CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA
INSTITUTO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA, PESQUISA E EXTENSÃO
Mestrado em Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local
CÍNTIA ALVES ARAÚJO
CONSTRUINDO A GESTÃO SOCIAL EM
CONSELHOS MUNICIPAIS DE SAÚDE:
espaço para o exercício do saber e participação
Belo Horizonte
2014
CÍNTIA ALVES ARAÚJO
CONSTRUINDO A GESTÃO SOCIAL EM
CONSELHOS MUNICIPAIS DE SAÚDE:
espaço para o exercício do saber e participação
Dissertação apresentada ao Mestrado em
Gestão
Social,
Educação
e
Desenvolvimento
Local
do
Centro
Universitário UNA, como requisito parcial
à obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Inovações Sociais,
Educação e Desenvolvimento Local.
Linha de pesquisa: Gestão Social e
Desenvolvimento Local.
Orientadora: Profa. Dra. Matilde Meire
Miranda Cadete.
Belo Horizonte
2014
Ao meu filho, Thiago;
que ele cresça em uma sociedade
na qual os direitos sejam respeitados,
as vozes ouvidas
e a justiça social não seja mera utopia.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por abençoar minha caminhada todos os dias, concedendo-me a força
necessária para não desanimar diante das dificuldades.
De maneira especial, à educadora Matilde Meire Miranda Cadete, que com sua
sabedoria sublime me fez caminhar nos trilhos certos, possibilitando que eu
alcançasse esse sonho.
Aos conselheiros municipais de saúde de São Gonçalo do Rio Abaixo, que
colaboraram para a construção desse conhecimento, em especial à conselheira
Kelly Cristina Soares, que com sua dedicação muito contribuiu para o andamento
da pesquisa.
À gestora municipal de saúde do municíoio de São Gonçalo do Rio Abaixo, por
possibilitar a realização deste trabalho.
Aos mestres e amigos do curso de Gestão Social, Educação e Desenvolvimento
Local do Centro Universitário UNA, pelo ganho pessoal adquirido com tantas
experiências e compartilhamento de saberes.
Ao Rogério, pela companhia nas estradas da vida, por ter sempre uma palavra de
estímulo.
Aos meus pais, que nunca mediram esforços e que me deram a maior herança
que se pode receber: a educação. A minha irmã Renata e sobrinhos, vocês são
as alegrias da minha vida.
Ao Thiago, que chegou para fazer com que eu entendesse o sentido da vida, fez
surgir em mim forças jamais imaginadas e me transformou em um ser humano
melhor. Eu te amo, meu filho.
A todos, muito obrigada!
“Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor,
mas lutamos para que o melhor fosse feito.
Não somos o que deveríamos ser,
não somos o que iremos ser...
Mas Graças a Deus, não somos o que éramos.”
Martin Luther King.
RESUMO
Os Conselhos Municipais de Saúde representam, na atualidade, um importante
instrumento de participação social na construção das políticas públicas e
fiscalização das ações dos órgãos gestores do Sistema Único de Saúde.
Entretanto, apesar de instituídos legalmente, os conselhos enfrentam diversas
dificuldades para o seu pleno funcionamento. Nesse contexto, esta pesquisa
objetivou analisar as dificuldades enfrentadas pelo Conselho Municipal de Saúde
de São Gonçalo do Rio Abaixo-MG e a efetividade desse canal de participação no
acompanhamento, controle e fiscalização das políticas públicas para o exercício
do controle social. Trata-se de uma investigação de cunho qualitativo, realizada
por meio de análise documental, entrevista semiestruturada e observação
participante. O estudo proposto buscou compreender o processo que envolve
esse canal de participação. Foram analisadas 31 atas de reuniões do Conselho
realizadas no período de 2010 a 2012, configurando esse período dois anos de
exercício do referido Conselho. Assim, foi observada a capacidade de vocalização
dos conselheiros, relativas a cada segmento representativo, no qual se constatou
a predominância de vocalização do segmento governamental. No que diz respeito
às entrevistas, participaram do estudo 10 membros titulares, representando os
segmentos dos usuários, governo e trabalhadores de saúde. Para fundamentar a
análise e organizar os dados de natureza verbal, recorreu-se à técnica de
categorização proposta por Bardin (2011). Os conselheiros identificam como
entraves a dificuldade no acesso à informação, falta de preparo para a função,
falta de tempo para se dedicar às funções do Conselho, dificuldades na
infraestrutura, horário incompatível com as atribuições cotidianas dos
conselheiros e acesso prévio aos documentos. O estudo indica que os
representantes dos segmentos da sociedade não estão conseguindo traduzir em
ações as suas reais demandas e as da base que representam. Os resultados
obtidos possibilitaram a elaboração de uma proposta de intervenção que poderá
contribuir para o empoderamento dos atores sociais e fortalecimento da
participação cidadã.
Palavras-chave: Conselhos de Saúde. Controle social. Participação cidadã.
Gestão social.
ABSTRACT
The municipal health Councils represent today an important instrument of social
participation in the construction of public policies and monitoring of the actions of
the managers of the unified Health System.
However, although legally
established, the Councils are facing several difficulties for their full operation. In
this context, this study aimed to analyze the difficulties faced by the Municipal
Council of health of São Gonçalo do Rio Abaixo, Minas Gerais and the
effectiveness of this participation channel in monitoring, control and surveillance of
public policies for the exercise of social control. This is a qualitative oriented
research, performed by means of document analysis, participant observation and
semi-structured interview. The proposed study sought to understand the process
that involves the participation channel. Were analyzed 31 minutes of Board
meetings held during the period from 2010 to 2012, setting this period, two years
of exercise of that Council. Thus, it was observed the ability of vocalization of
Councillors, for each representative segment, where they found the predominance
of vocalization of the governmental segment. With regard to interviews,
participated in this study ten full members, representing the segments of users,
Government and health workers. To support and organize the data analysis of
verbal nature, resorted to the categorization technique proposed by Bardin (2011).
The counselors point out how difficult barriers in access to information, lack of
preparation for the role, lack of time to devote to the functions of the Council,
difficulties in the infrastructure, time incompatible with daily assignments of
Directors and prior access to documents. The study indicates that representatives
of segments of society are not able to translate into action their real demands and
base charges they represent. The results obtained made it possible to draw up a
proposal for intervention that could contribute to the empowerment of the social
actors and strengthening of citizen participation.
Key words: Health
Management.
advice.
Social
Control.
Citizen
participation.
Social
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAPS
Centro de Atenção Psicossocial
CF
Constituição Federal
CMS
Conselho Municipal de Saúde
CNS
Conselho Nacional de Saúde
CS
Conferência de Saúde
EC29
Emenda Constitucional 29
EP
Educação Permanente
ES
Estratégia de Saúde da Família
MS
Ministério da Saúde
ONG
Organização Não Governamental
PIB
Produto Interno Bruto
PMS
Plano Municipal de Saúde
PNI
Programa Nacional de Imunização
PSF
Programa Saúde da Família
RAG
Relatório Anual de Gestão
SGRA
São Gonçalo do Rio Abaixo
SUS
Sistema Único de Saúde
TIC
Tecnologias de Informação e Comunicação
VISA
Vigilância Sanitária
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura
FIGURA 1 - Layout do blog do Conselho de Saúde de São Gonçalo do Rio
Abaixo......................................................................................
99
GRÁFICO 1 - Evolução da população, 1991, 2000 e 2010...........................
18
Gráfico
Quadros
QUADRO 1 - Dificuldades apresentadas pelo CMS e os autores
correlacionados........................................................................
36
QUADRO 2 - Participação nas eleições municipais....................................... 74
QUADRO 3 - Significado do Conselho de Saúde..........................................
76
QUADRO 4 - Papel dos conselheiros de saúde............................................
77
QUADRO 5 - Competências dos CMS..........................................................
79
QUADRO 6 - Participação nas decisões do Conselho..................................
81
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Vocalizações por segmento no CMS de SGRA, nas reuniões
de 2010 a 2012......................................................................... 58
TABELA 2 - Tipos de manifestação por segmento de representação no
CMS de SGRA.......................................................................... 61
TABELA 3 - Interesse por política................................................................
73
SUMÁRIO1
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
1.1 Objeto da pesquisa ............................................................................................. 13
1.2 Contextualizando o problema.............................................................................. 17
2 REFERENCIAL TEÓRICO- CONCEITUAL............................................................ 21
2.1 Democracia, participação e representação ......................................................... 21
2.2 Participação na sua concepção conceitual ......................................................... 24
2.3 Participação social no campo da saúde .............................................................. 26
2.4 O Sistema Único de Saúde e suas perspectivas ................................................ 29
2.5 Arcabouço Legal dos Conselhos de Saúde no Brasil ........................................ 32
2.5.1 Conselhos Municipais de Saúde: a institucionalização da participação social . 32
2.5.2 Retrato dos conselhos de saúde no Brasil ...................................................... 34
2.5.3 Conselhos: entre a paridade e a representatividade ........................................ 37
2.6 A gestão social nos conselhos: possibilidade de exercício do controle social .... 39
2.7 O empoderamento social e o poder local como instrumentalizadores da gestão
social nas políticas de saúde .................................................................................... 43
2.8 Considerações .................................................................................................... 45
3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 47
3.1 Objetivo geral ...................................................................................................... 47
3.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 47
4 METODOLOGIA E PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO ............................... 48
4.1 Caminho metodológico........................................................................................ 48
4.2 Caracterização do cenário da pesquisa .............................................................. 48
4.3 Os sujeitos da pesquisa ...................................................................................... 49
4.4 Procedimentos de coleta e análise de dados ...................................................... 50
4.5. Técnica e procedimentos para a coleta dos dados ............................................ 51
1
Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortográficas aprovadas pelo Acordo
Ortográfico assinado entre os países que integram a Comunidade de Países de Língua
Portuguesa (CPLP), em vigor no Brasil desde 2009. E foi formatado de acordo com a ABNT NBR
14724 de 17.04.2011.
4.5.1 Pesquisa documental ....................................................................................... 51
4.5.2 Entrevistas ....................................................................................................... 51
4.5.3 Observação participante .................................................................................. 52
4. 6 Procedimentos adotados para a análise dos dados ........................................... 52
4.7 Aspectos éticos da pesquisa ............................................................................... 53
5 RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS ............................................................ 54
5.1 Análise documental ............................................................................................. 54
5.2 Entrevistas com os conselheiros do CMS de São Gonçalo do Rio Abaixo ......... 66
5.2.1 Perfil dos sujeitos ............................................................................................. 68
5.2.2 Análise dos dados coletados nas entrevistas................................................... 70
5.3 Observação participante .................................................................................... 88
6 CONTRIBUIÇÕES TÉCNICAS: PROJETO DE INTERVENÇÃO BLOG
CONSELHO DE SAÚDE DE SÃO GONÇALO DO RIO ABAIXOErro! Indicador não definido
6.1 Introdução ........................................................................................................... 90
6.2 Resultados da pesquisa e análise ....................................................................... 92
6.3 Problema ............................................................................................................. 94
6.4 Justificativa.......................................................................................................... 94
6.5 Objetivos ............................................................................................................. 97
6.5.1 Objetivo geral ................................................................................................... 97
6.5.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 97
6.6 Metodologia......................................................................................................... 97
6.7 Considerações finais do projeto de intervenção.................................................. 98
Referências ............................................................................................................... 99
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 101
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 109
APÊNDICES E ANEXOS ........................................................................................ 116
13
1 INTRODUÇÃO
A pesquisa realizada para o mestrado em Gestão Social, Educação e
Desenvolvimento Local abordou a participação social no âmbito dos Conselhos
Municipais de Saúde. A ideia foi possibilitar reflexão e diálogo sobre a
participação da sociedade brasileira nos espaços de negociação e deliberação
das políticas públicas no campo da saúde. Como contribuição, buscou-se a
construção de intervenções que favorecessem o desenvolvimento local dessas
instâncias deliberativas.
Seu objetivo principal foi avaliar as dificuldades enfrentadas pelo Conselho
Municipal de Saúde de São Gonçalo do Rio Abaixo e a efetividade desse canal de
participação no exercício do controle social. Para alcançar esse propósito, a
investigação foi construída em quatro momentos:
a) Conhecer os processos vivenciados para a formação do atual Conselho em
São Gonçalo do Rio Abaixo.
b) Verificar o sentido atribuído pelos conselheiros quanto à sua participação
nesses espaços e à parceria com a comunidade que representam.
c) Discutir o discursar político e a dimensão técnica vinculada à participação
nos conselhos.
d) Elaborar uma proposta de intervenção visando contribuir para a
participação social consciente desses conselheiros.
Nos dois subitens que se seguem, serão apresentados o objeto e o contexto da
pesquisa, como tentativa de legitimar a abordagem da temática escolhida para ser
desvelada.
1.1 Objeto da pesquisa
O fim do regime ditatorial e o retorno das eleições diretas na década de 80
marcaram o processo de redemocratização do Brasil. A escolha dos seus
14
governantes fez revigorar o sentimento de democracia na população. Dessa
forma, ocorreu no país uma busca pela ruptura de um Estado centralizador,
autoritário e detentor exclusivo do poder. Ressaltam-se as iniciativas e esforços
associados aos movimentos populares pela democratização do país. Assim:
O povo, os excluídos dos círculos do poder dominante, eram os agentes
e os atores básicos da participação popular. Foi um período de luta
nacional pelo acesso e reconhecimento dos direitos sociais, econômicos
e políticos dos setores populares... tratava-se de mudar as regras do
controle social e de alterar a forma de fazer política no país (GOHN,
2007, p. 50).
As lutas da sociedade civil pela conquista dos direitos sociais culminaram com a
Constituição Federal (CF) de 1988. Por meio dessa Constituição, os brasileiros
obtiveram diversas conquistas, entre elas o avanço nos direitos sociais e políticos,
quando dispositivos da democracia representativa foram combinados com
dispositivos da democracia participativa, entre os quais a diretriz da participação
da comunidade na organização do Sistema Único de Saúde (SUS) (OLIVEIRA;
PINHEIRO, 2010, p. 2456).
A saúde passa a ser considerada direito de todos e dever do Estado, dever este
garantido mediante políticas sociais e econômicas, com vistas não só à redução
de agravos, mas também ao acesso universal e igualitário às ações e serviços.
O SUS é constituído pelo conjunto dessas ações e serviços prestados por órgãos
e instituições públicas federais, estaduais e municipais e, complementarmente,
pela iniciativa privada que se vincule a ele (LANDERDHAL et al., 2010, p. 2432).
Criado pela CF de 1988, foi regulamentado pelas Leis nº 8.080/90 (BRASIL,
1990a) e nº 8.142/90 (BRASIL, 1990b). Além da participação da comunidade,
outras duas diretrizes organizaram esse sistema público, sendo elas: a
descentralização, com direção única em cada esfera de governo, e o atendimento
integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais (BRASIL, 1988, art. 198).
A sociedade passa a ter garantido um canal de participação direto com a
formulação e execução das políticas públicas. A Lei Orgânica nº 8.142/90
15
estabelece como instâncias colegiadas os Conselhos Municipais de Saúde (CMS)
e as Conferências de Saúde (CS), em cada esfera de governo (BRASIL, 1990b).
As conferências têm por finalidade avaliar a situação de saúde e propor diretrizes
para a formulação da política de saúde; já os conselhos atuam na formulação de
estratégias e no controle da execução da política de saúde, inclusive nos
aspectos econômicos e financeiros.
Tanto nas conferências como nos conselhos de saúde, foco deste estudo, a
participação do cidadão em todas as etapas do processo é requisito fundamental
para o exercício do controle social.
Os conselhos de saúde atuam, portanto, na consolidação do controle social,
entendido como a forma da sociedade participar e dialogar com o Estado, de
maneira a possibilitar ações voltadas para o interesse da comunidade. Para
Landerdhal et al. (2010, p. 2432), o controle social permite à população o direito
de fiscalizar as ações do Estado em relação à elaboração, controle e fiscalização
das políticas de saúde, dentro de cada esfera de atuação.
A participação pode provocar nos indivíduos a necessidade de busca constante
para o alcance de mais autonomia e liberdade de decisão. Apesar de vários
avanços nessas discussões, muito ainda tem que ser feito para garantir aos
cidadãos a existência de espaços efetivamente democráticos.
Retomando a discussão sobre os CMS, por meio da Lei nº 8.142/90, a
participação da comunidade ganha sentido de participação política a partir do
momento em que passa a deliberar sobre os caminhos das políticas de saúde.
No tocante à participação em saúde, ela é definida por Machado (1986 apud
BRAVO; CORREIA, 2012, p. 128) como o “conjunto de intervenções que as
diferentes forças sociais realizam para influenciar a formulação, a execução e a
avaliação das políticas públicas para o setor saúde”.
16
Pela primeira vez, no campo da saúde, a população passa a ter garantido o direito
de questionar e decidir sobre os caminhos das políticas públicas na instância
local. Porém, mesmo tendo o direito garantido em lei, diversas dificuldades foram
e continuam sendo enfrentadas pelos conselhos em todo o país.
Atuando em conselhos de saúde, é instigador o fato de que a população tem nas
mãos um poderoso instrumento de gestão, que é a garantia de participação na
composição dos CMS e o caráter deliberativo desses conselhos. Porém, diversos
estudos trazem como realidade a dificuldade do efetivo exercício do controle
social e da participação popular. Grande parte das discussões é superficial, os
pontos mais críticos e relevantes não são aprofundados, existe pouca
participação da população e a maior parte das informações não chega até a
comunidade. Como consequência, inúmeras decisões, projetos e propostas são
aprovados sem o devido questionamento ou discussão por parte dos
conselheiros.
De acordo com Duarte e Machado (2012), em referência à realidade dos
conselhos de saúde no Brasil, alguns nós críticos podem ser identificados como a
dificuldade dos conselhos de saúde em deliberar conscientemente sobre os
assuntos em pauta; a baixa influência dos colegiados na condução dos sistemas
municipais de saúde; a existência de conselhos apenas cumprindo seu papel na
legislação; a pouca cultura sobre controle social nas práticas municipais; o
afastamento dos conselhos diante da comunidade que representam e o
desconhecimento por parte da população da própria existência dos conselhos.
Dessa forma, surgem os seguintes questionamentos: serão hoje os CMS efetivos
canais de participação, controle e fiscalização da população sobre as políticas
públicas? Que dificuldades seus representantes enfrentam para o exercício e
participação no processo de controle e deliberação das políticas públicas? Os
conselheiros de saúde sentem-se corresponsáveis e atuam em conjunto com as
comunidades que representam? O acesso aos CMS tem sido exercido de
maneira democrática?
17
Atuando na área da saúde, especialmente na saúde, percebe-se que existe
distanciamento nos processos de decisão. Esse distanciamento se dá pelos
gestores de saúde e governantes, que acabam sendo os detentores da
informação. A principal consequência é a baixa participação e atuação tanto de
trabalhadores como de usuários nos processos de decisão.
1.2 Contextualizando o problema
O povoado de Rio Abaixo do Mato Dentro surgiu aos pés da Serra do Catungui e
às margens do Ribeirão Santa Bárbara, aproximadamente em 1720. Suas terras
pertenciam ao município de Santa Bárbara do Mato Dentro, conforme explicitado
no Plano Municipal de Saúde (PMS) (SÃO GONÇALO DO RIO ABAIXO - SGRA,
2013).
A ocupação do território deu-se, em grande parte, pela afoita procura de terras
férteis, para a prática da agricultura às margens do Rio Una e à procura de ouro
no Rio Santa Bárbara. Alguns anos depois já existia a Capela de São Gonçalo,
erguida em homenagem ao santo português. Em 1733 José de Olanda Braga
doou o terreno para a construção de uma capela maior de São Gonçalo, em Rio
Abaixo, daí o nome de São Gonçalo do Rio Abaixo (SGRA, 2013).
A pequena e tranquila São Gonçalo do Rio Abaixo guarda em suas ruas e
avenidas resquícios dos tempos áureos em que desbravadores corriam pelas
terras brasileiras em busca de riquezas há cerca de 300 anos. Hoje casarões e
igrejas centenárias dividem espaços, com construções modernas revelando o
desenvolvimento sustentável, com respeito ao patrimônio histórico e ao meio
ambiente.
Situado a 84 km da capital Belo Horizonte, São Gonçalo possui posicionamento
geográfico privilegiado. Seu território, 364 km², abriga uma das maiores e mais
produtivas minas de minério de ferro em capacidade inicial de exploração do
mundo, administrada pela VALE.
18
Em seus mais de 360 km2, 52% da população residem na zona rural, totalizando
uma população de 9.777 habitantes (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA
E ESTATÍSTICA – IBGE, 2010). Em toda a extensão do município existem
aproximadamente 500 propriedades. A estrutura fundiária é constituída,
basicamente, de pequenas propriedades (áreas inferiores a 100 ha), com mais de
95% nas mãos de agricultores familiares.
O GRÁF. 1 confirma as informações citadas anteriormente:
GRÁFICO 1 – Evolução da população, 1991, 2000 e 2010
Fonte: SGRA (2013).
Os crescentes investimentos, principalmente no setor de mineração, fazem do
município uma pérola no estado de Minas Gerais, cujo aumento constante do
Produto Interno Bruto (PIB) e da arrecadação municipal eleva sensivelmente a
qualidade de vida da população e atrai investidores de todas as regiões do país.
São Gonçalo do Rio Abaixo é hoje, devido à expansão do mercado minerador e
da arrecadação de tributos, um polo promissor de desenvolvimento. A cidade
passa por mudanças históricas e culturais, o que influencia diretamente no
cotidiano dos moradores.
Crescimento econômico associado ao aumento populacional tem gerado impacto
até mesmo na aceitação dos moradores mais antigos, daqueles que possuem
19
raízes na cidade. A cobrança dos órgãos públicos quanto à preservação dos
valores e tradições tem sido grande.
É interessante investigar se essas cobranças têm realmente sido trazidas para um
dos espaços possíveis de discussão e negociação que são os conselhos
gestores.
A hipótese que orientou esta investigação é a ocorrência de uma baixa
participação e atuação dos trabalhadores e usuários nos processos de decisão no
Conselho devido à existência de um distanciamento entre estes e o segmento
governamental. Apesar da garantia da participação da sociedade na formulação
das políticas públicas, acredita-se na existência de mecanismos de manipulação e
de diferentes escalas de poder dentro desses espaços de deliberação,
dificultando a efetiva representação da sociedade civil.
Considerando o tempo de existência do CMS de SGRA, é instigante saber como
tem sido a atuação desse órgão, quais são os segmentos da sociedade que estão
representados no espaço desse Conselho. Existem vinculações políticas e
partidárias associadas? O processo de escolha dos participantes tem sido
democrático? As políticas de saúde estão respondendo aos anseios da
população?
O CMS é um importante instrumento de mobilização social e participação nas
políticas de saúde do país. Torna-se um grande desafio fazer com que os órgãos
de controle social, como os CMS, ampliem o debate em conjunto com a
comunidade que representam e com os gestores para que os princípios do SUS,
entre eles a participação social, sejam fortalecidos.
Nesse sentido, a questão central deste estudo é a identificação das principais
dificuldades enfrentadas para o exercício do controle social e participação na
formulação e acompanhamento das políticas públicas no âmbito do CMS de uma
cidade do interior de Minas Gerais.
20
Acredita-se ser relevante contribuir nesse movimento para a participação cidadã,
seja por meio dos resultados da pesquisa que poderão subsidiar outras pesquisas
e trabalhos na temática ou pelo projeto de intervenção que poderá ultrapassar o
espaço do Conselho em estudo.
21
2 REFERENCIAL TEÓRICO-CONCEITUAL
2.1 Democracia, participação e representação
A democracia é o regime político mais adotado no mundo contemporâneo.
Defensores afirmam ser a democracia o regime em que os cidadãos participam.
Porém, é interessante observar que muitas vezes a prática democrática distanciase muito da sua concepção teórica. Nem sempre em um regime dito democrático
existe participação dos cidadãos nas decisões dos governantes.
O debate sobre o sistema democrático começou a ser travado por grandes
filósofos e pensadores dos séculos XVII, XVIII e XIX. De um lado estariam os
chamados “neorrepublicanos”, pensadores que de modo ou de outro defendiam
um novo sistema político que estava sendo construído e que, em linhas gerais,
caracterizava-se por seu poder representativo. Exemplos desses pensadores
seriam Montesquieu, Edmund Burke e Immanuel Kant. Do outro lado estaria Jean
Jacques Rousseau com seu discurso que ganhou grande repercussão em todo o
mundo (LATTMAN-WELTMAN, 2008).
Para Sipioni e Zorzal e Silva (2013, p. 148), “esses diversos teóricos abordaram o
tema com bastante propriedade, ao tratarem da questão de como uma ordem
política poderia ser constituída de forma a postar-se legítima aos cidadãos, os
quais, por isso mesmo, prestariam obediência à autoridade constituída”. Os
questionamentos fundavam-se na busca de um meio legítimo que conseguisse
atender aos interesses coletivos.
A partir da segunda metade do século XX, “as relações entre Estado e sociedade
mudaram profundamente e a dinâmica social impôs novos comportamentos e
posturas aos atores individuais e coletivos” (BISPO JÚNIOR; GERSCHMAN,
2013, p. 8).
22
Surge, então, outro grupo de teóricos da democracia, sendo os principais Jürgen
Habermas e Joshua Cohen, que voltaram suas discussões na busca da
recuperação de tradições participativas no processo de construção de identidades
nacionais homogêneas (AVRITZER, 2002 apud SIPIONI; ZORZAL e SILVA, 2013,
p. 149).
Em suma, se o grupo de autores da primeira metade do século XX
defende o abandono do papel da mobilização social e da ação coletiva
na construção democrática, com a consequente supervalorização do
papel dos mecanismos de representação, o grupo que emerge na
segunda metade do século XX centra suas reflexões nos mecanismos
restritivos à participação e à soberania ampliada, propondo como
solução a combinação dos mecanismos de representação com os
mecanismos societários de participação.
A década de 80 foi marcada por inúmeras lutas e protestos de diversos setores da
sociedade contra um regime autoritário. A busca pelos direitos e pelo atendimento
às demandas reprimidas da população fortalecia os movimentos sociais que se
espalhavam pelo país. Almejava-se expandir o processo democrático para além
do voto. Com a inserção de novos atores nos espaços deliberativos, surgiram
novas formas de representação ligadas à sociedade civil, diferentes da
representação parlamentar que se tornou pouco eficaz e deslegitimada. Essas
formas alternativas de participação buscam substituir a representação e a criação
de instrumentos que favoreçam a accountability ou prestação de contas (SIPIONI;
ZORZAL e SILVA, 2013).
Esses autores ainda explanam acerca do conflito que residia na aceitação e/ou
negação da democracia como forma de governo. Houve, então, intensa disputa
entre diversas concepções de democracia, condensadas em dois campos
politicamente distintos: a democracia representativa e a democracia participativa.
Para Sipioni e Zorzal e Silva (2013, p. 149), “as críticas atuais da democracia
participativa em relação è democracia representativa problematizam o fato desta
se referir a indivíduos isolados como sujeitos políticos”. Na concepção
participativa, seria impossível um indivíduo apenas produzir um debate plural,
amplo, que promova mudanças significativas políticas e institucional; defende a
participação coletiva nos processos decisórios. Já a democracia representativa
23
reduz a soberania popular a um procedimento de opção por governos, ao
enfatizar a participação como o ato do voto.
Bispo Júnior e Gerschman (2013) consideram a democracia sob dois pontos de
vista. Do ponto de vista macroestrutural, tem como características as eleições
periódicas, concorrência entre partidos, direito de associação, separação dos
poderes, respeito e garantia dos direitos individuais. Já a concepção minimalista
considera a democracia “como procedimento e como forma” (BISPO JÚNIOR;
GERSCHMAN, 2013, p. 9). Nesse sentido, ela é entendida como atividade-meio
para se alcançar o processo decisório. Para os autores, o voto é de ordem
pessoal, de caráter individual e não representa as reais demandas da sociedade.
Ter como direito garantido a participação no processo eleitoral não representa por
si só a participação democrática. Tanto é verdade que, na época atual, a
população volta para as ruas como forma de protestar, por não conseguir fazer
valer os seus direitos e pelo não atendimento às demandas da sociedade como
um todo. Para que as decisões estejam de acordo com os anseios dos cidadãos,
torna-se primordial a participação ativa e consciente durante os processos
deliberativos. Oliveira e Pinheiro (2010, p. 2463) afirmam que “a democracia
pressupõe não só a liberdade, mas também a igualdade e justiça social, ainda
longe de se concretizar na nossa realidade”.
Guiados pelos ideais participacionistas, os movimentos sociais buscavam
espaços
legítimos
para
a
participação
nos
processos
decisórios,
que
representassem canais de comunicação direta com o Estado. Os conselhos
gestores de políticas públicas surgem, então, como possibilidades de atendimento
às demandas da população nas áreas de saúde, assistência social, educação,
segurança pública, entre outros. Para Avritzer (2010), os conselhos representam
uma democracia “híbrida”, na qual a democracia participativa estaria em
concomitância com democracia eleitoral, havendo uma complementaridade entre
a democracia participativa e a representativa.
Porém, para Ferraz (2009), nesse espaço existem práticas clientelistas como o
distanciamento entre os representantes e os representados, o que ocasiona uma
24
tensão entre a democracia representativa e a participativa. Para a autora, a
participação nos conselhos não é direta, como o idealizado quando foram
instituídos os conselhos. A representação continua a se fazer presente, pois é
atribuída a alguém (no caso, o conselheiro) a função de representar os anseios e
necessidades dos representados.
Young (2006) enfatiza a necessidade de se entender a representação de maneira
menos utópica e perceber que existirão interesses diferentes entre representantes
e representados e a partir daí é que se poderá estabelecer um diálogo
democrático comunicativo. Dessa forma, a consolidação dos conselhos gestores
é um avanço no processo democrático, mas, como toda prática democrática, são
necessários critérios e cuidado para que não se tornem espaços burocratizados e
clientelistas, deixando de exercer o papel que lhes foi confiado pela sociedade.
2.2 Participação na sua concepção conceitual
A palavra participação está vinculada ao sentido de “ter parte”, “tomar parte” ou
“fazer parte” de algum grupo ou associação (VALDIVINO E SILVA; SILVA;
SOUZA, 2013, p. 255). Todavia, sabe-se que fazer parte de um grupo não
significa propriamente participação nas decisões desse grupo. Fundamental no
processo participativo também é a qualidade dessa participação.
Foi no final da década de 60 que o termo participação começou a ganhar força
nas arenas políticas. Segundo Paterman (1992), na Europa e nos Estados Unidos
políticos recorriam ao termo “participação” como forma de sensibilizar a
população excluída.
Segundo Gohn (2007, p. 14), participação é uma das palavras mais utilizadas no
vocabulário político, científico e popular da modernidade. Considerando o período
histórico ao qual se refere, pode estar associada a outros termos como
democracia,
representação,
organização,
solidariedade e exclusão, entre outros.
conscientização,
cidadania,
25
Ainda segundo essa autora, é possível analisar a participação segundo três níveis
básicos: o conceitual, o político e o da prática social. O conceitual é ambíguo,
variando de acordo com o paradigma teórico em que se baseia. Já o nível político
está relacionado não somente aos processos de democratização, mas também
como um discurso mistificador que resulta em políticas sociais de controle social.
As práticas seriam as ações concretas engendradas nas lutas, movimentos e
organizações em busca de um objetivo, ou seja, o processo social propriamente
dito (GOHN, 2007, p. 14).
Paterman (1992) discute a participação distinguindo-a em: pseudoparticipação,
participação parcial e participação total. Quando se fala em pseudoparticipação,
percebe-se a ocorrência de apenas uma consulta ao público acerca de algum
assunto, as decisões são apenas informadas ao grupo. No concernente à
participação parcial, vários sujeitos participam do processo, mas somente uma
parte realmente decide; já na participação total ou plena, todos os grupos
participam das discussões e possuem igual poder decisório.
No Brasil, foi no final da década de 1970 que a sociedade civil começou a
experimentar as iniciativas de participação movidas pelo movimento de
redemocratização do país. Carvalho (1995 apud VALDIVINO E SILVA; SILVA;
SOUZA, 2013) define três tipos de participação: comunitária, popular e cidadã. A
participação comunitária é a atuação da sociedade complementando as políticas
propostas pelo Estado; a participação popular representa uma reação dos
movimentos sociais às políticas do Estado e traz consigo uma crítica ao sistema
dominante. Já a participação cidadã representa a luta e esforço da sociedade civil
na busca do controle social.
Demo (2009), estudioso brasileiro sobre esse tema, analisa a participação dos
cidadãos relacionada à política social sob duas perspectivas: a do Estado, que
pode ser considerada uma estratégia de redistribuição de renda e de legitimação,
e a dos sujeitos, como conquista de autopromoção.
Esse mesmo autor afirma que existe um contexto histórico de dominação e
desigualdades e a participação é resultado de uma ação coletiva que vai ao
26
contrário desse histórico dominador: “Não existe participação suficiente, nem
acabada. Participação que se imagina completa, nisto mesmo começa a regredir”
(DEMO, 2009, p. 18).
Por essa vertente, a participação pode ser relacionada também ao conceito de
poder político. De acordo com Teixeira (2001, p. 27):
Participação significa “fazer parte”, “tomar parte”, “ser parte” de um ato
ou processo, de uma atividade pública, de ações coletivas. Referir “à
parte” implica pesar o todo, a sociedade, o Estado, a relação das partes
entre si e destas com o todo, e como este não é homogêneo,
diferenciam-se os interesses, aspirações, valores e recursos de poder.
Teixeira (2001) ressalta que não se deve confundir poder político com poder de
Estado. Relacionar participação com poder político é considerar que ambos
partem do princípio das relações entre os atores sociais nos espaços públicos na
construção de suas identidades.
Apesar dos esforços para a consolidação da visão de participação social, nota-se
que o quadro de reordenação social e política proposto ainda não experimentou
progresso sequencial dos direitos civis, políticos e sociais. A construção da
cidadania como um valor coletivo é um processo de construção lento, ainda em
amadurecimento (MARTINS et al., 2008 apud COTTA, 2011, p. 1122).
2.3 Participação social no campo da saúde
Historicamente, no campo da saúde pública, os movimentos sociais buscaram
conquistar espaços legítimos para a oferta de serviços públicos de qualidade.
Durante o movimento operário, na década de 60 observaram-se algumas
conquistas como programas de atenção médica e de auxílio para alguns setores
populares (CRUZ et al., 2012). Entretanto, tanto a estrutura como a oferta de
serviços ainda eram bastante limitadas.
A Medicina comunitária, com suas origens nos movimentos norte-americanos,
encontra no Brasil campo para sua experimentação, especialmente devido a dois
fatores: altos índices de exclusão social e pobreza e grandes desigualdades
27
sociais em saúde. De acordo com Valdivino e Silva, Silva e Souza (2013), a
Medicina comunitária ampara-se na extensão da cobertura da assistência médica
e no estímulo à formação organizada e autônoma da população.
No período ditatorial, a repressão se fez presente e os movimentos sociais
encontraram diversos obstáculos na luta pela liberdade de expressão e pelos
direitos sociais. Nesse contexto de crises, as condições precárias e a insatisfação
popular se intensificaram e a população passou a reivindicar melhorias de
infraestrutura e de oferta de serviços públicos, especialmente no âmbito da saúde.
A participação popular ganha força aliada aos movimentos sociais urbanos,
sindicais, dos trabalhadores e de estudantes. Nesse cenário, segundo Valdivino e
Silva, Silva e Souza (2013, p. 256), “ocorre um deslocamento da dimensão
técnico-sanitária típica da Medicina Comunitária para uma dimensão política”.
O modelo médico sanitarista já não conseguia mais atender às reivindicações de
uma população que almejava por melhoria nos serviços de saúde e no acesso da
população a essa assistência. Foi então que, nas décadas de 1970 e 1980, foram
surgindo os processos que culminaram com o movimento conhecido como
Reforma Sanitária (BRASIL, 1997).
Dessa forma:
O Projeto da Reforma Sanitária Brasileira foi ancorado por um conceito
ampliado de saúde que a compreende como um fenômeno também
social e um exercício de cidadania e, portanto, é dever do Estado
assegurar melhores condições de vida e saúde e prevenir os agravos
que possam ameaçar a população (VALDIVINO e SILVA; SILVA;
SOUZA, 2013, p. 257).
As propostas da reforma foram definidas na VIII Conferência Nacional de Saúde,
que contou com a participação de profissionais de saúde, usuários, técnicos,
políticos, lideranças populares e sindicais. Tais propostas subsidiaram o conteúdo
do capítulo da ordem social na Constituição de 1988 (BAHIA, 2013).
Surge, por conseguinte, um novo sistema de saúde, baseado nos princípios da
integralidade, universalidade e descentralização. Com a institucionalização do
28
Sistema Único de Saúde (SUS), a participação da comunidade na gestão dos
sistemas de saúde tornou-se assegurada, por meio do art. 198 da CF de 1988
(BRASIL, 1988) e da Lei nº 8.142 (BRASIL, 1990b). Esta última define, ainda, as
conferências de saúde e conselhos como espaços democráticos de discussão,
formulação e deliberação de políticas de saúde.
Do mesmo modo, as conferências e os conselhos se afirmaram como espaços de
democratização das informações em saúde, em que a sociedade passou a
participar das decisões, contribuindo para a construção das políticas públicas de
saúde. Contudo, conforme discutido por Fleury e Lobato (2009), algumas
ponderações são necessárias quando são avaliadas as principais características
e os impasses da participação social em saúde. Um aspecto a ser considerado
são as diferenças que existem entre os próprios conselhos, por exemplo, entre
uma esfera governamental e outra e até mesmo entre conselhos da mesma
esfera governamental. Outro aspecto relevante é que foram criados mecanismos
e instâncias de participação, mas a cultura política não se transformou; ainda se
encontram
traços
de
autoritarismo,
elitismo,
práticas
clientelistas
e
os
corporativismos.
A participação política ocorre de maneira desigual. A história de vida, os valores,
o interesse de participação e os próprios conhecimentos adquiridos individual ou
coletivamente são fatores que influenciam na forma de participação dos sujeitos
nas políticas públicas. A distribuição desigual de recursos cívicos em uma
população poderia explicar o seu comportamento também desigual em relação à
participação. Em países com histórico de desigualdades como o Brasil, o
desenvolvimento da cidadania é um processo gradual que vai sendo construído
aos poucos, um caminho que o país já começou a traçar. “Implantar um método
de construção de Conselho, com negociação e ampla participação social, tem se
tornado desafiador, requerendo o permanente estímulo da atuação dos cidadãos
no processo de tomada de decisão e controle das ações” (STOTZ, 2005 apud
CRUZ et al., 2012).
29
2.4 O Sistema Único de Saúde e suas perspectivas
A CF de 1988 estabeleceu a saúde como um direito de todos e dever do Estado.
Esse direito é exercido por meio de políticas públicas e pelo SUS, sistema
implantado em todo o país para assegurar esse direito. Para cumprir esse papel,
o SUS é organizado por doutrinas e diretrizes. Os princípios doutrinários são
universalidade, equidade e a integralidade. A universalidade é entendida como a
garantia de atenção a todo e qualquer cidadão, a todos os serviços públicos de
saúde e também atendimento em serviços contratados pelo poder público.
Integralidade é tratar os indivíduos de maneira integral, assitindo-os como o todo.
Já equidade compreende assegurar aos indivíduos as ações e serviços de acordo
com os níveis de complexidade de cada caso (BRASIL, 1990a).
Entre as diretrizes estão a descentralização político-administrativa, atendimento
igualitário e participação da comunidade (BRASIL, 1990 a). Amplia-se, dessa
forma, o conceito de saúde, visto anteriormente apenas como ausência de
doença. A saúde passa a considerar as dimensões psico, físico e social dos
indivíduos, prevendo também o acesso da população aos bens e serviços
voltados para a promoção da saúde, proteção e reabilitação. Essa definição
formal não garante que esses princípios sejam cumpridos, pois a realidade
vivenciada em grande parte do Brasil é a dificuldade para a efetivação de um SUS
real e alcançável.
Para Menicucci (2009), o cenário nacional e internacional era desfavorável à
implantação de um sistema tão amplo quanto o SUS. O país estava atravessando
um período de transição democrática, pela redefinição do papel do Estado, em
sintonia com o ambiente internacional. O período foi marcado também por
tentativas de ajuste e estabilização econômica e a crise fiscal impôs limites à
implantação de um sistema de saúde integral e universal. Outro ponto merecedor
de destaque é que se acirraram as disputas de interesses partidários e o
corporativismo médico distanciou-se das propostas advindas do projeto da
reforma sanitária.
30
Apesar de clamar pela oferta de serviços de qualidade e acessíveis a todos, a
população ainda estava fracamente mobilizada para conseguir pressionar os
órgãos gestores e até mesmo para entender essa nova configuração do sistema
de saúde.
A falta de identificação dos segmentos organizados da população com
uma assistência pública e igualitária contribuiu para o enfraquecimento
da proposta de caráter publicista e universalista e para o fortalecimento
da segmentação, reforçando a perspectiva de que ao SUS cabe a
cobertura da população mais pobre e em condições desfavoráveis de
inserção no mercado de trabalho (MENICCUCI, 2009, p. 1622).
A rede pública ainda dependia muito da rede privada, conforme o próprio texto
constitucional previa. A rede estruturada de serviços públicos era deficiente para
atender à demanda (MENICCUCI, 2009). Até hoje essa é uma realidade no país,
a dependência da rede privada conveniada aos SUS.
Contudo,
mesmo
com
diversas
dificuldades,
muitos
avanços
já
foram
conquistados (TEIXEIRA, 2011). A rede básica foi ampliada por meio da
Estratégia de Saúde da Família (ESF). O Programa Nacional de Imunização (PNI)
oferece um leque de vacinas cada dia maior à população; a assistência
farmacêutica possibilita ao usuário mais controle das doenças crônicas e
degenerativas; a rede assistencial e a cobertura da população foram ampliadas.
Diversos programas direcionam as ações dos profissionais e padronizam a
assistência em todo o país (BRASIL, 2010).
Os problemas que cercam o SUS vão além do aumento da demanda. O
subfinanciamento do sistema é um dos maiores desafios enfrentados pelos seus
gestores. A Emenda Constitucional 29 (EC29) fixa os percentuais mínimos sob
responsabilidade de cada esfera de gestão (federal, estadual e municipal). Porém,
as dificuldades na regulamentação dessa emenda fizeram com que o governo
federal investisse menos do que o necessário para a organização de um sistema
que busca a integralidade e a universalidade da atenção. Outro ponto importante
e que se encontra fora das agendas públicas de discussão é o financiamento
indireto do setor privado, por meio dos incentivos fiscais, que acaba interferindo
no financiamento do setor público (MENICUCCI, 2009).
31
O maior desafio para uma construção institucional do sistema de saúde
do Brasil que garanta maior efetividade e sustentabilidade parece estar
relacionado à definição das formas de articulação do mix privado/público
que se constituiu ao longo do tempo. Dada a institucionalização de um
sistema dual, isso demanda a construção social de uma agenda
radicalmente inovadora que supere a discussão focada apenas no
sistema “único” e possa levar a uma reconstrução do arcabouço
regulatório do sistema de saúde (MENICUCCI, 2009, p. 1624).
Paim (2012), ao avaliar o futuro do SUS, faz importantes reflexões acerca de sua
sustentabilidade econômica, política e institucional. A sustentabilidade econômica
encontra-se ameaçada, considerando-se a desaprovação do projeto que obrigava
à destinação mínima de 10% dos recursos federais para aplicação na saúde.
Hoje, o Estado brasileiro cobre 41% do gasto em saúde, enquanto em outros
países que também são regidos por sistemas universais de saúde o custeio é de
80% das despesas.
No tocante à sustentabilidade política, o que se observa é uma mobilização social
ainda insuficiente para pressionar partidos, parlamentares e governantes.
Consequentemente, o que se contata é a existência de um sistema público
subfinanciado e um setor público sub-regulado (PAIM, 2012).
Já a sustentabilidade institucional do SUS está ameaçada sempre que são
modificados os governos e os quadros técnicos e gerenciais alterados. Para o
autor, “diante do refluxo ou cooptação de movimentos sociais os canais de
participação cidadã têm sido colonizados por interesses privados, partidários e
corporativos, enquanto os milhares de cargos de confiança são utilizados nas
transações políticas” (PAIM, 2012, p. 612). Para os que vivenciam o SUS no seu
cotidiano, seja como usuário ou como trabalhador, essas mudanças influenciadas
pelas alterações de governo são reais e trazem consigo uma série de atrasos
para o sistema. Portanto, torna-se um desafio romper com as lógicas pessimistas
que acercam o SUS e acreditar em uma reestruturação do sistema condizente
com as atuais mudanças vivenciadas pelo país, corrigindo as iniquidades e
promovendo novas ações políticas que promovam uma saúde de qualidade para
toda a sociedade.
32
2.5 Arcabouço legal dos conselhos de saúde no Brasil
2.5.1 Conselhos Municipais de Saúde: a institucionalização da participação
social
Decidir sobre o caminho da saúde pública do município... parece impossível
pensar nessa realidade? Mas esse é um direito adquirido por lei e já é realidade
em diversos municípios brasileiros. Cidadãos engajados politicamente são peçaschave para se alcançar uma política pública voltada para as necessidades reais
da comunidade. A institucionalização da participação social no SUS foi feita por
meio de vários dispositivos legais, a começar pelo texto constitucional (BRASIL,
1988), que democratiza a gestão administrativa por meio da participação da
comunidade.
Por
serem
democráticos,
tanto
os
gestores,
prestadores
de
serviços,
trabalhadores e usuários devem ter assegurada a sua participação no processo
decisório. Além desse direito adquirido, é de responsabilidade de todos esses
atores o controle sobre as ações e serviços de saúde. O termo controle social,
utilizado na Sociologia, pode ser entendido como a articulação, a mobilização e a
interferência da sociedade civil sobre o planejamento, a execução, a avaliação e o
controle das ações do Estado (SANTOS et al., 2012, p. 124).
Os conselhos consolidam o controle social, uma vez que se constituem espaços
de participação social na administração do sistema público. Considerando-se a
possibilidade de um novo modelo de fazer saúde, os conselhos não podem deixar
de assumir uma postura dinâmica, ativa e renovadora para se tornar mero
cumpridor de resoluções formais. Muito se tem questionado sobre a efetividade
desses conselhos. Fatores que vão desde a capacidade de formulação até a
negociação de propostas interferem nesse âmbito. O que se apura é que foram
desconcentradas responsabilidades e não democratizado o poder (KLEBA et al.,
2010).
33
O que fazer para fortalecer os conselhos e interferir no cenário em que se
desenvolvem?
[...] a operacionalização não plena dessas novas instâncias
democratizantes se dá devido à falta de tradição participativa da
sociedade civil em canais de gestão dos negócios públicos; a curta
trajetória de vida desses conselhos e, portanto, a falta de exercício
prático (ou até inexistência); e ao desconhecimento - por parte da
maioria da população, de suas possibilidades (deixando-se espaço livre
para que eles sejam ocupados e utilizados como mais um mecanismo da
política das velhas elites, e não como um canal de expressão dos
setores organizados da sociedade) (GOHN, 2007, p. 90).
Na realidade vivida como partícipe de um Conselho, são perceptíveis as
necessidades e as lacunas existentes. Dentre elas, destaca-se a capacitação dos
conselheiros, que ainda é deficitária (COTTA; CAZAL; RODRIGUES, 2009). As
capacitações existentes propagadas pelo Estado ou por iniciativas de instituições
como universidades existem (BRASIL, 2002), mas dificilmente chegam até a
ponta, principalmente nos conselhos das cidades pequenas.
Em 1999, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) instituiu um grupo de trabalho
para tratar do tema capacitação de conselheiros. Esse grupo era formado por
representantes de universidades, das Organizações Não Governamentais
(ONGs), das Secretarias de Saúde, de trabalhadores e dos Conselhos Estaduais
e Municipais de Saúde, entre outros. Com base nas propostas do grupo foi
formulado e publicado, em 2003, o documento “Diretrizes Nacionais para
Capacitação de Conselheiros de Saúde”. Em 2005 houve atualização do texto
com título “Diretrizes Nacionais para o Processo de Educação Permanente no
Controle Social no SUS” (BRASIL, 2006).
De acordo com esse documento, o processo de Educação Permanente (EP) no
controle social do SUS tem como pressupostos que a capacitação de
conselheiros de saúde integra o processo de educação permanente para o
controle social no SUS e que cada cidadão e os diversos segmentos da
sociedade e o governo têm o direito de conhecer, propor, fiscalizar e contribuir
com o fortalecimento do SUS (BRASIL, 2006).
Por meio dessas diretrizes nacionais, o CNS definiu a responsabilidade de cada
esfera
governamental
no
processo
formativo;
porém,
estabelece
como
34
responsabilidade intransferível dos próprios conselhos de saúde a EP para o
controle social no SUS de seus conselheiros. Caberia ao Ministério da Saúde
(MS), por intermédio do CNS, um papel mais consultivo e de acompanhamento.
As Secretarias Estaduais e Municipais estariam incumbidas de viabilizar recursos
financeiros, materiais e humanos para o exercício das atividades e para
participações dos conselheiros em eventos sobre o controle social. Dessa forma,
aos CMS caberia a realização propriamente dita das capacitações e
estabelecimento das parcerias necessárias (BRASIL, 2006).
Muitos
conselheiros
adentram
nesse
espaço
sem
saber
ao
certo
as
responsabilidades que estão assumindo. Infelizmente, existem realidades nas
quais os participantes que compõem os conselhos são “escolhidos” e indicados
(TATAGIBA, 2002).
Os conselhos, para atuar como espaços participativos, devem garantir o exercício
do diálogo, da contestação e da negociação em busca constante pela efetivação
da democracia e da cidadania (COTTA; CAZAL; RODRIGUES, 2009).
Dessa forma, é visível a existência de conselheiros que desconhecem tanto as
atribuições inerentes aos conselhos como também o seu papel como
representante de um segmento. Consequentemente, os conselhos apresentam
baixo desempenho no sentido de articular as bases sociais, de transformar os
direitos e necessidades de seus segmentos em projetos de interesse público.
Deixam de estabelecer uma ponte com o restante da sociedade (GOHN, 2002).
2.5.2 Retrato dos conselhos de saúde no Brasil
O arcabouço jurídico para a participação da população está ancorado no texto da
CF de 1988, na Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90 (BRASIL, 1990a) e na Lei
8.142/90, que conferiu às conferências e aos conselhos de saúde poder
deliberativo (BRASIL 1990b).
A partir de 1991, o MS editou Normas Operacionais que potencializaram o
processo de instalação dos conselhos de saúde em todo o país, pois
35
condicionavam a existência dos conselhos ao repasse de transferências
financeiras federais (CARVALHO, 1995).
Para Escorel e Moreira (2009, p. 796), os CMS criados nos 5.564 municípios
brasileiros “representam a mais ampla iniciativa de descentralização políticoadministrativa implementada no país”. Os conselhos representam a conquista da
população em participar das arenas decisórias, mas representa também uma
ameaça à elite dominante do país. Dessa forma, inúmeras são as dificuldades e
empecilhos que se apresentam aos conselhos, na tentativa de enfraquecer esse
movimento. As primeiras dificuldades surgem ao compreender que, subitamente,
extraíram-se da sociedade novos atores sociais para participar dessas arenas de
decisão. Importante considerar também é que a experiência brasileira nos
espaços participativos era baixa, considerando-se o passado opressor e
dominador a que o país foi submetido.
Outra experiência inovadora foi a participação desses órgãos no cenário de
decisão política. Um espaço que era de domínio governamental passa a ser
dividido com segmentos da sociedade (GONH, 2002).
Com início em 2003, foi realizado um estudo censitário inédito no Brasil, que
possibilitou traçar características encontradas na quase totalidade dos Conselhos
Municipais de Saúde do país (98% dos CMS). Os resultados dessa pesquisa
foram apresentados no artigo “Conselhos Municipais de Saúde do Brasil: um
debate sobre a democratização da política de saúde nos 20 anos do SUS”, escrito
por pelo Dr. Marcelo Rasga Moreira e pela Dra. Sarah Escorel, que participaram
como pesquisadores da pesquisa (ESCOREL; MOREIRA, 2009). Esse artigo
tornou-se referência para os pesquisadores sobre Conselhos Municipais de
Saúde, pois traça um retrato das configurações desses conselhos no país. Alguns
dados dessa pesquisa serão apresentados a seguir.
No que diz respeito ao ano de criação dos conselhos, constatou-se que no
período de 1991-1997 é que foi instituída a maioria dos CMS. Os 5.463 CMS
contam com 72.184 conselheiros titulares, sendo que 36.638 representam o
segmento dos usuários do SUS. Sobre a representação dos trabalhadores da
36
saúde, destacam-se trabalhadores de nível médio e superior e representam na
maior parte sindicatos e associações de trabalhadores. O segmento dos
prestadores de serviços está ligado, na grande maioria, a hospitais e
estabelecimentos privados contratados pelo SUS (ESCOREL; MOREIRA, 2009).
Avaliando as condições de funcionamento dos conselhos, detectaram-se grandes
limitações relacionadas aos recursos materiais e de apoio administrativo,
inexistência de sede, dotação orçamentária própria. Dos 5.463 conselhos, apenas
265 possuem orçamento próprio (apenas nos municípios com mais de 2 milhões
de habitantes), No tocante às capacitações de conselheiros, os resultados
mostraram índices baixos. Em 2004, 90% dos conselhos responderam
negativamente quando questionados se receberam algum tipo de capacitação
(ESCOREL; MOREIRA, 2009).
Ainda de acordo com Escorel e Moreira (2009), aqueles que vivenciam o cotidiano
dos conselhos sabem que é recorrente o adiamento de reuniões por falta de
quórum. Porém, nesse sentido, o estudo revela que 82% dos conselhos
afirmaram realizar suas reuniões mensalmente e em 66% dos casos não
ocorreram cancelamentos por falta de quórum.
Apesar de instituídos, os conselhos encontram diversas dificuldades para o seu
pleno funcionamento. Estudo realizado por Vieira e Calvo (2011) apresentou
algumas dessas dificuldades que, devido à sua importância, foram organizadas
no QUADRO 1:
QUADRO 1 - Dificuldades apresentadas pelo CMS e os autores correlacionados
DIFICULDADES
Clientelismo
Rompimento da autonomia
AUTORES CORRELACIONADOS
Carvalho (2004)
Pestana, Vargas e Cunha (2007), Moreira e
Escorel (2009)
Condições inadequadas de funcionamento
Pestana, Vargas e Cunha (2007)
Mínima existência de comissões
Moreira e Escorel (2009)
Elitização da representação
Labra e Figueiredo (2002)
Legitimidade comprometida/ representatividade Wendhausen e Cardoso (2007)
desarticulada da base
Desequilíbrio entre estrutura e mobilização
Coelho, Ferraz e Fanti (2010)
Pouca decisão no encaminhamento das Grissoti e Patrício (2006)
deliberações
Ingerência da gestão sobre a pauta
Oliveira e Almeida (2009)
37
Fonte: elaboração própria com base no estudo realizado por Vieira e Calvo (2011).
Dessa forma, conclui-se que o caminho percorrido pelos conselhos ao longo de
sua trajetória não tem sido fácil, diversos obstáculos são levantados pelos
estudos nessa área de pesquisa. Cabe aos pesquisadores, também, buscar
alternativas que busquem contribuir para o fortalecimento desses órgãos que
representam uma conquista da sociedade brasileira e que são meios legítimos
para a população tentar melhorias no acesso e na qualidade dos serviços
públicos (VIEIRA; CALVO, 2011)..
2.5.3 Conselhos: entre a paridade e a representatividade
O CMS é um órgão colegiado, de caráter permanente e deliberativo, composto de
representantes do governo, dos prestadores de serviços, de trabalhadores da
saúde e dos usuários. Os conselhos de saúde têm como característica a
paridade, ou seja, 50% dos representantes são usuários e os demais 50%
dividem-se entre os outros segmentos, sendo 25% representantes do governo e
prestadores de serviços e 25% por representantes dos trabalhadores de saúde.
Essa paridade foi sugerida pela Resolução nº 33/92 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS) e regulamentada pela Resolução nº 333/2003 do CNS (BRASIL,
2003).
Além da paridade, a Resolução nº 33/92 estabelece ainda as competências,
ações e possíveis intervenções dos Conselhos de Saúde, sintetizados, de acordo
com Fleury e Lobato (2009, p.185-6), nos seguintes objetivos:
a) Atuar na formulação e no controle da execução da política de saúde,
incluídos seus aspectos econômicos, financeiros e de gerência técnicoadministrativa.
b) Estabelecer estratégias e mecanismos de coordenação e gestão do SUS,
articulando-se aos demais colegiados em nível nacional, estadual e
municipal.
38
c) Traçar diretrizes de elaboração e aprovar os planos de saúde, adequandoos às diversas realidades epidemiológicas e à capacidade organizacional
dos serviços.
d) Propor
a adoção de
critérios que definam
qualidade e melhor
resolutividade, verificando-se o processo de incorporação dos avanços
científicos e tecnológicos na área.
e) Propor
medidas
para
o
aperfeiçoamento
da
organização
e
do
funcionamento do SUS.
f) Examinar propostas e denúncias, responder a consultas sobre assuntos
pertinentes a ações e serviços de saúde, bem como apreciar recursos a
respeito de deliberações do colegiado.
g) Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e serviços de
saúde.
h) Propor a convocação e estruturar comissão organizadora das conferências
estaduais e municipais de saúde.
i) Fiscalizar a movimentação de recursos repassados à Secretaria de Saúde
e/ou ao Fundo de Saúde.
j) Estimular a participação comunitária no controle da administração do SUS.
k) Propor critérios para a programação e para as execuções financeiras e
orçamentárias dos Fundos de Saúde, acompanhando a movimentação e
destinação dos recursos.
l) Estabelecer critérios e diretrizes quanto à localização e ao tipo de unidades
prestadoras de serviços de saúde públicos e privados, no âmbito do SUS.
m) Elaborar
o
regimento
interno
do
conselho
e
suas
normas
de
funcionamento.
n) Estimular, apoiar ou prover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas
na área da saúde de interesse para o desenvolvimento do SUS.
o) Outras atribuições estabelecidas pela Lei Orgânica da Saúde e pela 9ª
Conferência Nacional de Saúde.
Recentemente, em maio de 2012, foi homologada a Resolução CNS nº 453/2012
(BRASIL, 2012), que além de reafirmar a paridade nos conselhos, acrescenta
alguns pontos importantes, que são a exigência de um quórum mínimo dos
integrantes para deliberação nas plenárias e que as pautas das reuniões e o
39
material de apoio devam ser encaminhados aos conselheiros com antecedência
mínima de 10 dias (Resoluções CNS nº 333/2003 e nº 453/2012). Tais medidas
evitam que decisões importantes sejam aprovadas sem o prévio conhecimento e
aprovação por um número mínimo de conselheiros.
Apesar das inúmeras competências, a fiscalização é considerada por muitos a
principal competência dos conselhos gestores. Observa-se que os conselhos
atuam no intuito de evitar transgressões do Estado e na maior parte das vezes
são mais reativos do que propositivos. Apesar da importância da fiscalização,
quando se pensa na democratização das políticas públicas, o caráter deliberativo
assume caráter mais radical (TATAGIBA 2002) .
Os conselhos representam uma importante conquista, pela possibilidade de
intervenção nas políticas de saúde. Podem atuar também como ponte entre o
Estado e a sociedade. O processo de democratização na saúde acompanha o
processo de democratização da própria sociedade e nesse aspecto a sociedade
brasileira ainda está bem distante. A burocracia e os governos elitistas dificultam
a participação e ainda insistem na concentração do poder nas mãos de poucos. O
exercício da participação e do controle social é dificultado por fatores como o
autoritarismo presente na sociedade e nas instituições brasileiras e pela
assimetria de saber e de poder dos conselheiros (OLIVEIRA; PINHEIRO, 2010).
Por conseguinte, apesar de garantida a paridade, a representatividade torna-se
prejudicada e, consequentemente, os espaços “vazios” de voz acabam por ser
ocupados por aqueles que detêm a informação e o poder.
2.6 A gestão social nos conselhos: possibilidade de exercício do controle
social
A gestão democrática do SUS, exercida principalmente por meio das conferências
e dos conselhos de saúde em cada esfera de governo, é um importante modelo
de exercício da cidadania, que ocorre mediante a organização da sociedade civil
e a efetivação do processo de controle social. O caráter propositivo, assim como o
poder deliberativo desses órgãos de gestão do SUS, são elementos importantes
no processo de gestão (BRAVO; CORREIA, 2012).
40
Para ampliar essa discussão, torna-se imperativo refletir acerca dos conceitos de
gestão social, visando articular a atuação nos conselhos de saúde, objeto desta
pesquisa, com as possibilidades de exercício da gestão social. Adentrando nessa
temática, Schommer e França Filho (2006) consideram que a gestão social
corresponde ao modo de gestão próprio das organizações que atuam num circuito
que não é, originariamente, aquele do mercado e do Estado. Afirmam, ainda, que
a gestão social relaciona-se à gestão das demandas e necessidades do social.
Por essa vertente, o conceito de gestão social sai do foco prioritariamente
economicista das principais formas de gestão e volta-se para implicações mais
sociais e políticas. Não que a gestão social desconsidere os aspectos
econômicos, mas seu foco de atuação amplia-se, nesse sentido (SCHOMMER;
FRANÇA FILHO, 2006).
Segundo Pasche (2009), o objetivo da gestão social é a formação de
personagens sociais com mais autonomia, participantes do processo de trabalho
e se sentindo corresponsáveis com o processo de trabalho. Pensando em
autonomia, esta surge como ferramenta necessária no processo de gestão e de
desenvolvimento. Nesse sentido:
[...] a autonomia constitui a base do desenvolvimento, este encarado
como o processo de autoinstituição da sociedade rumo a mais liberdade
e menos desigualdade; um processo não raro doloroso, mas fértil, de
discussão livre e “racional” por parte de cada um dos membros da
coletividade acerca do sentido e dos fins do viver em sociedade, dos
erros e acertos do passado, das metas materiais e espirituais, da
verdade e da justiça (SOUZA, 2009, p. 105-106).
Assim, as pessoas, para atuarem como cidadãs ativas, é importante que tenham
informações e, para isso, a formação deve iniciar-se desde cedo, com as
crianças, e estender-se ao bairro, à comunidade, ao município, e assim por
diante. A educação não deve ser vista apenas como promoção individual; os
cidadãos devem utilizar o conhecimento para ajudar a transformar a realidade que
vivem (SOUZA, 2009).
41
Para essa transformação da realidade é imperativa a inserção dos cidadãos no
processo de gestão, no conhecimento e participação sobre os caminhos traçados
para aquela localidade, pelo poder público. Participar ativamente desse processo
é um dos caminhos para o alcance da gestão social (PASCHE, 2009).
Na concepção de Oliveira (2001), embora o bem-estar e uma alta qualidade de
vida devam ser direitos dos cidadãos, não se devem colocar tais direitos como
sinônimos de cidadania, pois esse economicismo pagaria o preço de
desconsiderar como cidadãos os que não têm meios materiais de bem-estar e
qualidade de vida. A noção de cidadania que deve nortear a tentativa de
mensurar os processos e estoques de bem-estar e qualidade de vida refere-se ao
indivíduo autônomo, crítico e reflexivo, longe, portanto, do indivíduo-massa.
Os conselhos de saúde, nesse sentido, poderiam representar polos de
qualificação de cidadãos para o controle social no âmbito do SUS, considerando
que são espaços para a discussão e articulação entre diversos atores sociais,
com diferentes interesses (COTTA et al., 2010).
De acordo com Dowbor (2007), a ideia de educação para o desenvolvimento local
está diretamente vinculada à compreensão de que desenvolvimento não se
espera, mas se faz e que podemos ser donos da nossa própria transformação
econômica e social. É necessário, também, que se formem pessoas que amanhã
possam participar de forma ativa das iniciativas capazes de transformar o seu
entorno, de gerar dinâmicas construtivas.
Em Sen (2000), o desenvolvimento pode ser visto como um processo de
expansão das liberdades reais que as pessoas desfrutam. O enfoque nas
liberdades humanas contrasta com visões mais restritas de desenvolvimento.
Assim, as oportunidades econômicas, as liberdades políticas, os poderes sociais
e as condições habilitadoras influenciam no que as pessoas conseguem realizar.
No caso dos CMS, o desenvolvimento de todas essas condições influencia
diretamente no poder de deliberação e de gestão desses órgãos.
42
Retomando o conceito de gestão social, Tenório (2002) menciona que, para
exercê-la, há a necessidade de um gerenciamento mais participativo, em que o
processo decisório é compartilhado entre os diferentes sujeitos sociais. Inclui,
também, a participação dos cidadãos em todas as fases do processo de gestão,
incluindo o planejamento, a execução e a avaliação.
Entre as diversas competências dos conselhos de saúde estão a definição das
diretrizes para a elaboração dos planos de saúde, dos programas de saúde
locais, da elaboração dos convênios, além da aprovação das propostas
orçamentárias. Cabem aos conselhos, ainda, a fiscalização e o acompanhamento
do desenvolvimento das ações e serviços de saúde (BRASIL, 2003).
Dessa forma, o espaço dos conselhos torna-se uma proposta alcançável para a
gestão social, desde que seja exercida de maneira participativa e igualitária. Para
Dowbor (1999), gestão social remete-se à transformação da sociedade, na qual
há a necessidade da construção de um novo paradigma organizacional a partir da
redefinição da relação entre o político, o econômico e o social.
Para que essa participação se concretize de maneira efetiva, torna-se
imprescindível a integração entre os diversos segmentos da sociedade, sejam
eles população, administradores, empresários, gestores e representantes do
poder público (DOWBOR, 1999).
Assim sendo, a gestão social pode ser entendida:
[...] como um conjunto de processos sociais com potencial viabilizador do
desenvolvimento societário, emancipatório e transformador. É fundada
nos valores, práticas e formação da democracia e da cidadania, em vista
do enfrentamento às expressões da questão social, da garantia dos
direitos humanos universais e da afirmação dos interesses e espaços
públicos como padrões de uma nova civilidade. Construção realizada em
pactuação democrática, nos âmbitos local, nacional e municipal; entre os
agentes das esferas da sociedade civil, sociedade política e da
economia, com efetiva participação dos cidadãos historicamente
excluídos dos processos de distribuição das riquezas e do poder (MAIA,
2005, p. 78).
Dessa forma, de modo geral, a gestão social pode ser vista como um conjunto de
processos
sociais
capazes
de
transformar
a
realidade,
proporcionando
43
desenvolvimento local. Ao cidadão cabe instrumentalizar-se por meio do exercício
da democracia e da cidadania para que essa participação seja exercida de
maneira consciente e efetiva, atuando como sujeito no processo de gestão social
(MAIA, 2005, p. 78).
2.7 O empoderamento social e o poder local como instrumentalizadores da
gestão social nas políticas de saúde
No âmbito dos conselhos, a gestão social pode acontecer por meio de discussões
voltadas para as necessidades reais de determinado grupo ou comunidade.
Nesse sentido, os gestores sociais não podem ser considerados apenas como
meros participantes, e sim devem atuar como sujeitos ativos nos processos de
planejamento, acompanhamento, monitoramento, avaliação e fiscalização das
políticas públicas (PASCHE, 2009).
Na atualidade, os conselhos de saúde tornaram-se espaços possíveis para a
articulação e mobilização da sociedade, especialmente no tocante aos direitos
constitucionais que fundamentam o SUS (COTTA; CAZAL; RODRIGUES, 2009).
De acordo com Carvalho (1995, p. 104):
Nada há, na história do Estado brasileiro, que se assemelhe aos
Conselhos de Saúde da atualidade, seja pela representatividade social
que expressam, seja pela gama de atribuições e poderes legais de que
são investidos, seja pela extensão em que estão implantados por todo o
país, nas três esferas governamentais.
Essa participação efetiva do povo se dá pelo exercício da democracia, que pode
ser exercida de maneira direta ou indireta. Na democracia direta, o povo controla
diretamente a gestão da sociedade; o poder do povo é exercido de maneira mais
efetiva do que na democracia indireta, quando o povo governa por intermédio dos
seus representantes eleitos (CARVALHO, 1995).
Sobre esse assunto, Dallari (1990, p. 31) afirma que:
44
Primeiramente a democracia surge como um processo de
democratização entendido como processo de aprofundamento
democrático da ordem política, econômica, social e cultural. Depois, o
princípio democrático recolhe as duas dimensões historicamente
consideradas antitéticas: por um lado, acolhe os mais importantes
elementos da teoria democrática-representativa (órgãos representativos,
eleições periódicas, pluralismo partidário, separação de poderes); por
outro lado, dá guarida a algumas exigências fundamentais da teoria
participativa (alargamento do princípio democrático a diferentes aspectos
da vida econômica, social e cultural, incorporação de participação
popular directa, reconhecimento de partidos e associações como
relevantes agentes de dinamização democrática).
De acordo com Mattei (2009), a melhor participação cidadã na democracia não é
a que se manifesta sempre e em todas as partes, porém a que se mantém alerta,
aquela que está presente quando há a necessidade de impedir desvios dos
governantes e também no atendimento a demandas que não são atendidas com a
devida importância. Contudo, sabe-se que há um longo caminho a ser seguido
por aqueles que realmente desejam alcançar a participação democrática e a
gestão social.
Em primeira instância, há que se considerar a necessidade de desenvolvimento
de uma cultura política e consciência popular de participação (BISPO JÚNIOR;
GERSCHMAN, 2013). É indispensável modificar a postura de “consumidor” de
serviços públicos para agente provocador de mudanças. A sociedade precisa
instrumentalizar-se para exercer um controle efetivo sobre o Estado.
Para Campos (1990), a emergência e o desenvolvimento de instituições na
sociedade é que favorecem a recuperação da cidadania e, portanto, a verdadeira
vida democrática. Dessa forma, torna-se real a possibilidade de canalização das
demandas e identificação das necessidades reais, assim como a cobrança de
melhor desempenho dos serviços públicos. Em segunda instância, mas não
menos importante, é a necessidade de empoderamento do cidadão para uma
participação mais efetiva.
O poder é onipresente nas relações sociais. Ele corresponde à habilidade
humana de não apenas agir, mas de agir em uníssono, em comum acordo. O
45
poder não é propriedade de um indivíduo; ele pertence a um grupo e coexiste
apenas enquanto esse grupo se mantiver unido. Quando se diz que alguém está
“no poder”, na realidade está se referindo ao fato dessa pessoa encontrar-se
investida de poder, que lhe foi dado por um grupo de pessoas, para representálos. “No momento em que o grupo, de onde se originara o poder (potestas in
populo, sem um povo ou um grupo não há poder), desaparece, ‘o seu poder’
também desaparece” (ARENDT, 1985 apud SOUZA, 2009, p. 80).
Essa conquista individual e social - o empoderamento - é a qualificação do
cidadão para uma participação efetiva nas decisões que envolvem o bem coletivo.
Envolve consciência social a partir do momento em que o cidadão sai de uma
situação particular para o envolvimento de uma questão mais abrangente, social
(BENKENSTEIN, 2010).
Apesar de todas as dificuldades, os conselhos assinalam para possibilidades
concretas de desenvolvimento de um espaço público, que não se resume e não
se confunde com o espaço governamental (GOHN, 2002).
Considerando que nos conselhos de saúde existem diferentes escalas de poder e
interesses das partes, é instigante refletir sobre como essas relações de poder
podem ser trabalhadas dentro desses conselhos e como esses canais de
participação podem ser efetivos para o controle social das políticas públicas
(COTTA; CAZAL; RODRIGUES, 2009).
2.8 Considerações
Os assuntos abordados foram didaticamente separados para facilitar a
compreensão do caminho traçado para a conquista do processo democrático no
país e as configurações estabelecidas de um dos possíveis canais de participação
conquistados pela população: os Conselhos Municipais de Saúde.
A participação cidadã foi um avanço na sociedade brasileira, mas, como todo
processo de conquista de direitos, traz consigo uma série de dificuldades, que são
colocadas por grupos que aspiram à concentração do poder.
46
Assim, compreender toda essa trajetória possibilitou melhor compreensão do que
se pretendia alcançar com este estudo.
47
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Analisar as dificuldades enfrentadas pelo CMS de São Gonçalo do Rio Abaixo
(SGRA) e a efetividade desse canal de participação no acompanhamento,
controle e fiscalização das políticas públicas para o exercício do controle social no
âmbito municipal.
3.2 Objetivos específicos
a) Conhecer os processos vivenciados para a formação do atual CMS de
SGRA.
b) Verificar o sentido atribuído pelos conselheiros quanto à sua participação
nos conselhos e à parceria com a comunidade que representam.
c) Discutir o discursar político e a dimensão técnica vinculada à participação
nos conselhos.
d) Elaborar uma proposta de intervenção visando contribuir para a
participação social consciente desses conselheiros.
48
4 METODOLOGIA E PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO
4.1 Caminho metodológico
Considerando-se que o estudo irá investigar as opiniões, pensamentos e até
sentimentos das pessoas relativos à participação no conselho, a pesquisa
qualitativa se mostrou como uma abordagem adequada e em consonância com o
objetivo que se pretendeu alcançar.
De acordo com Minayo (2010, p. 57), o método qualitativo “é o que se aplica ao
estudo da história, das relações, das representações, das crenças, das
percepções e das opiniões, produtos das interpretações que os humanos fazem a
respeito de como vivem, sentem e pensam”.
Oliveira (2007) relata que a pesquisa qualitativa pode ser caracterizada como
sendo um estudo detalhado de um determinado fato, objeto, grupo de pessoas ou
ator social e fenômenos da realidade.
Essa concepção, portanto, de investigação permitiu-nos uma aproximação densa
do fenômeno pesquisado, possibilitando agregar conhecimentos e compreensão
da realidade vivida pelos conselheiros de saúde de São Gonçalo do Rio Abaixo.
Nessa realidade de conflitos, de construção e desconstrução, de legitimação de
interesses e de participação ativa e passiva, o sujeito conselheiro teve voz, opinou
e mostrou-se.
4.2 Caracterização do cenário da pesquisa
O CMS de SGRA foi instituído pela Lei Municipal nº 401 de 21 de agosto de 1992
(SGRA, 1992) (ANEXO A) e alterado pelas leis 466/1995, 543/2002 e 552/2002,
sendo que nesta última ficou assim definida a composição do CMS:
49
I- Do Governo Municipal
a) Representante da Divisão de Saúde ou órgão equivalente;
b) Representante (s) da Divisão de Finanças;
c) Representante (s) da Divisão de Educação.
II- Dos Prestadores de Serviços Públicos e Privados
a) Representante (s) dos Prestadores Privados contratados pelo SUS.
III- Dos Trabalhadores do SUS
a) Representante (s) das Entidades de Trabalhadores do SUS.
IV- Dos Usuários
a) Representante (s) de Entidade ou Associação Comunitárias;
b) Representante (s) de Sindicatos e Entidades de Trabalhadores;
c) Representante (s) de Associações de Portadores de Deficiência e
Patologias;
d) Representante (s) de Instituições Culturais;
e) Representante (s) de Instituições Religiosas” (SGRA, 2002)
Cada representante possui o seu suplente, que é da mesma categoria do titular.
Atualmente, o CMS se reúne mensalmente e também em caráter extraordinário
quando solicitado pelo seu presidente. O conselho não possui sede própria, mas
se reúne em uma casa locada pela prefeitura para utilização de todos os
conselhos municipais. Apesar de já existir um calendário predefinido, os
conselheiros são comunicados das reuniões por meio de e-mails enviados pelo
presidente.
Na gestão atual, a presidente do conselho é representante do governo. A escolha
foi exercida por meio de votação em plenária.
4.3 Os sujeitos da pesquisa
50
Inicialmente seriam sujeitos do estudo todos os conselheiros titulares e os
suplentes (total de 20 pessoas) do CMS do município de São Gonçalo do Rio
Abaixo que aceitassem espontaneamente, a partir do convite que lhes seria feito.
A escolha também se pautou no seguinte critério: que o conselheiro exercesse
atividade no conselho há pelo menos um ano. Dessa forma, evitar-se-ia o risco de
não se sentirem confortáveis e aptos para responder à entrevista, considerando
que durante o período de 12 meses já teriam participado de alguma reunião e,
assim, poderiam contribuir para o estudo em questão.
Porém, já na etapa inicial da pesquisa, revelou-se uma situação desconcertante.
Na lista repassada pela presidente do conselho constava o nome dos 20
conselheiros. E dos 10 conselheiros titulares, constatou-se que a categoria dos
prestadores de serviços estava sem representação (a conselheira não reside mais
no município nem a sua suplente) e a categoria dos trabalhadores estava com
dois representantes titulares. Em relação aos suplentes, apurou-se que apenas
três pessoas compareceram em mais de 20% das reuniões do conselho. Destes,
apenas o suplente do representante do segmento governo (suplente do gestor)
era presença constante nas reuniões (presença em 22 das 31 reuniões
realizadas). Todavia, ao ser convidado para a entrevista, este relatou que não
fazia mais parte do conselho e optou por não participar da pesquisa.
Por conseguinte, ao serem procurados pelo pesquisador, ocorreram relatos de
conselheiros que não se sentiam à vontade para as entrevistas e até mesmo
relato de suplente que não sabia que era integrante do conselho. Três
conselheiros também não residiam mais no município.
Dessa forma, respeitados os critérios de inclusão do estudo, foram realizadas as
entrevistas com os 10 conselheiros titulares que compõem o atual CMS do
município de SGRA.
4.4 Procedimentos de coleta e análise de dados
Considerando o interesse na busca de compreensão não somente das
dificuldades vivenciadas pelos conselheiros no conselho, mas também como se
51
efetiva a participação deles nas reuniões, procurou-se investigar e analisar dados
que revelassem a realidade dessa participação.
Para tanto, foram eleitos como instrumentos de coleta de dados: a pesquisa
documental, a realização de entrevistas com os membros do conselho em estudo
e a observação participante, conforme descrito nos tópicos a seguir.
4.5 Técnica e procedimentos para a coleta dos dados
4.5.1 Pesquisa documental
A pesquisa documental foi realizada por meio da análise das atas das reuniões
dos dois primeiros anos de funcionamento do respectivo conselho. Com a leitura
das atas, almejou-se avaliar a presença dos conselheiros por categoria de
representação e também analisar e discutir sobre o grau de interferência dos
conselheiros nas decisões deliberadas por esse órgão.
Para Oliveira (2007, p. 69), semelhante à pesquisa bibliográfica, a documental
“caracteriza-se pelas informações contidas em documentos onde não ocorreu
nenhum tratamento científico, como relatórios, reportagens de jornais, cartas,
filmes, gravações, dentre outros”.
4.5.2 Entrevistas
Utilizou-se a entrevista semiestruturada (APÊNDICE B), realizada com os
membros titulares do CMS, individualmente, em ambiente reservado. Todas foram
gravadas com o consentimento prévio dos sujeitos e, posteriormente, transcritas
literalmente.
A entrevista semiestruturada possibilitou ao pesquisador avançar além do que
estava determinado no roteiro de entrevista, uma vez que permitiu flexibilidade
nos diálogos e consequente surgimento de novos temas e novas questões.
No processo das entrevistas, o pesquisador atuou como mediador com vistas a
possibilitar reflexões dos sujeitos sobre sua participação e atuação.
52
Para Duarte (2004, p. 219), tomar depoimentos como fonte de investigação
implica extrair daquilo que é subjetivo e pessoal neles, o que permite pensar a
dimensão coletiva.
4.5.3 Observação participante
Para analisar como o CMS se articula e quais seriam as principais dificuldades
vivenciadas pelos conselheiros, tornou-se necessário ao pesquisador inserir-se e
trabalhar diretamente com os sujeitos, como um integrante do grupo. Pelo fato de
o pesquisador ser também conselheiro, tal processo foi facilitado pela
familiaridade com os membros do grupo.
A observação constitui elemento importante para a pesquisa, especialmente para
a pesquisa qualitativa. O ato de observar permite atribuir sentidos a fim de
conhecer determinadas realidades. Para Oliveira, Ianni e Dallari (2013, p. 2331), a
“técnica da observação participante traz consigo a dualidade do pesquisador
estar, ao mesmo tempo, distante e próximo do objeto de observação, facilitando o
conhecimento e a compreensão da realidade”.
A observação participante ocorreu por meio da presença do pesquisador em uma
das reuniões realizadas pelo conselho em estudo, quando o observador pôde
vivenciar o contexto da participação dos conselheiros. O conteúdo da observação
foi anotado em um diário de campo.
A observação torna-se uma científica a partir do momento em que passa por
sistematização, planejamento e controle da objetividade.
Assim, pela associação das informações das atas, pela observação da prática e
pelo relato dos próprios conselheiros, aspirou-se a elucidar os pontos
questionados na pesquisa.
4. 6 Procedimentos adotados para a análise dos dados
53
As entrevistas foram transcritas literalmente, preservando-se a fala dos sujeitos,
para posterior tratamento dos dados. Estes foram decompostos, codificados e
ordenados em categorias. Esse procedimento de categorização fundamentou-se
na técnica de análise de conteúdo proposta por Bardin (2011).
A codificação é o processo pelo qual os dados brutos são transformados
sistematicamente e agregados em unidades, as quais permitem a exata descrição
exata das características pertinentes do conteúdo (BARDIN, 2011).
As categorias foram estabelecidas durante o processo de análise, não sendo
determinadas a priori.
As atas foram lidas várias vezes e passaram por decomposição e pinçamento das
frases que respondiam ao objetivo desta pesquisa e desveladoras da participação
dos conselheiros nas reuniões. Os trechos da observação enriqueceram dados
oriundos das entrevistas e, pode-se inferir, corroboram dados retirados das atas.
4.7 Aspectos éticos da pesquisa
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro Universitário UNA (ANEXO B), de acordo com as normas do Conselho
Nacional de Saúde – Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996 – que
regulamentam a pesquisa com seres humanos (BRASIL, 1996).
Foi solicitada mediante documento autorização do presidente do CMS de SGRA
para a realização da pesquisa. Cada participante (conselheiro), após ter sido
devidamente orientado e esclarecido, assinou o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A), autorizando a participação como sujeito da
pesquisa e posterior divulgação dos resultados.
54
5 RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS
A
participação
social
materializada
a
partir
dos
espaços
deliberativos
conquistados na nossa sociedade é um caminho o qual muitos conselhos
gestores têm buscado alcançar.
Muitos avanços já foram atingidos, mas também muitas dificuldades ainda são
vivenciadas no cotidiano desses órgãos. Essas dificuldades podem perpassar por
entraves institucionais e políticos para a efetivação das funções inerentes aos
conselhos até chegar ao conselheiro, que também se torna responsável pela
concretização do controle social, dependendo de sua vontade e consciência
participativa.
Nessa perspectiva, este trabalho teve a pretensão de conhecer e analisar essas
dificuldades, a partir de estudo no CMS de São Gonçalo do Rio Abaixo. Buscou
também avaliar a efetividade desse canal de participação no acompanhamento,
controle e fiscalização das políticas públicas para o exercício do controle social.
5.1 Análise documental
Compuseram o universo de análise documental todas as 31 atas das reuniões do
Conselho Municipal de São Gonçalo do Rio Abaixo realizadas no período de
agosto de 2010 a setembro de 2012. Esse período compreende o primeiro e o
segundo anos de atuação do atual CMS de SGRA.
Das 37 reuniões planejadas para ocorrer nesse período anteriormente citado, seis
não se concretizaram por falta de quórum. Por conseguinte, das 31 que
efetivamente aconteceram, 25 foram ordinárias e seis extraordinárias. Nesse
sentido, reafirma-se que 31 atas foram lidas, analisadas e discutidas neste
estudo.
55
As reuniões ordinárias são aquelas reuniões que já estão programadas, definidas
em um calendário preestabelecido. No caso do referido Conselho, as reuniões
ordinárias são realizadas toda última quarta-feira do mês. Essa definição já é
repassada aos conselheiros desde a primeira reunião. As reuniões extraordinárias
são realizadas quando existe alguma pauta a ser deliberada pelo Conselho em
um prazo mais urgente.
Para que a deliberação do Conselho seja válida, é necessário um quórum mínimo
para que possa ocorrer a votação da pauta programada. Este deve ser no mínimo
de seis conselheiros com direito a voto.
A leitura minuciosa de cada ata e respectiva análise permitiram abstrair que no
primeiro ano de funcionamento do Conselho, apenas duas reuniões não se
realizaram por falta de quórum. Entretanto, já no segundo ano esse número subiu
para quatro reuniões não realizadas.
Pela participação durante as reuniões, percebe-se que ao longo de dois anos
existiram conselheiros que estiveram presentes somente na primeira reunião.
Acrescenta-se ainda o fato de que a média de participação no primeiro ano foi de
14 conselheiros por reunião (exemplo ata de reunião ocorrida na data de 25 de
agosto de 2010); já no segundo ano, a média foi de oito conselheiros por reunião
(exemplo ata de reunião ocorrida na data de 28 de novembro de 2012).
Tal fato faz insurgir o questionamento: é possível que no primeiro ano de atuação
os conselheiros se sintam mais dispostos a participar e esse “entusiasmo” vai se
alterando no decorrer do mandato como conselheiro? Suas vocalizações durante
as discussões ocorridas em plenário se fazem ouvir e têm ressonância nas
tomadas de decisão?
Santos, Vargas e Lucas (2011, p. 488) consideram que existem motivos coletivos
e individuais que incentivam a participação. Os motivos coletivos são aqueles que
“são capazes de sensibilizar o sujeito em prol de uma ação que beneficiará a
56
todos”; já os motivos pessoais, ao estimular o envolvimento de determinado
sujeito, acabam beneficiando os demais.
Os conselheiros podem ter deixado de participar por verem enfraquecidos os
motivos iniciais que levaram à sua participação, sejam eles pessoais ou coletivos.
Carvalho, estudioso sobre os conselhos de saúde no Brasil, considera que:
Diante da inefetividade desses órgãos em satisfazer as demandas
finalísticas a eles submetidas, os representantes de segmentos podem
reduzir suas expectativas, gerando seja o esvaziamento dos conselhos,
seja uma adaptação conformada aos seus limites como arenas
decisórias (burocratização) (CARVALHO, 1997, p. 97).
Nesse sentido, torna-se primordial destacar que, apesar da Lei 8.142/90 garantir
aos conselhos competência deliberativa, cabem ao Executivo a decisão final e a
implementação das políticas públicas.
Se as deliberações a aprovações do Conselho não são de fato homologadas e
cumpridas, o descrédito pode gerar insatisfação e descrença dos conselheiros.
Com isso, a motivação inicial pode ir se modificando ao longo do mandato.
Para Bispo Júnior e Gerschman (2013, p. 14), “as deliberações do Conselho são
parte de um processo muito maior, complexo, demorado e incerto. As resoluções
dos conselhos não constituem um ciclo completo nem se pretendem finalísticas”.
Na visão de Pedrini, Adams e Silva (2007, p. 35), “a participação e o controle
social são estratégias fundamentais para a construção das políticas públicas”.
Entretanto, mesmo que sejam conquistas importantes da sociedade civil
organizada, os conselhos, por si só, se não estiverem articulados com fóruns e
processos mobilizadores de lutas mais amplas, podem burocratizar-se e não
alcançar as metas para as quais foram criados.
Outro ponto merecedor de destaque é que das seis reuniões extraordinárias
solicitadas, 67% delas foram instadas por representantes do governo para
apreciação dos seguintes assuntos: apresentação do Termo de Compromisso de
Gestão, do Pacto pela Saúde, do Plano Anual de Vigilância em Saúde, do Plano
57
Anual de Saúde Mental, prestação de contas (sobre construção de unidades
básicas de saúde, construção da Farmácia de Minas, Programa Saúde em Casa),
apresentação da programação anual de saúde, avaliação do Relatório Anual de
Gestão (RAG) e votação do orçamento fiscal.
Este último item requer uma consideração especial. A votação do orçamento
fiscal é de elevada relevância e requer criteriosa análise pelos conselheiros, pois
é por meio dele que se torna possível o cumprimento pelos municípios da
aplicação mínima de 15% da receita total municipal no setor da saúde. Constatase, com a leitura das atas, que não houve questionamento por parte dos
conselheiros sobre o orçamento utilizado pelo município. Em São Gonçalo do Rio
Abaixo, segundo relato do gestor (constado em ata e confirmado pelo presidente
do Conselho), a receita aplicada no setor da saúde ultrapassa sempre os 15%.
Porém, mesmo o valor investido sendo mais alto do que o obrigatório, seria
relevante que ocorresse uma discussão mais aprofundada sobre quais setores
receberam mais investimento, se houve resultados satisfatórios, se a demanda da
população está sendo atendida, se existem “vazios” assistenciais a serem
preenchidos, enfim, discussões que não foram levantadas, como se constatou
pela análise das atas.
Para todos os assuntos listados e comentados anteriormente, é exigida dos
gestores a ata de aprovação pelo CMS local, ou seja, é uma obrigação dos
gestores que esses assuntos sejam apresentados e discutidos nos conselhos.
Emerge, então, mais uma dúvida: se não se tratasse de obrigação formal,
estariam esses assuntos sendo tratados nos CMS? A população teria acesso a
esse tipo de informação?
Para Lüchmann (2009), há uma ambiguidade no quesito da obrigatoriedade legal
da participação da sociedade civil no âmbito dos Conselhos Gestores de Políticas
Públicas, pois ao mesmo tempo em que essa obrigatoriedade torna os conselhos
espaços com caráter meramente formal-legal, permite, por outro lado, mais
explicitação dos conflitos sociais, na medida em que não depende única e
exclusivamente do projeto político do governo.
58
Os conselhos, quando consolidados para tal fim, poderiam provocar constantes
inquietações e romper com as estruturas tradicionais dos governos ditos
democráticos,
buscando
realmente
modificar
as
condições
limitantes
e
promovendo mudanças nas suas realidades locais.
Porém, estudo realizado por Vieira e Calvo (2011) ressalta que há uma grande
limitação na autonomia dos conselhos. Observa-se que, na prática, segundo os
autores, muitos representantes do governo ou do sistema privado agem buscando
reduzir o papel fiscalizador ou deliberativo do Conselho a meros rituais de
legitimação de políticas e decisões supostamente democráticas.
Rocha et al. (2013, p. 108) ponderam que:
[...] o controle social do SUS tem função de acompanhar e fiscalizar as
despesas públicas relacionadas à saúde no Brasil. No entanto, para que
os conselhos possam cumprir adequadamente as suas funções, é
necessário que conheçam como funciona o orçamento da saúde, para
que se efetivem como órgãos de controle e de transparência nas
decisões e ações do poder público.
Considerando as vocalizações por segmento representado, ocorreram durante as
31 reuniões 28 vocalizações de representantes do governo, 22 do segmento dos
usuários e quatro de outros participantes, externos ao Conselho, conforme a TAB.
1.
TABELA 1 - Vocalizações por segmento no CMS de SGRA, nas reuniões de 2010 a 2012
Segmento de representação
Número de vocalizações
Governo
28
Prestador de Serviço
0
Usuários
22
Trabalhadores
0
Participantes externos
04
TOTAL
54
Fonte: elaboração própria, com base na análise das atas.
Percentual de vocalizações
por segmento %
52
0,00
41
0,00
7
100
Os dados dessa tabela são expressivos e encontram eco em estudo realizado por
Avritzer (2010) com conselhos de cinco capitais brasileiras (Belo Horizonte,
Florianópolis, Porto Alegre, Rio de Janeiro e São Paulo), onde o segmento
representante do governo se manifestava de maneira mais efetiva.
59
Para Santos, Vargas e Lucas (2011, p. 490), “quem detém o poder de construir a
informação e divulgá-la também tem o poder de considerá-la verdade, à revelia
das demandas para quem foram construídas”.
Cotta, Cazal e Martins (2010) questionam o grau de democratização interno das
organizações de saúde, pois em muitas situações o fluxo do processo decisório é
manipulado pelos interesses do governo municipal sobre os demais segmentos.
Para as autoras:
Essa relação assimétrica de poder, em que o espaço de deliberação
política se faz inacessível e fragilizado, pode ter um efeito de
burocratização dos conselhos, que deve ser insistentemente combatida
para que o conselho seja um espaço efetivamente democrático,
legitimando os direitos conquistados pelos cidadãos (COTTA; CAZAL;
MARTINS, 2010, p. 2444).
Outro ponto levantado na análise do quadro é que não sobreveio vocalização dos
representantes dos trabalhadores e dos prestadores de serviço. Percebe-se total
mutismo, um silêncio promovido por eles mesmos, pela conjunta, pelo
desconhecimento dos assuntos tratados ou pelo receio de expressar seus
sentimentos e pensamentos? Afinal, a participação dos trabalhadores é condição
imprescindível para a discussão de assuntos pertinentes às condições de trabalho
e dificuldades vivenciadas pelas classes representadas. A não participação
desses segmentos revela, então, uma pequena e incipiente representatividade na
discussão das pautas apresentadas e/ou sugeridas pelo Conselho.
Cruz et al. (2012) avaliam que o conflito entre trabalhadores e conselhos de
saúde pode ser explicado sob duas óticas. A primeira é que em muitas situações
a população seria convidada apenas para legitimar decisões técnicas já tomadas
pela equipe. O outro ponto está no fato de que usuários e usuários-conselheiros
apresentam críticas ou sugestões para a organização do trabalho da equipe que
são
percebidas
pelos
trabalhadores
fiscalização do seu trabalho.
e
trabalhadores-conselheiros
como
60
A baixa vocalização dos trabalhadores deixa vazio um espaço que poderia ser
utilizado para reivindicação de melhorias nas condições de trabalho, para apoio
técnico nas deliberações relativas às ações de saúde e também momento de
diálogo com os usuários.
No âmbito dos conselhos, observa-se muito a ocorrência do poder condicionado.
Para Pedrini, Adams e Silva (2007), esse poder caracteriza-se por obter
submissão do outro por meio do sistema de crenças estabelecido, seja pela
persuasão pessoal, seja pela própria cultura.
As leituras e releituras de cada ata desvelaram a ocorrência do exercício desse
tipo de poder, pelo convencimento eficaz de tomada de decisões que favorecem o
órgão gestor. Das 31 reuniões realizadas, em apenas uma o assunto colocado em
pauta não foi aprovado (ata de reunião ocorrida em 10/05/11). Nesse dia,
debateu-se acerca da aprovação de uma casa para acolhimento de usuários de
álcool e outras drogas, porém a pauta não foi aprovada após argumentação do
gestor de que muitos pontos sobre esse assunto deveriam ser considerados antes
da aprovação, o que acabou sendo consenso entre os demais conselheiros.
Pedrini, Adams e Silva (2007, p. 79) consideram, ainda, que:
[...] a gestão político-democrática, o controle social e a promoção da
cidadania se efetivam a partir de representações, práticas sociais e
relações de poder exercidas. Mas se efetivam também pelas identidades
sociais construídas num contexto sociocultural de valores e crenças
sobre as formas centralizadas e clientelistas do fazer político.
Esses dizeres corroboram, na sua grande maioria, a concepção e o exercício de
participação como simples presença de representantes de entidades da
sociedade civil no espaço dos conselhos. A participação não é exercida como
simples presença corporal nas reuniões. Participar convoca ser ativo, dizer o seu
pensar, discutir ideias e fazeres, tomar posição, acatar ou discordar, entre outros,
em prol da comunidade, do município e do país. Torna-se, portanto,
imprescindível quebrar o mito da participação popular, como presença passiva,
ouvinte e de aceitação nos conselhos.
61
Na TAB. 2 foram estabelecidas categorias de acordo com o tipo de manifestação
observada durante a leitura das atas do CMS de SGRA.
TABELA 2 - Tipos de manifestação por segmento de representação no CMS de SGRA
Segmento Questio- Proposição Informação Demanda Consulta DenúnciaContestação TOTAL
namento
Part.externo
0
01
0
0
02
0
01
04
Seg. gov.
0
0
24
0
04
0
0
28
Seg.usuário
13
04
0
03
0
01
01
22
Seg. trab.
0
0
0
0
0
0
0
0
Seg.prest.
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
13
05
24
03
06
01
02
54
Fonte: elaboração própria, com base na análise das atas.
Os dados da TAB. 2 revelam que 24 vocalizações foram de cunho informativo,
sendo
que
o
segmento
do
governo
foi
responsável
por
100%
dos
esclarecimentos, indicando centralização e autocracia em um espaço que é
democrático, político e de discussões fundamentadas no bem-estar coletivo e não
de cunho pessoal e clientelista.
Luchmann (2009) reforça que a paridade numérica não representa paridade
política, pois o segmento governamental consegue produzir consensos com mais
facilidade do que a sociedade civil, que precisa convencer para tentar gerar
concordância junto aos demais representantes.
Para Silva, Cruz e Melo (2007), é necessário que sejam democratizados o acesso
às informações, pois o aparato que envolve a informação em saúde deve estar a
serviço dos sujeitos políticos. Considera, ainda, que a informação possui uma
dimensão política e estratégica para pautar as decisões dentro do Conselho.
No campo do controle social, conforme afirmam Cotta, Cazal e Rodrigues (2009),
o acesso à informação expande a capacidade de argumentação dos conselheiros
nos processos decisórios. Dessa forma, poderiam os conselhos intervir e deliberar
sobre as políticas de saúde.
Os assuntos abordados em pauta foram questionados em 13 participações
apenas, oriundos do segmento dos usuários. Os conselheiros deveriam aproveitar
62
melhor esse espaço de discussão e socialização das informações, buscando
efetivar o exercício do seu poder como conselheiro a partir de proposições e
questionamentos.
Como afirma Machado (2004, p. 7):
[...] o exercício do controle social ultrapassa a dimensão da questão
financeira. Além de fiscalizar, o controle social significa propor,
monitorar, acompanhar, participar conjuntamente dos critérios de
formulação das políticas públicas, as estratégias de viabilização dessas
políticas, enfim, ter acesso à construção desse processo.
Apesar de a informação ser um ponto extremamente positivo da atuação do
Conselho, ou seja, possibilitar que os conselheiros sejam informados sobre os
diversos assuntos abordados, é preocupante o fato de que o segmento do
governo tenha sido o mais atuante nesse sentido. Ou seja, o esclarecimento pode
ir somente até onde o gestor desejar, até o ponto que seja de interesse que sejam
informados.
Para Guizardi e Pinheiro (2006 apud LANDERDHAL et al., 2010, p. 2434), “a
relação assimétrica de poder no Conselho pode levar à burocratização dos
mesmos, tornando-os meramente informativos e dificultando a elaboração comum
de políticas públicas”.
Ainda nesse sentido, como asseveram Pedrini, Adams e Silva (2007, p. 103),
“esse espaço pode tornar-se contraditório, pois os conselheiros(as) podem tornarse burocratas da máquina estatal, confundindo o seu papel com o do gestor”.
Para driblar essa situação, os conselheiros deveriam sair do espaço interno e
burocrático dos conselhos, ampliando a discussão com os segmentos que
representam.
Em consonância com essa afirmação, Lüchmann (2009) considera que os fatores
impeditivos para os processos participativos envolvem questões de natureza
política, econômica, social e cultural e que dizem respeito a uma sociedade
63
estruturalmente com base no clientelismo, no autoritarismo e nas desigualdades
sociais.
Do total das 31 atas, encontramos apenas cinco vocalizações propositivas, ou
seja, em apenas cinco momentos advieram discussões baseadas na proposição
de ideias, o que remete às ponderações de Cotta, Cazal e Rodrigues (2009) de
que a dificuldade para uma participação mais dinâmica entre os representantes
do governo e da sociedade civil está na desigualdade de poder e de acesso à
informação.
Para que o exercício do controle social aconteça efetivamente no âmbito dos
conselhos gestores, é importante que se faça, realmente, discussão para a
construção de políticas que estejam verdadeiramente a serviço da população e
condizentes com as suas necessidades e aspirações.
Das 31 reuniões realizadas, em apenas sete (23%) houve a fala de
representantes dos usuários sobre assuntos relacionados à sua comunidade,
conforme os trechos destacados a seguir, transcritos literalmente como descrito
nas atas.
a) [...] membro do Conselho relatou sobre um encaminhamento à fisioterapia;
procurou o ACS para acompanhamento no município... como não teve
retorno procurou tratamento em João Monlevade mesmo [...](trecho da ata
nº 126).
b) [...] “conselheiro” questionou sobre o [Programa Saúde da Família] PSF
Recreio e “gestor” explicou que no serviço público a burocracia emperra o
andamento das obras, mas que a licitação já está em andamento [...] (ata
sem numeração, ocorrida 17/09/2010).
c) [...] “conselheiro” questionou a construção do PSF em Santa Efigênia e a
dificuldade de encontrar lote para a futura construção. “Conselheira”
questionou a distância do PSF Guanabara. “Conselheira” ressaltou a
importância do Peixe Vivo que, além das dificuldades, também funciona
como [Centro de Atenção Psicossocial] CAPS. “Conselheiro” ressaltou a
64
importância das agentes comunitárias de saúde que trabalham muito bem,
são bem instruídas, falam a mesma língua [...] (trecho da ata nº 127).
d) [...] “conselheiro” aproveitou para questionar a respeito da vacinação contra
raiva e foi explicado pela responsável da [Vigilância Sanitária] VISA que a
falta de vacina pelo Estado deverá ser concluída até janeiro [...] (trecho da
ata nº 129).
e) [...] foram apresentadas diversas críticas sobre o atendimento da farmácia
municipal - críticas que foram trazidas pelos conselheiros devido a
reclamações de usuários [...] (trecho da ata da reunião extraordinária
ocorrida em 30/05/2011).
f) [...] questionada pelo “conselheiro” sobre o assunto da criação de uma
casa de passagem para acolhimento de usuários de álcool e drogas no
município [...] (trecho da ata nº 107ª).
g) [...] devido à reclamação de alguns usuários do serviço de fisioterapia em
relação ao não cumprimento do horário do profissional, em que esse
deveria estar à disposição do município para a realização de suas
atividades... nós do Conselho Municipal de Saúde solicitamos que averigue
os fatos e que nos informe se está ocorrendo o descumprimento da carga
horária pelo profissional [...] (trecho da ata da reunião extraordinária
realizada em 14/10/2011).
Essa incipiente e quase nula vocalização é preocupante, considerando que os
conselheiros representantes dos usuários deveriam atuar como ponte entre a
gestão e a comunidade. Por outra, percebe-se que as falas direcionam muito mais
para uma “queixa, informação” que se perde no vazio do que gera discussões e
conscientização de todos os presentes a respeito da situação de saúde do
município.
Kleba et al. (2010) referem que os atores sociais trazem a esses espaços uma
visão fragmentada de reivindicação e setorizada, voltada para interesses
específicos e corporativos, dificultando uma visão que contemple a complexidade
da realidade e dos problemas sociais.
65
Alguns estudos que buscaram avaliar a relação entre representantes e
representados nos conselhos gestores constataram a existência de baixo grau de
prestação de contas e/ou retorno entre eles (CORREIA, 2000; GUIZARDI;
PINHEIRO, 2006; LABRA, 2002; LUCHMANN, 2009).
Santos, Vargas e Lucas (2011, p. 489-490) afirmam ser desejável “que a relação
do Conselho com a sua base seja o mais próxima possível, que o representante
conheça e conviva com seu grupo, caso contrário pode correr o risco de ser um
representante de si mesmo”.
A partir do momento em que se tornam representantes de um grupo, o
conselheiro assume a responsabilidade de buscar resolver situações voltadas
para o bem comum.
Tão importante quanto trazer as demandas da sociedade seria também a
divulgação, a publicidade das deliberações do Conselho, ou seja, o conselheiro
deveria informar também aos seus pares sobre os acontecimentos e decisões do
Conselho; seria dar visibilidade ao órgão do qual ele é participante e
representante.
Para Cotta, Cazal e Martins (2010, p. 2441), “a visibilidade dos conselhos é um
ponto crucial para o exercício do controle social, caracterizando-se pela
transparência das ações, na criação de canais de comunicação com a
população”.
Duarte e Machado (2012, p.136) afirmam que o controle social sem o
conhecimento e aval da própria sociedade pode tornar-se apenas uma falácia.
Neste sentido, devem surgir, nos próprios conselhos, iniciativas de aproximação
com a população. Por conseguinte, ocorreria a difusão de informações acerca de
sua atuação.
Tais achados levam ao questionamento sobre a existência de diferentes escalas
de poder dentro dos conselhos. Aqueles que detêm mais conhecimento acabam
dominando e direcionando os diálogos. Com isso, a falta de participação e
66
envolvimento nas reuniões pode suscitar desmotivação nos conselheiros
representantes de outros segmentos que não seja o do governo.
De acordo com a análise de Simionatto e Nogueira (1997, p. 31) em estudo sobre
o Conselho Municipal de Saúde de Florianópolis:
Observa-se, assim, que certos atores vão se projetando em relação aos
demais. Essa projeção parece ocorrer, por um lado, pela dominância de
um saber científico, e, por outro, pela autoridade conferida à
representatividade política. Isso pode ser observado na prevalência das
posições dos representantes dos sindicatos, profissionais de saúde e
governo [...] os representantes das entidades populares, não possuindo
o mesmo saber, abstêm-se das discussões, permanecendo em uma
posição de passividade e desmotivação no acompanhamento do
processo [...] ocorre mais a presença física do que a capacidade de
influir na formação de consensos [...] enquanto protagonistas.
A realidade desvelada por meio das atas no Conselho Municipal de Saúde de São
Gonçalo do Rio Abaixo, no momento atual, é a fotografia apresentada por
Simionatto e Nogueira em 1997. Ou seja, passados mais de 15 anos a história se
repete, mostrando não um dinamismo, um avanço, mas um retrocesso quando se
pensa nas mudanças velozes operadas em todos os setores da sociedade.
Verifica-se, portanto, que a participação dos conselheiros no Conselho estudado
ainda pode ser considerada incipiente, reprodutiva do status quo, considerandose a necessidade de busca pela criação de espaços democráticos e para a
discussão de políticas públicas condizentes com as necessidades locais.
5.2 Entrevistas com os conselheiros do CMS de São Gonçalo do Rio Abaixo
Antes de iniciar propriamente a análise das entrevistas realizadas, cabe enfatizar
neste estudo o desencontro de informações acerca dos conselheiros que
compõem o CMS de SGRA.
Conforme relatado anteriormente, ao serem procurados pelo entrevistador,
surgiram relatos de conselheiros que não sabiam sequer que estavam compondo
o Conselho. Outros declararam que já não eram mais conselheiros e havia
também conselheiros que já não residiam mais no município.
67
Ao associar essa informação dada pelos conselheiros com as informações
contidas nas atas, verificou-se que existiam participantes do Conselho que
compareceram somente à primeira reunião, de formação do Conselho, e não
participaram mais.
Apesar de instigadora, tal situação conflitante não foi aprofundada neste estudo,
tendo-se que o seu objetivo principal foi analisar as dificuldades vivenciadas pelos
conselheiros e, para isso, esses conselheiros deveriam ser considerados
partícipes desse Conselho.
Concluiu-se também nessa fase inicial que o segmento dos prestadores de
serviço está sem representação no Conselho e o segmento dos trabalhadores
está com dois representantes titulares, mostrando o descumprimento da
legislação vigente (Lei Municipal nº 552/2002 – SGRA, 2002).
Essa distribuição irregular da paridade deveria ser objeto de questionamento por
parte dos conselheiros e da sociedade, pois a atual distribuição está com um
membro a mais da gestão, o que pode favorecer o processo de deliberação do
Conselho.
Ao que se pôde averiguar, a falta de representatividade no segmento dos
prestadores de serviço foi substituída por representantes dos trabalhadores em
saúde. Dessa forma, a distribuição atual no Conselho está sendo de: 50% de
representantes dos usuários, 30% do governo e 20% representantes dos
trabalhadores.
Observar essa distribuição paritária é importante para se avaliar o nível de
democratização e autonomia dos conselhos. Ao investigar esse formato
institucional, Carvalho (1995), observou que a paridade discrimina positivamente
segmentos que possuem mais dificuldades de vocalização, de exposição de suas
demandas.
68
5.2.1 Perfil dos sujeitos
Dos 10 conselheiros, membros titulares, que compõem o CMS de SGRA, três são
do sexo masculino e sete do sexo feminino.
Em relação à idade, seis conselheiros estão na faixa etária entre 25 e 45 anos e
quatro estão na faixa etária acima de 45 anos.
No quesito escolaridade, dois conselheiros possuem o ensino fundamental, quatro
o ensino médio e quatro o ensino superior.
Sobre possuir escolaridade mais elevada no Conselho, Labra (2008, p. 114),
considera: se, por uma parte, em muito favoreça o bom desempenho no
Conselho, por outra, apontaria para outro fenômeno, qual seja, a “elitização” dos
representantes dos usuários no Conselho.
No Conselho em estudo, apurou-se distribuição regular da escolaridade. Para o
conselheiro compreender e participar conscientemente, algumas aptidões
mínimas são necessárias.
Para Duarte e Machado (2012, p. 132), essas aptidões envolvem desde a
capacidade mínima de compreensão textual e conhecimento básico dos princípios
e funcionamento do SUS, até a postura democrática necessária às discussões
coletivas.
Discorrendo acerca da ocupação, sete deles são servidores públicos e três são
aposentados.
Em relação ao mandato no Conselho, cinco encontram-se no primeiro mandato
no CMS, os outros cinco já estão há dois ou mais mandatos. Essa realidade pode
apresentar um lado positivo e outro negativo
O aspecto positivo dos mandatos subsequentes é de adquirir familiaridade com os
assuntos discutidos no Conselho, pois isso leva tempo e requer dedicação do
69
conselheiro (LABRA, 2008). Dessa forma, aqueles conselheiros que já
participaram em outros mandatos já estariam mais “preparados” para a discussão
desses assuntos.
Alguns autores mencionam a “profissionalização” do conselheiro, o que pode
comprometer a democratização do Conselho, devido à falta de rotatividade
(DELGADO; ESCOREL, 2008; LABRA, 2008).
Nesse sentido, Santos, Vargas e Lucas (2011, p. 493) assinalam algumas
hipóteses que poderiam justificar a permanência dos conselheiros por vários
mandatos:
A dificuldade com a informação, o fato de o conselheiro aprimorar sua
linguagem e distanciar-se da base, a dificuldade quanto à sensibilização
para o voluntariado, o pouco engajamento político, resultado de um
passado de pouca abertura política, podem não formar uma reserva de
sujeitos para proporcionar o rodízio. Assim, corre-se o risco de que
esses conselheiros se “profissionalizem” e fiquem cada dia mais
distantes de sua base.
A permanência prolongada no Conselho pode levar a certa “comodidade”. A
rotatividade dos conselheiros abre espaço para o novo, para a apresentação de
novas demandas, a busca de novos desafios e a formação de novos atores
sociais.
Dos 10 conselheiros entrevistados, sete participam de alguma outra associação
ou Conselho no município.
Pode-se inferir, a partir dessa informação, que muitos desses conselheiros estão
presentes também em outros espaços participativos e deliberativos. Deve-se
considerar que esses conselheiros são pessoas engajadas e voltadas para a
busca de soluções para suas comunidades, mas, também, considerando o
tamanho do município, percebe-se que são as mesmas pessoas que acabam
participando das associações e grupos gestores na cidade.
Sobre esse aspecto, Labra (2008, p. 115) afirma que existem algumas tendências
concomitantes, que se reforçariam mutuamente.
70
Uma delas tem a ver com a “oligarquização” das associações, deduzida
da prolongada permanência das lideranças na direção da associação, do
controle da cúpula sobre a escolha dos dirigentes, da simbiose entre
estes e os conselheiros e a “profissionalização” e “elitização” desse
grupo, sendo, o mais relevante, a mínima participação da sociedade
nessas escolhas. Depreende-se desse “círculo vicioso” que os cidadãos
comuns, além de serem pouco ouvidos, praticamente não têm
oportunidade de serem indicados pelas associações para representá-las
nos conselhos.
Há que se destacar, então, a necessidade de se buscar espaços para a escuta da
população, buscar também formas de associação não centralizadas, baseadas
em novas relações sociais, em formas de participação efetivas voltadas para o
conhecimento das demandas sociais.
5.2.2 Análise dos dados coletados nas entrevistas
Após delinear o perfil dos conselheiros de saúde do CMS, passa-se à abordagem,
a partir desse momento, das informações colhidas durante as entrevistas, com
extração dos diálogos, pontos que podem facilitar a compreensão do objeto deste
estudo, tal seja, a efetividade da participação cidadã e o exercício do controle
social.
Visando à preservação da identidade dos sujeitos da pesquisa, as entrevistas
foram enumeradas aleatoriamente de um a 10, seguidos da letra C quando
houver referência à fala de algum conselheiro.
Questionados sobre a frequência das reuniões, os conselheiros foram unânimes
nas respostas: todos (100%) responderam corretamente que a frequência das
reuniões do Conselho é mensal.
A legislação determina a realização de reuniões ordinárias no mínimo uma vez ao
mês e extraordinariamente conforme disposto no Regimento Interno (BRASIL,
2003). Dessa forma, o referido Conselho cumpre a norma e sinaliza para um bom
grau de comprometimento dos seus integrantes, que estão cientes da frequência
dessas reuniões.
71
Para Zambon e Ogata (2011, p. 896), “uma forma simples de verificar se um
Conselho de Saúde funciona é identificar a ocorrência de reunião de forma
regular e averiguar se possui alguma estrutura administrativa”.
Em relação à forma de comunicação sobre as reuniões, as informações foram
variadas: cinco conselheiros informaram que são comunicados das reuniões por
e-mail (50%), três relataram serem informados de maneira informal (30%) e dois
por comunicado (20%).
Dessa forma, entende-se que são utilizadas maneiras diversificadas de
comunicação entre os conselheiros. Tal situação pode ser considerada positiva,
pois apesar da informatização estar acessível a uma grande parcela da
população, ela não pode ser considerada a única opção, pois podem existir
conselheiros que não têm acesso ou conhecimento de fontes virtuais. A utilização
de formas variadas de comunicação pode favorecer a participação de todos os
conselheiros nas reuniões.
Sobre o encaminhamento das pautas, três (30%) conselheiros reportaram que a
pauta é encaminhada com uma semana de antecedência, porém sete (70%)
citaran que as pautas das reuniões do Conselho não são encaminhadas
previamente.
Essa situação está em desacordo com a atual legislação vigente. A Resolução do
CNS nº 453/2012 determina que o material de apoio para as deliberações do
Conselho deva ser encaminhado aos conselheiros com antecedência mínima de
10 dias (BRASIL, 2012).
O desconhecimento prévio dos assuntos que serão discutidos e analisados pode
resultar em uma avaliação precipitada pelos conselheiros. Dessa forma, assuntos
relevantes podem estar sendo deliberados sem avaliação criteriosa, minuciosa.
Essa situação pode estar sendo propositalmente planejada, pois, dessa forma, os
assuntos acabam sendo deliberados pelo Conselho, favorecendo a gestão.
72
Sobre a forma de inserção no Conselho, três (30%) dos conselheiros foram
convidados pela gestão da Secretaria de Saúde para compor o Conselho; três
(30%) mencionaram terem sido indicados pelo governo e quatro (40%)
informaram que foram convidados por outros conselheiros.
Ressalta-se que as organizações que compõem o Conselho já estão definidas em
lei municipal. Na ausência de normatização nacional, cada Conselho pode definir
as entidades de usuários que o irão compor. Alguns conselhos buscam escolher
entidades voltadas para o movimento social local ou engajadas em alguma causa
social.
Shimizu et al. (2013) sugerem que para garantir legitimidade das instituições que
compõem esse espaço público, a escolha dessas organizações deveria ocorrer
em fóruns organizados pela sociedade civil.
Porém, são poucos os municípios que elegem seus representantes dos conselhos
em conferências municipais. A maior parte das eleições dos membros ocorre em
assembleias, das quais muitas vezes a população não tem conhecimento sequer
de sua ocorrência e em muitos casos capta-se interferência de prefeitos e
secretários municipais.
Registrou-se, dessa forma, que 60% dos conselheiros foram indicados ou pela
gestão da Secretaria de Saúde ou pelo governo. Nenhum dos conselheiros
alegou ter procurado participar do Conselho por iniciativa própria. Em muitos
locais existe desconhecimento da população local acerca da existência dos
conselhos gestores. A população, que vivencia a maior parte dos problemas
existentes, muitas vezes não sabe nem como ingressar nessas instituições. A
indicação pela gestão e governo leva a questionar se já não ocorre um
favorecimento já no processo de escolha dos conselheiros. Indivíduos
simpatizantes ao governo, provavelmente, serão menos questionadores acerca
dos assuntos abordados e deliberados pelo Conselho.
Coelho e Veríssimo (2004 apud SIPIONI; ZORZAL e SILVA, 2013) notaram que a
existência de vínculo prévio com os setores governamentais é crucial para a
73
escolha das instituições que serão convidadas a compor o Conselho. Outras
instituições, mesmo que mais ativas e representativas, ficam de fora.
Para Shimizu et al. (2013, p. 2281), “um conselho só é representativo quando
agrega uma diversidade de segmentos da sociedade civil e, portanto, uma série
de distintas entidades a serem representadas no CS”.
A não variedade de representações pode levar à saturação das demandas
apresentadas pelo grupo, o que provavelmente vai ao desencontro dos anseios
da população.
Pretendendo identificar o engajamento dos conselheiros na política, serão
analisados três pontos abordados durante as entrevistas: grau de interesse por
política, participação nas eleições municipais e filiação partidária.
Indagados sobre o seu grau de interesse por política, conforme observado na
TAB. 3, encontra-se reduzido grau de interesse por política, como mostra o relato
dos conselheiros.
TABELA 3 - Interesse por política
Respostas
Muito interesse
Pouco interesse
Nenhum interesse
TOTAL
N
4
5
1
10
%
40
50
10
100
Cabe ressaltar que alguns conselheiros, ao manifestarem seu interesse por
política, diferenciaram a política partidária da política não partidária, para justificar
suas opções, como desvelado nas unidades de registro a seguir:
[...] eu sou a favor do que politicamente o povo possa se beneficiar,
então, é a política não partidária, é a política pra fazer melhorias pra
comunidade, já que vão ser representantes do povo [...] (C10).
[...] porque ser um político hoje é estar junto do povo, trabalhando pelo
interesse do povo e ajudando o povo [...] (C2).
74
[...] se a gente pegar política no sentido que ela foi criada, né, que veio
do grego... do cuidar da polis... do cuidado coletivo da cidade, eu sou
extremamente interessado... nesse sentido, eu sou muito dedicado à
política sim, a fazer o bem comum, a estar sempre zelando pelas
pessoas... no sentido agora de política governamental... é melhor você
estar perto dela e conhecê-la e poder estar interpretando e usufruindo
dela, do que você ficar alheio [...] (C7).
[...] dependemos da política o tempo todo, porque através da política que
é decidido os investimentos, então se as pessoas desinteressam dela,
ne, para ver como estão caminhando as coisas... aí não resolve...aí para
que a democracia? [...] (C8).
Ao ponderarem sobre participação nas eleições municipais, seis (60%) dos
conselheiros consideraram-se não participantes. O QUADRO 2 ilustra como se
deu a distribuição de opiniões nesse item.
QUADRO 2 - Participação nas eleições municipais
Tipo de Participação
Participante
Não participante
Participação razoável
Característica
Apoiador
Boa atuação
Formador de opinião
Observador
Somente votando
Auxiliando sem envolvimento partidário
N
1
1
1
4
2
1
A leitura desses dados realça que apenas um conselheiro afirmou ter participado
como formador de opinião durante as últimas eleições municipais:
[...] busquei estar na linha de frente, até porque justamente quando você
é formador de opinião, você enxerga o que vai ser um bom caminho para
o município, [...] acho que a gente tem que demonstrar para os outros
aquela vivência também... então, fui linha de frente nas eleições
municipais... nas últimas que tiveram (C7).
Contudo, nesse componente, a grande maioria não admitiu estar envolvida nas
eleições municipais: “[...] fui uma observadora do que estava acontecendo,
observando e avaliando, mas sem participação” (C10).
À inquisição sobre filiação partidária, tão somente três (30%) dos conselheiros
relataram serem filiados a algum partido político. Dessa forma, as informações
colhidas comprovam que a grande maioria dos conselheiros não está diretamente
envolvida com política. Em contrapartida, aqueles que estão envolvidos exibiramse como agentes ativos no contexto político.
75
Os dados revelam que a maioria dos conselheiros que compõem o Conselho em
estudo possui baixo engajamento político, pois possui pouco ou nenhum interesse
por política, não se envolveu nas eleições municipais e apenas pequena parte é
filiada a algum partido político.
Esse dado contradiz o estudo realizado por Fuks, Perissinotto e Ribeiro (2003) em
conselhos municipais de Curitiba, onde se encontrou alto grau de interesse e
participação dos indivíduos em relação aos assuntos políticos.
Para os autores:
Se, de um lado, parece evidente que a participação nos conselhos
amplia aquela presente nas instituições políticas tradicionais, por outro
as pesquisas existentes indicam a emergência dos conselhos gestores
de políticas públicas, que não superou a distinção entre uma minoria de
cidadãos politicamente ativos e a maioria passiva (FUKS;
PERISSINOTTO; RIBEIRO, 2003, p. 129-130).
Carvalho (1995) avalia que a passividade constatada no campo da ação política é
uma avaliação negativa no contexto da participação.
Em seu estudo, Fuks, Perissinotto e Ribeiro (2003) enfatizam que mais importante
do que verificar a congruência ou discrepância entre o interesse por política e o
engajamento eleitoral é ressaltar que vistos como recursos, ambos os fatores
podem potencializar positivamente a ação política nos conselhos.
Bispo Júnior e Gerschman (2013, p. 13) explicitam que a “frágil mobilização social
e a apatia política têm se constituído em grandes entraves ao funcionamento dos
conselhos”.
Apesar da expansão das instituições participativas, nota-se considerável apatia e
resignação dos cidadãos brasileiros, geradas pela inércia e corrupção dos
governantes. Tal situação leva ao ceticismo ao considerar política como
instrumento de transformação.
Perguntados sobre o que representava o Conselho para eles, qual o seu
significado, foram obtidas diversas opiniões, listadas no QUADRO 3.
76
QUADRO 3 - Significado do Conselho de Saúde
CATEGORIAS
Pilar da saúde pública (C7)
Formulação e avaliação das
políticas públicas vigentes (C7)
Mecanismo de empoderamento
social (C7)
SUBCATEGORIAS
Decidir sobre os problemas de saúde (C2)
Acompanhar os processos da saúde (C10)
Controlar as políticas de saúde (C3)
Compromisso e interesse pela saúde (C9)
Formular estratégias (C3)
Aprovar leis (C4)
Órgão fiscalizador (C10)
Diversificar as leis (C4)
Papel de reivindicação (C2)
Espaço democrático (C3)
Ferramenta a favor da população (C5)
Meio de informação (C6)
Controle social da saúde (C8)
Constata-se, por conseguinte, que os conselheiros sabem da importância e
significado desse órgão para a formulação e acompanhamento das políticas
públicas. Essa consciência é necessária a partir do momento em que essas
pessoas passam a compor o Conselho.
Algumas falas reafirmam os dizeres:
[...] seu principal significado para mim é de uma grande ferramenta, que
se for composta por pessoas interessadas, preocupadas e responsáveis,
se utilizará dele para manter a saúde no padrão desejado para qualquer
população (C5).
[...] um Conselho bem direcionado e que trabalhe, que sabe do seu
papel, ele consegue melhorar significativamente as condições de saúde
de uma população... Então o Conselho, para mim, ele é um mecanismo
de empoderamento social dentro do processo de saúde (C7).
Cruz et al. (2012) consideram que a participação social na gestão das políticas
públicas deve representar uma oportunidade de assumir uma postura crítica, ativa
e criativa dos sujeitos no conjunto da atenção e promoção da saúde.
Ressaltam também que “a mobilização da população demonstra a sua força no
exercício do controle social, refletindo nos avanços da democratização
relacionada à saúde e no remanejamento efetivo do poder e do saber” (CRUZ et
al., 2012, p. 1097).
Nesse sentido, cabe aos conselheiros serem interlocutores junto à sociedade,
para que ocorra a luta por conquistas que vão ao encontro dos interesses da
77
comunidade, tornando o usuário corresponsável pelo processo de tomada de
decisão.
Questionados então sobre o seu papel como conselheiros, podem-se classificar
as respostas da seguinte maneira:
QUADRO 4 – Papel dos conselheiros de saúde
CATEGORIAS
Papel formal dos conselheiros (C7)
Elo entre a gestão e a população (C7)
Auxílio no planejamento e gestão das ações de
saúde (C7)
Formulação de políticas públicas coerentes
com a realidade municipal (C3), (C7)
SUBCATEGORIAS
Aconselhar (C8)
Votar (C4)
Estar atento ao que acontece no Conselho (C1)
Frequentar as reuniões (C1)
Conhecer os anseios da população (C7)
Vivenciar a realidade (C7)
Reivindicar (C2)
Fiscalizar a saúde (C2), (C5), (C6), (C8), (C9)
Analisar os atos da administração (C7), (C8)
Acompanhar o trabalho realizado na saúde (C10)
Sugerir melhorias (C2), (C10)
Colaborar com a gestão do sistema (C7)
Avaliar projetos importantes para a saúde (C9)
Discutir as políticas públicas vigentes (C3)
Diversificar as leis (C4)
Para Rocha et al. (2013, p. 107):
[...] é fundamental que os conselheiros tenham consciência da
importância e da responsabilidade dos seus papéis perante a sociedade
e busquem aperfeiçoar as suas atuações pautadas na ética e na
cidadania. É necessário que os mesmos saibam agir de forma
direcionada, com ações eficazes e eficientes, conhecendo os limites para
o exercício de suas funções a fim de não exercerem ações arbitrárias e
sem respaldo ético e legal.
É interessante observar que, entre tantos papéis atribuídos ao conselheiro, aquele
que mais foi citado foi o de fiscalização, citado por 50% dos conselheiros, como
se segue:
[...] meu papel é acompanhar...”probremas” de despesa [...] (C2).
[...] meu papel é ajudar na fiscalização da saúde [...] (C9).
[...] enquanto conselheira eu analiso todos os atos da administração com
relação à parte referente à saúde... Então o meu papel, além de
fiscalizador, é de aconselhar como se faz (C8).
[...] o principal é fiscalizar [...] (C6).
[...] o fundamental é fiscalizar [...] (C5).
78
Moreira (2008, p. 16), analisando os conselhos de saúde, pondera que é preciso
reforçar o papel de controle fiscal dos conselhos ao mesmo tempo em que é
preciso efetivar a participação social como bem político.
Para Rocha et al. (2013, p. 110), “essa consciência de fiscalizar o orçamento
público na saúde, primando pela participação popular, ajuda para que se
prevaleçam práticas que tenham como essência a democratização”.
Para exercer essa fiscalização de fato, é necessário que o conselheiro esteja
acompanhando e discutindo sobre os assuntos deliberados nas reuniões para que
esse papel não seja cumprido às cegas. O questionamento, a argumentação e a
discussão deveriam ser constância nas reuniões do conselho. Cruzando essas
informações com a análise documental, observou-se que existe muito
esclarecimento e informação por parte da gestão, mas há também pouco
questionamento e contestação por parte dos outros segmentos dos conselheiros.
Apesar da consciência e definição do seu papel como conselheiros, a prática
revelou-se diferente do discurso apresentado. Os documentos comprovaram que
é baixa a interferência na gestão e há pouca proposição advinda dos segmentos
representados.
Bispo Júnior e Gerschman (2013, p. 13) revelam que “estudos convergem na
constatação da insuficiente participação de atores sociais, frágil relação dos
representantes com a base representada e relações de poder marcadamente
assimétricas no interior dos conselhos de saúde”.
A Resolução 333/03 traçou as competências dos conselhos de saúde,
principalmente na mobilização e articulação contínua da sociedade, na defesa dos
princípios que regem o SUS e no controle social da saúde. A Resolução define,
ainda, como competência dos conselhos a definição de diretrizes para a
elaboração dos planos de saúde, considerando a capacidade organizacional dos
serviços. Cabe aos conselhos, também, discutir, elaborar e aprovar propostas de
concretização das demandas advindas das Conferências Municipais de Saúde e o
79
desenvolvimento de ações para acompanhamento da gestão do SUS no âmbito
de atuação do conselho (municipal, estadual ou nacional) (BRASIL, 2003).
Ao discorrerem acerca das competências do Conselho Municipal de Saúde, as
seguintes menções foram feitas:
QUADRO 5 – Competências dos CMS
CATEGORIAS
Fiscalização (C3), (C5), (C6), (C8), (C10)
Atuar como ponte junto à comunidade (C2)
Ser parceiro da Secretaria de Saúde (C9)
Avaliação das políticas públicas vigentes (C7)
SUBCATEGORIAS
Aprovar ou não as despesas (C2), (C8)
Fiscalizar o trabalho realizado (C10)
Atender às reivindicações (C2)
Promover melhorias para o usuário (C10)
Busca de alternativas para a melhoria da saúde
da população (C7)
Complementar a Secretaria de Saúde (C9)
Discussão, proposição e formulação de propostas
(C3), (C7)
Aprovação das leis (C4)
Controle social (C7), (C8)
Verifica-se então, que os conselheiros do CMS de SGRA têm conhecimento
acerca das competências que estão estabelecidas em lei para serem cumpridas
no Conselho.
[...] é onde a gente tem a junção dos segmentos que compõem esse
processo... Tem os usuários, a gestão, os prestadores de serviço, os
profissionais, em prol de uma solução, de alternativas viáveis para a
melhoria da qualidade de vida, da saúde da população [...] (C7).
Um dos conselheiros, apesar de pontuar qual seria a principal competência do
conselho, expôs a sua opinião sobre a realidade observada por ele:
[...] a fiscalização é a principal competência do Conselho, mas ela deve
ser realmente feita da maneira correta. Particularmente eu acho que
nosso Conselho peca muito em relação a isso. Eu tenho a sensação que
se não todos, mas a maioria dos membros, se lembram que são
conselheiros municipais de saúde somente quando são convocados para
as reuniões ordinárias e extraordinárias (C5).
Percebe-se, dessa forma, que muitas vezes não ocorre o envolvimento
necessário para que se promova efetivamente uma mudança nos paradigmas
existentes. A função do conselheiro acaba sendo meramente formal.
80
Outro ponto a ser considerado é que as competências do Conselho são inúmeras
e variadas, o que impede uma dedicação específica para determinado tema e até
mesmo limitações para uma atuação mais crítica de determinados pontos
discutidos.
Tal afirmativa condiz com o pensamento de Bispo Júnior e Gerschman (2013, p.
13):
Aos conselhos competem numerosas tarefas internas e externas que
sobrecarregam demasiadamente o trabalho dos conselheiros. Atividades
como deliberar sobre a política de saúde, acompanhar sua
implementação e fiscalizar os aspectos econômicos e financeiros do
setor requerem conhecimentos específicos e uma disponibilidade de
tempo incompatível para a maioria dos conselheiros.
Kleba et al. (2010) atestam que o elevado número de atribuições dos conselhos,
que vão desde a aprovação até à fiscalização de ações e serviços, sobrecarrega
os atores e inviabiliza a realização de debates mais aprofundados. Outro ponto a
considerar seria que, diante das condições previstas para a participação (caráter
voluntário, tempo restrito para os encontros, falta de estrutura física e operacional,
entre outras), as atribuições são por demais complexas para estarem sendo
deliberadas de maneira legítima.
Sobre a categoria “ser parceiro da Secretaria de Saúde”, é necessário ressalvar
que para que surjam resultados efetivos dos conselhos de saúde, essa parceria
com a Secretaria é fundamental. Do contrário, as resoluções do Conselho podem
não ser homologadas pelo Executivo.
Apesar da Lei 8.142/90 garantir poder deliberativo aos conselhos, a legislação
falha ao não aplicar alguma punição aos municípios que não cumprem essas
deliberações (BRASIL, 1990b).
Criar um ambiente favorável que possibilite a troca de opiniões, aspirações e
demandas pode favorecer a atuação do Conselho. Deve-se, contudo, ter cuidado
para que tal parceria não seja transformada em meio de manipulação.
81
Como afirmam Duarte e Machado (2012), o amadurecimento na relação de
parceria entre conselhos de saúde e os gestores do SUS já é vivenciado em
algumas realidades. Assim, “o gestor sábio e comprometido será diligente em
viabilizar meios de fortalecer o Conselho de Saúde, para, inclusive, tê-lo como
parceiro, não no sentido de mascarar suas falhas, mas para legitimar e consolidar
sua gestão” (DUARTE; MACHADO, 2012, p. 137).
Buscando avaliar a autonomia dos conselheiros, questionou-se então, como se dá
a participação dos mesmos nas decisões emanadas pelo órgão, incluindo-se as
proposições para plenária, controle e avaliação das atividades do conselho.
Para Afonso (2011, p. 459), “a autonomia é um trabalho intersubjetivo, coletivo e
social que resulta da possibilidade de construção de instituições que favoreçam a
autonomia da própria sociedade”.
Nesse quesito, as opiniões ficaram assim divididas:
QUADRO 6 - Participação nas decisões do Conselho
CATEGORIAS
Participação efetiva (C3), (C7)
Participação incipiente (C10)
SUBCATEGORIAS
Atuação nas decisões do conselho (C2), (C5), (C8)
Atuação como formador de opinião (C7)
Atuação com sugestões e opiniões (C2), (C4), (C5), (C6), (C9)
Atuação como esclarecedor (C8)
Ausência nas decisões (C10)
Apenas com o voto (C1)
A maior parte dos conselheiros relatou ter as suas opiniões e sugestões
respeitadas no Conselho. Os discursos permitiram concluir que o Conselho abre
espaço para a participação dos seus integrantes.
[...] todas as sugestões são ouvidas, aceitas ou não aceitas, mas
geralmente o que a gente conversa lá dentro “tá” dentro do contexto e é
realmente aceita (C2).
[...] sempre quando necessário eu sou ouvida e tenho, junto com os
demais membros, a oportunidade de votar, deliberando ou não quando
for necessário e benéfico para a população (C5).
82
[...] eu vejo a minha participação nas decisões... ela é bem incisiva... a
minha opinião, ela ajuda os demais a formarem a opinião deles... então
eu sou criterioso justamente porque eu sei que essa questão de
formador de opinião... muitas vezes, você está induzindo as pessoas a te
acompanharem no voto sem ter uma análise mais detalhada do assunto,
mas tenho consciência desse papel que eu tenho [...] (C7).
[...] eles respeitam a minha opinião e de todas as pessoas que
participam do Conselho... tudo é feito com o consentimento das pessoas
e nós devemos mesmo participar porque é através dessa participação,
dessa fala, que nós temos voz no Conselho (C9).
As falas de C2, C5, C7 e C9 representam exatamente o sentido do controle
social, que é fazer se escutar nos espaços de discussão e negociação dos
interesses públicos, nas deliberações que envolvem a sociedade. A presença sem
voz não configura a participação social.
Cruz et al. (2012, p. 1095) consideram que a relevância do controle social está em
estabelecer-se como uma oportunidade para democratização da gestão, por meio
da interlocução dos saberes e no estímulo à compreensão da saúde como direito
humano.
A liberdade de expressão e a possibilidade de diálogo dentro do Conselho podem
ser consideradas um fator positivo, pois em muitos conselhos não existe abertura
para as discussões. Pela fala dos conselheiros, pôde-se notar que existe um
respeito mútuo, as relações são harmoniosas dentro do CMS de SGRA.
Bispo Júnior e Gerschman (2013, p. 14) afirmam que “os conselhos só
conseguem exercer eficazmente o papel de instância democrática, participativa e
deliberativa em ambientes onde os valores democráticos são respeitados e
valorizados”.
Perguntados, então, se os conselheiros teriam alguma dificuldade em participar
do Conselho, foi obtida uma divisão sistemática das opiniões: 50% dos
conselheiros encontram dificuldades e 50% responderam que não possuem
alguma dificuldade em participar do Conselho, que são ouvidos e têm suas
opiniões respeitadas.
As dificuldades relatadas foram:
83
A) Dificuldade no acesso à informação
Segundo C7, “[...] por a gente estar numa cidade de interior, a gente tem uma
maior dificuldade de acesso à informação e a uma série de outras coisas [...]”.
O acesso aos documentos, às informações deveria estar à disposição de todos os
membros do Conselho, independentemente de ser uma cidade de interior ou uma
grande metrópole. Iniciativas como os portais de transparência têm possibilitado
consultas diversas a toda a população, porém são soluções que demoram a
chegar ao conhecimento da sociedade.
Sendo um órgão deliberativo, o Conselho tem o poder de exigir todos os
documentos necessários para avaliação e aprovação dos assuntos deliberados
em pauta. Cabe ao gestor e demais setores da administração providenciar para
que tais documentos estejam acessíveis aos conselheiros.
O Brasil ainda está atrelado às práticas dominadoras dos detentores do poder e
da informação. Para Bispo Júnior e Gerschman (2013, p. 13), “práticas
clientelistas, nepotismo, oligarquização das cúpulas, autoritarismo, pouca
transparência nas decisões e na prestação de contas não são realidades
distantes de boa parte dos conselhos”.
A necessidade de reafirmação do poder é um dos fatores que dificultam a relação
de cooperação e transparência na geração de dados relevantes ao processo de
decisão dos conselheiros.
Para Kleba et al. (2010, p. 801), “os conselheiros devem ampliar sua atuação no
campo da comunicação, qualificando sua capacidade de acessar e processar
informações, criando e fortalecendo canais e processos de diálogo com diferentes
atores sociais”.
84
B) Falta de preparo
Como entende C1, “[...] a gente não tem um preparo, assim... um bom preparo,
‘né’, mas a gente vai participando assim mesmo”.
Para Santos, Vargas e Lucas (2011, p. 490), “os conceitos são sempre
carregados de noções técnicas e há uma dificuldade muito grande na apropriação
do conteúdo das políticas públicas”.
Os temas discutidos nos conselhos são diversos e muitas vezes carregados de
informações de Contabilidade, termos técnicos, termos políticos, entre outros. A
familiaridade com esses temas requer tempo e capacitação.
Os autores consideram, ainda, que “no caso da saúde, as políticas acabam sendo
criadas PARA e não COM os sujeitos, comprometendo todo o processo”
(SANTOS; VARGAS; LUCAS, 2011, p. 490).
Ao considerar-se despreparado, o conselheiro pode deixar de se envolver em
discussões e de emitir opiniões acerca dos assuntos deliberados nas reuniões.
Dessa forma, deixam de exercer a participação cidadã no espaço dos conselhos.
Existem algumas iniciativas de capacitação para conselheiros oferecidas pelo
Conselho Nacional de Saúde e até mesmo iniciativas de grupos específicos como
ONGs e universidades. A dificuldade, porém, é tornar acessível a todos os
municípios e conselheiros essas capacitações.
No Conselho em estudo, por exemplo, averiguou-se nas atas que nos dois anos
de funcionamento foi oferecida pelo Estado uma única oportunidade de curso.
Mesmo assim, o Conselho pôde encaminhar apenas dois conselheiros.
Shimizu et al. (2013) acreditam que a carência das capacitações é um dos pontos
que dificultam o exercício das funções dos conselheiros, entre elas a fiscalização
das ações de saúde, a deliberação sobre a definição de políticas e prioridades no
85
setor da saúde e também a função consultiva, que seria a avaliação dos
convênios ou outras questões de saúde.
Seria importante que esses conselheiros se sentissem bem orientados e
capacitados para o exercício de suas funções. A educação seria um caminho para
o empoderamento desses sujeitos.
A capacitação poderia incitar nos sujeitos o desejo de participar, atuando como
estímulo ao exercício do controle social. Oliveira, Ianni e Dallari (2013, p. 2335)
indicam que “essa participação só será possível quando a sociedade, em sua
diversidade, tiver o aporte de conhecimentos que promovam não só a sua efetiva
participação, mas, principalmente, o gosto em participar”.
C) Falta de tempo
[...] a minha maior dificuldade em participar do Conselho é muito em
relação à vida profissional que eu “tô” tendo atualmente... bem
apertada... então eu não consigo dedicar suficientemente o que eu
gostaria de dedicar ao Conselho, para ser um bom conselheiro [...] (C7).
Para exercer a função de conselheiro, mais do que o tempo propriamente dito, é
necessário envolvimento. Quando a causa que é defendida está bem incorporada
pelo sujeito, a participação é exercida de maneira espontânea.
Para Bispo Júnior e Gerschman (2013, p. 13):
Ampliar a democracia em direção à sua natureza substantiva está
condicionado ao compromisso ético e cidadão de representantes
populares e tomadores de decisão, na garantia dos resultados das
políticas e manutenção de direitos fundamentais para toda a sociedade.
Ao assumir a posição de conselheiro de saúde, deve-se assumir também o
compromisso com a sociedade na busca de soluções que garantam melhorias
nas condições e ofertas de serviços à população. Para isso, é de suma
importância a efetiva ocupação desses espaços deliberativos.
86
Rocha et al. (2013) avaliam que é necessário que os conselheiros tenham
convicção de suas responsabilidades para que possam exercer suas funções de
controle e fiscalização e resolução de conflitos em busca de um SUS fortalecido e
que atenda às necessidades da sociedade.
D) Estrutura física
[...] dificuldade estrutura física que o Conselho tem... Às vezes como
conselheiro a gente tem que estar perto, conhecer a rede, a estrutura e a
gente tem dificuldade... O Conselho não dispõe de certos recursos, de
certas estruturas que seriam interessantes para o bom funcionamento do
Conselho [...] (C7).
A Resolução nº 333 (BRASIL, 2003) prevê que os governos garantam autonomia
aos conselhos conferindo-lhes estrutura administrativa e dotação orçamentária,
cabendo aos próprios conselhos de saúde definir a estrutura administrativa
necessária para a realização de suas atividades.
A falta ou deficiência de estrutura física e recursos nos conselhos pode levar a
certa dependência da Secretaria de Saúde para a efetivação das ações
operacionais do órgão (realização de comunicados, espaço para receber a
população, atividades de fiscalização, entre outros).
Zambon e Ogata (2011, p. 895) consideram que “a precariedade nas garantias de
infraestrutura
administrativa
e
financeira
aos
CMS
demonstra
o
não
reconhecimento dessas instâncias por parte dos governos locais”.
E) Horário das reuniões
[...] o horário para mim é uma grande dificuldade, pois é sempre no meu
horário de serviço [...] (C5).
[...] dificuldade pelo horário, por ser no horário de trabalho... Às vezes
estou ocupada no meu trabalho e não consigo participar [...] (C10).
Se o horário das reuniões é impeditivo para mais de um conselheiro poder
participar, deveria ocorrer um envolvimento no sentido de viabilizar horários mais
flexíveis e adaptáveis à realidade dos envolvidos.
87
Segundo Oliveira, Ianni e Dallari (2013), existe ainda imaturidade nos conselhos
para sua autorregulação, para o estabelecimento de suas próprias regras.
Kleba et al. (2010, p. 801) avaliam que “os conselheiros devem ser liberados para
dedicar maior tempo ao debate sobre questões políticas; para estudar, propor e
deliberar sobre prioridades que superem as demandas da rotina de ‘apagar
incêndios’”.
F) Leitura prévia dos documentos
Na visão de C4, “[...] em certos momentos, a gente precisa ler mais as coisas ‘pra’
gente aprovar, só que a gente às vezes não tem tanto prazo ‘pra’ responder”.
Essa fala revela que há pouco prazo para o conselheiro entender sobre o que
está em votação; os prazos são curtos diante do volume de informações. Esse
curto espaço de reflexão associado à baixa experiência participativa podem levar
à ocorrência de decisões que vão ao desencontro dos reais anseios e
necessidades da população, que fica alheia às decisões do Conselho.
Shimizu et al. (2013, p. 2280) consideram que
[...] não considerar a população como sujeito político é uma forma de
organização centralizada e burocrática, pois impede que os sujeitos
dialoguem com sua experiência e com os desejos nele implicados,
revelando-se pouco porosos à produção de novas possibilidades de
construção de projetos coletivos.
Essa “pressa” necessária para as deliberações é forçosamente gerada pela elite
dominante, que precisa do documento formal de aprovação, mas que não quer
dar espaço à reflexão e ao pensamento crítico.
Escorel (2013, p. 1939) afirma que:
[...] fica evidente nos estudos a assimetria de poder que mantém a
dominação dos gestores que detêm o poder de agenda, exercem a
chantagem da pressa da decisão para evitar o debate ou mascaram os
verdadeiros interesses e as consequências das ações sob uma
linguagem técnica, apolítica.
88
Para uma mudança efetiva nessas práticas clientelistas e dominantes, deveria
ocorrer mudança na postura dos gestores.
Na perspectiva de Cotta, Cazal e Martins (2010), para a garantia de intervenções
justas e éticas para a sociedade, os gestores deveriam atuar no sentido de
deslocamento de regiões verticais para regiões horizontais. Ou seja, deveriam
democratizar as informações de maneira equânime.
Apesar das dificuldades apresentadas, a experiência no Conselho pareceu ser
enriquecedora para os entrevistados. Questionados sobre o interesse em
participar novamente de alguma Associação ou Conselho, apenas dois (20%)
responderam que não, mas justificaram suas negativas pelo fato de já
participarem de outras associações. Outros dois (20%) responderam que
dependeria dos objetivos da instituição e seis (60%) dos conselheiros
responderam que sim, que se interessava em participar, pois ser conselheiro é
uma forma de se tornar útil para a sociedade, por meio da sugestão de melhorias.
Escorel (2013, p. 1940) refere que “é nas instâncias de participação social que
ainda pulsam a utopia e o desejo de justiça social”.
5.3 Observação participante
A observação participante foi realizada na reunião do CMS de SGRA ocorrida na
data de 6 de abril de 2013.
O fato de o pesquisador ser também conselheiro não causou desconforto aos
sujeitos da pesquisa, o que facilitou o processo de observação.
Estavam presentes à reunião dois conselheiros representantes do governo, dois
representantes do segmento dos usuários e dois representantes do segmento dos
trabalhadores.
A reunião ocorreu em caráter extraordinário e a pauta em questão era a
apresentação do Plano Municipal de Vigilância Sanitária para a vigência em 2013.
89
Apesar de o encontro estar agendado para as 13.00 horas, houve atraso no início
das atividades, pois não havia o quórum necessário para a aprovação da pauta.
Tal situação fez alguns participantes entrarem em contato com outros
conselheiros para que viessem à reunião, pois o assunto precisava ser deliberado
naquela data.
Com a chegada de mais um conselheiro (representando o segmento dos
usuários), a reunião foi iniciada e o assunto apresentado.
Registrou-se que os conselheiros tinham o primeiro contato com o documento em
questão, em virtude das dúvidas levantadas. Por se tratar de um plano tão
importante que interfere diretamente no cotidiano das pessoas, o conteúdo
poderia ter sido encaminhado com antecedência para apreciação cuidadosa dos
conselheiros. Apesar dessa situação, havia um representante do setor da
Vigilância em Saúde que estava à disposição para esclarecer as dúvidas que
foram sendo levantadas durante a apresentação.
Ocorreram vocalizações dos representantes dos usuários e do governo.
Observou-se também que existiram espaço e liberdade para a discussão. Dois
conselheiros,
representantes
do
segmento
de
usuários,
fizeram
várias
considerações ao plano, o que foi válido, pois traziam dúvidas comuns aos
demais membros (DIÁRIO DE CAMPO, 06 DE ABRIL DE 2013).
Outro ponto a ser abordado é que o assunto tratado em pauta era
demasiadamente longo, com muitos pontos importantes. Dessa forma, seria mais
prudente que houvesse mais tempo para a discussão e negociação ou até mesmo
a divisão do assunto em duas reuniões. Após a leitura e esclarecimento das
dúvidas, o plano foi submetido à votação e aprovado.
O envolvimento dos participantes do Conselho deveria ser espontâneo, essa
“convocação” às pressas vai contra o processo participativo. O primeiro passo
para a participação deveria ser o interesse próprio em participar, até mesmo por
serem representantes dos segmentos da sociedade.
90
6 CONTRIBUIÇÕES TÉCNICAS: PROJETO DE INTERVENÇÃO
BLOG CONSELHO DE SAÚDE DE SÃO GONÇALO DO RIO
ABAIXO
6.1 Introdução
Os anos de 1980 e 1990 marcaram no Brasil uma época de mudanças nos canais
de participação da sociedade. A Constituição Federal de 1988 e a Lei 8.142/90
possibilitaram importantes mudanças no cenário nacional no tocante à
participação social em diversos setores, especialmente no setor da saúde
(BRASIL, 1990).
Os CMS foram instituídos como espaços para a discussão das políticas públicas
de saúde e para a democratização das decisões. A participação da comunidade
em cada esfera de governo é um dos requisitos para o pleno funcionamento dos
conselhos. A respeito dos CMS, a Lei 8.142 regulamenta:
O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão
colegiado composto por representantes do governo, prestadores de
serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de
estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância
correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas
decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído
em cada esfera de governo (art. 1º, inc. 2º). “[...] a representação dos
usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em
relação ao conjunto dos demais segmentos” (art. 1º, inc. 4º) (BRASIL,
1990).
Diante do exposto, a condição do conselheiro é considerada de relevância
pública, visto não somente a paridade de sua participação, mas também o poder
decisório que compartilha com os representantes dos demais segmentos.
Contudo, para participar desses espaços, a sociedade precisa mobilizar-se. A
mobilização social é muitas vezes confundida com manifestações públicas, com
grupos de pessoas reunidos em passeatas, concentrações em praças e
caminhadas de conscientização, entre outras formas. Mas isso por si só não
caracteriza uma mobilização. Uma verdadeira mobilização social requer o
91
estabelecimento de objetivos e necessidades que vão além dos interesses
individuais; é necessário o envolvimento com o coletivo.
Participação e mobilização são atos de escolha. Todos podem ser convidados a
participar de um movimento ou grupo, mas cabe ao indivíduo a decisão de estar
ou não realmente inserido nesse espaço. É importante a identificação com a
causa e a vontade de produzir mudanças.
Voltando aos CMS, o segmento de usuários é composto, na sua grande parte, por
representantes de associações de moradores ou outras organizações. Em muitos
conselhos, esses representantes chegam sem saberem sequer sobre os assuntos
dos quais passarão a discutir ou deliberar. Os representantes muitas vezes
acabam sendo direcionados pelos gestores.
Os conselheiros de saúde assumem importante papel em nossa sociedade à
medida que tomam ciência, antes da grande maioria da sociedade, sobre o
destino da saúde pública na sua cidade, no estado e no país, por intermédio das
diretrizes traçadas por essas respectivas instâncias.
Diversas são as dificuldades vivenciadas pelos conselheiros em todo o país, mas
a confiança na evolução desse importante canal de participação deve continuar
sendo objeto de diversos estudos e iniciativas.
Nesse sentido, como forma de contribuir para o exercício da participação cidadã e
fortalecimento do controle social exercido nos CMS, esse projeto de intervenção
visa a subsidiar os conselheiros de saúde para uma atuação mais reflexiva, crítica
e consciente.
Tal projeto resultou da pesquisa realizada junto aos atores sociais do Conselho
Municipal de Saúde de São Gonçalo do Rio Abaixo, complementada por pesquisa
documental na forma de leitura e análise das atas de reuniões realizadas pelo
órgão nos dois primeiros anos de mandatos dos referidos conselheiros.
92
Por projeto de intervenção será considerado o conceito apresentado por
Deslandes e Lourenço:
Um conjunto articulado de ações e pessoas motivadas para o
enfrentamento de determinado problema ou contexto gerador que se
pretende alterar e/ou aprimorar, por meio de estratégias previstas, num
tempo determinado (início, meio e fim), com recursos limitados e sob
constante avaliação (DESLANDES; LOURENÇO, 2012, p. 103).
Almeja-se, com a implantação do projeto, facilitar o estabelecimento de parcerias
que possam perpetuar os laços de cooperação, mesmo após o findar da pesquisa
realizada no âmbito deste Conselho.
Espera-se, também, que as experiências realizadas no município possam servir
de exemplos a serem seguidos por outros conselhos, principalmente a partir da
divulgação dos resultados e das ações.
6.2 Resultados da pesquisa e análise
Na análise dos dados obtidos na pesquisa junto ao Conselho Municipal de Saúde
de São Gonçalo do Rio Abaixo (SGRA), por meio de entrevistas realizadas com
os conselheiros, da análise documental das atas de dois anos de funcionamento
do atual Conselho e da observação participante, ficou demonstrada a baixa
efetividade participativa dos segmentos representantes dos usuários e dos
trabalhadores de saúde nas deliberações do Conselho.
A presença dos conselheiros foi diminuindo ao longo do mandato, sugerindo uma
desmotivação quanto à participação nesse espaço. Outro ponto levantado na
pesquisa é que das seis reuniões extraordinárias solicitadas, 67% delas foram
instadas por representantes do governo, para apreciação de assuntos ligados à
gestão e que necessitavam de aprovação em ata do Conselho. Questionou-se
então se o espaço dos conselhos não tem sido utilizado apenas como um
cumprimento legal, formal.
O levantamento das vocalizações nas 31 atas analisadas possibilitou medir o
percentual de vocalizações dos atores sociais que compõem o CMS, por meio do
93
registro das falas dos segmentos representativos. O segmento que apresentou o
mais alto número de vocalizações foi o governamental, seguido dos usuários. Não
sobreveio vocalização dos representantes dos trabalhadores e dos prestadores
de serviço, indicando uma pequena e incipiente representatividade desses
segmentos.
Tais descobertas levaram ao questionamento sobre o grau de democratização
dentro do espaço dos conselhos gestores.
Foram categorizados os tipos de manifestação realizada por cada segmento.
Apurou-se que a maioria das vocalizações do segmento governamental foi
informativa e que somente esse segmento foi responsável por esse tipo de
manifestação. O segmento dos usuários manifestou-se de forma mais
questionadora. Obteve-se, também, que somente em cinco momentos ocorreram
vocalizações propositivas.
Estes dados mostram centralização e autocracia em um espaço que é
democrático, político e de discussões fundamentadas no bem-estar coletivo, e
não de cunho pessoal e clientelista. Questionou-se, então, a existência de
assimetria de poder dentro dos conselhos.
Do total das 31 atas, foram encontradas apenas sete vocalizações sobre assuntos
relacionados à comunidade, sendo esse dado preocupante, pois se acredita que
os conselhos deveriam atuar como elo entre a gestão e a comunidade.
A realidade contida nas atas contrastou com o relato dos conselheiros. Apesar de
considerarem-se pouco engajados no campo político, esses sujeitos mostraramse conscientes de seus papéis, conhecem as competências inerentes aos
conselhos e consideram-se participantes efetivos nas decisões do Conselho.
Contudo, os conselheiros entrevistados afirmaram encontrar dificuldades para o
exercício da participação no Conselho, como: dificuldade no acesso à informação,
falta de preparo para exercer a função, falta de tempo para se dedicar às funções
inerentes aos conselhos, pouca estrutura operacional para o exercício das
94
funções, horário incompatível com as atribuições cotidianas dos conselheiros e
acesso prévio aos documentos, dificultando o processo de deliberação
consciente.
Verificou-se, portanto, que a participação dos conselheiros no Conselho estudado
ainda pode ser considerada incipiente, reprodutiva do status quo, tendo-se a
necessidade de busca pela criação de espaços democráticos e para a discussão
de políticas públicas condizentes com as necessidades locais.
6.3 Problema
O problema que este projeto visa a minimizar consiste na verificação de que os
conselheiros de saúde do município de São Gonçalo do Rio Abaixo se sentem
despreparados para o exercício da função. Esse despreparo tem gerado diversas
dificuldades no exercício dos papéis dos conselheiros e das competências do
Conselho de Saúde, especialmente na formulação de políticas públicas que sejam
condizentes com os anseios da coletividade.
6.4 Justificativa
O diagnóstico proporcionado pela pesquisa apresentou diversos problemas que
poderiam gerar vários projetos de intervenção. Porém, optou-se por atacar o
problema de falta de preparo dos conselheiros, por considerar que essa
dificuldade é a principal causa geradora dos demais problemas encontrados.
Ao se sentir despreparado, o conselheiro pode deixar de exercer suas funções
por se sentir desmotivado e pode participar do Conselho apenas para executar o
voto.
Essa situação favorece o convencimento e a manipulação por parte do segmento
governamental, que por serem os detentores do poder da informação, acabam
por “convencer” o grupo a apoiar as propostas sugeridas.
95
Vieira e Calvo (2011, p. 2324) realçam que “a autonomia de atuação dos
conselhos ainda é um processo em desenvolvimento”.
O empoderamento dos cidadãos é o caminho proposto para fortalecer as arenas
de discussão das políticas públicas. O conhecimento empodera, estimula a
autonomia e permite o debate justo dentro dos conselhos gestores.
Nesse sentido, após avaliação de todo o material, optou-se por trabalhar em uma
demanda que foi apresentada em uma das reuniões do Conselho, registrada em
uma das atas avaliadas para a análise documental.
Definir a priori uma intervenção sem considerar a real necessidade do grupo
poderia gerar uma ação fragmentada, em divergência com as reais necessidades
existentes. A exclusão dos envolvidos com a pesquisa poderia gerar insatisfação
e até mesmo pouco comprometimento com o projeto idealizado.
Matthaus (2010) considera que no processo de democratização do planejamento
voltado para os cidadãos é necessário que os atores sociais saibam o que está
sendo planejado para eles.
Na ata da reunião ocorrida no dia 28 de julho de 2011, a presidente do Conselho
sugeriu a criação de um blog do Conselho no intuito de aproximá-lo da
comunidade. A pauta foi aprovada por todos os conselheiros presentes, porém
isso ainda não foi efetivado, apesar de registrado e aprovado em ata.
Dessa forma, a criação do blog possibilitaria a troca de informações entre os
próprios conselheiros, criaria uma ponte entre o Conselho e a comunidade por
meio da divulgação das ações realizadas e poderia ser um instrumento de
formação e capacitação dos conselheiros pelo conteúdo das informações contidas
na página.
Na era da tecnologia, os meios virtuais têm ocupado espaço na formação dos
indivíduos. O blog possibilitaria a troca de informações com outros conselhos de
saúde do país, construindo uma rede interligada de cidadania.
96
Para Braga (2010, p. 374):
[...] o aumento e a diminuição de custos envolvidos no acesso à
informação e à interação a distância viabilizados pela Internet ampliam,
ou mesmo criam, novos espaços para a participação social, os quais
carregam em si um potencial transformador.
A autora enfatiza, ainda, que as tecnologias de informação e comunicação (TIC)
não modificam os modos de participação social, mas “potencializam novas
alternativas” (BRAGA, 2010, p. 389).
O blog irá possibilitar um processo contínuo de informação e capacitação, porque
mesmo ao findar dessa gestão atual do conselho, esse instrumento estará
disponível com todas as informações necessárias para a continuidade do
processo democrático.
Cotta et al. (2010, p. 869) informam que:
A capacitação permanente e continuada dos conselheiros ainda é um
desafio a ser trabalhado, para que eles possam intervir efetivamente no
fortalecimento do controle social, de forma coerente com os princípios e
diretrizes do SUS, melhorando a qualidade dos serviços e a vida de
todos os cidadãos.
Além dos conselheiros de saúde e do pesquisador, diversos outros segmentos ou
organizações podem ser parceiros desse projeto de intervenção.
É importante considerar também as reais possibilidades de ação, para não criar
expectativas difíceis de serem alcançadas. Uma maneira de se evitar tais
situações é criar ações que dependam mais dos outros do que dos próprios
participantes do grupo.
Dessa forma, criado o blog, esse instrumento será entregue ao Conselho, para
que eles deem continuidade ao projeto intermediado pelo pesquisador.
97
6.5 Objetivos
6.5.1 Objetivo geral
Contribuir para o fortalecimento da participação cidadã no Conselho Municipal de
Saúde de São Gonçalo do Rio Abaixo, para que esse canal de participação seja
decisivo no processo de elaboração, acompanhamento e fiscalização das
políticas públicas no campo da saúde.
6.5.2 Objetivos específicos
a) Desenvolver um blog que possibilite aos conselheiros atuar como um canal
direto com a comunidade e que se constituam em agentes de mudança
junto à comunidade/organização que representam.
b) Possibilitar, por meio do blog, que os conselheiros tenham acesso às
informações necessárias para o exercício do seu papel fiscalizador e
deliberativo.
c) Despertar na sociedade o desejo da participação cidadã e consciente.
d) Fornecer um instrumento de continuidade às ações do Conselho para que
não ocorra um retrocesso no momento da troca de mandatos.
6.6 Metodologia
O blog é um espaço na web, no mundo virtual, que permite de maneira simples o
registro cronológico, frequente e imediato de opiniões, imagens, documentos,
entre outros.
O blog foi criado com linguagem simples, de maneira a facilitar a compreensão
por qualquer cidadão que deseje acessar.
Foram introduzidos documentos, leis e registros com o intuito de divulgar as
informações acerca da legalidade do Conselho de Saúde e das possibilidades de
atuação desses órgãos.
98
Como o blog é um processo de construção coletiva, as informações atuais, como
a composição do Conselho, telefones de contato e atualidades, ficarão a cargo de
complementação pelo presidente e/ou outros conselheiros.
6.7 Considerações finais do projeto de intervenção
Esperar o pontapé dos governantes e gestores para dar início ao processo de
mudança na construção de políticas públicas mais condizentes com as reais
necessidades da população é acomodar-se diante de um grande desafio.
A participação social é condição essencial para que os cidadãos tenham
representatividade e voz nos espaços de decisão.
Em um espaço democrático, torna-se necessária a valorização dos diversos
saberes. Os ditos “técnicos” devem saber dialogar com os saberes daqueles que
vivenciam os problemas. A união do saber teórico com o prático tende a produzir
mais resolutividade diante das situações conflituosas.
Para Cordioli (2010), “participar vai muito além de estar presente”. Significa
contribuir, fazer parte do processo, respeitar a diversidade de opiniões, valorizar
as discussões e, principalmente, envolver-se. Ainda segundo Cordioli, é um
processo que requer treino e também envolve mudança de comportamento e de
atitude.
Instrumentalizar-se para atuar como sujeitos ativos é responsabilidade de todos e
a contribuição para esse processo de construção, de formação de gestores
sociais é um caminho a ser percorrido por aqueles que desejam deixar sua marca
na sociedade.
A democracia só se faz com a participação dos cidadãos e estes devem ocupar
todos os espaços e canais que lhes foram garantidos por direito.
Que este trabalho sirva não somente como uma contribuição ao Conselho
Municipal de Saúde local, mas que ele sirva de exemplo para outros conselhos do
99
município, do estado, do país; e que fomente em diversos cidadãos o desejo de
mudança, de engajamento social e da participação cidadã.
E que a saúde pública não seja ofertada apenas como dever do Estado, mas que
garanta à população ações e serviços de qualidade, acessíveis a todos os
cidadãos.
FIGURA 1 - Layout do blog do Conselho de Saúde de São Gonçalo do Rio Abaixo
REFERÊNCIAS
BRAGA, D.B. Tecnologia e participação social no processo de produção e
consumo de bens culturais: novas possibilidades trazidas pelas práticas letradas
digitais mediadas pela Internet. Trab Linguist Apl. [online], v. 49, n. 2, pp. 373-391,
2010. ISSN 0103-1813.
BRASIL. Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as
transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá
outras providências. Diário Oficial da União, 1990.
100
DESLANDES, K., LOURENÇO, E. Por uma cultura dos direitos humanos na
escola: princípios, meios e fins. Belo Horizonte: Fino Traço, 2012.
CORDIOLI, S. Enfoque participativo no trabalho com grupos. In: BROSE, M. (org).
Metodologia participativa: uma introdução a 29 instrumentos. Porto Alegre: Tomo,
2010.
COTTA, R.M.M. et al. Controle social no Sistema Único de Saúde: subsídios para
construção de competências dos conselheiros de saúde. Physis [online], v. 20, n.
3, pp. 853-872, 2010. ISSN 0103-7331.
MATTHAUS. H. Oficina do futuro como metodologia de planejamento e avaliação
de projetos de desenvolvimento local. In: BROSE, M. (org). Metodologia
participativa: uma introdução a 29 instrumentos. Porto Alegre: Tomo, p. 21-42,
2010.
VIEIRA, M.; CALVO, M.C.M. Avaliação das condições de atuação de Conselhos
Municipais de Saúde no estado de Santa Catarina, Brasil. Cad Saúde Pública, Rio
de Janeiro, v. 27, n. 12, p. 2315-2326, dez. 2011.
101
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A garantia da participação da população nos espaços de decisão das políticas
públicas representou uma conquista da sociedade brasileira. A sociedade, que
vivenciou períodos de repressão e de cooptação de suas demandas, passou a ter
garantido legalmente o direito de intervir nas políticas públicas por meio dos
conselhos gestores. A CF de 1988 e as Leis 8.080/90 (BRASIL, 1990a) e
8.142/90 (BRASIL, 1990b) tornaram possível a legitimidade da participação.
Muitos foram os avanços conquistados e hoje os conselhos de saúde estão
instituídos em todos os municípios brasileiros, pois a existência desses conselhos
é pré-requisito para o repasse de verbas e de outros incentivos aos municípios.
Os conselhos e conferências de saúde são, sem dúvida, um marco de conquista
da sociedade brasileira, que passou a ocupar os espaços antes vazios de voz
popular. Contudo, constata-se que a cultura política em desenvolvimento no país
ainda é um processo que está se desenvolvendo lentamente. Ainda existem
traços das práticas autoritárias e clientelistas que permearam o cenário dos
governos brasileiros.
Diversos são os entraves encontrados nas práticas cotidianas dos conselhos e
essa foi a mola propulsora que instigou a realização deste trabalho.
A busca pela compreensão do processo que envolve esse canal de participação
elegeu como cenário o Conselho Municipal de Saúde de São Gonçalo do Rio
Abaixo. O objetivo geral proposto neste estudo contempla a análise das
dificuldades enfrentadas pelo CMS de SGRA e a efetividade desse canal de
participação no acompanhamento, controle e fiscalização das políticas públicas
para o exercício do controle social.
Para o alcance desse objetivo, este trabalho, apoiado no referencial teórico
consultado: a) conhece os processos vivenciados para a formação do atual CMS;
102
b) verifica o sentido atribuído pelos conselheiros à sua participação nos conselhos
e à parceria com a comunidade que representam; c) discute o discursar político e
a dimensão técnica vinculada à participação nos conselhos.
A hipótese que orientou esta investigação foi a ocorrência da baixa participação e
atuação dos trabalhadores e usuários nos processos de decisão nos conselhos
devido à existência de distanciamento entre estes e o segmento governamental.
Apesar da garantia da participação da sociedade na formulação das políticas
públicas, acreditava-se na existência de mecanismos de manipulação e de
diferentes escalas de poder nesses espaços de deliberação, dificultando a efetiva
representação da sociedade civil.
No intuito de estabelecer um paralelo entre o relato dos próprios conselheiros e o
exercício de sua prática, procurou-se conhecer a percepção desses atores sociais
por meio de entrevistas semiestruturadas e também avaliar o desempenho
desses atores na realidade vivida, pela análise de atas de reuniões ocorridas na
vigência de dois anos de exercício dessa função (período de 2010 a 2012). A
observação participante também foi utilizada como instrumento para avaliar a
realidade a ser estudada.
As entrevistas permitiram traçar um perfil dos conselheiros, mas acima de tudo
captaram a visão dos envolvidos nesse sistema de participação. A análise das
atas possibilitou visualizar as vocalizações desses atores sociais por segmentos
de representação e conhecer os tipos de manifestações que estão surgindo nesse
espaço. A observação participante permitiu vivenciar a experiência da
participação desenvolvida nesse espaço de discussão e negociação.
A organização dos dados foi baseada no processo de categorização proposto por
Bardin (2011).
A amostra selecionada contou com a participação de 100% dos conselheiros
titulares. No referido Conselho, é respeitada a paridade numérica no segmento
103
dos usuários; detectou-se também que após a saída de um membro o segmento
dos prestadores de serviço está sem representação no Conselho.
Já no processo de escolha dos segmentos que irão participar desses órgãos,
existe a definição prévia de quais associações irão indicar representantes para
compor os órgãos, sugerindo interferência da gestão nessa etapa. No estudo foi
confirmada a hipótese de que os integrantes são convidados pela gestão,
indicando um processo de elitização, que é comum em muitos conselhos
gestores. A indicação dos integrantes indica uma tendência à manipulação,
evitando o surgimento de grandes conflitos no momento das deliberações.
A indicação no processo de formação dos mandatos nos conselhos pode gerar
uma realidade encontrada no estudo: participação incipiente. Inferiu-se a
existência de conselheiros que compareceram somente à reunião de formação do
conselho e não retornaram em outros encontros; havia conselheiros que não
sabiam que eram integrantes do grupo. Consequentemente, a frequência nas
reuniões foi decaindo ao longo do mandato.
Quando a participação é exercida sem o envolvimento necessário e os objetivos a
serem conquistados não estão bem definidos, existe a probabilidade de
esvaziamento desses espaços, por não existir uma razão suficiente que evoque
no indivíduo o desejo em participar.
Considerando a reincidência de mandatos, metade dos conselheiros já estava no
Conselho há mais de um mandato, confirmando o que estudos exibem como a
“profissionalização” do conselheiro.
Dessa forma, o mesmo grupo acaba por se fixar nos espaços deliberativos, o que
pode comprometer o processo democrático. As demandas passam a ser daquele
grupo e corre-se o risco de que a representatividade perca o sentido de trazer
para o espaço de discussão os anseios dos representados.
A frequência das reuniões é regular e a realização de reuniões extraordinárias
não foi uma constância no Conselho. Tal situação reflete que existe um
104
compromisso de realização dos encontros e que o Conselho não é acionado
somente nos casos de “urgência” de aprovação.
Apesar disso, os assuntos em pauta foram na maior parte ligados à aprovação de
orçamentos, de prestação de contas, apresentação de relatório de gestão, entre
outros assuntos intimamente ligados à gestão e para os quais é exigida a
aprovação em Conselho.
Dessa forma, a realidade é que, nos dois anos avaliados, em poucos momentos
as falas foram direcionadas para contestações, denúncias, proposições ou
demandas.
A reflexão que se faz, em diálogo com autores que também abordaram o assunto,
é que o espaço dos conselhos pode ter se tornado mero instrumento burocrático
nas mãos dos gestores.
Analisando as vocalizações dos sujeitos da pesquisa, o segmento governamental
foi o que apresentou maior número de vocalizações, seguido dos usuários. Os
trabalhadores não se manifestaram, deixando de aproveitar um espaço que
poderia gerar retornos positivos para suas condições de trabalho.
Apesar do relato dos conselheiros sinalizar para a existência de liberdade de
manifestação
no
Conselho
estudado,
verificou-se
um
protagonismo
governamental, considerando que a concentração da informação e do
direcionamento das discussões está nas mãos dos representantes da gestão.
A existência de assimetria de poder nos conselhos foi confirmada, tendo-se que o
segmento governamental arcou com 100% das manifestações informativas
ocorridas. Somente esse segmento foi responsável pelo caráter de explicação e
esclarecimento no Conselho. Isso sugere a hierarquização desses espaços.
A atual forma de organização e as regras definidas para o seu funcionamento têm
levado a essa burocratização e hierarquização no espaço dos conselhos
gestores. E as decisões sobre as necessidades de saúde, que deveriam ser o
105
foco de atuação do Conselho, cedem espaço para assuntos que vão de encontro
aos anseios dos governantes.
A realidade contida nas atas contrasta com o relato dos conselheiros. Apesar de
se considerarem pouco engajados no campo político, esses sujeitos mostraramse conscientes de seus papéis, conhecem as competências inerentes aos
conselhos e consideram-se participantes efetivos nas decisões do Conselho.
Esse paradoxo corresponde à realidade encontrada e confirmada pela literatura:
mesmo bem intencionados, os representantes de segmentos da sociedade não
estão conseguindo traduzir em ações as suas reais demandas e principalmente
as demandas da base que representam dentro do espaço dos conselhos
gestores.
As causas para a ocorrência desse fenômeno estão nas dificuldades enfrentadas
pelos conselheiros, a saber: dificuldade no acesso à informação, falta de preparo
para exercer a função, falta de tempo para se dedicarem às funções inerentes aos
conselhos, pouca estrutura operacional para o exercício das funções, horário
incompatível com as atribuições cotidianas dos conselheiros e acesso prévio aos
documentos, dificultando o processo de deliberação consciente.
As dificuldades encontradas no CMS de SGRA são condizentes com as
dificuldades vivenciadas em diversos conselhos do país, conforme verificado na
literatura que subsidiou esta pesquisa.
Tanto na parte operacional como nas questões conceituais, a fragilidade dessas
instituições ainda se faz presente.
Questões que vão desde a seleção de entidades para a composição dos
conselhos até decisões mais rotineiras, como a definição dos horários das
reuniões, acabam sendo definidas sem a participação dos conselheiros.
106
Ressalta-se que a questão política foi avaliada por considerar que o engajamento
político pode potencializar a ação dentro dos conselhos, reduzindo a passividade
no campo da ação política.
As experiências de participação ainda estão sujeitas à cooptação e dominação
por aqueles que se sentem ameaçados pelo poder de interferência que esses
órgãos podem exercer quando munidos de armas como o conhecimento, vontade
política, envolvimento, engajamento cívico e desejo coletivo.
Torna-se mister fortalecer esses canais de participação conquistados pela
sociedade.
A construção de valores democráticos é um processo gradual que a sociedade
brasileira está aprimorando aos poucos, exigindo ainda aperfeiçoamento. As
manifestações ocorridas no ano de 2013 em todo o país indicam que a
necessidade de reivindicação é grande e em diversos campos sociais. A
população clama para que suas necessidades sejam ouvidas pelas autoridades.
Quantos desses manifestantes estão presentes nos espaços de discussão e
deliberação de políticas públicas? Será que a grande maioria da população sabe
da existência desses espaços?
Os conselhos constituem espaços legítimos onde a sociedade pode participar e
pressionar os governos para a formulação de políticas condizentes com as
necessidades reais da população. Para serem de fato representativos da
sociedade, precisam utilizar processos democráticos já no seu processo de
composição, promovendo a troca de experiência e respeitando as diferenças.
Os conselhos devem atuar como elo entre a sociedade e o governo, trazendo
para o espaço de discussão os interesses coletivos. Cria-se, dessa forma, um
reconhecimento desses espaços para a representação social.
As deliberações aprovadas nesses órgãos devem ir ao encontro dos anseios da
sociedade e não apenas de um grupo. Todos os segmentos devem se fazer
107
representativos dentro desses espaços, ocupando os “vazios” políticos e sociais
existentes.
A participação da sociedade nos conselhos torna-se um desafio, no sentido de
que é necessário romper com a cultura política tradicional, clientelista e
excludente.
A gestão social no ambiente dos conselhos de saúde é exercida a partir do
momento em que todos os interessados participam do processo de elaboração,
no estabelecimento das prioridades e na busca de soluções voltadas para a
melhoria dos serviços prestados.
O empoderamento dos cidadãos é o caminho proposto para fortalecer as arenas
de discussão das políticas públicas. O conhecimento empodera, estimula a
autonomia e permite o debate justo dentro dos conselhos gestores.
Dessa forma, acredita-se que a simetria de poder interno nos conselhos gestores,
e em especial nos conselhos de saúde, será consolidada com a participação de
atores sociais capacitados, conscientes de sua responsabilidade, munidos de
conhecimento e de desejo de mudança, lutando pela construção de políticas que
promovam uma saúde pública de qualidade.
Assim, com base nos objetivos que originaram este trabalho, os principais
questionamentos
iniciais
que
motivaram
o
estudo
foram
respondidos,
especialmente o conhecimento acerca das dificuldades enfrentadas pelos
conselheiros de saúde e a efetividade desse canal no direcionamento das
políticas públicas. A hipótese inicial foi confirmada pela constatação de baixa
atuação dos usuários e trabalhadores no processo participativo. Em contrapartida,
a participação do segmento dos gestores é acentuada, reforçando o
distanciamento existente entre eles. As respostas encontradas possibilitaram,
ainda, perceber que mesmo com a ampliação dos debates e das arenas de
discussão introduzidos pela Constituição de 1988 ainda existem “vazios” a serem
ocupados pela população brasileira, no sentido de criar condições para que a
108
democracia seja exercida em sua plenitude. Nesse ponto, sugerem-se a
possibilidade e a necessidade de realização de novas pesquisas.
Contudo, no campo da saúde pública, os conselhos representam a melhor
alternativa para a participação da sociedade civil no processo de definição das
políticas públicas de saúde. A participação social é condição essencial para que
os cidadãos tenham representatividade e voz nos espaços de decisão.
Acredita-se que os resultados desta pesquisa poderão contribuir para ampliar o
debate no município de São Gonçalo do Rio Abaixo, no sentido de fortalecer o
controle social exercido pelo Conselho de Saúde, por meio de iniciativas voltadas
para a qualificação do exercício participativo, incluindo toda a sociedade nesse
processo.
Instrumentalizar-se para atuar como cidadãos ativos é responsabilidade de todos
e a contribuição para esse processo de construção, de formação de gestores
sociais é um caminho a ser percorrido por aqueles que desejam deixar sua marca
na sociedade.
Nesse sentido, almeja-se, também, contribuir para a promoção de debates que
fortaleçam a formação de sujeitos políticos, na luta contínua por uma nova
realidade social, mais justa.
109
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116
APÊNDICES E ANEXOS
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado conselheiro,
Eu, Cíntia Alves Araújo, enfermeira, convido-o(a) a participar da pesquisa
intitulada “Construindo a Gestão Social em Conselhos de Saúde”. Trata-se da
minha dissertação de mestrado no Centro Universitário UNA, sob orientação da
Profª. Drª. Matilde Meire Miranda Cadete. O objetivo desta pesquisa é analisar a
efetividade dos canais de participação, acompanhamento e fiscalização das
políticas públicas para o exercício do controle social no âmbito dos Conselhos
Municipais de Saúde. Sua participação é de fundamental importância para a
realização deste trabalho e seu consentimento em participar deve considerar as
seguintes informações:
1- Sua participação é voluntária e você pode desistir a qualquer momento, caso
deseje, sem risco de qualquer natureza.
2- Seu nome será mantido em anonimato, ou seja, não será revelado a ninguém,
bem como o sigilo de todos os dados prestados.
3- Sua entrevista, se concordar, será gravada para não perdermos suas
informações.
4- Você não terá qualquer tipo de despesa e não receberá gratificação alguma
para participação na pesquisa.
5- Não há qualquer benefício direto pela sua participação, mas o conhecimento da
sua opinião a respeito deste tema é muito importante para a discussão sobre as
possibilidades futuras para programas de capacitação para Conselhos Municipais
de Saúde. Suas respostas serão usadas exclusivamente para este estudo.
6- Este termo de consentimento ficará sob minha guarda até finalização da
pesquisa e após será incinerado/queimado. Os fragmentos/frases de suas
respostas, sem a sua identificação, serão reproduzidos nos trabalhos para
publicação e/ou apresentação em reuniões científicas.
7-Você poderá entrar em contato com os pesquisadores a qualquer momento que
lhe convier ou com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNA.
117
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, ________________________________, após ter lido este termo de
consentimento e esclarecido minhas dúvidas, concordo em participar da pesquisa
“Construindo a Gestão Social em Conselhos de Saúde”, uma vez que fui
devidamente orientado(a) sobre a finalidade e objetivo do estudo, bem como da
utilização dos dados exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, sendo
que meu nome será mantido em sigilo.
Assinatura do profissional
Assinatura do pesquisador mestrando
Cíntia Alves Araújo Telefones: (31)8623-4005 / (31)3833-5397 /(31)3833-5408
Matilde Meire Miranda Cadete Telefones: 3262-0861 / (31)9972-8033
São Gonçalo do Rio Abaixo, MG. Data: ___/___/____
Centro Universitário UNA. Rua Guajajaras, 175, 4º andar, Centro,
Belo Horizonte, MG, telefone: 3508-9110
118
APÊNDICE B - Instrumento de coleta de dados
Número de Identificação:__________________
Data:____/____/____
Local:_________________________________
Horário de início:____________ Horário do término:_______________
Identificação/Nome:_________________________________________________
Idade:___________Sexo:_____________Escolaridade________________
olaridade________________
Ocupação:________________ Categoria que representa no Conselho:_________
Primeiro mandato? (
) sim
(
) não ___ mandato
É integrante de algum partido político? (
) sim
(
) não Qual:______________
Participa de alguma outra associação ou conselho? ( ) sim ( ) não Qual:_____
1- Qual a frequência das reuniões do conselho?
(
) semanal
(
) quinzenal
(
) mensal
( ) não sei
2- Como você é comunicado das reuniões extraordinárias, ou seja, aquelas
que não estavam agendadas previamente?
(
) e-mail
( ) comunicado
( ) aviso informal ( ) não sou comunicado
3- A pauta da reunião é encaminhada a você com quanto tempo de
antecedência?
( ) 01 mês ( ) 15 dias ( ) 01 semana ( ) não é encaminhada com antecedência
4- Como você foi convidado a participar do Conselho Municipal de Saúde?
5- Qual o significado do Conselho Municipal de Saúde para você?
6- Qual o seu papel como conselheiro de saúde?
7- Para você, quais são as competências do Conselho Municipal de Saúde?
8- Você encontra alguma dificuldade em participar do conselho? Se sim,
quais?
119
9- Como você avalia a sua participação nas decisões determinadas pelo
Conselho (incluem-se as proposições para plenária, controle e avaliação
das atividades do Conselho)?
10- Como você avalia o seu grau de interesse por política (muito, pouco ou
nenhum)? Comente por favor.
11- Nas eleições municipais, como você avalia a seu grau de participação?
12- Após participar do Conselho Municipal de Saúde, você se interessa em
participar de alguma outra associação ou Conselho? Qual?
120
ANEXO A - Lei nº 401 de 21 de agosto de 1992, que “institui o Conselho
Municipal de Saúde e dá outras providências”
121
122
123
124
ANEXO B - Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa
125
126
127