UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA
DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
KELLY LEITE MAIA DE MESSIAS
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS
INFORMAÇÕES SOBRE ÓBITOS POR CAUSAS
EXTERNAS NO MUNICÍPIO DE FORTALEZA-CE.
Fortaleza-CE
Junho/2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
UNIVERSIDADE DE FORTALEZA
DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
KELLY LEITE MAIA DE MESSIAS
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS INFORMAÇÕES SOBRE ÓBITOS POR
CAUSAS EXTERNAS NO MUNICÍPIO DE FORTALEZA-CE
Tese apresentada ao programa de PósGraduação
em
Saúde
Coletiva
da
Universidade Federal do Ceará – UFC, da
Universidade Estadual do Ceará – UECE
e Universidade de Fortaleza- UNIFOR
como requisito para obtenção do grau de
Doutora em Saúde Coletiva. Linha de
Pesquisa- Epidemiologia.
Orientador- Prof. Dr. José Gomes Bezerra
Filho.
FORTALEZA, CE
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
M548a
Messias, Kelly Leite Maia de.
Avaliação da qualidade das informações sobre óbitos por causas externas no
município de Fortaleza-CE./ Kelly Leite Maia de Messias. – 2014.
155 f.: il. color., enc. ; 30 cm.
Tese (doutorado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,
Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Doutorado em Saúde Pública, Fortaleza, 2014.
Área de Concentração: Epidemiologia.
Orientação: Prof. Dr. José Gomes Bezerra Filho.
1. Avaliação em Saúde. 2. Mortalidade. 3. Violência. I. Título.
CDD 614.42813
Universidade Federal do Ceará
Universidade Estadual do Ceará
Universidade de Fortaleza
Doutorado em Saúde Coletiva
Avaliação da qualidade das informações sobre óbitos
por causas externas no município de Fortaleza-CE.
Kelly Leite Maia de Messias
Defesa de Tese em: 06/06/2014
Conceito Obtido: APROVADA
Banca Examinadora
Prof. Dr. José Gomes Bezerra Filho
Orientador
Profa.Dra. Ana Paula Soares Gondim
UFC
Prof.Dr. Marcelo Gurgel Carlos da Silva
UECE
Profa. Dra Augediva Maria Jucá Pordeus
UNIFOR
Profa. Dra. Miren Maite Uribe Arregi
ICC-CE
DEDICATÓRIA
Aos olhos instigantes de meus discentes
aprendizes de medicina
Pela esperança da mudança do novo
KM
Aos meus pais, Pedro e Ivonele, pelos trilhos firmes de minha escolaridade, desde os primeiros
traços.
Aos meus filhos, Pedro José e Júlia, pela grandeza do amor sem fim.
Aos meus irmãos Professores Doutores, Erick e Gretha, por serem tão companheiros.
Ao pai do meu filho, ex-colega de mestrado, companheiro de Doutorado, junto comigo no incentivo
acadêmico, José Patrício.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. José Gomes Bezerra Filho, pelo incentivo à pesquisa na temática da violência.
Ao meu colega, Professor Doutor, Erick Leite Maia de Messias, pela valiosa ajuda na compreensão
das análises estatísticas e no manuseio de programas estatísticos na área da saúde coletiva.
Aos meus discentes David Guerreiro, Lara Carvalho, Madeline Sales, Maiara Queiroz, Marcelo
Praxedes, Markus Lage, Thales Peixoto e Thiago Freitas pelo companheirismo e responsabilidades
compartilhadas.
Aos meus sobrinhos: Janilson, Sofia, Igor, Ivan e Anna.
Aos meus amigos da vida: Anna Myrna de Lima, Flávia Dórea, Gerytza Alcântara, Juliana Lyra e
Marcos Henrique Rocha.
À minha amiga Vicência Jaguaribe, pelas preciosas coisas: a amizade e a revisão ortográfica.
Aos meus colegas da Universidade de Fortaleza pelo incentivo e colaboração nesse quadriênio.
Aos meus colegas de doutorado Isabelle, Marinila, Malvina e Valéria.
Àqueles que nos deram apoio técnico no projeto de pesquisa, à Célula de Vigilância Epidemiológica
de Fortaleza e à Perícia Forense do Ceará Fortaleza.
Ao corpo docente do curso de Doutorado em Saúde Coletiva das Universidades: UFC; UECE e
UNIFOR.
E a todos que ajudaram a conduzir esse projeto de tese à efetivação.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABML - Associação Brasileira de Medicina Legal.
ACV - Áreas de Concentração de Violência.
APVP - Anos Potenciais de Vida Perdidos.
ASS- Análise de Situação de Saúde.
ATT- Acidentes de Transporte Terrestre.
BO- Boletim de Ocorrência.
CBCD - Centro Brasileiro de Classificação de Doenças.
CE - Causas Externas.
CEVEPI - Célula de Vigilância Epidemiológica.
CFM - Conselho Federal de Medicina.
CID- Classificação Internacional das Doenças.
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
CMD - Causas Mal Definidas.
CNS - Conselho Nacional da Saúde.
CTB - Código de Trânsito Brasileiro.
CTIIS – Comitê Tripartite de Informação e Informática em Saúde.
DAC - Doenças do Aparelho Circulatório.
DATASUS - Departamento de Informática do SUS.
DIP - Doenças Infecciosas e Parasitárias.
DO - Declaração de Óbito.
GI- Gestão da Informação.
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
IC - Intervalo de Confiança.
IDB - Indicadores de Dados Básicos.
IML - Instituto de Medicina Legal.
IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada.
IPECE - Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará.
LOAS – Lei Orgânica da Saúde.
MS - Ministério da Saúde.
NEO - Doenças Neoplásicas.
NOB – Normas Operacionais Básicas.
OMS - Organização Mundial da Saúde.
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde.
PEFOCE - Perícia Forense do Ceará.
PIB - Produto Interno Bruto.
PMMG- Polícia Militar de Minas Gerais.
PNIICS- Política Nacional de Informação, Informática e Comunicação em Saúde.
PPI- Programação Pactuada Integrada.
RAP- Risco Atribuível Proporcional.
RC- Razão de chances.
RG- Registro Geral.
RIPSA - Rede Interagencial de Informação para a Saúde.
RP- Razão de Prevalência.
SAI - Sistema de Informação Ambulatorial.
SAME- Serviço de Atendimento Médico e Estatístico.
SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica.
SIAT-FOR - Sistema de Informação de Acidentes de Trânsito.
SIH - Sistema de Informação Hospitalar.
SIM - Sistema de Informação sobre Mortalidade.
SINAN - Sistema de Informação de Agravo de Notificação.
SINASC - Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos.
SIOPS - Sistema de Informação sobre orçamentos públicos em Saúde.
SIS - Sistemas de Informação em Saúde.
SMS - Secretaria Municipal de Saúde.
SSPDS - Secretaria da Segurança Pública e Defesa Social.
SUS - Sistema Único de Saúde.
SVO - Serviço de Verificação de Óbitos.
TFECD- Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças.
UBS - Unidade Básica de Saúde.
USP - Universidade de São Paulo.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01- Responsabilidade no preenchimento da DO segundo existência de violência.
Figura 02- Distribuição das taxas de homicídios por bairros de ocorrência. Fortaleza, 2010.
Figura 03- Distribuição da densidade de ocorrência de homicídios por Kernel. Fortaleza, 2010.
Gráfico 01- Proporção de óbitos por causa definida no Brasil, 2010.
Quadro 01- Sistemas de Informação em Saúde. Brasil, 2014.
Quadro 02- Óbitos por Causas Externas segundo Grupo CID10. Brasil, 1999-2011.
Quadro 03 - Óbitos por Agressão segundo Categoria CID10. Brasil, 1999-2011.
LISTA DE TABELAS
Tabela 01- Proporção de óbitos por Causa Mal Definida e desconhecida segundo unidade da
federação e região, 1999-2011.
Tabela 02 - Testes de coeficientes de modelo Omnibus.
Tabela 03 - Indicadores de desempenho do modelo.
Tabela 04 - Teste de Hosmer e Lemeshow.
Tabela 05 - Classificação dos indivíduos segundo o modelo. Fortaleza, 2010.
Tabela 06 - Distribuição dos bairros de ocorrência dos homicídios. Fortaleza, 2010.
Tabela 07 – Preenchimento final dos bairros de ocorrência dos homicídios. Fortaleza, 2010.
Tabela 08- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Identificação. Fortaleza, 2010.
Tabela 09- Completitude dos óbitos por causas externas segundo variáveis nominais de Identificação.
Fortaleza, 2010.
Tabela 10- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Residência. Fortaleza, 2010.
Tabela 11- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Ocorrência. Fortaleza, 2010.
Tabela 12- Completitude dos óbitos por causas externas segundo variáveis nominais de Ocorrência.
Fortaleza, 2010.
Tabela 13- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Assistência Médica. Fortaleza,
2010.
Tabela 14- Completitude dos óbitos por causas externas segundo informações do Médico. Fortaleza,
2010.
Tabela 15- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Tipo de Morte. Fortaleza, 2010.
Tabela 16- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Descrição do evento. Fortaleza,
2010.
Tabela 17- Associação não ajustada entre Homicídio e variáveis independentes. Fortaleza, 2010.
Tabela 18 – Parâmetros estimados da Regressão. Fortaleza, 2010.
Tabela 19 - Probabilidades previstas pelo modelo para cada perfil. Fortaleza, 2010.
Tabela 20 - Análise dos resíduos padronizados fora do intervalo ±2,5. Fortaleza, 2010.
Tabela 21- Associação não ajustada e ajustada entre Homicídio, faixa etária, sexo, estado civil e
ocorrência. Fortaleza, 2010.
Tabela 22 – Análise de Concordância entre as codificações de causas básicas dos óbitos por causas
externas. Fortaleza, 2010.
Tabela 23- Distribuição dos bairros segundo ocorrência de homicídios com taxas entre 101-150 por
100.000 hab. Fortaleza, 2010.
Tabela 24 – Índice de Moran Global. Fortaleza, 2010.
Tabela 25 –Kernel por bairros de “áreas quentes”. Fortaleza, 2010.
Tabela 26 –Kernel por densidade de homicídios. Fortaleza, 2010.
RESUMO
O Sistema de Informação sobre Mortalidade se apropria de informações para avaliar
o estado de saúde das coletividades humanas e orientar medidas de saúde
equânimes. Para tanto, este Sistema, não distante dos demais, deve dispor de
informações de qualidade, que podem ser avaliadas a partir de dois parâmetros: a
validade e a confiabilidade de seu indicador de saúde. Vários estudos foram
realizados no Brasil nos últimos 20 anos demonstrando fragilidades nos processos
avaliativos deste Sistema. O presente estudo tem como objetivo principal avaliar a
qualidade do registro de informação sobre mortalidade para as vítimas de causas
externas do ano de 2010 no município de Fortaleza-Ceará. Trata-se de um estudo
transversal, no qual foram selecionadas todas as Declarações de Óbito advindas da
Perícia Forense do Ceará cujas causas básicas foram identificadas no capítulo XX,
da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), 2010, de residentes de
Fortaleza. Foram comparados o quantitativo de óbitos registrado no Sistema de
Mortalidade oficial e o quantitativo de óbitos identificados na Perícia Forense do
Ceará. Também foram comparadas as codificações de causas básicas do óbito; os
fatores de risco ligados à principal causa de morte (Agressões) e foi analisada a
qualidade dos registros de todos os campos juntamente à Análise Espacial de local
de ocorrência dos óbitos por Agressões. Os dados foram tabulados no programa
EpiInfo for Windows, versão 3.5.4 e analisados no STATA 12. Foi utilizado o Kappa
como medida de concordância. Os Resultados indicaram subnotificação de 67
óbitos, gerando amostra final 2.109 óbitos; a concordância entre as codificações
pesquisa-oficial apresentou Kappa de 0.069; foi considerado, no modelo final de
regressão logística, como risco às Agressões pertencer às categorias: adolescente
(OR ajustada: 18,44; I.C.95% entre 9,57- 35,54); masculino (OR ajustada: 2,83;
I.C.95% entre 1,92- 4,19); não ter vínculo conjugal (OR ajustada: 1,58; I.C.95% entre
1,14- 2,18) e bairro de ocorrência de renda menor (OR ajustada: 5,13; I.C.95% entre
2,13- 12,36); a maioria das variáveis apresentou completitude baixa e o indicador
Kernel indicou “áreas quentes” na distribuição dos bairros de ocorrências de
Agressões em Fortaleza-CE.
Palavras-chave: Avaliação. Mortalidade. Violência.
ABSTRACT
The Health Information System on Mortality appropriates information to assess the
health status of human populations and direct measures for equitable health care.
Therefore, this system, not far from the others, must have quality information, which
can be evaluated by two parameters: the validity and reliability of its health indicators.
Several studies were conducted in Brazil over the last 20 years demonstrating
weaknesses in the evaluation processes of this system. The present study aims to
evaluate the quality of the record of mortality information for victims of external
causes in 2010 in Fortaleza, Ceará. This is a cross-sectional study, which included all
death certificates, from residents of Fortaleza, reported by the state’s Medical
Examiner office where the underlying causes were identified in Chapter XX, the
International Classification of Diseases (ICD- 10). The number of deaths recorded in
the state Mortality Database and the amount of deaths identified in medical
examiner’s office records were compared. We also compared encodings for basic
causes of death; the risk factors linked to the leading cause of death (aggression),
and we analyzed the quality of the records and performed a Spatial Analysis of
deaths from aggression/assault. Data were tabulated in EpiInfo for Windows, version
3.5.4 and analyzed in STATA 12. Kappa was used as a measure of agreement.
Results indicated underreporting of 67 deaths, with 2,109 deaths resulting final
sample. The correlation between the medical examiner and the population registry
had a kappa of 0.069. The following risk factor were identified in a logistic regression
for death by aggression/assault: being a teenager (adjusted OR: 18.44, 95% CI from
9.57 to 35.54 ), being male ( adjusted OR : 2.83 , CI 95 % from 1.92 to 4.19 ), not
having marital bond ( adjusted OR : 1.58 , 95% CI from 1.14 to 2.18 ) and occurrence
of low- income neighborhood ( adjusted OR : 5.13 95% CI from 2.13 to 12.36 ); most
variables showed low completeness and the indicator Kernel identified "hot areas" in
the distribution of the occurrences of assaults among neighborhoods in Fortaleza .
Keywords: Evaluation. Mortality. Violence.
SUMÁRIO
Parte I- Definição do Objeto em Estudo
1. Introdução.............................................................................................................18
2. Aporte Teórico......................................................................................................24
2.1 Sistemas de Informação em Saúde e o Sistema de Informação sobre
Mortalidade ................................................................................................................24
2.2 Sistemas de Informação sobre Mortalidade: considerações quanto à
legislação e gestão do sistema..................................................................................31
2.3 Mudanças no perfil epidemiológico e o aumento da carga de mortalidade por
Causas Externas........................................................................................................38
2.4 Causas mal definidas e a importância do correto preenchimento da DO........47
3. Objetivos......... ....................................................................................................55
3.1 Objetivo geral .................................................................................................55
3.2 Objetivos específicos......................................................................................55
Parte II- Caminhos Metodológicos
4. Material e Método ................................................................................................57
4.1 Tipo de estudo................................................................................................57
4.2 Período do estudo...........................................................................................57
4.3 Local do estudo...............................................................................................57
4.4 População do estudo.......................................................................................58
4.5 Coleta do banco de dados...............................................................................60
4.6 Codificação da pesquisa.................................................................................64
4.7 Verificação da concordância entre a codificação da causa básica
dos óbitos.................................................................................................................65
4.8 Análise e tabulação dos dados........................................................................66
4.9 Definição da categorização das variáveis.......................................................73
4.10 Georreferenciamento.....................................................................................74
4.11 Aspectos Éticos.............................................................................................76
Parte III- Resultados e Discussão
5. Resultados ..........................................................................................................79
5.1 Avaliação da qualidade de preenchimento e ocorrência de rasuras nos
campos do instrumento de coleta de dados da declaração de óbito & descritiva......79
5.2 Análise Bivariada.............................................................................................87
5.3 Regressão Logística .......................................................................................94
5.4 Análise de Concordância ..............................................................................100
5.5 Análise Espacial............................................................................................101
6. Discussão ..........................................................................................................106
7. Conclusão .........................................................................................................134
REFERÊNCIAS……….............................................................................................136
ANEXOS E APÊNDICES.........................................................................................149
16
17
Parte I
Definição do Objeto de
Estudo
18
1. INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) criado pela Constituição Federal de 1988
(BRASIL, 1988) e regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90 e Lei
8.142/90) apresenta-se alicerçado nos princípios doutrinários da universalidade,
integralidade e equidade e nos princípios estratégicos da descentralização,
regionalização e participação social.
Para o cumprimento destes princípios, grandes dificuldades e desafios são
postos ao campo da Saúde Coletiva. Esse campo de atuação objetiva superar as
limitações e fragmentações da „saúde pública‟ e, a partir da articulação entre
Epidemiologia, Planejamento e Gestão em Saúde e Ciências Sociais, apontar novos
caminhos, saberes e práticas à área da saúde (ALMEIDA FILHO e PAIM, 2000).
Nesse contexto, a informação em saúde apresenta-se como uma ferramenta
imprescindível para o conhecimento da realidade epidemiológica e para subsidiar os
mecanismos de planejamento e gestão no SUS. Os dados, no campo da saúde
coletiva, remetem ao conceito embrionário, bruto, da ausência do tratamento
estatístico. Adiante, obtém-se a informação sob a égide de preceitos teóricos. Nessa
perspectiva, a Informação em saúde representa ferramenta imprescindível à
Vigilância Epidemiológica (VE) por ser fator desencadeador do processo intitulado
“informação-decisão-ação”, tríade que sintetiza o escopo de suas atividades
(BRASIL, 2010).
Moraes (1994) discute a capacidade da informação imbricada em um Sistema
detentor da capacidade de articular unidades que o compõem. Estas partes, ditas
estruturas administrativas e unidades de produção, se articulam entre si com a
finalidade de selecionar dados e transformá-los em informação.
Segundo Machado (2007), a informação em saúde necessita do apoio da
Tecnologia da Informação (TI), sendo importante o gerenciamento em conjunto. A
autora discute as limitações da TI e amplia debate sobre a diferenciação entre
informação e conhecimento. Ambos têm se utilizado da TI, porém na gestão do
conhecimento é o indivíduo que é mais valorizado. Na estratégia orientada para
informação, o investimento é em TI, sendo esta entendida como todas as formas de
conhecimento relacionadas à produção, gestão e disseminação das informações
capazes de solucionar ou minimizar os problemas de saúde no âmbito dos sistemas
19
de saúde que presam pelo bem das coletividades humanas.
No Brasil, a utilização de Sistemas de Informação em Saúde (SIS) tem início
com a implantação pelo Ministério da Saúde (MS) do Sistema de Informação sobre
Mortalidade (SIM), datada em 1975. A princípio, esse sistema tinha como objetivo
coletar, processar e disseminar dados e informações sobre óbitos em todo o país.
Como instrumento de coleta dados, o MS adotou um modelo padronizado de
Declaração de Óbito (DO) que possibilitou a obtenção e a organização de
informações mais fidedignas e completas (BRASIL, 2009).
Também outros Sistemas de Informações foram implantados em anos
subsequentes, como o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), em
1976 e o Sistema de Informação de Agravo de Notificação (SINAN), 1977.
Atualmente, além desses sistemas, o SUS também conta com o Sistema de
Informação Hospitalar (SIH-SUS), o Sistema de Informação Ambulatorial (SIA-SUS),
Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Informação sobre
Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), dentre outros.
Os SIS permitem, dentre outros fins, conhecer o estado de saúde, monitorizar
e avaliar intervenções, resultados e impactos nas coletividades humanas,
constituindo-se em importantes ferramentas para o monitoramento das estatísticas
vitais
e
demográficas,
desenvolvimento
de
estudos
epidemiológicos,
acompanhamento da situação de saúde da população com fins na avaliação e na
gestão do sistema.
20
Quadro 01- Sistemas de Informação em Saúde. Brasil, 2014.
Sistema
Objetivo
Sistema de Informações
de Mortalidade
Coletar dados da população
permitindo gerar informações
sobre o perfil de mortalidade.
Instrumento
Declaração de Òbito (DO)
(SIM)
Indicadores/Informação
Mortalidade proporcional por causa,
faixa etária, sexo, local de ocorrência
e residência, letalidade de agravos,
componentes da taxa de mortalidade
geral, infantil e materna.
Sistema de Informações
sobre Nascidos Vivos
(SINASC)
Coletar dados sobre os
nascimentos da população
permitindo gerar informações
epidemiológica do segmento
Materno-Infantil.
Declaração de Nascido Vivo
(DN)
Taxa de fecundidade, taxa de
natalidade, proporções de mães
adolescentes, proporção de partos
cesáreos, assistência ao pré-natal,
componente das taxas de mortalidade
infantil e materna.
Sistema de Informação de
Agravos de Notificação
(SINAN)
Coletar dados de agravos
infectocontagiosos de
notificação obrigatória
permitindo avaliações de
situações de risco e tomadas
de decisões para medidas de
controle
Ficha Individual de
Notificação (FIN)
Ficha Individual de
Investigação (FII)
Cálculos de incidência, prevalência,
letalidade e mortalidade, situação
epidemiológica dos agravos como
fontes de infecção mecanismos de
transmissão, áreas de risco,
populações susceptíveis
Sistema de Informação
Hospitalar
(SIH-SUS)
Coletar dados de internações
hospitalares do SUS para
fins administrativos
financeiros e
epidemiológicos.
Autorização de Internação
Hospitalar (AIH)
Dados das internações hospitalares,
fonte de informação para o
conhecimento da situação de saúde
da população e avaliação das ações e
dos serviços de saúde.
Sistema de Informação
Ambulatorial
(SIA-SUS)
Coletar dados de
atendimento ambulatorial e
alta complexidade para fins
de ordenação do pagamento
dos serviços prestados nos
municípios
Boletim de Produção
Ambulatorial (BPA) e
Autorização de
Procedimentos de Alta
Complexidade (APAC)
Indicadores como: número de
consultas médicas por habitante ano,
número de consultas médicas
por unidade conveniada e números
de exames e de terapias realizadas e
procedimentos de alta complexidade.
Coletar dados para o
acompanhamento das
ações e dos resultados das
atividades realizadas pelas
equipes do PSF.
Cadastro das Famílias e
Boletim de Produtividade da
Equipe e do ACS.
Caracterização da Situação sóciosanitária e epidemiológica de áreas
bem delimitadas, dados de
acompanhamento pelos ACS de
crianças < 2 anos, gestantes,
hipertensos, diabéticos, tuberculosos
e hansenianos, notificações,
hospitalizações, agravos e óbitos na
área de cobertura da equipe.
Coletar
dados
para
o
acompanhamento
de
receitas,
repasses
e
aplicações dos recursos da
saúde.
Dados de transferências de
recursos, arrecadação de
impostos, investimentos e
despesas efetuadas.
Sistema de Informação da
Atenção Básica
(SIAB)
Sistema
sobre
Públicos
(SIOPS)
de
Informação
Orçamentos
em
Saúde
Recursos
em
saúde
per-capta.
Destinação dos recursos públicos.
Ampliação da transparência e eficiência
dos investimentos em saúde.
Fonte- MEDRONHO, 2009.
No que se refere às informações sobre mortalidade, estas são particularmente
utilizadas para avaliação do estado de saúde das populações e para dimensionar o
impacto de intervenções. A comparação entre diferentes padrões de mortalidade
sugere hipóteses etiológicas a serem testadas (MATOS, PROIETTI, BARATA, 2007).
Segundo Silva (2003), as estatísticas referentes aos óbitos representam,
muitas vezes, o único instrumento de medida dos níveis de saúde das coletividades
humanas e de avaliação de programas de saúde.
Mediante o acontecimento de um óbito, dois caminhos distintos e singulares
serão traçados para constatação e investigação de suas causas. Para óbitos não
21
violentos, os corpos são encaminhados para o Serviço de Verificação de Óbitos
(SVO), que procederá à verificação do óbito e a avaliação da causa primária que
levou ao evento. Em se tratando de morte violenta, os corpos devem ser
encaminhados ao Instituto de Medicina Legal (IML) mais próximo para verificação e
análise pericial, devendo também ser averiguada a causa primária que conduziu ao
sinistro.
Entretanto, a qualidade dessa informação é preocupação permanente para os
serviços de saúde. Avaliações da qualidade dos dados para doenças e grupos
etários específicos frequentemente apontam deficiências no preenchimento da DO,
incluindo sua legibilidade. São também citados como inadequações os processos de
codificação e seleção da causa básica, bem como a emissão da DO sem os
resultados de exames de necropsia (MATOS, PROIETTI, BARATA, 2007).
Segundo Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2008) é chamada de Causa Básica
da morte, definida na Décima Revisão da Classificação Internacional das Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), como a “doença ou lesão que iniciou a
cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou as
circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal”.
Estudo realizado no estado de São Paulo para avaliar a confiabilidade do SIM
entre 1979 e 2001 aponta para falhas importantes no preenchimento das DO e,
mediante consulta a prontuários hospitalares e entrevistas no domicílio, comprova a
possibilidade de reestruturação das informações na elaboração das causas básicas
em mais da metade dos óbitos definidos (HARAKI, LAURENTI e GOTLIEB, 2005).
Na avaliação de estudos referentes aos óbitos por violência, estudos
epidemiológicos (MATOS, PROIETTI, BARATA, 2007; SIMÕES e REICHENHEIM,
2001; BARROS, XIMENES e LIMA, 2001) constataram fragilidade tanto na
identificação da causa básica do óbito, quanto na identificação de variáveis sociais e
fatores relacionados ao óbito.
Essa situação ganha relevância ao se analisar o perfil de mortalidade da
população brasileira no decorrer do século XX. Com o desenvolvimento da transição
epidemiológica, observa-se a diminuição da mortalidade por Doenças Infecciosas e
Parasitárias (DIP) e aumento considerável dos óbitos por Doenças do Aparelho
Circulatório (DAC), por Doenças Neoplásicas (NEO) e por Causas Externas (CE)
(BARRETO e CARMO, 2007).
Em estudo epidemiológico de avaliação de tendências de curvas de
22
mortalidade, a tendência da mortalidade por homicídios no Brasil foi analisada, entre
1980 e 2003, demonstrando crescimento vertiginoso na taxa de mortalidade por esta
causa. Em homens, esta causa quintuplicou durante o período referido do estudo.
Para a faixa etária dos 15 aos 29 anos, em 1980 a taxa expressava 17 homicídios
para cada 100.000 homens, evoluindo para 83 óbitos para cada 100.000 homens em
2003. A taxa padronizada no sexo feminino também sofreu acréscimo significativo
durante o período, todavia manteve-se em considerável distância das taxas
masculinas (SOARES FILHO et al, 2007).
Em 2001, o MS lançou a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade
por Acidentes e Violências, promovendo ações articuladas em diversas áreas e
setores. Entendendo a importância da Epidemiologia e Saúde Pública na condução
de estudos que avaliem a vigilância desta temática, oportunizando pesquisas com
foco na magnitude, escopo e característica das várias tipologias de violência e
acidentes (SOUZA et al, 2007).
Diante desse contexto, a qualidade da informação sobre óbitos no Brasil é um
quesito essencial para a consolidação do SIM e para a definição de políticas de
saúde mais equânimes e efetivas. Com a crescente escalada da violência no Brasil,
no nosso estado e, sobretudo, no município de Fortaleza e no entorno metropolitano
e a necessidade de responsividade dos diversos segmentos do Estado e da
Sociedade Civil mediante políticas sociais, de saúde e de segurança pública, a
qualidade da informação sobre mortalidade apresenta-se como necessidade
preeminente para orientar a definição dessas políticas.
O conhecimento dos óbitos por causas externas é essencial para a avaliação
de tendências, tomadas de decisão na gestão pública em saúde, acompanhamento
do impacto de intervenções voltadas para a redução da violência e planejamento de
ações de saúde e da estruturação da Rede SUS voltada ao campo da assistência à
saúde.
O estudo proposto levanta as seguintes hipóteses epidemiológicas: é possível
mensurar a qualidade deste Sistema de Informação sobre Mortalidade por causas
externas em Fortaleza; qual a confiabilidade destas informações; há incompletudes
no sistema, e em que nível de classificação (da coleta à digitação dos dados
oficiais); como se dá o processo de codificação de causas básicas; como se
comportam fatores associados à principal causa de óbito no município de Fortaleza,
e, ainda, há diferenças na distribuição espacial de causas?
23
Este estudo se justifica pela necessidade de se avaliar Sistemas de
Informação, apesar da tendência crescente de melhoria tanto da qualidade das
informações quanto da cobertura nacional dos citados SIS-SUS. A pesquisadora tem
experiência docente de seis anos de acompanhamento de acadêmicos de Medicina
em módulos curriculares que focam o campo da Saúde Coletiva e os Sistemas de
Serviços
de
Saúde
na
Rede
SUS.
Esta
experiência
gerou
inúmeros
questionamentos sobre a compreensão por parte do grupo discente dos níveis de
atenção à saúde e suas atribuições bem como dos SIS-SUS e suas implicações na
efetivação de um sistema de saúde amplo e complexo em nível nacional, seus
impactos e sua capacidade de avaliação, monitoramento e transformação de
realidades sanitárias. Percebendo um cenário que aponta fragilidades de interesse e
uma falta de sensibilização dos estudantes de Medicina em gerar informações,
sobretudo da sensibilização da necessidade de um alto padrão de qualidade destas
informações, e por acreditarem que unicamente as demandas próprias de
atendimento clínico individualizado sejam superiores em importância quando
comparadas a uma participação irrestrita de responsabilidade, coparticipação e próatividade no fluxo de dados e informações do escopo da responsabilidade médica
como demanda sanitária fundamental para os sistemas de serviços de saúde no
qual estarão inseridos, nasceu o desejo de fundamentar a pesquisa.
Além disso, o SIM tem peculiar importância pela sua capacidade muitas vezes
exclusiva de medir os níveis de saúde das coletividades humanas, sendo, desta
forma, fundamental que esteja alicerçado de dados de alta qualidade e com garantia
de confiabilidade na reprodução de suas informações em níveis nacionais e
internacionais.
Desta forma, a presente tese de doutorado propõe uma avaliação da
qualidade dos dados que alimentam SIM, no que se refere às informações sobre
óbito por violência em Fortaleza no ano de 2010. Estes dados e informações são de
responsabilidade dos peritos médicos da instituição denominada Perícia Forense do
estado
do
Ceará
(PEFOCE)
e
do
Sistema
responsável
pela
Vigilância
Epidemiológica da Secretaria de Saúde do município de Fortaleza: Célula de
Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Saúde do município de Fortaleza-Ceará
(CEVEPI).
24
2. APORTE TEÓRICO
2.1. Sistemas de Informação em Saúde e o Sistema de Informação sobre
Mortalidade
Historicamente tem-se que as primeiras contagens de mortes, selecionandose uma causa para cada feito obituário, são datadas de 1662, quando o inglês John
Graunt descreveu a situação dos óbitos ocorridos em Londres e registrados nos
livros que compunham as atas paroquiais.
Graunt listou 83 causas de morte, sendo uma única descrição para cada
ocorrência de óbito. Anos após, o autor em uma publicação já discutia a
necessidade de múltiplos campos nos instrumentos de coleta de dados referentes
aos óbitos dada a importância da descrição objetiva no preenchimento da diferença
entre a morte ocorrer “devido” a uma doença e morrer “com” uma doença. Após
Graunt, os países começaram a registrar suas causas de morte e estatísticas de
mortalidade
segundo
causas,
sendo
esse
preenchimento
obrigatório
pelo
profissional médico em formulário apropriado denominado Atestado ou Declaração
de Óbito. Passou a existir a necessidade de se selecionar uma única causa de
morte, havendo a recomendação de normas e regras de seleção de causa básica, o
que passou a ser tema de grandes reuniões presididas por William Farr, Inglaterra,
em 1837.
Em 1900, houve a 1ª Conferência para a primeira Revisão da
Classificação das Doenças, sendo aprovadas seis regras de seleção de causas de
óbito, mas deixando ainda grandes lacunas permitindo arbitrariedade nas escolhas
(LAURENTI, MELLO JORGE e GOTLIEB, 2009).
Em 1946, com a criação da Organização Mundial da Saúde (OMS), esta ficou
responsável pelas revisões decenais da Classificação, incluindo normas e propostas
referentes à compilação, tabulação e publicação das estatísticas de mortalidade e de
morbidade. Foi ainda responsável pela aprovação de um documento que garantia a
uniformização dos critérios de classificação da causa básica da morte e do conjunto
de regras de seleção desta causa. Este documento foi intitulado de Modelo
Internacional de Atestado Médico de Causa de Morte. Estas regras, em última
instância, garantiriam a possibilidade da comparabilidade nacional e internacional
nas análises das estatísticas vitais e demográficas (LAURENTI, MELLO JORGE e
25
GOTLIEB, 2009).
Inúmeras revisões da Classificação Internacional das Doenças (CID) se
sucederam ao longo deste século, sendo que diferenças mínimas caracterizam as
revisões entre a 6ª e 10ª Revisões, datadas respectivamente entre os anos de 1948
e 1989 (BRASIL, 2009).
No Brasil, pode-se atribuir ao Serviço Federal de Bioestatística do
Departamento Nacional de Saúde, do Ministério da Educação e Saúde, a publicação
dos primeiros dados nacionais sobre mortalidade, organizados segundo a Causa do
Óbito referente aos anos de 1929 e 1932. Posteriormente, em 1973, a Lei Federal
6.015/1973 regulamentou o registro civil no país e atribuiu ao Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) a responsabilidade pelas estatísticas dos registros
civis. Em um segundo momento, em 1975, ocorre a primeira Reunião Nacional sobre
os Sistemas de Informação na Conferência Nacional de Saúde realizada naquele
ano (BRASIL, 2009).
Sanches et al (2002) definiram os sistemas como um conjunto integrado de
partes unitárias que se articulam entre si para uma finalidade sanitária comum. Na
esfera dos sistemas de informação, uma das funções destes é a de disponibilizar
prontamente a informação, existindo, assim, elementos embutidos para esse fim: a
captação, o processamento e a difusão da informação. A informação disponível
gerada do processamento, dito output, e o feedback, como retroalimentação dos
sistemas, são considerados itens fundamentais para a garantia da plena atividade
dos sistemas nas finalidades para as quase coexistem (GAZE; PEREZ, 2011).
Pesquisadores diferenciam os conceitos entre os dados e a informação. A
informação sendo concebida como um referencial teórico a ser produzido a partir de
dados, sendo estes números brutos sem tratamentos estatísticos. Ainda, define um
Sistema como um conjunto integrado de partes que se articulam entre si para um fim
epidemiológico. Sendo este sistema um Sistema de Informação, deverá cumprir as
suas funções de captação, processamento e difusão das informações (SANCHES et
al, 2011).
Nos últimos 30 anos, foram priorizados três importantes elementos do
processo de constituição brasileira dos SIS, dentre estes: sistemas de informação
que registram a experiência demográfica e de saúde no país, configurando o que se
convencionou denominar “linha da vida”, circunscrevendo nascimento, doença e
morte; o registro, a compilação e a difusão dos dados em saúde do SUS,
26
constituindo o DATASUS; e a elaboração de um processo de articulação
interinstitucional para identificar fontes de informação, padronizar e construir
indicadores e difundir, de forma organizada, dados, indicadores e Análises da
Situação de Saúde conceituada como a Rede Interagencial de Informação para a
Saúde – RIPSA (BRASIL, 2009).
A RIPSA corresponde a uma iniciativa conjunta do MS e OPAS instituída em
1996 para contribuir como o aprimoramento de informações para adequar-se à
gestão de boa qualidade no SUS. Essa iniciativa deveria suprir a carência de
informatização nas informações em saúde. Constitui-se seu principal produto o
conjunto de Indicadores de Dados Básicos (IDB), capaz de individualizar e
especificar responsabilidades institucionais na produção de indicadores (OPAS,
2010).
Almeida et al (2012) debatem, a partir da metodologia de “relacionamento de
banco de dados”, o aprimoramento das Informações em Saúde. Essa técnica tem
sido utilizada para ampliar a qualidade das informações, recuperando informações
através da padronização e verificação desta qualidade, otimizando além da melhoria
qualitativa do dado, sua completitude. O relacionamento das bases de dados se
conceitua como área do conhecimento que estuda o método da busca de pares ou
registros duplicados dentro de um mesmo arquivo ou entre bancos de dados.
Machado (2007), ao avaliar a qualidade das informações sobre óbitos no
estado do Ceará, descreve a completitude dos dados referentes ao triênio 20002002. Ao analisar a proporção de variáveis com preenchimento incompleto para as
variáveis essenciais e secundárias, respectivamente, a proporção de dados ditos
“ignorados” representou para as variáveis as seguintes proporções: variável sexo
0,4%; variável idade 0,5%; para tipo de violência 3,6%; para a variável raça cor
30,5%; para a variável estado civil 14,7%; escolaridade 51,5% e ocupação 31%.
Quanto ao local de ocorrência do óbito, apresentou não preenchimento em 2,0% do
total da amostra para o triênio. O preenchimento da variável assistência médica não
foi informado em 65,7% do total dos óbitos no geral e 75% para óbitos com causas
mal definidas. Na avaliação dos óbitos em menores de um ano, tiveram deficiência
na completitude as informações referentes às mães, sendo para a variável raça cor
49,7%; escolaridade da mãe, 60,4% e para a variável ocupação da mãe, 47,9%.
Houve uma relação diretamente proporcional entre a lacuna na completitude dos
dados e idade da ocorrência do óbito em crianças.
27
Ao confrontar bancos de dados do SIM causas externas e o Sistema de
Informação de Acidentes de Trânsito (SIAT-FOR), observaram diferenças marcantes
entre os dois sistemas, sobretudo nas descrições dos acidentes entre ciclistas, que
praticamente não houve registros para o anos do estudo no SIM (ALMEIDA et al,
2012).
Segundo Moraes (2002), um processo de profunda mudança e ampliação da
difusão e utilização da informação ocorreria na presença da inversão dos papéis do
Estado e dos cidadãos na lógica dos Sistemas de Informação do SUS (SIS-SUS).
No cenário atual, tem-se o Estado como gestor centralizador de um arsenal
de bancos de dados em informações sobre saúde, no qual estados e municípios são
obrigados a alimentar periodicamente estes bancos, sob pena da suspensão de
repasses de recursos. Neste contexto, os cidadãos são meras quantificações de
doenças, procedimentos e intervenções em saúde. A proposta de Moraes preconiza
que, mediante uma ampla reforma social, esses “exércitos de informantes” (estados
e municípios) seriam destituídos de sua condição passiva e se constituiriam atores
sociais ativos, questionadores, propositores e responsáveis pelas avaliações e
formulações das políticas públicas.
Nesse contexto, os SIS, além de suas características fundamentais - traçar
perfis de morbimortalidade; subsidiar a avaliação dos sistemas de serviços de
Saúde; e fundamentar o planejamento em saúde - também seriam indutor e
promotor de participação social, cidadania plena e qualidade de vida.
Bispo Júnior e Gesteira (2004) discutem que para que o caráter participativo e
democrático do SUS seja cumprido garantindo o controle social (Lei 8.142/90), a
informação é ferramenta essencial no combate das desigualdades sanitárias e na
promoção da saúde nos coletivos populacionais.
Aliados à valorização da gestão participativa, municípios e estados
alcançariam o estatuto de novos e importantes atores responsáveis pela geração e
uso de informações necessárias à intervenção social (BRASIL, 2009).
Os objetivos e funções dos SIS estão relacionados à coleta, avaliação,
controle de qualidade dos dados, processamento, análise e difusão destes dados,
com destaque para o caráter virtual de transferência ocorrida a partir do avanço da
informática em saúde (MOTA e CARVALHO, 2003).
A qualidade e a confiabilidade dos dados dos sistemas de informação poderão
conduzir a duas situações opostas: gerar uma rede de informações confiáveis e
28
indicativa da real situação sanitária; ou produzir um conjunto de dados e
informações não indicativas da real situação de saúde da população. Esta diferença
de escalas de qualidade fundamentará a tomada de decisões mais ou menos
adequada à realidade epidemiológica, de acordo com a qualidade das informações
dos sistemas.
Os parâmetros de avaliação da qualidade de um indicador em saúde
caracterizam-se pelos componentes utilizados em sua formulação (frequência de
casos, tamanho da população de risco), e da precisão dos SIS empregados
(registro, coleta e transmissão de dados). O padrão-ouro de um indicador pode ser
lido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade
(capacidade de reprodução de resultados gerados). A validade é determinada pela
sensibilidade e especificidade de um indicador. Estas podem ser compreendidas
como a capacidade deste de detectar fenômenos a que se presta avaliar (OPAS,
2008).
O MS gerencia sistemas de informação sobre nascimento, óbitos, doenças de
notificação, acidente de trabalho, atenção básica, ambulatorial e hospitalar,
orçamentos públicos em saúde dentre outros. Somam-se ainda censos e pesquisas
de base populacional coordenados pelo IBGE, pesquisas econômicas e sociais
desenvolvidas pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). Os SIS-SUS
podem ser consultados em bases de dados virtuais a partir do sítio eletrônico do
DATASUS, em que as informações são disponibilizadas por estado ou município,
sendo possível fazer o cruzamento de várias variáveis disponíveis.
O SIM, embora nascido em 1975, ganhou amplitude nacional a partir de 1979,
mediante convênio entre MS, OPAS, OMS e Universidade de São Paulo (USP).
Desta parceria, foi criada o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD)
com proposta de promover a melhoria da qualidade das informações dos atestados
de óbito e assessorar o MS nas revisões do Código Internacional das Doenças
(BRASIL, 2009).
A DO foi implantada em 1976 como instrumento base de coleta de dados para
as informações sobre mortalidade em nosso país. Nesta data, padronizou-se modelo
único de coleta de informações com dois objetivos principais: o de ser documento
padrão nacional de coleta das informações para o SIM; e, o segundo, de ter caráter
jurídico, de ser documento hábil, conforme Lei dos Registros Públicos (6.015/1973),
para lavratura, pelos Cartórios de Registros Civis, da Certidão de Óbito, documento
29
indispensável às formalidades legais de sepultamento de vítimas. O preenchimento
da DO é ato exclusivo do profissional médico, tendo a responsabilidade ética e
jurídica pelo seu preenchimento, e é composta de três vias auto-copiativas: prénumeradas sequencialmente, fornecida pelo MS e distribuída pelas Secretarias
Estadual e Municipal de Saúde conforme fluxo padronizado nacionalmente (BRASIL,
2006).
São pré-requisitos fundamentais para o preenchimento da DO: preencher os
dados de identificação com base em um documento da pessoa falecida, na ausência
deste, cabe às autoridades policiais o reconhecimento da vítima; registrar os dados
com letra legível e sem abreviações ou rasuras; registrar as causas da morte,
obedecendo às regras internacionais; revisar todos os campos antes de assinar o
documento (BRASIL, 2006).
No caso das mortes violentas, a DO deverá ser preenchida pelo profissional
médico vinculado ao IML local, ou quando na ausência deste, qualquer médico
nomeado por autoridade judicial ou policial (BRASIL, 2006).
Segundo a OPAS (2010), os SIS vêm criando a necessidade de profissionais
de saúde híbridos, com formação em tecnologia da informação. Os profissionais e
os cidadãos precisam perceber os benefícios das informações para serem
motivados a utilizá-las.
O médico legista é especialista em Medicina Legal. A Medicina Legal é uma
especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM),
Associação Médica Brasileira (AMB), e Comissão Nacional de Residência Médica.
As normas para realização de concurso para Título de Especialista em Medicina
Legal são estabelecidas pelo convênio entre Associação Brasileira de Medicina
Legal (ABML), AMB e CFM. Para obter o título de especialista é imprescindível
submeter-se à prova de títulos, realizada pela ABML. A condição primária é ser
médico registrado no Conselho Regional de Medicina e as secundárias são
especificadas e estabelecidas através de diretrizes da AMB. Os cursos de
Especialização e Residência em Medicina Legal, devidamente reconhecidos pela
ABML, servem como pontuação para prova de títulos. A Câmara Técnica de
Medicina Legal do CFM e a ABML classificam a perícia médica em qualquer dos
seus ramos, Criminal, Previdenciária, Civil, Securitário e Trabalhista como a
representação do pleno exercício da Medicina Legal (ABML, 2012).
Atualmente, no quadro funcional que compõe a sede da Perícia Forense do
30
Ceará, localizado em Fortaleza, há 20 médicos legistas nas escalas de serviço do
necrotério com carga horária semanal de 40 horas.
Figura 1- Responsabilidade no preenchimento da DO segundo existência de violência.
Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde. Declaração de Óbito. 2006.
A composição da DO compreende 09 blocos de preenchimento obrigatório,
sendo estes (Anexo A):
I. Parte da DO preenchida exclusivamente pelo Cartório de Registro Civil;
II. Identificação do falecido;
III. Residência;
IV. Local de ocorrência;
V. Específico para óbitos fetais e menores de um ano;
VI. Condições e causas do óbito;
VII.
Dados do médico;
VIII.
Causas externas: os campos deverão ser preenchidos sempre
que se tratar de morte decorrente de homicídio, suicídio, acidentes ou
morte suspeita;
IX. A ser utilizado em localidades sem profissional médico, quando o
registro oficial será feito por duas testemunhas.
31
Na seção VI, a causa básica do óbito (doença ou lesão que iniciou a cadeia
de eventos mórbidos que conduziram diretamente à morte, ou às circunstâncias do
acidente, ou violência que produziram a lesão fatal) deve ser descrita em último
lugar (parte I, linha d), estabelecendo uma sequência de cima para baixo até a causa
terminal ou imediata (parte I, linha a). Nos óbitos por causas externas, o médico
atestante deve declarar na parte I, linha a, como causa terminal, a natureza da
lesão; e, como causa básica, a circunstância do acidente ou da violência
responsável pela lesão que causou a morte. Há, ladeando os dados descritos acima,
os campos referentes aos Códigos da Classificação Internacional das Doenças
(CID) relativo a cada diagnóstico e que será preenchido pelos codificadores das
Secretarias Municipais de Saúde do Estado brasileiro (BRASIL, 2006).
Na DO, a causa básica do óbito, ou causa mortis, deverá ser preenchida e
fornecida pelo serviço médico legal, em conformidade com a determinação do
Código Penal Brasileiro e garantido através da Resolução no. 1.601/2000 do CFM.
E, no intuito de melhorar a notificação dos óbitos, o CFM estabeleceu
responsabilidades e rotinas médicas para a emissão da DO, por meio da Resolução
no. 1.779/2005 do CFM.
2.2. Sistema de Informação sobre Mortalidade: considerações quanto à
Legislação e Gestão do Sistema

Lei 6.015/73 - Lei dos Registros Públicos.
Os Registros Civis no Brasil são contemplados, no início da década de 70,
com a promulgação da Lei 6.015 datada em 31/12/1973, intitulada como Lei dos
Registros Públicos. Esta Lei, em seu Artigo 77, versa sobre a obrigatoriedade da
necessidade do registro oficial, denominado de Certidão de Óbito, para quaisquer
sepultamentos no país, devendo a Certidão deve ser lavrada em um Cartório de
Registro Civil. Esta deverá contemplar campos de obrigatoriedade de preenchimento
pelo profissional de saúde Médico e nos casos específicos de ausência destes
profissionais, será completa através do preenchimento de campos do formulário por
parte de duas testemunhas que tenham presenciado ou verificado o acontecimento
do óbito. No Artigo 78, fica estabelecido o prazo de registro do óbito, respeitando o
intervalo de 24 horas entre o ocorrido e o registro. Não havendo possibilidade deste
32
cumprimento, usualmente por motivos de distância entre os órgãos de Verificação de
óbitos, ou outro motivo relevante, o registro deverá ser efetuado nos prazos entre 15
dias e três meses. Neste último caso para locais que distem mais de trinta
quilômetros dos referidos Cartórios de registros civis (BRASIL, 2013).

Leis 8.080/90 & 8.142/90 - Lei Orgânica da Saúde.
Outro marco na legislação brasileira para o campo da Saúde Coletiva se
constitui nas Leis 8.080/90 e 8.142/90. Em 1990, são publicadas compondo a Lei
Orgânica da Saúde (LOAS), que caracterizam a descentralização políticoadministrativa como princípio estratégico do SUS, dispondo sobre as condições para
a promoção, proteção e recuperação da saúde da população, à organização e ao
funcionamento dos Sistemas de Serviços de Saúde e institucionalizam e
regulamentam a participação popular e o controle social na gestão do SUS, além de
pautar sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área
da saúde (BRASIL, 1990a, 1990b).
Os Sistemas de Serviços de Saúde, segundo BISPO JÚNIOR e MESSIAS
(2005) podem ser compreendidos como uma combinação de recursos, organização,
financiamento e gerência que visam oferecer serviços de saúde a uma coletividade
humana. Desta forma, os sistemas de serviços de saúde são sistemas sociais que
se propõem e se organizam com o intuito de prestar assistência à saúde de uma
população definida. São compostos por arquitetura, fisiologia e instrumentos.
A
arquitetura é o componente que envolve toda a estrutura do sistema e os
mecanismos de relação entre o próprio sistema e entre esses e os demais sistemas
sociais. A Fisiologia relaciona-se com a capacidade de funcionamento do sistema
com o intuito de responder socialmente às condições de vida da população. Já os
instrumentos, referem-se aos recursos disponíveis pelo sistema, sejam eles
tecnológicos, legais, ou organizacionais, donde se incluem os SIS-SUS.
Machado (2007) discorre o papel destas Leis no tocante à informação em
saúde e à constituição dos Sistemas de Informação. Em seus Capítulos II e IV, há a
descrição da utilização da Epidemiologia no estabelecimento de prioridades,
alocação de recursos e orientação programática nos sistemas de serviços de saúde.
São pontuadas as responsabilidades e competências das esferas da União, dos
Estados e do Distrito Federal, bem como das atribuições dos municípios quanto às
33
responsabilidades nas amplas funções dos SIS-SUS.

Normas Operacionais Básicas (NOB)
Abreu (2008) discute a legislação que ampara o SUS quando da
regulamentação das NOB. Relata que o processo de descentralização do SUS foi
regulamentado através das quatro Normas Operacionais Básicas, ao longo da
década de 90, sendo estas: NOB 01/91; NOB 01/92; NOB 01/93; NOB 01/96. A
primeira deu início do processo de transferência de recursos federais para estados e
municípios, enquanto a última operacionalizou as propostas de descentralização das
LOAS. Nesta NOB, há a proposta de pactuação entre gestores, dita Programação
Pactuada Integrada (PPI) e o estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e
Controle de Doenças (TFECD).
As Normas Operacionais Básicas definem estratégias e movimentos táticos
que
orientam
a
operacionalidade
do
SUS,
mediante
a
redefinição
das
responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, no caminho da
consolidação dos princípios do SUS.
Andrade (2001) caracteriza as NOB como um importante mecanismo
regulador do processo de estadualização e municipalização das ações e dos
serviços de saúde adotado pelo MS, com origem de um processo politico de pacto
entre as gestões em saúde.
A NOB, ao transmitir aos municípios a condição, outrora de prestadores, de
gestores do sistema, imputa aos mesmos as responsabilidades pelo registro dos
dados, bem como a remessa dos mesmos referentes aos instrumentos de coleta de
dados da linha da vida (nascimento e morte) e algumas situações de agravos à
saúde (Doenças de Notificação Compulsória). Aos municípios, cabem as seguintes
funções: a coleta e o processamento dos dados; a avaliação do processo e o envio
das informações às instâncias federais com o apoio das instâncias estadual e
federal.
Estas Normas Operacionais têm como função reordenar o modelo de Atenção
à Saúde, ao definir:
i. Os papéis de cada esfera do governo e, em especial, no tocante à direção
única;
ii. Os instrumentos gerenciais para que os municípios e estados superem o
34
papel exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos
papéis de gestores SUS;
iii. Os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e
continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as
transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações
ascendentes, pactuadas e integradas;
iv. A prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os
mecanismos tradicionais, valorizando resultados advindos de programações
com critérios epidemiológicos e desempenho de qualidade;
v. Os vínculos dos serviços com seus usuários criando condições para uma
participação e controle social (BRASIL, 1996b).

Portaria Ministerial 1.311
Os dados referentes às condições de saúde das populações e ao processo de
Informatização tiveram destaque na pauta do Ministério da Saúde do Brasil a partir
de 1995. A partir daí, foi elaborada a Portaria de número 1.311, datada de 17 de
julho de 1995. Esta Portaria, editada pelo MS, descrevia os objetivos de estudar,
avaliar e propor soluções para os pontos sensíveis dos SIS-SUS, como a
informatização das instituições integrantes da Rede de ações dos Sistemas de
Serviços de Saúde. Atendendo às recomendações, o MS cria a Comissão de
Informação e Informatização do Ministério da Saúde do Brasil (FRANÇA, 2001).
Esta Comissão foi responsável pela criação de um grupo de trabalho para
avaliar e propor soluções na organização dos SIS-SUS, nas quais estavam pautados
os seguintes fins: avaliação permanente dos Sistemas de Serviços de Saúde através
de ASS; averiguação do impacto de ações em saúde na retroalimentação dos
sistemas otimizando as múltiplas funções dos SIS-SUS, dentre outros. Nesta lógica,
as informações deveriam ter a capacidade de descrever as complexidades
demográficas, econômicas, sociais, de recursos setoriais, de vigilância sanitária,
produção de serviços, de morbidade, dentre outras. Os SIS-SUS dentro de suas
funções integrativas deveriam garantir a justificativa da coleta de um determinado
dado em saúde previamente à sua coleta, seja pela relevância na tomada de
decisões, seja para o planejamento ou gerência em quaisquer níveis.
35

Lei 9.534/97 - Lei da Gratuidade dos Registros Públicos.
Estudos discutem, ainda, que no Brasil há uma discrepância nos registros de
óbitos e que os dados são diferentes entre as cidades de acordo com o porte
populacional. Há a indicação de que a cobertura pode ser considerada
qualitativamente como “boa” nas capitais e nas cidades de médio e grande porte
populacional, fugindo, entretanto, deste padrão áreas menos populosas. Como
exemplos de áreas com lacunas importantes de registros, temos as Regiões Norte e
Nordeste, apesar da tomada de medidas importantes para a ampla garantia da
informação sobre a mortalidade como o avanço da Lei da Gratuidade. Autores
comentam que a efetividade desta Lei, a partir de janeiro de 1998, agregaria uma
sensível diminuição no subregistro dos dados (LAURENTI et al, 2000).
Autores reafirmam como fator de extrema relevância para ampliar a
capacidade de cobertura destes registros como sendo a promulgação e efetivação
da Lei 9.534, a partir da garantia da gratuidade para a concessão de Certidões de
óbitos (LAURENTI et al, 2000; OLIVEIRA, SIMÕES, 2005).

Portaria Ministerial 1.399
O MS, em dezembro de 1999, publicou a Portaria de número 1.399, com a
meta de regulamentar a NOB-96no tocante às competências da União, Estados,
Distrito Federal e municípios na área de abrangência da Epidemiologia (BRASIL,
1999).
A Portaria 1.399 define as responsabilidades da esfera municipal citadas:
notificação de agravos à saúde classificados como de notificação compulsória,
surtos e agravos inusitados; investigação dos casos notificados (incluindo a busca
ativa de casos novos nas Unidades de Saúde); busca ativa de Declarações de Óbito
e de Declarações de Nascidos Vivos nas Unidades de Saúde, cartórios e cemitérios;
Vigilância Epidemiológica dos casos de mortalidade materna e infantil; gestão dos
Sistemas de Informação epidemiológica, perfazendo a coleta, consolidação dos
dados do SIM, dentre outros SIS, envio dos dados ao nível estadual, respeitando os
prazos estabelecidos para cada SIS, análise dos dados, retroalimentação,
divulgação de informes e análises epidemiológicas.
36
Define, ainda, as responsabilidades da esfera estadual no tocante à gestão
dos sistemas de informação epidemiológica, donde advêm: consolidação dos dados
provenientes das unidades notificantes e das esferas municipais mediante
processamento eletrônico do SIM; envio dos dados ao nível federal, cumprindo os
prazos estabelecidos pelas normas do SIS-SUS; análise e retroalimentação dos
dados.

Portaria Ministerial 1.172- 15.07.2004
Em junho de 2004, o MS revoga a Portaria 1.311 e publica a Portaria 1.172,
que objetiva uniformizar as práticas referentes ao modelo assistencial vigente, ao
substituir o termo outrora utilizado “Epidemiologia e controle de doenças” por
“Vigilância da Saúde”.
Paim e Almeida Filho (1998) discutem as modificações no panorama politico e
social no mundo e da situação de saúde. Em fins da década de 90, PAIM (2003)
aponta o modelo de Vigilância à Saúde como modelo contrário de concepções
restritivas no Campo da saúde coletiva, apoiando-se na ação intersetorial e
à
procura de reorganizar as práticas de saúde no nível local com as seguintes
características: intervenção sobre problemas de saúde; ênfase em problemas que
requerem longitudinalidade no acompanhamento; utilização do conceito de risco;
articulação entre promoção, prevenção e cura; atuação intersetorial e ações sobre
territórios.

Gestão da Informação
Moraes e Vasconcellos (2005) discutem o desafio da formulação pactuada de
uma Política Nacional de Informação, Informática e Comunicação em Saúde
(PNIICS) capaz de oportunizar qualidade de vida e de saúde à população. Esta
política pode contribuir na melhoria tanto da Rede Assistencial SUS quanto ser
capaz de diminuir as desigualdades sociais em saúde tão presentes no contexto
atual de nossos indicadores brasileiros.
37
A Declaração Universal dos direitos Humanos (1948) define:
Todo homem tem o direito à liberdade de opinião e expressão; este direito inclui a
liberdade de, sem interferências, ter opiniões, e de procurar, receber e transmitir
informações e ideias por quaisquer meios independentemente de fronteiras.
Alguns estudos (MORAES, 1994; 2002) indicam que o acesso à informação é
fundamental e necessário, mas não suficiente ao exercício pleno deste direito. A
discussão dos papeis do Estado e do cidadão, enquanto ser passivo, é questionada
e surgem hipóteses de inversão de papeis para modificar o panorama democrático.
O acesso à informação ao cidadão comum deve ser claro e transparente para
garantir
inclusive
a
possibilidade
da
legitimação
da
participação
popular,
transformando-o no sujeito informacional.
Em 2002, forma-se o Comitê Tripartite de Informação e Informática em Saúde
(CTIIS) composto por representantes do MS e suas instituições vinculadas, do
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). Um dos principais objetivos era
tratar das questões de gestão, capacitação, desenvolvimento tecnológico e
qualidade da informação em todos os níveis do SUS. Outro marco importante foi a
constituição pelo CNS (Resolução 349) da Comissão Intersetorial de Comunicação e
Informação em Saúde, que amplia as possibilidades da participação popular na
PNIICS com a capacidade de incorporar o conhecimento acumulado pelas entidades
populares, representando o patrimônio intelectual. A PNIICS é então alicerce para
novas dimensões da cidadania: a cidadania informacional com o apropriar das
informações em saúde para além do acesso per si (MORAES e VASCONCELLOS,
2005).
Interessante a ampliação do conceito “Informação em saúde” como sendo a
gestão da informação que se origina no uso sistemático e intensivo de dados
quantitativos e qualitativos e das tecnologias da informação, comunicação,
computação e telecomunicação na formulação, implementação e avaliação das
políticas de saúde; na promoção da saúde; no planejamento, regulação dos
sistemas de serviços de saúde; no monitoramento, vigilância e análise da situação
de saúde das populações. Como desafio para o SUS, coloca-se a Informação como
macrofunção de gestão da Rede: amplia a capacidade de governança dos gestores;
instrumentaliza a adoção do modelo de Promoção da saúde; amplia a possibilidade
38
da equidade; compromete-se com o processo de tecnodemocracia (democratização
dos saberes tecnológicos), contribui para um sistema integrado de serviços
(ressalte-se a iniciativa do MS de unificar as coordenações das ações de informação
com as de informática no DATASUS, criando o Departamento de Informação e
Informática em saúde).
O grande desafio da Saúde Coletiva no campo da Informação em Saúde se
traduz na capacidade da transformação do sujeito social partícipe da PNCIIS, coparticipante e não apenas doador passivo da informação, tornando assim possível a
cidadania informacional (uso social da informação), com garantia da consciência
sanitária com democratização dos saberes (MORAES e VASCONCELLOS, 2005).
Ainda, no arsenal de multiplicidade de informações, descompor o cenário de
fragmentação, e aliar o tripé Informação, Informática e Comunicação com a garantia
da qualidade, amplo acesso e custos apropriados (MORAES e VASCONCELLOS,
2005; BRANCO, 2006).
2.3. Mudanças do Perfil Epidemiológico e o aumento da carga de mortalidade
por Causas Externas
O padrão de morbimortalidade da população brasileira passou por
consideráveis mudanças no decorrer do Século XX. Deve ser levado em
consideração que a transição epidemiológica não ocorreu de maneira isolada.
Associada a mudança do perfil de morbimortalidade também ocorreram as
transições demográfica e nutricional (MESSIAS; BISPO JÚNIOR e GAMA, 2013).
Do ponto de vista demográfico, merece destaque o crescimento vertiginoso da
população brasileira. Em um período de 100 anos, entre 1900 e 2000, estima-se que
a população brasileira multiplicou-se em mais de 10 vezes, saltando de 17 milhões
para 180 milhões de habitantes. Outra característica da transição demográfica no
Brasil é o aumento vertiginoso da expectativa de vida, em 1900 a expectativa de vida
ao nascer estava em torno dos 33 anos, nos anos 2000 essa expectativa de vida
superou a casa dos 70 anos. Também pode ser observado o aumento da proporção
de idosos e o aumento da proporção de mulheres na população (CARVALHO;
RODRIGUEZ-WONG, 2008).
O perfil nutricional do brasileiro também passou por transformações
significativas, tendo como principal característica a diminuição da fome/desnutrição e
39
aumento do sobrepeso/obesidade. Chama atenção no novo perfil nutricional, que o
sobrepeso/obesidade atinge majoritariamente a população de menor poder aquisitivo
e que consome alimentos de menor diversidade nutritiva e maior aporte calórico
(CORREIA; SILVEIRA; SILVA, 2011; BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).
Essas transições demográfica, nutricional e epidemiológica ocorrem de
maneira paralela, influenciando-se e afetando-se mutuamente. Também outros
fatores de ordem econômica, social, política e cultural influenciaram essas
mudanças no perfil de saúde dos brasileiros.
Com as mudanças de padrão de morbimortalidade ocorridas nas últimas
décadas no Brasil, ocorreu uma importante redução das mortes desencadeadas
pelas DIP e um acréscimo considerável das mortes por doenças crônicas e por
violência (BARRETO e CARMO, 2007). No Ceará, nas décadas de 1980 e 1990,
observa-se o acompanhamento da tendência nacional com mudanças no perfil de
mortalidade no estado. Essa tendência aponta a crescente elevação da mortalidade
por doenças do aparelho circulatório, neoplasias e causas externas e redução das
taxas anuais de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (BRASIL, 2009).
A redução das DIP está vinculada à melhoria das condições de vida, à
redução das doenças imunopreveníveis pelas altas coberturas vacinais e à
ampliação de acesso aos serviços básicos de saúde. Associado a isso, as
mudanças nos estilos de vida, o aumento do sobrepeso e o crescimento da violência
urbana contribuíram para o aumento da carga de doenças e agravos não
transmissíveis (BARRETO; CARMO, 2007). Vale ressaltar que com a diminuição da
mortalidade precoce, os indicadores demográficos apontam a tendência de aumento
da esperança de vida ao nascer, que ultrapassou o patamar dos 70 anos em 2000
(BRASIL, 2009).
40
Gráfico 01- Proporção de óbitos por causa definida no Brasil, 2010.
Fonte- Dados do SIM-DATASUS
Conforme observado no Gráfico 01, as doenças cardiovasculares constituemse na principal causa de morte no Brasil, correspondendo a 29% dos óbitos com
causa definidas. As neoplasias aparecem em segundo lugar, com 16% do total de
óbitos. E as causas externas apresentam-se como terceiro motivo das mortes no
Brasil, perfazendo 13%. Esses três fatores, denominados causas da modernidade,
juntos correspondem a 58% de todos os óbitos com causa definida no país. As
doenças infecciosas e parasitárias são responsáveis por uma proporção bem menor
dos óbitos, 4,8%. Esses números demonstram a profunda alteração do perfil de
mortalidade, visto que em um passado não muito distante as DIP correspondiam à
principal causa de morte no país (MESSIAS; BISPO JÚNIOR e GAMA, 2013).
Ao focalizar as mortes determinadas pela violência, SOARES FILHO et al
(2007) estimaram para o Brasil que, aproximadamente, 1,6 milhões de pessoas
morrem a cada ano em decorrência da violência e para a faixa etária dos 15 aos 44
anos esta é a principal causa de morte na maioria dos países. No Brasil, os óbitos
por causas externas, acidentes e violência perfazem a terceira principal causa de
morte, ficando atrás apenas das doenças cardiovasculares e das neoplasias.
No que se refere aos acidentes de trajeto, OLIVEIRA, MOTA e COSTA (2008)
avaliaram a evolução dos acidentes de trânsito entre 1991 e 2000. A partir desse
estudo, os autores estimam que a cada ano entre 20 a 50 milhões de pessoas são
41
feridas e 1,2 milhão morrem por acidentes de trânsito no mundo. Aliado a
importância social destes números, estima-se que o impacto econômico para o
Brasil seja de aproximadamente 5,3 bilhões de reais, correspondendo a 1% do
Produto Interno Bruto (PIB).
Souza et al, 2007, em estudo de tendências de acidentes de transporte no
Brasil, obtiveram taxa de mortalidade por acidente de transporte terrestre de 19 por
100 mil habitantes, sendo a proporção desta causa dentre a totalidade de causas de
óbitos as seguintes nas grandes regiões: Região Sudeste (41%); Região Nordeste
(22%); Região Sul (20%), Região Centro-oeste (10%) e Região Norte (7%). Na
análise dos fatores associados ao risco, tem-se um importante aumento do risco
para os homens: 4,5 vezes maior do que entre mulheres.
Cardona et al (2008) em estudo que permitiu a comparabilidade da
mortalidade por causas externas em três cidades da América Latina, Córdoba,
Campinas e Medellin, entre 1980-2005, aponta Medellin como acidade com maior
taxa de mortalidade por essa causa, sendo homens jovens o grupo mais atingido.
Comparando os índices de homicídios e acidentes de trânsito entre Campinas e
Córdoba, Campinas tem o dobro dos achados para ambas as causas (interessante
perceber entre as duas cidades a tendência da mortalidade por causas externas
crescente entre 1980-2000 e decrescente entre 2001-2005).
Como fatores desencadeantes dessa epidemia de morbimortalidade por
violência, destacam-se a acelerada taxa de urbanização da população brasileira, o
rápido crescimento populacional no período e a reorganização do espaço urbano
com considerável aumento do fluxo de veículos e mudanças consideráveis no estilo
de vida. A elevada frequência e a magnitude dos eventos relacionados à violência
têm demonstrado efeito deletério grave nas condições de saúde das populações.
Não obstante, pelo comprometimento de faixa etária jovem, tem elevado
significativamente os Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP), com sérias
repercussões sociais e econômicas (BARRETO e CARMO, 2007).
O indicador APVP qualifica os óbitos e apresenta critérios para seleção de
prioridades. Este indicador possui singular abrangência de expressar a magnitude,
expressa pela quantidade de óbitos; a transcendência, dada pela idade que o evento
ocorreu, e a vulnerabilidade ao óbito (ALMEIDA et al, 2013).
Conforme os dados do próprio SIM, demonstrado no Quadro 02, o número de
óbitos por causas externas no Brasil elevou-se de maneira significativa no período
42
de 1999 a 2011. Os números demonstram um incremento de mais de 19.000 óbitos
por causas externas para o período. Ao analisar os óbitos violentos segundo os
grupos de causa, verifica-se a supremacia dos assassinatos como principal causa
das mortes violenta no país. Para o ano de 2008, é estarrecedor comprovar que
mais 50.000 brasileiros foram assassinados. Esse quantitativo de óbitos é superior
aos registrados em muitos contextos de guerra civil. Também os óbitos por acidentes
de transporte, segundo fator de morte pelas causas externas, apresenta forte
tendência ascendente. Para o período estudado, observa-se um crescimento
superior a 30% nos óbitos causados por acidente de transporte. Por sua vez, o
número de suicídios não passa despercebido, perfazendo, em 10 anos, mais de
80.000 pessoas que atentaram contra a própria vida.
Quadro 02- Óbitos por Causas Externas segundo Grupo CID10. Brasil, 1999-2011.
Grupo de Causas
Externas segundo
CID 10
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Homicídios
42.914
45.360
47.943
49.695
51.043
48.374
47.578
49.145
47.707
50.113
51.434
Acidentes de
transporte
30.118
29.645
31.031
33.288
33.620
35.674
36.611
37.249
38.419
39.211
37.831
Lesões
autoprovocadas
intencionalmente
6.530
6.780
7.738
7.726
7.861
8.017
8.550
8.639
8.868
9.328
7.991
Eventos Cuja
Intenção é
Indeterminada
3.889
5.484
6.319
7.131
6.832
6.941
6.610
4.719
6.358
6.604
7.524
Intervenções Legais
e Op. de Guerra
33
73
89
121
491
535
558
559
512
546
609
Sequelas de causas
externas
219
243
283
288
279
264
270
268
343
354
299
Outras Causas
externas de lesões
e Acidentes
37.913
37.285
35.060
36.784
35.146
36.328
35.958
34.487
37.138
38.462
40.454
Total
121.616
124.870
128.463
135.033
135.272
136.133
136.135
135.066
139.345
144.618
146.142
Fonte- SIM-DATASUS, 2014.
2010
2011
52.260
52.198
43.908
44.553
9.448
9.852
9.703
10.353
756
609
359
370
26.822
27.907
143.256
145.842
Quadro 03 - Óbitos por Homicídio segundo Categoria CID10. Brasil, 1999-2011.
Categoria CID10
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Arma de fogo
26.902
30.865
33.401
34.160
36.115
34.187
33.419
34.921
34.147
35.676
36.624
36.792
36.737
Arma branca
8.345
7.637
8.231
8.473
8.663
8.840
9.600
9.998
9.730
10.571
10.844
8.390
8.603
Força corporal
200
253
337
338
401
441
484
578
497
615
582
630
555
Outros meios
7.461
6.600
5.965
6.713
5.853
4.899
4.070
3.640
3.325
3.244
3.372
6.448
6.303
Total
42.908
45.355
47.934
49.684
51.032
48.367
47.573
49.137
47.699
50.106
51.422
52.260
52.198
Homicídios
Fonte- SIM-DATASUS, 2014.
45
Como exemplo de reação estatal a essa situação, em dezembro de 2008, o
MS tornou público através dos diversos meios de comunicação e imprensa o estudo
intitulado “Tendência de Acidentes de Transporte Terrestre segundo porte
populacional dos municípios Brasil, 1990 a 2006”, conduzido pela pesquisadora
Marli Silva Montenegro, colaboradora da Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde. O estudo demonstrou que os óbitos por acidentes envolvendo
motociclistas cresceram vertiginosamente no Brasil de 1990 a 2006. Se em 1990
ocorreram 299 mortes com acidentes envolvendo motos, em 2006 esse número
subiu para 6.734, representando um crescimento de 2.252%. A taxa de óbitos por
acidentes com moto subiu de 0,01/100.000 habitantes em 1990 para 4,6/100.000
habitantes em 2006 nas cidades com menor porte populacional (até 20 mil
habitantes). Nas cidades com maior porte populacional (acima de 500 mil
habitantes), esse índice foi de 0,2/100.000 habitantes em 1990 para 2,6/100.000
habitantes em 2006. Dados do SIM-SUS mostram que, em relação aos óbitos em
decorrência de acidentes de transporte terrestre, esse tipo de veículo está em quarto
lugar (BRASIL, 2009).
No quesito óbitos por acidente versus número de habitantes, em 1990, as
mortes por acidentes de trânsito eram mais frequentes nas cidades com maior porte
populacional (mais de 500.000 habitantes). Nestes municípios, a taxa era de 26
mortes/100.000 habitantes, mas, depois de 1998, com a implantação do Código de
Trânsito Brasileiro (CTB), os óbitos diminuíram: em 2006 temos que a taxa nessas
cidades caiu para 15,8 mortes/100.000 habitantes (BRASIL, 2009).
Sobre a realidade específica do estado do Ceará, observa-se, nas décadas
de 1980 e 1990, o acompanhamento da tendência nacional com mudanças no perfil
de mortalidade no estado. Essa tendência aponta a crescente elevação da
mortalidade por doenças do aparelho circulatório, neoplasias e causas externas e
redução das taxas anuais de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias
(RIPSA, 2008).
Segundo dados da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA), as
causas externas estão entre as principais causas de mortes na população cearense,
representadas principalmente por homicídios, acidentes de trânsito e suicídios.
Também as causas externas são responsáveis pelas maiores taxas de APVP, pois
acometem principalmente as populações mais jovens (CEARÁ, 2013).
Os homicídios constituíram a principal causa externa de morte em 2006 e
46
2007 no estado e possuem curva de mortalidade ascendente, da mesma forma que
o suicídio. No que tange ao sexo e à faixa etária, o sexo masculino e a faixa de 20 a
39 constituem-se nos grupos de maior frequência. A partir de 2006, os homicídios
passaram a predominar em relação aos acidentes de trânsito, o que pode
caracterizar uma tendência de aumento de respostas violentas às desigualdades
sociais (CEARÁ, 2013).
No Quadro 03, é possível observarmos a distribuição por óbitos por causas
externas, tipo Homicídios, no período compreendido entre 1999-2011, Brasil. No
último triênio, há um acréscimo de mortes por instrumentos de arma de fogo e para o
total destas causas, há para a soma do Brasil, uma observação ascendente
denotando a magnitude deste tipo de causa no período apontado.
Vieira et al (2009), em estudo sobre o impacto da violência na saúde de
famílias em Fortaleza-Ceará, discutem o impacto da violência alterando níveis de
saúde psíquica gerando distúrbios de comportamento intrafamiliares, aumentando o
uso e abuso de substâncias psicoativas como álcool e tabaco, além de altos índices
de fármaco-dependência.
Silva (2003), em estudo sobre APVP por causas evitáveis em Fortaleza entre
1996-1998, ao estipular como limite útil de vida a idade 65 anos, obteve uma taxa de
APVP de 89,13 por mil homens e 38,26 por mil mulheres na faixa etária
compreendida entre 1-64 anos; e, ainda, entre homens, o maior número de APVP
ficou evidente entre a faixa de 15-39 anos, com a maior importância no grupo de
causas evitáveis do tipo externas.
Segundo dados do SIM-SESA, os homicídios constituíram a principal causa
externa de morte nos últimos anos e possuem curva de mortalidade ascendente, da
mesma forma que o suicídio. Relativamente ao sexo e faixa etária, o sexo masculino
e a faixa de 20 a 39 constituem-se no grupo de maior frequência. A partir de 2006, os
homicídios passaram a predominar em relação aos acidentes de trânsito, o que pode
caracterizar uma tendência de aumento de respostas violentas às desigualdades
sociais (CEARÁ, 2013).
Ao analisar as estatísticas do DATASUS, referentes ao período 2010, de
acordo com os óbitos por residência segundo capítulo CID-10, morreram 7.047
pessoas no Ceará por causas externas, constituindo a segunda maior causa geral
de óbitos, representando 16,1% do total de óbitos. No mesmo ano, segundo dados
de morbidade hospitalar por causas externas por local de residência, foram
47
internadas por causas externas no Ceará 42.888 pessoas, sendo a terceira causa de
internação (BRASIL, 2014).
Segundo estatísticas para o município de Fortaleza, para o ano de 2010, de
acordo com os óbitos por residência segundo capítulo da Classificação Internacional
das Doenças em sua 10ª. Revisão (CID-10), 2.314 pessoas foram a óbito por causas
externas, constituindo a segunda maior causa geral de óbitos, representando 18,2%
do total de óbitos. Dentre estes, 1.169 foram devido aos Homicídios. No mesmo ano,
segundo dados de morbidade hospitalar por causas externas por local de residência,
foram internadas por causas externas em Fortaleza 12.327 pessoas, sendo a
segunda causa de internação (BRASIL, 2014).
Santos e Ramires (2007) estudaram essa distribuição para homicídios no
município de Uberlândia-MG, a partir de dados de registros oficiais do SIS-SUS e
registros policiais.
Rivero (2010), em estudo intitulado “Segregação urbana e a distribuição da
violência no município do Rio de Janeiro”, apontou a um padrão desta distribuição
com especificidades que conduziam às diferenças oriundas das esferas sociais,
demográficas e econômicas, denotando as chamadas Áreas de Concentração de
Vítimas com intensa concentração em determinados bairros e favelas e com
grandes proximidades entre a residência e a ocorrência dos fatos.
2.4. - Causas mal definidas e a importância do correto preenchimento da DO
Na análise da mortalidade por causas, tem-se uma importante lacuna na
compreensão do perfil da mortalidade brasileira: as Causas Mal Definidas-CMD.
Estas correspondem a um importante obstáculo para a avaliação do perfil
epidemiológico da população e causam sérias dificuldades para a organização dos
sistemas de assistência à saúde e alocação racional de recursos, visto que podem
mascarar as taxas de mortalidade por causas especifica (MELLO JORGE,
LAURENTI, GOTLIEB, 2000).
O elevado índice de óbitos por causas mal definidas constitui-se como
empecilho para avaliação do perfil epidemiológico da população e causam sérias
dificuldades para a organização dos sistemas de assistência à saúde e alocação
racional de recursos, visto que podem mascarar as taxas de mortalidade por causa
especifica (SENA, 2009).
48
No Brasil, até meados da década de 1980, 20% do total de óbitos eram
classificadas como CMD. Cerca de 10 anos após, este percentual caiu para 18%,
atingindo a marca de 13%, em 2003, e menos de 10%, em 2006. Embora esse
declínio possa ser considerado um importante avanço, as diferenças regionais
apontam uma enorme desigualdade no acesso a atenção à saúde no país. As
regiões Norte e Nordeste demonstram percentuais consideravelmente maiores
quando comparados às regiões Sul e Sudeste.
Para essas regiões, ainda há uma
estimativa de subnotificação de óbitos em mais de 20%. Em 2006, foram notificados
40.758 óbitos no estado do Ceará, quando eram esperados 53.889, segundo o MS
(BRASIL, 2009).
No decorrer das décadas de 1990 e anos 2000 são observados consideráveis
declínios na proporção das causas mal definidas de óbito. A Tabela 01 apresenta a
proporção dos óbitos sem causa definida entre os anos de 1998 e 2011. No Brasil,
para esse período de 10 anos, o percentual praticamente reduziu-se à metade,
enquanto em 1998 a proporção era de 15,1% dos óbitos em 2007 este número foi
reduzido para 7,1%. A tendência de queda é observada em todas as regiões e
estados da federação, o que sinaliza uma ação conjunta e articulada para
enfrentamento do problema (MESSIAS; BISPO JÚNIOR e GAMA, 2013).
Embora esse declínio possa ser considerado um importante avanço, segundo
Messias, Bispo Júnior e Gama (2013), as diferenças regionais apontam para uma
ainda enorme desigualdade no acesso à atenção a saúde no país. As regiões Norte
e
Nordeste
demonstram
percentuais
consideravelmente
maiores
quando
comparados às regiões Sul e Centro-Oeste. Enquanto a proporção no Sul é de
4,8% e no Centro-Oeste 4,5%, no Nordeste esse percentual ultrapassa a marca dos
8% e no Norte chega a 11,8%. Ao se analisar os estados de maiores e menores
índices observam-se discrepâncias ainda maiores, enquanto no Espírito Santo o
percentual é de 1,3%, no estado do Amazonas o índice chega a 14,1%, uma
diferença dez vezes superior (Tabela 01).
Importantes iniciativas foram tomadas pelo MS no ano de 2008. Dentre estas,
citam-se: as buscas ativas de óbitos em serviços de saúde e cemitérios, os
inquéritos epidemiológicos; a investigação de óbitos materno-infantis, como foco nos
acidentes de trânsito e o mapeamento de cemitérios clandestinos.
Importa discutir os motivos e as ações que promoveram, de maneira geral,
uma considerável redução dos percentuais das causas mal definidas de óbito. As
49
razões que levam a classificação de um óbito como causa mal definida são a
ausência de diagnóstico, geralmente motivado por óbito sem assistência, e a
deficiência no preenchimento da DO, situação caracterizada pela existência de
assistência à saúde, mas as causas básicas e secundárias do óbito são
inadequadamente relatadas.
A experiência brasileira de redução da proporção dos óbitos por causas mal
definidas se estruturou, majoritariamente, a partir do processo de investigação post
mortem em domicílio, buscando descobrir a causa do óbito a partir de entrevistas
com familiares (JORGE, LAURENTI, GOTLIEB, 2009). Embora sejam observados
avanços com a diminuição do percentual da indefinição da causa do óbito, essa
estratégia é questionada pela elevada chance de definição imprecisa da verdadeira
causa do óbito. Conforme discutem Jorge, Laurenti e Nubila (2010), investigar óbito
no domicílio, com o intuito de definir causas para óbitos que ocorreram sem
assistência médica é correr o risco de incorporar informação leiga a um sistema
baseado em informação médica.
Tabela 01- Proporção de óbitos por Causa Mal Definida e desconhecida segundo unidade da federação e região, 1999-2011.
Unidade da Federação
Região Norte
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Região Nordeste
Maranhão
Piauí
Ceará
Rio Grande do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Região Sudeste
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
Região Sul
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Região Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
Total
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
24,3
15,4
31,7
23,8
9
28,1
10,5
24,6
24
12,9
31,2
25,2
9,1
27,6
14,9
21,2
22,7
12,5
28,8
24,8
6,2
25,9
12,8
19,8
21,6
11,1
23,5
25,2
4,4
26,3
12,4
11,8
21,2
12,4
24,9
25,4
6,7
25,4
15,4
6,6
20,8
11,2
29,3
22,6
8
25,7
14,6
5
17,7
9,4
7,7
21,3
6,2
22,4
14,3
5,5
15
7,8
8,3
20,6
5,6
17,7
15,4
3
12,8
7,6
7,4
17,6
5,1
14,4
16,4
3,6
12,7
8,2
12,3
16,2
3,2
14,2
13,9
4,5
12,6
8,5
10,9
16,3
5,1
13,8
15,9
4,4
30,3
40,7
31,4
21,9
29,5
53,5
24,6
34,4
31,7
29,9
28,4
36,1
30,7
20,2
27,6
46,5
22,8
29,1
29,7
29,7
27,5
39,5
29,6
21,5
28
45,1
21
28
26,4
26,7
26,8
40,3
25,9
25,5
27
40,5
19
28,2
23,5
25,4
25,9
37,4
26,2
26,1
24,9
34,9
17,7
27,2
23,8
25,7
23,7
36,6
24,3
24,8
20
29,7
16,2
25,2
10,6
24,8
17,2
16,6
22,1
19,1
8,5
15,6
10
13,5
9,5
25,3
9,5
10,3
6,5
6,2
5
11,2
5,9
10,4
8,2
14,9
8,1
8,1
4,3
5,1
3,6
8,2
5,3
7
7,2
14,1
7,9
7,5
3,0
5,0
3,4
7,6
5,2
6,7
6,6
14,5
7,7
6,5
3,3
5,2
3,7
7,8
5,2
7,7
6,5
13,6
10,1
16,1
19,3
10,9
6,6
9,8
14,2
17,6
11,5
6,6
9,6
13,7
16,4
11,2
6,7
9,1
13,1
11,8
10,8
6,5
8,9
13
6,4
10,8
6,4
8,5
12,4
4,6
9,7
6,4
8,1
11,5
4,4
9,3
6,3
8,2
11,7
3,5
9
6,5
8
11,2
3
9,1
6,4
7,6
11,3
2,4
7,6
6,3
7,3
11,0
1,6
7,0
6,3
7,1
6,6
13
5
6,3
5,4
12,6
4,4
6,3
5,1
12
4,9
6,3
4,6
11,3
5,7
6,7
5
10,4
6,5
6,2
5,1
9,3
5,7
5,8
4,8
8,7
5,4
5,8
4,9
9,1
5,1
5,5
4,7
8,6
4,9
5,1
4,9
7,7
4,2
5,2
5,3
6,1
4,6
10,1
9,2
7,5
13,6
4,9
8,5
8,5
7,9
10,2
4,7
7,9
5,5
8,9
9,5
5,1
6,6
3,2
8,2
8
4,6
5,7
2,4
5,9
7,6
4,3
5,8
1,6
8,3
7,3
3,5
5,2
1,8
6,4
7,2
2,3
4,9
1,6
5,9
7
2,2
4,3
1,7
3,5
6,6
2,4
4,1
1,7
3,4
6,1
2,0
3,8
1,3
3,7
5,8
1,6
15,1
14,3
14,1
13,7
13,3
12,4
10,4
8,3
7,7
7,4
7,2
Fonte- SIM-DATASUS, 2014.
2010
2011
12,5
11,2
14,0
15,5
5,3
13,7
14,6
2,9
8,3
11,8
9,8
9,7
14,1
4,0
13,5
10,3
3,6
8,3
7,6
4,7
6,0
3,2
9,0
5,6
9,5
5,6
13,6
7,4
7,3
5,8
5,6
3,7
8,7
5,4
8,2
6,8
14,1
7,0
10,2
1,5
7,8
6,4
5,1
9,4
1,3
7,2
6,2
4,8
5,3
5,5
4,8
4,1
5,1
4,3
7,9
4,5
1,4
4,4
6,3
1,0
7,4
1,7
6,8
5,8
1,2
7,1
51
Sobre os óbitos por causas violentas, esses merecem especial atenção no
que se refere ao correto preenchimento da DO. Isso porque, o percentual de óbitos
violentos com classificação inadequada é bastante elevado no Brasil (LOZADA;
MATHIAS; ANDRADE, 2009). Era de se esperar elevada precisão dos dados sobre
mortes por causas externas, em virtude da obrigatoriedade de avaliação médicolegal de todo o óbito violento. No entanto, o inadequado preenchimento da DO, com
a definição imprópria para a causa básica do óbito faz com que classificação
inadequada do óbito mantenha-se elevada.
Regras internacionais recomendam que em caso de morte por uma lesão ou
outro efeito de uma causa externa classificada no capítulo XIX da CID-10, as
circunstâncias que deram origem a essa situação deverão ser selecionadas como
causa básica para tabulação e codificação do óbito. Esse princípio deixa claro que
as
causas
básicas
devem
corresponder
aos
tipos
de
causas
externas,
circunstâncias, que originaram as lesões (RIPSA, 2008). Ademais outros fatores, a
lógica capaz de inferir esta compreensão trata-se da lógica da prevenção primária.
Não se previne um traumatismo, uma laceração venosa, mas sim uma queda, um
homicídio, um atropelamento.
Jorge, Cascão e Carvalho-Silva (2005) apontam que os peritos legistas, ao
preencherem a DO pós-necropsia, muitas vezes fazem a menção, somente, as
lesões vistas, e não as circunstancias do acidente/violência responsáveis por essas
lesões. Segundo os autores um dos problemas encontrados nas avaliações de DO
nos IML refere ao fato de que um importante número destas declarações conte como
causa básica a natureza das lesões e não as circunstâncias do acidente ou
violência, que são as reais causas básicas.
Lozada, Mathias e Andrade (2009) reforçam que essa debilidade na qualidade
da causa básica das DO dos IML é devida a classificação destas mediante a
natureza da lesão – se fratura, hemorragia, perfuração – e não idealmente como
acidente, suicídio ou homicídio, obliterando entendimentos fundamentais deste
instrumento para reflexões e execuções de políticas públicas efetivas.
Estudos consideram que o aperfeiçoamento, quantitativo e qualitativo, dos
dados e informações do SIM somente atingirá patamares desejáveis com a
ampliação da atenção à saúde para a população e o desenvolvimento de um
processo de sensibilização e educação permanente dos profissionais de saúde
(JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2009; JORGE; LAURENTI; NUBILA, 2010).
52
Atualmente, no Brasil, quantidade considerável das mortes por causas
externas encontram-se nessa situação de classificação inadequada. No País, em
todas as suas regiões, esse dado está em declínio. No período entre 1980 e 2003, a
queda nacional foi de 20,7 para 8,8%. As regiões Nordeste e Sudeste apresentam a
situação mais preocupante, 10%, e as regiões Norte e Centro-Oeste apresentam
2,3% e 3,1% respectivamente (OPAS, 2008).
No que se refere ao correto preenchimento da DO, as regras internacionais
recomendam que quando a morte ocorrer por uma lesão ou outro efeito de uma
causa externa classificada no capítulo XIX da CID-10, as circunstâncias que deram
origem a essa situação deverão ser selecionadas como causa básica para tabulação
e codificação desta Causa no capítulo XX (OMS, 1995). Esse princípio deixa claro
que as causas básicas devem corresponder aos tipos de causas externas,
especificamente as circunstâncias que originaram as lesões (OPAS, 2009).
Ademais outros fatores, a lógica capaz de inferir esta compreensão trata-se
da lógica da prevenção primária. Não se previne um traumatismo, uma laceração
venosa, mas sim uma queda, um homicídio, um atropelamento.
Mello Jorge, Cascão e Carvalho Silva (2005) apontam que os peritos legistas,
ao preencherem a DO pós-necropsia, muitas vezes fazem a menção, somente, às
lesões vistas, e não às circunstâncias do acidente/violência responsáveis por essas
lesões. Segundo o CBCD (2003), um dos problemas encontrados nas avaliações de
DO nos IML refere-se ao fato de que um importante número destas declarações
aponta como causa básica a natureza das lesões e não as circunstâncias do
acidente ou violência, que são idealmente as reais causas básicas.
Segundo Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2008), há cinco categorias capazes
de avaliar dados sobre mortalidade: estudos que comparam as informações de
atestados de óbitos com achados de necropsia; estudos que comparam as
informações com do atestado de óbito com dados clínicos; estudos que comparam
as informações com do atestado de óbito com dados clínicos e entrevista com
familiares do falecido; estudos que avaliam as diferenças entre codificadores na
classificação da causa básica e outros tipos. Um dos graves problemas de estudos
utilizando a codificação como estudo, remete às competências destes, dentre estas
a “preferências” por algumas doenças ou diagnósticos, podendo a má codificação
afetar a fidedignidade das estatísticas.
Mello Jorge, Laurenti e Gotlieb (2009), em estudo no qual avaliam a aplicação
53
das Regras Internacionais de Classificação de causa básica, partindo da seleção de
todas as declarações de mulheres entre 10-49 anos de 26 capitais dos Estados
brasileiros e do Distrito Federal de óbitos ocorridos no primeiro semestre de 2002,
investigaram 1.315 casos. Utilizando as Regras de Seleção e Modificação de
causas, respectivamente três e seis regras, os autores obtiveram que em 90% dos
casos foi possível a seleção da verdadeira causa básica a partir da aplicação das
Regras Internacionais.
Segundo Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2009); Matos, Proietti e Barata
(2007), sabe-se que na busca da verdadeira causa de morte faz-se necessária para
cada óbito declarado a veemência de investigações abrangentes, desde a história
natural dos eventos relacionados ao processo saúde doença, à investigação
epidemiológica e aos princípios da fisiopatologia.
Em estudo no Distrito Federal para investigar a causa básica de óbitos por
causas externas, Oliveira e Souza (2007), a partir de consultas em livros de
ocorrência de informações policiais, concluíram que, em 95,7% dos casos, a causa
básica foi alterada, o que incita que dados oriundos dos Registros Policiais podem
complementar as informações sobre a causa de óbitos por violência.
Souza et al (2007) estudaram a análise descritiva e de tendência de acidentes
de transporte entre 1980-2003 no Brasil, partindo do SIM causas externas. Os
pesquisadores obtiveram uma falha no preenchimento das variáveis independentes
estudadas: escolaridade, raça/cor e idade, sendo a escolaridade não preenchida em
44,9% das DO referentes ao período 2000-2003.
Matos, Proietti e Barata (2007) mediram a confiabilidade de informações
sobre mortalidade por violência em Belo Horizonte, MG. Concluíram que o
percentual de concordância global entre os grupos de causa de óbito, quando
comparados os dados do SIM com os obtidos a partir da investigação do óbito no
IML, foi baixo (65,4%). E, ainda, declararam que em mais de 30% dos casos, a
seleção da causa básica na DO estava incorreta.
Em pesquisa realizada no estado de São Paulo, Melione e Mello Jorge (2008)
estudaram os dados sobre morbidade por causas externas no ano de 2003,
mediante a comparação entre informações oficiais do SIH e de prontuários médicos.
As taxas de concordâncias para variáveis relacionadas às vítimas e à internação
oscilaram entre 89 e 99%, enquanto as mais baixas taxas na avaliação dos níveis de
confiabilidade foram registradas nas classificações dos tipos de lesões: causas
54
indeterminadas e Homicídios (Kappa=0,37 e Kappa=0,50, respectivamente).
Mathias e Mello Jorge (2001) em estudo sobre os óbitos de residentes em
Maringá,
PR,
entre
1979-1995,
observaram
deficiências
importantes
no
preenchimento de dados referentes à ocupação e instrução do falecido. No início do
período estudado, verificaram a ausência desta informação, respectivamente, em
32,9% e 35% para 7,7% e 9,1%. Em casos de mortes violentas, ressaltam quão
frequente é a falta de preenchimento do tipo de violência, tipo de acidente, fonte de
informação, acidente de trabalho e local do acidente. E, ainda, o quanto reluta o
médico legista em preencher itens relacionados à tipologia da violência,
descrevendo unicamente as lesões que ocasionaram a morte.
O preenchimento da DO é ato exclusivo da profissão médica, salvo em
situações restritas quando o preenchimento é feito com a presença de duas
testemunhas, em Cartório de Registro Civil, apenas atestando a ocorrência do óbito,
sem esclarecer a Causa Básica do mesmo. O fluxo destes documentos migra para
as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, onde serão codificados e
transcritos para o SIM (OPAS, 2008).
No estado do Ceará, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Fortaleza
inaugura, em 1990, um Departamento de Epidemiologia do município, oriundo das
necessidades de uma melhor compreensão dos fenômenos ligados aos eventos
relacionados à saúde na lógica da descentralização das ações ligadas ao modelo de
Vigilância à Saúde. Atualmente, a SMS apresenta na composição de seu Sistema
Municipal de Vigilância Epidemiológica os seguintes componentes: uma Célula de
Vigilância Epidemiológica (CEVEPI); nove núcleos de epidemiologia hospitalar; 92
unidades de vigilância pertencentes aos 92 centros de assistência às Unidades
Básicas de Saúde da Família (UBS) e seis chefias das seis regionais de saúde. A
CEVEPI é composta por 15 funcionários de níveis técnico e superior e é o órgão
responsável pelo gerenciamento do SIM de todas as causas de óbitos de residentes
em Fortaleza (FORTALEZA, 2012).
55
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Avaliar a qualidade dos registros de informação sobre mortalidade para as vítimas
de causas externas no município de Fortaleza-CE e analisar fatores de risco para a
principal causa de morte.
3.2. Objetivos específicos
Identificar as lacunas no preenchimento dos campos dos registros dos óbitos
das Declarações de Óbito registradas na PEFOCE.
Determinar a confiabilidade da codificação e seleção da causa básica dos
óbitos por causas externas nos registros do SIM.
Verificar o nível de concordância entre a causa básica registrada no SIM e na
Declaração de Óbito.
Construir um mapa de Áreas de Concentração por homicídios.
Identificar a associação entre fatores de risco com o homicídio.
Propor um modelo de sistematização da rotina a ser adotada nos serviços
pesquisados para melhorar a qualidade das informações sobre causas
externas em Fortaleza.
56
Parte II
Caminhos
Metodológicos
57
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Tipo de estudo
Estudo do tipo quantitativo, individuado, observacional, seccional, exploratório
e analítico.
A definição das variáveis seguiu a seguinte classificação: as variáveis
independentes foram: sexo; idade; escolaridade; ocupação; raça/cor; estado civil;
local de residência e local de ocorrência, e a variável dependente foi o tipo de causa
básica relacionado ao óbito por violência.
Considerou-se óbito por violência aquele causado por todos os tipos de
Homicídios, Acidentes de transporte, Suicídios, Eventos de Intenção Indeterminada
e Intervenções legais e Outras Causas de traumas acidentais, que correspondem
aos códigos V01 a Y36 da CID-10 (OMS, 1993).
A definição da variável dependente foi feita baseada nos tipos de desfecho
Homicídio (X85-Y09 da CID-10) e demais causas violentas de óbito (V01-V99, W00X84 e Y10-Y34 da CID-10). Essa escolha deu-se pelo fato de que a proporção de
óbitos no período estudado apontou ao Homicídio como principal causa básica. De
acordo com os dados oficiais SIM DATASUS, do total de óbitos registrados no
período estudado, ano de 2010, 1.169 correspondem aos Homicídios, sendo a
principal causa, representando 50,51% do total das mortes por causas externas
(BRASIL, 2012).
4.2. Período de estudo
O estudo foi realizado no período compreendido entre o quadriênio de 2010 a
2014.
4.3. Local do estudo
O local do estudo foi definido como sendo o município de Fortaleza-CE.
58
O município de Fortaleza, capital do Ceará, possui, segundo IBGE,
população segundo porte de município ano 2010 de 2.452.185 habitantes.
Fortaleza apresenta os seguintes indicadores socioeconômicos registrados no
Censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2010 (IBGE): população
segundo sexo - população feminina acima da masculina em 156.349 habitantes;
pessoas entre 10 anos (ou mais) de idade economicamente ativas - 92,3% status
ocupadas; pessoas de 10 anos ou mais com rendimentos (distribuição de renda por
sexo) - 51,4% são mulheres; na distribuição do indicador educação, para cada
1.000.000 (avaliação da escolaridade de pessoas com 10 anos ou mais de idade,
por nível de instrução) - 855.536 apresentaram-se sem instrução ou com ensino
fundamental incompleto, 635.690 com médio completo e superior incompleto,
394.590 com fundamental completo e médio incompleto e 206.796 com superior
completo. Apresenta taxa de analfabetismo, ano 2010, de 6,8% e na avaliação da
distribuição de renda a proporção de pessoas com baixa renda (renda menos que 1
a 2 salários mínimos) representa 35,26% do total.
4.4. População do estudo
Foram selecionados todos os óbitos que deram entrada na PEFOCE no ano
de 2010 (período compreendido entre 01/01/2010 a 31/12/2010), cujas causas
básicas foram identificadas no capítulo XX da CID-10.
O ano de 2010 foi escolhido por ser o último ano com os todos os registros
oficiais concluídos no banco de dados do Departamento de Informática do SUS
(DATASUS) no período da qualificação da pesquisa.
4.4.1. Critério de inclusão
Utilizou-se como critério de inclusão a seleção, dentre o total de óbitos,
apenas os classificados como sendo residentes no município de Fortaleza - CE.
Segundo registros oficiais disponíveis no DATASUS, no registro da
Mortalidade por causas externas para o município de Fortaleza, ano de 2010, de
acordo com os óbitos por residência segundo capítulo do CID-10, houve 2.314
óbitos, constituindo a segunda maior causa geral de óbitos, representando 18,2% do
59
total de óbitos.
4.4.2. Critérios de exclusão
Utilizaram-se como critério de exclusão: óbitos de vítimas sem identificação;
óbitos de vítimas sem identificação do município de residência; os óbitos de não
residentes em Fortaleza.
No segundo tempo do estudo, quando da depuração no processo de
fechamento do banco de dados da pesquisa, também foram excluídos: os óbitos de
vítimas que foram classificados como óbitos subnotificados por não constarem nos
registros oficiais do SIM para o referido ano da pesquisa (não constavam no sistema
oficial de informação sobre mortalidade da CEVEPI) e os óbitos cuja classificação
oficial da causa básica não correspondia àquela citada como componente do
capítulo XX da CID-10.
Estas exclusões foram definidas seguindo os critérios metodológicos, sendo o
primeiro motivo para os óbitos subnotificados pela impossibilidade de utilizar a
variável da causa básica do óbito oficial, pois este era inexistente, e pelo motivo do
estudo contemplar estritamente os óbitos violentos classificadas no capítulo XX da
CID-10.
As mortes por causas externas de residentes em Fortaleza que tenham
ocorrido fora do município não foram contempladas no presente estudo em virtude
da coleta de dados ser realizada exclusivamente na PEFOCE Fortaleza.
4.4.3. Procedimentos adotados na coleta dos dados
O material utilizado na pesquisa foi composto por informações provenientes
das Declarações de Óbito colhidas na PEFOCE e em informações oficiais
registradas no SIM (Causas Externas) referente ao ano de 2010.
Foram selecionadas todas as Declarações de Óbito emitidas na PEFOCE no
período estudado. Foi realizada a seleção das mesmas seguindo o critério de
inclusão supracitado quanto à variável município de residência no município de
Fortaleza. Todas as declarações que atendiam a esse critério foram digitalizadas no
banco de dados do estudo. Os critérios de exclusão foram igualmente respeitados e
seguidos.
60
4.5. Coleta do banco de dados
A coleta foi realizada na PEFOCE Fortaleza e mediante a liberação ao acesso
online ao banco de dados oficial da Secretaria Municipal de Saúde, Gestão de
Sistemas-SIM.
4.5.1. Pesquisa de campo na Perícia Forense do Ceará
O estudo se iniciou pela consulta ao Livro de Registros de óbitos donde a
data dos óbitos esteve compreendida entre o período com intervalo entre 01/01/2010
e 31/12/2010. Foram selecionadas todas as fichas de entrada de corpo de quaisquer
faixas etárias, bem como as referentes aos corpos não identificados. No ano de
2010, os registros da PEFOCE apontam o total de 4051 corpos de vítimas que
deram entrada nesta instituição (ver Anexo B).
Os casos em que, após a necropsia e o laudo de polícia forense, não houve a
identificação da vítima foram excluídos da pesquisa. Esta exclusão se justifica pela
impossibilidade de classificar o óbito pelos critérios de identidade da vítima e do
local de residência da mesma, sendo mencionados anteriormente no item critérios
de exclusão.
Etapa I
A partir da identificação da DO, a qual se constituiu em instrumento primário
de levantamento dos dados, essa sofreu um processo de análise e codificação.
As informações constantes nas DO foram transcritas para uma ficha de coleta
de dados (planilha eletrônica) elaborada para o presente estudo. Esta planilha foi
elaborada mediante a utilização do pacote de programas Epiinfo for Windows
(Center for Disease Control – CDC-, Atlanta, EUA), versão 3.5.4, de julho de 2012.
Essa ficha contemplou todas as variáveis do instrumento da DO: as variáveis da
seção de cartório; identificação (tipo de óbito, data, hora, naturalidade, nome do
falecido, nome do pai, nome da mãe, data de nascimento, idade, sexo, raça/cor,
estado civil, escolaridade, ocupação); residência, ocorrência; fetal ou menor de 1
ano; condições e causas do óbito, médico; causas externas e localidade sem
61
médico. A variável selecionada para ser a identificadora de cada registro foi o
número de DO, onde constam entre oito e nove caracteres numerais.
Etapa II
Em uma segunda etapa, foi avaliada a totalidade das variáveis uma a uma
individual e cuidadosamente, a fim de responder à classificação ou não de
completitude dos campos que compõem a DO, sendo avaliados a partir de uma
rigorosa classificação referente à adequação ou não no preenchimento dos campos
(presença de campos não preenchidos e rasurados). Na planilha eletrônica,
imediatamente seguidas a cada variável, foram elaboradas duas variáveis
dicotômicas (com os itens de resposta YES ou NO) com a extensão _p e _r.
Havendo, assim, duas variáveis para responder a questão da completitude: se a
variável foi preenchida, classificada como variável_p e se a variável foi rasurada,
classificada como variável_r, seguindo os seguintes critérios metodológicos de
classificação:
 No caso da pergunta
 No caso da pergunta
_p, se está preenchida, marcar YES;
_p, se está em branco (ou não preenchida), marcar
NO;
 No caso da pergunta
_r, se há rasuras, marcar YES;
 No caso da pergunta
_r, se não há rasuras, marcar NO;
 No caso de preenchimento incompleto: marcamos na pergunta _p, YES (pois
consideramos que foi preenchida, mesmo que de forma incompleta, e ainda: a
variável não está em branco!). Assim, não será avaliado o dado como
incompleto, pois há várias situações que não poderíamos classificá-lo com
exatidão (como, por exemplo, a variável de identificação nome do falecido,
esta pode estar incompleta e não tivemos outros documentos probatórios
como o Registro Geral –RG– disponível para checar). Perderíamos desta
forma a homogeneização de critérios metodológicos.
62
 Exceção para o critério acima descrito: apenas nas situações das variáveis de
data (data do óbito, data de nascimento e data do atestado), donde houve
ausência do dado dia, ou mês, ou ano, consideramos - apenas neste caso de
preenchimento incompleto-, sem preenchimento, sendo inclusive impossível
de ser digitada no banco de dados. Neste pacote de programas estatístico
mediante a utilização do programa Enter Data só é possível a entrada de
datas completas e no formado: dd-mm-yyyy. Neste caso, marcamos na
pergunta _p, NO.
 Avaliamos desta forma: a presença de preenchimento total ou incompleto
(=YES); a ausência de preenchimento (em branco) e preenchimento
incompleto das variáveis de datas (=NO); a presença de rasuras (=YES) e a
ausência de rasuras (=NO).
 No caso de preenchimento ausente, a variável_r não era preenchida, pela
impossibilidade de avaliar ocorrência de rasuras.
A pesquisa de campo na PEFOCE foi coletada por um grupo de oito
acadêmicos de Medicina sob a responsabilidade da pesquisadora principal. Para
tanto, foi realizado o seguinte treinamento: i. apresentação do projeto de tese,
objetivos geral e específicos e metodologia; ii. apresentação da ficha de entrada de
dados no Epiinfo e dos critérios eleitos na metodologia para a avaliação da
completitude dos campos, garantindo que todos estivesses calibrados; iii.
treinamento utilizando a ferramenta Enter Data do programa de entrada de dados do
Epiinfo. Em seguida, houve o treinamento no campo de coleta (PEFOCE), havendo
a seguinte distribuição dos formulários de DO:
 Colaborador A- período de data do óbito entre 01-01-2010 até 15-022010;
 Colaborador B- período de data do óbito entre 16-02-2010 até 31-032010;
 Colaborador C- período de data do óbito entre 01-04-2010 até 15-052010;
 Colaborador D- período de data do óbito entre 16-05-2010 até 30-062010;
 Colaborador E- período de data do óbito entre 01-07-2010 até 15-08-
63
2010;
 Colaborador F- período de data do óbito entre 16-08-2010 até 30-092010;
 Colaborador G- período de data do óbito entre 01-10-2010 até 15-112010;
 Colaborador H- período de data do óbito entre 16-11-2010 até 31-122010.
Foi instituído a rotina de, semanalmente, cada colaborador enviar o banco de
dados
à
pesquisadora
responsável.
Esta
procedeu
às
verificações
de
inconsistências, feedbacks e correções necessárias. O banco foi renomeado com a
extensão semana 2, 3, 4 e assim sucessivamente após cada revisão e reiniciada a
entrada dos dados a partir do banco recebido, avaliado e certificado como correto
pela pesquisadora.
Essa etapa foi realizada nos meses de setembro, outubro e novembro de
2013.
Etapa III
Ao fechamento do banco de dados com os dados componentes estritamente
da DO, foi iniciado o processo de codificação da pesquisa e, a seguir, a depuração
do banco de dados para a constituição do banco final, mediante a seguinte
descrição:
 Foram coletados no primeiro momento da pesquisa 2239 registros. Destes,
iniciou-se um segundo processo de depuração de acordo com os dois
seguintes critérios de exclusão.
 1- Óbitos subnotificados: procedeu-se a procura do registro oficial do óbito
utilizando
quatro
variáveis-chave,
na
ordem
sucessiva
de
busca:
primeiramente, pelo número da DO; seguida de nome do falecido, nome da
mãe do falecido e pela data do óbito. Dentre 2239 registros coletados na
PEFOCE, foram excluídos 63 óbitos neste primeiro processo de depuração,
64
pela sua inexistência no banco de dados oficial, identificados como óbitos
subnotificados.
 2- Óbitos cuja causa básica não foi classificada no Capítulo XX da CID-10: no
segundo momento, foram excluídos todos os óbitos cujos códigos de causa
básica registrados no sistema oficial de informação sobre mortalidade da
CEVEPI Fortaleza não correspondiam aos códigos de causas de óbito por
violência (sem correspondência com intervalos entre V01 e Y36). Neste
segundo processo de depuração, foram excluídos 67 óbitos.
Desta forma, foram excluídos 130 óbitos (63 somados aos 67), sendo
estudados e analisados ao fim na pesquisa de tese 2109 óbitos por violência de
residentes em Fortaleza no ano de 2010.
4.6.
Codificação da pesquisa
Nessa etapa, de inteira responsabilidade da pesquisadora responsável pela
tese, foram criadas no banco de dados duas variáveis, além das do formulário da
DO, intituladas: Causa BásicaPEFOCE e Causa BásicaSMS.
A causa básica do óbito oriunda das DO foi codificada pela pesquisadora,
estando cuidadosa e rigorosamente mascarada em relação à codificação oficial,
seguindo as Regras para Seleção e Codificação das Causas de morte. Foi
elaborado o código de causa básica dos óbitos, segundo a Classificação
Internacional das Doenças, em sua 10ª Revisão (CID-10).
As Regras de Seleção incluem o Princípio Geral, aplicado quando o médico
atestante preenche corretamente, com a sequência lógica gerando uma única causa
na última linha. A Regra de Seleção número 1 foi aplicada nas sequências que não
estavam completas, sendo a causa básica eleita dentre esta sequência. A Regra de
Seleção número 2 foi aplicada quando não existiu a sequência lógica de causas e a
causa básica foi a primeira listada.
Segundo orientações do CBCD, os dados referentes às causas do óbito
devem ser preenchidos a partir da “linha d”, que representa o início da sequência de
eventos que causaram o óbito, e as “linhas c e b”, afecções sequenciais. A afecção
terminal, ou imediata, corresponde à “linha a”.
Variável Causa BásicaPEFOCE: classificada a partir exclusivamente do
65
preenchimento realizado pelo profissional médico atestante, elaborou-se o código
intitulado como CIDPEFOCE.
Variável Causa BásicaSMS. Foi solicitada a permissão juntamente à CEVEPI
com a apresentação do projeto de pesquisa e sequencialmente a Aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa, na qual nos foi concedida a liberação de consulta ao
banco de dados oficial. Foi efetuada a vinculação da pesquisadora responsável
enquanto usuária do sistema e elaborada uma senha de acesso virtual. Captou-se, a
partir da pesquisa online, o código intitulado como CIDSMS.
Salienta-se que a concordância foi medida através da concordância do quarto
dígito, após o ponto.
Para garantir a qualidade da codificação, esta foi realizada exclusivamente
pela pesquisadora responsável pelo estudo.
Essa etapa foi realizada durante o mês de dezembro de 2013.
Para avaliação da qualidade no preenchimento da causa básica pelo médico
atestante, foram comparadas as causas básicas do óbito CIDPEFOCE e CIDSMS
(selecionadas baseando-se exclusivamente no que o médico havia registrado na DO
original e pela causa básica digitada pela CEVEPI- Fortaleza no banco de dados
oficial do SIM).
Para a coleta via online no site oficial da SMS, seguimos os seguintes passos
utilizados à captação do CIDSMS: i. Partiu-se do número da DO (para identificação
correta); ii. Conferência com o nome do falecido (para checagem de identificação
correta) e iii. Coleta do código de causa básica gerado pela SMS.
4.7.
Verificação da Concordância entre codificação da Causa Básica dos
óbitos
No ano de 2010, foram codificadas no DATASUS 2.314 DO por causas
externas de residentes em Fortaleza. A elaboração dos códigos pela CEVEPIFortaleza (CIDSMS) é feita a partir da leitura da DO emitida pela PEFOCE, via da
Secretaria Municipal de Saúde, complementada pelos profissionais técnicos
responsáveis nesta Célula da Vigilância municipal com informações de fontes
múltiplas. Estes profissionais recebem treinamento técnico de cursos de 40 horas
semanais.
Entre as atividades desenvolvidas pela equipe do SIM, CEVEPI-SMS,
66
encontra-se a seleção da causa básica e sua codificação. Há, como método
norteador para melhorar a qualidade da informação, a pesquisa de dados
complementares, capazes de subsidiar e elucidar as circunstâncias reais do óbito
(ver Apêndice A).
Os códigos digitados no registro oficial do SIM (CIDSMS) e os códigos oriundos
da causa básica descrita diretamente nas DO (CIDPEFOCE) se constituíram como os
códigos que foram verificados e medidos estatisticamente na avaliação do nível de
concordância entre a classificação das causas dos óbitos.
4.8.
Análise e tabulação dos dados
Os dados foram tabulados no pacote de programas estatístico EpiInfo for
Windows, versão 3.5.4, software de distribuição gratuita, sendo de responsabilidade
e manutenção oriundas do Centro de Controle de Doenças (CDC), Atlanta, EUA.
Realizou-se controle rigoroso e sistemático na qualidade da digitação
mediante já descrito acima, item 3.5.1.
Após a finalização do banco de dados no EpiInfo foi realizada uma
transferência de programas, mediante o programa que compatibiliza os arquivos
denominado Stata transfer.
A pesquisadora fez a junção dos oito bancos de dados utilizando o software
STATA 11.1, ano 2009, sob o número de licença 40110591653.
A análise do banco final do estudo foi realizada no software estatístico STATA
11.1 e no SPSS, versão 20.
Procedeu-se à análise descritiva de todas as variáveis, seguida da análise da
completitude das mesmas, avaliando a ausência do preenchimento e a presença de
rasuras e às análises bivariadas, estratificadas e ao modelo final mediante a
regressão logística.
A completitude incluiu os seguintes critérios: avaliação do preenchimento ou
não da variável & presença do item “ignorado” como eleito para a resposta do dado
da DO. Foi feita a adaptação de parâmetros, no qual avaliou-se a completitude como
o percentual de registro sem preenchimento, categorizada da seguinte forma:
excelente (menor de 10% de registros sem preenchimento); regular (entre 10 e 30 %
de registros sem preenchimento) e baixa (maior de 30% sem preenchimento).
Elaboraram-se inicialmente as análises univariadas descritivas, onde foram
67
calculadas as medidas estatísticas com medidas de proporção, tendência central e
Intervalos de Confiança de 95% e as análises bivariadas.
Na análise bivariada, utilizaram-se as seguintes medidas estatísticas: Razão
de Prevalência; o Risco Atribuível Proporcional (RAP) ou fração etiológica; Razão de
Chances- Odds Ratio (OR), o Intervalo de Confiança no valor 95% e como nível de
significância o valor de 5%.
 Teste de hipóteses:
O teste utilizado foi o de Qui-quadrado e eventualmente o Exato de Fisher.
Ambos testam a ocorrência de uma relação entre duas variáveis.
Os testes de hipóteses foram utilizados para verificar a relação entre a
variável “homicídio” com os outros fatores em questão.
Como se adota costumeiramente o nível de confiança de 95%, se o valor de p
do teste foi menor que 0,05, rejeitamos a hipótese
, ou seja, pode-se dizer que há
indícios de que as variáveis em questão estão relacionadas.
 Razão de prevalências (RP):
É uma relação da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o
grupo de controle (não exposto).
Expressa matematicamente o quanto maior, ou diferente, é o risco de um fator
gerar um dado desfecho em relação à ausência deste.
 Razão de chances (RC):
É a tradução do termo Odds Ratio do inglês que é o cálculo da razão de
chance entre um evento ocorrer em um grupo e a chance deste mesmo evento
ocorrer em outro grupo, considerando que chance é a razão de ocorrência deste
evento dividida pela razão da não ocorrência do mesmo evento.
 Intervalo de confiança (IC):
Na prática, o intervalo de confiança de 95% nos fornece um intervalo no qual
estaríamos 95% confiantes da cobertura do verdadeiro valor estatístico da medida
estudada. A interpretação serve para as duas medidas acima descritas.
68
No caso da RC e da RP, para que as medidas sejam significativas é preciso
que o IC não contenha o número um (1), pois isso não nos garantiria sua relevância.
Assim sendo, o verdadeiro valor do parâmetro ao assumir o valor um, significa
dizer que ambas as características estudadas exprimem a mesma chance ou
probabilidade de risco.
 RAP (Risco Atribuível Proporcional ou Fração Etiológica):
A Fração Etiológica ou Risco Atribuível Proporcional expressa qual o
percentual de doença entre os expostos pode ser atribuível à exposição.
4.8.1. Regressão logística
A regressão logística é uma técnica utilizada com a finalidade de predizer ou
explicar ocorrência ou não de um evento em função de variáveis que estão
associadas a este evento. Para o presente estudo, utilizar-se-á a regressão logística
com a finalidade de predizer se a causa do óbito foi por homicídio ou outra causa de
morte, em função de variáveis presentes no estudo, que possivelmente estejam
associadas a este evento.
A partir dos resultados válidos estatisticamente, será proposto um modelo de
regressão logística para analisar a associação entre o tipo de óbito por causa
externa (homicídios ou outro tipo) e as variáveis independentes mencionadas no
item 3.1. Neste momento, utiliza-se o modelo para medir a associação independente
ou ajustada de cada fator de risco e a ocorrência de óbito por homicídio.
Para esta seleção, toma-se como critério de eleição as variáveis cujas
associações com o desfecho foram estatisticamente significantes que foram
verificadas na análise bivariada, e também aquelas que obtiveram uma significância
de até 10%.
As variáveis selecionadas de acordo com os critérios adotados foram faixa
etária, sexo, raça, estado civil, escolaridade, ocupação, local de ocorrência,
assistência médica, bairro de residência e bairro de ocorrência.
Para a construção do modelo, como definido acima, todas as variáveis que
obtiveram associação com o desfecho tendo significância de até 10% foram
adicionadas ao modelo inicial e foi utilizado um método de seleção de variáveis
69
passo a passo (stepwise).
O método de seleção em etapas escolhido foi o retroceder (backward) que
tem vantagens em relação ao método avançar (forward) devido ao fato do efeito
supressor, que ocorre quando um previsor tem seu efeito significativo somente
quando outra variável é mantida constante. Na seleção para frente é mais provável
excluir previsores com efeito supressores que no método retroceder. No método
retroceder, o modelo começa com todas as variáveis e depois retira o previsor que
apresenta o menor impacto no ajuste do modelo e continua eliminando um a um
todos os previsores que, com base em critérios específicos, não acrescentam
informações ao modelo.
O
critério
utilizado
foi a
significância da
estatística
de razão
de
verossimilhança, em que o modelo atual é comparado com o modelo com o modelo
quando o previsor é removido. Se o modelo com a remoção do previsor não
proporcionar uma piora substancial no grau de aderência do modelo aos dados
observados, o previsor será removido. Este procedimento ocorre até restarem
apenas os previsores que contribuam significativamente para o poder preditivo do
modelo.
 Modelo logístico
No estudo o tamanho da amostra foi de 2109 casos, mas um dos problemas
encontrado foi a debilidade de completitude, onde muitas variáveis não tiveram os
seus registros preenchidos na sua totalidade, acarretando perda de informação.
Portanto, somente os indivíduos que tiveram todas as suas variáveis preenchidas
foram incluídos no modelo, proporcionando tamanho amostral menor do que foi
mencionado acima.
As variáveis selecionadas para o modelo foram: faixa etária; sexo; raça;
estado civil; escolaridade; ocupação; local de ocorrência; assistência médica; bairro
de residência e bairro de ocorrência. Utilizados o método backward e a razão
verossimilhança, permaneceram no modelo faixa etária, sexo, estado civil e bairro de
ocorrência. O tamanho da amostra para este modelo foi de 1355 representando
64,2% do tamanho total amostrado, perdendo a informação de um pouco mais de
um terço de indivíduos para a construção desse modelo.
70
 Testando a Capacidade Preditiva do modelo.
Na tabela abaixo, temos um conjunto de testes que verificam a validação do
modelo como um todo, cujo objetivo é testar se todos os coeficientes do modelo são
iguais a zero. Estes testes são equivalentes à estatística F na regressão linear. De
acordo com os valores obtidos na Tabela 02, mediante aplicação dos três testes
Step, Block e Model, rejeitamos a hipótese nula de que todos os coeficientes do
modelo são nulos, portanto o presente modelo é significante, pois existe pelo menos
um coeficiente diferente de zero.
Tabela 02 - Testes de coeficientes de modelo Omnibus.
Qui-
Grau
quadrado
liberdade
Step
260,080
9
0,0001
Block
260,080
9
0,0001
Model
260,080
9
0,0001
Teste
de
Sig.
Para avaliar o desempenho geral do modelo temos os indicadores Cox e Snell
e Nagelkerke que são conhecidos como Pseudo R2 e tem função de explicar o
quanto de variação na variável dependente é explicado pelo modelo e, quanto mais
próximo de um, maior o poder explicativo do modelo.
O R2 de Cox e Snell é baseado no valor da razão de verossimilhança e se
situa numa escala que começa em zero, mas não chega a um, e o R 2 de Nagelkerke
é baseado no R2 de Cox e Snell com ajustes para que seu intervalo de variação seja
de zero a um, facilitando a sua interpretação.
Tabela 03 - Indicadores de desempenho do modelo.
R
2
Valor
Cox & Snell
17,4%
Nagelkerke
23,6%
71
O valor que será usado para a interpretação do modelo proposto será o R2
Nagelkerke. Indicamos que o modelo do estudo é capaz de explicar de 23,6% das
variações ocorridas na variável dependente do nosso estudo.
A Tabela 04 tem um indicador chamado Teste de Hosmer e Lemeshow, que
tem por objetivo testar a hipótese de que não há diferenças significativas entre os
resultados preditos pelo modelo e os observados.
Tabela 04 - Teste de Hosmer e Lemeshow
Qui-
Graus de
quadrado
liberdade
5,611
8
Sig.
0,691
A hipótese nula deste teste é que os valores preditos pelo modelo não são
estatisticamente diferentes dos valores observados. O valor da significância do teste
foi de 0,691, e como é maior que 0,05, não rejeitamos a hipótese nula, portanto temse mais um indício de que o modelo pode ser utilizado para estimar a probabilidade
de um determinado indivíduo morrer por homicídio ou não. Na Tabela 05, observa-se
a classificação final dos indivíduos que contribuíram para regressão, segundo sua
causa da morte, de acordo com a previsão do modelo.
Tabela 05 - Classificação dos indivíduos segundo o
modelo. Fortaleza, 2010.
Homicídio (previsto pelo
modelo)
Homicídio
Porcentagem
correta %
Sim
Não
Sim
696
115
85,8
Não
283
261
48,8
Porcentagem global correta
70,6
O ponto de corte do modelo para esta classificação foi à probabilidade de
50%, ou seja, se o indivíduo que veio a falecer obteve uma probabilidade estimada
pelo modelo acima de 50%, o modelo preverá que a causa da morte foi por
homicídio se não o contrário. Percebe-se também que o modelo teve uma
72
sensibilidade estimada de 85,8%, ou seja, dos casos que o modelo previu que a
morte foi por homicídio, ele obteve uma precisão de 85,8%. Já para a especificidade,
que é o percentual de acerto quando o modelo prevê que a morte não foi por
homicídio, foi de 48,8%. Portanto o modelo tem uma boa sensibilidade, ou seja, se o
modelo previu que a morte do indivíduo foi por homicídio, dificilmente ele errará.
Enquanto que a especificidade pode ser considerada razoável, pois se o modelo
previu que a morte não foi por homicídio, ele será capaz de acertar
aproximadamente a metade dos casos.
4.8.2. Concordância entre Codificação da Causa básica do óbito
Para contemplar a verificação do nível de concordância entre as codificações
de causa básica do óbito, foram realizadas análises de frequências para avaliar a
concordância de identificação entre as duas fontes. Realizou-se também o cálculo
do Kappa para análise da confiabilidade entre os códigos CID SMS e CID PEFOCE.
O Kappa é uma medida de concordância inter e intra-observador e mede o
grau de concordância além do que seria esperado tão somente pelo acaso.
Nas análises formais de concordância mediante a análise bivariada e o índice
de Kappa, este é considerado adequado quando se tratam de variáveis categóricas
avaliadas por julgadores independentes. Os cálculos dos intervalos de confiança do
Kappa foram propostos por Fleiss et al, 1969.
Esta medida de concordância tem como valor máximo o valor correspondente
a um (1), o qual representa total concordância. Os valores próximos de zero e abaixo
deste, indicam nenhuma concordância, ou, ainda, a concordância foi exatamente a
esperada pelo acaso. Um eventual valor de Kappa menor que zero, negativo, sugere
que a concordância encontrada foi menor do que aquela esperada por acaso.
Sugere, portanto, discordância, mas seu valor não tem interpretação como
intensidade de discordância. Para avaliar se a concordância é razoável, fazemos um
teste estatístico para medir a significância do Kappa. Neste caso, estabelecemos
que a hipótese testada é se o Kappa é igual a zero, o que indicaria concordância
nula, ou se ele é maior do que zero, concordância maior do que o acaso (teste
monocaudal: H0: K = 0; H1: K > 0).
73
No caso de rejeição da hipótese (Kappa=0), temos a indicação de que a
medida de concordância é significativamente maior do que zero. Valor este que
indicaria que existe alguma concordância. Isto não significa necessariamente que a
concordância seja alta, cabendo ao pesquisador avaliar se a medida obtida é
satisfatória ou não. Pode-se tomar como base, por exemplo, em dados de literatura
ou pesquisas anteriores.
4.9.
Definição da categorização das variáveis
Para a análise bivariada, procedeu-se ao processo de codificação de
variáveis. A definição destas categorias será apresentada mediante a seguinte
classificação: as variáveis independentes, sendo: sexo; idade; escolaridade;
ocupação; raça/cor; estado civil; local de moradia (bairro); bairro de ocorrência; local
de ocorrência (domicílio, hospital, via pública e outros) e assistência médica; e a
variável dependente como sendo a causa básica do óbito (CID SMS).
São descritas as categorias criadas para o conjunto das variáveis que foram
submetidas a estas análises: sexo (categorias: feminino e masculino); faixa etária
(categorias: 0-9 anos: criança; 10-14 anos: pré-adolescente; 15-19 anos:
adolescente; 20-24 anos: jovem; 25-59 anos: adulto; 60 anos ou mais: idoso);
escolaridade (categorias 1 a 3 anos; 4 a 7 anos; 8 a 11 anos; 12 ou mais, nenhuma
escolaridade); ocupação (categorias: possui trabalho; não trabalha; estudante;
aposentado); raça/cor (categorias: parda; preta; amarela; branca); estado civil
(categorias: sem vínculo conjugal; com vínculo conjugal); local de moradia, bairro
(categorias: renda menor; renda média; renda menor); local de ocorrência, bairro
(categorias: renda menor; renda média; renda menor); local de ocorrência do óbito
(categorias: via pública; hospital; domicílio; outros) e assistência médica (sim, não).
Os parâmetros para a categorização das variáveis descritas acima forma os
seguintes: i. faixa etária: critério da OMS e ii. bairros de residência e ocorrência:
Classificação dos bairros do Instituto de Pesquisa e Estratégia Econômica do Ceará
(IPECE). Mediante estudo realizado em 2013, dos 119 bairros de Fortaleza, o
Meireles tem renda 15,3 vezes superior ao bairro mais pobre: o conjunto Palmeiras.
O estudo indica que apenas 7% da população de Fortaleza mora nos 10 bairros
mais ricos e que os 44 bairros de menor renda concentram metade da população da
capital cearense. O estudo utilizou dados do Censo demográfico 2010 do IBGE. Os
74
119 bairros foram mapeados em cinco grupos, com intervalos de renda pessoal de
499,00 reais. Entre os 10 bairros mais ricos, com renda média entre 2.000,00 e
3.659,00 reais, nove estão localizados em uma única Secretaria Executiva Regional.
Classificam-se em renda maior, os dez bairros listados: Meireles; Guararapes; Cocó,
De Lourdes; Aldeota; Mucuripe; Dionísio Torres; Varjota; Praia de Iracema e Fátima.
Classificam-se em renda menor, os dez bairros listados: Conjunto Palmeiras;
Presidente Vargas, Canindezinho; Siqueira; Genibaú; Granja Portugal; Pirambu;
Granja Lisboa; Autran Nunes e Bom Jardim. Os demais foram classificados como
renda média.
4.10. Georreferenciamento
A partir do tipo de causa mais importante no município de Fortaleza (ano
2010) os Homicídios, codificados como causas X85 a Y09 da CID-10, realizou-se um
trabalho de georreferenciamento dos óbitos por esta causa mediante os locais de
ocorrência. Os endereços georreferenciados foram localizados como pontos nos
mapas dos setores censitários do município, elaborados pelo IBGE.
Os estudos sobre distribuição espacial têm sido utilizados por serem capazes
de buscar associações entre indicadores de saúde, incluindo indicadores de
mortalidade, e as circunvizinhanças (NELSON et al, 2011).
A Análise Espacial que será apresentada foi proposta para o grupo dos óbitos
referentes à causa de morte de maior proporção para óbitos de residentes no
município de Fortaleza, no ano de 2010: os homicídios. Para a realização da análise
espacial foi utilizado o software TerraView, versão 4.2.2, de domínio público e
distribuição pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais.
Tal análise procurou identificar e apresentar os bairros segundo a distribuição
da ocorrência de homicídios. Foram calculadas as taxas de homicídios por bairro,
onde a avaliação do fenômeno é feita a partir da visualização das áreas se mostram
de tonalidades díspares para áreas com comportamentos díspares.
O cálculo das taxas foi obtido pelo quociente entre o número de ocorrências
de óbitos por homicídios e a população referência do bairro.
Em relação à totalidade dos bairros que foram incluídos na análise dos
determinantes geográficos, como bairro de ocorrência, temos o total de 99 bairros.
75
Tabela 06 - Distribuição dos bairros de ocorrência dos homicídios. Fortaleza, 2010.
N
%
Total de Bairros
119
100%
Bairros de Ocorrência
99
83,19%
Houve a necessidade de complementar a informação acerca dos bairros de
ocorrência pelas ausências de preenchimento no banco da pesquisa. No que diz
respeito ao preenchimento final do banco para a análise espacial relacionada aos
bairros de ocorrência tem-se o êxito no preenchimento de 95,42% do total dos dados
de ocorrência de homicídio. A complementação das informações foi realizada
mediante busca online na Coordenadoria de Medicina Legal.
Tabela 07 – Preenchimento final dos bairros de ocorrência dos homicídios. Fortaleza,
2010.
N
%
Bairros de Ocorrências/Homicídios
1202
100%
Preenchimento Final
1147
95,42%
Para o georreferenciamento, utilizou-se como parâmetro o estimador de
intensidade (Kernel estimation) para avaliar a existência de um padrão de
distribuição espacial por intermédio da intensidade do processo, ou seja, número de
eventos observados por unidade de área. Essa estimação é realizada por meio de
função bidimensional aos eventos considerados, realizando a contagem de todos os
pontos em uma determinada região de influência, ponderando-os pela distância de
cada um até o ponto que está sendo estimado (RODRIGUES e RIVERO, 2012).
O estimador de Kernel tem como parâmetros básicos: i) o raio de influência,
que define a vizinhança do ponto a ser interpolado e controla o grau de “alisamento”
da superfície gerada; e
ii) uma função de estimação com propriedades de
suavização do fenômeno (RODRIGUES e RIVERO, 2012).
Utilizou-se o estimador de Kernel para identificar as Áreas de Concentração
de Violência (ACV), tendo como parâmetros: o raio de um quilômetro para a
vizinhança do evento e a função quadrática, que retorna o valor esperado de
ocorrência do evento (óbitos por homicídio) por unidade de área (RODRIGUES e
76
RIVERO, 2012).
Citam-se algumas vantagens dos mapas de Kernel. Há pelo menos duas
vantagens na utilização do método de Kernel para geração de mapas temáticos:
 Quando existe uma concentração excessiva de pontos, a análise visual pode
acabar sendo prejudicada. Por exemplo: em uma área, um ponto pode estar
na realidade representando várias ocorrências;
 A representação não fica limitada a áreas pré-definidas, como é o caso de
polígonos de bairros ou municípios.
Desta forma, pontua-se a Análise Espacial como ferramenta capaz de elucidar
distribuição espacial de fenômenos, a partir a possibilidade do pesquisador, ao
dispor de um banco de dados somado a uma base geográfica, avaliar e
compreender esta distribuição de dados oriundos de fenômenos ocorridos no
espaço, ampliando a compreensão dos fenômenos sociais.
Para a avaliação da análise realizada foi calculada a auto correlação espacial
através do Índice de Moran. Tal índice é um coeficiente muito útil para medir a
correlação espacial. Ele mede a relação do desvio padronizado de uma variável Z
numa área i com o desvio padronizado das áreas vizinhas para a mesma variável Z.
Numa matriz de vizinhança normalizada o índice de Moran é dado por:
O Índice de Moran varia, da mesma forma que o coeficiente de correlação
linear, de -1 a 1. Para o estudo, temos o Índice de Moran Global.
4.11. Aspectos Éticos
O presente projeto foi encaminhado para a apreciação e avaliação do Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará. Após análise, o referido
77
Comitê emitiu parecer favorável à realização da pesquisa, sob o protocolo CEP/UFC
de número 369.335 e CAAE: 11587613.7.0000.5054.
Foram seguidas as diretrizes éticas descritas na Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde-CNS (BRASIL, 1996a) sobre pesquisas com seres
humanos, levando em consideração: o anonimato; a privacidade; o sigilo e os riscos.
Serão obedecidos os princípios da autonomia, da não maleficência, da justiça e da
equidade. Também observados os critérios de respeito total à dignidade do ser
humano. Mesmo em situação de óbito, nenhum dado ou informação do indivíduo
será utilizado ou divulgado individualmente.
À direção da PEFOCE Fortaleza e à CEVEPI da Secretaria Municipal de
Saúde de Fortaleza foram apresentados os Termos de Fiel Depositário, devidamente
assinados em duas vias ficando uma na instituição e outra junto à pesquisadora
responsável pelo estudo. A pesquisadora se comprometeu a utilizar os dados
apenas para fins acadêmicos e científicos, não permitindo que nenhum dado ou
informação possibilite a identificação de qualquer indivíduo.
78
Parte III
Resultados &
Discussão
79
5. RESULTADOS
Para a apresentação da Avaliação da Qualidade do Sistema de Informação
sobre Mortalidade por Causas Externas no município de Fortaleza-Ceará, período
2010, apresentam-se os Resultados em cinco sub-tópicos.
Seguindo critérios metodológicos, foram excluídos ao todo 130 óbitos (67
óbitos classificados a parte do Capítulo XX da CID-10 somados aos 63
subnotificados), sendo estudados e analisados ao fim na pesquisa de tese 2109
óbitos por violência de residentes em Fortaleza no ano de 2010.
5.1. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE PREENCHIMENTO E OCORRÊNCIA DE
RASURAS NOS CAMPOS DO INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DA
DECLARAÇÃO DE ÓBITO & DESCRITIVA.
Analisar-se-ão as variáveis de acordo com a divisão do instrumento em nove subtópicos, respeitando a classificação das 62 variáveis que o compõem.
5.1.1. I – Cartório:
Nesta seção, há 21 variáveis não havendo preenchimento de nenhuma destas,
devido o preenchimento no cartório ocorrer seguido do preenchimento das demais
seções pelo profissional médico.
80
5.1.2. II – Identificação:
Tabela 08- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Identificação.
Fortaleza, 2010.
Variável
N (%)
Ausência de
Rasuras
preenchimento
N (%)
N (%)
Tipo de óbito
Fetal
87 (4,13)
10 (0,49)
14 (0,69)
Não fetal
2.008 (99,31)
Data do óbito
-
15 (0,71)
2 (0,10)
RG
-
2109 (100)
-
26 (1,23)
13 (0,63)
810 (38,41)
5 (0,38)
30 (1,42)
12 (0,58)
714 (33,89)
4 (0,29)
Sexo
Masculino
1.818 (87,28)
Feminino
262 (12,58)
Ignorado
3 (0,14)
Raça-cor
Parda
1.026 (78,98)
Branca
202 (15,55)
Preta
57 (4,39)
Amarela
13 (1)
Indígena
1 (0,08)
Estado civil
Solteiro
1.601 (77,01)
Casado
380 (18,28)
Viúvo
50 (2,41)
Separado
45 (2,16)
Ignorado
2 (0,10)
União consensual
1 (0,05)
Escolaridade
4-7 anos
521 (37,40)
1-3 anos
268 (19,24)
8-11 anos
230 (16,51)
12 ou mais
154 (11,06)
Ignorado
149 (10,70)
Nenhuma
71 (5,10)
Observa-se na Tabela 08, a distribuição das variáveis quanto ao descritivo de
suas categorias na amostra, a proporção de incompletude (ausência de
preenchimento e presença da escolha do item “ignorado”) e presença de rasuras. As
81
variáveis Raça-cor e Escolaridade demonstraram os maiores percentuais de
ausência de preenchimento (38,41 e 33,89%, respectivamente, completitude baixa),
e, ainda, a Escolaridade demonstra o maior percentual de “ignorado” como resposta
(10,70%).
Tabela 09- Completitude dos óbitos por causas externas segundo variáveis nominais de
Identificação e Data. Fortaleza, 2010.
Variável
Ausência de
Rasuras
preenchimento
N (%)
N (%)
Naturalidade
19 (0,9)
4 (0,19)
-
18 (0,85)
Nome do pai
241 (11,43)
31 (1,66)
Nome da mãe
8 (0,38)
24 (1,14)
Data de nascimento
9 (0,43)
11 (0,52)
201 (9,53)
10 (0,52)
Nome do falecido
Ocupação
A Tabela 09 mostra a completitude das variáveis textuais da Identificação.
Obteve-se como maior ausência de preenchimento o Nome do pai (11,43%) e
também o maior percentual de rasuras (1,66%).
Somam-se às variáveis dessa seção, as variáveis intituladas Código de
ocupação e Idade. O Código de ocupação apresentou 100% de ausência de
preenchimento em todos os registros do estudo.
A variável Idade apresentou média de 32,94 anos (erro padrão de 0,52; IC
95% entre 31,93 - 33,94). Quanto à completitude da variável Idade, tem-se o
percentual de ausência de preenchimento representando 46,06% (equivalente a 969
registros, indicando completitude baixa).
82
5.1.3. III – Residência:
Tabela 10- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Residência. Fortaleza, 2010.
Variável
Valores
Ausência de
Rasuras
únicos
preenchimento
N (%)
N (%)
Logradouro
1662
9 (0,43)
23 (1,10)
Número
1096
126 (5,97)
8 (0,40)
Complemento
119
1957 (92,84)
2 (1,32)
-
2096 (99,57)
-
317
64 (3,03)
14 (0,68)
1
-
-
CEP
Bairro
Município de residência
A Tabela 10 mostra a completitude das variáveis textuais da Residência.
Obteve-se como maior ausência de preenchimento o CEP (99,57%, completitude
baixa).
5.1.4. IV – Ocorrência:
Tabela 11- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Ocorrência. Fortaleza, 2010.
Variável
N (%)
Ausência de
Rasuras
preenchimento
N (%)
N (%)
Local de Ocorrência
930 (44,09)
Via Pública
535 (45,38)
Hospital
456 (38,68)
Domicílio
142 (12,04)
Outros
43 (3,60)
Ignorado
3 (0,25)
-
A Tabela 11 mostra a completitude das variáveis textuais do Local de
Ocorrência. Observa-se nessa seção uma importante lacuna no preenchimento dos
dados, totalizando 930 ausências de preenchimento, representando 44,09% do total
das DO estudadas, indicando, para variável de extrema importância na codificação
final da causa básica, completitude baixa.
83
Tabela 12- Completitude dos óbitos por causas externas segundo variáveis nominais de
Ocorrência. Fortaleza, 2010.
Variável
Ausência de
Rasuras
preenchimento
N (%)
N (%)
Estabelecimento
1345 (63,80)
9 (1,18)
Endereço
803 (38,07)
12 (0,92)
Número
1616 (76,62)
2 (0,41)
-
-
CEP
2105 (99,86)
-
Bairro
710 (33,67)
9 (0,64)
Município de ocorrência
69 (3,27)
3 (0,15)
UF
68 (3,22)
1 (0,05)
Complemento
Na avaliação da completitude da Tabela 12, tem-se que, para o grupo das
variáveis de texto relacionadas às especificações da Ocorrência do óbito, existe uma
importante proporção de ausência de preenchimento para as variáveis: CEP,
número e estabelecimento (99,86; 76,62 e 63,80%, respectivamente).
Nesta seção, todas as variáveis são consideradas na avaliação da qualidade
como de completitude baixa, exceto Município de ocorrência e UF.
5.1.5. V – Fetal ou menor de 1 ano:
Houve sete óbitos em menores de um (1) ano. Este dado foi captado
mediante o preenchimento da idade do falecido em meses, dias e minutos. Nesta
seção, há 11 variáveis. Em nenhum registro houve preenchimento das variáveis da
seção.
5.1.6. VI – Condições e causas do óbito:
5.1.6.1. Exclusivo para óbitos mulheres.
Do total de 262 registros do sexo feminino, apresentaram-se as seguintes
respostas para as duas variáveis da seção “Exclusivo para óbitos em mulheres”:
Morte durante gravidez, parto, aborto: percentual de ausência de preenchimento
representando 78,62% (206 registros); ocorrência de rasuras em um registro,
representando 1,79%. Para avaliar a incompletude, do total que foi preenchido,
84
30,36% foi marcado o item “ignorado”. Para a variável Morte durante puerpério,
aponta-se, para avaliação da qualidade, o percentual de ausência de preenchimento
representando 81,67% (214 registros, representando completitude baixa) e ausência
de rasuras. Dos preenchidos, 47,92% foi marcado o item “ignorado”.
Observa-se que, na presença de uma especificação de condicionamento no
preenchimento (no caso: ser do sexo feminino), a completitude apresenta importante
fragilidade. O total de registros do sexo feminino representa na amostra apenas
12,58%. A ausência de identificação desta condição e do preenchimento da
subseção “Exclusivo para as mulheres” aponta para uma ausência de sensibilização
quanto à importância no preenchimento dos itens acima descritos. Estudos que
avaliam as condições de óbitos violentos com abordagens para as situações
circunscritas à gravidez, parto, abortamento e puerpério estariam imensamente
debilitados quanto à análise no caso de utilização da captação destes dados
secundários.
Tabela 13- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Assistência Médica.
Fortaleza, 2010.
Variável
N (%)
Ausência
Rasuras
preenchimento
N (%)
N (%)
Assistência médica
Sim
Não
Ignorado
Total: 2080
216 (29,23)
258 (34,91)
265 (35,86)
Exame complementar
Sim
Não
Ignorado
Total: 2080
29 (8,24)
201 (57,1)
122 (34,66)
Cirurgia
Sim
Não
Ignorado
1.341 (64,47)
3 (0,41)
1.728 (83,08)
-
1.668 (79,96)
-
488 (23,14)
2 (0,12)
44 (10,53)
303 (72,49)
71 (16,99)
Total: 2080
Necropsia
Sim
Não
Ignorado
1600 (98,70)
14 (0,86)
7 (0,43)
Total: 2109
85
Nota-se na Tabela 13, a importante incompletude dos campos ligados à
Assistência médica, donde a ausência de preenchimento e a marcação do item
“ignorado” apresentam percentuais acima de 50% e em torno de 30%
respectivamente.
Apresentar-se-ão agora as descrições das Causas A, B, C e D, com os
percentuais de preenchimento e as cinco primeiras causas descritas que mais se
repetiram nos registros das 2109 DO.

Causa A: 2109 registros (100% preenchimento): principais descritores:
choque hipovolêmico: 116; indeterminada: 91; asfixia mecânica: 76;
hemorragia: 45; ferida penetrante de tórax: 35.

Causa B: 1156 registros (45,19% de ausência de preenchimento,
completitude baixa): projétil único de arma de fogo: 108; instrumento
contundente: 50; ação perfurocontundente: 44; politraumatismo: 22 e
traumatismo crânioencefálico: 16.

Causa C: 321 registros (84,78% de ausência de preenchimento, completitude
baixa): projéteis de arma de fogo: 91; instrumento perfurocontundente: 37;
ferida penetrante de tórax: 17; enforcamento: 13; acidente de trânsito: 11.

Causa D: 83 registros (96,11% de ausência de preenchimento, completitude
baixa): instrumento perfurocontundente: 27; projétil de arma de fogo: 17;
acidente de trânsito: quatro.
Observa-se importante decréscimo de preenchimento dos itens da sequência
Causas do óbito. Evidencia-se a sequência completa das “linhas a, b, c e d” apenas
em 3,99% dos registros, indicando uma falha grave nas orientações de Classificação
de causas com as sequências fisiopatológicas indicadas e dispostas na sequência
das “linhas a, b, c e d”.
5.1.7. VII – Médico:
Na distribuição da variável Atendimento médico, tem-se que 98,44%
apontou o IML; 1,3% não; 0,1% sim e 0,1% para o item outros. As demais variáveis
desta seção estão apresentadas na Tabela 14.
Referente
à
completitude,
observa-se:
ausência
de
preenchimento
representando 8,97% (189 registros, indicando completitude excelente) e ocorrência
de rasuras em cinco registros, representando 0,26%.
86
Tabela 14- Completitude dos óbitos por causas externas segundo informações do Médico.
Fortaleza, 2010.
Variável
Ausência de
Rasuras
preenchimento
N (%)
N (%)
Nome do médico
9 (0,43)
6 (0,29)
333 (15,79)
9 (0,51)
Data do atestado
41 (1,94)
8 (0,39)
Assinatura
10 (0,47)
3 (0,14)
Meio de contato do
médico
Segundo visto na Tabela 14, foi classificada como completitude baixa apenas
a variável Meio de Contato do Médico. Salienta-se que a maioria destes contatos
era o número de telefone fixo da PEFOCE.
5.1.8. VIII – Causas externas:
Tabela 15- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Tipo de Morte. Fortaleza,
2010.
Variável
N (%)
Ausência de
Rasuras
preenchimento
N (%)
N (%)
Tipo de Morte
1.429 (67,76)
Homicídio
410 (60,29)
Acidente
181 (26,62)
Suicídio
39 (5,74)
Ignorado
43 (6,32)
Outros
07 (1,03)
2 (0,29)
Interessante observar que, nesta seção específica para óbitos por causas
externas, o percentual de ausência de preenchimento mostra-se acima de 50% dos
registros estudados. Ainda, observa-se a escolha do item “ignorado” para 6,32% dos
dados (Tabela 15).
Para a distribuição da amostra segundo Circunstâncias de morte não natural
pela ocorrência de Acidente de Trabalho, tem-se que 71% indicaram não; 28%
87
ignorado e apenas 1% sim. Na avaliação da qualidade, tem-se: ausência de
preenchimento representando 70,26% (1481 registros) e 28% de informação
“ignorada”; ocorrência de rasuras em seis registros, representando 0,96%.
Já para a distribuição da amostra segundo a classificação da seção de
Circunstâncias de morte não natural pela Fonte da Informação, 90% apontaram
para o Boletim de Ocorrência; 2% família; 7% outros e 1% ignorado. E, na avaliação
da qualidade, mostrou ausência de preenchimento representando 69,61% (1468
registros); ocorrência de rasuras em quatro registros, representando 0,63%.
A Tabela 16 mostra a distribuição da variável Descrição do evento.
Demonstra completitude baixa, donde 81,31% houve ausência de preenchimento.
Tabela 16- Completitude dos óbitos por causas externas segundo Descrição do evento.
Fortaleza, 2010.
Variável
Ausência de
preenchimento
Rasuras
N (%)
N (%)
Descrição do
evento
1714 (81,31)
394 (18,69)
Ocorrência via
pública
2,044 (96,92)
-
5.1.9. IX – Localidade sem médico:
1. Declarante: somente um registro válido “naturalidade da vítima Recife PE”
2. Testemunha: vazio.
5.2.
ANÁLISE BIVARIADA.
Na análise bivariada para o conjunto das variáveis independentes do estudo,
Tabela 17, observa-se na variável Faixa etária indivíduos incluídos na categoria
adolescente têm, com base na Razão de Chances, 23,82 vezes mais chance de
sofrerem homicídio em relação àqueles de outras categorias de faixa etária. A Razão
de Prevalência aponta à categoria dos jovens uma probabilidade quase 20 vezes
88
maior de sofrerem homicídio. Para ambas as medidas obteve-se um Intervalo de
Confiança de 95% significativo (o intervalo não contém o valor 1). De forma análoga
à categoria dos jovens, pela medida do RAP (Fração Etiológica), tem-se que 94,9%
dos casos de homicídio tiveram como relação essa faixa etária. O valor de p
calculado com base no teste de qui-quadrado teve valor infinitesimal confirmando a
associação da variável em questão com o fenômeno estudado.
Para a variável Sexo, tem-se que indivíduos do sexo masculino têm, com
base na Razão de Chances, 3,89 vezes mais chance de sofrerem homicídio em
relação àqueles do sexo feminino. De forma análoga, a Razão de Prevalência
aponta uma probabilidade 2,13 maior de sofrerem homicídio. Para ambas as
medidas obteve-se um Intervalo de Confiança de 95% significativo (o intervalo não
contém o valor 1). Pela medida do RAP (Fração Etiológica), tem-se que 53,1% dos
casos de homicídio tiveram como causa ser do sexo masculino. O valor de p
calculado com base no teste de qui-quadrado teve valor infinitesimal confirmando a
associação da variável em questão com o fenômeno estudado.
Na variável Raça, observa-se que indivíduos pardos têm, com base na Razão
de Chances, 2,61 vezes mais chance de sofrerem homicídio em relação àqueles
com vínculo. Para essa medida obteve-se um Intervalo de Confiança de 95%
significativo (sem incluir o valor 1). A Razão de Prevalência aponta uma
probabilidade 1,68 maior da raça amarela sofrerem homicídio (I.C. 95% entre 1,052,68). Pela medida do RAP (Fração Etiológica), tem-se que 40,5% dos casos de
homicídio tiveram como causa a raça amarela, e 23,7% para raça parda. Para estas
últimas medidas, o valor de p calculado com base no teste de qui-quadrado teve
valor infinitesimal confirmando a associação da variável em questão com o
fenômeno estudado.
Observando o comportamento da variável Estado Civil, pontua-se que
indivíduos sem vínculo conjugal têm, com base na Razão de Chances, 2,85 vezes
mais chance de sofrerem homicídio em relação àqueles com vínculo. De forma
análoga, a Razão de Prevalência aponta uma probabilidade 70% maior de sofrerem
homicídio. Para ambas as medidas obteve-se um Intervalo de Confiança de 95%
significativo (o intervalo não contém o valor 1). Pela medida do RAP (Fração
Etiológica), tem-se que 41,5% dos casos de homicídio tiveram como causa a falta de
vínculo conjugal. O valor de p calculado com base no teste de qui-quadrado teve
valor infinitesimal confirmando a associação da variável em questão com o
89
fenômeno estudado.
Para a variável Escolaridade, tem-se que indivíduos com escolaridade entre
4 a 7 anos têm, com base na Razão de Chances, 3,68 vezes mais chance de
sofrerem homicídio em relação àqueles das demais categorias de escolaridade. Na
análise da Razão de Prevalência, tem-se a mais importante probabilidade para a
categoria de escolaridade entre 1 e 3 anos. Para ambas as medidas obteve-se um
Intervalo de Confiança de 95% significativo (o intervalo não contém o valor 1). Pela
medida do RAP (Fração Etiológica), tem-se que 89,3% dos casos de homicídio
tiveram como causa a escolaridade compreendida entre 1 a 3 anos. O valor de p
calculado com base no teste de qui-quadrado teve valor infinitesimal confirmando a
associação da variável em questão com o fenômeno estudado.
A variável Ocupação aponta que indivíduos com ocupação estudante têm,
com base na Razão de Chances, 15,44 vezes mais chance de sofrerem homicídio
em relação àqueles com demais ocupações. A Razão de Prevalência mostra uma
probabilidade 13,73 maior de sofrerem homicídio aqueles que não trabalham. Para
ambas as medidas obteve-se um Intervalo de Confiança de 95% significativo (o
intervalo não contém o valor 1). Pela medida do RAP (Fração Etiológica), tem-se que
81,1% dos casos de homicídio tiveram como causa a ocupação estudante. O valor
de p calculado com base no teste de qui-quadrado teve valor infinitesimal
confirmando a associação da variável em questão com o fenômeno estudado.
Na análise da variável Assistência médica, indivíduos em via pública têm,
com base na Razão de Chances, 2,27 vezes mais chance de sofrerem homicídio em
relação àqueles noutros locais. De forma análoga, a Razão de Prevalência aponta
uma probabilidade 1,47 maior de sofrerem homicídio. Para ambas as medidas
obteve-se um Intervalo de Confiança de 95% significativo (o intervalo não contém o
valor 1). Pela medida do RAP (Fração Etiológica), tem-se que 32% dos casos de
homicídio tiveram como causa a ocorrência em via pública. O valor de p calculado
com base no teste de qui-quadrado teve valor infinitesimal confirmando a associação
da variável em questão com o fenômeno estudado.
Na análise da variável Local de ocorrência, tem-se que indivíduos em via
pública têm, com base na Razão de Chances, 4,58 vezes mais chance de sofrerem
homicídio em relação àqueles noutros locais. De forma análoga, a Razão de
Prevalência aponta uma probabilidade 4,42 maior de sofrerem homicídio. Para
ambas as medidas obteve-se um Intervalo de Confiança de 95% significativo (o
90
intervalo não contém o valor 1). Pela medida do RAP (Fração Etiológica), 77,4% dos
casos de homicídio tiveram como causa a ocorrência em via pública. O valor de p
calculado com base no teste de qui-quadrado teve valor infinitesimal confirmando a
associação da variável em questão com o fenômeno estudado.
Referente ao Bairro de residência, observa-se que indivíduos no grupo de
bairros de renda menor têm, com base na Razão de Chances, 7,24 vezes mais
chance de sofrerem homicídio em relação àqueles de outros bairros. De forma
análoga, a Razão de Prevalência aponta uma probabilidade 45,24 maior de sofrerem
homicídio. Para ambas as medidas obteve-se um Intervalo de Confiança de 95%
significativo (o intervalo não contém o valor 1). Pela medida do RAP (Fração
Etiológica), 97,8% dos casos de homicídio tiveram como causa ter residência em
bairro de renda menor. O valor de p calculado com base no teste de qui-quadrado
teve valor infinitesimal confirmando a associação da variável em questão com o
fenômeno estudado.
Paralelamente, a variável Bairro de ocorrência, indivíduos no grupo de
bairros de renda menor têm, com base na Razão de Chances, 8,82 vezes mais
chance de sofrerem homicídio em relação àqueles de outros bairros. De forma
análoga, a Razão de Prevalência aponta uma probabilidade 56,21 maior de sofrerem
homicídio. Para ambas as medidas obteve-se um Intervalo de Confiança de 95%
significativo (o intervalo não contém o valor 1). Pela medida do RAP (Fração
Etiológica), tem-se que 98,2% dos casos de homicídio tiveram como causa
ocorrência em bairro de renda menor. O valor de p calculado com base no teste de
qui-quadrado teve valor infinitesimal confirmando a associação da variável em
questão com o fenômeno estudado.
Mediante esta análise de associação preliminar, tem-se que o adolescente, do
sexo masculino, sem vínculo conjugal, escolaridade entre 4 a 7 anos, ser estudante,
não ter recebido assistência médica, estar em via pública e ter como bairros de
ocorrência e residência bairros classificados como de renda menor, as medidas
estudadas indicando importante associação nos cruzamentos bivariados, sem
ajuste. Havendo, ainda, significância estatística (valor de p=0,000) para todas as
relações.
91
92
Tabela 17- Associação não ajustada entre Homicídio e variáveis independentes. Fortaleza, 2010.
Homicídio
N
%
N
%
Razão
de
Chances
Criança
10
27,0
27
73,0
2,26
0,98 - 5,19
1,86
0,99 - 3,51
46,2
Pré-adolescente
21
67,7
10
32,3
12,83
5,45 - 30,2
10,89
7,11 - 16,67
90,8
Adolescente
269
79,6
69
20,4
23,82
14,66 - 38,7
13,77
9,67 - 19,62
92,7
Jovem
302
72,4
115
27,6
16,05
10,13-25,43
19,61
13,75-27,96
94,9
Adulto
566
52,7
507
47,3
6,82
4,46 - 10,42
3,75
2,63 - 5,34
73,3
Idoso
Sexo
27
14,1
165
85,9
1
-
-
-
-
Masculino
1108
60,9
710
39,1
3,89
2,93 - 5,17
2,13
1,75 - 2,59
53,1
Feminino
Raça
75
28,6
187
71,4
1
-
-
-
-
Parda
618
60,2
409
39,8
2,61
1,91 - 3,57
1,31
1,09 - 1,58
23,7
Preta
33
57,9
24
42,1
2,38
1,31 - 4,33
1,06
0,8 - 1,41
5,7
Amarela
8
61,5
5
38,5
2,77
0,87 - 8,78
1,68
1,05 - 2,68
40,5
Branca
Estado Civil
74
36,6
128
63,4
1
-
-
-
-
Sem vinculo conjugal
1044
61,6
652
38,4
2,85
2,26 - 3,59
1,71
1,49 - 1,97
41,5
Com vinculo conjugal
Escolaridade
137
36,0
244
64,0
1
-
-
-
-
1 a 3 anos
155
57,8
113
42,2
2,69
1,55 - 4,65
9,33
6,63 - 13,12
89,3
4 a 7 anos
340
65,3
181
34,7
3,68
2,18 - 6,21
4,65
3,34 - 6,48
78,5
8 a 11 anos
124
53,9
106
46,1
2,29
1,31 - 3,99
2,58
1,82 - 3,65
61,2
12 anos ou mais
68
44,2
86
55,8
1,55
0,86 - 2,78
1,31
0,9 - 1,9
23,7
Nenhuma
24
33,8
47
66,2
1
-
-
-
-
Variáveis
Sim
Não
IC 95%
Razão de
Prevalência
IC 95%
Fração
Valor P
Etiológica
Faixa Etária
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
93
Ocupação
Possui trabalho
812
55,4
654
44,6
8,07
4,36 - 14,95
4,25
2,5 - 7,21
76,5
Não trabalha
14
53,8
12
46,2
7,58
2,84 - 20,23
13,73
7,27 - 25,93
92,7
Estudante
228
70,4
96
29,6
15,44
8,04 - 29,66
5,28
3,1 - 8,98
81,1
Aposentado(a)
Assistência Médica
12
13,3
78
86,7
1
-
-
-
-
Não
162
62,8
96
37,2
2,27
1,57 - 3,28
1,47
1,23 - 1,76
32,0
Sim
Local de Ocorrência
92
42,6
124
57,4
1
-
-
-
-
Via pública
360
67,3
175
32,7
4,58
3,07 - 6,83
4,42
3,43 - 5,69
77,4
Hospital
191
41,9
265
58,1
1,61
1,08 - 2,41
1,09
0,83 - 1,43
8,3
Outros
17
37,0
29
63,0
1,31
0,65 - 2,63
1,19
0,76 - 1,87
16,0
Domicílio
Bairro de Residência
44
31,0
98
69,0
1
-
-
-
-
Renda Menor
229
70,2
97
29,8
7,24
3,86 - 13,58
45,24
28,99 - 70,6
97,8
Renda Média
920
55,5
738
44,5
3,82
2,12 - 6,9
2,26
1,45 - 3,51
55,8
Renda Maior
Bairro de Ocorrência
15
24,6
46
75,4
1
-
-
-
-
Renda Menor
136
78,6
37
21,4
8,82
3,88 - 20,07
56,21
33,2 - 95,16
98,2
Renda Média
691
58,0
501
42,0
3,31
1,57 - 6,98
1,97
1,17 - 3,32
49,2
Renda Maior
10
29,4
24
70,6
1
-
-
-
-
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
94
5.3. REGRESSÃO LOGÍSTICA
Coeficientes estimados da Regressão
Na tabela abaixo (Tabela 18) apresentam-se as estimativas dos parâmetros
do nosso modelo de regressão logístico, em que β representa a estimativa do
coeficiente de regressão para determinada categoria de uma variável. O erro padrão
é uma medida de variabilidade em torno do coeficiente populacional (β). A estatística
de Wald que tem por finalidade aferir o grau de significância de cada coeficiente da
equação logística, verificando se cada parâmetro estimado é significativamente
diferente de zero. O valor de p é a significância da estatística de Wald, que para
valores abaixo de 5% rejeitamos a hipótese de que o valor do coeficiente seja igual a
zero. O exponencial de (β) representa a chance de um dado evento ocorrer para
uma categoria em relação à outra de referência que também pode ser denominada
OR ajustada.
Tabela 18 – Parâmetros estimados da Regressão. Fortaleza, 2010.
Erro
Variável
N
Β
padrão
Wald
Valor p
Exp.(β)
IC Exp.(β) 95%
(β)
Faixa Etária
Adolescente
223
2,91 0,33
75,81
0,00
18,44
9,57 - 35,54
Jovem
277
2,48 0,32
62,00
0,00
11,99
6,46 - 22,25
Pré-adolescente
20
2,18 0,57
14,61
0,00
8,85
2,89 - 27,09
Adulto
699
1,72 0,29
35,82
0,00
5,56
3,17 - 9,75
Criança
21
0,95 0,55
2,94
0,09
2,58
0,87 - 7,63
Idoso
115
1
-
-
-
-
-
Sexo
Masculino
1198 1,04 0,20
27,18
0,00
2,83
1,92 - 4,19
Feminino
157
-
-
-
-
1,00 -
95
Estado Civil
Sem vínculo conjugal
1109 0,46 0,16
7,76
0,01
1,58
1,14 - 2,18
Com vínculo conjugal
246
1
-
-
-
-
Renda Menor
169
1,63 0,45
13,26
0,00
5,13
2,13 - 12,36
Renda Média
1154 0,85 0,41
4,33
0,04
2,34
1,05 - 5,22
Renda Maior
32
-
-
-
-
-
Bairro de Ocorrência
1
-
De acordo com a Tabela 18, tem-se que quase todos os coeficientes são
estatisticamente diferentes de zero. Apenas o estrato criança da variável faixa etária
não foi significativo, mas, como a frequência desta categoria é pequena,
possivelmente estaríamos cometendo o erro do tipo II, que é não rejeitar a hipótese
de que o parâmetro é zero quando esta é falsa. Portanto, consideramos este
parâmetro no modelo para estimação das probabilidades.
A Tabela 19 mostra todas as probabilidades de ocorrência de homicídio
estimadas pelo modelo para todos os perfis de acordo com as variáveis
selecionadas. Por exemplo, se o indivíduo veio a falecer com perfil conjunto sexo
masculino, adolescente, sem vinculo conjugal, reside em um bairro cuja sua
classificação de renda seja média, a probabilidade estimada de que causa da morte,
dentre as causas externas, seja por homicídio é de 91,2%.
Mediante comparações dentre as categorias, foi observado que para um
indivíduo adolescente, do sexo masculino, sem vínculo conjugal, ao variarmos o
bairro entre renda alta e renda baixa, a probabilidade estimada de que a causa de
morte, dentre as causas externas, seja por homicídio apresenta variabilidade que
imputa probabilidade 36% maior do risco de morte por esta causa. E, dentre o
indivíduo ser jovem, sexo masculino, sem vínculo conjugal, de renda baixa quando
comparado ao jovem, sexo masculino, sem vínculo conjugal, de renda alta, a
probabilidade apresenta probabilidade 91% maior de risco de morte, falecendo por
causas externas, por homicídio.
96
Tabela 19 - Probabilidades previstas pelo modelo para cada perfil. Fortaleza, 2010.
PréVariáveis
Estado Civil
Criança
Bairro
ocorrência
Renda Menor
Sem
vínculo
conjugal
Renda Média
Renda Maior
Renda Menor
Com
vínculo
conjugal
Renda Média
Renda Maior
adolescente Adolescente
Jovem
Adulto
Idoso
Sexo
Probabilidade prevista pelo modelo
Masculino
0,592
0,833
0,912
0,871
0,758
0,360
Feminino
0,339
0,637
0,785
0,704
0,525
0,166
Masculino
0,399
0,695
0,826
0,755
0,588
0,204
Feminino
0,190
0,445
0,626
0,521
0,335
0,083
Masculino
0,221
0,493
0,669
0,568
0,379
0,099
Feminino
0,091
0,255
0,417
0,317
0,177
0,037
Masculino
0,479
0,759
0,868
0,810
0,665
0,263
Feminino
0,245
0,527
0,699
0,601
0,411
0,112
Masculino
0,296
0,590
0,750
0,661
0,475
0,140
Feminino
0,129
0,337
0,514
0,408
0,242
0,054
Masculino
0,152
0,381
0,562
0,454
0,279
0,065
Feminino
0,060
0,178
0,311
0,227
0,120
0,024
97
Análise de resíduos
Os principais objetivos de investigar os resíduos na regressão logística são
isolar pontos em que o modelo tem pouca aderência e os que exercem influência
indevida no modelo.
Para o estudo dos resíduos do presente modelo usam-se os padronizados
que, em geral, com o modelo bem ajustado, 99% dos resíduos estão compreendidos
no intervalo de ±2,5. Dessa forma, qualquer valor fora deste intervalo deve ser
examinado com cuidado e pontos que fiquem fora do intervalo ±3 devem ser vistos
com cautela, pois estes podem causar influencia nas estimativas dos parâmetros e
devem ser analisados por alguma estatística de influência. Aproximadamente 99%
dos resíduos padronizados do nosso modelo estão no intervalo ±2,5. Os resíduos
que ficaram fora deste intervalo podem ser visualizados na tabela abaixo (Tabela
20).
Tabela 20 - Análise dos resíduos padronizados fora do intervalo ±2,5. Fortaleza,
2010.
Homicídio
Probabilidade
estimada
Homicídio
previsto
Resíduos
modelo
Resíduos
Distancia
padronizados de Cook
Sim
0,08
Não
0,92
3,32
0,09
Sim
0,08
Não
0,92
3,32
0,09
Sim
0,06
Não
0,94
3,79
0,22
Sim
0,12
Não
0,88
2,71
0,17
Não
0,87
Sim
-0,87
-2,60
0,04
Não
0,87
Sim
-0,87
-2,60
0,04
Não
0,87
Sim
-0,87
-2,60
0,04
Não
0,87
Sim
-0,87
-2,60
0,04
Não
0,87
Sim
-0,87
-2,60
0,04
Não
0,87
Sim
-0,87
-2,60
0,04
Não
0,87
Sim
-0,87
-2,60
0,04
98
Não
0,87
Sim
-0,87
-2,60
0,04
Não
0,91
Sim
-0,91
-3,22
0,06
Não
0,91
Sim
-0,91
-3,22
0,06
Não
0,91
Sim
-0,91
-3,22
0,06
A estatística de influência escolhida para analisar nossos resíduos foi a
distância de Cook que é uma medida da mudança no coeficiente de regressão se
um caso é retirado do modelo, sendo que se o caso apresentar um valor maior do
que um para a distância de Cook será considerado problemático para o modelo, pois
este caso está influenciando a estimação dos parâmetros.
Os resíduos do nosso modelo, embora apresentem alguns valores que
mereçam atenção, não exercem influência indevida na estimação, pois em nenhum
deles a distância de Cook ultrapassou um. E 99% dos resíduos estão de acordo com
a variação normal esperada para um modelo bem ajustado.
Por fim, analisa-se a relação não ajustada e ajustada entre variáveis
independentes, que foram selecionadas para o modelo multivariado final, e
Homicídios, em residentes de Fortaleza, CE, ano 2010 (Tabela 21).
Depois de ajustado, obteve-se associação com significância estatística (p ≤
0,05) entre Homicídio e as seguintes variáveis: faixa etária, sexo, estado civil e bairro
de ocorrência. Dentre essas variáveis, apresentaram-se como fatores de risco ao
homicídio pertencer às categorias: adolescente (OR ajustada: 18,44; I.C.95% entre
9,57- 35,54); masculino (OR ajustada: 2,83; I.C.95% entre 1,92- 4,19); sem vínculo
conjugal (OR ajustada: 1,58; I.C.95% entre 1,14- 2,18) e bairro de ocorrência de
renda menor (OR ajustada: 5,13; I.C.95% entre 2,13- 12,36).
99
Tabela 21- Associação não ajustada e ajustada entre Homicídio, Faixa etária, Sexo, Estado civil e Ocorrência. Fortaleza,
2010.
Variável
N
Razão
de
Chances Bruta
IC (RC) 95%
N
modelo
Razão
de
chances ajustada
Exp. (β)
IC (Exp. Β)
95%
Valor P
Teste de
Wald
Faixa Etária
Adolescente
338
23,82
14,66 - 38,70
223
18,44
9,57 - 35,54
0,00
Jovem
417
16,05
10,13 - 25,43
277
11,99
6,46 - 22,25
0,00
Pré-adolescente
31
12,83
5,45 - 30,20
20
8,85
2,89 - 27,09
0,00
Adulto
1073
6,82
4,46 - 10,42
699
5,56
3,17 - 9,75
0,00
Criança
37
2,26
0,98 - 5,19
21
2,58
0,87 - 7,63
0,09
Idoso
192
1
-
115
1
-
-
Masculino
1818
3,89
2,93 - 5,17
1198
2,83
1,92 - 4,19
0,00
Feminino
262
1
-
157
1
-
-
Sem vinculo conjugal
1696
2,85
2,26 - 3,59
1109
1,58
1,14 - 2,18
0,01
Com vinculo conjugal
381
1
-
246
1
-
-
Renda Menor
173
8,82
3,88 - 20,07
169
5,13
2,13 - 12,36
0,00
Renda Média
1192
3,31
1,57 - 6,98
1154
2,34
1,05 - 5,22
0,04
Renda Maior
34
1
-
32
1
-
-
Sexo
Estado Civil
Bairro de Ocorrência
100
5.4. ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA
Mediante a comparação entre os códigos CIDPEFOCE e CIDSMS, tem-se a
frequência de códigos coincidentes de 7,47%.
Ressalta-se que, para a comparabilidade de pareamento, foi utilizada a
verificação do quarto dígito após o ponto. Esta decisão metodológica gerou um
sensível distanciamento das codificações, visto que as especificidades inerentes do
quarto dígito no banco da pesquisa foram muitas vezes inócuas por impossibilidades
de serem contempladas exclusivamente com informações contidas nas “linhas a,b,c
e d” da seção das Condições e Causas dos óbitos da DO.
Observa-se baixa completitude da variável Local da ocorrência do óbito na
pesquisa, o que dificulta em segunda instância a eleição de um código oficial com a
referida especificidade dos quatro dígitos.
Verifica-se uma inadequação da CID com o arsenal das informações da seção
Condições e Causas do óbito, donde há a necessidade da verificação de demais
campos (Local de ocorrência) e implementação de informações de fontes “externas”
para a tomada de decisão dos profissionais da CEVEPI na eleição de códigos.
Utilizando o Kappa para medir o grau de concordância entre as codificações
das causas básicas intituladas no banco de CIDPEFOCE e CIDSMS, com um nível de
significância de 5%, rejeita-se a hipótese de o Kappa seja igual a zero, ou seja, há
alguma concordância entre CIDPEFOCE e CIDSMS.
Observa-se na Tabela 22, o Kappa encontrado foi 0,069, sendo considerada
fraca a concordância entre os códigos.
101
Tabela 22 – Análise de Concordância entre as codificações de causas básicas dos óbitos por
causas externas. Fortaleza, 2010.
Medida de Simetria
Erro padrão
Valor
Medida do
Kappa
assintótico
.069
a
.005
Sig.
T aprox.
b
Aprox.
41.934
0.000
acordo
a. Não considerando a hipótese nula.
b. Uso de erro padrão assintótico considerando a hipótese nula.
5.5. ANÁLISE ESPACIAL
Serão apresentados nessa seção os resultados referentes à Análise Espacial
proposta para o grupo dos óbitos com a causa básica de morte de maior proporção
para os residentes no município de Fortaleza, no ano de 2010: os Homicídios.
Tal análise procurou identificar e apresentar os bairros segundo a distribuição
da ocorrência de homicídios. Em um primeiro momento, tem-se uma simples
representação das taxas de homicídios por bairro, onde as áreas com vermelho mais
intenso denotam bairros mais propícios à ocorrência de homicídios.
O cálculo das taxas foi obtido pelo quociente entre o número de ocorrências
de óbitos por homicídios e a população referência do bairro.
102
Figura 02- Distribuição das taxas de homicídios por bairros de ocorrência.
Fortaleza,
2010.
O plano acima foi dividido em cinco faixas segundo a de taxa de homicídios por
bairro de ocorrência (taxa de 1 a 50 por 100.000 habitantes; taxa de 51 a 100 por
100.000 habitantes; taxa de 101 a 150 por 100.000 habitantes; taxa de 151 a 200
por 100.000 habitantes; taxa de 201 a 550 por 100.000 habitantes).
Tem-se os seguintes resultados apresentados em quantitativo de bairros e as
taxas correspondentes: 72 bairros compreendidos entre taxas de 1 a 50 por 100.000
habitantes; 19 bairros com taxas de 51 a 100 por 100.000 habitantes; cinco bairros
com taxas de 101 a 150 por 100.000 habitantes e dois bairros com taxas entre 201 e
550 por 100.000 habitantes.
Dentre os bairros com as maiores taxas de ocorrência de homicídios,
apresenta-se o Centro com uma taxa de 511,59 por 100.000 habitantes e Pedras
com uma taxa de 298,06 por 100.000 habitantes.
103
Abaixo, apresenta-se a tabela demonstrando os cinco bairros com taxas de
ocorrência de homicídios entre 101 e 150 para 100.000 habitantes.
Tabela 23- Distribuição dos bairros segundo ocorrência de homicídios com taxas entre 101-150
por 100.000 hab. Fortaleza, 2010.
Bairros
Nº de Homicídios
Bom Jardim
51
Pirambu
21
Praia do Futuro
9
Castelão
7
Moura Brasil
4
Ressalta-se que os demais bairros se encontram com taxas menores que 50
para 100.000 habitantes.
Para a avaliação da análise realizada foi calculada a auto correlação espacial
através do Índice de Moran. Tal índice é um coeficiente muito útil para medir a
correlação espacial.
O Índice de Moran varia, da mesma forma que o coeficiente de correlação
linear, de -1 a 1. Para o caso em questão, tem-se o Índice de Moran Global, na qual
não foi significante. Nesta análise, não se observa correlação de uma área
específica para áreas vizinhas.
Tabela 24 – Índice de Moran Global. Fortaleza, 2010.
Índice de Moran Global
Valor
p-valor
-0,0365
0,217
104
Mapa de Kernel
Neste método estatístico de análise espacial cada uma das observações é
ponderada pela distância em relação a um valor central, o núcleo. Dito de forma
simples, o Mapa de Kernel é uma alternativa para análise geográfica do
comportamento de padrões, onde permite facilmente identificar “pontos quentes” e
agrupar pontos. No mapa, é plotada, por meio de métodos de interpolação, a
intensidade pontual de determinado fenômeno em toda a região de estudo. Assim,
tem-se uma visão geral da intensidade do processo em todas as regiões do mapa.
No mapa abaixo, tem-se a densidade de Kernel calculada sobre a taxa de
homicídio, no qual tal informação é apresentada por cores que “escurecem
gradativamente”. Assim, observa-se visualmente a intensidade de homicídios sobre
a capital do Ceará (Fortaleza).
Figura 03- Distribuição da densidade de ocorrência de homicídios por Kernel.
Fortaleza, 2010.
105
Logo abaixo têm-se dois bairros que se destacaram, ou seja, representaram no
mapa acima “áreas quentes”, segundo a estatística de Kernel.
Tabela 25 –Kernel por bairros de “áreas quentes”. Fortaleza, 2010.
Bairros
Densidade de
Kernel
Moura Brasil
Muito Alta
Pedras
Alta
Para uma “média” densidade de homicídios, apresentam-se apenas dois
bairros: Ancuri e José Bonifácio.
Demais bairros foram agrupados segundo a estatística de Kernel da seguinte
maneira:
Tabela 26 –Kernel por densidade de homicídios. Fortaleza, 2010.
Densidade de
Homicídios
Quantidade de
Bairros
Baixa
53
Muito Baixa
43
106
6. DISCUSSÃO
O Sistema de Informação sobre Mortalidade foi criado em 1975 pelo Ministério
da Saúde do Brasil, tendo iniciado sua descentralização em 1992 (BRASIL, 2001).
A descentralização permitiu a obtenção de dados no território brasileiro, do
menor município ao mais populoso, favorecendo aos setores gerenciais o
planejamento de ações para o campo da saúde ao permitir a elaboração de
indicadores sensíveis que identificam grupos de risco, promovendo melhoria na
qualidade de vida e desenvolvimento social (HARAKI, GOTLIEB e LAURENTI, 2005;
FAJARDO, AERTS e BASSANESI, 2009).
A participação do município, sendo esse espaço de aproximação entre
cidadãos e instituições governamentais e não governamentais, permeia a
possibilidade de mobilização dos setores sociais para a negociação de metas,
compromissos e responsabilidades operativas, técnicas e financeiras para a redução
da violência (SIMÕES e REICHENHEIM, 2001).
As fontes oficiais dos dados sobre mortalidade por causas externas englobam
as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e as Secretarias de Segurança
Pública. Faz-se necessária uma sensibilização quanto à importância de dados
transparentes e confiáveis para atestar a real situação sanitária das unidades da
federação brasileira, e, ainda, uma interlocução entre estas instituições para o
aprimoramento do processo gerador das informações em saúde. Muitas vezes, os
objetivos a priori distintos destas instituições e o não entendimento de suas funções
sociais conduzem a perdas de dados e a uma descaracterização da população
estudada (BARROS, XIMENES e LIMA, 2002).
A prevenção da violência apresenta-se como grande desafio para a sociedade
civil e o setor saúde. No ano de 2002, a OMS ampliou a discussão da prevenção da
violência como meta, apontando para a necessidade de prioridade de ações no
campo da Saúde Coletiva (CONCHA-EASTMAN e MALO, 2006).
Concha-Eastman e Malo (2006) classificam a violência em três níveis: i.
Interpessoal, incluindo a violência na família, quando as vítimas em destaque podem
ser mulheres e crianças, na comunidade, nas ruas e espaços públicos; ii. Coletiva,
incluindo grupos organizados; iii. Auto infligida, como suicídios e abusos. Os autores
destacam a abordagem da violência como componente da saúde pública devido aos
107
seguintes aspectos: magnitude da morbimortalidade, principalmente entre adultos
jovens; o impacto dos altos custos sociais para o setor saúde; por afetar não
somente um indivíduo, mas uma coletividade de pessoas de forma direta e indireta;
por gerar efeitos negativos sociais e econômicos no desenvolvimento dos países e,
ainda, pelo efeito de reduzir a liberdade das pessoas e a qualidade de vida.
Soares Filho et al (2007) discutem a capacidade dos SIS-SUS em gerar
análises
produtoras
de
hipóteses
epidemiológicas
e
sua
habilidade
de
acompanhamento de atividades e respostas a intervenções realizadas, permitindo
monitoramento de eventos. Exclamam para a possibilidade de, mediante seu
aprimoramento, utilização dos SIS-SUS em análises capazes de gerar evidências,
instrumentos capazes de modificar a situação de saúde das coletividades humanas.
Nos últimos anos, através da análise epidemiológica do panorama da
violência no Brasil (em especial no estado do Ceará, podendo ser percebido com a
leitura da série histórica disposta no Anexo B), destaca-se o impacto da violência
dentre os indicadores de morbimortalidade disponíveis nos bancos de dados
referentes à informação em saúde do país. A magnitude da violência social se
manifesta através desses indicadores, apontando para a gravidade do tema no
âmbito da Saúde Coletiva (CEARÁ, 2014).
No caso do estado do Ceará, ao analisar a série histórica de Exames
Cadavéricos e suas causas entre 1990 e 2013 realizados pela PEFOCE (sede
Fortaleza), observa-se a tendência crescente, exceto para o período entre 2002 e
2008. O fato pode ser explicado pela inauguração de Núcleos de Perícia Forense
nas Regiões Sul e Central do estado. Importante observar que, a partir de 2008,
houve um acréscimo importante no número total de exames cadavéricos realizados
(em 2008, houve 3.391 e em 2013, 5879, representando acréscimo de 74%).
O presente estudo de tese amplia seus objetivos para além da apresentação
do perfil epidemiológico dos óbitos por causas externas de residentes em Fortaleza,
avaliando a completitude da DO, subnotificação de óbitos e codificação de causa
básica; discutindo a causa principal (homicídio), analisando fatores de risco
associados aos homicídios e, ainda, apontando a Análise Espacial de homicídios
segundo bairros de ocorrência. Em concordância com inúmeros autores, aponta
fragilidades no Sistema e gera uma proposição de melhoria da qualidade.
108

Debatendo sobre o perfil epidemiológico dos óbitos de residentes de Fortaleza, ano
2010.
As taxas de morte por violência nos principais centros urbanos brasileiros têm
destaque como as mais altas no continente americano. Entretanto, essas taxas
mostram distribuição desigual entre gênero, raça/cor, idade e espaço social. Na
avaliação da magnitude da violência, analisando para além da mortalidade por essa
causa, estudos indicam que o número de internações por acidentes e violência
representa o sêxtuplo do número de morte por essas causas (SOUZA e LIMA, 2007).
A análise descritiva da tese apresenta distribuição também desigual entre as
categorias que compõem as variáveis sócio demográficas.
Na avaliação da
distribuição de gênero, observamos como sendo a mais discrepante, donde 87,3%
dos óbitos por causas externas foram do sexo masculino. Apresentam-se as
principais proporções das demais variáveis: 78,9% pardos; 77,0% solteiros; 37,4%
com escolaridade entre 4 a 7 anos e a média de idade dos óbitos como sendo de
32,9 anos.

Debatendo sobre a qualidade do preenchimento da DO, completitude e
subnotificação dos óbitos de residentes de Fortaleza, ano 2010.
SILVA et al (2013) discutem a existência de aspectos multifatoriais para
avaliação de um Sistema de Informação: completitude das variáveis; fidedignidade e
consistência. Considerando-se unicamente o primeiro aspecto, já é possível verificar
a qualidade de um dado sistema.
Mello Jorge, Gotlieb e Laurenti (2002) demonstram fragilidades na avaliação
da qualidade do Sistema de Informação sobre Mortalidade e apontam possibilidades
de propostas ao enfrentamento. A compreensão da informação sobre os eventos
relacionados às causas externas permite, além do monitoramento de sua tendência,
avaliar o impacto de intervenções e políticas públicas voltadas à sua redução.
Barros, Ximenes e Lima (2002) chamam atenção para o fato das implicações
dos altos percentuais de ignorados e ausência de preenchimento para as variáveis
indispensáveis e essenciais, minimizando o entendimento da complexa rede de
fatores associados aos eventos violentos.
109
No desenvolvimento da presente tese, salienta-se a possibilidade da
produção de Sistemas de Informação de melhor qualidade, mediante a utilização da
pesquisa científica, resultantes de alianças estabelecidas entre a qualidade e a
redução dos números ligados à violência no nosso país. A capacidade da indução
das hipóteses epidemiológicas sobre relações causais dos óbitos por causas
externas será tão transparente e verdadeira para a Saúde Coletiva quanto a
qualidade de sua rede de informação em saúde.
Autores discutem possíveis caminhos para se propor soluções, sendo os mais
significativos, a geração de dados de qualidade para o reconhecimento do impacto
epidemiológico do problema, pesquisas que apontem para relações causais da
violência, conhecimento de intervenções bem sucedidas na redução do problema e
a articulação entre setores governamentais e da sociedade civil (CONCHAEASTMAN e MALO, 2006).
Discutindo a importância do tema, fundamentam-se o que preconiza o MS
quando salienta que as estatísticas sobre mortalidade são indispensáveis para
elaboração e análise dos principais indicadores de saúde. Acrescenta também que
os dados relativos às variáveis idade, sexo, estado civil, ocupação, naturalidade e
local de residência se, por um lado, servem para identificar o falecido, por outro,
constituem-se em valiosos elementos nas pesquisas epidemiológicas (BRASIL,
1997).
Estudos analisam a grande evolução técnica dos SIS-SUS como capaz de
tencionar o maior acesso aos bancos de dados, e, consequentemente, podem advir
melhor análise e maior exigência de compatibilidade por parte dos usuários. Desta
forma, as inconsistências têm levado as instituições geradoras dos dados referentes
às causas externas a ter uma maior preocupação com a qualidade do SIS-SUS
(BARROS, XIMENES e LIMA, 2002).
O MS, mediante a informatização do SIM, classificou para efeito de crítica e
correção dos dados as variáveis da DO da seguinte forma: indispensáveis (aquelas
cuja falta implica não computação no sistema, havendo a investigação para o
cumprimento do preenchimento), sendo o ano e o tipo do óbito; essenciais (as mais
utilizadas em estudos, sendo prioridade para crítica e correção dos dados), sendo
sexo, idade, município de ocorrência, município de residência, causa básica e tipo e
violência; secundárias (aquelas que não têm prioridade para crítica e correção,
apesar da grande importância se classificam desta forma por não atingirem níveis
110
satisfatórios de qualidade), sendo todas as demais (BRASIL, 1997).
São apresentados no estudo de tese, para as variáveis essenciais, a seguinte
avaliação de qualidade ao analisar a classificação de completitude: sexo
(completitude excelente); idade (completitude baixa); município de ocorrência
(completitude excelente); município de residência (ausência de incompletude); causa
básica (completitude baixa) e tipo de violência (completitude baixa). Ressaltamos
que houve ausência de incompletude na variável município de residência devido aos
critérios de inclusão descritos no Capítulo 4 referente ao Material e Métodos,
inexistindo validade na classificação de sua completitude.
Dentre estudos que observaram o comportamento quanto ao preenchimento
de variáveis relativas à pessoa e a lugar, temos o estudo realizado por Barros,
Ximenes e Lima (2001). Os autores estudaram DO por causa externas na cidade do
Recife apontando, na série entre 1979-1995, as variáveis de pior evolução no
preenchimento. Apontaram estas como sendo: instrução; assistência médica e local
da ocorrência do óbito. A variável assistência médica apresentou mais de 60% de
ausência de preenchimento.
O estudo acima descrito corrobora a presente tese, com ressalvas para
completitude de melhor avaliação observada na tese. Na avaliação da completitude
das variáveis relativas à pessoa (raça/cor e escolaridade), encontram-se os maiores
percentuais de ausência de preenchimento (respectivamente 38,41 e 33,89% de
ausência de preenchimento, classificando a completitude como baixa). A
escolaridade demonstra o maior percentual de “ignorado” como resposta (10,70%).
Quanto às variáveis relativas ao lugar, no nosso estudo, a variável local de
ocorrência do óbito, apesar de sua importância para possibilitar boa qualidade de
codificação de causa básica, apresenta completitude baixa.
Segundo o MS (2009), a frequência da informação “não preenchida” para as
variáveis relativas ao sexo e à idade vem se mantendo, ao longo do tempo, em
níveis bastante baixos, permitindo leitura epidemiológica satisfatória. O MS afirma
melhora incontestável do SIM, tanto no que diz respeito à cobertura, quanto à
qualidade das informações no território brasileiro. A variável mais sensível a
corresponder este espectro de melhora gradativa corresponde à causa básica dos
óbitos. Corroborando os dados do MS, para a variável sexo, encontramos apenas
1,23% de ausência de preenchimento. Em contrapartida, a variável idade apresentou
111
completitude baixa (46,0 % de ausência de preenchimento).
Na contramão do que foi identificado como tendência pelo MS, as variáveis
relacionadas às Condições e causas do óbito, apresentaram completitude baixa, em
apenas 3,89% das DO, houve preenchimento da “linha d”. Esse percentual aponta
para uma falha na classificação dos eventos fisiopatológicos que levaram ao óbito.
Em concordância com o estudo de Barros, Ximenes e Lima (2001), na tese
apresentada, a variável assistência médica apresentou mais de 60% de ausência de
preenchimento (64,47%), classificando-a como completitude baixa.
Santos, Coelho e Araújo (2013) analisaram a informação sobre raça/cor da
pele dos indivíduos submetidos à necropsia na Bahia, ano 2007. Discutem a
importância do reconhecimento das definições desta variável devido às condições
especiais de vulnerabilidade da população negra quando comparada a não negra.
Os sujeitos do estudo foram profissionais em atividades no Instituto Médico Legal.
Apontam uma multiplicidade de documentos que captam essa informação, e, ainda,
na DO ressaltam que o preenchimento deste campo, ao invés de ser preenchido
pelo médico atestante do óbito, é feito pelo profissional do setor de liberação de
cadáveres, ficando a definição da raça/cor da pele a cargo do familiar ou reclamante
do corpo.
Inúmeros estudos brasileiros apontam a fragilidade no preenchimento da
variável raça/cor, bem como a existência de problemas metodológicos na definição e
classificação desta variável, repercutindo no seu preenchimento, mensuração e
avaliação epidemiológica. A informação sobre raça tem sido utilizada em estudos
epidemiológicos como proxy do nível socioeconômico, reforçando a importância do
preenchimento correto dessa informação (BRASIL, 2012).
No presente estudo, a avaliação da qualidade quanto ao preenchimento da
variável raça/cor apresentou completitude baixa, fragilizando quaisquer análises que
pudessem advir desta variável de identificação em estudos que utilizem como fonte
de dados secundários óbitos violentos de residentes de Fortaleza, ano 2010.
Reduzindo, portanto, a possibilidade de estudos utilizando a variável como proxy do
nível socioeconômico. Pontua-se a rarefação de variáveis para definição de níveis
socioeconômicos na DO.
Discutindo a completitude de variáveis com potencial para avaliação de níveis
socioeconômicos, no caso específico da DO, estando neste formulário ausentes as
112
variáveis como renda individual e familiar, a ocupação apresenta-se como variável
importante para classificação econômica. Entretanto, observa-se a ocupação como
variável de difícil aproveitamento por ser do tipo textual, havendo problemas de
legibilidade, e, em última instância, de classificação em categorias. Houve
evidências de rasuras, dentre fragilidades de codificação. No presente estudo, não
houve nenhuma DO com o código de ocupação preenchido, dentre um total de mais
de 2.000 óbitos.
Soares, Horta e Caldeira (2007) em avaliação da qualidade das informações
em declarações de óbito infantis, Minas Gerais, nos anos de 2002-2005, ao
comparar DO originais e DO reestruturadas a partir de informações de prontuários
médicos, encontraram a menor concordância entre causas básicas no grupo de
causas relacionadas à prematuridade (78%). Na avaliação da completude dos
campos, evidenciaram a maior proporção de informação ausente para: idade
materna (31,3%); escolaridade materna (47%); tipo de parto (22,9%); idade
gestacional (19,3%) e peso ao nascimento (28,9%).
Alarmante observar que no referido estudo, a única variável que não
apresentou ausência de preenchimento foi local de ocorrência do óbito. Os autores
identificaram, ao longo do período estudado, uma melhoria na completude das
declarações, associada possivelmente pela ampliação do sistema de saúde local,
através da implantação de duas Unidades de Terapia Infantil no município.
Almeida et al (2011) em estudo sobre avaliação da qualidade do
preenchimento das DO de óbitos fetais, excluídos os emitidos pelo Instituto de
Medicina Legal, identificaram variações na completitude dos registros mediante a
classificação da unidade hospitalar de acordo com o tipo de prestação do
atendimento. A completitude obteve pior resultado nos hospitais SUS, apresentando
a mais baixa completitude às variáveis relativas às características maternas (idade,
escolaridade e filhos anteriores). Os autores sugerem para melhoria da qualidade da
informação sobre mortalidade o desenvolvimento de rotinas que facilitem o fluxo
adequado das informações entre serviços de assistência à saúde com Serviços de
Verificação de Óbitos.
Dialogando com estudos que tiveram como foco avaliação de outro SIS-SUS
(Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos), realizado na região Nordeste, biênio
2000 e 2009, percebe-se que a completitude apresentou significativa melhora para o
período em todos os estados da região. A completitude foi considerada de boa a
113
excelente para a maioria das variáveis, exceto raça/cor e escolaridade materna, com
destaque para os estados da Paraíba e Bahia, apresentando, respectivamente, 7,8 e
10,2% de incompletude. O mesmo padrão de deficiências na avaliação para estes
estados no preenchimento da variável escolaridade materna (SILVA et al, 2013).
Macente e Zandonade (2010) analisaram a completude das variáveis
demográficas (sexo, faixa etária, raça/cor, escolaridade, estado civil, local de
ocorrência) no SIM causas externas por suicídio no estado do Espírito Santo, na
região Sudeste e no Brasil, período entre 1996-2007. Dentre estas, a variável que
apresentou mais baixa completitude foi escolaridade, com variações entre 83,8% e
85,5% de ausência de preenchimento. Discutem o equívoco dos médicos atestantes
em imputar o sepultamento como principal, e, às vezes, única finalidade da DO, e a
necessidade da sensibilização dos profissionais para a importância dos SIS para
estudos epidemiológicos e a Saúde Coletiva.
O estudo corrobora os dados apresentados, os quais, para as variáveis de
identificação, a escolaridade apresentou completitude baixa (33,89% de ausência de
preenchimento), sendo a segunda de pior preenchimento, ficando atrás apenas da
raça/cor. Entretanto, a completitude do estudo do Espírito Santo apresenta-se
substancialmente mais baixa do que do presente estudo.
Rios et al (2013) estudaram a completude do SIM por suicídio em idosos no
estado da Bahia, no período entre 1996 e 2010. O estudo encontrou para o sexo
preenchimento excelente. No período, destacaram-se como o mais baixo nível de
completude o grau de instrução e raça/cor da pele (atingindo 100% de não
preenchimento). Referente aos resultados mais preocupantes, os autores descrevem
como preocupantes a assistência médica e a fonte da informação do óbito (atingiram
em todo o período classificação muito ruim na completude), enquanto que local da
ocorrência do óbito apresentou classificação excelente.
Os autores refletem que, apesar da melhoria da qualidade do SIM, há a
persistência de inúmeras falhas no preenchimento da DO, havendo elevado número
de informações ignoradas ou não preenchidas. Para tanto, sugerem medidas que
poderiam ser implementadas à melhoria da completude: valorização dos currículos
médicos e qualificação de profissionais; implantação, fortalecimento e atuação de
núcleos hospitalares de epidemiologia; investimento na instrução de funcionários
administrativos das células de vigilância epidemiológica e a implantação de comitês
114
de mortalidade para investigação, discussão e avaliação de melhorias para o
desempenho dos SIS-SUS (RIOS et al, 2013).
Barros, Ximenes e Lima (2002) estudaram a validação, em DO por causas
externas de menores de 20 anos, de demais variáveis que não a causa básica. Os
dados da pesquisa foram considerados o padrão ouro e foram comparados ao SIM.
Utilizaram como medida para avaliar concordância o Kappa. Validaram as variáveis
da pessoa (data de nascimento, data do óbito, sexo, idade, ocupação, instrução, tipo
de violência, tipo de acidente e assistência médica) e de lugar (local e município de
ocorrência do óbito e local do acidente). O Kappa foi considerado ótimo para sexo,
idade e tipo de violência; bom para tipo de acidente; e fraco para assistência médica.
Com relação às variáveis relativas a lugar, as medidas de Kappa foram consideradas
“sofríveis”.
Cordeiro et al (1999) analisaram, em estudo no estado de São Paulo, a
validade das informações sobre ocupação habitual do falecido e causa básica do
óbito. Foram estabelecidas como padrão-ouro entrevistas domiciliares e análise
documental médica. Encontraram, mediante análise do indicador Kappa, muito baixa
correlação para a variável ocupação (concordância de 37,7% e Kappa de 0,31). Já
para a causa básica, a concordância simples foi de 83,1%. No estudo, os autores
identificaram, dentre 549 DO, ausência do preenchimento do campo ocupação
habitual em 58,7% dos óbitos avaliados.
A tese aponta a ocupação como variável com ausência de preenchimento de
9,53%, e com ausência do código de ocupação em 100% das DO. A codificação da
ocupação seriam uma importante tomada de iniciativa e conscientização por parte
dos médicos atestantes, possibilitaria a utilização desta importante variável como
proxy do nível socioeconômico.
Os autores alertam para a escassez de publicações sobre a validade destas
variáveis no Brasil, diferentemente do escopo internacional. Inúmeros estudos
internacionais corroboram a baixa correlação para a ocupação habitual do falecido
(CORDEIRO et al, 1999).
Mello Jorge et al (2012) discutem a evolução do SIM desde sua criação aos
dias atuais e observam que a melhoria tanto na cobertura quanto na qualidade das
informações pode estar associado a sua gestão nos níveis estadual e municipal. A
investigação de óbitos conduz a uma melhor qualidade das informações, mas requer
custos altos e recursos humanos especializados.
115
Estudos em busca da melhoria da qualidade das informações sobre óbitos por
causas externas têm apontado para os avanços da Informática de forma vetorial.
Este campo tem evoluído e gerado importante interface entre as vastas áreas das
ciências, incluindo os campos das ciências sociais e da saúde. O relacionamento
entre bancos de dados melhora a qualidade de um dado sistema de informação
mediante a intersecção gerada com as informações de um mesmo indivíduo
registrada noutro sistema, técnica denominada de linkage (ALMEIDA e MELLO
JORGE, 1996; MELLO JORGE et al, 2012).
Em estudo sobre averiguação de óbitos em idosos e utilização do linkage,
MELLO JORGE et al (2012) comprovam a viabilidade do uso da técnica e melhoria
na qualidade da classificação das causas básicas, gerando indicadores de saúde
com maior fidedignidade. Neste estudo, após o linkage, as causas de morte por
acidentes de transporte e quedas triplicaram após relacionamento dos bancos de
dados incluídos na pesquisa.
O estudo presente, nas suas considerações finais junto à equipe da CEVEPI,
propôs uma discussão sobre a possibilidade da utilização no município de Fortaleza
de linkage de bancos de dados, dentre eles do Departamento de Trânsito do estado.
Percebeu-se um importante interesse da gestão municipal de introduzir a
ferramenta, uma real sensibilidade da capacidade de melhorar a informação sobre
mortalidade mediante a intercomunicação entre bancos de dados.
Castro, Assunção e Durante (2003) compararam dados sobre homicídios a
partir de duas fontes de dados em minas Gerais no período entre 1986 e 1998. As
fontes estudadas incluíram a Polícia Militar de Minas Gerais (PMMG) e o SIM e a
comparação entre os dois sistemas foi feita através da razão entre os números
absolutos de óbitos por homicídios e da regressão linear.
Os autores encontraram diferenças inversamente proporcionais na razão
entre óbitos registrados pela PMMG e pelo SIM quando comparadas aos portes do
município. Para municípios até 50.000 habitantes, a razão foi de 1,5 e de 0,8 para
cidades com mais de 200.000 habitantes. Com relação ao comportamento das taxas
de homicídios e o porte dos mesmos, para o período, observaram que as taxas
declinaram no tempo no caso dos municípios menores e aumentaram para os
municípios com mais de 100.000 habitantes (CASTRO, ASSUNÇÃO e DURANTE,
2003).
Debatendo a vertente da qualidade no que tange à subnotificação de óbitos
116
no SIM, Kanso et al (2011) destacam que a utilização de dados está sujeita à
qualidade dos mesmos. Salientam a melhora expressiva da coleta e qualidade dos
dados no Brasil, mas reconhecem haver ainda lacunas importantes relacionadas a
fragilidades no preenchimento e às subnotificações.
Estudos que medem a qualidade da informação em saúde (CARVALHO et al,
1990; SOARES, HORTA e CALDEIRA, 2007; CUNHA, CAMPOS e FRANÇA, 2011)
permitem, mediante a análise da validade das informações e da ocorrência de
subnotificação de eventos, a necessidade ou não de uma cobertura mais satisfatória
do sistema, garantindo melhor precisão na determinação da causa básica, o menor
(ou a inexistência de) registro de óbitos subnotificados nos bancos de dados oficiais,
permitindo a garantia da coleta de informações confiáveis.
Cunha, Campos e França (2011) realizaram estudo em Minas Gerais para
compreender a subnotificação dos óbitos e fatores associados. Foram estudados
dez municípios de uma determinada região no ano de 2007. Apontam para uma
subnotificação de 26.5% do total de óbitos no ano do estudo. O porte populacional
do município
se associou
significativamente
(20.000 habitantes ou mais,
pvalue=0,000). Apontaram que o maior percentual de subnotificação ocorreu nos
óbitos ocorridos nos meses de novembro e dezembro, sugerindo atrasos na coleta e
processamento de dados. Limitações no processamento de dados podem ser
explicadas por fragilidades na transferência de dados do município ao estado ou
sobrecarga de trabalho dos profissionais da saúde.
O referido estudo acima descrito entra em discordância com o percentual de
óbitos subnotificados no presente estudo. Encontra-se, dentre o total de óbitos que
deram entrada no estudo, mediante a coleta direta das DO na PEFOCE- Fortaleza,
63 foram subnotificados no banco de dados oficial do MS. Este valor representa
3,07% do total de óbitos por causas externas para residentes em Fortaleza, no ano
do estudo. Importante salientar que o valor é sensivelmente menor do que de vários
estudos brasileiros.
Questiona-se o valor da subnotificação junto à CEVEPI. Os profissionais
declararam haver um conjunto de óbitos de 2010 que não foram digitados no
sistema por questões das datas de recebimento das emissões das DO entre
novembro e dezembro de 2010. Possivelmente, houve alguma falha no
encaminhamento das DO da PEFOCE à SMS no período.
Salienta-se para a especificidade de subnotificação de óbitos tendo como
117
causa o suicídio. Estudos indicam que se pode associar às situações de problemas
na eleição da causa básica, imprecisão dos instrumentos de captação de dados,
pela existência de cemitérios clandestinos e por destruição de cadáveres
(MACENTE e ZANDONADE, 2010).
Autores registram a existência da associação entre qualidade deficiente dos
registros dos dados e condições socioeconômicas e de saúde das coletividades
humanas, bem como grau de desenvolvimento regional. E, ainda, a subnotificação
dos óbitos em geral, reflete o grau de desigualdade no acesso aos sistemas de
serviços de saúde (CUNHA, CAMPOS e FRANÇA, 2011).

Debatendo sobre a eleição da causa básica no preenchimento da DO dos óbitos de
residentes de Fortaleza, ano 2010.
Silva et al (2013) analisaram as DO (óbitos não violentos) registradas no SIM
da cidade de Belém, PA, ano de 2010. Foram avaliados o preenchimento dos
campos e sua legibilidade. Dentre as DO estudadas, encontram 98,7% destas com
pelo menos um equívoco no preenchimento (preenchimento incompleto). Com
relação à eleição da causa básica, observaram que apenas 28,5% das causas
básicas estavam consideradas corretas, enquanto 71,5% apresentavam erros,
sendo o mais comum a utilização de termos classificados como “vagos”. O campo
referente ao tempo de evolução entre a doença e o óbito foi o que apresentou a
maior quantidade de campos com preenchimento incompleto, apresentando índice
de 98,7% das declarações estudadas.
O estudo de tese presente identificou uma importante falha no preenchimento
da seção das condições e causas dos óbitos. Há uma amostragem decrescente de
preenchimento das “linhas a, b, c e d”. Obteve as seguintes ausências de
preenchimento: “linhas b” de 45,19%; “linha c” de 84,78% e “linha d” de 96,11% dos
registros das DO. O fato denota e põe em questão a normatização vigente no país
de preenchimento das sequências fisiopatológicas que levaram ao óbito.
Adicionalmente, KANSO et al, 2011, afirmam em estudo sobre qualidade da
informação de morte em idosos que a fragilidade na qualidade da informação sobre
a causa básica de morte não se mostrou independente da qualidade do
preenchimento das variáveis restantes da DO.
Pesquisas realizadas com os profissionais médicos revelaram que 80%
118
destes apontam a falta de clareza nas instruções contidas no próprio instrumento
como a maior dificuldade para o correto preenchimento (MENDONÇA, DRUMOND e
CARDOSO, 2010).
Estudos apontam que os problemas no preenchimento do SIM tendem a ser
minimizados quando o óbito é classificado como causa externa, sendo seu
preenchimento de responsabilização de um médico atestante legista. Estudos
indicam que um dos fatores sensíveis para o aprimoramento das informações
referentes à classificação da causa básica do óbito é a realização da autópsia.
Países como os do Reino Unido propõem que 100% dos óbitos do tipo fetais sejam
autopsiados (SOARES FILHO, 2007; ALMEIDA et al, 2011).
Essa constatação, de origem na literatura científica, gerou uma imensa
motivação intrínseca da pesquisadora em avaliar a qualidade do SIM-Causas
externas. Foram observadas, no entanto, importantes fragilidades nesta qualidade,
descritas no tópico acima.
Em estudo no estado de São Paulo, os autores encontraram informações
mais detalhadas e de melhor qualidade nas DO emitidas por Serviços de Verificação
de Óbitos (SVO), entretanto, a maior parte das DO apresentou como causa básica
do óbito a morte fetal de causa não especificada (ALMEIDA et al, 2011).
Villela et al (2012) discutem a fragilidade na classificação das causas básicas,
quando as circunstâncias dos óbitos são substituídas pela natureza da lesão.
Iniciativas para este enfrentamento foram propostas em grandes capitais, a exemplo
de Belo Horizonte desde 2000. Além dos relatórios médicos, são também avaliados,
com os mesmos critérios, relatórios de outros profissionais de saúde, perícias e
laudos necroscópicos e, ainda, notícias veiculadas em jornais. Dentro das causas de
intenção indeterminada, houve uma migração de dados gerando aumento de 220%
nos óbitos envolvendo automóveis e de 100% nos acidentes com bicicleta e
motocicleta.
Lima e Mota (2011), em estudo ecológico sobre Causas Mal Definidas (CMD)
no estado do Piauí, na avaliação das tendências no período entre 2000 e 2006,
observaram no SIM uma falência na completitude do campo Médico atestante em
73,2% dos óbitos com CMD. Nosso estudo apontou essa falência representando
0,43%.
A fragilidade nas especificações das causas básicas pode ser vista quando há
a indicação unicamente da natureza da lesão, indicando que a morte foi por acidente
119
ou violência, não reconhecendo, portanto, as circunstâncias do óbito. No Capítulo
dos Resultados, apresentamos para a descrição dos componentes da “linha d” a
comprovação desta constatação que corrobora inúmeros estudos brasileiros. A
causa que mais se repetiu nas DO estudadas, dentre apenas 83 descrições na “linha
d”, foi “instrumento perfurocontundente”, que não traduz as circunstâncias do óbito.
Haraki, Gotlieb e Laurenti (2005) buscaram identificar a confiabilidade do SIM
no estado de São Paulo. No estudo, compararam a causa básica elaborada a partir
de entrevistas domiciliárias, prontuários médicos e laudos de necropsia com a causa
básica apontada pelo médico atestante. Na investigação da assertividade do registro
do total de óbitos registrado, compararam as informações do SIM com o IBGE.
Observaram, para a década de 80, o IBGE com 60% a mais de captação de dados,
com aumento progressivo de captação pelo SIM (em fins da década, o SIM captava
3,7% a mais que o instituto). Nas declarações de óbito com diagnóstico incompleto,
59% passaram a ter causa básica definida, 16% mudaram e, apenas, 24%
permaneceram com a mesma causa básica.
Autores discutem a fragilidade na responsabilização do médico atestante por
visualizar no instrumento apenas o caráter de sua exigência legal. Diversos autores
estão em concordância quando versam acerca de que a fidedignidade das
informações será melhor garantida quando houve maior interferência das instituições
formadoras de profissionais quanto à importância epidemiológica das informações
em saúde (HARAKI, GOTLIEB E LAURENTI, 2005).
Kanso et al (2011) citam a pouca importância dada ao ensino sobre o
preenchimento de formulários referentes aos registros vitais e a baixa valorização da
DO como documento de relevância epidemiológica. Este foi um importante fator
motivador da pesquisadora na investigação epidemiológica do estudo, pela
experiência docente em Graduação de Medicina há quase uma década.
Em estudo para medir a confiabilidade das informações de causas básica no
Rio de Janeiro, Simões e Reichenheim (2001) compararam a codificação das causas
básicas geradas pelo médico atestante e pelos codificadores da SMS, encontrando
fraca concordância entre estas, corroborando a hipótese de que as informações
geradas na DO de responsabilidade do médico atestante são inadequadas à
formulação da codificação final pela SMS. Valendo salientar que, apesar dos
esforços das Secretarias Municipais de Saúde no processo aprimorado de
codificação das causas básicas, a responsabilidade social e legal de informar a
120
causa básica do óbito é do médico legista.
Kanso et al (2011) estudaram a associação entre a qualidade da informação
sobre mortalidade e o nível de desenvolvimento socioeconômico das regiões entre
idosos no Brasil. Apontam a relação diretamente proporcional entre a idade do
falecido e a proporção de CMD. Observaram menor proporção de CMD nas capitais
brasileiras, com exceção de Fortaleza, com o dobro de CMD quando comparada aos
demais
municípios
do
estado.
Encontraram
no
conjunto
das
variáveis
socioeconômicas: não ser branco aumentando a chance de ter CMD; escolaridade
do idoso inversamente proporcional às ocorrências de CMD. O tipo de atenção à
morte (sem assistência médica) apresentou o maior aumento de chance de ter CMD
(14 vezes). E, ainda, associaram a completitude da DO com a ocorrência de CMD:
quando a variável “lugar da ocorrência do óbito” não foi preenchida, houve 11 vezes
mais chances de ter CMD; e, quando a variável escolaridade estava sem
preenchimento, a chance de apresentar CMD com causa básica do óbito foi 91%
maior do que para o grupo com oito ou mais anos de escolaridade.
Na avaliação das causas básicas dos óbitos, o suicídio no país apresenta
coeficientes com grandes variabilidades. Enquanto a Região Sul apresenta os
maiores coeficientes, a Norte abriga os menores índices. As premissas que
estabelecem as relações causais para as distribuições dos eventos serão mais
frágeis na medida da imprecisão da disponibilidade e da qualidade dos dados. A
debilidade na classificação da causa básica dos óbitos torna-se ainda mais grave
quando esta aponta para o suicídio. Há fatores variados, sendo eles religiosos,
sociais, culturais, políticos, econômicos, dentre outros. Estimativas mostram que a
subnotificação por esta causa pode variar entre 20 e 100% na determinação da
causa básica do óbito. (MACENTE e ZANDONADE, 2010, RIOS et al, 2013).
Segundo Schoeps et al (2009), para assegurar a qualidade das informações é
necessário garantir processos adequados na etapa anterior à coleta dos dados,
como protocolos de registros e coleta de dados com definições claras, o treinamento
e a sensibilização dos profissionais responsáveis pelo preenchimento. Conclui que
a atividade interdisciplinar está incorporada na rotina hospitalar, havendo
comprometimento na busca de soluções diante das dificuldades, e ampliação na
compreensão das finalidades e usos das informações produzidas.
Pedrosa, Sarinho e Ordonha (2007) avaliaram a adequação das informações
sobre mortalidade (óbitos infantis) no município de Maceió, Alagoas. Buscaram
121
definir sua validade e confiabilidade mediante a análise da concordância entre causa
básica do SIM e as definidas por análises de prontuários médicos (padrão ouro do
estudo). Encontraram, em causas do óbito como sendo maternas e do parto, 53,1%
de concordância, com sensibilidade de 8,8%, e, em causas do óbito como definidas
no grupo de prematuridade, 95,2% de concordância, com sensibilidade de 44,4%.
Mendonça, Cardoso e Drumond (2010) apresentam estudo realizado no
município de Belo Horizonte, MG, que utiliza a ontologia (apresentando como
parâmetros de fundamentação: colaboração e informação; compartilhamento;
padronização e confiabilidade) no âmbito de domínio da mortalidade, com a
finalidade de melhorar a informação em saúde gerada sobre os indicadores de
mortalidade. Entende-se por ontologia uma definição de um vocabulário, conceitos,
subclasses como o fim de facilitar a geração e utilização de dados. Utilizaram o
método 101 (Noy e McGuiness, 2000). As ontologias devem ter na sua composição
clareza, objetividade, coerência e extensibilidade. Ainda, a completitude se mostra
como um dos princípios a serem atingidos com sua utilização. Os passos para sua
construção incluem: a definição de classes dentro das variáveis embutidas nos
instrumento e hierarquização destas. Para o caso de informação sobre mortalidade,
concluíram ser a ontologia um artefato computacional adequado na representação
de um conhecimento específico na área da saúde. O estudo indica as ontologias
como ferramentas computacionais que podem trazer contribuições para a melhoria
na qualidade das informações em saúde.

Debatendo sobre a codificação da causa básica dos óbitos de residentes de
Fortaleza, ano 2010.
Outra questão norteadora para o presente estudo foi avaliar o processo de
eleição de códigos de causa básica no SIM. A importância da exatidão na
classificação da causa básica do óbito se justifica pela importância que este
indicador apresenta: dos 18 indicadores de mortalidade selecionados pela RIPSA,
todos têm como fonte de dados a causa básica do óbito (KANSO et al, 2011).
A legislação brasileira, ao determinar que para as mortes suspeitas ou
decorrentes de causas externas a DO deve ser preenchida por um perito legista
mediante a realização de uma necropsia (Código de Processo Penal, art. 262), tem
sido negligenciada pelo fato comum em vários estudos epidemiológicos sobre a
122
qualidade da informação da aposição deste campo com a natureza da lesão. Essa
negligência técnica levou o MS, em fins da década de 90, a criar uma seção na DO
para campos obrigatórios em casos de morte por causas externas (MELLO JORGE,
GOTLIEB e LAURENTI, 2002).
A OMS orienta que a classificação da causa básica do óbito deve se
fundamentar na circunstância que deram origem a determinada afecção, sendo
tabuladas e codificadas de acordo com o Capítulo XX da CID 10ª. Edição,
englobando as codificações entre V01 e Y89 (OMS, 1995). As regras de seleção
destas causas seguem a estes protocolos técnicos para garantir a comparabilidade
internacional.
A observação do estudo, além de identificar percentual baixo para
preenchimento da “linha d” (3,89% dos registros totais), aponta uma inadequação da
eleição da circunstância do óbito como causa básica.
Segundo Mello Jorge, Gotlieb e Laurenti (2002), diante da fragilidade de
classificação da causa básica dos óbitos, é possível estabelecer uma “rede de
migração” de causas desconhecidas ou mal definidas, culminando com o
refinamento das informações. A apropriação de métodos utilizados em estudo no
estado de São Paulo permitiu, através do resgate de informações em laudos
necroscópicos, registros de ordem policial e visitas domiciliares, aumentar
sensivelmente a definição das causas básicas em mais da metade dos óbitos.
Em estudo para avaliar a aplicação das Regras Internacionais de
Classificação de Causa Básica, Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2009) observaram
que, mediante a reclassificação das causas por médicos treinados para o estudo,
houve alto percentual de concordância com a “verdadeira” causa. Primeiramente,
estudaram a DO, em seguida: investigação domiciliar; entrevista com o médico
assistente do falecido; prontuários médicos e laudos necropsias. Foram investigados
3.245 óbitos em 26 capitais brasileiras. Os médicos treinados para o estudo foram
considerados como padrão-ouro do estudo. A população da análise foi de 1.315
casos (foram excluídos os óbitos com a causa básica como sendo a natureza da
lesão, quando houve uma única causa básica declarada e quando não houve
possibilidade de selecionar a causa básica). Os autores encontraram 1.164 óbitos
com duas ou mais causas na DO, representando 88,5% do total, e apenas 11,5%
com apenas uma causa descrita na DO. A seleção da verdadeira causa mediante os
passos metodológicos da pesquisa mostraram ser possível a seleção correta
123
fundamentada nas Regras Internacionais. Em 90,6% dos casos, foi possível a
classificação adequada, mesmo estando a DO incorreta.
A gestão em saúde, dentro de suas atribuições, deve avaliar as possibilidades
de treinamentos aos profissionais de saúde e da aquisição de ferramentas e demais
recursos capazes de melhorar a qualidade das informações dos Sistemas de
Informação. Foram observadas, juntamente à CEVEPI, tomadas de ações referentes
ao enfrentamento das fragilidades da DO.
Em 2009, Schoeps et al elaboraram estudo no município de São Paulo para
avaliar a representação social dos profissionais de saúde sobre instrumento de
coleta de dados do SIM, dentre eles a Declaração de Nascido Vivo e a Declaração
de Óbito. Indicam que, apesar do profissional médico ser o único legalmente
habilitado ao preenchimento da DO, é comum o preenchimento ser compartilhado
com outros profissionais da saúde. E, ainda, apontam a percepção sensível e
positiva da presença dos demais profissionais de saúde no processo na elaboração
e gerenciamento do SIM. Nos resultados, encontraram, referentes às variáveis de
informações da mãe (no caso de óbitos fetais), relatos de preenchimentos realizados
por profissionais da admissão, internação ou Serviço de Atendimento Médico e
Estatístico (SAME).
Nos estudos que avaliam a concordância de causas básicas no SIM e demais
fontes de registros, há a forte sugestão de se utilizar os quatro dígitos do CID-10, por
propiciar uma codificação com maior precisão dos eventos relacionados à saúde
(PEDROSA, SARINHO e ORDONHA, 2007).
Seguindo esta premissa, evidenciou-se concordância frágil entre as
codificações de causa básica do óbito entre DO e CEVEPI. No presente estudo, ao
analisar a parceria entre os Serviços de Saúde, aponta-se a participação da Gestão
Municipal no setor de Epidemiologia, Informação em Saúde, como determinante na
codificação da Causa Básica do óbito por Causas Externas. Obteve-se na pesquisa
a quase totalidade das informações originárias da DO ampliada e reestruturada
pelos profissionais da CEVEPI, gerando a codificação oficial do SIM-Causas
Externas. Evidenciam-se diferenças de codificação mediante a comparação entre
CIDPEFOCE e CIDSMS atingindo proporções bastante altas (apenas 7,49% de
coincidências entre códigos).
Dentre os códigos gerados pela SMS, o de maior proporção dentre o total foi
X95.4- Agressão por meio de disparo de arma de fogo não especificada- rua, estrada
124
(665 casos, representando 31,5% do total), em discordância com o gerado pela
PEFOCE, sendo Y24.9 –Disparo de arma de fogo não especificada, intenção não
determinada e local não especificado (689 casos, representando 32,6% do total).
Houve fraca concordância entre códigos (Kappa de 0.069) no estudo.
Ressalta-se que a decisão tomada no método da pesquisa de comparar o quarto
dígito reduziu significativamente a concordância entre códigos. A especificidade do
quarto dígito é garantida na implementação das informações pelos profissionais da
SMS através de duas fontes: primeira, mediante a própria DO, através da leitura e
análise da variável Local de ocorrência do óbito e, na ausência de preenchimento
desta variável na DO, mediante as buscas externas, incluindo fontes virtuais de
notícias.
Somando-se a estas preocupações, resultados de fraca completitude da
variável Local de ocorrência do óbito, propusemos uma discussão com os técnicos
da CEVEPI, acerca de necessidade de sensibilização da Gestão do SIM para
melhoria da completitude da variável em questão.
Salienta-se que a variável Descrição do evento tem potencial de esclarecer
informações sobre a causa básica do óbito. A presente tese identificou 81,3% de
ausência de preenchimento nesta variável.
Profissionais da CEVEPI tomaram a decisão de solicitar interlocução com as
autoridades competentes para a melhoria do preenchimento da DO, possibilitando
maior especificidade para a eleição de código, como indica a CID-10. Em visita,
observamos a emissão de documento desta Célula às autoridades da gestão do
SIM, estado do Ceará, solicitando informações mais fidedignas, considerando a
relevância do local de ocorrência do óbito para elaboração de políticas públicas no
combate à violência, sabendo que a simples denominação do endereço de
ocorrência não é capaz de qualificar o local de ocorrência.
Técnicos da CEVEPI solicitaram o encaminhamento da anuência em
determinar à autoridade policial que especifique o local de ocorrência do acidente ou
violência, possibilitando assim um preenchimento adequado e em conformidade com
a orientação contida na CID-10. Esta orientação utiliza as seguintes subdivisões
para indicar o local da ocorrência da causa externa: 0. Residência (casa,
apartamento, casa de fazenda, pensão familiar e outros); 1. Habitação coletiva
(acampamento militar, asilo, cadeia, lar da crianças e outros); 2. Escolas, outras
instituições e áreas de administração pública (hospital, campus universitário, cinema,
125
clube, colégio e outros); 3. Área para a prática de esportes e atletismo (estádio,
ginásio, quadra de esportes, piscina pública e outros); 4. Rua e estrada (rua,
rodovia, calçada e outros); 5. Áreas de comércio e de serviços (aeroporto, banco,
hotel, loja e outros); 6. Áreas industriais e em construção (central elétrica, plataforma
petrolífera, usina de gás e outros); 7. Fazenda (edificações, terra cultivada e
outros);.8. Outros locais especificados (açude ou lagoa, estacionamento, beira-mar,
floresta, praia, rio e outros) e 9. Local não especificado.
Esta tomada de decisão entra em consonância com o nosso estudo de tese,
onde 89,7% da Fonte da informação captada na DO constituiu-se no BO, sendo,
portanto, pertinente a orientação de profissionais envolvidos na rede de informação
sobre mortalidade acima descrita pela solicitação de técnicos da CEVEPI.
Chamam a atenção dois pontos frágeis que foram identificados na DO como
subsídio para eleição de códigos de causa básica: primeiro, pela exigência da CID10, deve-se especificar o local da ocorrência do óbito em caso de causas externas.
Em consequência, a variável Local de ocorrência necessitaria de uma excelente
completitude, o que nosso estudo não identificou (houve ausência de preenchimento
em 44,09% dos registros & o item “ignorado” em 0,25% dos registros). Segundo, não
sendo disponibilizada para o técnico da CEVEPI essa informação na DO, restamlhes as fontes externas para possibilitar codificação precisa e eleição de código na
tentativa de elegê-lo com exatidão e qualidade.
Villela et al (2012) sugerem a vinculação de notícias como rotina na vigilância
dos óbitos por causas externas por incorporar informações capazes de elucidar fatos
ocorridos. A articulação dos serviços de saúde com a mídia poderia agregar valores
na ampliação da qualidade da informação sobre mortalidade por causas externas.
Carvalho et al (1990) buscaram a concordância na determinação da causa
básica de óbitos menores de um ano no estado do Rio de Janeiro. Obtiveram,
mediante a geração de uma nova DO (prontuários hospitalares), 90% de
concordância entre as causas básicas dos óbitos. Nosso estudo não identificou
preenchimento das variáveis relacionadas aos óbitos de menores de 1 ano.
Drumond et al (1999) analisaram 550 DO provenientes do IML do estado de
SP, no ano de 1996. Destes, 54% tinham sido codificados como acidentes sem
especificação e os outros 46% como eventos de intenção não determinada. 20,9%
dos óbitos codificados com acidentes sem especificação não tinham quaisquer
dados que permitissem essa classificação. E, do total de óbitos codificados como
126
intenção indeterminada, 66,4% não traziam qualquer informação esclarecedora do
tipo de causa.
Autores questionam a importância da discussão das orientações para
codificação de mortes por causas externas como acidentais. Determinadas
especificações precisariam de uma perícia técnica. Dialogam, ainda, sobre as falhas
no preenchimento das DO. Afirma a importância da implementação da busca de
outras fontes de informação adicionais, como registros hospitalares e a imprensa.
Estabelecem a relação entre a melhoria da qualidade de vida mediante a melhoria
da qualidade das informações dos Sistemas de Informação, apontando para
realidades sanitárias transparentes transformadoras do panorama atual da violência
e dos acidentes (DRUMOND et al, 1999).
Fajardo, Aerts e Bassanesi (2009) apresentaram estudo investigando acurácia
da equipe responsável pelo SIM, no Sul do Brasil, em 2009. Justificam a pesquisa
pela escassez de estudos similares no Brasil. Indicam apenas um estudo realizado
em Taiwan no ano de 1994. Neste estudo, os autores encontraram concordância
entre a codificação original e a da pesquisa (elaborada a partir de informação de
prontuários médicos), para óbitos hospitalares, de acordo com CID-9, de 80,9% para
o quarto dígito e 83,9% para o segundo. A medida da acurácia pode ser calculada a
partir do quociente entre o total de casos adequadamente selecionados
(sensibilidade) ou não (especificidade) pelo total de casos estudados.
A ideia que gerou o norte para a realização da presente tese adveio da
constatação de uma importante fragilidade e debilidade de preenchimento dos
formulários do SIS-SUS, em especial a DO. A codificação originária exclusivamente
das informações da DO seria “hipoteticamente” frágil, mediante a revisão de
literatura realizada no desenvolvimento do projeto de tese. E, ao término do estudo,
a ideia embrionária do norteamento da pesquisa foi plenamente corroborada. Tanto a
completitude, quanto a análise descritiva dos tipos de causas descritas apontam
para necessidades urgentes de treinamentos técnicos e sensibilização quanto à
importância de se garantir maior confiabilidade ao sistema de informação.

Debatendo sobre os tipos de causas dos óbitos de residentes de Fortaleza e os
homicídios, ano 2010.
127
As causas externas de morbidade e mortalidade englobam lesões decorrentes
de acidentes de trânsito, afogamentos, envenenamentos, quedas, assim como a
violência abrange homicídios, suicídios e abusos sexuais. Segundo informações do
Ministério da Saúde, fonte do Departamento de Informática, DATASUS, para o ano
de 2010, a mortalidade por causas externas constituiu-se terceira causa mais
frequente de óbito no Brasil. Importante ressaltar que, na avaliação dos estratos,
representa a primeira causa para o grupo de pessoas na faixa etária entre 10 e 39
anos (BRASIL, 2014).
Waiselfisz (2013) chama atenção para a evolução histórica da mortalidade
violenta no Brasil (1980-2011), enquanto as taxas de mortalidade para o conjunto da
população caíram 3,5%, as mortes por causas externas aumentaram 28,5%. E,
ainda, dentre estas causas, os homicídios cresceram 132,1%; em segundo lugar os
suicídios, 56,4%; e os acidentes por transporte, 28,5%. Pode-se fazer um paralelo
com a realidade do município de Fortaleza na série histórica apontada no Anexo B.
O panorama local apresenta-se deveras mais grave, visto que, no período entre
1990 e 2013, os homicídios cresceram de 519 para 3213, representando o
alarmante incremento de 619%.
Nosso estudo identificou, dentre a codificação oficial do SIM, o homicídio
como sendo a principal causa de óbitos por causas externas em residentes de
Fortaleza, totalizando 1202 óbitos, representando 56,99% do total, a partir da
codificação do SIM.
Waiselfisz (2013) faz uma avaliação do número de homicídios na população
total brasileira por UF e região no decênio 2001-2011. Em todo período estudado as
duas regiões com maior número absoluto de óbitos por estas causas são a Sudeste
e a região Nordeste. Destaca-se que em detrimento a um decréscimo de 40,1% dos
casos na região sudeste, a Nordeste apresentou acréscimo de 83,7% nos números
absolutos entre o período.
Mansano et al (2013) realizaram estudo ecológico e estudaram a magnitude
e a distribuição do risco de morte precoce por homicídios em adolescentes e jovens
do sexo masculino no Paraná e em Santa Catarina, 2001-2010. Utilizaram
indicadores
geográficos,
demográficos,
de
desigualdade
social
(Gini)
e
socioeconômicos. Dentre 692 municípios estudados, quase 70% eram de pequeno
porte populacional. Em relação à localização geográfica, o Paraná apresentou os
maiores valores medianos das taxas de mortalidade. Quanto ao porte, as taxas
128
medianas apresentaram tendências ao aumento segundo o porte populacional. Com
relação ao índice de Gini, os grupos de municípios onde a desigualdade foi maior
apresentaram maiores medianas das médias trienais das taxas de homicídios.
Interessante a observação da maior magnitude e crescimento das medianas das
taxas de morte por homicídios entre os municípios com maior densidade
intradomiciliar.
Na avaliação descritiva da variável tipo de morte, nosso estudo aponta a
seguinte descrição com proporções dentre o total de óbitos estudados: homicídios
(60,29%); acidentes (26,62%); suicídio (5,64%); ignorado (6,32%). Salientamos para
a fragilidade de completitude desta variável, que se apresentou com 67,76% (1429)
dos registros sem preenchimento.
Costa et al (2013) estudaram a evolução da mortalidade por causas externas
no RS, entre 1996-2009. No período estudado, observam decréscimo de todas as
causas de óbitos, exceto dos homicídios que apresentaram elevação de 11% no
período estudado (verificou-se aumento das mortes com significância estatística em
Pelotas e no RS para homicídios entre homens de 15 a 39 anos de idade). Na
avaliação do estado do RS foi encontrado maior número de mortes por causas
externas em homens, quando comparados às mulheres, em todo o período
estudado. As taxas de óbitos mais elevadas se concentraram para o estrato de idade
maior e 39 anos, para ambos os sexos.
Segundo Waiselfisz (2013), embora a interiorização da violência seja
observada em todo país, as taxas de mortalidade proporcional por causas externas,
em especial homicídios, tem níveis mais elevados nas capitais quando comparadas
às cidades do interior. As taxas de homicídios, no Brasil, apontam esse panorama de
distribuição, apresentando, todavia, importante redução de diferenças entre capital e
interior para o período entre 1980-2011 (em 1980 essa diferença representava
57,5% e 2011, 34,2%).
Apresentamos a análise descritiva dos homicídios, de acordo com a
codificação do SIM, que corrobora com inúmeros estudos brasileiros (MACEDO,
2001; WAISELFISZ, 2013; MANSANO et al, 2013), onde a ocorrência dos
homicídios demonstra o seguinte perfil epidemiológico: 47,3% dos homicídios
ocorreram com adultos; 93,6% com homens; 88,3% sem vínculo conjugal; 47,8%
com escolaridade entre 4 e 7 anos; 76,1% possui trabalho; 61,3% sem assistência
médica; 58,8% ocorreram em via pública; 79,0% tendo como bairro de residência
129
bairros de renda média e 82,5% o bairro de ocorrência sendo os bairros com
classificação de renda média.
Mokdad et al (2004) em estudo sobre causas de mortes definidas nos estados
unidos da América identificaram uma proporção descendente entre mortes violentas
por uso de arma de fogo no período compreendido entre 1990 e 2000, sendo estes
percentuais reduzidos pela metade dos casos no período.
O declínio ocorreu
principalmente pela redução dos homicídios e eventos de intenção indeterminada.
Buscando
associação
entre
homicídio
e
variáveis
sociais,
autores
encontraram a maior taxa de homicídio para homens entre 15 e 39 anos de idade.
Diversos estudos apontam a violência como reflexo de baixas condições
socioeconômicas, desigualdades na distribuição de riquezas, iniquidades na saúde,
da vulnerabilidade social e da desorganização urbana (MACEDO et al, 2001;
BARRETO e CARMO, 2007; COSTA et al, 2013).
Almeida et al (2013) & Barreto e Carmo (2007) elegem o indicador APVP
como indicador de ampla abrangência, capaz de desvelar no âmbito da
Epidemiologia três grandes medidas, dentre eles a magnitude, a transcendência e a
vulnerabilidade. O indicador torna transparente na avaliação sanitária o impacto da
morte precoce gerando a possibilidade de viver e contribuir para a sociedade de
forma intelectual e econômica, traduzidos pela diferença entre o limite superior
estabelecido e a idade no momento do óbito. Mediante avaliação deste indicador,
pode-se
ter
uma
leitura
da
necessidade
de
implantação
de
estratégias
interinstitucionais, multidisciplinares e integrativas, envolvendo a sociedade civil, os
setores saúde, trânsito, educação e trabalho no estímulo da cultura de paz.
A tese, mediante regressão logística, indicou fatores de risco para homicídio.
Dentre as variáveis testadas no modelo final, apresentaram-se como fatores de risco
ao homicídio pertencer às categorias: adolescente (OR ajustada: 18,44; I.C.95%
entre 9,57- 35,54); masculino (OR ajustada: 2,83; I.C.95% entre 1,92- 4,19); sem
vínculo conjugal (OR ajustada: 1,58; I.C.95% entre 1,14- 2,18) e bairro de ocorrência
de renda menor (OR ajustada: 5,13; I.C.95% entre 2,13- 12,36).
Soares Filho et al (2007) realizaram uma análise da mortalidade por
homicídios no Brasil entre os anos 1980 a 2003. O estudo utilizou como fonte de
dados o SIM e IBGE e aponta a magnitude dos óbitos por homicídio, fatores
associados e a tendência temporal. Em 2003, ocorreram 49.808 homicídios no
Brasil. Com relação à completitude, houve perda de 39% para escolaridade. Do total
130
de homicídios, 92% ocorreram no sexo masculino, 50% população parda, 40% entre
20 e 29 anos. O risco de óbito por homicídio foi de 28 por 100.000 habitantes, sendo
12 vezes maior entre os homens.
Ao analisar estudos pautados na avaliação da morbidade por causas
externas, evidencia-se o estudo de Lignani e Villela (2013) sobre o impacto da
morbidade por causas externas em Belo Horizonte, 2008-2010, apontam que, dentre
os principais agravos (quedas, acidentes de transporte e homicídios), as internações
hospitalares no Brasil por acidentes e violência apresentaram aumento progressivo
no período compreendido entre 2000 e 2010, com destaque aos acidentes de
trânsito e as quedas, merecendo o desenvolvimento de ações de promoção da
saúde e prevenção desses agravos.
No Brasil, apesar do incremento dos veículos automotores quase duplicar no
primeiro decênio do último século, as taxas de óbitos demonstraram curvas
descendentes, o que pode indicar mudanças no comportamento no trânsito. A
introdução do Novo Código de Trânsito Brasileiro e mudanças no padrão de
morbidade e letalidade das lesões em consequência da melhoria da assistência à
saúde podem justificar esse padrão epidemiológico (COSTA et al, 2013).
Lima et al (2013) analisaram a tendência de mortalidade por acidentes
envolvendo motocicletas no Pernambuco, 1998-2009. Do total de óbitos por
Acidentes de Transporte Terrestres (ATT) no período estudado, 17,6% forma por
acidente de motocicleta. Importante refletir sobre a diferença na razão de sexo para
os limites do período. Estas variaram entre 5,7 e 15,1. A tendência da mortalidade
por acidentes de motocicleta revelou um crescimento médio anual de 0,3 óbitos por
100 mil habitantes em Pernambuco (p value<0,001).
Almeida et al (2013) citam como uma das principais características dos ATT
no Brasil como o padrão epidemiológico da sobremortalidade masculina e sua maior
incidência na faixa etária dos adultos jovens, entre 20 e 39 anos de idade. Em
estudo sobre mortalidade por ATT ocorridos em residentes em Pernambuco, 2007,
chamam atenção para a alarmante média de APVP de 35,10 anos, sendo a maior
proporção dos ATT envolvendo motociclistas. Em média, os motociclistas perderam
39,34 anos de vida, sendo os homens motociclistas os que mais perderam.
No estudo de tese, aponta-se o descritivo dos óbitos por acidentes de
transporte (representando a segunda principal causa de óbito), de acordo com a
codificação do SIM, temos o seguinte perfil epidemiológico: 81,8% foram homens;
131
64,4% sem vínculo conjugal; 36,3% com escolaridade entre oito e 11 anos; 82,8%
possui trabalho; 49,21% ocorreram no hospital; 85% tendo como bairro de residência
bairros de renda média e 94,3% o bairro de ocorrência sendo os bairros com
classificação de renda média. Os dados corroboram inúmeros estudos brasileiros
(PORDEUS et al, 2010; LIMA et al, 2013; ALMEIDA et al, 2013).
A magnitude do problema dos ATT no Brasil pode ser reconhecida pelas altas
taxas de mortalidade por esta causa. Em 2010, o Brasil apresentou a taxa de
mortalidade de 21,5 por 100 mil habitantes, acima da média mundial (19 por 100 mil
habitantes). Comparados os dados com as médias de países de alta e baixa renda,
sendo, respectivamente, 12,6 por 100 mil habitantes e 20,2 por 100 mil habitantes
(BRASIL, 2014).
Pordeus et al (2010), em estudo sobre ATT e fatores associados no estado do
Ceará, apontam a ocorrência no interior para a maioria dos acidentes (66,1%) no
estado do Ceará, ano de 2007. O estudo corrobora a tendência da interiorização da
mortalidade por ATT envolvendo motocicleta, correspondendo ao fato de que a
proporção de óbitos por acidente de motocicleta diminui à medida que o porte
populacional aumenta.
Segundo Pavarino Filho (2013), para se atingir impactos eficientes na redução
da morbimortalidade por ATT deve-se intervir em processos determinantes, tais
como: planejamento urbano; plano diretor de transportes; prioridade para o
transporte
público;
garantia
dos
direitos
do
cidadão;
dentre
outros.
Em
conformidade, salienta como essencial a incorporação da promoção da saúde na
política de redução dos ATT.
Lima et al (2013) e Pavarino Filho (2013) discutem o reflexo dos ATT como
resultado da exacerbação da violência social que ganha expressão singular na
população brasileira na última transição secular. Como efeito sinérgico, apontam a
globalização, com suas características transformadoras da Economia, e um
processo de urbanização desordenado e gerador de grandes iniquidades sociais.
Diversos autores apontam como aspectos positivos para a redução das
mortes por acidentes de transporte terrestre a implantação de Leis de caráter mais
punitivo, como a “Lei Seca”. A manutenção do padrão epidemiológico ainda
preocupante pode ser explicada pelo fraco investimento em infraestrutura e
educação, e pelo incentivo e facilitação ao consumo destes bens. Mudanças no
paradigma da segurança no trânsito e ampliação da utilização de medidas de
132
Promoção à Saúde poderão reduzir significativamente as mortes por estas causas
(ALMEIDA et al, 2013; LIMA et al, 2013).
Para o enfrentamento deste desafio, faz-se necessária a implementação de
políticas de prevenção de acidentes e violência. A DO se constitui como o
instrumento padrão de coleta primária de dados responsável pela alimentação no
Sistema de Informação sobre mortalidade, gerando indicadores da linha da vida.
Vários estudos foram propostos no Brasil para avaliação da qualidade e
confiabilidade deste instrumento.
A DO, como instrumento documental de estatística demográfica, constitui-se
como um dos principais documentos para análises da epidemiologia moderna. É
reconhecida como ferramenta essencial para programação, monitoramento e
avaliação das ações e investigações epidemiológicas. Justificando-se desta forma a
veemente necessidade da garantida de sua fidedignidade. A cobertura e a
confiabilidade devem ser características essenciais para garantir credibilidade ao
SIM.
Sobre a qualidade dos dados do SIM, inúmeros estudos têm mostrado ser
insatisfatório o preenchimento da DO. Este formulário deve ter todos os seus itens
respondidos, e o fato do não seguimento a esta regra fundamental imputa em baixos
níveis de qualidade da informação (RIOS et al, 2013).

Debatendo sobre Análise Espacial dos homicídios e bairros de ocorrência dos óbitos
de residentes de Fortaleza, ano 2010.
Para melhorar a compreensão da distribuição dos óbitos por violência no
Brasil e regiões, tem-se identificado a descrição espacial dos indicadores de
mortalidade. Análises são feitas a partir da malha cartográfica municipal e estadual,
obtidas no sítio eletrônico do IBGE. Autores demonstraram distribuição espacial do
risco de morte por homicídios para maior vulnerabilidade nos municípios próximos às
rodovias entre fronteiras. Consideram que possivelmente o problema se explique
pelo fato das atividades ilícitas, como o tráfico de drogas e de armas. Também
verificaram maior concentração entre municípios de maior porte populacional e de
maior proporção de população negra (MANSANO et al, 2013).
MACEDO et al (2001) buscaram compreender a relação entre indicadores
sociais e violência em Salvador, BA. Para isto, os autores realizaram um estudo de
133
agregados, no período entre 1991 e 1994, identificando uma distribuição desigual
dos homicídios no espaço urbano de Salvador. As áreas com piores indicadores
concentraram as mortes por homicídios. O estudo reflete o risco de morte por
homicídios nas populações residentes em áreas com baixas condições de vida e
não no grau de periculosidade dessas áreas, visto que a referência do estudo foi o
local de residência e não de ocorrência do óbito.
Na avaliação da distribuição espacial, o presente estudo não evidenciou
correlação de áreas circunvizinhas, mediante o índice de Moran Global. Na
distribuição das taxas de homicídios por bairros de ocorrência, tem-se cinco bairros
com taxas de 101 a 150 por 100.000 habitantes e dois bairros com taxas entre 201 e
550 por 100.000 habitantes. Esta análise possibilita a identificação de áreas
geográficas dos eventos relacionados aos óbitos por causas externas, sendo
possível apontar grupos populacionais com maior vulnerabilidade, demandando uma
atenção prioritária no escopo das políticas públicas.

Estratégias para melhoria da informação sobre mortalidade nos serviços de saúde
incluídos no SIM.
Como proposta de modelo para melhoria das informações sobre os óbitos por
causas
externas
no
município
de
Fortaleza-CE,
pontua-se
a
seguinte
sistematização:
i.
identificação dos profissionais envolvidos direta e indiretamente com o
processo de geração e coleta dos dados sobre mortalidade,
ii.
treinamento técnico destes profissionais envolvendo: sensibilização da
importância do tema; identificação de fragilidades no Sistema local e
nacional com Estado da Arte; compreensão das variáveis que
compõem o instrumento e da totalidade que compõem os SIS-SUS;
iii.
treinamento técnico dos profissionais médicos atestantes no que tange
ao descrito acima somado treinamento específico sobre CID-10,
codificação de causa básica fundamentado na classificação dos
óbitos mediante as circunstâncias dos eventos e não a natureza das
lesões;
iv.
disponibilização da TI para possibilitar aos técnicos da CEVEPI
linkages de banco de dados capazes de garantir a qualidade das
informações sobre os óbitos por causas externas.
134
7. CONCLUSÃO
Por fim, percebe-se na avaliação das informações sobre óbitos por causas
externas: uma fragilidade da qualidade que pode ser expressa por um conjunto de
variáveis com classificação de completitude baixa; no qual questiona-se o papel do
médico atestante dentro de suas atribuições profissionais e legais na verificação do
óbito por causa externa; disparidades e inconformidades de codificação de causa
básica da pesquisa com a codificação oficial, donde o indicador de medição de
concordância Kappa aponta o valor de 0,069, donde a partir da verificação do quarto
dígito, partindo-se de um ponto de maior especificidade de eleição de códigos,
verifica-se uma discrepante e fraca concordância, dentre percentual em proporção e
medidor
Kappa.
Neste
processo,
verifica-se
uma
lacuna
importante
de
especificidades inerentes a CID-10 preenchidas na DO. Além da completitude baixa,
variáveis do instrumento fundamentais e específicas de óbitos por causas externas
passando como inexistentes no caminho do preenchimento. Além de um processo
de eleição da causa básica junto à CEVEPI apresentando dificuldades incontáveis
para eleição do código de causa básica dos óbitos utilizando o quarto dígito da CID10, posterior ao ponto. Dentre estas dificuldades, avalia-se todo o processo de
preenchimento das variáveis da DO, e do próprio processo metodológico do sistema
municipal ligado ao SIM.
Evidencia-se, numa avaliação de componentes, haver uma enorme falta de
exatidão e de cumprimento às recomendações oficiais de Classificação da Causa
Básica mediante as circunstâncias do óbito, além da incompletude da variável Local
de ocorrência do óbito, impossibilitando o processo de eleição exato da codificação,
de acordo com o requisitado pela CID-10.
Na apreciação dos fatores de risco para os homicídios, pode-se extrapolar os
achados para discussão na orientação de políticas públicas capazes de reverter o
lastimável quadro epidemiológico do nosso município. Trabalhar os mais vulneráveis
está justificado nos níveis de evidência de ações exitosas.
A distribuição espacial de bairros de ocorrência identificou bairros mais
violentos e ausência de relações circunvizinhas.
Como “retroalimentação” ética dos resultados da pesquisa, orientar-se-ão a
sensibilização e o treinamento técnico dos profissionais envolvidos direta e
135
indiretamente na composição do SIM, pactuações de responsabilidades, incluindo
linkages de bancos de dados para favorecer o melhor trabalho dos técnicos da
CEVEPI. O retorno às instituições PEFOCE e SMS será feito com a apresentação
dos Resultados da pesquisa, bem como o depósito da Tese nos Centros de Estudos.
136
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149
APÊNDICES
150
APÊNDICE A
COMPREENSÃO
DO
PROCESSO
DE
ELABORAÇÃO
DAS
INFORMAÇÕES OFICIAIS
Célula da Vigilância Epidemiológica de Fortaleza da Secretaria Municipal de
Saúde do município de Fortaleza, Ceará (CEVEPI-SMS).
Em intervalos mensais, a PEFOCE Fortaleza encaminha à CEVEPI-SMS as
Declarações de Óbitos emitidas por esta instituição referentes a um determinado
mês.
Uma a uma, cada DO é lida, são verificadas as variáveis de sua composição
e se inicia uma série de procedimentos de complementação (Processo I),
codificação (Processo II) e digitação dos dados no Sistema de Informação sobre
Mortalidade Causas Externa- SIM-SUS (Processo III). Para os processos iniciais
desta função, há uma funcionária de nível médio que é responsável pelos processos
I e II, donde os realiza ao longo de uma jornada de um dia típico de trabalho de oito
horas diárias, dividindo o ambiente de trabalho com mais quatro funcionários
responsáveis por outros Sistemas de Informação do SUS.
Para a realização do processo III, há uma funcionária exclusiva para esta
função, de nível médio, com jornada de oito horas de trabalho diárias.
Descrição do Processo I- complementação das informações
A PEFOCE Fortaleza encaminha juntamente às vias das DO que ficam retidas
nesta Secretaria, por meio online, uma planilha com os registros de todos os óbitos
ocorridos no mês de referência. Nesta planilha, constam as seguintes informações:
nome; tipo de morte; descrição do objeto; estado civil; grau de instrução; data do
exame; data da ocorrência; nome da mãe; local de ocorrência e procedência da
vítima. Estas informações são elaboradas pela PEFOCE a partir dos laudos de
necropsia.
A Secretaria da Segurança Pública e Defesa Social do estado do Ceará
(SSPDS-CE) disponibiliza à CEVEPI de Fortaleza um site de buscas de informações
151
das ocorrências de todos os óbitos registrados. A partir do ano e mês da ocorrência,
a Célula inicia sua busca de complementação das informações referentes ao tipo de
morte. Esta busca, por intermédio do site da SSPDS-CE, inicia-se a partir da variável
identificadora “nome” e segue partindo de cada subtipo de ocorrência de Causas
externas, sendo estas: homicídio; acidente de trânsito; morte indeterminada; causas
acidentais, suicídio e outras causas.
Avalia-se a seção VI (Condições e Causas do óbito) da DO, no subitem
causas da morte parte I (itens a, b, c e d) o qual contempla a determinação da
Causa do óbito. Procede-se, assim, à seção VIII (Causas Externas). Nesta última
seção, a variável de número 48 apresenta os itens a serem marcados, sendo: 1acidente; 2- suicídio; 3- homicídio; 4- outros e 9- ignorado. Nas situações em que
não há nenhum item marcado na seção VIII; nos casos em que há marcação, mas
com ausência de especificação por escrito do tipo da circunstância da morte não
natural (exemplos: marca-se o item 1-acidente, mas não se especifica o tipo de
acidente, ainda, se 2-suicídio, mas não se especifica como foi elaborado o evento); e
na ausência na identificação da causa básica do óbito na seção V, inicia-se o
processo de complementação das informações da DO.
Segue-se então aos seguintes passos: 1º passo- busca na planilha da
PEFOCE; 2º passo- busca no site da SSPDS-CE.
Na busca utilizando a planilha da PEFOCE, se não houver elucidação do tipo
de morte, ou, ainda, havendo achados de incoerência, recorre-se ao site da SSPDSCE. São classificadas como incoerência de informações as causas descritas como
Indeterminada ou Causas Acidentais. As variáveis mais utilizadas para essa busca
na planilha são o tipo de morte e a descrição do objeto.
Se houver ampliação da busca ao site da SSPDS-CE, a causa deve ser
determinada a partir deste último passo na complementação de informações. Esta
deverá ser feita no espaço da variável de número 51 da seção VIII e sempre a lápis
pela impossibilidade legal de se alterar um documento médico.
Se, após esses dois passos da complementação de informações, a causa
básica estiver inconsistente aos dados da DO, e estando o item 48 vazio,
descrevendo após a causa encontrada e formulada pós-complementação a seguinte
expressão: “Segundo a Secretaria de Segurança Pública do estado do Ceará”.
Na situação em que a variável de número 48 estiver descrita e, mediante as
buscas, houver achado de inconsistências, apurando a uma causa básica diferente
152
da descrita, mantém-se a descrição da DO e se omite a resultante da busca.
Descrição do Processo II- codificação
Ao avaliar a seção VI da DO, as descrições dos itens a, b, c e d contemplam a
determinação da Causa do óbito. Cada um dos itens (a, b, c e d) gera um código,
que é referenciado mediante a classificação da CID-10.
Exemplificaremos algumas situações pela adequação na compreensão do
processo.
Situação 1- Seção VI (Condições e Causas do óbito) da DO (Causas da morte parte I)
a- Traumatismo crânio encefálico- CID S06.9
b- Ação contundente- o processo II classificaria como “evento não especificado”
CID Y34.9.
*Este código Y34.9 só será registrado no caso em que a busca da
complementação tiver chegado a Causa Indeterminada. Caso contrário,
entrará o código da causa que foi complementada no processo I.
Situação 2- Seção VI (Condições e Causas do óbito) da DO (Causas da morte parte I)
a- Ferida penetrante no tórax- CID S 21.9
b- Ação pérfurocontundente- o processo II classificaria em “evento não
especificado” CID Y 34.9.
*Este código Y 34.9 só será registrado no caso em que a busca da
complementação tiver chegado a Causa Indeterminada. Caso contrário,
entrará o código da causa que foi complementada no processo I. Se o
resultado da complementação chega a Homicídio por bala, entrará o CID
deste com a obrigatoriedade de circular o entorno deste código sempre a
lápis.
Situação 3- Seção VI (Condições e Causas do óbito) da DO (Causas da morte parte I)
153
a- Politraumatismo- CID T07
b- Ação contundente- o processo II classificaria em “evento não especificado”
CID
Y 34.9.
*Este código Y 34.9 só será registrado no caso em que a busca da
complementação tiver chegado a Causa Indeterminada. Caso contrário,
entrará o código da causa que foi complementada no processo I. Se a
complementação encontra como causa Acidente por atropelamento, entrará o
CID deste com a obrigatoriedade de circular o entorno deste código sempre a
lápis.
Descrição do Processo III- digitação
São digitados os códigos da seção VI e VIII. Se, ao passo da digitação, o
código não corresponder no programa oficial de busca com o descrito na DO
havendo assim inconsistência, retorna-se ao profissional responsável pela
complementação e codificação dos registros e é feita a confirmação das
informações.
154
ANEXO A
155
ANEXO B
156