Curso de Especialização em Geriatria V - CIAPE
Cuidados ao Paciente Idoso
Terminal
Fabiano Moraes Pereira
Julho/2007
Contexto
“O velho é tão esperto que não permite que os
outros vejam o quanto ele é esperto”
Dr. Andy Petroianu
Contexto



Abordar o tema de terminalidade com um
paciente ou a família de um paciente terminal é
uma urgência médica!
Na geriatria o jargão “Na saúde e na doença, na
alegria e na tristeza, na riqueza e na pobreza” cai
como uma luva.
Informação para o paciente terminal não
oncológico.
Contexto




Quem é um paciente terminal?
Alternativas: o processo se encerra no meio ou
tem o final no momento que deve acabar.
O paciente terminal tem a chance de ter o final
mais próximo do seu ideal.
Encarar a nossa terminalidade.
Fé, espiritualidade, religiosidade;
 Sentimentos em relação a si e aos outros;
 Objetivos não materiais;

Contexto

O paciente terminal tem o direito de saber que
ele é terminal.
Quem é Terminal?

Paciente oncológico x Paciente com doença
crônica não oncológica.
1992: 80% x 20%
 2000: 55% x 45%
 2006: 49% x 51%


O curso da doença crônica não oncológica é
mais arrastado, entremeado de complicações e
descompensações iguais àquela que será o
mecanismo de morte.
Quem é Terminal?
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Câncer
DPOC
Demência
Paciente Terminal




Religiosidade e ritos que devem ser cumpridos;
Problemas que devem ser resolvidos;
Bens que devem ser partilhados;
Direito moral de decidir o grau de investimento
a ser feito nas complicações;
Cuidados ao Idoso Terminal

O tratamento tem que ser o mais incisivo
possível;
Não é intensivo; Não é agressivo;
 Fazer o melhor do possível;



Ortotanásia x Distanásia;
O tratamento tem que ser previsto – evita a
distanásia;
Paciente consciente;
 Paciente demenciado;
 Onde morrer;

ORTOTANÁSIA
Cuidados ao Idoso Terminal


Cuidados paliativos para paciente com câncer
Cuidados paliativos para o paciente não
oncológico;
Cuidados ao Idoso Terminal

Princípios básicos dos cuidados paliativos:
Escutar o paciente;
 Conhecer as drogas que serão utilizadas;
 Utilizar drogas que tenham mais de um objetivo de
alívio;
 Tratamentos mais simples possíveis;
 Não tratar tudo que dói com medicamentos;
 Aprender a reconhecer pequenas realizações e
desfrutar delas;
 Há sempre alguma coisa que pode ser feita;

Administração de Medicação

Vias de administração de medicamentos de
preferência:
Oral,
 Retal,
 Subcutânea, por fim
 Endovenosa.
 Evitar o músculo devido ao catabolismo

Cuidados ao Idoso Terminal

Referenciais éticos na implementação da medicina
paliativa:





Veracidade (base na confiança da relação médico-paciente);
Proporcionalidade terapêutica (implementação apenas de
medidas terapêuticas úteis);
Referencial do duplo efeito (quando se teme que os efeitos
negativos sobreponham os positivos);
Prevenção (de complicações e para orientação de familiares);
Não abandono (mesmo diante da sensação de impotência,
deve-se ser solidário e acompanhar o paciente e a família);
Cuidados ao Idoso Terminal

Cuidados nas últimas horas de vida:

Sinais de morte iminente;

mudança do sensório,confusão mental recente, fadiga
intensa, recusa alimentar, flutuação dos sinais vitais sem
uma causa aparente de descompensação hemodinâmica
Cuidados clínicos nas últimas horas;
 Comunicação da morte iminente;
 Aspectos culturais na hora da morte;
 Cuidados com o corpo após a morte;
 Funerais;

Cuidados ao Idoso Terminal










Dor;
Compressão medular;
Anasarca;
Ascite;
Linfedemas;
Infecção oral;
Anorexia;
Depressão;
Ansiedade;
Confusão e delírio;








Impactação e
incontinência fecal;
Diarréia;
Náuseas e vômitos;
Desidratação;
Dispnéia;
Fadiga;
Sangramento;
Síndrome da veia cava
superior;
Bibliografia Recomendada





Kübler-Ross, E. – Sobre a Morte e o Morrer – 8ª ed. – São Paulo
: Martins Fontes, 1998;
Varella, D. – Por Um Fio – São Paulo : Cia das Letras, 2004;
Pimenta, C. A. M. et al – Dor e Cuidados Paliativos –
Enfermagem, Medicina e Psicologia – Barueri, SP : Manole,
2006;
Burlá, C. – Paliação: Cuidados ao Fim da Vida – In: Freitas, E. V.
et al. – Tratado de Geriatria e Gerontologia – 2ª ed. – Rio de
Janeiro : Guanabara Koogan, 2006
http://www.hospicecare.com/manual/toc-main.html
Curso de Especialização em Geriatria V - CIAPE
Programa de Assistência
Domiciliária e
Gerenciamento de Risco
Fabiano Moraes Pereira
Julho/2007
Introdução

Porquê fazer assistência domiciliar?
Visão do paciente;
 Visão da família;
 Visão do cuidador;
 Visão do profissional;
 Visão do agente financiador;
 Visão do médico assistente;
 Visão do hospital;

Introdução

Resultados da assistência domiciliar
Redução de custos;
 Redução de tempo de internação;
 Melhora da qualidade de vida;

Aspectos Legais

Regulamentação do Setor – ANVISA - RDC 11
de 26 de janeiro de 2007.
Aspectos Legais - ANVISA


Requisito básico para obtenção do Alvará
Sanitário;
Conceitos:

Plano de Atenção Domiciliar - PAD: documento que
contempla um conjunto de medidas que orienta a
atuação de todos os profissionais envolvidos de
maneira direta e ou indireta na assistência a cada
paciente em seu domicílio desde sua admissão até a
alta.
Aspectos Legais - ANVISA

Conceitos:



Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de
promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e
reabilitação desenvolvidas em domicílio.
Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter
ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em
domicílio.
Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no
domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao
paciente com quadro clínico mais complexo e com
necessidade de tecnologia especializada.
Aspectos Legais - ANVISA



O SAD deve manter um prontuário domiciliar;
O prontuário domiciliar deve conter prescrição e
evolução multiprofissional, resultados de
exames, descrição do fluxo de atendimento de
Urgência e Emergência, telefones de contatos do
SAD e orientações para chamados;
O prontuário deve ser preenchido com letra
legível e assinado;
Aspectos Legais - ANVISA



O SAD deve fornecer aos familiares dos pacientes e/ou
cuidadores orientações verbais e escritas, em linguagem
clara, sobre a assistência a ser prestada;
O SAD deve assegurar o suporte técnico e a
capacitação dos profissionais;
O SAD deve elaborar e implementar um Programa de
Prevenção e Controle de Infecções e Eventos Adversos
(PCPIEA) visando a redução da incidência e da
gravidade desses eventos;
Aspectos Legais - ANVISA



O SAD deve assegurar suportes diagnósticos e
terapêuticos de acordo com o PAD;
Cuidados com ventilação mecânica,
equipamentos acionados por energia elétrica,
uso de gases medicinais, cuidados no manejo das
dietas, armazenamento de medicações;
Manutenção de equipamentos, back-up;
Aspectos Legais - ANVISA

Indicadores de avaliação:
Taxa de mortalidade para a modalidade internação
domiciliar;
 Taxa de internação após atenção domiciliar;
 Taxa de infecção para a modalidade internação
domiciliar;
 Taxa de alta da modalidade assistência domiciliar;
 Taxa de alta da modalidade internação domiciliar;

Aspectos Legais

Conselho Federal de Medicina – Resolução
CFM nº 1.668/2003

Dispõe sobre normas técnicas necessárias à
assistência domiciliar de paciente, definindo as
responsabilidades do médico, hospital, empresas
públicas e privadas; e a interface multiprofissional
neste tipo de assistência.
Aspectos Legais

Conselho Federal de Enfermagem – Resolução
COFEN nº 267/2001


Dispõe sobre as atividades da Enfermagem em
Domicílio-Home-Care
Conselho Federal de Enfermagem – Resolução
COFEN nº 270/2002

Aprova a Regulamentação das empresas que prestam
Serviços de Enfermagem Domiciliar
Aspectos Legais

Portaria nº 2.416, de 23 de março de 1998 do
Ministério da Saúde;

Estabelece requisitos para credenciamento de
Hospitais e critérios para realização de internação
domiciliar no SUS.
Aspectos Legais

Regulamentação genérica que incide diretamente
no setor

Código de Ética Médica
Prontuários;
 Declarações de óbito;


Resoluções do CFM;


Comissão de prontuários;
Resoluções do COREN;
Aspectos Legais

Regulamentação de setores afins

RN n° 94, de 23 de março de 2005 da ANS


Dispõe sobre os critérios para o diferimento da cobertura
com ativos garantidores da provisão de risco condicionada
à adoção, de programas de promoção à saúde e prevenção
de doenças;
IN Nº 10 de 23 de março de 2005 da ANS

Estabelece procedimentos de apresentação e critérios para
avaliação dos programas de promoção à saúde e
prevenção de doenças;
Aspectos Legais

Regulamentação de setores afins

Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
Baseado em literatura;
 Definição de indicadores;


TISS – Troca de Informações em Saúde
Suplementar

A ANS estabeleceu um padrão – TISS para registro e
intercâmbio de dados entre operadoras de planos e
prestadores de serviços de saúde.
Organização

Equipe
Interdisciplinar: Médico, Enfermeira, Nutricionista,
Fisioterapeuta, Fonoterapeuta, Terapeuta
Ocupacional e Assistente Social.
 Profissionais de suporte: técnico de enfermagem,
secretária, motorista, farmacêutico, setor
administrativo;

Organização

Logística
Transporte dos profissionais;
 Retaguarda para urgências;
 Dispensação de medicação;
 Lixo contaminado - PGRS;
 Esterelização;
 Equipamentos;

Organização

Administrativa
Prontuários;
 Sistema;
 Questões contábeis;
 Etc.

Aspectos Subjetivos

Tem que gostar do que está se propondo a fazer.
Requer predisposição, interesse e disponibilidade;
 O profissional se insere no cotidiano do outro,
portanto, tem que se ajustar.
 A relação médico-paciente torna-se médicopaciente-família(-cuidador) e é muito mais intensa;
 Nenhum lar é igual ao outro.

Aspectos Subjetivos

No domicílio pode-se ver, se tiver interesse, mais
do paciente do que no consultório ou no
hospital;
São visitas mais descontraídas e flexíveis –
compartilha-se do cotidiano, compreende-se melhor
as dificuldades, favorece o clima de confiança;
 Riscos ambientais;
 Dinâmica familiar;
 Medicamentos;
 Higiene;

Equipe Interdisciplinar

Os profissionais e seus papéis;









Médico;
Enfermeira;
Fisioterapeuta;
Fonoterapeuta;
Nutricionista;
Terapeuta Ocupacional;
Psicólogo;
Assistente Social;
Demais profissionais;
Tipos de Assistência Domiciliar

Conceitos da regulamentação




Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de
promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e
reabilitação desenvolvidas em domicílio.
Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter
ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em
domicílio.
Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no
domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao
paciente com quadro clínico mais complexo e com
necessidade de tecnologia especializada.
Hospice;
Gerenciamento de
Risco
Gerenciamento de Risco

Financeiro
Seguradoras;
 Operadoras de Planos de Saúde;
 Cooperativas;
 Auto-gestões;
 ANS;
 Capitation;
 Auxiliares: Benefício Farmácia, Sistemas, etc.

Gerenciamento de Risco

Saúde

O que é melhor: prevenir ou remediar?
Análise populacional;
 Análise individual;


Gerenciamento de risco populacional;


Epidemiologia e saúde pública;
Gerenciamento de risco individual;

Análise de fatores de risco e prognóstico;
Gerenciamento de Risco

Gerenciamento de Casos
População selecionada pelas doenças já manifestadas
 Avaliação geriátrica global;
 Plano de tratamento;
 Reavaliação periódica;


Gerenciamento de Doenças

Gerenciamento de casos para uma população mais
homogênea;
Gerenciamento de Risco

Promoção de saúde
Promover hábitos saudáveis em uma população de
baixo risco: educação;
 Dificuldades;
