Quando a cirurgia falha - as implicações da melancolia no tratamento cirúrgico da
obesidade
Camila Chudek Ribeiro1
Maria Virginia Filomena Cremasco2
A obesidade tem atingido níveis epidêmicos na atualidade. De acordo com a
Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2005 o mundo teria 1,6 bilhões de pessoas acima de
15 anos de idade com excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m2) e 400 milhões de obesos (IMC ≥ 30
kg/m2). Estima-se que em 2015 estes números cheguem a 2,3 bilhões de pessoas com excesso de
peso e 700 milhões de obesos, o que representaria 75% de aumento nos índices de obesidade em
apenas dez anos (MELO, 2011).
Apesar de tradicionalmente ser tratada de maneira clínica, por meio de reeducação
alimentar e prática de exercícios físicos, nem sempre estas medidas são eficazes para o
tratamento da obesidade mórbida (IMC ≥ 40). A cirurgia bariátrica surge, então, como a
principal ferramenta da perda de peso substancial e duradoura que a medicina oferece
atualmente.
De acordo com Oliveira e cols. (2004) as cirurgias bariátricas ou antiobesidade podem ser
divididas didaticamente em três categorias: os procedimentos restritivos, que diminuem a
capacidade do estômago; os mal-absortivos, que modificam a digestão; ou ainda uma
combinação de ambas as técnicas. Os critérios de indicação para a cirurgia são:
IMC maior que 40 kg/m² ou IMC acima de 35 kg/m²,
associado com doenças com, no mínimo, cinco anos de
evolução e que melhorem com a perda de peso, como
1
Estudante de Psicologia da Universidade Federal do Paraná (2008/2013), aluna do Programa de Voluntariado
Acadêmico do Laboratório de Psicopatologia Fundamental na linha de pesquisa A Clínica do Traumático sob
orientação da Profª Maria Virginia Filomena Cremasco.
Endereço eletrônico: [email protected]
2
Psicóloga, Doutora em Saúde Mental (2002/Universidade Estadual de Campinas – SP, Brasil), Pós-doutorado
em Psicopatologia e Psicanálise (2010/Université Paris VII, França). Professora Adjunto IV do Departamento de
Psicologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, Brasil. Membro da Associação Universitária de
Pesquisa em Psicopatologia Fundamental. Autora do Livro: Psicopatologia e Disfunção Erétil: a clínica
psicanalítica do impotente, São Paulo, Escuta, 2004, organizadora do livro: O sofrimento humano em
perspectiva, enfoques psicológicos. Curitiba, PR, CRV, 2011 entre outros.
Endereço eletrônico: [email protected]
diabetes
melito
e
hipertensão
arterial,
doenças
osteoarticulares (principalmente de membros inferiores),
apnéia do sono, histórico de falha de tratamentos
conservadores prévios e ausência de doenças endócrinas
como causa da obesidade (PORIES, 2003 apud Oliveira,
2004).
Tais cirurgias possuem um alto índice de sucesso (estima-se que ela seja eficaz em cerca
de 85% dos casos), porém, é comum encontrarmos, tanto na clínica quanto na literatura
especializada, casos nos quais os pacientes recuperam grande parte do peso perdido,
desenvolvem transtornos alimentares como a Anorexia, a Bulimia e o Transtorno da Compulsão
Alimentar Periódica (TCAP), ou ainda adotam diversos comportamentos como o comprar
compulsivo e o abuso de álcool e outras substâncias. Powers e cols. (1999 apud Cordás, 2004)
realizaram um estudo com 116 pacientes submetidos à cirurgia gástrica restritiva e encontraram
“episódios bulímicos em 52% dos casos, Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica em 16%
e Síndrome do Comer Noturno em 10%”. Estes resultados nos alertam para a necessidade de
superar a compreensão da tradicional da obesidade apenas como uma doença que deve ser
combatida a qualquer custo, buscando compreendê-la como uma expressão de um sofrimento
psíquico. Não pretendemos negar as diversas facetas que a constituem, porém, neste trabalho
adotaremos como foco o sofrimento que aponta para um posicionamento subjetivo melancólico.
Para tanto, nos apoiamos na Psicopatologia Fundamental.
A Psicopatologia Geral se ocupa da observação e descrição sintomática, como podemos
observar em manuais como o DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação
Psiquiátrica Americana) e o CID-1O (Classificação Internacional de Doenças), propiciando uma
linguagem padronizada entre pesquisadores e clínicos de diferentes abordagens teóricas. Tratase, segundo Ceccarelli (2005), de um sistema de classificação que tem como uma das principais
críticas certa negligência com a questão da subjetividade, tanto daquele que está sendo
“classificado” quanto daquele que classifica.
A Psicopatologia Fundamental não pretende negar as contribuições advindas da
Psicopatologia Geral, mas sim somar estes conhecimentos à observação do pathos como
experiência do sujeito, como o seu modo de se relacionar com o mundo. Ceccarelli (2005) define
o pathos como um excesso pulsional que se torna patológico, trazendo sofrimento e levando ao
assujeitamento, à perda de si. Podemos observar na obesidade, foco de nosso trabalho, a presença
do excesso, representada tanto no sobrepeso inerente ao obeso, quanto na sua vontade desmedida
do comer, muito além das suas necessidades nutricionais. O autor insere o conceito de terapéia,
ou seja, “o cuidado sobre Eros restabelecendo, assim, o equilíbrio pulsional para que Eros seja
liberado desse excesso” (CECCARELLI, 2005); a reflexão acerca desta prática pode contribuir
para ampliar nosso campo de conhecimento.
Obesidade: sintoma ou atuação?
Um dos conceitos centrais na obra de Freud é o conceito de pulsão. Roudinesco (1997)
define a pulsão como “a carga energética que se concentra na origem da atividade motora do
organismo e do funcionamento psíquico inconsciente do homem”. Freud (1905) conceitua a
pulsão como algo que atua na fronteira entre o mental e o somático, como uma carga energética
produzida no corpo em direção à psique. Libido, por sua vez, seria uma força quantitativamente
variável que se relaciona com os processos e transformações ocorrentes no âmbito da excitação
sexual. Importante ressaltar que esta excitação não é fornecida apenas pelas partes sexuais, mas
sim por todos os órgãos no corpo (FREUD, 1905).
Freud (1894) defende que o aparelho psíquico opera de acordo com o princípio de
constância, ou seja, uma tendência a manter a quantidade de excitação do organismo tão baixa
quanto possível. Posteriormente, Freud (1915) apresenta um princípio correspondente ao
princípio de constância, denominado princípio do prazer, no qual a atividade do aparelho mental
seria regulada por sentimentos de prazer-desprazer, buscando uma redução na tensão através da
obtenção de prazer, evitando o desprazer. Importante ressaltar que estas pulsões podem ser
conscientes ou inconscientes, e sofrem a ação da repressão, um esforço psíquico para afastar
determinado conteúdo da consciência, quando representam uma ameaça ao aparelho psíquico.
Esta tentativa de represamento pulsional obriga a pulsão a encontrar vias indiretas de se
expressar, por exemplo, por intermédio dos sintomas.
Tais conceitos são fundamentais para a compreensão da obesidade como um sintoma. O
comer do obeso pode ser observado a partir do princípio de constância e do princípio do prazer,
reduzindo a tensão do aparelho psíquico (e evitando o desprazer) através da obtenção de prazer.
Sob este enfoque, o comer compulsivo do obeso pode ser compreendido como um sintoma, uma
satisfação sexual substitutiva gerada por uma falha na repressão, e a dificuldade do obeso em
livrar-se deste sintoma residiria justamente no prazer envolvido neste ato – um prazer não apenas
nutricional, mas também pulsional. É importante ressaltar que o sintoma é uma tentativa de
resolução de conflitos – ainda que seja uma tentativa falha, é o que garante a integridade ao
sujeito; apenas sua retirada poderá levar à produção de novos sintomas, como dito anteriormente.
Porém, veremos como esta metaforização do sofrimento nem sempre é possível. Sob
outra perspectiva, o comer compulsivo pode ser entendido como uma atuação. Para
compreendermos esta diferenciação, é preciso retomar o conceito de pulsão de morte.
Além das pulsões de vida (sexuais e de autoconservação), Freud (1920) define o conceito
de pulsões de morte, pulsões estas que não seriam representáveis, uma tendência presente em
todos os seres vivos em direção à destrutividade, à descarga total das excitações e,
consequentemente, associada a vivências de total plenitude e satisfação.
De acordo com
Minerbo (2009) “a meta da pulsão de morte é a descarga da excitação para fora do aparelho
psíquico pelo caminho mais rápido. Se isso não ocorre, é porque o ego se encarrega de modular a
violência do ataque pulsional e de fazer as necessárias ligações” (MINERBO, 2009, pg. 129).
Porém, se não há uma rede de representações suficientemente capaz de conter a pulsão dentro do
aparelho psíquico ou se a pulsão é irrepresentável (derivada de uma vivência traumática muito
precoce, anterior à função simbolizante), a pulsionalidade não ligada “pode ser descarregada para
fora do aparelho psíquico, sob a forma de atuação” (MINERBO, 2009). Dentro desta perspectiva
entendemos, então, a obesidade como consequência de uma tentativa de reduzir a tensão do
aparelho psíquico por meio de uma atuação: o comer compulsivo.
Roudinesco (1997) também insere o conceito de compulsão à repetição, ou seja, uma
“compulsão [que] leva o sujeito a se colocar repetitivamente em situações dolorosas, réplicas de
experiências antigas”. Na obesidade, a pulsão de morte poderia ser compreendida como
compulsão à repetição no próprio ato de comer desse indivíduo, uma forma encontrada por esse
sujeito para escoar por meio da atuação (acts it out) essa pulsão irrepresentável.
Considerando a abrangência e a complexidade do tema, neste trabalho o foco será dado
apenas na obesidade encarada como uma atuação, buscando compreender como o padecimento
melancólico pode ser entendido como um sofrimento mental subjacente à obesidade.
A melancolia e a obesidade
Segundo Freud (1917), a melancolia se trata de uma neurose narcisista, na qual há o
direcionamento da libido para o próprio eu. A melancolia pode ser definida como um estado
onde há “um desânimo profundamente penoso, a cessação de interesse pelo mundo externo, a
perda da capacidade de amar, a inibição de toda e qualquer atividade e uma diminuição dos
sentimentos de autoestima a ponto de encontrar expressão em auto-recriminação e
autoenvilecimento, culminando numa expectativa delirante de punição” (FREUD, 1917, pg. 250)
Ela se relaciona com a perda real ou imaginária de um objeto de amor, algo vivenciado pelo
sujeito como traumático e, portanto, não representável. Encontramos aqui uma relação entre a
melancolia e as pulsões de morte, também irrepresentáveis, e que encontram sua expressão no
ato. Nesta perspectiva, a obesidade poderia ser encarada, portanto, como um modo de atuação
melancólica.
O que Freud (1917) define como cessação de interesse pelo mundo externo seria uma
forma de proteção contra a perda vivenciada pelo sujeito. Na obesidade, esta tentativa de
isolamento do mundo externo pode ser observada inclusive na gordura corporal do sujeito obeso,
que o protege e isola do contato com os outros. Freud (1917) destaca que outra característica da
melancolia é sua tendência em transformar-se em mania, ainda que não isto não seja uma regra.
A mania seria expressa em forma de uma ação que tentaria superar a perda do objeto, uma
tentativa de se religar ao mundo, de preencher o vazio insuportável que habita o sujeito.
Magtaz (2008), ao relacionar a melancolia com os chamados distúrbios da oralidade
(dentre os quais se encontra a obesidade), afirma que a ação maníaca seria uma forma de
negação de um profundo desamparo, destacando o papel da falta e do vazio na base destes
distúrbios.
A perda tem uma expressão/inscrição direta no corpo, na qual
as vivências de solidão e vazio são correspondentes da falta
ou excesso de alimento. Sendo assim, o vazio é causa e
consequência dos comportamentos adictivos na anorexia e na
bulimia. (MAGTAZ, 2008, p.28)
Freud (1895) correlaciona a melancolia com a anestesia sexual ao traçar uma analogia
entre a melancolia e os sintomas anoréxicos, afirmando que a anorexia é uma melancolia que a
sexualidade não desenvolveu. “A paciente afirma que não se alimenta simplesmente porque não
tem nenhum apetite; não há qualquer outro motivo. Perda do apetite – em termos sexuais, perda
da libido” (FREUD, 1895). Para Magtaz (2008), esta insensibilidade psíquica é parte importante
da melancolia, como forma de suportar a dor e a angústia. Na obesidade, ela se manifestaria
através da camada de gordura que reveste e insensibiliza a carne, estagnando a libido. Cabe
ressaltar, no entanto, que esta estagnação da libido não se expressa necessariamente através da
sexualidade.
Minerbo (2009) insere o conceito de não-neurose para definir as estruturas psíquicas que
se organizaram ou desorganizaram a partir de distúrbios na constituição do narcisismo. Dentre
eles se encontram, além da melancolia, as adições, os distúrbios alimentares e as compulsões.
São caracterizados por fronteiras egóicas frágeis, encarando qualquer estímulo como excessivo;
possuem uma relação de dependência com o objeto e sofrem com a angústia diante da
possibilidade da perda deste. Sua rede de representações é falha: o afeto que não está ligado a
uma representação “invade” o aparelho psíquico, exigindo descarga imediata – porém,
justamente por esta falta de ligação, o afeto não pode ser processado através do processo
secundário. O mecanismo de defesa típico da não-neurose é a cisão.
“Quando a dor produzida pelo objeto é intolerável, o ego é
obrigado a se cindir. Diferentemente da neurose, em que o
ego tenta administrar o conflito, o ego aqui tenta se evadir
dele, pois não dispõe dos recursos para enfrentá-lo. O ego se
mutila e, dessa forma, se desconecta da angústia”
(MINERBO, 2009, pg. 140).
Na não-neurose, a representação da ausência não se forma, ou não pode ser significada
pelo sujeito, que fica diante de um “sem-sentido, de uma experiência de vazio angustiante”
(MINERBO, 2009, pg. 85). Observamos na obesidade esta dificuldade de lidar com a falta, que
encontra sua expressão na repetição compulsiva do ato de comer, em uma tentativa de incorporar
o objeto e diminuir a angústia. Esse comer seria uma atividade pseudossublimatória, uma
tentativa compulsiva de preservar sua integridade narcísica, mas que produziria alívio e não
prazer.
A não-neurose (Minerbo, 2009) ou as neuroses narcisistas (Freud, 1914) se relacionam
diretamente com a constituição da instância denominada “ideal do eu”. Segundo Freud (1914), o
ego infantil se veria, durante a primeira infância, como sendo possuído de toda perfeição de
valor, sendo a criança objeto de seu amor. Assim, o ego real e ego ideal seriam, neste caso, a
mesma coisa. Quando adulto, o homem se vê perturbado pelas admoestações de terceiros e por
seu próprio julgamento crítico e perde a sua “perfeição”, buscando recuperá-la sob a nova forma
de um ego ideal. O que ele então projeta diante de si como sendo seu ideal é o substituto do
narcisismo perdido de sua infância. Minerbo (2009) define o ideal do eu como um projeto
identificatório, algo que o sujeito deve atingir para constituir seu amor próprio. Na não-neurose,
haveria uma falha na inscrição primária.
“Uma mãe que não ‘narcisou’ suficientemente seu bebê (por
exemplo, fazendo-o crer que havia algo de errado com ele)
não sustentou o ego ideal pelo tempo necessário. Assim, a
busca de ser o próprio ideal – a busca pela perfeição narcísica,
condição para ser amado pelas figuras parentais – continua
pela vida afora.” (MINERBO, 2009, pg. 146).
É o ideal do eu que irá nortear, portanto, o sujeito na sua busca pelo retorno a um euideal, uma busca por uma existência sem frustração. Porém, a perfeição narcísica é uma meta
inatingível; a dificuldade em aceitar esta ambivalência dos objetos, compreendendo-o em sua
totalidade (como bom e mau, amado e odiado), leva o sujeito a situações de fracasso narcísico,
com prejuízo a seu amor próprio, como ocorre no autoenvilecimento melancólico. Observamos
frequentemente nos indivíduos obesos uma dificuldade em aceitar a frustração, por uma falha na
construção de um símbolo para a privação, o que os leva a se relacionar de maneira
incorporadora com os objetos, ou seja, “dar prazer a si mesmo através da penetração do objeto
em si, destruir o objeto e assimilar as qualidades do objeto” (ROUDINESCO, 1997, pg. 393);
notamos aqui novamente uma referência à questão da oralidade presente na obesidade.
A cirurgia bariátrica
Freud, em seus estudos sobre a histeria, observou que a simples eliminação de um
sintoma sem o trabalho analítico adequado levaria o paciente à escolha (inconsciente) de um
novo sintoma para diminuir a tensão do aparelho psíquico. No caso do padecimento melancólico,
o sujeito não sabe o que foi perdido, ou seja, não há uma representação constituída e, portanto, a
tensão não pode ser eliminada por meio do processo secundário. Enquanto sua rede de
representações não for constituída, o sujeito continuaria a buscar o escoamento deste excesso
pulsional através da atuação compulsiva.
As cirurgias bariátricas, especialmente as restritivas, propõem uma diminuição da
capacidade estomacal, levando a um impedimento físico da ingestão alimentar e uma
consequente perda de peso. Porém, ao pensarmos no comer do obeso não apenas como um
comportamento alimentar, mas sim como uma atuação, somos levados a questionar as
consequências da simples supressão deste ato. Encontramos na literatura3 diversos casos nos
quais os pacientes desenvolvem transtornos alimentares ou adicções após a cirurgia bariátrica;
em tais casos, a restrição física da cirurgia impede que a atuação do obeso se mantenha,
impossibilitando-o de satisfazer de maneira imediata suas necessidades pulsionais, forçando-o a
buscar o caminho mais rápido para a descarga da excitação para fora do aparelho psíquico.
Minerbo (2009) destaca que para a subjetividade não-neurótica o mundo não tem nuanças, com
experiências emocionais da ordem do absoluto (depressão-mania, tudo-nada), o que pode ajudar
na compreensão de como patologias opostas – por exemplo, obesidade e anorexia – são, de certa
maneira, similares para o aparelho psíquico.
Minerbo (2009) define que um objeto narcísico seria “essencial para a sobrevivência do
ego quando exerce a função de evitar, - ou de processar –, angústias que, de outra forma, o
invadiriam e o desorganizariam” (MINERBO, 2009, pg. 113). Na obesidade, observamos esta
relação entre o sujeito e a comida; o rompimento forçado desta ligação, imposto pela cirurgia
bariátrica, poderia levar o sujeito a buscar outro objeto de dependência – o que ajudaria a
compreender as adicções que surgem ou se intensificam após as cirurgias bariátricas.
É importante que os psicólogos superem a mera observação de comportamentos
alimentares – sejam eles patológicos ou não – e busquem compreender os modos de
funcionamento psíquico associados a essas sintomatologias. É importante observar que a defesa
3
Para mais informações sobre este tema ver: CORDAS, Táki A.; LOPES FILHO, Arnaldo P. and SEGAL,
Adriano. Transtorno alimentar e cirurgia bariátrica: relato de caso. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2004,
vol.48, n.4, pp. 564-571. ISSN 0004-2730. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302004000400019.
psíquica que se dá por meio da clivagem ou cisão não forma representação no inconsciente e,
portanto, não se submete à clínica psicanalítica tradicional da interpretação por meio da livre
associação. É preciso auxiliar o paciente a criar uma rede de representações, a formar símbolos
que o permitam processar psiquicamente suas experiências emocionais, sobretudo sua baixa
resistência à frustração e sua dificuldade de lidar com a ausência. Daí a importância da terapia,
tanto antes quanto após a cirurgia.
Referências Bibliográficas
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Psicologia em Estudo, Maringá, v. 10, n. 3, p. 471-477, 2005. Disponível em:
http://www.ceccarelli.psc.br.
CORDAS, T. A.; LOPES FILHO, A. P. and SEGAL, A. Transtorno alimentar e cirurgia
bariátrica: relato de caso. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2004, vol.48, n.4, pp. 564-571.
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ROUDINESCO, E.; PLON, M. Dicionário de Psicanálise. Rio de Janeiro: Zahar, 1997.
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