Paralisia Facial

Anatomia do Nervo Facial


É preferencialmente eferente, mas contém também
fibras aferentes, relacionadas com os dois terços
anteriores da língua, para o gosto e sensibilidade geral,
para as porções do meato acústico externo, parte
posterior das fossas nasais e palato mole. Possui
também fibras parassimpáticas pré-ganglionares,
destinadas à excreção das glândulas lacrimais,
submandibulares e sublinguais vasomotoras.
Formado por duas partes:


Porção maior: função motora.
Porção menor: o nervo intermédio, que possui fibras sensitivas
gerais e fibras parassimpáticas.
1
Paralisia Facial (cont.)
Fibras Eferentes Somáticas


Originam-se no núcleo do nervo facial, situado na
ponte, contornam o núcleo do nervo abducente. Após o
contorno essas fibras emergem no sulco bulbopontino.
As células do núcleo motor são células motoras
multipolares, localizadas na porção lateral da ponte.
2
Paralisia Facial (cont.)

Fibras Aferentes Viscerais Especiais
O núcleo sensitivo do facial é representado pelo terço
superior do núcleo do trato solitário. O terço médio
corresponde ao glossofaríngeo, é o inferior ao vago. O
núcleo solitário recebe os prolongamentos centrais dos
neurônios do gânglio geniculado, que conduzem a
sensação gustativa dos dois terços anteriores da língua. As
fibras aferentes da via gustativa seguem pelos nervos
lingual, em seguida pelo nervo corda do tímpano (ramo do
facial) e depois pelo intermédio (o qual penetra no tronco
encefálico estabelecendo sinapses centrais). Além dessas
fibras sensoriais especiais, o nervo facial possui também
fibras aferentes que conduzem a sensibilidade geral do
conduto auditivo externo e do pavilhão auditivo (nervo
3
petroso maior).
Paralisia Facial (cont.)


Fibras Eferentes Viscerais
O núcleo salivatório superior dá origem às fibras
parassimpáticas pré-ganglionares que seguem pelo
nervo intermédio, gânglio geniculado, corda do tímpano
e nervo lingual, até o gânglio submandibular, onde
nascem as fibras pós-ganglionares, destinadas às
glândulas salivares (submandibular e sublingual).
O núcleo lacrimal dá origem às fibras pré-ganglionares
que seguem pelo nervo intermédio, atravessam o
gânglio geniculado; do próprio gânglio geniculado sai o
nervo petroso maior, por meio do qual as fibras préganglionares atingem o gânglio pterigopalatino, de onde
nascem as fibras pós-ganglionares destinadas à glândula
lacrimal.
4
Paralisia Facial (cont.)
Fibras Eferentes Viscerais (cont.)


O grupo dorsal está relacionado com a inervação motora
dos músculos da parte superior da face. Já as células do
grupo ventral estão relacionadas com a inervação dos
músculos ao redor da boca, ou seja, a porção inferior da
face.
O núcleo dorsal recebe dupla inervação dos tratos
corticonucleares contralateral e ipsilateral. Já os núcleos
ventrais recebem apenas inervação contralateral.
5
Paralisia Facial (cont.)
Fibras Eferentes Viscerais (cont.)

A partir do sulco bulbo pontino, o nervo facial, o vestíbulo
coclear e o intermédio, penetram no meato acústico
interno até o ponto em que o nervo facial e o intermédio
separam-se do vestíbulo coclear, penetrando em um
canal próprio, o canal do nervo facial (ou aqueduto de
Falópio). Uma vez no interior do canal, não existe mais
individualidade entre os dois, "fundindo-se" o nervo facial
com o nervo intermédio.
6
Paralisia Facial (cont.)
Fibras Eferentes Viscerais (cont.)

Após curto trajeto intralabiríntico, o nervo facial curva-se
quase em ângulo reto, formando o joelho externo do
facial, onde o nervo intermédio se expande, constituindo o
gânglio geniculado. A partir do gânglio geniculado, o nervo
facial dirige-se para trás e para baixo. O nervo para o
músculo estapédio, origina-se no inicio desse segmento. O
nervo facial deixa o canal do facial através do forame
estilomastóideo, atravessa a glândula parótida e divide-se
em vários ramos para os músculos da mímica.
7
Paralisia Facial (cont.)

Síndromes topográficas conseqüentes a lesões no
nervo facial:

Lesão supranuclear: Nas lesões supranucleares,
córticopontinas, ocorre uma paralisia contralateral dos
dois terços inferiores da face com preservação da
musculatura do terço superior. A parte superior da face
é poupada por possuir controle supra-nuclear bilateral,
enquanto a parte inferior apresenta apenas conexão
supranuclear contralateral. Não haverá atrofia e os
reflexos faciais são preservados.
Nesta
paralisia
central ocorre uma dissociação entre os movimentos
faciais voluntários e os emocionais.
8
O
paciente
pode
ser
incapaz
de
contrair
voluntariamente a musculatura perioral, mas o faz
espontaneamente quando sorri. Parece existir uma via
descendente que conduz os impulsos para os
movimentos faciais emocionais, em contraposição à via
córticopontina dos movimentos voluntários.

Lesão nuclear e radicular (pontina): A lesão do
núcleo ou dos fascículos do nervo facial na ponte está
geralmente associada ao comprometimento de
estruturas vizinhas, o que permite o diagnóstico
topográfico. Manifesta-se por paralisia facial periférica
homolateral, abolição dos reflexos nasopalpebral e
corneano, perda da sensibilidade gustativa dos dois
terços anteriores da língua, diminuição das secreções
salivar e lacrimal e hiperacusia.
9
Paralisia Facial (cont.)

Lesão no ângulo ponto-cerebelar: A lesão facial a
este nível determina uma paralisia facial periférica
homolateral, déficit da sensibilidade gustativa e
alteração da secreção lacrimal. Pode estar associada
lesão das estruturas vizinhas, como: nervo vestíbulococlear (tinitus, surdez e vertigem), nervo trigêmio (dor
e déficit sensitivo facial homolateral), nervo abducente
(paralisia do reto lateral homolateral), pedúnculo
cerebelar e cerebelo (ataxia homolateral e nistagmo).
10
Paralisia Facial (cont.)


Lesão ao nível do meato acústico interno: Lesões
a este nível comprometem o VII e VIII nervos,
manifestando-se por paralisia facial periférica
homolateral, diminuição homolateral da sensibilidade
gustativa dos dois terços anteriores da língua,
diminuição da secreção lacrimal e surdez.
Lesão ao nível do canal facial, proximal à saída
do nervo petroso maior: Manifesta-se por paralisia
facial periférica homolateral, perda da sensibilidade
gustativa dos dois terços anteriores da língua,
hiperacusia e diminuição da secreção lacrimal.
11
Paralisia Facial (cont.)


Lesão ao nível do canal do facial, entre as
emergências dos nervos petroso maior e
estapédio: Haverá paralisia facial periférica,
diminuição da sensibilidade gustativa e hiperacusia.
Lesão no canal facial entre as emergências dos
nervos do estapédio e da corda do tímpano:
Manifesta-se por paralisia facial periférica e diminuição
da sensibilidade gustativa.
12
Paralisia Facial (cont.)

Lesões após emergência do nervo da corda do
tímpano: Lesões do facial após emergência do nervo
da corda do tímpano, seja ao nível do canal facial ou
após a saída pelo forame estilomastóideo, determinam
uma paralisia facial periférica sem hiperacusia, déficit
gustativo ou alteração da secreção lacrimal.
13
Lesões de Nervos Periféricos

Considerações Anatômicas

Nervo Periférico




Junções Mioneurais


axônio
célula de Schwann e bainha de mielina
bainhas de tecido conjuntivo: - endoneuro
- perineuro
- epineuro
Placa Motora
Classificação dos Nervos Periféricos


Motores
Sentitivos

Autonômos

Mistos
14
15
Lesões de Nervos Periféricos (cont.)

Condução Nervosa



Contínua
Saltatória
Transporte Axoplasmático

Função




manter a integridade neural
distribuir os grânulos neurossecretores
transportar as enzimas e macromoléculas envolvidas com a
formação de neurotransmissores.
distribuir as substâncias associadas com a atividade trófica do
nervo no músculo.
16
17
Lesões de Nervos Periféricos (cont.)

Tipos de Lesões

Neuropraxia

Axonotmese

Neurotmese
18
19
20
Lesões de Nervos Periféricos (cont.)

Fisiopatologia


Degeneração Primária: Reação Retrógrada ou
Ascendente
 Acontece na porção do axônio proximal a lesão
 Redução no diâmetro axonal e na espessura da
mielina
 Inicia com a fase Cromatolítica (6 horas - 1 semana)
Degeneração Walleriana
 1 - 2 horas após lesão ocorre edema endoneural
 48 - 72 horas inicia-se a fragmentação do axônio
 24-36 horas após a lesão inicia-se as alterações na
bainha de mielina.
21
Lesões de Nervos Periféricos (cont.)




Após 72 horas da lesão, a bainha de mielina forma
ovóides segmentados e aproximadamente 10 dias
após, a mielina adquire aspecto de rosário.
As células de Schwann iniciam atividade mitótica
após 4 dias da lesão
Em 2 - 4 semanas as células de Schwann formam as
Bandas de Bungner
Regeneração Nervosa

Remielinização:
 Dá-se pela proliferação das células de Schwann que
produzem uma nova camada de mielina.
22
Lesões de Nervos Periféricos (cont.)

Regeneração Axonal:
 As condições do tubo endoneural são criticas na
determinação e conseqüências da regeneração
 O processo de regeneração inicia-se 6 horas após a
lesão (surge em cada axônio 2 ou mais ramos ou
brotos)
 A velocidade de crescimento axonal é proporcional
à distância do cone de crescimento ao corpo celular
 Quando os axônios finalmente atingem o aspecto
distal dos tubos endoneurais contendo as células de
Schwann, surge um alinhamento destas ao longo do
axônio para formar a bainha de mielina

Existe um maior numero de nódulos de Ranvier
23
sobre esses axônios.
Nervo Mediano

Origem


Segmentos espinhais de C6 à TI ,
em alguns casos à partir de C5
Sensibilidade



Polegar,
indicador
superfície
palmar.
Dedo médio e metade lateral do
anular superfície palmar.
Porção dorsal da pele da falange
distal destes dedos.
24
Nervo Mediano (cont.)

Etiologia



Lesões traumáticas (ferimento por arma de fogo, arma
branca ou lacerações).
Luxação anterior do ombro (porém é mais comum
causar lesão do nervo axilar).
Fratura de úmero (porém é raro , pois o nervo é
protegido por tecidos moles , em geral lesam o nervo
radial).
25
Nervo Mediano (cont.)






Uso de muletas
"Paralisia do Sábado à Noite"
"Paralisia da Lua de Mel" ou "dos Amantes" (que
também pode acometer os nervos radial e ulnar).
Uso de torniquete durante cirurgias.
Lesões compressivas (S.T.C.).
Clínica

Ao tentar fechar a mão, o paciente não consegue
flexionar o polegar e o indicador, enquanto os demais
dedos se encontram flexionados , lembrando a posição
da mão de um padre ao dar a benção (Sinal da
Benção)
26
Nervo Mediano (cont.)




Atrofia da região tenar mão uma aparência chamada de
simiesca ou achatada.
Perda da pronação devido à paralisia do pronador
redondo e quadrado, que no entanto poderá ser
realizada em algum grau pelo braquiorradial.
Devido à paralisia do flexor radial do carpo, haverá
desvio ulnar do punho em função da contração do
flexor ulnar do carpo (n. ulnar).
A flexão das articulações metacarpofalangeanas é
preservada uma vez que é feita pelos interósseos (n.
ulnar).
27
Nervo Mediano (cont.)



Devido à paralisia da musculatura tenar, além de sua
atrofia, ocorre perda da oponência, com perda da
capacidade de realizar o movimento de pinça.
Em casos mais brandos, o paciente relata fraqueza
muscular, dor leve à moderada ,muitas vezes referida
com cansaço ou peso no local da compressão e
parestesias.
A S.T.C. é a mononeuropatia compressiva mais comum
Apresenta como principais sintomas:
 Dor
 Parestesias (4 dedos laterais)
28
Nervo Mediano (cont.)
Sintomatologia esta pior à noite, podendo inclusive
acordar o paciente, levando-o a movimentar as
mãos e sacudi-las para melhorar os sintomas , o que
se explica pela melhora da perfusão do nervo.
 Sinal de Tinel e Phalen: +
 Compressão Sustentada: +

29
Nervo Ulnar

Origem


Segmentos espinhais de C7 , C8 e T1.
Sensibilidade



Base da região hipotenar (ramo cutâneo palmar).
Face medial do dorso da mão (ramo cutâneo dorsal).
Face anterior da porção medial da palma da mão, do
dedo mínimo e metade medial do dedo anular (ramo
terminal superficial).
30
Nervo Ulnar (cont.)

Etiologia







Uso de muletas axilares e/ou lesões por arma de fogo
ou arma branca.
Aplicação de torniquete na porção superior do braço,
mal posicionamento do braço em paciente anestesiado.
"Paralisia do Sábado á Noite"
"Paralisia da Lua de Mel"
Em fraturas de úmero, é difícil haver lesão do nervo
Ulnar em função da proteção feita pela massa
muscular.
Hanseníase
Compressão na goteira condilar
31
Nervo Ulnar (cont.)

Clínica



A mão apresenta caracteristicamente, uma semi-garra,
a chamada "garra-ulnar", afetando os dedos anular e
mínimo que se encontram hiperestendidos na
metacarpofalangeana e fletidos nas interfalangeanas.
Atrofia principalmente entre os tendões extensores dos
dedos, que é mais evidente entre o indicador e o
polegar em função dos músculos primeiro interósseo
dorsal e adutor do polegar.
Atrofia na região hipotenar devido aos músculos palmar
curto, abdutor, flexor e oponente do dedo mínimo.
32
Nervo Ulnar (cont.)



Dedo mínimo posicionado em abdução devido à perda
de função do terceiro interósseo palmar.
A mão afetada apresenta flexão da falange distal do
polegar, pela contração do flexor longo do polegar, o
que constitui o Sinal de Froment.
Atrofia no antebraço na sua porção súpero medial em
função da atrofia do músculo flexor ulnar do carpo e
porção do flexor profundo dos dedos.
33
34
Nervo Radial

Origem


Segmentos espinhais de C5 à C8.
Sensibilidade




Área central na face posterior do braço até o olécrano
(nervo cutâneo posterior do braço).
Região posterior e central do antebraço (nervo cutâneo
posterior do antebraço).
Área lateral do braço (nervo cutâneo lateral inferior do
braço).
Face lateral do dorso da mão, desde a metade lateral
do dorso do dedo anular até o dorso do polegar,
incluindo a face dorsal dos dedos indicador e médio
até a sua falange média e lateral na eminência tenar
35
(nervo radial superficial).
36
Nervo Radial (cont.)

Etiologia






Traumatismo
Compressão aguda.
Ferimentos por arma de fogo e arma branca.
Na axila, pode ser lesado pelo uso de muletas axilares
não ajustadas adequadamente. Esta compressão ocorre
no desfiladeiro axilar contra um tecido fibrotendíneo na
união da cabeça longa do tríceps com os tendões do
grande dorsal e redondo maior.
Em pacientes restritos a uma cadeira de rodas pode
ocorrer lesão do nervo radial na região do braço em
função de repousar o braço no encosto da cadeira.
37
Nas fraturas de úmero devido a sua proximidade.
Nervo Radial (cont.)

Clínica




Impossibilidade de extensão do cotovelo devido a
paralisia do tríceps.
As alterações sensoriais são mais comuns na mão.
Alteração mais típica é o punho caído.
Perda da extensão nas articulações metacarpo
falangeanas devido a paralisia do músculo extensor
comum dos dedos.
Caso a lesão ocorra no nervo interósseo posterior
(próximo ao epicôndilo lateral), as alterações serão
apenas motoras, sendo a principal, a extensão do
punho com desvio radial em função da preservação do
extensor radial longo e curto do punho e paralisia do
extensor ulnar do carpo.
38
39
Nervo Ciático

Origem


Divisão


Formado pela união dos ramos primários anteriores de
L4 à S3.
A partir da porção inferior da coxa se divide em fibular
comum e tibial.
Sensibilidade

Não existem ramos sensitivos originados do tronco do
nervo ciático.
40
Nervo Ciático (cont.)

Clínica

Paralisia da musculatura isquiotibial e de todos os
músculos abaixo do joelho inervados por suas divisões,
bem como alteração de sensibilidade na região destes
nervos.
41
Nervo Fibular Comum

Origem


Divisão lateral do nervo ciático
Sensibilidade



Face lateral da panturrilha e perna (n. sural)
Face dorso medial do pé e regiões adjacentes do
segundo e terceiro dedo (n. cutâneo medial dorsal)
Regiões adjacentes do terceiro,quarto e quinto dedo
(n. cutâneo intermediano dorsal)
42
Nervo Fibular Comum (cont.)

Etiologia





Compressão
Polineuropatia metabólica
Traumatismo
Fratura proximal da fíbula
Clínica


Dor na face lateral da perna e pé
Perda sensitiva na face ântero lateral da perna e dorso
do pé e dedos
43
Nervo Fibular Comum (cont.)



Paralisia dos flexores dorsais do pé e artelhos - "pé
caído" (n. fibular profundo)
Disestesias e hipoestesias localizadas na região entre o
hálux e o segundo artelho devido à compressão dos
ramos cutaneos dorsais causada por sapato apertado e
botas (n. fibular profundo)
Paralisia dos eversores do pé (n. fibular superficial)
44
Nervo Tibial

Origem


Acima da fossa poplítea
Sensibilidade




Face pôstero-lateral da perna e margem lateral do pé
(n. sural).
Região do calcanhar
Sensibilidade cutânea para os 2/3 ântero-mediais e 3
primeiros dedos na região plantar (n. plantar medial).
Sensibilidade dos 2 últimos dedos (n. plantar lateral).
45
Nervo Tibial (cont.)

Etiologia




Compressão (cisto de Backer, gânglios).
Ferimentos por arma de fogo.
Entorse grave de tornozelo.
Síndrome do Túnel do Tarso
 Causas:
 Fratura de tornozelo, perna ou pé;
 Entorses;
 Uso de calçados apertados
46
Nervo Tibial (cont.)

Sintomas:

Dor na face plantar do pe e tornozelo;

Parestesia na face plantar;
Dor piora a noite e quando o paciente
permanece muito tempo em pé
Metatarsalgia de Morton
 Causas:
 Uso de sapatos apertados, salto alto;
 Certas posições de trabalho que exigem a
hiperextensão das MTFs


47
Nervo Tibial (cont.)


Sintomas:
 Dor na face plantar ou na área interdigital entre
as cabeças do terceiro e quarto metatarso
 Dor aumentada ao caminhar, correr.
Clínica



Paresia na flexão plantar e inversão
Paresia na flexão dos dedos
Déficit sensitivo na região posterior da
calcanhar, região plantar e borda lateral do pé.
perna,
48
Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Definição


É um conjunto de sintomas variáveis e inespecíficos
causados
por
compressão
de
estruturas
neurovasculares desde a saída do plexo braquial da
coluna vertebral até sua passagem pela axila.
Causas

Compressão devido a:
 Costela cervical
 Banda fibrosa
 Hiperabdução
 Primeira costela torácica anormal
 Escalenos e peitoral
49
Síndrome do Desfiladeiro Torácico (cont.)


Essas alterações anatômicas são também achadas e
descritas na literatura em estudos de cadáveres,que
concluem que elas estão presentes em indivíduos
assitomáticos.Tudo isso leva a crer que todas essas
anomalias na verdade são fatores predisponentes no
indivíduo submetido a stress sobre essas estruturas
Sintomas


Desconforto gradual no MS, região cervical inferior,
ombro e braço
Dor intermitente, relacionada ao movimento.
50
Síndrome do Desfiladeiro Torácico (cont.)







Parestesia no antebraço e punho
Diminuição da força muscular
Atrofia dos interósseos
Hipoestesia na região hipotênar
Teste de Roos: +
Teste de Adson: +
Sintomas vasculares
51
Síndrome do Desfiladeiro Torácico (cont.)

Tratamento


Modificações
postural
ergonômicas
no
trabalho
correção
Exercícios para flexibilizar e potencializar a musculatura
cervical, cintura escapular e tronco principalmente
elevadores da escápula)
52
Tratamento das Lesões Nervosas
Periféricas

Intervenção cirúrgica


A ausência de evidência clinica ou eletrofisiológica de
recuperação após a lesão de um nervo periférico é um
fator fundamental para o cirurgião decidir por uma
exploração precoce do ferimento
Evidências de regeneração:
 Avaliação da Força Muscular
 Avaliação da Sensibilidade
 Avaliação da Sudorese
 Sinal de Tinel
53
Tratamento das Lesões Nervosas
Periféricas (cont.)


Técnicas cirúrgicas:

Neurólise

Sutura Direta

Enxerto de Nervo
Reabilitação


Posicionamento adequado
Manutenção da ADM
54
Tratamento das Lesões Nervosas
Periféricas (cont.)

Manutenção da circulação adequada

Prevenção de edema

Cuidados com os músculos desnervados

Reeducação sensorial

Controle da dor

Reeducação muscular
55