ISSN 1516-8484
Temas Livres / Abstracts
XVI Congresso da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea
2 a 5 de Agosto de 2012
Ribeirão Preto – São Paulo
Vol. 34 | Suplemento 1 | Agosto 2012
Official Organ of
Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular
Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea
Associazione Italo-Brasiliana di Ematologia
Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica
Parâmetros Clínicos Avançados:
informações adicionais para
um diagnóstico preciso.
Contagem de Granulócitos Imaturos (IG)
• Maior precisão nas leucopenias
• Auxílio ao diagnóstico e monitoramento
de doenças inflamatórias
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Para cada paciente,
existe sempre uma solução
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(bussulfano) é indicado para o
tratamento condicionante antes do transplante
convencional de células progenitoras
hematopoiéticas (TCPH) em adultos e crianças.
INDICAÇÃO EM ADULTOS
, seguido de ciclofosfamida (BuCy2), é indicado como
condicionamento anterior ao transplante de células progenitoras
hematopoiéticas (TCPH) convencional em pacientes adultos
quando a combinação é considerada a melhor opção disponível.
INDICAÇÃO EM CRIANÇAS
, seguido de ciclofosfamida (BuCy4) ou melfalano
(BuMel) é indicado como condicionamento anterior ao transplante
de células progenitoras hematopoiéticas (TCPH) convencional em
pacientes pediátricos.
APRESENTAÇÃO
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Médicament
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BUSILVEX (bussulfano) concentrado para solução para perfusão
6 mg/mL é fornecido em caixas com 8 frascos-ampolas com 10 mL
de solução, contendo cada frasco-ampola 60 mg de bussulfano.
Referência Bibliográfica:
1 – Busilvex® (bussulfano) - Bula do Profissional de Saúde - M.S.:1.0162.0250.001-4
BUSILVEX® (bussulfano) Concentrado para solução para perfusão 6mg/mL – Caixa com 8 FA, com 10mL de solução cada frasco-ampola. MS: 1.0162.0250.001-4. INDICAÇÕES:
BUSILVEX ®, seguido de ciclofosfamida (BuCy2), é destinado como tratamento condicionante antes do transplante convencional de células progenitoras hematopoiéticas (TCPH), em
doentes adultos, sempre que a combinação seja considerada a melhor opção disponível. BUSILVEX®, seguido de ciclofosfamida (BuCy4) ou melfalano (BuMel), é destinado como
tratamento condicionante antes do transplante convencional de células progenitoras hematopoiéticas em doentes pediátricos. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à substância
ativa ou a qualquer um dos excipientes. Gravidez e lactação: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: citopenia
profunda como leucopenia, trombocitopenia e anemia. Doenças do sistema imunitário: indicência da doença do hospedeiro contra o enxerto (GVHD). Infecções e infestações: neutropenia
febril documentada e não documentada. Afecções hepatobiliares: elevação de grau 3 das transaminases, toxicidade hepática, DHVO. Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: um
caso fatal de dificuldade respiratória grave com parada respiratória e fibrose pulmonar intersticial. Recém-nascidos, crianças e adolescentes: toxicidade grave envolvendo os sistemas
hepático e respiratório foram consideradas como consequências esperadas. PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: as contagens de células sanguíneas totais de rotina, incluindo
as contagens diferenciadas dos glóbulos brancos e plaquetas devem ser monitorizadas durante o tratamento e até a recuperação. Especial cuidado deve ser considerado ao administrar a
dose recomendada de BUSILVEX® a pacientes contendo histórico de convulsões. Os pacientes devem receber profilaxia anticonvulsivante. O uso profilático ou empírico de
antinfecciosos (bacterianos, fúngicos ou virais) deve ser levado em conta na prevenção e tratamento de infecções durante o período neutropênico. BUSILVEX® deve ser utilizado com
precaução em crianças com anemia de Fanconi. Deverá ter-se precaução quando BUSILVEX® for usado em doentes com história de insuficiência hepática. Ao tratar este tipo de doente,
recomenda-se a monitorização regular das transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubina séricas, nos 28 dias após o transplante. Deve ter-se precaução ao usar paracetamol antes (menos de
72 horas) ou simultaneamente com a administração de BUSILVEX® devido a um possível decréscimo no metabolismo do bussulfano. A função cardíaca deverá ser monitorizada
regularmente em doentes a receber BUSILVEX®. Deve levar-se em consideração o parâmetro pulmonar em doentes com história anterior de radiação pulmonar ou mediastínica. Durante
o tratamento com BUSILVEX® a função renal deverá ser periodicamente monitorizada. Homens tratados são aconselhados a não conceberem filhos durante o tratamento e até 6 meses
após o mesmo; e a aconselharem-se sobre a crioconservação de esperma antes do tratamento, dada a possibilidade de infertilidade irreversível. BUSILVEX® está contra-indicado durante a
gravidez. O aleitamento materno deve ser descontinuado no início do tratamento. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: os doentes deverão ser monitorizados sempre que com
BUSILVEX® seja usado o itraconazol. Recomenda-se especial cuidado ao associar cetobemida (analgésico) e BUSILVEX®. Em adultos, relativamente ao regime BuCy2
(bussulfano/ciclofosfamida) está referido que o intervalo de tempo entre a última administração oral de bussulfano e a primeira administração de ciclofosfamida pode influenciar o
desenvolvimento de toxicidades. Em doentes pediátricos, para o regime BuMel (bussulfano/melfalano) foi referido que a administração de melfalano antes de 24 horas após a última
administração oral de bussulfano pode influenciar o desenvolvimento de toxicidades. O paracetamol pode reduzir a depuração do bussulfano, quando usado em combinação.
POSOLOGIA: BUSILVEX® (bussulfano) deve ser administrado exclusivamente por via intravenosa, após a diluição apropriada. Em adultos: A dose recomendada de Busilvex® é 0,8
mg /kg de peso corporal, em combinação com a ciclofosfamida. Em recém-nascidos, crianças e adolescentes (0 aos 17 anos): A dose recomendada de Busilvex® na combinação com
ciclofosfamida ou melfalano é baseado no peso corporal variando entre 0,8 e 1,2 mg/kg. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Mais informações: Vide bula. Serviço de Atendimento
ao Cliente: 0800 021 8150. Rodovia BR-040, Km 37 -Areal - RJ - CEP:25845-000.
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United Medical Ltda. Bula Resunida VIDAZA® - azacitidina, pó liofilizado para uso injetável por via subcutânea, para uso adulto. FORMA FARMACÊUTICA E
DE APRESENTAÇÃO: Frasco ampola contendo 100 mg de azacitidina e 100 mg de manitol como excipiente. INDICAÇÕES: Vidaza® é indicado para o tratamento de
pacientes com Síndrome Mielodisplásica dos subtipos: anemia refratária com excesso de blastos (AREB); anemia refratária com excesso de blastos em transformação
(AREBt) e leucemia mielomonocítica crônica (LMMC). CONTRAINDICAÇÕES: Vidaza® é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida
à azacitidina ou ao manitol. VIDAZA® é também contraindicado em pacientes com tumor hepático maligno avançado. ADVERTÊNCIAS: VIDAZA®
está classificado na categoria D para gravidez; este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe ao seu médico
imediatamente em caso de suspeita de gravidez. VIDAZA® pode causar danos fetais quando administrado a mulheres grávidas. Estudos de embriotoxicidade em camundongos revelaram uma frequência de 44% de morte embrionária intrauterina. Anormalidades no desenvolvimento do cérebro foram detectadas em camundongos
recebendo azacitidina. As anormalidades fetais incluíram anomalias do SNC (exencefalia/encefalocele), anormalidades nos membros (micromelia, pé torto, sindactilia,
oligodactilia) e outros (micrognatia, gastrosquise, edema e anormalidades nas costelas). O uso de VIDAZA® está associado com neutropenia e trombocitopenia.
Contagem sanguínea completa deve ser realizada, a fim de monitorar a resposta e a toxicidade. A segurança em pacientes com SMD e o comprometimento hepático
ou renal não foram estudados. Pacientes com comprometimento renal devem ser muito bem monitorados quanto à toxicidade, já que a azacitidina e seus metabólitos são primariamente excretados pelos rins. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas que ocorrem mais comumente são: náusea, anemia, trombocitopenia,
vômitos, pirexia, leucopenia, diarreia, fadiga, eritema no local da injeção, constipação, neutropenia equimose. Reações adversas por via intravenosa incluem também
petéquia, rigidez, fraqueza e hipocalemia. Outras reações que podem ocorrer: elevação da creatinina sérica, insuficiência renal, acidose tubular renal, coma hepático.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não foram conduzidos estudos de interações medicamentosas com a azacitidina.Um estudo in vitro de incubação de
azacitidina com frações de fígado humano indicou que a azacitidina pode ser metabolizada pelo fígado. Não se conhece o potencial da azacitidina
em inibir enzimas do citocromo P450 (CYP). Estudos in vitro indicam que a azacitidina em concentrações de 1,0 mM a 100 mM não induz CYP1A2,
2C19 ou 3A4/5. POSOLOGIA: Primeiro ciclo de tratamento: A dose recomendada para o primeiro ciclo de tratamento para todos os pacientes, independentemente
dos valores laboratoriais hematológicos basais, é de 75 mg/m2 por via subcutânea, diariamente, por sete dias. Os pacientes devem ser pré-medicados para náuseas
e vômitos. Ciclos subsequentes de tratamento: Os ciclos podem ser repetidos a cada 4 semanas. A dose pode ser aumentada para 100 mg/m2 se nenhum efeito
benéfico for observado após dois ciclos de tratamento e se nenhuma toxicidade que não seja náusea e vômito ocorrer. É recomendado que os pacientes sejam tratados
por um mínimo de 4 ciclos; porém, resposta completa ou parcial pode requerer mais que 4 ciclos de tratamento. O tratamento pode continuar desde que o paciente
continue a se beneficiar. MANIPULAÇÃO E DESCARTE: VIDAZA® é uma droga citotóxica e, assim como todos os compostos potencialmente tóxicos, cautela deve
ser tomada durante a sua manipulação e preparação da suspensão. Se VIDAZA® reconstituído entrar em contato com a pele, lave muito bem com água e sabão
imediatamente. Se entrar em contato com membranas mucosas, enxágue muito bem com água. O frasco-ampola de VIDAZA® é para uso único e não contém conservantes. Porções não utilizadas de cada frasco devem ser adequadamente descartadas. Não armazenar frasco-ampola parcialmente utilizado para futuras aplicações.
CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO: Os frascos-ampolas fechados não reconstituídos devem ser armazenados a temperaturas entre 15 °C e 30 °C. Após a reconstituição,
VIDAZA® pode ser armazenado por até 1 hora a 25 °C ou por até 8 horas entre 2 °C e 8 °C. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Informações completas para
prescrição disponíveis mediante solicitação ao departamento técnico da United Medical Ltda. SAC: 0800-7705180. Registro na ANVISA 1.2576.0020.001-0. UNITED
MEDICAL Ltda.
Resultados
Sobrevida
Referências: 1. Fenaux P, et al.The Lancet Oncology, 2009; 10(3):223-232 2. Kornblith
AB, et al.Comprovados.
J. Clin. Oncol., 2002
May 15;Estendida.
20(10):2441-52 3. Silverman LR, et al. Cancer, 2011 Jun 15; 117 (12): 2697-702.
United Medical Ltda.
Av. dos Imarés, 401 - São Paulo - SP - 04085-000
Tel.: 11 5090 7233 - Fax.: 11 5090 7239 - SAC: 0800 770 5180
www.unitedmedical.com.br - [email protected]
VDZ - Fevereiro/2012
Precaução: Gravidez – Efeitos Teratogênicos: Gravidez Categoria D.
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Journal of Hematology and Hemotherapy
ISSN 1516-8484 print version
1806-0870 eletronic version
EDITOR IN CHIEF
ASSOCIATE EDITORS
Milton Artur Ruiz - São Paulo, Brazil
Carlos Sérgio Chiattone - São Paulo, Brazil
Cármino Antonio de Souza - Campinas, Brazil
Dalton A. F. Chamone - São Paulo, Brazil
Dante Mário Langhi Júnior - São Paulo, Brazil
Dimas Tadeu Covas - Ribeirão Preto, Brazil
Irene Lorand-Metze - Campinas, Brazil
Luis Fernando S. Bouzas - Rio de Janeiro, Brazil
Maria Helena Pitombeira - Fortaleza, Brazil
Márcio Nucci - Rio de Janeiro, Brazil
Nelson Hamerschlak - São Paulo, Brazil
CO-EDITORS
Roberto Passetto Falcão - Ribeirão Preto, Brazil
José Orlando Bordin - São Paulo, Brazil
EDITORIAL BOARD
Alfredo Mendrone Júnior – São Paulo, Brazil
Alois Gratwöhl – Basel, Switzerland
Álvaro Urbano-Ispizua – Barcelona, Spain
Andrea Bacigalupo – Genoa, Italy
Ângelo Maiolino – Rio de Janeiro, Brazil
Antonio Fabron Júnior – Marilia, Brazil
Christian Gisselbrecht – Paris, France
Corrado Tarella – Turin, Italy
Daniel Tabak – Rio de Janeiro, Brazil
David Gòmez Almaguer – Mexico City, Mexico
Elbio A. D’Amico – São Paulo, Brazil
Enric Carreras – Barcelona, Spain
Fernando Ferreira Costa – Campinas, Brazil
Frederico Luiz Dulley – São Paulo, Brazil
Gino Santini – Genoa, Italy
Guillermo Dighiero – Montevideo, Uruguay
Guillermo Ruiz-Arguelles – Puebla, Mexico
Ivan Lucena Ângulo – Ribeirão Preto, Brazil
Jacob Rosenblit – São Paulo, Brazil
Jesus Fernando San Miguel – Salamanca, Spain
João Carlos Pina Saraiva – Belém, Brazil
Júlio César Voltarelli – Ribeirão Preto, Brazil
Laércio de Melo – Belo Horizonte, Brazil
Lílian Maria Castilho – Campinas, Brazil
Linamara Rizzo Batistella – São Paulo, Brazil
Lucia Mariano da Rocha Silla – Porto Alegre, Brazil
Márcia Cristina Zago Novaretti – São Paulo, Brazil
Marcos Antonio Zago – Ribeirão Preto, Brazil
Marcos Lima – Houston, USA
Maria de Lourdes L. F. Chauffaile – São Paulo, Brazil
Maria do Socorro P. de Oliveira – Rio de Janeiro, Brazil
Mario Cazolla – Pavia, Italy
Mary Evelyn Flowres – Seattle, USA
Nelson Abrahin Fraiji – Manaus, Brazil
Nelson J. Chao – Durham, USA
Paul M. Ness – Baltimore, USA
Paulo César Naoum – São José do Rio Preto, Brazil
Pedro Enrique Dhorlliac-Llacer – São Paulo, Brazil
Raul C. Ribeiro – Memphis, USA
Raul Gabus – Montevideo, Uruguay
Ricardo Pasquini – Curitiba, Brazil
Sergio Giralt – New York, USA
Vanderson Rocha – Paris, France
Vânia Tietsche Hungria – São Paulo, Brazil
Vicente Odone Filho – São Paulo, Brazil
PAST EDITORS
Antonio P. Capanema – 1973-1981; Milton A. Ruiz – 1981-1990; Carlos S. Chiattone – 1991-1994; Milton A. Ruiz – 1995-1998;
The Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (Journal of Hematology and Hemotherapy) succeeded the Boletim da
Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (Bulletin of the Brazilian Society of Hematology and Hemotherapy) ISSN 0102 7662,
which was published from 1973 to 1998 with 179 issues in 20 volumes.
INTERNAL EDITORIAL COMMITTEE
Assistant Editor: David A. Hewitt – Technical Editors: Edna Rother, Maria Elisa Rangel Braga
Graphic Design: Josefina Helena de Toledo Carneiro – Web: Daniel Marcoto – Executive Secretary: Luciana de Souza
Publishing office: RS Press Editora
Rua Cayowaá, 228 – Perdizes – 05018-000 – São Paulo, SP, Brazil
Phone: 55 11 3875 6296 – [email protected] – www.rspress.com.br
Journalist: Roberto Souza – 11408 MTB – Commercial: Caroline Frigene – [email protected]
The Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ISSN 1516-8484) (Journal of Hematology and Hemotherapy) is the official publication of the Associação Brasileira de
Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), the Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea (SBTMO), the Associazione Italo-Brasiliana di Ematologia (AIBE)
and the Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE), edited by RS Press Comunicação. The journal is indexed to the Literatura Latino-Americana e do Caribe de Ciências
da Saúde (Lilacs), Coleção SciELO Brazil, Pubmed, Extramed and Scopus scientific databases. It is distributed for free to regional libraries and Medical, Pharmacy and Biochemistry
Schools in Brazil and sister societies in South, Central and North America and Europe. Annual subscription: US$ 150.00 (R$ 300.00); Single issues US$ 15.00 (R$ 30.00). Copyright ©
2010 RBHH – This is an Open Access Journal distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-comercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/)
which permits unrestricted non-comercial use, distribution, and reprodution in any medium, provided the original work is properly cited. Nº of printed copies : 2900.
i
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE HEMATOLOGIA,
HEMOTERAPIA E TERAPIA CELULAR
BOARD OF DIRECTORS - 2012-2013
President
Vice-President
Administrative Director
Vice Administrative Director
Treasurer
Vice-Treasurer
Scientific Director
Vice-Scientific Director
Director of Communications
Vice-Director of Communications
Director to Defend Physician’s Rights
Vice-Director to Defend Physician’s Rights
Director of International Relations
Vice-Director of International Relations
Carmino Antonio de Souza
Dimas Tadeu Covas
Dante Mário Langhi Junior
Angelo Maiolino
Hélio Moraes de Souza
Eduardo Magalhães Rego
Roberto Passetto Falcão
José Orlando Bordin
Marília Álvares Rugani
Sílvia Maria Meira Magalhães
José Francisco Comenalli Marques Junior
Antonio Fabron Junior
Carlos Sérgio Chiattone
Luiz de Melo Amorim Filho
DELIBERATIVE COMMITTEE
PERMANENT
Carlos Sérgio Chiattone
Carmino Antonio de Souza
Dante Mario Langhi Junior
Dimas Tadeu Covas
Eurípides Ferreira
Fernando Ferreira Costa
Hélio Moraes de Souza
Helio Ramos
Jacob Rosenblit
João Carlos Pina Saraiva
José Orlando Bordin
João Pedro Marques Pereira
José Kerbauy
Luiz Gastão Mange Rosenfeld
Marco Antonio Zago
Maria Nazareth Petrucelli
Milton Artur Ruiz
Nelson Ibrahim Fraiji
Nelson Hamerschlak
Nelson Spector
Orion de Bastos
Ricardo Pasquini
Roberto Passetto Falcão
Romeu Ibrahim de Carvalho
Sara Teresinha Olalla Saad
Therezinha Verrastro de Almeida
Ubiratan Ouvinha Peres
ELECTED
Aderson Da Silva Araújo
Alexandre Nonino
Alfredo Mendrone Junior
Ana Virginia Soares Van Den Berg
Angelo Maiolino
Antonio Fabron Junior
Bernardo Garicochea
Clarisse Lopes De Castro Lobo
Denys Eiti Fujimoto
Eduardo Magalhães Rego
Elbio Antonio D’amico
Eugênia Maria Amorim Ubiali
Evandro Maranhão Fagundes
João Carlos de Campos Guerra
Jorge Vaz Pinto Neto
José Francisco Comenalli Marques Jr
Júnia Guimarães Mourão Cioffi
Leny Nascimento da Motta Passos
Luis Fernando da Silva Bouzas
Luiz de Melo Amorim Filho
Márcia Cristina Novaretti
Marco Antonio Silva Rotolo
Marília Álvares Rugani
Rodolfo Delfini Cançado
Rodrigo do Tocantins Calado S. Rodrigues
Sandra Regina Loggetto
Sergio Barroca Mesiano
Sílvia Maria Meira Magalhães
Thales Gouveia Limeira
Waldir Veiga Pereira
FINANCE COMMITTEE - 2010/2013
Members: João Paulo Oliveira Guimarães, José Roberto Luzzi, Sergio Paulo Bydlowsky
Substitutes: José Eduardo Nicolau, Lygia Goretti Bruggemann Peters
past presidents of sOCIEDADE bRASILEIRA
DE hEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
1950
1951
1954
1955
1957
1959
1961
1963
1965
1967
1970
1973
1975
1977
1979
Walter Oswaldo Cruz
Michel Abujamra
Darcy Lima
José Candido C. Villela
Joaquim M. Barreto
Oswaldo Kessler Ludwing
Walter Hupsel
Rui Faria
Orion Bastos
Ubiratan Ouvinha Peres
Oswaldo Mellone
Pedro Clóvis Junqueira
Pedro Clóvis Junqueira
Maria Nazareth Petrucelli
Celso Carlos de C. Guerra
1981
1983
1985
1987
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
PAST PRESIDENT OF
COLÉGIO BRASILEIRO DE HEMATOLOGIA
Jacob Rosenblit
Luiz Gastão M. Rosenfeld
Augusto Luiz Gonzaga
Helio Ramos
Milton Artur Ruiz
Nelson Hamerschlak
Eurípedes Ferreira
João Carlos Pina Saraiva
João Pedro E. M. Pereira
Celso Carlos de C. Guerra
Dante Mário Langhi Junior
Dante Mário Langhi Junior
Carlos Sérgio Chiattone
Carlos Sérgio Chiattone
Carlos Sérgio Chiattone
1965
1967
1969
1971
1973
1975
1977
Hildebrando M. Marinho
Michel Abujamra
Romeu Ibrahim de Carvalho
Paulo Barbosa da Costa
Romildo Lins
Renato Rego Failance
Dilson José Fernandes
1981
1985
1989
1993
1997
2005
José Kerbauy
Eurico Coelho
Romeu Ibrahim de Carvalho
José Kerbauy
Roberto Passetto Falcão
José Orlando Bordin
presidents of aSSOCIAÇÃO bRASILEIRA DE
hEMATOLOGIA, hEMOTERAPIA E TERAPIA CELULAR
2009 Carlos Sérgio Chiattone
José Orlando Bordin
2010 Carmino Antonio de Souza
2012 Carmino Antonio de Souza
associação brasileira de hematologia , hemoterapia e terapia celular
Rua da Assembleia 10 – Gr. 1704 – 20011-901 – Centro – Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Phone/Fax: 55 21 3511-1101 – www.abhh.com.br – [email protected]
ii
Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea
BOARD OF DIRECTORS - 2009-2012
President
Vice-President
1st Secretary
2st Secretary
1st Treasurer
2st Treasurer
Frederico Luiz Dulley
Júlio César Voltarelli (in memorian)
José Carlos Barros
Adriana Seber
Luis Fernando da S. Bouzas
Cristiana Solza
Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea
Rua Haddock Lobo, 72, sl 407 – 20260-132 – Tijuca – Rio de Janeiro – Brazil
Phone: 55 21 2273-8390 – Fax: 55 21 2273-2908 – www.sbtmo.org.br – [email protected]
Associazione Italo-Brasiliana di Ematologia
BOARD OF DIRECTORS - 2010-2012
President
Honorary President
Scientific Director - Brazil
Scientific Director - Italy
Treasurer - Brazil
Treasurer - Italy
Angelo Maiolino – Brazil
Gino Santini – Italy
Carmino Antonio de Souza
Teodoro Chisesi
Marcio Nucci
Adolfo Porcellini
Diretorate - Brazil
Carlos Sérgio Chiattone, Milton Artur Ruiz, Ricardo Pasquini,
Julio César Voltarelli, Irene Biasolli
Diretorate - Italy
Massimo Federico, Angelo Carella, Corrado Tarella,
Ignazio Majolino, Robin Foa, Atilio Olivieri
Associazione Italo-Brasiliana di Ematologia
Viale Benedetto XV 16100 - Genoa – GE – Italy
Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica
BOARD OF DIRECTORS - 2009-2012
President
1st Vice-President
2nd Vice-President
1st Secretary
2nd Secretary
1st Treasurer
2nd Treasurer
Cláudio Galvão de Castro Junior
Carla Renata Donato Macedo
Elione Soares Albuquerque
Renato Melaragno
Teresa Cristina Cardoso Fonseca
Lilian Maria Cristofani
Juliana França da Mata
Members of Advisory Board
Vicente Odone Filho, Sima Esther Ferman, Antônio S.Petrilli, Vera Lucia Lins de Morais, Algemir Lunardi Brunetto
Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica
Av. Moema, 94/53 – 04077-020 – São Paulo-SP – Phone: 55 21 5052-7537
EDITORIAL OFFICE
Rua Catarina Nucci Parise, 760 – Jardim Vivendas – 15090-470 – São José do Rio Preto, SP, Brazil
[email protected]
iii
XVI Congresso da Sociedade Brasileira de
Transplante de Medula Óssea
2 a 5 de Agosto de 2012
Hotel JP
Ribeirão Preto – São Paulo
XV Encontro de Histocompatibilidade e Imunogenética
Workshop de DECH Crônica
Workshop de Terapia Celular
Realização
SBTMO
Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea
Organização
ABHH
Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular
Presidente do XVI Congresso da SBTMO
Júlio Cesar Voltarelli (in memorian)
Presidente da Comissão Científica do XVI Congresso da SBTMO
Belinda Pinto Simões
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):1-4
1
Comissão Científica da Programação Médica
Adriana Seber
Julio Cesar Voltarelli (in memorian)
Afonso Celso Vigorito
Karen de Lima Prata
Ana Beatriz Stracieri
Lenira Mauad
Ângelo Maiolino
Lúcia Mariano da Rocha Silla
Belinda Pinto Simões
Luis Fernando da Silva Bouzas
Carmem Bonfim
Mair de Souza
Clarisse Martins Machado
Marcos Augusto Mauad
Cláudio Galvão de Castro Jr.
Maria Carolina de Oliveira Rodrigues
Eduardo Magalhães Rego
Margareth Torres
Eduardo Paton
Noemi Farah Pereira
Fabiano Pieroni
Rodrigo Calado
George Navarro
Vania Tietsche de Moraes Hungria
Gil Cunha De Santis
Vergilio Colturato
Comissão Científica da Programação Multiprofissional
Responsável Geral
Leandro Dorigan de Macedo
Organizadores de Área
Enfermagem
Renata Cristina de Campos Pereira Silveira
Nutrição
Marilia Alessi Guena de Camargo
Psicologia
Érika Arantes de Oliveira-Cardoso
Fisioterapia
Carina Patrícia Faioto Aureliano
Clarissa Vasconcellos de Souza
Karla Ribeiro Costa Pereira
Odontologia
Emilze Mafra de Lima
Leandro Dorigan de Macedo
Vivian Youssef Khouri
Serviço Social
Clara Lúcia dos Santos Bertagnolli
Terapia Ocupacional
Ana Paula Mastropietro
Diretoria da SBTMO
Presidente Frederico Luiz Dulley
Vice-presidente Júlio Cézar Voltarelli (in memorian)
1º Secretário José Carlos Barros
2º Secretário Adriana Seber
1º Tesoureiro Luis Fernando da S. Bouzas
2º Tesoureiro Cristiana Solza
2
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):1-4
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Journal of Hematology and Hemotherapy
ISSN 1516-8484 print version
1806-0870 eletronic version
2012 – Volume 34 – nº 3
CONTENTS
_______________
Editorial.......................................................................................................... 4
Hematologia. .................................................................................................. 5
Hemoterapia.................................................................................................... 9
Histocompatibilidade. ................................................................................. 11
Laboratórios em Transplantes. ............................................................... 23
Multidisciplinar........................................................................................... 31
Terapia Celular. ......................................................................................... 57
Transplante.................................................................................................. 61
Transplante Pediátrico. ............................................................................ 99
Índice Remissivo......................................................................................... 107
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):1-4
3
Editorial
Prezados Congressistas,
É com imenso prazer que recebemos todos na cidade de Ribeirão Preto para o XVI Congresso da
Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea, XIV Encontro de Enfermagem e equipe multidisciplinar em TMO, XVI Encontro de Histocompatibilidade e Imunogenética, IX Encontro de TMO da
Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica e 1º Encontro Científico de Especialidades.
Temos a certeza que teremos quatro dias repletos de intensa atividade científica mas, também, com um
tempo para uma cervejinha do Pinguim na parte dos pôsteres. Organizamos o congresso pensando em uma
interação e troca de experiências intensa entre os participantes. Neste sentido tentamos inovar em alguns
aspectos este ano criando, por exemplo, um dia dedicado exclusivamente aos grupos de estudo na certeza
de que é a união a força da nossa sociedade. O programa foi estruturado com várias mini-conferências no
intuito de podermos todos aproveitar ao máximo a participação dos convidados que vieram de longe.
Foram convidados vários palestrantes estrangeiros que nunca estiveram entre nós, não apenas pela
competência em suas respectivas áreas, mas para divulgarmos ainda mais o TMO do Brasil.
Ao lado da enorme felicidade de termos todos vocês aqui em Ribeirão Preto, fica a responsabilidade e a tristeza de organizar um congresso sem a ajuda daquele que sempre foi para nós impulsionador e
mentor! Fica a saudade de alguém que sempre lutou pela SBTMO e pelo TMO no Brasil sem nunca se
intimidar com os obstáculos que eram necessários vencer! Foi seu espírito inovador e corajoso que mostrou ao mundo que podemos fazer pesquisa clínica de ponta no nosso País.
Este congresso é dedicado ao nosso querido presidente Julio Cesar
Voltarelli que quis com todos vocês comemorar os 20 anos de existência
da unidade de TMO do Hospital das Clínicas da FMRP. Mesmo não
estando mais fisicamente entre nós, certamente estará nos acompanhando
nestes dias. A ele nossos mais sinceros agradecimentos pelo privilégio
do convívio e do aprendizado! Fica a imensa saudade de alguém que foi
brilhante e humilde como poucos.
Aproveitem este grandioso evento.
Comissão Organizadora
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Temas livres/Abstracts - Hematologia
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Hematologia
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Temas livres/Abstracts - Hematologia
HEMATOLOGIA
002
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001
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CARACTERIZAÇÃO DE CRIANÇAS SUBMETIDAS AO
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
Analysis of the response rate before and after autologous stem cells transplantation
(asct) in patients with multiple myeloma comparing three different induction regimens
Crusoe EQ1, Camargo MPN1, Higashi F1, Quero AA1, Miranda E2,
Marret ACF1, Barros JC1, Sampaio M1, Peres AL1, Cury P1, Chiattone
CS1, Hungria VT1
Disciplina de Hematologia e Oncologia da Faculdade de Ciencias
Médicas da Santa casa de Misericordia de Sao Paulo
2
UNICAMP
1
Introduction: The chemotherapy regimen most commonly used until recently for MM induction eligible to ASCT was VAD. The overall
response (OR) rates obtained after induction reached 50% in some
studies that used VAD. The use of new drugs, such as thalidomide,
has indicated a significant improvement in the induction response
rate, reaching above 80% OR. These responses may reflect in better event-free survival and better overall survival. Besides all these
factors, the oral mode of use, ease and low cost in our midst, makes
thalidomide a desirable drug to induction regimen. Aims: Compare
the response rates between three different induction regimens before and after ASCT: TD vs. CTD vs. VAD in patients undergoing
ASCT. Methods: Retrospective cohort of MM patients undergoing
ASCT at a specialized hematology treatment center among August
2004 to December 2011. We included patients who underwent VADinduction regimens (vincristine 0. 4mg/d/4 days+ doxorubicin 9mg/
m2/d/4 days+ dexamethasone 40mg/d-1-4, 9-12, 17-20), CTD (cyclophosphamide 50mg/d / continuum + thalidomide 100-200mg/dcontinuum+ dexamethasone 40mg/ weekly) and TD (thalidomide
100-200mg/d-continuum + dexamethasone 40mg/ weekly), and
excluded patients who underwent more than eight cycles during
induction and which used anothers regimens and also who previously were submitted to ASCT. Statistical analysis was performed
with SPSS 15. 0. Results: One hundred and six patients submitted
to ASCT were elected. Seventeen were excluded, remaning 89 analyzable patients. All the analyzed variables had a similar distribution
between the three groups allowing comparability. The median age at
diagnosis was 55. 5 years old (30-70). 50. 6% of the patients were
male. The immunoglobulin subtypes at diagnosis were: IgG - 49.
4%, IgA - 24. 7%, light chain- 19. 1%, IgM - 1. 4% and non-secretor3. 4%. Durie-Salmon stage: IIIA / B-88% and IIA/B-12%. Number
by induction + mobilization scheme: VAD+ (Cy+GCSF)- 29 cases,
VAD+GCSF- 10, CTD+GCSF- 19, TD+GCSF- 31. The median number of induction cycles was 3 (1-5) for VAD and 4 (1-8) for TD and 4
(2-8) for CTD. Response rates> VGPR before induction was higher
in the CTD (61%) + TD (59%) group versus VAD (16%) (p<0. 0001).
After the ASCT the response > VGPR remained higher in CTD (63%)
and TD (84%) versus VAD (48. 5%) (p=0. 01). The advantage observed in the TD group can be explained by the study design (retrospective), and the small number of patients included in the CTD
group, beyond the short follow-up time. It was observed response
gain between the pre and post ASCT in all groups, but with a significant response only in the CTD scheme (p=0. 01). The progressionfree survival at 5 years was superior for the CTD induction group
(p=0. 05). Through multivariate Cox analyses it was evidenced that
better response rate both in pre and post ASCT impacts positively on
PFS (HR=0. 33) (IC-0. 11-0. 93) Conclusion: Patients who received
CTD and TD as induction regimens achieved better response rates>
VGPR in both pre and post ASCT when compared with the VAD regimen. Furthermore, best responses impacts positively on PFS (p=0.
033). The results found here can be justified by the retrospective
design. However, even with controversial data in the literature, our
choice for patient’s induction is CTD.
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Marques DAOB1, Lourenão VC1, Delattre ERP1, Junior OR1
1
Hospital de Base de São José do Rio Preto
Introdução: Atualmente nota-se uma crescente demanda de pacientes oncológicos em todo o mundo. A complexidade do câncer
cerceia pessoas de todas as idades quais sejam, mulheres, homens, idosos, adolescentes e crianças. Quando a criança adoece
seu mundo passa por uma súbita e aguda transformação, assim
como o de todos que estão a sua volta. Nos casos em que os
tratamentos de base (quimioterapia e radioterapia) não apresentam bons resultados há a possibilidade de realizar o Transplante
de células-tronco hematopoética (TCTH) que é uma terapêutica
alternativa que vem se apresentando eficaz quando os tratamentos convencionais não respondem como o esperado. Objetivo: O
presente trabalho tem como objetivo descrever e caracterizar as
crianças submetidas ao transplante de células-tronco hematopoéticas do Hospital de Base de São José do Rio Preto – SP. Métodos: Analisar o protocolo de avaliação psicológica do estudo 16
crianças candidatas ao TCTH período entre janeiro/2008 a junho
de 2012 utilizando a Entrevista Semi-dirigida. A dispensa do termo
de consentimento será solicitada ao Comitê de Ética em Pesquisa, uma vez que os dados serão colhidos a partir dos relatórios
de avaliação psicológica arquivados na Unidade de Transplante
de Células Tronco Hematopoéticas do Hospital de Base. Para a
análise quantitativa e processamento estatístico dos dados será
utilizado o software Microsoft Office Excel 2007. Resultados parciais: Os dados parciais do estudo indicam que 50% dos protocolos avaliados eram de crianças do sexo feminino e 50% do sexo
masculino, com uma média de idade de 6,6 anos. Os diagnósticos
registrados nos protocolos pesquisados dividiam-se em: 31,35%
Linfoma de Hodgkin; 31,35% Neuroblastoma; 12,5% Aplasia de
medula; 6,25% Leucemia linfóide aguda; 6,25% Tumor de células germinativas retroperitôneal; 6,25% Neuroectodémico primitivo
e Linfoma 6,25%. Os transplantes realizados foram 25% alogênicos e 75% autólogos. No total da amostra, 25% dos pacientes
evoluíram a óbito. Durante o período de tratamento, 81,25% das
crianças tiveram como cuidador principal a figura materna. Considerações finais: É necessária a produção de conhecimento científico a respeito da população infantil acometida por essa doença,
de forma a subsidiar o acompanhamento psicológico e da equipe
multidisciplinar aos processos de intervenção e tratamento.
003
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INTERVENÇÃO PSICO-SOCIAL EM ATENDIMENTO DE
ÓBITO NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
Marques DAOB1, Lourenão VC1, Vian R1, Delattre ERP1, Junior OR1
1
Hospital de Base de São José do Rio Preto
Introdução: A Unidade de Transplante de Células Tronco-Hematopoéticas (TCTH) realiza tratamentos em pacientes com algumas doenças hematológicas que afetam as células do sangue. Por tratar-se de
procedimentos complexos é necessária à intervenção de uma equipe
multiprofissional. Deste modo, o serviço social e a psicologia realizam
diversas atividades sendo uma delas o atendimento em situações de
óbitos. Objetivo: Descrever a intervenção psico-social com os familiares em situação de óbito. Metodologia: Levantamento da litaratura associado à observação participante das autoras. Resultados:
Mediante experiência prática das duas áreas, foi possível perceber
a necessidade de intervenção conjunta no momento da notificação
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Temas livres/Abstracts - Hematologia
do óbito feita pelo médico responsável. A partir daí, é dispensado um
acolhimento humanizado que utiliza empatia, escuta ativa e identificação de crenças para auxiliar o enfrentamento da dor. Posteriormente a orientação dos procedimentos funerários e monitoramento da
compreensão das informações são realizadas. Conclusão: A prática
dessa intervenção proporcionou às profissionais o desenvolvimento
de habilidades para intervir e fornecer subsídios e suporte aos familiares que vivenciam um óbito na família. Os profissionais atuam
como uma fonte de apoio direta a essas pessoas que vivenciam um
momento doloroso, que as obriga a racionalizar suas emoções a fim
de resolver questões burocráticas relacionadas ao funeral.
004
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RESULTADOS ESPERADOS COM ORIENTAÇÕES NA
ADMISSÃO DOS PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS NA
UNIDADE DE AMBIENTE PROTEGIDO
Marek F1, Tecchio C1, Silva PO1, Caon C1, Neto D1, Santos VD1,
Orlandinini GM1, Machado FD1
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
1
Introdução: O Procedimento Operacional Padrão (POP) objetiva padronizar ações e procedimentos de enfermagem. Na UAP, as orientações na admissão dos pacientes visam qualidade da assistência, uniformidade nas orientações prestadas ao paciente e seus cuidadores
na tentativa de compreensão da complexidade do tratamento. O POP
institucional “Cuidados com Pacientes Imunodeprimidos”enfatiza os
cuidados na higienização das mãos adequadamente no contato com
o paciente, na realização de procedimentos e após o contato. E recomenda: uso de máscara N95 pelo paciente na saído do quarto e nas
dependências do hospital; manter equipamentos e materiais de uso
individual para o paciente (termômetros, esfigmomanômetros, brinquedos); orientar pacientes e cuidadores sobre a lavagem de mãos;
restringir visitas aos pacientes. Objetivo: Relacionar os resultados da
aplicação do POP com a Nursing Outcomes Classification (NOC) sobre orientações de pacientes imunodeprimidos na admissão na UAP.
Método: Relato de experiência. Resultados: Neste período de implantação do POP, observou-se maior uniformidade das orientações
prestadas ao paciente e seus cuidadores, o que resultou em maior
entendimento. Os cuidados individualizados são descritos na Prescrição de Enfermagem e as rotinas são padronizadas na unidade.
As recomendações estão baseadas na prevenção de infecções em
pacientes com sistema imunológico debilitado, regulamentadas pelo
Serviço de Controle de Infecção institucional e baseadas na literatura
e na experiência da instituição. Conclusão: Identificou-se a necessidade dos profissionais terem conhecimento teórico-prático dos POPs
e que valorizem sua aplicabilidade. A implementação do POP garante
uniformidade de entendimento dos pacientes e seus cuidadores acerca da prevenção de infecção. Estabeleceu-se assim um vínculo que
permite desenvolver medidas na busca de qualidade no atendimento
e melhoria dos indicadores assistenciais tal como infecções hospitalares. Descritores: Procedimento Operacional Padrão, diagnóstico
de enfermagem , paciente imunossuprimido.
005
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RESUMO DO GRUPO DE TRANSPLANTES DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
Fermino FA1, Silva PE1, Muehlbauer E1, Dutra FG1, Pereira FB1, Aldiguieri I1, Souza JPD1
1
Universidade Federal de Santa Catarina
O transplante de células-tronco hematopoéticas é uma opção terapêutica utilizada com sucesso para o tratamento de diversas enfermidades onco-hematológicas, hematológicas e autoimunes. De acordo
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com os dados disponíveis no site da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea, dentre os onze estados em que existem
centros cadastrados de transplante, em oito deles o serviço é realizado em Hospitais Universitários Federais. A maioria destes encontra-se concentrada na região sudeste. No estado de Santa Catarina,
existe apenas um centro transplantador para atender a demanda
de toda a população do estado, sendo realizado apenas transplante
autólogo. Todos os pacientes que recebem indicação de transplante
alogênico, aparentado ou não, são encaminhados para realizar o procedimento em outro estado. Tendo em vista o exposto, é indiscutível
a necessidade de implantação de serviços que ofereçam esse tipo de
tratamento no estado de Santa Catarina. Recentemente, o Hospital
Universitário (HU) Polydoro Ernani de São Tiago da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) iniciou o processo de implantação do
Serviço de Transplante de Medula Óssea a fim de suprir as demandas do estado. Com base nesse cenário, um grupo de estudantes de
medicina, orientados por uma professora de hematologia, criaram o
Grupo de Estudos em Transplantes de Células-tronco Hematopoiéticas da UFSC, que tem como objetivo incluir os acadêmicos do curso no processo de implantação do Serviço de Transplante do HU. O
grupo propõe ainda atividades que consistem em reuniões periódicas
para discussões de casos clínicos e atendimento ambulatorial a pacientes onco-hematológicos. Outro objetivo é trabalhar estratégias de
divulgação, conscientização e estímulo sobre doação de sangue e
medula óssea na comunidade universitária e fora dela.
006
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IMPORTÂNCIA DA CITOMETRIA DE FLUXO NO DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVA AUTOIMUNE – ALPS
Azambuja AP1,2, Beltrame MP1, Weiss S2, Suzuki J2, Pimentel JL1,
Malvezzi M1,2
Universidade Federal do Paraná
Mantis Diagnósticos Avançados
1
2
Introdução: O diagnóstico diferencial de linfadenopatia em crianças e adultos jovens sem causas infecciosas ou malignas subjacentes inclui a síndrome linfoproliferativa autoimune - ALPS (inglês).
A ALPS é uma entidade causada por mutações no gene FAS que
podem ser herdadas de maneira autossômica dominante. Estas
mutações levam a falha da apoptose dos linfócitos T, e resultam
em acúmulo destes, linfadenopatia crônica, esplenomegalia, citopenias resultantes de sequestro e destruição autoimune, além de
um risco aumentado de linfomas B. Os achados laboratoriais incluem hipergamaglobulinemia policlonal e expansão de linfócitos T
TCRαβ duplo negativos, ou seja, que não expressam CD4 nem CD8
[TCRαβ+CD4 (-) CD8 (-)].
Em 1999 o NIH sugeriu critérios para o diagnóstico, os quais foram
revistos em 2009 (OLIVEIRA, J. et al). Segundo o consenso, para o
diagnóstico da síndrome são necessários 2 critérios:
1) Linfadenopatia crônica (>6m) não infecciosa não maligna, e/ou
esplenomegalia;
2) Aumento dos linfócitos T duplo negativos TCRαβ+CD4 (-) CD8
(-), sendo o valor de referência dentro da janela de linfócitos totais
1,5%, ou maior que 2,5% dos linfócitos T CD3+.
Para confirmação diagnóstica são necessários um critério acessório
primário (1-2) ou dois secundários (3-6):
1) Defeito na apoptose em dois ensaios separados;
2) Mutação somática no FAS, FASLIG ou CASP10.
3) Aumento dos níveis de sFASL (200pg/ml) ou IL10 (20pg/ml) ou
vitamina B12 (1500ng/dl) ou IL18 (500pg/dl);
4) Histopatologia típica revisada por patologista experiente;
5) Citopenias autoimunes (anemia hemolítica, trombocitopenia ou
neutropenia) e hipergamaglobulinemia policlonal;
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Temas livres/Abstracts - Hematologia
6) História familiar de ALPS.
Caso Clínico: masculino, 20 anos, com história de linfadenopatias
e esplenomegalia sem diagnóstico há mais de 3 anos, com diversas
biópsias de linfonodo negativas para malignidade. O paciente evoluiu com púrpura trombocitopênica imune (PTI) e aumento das linfonodomegalias. Nova biópsia negativa e exame de medula óssea
normal; não havia história familiar de ALPS. A análise imunofenotípica de sangue periférico apresentou linfocitose T com aumento células TCRαβ+CD4 (-)CD8 (-), quando comparados com os valores de
referência (7,66% dos linfócitos totais; VR <1,5%).
Investigamos paralelamente um paciente masculino, de 3 anos,
com linfonodomegalia reativa, o qual apresentava aumento células
T CD4/CD8 negativas, porém com TCRγδ (normais). As células T
TCRαβ+CD4 (-)CD8 (-) estavam dentro da faixa normal quando
comparados com os valores de referência (0,59% dos linfócitos
totais; VR <1,5%). Discussão: A inclusão da síndrome ALPS no
diagnóstico diferencial de linfadenopatias não malignas exige uma
avaliação criteriosa da biópsia de linfonodo e do exame de imunofenotipagem por citometria de fluxo de sangue periférico a procura
das células T TCRαβ+CD4 (-)CD8 (-), uma vez que o ensaio para
avaliação do defeito da apoptose e a pesquisa das mutações somáticas do gene FAS não são universalmente realizados. A presença
de linfócitos T duplo negativos específicos para a síndrome deve ser
diferenciada das células TCRγδ normais, que podem estar aumentadas em diversos processos inflamatórios virais ou reativos.
OLIVEIRA, J. et al. Revised diagnostic criteria and classification for
the autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS): report from
the 2009 NIH International Workshop. Blood, 116:14,2010.
007
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A celularidade mediana MO foi 5% em HPN+AAS, 12,5% nos intermediários e 70% nas clássicas (p=0,094), sendo 89,3% hipoplasia
medular ao diagnóstico (celularidade <30%) e 41,7% hiperplasia
eritróide.
54 (52,4%) pacientes apresentaram hemólise durante o acompanhamento, sendo 22 (36,7%) HPN+AAS, 22 (57,9%) intermediário e
5 (100%) HPN clássica (p=0,06). Entre os 47 pacientes dos grupos
HPN+AAS e intermediário que evoluíram com hemólise, 19 (40%)
ocorreram no primeiro ano do diagnóstico e 28 (60%) após um ano
do diagnóstico (p=0,011).
O tamanho do clone em granulócitos e eritrócitos foi significativamente menor no grupo que nunca hemolisou (14,8% e 4,0%, n=51),
que nos grupos com hemólise no primeiro ano (72,3% e 43,9%,
n=23) e depois do primeiro ano (56,4% e 26,1%, n=29), p<0,001%.
17 pacientes evoluíram com trombose, sendo 9 (15%) HPN+AAS, 6
(15,8%) intermediário e 2 (40%) HPN clássica (p=1,00).
Tratamento: 90 (87,4%) corticóide, 77 (74,8%) CSA, 27 (28,4%)
submetidos a TCTH, 11 (11,6%) Thymoglobulina, 10 (9,7%) Hemogenin, 5 (4,9%) Eculizumab. Resposta à imunossupressão em um
ano (74 avaliados): 24,1% resposta completa e 50,6% resposta parcial (p=0,026).
14 óbitos, sendo 11 HPN+AAS e 3 grupo intermediário. Causas:
sepsis 6 (42,9%); TEP em 4; trombose mesentérica 2, DECH grave
pós TCTH 1 e morte súbita 1.
Sobrevida global 81,7% em 10 anos no grupo total, e 87,89% x
76,52% nos grupos HPN clássica + intermediário versus HPN+AAS
(p=0,09). Conclusão: Os resultados da citometria de fluxo em pacientes com clone HPN devem ser correlacionados com as informações clínicas e laboratoriais para o correto diagnóstico, classificação
e tratamento.
AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E LABORATORIAIS DE PACIENTES COM CLONE DE CÉLULAS
HPN (HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA)
DETECTADOS POR CITOMETRIA DE FLUXO.
Azambuja AP1, Malvezzi M1, Medeiros L1, Oliveira MM1, Bittencourt
MA1, Orfao A2, Pasquini R1
Universidade Federal do Paraná
Universidade de Salamanca
1
2
Introdução: A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma
doença clonal e adquirida da hematopoese, caracterizada clinicamente por hemólise intravascular crônica, falência medular e hipercoagulabilidade levando a tromboses. A facilidade na detecção de
clone HPN através do uso de técnicas sensíveis aumentou o diagnóstico, mas a heterogeneidade da doença torna imprescindível a
correlação clínica. Objetivos: analisar as características clinico-biológicas de uma população de pacientes com clone HPN. Métodos:
análise retrospectiva de pacientes selecionados através de busca
nos exames de imunofenotipagem por citometria de fluxo (CF) realizados entre dez/1999 e dez/2011. Definição de Clone HPN+: CF
com defeito de expressão >0,1% em pelo menos dois marcadores
(CD55, CD59, CD16, CD24, CD66b, CD14) em duas linhagens hematopoéticas distintas. Resultados: 103 pacientes clone HPN+;
52M / 51F, idade mediana 24,1 anos. Sintomas iniciais: 95,1% astenia; 46,6% infecção; 66% sangramentos, sendo 47,1% petéquias
e equimoses e 47,1% hemoglobinúria; 38,8% dor abdominal; 13,6%
icterícia; 97,1% anemia; 84,5% leucopenia; 92,2% trombocitopenia.
Os pacientes foram divididos em 3 grupos, conforme as características do hemograma inicial: 5 (4,85%) HPN clássica (anemia apenas (Hb<12g/dl), sem outra citopenia associada (neutrófilos>1500/
mm3 e plaquetas>120. 000/mm3); 60 (58,25%) HPN+AAS (anemia
(Hb <10g/dl) e neutropenia e/ou plaquetopenia (neutrófilos <1000/
mm3 e plaquetas <80. 000/mm3); 38 (36,9%) grupo intermediário
(anemia (Hb<10g/dl), neutropenia e/ou plaquetopenia mais leves
(neutrófilos 1000 - 1500/mm3; plaquetas 80. 000 - 120. 000/mm3).
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Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):5-8
Temas livres/Abstracts - Hemoterapia
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Hemoterapia
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):9-10
9
Temas livres/Abstracts - Hemoterapia
HEMOTERAPIA
008
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009
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COLETAS DE CÉLULAS PROGENITORAS DE SANGUE
PERIFÉRICO REALIZADAS NO SERVIÇO DE HEMOTERAPIA DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PORTO
ALEGRE
TRANSFUSÃO DE GRANULÓCITOS EM CRIANÇAS COM
DOENÇAS ONCO-HEMATOLÓGICAS E NEUTROPENIA
FEBRIL: EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO BRASILEIRO
Silva KPF1, Oliveira CT1, Souza SR1, Capra MS1, Fraga CGS1, Brum
DE1, Barison M1
Hospital Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
1
Introdução: A coleta de células progenitoras do sangue periféricas
(CPSP) é um procedimento terapêutico que consiste na retirada
de sangue periférico de um paciente ou doador, utilizando o separador celular de fluxo contínuo Cobe Spectra®. A duração do procedimento é de 3 à 5 horas dependendo do número de volemias
sanguíneas processadas e do fluxo sanguíneo adotado2. A coleta
de CPSP apresenta vantagens se comparada à coleta da medula óssea por punção, pois é menos invasiva, sendo realizado no
leito do paciente além de se ter a reconstituição da hematopoiese
e da resposta imune mais rapidamente1. Objetivo: Descrever as
características da coleta de células progenitoras do sangue periférico (CPSP) realizadas na instituição. Material e Método: Foram
incluídos no estudo 37 pacientes adultos, atendidos no período
de janeiro à dezembro de 2011 pelo serviço de hemoterapia da
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, que realizaram CPSP
autóloga, utilizando a máquina de aférese Cobe Spectra®, e que
foram realizadas sob supervisão constante de um médico ou enfermeira habilitados. As informações contidas nos protocolos dos
procedimentos foram tabuladas em Excel versão 2007 e posteriormente analisadas. Resultados: Foram realizadas 49 coletas de 3
volemias em pacientes com idade entre 19 e 67 anos (mediana 48
anos), destes 54% do sexo masculino. Em relação as patologias
19 (51,35%) Mieloma Múltiplo, 12 (32,43%) Linfoma não Hodgkin,
5 (13,51%) Linfoma de Hodgkin e 1 (2,70%) Sarcoma de Ewing.
Para realizar as CPSP os pacientes foram mobilizados previamente com GCSF (Granulocyte colony stimulating factor), média de 5
dias. A média do volume total processado foi de 15128 ml obtendo-se um buffy entre 193 a 314 ml, média de 238 ml. O valor médio
do CD34 foi 2,78 x 106/Kg. Conclusão: Os pacientes que realizaram CPSP autóloga com 3 volemias obtiveram média do CD34
2,78 x 106/Kg. Dados atuais reforçam o benefício na utilização
de um número maior de células CD34, podendo ser processadas
até 4 volemias, para que haja uma boa recuperação medular pós
infusão1. O conhecimento dos dados permitirá adequar as terapêuticas do cuidado aos pacientes que serão submetidos à CPSP
e o aprimoramento das técnicas empregadas.
Revisão Bibliográfica
1. BORDIN, JO; LANGHI,DM; COVAS DT; Hemoterapia: Fundamentos e Prática; Atheneu; Pág. 324 à 325; São Paulo; 2007.
2. NARDI, MB; Cuidados de enfermagem dos pacientes adultos
submetidos a transplante de medula óssea:Uma revisão integrativa;
TCC UFRGS; Porto Alegre; 2011.
10
Polis LB1, Jr BPAP1, Santis GC1, Neto OAM1, Neves FIR2, Bonilha
TA2, Grecco CES2, Valera ET2, Scrideli CA2, Covas DT1
Centro Regional de Hemoterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-SP
2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-SP
1
Introdução: Diversos estudos não controlados mostraram que a
transfusão de granulócitos pode ser efetiva para o tratamento de
infecção grave em pacientes neutropênicos após tratamento quimioterápico ou transplante de medula óssea. Nesse estudo, descrevemos a experiência de uma instituição brasileira com a transfusão
de concentrado de granulócitos em crianças com neutropenia febril
e quadro infeccioso grave. Materiais e Métodos: foi realizado estudo retrospectivo com 32 pacientes onco-hematológicos com idade
mediana de 14,5 anos (0 a 21) de idade, que nos últimos 6 anos
receberam transfusão de granulócitos no Hospital das Clínicas de
Ribeirão Preto (USP). Resultados: dos 32 pacientes, 20 tinham
leucemia aguda, 1 linfoma de Burkitt, 5 anemia aplástica grave e,
6 tumor sólido. Todos os pacientes receberam a transfusão em vigência de quadro séptico grave (em 14 pacientes foram isolados
agentes bacterianos, em 11 fungos, 2 apresentaram antigenemia
positiva para CMV e em 5 não foram isolados agentes infecciosos).
A mediana do número de granulócitos infundidos por transfusão de
foi 3,6 x 1010, e o número de transfusões foi 3 (1 a 14). Do total de
pacientes, 14 (43,8%) tiveram o quadro infeccioso resolvido, dos
quais 8 (25%) estão vivos e com a doença de base em remissão e
18 (56,2%) foram a óbito devido a evolução do quadro séptico. Dos
32 pacientes, 9 receberam as transfusões após transplante de medula óssea, sendo 6 pacientes após transplante autólogo (1 linfoma
de Burkitt, 1 PNET de SNC, 1 sarcoma de Ewing, 2 neuroblastoma).
Desses 6 pacientes, 5 estão vivos e com a doença de base em remissão, 1 paciente morreu devido falha de enxertia e sepse. Dos 5
pacientes com anemia aplástica grave, 4 foram a óbito por ocasião
da sepse e enquanto recebiam as transfusões de granulócitos e 1
foi a óbito um mês depois com sepse. Conclusão: é difícil avaliar
o real benefício da transfusão de granulócitos devido ao pequeno
número de pacientes e a situação de gravidade que esses pacientes se encontravam nesse momento. Entretanto, 43,7% (14 em 32
casos) das crianças acometidas de quadros sépticos refratários a
antibioticoterapia conseguiram recuperar-se do quadro infeccioso
após as transfusões de granulócitos. Estes dados iniciais indicam
a necessidade de realizar estudos prospectivos multicêntricos controlados para determinar o papel desta modalidade terapêutica em
crianças sépticas e gravemente neutropênicas.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):9-10
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
_________________________________________
Histocompatibilidade
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
11
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
HISTOCOMPATIBILIDADE
011
__________________________________________
010
__________________________________________
AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA DOS ALELOS DOS GENES
HLA-A, HLA-B E HLA-DR NA POPULAÇÃO DO ESTADO
DE SÃO PAULO E RONDÔNIA.
A IMPORTÂNCIA DA PESQUISA DE ALOANTICORPOS
HLA NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO-HEMATOPOÉTICA
Torres M1, Hamerschlak N1, Masaki V1, Kondo A1, Moraes ME2, Martininez M2, Coulturato V2, Hue MI3, Timoner B3, Bub C1
Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo - SP
Fundação Amaral Carvalho - Jaú - SP
3
Laboratório JRM Investigações Imunológicas - Rio de Janeiro - RJ
1
2
Introdução: O significado clínico dos anticorpos anti-HLA foi
pela primeira vez documentada por Terasaki e colaboradores
(1965) que correlacionaram à presença de anticorpos pré-formados no soro do receptor com a perda do enxerto renal por rejeição. Os pacientes podem ser sensibilizados contra antígenos
HLA devido transfusões sanguíneas, gestações ou transplantes prévios. A introdução de leucodepleção universal reduziu
uma das fontes de aloimunização, mas tal procedimento não
é amplamente utilizado no Brasil. Estudos em animais e humanos têm mostrado associação dos anticorpos doador específico (DSA) e falha na pega do enxerto (rejeição) no transplante
de células-tronco hematopoética (TCTH). Recentes estudos do
NMDP/CIBMTR descrevem a presença de anticorpos HLA em
um terço dos pacientes candidatos a TCTH. Nos receptores com
falência do enxerto, DSA foi detectado em 24% dos casos. A
presença de DSA também apresentou associação estatisticamente significante com uma piora da sobrevida global. Objetivos: Determinar a frequência dos aloanticorpos HLA e DSA nos
receptores candidatos a TCTH no Hospital Albert Einstein e Fundação Amaral Carvalho. Metodologia: No período 2010 a 2012,
a pesquisa de anticorpos HLA foi realizada em 161 pacientes
(62% do sexo masculino e 38% do sexo feminino) candidatos
a TCTH no Hospital Albert Einstein (SP) e na Fundação Amaral Carvalho (Jaú) com doadores não aparentados ou sangue
de cordão umbilical. A metologia utilizada foi o ensaio de fase
sólida, plataforma luminex. As amostras foram avaliadas pelo
teste de triagem utilizando os reagentes Labscreen (LSM12,
One Lambda) e a identificação das especificidades dos anticorpos foi realizada utilizando os reagentes LABScreen ®Single
Antigen HLA Class I e II , One Lambda. A tipificação HLA-DPB1
foi realizada nos pacientes e doadores quando anticorpos anti
HLA-DP eram identificados. Resultados: A pesquisa de anticorpos HLA foi negativa em 111 /161 (69%) dos pacientes, sendo
37 (33%) do sexo feminino e 74 (67%) do sexo masculino. Os
anticorpos HLA foram detectados em 31% das amostras, sendo a sensibilização de 40% no sexo feminino e 26% no sexo
masculino. Nos pacientes positivos, 22 (14%), apresentavam
anticorpos HLA classe I, 8 (5%) classe II e 20 (12%) classe I e
II. Os anticorpos doador especifico foram detectados em 6/161
(3,7%) dos pacientes, sendo 66% dos casos anti HLA-DP. Em
quatro pacientes com DSA foi possível selecionar outros doadores. Num dos pacientes do sexo feminino, que não havia outro
doador disponível, foi realizada plasmaferese previamente ao
TCTH com redução significativa dos níveis de anticorpos. Em
outra paciente, foi observada a redução de anticorpos após ser
submetida a tratamento por quimioterapia. Conclusão: A pesquisa e identificação das especificidades dos anticorpos é uma
estratégia que deveria ser considerada na seleção de doador no
TCTH com doadores não aparentados e com incompatibilidades
antigênicas ou alélicas. A frequência de 31% de anticorpos HLA
encontrada nos pacientes está de acordo com a descrita na literatura e demostra o risco de encontrarmos DSA nos pacientes
candidatos a transplantes com incompatibilidades HLA, incluindo o locus HLA-DPB1.
12
Cita RF1,2, Junior CTM3, Franca MA2, Gigliotti CB2, Medeiros L2, Donadi EA1
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto-SP, Brasil
2
Laboratório de Imunogenética, Hospital de Câncer de Barretos,
Barretos-SP, Brasil.
3
Departamento de Química, Faculdade de Filosofia, Ciências e
Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto-SP, Brasil
1
O conhecimento das frequências alélicas envolvendo genes HLA
assume um papel relevante no contexto do transplante de órgãos
sólidos e tecidos, quando se trata de se buscar um doador não relacionado para pacientes que não encontraram doador compatível em
seu núcleo familiar. Uma classificação dos alelos mais frequentes
por etnia pode encurtar a procura do doador ideal, pois a busca
inicial pode ser efetuada dentro do próprio grupo étnico do paciente
onde há, teoricamente, maiores chances dele encontrar um doador
compatível. Além disso, o conhecimento dessas frequências permite estimar as reais chances de um paciente, em uma lista de espera, encontrar um doador que apresente uma maior compatibilidade
HLA. O conhecimento da frequência e prevalência dos genes HLA,
permitirá a compreensão da biologia da distribuição desses alelos
em nossa população, além de possibilitar a comparação com outros
grupos populacionais. A variabilidade genética do sistema HLA é útil
na pesquisa imunológica para transplantes, a fim de minimizar a
rejeição; no fornecimento de informações sobre susceptibilidade ou
resistência genética a doenças; nos estudos antropológicos e de
genética de populações. Este trabalho tem por objetivo avaliar as
frequências de grupos de alelos dos genes que codificam os antígenos HLA-A, HLA-B e HLA-DR em amostras populacionais do
estado de São Paulo e Rondônia. A coleta dos dados foi realizada
no arquivo do Laboratório de Imunogenética do Hospital de Câncer
de Barretos, no ano de 2011. Para a execução deste trabalho foram selecionados 48. 981 indivíduos não relacionados e saudáveis;
dos quais, 20. 823 pertencem ao estado de São Paulo, e 28. 158
ao estado de Rondônia. A composição étnica da população estudada apresentou maior heterogeneidade nos indivíduos de Rondônia (brancos: 48,94%, pardos: 42,55%, negros: 8,25%, amarelos:
0,23% e indígenas: 0,03%), já em São Paulo os indivíduos brancos tiveram maior representatividade (brancos: 73,48%, pardos:
18,16%, negros: 7,49%, amarelos: 0,85% e indígenas: 0,02%).
Os antígenos HLA mais frequentes no estado de Rondônia foram
A02 (24,8%), A24 (9,5%), A03 (8,9%), A01 (8,7%), A68 (7%), B35
(11,4%), B44 (10,8%), B15 (9,9%), B51 (7,7%), B07 (7%), DR13
(13,4%), DR04 (12,7%), DR07 (12,5%), DR11 (10,8%) e DR03
(10,3%); e os antígenos HLA mais frequentes no estado de São
Paulo foram A02 (25,2%), A01 (9,7%), A24 (9,7%), A03 (9,2%), A68
(6,1%), B35 (12,1%), B44 (10,5%), B15 (8,9%), B51 (8,5%), B07
(6,6%), DR11 (13,8%), DR13 (13,2%), DR07 (12,5%), DR04 (11,9%)
e DR03 (10,3%). Avaliando a variabilidade genética entre os dois
estados, a população de Rondônia apresentou 42 antígenos que
não foram encontrados na população de São Paulo, enquanto esta,
apenas 5; desta forma, estes dados são informativos para estabelecer estratégias mais eficazes na busca de um doador ideal, pois
caracterizam a diferença na distribuição dos alelos dos genes HLA
entre as duas regiões.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
012
__________________________________________
CLINICAL RELEVANCE OF PRE-FORMED LUMINEX-DETECTED DONOR SPECIFIC ANTIBODIES AGAINST HLA
CLASS I ANTIGENS ON KIDNEY TRANSPLANTS PERFORMED WITH NEGATIVE COMPLEMENT DEPENDENT
CYTOTOXICITY T AND B CROSSMATCHES
Holanda-Cavalcanti A1,2,3, Campos EF1,2,3, Grenzi PC2, Marco R2,
Rampim GF2, Tedesco-Silva H3, Medina-Pestana JO1,3, Gerbase-Delima M1,2
Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista Medicina, São
Paulo, SP, Brazil
2
Immunogenetics Institute, AFIP São Paulo, SP, Brazil
3
Fundação Oswaldo Ramos, Hospital do Rim e Hipertensão, São
Paulo, SP, Brazil
1
The purpose of this study was to determine the clinical relevance
of pre-formed HLA donor specific antibodies (DSA) revealed by Luminex single antigen beads assay (SAB) in kidney transplantation
(Tx) performed with negative T (CDC-AHG) and B (CDC) crossmatches. Methods: The study included 298 recipients (R) transplanted in a single center, between 2001 and 2006, with negative
T and B CDC crossmatches and without any information regarding
Luminex-detected antibodies (Ab). Stored pre-Tx sera of 165 R with
ELISA PRA class I 0% and of 133 R with ELISA PRA class I ≥ 50%
were screened with Labscreen Mixed (One Lambda) and the positive ones were further analyzed with the class I or classII SAB assays
(One Lambda). In the SAB assay, reactions with MFI > 300 were
recorded as positive and DSAs were defined as Abs against HLA-A,
B or DR mismatches. Graft survival (GS) curves were constructed
with Kaplan-Meier method and compared with the log-rank test; Cox
regression analysis was used to calculate risk of graft loss. Results:
No difference in GS was detected among R with PRA ELISA and
Luminex NEG (N=165), PRA ELISA ≥ 50% without DSA (N=44), and
PRA ELISA ≥ 50% with DSA 300-1,500 MFI (N=19), whereas R with
DSA > 1,500 MFI against HLA class I only (N=29) or class I and class
II (N=33) presented a lower GS (p<0. 001): 92. 1% vs 75. 8% at 12
months; 76. 3% vs 51. 6% at 96 months. We could not analyze the
impact of isolated HLA class II DSA because only 8 R felt into this
category. Class I DSA >1500 MFI conferred a relative risk of 4. 4 for
graft loss at one year and of 3. 0 for late graft loss in recipients with
functional kidneys at one year. In addition, R with functional grafts
that were transplanted with DSA >1500 MFI presented significantly
(p<0. 01) lower estimated glomerular filtration rates (Cockroft-Gault
formula), at one month, one year, and five years post-transplant.
Conclusions: Pre-transplant HLA class I DSAs with MFIs up to
1,500 do not affect Tx outcome, whereas DSAs with MFIs >1,500,
although not associated with immediate graft loss, confer risk of
long-term graft dysfunction and loss.
013
__________________________________________
ESTUDO DE ASSOCIAÇÃO BASEADO EM FAMÍLIAS ENTRE OS ALELOS HLA E MICA E HANSENÍASE DA REGIÃO
DE SANTO ANTÔNIO DO PRATA, BELÉM DO PARÁ.
Jarduli LR1, Alves HV1, Souza FC2, Marcos EVC2, Pereira AC2, Baptista IMFD2, Ramos GB3, Fava VM3, Mira MT3, Moraes MO4, Virmond
MCL2, Visentainer JEL1
Laboratório de Imunogenética - Departamento de Ciências Básicas e da Saúde - Universidade Estadual de Maringá - Maringá, PR,
Brasil.
2
Instituto Lauro Souza Lima - Secretaria do Estado de Saúde - Bauru, SP, Brasil.
3
Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Curitiba, PR, Brasil.
4
Fundação Osvaldo Cruz - FIOCRUZ - Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
1
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
Hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo bacilo
intracelular Mycobacterium leprae. Inicialmente, a doença afeta a
pele e o sistema nervoso periférico manifestando-se em diferentes
formas clínicas, as quais têm como principal característica o tipo
de resposta imunitária que o hospedeiro apresenta frente à micobactéria. Atualmente, no cenário mundial, o Brasil ocupa o segundo
lugar no ranking entre os países em números absolutos de casos
de hanseníase. As regiões Norte e Centro-Oeste são consideradas
hiperendêmicas e a região Nordeste apresenta alto parâmetro de
endemicidade. O polimorfismo dos genes HLA e MICA pode gerar
produtos diferentes que interagem entre si ou com receptores de alguns tipos celulares, alterando a resposta imune a agentes infecciosos. O objetivo deste trabalho foi investigar a associação genética
dos alelos HLA e MICA na ocorrência de hanseníase, através de um
estudo de famílias. O estudo consistiu de 51 famílias afetadas da
região do Prata –PA, tipificados para os locos HLA-A , C , DRB1 e
DQB1 e MICA . A genotipagem foi realizada pelo método PCR-SSO
utilizando-se o kit LabType® SSO (One Lambda, CA, USA). A análise de associação foi baseada em famílias através do teste de desequilíbrio de transmissão (TDT) implementado no software FBAT 2.
0. 4. Os alelos HLA-A *03/11 (P=0,041), HLA-C*04 (P=0,025), HLA-DRB1*16 (P=0,048), DQB1*05 (P=0,004) e MICA*002 (P=0,003)
foram associados com a susceptibilidade à hanseníase, enquanto HLA-C*12 (P=0,095), DRB1*15/16 (P=0,055), e MICA*008
(P=0,075) mostraram uma tendência à associação neste estudo de
famílias da região Norte do Brasil. Os resultados do presente estudo confirmam a participação significativa dos alelos HLA-A*03/*11 ,
HLA-C *04, HLA-DRB1*16 , DQB1*05 e MICA*002 na susceptibilidade à hanseníase e sugere algumas associações que devem ser
melhor investigadas: HLA-C*1, DRB1*15/*16 e MICA*008 .
Apoio Financeiro: CNPq e LIG-UEM.
014
__________________________________________
IMPACT OF HLA MATCHING AND PRE-TRANSPLANT
PANEL REACTIVE ANTIBODIES (PRA) ON THE OUTCOME OF KIDNEY TRANSPLANTS WITH DECEASED
DONORS
Gerbase-Delima M1,2, Temin J2, Marco R2, Rampim GF2, Bellintani
EC2, Dantas LV2, Medina-Pestana JO1,3, Campos EF1,2
Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista Medicina, São
Paulo, SP
2
Immunogenetics Institute, AFIP, São Paulo, SP, Brazil
3
Fundação Oswaldo Ramos, Hospital do Rim e Hipertensão, São
Paulo, SP, Brazil
1
The aim of this study was to assess the impact of HLA compatibility
and of pre-transplant panel reactive antibodies (PRA) on the outcome of deceased donor kidney (DD) transplants (Tx). The analysis
included 3,237 DD-Tx performed from January 1st, 2002, to December 31, 2011. More than 97% of the Tx were performed in a single
institution and all histocompatibility tests, except for HLA typing of
about 50% of the donors, were performed in a single laboratory. HLA
typing was performed by PCR-SSP or PCR-SSO. PRA was determined by ELISA until 2007 and, from 2008 on, by Luminex-based
methodology (One Lambda). All Tx were performed with negative
T (CDC-AHG) and B (CDC) crossmatches (XM). Since 2008, the
presence of donor specific antibodies (DSA) detected with Luminexsingle antigen beads (SAB) was considered a contra-indication to
the Tx, even in cases with negative T and B XM and, since August
2009, the cut-off for considering a contra-indication to the Tx was
set at 1,500 MFI. Patient and graft (patient death or return to dialysis) survival curves were constructed with Kaplan-Meier method and
compared with the log-rank test. All the calculations were performed
using the database and software package of the official São Paulo
State Regional Registry of Transplants. Patient and graft survivals
13
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
were superior (p<0. 001) in transplants performed with 0 (n=231)
than with 1-6 (n=2,966) HLA-A, B, DR mismatches (MM) (8-y patient
survival: 83. 6% vs 77. 3%; 8-y graft survival: 78. 1% vs 71. 0%).
Concerning HLA-DR MM, graft survival (GS) was superior (p<0. 001)
in cases of 0 (n=2293) than of 1-2 MM (n=944), but the effect disappeared during the 4th to the 5th year post-Tx. The impact of pre-TX
PRA levels (0-5%; 6 to 79%, and 80-100%) on GS was assessed in
Tx performed between Jan. 2002 to Dec 2007, when the PRA was
performed with ELISA (ELISA period), and between Jan 2008 and
Dec 2011, when the PRA was calculated based on the specificity
of the Abs detected by Luminex-SAB and the results of DSA were
taken into account in the decision to contra-indicate the Tx (Luminex
period). In the ELISA-PRA period, patients with PRA 6-79% (n=92)
presented lower (p<0. 001) graft survival than patients with PRA 0
to 5% (n=713), being the 1-y GS 83. 7% and 91. 9%, respectively.
Only 10 patients with PRA ≥ 80% were transplanted during this period and were not considered for analysis. In the Luminex-PRA period, no difference in graft survival was observed between patients
with PRA 6-79% (n=333) and 0-5% (n=1527), being the 1-y GS 93.
5% and 91. 1%, respectively. A significantly (p<0. 001) lower graft
survival, however, was observed in recipients with PRA 80-100%
(n=62), when compared to those with PRA 6-79%, being the 1-y
GS 88. 7% and 93. 5%, respectively. The results of this analysis
support the value of HLA matching in DD kidney Tx and shows that
avoiding Tx in R with Luminex detected DSA abolishes the risk of
graft loss associated with PRA 6-79%, but apparently not the risk
associated with PRA 80-100%.
015
__________________________________________
segregação mendeliana na família. Pesquisa de freqüência destes
haplotipos: site NMDP – National Marrow Donor Program ; Tipificação HLA dos familiares definidos pela estratégia (A, B e DRB1 por
média resolução; Estudo de núcleo familiar, extensão da busca no
ramo familiar de interesse (haploidêntico) Criação de heredograma; Se doador compatível, tipificação HLA locus C + Classe II por
alta resolução; Emissão de relatório. Resultados: Entre setembro/2007 a maio/2012 foram realizadas 61 buscas familiares. Para
61 pacientes, estudamos 1025 familiares (média de 16,9 indivíduos por família). Foram encontrados 11 possíveis doadores (18%):
1 pai 9x10, 1 mãe 9x10, 1 tio 10x10, 3 primos 1ºgrau (um 9x10, um
8x10 e um 7x10), 2 primos 2ºgrau (um 9x10 e um 8x10) e 3 avôs
(um 10x10, um 7x8 e um 5x6). Discussão: Há maior probabilidade
de encontro de doador compatível em famílias com casamentos
consangüíneos e nos pacientes que possuem haplótipo freqüente
na população. Os trabalhos de literatura indicam que nestes casos deve-se fazer busca estendida na família. Apenas um paciente
poderia ser incluído na busca estendida se utilizássemos este critério (um tio compatível e casamento de avós consangüíneos). As
famílias estudadas tinham em média 1,5 irmãos, que é a realidade
das famílias da nossa região (em média menos de dois filhos por
casal, segundo Censo 2010). Encontramos candidatos à doação
de medula óssea para 18% dos pacientes, com núcleos familiares
pequenos, sem haplótipos freqüentes e sem casamentos consangüíneos (exceto um caso). O tempo médio de busca foi de 90 dias
e o fator que mais influenciou no tempo foi o empenho familiar.
016
__________________________________________
EFICIÊNCIA DA BUSCA DE DOADORES EM FAMÍLIAS
ESTENDIDAS
ESTUDO DOS GENES KIR E DOS ALELOS HLA DE CLASSE I NO LINFOMA NÃO HODGKIN DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
Rapanello EG1, Ramos FS1, Peres VP1, Kiyamu AR1, Silva EF1, Saito MH1, Vergueiro CSV1
Marangon AV1, Cardozo DM1, Aranha JFP1, Visentainer JEL2, Lieber
SR1, Silva RF1, Guimarães F1, Souza CA1
1
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Introdução: A pesquisa estendida na família é uma forma de
aumentar as chances de encontro de doador compatível ao paciente que necessita de um transplante de medula óssea (TMO).
Estudos europeus indicam que há chance de sucesso em 7% na
busca estendida. Os resultados encontrados no Laboratório de
Imunogenética e Histocompatibilidade do Paraná foram de 8,6%
(3/35), segundo trabalho apresentado em 2010 onde foram estudadas 35 famílias estendidas por baixa resolução. Objetivo:
Avaliar a chance de encontrar doadores aparentados em pesquisas nas famílias de pacientes com indicação de TMO sem doador
compatível entre irmãos.
Casuística e Métodos
Critérios de Inclusão: Pacientes com indicação de TMO sem irmão compatível; Pacientes com encaminhamento médico e solicitação de busca estendida; Pacientes registrados no REREME
para busca de doador não aparentado; Disponibilidade do paciente ou familiar de comparecer ao Hemocentro para uma entrevista e fornecer dados e suporte para busca familiar. Critérios de
exclusão: Falta de solicitação médica por escrito; Não ter família disponível para a busca. A pesquisa consiste na realização de
tipificação HLA dos pais, irmãos, filhos e tios (1ªEtapa); sobrinhos
(filhos dos tios haploidênticos) e primos 1ºgrau (2ªEtapa); primos
2ºgrau (3ªEtapa) e até dos avôs. Foram consideradas tipificações
HLA realizadas em nosso laboratório e laboratórios externos. O
processo de pesquisa é feito da seguinte maneira: Agendamento
de entrevista com profissional treinado para explicação do procedimento e coleta de dados; Conferência do laudo das tipificações
HLA e análise de haplótipos por segregação do paciente e familiares; listagem de familiares por parentesco; Definição de estratégia de tipificação de acordo com a freqüência dos haplótipos e
14
Universidade Estadual de Campinas
Universidade Estadual de Maringá
1
2
Os receptores Killer Immunoglobulin-like receptors (KIR) estão relacionados com a ativação e inibição das células Natural Killer (NK)
que são especialmente importantes na resposta imune contra infecções virais e contra tumores. Os receptores KIR têm como ligantes
as moléculas HLA de classe I e são codificados por genes altamente
polimórficos localizados no cromossomo 19q13. 4. Muitos estudos
realizados nos últimos anos demonstram o envolvimento dos genes
KIR na patogênese e progressão de diversas doenças. Entretanto,
os efeitos desses genes em doenças hematológicas, tais como os
linfomas, ainda são pouco conhecidos. Nesse contexto, o objetivo
deste trabalho foi investigar o papel dos genes KIR e dos alelos HLA
de classe I (HLA-A, -B e –C) no linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B (LNHDG-B). Foram incluídos no estudo 87 pacientes
diagnosticados com LNHDG-B e 99 indivíduos saudáveis doadores
voluntários de sangue e medula óssea. A tipagem dos genes KIR
e dos loci HLA-A, -B e -C foram realizadas pela técnica de PCR-SSO, plataforma Luminex. A amplificação do DNA foi realizada com
três grupos de iniciadores específicos para os éxons 3, 5 e 7-9 e o
produto foi aplicado em gel de agarose a 2% com SYBR safe DNA
gel Stain, para confirmar a amplificação. O produto amplificado foi
hibridizado com microesferas ligadas a sondas específicas para os
genes KIR e alelos HLA. As leituras das reações foram realizadas
em citômetro de fluxo que utiliza a tecnologia Luminex e organizadas pelo programa de computador Labscan®. As amostras foram
analisadas (programa HLA FusionTM Research, One Lambda)
quanto à presença e ausência dos genes KIR e HLA. As comparações das freqüências gênicas foram analisadas pelo Teste Exato de
Fisher. Valores de Odds Ratio com 95% de intervalo de confiança
também foram calculados. As análises estatísticas foram realizadas
pelo software Graphpad (http://www. graphpad. com/quickcalcs/). O
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
genótipo KIR2DL2 /KIR2DL3 foi significantemente menos frequente
nos pacientes que nos controles (25,3% versus 41,4%, respectivamente, P =0,0305; OR=0,48; IC95%=0,26-0,90). Quanto aos alelos HLA, o grupo de alelos B*44 também foi menos frequente nos
pacientes quando comparado aos controles (10,6% versus 27,3%,
respectivamente, P =0,006; OR= 0,31; IC95%= 0,14-0,70). Sendo
assim, os alelos HLA e os genes KIR talvez possam ter um papel
no LNHDG-B e, esses dados precisam ser ampliados e confirmados
em estudos futuros.
017
__________________________________________
LEUCEMIAS AGUDAS E FREQUÊNCIA DE ANTIGENOS
HLA CLASSE II NO ESTADO DA BAHIA
Menezes EP1, Santos LCS1, Hora AS1
Hosp. Univ. Prof. Edgard Santos - UFBA
classe II (HLA-DR) em um grupo de indivíduos sadios (N=3681). Os
antígenos HLA de classe I mais frequentes foram os antígenos HLA-A2 (24,3%), HLA-A30 (9,6%) e HLA-A68 (7,6%), HLA-B15 (11,2%),
HLA-B35 (10,9%), HLA-B44 (10%) e HLA-B7 (7,5%). Em relação
aos antígenos de classe II os mais frequentes foram HLA-DR13
(15,1%); HLA-DR7 (12,3%) e HLA-DR15 (12%).
019
__________________________________________
HLA, KIR, MICA, PARK2, AND CYTOKINE GENE FREQUENCIES IN A POPULATION FROM PARANÁ, SOUTHERN BRAZIL
Mazini PS1, Franceschi DS1, Rudnick CC1, Reis PG1, Sell AM1, Fava
VM2, Mira MT2, Visentainer JEL1
Universidade Estadual de Maringá
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
1
1
2
As leucemias são patologias caracterizadas por alterações no sistema hematopoético e podem ser classificadas em: Leucemia Linfóide
Aguda (LLA), Leucemia Linfoide Crônica (LLC), Leucemia Mieloide
Aguda (LMA) e Leucemia Mieloide Crônica (LMC), cujos diagnósticos estão baseados em achados clínicos, morfológicos e imunofenotípicos. O complexo principal de histocompatibilidade é a região
do genoma humano com maior polimorfismo e têm sido amplamente estudado em diferentes grupos étnicos. A investigação do polimorfismo do sistema HLA pode contribuir para o entendimento da
patogênese da doença e ajudar a definir marcadores de susceptibilidade. As frequências dos alelos HLA em indivíduos com LLA e LMA
na população da Bahia e Sergipe ainda não foram determinadas.
Nesse estudo foi avaliada a frequência alélica do gene HLA de classe II (DRB1* e DQB1*) em 310 indivíduos com diagnóstico de LLA
(178) e LMA (132) residentes no Estado da Bahia e Sergipe, usando
reação em cadeia de polimerase com prime sequência específica
(PCR-SSP) e reação em cadeia de polimerase com oligonucleotídeos sequência específica (PCR-SSO). Nós observamos que os alelos DRB1*11 (13,5%), DRB1*13 (13,2%) e DRB1*07 (12,1%) foram
mais comuns para LLA. Os alelos DRB1* mais comuns para LMA
foram DRB1*13 (17,0%), DRB1*07 (14,8%) e DRB1*04 (10,6%).
Adicionalmente, identificamos que os alelos DQB1* mais comuns
para LLA foram DQB1*05 (23,3%), DQB1*06 (21,9%) e DQB1*02
(21,3%) e os alelos DQB1* mais comuns para LMA foram DQB1*06
(24,2%), DQB1*02 (22,3%) e DQB1*05 (18,9%).
In the current study, the aim was to study the polymorphism frequencies of genes encoding HLA, KIR, MICA, PARK and cytokine
in healthy volunteers from Paraná, Southern Brazil. It were collected
289 DNA samples of volunteers with no history of HLA-associated
diseases and other demographic parameters. HLA alleles, KIR and
MICA genes were genotyped by PCR-SSO Luminex protocols.
PARK2 -2599 polymorphism in intron was investigated by real time
PCR, using the TaqMan 7500 platform. Genotyping using PCRSSP was performed for: TNF -308/-238; IL2 -330/+166; IL6 -174;
IFNG +874; TGFB1 +869/+915; and IL10 -592/-819/-1082. The allele and genotype frequency distribution in this population was in
HW equilibrium. We observed for HLA class I: 21 allelic groups for
locus A (N=284), 36 for locus B (N=285), 14 for locus C (N=284)
and, that the most frequently alleles were: HLA-A*02 (145; 25. 5%),
HLA A*24 (57; 10. 0%), HLA-A*03 (56; 9. 9%), HLA-A*01 (50; 8.
8%), and HLA-A*29 (38; 6. 7%); HLA-B*44 (74; 13. 0%), HLA-B*35
(60; 10. 5%), HLA-B*51 (48; 8. 4%), HLA-B*15 (47; 8. 2%), HLAB*18 (47; 8. 2%), HLA-B*07 (40; 7. 0%), and HLA-B*08 (35; 6. 1%);
HLA-C*07 (139; 24. 5%), HLA-C*04 (85; 15. 0%), HLA-C*03 (4; 11.
3%), HLA-C*05 (44; 7. 7%), HLA-C*06 (44; 7. 7%) and HLA-C*16
(40; 7. 0%). For locus HLA class II, we found 13 allelic groups for
HLA-DRB1 (N=217), 6 for HLA-DQA1 (N=178) and 5 for HLA-DQB1
(N=184). The most frequently alleles were: HLA-DRB1*13 (69; 15.
9%), DRB1*11 (59; 13. 6%), DRB1*03 (52; 12. 0%), DRB1*07 (50;
11. 5), DRB1*15 (48; 11. 1%), DRB1*04 (42; 9. 7), and DRB1*01
(38; 8. 8%); DQA1*01 (171; 45. 7%) and DQA1*05 (78; 20. 9%);
DQB1*03 (126; 33. 7%) and DQB1*06 (104; 27. 8%). We observed
16 KIR genes in this population. KIR2DL1 , KIR3DL1 , KIR2DS4 and
KIR2DP1 genes presented frequencies of 93. 8%, 94. 1%, 96. 9%
and 97. 2%, respectively. KIR2DL3 showed a frequency of 89. 3%,
and others were near to 50% or minor. We genotyped 201 individuals for MICA genes: MICA *008 (113; 28. 1%), MICA *002 (73; 18.
2%), MICA *004 (48; 11. 9%) and MICA *009 (42; 10. 4%). The main
genotypes for PARK2 gene were: CT (99; 57. 9%), TT (60; 35. 1%)
and CC (12; 7. 01%) in 171 individuals. In 240 samples the citokyne
genotypes more frequently were: TNF -308 GG (177; 74. 1%); TNF
-238 GG (192; 87. 7%); IFNG +874 TA (131; 54. 6%); IL6+174 GG
or GC (219; 88. 0%); IL2 - 330 TG or GG (111; 50. 7%); IL2+166 GG
(113; 51. 6%); IL10 -1082 -819 -592 GCC ATA or GCC ACC (108; 45.
0%) and TGFB1 +869 +915 TGTG or TGCG (168; 70. 6%). In conclusion, the knowledge about allelic gene frequencies in our region is
important for the comprehension of the distribution of these systems,
and for comparison to other populations.
018
__________________________________________
FREQUÊNCIA ALÉLICA DE ANTIGENOS HLA CLASSE I E
II NO ESTADO DA BAHIA.
Hora AS1, Santos LCS1, Menezes EP1
Hosp. Univ. Prof. Edgard Santos - UFBA
1
A população brasileira é uma das mais geneticamente heterogêneas dos grupos populacionais estudados, resultado da contribuição
imigratória de três grandes grupos raciais: europeu, africano e ameríndio. De modo geral, essa população se diferencia em algumas
regiões geográficas do país. Enquanto na região Sul, há um maior
predominância de caucasianos europeus, sobretudo de alemães
e italianos (Dornelles, Callegari-Jacques et al. , 1999), na Região
Norte há uma predominância de descendentes indígenas (Santos e
Guerreiro, 1995). Na região Nordeste, onde miscigenação foi muito
mais efetivo do que nas demais regiões do país (Salzano, 1997),
o que torna praticamente impossível distinguir um indivíduo como
pertencente a um dos três grupos étnicos, o que confere a esses
indivíduos uma característica única quando comparados com outros
grupos populacionais. Esse estudo teve como objetivo determinar
as frequências alélicas de antígenos HLA classe I (HLA-A e -B) e
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
15
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
020
__________________________________________
AVALIAÇÃO DA EXTRAÇÃO DE DNA GENÔMICO NA
GENOTIPAGEM HLA DE DOADORES VOLUNTÁRIOS DE
MEDULA ÓSSEA
Rosa SEA1, Pereira EA1, Noguti EN1, Xavier DTS1, Moliterno RA2
laboratório Histogene
Universidade Estadual de Maringá
1
2
A tipificação HLA no transplante de órgãos sólidos e de células-tronco hematopoiéticas pela metodolodia PCR-SSO (Polymerase Chain
Reaction- Sequence Specific Oligonucleotide) tem sido amplamente
utilizada nos laboratórios de histocompatibilidade devido à facilidade no processamento e acurácia dos resultados. Esta técnica segue
inúmeras etapas: identificação das amostras, conservação do material, extração do DNA genômico, ajuste na concentração do DNA,
amplificação do loco-específico, corrida eletroforética, desnaturação do produto amplificado, hibridização com sondas específicas,
revelação do produto hibridizado, leitura no equipamento LABScan,
análise de dados no programa Fusion e liberação dos resultados.
A extração do DNA genômico é parte fundamental deste processo,
uma vez que, a qualidade do material obtido tem impacto no resultado final. Sendo assim, o presente trabalho se propôs a avaliar a eficiência de dois métodos de extração de DNA (kit A e kit B) medidos
pela média de intensidade de fluorescência (MFI) dos controles positivos (exons 2 e 3) do loco A. Foram utilizadas amostras de sangue
periférico de 338 doadores voluntários de medula óssea de diversos
hemocentros. O DNA genômico de 136 destas amostras foi obtido
pelo kit A, enquanto que o restante (202 amostras) foi obtido pelo
kit B de extração. Considerando que o valor mínimo aceitável de
MFI para os exons 2 e 3 do loco A é de 1000, observamos que das
136 amostras processadas pelo kit A 32 (23,5%) apresentaram valor
inferior a 1000. Enquanto que das 202 amostras processadas pelo
kit B apenas 13 (6,4%) tiveram valor inferior a 1000. Os resultados
demonstraram que o kit B apresentou uma maior eficiência quando
comparado com o kit A e sugere que este seja o kit de escolha, uma
vez que, possibilita a diminuição do número de repetições, do custo
e do tempo de processamento.
021
__________________________________________
AVALIAÇÃO DO GRAU DE SENSIBILIZAÇÃO CONTRA
ANTÍGENOS HLA EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS
DA REGIÃO NORTE E NOROESTE DO PARANÁ
Xavier DTS1, Noguti EN1, Pereira EA1, Rosa SEA1, Moliterno RA2
Laboratório Histogene
Universidade Estadual de Maringá
1
2
Os anticorpos anti-HLA exercem um papel fundamental na rejeição
hiperaguda e aguda do enxerto em transplantes de órgãos e de
células. Na rejeição crônica, sua presença está relacionada com o
tempo de sobrevida do enxerto. Sendo assim, a sensibilização dos
pacientes representa um desafio tanto para o paciente quanto para
toda a equipe médica envolvida, tornando-se um grande obstáculo para a busca de um melhor par doador-receptor compatível. O
presente estudo realizou um levantamento dos resultados de Painel de Reatividade de Anticorpos (PRA) dos pacientes na fila para
transplante renal atendidos pelo Laboratório Histogene de Maringá
e verificou o grau de sensibilização contra os antígenos HLA. Nesta
avaliação, foram obtidos os resultados de PRA de 420 pacientes na
fila de espera para o transplante de rim pelo método de detecção de
anticorpos usando beads revestidas por antígenos HLA (One Lambda®, Canoga Park, CA), LUMINEX (LabScan TM 100). A classificação quanto o grau de sensibilização contra antígenos, teve como
base percentuais que correspondem as faixas de PRA 0%, 1% -
16
25%, 26% - 50%, 51% - 75% e 76% - 100%, tanto para anticorpos
contra antígenos HLA Classe I quanto para os de Classe II. Nessa
amostra 62% dos pacientes são do sexo masculino e 38% do sexo
feminino. Sendo que, 59% e 70% dos pacientes não são sensibilizados para classe I e classe II, respectivamente. No grupo dos pacientes sensibilizados pelas moléculas de Classe I verificamos um
maior grau de sensibilização na faixa de PRA 1% - 25% (19% dos
pacientes), enquanto que para as moléculas de Classe II houve uma
distribuição equitativa nos percentuais das amostras. A avaliação
periódica do PRA dos pacientes tanto na fase pré-transplante como
na pós-transplante é informativo no sentido de contribuir na melhor
seleção do par doador-receptor, pois permite avaliar a quantidade e
eventualmente as especificidades dos anticorpos anti-HLA e desse
modo, acompanhar a evolução de uma crise de rejeição e adequar
um tratamento preventivo ao paciente.
022
__________________________________________
DETECÇÃO DE UM NOVO ALELO HLA-B*15 EM UMA POPULAÇÃO DE DOADORES VOLUNTÁRIOS DE MEDULA
ÓSSEA NO ESTADO DO PARANÁ-BRASIL.
Pereira EA1, Xavier DTS1, Noguti EN1, Rosa SEA1, Pereira NF2, Moliterno RA3
Laboratório Histogene
Universidade Federal do Paraná
3
Universidade Estadual de Maringá
1
2
O MHC (Major Histocompatibility Complex) é uma extensa região
gênica que possui elevado grau de polimorfismo. Na espécie humana, esses genes recebem a denominação de sistema HLA (Human Leukocyte Antigen), e são agrupados em três regiões subdivididas em região de classe I, classe II e classe III, de acordo com
a sua localização no braço curto do cromossomo 6. As moléculas
HLA desempenham um papel importante na resposta imune, apresentando peptídeos à células do sistema imune que distinguem
o próprio do não próprio. Na região de Classe I o grupo alélico
HLA-B*15 é amplo, nele se encontram descritos atualmente 296
alelos que codificam dez especificidades proteicas distintas. Dentre estes, onze alelos são nulos, um alelo questionável. Não foram
descritos alelos de baixa expressão. Este resumo descreve um
novo alelo HLA-B*15, o qual identificado durante a primeira fase de
triagem de Doadores Voluntários de Medula Óssea do estado do
Paraná – Brasil. Este novo alelo HLA-B*15 foi identificado em uma
população de 31. 826 Doadores Voluntários de Medula Óssea durante rotina de triagem do Laboratório Histogene de Maringá. Para
a realização da genotipagem HLA foram coletadas amostras de 5
mL de sangue total em tubos de EDTA. Em seguida foi realizada a
extração do DNA genômico pelo método de separação por coluna,
utilizando o Kit Purilink®, seguindo o protocolo do fabricante. O DNA
obtido foi amplificado pela técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR), utilizando seqüência primer loco-específicos, seguido
de hibridização, utilizando a técnica RSSO-LABType®OneLambda®
baixa média resolução seguindo o protocolo do fabricante. Após
hibridização, a leitura dos resultados foi realizada através da Plataforma LABScanTM100 seguido de análise no software HLA Fusion versão 2. 0. Após análise, somente o loco HLA-A e HLA-DR
apresentaram resultados conclusivos. Foi realizado um novo teste
para o loco HLA-B utilizando o método PCR-SSP utilizando o kit
Micro SSP TM Classe I e Classe II genérico, seguindo o protocolo
do fabricante. Posterior a corrida eletroforética e análise dos resultados através do software HLA Fusion versão 2. 0, o resultado foi
inconclusivo. Em seguida a amostra foi encaminhada para análise ao Laboratório XMol de Curitiba, onde foram realizados vários
testes pela técnica RSSO-LABType®com diferentes diluições da
amostra de DNA, os quais mantiveram resultado inconclusivo, com
a indicação da possibilidade de novo alelo. A amostra foi então
encaminhada para a realização de SBT (sequence-based typing)
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
ao Laboratório de Imunogenética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Após o seqüenciamento de bases
foi detectada a presença de uma mutação no códon 154 (substituição de G por A) no alelo HLA-B*15:08, indicando a presença
de um novo alelo. A mutação ocorrida foi do tipo silenciosa onde
a substituição das bases G por A não implicou na alteração da codificação do aminoácido (GAG- Glu. . . GAA- Glu), não alterando
assim a estrutura da molécula HLA expressa na superfície celular. A amostra será encaminhada para clonagem em cDNA, para
confirmação do novo alelo. Ressalta-se assim a importância da
investigação mais aprofundada de amostras de difícil tipificação
na rotina de laboratórios de triagem de Doadores Voluntários de
Medula Óssea, onde podem ser descobertos novos alelos HLA.
023
__________________________________________
DIVERSIDADE DOS LOCOS HLA CLASSE I (A E B) E
CLASSE II (DRB1) EM UMA POPULAÇÃO MISTA DO
PARANÁ
Reis PG1, Bettoni AC1, Ayo CM1, Mazini PS1, Sell AM1, Moliterno
RA1, Visentainer JEL1
1
Universidade Estadual de Maringá
Introdução: A população brasileira apresenta grande mistura racial
e devido a diferenças no grau e padrão de miscigenação, a composição da nossa população pode variar consideravelmente de uma
região para outra. Os Antígenos Leucocitários Humanos (HLA) caracterizam-se por seu elevado grau de polimorfismo e distribuição
variável entre os diferentes grupos populacionais. Assim, a definição
do perfil imunogenético de cada região é essencial para estudos de
frequência e a identificação das especificidades HLA entre os indivíduos se faz necessária. Objetivo: Realizar um levantamento das
frequências alélicas e haplotípicas HLA-A, -B, e -DRB1 e calcular
o desequilíbrio de ligação em uma população mista do estado do
Paraná. Métodos: Foram analisadas amostras de doadores brancos e mulatos, não aparentados, cadastrados no Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME) provenientes das
regiões norte e noroeste do estado do Paraná. A genotipagem dos
grupos alélicos HLA-A e -B foi realizada por PCR-SSO com metodologia Luminex (One Lambda®, CA, USA) em 675 indivíduos e
dos alelos HLA-DRB1 foi realizada por PCR-SSOP HD (High Definition) com metodologia Luminex (One Lambda®, CA, USA) em 633
indivíduos. As frequências alélicas e haplotípicas, o equilíbrio de
Hardy-Weinberg e o desequilíbrio de ligação foram determinados
pelo software ARLEQUIN versão 3. 11. Resultados: A distribuição
dos alelos HLA para os três locos estava em equilíbrio de Hardy-Weinberg. Foram observados 22 grupos alélicos para o loco HLA-A, sendo os mais frequentes HLA-A*02 (27,59%), *03 (9,79%),*01
(9,56%), *24 (9,42%),*68 (6,15%) e *11 (5,78%). Para o loco HLA-B,
foram observados 35 grupos alélicos, e os de maior frequência foram: HLA-B*35 (11,64%), *44 (10,45%), *51 (8,90%), *15 (7,64%),*7
(6,82%) e *18 (6,37%). Os alelos HLA-DRB1 somaram 54 e os mais
frequentes foram HLA-DRB1*03:01 (8,92%), *11:01 (8,37%), *15:01
(6,16%),*01:01 (6,00%) e *13:01 (6,00%). Foram encontrados 399
haplótipos HLA-A/B possíveis, sendo que, HLA-A*02/B*51 (4,42%),
A*01/B*08 (3,06%) e A*02/B*15 (2,83%) foram os de maior frequência. Foram observados 2893 haplótipos HLA-A/B/DRB1 possíveis
e os mais frequentes foram HLA-A*02/B*51/DRB1*07:01 (1,13%)
e A*02/B*35/DRB1*13:01 (1,02%). Os resultados obtidos para o
desequilíbrio de ligação mostraram significância apenas para o
haplótipo HLA-A*01/B*08 (p = 0,0002; D’= 0,2893). Conclusão: O
conhecimento da diversidade dos alelos HLA em nossa região é
importante para a compreensão da biologia de distribuição desse
sistema e informativo para estudos populacionais. Estes dados ainda poderão contribuir na seleção dos doadores de transplante de
órgãos e de medula óssea, na medicina forense e nos estudos de
associação das variantes HLA com doenças.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
024
__________________________________________
DISTRIBUIÇÃO DE ALELOS E HAPLÓTIPOS DE ANTÍGENOS LEUCOCITÁRIOS HUMANOS LOCI A, B E DRB1
EM UMA AMOSTRA DE DOADORES VOLUNTÁRIOS DE
MEDULA ÓSSEA (DVMO) DO PIAUÍ.
Carvalho MG1, Filho HLAS1, Macêdo MB1, Barroso JRPM1, Sousa LCDM1, Araújo AS1, Silva AS1, Tsuneto LT2, Neto JMM1, Monte
SJHD1
1
2
Universidade Federal do Piauí
Universidade Estadual de Maringá
O sistema HLA é altamente informativo em estudos de genética de
populações, devido ao seu elevado polimorfismo e ao forte desequilíbrio de ligação entre alelos de locos próximos. Essas propriedades
permitem que a tipificação HLA seja utilizada como um instrumento
de investigação para caracterizar a composição genética de diferentes povos, uma vez que a freqüência dos alelos HLA e o padrão
de haplótipos são característicos de cada etnia e população. Isso é
de grande relevância para os programas de transplante de órgãos e
tecidos já que a seleção do doador é por “match”HLA.
Assim, o objetivo foi descrever as frequências alélicas e haplotípicas dos DVMO do Piauí considerando que essa população esteja
em equilíbrio de Hardy-Weinberg. Metodologia: Foram estudados
21. 943 DVMO tipados por PCR SSOPH, cadastrados no banco de
dados do LIB-UFPI (Teresina-Brasil) entre 2004 e 2011. A análise
de genética de população foi feita utilizando o software Arlequim
versão 3. 11 pelo método de Guo e Thompson e algoritmo EM
respectivamente para testar as premissas do equilíbrio de HardyWeinberg, e calcular as frequências haplotípicas. A análise multivariada desses dados estratificados por municípios foi feita por meio
do método de Análise de Componente Principal. Os municípios que
entraram no estudo continham no mínimo 10 doadores voluntários.
Resultados e Discussão: Foram identificados 21 diferentes grupos
alélicos no locus A, 32 em locus B e 13 em locus DRB1. Os cinco
grupos alélicos mais frequentes de cada loco foram: HLA-A, A*02
(25%), A*24 (9%), A*03 (8%), A*01 (7%) e A*30 (7%); HLA-B, B*15
(11%), B*35 (11%), B*44 (10%), B*51 (7%) e B*07 (6%); HLA-DRB1,
DRB1*13 (14%), DRB1*04 (13%), DRB1*07 (12%), DRB1*15 (10%)
e DRB1*03 (9%). Para os haplótipos, os três mais frequentes foram:
A*29 B*44 DRB1*07, A*01 B*08 DRB1*03 e A*03 B*07 DRB1*15.
As oito primeiras componentes principais representam 51,3% da
variabilidade total das 66 variáveis originais estudadas. Dez dos 52
municípios apresentaram um grande distanciamento gênico e esses
estão localizados geograficamente nos extremos Norte e Sudeste
do Estado. Esses resultados auxiliarão os programas de transplante
de órgãos para definir a probabilidade de achar doador, definição
de PRA calculado e referencial para busca de regiões piauienses
pouco representadas no banco de DVMO.
025
__________________________________________
INTERFERÊNCIA DE CÉLULAS MATERNAS NA TIPAGEM
HLA DE PACIENTE COM IMUNODEFICIÊNCIA COMBINADA SEVERA
Getz J1, Piovezan BZ1, Ramos MM1, Dornelles LN1, Lima ACM1, Quiroga MR1, Melo MF1, Pereira NF1
1
Laboratório de Imunogenética do Hospital de Clínicas da UFPR
Introdução: Paciente com Imunodeficiência Combinada Severa
(SCID) foi referido ao laboratório para busca de doador de células-tronco hematopoéticas. Resultados: tipagem HLA do irmão e
dos pais mostrou resultados normais para os genes HLA-A, B, C,
DRB1 e DQB1; mas os resultados do paciente foram inconclusivos
para os locos B e C na tipagem de média resolução por SSO e na
17
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
alta resolução por sequenciamento direto do DNA (SBT) isolado de
sangue periférico. A pesquisa de células maternas nesta amostra
de sangue periférico do paciente, utilizando-se locos STR, mostrou
presença de 62% de células oriundas da mãe. Após esta observação foi solicitada nova amostra do paciente, desta vez células de
mucosa bucal. O genótipo HLA da mãe é A*02:01 C*08:02 B*14:02
DRB1*01:02 DQB1*05:01/A*02:01 C*07:02P B*07:02P DRB1*01:02
DQB1*05:01, e o do paciente, com amostra de swab bucal, é
A*01:01 C*07:01P B*08:01 DRB1*03:01 DQB1*02:01/A*02:01
C*08:02 B*14:02 DRB1*01:02 DQB1*05:01. A interferência das
células maternas na tipagem HLA do paciente, feita com DNA de
sangue periférico, não impediu a obtenção de resultado para HLA-A, DRB1, DQB1 devido à homozigose da mãe nestes três locos.
Entretanto, foi observado que nas posições heterozigotas do paciente, os picos do eletroferograma com maior intensidade de sinal
eram referentes aos alelos de origem materna. Nos locos HLA-B e C
os resultados foram inconclusivos devido à presença de três alelos
diferentes. Isto foi observado no padrão de reatividade das sondas
usadas na tipagem por SSO, onde aquelas conjugadas às microesferas 1, 23, 39, 41, 51, 69 e 75 (loco B) e 37 (loco C), específicas de
sequências presentes nos alelo maternos não herdados B*07:02P
e C*07:02P, mostraram reação positiva no DNA de sangue periférico e reação negativa no de swab bucal. A interferência das células
maternas foi também observada na tipagem HLA-B e C por SBT. A
comparação dos eletroferogramas das duas amostras mostrou que
posições heterozigotas em sangue periférico são homozigotas em
swab bucal, e posições heterozigotas em swab bucal quando analisadas em sangue periférico apresentam três picos correspondentes
à presença de três bases diferentes. No loco B, a análise de swab
bucal versus (vs) sangue periférico mostrou, respectivamente, os
seguintes resultados: 103G vs G/T, 165G vs G/C, 272T/G vs T/G/A,
277A vs A/G, 280A vs A/C, 282C vs C/A, 283A vs A/G, 412A vs A/G,
477G vs G/C, 486C vs C/G, 539T/A vs T/A/G, 559A vs A/G, 560C vs
C/A, 605C vs C/A, 618G vs G/T, 693C vs C/T. No loco HLA-C, o pico
homozigoto na posição 368 (A) em swab bucal tornou-se heterozigoto em sangue periférico (A/C). As bases de DNA extras, identificadas no SBT de sangue periférico, são compatíveis com a presença dos alelos maternos não herdados. Conclusão: O relato deste
caso demonstra a importância de utilizar amostra biológica adequada para obter um resultado de tipagem HLA correto nos pacientes
com SCID. Esta é uma doença grave, caracterizada pela disfunção
combinada de linfócitos T e B, para a qual o tratamento indicado é
o transplante de células-tronco hematopoéticas. Considerando-se
que muitos destes pacientes apresentam quimerismo em sangue
periférico, pela presença de linfócitos T maternos, deve-se solicitar
amostra biológica alternativa para o isolamento de DNA e realização da tipagem HLA, sendo as células de mucosa bucal adequadas
para este tipo de procedimento.
lico (2 primeiros dígitos) e a lista de possibilidades de alelos dentro
desse grupo (código NMDP), onde o alelo do paciente está contido.
Utilizando dados de frequências alélicas descritos em populações
de referência é possível inferir alelos HLA (alta resolução) a partir da
tipagem em média. No presente trabalho, descreveremos o programa web EpHLA Converter que permite inferir HLA em alta resolução
a partir da tipagem em média e baixa resolução e que foi recentemente integrado ao programa EpHLA. Metodologia: O programa
EpHLA Converter, desenvolvido em linguagem Phyton, utiliza dados
de tipagem HLA em média ou baixa resolução em buscas a bancos
de dados públicos e retorna as tipagens HLA de alta resolução mais
prováveis em uma determinada população. Os bancos de dados
públicos consultados são o “ImMunoGeneTics program” (IMGT) e o
“National Marrow Donor Program” (NMDP). No primeiro, o EpHLAConverter checa a validade de todos os alelos de alta resolução
retornados (Marsh, Albert et al. , 2010). No NMDP o EpHLAConverter decodifica o codigo NMDP em alelos e as respectivas frequências por etnias da população americana (Maiers, Gragert et al. ,
2007), permitindo ao usuário escolher o melhor alelo para o caso.
No processo de inferência da tipagem de alta resolução, o EpHLAConverter utiliza como entrada os seguintes dados fornecidos pelo
usuário: (i) população de referência; (ii) locus HLA; (iii) grupo alélico
e; (iv) código NMDP. Como resultado, o programa EpHLAConverter
lista os alelos em alto nível ordenados por frequência. Resultados
e Discussão: Utilizamos o EpHLA Converter para inferir os alelos
mais prováveis de um paciente para o locus A. A média resolução
foi A*02:BXYG, A*02:WHG. Considerando apenas o grupo alélico,
ele seria considerado homozigoto. Utilizando o segmento hispânico
da população americana como referência, a tipagem HLA em alta
resolução de maior frequência encontrada pelo EpHLA Converter
foi A*02:01 e A*02:02. Considerando que o código WHG contempla
apenas os alelos A*02:02 / A*02:47, isso elimina a possibilidade de
homozigozidade para A*02:01. De fato, a tipagem por alta resolução
confirmou heterozigozidade: A*02:01 e A*02:02. Essa automação
viabilizará inferir alelos HLA mais prováveis a partir de tipagens em
baixa e média resolução. MAIERS, M. et al. High-resolution HLA alleles and haplotypes in the United States population. Hum Immunol
[S. I. ], v. 68, n. 9, p. 779-88, Sep 2007. MARSH, S. G. et al. Nomenclature for factors of the HLA system, 2010. Tissue Antigens [S. I. ],
v. 75, n. 4, p. 291-455, Apr 2010. SOUSA, L. C. D. M. et al. EpHLA:
An innovative and user-friendly software automating the HLAMatchmaker algorithm for antibody analysis. Transpl Immunol [S. I. ], v. 25,
n. 4, p. 210-6, Dec 2011.
026
__________________________________________
Moraes ME1, Campiotto S2, Motta CH2, Souza TS1, Martinez MR3,
Hue MI1, Martinez M3, Pontes GN2, Romero M1, Torres M2
EPHLA CONVERTER - UM WEBSITE PARA AUTOMAÇÃO
DA INFERÊNCIA DO HLA DE ALTA RESOLUÇÃO.
Barroso JRPM1, Monte SJH1, Silva AS1, Carvalho MG1, Araújo AS1,
Filho HLAS1, Macêdo MB1, Sousa LCDM1
1
Universidade Federal do Piauí
Definir HLA em alta resolução é importante para transplante de medula óssea entre indivíduos não aparentados e para análise de compatibilidade em pacientes sensibilizados aguardando transplante de
órgãos sólidos facilitando identificação dos “mismatches”aceitáveis,
utilizando o algoritmo HLAMatchmaker, recentemente automatizado
no software EpHLA (Sousa, Sales Filho et al. , 2011). Contudo, custos elevados e falta de acesso ao método impedem que a tipificação
HLA de alta resolução seja rotineiramente aplicada a todos os pacientes sensibilizados contra antígenos HLA. Usualmente, técnicas
de média resolução geram tipagens que definem apenas grupo alé-
18
027
__________________________________________
DESCRIÇÃO DE TRÊS NOVOS ALELOS HLA NA POPULAÇÃO BRASILEIRA
JRM-Investigações Imunológicas - Rio De Janeiro, RJ
LIG-Laboratório De Imunogenética - São Paulo - SP
3
Fundação Amaral Carvalho - Jau - São Paulo - SP
1
2
Introdução: Concomitante ao incremento do número de tipificações
HLA para o Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula
(REDOME) em diversos grupos raciais, houve um aumento da identificação de novos alelos na nossa população. Objetivo: O objetivo
deste trabalho é descrever a identificação de 3 novos alelos HLA
dos loci A, B e DRB1, identificados durante a tipificação de doadores
e pacientes do REDOME. Material e Método: Inicialmente, o método utilizado para a tipificação HLA foi o PCR-SSO (One Lambda,
Inc), utilizando-se a plataforma Luminex. Na presença de padrões
de hibridização anômalos com reações falso positivas (FP) ou falso
negativas (FN); os testes foram confirmados por PCR-SSO (InnoLiPA - Innogenetics) e por sequenciamento (SBT), utilizando-se os
reagentes comerciais da Life Technologies e Abbott. Os alelos dos
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
locos A e DRB1 foram sequenciados separadamente utilizando-se
os reagentes da Protans e o loco B pela Life Technologies. Resultados: O novo alelo do loco A, HLA-A*23, quando inicialmente testado
por Luminex, apresentou uma reação FN com a “bead”12, que reconhece a sequência de aminoácidos 63E-GK66. Por InnoLiPA, as reações FN com a sonda 7 e FP com a sonda 8 detectaram alterações
do padrão de hibridização nessa mesma região entre os codons 62
a 65 (sonda 7) e 66 a 70 (sonda 8). Esse novo alelo, denominado
inicialmente HLA-A*23:01:01v, apresentava duas substituições de
nucleotídeos quando comparado ao A*23:01:01. Uma, na posição
265, onde o G foi substituído por C (códon 65. 1, G GG -> C GG),
resultando numa troca de aminoácidos, onde a Glicina foi substituída pela Arginina (G -> R) e a outra, no nucleotídeo 270, onde o A
foi substituído por um T (códon 66. 3, AAA ->AAT),resultando em
troca de aminoácidos: Lysina sendo substituída por Asparginina (K
-> N). O outro, do loco B, quando testado por Luminex, apresentou
um resultado sem solução e. quando solicitada a reanálise com 3
reações falsas, os padrões analisados identificavam HLA-B*49 e
B*35. Repetido por InnoLiPA, foi detectada uma reação FP na sonda 28 (códon 72-77) e reações FP e FN nas sondas 47 e 52 que
identificavam as sequências de nucleotídeos entre os códons 113 a
116 e 115 a 116, respectivamente. Por SBT, esse alelo denominado
HLA-B*35:49v diferia do HLA-B*35:49 por duas substituições de nucleotídeos, uma no exon 2, posição 220 onde T -> G (códon 74. 1,
T AC -> G AC), resultando em troca de aminoácido de Tirosina para
Ácido Aspártico (Y->D), outra, no exon 3, nucleotídeo 347, onde C ->
T (códon 116. 2, TC C -> TT C), resultando em troca de aminoácido
de Serina para Fenilalanina (S -> F). O terceiro novo alelo, do loco
DRB1, foi detectado diretamente por SBT quando solicitada uma
Tipificação confirmatória (CT) para um paciente do REDOME. A diferença entre essa variante de DRB1*15:01:01 foi uma substituição
no nucleotídeo 155, códon 23. 2, onde o G foi substituído por C (CG
G -> CC G), resultando na troca de aminoácido de Arginina para
Prolina (R -> P). Conclusão: Os padrões não usuais de hidridização
devem sempre ser levados em consideração, porque, mesmo em se
tratando de apenas uma sonda FN ou FP, ela pode traduzir o padrão
de um novo alelo, e, nesse caso, é imprescindível a confirmação por
outras metodologias, incluindo o SBT. A denominação oficial designada pelo Comitê Oficial de Nomenclatura da Organização Mundial
de Saúde (WHO) desses novos alelos é: HLA-A*23:51, B*35:198 e
DRB1*15:76.
028
__________________________________________
DESCRIÇÃO DAS FREQUÊNCIAS GRUPO ALÉLICAS E
HAPLOTÍPICAS DOS LOCI HLA-A, -B E -DRB1 EM POPULAÇÃO PARANAENSE COM ANESTRALIDADE ORIENTAL
Zeck SC1, Costantino PR1, Bicalho MG1
1
Laboratório de Imunogenética e Histocompatibilidade - UFPR
O Sistema HLA (Human leukocyte antigens), devido ao seu elevado
polimorfismo e ao desequilíbrio de ligação entre alelos de diferentes loci , é altamente informativo em estudos de genética de populações. O conhecimento da frequência grupo alélica e haplotípica
pode contribuir para o planejamento da busca de doadores não aparentados de medula óssea. Este estudo tem por objetivo ampliar o
conhecimento sobre a diversidade HLA na população paranaense
descendente de orientais.
A amostra é constituída de 1681 doadores voluntários de medula
óssea oriundos, quase que em sua totalidade, do Estado do Paraná, genotipados no Laboratório de Imunogenética e Histocompatibilidade da UFPR. A escolha dos doadores foi realizada com base
na autodeclaração como pertencente ao grupo-étnico orientail. O
DNA genômico foi extraído a partir de sangue periférico utilizando a
técnica salting-out e/ou kits comerciais (EZ-DNA, iPREP® Purelink®
gDNA Blood Kit, ou Biopur® Spin). A caracterização dos grupos de
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
alelos dos loci HLA-A, -B e -DRB1 foi feita pelo método de PCR-SSOP, empregando-se o Kit LABType® RSSOP (One Lambda, CA,
USA) para baixa resolução. Os dados foram formatados utilizando-se o programa CONVERT v. 1. 31 (GLAUBITZ, 2004) e adicionados
ao O programa ARLEQUIN v. 3. 11 (EXCOFFIER et al . , 2005) para
o cálculo das freqüências alélicas e para estimar as freqüências haplotípicas pelo método da máxima verossimilhança. Os grupos alélicos observados com maior frequência foram: HLA-A*02 (24,1%), e
-A*24 (22,2%); HLA-B*35 (10,4%) e -B*15 (10,1%); HLA-DRB1*04
(17,3%) e -DRB1*15 (13,3%). Os haplótipos mais frequentes foram
A*24-B*52-DRB1*15 (4,1%,) e A*33-B*44-DRB1*13 (2,1%).
Espera-se que os dados obtidos no presente trabalho sejam informativos para estudos populacionais, bem como para a busca de
doadores não aparentados de medula óssea. Estudos dessa natureza são esclarecedores sobre a população brasieleira, possibilitando uma melhor avaliação do componente genético de populações
descendentes de oriental.
029
__________________________________________
ASSOCIAÇÃO ENTRE HLA-DRB1 * E INFECÇÃO POR
HEPATITE B EM DOADORES DE SANGUE
Corrêa BM1, Lopes EPA2, Albuquerque MFPM2
HLA Diagnóstico
2UFPE
1
Objetivo: O objetivo do presente estudo foi determinar a associação genotípica dos alelos de classe II dos antígenos leucocitários
humanos (HLA) presentes no locus DRB1* entre doadores de sangue da Fundação Hemope (Brasil), infectados e imunizados pelo
vírus da hepatite B (HBV). Métodos: estudo caso-controle foi realizado com um grupo de indivíduos infectados pelo HBV e um grupo
controle composto de indivíduos imunizados na proporção de 1:4.
Amostras de sangue foram coletadas para a tipagem HLA do locus
DRB1*. Análises univariada e multivariada foram realizadas para a
avaliação de associações entre as variáveis categóricas pelo teste
do qui-quadrado e teste exato de Fisher. Resultados: Um total de
320 doadores de sangue foram analisados [241 homens (75%) e 79
do sexo feminino (25%) com idade média de 39 anos]. O grupo de
casos consistiu de 64 doadores infectados pelo HBV e o grupo controle foi composto de 256 doadores imunes ao HBV. A análise multivariada estratificada por sexo revelou que o alelo DRB1*09 foi associado com os doadores infectados do sexo masculino (p = 0,016)
e do alelo DRB1*08 foi associado com os doadores infectados com
idade entre 39 anos ou mais jovens (p = 0,031). Conclusões: Os
resultados do presente estudo revelam que doadores de sangue
mais jovens e doadores de sangue do sexo masculino que exibem,
respectivamente, os alelos DRB1*08 e DRB1*09 são mais suscetíveis à cronificação da infecção pelo HBV.
030
__________________________________________
DISTRIBUIÇÃO DE ALELOS E HAPLÓTIPOS DE ANTÍGENOS LEUCOCITÁRIOS HUMANOS LOCI A, B E DRB1
EM UMA AMOSTRA DE DOADORES VOLUNTÁRIOS DE
MEDULA ÓSSEA (DVMO) DO RIO GRANDE DO NORTE.
Macêdo MB1, Hemonorte2, Carvalho MG1, Neto JMM1, Tsuneto LT3,
Silva AS1, Sousa LCDM1, Barroso JRPM1, Araújo AS1, Monte SJH1
Universidade Federal do Piauí
Governo do Estado do Rio Grande do Norte
3
Universidade Estadual de Maringá
1
2
O sistema HLA é altamente informativo em estudos de genética de
populações, devido ao seu elevado polimorfismo e ao forte desequilíbrio de ligação entre alelos de locos próximos. Essas propriedades
19
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
permitem que a tipificação HLA seja utilizada como um instrumento
de investigação para caracterizar a composição genética de diferentes povos, uma vez que a freqüência dos alelos HLA e o padrão
de haplótipos são característicos de cada etnia e população. Isso é
de grande relevância para os programas de transplante de órgãos
e tecidos já que a seleção do doador é por “match”HLA. Assim, o
objetivo foi descrever as frequências alélicas e haplotípicas dos
DVMO do Rio Grande do Norte considerando que essa população
esteja em equilíbrio de Hardy-Weinberg. Metodologia: Foram estudados 12. 793 DVMO tipados por PCR SSOPH, cadastrados no
banco de dados do LIB-UFPI (Teresina-Brasil) entre 2004 e 2011. A
análise de genética de população foi feita utilizando o software Arlequim versão 3. 11 pelo método de Guo e Thompson e algoritmo EM
respectivamente para testar as premissas do equilíbrio de HardyWeinberg, e calcular as frequências haplotípicas. A análise multivariada desses dados estratificados por municípios foi feita por meio
do método de Análise de Componente Principal. Os municípios que
entraram no estudo continham no mínimo 10 doadores voluntários.
Resultados e Discussão: Foram identificados 21 diferentes grupos
alélicos no locus A, 35 em locus B e 13 em locus DRB1. Os cinco
grupos alélicos mais frequentes de cada loco foram: HLA-A, A*02
(25%), A*24 (10%), A*01 (9%), A*03 (8%) e A*68 (7%); HLA-B, B*44
(11%), B*35 (11%), B*15 (10%), B*51 (8%) e B*07 (6%); HLA-DRB1,
DRB1*13 (16%), DRB1*04 (14%), DRB1*07 (12%), DRB1*01 (10%)
e DRB1*11 (9%). Para os haplótipos, os três mais frequentes foram:
A*01 B*08 DRB1*03, A*29 B*44 DRB1*07 e A*02 B*44 DRB1*04.
As seis primeiras componentes principais representam 53% da variabilidade total das 66 variáveis originais estudadas. Oito dos 33
municípios apresentaram um grande distanciamento gênico. Esses
resultados auxiliarão os programas de transplante de órgãos para
definir a probabilidade de achar doador, definição de PRA calculado
e referencial para busca de regiões do Rio Grande do Norte pouco
representadas no banco de DVMO.
031
__________________________________________
A IMPORTÂNCIA DA TIPIFICAÇÃO HLA-DQ NO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CELÍACA
lisadas 388 amostras que deram entrada nos setores de Imunologia e Histocompatibilidade do Laboratório de Patologia Clínica do
HIAE durante o período de setembro de 2009 a maio de 2011 para
pesquisa do heterodímeros, HLA-DQ2 e –DQ8, assim como para
detecção de anti-transglutaminase, anti-gliadina e anti-endomísio.
A tipificação HLA-DQA1 e -DQB1 foi realizada por PCR-SSO
(One Lambda, Inc. ). Os exames sorológicos anti-gliadina e anti-transglutaminase tecidual Ig-A e Ig-G realizados por método imunoenzimático, já os anticorpos anti-endomísio Ig-A por imunofluorescência indireta. Calculamos a frequência desta tipagem HLA
nesta população e sua correlação entre os exames sorológicos,
quando algum destes fossem positivos. Resultados: A frequência
do heterodímero HLA-DQ2 ou DQ8 foi de 63% (244/388). Do total de amostras selecionadas, 31 (8%) apresentaram pelo menos
um dos exames sorológicos positivos e o DQ2 e/ou DQ8 estava
presente em 62% (19/31). Quando anti-endomísio presente (6/31),
100% dos casos apresentavam um dos heterodímeros positivos. A
anti-transglutaminase foi positiva em 16/31 e anti-gliadina 21/31.
Nestes dois subgrupos, o HLA-DQ2 ou DQ8 foi positivo em 88%
(14/16) e 53% (11/21) das amostras, respectivamente. Discussão:
A positividade do heterodímero HLA-DQ2 e –DQ8 foi estatisticamente significante quando os exames sorológicos anti-endomísio
e anti-transglutaminase também eram positivos. O presente estudo não considerou dados clínicos e acompanhamento seriado de
biópsia intestinal o que poderia complementar nas análises dos
dados obtidos. Nossos dados demonstraram que a tipificação do
HLA classe II é muito útil, quando associado aos exames sorológicos, no diagnóstico da doença celíaca quando a biópsia de
intestinal se apresenta duvidosa.
032
__________________________________________
CONSIDERAÇÕES SOBRE EFEITO GVL E O PERFIL KIR2DL1, KIR2DL2 E KIR3DL1 DO DOADOR E ALOTIPOS
LIGANTES HLA-C1, -C2 E HLA-BW4 DO PACIENTE EM
DUAS FAMÍLIAS DO HEG, CURITIBA, PR.
Poerner F1, Resende GYT1, Munhoz EC2, Bicalho MG1
Bub C1, Roz S1, Gregorio S1, Lima L1, Val FC1, Vinick A1, Rosseto E2,
Mangueira C2, Torres M1
1
Setor de Histocompatibilidade - Laboratório de Patologia Clínica Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo - SP
2
Setor de Imunologia - Laboratório de Patologia Clínica - Hospital
Israelita Albert Einstein - São Paulo - SP
A variabilidade dos genes KIR (quanto a repertório, alelos e expressão celular) e seus ligantes HLA tem sido foco de estudo e
interesse por parte de clínicos transplantadores que buscam alternativas para o tratamento de algumas formas de leucemia,tais
como a LMA e LLA. O critério da seleção da dupla doador/paciente
para o transplante de CTH, na análise do perfil KIR-ligante da dupla doador paciente, busca encontrar um cenário de interações
entre células NK do doador e células leucêmicas do paciente para
que este possa se beneficiar do efeito do enxerto versus leucemia (GvL). No presente estudo analisamos a presença dos genes
inibidores KIRDL1, KIR2DL2 e KIR3DL1 do doador da dupla selecionada - segundo o critério clássico da compatibilidade HLA- e a
presença de seus alotipos ligantes HLA-C2,HLA-C1 e HLA-Bw4
no paciente, respectivamente. Essa análise foi realizada em duas
famílias de pacientes portadores de LMA, do Hospital Erasto Gaertner (HEG), em Curitiba-PR, que fizeram o transplante de CTH
com resultados de diferentes. Essa mesma análise estendeu-se
para outros membros da família que foram também HLA e KIR
genotipados, como parte dos exames pré-transplante realizados
no LIGH-UFPR. Com o foco na busca por um cenário favorável à
atividade citotóxica das células NK dirigidas ás células leucêmicas
do paciente, analisamos as interações no sentido genótipo-KIR
do doador ligante-HLA paciente. Família DRM-06/08: o paciente
potencialmente poderia se beneficiar do efeito GvL com o doador
selecionado pelas seguintes razões: a) as interações de inibição
entre KIR inibidores e seus ligantes não ocorreriam pois tanto KIR2DL1 e KIR3DL1 estão ausentes no doador selecionado, enquanto
1
Introdução: O diagnóstico da doença celíaca pode ser realizado segundo um complexo algoritmo de testes que engloba desde exames sorológicos, biópsia endoscópica do trato gastro-intestinal e tipificação do heterodímero HLA-DQ2 e/ou -DQ8 (o
heterodímero HLA-DQ2 é codificado pela combinação dos alelos
HLA-DQA1*05:01 ou HLA-DQA1*05:05 com DQB1*02. Já o heterodímero HLA-DQ8 pela combinação dos alelos HLA-DQA1*03:01
ou HLA-DQA1*03:02 com DQB1*03:02). Contudo, o HLA-DQ2
e –DQ8 não é específico para a doença celíaca, pois ele é detectado em 30% da população em geral, dados que não foram
analisados exclusivamente na população brasileira. Por vezes,
este diagnóstico se torna difícil, uma vez que na biópsia a atrofia
das vilosidades intestinal pode ser irregular, e pode estar presente
numa variedade de outras doenças. Neste contexto, quando há biópsia duvidosa ou dificuldade na realização de biópsias seriadas,
a associação dos testes sorológicos positivos e pequisa do heterodímero DQ2 e/ou DQ8 se faz importante. Objetivo: O objetivo
deste estudo é investigar se a pesquisa HLA-DQ2 ou -DQ8, quando positiva e associada a testes sorológicos (anti-endomísio, anti-transglutaminase IgA e anti-gliadina IgA e IgG) também positivos,
colabora para o diagnóstico da doença celíaca quando a biópsia
intestinal é duvidosa ou ausente. Material e Métodos: Foram ana-
20
2
Universidade Federal Do Paraná
Hospital Erasto Gaertner
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
seus alótipos ligantes HLA-C2 e Bw4 estão presentes em células
do paciente. Somando-se à presença do receptor de ativação KR2DS1 no doador, que apesar da ligação de baixa afinidade com
alótipos HLA-C2, esse conjunto de interações sinalizaria para um
cenário mais propício ao efeito GvL. Na mesma família, o outro
irmão do paciente, apesar da identidade HLA, no que se refere
às interações KIR-ligante apresentaria um cenário de interações
onde prevaleceria um sinal de inibição da atividade citotóxica
das células NK. Na família DRM07/08 as interações de inibição
entre KIR2DL1 presente em células NK do doador e alótipos do
grupo HLA-C2 presentes em células do paciente sinalizaria para
um cenário de inibição da atividade citotóxica e o paciente poderia não se beneficiar do efeito GvL. Apesar da complexidade da
análise das interações e considerando-se que as moléculas HLA
de Classe I estabelecem um diálogo entre Linfócitos T e células
NK, o LIGH estabeleceu em sua rotina do pré-transplante, avaliar
também o perfil KIR-ligante da dupla doador-paciente buscando
encontrar o equilíbrio delicado que pudesse resultar em ativação
adequada das células imune,afim de que o paciente possa se beneficiar do efeito GvL e também não correr o risco de apresentar a
GvHD (doença do enxerto versus hospedeiro) que comprometesse
a pega e o sucesso do CTH.
033
__________________________________________
ANÁLISE DA COMPATIBILIDADE HLA E DA FONTE DE
DOADORES DE MEDULA ÓSSEA E SANGUE DE CORDÃO
UMBILICAL DO SERVIÇO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DO HIAE
Torres M1, Alonso E1, Pereira S1, Kondo A1, Gregório S1, Pinheiro F1,
Ribeiro A1, Hamerschlak N1, Kutner JM1, Bub C1
Hospital Israelita Albert Einstein - São Paulo - SP
1
Introdução: A compatibilidade HLA entre receptor e doador é um
dos principais fatores para o sucesso do Transplante de Células-Tronco Hematopoética (TCTH). O transplante com doador alogênico não aparentado, sangue de cordão umbilical placentário (SCUP)
e haplo-idêntico são alternativas para os receptores que não encontram o doador ideal, genótipo idêntico. A seleção do doador com
compatibilidade alélica HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 é a preferencial. Os critérios para seleção SCUP são a dose celular e compatibilidade HLA antigênica nos locos A e B e compatibilidade alélica
no locus DRB1. O ideal é a compatibilidade 6x6, mas é aceitável
compatibilidade 4x6. Objetivo: O objetivo desse trabalho foi avaliar
a origem do sangue de cordão umbilical e dos doadores de medula
óssea não aparentado e verificar o nível de compatibilidade entre
o receptor e doador. Material e Método: As informações da fonte
de células, origem do doador e os resultados das tipificações HLA
de uma amostragem de 83 TCTH com doadores não aparentados
ou alternativos, realizados no Hospital Albert Einstein, no período
de2009 a 2012, foram obtidas do banco de dados do setor de busca e seleção de doadores do Serviço de Transplante de Medula
Óssea do HIAE. Resultados: A fonte de célula dos transplantes
analisados foi SCUP (59%), medula óssea (37%) e doador haploidêntico (4%). No total de 49 SCUP, as unidades foram provenientes
do banco de sangue de cordão umbilical do HIAE (20%), INCA (2%),
NMDP (28%), NYBC (26%) , CRIR (8%) , Espanha (6%) e de outros bancos internacionais (10%) . A compatibilidade entre receptor
e doador SCUP foi 6x6 em 8%, 5x6 em 39% e 4x6 em 53%. Nas
unidades nacionais, não foi encontrada nenhuma compatibilidade
6x6 e a maioria (60%) com compatibilidade 4x6. Nas unidades internacionais, foram selecionadas 10% com compatibilidade 6x6, 50%
com compatibilidade 5x6 e 40% com compatibilidade 4x6. Nos 31
receptores que receberam medula óssea com compatibilidade HLA
classe I antigênica ou alélica e classe II alélica, 61% dos doadores
foram do registro Nacional (REDOME). Na análise de 23 receptores
considerando compatibilidade alélica classe I e II, 48% dos doado-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
res foram REDOME, 35% do registro alemão (DEDKM), 13% do
NMDP e 4% de outros registros internacionais. A compatibilidade
10x10 alélica foi encontrada em 87%. Nos 3 (13%) casos com compatibilidade 9x10, as incompatibilidades foram nos locos C e DQB1.
Conclusão: A inclusão da busca da compatibilidade alélica classe I reduziu em 13% o número de doadores de origem nacional. A
maioria dos pacientes que foram transplantados com doador SCUP
apresentavam haplótipos menos frequentes ou presença de alelos
raros, que dificultaram o encontro de doador 10x10. Os haplótipos
dos pacientes que encontraram doadores no banco alemão são
constituidos de haplótipos descritos como caucasóides ou hispânico, sendo necessário análises complementares junto ao registro nacional, visando identificar a causa da ausência do doador nacional.
O aumento de unidades do Banco de Sangue de Cordão Umbilical
e Placentário Brasileiro permitirá a seleção de unidades mais compatíveis e reduzir o número de unidades internacionais.
034
__________________________________________
IMPLANTAÇÃO DO CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO PARA METODOLOGIA SSO
Kiyamu AR1, Ramos FS1, Rapanello EG1, Peres VP1, Silva EF1, Saito MH1, Vergueiro CSV1
1
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Introdução: A metodologia SSO, introduzida nos laboratórios de
imunogética trouxe benefícios por possibilitar o aumento do número de exames e por ampliar a resolução da tipificação, introduzindo
a resolução média e por vezes alta resolução nas tipificações do
lócus DRB1*. O aumento do número de exames implica em ajustes
da rotina laboratorial para monitorar os processos, a conseqüência da introdução de nova metodologia é que não só aumentam
as amostras manuseadas, como aumenta a probabilidade de erro.
Assim, com a introdução do SSO introduzimos uma metodologia
de controle de qualidade interno (CQI) ajustado para nova demanda. O CQI é obrigatório para todas as metodologias laboratoriais
(normas RDC nº61 de 1ºde Dezembro de 2009 e Portaria nº1312
de 30 de Novembro de 2000), porém cada laboratório pode estabelecer sua metodologia. Objetivo: Descrever os resultados obtidos
no CQI, utilizado na monitorização da metodologia de tipificação
HLA por SSO. Material e Métodos: São introduzidas 3 amostras
previamente tipificadas, chamadas “amostra referência”para cada
96 amostras extraídasem placa. Asamostras referência serão incluídas na tipificação HLA-ABDR por média resolução sempre na
mesma posição da placa, poços 1A e7C (amostra de referência 1);
poços 5A e11C (amostra de referência 2), poços 9A e3C (amostra
de referência 3). Disposição utilizada de modo a possibilitar a identificação precoce de troca de amostras no decorrer de todo processo analítico e conseqüente troca de resultados no pós analítico. Os
resultados são comparados entre cada dupla de amostra, estando
em conformidade, a placa é liberada pelo CQI. Se não houver conformidade, os resultados não são liberados até que todo processo
tenha sido revisto. Resultados: Foram analisados os resultados
de 149 placas SSO, correspondentes à 447 tipificações para HLA-A, HLA-B e HLA-DRB1. A avaliação foi realizada através da comparação das tipificações de cada amostra controle, onde foi obtido
uma conformidade de 95% (07/149). As sete placas cujo resultado
obtido não foi o esperado tiveram problema em uma das amostras
do controle e para um único lócus cada. Foram 5 HLA -DRB1 e 2
HLA- B, as amostras apresentavam valores menores aos estabelecidos para a validação, ou seja, baixa contagem de beads ou
controle interno de amplificação do (s) exons abaixo de 1. 000.
Esses resultados apresentavam um grupo de alelos diferentes aos
da amostra referência, alguns raros. Os testes foram repetidos, os
resultados comparados e aprovados. Conclusão: A introdução do
controle de qualidade interno na metodologia SSO permitiu monitorar o processo, identificar problemas e corrigi-los antes da libe-
21
Temas livres/Abstracts - Histocompatibilidade
ração de resultados, sem comprometimento da rotina. Garantia da
qualidade tem custo e requer envolvimento e alinhamento de todos
os participantes do processo. Quanto maior a rotina do laboratório,
maior a necessidade de investir em controle de qualidade. Acreditamos e sugerimos que a metodologia SSO, que é empregada
para exames em larga escala, em especial de doadores voluntários de medula óssea, tenha uma estratégia específica de CQI.
035
__________________________________________
DESCRIÇÃO DE ALELOS HLA RAROS EM BRASILEIROS
DOADORES VOLUNTÁRIOS DE MEDULA ÓSSEA IDENTIFICADOS POR ANÁLISE MOLECULAR
Mattar SB1, Silva JS1, Bicalho MG1
1
Universidade Federal do Paraná
O Brasil ainda não possui um estudo de frequência alélica HLA bem
definido para sua população, isso ocorre devido a vários fatores,
principalmente devido a grande diversidade étnica da população.
Alguns alelos considerados raros pelo NMDP (National Marrow Donor Program) tem apresentado uma frequência maior na população
brasileira. Um alelo é definido como raro quando sua frequência alélica em determinada população em estudo é inferior a 0,002%. Esta
informação é relevante para os testes de histocompatibilidade, pois
devido a grande diversidade alélica deste gene muitos resultados
ambíguos são obtidos pelas metodologias de tipificação HLA tradicionais e geralmente envolvem alelos raros contra alelos frequentes.
O Laboratório de Imunogenética e Histocompatibilidade (LIGH) da
UFPR realiza a genotipagem de doadores voluntários de medula óssea para cadastro no banco nacional (REDOME) e tem se dedicado
ao estudo da frequência destes alelos em seu banco de doadores.
A rotina laboratorial é realizada primeiramente pela metodologia de
hibridização de sondas sequencia-especificas (LABType®SSOP Kits
- One Lambda, USA) e quando um alelo raro é encontrado o resultado da tipificação é confirmado pelo sequenciamento do DNA (SBT
- AlleleSEQR Core Kit, Atria Genetics, USA). A confirmação do alelo
raro detectado é reportado ao site www. Allelefrequencies. net. Até
Março de 2012 o LIGH possuía em seu banco 106 537 indivíduos,
não aparentados, cadastrados, sendo suas genotipagens avaliadas
para o cálculo da frequência alélica. Comparando os dados de frequência alélica aos do NMDP, observou-se que o alelo HLA-A*02:52
apresentou frequência de 0,03473% (setenta e quatro indivíduos)
enquanto que os alelos HLA-B*37:07 , -B*39:37 , -B*44:20 apresentaram a mesma freqüência de 0,002816% (seis indivíduos cada)
enquanto os alelos HLA-DRB1*13:56 , -DRB1*13:60 , -DRB1*14:13
, -DRB1*15:11 apresentaram freqüências de 0,009386% (vinte indivíduos), 0,002347% (cinco indivíduos), 0,010794% (vinte e três
indivíduos) e 0,008448% (dezoito indivíduos) respectivamente. Os
dados obtidos mostram que alguns alelos, como por exemplo, os
acima citados e considerados raros em outras populações mundiais
são frequentes em nossa população, resultado da história da composição genética da população brasileira. Por esta razão cuidados
devem ser tomados na liberação de resultados baseando-se no
“critério do alelo raro”, muitas vezes utilizado para resolver ambigüidades genotípicas. Há que se considerar que nem sempre esse
alelo será um alelo raro em nossa população, ressaltando-se a importância dos estudos sobre frequências alélicas HLA na população
brasileira e seu impacto na liberação dos laudos de tipagem HLA.
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Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):11-22
Temas livres/Abstracts - Laboratórios em Transplantes
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Laboratórios em Transplantes
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):23-30
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Temas livres/Abstracts - Laboratórios em Transplantes
LABORATÓRIOS EM TRANSPLANTES
Introduction: high-dose therapy followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) has been widely used in hematological neoplasms. But, an optimal number of peripheral blood
hematopoietic stem cells (PBHSC) is necessary to ensure a good
engraftment. Concentration and viability of CD34+ cells has always
been quantified in the aferesis product soon after collection, but the
necessity to repeat these measures post-thaw is controversial. We
examined prospectively the loss of CD34+ cells during collection
(PRE), preparation for freezing (INT) and post-thaw (POS) in apheresis products collected for autologous HSCT. Methods: the concentration and viability of total nucleated cells as well as CD34+ cells of
45 PBHSC collection procedures for autologous HSCT were analyzed PRE, INT and POS of the units. We also examined the number
of procedures / patient according to diagnosis, and the relation of
all the variables obtained with neutrophil and platelet engraftment.
Quantification of CD34+ cells was performed by the ISHAGE protocol (viability test - 7-AAD exclusion). Results: The median number
of CD34+ cells collected per unit (PRE) was 1. 61 x 106/kg (0. 55
– 8. 1) corresponding to a median of 526 CD34+ events measured,
with a viability from 97% to 100%. This number had decreased to a
median of 1. 38 x 106/kg (0. 47– 8. 0) (INT). However, after thawing, the median of CD34+ cells was 1. 17 x 106/kg. Viability PRE
was 97%-100% and POS it was 86%-98%. The median cell recovery
after the whole procedure was 81% (38%-99%). The viability was
not dependent on the length of the storage period, but on the ratio
between viable CD34+ and total nucleated cells from the PRE and
POS leukapheresis product. Patients with a higher viability of CD34+
cells POS had a faster neutrophil engraftment. Loss of viable cells
was higher in Hodgkin’s lymphoma. Conclusion: quantification of
viable CD34+ cells after thawing is necessary in poor mobilizers, and
in patients that had several lines of chemotherapy and radiotherapy
previous to HSCT in order to ensure a good engraftment .
metidos ao TCTH denominado BTCTH. O BTCTH além de fornecer as amostras biológicas, ainda dispõe de todas as informações
clínicas e laboratoriais necessárias à compreensão do histórico
do paciente armazenadas em um banco de dados. Metodologia:
São coletadas amostras de sangue periférico nos seguintes dias:
D-8, D0, D+14, D+28, D+45, D+100, D+180, D+360. Essas amostras são encaminhadas para a DLC, as quais são codificadas e
processadas de acordo com os Procedimentos Operacionais Padrão (POPs), sendo destinadas para Imunofenotipagem do perfil
das populações celulares, extração de RNA/DNA, congelamento
de plasma, soro e células, sendo todas as amostras criopreservadas em freezer -70 oC para posterior utilização em protocolos
de pesquisa. O banco de dados é constituído de dados revistos
dos prontuários e armazenados em planilhas. Resultados: o BTCTH dispõe atualmente de um total de 1900 amostras biológicas,
sendo feitas em média 230 amostras por ano (inclui-se alíquotas
de plasma, soro, RNA/DNA, proteínas, arquivos de imunofenotipagem e células criopreservadas de acordo com os dias específicos
citados, correspondentes a 246 pacientes submetidos ao TCTH
alogênico desde 2005, cujo aceitaram doar suas amostras para a
pesquisa. O número de pacientes cadastrados teve um aumento
progressivo nos dois primeiros anos atingindo uma média de 42
pacientes/ano após 2008. Em relação a DECHa, dentre os 246
pacientes encontrados nessa coorte, cerca de 53% foram acometidos pela doença, sendo 49% desses pacientes submetidos os
TCTH alo aparentado e os outros 4% se subdividem em TCTH não
aparentado e singeneico. Ainda, 95% dos pacientes com DECH
que foram submetidos ao TCTH alo aparentado e 100% dos pacientes que foram submetidos aos TCTH singeneico e alo aparentado (sangue periférico e sangue de cordão umbilical e placentário)
receberam regime de condicionamento mieloablativo, bem como,
tiveram maior prevalência de DECH estadiamento II, sendo a pele
o principal órgão de acometimento. Além disso, as amostras do
BTCTH já foram utilizadas em pesquisas que resultaram na obtenção de 2 doutorados e 1 mestrado e que versaram principalmente
na presença ou ausência de determinadas populações celulares,
relacionando-as com a DECH. No momento, duas pesquisas principais fazem uso deste banco, a que procura por biomarcadores
plasmáticos de DECH (através de técnicas proteômicas) e a que
tenta relacionar recaída ao uso de ATG de coelho no condicionamento da AAS. Conclusão: A existência de um banco de amostras
biológicas dos pacientes em acompanhamento no pós TCTH permite estudos retrospectivos e prospectivos dos mecanismos celulares e moleculares que embasam as complicações no pós TCTH.
Apoio Financeiro: INCA/MS/FAF
037
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038
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IMPLEMENTAÇÃO DE UM BANCO DE AMOSTRAS NO
ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES SUBMETIDOS AO
TCTH NO CEMO: IMPACTO NAS PESQUISAS BÁSICO-TRANSLACIONAL E CLÍNICA.
IMPORTÂNCIA DA PCR EM TEMPO REAL NO DIAGNOSTICO DA REATIVAÇÃO DO HCMV EM PACIENTES SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
Ferreira GL1, Rezende MA1, Pinto DO1, Gomes BE1, Bouzas LF1,
Abdelhay E1
Peres RMB1, Andrade PD1, Bonon SHA1, Franco JC1, Alves WR1,
Costa SRC1, Vigorito AC1, Aranha FJP1, Souza CA1, Costa SCB1
1
Centro de Transplante de Medula Óssea (CEMO) - Instituto Nacional de Câncer (INCA)
1
Introdução: O Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas
(TCTH) alogênico é uma modalidade terapêutica utilizada em várias doenças do sistema linfohematopoiético. Apesar de mais de
50 anos de experiências nesta terapia celular e do enorme avanço
obtido no uso de diferentes fontes de células, modalidades de regimes de condicionamento e nas profilaxias das complicações no
pós-transplante, muitos aspectos biológicos ainda são desconhecidas. No sentido de propiciar as condições ideais de pesquisa,
sejam básicas ou clínicas, a Divisão de Laboratórios do CEMO
(DLC) iniciou em 2005 um banco de amostras de pacientes sub-
Introdução: As infecções são uma das principais complicações
do TCTH, e a principal causa de óbito. Estas infecções ocorrem
como resultado da profunda depressão na imunidade, causada por
múltiplos fatores, principalmente pelo regime de condicionamento e tratamentos de prevenção da DECH. Dentre as infecções de
etiologia viral, os agentes que assumem maior relevância como
causadores de doença em receptores de TCTH são os da família
Herpesviridae , entre eles o HCMV. No Brasil, mais de 90% da
população apresenta anticorpos específicos para o HCMV, evidenciando infecção pregressa. Em situações de imunodepressão,
como ocorre após o TCTH, é freqüente a reativação da infecção
036
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QUALITY CONTROL OF CRYOPRESERVED HEMATOPOIETIC STEM CELLS USED FOR HEMATOPOIETIC STEM
CELL TRANSPLANTATION (HSCT)
V MC1, Reis-Alves SC1, Vigorito AC1, Rocha FF1, Cunha FP1, Souza
CA1, Lorand-Metze I1
Hemocentro de Campinas/Unicamp
1
24
Universidade Estadual De Campinas - UNICAMP
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):23-30
Temas livres/Abstracts - Laboratórios em Transplantes
latente causada pelo HCMV. A reativação do HCMV ocorre com
maior freqüência entre os dias +30 e +120 pós-TCTH. Devido ao
grande impacto que o HCMV pode causar em pacientes submetidos ao TCTH o diagnóstico precoce desta reativação é imprescindível. A antigenemia é considerada o padrão ouro para este diagnóstico. Entretanto este método não é possível de ser realizado
em amostras com grave neutropenia, frequentemente vista nos
primeiros dias pós-TCTH. Este problema é facilmente solucionado
com a introdução da PCR em tempo real. Esta técnica permite
a detecção precoce da infecção ativa pelo HCMV em amostras
neutropênicas, além da monitorização rigorosa da resposta aos
medicamentos antivirais, previsão do risco de viremia e recaída
ao tratamento, o surgimento de cepas resistentes e eventual doença por HCMV. Objetivos: Padronizar e validar o protocolo da
PCR em tempo real para o diagnóstico da reativação do HCMV e
determinar o cutoff para guia o tratamento precoce com ganciclovir, na intenção de reduzir o número de pacientes que desenvolvem infecção ativa e doença por HCMV, complicações associadas
às mesmas, duração do tratamento antiviral além do número de
pacientes submetidos a tratamentos desnecessários ou tardios.
Metodologia: O presente estudo encontra-se em andamento. A
construção da curva padrão absoluta foi realizada a partir do produto amplificado da cepa AD169 pela PCR e posterior clonagem
em células competentes. A validação da técnica foi feita baseada
em testes de especificidade, repetibilidade e reprodutibilidade. O
cutoff será calculado a partir da curva ROC (antigenemia x PCR
em tempo real). Paralelamente, DNAs estão sendo extraídos de
leucócitos totais de pacientes submetidos ao TCTH entre os dias
+0 e +150 pós-TCTH. Resultados: A especificidade dos primers
e sonda utilizados foram testados com culturas virais e controles
positivos de todos os Herpervirus Humanos (HHV1 – HHV8). Somente a cepa AD169 (HCMV) apresentou curva de amplificação e
banda positiva na eletroforese, comprovando esta especificidade.
A curva padrão absoluta foi construída a partir de 6 pontos de diluição 1:10 (107 – 102) em triplicata obtendo-se eficiência de 0,93
e R2 igual a 0,9998. Várias amostras foram testadas em triplicatas
em diferentes corridas, observando-se diferença mínima entre os
CTs, comprovando a reprodutibilidade dos resultados. As amplificações pela PCR em tempo Real já começaram a ser feitas nos
DNAs estocados que foram extraídos do sangue dos pacientes.
Conclusão: Até o presente momento 93 amostras foram submetidas à amplificação pela PCR em tempo real, observando concordância com os resultados da antigenemia.
039
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ESTUDO COMPARATIVO DA VIABILIDADE CELULAR
DOS LEUCÓCITOS E DAS CÉLULAS CD34+ EM DIFERENTES AMOSTRAS.
Justus JP1, Bach S1, Malvezzi M1, Azambuja AP1, Rocha MT1, Schluga Y1, Novello E1, Silva N1, Martins E1, Beltrame MP1
Hospital de Clinicas - UFPR
1
A célula-tronco hematopoética (CTH) tem enorme potencial para
reconstituir o sistema hematopoético, o que permitiu o desenvolvimento de estratégias de terapias celulares para doenças neoplásicas ou não. O número de células CD34+ se tornou um dos principais
parâmetros de controle de qualidade do enxerto, para transplantes
alogênicos e autólogos. Este estudo descreve a análise da viabilidade celular dos leucócitos e das células CD34+, seguindo a plataforma de ISHAGE (International Society of Hematotherapy and
Graft Engineering), além da correlação das células CD34+ com a
literatura. Estou estudo foi realizado no Lab. de Citometria de Fluxo
do HC/UFPR-Curitiba. Foram analisadas 100 amostras de medula
óssea (MO) e conc. de células-tronco periféricas (CTHP) e 50 amostras de sangue de cordão umbilical (SCU). Os resultados obtidos no
estudo foram expressos por médias, medianas, valores mínimos,
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):23-30
valores máximos. Para a comparação dos materiais em relação à
quantificação de CD34+, viabilidade total e viabilidade das células
CD34+ considerou-se o teste de Kruskal-Wallis. Para a avaliação
da associação entre estas variáveis foi estimado o coeficiente de
correlação de Spearman. Valores de p<0,05 indicaram significância
estatística. As médias da viabilidade total foram; MO 98,2%, CTHP
98,0% e SCU 86,5%; as médias da viabilidade na janela CD34+
foram; MO 95,0%, CTHP 98,1% e SCU 97,0% e as medianas da
variável CD34 foram; MO 4,72x106/Kg, CTHP 7,10x106/Kg e SCU
3,69x105/Kg. Nossos resultados são semelhantes aos achados da
literatura, valores de referência (média) para “pega”= 1,2 105/kg
(Laughlin et al. ,2001) e a variável viabilidade na janela CD34+ foi
relevante para as amostras de SCU. Este estudo concluiu que as
amostras de medula óssea demonstraram melhor viabilidade celular e as amostras de sangue de cordão umbilical mostraram maior
índice de apoptose, resultado esperado por se tratar de amostras
com diferentes processos de manipulação. O estudo da viabilidade
total e viabilidade das células CD34+ das amostras de CTHP e SCU
revelou a importância da análise ou quantificação da viabilidade das
células CD34+, nessas duas amostras e não apenas da viabilidade
total. Concluímos que nas amostras de SCU que mostraram viabilidade total com valores percentuais baixos, não sofreu influência na
viabilidade das células da janela CD34+, sendo estas aproximadamente 10% mais viavéis. Assim, é fundamental a adequada manipulação das amostras, principalmente aquelas que são submetidas
à criopreservação. É importante salientar, que há necessidade de
mais estudos para avaliar se os pacientes que receberam amostras
com baixa viabilidade celular e/ou baixo número de células CD34+,
obtiveram menor sobrevida ou falha da enxertia.
040
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INFLAMOSSOMA: INVESTIGAÇÃO DE SEU PAPEL NO
DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA ENXERTO CONTRA O
HOSPEDEIRO AGUDA
Ferreira GL1, Pizzatti L1, Barbosa R1, Bouzas LF1, Abdelhay E1
Centro de Transplante de Medula Óssea (CEMO) - Instituto Nacional de Câncer (INCA)
1
Introdução: A Doença enxerto contra o hospedeiro aguda (DECHa)
é uma grave complicação do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) alogeneico e a principal causa de morbidade e
mortalidade nos pacientes submetidos a esta terapia. Os modelos
da DECHa tem mostrado que essa doença se caracteriza por seu
estado inflamatório e todos os estudos dos mecanismos da DECHa
tem se baseado em populações celulares capazes de ativar ou
regular o sistema imune. Mais recentemente estratégias proteômicas tem sido aplicadas com o intuito de identificar moléculas que
possam explicar os processos biológicos que levam à DECHa. O
plasma é a fonte principal escolhida para a identificação de biomarcadores circulantes. Portanto a identificação e quantificação absoluta de proteínas e peptídeos diferencialmente expressos no plasma
de pacientes que desenvolveram DECHa é de extrema importância
por representar uma nova estratégia de diagnóstico precoce e menos invasiva do que as biópsias dos órgãos acometidos. Objetivo:
Comparar e quantificar o perfil de expressão protéica do plasma
de pacientes com Leucemia Mielóide Aguda (LMA) submetidos
ao TCTH alogeneico no Centro de Transplante de Medula Óssea
(CEMO – INCA) que desenvolveram DECHa com pacientes que
não desenvolveram DECHa. Materiais e Métodos: Neste estudo,
foram analisadas amostras de plasma do dia D+45, categorizadas
em Pools, de 31 pacientes submetidos ao TCTH alogeneico e que tinham como doença de base LMA: 20 pacientes desenvolveram DECHa e 11 pacientes não desenvolveram DECHa. As amostras foram
concentradas 16x com colunas de 3k amicon (Millipore), digeridas
em solução e analisadas por cromatografia multidimensional (MudPIT) no sistema de espectrometria de massas 2D-NanoESI-MSE
25
Temas livres/Abstracts - Laboratórios em Transplantes
(MudPIT) utilizando o espectrômetro de massas Synapt HDMS
(Waters). As proteínas foram identificadas e quantificadas utilizando
o software Proteinlynks global Server (Waters) com a ferramenta
Expression E.
Resultados e Conclusões: Através das análises proteômicas foram
identificadas 161 proteínas, 90 dessas proteínas apresentaram-se diferencialmente expressas (65 com a expressão aumentada e
25 com a expressão diminuída). Dentre as proteínas identificadas
como superexpressas, destacamos NALP12 e NFkB, integrantes
do complexo inflamossoma. O inflamossoma é um complexo multiproteico que medeia a ativação de caspase 1, o qual promove a
secreção das citocinas proinflamatórias IL-1β e IL-18. A expressão
diferencial da proteína NALP12 no plasma e em células mononucleares de cada paciente foi validada por western blot e RTq - PCR
tempo real. Além disso, a citocina pró inflamatória IL-1β, também
foi avaliada por western blot nos mesmos pacientes. Baseado em
estudos que avaliaram a relação entre a variabilidade interindividual
de genes que codificam proteínas do inflamossoma e o desfecho do
TCTH alogeneico, investigamos o screening de mutação de NALP2,
NALP3 e NALP12 em nossos pacientes. Nossos resultados apontam o complexo inflamossoma como um relevante mecanismo no
desenvolvimento e manutenção da DECHa. Apoio Financeiro:
INCA / Ministério da Saúde/ CNPQ / FINEP
041
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A UTILIZAÇÃO DA CITOMETRIA DE FLUXO NO DIAGNÓSTICO DA SINDROME MIELODISPLÁSICA
Diniz C1, Gomes B1, Campos MM1, Lima LG1, Cascabulho CM1, Abdelhay E1
Centro de Transplante de Medula Óssea (CEMO) - Instituto Nacional de Câncer (INCA)
1
Introdução: As Síndromes Mielodisplásicas (SMD) são um grupo
de doenças clonais das células progenitoras hematopoiéticas, caracterizadas por alterações na diferenciação celular, presença de
citopenias periféricas, apoptose excessiva intra-medular e aumento
do risco de desenvolver Leucemia Mielóide Aguda. Embora a Citomorfologia, a Histopatologia e a Citogenética constituam parte importante na caracterização desta doença, fornecendo informações
para o diagnóstico e definição de prognóstico, o uso da Citometria
de Fluxo (CF) na identificação das alterações celulares tem sido
muito útil na discriminação entre a medula óssea (MO) reacional e
a SMD. Recentes estudos vêm mostrando a ocorrência de multiplas
e variáveis anormalidades fenotípicas nas SMD que, quando identificadas contribuem para a estratificação prognóstica da doença.
Essas alterações incluem: aumento ou diminuição do número de
mieloblastos, diminuição da granularidade das células mielóides,
expressão assincrônica de maturação associada à presença de
marcadores anômalos, a falta ou a diminuição da expressão de antígenos mielóides, dentre outras. Objetivo: Determinar a importância
da CF no diagnóstico e na estratificação de risco no prognóstico da
SMD. Materiais e Métodos: Neste estudos, foram avaliados através da CF (FACSCAN –BD), os padrões de maturação e diferenciação das células da MO de 138 pacientes com SMD, oriundos do
Estado do Rio de Janeiro, no periodo de Janeiro/2006 à Maio/2012,
segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS). O
painel abaixo descrito foi capaz de identificar alterações fenotípicas dos compartimentos da MO estudados: CD4/CD8/CD45 – CD2/
CD56/CD45 – CD19/CD10/CD45 – CD19/CD34/CD45 – CD20/
CD10/CD19 – CD34/CD33/CD7 – CD16/CD13/CD45 – CD11b/
CD13/CD45 – CD16/CD11b/CD45 – CD15/HLA-DR/CD45 – CD14/
CD64/CD45 – CD36/CD64/CD45 – CD45/HLA-DR/CD123 – CD71/
CD235a/CD45 – CD61/CD42b/CD45. Para a análise dos dados foi
utilizado o software Paint-a-gate. RESULTADO: As principais alterações encontradas foram: ausência ou diminuição das células
precursoras linfóides B, diminuição do número de células CD34+,
26
aumento das células CD117+ no compartimento eritróide associada
a presença de displasia, presença de fenótipos aberrantes na população de monócitos e granulócitos, assincronismo de maturação
na população de granulócitos com diminuição da população celular
mais indiferenciada (mieloblasto e promielócito) e aumento da população mais diferenciada (mielócito e metamielócitos), diminuição
do número de células monocíticas e alteração no seu padrão maturativo. Conclusão: A desregulação clonal da hematopoiese é traduzida nas alterações maturativas e consequentes citopenias que
ocorrem nos pacientes com SMD. As inúmeras alterações fenotípicas encontradas simultaneamente nos pacientes com SMD através
da CF constituem achados importantes na discriminação entre uma
MO reacional e a SMD, além de fornecer critérios diagnósticos para
estratificação dos pacientes com risco de transformação leucêmica.
Financiamentos: FINEP, FAPERJ, CNPQ, Ministério da Saúde.
042
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PERFIL HEMATOLÓGICO DO SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO DO HOSPITAL DE CLÍNICAS
DE PORTO ALEGRE
Angeli MH1, Araújo AB1, Schmalfuss T1, Furlan JM1, Salton GD1,
Röhsig LM1
Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário, Serviço de
Hemoterapia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
1
O processamento do sangue de cordão umbilical e placentário
(SCUP) em bancos públicos para uso alogênico não-aparentado
compreende várias etapas de triagem para qualificação do material. A contagem de células sanguíneas é uma das primeiras etapas realizadas nos laboratórios de processamento dos Bancos de
Sangue de Cordão Umbilical e Placentário (BSCUP), sendo que a
avaliação do número de células nucleadas totais (CNT) ou celularidade inicial é decisiva para o aproveitamento do material para armazenamento. Conforme a legislação vigente para BSCUP (RDC
56/10), o número de CNT da unidade de SCUP para processamento deve ser igual ou superior a 5 x 108. O BSCUP do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA) integra a rede pública brasileira
de SCUP (BrasilCord), a qual considera 7,5 x 108como o valor
mínimo de celularidade inicial para o processamento da unidade.
O objetivo deste trabalho é apresentar o perfil hematológico de
SCUP coletados no HCPA no período de julho de 2011 a junho de
2012. Foi realizado um estudo retrospectivo de 400 amostras baseado no levantamento de dados do software da Rede BrasilCord,
considerando os seguintes parâmetros: volume inicial da unidade
(SCUP e anticoagulante), celularidade inicial da unidade, contagem inicial de células nucleadas totais/μL, linfócitos/μL, monócitos/μL, granulócitos/μL, plaquetas/μL e hematócrito. As contagens
celulares foram realizadas no equipamento Mindray BC2800. A
quantificação de células CD 34+/μL na amostra final a ser congelada (buffy-coat) foi analisada em 295 unidades, pois amostras
com celularidade inferior ao ponto de corte não foram avaliadas
para este parâmetro. Para verificar a normalidade dos dados foi
realizado o teste Shapiro-Wilk com nível de significância de 5%.
Dados com distribuição normal foram representados por média e
desvio padrão e dados sem distribuição normal foram descritos
por mediana e intervalo interquartílico. Também foram apresentados os valores mínimo e máximo de cada parâmetro. O volume
das unidades (mL) recebidas no laboratório de processamento do
BSCUP/HCPA variou de 24,10 a 219,50 - média 106,96 (±30,92);
celularidade inicial variou de 0,70 a 48,10 x 108 - mediana 11,27
x 108 (7,82-15,90); número de CNT/μL variou de 1900 a 60800
- mediana 10850 (8700-13480); número de linfócitos/μL de 480
a 39900 - mediana 4350 (3500-5400); número de monócitos/μL
variou de 100 a 7100 - mediana 700 (600-1000); número de granulócitos/μL variou de 800 a 36700 - mediana 5600 (4325-7200); número de plaquetas/μL variou de 1000 a 334000 - mediana 187500
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):23-30
Temas livres/Abstracts - Laboratórios em Transplantes
(156000-219000) e hematócrito (%) variou de 11,80 a 69,00 - mediana 36,80 (32,50-41,40). A quantificação de células CD 34+/μL
no produto final variou de 12,40 a 703,60 - mediana 108,20 (69,70178,00). Verificou-se ampla variação entre os valores mínimos e
máximos em todos os parâmetros avaliados. Considerando os
valores de referência para SCUP utilizados pelo HCPA, ocorreram
amostras com valores inferiores em todos os parâmetros avaliados, enquanto valores superiores foram observados apenas em
alguns parâmetros. Os valores inferiores aos de referência podem
ser decorrentes do baixo volume de algumas unidades, o que ocasiona a diluição do sangue com o anticoagulante. Amostras com
valores superiores ao de referência foram analisadas, individualmente, como possível indicativo de alteração patológica.
043
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RELAÇÃO ENTRE VOLUME E CELULARIDADE EM UNIDADES DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL DE PLACENTÁRIO DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE (HCPA)
Araújo AB1, Furlan JM1, Schmalfuss T1, Angeli MH1, Salton GD1,
Röhsig LM1
Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário, Serviço de
Hemoterapia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
1
A quantificação de células nucleadas totais (CNT) ou celularidade
inicial da unidade é uma das etapas qualificatórias para o processamento e armazenamento do sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP). A RDC 56/2010, legislação para Bancos de Sangue de
Cordão Umbilical e Placentário (BSCUP), determina que unidades
de SCUP para processamento possuam celularidade mínima de
5x108. O BSCUP/HCPA, como integrante da Rede BrasilCord, utiliza 7,5x108de celularidade inicial como ponto de corte para o processamento de SCUP, sendo que unidades com celularidade inferior são desprezadas. Este estudo objetiva verificar a relação entre
volume e celularidade iniciais das unidades de SCUP coletadas no
HCPA de julho/2011 a junho/2012. Foi realizado estudo retrospectivo no software BrasilCord com coleta de dados de volume (sangue
e anticoagulante) e celularidade inicial de 400 unidades de SCUP.
Considerando 7,5x108como ponto de corte para celularidade inicial,
identificou-se um limite inferior de volume, onde abaixo deste todos
os valores de celularidade são inferiores ao ponto de corte, e um
limite superior de volume, a partir do qual todos os valores de celularidade são iguais ou superiores ao ponto de corte. As amostras
foram categorizadas em cinco grupos de volume: 0-70mL (1), 70,190mL (2), 90,1-110mL (3), 110,1-130mL (4) e >130,1mL (5) e, em
cada grupo, foram analisados a quantidade de amostras, o número
de amostras com celularidade inferior e superior ao ponto de corte
e a associação entre volume e celularidade. Foram utilizados os
testes Shapiro-Wilk, Correlação de Spearman e Qui-quadrado para
verificar a normalidade da distribuição, correlação e associação
dos dados, respectivamente. Observou-se forte correlação positiva
(rs=0,820; p<0,01) entre as variáveis celularidade e volume iniciais
da unidade. Das 400 amostras, 309 (77,25%) apresentaram celularidade inicial ≥ 7,5x108 e 91 (22,75%) foram desprezadas por baixa celularidade inicial. Os limites inferior e superior de volume para
o ponto de corte 7,5x108 foram 61,3 e 114,8mL, respectivamente,
sendo que ocorreram 26 amostras com volume abaixo do limite inferior e 155 amostras com volume acima do limite superior. Das 219
amostras com volume entre 61,3-114,8mL, 65 (29,7%) apresentaram baixa celularidade e 154 (70,3%) apresentaram celularidade
igual ou superior a 7,5x108. Analisando os grupos categorizados
por volume, o grupo 1 foi composto por 50 amostras (44 com celularidade < 7,5x108 e 6 com celularidade ≥ 7,5x108), grupo 2 por 69
amostras (30 com celularidade < 7,5x108 e 39 com celularidade ≥
7,5x108), grupo 3 por 105 amostras (16 com celularidade < 7,5x108
e 89 com celularidade ≥ 7,5x108), grupo 4 por 88 amostras (1 com
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):23-30
celularidade < 7,5x108 e 87 com celularidade ≥ 7,5x108) e grupo 5
por 88 amostras (todas com celularidade ≥ 7,5x108). Nos grupos
1 e 2 observou-se associação positiva entre o volume e a celularidade inferior ao ponto de corte; nos grupos 3, 4 e 5 foi encontrada
associação positiva entre volume e celularidade igual ou superior
ao ponto de corte. O conhecimento da forte associação entre volume e celularidade permite presumir a celularidade de uma unidade
a partir de seu volume inicial, auxiliando na escolha da ordem da
manipulação das amostras e do tipo de processamento (manual e
automatizado), a fim de otimizar a rotina do BSCUP.
044
__________________________________________
AVALIAÇÃO DA RECONSTITUIÇÃO IMUNOLÓGICA EM
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO-HEMATOPOÉTICAS DE MEDULA ÓSSEA, EM PACIENTES
COM ANEMIA DE FANCONI, SUBMETIDOS A REGIME
CONDICIONAMENTO MIELOABLATIVO
Beltrame MP1, Covas DT2, Perlingeiro R3, Malvezzi M1, Azambuja
AP1, Schluga Y1, Novello E1, Silva N1, Justus JP1, Pasquini R1
Hospital de Clinicas - UFPR
USP- Ribeirao Preto - SP
3
University of Minnesota - EUA
1
2
Introdução: A Anemia Aplástica Severa é caracterizada pela falência do processo de hematopoese, potencialmente fatal, caracterizada por uma depleção nas reservas medulares acompanhada de anemia grave, neutropenia e trombocitopenia. O paciente
com aplasia de medula não produz suficientemente as células do
sangue e por isto, frequentemente recebe transfusões, seja de
concentrado de hemácias (para correção de anemia grave) ou de
plaquetas (em caso de sangramentos). A diminuição dos glóbulos
brancos leva à diminuição das defesas do organismo causando
infecções frequentes. O transplante alogênico de células hematopoiéticas (TCH) continua a ser o único tratamento que pode corrigir as manifestações hematológicas em pacientes com anemia de
Fanconi. A fim de evidenciar a importância dos marcadores linfocitários para monitorizar a recuperação imunológica após alloHCT
na área clínica, estudamos a recuperação imune em 24 pacientes
durante um ano pós TMO. Material e Métodos: A idade média
dos pacientes foi de 9,6 anos e do grupo controle 7,6. Foi realizada imunofenotipagem por citometria de fluxo para avaliar os
linfócitos T, B e NK no sangue periférico e medula óssea, além da
pesquisa das citocinas (IL-2, IL-4, IL-10, TNF e INF) em amostras
de soro. O seguimento foi nos dias D +30, D+60, D+100, D+180,
D+270, D+360. Foram quantificacados os seguintes marcadores:
CD3, CD4, CD8, CD10 CD16, CD19, CD20,CD24, CD25, CD27,
CD28, CD31, CD38 CD45, CD45RA, CD45RO, CD56, CD57,
CD69, CD95, CD127 CD152, CD154, CD178, FOXP3, TCRsb,
TCRgs. Resultados: Dos 24 pacientes estudados, dois foram a
óbito. Vinte e dois pacientes mostraram aumento dos linfócitos
CD3+CD4+ em relação as amostras pré-transplante (P<0,05), porém no D+360 os valores não atingiram o grupo controle (p<0,001).
Quanto aos linfócitos B houve aumento significativo, p=0,03 com
realação as amostras pré, porém inferior aos achados do grupo
controle (P=0,005). Quanto aos linfócitos NK, houve semelhança
com o grupo controle (P=0,265), mesmo um ano pós transplante. Quanto aos linfócitos Treg (CD4+CD25++CD127+FOXP3+),
mostraram valores menores comparados ao controle (p=0,042) e
quando correlacionamos com as amostras pré-transplante, houve
um aumento destas células (p=0,005). As análises das citocinas
séricas mostraram aumento de TNF até o D+100 e Interferon g
no D+30. Houve diminuição de IL-10 a partir do D+100. A IL-17
aumentou no D+360 (p=0,022). Quanto a IL-2 e IL-4, não houve diferença significativa quando comparamos com as amostras
pré-transplante. Conclusão: Sabe-se que a maioria das complicações ocorrem durante os primeiros quatro meses após o trans-
27
Temas livres/Abstracts - Laboratórios em Transplantes
plante, devido às alterações potenciais em múltiplos órgãos, quer
por a toxicidade de condicionamento, por infecções, desordens
do sistema imunológico do processo, por alterações no sistema
hematopoiético e ao uso intensivo de múltiplas medicações. A utilização de biomarcadores como uma ferramenta para monitorar
este grupo de pacientes pode prever a resposta ao tratamento e
predizer o risco de doença do enxerto-versus-hospedeiro.
diagnosis of active infections caused by these herpesviruses and
showed that the onset of the reactivation of these infections is
very common in HSCT patients, including coinfections and these
infections are closely related to CMV infection. However, the clinical significance of these findings requires further investigation.
045
__________________________________________
EFEITO DA CONCENTRAÇÃO CELULAR SOBRE A RECUPERAÇÃO HEMATOPOÉTICA EM PACIENTES SUBMETIDOS À TRANSPLANTE AUTÓLOGO
BETAHERPESVIRUS INFECTIONS AFTER HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION (HSCT): DETECTION AND MONITORING OF ACTIVE INFECTIONS USING ANTIGENEMIA ASSAY AND PLASMA NESTED-PCR
Pancielli PN1, Gullin AC1, Oliveira RS1, Vigorito AC2, Souza CA2, Jr
VCAF2, Peres RMB1, Rossi CL3, Costa SCB1, Bonon SHA1
Department of Internal Medicine, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas - UNICAMP, Campinas, SP, Brazil
2
Bone Marrow Transplant Unit, Hemocenter, University of Campinas
- UNICAMP, Campinas, SP, Brazil
3
Department of Clinical Pathology, University of Campinas - UNICAMP, Campinas, SP, Brazil
1
Introduction: Cytomegalovirus (CMV), herpesvirus 6 (HHV-6)
and herpesvirus 7 (HHV-7) are human betaherperviruses, cause
frequent complications after allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation (HSCT), and are the major cause of opportunistic
infections, increased morbidity and mortality in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Among these
complications are problems such as interstitial pneumonia, gastritis, encephalitis and chronic graft versus host disease (GVHD).
To minimize the possible clinical manifestations caused by these
herpesviruses in the post-transplant period, it is necessary to use
techniques for the rapid diagnosis and early treatment of these
infections with the initiation of ganciclovir which is triggered by
the detection of virus reactivation, currently the standard strategy for preventing CMV disease. Objectives: Given the above,
the main objectives of this study are: to standardize the use of
antigenemia (AGM) assay in detecting active infection caused
by HHV-6 and HHV-7 in patients undergoing HSCT; to monitor
prospective patients undergoing HSCT, in relation to active infections caused by betaherpesvirus, using antigenemia assays and
nested-PCR (N-PCR) to evaluate the clinical impact caused by
these viruses and coinfection among them. Methods: Thirty-five
patients undergoing HSCT were monitored weekly, from day 0 until day 100 in the post-transplantation period, using antigenemia
assays and N-PCR for the detection of active infection caused
by the betaherpesvirus studied. HHV-6 and HHV-7 antigenemia
assays were developed in peripheral blood mononuclear cells
with the use of monoclonal antibodies which are specific for these
viruses and peroxidase staining. Active CMV infection detection
was performed using a commercial kit (Iq Products) by immunofluorescence staining and quantification of CMV-pp65 positive
cells. Results: Using N-PCR, twenty-six out of the 35 patients
monitored had active infections caused by HCMV, HHV-6 and
HHV-7, respectively in 26/35 (74. 3%), there was a median of 35
days after transplantation (range 7-87 days) , 13/35 (37. 14%)
with a median of 35 days after transplantation (range 11-75 days)
and 19/35 (54. 3%) with a median of 20 days after transplantation
(range 0-87 days) . Active infection detection using antigenemia
assay for HCMV, HHV-6, HHV-7 occurred, respectively, in 16/35
(45. 7%) with a median of 40. 5 days (range 0-90 days), 19/35
(54. 3%) with median of 47 days (range 21-89 days) and 22/35
(62. 8%) with a median of 25 days (range 0-74 days). Conclusion: As a preliminary conclusion, the standardization and development of the HHV-6 and HHV-7 antigenemia assay and N-PCR
using plasma in neutropenic patients appear to be effective in the
28
046
__________________________________________
Bardi MS1, Gelinski JR1, Silva DLD1, Ciappina R1, Colluco NM1, Prado
FMLN1, Lavado EL1, Faune CC1, Trigo FC1, Martins LNG1, Ciocari J1
1
Universidade Estadual de Londrina-Hospital Universitário
Introdução: O número estimado de células CD34+/kg do paciente
tem sido o indicador mais importante para a adequada recuperação
da hematopoese nos transplantes autólogos, mas há controvérsias
quanto à concentração ideal de células a serem infundidas. Estudos recentes observaram que concentrações de CD34+menores
que 5x106/kg produzem enxertia neutrofílica, mas, expõem alguns
pacientes a reconstituição plaquetária tardia. As células progenitoras
estão em número reduzido na circulação periférica, sendo necessário
mobilizá-las através de fatores de crescimento hematopoéticos recombinantes (G-CSF, GM-CSF e outros). Quimioterapia e fatores de
crescimento utilizados sequencialmente, possibilitam coletar quantidade suficiente dessas células por leucaférese. Objetivo :Avaliar
a influência do número de células criopreservadas na recuperação
hematopoética (neutrofílica e plaquetária) em pacientes submetidos
à transplante autólogo. Método :Vinte e oito pacientes foram submetidos ao procedimento de leucaférese após processo de mobilização.
A proporção de células CD34+foi identificada por análise em citômetro de fluxo (Facs Calibur) utilizando-se anticorpos monoclonais
conjugados com substâncias fluorescentes. O processamento das
bolsas de CTH-SP foi realizado de acordo com o protocolo estabelecido pelo laboratório. Foi distribuído em cada bolsa 50 mL de concentrado de CTH-SP e 50 mL de solução crioprotetora, obtendo-se
proporção final de 10% de DMSO. A avaliação da viabilidade foi feita
pelo teste de azul de trypan no pré-congelamento (após adição da
solução crioprotetora) e no pós-congelamento (antes da infusão). As
bolsas foram imediatamente acondicionadas em canister e armazenadas em freezer -86ºC. Para avaliar a recuperação hematopoética,
as concentrações de células nucleadas/mL foram categorizadas em
dois grupos:A (2,0-2,8x108células/mL) e B (2,8-3,6x108células/mL) e
as doses de CD34+/kg em três grupos: A (0,75-2,5x106/kg), B (2,55,0x106/kg) e C (≥5,1 x106/kg). Os resultados foram analisados pelo
software SPSS v. 15. 0, sendo os dados resumidos pela mediana e
quartis. Os grupos foram comparados pelo teste de Mann-Withney
ou Kruskal-Wallis e a correlação feita pelo teste de Spearman ao
nível de significância de 5%. Resultados: Não foi encontrada diferença significativa entre a concentração de células nucleadas e a
recuperação de neutrófilos e plaquetas nos dois protocolos utilizados. O tempo mediano para recuperação dos neutrófilos e plaquetas
nos protocolos A e B (concentração de células nucleadas) foi de 11
e 11 dias (p=0,605) e 12 e 14 dias (p=0,254), respectivamente. Não
foi encontrada diferença significativa entre a dose de CD34+/kg e a
recuperação hematopoética nos três grupos avaliados. O tempo mediano para recuperação dos neutrófilos nos grupos A, B e C (dose
de CD34+/kg) foi de 11, 11 e 11 dias (p=0,370) e para plaquetas de
11, 12,5 e 12 dias (p=0,234), respectivamente, havendo correlação
(coeficiente=0,373) entre a dose de CD34+ e a recuperação de plaquetas (p=0,05). Conclusão: As diferentes concentrações de células
nucleadas e de CD34+avaliadas não interferiram na recuperação hematopoética. Com base nos dados obtidos, levanta-se a possibilidade
de criopreservar maior concentração celular/bolsa, reduzindo o custo
do procedimento, bem como do volume de DMSO a ser infundido no
paciente resultando em menor toxicidade.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):23-30
Temas livres/Abstracts - Laboratórios em Transplantes
047
__________________________________________
IMPACTO DO AUMENTO NO NÚMERO MÍNIMO DE CÉLULAS NUCLEADAS TOTAIS (TNC) PARA CONGELAMENTO DE UNIDADES DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO NO APROVEITAMENTO DAS
UNIDADES COLETADAS
Arrais CA1, Pinheiro CCG1, Theodoro EC1, Silva RC1, Jr AM1
Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário - Hospital Sírio Libanês
1
Introdução: Embora a RDC 56 de 16 de dezembro de 2010 defina que uma unidade de sangue de cordão umbilical e placentário
(SCUP) para uso alogênico não aparentado pós processamento
deva ter um número total de células nucleadas (TNC) igual ou superior a 5 x 108para ser congelada, desde maio de 2011,o Banco
de SCUP do Hospital Sírio Libanês (HSL) passou a utilizar o número de TNC mínimo de 7,2 x 108 para considerar apta a unidade para congelamento. Além disso, o BSCUP do HSL adota como
indicadores de qualidade, entre outros, o percentual de unidades
coletadas que não preencheram critérios para processamento
e o percentual de unidades processadas que não preencheram
critérios para congelamento, cujas metas são ≤ 50% e ≤ 15%,
respectivamente. Objetivo: Avaliar o impacto que o aumento do
parâmetro mínimo de TNC para congelamento das unidades de
SCUP gerou no índice de aproveitamento das unidades coletadas
e nos indicadores de qualidade estabelecidos. Material e Métodos: De janeiro a abril/2011, utilizando um número TNC igual ou
superior a 5 x 108 células como parâmetro mínimo para congelamento, 68% (68/100) das unidades coletadas foram congeladas.
De maio/2011 a Abril/2012, após incremento do parâmetro mínimo
para 7,2 x 108, obtivemos um aproveitamento de 57 % (378/663)
das unidades coletadas. Conclusão: Apesar do incremento no parâmetro mínimo de celularidade para congelamento das unidades
de SCUP adotado a partir de maio/2011 ter levado a uma queda
de 11% no aproveitamento das unidades coletadas, ainda assim
conseguimos manter a nossa meta neste indicador de qualidade,
e passamos a oferecer produtos que possibilitam uma dose celular mínima suficiente para realização de transplante em pacientes
adultos. A partir desses dados, consideramos que será possível
um incremento ainda maior no parâmetro mínimo de TNC para
congelamento das unidades, sem comprometer a meta do indicador de qualidade correspondente.
048
__________________________________________
DESCARTE DE UNIDADES DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO (SCUP) PARA USO ALOGÊNICO NÃO APARENTADO DEVIDO A SOROLOGIA PARA
HTLV I/II.
Arrais CA1, Martins RM1, Theodoro EC1, Mendrone A1
Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário - Hospital Sírio Libanês
1
Introdução: Em São Paulo, a taxa global de descarte de unidades de sangue total por sorologia e devido teste reagente por
HTLV I/II é de aproximadamente 3% e 0,06%, respectivamente.
A maioria das candidatas à doação de SCUP para uso alogênico
não aparentado passa por uma triagem de doenças infecciosas
transmissíveis pelo sangue, incluindo citomegalovírus e toxoplasmose, como parte dos exames pré-natais. As gestantes que apresentam alguma alteração de importância clínica nesses marcadores não são qualificadas para doação de SCUP. Entretanto, no
Brasil, a triagem sorológica para o HTLV I/II ainda não faz parte
da rotina dos exames pré-natais. Por esta razão, gestantes por-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):23-30
tadoras do vírus HTLV I/II podem ser selecionadas para doação
de SCUP. O HTLV I/II pode ser transmitido para o RN durante a
gestação, no parto e, principalmente, pela amamentação – esse
risco se situa entre 13% a 22% e se renova a cada exposição da
criança ao seio materno. O objetivo desta análise foi avaliar a
taxa de descarte de SCUP devido teste reagente para HTLV I/II, o
qual pode ser considerado como um índice de prevalência desta
infecção em gestantes da cidade de SP. Casuística e Métodos:
Um total de 401 amostras maternas foi coletadopelo Banco de
SCUP do Hospital Sírio Libanês no período de janeiro/2011 a
maio/2012. As amostras foram submetidas a triagem sorológica
para Anti-HIV1/2, Anti-HCV, HbsAg, Anti-HBc, Anti-HTLVI/II, Chagas, Sífilis, Citomegalovírus (CMV) e Toxoplasmose. Também
foram realizados HBV-DNA-NAT, HCV-RNA-NAT, HIV-RNA-NAT.
Western Blot (WB) foi utilizado para confirmação da infecção pelo
HTLV I/II. Resultados: Das 401 amostras avaliadas, 13 (3,2%)
apresentaram testes sorológicos de importância clínica reagentes: 02 (0,5%) Anti-HBc; 02 (0,5%) Toxoplasmose IgM; 04 (1%)
CMV (IgM); 01 Anti-HCV indeterminado e 04 (1%) para HTLV I/
II. Todas as unidades de SCUP correspondentes foram descartadas. Não encontramos nenhuma sorologia reagente para HIV,
Sífilis, Chagas, e HbsAg, assim como não tivemos nenhum teste
molecular alterado. Das 04 gestantes com teste alterado para
HTLV I/II, 02 (0,5%) tiveram a infecção confirmada por WB. Conclusão: A análise destes dados mostra que o emprego de testes
para identificar a infecção pelo HTLV-I/II no pré-natal em gestantes da cidade de SP é justificável. O pré-natal é uma excelente oportunidade para o diagnóstico e tratamento de infecções
maternas e redução dos riscos de transmissão à criança. Maior
atenção e medidas educativas para as gestantes poderiam ser
adotadas com o objetivo de reduzir os riscos, poupando recursos
e garantindo qualidade da atenção à saúde materno-infantil.
049
__________________________________________
QUANTIFICAÇÃO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS CD34+ UTILIZANDO CITÔMETRO DE FLUXO
ACCURI C6: RESULTADO PRELIMINAR DE VALIDAÇÃO
Morais CCPL1,2, Pinto JDA1,2, Cascabulho CM1,2, Thiago LS1,2, Lima
LG1,2, Nery PS1,2, Bouzas LF1,2, Paraguassú-Braga FH1,2
1
2
Instituto Nacional de Câncer
Centro de Transplante de Medula Óssea
Introdução: A literatura relata que o número de células CD34+
infundida é considerado um fator prognóstico importante relacionado à “pega”do enxerto no transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Assim, o uso da citometria de fluxo tem
se tornado indispensável na prática clínica e laboratorial para a
identificação e quantificação dessas células. Objetivo: Realizar
a validação do sistema Accuri C6® (BD Accuri cytometers) para a
quantificação de CTH CD34+ por comparação interlaboratorial de
resultados obtidos através do sistema FacsCan (BD, San Jose,
Califórnia), com estratégia de aquisição e análise previamente
validadas. Material e Métodos: Foram avaliadas 41 amostras de
sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP). Após análise
e quantificação de células CTH CD34+ realizadas pelo sistema
FacsCan no Laboratório de Imunologia, as amostras foram encaminhadas ao Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário (BSCUP) para análise e quantificação das células através do
sistema Accuri C6®. A quantificação das CTH CD34+ foi realizada
através do protocolo ISHAGE, plataforma dupla, em ambos os laboratórios. O número de células nucleadas totais foi obtido através do contador hematológico ABX Micros 60 (Horiba Ltda, São
Paulo, SP, Brasil). Resultados: Para análise estatística foi utilizado o software GraphPad Prism, versão 5. 03. As análises por
regressão linear apresentaram uma boa correlação tanto no número de células CD34+/mm3 como no número de células CD34+
29
Temas livres/Abstracts - Laboratórios em Transplantes
totais (r2=0,96, em ambas as análises) quando comparado Accuri
C6®versus Facscan. As medianas apresentadas foram de 120,3/
mm3 (variação de 37,8 – 484,0/mm3) e 2,4x106 células CD34+
totais (variação de 0,8 – 10,0x106) para o sistema Accuri C6®.
Para o FacsCan, as medianas foram de120,8/mm3 (variação de
26,3 – 540,3/mm3) e 2,4x106 células CD34+ totais (variação de
0,5 –11,0x106). Entretanto, a análise por regressão linear não
mostrou uma boa correlação no percentual da população CD34+
(r2=0,29), quando comparado os sistemas Accuri C6® versus
FacsCan, apresentando medianas de 0,14% (variação de 0,02 –
0,41%) e 0,3% (variação de 0,05 – 0,85%), respectivamente, o
que se deve a particularidades do software de análise utilizado
para cada sistema. Conclusão: Esses resultados sugerem que
o sistema Accuri C6 segue critérios importantes para a rotina
clínica e laboratorial de quantificação de CTH CD34+, como:
simplicidade, permitindo a aplicação da técnica; alta sensibilidade, por ser capaz de detectar eventos raros como as CTH;
precisão, promovendo resultados clinicamente relevantes; reprodutividade, promovendo resultados confiáveis e rapidez,
promovendo análise em tempo real.
sólidos (5). A recuperação das CNT após a lavagem foi de 72%
(59%->100%) e viabilidade após o degelo de 87% (69%-96%). A
pega de neutrófilos ocorreu após mediana de 20 dias (11-30). No
grupo de pacientes que recebeu medula sem remoção (N=50) a
mediana de idade foi de 14 anos (3-27), sendo 34 do sexo masculino; a recuperação celular foi de 83% (45%->100%), viabilidade
celular 80% (54%-94%) e pega de neutrófilos após mediana de 18
dias (10-34). Não encontramos diferenças significantes entre os
dois grupos. Os custos da remoção foram R$ 2. 078 [mediana; variação R$1. 157-R$3. 918 vs. R$123 sem remoção (R$49-R$296)].
Nenhuma complicação grave foi associada à infusão de MO autóloga embora a infusão sem DMSO seja associada a menos efeitos
adversos (hemoglobinúria, náuseas, vômitos e alterações pressóricas). O teste de esterilidade foi negativo após todas as infusões.
Conclusão: A remoção do DMSO em medula óssea foi um procedimento seguro que não comprometeu a recuperação celular ou
pega. O custo para a remoção do DMSO é alto e sua eficácia será
avaliada prospectivamente em protocolo duplo cego.
050
__________________________________________
DIMETILSULFÓXIDO PODE SER REMOVIDO COM SEGURANÇA DA MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGA CRIOPRESERVADA PARA REDUZIR A TOXICIDADE ASSOCIADA
À INFUSÃO – EXPERIÊNCIA DO INSTITUTO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA-GRAACC-UNIFESP
Félix OMWO1, Simões PC1, Silva AG1, Ginani VC1, Barros DP1, Ibanez ASS1, Zecchin VG1, Ribeiro LA1, Gouveia RV1, Seber A1
1
Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC - Unifesp
A infusão de células-tronco hematopoéticas provenientes da medula óssea é realizada após o degelo sem nenhuma manipulação
para evitar possíveis perdas celulares. Entretanto, para alguns
pacientes, a infusão do dimetilsulfóxido (DMSO) pode levar a efeitos adversos graves. Por isso, em nossa instituição, realizamos
há muitos anos a remoção do DMSO para crianças com peso
< 25 kg, insuficiência renal ou cardíaca e para infusão autóloga
com dose de DMSO >1g/kg. O objetivo deste trabalho foi comparar retrospectivamente a recuperação celular, viabilidade celular
e pega de neutrófilos dos pacientes submetidos ao transplante
de medula óssea com ou sem a remoção do DMSO. Materiais
e Métodos: A medula óssea foi coletada no centro cirúrgico com
solução Plasma-Lyte e heparina 100U/ml, kit manual, Baxter ou
Bioacess. O buffy-coat foi criopreservado 1:1 com solução 10%
DMSO, 8% albumina humana e 12% hidroxietilstarsh. O congelamento foi em freezer -80oC, seguido de transferência para tanque
de nitrogênio. Para o transplante, as células foram descongeladas
em banho maria 37ºC. A remoção do DMSO foi realizada segundo
protocolo de Rubinstein: após o degelo foi lentamente adicionada
à bolsa, na proporção 1:1, solução dextrano-albumina 5% a 4ºC
sobre superfície gelada, homogeinizando. Uma alíquota foi retirada para controle de qualidade e as células foram transferidas
para bolsa de transferência e centrifugadas a 400g 4°C por 20
min. O sobrenadante foi transferido para uma nova bolsa e o buffy
coat ressuspenso na mesma solução de dextrano – albumina e
encaminhado para infusão com equipo simples. O sobrenadante
final foi centrifugado até restarem <0,1x108CNT/kg. Resultados:
Avaliamos 62 pacientes e 64 infusões realizadas entre maio/09 e
junho/12. Dois pacientes receberam parte do produto sem e outra
com remoção do DMSO por terem apresentado efeitos adversos
graves. Para três pacientes foi realizada apenas a diluição com
dextrano na proporção 1:1 para facilitar a infusão através do port-a-cath. A remoção foi indicada em 14 procedimentos: a mediana
de idade destes pacientes foi de 9 anos (3-21), sendo 10 do sexo
feminino. Os diagnósticos foram LH (3), LNH (3), LMA (3), tumores
30
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):23-30
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
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Multidisciplinar
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
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Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
MULTIDISCIPLINAR
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COMPLICAÇÃO NO USO DO CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA NO AMBULATÓRIO
DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS, RELATO DE CASO
ATENÇÃO ALIMENTAR E NUTRICIONAL PARA AS ENFERMARIAS DAS UNIDADES DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA E HEMATOLOGIA
Galati PC , Moreira ACA , Brandão ECM , Diez-Garcia RW
1
1
2
1
Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto
2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
1
Introdução: O câncer e o tratamento quimioterápico podem
comprometer o estado nutricional do paciente, ocasionando graves implicações prognósticas. O doente que realiza quimioterapia ou transplante de medula óssea (TMO) necessita de um
suporte nutricional especializado com objetivo de atenuar o
impacto da quimioterapia. Objetivos: Apresentar as atividades
envolvidas na atenção alimentar e nutricional (AAN) destinadas
à pacientes internados nas enfermarias de TMO e de Hematologia, do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP),
as quais visam implementar estratégias e recursos técnicos
destinados a melhorar o consumo alimentar desses pacientes.
Métodos: Foi realizado um levantamento de problemas alimentares e nutricionais junto as enfermarias e por meio de revisão
de literatura foram determinadas algumas diretrizes para o programa de AAN. Com base nesse levantamento estão sendo implementados 4 projetos. O planejamento e a implantação dessas
ações estão sendo realizados com a parceria entre o Curso de
Nutrição e Metabolismo, por meio de atividades de estágio com
alunos do 5o. Ano, e a Divisão de Nutrição do HCFMRP. Resultados: Foram implementados os seguintes projetos: i. Protocolo
específico de AAN, fundamentado em revisão de literatura e em
protocolo das Unidades e dentro deste está sendo desenvolvida
uma rotina para monitorar as mudanças de composição corporal
por Bioimpedância Vetorial, para pacientes submetidos ao TMO;
ii. Inclusão de frutas in natura na dieta dos pacientes neutropênicos, com o objetivo de aumentar a ingestão alimentar, principalmente de vitaminas e minerais. Para a efetivação desse projeto
foram desenvolvidas duas atividades paralelas: o estudo microbiológico das frutas in natura e um estudo da disponibilidade
de tempo para implantação do serviço de higienização de frutas
in natura nos procedimentos operacionais padronizados. Após
esses estudos foi realizado um treinamento com os funcionários
envolvidos com a higienização das frutas. Desse modo, as frutas in natura higienizadas adequadamente já estão sendo oferecidas aos pacientes internados em ambas as enfermarias; iii.
Desenvolvimento de suplementos alimentares com características nutricionais e sensoriais específicas para os pacientes com
sintomas e manifestações clínicas relacionadas à quimioterapia
e neutropenia, para uso no HCFMRP e no domicilio. Como consequência deste projeto está sendo desenvolvido um caderno
de instrução nutricional e suplementos alimentares para uso domiciliar desses pacientes; iv. Criação de materiais de orientação
que abordam a qualidade da água consumida, procedimentos
para diminuir o consumo de agrotóxico, estratégias alimentares
para melhorar a qualidade da alimentação, selecionando melhor
os produtos industrializados e aumentando o uso de alimentos
in natura e estratégias para minimizar as alterações sensoriais
provocadas pela quimioterapia. Conclusão: A AAN para pacientes em tratamento quimioterápico deve ser instituída de forma
eficaz à prevenir complicações relacionadas ao estado nutricional. Para tanto, deve-se criar estratégias para implementação
de atividades destinadas à melhoria do atendimento nutricional.
32
Estevam-Filho W1, Codogno L1, Bello BEC1, Cereco FVM1, Moncão
AM1, Guilherme M1, Vigorito AC1, Aranha FJP1
Hemocentro - Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP
1
Introdução: o enfermeiro é um dos profissionais que pode orientar
de maneira eficiente o melhor acesso venoso para administração
de quimioterápico endovenoso, sendo que atualmente o mais indicado é o uso de Catéter Venoso Central (CVC). Objetivo: relatar
a fratura de catéter central de Inserção Periférica (CCIP) no ambulatório. Resultado: paciente do sexo masculino, 25 anos, portador de leucemia mielóide aguda promielocítica (M3), submetido
ao transplante mieloablativo de células-tronco hematopoiéticas
(TCTH) alogênico com irmão HLA idêntico. No dia 362 após TCTH
foi diagnosticado recidiva em sistema nervoso central (SNC) comprovado por líquor. Para tratar decidiu-se o trióxido de arsênico
durante 90 dias consecutivos em atendimento ambulatorial. O paciente já tinha usado um CVC tipo Hickman, sendo de sua preferência a infusão por veia periférica com punção diária. Entretanto,
a punção diária não era obtida na primeira tentativa, devido ao
déficit de acesso causado pela infusão de quimioterápicos anteriores e flebite química causada pelo trióxido de arsênico, o que agravou a situação do dorso da mão e antebraço do membro superior
direito, impossibilitando a punção temporariamente. No d+28 da
administração do trióxido de arsênico, o paciente não tolerou mais
punções, resultando na instalação de CCIP 4 french com válvula
antirefluxo com conexão externa, enfatizando que deveria ter sido
instalado no início do tratamento, porém houve recusa do paciente. O aparelho de ultra-sonografia auxiliou na escolha da veia a
ser puncionada, sendo obtida na terceira punção a veia basílica
do braço direito. O Rx de tórax confirmou o posicionamento do
CCIP, sendo 35 cm de comprimento total e 28 cm do perímetro do
braço antes da punção. O CCIP foi diariamente manipulado, sendo realizada assepsia com álcool 70% nas conexões para coleta
de exames laboratoriais através de sistema a vácuo e infusão de
solução. Realizou-se após cada infusão a assepsia com solução
salina 0,9% 10ml em flush e heparinização com 1 ml de solução
salina 0,9% 9,8ml e heparina 0,2ml. Além disso, como cobertura
e profilaxia de infecção no sítio da punção, realizou-se assepsia
com clorexidina alcoólica 2% e oclusão com filme transparente.
No d+36 após a instalação do CCIP encontrou-se uma fratura no
mesmo, 3 cm antes do ponto de punção. Retirou-se o curativo e
após assepsia foi necessário cortar 10 cm do CCIP e trocar o sistema de conexão externa. Se alterou a forma de cobertura com
o uso da gaze estéril para proteger o trajeto externo do CCIP e
filme transparente. No d+62 se retirou o CCIP após o término do
tratamento; 29 cm no perímetro do braço, com aumento de um
cm devido atividade física do paciente (musculação), não apresentava flebite no trajeto do vaso e o CCIP tinha 25 cm de extensão. Não havia rompimento, fibrina ou obstrução pela verificação
macroscópica e pela coleta de hemocultura e cultura da ponta do
CCIP ambas foram negativas. Conclusão: o paciente relatou que
o CCIP foi a melhor escolha por não restringir as atividades diárias
e concomitantemente por não ser submetido a qualquer procedimento cirúrgico. Todavia, esta escolha foi possível porque a equipe
de enfermagem estava capacitada para o procedimento e suas
intercorrências inerentes.
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Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
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ESTUDO DO PERFIL NUTRICIONAL PRÉ E PÓS-TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
(TCTH) ALOGÊNICO
Cavalcante TCRR1, Scomparim RC2, Miranda ECM1, Vigorito AC1
Hemocentro - Universidade Estadual de Campinas / UNICAMP
Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas / UNICAMP
1
2
Introdução: O transplante de células-tronco hematopoéticas alogênico (TCTH alo) mieloablativo pode comprometer o estado nutricional
dos pacientes. Essa possibilidade ocorre devido aos efeitos colaterais
significativos do condicionamento, em especial os sintomas do trato
gastrointestinal e pelo longo período de hospitalização, sendo considerados pacientes de alto risco nutricional. A desnutrição é considerada um fator deletério e já esta elucidada em diversos estudos, porém
a sociedade vivência um processo de transição nutricional no qual a
diminuição gradual da prevalência de desnutrição e do aumento de
excesso de peso. Objetivo: Avaliar o estado nutricional pré e pós
TCTH e suas possíveis correlações com os dados clínicos e de evolução do paciente. Métodos: pacientes submetidos ao TCTH alo mieloablativo no período de 2007 a 2011 que tiveram avaliação nutricional
pré e pós TCTH. De um total de 75 TCTH alo mieloablativo, 49 (65%)
foram elegíveis. Resultados: 25 (51%) sexo feminino, mediana de
35 anos (14-56); 35 (71,5%) casos com diagnóstico de leucemia aguda; 11 (22,5%) leucemia mielóide crônica e 3 (6%) mielodisplasia;
19 (39%) casos o status da doença foi avançada; 29 (59%) tiveram
como fonte de células o sangue periférico; 12 (24,5%) casos foram
a óbito sem alta hospitalar, portanto, sem avaliação. Na avaliação
pré TCTH: 4 (8%) estavam desnutridos; 27 (55%) eutróficos e 18
(37%) pré-obesos/obesos. O uso da nutrição parental ocorreu em
37 (75%) dos casos com um mediana de 10 dias (2-56). Nas medidas pré TCTH, houve alta correlação entre o IMC e prega cutânea
tricipital (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferência muscular do braço (CMB) 63%, 83% e 50% com p< 0,0001 para todas,
respectivamente. A diferença entre o peso pré e pós TCTH teve uma
mediana de -2 kg (-14 a +25). Doze (25%) morreram antes de obter
alta hospitalar, na avaliação pré e pós TCTH houve 37 (75%) pacientes avaliados. A orientação nutricional surtiu efeito significativo quando cotejada com a classificação do IMC pré e pós TCTH resultando
em p= 0,004. Embora sem significância estatística, percebe-se uma
tendência a uma melhor sobrevida global quando paciente classificado pelo IMC no pré TCTH como eutrófico versus pré-obeso/obeso
(34% vs 59% p= 0,21); da mesma maneira que há uma tendência
a pega de granulócitos também ser mais precoce neste grupo. Ao
final 23 (47%) estavam mortos, sendo que a maioria das causas foi
infecção (10= 44%) e progressão de doença (9= 39%). Conclusão:
Fica evidente a importância da avaliação nutricional pré TCTH e sua
intervenção diante do estado nutricional e como isso pode influenciar
nos resultados do mesmo. Assim, podemos observar entre os pacientes classificados como eutróficos e pré obesos/obesos que houve
uma correlação inversa entre o IMC, pega de granulócitos e sobrevida global pós TCTH. Todavia, são necessários mais estudos
para esclarecer a associação da elevação do IMC com desfecho
clínico em TCTH alogênico.
054
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ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM ANEMIA DE FANCONI SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
Santos DRD1,2, Mercês NNAD2, Bonfim CMS1
Hospital de Clínicas - UFPR - Curitiba, PR
Programa de Pós Graduação em Enfermagem - UFPR - Curitiba, PR
1
2
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
A Anemia de Fanconi (AF) é uma doença genética de herança autossômica recessiva, caracterizada por falência progressiva da medula óssea e malformações congênitas (80% dos casos). O único
tratamento com perspectiva de restaurar a hematopoese na AF é
o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), com maior
índice de sucesso para o paciente pouco transfundido e que tenha
um irmão HLA - idêntico. O STMO-HC/UFPR já transplantou 254 pacientes desde 1983, configurando-se como uma das maiores experiências mundiais em TCTH para AF. O objetivo deste estudo é descrever o acompanhamento terapêutico ocupacional de crianças e
adolescentes com AF hospitalizados para realização de TCTH. Trata-se de pesquisa documental, retrospectiva realizada em prontuários de pacientes pediátricos assistidos no STMO-HC/UFPR, entre
junho de 2010 a dezembro de 2011, com aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP/HC), parecer nº6366. Neste período foram
transplantados 25 pacientes com AF e todos receberam acompanhamento terapêutico ocupacional durante a fase de hospitalização.
A coleta de dados foi realizada por meio de instrumentos específicos
elaborados para esse estudo, sendo um referente ao perfil da criança e o segundo ao acompanhamento dos atendimentos. Os dados
de interesse foram: o estado geral do paciente antes do atendimento, as atividades propostas pela terapeuta ocupacional, queixas clínicas que pudessem interferir no nível de motivação e participação
nas mesmas e como o paciente apresentou-se durante o atendimento. Nos prontuários analisados, a idade dos pacientes variou
entre cinco e 15 anos, sendo 13 do sexo masculino e 10 do sexo feminino. Com relação ao período de internação em dias, o mínimo foi
de 15 e o máximo 90. As atividades propostas foram lúdicas, produtivas e expressivas, respeitando a idade e fase de desenvolvimento
da criança, suas características pessoais e seu interesse e disposição para participar das mesmas. De maneira geral, os pacientes
mostraram-se receptivos ao contato com a terapeuta e motivados
para o atendimento, durante o qual se apresentavam participativos,
demonstrando alto nível de satisfação e humor alegre. Observou-se
maior aderência dos meninos em jogos e desafios, enquanto as meninas demonstraram maior interesse na brincadeira simbólica e nas
atividades produtivas. As principais queixas apresentadas foram dor
abdominal e odinofagia, especialmente entre os dez primeiros dias
após a infusão de células-tronco. Na maioria dos casos, esses fatores não interferiram na motivação das crianças para o envolvimento
nas atividades propostas, que se mostraram um importante recurso
para a redução da dor e do mal estar, além de melhorarem o humor
dos pacientes. A sonolência, principalmente relacionada ao preparo
para infusão de hemoderivados, foi o fator predominante para a não
realização dos atendimentos de Terapia Ocupacional. Com base no
exposto, verificou-se a importância da promoção de atividades pelo
terapeuta ocupacional no cotidiano hospitalar, de maneira a participar como integrante da equipe de saúde no cuidado integral e humanizado às crianças. Além disso, ressalta-se o valor da realização
criteriosa de registros das intervenções que possibilitam a análise
da prática profissional, bem como sua transformação e atualização.
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FOTOFERESE NO TRATAMENTO DA DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO CRÔNICA: UM RELATO
DE CASO
Cruz LAP1, Pinto EC1, Barbosa J1, Silva NR1, Luize PB1
1
Hospital de Câncer de Barretos - Fundação Pio XII
Introdução: Uma das complicações do transplante de células precursoras hematopoiéticas (TCPH) é a doença do enxerto contra o
hospedeiro (DECH), que ocorre em cerca de 30 a 60% dos pacientes que realizaram transplante alogênico. A DECH ocorre devido
a uma reatividade dos linfócitos do doador contra as células do
receptor, reconhecendo-as como estranhas. Tal atividade induz a
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Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
liberação de processos químicos que resultam em manifestações
clínicas envolvendo, principalmente, pele, mucosas e fígado e com
menor freqüência o trato gastrointestinal. Ela pode ser dividida em
aguda e crônica, sendo que a aguda ocorre nos cem primeiros dias
pós transplante e a crônica após esse período. Uma das modalidades de tratamento para a DECH crônica é a fotoferese extracorpórea (FEC), sendo que esta é baseada na retirada dos leucócitos do
paciente por aférese, no tratamento destes com 8-MOP e radiação
UVA e, em seguida, são reinfundidos no paciente. Tal estratégia de
tratamento é indicada em casos de linfoma de células T, doenças
auto-imunes, rejeição a transplante de órgãos sólidos e doença do
enxerto contra hospedeiro crônica. Em especial, a DECH crônica,
é comumente tratada com corticosteróides, imunossupressores e
fotoquimioterapia (PUVA) em altas doses e por tempo prolongado, porém, algumas vezes, sem resposta terapêutica e associada a uma alta incidência de complicações infecciosas. Assim, a
fotoferese extracorpórea se mostra como uma alternativa para o
tratamento da DECH, pois minimiza os efeitos destes tratamentos
e busca resultados satisfatórios. Objetivo: O objetivo do trabalho
é descrever a experiência do primeiro procedimento de fotoferese
extracorpórea no tratamento da DECH crônica e a resposta ao tratamento. Metodologia: Foi realizada análise do prontuário e relato
verbal do primeiro paciente portador de DECH crônica submetido
ao tratamento por FEC no Hemonúcleo do Hospital de Câncer de
Barretos – Fundação Pio XII. Relato de caso: Paciente V. R. L,
sexo masculino, 41 anos, branco, casado, procedente do estado de Rondônia, com diagnóstico de Leucemia Mielóide Crônica
Acelerada. Em 09/09/2010, recebeu TCTH alogênico aparentado,
utilizando como fonte de células-tronco hematopoiéticas de sangue periférico (6,41 x 106/kg). Em D+213 foi diagnosticado DECH
crônica leve apresentando discreta mancha em lábios e xerostomia; no D+353 foi identificado DECH crônica de fígado e tendão;
no D+365 ocorreram alterações dérmicas em dorso, face, coxa,
perna, dificuldade para abertura da boca, sendo diagnosticado
DECH crônica extensa; no D+384 evoluiu com DECH crônica de
pele e fígado apresentando dores em punho e ombro, dificuldade para realizar movimentos e sentar-se; no D+479 identificou-se
DECH crônica extensa grave de pele, fígado, pulmão e mucosa.
Em 14/03/2012 paciente foi avaliado pela equipe da hematologia
para indicação de tratamento de FEC. Em 28/03/2012, foi iniciado
tratamento com FEC, no equipamento Therakos, número 30325
e até o momento foram realizadas 21 sessões de um total de 32.
Após essas sessões foi observado melhora da mobilidade da pele
dos braços, antebraços, dorsos dos membros, face e coxas. Conclusões: A FEC contribuiu para a melhora clínica e da qualidade
de vida do paciente. Neste panorama cabe ao enfermeiro desenvolver ações educativas sobre a doença e o tratamento proposto,
monitorar o processo terapêutico e prestar suporte emocional ao
paciente e família.
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REVISÃO E ATUALIZAÇÃO DO PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA E CONTROLE NUTRICIONAL NO TRANSPLANTE
DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
Zambianco MP1, Scomparim RC2, Talamoni MS2, Souza CA3
1
Programa de Aprimoramento Profissional da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
2
Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas
3
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é uma
técnica médica cada vez mais utilizada no tratamento de diversas doenças. Este procedimento implica riscos elevados para o
doente e um longo processo de recuperação. Muitas complicações pós transplante têm implicações nutricionais e o suporte
nutricional destes pacientes não se resume apenas ao período
34
de internação. A diminuição da ingestão de alimentos decorre
principalmente da terapia de citorredução e os pacientes podem
apresentar anorexia, náuseas, vômitos persistentes, hipogeusia, disgeusia, mucosite, diarreia, comprometimento do trato
gastrointestinal e consequente ingestão oral insuficiente de nutrientes, com piora do estado geral e nutricional, e a intervenção
nutricional pode diminuir a toxicidade e melhorar a sobrevida
nestes doentes. As unidades de TCTH desenvolvem protocolos assistenciais com o objetivo de tentar evitar complicações
graves ou irreversíveis ao paciente durante a internação. A necessidade de reestruturar e atualizar o protocolo de assistência
e controle nutricional da enfermaria de TCTH do Hospital de
Clínicas da UNICAMP é de extrema relevância, pois qualifica
e sistematiza a assistência, garante a segurança e minimiza os
efeitos colaterais comuns a esses pacientes ao longo do tratamento. Os objetivos do trabalho foram revisar e atualizar o
protocolo de assistência e controle nutricional da enfermaria de
transplante de células-tronco hematopoéticas do Hospital de
Clínicas da UNICAMP e fornecer aos nutricionistas e demais
profissionais de saúde informações atuais sobre à assistência
nutricional necessária ao paciente submetido ao TCTH. Foi
realizada busca de material em revistas, periódicos, manuais,
teses e livros, da literatura nacional e internacional, utilizando
os bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME, COCHRANE
e SCIELO e acervo bibliográfico disponível na biblioteca da
Universidade Estadual de Campinas. Como resultado, tem-se
um protocolo reformulado onde os seguintes itens foram atualizados e/ou incluídos: introdução, contendo indicações, tipos
de transplante e etapas do processo do TCTH; avaliação nutricional pré-TCTH incluindo história, exame físico, medidas
corporais e parâmetros bioquímicos; necessidades nutricionais;
terapia nutricional enteral e parenteral; importância do uso da
glutamina; doença veno-oclusiva hepática; doença do enxerto
contra o hospedeiro e acompanhamento nutricional após a alta
hospitalar. A atualização e reestruturação de um protocolo se
fazem necessárias pela importância em qualificar e sistematizar
a assistência, garantindo a segurança e minimizando os efeitos
colaterais comuns aos pacientes durante o tratamento. A intervenção precoce, como medida para evitar desfechos desfavoráveis, é de extrema importância, o que mostra a necessidade
de estabelecer protocolos de assistência adequados a cada tipo
de procedimento levando em consideração as particularidades
de cada indivíduo e o propósito de cada intervenção: contribuir
para a melhora ou cura do paciente.
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OFICINAS DE ATIVIDADES: RECONSTRUINDO O COTIDIANO DE PACIENTES SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO-HEMATOPOÉTICAS
Prado FAC1, Oliveira EA1, Mastropietro AP2, Santos MAD1
Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
2
Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
- Universidade de São Paulo
1
Introdução: O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um procedimento de alta complexidade, cujo desenvolvimento permitiu o
tratamento de doenças que anteriormente eram fatais. De acordo
com as características da clientela atendida no HC-FMRP-USP e
o tipo de serviço oferecido, mostrou-se necessário uma estruturação de grupos de atividades com a finalidade primordial de estimular a capacidade produtiva, socialização, expressão e troca de
experiências, além de funcionar como um espaço de aprendizado
para profissionais em formação. Objetivo e Método: O objetivo do
presente projeto é descrever o funcionamento de tais grupos na
casa de apoio ao transplantado de medula óssea (GATMO). Vale
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
ressaltar que estes grupos não estão sendo propostos com caráter
profissionalizante, pois não visam o treinamento de habilidades específicas para o exercício de uma função profissional. As oficinas
terapêuticas do GATMO são realizadas semanalmente, são coordenados por estagiários, e bolsistas, da psicologia e da terapia
ocupacional e são freqüentadas por pacientes e acompanhantes
(mínimo de quatro, máximo de 12 pessoas). Resultados e Discussão: Os resultados obtidos até o momento evidenciam que as
produções dos usuários extrapolam o espaço dos grupos, uma vez
que as atividades são realizadas também em outros contextos e – o
que parece ser o dado mais importante – resgatando a capacidade
produtiva ao permitir ao paciente desempenhar outras atividades e
ampliar seu repertório ocupacional. Considerações finais: As oficinas têm como objetivo possibilitar um espaço/lugar de referência
aos pacientes onde possam produzir, criar, expressar, ter um convívio em grupo, estar junto com pessoas com o projeto de fazer
alguma atividade, ver e viver suas limitações e potencialidades. Experimentar um fazer junto e dar possibilidade do paciente se relacionar com pessoas diferentes. Isso repercute, em última instância, em
uma melhor adesão ao tratamento, além de favorecer a reconstrução do cotidiano do transplantado. Palavras-chave: grupo, terapia
ocupacional, transplante de medula óssea, capacidade produtiva.
058
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ESPIRITUALIDADE COMO FONTE DE APOIO AO FAMILIAR NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
Freitas IS1, Oliveira-Cardoso EA2, Santos MAD1
FFCLRP-USP
HCFMRP-USP
1
2
A religiosidade e a espiritualidade constituem relevantes fontes de suporte emocional. Atualmente, tem-se observado uma abertura à integração entre ciência e religião, um diálogo necessário ao bem estar
da sociedade e, estudos recentes apontam para a importância de se
associar a religiosidade e a espiritualidade à experiência do cuidar médico e psicológico. A prática de uma religião apresenta-se ao paciente
como uma estratégia que ameniza e legitima a incerteza diante da doença crônica. Mais especialmente, em relação ao câncer, observa-se
maior recorrência à religiosidade, bem como surgem reflexões acerca
da terminalidade. O presente estudo possui por objetivo investigar a
importância exercida pela religiosidade e pela espiritualidade na vida
do familiar de um indivíduo submetido ao transplante de medula óssea.
Foram realizadas entrevistas com seis mães de pacientes hospedados
na casa do Grupo de Apoio ao Transplantado de Medula Óssea (GATMO), na cidade de Ribeirão Preto, SP. As entrevistas foram gravadas
e transcritas na íntegra e literalmente e analisadas qualitativamente,
através da análise de conteúdo temática. Como resultados, obteve-se
que, apesar das diferentes crenças, a religiosidade se apresenta como
uma base de apoio ao enfrentamento da doença e do tratamento, e
relaciona-se à expectativa de cura e aos modos de organização da
vida, na sobrevivência do paciente, além de possibilitar que algo de
positivo seja extraído da situação de sofrimento.
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O BRINCAR NO STMO: INTERFACE ENTRE PSICOLOGIA
E TERAPIA OCUPACIONAL
Santos DRD1, Paveukiewicz P1
Serviço de Transplante de Medula Óssea - Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná
1
O processo de TCTH representa para a criança ruptura em seu
cotidiano, englobando aspectos físicos, psicossociais e ocupacionais. Isto se deve a características do tratamento, como restrições
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alimentares, de convívio (isolamento protetor), de uso de objetos
pessoais que a identificam e de pessoas significativas para ela. O
psicólogo e o terapeuta ocupacional integram a equipe multidisciplinar do Serviço de Transplante de Medula Óssea de um hospital
público do Paraná. Em suas práticas, esses profissionais têm o
brincar como principal instrumento de trabalho. Entende-se o brincar como uma atividade subjetiva, espontânea e prazerosa que
possibilita a descoberta, a criatividade e a autoexpressão. Está
relacionado ao ser da criança e ao seu desenvolvimento saudável.
Tendo em vista o uso terapêutico do brincar por ambas as profissões, esse trabalho tem como objetivo verificar o que é comum
e o que é específico na intervenção do psicólogo e do terapeuta
ocupacional. Para tanto, os resultados do estudo baseiam-se na
experiência prática das autoras e em revisão de literatura sobre o
tema. Nos achados da pesquisa, observou-se tanto na literatura,
quanto na prática que ambas as profissões percebem o brincar
como um recurso multidisciplinar para o enfrentamento e elaboração de situações ameaçadoras e dolorosas presentes no cotidiano
hospitalar e no processo de TCTH. A literatura apontou que, para
a Psicologia, o brincar desempenha um papel de linguagem para
a criança, em que esta formula e assimila aquilo que vivencia. O
brincar representa um canal de resolução de medos, superação de
desafios e crescimento. A atividade lúdica facilita o diálogo e o encontro afetivo com a criança. Sendo assim, na escuta da criança, o
brincar serve para o psicólogo como uma forma de ouvir, observar
e conhecer a criança e as representações simbólicas que ela dá
às situações de vida pelas quais passa, inclusive situações relacionadas à saúde ou à doença. Na prática profissional da autora
utiliza-se o brincar para que seja possível desvelar a subjetividade da criança, com seus medos, angústias, fantasias a respeito
da hospitalização e de seu momento de vida. Nesse ponto, cabe
ao psicólogo fazer uma leitura do contexto da criança, através de
entrevistas com seus pais, resgatando os modos de enfrentamento utilizados pela criança e pela família anteriormente. Na Terapia
Ocupacional, o brincar é percebido como a modalidade privilegiada de intervenção, sendo compreendido como o papel ocupacional da criança, que abrange as principais atividades diárias de um
indivíduo. O terapeuta ocupacional estimula a criança a brincar
de forma livre e espontânea, concebendo-o como uma atividade
que tem um fim nela mesma e auxilia a criança a perceber que
pode transformar objetos e situações por meio da brincadeira. O
cuidador é encorajado a brincar com a criança, para que a atividade lúdica seja mantida, melhorando o ambiente físico e interpessoal do hospital e contribuindo para atenção integral à saúde
da criança. A autora tem como um dos principais objetivos de sua
intervenção contribuir para a manutenção do papel ocupacional da
criança durante o processo de hospitalização. Isso ocorre através
do provimento de brinquedos e materiais passíveis de assepsia e
adequados à faixa etária e características individuais da criança,
além do estímulo à brincadeira durante os atendimentos, em que a
terapeuta assume uma atitude lúdica.
060
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PROCESSO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR
DE CATETER DE HICKMAN
Modesto AP1, Colaco R1, Assis G1, Oliveira E1, Lima DH1, Simao S1
1
HC-UFPR
Introdução: A indicação do uso de Cateter de Hickman em pacientes submetidos ao Transplante de Medula Óssea (TMO) ocorre
principalmente por dispensar a punção percutânea, facilitar a administração de fármacos irritantes como os quimioterápicos, a administração de soluções com elevada osmolaridade, a administração
de fármacos de forma prolongada e simultânea, durante vários dias
ou semanas, a realização periódica de coletas de sangue, administração de transfusões e aféreses e garantir a infusão da medula
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Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
óssea sem comprometer o enxerto. O cuidado de pacientes com alterações hematológicas portadores do cateter de Hickman pode ser
bastante desafiador para os enfermeiros. Este desafio justifica-se
tanto pela presença deste corpo estranho como pelas alterações relacionadas aos distúrbios sanguíneos variados, como por exigirem
um cuidado meticuloso no tratamento para evitar a deterioração e
as complicações a ele inerentes. A exemplo de outros pacientes,
o portador de alterações hematológicas requer uma assistência de
enfermagem especializada na qual a equipe o veja nas dimensões
bio-psico-social. Desse modo, ele se transforma no centro de suas
intervenções, com vistas à sua adaptação e ao autocuidado. Para
atingir estes objetivos, torna-se evidente a necessidade de que os
enfermeiros conheçam profundamente as características, os sinais
e sintomas, tipos de tratamentos, efeitos colaterais e os cuidados de
enfermagem que podem ser prestados, pois os enfermeiros, como
membros da equipe de saúde, assumem função vital na recuperação do paciente. Para melhor elaborar o plano de cuidado a estes pacientes com necessidades tão específicas, se faz necessário
identificar os possíveis diagnósticos de enfermagem para realizar o
cuidado adequado do Cateter de Hickman. Objetivo: Reconhecer
na taxionomia NANDA ® (2009/2011) os principais diagnósticos de
enfermagem relacionados ao cuidado do paciente com o Cateter de
Hickman. Metodologia: Este estudo caracteriza-se como Revisão
Bibliográfica temática e de atualização onde, a definição do tema,
as questões de pesquisa, os objetivos e sua implementação são atividades a serem desenvolvidas e estão concomitantemente ligadas
ao trabalho cotidiano. Resultados: Com base na Taxonomia II da
Nanda foram elencados 10 diagnósticos de enfermagem conforme
segue: Risco de sangramento, Distúrbios da identidade pessoal,
Risco de baixa autoestima situacional, Ansiedade, Risco de Infecção, Integridade da pele prejudicada, Risco de trauma vascular,
Conforto prejudicado, Dor aguda, Isolamento social. De acordo com
cada diagnóstico identificado foram construídas as Intervenções de
Enfermagem com base na taxonomia NIC e evidenciadas as avaliações conforme a Classificação dos Resultados de Enfermagem
(NOC). Considerações Finais: A aplicação do diagnóstico de enfermagem possibilita a elaboração de um plano de cuidados específicos e qualificados, o que se reflete numa assistência de enfermagem que garante a manutenção e a promoção da saúde do paciente
em tratamento de transplante de medula óssea.
061
__________________________________________
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE MUCOSITE ORAL,
OROFARÍNGEA E GASTROINTESTINAL EM PACIENTES
SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA –
REVISÃO DE 22 CASOS.
Fernandes KS1,2, Queiroz PM1,2, Gordan LN1,2, Trigo FC1,2, Rumiato
AC1,2, Ito FA1,2
1
2
Universidade Estadual de Londrina
Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná
As mucosites oral, orofaríngea e gastrointestinal, são complicações decorrentes da quimioterapia mielossupressora em pacientes submetidos a Transplante de Medula Óssea. O objetivo deste
trabalho é avaliar a ocorrência e a gravidade dessas mucosites
em 22 pacientes submetidos a transplante autólogo de medula óssea, durante o período de Setembro de 2010 a Janeiro de 2012.
Como protocolo do atendimento odontológico, os pacientes foram
orientados quanto à importância da manutenção da saúde oral
e receberam tratamento odontológico prévio com a finalidade de
adequação do meio, eliminando focos infecciosos. Como medidas
de profilaxia à mucosite oral e orofaríngea, foram realizadas crioterapia durante a quimioterapia, laserterapia de baixa potência e
reforço da higiene oral. A equipe de nutrição realizou orientação
quanto à dieta necessária aos pacientes e utilizou protocolos para
a prevenção e minimização da mucosite gastrointestinal, com su-
36
plementação do aminoácido Glutamina e imunomoduladores. Do
total de 22 pacientes, 12 (54,5%) eram do gênero masculino e 10
(45,4%) do gênero feminino, a média de idade foi de 50 anos. Em
relação à presença de mucosite, 7 (31,8%) apresentaram mucosite
oral, 7 (31,8%) manifestaram mucosite orofaríngea e todos os pacientes (100%), apresentaram mucosite gastrointestinal. A maioria
dos casos de mucosite oral (85%) apresentou-se como eritema assintomático, grau 1 (OMS) portanto foram realizadas apenas medidas preventivas e manutenção da higiene oral, enquanto somente
15% desenvolveram mucosite oral ulcerada grau 2 (OMS), no qual
a terapêutica utilizada foi a laserterapia e bochechos com Vitamina
E . Para alívio na sintomatologia dolorosa da mucosite orofaríngea
os pacientes realizaram bochechos com lidocaína spray diluída
em água antes das refeições. A fim de minimizar a mucosite gastrointestinal, os pacientes foram medicados com protetores gástricos e a equipe da nutrição forneceu uma dieta sem lactose, com
menor quantidade de gordura e manteve a suplementação com
Glutamina. A manifestação da mucosite é uma complicação aguda
importante, pois pode ocasionar o aumento na suscetibilidade a
infecções sistêmicas, dor, desnutrição e outras complicações que
podem levar à modificação ou interrupção do tratamento oncológico. Portanto, a equipe multiprofissional deve atuar na prevenção
e minimização de complicações das mucosites, possibilitando a
melhora da qualidade de vida do paciente.
062
__________________________________________
INTERVENÇÕES PARA MUCOSITE BUCAL: REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA
Machado LE1, Silveira RCCP1, Garbin LM1, Braga FTMM1
1
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP
Uma complicação comum do tratamento quimioterápico e/ou radioterápico é a mucosite bucal, sendo apontada pelos pacientes como
um dos efeitos adversos mais desconfortáveis. Ademais pode ser
uma porta de entrada para microrganismos da cavidade bucal para
a corrente sanguínea, podendo comprometer o estado de saúde
geral do indivíduo em tratamento clínico. Medidas para reduzir a
incidência e gravidade desta complicação têm sido investigadas e
apresentadas na literatura científica. Esta revisão integrativa da literatura teve como objetivo identificar as intervenções para o tratamento da mucosite bucal em pacientes oncológicos. Para a seleção
dos artigos foram utilizadas as bases de dados LILACS e BDENF
e as palavras chaves quimioterapia, mucosite e tratamento. Foram
incluídos artigos que abordassem o uso de alguma intervenção para
o manejo da mucosite, escritos em inglês, espanhol ou português e
publicados nos últimos cinco anos. Foram identificadas 32 citações
bibliográficas, das quais 25 não atenderam aos critérios de inclusão. Desta forma, a amostra foi constituída por sete artigos. Quanto
ao nível de evidência, quatro artigos foram classificados no nível 2
(ensaio clínico randomizado controlado), dois no nível 3 (ensaios
clínicos bem delineados, sem randomização) e um estudo no nível 5
(descritivo). Em relação ao tratamento em quatro artigos os sujeitos
foram submetidos a quimioterapia e radioterapia e em três somente
a quimioterapia. As intervenções investigadas nos estudos foram:
aplicação do laser (n=5), protocolo de cuidados bucais, sendo este
constituído pela avaliação periódica da cavidade e orientação sobre
a higiene bucal (n=1) e suplementação via oral com selênio (n=1).
Os resultados obtidos apontam para eficácia do protocolo de cuidados bucais na redução da incidência e gravidade da mucosite. Em
relação à utilização de selênio os resultados obtidos não evidenciaram mudança estatisticamente significante tanto na incidência
quanto na intensidade da mucosite quando comparado com o grupo
controle que utilizou vitamina E. Dos cinco artigos que utilizaram
laser, três apresentaram resultados significativos incluindo o retardo
do aparecimento da mucosite, redução da sua frequência e intensidade e promoção do alívio da dor. Em contrapartida, dois artigos
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
não apresentaram evidências significativas na utilização de laser.
A força das evidências obtidas nos estudos avaliados é elevada,
sendo que o laser e o protocolo de cuidado bucal mostraram ser
efetivos na redução da incidência e intensidade da mucosite bucal.
Contudo, ressalta-se que novos estudos necessitam ser realizados
com intervenção semelhantes (cumprimento de onda e potência)
para suportar o uso do laser na prática clínica.
064
__________________________________________
063
__________________________________________
1
IMPLANTAÇÃO DE REQUISITOS DA QUALIDADE E
BIOSSEGURANÇA EM UM LABORATÓRIO DE HISTOCOMPATIBILIDADE DE SÃO PAULO
Ramos FS1, Rapanello EG1, Peres VP1, Kiyamu AR1, Silva EF1, Saito MH1, Vergueiro CSV1
1
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Introdução: Inúmeros questionamentos têm sido feitos com relação
à qualidade dos serviços de saúde. Os mesmos têm sua origem na
comparação entre conhecimento na área médica e a evolução da
qualidade dos serviços prestados aos pacientes, visando melhoria
e crescimento. Em resposta, inúmeras iniciativas foram implantadas
com a intenção de melhorar os processos. Entre essas iniciativas
estão a utilização de ferramentas já empregadas em outros setores,
como Gestão da Qualidade e Redesenho de Processos.
Outra iniciativa utilizada pela área médica são as acreditações ou
certificações específicas para os serviços de medicina diagnóstica,
onde a acreditação representa o reconhecimento formal da competência desse laboratório em realizar ensaios em estudos específicos. É o resultado da confiança na qualidade dos procedimentos da
empresa. A preocupação com a Qualidade está deixando de ser um
diferencial para se tornar um pré-requisito básico. Objetivo: Descrever a experiência, identificar fatores dificultadores e facilitadores
na implantação do Sistema da Qualidade, visando acreditação para
Laboratórios de Histocompatibilidade. Material e Métodos: Foram
discutidas e analisadas todas as Portarias nas quais nos adequaríamos e criado um Plano de Ação acompanhando os seguintes itens:
visita a um laboratório que já foi implantado um programa de qualidade; identificamos a infra-estrutura e o RH (setores externos ao
laboratório) que precisaríamos para implantar as mudanças; solicitamos apoio da Informática, do Gestor, da Engenharia Clínica e da
manutenção; criadas condições adequadas, tempo para desenvolvimento do trabalho pelo grupo do laboratório, estímulo (benefício)
para envolver todos os integrantes do laboratório feita divisão de
tarefas e responsabilidades reuniões mensais de acompanhamento
do desenvolvimento do plano. Com isso, estabelecemos objetivos,
identificamos perigos, avaliamos riscos, implementamos padrões de
desempenho e desenvolvemos uma cultura positiva em relação ao
programa. Resultados: Cada área do Laboratório, dividido em: administrativa, Pré-PCR, Pós-PCR e Sorologia, foi adequada quanto
as documentações da Qualidade, Biossegurança, conforme NBR
ISO 9001:2000, RDC nº61 (ANVISA), Portaria GM2600. Com os
conhecimentos adquiridos, alcançamos: envolvimento e integração
dos funcionários; readequação e reorganização do espaço físico;
implantação da qualidade total; elaboração de procedimentos garantindo a competência e importância do trabalho de cada um; conscientização na utilização dos EPIs e EPCs; acondicionamento e armazenamento dos reagentes químicos. Conclusão: A implantação
do Sistema da Qualidade só é possível com o envolvimento de toda
equipe. Foi necessário apoio da instituição, pois há custo envolvido
na reorganização da infra-estrutura. É necessário um grande esforço com revisão das documentações, implementação de novas planilhas e avaliação de resultados. Vantagens percebidas são controle
do processo, maior confiabilidade nos resultados e busca de melhoria contínua. O sucesso na gestão da qualidade e segurança no
trabalho depende de uma política de qualidade e segurança efetiva
que se conquista com pessoal envolvido e comprometido.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM DIABETES
MELLITUS TIPO 1 DOIS ANOS APÓS O TRANSPLANTE
DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
Marques LAS1, Oliveira-Cardoso EA2, Voltarelli JC2, Santos MAD1
Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto- Universidade de São Paulo
2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo
O transplante de células-tronco hematopoéticas tem surgido como
alternativa ao tratamento de doenças autoimunes como artrite reumatóide, esclerose múltipla e diabetes mellitus tipo 1. No diabetes
mellitus tipo 1, uma síndrome de etiologia múltipla, o transplante de
células-tronco hematopoéticas, na sua modalidade autóloga, tem
sido utilizado como alternativa ao tratamento convencional (insulinoterapia), já que este retarda, mas não elimina as consequências da
doença como disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Apesar disso, o
transplante é um procedimento altamente invasivo que acarreta repercussões intensas na qualidade de vida desses pacientes exigindo
dos mesmos uma readaptação à essas repercussões. O presente
estudo teve por objetivo avaliar a qualidade de vida de participantes
com diabetes mellitus tipo 1. Participaram do estudo 22 pacientes
que foram submetidos consecutivamente ao transplante de células-tronco hematopoéticas na Unidade de Transplante de Medula Óssea
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo, no período de 2006 a 2008. Para a
coleta de dados foi utilizado o Questionário Genérico de Avaliação de
Qualidade de Vida – Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form
Health Survey (SF-36). As avaliações ocorreram em três momentos
distintos: na admissão do paciente, um ano após a realização do procedimento e dois anos após o transplante no retorno ambulatorial.
A análise do instrumento aconteceu de acordo com as recomendações específicas preconizadas pela literatura. Os resultados obtidos
mostraram, que para a maioria dos participantes deste estudo, após
um ano do procedimento, os índices de qualidade de vida melhoraram significativamente principalmente os domínios Aspectos Físicos
(p=0,0003), Estado Geral de Saúde (p=0,0142), Aspectos Sociais
(p=0,0018) e Aspectos Emocionais (p=0,0316). Decorrido dois anos,
o transplante teve um impacto também positivo sobre a qualidade de
vida principalmente nos domínios Aspectos Físicos (p<0,0001), Aspectos Sociais (p=0,0235) e Aspectos Emocionais (p=0,0270). Tais
resultados podem representar uma possibilidade de retomada da vida
e dos planos futuros que foram interrompidos por uma doença crônica
que impunha inevitáveis dificuldades e limitações para esses participantes. Os resultados deste estudo oferecem subsídios para a equipe
multidisciplinar de saúde refletir sobre as implicações dessa terapêutica inovadora em aspectos essenciais da vida do participante que
vão além da dimensão biomédica, considerando as repercussões
sobre sua qualidade de vida e ajustamento psicossocial.
065
__________________________________________
GENETIC POLYMORPHISM OF IL8 AND SUSCEPTIBILITY TO PERIODONTITIS
Sippert EA1, Ayo CM1, Rodrigues C1, Silva COE1, Visentainer JEL1,
Sell AM1
1
Universidade Estadual de Maringá
Interleukin-8 (IL-8) is a potent chemoattractant and activator of
neutrophils in inflammatory regions and is relating to the initiation
and amplification of acute and chronic inflammatory processes.
Polymorphisms in the IL8 gene have been associated with in-
37
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
flammatory diseases. In the periodontal tissue, neutrophils are
the first line of defense against periodontopathic bacteria, and
play an important role in pathogenesis of periodontitis. The aim of
this study was to investigate the effect of single nucleotide polymorphisms (SNPs) of the IL8 gene at -353 A/T and -845 T/C, as
well as their haplotypes, on the risk of periodontitis in Brazilians.
Blood were collected from 173 unrelated individuals (control,
89; periodontitis, 84) living in North/Northwest of Parana State,
South of Brazil. Genomic DNA was extract from peripheral blood
leukocytes by a salting out procedure or EZ-DNA. SNPs were
investigated using the methods of polymerase chain reactionrestriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP) and the
products were electrophoresed on 2% agarose gel. The frequencies were determined by direct counting and the comparisons of
allele frequencies were analyzed in 2x2 contingency tables using
the chi-square test with Yates’correction or Fisher’s Test. To estimate the disease risk, odds ratio and 95% confidence interval
were calculated. Statistical analyses were performed using the
SISA statistics software program. The Hardy-Weinberg equilibrium was achieved by calculating the expected genotype frequencies and comparing them to the observed values. There were
no differences between cases and controls concerning age and
gender. Significant susceptibility with periodontitis were observed
in Brazilian black individuals (OR: 3. 7; CI: 1. 22 - 13. 60) and in
individuals with smoking behavior (OR: 3. 3; CI: 1. 78 - 6. 35).
No SNPs showed different distribution between control and periodontitis groups, and no haplotypes had association to protection
or susceptibility. The allele A of the SNP-353 has been associated
to higher IL8 production. In patients with agressive periodontitis,
the genotype and allele of SNP -353A were more frequent, and
genetic predisposition to periodontitis could be related to AT/AC
and AC/AC genotypes present only in patients. The SNPs -353
A/T and -845 T/C, in the promoter region of the IL8 gene, were not
associated with susceptibility to periodontitis in Brazilian individuals. More investigation will be done in order to understand the role
of IL8 in periodontitis pathogenisis.
066
__________________________________________
LESÕES BRANCAS DA MUCOSA BUCAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
ALOGÊNICAS: ESTUDO HISTOPATOLÓGICO E IMUNO-HISTOQUÍMICO
Soares TCB1, Dubugras TT1, Shcaira VRL1, Correa MEP1, Cintra ML1
1
Universidade Estadual de Campinas
Introdução: A leucoplasia oral (LO), considerada uma lesão com
potencial para malignização, é definida como uma placa ou mancha branca que não corresponda, clinica- ou histo-patologicamente, a qualquer doença conhecida. O desenvolvimento de tumores
malignos secundários tem sido reconhecido como complicação
grave pós- transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH).
As LOs, de aparecimento tardio nos pacientes tratados pelo TCTH
têm sido relatadas, porém pouco estudadas. Objetivos: Descrever as características morfológicas e a expressão de COX-2 e
Ki67 das leucoplasias orais em pacientes pós TCTH. Pacientes e
Métodos: 16 pacientes tratados por TCTH mieloablativo, de doadores aparentados com HLA idêntico, que desenvolveram lesões
leucoplásicas tardiamente após o transplante foram estudados.
Biópsias de 26 pacientes cujo diagnóstico clínico e histopatológico foi negativo para GVHD e leucoplasia compuseram o grupo
controle. Cortes histológicos corados por H&E foram analisados
por três observadoras. As células dos cortes marcados por imuno-histoquímica com anticorpos COX-2 e Ki67 foram quantificadas
com o uso do software Imagelab®. Os resultados foram analisados
de forma descritiva e pelo teste de Mann-Whitney. Resultados: As
lesões analisadas se caracterizaram pela presença de acantose
38
e hiperceratose (100% e 94% respectivamente). Também foram
observadas papilomatose (44%) e coilocitose (44%). Células epiteliais atípicas e fibrose do tecido conjuntivo foram observadas em
12,5% dos casos e infiltrado inflamatório em 56%, na maioria liquenóide (38%). Em nenhum dos casos, os achados microscópicos
foram suficientes para estabelecer diagnóstico de GVHD segundo
critérios estabelecidos pelo National Institutes of Health . Por meio
da técnica de imuno-histoquímica foi observado aumento numérico de células Ki67+ nas leucoplasias analisadas (média: 640,38
cel+/mm2) em relação ao grupo controle (média: 348,73 cel+/
mm2), p<0,0001. Em contrapartida não houve diferença significante entre os dois grupos, quando as amostras marcadas pela
COX-2 foram analisadas. Discussão e Conclusão: Dados da
literatura mostram superexpressão da COX-2 e do Ki67 nas leucoplasias orais clássicas (de pacientes que nunca receberam o
TCTH). Contudo, nós só encontramos aumento da expressão do
Ki-67, possivelmente como reflexo da regeneração epitelial pós
GVHD. Embora não fossem observados achados morfológicos
suficientes para o diagnóstico de GVHD, nossos resultados permitem aventar a hipótese de que estas lesões leucoplásicas pós
TCTH representem uma forma tardia da GVHD e, eventualmente,
não sejam precursoras dos carcinomas que se desenvolvem no
período tardio do transplante.
067
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DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO CRÔNICA APÓS TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS: AS ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS E
IMUNO-HISTOQUÍMICAS DAS GLÂNDULAS SALIVARES
MENORES PODEM SER PREDITIVAS DAS DO FÍGADO
Soares TCB1, Cintra ML1, Miranda ECM1, Escanhoela CAF1, Correa
MEP1
1
Universidade Estadual de Campinas
Introdução: A doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD,
do inglês graft versus host disease) crônica pós transplante de
células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma desordem auto e
aloimune multisistêmica caracterizada por desregulação imunológica, imunodeficiência e perda de função dos órgãos. Objetivos:
Comparar as subpopulações de células inflamatórias em amostras glândulas salivares menores (GSM) e fígado de pacientes
com GVHD crônica pós TCTH e identificar alterações histológicas
em GSM que podem ser preditivas da gravidade do acometimento da GVHD no fígado. Materiais e Métodos: Biópsias de GSM
e fígado de 36 pacientes foram estudadas. Os pacientes foram
tratados com TCTH mielo-ablativo, de doadores aparentados com
HLA idênticos. Cortes histológicos foram corados por H&E e pela
técnica de imuno-histoquímica para os anticorpos CD45, CD4,
CD8, CD138, e CD68. Imagens digitais foram analisadas pelo uso
do software Imagelab®. Resultados: Alterações clínicas decorrentes da GVHD na cavidade bucal foram prévias ou, pelo menos
simultâneas às alterações hepáticas (clínicas e laboratoriais). O
diagnóstico 3 ou 4 de GVHD hepático de acordo com o NIH foi
correlacionado com o aumento 2 vezes maior que o limite normal
dos níveis séricos de ALT, AST e FA. Uma correlação positiva foi
encontrada entre a proporção relativa de células imuno-marcadas
para CD4, CD8 e CD45 em amostras de biópsias de GSM e fígado. O aumento do número de células CD45+ e CD138+/mm2 no
espaço porta foi correlacionado com os diagnósticos 3 ou 4 de
GVHD hepático. O aumento do número relativo de células CD45+
e a diminuição de células CD8+ em GSM foi preditivo da gravidade
das alterações histológicas da GVHD no fígado. Conclusão: O infiltrado mononuclear em GSM reflete aquele observado no fígado.
Considerando o conjunto de alterações clínicas e laboratoriais, as
biopsias em GSM, as quais são facilmente obtidas, podem ajudar
a estimar alterações hepáticas em pacientes com GVHD.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
068
__________________________________________
ANÁLISE DE ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA DE CHAGAS
E POLIMORFISMOS DOS GENES HLA
Ayo CM1, Reis PG1, Oliveira CF1, Sippert EA1, Zaghi FC1, Dalálio
MMO1, Visentainer JEL1, Sell AM1
1
Universidade Estadual de Maringá
A tripanossomíase americana ou doença de Chagas é uma antropozoonose de larga distribuição no continente americano, acometendo
aproximadamente dez milhões de pessoas. A doença é caracterizada
por fases aguda e crônica, porém seu curso de evolução pode ser
influenciado tanto pela variabilidade genética e biológica do parasita
quanto do hospedeiro, gerando manifestações clínicas distintas na
qual o indivíduo pode desenvolver as formas indeterminada, cardíaca
e/ou digestiva. A suscetibilidade a doenças infecciosas pode acontecer devido às diferenças individuais em alguns estágios do sistema
imune, assim, os marcadores genéticos tem tido um importante papel
nesta área, tendo em vista que a expressão clínica dessas infecções
é extremamente variável. A proposta deste estudo foi determinar as
frequências alélicas e haplotípicas dos locos HLA-A, B, C, DRB1,
DQA1 e DQB1, em pacientes e controles de uma população do Norte/Noroeste do Paraná, Sul do Brasil. Participaram desta pesquisa 54
indivíduos não aparentados (22 homens e 32mulheres, com idade
média de 59,37 anos) com diagnóstico confirmado para Chagas e
um grupo controle de 54 indivíduos não aparentados (35 homens e
19 mulheres, com idade média de 49,17 anos), cujo exame sorológico para detecção de anticorpos contra Chagas resultou em negativo. Pacientes e controles foram classificados como uma população
de grupo étnico misto, levando em consideração a composição da
população do Paraná que é predominantemente de origem européia
(80,6%), com uma contribuição genética pequena, mas significativa
de Africanos (12,5%) e Ameríndios (7,0%). O DNA foi extraído pela
técnica de Salting out e a genotipagem HLA foi realizada pela técnica PCR-SSOP (polymerase chain reaction - sequence specific of
oligonucleotides probes) . O equilíbrio de Hardy-Weinberg e as frequências alélicas e haplotípicas foram determinadas pelo programa
Arlequin versão 3. 1 e a comparação dessas frequências entre os
dois grupos foram analisadas em tabela de contingência 2x2 usando
o teste qui-quadrado com correção de Yates ou teste de Fisher. Odds
Ratio (OR) e o intervalo de confiança (IC - 95%) foram calculados
para verificar as estimativas de associação utilizando o programa
SISA. A distribuição dos alelos HLA para os locos analisados estavam em equilíbrio de Hardy-Weinberg (p>0,05). A prevalência do alelo HLA-B*08 foi estatisticamente significante no grupo de pacientes,
mostrando estar associado com a suscetibilidade à doença de Chagas (p=0,0291; OR:4,38; CI: 1,20-15. 97). Uma frequência significativamente aumentada do haplótipo HLA-A*02-B*08-C*07-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02 foi observada no grupo de pacientes, sugerindo
possível suscetibilidade à infecção chagásica (p=0,05; OR: 9,3; CI:
0,47-175,1). Os resultados sugerem que genes HLA classe I e classe
II podem estar associados com suscetibilidade à doença de Chagas
em indivíduos do Norte/Noroeste do Paraná.
069
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INCIDÊNCIA DAS TOXICIDADES E O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO-HEMATOPOIÉTICAS AUTOGÊNICO (TCTHA) COM ALTA
HOSPITALAR PRECOCE - ESTUDO LONGITUDINAL DE
100 PACIENTES
Barban A1,2, Coracin FL1,3, Barban A4, Musqueira PT1, Dulley FL1,2,4
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
2
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
3
4
Universidade Nove de Julho - Uninove
Hospital Inglês “Charles Miller”
A alta hospitalar precoce consiste na internação do paciente para
receber o condicionamento e a infusão das células-tronco hematopoiéticas (CTH), seguido de alta da internação para seguimento ambulatorial. Esta modalidade foi viabilizada a partir da diminuição das
complicações no período de aplasia, do regime de condicionamento e
da mortalidade, isto se deve ao uso da fonte periférica para obtenção
das células-tronco hematopoiéticas, uso de fatores de estímulo de colônia de granulócitos, enxertia de granulócitos mais precoce, melhora
dos esquemas e antimicrobianos profiláticos e da modernização dos
dispositivos intravenosos. No período pós-TCTH, o paciente recebe
o cuidado e manejo multiprofissional no ambulatório desde o período
de aplasia medular, durante o período de ocorrência das toxicidades
ao regime de condicionamento, até a enxertia medular. Os regimes
de condicionamento são constituídos por altas doses de quimioterapia e correspondem a cerca de 20% da mortalidade relacionada ao
pós-TCTH. Os cuidados de enfermagem ambulatorial são de suma
importância em todas as etapas do TCTH relacionado com a orientação, vigilância e cuidados específicos ao paciente transplantado,
fundamentais até a alta do Serviço no que tange a saúde, imunidade
e até aspectos culturais e de higiene. O objetivo deste trabalho foi
identificar a incidência das toxicidades e os cuidados de enfermagem
no manejo e/ou prevenção de seu agravamento em regime ambulatorial. Foi realizado um estudo retrospectivo longitudinal, cuja coleta de dados compreendeu o período entre janeiro a novembro de
2009; a partir de 100 prontuários consecutivos de pacientes portadores de mieloma múltiplo (n=45), linfoma não Hodgkin (n=25), linfoma
de Hodgkin (n=21) e leucemia mieloide aguda (n=9) que receberam
alta hospitalar precoce até o décimo dia após a infusão das CTH. As
toxicidades foram graduadas conforme a escala de graduação da Organização Mundial da Saúde (OMS). Dos 100 pacientes analisados,
31% não apresentaram mucosite, 58% apresentaram mucosite grau
I-II; 16% não apresentaram náusea/vômito enquanto 62% apresentaram grau I. Em relação à diarreia, 16% não apresentaram enquanto
62% apresentaram grau I. Dos 100 pacientes, 9% necessitaram de
internação por toxicidade ao condicionamento e os demais permaneceram sob cuidados no ambulatório. Os cuidados e manejo dos pacientes seguiram a rotina do ambulatório consistindo de orientações
de higiene, alimentação, vigilância e identificação de sinais e sintomas para condutas necessárias de acordo com cada caso. Conclui-se
que toxicidade ao regime de condicionamento foi bem tolerada pelos
pacientes submetidos ao TCTHa sob regime ambulatorial, expressa
pela baixa frequência de internações (9%). A maioria dos pacientes
apresentou algum tipo de toxicidade ao regime de condicionamento.
A padronização da graduação através da escala da OMS possibilitou
condutas uniformes de toda a equipe e cuidados homogêneos por
parte da equipe de enfermagem. Os cuidados de enfermagem contribuem para melhor intervenção precoce dos sinais e sintomas, sendo
a orientação aos pacientes e acompanhantes, uma das medidas mais
eficazes, podendo diminuir a negligência na identificação dos eventos
decorrentes do regime de condicionamento e, por conseguinte, das
internações.
070
__________________________________________
QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES PÓS-TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
ALOGÊNICO: AVALIAÇÃO DE MEDIDAS RELACIONADAS À FATORES FÍSICOS, SOCIAIS E EMOCIONAIS.
Musqueira PT1, Barban A1,2, Coracin FL1,3, Barban A4, Dulley FL1,2,4
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
2
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
3
Universidade Nove de Julho-UNINOVE
4
Hospital Inglês “Charles Miller”
1
39
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico
é um tratamento que oferece cura a uma variedade de doenças
hematológicas, porém há riscos de complicações agudas e tardias
podendo influenciar de forma negativa a qualidade de vida. São
necessárias medidas para a avaliação da qualidade de vida, ou
seja, instrumentos estatísticos para mensuração e comparação
capazes de avaliar de forma individual ou específica e proporcionar assim, maior capacidade de detecção de melhora ou piora dos
aspectos físicos, sociais e emocionais de cada paciente. Os instrumentos mais citados nas buscas no Pubmed e nos estudos pesquisados foram o The Functional Assessment of Cancer TherapyBone Marrow Transplantation (FACT-BMT) versão 4, associado ao
The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy- Spiritual
Well-being (FACIT-sp); a Escala EORTC (European Organization
for Research and Treatment of Cancer Core). Os sintomas com
maior frequência avaliados são fadiga, dor, náuseas e vômito,
dispneia, distúrbios do sono, alteração do paladar, diarreia, constipação, impacto financeiro, tristezas, risco de morte, suporte para
amigos e familiares. Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), a qualidade de vida (QV) é a percepção do indivíduo sobre
sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de
valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. A QV dos pacientes é, frequentemente, avaliada no período pós-TCTH, onde os há um nível maior
de complicações relacionadas às toxicidades, doença do enxerto
contra o hospedeiro (DECH). Há a necessidade de intervenções
nos aspectos psicossociais e físicos. O objetivo deste estudo é
realizar uma Revisão Bibliográfica sobre a utilização das escalas
de avaliação de Qualidade de Vida em pacientes pós-TCTH alogênico buscando identificar fatores que favoreçam o emprego destas
escalas. Foi realizada uma Revisão Bibliográfica de artigos científicos relacionados ao tema, através de sites de publicações na
internet. Os resultados deste estudo evidenciaram que no período
de internação, os pacientes apresentam maior índice de QV prejudicada devido aos fatores psicossociais e físicos. Na fase do condicionamento há uma alta prevalência de ansiedade e stress, náuseas e vômito, dor, já nos pacientes pós-condicionamento, o risco
de morte, a falta de enfrentamento, o distúrbio de auto-imagem
relacionado ao DECH, as dificuldades financeiras, a preocupação
de amigos e familiares, entre outros, são os sinais e sintomas mais
prevalentes. Conclui-se que para uma melhor Qualidade de Vida
em pacientes pós-TCTH alogênico, é necessário a realização de
intervenções diárias da equipe multiprofissional, baseada nos resultados obtidos do emprego das escalas associado ao questionário de qualidade de vida durante o período de internação, visto que
os aspectos psicossociais e físicos, como náusea e vômitos, dor
e fadiga interferem negativamente na evolução deste pacientes.
071
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APLICAÇÃO DE ENXAGUATÓRIO BUCAL CONTENDO
CHAMOMILLA RECUTITA (CAMOMILA) EM MUCOSITE
BUCAL: ESTUDO CLÍNICO FASE II
Braga FTMM1, Santos ACFD2, Carvalho EC1
1Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto
2Hospital Amaral Carvalho
A mucosite bucal é uma complicação inflamatória frequente manifestada pelos pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), em decorrência do agressivo
regime terapêutico empregado. Entretanto, sua prevenção e tratamento ainda são controversos na literatura. A Chamomilla recutita (camomila) tem sido utilizada com propósitos terapêuticos há
séculos, e dentre as sua propriedades terapêuticas estão a redução da inflamação e a promoção da cicatrização, ambas favorecidas principalmente pelos flavonoides, em especial a apigenina
40
7-glicosídeo. Alguns centros de TCTH a empregam tanto para a
prevenção como para tratamento da mucosite; contudo, não se
identificaram estudos que investigassem sua ação nessa clientela.
Assim, o presente estudo tem como objetivo comparar a incidência de mucosite bucal em pacientes adultos submetidos ao TCTH
segundo diferentes doses de Chamomilla recutita em enxaguatório bucal. Trata-se de um estudo clínico fase II, randomizado e
controlado. A amostra foi constituída por 40 pacientes alocados
em quatro grupos; destes, três receberam o enxaguatório bucal
segundo uma das doses propostas no estudo (0,5; 1 ou 2%) e
um quarto grupo (controle) recebeu o protocolo padrão de cuidado bucal. O enxaguatório desenvolvido para este estudo passou
por análise do perfil físico-químico e microbiológico que evidenciou aqualidade e a integridade dos princípios ativos presentes na
droga vegetal, incorporação desses na formulação farmacêutica e
segurança microbiológica. Quanto a incidência de mucosite esta
foi menor nos pacientes do grupo que recebeu o enxaguatório contendo Chamomilla recutita na dose de 1% quando comparado aos
resultados do grupo controle (p<0,01). Esta dose corresponde ao
teor de 0,054 mg/mL de apigenina 7-glicosídeo. Nas demais doses
os resultados não demonstraram diferença significante entre os
grupos. Dessa forma, os resultados evidenciaram uma possível
ação do enxaguatório contendo Chamomilla recutita, como anti-inflamatório, na redução da incidência da mucosite, na dose de
1%, em pacientes submetidos ao TCTH. Contudo, para confirmar
estes achados faz-se necessário ampliar a amostra deste estudo
em um estudo clínico fase III.
072
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AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM
PACIENTES PRÉ-TMO ALOGÊNICO
Máximo MM1, Pereira KRC1
Hospital das Clínicas Ribeirão Preto
1
Introdução: A fraqueza muscular respiratória e periférica preexistentes em pacientes submetidos a transplante de medula óssea (TMO) pode contribuir para uma maior morbidade no período
pós-transplante. Os tratamentos realizados antes do transplante,
como quimioterapia e corticoterapia, podem contribuir para uma
fraqueza da musculatura respiratória, e essa situação se torna
um fator de risco para o desenvolvimento de complicações pulmonares no período pós-transplante. Treinamento muscular respiratório e exercícios específicos de fisioterapia respiratória já se
mostraram eficientes em aumentar a força muscular respiratória
e melhorar a ventilação pulmonar. Objetivos: determinar se a
força muscular respiratória é reduzida em pacientes pré TMO
alogênico para caracterizar a importância de uma intervenção de
fisioterapia respiratória precoce, na tentativa de minimizar complicações respiratórias no período pós-transplante. Metodologia:
foram avaliados oito pacientes com idade média 30,5±14,08 pré
TMO alogênico no período de outubro de 2011 a fevereiro de
2012, no HCRP. Os pacientes foram submetidos à avaliação da
força muscular inspiratória (pressão inspiratória máxima - PImax)
e expiratória (pressão expiratória máxima - PEmax) através de
um manovacuômetro analógico. Para avaliação da PImáx e da
PEmáx foram realizadas 3 manobras, e considerado o melhor
resultado obtido. Os resultados foram comparados com o valor
predito para cada paciente. A avaliação foi realizada antes do início do condicionamento. Resultados: Dos pacientes avaliados, 4
apresentaram uma PImáx menor do que 60% do valor predito, 3
apresentaram PEmáx menor do que 80% do predito e 3 apresentaram PEmáx menor do que 60% do valor predito. A média de PImáx avaliada foi -75±42,43cmH2O (PImáx predita de -107,7±18,96
cmH2O) e de PEmáx foi 76,88±29,63cmH2O (PEmáx predita de
110,9±23,25 cmH2O). Conclusões: Conclui-se que os pacientes
podem chegar para o transplante com fraqueza muscular respi-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
ratória, o que pode favorecer o aparecimento de complicações
respiratórias durante o tratamento e no período pós-transplante.
A intervenção da fisioterapia respiratória precoce para melhorar
a ventilação e aumentar a força muscular respiratória nessa fase
pode ser indicada como uma tentativa de minimizar complicações
pulmonares no período pós-TMO.
073
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TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOIÉTICAS: CONTRIBUIÇÃO DO FARMACÊUTICO NO PÓS-TRANSPLANTE.
Correa PM1, Zuckermann J2, Fischer G2, Paz A2, Rigoni L2, Daudt L2,
Silla LMR2, Castro MS1
1
2
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Introdução: A farmacoterapia de pacientes que realizam transplante
de células-tronco hematopoiética (TCTH) é complexa em virtude do
grande número de medicamentos utilizados após a alta hospitalar.
O uso incorreto de alguns desses medicamentos, bem como, interações medicamentosas inerentes a essa terapia, colocam em risco o
resultado do transplante. Nesse contexto, o profissional farmacêutico
pode auxiliar os pacientes e a equipe na otimização de resultados
terapêuticos. Materiais e Métodos: O Serviço de Hematologia do
Hospital Clínicas de Porto Alegre (HCPA) possui em sua rotina uma
orientação sobre a farmacoterapia pós-transplante alogênico com o
farmacêutico para todos os pacientes. A partir de maio de 2011, foi
associado o seguimento farmacoterapêutico com o objetivo de atingir
novos níveis de resultados clínicos e humanísticos. Na nova rotina, o
paciente realiza encontros periódicos com o farmacêutico onde é
avaliada a forma como ele está utilizando seus medicamentos, é
buscada a identificação e a solução dos problemas relacionados
com medicamentos (PRM), além de avaliar a adesão ao tratamento. A ferramenta utilizada pelo farmacêutico para o atendimento
é o método Dáder adaptado para a realidade brasileira. O tempo
de seguimento farmacoterapêutico é de 6 meses. O resultado do
acompanhamento é obtido pela redução do nível da doença do
enxerto contra o hospedeiro (DECH). Resultados: Estão sendo
acompanhados 17 pacientes, o maior risco à adesão ao tratamento medicamentoso identificado foi à dificuldade de acesso aos medicamentos, principalmente em pacientes oriundos de cidades do
interior dos estados do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina.
O número médio de PRMs identificado é de 8,17 por indivíduo.
Foram identificados 139 PRMs, sendo 70 manifestados, ou seja,
o paciente apresenta efetivamente a reação adversa, e 69 riscos de
PRM, casos em que o paciente está utilizando medicamentos que
podem trazer um risco a sua saúde ou ao sucesso do tratamento.
Os medicamentos mais envolvidos nos PRMs manifestados são a
ciclosporina e o tacrolimus. Já os que apresentam risco de PRM pela
dificuldade de acesso são o aciclovir e o fluconazol. 65% dos pacientes apresentaram DECH de graus II a IV, sendo que 23% apresentam
os graus III e IV. Discussão: O elevado número de medicamentos
que desencadeiam os PRMs justifica a participação do farmacêutico
na equipe multidisciplinar para o auxilio na resolução e prevenção
desses problemas. Em muitas situações, a resolução desses PRMs
é uma tarefa muito complexa que envolve a avaliação risco/benefício
para que se possam sugerir alterações à equipe médica. Além disso,
foram identificados muitos problemas no acesso aos medicamentos.
Para essa situação a intervenção do farmacêutico fica limitada a indicação ao paciente de locais onde ele possa encontrar medicamentos
em preços mais acessíveis uma vez que muitas prefeituras não fornecem os medicamentos necessários que deveriam estar à disposição
da população. Conclusão: a complexidade da farmacoterapia desses pacientes justifica a atuação do farmacêutico junto a equipe para
gerenciar as interações, identificar falha de adesão e outros fatores
como a dificuldade de acesso aos medicamentos.
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REAÇÕES ADVERSAS EM PACIENTES SUBMETIDOS À
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
Zuckermann J1, Corrêa PM2, Santos LD1, Fischer G1, Paz A1, Rigoni
L1, Bittencourt RI1, Daudt L1, Silla LMR1, Castro MS2
1
2
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Universidade federal do Rio Grande do Sul
Introdução: Os pacientes que realizam o transplante alogênico de
Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH) são submetidos à utilização
de diversos medicamentos, tanto para o condicionamento, quanto
para a prevenção e tratamento de problemas de saúde associados a
terapia. Contudo, nem sempre esses medicamentos trazem apenas
benefícios ao paciente, algumas vezes ocorrem reações adversas
(RA) inerentes a terapia e que podem prejudicar ou mesmo colocar em risco a vida do paciente. Descrever a ocorrência de reações
adversas (RA) em pacientes internados para realização de TCTH
alogênico, na unidade de ambiente protegido (UAP) do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA), um hospital de alta complexidade
que faz parte da rede sentinela, constituído por 795 leitos. Material e
Métodos: As informações foram obtidas por busca ativa no banco de
dados do programa de farmacovigilância do HCPA e nos prontuários
eletrônicos do hospital. Foram incluídas as RA ocorridas no período
de janeiro a maio de 2012. Para a confirmação da RA foi utilizado o
algoritmo de Naranjo que as classifica em duvidosa, possível, provável e definida para se estabelecer a relação de causalidade e pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) para se verificar a gravidade,
classificada como leve, moderada, grave e letal. Resultados: Foram
identificadas 22 RA ocorridas em 12 pacientes. Os medicamentos
que originaram as RA foram alemtuzumabe, morfina, codeína, anfotericina b, metoclopramida, timoglobulina e bussulfano. Sendo os com
maior incidência o Alentuzumabe; os dois pacientes que utilizaram a
medicação apresentaram RA; a timoglobulina; dos cinco pacientes
que a receberam, três apresentaram RA. Do total das RA apenas 18
(82%) foram notificadas ao programa de farmacovigilância do HCPA.
Das reações notificadas, 4 foram leves, 11 moderadas e 3 graves.
Com relação à causalidade foram observadas 4 possíveis, 12 prováveis e 2 definidas. Discussão: As reações adversas notificadas estão
descritas na literatura e por isso são passíveis de ocorrer. Na maioria
das vezes, o trabalho da equipe médica fica restrito a substituição da
terapia, apesar do manejo profilático para evitar tais reações. Nessa
população, a ocorrência de polimedicação torna-os mais suscetíveis
a essa situação pois são prescrições que apresentam em média 25
medicamentos. Além disso, fica clara a ocorrência de subnotificação
das reações ocorridas o que acarreta a não exatidão dos dados sobre
a incidência de RA dos medicamentos. Conclusão: Os resultados
evidenciam a necessidade do desenvolvimento de protocolos para
minimizar a ocorrência de RA e o monitoramento intensivo do paciente com a notificação das reações observadas.
075
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PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
EM SERVIÇO DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO-HEMATOPOIÉTICAS (TCTH): UM IMPORTANTE ALIADO
NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA SEGURA AO PACIENTE.
Neves PZ1, Tirapelli B1, Cappellano P1, Fonseca SM1, Oloveira JSR1,
Medeiros EAS1
Hospital São Paulo/UNIFESP
1
Introdução: Um dos principais obstáculos à realização bem sucedida do TCTH é a ocorrência de infecções. Há uma série de infecções
bacterianas, fúngicas, virais e parasitárias que se manifestam em
41
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
função do prolongado período de imunossupressão, tornando-os
suscetíveis a tais agravos. Estudos demonstram que a mortalidade nos primeiros 100 dias após transplantes é cerca de 10 a 40%
nos transplantes alogênicos e entre 5 a 20% nos autólogos. Porém poucos profissionais estão sensibilizados e receptivos para a
fundamental questão, pois as práticas de prevenção e controle de
infecção deve ser uma ação contínua e permanente, para reflexo
de uma qualidade assistencial e segura ao paciente. Objetivos:
Operacionalizar e avaliar rotinas e estratégias educativas através
de uma equipe multidisciplinar para sensibilização das práticas de
prevenção e controle de infecções no TCTH. Metodologia :O estudo
está sendo realizado no Hospital São Paulo,Hospital universitário ligado a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Trata-se de
um conjunto de ações após reabertura da unidade em reforma por
dois anos. Medidas implantadas: 1)Disposição de álcool em pontos
estratégicos com planilhas de controle de adesão 2)Informativos
quanto controle de infecção nas portas de todos os quartos, ao lado
das pias de higienização das mãos, e locais de concentração dos
profissionais 3) Revisão das medidas de isolamento, principalmente
nos casos de viroses respiratórias 4) Busca ativa de sintomáticos
respiratórios aos colaboradores e visitantes 5)Benchmarking a outros centros de excelência para adequação das nossas práticas 6)
Discussão ampla quanto a limpeza e manutenção dos filtros da unidade 7)Projeto de avaliação e controle ambiental, com cultura da
água e ar para fungos e Legionella, além de monitorar a potabilidade e presença de cloro na água 8)Campanha para sensibilização e
maior aderência a higienização das mãos, através de gincana com
todos os profissionais 9)Manutenção do ambiente protegido 10)
Protocolo para passagem de cateteres, com check list avaliando a
adequação 11) Discussão sobre a técnica de banho 12) Reforço
nas orientações no pré-transplante,sobre a prevenção de doenças
respiratórias, principalmente em período sazonal 13) Visita técnica
preventiva com orientações específicas quanto a manutenção e higienização da unidade 14) Formação de um grupo multidisciplinar
com participação da diretoria técnica e administrativa, com reuniões
periódicas para manutenção e renovação das ações propostas. Metas: A partir deste projeto esperamos avaliar o impacto das medidas
implantadas e analisar indicadores, como adesão a higienização
das mãos, adequação na passagem do cateter e índices de infecções. Conclusão: As práticas assistenciais seguras, com enfoque
na prevenção e controle de infecção constituem importante aliada
na qualidade assistencial segura ao paciente. Portanto devemos
manter as atividades, ampliar e diversificar as ações, para sensibilizar a equipe multidisciplinar que têm sua prática diária deparada
com alguns desafios e dificuldades, entre elas o referencial teórico
genuinamente nacional e até mesmo internacional para uma clientela tão específica, submetida a um tratamento agressivo e com várias
possibilidades terapêuticas, manejados por um grande número de
profissionais
076
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PREVALÊNCIA DE MUCOSITE ORAL EM PACIENTES
SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
Amorim JSD1, Vaz GFB2, Colomarte ML2, Freitas VGM2, Melo CL2
1
2
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Introdução: A mucosite oral é um dos principais processos inflamatórios induzida pela toxicidade dos fármacos quimioterápicos
que acomete aos pacientes submetidos à terapêutica do Transplante de Medula Óssea (TMO). Objetivo: Conhecer a prevalência de mucosite oral, segundo a Escala World Healt Organization
(WHO), correlacionada à doença de base e ao regime de condicionamento. Metodologia: Trata-se de um estudo de campo,
descritivo, retrospectivo e documental com abordagem quantitativa realizado em uma unidade de transplante de um hospital
42
geral em Belo Horizonte/MG. Foram analisados 319 prontuários
de paciente que submeteram ao TMO no período de janeiro de
2000 a dezembro de 2009. Resultados: A prevalência de 76%
da mucosite oral destacou-se em todas as graduações da Escala
WHO de gravidade, como também nos pacientes com Doenças
Hematológicas Malignas que fizeram uso de bussulfano e ciclofosfamida no regime de condicionamento pré-TMO. Discussão:
Os resultados deste estudo corrobam com outros estudos que
apontam a prevalência em torno de 75 a80% de mucosite oral
pós TMO e demonstram a necessidade de intervenções desde o
período de condicionamento do paciente para minimizar os sintomas e evitar as infecções secundárias. Conclusão: A mucosite
oral requer um cuidado multiprofissional, com atenção especial
para os cuidados de enfermagem, e o estímulo do autocuidado,
minimizando as complicações do tratamento e favorecendo a recuperação deste paciente. Descritores: Transplante de Medula
óssea. Quimioterapia. Mucosite oral
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CONHECIMENTO, ADESÃO E DISPONIBILIDADE DO
DOADOR VOLUNTÁRIO DE MEDULA ÓSSEA CADASTRADO EM SÃO PAULO.
Vergueiro CSV1, Borges V1, Fortier S2, Díppolito S1
1
2
Associação da Medula Óssea do Estado de São Paulo
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Estudo de corte transversal, desenvolvido por entrevista telefônica
à 999 doadores voluntários de medula óssea (DVMO). O objetivo
deste trabalho foi verificar a consistência do cadastro através da
aplicação de questionário (adaptado do National Marrow Donnor
Program) que avalia o conhecimento do doador, a adesão ao programa e a disponibilidade deste à doar. Resultados: Os doadores
tinham idade média de 32,5 anos, 53% eram mulheres, 62,1% provenientes da cidade de São Paulo, 15,3% da grande São Paulo,
12,4% do interior de São Paulo e o restante de outras regiões. O
tempo de cadastro variou de 6-23 meses (x=15,2 meses). Do total
69% dos doadores haviam se cadastrado no Hemocentro, o restante em campanhas fechadas de faculdades 7,1%, empresas 8,6% e
em eventos realizados nas cidades 15,4%. Contatamos 999 doadores por telefone, 982 concordaram em responder ao questionário.
O conhecimento do doador foi avaliado por 11 perguntas, a resposta correta em ≥ 70% foi categorizada como bom conhecimento
, que obtivemos em 81% dos 982 entrevistados. A maioria dos doadores concordavam em continuar no cadastro (de 999 pessoas,
98,3%), apenas 17 (1,7%) solicitaram desligamento do programa.
A disponibilidade de doar foi avaliada por duas perguntas, uma
direta: Como o senhor (a) classificaria sua vontade e disponibilidade de ser um doador para alguém que o senhor não conhece?
Em escala de 1 a 5, sendo que cinco significa muita vontade de
doar. E a segunda indireta: Em quanto tempo o senhor (a) poderia vir fazer um exame de sangue? Com cinco alternativas: 1-2
dias, 5-7 dias, 15 dias, 30 dias, mais que 30 dias. A vontade e
disponibilidade de ser doador teve a seguinte distribuição: “muita
vontade”-cinco, para 68,8% (676 doadores),quatro para 20,1%
(197), três para 9,4% (92) dois para 1. 3 % (13) e um para 0. 4%.
Quanto ao tempo que poderiam comparecer para fazer o exame,
96,5% dos doares compareceriam em até 7 dias. Avaliamos os
resultados em relação à idade, gênero,escolaridade, disponibilidade e verificamos se há correlação com o local de cadastro
(qui-quadrado). Comparando os doadores captados no Hemocentro 68,9% (677), aos captados externamente (campanhas em
empresas, faculdades ou cidades) 31,1% (305), não houve diferença quanto à idade, gênero e naturalidade, entretanto houve
diferença significante quanto à escolaridade (p<0. 05), pois no
Hemocentro tivemos maior escolaridade. Dos DVMO que realizaram o cadastro no Hemocentro 73,3% tinham muita vontade e
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Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
disponibilidade de doar, enquanto 59% dos doadores captados
em outros locais tiveram a mesma resposta. Houve uma diferença significante entre os DVMO que realizaram o cadastro no
Hemocentro e o restante dos doadores (p<0,05) em relação à
disponibilidade e vontade de doar e à informação que receberam,
os doadores do Hemocentro obtiveram informação por mais de
uma fonte. Estudos internacionais que indicam que os doadores
captados em ambiente hospitalar, especialmente em bancos de
sangue, são mais propícios à doação. No Brasil, ainda não temos
nenhuma publicação que aponte para uma forma ou outra de captação. Nossos dados indicam que existe ao menos uma tendência
a ter doadores com mais informação e disponibilidade para doar
dentre os captados no hemocentro. Por outro lado, os doadores
do Hemocentro se diferenciaram por maior escolaridade, o que
pode ter influenciado nos resultados.
e a elaboração de material para orientação do profissional que realiza a visita em outros municípios. O registro em prontuário contendo os dados coletados e a sua análise possibilita a construção
de plano de intervenção comum à equipe de saúde, bem como,
subsidia futuros estudos e pesquisas. Conclui-se que a inclusão
de um programa de visitas domiciliares no TCTH possibilita efetivar direitos de cidadania relacionados ao acesso a condições
habitacionais adequadas às necessidades de saúde dos pacientes transplantados. O conhecimento dos condicionantes sociais,
econômicos, culturais e ambientais que afetam o processo de
saúde/doença do paciente e seu núcleo familiar no domicílio possibilitam a integração destes aspectos nas discussões de equipe
qualificando o atendimento.
078
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ATUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL NO ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE
CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH): RELATO DE EXPERIÊNCIA
A VISITA DOMICILIAR COMO INSTRUMENTO PARA
AVALIAÇÃO DE RISCO AMBIENTAL E ACESSO AO DIREITO À SAÚDE EM PACIENTES SUBMETIDOS AO
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
Pedebos GL1, Orlandini GM1, Soares LN1, Spotorno GA1
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
1
A visita domiciliar cumpre importante papel dentro da concepção ampliada de saúde. Apresenta-se como uma estratégia de
aproximação com a realidade social dos sujeitos configurando-se
como elemento do processo de intervenção da equipe de saúde.
O paciente submetido ao Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas (TCTH) Alogênico é acometido por uma depressão
imunológica severa e está suscetível à inúmeras infecções no
retorno ao seu domicílio, algumas destas, podendo ser evitadas.
No TCTH, a visita domiciliar adquire características específicas
visando avaliar as condições de risco físico e/ou biológico ao
processo de recuperação pós-procedimento, bem como, orientar alternativas e propor adaptações necessárias ao domicílio a
fim de viabilizar o retorno do usuário a moradia em condições
mínimas de segurança. O presente trabalho tem por objetivo
explicitar o processo de avaliação domiciliar dos pacientes submetidos ao TCTH, desenvolvido de forma multidisciplinar, em
um centro transplantador do Estado do Rio Grande do Sul. A
metodologia do trabalho centra-se na concepção teórico-metodológica da clínica ampliada. O programa de visita domiciliar
faz parte do protocolo de assistência ao paciente submetido
ao TCTH Alogênico na instituição em referência e consiste em
realizar ao menos uma visita antes do procedimento e uma segunda dependendo das condições avaliadas. A visita é realizada
pelos profissionais de Serviço Social e Enfermagem em 100%
dos pacientes submetidos ao TCTH alogênico. No TCTH autólogo os pacientes são visitados conforme resultado da avaliação
social, econômica e familiar realizada no ambulatório pré-TCTH
ou durante a internação. Os pacientes procedentes do interior ou
de outros Estados são visitados a partir da solicitação efetuada
aos profissionais vinculados às respectivas Secretarias Municipais de Saúde, sendo solicitado relatório e parecer descritivo das
condições habitacionais encontradas. Utiliza-se para o registro
das informações um protocolo padronizado desenvolvido pelo
centro transplantador contendo informações referentes à estrutura física domiciliar, instalações elétricas e sanitárias e o acesso
a recursos da rede socioassistencial. Resultados e Discussão: o
assistente social e o enfermeiro avaliam estratégias para organização do núcleo familiar diante das demandas do tratamento e
articulam as redes sociais de apoio proporcionando adaptações,
melhorias no domicílio e cuidados pós alta. Esta proposta possibilitou a padronização do formulário para coleta das informações
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Silva AF1, Vasconcelos CDA1, Santos ELD1, Spotorno GA1, Pedebos
GL1, Morkis IVC1, Gregianin LJ1, Fracalossi MG1
1
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Os avanços tecnológicos na área da Oncologia Pediátrica trazem
uma discussão acerca das repercussões do processo terapêutico nas dinâmicas de vida de pacientes e familiares, associados
à preocupação em oferecer um tratamento mais humanizado,
entendendo as implicações das dimensões biopsicossociais no
processo de cuidados e na atenção prestada. O caso em estudo
evidenciou a importância e pertinência de proporcionar discussões em equipe multiprofissional para reflexão e adequação da
terapêutica. Durante o processo de TCTH, o paciente é submetido a uma internação longa, a necessidade de isolamento e a
protocolos rígidos de rotinas. Diante do contexto, o presente trabalho tem por objetivo relatar a importância do acompanhamento
multiprofissional, dando assistência às demandas surgidas de
forma integral. Como método para coleta dos dados, realizou-se
uma revisão dos atendimentos registrados em prontuário, submetendo-os a posterior análise para identificação de questões
norteadoras. O caso trata-se de paciente feminina, 11 anos, que
apresentou diagnóstico de Neuroblastoma estadio III (Alto Risco)
em 2010. Foi encaminhada após 8 meses de quimioterapia (protocolo NEURO IX), seguida da ressecção parcial do tumor primário e MIBG terapêutico, para a realização de TCTH Autólogo. Em
janeiro de 2012, recebeu a infusão das células-tronco, e no transcorrer da internação, foi observada uma enxertia lenta e ineficaz,
que persiste até o presente momento, fazendo com que a paciente dependa de transfusões sistemáticas de hemoderivados. Essas intercorrências acarretaram no prolongamento da internação,
durante a qual foi possível perceber o impacto no comportamento da paciente e familiar, relacionados à adaptação ao ambiente
hospitalar, somados à separação do convívio familiar e quebra de
rotina. Este processo tem sido vivenciado por estas com grande
nível de estresse, de forma que, em determinados momentos, as
necessidades assistenciais excediam os aspectos clínicos da doença, tornando a ansiedade um dos fatores de maior dificuldade
de manejo. A equipe multiprofissional em questão é composta por
médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas e farmacêuticos clínicos e bioquímicos, voltados à atenção
orientada em uma escuta sensível; no cuidado em manter o estado nutricional, adequando a alimentação à terapêutica; possíveis
interações medicamentosas; no acompanhamento clínico laboratorial; na compreensão das estratégias de enfrentamento da
paciente em relação ao tratamento; na orientação e encaminhamentos para o acesso a direitos sociais e articulação com a rede
sócio-assistencial e de saúde do município de origem. Diante da
43
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
história clínica, a paciente tornou-se elegível a realizar TCTH Alogênico e, durante a busca por um doador compatível, a criança
permanece internada para profilaxias, reafirmando a relevância
do estudo e a necessidade de um acompanhamento multiprofissional visando à integralidade.
080
__________________________________________
ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS DE PACIENTES
SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOIÉTICAS (TCTH) E ACESSO AO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO (TFD)
Silva AF1, Vasconcelos CDA1, Santos ELD1, Spotorno GA1, Pedebos
GL1, Morkis IVC1, Fracalossi MG1
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
1
Introdução: A incidência do câncer infanto-juvenil corresponde
a 3% dos casos de tumores malignos. A terapêutica compreende
quimioterapia, radioterapia e cirurgia. O TCTH é uma opção para
pacientes poucos responsivos aos demais tratamentos, tendo
como objetivo a cura ou o aumento da sobrevida. A complexidade
deste procedimento exige sua realização em serviços especializados, geralmente localizados nos grandes centros, o que leva ao
encaminhamento e deslocamento de pacientes e acompanhantes. Diante dessas situações, poder-se-á recorrer ao benefício do
TFD, recurso definido pela Portaria nº55/99 da Secretaria da Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, que estabelece como
direito aos usuários do Sistema Único de Saúde auxílio financeiro
durante o tratamento. Os critérios de inclusão para o TDF estabelecem que os recursos para o tratamento no município de origem
tenham se esgotado, e este esteja localizado a 50km do serviço
de referência, não englobando a região metropolitana. Esse benefício prevê o custeio com transporte, alimentação e estadia do
paciente e acompanhante. Objetivo: Analisar os aspectos sóciodemográficos dos pacientes submetidos a TCTH em Unidade de
Oncologia Pediátrica referência no Estado do Rio Grande do Sul
(RS) quanto ao acesso ao TFD. Método: Trata-se de um estudo retrospectivo com base nas informações sóciodemográficas
coletadas nos registros de atendimento do Serviço Social de pacientes que realizaram TCTH no período de janeiro a dezembro
de 2011. Neste período, 26 pacientes foram submetidos a TCTH,
sendo 17 autólogos e 9 alogênicos. Resultados e Discussão:
Quanto à procedência dos pacientes, 5 eram de outros Estados,
16 do interior do RS, 2 da capital e 3 da região metropolitana.
Dos 26 pacientes analisados, 21 preenchiam os critérios estabelecidos pela Portaria, mas apenas 5 acessaram-no de forma
integral, todos procedentes de outros Estados. Os 16 pacientes
do interior do RS acessaram parcialmente o recurso (transporte).
Como consequência do TCTH, há imunossupressão, com recuperação lenta por um período de 3 a 12 meses, podendo ocorrer
infecções e complicações clínicas, o que exige a permanência do
paciente em local próximo ao centro de tratamento. O processo
de TCTH mobiliza questões biopsicossociais e envolve etapas
desde a preparação da família, a realização do transplante, até o
pós-alta tardio. O suporte fornecido à família é fundamental para
a boa evolução do tratamento. O TFD inclui-se nesse suporte,
uma vez que o período de internação e o processo de recuperação do TCTH geram impacto social e financeiro para a família.
Conclusão: O TCTH mobiliza em torno da família expectativas
quanto à reabilitação e cura do câncer, mas evidencia ainda a
necessidade de suporte com olhar multidisciplinar na assistência
prestada ao paciente e familiar, no sentido de reconhecer e dar
visibilidade para suas particularidades e dificuldades. Medidas
de suporte que considerem os determinantes sociais da saúde,
como o acesso integral aos benefícios preconizados pelo TFD,
tornam-se fundamentais para o sucesso do tratamento de TCTH.
44
081
__________________________________________
PROCESSO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR
DE DECH DE PELE: ESTUDO DE CASO
Modesto AP1, Assis G1, Colaco R1, Lima DH1
1
HC-UFPR
Introdução: Trata-se de um estudo de caso relacionado ao processo de enfermagem prestado à paciente F. , 42 anos que tendo
sido submetida a um transplante de células-tronco periféricas não
aparentadas, apresentou DECH cutânea aguda de grau IV. O transplante de medula óssea (TMO) ou transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) consiste em enxertar a célula progenitora hematopoética para a correção de um defeito da medula óssea doente.
Uma das principais morbidades após o transplante citado é a doença
do enxerto contra o hospedeiro (DECH), definida como a manifestação do ataque dos linfócitos transplantados, contra os antígenos
relacionados ao antígeno leucocitário humano (HLA) do receptor. A
ocorrência de DECH está normalmente relacionada a fatores como
incompatibilidade imunogenética entre doador e receptor e infusão
de linfócitos T do doador com incapacidade do receptor em rejeitá-las. A manifestação da DECH se dá por reação citotóxica, potencializada por citocinas que interagem entre si, amplificando a resposta
imunológica. Os principais órgãos alvo desta reação são pele, fígado
e trato gastrintestinal. A DECH aguda pode ser graduada desde leve
até com risco de vida, dependendo da gravidade das manifestações
em cada órgão alvo. A paciente F. apresentou principalmente manifestações cutâneas da DECH aguda, sendo os principais sintomas
“rash”maculopapular difuso, eritrodermia generalizada com bolhas e
descamação, entre outros sintomas. Diante da gravidade e especificidade do paciente com manifestações de DECH cutânea, optou-se
por demonstrar as ações de cuidado realizadas com a paciente F. e
dessa forma contribuir com a experiência vivenciada a fim de nortear
uma assistência sistematizada que minimize a exposição aos riscos
relacionados a esta complicação. Objetivo: Demonstrar o modelo de
processo de enfermagem realizado no cuidado de uma paciente portadora de DECH cutâneo de grau IV. Metodologia: Esta pesquisa é
de natureza qualitativa, tipo estudo de caso. Resultados: O cuidado
cotidiano com a paciente F. permitiu elencar 12 diagnósticos de enfermagem conforme a Taxonomia II da Nanda (2009-2011): Déficit no
autocuidado para banho/higiene, Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se, Mobilidade física prejudicada, Intolerância a atividade, Integridade de pele prejudicada, Integridade tissular prejudicada,
Mucosa oral prejudicada, Risco de infecção, Dor aguda, Distúrbio na
imagem corporal, Risco de baixa autoestima situacional, Ansiedade
relacionada a morte. De acordo com cada diagnóstico identificado
foram construídas as Intervenções de Enfermagem com base na taxonomia NIC e evidenciadas as avaliações conforme a Classificação
dos Resultados de Enfermagem (NOC). Considerações Finais: O
processo de enfermagem possibilita a elaboração de um plano de
cuidados qualificados, o que se refletiu numa assistência de enfermagem que garantiu a manutenção e a promoção da saúde da paciente F. portadora de DECH cutânea de grau IV.
082
__________________________________________
AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DA COLETA DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO (SCUP)
NO PERÍODO NOTURNO COMO ESTRATÉGIA PARA AUMENTAR O INVENTÁRIO DE UM BANCO PÚBLICO DE
SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO.
Arrais CA1, Reis AC1, Martins MAN1, Martins RM1, Santos RM1,
Araújo VA1, Theodoro EC1, Mendrone A1
Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário - Hospital Sírio Libanês
1
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
Introdução: A Maternidade Amparo Maternal, local onde são realizadas as coleta das unidades de SCUP do Banco Público de
Cordão do Hospital Sírio Libanês, realiza em média 650 partos
por mês, dos quais 53% ocorrem no período noturno. Em busca
de um aumento na relação do número de unidades de SCUP
coletadas por período de tempo, em janeiro de 2012 instituímos
na Maternidade Amparo Maternal a coleta de SCUP nos períodos noturnos. Objetivo: Avaliar o impacto da implementação da
coleta noturna no incremento do número mensal de unidades de
SCUP coletadas. Casuística e Métodos: Avaliamos o número
médio de coletas de SCUP por mês em três períodos distintos:
de agosto a dezembro de 2011 (Período I), quando as coletas
ocorreram apenas no período diurno; de janeiro a abril de 2012
(Período II), quando as coletas foram realizadas também no período noturno, porém em noites alternadas e, em maio de 2012
(Período III), quando as coletas passaram a ocorrer todas as noites. Resultados: Nossos resultados mostraram que no Período
I obtivemos um número médio de 53,6 coletas/mês, no Período
II de 77,5 coletas/mês e no Período III de 122,5 coletas/mês.
O incremento observado entre os períodos I e II foi de 45% e,
entre os períodos I e III, foi de 129%. Conclusão: Concluímos
que a implementação da coleta de SCUP no período noturno na
Maternidade Amparo Maternal teve um impacto significativo no
aumento do número mensal de coletas pelo BSCUP do Hospital
Sírio Libanês. Esta medida pode ser adotada em outras unidades
de BSCUP com o objetivo de acelerar a auto-suficiência da rede
BrasilCord em unidades de SCUP congeladas.
083
__________________________________________
IMPACTO DO QUESTIONÁRIO DE REAVALIAÇÃO DOS
RECÉM-NASCIDOS APLICADO APÓS 04 MESES DA COLETA DA UNIDADE DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO
Arrais CA1, Petlik MEI2, Theodoro EC1, Martins RM1, Mendrone A1
Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário - Hospital Sírio Libanês
2
Ambulatório de Pediatria Social - Hospital Sírio Libanês
1
Introdução: A utilização de unidades de sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP) para transplante pode levar a um risco
de transmissão de doenças infecciosas e genéticas ainda não manifestadas à época do nascimento do doador. Embora não exista
a obrigatoriedade de reavaliação da mãe e do RN para liberação
das unidades para uso clínico, o BSCUP do Hospital Sírio Libanês (HSL) oferece a todas as gestantes abordadas uma consulta
com pediatra do Ambulatório de Pediatria Social do Hospital até
o 6ºmês de vida no intuito de detectar algum problema pós-natal
não detectado à época do nascimento. Apesar do esclarecimento
às mães sobre a importância do retorno para esta avaliação, o
índice de adesão é baixo. Objetivo: Avaliar o impacto da aplicação de um questionário de reavaliação do RN através de contato
telefônico no número de descartes de unidades de SCUP criopreservadas por problemas pós-natais não detectados à época do
nascimento. Casuística e Métodos: A partir de dezembro/2011,
para todas as unidades coletadas, congeladas e armazenadas,
passamos a aplicar um questionário padronizado de avaliação de
RNs entre o 4ºe 6ºmeses de vida. O questionário foi desenvolvido
em conjunto com a pediatria social do HSL e foi aplicado por um
colaborador do BSCUP, o qual entrou em contato telefônico com a
família do RN, preferencialmente com a mãe. Foram feitas, no mínimo, três tentativas de contato telefônico com a família, em dias
e horários diferentes, antes de classificar a família como impossível de se estabelecer contato telefônico; Resultados: Durante os
primeiros meses deste processo, obtivemos êxito em 56,8% dos
contatos telefônicos, com uma aceitação de 100% das entrevistadas em responder o questionário. Dentre estas, apenas 22,6%
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
tinha comparecido à consulta no Ambulatório de Pediatria Social.
Esta ferramenta não resultou em nenhum descarte adicional das
unidades de SCUP armazenadas. Conclusão: Concluímos que
embora essa abordagem não resultou em descarte de nenhuma
unidade de SCUP armazenada, é possível, através de um questionário aplicado via contato telefônico, obter informações relevantes que permitem garantir a qualidade e asegurança da unidade
criopreservada e que, além disso, essa prática tem nos permitido
expressar à família do doador a nossa gratidão pela sua doação.
084
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AVALIAÇÃO DO APRIMORAMENTO DA TÉCNICA DE COLETA DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO NA PREVENÇÃO DE FORMAÇÃO DE COÁGULOS
Arrais CA1, Reis AC1, Martins MAN1, Santos RM1, Martins RM1,
Araújo VA1, Theodoro EC1, Mendrone A1
Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário - Hospital
Sírio Libanês
1
Introdução: A formação de coágulos no interior da bolsa no momento da coleta de sangue de cordão umbilical e placentário
(SCUP) pode ocasionar uma redução significativa na quantidade de células da unidade e inviabilizar seu processamento. Para
evitar a formação de coágulos, orienta-se uma homogeneização
constante do sangue com a solução anticoagulante presente na
bolsa durante toda a coleta. Apesar disso, a formação de coágulos filamentosos (que correspondem à sua formação ainda no
segmento de extensão da bolsa) pode ocorrer em até 30% das
unidades. Objetivo: Avaliar o impacto do aprimoramento da técnica de coleta de SCUP na prevenção de formação de coágulos
filamentosos nas bolsas de SCUP. Material e Métodos: Após
assepsia, realizamos a punção da veia umbilical com a primeira
agulha da bolsa. Caso haja necessidade de uma segunda punção,
utilizamos a segunda agulha da bolsa. No entanto, no momento do
clampeamento da extensão da primeira agulha, o sangue presente na extensão pode levar a formação de coágulos filamentosos
que, ao final da coleta, são transferidos para a bolsa. Em maio
de 2012, passamos a drenar todo o conteúdo sanguíneo presente
na extensão da primeira agulha para a bolsa de coleta antes do
seu clampeamento e da realização da segunda punção. Resultados: Nossos resultados demonstraram que entre janeiro e abril
de 2012, a média mensal de bolsas com coágulos filamentosos foi
de 16%, 14%, 26% e 20% respectivamente. Antes e após a implementação deste procedimento, a média global mensal foi de 19%
e 3,9%, respectivamente, com uma redução de 79%. Conclusão:
Concluímos que a drenagem do sangue presente na extensão da
agulha da bolsa de coleta de SCUP para o interior da bolsa antes
da realização da segunda punção é capaz de produzir redução
significativa da formação de coágulos, reduzindo assim o número
de unidades descartadas.
085
__________________________________________
RELAÇÃO ENTRE A CELULARIDADE DO SANGUE DE
CORDÃO UMBILICAL E PLACENTÁRIO COM A HIPERTENSÃO ARTERIAL EM GESTANTES
Marques DLOL1, Oliveira BGRB2, Izu M1, Bouzas LFS1, Braga FHP1
1
2
Instituto Nacional de Câncer-CEMO-BSCUP
Universidade Federal Fluminense - EEAAC
As atividades desenvolvidas pelo enfermeiro nos Bancos de Sangue de Cordão Umbilical Placentário demandam alta complexidade assistencial e funcional, fato que imputam a responsabilidade
de identificar situações que devam ser avaliadas, pesquisadas e
45
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
reformuladas, como por exemplo, os critérios de doação de sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP), critérios de inclusão e exclusão de doadoras, padronização de técnicas e demais
situações que envolvem a atuação do enfermeiro. A celularidade
tem sido alvo de atenção por parte dos enfermeiros, devido a necessidade de obtenção de um número adequado células-tronco
hematopoiéticas. Este estudo objetivou discutir a relação entre a
celularidade do sangue do cordão umbilical e placentário e a hipertensão arterial e; traçar perfil das gestantes com hipertensão
arterial e sem hipertensão arterial. A metodologia correspondeu
a um estudo observacional do tipo caso-controle. O local da pesquisa foi uma Maternidade Pública e a Unidade de Processamento e Terapia Celular do Banco de Sangue de Cordão Umbilical e
Placentário (BSCUP) do Centro de Transplante de Medula Óssea
(CEMO) do Instituto Nacional de Câncer, ambos localizados no
município do Rio de Janeiro. Os sujeitos do estudo foram setenta de três gestantes internadas, e que tiveram o sangue de
cordão umbilical e placentário coletados após a dequitação. Os
sujeitos do estudo receberam informações referentes ao propósito da pesquisa e assinaram do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. Em obediência à Resolução 196/96 do CNS, esta
pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer. A análise estatística foi
processada pelo software estatístico SAS® System, versão 6. 11
e o critério de determinação de significância adotado foi o nível
de 5%. A análise estatística apresentou resultados satisfatórios:
a celularidade inicial do sangue do cordão umbilical de gestantes
hipertensas não apresentou diferença significativa comparado
com a celularidade de gestantes não-hipertensas. Das bolsas de
SCUP coletas de gestantes hipertensas, 80% apresentou celularidade ≥ 5 x 108 e 20% celularidade < 5 x 108 (de acordo com padrão estabelecido pela RDC 56). A partir deste estudo, podemos
concluir que gestantes com hipertensão arterial apresentaram
uma quantidade adequada no total de células nucleadas, atendendo aos critérios estabelecidos pela RDC 56. Com base nestes resultados e com a intensificação de pesquisas neste campo,
sugerimos a reavaliação dos critérios de doação do sangue do
cordão umbilical e placentário das gestantes com hipertensão
arterial. Palavras-chave: Hipertensão induzida pela gravidez,
sangue fetal, células-tronco hematopoéticas, placenta.
086
__________________________________________
CRIAÇÃO DE UM MODELO DE FARMACIA CLÍNICA EM
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH)
Villa PR , Macedo MCMA
, Santos AVPD , Fernandes DAC ,
Monetta L1, Geraldo BLSS1, Souza MN1, Alves G5, Ferraz PD2, Silva
RL1,2,3,4
1,2
1,2,3,4
2
2
Bio Sana’s Serviços Médicos
Ibcc - Instituto Brasileiro De Controle Do Câncer
3
Hospital São Camilo Pompéia
4
CUSC - Centro Universitário São Camilo
5
Pós Graduação Hospital A. C. Camargo
1
2
Introdução: Farmácia clínica é a prática profissional exercida pelo
farmacêutico que visa assegurar, mediante a aplicação de conhecimentos farmacológicos e de cuidados ao paciente, que o uso de
fármacos seja seguro e apropriado. Pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) representam
uma população de alto risco para desenvolvimento de problemas
relacionados a medicamentos (PRM). Devido à complexidade da
farmacoterapia, torna-se essencial a estruturação e implantação
de um serviço de farmácia clínica nos centros de TCTH. A partir
disso idealizamos a estruturação de um modelo específico para
pacientes submetidos à TCTH. Objetivos: Estabelecer um modelo
46
de farmácia clínica que possa contribuir para melhoria da farmacoterapia dos pacientes submetidos à TCTH. Métodos: Consiste em
ações pontuais e avaliações diárias. As ações pontuais ocorrem
nos seguintes momentos: 1. Pré-TCTH (obtenção dos históricos
da farmacoterapia da doença de base, infeccioso, comorbidades
e sua farmacoterapia, hábitos, alergias, avaliação física e exames
laboratoriais); 2. palestra para o paciente e cuidador (discutidos
aspectos farmacológicos do TCTH); 3. avaliação pré condicionamento (checagem das dosagens e fármacos que serão utilizados
na quimioterapia, profilaxia antimicrobiana e doença do enxerto
contra o hospedeiro); 4. pré alta hospitalar (orientação sobre uso
dos fármacos em domicílio). Ações extras podem ser solicitadas
sempre que houver mudança na farmacoterapia ou quando solicitado pelo paciente e/ou equipe interdisciplinar. Além das ações
pontuais, o farmacêutico clínico realiza diariamente, durante o período de internação: checagem e validação das prescrições médicas, reconciliação medicamentosa, supervisão da manipulação de
fármacos endovenosos, conferência dos fármacos e produtos de
saúde dispensados, acompanhamento farmacoterapêutico, checagem de exames laboratoriais, checagem dos níveis séricos dos
fármacos imunossupressores, farmacovigilância e suporte à equipe interdisciplinar. Conclusão: A atuação do farmacêutico clínico
já é prática bem estabelecida em pacientes portadores de diabetes, hipertensão, internados em unidades de terapia intensiva e,
mais recentemente, em oncologia. Até o momento não existe um
modelo específico de farmácia clínica para pacientes submetidos à
TCTH e a aplicação de ferramentas já desenvolvidas, como o método DÁDER dificulta o acompanhamento destes pacientes, já que
tais ferramentas foram desenvolvidas para patologias específicas.
Concluímos que a estruturação de um modelo de farmácia clínica
proporcionará melhora significativa na farmacoterapia, reduzindo
erros de medicações, interações medicamentosas, reações adversas e toxicidades aos fármacos. Além das vantagens clínicas
acreditamos que a implantação deste serviço contribuirá para otimização de custos referentes ao procedimento.
087
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Relato de caso: UTILIZAÇÃO DE GASTROSTOMIA
COMO VIA NUTRICIONAL ALTERNATIVA PARA MELHORA
DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇA PÓS-TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
ALOGÊNICO APARENTADO
Viani K1, Oliveira V1, Nabarrete J1, Bouchabki G1, Fernandes JF1,
Filho VO1, Rocha V1
1
Serviço de Onco-Hematologia do Instituto da Criança HC-FMUSP
Introdução: Pacientes oncológicos frequentemente evoluem com
perdas nutricionais, intensificadas com a utilização de terapias
do tratamento do câncer, como o Transplante de Células-Tronco
Hematopoiéticas (TCTH), que afetam a deglutição, paladar e provocam diversos efeitos colaterais como náuseas, vômitos e anorexia, levando a baixa aceitação alimentar. A dieta via Gastrostomia
(GTM) é indicada quando há necessidade de Terapia Nutricional
Enteral (TNE) por tempo prolongado, diminuindo complicações
e manipulação do paciente. A detecção precoce de deficiências
nutricionais é essencial para tratá-las com uma TNE adequada,
a fim de restabelecer e/ou manter o estado nutricional (EN) do indivíduo e consequentemente obter melhor resposta ao tratamento
e suas complicações, especialmente quando se trata de Pediatria. Objetivos: Descrever caso clínico de intervenção nutricional
em paciente pós-transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas
alogênico aparentado. Métodos: Análise retrospectiva de Peso,
Estatura, Índice de Massa Corporal (IMC) e Circunferência do
braço (CB) no período de 40 dias durante intervenção nutricional.
Resultados: BDCSS, 9 anos, sexo masculino, com diagnóstico de
Leucemia Mielóide Aguda (LMA) em 2009. Em outubro de 2010 re-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
alizou TCTH alogênico aparentado. Evoluiu sem Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH), com aceitação alimentar regular.
Em setembro de 2011 internou por recaída da LMA e realização de
novo ciclo de quimioterapia. Durante o primeiro ciclo, evoluiu com
baixa aceitação alimentar via oral (VO) e mucosite grau II. A avaliação nutricional apontava Peso = 21Kg, Estatura = 125cm, IMC
= 13, e CB = 15cm, sendo o EN classificado como magreza (-3 <
z score IMC/I < -2), pelos parâmetros da Organização Mundial da
Saúde (OMS) e desnutrição (CB abaixo do percentil 5) segundo
Frisancho (1990). Devido presença de massa em seio maxilar com
programação de radioterapia local e impossibilidade de passagem
de sonda nasogástrica pela lesão, optou-se pela gastrostomia,
com oferta de dieta industrializada hipercalórica e hiperpróteica,
iniciada com volume de 100mL em intervalos de 4 horas. A alimentação VO não foi suspensa e o paciente seguiu com o protocolo de
tratamento, realizando o 2°ciclo de quimioterapia. Apesar de manter baixa aceitação alimentar via oral, apresentou boa aceitação
da dieta via GTM e evoluiu com aumento de volume até alcançar
1500mL/dia (250mL, 6 vezes ao dia, com intervalos de 4 horas).
Após 40 dias, o ganho de peso foi de 5,3Kg (IMC = 16,8) e o de CB
de 3,4cm, classificando o estado nutricional do paciente como eutrofia tanto pela OMS quanto por Frisancho (1990). Conclusões:
O paciente apresentou boa evolução de peso e circunferência do
braço, o que indica sucesso na utilização da gastrostomia para
a recuperação do estado nutricional neste caso. Assim, acredita-se que o uso de Terapia Nutricional Enteral deve ser considerado
como alternativa à via oral para esta população.
088
__________________________________________
evidenciada por um p=0,004, de modo que o IMC diminuiu no
D+30 com relação ao pré transplante. Quando os pacientes foram separados, observou-se que a diferença se manteve naqueles com doenças malignas (p=0,004), sendo menor no D+30 do
que no pré TCTH, porém não houve diferença para as crianças
que tinham doenças benignas (p=0,815), o que sugere um comportamento nutricional diferente neste grupo durante o TCTH.
Tal achado pode ser explicado por diversos fatores vivenciados
por pacientes com diagnóstico de doenças malignas, como pré
exposição a esquemas quimioterápicos, radioterapia, longas internações e outras situações que podem ter levado a alterações
prévias de paladar e aceitação alimentar, bem como depleção do
EN e/ou de massa magra. Além disso, alterações não detectáveis
pelo parâmetro antropométrico utilizado (IMC) podem ter ocorrido, como variações na composição corporal. Conclusão: Apesar
do pequeno número de pacientes, especialmente de crianças
com doenças benignas, pode-se concluir que o EN das crianças
estudadas sofreu alteração detectável já no D+30, quando comparado ao pré transplante, para o grupo de doenças malignas. As
crianças com doenças benignas mantiveram o mesmo IMC. Tais
informações encontradas sugerem uma demanda de monitoramento do Estado Nutricional precoce da população em questão,
em especial das crianças que possuem diagnóstico de doenças
malignas, a fim de que intervenções possam ser feitas para manter o quanto possível o Estado Nutricional e a qualidade de vida
desde o condicionamento do TCTH.
089
__________________________________________
EVOLUÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS
DURANTE TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
VISITA DOMICILIAR NO ACOMPANHAMENTO DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES EM PROGRAMAÇÃO DE
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
Viani K1, Oliveira V1, Nabarrete J1, Bouchabki G1, Fernandes JF1,
Filho VO1, Rocha V1
Nabarrete J1, Viani K1, Oliveira V1, Bouchabki G1, Fernandes JF1,
Filho VO1, Rocha V1
1
Serviço de Onco-Hematologia do Instituto da Criança HC-FMUSP
Introdução: O Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas
(TCTH) é um recurso terapêutico de alta complexidade que repercute em diversas alterações orgânicas, inclusive nutricionais,
tanto precoce como tardiamente. A demanda nutricional do paciente modifica-se durante e após o transplante, e a Nutrição é
terapia de primeira escolha para esta abordagem. A terapia nutricional durante o condicionamento do TCTH e nos primeiros
dias pós infusão de células é essencial para a manutenção do
Estado Nutricional (EN) e da qualidade de vida do paciente neste crítico período do tratamento. Objetivos: Verificar se há diferença do Estado Nutricional de crianças e adolescentes no pré e
no D+30 (D+n = dias decorridos do TCTH) pós TCTH alogênico,
e se tais diferenças se mantém quando analisamos separadamente pacientes com doenças malignas e benignas. Material e
Métodos: Foram coletados peso e estatura de todas as crianças submetidas ao TCTH alogênico de maio de 2010 a março de
2012 em um hospital terciário de São Paulo nos momentos pré
e D+30 do transplante. O indicador antropométrico escolhido foi
o Índice de Massa Corporal (IMC). Foram excluídos do estudo
pacientes que por quaisquer motivos não possuíam avaliação
nutricional próxima dos dias pré-estabelecidos. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a normalidade dos dados. Para
comparar as amostras, foram realizados os testes de Wilcoxon
ou teste t para amostras pareadas, dependendo da distribuição
dos dados. Foi considerado um nível de confiança de 95%. Resultados e Discussão: 18 crianças foram incluídas no estudo,
das quais 33,3% eram do sexo feminino e 66,7% do masculino,
e 72,2% (n=13) tinham diagnósticos de doenças malignas, versus 27,8% (n=5) com doenças benignas. Ao compararmos o IMC
pré e no D+30, obteve-se diferença estatística entre as médias,
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
1
Serviço de Onco-Hematologia do Instituto da Criança HC-FMUSP
Introdução: Os cuidados com o paciente no período pós Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH), em especial
alogênico, são de grande importância, devido a todos os riscos
decorrentes de tal procedimento. A alimentação é um dos fatores para os quais se deve atentar, sendo essencial a orientação
quanto à aquisição, preparo e armazenamento dos alimentos. A
alta hospitalar pós TCTH exige alterações na rotina da família,
sendo necessário que a equipe multidisciplinar conheça as reais condições habitacionais e a dinâmica familiar para que possa
atuar em todas as fases do transplante (pré, internação e pós).
Deste modo, iniciou-se um projeto para realização de visitas
domiciliares às residências dos pacientes em programação de
TCTH alogênico, para decidir a ida do paciente para sua própria
residência ou para casa de apoio após a alta, bem como para embasar a equipe em suas orientações. Objetivos: Descrever visita
domiciliar como parte do acompanhamento de crianças e adolescentes em programação de TCTH alogênico em hospital público
terciário em São Paulo. Material e Métodos: A visita domiciliar é
realizada por um profissional da Nutrição e um do Serviço Social.
Foi desenvolvido questionário específico pela área de Nutrição
para ser aplicado por uma nutricionista durante as visitas domiciliares, elaborado com base nas orientações de dieta para pacientes transplantados utilizada no serviço, destacando os itens mais
importantes no acompanhamento pós TCTH: água, armazenamento dos alimentos, utensílios e eletrodomésticos disponíveis e
a higienização destes e condições gerais de habitação, como luz
elétrica e esgoto. Todos os pacientes em programação de TCTH
alogênico de março/11 a junho/12 foram visitados, excetuando
os que já residiam em casa de apoio antes do transplante. Após
a visita, a nutricionista reportava-se à equipe para discussão na
47
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
reunião multidisciplinar semanal. Resultados: Foram realizadas
6 visitas domiciliares, sendo que devido a todas as condições estruturais de habitação observadas através da visita domiciliar, a
equipe multidisciplinar decidiu que 4 pacientes se hospedasse em
casa de apoio após a alta. Os pontos principais encontrados relacionados à Nutrição para pacientes transplantados foram: más
condições dos eletrodomésticos e mobiliário (ferrugem, sujidade,
mau funcionamento), falta de saneamento básico e água potável,
utensílios de madeira, alimentos inadequadamente acondicionados. Os pontos levantados são enfatizados no momento da
orientação da alimentação e preparo das refeições dos pacientes
pré e pós transplante, para que sejam seguidas independente se
o paciente for para casa ou casa de apoio. Conclusão: Com a
experiência das visitas domiciliares foi possível avaliar a importância do conhecimento da dinâmica familiar e das condições de
habitação dos pacientes em programação de TCTH, visando uma
orientação mais focada e um melhor acompanhamento da equipe
multidisciplinar em todas as etapas do tratamento.
090
__________________________________________
QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 APÓS DOIS
ANOS DO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
Souza AC1, Oliveira-Cardoso EA2, Santos MAD1
Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
- Universidade de São Paulo
1
O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla
decorrente da falta e/ou incapacidade da insulina exercer de
forma adequada seus efeitos, podendo acarretar em disfunção
e falência de vários órgãos, como rins, olhos, nervos e vasos
sanguíneos. O Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas
(TCTH), na sua modalidade autóloga (em que o paciente é seu
próprio doador), é um procedimento que tem sido utilizado, de
forma inovadora e em caráter experimental, no tratamento de doenças autoimunes como o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) como
uma alternativa ao tratamento convencional (insulinoterapia). Por
se tratar de procedimento invasivo e de alto risco, é importante
avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) dos pacientes para melhor compreender a relevância dessa terapêutica
em relação ao tratamento consagrado. O objetivo do presente
estudo foi avaliar a QVRS de pacientes com DM1 que foram submetidos ao TCTH, dois anos após a realização do procedimento.
A amostra foi composta por 12 pacientes, sendo oito homens e
quatro mulheres, com idades entre 15 e 26 anos (Md = 18,4). As
avaliações ocorreram durante os retornos ambulatoriais agendados pela equipe de saúde de um hospital universitário do interior
paulista. O instrumento utilizado foi o Questionário Genérico de
Avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde - SF-36,
aplicado individualmente e analisado de acordo com as recomendações da literatura. Os resultados obtidos indicam que o
conjunto de domínios mais preservados da QVRS dos participantes corresponde ao Componente Físico (Md = 86,7; DP = 11,83),
apesar do Componente Mental também se mostrar preservado
(Md = 76,7; DP = 5,40). O domínio menos favorecido, considerando as médias dos escores, foi Vitalidade, seguido por Dor e
Saúde Mental. Os domínios mais preservados foram Capacidade
Funcional, Aspectos Físicos e Aspectos Sociais. Esses resultados sugerem que a QVRS dos pacientes submetidos ao TCTH
apresenta-se preservada dois anos após a realização do procedimento. Todavia, as diferenças observadas entre os Componentes Mental e Físico merecem atenção especial em investigações
posteriores, já que estas poderão orientar a direção de terapêu-
48
ticas futuras. Concluindo, os resultados obtidos fornecem apoio
empírico para a indicação de acompanhamento psicológico aos
pacientes transplantados, tendo em vista o maior impacto observado sobre o Componente Mental da QVRS quando comparado
com o Componente Físico. (PIBIC/CNPq)
091
__________________________________________
DA BUSCA DA VIDA AO ENCONTRO DA MORTE: A
IMPLICAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NO
ATENDIMENTO DA FAMÍLIA DO PACIENTE SUBMETIDO AO TMO.
Marson AP1, Goncalves CG1, Gordan LN1, Faune CC1, Trigo FC1,
Ciocari JMC1, Maximiano ML1, Rumiato AC1, Casagrande E1, Correia IM1
Hospital Universitário de Londrina - UEL / Unidade de Transplante
de Medula Óssea
1
Introdução: Ao longo da história as percepções das vivências de
morte e do morrer tem sofrido transformações, evoluindo desde
uma experiência tranquila até uma possibilidade impregnada de
angústia, temor e aflição. No imaginário social, uma das enfermidades mais associadas à questão da morte na contemporaneidade
é o câncer. Todo o tratamento que envolve o regime de Transplante de Medula Óssea (TMO) é um procedimento agressivo
que pode tanto recuperar a vida do paciente quanto conduzí-lo
ao óbito. Esse paradoxo ocorre porque torna o paciente temporariamente vulnerável a complicações que acarretam riscos a sua
própria vida, remetendo o paciente e a família a consciência da
possibilidade da morte. Objetivo: Detectar e intervir nas expectativas, ansiedades e medos dos familiares frente ao prognóstico
de morte, assim como acolher a família nesse processo. Material
e Métodos: Considerando o alto nível de complexidade que permeia as etapas da realização do TMO, faz-se necessária a presença de uma equipe multiprofissional especializada, que aborde
de maneira abrangente, os aspectos biopsicossociais do paciente
e família, durante o processo, abrangendo inclusive a família até
o final, quando o paciente evolui para a morte. A equipe proporciona por meio de consultas ambulatoriais diferentes possibilidades
de intervenção junto às famílias nesta situação. Resultados: O
entrelaçamento entre a vida e a morte ao longo do processo de
desenvolvimento humano, nos faz pensar em como os indivíduos
afetivamente ligados ao paciente com câncer lida com as questões que envolvem a morte e o morrer. Existe um grande investimento emocional durante a hospitalização, podendo evoluir ao
nível de desestruturação familiar, somadas a angústia e ao medo,
sentimentos naturais inerentes a todo processo de hospitalização.
Mediante a intervenção da equipe multiprofissional observou-se a
promoção de uma postura adequada da equipe, oferecendo suporte adequado a família do paciente mediante a morte, contribuindo
para a humanização do ambiente hospitalar. Conclusão: Frente
ao TMO e perante o prognóstico da morte, é preciso que a equipe
esteja bem estruturada, física e emocionalmente, para oferecer
apoio a família, uma vez que essa faz parte do processo do adoecer como membro efetivo ao tratamento. Esse acolhimento pela
equipe, fornece apoio e esclarecimento sobre a ocorrência do óbito, suporte para a reorganização dos papéis, rearranjo do sistema
familiar e amenização dos processos de luto.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
092
__________________________________________
093
__________________________________________
HOSPITAL-DIA E HOSPITAL-NOITE: VIABILIZANDO A
ALTA PRECOCE DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES APÓS
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH)
KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUTORA DE CARBAPENEMASE (KPC) EM PACIENTES PEDIÁTRICOS SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA: PRECAUÇÕES E CUIDADOS PARA EVITAR A TRANSMISSÃO
Barros DP1, Ibanez ASS1, Zecchin VG1, Gouveia RV1, Ginani VC1,
Villela NC1, Ribeiro LA1, Pedro B1, Monteiro C1, Pontes DS1, Quintiliano V1, Fundato CT1, Seber A1
Barros DP1, Ibanez ASS1, Silva MAA1, Carlesse F1, Zecchin VG1,
Gouveia RV1, Ginani VC1, Villela NC1, Ribeiro LA1, Pedro B1, Quintiliano V1, Remuska L1, Fundato CT1, Monteiro C1, Avelino VSS1,
Marques J1, Seber A1
Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC - Unifesp
1
Introdução: O número crescente de pacientes com identificação
de doador não-aparentado trouxe relevante acréscimo na demanda por leitos na unidade de TCTH. Há muitos anos a equipe vem
praticando alta precoce de crianças e adolescentes transplantados com excelentes resultados. Objetivo: Descrever os cuidados
de enfermagem aos pacientes com alta precoce após o TCTH e
tratados em regime de hospital-dia e/ou noite. Método: A unidade
de internação conta com 6 leitos em 4 quartos. Quando não existe
disponibilidade de leitos, o regime de condicionamento é iniciado
em hospital-dia – excetuando-se os altamente emetogênicos (p.
ex. altas doses de melfalano), que necessitam de hiperhidratação
(ciclofosfamida) ou infusões prolongadas (ATG; carboplatina e etoposide em infusão contínua). Nesta fase, os pacientes já iniciam
uso de máscara N-95 e dieta sem alimentos crus. A partir da infusão das células-tronco, os pacientes permanecem internados em
isolamento reverso com ar hepafiltrado, pressão positiva e banho
seco para prevenção de infecções fúngicas. Os critérios de alta
hospitalar definitiva são recuperação hematopoiética, término do
tratamento de infecções, aceitação oral e medicação intravenosa (IV) no máximo uma vez ao dia. Entretanto, muitas crianças
têm alta precoce para permanecer fora do hospital por um período
de 8-12 horas por dia, recebendo medicação IV no hospital no
restante do tempo (hospital-dia ou noite). Sempre que existe leito
disponível, o paciente escolhe entre passar o dia em casa – onde
pode alimentar-se com comida feita pela mãe e brincar com seus
brinquedos e seus irmãos - e vir dormir no hospital, ou passar o dia
no hospital e dormir tranquilamente em sua cama. Os critérios para
alta precoce são estabilidade hemodinâmica, resolução de febre,
náuseas, vômitos e diarréia associados ao regime de condicionamento, habilidade de ingestão oral, medicações IV no máximo três
vezes ao dia. A moradia ou casa de apoio devem ser próximas,
no máximo a 15 minutos do hospital. Crianças ainda neutropênicas levam hepafiltro portátil e mantém todos os cuidados em casa,
como se estivessem internadas. O número de medicações orais é
reduzido ao mínimo necessário e só é fornecido o que será utilizado naquele dia. As prescrições são enviadas à farmácia com antecedência para as medicações serem administradas imediatamente
após a chegada do paciente. Todos são examinados diariamente;
correção de distúrbios eletrolíticos e transfusões são realizadas no
retorno ao hospital. Os pacientes devem ter transporte disponível
durante todo o tempo; também existe acesso à enfermagem e aos
médicos da unidade de transplante caso tenham absolutamente
qualquer dúvida. Resultados: O programa de alta precoce, com
redução do número de dias de internação, permitiu um aumento
de 33 transplantes em 2009 e 38 em 2010 para 49 em 2011 (1/3
com doadores não aparentados); em 2 anos houve aumento de
48% em nossa capacidade. As poucas reinternações foram associadas a novos episódios febris. A experiência foi extremamente
positiva para os pacientes e equipe. O estado geral e a aceitação
oral melhoraram rapidamente e nenhum efeito adverso grave foi
observado. Conclusão: A alta precoce para hospital-dia/noite é
viável, muito bem aceita pelos pacientes e familiares e possibilita
o aumento da capacidade de atendimento da unidade de TCTH.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
1
Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC - Unifesp
Introdução: O transplante de células-tronco hematopoéticas
(TCTH) é um procedimento eletivo para o qual são encaminhados
pacientes de diversas instituições, vários já colonizados por bactérias multirresistentes. Este é um grande desafio para a equipe
de saúde, pois seria inaceitável a sua transmissão para os outros
transplantados. Objetivos: Descrever os cuidados para evitar a
transmissão da Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC) que foram realizados com sucesso por toda a equipe
de saúde durante o TCHC nos períodos de internação, hospital-dia
e ambulatório. Métodos: Foi elaborado um plano de ação para pacientes colonizados por KPC pela comissão de infecção hospitalar
em conjunto com a equipe de enfermagem da instituição que compreende os seguintes cuidados: internação do paciente colonizado
por KPC em quarto privativo para isolamento de contato do paciente e do acompanhante; cuidado de enfermagem realizado com
roupa privativa por um único e exclusivo funcionário por plantão;
higienização das mãos com clorexidine degermante antes e após
entrar no quarto; uso de luvas de procedimento e avental, que permanecem dentro do quarto; quantificação de eliminações fisiológicas e posterior descarte em lixo apropriado dentro do banheiro
do paciente. Após a alta, os mesmos cuidados são mantidos em
hospital-dia e ambulatório. Os pacientes e seus familiares não podem circular por áreas comuns. São feitas semanalmente culturas
de vigilância (swab retal, nasal, pele e urina) de todos os internados. Todos os setores do hospital que recebem o paciente são
alertados para o isolamento restrito. Os procedimentos de imagem
e endoscopia são realizados no início ou final do período, seguidos
de limpeza terminal das salas de exame. O período mínimo de
isolamento é de um ano. Por fim, o componente mais importante
deste processo é a educação do paciente e de seus familiares,
pois estes, compreendendo que não existe discriminação pessoal
e que há risco de levar infecções às outras crianças, tornam-se
fiéis aliados, zelando permanentemente para que seja mantido o
seu isolamento. Resultados: Houve excelente aderência da equipe multidisciplinar, o que resultou na não disseminação da KPC na
unidade de TCTH. Conclusões: A abordagem ao paciente submetido a transplante de medula óssea requer uma equipe de enfermagem experiente e especializada tanto relacionada ao paciente
como à sua família, procurando adequar-se a cada novo desafio.
094
__________________________________________
A INTERVENÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NA VISITA DOMICILIAR COM PACIENTES NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS- (TCTH)
Monteiro RMC1, Urbano AS1, Barros CP1
1
Instituto da Criança - HC FMUSP
Introdução: A visita domiciliar é um instrumento facilitador que
tem como objetivo de fazer um diagnóstico da realidade social,
a fim de compreender o paciente, a dinâmica familiar e as relações sociais, além de ser um subsídio à equipe multiprofissional
no atendimento de Crianças/Adolescentes e suas famílias no pré
49
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
e pós Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas-TCTH no
Serviço de Oncologia e Hematologia do Instituto da Criança - HC
FMUSP. Objetivo: Identificar na visita domiciliar as condições de
moradia, infraestrutura urbana, rede de apoio social e familiar
e acesso aos recursos de saúde, a fim de subsidiar a conduta
da equipe multiprofissional no pré e pós Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas-TCTH. Metodologia: Estudo com
abordagem quantitativa, retrospectivo, iniciado por meio do encaminhamento médico do paciente com indicação de transplante
para avaliação social. No processo inicial foi realizada a entrevista com o responsável legal do paciente, sendo utilizados os
instrumentos de coleta de dados da prática do Serviço Social
na instituição. Informamos ao responsável legal do paciente, o
motivo da necessidade do acompanhamento durante o processo de transplante e pós transplante. No ano de 2011 a março de
2012 foram realizados dez (10) transplantes, sendo oito (08) de
medula óssea e dois (02) de cordão umbilical. Foram excluídos
os pacientes domiciliados em outros Estados e municípios fora
da grande São Paulo, sendo realizadas seis (06) visitas domiciliares. Resultados: Das seis (06) visitas realizadas, quatro
(04) domicílios não apresentaram condições apropriadas para
o restabelecimento do paciente pós-transplante. A faixa etária
predominante foi de 08 a 11 anos. Constatou-se que o número
de pessoas convivendo na mesma casa são quatro pessoas, incluindo o paciente, contendo sala, cozinha, um (01) dormitório e
banheiro; o acesso do domicilio ao Serviço de Oncologia Hematologia leva em média 1h e 30 minutos, por meio de transporte
público. Observou-se que as famílias visitadas moram na extrema periferia da cidade, com infraestrutura habitacional, urbana
e saneamento básico precários, rede de apoio social e familiar
restrita. A condição socioeconômica vulnerável atrelada ao adoecimento se torna um fator impactante para o retorno do paciente à sua casa. Diante da impossibilidade verificada por meio da
visita, o paciente e responsável, após consentimento foram encaminhados à casa de apoio que é um recurso essencial para o
acolhimento no restabelecimento pós transplante. Conclusão:
A visita domiciliar possibilitou compreender o dia- a- dia do paciente e a família, além de conhecer às condições de habitação,
dinâmica familiar, valores, cultura, inserção na comunidade e
relações sociais, proporcionou ampliar o olhar sobre as reais
necessidades do paciente/família, diferente da entrevista inicial
realizada no ambiente hospitalar. Assim, é essencial o planejamento com a equipe multiprofissional nas etapas que ocorrem
no processo do pré e pós transplante, tendo como objetivo de
proporcionar um acolhimento amplo e integral ao paciente e família. Palavras-chave: Visita Domiciliar; Equipe Multiprofissional;
Transplante de Células-Tronco Hematopoética (TCTH).
095
__________________________________________
A IMPORTÂNCIA DA INTERVENÇÃO SOCIAL NA ADESÃO Á TERAPÊUTICA DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS–
TRONCO HEMATOPOÉTICAS.
Silva LN1, Vian R1, Pontes ER1, Júnior OR1
1
Hospital de Base
Introdução: O TCTH é um procedimento que consiste na infusão
de Células-tronco Hematopoéticas, após a realização de quimioterapia e radioterapia. Na Unidade são realizados transplantes
nas modalidades autólogo que é o procedimento de retirada de
células-tronco-hematopoéticas do próprio paciente e alogênico
aparentado quando as células hematopoéticas são coletadas de
um doador familiar. A avaliação médica e psicossocial do paciente permitem identificar os modos de enfrentamento, as dificuldades de aceitação e de viver com essa patologia. O diagnóstico
de câncer ainda suscita nas pessoas muitas questões e desafios
de natureza psicológica, social, cultural e econômica. O baixo
50
grau de adesão poderá afetar negativamente a evolução clínica do paciente, sua decisão de tratamento e a sua qualidade
de vida, constituindo-se em problemas relevantes, que podem
trazer consequências pessoais, sociais e econômicas. Destarte,
a intervenção do assistente social na Unidade é de extrema relevância na adesão, pois é este profissional que irá intervir no
acesso as políticas públicas, socializando sobre os direitos através de encaminhamentos, articulações, orientações, entre outros
nas relações interpessoais, sobretudo com o familiar e cuidador.
Objetivo Geral: avaliar o quão é importante a intervenção do Assistente Social no processo de adesão ao TCTH. Metodologia:
abordaremos o método quanti-qualitativo mediante estudo literário a partir de pesquisas em sites, bibliotecas virtuais e observação participativa da autora. Será aplicada uma entrevista semi-estruturada com perguntas abertas e fechadas aos pacientes do
TCTH, no qual estamos aguardando liberação do CEP. Resultados: Espera-se deste trabalho identificar quais são as atividades
do assistente social que contribuem para adesão do paciente ao
tratamento proposto pela equipe, assim como repensar tais atividades tentando ampliar ou melhorar aquelas mais significativas,
contribuindo tanto com o paciente quanto equipe.
096
__________________________________________
A IMPORTÂNCIA DO MEDIADOR ENFERMEIRO NA VIABILIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOIÉTICAS NÃO APARENTADO COM DOADOR
INTERNACIONAL
Geraldo BLSS1, Souza MN1, Monetta L1, Villa PR1,2, Macedo
MCMA1,2,3,4, Silva RL1,2,3,4
Bio Sana’s Serviços Médicos
IBCC - Instituto Brasileiro De Controle Do Câncer
3
Hospital São Camilo Pompéia
4
CUSC - Centro Universitário São Camilo
1
2
Introdução: A realização do Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH) não aparentado com doador internacional
é um processo rodeado por barreiras burocráticas. O trâmite de
informações entre o Centro Doador (CD), o Centro Transplantador (CT) e o REREME, exige atenção e disponibilidade de tempo
da equipe médica (para leitura e resposta aos e-mails enviados
pelo CD, encaminhamento de prescrições, relatórios, exames e
documentos exigidos, assim como a pronta atualização dos casos), tempo este muitas vezes inviável. Ter um enfermeiro como
mediador, que conhece o histórico do paciente, permanece no
CT durante todo o dia e possui conhecimentos técnicos a respeito do TCTH, possibilita a organização das informações solicitadas e a agilidade no envio das respostas ao CD. Objetivo:
Demonstrar a importância da centralização de informações em
um mediador enfermeiro durante todo o tramite pré-TCTH com
doador internacional, facilitando a realização do procedimento.
Métodos: Consiste no relato de experiência da equipe médica e
de enfermagem de um CT no Brasil durante as intermediações
para a realização de um TCTH com um doador internacional. A
intervenção se baseou em: 1-Acompanhamento do enfermeiro
junto ao médico responsável, no recolhimento e armazenamento de dados do paciente; 2-Acompanhamento do paciente junto
ao REREME através de atualizações de dados e em atitude pró
ativa de promover a realização em tempo adequado, garantindo a eficácia do procedimento; 3-Acompanhamento do processo
junto ao CD, enviando as informações necessárias e orientando
quanto ao protocolo do CT; 4-Atuação junto ao paciente e familiar, promovendo a tranquilidade e oferecendo informações
sobre o processo; 5-Apoio e orientação ao courier , garantindo
que o processo de busca da medula ocorra com segurança e de
acordo com as legislações sanitárias pertinentes. Discussão: A
comunicação entre o CT, CD e REREME acontece por meio ele-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
trônico. Durante todo o processo pré-TCTH (desde a escolha do
doador, encaminhamento de exames, prescrições, informações
e documentos necessários para a realização do transplante, até
a infusão das células) foram recebidos mais de 80 e-mails do
CD e REREME. Percebeu-se que a partir do momento em que
o enfermeiro passou a ser o mediador entre o CD, REREME e
a equipe médica, o intervalo entre o repasse das informações
solicitadas passou a ser mais dinâmico, pois estas eram previamente avaliadas e encaminhadas à equipe médica apenas para
validação e preenchimento de informações clínicas específicas.
A atuação do enfermeiro permitiu a manutenção de informações
junto ao paciente e familiares, proporcionando um ato de humanização e a participação indireta dos familiares junto ao processo.
Conclusão: A centralização das informações em um mediador
enfermeiro com conhecimento técnico e dos processos, possibilita o desenrolar da ação burocrática pré-TCTH com doador internacional num menor período de tempo. Isto permite à equipe
médica uma divisão das atividades burocráticas com o enfermeiro mediador, que assume uma gerência articulada e integrada
à assistência, para que ambos possam manter o foco em suas
atividades junto ao paciente. Esta ação proporciona uma maior
confiança do paciente e familiar, que podem acompanhar o processo, minimizando a dor da espera pelo procedimento através
de informações e atenção.
097
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RELATO EXPERIÊNCIA DA APLICAÇÃO DO DIAGRAMA
DE CAUSA E EFEITO NO PROCESSO RESOLUTIVO DA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Amorim JSD1, Ferreira DR1, Carneiro MA1, Almeida EA1
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
1
Introdução: A Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) é uma metodologia científica que utiliza o julgamento crítico do enfermeiro, a fim de organizar o processo de trabalho na
enfermagem, além de melhorar a qualidade assistencial e garantir maior segurança no cuidado ao paciente. Objetivos: Conhecer os aspectos dificultadores para aplicação da SAE e propor um
plano de ação para a viabilização da SAE. Metodologia: Utilizou-se o Diagrama de Causa e Efeito, ou Diagrama de Espinha de
Peixe, como ferramenta de qualidade aplicada á saúde, para
melhor explorar os problemas e chegar aos pontos críticos, ou
seja, as causas de problemas que podemos evitar e os fatores que determinam os resultados que pretende-se obter. Este
diagram foi preenchido por meio de informaçoes obtidas em
reunião realizada com a equipe de enfermeiros de uma Unidade de Transplantes (UT) de uma instituição de saúde mineira.
Resultados: Em outubro de 2011 realizou-se a reunião com
os 07 enfefmeiros da referida UT, constatou-se que as causas dificultadoras encontradas baseavam-se na inexistência
de protocolos assistenciais, na dissociação de diagnósticos
e intervençoes de enfermagem, na desatualização dos enfermeiros referentes ás etapas da SAE e na indisponibilidade de
tempo para a realização da SAE. Discussão: Diante das causas detectadas pode-se propor um plano de ação com o objetivo estratégico de melhoria da qualidade da assistência de
enfermagem aos pacientes transplantados. A meta deste plano é
que todos os enfermeiros estejam qualificados para realização da
SAE, o indicador de qualidade será a execução da SAE em todos
os turnos e em todos os pacientes e a avaliação será direcionada
ao processo de auditoria interna satisfatório. Conclusão: Apesar
do tempo de implantação da SAE na instituição, ainda existem
muitas lacunas no desenvolvimento do processo por parte da enfermagem que precisam ser sanadas conforme a necessidade
profissional e recursos dispon’veis. A contínua capacitação teórica-prática é inerente à sistematização, para melhor execução
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
da SAE em suas diferentes etapas por todos os componentes
da equipe. Sabendo que cada vez mais os pacientes estão bem
informados e exigentes, procurando por melhor assistência, esta
capacitação serve de estímulo para a equipe aprimorar gradativamente seus conhecimentos.
098
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ATENDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS: ASSISTÊNCIA INTEGRAL PRESTADA PELO PROFISSIONAL ENFERMEIRO.
Vogel C1, Laselva CR1, Grosso T1, Costa LSS1, Ciglio AC1, Sá GR1,
Waisbeck TMB1, Nogueira RMG1
1
Hospital Israelita Albert Einstein
Introdução: O transplante de células-tronco hematopoéticas
(TCTH) tem sido aplicado na terapêutica de um número crescente
de doenças hematológicas malignas, tumores sólidos e doenças
não malignas. O dimensionamento de recursos humanos para a
assistência de enfermagem alinhada à complexidade dos pacientes é atualmente amplamente discutido entre as instituições de
saúde. Os gestores e gerentes destas instituições necessitam de
parâmetros para planejar, implementar, controlar e avaliar a assistência de enfermagem prestada. No Brasil dispomos da resolução
do COFEN 293 / 2004 que fixa e estabelece parâmetros para o
dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas
unidades assistenciais das instituições de saúde com foco na segurança da assistência prestada, dentre outros métodos publicados, que analisam variáveis como: carga de trabalho, índice de
segurança técnica, tempo efetivo de trabalho e classificação de
pacientes quanto à complexidade. No TCTH dispomos da PORTARIA Nº931 de 2 de maio de 2006 que aprova o regulamento técnico, exige um dimensionamento de pessoal mínimo com equipe
estruturada com experiência na assistência a pacientes imunossuprimidos ou aplasiados. Objetivos: O objetivo deste trabalho
é demonstrar a prática de dimensionamento de pessoal aplicada
na unidade TCTH autorizada a realizar todas as modalidades de
transplante sendo elas: autólogo, alogênico relacionado e não relacionado, de um hospital de grande porte no estado de São Paulo. Metodologia: Trata-se de um relato de experiência baseado
na prática assistencial do grupo de enfermagem. Resultados: A
unidade conta com 14 leitos disponíveis para realização de TCTH,
possui um coordenador de enfermagem que tem como função a
gestão administrativa, 1 enfermeiro especializado denominado sênior que tem a função de treinar, educar a equipe, família, pacientes, e enfermeiros especializados e treinados denominados plenos
e juniores na assistência de enfermagem direta e integral no período considerado mais crítico (condicionamento até reconstituição
medular), na proporção de 1 para cada 2 pacientes ou 1 para 1 a
depender da demanda e complexidade. Nossos principais resultados em oferecer assistência integral pelo profissional enfermeiro é baseado em indicadores como períodos superiores a 1 ano
com taxa zero de infecções de corrente sanguínea relacionadas
a cateter venoso central, ausência de reclamações no serviço de
atendimento ao cliente, satisfação e fidelização da equipe médica,
uso racional de recursos promovendo otimização evidenciado por
baixos índices de perda de receita, manutenção do certificado de
acreditação internacional, taxas de sobrevida global nos primeiros
30 dias do transplante nos anos 2009 e 2010 de aproximadamente 98% (n = 95), sendo documentado um total de 2 óbitos neste
período, sendo comparado a resultados de instituições internacionais de referência. Conclusão: Concluem-se que a expertise do
profissional enfermeiro na avaliação diária em todos os momentos
da assistência direta e integral antecipa eventos graves, complicações relacionadas ao TCTH, sendo aplicado as intervenções
necessárias no melhor momento.
51
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
099
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100
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TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS EM IMUNODEFICIÊNCIAS: EXPERIÊNCIA DE UM
CENTRO BRASILEIRO, ABORDANDO ASPECTOS DE UM
AMBIENTE PROTEGIDO.
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS E DIABETES MELLITUS TIPO 1: QUALIDADE DE
VIDA RELACIONADA À SAÚDE DECORRIDOS DOIS
ANOS DO PROCEDIMENTO
Vogel C1, Costa LSS1, Sá GR1, Ciglio AC1, Grosso T1, Fernandes
JF1,2, Hamerschlak N1
Souza AC1, Oliveira-Cardoso EA1, Santos MA1
Hospital Israelita Albert Einstein
2
Instituto da Criança - HC - FMUSP
1
Introdução: As imunodeficiências são caracterizadas por um
conjunto de patologias não malignas, nas quais o sistema imune
está incompleto ou não funcional, manifestam-se usualmente
nos primeiros meses de vida com infecções recorrentes. Entretanto, também existem formas autossômicas recessivas, nas
quais as manifestações são geralmente mais tardias e menos
graves. O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH)
é a única terapêutica com possibilidade de cura para as crianças acometidas com alguns tipos de imunodeficiências. Objetivos: Realizar a curva de sobrevida dos pacientes submetidos
ao TCTH com diagnóstico de Imunodeficiência de um hospital
privado de grande porte e demonstrar as rotinas de enfermagem implantadas para proteção do ambiente e prevenção de
infecções por patógenos exógenos durante a internação para
TCTH. Metodologia: A amostra foi constituída de pacientes pediátricos que realizaram TCTH por imunodeficiências, no período de 2008 à 2012. O levantamento foi realizado através de
consulta em prontuários, para realização da curva de sobrevida
de Kaplan-Meier foi utilizado o software GraphPad Prism 5. 0.
Resultados: Foram realizados 16 transplantes em 15 pacientes pediátricos com diagnóstico de Imunodeficiência, encontramos predominante a síndrome da imunodeficiência congênita
(SCID), sendo oito dos pacientes (50%), amostra constituída
por 75% de crianças do sexo masculino„ com idade entre 0 a
9 anos. A sobrevida global em 100 dias foi de 74% e em 2,4
anos foi de 66%. Quanto ao tipo de transplante realizado predominou-se o do tipo alogênico não aparentado, em 14 (87%)
casos, sendo 4 deles de fonte de medula óssea e 12 deles de
células-tronco de cordão umbilical. Dentre as causas de óbito,
2 pacientes apresentaram infecção por vírus da Parainfluenza.
Visto à complexidade e o risco de contaminação por infecções
exógenas, foi implantado no ano de 2011 a rotina de controle
do estado de saúde dos acompanhantes dos pacientes submetidos ao TCTH. Passou-se a exigir vacinação contra influenza
e aplicação de Termo de Consentimento para permanência de
acompanhante. O termo em vigor abrange a ciência do acompanhante quanto à não permanência no quarto em casos de: febre, sintomas de resfriado, diarréia, alterações de pele, herpes,
conjuntivite. Os acompanhantes e pacientes são orientados
quanto à prevenção de infecções no momento da avaliação pré-TCTH e reorientados durante o período de internação. Quanto
as medidas de precaução, é utilizada a padrão, em caso de
doença infecciosa transmissível é aplicável também as precauções cabíveis, tais como contato, aérea ou gotículas. A unidade
de TCTH atende as normas da legislação brasileira, contando
com quartos equipados com ante-sala, pressão positiva e filtro
HEPA inclusive nos corredores, além de tubulação de água separada e que conta com a realização periódica de procedimento
de termo-desinfecção (flush de água à 80°C). Conclusão: Concluímos que trata-se de procedimento de alta complexidade,
maior risco em comparação aos demais, considerando a maioria dos transplantados até o momento ser fonte de cordão umbilical conferindo maior período de neutropenia / linfopenia. Ações
para controle do ambiente protegido beneficiam os pacientes
transplantados, podendo minimizar complicações relacionadas
ao procedimento.
52
1
Universidade de São Paulo
O diabetes mellitus (DM) é uma doença de etiologia múltipla, decorrente da falta e/ou incapacidade da insulina exercer de forma
adequada seus efeitos. Existem dois tipos principais de diabetes
mellitus: o tipo 1 (DM1) e o tipo 2 (DM2). Este estudo focaliza o
DM1, doença crônica e autoimune na qual as células beta pancreáticas são destruídas pelos linfócitos-T, causando deficiência
na produção de insulina. As restrições impostas pela doença, que
exige um controle constante e cuidados rigorosos, como alimentação balanceada e prática de exercícios físicos regulares, impõem dificuldades para o paciente alcançar as metas de controle
glicêmico, o que pode aumentar as complicações decorrentes da
doença. O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH),
na sua modalidade autóloga, em que o paciente é seu próprio
doador, é um procedimento inovador e ainda em fase de pesquisa, que tem sido utilizado no tratamento de doenças autoimunes
como o DM1. Este estudo, desenvolvido em caráter pioneiro no
Brasil, oferece aos pacientes uma possibilidade de cura, ao mesmo tempo em que desperta receios e anseios pelos riscos que
implica, de modo que avaliar a qualidade de vida relacionada à
saúde (QVRS) dos pacientes que se submeteram ao protocolo é
essencial para compreender a relevância desse tratamento alternativo em relação à terapêutica tradicional (insulinoterapia). O
objetivo deste estudo foi avaliar a QVRS de pacientes com DM1
submetidos ao TCTH, dois anos após a realização do procedimento. A amostra foi composta por 12 participantes, sendo oito
homens e quatro mulheres, com idades entre 15 e 26 anos, que
concordaram em participar voluntariamente do estudo. A coleta
de dados ocorreu durante os retornos ambulatoriais agendados
pela equipe de saúde de um hospital universitário do interior
paulista. O instrumento utilizado foi o Questionário Genérico de
Avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (SF-36),
aplicado individualmente e aferido de acordo com as recomendações da literatura. Os resultados obtidos indicaram que, após
dois anos da realização do TCTH, o conjunto de domínios mais
preservados da QVRS dos participantes corresponde ao Componente Físico (Md=86,7; DP=11,83). No entanto, o Componente
Mental também se mostrou preservado (Md=76,7; DP=5,40). Os
domínios menos favorecidos, considerando as médias dos escores, foi Vitalidade, seguido por Dor e Saúde Mental, enquanto os mais preservados foram: Capacidade Funcional, Aspectos
Físicos e Aspectos Sociais. Esses resultados sugerem que a
QVRS dos pacientes submetidos ao TCTH apresenta-se preservada dois anos após o procedimento. No entanto, as diferenças
observadas entre os escores dos Componentes Físico e Mental fazem pensar na importância do cuidado abarcar os aspectos emocionais implicados no procedimento e na experiência de
ser voluntário de uma terapêutica em relação a qual ainda não
se tinha resultados comprovando sua eficácia no tratamento do
DM1. Os resultados obtidos reforçam a relevância de monitorar
a QVRS nos estágios do TCTH, de modo a acompanhar essa casuística em uma perspectiva longitudinal, examinando o impacto
do tratamento sobre os aspectos psicossociais e a evolução das
diferenças de escores em investigações posteriores, já que estas
poderão orientar terapêuticas futuras. (PIBIC/CNPq)
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
101
__________________________________________
102
__________________________________________
ATENÇÃO FARMACÊUTICA AMBULATORIAL A PACIENTES NEUTROPÊNICOS NA FASE DE MOBILIZAÇÃO
PARA TRANPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOIÉTICA
A RESIDÊNCIA INTEGRADA MULTIDISPLINAR EM
SAÚDE EM UMA UNIDADE DE AMBIENTE PROTEGIDO
Santos CF1, Alegre VR1, Coracin FL1, Dulley FL1
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo
Machado FD1, Juchem F1, Maia JE1, Soades LN1, Moerschberger
MS1, Stein MR1, Pedebos GL1
Hospital de Clínicas de Porto Algre
1
1
O Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH) é um
tratamento para pacientes com doenças onco-hematológicas.
Nesta terapia é realizada aplasia medular do receptor e posteriormente infusão venosa de células do tecido hematopoiético,
previamente tratadas, com a finalidade de restabelecimento da
hematopoiese. Antes deste processo, o paciente é submetido
ao protocolo de tratamento de mobilização com quimioterapia e
posterior uso de fatores de crescimento seguido de um período
de neutropenia e recuperação celular para posterior coleta de
células. A Neutropenia Febril (NF) é uma complicação freqüente
e potencialmente fatal no manejo de pacientes onco-hematológicos, formando assim um grupo com diversos riscos aumentando
a suscetibilidade do indivíduo à infecção. A Atenção Farmacêutica (ATF) consiste na provisão responsável da farmacoterapia
com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem
a qualidade de vida do paciente, buscando resolver de maneira
sistematizada os problemas relacionados aos medicamentos e
suas respectivas doses. O farmacêutico é responsável por acompanhar todo o processo de utilização dos fármacos citotóxicos
e adjuvantes, através de visitas clínicas diárias e reuniões para
discussão do quadro evolutivo dos pacientes junto à equipe multidisciplinar. O farmacêutico deve trabalhar junto ao paciente de
maneira que este venha a aderir ao tratamento prescrito pelo
médico. O objetivo deste estudo é aumentar a adesão da farmacoterapia em pacientes neutropênicos em fase de mobilização,
no Hospital Público de São Paulo. Métodos: O estudo foi desenvolvido no Ambulatório de Transplante de Medula Óssea de um
Hospital Público de São Paulo, a partir de visita clínica diária e
sistematizada e individualizada beira leito utilizando “Formulário
de Acompanhamento Farmacoterapêutico” (AF), onde consta a
identificação do paciente, diagnóstico, dias de mobilização, neutrófilos e toda terapia medicamentosa. Nestas visitas, utiliza-se o
parâmetro de Febre: temperatura axilar única >38,0°C ou temperatura > 37,8°C e Neutropenia: Contagem de neutrófilos < 1000
cel/mm3. Resultado: Foi possível monitorar nas visitas clínicas a
evolução farmacoterapêutica através do AF e a resposta ao tratamento do protocolo médico aplicado. Discussão: Na visita clínica são identificados os pacientes que permanecem em condições
estáveis, com baixo risco para complicações clínicas, permitindo
o uso de estratégias mais custo-efetiva, como tratamento ambulatorial. Quando neutropênicos ou se febre, os antimicrobianos
devem ser administradas com doses completas ou ajustadas de
acordo com a função hepática/renal. A resposta clínica e as culturas são monitoradas e o tratamento é ajustado. É introduzido
antifúngico de forma empírica, se neutropenia independente de
febre. Conclusão: Conclui-se que neutropênia seguido de febre
é considerada uma emergência. O ACF é um desafio para o farmacêutico clínico, a fim de se tornar uma ferramenta importante
na ATF. Com o conhecimento técnico do Farmacêutico e sua participação na Equipe Multidisciplinar é possível disponibilizar alternativas terapêuticas, sinalizar os ajustes de dose e verificar dose
cumulativa, contribuindo para a melhoria dos regimes terapêuticos, propiciando um acréscimo direto na qualidade e segurança
do tratamento e de vida dos pacientes.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Introdução: A Residência Integrada Multiprofissional em Saúde/
RIMS é uma modalidade de formação em serviço lato sensu ,
sendo uma estratégia que visa a formação de recursos humanos
para atuar no âmbito da implementação do SUS com elevada
qualificação técnica e compromisso ético. Tem como objetivo
fortalecer o desenvolvimento do trabalho em equipe de maneira
interdisciplinar visando a melhoria da saúde e da qualidade de
vida dos usuários. Destina-se às categorias profissionais que integram a área da saúde, como enfermagem, farmácia, nutrição,
psicologia, serviço social. Objetivo: compartilhar a experiência
da inserção dos residentes em uma Unidade de Ambiente Protegido de um hospital universitário de Porto Alegre, que assiste
pacientes neutropênicos, e em transplante de células-tronco-hematopoiéticas (autólogos e alogênicos). Tendo como eixo norteador o desafio de romper com o paradigma do modelo biomédico
de atenção à saúde. Materiais e Métodos: relato de vivência e
ações desenvolvidas pelos residentes no ano de 2011 em uma
Unidade de Ambiente Protegido, visando a atenção integral, a
troca de saberes e práxis e o aprimoramento da formação profissional. Resultados e Conclusão: o itinerário da residência
promove uma compreensão maior do fluxo do paciente durante
a terapêutica. A estreita aproximação com a equipe multiprofissional para elaboração do Projeto Terapêutico Singular, visitas
domiciliares, estudos de casos, reflexões teórico-práticas e assistência diária ao paciente transplantado nas diferentes etapas
do tratamento, incluindo paliação e morte, foram importantes no
processo de formação e qualificação profissional. A inserção da
RIMS nesta unidade enriquece o trabalho multiprofissional, qualifica a atenção à saúde do usuário, contribui no aprimoramento
dos profissionais da instituição, encaminhando-se assim para a
efetivação dos princípios do SUS.
103
__________________________________________
A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO NA ORIENTAÇÃO
DA AUTOAPLICAÇÃO DOMICILIAR DE GCSF PARA MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
(CTH) NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
Marques KCVS1, Ribeiro KL1, Barros JCA1, Perobelli L1
1
Hospital de Transplantes Euryclides de Jesus Zerbini
Introdução: A mobilização de Células Tronco Hematopoéticas
(CTH), via ambulatorial ou internação, era comum na unidade
de TMO da instituição, por isso começamos a observar a necessidade de facilitar a adesão do paciente e do doador de CTH.
Iniciamos a orientação da autoplicação de GCSF domiciliar para
a mobilização de CTH, para otimizar a participação, facilitar a
adesão ao procedimento do paciente e do doador, evitando internações, aplicações via ambulatorial e falhas de mobilizações.
Objetivo: Demonstrar a importância do enfermeiro na orientação
da autoaplicação de GCSF domiciliar para a mobilização da CTH,
na unidade de Transplante de Medula Óssea do HTEJZ. Material
e Método: Trata-se de um estudo de análise retrospectivo de natureza descritiva. Os dados foram obtidos através de instrumento
utilizado para orientação da aplicação de GCSF, sendo este implantado na consulta ambulatorial. Os dados levantados são re-
53
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
ferentes ao período de julho de2010 a maio de 2012. Resultado:
Durante o período foram realizados 106 transplantes, sendo 59
autólogos e 47 alogênicos. Desses, 82 (77%) receberam orientação do enfermeiro para autoplicação de GCSF domiciliar, e entre
os outros 24 (23%) restantes, 10 (9%) realizaram mobilização de
CTH e coleta em outros serviços, 6 (6%) mobilizaram durante a
internação, 4 (4%) ambulatoriais e 4 (4%) realizaram a coleta de
medula central. Conclusão: A orientação da autoaplicação do
GCSF domiciliar favoreceu a integração e participação do paciente e doador, facilitando a adesão ao procedimento, evitando
os números de falhas de mobilizações de CTH, de aplicações
ambulatoriais e de internações, principalmente de doador, garantindo o sucesso da coleta CTH.
104
__________________________________________
A IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO NA ORIENTAÇÃO
DA AUTOAPLICAÇÃO DOMICILIAR DE GCSF PARA
MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS (CTH) NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE
MEDULA ÓSSEA
Marques KCVDS1, Ribeiro KL1, Barros JCA1, Perobelli L1
1
Hospital de Transplantes Euryclides de Jesus Zerbini
Introdução: A mobilização de Células Tronco Hematopoéticas
(CTH), via ambulatorial ou internação, era comum na unidade
de TMO da instituição, por isso começamos a observar a necessidade de facilitar a adesão do paciente e do doador de CTH.
Iniciamos a orientação da autoplicação de GCSF domiciliar para
a mobilização de CTH, para otimizar a participação, facilitar a
adesão ao procedimento do paciente e do doador, evitando internações, aplicações via ambulatorial e falhas de mobilizações.
Objetivo: Demonstrar a importância do enfermeiro na orientação
da autoaplicação de GCSF domiciliar para a mobilização da CTH,
na unidade de Transplante de Medula Óssea do HTEJZ. Material
e Método: Trata-se de um estudo de análise retrospectivo de natureza descritiva. Os dados foram obtidos através de instrumento
utilizado para orientação da aplicação de GCSF, sendo este implantado na consulta ambulatorial. Os dados levantados são referentes ao período de julho de2010 a maio de 2012. Resultado:
Durante o período foram realizados 106 transplantes, sendo 59
autólogos e 47 alogênicos. Desses, 82 (77%) receberam orientação do enfermeiro para autoplicação de GCSF domiciliar, e entre
os outros 24 (23%) restantes, 10 (9%) realizaram mobilização de
CTH e coleta em outros serviços, 6 (6%) mobilizaram durante a
internação, 4 (4%) ambulatoriais e 4 (4%) realizaram a coleta de
medula central. Conclusão: A orientação da autoaplicação do
GCSF domiciliar favoreceu a integração e participação do paciente e doador, facilitando a adesão ao procedimento, evitando
os números de falhas de mobilizações de CTH, de aplicações
ambulatoriais e de internações, principalmente de doador, garantindo o sucesso da coleta CTH.
106
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REAÇÕES ADVERSAS DURANTE CONDICIONAMENTO
PARA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOÉTICAS.
Nilsen L1, Silveira RCCP1, Rodrigues MCO2, Zombrilli AF2
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
- HCFMRP-USP
1
2
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune desmielinizante progressiva imunomediada por linfócitos T auto-reati-
54
vos, que provocam uma cascata imunológica, amplificando a
inflamação local. No Diabetes mellitus tipo 1 (DM1), existem
linfócitos T auto reativos destroem as células β do pâncreas,
causando deficiência na produção de insulina. O desenvolvimento de terapêuticas específicas fica limitado pela etiologia
indefinida destas doenças, apesar de avanços na terapêutica
antiinflamatória e imunossupressora. Uma alternativa de tratamento atual para tais doenças é o transplante autólogo de
células-tronco hematopoéticas (TACTH). O presente estudo,
observacional do tipo transversal, com a coleta de dados de
caráter retrospectivo, tem como objetivo identificar as reações
adversas manifestadas pelos pacientes diabéticos ou de esclerose múltipla, submetidos ao TACTH no período de 2004 a
dezembro de 2010. Para a coleta de dados elaborou-se dois
instrumentos que foram submetidos à validação aparente e de
conteúdo por três juízes. A amostra final do estudo foi constituída pela obtenção dos dados de 72 prontuários, sendo 23 de
pacientes diabéticos e 49 de pacientes com EM. Em relação
aos pacientes diabéticos 16 pertenciam ao sexo masculino e a
idade média foi 18,26 anos. Todos possuíam positividade para
o anticorpo anti-carboxilase do ácido glutâmico (antiGAD65).
Quanto aos pacientes com EM, trinta e três pertenciam ao sexo
feminino e idade média foi de 37,2 anos. O subtipo da doença
mais frequente foi o surto-remissivo em 21 (42,9%) pacientes. A escala expandida do estado de incapacidade (EDSS)
variou entre 3,0 e 6,5. Em relação às reações adversas manifestadas pelos pacientes diabéticos foram mais frequentes
os calafrios, febre, cefaléia, náusea e vômito e nos pacientes
com esclerose múltipla foram retenção hídrica e cefaléia. As
principais intervenções de enfermagem identificadas para os
pacientes diabéticos e com EM foram monitorização dos sinais
vitais, coleta de hemocultura, otimização da administração de
medicamentos antieméticos, controle da infusão da globulina
antitimocitária, orientações sobre alimentação e para reduzir
o risco de queda. Os pacientes com DM1 apresentam reações
mais agudas e necessitam de monitorização contínua. Já os
pacientes com EM são mais dependentes dos cuidados de enfermagem, exigindo maior tempo de cuidados prestados pelo
profissional. Embora o DM1 e a EM sejam doenças distintas,
percebe-se que na prática clínica, exigem do enfermeiro uma
excelência no cuidado, quer pelas particularidades do tratamento realizado ou pelas singularidades de cada uma delas.
107
__________________________________________
VIVÊNCIA DE UMA MÃE CUIDADORA DENTRO DE UMA
UNIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
Oliveira SB1, Oliveira-Cardoso EA2, Santos MAD1
1
2
FFCLRP-USP
HCFMRP-USP
Receber o diagnóstico de uma doença grave é bastante impactante não só para o paciente, mas para toda a sua família que
sofrerá as implicações da situação de doença e terá que conviver com esta e seus significados. O diagnóstico é, muitas vezes,
recebido como uma agressão, sendo um momento estressante,
coberto de incertezas e doloroso. Juntamente com ele ocorre a
interrupção de planos, sonhos, surge preocupações acerca do
futuro e o medo da morte que se torna uma constante determinando mudanças significativas na dinâmica e nas relações
familiar. Somado a isso, o transplante de medula óssea pode
exceder as estratégias de adaptação e enfrentamento do indivíduo ou da família, pois é necessário reestruturar a rotina familiar, frente às mudanças de papéis, disponibilidade de tempo,
procura por centros de tratamento que geralmente ficam distantes da cidade de origem, reorganização das tarefas, e ainda
pode ocorrer declínio do status econômico. A partir do que foi
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
exposto o presente trabalho tem por objetivo conhecer a vivências de uma mãe de uma criança submetida ao Transplante de
Medula Óssea. Trata-se de um estudo qualitativo, utilizando o
estado de caso. A participante tem 45 anos e é uma mãe de uma
criança de 12 anos. O material foi composto de transcrições
de atendimentos realizados antes, durante e depois do transplante, analisadas por meio da análise de conteúdo temática.
Observa-se que, como preconizado pela literatura, da mesma
forma que o transplante ocorre por etapas, o paciente e o seu
cuidador também passarão por diferentes estágios psicológicos
que estão relacionados com cada fase do procedimento. Apesar
do envolvimento e da forte ligação afetiva pelo outro, o cuidador
carrega o peso do cuidar e renuncia à sua vida pessoal e no
caso específico de crianças e adolescentes doentes, muitas vezes, existe a determinação da exclusividade do cuidado materno por não permitirem que outras pessoas o façam. Como fonte
de ajuda destacaram-se as amizades construídas no hospital
e a espiritualidade. Conclui-se que a experiência do cuidador
familiar em uma unidade de transplante de medula óssea é tão
sofrida e estressante quanto aquela vivenciada pelo paciente. O
ato de cuidar é, portanto, um processo que acarreta desgastes
significativos à saúde do cuidador, os quais, se não considerados e amenizados, podem levá-lo à condição de cronicidade,
passando de cuidador a pessoa a ser cuidada.
108
__________________________________________
EFEITO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE NA EXPRESSÃO GÊNICA DE CÉLULAS EPITELIAIS TRATADAS
COM ÁCIDO ZOLEDRÔNICO
Basso FG1, Turrioni APS2, Kurachi C3, Bagnato VS3, Hebling J2, Costa CAS2
Universidade Estadual de Campinas
Universidade Estadual Paulista
3
Universidade de São Paulo
1
2
A osteonecrose induzida por bisfosfonatos é caracterizada por
uma área de exposição de tecido ósseo na cavidade oral que
persiste de 6 a 8 semanas, sem que o paciente tenha sido submetido a radioterapia. A etiopatogenia desta alteração ainda
não está elucidada. Porém, o tipo, dose e via de administração
dos bisfosfonatos, tal como o Ácido Zoledrônico, assim como
os traumas e infecções locais, têm sido diretamente relacionados com o desenvolvimento da osteonecrose. O surgimento da
osteonecrose na cavidade oral de pacientes submetidos a terapia com bisfosfonatos também pode acontecer devido ao efeito
citotóxico destes medicamentos sobre as células da mucosa
oral. O tratamento da osteonecrose é controverso, sendo que
estudos recentes têm demonstrado que a laserterapia de baixa
intensidade pode ser um excelente tratamento coadjuvante para
estas lesões. Portanto, o objetivo do trabalho foi avaliar o efeito
da laserterapia de baixa intensidade sobre células epiteliais humanas (HaCaT) submetidas ao tratamento com Ácido Zoledrônico (AZ). Para isto, as células foram semeadas por 48 horas
em placas de 24 compartimentos, usando-se meio de cultura
completo (DMEM). Após este período, o DMEM foi substituído
por novo meio de cultura, porém sem soro fetal bovino. Decorrido 24 horas, 5μM de AZ foram adicionados ao meio de cultura,
o qual foi mantido em contato com as células por um período
adicional de 48 horas. A seguir, o meio de cultura com foi substituído por novo DMEM completo e as células foram irradiadas
utilizando o dispositivo LaserTable (InGaAsP – 780nm +-3nm,
25mW), nas doses de 0,5, 1,5, 3, 5 e 7J/cm2. Foram realizadas
3 irradiações a cada 24 horas. Decorrido 24 horas da última
irradiação, as células foram submetidas a análise de expressão
gênica de fatores de crescimento (VEGF e FGF2) e colágeno
tipo I por PCR em Tempo Real. Os dados foram submetidos a
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
análise estatística quanto a sua normalidade. Uma vez que esse
requisito não foi contemplado, testes de Kruskal-Wallis complementados por Mann-Whitney, para a comparação dos grupos
aos pares, foram aplicados ao nível de significância de 5%. Foi
demonstrado que as doses de 5 e 7J/cm2 promoveram aumento
significativo da expressão de VEGF nas células HaCaT, sendo
que quando estas células foram tratadas com AZ, este aumento
ocorreu para todas as doses de energia selecionadas. Por outro
lado, as células tratadas somente com AZ apresentaram redução significativa da expressão de VEGF. Aumento significante
na expressão de FGF2 pelas células epiteliais ocorreu apenas
na dose de 1,5J/cm2. Porém, a laserterapia não influenciou a
expressão de FGF-2 pelas células tratadas previamente com
AZ. Aumento significativo na expressão de colágeno tipo I foi
observado para todas as doses de energia aplicadas sobre as
células HaCaT tratadas com AZ. De acordo com a metodologia
usada neste estudo, foi possível concluir que parâmetros específicos de laserterapia de baixa intensidade promovem efeitos
bioestimulatórios sobre as células epiteliais em cultura, estimulando a expressão de genes diretamente ligados ao reparo tecidual da mucosa oral.
109
__________________________________________
AVERSÃO ALIMENTAR ADQUIRIDA EM PACIENTES
SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGO
Eckert RG1, Silva JMP1, Bohn LN1, Alves GA1
1
Hospital do Câncer de Cascavel - UOPECCAN
O paciente submetido ao transplante de medula autólogo desenvolve no período de condicionamento e pós-TMO aversão alimentar extrema e, portanto, necessita de constante avaliação e acompanhamento nutricional, com intuito de minimizar os efeitos desta
aversão. Diante do mencionado, este trabalho teve por objetivo avaliar as principais aversões alimentares adquiridas no período pós-TMO em pacientes atendidos na Uopeccan.
A avaliação de aversão alimentar foi verificada nas evoluções da
nutricionista que acompanha estes pacientes e, separadas de
acordo com o protocolo de quimioterapia a que foram submetidos estes indivíduos. No estudo, foram inclusos 53 pacientes
atendidos na instituição, sendo 37 (69,8%) do gênero masculino
e 16 (30,2%) do gênero feminino. De acordo com o protocolo
de quimioterapia a que foram submetidos, os pacientes foram
divididos em três grupos: Grupo A - Carmustina (D1), Etoposido (D2,D3,D4,D5), Citarabina (D2,D3,D4,D5) e Melfalano (D6);
Grupo B - Melfalano; Grupo C - Bussulfano (D1,D2,D3,D4) e
Ciclofosfamida (D5,D6,D7), Grupo D - Etoposido (D1,D3,D5),
Ciclofosfamida (D1,D3,D5) e Carboplatina (D1,D3,D5) e, Grupo
E - Carmustina (/d1,D2,D3), Etoposido (D1,D2,D3) e Ciclofosfamida (D4,D5,D6,D7). Após análise dos dados, observou-se que
todos os pacientes, independentes do protocolo de quimioterapia, desenvolvem aversão alimentar a um grupo de alimentos
em específico. Esta aversão e, consequentemente, redução da
ingesta alimentar, é variável e tem relação com o protocolo quimioterápico utilizado na fase de condicionamento. O Grupo B
é o que de um modo geral apresenta menos dificuldade para
alimentar-se e, a aversão alimentar leve é observada em média
a partir do D-5 pós-TMO. Nos demais grupos, a aversão alimentar adquirida é de classificação severa e, pode ser observada em
média no D-7 pós-TMO. Desta forma pode-se concluir que os
pacientes submetidos ao transplante de medula óssea autólogo
devem ser considerados como indivíduos em risco nutricional e,
por isso, necessitam de acompanhamento nutricional diário, com
intuito de detectar precocemente as aversões alimentares adquiridas e, intervir de forma rápida e adequada para reversão do
quadro de inapetência.
55
Temas livres/Abstracts - Multidisciplinar
110
__________________________________________
CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO DE TRATO GASTRINTESTINAL, O QUE DEVEMOS SABER?
Tolentino GS1, Tirapelli B1, Fonseca SM1
1
Hospital São Paulo / Unifesp
A doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) é a causa mais
comum de morbidade e mortalidade relacionada ao transplante
de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico e requer da
equipe de enfermagem um olhar atento para realizar um diagnóstico precoce para a implantação de um tratamento adequado.
O objetivo deste estudo foi identificar o conhecimento de enfermeiros, que atuam com TCTH alogênico em um hospital universitário, sobre a DECH de trato gastrintestinal (TGI). Trata-se de
um estudo descritivo e exploratório, cujo instrumento de coleta
foi um questionário com perguntas abertas sobre a temática.
Observou-se que os enfermeiros conseguem definir o que é o
DECH de TGI, porém quando questionados sobre sinais e sintomas da DECH de TGI relatam alterações gastrintestinais, bem
como sinais e sintomas não relacionados as possíveis complicações. E quando questionados quanto as principais complicações,
exame físico e cuidados de enfermagem não conseguem determinar nem relacionar aos sinais e sintomas descritos. Cuidados
essenciais como a restrição e progressão da dieta de acordo com
o volume da diarréia, manejo da fadiga, avaliação do conteúdo
intestinal e cuidados relacionados ao uso de imunossupressores
não são mencionados. Concluiu-se que as maiores deficiências
do cuidado prestado e direcionado pelos enfermeiros são as correlações sobre a conceituação da DECH e a prática clínica que
envolve essa questão, tanto na forma de detecção precoce quanto na fase de tratamento da patologia em questão. Desta forma,
este estudo vem contribuir para o direcionamento da Educação
Permanente no treinamento e desenvolvimento dos enfermeiros,
focando no raciocínio clínico e desenvolvimento da Sistematização
da Assistência de Enfermagem.
56
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):31-56
Temas livres/Abstracts - Terapia Celular
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Terapia Celular
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):57-60
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Temas livres/Abstracts - Terapia Celular
TERAPIA CELULAR
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ACUTE ADVERSE REACTIONS SECONDARY TO MESENCHYMAL STROMAL CELL INFUSIONS
Prata KL1, Rodrigues MCO1,2, De-Santis GC1,2, Orellana MD1,2, Moraes DA2, Couri CEB2, Junior RDRL3, Simões BP1,2, Voltarelli JC1,2,
Covas DT1,2
National Institute of Science and Technology in Stem Cell and Cell
Therapy, Center for Cell Therapy and Regional Blood Center, Ribeirão Preto, Brazil
2
Department of Internal Medicine, School of Medicine, University of
São Paulo, Ribeirão Preto, Brazil
3
Department of Pediatrics, School of Medicine, University of São
Paulo, Ribeirão Preto, Brazil.
1
Introduction: Multipotent mesenchymal stromal cells (MSC) infusions for type 1 diabetes mellitus (T1DM) are a novel therapeutic
approach aiming immune modulation and preservation of residual
pancreatic beta cells. MSC infusions are being used in our institution to treat T1DM in an experimental protocol. Unlike most indications for MSC applications, T1DM patients are immunocompetent
and do not have co-morbidities, therefore allowing identification of
subtle acute adverse effects to cell infusions. Our objective was
to evaluate the occurrence of acute adverse reactions associated
with allogeneic MSC infusions in T1DM patients. Patients and
Methods: In our facility, we have a T1DM protocol with 8 already
enrolled patients (4 adults and 4 children). Bone marrow (BM)
MSC cultures were derived from BM-aspirates obtained from 9
related allogeneic donors selected according the current protocol for BM transplantation. Clinical-grade MSCs were generated
under good manufacturing practice conditions. BM mononuclear
cells (MNC-BM) were obtained by Ficoll-HypaqueTM gradient
centrifugation. MSCs were isolated by plastic adherence and
expanded ex vivo by culturing in culture flasks (175 cm2) with
α-MEM enriched with 15% of fetal bovine serum. At confluence,
MSCs were harvested, washed and resuspended in saline solution with 5% human albumin and 5% ACD and infused through a
membrane filter (170μm). Microbial contamination was assessed
in each passage and immediately before the infusion. The patients have already received a total of 62 BM-MSCs infusions.
Results: 7 out of 8 (87. 5%) patients presented some adverse reaction, all of them mild. The most commons adverse effects were
[Number of patients experiencing adverse reactions (%); Total of
adverse events (%)]: Headache [4 (50%); 11 (18%)]; Mild cough
[3 (38%); 12 (19%)]; Fever [3 (38%); 5 (8%)]; Malaise [2 (25%); 10
(16%)]; Chills and tremors [2 (25%); 9 (15%)]; Thoracic pain (mild)
[2 (13%); 5 (8%)]; Facial redness [2 (25%); 4 (7%)]; Respiratory
discomfort (mild) [2 (25%); 3 (5%)] and Nausea [2 (25%); 2 (3%)].
One patient presented enlargement of both parotid glands, starting about 2hs after the third infusion, which persists to this day,
22 months after infusion. Ultra-sound evidenced bilateral parotid
enlargement; and amylase serum levels persisted elevated up to
four months. Parotid gland biopsy did not show abnormalities.
Three patients had mild cough for 4-8 hs after infusions. One of
them was submitted to spirometry, before and after the following
infusion, which resulted normal despite recurrence of the same
symptom (curiously, this patient also referred improvement of an
associated atopic dermatitis after cell infusions). Two patients had
a clinical picture suggestive of inflammatory reaction. All adverse
effects resolved spontaneously or with analgesics. Discussion:
Risks related to MSC infusions are not completely known. To date
no significant adverse events were reported. However, there is a
scarcity of reports of acute adverse reactions to MSC infusion. A
confounding aspect is the background disease, which could influence the appearance or perception of acute adverse effects. For
58
this reason, we believe that patients with T1DM are the most adequate group of patients to study this issue, as they are relatively
healthy, and acute adverse events could be attributed exclusively
to the infusion.
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CONGELAMENTO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL
E PLACENTÁRIO UTILIZANDO BOLSAS DE 25 ML, CÂMARA COM DECAIMENTO PROGRAMADO DE TEMPERATURA E ARMAZENAMENTO EM TANQUE DE NITROGÊNIO LÍQUIDO
Alvarez KCA1, Kondo AT1, Mazieiro DA1, Oliveira DC1, Araujo ICC1,
Colesanti MV1, Campos TCXB1, Ribeiro AAF1, Sakashita AM1, Kutner JM1
1
Hospital Israelita Albert Einstein
Introdução: O sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP)
é uma fonte de células-tronco hematopoéticas, podendo ser utilizada em transplante de medula óssea para pacientes sem doadores compatíveis. O congelamento e armazenamento de SCUP
são considerados pontos críticos ao processo. De acordo com
a metodologia empregada pode haver variação na validade final do produto. Objetivo: Necessitando de técnicas alternativas
para Backup, foi validado o processamento e congelamento em
bolsas de 25 mL de SCUP, congeladas em câmaras com decaimento programado de temperatura, armazenadas em tanques de
nitrogênio líquido e posteriormente transferidas ao sistema Bio
Arquivo. Material e Métodos: Na metodologia atual as bolsas
são processadas e congeladas / armazenadas no sistema Bio
Arquivo. Para a validação do método Backup foram analisadas
7 unidades de SCUP. O processamento foi similar ao utilizado
na rotina, porém o congelamento foi realizado em câmaras com
decaimento programado de temperatura, o armazenamento foi
em tanques de nitrogênio liquido e, em até 48 horas, as unidades foram transferidas para o sistema Bio Arquivo. Resultados: A viabilidade média pré congelamento foi de 97%, as
unidades permaneceram congeladas por um período médio de
48 dias (34-57). No descongelamento a viabilidade média, com
corante tripan blue foi de 86% (79-96) e por citometria de fluxo
foi de 74,5% (55-88). Realizado o ensaio clonogênico de todas
as unidades com crescimento dentro do esperado, média de
6,98 x 105 (4,15-13,21). Conclusões: Embora 2 unidades tenham apresentado viabilidade por citometria de fluxo de 55,2%
e 58,2%, o crescimento de CFU foi dentro do esperado, 13,21 x
105e 4,2 x 105 respectivamente. O tempo entre o descongelamento do material e a realização do teste pode ter influenciado
no resultado final da viabilidade. A automatização do sistema Bio
Arquivo para o congelamento e armazenamento das amostras
é um grande diferencial à qualidade do produto dentro de um
serviço de criopreservação. A técnica, congelamento programado, armazenamento em tanques de nitrogênio líquido e posterior
transferência para o Bio Arquivo, estabelece um método backup
válido de armazenamento temporário das unidades de SCUP.
Para a utilização deste método um sistema de localização de bolsas deve estar disponível.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):57-60
Temas livres/Abstracts - Terapia Celular
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VIABILIDADE CELULAR DE CÉLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOÉTICAS: COMPARATIVO ENTRE AS TÉCNICAS DE TRIPAN BLUE E DE CITOMETRIA DE FLUXO
Alvarez KCA1, Kondo AT1, Mazieiro DA1, Oliveira DC1, Araujo
ICC1, Colesanti MV1, Campos TCXB1, Cardoso PN1, Ribeiro AAF1,
Sakashita AM1, Kutner JM1
1
Hospital Israelita Albert Einstein
Introdução: O teste de Viabilidade Celular é uma avaliação qualitativa das Células Progenitoras Hematopoéticas (CPH) realizada
in vitro. O teste pode servir para validação de novas técnicas de
processamento e criopreservação, controle de qualidade de coleta,
congelamento e armazenamento de CPH ou avaliar o potencial do
material a ser utilizado para transplante. O objetivo deste trabalho
é comparar os resultados da viabilidade realizados pela técnica de
coloração por tripan blue e por citometria de fluxo utilizando 7AAD.
Material e Métodos: Foram analisadas: - 771 unidades pós processamento de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário (SCUP),
coletados no período de 04/2011 a 05/2012. - 63 unidades foram
utilizadas para Controle de Qualidade, pós congelamento, sendo
8 unidades de Medula Óssea (MO), 20 unidades de Células Progenitoras de Sangue Periférico (CPSP) e 35 SCUP no período de
01/2011 a 05/2012. Para a técnica de tripan blue é acrescentado
corante a amostra previamente diluída e realizada a contagem total
de 200 células entre viáveis e inviáveis, em câmara de newbauer.
Para a viabilidade por citometria de fluxo a amostra é marcada com
7AAD, incubada, as hemácias são hemolisadas e a leitura é em
citômetro de fluxo. Resultados: As unidades de SCUP pós processamento tiveram média de viabilidade por tripan blue de 97,8% (87
- 100) e citometria de fluxo de 94,08% (77 - 99,5). Das unidades do
controle de qualidade com testes pós descongelamento obtivemos
os seguintes resultados: - MO com intervalo médio de congelamento de 66 meses (27-180) a média de viabilidade por tripan blue foi
de 83,8% (70,5 - 90) e por citometria de fluxo 71,4 (48 - 88) - CPSP
com intervalo médio de congelamento de 58 meses (16 - 100) a
média de viabilidade por tripan blue foi de 81,9 % (70 - 93) e por
citometria de fluxo 77,03 (53,1 - 91) - SCUP com intervalo médio
de congelamento de 46 meses (13 - 77) a média de viabilidade por
tripan blue foi de 86,5 % (73 - 98) e por citometria de fluxo 73,3 (45,2
-99). Conclusões: A técnica de citometria de fluxo demonstra maior
especificidade em relação ao tripan blue. Amostras a fresco tem resultados com menor discrepância, demonstrando que o tempo entre
o descongelamento da amostra e a realização do teste pode ter
influência, principalmente no resultado da citometria de fluxo. Todas
as amostras do Controle de Qualidade tiveram CFU com resultado
dentro do esperado. O standard do FACT, AABB e a RDC 56 recomendam a análise da viabilidade celular pela técnica de citometria
de fluxo. Como garantia de segurança o Hospital Israelita Albert
Einstein padroniza as 2 técnicas em sua rotina.
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MÚLTIPLAS INFUSÕES DE CÉLULAS MESENQUIMAIS
ALOGÊNICAS APARENTADAS PARA DIABETES MELITO
DO TIPO 1
Rodrigues MCO1, Moraes DA1, Couri CEB2, Liberatore-Junior RDR2,
Prata KL1, Farias KCM1, Stracieri ABPL1, Barros GMN1, Zombrilli
AF2, Simões BP1
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
1
2
O diabetes melito do tipo 1 é uma doença autoimune, em que ocorre
inflamação e destruição progressiva das células beta pancreáticas,
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produtoras de insulina. As células mesenquimais (MSCs) têm sido
aplicadas na medicina regenerativa por seus efeitos imunomoduladores, por secreção de agentes tróficos e, possivelmente, por induzir
reparo de tecidos lesados. O presente estudo avaliou a segurança
e eficácia de injeções endovenosas de MSCs derivadas de medula
óssea de doadores aparentados, em pacientes portadores de diabetes melito do tipo 1 recém diagnosticado. Oito pacientes, com idade
variando de 12 a 31 anos, sendo seis do sexo feminino, todos tendo
recebido o diagnóstico de DM1 há menos de 6 semanas, foram incluídos no estudo. Os doadores foram parentes de primeiro grau não
portadores de diabetes ou qualquer outra doença autoimune. Aproximadamente 100ml de medula óssea foram aspirados do osso ilíaco
em centro cirúrgico, sob sedação e ventilação não-invasiva. O material foi prontamente enviado a laboratório de cultura celular do Hemocentro e Centro de Terapia Celular de Ribeirão Preto. Após aproximadamente 5 semanas em cultura, e obtenção de número suficiente de
células (mínimo de 1 x 106 MSCs/kg do receptor por dose), as células
passaram a ser infundidas nos receptores diabéticos. Cada paciente
recebeu 7 ou 8 infusões endovenosas, sendo as 3 ou 4 primeiras
com intervalo semanal, e as demais com intervalo mensal. O número
médio de células infundidas por paciente foi de 2,7 x 106MSCs por
quilograma de peso, por dose, variando de 1,2 a 7,1 x 106. Duas dessas pacientes, entretanto, receberam doses mais elevadas de MSCs,
comparadas àquelas dos demais pacientes. Todos os pacientes foram acompanhados durante todo o período do estudo por equipe de
transplante de medula óssea, hemoterapia e endocrinologista. Não
houve eventos adversos graves durante ou sucedendo as infusões
de células mesenquimais, mas alguns pacientes apresentaram tosse
seca, cefaléia, febre. mialgia, náuseas e rash cutâneo, entre outros
eventos leves relatados, que foram associados às infusões e prontamente resolvidos com medicamentos sintomáticos. Duas pacientes, coincidentemente aquelas que receberam maiores doses de
células, apresentaram diminuição importante das necessidades
insulínicas após as infusões, mantendo uso de baixas doses de
insulina exógena (<0,2 UI/kg/dia) por pelo menos 33 e 21 meses
após a última dose de células. Uma dessas pacientes apresentou
gestação após o término das infusões, que evoluiu a termo, sem
intercorrências e sem descompensação do diabetes. Os demais
seis pacientes apresentaram redução transitória e não distinguível
de fase de “lua de mel”durante as infusões, retomando o uso de
doses semelhantes às iniciais ao término das infusões. Três pacientes concluíram as infusões dentro dos últimos três meses, tempo ainda curto para afirmar resultados terapêuticos. Soro e sangue de
todos os pacientes encontram-se armazenados, para análises imunológicas e para dosagem de peptídeo C endógeno. Tais análises serão
realizadas quando todos os pacientes completarem pelo menos seis
meses de seguimento pós-infusões. Conclui-se que as infusões de
MSCs são seguras, porém sua eficácia mostra-se variável entre os
pacientes, devendo ser avaliados fatores que possam ter influenciado
tal variabilidade, como a dose de células infundidas.
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PRODUCTION OF HEMATOPOIETIC STEM/PROGENITOR CELLS FROM HUMAN EMBRYONIC STEM CELLS
Costa EBO1,2, Orellana MD2, Magalhães DAR2, Wagatsuma VMD2,
Silva RB2, Moreira LF2, Haddad SK2, Covas DT2, Fontes AM1,2
Departamento de Genética, Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo
2
Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Células-Tronco e Terapia Celular
1
Hematopoiesis has been well described in murine models in recent decades, however, studies demonstrating the mechanisms
of hematopoiesis in humans are still scarce. The first human
embryonic stem cells line (hESCs) derived in 1998, has generated new perspectives about the study of hematopoiesis as in
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Temas livres/Abstracts - Terapia Celular
attempting to mimic what naturally occurs during embryonic development, as for clinical application of hematopoietic cells obtained from the differentiation of these cells. However, although
numerous studies have shown the production of hematopoietic
cells derived from hESCs, the protocols have generated varying
quantities of cells with low efficiency and functional properties of
primitive stem cells. Thus, this study sought to establish a novel
model for hESC-H1 differentiation in hematopoietic progenitor
cells so that they could be better characterized and obtained more
efficiently. For this way, we developed an in vitro differentiation
system based on co-culture of hESC-H1 line with murine stromal
cells in differentiation medium supplemented with fetal calf serum (FCS) and cytokines and hematopoietic growth factors in low
concentrations. As a result, the development of this study allowed
the establishment of a method for generation of mixed population
of cells enriched in hematopoietic progenitor cells positive for the
marker CD45, which proved to be co-expressed with other hematopoietic markers (CD31, CD43, CD71 and CD38), and mature
hematopoietic cells positive for myeloid-specific markers (235a,
CD14, CD15, CD16) and morphological characteristics typical. It
was shown that these cells expressed genes related to primitive
and definitive hematopoiesis (CD45, CD31, runx1, TAL1, LMO2,
prom1, CD34 and NOTCH1), and had clonogenic potential in vitro
of 1/574 plated cells. In addition, we corroborate the findings that
hematopoietic cells have two distinct origins: they can arise as
from the hemogenic endothelium as from cells with hemangioblastic properties by hemogenic endothelium-independent way.
The observations of the predominance of lineage-specific precursors during differentiation opens up alternatives to select specific
cell populations to direct the differentiation to specific mature hematopoietic lineages in vitro for future clinical applications and
insights into ontogeny of hematopoietic lineages, both in ES cellderived cultures and during normal development. Cytochemical,
ultrastructural and functional studies in vivo are being conducted
to better characterize these cells. Financial Support: CNPq,
INCTC, FAPESP, FINEP.
somente atenderá esta solicitação mediante a aprovação do Comitê Médico. Método: 05 unidades aparentadas coletadas pelo
BPSCU foram realizadas de acordo com o procedimento operacional padrão. O diagnóstico dos receptores foram, 03LLA, 02 LMA.
Destas 05 amostras coletadas, 04 atingiram os critérios mínimos
para processamento e armazenamento. Destas 04 unidades coletadas 01 foi transplantada. O transplante foi realizado em uma
criança com LLA, e resultou em sucesso, sendo que o período
de aplasia medular foi inferior a 15 dias. Conclusão: Embora a
coleta aparentada de SCUP seja uma opção para o tratamento de
alguns pacientes, muito pouco deste trabalho é divulgado. Este
tipo de transplante tem sido relacionada com alta taxa de sucesso
de acordo com dados internacionais .
116
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ARMAZENAMENTO DE UNIDADES APARENTADAS EM
UM BANCO PÚBLICO DE SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL
Santos SVF1, Marti LC1, Ribeiro AAF1, Alvarez KCA1, Cipolletta
ANF1, Seber A2, Odone V1,3, Hamerschlak N1, Kondo AT1, Sakashita
AM1, Kutner JM1
Hospital Israelita Albert Einstein
GRAACC - Grupo de apoio ao adolescente e à criança com câncer
3
ITACI - Instituto de tratamento no câncer infantil do Departamento
de Pediatria da FMUSP
1
2
Introdução: O Banco Público de Sangue de Cordão Umbilical
(BPSCU) do Hospital Israelita Albert Einstein iniciou suas atividades em 2004 e até abril de 2012 foram coletadas 8468 unidades
de sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP). O SCUP é
uma fonte alternativa para o transplante de medula óssea, tendo como vantagem a rápida disponibilidade e menor exigência de
compatibilidade em comparação com outras fontes. Existem situações onde um paciente que está em tratamento para doenças
com indicação para transplante de medula óssea e há a oportunidade de coleta de SCUP aparentado. Estas unidades aparentadas são direcionadas exclusivamente para o paciente e estudos
demonstram probabilidade de uso quando a coleta é realizada entre parentes de primeiro grau, isto é, entre irmãos. Entre as 8468
unidades coletadas, 5 tiveram indicação médica para uso aparentado. De acordo com os critérios do BPSCU qualquer solicitação
de coleta SCUP aparentada deve seguir um protocolo, que conste
solicitação médica incluindo o diagnóstico do receptor. O BPSCU
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Temas livres/Abstracts - Transplante
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Transplante
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Temas livres/Abstracts - Transplante
TRANSPLANTE
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TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS PARA ESCLEROSE SISTÊMICA
Rodrigues MCO1, Moraes DA1, Stracieri ABPL1, Darrigo-Junior LG1,
Barros GMN1, Pieroni F1, Elias JB1, Zombrilli AF1, Feliciano JV1, Simoes BP1
1
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
A esclerose sistêmica é uma doença autoimune grave e debilitante,
cujo tratamento tem eficácia limitada. Casos graves, com acometimento cutâneo difuso e/ou envolvimento visceral, apresentam taxas
de mortalidade que variam de 30 a 50% em cinco anos. O transplante
autólogo de células-tronco hematopoéticas tem sido avaliado em todo
mundo como uma opção terapêutica para casos graves ou refratários
ao tratamento convencional. No Hospital das Clínicas de Ribeirão
Preto, 37 pacientes foram incluídos no período de 2004 a 2012, com
média de idade de 32. 5 (5 a 58) anos, sendo 28 do sexo feminino.
Células tronco hematopoéticas autólogas mobilizadas com ciclofosfamida e G-CSF foram colhidas por aférese a partir do sangue periférico. A seguir, os pacientes receberam um regime de condicionamento
imunoablativo, contendo 200mg/kg de ciclofosfamida e globulina anti-timocitária de coelho, seguido por infusão endovenosa das células
previamente colhidas e criopreservadas. Trinta e quatro pacientes
foram acompanhados durante uma mediana de 29 (6-70) meses.
O escore de Rodnan modificado, que quantifica o grau de acometimento cutâneo, diminuiu significativamente (p<0. 0001), a partir de 6
meses pós-transplante. A taxas de difusão pulmonar de CO (DLCO)
e a capacidade vital forçada (CVF) permaneceram estáveis (p>0. 05)
durante o acompanhamento pós-transplante. Um paciente apresentou reativação da doença seis meses pós-transplante e outro paciente não respondeu ao procedimento, mantendo atividade da doença.
Uma paciente apresentou melhora cutânea e desistiu de participar do
estudo após a coleta das células-tronco. Uma paciente apresentava
doença muito avançada e evoluiu para óbito por pneumonia aspirativa, durante a fase de mobilização. Uma segunda paciente evoluiu
para óbito durante a fase neutropênica pós-transplante, devido a
sepse por Acinetobacter baumannii . O transplante de células-tronco
autólogas é um tratamento viável para esclerose sistêmica, com reversão parcial e sustentada do envolvimento cutâneo e estabilização
do acometimento pulmonar intersticial.
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS E QUALIDADE DE VIDA DE
PACIENTES COM ESCLEROSE SISTÊMICA SUBMETIDOS
AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO-HEMATOPOÉTICAS: UM ESTUDO LONGITUDINAL
Moraes RBN1, Oliveira-Cardoso EA1
Universidade de São Paulo
1
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença auto-imune (DAI) do tecido conjuntivo, crônica, multissistêmica, de etiologia não definida. O
Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) atualmente é
uma opção de tratamento para a ES. Contudo, como se trata de uma
terapêutica relativamente recente, são necessários estudos sobre as
implicações do TCTH na qualidade de vida (QV) dos pacientes com
esse tipo de doença auto-imune. O objetivo deste estudo foi avaliar a
implicação do TCTH nos aspectos emocionais e qualidade de vida de
pacientes com ES que foram submetidos ao procedimento. Trata-se
de um estudo descritivo e exploratório. Foram avaliados 14 pacientes,
sendo 12 mulheres e dois homens, com ES submetidos ao TCTH.
Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram o Questionário
62
Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida (SF-36), o Inventário de
Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) e a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e uma entrevista semi-estruturada. A coleta de dados foi realizada em duas etapas: na internação
do paciente (pré-TCTH), na enfermaria, e um ano após o transplante
(pós-TCTH), nos retornos ambulatoriais. Os instrumentos foram aplicados individualmente, em situação de face-a-face. Os dados foram
analisados segundo as recomendações específicas de cada técnica
e a entrevista foi analisada qualitativamente, mediante a análise de
conteúdo temática. Os resultados indicam que antes do TCTH havia
um comprometimento na QV, em especial na capacidade funcional,
aspectos físicos e dor. O domínio mais preservado nesse momento
era o emocional. Nessa etapa, oito pacientes apresentam quadro de
ansiedade e dois de depressão. Doze pacientes apresentavam quadro
de estresse, a maioria na fase de alerta. Após o transplante, o aspecto
menos favorecido da QV foi o físico, e o mais preservado passou a ser
a capacidade funcional. Seis pacientes tinham quadro de ansiedade e
dois de depressão, 12 apresentavam estresse, com cinco pacientes já
na fase de exaustão. As entrevistas mostram o diagnóstico como um
divisor de água nas suas vidas, acompanhado de medo e desespero.
O TCTH aparece como uma esperança de estabilização do quadro
clínico. Pós-TCTH os pacientes lidam com as limitações inerentes ao
TCTH, que dificultam o cotidiano. Apresentam esperança de retomada
da vida tal como era antes do adoecimento. Conclui-se que, um ano
pós-TCTH os pacientes apresentam melhora na qualidade de vida, diminuição no nível de ansiedade e aumento no nível de estresse, fato
esse relacionado com as implicações da terapêutica.
119
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PROSPECTIVE EVALUATION OF SALIVA IN ALLOGENEIC-HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTION
(HSCT) RECIPIENTS.
Boer CC1, Corrêa MEP1, Silva AA1, Feio PS1, Aranha FJP1, Shcaira
VRL1, Souza CA1, Vigorito AC1
1
Universidade de Campinas - Centro de Hematologia e Hemoterapia
Background: The salivary condition was evaluated in allogeneic
HSCT patients. Patients and Methods: Oral health by the DMFT,
Plaque and Gingival indexes was prospectively monitored. Hyposalivation was clinically determinate and quantified. Results: Among 33
patients evaluated, the median of DMFT, GI and PI indexes, before
and after HSCT were similar, indicating regular dental condition with
gingival inflammation and plaque accumulation. Before transplant,
salivary flow rate was normal in all 33 patients (0. 5mL/min), 6 reported xerostomia and 26 (78. 8%) had at least one clinical sign
of hyposalivation. At 8-10 days post-HSCT salivary flow rate was
normal in 30 patients and one presented hyposalivation, 15 (48. 4%)
reported xerostomia and 26 (83. 9%) had clinical signs of hyposalivation. At 80-100 days, 18 evaluated patients presented normal salivary flow, however 7 had persisted with xerostomia, and 16 (88. 8%)
had clinical signs of hyposalivation. Conclusion: Clinical hyposalivation and xerostomia were observed, despite normal flow rate. Oral
health status has not changed significantly.
120
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EPISTASIS AMONG IL-6, IL-10, MPO AND TNF-A GENE
POLYMORPHISMS IN ASCT
Fmb T1, Mr L2, Hs D3, Mhs S4, Al S5, A M3, M N3, Bp S1
FMRP-USP, Departament of Internal Medicine, Ribeirão Preto
FMRP-USP, Departament of Pharmacology, Ribeirão Preto
3
Clementino Fraga Filho Hospital, UFRJ, Rio de Janeiro
4
Clinical hospital, FMRP-USP, Ribeirão Preto
5
FMRP-USP, Departament of Genetics, Ribeirão Preto
1
2
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
Background: Multiple myeloma (MM) is a plasma cell neoplasm
characterized by production of a monoclonal protein, bone destruction and susceptibility to infections. The introduction of ASCT
increased the overall survival of these patients, but infection still remains an important complication of the procedure. SCT increases
patient’s vulnerability to infections due to immunological changes
related to the conditioning regimen, and bacterial, viral and fungal
infections represent the major obstacles to the success of this procedure. The increased levels of cytokines expression, that involved
by pathogeneses of MM, like TNF-α, IL-6 and 10, have an important
relationship with the response immune and disease progression.
SNPs in the promoter region of cytokine genes are responsible for
altering the levels of expression, thereby affecting the stage of the
disease and the immune response. It has been considered that the
immune response is modulated by the interaction of several factors
or gene products on related on pathophysiology. Objectives: Based
in hypothesize that SNPs in this cytokine genes may be associated
with the infection susceptibility, either when considered alone or
combined in haplotypes and the gene-gene interaction analysis of
the SNPs in these biologically related genes. We performed association analysis of single polymorphisms, the combination of SNPs in
haplotypes and epistasis or gene-gene interaction analysis. Methods: Through the infection status of the patients for the following
conditions: fever of unknown origin (FUO), Death during the neutropenia phase, fungous blood stream infection (F. BSI), superinfection (SI), bacteremia, invasive fungous infection. Genomic DNA
was extracted from mobilized peripheral-blood stem cells of 148
patients from the Bone Marrow Transplantation unit of UFRJ. Genotyping was carried out for the SNPs MPO (G463A), IL-6 (-174G/
C), IL-10 (A-1082G, A-592C e T-819C) and TNF-α (G-308A) using
the Real-time PCR assay and PCR-RFLP. Haplotype frequencies were estimated with Haplo. stats® and all the other statistical analysis were performed with SPSS®. Gene-gene interaction
analysis was performed by Multifactor Dimensionality Reduction
(MDR®) method. Results: We have not observed deviations from
the Hardy-Weinberg equilibrium for the genotypes. The TNF-α SNP
was significantly associated with FUO origin (p=0. 03), IL-6 SNP
was associated with fungemia (p=0. 04) and Death (p=0. 02), and
IL-10 SNP was associated with SI (p=0. 02). Interestingly, the
IL-10 “ATA”haplotype was also associated with superinfection
(p=0. 016). In addition, the “ATA”haplotype was associated with
F. BSI (p=0. 004) and the “ACC”haplotype was associated with
Gram-negative bacteremia (p=0. 040) and SI (p=0. 048). Epistasis analysis revealed a significant interaction model between
TNF-α G308A and IL-6 G174C polymorphisms when compared
the groups with and without bacteremia (Balanced Accuracy=0.
6021, Cross Validation Consistency=10/10, p=0. 0380). Conclusions: The results showed that despite the primary predisposition
to infection typical of MM, the presence of the variants studied significantly affected the susceptibility to serious infections and outcomes of ASCT. Moreover, our findings from epistasis analysis indicate that the interaction of polymorphisms may be more important
than the effects of SNPs for the immune response associated with
the infection susceptibility in ASCT.
121
__________________________________________
ANALYSIS OF CD34+ COLLECTED CELLS NUMBER AFTER DIFFERENT INDUCTION REGIMENS IN PATIENTS
WITH MULTIPLE MYELOMA UNDERGOING AUTOLOGOUS STEM CELLS TRANSPLANTATION (ASCT)
Crusoe EQ1, Higashi F1, Camargo MPN1, Quero AA1, Miranda E2,
Marret ACF1, Barros JC1, Sampaio M1, Peres AL1, Cury P1, Chiattone
CS1, Hungria VT1
Disciplina de Hematologia e Oncologia da Faculdade de Ciencias
Médicas da Santa Casa de Sao Paulo
2
UNICAMP
1
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Introduction: The high-dose chemotherapy followed by (ASCT) remains the treatment of choice for patients with multiple myeloma
(MM) eligible to ASCT. Until recently the most used induction therapy
was the combination of vincristine, doxorubicin, and dexamethasone
(VAD). Factors such as age, disease status, prior radiotherapy, treatment protocols, the mobilization regimen used and type of agent used
for induction, especially alkylating agents, can influence the number
of collected cells. The VAD regimen rarely results in failure to collect
stem cells. Currently, several new drugs combinations such as thalidomide, bortezomib and lenalidomide have been used for induction
before ASCT. However, there are few studies describing the impact
of these new agents in the number of CD34+ collected cells. Aims:
Analyze the number of CD34+ collected cells after comparison three
different induction regimens: VAD vs Cyclophosphamide + Thalidomide + Dexamethasone (CTD) vs Thalidomide + Dexamethasone
(TD). Patients and Methods: Retrospective historic cohort of MM
eligible ASCT patients who underwent different induction regimens
(VAD, TD and CTD). Data were collected from patients treated between August 2004 and December 2011. The sufficient cell number
collection for transplantation in our center was greater than or equal
to 2 x106/Kg. Patients with MM who underwent induction with VAD,
TD or CTD were included. Mobilization was performed with GCSF,
and GCSF + cyclophosphamide. We excluded patients who underwent induction with bortezomib, dexamethasone alone or patients
who underwent more than eight induction cycles. Statistical analysis
was performed with SPSS 15. 0. Continuous variables were analyzed by ANOVA test (tree groups) or, Student’s t test (two groups).
Results: One hundred and six MM patients submitted to ASCT were
selected. Seventeen patients were excluded, remaning 89 analyzable patients. All the analyzed variables had a similar distribution
between the three groups allowing comparability. The median age at
diagnosis was 55. 5 years old (30-70). 50. 6% of the patients were
male. The immunoglobulin subtypes at diagnosis were: IgG - 49.
4%, IgA - 24. 7%, lighy chain- 19. 1%, IgM - 1. 4% and non-secretor 3. 4%. Durie-Salmon stage was IIIA/B-88% and IIA/B-12%. Number
by induction + mobilization scheme: VAD+ (Cy+GCSF)- 28 cases,
VAD+GCSF- 10, CTD+GCSF- 19, TD+GCSF- 31. The median CD34
+ collected cells were: VAD + (Cy + GCSF)/ GCSF – 5. 4x106/Kg;
CTD+GCSF-2. 9x106/Kg and TD+GCSF -2. 8x106/Kg. The median
number of apheresis to VAD+ (Cy + GCSF), CTD and TD was one
and the group that performed VAD+GCSF required a median of 1. 5
apheresis. The general analysis of the number of CD34+ collected
cells showed differences between the groups with the advantage of
greater numbers to the CY+GCSF group (p =0. 02). However, when
analyzing the collection of CD34+ cells among the different groups
that used only GCSF as mobilization, there were no differences
(p=0,146). Conclusion: The cell number collected was higher in the
VAD group. However, both CTD and TD combination as induction
and GCSF alone as mobilization allow sufficient CD34 + cells collection to perform an ASCT. It becomes clear that cyclophosphamide
associated with TD scheme does not interfere in the cell collection.
122
__________________________________________
NURSING CARE ON BONE MARROW TRANSPLANTATION: ALTERED FUNCTIONAL HEALTH PATTERNS
Coletto ELO1, Felix JVC1, Boller S1, Merces NNAD1
1
Universidade Federal do Paraná
The hematopoietic stem cell transplantation (HSCT), also named
bone marrow transplantation (BMT), is used to reconstruct the hematopoietic and immune system in several malignant and non malignant diseases. It is based on the elimination of original sick bone
marrow using an immunosuppressive therapy. Although it is a high
potential curative therapy, its risks are also very high. The objective was to identify the Functional Health Patterns during the initial
period of hematopoietic recovery and its implication for nursing care
63
Temas livres/Abstracts - Transplante
in the post HSCT. It was performed a quantitative, descriptive and
retrospective documentary research, in a teaching hospital in the
state of Paraná during August to October in 2010. It was used 30
charts of patients who had been treated with HSCT in 2009 that were
randomly selected. In the sample, patients aging 0-14 years were
prevalent corresponding to 46,6%. Male gender was also prevalent
being 60% of the studied group. The majority was single (73,4%),
Caucasian (93,4%), had no occupation (60%), and was from the
state of Paraná (46,6%). The most prevalent diseases in the sample
were Acute Lymphoblastic Leukaemia (23,3%) and Fanconi Anemia
(16,7%). The most frequent transplant was the bone marrow allogeneic related transplantation, with 60%. From the data analysis, it was
able to identify the major changes in health status and classify them
in the NANDA Taxonomy II. Thus, the modified domains and classes
were established. The domains mainly altered were: safety/ protection, nutrition and elimination and replacement. The domain Safety/
protection was the main dysfunctional. The Injury class showed the
greater number of patients with alterations, corresponding more than
80% of the sample, during the days post HSCT D+3 to D+14. The
classes Ingestion and Hydration were changed in the Nutrition domain, chiefly during D+6 to D+16. Ingestion was altered in more than
80% of the sample during D+6 to D+10. In Elimination and Replacement domain, the gastrointestinal class showed the most significant
change. It was dysfunctional chiefly during D+1 to D+18, with a peak
in D+10, covering approximately 50% of the group studied. After the
definition of the domains and classes, it was settled the main Gordon’s Functional Health Patterns changed, that was the cognition/
perception pattern. Thus, the chief demands of nursing care in HSCT
were identified. The success of the transplant depends on the quality of care provided to patients by the nurse, the professional who
stays 24 hours close to the patient. The role of nursing is to promote
comfort, well-being to the patient and reduce the risk of complication.
After evaluating and classifying the main changes, it is possible to
make more effective nursing interventions.
123
__________________________________________
DIFFERENT OUTCOMES BETWEEN CYCLOPHOSPHAMIDE
PLUS HORSE ANTITHYMOCYTE GLOBULIN AND CYCLOPHOSPHAMIDE PLUS RABBIT ANTITHYMOCYTE GLOBULIN FOR HLA-IDENTICAL SIBLING BONE MARROW
TRANSPLANTATION IN SEVERE APLASTIC ANEMIA
Atta EH1, Sousa AM1, Schirmer MR1, Bouzas LF1, Nucci M2, Abdelhay E1
Instituto Nacional de Câncer
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ
1
2
Introduction: The standard regimen for HLA-identical sibling bone
marrow transplant (BMT) in severe aplastic anemia (SAA) is cyclophosphamide (CY) and horse antithymocyte globulin (ATG). Horse
ATG was replaced by rabbit ATG in many countries due to the unavailability of the former product. This study was designed to assess
if these ATG preparations are interchangeable in the preparative
regimen for matched related BMT in SAA. Patients and Methods:
Forty consecutive BMT were retrospectively analyzed, 20 received
CY plus horse ATG and 20 received CY plus rabbit ATG as the preparative regimen. Conditioning with CY (50 mg/kg on days -5 to -2)
plus horse ATG (Lymphoglobulin®30 mg/kg on days -5 to -3) was
performed from June 1995 to October 2004. Due to the unavailability
of the horse preparation in Brazil, rabbit ATG (Thymoglobulin®2 mg/
kg on days -4 to -1) plus CY at the same dose became the current
preparative regimen since November 2004. Results: The day +100
probability of acute GVHD grades II-IV was 35. 2% (95% confidence
interval [CI] 13. 8%-57. 7%) and 0% (95% CI not applicable) in recipients of horse ATG and rabbit ATG, respectively (p=0. 009). The
three-year cumulative incidence of moderate-severe chronic GVHD
was 34% (95% CI 11. 5%-58. 2%) and 0% (95% CI not applicable)
64
in recipients of horse and rabbit ATG, respectively (p=0. 04). The
day +100 probability of proven/probable invasive fungal disease was
higher in patients conditioned with rabbit ATG, 31. 2% (95% CI 12.
1%-52. 7%) versus 5. 5% (95% CI 0. 3%-23. 0%), respectively (p=0.
04). The day +100 cumulative incidence of CMV reactivation was
similar between patients conditioned with horse and rabbit ATG, 76.
4% (95% CI 46. 0%-91. 1%) and 76. 4% (95% CI 46. 0%-91. 1%),
respectively (p=0. 36). However, the median time to CMV reactivation was shorter in recipients of rabbit ATG (40 versus 50 days, p=0.
02). An inferior lymphocyte count on days +30 (0. 360 versus 0. 814
x 109/L, p=0. 01) and +90 (0. 744 versus 1. 330 x 109/L, p=0. 006)
was noticed in recipients of rabbit ATG. Chimerism assessment was
available in 26 out of the 30 patients surviving beyond day +100.
The distribution of full donor, transient mixed, and stable mixed chimerism was different between patients conditioned with horse ATG
(81. 8%, 0%, and 18. 2%, respectively) and rabbit ATG (13. 3%, 6.
7%, and 80%, respectively) (p=0. 002). The median ALC was inferior
in patients with mixed chimerism in comparison with those with full
donor chimerism on days + 30 (0. 478 versus 0. 770 x 109/L, p=0.
07), +60 (0. 745 versus 1. 031 x 109/L, p=0. 03), and +90 (0. 809
versus 1. 270 x 109/L, p=0. 07). The day +100 mortality rate was
similar between recipients of horse and rabbit ATG: 25% (95% CI
8. 7%-45. 4%) and 25% (95% CI 8. 7%-45. 4%), respectively (p=0.
87). Likewise, the one-year survival was similar between the two
regimens, 65% in the CY plus horse ATG group and 63. 3% in the
CY plus rabbit ATG group (p=0. 87). The main cause of death was
GVHD-related complications in recipients of horse ATG (four out of
ten) and infectious-related in recipients of rabbit ATG (four out of
eight). Conclusion: Our results suggest that horse and rabbit ATG
preparations should not be used interchangeably in the preparative
regimen of matched sibling BMT in SAA.
124
__________________________________________
MINIMAL RESIDUAL DISEASE IN ACUTE MYELOID
LEUKEMIA (AML) AND HEMATOPOIETIC STEM CELL
TRANSPLANTATION (HSCT) - A RETROSPECTIVE
STUDY
Ikoma MRV1, Colturato VAR1, Marques C1, Penitenti M1, Simione AJ1, Machado CM1, Mauad LMQ1, Souza MP1, Azevedo WM1,
Mauad MA1
Serviço de Transplante de Medula Óssea - Hospital Amaral Carvalho - Jaú-SP
1
Minimal Residual Disease (MRD) is an important criterion to define
risk of relapse in Acute Leukemia (AL). The most powerful methods for MRD characterization are PCR, and flow cytometry (FCM).
Although PCR is more sensible that FCM, respectively 10−4 and
10−3 logs, FCM is more applicable than PCR, usually more than
80% versus less than 50% to PCR. In patients eligible for HSTC,
the value of MRD is being studied and some results showed implications both in overall survival (OS) as in event free survival (EFS).
The RCI seems to be influenced by the presence or absence of
MRD, as well. Nowadays the most important factor that influences
survival is the relapse. Then, the earlier relapse detection has a
potential to improve the therapeutic Results: We presented the
results of MRD before and after HSTC and its prognostic significance. Other evaluated factors were: age, acute and chronic GVHD
(aGVHD and cGVHD), cell source (bone marrow, peripheral blood,
cord blood), ATG use, myeloablative conditioning or not, related
(RD) and unrelated donor (UD), donor gender and disease status.
Bone marrow of 112 AML patients were analyzed by FCM, since
January/ 2008 until April / 2011. The evaluation was made in irregular period of time with variable number of samples by patients.
They were from 1 to 61 years old. It was considered for analysis
the patients that had MRD > 0,1% and < 5%. It was considered
as negative result MRD < 0,1%. A dual laser FACSCaliburTM flow
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
cytometer was used to data acquisition and analysis. Four color
panels of monoclonal antibodies were chosen according the initial
disease phenotype. Cell Quest Software was used for acquisition
data and PAINT-A-GATE PRO and Infinicyt TM for FMC analysis.
It was done a live gate in reference markers and it was acquired a
minimum of 500000 total events in each tube. Statistical analysis
were performed by Kaplan Meier curves for OS e EFS and Cox
regression. It was observed statistical significance in univariate
analysis related to OS the following factors: RD (64%) x UR (42%)
(p = 0,002), no ATG use (64%) x ATG use (44%) x (p = 0,003%), no
aGVHD (63%) (p = 0,016) x aGVHD II to IV (50%), age > 40 years
old (yo) (70%), 20 to 40 yo (59%) and < 20 yo (46%) (p = 0,048),
MRD after HSCT <0,1% (77%) and > 0,1% (36%) (p=0,001). The
other factors did not show statistical significance with a negative
tendency to cord blood use (p = 0,079). To RCI, the significance
was observed in: patient age < 21 yo (52%), 21 to 40 yo (30%)
and > 40 yo (21%) (p=0,015); and MRD after TCTH > 0,1% (73%)
x MRD < 0,1% (15%) (p = 0,000). Exerted statistical tendency:
MRD < 0,1% before HSCT (p = 0,06), 1st remission (p = 0,07) and
cGVHD (p = 0,08). The group of 44 patients that did not has MRD
neither before or after HSCT showed OS of 85% in three years and
11% of RCI. The five morphologic relapses observed in this group
suggest that a regular monitorization of MRD must be done. The
only factor that kept statistical significance in multivariate analysis
was MRD > 0,1% after TCTH in RCI (p = 0,001 HR = 9,93) and for
OS (p = 0,001 HR = 3,77). In conclusion, the presence of MDR >
0,1% was the only independent prognostic factor for survival and
relapse in AML patients after HSCT.
125
__________________________________________
VALIDATION OF THE EBMT RISK SCORE FOR SOUTH
BRAZILIAN PATIENTS SUBMITTED TO ALLOGENEIC
HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION
Araujo BSGSP1, Rigoni LDC1, Ottoni EL1, Paz A1, Fischer GB1, Bittencourt R1, Daudt LE1, Silla LMR1
1
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Background: Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation
(HSCT) is a treatment modality able to cure many hematological
disorders. Although utilized with increasing frequency and success,
it is still associated with a high transplant related mortality rate.
In 2009, the EBMT risk score was validated as a simple tool to
predict outcome after allogeneic HSCT for acquired hematological
disorders. Objectives: The aim of this study was to validate the
applicability of the EBMT risk score for allogeneic HSCT on south
Brazilian patients, from a single center. Methods: A retrospective observational study was performed based on patients’records
and data base of Hematology and Bone Marrow Transplantation
Department at Hospital de Clínicas de Porto Alegre, including all
allogeneic transplants for malignant and severe aplastic anemia
from 1994 to 2010. Patients were categorized according to EBMT
risk score and overall survival (OS), non-relapse mortality (NRM)
and relapse rate (RR) were analyzed. Results: There were 278
evaluable patients, of whom 56% were male, and the median age
was 32 years. OS, NRM, and RR at five years median follow up,
were 48. 7%, 40. 7%, and 30. 7%, respectively. The OS was 81,8%
for risk score 0 and 0% for score 6 (p<0. 001), and NRM 13. 6%
and 80% for risk score 0 and 6, respectively (p=0. 001). Advanced
disease stage was associated with an increased RR in all evaluated neoplastic disorders. Conclusion: The EBMT risk score can
be utilized as a tool for clinical decision-making before allogeneic
HSTC for malignant hematological diseases and severe aplastic
anemia at a single center, in Brazil.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
126
__________________________________________
PERFIL NUTRICIONAL DE PACIENTES PRÉ E PÓS-TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DO HOSPITAL
DE CÂNCER DE BARRETOS
Mazula CR1
Fundação PIO XII
1
Introdução: A avaliação do estado nutricional dos pacientes submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) é
importante para estabelecer risco nutricional. A estratégia para esta
avaliação baseia-se na avaliação de fatores prognósticos positivos
ou negativos, através de quatro tipos de dados: critériosantropométricos e biológicos (peso, IMC, albumina, pré albumina e variação
ponderal), qualitativa (o nível de consumo de energia) e quantitativa
(coleta prospectiva do consumo alimentar). A presença de desnutrição antes do TCTH é um fator prognóstico negativo comprometendo as taxas de sobrevida destes pacientes após procedimento.
O mesmo acontece com infecções, anorexia, estado da doença e
máximo das quimioterapias anteriores. Objetivo: Identificar e comparar o perfil nutricional pré e pós TCTH de pacientes atendidos
ambulatorialmente. Matériais e Métodos: Os dados foram obtidos
através de análise retrospectiva de um banco de dados contendo
informações nutricionais e de variação ponderal, realizado por uma
única nutricionista no Hospital de Câncer de Barretos durante um
período de Março/2011 a Março/2012. Resultados: Foram realizados 231 atendimentos: 44 pacientes no pré TCTH e 187 atendimentos no pós TCTH, sendo que no pós TCTH existe paciente
com mais de um atendimento. No perído pré TCTH observou-se:
75% dos pacientes não apresentam perda ponderal; 20,4% perda
significativa (1-2% em 1 semana; 5% no mês; 7,5% em 3 meses e
10% em 6 meses); 4,5% perda grave (>2% em uma semana; >5%
no mês; >7,5% em três meses e >10% em seis meses). Quanto ao
diagnóstico nutricional: 36,3% eram eutróficos; 11,3% foram considerados desnutridos; 25% sobrepeso e 37% obesos. Em comparação a variação ponderal dos atendimentos pós TCTH, nota-se:
63,4% sem perda ponderal; 27% perda significativa e 9,6% perda
grave. Quanto ao diagnóstico nutricional: 29% eutróficos; 26,3%
desnutridos; 31,7% sobrepeso e 18,2% obesos. Conclusão: A intervenção nutriconal pré e pós TCTH é essencial em prever e diagnosticar alterações nutricionais que comprometem uma melhora
na qualidade de vida destes pacientes.
127
__________________________________________
PERFIL DOS PACIENTES SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS NO
HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS
Esteves MFV1, Silva RC1, Pereira VPO1, Moretto EA1, Souza GM1,
Rossine SM1, Paton EJA1
Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos
1
Introdução: O transplante de células-tronco hematopoéticas
(TCTH) é uma modalidade terapêutica capaz de reconstituir o
sistema hematopoético e imunológico, acometidos por doenças
hematológicas, oncológicas e onco-hematológicas. Os TCTHs
podem ser divididos basicamente em 3 tipos: autólogo, singênico
e alogênico que se divide em aparentado e não – aparentado. A
fonte de células pode ser a medula óssea, o sangue periférico ou
o cordão umbilical. Objetivo: Caracterizar o perfil epidemiológico de pacientes submetidos ao TCTH no Hospital de Câncer de
Barretos, no período de Setembro de 2003 a Maio de 2012. Material e Método: Trata-se de um estudo retrospectivo de natureza
descritiva, com base no “Livro de Registro de Transplante”em uma
65
Temas livres/Abstracts - Transplante
Unidade de Transplante de Medula Óssea no Hospital de Câncer de Barretos. Resultados: A casuística foi composta por 314
pacientes transplantados nesse período. Destes 194 autólogos,
115 alogênicos aparentados, 4 alogênicos não aparentados e 2
singênicos. Em relação ao sexo, predominou o masculino com
62%. Verificou-se que a média das idades foi de 39,8 anos. A doença mais freqüente foi o Mieloma Múltilplo (26,4%) seguido por
Leucemia Mielóide Aguda (22,3%), Linfoma Não Hodgkin (13,4%),
Linfoma de Hodgkin (12,4%), Leucemia Mielóide Crônica (8%) e
outras (17,5%). Com relação ao local de residência foram atendidos pacientes provenientes de 19 estados diferentes, sendo predominante o estado de SP (33,7%), seguido de MG (19,1%) e RO
(8%). Quanto ao método de coleta das células-tronco utilizadas, 69
(22%) foram de Medula óssea e 245 (78%) de Sangue Periférico,
não havendo coleta de cordão umbilical. A data da enxertia variou
do D+ 6 até o D+23, com 24,4% de enxertia no D+ 10, havendo 1
paciente que não teve a enxertia da medula. Conclusão: Os pacientes submetidos ao TCTH em nossa instituição são de atendimentos exclusivamente SUS, provenientes de vários estados brasileiros, a maioria dos pacientes realizaram transplante autólogo
com predomínio do sexo masculino.
128
__________________________________________
A ATUAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PÓS-TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS EM REGIME DE HOSPITAL-DIA: RELATO DE
EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS
Silva RC1, Esteves MFV1, Pereira VPO1, Moretto EA1, Souza GM1,
Paton EJA1
1
Fundação PIO XXII - Hospital de câncer de Barretos
Introdução: O transplante de células-tronco hematopoéticas
(TCTH) é um procedimento complexo que pode levar a inúmeras
complicações. Caracteriza-se pelo uso de agentes citotóxicos, físicos e químicos, que deprimem o sistema imunológico, alteram
a fisiologia de múltiplos órgãos, determinando situações clínicas
complexas e por tempo prolongado, exigindo assistência multiprofissional com características bastante específicas. Nesse cenário
de complexidade, a equipe de enfermagem, liderado pelo enfermeiro especializado, propicia um campo vasto de ações a serem
realizadas para o melhor desempenho possível na assistência ao
paciente. Objetivo: Descrever os principais cuidados da equipe
de enfermagem no Serviço de transplante de células-tronco hematopoéticas do Hospital de Câncer de Barretos, existente desde
setembro de 2003. Material e Método: Trata-se de um relato de
experiência da atuação de enfermagem nos pacientes em regime
de Hospital Dia, no Hospital de Câncer de Barretos, autorizado
a realizar transplante autólogo, e alogênicos aparentados e não
aparentados. A coleta de dados foi obtida dos indicadores que são
atualizados mensalmente pela enfermagem. Resultados: Entre
setembro de 2003 e maio de 2012 foram realizados 314 transplantes. Destes 194 autólogos, 115 alogênicos aparentados, 4 alogênicos não aparentados e 2 singênicos. Atende-se em média 25
pacientes por mês que realizaram transplantes autólogos e 105
alogênicos. Em relação às atividades desenvolvidas temos em
média 120 coletas de sangue por mês, 21 curativos em cateter
venoso central, 34 procedimentos relacionados à correção de glicemia, 74 solicitações para a farmácia de medicamentos de uso
via oral, 28 terapias medicamentosas intravenosas. No Hospital
Dia também foi feito o acolhimento das seguintes intercorrências:
dor (20,3%), tosse (10,8%), febre (6,7%), êmese (5,9%) e náuseas (3,6%). O enfermeiro realiza consultas de enfermagem no
ambulatório, avalia exames realizados pelos pacientes, promove
educação e orientação de pacientes e familiares, proporciona
treinamentos dos profissionais de enfermagem através de educação continuada e participa de reuniões clínicas e científicas com
66
a equipe multiprofissional. Conclusão: A abordagem do paciente
submetido ao transplante e de seus familiares é multiprofissional e
a enfermagem está presente em todas as etapas do procedimento,
prestando uma assistência humanizada, qualificada e individualizada. Os cuidados de Enfermagem no Regime de Hospital Dia
requerem uma equipe de enfermagem experiente, especializada
e apta a realizar o melhor cuidado possível, tanto relacionado ao
paciente quanto à sua família.
129
__________________________________________
TERAPIA LOCK NO CATETER VENOSO CENTRAL
Moretto EA1, Martins FTM1, Garbin LM1, Silveira RCCP1
1
Hospital de Câncer de Barretos - Fundação Pio XII
Introdução: Os acessos venosos são ferramentas chaves para
a prática da saúde moderna. Em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) o uso do Cateter Venoso Central (CVC) tornou-se indispensável para viabilizar
a terapêutica dessa clientela, porém, sua utilização pode levar
a complicações locais e sistêmicas. A infecção da corrente sanguínea se constitui em uma das principais complicações, sendo
preocupante devido à sua gravidade e letalidade. A terapia lock é
atual e utilizada como um recurso inovador para o tratamento da
infecção relacionada ao cateter. Consiste no preenchimento completo do lúmen do cateter com uma solução de antimicrobiano que
deve permanecer por um período de tempo e em alta concentração. Objetivo: Identificar a eficácia e segurança da terapia lock na
prevenção, controle e tratamento da infecção relacionada ao CVC,
em pacientes submetidos ao TCTH. Método: revisão narrativa
de literatura. Resultados: observa-se uma variedade grande de
antibióticos e concentrações utilizadas na terapia lock, tais como:
vancomicina, gentamicina, ciprofloxacina, minociclina, amicacina,
cefazolina, cefoxitina e ceftazidima. Tais antibióticos podem ser
usados como agentes únicos ou combinados para o tratamento
de infecção relacionada ao cateter intravascular. Demonstrou-se
que em pacientes com infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter de longa permanência em uso de terapia lock antibiótico (TLA) associado à administração de antibiótico sistêmico
obtiveram sucesso no tratamento quando comparados ao grupo
controle. O grupo TLA utilizou vancomicina na concentração 2mg/
mL, durante 12 horas, associado a antibiótico sistêmico apropriado
para o agente isolado. Neste grupo não foi confirmada colonização de cateter, sendo removido apenas um CVC durante a terapia
devido bacteremia persistente; enquanto no grupo controle foram
removidos sete cateteres durante a terapia por bacteremia persistente e dois por colonização, de forma que a terapia lock mostrou-se efetiva, principalmente em infecções causadas por Staphylococcus coagulase-negativo. O uso preventivo de lock com etanol
70% comparado ao placebo de 10 mL de solução salina isotônica,
sendo que cada lúmen do cateter foi bloqueado diariamente durante 15 minutos em CVC de longa permanência em pacientes
onco-hematológicos. Foram mensuradas as taxas de incidência de
infecção de corrente sanguínea relacionada ao CVC, não sendo
observada diferença significante entre os grupos. Contudo, conforme discutido pelo Centers for Disease Control and Prevention
(2011), o uso de lock com etanol 70% em pacientes hematológicos
reduz a incidência de infecção relacionada ao cateter e aumenta
a sobrevida do mesmo Conclusão: A técnica de terapia lock pode
ser uma alternativa eficaz e segura para a prevenção, controle e
tratamento da infecção relacionada ao cateter.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
130
__________________________________________
TRANSPLANTES AUTÓLOGOS DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOÉTICAS REALIZADOS EM UNIDADE PRIVADA - HOSPITAL SÃO LUCAS DE RIBEIRÃO PRETO - SP
Coutinho MA1, Madeira MIA1, Dalmazzo LF1, Oliveira EG1, Teixeira
SRV1, Romagnoli A1
Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital São Lucas
- Ribeirão Preto SP
1
Introdução: O transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (ATMO) é uma modalidade terapêutica estabelecida para
tratamento de doenças hematológicas malignas, sendo de escolha
para paciente com linfomas refratários/recaídas e mieloma múltiplo. O procedimento não é isento de complicações e exige atenção
de equipe especializada multiprofissional e estrutura hospitalar de
suporte adequada. Objetivo: Relatar a experiência da Unidade de
ATMO do Hospital São Lucas no período entre dezembro/2010 e junho/2012. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de 10 paciente
submetidos a transplante de células-tronco autólogo, no período de
dezembro/2010 a junho/2012. Resultados: Foram realizados 10
ATMO no período. A idade mediana dos pacientes foi 52 anos (26 a
66 anos), 60% foram homens. O ATMO foi realizado em 3 pacientes
com Linfoma de Hodgkin e 7 com Mieloma Múltiplo. A mobilização
de células-tronco foi feita com esquema de quimioterapia de altas
doses para os linfomas (DHAP) e com G-CSF para os mielomas.
Uma paciente com mieloma necessitou uso de ciclofosfamida após
falha de coleta com G-CSF apenas. O esquema de condicionamento usado foi BEAM para linfoma e Melfalano 200 para mieloma
múltiplo. Todos receberam células-tronco hematopoéticas periféricas. Uma paciente com Linfoma de Hodgkin morreu no dia + 23
por neutropenia e colite. Não houve óbitos nos 60 dias pós-ATMO
nos pacientes com mieloma. A mediana de pega (neutrófilos > 500/
mm3) foi de 10 dias para os Linfomas (9 a 11) e também 10 dias
para os mielomas (8 a 13 dias). A mediana de internação foi de
24 dias (19 a 31) para linfomas e 18 dias para mielomas (16 a 28
dias). Até junho de 2012 todos os outros pacientes estavam vivos.
Conclusão: A experiência na realização de ATMO em uma instituição privada demonstrou evolução concordante com a literatura. Os
pacientes foram todos atendidos por uma equipe multiprofissional
treinada oferecendo suporte adequado e de qualidade equiparado
aos grandes centros transplantadores, oferecendo mais uma alternativa para o tratamento dos pacientes.
131
__________________________________________
DENGUE HEMORRÁGICA EM PACIENTE PÓS-TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS POR LINFOMA DE HODGKIN REFRATÁRIO
Coutinho MA1, Madeira MIA1, Dalmazzo LF1, Oliveira EG1, Teixeira
SRV1, Romagnoli A1
Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital São Lucas
- Ribeirão Preto SP
11
Introdução: A Dengue é uma infecção aguda causada por sorotipos
1,2, 3 ou 4 do Dengue Virus. O principal vetor é o mosquito Aedes
aegypti , de distribuição mundial principalmente nas áreas tropicais
e subtropicais. A forma clássica se caracteriza por febre, cefaléia,
mialgia intensa, náuseas e promove imunidade específica permanente. A forma hemorrágica é grave, inclui manifestações hemorrágicas, síndrome de extravasamento capilar (choque tóxico) e risco
de morte. A evolução pode ser muito grave em imunossuprimidos.
Relato do caso: Paciente masculino, 46 anos, com Linfoma de
Hodgkin refratário, esplenectomizado, foi submetido a transplante
autólogo de células-tronco hematopoéticas periféricas em dezem-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
bro de 2010 no Hospital São Lucas de Ribeirão Preto- SP, Brazil.
Recebeu como condicionamento o esquema BEAM, teve como
complicação neutropenia febril, pega no dia + 9 e alta hospitalar no
dia +12. No dia + 35 pós-transplante houve aparecimento de febre
alta súbita e persistente, mialgia e cefaleia intensa. Foi internado
e, devido à época e área endêmica, foi solicitado sorologia para
Dengue que mostrou-se positiva (antígeno NS1 positivo). Apresentava no segundo dia de internação rash cutâneo, mais proeminente em face e tronco e hemograma com 20. 000 plaquetas/mm3.
Foi tratado com prednisona 1mg/Kg por apresentar petéquias em
membros inferiores e abdome. Evoluiu com bradicardia (frequência
cardíaca=40 bpm) e piora da plaquetopenia no terceiro dia (5. 000
plaquetas/mm3). Recebeu Imunoglobulina endovenosa e pulso de
solumedrol. No quarto dia apresentava hepatomegalia importante
e dolorosa, sinais clínicos/radiológicos de colecistite, piora dos padrões respiratórios sendo necessário suporte em unidade de terapia
intensiva com suporte ventilatório não-invasivo para tratamento de
hemorragia alveolar difusa. No sétimo dia houve melhora do estado
geral, da febre, dos padrões respiratórios e contagens de plaquetas.
Teve alta hospitalar após 10 dias de internação. Discussão: Raros
são os relatos de casos de Dengue Hemorrágica com síndrome do
choque da dengue pós transplante de células-tronco com tamanha
gravidade e boa evolução. Deve-se suspeitar de Dengue a todo paciente imunossuprimido que vive ou retornou de área endêmica e
que apresente quadro febril agudo, pretendendo-se evitar complicações fatais da doença com adequado suporte médico-hospitalar.
132
__________________________________________
MOTIVOS DE RETIRADA DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À TRANSPLANTE
DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
Martinho GH1, Romanelli RMC1, Teixeira GM1, Chiaia JMC1, Nobre V1
1
hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
Introdução: A implantação de cateteres venosos centrais (CVC)
constitui componente essencial do manejo de pacientes submetidos à transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH).
Entretanto, os CVC podem associar-se a diversas complicações,
muitas vezes, justificando a sua retirada. Objetivos: Identificar a
incidência de complicações associadas aos CVC em pacientes
submetidos a TCTH, definindo o tempo de permanência dos cateteres, e os motivos da sua da retirada. Além disso, objetivamos
descrever os micro-organimos envolvidos nos casos confirmados
de infecção associada ao cateter (IAC). Métodos: Estudo prospectivo de observação, realizado em um centro de referência em
TCTH. Período de inclusão de maio de 2010 a junho de 2011. Os
critérios de inclusão compreenderam: idade > 14 anos, a inserção
do CVC durante a internação, realização do TCTH em até 28 dias
após o implante de CVC, e assinatura de termo de consentimento
livre e esclarecido. Para o diagnóstico de infecções associadas
ao cateter (IAC) foram considerados os critérios de diagnóstico
de infecção do National Healthcare Safety Network do Centers
for Disease Control and Prevention. Resultados: Durante o período previsto, 56 pacientes foram incluídos no estudo. Desses,
29 (52%) realizaram transplante autólogo. Dos CVC inseridos, 29
(52%) eram semi-implantados e 27 (48%) eram cateteres temporários. Os principais motivos para retirada do CVC foram: término
da indicação, em 22 (39%) casos, presença de sinais inflamatórios
locais, em 12 (21,4%) casos, febre, em oito (14%) casos, óbito,
em dois (4%) casos, obstrução do cateter, em um (2%) caso e
sepse, em um (2%) caso. Considerando-se toda a população estudada, a mediana de permanência do CVC temporário foi de 14
dias (variação de 4 a 22 dias), e para o CVC semi-implantado foi
de 24 dias (variação de 6 a 67 dias), com diferença significativa
entre os grupos (p=0,008). Dez pacientes (18%) permaneceram
com o cateter após o 28ºdia de seguimento, sendo todos esses
67
Temas livres/Abstracts - Transplante
pacientes submetidos a transplante alogênico. Ao todo, 14 casos
de infecção associadas a CVC foram diagnosticados, sendo 11 casos de infecções da corrente sanguínea, e três casos de infecções
no local de inserção do CVC. Os micro-organismos isolados nas
hemoculturas foram: Staphylococcus spp coagulase negativa (três
amostras), Enterobacter cloacae e P. aeruginosa (duas amostras
cada agente), S. aureus, E. coli, S. pneumoniae, S. sanguinis e
S. pluranimalium (1 amostra cada agente). Nas pontas de cateter foram isolados Staphylococcus spp coagulase negativa (três
amostras). Apesar do menor tempo de permanência do CVC ter
sido um fator de risco significativo na análise univariada para ICS
associada a cateter, quando o motivo de retirada do CVC foi analisado, observou-se que em 21 (37,5%) pacientes a suspeita de
infecção (febre e/ou sinais inflamatórios locais) motivou a retirada
do cateter antes do 28ºdia de seguimento. Destes 21 casos, oito
pacientes tiveram ICS, o que poderia justificar a redução do tempo
de permanência do CVC nos pacientes que apresentaram bacteremia. Conclusão: O principal motivo de retirada de CVC foi o término de indicação, seguido de sinais inflamatórios locais. Tendo em
vista a elevada incidência de complicações IAC, faz-se necessário
a padronização de cuidados na inserção e no manuseio dos CVC
em pacientes submetidos a TCTH.
abaixo de 40 anos. A amostra foi composta por 178 pacientes
submetidos ao alo-TCTH sendo, 149 com idade menor que 40
anos e 29 acima de 40 anos. A mediana de idade foi de 46 anos
(variação: 40-62) e 22 anos (variação: 1-39) para o grupo de paciente acima de 40 anos e abaixo de 40 anos, respectivamente.
Os resultados mostraram que o grupo de pacientes acima de 40
anos no momento do transplante apresentaram sobrevida global
de 59,1% em 10 anos, enquanto os pacientes abaixo de 40 anos
de idade apresentaram sobrevida global de 70,8% em 10 anos.
Quando analisados os pacientes acima de 40 anos que receberam mais de 20 e menos de 20 transfusões antes do transplante,
a sobrevida foi de 41,7% e 72,7% (p=NS), respectivamente. A
rejeição do enxerto foi vista em um paciente no grupo acima de
40 anos (recebeu mais de 20 transfusões) e em 13 pacientes no
grupo abaixo de 40 anos (6 em pacientes que receberam menos de 20 transfusões e 7 em pacientes que receberam mais de
20 transfusões). Conclui-se que os pacientes acima de 40 anos
portadores de AAG podem seguramente ser submetidos ao alo-TCTH como tratamento, principalmente se receberem poucas
transfusões antes do transplante.
133
__________________________________________
ERITHROCYTE SPLIT CHIMERISM IN PREGNANCY
FOLLOWING ALLOGENEIC STEM CELL TRANSPLANTATION
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS PARA ANEMIA APLÁSTICA GRAVE EM
ADULTOS ACIMA DE 40 ANOS DE IDADE – ANÁLISE DA
SOBREVIDA GLOBAL EM 10 ANOS.
Dulley FL1,2, Coracin FL1,3, Saboya R1,2, Nicolau JE1,4, Cortez AJP1,
Barban A1,2, Vigorito AC5, Aranha FJP5, Miranda EC5, Ruiz MA1, Barros JCA6, Souza CA5
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
2
Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo
3
Universidade Nove de Julho - UNINOVE
4
Universidade Metropolitana de Santos - UNIMES
5
Universidade Estadual de Campinas
6
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
1
A idade é um dos fatores associados ao prognóstico favorável
para os pacientes adultos portadores de anemia aplástica grave
(AAG) submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas alogênico (alo-TCTH). Os avanços ocorridos nos cuidados
de suporte, técnicas de transplante e resultados levaram a uma
melhor sobrevida após o transplante ser realizado precocemente. Os pacientes mais velhos que eram definidos como não elegíveis para o alo-TCTH agora são considerados para o transplante. O objetivo deste trabalho foi analisar retrospectivamente
o impacto da idade na sobrevida global nos pacientes portadores
de AAG, acima de 40 anos, elegíveis para o alo-TCTH. Foram
analisados os pacientes diagnosticados com AAG e que foram
submetidos ao alo-TCTH aparentado. O regime de condicionamento consistiu de busulfano 4mg/kg dividido em 4 doses de
1 mg/kg administrado por via oral a cada 6 horas no dia -6 e
ciclofosfamida 50 mg/kg por via endovenosa diariamente do dia
-5 até o dia -2. A profilaxia da DECH consistiu de ciclosporina e
metotrexate (15 mg/m2 no dia +1 e 10 mg/m2 nos dias +3, +6 e
+11). A ciclosporina foi administrada com dose total of 3 mg/kg/
dia por via endovenosa dividida em 2 doses do dia -1 e modificada para 12. 5 mg/kg/dia por via oral dividida em 2 doses assim que o paciente apresentou capacidade de deglutição. Todos
os pacientes usaram dose completa de ciclosporina por, pelo
menos, 2 anos após o transplante. Foi analisada a sobrevida
global com acompanhamento por 10 anos em pacientes adultos
portadores de AAG submetidos ao alo-TCTH com idade maior
que 40 anos e comparada com um grupo de pacientes com idade
68
134
__________________________________________
Barjas-Castro ML1, Moretto FA1, Vigorito AC1, Costa-Silva C1, Aranha FJP1, Ramos CF1, Souza CA1, Castro V1
Hemocentro UNICAMP - Uiversidade Estadual de Campinas
1
Increasing numbers of successful pregnancies are reported in
recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
(HSCT). Herein, we report a case of a pregnant woman after an
allogeneic HSCT for aplastic anemia (AA), with an unusual and
transient split erythrocyte chimerism detected during routine ABO
blood grouping in pre-natal tests. A 35 years-old woman with history of severe AA after a miscarriage 11 years (y) before, received
a myeloablative conditioning regimen (CTX 200mg/Kg; BU 4mg/
Kg) followed by the infusion of unmanipulated bone marrow cells
from an HLA-identical sibling. The patient was blood group B and
donor group O (minor incompatibility) however, both had the phenotype R1R2 kk MNss Fy (a-b-) . Post-HSCT cyclosporine was
maintained for 2 years to prevent rejection. The patient had been
seen by hematologist monthly for 3 years and thereafter each 6
months, routine exams had been required including ABO grouping
(gel and tube tests). For chimerism controls, recipient and donor
DNA samples were typed by variable number of tandem repeats
(VNTR). Five loci were studied and informative locus (33. 6 in chromosome 1) was screened in post-transplant samples, to quantify
percentage of donor cells. The patient has remained with no disease recurrence since her transplant up to date and her graft was
considered stable with 100% of her peripheral blood DNA of donor
origin. ABO blood grouping after HSCT presented the donor group
(O Rh D+) and no mixed field was observed in all tests done after
day +89 post transplantation. Ten years after HSCT she became
pregnant naturally and pre-natal exams were collected only at 20
weeks of gestation. ABO blood group tests presented a characteristic mixed field of O and B RBCs, observed clearly at 30 weeks of
gestation until delivery. The chimerism analysis carried out during
the same period of pregnancy showed 100% of donor origin. At 36
weeks of gestation she had a placental abruption and delivered a
normal preterm neonate (cesarean section). There were no other
complications during pregnancy and no evidence of AA recurrence.
Six month after delivery the donor ABO group was recovered (O/no
mixed field). This case suggests that the transitory erythrocyte split
chimerism was an epiphenomenon associated with pregnancy. The
T regulatory cells can limit immune responses and has been im-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
plicated in maternal tolerance of the fetus. They are also involved
in transplantation tolerance. Furthermore, type1 regulatory cells
were also associated with split erythroid /lymphoid chimerism after HSCT for thalassemia. The biological mechanisms underlying
these observations require further investigation and would contribute towards the knowledge of the real risks of disease relapse and
pregnancy complications after transplantations.
135
__________________________________________
deste estudo sugerem que a adição de busulfano à ciclofosfamida
no regime de condicionamento para AAG é viável sendo que o tratamento prévio e o número de transfusões antes do transplante são os
fatores importantes associados à sobrevida destes pacientes.
136
__________________________________________
ESTRATÉGIAS DE ENSINO NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
BAIXAS DOSES DE BUSULFANO E CICLOFOSFAMIDA
COMO REGIME DE CONDICIONAMENTO PARA ANEMIA
APLÁSTICA GRAVE PODE REDUZIR A REJEIÇÃO - ANÁLISE DE 178 PACIENTES
Castanho LC1, Mantoani CC1, Margatho AS1, Mendes KDS1, Garbin
LM1, Braga FTMM1, Silveira RCCP1
Dulley FL1,2, Coracin FL1,3, Saboya R1,2, Barban A1,2, Vigorito AC4,
Aranha FJP4, Miranda EC4, Ruiz MA1, Nicolau JE1,5, Cortez AJP1,
Barros JCA6, Souza CA4
Ao longo dos últimos anos, o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) tem representado uma crescente alternativa terapêutica para o manejo de algumas doenças onco-hematológicas.
A agressividade deste tratamento é uma característica peculiar que
pode levar o paciente a morte devido às diversas complicações
envolvidas, sendo a presença do cateter venoso central (CVC) um
fator preocupante nesses agravos. Tendo em vista estas possíveis
complicações, são necessários investimentos em estratégias de ensino que minimizem tais alterações. Informar o paciente é um meio
importante para reduzir ansiedade, melhorar adesão ao tratamento,
prevenir complicações e potencializar capacidade de autocuidado e
de tomada de decisões. No entanto, dependendo da estratégia adotada pode ocorrer dificuldade na retenção desse conhecimento como
aprendizado, ao ponto de gerar mudanças de atitudes. O objetivo do
presente estudo foi identificar quais são as estratégias de ensino utilizadas pelos profissionais e quais são as que os pacientes submetidos
ao TCTH gostariam que fossem utilizadas para informá-los sobre os
cuidados com o CVC. Trata-se de um estudo observacional, transversal que para a coleta de dados foi aplicado questionário validado contendo questões a respeito de estratégias de ensino e dos principais
cuidados com o cateter. A amostra foi constituída por 47 pacientes,
32% pertencia a faixa etária entre 20 e 30 anos e 74% se submeteu ao transplante autólogo. A estratégia de ensino utilizada por 70%
dos profissionais de saúde foi o recurso verbal sendo este apontado
por 26% dos pacientes como sendo a melhor estratégia de ensino.
Outros 26% dos pacientes relataram preferir a utilização de material
educativo impresso seguido de informações verbais. O ensino por
meio de informações verbais com demonstração prática do cateter foi
apontado por 19% pacientes. Outras estratégias relatadas foram: vídeo com demonstração do CVC (15%), leitura do material informativo
impresso (6%), manequim para demonstração do CVC (2%) e outros
(6%). Diante destes resultados, percebe-se a diversidade de preferência por formas de aprendizagem existente entre os pacientes. Assim, infere-se que as estratégias de ensino utilizadas precisam ser
repensadas no sentido de serem trabalhadas individualmente com
os pacientes, considerando as necessidades particulares de aprendizagem de cada um, no intuito de atingir uma forma eficaz de ensino
capaz de transformar a informação fornecida em aprendizagem.
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
2
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
3
Universidade Nove de Julho - Uninove
4
Universidade Estadual de Campinas
5
Universidade Metropolitana de Santos - Unimes
6
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
1
O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é o tratamento para pacientes portadores de anemia aplástica grave (AAG)
com doador relacionado HLA compatível, cuja sobrevida entre 70%90%. A enxertia ocorre na dependência do regime de condicionamento, da profilaxia da DECH, do número de células infundidas e
aloimunização do paciente. O regime de condicionamento inicial
utilizado foi ciclofosfamida apenas, com rejeição entre 30-60%. A
adição de busulfano foi baseada na evidência de que ele pode
melhorar as propriedades imunossupressoras da ciclofosfamida.
Neste estudo, foram analisados retrospectivamente 178 pacientes
portadores de AAG, com mediana de idade de 24 anos (variação:
1-62) que foram submetidos ao TCTH alogênico aparentado HLA-idêntico em três Centros de TCTH brasileiros entre fevereiro de
1991 a julho de 2010. O regime de condicionamento foi busulfano
4mg/kg dividido em 4 doses de 1 mg/kg via oral de 6/6 horas (D-6)
e ciclofosfamida 50 mg/kg endovenoso (D-5 ao D-2. A profilaxia da
DECH consistiu de ciclosporina e metotrexate (15 mg/m2 no dia +1
e 10 mg/m2 nos dias +3, +6 e +11). A ciclosporina foi administrada
com dose total de 3 mg/kg/dia por via endovenosa dividida em 2
doses do dia -1 e modificada para 12. 5 mg/kg/dia por via oral dividida em 2 doses assim que o paciente apresentou capacidade de
deglutição. Todos os pacientes utilizaram dose completa de ciclosporina por, pelo menos, 2 anos após o transplante. A mediana de
células nucleadas infundidas foi de 3,11x108/kg (1,03-20,29). Dos
178 pacientes, 146 (82%) apresentaram enxertia com contagem
absoluta de neutrófilos ≥0,5x109/L com mediana de 19 dias (8-52)
e entre 129/178 (73%) pacientes alcançaram a independência de
transfusão de plaquetas na mediana de tempo de 24 dias (11-53).
Houve rejeição precoce do enxerto, antes do D+90, em três (1,7%)
pacientes e a rejeição tardia ocorreu em 13 (7%) pacientes. DECH
aguda graus II-IV foi observada em 27,3% dos pacientes avaliáveis
e DECH crônica foi vista em 52/128 (40,6%) pacientes avaliáveis,
sendo que 18 (34,6%) apresentaram a forma limitada e 34 (65,4%)
a forma extensa. A análise univariada mostrou que a falência do
enxerto e a rejeição apresentaram tendência de associação com o
tratamento prévio ao transplante. Dos 178 pacientes inseridos, 102
(58%) pacientes estavam vivos no último acompanhamento (mediana: 99 meses; variação: 24-240 meses) após o transplante. A
sobrevida global foi de 58% aos 10 anos. Na análise univariada, o
maior número de transfusões prévias mostrou associação negativa
com a sobrevida e a situação transfusional foi estatisticamente significante para a sobrevivência na análise multivariada. Os resultados
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
1
Universidade de São Paulo
137
__________________________________________
ANÁLISE DE FALHA DE PEGA EM 212 PACIENTES COM
ANEMIA DE FANCONI SUBMETIDOS A TRANSPLANTE
DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS EM UM CENTRO ÚNICO BRASILEIRO
Sola CB1, Piloneto D1, Bitencourt MA1, Bonfim C1, Funke VAM1, Farah N1, Pasquini R1, Malvezzi M1, Neto JZ1
Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana
1
A Anemia de Fanconi (AF) é uma doença genética rara caracterizada por instabilidades cromossômicas que geram anormalidades somáticas de graus variáveis, falência medular progressiva
69
Temas livres/Abstracts - Transplante
e susceptibilidade aumentada a neoplasias. O único tratamento
curativo é o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH),
entretanto a toxicidade e falha de pega ainda são limitantes para
sua realização. Entre Janeiro de 1985 e Outubro de 2011, 238
pacientes com AF realizaram TCTH nessa instituição. Duzentos e
doze pacientes foram avaliáveis quanto à pega medular e divididos em 3 grupos. O grupo 1 foi constituído por 25 pacientes que
tiveram falha primária de pega (FPP). O grupo 2 por 9 pacientes
com falha secundária de pega (FSP) ou evolução para leucemia
e o grupo 3, por 178 casos com pega medular adequada. Os pacientes com FPP e FSP apresentaram maior duração de doença e
maior número de transfusões sanguíneas prévias ao TCTH do que
o grupo com pega medular (p=0,001 e p<0,001). Doador não aparentado (NAP) foi utilizado em 84% dos pacientes do G1 e apenas
33% do G3 (p<0,001); houve ainda menor número de transplantes
totalmente compatíveis no G1 do que nos outros grupos (p<0,001).
A fonte de células foi sangue de cordão umbilical (SCU) em 56%
dos pacientes do G1 e 13% no G3. Na análise multivariada os
fatores associadas a uma maior FPP foram maior número de transfusões (p=0,003), a utilização de doadores NAP (p=0,001) ou com
incompatibilidades HLA (p=0,025) ou a ausência de fludarabina no
regime de condicionamento (p=0,005). O fator predisponente para
FSP ou evolução para leucemia foi maior número de transfusões
(p=0,032). Vinte e quatro pacientes foram submetidos a um novo
TCTH, sendo 20 do G1 e 4 do G2 e apenas seis pacientes estão
vivos. A incidência cumulativa para a falha de pega foi de 18,9%,
sendo maior nos transplantes com doadores NAP (p<0,001), presença de incompatibilidades HLA (p<0,001), mais do que 10 unidades de transfusões previamente ao TCTH (p<0,001), ausência
de fludarabina no regime de condicionamento (p=0,022) ou uso
prévio de andrógenos (p<0,001). A falha de pega ou rejeição é
uma complicação extremamente grave e mais frequente nos transplantes não aparentados, com incompatibilidades e em pacientes
mais transfundidos. Novos regimes de condicionamento, imunomodulação ou redução do tempo para o encontro de doadores
NAP podem ser alternativas na tentativa de reduzir a incidência da
rejeição nos pacientes com AF.
138
__________________________________________
AVALIAÇÃO DO PERFIL CELULAR DE PACIENTES SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS NO DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA
DO ENXERTO-CONTRA-HOSPEDEIRO AGUDA.
Gomes BE1, Rezende MA1, Ferreira GL1, Bouzas LF1, Abdelhay E1
1
Centro de Transplante de Medula Óssea-INCA
Introdução: A doença do enxerto contra hospedeiro aguda (DECHa) é uma das maiores complicações e causa de morbidade e
mortalidade pós-transplante de células-tronco hematopoéticas alogeneico (TCTHa). É uma doença mediada por fatores imunológicos,
que é definida como uma enfermidade que rapidamente progride
com injúria tissular em vários órgãos como pele, fígado e intestinos.
Uma vez que os sintomas clínicos da DECHa são caracterizados
por uma inflamação sistêmica do organismo, estudos sobre a DECHa têm como alvo populações celulares e moléculas presentes
na atividade inflamatória. Porém ainda não são aplicados na clínica
biomarcadores para a DECHa, pois os estudos realizados até então mantém-se controversos. Sendo assim propusemos a análise
de populações celulares possivelmente envolvidas na patogênese
da DECH. Metodologia: Foram analisados 123 pacientes submetidos ao TCTHa onde, em uma primeira coorte 100 pacientes foram
acompanhados durante a recuperação imunológica pós-transplante. Foram analisadas populações celulares como os linfócitos T,
linfócitos B e células NK, comparando o grupo de pacientes que
desenvolveram a DECHa com o grupo de pacientes sem a doença. Sub-populações de células dendríticas, células T regulatórias
70
também foram analisados em uma nova coorte de 23 pacientes.
Resultados: Foi observado que as células B se encontram em um
percentual diminuído em pacientes com DECHa (0,01085% versus
0,3709%, p= 0,0198), enquanto que diferenças significativas não
foram observadas para linfócitos T e células NK. Nossos dados
também revelaram que as células dendríticas mielóides (MDCs) se
encontram em número reduzido no grupo de pacientes acometidos
pela DECHa quando comparado ao grupo sem a doença (1,134 cel/
mm3versus 32,22 cel/mm3, p=0,0283 no D28) e (3,49 cel/mm3 versus 19,04 cel/mm3, p=0,0167 no D45). A população dendrítica plasmocitóide (PDCs) no dia D28 também se encontrou diminuída no
grupo com DECH (0,095 cel/mm3 versus 0,772 cel/mm3, p=0,0479)
e embora no dia D45 o resultado não tenha sido significativo, é clara
uma tendência a diminuição no grupo acometido pela DECH. Com
relação às células T regulatórias não foram observados resultados estatisticamente diferentes entre os grupos com DECH e sem
DECH. Conclusão: Nossos resultados são compatíveis com outros
dados da literatura e sugerem que a população de células B e sub-populações de células dendríticas podem vir a ser úteis no acompanhamento pós-transplante. Financiamentos: FINEP, FAPERJ,
CNPQ, Ministério da Saúde.
139
__________________________________________
REAVALIAÇÃO RETROSPECTIVA DA DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO (DECH) SEGUNDO OS
CRITÉRIOS DO NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH
(NIH) EM PACIENTES DE UMA INSTITUIÇÃO BRASILEIRA: UM ESTUDO PILOTO.
Santos GR1, Fiorini V1, Fagundes T1, Nunes EC1, Sola CB1, Ioshii S1,
Setubal DC1, Malvezzi M1, Pasquini R1, Funke VAM1
1
Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana
A Doença do Enxerto contra o Hospedeiro e importante causa de
morbidade e mortalidade no transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). O desafio no diagnostico e classificacao desta
complicação vem sendo abordado em todo o mundo através de
estudos que procuram validar a classificacao proposta pelo Consenso do NIH em 2005. Este estudo piloto tem por objetivo descrever retrospectivamente os principais achados clínicos em pacientes com diagnóstico de DECH confirmado por histopatologia nos
últimos três anos e reclassifica-los (clinica e histopatologicamente)
conforme a nova proposta. Numa segunda fase avaliaremos o
imapcto prognostico destas mudanças. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital de
Clínicas da UFPR. Foram avaliados registros de 33 pacientes, que
realizaram exame histopatológico no período de agosto de 2007
a2010 e com evidência clínica de DECH cutânea, hepática e/ou
gastrintestinal, sendo 24 do sexo masculino e 9 do feminino, com
média de idade, ao transplante, de 20 anos. Dezoito pacientes receberam células de medula óssea (58%), 8 receberam de cordão
umbilical (24%) e 6 receberam células obtidas do sangue periférico
do doador (18%). Entre os diagnósticos, encontravam-se: 19 pacientes (58%) com hematopatias malignas e 14 pacientes (40%)
por doencas benignas. A média de tempo de início dos sintomas
de DECH após o transplante foi de 39 dias (S=54,2). Dos pacientes, 31 (94%) apresentaram manifestações cutâneas, sendo mais
frequentes o rash maculopapular (72%), eritema (51%) e lesões
liquenóides (55%), além de ceratose pilar (23%) e hiperpigmentação (19%); dos pacientes com alterações hepáticas (64%), a elevação de AST (85%) e ALT (81%) além do dobro do limite superior
foi o achado mais comum; dos pacientes com acometimento gastrointestinal (58%), diarreia (84%), perda de peso (47%) e vômitos
(42%) foram mais frequentes. Conforme o critério prévio ao NIH,
91% dos pacientes seriam considerados como tendo DECH aguda, sendo grave (graus III e IV) em 53%, ao passo que, pelo novo
critério, 14 pacientes (42%) teriam DECH aguda (sendo 64% com
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
grau III ou IV), 2 (6%) teriam DECH crônica ‘clássica’e 17 (52%)
teriam a forma ‘overlap’. Quanto a gravidade dos pacientes com
DECH crônica, 5 (26,32%) foram classificados como portadores de
forma moderada, e 14 (74%) apresentavam a forma severa pelo
escore do NIH. A sobrevida em 1 ano foi de 71% para pacientes
com DECH aguda e de 84% para DECH crônica, conforme a nova
classificação; até o momento, 58% dos pacientes avaliados estão
vivos. Este estudo demonstra significativas alterações na classificação da DECH conforme as recomendações do NIH. Maior amostragem permitirá correlações estatísticas com os achados clínicos,
bem como avaliacao prognostica destes subgrupos .
140
__________________________________________
ESTUDO RANDOMIZADO COMPARANDO A MANUTENÇÃO COM GANCICLOVIR VS. OBSERVAÇÃO APÓS TRATAMENTO PREEMPTIVO, NA PREVENÇÃO DA REATIVAÇÃO E DOENÇA CAUSADA PELO CMV, EM PACIENTES
SUBMETIDOS A ALO-TCTH APARENTADO
Nogueira MC1, Borges C1, Moragas S1, Azevedo AM1, Lerner D1, Maradei S1, Tavares R1, Castro R1, Zalcberg I1, Bouzas LF1, Nucci M2,
Hassan R1
1
2
CEMO- INCA
HUCFF
Introdução: A reativação do CMV é causa de elevada morbi-mortalidade após TCTH. Infecção pelo CMV é definida como presença
do vírus circulante e doença como presença do vírus associada à
lesão tecidual e sintomatologia clínica. Há duas formas de prevenção
da doença: profilaxia e tratamento preemptivo. O CDC recomenda o
tratamento preemptivo baseado em uma antigenemia positiva, com
ganciclovir por via intravenosa. Não existem estudos randomizados
que subsidiem a decisão de fazer ou não manutenção com ganciclovir após tratamento preemptivo. Objetivo: Determinar o valor da
manutenção com ganciclovir na prevenção da reativação e da progressão para doença pelo CMV após primeira reativação do CMV.
Pacientes e Métodos: Ensaio clínico randomizado (erro Alfa: 5%,
Beta 80%), comparando a manutenção com ganciclovir e a observação em pacientes preemptivamente tratados com ganciclovir por
infecção pelo CMV. Após consentimento livre e informado, 106 pacientes foram recrutados e acompanhados por antigenemias e PCRs
semanais. O tratamento preemptivo, iniciado frente a um resultado
positivo para antigenemia, consistiu em ganciclovir 5mg/Kg IV 12/12h
por 14 dias. Após este tratamento, os pacientes foram randomizados em dois grupos: manutenção vs. observação, e acompanhados
com dosagens de creatinina, hemograma e contagem de plaquetas
3 vezes por semana. Resultados: 56/105 pacientes (53%) apresentaram reativação do CMV e foram randomizados: 28 para para manutenção e 28 para observação. A soropositividade para CMV foi alta
em ambos os grupos (D+/R+ 82% manutenção e 93% observação).
Segunda reativação do CMV em 17/56 pacientes (30%), 9 na manutenção e 8 na observação (p=0,77). O tempo entre randomização e
segunda reativação não foi diferente entre os dois grupos (p=0,92,
Log-rank test). Oito pacientes evoluíram para doença CMV, 3 manutenção e 5 observação (p=0,45) (3 cistite hemorrágicas, 3 esofagites e 2 pneumonites), sem diferenças no tempo de evolução para
a doença (p=0,39, log-rank). 30/56 (54%) pacientes desenvolveram
DECHa, 25/30 graus II-IV (13 na manutenção e 12 na observação).
Condicionamento com ATG e DECHa foram fatores de risco para
doença CMV. Em relação à toxicidade medular, 17/28 pacientes em
cada grupo (60,7%) tiveram neutropenia (p=1,00), com duração de 1
a 27 dias na observação (mediana 10) e 2 a 19 dias na manutenção
(mediana 4) (p=0,11); trombocitopenia foi mais frequente na manutenção (85,7%), que na observação (67,9%) (p= 0,11). Houve complicações infecciosas em 18/28 pacientes (64,3%) na manutenção e
20/28 (71,4%) na observação (p=0,57). 11 pacientes desenvolveram
infecção bacteriana (6 na observação e 5 na manutenção) e 12, in-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
fecção fúngica (40%), 6 em cada grupo. Conclusão: A introdução
da manutenção com ganciclovir após tratamento preemptivo não tem
impacto nas taxas de reativação do CMV ou da incidência de doença pelo CMV. A toxicidade medular não demonstrou ser diferente
nos dois grupos avaliados. Apesar da elevada taxa de infecção nos
pacientes estudados, não houve diferença entre os dois grupos. Os
resultados desta pesquisa poderão ser utilizados para estabelecer
condutas clínicas no paciente transplantado.
141
__________________________________________
AVALIAÇÃO CLÍNICA E HISTOLÓGICA DE GVHD CRÔNICO DE MUCOSA BUCAL
Orti-Raduan ESL1, Nunes AJF2, Lara VS1, Santos PSS1, Tinoco-Araujo JE1, Colturato VAR2, Souza MP2, Mauad MA2
1
2
Universidade de São Paulo/ Faculdade de Odontologia de Bauru
Hospital Amaral Carvalho - Jaú/SP
A doença enxerto contra hospedeiro (DECH ou GVHD) é uma
complicação comum nos pacientes submetidos ao transplante de
células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Neste estudo avaliamos as
condições bucais de pacientes com GVHD crônica (GVHDc) (G1)
(n=30) e sem GVHD crônica (G2) (n=30), que realizaram TCTH no
Hospital Amaral Carvalho Jau – SP, quanto às suas características
clínicas e microscópicas. Os pacientes dos dois grupos analisados
tinham idade entre 21 e 40 anos e eram predominantemente do
sexo masculino. Os pacientes foram submetidos à biópsia de mucosa bucal entre 101 a 300 dias pós-TCTH. No G1, 27 pacientes com
doador aparentado, 2 não aparentados e 1 com fonte de células de
cordão umbilical. No G2, 27 com doador aparentado, 1 não aparentado e 2 com fonte de células de cordão umbilical. Nos dois Grupos,
os pacientes receptores, tiveram medula obtida de doadores do
mesmo sexo. Os sinais e sintomas bucais encontrados no momento
da biópsia foram dor, xerostomia, úlceras e lesões liquenóides. Todos os pacientes do G1 apresentaram pelo menos uma das alterações bucais. Na análise microscópica seguindo o consenso de Shulman et al. (2006), de biópsias de mucosa bucal de G1 e G2, foram
observadas características epiteliais, do tecido fibroso subjacente e
glândulas salivares menores. No epitélio observamos presença de
hiperparaqueratose, acantose (G1 > G2), espongiose (G1 > G2).
Não observamos em ambos os grupos outras células inflamatórias
epiteliais nem espessamento da membrana basal. Identificamos alteração hidrópica de forma localizada e corpos apoptóticos somente
no G1. No tecido conjuntivo fibroso subjacente houve predominância maior de linfócitos (G1 > G2). Nas glândulas salivares menores
observamos alterações apenas do G1, sendo que os achados mais
expressivos foram exocitose ductal e infiltrado crônico periductal
misto. Os resultados mostraram que o diagnóstico clínico de GVHDc
de mucosa bucal foi compatível com o diagnóstico histopatológico, e
os pacientes sem diagnóstico clínico de GVHDc não apresentaram
alterações histopatológicas em mucosa bucal.
142
__________________________________________
ANÁLISE DE ÓBITOS POR CAUSAS ESPECÍFICAS EM
ANEMIA APLÁSTICA PÓS-TMO: MODELOS DE RISCOS
COMPETITIVOS
Sousa AM1, Atta EH1, Moreira MC1, Pacheco AG2
1
2
Instituto Nacional de Câncer
ENSP, Fiocruz
Introdução: A anemia aplástica (AA) é uma doença rara, potencialmente curável com o transplante de medula óssea (TMO). A análise
de fatores prognósticos pode melhorar os resultados dessa terapia.
Metodologia: Coorte retrospectiva de pacientes com AA adquirida
71
Temas livres/Abstracts - Transplante
submetidos ao TMO em um centro de 1983 a 2010. Análises estatísticas por regressão de Cox, com variáveis tempo-dependentes e
riscos competitivos. Resultados: Foram incluídos 126 pacientes. A
idade mediana foi de 20 anos. O intervalo mediano entre diagnóstico-TMO foi de 153 dias para TMO aparentado e 1. 115 dias para o
não-aparentado. A sobrevida global em cinco anos foi de 52% (IC
44-62%), sendo superior para aqueles com idade <20 anos (64%
versus 37%, p<0,01). As incidências de falha primária e secundária
de enxerto foram de 5,7% e 10%, respectivamente. As incidências
da DECH aguda grau II-IV em 100 dias e da DECH crônica moderada-grave em 5 anos foram de 30% e 30%. As variáveis significantes para o óbito em análise univariada foram: idade >20 anos (Hazard ratio [HR] 2,1, p=0,01), período 1991-1995 (HR 3,6, p<0,01),
DECH aguda (HR 2,2, p=0,02) e DECH crônica (HR 7,8, p<0,01).
Na multivariada, permaneceram significantes: idade >20 anos (HR
2,4, p<0,01), período 91-95 (HR 3,5, p<0,01) e DECH crônica (HR
10,6, p<0,01). O único fator associado ao óbito por infecção foi o
período 91-95 (HR 3,0, p=0,01) – decorrência da realização de alguns transplantes fora da unidade isolada com ar filtrado. Na análise univariada, foram significantes para o óbito por DECH: intervalo
diagnóstico-TMO >120 dias (HR 5,5, p=0,02) e DECH crônica (HR
3,9, p=0,015). Para óbito por DECH até o D+120 em multivariada foi
significante apenas a idade (HR 5,0, p=0,04), e a partir do D+120
foi significante o uso de radioterapia no condicionamento (HR 8,8,
p=0,03). Na análise univariada, o óbito por falha secundária associou-se às seguintes variáveis: uso prévio de ATG (HR 6,0, p<0,01),
doador não aparentado (HR 6,1, p<0, 01), realização do TMO em
2006-2010 (HR 4,1, p<0,01), presença de DECH aguda (HR 0,2,
p=0,05) e DECH crônica (HR 0,1, p=0,04). No modelo multivariado,
foram significantes o ano do TMO 06-10 (HR 5,3, p<0,01) e a profilaxia contra a DECH diferente de CsA+MTX (HR 3,79, p=0,007).
Conclusão: A análise de sobrevida através de técnicas estatísticas
mais apuradas, além de reduzir o risco de enviesamento estatístico,
leva a melhor identificação de variáveis que influenciam a mortalidade por causas específicas e poucos estudos com este tipo de abordagem foram publicados até o momento em portadores de AA submetidos a TMO. Em nosso estudo, a idade >20 anos e a ocorrência
da DECH crônica associaram-se de forma independente à mortalidade global. O uso de radioterapia no condicionamento e a idade
>20 anos associaram-se independentemente ao óbito por DECH.
A realização do TMO após 2006 e o tipo de profilaxia contra DECH
associaram-se independentemente ao óbito por falha secundária de
enxerto. A partir deste resultado, levantamos algumas hipóteses que
poderão ser testadas futuramente e recomendamos as seguintes
estratégias: modificar o regime de condicionamento para pacientes
com idade >20 anos, adotar medidas para reduzir a ocorrência da
DECH crônica, não utilizar radioterapia no condicionamento, evitar
o uso prévio do ATG nos candidatos ao TMO aparentado e utilizar
CsA+MTX para profilaxia da DECH.
143
__________________________________________
SÍNDROME NEFRÓTICA COMO COMPLICAÇÃO APÓS
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CELULAS TRONCO HEMATOPOETICAS: ASSOCIACAO COM DECH CRONICO E
INFECCOES VIRAIS
Meija MM1, Soares AMR1, Setubal DC1, Sola CB1, Oliveira MM1, Bitencourt MA1, Nabhan SK1, Pasquini R1, Malvezzi M1, Funke VAM1
1
Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana
Introdução: Uma infrequente complicação do transplante de células-tronco hematopoeticas (TCTH) é a doença renal crônica (DRC).
Entretanto, com o aumento da sobrevida dos pacientes nos últimos
anos sua incidencia tambem vem aumentando. A síndrome nefrótica
é uma das sindromes clínicas mais comuns associadas à DRC em
pacientes após TCTH. Objetivo: Relatar o quadro clínico e evolução de quatro pacientes submetidos a TCTH no Hospital de Clíni-
72
cas – UFPR, e que evoluíram com síndrome nefrótica. Materiais e
Métodos: Estudo clínico retrospectivo, com revisão de prontuários
de pacientes submetidos ao TCTH no HC – UFPR. Resultados:
Quatro pacientes apresentaram síndrome nefrótica como complicação apos transplante alogênico de medula óssea. Três deles eram
homens, e uma mulher. A idade mínima ao transplante foi de 14
anos, e a máxima de 43. Todos os doadores foram irmãos, com
compatibilidade HLA. Os pacientes apresentavam os seguintes
diagnósticos: anemia aplástica (2), leucemia mielóide crônica (1) e
leucemia mielóide aguda (1). Condicionamento: Bussulfan (BU) 16
mg/kg e Ciclosfosfamida (CFA) 120 mg/kg em dois pacientes; BU
12 mg/kg + CFA 120 mg/kg em um paciente e CFA 200 mg/kg em
1 paciente. Todos receberam imunoprofilaxia com metotrexate e ciclosporina. Três deles apresentaram doença do enxerto versus hospedeiro crônica extensa, e apenas um teve grau limitado, mas este
apresentava concomitantemente infecção por vírus da hepatite C.
Um paciente apresentou recidiva da doença de base, recebeu infusão de linfócitos do doador com posterior DECH crônica e desenvolvimento de síndrome nefrotica . Um paciente apresentava doença
linfoproliferativa pos transplante causada por EBV e foi tratado com
rituximab. Os demais receberam tratamento com corticosteroides.
Três pacientes estão vivos e houve um óbito por choque séptico.
O tempo de sobrevida médio foi de 4. 528 dias. Conclusòes: A síndrome nefrótica e uma complicação infreqüente do TCTH, porém
geralmente relacionada a ocorrência de doença do enxerto contra
hospedeiro crônica, sendo hoje reconhecida como uma de suas manifestações. Outras situações como infecções virais podem ainda
causar esta complicação em receptores de TCTH.
144
__________________________________________
SÍNDROME NEFRÓTICA ASSOCIADA AO TRANSPLANTE
DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO EM PACIENTES ATENDIDOS NO HOSPITAL DE CLÍNICAS – UFPR
Mejia MM1, Soares AMR1, Funke VAM1
Universidade Federal do Paraná
1
Palavras-chave: Síndrome nefrótica; transplante de medula óssea.
Introdução: O transplante de medula óssea (TMO) é reconhecidamente um tratamento para uma gama de neoplasias malignas,
doenças auto-imunes e metabólicas. Uma complicação que vem se
tornando freqüente é a doença renal crônica (DRC) nestes pacientes, em especial quando associada ao aumento da sobrevida destes
nos últimos anos. A síndrome nefrótica é, apesar de infreqüente, um
das três entidades clínicas associados à DRC em pacientes pós
transplante de medula óssea. Objetivo: Relatar o quadro clínico e
evolução de 4 pacientes submetidos a transplante de medula óssea
no Hospital de Clínicas – UFPR, e que evoluíram com síndrome
nefrótica. Materiais e Métodos: Estudo clínico retrospectivo, com
revisão de prontuários de pacientes submetidos ao transplante de
medula óssea no Serviço de Hematologia do HC – UFPR. Resultados: Quatro pacientes apresentaram síndrome nefrótica como
complicação ao transplante alogênico de medula óssea. Três deles
eram homens, e uma mulher. A idade mínima ao transplante foi de
14 anos, e a máxima de 43. Três com grupo ABO tipo O positivo,
e um AB positivo. A idade dos doadores variou entre 9 e 39 anos.
Todos os doadores foram irmãos, com compatibilidade HLA. O
diagnóstico dos pacientes que resultou no TMO como tratamento
foi anemia aplásica em dois deles, leucemia mielóide crônica e leucemia mielóide aguda. Nenhum foi submetido à irradiação de corpo
total e todos receberam imunoprofilaxia, com uso de pelo menos
metotrexate. Três deles apresentaram doença do enxerto versus
hospedeiro crônica limitada, e apenas um teve grau extenso desta
condição. Apenas um teve recidiva da doença de base. E dos quatro
pacientes, um ao final da evolução clínica foi a óbito. O tempo de
sobrevida médio foi de 4. 528 dias. Discussão: A síndrome nefrótica na condição de complicação em pacientes pós-transplante de
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
medula óssea é uma afecção infreqüente, porém que desperta para
a necessidade de contínua monitorização da função renal, pressão
arterial e proteinúria, em especial em pacientes com doença renal
prévia. Estudos mais acurados também são necessários, haja vista
que a atual literatura ainda não é uniforme ao decidir quais parâmetros são considerados para diagnóstico de doença renal crônica. O
entendimento do dano renal, o tempo que decorre após o TMO até
sua ocorrência e o melhor método de tratamento será importante no
manejo dos pacientes com síndrome nefrótica associada ao TMO.
145
__________________________________________
EOSINOFILIA NA APRESENTAÇÃO DE LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA COM T (6;9) (P23;Q24): RELATO DE
CASO
Souza CLEM1, Bub CB1, Campregher PV1, Velloso EDRP1, Silveira
PAA1, Kondo AT1, Odone V1,2, Hamerschlak N1
Hospital Israelita Albert Einstein
ITACI - Instituto de tratamento do cancer infantil do Departamento
de Pediatria da FMUSP
1
2
Introdução: Segundo a classificação da WHO 2008, a leucemia mielóide aguda com t (6;9) (p23;q34) é uma entidade rara (0,7-1,8% das
LMAs) caracterizada por displasia multilinhagem e marcada basofilia,
com prognóstico desfavorável. Esta alteração citogenética geralmente se apresenta como única anormalidade, mas pode associar-se a
cariótipo complexo. A mutação FLT3-ITD é observada em 70% dos
casos. Relato de caso: Relatamos o caso de um paciente de 16
anos, masculino, com quadro de prurido cutâneo generalizado e febre
associado a eosinofilia periférica (7830/mm3). Afastadas as causas
secundárias de eosinofilia mais comuns, foi realizado mielograma que
mostrou acentuada hiperplasia eritróide (58,8%) com diseritropoese,
eosinofilia (16,4%), disgranulopoiese, e 9,6% de blastos, caracterizando LMA-M6 pela classificação FAB. Estudo citogenético mostrou
t (6;9) (p23;q34) , FISH negativo para inv (16) e pesquisa negativa
para mutação FLT3-ITD. Tratado com poliquimioterapia (Cladribina,
Arabinosilcitosina (1 ciclo) e Arabinosilcitosina e Daunoblastina (1
ciclo)) obteve critérios de remissão hematológica mas com manutenção de eosinofilia periférica (número absoluto: 920/mm3). Devido
ao prognóstico reservado, foi encaminhado para realização de TCTH
alogênico aparentado fullmatch após primeira remissão. Quatro meses após o transplante apresentou quadro de sinusopatia com piora da eosinofilia periférica (número absoluto: 10655/ mm3). Estudo
medular mostrou ausência de blastos, 50,8% de eosinófilos, e perda
parcial do quimerismo. Estudo genético mostrava persistência da t
(6;9) (p23;q34) associada agora a novas anormalidades, configurando cariótipo complexo. Foi tratado com hipometilante, imatinibe e DLI,
evoluindo com GVHD crônico de pele, ocular e hepático. Após tratamento com imunossupressores, houve melhora do GVHD, resolução
da eosinofilia, normalização do cariótipo e retorno ao quimerismo
completo. No entanto, 11 meses após o paciente voltou a evoluir com
eosinofilia, dessa vez sem surgimento de blastos ou perda do quimerismo nos linfócitos totais. Foi realizada então o uso de beads para
CD66b da Easysep para separação dos granulócitos, sendo isolada
uma amostra com 80% eosinófilos. Foi realizado quimerismo nesta
subpopulação, com achado de 100% de quimera do doador. O que
descartou nossa hipótese inicial de que os eosinófilos pertenceriam
ao clone leucêmico. O paciente encontra-se estável, com controle do
GVHD e sem sinais de recidiva, um ano e meio após transplante.
Comentários: Eosinofilia nas leucemias mielóides agudas está associada a algumas anormalidades citogenéticas recorrentes, particularmente a inv (16) e t (8;21), não sendo descrita na LMA associada
a t (6;9), na qual a basofilia é o achado morfológico mais freqüente.
A t (6;9) leva a formação da oncoproteína DEK-NUP214, uma nucleoporina que estimula a proliferação celular. No caso apresentado, os
eosinófilos pareciam pertencer ao clone leucêmico, antecedendo o
aparecimento de mieloblastos e apresentando estreita relação com
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
resposta citogenética e quimerismo. No entanto, o quimerismo de
subpopulação foi capaz de descartar esta suspeita. O que demostra
mais um uso de valor deste tipo de exame, além de outros que vem
sendo apresentados nos últimos anos como pesquisa de DRM.
146
__________________________________________
INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS APÓS TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS: UM ESTUDO OBSERVACIONAL
Teixeira GM1, Santoro ALR1, Silva ROP1, Macedo AV1, Almeida EA1,
Vieira AK1, Muzzi GC1, Lodi FM1, Cota GF1
1
serviço de Transplante de medula óssea do Hospital da Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais
Introdução: Além da considerável morbidade decorrente dos efeitos citopáticos diretos, reconhece-se, hoje, uma variedade de efeitos
indiretos associados à infecção pelo citomegalovírus (CMV) em receptores de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas
(aloTCTH), como aumento da susceptibilidade à infecções oportunistas e do risco de doença do enxerto contra hospedeiro (DECH). A
morbi-mortalidade relacionada a infecção pelo CMV justifica a necessidade de vigilância e aprimoramento das estrégias de prevenção e
tratamento. Objetivo: Avaliar a incidência e a morbidade associada
à infecção por CMV no contexto do aloTCTH em um centro brasileiro
de transplante. Métodos: Revisão retrospectiva de todos os pacientes submetidos a aloTCTH no HC-UFMG entre jan/2007 a dez/2011.
Realizou-se a monitorização semanal da viremia pelo CMV por meio
da antigenemia pp65 (AgCMV), iniciando-se a partir da pega de neutrófilos até o D150. O tratamento “preemptive ”com ganciclovir, iniciado após evidência de viremia e antes da manifestação da doença, era
deflagrado diante de AgCMV ≥1 célula , se ocorrência até o 100ºdia
após o aloTCTH, ou diante de AgCMV ≥ 5 células , se ocorrência
após o D+100 . Profilaxia secundária para CMV era indicada após a
2ªdocumentação de viremia nos primeiros 100 dias após o aloTCTH,
com ou sem doença por CMV. Resultados: De 153 transplantados
86 (56%) eram do sexo masculino, 92,3% eram CMV-IgG soropositivos e neoplasia hematológica era a condição de base em 73% dos
casos. A mediana de idade foi de 28 anos (6-63 anos) e 128 pacientes
(83,7%) tiveram doador aparentado. Havia disparidade HLA em 14
(9,2%). A profilaxia de DECH aguda usada foi ciclosporina (CSP) +/metotrexato (TCTH mieloablativo, 58,8% dos casos) ou CSP + micofenolato de mofetila (TCTH não-mieloablativo). Em 71 (46,4%), utilizou-se alemtuzumabe no regime de condicionamento. Células-tronco
periféricas foram a fonte de enxerto predominante (53,6%). “Pega”de
neutrófilos ocorreu em 84,3% dos receptores (129/153) e teve mediana de 19 dias (10-89 dias). Dos pacientes com recuperação de neutrófilos e, portanto, passíveis de monitoração com AgCMV, viremia
foi detectada em 57,6%, a mediana até a primeira AgCMV positiva
foi de 36 dias (15-229 dias) e 40% dos pacientes experimentaram ≥2
episódios de viremia nos 6 primeiros meses após o aloTCTH. Viremia
assintomática ocorreu em 60,8% dos casos. Dos casos sintomáticos,
as manifestações mais comuns foram: úlcera esofágica (12,2%), colite (6,8%), acometimento simultâneo do trato digestivo alto e baixo
(2,7%) e pneumonite (10,9%). Na análise univariada, encontramos
associação com ocorrência de viremia por CMV com: maior idade (33
x 27 anos, p=0,015); regime de condicionamento não-mieloablativo
(p=0,03); uso de alemtuzumabe (p=0,045); uso de corticosteróide
sistêmico (p=0,006) e DECH aguda (p<0,001). Houve tendência de
associação entre viremia por CMV e disparidade no HLA (p=0,07).
Não houve associação estatisticamente significante entre viremia por
CMV e óbito. Conclusão: Apesar dos avanços em diagnóstico e prevenção, a infecção pelo CMV permanece como preocupação atual no
contexto do aloTCTH. A elevada incidência de viremia aqui observada, em contraste com taxas relativamente baixas de acometimento
orgânico pela infecção, reforça a importância da vigilância constante
de sua ocorrência nessa população.
73
Temas livres/Abstracts - Transplante
147
__________________________________________
USO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL SUPLEMENTADA COM L-ALANIL-GLUTAMINA EM PACIENTES
SUBMETIDOS A TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO-HEMOCE
Leitão JPV1, Duarte FB1, Ribeiro RA1, Kaufman J1, Freire NCB1, Eulalio ES2, Matos DM2, Araújo BSGSP1, Lopes GS1, Dantas FER1
1
2
Universidade Federal do Ceará
HEMOCE
Introdução: O transplante de células-tronco hematopoiéticas é
uma opção terapêutica importante principalmente nas neoplasias
hematológicas. A toxicidade gastrintestinal secundária ao condicionamento é um fator que traz grande impacto na morbimortalidade
relacionada ao procedimento, o transporte de nutrientes, que por
sua vez, leva a um aumento do estresse oxidativo, consumo excessivo de proteínas corporais e alterações da função imunológica. Estudos experimentais e clínicos têm demonstrado benefícios do uso
da glutamina em situações de estresse metabólico tais como sepse
e uso de quimioterapia. No transplante de medula óssea, estudos
mostram que o uso de glutamina parenteral pode levar a redução
de infecção, mucosite, tempo de internação e custos. Objetivo:
Descrever a evolução e desfecho clínico dos pacientes submetidos
a transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas que utilizaram nutrição parenteral total (NPT) com L-Alanil-Glutamina no
Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do
Ceará. Método: Foi realizada revisão de prontuários de 8 pacientes
que foram submetidos a transplante autólogo de medula óssea e
realizaram NPT com suplementação de 10g de L-Alanil-Glutamina,
sendo analisados o tempo de internação, grau de mucosite, uso de
antimicrobianos, hemoculturas e tempo de enxertia granulocítica.
Resultados: Dos 40 pacientes transplantados até dezembro de
2011, 8 pacientes analisados (20%) receberam NPT com glutamina.
O tempo de enxertia granulocítica variou entre D+9 e D+21, com
mediana D+9; o grau de mucosite variou entre II e IV, sendo 37,5%
dos pacientes grau II, 37,5% dos pacientes grau III e 25% dos pacientes grau IV; todas as hemoculturas foram negativas, porém todos os pacientes apresentaram febre e diarréia necessitando de uso
de antibióticos; a mediana do dia da alta foi D+18. Dos pacientes
estudados, 1 paciente foi a óbito por doença venocuclusiva hepática no D+13, sem enxertia granulocítica. Conclusão: A mediana de
enxertia granulocítica e dia da alta dos pacientes que receberam
NPT com Glutamina foi semelhante a dos pacientes do serviço que
não receberam tal tratamento. Contudo mais estudos prospectivos
e randomizados são necessários para determinar o potencial benefício da suplementação da glutamina em pacientes submetidos a
transplante de células-tronco hematopoiéticas.
148
__________________________________________
AVALIAÇÃO DA MOBILIZAÇÃO E COLETA DE CÉLULAS
CD34+ NO SERVIÇO DE TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO – HEMOCE
Lopes GS1, Dantas FER1, Leitão JPV1, Kaufman J1, Duarte FB1,
Santiago SP2, Fava FCS2
1
2
Universidade Federal do Ceará
HEMOCE
Introdução: O transplante autólogo de células hematopoiéticas
é hoje um dos pilares do tratamento de doenças como: mieloma
múltiplo, linfomas Hodgkin e não Hodgkin recidivados e tumores
de células germinativas. O sucesso da coleta de células CD34+,
74
após mobilização, seja com fatores estimuladores de colônias (G-CSF), antineoplásicos (ciclofosfamida e citarabina) ou antagonistas do receptor CXCR-4, é passo fundamental para realização do
procedimento. Um ponto de corte de 10 células CD34+/mm3 no
sangue periférico tem sido arbitrariamente definido como preditor
de sucesso de mobilização. A infusão de no mínimo 2,0 x 106células CD34+/kg é necessária para segurança da enxertia. O objetivo
do presente trabalho é avaliar o processo de mobilização e coleta
de células CD34+ no serviço de transplante de medula óssea do
Hospital Universitário Walter Cantídio. Materiais e Métodos: Foi
realizada revisão de prontuário de todos os pacientes que foram
submetidos à mobilização e coleta de células-tronco hematopoiéticas no período de 20/09/2010 até 10/04/2012. Para mobilização
das células CD34+, foi utilizado G-CSF na dose de 10-16mg/kg de
peso, por via subcutânea, sendo a dose dividida em 3 a 4 aplicações por dia. No quarto dia de tratamento, era puncionado acesso
duplo lumen para coleta das células. As coletas eram realizadas
no quinto e sexto dia de aplicação do fator, com aparelho Colbe
Spetro Cell Separator, sob controle manual para obter produto final
com hematócrito 3%. O tempo de coleta é fixo, 180 minutos, devido ao limite de volume da bolsa. As aplicações do G-CSF eram interrompidas após a segunda coleta. Amostras de sangue periférico
eram coletadas no quinto e sexto dias e enviadas ao laboratório de
citometria de fluxo para quantificação das células CD34+. Amostras coletadas por aférese também eram enviadas ao laboratório,
para quantificação de células CD34+. Resultados: Foram avaliados 17 pacientes, sendo 12 (70%) do sexo masculino e 5 (30%) do
sexo feminino. A média de células CD34+ no sangue periférico foi
de 28,92/mm3, variando de 10,86/mm3 a 72,86/mm3. Já a média
de células CD34+ coletadas por aférese foi de 3,21 x 106/kg, variando de 0,48 x 106/kg a 4,32 x 106/kg. Não ocorreram falhas de
mobilização e a falha de coleta foi de 38%. Do total 70% dos pacientes conseguiram coletar o mínimo de 2,0x106 células CD34+/
kg. Um dos pacientes foi mobilizado 2 vezes e em ambas houve
falha de mobilização, porém a contagem final de células CD34+
coletadas foi > 2,0 x 106/kg. Conclusões: A dosagem de células
CD34+ após estimulação com G-CSF foi maior que 10/mm3em
todos os pacientes, significando que não houve falhas de mobilização. Porém, contagem menor 20/mm3 foi preditor de insucesso
na coleta. Melhoras do processo, como aumento do número de
volemias processadas e do volume das bolsas para coleta podem
melhorar as taxas de sucesso, permitindo acesso ao transplante
para um maior número de pacientes.
149
__________________________________________
ABORDAGEM DE ALTA COMPLEXIDADE PARA O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA PÓS-TRANSPLANTE (PTLD)
Hassan R1, Gama B1, Emmel V1, Colares M1, Lerner D1, Tavares
R1, Maradei S1, Romani SO1, Scheliga A1, Ramires J1, Bouzas LF1,
Abdelhay E1, Zalcberg I1, Stefanoff G1
1
Instituto Nacional de Câncer (INCA) - RJ
A PTLD é uma complicação grave do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) e do transplante de órgãos, causada por uma proliferação dirigida pelo vírus Epstein-Barr (EBV),
combinada a uma imunidade T defeituosa. O diagnóstico precoce
da doença permite intervenção terapêutica em tempo levando a
melhor sobrevida dos pacientes e apresenta desafios, devido a
sua variabilidade biológica e à necessidade de diferenciá-la de
outras complicações pós-TCTH. Para a abordagem diagnóstica
da PTLD, estabeleceram-se algoritmos diagnósticos para duas
situações: 1) avaliação de uma linfoproliferação suspeita em um
pacientes não acompanhado por qPCR, em que a investigação
inicia-se a partir da suspeita clínica; e 2) acompanhamento prospectivo de pacientes por qPCR, em que a investigação inicia-se
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
baseada nos níveis do EBV no plasma (DNAemia com cutoff arbitrário de 1000 cópias EBV/mL). Para complementar o diagnóstico
histopatológico e por imagens, foram implementados métodos
para (i) avaliação da clonalidade B, através de análise por heteroduplex e GeneScan, para discriminação entre linfoproliferações
mono-, oligo- e policlonais; (ii) associação com EBV e (iii) origem
doador x receptor. A avaliação da associação com o EBV é inicialmente investigada por PCR convencional (alvo EBNA3C, LOD 75
copias) no plasma e células mononucleares do sangue periférico,
seguido de qPCR nos casos positivos. Caso haja indicação de
biopsia, o diagnóstico é realizado no material de parafina através
de hibridização in situ para os RNAs virais EBERS (EBER-ISH)
e clonalidade. A origem doador x receptor é investigada através
de PCR-STR fluorescente. Como teste piloto da aplicabilidade do
algoritmo diagnóstico, foram investigados 7 casos suspeitos de
PTLD (3 AAS, 2 LMAs, 1 LLA, 1 linfoma folicular), tendo sido confirmado o diagnóstico em 5 casos (3 casos monoclonais, 1 caso
sem clonalidade informativa (Hodgkin-like) e um caso inconclusivo
por presença de extensas regiões de necrose na amostra), os 5
associados ao EBV. O diagnóstico de PTLD ocorreu nos primeiros
6 meses pós-TCTH, em 4 casos. O caso tardio ocorreu mais de 5
anos pós-TCTH aparentado. Os tipos histológicos de PTLD encontrados nos casos precoces foram: linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), e um caso indeterminado. A PTLD tardia foi linfoma tipo-Hodgkin. Todos os casos apresentaram DNAemia EBV
na amostra investigada para diagnóstico. Os casos não confirmados para PTLD tratavam-se de crianças com leucemia aguda,
uma cursando com quimerismo misto e associação com DECH e
infecção por CMV (baixa carga). O diagnóstico da PTLD deve ser
realizado por abordagem multidisciplinar, incluindo aspectos clínicos do transplante, patologia, imagens e métodos laboratoriais
de alta complexidade. A avaliação prospectiva da DNAemia por
qPCR pode auxiliar no diagnóstico precoce, mas devido ao seu
baixo poder preditivo positivo, deve ser acompanhada de outras
técnicas e marcadores que incluam todos os aspectos em que a
variabilidade das PTLDs traz problemas diagnósticos. Financiamento: FAPERJ-PPSUS e CNPq.
150
__________________________________________
RESULTADOS INICIAIS DO REGISTRO DE TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA NO NORDESTE (CONEXÃO NORDESTE DE TMO)
Duarte FB1, Pitombeira MS1, Ribeiro RA1, Kaufman J1, Araujo MAS2,
Fonseca H3, Leitão JPV1, Lopes GS1, Dantasc FER1, Landim SV1,
Eulalio ES4, Matos DM4, Araújo BSGSP1, Soares RDA3
Universidade Federal do Ceará
Universidade Federal da Bahia
3
Natal Hospital Center
4
HEMOCE
1
2
No intuito de colocar o transplante de medula em discussão pela
sociedade e, bem como, despertar a importância do tema perante as autoridades, foi realizado o I Encontro de Transplante
de Medula Óssea do IBRAPEC – Instituto Brasileiro de Pesquisa Científica, no dia 18 de junho de 2010, em Fortaleza. Nessa
ocasião, com a presença de representantes de quatro estados
do Nordeste, Bahia, Pernambuco, Rio Grande do Norte e Ceará, foram discutidos os principais problemas e perspectivas do
desenvolvimento do Transplante de Medula Óssea nessa região.
Com a finalidade de reunir o maior número de casos para discussão e análise de resultados, foi proposta a criação da Conexão
Nordeste de TMO. O IBRAPEC ficou responsável pela criação
de um site para armazenamento das informações sobre todos os
pacientes transplantados, com absoluta segurança e privacidade
no manuseio dos dados. Os dados são digitalizados e armazenados no banco de dados do site, ficando disponível para o pesqui-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
sador responsável visualizar, incluir, e atualizar as informações
via internet. Estão registrados três centros de transplante (Natal,
Salvador e Fortaleza) com 55 pacientes cadastrados, sendo 52
autólogos e 3 alogênicos. O formulário contem informações epidemiológicas, clínicas, tratamento e resultados do pré e do pós-transplante. Esperamos com essa iniciativa estimular a pesquisa científica e estatística no Nordeste, refletindo na melhora da
qualidade de vida e da sobrevida dos pacientes transplantados.
151
__________________________________________
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS EM MIELOFIBROSE: COMPARAÇÃO ENTRE REGIME
DE CONDICIONAMENTO MIELOABLATIVO E DE INTENSIDADE REDUZIDA.
Funke VAM1, Furtado VF1, Santos GR1, Sinamura LA1, Fagundes
T1, Nunes EC1, Sola CB1, Medeiros LA1, Pasquini R1, Malvezzi M1
Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana
1
O TCTH alogênico é indicado para pacientes portadores de Mielofibrose de alto risco ou risco intermediário 2 e nos pacientes portadores de Policitemia Vera ou Trombocitemia Essencial que tenham
evoluído para mielofibrose com características de alto risco; Os resultados dor TCTH alogênico com condicionamento mieloablativo
parecem ser melhores para os pacientes com idade abaixo de 45
anos, havendo um menor risco de recidiva. No entanto, resultados
recentes com condicionamento de intensidade reduzida para 4565 anos tem se mostrado bastante promissores. Este estudo tem
por objetivo descrever uma serie de pacientes com diagnostico de
mielofibrose transplantados no HC-UFPR e no Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG). Pacientes e Métodos: no periodo de
1984 a 2011, foram transplantados 14 pacientes com diagnostico
de MF , sendo 11 no HC-UFPR e 3 no HNSG. A mediana de idade
foi de 42 anos (10-51). Sexo masculino: 10 pacientes, feminino: 4
pacientes. Mediana de 5 transfusoes (0-61). Sexo masculino com
doador feminino: 5 pacientes. Mediana de duração de doença: 20
meses (2-150). Todos os pacientes apresentavam risco alto ou
intermediario2, segundo a classificacao de Dupriez. Condicionamento: Fludarabina 125 mg/m2 + Melfalan 140 mg/m2 (6 pacientes); BU + Cy (4 pacientes); CY + TBI (1), Flu + Mel + ATG (2 pac.
), Flu 180 + BU 10 + ATG 5mg/kg (1pac. ). Fonte de células: mo (7
pac. ), sp (7 pac). Mieloablativo: 5 pacientes; Intensidade reduzida
(RIC): 09 pacientes. Dois pacientes receberam TCTH de doador
não aparentado. Resultados: No grupo do TMO mieloablativo
(n=5): houve pega em 100% dos pacientes. Um paciente apresentou recaída. Três pacientes apresentaram DECH-A II-IV e 4 pacientes evoluíram com DECH crônico extenso grave. Quatro dos
cinco pacientes foram a óbito. A única paciente viva tinha 10 anos
de idade a época do transplante. A sobrevida mediana foi de 479
dias. No grupo do RIC (n=9): houve falha de pega em 1 paciente
que recebeu medula de doador não aparentado e apresentada esplenomegalia de 18 cm no momento do transplante. Três de nove
pacientes recaíram. Sete dos nove pacientes permanecem vivos,
com sobrevida mediana de 750 dias (34-1872). p= 0,000123, Conclusão: A despeito da pequena amostragem os dados sugerem
que a uilizacao de regimes de intensidade reduzida parece permitir
melhor taxa de sobrevida, apesar da maior taxa de recaída.
75
Temas livres/Abstracts - Transplante
152
__________________________________________
EXPERIÊNCIA DE 500 TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA REALIZADOS NO HOSPITAL A. C. CAMARGO – SÃO
PAULO.
Watanabe RT1, Camandoni VO1, Paivajr TF1, Rodrigues NAF1, Silva CSS1, Vieira GMM1, Moura FL1, Lima VCC1, Fanelli MF1, Melo
LMMP1
1
Hospital AC Camargo
Introdução: Altas doses de quimioterapia seguida de resgate
de células-tronco hematopoéticas (TCTH) vem se consolidando
cada vez mais como uma modalidade terapêutica benéfica para
inúmeras doenças hematológicas e não-hematológicas. Nossa
instituição iniciou o serviço de transplante de medula óssea em
março de 1995, com 4 leitos, realizando neste primeiro ano, 14
transplantes autólogos (média de 2 procedimentos por mês). Em
outubro de 2010 expandimos a unidade para 5 leitos e completou-se no final de 2011, 500 transplantes, entre autólogos e alogênicos, com uma média de 8 internações/ mês. Objetivo: Descrever
a experiência com TCTH em nosso serviço. Material e Método:
Descrição dos casos do Serviço. Resultados: Foram realizados
500 transplantes, sendo destes, 400 transplantes autólogos, 94
alogênicos aparentados e 06 alogênicos não aparentados. Nos
transplantes autólogos, a idade mínima foi de 01 ano e a máxima
de 69 anos. Nos tranplantes alogênicos, a idade mínima foi de 04
anos e a máxima de 70 anos. Em relação ao sexo, foram atendidas
229 mulheres e 271 homens. Os diagnósticos apresentados foram
os linfomas (197), mieloma múltiplo (124), leucemias (89), tumores embrionários/germinativos (23), tumor de mama (39), aplasia
medular e síndrome mielodisplásica (07), neuroblastoma (8), rabdomiossarcoma (3), meduloblastoma (1), sarcoma de Ewing (4),
PNET (3), tumor de WiIms (1) e amiloidose (1). Conclusão: Os
500 transplantes realizados proporcionaram grande experiência
nesta modalidade terapêutica, desde a classificação dos candidatos, esquemas de condicionamento individualizados e manejo
das complicações, além da valorização da participação da família e do paciente no auto cuidado e continuidade do tratamento,
dentre outros. O número de pacientes classificados em nosso serviço tem aumentado significantemente nos últimos anos. Nesse
sentido está previsto o aumento da nossa unidade para 15 leitos
destinados ao TCTH até o final de setembro deste ano, diminuindo
o tempo de espera e contribuindo para a formação especializada
das equipes multidisciplinares, já que a instituição é referencial de
assistência e formação em oncologia.
153
__________________________________________
REVISÃO DOS ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS EM PACIENTES COM SUSPEITA CLINICA DE DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO SEGUNDO O CONSENSO DO NIH: UM ESTUDO PILOTO.
Santos GR1, Fagundes TS1, Furtado VF1, Nunes EC1, Sola CB1, Oliva LV1, Pasquini R1, Malvezzi M1, Ioshii S1, Funke VAM1
Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana
1
A Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (DECH) apresenta
diagnóstico difícil, sendo um desafio ao sucesso do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). A histopatologia e
uma importante ferramenta na compreensão fisiopatológica e no
diagnóstico da DECH. Entretanto, sabe-se que não é um método
diagnóstico definitivo. Este é um estudo piloto retrospectivo de
pacientes com DECH diagnosticada no Serviço de Transplante
de Medula Óssea do HC da UFPR com os objetivos de reclassificar e descrever as alteracoes anatomopatologicas conforme
76
a proposição do Consenso do NIH, e analisar a concordância
com o diagnóstico clínico de DECH. Foram rastreados pacientes
no registro do Serviço de Anatomia Patológica que realizaram
biópsia de pele, fígado ou trato gastrointestinal (TGI). A partir de
revisão de laudos e lâminas, levantou-se os critérios diagnósticos propostos pelo NIH quanto a esses três sítios, enquanto a
evidência clínica de DECH foi verificada em registros médicos.
Foram selecionados exames com requisições com suspeita clinica de DECH. Quarenta e cinco exames histopatológicos de 28
pacientes foram avaliados, no período de 2007 a 2010. Eram 19
pacientes do sexo masculino e 9 feminino, com média de idade de 17 anos e 9 meses, e com tempo médio do transplante à
biópsia de 255 dias. Fonte de células: medula óssea (19 pac),
cordão umbilical (7) e sangue periférico (4). Dos exames avaliados, 25 (55,6%) eram compatíveis com DECH, 12 (26,7%) eram
negativos e 8 eram indeterminados. Doze (52%) das biópsias
cutâneas eram condizentes com DECH, apresentando queratinócitos apoptóticos (100%) e vacuolização (75%) como principais
achados, enquanto nos 4 (17,4%) não condizentes foram encontradas exocitose linfocitária e queratose laminar e nos 7 (30,4%)
indeterminados, se observava infiltrado linfocitário perivascular,
acantose (42%), queratinócitos apoptóticos (42%), vacuolização
(42%), espongiose e edema de derme (28 e 14%). No figado, um
exame condizente apresentava colestase e inflamação portal e
lobular, enquanto o outro caso, mais sugestivo de hepatite medicamentosa, apresentava tumefação hepatocitária e siderose. .
Dos 12 exames do TGI condizentes (60%), todos apresentavam
células apoptóticas, destruição glandular (75%), ulceração (42%)
e fibrose (17%), enquanto os exames não sugestivos cursavam
com inflamação crônica (62%) e edema de córion (25%). Não
havia exames indeterminados desse sistema nesta amostra.
Havia 27 exames de pacientes com DECH crônico (classico ou
overlap) sendo 17 (63%) com critérios mínimos para doenca ativa e 8 (30%) também com criterios especificos. Destes, apenas
52% dos laudos liberados previamente eram compatíveis com
DECH. Na pele (n=14), 57% das biopsias apresentavam critérios
mínimos e 7% específicos. No fígado (n=2) os dois casos tinham
apenas critérios mínimos. Em TGI (n=11) 64% das biopsias apresentavam critérios mínimos e também específicos. Embora muitos fatores possam interferir no resultado histopatológico, e da
amostragem pequena, ha importante fração de casos em que o
exame patológico não confirma os achados clínicos. Deste modo,
este deve ser considerado dentro de suas limitações como um
instrumento de apoio diagnóstico, apresentando um bom valor
preditivo positivo e oferecendo a possibilidade de exclusão de
outras situações diferenciais.
154
__________________________________________
AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE IL10, IL12, IL17 E STLR2
E SUA RELAÇÃO COM COMPLICAÇÕES EM PACIENTES
SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA EM ALTA DOSE COM
RESGATE DE CÉLULAS HEMATOPOÉTICAS PROGENITORAS AUTÓLOGAS.
Machado LN1, Camandoni VO1, Silva CSS1, Rodrigues NAF1, Melo
LMMP1, Paivajr TF1, Vieira GMM1, Moura FL1, Fanelli MF1, Lima
VCC1
Hospital AC Camargo
1
Introdução: Complicações decorrentes da quimioterapia de alta
dose com resgate de células hematopoéticas progenitoras autólogo (TCTH) são especialmente resultantes do dano direto dos
agentes utilizados no condicionamento sobre os órgãos e sistemas. A liberação de citocinas resultante desta injúria pode ser
responsável pela patogênese de muitas destas complicações,
mas ainda necessita ser melhor investigada. Objetivo: Avaliar os
níveis séricos de IL10, IL12, IL17 e sTLR2, e sua relação com as
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
complicações mais freqüentes durante o TCTH: febre, mucosite,
diarréia, insuficiência respiratória e sepse. Metodologia: Estudo
de coorte prospectiva, que incluiu 60 pacientes, com diagnóstico de mieloma múltiplo (MM), linfoma de Hodgkin (LH) e linfoma
não Hodgkin (LNH), submetidos à TCTH, no período de maio de
2010 a setembro de 2011. As concentrações de IL10, IL12, IL17 e
sTLR2 nas amostras de soro foram medidas utilizando-se ELISA
de captura e correlacionadas com as características clínicas e de
tratamento e com os eventos supracitados. Resultados: A média
de idade foi de 50,6 anos (16-72), com discreto predomínio do
sexo feminino. 48% tinha diagnóstico de MM e 52% encontrava-se
em resposta completa. Trinta e oito por cento apresentava ECOG
0 e o índice de comorbidade específico (HCT-CI) foi de 0 para
52 pacientes. Observamos 132 eventos de interesse do estudo.
Destes, 98 tiveram amostras coletadas para análises das proteínas, sendo 54 eventos de febre, 31 de diarréia e 13 de mucosite.
A indicação do transplante apresentou associação com mucosite
(p=0,0115), mostrando maior incidência entre os que realizaram
o transplante por doença refratária. A elevação de sTLR2 esteve
associada com a ocorrência de diarréia, mucosite e febre, e apresentou correlação com o tempo de internação. As outras proteínas
avaliadas não estiveram associadas com nenhum dos desfechos.
Conclusão: Doença refratária pré-transplante está associada a
maior incidência de mucosite. Elevação de sTLR2 está associada
com desenvolvimento de febre, mucosite e diarréia.
155
__________________________________________
EXPERIÊNCIA DO USO DO ÁCIDO URSODESOXICÓLICO NA PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES HEPÁTICAS EM
PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ALOGÊNICO
Rodrigues NAF1, Berriel LGS1, Camandoni VO1, Moura FL1, Vieira
GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1, Fanelli MF1, Paivajr TF1
1
Hospital AC Camargo
Introdução: O ácido ursodesoxicólico (AUDC) tem ações anti-inflamatória, estabilizadora de membrana e imunomoduladora.
Esta medicação tem sido utilizada na profilaxia de toxicidade hepática, dentre elas a síndrome de obstrução sinusoidal (SOS),
além de apresentar um potencial na redução da doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD), em pacientes tratados com transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico. Este
trabalho relata a experiência de seu uso neste cenário no Hospital A. C. Camargo. Métodos: Análise retrospectiva dos pacientes
submetidos à TCTH alogênico que utilizaram AUDC, observando
toxicidade hepática através das dosagens séricas de bilirrubina
total e ALT/TGP. O critério de toxicidade utilizado foi alteração laboratorial acima de 2,5 vezes o valor limite da normalidade, até o
D+30 pós transplante. Resultados: Foram avaliados 21 pacientes submetidos à TCTH alogênico no período de março de 2011 a
abril de 2012, sendo 13 mulheres e 8 homens. Dez portadores de
LMA, 5 de LLA, 3 LNH, 2 LMC e 1 aplasia de medula óssea. Com
relação ao condicionamento, foram 10 mieloablativos, 9 de intensidade reduzida (RIC) e 2 não-mieloablativo. Quatorze pacientes
realizaram condicionamento com bussulfan e 12 receberam radioterapia de corpo inteiro (TBI). Nenhum paciente apresentou
elevação acima do previsto de bilirrubina total, enquanto 2 (9,5%)
apresentaram elevação significativa de ALT/TGP. Nestes 2 pacientes, um apresentava diagnóstico de LMC, recebendo condicionamento RIC com uso de TBI, sendo o doador haploidêntico.
O outro, com diagnóstico de LMA, recebeu condicionamento não-mieloablativo com uso de fludarabina e TBI. Conclusão: A baixa
taxa de toxicidade hepática encontrada na instituição é compatível com os melhores dados encontrados na literatura. Acreditamos que a utilização de AUDC em pacientes submetidos a TCTH
alogênico contribuiu para estes resultados.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
156
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INTERCORRÊNCIA GRAVE DURANTE O CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DE UM
PACIENTE COM LLA
Rodrigues NAF1, Paivajr TF1, Moura FL1, Lima VCC1, Melo LMMP1,
Vieira GMM1
1
Hospital AC Camargo
Relataremos o caso de uma paciente de 50 anos, do sexo feminino diagnosticada em Julho de 2009, com LLA células B precursoras, hospitalizada com exames de admissão com Hb:9,8 g/
dl; leucócitos:136. 000/ul (90% de blastos), plaquetas:15. 000/ul.
A imunofenotipagem de sangue periférico com blastos (CD34+,
HLA-DR+) da linhagem linfóide B (CD19+, CD22 parcial) e expressão anômala de CD33 (parcial) e com citogenética 46,XX,
t (11,19) (q23;p13. 1)[20] metáfases. A paciente foi estratificada
com LLA-B de alto risco e iniciado indução quimioterápica conforme MRC UKALL XXII/ECOG E2993 obtendo resposta hematológica e citogenética completa, porém com doença residual
mínima por analise de imunofenotipagem por citometria de fluxo.
Proposto a realização de Transplante de Medula Óssea (TMO)
alogênico com condicionamento mieloablativo (MAC) para o qual
a paciente não tinha inicialmente doador aparentado e não aparentado compatível , com posterior identificação de doador não
aparentado, cerca de 16 meses após o diagnóstico. O condicionamento planejado foi com irradiação corporal total (TBI) na dose
de 12Gy divididas em 6 frações de 2Gy a partir do D-6 aD-4 e
ciclofosfamida 60mg/Kg/dia no D-3 e D-2. No D-4 após realização
de 8 Gy da TBI, a paciente apresentou episódio de síncope ao
deambular, dor retroesternal e hipotensão (PA:70 x 40 mmHg).
Diante do quadro de choque, paciente transferida para UTI, realizado investigação para IAM,TEP (ambas negativas) e iniciado
antibioticoterapia empírica com posterior resultado de urocultura
positiva para K. pneumoniae multissensível. Neste momento, foi
realizada ampla discussão da equipe médica com a paciente e
esposo para decisão de conduta relativa ao transplante e tambem
se ressalta que as condições clínicas da paciente não permitiam
o seu deslocamento da UTI para a realização de radioterapia. Foi
ponderado sobre a menor toxicidade aguda com menor potencial
de controle de doença a longo prazo com a realização transplante
com regime de intensidade reduzida e o risco de maior toxicidade
com maior potencial de controle com a realização do transplante
mieloablativo. Optado pela realização de regime de condicionamento de intensidade reduzida , com suspensação da dose restante de TBI e da ciclofosfamida e adicionado Fludarabina 50 mg/
m2 (D-4 aD-2). A fonte de células progenitoras hematopoiéticas
foi periférica com infusão de 5,03x10E (6) células CD34+/kg no
D0 e a profilaxia de doença do enxerto contra hospedeiro (DECH)
foi feita com timoglobulina, ciclosporina e metotrexato. Apresentou resolução do choque após antibioticoterapia e suporte clínico
intensivo com alta hospitalar no D+25. Após um ano e três meses
do TMO, a paciente está bem, plenamente ativa, com doença em
remissão e quimerismo completo e sem sinais de DECH crônica.
Discussão: Este caso ilustra uma intercorrência grave durante o
regime de condicionamento de paciente com LLA de alto risco.
Diante disto, foi necessária a personalização de conduta, visto
que não há em literatura uma conduta padronizada. A modificação do regime de condicionamento MAC para RIC, visou à redução da toxicidade aguda relacionada ao transplante e permitir
uma recuperação mais rápida do quadro. Diante da ausência de
recidiva de doença até o presente momento podemos considerar
que tal estratégia foi bem sucedida.
77
Temas livres/Abstracts - Transplante
157
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158
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TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO HAPLO-IDÊNTICO EM PACIENTE COM LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM CRISE BLÁSTICA
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS EM LINFOMA DE HODGKIN – EXPERIÊNCIA DA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA DO HOSPITAL A. C. CAMARGO – SÃO PAULO BRASIL.
Vieira GMM1, Camandoni VO1, Rodrigues NAF1, Moura FL1, Paivajr
TF1, Lima VCC1, Melo LMMP1
1
Hospital AC Camargo
Reportaremos o caso de um paciente de 24 anos , do sexo masculino, previamente hígido, diagnosticado com Leucemia Mieloide Crônica (LMC) em fase crônica , em Outubro de 2010, com
escores de risco alto (Sokal) e intermediário (Hasford), que iniciou tratamento com imatinibe 400mg/dia em Janeiro de 2011,
resposta hematológica completa e citogenética de medula óssea
c/ 40% de metáfases Philadelphia positivas (Ph+) aos três meses de tratamento. Na reavaliação aos seis meses de tratamento
, mantinha resposta hematológica, porém com citogenética de
medula óssea com 70% de metáfases Ph+ com a ocorrência adicional em duas metáfases de um cromossomo duplo Ph e translocação entre os braços curtos dos cromossomos 3 e 19 em quatro metáfases, caracterizando progressão clonal. A pesquisa de
mutações contra inibidores tirosinaquinase detectou a mutação
G250E, a qual é resistente a imatinibe e sensível a dasatinibe e
nilotinibe. Foi indicado o tratamento com dasatinibe,o qual o paciente não conseguiu obter prontamente pelo SUS, vindo a evoluir com crise blástica de fenótipo misto (mielóide e linfóide T) em
Setembro, dois meses após a detecção de progressão clonal. O
paciente foi hospitalizado e tratado com quimioterapia de indução
com protocolo Ida-FLAG com dasatinibe 140mg/dia por sete dias,
atingindo remisão hematológica. Após recuperação hematológica foi mantido com dasatinibe e sem possuir doador de medula
óssea (aparentado e não aparentado), foi optado por prosseguir
com transplante de medula óssea (TMO) com doador alternativo
haplo-idêntico, cujo doador foi o pai do paciente. O paciente recebeu condicionamento de intensidade reduzida com ciclofosfamida 14,5mg/Kg no D-6 e D-5, fludarabina 30mg/m2 no D-6 aD-2 e
irradiação corporal total na dose de 2Gy no D-1. Recebeu infusão
de 6,0x10E (6) células hematopoiéticas periféricas CD34+ no D0
e profilaxia para doença do enxerto contra hospedeiro (DECH)
com ciclofosfamida 50mg/Kg no D+3e +4, micofenolatomofetil e
tacrolimus a partir do D+5. O paciente teve como complicações
neutropenia febril controlada com antibióticoterapia e doença venoclusiva hepática controlada com restrição hídrica, apresentando pega medular no D+16. A citogenética de medula óssea do
D+30 foi 46XY sem metáfases Ph+ e o PCR em tempo real quantitativo para o rearranjo BCR/ABL foi indetectável. A pesquisa de
quimerismo entre doador e receptor por VNTR mostrou quimerismo completo. Até este relato o paciente se encontrava no D+81
do TMO em uso de dasatinibe 140mg/dia e já em desmame de
tacrolimus, sem sinais de DECH aguda. Discussão: O tratamento da LMC com inibidores tirosinoquinase propiciou aos pacientes
um bom controle da doença, dispensando a necessidade de TMO
como tratamento de primeira linha na grande maioria dos pacientes. Entretanto,30 a 35% dos pacientes falharão ao tratamento
de primeira linha com imatinibe, necessitando de inibidores de
segunda geração e para aqueles que evoluem em crise blástica
o prognóstico é geralmente muito ruim com sobrevida curta, sendo o TMO até o momento a única opção terapêutica de cura, e
infelizmente muitos pacientes não têm um doador compatível. O
caso exposto mostra que o TMO alogeneico com doador alternativo de célula tronco hematopoiética haplo-idêntico pode ser uma
alternativa eficaz em um cenário de prognóstico tão desfavorável
como o de LMC em crise blástica.
78
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Pereira AAR1, Rodrigues NAF1, Moura
FL1, Vieira GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1
1
Hospital AC Camargo
Introdução: Terapias correntes falham em promover cura em 1/3
dos pacientes com Linfoma de Hodgkin (LH) avançado. O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) autólogo é o tratamento de escolha nos pacientes com LH que progridem após o
tratamento quimioterápico de primeira linha. O nosso estudo tem
como objetivo avaliar a sobrevida global (SG) e sobrevida livre de
progressão (SLP) nos pacientes submetidos a TCTH autólogo. Métodos: Estudo observacional de coorte retrospectiva. Foram analisados dados clínicos e laboratoriais de 47 pacientes transplantados
consecutivamente entre fevereiro de 2005 a abril de 2011. Os critérios de inclusão foram pacientes com LH submetidos a TCTH num
serviço terciário de oncologia. A SG e a SLP foram obtidas através
do método de Kaplan-Meier. Resultados: A idade mediana dos pacientes foi 29 anos (12 a 60 anos), 53% eram homens. Em relação
ao status da doença pré-transplante 57% encontravam-se em remissão completa, 26% em remissão parcial, 15% eram refratários
e em 2% não estava disponível. O TCTH foi realizado em 2º, 3ºe
4ºlinha de tratamento em 66%, 19% e 13% respectivamente. A fonte
de células-tronco hematopoiéticas foi periférica em 85%, medula óssea em 9 % e periférica + medula óssea em 6%. O CBV foi o esquema de condicionamento em 55% dos casos e BEAM em 45%. Em 2
anos e 5 anos, a SLP foi de 58% e 54%, respectivamente. A SG aos
2 anos e 5 anos foi de 70% e 54%, respectivamente. Um plateau
foi atingido na curva de Kaplan-Meier após 28 meses. Em relação
à mortalidade, 5 pacientes faleceram nos primeiros 100 dias após
TCTH, sendo 1 por neoplasia e 4 por infecção/falência de órgão,
resultando numa taxa de mortalidade relacionada ao transplante de
2% até o D+30 e 8% até o d+100. Todos os 4 pacientes que apresentaram TRM até o D+100 receberam CBV no condicionamento.
Conclusão: A sobrevida após TCTH em LH no nosso Serviço foi
comparável aos resultados publicados em registros internacionais.
Portanto, o TCTH é uma alternativa segura e eficaz para o tratamento de pacientes com LH no nosso meio.
159
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AVALIAÇÃO PLASMÁTICA DE UMA DOSE ÚNICA DE
BUSSULFANO PRÉ TCTH E DOSAGENS PLASMÁTICAS
NO PRIMEIRO DIA DE CONDICIONAMENTO EM PACIENTES QUE RECEBERAM BUSSULFANO POR VIA ENDOVENOSA
Esteves I1, Sugawara EK1, Rodrigues JF1, Santos FP1, Nakashima
SS1, Ribeiro A1, Kerbauy FR1, Hamerschlak N1
Hospital Israelita Albert Einstein
1
Introdução: Transplante alogênico de células hematopoiéticas
(TCTH), é uma opção de tratamento indicada para pacientes com
patologias hematológicas e não hematológicas. Altas doses de
bussulfano (Bu) associadas à outros agentes quimioterápicos, desempenham importante papel em esquemas mieloablativos para
TCTH. Atualmente, o Bu por via endovenosa é utilizado com uma
frequência maior nos centros transplantadores brasileiros. Alguns
trabalhos citavam a correlação entre a via de administração dessa
droga e uma possivel estabilidade plasmática em pacientes trans-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
plantados. Esse quimioterápico, por possuir uma absorção errátil,
necessita de dosagens plasmáticas para ajuste de dose. Objetivos:
Avaliar a farmacocinética do Bu administrado por via endovenosa,
bem como suas dosagens teste pré TCTH e durante o primeiro dia
do condicionamento. Material e Métodos: Entre agosto de 2011 a
Junho de 2012, foram avaliados 9 pacientes sob o uso de Bu por via
endovenosa que se submeteram a uma dose teste pré TCTH de 32
mg/m2, 48 horas pré TCTH e durante o 1ºdia do regime de condicionamento. Suas dosagens plasmáticas foram realizadas através da
metodologia em HPLC com dosagens plasmáticas realizadas nos
tempos 0h, 30 min, 45 min, 1h, 2h, 3h, 4h, 5h, 6h e 7h após infusão
da droga. Assim, o AUC foi obtido nesses pacientes e a dose ideal
de Bu foi calculada para o primeiro dia de condicionamento para
cada um deles. Resultados e Conclusão: Foram avaliados 9 pacientes com idade entre 18 a 55 anos que receberam bussulfano
por via endovenosa. Cinco (45%) do sexo feminino e 4 (55%) masculino. Todos (100%) tinham diagnostico de LMA e dois deles com
doença em atividade no momento do TCTH. Uma dose teste única
de 32 mg/m2 foi administrada 48 horas pre TCTH. Para 6 (66,6%)
pacientes desse grupo, o AUC desejado era de 6000 μMol/L/min. Na
dosagem teste pré TCTH, houve variação de 1001 a 1684 μMol/L/
min de AUC. Após correção de dose, o AUC atingido variou entre
5538 a 8818 μMol/L/min no 1ºdia de condionamento. Para 2 pacientes (22,2%) que necessitavam de AUC alvo de 5000 μMol/L/
min, a dosagem teste pré TCTH evidenciou 1308 μMol/L/min para
um e 1507 μMol/L/min para o outro. Para 1 (11,1%) paciente foi estipulado o alvo de 4500 μMol/L/min. Sua dosagem teste pré TCTH
foi de 2021 μMol/L/min e após correção da dose, no 1ºdia do condicionamento, o AUC foi de 4789 μMol/L/min. Dos 9 pacientes que
receberam bussulfano por via endovenosa, apenas 1 (11%) que recebeu 6000 μMol/L/min de AUC teve mucosite grau IV. Um (11,1%)
teve DECH de pele agudo grau IV. Dois (22,2%) recidivaram até
o D+100 (tinham doença ativa e receberam AUC de 6000 μMol/L/
min). A mortalidade até o D+100 foi 11,1% devido recidiva de doença. Observamos que a dosagem teste pré TCTH é útil para orientar
a dose ideal de bussulfano durante o regime de condicionamento.
O bussulfano administrado por via endovenosa também apresentou
alteração farmacocinética como o da formulação por via oral, já que
em diferentes indivíduos, as dosagens se comportaram de formas
diferentes. Concluímos que o uso de Bu por via endovenosa também merece a realização de uma dose teste pré TCTH com posteriores dosagens no 1ºdia do condicionamento para melhor ajuste de
dose e melhor controle de toxicidade e efetividade da mieloablação
durante o condicionamento em TCTH.
160
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TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS AUTÓLOGO EM MIELOMA MÚLTIPLO – EXPERIÊNCIA DA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
DO HOSPITAL A. C. CAMARGO – SÃO PAULO – BRASIL
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Pereira AAR1, Chinen LTD1, Rodrigues
NAF1, Moura FL1, Vieira GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1
Hospital AC Camargo
1
Introdução: Mieloma múltiplo (MM) é a principal indicação para
transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) autólogo segundo o CIBMTR. O TCTH autólogo está associado a ganho de
sobrevida global (SG) e sobrevida livre de progressão (SLP) e, em
princípio, é considerado tratamento padrão em pacientes elegíveis
ao transplante, mesmo na era dos novos agentes. Métodos: Foram
analisados, de forma retrospectiva, dados clínicos e laboratoriais
de 56 pacientes submetidos consecutivamente ao primeiro TCTH
autólogo entre maio de 2007 a fevereiro de 2011. A SG e a SLP
foram obtidas através do método de Kaplan-Meier. Resultados: A
idade mediana dos pacientes foi 54 anos (30 a 69 anos), 62,5%
eram homens. O tipo do mieloma foi IgG em 30%, IgG + cadeia leve
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
em 28%, IgA em 12%, IgA + cadeia leve em 12%, cadeia leve em
7% e não secretor em 5%. O Durie-Salmon foi disponível em 96%
dos casos, sendo III em 73%, II em 20% e I em 3%. O ISS esteve
disponível em 82% dos casos, sendo 3 em 7%, 2 em 36% e 1 em
39%. Setenta por cento dos pacientes foram submetidos ao TCTH
em 1ºlinha e 25% em 2ºlinha. Esquema contendo bortezomibe foi
utilizado pré TCTH em 23% dos casos. Resposta completa (RC) +
VGPR foi alcançada em 50% dos pacientes pré TCTH, enquanto
45% foram submetidos ao TCTH em resposta parcial (RP). A fonte
das células-tronco foi periférica em 100% dos casos. O condicionamento utilizado foi melfalan em 100% dos pacientes. A mortalidade
relacionada ao transplante (TRM) foi de 0% em 30 dias e 1,7% (1
paciente no D+97) em 100 dias. Em 50% dos pacientes a resposta
foi melhorada com o TCTH, resultando no status pós TCTH de RC
observada em 51%, VGPR em 39% e RP em 8%. Trinta e quatro
pacientes receberam manutenção com talidomida com tempo mediano de 6 meses e 1 paciente com lenalidomida por 4 meses. A SG
foi de 90% e 80% aos 2 anos e 5 anos respectivamente. A SLP aos
2 anos foi de 62%. Analisando o subgrupo de pacientes tratados
com tratamento de indução e submetidos ao TCTH em 1ºlinha a SG
foi de 90% e 80% aos 2 anos e 5 anos respectivamente e a SLP
aos 2 anos e aos 5 anos foi de 65% e 20%. Conclusão: O TCTH
autólogo está associado à melhora na resposta clínica ao tratamento de indução. As taxas de TRM, SLP e SG em nosso centro são
compatíveis com a literatura.
161
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TRANSPLANTE NÃO APARENTADO COM SANGUE DE
CORDÃO UMBILICAL
Silva AG1, Felix O1, Simões P1, Ginani V1, Gouveia R1, Zecchin V1,
Barros DP1, Ibanez A1, Temin J1, Seber A1
1
Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC - Unifesp
Uma importante limitação aos Transplantes de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH) alogênicos é a disponibilidade de doadores
HLA-compatíveis. Dentre os doadores não-aparentados, o sangue
de cordão umbilical (SCU) é uma opção mais rápida e permite oferecer TCTH para praticamente todos os pacientes, pois a necessidade
de compatibilidade HLA é muito menor. Além disso, a combinação
de unidades torna possível realizar transplantes mesmo em pacientes de maior peso. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência com transplantes de SCU já realizados em nossa instituição.
Método: O número mínimo de células recomendado para a pega
do enxerto foi 3x107 CNT/kg para unidades com HLA compatível
6/6, 4x107/kg para as 4/6 ou 5/6 (Verneris. Blood 114:4293, 2009)
ou 6x107 quando o paciente tinha síndrome mielodisplásica (Madureira. Leukemia 25:449, 2011). A tipagem HLA foi disponível em
baixa resolução para os antígenos A e B e alta resolução de DR. A
tipagem do HLA-C, já demonstrado como importante fator prognóstico para a mortalidade associada ao transplante de cordão (Eapen.
Lancet Oncol 12:1214, 2011), não estava disponível na maior parte
dos pacientes. Embora a maior parte das instituições americanas
hoje selecione os cordões segundo a alta resolução de A, B, C e DR
a tipagem de alta resolução também não estava disponível na maior
parte das unidades. Os pacientes fizeram pesquisa de anticorpos
anti-HLA (Luminex) e foram selecionadas unidades contra as quais
não possuíam anticorpos. As unidades foram descongeladas com
solução de dextrano-albumina 4oC segundo método de Rubinstein,
centrifugadas, ressuspensas na mesma solução e imediatamente infundidas. O sobrenadante foi repetidamente centrifugado até
restarem menos de 0,1x107 CNT/kg. Resultados: No período de
6/2000 a 2/2012, foram realizados 330 transplantes na instituição e
destes, 29 pacientes utilizaram SCU não aparentado. Foram 16 meninas, com diagnóstico de LLA-11, LMA-8, LMC-1, LMMJ-1, SMD-3
(o paciente com LMMJ e um com SMD realizaram 2 transplantes
por falha de pega), LH-1, SCID-2, DCG-1, Leucodistrofia-1. Foram
79
Temas livres/Abstracts - Transplante
utilizados, no total, 37 cordões. O enxerto foi duplo em ambos os
2oHSCTe em outros quatro transplantes, baseando-se em celularidade e peso do paciente. A compatibilidade HLA foi 4/6 em 15, 5/6
em 19 e 6/6 em 3 cordões. Os cordões eram provenientes de bancos brasileiros-11, europeus-4 ou americanos-22, sendo 16 destes
do NYBC. Somente quatro transplantes usaram regimes de intensidade reduzida. A mediana de viabilidade foi de 87% (53-100) e
recuperação de 77% (62-100). No total, 13 crianças (40% segundo
o método de Kaplan-Meier) estão vivas em remissão (4 delas com
duplo cordão) e 16 faleceram. Onze cordões tiveram falha de pega
primária (26%), sendo esta a principal causa de falha do tratamento,
seguido de infecções e recidiva da doença. Devido ao número restrito de pacientes, não pudemos demonstrar fatores prognósticos significantes para pega ou para sobrevida. Conclusão: Em um quarto
dos transplante houve de falha de pega do enxerto. Novos métodos
de seleção de unidades talvez possam melhorar a chance de pega
dos cordões. Sugerimos que todos os pacientes, ao iniciar o transplante, tenham já selecionadas duas outras unidades ou identificado
doador haplo-idêntico para resgate em caso de falha do 1o enxerto.
a 7) entre o diagnóstico e o transplante; 80 dias (21-473) entre o
encaminhamento para o serviço e o transplante; 22 dias (11-62)
na 1ªinternação; 2 (0-6) readmissões no 1ºano, com permanência
de 17 dias (2-50). A mediana da pega de neutrófilos aconteceu
no D+22 (12-56); seis pacientes necessitaram de internação em
UTI. Sete pacientes tiveram alta hospitalar e três recidivaram; a
sobrevida foi de 50%. A média de custo total foi de R$348. 000,00
(mediana R$250. 679), 33% maior do que os custos diretos (média R$ 270. 000,00; mediana Rid=mce_marker69. 138). A maior
parte dos gastos (44%) ocorreu até o D+100: média de R$ 142.
822 na primeira internação e R$ 66. 042 da alta até o D+100. Os
maiores valores foram com hemoderivados e medicamentos –
destes, total de R$ 316. 000,00 somente com antifúngicos. Não
houve relação entre custo e idade, sexo, diagnóstico, fonte de
células ou grau de gravidade. Conclusão: O TCTH não aparentado é um procedimento dispendioso que o SUS reembolsa apenas parcialmente. Mesmo com o aumento na tabela do SUS para
Rid=mce_marker14. 563 (60%) ainda haverá déficit em mais da
metade dos procedimentos.
162
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163
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O CUSTO DE TRANSPLANTES NÃO APARENTADOS DE
MEDULA ÓSSEA
INFLUÊNCIA DA ALORREATIVIDADE DE CÉLULAS
NATURAL KILLER NO RESULTADO DO TRANSPLANTE
ALOGÊNICO BASEADO NA GENOTIPAGEM KIR/HLA
Barros DP1, Domingues F1, Antunes LA1, Araújo VD1, Félix OMWO1,
Zecchin VG1, Gouveia RV1, Ginani VC1, Ibanez ASS1, Petrilli AS1,
Vergueiro C2, Seber A1
Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC - Unifesp
Associação da Medula Óssea - AMEO
Cardozo DM1, Marangon AV1, Aranha FJP1, Visentainer JEL2, Guimarães F1, Souza CA1
1
1
2
2
Introdução: O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH)
alogênico não aparentado é um tratamento complexo, necessitando de estrutura hospitalar adequada, equipe multiprofissional
capacitada, medicações e procedimentos de alto-custo. Atualmente, o SUS remunera R$ 22. 968 para transplantes autólogos,
R$ 54. 939 alogênico aparentado de medula óssea ou sangue periférico, R$ 58. 372 aparentado com sangue de cordão umbilical e
R$ 71. 602 não-aparentado de qualquer fonte de células-tronco.
No Brasil, até onde sabemos, não há estudos publicados quanto
aos custos reais do TCTH alogênico não aparentado. Objetivo:
Levantamento dos custos diretos e indiretos de TCTH alogênico
não aparentado no Instituto de Oncologia Pediátrica-GRAACC-Unifesp, incluindo o período desde a 1ªconsulta do receptor em
nosso Serviço até um ano após o TCTH. Metodologia: Estudo
exploratório, descritivo, retrospectivo de levantamento de custos
por análise de prontuários clínicos (eletrônico e manual) de dez
pacientes submetidos a TCTH não-aparentado de qualquer fonte de células, no período de junho de 2010 a maio de 2011. O
projeto foi aprovado pelo CEP-UNIFESP sob número 1875/11.
Os custos foram divididos em: pré-TMO (1ªconsulta até o dia
da internação); condicionamento; Dzero até alta; alta a D+100;
D+100 a D+180; D+180 a D+360 – incluindo de custo de internações, hospital-dia e acompanhamento ambulatorial. Foram avaliados custos diretos (medicamentos, materiais, procedimentos,
hemoterapia, exames laboratoriais e de imagem) e indiretos. Os
pacientes foram classificados conforme o Risco de Mortalidade
associada ao TCTH (EBMT) em escores 1 a 3. Foram levantados sobrevida dos pacientes, o tempo entre o diagnóstico e a
internação, duração da internação, número de readmissões e
permanência, complicações clínicas e causas de óbito. Resultados: Os pacientes tinham idades entre 2 e 14 anos (mediana
7,5). Os diagnósticos foram Leucemia Linfóide Aguda (n=4), Leucemia Mielóide Aguda (n=3), Linfoma de Hodgkin, Linfoma não
Hodgkin e Aplasia de Medula; destes, um paciente estava em
1ªremissão, dois em 2ªe o restante tinha doença em fase avançada. Cinco pacientes receberam MO e cinco SCU; oito pacientes
eram CMV positivo. As medianas de tempo foram 3,7 anos (0,6
80
Universidade Estadual de Campinas
Universidade Estadual de Maringá
O transplante alogênico de células progenitoras hematopoiéticas
é uma das mais indicadas terapias para doenças hematológicas.
Estudos mostram que células NK presentes no doador podem
apresentar alorreatividade e provocar o efeito enxerto versus
leucemia (GvL), auxiliam a pega do enxerto e previne a doença
enxerto versus hospedeiro. Mediadores de sinais inibitórios incluem os receptores KIR, que são conhecidos por ter diferença
em ligantes específicos nas moléculas HLA de classe I. A falta de
um único ligante HLA no receptor para o ligante KIR no doador
aumenta a citotoxicidade de NK pela ausência de sinais inibitórios e provocar efeitos como enxerto versus tumor e aumento da
sobrevida global. Hsu et al. , 2005 mostrou que pacientes homozigotos para HLA-C1C1 apresentam menores taxas de recidiva
em transplante HLA mismatch. O objetivo do trabalho foi avaliar
a alorreatividade de NK baseado na presença ou ausência de
ligantes KIR/HLA entre doadores e receptores que passaram por
transplante de medula alogênico. No período de março de 2009
a abril de 2012, 47 pacientes do Hemocentro da Unicamp encaminhados ao transplante alogênico e seus respectivos doadores
foram analisados quanto a alorreatividade de NK. O DNA genômico de doadores e receptores foram extraidos a partir do sangue
venoso periférico, coletado em tubo com EDTA, utilizando o kit
Quiagen. . As amostras foram tipadas pela técnica de PCR-SSO
para HLA-A, B, C DR e DQ e para 14 genes KIR e 2 pseudogenes, a amplificação do DNA foi realizada com três grupos de
iniciadores específicos para os éxons 3, 5 e 7-9 e o produto foi
aplicado em gel de agarose a 2% com SYBR safe DNA gel Stain,
para confirmar a amplificação. O produto amplificado foi hibridizado com microesferas ligadas a sondas específicas para os
genes e alelos KIR. As leituras das reações foram realizadas em
citômetro de fluxo que utiliza a tecnologia Luminex e organizadas pelo programa de computador Labscan®. As amostras foram
analisadas (programa HLA FusionTM Research, One Lambda)
quanto à presença e ausência dos genes KIR e HLA. Aplicou-se
o teste de correlação de Sperman e uso de Kaplan-Maier, curva
de sobrevida global considerando o teste de Log-Rank no momento da estratificação, foi considerado o P – value < 0. 05 como
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
estatísticamente significante e para a análise o software SPSS
versão 15. 0. Analisando a freqüência das doenças observou-se
que Leucemia Mielóide Aguda foi a que mais ocorreu (31,9%),
seguida de Leucemia Mielóide Crônica (17%) e depois Linfomas,
Leucemias Linfóides e Mielomas. Dos 47 pacientes, 29 (61,7%)
apresentaram falta do ligante HLA-C para o receptor KIR do doador, enquanto 18 pacientes (38,3%) mostraram todos os ligantes
presentes. Na análise de sobrevida global o grupo que apresentou falta do ligante HLA-C para o KIR demonstrou 60% de sobrevida, sugerindo ocorrência de alorreatividade NK pós-transplante
e possível aumento do efeito enxerto versus tumor, enquanto que
o grupo com os ligantes presentes apresentou uma sobrevida
de 30% e taxas de morte por recaída maiores do que no grupo
com falta de ligante. Ensaios com técnica de citometria de fluxo
baseado em marcadores de degranulação CD107a, estão sendo
realizados para confirmar a possível alorreatividade do grupo que
apresenta a falta do ligante HLA-C para o receptor KIR
164
__________________________________________
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE
MÚLTIPLA REFRATÁRIA.
Moraes DA1, Rodrigues MCO1, Stracieri ABPL1, Barros GMN1, Pieroni
F1, Dias JBE1, Feliciano JVP1, Cunha RLG1, Zombrilli A1, Simões BP1
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP
1
A imunossupressão intensa seguida pelo transplante autólogo de
células-tronco hematopoéticas (TACTH) tem sido usada como tratamento de pacientes com esclerose múltipla (EM) severa. Objetivos: Avaliar a eficácia e a toxicidade do TACTH em pacientes com EM refratários ao tratamento com interferon. Materiais
e Métodos: Foram selecionados pacientes de 18 a 60 anos, com
tempo de doença maior que 1 ano, refratários ao tratamento com
interferon, e com EDSS entre 3,0 e 6,5. A mobilização das células-tronco foi realizada com ciclofosfamida (CY) 2g/m² e G-CSF 10
μg/Kg/dia. As células-tronco hematopoéticas foram coletadas em
sangue periférico, e congeladas. O condicionamento foi feito com
CY 200mg/Kg, e globulina anti-linfocitária (ATG) de coelho 4,5mg/
Kg, seguido pela infusão das CTH previamente congeladas. Foi
iniciado G-CSF 5 μg/Kg/dia, a partir do D+5 até enxertia. As avaliações neurológicas foram realizadas no pré-transplante, e com 6,
12, 24, 36, 48 e 60 meses. Resultados: Foram transplantados 68
pacientes. Destes, 47 eram do sexo feminino, e a média da idade
foi 38,23 anos (19-59). Dezessete pacientes apresentaram complicações durante a mobilização, sendo infecções as mais comuns
(16%). A partir do condicionamento, as infecções foram complicações mais frequentes. Cinquenta e quatro pacientes cursaram com
neutropenia febril, 12 com pneumonia, sendo 3 de etiologia fúngica, 12 com infecções urinárias, 1 com tiflite, 1 com dengue e 3 com
choque séptico. Quatro pacientes necessitaram de tratamento
para citomegalovírus. Sete pacientes tiveram cistite hemorrágica,
com melhora após terapêutica adequada. Quatro pacientes cursaram com arritmia, 8 com alergia a ATG de coelho e 3 com alergia
a transfusão de plaquetas. O número médio de células CD34+ infundidas foi 8,95 x 106/Kg, a enxertia de neutrófilos ocorreu em
média no D+9, e de plaquetas no D+13. Não ocorreram óbitos.
Na avaliação de 6 meses pós TACTH, observou-se que 8 pacientes progrediram (11%), e 60 permaneceram com estabilização da
doença (88,23%). Em avaliações após este período, foi registrada
progressão em 23 pacientes (33%). O tempo médio de seguimento
foi 47,29 meses (8-85). Conclusões: O TACTH parece ser uma
terapêutica viável no tratamento de pacientes com formas severas
de EM. A estabilização da doença sugere que o TACTH induz a
supressão da inflamação por longo período. No entanto estudos
randomizados precisam ser concluídos.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
165
__________________________________________
ANÁLISE DESCRITIVA RETROSPECTIVA DE 165 CASOS
DE LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA) EM 1REMISSÃO CITOLÓGICA COMPLETA (RCC) SUBMETIDOS A
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO (TCTH)
NO HEMONÚCLEO REGIONAL DE JAÚ – FUNDAÇÃO
AMARAL CARVALHO
Grilo VB1, Colturato VAR1, Romanini S1, Souza FL1, Simione AJ1,
Machado CM1, Azevedo WM1, Ikoma MRV1, Mauad MA1, Souza MP1
Serviço de Transplante de Medula Óssea - Hospital Amaral Carvalho - Jaú-SP
1
Introdução: A Leucemia Mielóide Aguda (LMA) é a patologia mais
contemplada com o Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH), principalmente em 1ªRCC, com bons resultados de
sobrevida global (SG) e sobrevida livre de recaída (SLR) em 5
anos. Objetivo: Análise de SG, SLR e incidência de recaída (IR)
dos pacientes submetidos a TCTH com relação ao tipo de doador,
a presença de doença residual mínima (DRM) definida por citometria de fluxo pré TCTH e faixa etária. Materiais e Métodos:
Foram analisados os dados de 165 pacientes submetidos a TCTH
Aparentado (AP) (n=150) e Não Aparentado (ANA) (n=15) entre
o período de agosto de 2006 a março de 2012, com mediana de
idade de 32 anos (0,8 – 64). Os condicionamentos utilizados foram: Bussulfano 16 mg/kg e Fludarabina 120 mg/m2 (BU-FLU)
foi utilizado em 93 pacientes (56,4%), Bussulfano 16 mg/kg e Ciclosfosfamida 120 mg/kg (BU-CY) em 67 pacientes (40,6%), Ciclofosfamida e Irradiaçao Corporal Total (CY-TBI) em 2 pacientes
(1,2%). Bussulfano + Etoposídeo (BU-VP), Fludarabina e Melfalan
(FLU-MEL) e Tandem foram utilizados em 1 paciente cada (0,6%).
As fontes utilizadas foram: Medula Óssea (MO) em 93 pacientes
(56,4%), células-tronco periféricas (CTP) em 68 (41,2%), MO +
CTP ou cordão umbilical (SCUP) em 2 (1,2%) cada fonte. Do total
de pacientes, 54 possuíam análise do DRM pré TCTH. Desses, 19
(35%) eram positivos e 35 (65%) negativos. Resultados: Nesta
análise, dos 165 pacientes, 113 (68%) estão vivos, com mediana
de seguimento de 45,4 meses (0,9 – 136,4), tendo como causa
de óbito 50% por recaída e 50% por mortalidade relacionada ao
TCTH. A SG nesta amostra se mostrou em 65%, sendo que a SG
dos pacientes submetidos a TCTH ANA se mostrou superior ao
TCTH AP (67% x 64%) (p =0,921). Já a SLR foi de 56%, com
63% para TCTH ANA e 55% para TCTH AA (p =0,809). Na análise
do DRM pré TCTH, os pacientes que não apresentavam doença
mostraram SG maior que os portadores de DRM positivo (73% x
66%, p =0,913) e também maior SLR (56% x 47%, p =0,414). A
incidência de recaída nesses pacientes foi maior nos pacientes
com DRM positivo (46% x 39%, p =0,570). Analisando os dados
com relação a idade, os pacientes com idade igual ou inferior a 18
anos (n=28) apresentaram resultados superiores aos maiores de
18 anos (n= 137) tanto de SG (77% x 62%, p =0,155) como de SLR
(62% x 54%, p =0,555). Conclusão: A análise dos dados mostraram que os pacientes portadores de Leucemia Mielóide Aguda em
1ªRemissão Citológica Completa que possuíam DRM pré TCTH
negativa, idade menor ou igual a 18 anos e o TCTH Alogênico Não
Aparentado influenciaram positivamente as taxas de sobrevida
global em 5 anos e a sobrevida livre de recaída. Já os pacientes
que apresentavam DRM pré TCTH positiva apresentaram maiores
taxas de recaída pós TCTH, sendo necessárias novas terapias de
indução e submetidos a um 2ºTCTH.
81
Temas livres/Abstracts - Transplante
166
__________________________________________
ANÁLISE DESCRITIVA RETROSPECTIVA DE 177 CASOS
DE LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA) EM 1REMISSÃO
CITOLÓGICA COMPLETA (RC) SUBMETIDOS À TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TCTH) NO HEMONÚCLEO
REGIONAL DE JAÚ – FUNDAÇÃO AMARAL CARVALHO
Grilo VB1, Souza MP1, Romanini S1, Leite FS1, Simione AJ1, Machado CM1, Azevedo WM1, Ikoma MRV1, Mauad MA1, Colturato VAR1
Serviço de Transplante de Medula Óssea - Hospital Amaral Carvalho - Jaú-SP
1
Introdução: A Leucemia Mielóide Aguda (LMA) é a patologia mais
contemplada com o Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH), principalmente em 1ªRC, com bons resultados de sobrevida global (SG) em 5 anos. Objetivo: Analisar os dados dos
pacientes com relação ao tipo de TCTH e sua fonte de células e
correlacionar com a SG. Materiais e Métodos: Foram analisados
177 pacientes quanto ao tipo de TMO e fonte entre o período de
Agosto de 1996 e Março de 2012. 94 (53%) dos pacientes são do
sexo masculino e 83 (47%) do sexo feminino, com mediana de idade de 32 anos (0,8 – 64). Dos 177 pacientes, 150 (84,7%) foram
submetidos a TCTH Alogênico Aparentado, 15 (8,5%) a Alogênico
Não Aparentado, 1 (0,8%) Singênico e 11 (6,2%) a TCTH Autólogo.
A fonte de células foram 93 (53%) Medula Óssea (MO), 80 (45%)
células-tronco periféricas (CTP), 2 (1%) MO + CTP e 2 (1%) células
de cordão umbilical (SCUP). Na análise dos casos, foi retirado o
paciente submetido a TMO singênico por se tratar de amostra única. Resultados: A análise estatística da SG em 5 anos mostrou
que os pacientes submetidos ao TCTH Alogênico Aparentado apresentaram taxas de SG de 64%, os submetidos ao TCTH Alogênico
Não Aparentado de 67% e os TCTH Autólogos de 54%, com valor
de p sem significância estatística (p =0,727). Conclusão: A análise
mostra que os pacientes portadores de LMA em 1ªRC submetidos a
TCTH Alogênico Aparentado e Não Aparentado mostraram maiores
taxas de sobrevida global em 5 anos que os pacientes submetidos
ao TCTH Autólogo (64% x 67% x 54%), mostrando que os pacientes
se beneficiam do TCTH alogênico, com aumento da SG em 5 anos,
apesar do p sem significância estatística.
167
__________________________________________
PERSISTENTLY ELEVATED NUMBER OF LARGE GRANULAR LYMPHOCYTES AFTER STEM CELL TRANSPLANTATION: A CASE REPORT
Feliciano JVP1, Dias JBE1, Barros GMN1, Stracieri ABPL1, Moraes
DA1, Rodrigues MCO1, Darrigo-Junior LG1, Falcão RP2, Simões BP2,
Pieroni F1
Clinical Hospital of the School of Medicine of Ribeirão Preto of the
University of São Paulo - Brazil
2
School of Medicine of Ribeirão Preto of the University of São Paulo
- Brazil
1
Persistently elevated number of large granular lymphocytes (LGL)
have been described after allo-SCT. The clinical features and meaning of this syndrome are still poorly understood. A 47-year-old woman
transplanted for AML/2ºCR presenting with persistently elevated number of LGL after allo-SCT. The donor was her HLA identical brother.
There was no ABO/Rh incompatibility. The conditioning regimen was
FLUBU16 plus ATG. She received bone marrow cells in a dose of
2,8x108 mononuclear cells/kg. The GVHD prophylaxis was CSA plus
MTX. Neutrophils and platelets engrafting occurred on D+20 and on
D+15 respectively. She is in full donor chimerism as assessed by
VNTR analysis. CMV infection was detected by antigenemia at days
+38, +42, +66 and +73. She was pre-emptively treated with ganciclo-
82
vir. During the CMV infection period, on D+59, the patient developed
neutropenia, fever, mild diarrhea and a central venous line infection
caused by multisensitive Pseudomonas mendocina . She was successfully treated with GCS-F, cefepime and withdrawal of the central
venous line. Augment of lymphocytes in peripheral blood (>5000/ul)
was noted on D+94 and persists since then. On D+144 she initiated
with intermittent episodes of pain in the joints of the carpal, metacarpal phalangeal, hip and knees without inflammatory symptoms. On
D+244 she developed edema and erythema around the fingernails
and multiples itching lenticular erythematous papules affecting the
face, the neck and antero-posterior trunk region. The morphologic
analyses of the peripheral blood lymphocytes showed that these cells
were predominantly large lymphocytes, showing round to indented nuclei with coarse chromatin and azurophilic cytoplasmic granules. The
peripheral blood immunophenotypic analysis showed lymphocytes
CD3+/CD4+ = 14%, CD3+/CD8+ = 53%, CD3−/CD16+ = 28%, CD3−/
CD56+ = 15%, CD3+/CD57+ = 43%, CD8+/CD16+ = 4%, CD8+/
CD56+ = 4%, CD8+/CD57+ = 40%. After the LGL expansion the patient never developed cytopenias. Beta 2 microglobulin, protein C and
erythrocyte sedimentation rate were elevated, whereas alpha 1-acid
glycoprotein and C3/C4 dosage were within normal range. Antinuclear
antibody and rheumatoid factor were negative. Two immunoglobulin
dosages showed IgG within normal range, IgA slightly lower and IgM
below normal range. The protein electrophoresis was normal. The patient was treated with topical corticosteroids and systemic antihistamines for six weeks with partially resolution of the clinical symptoms.
Recently, M. Mohty et al Leukemia 2002, identified six cases of CD3+,
CD8+, CD57+ T cell lineage LGL proliferation (four polyclonal and two
oligoclonal) in a total of 201 consecutive patients transplanted over a
period of 7 years. Autoimmune manifestations including polyarthritis
and hypergammaglobulinemia were also observed. LGL proliferation
was observed in the context of chronic antigenic stimulation associated with recurrent viral infections especially CMV. Moreover, five out of
these six high risk patients achieved a long-term complete remission
concomitant or following LGL expansion. Our patient developed the
LGL expansion after repeated CMV reactivation and is in remission
almost one year and a half after the transplant for AML/2oCR what
is in agreement with this series already described. Currently we are
investigating the clonal nature of this expansion by PCR of the TCR.
168
__________________________________________
INCIDENCE OF VARICELLA ZOSTER VIRUS INFECTION
AFTER AUTOLOGOUS STEM CELL TRANSPLANTATION
FOR AUTOIMMUNE DISEASES.
Rabelo YS1, Elias JB1, Feliciano JVP1, Stracieri ABPL1, Moraes DA1,
Darrigo-Junior LG1, Barros GMN1, Rodrigues MCO1, Simões BP2,
Pieroni F1
Clinical Hospital of the School of Medicine of Ribeirão Preto of the
University of São Paulo -Brazil.
2
School of Medicine of Ribeirão Preto of the University of São Paulo
-Brazil.
1
Autoimmune diseases have been successfully treated with high-dose
immunosupression followed by autologous stem cell transplantation
(auto-SCT). Varicella zoster virus (VZV) infections are common in
patients receiving either allo-SCT or auto-SCT for hematologic malignancies. Here we describe the incidence, temporal course, and outcome of VZV infection in 137 consecutive patients submitted to an
auto-SCT for autoimmune disease from January 2001 to June 2011
at our Institution. Two patients, one transplanted for bullous pemphigoid and one for Crohn’s disease were excluded from the analyses,
since both of them died of bacterial sepses before the infusion of the
CD 34+ cells. Herpes zoster was defined as the appearance of typical vesicular skin lesions with dermatomal distribution. Disseminated
herpes zoster consisted of six skin lesions beyond the boundaries
of the primary dermatome and/or visceral involvement. Since we do
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
not know the pre-transplant VZV serological status of the patients we
cannot distinguish between primary infection and reactivation, so we
decided to define varicella as vesicular eruption with a generalized
onset and no dermatomal distribution. Postherpetic neuralgia was
defined as dermatomal pain that persisted for more than 28 days after the onset of infection. All patients received prophylaxis with oral
acyclovir from the conditioning regimen until D+60. Thirteen patients
(9. 6%) developed VZV infection after auto-SCT. Only one patient
presented disseminated herpes zoster (0. 7%) and none of them
developed varicella as defined above or encephalitis. No patient had
visceral dissemination. The median time to VZV infection was 321
days (range: 4 to 1333 days). Fifty eight percent and 75% of the cases occurred during the first and second year of the auto-SCT. Nine
infections (69%) occurred in multiple sclerosis (MS), two (15. 6%)
in systemic sclerosis, one (7. 7%) in neuromyelitis optica, and one
(7. 7%) in type I diabetes mellitus transplanted patients. All patients
with dermatomal VZV were treated with oral acyclovir 800mg 5 times
per day for 7 to 14 days. The patient with disseminated VZV was
treated with i. v. acyclovir 15mg/kg 3 times a day for 14 days. Postherpetic neuralgia occurred in three patients (23%). No patient died
of VZV infection. No patients with VZV infection had lymphopenia at
the diagnosis. The incidence of VZV infection in patients undergoing
allo-SCT is reported to be between 16% and 50% and for those undergoing auto-PBSCT for hematologic diseases and solid tumors is
between 6% and 18%. Here we report an VZV infection incidence of
9. 4% for patients undergoing auto-SCT for autoimmune disease. In
Conclusion: these patients submitted to auto-SCT for autoimmune
disease had similar incidence of VZV infection of those undergoing
auto-SCT for hematologic malignancies and solid tumors. So, patients
submitted to auto-SCT for autoimmune disease are candidates for
studies that could identify different risk groups for VZV infection, and
also for studies that develop more effective preventive strategies for
prevention of VZV infection in this high-risk subgroup of patients.
171
__________________________________________
ANÁLISE DE SEGUNDO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS ALOGÊNICO APARENTADO IDÊNTICO (TCTH-ALO-ID) EM 42 PACIENTES QUE
RECIDIVARAM APÓS PRIMEIRO TCTH NO HEMONÚCLEO REGIONAL DE JAÚ – FUNDAÇÃO AMARAL CARVALHO.
Leite FS1, Colturato VAR1, Romanini S1, Grilo VB1, Simione AJ1, Machado CM1, Azevedo WM1, Ikoma MRV1, Souza MP1, Mauad MA1
Serviço de Transplante de Medula Óssea - Hospital Amaral Carvalho - Jaú-SP
1
Introdução: A maioria dos pacientes portadores de doenças onco-hematológicas que serão submetidos ao TCTH vão atingir remissão
completa. Entretanto, há uma taxa de recidiva significativa após o
transplante. Avaliar o perfil de pacientes recidivados sujeitos a segundo TCTH e sua probabilidade de remissão pode contribuir para
uma boa terapêutica. Objetivos: Avaliar variáveis associadas à
sobrevida global (SG) em pacientes que recidivaram pós primeiro
TCTH e foram submetidos à segundo TCTH. Materiais e Métodos:
Estudo retrospectivo envolvendo a análise de sobrevida global de
42 pacientes submetidos à segundo TCTH após recidiva. Variáveis
analisadas: diagnóstico de base (Leucemias Agudas - LA, Leucemia
Mielóide Crônica - LMC, Síndrome Mielodisplásica - SMD, Outros),
status pré segundo TCTH (remissão completa ou doença em atividade), tipo de condicionamento (mieloablativo ou não), escolha do
doador do segundo TCTH (mesmo doador ou novo doador em relação ao primeiro transplante) e, ainda, análise de tempo de recaída
pós primeiro TCTH e entre a realização dos transplantes. Resultados: os pacientes portadores de LMC, LA e SMD tiveram sobrevida
global de, respectivamente, 67%, 32% e 0% após o segundo TCTH
(p = 0,560). Os transplantes realizados com novo doador no segun-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
do procedimento mostraram SG = 54%, enquanto a utilização do
mesmo doador resultou em SG = 27% (p = 0,543). O tipo de condicionamento também não apresentou alteração em sobrevida global
com significância estatística: mieloablativo ou não apresentaram SG
= 33 e 35%, respectivamente (p = 0,734). O tempo entre os dois
procedimentos, quando maior de seis meses resultou em 38% de
sobrevida global, enquanto nenhum dos pacientes que foi submetido
ao segundo transplante em menos de seis meses sobreviveu (P =
0,000). Status pré segundo TCTH: pacientes em remissão completa
tiveram 57% de sobrevida global, contra 9% dos pacientes que se
encontravam com doença em atividade (p = 0,004). Tempo de recaída após o primeiro TCTH: seis meses ou mais apresentou SG = 41%
pós segundo TCTH, enquanto pacientes que recaíram antes dos
seis primeiros meses, apenas SG = 10% (p = 0,009). Pacientes que
recidivaram nove meses após o primeiro TCTH e que estavam em
remissão completa no momento pré-transplante apresentaram 79%
de SG, contra 19% em relação ao outro braço estudado - agrupados
os pacientes com recaída em menos de nove meses pós transplante
e/ou que não se encontravam em remissão (p = 0,022). Conclusão:
tempo de recaída após o primeiro transplante de células-tronco hematopoéticas e remissão clínica completa dos pacientes antes de
um segundo transplante são fundamentais para resultados positivos.
172
__________________________________________
LATE-ONSET NEUTROPENIA AFTER RITUXIMAB PROPHYLAXIS FOR PTLD IN THE UNRELATED ALLOGENEIC
STEM CELL TRANSPLANT SETTING: CASE REPORT.
Dias JBE1, Feliciano JVP1, Barros GMN1, Stracieri ABPL1, Moraes
DA1, Rodrigues MCO1, Darrigo-Junior LG1, Curciolli AC1, Simões
BP2, Pieroni F1
Clinical Hospital of the School of Medicine of Ribeirão Preto of the
University of São Paulo - Brazil.
2
School of Medicine of Ribeirão Preto of the University of São Paulo
- Brazil.
1
Prophylactic rituximab has been recently employed after an alternative donor transplant to prevent EBV DNA-emia with consequent
protection against PTLD. However, several cases of late-onset neutropenia (LON) have been described in relation to its utilization in
the treatment of non-Hodgkin lymphoma, chronic lymphocytic leukemia and more recently in the treatment of autoimmune diseases.
Here we describe three male patients that were transplanted for
heavily transfused severe aplastic anemia (SAA) and prophylactic
treated for PTLD with rituximab that developed LON. Patients were
15, 40 and 20 years old respectively. All patients were conditioned
with FLUCY+ATG. One patient also received 2Gy of TBI. They were
infused with >2x108NC/kg. All donors were unrelated 10x10 HLA
match with the respective patient. Rituximab was prophylactic prescribed for each patient in a dose ranging from 200mg/m2 to 375mg/
m2 on D+5 after the NC infusion. Two patients received MTX/CSA
and one MMF/rapamycin as GVHD prophylaxis. All patients had neutrophils and platelets engraftment before D+30. None of the patients
developed GVHD by the current criteria. LON was defined as ANC
< 0. 5 x 109/L. The beginning of LON was on D+82, D+80 and D+78
for the three patients respectively. The duration of LON was 70 and
87 days for two patients. One patient is currently on day 37 of LON
and without resolution. We decided to treat the patients with GCSF
five days a week during the LON. All patients presented good response to GCSF. One patient developed diarrhea during the period
of the LON that was diagnosed as mild nonspecific lymphocytic colitis by colonoscopy biopsy that resolves spontaneously. No infection
was documented during the LON for the patients described. Based
on studies with non-Hodgkin lymphoma, the incidence of LON range
from 3% to 27%, appears after a median of 38 to 175 days from
rituximab dose, and has a duration that ranges from 5 to 77 days
(Cattaneo C, et al Leukemia & Lymphoma, 2006; Rozman S, et al
83
Temas livres/Abstracts - Transplante
Leukemia & Lymphoma, 2012). The pathogenesis of LON has not
been elucidated and several theories have been proposed. Recently
Li SC, et al. Am J Hematol 2010 showed that polymorphism in immunoglobulin G Fc receptor FCγRIIIa 158 V/F is associated with
LON. Infectious complications during the LON period range from 0
to 64%, and except for some autoimmune diseases treated patients
are generally not severe (Wolach O, et al, Curr Opin Hematol 2012).
In relation to treatment, myeloid maturation arrest, a frequent finding
in the bone marrow of patients with LON, seems to support the treatment of these patients with GCSF since early myeloid precursors
carry GCSF receptors. Others authors found that hypogammaglobulinemia was common in these patients, and that LON also resolved
following IVIG infusions (Saikia TK, et al, Ann Oncol 2001). In Conclusion: here we documented 3 cases of LON related to the rituximab prophylaxis for PTLD in the setting of unrelated bone marrow
transplantation for SAA, emphasizing the apparent favorable course
of this recently described complication of rituximab therapy.
dia do -6 ao -1 e TBI 200cGY no -1. A profilaxia de DECH foi realizada com ciclofosfamida 50mg/Kg/dia no +3, tacrolimos do D+4 até
redução a partir do D+180 e micofenolato mofetil do D +4 a +35.
A fonte de células foi periférica. TCTH do paciente I foi realizado
em 17/03/2011 e do paciente 2 em 15/05/2012. O primeiro paciente evoluiu com pega medular e apresenta quimera completa (FISH
100%XX) sustentada desde o D +28, apresentou DECH aguda G II
e evolui com DECH crônica leve sob dose baixa de tacrolimo. Do
ponto de vista oncológico evolui com remissão completa, com desaparecimento das lesões captantes ao PET-CT a partir do D +135,
apresenta ainda alterações de imunidade humoral e celular, porém
sem infecções graves. O paciente II evoluiu com pega medular no
D+12. No mielograma do D+30 apresenta remissão completa e imunofenotipagem negativa para doença residual mínima. Conclusão:
O TCTH não mieloablativo haploidêntico foi uma alternativa viável
para estes pacientes e, até o momento, apresentam resposta oncológica satisfatória sem a ocorrência de DECH ou infecções graves.
173
__________________________________________
172
__________________________________________
TCTH HAPLO IDÊNTICO EM PACIENTES COM DOENÇA ONCOHEMATOLOGICA REFRATÁRIA – RELATO DE
DOIS CASOS
RELATO DA INCIDÊNCIA DAS PATOLOGIAS E TIPOS
DE TMO REALIZADOS DE JUNHO DE 2010 A MAIO DE
2012 NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DO HOSPITAL DE TRANSPLANTES EURYCLIDES DE
JESUS ZERBINI
Macedo MCMA1,2,3,4, Villa PR1,2, Rohr SS1,2,3, Santos MFDD1,2,3, Pereira TDM1,2,3, Ito GM1,2,3, Geraldo BLSS1, Ferraz PD2, Monetta L1,
Silva RL1,2,3,4
Bio Sana’s Serviços Médicos
IBCC - Instituto Brasileiro De Controle Do Câncer
3
Hospital São Camilo Pompéia
4
CUSC - Centro Universitário São Camilo
1
Nunes RFM1
1
2
O transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico
mieloablativo ou de intensidade reduzida é um tratamento de potencial curativo para uma série de doenças hematológicas malignas.
Pacientes que não possuem doadores aparentados compatíveis
podem buscar alternativas em: banco de doadores não aparentados, de cordão umbilical, ou doadores aparentados parcialmente compatíveis ou haploidênticos (haplo). Para os que encontram
doadores compatíveis no banco de medula resta a dificuldade em
viabilizar o TCTH em tempo adequado e hábil, principalmente para
casos graves, o que torna esta modalidade muitas vezes inacessível à alguns pacientes. O TCTH haplo aparentado passa a ser
uma alternativa viável, dado que potencialmente todos os pacientes
compartilham haplótipo com os pais e filhos, entretanto, tem sido
associado alto índice de rejeição e de doença do enxerto contra
hospedeiro (DECH). Objetivos: Relatar dois casos de pacientes
portadores de linfoma Hodgkin refratário e leucemia mieloide aguda
em terceira remissão parcial pós TCTH. I: 16 anos, masc, diagnóstico de LH clássico E. N, estádio IIXB em 2007. Tratado com ABVDx6
e RDT em manto, evoluiu com progressão da doença em área irradiada 3 meses após término do tratamento. Recebeu resgate com
DHAPx3 e ICEx2, obteve resposta parcial e foi submetido a TCTHa
com condicionamento BEAM. Recaído após o TCTH, nova biópsia
revelou LNHGCB, foi tratado com RCHOP/RCOP, obtendo resposta
transitória. Houve progressão tumoral em abdome, perihepático e
mediastino cuja nova biópsia revisada confirmou LH. Tratado com
GIV e não obteve resposta. II: 16 anos, masc, diagnóstico de LMA
M2 em 2010. Tratado com D3A7 evoluiu para remissão após o seg.
ciclo, sendo consolidado com 2 ciclos de citarabina em altas doses.
Apresentou recidiva precoce, sendo resgatado com protocolo MEC
evoluiu para segunda remissão, sendo indicado o TCTH autólogo
com condicionamento BU/MEL, apresentou segunda recidiva pós
TCTH sendo realizado novo resgate com IDA-FLAGx2 sem resposta satisfatória (79%blastos), fez sete dias de azacitidina 100mg/m2
até a viabilização do TCTH. Método: o regime de condicionamento
e profilaxia da DECH foi realizado conforme descrito por Luznik ET
al: ciclofosfamida 14,5mg/Kg/dia no -6 e -5, Fludarabina 30mg/m2/
84
Hospital de Transplantes Euryclides de Jesus Zerbini
Introdução: o Hospital de Transplantes Euryclides de Jesus Zerbini
(HTEJZ), pertencente à rede pública da cidade de São Paulo,conta
com uma unidade de Transplante de Medula Óssea (TMO) com oito
leitos,e recebe pacientes de todo Brasil para realização de TMO
autólogo e alogênico aparentado. Objetivo: relatar dados da incidência das patologias e tipos de TMO realizados de junho de 2010
a maio de 2012 na Unidade de TMO do HTEJZ. Materiais e Métodos: trata-se de um estudo baseado na análise de registro de dados
dos prontuários de 101 pacientes submetidos a TMO autólogos e
alogênicos aparentados no período de junho de 2010 a maio de
2012. Resultados: foram realizados 101 transplantes,sendo um total de 19 transplantes em 2010 (10 alogênicos e 9 autólogos); 54
transplantes em 2011 (26 alogênicos e 28 autólogos) e 28 transplantes até maio de 2012 (11 alogênicos e 17 autólogos). Em relação as
patologias transplantadas foram: 27 (26,7%) pacientes com mieloma múltiplo; 20 (19,8%) com linfoma não Hodgkin; 20 (19,8%) com
leucemia mielóide aguda; 14 (13,9%) com leucemia linfóide aguda;
7 (6,9%) com linfoma Hodgkin; 4 (3,9%) com anemia aplástica grave; 4 (3,9%) com síndrome mielodisplásica; 1 (0,9%) com hemoglobinúria paroxicística noturna; 1 (0,9%) com tumor de testículo; 1
(0,9%) com amiloidose; 1 (0,9%) com leucemia linfóide crônica e 1
(0,9%) com esclerose múltipla. Conclusão: concluímos que relatar
a experiência do nosso serviço,com ênfase no aumento do número
de atendimentos realizados no período estudado,é de fundamental
importância no momento atual do país onde as necessidades deste
procedimento são crescentes.
173
__________________________________________
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS PARA DIABETES MELITO DO TIPO 1:
ESCALONAMENTO DE REGIME IMUNOABLATIVO
Rodrigues MCO1, Moraes DA1, Couri CEB2, Farias KCM1, Stracieri
ABPL1, Barros GMN1, Pieroni F1, Zombrilli AF2, Elias JB2, Simões
BP1
1
2
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
O diabetes melito do tipo 1 é uma doença autoimune, em que ocorre destruição progressiva das células beta pancreáticas, produtoras de insulina. O quadro é subclínico durante sua fase inicial,
mas quando aproximadamente 70% da massa de células beta são
destruídos, ocorrem manifestações de hiperglicemia, seguidas pelo
diagnóstico da doença. Protocolos de imunossupressão agressiva,
visando interromper a agressão imunológica vigente, e resgatar a
massa remanescente de células beta têm sido investigados, entre
eles aqueles de imunossupressão em altas doses, seguidas por infusão de células-tronco. No Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, 25 pacientes com diabetes do tipo 1
recém-diagnosticado foram submetidos a transplante autólogo de
células-tronco hematopoéticas. Os pacientes foram condicionados
com 200mg/kg de ciclofosfamida e ATG de coelho, recebendo CTH
não selecionadas. Após o transplante, vinte pacientes deixaram de
usar insulina exógena completamente, mantendo adequado controle glicêmico. Entretanto, após o primeiro ano de seguimento, um
número crescente de pacientes voltou a necessitar de insulina e,
após seguimento médio de 49,8 meses, somente três pacientes
encontravam-se livres de injeções de insulina. Uma análise retrospectiva avaliou o perfil de reatividade de linfócitos T contra antígenos pancreáticos específicos, revelando que pacientes com maior
reatividade linfocitária encontravam-se entre aqueles com menor
tempo de independência insulínica. Surpreendentemente, o grupo
de pacientes mais reativos já apresentava tal perfil desde a fase
pré-transplante, não havendo modificação dessa hipereatividade
imunológica após o transplante. O estudo, portanto, concluiu que
o regime de condicionamento usado foi insuficiente para controlar
a autoreatividade celular e motivou a intensificação do esquema
quimioterápico para incluir fludarabina às drogas já estabelecidas.
Em 2011, um novo protocolo de transplante de células-tronco hematopoéticas para DM1, cooperativo com participação de centros
da América do Norte e Europa, foi iniciado, visando avaliar os efeitos
em longo prazo de um regime intensificado de imunossupressão
sobre o controle glicêmico e níveis de peptídeo C de pacientes com
DM1 recém-diagnosticado.
síndrome de oclusão sinusoidal, houve necessidade de suspensão
do metotrexato que seria usado para profilaxia de DECH agudo,
e optado por esquema com ciclosporina e metilprednisolona em
altas doses. A enxertia de neutrófilos ocorreu no D+15 e como paciente alguns dias depois apresentou rash cutâneo, mantido tratamento com corticoide visando controle de DECH agudo de pele
grau 2. Paciente evoluiu bem, porém no D+18 apresentou piora da
lesão em quarto pododáctilo com surgimento de área de necrose
e pústulas em membros superiores. Devido à alta suspeita clínica
de infecção por Fusarium pelo aspecto das pústulas, optado por
troca de anfotericina por voriconazol, colhido swab de lesão em
pé esquerdo, hemoculturas e realizado biópsia de lesão cutânea.
No D+24, optado por amputação do pododáctilo. Culturas colhidas
do paciente detectaram presença de fungos, posteriormente confirmado como Fusarium. Biópsias revelaram infiltração dos tecidos
por Fusarium. Apesar de uso de voriconazol e múltiplas trocas de
cateteres, paciente mantinha-se com hemoculturas persistentemente positivas para o fungo. Ecocardiograma transtorácico estava normal, no momento não era possível fazer transesofágico
devido a refratariedade a transfusão de plaquetas. Paciente evoluiu com piora clínica e radiológica, sendo que houve surgimento
de novas lesões e turvação visual. A avaliação oftalmológica que
ocorreu no D+32 confirmou que havia lesão retiniana à esquerda.
O quadro pulmonar se agravou e houve necessidade de IOT sendo
o paciente encaminhado a UTI. Optado por terapia anti-fúngica
combinada com anfotericina B lipossomal. Paciente mesmo com
terapia combinada mantinha hemoculturas positivas para fungo.
Realizado ecocardiograma transesofágico que evidenciou 2 vegetações em septo atrial. No D+35, paciente apresentou sangramento cerebral intraparenquimatoso grave, com desvio de linha média,
evoluindo a óbito no dia seguinte. O caso exposto ilustra a gravidade de infecção fúngica em pacientes com necessidade de tratamento com TMO alogênico, e mesmo com terapêutica adequada,
apresentam alta taxa de mortalidade, inclusive após enxertia da
medula óssea, o que reflete também o papel da imunossupressão
causada pela corticoterapia sistêmica.
174
__________________________________________
175
__________________________________________
FUSARIOSE INVASIVA E DISSEMINADA EM PACIENTE
PÓS TMO ALOGÊNICO PARA LLA-T: RELATO DE CASO
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICA AUTÓLOGO APÓS PROTOCOLO DE RESGATE ENVOLVENDO QUATRO FÁRMACOS EM PACIENTE PORTADOR
DE MIELOMA MÚLTIPLO REFRATÁRIO - RELATO DE UM
CASO.
Candolo AA1, Dias JBE1, Feliciano JVP1, Pieroni F1, Barros GMN1,
Rodrigues MCO1, Moraes DA1, Stracieri ABPL1, Chahud F2, Simões
BP2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo
2
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo
1
As espécies de Fusarium causam um espectro de infecções em
humanos desde infecções cutâneas superficiais até infecção invasiva e disseminada, principalmente em imunodeprimidos. O
principal fator de risco é o comprometimento do sistema imune
com neutropenia e/ou imunodeficiência severa de linfócitos T, e
portanto, pacientes que realizam tratamento com transplante de
células-tronco hematopoiética estão em maior risco. Paciente de
26 anos, com diagnóstico de LLA T recaída, foi submetido a TMO
alogênico aparentado usando protocolo sequencial. No D-2, apresentou surgimento de uma lesão em quarto pododáctilo à esquerda, sendo introduzido cefepime. Após 3 dias, por continuar apresentando platô febril, piora das imagens radiológicas (pneumonia
em tomografia de tórax), além de instabilidade hemodinâmica, foi
optado por introduzir teicoplanina (paciente com insuficiência renal
dialítica) e anfotericina B lipossomal, além da substituição do cefepime para meropenem com transfusão de granulócitos. Isolada em
cultura uma E. coli sensível a meropenem e mantida terapia antimicrobiana. Como paciente apresentou quadro clínico suspeito de
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Macedo MCMA1,2,3,4, Villa PR1,2, Pereira TDM1,2,3, Rohr SS1,2,3, Santos
MFDD1,2,3, Ferraz PD2, Ito GM1,2,3, Monetta L1, Geraldo BLSS1, Silva
RL1,2,3,4
BIO Sana’s Serviços Médicos
IBCC - Instituto Brasileiro De Controle Do Câncer
3
Hospital São Camilo Pompéia
4
CUSC - Centro Universitário São Camilo
1
2
INTRODUÇÂO: Para pacientes diagnosticados com mieloma
múltiplo (MM) a combinação de fármacos, como os esquemas
dexametadona e talidomida, VAD, associações com bortezomibe, e lenalidomida promove na maioria dos casos boa resposta,
porém alguns pacientes são refratários aos esquemas clássicos
que envolvem estes fármacos. Nestes pacientes, há dificuldade
na consolidação com transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) principal terapia aplicada com o objetivo de prolongar a vida e otimizar a sua qualidade de vida. Objetivo: Relatar
caso de paciente jovem portador de MM refratário a vários esquemas terapêuticos, que alcançou boa resposta após a utilização
de esquema envolvendo talidomida, dexametasona, bortezomibe
e doxorubicina lipossomal, permitindo a viabilização do TCTH e
proporcionando fase de platô. Paciente e Métodos: 51 anos, masculino, diagnóstico MM IgG Kappa, como lesão lítica no corpo da
85
Temas livres/Abstracts - Transplante
vértebra L3 em 12/2008. Em 01/2009 iniciou tratamento com dexametasona e talidomida, e radioterapia em região lombar. Avaliação
de 04/2009 apresentou progressão da doença com mielograma
mostrando 63% de plasmócitos. Foi iniciado VAD e após quatro
ciclos a avaliação mostrava mielograma com 32% de plasmócitos. Devido a resposta insatisfatória, foram realizados quatro ciclos
de bortezomibe 1,3mg/m2 nos dia 1,4,8 e 11 e talidomida 100mg/
dia, porém, paciente não apresentou resposta satisfatória, além
de diversas complicações infecciosas. Em avaliação de 06/2010,
o mielograma apresentava 37% de plasmócitos. Por se tratar de
um paciente refratário aos principais esquemas terapêuticos para
MM e com a intenção de reduzir a carga tumoral antes do TCTH,
foi iniciado esquema terapêutico que consistia em: bortezomibe
1,3mg/m²D1,D4,D8 e D11; doxorrubicina lipossomal 30mg/m²no
D4; dexametasona 40mg/dia por 4 dias e talidomida 400mg/dia
(Harousseau JL,2008 modificado). Realizados três ciclos, o paciente apresentou resposta satisfatória com redução importante
do número de plasmócitos, permitindo a realização do auto TCTH.
Após cinco dias de estímulo com filgrastim 10mcg/kg/dia, o paciente realizou coleta de células-tronco hematopoiéticas que resultou
em 2,2x106células CD34+/Kg. O condicionamento foi realizado
com melfalano 200mg/m². O TCTH foi realizado em 10/2010 e a
enxertia ocorreu no D+12. Em avaliação de 05/2012 o mielograma
apresentava 7% de plasmócitos. Tendo em vista a estabilidade do
quadro, o paciente foi mantido em uso de talidomida continuamente. Conclusão: Em situação onde o MM mostra-se refratário aos
esquemas clássicos, há possibilidade de se utilizar a associação
de doxorubicina lipossomal, bortezomibe, dexametasona e talidomida como protocolo de resgate seguido de TCTH autólogo, no
entanto, há necessidade de um maior número de casos para confirmamos os resultados obtidos.
176
__________________________________________
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS AUTÓLOGO EM LINFOMA NÃO HODGKIN DIFUSO
DE GRANDES CÉLULAS B – EXPERIÊNCIA DA UNIDADE
DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DO HOSPITAL A.
C. CAMARGO – SÃO PAULO - BRASIL
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Pereira AAR1, Silva MJBE1, Rodrigues
NAF1, Moura FL1, Vieira GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1
Hospital AC Camargo
1
Introdução: O prognóstico é reservado para pacientes com Linfoma não Hodgkin Difuso de Grandes Células B (LNHDGCB) que não
atingem remissão completa após a 1ºlinha de tratamento ou recidivados. Apenas 20-30% obtêm sobrevida prolongada com QT convencional. O transplante de células-tronco-hematopoiéticas (TCTH)
autólogo é a terapia de escolha para pacientes em primeira recidiva e quimiossensíveis. Métodos: Entre julho de 2005 a maio de
2011, 51 pacientes com LNH foram submetidos consecutivamente
ao 1ºTCTH, sendo: LNHDGCB= 27, Linfoma do Manto= 8, LNH T=
8, Linfoma Folicular= 3, Linfoma de Burkit= 2, Linfoma Anaplásico=
1, Linfoma inclassificável entre LNHDGCB e Linfoma de Hodgkin=
1 e Linfoma B SOE=1. O objetivo desse estudo foi analisar, retrospectivamente, dados clínicos e laboratoriais dos 27 pacientes com
LNHDGCB. Os critérios de inclusão foram pacientes com LNHDGCB
submetidos ao 1ºTCTH autólogo num serviço terciário de oncologia.
A sobrevida global (SG) e a sobrevida livre de progressão (SLP)
foram obtidas através do método de Kaplan-Meier. Resultados: A
idade mediana dos pacientes foi 49 anos (22 a 65 anos), 55% eram
homens. O TCTH foi realizado em 2º, 3ºe 4ºlinha de tratamento em
70%, 19%, 11% respectivamente. Oitenta e cinco por cento dos pacientes fizeram uso de rituximabe previamente ao TCTH. A maioria dos pacientes (96%) foi considerada quimiossensível pré-TCTH
(74% em resposta completa e 22% em resposta parcial). A fonte de
células-tronco hematopoiéticas foi periférica em 81%, PBSC+MO
86
em 15% e medula óssea em 4%. O BEAM foi o esquema de condicionamento em 48% dos casos, CBV em 44% e ivBuCyVP em 8%.
Dois pacientes faleceram nos primeiros 100 dias, sendo 1 por infecção e outro por neoplasia, resultando numa mortalidade relacionada
ao tratamento de 0% em 30 dias e 3,7% em 100 dias. Em 2 anos e
5 anos a SLP foi 62,7% e 62,7%, respectivamente. A SG em 2 anos
e 5 anos foi 65,7% e 65,7% respectivamente. Conclusão: A SLP
e a SG foram compatíveis com publicações internacionais. Portanto, o TCTH é uma alternativa segura e eficaz para o tratamento de
pacientes com LNHDGCB em nosso meio. Devido a grande semelhança entre a SLP e SG, novas drogas ou modalidades de TCTH
alogênico devem ser exploradas no intuito de melhorar o prognóstico dos pacientes que recaem após TCTH autólogo.
177
__________________________________________
TMO NA ANEMIA DE BLACKFAN DIAMOND: UMA
REVISÃO
Ferraz ST1
1
Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
A anemia de Blackfan Diamond pode ser definida como uma aplasia
de células vermelhas hereditária, rara, e heterogênea do ponto de
vista clínico e genético. Os casos clássicos ocorrem na incidência de
7 para casa um milhão de nascidos vivos, mas casos não clássicos,
com fenótipos variáveis, tem sido descritos em adultos e crianças. A
fisiopatologia da anemia de Blackfan Diamond costuma ser descrita
como um defeito celular no qual os progenitores eritróides são muito
sensíveis a apoptose, resultando em falha na eritropoiese. Além da
falência medular, podem ocorrer anomalias congênitas e pré disposição a neoplasias. O principal tratamento é realizado com o uso de
corticoterapia, porém alguns pacientes são refratários e mantém dependência transfusional. O transplante de medula óssea alogênico é
a única terapia curativa possível, porém suas indicações ainda são
muito controversas. A própria raridade da patologia dificulta grandes
estudos sobre o tema, e os dados da literatura são insuficientes em
aspectos como o condicionamento ideal e a melhor fonte de células-tronco. O objetivo desse trabalho foi revisar a literatura existente, na
tentativa de aprofundar o conhecimento a respeito do tema, para que
as decisões quanto a indicação e a condução do transplante tornem-se mais simples e adequadas. Os dados dos estudos revisados mostram que os resultados mais seguros são obtidos na idade de 2 a 5
anos, com doadores aparentados, e que o transplante de doadores
não aparentados deve ficar restrito a situações em que há evidências de evolução para síndrome mielodisplásica ou leucemia mielóide
aguda. No entanto, fica claro que mais estudos sobre o tema ainda
são necessários e que registros nacionais e internacionais de casos
são essenciais para que o conhecimento dessa patologia e de seu
tratamento possa ser aprimorado.
178
__________________________________________
PAPEL DA LEVOFLOXACINA NA PROFILAXIA DE NEUTROPENIA FEBRIL DURANTE A MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS HEMATOPOÉTICAS PARA TRANSPLANTE AUTÓLOGO
Camandoni VO1, Paivajr TF1, Silva CSS1, Pereira AAR1, Rodrigues
NAF1, Moura FL1, Vieira GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1
Hospital AC Camargo
1
Introdução: A mobilização de células-tronco hematopoéticas é uma
das etapas mais importantes no processo de transplante autólogo
de medula óssea. Nesta fase, a neutropenia febril é comum, dificultando e aumentando os custos da coleta, além de muitas vezes
prejudicar a qualidade do produto coletado. O uso de antibiótico pro-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
filático já demonstrou reduzir a ocorrência de neutropenia febril em
pacientes durante TMO, pacientes com leucemia aguda recebendo
esquema de indução e tumores sólidos, entretanto sem reduzir a
mortalidade na maioria dos estudos. O objetivo desse estudo foi
avaliar o papel da profilaxia com levofloxacina no contexto de mobilização e coleta de stem cell para transplante autólogo. Método:
Estudo observacional de coorte retrospectiva. Realizamos o levantamento da frequência de neutropenia febril entre pacientes submetidos à mobilização e coleta de stem cell que receberam levofloxacina profilático e comparamos com o mesmo perfil de pacientes,
mas que não fizeram uso de levofloxacina profilático. Resultados:
Dos 199 pacientes analisados, 82 eram portadores de Mieloma Múltiplo, 49 Linfoma de Hodgkin, 58 Linfoma não Hodgkin e 10 tinham
outras doenças oncológicas. Cento e dez pacientes não receberam
nenhum tipo de antibiótico durante a fase de mobilização e 89 receberam levofloxacilina (dose de 500mg VO, 1x dia) do D7 da quimioterapia até a recuperação de neutrófilos (>1000 μL). G-CSF 10μg/
Kg ao dia foi iniciado no D5 e mantido até a coleta de stem cell. A
incidência de neutropenia febril foi de 34,5% entre os pacientes que
não receberam a profilaxia e de 11,2% entre os pacientes que receberam a profilaxia (p= 0,001 Fisher’s test). Entre os pacientes sem
profilaxia e que tiveram neutropenia febril, 26,3% já estavam fazendo a mobilização internados, e tiveram seu período de internação
prolongado, em média, por 7 dias, enquanto 73,7% que estavam
fazendo a mobilização em regime ambulatorial foram hospitalizados para terapia antimicrobiana endovenosa, com tempo médio de
internação de 9 dias. Por outro lado, no grupo de pacientes que
receberam profilaxia, 100% dos que tiveram neutropenia febril necessitaram hospitalização para uso de antibiótico endovenoso, com
mediana de permanência de 7 dias. Nenhuma toxicidade foi relatada associada ao uso da levofloxacilina. Conclusão: A incidência de
neutropenia febril foi reduzida em aproximadamente 68% devido à
profilaxia com levofloxacina, com significância estatística. A decisão
sobre o uso de profilaxia com levofloxacina deve levar em conta a
redução da necessidade ou prolongamento da internação, menor
uso de antibiótico de amplo espectro, redução de custos versus a
preocupação em relação à resistência antimicrobiana.
mus. Em reavaliação ambulatorial do D+300, apresentou febre de
37,8oC cujo foco pulmonar (múltiplos nódulos) foi evidenciado em
tomografia e suspeitado de infecção fúngica. Na ocasião, como
imunossupressor usava tacrolimus e prednisona para tratamento
de DECH crônico (80mg por dia de prednisona na ocasião – semana 15 de tratamento). Iniciado tratamento com voriconazol porém paciente mantinha picos febris com piora radiológica. Optado
por troca de anti-fúngico por anfotericina B lipossomal e cobertura
para bactérias com levofloxacino. Biópsia pulmonar diagnóstica foi
realizada no D+318 que revelou parênquima comprometido por exsudato fibrinoso abundante com focos em organização, formando
microabscessos. Cultura do material revelou bacilo gram positivo
ramificado, identificado como Nocardia ssp, sensível para amoxicilina-clavulanato, sulfametoxazol-trimetoprim e amicacina. Iniciado sufametoxazol-trimetoprim no D+324 e 4 dias após entrou em
insuficiência respiratória com necessidade de IOT, encaminhado
ao CTI da instituição e optado por terapia combinada com sulfametoxazol-trimetoprim e amicacina. Com boa evolução, teve alta
do CTI no D+341. Optado por continuidade do tratamento com monoterapia com sulfametoxazol-trimetoprim porém, devido a pancitopenia relacionada a droga, completou 54 dias de tratamento e
transicionado para amoxicilina-clavulanato ambulatorial. Tomografias de tórax controle revelaram melhora progressiva das lesões
pulmonares e mantido tratamento com antibioticoterapia por 120
dias, além dos 54 dias completos de sulfametoxazol-trimetoprim.
Discussão: Nocardia é um germe que causa infecção oportunista
em imunodeprimidos e pode se apresentar com clínica variável,
desde infecção localizada, principalmente em sítio pulmonar, até
infecção disseminada. As hemoculturas raramente são positivas e
o germe é de difícil identificação, sendo necessário muitas vezes
procedimentos invasivos para o diagnóstico. É necessário terapia
de longo prazo, ainda sem muito consenso na literatura, porém
com duração mínima de 6 meses. O caso acima ilustra a gravidade
da infecção pulmonar de Nocardia em paciente com imunossupressão por corticóide pós TMO alogênico e sucesso terapêutico
com combinação de drogas inicialmente e manutenção de tratamento ambulatorial após estabilização clínica com monoterapia.
179
__________________________________________
180
__________________________________________
INFECÇÃO POR NOCARDIA EM PACIENTE PÓS TMO
ALOGÊNICO POR LMC: RELATO DE CASO
ESTUDO COMPARATIVO DOS MARCADORES DO ESTRESSE OXIDATIVO ASSOCIADOS A MUCOSITE ORAL
EM PACIENTES SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE DE CÉLULA-TRONCO HEMATOPOÉTICA (TCTH) ALOGÊNICO
Feliciano JVP1, Dias JBE1, Darrigo-Junior LG1, Pieroni F1, Barros
GMN1, Stracieri ABPL1, Rodrigues MCO1, Moraes DA1, Curcioli
ACJV1, Simões BP2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo
2
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo
1
Nocardia é um actinomiceto aeróbio que habitualmente é encontrado no solo, sendo que a infecção em humanos acontece mais
frequentemente por meio das vias aéreas. Apresentam características de resistência a terapia antimicrobiana, sendo necessário
tratamento a longo prazo e são capazes de causar infecções graves disseminadas, principalmente em pacientes imunodeprimidos.
Relato de caso: Paciente masculino, 35 anos, portador de leucemia mielóde crônica desde agosto de 2008, classificado como
em crise blástica mielóide. Realizadas duas induções de remissão
com daunorrubicina e citarabina, associadas a dasatinibe 140mg/
dia, visto que paciente apresentava mutação F359V. Após duas
induções, paciente encaminhado ao TMO alogênico em manutenção com dasatinibe, em segunda fase crônica. Realizou protocolo
CyTBI com ATG sendo sua infusão de células em 31/01/2011 dose
de 4,9x106 CD34+/Kg. Como intercorrências, apresentou DECH
agudo de pele grau 2 e reativação de CMV além de DECH crônico de pele, fígado e mucosa oral tratado com corticóide e tacroli-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Khouri VY1, Stracieri ABPL1, Oliveira MC1, Moraes DA1, Pieroni F1,
Barros GMN1, Jr AAJ2, Simões BP1, Voltarelli JC1
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP)
2
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo (FMRP-USP)
1
A mucosite oral (MuO) é um processo patológico caracterizado pelo
dano a mucosa da cavidade bucal e é causada pela ação da quimioterapia e radioterapia utilizadas no tratamento oncológico. Acomete
pacientes submetidos a altas doses de quimioterapia, radioterapia e
também, pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) com regime de condicionamento mieloablativo. Várias terapêuticas foram testadas para prevenir e tratar a MuO,
sendo uma das mais recentes o laser de baixa intensidade que tem
como efeitos: analgesia, antiinflamatória e reparação tecidual. O
objetivo desse trabalho foi avaliar a influência dos marcadores do
estresse oxidativo, na saliva, sobre a intensidade da MuO, nos pacientes submetidos ao TCTH alogênico e tratado com laserterapia,
na Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo. Participaram do presente estudo pacientes que receberam a administração de regime de condicionamento mieloablativo
87
Temas livres/Abstracts - Transplante
para a realização do TCTH alogênico para doenças hematológicas
e onco-hematológicas. Os pacientes participantes apresentavam
idade igual ou acima de 12 anos. Foram selecionados 10 pacientes, sendo divididos em 2 grupos: grupo I (laserterapia) (N= 5) e
grupo II (luz placebo) (N= 5). O grupo I foi irradiado com o laser de
AlGaInP (660 nm), com potência de 15 mW, na dose de 3,8 J/cm2,
tempo 10 segundos, desde o início do regime de condicionamento
até a enxertia das células-tronco infundidas. Sendo que o grupo II
foi irradiado com a luz placebo, nas mesmas condições descritas
acima. Foi utilizada a escala da World Health Organization (WHO)
que avalia os sinais e sintomas da MuO, na cavidade bucal. Foram
coletados amostras de saliva, antes do regime de condicionamento
e no nadir da neutropenia. Utilizando técnicas espectrofotométricas,
foram analisados alguns marcadores do estresse oxidativo, como
a glutationa reduzida (GSH) que é um antioxidante e o malonaldeído (MDA) produto tóxico proveniente da peroxidação lipídica
(dano oxidativo). Foi utilizado na análise estatística, o modelo de
regressão linear com efeitos mistos, adotando-se o nível de significância p < 0,05. Os resultados clínicos mostraram diminuição da
gravidade da MuO, no grupo I em relação ao grupo II. Conforme a
escala de WHO, 80% dos paciente do grupo I evoluíram com grau 2
, enquanto no grupo II, 40% evoluíram com grau 2-3 (grau intermediária), 40% (grau 3) e apenas 20% (grau 2). Analisando os níveis
dos marcadores do estresse oxidativo, observamos um aumento do
produto do estresse oxidativo (MDA) em ambos os grupos, enquanto o produto antioxidante GSH reduziu-se significativamente apenas
no grupo não submetido à laserterapia. Foi concluído que o laser de
baixa intensidade foi eficaz, clinicamente, na diminuição da MuO e
que seu mecanismo de ação parece estar ligado à preservação de
substâncias antioxidantes.
181
__________________________________________
A ATIVIDADE FÍSICA NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS
Carlucci VDS1, Silveira RCCP1, Braga FTMM1, Garbin LM1
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo
1
Introdução: os pacientes onco-hematológicos submetidos a altas
doses de quimioterapia, seja para tratamento de suas doenças de
base ou para realização do transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) sofrem com diversos efeitos adversos. Entre esses efeitos adversos estão a neutropenia febril, mucosite, distúrbios
do sono, depressão, ansiedade, fadiga física e mental e diminuição
da capacidade do estado funcional do paciente. Estudos apontam
que a atividade física em pacientes internados pode ser uma estratégia efetiva para melhorar alguns desses aspectos como o aumento de células sanguíneas de defesa, capacidade funcional, redução
da severidade de dor, diminuição dos níveis de ansiedade, fadiga e
consequentemente diminuição do período de internação. Objetivo:
sintetizar as evidências relacionadas atividade física realizada por
pacientes onco-hematológicos adultos submetidos a altas doses de
quimioterapia seguida ou não do TCTH. Método: revisão narrativa
da literatura. Resultados: a amostra foi constituída por sete estudos
primários que abordaram a relação da atividade física com a melhoria dos sinais e sintomas comumente apresentados por pacientes
submetidos ao TCTH, como a ansiedade, a depressão e o bem estar. Além disso, foi abordada a relação da fadiga e atividade física
na melhora da sensação do bem estar e consequentemente na qualidade de vida. Os estudos primários incluídos eram ensaios clínicos
controlados randomizados e realizados por enfermeiros. Em relação
às atividades físicas realizadas propostas as mesmas foram consideradas de baixo impacto. Dentre essas cita-se o alongamento
no leito utilizando bandas elásticas, o relaxamento respiratório, a
atividade multimodal que foi o exercício de relaxamento progressivo
associado a psicoeducação que consistiu em técnicas de terapia
88
comportamental e cognitiva realizadas cinco dias por semana para
ajudar os pacientes adaptarem-se ao diagnóstico e tratamento; além
disso, tais atividades foram prescritas de acordo com a capacidade
dos sujeitos avaliados. O impacto dessas atividades foi analisado
por meio de exames laboratoriais (contagem de células sanguíneas de defesa), identificação do estado de ansiedade, depressão e
fadiga, por meio de instrumentos validados. A mensuração dessas
variáveis ocorreu em três períodos distintos, ou seja, antes do início
do condicionamento, durante o transplante e até seis meses após
sua realização. Conclusão: a atividade física em pacientes que são
submetidos ao TCTH proporciona melhora nos índices de qualidade
de vida bem como reduz os níveis de ansiedade, depressão e fadiga além de melhorar a capacidade funcional. Assim, tais resultados
sugerem que o manejo e controle dos efeitos adversos da terapêutica e a fadiga são uma rotina importante que deve ser adotada no
cuidado diário desse paciente.
182
__________________________________________
AUSÊNCIA DE DIFERENÇA NA SOBREVIDA APÓS TCTH
AUTÓLOGO PARA PACIENTES COM LINFOMA OU MIELOMA TRATADOS PELO SUS VERSUS CONVÊNIO/PARTICULAR: EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL AC CAMARGO
– SP – BRASIL
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Pereira AAR1, Silva MJBE1, Rodrigues
NAF1, Moura FL1, Vieira GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1
Hospital AC Camargo
1
Introdução: Diferenças entre pacientes tratados pelo SUS ou convênio/particular existem na prática em diversas doenças e contextos no Brasil, como possível atraso para realizar o diagnóstico e
detectar recidiva, maior dificuldade para acesso às medicações de
última geração e métodos de imagem de última geração, como PET-CT. Se, e qual impacto, essas diferenças trazem no resultado global do tratamento é incerto para pacientes com Mieloma e Linfoma
submetidos ao TCTH autólogo. Métodos: Avaliar de forma retrospectiva e comparar a sobrevida livre de recidiva (SLR) e sobrevida
global (SG) de pacientes com Mieloma Múltiplo (MM), Linfoma não
Hodgkin (LNH) e Linfoma de Hodgkin (LH) submetidos ao TCTH
autólogo pelo SUS versus convênio/particular (Conv). A SLR e SG
foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier. Resultados: Entre
fev/2005 a mai/2011 154 pacientes foram submetidos ao primeiro
TCTH autólogo, sendo 44 (28%) pelo SUS e 110 (72%) pelo Conv. O
diagnóstico mais freqüente foi MM com 56 pacientes [17 (30%) SUS
e 39 (70%)], seguido por LNH com 51 pacientes [10 (20%) SUS e
41 (80%) Conv] e LH com 47 pacientes [17 (36%) SUS e 30 (64%)
Conv]. Não houve diferença entre tratamento pelo SUS versus Conv
na população geral com SLR em 2 anos de 68% e 58%, em 5 anos
de 58% e 42% (p=0. 27) e SG em 2 anos de 72% e 72%, em 5 anos
de 72% e 66%, respectivamente (p=0. 76). Não houve diferença significativa quando foram analisados os subgrupos de forma isolada:
MM com p=0. 13 para SLR e p=0,49 para SG; LNH + LH com p=
0. 80 para SLR e p=0. 95 para SG. Conclusão: Pacientes tratados
pelo SUS não apresentam pior sobrevida quando submetidos ao
TCTH autólogo em nosso serviço.
183
__________________________________________
PROTOCOLO DE INTENSIDADE REDUZIDA (FLUBU) NO
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO PARA
DOENÇA FALCIFORME: RESULTADOS PRELIMINARES.
Barros GMN1, Stracieri ABPL1, Pieroni F1, Rodrigues MCBO1, Moraes DA1, Dias JBE1, Feliciano JVP1, Junior LGD1, Curcioli ACVJ1,
Simões BP1
Hospital das Clínicas - FMRP - USP
1
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
Introdução: As doenças falciformes (DF) compõem um grupo de
doenças de comportamento clínico variável cujo tratamento preventivo das crises vaso-oclusivas (CVO) restringe-se, até o momento,
ao uso da hidroxiurea (HU) e das transfusões sanguíneas crônicas.
Embora estas modalidades de tratamento tenham seu papel, ambas
possuem efeitos adversos que limitam seu uso continuado. O transplante de medula óssea (TMO) alogênico é a única opção terapêutica curativa para pacientes com fenótipos graves. Para isto diversos
protocolos de condicionamento tem sido empregados com destaque
para os protocolos mieloablativos que produziram os melhores resultados. Em 2011, o grupo francês apresentou uma grande série
de casos no Congresso Europeu de TMO. Foram transplantados
144 pacientes, em sua maioria crianças (mediana de 9 anos) por diversas indicações, principalmente vasculopatia cerebral (89) e CVO
(41). O condicionamento utilizado foi o BuCy com adição de ATG e
a fonte de células predominante foi a medula óssea. Praticamente todos os pacientes enxertaram (142/144), DECH aguda maior
ou igual a grau III foi observada somente em 4,9% dos casos e
DECH crônica em 9,7%; ocorreram 6 óbitos, sendo 4 relacionados a
DECH, 1 por AVC hemorrágico e 1 caso por sepse grave no período
da aplasia. Com uma mediana de seguimento de 3,1 anos, o grupo
francês observou sobrevida livre de eventos de 95,8%. Objetivo primário: Demonstrar que o protocolo de intensidade reduzida FLUBU
é capaz de produzir resultados semelhantes ao BuCy especialmente em pacientes não pediátricos. Metodologia: Foram selecionados pacientes com fenótipos graves de DF, sem limitação de idade,
com doadores familiares HLA-idênticos. O condicionamento incluiu
Fludarabina (120 mg/m2 em 4 dias) e Bussulfan (12 mg/Kg em 12
doses) e para a profilaxia de DECH ATG de coelho (4,5 mg/Kg dose
total), Ciclosporina e Metotrexate nas doses habituais. Resultados:
Foram transplantados até o momento 7 pacientes, sendo 4 homens
e 3 mulheres, com idade mínima de 12 anos e idade máxima de 34
anos (mediana de 20 anos). As indicações de TMO foram AVC (3),
CVO graves refratárias a HU (3), síndrome torácica aguda (3), priapismo (1) e aloimunização contra Ag de alta freqüência (1), ressaltando que alguns pacientes apresentaram mais de uma indicação.
O tempo de seguimento variou de 49 a 1311 dias; como fonte de
células-tronco predominou medula óssea (6/7); todos os pacientes
enxertaram e mantiveram quimerismo completo; nenhum paciente
apresentou DECH aguda maior ou igual a grau III e DECH crônica;
não houve nenhum óbito relacionado ao TMO, somente a paciente
número 2 morreu por AVC hemorrágico no dia+416; os demais estão vivos e sem qualquer manifestação de DF, incluindo 2 pacientes
com doador traço. Conclusão: Estes casos demonstram que o protocolo de intensidade reduzida FLUBU é capaz de produzir enxertia
sustentada, com baixíssima toxicidade relacionada ao procedimento e de DECH mesmo em pacientes de faixas etárias mais avançadas. Estes resultados serão consolidados nos próximos anos a
medida que novos pacientes forem incluídos no modelo de estudo
multicêntrico em processo de estruturação.
184
__________________________________________
LINFOMA NÃO HODGKIN DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B (LNHDGCB), REFRATÁRIO PRIMÁRIO À QUIMIOTERAPIA, RESGATADO APÓS A QUINTA LINHA DE
TRATAMENTO COM R-GEMOX SEGUIDO DE QUIMIOTERAPIA MIELOABLATIVA EM ALTAS DOSES E TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS PERIFÉRICAS
Vieira GMM1, Camandoni VO1, Moura FL1, Paivajr TF1, Lima VCC1,
Rodrigues NAF1, Melo LMMP1
1
Hospital AC Camargo
Paciente de 53 anos, do sexo feminino, previamente hígida, diagnosticada com LNHDGCB, estadio IVSA (linfonodomegalias cervicais, supraclaviculares, mediastinais, axilares, retroperitoneais, ilía-
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
cas e inguinais, baço e medula óssea acometidos), IPI ajustado para
a idade de alto risco, sem resposta a quatro linhas consecutivas de
quimioterapia na ordem a seguir: R-CHOP21 x3 ciclos, R-ICE x3, R-DHAP x2, R-Mini-BEAM x1. A paciente foi submetida a mobilização
de CTHP após 3ºR-ICE, com coleta de 3,64x106 células CD34/kg e
como complicações do tratamento quimioterápico apresentou vários
episódios de neutropenia febril com necessidade de hospitalização
e após ciclo de R-Mini-BEAM desenvolveu provável aspergilose, por
apresentar febre, imagem compatível à TC de tórax, galactomana
sérica elevada e resposta clínica ao tratamento anti-fúngico. A partir
deste momento, devido à intercorrência infecciosa grave e ao fato
de a doença linfoproliferativa não apresentar resposta em avaliação
por exame de imagem, foi optado por pausar o tratamento, priorizando a recuperação da infecção pulmonar e após controle desta,
foi reiniciado tratamento com regime de QT menos tóxico, R-GEMOX a cada 21 dias com objetivo de prolongar a sobrevida. Mantido o uso de voriconazol. Após o 3ºciclo de R-GEMOX a paciente
apresentou remissão completa com involução das adenomegalias,
espleneomegalia e PET-CT negativo e biópsia de medula óssea livre de infiltração. Prosseguiu-se o tratamento com o TCTH autólogo, se optando por regime de condicionamento mieloabalativo com
busulfan endovenoso 0,8mg/Kg/dose a cada 6 horas por 14 doses,
seguido de etoposide 60mg/Kg em infusão de 36 horas e ciclofosfamida 60mg/Kg/dia em 2 dias. A paciente evoluiu sem complicações
e apresentou pega medular no D+11. Se encontra há 15 meses sem
evidência de recaída. Discussão: O prognóstico de pacientes com
LNHDGCB refratários primários a tratamento com imunoquimioterapia R-CHOP é ruim e esses pacientes se beneficiam de tratamento
com quimioterapia em altas doses e transplante autólogo de CTHP
desde que sejam quimiossensíveis a regime de quimioterapia de
resgate. No caso exposto a paciente não respondeu a 3 protocolos
de resgate, obtendo resposta completa com esquema R-GEMOX,
que por ser menos tóxico, geralmente é reservado a pacientes idosos e ou com comorbidades não candidatos ao transplante. Também é discutível o benefício do rituximabe no tratamento de resgate
de tais pacientes tratados previamente com R-CHOP, pois dados de
literatura mostram que são os pacientes que menos se beneficiam.
Devemos enfatizar que a mobilização precoce de CTHP durante a
2ªlinha de tratamento pode ter beneficiado a paciente, pois permitiu a
coleta de um número adequado de CTHP para o transplante, fato que
poderia não ter ocorrido se fossemos esperara resposta à quimioterapia. Por último, o uso de um regime mieloabalativo (BuCyE) pode ser
mais eficaz em pacientes com antecedente de doença refratária primária do que regimes mieloabaltivos de intensidade reduzida mais
comumente utilizados, como o BEAM.
185
__________________________________________
IMPACTO DO GRAU DA MUCOSITE NO RISCO DE RECAÍDA E SOBREVIDA A LONGO PRAZO EM PACIENTES
COM LINFOMA NÃO HODGKIN, LINFOMA DE HODGKIN
E MIELOMA MÚLTIPLO SUBMETIDOS A TCTH AUTÓLOGO: EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL AC CAMARGO – SP
– BRASIL
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Pereira AAR1, Silva MJBE1, Rodrigues
GHC1, Guollo A1, Moura FL1, Vieira GMM1, Melo LMMP1, Lima VCC1
1
Hospital AC Camargo
Introdução: Mucosite é uma das mais importantes e limitantes
complicações do TCTH autólogo e sua gravidade está relacionada com performance status do paciente, status nutricional e dose
da quimioterapia/ Kg do paciente. A mucosite está associada com
aumento do tempo de internação, uso de opióide, uso de nutrição
parenteral total (NPT) e aumento na incidência de infecções oportunistas, entretanto, os dados na literatura em relação a sobrevida
são inconclusivos. O objetivo desse estudo foi avaliar a ocorrência e
o grau da mucosite e sua correlação com a sobrevida livre de reci-
89
Temas livres/Abstracts - Transplante
diva (SLR) e sobrevida global (SG) a longo prazo em pacientes com
Linfoma não Hodgkin (LNH), Linfoma de Hodgkin (LH) e Mieloma
Múltiplo (MM) submetidos a TCTH. Métodos: Estudo observacional
retrospectivo de 154 pacientes com LNH, LH ou MM submetidos ao
primeiro TCTH entre fev/2005 e mai/2011 com avaliação da mucosite, a qual foi graduada prospectivamente pela escala da OMS. De
forma rotineira, conforme protocolo institucional, todos os pacientes
receberam terapia profilática para mucosite com laser de baixa intensidade. A SLR e SG foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre
e esclarecido. Resultados: Na população total de 154 pacientes,
138 (90%) tiveram mucosite grau 0-2, enquanto 16 pacientes (10%)
apresentaram grau 3-4. Não houve diferença na SLR (p=0. 70), nem
em SG (p=0. 54) em relação ao grau da mucosite. Em 47 pacientes
com LH, a incidência de mucosite grau 0-2 em 40 pacientes (85%)
e grau 3-4 em 15 pacientes (15%), sendo a SLR em 3 anos foi de
58% e 40% (p=0. 56), respectivamente e a SG em 3 anos de 68%
e 28% (p=0. 005). CBV foi utilizado em 55% e BEAM em 45% dos
casos. Em 51 pacientes com LNH, mucosite grau 0-2 ocorreu em
47 (92%) e grau 3-4 em 4 (8%), não havendo diferença em SLR 3
anos (57% versus 75%, p=0. 73), nem SG 3 anos (60% versus 75%,
p=0. 87). O condicionamento usado foi BEAM em 55%, CBV em
41% e BUevCyVP em 4% dos casos. Entre 56 paciente com MM,
mucosite grau 0-2 ocorreu em 48 (86%), e grau 3-4 em 8 (14%),
sem diferença em SLR 3 anos (46% vs 60%,p=0. 11) ou SG 3 anos
(82% vs 100%,p=0. 19). O condicionamento foi com Melfalan em
100% dos casos. Conclusão: Pacientes com Linfoma de Hodgkin
com mucosite grau3 a 4 tiveram pior sobrevida global. A causa desta
aparente associação é incerta e deve ser confirmada em estudos
clínicos prospectivos.
tratamento com ciprofloxacino, cidofovir 5mg/kg (2 doses com intervalo de 1 semana), transfusão de plaquetas (para manter nível
plaquetário acima de 100x103/uL), estrogênios conjugados vo e
irrigação vesical com soro fisiológico. Em decorrência de não melhora clínica, no D+63, iniciou sessões de hiperbárica 5 vezes por
semana e, no D+74, embolização das artérias vesicais e hipogástrica direita. Houve evolução do quadro clínico para insuficiência
renal aguda dialítica e serosites pleural, pericáridica e ascite. O
ultrassom demonstrava presença de nefropatia parenquimatosa
bilateral com ausência de dilatação pielocalicial. Em virtude da
progressão desfavorável do quadro clínico, no D+89, foi iniciado
infusão de células mesenquimais (MSC), com média de 2x106/kg,
semanalmente. Após a quarta infusão das MSC, ocorreu melhora
significativa do quadro de hematúria macroscópica. Já sem necessidade de irrigação vesical, a paciente recebeu alta hospitalar
em desmame progressivo do tratamento com estrogênios. Após 2
meses da resolução da hematúria, houve recuperação espontânea
da função renal. Atualmente, a paciente encontra-se no D+349 em
remissão (pesquisa de bcr-abl negativa e cariótipo 46, XX[20]) e
realiza tratamento para DECH crônico de pele e pulmonar com
corticoterapia conforme protocolo alternado. Ilustramos no caso
que a cistite hemorrágica por poliomavírus pode resultar em morbidade significativa. Há várias terapêuticas recomendadas como
o uso de estrogênios, ciprofloxacino, cidofovir, hiperhidratação,
irrigação vesical com soro fisiológico e com drogas (prostaglandina E1, sulfato de alumínio). Le Blanc K et al. Best Practice &
Research Clinical Haematology 2011, tem sugerido benefícios no
uso de MSC para tratamento de toxicidade tecidual como cistite
hemorrágica e que estudos randomizados são necessários para
comprovar a eficácia desta terapêutica.
186
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187
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TRATAMENTO DE CISTITE HEMORRÁGICA POR POLIOMAVÍRUS COM INFUSÃO DE CÉLULAS MESENQUIMAIS
PÓS TRANSPLANTE DE CÉLULAS DE SANGUE DE CORDÃO: RELATO DE CASO.
QUIMIOTERAPIA EM ALTAS DOSES COM SUPORTE DE
CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS EM TUMORES
DE CÉLULAS GERMINATIVAS: EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL A. C. CAMARGO – SP
Dias JBE1, Feliciano JVP1, Rodrigues MCO1, Stracieri ABPL1, Moraes
DA1, Junior LGD1, Curciolli AC1, Pieroni F1, Barros GMN1, Simões BP2
Alves MS1, Camandoni VO1, Pereira AAR1, Silva MJBE1, Alencarjr
AM1, Rinckjr JA1, Oliveira TB1, Lima VCC1, Melo LMMP1, Paivajr TF1
1
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo.
2
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo.
1
O poliomavírus é um vírus DNA da família papoviridae, que causa
doença primariamente em pacientes imunocomprometidos. Este
vírus é dividido em duas classes: BK e JCvirus. Devido ao tropismo pelo epitélio do trato genitourinário, o BKvírus causa principalmente doenças genitourinárias. As manifestações clínicas incluem
desde hematúria assintomática, cistite hemorrágica, estenose ureteral e nefrite instersticial. Já a infecção por JCvírus pode causar
leucoencefalopatia multifocal progressiva mais comumente nos
pacientes SIDA. Descrevemos o caso de uma paciente,31 anos,
que foi submetida a um transplante alogênico não aparentado,
HLA 4x6, com sangue de cordão umbilical por Leucemia Mielóide Crônica fase acelerada refratária aos TKIs e que desenvolveu
cistite hemorrágica pelo poliomavírus. A paciente foi condicionada
com BUCY2+ATG e recebeu de 4,7x 107 CN/kg. A profilaxia de
DECH foi realizada com MMF/CSA. A pega de neutrófilos ocorreu
no D+20. No D+33,iniciou quadro de disúria e dor hipogástrica. A
urina rotina evidenciou campo tomado por hemácias. O ultrassom
demonstrava rins de aspecto ecográfico habitual e espessamento difuso das paredes vesicais podendo corresponder a processo
inflamatório vesical. Para realizar o diagnóstico diferencial entre
cistite hemorrágica por drogas ou vírus realizamos a pesquisa de
vírus (poliomavírus, adenovírus e CMV) por PCR o qual se revelou positivo para polioma. Em função do diagnóstico, foi iniciado
Introdução: Pacientes portadores de tumor de células germinativas
recidivados após 1ºlinha de quimioterapia convencional apresentam
prognóstico desfavorável. Terapia de resgate com quimioterapia em
altas doses associado a transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) autólogo demonstra eficácia neste cenário. Dados como
qual linha deve-se realizar o TCTH (2ºversus 3ºlinha), melhor condicionamento e TCTH único ou TANDEM ainda são conflitantes na literatura. Métodos: Análise retrospectiva de 21 pacientes, recidivados
após quimioterapia padrão de 1ºlinha, submetidos ao TCTH autólogo
durante o período de1996 a 2012. A sobrevida global (SG) e a sobrevida livre de progressão (SLP) foram obtidas através do método de
Kaplan-Meier. Resultados: A idade média foi de 26,8 anos, variando
de 17 a 38. Um total de 15 dos 21 pacientes (71%) apresentava alto
risco (escore IGCCCG). TCTH em 2ªlinha foi utilizado em 57% dos
casos e em 3ºlinha em 29%. O condicionamento utilizado foi Paclitaxel + Ifosfamida + Platina em 11 pacientes (52%), Carbopaltina +
Etoposide em 6 pacientes (29%) e Carboplatina + Etoposide + CTX
em 4 pacientes (19%). A SLP em 2 anos e 5 anos foi 53% e 47%, respectivamente. A sobrevida global (SG) em 2 anos e 5 anos foi 50,4%,
obtendo plateau após esta data, sugerindo papel curativo do TCTH. A
SLP foi de 55%, 50% e 0% (p=0. 13) e SG foi 66%, 42% e 0% (p=0.
003) em pacientes transplantados em 2º, 3ºe 4ºlinha, respectivamente. Não houve diferença em SLP (p=0. 60), nem SG (p=0. 87) quando
os condicionamentos foram comparados. Conclusão: TCTH autólogo possui papel como terapia de resgate, proporcionando expressiva
SLP e SG em pacientes com tumor germinativo recidivados.
90
Hospital AC Camargo
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
188
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Introdução: Tratamento de pacientes jovens com Linfoma do Manto permanece um desafio. Acréscimo de citarabina na indução tem
melhorado os resultados e recentemente estudo fase III europeu
demonstrou ganho de SG com TCTH autólogo de consolidação,
embora, desfecho favorável a longo prazo (atualização de 10 anos)
tem sido publicado com R-Hypercvad de indução sem consolidação
com TCTH. Métodos: O objetivo desse estudo é relatar a experiência de pacientes com Linfoma do Manto submetidos a TCTH autólogo no Hospital AC Camargo – SP. Resultados: Entre jan/2006 a
nov/2008 8 pacientes com Linfoma do Manto foram submetidos ao
TCTH autólogo. A idade mediana dos pacientes foi de 59,5 anos
(47 a 67 anos), 100% dos pacientes do sexo masculino. O TCTH
foi realizado em 1ºlinha em 3 pacientes (37,5%), em 2ºlinha em 3
(37,5%), em 3ºlinha em 1 paciente e em 4ºlinha em 1 paciente. Seis
pacientes (75%) receberam rituximabe previamente ao TCTH. Entre
os 3 pacientes que transplantaram em 1ºlinha, 2 receberam indução
com Hypercvad e 1 com R-Hypercvad. CBV foi utilizado no condicionamento em 5 pacientes e BEAM em 3 pacientes. A SLR em 2 anos
e 5 anos foi de 34% e a SG em 2 anos e 5 anos também de 38%.
Pacientes submetidos ao TCTH em 1ºlinha apresentaram SLR em
2 anos e 5 anos de 68%, enquanto pacientes submetidos em ≥
2ºlinha os valor foi 0% (p=0. 30). A SG em 2 anos e 5 anos foi de
68% para 1ºlinha e 20% para ≥ 2ºlinha (p=0. 27). Conclusão: Um
subgrupo de pacientes apresenta desfecho favorável a longo prazo quando submetidos a TCTH autólogo. Pacientes transplantados
em 1ºlinha tiveram diferença numericamente expressiva quando
comparados à ≥ 2ºlinha, porém não estatisticamente significativa,
talvez pelo número reduzido de pacientes.
foi constatado nos exames laboratoriais: eletroforese de proteína
com pico monoclonal gama e imunoglobulina IgA diminuída:118mg/
dL. Hemograma, função renal, cálcio, dosagem de Kappa (K) e
Lambda (L), liquor apresentavam-se sem alterações. A biópsia de
medula óssea era discretamente hipercelular com leve plasmocitose (<10% com expressão dos marcadores imunohistoquímicos
CD138 e CD38 positivos) e a relação K/L 3:1. A biópsia de nervo
sural evidenciou quadro histopatológico compatível com neurite crônica desmielinizante inespecífica. A RMN de encéfalo, RX de ossos
longos, crânio, bacia e coluna total e TC de tórax e abdome não
apresentavam alterações. Dessa forma, foi realizado o diagnóstico
de neuropatia sensitivo- motora desmielinizante secundária a GMSI.
A paciente realizou plasmaférese com resposta parcial e encaminhada para realização de Transplante de Células Tronco Periféricas
Hematopoéticas (TCPH) após mobilização com ciclofosfamida 2g/
m2 e G-CSF. Durante período preparatório para o TCPH ocorreu
piora rápida da força motora, disfagia e dispnéia com necessidade
de suporte ventilatório. Foi optado por realizar plasmaférese com
melhora do padrão respiratório e manutenção do quadro de neuropatia sensitivo-motor. Realizou TCTH autólogo, condicionamento
MEL 140mg/m2, com infusão de 15,6 células CD34+/kg sem intercorrências. A paciente referia, no D+13, melhora gradativa da força
motora. No D+90,a paciente deambulava sem apoio e alimentava-se sem auxílio. À avaliação neurológica, houve recuperação da força motora em MMSS e MMII para grau 4 a 5. A paciente manteve-se
em remissão do quadro neurológico por 10 meses, quando voltou
a apresentar hipoestesia em mãos e MMII até nível dos joelhos.
A reavaliação hematológica excluiu progressão da doença para
discrasias de células linfoplasmocitárias. Foi realizado pulso de
solumedrol associado com azatioprina sem resposta. Optado, por
sessões mensais de plasmaférese com melhora clínica. Assim, o
tratamento de neuropatia periférica secundária a GMSI depende da
severidade e envolve combinações de plasmaférese, imunoglobulina endovenosa, pulsoterapia com corticóide, imunossupressão com
ciclofosfamida. YC Lee et al. 2002, relatou, através da experiência
de um caso, que o transplante de medula óssea autólogo parece
trazer benefícios para os casos de neuropatia associada a GMSI
rapidamente progressiva e resistentes a tratamentos prévios.
189
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190
__________________________________________
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO PERIFÉRICAS
HEMATOPOÉTICAS (TCPH) AUTÓLOGO PARA NEUROPATIA PERIFÉRICA SECUNDÁRIA A GAMOPATIA
MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
(GMSI): RELATO DE CASO.
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS AUTÓLOGO EM LINFOMA NÃO HODGKIN T: EXPERIÊNCIA DA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA
ÓSSEA DO HOSPITAL A. C. CAMARGO – SÃO PAULO BRASIL
Dias JBE1, Feliciano JVP1, Stracieri ABPL1, Barros GMN1, Moraes
DA1, Darrigo-Junior LG1, Pieroni F1, Rodrigues MCO1, Barreira AA2,
Simões BP2
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Pereira AAR1, Silva MJBE1, Rodrigues
NAF1, Moura FL1, Vieira GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1
PACIENTES COM LINFOMA DO MANTO SUBMETIDOS À
TCTH AUTÓLOGO: RESULTADOS A LONGO PRAZO
Paivajr TF1, Pereira AAR1, Silva MJBE1, Camandoni VO1, Vieira
GMM1, Moura FL1, Lima VCC1, Melo LMMP1
1
Hospital AC Camargo
Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
2
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
1
A gamopatia monoclonal de significado inderterminado (GMSI) é
caracterizada pela presença de imunoglobulina monoclonal sem
a presença de doença linfoproliferativa. A prevalência é estimada
em 3,2% na população caucasiana com faixa etária acima de 50
anos. A neuropatia periférica está presente em 5% dos pacientes
com GMSI. A patogênese é pouco compreendida, porém anticorpos
anti MAG tem sido implicados na injúria imunomediada. Relatamos
o caso de uma paciente de 45 anos, previamente hígida, que iniciou
quadro de parestesias em ambas as mãos e na língua. Ocorreu
piora progressiva do quadro, com presença de fraqueza distal ascendente em MMSS e MMII e queda da própria altura sem resposta com pulso de solumedrol por 5 dias. À avaliação neurológica,
possuía ECG 15, MOE preservado, PIFR, nervos cranianos normal,
força motora nula em pés e grau 2 em mãos. Durante investigação
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Hospital AC Camargo
1
Introdução: O papel do TCTH autólogo em pacientes com Linfoma
não Hodgkin T (LNH T) é controverso e o seu uso depende do subtipo
do linfoma (ausência de benefício em ATLL, que possue benefício
com TCTH alogênico), presença ou não de ALK no subtipo anaplásico, linha de tratamento e IPI. Métodos: Avaliar retrospectivamente os
desfechos de 8 pacientes com LNH T submetidos ao TCTH autólogo
entre out/2006 e out/2010. A sobrevida livre de recidiva (SLR) e sobrevida global (SG) foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier.
Resultados: A idade mediana dos 8 pacientes foi 57 anos (47 a 68
anos). 4 pacientes (50%) foram do sexo masculino. Quatro pacientes
(50%) foram submetidos ao TCTH em 1ºlinha, 3 (37,5%) em 2ºlinha
e 1 em 3ºlinha. O subtipo do LNH T foi anaplásico em 5 pacientes
(62,5), sendo ALK negativo em 4 destes pacientes e não avaliado em
1 paciente. LNH T SOE correspondeu por outros 3 pacientes (37,5%).
O status da resposta pré TCTH foi resposta completa (RC) em 7 pacientes (87,5%) e resposta parcial (RP) em 1 paciente. Seis pacientes (75%) receberam BEAM no condicionamento, enquanto 2 (25%)
91
Temas livres/Abstracts - Transplante
receberam CBV. A taxa de mortalidade relacionada ao transplante foi
de 0%. Na avaliação após TCTH os 7 pacientes que entraram em
RC mantiveram a RC e 1 paciente que entrou no TCTH em RP apresentou progressão de doença precocemente após o TCTH. A SLR
mediana foi de 15,9 meses. A SLR em 2 anos e 5 anos foi de 50%. A
SG mediana não foi alcançada. A SG em 2 anos e 5 anos foi de 60%.
Conclusão: Nessa coorte de pacientes com LNH T de prognóstico
adverso, a SLR em 5 anos foi de 50% e a SG em 5 anos de 60%,
sendo o TCTH autólogo uma alternativa segura e eficaz no nosso
meio. Excetuando-se pacientes com LNH T anaplásico ALK positivo
e LNH T SOE com IPI baixo ou intermediário baixo, ensaios clínicos
randomizados devem ser realizados para definir o papel do TCTH
autólogo como consolidação na 1ºlinha de tratamento.
191
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CISTITE HEMORRÁGICA GRAVE APÓS TRANSPLANTE
DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS: RELATO DE
CASO
Macedo AV1, Teixeira GM1, Lodi FM1
1
Universidade Federal de Minas Gerais
Introdução: A cistite hemorrágica (CH) constitui complicação
potencialmente grave do transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Seu tratamento pode envolver desde medidas de suporte até cistectomia. Objetivo: Relatar um caso de
CH tardia grave em paciente submetido à TCTH em um hospital
universitário. Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 29
anos, TCTH alogênico aparentado para leucemia mielóide crônica em 12/04/2011. Sorologia IgG+ para CMV. Condicionamento
com bussulfan 16mg/kg e ciclofosfamida 120mg/kg, e profilaxia
da doença do enxerto-contra-hospedeiro (DECH) com cisclosporina (CSP) e metotrexato. Fonte: CTP. Sem comorbidades. Em
25/06/2011, admitido com algúria, disúria, dor lombar, hematúria macroscópica e febre. Usava CSP, prednisona e SMZ-TMP
profilático. Ao exame: dor suprapúbica, sem massas; punho-percussão lombar negativa. Ex: Hb9,2g/dl, GL 1690/mm3 (N
1350/mm3), PLT 44000/mm3; RNI 1,04 (AP92%) PTTa 33/32”;
creatinina 2,46g/dl. Urina: piúria e hematúria (campos repletos).
Urocultura (UC): S. aureus (15000UFC/ml), considerado provável
colonizante. Hemocultura (HC) e antigenemia (Ag) para CMV negativas. Pesquisa de adenovírus e BK não realizada (indisponível).
Ultrassom (US): leve dilatação pielocalicinal e espessamento da
parede vesical. Optou-se pelo início de cefepime, com rápida defervescência. Suspensa CSP, pela piora renal, e iniciada hidratação
venosa. Em 26/06, hematúria com coágulos, o que motivou o início
de hiperhidratação venosa (HV), seguida de irrigação vesical contínua (IVC) com soro fisiológico (SF) gelado. Detectada reativação
de CMV (Ag+), tratada com ganciclovir. Seguiram-se instilações
vesicais com “solução padrão” (nitrofurantoína 0,2%, benzocaína 1%, prednisolona 0,2%, ABD), com melhora gradativa, até a
alta hospitalar (05/08). Em 10/08, reinternou-se com eliminação
vesical maciça de coágulos e anemia grave (Hb6,4g/dl), além de
quadro pulmonar e sepse, sendo necessária terapia ATB de largo espectro, hemotransfusões (HTx) e reinício da HV e IVC. US
mostrou bexiga com material ecogênico, móvel, em seu interior.
A despeito de novas instilações vesicais, evoluiu com episódios
de obstrução urinária por coágulos, com escape peri-sonda vesical, com necessidade de trocas frequentes, associado a queda
recorrente da Hb. Cistoscopia (30/08) com avaliação prejudicada
por inúmeros coágulos. UC e HC seriadas negativas. Houve nova
AgCMV+, motivando o reinício do ganciclovir. Em 02/09, lavagem
vesical exaustiva com SF gelado, seguido de instilação vesical de
solução de alumínio (Al) a 1%. Houve recorrência do quadro após
melhora inicial, motivando novas instilações em 06/09 e 09/09,
esta última interrompida por sinais de toxicidade neurológica. Em
15/09, irrigação vesical com formalina a 1%, sem sucesso. Se-
92
guiu-se embolização seletiva da a. cística D com“gel foam”, com
interrupção do fluxo à angiografia. Melhora apenas transitória. Em
26/09, seguiu-se embolização da a. cística contralateral. Melhora
gradativa do quadro, permitindo a suspensão da IVC (12/10) e
da HV (17/10). Alta hospitalar em 18/10, com hematúria residual
e função renal normalizada. Último contato em 01/06/2012, em
remissão do quadro. Conclusão: O caso ilustra a elevada morbidade decorrente da CH em paciente pós-TCTH, e aponta a técnica de embolização arterial seletiva como alternativa terapêutica
eficaz e promissora na abordagem dessa complicação.
192
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EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SELETIVA NO TRATAMENTO
DE CISTITE HEMORRÁGICA GRAVE APÓS TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS: RELATO
DE CASO
Macedo AV1, Teixeira GM1, Lodi FM1
1
Universidade Federal de Minas Gerais
Introdução: A cistite hemorrágica (CH) constitui causa importante
de morbimortalidade no transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Pode manifestar-se com hematúria microscópica até
hemorragia vesical grave e óbito. O tratamento baseia-se na hiperhidratação venosa (HV), irrigação vesical contínua (IVC), analgesia,
hemotransfusão, terapia antiviral e instilação vesical com diversas
soluções. Recentemente, uma nova técnica com embolização percutânea seletiva das aa. vesicais tem tido bons resultados, mas há
poucos relatos no contexto do TCTH. Objetivos: Relatar um caso
de CH tardia grave tratada com sucesso com embolização arterial
seletiva em paciente submetida à TCTH em um hospital universitário. Relato do caso: Paciente do sexo feminino, 17 anos, TCTH
alogênico aparentado para leucemia mielóide aguda (FAB M2) em
1ªremissão em 09/11/2011. Condicionamento com bussulfan 16mg/
kg e ciclofosfamida 120mg/Kg. Profilaxia da doença do enxerto-contra-hospedeiro (DECH) com ciclosporina (CSP) e metotrexato.
Fonte: medula óssea. Sorologia IgG+ para CMV. DECH aguda de
pele controlada. Sem comorbidades. Readmitida em 11/03/2012,
em uso de CSP, prednisona e dapsona profilática, com queixa,
havia 15 dias, de disúria e ardor vaginal, sem melhora após sete
dias de fluconazol, associado a hematúria macroscópica, algúria,
cólica em abdome inferior e pico febril isolado. Ao exame, dor em
região suprapúbica, sem massas; pequenos coágulos na urina.
Ex: Hb10,6g/dl, GL 6290/mm3 (N 5472/mm3), PLT 147000/mm3,
RNI 1,10 (AP77%), PTTA 33/42”; creatinina 0,74g/dl; antigenemia
para CMV negativa; urina: hematúria (campos repletos). Uro- (UC)
e hemoculturas (HC) negativas; pesquisa de “decoy cells”positiva.
Pesquisa de adenovírus e BK não realizada (indisponível). Iniciou-se HV e, diante da piora progressiva do quadro, seguiu-se instilação vesical com “solução padrão” (nitrofurantoína 0,2%, benzocaína 1%, prednisolona 0,2%, ABD), sem sucesso após a 5ªinstilação.
Cistoscopia revelou inúmeros coágulos e sangramento difuso na
parede vesical. Ultrassom mostrou leve dilatação pielocalicinal e
bexiga de paredes espessadas, com debris e material ecogênico,
móvel, em seu interior, sugerindo coágulo. Houve recorrência da
febre, atribuída a sinusite aguda bacteriana, tratada. Manteve hematúria com coágulos e queda progressiva da Hb (até 6,7g/dl). Em
24/03, optou-se por embolização das aa. vesicais bilateralmente,
por meio de sua cateterização seletiva após punção retrógrada da
aa. femorais comuns, com injeção de microesferas de 300-500μm
e 500-700μm. Controle angiográfico mostrou redução do fluxo sanguíneo no território abordado. Apresentou desconforto lombar e nos
locais de punção, com necessidade de opióides. Mantida HV. Houve
melhora da dor, mas manteve hematúria com coágulos. Em 28/03,
decidiu-se por nova embolização, pela cateterização seletiva de ramos das aa. uterinas e retais médias, com injeção de microesferas
de 700-900μm. Angiografia de controle revelou redução do fluxo
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
desses ramos. Manteve hematúria intermitente, até resolução do
quadro em 06/04 (suspensa a HV). Alta hospitalar em 10/04, sem
queixas. Último contato em 25/05, assintomática. Conclusão: O
caso, apesar de isolado, aponta a técnica de embolização arterial
seletiva como alternativa terapêutica eficaz e promissora na abordagem da CH grave no contexto do TCTH.
mostraram, de modo geral, diferentes entre o grupo TCTH e
o não transplantado. A avaliação dinâmica desses marcadores
pode ser útil na identificação dos pacientes neutropênicos que
desenvolverão febre, permitindo o início mais precoce da terapia antimicrobiana. Estudos prospectivos maiores são necessários para melhor elucidar esta questão.
193
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ANÁLISE COMPARATIVA DOS NÍVEIS SÉRICOS DO
STNFR-1, MCP-1 E PCR ENTRE PACIENTES NEUTROPÊNICOS SUBMETIDOS OU NÃO À TRANSPLANTE DE
CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS
O USO DE BUSULFAN E CICLOFOSFAMIDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES PORTADORES DE ANEMIA
APLÁSTICA SEVERA, SUBMETIDOS A UM TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) APARENTADO COMPATÍVEL EM DUAS GRANDES INSTITUIÇÕES.
Macedo AV1, Bittencourt H1, Miranda AS1, Marriel M1, Rocha VCS1,
Teixeira AL1, Nobre V1
1
Universidade Federal de Minas Gerais
Introdução: Diversos biomarcadores têm sido propostos como
ferramentas diagnósticas e prognósticas potencialmente úteis
no contexto da neutropenia febril. Em estudo piloto deste mesmo grupo de pesquisadores, no qual se avaliaram 32 episódios
de neutropenia, observou-se elevação significativa nos níveis
do receptor solúvel do tipo 1 do TNF (sTNFR-1) e da proteína
quimiotáxica de monócitos (MCP-1α) nos pacientes que apresentaram febre durante o seguimento, particularmente nos não
transplantados. O número relativamente pequeno de eventos,
com apenas 10 transplantados, dificultou análises mais conclusivas. Objetivos: Analisar e comparar o comportamento da
MCP-1α, do sTNFR-1 e, por sua potencial utilidade prática, da
proteína C reativa (PCR), desde o início da neutropenia até o
dia seguinte ao início da febre, em número maior de pacientes
submetidos a quimioterapia ou a transplante alogênico/autólogo
de células-tronco hematopoiéticas (alo/autoTCTH) em um hospital universitário. Metodologia: Estudo prospectivo, de observação, envolvendo pacientes oncohematológicos neutropênicos
≥18 anos internados no HC-UFMG no período de jul/2010 a
jul/2011. Procedeu-se à dosagem dos níveis séricos de MCP1α, sTNFR-1 e PCR no dia seguinte à inclusão no estudo (“D1”),
no dia anterior ao início da febre (“Dpré-febre”), no dia da febre (“Dfebre”), e no dia seguinte ao pico febril inicial (“Dpós-febre”). Seguimento:28 dias. Resultados: Ao todo, triaram-se 452 episódios de neutropenia, dos quais 81 (57 pacientes)
foram incluídos. Das doenças de base, 65,4% compreendiam
leucemia aguda ou linfoma não Hodgkin. Durante o seguimento, 61 (75,3%) episódios apresentaram febre. Dos 31 (38,3%)
episódios transplantados, autoTCTH foi realizado em 13 casos
(16,0%), aloTCTH aparentado em 17 (21,0%), e aloTCTH não
aparentado, em um (1,2%). Trinta destes (97,0%) tiveram febre.
Em análise pareada de diferentes combinações de dois momentos de coleta, nos 61 episódios do grupo com febre (TCTH
e não transplantados), observou-se elevação significativa nos
marcadores entre o Dpré-febre e o Dpós-febre (p<0,001 para
sTNFR-1, p=0,009 para MCP-1α, e p<0,001, para PCR). Neste
mesmo grupo, os níveis da PCR também se elevaram entre o
Dpré-febre e o Dfebre (p<0,001). A coleta de amostras dos três
marcadores antecedeu o momento da febre em 9h (mediana;:
-15h40min a +6h45min). Nenhum dos marcadores variou de forma significativa no grupo sem febre (n=20; dados não explicitados). Como praticamente todos os pacientes transplantados
tiveram febre durante o seguimento, procedeu-se à comparação
entre estes (n=30) e os episódios febris do subgrupo não transplantado (n=31). Dentre as comparações nos quatros momentos, apenas os níveis de MCP-1α mostraram-se significativamente diferentes, sendo mais elevados no Dpré-febre (p=0,013)
e no Dpós-febre (p=0,019) no grupo transplantado. Discussão/
Conclusão: Apesar da potencial interferência da “tempestade
citocínica”do aloTCTH nos marcadores avaliados, estes não se
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Bonfim C1, Mauad M2, Loth G1, Ribeiro L1, Medeiros L1, Bitencourt
MA1, Souza MP2, Colturato V2, Pasquini R1
1
2
STMO HC Universidade Federaldo Paraná
Hospital Amaral Carvalho, Jaú
Introdução: O TMO é o tratamento de escolha para pts portadores de Anemia Aplástica Severa que tenham irmãos compatíveis.
Infelizmente, muitos pts ainda chegam aos centros de transplante
politransfundidos aumentando o risco de rejeição e diminuindo
as chances de sobrevida. Em 1993, devido a indisponibilidade
da Globulina anti timocitica, o Busulfan foi acrescentado a ciclofosfamida com a finalidade de diminuir a incidência de rejeição e
melhorar a sobrevida destes pts. Objetivo: Analisar a sobrevida
de crianças e adolescentes portadores de AAS e submetidos a
um TMO aparentado compatível em duas instituições. Material
e Métodos: Análise retrospectiva do banco de dados de 99 pts
transplantados no Serviço de TMO do HC –UFPR (83pts) e Hospital Amaral Carvalho,Jaú (16pts). Período: 1993- 1997: 37pts;
1998-2002: 27pts e 2003 a 2010: 35pts. Foram analisados o gênero, a idade, pega do enxerto, presença ou nao de doença do
enxerto contra o hospedeiro aguda e crônica, complicações e sobrevida global. Resultados: A idade variou de 2 a 18 anos (M:12
anos) e 63pts eram do sexo masculino. Todos foram submetidos
a um TMO aparentado compatível utilizando o mesmo esquema
de condicionamento com Busulfan 12mg/kg + Ciclofosfamida 120
mg/kg e imunoprofilaxia com ciclosporina e metotrexate. Todos
os pts haviam recebido 15 ou mais transfusões de hemoderivados e no STMO HC-UFPR a mediana de transfusões foi de 28
U (15 – 151). 95pts viveram mais de 28 dias e foram avaliáveis
para a pega. Destes, 2 pts apresentaram uma falha primária de
pega e ambos morreram enquanto 17pts tiveram uma rejeição
tardia entre 218 a 4038 dias pós TCTH (M: 685 dias). A incidência
cumulativa (IC) de rejeição foi de 20%. Pts < 11 anos apresentaram uma IC de rejeição de 33% enquanto que os pts mais velhos
apresentaram 13% (p=0,05). Observou-se uma diminuição na rejeição nos últimos 8 anos (7%) quando comparado ao período de
1998 a 2002: 31% (p=0,02). 12/76 pts avaliáveis apresentaram
DECH- aguda grau II a IV e a SG neste grupo foi muito pior do
que a SG nos pts sem DECH agudo (86 x 33% p< 0,001). Nove
dos 73 pts avaliáveis desenvolveram DECH crônica limitada ou
extensa e a SG também foi significativamente inferior. 29 pts morreram entre 15 e 1455 dias pós TMO e as infecções bacterians e
fúngicas foram as maiores causas de óbito neste grupo. A mortalidade relacionada ao procedimento em 100 dias foi de 14% e
também não variou de acordo com o tempo. Setenta pts estão
vivos e bem entre 486 a 7007 dias pós TMO (M:3900) com uma
SG de 71% em 5 anos . Não houve diferença na SG de pts abaixo ou acima de 11 anos de idade ou entre os períodos de tempo
analisados. Conclusões: O uso de Busulfan e ciclofosfamida foi
bem tolerado e proporcionou uma boa sobrevida para as crianças e adolescentes portadores de AAS politranfundida. Apesar da
rejeição ter diminuído consideravelmente nos últimos anos, não
houve ainda um aumento significativo na sobrevida global.
93
Temas livres/Abstracts - Transplante
195
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196
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AVALIAÇÃO PLASMÁTICA DE UMA DOSE ÚNICA DE
BUSSULFANO PRÉ TCTH E DOSAGENS PLASMÁTICAS
NO PRIMEIRO DIA DE CONDICIONAMENTO EM PACIENTES QUE RECEBERAM BUSSULFANO POR VIA
ORAL
FALHA DE PEGA PRIMÁRIA: RELATO DE CASO COM
DESFECHO FAVORÁVEL DE PACIENTE RESGATADO
COM TCTH HAPLO-IDÊNTICO RIC COM CONDICIONAMENTO REALIZADO EM 1 DIA
Nogueira IE , Sugawara EK , Rodrigues JF , Nakashima SS , Ribeiro A1, Santos FP1, Kerbauy FR1, Hamerschlak N1
1
1
1
1
1
Hospital Israelita Albert Einstein
Introdução: Transplante alogênico de células hematopoiéticas
(TCTH), é uma modalidade de tratamento indicada para pacientes
com patologias hematológicas e não hematológicas. Altas doses
de bussulfano (Bu) associadas à outros agentes quimioterápicos,
desempenham importante papel em esquemas mieloablativos
para TCTH. Usualmente o Bu é administrado por via oral e por
possuir uma absorção errátil, sua dosagem plasmática faz-se necessário para ajuste de dose. Objetivos: Avaliar a farmacocinética
do Bu administrado por via oral, bem como suas dosagens teste
pré TCTH e durante o primeiro dia do condicionamento. Material
e Métodos: Entre agosto de 2011 a Junho de 2012, foram avaliados 12 pacientes sob o uso de Bu via oral que se submeteram a
uma dose teste pré TCTH de 1 mg/Kg administrada entre 15 dias
a 48 horas pré TCTH. Dosagens plasmáticas de bussulfano nos
tempos 0h, 30 minutos, 1h, 2h, 3h, 4h, 5h e 6h foram realizadas. A
área sobre a curva (AUC) encontrada foi utilizada para o cálculo da
dose ideal de bussulfano através de uma metodologia em HPLC.
No primeiro dia do condicionamento, novas dosagens do quimioterápico foram realizadas. Após isto, as dosagens de bussulfano
dos próximos três dias de condicionamento foram baseadas nas
dosagens do primeiro dia. Resultados e Conclusão: Foram avaliados 12 pacientes com idade entre 4 e 55 anos. Dos 12 pacientes que receberam bussulfano por via oral, 6 (50%) eram do sexo
masculino. Quatro (33,3%) eram portadores de Anemia aplásica,
1 (8,33%) de Mielodisplasia e 8 (66,6%) tinham LMA. Para todos
esses pacientes a dose teste foi uma dose única de 1 mg/Kg de
15 dias a 48 horas previamente ao TCTH. Para 2 (16,6%) desses
pacientes o AUC desejado era 6000 μMol/L/min, suas dosagem
testes pré TCTH foram respectivamente 3196 e 9315 μMol/L/min
e após correção de dose o AUC obtido no 1ªdia do condicionamento foi de 6624 e 7181 μMol/L/min respectivamente. Apenas
1 (8,33%) o AUC alvo era 5000 μMol/L/min. Sua dosagem teste
foi 4443 μMol/L/min, chegando a 5203 μMol/L/min após ajuste de
dose no 1ºdia de condicionamento. Os 9 (75%) restantes tinham
o alvo de 4000 μMol/L/min durante o condicionamento. Suas dosagens testes pré TCTH variaram entre 3605 até 6624 μMol/L/min
de AUC e após correção, variaram entre 3605 a 6431 μMol/L/min
de AUC. Até o seguimento atual, nenhum óbito ocorreu neste grupo. Mucosite grau I/II foi evidenciado em 7 (58,3%). Observamos
que a dosagem teste pré TCTH é útil para orientar a dose ideal
de bussulfano durante o regime de condicionamento para diferentes pacientes com particularidades em seu metabolismo. Não
houve correlação estatisticamente significante entre nível sérico
e desfecho clínico (P<0,05). Concluímos que a administração de
bussulfano no TCTH deve ser acompanhada da dosagem teste
pré TCTH com posteriores dosagens no 1ºdia de condicionamento
para melhor ajuste de dose.
94
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Moura FL1, Rodrigues NAF1, Vieira
GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1
Hospital AC Camargo
1
Introdução: Falha de pega primária é uma situação relativamente rara, porém grave e com grande potencial de evolução desfavorável, independente da intensidade do TCTH (ablativo, RIC
ou não-mieloablativo). Métodos: Relato de um caso de paciente
submetido a TCTH alogênico que apresentou falha de pega e
foi eficazmente resgatado com 2ºTCTH alogênico haplo-idêntico
RIC, utilizando condicionamento de 1 dia. Resultados: Paciente com 53 anos recebeu diagnóstico de LMA, cariótipo normal,
FLT3 negativo, em jul/2010. Recebeu indução com daunorrubicina e citarabina atingindo remissão completa. Como consolidação
recebeu 4 ciclos de Citarabina em alta dose até dez/2010. Em
ago/2011 apresentou recidiva da doença (recidiva em 8 meses).
Recebeu FLAG e entrou em 2ºremissão completa. O paciente
não tinha doador aparentado e enquanto aguardava pesquisa
por doador não aparentado no REREME recebeu 2ºe 3ºciclo de
FLAG. Não foi encontrado doador adequado no REREME, sendo indicado TCTH alogênico com doador irmão com HLA 70%
compatível. O status da doença pré TCTH foi remissão completa
com pesquisa de doença residual mínima negativa por imunofenotipagem. Tipagem sanguínea paciente A+ e doador O+. Status
CMV: paciente IgG+, doador IgG+. Painel anti-HLA do paciente
negativo. O condicionamento utilizado no 1ºTCTH foi RIC com
Fludarabina 30mg/m²D-6 ao D-2, Ciclofosfamida 14,5mg/Kg/dia
D-6 e D-5, TBI 2Gy no D-1, sendo infundido medula óssea à fresco com 4,53x108 células nucleadas/Kg. A profilaxia de GVHD foi
realizada com Ciclofosfamida 50mg/Kg/dia D+3 e D+4, Tacrolimus iniciando no D+5 (nível alvo entre 5 e 10ng/mL) e MMF 1g
VO 8/8h do D+35 (plano de interromper no D+35). Filgrastina
300mcg/dia foi iniciada no D+5. O paciente não apresentou pega
medular. Investigação ampla viral foi realizada, sem diagnóstico da causa da falha. No D+28 foi diagnosticado falha de pega
de medula. A dose da filgrastina foi aumentada e retirado todos
os medicamentos com possível causa da falha, sem sucesso.
No D+34 do 1ºTCTH o paciente recebeu condicionamento para
2ºTCTH que constou de Fludarabina 30mg/m²D-1, Ciclofosfamida 2000mg/m²D-1, TBI 2Gy D-1 e profilaxia de GVHD com Alentuzumabe 20mg D-1, CSA 3mg/Kg/dia a partir do D-1 e MMF 3g/
dia. No D0 o paciente recebeu 8,72x106 células CD34+/Kg (stem
cell periférica). No D+9 o paciente apresentou pega de neutrófilos
e no D+11 pega de plaquetas. Recebeu alta hospitalar no D+15.
Atualmente, o paciente encontra-se no D+21 pós 2ºTCTH, em excelente estado geral, sem sinais de GVHD, recebendo ganciclovir
EV ambulatorialmente para tratamento preemptivo de antigenemia para CMV+. Conclusão: A terapia ideal para falha de pega
não é estabelecida, sendo proposto desde fator de crescimento
até retransplante. A realização de um 2ºTCTH haplo-idêntico RIC
com condicionamento de 1 dia foi realizado com desfecho favorável em nosso caso. O tempo reduzido do condicionamento é
útil para: possibilidade de aguardar até o dia do critério de falha
de pega em casos dúvida se o paciente irá evoluir para falha,
para necessidade de retransplante urgente e apresentar possível
redução de infecção.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
197
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198
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TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) NÃO APARENTADO (NAP) EM PACIENTES PORTADORES DE
ANEMIA APLÁSTICA SEVERA (AAS): ANÁLISE DE 44
PACIENTES TRANSPLANTADOS EM CURITIBA E JAÚ
INFECÇÃO POR CMV APÓS TCTH: EXPERIÊNCIA DO
HOSPITAL AC CAMARGO – SP - BRASIL
Bonfim C1, Mauad M2, Loth G1, Medeiros L1, Souza MP2, Bitencourt
M1, Oliveira M1, Ribeiro L1, Colturato V2, Pasquini R1
STMO HC - Universidade Federal do Parana
Hospital Amaral Carvalho - Jaú
1
2
Introdução: Até recentemente, o TMO NAP em pacientes portadores de AAS tinha um péssimo prognóstico devido ao elevado
índice de rejeição e mortalidade relacionada ao procedimento.
Nos últimos anos, a introdução de regimes de intensidade reduzida associado ao encaminhamento mais precoce do paciente
e uso de doadores totalmente compatíveis, reduziu as complicações e aumentou a sobrevida. Objetivo: Analisar retrospectivamente os resultados do TMO NAP em 44 pts portadores de
AAS transplantados em duas grandes instituições. Material e
Métodos: Período: 1997-2012; idade: 2-36 anos (M:15); Sexo:
14F/30M. Todos os pacientes eram politransfundidos e receberam tratamento imunosupressor prévio. Pts transplantados em
Curitiba receberam entre 10 – 351 transfusões prévias (M:101) e
a duração da doença variou de 7 -192 meses (M:20m). Fonte de
células: Medula Óssea. Compatibilidade HLA: 10/10: 28pts; 9/10:
9pts ; 6/6: 7pts. Tipos de condicionamento: Intensidade reduzida: CFA+FLU+ATG+/-TBI 200 rads: 23pts; Mieloablativos: BU12
+ CFA 120 +/-ATG: 9 pts e CFA 120 + TBI altas doses +/-ATG:
12pts. Numero de células infundidas: 0,9 – 11,6 x 10*8/kg (M:
3,0). Resultados: Todos os pts viveram mais do que 28 dias e
foram avaliáveis para a pega. Sete pts apresentaram falha primária de pega com uma incidência cumulativa (IC) de rejeição de
16% em 1 ano. 3/7 pts estão vivos (2 após um segundo TMO e 1
após recuperação autóloga). A IC de rejeição foi significativamente maior nos pts que receberam regimes de intensidade reduzida
quando comparados com os regimes mieloablativos (32% x 0%
p:0,006). Mucosite grau III-IV: 13/44pts. DECH aguda grau II-IV
ocorreu em 11/37 pts avaliáveis e a DECH crônica limitada ou
extensa ocorreu em 8/31pts avaliáveis. 13 pts morreram entre
32 e 410 dias (M: 85 dias). As infecções, decorrentes ou não da
rejeição foram às maiores causas de morte. A mortalidade relacionada ao procedimento aos 100 dias (42pts avaliáveis) foi de
19%. Trinta e um pts estão vivos entre 60 – 3900 dias pós TMO
(M: 626 dias) com uma sobrevida global (SG) de 70% em 2 anos.
A SG variou de acordo com os condicionamentos,mas não atingiu diferença estatística provavelmente pelo tamanho da amostra: CFA+TBI em altas doses: SG de 67% ; BU12+CFA+ATG:
89% e CFA+FLU+ATG+/-TBI: 64%. Pts que apresentarem falha
de pega do enxerto tiveram uma tendência à SG inferior quando
comparados aos pts com pega sustentada (43% x 74% p:0,08).
Conclusões: Neste estudo, 70% dos pts com AAS (politransfundidos e sem resposta ao tratamento imunosupressor) estão vivos
e bem após um TMO NAP. Os regimes de condicionamento de
intensidade reduzida apresentaram uma maior incidência de rejeição. Apesar do pequeno numero de pts e do tempo de seguimento curto, o uso de BU+CFA+ATG proporcionou uma excelente sobrevida com uma toxicidade aceitável e nenhuma rejeição.
Comentários: Os resultados do TMO NAP para pts com AAS melhoraram consideravelmente nestes últimos anos principalmente
devido aos avanços nos cuidados suportivos e uso de doadores
totalmente compatíveis. Estes dados da literatura sugerem que
muitos pts poderiam se beneficiar deste procedimento se fossem
encaminhados mais precocemente, antes do desenvolvimento de
infecções graves ou acúmulo de ferro pelas transfusões.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Migotto KC1, Moura FL1, Vieira GMM1,
Rodrigues NAF1, Silva CSS1, Lima VCC1, Melo LMMP1
Hospital AC Camargo
1
Introdução: Citomegalovírus (CMV) é um herpesvírus humano
que, peculiarmente, possui uma capacidade de latência, acometendo, de forma significativa, pacientes imunodeprimidos, entre
eles os receptores de TCTH. Infecção por CMV é sempre uma preocupação frequente, principalmente em TCTH alogênico, porém
também ocorre em transplantes autólogos, embora com incidência
bem inferior. Método: Estudo observacional de coorte retrospectiva no período de Maio de2007 a Maio de 2012. Foram analisados
35 pacientes, num total de 286 pacientes transplantados no mesmo
período, e que receberam tratamento para infecção de CMV com
ganciclovir. Resultados: Dos 286 pacientes transplantados, 223
foram submetidos a transplante autólogo, e 63 foram submetidos
a transplante alogênico. Trinta e cinco pacientes (12,23%) utilizaram Ganciclovir para tratamento de infecção por CMV. Nove casos
(26%) ocorreram após TCTH autólogo (4% do total de autólogos
realizados) e 26 (74%) após transplante alogênico (41% do total
de alogênicos). Em relação à patologia, 11% eram portadores de
mieloma múltiplo, 28% linfoma de Hodgkin ou Não-Hodgkin, 49%
portadores de algum tipo de Leucemia e 11% aplasia ou mielodisplasia. Dos 35 pacientes 29 (83%) tiveram a infecção comprovada
por biópsia, antigenemia ou PCR. Seis (17%) foram tratados empiricamente, com resposta satisfatória ao tratamento com ganciclovir. A média de dias entre o TMO e o inicio da terapia com ganciclovir foi de 66 dias para os autólogos (com variação de 18-182 dias)
e 55 dias (com variação de 13-321 dias) para os alogênicos. A
média de dias de uso do Ganciclovir até a suspensão foi de 13 dias
para autólogos e 17 dias para os alogênicos. Dez (28%) pacientes
evoluíram a óbito. Todos os 35 pacientes possuíam IgG positivo
e IgM negativos no início do condicionamento para o transplante.
Conclusão: Embora a taxa de incidência seja baixa em transplantes autólogos de medula óssea (4%, compatível com dados da literatura), a gravidade das infecções por CMV nestes pacientes pode
aumentar tempo de internação, efeitos colaterais relacionados ao
tratamento e potencial aumento da morbidade e mortalidade. Os
dados sugerem que o monitoramento de infecções por CMV deve
entrar no diagnóstico diferencial de febre persistente sem causa
aparente, colite e pneumonia com evolução atípica, possibilitando
o início precoce de antivirais e com isso melhorando os desfechos
também para este grupo.
199
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FATORES ASSOCIADOS COM DESFECHO FAVORÁVEL
APÓS TCTH AUTÓLOGO PARA LINFOMA NÃO HODGKIN
DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Lima VCC1, Pereira AAR1, Silva
MJBE1, Rodrigues NAF1, Moura FL1, Vieira GMM1, Melo LMMP1
1
Hospital AC Camargo
Introdução: TCTH autólogo é o tratamento padrão para pacientes com Linfoma não Hodgkin Difuso de Grandes Células B
(LNHDGCB) recidivados após 1ºlinha ou refratários. Entretanto,
nem todos os pacientes se beneficiarão da mesma forma. O objetivo desse estudo é avaliar os fatores associados com melhores desfechos. Métodos: Estudo retrospectivo correlacionando
idade, sexo, linha do tratamento, uso de rituximabe, status da
doença pré e pós TCTH, resultado de PET-CT pré e pós TCTH,
95
Temas livres/Abstracts - Transplante
condicionamento (BEAM vs CBV), dose de ARAC no BEAM (800
vs 1600mg). Resultados: Entre jul/2005 e mai/2011 51 pacientes
com LNH transplantados consecutivamente. No subgrupo de 27
pacientes com LNHDGCB, não houve diferença significativa na
sobrevida livre de recaída (SLR), nem sobrevida global (SG) entre idade (≥60 anos vs < 60 anos) sexo (masculino vs feminino),
uso de rituximabe (uso ou não pré TCTH), status da doença pré
TCTH (resposta completa vs resposta parcial), condicionamento (CBV vs BEAM), dose do ARAC em pacientes condicionados
com BEAM (800mg vs 1600mg). Houve uma tendência para melhor SLR em paciente com PET-CT negativo pré TCTH (p=0. 09).
Houve significância estatística para melhor SLR e SG para status
da doença pós TCTH (resposta completa vs demais respostas,
SLR: p<0. 001 e SG p=0. 02) e PET-CT pós TCTH (negativo vs
positivo, SLR: p=0. 02 e SG: p=0. 02). Conclusão: Resposta
completa após TCTH e PET-CT negativo após TCTH estão associados com maior SLR e SG.
ficiarão da mesma forma. O objetivo desse estudo é buscar fatores
associados com melhores desfechos. Métodos: Estudo retrospectivo correlacionando idade, sexo, estadiamento Durie-Salmon (DS),
índice prognóstico ISS, uso de bortezomibe, status da doença pré
e pós TCTH e manutenção com talidomida com desfechos a longo
prazo. Resultados: Entre mai/2007 e fev/2011 56 pacientes com MM
foram transplantados consecutivamente. Não houve diferença significativa na sobrevida livre de recaída (SLR), nem sobrevida global
(SG) entre idade (≥60 anos vs < 60 anos) sexo (masculino vs feminino), DS (I, II ou III), ISS (1, 2 ou 3), uso de bortezomibe (uso ou não
pré TCTH), status da doença pré TCTH (resposta completa, VGPR,
resposta parcial ou doença refratária), status da doença pós TCTH
ou manutenção com talidomida. Conclusão: Nessa população não
foi encontrado fator prognóstico associado a melhor SLR ou SG de
forma estatisticamente significativa. Tal achado pode ter ocorrido pelo
número reduzido de pacientes, ou ao fato do TCTH sobrepor o efeito
prognóstico negativo de alguma determinada variável.
200
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202
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FATORES ASSOCIADOS COM DESFECHO FAVORÁVEL
APÓS TCTH AUTÓLOGO PARA LINFOMA DE HODGKIN
DESENVOLVIMENTO DE CISTITE HEMORRÁGICA POR
BK VÍRUS PÓS TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOIÉTICAS ALOGÊNICO ESTÁ ASSOCIADO
COM UMA ALTA MORTALIDADE: UMA ANÁLISE RETROSPECTIVA
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Pereira AAR1, Silva MJBE1, Rodrigues
NAF1, Moura FL1, Vieira GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1
Hospital AC Camargo
1
Introdução: TCTH autólogo é o tratamento padrão para pacientes com
Linfoma de Hodgkin (LH) recidivados após 1ºlinha ou refratários. Entretanto, nem todos os pacientes se beneficiarão da mesma forma. O objetivo desse estudo é avaliar os fatores associados com melhores desfechos. Métodos: Estudo retrospectivo correlacionando idade, sexo, linha
do tratamento, status da doença pré e pós TCTH, resultado de PET-CT
pré e pós TCTH, condicionamento (BEAM vs CBV) e dose de ARAC
utilizado no BEAM (800mg vs 1600mg). Resultados: Entre fev/2005 e
abr/2011 47 pacientes com LH transplantados consecutivamente. Não
houve diferença significativa na sobrevida livre de recaída (SLR), nem
sobrevida global (SG) entre status da doença pré TCTH (resposta completa vs resposta parcial), PET-CT negativo pré TCTH (negativo ou positivo), dose do ARAC em pacientes condicionados com BEAM (800mg vs
1600mg). Houve uma tendência para melhor SLR e SG em relação ao
sexo (masculino SLR 5 anos= 70% vs feminino SLR 5 anos= 38%, p=0.
09 e SG 5 anos 78% vs 40%, p=0. 07). Houve significância estatística
para melhor SLR, mas não SG para PET-CT pós TCTH (negativo SLR
5 anos 58% vs positivo SLR 5 anos 0%, SLR: p<0. 001; SG: 70% vs
50%, p=0. 17). Houve significância estatística para melhor SLR e SG
para condicionamento (BEAM: SLR em 5 anos 78% vs CBV: SLR 5 anos
38%, p=0. 01, SG 5 anos 82% vs 42%, p=0. 003) e status da doença
pós TCTH (resposta completa SLR 5 anos 68% vs demais respostas
SLR 0%, p<0. 001 e SG p<0. 001). Conclusão: PET-CT negativo após
TCTH apresentou melhor SLR com significância estatística, mas não
SG. Condicionamento com BEAM (vs CBV) e resposta completa após
TCTH estão associados com maior SLR e SG.
201
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FATORES PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS COM TCTH
AUTÓLOGO PARA MIELOMA MÚLTIPLO
Paivajr TF1, Camandoni VO1, Pereira AAR1, Chinen LTD1, Silva MJBE1,
Rodrigues NAF1, Moura FL1, Vieira GMM1, Lima VCC1, Melo LMMP1
Hospital AC Camargo
1
Introdução: TCTH autólogo, após tratamento de indução, aumenta sobrevida dos pacientes com Mieloma Múltiplo (MM) e deve ser
considerado tratamento padrão em pacientes elegíveis, mesmo na
era dos novos agentes. Entretanto, nem todos os pacientes se bene-
96
Bautzer VRV1, Santos FNCD1, Oliveira EAF1, Macedo EM1, Sobrinho JJN1, Kerbauy FR1, Filho VO1, Kutner JM1, Santos FPS1, Hamerschlak N1
1
Hospital Israelita Albert Einstein
Introdução: Um dos patógenos mais frequentes no pós-transplante
de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico é o BK vírus,
que pode causar episódios de cistite hemorrágica (CH). Existem
poucos estudos sobre o impacto da CH por BK vírus na sobrevida pós TCTH alogênico. Objetivos: Avaliar retrospectivamente
a incidência de CH por BK em pacientes pós TCTH alogênico, a
gravidade da manifestação, complicações, o tratamento e o impacto na sobrevida. Métodos: Revisão de prontuário de 107 paciente
submetidos a TCTH alogênico no Hospital Israelita Albert Einstein
de julho de 2007 até novembro 2011. Foram excluídos 3 pacientes
por terem PCR para BK vírus indeterminado. Incidência cumulativa
foi estimada levando em conta risco competidor de morte sem desenvolvimento de CH. Sobrevida global foi estimada pelo método
de Kaplan-Meier. Análise de regressão de fatores associados com
desenvolvimento de CH foi feito pelo modelo de Gray. Análise de regressão para fatores associados com sobrevida global foi feita pelo
modelo de risco proporcional de Cox, considerando-se desenvolvimento de CH como uma variável tempo-dependente. Resultados:
A mediana de idade dos pacientes foi 28 anos (faixa 6 meses-76
anos), sendo que 60,5% eram do sexo masculino. Aproximadamente 37% tinham doença de alto risco (ex. leucemia refratária). A fonte
de células era doador aparentado (37%), não-aparentado (24%) e
doador alternativo (cordão/haplo) em 39%. O condicionamento foi
mieloablativo em 81%. A incidência cumulativa de CH em 1 ano
foi de 30. 5% (IC95% 21. 8%-39. 7%). Quatorze por cento dos pacientes apresentaram cistite hemorrágica grau 4 (necessidade de
sondagem vesical). Três pacientes tiveram grave obstrução ureteral
com necessidade de intervenção cirúrgica e 50% receberam Cidofovir endovenoso. Em uma análise multivariada levando-se em conta idade, sexo, risco de doença, fonte de células hematopoiéticas
e intensidade de condicionamento, apenas transplante com fonte
de células alternativas (cordão/haplo) esteve associado com maior
risco de desenvolver CH (subhazard ratio=4. 26; IC95% 1. 43-12.
73;p=0. 009). Após uma mediana de seguimento de 450 dias, a sobrevida global em 1 ano foi de 55% (IC95% 44-62%). Pacientes com
desenvolvimento de CH tiveram uma sobrevida global inferior em 1
ano (18% vs. 70%; hazard ratio [HR]=4. 45, p<0. 0001). Na análise
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante
multivariada de Cox, considerando-se as variáveis CH, idade, sexo,
risco de doença, fonte de células hematopoiéticas e intensidade de
condicionamento, apenas desenvolvimento de CH (HR=4. 82; p<0.
0001) e condicionamento mieloablativo (HR=3. 01; p=0. 01) estiveram associados com uma sobrevida global inferior. Conclusão:
Nessa coorte, o desenvolvimento de CH esteve associado com uma
sobrevida global inferior nos pacientes submetidos a TCTH alogênico. Apesar de termos controlado para diversas variáveis, isto pode
ser fruto de uma associação da presença de CH com um maior grau
de imunossupressão e risco de desenvolver outras infecções virais
e DECH. Realizaremos análises mais aprofundadas para esclarecer
esta relação. Independentemente, o aparecimento de CH por BK
vírus no TMO alogênico é marcador de gravidade e futuros estudos
devem buscar estratégias para prevenção desta complicação.
de 18% (p=0,179). Nos pacientes sem e com DECH-c, a TR foi
de 31% versus 27%, respectivamente (p=0,201). Da mesma forma, não se observou diferença estatística na TR com os condicionamentos (BU-FU 29% x BU-CY-2 27%, p = 0,150), sexo do
doador (masculino 33% x feminino 25%, p=0,292) ou idade (>40
anos (n=62): 38%; 20-40 anos (n=98): 26% e <20 anos (n=17):
27%; p=0,504). Conclusão: Os pacientes sem DECH-a exibiram
maior tendência à recidiva, porém sem significância estatística.
A SG (79%) não foi influenciada negativamente pela presença
de recidiva em FC, embora a sobrevida livre de recidiva (SLR)
tenha sido de 57%. A monitorização do BCR/ABL favoreceu a
detecção de Rec-C, verificada em 74,4% (32/43). A precocidade
do tratamento imatinib ±DLI determinou 100% de sobrevida dos
que recidivaram em FC, com 93,7% em RCC e RMM.
203
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204
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ANÁLISE DAS RECIDIVAS EM 177 PACIENTES PORTADORES DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM 1a FASE
CRÔNICA (LMC – 1FC) QUE REALIZARAM TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS ALOGÊNICO APARENTADO IDÊNTICO (TCTH-ALO-ID) NO HEMONÚCLEO REGIONAL DE JAÚ – FUNDAÇÃO AMARAL
CARVALHO (FAC) NO PERÍODO ENTRE AGOSTO DE
1996 A MAIO DE 2012.
INFECTION WITH INFLUENZA A VIRUSES IN HSCT RECIPIENTS DURING THE PERIOD OF CIRCULATION OF
PANDEMIC VIRUS (INFLUENZA A H1N1).
Romanini ST1, Souza MP1, Grilo VB1, Leite FS1, Simione AJ1, Machado CM1, Ikoma MRV1, Mauad MA1, Colturato VAR1, Voltarelli JC2
Serviço de Transplante de Medula Óssea - Hospital Amaral Carvalho - Jaú-SP
2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
- USP
1
Introdução: O TCTH quando em 1ªFC associa-se a boa SG. A
recaída é um achado não desprezível. A monitorização do transcrito BCR/ABL no pós TCTH pode contribuir para um bom resultado terapêutico. Objetivos: Avaliar as variáveis associadas
à recidiva da LMC em 1ªfase crônica (FC) em pacientes submetidos a TCTH-Alo-Id na FAC. Materiais e Métodos: Estudo
retrospectivo, em 177 pacientes acima. Os regimes de condicionamento foram: Bussulfano 16 mg/kg e Ciclosfosfamida 120 mg/
kg (BU-CY-2) em 121 pacientes, e BU 16 mg/kg com Fludarabina 120 mg/m2 (BU-FLU) em 53 pacientes. A mediana de idade
(med-id) no grupo BU-CY-2 foi de 30 (2-54) anos, e no grupo
BU-FLU foi de 43 (29-59) anos. Três pacientes utilizaram outro
condicionamento e foram excluídos da análise. Todos os pacientes foram monitorados por BCR/ABL (4 a 6 meses). A realização
da citogenética foi antecipada em caso de alteração no nível do
transcrito BCR/ABL. As seguintes variáveis foram incluídas na
análise da recidiva: Sexo do doador, idade, condicionamento e
DECH aguda e crônica. A análise de sobrevida foi realizada pelo
método de Kaplan Meier e incidência cumulativa foi utilizada para
as outras variáveis. Resultados: Sexo masculino: 55%. A med-id foi de 35 anos (2-59), com sobrevida global (SG) de 79%,
em 91 (3,8-184,5) meses de seguimento (med-seg). Taxa de recidiva (TR) de 31%. A incidência de doença do enxerto versus
hospedeiro aguda (DECH-a) II-IV foi de 23% e de DECH crônica
(DECH-c) de 41%, sendo 38% doadores femininos. Foram observadas 43 recidivas: 6/43 (13,9%) em crise blástica (CB), evoluindo para óbito; 37/43 (86,1%) em FC, com mediana de ocorrência
de 21,2 (2,1-92,3) meses. Das 37 recidivas em FC, 5 (11,7%)
foram recidivas hematológicas e 32 (74,4%) recidivas citogenéticas (Rec-C). Todos utilizaram Imatinib. Todos estão vivos com
med-seg de 53,6 (5,2-114,4) meses após recidiva. A remissão hematológica está mantida em 100% dos pacientes, estando 93,7%
em remissão citogenética completa (RCC). Todos com resposta
molecular maior (RMM) e em 20 o BCR/ABL está negativo. A TR
em pacientes sem/com DECH-a foi respectivamente de 34% e
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Souza MO1, Perilio L1, Santos ACF1, Mamana AC2, Vilas Boas LS2,
Costa C1, Testa L1, Souza MP1, Mauad MA1, Azevedo W1, Colturato
VR1, Machado CM1,2.
Introduction: Influenza A (INF) can be fatal in recipients of HSCT.
Rapid and sensitive techniques for the diagnosis of INF are necessary for prompt introduction of antiviral, reducing morbidity and
mortality. Objectives: To describe the occurrence of influenza A in
a period of circulation of pandemic virus, according to the humoral
immunity and diagnostic method. Methods: From June/2008 to November/2009, 86 recipients of allogeneic HSCT from Amaral Carvalho Foundation, participating in a prospective study of pre-transplant
influenza vaccination, were followed prospectively with monthly
blood samples for measurement of hemagglutination inhibition antibodies (HIA). Titer of ≥ 1:40 are considered protective in immunocompetent hosts. Nasal washes (NW) were taken in the presence of
symptoms to diagnosis of INF by direct immunofluorescence assay
(DFA), and the results were released the same day to allow prompt
introduction of oseltamivir, if positive. Aliquots of LW were stored
for further processing by real-time PCR. Results: 10 cases of INF
(11.6%) were diagnosed at a median of 53 days after HSCT (d-7 to
d+187). INF was diagnosed by DFA in 4 cases (40%) and by realtime PCR in 8 (80%). In one case, PCR diagnosis anteceded DFA
diagnosis in 16 days. Seasonal INF was diagnosed in six cases and
INF A H1N1 pandemic in 4 cases. Only one patient had HI antibody
levels considered protective (1:80), which did not assure protection against seasonal INF. The most frequent symptoms were fever
(60%), cough (60%), headache (50%), dyspnea (50%), coryza (40%)
and myalgia (40%). Only coryza was significantly more frequent in
seasonal INF A as compared to pandemic INF A H1N1 (80% vs. 0%,
p = 0.016). Oseltamivir was introduced in three of the four patients
who were diagnosed by DFA. Oxygen requirement was verified in
two cases of seasonal INF. Four patients with INF (40%) died (3
seasonal, 1 pandemic) of acute respiratory distress syndrome (with
or without other complications), regardless of oseltamivir treatment
in two of them. Influenza was the cause or contributed to death in all
cases. Conclusions: Recipients of HSCT are at increased risk for
influenza within the first 6 months of transplantation. HI antibodies
titers ≥ 1:40 were not protective against influenza. Real-time PCR
was more sensitive than IF in the diagnosis of INF. To ensure sensitivity, diagnostic techniques for INF should be reviewed periodically
due to the possibility of emergence of viruses antigenically different
from other circulating INF, as occurred with the recent INF A H1N1
pandemic. Mortality from influenza was 40% highlighting the severity
of infection in this setting. Our data support the recommendation of
annual vaccination of health professionals, donors, and household
contacts since recipients’ response to vaccination is poor before the
sixth month of HSCT.
97
Temas livres/Abstracts - Transplante
205
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206
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INTERFERON GAMMA RELEASE ASSAY VERSUS TUBERCULIN SKIN TEST IN THE DIAGNOSIS OF LATENT
TUBERCULOSIS INFECTION IN HEMATOPOIETIC STEM
CELL TRANSPLANT RECIPIENTS.
MOLECULAR CHARACTERIZATION OF HUMAN PARAINFLUENZA VIRUS 3 CIRCULATING IN A BRAZILIAN
HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANT (HSCT)
UNIT DURING THREE CONSECUTIVE YEARS.
Souza MO1, Perilio L1, Santos ACF1, Mamana AC2, Vilas Boas LS2,
Costa C1, Testa L1, Souza MP1, Mauad MA1, Azevedo W1, Colturato
VR1, Machado CM1,2.
Centrone CC1, Romano C1, Perilio L2, Oliveira Marina2, Santos ACF2,
Colturato VR2, Machado CM1,2
Introduction: Post-transplant immunosuppression favors the reactivation of latent tuberculosis infection (LTBI). Brazil has high
prevalence rates of TB with an incidence of 38.2 per 100,000 inhabitants per year. Since the tuberculin skin test (TST) has limitations in immunocompromised patients (pts), we conducted a
prospective study to determine the prevalence of LTBI by TST
and by the interferon gamma release assay (IGRA), and to estimate the incidence of active TB infection in two cohorts of HSCT
recipients. Methods: At study admission, TST was performed by
the use of the Mantoux method and IGRA with the Quantiferon-TB
Gold In-Tube test (Cellestis). Cohort 1 consisted of HSCT candidates enrolled in the pre-transplant period. Cohort 2 consisted of
HSCT recipients with chronic GVHD (cGVHD). Both cohorts were
prospectively followed-up for one year. HSCT related donors from
cohort 1 served as a control group to compare the performance
of TST in immunocompromised HSCT recipients. Isoniazid (INH)
prophylaxis was introduced if TST and/or IGRA were positive
before HSCT in cohort 1, but not in cohort 2. A case-definition
approach was used to guide TB investigation. When indicated,
clinical samples were taken and submitted to bacilloscopy plus
culture and real-time PCR (EliGene® MTB isolation kit). Results:
From Mar/2011 to Feb/2012, 128 recipients (34 MUD) were included in cohort 1 and 58 in cohort 2. Two patients in cohort 2 had
a past history of TB before HSCT (3 and 7 years, respectively).
TST and IGRA were performed at a median of 11 days before
HSCT in cohort 1 and 499 days after HSCT in cohort 2. In donors,
the prevalence of LTBI as detected by TST was 11.2%. In cohort
1, the prevalence of LTBI as detected by TST and/or IGRA was
8.8% (6.2% by TST; 7.2% by IGRA). Four pts who tested negative by TST had undetermined results by IGRA. Kappa index between tests was 68.5% (substantial agreement). Eleven patients
in cohort 1 received INH which was well tolerated. No significant
adverse effect was observed during prophylaxis. No patient in cohort 1 developed TB after a median of 202 (20 to 397) days of
follow-up. In cohort 2, the prevalence of LTBI as detected by TST
and/or IGRA was 12.5% at enrollment (5.3% by TST; 10.4% by
IGRA). Kappa index between tests was 45.8% in cohort 2 (moderate agreement). One of the 2 pts with past history of TB tested
positive by TST and by IGRA. According to the study design, INH
prophylaxis was not introduced in this group. Two 2 pts in cohort
2 (3.4%) developed pulmonary TB (bacilloscopy, culture and PCR
positive). One patient presented INH neuritis during treatment.
Conclusions: INH prophylaxis seemed to protect against TB reactivation in cohort 1. The prevalence of LTBI was higher in HSCT
recipients with cGVHD than in HSCT candidates. Incidence of TB
was 3.4% in cohort 2. IGRA should be performed in HSCT recipients with cGVHD not tested before HSCT, with prompt introduction of INH prophylaxis in case of positive result.
98
Introduction: Human parainfluenza virus type 3 (HPIV 3) is an
important agent of respiratory tract infections in children and immunocompromised patients (pts), with mortality rates over 50%. In
these pts HPIV 3 has been associated with lower respiratory tract
infections and croup, and is strongly correlated with outbreaks of
nosocomial infection. Objective: The main objective of this study
was to characterize by molecular methods the type of HPIV 3 infection (if nosocomial or community-acquired), and to evaluate the
presence of polymorphisms in the viral genome of patients with prolonged excretion. Methods: Patients, accompanying persons and
health care workers (HCWs) at Amaral Carvalho Foundation-HSCT
Program were surveyed for respiratory symptoms twice a week. Pts
were admitted to two different HSCT wards (W1 and W2) or were
followed up at the outpatient (OP) setting. Respiratory viruses were
diagnosed by direct immunofluorescence assay (DFA). Aliquots of
nasal wash (NW) were stored at - 80oC for later RNA extraction,
cDNA synthesis and subsequent PCR processing and sequencing.
Phylogenetic tree was built aligning the study sequences with sequences obtained from the Genebank in the same period. Results:
A total of 1,987 NW samples were taken from symptomatic persons from January 2008 to March 2010. HPIV 3 was detected in 44
samples from 22 patients, 3 HCWs and one accompanying person.
Thirty-one of the 44 samples could be amplified by PCR targeting
the region of hemagglutinin-neuraminidase (HN) gene, generating
a product of 1,100 bp. Phylogenetic analysis and epidemiological
data showed that the parainfluenza viruses circulating during this
period grouped into 5 distinct clusters. Cluster 1 showed genetically
identical samples obtained from Dec 2009 to Feb 2010 from 8 patients in W1 and OP; cluster 2 showed identical samples obtained in
Jan 2010 from 5 pts in W1, W2 and OP; cluster 3 showed identical
samples obtained from Dec 2009 to Jan 2010 from 3 patients admitted to W2; and cluster 4 showed identical samples obtained in Jul
and Aug 2009 from 3 patients followed up at OP, strongly suggesting
HPIV3 crossed-transmission in both inpatient and outpatient setting.
Cluster 5 showed identical samples obtained from the same patient
at OP in Jan 2010. These samples showed genetic similarity with
another strain from the Genebank. No significant polymorphism in
the viral genome was observed in serial samples from patients with
prolonged excretion. Conclusions: We observed identical HPIV 3
strains circulating in HSCT wards 1, 2 and OP unit, which were different from samples circulating in other countries in the same period.
Transmission is facilitated in the OP setting since recommended precautions are difficult to be implemented in the OP unit. Special attention should be paid to confirmed cases of HPIV 3 infection in HSCT
inpatient and outpatient units for prompt implementation of specific
precautions avoiding outbreaks.
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):61-98
Temas livres/Abstracts - Transplante Pediátrico
______________________________________________
Transplante Pediátrico
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):99-106
99
Temas livres/Abstracts - Transplante Pediátrico
TRANSPLANTE PEDIÁTRICO
207
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TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOIÉTICAS: ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA
Parazzi PLF1, Abreu LVS2, Geraldi F2, Eid KAB1, Aguiar SDS1
Ciped/Unicamp/Boldrini
Centro Infantil Boldrini
1
2
As complicações pulmonares constituem causa importante de morbidade e mortalidade após o transplante autólogo de medula óssea
(TAMO). Estão associadas à toxicidade das drogas utilizadas no regime de condicionamento, ao longo período de aplasia medular e ao
repouso prolongado no leito. A fisioterapia respiratória precoce, e imediatamente após o transplante é fundamental para prevenção destas
complicações. Nas últimas quatro décadas, houve um importante reconhecimento dos efeitos benéficos do exercício físico para pacientes com câncer e há um crescente interesse em que sejam instituídos
programas de reabilitação física para estes pacientes. A meta da reabilitação cardiorrespiratória preventiva é introduzir um programa de
tratamento que evite prejuízos funcionais já esperados, por exemplo,
um programa de condicionamento físico para pacientes submetidos à
quimioterapia e/ou radioterapia. Relatar a avaliação e a evolução de
um paciente com diagnóstico de Sarcoma de Ewing durante, imediatamente após transplante e em ambulatório em atendimento de fisioterapia respiratória e adequar a conduta de acordo com a evolução
clinica. Paciente com 17 anos de idade, oncológico pós-tratamento quimioterápico, radioterápico e transplante de células progenitoras hematopoiéticas autólogo foi submetido à avaliação cardiorrespiratória (teste
de caminhada de seis minutos (TC6), peak flow e manovacuometria)
pré-transplante. Pós-transplante, paciente iniciou fisioterapia respiratória em internação sendo os principais recursos utilizados: pressão
positiva intermitente, cinesioterapia respiratória, incentivadores respiratórios, exercícios ativos, isométricos, resistidos globais e alongamentos
sendo que durante esse período de internação foram respeitados a
tolerância do paciente, níveis de hemoglobina e plaquetopenia. Logo
após alta hospitalar, paciente foi reavaliado através do TC6, peak flow e
manovacuometria sendo observada a necessidade de continuidade da
fisioterapia respiratória em ambulatório sendo realizada até normalidade dos parâmetros avaliados pré transplante. Concluímos que a fisioterapia respiratória pôde auxiliar no tratamento do paciente submetido ao
TAMO, melhorando sua função global e auxiliando no tratamento dos
sintomas apresentados. O que torna o fisioterapeuta parte importante
da equipe multidisciplinar necessária para atender as necessidades
complexas do paciente submetido ao transplante de medula óssea.
a segunda doença autoimune mais transplantada segundo registro europeu de transplantes (EBMT). No HCRP, desde 2004, esta
terapêutica vem sendo utilizada em pacientes adultos e em 2012
iniciamos protocolo visando pacientes pediátricos. Material e Métodos: - As células-tronco utilizadas foram coletadas da medula
óssea por aspiração, realizada em centro cirúrgico sob anestesia
geral, criopreservadas e reinfundidas após condicionamento com
Cy (50 mg/Kg 4 doses), ATG (4,5 mg/Kg em 5 doses). A fase de
condicionamento ocorre cerca de 2 semanas após a coleta das
CTH. Resultados preliminares: - O primeiro TACTH pediátrico para
ES foi realizado em fevereiro de 2012. Como complicações foram
observados: dor abdominal, pico hipertensivo e hemoglobinúria,
revertidos dentro de 12 hs após a infusão. Este quadro foi correlacionado com a presença de DMSO e lise das hemácias, presentes
na bolsa de CTH. Em observação no D+120 pós-transplante, foi
observada melhora cutânea e estabilização do envolvimento pulmonar. Conclusões: O TACTH constitui terapia promissora para
os pacientes acometidos por formas graves da ES. A melhora do
acometimento cutâneo e estabilização do envolvimento pulmonar
justificam a aplicação do transplante em fases ainda precoces da
doença, nas quais os riscos do procedimento são ainda menores.
Neste caso, comprovamos a indicação desta modalidade terapêutica também para paciente pediátricos.
209
__________________________________________
ALTAS DOSES DE QUIMIOTERAPIA E TRANSPLANTE
DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS EM ADOLESCENTE PORTADOR DE RETINOBLASTOMA
Gregianin LJ1, Selistre S1, Meneses C1, Loss J1, Jr CGC1, Santini A1,
Gatiboni T1, Bittencourt J1, Brunetto A1
Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre
1
Objetivo: Avaliar a toxicidade e eficácia (fases I/II) de altas doses
de ciclofosfamida (Cy) e globulina anti-timocitária de coelho (ATG)
de coelho seguidas por resgate com TACTH em pacientes pediátricos com ES com acometimento cutâneo, pulmonar e aparelho
digestivo. Fundamentos: - A ES é uma doença autoimune em que
a hiperreatividade vascular e alterações endoteliais associadas a
fenômenos inflamatórios geram lesão tecidual. A ES é atualmente
Introdução: Retinoblastoma (RBL) é a neoplasia ocular mais freqüente na infância, diagnosticado em crianças com a média de
idade de 18 meses, sendo que 90% dos casos ocorrem antes dos
5 anos. A apresentação clínica mais comum é a presença de leucocoria. Pode incidir de forma esporádica ou associada à predisposição genética. O prognóstico dos pacientes com RBL extraocular
permanece desfavorável, apesar do tratamento incluir enucleação,
radioterapia externa e/ou local, crioterapia, fotocoagulação e quimioterapia (QT) convencional, sendo necessária a identificação de
alternativas terapêuticas. O benefício das altas doses de QT com
transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) tem sido relatado em pacientes portadores de RBL avançado com resultados
animadores. Relato do caso: Paciente masculino, 17 anos apresentou diagnóstico clínico de RBL no olho E. Foi realizada a enucleação e o AP confirmou RBL com doença presenta nas margens
cirúrgicas no nervo ótico (Estádio 4B). Foi iniciado QT que consistiu
em 4 cursos de cisplatina, ciclofosfamida, etoposide e vincristina
seguido de altas doses de QT (melfalan, carboplatina e etoposide).
O resgate com TCTH consistiu na infusão de 7,4 x 10 (6) células
CD 34 +/kg previamente coletadas via aférese. O paciente recebeu
concentrado de hemácias (1x) e plaquetas (3x), mas não ocorreram toxicidades significativas. A enxertia dos neutrófilos (>500/mcl
no d+10 e > 1. 000/mcl no d+11) e das plaquetas (>20. 000/mcl no
d+17 e >50. 000 no d+56) ocorreram de maneira usual, não sendo
necessário o uso de fatores de crescimento (filgrastima). Após a
recuperação hematológica foi aplicado tratamento radioterápico
externo. Atualmente o paciente encontra-se sem evidência de doença, 4 meses após o TCTH. Discussão: O prognóstico desfavorável dos pacientes com RBL localmente avançado ou metastático
ainda representa um desafio para o oncologista pediátrico. Para
estas situações novas modalidades terapêuticas incluindo altas
doses de QT estão sendo consideradas (Dunkel, 2010). O caso
relatado representa o 4ºpaciente com RBL que recebe esta moda-
100
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):99-106
208
__________________________________________
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS (TACTH) PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) EM CRIANÇAS- RELATO DE
UM CASO.
Stracieri ABPL1, Moraes DA1, Rodrigues MCO1, Pieroni F1, Barros
GMN1, Elias JB1, Feliciano JV1, Simões BP1, Darrigo-Jr LG1
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP
1
Temas livres/Abstracts - Transplante Pediátrico
lidade de tratamentoem nosso Serviço, sendo que todos toleraram
bem o tratamento. Entre os 3 casos anteriores, 2 encontram-se
em remissão completa há 73 e 9 meses pós-TCTH e um paciente
evoluiu à óbito 8 meses após o transplante por progressão da doença. No paciente relatado, considerando que havia dois aspectos
reconhecidamente associados a um prognóstico desfavorável, ou
seja, a presença de doença residual microscópica e a idade avançada do paciente, oferecemos o tratamento com altas doses de
QT e TCTH. Conclusão: Embora o tempo de observação deste
paciente seja reduzido este caso ilustra uma tentativa de resgate
de uma condição com prognóstico reconhecidamente desfavorável. Somente após o acompanhamento em longo prazo e de um
número significativo de pacientes através da cooperação entre os
centros transplantadores é que será possível afirmar a eficácia e a
recomendação desta modalidade terapêutica.
baseou-se na quimiossensibilidade da lesão observada nesta
paciente, nos resultados favoráveis desta terapia em pacientes portadores de hepatoblastoma e com a intenção de evitar
os eventos adversos da radioterapia em médio prazo sobre o
pâncreas residual. Existem poucos relatos na literatura salientando o benefício desta modalidade de tratamento em primeira
linha nos pacientes com PB. Conclusão: A ressecção cirúrgica
completa consiste no principal fator prognóstico dos pacientes
com PB, mas a QT neoadjuvante pode ser eficaz nos tumores
quimiosensíveis, reduzindo o volume da lesão o que facilita sua
ressecção. O TCTH é um procedimento que deve ser realizado
somente por uma equipe multiprofissional em centros especializados. É provável que as altas doses de QT seguidas pelo
TCTH tenha beneficiado esta paciente que ainda apresentava
doença residual microscópica.
210
__________________________________________
211
__________________________________________
ALTAS DOSES DE QUIMIOTERAPIA E TRANSPLANTE
DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS EM PACIENTE COM PANCREATOBLASTOMA
IMPACTO DAS ALTAS DOSES DE QUIMIOTERAPIA E
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS NA SOBREVIDA DE PACIENTES PORTADORES DE NEUROBLASTOMA DE ALTO RISCO
Meneses C1, Gregianin LJ1, Loss J1, Selistre S1, Castro CG1, Santini
A1, Gatiboni T1, Bittencourt J1, Brunetto A1
Seviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre
1
Gregianin LJ1, Meneses C1, Loss J1, Selistre S1, Santini A1, Gatiboni
T1, Bittencourt J1, Castro CG1, Marchioro MK1, Brunetto A1
Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto
Alegre
1
Introdução: Pancreatoblastoma (PB) é um tumor raro, representando 0,5% de todas as neoplasias. A idade média dos
pacientes é de 5 anos (0-68), com uma sobrevida global de
50%. Ocorrendo mais freqüentemente na cabeça do pâncreas.
Relato: Paciente Feminina com 14 anos de idade apresentou
quadro de náuseas, vômitos e dor abdominal em mar/08. TC
de abdômen identificou uma lesão expansiva (515 cm3) no corpo e cauda do pâncreas, além de esplenomegalia e ascite volumosa. Realizada biópsia cujo exame anatomopatológico foi
compatível com PB. Nível sérico de α-feto proteína era normal.
Aplicado 4 cursos de quimioterapia (QT) neoadjuvante com cisplatina e doxorrubicina (PLADO) e após realizado TC controle
que mostrou redução do volume da lesão (70 cm3). Submetida
à ressecção cirúrgica completa, porém anatomopatológico mostrou comprometimento microscópico nas margens. Em set/08,
após o 6ºciclo de PLADO, foi submetida a altas doses de QT
seguido de transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (TCTH). O condicionamento utilizado foi a associação de
carboplatina (1200mg/m2), etoposide (1500 mg/m2) e melfalan
(200 mg/m2). Foram infundidas 9,6 x 10−6 células CD34+/kg
coletadas por aférese. A enxertia dos neutrófilos >500/mcl e
>1. 000/mcl ocorreu nos dias +8 e +12, respectivamente. As
plaquetas recuperaram em valores >20. 000/mcl e >50. 000/
mcl nos dias +10 e +13, respectivamente. Não apresentou qualquer toxicidade inesperada. Atualmente a paciente encontra-se
sem evidência de neoplasia, há 3 anos e 8 meses após as altas
doses de quimioterapia. Discussão: O PB apresenta algumas
similaridades com hepatoblastoma, entre elas é a capacidade
de produzir α-feto proteína. Na apresentação clínica observa-se
uma massa abdominal podendo ser assintomática ou acompanhada de dor local e perda de peso. Sintomas menos freqüentes
incluem fadiga, vômitos, anorexia, diarréia e esplenomegalia.
A obstrução mecânica do duodeno e do estômago pode determinar vômitos, icterícia e hemorragia gastrointestinal. No caso
descrito acima, a lesão só foi possível de ser ressecada após
a QT, confirmando os relatos de que esta modalidade de tratamento tem um papel importante nas situações em que a doença
se mostra inoperável ao diagnóstico, podendo determinar uma
redução no volume tumoral, facilitando a ressecção da lesão.
A radioterapia ainda não tem um papel definido na terapêutica,
estando reservada como terapia paliativa. A indicação do TCTH
Introdução: Neuroblastoma (NBL) é a neoplasia sólida extra-SNC mais freqüente na infância. Se caracterizar pela diversidade clínica e biológica, mas na maioria dos casos os pacientes já apresentam doença em fase avançada ao diagnóstico.
O prognóstico dos pacientes com a doença classificada como
NBL de Alto Risco (NBL-AR) melhorou significativamente com
a estratégia de aumentar a dose-intensidade da Quimioterapia
(QT) neoadjuvante seguida pela ressecção cirúrgica e posterior
consolidação com altas doses de QT e Transplante autólogo
de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) (JCO 2006, vol 24
(18S):9013). O esquema de tratamento dos pacientes portadores
de NBL-AR em nosso Serviço utilizava QT em doses convencionais seguido pela ressecção do tumor primário e radioterapia.
A partir do ano de 2001 foi adotado gradualmente um esquema
de QT mais intensivo incluindo TCTH. O presente relato avalia o
impacto desta nova estratégia de tratamento na sobrevida (SV)
das crianças com NBL-AR comparado com dados históricos na
mesma Instituição. Materiais e métodos: Revisão dos prontuários dos pacientes com NBL-AR do Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período de 1988
e 2012. Entre 1988 e 2008, 39 pacientes (Masc/Fem, 24/15) com
idade media de 3,9 anos (0,4 - 14,4) foram tratados conforme o
esquema de QT que incluía ciclofosfamida, etoposide ou teneposide, carboplatina, vincristina em doses convencionais. A SV
destes pacientes foi de 38%, 30% e 20% em 3, 5 e 18 anos de
acompanhamento, respectivamente. A partir de 1999 utilizamos
um esquema que inclui 5 ciclos de QT com doses mais intensas
seguido de altas doses de QT e TCTH. Inicialmente esta proposta foi utilizada apenas em casos esporádicos, sendo instituída
posteriormente a todos os pacientes com NBL-AR. Cinqüenta
e quatro pacientes (Masc/Fem, 39/15) com idade média de 3,7
anos (0,1 - 13,5), foram submetidos à TCTH. A SV dos pacientes deste grupo foi de 70%, 56% e 56% em 3, 5 e 16 anos de
acompanhamento, respectivamente. Discussão: Historicamente
a SV dos pacientes com NBL-AR era inferior a 10% sendo observado um aumento gradual ao longo dos últimos anos. Sabe-se
que embora a resposta tumoral inicial ao tratamento com doses
convencionais de QT seja satisfatória, a grande maioria destes
pacientes apresenta recaída. Atualmente os resultados observados com tratamento mais agressivo incluindo QT alta doses e
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):99-106
101
Temas livres/Abstracts - Transplante Pediátrico
TCTH melhoraram SV de maneira significativa. Verificamos que
os resultados locais reproduzem os dados da literatura internacional. Também devemos considerar que melhorias nos cuidados
intensivos, experiência adquirida pela equipe assistencial, melhoria na qualidade das aféreses, disponibilidade de antibióticos
e antifúngicos mais eficazes contribuíram para obtenção de melhores resultados.
Conclusão – A melhora na SV dos casos observada em nosso Serviço reforça a recomendação de que os pacientes portadores de
NBL-AR devem ser tratados conforme os protocolos atuais e encaminhados no momento adequado a um centro com facilidades de
TCTH para que possam ser beneficiados por esta modalidade de
tratamento comprovadamente mais eficaz. No Brasil existem vários
centros capacitados para realizar TCTH em crianças, contemplado
pelo Sistema Único de Saúde, em que o médico assistente pode
encaminhar seu paciente.
MOBILIZAÇÃO, COLETA E ENXERTO AUTÓLOGO DE
CPH-SP EM ONCO-PEDIATRIA NUMA INSTITUIÇÃO
BRASILEIRA
Jr BPAP1, Polis LB1, Neto OAM1, Santis GC1, Prata KL1, Brunetta
DM1, Valera ET2, Fernandes ATS1, Moraes C1, Covas DT1
Centro Regional de Hemoterapia da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto-SP
2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-SP
1
213
__________________________________________
O transplante autólogo de células progenitoras hematopoéticas
do sangue periférico (CPH-SP) em pediatria é opção de tratamento para algumas neoplasias malignas em remissão e risco
elevado de recidiva. Uma perspectiva do processo permitirá seu
aperfeiçoamento. Materiais e Métodos: Estudamos retrospectivamente o processo de mobilização (37), coleta (29), infusão
das CPH-SP (24) e sua enxertia em pacientes pediátricos em
remissão [1a (14), 2a (10)], no período de 1997 a 2011. Mobilizações realizadas com associação de protocolos de quimioterapia
(QT) adequados às doença de base e doses diárias de G-CSF
iniciadas no dia +1. Dados técnicos dos procedimentos de coleta: equipamentos Excel Evolution, Dideco (3) e Cobe Spectra,
Terumo BCT (26), protocolo MNC. Relação volume processado/
volume de anticoagulante (ACD-A1) de 12:1, exceto em um paciente com 6 CD34+/μL pré aférese, no qual utilizamos associação ACD-heparina (10 UI/mL) com relação 30:1. Reposição
profilática de cálcio endovenoso nas coletas. Resultados: Gênero: F (6); M (18). Diagnósticos: neuroblastoma (6); sarcoma
de Ewing (7); linfoma de Burkitt (2); LMA (2); tumor do SNC (4);
tumor de Wilms (1), sarcoma renal de células claras (1) e tumor
de células germinativas (1). Dados quantitativos expressos em
mediana (mínimo-máximo). Idade em anos, 8 (1-19), peso em
Kg, 21,4 (11,3-93), volemia em ml, 1731 (822-5458). Doses G-CSF em μg/Kg, 12 (6-29); dia do nadir dos glóbulos brancos, 8
(5-9); falhas de mobilização 8/37; dia da coleta, 10 (7-21); pico
de CD34+/μL, 30,6 (6,5-449,7). Acesso venoso: cateter (19), veia
periférica (5). Número de coletas/paciente: uma (16), duas (8).
Duração em minutos, 240 (152-505). Fluxo médio em ml/min, 38
(13-65); fluxo médio relativo, ml/min/litro de volemia, 15 (10-24);
volume processado em litros, 9,4 (2,15-41,8); volemias processadas, 4 (2-9). Dados dos produtos coletados e infundidos (24):
CD34+x 106/Kg/coleta de 2 (1-40); CD34+x 106/Kg/paciente
de 4,7 (2,0-39,8). Intercorrências/coleta: parestesia (2/32); frio
(1/32); náusea (2/32). CPH-SP não transplantadas 5/29. Dados
dos enxertos: células CD34+x 106/Kg/transplante, 4 (1,14-39,8),
desses, 4 pacientes com neoplasia de sistema nervoso central
foram submetidos a transplante sequencial (Tandem) com 2 a 3
procedimentos, com dose mínima de 1x106/kg/transplante. Tempo de enxertia em dias, 11 (5-13). Um paciente foi a óbito no D-1
e dois tiveram falha de enxertia (neuroblastoma e PNET SNC),
com óbitos por sepse nos dias +15 e +76. Dois sem dados da
sobrevida, 8 óbitos, sendo 4 relativos ao transplante e 4 por recaída, 14 vivos, 13 em remissão e 1 com recaída 11 meses pós
transplante. Conclusão: Falhas de mobilização em 21,6%, que
podem refletir comprometimento medular relativo à gravidade da
doença, radioterapia e quimioterapia prévias, esta também causa
do uso prevalente de cateter venoso (79%). Cinco não receberam
o transplante devido à doença; 100% das coletas com ≥ 2x106
CD34+/Kg , objetivo proposto, sendo que o processamento do
número elevado de volemias nos mal mobilizados, incluindo o
uso da associação de heparina/ACD, foram determinantes nesses resultados. Dos 24 transplantados, tivemos 16,7% de óbitos
relativos ao transplante e 16,7% à recaída da doença. Estão vivos e em remissão 54,2% (13) com sobrevida mediana de 52
meses (5-148), justificando a aplicação clínica dos transplantes
autólogos em onco-pediatria.
214
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102
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):99-106
212
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TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS COMO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO NO TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOIÉTICAS: RELATO DE CASO
Abreu LVS , Franciscoparazzi PL , Geraldi F , Eid KAB , Aguiar SDS
Centro Infantil Boldrini
Ciped/Unicamp/Boldrini
A síndrome do imobilismo é definida como um descondicionamento físico ou uma redução da capacidade funcional de todos os
sistemas do organismo sendo causada por um período prolongado no leito. O conhecimento científico mais específico quanto os
principais ajustes sistêmicos ante o Teste de Caminhada de Seis
Minutos (TC6) em pacientes que serão submetidos ao transplante
autólogo de medula óssea (TAMO) poderiam minimizar o aparecimento de respostas causadas por essa síndrome, muito freqüentes nessa população. O presente estudo tem por objetivo relatar
a avaliação das variáveis cardiorrespiratórias obtidas através do
TC6 pré e pós TAMO. Paciente de 14 anos foi submetido ao TC6,
pré transplante e pós sua alta hospitalar. O teste foi realizado de
acordo com as normas da American Thoracic Society em pista de
30 metros de comprimento, sem acompanhamento e recebendo
apenas as orientações padronizadas a cada minuto. O paciente foi
orientado a realizar o maior número de voltas possíveis em 6 min,
caminhando rápido, mas evitando correr ou pular. A cada minuto,
era avisado do tempo restante para o final do teste e recebia um
estímulo verbal de encorajamento em tom de voz neutro (“Você
está indo bem” e “Continue assim”). O pesquisador permaneceu
parado com o cronômetro em uma das pontas da pista de caminhada. Após 6 min, o paciente era instruído a parar e a distância
do cone até o ponto de parada era medida. Mensurava-se novamente FC, FR, SpO2 e escala de Borg com o indivíduo sentado.
Após 3 min em repouso, verificaram-se novamente essas variáveis. Após 30 min de repouso,o mesmo paciente era chamado e
reaplicava-se o TC6. Explicou-se que o TC6 poderia ser interrompido a qualquer momento, caso houvesse desconforto, e que o
tempo do teste continuaria a ser contado. Juntamente com o TC6
foram avaliadas as pressões: inspiratórias e expiratórias através
do manovacuometro e a medida do pico de fluxo inspiratório através do peak flow. Os autores sugerem que a realização do TC6
pode auxiliar a avaliar os efeitos da síndrome do imobilismo nessa
população que é submetida ao transplante autólogo minimizando
dessa maneira suas complicações.
Temas livres/Abstracts - Transplante Pediátrico
TRANSPLANTE HAPLO-IDÊNTICO SEM DEPLEÇÃO DE
LINFÓCITOS T COM REGIME DE CONDICIONAMENTO DE INTENSIDADE REDUZIDA E CICLOFOSFAMIDA
APÓS O TRANSPLANTE PARA PROFILAXIA DA DOENÇA
DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO EM CRIANÇAS
COM DOENÇAS HEMATOLÓGICAS GRAVES SEM DOADOR HLA-COMPATÍVEL APARENTADO OU NÃO APARENTADO
Simões PC , Zecchin VG , Gouveia RV , Ginani VC , Ibanez ASS ,
Ribeiro LA , Barros DP , Félix OMWO , Silva AG , Seber A
Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC - Unifesp
Apesar do transplante de medula óssea (TMO) alogênico estar
indicado no tratamento de muitas doenças hematológicas, a
maior parte dos pacientes não tem doador HLA compatível. Outros, mesmo com a possibilidade de encontrar um doador não
aparentado, tem doenças tão agressivas que não há tempo hábil
para aguardar pela identificação e confirmação de um doador não
aparentado e por um leito para a realizar o TMO. Quase todos
temos, por outro lado, um doador familiar parcialmente disponível
disposto a doar prontamente medula ou sangue periférico. Há
vários anos a equipe do Johns Hopkins Oncology Center de Baltimore publicou trabalho pioneiro com uso de ciclofosfamida como
única imunossupressão após transplante alogênico e, recentemente, comparou os resultados de transplante haplo-idêntico de
intensidade reduzida com ciclofosfamida após TMO, seguida de
ciclosporina e MMF versus transplante não aparentado de duplo
cordão [Brunstein. Blood 118 (2):282]. Rejeição, infecções e recidiva continuam sendo as principais complicações de ambos.
A recidiva parece ser mais frequente após o haplo-idêntico, talvez porque a ciclofosfamida, ao destruir os linfócitos T ativados
que poderiam estar causando DECH, também destrua células
que seriam responsáveis pelo efeito do enxerto contra o tumor.
Objetivo: Relatar a experiência inicial com TMO haplo-idêntico.
Métodos: O condicionamento utilizado foi o já publicado (Fludara 150mg/m2, Ciclofosfamida 29mg/Kg e TBI 200cGy), seguido
de Ciclofosfamida 50 mg/kg nos dias +3 e +4 e, logo após, de
ciclosporina A e MMF. A dose de medula óssea foi de 5x108 CN
mononucleares/kg, descontando-se a celularidade do sangue periférico. Cada indicação foi extensamente discutida com médicos
e familiares e o Comitê de Ética institucional aprovou cada procedimento. Resultados: No total, 5 crianças entre 7 e 16 anos
realizaram 6 transplantes haplo-idênticos entre dez/11 e jun/12.
A mediana de células infundidas foi 11x108CNT/kg (10-38) e
10x106/ CD34+/kg (4,5-15). Uma criança realizou TMO haplo-idêntico por falha de pega de sangue de cordão mas faleceu
antes que pudesse haver a pega da medula da mãe. Outra, com
LMA avançada, apresentou infecção por adenovírus e rejeitou
a medula da mãe, mas teve pega das células-tronco periféricas
do pai após novo condicionamento com alemtuzumabe, ciclofosfamida, fludarabina; encontra-se ainda internada com provável
encefalite viral. Três crianças tiveram transplantes sem nenhum
evento adverso importante; um apresentou recidiva de LLA-T três
meses após o TMO e dois estão em remissão de leucemias agudas um e seis meses após o TMO. Nenhum paciente teve qualquer grau de DECH aguda ou crônica. Conclusão: O transplante
haplo-idêntico é factível e deve ser estudado prospectivamente
em nosso meio para pacientes em remissão completa ou para o
tratamento de doenças não malignas.
APLICAÇÃO DE TRIANCINOLONA E LASER DE BAIXA
INTENSIDADE PARA TRATAMENTO DE DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO ORAL EM PACIENTE
REFRATÁRIO AO CORTICÓIDE TÓPICO
Rojz JCC , Gouveia RV , Ginani VC , Zecchin VG , Souto MAA , Ibanez ASS , Guimarães RFC , Ikeuti PS , Petrilli AS , Seber A
Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC - Unifesp
Introdução: Nas últimas décadas, os avanços no diagnóstico e
na terapêutica das complicações relacionadas ao transplante de
células-tronco hematopoiéticas (TCTH) têm proporcionado aumento da sobrevida dos pacientes. Entretanto a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) continua sendo uma complicação freqüente nestes pacientes. O tratamento da DECH crônica
é baseado no uso de corticóide e inibidores de calcineurina, que
estão associados a muitos efeitos adversos. Com isto, as medicações tópicas são de suma importância. Cerca de 60 a 70% dos
pacientes com DECH oral poderão apresentar problemas orais
significativos em mucosa, glândulas salivares e esclerose de tecidos circunvizinhos. As manifestações orais mais comuns são:
eritema, alterações de hiperqueratose liquenóide, atrofia da mucosa, mucocele e úlceras pseudomembranosa. Existe ainda uma
maior incidência de infecções secundárias por vírus ou fungos
em pacientes com DECH oral. Os bochechos com dexametasona, prednisolona, budesonida, triancinolona e ciclosporina podem ser utilizados para o tratamento da DECH oral, mas podem
ter baixa aderência ou, mesmo com uso regular, podem não trazer resultados satisfatórios. A aplicação de triancinolona intralesional já foi descrita como uma medida eficaz nos pacientes com
pouca resposta aos bochechos com corticóide. Objetivo: Relatar
o caso de um paciente transplantado que evoluiu com DECH oral
e evolução desfavorável após o tratamento tópico com bochechos com corticóide e ciclosporina e teve excelente resposta com
a aplicação de triancinolona intralesional. Método: Aplicação de
5mg/cm²de triancinolona na base da úlcera 1X/semana por quatro semanas consecutivas e em seguida aplicação da triancinolona junto com o laser de baixa intensidade por mais quatro semanas. Resultados: EFS, masculino, 14 anos, submetido à TCTH
(irmã 6/6) em 2010 para tratamento de aplasia de medula óssea
secundária a anemia de Fanconi. Realizou condicionamento com
ciclofosfamida 60mg/kg dose total e profilaxia da DECH com ciclosporina e MTX. Apresentou as seguintes intercorrências durante o TCTH: mucosite grau 3, insuficiência renal aguda com
necessidade de hemodiálise, reação transfusional tardia (tinha
anticorpo anti LAN positivo). Evoluiu com DECH oral em 2011,
sendo iniciado tratamento tópico com bochechos de corticóide
(decadron) e mantido o tratamento sistêmico com ciclosporina
oral. Por não ter tido resposta satisfatória, foram trocados os bochechos para budesonida e associados bochechos com ciclosporina em março/2011. Como o paciente tinha má aderência ao
tratamento, foi iniciado tratamento com aplicação intralesional
semanal da triancinolona em março/2012. Após quatro aplicações, a resposta observada foi de resolução quase completa da
lesão da DECH oral. Realizou mais quatro aplicações da triancinolona com o laser de baixa intensidade com excelente resposta.
Conclusão: O uso da triancinolona injetada na lesão reduziu a
extensão das lesões na mucosa jugal bilateralmente após quatro
semanas. Com a associação da triancinolona e o laser de baixa
intensidade, houve remissão total das lesões em mucosa jugal. O
tratamento associado do corticóide injetado intralesional e o laser
de baixa intensidade podem ser medidas eficientes no controle
das lesões orais decorrentes da DECH.
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Temas livres/Abstracts - Transplante Pediátrico
PROJETO ENFERMEIRA CLÍNICA ESPECIALISTA EM
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS: DESAFIOS PARA A PRÁTICA
Ibanez ASS , Barros DP , Dias CG , Seber A , Gouveia RV , Ginani
VC , Zecchin VG , Ribeiro LA , Marques JF , Avelino VSS , Duarte AM
Instituto de Oncologia Pediátrica – GRAACC - Unifesp
Introdução: O modelo de trabalho em instituições de ensino em
saúde baseia-se em preceptores e residentes médicos; desta forma, a rotatividade dos alunos é bastante alta, o que acaba abrindo uma grande lacuna no contato entre pacientes, familiares e
profissionais de saúde. No exterior, existe um modelo de Clinical
Nurse Specialist (CNS) que favorece o vínculo e permite continuidade no cuidado do paciente e sua família. Em 1999 foi inaugurado, no Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP – GRAACC),
a unidade de Transplante de Medula Óssea (TMO), na qual, até
final de maio de 2012 foram realizados 356 transplantes. Visando
a melhoria dos processos de qualidade da assistência, iniciou-se em agosto de 2011 e em março de 2012, nesta instituição,
as atividades da primeira e segunda Enfermeiras Clínicas Especialistas (ECEs) em transplante de medula óssea, respectivamente. Objetivo: Relatar a experiência das enfermeiras clínicas
especialista em transplante de medula óssea no IOP – GRAACC,
como alternativa para o atendimento de crianças, adolescentes e
familiares com excelência. Metodologia: A adaptação do modelo
CNS foi fundamentada em quatro princípios básicos: assistência,
ensino, pesquisa e gestão. O plano de assistência inclui: participação ativa nos processos de captação de doadores não aparentados e de coleta de medula óssea em centro cirúrgico; orientações para pacientes em hospital-dia, hospital-noite, ambulatorial
e internação; assistência direta, quando necessário; acompanhamento telefônico; visita com a criança e família na unidade de
transplante; participação em reuniões radiológica e de casos novos; avaliação criteriosa para precaução de possíveis complicações; agendamento de exames e de avaliações específicas aos
pacientes com doença do enxerto contra o hospedeiro ou outras
complicações. O Ensino é direcionado à capacitação da equipe
de enfermagem, utilizando aulas demonstrativas e discussões
de casos bem como à educação do paciente e família, através
de brinquedo terapêutico e folders explicativos relacionados ao
TMO e a seus procedimentos. A atuação relacionada à Pesquisa
visa o aperfeiçoamento do conhecimento científico relacionado
às novas terapias, participação na elaboração de pesquisas clínicas com contribuição da prática baseada em evidência. Quanto à
Gestão , o foco é otimizar a eficácia e a viabilidade do tratamento,
incluindo monitoramento dos exames necessários durante e após
o tratamento, interface com as equipes multidisciplinares, dentre
outros e levantamento de custos em procedimentos específicos
de TMO visando melhoria dos processos de gerenciamento. Resultados: Houve grande impacto na adesão dos pacientes ao
término e posterior acompanhamento do tratamento; melhora na
comunicação profissional de saúde/paciente/família; alta precoce; participação ativa em protocolos clínicos; desenvolvimento de
instrumentos para avaliação de custos e melhora nos processos
de gestão. Conclusão: Muitos desafios estão por vir, no entanto, o que mantém este modelo em constante construção são os
resultados já observados na qualidade do cuidado prestado aos
pacientes e suas famílias.
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS (TCTH) EM CRIANÇAS MENORES DE 3 ANOS: EXPERIÊNCIA DE 10 ANOS DO SERVIÇO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO
PARANÁ (STMO HC UFPR).
Koliski A , Gomes R , Marinho D , Loth G , Ribeiro L , Cat I , Pasquini
R , Nichele S , Kuwahara C , Bonfim C
STMO da Universidade Federal do Parana
Introdução: A sobrevida pós TCTH tem melhorado consideravelmente nos últimos anos devido aos avanços nos cuidados suportivos e melhor seleção de pts. Entretanto o TCTH para crianças muito pequenas têm complicações especificas geralmente
relacionadas ao metabolismo das drogas, a doença de base e
a necessidade do cuidado intensivo. Objetivo: Avaliar a sobrevida de crianças menores que 3 anos de idade submetidas a um
TCTH em uma única instituição nos últimos 10 anos. Pacientes
e Métodos: Análise retrospectiva do banco de dados de 83 pts
< 3 anos de idade transplantados entre 03/2002 a 04/2012 no
STMO HC UFPR . Foram analisados o gênero, a idade, grupo
de doenças, tipo de doador, fonte de células, compatibilidade,
presença ou nao de doença do enxerto contra o hospedeiro
aguda e crônica, complicações e sobrevida global. Todos os pts
foram acompanhados pelo grupo de intensivistas pediátricos
deste serviço. Resultados: Das 83 crianças submetidas a um
TCTH no período analisado, 63 (75,9%) eram meninos e 20 eram
meninas. A mediana da idade foi 17 meses (1-33 m). Período:
2002 a 2006: 39pts e 2007 a 2012 :44pts Diagnóstico: LLA:4pts
LMA:5pts, MDS:1pt, LMMJ:4pts, AAS :4pts, Anemia de Blackfan-Diamond:1pt; Disceratose Congênita :1pt, Imunodeficiencias
Congênitas:50pts (SCID:16 pts, Síndrome de Wiskot Aldrich:
22 pts, Linfohistiocitose familiar:4pts, outras imunodeficiências:
8pts), Mucopolissacaridoses: 5pts, Outras doenças metabolicas:2 pts, Osteopetroses: 6pts. Com relação ao tipo de doador
houve o predomínio do grupo nao aparentado (56 pts)e a fonte de
células foi medula óssea em 37 (44,57%) pts, sangue de cordão
umbilical em 45 pts (54,21%) e 1 paciente recebeu medula óssea
e sangue de cordão. Quarenta e seis pts receberam TCTH totalmente compatível, e 37 com algum grau de incompatibilidade.
A DECH aguda grau II a IV ocorreu em 13/65pts avaliáveis e a
DECH crônica limitada e extensa ocorreu em 4/64pts avaliáveis.
As complicações mais freqüentes foram infecções bacterianas
(34/83) e virais (54/83). A infecção fúngica foi encontrada em 5
pts. Vinte e nove pts morreram entre 6 e 808 dias pós TCTH
com uma mediana de 81 dias. A principal causa de óbito foi infecção, seguida da falha de pega do enxerto. A incidência cumulativa de mortalidade relacionada ao transplante (MRT) aos 100
dias foi de 20% e não houve diferença estatística entre os pts
transplantados entre 2002-2006 e 2007 e 2012 (23% x 17% respectivamente). 54pts estão vivos entre 60 e 3720 dias pós TCTH
(M: 1928) com uma sobrevida global (SG) de 63% em 2 anos.
Não houve diferença estatisticamente significativa na SG de pts
transplantados com doenças malignas ou não malignas, tipo de
doador, fonte de células ou época do TCTH. 70% das crianças
transplantadas por imunodeficiências estão vivas e bem assim
como 64% das crianças com doenças malignas. Conclusão: Nos
últimos anos houve um aumento da complexidade e uma ampliação das indicações dos TCTH especialmente nesta faixa etária.
Neste estudo observamos uma boa sobrevida global principalmente nas crianças com imunodeficiências congênitas. Os TCTH
realizados em crianças pequenas constituem um grande desafio
para a equipe multidisciplinar e devem ser realizados em centros
especializados e com uma equipe preparada para atendê-los.
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Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):99-106
Temas livres/Abstracts - Transplante Pediátrico
AVALIAÇÃO DA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA PRÉ-TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS (TCTH) ALOGÊNICO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES PORTADORES DE LEUCEMIAS AGUDAS:
EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ (STMO HC-UFPR)
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH) PARA IMUNODEFICIÊNCIA COMBINADA
GRAVE (SCID): ANÁLISE DE 22 PACIENTES TRANSPLANTADO EM UMA ÚNICA INSTITUIÇÃO - SERVIÇO
DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DO HOSPITAL
DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ (STMO HC-UFPR)
Loth G , Azambuja AP , Kuwahara C , Nichele S , Ribeiro LL , Koliski
A , Mousquer RATG , Pasquini R , Malvezzi M , Bonfim C
Nichele S , Kuwahara C , Loth G , Ribeiro L , Koliski A , Mousquer R ,
Pasquini R , Marinho D , Cat I , Bonfim C
Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná (STMO HC-UFPR)
Universidade Federal do Paraná
Introdução: Nos últimos anos, houve uma mudança significativa
na sobrevida de pacientes (pts) com leucemias agudas submetidos a TCTH, com redução importante na taxa de mortalidade relacionada ao transplante, porém a recidiva ainda permanece sendo
a maior causa de morte nestes pacientes. A avaliação de doença
residual mínima (DRM) de medula óssea por citometria de fluxo é
utilizada para detecção da presença de blastos em índices maiores que 0,01%. Objetivos: Analisar o valor prognóstico da DRM
pré-TCTH nas crianças e adolescentes submetidos ao TCTH por
Leucemia Aguda. Sujeitos e Métodos: Análise retrospectiva de
81 pcts submetidos a TCTH em um única instituição entre 2005
e 2011. Idade: 1 a 18 anos (M:10 anos). Sexo: F/M: 31/50; Diagnóstico: LLA: 48 x LMA: 33. Destes, 44 tinham DRM avaliável
imediatamente pré-TCTH, sendo 32 pcts com LLA e 12 com LMA.
Trinta pcts (68%) eram do sexo masculino e 14 do sexo feminino,
com uma mediana de idade de 11 anos (1-18 anos). Quatorze
pcts receberam transplantes de doador irmão compatível, 5 de
doador aparentado alternativo e 25 de doador não aparentado
(NAP). Fase da doença: Precoce (CR1 ou CR2): 31 pcts; Avançada (> CR2 ou em recaída): 13 pcts. Fonte de células: medula
óssea: 32 pcts; sangue de cordão umbilical: 10 pcts; sangue periférico: 2 pcts. Regimes de condicionamento: 30 pcts com LLA
receberam CFA+TBI e 7 pcts com LMA receberam BU+CFA. A
globulina anti-timocítica foi acrescentada nos pcts que receberam TCTH de doadores alternativos ou NAP. Resultados: Dos 44
pcts analisados pré-TCTH, 26 estão vivos e bem entre 0,8 ano e
6 anos pós TCTH (Mediana:2,8 anos) com uma sobrevida global
(SG) de 65,4% em 2 anos. Deste grupo, todos sobreviveram > 28
dias e foram avaliáveis para a pega. Três apresentaram falha de
pega do enxerto. Os pcts com DRM positiva apresentaram uma
incidência de recaída pós TCTH de 53%, contra 24% dos pcts
com DRM negativa, demonstrando uma tendência a significância
com p= 0,06. A sobrevida global em 2 anos dos pcts com DRM
positiva é de 41%, enquanto em pcts com DRM negativa chega a
75%, com p= 0,038. Pcts com doença avançada (>CR2) apresentaram uma incidência de recaída de 73% em 1 ano contra 26%
dos pcts com doença precoce, com p= 0,01. A sobrevida global em
2 anos foi de 75% em pcts com doença precoce e 18% em pcts com
doença avançada (p= 0,002). Conclusões e Comentários Finais:
Provavelmente pelo tamanho da amostra deste presente estudo,
conseguimos detectar apenas uma tendência de associação entre
a DRM positiva pré-TCTH com um maior risco de recaída e menor
sobrevida nestes pcts. Pcts com doença avançada tiveram um risco
muito maior de recaída e uma menor sobrevida quando comparados
aos pcts submetidos ao TCTH por doença precoce, independente
da DRM pré transplante. Na literatura, os trabalhos demonstram
que a presença de uma DRM positiva não deve ser considerada
uma contraindicação para a realização do TCTH até que mais
estudos sejam realizados em um número maior de pcts. Baseados nestes dados preliminares iniciaremos um estudo prospectivo para a avaliação do impacto da DRM pré-TCTH em pcts com
leucemias agudas com o objetivo de implementar estratégias que
possam reduzir a recaída pós TCTH.
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Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):99-106
Introdução: As síndromes de imunodeficiência combinada grave
(SCID) são doenças raras causadas por defeitos genéticos que
determinam ausência da função de linfócitos T, com ou sem função de linfócitos B e NK. A menos que se realize o transplante
de medula óssea para reconstituição imunológica, costuma levar ao óbito dentro do 1ºe 2ºanos de vida em decorrência de
infecções oportunistas. Objetivos: Analisar retrospectivamente
os dados de 22 pacientes (ptes) transplantados para SCID no
STMO HC-UFPR quanto aos seus aspectos epidemiológicos e ao
resultado do transplante. Material e Métodos: Período: 05/1998
a 02/2012. 4/21:F, 17/21:M. Idade: 1,5 a 40,5 meses (mediana de
10,5 meses). Tipo TCTH: aparentado (AP):11/21, não-aparentado
(NA):10/21. Condicionamento: nenhum 9/22, Bussulfano (Bu) 16
+ Ciclofosfamida (Cy) +/- Globulina Antitimocítica (ATG): 2/22,
Bu8 + Fludarabina (Flu) 3, somente Bu 4, outro regime 4. Compatibilidade: 11/21 compatíveis e 10/21 com alguma incompatibilidade. Fonte de células: Medula Óssea (MO) 14/21 e Sangue
de Cordão Umbilical (SCU) 8/21. Média de Células Nucleadas
Totais Infundidas: MO: 6,14 x 108/Kg e SCU: 8,23 x 107/Kg .
Todos os pacientes receberam antibióticos profiláticos de acordo
com a rotina do serviço Resultados: Dentre os pacientes avaliáveis , a maior proporção de pega completa foi observada no
grupo que recebeu bussulfano (6/8). Quimerismo: 5/18 completo
e 13/18 misto. 6/12 desenvolveram Doença do Enxerto Contra
Hospedeiro (DECH) aguda grau II-IV e 2/12 DECH crônica extensa. No momento nenhum apresenta DECH aguda ou crônica.
Apenas 1 paciente ainda recebe imunoprofilaxia. 3 pacientes foram retransplantados. Infecções virais e bacterianas ocorreram
em 16/21 ptes e juntas foram responsáveis por 50% dos óbitos.
14/21 apresentavam BCGíte pré-TCTH e houve reativação em
13/21 , sendo que 2 ptes apresentaram micobacteriose disseminada e destes, 1 ainda se encontra em tratamento com mais
de 100 dias pós-TMO. Apenas 2 pacientes ainda necessitam de
Imunoglobulina G intravenosa. 14/21 ptes estão vivos e bem
entre 14 e 4031 dias pós transplante. A sobrevida global foi de
66,7% em 11 anos. Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à fonte de células, ao tipo do doador e à
idade da criança em meses no momento do TCTH. Mortalidade
Relacionada ao Transplante em 100 dias: 24,8%. Conclusão: Os
resultados do TCTH neste pequeno grupo de pctes ainda são
inferiores quando comparados aos da literatura. Além do encaminhamento tardio existem poucos leitos disponíveis para o TCTH
neste tipo de pcte o que retarda ainda mais o tratamento curativo.
Em nosso meio a BCGíte/Micobacteriose disseminada compõem
importante causa de morbidade.
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Temas livres/Abstracts - Transplante Pediátrico
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS EM PACIENTES COM DOENÇA GRANULOMATOSA
CRÔNICA TRATADOS COM CONDICIONAMENTO DE
INTENSIDADE REDUZIDA – EXPERIÊNCIA COM 3 PACIENTES DE ALTO RISCO
Fernandes JF1,2, Kerbauy FR1, Ribeiro AAF1, Esteves I1, Cunha JM3,
Vince CSC1,2, Zamperlini-Netto G1,2, Azambuja AMP1,2, Rocha V2,
Hamerschlak N1
Hospital Israelita Albert Einstein
Instituto da Criança - HCFMUSP
3
Universidade Federal do Rio de Janeiro
1
2
DUAS PARTICULARIDADES DO TRANSPLANTE DE
SANGUE DE CORDÃO UMBILICAL PARA DUAS GÊMEAS
UNIVITELÍNICAS COM LINFOHISTIOCITOSE HEMOFAGOCÍTICA FAMILIAR: DIVISÃO DE UMA UNIDADE ENTRE DUAS PACIENTES E IMPORTÂNCIA DA DOSAGEM
DE BUSSULFANO PARA O SUCESSO DO TRANSPLANTE
Fernandes JF1,2, Kerbauy FR1, Ribeiro AAF1, Esteves I1, Kondo AT1,
Dorna MB2, Jacob CMA2, Carneiro-Sampaio M2, Rocha V2, Hamerschlak N1
1
2
Hospital Israelita Albert Einstein
Instituto da Criança - HCFMUSP
Introdução: O transplante de células-tronco hematopoéticas
(TCTH) é tratamento curativo em pacientes com doença granulomatosa crônica (DGC), porém a presença de infecções graves anteriores ou no momento do transplante pode comprometer significativamente o prognóstico destes transplantes. O desenvolvimento pelo
grupo Europeu de um regime de condicionamento de intensidade
reduzida tem tido grande sucesso no tratamento destes pacientes
de alto risco. Objetivo: Avaliar a eficácia e a toxicidade de um regime de intensidade reduzida em pacientes com DGC e alto risco de
infecções no momento do transplante. Material e Métodos: Relato
de 3 casos de pacientes com DGC tratados com o novo protocolo
do grupo europeu de estudos em imunodeficiências primárias. De
2009 a 2011, 3 pacientes portadores de DGC ligada ao X (1, 5 e
14 anos) foram submetidos a TCTH na unidade de TMO do Hospital Albert Einstein e do Instituto da Criança do HCFMUSP. Os três
pacientes tinham história de doenças infecciosas graves anteriormente ao transplante (abscessos hepáticos; pneumonias fúngicas
por Aspergillus sp e Paecylomyces ; osteomielite por s. marcenses,
pseudomonas sp e klebsiella sp) e um paciente tinha uma Aspergilose pulmonar com granulomatose, ativa no momento do transplante. Dois pacientes foram transplantados com doadores irmãos
HLA-idênticos e um paciente foi transplantado com um doador não-aparentado totalmente compatível (10/10). Os 3 pacientes receberam quimioterapia de condicionamento com fludarabina 180mg/
m2, bussulfano intravenoso (BuIV) com dose alvo de 50 a 70 mg/L
x h. Os pacientes com doadores aparentados receberam globulina anti-timocítica de coelho (7,5mg/Kg) e o paciente com doador
não-aparentado recebeu alemtuzumabe (0,5mg/Kg). O enxerto foi
medula óssea nos 3 casos. A profilaxia de DECH foi feita com ciclosporina e micofenolato mofetil. A profilaxia de SOS foi feita com
ácido ursodesoxicólico. Resultados: Com relação à dosagem de
bussulfano: o primeiro paciente recebeu 5 doses de BuIV de 2mg/
Kg (10mg/Kg), com AUC obtida de 70 mg/Lxh; o segundo paciente
recebeu 3 doses de 2mg/Kg e 3 doses de 2,7mg/Kg (14mg/Kg),
com AUC obtida de 55 mg/Lxh e o terceiro paciente recebeu 3
doses de 1,6mg/Kg e 3 doses de 2mg/Kg, com AUC de 50 mg/
Lxh. Os 3 pacientes tiveram pega neutrofílica em 14, 18, e 21 dias
após o transplante e 2 pacientes tiveram pega plaquetária após 21
e 23 dias (um paciente teve número mínimo de plaquetas de 37.
000/mm3). Atualmente o quimeirismo é completo em 2 pacientes,
e misto e estável (70-80% doador) em um paciente. Um paciente
desenvolveu DECH de pele grau I e foi tratado somente com esteróides tópicos. Nenhum paciente desenvolveu quadro infecioso
grave no momento do transplante ou teve reativação de infecções
anteriores. Os três pacientes tiveram mucosite de grau moderado,
nenhum paciente teve toxicidade hepática (SOS). Os três pacientes
estão vivos há 6, 8 e 23 meses após transplante, e os testes de dihidrorodamina mostram atividade normal. Conclusão: Nos 3 casos
relatados, não houve nenhuma reativação pós-transplante de infecções previamente apresentadas pelos pacientes. O condicionamento de intensidade reduzida com dosagem da AUC do bussulfano foi
extremamente bem tolerado e é eficaz para pacientes com doença
granulomatosa de alto risco.
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A linfohistiocitose hemofagocítica familiar (LHHF) é uma imunodeficiência primária caracterizada pela reação exacerbada e
ineficiente à infecções e é fatal se não tratada com transplante
de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Entre outras manifestações da doença, pode haver acometimento hepático, com
hepatoesplenomegalia e alterações de enzimas hepáticas, o que
pode comprometer os resultados do TCTH. Relato de casos: Aos
2 meses, 2 gêmeas univitelínicas receberam vacinação contra
poliomielite, pneumococo e rotavirus. Dois dias após, a primeira
gemelar evoluiu com febre, hepatoesplenomegalia, bicitopenia,
aumento de transaminases, hiperferritinemia e hipertrigliceridemia. Feita hipótese de síndrome hemofagocítica, foi encaminhada ao nosso serviço onde foi feito diagnóstico de LHHF com identificação da mutação do gene da perforina. A segunda gemelar teve
apenas 1 pico febril e bicitopenia leve, e foi diagnosticada com a
mesma mutação. Iniciaram tratamento com ciclosporina, etoposide e dexametasona, conforme protocolo HLH-2004. A primeira gemelar evoluiu com resposta parcial, mas teve progressão dos sintomas com acometimento de SNC, sendo feito terapia de resgate
com globulina anti-linfocítica. A segunda gemelar teve boa resposta ao tratamento com o protocolo HLH 2004. Foi encontrada uma
unidade de sangue de cordão umbilical (SCU) com compatibilidade 6/6 para as duas pacientes. A dose de células nucleadas totais
(CNT) era de aproximadamente 25 CNTx107/Kg para uma das
pacientes. Com isso, foi decidido infundir a mesma unidade de
SCU dividida para as duas. Após o condicionamento com fludarabina, alemtuzumabe, thiotepa e bussulfano (BuIV) com dosagem
da AUC, a unidade de SCU foi dividida em duas partes. A primeira
gemelar recebeu bolsa com 12 x107 CNT/Kg (11 x105 CD34+/
Kg) e a segunda recebeu bolsa com 10x107 CNT/Kg (9,5x105
CD34+/Kg). A profilaxia da DECH foi feita com ciclosporina A e
esteróides. Dosando o BuIV para condicionamento mieloablativo,
o alvo é de 85 a 95mg/Lxh. A segunda gemelar recebeu 4 doses
de 5mg/Kg, tendo AUC calculada de 86,72mg/Lxh; já a primeira
gemelar recebeu as 2 primeiras doses de 5mg/Kg e a AUC calculada em 2 doses foi de 57,86mg/Lxh, sendo necessária redução
das 2 doses subseqüentes para 2,2mg/Kg (totalizando AUC de
85mg/Lxh). Ambas evoluíram com reativação do citomegalovirus. A primeira gemelar desenvolveu uma aspergilose pulmonar
provável tratada com voriconazol. A recuperação neutrofílica foi
alcançada 33 e 35 dias apos transplante e a plaquetária, em 48
e 54 dias. As pacientes estão hoje há 7 meses pós-transplante,
em bom estado geral e com quimeirismo completo. Discussão
e Conclusão: O TCTH em duas gêmeas univitelínicas nos propiciou a oportunidade de estudar 2 aspectos particulares deste
transplante. A divisão de uma unidade de cordão umbilical para
as duas pacientes foi suficiente para restaurar a hematopoiese
e para o controle da doença de base. Apesar da mesma carga
genética, a dosagem de BuIV mostrou grande variação entre as
duas. A primeira gemelar teve a dose de BuIV reduzida pela metade para obter a mesma AUC final que sua irmã. Este dado corrobora a necessidade da dosagem do bussulfano para assegurar
a enxertia e reduzir a toxicidade do TCTH.
106
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):99-106
Temas livres/Abstracts - Índice Remissivo
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Índice Remissivo
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):107-114
107
Temas livres/Abstracts - Índice Remissivo
Autores/Authors
Trabalhos/Works
A
A M,........................................120
Abdelhay E,............................37, 40, 41, 123, 138, 149
Abreu LVS,.............................207, 212
Aguiar SDS,............................207, 212
Al S,........................................120
Albuquerque MFPM,..............29
Aldiguieri I,..............................5
Alegre VR,..............................101
Alencarjr AM,..........................187
Almeida EA,............................97, 146
Alonso E,................................33
Alvarez KCA,..........................112, 113, 116
Alves G,..................................86
Alves GA,...............................109
Alves HV,................................13
Alves MS,...............................187
Alves WR,...............................38
Amorim JSD,..........................76, 97
Andrade PD,...........................38
Angeli MH,..............................42, 43
Antunes LA,............................162
Aranha FJP,............................38, 52, 119, 133, 134, 135, 163
Aranha JFP,............................16
Araujo BSGSP,.......................125
Araujo ICC,.............................112, 113
Araujo MAS,...........................150
Araújo AB,..............................42, 43
Araújo AS,..............................24, 26, 30
Araújo BSGSP,.......................147, 150
Araújo VA,...............................82, 84
Araújo VD,..............................162
Arrais CA,...............................47, 48, 82, 83, 84
Assis G,..................................60, 81
Atta EH,..................................123, 142
Avelino VSS,...........................93, 213
Ayo CM,..................................23, 65, 68
Azambuja AMP,......................217
Azambuja AP,.........................6, 7, 39, 44, 218
Azevedo AM,..........................140
Azevedo WM,.........................124, 165, 166, 169
B
Bach S,...................................39
Bagnato VS,...........................108
Baptista IMFD,........................13
Barban A,................................69, 69, 70, 70, 133, 135
Barbosa J,..............................55
Barbosa R,.............................40
Bardi MS,................................46
Barison M,..............................8
Barjas-Castro ML,..................134
Barreira AA,............................189
Barros CP,..............................94
Barros DP,..............................50, 92, 93, 161, 162, 214, 216
Barros GMN,...........................114, 117, 164, 167, 168,
...............................................170, 173, 174, 179, 180,
...............................................183, 186, 189, 208
Barros JC,..............................1, 121
Barros JCA,............................103, 104, 105, 133, 135
Barroso JRPM,.......................24, 26, 30
108
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Basso FG,..............................108
Bautzer VRV,..........................202
Bellintani EC,..........................14
Bello BEC,..............................52
Beltrame MP,..........................6, 39, 44
Berriel LGS,............................155
Bettoni AC,.............................23
Bicalho MG,............................28, 32, 35
Bitencourt M,..........................197
Bitencourt MA,........................137, 143, 194
Bittencourt H,..........................193
Bittencourt J,..........................209, 210, 211
Bittencourt MA,.......................7
Bittencourt R,..........................125
Bittencourt RI,.........................74
Boer CC,.................................119
Bohn LN,................................109
Boller S,..................................122
Bonfim C,................................137, 194, 197, 217, 218, 219
Bonfim CMS,..........................54
Bonilha TA,.............................9
Bonon SHA,............................38, 45
Borges C,...............................140
Borges V,................................77
Bouchabki G,..........................87, 88, 89
Bouzas LF,..............................37, 40, 49, 123, 138, 140, 149
Bouzas LFS,...........................85
Braga FHP,.............................85
Braga FTMM,..........................62, 71, 136, 181
Brandão ECM,........................51
Brum DE,................................8
Brunetta DM,..........................213
Brunetto A,..............................209, 210, 211
Bub C,....................................10, 31, 33
Bub CB,..................................145
C
Camandoni VO,......................152, 154, 155, 157, 158, 160, 176,
...............................................178, 182, 184, 185, 187, 188, 190,
...............................................196, 198, 199, 200, 201
Camargo MPN,.......................1, 121
Campiotto S,...........................27
Campos EF,............................12, 14
Campos MM,..........................41
Campos TCXB,.......................112, 113
Campregher PV,.....................145
Candolo AA,...........................174
Caon C,..................................4
Cappellano P,.........................75
Capra MS,..............................8
Cardoso PN,...........................113
Cardozo DM,..........................16, 163
Carlesse F,.............................93
Carlucci VDS,.........................181
Carneiro MA,..........................97
Carneiro-Sampaio M,.............221
Carvalho EC,..........................71
Carvalho MG,.........................24, 26, 30
Casagrande E,.......................91
Cascabulho CM,.....................41, 49
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):107-114
Temas livres/Abstracts - Índice Remissivo
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Castanho LC,.........................136
Castro CG,.............................210, 211
Castro MS,.............................73, 74
Castro R,................................140
Castro V,.................................134
Cat I,.......................................217, 219
Cavalcante TCRR,..................53
Cereco FVM,..........................52
Chahud F,...............................174
Chiaia JMC,............................132
Chiattone CS,.........................1, 121
Chinen LTD,............................160, 201
Ciappina R,.............................46
Ciglio AC,................................98, 99
Cintra ML,...............................66, 67
Ciocari J,................................46
Ciocari JMC,...........................91
Cipolletta ANF,........................116
Cita RF,...................................11
Codogno L,.............................52
Colaco R,................................60, 81
Colares M,..............................149
Colesanti MV,.........................112, 113
Coletto ELO,...........................122
Colluco NM,............................46
Colomarte ML,........................76
Colturato V,.............................194, 197
Colturato VAR,........................124, 141, 165, 166, 169, 203
Coracin FL,.............................69, 70, 101, 133, 135
Correa MEP,...........................66, 67
Correa PM,.............................73
Correia IM,..............................91
Corrêa BM,.............................29
Corrêa MEP,...........................119
Corrêa PM,.............................74
Cortez AJP,.............................133, 135
Costa CAS,.............................108
Costa EBO,............................115
Costa LSS,.............................98, 99
Costa SCB,.............................38, 45
Costa SRC,............................38
Costa-Silva C,........................134
Costantino PR,.......................28
Cota GF,.................................146
Coulturato V,...........................10
Couri CEB,.............................111, 114, 173
Coutinho MA,..........................130, 131
Covas DT,...............................9, 44, 111, 115, 213
Crusoe EQ,.............................1, 121
Cruz LAP,................................55
Cunha FP,...............................36
Cunha JM,..............................220
Cunha RLG,...........................164
Curcioli ACJV,.........................179
Curcioli ACVJ,........................183
Curciolli AC,............................170, 186
Cury P,....................................1, 121
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):107-114
Autores/Authors
Trabalhos/Works
D
Dalmazzo LF,..........................130, 131
Dalálio MMO,..........................68
Dantas FER,...........................147, 148
Dantas LV,..............................14
Dantasc FER,.........................150
Darrigo-Junior LG,..................117, 167, 168, 170, 179, 189, 208
Daudt L,..................................73, 74
Daudt LE,...............................125
De-Santis GC,........................111
Delattre ERP,..........................2, 3
Dias CG,.................................216
Dias JBE,................................164, 167, 170, 174, 179, 183,
...............................................186, 189
Diez-Garcia RW,.....................51
Diniz C,...................................41
Domingues F,.........................162
Donadi EA,.............................11
Dorna MB,..............................221
Dornelles LN,..........................25
Duarte AM,.............................216
Duarte FB,..............................147, 148, 150
Dubugras TT,..........................66
Dulley FL,...............................69, 70, 101, 133, 135
Dutra FG,................................5
Díppolito S,.............................77
E
Eckert RG,..............................109
Eid KAB,.................................207, 212
Elias JB,.................................117, 168, 173
Emmel V,................................149
Escanhoela CAF,....................67
Estevam-Filho W,...................52
Esteves I,................................159, 220, 221
Esteves MFV,.........................127, 128
Eulalio ES,..............................147, 150
F
Fagundes T,............................139, 151
Fagundes TS,.........................153
Falcão RP,..............................167
Fanelli MF,..............................152, 154, 155
Farah N,.................................137
Farias KCM,............................114, 173
Faune CC,..............................46, 91
Fava FCS,..............................148
Fava VM,................................13, 19
Feio PS,..................................119
Feliciano JV,...........................117, 208
Feliciano JVP,.........................164, 167, 168, 170, 174, 179,
...............................................183, 186, 189
Felix JVC,...............................122
Felix O,...................................161
Fermino FA,............................5
Fernandes ATS,......................213
Fernandes DAC,.....................86
Fernandes JF,.........................87, 88, 89, 99, 220, 221
Fernandes KS,.......................61
109
Temas livres/Abstracts - Índice Remissivo
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Ferraz PD,..............................86, 171, 175
Ferraz ST,...............................177
Ferreira DR,............................97
Ferreira GL,............................37, 40, 138
Filho HLAS,............................24, 26
Filho VO,................................87, 88, 89, 202
Fiorini V,..................................139
Fischer G,...............................73, 74
Fischer GB,............................125
Fmb T,.....................................120
Fonseca H,.............................150
Fonseca SM,..........................75, 110
Fontes AM,.............................115
Fortier S,.................................77
Fracalossi MG,.......................79, 80
Fraga CGS,............................8
Franca MA,.............................11
Franceschi DS,.......................19
Franciscoparazzi PL,..............212
Franco JC,..............................38
Freire NCB,.............................147
Freitas IS,...............................58
Freitas VGM,..........................76
Fundato CT,............................92, 93
Funke VAM,............................137, 139, 143, 144, 151, 153
Furlan JM,..............................42, 43
Furtado VF,.............................151, 153
Félix OMWO,..........................50, 162, 214
G
Galati PC,...............................51
Gama B,.................................149
Garbin LM,..............................62, 129, 136, 181
Gatiboni T,..............................209, 210, 211
Gelinski JR,............................46
Geraldi F,................................207, 212
Geraldo BLSS,.......................86, 96, 171, 175
Gerbase-Delima M,................12, 14
Getz J,....................................25
Gigliotti CB,............................11
Ginani V,.................................161
Ginani VC,..............................50, 92, 93, 162, 214, 215, 216
Gomes B,...............................41
Gomes BE,.............................37, 138
Gomes R,...............................217
Goncalves CG,.......................91
Gordan LN,.............................61, 91
Gouveia R,.............................161
Gouveia RV,...........................50, 92, 93, 162, 214, 215, 216
Grecco CES,..........................9
Gregianin LJ,..........................79, 209, 210, 211
Gregorio S,.............................31
Gregório S,.............................33
Grenzi PC,..............................12
Grilo VB,.................................165, 166, 169, 203
Grosso T,................................98, 99
Guilherme M,..........................52
Guimarães F,..........................16, 163
Guimarães RFC,....................215
Gullin AC,...............................45
Guollo A,.................................185
110
Autores/Authors
Trabalhos/Works
H
Haddad SK,............................115
Hamerschlak N,......................10, 33, 99, 116, 145, 159, 195,
...............................................202, 220, 221
Hassan R,...............................140, 149
Hebling J,...............................108
Higashi F,................................1, 121
Holanda-Cavalcanti A,............12
Hora AS,.................................17, 18
Hs D,.......................................120
Hue MI,...................................10, 27
Hungria VT,.............................1, 121
I
Ibanez A,................................161
Ibanez ASS,............................50, 92, 93, 162, 214, 215, 216
Ikeuti PS,................................215
Ikoma MRV,............................124, 165, 166, 169, 206
Ioshii S,...................................139, 153
Ito FA,.....................................61
Ito GM,....................................171, 175
Izu M,......................................85
J
Jacob CMA,............................221
Jarduli LR,..............................13
Jr AAJ,....................................180
Jr AM,.....................................47
Jr BPAP,..................................9, 213
Jr CGC,...................................209
Jr VCAF,.................................45
Juchem F,...............................102
Junior CTM,............................11
Junior LGD,............................183, 186
Junior OR,..............................2, 3
Junior RDRL,..........................111
Justus JP,...............................39, 44
Júnior OR,..............................95
K
Kaufman J,.............................147, 148, 150
Kerbauy FR,...........................159, 195, 202, 220, 221
Khouri VY,...............................180
Kiyamu AR,.............................15, 34, 63
Koliski A,.................................217, 218, 219
Kondo A,.................................10, 33
Kondo AT,...............................112, 113, 116, 145, 221
Kurachi C,...............................108
Kutner JM,..............................33, 112, 113, 116, 202
Kuwahara C,...........................217, 218, 219
L
Landim SV,.............................150
Lara VS,.................................141
Laselva CR,............................98
Lavado EL,.............................46
Leite FS,.................................166, 169, 203
Leitão JPV,.............................147, 148, 150
Lerner D,................................140, 149
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):107-114
Temas livres/Abstracts - Índice Remissivo
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Liberatore-Junior RDR,..........114
Lieber SR,..............................16
Lima ACM,..............................25
Lima DH,................................60, 81
Lima L,....................................31
Lima LG,.................................41, 49
Lima VCC,..............................152, 154, 155, 156, 157, 158, 160,
...............................................176, 178, 182, 184, 185, 187, 188,
...............................................190, 196, 198, 199, 200, 201
Lodi FM,.................................146, 191, 192
Lopes EPA,.............................29
Lopes GS,..............................147, 148, 150
Lorand-Metze I,......................36
Loss J,....................................209, 210, 211
Loth G,....................................194, 197, 217, 218, 219
Lourenão VC,.........................2, 3
Luize PB,................................55
M
M N,........................................120
Macedo AV,.............................146, 191, 192, 193
Macedo EM,...........................202
Macedo MCMA,......................86, 96, 171, 175
Machado CM,.........................124, 165, 166, 169, 203
Machado FD,..........................4, 102
Machado LE,..........................62
Machado LN,..........................154
Macêdo MB,...........................24, 26, 30
Madeira MIA,..........................130, 131
Magalhães DAR,....................115
Maia JE,.................................102
Malvezzi M,.............................6, 7, 39, 44, 137, 139, 143,
...............................................151, 153, 218
Mangueira C,..........................31
Mantoani CC,.........................136
Maradei S,..............................140, 149
Marangon AV,.........................16, 163
Marchioro MK,........................211
Marco R,.................................12, 14
Marcos EVC,..........................13
Marek F,..................................4
Margatho AS,..........................136
Marinho D,..............................217, 219
Marques C,.............................124
Marques DAOB,.....................2, 3
Marques DLOL,......................85
Marques J,..............................93
Marques JF,............................216
Marques KCVDS,...................104, 105
Marques KCVS,......................103
Marques LAS,.........................64
Marret ACF,............................1, 121
Marriel M,................................193
Marson AP,.............................91
Marti LC,.................................116
Martinez M,.............................27
Martinez MR,..........................27
Martinho GH,..........................132
Martininez M,..........................10
Martins E,...............................39
Martins FTM,..........................129
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):107-114
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Martins LNG,..........................46
Martins MAN,..........................82, 84
Martins RM,............................48, 82, 83, 84
Masaki V,................................10
Mastropietro AP,.....................57
Matos DM,..............................147, 150
Mattar SB,..............................35
Mauad LMQ,...........................124
Mauad M,...............................194, 197
Mauad MA,.............................124, 141, 165, 166, 169, 203
Maximiano ML,.......................91
Mazieiro DA,...........................112, 113
Mazini PS,..............................19, 23
Mazula CR,.............................126
Medeiros EAS,.......................75
Medeiros L,.............................7, 11, 194, 197
Medeiros LA,..........................151
Medina-Pestana JO,...............12, 14
Meija MM,...............................143
Mejia MM,...............................144
Melo CL,.................................76
Melo LMMP,............................152, 154, 155, 156, 157, 158, 160,
...............................................176, 178, 182, 184, 185, 187, 188,
...............................................190, 196, 198, 199, 200, 201
Melo MF,.................................25
Mendes KDS,.........................136
Mendrone A,...........................48, 82, 83, 84
Meneses C,............................209, 210, 211
Menezes EP,...........................17, 18
Merces NNAD,........................122
Mercês NNAD,........................54
Mhs S,....................................120
Migotto KC,.............................198
Mira MT,..................................13, 19
Miranda AS,............................193
Miranda E,..............................1, 121
Miranda EC,...........................133, 135
Miranda ECM,........................53, 67
Modesto AP,............................60, 81
Moerschberger MS,................102
Moliterno RA,..........................20, 21, 22, 23
Moncão AM,...........................52
Monetta L,..............................86, 96, 171, 175
Monte SJH,.............................26, 30
Monte SJHD,..........................24
Monteiro C,.............................92, 93
Monteiro RMC,.......................94
Moraes C,...............................213
Moraes DA,............................111, 114, 117, 164, 167,
...............................................168, 170, 173, 174, 179
...............................................180, 183, 186, 189, 208
Moraes ME,............................10, 27
Moraes MO,............................13
Moraes RBN,..........................118
Moragas S,.............................140
Morais CCPL,.........................49
Moreira ACA,..........................51
Moreira LF,.............................115
Moreira MC,............................142
Moretto EA,............................127, 128, 129
111
Temas livres/Abstracts - Índice Remissivo
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Moretto FA,.............................134
Morkis IVC,.............................79, 80
Motta CH,...............................27
Moura FL,...............................152, 154, 155, 156, 157, 158, 160,
...............................................176, 178, 182, 184, 185, 188, 190,
...............................................196, 198, 199, 200, 201
Mousquer R,...........................219
Mousquer RATG,....................218
Mr L,.......................................120
Muehlbauer E,........................5
Munhoz EC,............................32
Musqueira PT,........................69, 70
Muzzi GC,...............................146
Máximo MM,...........................72
N
Nabarrete J,............................87, 88, 89
Nabhan SK,............................143
Nakashima SS,.......................159, 195
Nery PS,.................................49
Neto D,...................................4
Neto JMM,..............................24, 30
Neto JZ,..................................137
Neto OAM,..............................9, 213
Neves FIR,.............................9
Neves PZ,...............................75
Nichele S,...............................217, 218, 219
Nicolau JE,.............................133, 135
Nilsen L,.................................106
Nobre V,..................................132, 193
Nogueira IE,...........................195
Nogueira MC,.........................140
Nogueira RMG,......................98
Noguti EN,..............................20, 21, 22
Novello E,...............................39, 44
Nucci M,..................................123, 140
Nunes AJF,.............................141
Nunes EC,..............................139, 151, 153
Nunes RFM,...........................172
O
Odone V,.................................116, 145
Oliva LV,.................................153
Oliveira BGRB,.......................85
Oliveira CF,.............................68
Oliveira CT,.............................8
Oliveira DC,............................112, 113
Oliveira E,...............................60
Oliveira EA,............................57
Oliveira EAF,...........................202
Oliveira EG,............................130, 131
Oliveira M,..............................197
Oliveira MC,............................180
Oliveira MM,...........................7, 143
Oliveira RS,............................45
Oliveira SB,............................107
Oliveira TB,.............................187
Oliveira V,...............................87, 88, 89
Oliveira-Cardoso EA,..............58, 64, 90, 100, 107, 118
112
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Oloveira JSR,.........................75
Orellana MD,..........................111, 115
Orfao A,..................................7
Orlandini GM,.........................78
Orlandinini GM,......................4
Orti-Raduan ESL,...................141
Ottoni EL,...............................125
P
Pacheco AG,..........................142
Paivajr TF,...............................152, 154, 155, 156, 157, 158, 160,
...............................................176, 178, 182, 184, 185, 187, 188,
............................................... 190, 196, 198, 199, 200, 201
Pancielli PN,...........................45
Paraguassú-Braga FH,...........49
Parazzi PLF,...........................207
Pasquini R,.............................7, 44, 137, 139, 143, 151, 153,
...............................................194, 197, 217, 218, 219
Paton EJA,.............................127, 128
Paveukiewicz P,......................59
Paz A,.....................................73, 74, 125
Pedebos GL,..........................78, 79, 80, 102
Pedro B,.................................92, 93
Penitenti M,............................124
Pereira AAR,...........................158, 160, 176, 178, 182, 185,
...............................................187, 188, 190, 199, 200, 201
Pereira AC,.............................13
Pereira EA,.............................20, 21, 22
Pereira FB,.............................5
Pereira KRC,..........................72
Pereira NF,.............................22, 25
Pereira S,...............................33
Pereira TDM,..........................171, 175
Pereira VPO,..........................127, 128
Peres AL,................................1, 121
Peres RMB,............................38, 45
Peres VP,................................15, 34, 63
Perlingeiro R,..........................44
Perobelli L,.............................103, 104, 105
Petlik MEI,..............................83
Petrilli AS,...............................162, 215
Pieroni F,................................117, 164, 167, 168, 170, 173, 174,
...............................................179, 180, 183, 186, 189
Piloneto D,..............................137
Pimentel JL,............................6
Pinheiro CCG,........................47
Pinheiro F,..............................33
Pinto DO,................................37
Pinto EC,................................55
Pinto JDA,..............................49
Piovezan BZ,..........................25
Pitombeira MS,.......................150
Pizzatti L,................................40
Poerner F,...............................32
Polis LB,.................................9, 213
Pontes DS,.............................92
Pontes ER,.............................95
Pontes GN,.............................27
Prado FAC,.............................57
Prado FMLN,..........................46
Prata KL,................................111, 114, 213
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):107-114
Temas livres/Abstracts - Índice Remissivo
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Q
Queiroz PM,...........................61
Quero AA,...............................1, 121
Quintiliano V,..........................92, 93
Quiroga MR,...........................25
R
Rabelo YS,.............................168
Ramires J,..............................149
Ramos CF,..............................134
Ramos FS,.............................15, 34, 63
Ramos GB,.............................13
Ramos MM,............................25
Rampim GF,............................12, 14
Rapanello EG,........................15, 34, 63
Reis AC,.................................82, 84
Reis PG,.................................19, 23, 68
Reis-Alves SC,.......................36
Remuska L,............................93
Resende GYT,........................32
Rezende MA,..........................37, 138
Ribeiro A,................................33, 159, 195
Ribeiro AAF,............................112, 113, 116, 220, 221
Ribeiro KL,..............................103, 104, 105
Ribeiro L,................................194, 197, 217, 219
Ribeiro LA,..............................50, 92, 93, 214, 216
Ribeiro LL,..............................218
Ribeiro RA,.............................147, 150
Rigoni L,.................................73, 74
Rigoni LDC,............................125
Rinckjr JA,..............................187
Rocha FF,...............................36
Rocha MT,..............................39
Rocha V,.................................87, 88, 89, 220, 221
Rocha VCS,............................193
Rodrigues C,..........................65
Rodrigues GHC,.....................185
Rodrigues JF,.........................159, 195
Rodrigues MCBO,..................183
Rodrigues MCO,.....................106, 111, 114, 117, 164, 167, 168,
...............................................170, 173, 174, 179, 186, 189, 208
Rodrigues NAF,......................152, 154, 155, 156, 157, 158, 160,
............................................... 176, 178, 182, 184, 190, 196,
...............................................198, 199, 200, 201
Rohr SS,.................................171, 175
Rojz JCC,...............................215
Romagnoli A,..........................130, 131
Romanelli RMC,.....................132
Romani SO,............................149
Romanini S,............................165, 166, 169
Romanini ST,..........................203
Romero M,..............................27
Rosa SEA,..............................20, 21, 22
Rosseto E,..............................31
Rossi CL,................................45
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):107-114
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Rossine SM,...........................127
Roz S,.....................................31
Rudnick CC,...........................19
Ruiz MA,.................................133, 135
Rumiato AC,...........................61, 91
Röhsig LM,.............................42, 43
S
Saboya R,...............................133, 135
Saito MH,................................15, 34, 63
Sakashita AM,........................112, 113, 116
Salton GD,..............................42, 43
Sampaio M,............................1, 121
Santiago SP,...........................148
Santini A,................................209, 210, 211
Santis GC,..............................9, 213
Santoro ALR,..........................146
Santos ACFD,.........................71
Santos AVPD,.........................86
Santos CF,..............................101
Santos DRD,..........................54, 59
Santos ELD,...........................79, 80
Santos FNCD,........................202
Santos FP,..............................159, 195
Santos FPS,...........................202
Santos GR,.............................139, 151, 153
Santos LCS,...........................17, 18
Santos LD,..............................74
Santos MA,.............................100
Santos MAD,..........................57, 58, 64, 90, 107
Santos MFDD,........................171, 175
Santos PSS,...........................141
Santos RM,.............................82, 84
Santos SVF,............................116
Santos VD,.............................4
Scheliga A,.............................149
Schirmer MR,..........................123
Schluga Y,...............................39, 44
Schmalfuss T,.........................42, 43
Scomparim RC,......................53, 56
Scrideli CA,.............................9
Seber A,..................................50, 92, 93, 116, 161, 162,
...............................................213, 215, 216
Selistre S,...............................209, 210, 211
Sell AM,..................................19, 23, 65, 68
Setubal DC,............................139, 143
Shcaira VRL,..........................66, 119
Silla LMR,...............................73, 74, 125
Silva AA,.................................119
Silva AF,..................................79, 80
Silva AG,.................................50, 161, 211
Silva AS,.................................24, 26, 30
Silva COE,..............................65
Silva CSS,..............................152, 154, 178, 198
Silva DLD,..............................46
Silva EF,.................................15, 34, 63
Silva JMP,...............................109
Silva JS,.................................35
Silva KPF,...............................8
Silva LN,.................................95
Silva MAA,..............................93
113
Temas livres/Abstracts - Índice Remissivo
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Silva MJBE,............................176, 182, 185, 187, 188,
...............................................190, 199, 200, 201
Silva N,...................................39, 44
Silva NR,................................55
Silva PE,.................................5
Silva PO,................................4
Silva RB,.................................115
Silva RC,................................47, 127, 128
Silva RF,.................................16
Silva RL,.................................86, 96, 171, 175
Silva ROP,..............................146
Silveira PAA,...........................145
Silveira RCCP,........................62, 106, 129, 136, 181
Simao S,.................................60
Simione AJ,............................124, 165, 166, 169, 203
Simões BP,.............................111, 114, 117, 164, 167, 168, 170, 173,
...............................................174, 179, 180, 183, 186, 189, 208
Simões P,................................161
Simões PC,............................50, 214
Sinamura LA,..........................151
Sippert EA,.............................65, 68
Soades LN,.............................102
Soares AMR,..........................143, 144
Soares LN,.............................78
Soares RDA,..........................150
Soares TCB,...........................66, 67
Sobrinho JJN,.........................202
Sola CB,.................................137, 139, 143, 151, 153
Sousa AM,..............................123, 142
Sousa LCDM,.........................24, 26, 30
Souto MAA,............................215
Souza AC,..............................90, 100
Souza CA,..............................16, 36, 38, 45, 56, 119, 133,
...............................................134, 135, 163
Souza CLEM,.........................145
Souza FC,..............................13
Souza FL,...............................165
Souza GM,.............................127, 128
Souza JPD,............................5
Souza MN,..............................86, 96
Souza MP,..............................124, 141, 165, 166, 169,
...............................................194, 197, 203
Souza SR,..............................8
Souza TS,...............................27
Spotorno GA,..........................78, 79, 80
Stefanoff G,............................149
Stein MR,................................102
Stracieri ABPL,.......................114, 117, 164, 167, 168, 170, 173,
...............................................174, 179, 180, 183, 186, 189, 208
Sugawara EK,........................159, 195
Suzuki J,.................................6
Sá GR,....................................98, 99
T
Talamoni MS,..........................56
Tavares R,..............................140, 149
Tecchio C,...............................4
Tedesco-Silva H,....................12
Teixeira AL,.............................193
Teixeira GM,...........................132, 146, 191, 192
114
Autores/Authors
Trabalhos/Works
Teixeira SRV,..........................130, 131
Temin J,..................................14, 161
Theodoro EC,.........................47, 48, 82, 83, 84
Thiago LS,..............................49
Timoner B,..............................10
Tinoco-Araujo JE,...................141
Tirapelli B,...............................75, 110
Tolentino GS,..........................110
Torres M,.................................10, 27, 31, 33
Trigo FC,.................................46, 61, 91
Tsuneto LT,.............................24, 30
Turrioni APS,..........................108
U
Urbano AS,.............................94
V
V MC,......................................36
Val FC,....................................31
Valera ET,...............................9, 213
Vasconcelos CDA,..................79, 80
Vaz GFB,................................76
Velloso EDRP,........................145
Vergueiro C,...........................162
Vergueiro CSV,.......................15, 34, 63, 77
Vian R,....................................3, 95
Viani K,...................................87, 88, 89
Vieira AK,................................146
Vieira GMM,............................152, 154, 155, 156, 157, 158, 160,
...............................................176, 178, 182, 184, 185, 188, 190,
...............................................196, 198, 199, 200, 201
Vigorito AC,.............................36, 38, 45, 52, 53, 119, 133, 134, 135
Villa PR,..................................86, 96, 171, 175
Villela NC,...............................92, 93
Vince CSC,.............................220
Vinick A,..................................31
Virmond MCL,.........................13
Visentainer JEL,.....................13, 16, 19, 23, 65, 68, 163
Vogel C,..................................98, 99
Voltarelli JC,...........................64, 111, 180, 203
W
Wagatsuma VMD,..................115
Waisbeck TMB,......................98
Watanabe RT,.........................152
Weiss S,.................................6
X
Xavier DTS,............................20, 21, 22
Z
Zaghi FC,................................68
Zalcberg I,..............................140, 149
Zambianco MP,.......................56
Zamperlini-Netto G,................217
Zecchin V,...............................161
Zecchin VG,............................50, 92, 93, 162, 214, 215, 216
Zeck SC,.................................28
Zombrilli A,..............................164
Zombrilli AF,............................106, 114, 117, 173
Zuckermann J,........................73, 74
Rev Bras Hematol Hemoter. agosto 2012; 34(Supl. 1):107-114
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