LER/DORT
Centro de Estudos
Departamento de Saúde do Trabalhador – DSAT
17/02/2009
Vinícius Moreira Coelho da Silva
INTRODUÇÃO
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LER – Lesões por Esforços Repetitivos
DORT – Distúrbios Osteo-musculares
Relacionados ao Trabalho
WRMD – Work Related Musculoskeletal
Disorders
Cumulative Trauma Disorders
DMF – Distúrbios músculo-esqueléticos
Funcionais

Conjunto de afecções relacionadas às
atividades laborais que acomete
músculos, fáscias musculares,
tendões, ligamentos, articulações,
nervos, vasos sanguíneos e
tegumento.
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Atribui-se como subproduto da
tecnologia moderna
1713 – Ramazzini – De Morbis
Artificum Diatriba – Doença dos
Trabalhadores.
Século XIX – cãimbras do escrivão e
telegrafista.
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Nas décadas de 60 e 70 aumento no
número de casos de DORT em
diversas categorias funcionais no
Japão.
Na década de 80 Austrália apresentou
“epidemia” de DORT.
Nos EUA, entre 1981 e 1994 aumento
de 14 vezes.
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No Brasil a denominação LER foi
adotada pelo INSS em 1987.
Denominação limitada pois induz que
as lesões são sempre causadas por
esforços repetitivos.
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Norma técnica do INSS, 1998,
“síndrome clínica caracterizada por dor
crônica, acompanhada ou não por
alterações objetivas e que se
manifesta principalmente no pescoço,
cintura escapular e/ou membros
superiores, em decorrência do
trabalho”
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Entre 1970-1985: 2/10.000
Entre 1985-1992: 4/10.000
A partir de 1993 “epidemia”
14/10.000, sendo 80-90% LER/DORT
Custo, 1999, R$ 12,5 bilhões/ano
empresa e R$ 20 bilhões/ano
Previdência Social.
Custo para o trabalhador?
 Financeiro
 Social
 Relações afetivas e sociais
 Discriminação
 Auto-estima...
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ETIOLOGIA
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“Desequilíbrio entre as exigências das
tarefas e as margens deixadas pela
organização do trabalho para que o
trabalhador, durante a atividade,
mobilize as suas capacidades dentro
das suas possibilidades...”
Assunção e Almeida
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A adoção de novas tecnologias e
métodos gerenciais facilita a
intensificação do trabalho que, aliada
à instabilidade no emprego, modifica o
perfil de adoecimento e sofrimento
dos trabalhadores.
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Fatores biomecânicos e psicossociais se
interatuam na gênese e evolução do
fenômeno músculo-esquelético.
O trabalho repetitivo não está na gênese
somente de doenças osteo-musculares;
Transtornos psíquicos podem ocorrer, sem
evidência de alterações músculoesqueléticas;
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Origem multifatorial –
Biomecânicos/Organizacionais
Vibração
Posturas estereotipadas
Repetição
Ritmo – falta de repouso
Força
Compressão mecânica de estruturas
Remuneração
Mobiliário
Origem multifatorial – Psicossociais
 Intenso estresse ocupacional
 Monotonia das atividades
 Ansiedade
 Depressão
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FISIOPATOLOGIA
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FATORES BIOMECÂNICOS
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FATORES PSICOSSOCIAIS
FISIOPATOLOGIA
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HIPÓTESE BIOMECÂNICA:
Exigência biomecânica superior à
capacidade funcional individual
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A biomecânica estuda as reações dos
tecidos às forças exercidas:
Mecânicas – variação do comprimento, do
volume e/ou rupturas;
Fisiológica ou fisiopatológica – mudança de
concentração iônica, evolução das
características do potencial de ação dos
músculos;
Fortemente relacionada com a intensidade e
pela força das pressões exercidas;
Mecanismos de Regulação


Toda e qualquer
estrutura submetida
a sobrecarga tende
a se lesionar;
São 4 os
mecanismos de
regulação:
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Alívio do esforço;
Alternância de
exigências;
Descanso entre
jornadas;
Hormônio
somatotrófico;
Mecanismos de Regulação


Hormônio somatotrófico atua durante o
sono, com efeito específico sobre os tecidos
lesionados ao longo do dia, retirando células
mortas e reconstruindo a integridade dos
tecidos;
Dependendo do grau de exigência, nenhum
mecanismo de regulação será capaz de
evitar a lesão.
Alterações Musculares
A pressão principal é a força e
depende:
 Nível de força desejado;
 Duração da manutenção da contração;
 Natureza da contração – estática ou
dinâmica;
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Durante a contração, a pressão
intramuscular aumenta e comprime os
vasos sanguineos intramusculares
Se o nível de força é elevado ou se
contratura estática é frequente, leva a
um déficit de oxigênio, levando à
fadiga;
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
Os sintomas da fadiga constituem o
primeiro sinal de hipersolicitação muscular;
A recuperação da fadiga é condicionada ao
repouso, proporcional às pressões sofridas;
Nas contrações dinâmicas, o tempo de
anaerobiose é pequeno e as pressões
rítimicas podem favorecer a circulação;

O músculo hipersolicitado é local de
alterações histológicas (rupturas de
miofribilas) e bioquímicas (liberação de
substâncias que induzem ao processo
inflamatório) e metabólicas (depleção do
glicogênio, aumento do potássio extra e do
cálcio intracelulares) levando à diminuição
da força muscular e desencadeando o
processo de dor aguda ou crônica.
Alterações Tendíneas
Sob pressão exagerada o tendão de
deforma:
 Tração do músculo;
 Atrito;
 Compressão contra tecidos na
passagens das articulações;
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
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Forças de tração leva à deformação:
Se a deformação é inferior a 3% e a
pressão residual nula, a deformação residual
é nula – deformação elástica;
Se é superior a 3% deformação residual
existe, por rupturas de fibras de colágeno;
Se é entre 9 e 30% pode levar à ruptura
completa;

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Se a pressão residual persiste, ocorre
aumento do nível deformação;
Se a pressão é aplicada ciclicamente,
com tempo de repouso insuficiente,
também aumenta o nível de
deformação;
Idade;
Atrito:
 Ocorre quando há contato dos tendões
com estruturas anatômicas como
ossos e ligamentos;
 Ex. músculos flexores do punho em
flexão com ligamento transverso do
carpo e em extensão contra os ossos
do carpo;
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Compressão:
Alguns músculos possuem áreas vascularizadas e
áreas pouco vascularizadas (ex. supra-espinhal);
As áreas menos vascularizadas são nutridas pelo
líquido sinovial das articulações adjacentes
A compressão pode ocorrer pelo impacto do supraespinhal no arco subacromial, limitando a
vascularização destas áreas;
A compressão frequente poderá levar a
degeneração que se traduz como depósito de cálcio
e microrupturas de fibras do colágeno.

Todos estes mecanismos podem levar
a reações inflamatórias que podem
levar a aumento de volume dos
tecidos que contribuem para o
aumento da pressão nas estruturas
adjacentes.
Alterações Neurológicas
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A compressão contra estruturas vizinhas é a
principal causa de lesões neurais;
Podem ocorrer compressão contra
estruturas ósseas, ligamentares e
miotendinosas; ex. síndrome do túnel do
carpo, síndrome do interósseo posterior;
Estas compressões levam a alterações
histológicas que levam ao aumento de
volume do nervo;
Dor Crônica
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Diante dos fatores geradores ou perpetuantes
potencialmente lesionáveis, instala-se processo
inflamatório primário, inflamação neurogênica e
hiperatividade neurovegetativa simpática.
A sensibilização dos nociceptores pelas substâncias
algiogênicas, a inflamação neurogênica e a
hiperatividade neurovegetativa simpática
contribuem para o agravamento e manutenção do
ciclo vicioso dor-espasmo-inflamação-espasmo-dor.
FISIOPATOLOGIA
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FATORES PSICOSSOCIAIS
Alguns pacientes desenvolvem síndromes
dolorosas músculo-esqueléticas não
expostos à tarefas com grande esforço físico
ou riscos biomecânicos.
Importância da organização do trabalho;
Levar em consideração características
individuais e traços da personalidade.

Teoria de Moon: Aumento involuntário
da atividade muscular durante o
trabalho, em decorrência das
exigências impostas pelo trabalho.
Noutros trabalhadores, nem mesmo
este aumento de atividade é
observado.
Segundo Theorell:
 Alterações fisiológicas com
repercussões orgânicas;
 Alterações fisiológicas que influenciam
a percepção da dor;
 Influência das condições psicossociais
que agravam a percepção da dor.
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Nos quadros de dor crônica a depressão influencia
o eixo adrenocortical e sistema hormonal;
Trabalhadores submetidos a altos níveis de
exigência psicológica aumentam o limiar da dor o
que poderá a levar ao desenvolvimento de doença
músculo-esquelética com diagnóstico tardio;
Outros, com pequena capacidade de decisão
contribuiria para quadros depressivos o que
explicaria baixo limiar de dor, tornando os
indivíduos mais sensíveis à dor.
Riscos de doenças psíquicas não são menores do
que os riscos de exposição a fatores físicos.
DIAGNÓSTICO
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Lembrar que o trabalhador está sujeito a
doenças ocupacionais e não ocupacionais.
Poderá apresentar doença músculoesquelética de origem ocupacional ou não
ocupacional.
Algumas doenças sistêmicas podem
apresentar manifestações músculoesqueléticas.
Nestes caso, estabelecer se há agravamento
dos sintomas com as atividades laborais.
Classificação de Schilling
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Grupo I – Doenças em que o trabalho é causa necessária,
tipificadas pelas doenças profissionais, stricto sensu, e pelas
intoxicações agudas de origem ocupacional. EX. Silicose.
Grupo II – doenças em que o trabalho pode ser um fator de
risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas pelas
doenças comuns, mais frequentes ou mais precoces em
determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo
causal é de natureza eminentemente epidemiológica. Ex. HAS,
neoplasias.
Grupo III – Doenças em que o trabalho é provocador de
distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou
preexistente, ou seja, concausa. Ex. doenças alérgicas de pele
e distúrbios mentais.
Classificação de Schilling
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I - Trabalho como causa
necessária
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II – Trabalho como fator
contributivo, mas não
necessário
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III – Trabalho como
provocador de distúrbio
latente, ou agravador de
doença já estabelecida
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Intoxicação por chumbo
Silicose
Doenças profissionais
Doença coronariana
Doenças do aparelho
locomotor
Câncer
Varizes dos membros inferiores
Bronquite crônica
Dermatite de contato alérgica
Asma
Doenças mentais
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Portaria /MS nº 1339/1999 Lista de Doenças
Relacionadas ao Trabalho
Grupo VI da CID 10 – Doenças do sistema
nervoso;
Grupo XIII da CID 10 – Doenças do sistema
Ósteo-muscular e do tecido conjuntivo;
Grupo V – Transtornos mentais e do
comportamento;
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
Diagnóstico da doença do paciente:
anamnese, exame físico, exames
complementares; anamnese ocupacional;
Diagnóstico etiológico – Existe nexo?
Direcionar o raciocínio baseado na história
clínica, e busca de fatores propiciadores da
ocorrência das LER/DORT, na organização
do trabalho e na avaliação de como o
trabalhador executa suas tarefas.
Diagnóstico da Doença
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
Diagnóstico é clínico e o exame físico
é fundamental.
Sintomas mais comuns: dores,
parestesia, edema, fadiga, perda de
força e/ou perda do controle do
movimento, sudorese excessiva,
alodínea.
Geralmente queixas múltiplas.
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
O início dos sintomas é insidioso,
predominando no final da jornada de
trabalho e intermitentes.
Posteriormente dor intermitente durante a
jornada de trabalho.
Evolui para dor durante a jornada de
trabalho e que permanece mesmo no fim da
jornada e nos períodos de descanso entre
as jornadas e com esforços físicos mínimos
no trabalho e/ou na residência ou atividades
lúdicas.
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
A dor pode se manifestar com episódios
agudos ou como dor crônica.
Pode ser localizada, referida ou
generalizada, superficial ou profunda, de
origem somática, neuropática e/ou
psicogênica.
Se resultante de estruturas profundas, é
vaga e descrita como peso, pressão,
queimor, latejamento ou tensão exagerada.
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


Exame físico:
Avaliar existência de doenças sistêmicas
associadas;
Avaliar estado psíquico;
Pedir ao paciente para simular o movimento
ou movimentos durante a jornada de
trabalho, dando-se ênfase aos movimentos
que possivelmente gerem o quadro clínico
referido;


Realizar testes irritativos miotendinosos e pesquisa específica para
quadros sugestivos de síndromes
compressivas dos nervos periféricos.
Avaliação de edemas, sinovites,
amplitude de movimentos, contraturas
musculares, atitudes antálgicas,
sudorese, pontos gatilho...
Exames complementares:
 Radiografias
 Ultra-sonografia
 Tomografia computadorizada
 Ressonância magnética
 Cintilografia óssea
 Eletroneuromiografia

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
Lembrar que a clínica continua sendo
soberana. Não se substitui a análise
clínica cuidadosa por nenhum exame
complementar.
Procurar fazer diagnóstico preciso,
evitando-se os inespecíficos.
Diagnóstico Ocupacional
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
Correlacionar o diagnóstico clínico com as
atividades do trabalho como força, posturas
inadequadas, vibração, repetitividade.
Quanto de força um indivíduo pode suportar? Qual
o critério de repetitividade? Quanto tempo o
indivíduo suporta posturas inadequadas?
Avaliação de fatores psicossociais relacionados ao
trabalho como monotonia, metas a serem
cumpridas, pressão da chefia, competição entre
colegas de trabalho, relacionamento com clientes...
Correlacionar com fatores ergonômicos,
organizacionais e psicossociais.
TRATAMENTO
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Quanto mais precoce o diagnóstico,
mais eficaz será o tratamento.
Deverá o paciente se afastar do
trabalho, ou somente troca de função?
Avaliar possíveis mudanças
ergonômicas e organizacionais.
Evitar que evolua para quadro de dor
crônica e quadros psíquicos crônicos.
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
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Participação de equipe multidisciplinar,
inclusive dos profissionais da empresa.
Realizar o tratamento específico.
Tratamento cirúrgico está indicado?
Retornar ao trabalho o mais precoce
possível, evitando-se o agravamento
de danos psicossociais.
REABILITAÇÃO
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Baseada na capacidade funcional após
a realização do tratamento.
Ajudar o paciente quanto às sua
inseguranças, incertezas e medos.
Ressocialização familiar e no trabalho.
Retorno gradual às atividades laborais,
segundo sua capacidade laboral.
PROFILAXIA
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Preparar o trabalhador para a tarefa;
Eliminar fatores de dificuldade na realização
de tarefas;
Reduzir o esforço manual na execução da
tarefa;
Acertar a postura do trabalhador ao
executar a tarefa;
Eliminar as fontes de compressão mecânica
de estruturas delicadas;
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Eliminar movimentos desnecessários:
automatizar as tarefas de altíssima
frequência com padrão único de
movimento;
Promover rodízio de tarefas;
Instituir pausas de recuperação;
Reduzir a vibração das ferramentas e/ou
controlar o tempo de ação de ferramentas
vibratórias;
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Ginásticas de distensionamento e
compensatórias;
Seleção médica, de robustez,
antropométrica e de habilidade;
Preparação muscular;
Exames periódicos criteriosos;
Eliminar fatores organizacionais que
poderiam a levar a agressões psicossociais.
BIBLIOGRAFIA
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


Ergonomia Aplicada ao Trabalho – Hudson de Araújo Couto
Diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e
fisiopatologia das LER/DORT – Ministério da Saúde.
LER/DORT – Dilemas, polêmicas e dúvidas – Ministério da
Saúde
Doenças Ósteo-musculares Relacionadas com o Trabalho:
Membro superior e Pescoço – Alda Ávila Assunção e Ildeberto
Muniz deAlmeida -in Patologia do Trabalho – René Mendes
Doenças relacionadas ao trabalho – Manual de procedimentos
para os Serviços de Saúde – Ministério da Saúde
Distúrbios ósteo-musculares relacionados ao trabalho
Cumulative trauma disorders – Yeng, L.T. et al – in Dor
músculo-esquelética Revista de Medicina.