FORMULÁRIO DE REGISTRO DE INVESTIDOR NÃO RESIDENTE
(para participante de conta coletiva)
NON-RESIDENT INVESTOR REGISTRATION FORM
(for participant of omnibus account)
Este documento é o "Formulário" referido no Contrato de Representação celebrado entre Itaú Unibanco
S.A. (o “Representante”) e
(o “Agente”) em
, conforme aditado (o “Contrato”). Este
Formulário será considerado parte integrante do Contrato.
This document is the "Investor Form" referred to in the Representative Services Agreement executed by and
between Itaú Unibanco S.A. (the “Representative”) and Clearstream Banking S.A. (the “Agent”) on October 4th
2010 as amended (the “Agreement”). This Investor Form shall be deemed incorporated in the Agreement.
I – IDENTIFICAÇÃO DO INVESTIDOR NÃO RESIDENTE
I – IDENTIFICATION OF NON-RESIDENT INVESTOR
1.
Nome ou denominação social do Investidor:
Name or Corporate Name of the Investor
☐ Pessoa Jurídica CNPJ
Corporate Entity CNPJ
☐ Pessoa Física CPF
Natural Person CPF
Informação Adicional aplicável apenas para Pessoa Física:
Additional Information applicable only to Natural Person:
Nome da Mãe:
Mother´s name:
Sexo: ☐ masculino ☐ feminino
Gender: male / female
Data de nascimento:
Date of Birth:
Nacionalidade:
Nationality:
1
2.
Endereço Completo:
Full Address
Cidade, Estado ou Província, País da sede ou domicílio:
City, State or Province, Country of headquarters/domicile
Código Postal:
Postal Code
3.
E-mail:
4.
País de Residência Fiscal:
5.
Nacionalidade:
Nationality
E-mail
Country of Residence for Tax Purposes
Número de Identificação Fiscal:
Foreign Taxpayer Identification Number
; ou / or
☐
☐ sua jurisdição não exige o NIF; ou
Its jurisdiction does not require the Tax ID; or
☐ é dispensado do NIF, de acordo com as regras do órgão de administração tributária no
exterior.
is exempted from the Tax ID by means of the rules provided by the abroad government tax agencies.
O signatário está ciente de que esta declaração deverá suportar o Itaú Unibanco no cumprimento de
obrigações acessórias exigidas pela Autoridade Fazendária Brasileira.
6.
The signatory is aware that this statement shall support Itaú Unibanco in the fulfillment of the ancillary
obligations required by the Brazilian Tax Authorities.
Qualificação:
Qualification
☐ I – bancos centrais
I - central banks
☐ II – governos ou entidades governamentais;
II – governments or governmental entities;
☐ III – fundo soberano ou companhia de investimento controlada por fundo soberano;
III – sovereign wealth fund or investment company controlled by sovereign wealth fund;
☐ IV – organismos multilaterais;
IV – multilateral organizations;
☐ V -bancos comerciais, bancos de investimento, associação de poupança e empréstimo,
custodiantes globais e instituições similares, reguladas e fiscalizadas por autoridade
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governamental competente;
V – commercial banks, investment banks, savings and loan associations, global custodians and similar
institutions, regulated and supervised by the appropriate governmental authority;
☐ VI - companhias seguradoras, reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental
competente;
VI – insurance companies, regulated and supervised by the appropriate governmental authority;
☐ VII - sociedades ou entidades que tenham por objetivo distribuir emissão de valores mobiliários,
ou atuar como intermediários na negociação de valores mobiliários, agindo por conta própria,
registradas e reguladas por órgão reconhecido pela Comissão de Valores Mobiliários;
VII – companies or entities that have the purpose of distributing the issuance of securities, or acting as
intermediaries in the trading of securities for their own account, registered with and supervised by an
entity recognized by the Brazilian Securities Commission (CVM);
☐ VIII - entidades de previdência reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental
competente;
VIII – pension funds regulated and supervised by the appropriate governmental authority;
☐ IX - instituições sem fins lucrativos, desde que reguladas e fiscalizadas por autoridade
governamental competente;
IX – non-profit institutions, provided they are regulated and supervised by the appropriate governmental
authority;
☐ X - qualquer entidade que tenha por objetivo a aplicação de recursos nos mercados financeiro e
de capitais, da qual participem exclusivamente pessoas naturais e jurídicas residentes e
domiciliadas no exterior, desde que:
X – any entity that has the purpose of investing funds in the financial and capital markets, and of which
only individuals and legal entities domiciled outside Brazil participate, provided that;
☐ a - seja registrada e regulada por órgão reconhecido pela Comissão de Valores Mobiliários;
ou
a - it is registered with and supervised by an entity recognized by the Brazilian Securities Commission
(CVM); or
☐ b - a administração da carteira seja feita, de forma discricionária, por administrador
profissional, registrado e regulado por entidade reconhecida pela Comissão de Valores
Mobiliários;
b – the management of the portfolio is conducted in a discretionary manner by a professional
administrator, registered and supervised by an entity recognized by the Brazilian Securities
Commission (CVM);
☐ XI - demais fundos ou entidades de investimento coletivo.
XI – other collective investment entities or funds;
☐ XII – entes constituídos sob a forma de Trusts ou outros veículos fiduciários;
XII – Trusts or others fiduciaries vehicles;
☐ XIII – sociedades constituídas com títulos ao portador;
XIII – companies incorporated with bearer securities;
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☐ XIV - pessoas jurídicas constituídas no exterior não enquadradas nas categorias anteriores; ou
XIV – legal entities organized outside Brazil not qualified in the categories above; or
☐ XV - pessoas físicas residentes no exterior.
7.
XV – individuals resident outside Brazil.
Condição:
Condition:
☐ Titular de Conta Própria; ou
Owner of Proprietary Account; or
☐ Titular de Conta Coletiva;
Holder of Omnibus Account;
☒ Participante da Conta Coletiva (especificar):
Participant of Omnibus Account (specify) Clearstream Banking S.A.
Informações Adicionais:
Additional Information
8. É fundo exclusivo com um único cotista:
Is an investment fund owned by only one shareholder:
☐ Sim ☐ Não
Yes
No
Se Sim, identifique o cotista do fundo:
If Yes, identify the name of the shareholder
Se Pessoa Física, favor confirme:
If Individual, please confirm:
☐ O cotista do fundo é uma “pessoa politicamente exposta”
The fund´s shareholder is a political exposed natural person
☐ É conta originária de private banking
Account originated from private banking
9. É holding ou empresa controladora de grupo econômico: ☐ Sim ☐ Não
Is the Investor a holding company or a controlling company of an economic group
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II – IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL E TRIBUTÁRIO E CUSTODIANTE
II - IDENTIFICATION OF LEGAL AND TAX REPRESENTATIVE AND CUSTODIAN
1.
REPRESENTANTE
REPRESENTATIVE
Nome ou Denominação Social (Name or Corporate Name): Itaú Unibanco S/A
Endereço (Address): Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100, Sao Paulo – SP, Brazil
CEP (Zip Code): 04344-902
Cidade (City): São Paulo
Estado (State): São Paulo
Telefone (Telephone): (011) _____, Fax (Facsimile): (011) _____
CNPJ/CPF (National Register of Legal Entities/ Individual Taxpayers Registry): 60.701.190/0001-04
Dados da pessoa indicada pelo Representante para contato
Representative´s contact information
Nome (Name):
Lai Yen Ling
Telefone (Telephone): 11 3072-6011
E-mail (E-mail):
2.
[email protected]
CUSTODIANTE
CUSTODIAN
Nome ou Denominação Social (Name or Corporate Name): Itaú DTVM S/A
Endereço (Address): Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100, Sao Paulo – SP, Brazil
CEP (Zip Code): 04344-902
Cidade (City): São Paulo
Estado (State): São Paulo
Telefone (Telephone): (011) _____, Fax (Facsimile): (011) _____
CNPJ/CPF (National Register of Legal Entities/ Individual Taxpayers Registry): 33.311.713/0001-25
3.
REPRESENTANTE TRIBUTÁRIO DO INVESTIDOR
TAX REPRESENTATIVE OF INVESTOR
Nome ou Denominação Social (Name or Corporate Name): Itaú Unibanco S/A
Endereço (Address): Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100, Sao Paulo – SP, Brazil
CNPJ/CPF (National Register of Legal Entities/ Individual Taxpayers Registry): 60.701.190/0001-04
III – DECLARAÇÕES, GARANTIAS E OBRIGAÇÕES
III – REPRESENTATIONS, WARRANTIES AND COVENANTS
O Investidor declara, assegura e promete que:
The Investor hereby represents, warrants and covenants that:
a.
as pessoas que assinam este Formulário têm capacidade e plenos poderes para assiná-lo em
nome do Investidor e que as assinaturas dessas pessoas no Formulário são suas assinaturas
genuínas;
the persons that executed this Investor Form have the legal capacity and full power required for the
execution of this Investor Form on behalf of the Investor and that the signatures of such persons in the
5
Investor Form are their genuine signatures;
b.
c.
d.
e.
f.
tem plenos poderes, capacidade e faculdade e obteve todas as autorizações (societárias, se
aplicável, governamentais ou de outra natureza) para indicar o Representante como seu
representante (e o Representante Tributário do Investidor como seu representante tributário) no
Brasil com respeito à sua Propriedade (conforme definida no Contrato), assinar este Formulário,
firmar as declarações, garantias e promessas previstas neste instrumento e possuir, adquirir,
vender, dispor ou de qualquer outra forma conduzir negociações com sua Propriedade;
it has full power, authority and legal right and has obtained all authorizations (corporate, if applicable,
governmental or otherwise) to appoint the Representative as its representative (and the Investor´s Tax
Representative as its tax representative), in Brazil with respect to its Property (as defined in the Agreement),
execute this Investor Form, deliver the representations, warranties and covenants provided for hereunder
and own, acquire, sell, dispose or otherwise conduct negotiations with respect to its Property;
é o beneficiário da Propriedade;
it is the beneficial owner of the Property;
quaisquer bens, de qualquer natureza, do Investidor, localizados no Brasil ou no exterior, incluindo
(sem limitações) a Propriedade, provêm direta e indiretamente de atividades legais. Os recursos
externos aplicados pelo Investidor nos mercados financeiro e de capitais brasileiro não são
provenientes, direta ou indiretamente, dos crimes relacionados na legislação brasileira de
prevenção à lavagem de dinheiro, que o Investidor declara conhecer integralmente;
any assets whatsoever of the Investor, whether in Brazil or abroad, including (without limitation) the Property,
arise directly and indirectly from legal activities. The foreign funds applied by the Investor in the Brazilian
financial and capital markets do not originate, directly or indirectly, from crimes related to the Brazilian antimoney laundering laws, of which the Investor declares to be fully aware.
tem conhecimento de que está sujeito a leis e regulamentos brasileiros contra a lavagem de
dinheiro ora em vigor ou editadas futuramente e o Investidor não infringiu, não infringe, nem
pretende infringir quaisquer das referidas leis e regulamentos editados no Brasil e em qualquer
outra jurisdição em que o Investidor conduza seus negócios;
it is aware that the Investor is subject to Brazilian anti-money laundering laws and regulations now in force or
hereafter enacted and the Investor has not, is not and does not intend to be, in breach of any such laws and
regulations enacted in Brazil and in any other jurisdiction where the Investor conducts its business;
tem conhecimento de que todos os investimentos feitos e a serem feitos pelo Investidor nos
mercados financeiro e de capitais do Brasil, bem como a disposição de tais investimentos
(independentemente da forma de tal disposição, seja como venda, cessão, concessão de
participação ou transferência) estão sujeitas a certas restrições e exigências impostas pela
legislação e regulamentos brasileiros aplicáveis, e o Investidor deverá atender a todas as referidas
restrições e exigências, ora em vigor ou posteriormente impostas.
it is aware that all investments made and to be made by the Investor in the financial and capital markets of
Brazil, as well as the disposition of any such investments (regardless of the form of such disposition, such as
sale, assignment, granting of participation or transfer) are subject to certain restrictions and requirements
imposed by the applicable Brazilian legislation and regulations and the Investor shall comply with all such
restrictions and requirements now in force or hereafter imposed.
6
g.
reconhece e concorda que o Representante e o Custodiante (abaixo definido) estão liberados de
suas respectivas obrigações de sigilo bancário nos termos da lei brasileira para fins de fornecer
todos e quaisquer documentos e informações a respeito do Investidor e da Carteira do Investidor a
fontes pagadoras da Propriedade ou autoridades com jurisdição sobre o Investidor, o
Representante e/ou o Custodiante, incluindo, sem se limitar a, CVM, Banco Central do Brasil, RFB,
ANBIMA, FINRA, SEC e IRS.
it acknowledges and agrees that the Representative and the Custodian (as defined below) are relieved from
their respective obligations of banking secrecy under Brazilian law for purposes of providing any and all
documents and information regarding the Investor and the Investor’s Portfolio to the payment sources of the
Property or to any regulatory authorities with jurisdiction over the Investor, the Representative and/or the
Custodian, including, but not limited to CVM, Central Bank of Brazil, RFB, ANBIMA, FINRA, SEC and IRS
As declarações, garantias e promessas ora feitas serão tidas como repetidas a cada vez que o
Investidor, por meio do Agente, instruir o Representante a praticar quaisquer atos, de qualquer
natureza, relativos à Propriedade do Investidor sob o Contrato.
The representations, warranties and covenants hereby made shall be deemed repeated each time the Investor,
through the Agent, instructs the Representative to carry out any acts whatsoever with respect to the Investor´s
Property under the Agreement.
O Investidor reconhece e concorda que o consentimento do Representante para agir como
representante do Investidor baseia-se nas declarações feitas pelo Agente e pelo Investidor nos termos
deste Formulário. O Investidor indenizará e manterá o Representante indene de todas e quaisquer
despesas (incluindo honorários advocatícios), custos, penalidades, perdas, danos, decisões judiciais,
processos e quaisquer outras responsabilidades, de qualquer natureza, incorridas pelo Representante
em razão de qualquer declaração ou garantia incorreta, enganosa, falsa ou imprecisa ora feita pelo
Investidor, ou do descumprimento de promessas feitas neste Formulário.
The Investor acknowledges and agrees that the Representative's agreement to act as representative of the
Investor as set forth herein is based upon the representations and warranties made by the Agent and the Investor
pursuant to this Investor Form. The Investor shall indemnify and hold completely harmless the Representative
from any and all expenses, (including attorney´s fees), costs, penalties, losses, damages, judgements, suits, or
any other liabilities whatsoever incurred by the Representative due to any incorrect, misleading, untrue or
inaccurate representation and warranty so made by the Investor or its breach of covenants hereunder.
O Investidor obriga-se a manter o Representante indene de quaisquer responsabilidades por danos
decorrentes da origem ou natureza dos bens, direitos ou valores ingressados no Brasil.
The Investor agrees to hold the Representative harmless from any liability for damages arising out of the origin or
nature of the assets, rights or amounts entering into Brazil.
O Investidor compromete-se a indenizar o Representante por quaisquer danos ou prejuízos, bem como
ressarcir quaisquer despesas (incluindo custas e honorários advocatícios), que o Representante venha
a ter em razão das operações realizadas pelo Investidor no Brasil.
The Investor agrees to indemnify the Representative for any damages or losses, as well as to reimburse any
expenses (including court costs and fees of counsel) which the Representative may incur as a result of the
transactions carried out by the Investor in Brazil.
O Investidor autoriza o Representante e o Custodiante a fornecer este instrumento e demais
documentos e informações do Investidor e do seu Portfólio para outras instituições do mesmo grupo
econômico do Itaú.
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The Investor authorizes the Representative and the Custodian to provide this instrument and all other documents
and information of the Investor and the Investor’s Portfolio to other institutions of the same economic group of Itaú.
O Investor também autoriza o Custodiante e o Representante a fornecer suas informações de cadastro
e da conta conforme venham a ser requeridas por qualquer corretora local.
The Investor also authorizes the Custodian and the Representative to provide its register and account information
as requested by any local broker.
IV - DECLARAÇÕES ADICIONAIS DO INVESTIDOR:
IV – ADDITIONAL DECLARATION BY INVESTOR:
1.
2.
3.
O Investidor declara, sob as penas da lei, para os devidos fins, que as informações aqui prestadas
são verdadeiras e que aceita as responsabilidades delas decorrentes.
The Investor declares, under penalty of law, for the proper purposes, that the information provided herein is
true and the Investor accepts the responsibilities deriving from it.
O Investidor declara que os recursos ingressados no País para investimento são absolutamente
compatíveis com seu patrimônio no exterior e originam-se de atividade lícita, para os fins da Lei nº
9.613, de 3 de março de 1998.
The Investor represents that the funds entering into Brazil for investment under this Agreement are
absolutely compatible with its assets abroad and originate from lawful activity for the purposes of Law 9.613,
of March 3, 1998.
O Investidor declara ainda que:
The Investor further represents that:
☐ os recursos ingressados no Brasil para investimento não são originários de países com
tributação favorecida ou cuja alíquota de tributação de renda seja inferior a 20%, listados na
regulamentação tributária aplicável, cuja cópia é disponibilizada ao Investidor pelo
REPRESENTANTE.
the funds entering Brazil for investment do not originate from countries with favored tax treatment or from
countries where tax rates are lower than 20%, listed in the applicable tax regulation, which shall be furnished
to the Investor by the REPRESENTATIVE.
☐ os recursos ingressados no Brasil para investimento são originários de países com tributação
favorecida ou cuja alíquota de tributação de renda seja inferior a 20%, listados na regulamentação
tributária aplicável, cuja cópia é disponibilizada ao Investidor pelo REPRESENTANTE.
the funds entering Brazil for investment originate from countries with favored tax treatment or from countries
where tax rates are lower than 20%, listed in the applicable tax regulation, which shall be furnished to the
Investor by the REPRESENTATIVE.
VI – DECLARAÇÕES E GARANTIAS DO AGENTE:
VI –REPRESENTATIONS AND WARRANTIES OF THE AGENT:
O Agente expressamente declara e garante que (i) as pessoas que assinam este Formulário em nome
do Investidor são pessoalmente conhecidas por ele e que essas pessoas têm capacidade e plenos
poderes para assiná-lo em nome do Investidor, e (ii) as assinaturas das pessoas que assinam este
Formulário em nome do Investidor são assinaturas genuínas de tais pessoas.
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The Agent hereby expressly represents and warrants that (i) the person(s) that executed this Investor Form on
behalf of the Investor are personally known to it and that such person(s) have the legal capacity and full power
required for the execution of this Investor Form on behalf of the Investor, and (ii) the signatures of the persons
executing this Investor Form on behalf of the Investor are the genuine signatures of such persons.
VII – ADESÃO AO CONTRATO DE REPRESENTAÇÃO PARA INVESTIDOR NÃO RESIDENTE E AO
CONTRATO DE CUSTÓDIA
VII – ADHERENCE TO THE REPRESENTATIVE SERVICES AGREEMENT AND TO THE
PORTFOLIO CUSTODY AGREEMENT
O Investidor (participante da conta coletiva) adere, neste ato, aos Contratos de Representação e de
Custódia celebrados entre o titular da conta coletiva,
(“Agente”) e, respectivamente, o Itaú
Unibanco S.A., como representante e Itaú DTVM S.A., como custodiante (“Custodiante”).
The Investor (participating in an omnibus account) hereby adheres to the Representative Services Agreement and
to the Portfolio Custody Agreement entered into by and between the omnibus account holder, Clearstream
Banking S.A. (the “Agent”), and, respectively, Itaú Unibanco S.A., as representative and Itaú DTVM S.A., as
custodian (“Custodian”).
O Investidor declara ter recebido do Agente e do Custodiante, conforme aplicável, cópias dos aludidos
contratos, não tendo dúvida sobre suas cláusulas, e obriga-se a cumprir integralmente os termos e
condições ali previstos.
The Investor declares to have received from the Agent and the Custodian, as applicable, copies of the above
mentioned agreements, as well as to fully understand them, and agrees to fully comply with the terms and
conditions therein.
Este Formulário é assinado em três vias de igual teor.
This Investor Form is executed in three counterparts of equal content.
Fica eleito o Foro da Comarca da Capital do Estado de São Paulo para a solução de quaisquer
controvérsias oriundas desse instrumento.
The courts of the Judicial District of the Capital of the State of São Paulo shall have exclusive jurisdiction to settle
disputes in connection herewith.
A versão em português deste Formulário prevalecerá.
The Portuguese version of this Investor Form shall prevail.
Local e data (Place and Date)
INVESTIDOR (INVESTOR)
________________________________
Por (By):
Nome completo (Complete name):
Cargo (Title):
9
________________________________
Por (By):
Nome completo (Complete name):
Cargo (Title):
___________________________________
AGENTE
(AGENT)
___________________________________
ITAÚ UNIBANCO S.A., como representante (as representative)
______________________________
ITAÚ DTVM S.A., como custodiante (as custodian)
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