UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E MEDICINA LEGAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA
LAÍSE DOS SANTOS PEREIRA
PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES IDOSOS COM DOENÇA
DE CHAGAS ATENDIDOS NO SERVIÇO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA,
ENTRE 2005 A 2013, NO CEARÁ
FORTALEZA
2014
LAÍSE DOS SANTOS PEREIRA
PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES IDOSOS COM DOENÇA DE
CHAGAS ATENDIDOS NO SERVIÇO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA, ENTRE 2005
A 2013, NO CEARÁ
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Patologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Ceará
como requisito parcial para a obtenção do
título de Mestre em Patologia.
Orientador: Prof. Dr. José Ajax Nogueira
Queiroz.
Co-orientadora: Profª. Drª. Maria de Fátima
Oliveira.
FORTALEZA
2014
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
P492p
Pereira, Laíse dos Santos.
Perfil clínico e epidemiológico de pacientes idosos com doença de chagas atendidos no
serviço de atenção farmacêutica, entre 2005 a 2013, no Ceará/ Laíse dos Santos Pereira. – 2014.
94 f. : il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Medicina. Programa
de Pós-graduação em Patologia, Fortaleza, 2014.
Orientação: Prof. Dr. José Ajax Nogueira Queiroz.
Coorientação: Profa. Dra. Maria de Fátima Oliveira.
1. Doença de Chagas. 2. Idoso. 3. Comorbidade. I. Título.
CDD 616.9363
LAÍSE DOS SANTOS PEREIRA
PERFIL CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES IDOSOS COM DOENÇA DE
CHAGAS ATENDIDOS NO SERVIÇO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA, ENTRE 2005
A 2013, NO CEARÁ
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Patologia da
Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Ceará, como requisito parcial de
obtenção do título de Mestre em Patologia.
Aprovada em: _____/_____/_____
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________
Prof. Dr. José Ajax Nogueira Queiroz (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________________
Prof. Dr. Fernando Schemelzer Moraes Bezerra
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________________
Prof. Dr. Vladimir Michailowsky
Universidade Federal do Ceará (UFC)
______________________________________________
Profª. Dra. Maria de Fátima Figueiredo
Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
A minha família pelo apoio
incessante durante essa caminhada.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por ter me dado força, coragem e entusiasmo para cada dia recomeçar,
elementos estes fundamentais para a conclusão dessa etapa de minha vida;
Aos meus pais, que sempre foram minha fonte de inspiração para vencer qualquer
obstáculo, obrigada pelo amor, pelo incentivo e pelos esforços sem medidas dedicados a mim;
Ao professor José Ajax Nogueira Queiroz, por ter aceitado ser meu orientador, dandome a oportunidade de fazer parte do Programa de Pós-graduação em Patologia. Muito
obrigada pela confiança, paciência e pelo imenso apoio dado à realização deste trabalho;
À professora Maria de Fátima Oliveira, que sempre deixou o seu Laboratório de portas
abertas para mim, acompanhando-me como orientadora durante boa parte da Graduação e
estando ao meu lado durante os momentos mais difíceis do Mestrado. Muito obrigada pela
amizade, pelos seus ensinamentos e conselhos;
Ao Dr. Marcondes Tavares Cruz (cardiologista), que foi imprescindível na realização
da análise dos eletrocardiogramas utilizados neste estudo.
Aos meus queridíssimos amigos do Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas,
Erlane Freitas, José Damião, Kátia Cristina, Arduína Vasconcelos, Eduardo Viana, Mônica
Coelho, Darlan Cândido, João Paulo Ramalho, Alana Costa e Monise Anne porque estiveram
ao meu lado em todos os momentos bons e ruins dessa caminhada, dando-me apoio e a
certeza de que no final tudo daria certo;
Aos meus queridos pacientes, que apesar das dificuldades financeiras e dificuldades de
deslocamento até Fortaleza, sempre compareciam aos atendimentos. Obrigada por muitas
vezes terem me ensinado o verdadeiro sentido da vida;
A todos os professores, colegas e funcionários do Programa de Pós-Graduação em
Patologia, em especial às secretárias Valéria e Paula, por sempre estarem disponíveis e
dispostas a ajudar em qualquer situação;
À Universidade Federal do Ceará pelos conhecimentos adquiridos e pela contribuição
no meu engrandecimento profissional;
À CAPES pelo apoio financeiro necessário para que o presente trabalho pudesse ser
desenvolvido;
E a todos aqueles que, de forma direta ou indireta, contribuíram para essa construção.
“Entrega o teu caminho ao Senhor;
confia nele, e Ele tudo fará”
(Salmo 37)
RESUMO
Progressos no controle da transmissão vetorial e transfusional da Doença de Chagas (DC)
tornaram raros os casos de jovens portadores da infecção, determinando uma elevação na
média de idade dos doentes, levando ao crescente surgimento de uma população idosa
portadora da infecção crônica. Resta, portanto, ao Sistema Público de Saúde o desafio de
prestar assistência a esse grupo de pacientes que envelhecem nessa condição desfavorável.
Neste contexto, o presente estudo teve como objetivo caracterizar o perfil clínico e
epidemiológico de pacientes idosos com DC atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica
do Laboratório de Pesquisa em DC da Universidade Federal do Ceará (LPDC/UFC). Tratouse de uma pesquisa descritiva e transversal, onde foram avaliadas as informações relacionadas
a dados demográficos, socioeconômicos, uso de medicamentos, comorbidades associadas à
DC e hábitos de vida de todos os pacientes com idade ≥ 60 anos cadastrados no Serviço entre
2005 a 2013. Para caracterizar a forma clínica da DC, os prontuários médicos dos pacientes,
disponibilizados pelo Hospital Universitário Walter Cantídeo (HUWC), foram analisados. Do
total de 411 pacientes matriculados no Serviço no período de estudo, 97 (23,6%) eram idosos.
A distribuição percentual de idosos em relação ao total de pacientes cadastrados no Serviço
aumentou signifivativamente (p=0,003), passando de 12,9% entre julho/2005 a junho/2009
para 29,0% entre julho/2009 a junho/2013. O perfil da população estudada foi: mulheres
(50,5%); média de idade de 66,9±6,5 anos; aposentados (54,6%); renda familiar de 1 salário
mínimo (51,5%); nível de escolaridade fundamental incompleto (49,5%) e analfabetos
(40,2%); provenientes da Microrregião do Baixo Jaguaribe (62,9%). A forma clínica
predominante da DC foi a cardíaca (65,3%) e 13,7% dos pacientes apresentaram a forma
cardíaca associada à digestiva, principalmente o megacólon. As principais alterações
eletrocardiográficas encontradas foram: Bloqueio de ramo direito (BRD) (41,0%), Bloqueio
divisional ântero-superior esquerdo (BDAS) (27,4%), alteração da repolarização ventricular
(ARV) (16,8%) e extra-sístole ventricular (ESV) (13,9%). Oitenta e quatro pacientes (86,6%)
relataram pelo menos uma doença concomitante à DC, com uma média de 2,23±1,54
comorbidades por paciente. As mais frequentes foram: Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
(67%), dislipidemia (32,0%), dispepsia (16,5%) e diabetes mellitus (14,4%). Uma correlação
positiva foi verificada entre a variável sexo e comorbidade. A HAS foi encontrada como um
fator de risco para o desenvolvimento da cardiopatia chagásica (OR=4,12; IC= 1,47-11,56).
Pôde-se observar através do presente estudo que o crescimento da população chagásica idosa
é uma realidade. Conclui-se, portanto, que esse grupo vulnerável de pacientes associa o
processo de envelhecimento com as alterações cardíacas e/ou digestivas resultantes da
evolução da DC, bem como outras comorbidades, o que exige atenção especial dos serviços
de saúde que os assistem para um atendimento médico e social mais adequado.
Palavras-chave: Doença de Chagas. Idoso. Comorbidade.
ABSTRACT
As the control of the vectorial and transfusional transmissions of Chagas disease (CD)
progressed, cases of young people with the infection have become rare, causing a rise in the
average age of patients, leading to the emergence of an elderly population with the chronic
infection. Thus, the challenge of providing assistance to this group of patients that are in this
unfavorable condition remains to the Public Health System. In this context, the present study
aimed to characterize the clinical and epidemiological profile of elderly patients with CD
followed at the Pharmaceutical Care Service of the Chagas Disease Research Laboratory of
the Federal University of Ceará (LPDC / UFC). This was a descriptive cross-sectional survey,
in which the information related to demographic, socioeconomic, medication use,
comorbidities associated with CD and habits of life of all patients aged ≥ 60 years followed at
the Service between 2005-2013 were evaluated. To characterize the clinical form of CD, the
medical records of patients were provided by the Walter Cantídio University Hospital
(HUWC). From 411 patients followed at the Service in the period of the study, 97 (23.6%)
were elderly. The percentage distribution of elderly in relation to the total number of patients
registered in the Service increased significantly (p = 0.003) from 12.9% between July/2005June/2009 to 29.0% between July/2009-June/2013. The profile of the studied population was:
women (50.5%); mean age of 66,9±6,5 years; retired (54.6%); family income of 1 minimum
wage (51.5%); incomplete primary education (49.5%) and illiterate (40.2%); coming from the
Low Jaguaribe Microrregion (62.9%). The predominant clinical form was the cardiac (65.3%)
and 13.7% of patients presented cardiac form associated with digestive form, mainly
megacolon. The major electrocardiographic changes found were: right bundle branch block
(RBBB) (41.0%), anterosuperior left bundle branch block (ASDB) (27.4%), changes in
ventricular repolarization (CRV) (16.8%) and ventricular extrasystole (VES) (13.9%). Eighty
four patients (86.6%) reported at least one disease associated with the CD, with a mean of
2.23 ± 1.54 comorbidities per patient. The most frequent were: systemic arterial hypertension
(SAH) (67%), dyslipidemia (32.0%), dyspepsia (16.5%) and diabetes mellitus (14.4%). A
positive correlation was found between the variables sex and comorbidity. The SAH was
found as a risk factor for the development of Chagas heart disease (OR = 4.125, CI = 1.4711.56). It was observed in the present study that the growth of the elderly population with CD
is a reality. Therefore, it is concluded that this vulnerable group of patients associate the aging
process with cardiac and/or digestive changes that result from evolution of the CD, as well as
with other comorbidities, which requires special attention from health services to more
appropriate medical and social care.
Keywords: Chagas disease, elderly, cardiac form, comorbidities.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 –
Ciclo biológico do Trypanosoma cruzi.................................
FIGURA 2 –
Local de procedência dos pacientes idosos com Doença de
Chagas no Estado do Ceará (n = 97).....................................
GRÁFICO 1 –
17
45
Aumento bianual do percentual de pacientes idosos com
Doença de Chagas cadastrados no Serviço de Atenção
Farmacêutica no Estado do Ceará.........................................
GRÁFICO 2 –
39
Pacientes idosos com Doença de Chagas em relação ao
total de pacientes cadastrados no Serviço de Atenção
Farmacêutica no Ceará nos dois períodos considerados.......
GRÁFICO 3 –
40
Formas clínicas da Doença de Chagas dos indivíduos
idosos atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no
Estado do Ceará (n = 95).......................................................
GRÁFICO 4 –
49
Diferentes associações de formas clínicas da DC entre os
pacientes idosos classificados na forma mista e digestiva da
doença....................................................................................
GRÁFICO 5 –
50
Número de comorbidades apresentadas segundo o sexo
(n=97)..................................................................................... 54
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 –
Características sociodemográficas dos pacientes idosos
com Doença de Chagas atendidos no Serviço de Atenção
Farmacêutica no Estado do Ceará (n= 97)............................
TABELA 2 –
42
Naturalidade dos pacientes idosos com Doença de Chagas
atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado
do Ceará (n= 97)....................................................................
TABELA 3 –
44
Características relacionadas à Doença de Chagas dos
pacientes idosos atendidos no Serviço de Atenção
Farmacêutica no Estado do Ceará (n=97).............................
TABELA 4 –
47
Principais sintomas relacionados à Doença de Chagas
relatados pelos pacientes idosos atendidos no Serviço de
Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n=97)...............
TABELA 5 –
48
Alterações eletrocardiográficas encontradas em paciente
idosos com Doença de Chagas atendidos no Serviço de
Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n=95)...............
TABELA 6 –
51
Principais comorbidades associadas à Doença de Chagas
em pacientes idosos atendidos no Serviço de Atenção
Farmacêutica no Estado do Ceará (n=97).............................
TABELA 7 –
Número de comorbidades apresentadas segundo o sexo
(n=97)...................................................................................
TABELA 8 –
52
53
Hábitos de vida e uso terapêutico de medicamentos pelos
pacientes idosos com Doença de Chagas atendidos no
Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará
(n=97)..................................................................................
TABELA 9 –
55
Agentes terapêuticos mais utilizados pelos pacientes idosos
com Doença de Chagas atendidos no Serviço de Atenção
Farmacêutica no Estado do Ceará (n=97).............................
TABELA 10 –
56
Fatores de risco associados à cardiopatia chagásica crônica
entre os pacientes idosos, segundo valores de p (IC= 95%;
nível de significância p < 0,05).............................................
57
LISTA DE TABELAS
TABELA 11 –
Comparação entre a média de idade dos pacientes idosos
com cardiopatia e sem cardiopatia atendidos no Serviço de
Atenção
Farmacêutica
no
Estado
do
Ceará.....................................................................................
58
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AEI
Área eletricamente inativa
ARV
Alteração da repolarização ventricular
AVC
Acidente vascular cerebral
BAV
Bloquei átrio-ventricular
BDAS
Bloqueio divisional ântero-superior esquerdo
BRD
Bloqueio de ramo direito
BRE
Bloqueio de ramo esquerdo
BS
Bradicardia sinusal
BZN
Benzonidazol
CCC
Cardiomiopatia chagásica crônica
CDI
Cardiodesfibrilador
DC
Doença de Chagas
ECG
Eletrocardiograma
ESV
Extra-sístole ventricular
FA
Fibrilação atrial
FI
Forma indeterminada
GEDoCh
Ambulatório de Estudos de doença de Chagas
HAS
Hipertensão arterial sistêmica
HUWC
Hospital Universitário Walter Cantídeo
IC
Intervalo de confiança
ICC
Insuficiência cardíaca congestiva
IECA
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
LPDC
Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas
MP
Marcapasso
PCNDC
Programa de Controle Nacional da doença de Chagas
SM
Salário mínimo
SUCAM
Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO......................................................................................
16
1.1
Considerações gerais sobre a Doença de Chagas................................
16
1.2
Ciclo evolutivo do Trypanosoma cruzi..................................................
16
1.3
Formas de transmissão da Doença de Chagas.....................................
18
1.4
Apresentação clínica da Doença de Chagas.........................................
19
1.4.1
Fase aguda............................................................................................... 19
1.4.2
Fase crônica............................................................................................. 19
1.4.2.1 Forma indeterminada............................................................................... 20
1.4.2.2 Forma digestiva........................................................................................ 20
1.4.2.3 Forma cardíaca........................................................................................
21
1.4.2.4 Forma mista.............................................................................................
22
1.5
Tratamento etiológica da Doença de Chagas....................................... 22
1.6
Aspectos epidemiológicos e de controle da doença no Brasil e no
Ceará........................................................................................................ 25
1.7
Impacto do controle da Doença de Chagas..........................................
29
1.8
Doença de Chagas e o paciente idoso.................................................... 30
2
OBJETIVOS...........................................................................................
34
2.1
Objetivo geral.........................................................................................
34
2.2
Objetivos específicos..............................................................................
34
3
METODOLOGIA..................................................................................
35
3.1
Delineamento e local do estudo.............................................................
35
3.2
Sistemática de funcionamento do Serviço de Atenção Farmacêutica
ao paciente chagásico no LPDC............................................................
35
3.3
Amostragem, período do estudo e critérios de inclusão e exclusão...
36
3.4
Instrumento utilizado para a coleta de dados e variáveis estudadas. 36
3.5
Caracterização da forma clínica da Doença de Chagas.....................
37
3.6
Aspectos éticos........................................................................................
38
3.7
Análise Estatística................................................................................... 38
4
RESULTADOS......................................................................................
4.1
Percentual de idosos acompanhados no Serviço de Atenção
Farmacêutica ao paciente chagásico ao longo dos seus 8 anos de
39
funcionamento.......................................................................................
39
4.2
Características sociodemográficas........................................................
40
4.3
Aspectos epidemiológicos....................................................................... 43
4.4
Características relacionadas à doença de Chagas.............................
46
4.5
Aspectos clínicos da doença de Chagas...............................................
48
4.6
Comorbidades associadas à doença de Chagas...................................
51
4.7
Correlação entre o número de comorbidades e as variáveis sexo e
faixa etária............................................................................................... 52
4.8
Hábitos de vida e uso de medicamentos...............................................
54
4.9
Fatores de risco associados à cardiopatia chagásica...........................
56
5
DISCUSSÃO...........................................................................................
59
6
CONCLUSÕES....................................................................................... 70
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................. 71
REFERÊNCIAS....................................................................................
72
ANEXO A...............................................................................................
86
APÊNDICE A........................................................................................
91
APÊNDICE B.........................................................................................
93
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 Considerações gerais sobre a Doença de Chagas
A Doença de Chagas (DC) foi descrita pela primeira vez, em 1909, pelo médico
brasileiro Carlos Ribeiro Justiniano Chagas. Trata-se de uma enfermidade de caráter crônico
causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi (OLIVEIRA et al., 2008). Hoje, passado pouco
mais de um século de sua descoberta, esta ainda representa um importante problema de saúde
pública, atingindo 21 países das Américas, com uma estimativa de 12 a 14 milhões de pessoas
infectadas (DIAS, 2007; CDC, 2013). No Brasil, estima-se a existência de cerca de 3 milhões
de indivíduos infectados, encontrados em quase todos os estados brasileiros, porém, com
grande predomínio nas regiões nordeste, centro-oeste e sudeste (DIAS, 2001).
No início dos anos 90, a DC foi classificada pelo banco mundial como sendo a mais
grave das doenças parasitárias da América Latina, com um impacto socioeconômico maior do
que aquele de todas as outras infecções parasitárias (DIAS; SILVEIRA; SCHOFIELD, 2002).
Isso se deve ao fato de causar alta morbidade, além de levar a incapacidade dos indivíduos
para o trabalho, gerando gastos para o sistema de saúde de países em desenvolvimento
(GUEDES et al., 2007).
Essa doença acomete indivíduos de ambos os sexos, sendo que o perfil epidemiológico
é o de um indivíduo adulto, de origem rural, de baixa escolaridade e vivendo em centros
urbanos, demonstrando a íntima relação da doença com o subdesenvolvimento e a pobreza.
No Brasil, predominam os casos crônicos da DC em decorrência de infecções que foram
adquiridas no passado (DIAS, 2007).
1.2 Ciclo evolutivo do Trypanosoma cruzi
O protozoário flagelado Trypanosoma cruzi, de acordo com a nova classificação
taxonômica dos Eucariotos baseada em biologia molecular, pertence ao subgrupo
Kinetoplastea, que está incluído no grupo Euglezoa e supergrupo Excavata (ADL et. al.,
2005). Ele é encontrado parasitando hospedeiros vertebrados (mamíferos) e invertebrados
(numerosas espécies de hemípteros hematófagos da família Reduviidae e subfamília
Triatominae) (JURBERG et al., 2004).
17
O ciclo biológico desse protozoário (Figura 1) é do tipo heteroxênico e se inicia
quando o inseto triatomíneo infectado (barbeiro) se alimenta do sangue do hospedeiro
vertebrado. Ao realizar o repasto sanguíneo, o triatomíneo deposita seus excrementos (fezes e
urina) contaminados com a forma flagelada infectante (tripomastigota metacíclica), que
penetram nas mucosas ou regiões lesadas da pele do hospedeiro. No organismo, as formas
tripomastigotas metacíclicas invadem o citoplasma de células nucleadas e se diferenciam na
forma de multiplicação (amastigota) por divisão binária. Quando as células estão repletas de
amastigotas, estas novamente transformam-se em tripomastigotas, com a ruptura da célula
hospedeira e disseminação pela corrente sanguínea, podendo infectar novas células, tecidos e
órgãos. Durante um novo hematofagismo, no homem ou outro mamífero infectado, as formas
tripomastigostas podem ser ingeridas pelos triatomíneos. No intestino do inseto vetor, essas
formas se diferenciam em epimastigostas, que sofrem intensa multiplicação ao longo do tubo
digestivo e, ao atingir a ampola retal, transformam-se em tripomastigotas metacílcicas, a
forma infectante, completando o ciclo (CESTARI, 2006; PIRES, 2007).
Figura 1 – Ciclo biológico do Trypanosoma cruzi.
Fonte: Doença de Chagas, Tripanossomíase Americana, Parasitologia Médica.
18
1.3 Formas de transmissão da Doença de Chagas
As principais formas de transmissão da DC para o homem são a vetorial, transfusional
e via congênita (CONSENSO, 2005; DIAS; MACÊDO, 2005). Riscos ocasionais de
transmissão também conhecidos são: via oral, pela ingestão de alimentos contaminados;
acidentes de laboratório; manejo de animais infectados; transplante de órgãos; e através do
leite materno (FIOCRUZ, 2008).
Durante muito tempo, a forma mais comum de transmissão da DC humana foi através
da via vetorial, chegando a representar 80% a 90% dos indivíduos infectados. Migrações para
as áreas urbanas durante os anos de 1970 e 1980 levaram a uma mudança no padrão
epidemiológico da doença, trazendo a transfusão sanguínea como a segunda via mais comum
de transmissão, seguida pela via congênita (BARRETO et al., 1990; DIAS, 1994).
No entanto, com os avanços ocorridos nos últimos anos, tanto no controle de vetores,
como na rigorosa seleção de doadores de sangue, as vias ocasionais de transmissão da DC,
principalmente a via oral, tiveram sua relevância aumentada (DIAS; NETO, 2011).
A transmissão da DC por vetores domiciliados (principalmente o Triatoma infestans)
e/ou transfusão sanguínea foi interrompida no Brasil em 2006. Oitenta por cento da área
endêmica brasileira está sob vigilância epidemiológica, com taxas de infestação domiciliar
por triatomíneos inferior a 5%. Da mesma forma, é observada gradativamente uma redução da
infecção entre doadores de sangue (MORAES-SOUZA, 1999; MONCAYO; SILVEIRA,
2009); nos casos de transmissão congênita (GONTIJO et al., 2009); e entre crianças (7-14
anos), como mostrado em trabalhos realizados em Minas Gerais (BORGES et al., 2006) e em
outras regiões do país (SILVEIRA; VIÑHAES, 1999).
A via oral, portanto, atualmente vem sendo considerada a principal via responsável por
vários surtos da DC no Brasil, principalmente na região amazônica. Como exemplo, pode ser
citado o caso ocorrido em Belém-PA, onde foram confirmados 41 casos de DC durante o ano
de 2011 (até o mês de outubro). Destes 41 casos confirmados, 24 ocorreram somente no mês
de outubro e estaríam associados ao consumo de açaí. Provavelmente, devido às baixas
condições de higiene dos manipuladores, o alimento poderia ter chegado contaminado com
excrementos do barbeiro ao consumidor final, explicando a ocorrência do surto (PA:
Especialistas associam..., 2011).
Em 2009, no Estado do Ceará também foi registrado um surto de transmissão oral da
DC. Em Aratuba e Redenção, 8 pessoas, duas mulheres e seis crianças, com sintomatologia
19
característica da DC, tiveram o diagnóstico confirmado após a demonstração direta de formas
amastigotas nos linfonodos, tecido muscular e medula. A fonte de contaminação
possivelmente foi uma sopa à qual havia sido adicionada coento e cebolinha liquidificados,
provavelmente contaminados com fezes de barbeiros, provenientes do horto domiciliar
(CAVALCANTI et al., 2009).
1.4 Apresentação clínica da Doença de Chagas
1.4.1 Fase aguda
Após um período de cerca de oito a dez dias da infecção inicial (período de
incubação), inicia-se a fase aguda da DC, que geralmente é inaparente ou oligossintomática,
com manifestações clínicas diversas tais como febre, edema, hipertrofia dos linfonodos,
hepatomegalia, esplenomegalia e insuficiência cardíaca em casos mais graves (DIAS;
COURA, 1997; ASSIS, 2011). O indivíduo infectado por via vetorial pode apresentar sinais
de porta de entrada aparente como o sinal de Romanã (edema ocular bipalpebral unilateral) e
o chagoma de inoculação, que podem permanecer por cerca de 2 a 4 meses (PEREIRA;
MARCOS; BOAINAIN, 1989; SARMENTO, 2008).
A fase aguda, devido à alta parasitemia, é caracterizada do ponto de vista laboratorial
pela demonstração do parasito no sangue periférico por meio de exame direto a fresco, gota
espessa e esfregaço sanguíneo (LARANJA, 1953). Esta fase pode ser letal em crianças de
baixa idade e em indivíduos imunocomprometidos (CARLIER et al., 2002); e em casos de
manifestações clínicas mais graves, com acometimento cardíaco (miocardite aguda) ou
meningo-encefálico, 5 a 10% dos pacientes podem evoluir para o óbito (PRATA, 2001).
Infelizmente, o diagnóstico da fase aguda, na maioria dos casos, é difícil porque alguns
pacientes são assintomáticos, passando despercebidos, e quando os sintomas estão presentes,
estes são inespecíficos e comuns a outras doenças infecciosas.
1.4.2 Fase crônica
Após 6 a 8 semanas, como resultado da resposta imune no hospedeiro, a fase aguda
evolui naturalmente para a fase crônica, sendo esta caracterizada pela dificuldade de detecção
do parasito no sangue periférico (devido à baixa parasitemia), desaparecimento das
20
manifestações clínicas, desaparecimento progressivo de IgM e elevação dos anticorpos
específicos da classe IgG. Esta fase se subdivide em três formas clínicas distintas:
indeterminada, digestiva e cardíaca (ASSIS, 2011).
1.4.2.1 Forma indeterminada
A maioria dos indivíduos (50-70%) desenvolve a forma indeterminada da DC, que é
caracterizada por um longo período assintomático (que pode durar a vida toda), com ausência
de manifestações clínicas, eletrocardiográficas e/ou radiológicas, sendo o diagnóstico
realizado pela positividade sorológica e/ou parasitológica (ASSIS, 2011; CONSENSO, 2005).
Na maioria das vezes, os indivíduos chagásicos portadores desta forma clínica da doença
desconhecem a presença da infecção e apresentam bom prognóstico a médio e longo prazo,
mas devem ser acompanhados regularmente (MACÊDO, 1997). Sabe-se que cerca de 2-5%
desses pacientes, evoluem anualmente para a forma cardíaca e/ou digestiva (MACÊDO, 1980;
MANZULLO et al., 1982).
1.4.2.2 Forma digestiva
A forma digestiva manifesta-se pelo acometimento do esôfago e do intestino grosso,
levando ao aparecimento do megaesôfago e do megacólon, respectivamente. O diagnóstico do
megaesôfago é realizado através do exame clínico (onde disfagia é o sintoma predominate),
associado ao raio X do esôfago e à endoscopia digestiva alta; enquanto que o megacólon é
diagnósticado pelo exame clínico (onde constipação é o sintoma predominante), associado ao
enema opaco e colonoscopia (CONSENSO, 2005).
Estima-se que no Brasil, a forma digestiva esteja presente em 7 a 11% dos casos
crônicos de DC. O megaesôfago pode surgir em qualquer idade, desde a infância até a
velhice, com maior frequência entre 20 e 40 anos e maior destaque no sexo masculino. Os
principais sintomas são: disfagia, dor retroesternal, regurgitação, pirose, soluço, tosse e
sialose. O megacólon é mais comum em adultos entre 30 e 60 anos, estando também mais
presentes no homem do que na mulher. É comum a associação entre o megaesôfago e o
megacólon, fato que agrava e muito a desnutrição. As complicações mais graves do
megacólon são a obstrução intestinal e a perfusão, podendo levar à peritonite (NEVES;
MELO; VITOR, 2011).
21
1.4.2.3 Forma cardíaca
A forma cardíaca, geralmente diagnosticada na terceira ou quarta década de vida
(LARANJA et al., 1956), é responsável pela maioria dos óbitos decorrentes da infecção
chagásica, sendo considerada a forma clínica mais grave da infecção pelo T. cruzi (CHAGAS;
VILLELA, 1922; ASSIS, 2011).
A cardiopatia chagásica crônica (CCC) é a principal manifestação mórbida da DC,
com uma prevalência, na maioria dos estudos, variando de 10 a 40%. Acomete indivíduos em
plena fase produtiva, a partir dos 30 anos de idade, tendendo a evoluir pior nos homens do que
nas mulheres, sendo aparentemente mais grave nos indivíduos de raça negra (DIAS, 1992).
Ela pode apresentar-se clinicamente com ausência de sintomas ou com sintomas leves,
podendo evoluir para quadros de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), arritmias de tipo e
gravidades
variáveis,
bloqueio
de
condução
do
estímulo
elétrico,
fenômenos
tromboembólicos, acidente vascular isquêmico e morte súbita (CONSENSO, 2005; ROCHA;
TEIXEIRA; RIBEIRO, 2007).
Vários mecanismos podem ser citados como responsáveis pela patogênese da CCC
como: lesão direta causada pelo microorganismo; auto-imunidade induzida por antígenos do
T. cruzi, com consequente destruição de miócitos, gânglios simpáticos e parassimpáticos;
doença microvascular e mecanismos neurogênicos com disfunção parassimpática e, menor
escala, simpática. Também não se pode deixar de mencionar o papel das lesões inflamatórias
determinadas por eosinófilos, macrófagos e monócitos mediadas por óxido nítrico, fator de
necrose tumoral alfa (TNF-α) e outras citocinas e quimiocinas (HIGUCHI et al., 2003;
BARBOSA, 2009).
A histologia na fase crônica da patologia é representada por uma miocardite associada
à fibrose reparativa. Esse processo ocorre de maneira difusa e indiscriminadamente,
envolvendo o tecido elétrico especializado na condução atrial e ventricular (nó sinusal, nó
atrioventricular, sistema His-Pukinjie e ramos). Entretanto, costuma ocorrer de forma
heterogênea, com necrose/fibrose em graus variáveis nas diferentes regiões miocárdicas e
lesões em distintas fases de evolução. Dessa forma, as manifestações eletrofisiológicas e
clínicas terão relação direta com o grau de envolvimento do tecido elétrico (doença do nó
sinusal, bloqueios atrioventriculares, bloqueis de ramo, etc.) e do miocárdio. Além disso,
acrescenta-se o fato de a doença cursar com denervação parassimpática e distúrbios da
microcirculação, portanto, com desequilíbrios regionais autonômicos e de perfusão
22
(isquemia), facilitando o surgimento de arritmias (LOPES et al., 1975; MATEOS; LOBO;
MATEOS, 2009).
A função ventricular esquerda, as arritimias ventriculares complexas, assim como as
bradiarritimias potencialmente relacionadas ao risco de morte súbita, são fatores prognósticos
significativos na CCC. Entre àqueles indivíduos que desenvolvem a forma cardíaca da
doença, um grupo significativo se torna candidato ao uso de dispositivos cardíacos artificiais,
como cardiodesfibriladores (CDI) e marcapassos (MP), sendo a DC, no Brasil, uma das
principais causas de implantes desses dispositivos (ROCHA; RIBEIRO; TEIXEIRA, 2003;
RASSI JUNIOR; RASSI; RASSI, 2007).
A presença de alterações eletrocardiográficas constitui elemento fundamental na
caracterização de comprometimento cardíaco significativo na DC (CONSENSO, 2005). O
eletrocardiograma (ECG) ainda é o meio mais prático e sensível para a detecção, avaliação e
acompanhamento da CCC (GUIMARÃES, 1985). O Consenso (2005) considera as seguintes
alterações eletrocardiográficas como as mais características da DC: bloqueio de ramo direito
(BRD) com ou sem bloqueio divisional ântero-superior esquerdo (BDAS), extra-sístole
ventricular (ESV), bradicardia sinusal (BS) com frequência cardíaca menor que 40 bpm,
bloqueio átrio ventricular (BAV) de 2° grau e total, alterações primárias da onda T, presença
de áreas eletricamente inativas (AEI), disfunção do nó sinusal, taquicardia ventricular nãosustentada (TVNS), fibrilação atrial (FA) e bloqueio de ramo esquerdo (BRE).
1.4.2.4 Forma mista
É caracterizada por uma forma cardiodigestiva, com ocorrência simultânea de lesões
compatíveis com as formas cardíacas e digestivas (megaesôfago e/ou megacólon) da DC
(OPAS, 2009).
1.5 Tratamento etiológico da Doença de Chagas
O único fármaco atualmente disponível no Brasil para o tratamento etiológico da DC é
o Benzonidazol (BZN), produzido a princípio pela Hoffman – La Roche (na Suíça) sob a
denominação de Rochagan® e introduzido no país em 1978 (GRUNBERG et al., 1968). Em
abril de 2003, os direitos e a tecnologia de fabricação do medicamento foram cedidos ao
23
Brasil pela Roche, passando a ser produzido pelo Laboratório Farmacêutico do Estado de
Pernambuco (LAFEPE) (SCHOFFIELD; JANNIN; SALVATELLA, 2006).
O BZN é uma droga nitroheterocíclica (N-benzil-2-nitroimidazol-1-acetamida), cujo
efeito tripanocida se dá através da formação do intermediário nitro radicalar ( R-NO2 .-),
levando à formação de ligações covalentes com macromoléculas do parasita (DIAZ DE
TORANZO et al., 1988). O BZN atua também diminuindo a síntese de proteínas, reduzindo a
incorporação de precursores de RNA e diminuindo a incorporação de timidina em DNA,
resultando em uma diminuição na biossíntese de macromoléculas (POLAK; RICHLE, 1978).
Alguns estudos descrevem ainda que o BZN atua aumentando a fogocitose, levando à lise de
T. cruzi induzida por IFN-Ɣ (ROMANHA et al., 2002).
O tratamento da DC com o BZN tem como objetivo a eliminação do T. cruzi, a fim de
diminuir as chances de progressão da doença e interromper a cadeia de transmissão do
parasito (SOSA-STANI; VIOTTI; SEGURA, 2009; MENEZES et al., 2011). Dessa forma, o
tratamento é recomendado para todas as pessoas diagnosticadas com a infecção
aguda, casos de infecção congênita, crianças na fase crônica, contaminação acidental e em
casos de pacientes imunodeprimidos (WHO, 2010a). Apesar da falta de evidências que
garantam o sucesso da terapia, o tratamento pode ser instituído também na fase crônica
recente (período de cinco a doze anos da infecção inicial), na fase crônica tardia (acima de
doze anos da infecção inicial), na forma indeterminada e nas formas cardíacas e digestivas
leves (CONSENSO, 2005).
Para os pacientes acima de 50 anos, sem cardiopatia avançada, o tratamento
antitripanosomal é considerado opcional. Decisões de tratamento individualizado devem levar
em consideração o potencial benefício, o curso prolongado da terapia e os efeitos adversos
frequentes da droga (OLIVEIRA et al., 2008).
Dados da literatura mostram que, na fase aguda da DC, o BZN apresenta uma alta
eficácia, com índices de cura que variam de 40 a 76% (BAHIA-OLIVEIRA et al., 2000;
CANÇADO, 2002). Já na fase crônica da DC, principalmente na fase tardia, a efetividade do
BZN é limitada, com baixos índices de cura (CANÇADO, 2002; FABBRO et al., 2007;
FERNANDES et al., 2009). No entanto, tem sido verificado por alguns autores que
indivíduos chagásicos tratados na fase crônica da infecção, embora não curados, apresentam
uma redução significativa no surgimento de alterações eletrocardiográficas (SUASNABAR et
al., 2000; ZULANTAY et al., 2005),
com uma evolução clínica mais lenta e melhor
24
prognóstico (VIOTTI et al., 2006; SOSA-ESTANI; SEGURA, 2006), e com reversão da
fibrose em modelo murino (ANDRADE et al., 1991).
De acordo com o Consenso (2005), a negatividade sorológica tem sido utilizada como
único critério indicador de cura. No entanto, o tempo necessário para a negativação é variável
e depende da fase da doença, sendo de 3-5 anos para a fase aguda, 5-10 anos para a fase
crônica recente e acima de 20 anos para a tardia. Nesses períodos de acompanhamento, pode
ser observada uma queda persistente e progressiva acima de 3 diluições dos títulos
sorológicos, sendo um resultado sugestivo de futura negativação. É importante comentar que
a positividade dos exames parasitológicos em qualquer momento da evolução do paciente,
indica fracasso terapêutico.
Um estudo recente, realizado no Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas da
Universidade Federal do Ceará (LPDC/UFC), avaliou os parâmetros cardíacos e sorológicos
de 13 pacientes chagásicos crônicos tratados com o BZN em uma farmacoterapia de 4 anos de
seguimento. Os autores observaram uma redução significativa (p < 0,05) nos títulos de
anticorpos anti T. cruzi 4 anos após o início do tratamento e, no geral, os pacientes
mantiveram o quadro clínico da doença estável, sem alterações significativas no ECG,
mostrando que a terapia com o BZN pode ser benéfica mesmo na fase crônica da doença
(ANDRADE et al., 2013).
No entanto, o BZN possui como inconveniente a alta toxicidade. De acordo com o
Consenso (2005), cerca de 30% dos usuários desenvolvem algum tipo de reação adversa ao
medicamento. As reações adversas associadas ao BZN podem ser classificadas em 3 grupos:
a) Hipersensibilidade, incluindo dermatite com erupções cutâneas (geralmente aparecendo
entre o 7° e 10° dia de tratamento), mialgias, artralgias e linfadenopatia; b) Polineuropatia,
parestesias e polineurite (aparecendo normalmente durante a 4ª semana de tratamento); c)
Alterações na medula óssea com manifestações como púrpura trombocitopênica e
agranulocitose (geralmente após a 2ª semana de tratamento). Outras reações que se encontram
descritas na literatura são prurido, cefaléia, epigastralgia, febre, fadiga, náuseas, vômitos,
perda de peso, anorexia e insônia (SOSA ESTANI et al., 2004; BERN et al., 2007).
Um estudo envolvendo reações adversas, desenvolvido por Pontes et al. (2010),
demonstrou um percentual de reação ao BZN ainda maior do que o previsto no Consenso.
Dos 32 pacientes crônicos em uso de BZN, no estado do Ceará, 28 (87,5%) relataram pelo
menos uma reação adversa. As reações mais relatadas foram: prurido (50,0%), formigamento
(43,8%), fraqueza muscular (37,5%) e rash cutâneo (31,3%). Dos 28 pacientes que
25
apresentação efeitos indesejáveis ao BZN, oito (28,57%) tiveram o tratamento suspenso
devido a erupções cutâneas e/ou formigamento. Os autores concluem, salientando a
importância do acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes chagásicos submetidos ao
tratamento com o BZN como uma ferramenta de grande relevância na prevenção e detecção
precoce de reações, evitando problemas mais graves.
1.6 Aspectos epidemiológicos e de controle da doença no Brasil e no Ceará
Atualmente, estima-se que aproximadamente 10 milhões de pessoas estejam infectadas
pelo T. cruzi em todo o mundo, principalmente na América Latina, onde a doença é endêmica
e mais de 25 milhões de pessoas estão expostas ao risco de adquirir a parasitose (WHO,
2010b).
Devido às migrações populacionais, a DC, antes restrita à América Latina, pôde ser
levada de áreas endêmicas para áreas não endêmicas como: América do Norte (Estados
Unidos e Canadá), oeste do Pacífico (principalmente Japão e Austrália) e Europa (sobretudo
Bélgica, Espanha, França, Itália, Reino Unido e Suíça e, em menor grau, Alemanha, Áustria,
Croácia, Dinamarca, Holanda, Luxemburgo, Noruega, Portugal, Romênia e Suécia). Segundo
estimativas, acredita-se que haja mais de 300.000 indivíduos infectados com o T. cruzi nos
Estados Unidos, cerca 5.500 no Canadá, 80.000 na Europa e na região do Pacífico ocidental,
3.000 no Japão e 1.500 na Austrália. Os movimentos populacionais começaram a criar
desafios epidemiológicos, econômicos, sociais e políticos. Com a ausência de vetores naturais
em áreas não endêmicas, as transfusões de sangue contaminado, transmissão vertical de mãe
para filho, transplante de órgãos e acidentes de laboratório tornam-se as principais ameaças de
transmissão da doença (SCHMUNIS, 2007; SCHMUNIS; YADON, 2010; COURA; VIÑAS,
2010).
Em 1943, com a criação do “Centro de Estudos e Profilaxia” da DC do Instituto
Oswaldo Cruz em Bambuí-MG, iniciou-se um período de consolidação das informações
disponibilizadas pelos estudos sobre a DC, bem como o seu reconhecimento como uma
importante endemia rural, tanto no Brasil quanto em outros países (RAMOS JUNIOR, 2001).
Estudos iniciais sobre as estratégias de controle da DC foram confirmados por Dias e
Pellegrino (1948) através das primeiras experiências com inseticidas de ação residual,
controlando populações de triatomíneos localizados no intradomicílio.
26
No Brasil, o controle da transmissão vetorial da DC somente foi sistematizado e
estruturado na forma de programa de alcance nacional a partir de 1975. Até os anos 70,
apenas o Estado de São Paulo mantinha ações regulares de controle, em paralelo com
trabalhos pioneiros de investigação em Minas Gerais (Município de Bambuí e algumas áreas
do Triângulo Mineiro) (SILVEIRA, 1999).
Como parte da rotina de operações do Programa de Controle Nacional da DC
(PCNDC), instituído em todo o país pela Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
(SUCAM), a partir de 1975 foi delimitada a área onde havia risco de transmissão da doença
para o restante do país, através de inquérito de soroprevalência da infecção na população
humana e de inquérito entomológico. Os inquéritos realizados apontavam para: a) uma área
com risco de transmissão vetorial que correspondia a 36% do território nacional, com
triatomíneos domiciliados em 2.493 municípios, distribuídos em 18 estados; b) 711
municípios de 11 estados eram positivos para a principal espécie vetora, o T. infestans; c) uma
prevalência da infecção chagásica na população rural de 4,2%, com mais altos coeficientes em
Minas Gerais (8,8%), Rio Grande do Sul (8,8%), Goiás (7,4%) e Bahia (5,4%), estados onde a
dispersão e infestação por T. infestans eram mais significativas (VINHAES; DIAS, 2000).
No contexto epidemiológico da DC no Brasil, a região Nordeste ocupa importância
acentuada, tendo sido a segunda em número de infectados e de índices de infestação por
triatomíneos nos inquéritos nacionais de prevalência e distribuição dos vetores realizados
entre 1975 e 1980. A prevalência da infecção por T. cruzi entre a população nordestina foi de
3,05%, com as maiores taxas nos Estados de Sergipe (6%) e Bahia (5,4%), e menores taxas no
Ceará (0,8%) e Maranhão (0,1%) (DIAS et al., 2000; CARMARGO et al., 1984).
A fim de interromper a cadeia de transmissão da DC pelo controle do vetor, foi
realizada a desinsetização domiciliar de toda área que se reconheceu endêmica. O PCNDC
alcançou sua cobertura máxima em 1983 e, em 1986, com o programa já francamente
consolidado, o impacto foi altamente positivo, com redução drástica dos índices
triatomínicos-tripanossômicos ao longo das áreas endêmicas (DIAS, 1987; VINHAES; DIAS,
2000). As capturas de T. infestans caíram de mais de 80 mil no ano de 1979 para pouco mais
de 40 exemplares em 2005 (DIAS, 2006).
Em julho de 1991, um marco de considerável relevância foi assumido pelos ministros
de saúde dos países do Cone Sul (Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai), onde
foi aprovada a Iniciativa Internacional de Controle da DC (SCHOFIELD; DIAS, 1999;
MONCAYO, 1999). A lógica subjacente à Iniciativa era a idéia de que o acordo internacional
27
favoreceria a continuidade da PNCDC, enquanto os objetivos comuns reduziriam o risco
acidental de transporte transfronteira de vetores ou de produtos sangüíneos infectados. O
objetivo principal de eliminação do T. infestans incluía a idéia de suprimir ou controlar
populações de outras espécies de importância local. E o objetivo secundário era o de reduzir o
risco da transmissão da DC por transfusão sanguínea, mediante o fortalecimento das redes de
banco de sangue e o controle efetivo dos doadores (DIAS; SILVEIRA; SCHOFIELD, 2002).
Como resultado de uma Iniciativa bem sucedida, o Ministério da Saúde do Brasil
recebeu no dia 9 de junho de 2006 a Certificação Internacional de Eliminação da Transmissão
da DC pelo T. infestans, conferida pela OPAS (FERREIRA; SILVA, 2006).
Não se pode negar que esta Iniciativa também estimulou a Formulação da Lei do
Sangue (promulgada em 1994) nos países envolvidos, aumentando o grau de cobertura da
sorologia pré-transfusional nas áreas chagásicas e melhorando o padrão das técnicas
sorológicas utilizadas, levando ao controle da transmissão transfusional. Além disso, esperase também uma redução dos casos de transmissão congênita da doença para os próximos anos,
uma vez que possivelmente no prazo de 10 ou 20 anos não mais serão observadas mulheres
chagásicas em idade fértil (DIAS; SCHOFIELD, 1998).
Estudos atuais mostram uma prevalência da infecção chagásica no Brasil inferior a
0,2% (DIAS, 2007). Desapareceram os jovens e crianças infectadas, chegou-se a 100% de
controle nos bancos de sangue e a prevalência da infecção baixou para 0,65% entre os
candidatos a doação de sangue (DIAS, 2006).
No estado do Ceará, o programa de controle da DC foi concebido nos mesmos moldes
das demais regiões endêmicas do país. Desde o seu início até o ano de 2002, o Programa
cobriu um total de 182 municípios dos 184 existentes no Estado. O processo de trabalho do
Programa envolveu atividades como: a) identificação das localidades de cobertura do
Programa, com detecção do tipo de habitação encontrada e a realização de um levantamento
dos triatomíneos, objetivando-se conhecer o percentual de localidades positivas, a magnitude
da infestação triatomínea e quais as espécies mais encontradas; b) expurgo periódico nas
localidades que apresentavam positividade para triatomíneos; c) realização de campanhas de
ação educativa, com atividades de conscientização e conhecimento da população sobre a
doença e suas consequências através de palestras, reuniões, eventos comunitários e programas
de rádio (SILVA et al., 2009).
Não se pode deixar de comentar que o T. infestans, espécie erradicada no Brasil, é um
triatomíneo não encontrado no Estado do Ceará. A principal espécie transmissora da DC
28
nesse Estado é o Triatoma brasiliensis. De acordo com o livro História Natural da DC, que
mencionou um resumo dos estudos a respeito das espécies e distribuição geográfica de
triatomíneos no período de 1955-1983, o T. brasilensis foi encontrado em 85,8% (121/141)
dos municípios do Estado (ALENCAR, 1987).
Dessa forma, é compreensível que as
diversas medidas adotadas pelo programa de controle da DC no Estado do Ceará foram
importantes na redução das demais espécies vetores da doença, com consequente redução nos
níveis de transmissão.
Os dados sobre a DC no Ceará tiveram em grande parte como base as pesquisas
conduzidas pelo Dr. Joaquim Eduardo de Alencar, um dos pioneiros a se interessar pela
importância epidemiológica da doença nessa região (SILVA, 2004). Diversos estudos
realizados entre 1942-1967 por esse pesquisador, em vários municípios do Estado do Ceará,
mostravam prevalências altas de infecção humana (entre 6,7 a 40,7%). Estudos posteriores,
também realizados por ele, no período de 1979-1981, que tinham como objetivo avaliar o
impacto das medidas de profilaxia em 21 municípios do Estado do Ceará, já mostravam uma
diminuição progressiva da infecção humana, não mais se observando as frequências elevadas
do início das pesquisas (ALENCAR, 1987).
Dados mais recentes, também têm mostrado essa tendência. Silva et al. (2009), ao
realizarem um trabalho que tinha como objetivo avaliar o impacto do processo de implantação
e de desenvolvimento das ações de controle da DC no Estado do Ceará, no período de gestão
federal da SUCAM/FUNASA, de 1975 a 2002, por meio da utilização de indicadores
epidemiológicos, também mostrou uma forte tendência à redução nos índices de infestação
por triatomíneos nas unidades domiciliares e do intradomicílio ao longo dos anos, sugerindo
um impacto positivo do programa de controle da DC na maioria das regiões analisadas.
Borges-Pereira et al. (2008), ao realizarem um inquérito sorológico para a infecção
chagásica em quatro localidades rurais de Jaguaruana, verificaram uma prevalência de 3,1%,
prevalência esta significativamente inferior ao valor de 6,1% estimado para a população rural
do referido município durante o inquérito sorológico nacional, realizado entre 1975-1980, o
que indica uma queda na prevalência da infecção. Tal tendência é resultado das medidas de
controle da transmissão vetorial, principalmente no intradomicílio, implantadas no território
brasileiro.
29
1.7 Impacto do controle da Doença de Chagas
Progressos nos programas de controle, tanto da transmissão vetorial como da
transfusional, tornaram raros os casos de formas agudas da DC, determinando assim uma
elevação na média de idade dos doentes constatada em estudos clínicos e em candidatos a
doação de sangue com sorologia positiva para a doença (MENEGELLI; EJIMA; SILVA,
1991; WENDELL, 1997)
Diversos estudos realizados têm demonstrado uma progressiva redução da
soropositividade para a DC em faixas etárias mais jovens. Almeida et al. (2007), ao comparar
um grupo de pacientes idosos (≥ 60 anos) com um grupo de não-idosos (< 60anos) com
relação a apresentação clínica da DC, observou que nenhum dos pacientes não-idosos
incluídos no estudo, apresentava idade menor do que 22 anos. Num outro caso constatado na
literatura, dos 496 casos de megacólon e megaesôfago avaliados, não foram encontrados
indivíduos abaixo de 20 anos de idade e verificou-se que 59% dos pacientes apresentavam
mais do que 50 anos, e 31% mais que 60 anos, atribuindo-se esta observação a uma efetiva
interrupção da transmissão vetorial (MENEGELLI; EJIMA; SILVA, 1991).
Esse fenômeno de aumento da prevalência da DC entre indivíduos mais velhos e a
consequente redução entre grupos com faixa etária mais jovem é conhecido como efeito
coorte por Lima-Costa et al. (2001). Estes autores vêm desenvolvendo uma série de estudos
em Bambuí-MG, município onde foram realizados os primeiros experimentos utilizando-se
inseticidas (DIAS, 1945), e tornou-se pioneiro no controle da DC no Brasil, tendo sido a
transmissão interrompida com sucesso por volta de 1970. Ao avaliarem a prevalência da
infecção por T. cruzi em Bambuí 50 anos após o início do programa de controle, observaram
que nenhum caso de soropositividade para a DC foi encontrado em indivíduos com idade
inferior a 20 anos (nascidos após 1977), identificando uma alta prevalência (37,7%) da
infecção em indivíduos com idade ≥ 60 anos.
No estado do Ceará, os achados apontam para essa mesma tendência. No estudo
realizado por Borges-Pereira et al. (2008), para a detecção da soroprevalência da infecção
chagásica em quatro localidades rurais de Jaguaruana, resultados semelhantes também foram
encontrados. Das 541 amostras analisadas, 17 (3,1%) apresentaram-se soropositivas, sem
registro de soropositividade em menores de 16 anos. Dos 17 pacientes soropositivos, 52,9%
(9/17) apresentavam idade igual ou superior a 50 anos.
30
Resultado semelhante foi encontrado por Coutinho (2010) ao analisar fatores
associados ao risco de infestação por triatomíneos e transmissão da DC na localidade de
Miguel Pereira, Município de Russas. Foram investigados e caracterizados 220 domicílios
durante a investigação entomológica e 812 pessoas foram entrevistadas. A prevalência da
endemia no período estudado (2007-2009) foi de 1,2%, maior entre pessoas com mais de 50
anos e sem diferença significativa em relação ao sexo.
Apesar do sucesso das medidas de controle da DC, esta ainda permanece como um
grande problema de saúde nos países da América Latina, estendendo-se desde o México até a
Argentina e o Chile, onde se estima que haja 13 milhões de pessoas infectadas,
principalmente residentes no Cone Sul. No Brasil, a estimativa é de que haja três e meio
milhões de chagásicos (WHO, 2005a).
Portanto, resta ao Sistema Público brasileiro o desafio de prestar assistência a milhões
de infectados na sua fase crônica da doença. Acredita-se que grande proporção desses
indivíduos, ou já se encontram na terceira idade, ou se tornarão idosos em um futuro próximo
(GUARIENTO; ALLIEGRO; ALMEIDA, 2009).
1.8 Doença de Chagas e o paciente idoso
Em todo o mundo, a proporção de pessoas com 60 anos ou mais está crescendo mais
rapidamente que a de qualquer outra faixa etária, com repercussões nas demandas sociais e
econômicas (WHO, 2005b). No Brasil, a proporção de idosos na população geral vem
aumentando de forma progressiva em todas as regiões do país, sobretudo no sexo feminino.
Segundo dados do IBGE (2002), a população brasileira maior que 60 anos ultrapassa 15
milhões de habitantes.
Esse
envelhecimento
populacional
é
acompanhado
pelo
aumento
na
morbimortalidade, com predomínio das doenças do aparelho circulatório, não fugindo à regra,
no entanto, as doenças infecciosas crônicas, como a DC (OPAS, 2002; ALMEIDA et al.,
2007).
Essa associação frequente de doenças crônicas ao processo de envelhecimento acarreta
uma demanda expressiva por serviços de saúde e medicamentos, predispondo a população
idosa a inúmeros riscos. Tal associação, além de incrementar a morbimortalidade, atua
piorando a qualidade de vida daqueles que se encontram nessa condição desfavorável
(ALMEIDA et al., 2007; KAMIJI; OLIVEIRA, 2005).
31
Lima-Costa et al. (2001) ao investigar as diferenças entre idosos soropositivos e
soronegativos para a DC quanto aos indicadores relacionados ao estado de saúde (autopercepção de saúde) e ao uso de serviços de saúde, observaram uma forte associação entre a
soropositividade e fatores como auto-percepção de saúde ruim/muito ruim (OR = 1,89, 95%,
IC: 1,30-2,75), prostração nas duas semanas anteriores à entrevista (OR = 1,88, 95%, IC:
1,21-1,92), hospitalização nos últimos 12 meses (OR = 1,41, 95%, IC: 1,05-1,89) e uso de
mais de 5 medicamentos prescritos nos últimos 3 meses (OR = 1,75, 95%, IC: 1,15-2,59).
Uma alta prevalência de acometimento cardíaco é esperada entre indivíduos soropositivos
(DIAS, 1995), de forma que essas associações podem ser parcialmente explicadas pelo
comprometimento cardíaco e/ou demais sintomas da DC. Os autores do estudo concluem que
a soropositividade para a DC em indivíduos idosos está fortemente associada a um pior estado
de saúde e a uma maior busca e utilização dos serviços de saúde.
A associação da DC ao processo de envelhecimento dos seus portadores merece
especial ênfase. Somado ao declínio que ocorre com a idade, o processo de envelhecer com
essa doença pode ter especialidades que precisam ser mais conhecidas (CARVALHO FILHO
et al., 1985).
Alguns autores têm sugerido uma associação entre a infecção pelo T. cruzi e o
comprometimento cognitivo em indivíduos mais velhos. Lima-Costa et al. (2009) realizaram
um estudo de base populacional envolvendo 1449 indivíduos com idade ≥ 60 anos em uma
área brasileira endêmica para a DC (Bambuí-MG). Constatou-se uma prevalência de 37,6%
para a infecção chagásica e, ao se avaliar o estado mental da população estudada, observou-se
uma associação gradual e independente entre a infecção e as menores pontuações obtidas pelo
Mini-exame do Estado Mental (OR= 1,99, 95%, IC: 1,43-2,76), exame este voltado para a
avaliação do comprometimento cognitivo.
A associação entre a DC e a disfunção cognitiva é biologicamente plausível. A ICC e
o tromboembolismo são manifestações graves da CCC (DIAS, 1995; PRATA, 2001), e
existem evidencias de associação com a doença vascular cerebral (CAROD-ARTAL et al.,
2005), uma vez que doenças cardíacas aumentam o risco de isquemia, levando ao
comprometimento cognitivo (SACCO, 1997). Enfarto cerebral foi encontrado na autópsia de
pacientes chagásicos com ICC (ARAS et al., 2003). Além disso, a auto-imunidade é uma
característica estabelecida da DC e a presença de auto-anticorpos contra receptores
muscarínicos contribuem para a patogênese da forma cardíaca da DC, provavelmente por
desensibilização e progressivo bloqueio dos receptores de neurotransmissor (RIBEIRO et al.,
32
2007). Alguns estudos têm sugerido que auto-anticorpos contra receptores muscarínicos
também podem estar envolvidos na patogênese da doença de Alzheimer, onde o estado mental
do indivíduo encontra-se comprometido (ZUCHNER; SCHLIEBS; PEREZ-POLO, 2005).
Alguns estudos têm se voltado à análise da função cardíaca em indivíduos idosos com
a cardiopatia chagásica. Rocha et al. (2003), ao avaliar o grau e o tipo de dano ao coração em
pacientes chagásicos idosos (> 55 anos) atendidos em um centro de referência ambulatorial e
compará-los com as alterações encontradas em pacientes chagásicos jovens (< 35 anos) com
grau semelhante de dano, observaram que os idosos chagásicos sem cardiopatia avançada
apresentaram um bom comportamento funcional, semelhante ao de adultos jovens. No
entanto, com a piora no grau de dano cardíaco, os pacientes idosos passaram a apresentar um
número significativamente maior de ESV no ECG de 24h (p=0,04), e uma capacidade
funcional
(avaliada
pelo
consumo
máximo
de
oxigênio
no
teste
ergométrico)
significativamente menor (p=0,03), quando comparados aos chagásicos jovens com grau
semelhante de dano.
A capacidade funcional cardíaca é sabidamente menor em pacientes idosos do que em
jovens adultos (BRUCE; HORNSTER, 1969). Além disso, ESV frequentes e complexas no
ECG de 24 horas podem ser encontradas na população geriátrica saudável (FLEG;
KENNEDY, 1982). Assim, a idade, por si só pode contribuir para a presença de ESV no ECG
de 24 horas (KOSTIS et al., 1981). No entanto, parece provável que a associação da idade
com esta arritmia ventricular é muito mais evidente em pacientes chagásicos do que na
população normal (ZICKER et al., 1990). Assim, Rocha et al. (2003) concluem que
associação de dano cardíaco característico do envelhecimento com os danos secundários
devido à doença de Chagas poderia explicar o maior comprometimento funcional encontrado
em pacientes chagásicos idosos.
O aumento da média de idade dos indivíduos com a DC pôde ser esperado com o
sucesso das medidas de controle. Somam-se a isso, as inovações nas técnicas cirúrgicas
(implantes de MP e CDI) e o maior acesso ao tratamento e às informações na área de saúde, o
que contribui para o aumento da sobrevida, levando consequentemente ao surgimento de uma
população idosa portadora da infecção chagásica crônica (DIAS, 2002; GUARIENTO,
ALLIEGRO, ALMEIDA, 2009).
É essencial que seja dado importância para a associação entre o processo de
envelhecimento e a DC, pois essa pode evoluir para a fase crônica, com acometimento do
aparelho cardiovascular, digestivo ou ambos, associando-se a outras doenças crônicas da
33
velhice como: cardiopatia isquêmica, diabetes mellitus, hipertensão arterial, artrose, entre
outras (MAIA et al., 2006). A escassez de estudos sobre a DC em indivíduos idosos contrasta
com a importância da enfermidade nessa faixa etária (CARVALHO FILHO et al., 1985;
LIMA-COSTA et al., 2001).
Dessa forma, torna-se mandatória a distinção do cuidado ao chagásico idoso, que
associam o risco de morbimortalidade pela CCC com outras comorbidades frequentemente
presentes, além de apresentarem risco de interação medicamentosa devido à polifarmácia,
aumentando a demanda de uma assistência médica mais adequada e acesso a intervenções
mais sofisticadas. (SILVA, 2006).
O presente estudo, portanto, se propõe a oferecer elementos que permitam conhecer
melhor o perfil clínico e epidemiológico de idosos com DC atendidos no Serviço de Atenção
Farmacêutica no Estado do Ceará, para uma assistência mais adequada por parte do Sistema
Público, tendo em vista que a atenção médica e social aos chagásicos crônicos que
envelhecem é um dos principais desafios dessa enfermidade no Brasil.
34
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
•
Caracterizar o perfil clínico e epidemiológico da população de pacientes idosos com
DC atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará, entre julho de
2005 a junho de 2013.
2.2 Objetivos específicos
•
Definir o percentual de idosos acompanhado no Serviço durante o período do estudo;
•
Descrever as características demográficas e socioeconômicas dos pacientes idosos;
•
Classificar os pacientes quanto à forma clínica da DC;
•
Descrever as alterações eletrocardiográficas encontradas na população estudada;
•
Identificar as principais comorbidades associadas à DC;
•
Estabelecer uma relação entre o número de comorbidades e as variáveis sexo e faixa
etária;
•
Identificar os tipos de agentes terapêuticos mais frequentemente utilizados pela
população estudada;
•
Detectar possíveis fatores de risco associados ao desenvolvimento da cardiopatia
chagásica.
35
3 METODOLOGIA
3.1 Delineamento e local do estudo
Tratou-se de uma pesquisa descritiva e transversal, realizada no Serviço de Atenção
Farmacêutica ao paciente chagásico do Laboratório de Pesquisa em Doença de Chagas do
Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Universidade Federal do Ceará
(LPDC/DACT/UFC) no período de julho de 2005 a junho de 2013.
3.2 Sistemática de funcionamento do Serviço de Atenção Farmacêutica ao paciente
chagásico no LPDC
No LPDC é desenvolvido o Serviço de Atenção Farmacêutica ao paciente chagásico
desde o ano de 2005, sob coordenação da Prof(a) Dr(a) Maria de Fátima Oliveira. O Serviço
possui parceria com o Ambulatório de Cardiologia especializado em DC do Hospital
Universitário Walter Cantídeo (HUWC), onde os pacientes são atendidos pelo Dr. Francisco
Marcondes Tavares da Cruz.
A associação de dados clínicos característicos da DC com dados epidemiológicos do
paciente levam a suspeita médica, que é confirmada através de testes sorológicos. A sorologia
para a DC é processada no Laboratório de Parasitologia do Departamento de Patologia e
Medicina Legal (DPML) da Faculdade de Medicina da UFC. A positividade em pelo menos
dois testes sorológicos que utilizem princípios diferentes para a infecção pelo T. cruzi
(ELISA, Imunofluorescência indireta e/ou Hemaglutinação indireta) confirmam o diagnóstico
para a doença (CONSENSO, 2005).
Uma vez diagnosticados com a DC pelo Ambulatório da Cardiologia, e possuindo
indicação para o tratamento medicamentoso com o Benzonidazol (BZN), os pacientes
chagásicos são encaminhados ao LPDC, onde têm acesso ao medicamento e são
acompanhados por meio de um atendimento farmacêutico especializado.
A sistemática de atendimento dos pacientes chagásicos no LPDC é padronizada, sendo
os atendimentos realizados tanto por estudantes do curso de Farmácia, quanto por pósgraduandos (mestrandos e doutorandos) previamente treinados. No primeiro contato do
paciente com o LPDC, é aplicado um questionário padrão (ANEXO A) que aborda
informações como características sociodemográficas, aspectos da DC, história médica
36
pregressa, história familiar, antecedentes alérgicos, medicamentos de uso contínuo, dados
relacionados à prescrição do BZN, comorbidades, hábitos de vida e evolução de parâmetros
laboratoriais e clínicos. Após a entrevista inicial, o paciente é orientado sobre a terapia
medicamentosa com o BZN, sendo o contato encerrado com a dispensação do medicamento.
Os demais atendimentos são destinados a obter informações sobre adesão do paciente à
terapia, efeitos indesejáveis resultantes do tratamento, qualidade de vida e satisfação do
paciente quanto ao serviço prestado. Essas últimas informações não serão utilizadas nesse
estudo.
3.3 Amostragem, período do estudo e critérios de inclusão e exclusão
Foram analisadas as fichas de todos os pacientes cadastrados no Serviço de Atenção
Farmacêutica ao pacientes chagásico no período de julho de 2005 (data em que foram
iniciadas as atividades no Serviço) a junho de 2013, perfazendo um total de 8 anos.
Foram incluídos no estudo indivíduos idosos de ambos os sexos, selecionados de
acordo com o critério do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, que limita a faixa
etária de 60 anos ou mais (IBGE, 2002).
Além dos dados obtidos através da Ficha de Caracterização e Seguimento do Pacientes
(ANEXO A), preenchida no primeiro atendimento (arquivos do LPDC), foram também
utilizadas como objeto de estudo as informações contidas nos prontuários médicos dos
pacientes selecionados. Tais prontuários foram disponibilizados pelo Setor de Arquivo
Médico (SAME) do HUWC.
Excluiu-se da avaliação clínica do presente estudo aqueles pacientes cujos prontuários
não estavam disponíveis para consultas ou apresentavam dados insuficientes para os objetivos
e análises propostas.
A pesquisa foi iniciada com 97 pacientes, entretanto dois foram excluídos da avaliação
clínica do estudo devido à escassez de informações disponíveis nos prontuários médicos, o
que impossibilitou classificá-lo quanto à forma da DC.
3.4 Instrumento utilizado para a coleta de dados e variáveis estudadas
Para a coleta de dados nas fichas arquivadas no LPDC, utilizou-se um formulário
previamente elaborado (APÊNDICE A). Foram coletadas informações como: dados
37
demográficos (incluindo sexo, idade, ocupação, estado civil, naturalidade, procedência e cor
da pele), dados socioeconômicos (escolaridade e renda familiar), dados relacionados à DC
(tempo em que sabe possuir a doença, como a descobriu e sintomas que podem ser atribuídos
à patologia), uso contínuo de medicamentos, comorbidades associadas à DC, hábitos de vida
(se fumante, se ingere bebidas alcoólicas e se pratica atividade física) e histórico familiar de
DC.
Para a obtenção de informações dos prontuários médicos, utilizou-se também uma
ficha semiestruturada (APÊNDICE B), construída a partir de leituras sobre o tema. Através
dos prontuários foi possível a obtenção de dados complementares como: a queixa principal
(QP) e o histórico da doença atual (HDA) no dia da admissão do paciente no Ambulatório da
Cardiologia, laudo do ECG, do raio X de tórax, esofagograma, endoscopia digestiva, enema
opaco e colonoscopia, quando estes foram solicitados pelo médico e possuíam resultado
registrado no prontuário. Como o ECG é o exame fundamental na caracterização de
comprometimento cardíaco significativo na DC, os pacientes chagásicos são acompanhados
com realização anual desse exame. Portanto, para fins de padronização, considerou-se para o
estudo o laudo referente ao ano em que o paciente foi cadastrado no LPDC.
3.5 Caracterização da forma clínica da Doença de Chagas
Para a caracterização da forma clínica da doença foram utilizados os seguintes
critérios em consonância com a literatura (CONSENSO, 2005; BORGES-PEREIRA et al.,
2008):
I- Forma cardíaca (FC): Indivíduos sintomáticos ou não, com alterações no eletrocardiograma
(ECG) sugestivas de comprometimento cardíaco e/ou com registro de cardiomegalia
(detectada pelo raio X do tórax) no prontuário;
II- Forma digestiva (FD): Indivíduos com registro no prontuário de resultados de exames
(esofagograma ou endoscopia, enema opaco ou colonoscopia) compatíveis com megaesôfago
e/ou megacólon; e/ou registro de antecedentes de cirurgia de megaesôfago e/ou megacólon.
III- Forma indeterminada (FI): Indivíduos assintomáticos, apresentando eletrocardiograma
(ECG) normal, sem registro de cardiomegalia no prontuário, e sem registro de alterações de
exames compatíveis com megaesôfago e/ou megacólon;
38
IV- Forma mista (FM): Indivíduos com associação entre a forma cardíaca e digestiva, com
presença de megaesôfago e/ou megacólon.
3.6 Aspectos éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUWC sob
número de protocolo 031.05.12, estando de acordo com as normas que regulamentam a
pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (Resolução CNS 466/12,
251/97, 292/99, 303/00, 304/00, 347/05, 346/05).
3.7 Análise Estatística
Para a análise descritiva, os dados coletados foram repassados para planilhas
previamente criadas no Microsoft Excel. A análise estatística foi realizada utilizando-se o
Programa Graphpad Prisma versão 6.0. As variáveis contínuas, com distribuição normal,
foram expressas na forma de média e desvio-padrão. Quando necessário, o teste “t” de
Student foi usado para distribuições normais e o teste de Mann Whitney nos casos em que os
valores não assumiam a distribuição normal. Para verificar possíveis associações entre as
variáveis estudadas, foi utilizado o teste o exato de Fisher. Em todos os casos, foi adotado
nível de significância de p menor do que 0,05.
39
4 RESULTADOS
4.1 Percentual de idosos acompanhados no Serviço de Atenção Farmacêutica ao paciente
chagásico ao longo dos seus 8 anos de funcionamento
Do total de 411 pacientes cadastrados, 97 (23,6%) eram indivíduos com idade igual ou
superior a 60 anos.
Uma progressiva elevação no percentual de idosos em relação ao total de pacientes
cadastrados no Serviço de Atenção Farmacêutica foi observada ao longo dos seus 8 anos de
funcionamento. Entre julho/2005-junho/2007, foram cadastrados apenas 2 idosos entre 59
pacientes (3,4%). No período de julho/2007-junho/2009, foram 16 idosos de um total de 80
pacientes (20,0%). No período seguinte, julho/2009-junho/2011, foram 105 pacientes
cadastrados, dos quais 22 eram idosos (21,0%). E por fim, entre julho/2011-junho/2013,
foram cadastrados 167 pacientes, sendo que 57 eram idosos (34,1%). A figura 2 mostra a
evolução do percentual de idosos a cada dois anos.
Gráfico 1 – Aumento bianual do percentual de pacientes idosos com Doença de Chagas
cadastrados no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará.
Fonte: LPDC, 2013.
40
Considerando o período de julho/2005-junho/2009, correspondente aos 4 primeiros
anos do Serviço de Atenção Farmacêutica (1° período), dos 139 pacientes matriculados, 18
(12,9%) eram idosos. Já no período correspondente 4 anos subsequentes, entre julho/2009junho 2013 (2° período), foram identificados 79 idosos de um total de 272 pacientes
cadastrados (29,0%). Percebe-se que o percentual de idosos cresceu pouco mais que o dobro
e, ao se aplicar o teste estatístico exato de Fisher, foi possível observar o aumento
significativo desse percentual (p = 0,003). Esses dados encontram-se representados na figura
3.
Gráfico 2 – Pacientes idosos com Doença de Chagas em relação ao total de pacientes
cadastrados no Serviço de Atenção Farmacêutica no Ceará nos dois períodos considerados.
Fonte: LPDC, 2013.
4.2 Características sociodemográficas
As características sociodemográficas da população em estudo encontram-se descritas
na tabela 1. Com relação ao sexo, 50,5% (49) dos pacientes idosos eram mulheres e 49,5%
(48) homens. A maioria tinha entre 60 e 69 anos de idade (70,1%), com uma média de idade
de 66 anos (66,9±6,5).
Com relação à ocupação, 54,6% (53) relataram estar aposentados, e dentre aqueles
ainda na ativa (40), as principais ocupações registradas foram agricultor (55,0%) e “dona de
casa” (30,0%).
41
Quanto à escolaridade, a maioria (49,5%) apresentava fundamental incompleto, tendo
sido encontrado um percentual alto de analfabetos (40,2%). A maioria dos pacientes tinham
uma renda familiar de 1 salário mínimo (51,5%), eram casados (49,5%), declararam cor da
pele parda (52,6%) e não possuíam plano de saúde (89,7%).
42
Tabela 1 – Características sociodemográficas dos pacientes idosos com Doença de Chagas
atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n= 97).
Variáveis
Sexo
Idade*
Ocupação
Escolaridade
Renda Familiar
Estado civil
Cor da pele
Plano de saúde
Categoria
Feminino
Masculino
Total
60 – 69 anos
≥ 70 anos
Total
Aposentado
Agricultor
Dona de Casa
Desempregado
Outros**
Total
Analfabeto
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio completo
Médio incompleto
Total
< 1 SM
1 SM
2 a 4 SM
NI
Total
Amigado
Casado
Solteiro
Viúvo
NI
Total
Branco
Negro
Pardo
NI
Total
Sim
Não
Total
n
49
48
97
68
29
97
53
22
12
04
06
97
39
48
01
04
05
97
03
50
42
02
97
02
48
02
06
39
97
33
10
51
03
97
10
87
97
%
50,5
49,5
100,0
70,1
29,9
100,0
54,6
22,7
12,4
4,1
6,2
100,0
40,2
49,5
1,1
4,1
5,1
100,0
3,1
51,5
43,3
2,1
100,0
2,1
49,5
2,1
6,1
40,2
100,0
34,0
10,3
52,6
3,1
100,0
10,3
89,7
100,0
* Idade: Média (Desvio padrão; Intervalo de Confiança) = 66,9 (6,5; 65,6-68,2 anos)
**
Outros: Pedreiro, costureira, motorista, autônomo e marceneiro; NI = Não informado; SM = Salário mínimo; CE = Ceará.
Fonte: LPDC, 2013.
43
4.3 Aspectos epidemiológicos
Com relação à naturalidade, 90 (92,8%) pacientes relataram ter nascido em cidades no
Estado do Ceará, sendo que apenas dois deles (2,1%) eram naturais da capital, Fortaleza, e os
demais (90,7%) eram naturais de cidades interioranas do estado do Ceará. As principais
cidades natais dos pacientes idosos foram: Jaguaruana (17,5%), Russas e Quixeré, ambas com
16,5%, e Limoeiro do Norte (11,3%). Sete pacientes (7,2%) afirmaram ter nascido em outros
Estados como: Pará (1,0%), Piauí (1,0%), Paraíba (2,1%), Maranhão (1,0%) e São Paulo
(2,1%) (Tabela 2).
44
Tabela 2 – Naturalidade dos pacientes idosos com Doença de Chagas atendidos no Serviço de
Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n= 97).
Naturalidade
Estado do Ceará
Baturité
Boa viagem
Capistrano
Crateús
Crato
Fortaleza
Forquilha
Ico
Iguatu
Indepedência
Ipu
Ipueiras
Iracema
Jaguaruana
Juazeiro do Norte
Limoeiro do Norte
Milhã
Nova Russas
Novo Oriente
Orós
Palhano
Quixadá
Quixeré
Russas
Santa Quitéria
Sobral
Tabuleiro do Norte
Estado do Pará
Belterras
Estado do Piauí
Cidade não informada
Estado da Paraíba
Cidade não informada
Estado do Maranhão
Cidade não informada
Estado de São Paulo
Cruzeiro
São Miguel
Total
Fonte: LPDC, 2013.
n
90
02
01
01
01
01
02
01
03
01
01
01
01
01
17
01
11
01
01
01
02
02
01
16
16
02
01
01
01
01
01
01
02
02
01
01
02
01
01
97
%
92,8
2,1
1,0
1,0
1,0
1,0
2,1
1,0
3,1
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
17,5
1,0
11,3
1,0
1,0
1,0
2,1
2,1
1,0
16,5
16,5
2,1
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
2,1
2,1
1,0
1,0
2,1
1,0
1,0
100,0
45
Quanto à procedência, 81 pacientes (83,5%) residiam em cidades no interior do Estado
do Ceará e 16 (16,5%) eram provenientes da capital, Fortaleza. As principais cidades
interioranas citadas como locais de procedência pelos pacientes foram: Quixeré (18; 18,5%),
Jaguaruana (16; 16,5%), Russas (14; 14,4%) e Limoeiro do Norte (13; 13,4%), municípios
localizados na Microrregião do Baixo Jaguaribe, no Vale do Jaguaribe. Do total de 97
pacientes, 65 (67,0%) eram provenientes da Microrregião do Baixo Jaguaribe. As demais
cidades citadas pelos pacientes como locais de residência podem ser observadas na figura 3.
Figura 2 – Local de procedência dos pacientes idosos com Doença de Chagas no Estado do
Ceará (n = 97).
Fonte: Wikipédia com adaptação do LPDC, 2013.
46
4.4 Características relacionadas à Doença de Chagas
Quando questionados sobre o tempo em que sabiam possuir a DC, a maioria dos
pacientes (44,3%) responderam ter descoberto a doença há menos de 1 ano do atendimento
inicial no Serviço de Atenção Farmacêutica do LPDC. Vinte e quatro pacientes (24,7%)
afirmaram já saber da existência doença entre 1 a 5 anos, enquanto seis (6,2%) afirmaram já
saber há mais de 20 anos.
Com relação à forma como descobriram serem portadores da DC, a maioria (30,9%)
dos pacientes afirmaram ter sido a partir da apresentação de sintomas cardíacos e/ou
digestivos característicos da doença, como palpitação intensa, dor no peito, constipação e
disfagia, sintomatologias que os fizeram procurar o atendimento médico. Vinte e sete
pacientes (27,8%) pacientes afirmaram ter descoberto a DC através de exames sorológicos,
entre estes, estão aqueles que solicitaram a sorologia por conta própria devido a casos de DC
na família ou por serem provenientes de zona endêmica (3); aqueles que passaram por
triagens sorológicas nas cidades onde moram (7); e aqueles que realizaram exames de rotina
(17). Dezenove (19,6%) pacientes relataram ter descoberto a doença através de alterações
eletrocardiográfica características da DC, o que levou o médico à suspeita da doença e à
solicitação da sorologia. E por fim, 6,2% (6) descobriram a doença através de doação de
sangue.
A informação relacionada ao histórico de DC na família só estava presente nas fichas
de 61 pacientes. Destes, 31 (50,8%) tiveram história familiar positiva e 30 (49,2%) referiram
desconhecer a história dessa doença na família.
Quanto à sintomatologia, no primeiro contato do paciente com o LPDC, o mesmo era
questionado sobre sintomas que pudessem ser atribuídos à DC. Dezoito pacientes (18,5%)
afirmaram não apresentar nenhum sintoma característico da doença, enquanto 79 (81,5%)
relataram pelo menos um sintoma. Trinta e três pacientes (34,0%) relataram apresentar apenas
sintomas relacionados à função cardíaca, enquanto 31 (32,0%) afirmaram apresentar pelo
menos um sintoma cardíaco associado a uma alteração no trato gastrointestinal. Uma minoria
(15,5%) relatou apenas sintomas digestivos. Esses achados podem ser observados na Tabela
3, que traz a distribuição dos dados relacionados à DC dos pacientes idosos atendidos no
Serviço de Atenção Farmacêutica no Ceará.
47
Tabela 3 – Características relacionadas à Doença de Chagas dos pacientes idosos atendidos no
Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n=97).
Variáveis
Tempo em que sabe possuir a doença
Como descobriu a doença
Histórico de DC na família (n=61)
Sintomatologia
Categoria
Menos de 1 ano
1 a 5 anos
6 a 10 anos
11 a 15 anos
16 a 20 anos
Mais de 20 anos
NI
Total
Alteração no ECG
Doação de sangue
Exame sorológico
Sintomatologia da DC
NI
Total
Sim
Não
Total
Assintomático
Cardíaca
Digestiva
Cardíaca + Digestiva
Total
n
43
24
04
05
03
06
12
97
19
06
27
30
15
97
31
30
61
18
33
15
31
97
%
44,3
24,7
4,1
5,2
3,1
6,2
12,4
100,0
19,6
6,2
27,8
30,9
15,5
100,0
50,8
49,2
100,0
18,5
34,0
15,5
32,0
100,0
ECG = Eletrocardiograma; DC = Doença de Chagas; NI = Não informado. Fonte: LPDC, 2013.
A média de sintomas atribuídos à DC pelos pacientes idosos foi de 1,94 ± 1,45
(IC:1,65-2,23). Os principais sintomas cardíacos relatados foram: dor no peito (42,3%),
dispneia (36,1%) e palpitação/taquicardia (23,7%). E os sintomas digestivos mais citados
foram constipação (36,1%) e disfagia (23,7%). A distribuição dos principais sintomas
relacionados à DC relatados pelos pacientes idosos atendidos no Serviço de Atenção
Farmacêutica no Ceará pode ser encontrada na Tabela 4.
48
Tabela 4 – Principais sintomas relacionados à Doença de Chagas relatados pelos pacientes
idosos atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n=97).
Sintomas*
Cardíacos
Cansaço
Dispnéia
Dor no peito
Palpitação/Taquicardia
Síncope
Tontura
Digestivos
Disfagia
Epigastralgia
Constipação
n
%
17
35
41
23
06
07
17,5
36,1
42,3
23,7
6,2
7,2
23
01
35
23,7
1,0
36,1
*Sintomas = Média (Desvio padrão; Intervalo de Confiança) = 1,94 (1,45; 1,65-2,23). Fonte: LPDC, 2013.
4.5 Aspectos clínicos da Doença de Chagas
Para a avaliação da forma clínica da DC, dois pacientes foram excluídos devido à falta
de informações nos prontuários médicos (perda de 2,1%). Dessa forma, os 95 pacientes
analisados apresentaram a seguinte distribuição quanto à forma clínica: 62 pacientes (65,3%)
foram classificados na forma cardíaca, 14 (14,7%) na forma indeterminada, 13 (13,7%) na
forma mista e 6 (6,3%) na forma digestiva (Figura 5).
49
Gráfico 3 – Formas clínicas da Doença de Chagas dos indivíduos idosos atendidos no Serviço
de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n = 95).
Fonte: LPDC, 2013.
Entre os pacientes classificados na forma mista (13), predominou a associação entre a
forma cardíaca e o megacólon chagásico (61,5%), seguida da forma cardíaca associada ao
megaesôfago (30,8%). Um paciente (7,7%) apresentou a forma cardíaca associada ao
megacólon e ao megaesôfago simultaneamente. Quanto àqueles classificados na forma
digestiva, quatro pacientes (66,7%) sofriam de megacólon, enquanto dois (33,3%) sofriam de
megaesôfago (Figura 6).
50
Gráfico 4 – Diferentes associações de formas clínicas da DC entre os pacientes idosos
classificados na forma mista (n=13) e digestiva (n=6) da doença.
Fonte: LPDC, 2013.
Com relação aos achados eletrocardiográficos, 75 pacientes (77,3%) apresentaram
pelo menos uma alteração característica da DC no eletrocardiograma (ECG) e apenas 20
pacientes (20,6%) tinham resultado de ECG normal. Dois pacientes (2,1%) não possuíam
resultado de ECG arquivado no prontuário, tendo sido excluídos da avaliação da forma clínica
da DC no estudo.
As principais alterações eletrocardiográficas encontradas foram: BRD (41,0%), BDAS
(27,4%), ARV (16,8%), ESV (13,9%), baixa voltagem nas derivações periféricas (BVDP)
(6,3%), BAV e BS, estes dois últimos com percentuais de 5,3%. Outras alterações foram
encontradas em menor frequência: AEI em 4,2%, e BRE, FA e hipertrofia do ventrículo
esquerdo
(HVE),
ambos
com
percentual
de
3,2%.
As
eletrocardiográficas encontradas no estudo estão descritas na Tabela 5.
principais
alterações
51
Tabela 5 – Alterações eletrocardiográficas encontradas em paciente idosos com Doença de
Chagas atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n=95).
Alterações eletrocardiográficas
Bloqueio de ramo direito (BRD)
Bloqueio divisional ântero superior esquerdo (BDAS)
Alteração da repolarização ventricular (ARV)
Extra-sístole ventricular (ESV)
Baixa voltagem nas derivações periféricas (BVDP)
Bloqueio átrio ventricular (BAV)
Bradicardia sinusal
Área eletricamente inativa (AEI)
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE)
Fibrilação atrial (FA)
Hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE)
N
39
26
16
13
06
05
05
04
03
03
03
%
41,0
27,4
16,8
13,9
6,3
5,3
5,3
4,2
3,2
3,2
3,2
Fonte: LPDC, 2013.
Ao longo dos 8 anos, dentre os 75 pacientes que apresentaram a forma cardíaca
isolada ou associada à forma digestiva (forma mista da DC), foram identificados 9 (12,0%)
que necessitaram do implante de dispositivos cardíacos devido a alterações graves resultantes
da DC. Sete pacientes realizaram o implante de MP, e dois tiveram que implantar um
cardiodesfibrilador, devido às alterações resultantes da arritmia provocada pela DC.
Dentre os 13 pacientes classificados como portadores de megacólon chagásico isolado
ou associado ao megaesôfago ou a forma cardíaca (forma mista da DC), oito (61,5%) já
haviam passado por cirurgia ou tinham indicação de procedimento cirúrgico de
sigmoidectomia. Por fim, dentre os 7 pacientes classificados como portadores de megaesôfago
isolado ou associado ao megacólon ou a forma cardíaca (forma mista da DC), dois (28,6%) já
haviam passado por procedimento cirúrgico de cardiomiotomia.
4.6 Comorbidades associadas à doença de Chagas
Quanto à existência de doenças associadas à DC, treze pacientes (13,4%) não
apresentavam registro de comorbidades, enquanto 84 (86,6%) apresentavam pelo menos uma
doença concomitante à DC. A média de comorbidades por paciente no presente estudo foi de
2,23±1,54 (IC: 1,92 – 2,54).
As principais doenças crônicas encontradas associadas à DC foram: hipertensão
arterial sistêmica (HAS) (67,0%), dislipidemia (32,0%), dispepsia (16,5%), diabetes mellitus
52
(14,4%), osteoporose (11,3%), depressão e artrite, estas duas últimas em proporções iguais
(6,2%). Outras comorbidades foram citadas em menores proporções como: doença isquêmica
do coração, reumatismo e asma com percentuais de 4,1%; bem como acidente vascular
cerebral (AVC), hipotireoidismo e insuficiência renal crônica (IRC) com 3,1%. Esses dados
encontram-se distribuídos na Tabela 6.
Com relação às alterações resultantes da evolução da DC, 12,4% (12/97) dos pacientes
incluídos no estudo apresentavam arritmia e 8,2% (8/97) ICC.
Tabela 6 – Principais comorbidades associadas à Doença de Chagas em pacientes idosos
atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n=97).
Comorbidades*
Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
Dislipidemia
Dispepsia
Diabetes mellitus
Osteoporose
Depressão
Artrite
Doença isquêmica do coração
Asma
Reumatismo
Hipotireoidismo
Acidente vascular cerebral (AVC)
Insuficiência renal crônica (IRC)
n
65
31
16
14
11
06
06
04
04
04
03
03
03
%
67,0
31,9
16,5
14,4
11,3
6,2
6,2
4,1
4,1
4,1
3,1
3,1
3,1
*Comorbidades = Média (Desvio padrão; Intervalo de Confiança) = 2,23 (1,54; 1,92 – 2,54). Fonte: LPDC, 2013.
4.7 Correlação entre o número de comorbidades e as variáveis sexo e faixa etária
Ao dividir os idosos em dois grupos de acordo com o número de comorbidades:
aqueles com menos de três (58,8%) e aqueles com três ou mais (41,2%), conforme a Tabela 7,
observou-se que o número de comorbidades variou de acordo com o sexo. A percentagem de
homens com menos de 3 doenças concomitantes foi de 72,9%, enquanto o valor
correspondente para as mulheres foi de 44,9%. Um número significativamente maior de
mulheres (55,1%) apresentou três ou mais comorbidades quando comparadas ao sexo
masculino (27,1%) (p = 0,007).
53
Ao se estabelecer uma relação entre a média de comorbidades por sexo, observou-se
uma diferença que foi estatisticamente significativa. As mulheres idosas apresentaram uma
média de 2,71±1,63 (IC: 2,24-3,18) doenças associadas à DC, enquanto que os homens idosos
apresentaram uma média de 1,73±1,28 (IC: 1,36-2,10). Ao se aplicar o Teste t não pareado,
encontrou-se um valor de p = 0,001. A representação gráfica desses dados encontra-se
detalhada na figura 7.
Relacionando o número de comorbidades e o grupo etário, observou-se que entre os
pacientes com ≥ 3 comorbidades, predominou aqueles mais velhos (44,7%), com idade maior
do que 66 anos. Já com relação àqueles pacientes com menos de três comorbidades, houve
predomínio dos pacientes com idade ≤ 66 anos (61,0%), no entanto, essa diferença não foi
significativa (p = 0,673). A Tabela 7 apresenta a relação entre o número de comorbidades
presentes nos idosos com DC com o sexo e o grupo etário.
Tabela 7 – Número de comorbidades em idosos com Doença de Chagas de acordo com o sexo
e o grupo etário (n=97).
Sexo
Masculino
Grupo de idade
Feminino
≤ 66 anos
> 66 anos
Comorbidades
<3
≥3
n
35
13
%
72,9
27,1
n
22
27*
%
44,9
55,1
N
36
23
%
61,0
39,0
n
21
17
%
55,3
44,7
Total
48
100,0
49
100,0
59
100,0
38
100,0
* p < 0,05 (Teste exato de Fisher).
54
Gráfico 5 – Número de comorbidades apresentadas segundo o sexo (n=97).
Fonte: LPDC, 2013.
4.8 Hábitos de vida e uso de medicamentos
Com relação aos hábitos de vida, a maioria dos pacientes afirmaram ser ex-fumantes
(48,5%), não ingerir bebidas alcoólicas (69,0%) e não praticar qualquer tipo de atividade
física (75,3%).
Quanto ao uso contínuo de medicamentos, 15 (15,5%) pacientes relataram não fazer
uso de nenhum; 44 (45,3%) afirmaram utilizar de 1 a 3 medicamentos; e 38 (39,2%) relataram
utilizar 4 ou mais medicamentos. A média de medicamentos por paciente idoso foi de 3,12 ±
2,44 (IC: 2,63 – 3,61). Os dados relacionados aos hábitos de vida e ao uso terapêutico de
medicamentos pelos pacientes idosos com DC atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica
no Ceará podem ser encontrados na Tabela 8.
55
Tabela 8 – Hábitos de vida e uso terapêutico de medicamentos pelos pacientes idosos com
Doença de Chagas atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n=97).
Variáveis
Fumante
Ingestão de bebida alcoólica
Prática de atividade física
Medicamentos de uso contínuo*
Categoria
Sim
Não
Ex-fumante
Total
Sim
Não
Etilismo pregresso
Total
Sim
Não
Total
Nenhum
1 a 3 medicamentos
≥ 4 medicamentos
Total
n
10
40
47
97
09
67
21
97
24
73
97
15
44
38
97
%
10,3
41,2
48,5
100,0
9,3
69,1
21,6
100,0
24,7
75,3
100,0
15,5
45,3
39,2
100,0
*Medicamentos = Média (Desvio padrão; Intervalo de Confiança) = 3,12 (2,44; 2,63-3,61). Fonte: LPDC, 2013.
Os tipos de agentes terapêuticos mais frequentemente usados pelos pacientes idosos
com DC estão descritos na Tabela 8 e são estes: os diuréticos (45,4%); os inibidores da
enzima conversora de angiotensina (IECA) (36,1%), os α e β-bloqueadores (21,6%), os
anticoagulantes (21,6%), as estatinas (17,5%), e os antiácidos/antiulcerosos (16,5%).
56
Tabelas 9 – Agentes terapêuticos mais utilizados pelos pacientes idosos com Doença de
Chagas atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n=97).
Agentes terapêuticos
Diuréticos
Inibidores da Enzima conversora de angiotensina (IECA)
α e β-bloqueadores
Anticoagulantes
Estatinas
Antiácidos/Antiulcerosos
Anseolíticos/sedativos
Antagonistas dos receptores de angiotensina 1 (AT1)
Hipoglicemiantes
Antiarritimicos
Bloqueador dos canais de Cálcio
Laxantes
Tratamento da osteoporose
Drogas inotrópicas positivas
N
44
35
21
21
17
16
15
14
13
12
10
08
08
07
%
45,4
36,1
21,6
21,6
17,5
16,5
15,5
14,4
13,4
12,4
10,3
8,2
8,2
7,2
Fonte: LPDC, 2013.
4.9 Fatores de risco associados à cardiopatia chagásica
Para a identificação de possíveis fatores de risco associados a alterações cardíacas,
foram efetuadas análises utilizando as variáveis independentes: sexo, idade, e cor da pele; e a
variável dependente: presença ou não de HAS. Para cada uma delas individualmente
comparou-se, por meio de teste estatístico, se havia significância ou não com relação ao
desenvolvimento da cardiopatia (Tabela 10).
Quando a variável sexo foi analisada, observou-se que a prevalência de cardiopatia foi
maior entre as mulheres (81,6%), quando comparada aos homens (76,1%). No entanto, com a
aplicação do teste estatístico Exato de Fisher, não foi encontrada diferença estatisticamente
significativa para esse achado (p=0,616).
Quanto à variável idade, foi observada uma prevalência de cardiopatia chagásica
maior (86,1%) entre aqueles pacientes mais velhos, com idade > 66 anos, quando comparados
àqueles da faixa etária menos idosa (74,6%), com idade ≤ 66 anos. Apesar disso, também não
foi encontrada diferença significativa (p=0,206).
57
No entanto, quando se comparou a média de idade dos pacientes idosos com
cardiopatia e sem cardiopatia (Tabela 11), observou-se que para o grupo de pacientes
cardiopatas, a média de idade foi maior (67,4 anos) do que àquela encontrada no grupo não
cardiopata (64,8 anos). Ao se aplicar o teste de Mann-Whitney, observou-se uma forte
tendência de associação entre essas variáveis, com p= 0,054.
Quanto à cor da pele, observou-se que a cardiopatia estava mais presente entre
indivíduos negros (80,0%) quando comparado àqueles não negros (brancos e pardos) (78,8%).
Porém, diferenças estatísticas significativas também não foram encontradas (p=1,00).
Por fim, quando se considerou a variável presença ou não de HAS, observou-se que a
cardiopatia estava presente em 87,3% dos idosos que relataram apresentar a HAS associada à
DC, enquanto apenas 62,5% dos cardiopatas relataram não apresentar a HAS. Ao se aplicar o
teste Exato de Fisher, observou-se uma diferença estatisticamente significativa (p= 0,007).
Para essa associação, encontrou-se um Odss ratio de 4,12 (IC 95% = 1,47-11,56).
Tabela 10 – Fatores de risco associados à cardiopatia chagásica crônica entre os pacientes
idosos, segundo valores de p (IC= 95%; nível de significância p < 0,05).
COM cardiopatia
SEM cardiopatia
Variável
independente
n
%
n
%
Sexo - Masculino
35
76,1
11
23,9
Feminino
40
81,6
09
18,4
Idade - ≤ 66 anos
44
74,6
15
25,4
> 66 anos
31
86,1
05
13,9
08
80
02
20
67
78,8
18
21,2
Cor - Negro
Não negro
COM cardiopatia
Variável
dependente
SEM cardiopatia
OR
(IC 95%)
p*
-
-
0,71
(0,26-1,93)
0,616
0,47
(0,16-1,44)
0,206
1,07
(0,21-5,51)
1,00
OR
(IC 95%)
p*
n
%
n
%
-
-
HAS - Sim
55
87,3
08
12,7
0,007
Não
20
62,5
12
37,5
4,12
(1,74-11,56)
*Aplicado o teste Exato de Fisher; OR= Odss Ration; IC= Intervalo de Confiança; HAS = Hipertensão arterial sistêmica.
Fonte: LPDC, 2013.
58
Tabela 11 – Comparação entre a média de idade dos pacientes idosos com cardiopatia e sem
cardiopatia atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica no Estado do Ceará (n=95).
COM cardiopatia
SEM cardiopatia
Média de idade
(anos)
67,4
64,8
Desvio Padrão (IC 95%)
p*
6,6 (65,8-68,9)
6,7 (62,0-67,6)
0,054
* Aplicado o Teste de Mann-Whitney; IC= Intervalo de Confiança; Fonte: LPDC, 2013.
59
5 DISCUSSÃO
O presente estudo demonstrou um aumento significativo no número de idosos
cadastrados no Serviço de Atenção Farmacêutica ao longo de seus oito anos de
funcionamento. Esse achado corrobora com o estudo de Guariento et al. (2011), que observou
um aumento progressivo no percentual de pacientes idosos matriculados no Ambulatório de
Estudos de DC (GEDoCh) no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) ao longo de 25 anos (1980-2005).
Esses mesmos autores demostraram que entre 1980-1994, a média de idade dos
pacientes idosos matriculados no GEDoCh foi de 65,3 anos, enquanto que no período de
1995-2005 essa média aumentou de forma significativa para 67,8 anos (p < 0,002)
(GUARIENTO et al., 2011). Essa tendência ao aumento na média de idade dos pacientes
chagásicos pôde ser esperada com o sucesso das campanhas de controle, tanto da transmissão
vetorial, quanto transfusional. (MENEGELLI; EJIMA; SILVA, 1991; WENDELL, 1997).
A literatura destaca uma progressiva redução nos índices de mortalidade por DC em
todo o país, bem como o deslocamento da mesma para idades mais avançadas que no passado
(DIAS, 2002). Pode-se atribuir esse achado à crescente diminuição da incidência dessa
moléstia no Brasil, porém também é bastante aceitável supor que, além disso, os portadores da
DC que estão envelhecendo se beneficiem das melhores condições sociais e dos avanços nas
técnicas cirúrgicas (DIAS, 2002; GUARIENTO; ALLIEGRO; ALMEIDA, 2009), além de
serviços especializados como o Serviço de Atenção Farmacêutica ao paciente chagásico no
Estado do Ceará, que se preocupa em garantir um tratamento seguro, efetivo e visa melhorar a
qualidade de vida destes pacientes.
.
O declínio no número de novos casos de DC nos últimos anos é consequência de ações
desenvolvidas nas últimas décadas, que envolvem a erradicação do T. infestans, o maior
controle dos bancos de sangue e a melhoria das habitações em regiões endêmicas (WHO,
2008).
Aliado a isso, não se pode deixar de mencionar que a população brasileira, de uma
forma geral, encontra-se em processo de transição demográfica, no qual o aumento de pessoas
com mais de 60 anos vem ganhando destaque (IBGE, 2002). Este fenômeno é comum à
maioria dos países em desenvolvimento, onde a queda da mortalidade, associada ao declínio
rápido e acentuado da fecundidade, tem acarretado um envelhecimento populacional
(ALVES; RODRIGUES, 2005).
60
Através desse estudo foi possível identificar um padrão sociodemográfico para os
pacientes idosos chagásicos atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica. Os seguintes
grupos foram predominantes na população em estudo: mulheres, pacientes entre 60 e 69 anos
de idade, aposentados (as), casados (as), com baixo nível de escolaridade, baixa renda familiar
(1 SM), sem plano de saúde e cor da pele parda.
Perfil semelhante foi encontrado em Bambuí-MG, cidade pioneira nos estudos
envolvendo inseticidas contra o vetor da DC (DIAS, 1945), tendo sido a transmissão da
doença interrompida com sucesso nessa localidade por volta de 1970. Os pesquisadores têm
demonstrado um efeito de coorte em seus estudos, com um aumento cada vez maior de idosos
soropositivos para a infecção por T. cruzi, não sendo encontrado nenhum caso de
soropositividade entre indivíduos com menos de 20 anos de idade (LIMA-COSTA et al.,
2001). Os idosos chagásicos encontrados em Bambuí-MG, em sua maioria, são mulheres
(60%), casados (as) (48,9%) ou viúvos (as) (35,4%), com renda mensal entre 1 e 2,99 SM
(62%) e com 4 anos ou menos de escolaridade (89,1%) (LIMA-COSTA et al., 2000b).
Um estudo mais recente, desenvolvido por Alves et al. (2009) no GEDoCh do
Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, envolvendo 90 pacientes com
idade igual ou superior a 60 anos, também mostrou perfil semelhante: mulheres (55,6%),
aposentados (as) (73,3%), casados (as) (51,1%) ou viúvos (as) (30%), com renda familiar
inferior a 2 SM (67,8%), com 4 anos ou menos de escolaridade (64,4%) e alta taxa de
analfabetismo (30%).
Sabe-se que, de uma forma geral, o perfil epidemiológico do paciente com DC é o de
um indivíduo adulto, de origem rural, de baixa escolaridade e vivendo em centros urbanos,
demonstrando a íntima relação da doença com o subdesenvolvimento e a pobreza (DIAS,
2007).
É importante destacar o elevado percentual (40,2%) de pacientes analfabetos que
foram detectados na presente pesquisa. Alves et al. (2009) referem em seu estudo que essa
realidade é reflexo das condições socioeconômicas dos pacientes chagásicos, que têm poucas
oportunidades sociais, salários baixos e pouca instrução.
Quanto à renda familiar, um estudo envolvendo idosos, realizado no Município de São
Paulo, demonstrou que estes, em geral, têm limitado poder de compra, possuem poucos
benefícios previdenciários ou mesmo não possuem renda (ALVES; RODRIGUES, 2005). A
maioria dos pacientes chagásicos vive em condições insalubres e, muitas vezes, necessitam de
trabalhar longas horas para sobreviver (DIAS, 2007; GUARIENTO; CAMILO; CAMARGO,
61
1999). Dessa forma, o impacto social da doença em termo de sua repercussão na saúde
ocupacional deve ser levado em conta, uma vez que a maioria dos pacientes envolvidos no
estudo ganhavam apenas 1 SM.
No presente estudo, apesar de pequena a diferença, o percentual de mulheres
chagásicas idosas (50,5%) foi maior em relação ao percentual de homens (49,5%). Em outros
estudos, também envolvendo pacientes idosos, o sexo feminino foi predominante em relação
ao sexo masculino (ALMEIDA et al., 2007; ALVES et al., 2009; GUARIENTO et al., 2011).
Guariento et al. (2011) ressaltam que tal aspecto pode estar relacionado ao pior prognóstico
da DC associada ao sexo masculino. Este fato já está bem evidenciado na literatura, onde o
sexo masculino atua como fator de risco para uma pior evolução entre os portadores crônicos
dessa doença, de forma que os homens tendem a morrer mais jovens, não chegando à velhice
(RASSI JUNIOR et al., 2006). Além disso, um estudo demonstrando a situação de saúde dos
idosos no Brasil, documentou a ocorrência de sobre-mortalidade masculina em relação à
população feminina (LIMA-COSTA et al., 2000a). Esta situação representa o que a literatura
sobre gerontologia se refere como a feminização do envelhecimento, resultado de uma maior
expectativa de vida entre as mulheres aos 60, 70 e 80 anos de idade (PAPALÉO-NETO;
YUASO; KITADAI, 2005).
Quanto à naturalidade, observou-se que a grande maioria dos idosos (92,8%) era
natural de cidades localizadas no Estado do Ceará, sendo que apenas 2 pacientes (2,1%)
relaram ter nascido na Capital, Fortaleza, e os demais (90,7%) eram naturais de cidades do
interior do Estado. Sabe-se que a maioria dos pacientes com DC se originam em áreas rurais.
No entanto, nas últimas décadas, devido a políticas econômicas urbanizadoras, uma boa parte
desses indivíduos esta sendo atraída para a periferia das grandes cidades, conferindo uma
progressiva urbanização da doença (DIAS et al., 1991). A prova disso, é que quando
questionados sobre a procedência, observou-se no presente estudo um percentual de 16,5%
dos pacientes já residindo na Capital (Fortaleza).
Quanto à procedência, verificou-se no presente estudo que a maioria (67,0%) dos
pacientes eram provenientes da Microrregião do Baixo Jaguaribe. Uma das primeiras áreas no
estado do Ceará a despertar interesse e a concentrar atenções a respeito da importância
epidemiológica da DC foi a mesorregião do Jaguaribe, que inclui 4 microrregiões: Baixo
Jaguaribe, Litoral de Aracati, Médio Jaguaribe e a Serra do Pereiro. Essa região foi escolhida
por já ter sido registrado um índice de infecção humana alto de 11,6% no município de Russas
(1959) (ALENCAR, 1965).
62
A microrregião do Baixo Jaguaribe é composta por 10 Municípios que incluem: Alto
Santo, Ibicuitinga, Jaguaruana, Limoeiro do Norte, Morada Nova, Palhano, Quixeré, Russas,
São João do Jaguaribe e Tabuleiro do Norte (WIKIPÉDIA, 2013).
Outros estudos envolvendo municípios do Baixo Jaguaribe também foram realizados
por Alencar (1965) como, por exemplo, a avaliação da taxa de infecção em reservatórios
animais do ciclo doméstico, com a detecção de altas taxas em Russas (24,4%) e Limoeiro do
Norte (28,95); e a análise de exemplares de vetores da DC, onde a espécie predominante
encontrada foi o T. brasilienses, com infecção elevada tanto no município de Russas (19,9%),
quanto em Limoeiro do Norte (12%). A partir desses achados, o autor considerou essa área de
importância epidemiológica para as questões de saúde da população aí residentes, visto que
nessa região já se instalava um foco da doença.
Tendo em vista a importância epidemiológica dada por Alencar à microrregião do
Baixo Jaguaribe, ao longo dos últimos anos, diversos estudos também foram desenvolvidos
nessa região. Um inquérito soroepidemiológico foi realizado por Freitas (2011), no período de
fevereiro a setembro de 2011, na comunidade de Sapé, zona rural de Limoeiro do Norte. A
soroprevalência da infecção chagásica também foi avaliada por Borges-Pereira et al. (2008)
em quatro localidades rurais de Jaguaruana entre março de 2000 a abril de 2002. Coutinho
(2010) realizou estudo em área rural no Município de Russas entre 2007 a 2009, onde foi
possível também detectar a prevalência da DC.
Acredita-se que os intensos trabalhos voltados para a região já citada sejam
responsáveis pelo elevado percentual de pacientes idosos portadores crônicos da infecção
chagásica que relataram ser provenientes de cidades localizadas na Microrregião do Baixo
Jaguaribe. É importante salientar que o acúmulo de pesquisas voltadas a estas localidades é
reflexo da tendência em se encontrar grandes quantidades de triatomíneos vetores da DC
nessa região, conforme foi demonstrado por Alencar (1965) em seus estudos, no entanto, a
escassez de pesquisas envolvendo as diversas outras áreas rurais que compõem o estado do
Ceará pode estar subestimando a prevalência da DC nas demais regiões.
Cabe destacar que o HUWC é centro de referência para todo o Estado do Ceará e que
no período do estudo atendeu pacientes provenientes de 18 municípios diferentes. De acordo
com Ronan et al. (2000) os pacientes chagásicos são onerosos ao sistema público de saúde e
indesejáveis ao setor privado. O Ministério da Saúde do Brasil preconiza que os serviços
públicos devem ser de qualidade e com baixos custos. Dessa forma, os hospitais universitários
63
devem proporcionar atendimento diferenciado aos pacientes chagásicos no intuito de prevenir
as complicações da doença, reduzindo os custos (BOZELLI et al., 2006).
É viável salientar que a população envolvida no presente estudo, em especial, merece
atenção médica diferenciada, uma vez que devido à idade avançada, os pacientes tendem a
apresentar um maior comprometimento resultante da evolução da DC (SILVA, 1999), além
de associarem tal doença a outras comorbidades. Bozelli et al. (2006) ao analisarem 95
prontuários que correspondiam ao total de pacientes com diagnóstico de DC atendidos no
Hospital Universitário de Maringá (HUM) entre 1998 e 2003, verificaram que a média de
idade dos pacientes chagásicos atendidos no serviço de internação (61,2 anos ± 12,8) foi
significativamente maior que a média de idade daqueles atendidos no ambulatório (50,1 anos
± 12,5). Os principais motivos que levaram os pacientes chagásicos à internação foram a
constipação intestinal e os sintomas resultantes da ICC. De acordo com França e Abreu
(1996), a presença dessas complicações em pacientes internados eleva os custos terapêuticos,
ressaltando a importância dos hospitais universitários no atendimento diferenciado a esse
grupo de pacientes.
Quanto à forma como descobriram serem portadores da DC, os achados desse estudo
corroboram com Araújo et al. (2000). Segundo esses autores, 66,2% das mulheres e 49,2%
dos homens de um total de 129 pacientes chagásicos atendidos no Laboratório de DC da
Universidade Estadual de Maringá (UEM) relataram ter descoberto a doença após terem
apresentado sintomas da DC e procurado o serviço médico, onde foram diagnosticados. Por
outro lado, 23,5% das mulheres e 36,1% dos homens descobriram a infecção quando foram
doar sangue. No presente estudo, o pequeno percentual de pacientes que descobriram a
doença por meio de doação de sangue (6,2%) pode ser explicado pela idade avançada (≥ 60
anos) dos pacientes envolvidos, o que faz com que estes geralmente não sejam os candidatos
preferenciais à doação.
Na presente pesquisa, os principais sintomas cardíacos relacionados à DC referidos
pelos pacientes idosos foram dor no peito (42,3%) e dispneia (36,1%); e os principais
sintomas digestivos foram constipação (36,1%) e disfagia (23,7%). Resultados semelhantes
foram encontrados por Silva et al. (2010), ao detectarem uma média de idade de 67 anos entre
os indivíduos com sorologia positiva para a DC no Distrito de Serra Azul (Mateus LemeMG). O sintoma cardíaco mais frequente encontrado por esses autores foi a dispnéia aos
esforços, referida por 10 (71%) pessoas. Já o sintoma digestivo mais comum foi a constipação
intestinal superior a 5 dias, relatado por 5 (36%) pessoas.
64
Quanto à apresentação da forma clínica da DC, constatou-se no presente estudo a
predominância da forma cardíaca, seguida pela forma indeterminada, mista e digestiva. Esses
achados corroboram com outros encontrados na literatura, onde a forma cardíaca é
predominante entre chagásicos idosos (ALMEIDA et al., 2007, ALVES et al., 2009,
GUARIENTO et al., 2011).
O elevado percentual de forma cardíaca encontrada nesse estudo (65,3%) pode ser
explicado por tratar-se de um estudo realizado em pacientes com idade superior a 60 anos. Tal
interpretação se associa ao fato de que uma idade mais avançada está relacionada a uma forma
clínica mais grave da DC, com comprometimento da função cardíaca (GUARIENTO;
ALLIEGRO; ALMEIDA, 2009). Esse fenômeno já foi documentado na literatura, onde o
caráter evolutivo da DC reflete o progressivo envelhecimento de seus portadores, à medida
que se interrompeu a transmissão da doença (DIAS, 2002).
É importante destacar, no entanto, que a literatura também discorre que as formas
graves da DC, que levam a uma evolução desfavorável do paciente, ocorrem
predominantemente entre indivíduos mais jovens, implicando em incapacidade e morte antes
de chegar à velhice (PAULA, 1981; CARNEIRO; REZENDE, 1982; BARRETO;
ANDRADE, 1994). De forma que, estudos têm mostrado que as causas de morte em
chagásicos idosos são semelhantes às de idosos não chagásicos (ALMEIDA NETTO;
MELLO; BARBOSA, 1970; MENEZES et al., 1989).
A verdadeira prevalência da forma digestiva não é bem conhecida ou deve ser
subestimada devido à maior dificuldade propedêutica e, no caso da colonopatia, à falta de
consenso para a interpretação dos resultados (PIANCASTELI, 1998). Além disso, não se
pode deixar de mencionar que os pacientes incluídos nesse estudo são provenientes do
Ambulatório da Cardiologia do HUWC e que o fato de, muitas vezes, não serem
acompanhados por um médico especialista em trato gastrointestinal, pode estar subestimando
o real percentual de pacientes com a forma digestiva da doença.
Os achados eletrocardiográficos no presente estudo estão de acordo com a literatura.
Almeida et al. (2007), ao avaliarem 61 idosos chagásicos, encontraram 85,2% de
eletrocardiogramas com anormalidades, sendo as principais alterações encontradas: BDAS
(41,0%), BRD (32,8%), ESV (22,9%) e ARV (11,5%). O distúrbio de condução mais
prevalente detectado na amostra do presente estudo foi o BRD (41,0%), associado ou não ao
BDAS, dado também convergente com a literatura. Almeida Netto et al. (1970), estudando
pacientes idosos, confirmaram o BRD como a alteração mais frequente no grupo de
65
chagásicos. O achado de apenas 3 pacientes com BRE no presente estudo pode apontar o
perfil clínico mais “benigno” da amostra estudada (SILVA, 2006).
Quanto à existência de doenças crônicas concomitantes à DC, o elevado percentual
(86,6%) de pacientes com relato de pelo menos uma comorbidade associada à infecção
chagásica era de se esperar no presente estudo, uma vez que, segundo a literatura, os idosos
têm índice de morbidade superior a outros grupos de pacientes (VERAS, 2001;
ZASLAVSKY; GUS, 2002).
Resultado semelhante ao presente estudo foi encontrado por Alves et al. (2009), onde
a média de comorbidades associadas à DC por paciente idoso foi de 2,8 ± 1,8, sendo as mais
prevalentes: HAS (56,7%), osteoporose (23,3%), osteoartrite (21,2%), dislipidemia (20%),
doença isquêmica cardíaca, diabetes mellitus e dispepsia em proporções iguais (10%), bem
como ICC e hipotireoidismo com 7,78%. Esses mesmos autores, também verificaram uma
relação entre o número e o tipo de comorbidade e a faixa etária, observando uma diferença
estatisticamente significativa para a doença isquêmica do coração (p= 0,0038) e para a ICC
(p= 0,0209) em indivíduos com idade superior a 67 anos.
Dados da literatura enfatizam que as doenças cardiovasculares são a principal causa de
morte e morbidade em idosos e são responsáveis por 18 milhões de mortes por ano no mundo
(BEAGHOLE; SARACI, PANICO, 2001; RICH, 2001; ZASLAVSKY; GUS, 2002). Em uma
pesquisa realizada a partir da análise de dados do Ministério da Saúde, constatou-se que no
Município de Maringá-PR, entre as décadas de 1970 e 1990, foi registrado um aumento
expressivo do número de mortes associadas à HAS (119%) e verificado um risco crescente de
óbito associado às doenças cardiovasculares, em ambos os sexos, à medida que a idade
avança (MATHIAS; JORGE; LAURENTI, 2004). Na população do presente estudo, as
doenças cardiovasculares mais encontradas foram: HAS, ICC, doença isquêmica do coração e
o AVC.
Publicações anteriores têm mostrado que a HAS é a doença cardiovascular mais
frequente na população chagásica (IANNI et al., 1998; OLIVEIRA et al., 2006; ALMEIDA et
al., 2007; SILVA et al., 2010) e que a mesma tem maior prevalência nos pacientes com idade
superior a 50 anos, evidenciando um caráter somatório entre as duas patologias
(GUARIENTO et al., 1993). Dessa forma, é plausível supor que exista um risco de morte
mais elevado entre os portadores crônicos da DC que envelhecem, e que esteja associado à
maior ocorrência de doenças cardiovasculares (particularmente à maior ocorrência de HAS)
(ALVES et al., 2009). Não se pode esquecer, além disso, que as próprias alterações
66
fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento cardiovascular contribuem para a
deterioração da função cardíaca, levando a um declínio funcional (LIMA-COSTA;
BARRETO; GIATTI, 2003; MAGNANI; OLIVEIRA; GOTIJO, 2007).
Estudo recente tem demonstrado que as complicações resultantes da CCC incluem
arritmias, cardiomegalia, insuficiência cardíaca e morte, e que essa condição é uma
importante causa de hospitalização e aumento da mortalidade associada à descompensação
clínica (COELHO et al., 2007).
Verificou-se no presente estudo que as mulheres idosas relataram apresentar um
número significativamente maior de comorbidades quando comparadas aos homens (p =
0,001). De acordo com Romero (2002), o estado de saúde declarado pelo idoso varia de
acordo com o sexo. Os homens são menos propensos a "declarar-se estar doente" do que as
mulheres. Outro aspecto que merece uma investigação mais aprofundada é o fato de que os
homens procuram o serviço médico com menos frequência (OSTCHEGA et al., 2007),
recebendo, portanto, menos diagnósticos.
Os agentes terapêuticos mais comumente utilizados pela população de idosos
chagásicos envolvidos no estudo foram condizentes com a forma clínica da DC mais
prevalente (forma cardíaca). Os principais medicamentos utilizados atuavam na função
cardiovascular, sendo eles: diuréticos (45,4%), IECA (36,1%), α e β-bloqueadores (21,6%) e
anticoagulantes (21,6%). A média de uso de 3 medicamentos por paciente já era de se esperar,
uma vez que os idosos, devido ao acúmulo de doenças crônicas, compõem o grupo mais
medicalizado na sociedade (GOTIJO et al., 2012).
A polifarmácia é um assunto importante entre a população geriátrica, tendo em vista
que as consequências do amplo uso de medicamentos têm impacto no âmbito clínico e
econômico, repercutindo na segurança do paciente (SECOLI, 2010). Os riscos relacionados à
polifarmácia são maiores na faixa etária mais velha devido às alterações fisiológicas
resultantes do envelhecimento (Ex.: redução da capacidade metabólica do fígado e
comprometimento renal), que acarretam um aumento na incidência de reações adversas e, em
repercussões mais graves, podem atuar aumentando a morbimortalidade (SECOLI, 2010;
AGUIAR et al., 2008; BURTON et al., 2005).
Diversos autores têm investigado possíveis fatores de risco associados ao
desenvolvimento da cardiopatia chagásica, dentre eles: o sexo masculino (ZICKER, 1990;
DIAS, 1992; PEREIRA-BARRETO et al., 1993; RASSI JUNIOR et al., 2006); a idade
67
(ZICKER, 1990; SILVA, 2006); a cor negra (BARUFFA; ALCANTARA-FILHO; AQUINONETO, 1987; DIAS, 1992); e a presença ou não de HAS (SILVA, 2006).
No presente estudo, observou-se uma forte tendência de associação entre a média de
idade e a presença de cardiopatia. Constatou-se que os idosos cardiopatas apresentavam uma
média de idade mais avançada quando comparados aos idosos não cardiopatas (p= 0,054).
Achados na literatura têm demonstrado que a variável idade atua como um fator de
risco associado ao desenvolvimento da CCC. Silva (2006) demonstrou um risco quase três
vezes maior de pacientes com mais de 60 anos apresentarem cardiopatia, quando comparados
àqueles na faixa etária de 50 a 59 anos (OR= 2,89, 95%, IC= 1,09-7,61). Resultado
semelhante, mostrando que quanto mais velho o paciente, maior o risco de desenvolvimento
da cardiopatia, também foi encontrado por Zicker (1990). Este achado parece plausível, já que
a taxa anual de conversão da FI para CCC, apesar de pequena, é dependente do tempo
(MACÊDO, 1973).
Uma vez que o crescimento da população chagásica acima de 60 anos é uma realidade,
esse achado deve chamar a atenção das autoridades sanitárias para a melhoria do acesso aos
serviços de saúde, bem como para o treinamento de profissionais capacitados no atendimento
e reconhecimento das diferenças clínicas inerentes à população mais idosa, principalmente no
que diz respeito à associação do envelhecimento com a DC (SILVA, 2006). Ainda é grande a
desinformação sobre o idoso e as particularidades e desafios do envelhecimento populacional
para a saúde pública em nosso contexto social (WHO, 2005b).
Devido ao fato da população idosa apresentar características específicas e peculiares, a
atenção à saúde nesse grupo de pacientes requer dos profissionais uma avaliação mais
cuidadosa (PILGER; MENON; MATHIAS, 2011), de forma que o quadro clínico sugestivo
da DC no idoso não seja confundido com outras patologias de maior prevalência nestes
indivíduos, tais como a cardiopatia dilatada, a cardiopatia isquêmica, a cardiopatia por HAS,
as neoplasias do esôfago, etc (CARVALHO FILHO et al., 1985).
No presente estudo, foi observado um maior percentual de mulheres idosas cardiopatas
quando comparadas ao sexo masculino, sem que, no entanto, as diferenças fossem
significativas.
Com relação à variável sexo, Silva (2006) afirma que o sexo não constitui fator de
risco para a cardiopatia, conflitando, no entanto, com os achados de outros autores que
estabelecem o sexo masculino como fator de risco (ZICKER, 1990; DIAS, 1992; PEREIRABARRETO et al., 1993; RASSI JUNIOR et al., 2006).
68
Tem sido salientado na literatura que as formas mais graves da DC crônica e sua
evolução desfavorável, com morte súbita resultante do dano funcional e orgânico causado
pela CCC, frequentemente ocorrem durante os estágios mais produtivos da vida, antes mesmo
do paciente atingir a velhice (CARNEIRO; REZENDE, 1982; PORTO; RASSI; FARIA,
1985; MENEZES et al., 1989; BARRETO; ANDRADE, 1994). Segundo Rassi Junior et al.
(2006), a cardiopatia tende a evoluir pior nos homens do que nas mulheres, o que acarreta
uma maior mortalidade de homens chagásicos em faixas etárias mais jovens, impedindo que
estes cheguem à velhice. Por tanto, as pacientes do sexo feminino com mais de 60 anos
podem ter sido naturalmente selecionadas entre os sobreviventes da cardiopatia, apresentando
maiores percentuais em relação aos homens.
De acordo com Dias (1992), a CCC tende a apresentar pior prognostico entre os
indivíduos de raça negra. No entanto, no presente estudo, não foi encontrado nenhum tipo de
associação entre a CCC e a cor da pele negra, provavelmente decorrente do tamanho da
amostra.
Por se tratar de um agravo de alta prevalência na prática clínica, sobretudo em idosos,
conforme foi observado no presente estudo, optou-se por avaliar a presença da HAS como
fator de risco para o desenvolvimento da cardiopatia. Observou-se um risco quatro vezes
maior de pacientes idosos com HAS apresentarem cardiopatia, quando comparados àqueles
idosos sem HAS.
Sabe-se que a HAS também pode levar à miocardiopatia (hipertensiva) (CORREIA;
RIBEIRO; ROCHA, 2000). Guariento et al. (2002), ao investigarem a interação entre a DC e
a HAS, observaram que maior dano do miocárdio ocorreu em pacientes com esta combinação
de doenças (56%). Eles também determinaram que as formas mais graves da doença cardíaca
ocorreram em pacientes chagásicos que sofriam de HAS quando comparados àqueles que não
apresentavam a HAS.
A possível influência da HAS em idosos em relação à historia natural da DC e viceversa tem sido objeto de estudo. Correia, Ribeiro e Rocha (2000), ao analisarem variáveis da
função cardíaca, no entanto, não atribuíram à HAS condição agravante ou determinante de
disfunção cardiovascular nesse indivíduos chagásicos idosos. Outros autores referem que 50%
dos indivíduos com essa associação entre a DC e a HAS têm mais de 45 anos e já apresentam
algum grau de ICC, atribuindo à fisiopatologia da tripanossomíase a condição de fator
contribuinte para a elevação da pressão arterial (GUARIENTO et al., 1993; GUARIENTO;
OROSZ; GONTIJO, 1998).
69
Sabe-se que o controle da transmissão da DC resultou em queda acentuada da
incidência de novos casos nos últimos anos. Isto, no entanto, não significa o fim das
repercussões de uma doença crônica com elevado impacto socioeconômico (SILVA et al.,
2010). Para o futuro, problemas e desafios a serem superados continuam, principalmente em
termos de assistência médica a milhões de indivíduos já infectados (e que como demonstrado
no presente trabalho, grande percentual em processo de envelhecimento) e da manutenção da
vigilância epidemiológica (DIAS, 2000; DIAS, 2007).
Entre as doenças infecciosas e parasitárias, a DC representa a segunda causa mais
frequente de morte entre idosos brasileiros (LIMA-COSTA; PEIXOTO; GIATTI, 2004). Tal
fato indica, portanto, que a importância e as consequências da associação entre a infecção
chagásica e o processo de envelhecimento devem ser reconhecidas e valorizadas pelos
profissionais de saúde que atuam no SUS, a fim de que uma assistência mais adequada seja
voltada a esse grupo vulnerável de pacientes.
Dessa forma, o conhecimento do perfil clinico e epidemiológico dos idosos com DC
atendidos no Serviço de Atenção Farmacêutica permitirá a melhoria no atendimento voltado a
esse crescente grupo de pacientes, com o desenvolvimento de condutas sistematizadas de
acompanhamento e elaboração de protocolos com finalidades preventivas, visando identificar
os principais problemas de saúde relatados, solucionando-os, e evitando a todo modo
complicações mais severas da DC. Além disso, o Serviço de Atenção Farmacêutica se propõe
a atuar como um grupo de apoio tanto psicossocial integrado ao tratamento clínico com o
BZN (terapia específica para a DC) quanto terapêutico, no que diz respeito ao tratamento das
demais comorbidades associadas à patologia chagásica.
70
6 CONCLUSÕES
- O presente estudo detectou um percentual de 23,6% (97/411) de idosos acompanhados no
Serviço de Atenção Farmacêutica ao paciente chagásico durante os seus 8 anos de
funcionamento;
- Foi possível identificar o perfil sociodemográfico da população de idosos que participou
desse estudo: mulheres (50,5%), idade média de 67 anos, aposentados (54,6%), casados
(51,6%), alto índice de analfabetismo (40,2%), e renda familiar de 1 salário mínimo (51,5%);
- As formas clínicas predominantes da DC foram a cardíaca (65,3%) e a indeterminada
(14,7%);
- As alterações eletrocardiográficas mais frequentes foram o bloqueio de ramo direito
(41,0%), associado ou não ao bloqueio ântero superior esquerdo (27,4%);
- O número médio de comorbidades por paciente foi de 2,23±1,54, tendo sido a HAS a mais
encontrada (67,0%); e as mulheres apresentaram um número significativamente maior de
comorbidades associadas à DC quando comparadas ao sexo masculino (p= 0,007);
- O número médio de medicamentos utilizados por paciente foi 3,12±2,44, tendo sido
encontrado principalmente aqueles que atuam no sistema cardiovascular (diuréticos, IECA e α
e β-bloqueadores);
- A variável presença de HAS foi encontrada como um fator de risco para o desenvolvimento
da cardiopatia chagásica, tendo sido obtido um Odss Ratio de 4,12.
71
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, observa-se que os idosos chagásicos compreendem um grupo
vulnerável de pacientes que associam o risco de morbimortalidade pela cardiopatia chagásica
com outras comorbidades frequentemente presentes nessa faixa etária (principalmente a
HAS), além de apresentarem risco de interação medicamentosa devido à polifarmácia. Uma
vez que o crescimento da população chagásica acima de 60 anos é uma realidade, esse achado
deve alertar as autoridades sanitárias para a melhoria do acesso aos serviços de saúde, bem
como para a necessidade de capacitação dos profissionais de saúde no atendimento e
reconhecimento das diferenças clínicas e condutas terapêuticas inerentes a esse grupo de
pacientes.
72
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86
ANEXO A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
DEPARTAMENTO DE ANALISES CLÍNICAS E TOXICOLÓGICAS (DACT)
LABORATÓRIO DE PESQUISA EM DOENÇA DE CHAGAS
PROGRAMA DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA AO PACIENTE CHAGÁSICO
FICHA N° 1:
FICHA DE CARACTERIZAÇÃO E SEGUIMENTO DO PACIENTE
N° do paciente: ________
Pesquisador:__________________________________
Data:___/___/_____
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome do paciente:
N° do prontuário:
Nome da mãe:
Endereço:
Telefones p/ contato:
Procedência: ( ) Cidade
( ) Interior. Qual? _____________________________
Estado
OBS.: Se o paciente for idoso (≥ 60 anos): Possui cuidador? ( ) S ( ) N
1º. At.: / /
( ) Cumprido
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
Antes do tto.
2º. At.: / /
( ) Cumprido
30 dias
3°. At.: / /
( ) Cumprido
) Primeira entrevista
) SF-36
) Ficha conhecimentos
) Entregue 1ª ficha RAM
) Contar medicamento
) Recebida 1ª ficha RAM
) Entregue 2ª ficha RAM
) Ficha de adesão ao tto
) Contar medicamento
) Recebida 2ª ficha RAM
) Ficha de adesão ao tto
60 dias
AGENDAMENTO DO PACIENTE
( ) PA
4°. At.: / /
( ) Coleta de sangue
( ) Cumprido
( ) Massa corpórea
180 dias
( ) Entregue medicam.
( ) PA
5°. At.: / /
( ) Coleta de sangue
( ) Cumprido
6 meses após
( ) Massa corpórea
o 4° At.
( ) Entregue medicam.
6°. At.: / /
( ) PA
( ) Cumprido
( ) Coleta de sangue
1 ano após o
( ) Massa corpórea
5° At.
Trabalha? Se sim, qual a ocupação?
( ) S ( ) N ______________________________
Renda familiar
) < 1 SM (
) 1 SM (
) 2 a 4 SM (
) ≥ 5 SM
)S (
Sexo
( )M (
( ) Solteiro (
Altura
)F
) Médio inc. (
) Casado ( ) Viúvo (
IMC
) M. Cp. (
) Superior
) Amigado
Religião: _____________________________
) Pardo (
) Negro
Plano de saúde
(
) SF-36
) PA
) Coleta de sangue
) Massa corpórea
) SF-36
) PA
) Coleta de sangue
) Massa corpórea
Escolaridade
Série: __________
( ) AN ( ) Fundamental inc. ( ) Fund. cp. (
Estado civil:
Peso
Cor
( ) Branco (
(
(
(
(
(
(
(
(
DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS/ECONÔMICOS
Local de nascimento:
Data de nascimento
(
( ) Satisfação
( ) PA
( ) SF-36
( ) Coleta de sangue
( ) Ficha conhecimentos ( ) Massa corpórea
Pratica? (
)S (
)N
Onde adquire medicamentos?
)N
Residiu o tempo
todo em um
mesmo local?
Se NÃO, assinale as classificações abaixo:
Se NÃO, assinale as classificações abaixo:
RESIDÊNCIA 1 – PERÍODO: ___________________
RESIDÊNCIA 2 – PERÍODO: ___________________
- Área: ( ) Urbana ( ) Rural
- Área: ( ) Urbana ( ) Rural
- Tipo de Cobertura: ( ) Palha ( ) Telha
- Tipo de Cobertura: ( ) Palha ( ) Telha
- Tipo de casa: ( ) Tijolo com reboco ( ) Tijolo sem
- Tipo de casa: ( ) Tijolo com reboco ( ) Tijolo sem
reboco ( ) Pau-à-pique e barro
reboco ( ) Pau-à-pique e barro
- Peridomicílio: ( ) Galinheiro ( ) Chiqueiro ( ) Currais
- Peridomicílio: ( ) Galinheiro ( ) Chiqueiro ( ) Currais
87
(
(
) Sim
) Não
- Animais domésticos: ( ) Cães ( ) Gatos ( ) Pássaros
- Animais domésticos: ( ) Cães ( ) Gatos ( ) Pássaros
Quantidade de familiares: ______________
Quantidade de familiares: ______________
Se NÃO, assinale as classificações abaixo:
Se NÃO, assinale as classificações abaixo:
RESIDÊNCIA 3 – PERÍODO: ___________________
RESIDÊNCIA 4 – PERÍODO: ___________________
- Área: ( ) Urbana ( ) Rural
- Área: ( ) Urbana ( ) Rural
- Tipo de Cobertura: ( ) Palha ( ) Telha
- Tipo de Cobertura: ( ) Palha ( ) Telha
- Tipo de casa: ( ) Tijolo com reboco ( ) Tijolo sem
- Tipo de casa: ( ) Tijolo com reboco ( ) Tijolo sem
reboco ( ) Pau-à-pique e barro
reboco ( ) Pau-à-pique e barro
- Peridomicílio: ( ) Galinheiro ( ) Chiqueiro ( ) Currais
- Peridomicílio: ( ) Galinheiro ( ) Chiqueiro ( ) Currais
- Animais domésticos: ( ) Cães ( ) Gatos ( ) Pássaros
- Animais domésticos: ( ) Cães ( ) Gatos ( ) Pássaros
Quantidade de familiares: ______________
Quantidade de familiares: ______________
ASPECTOS RELACIONADOS À DOENÇA DE CHAGAS
Há quanto tempo sabe que tem a doença (anos)?
( ) Menos de 1 ano ( ) 1 a 5 anos ( ) 6 a 10 anos ( ) 11 a 15 anos ( ) 15 a 20 anos ( ) Mais de 20 anos
Como descobriu que tem a doença?
Você percebe algum sofrimento, desconforto ou dor física que associe a essa doença? Qual (is)? (Citar sintomas relacionados ao coração e ao TGI)
Estágio da doença (a partir do prontuário):
( ) Forma Indeterminada ( ) Forma Cardíaca ( ) Forma Digestiva ( ) Forma Mista
OUTROS PROBLEMAS DE SAÚDE/ PREOCUPAÇÕES DE SAÚDE
Problema de saúde / Preocupação
Controlado: Sim (s) Não (n)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Início
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
HISTÓRIAFAMILIAR
1. Possui histórico de Doença de Chagas na família? ( ) Sim ( ) Não
2. Possui histórico de morte súbita em indivíduos com menos de 40 anos na família? ( ) Sim ( ) Não
3. Possui histórico de doenças cardiovasculares na família (Ex.: Infarto, AVC, arritmias cardíacas, angina, isquemia, etc.)? ( ) Sim ( ) Não
ANTECEDENTES ALÉRGICOS
Alergias
Histórico de RAM: ( ) S ( ) N ( ) NS Medicamento causador: _______________________________________________________________
Especificar RAM: _____________________________________________________________________
Alergia a algum alimento? ( ) S ( ) N ( ) NS Especificar: ____________________________________________________________________
Outros:
Medicamento
MEDICAMENTOS UTILIZADOS A 15 DIAS ATRÁS
Indicação
Resposta
Período de uso
88
No.
Medicamento
Posologia
MEDICAMENTOS QUE UTILIZA (uso contínuo)
Indicado
Indicação
Início
Modo de uso
por*
de uso
Resposta
Efeitos indesejáveis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
* Indicado por: AM- automedicação; Md- Médico; Par- Parente; ProfS- Profissional de saúde; Ot.-Outro
(OBS.: Se paciente mulher em idade fértil, questioná-la sobre o uso de anticoncepcional)
INFORMAÇÕES SOBRE A PRESCRIÇÃO DO BENZONIDAZOL
Quantidade total de comp. prescritos:___________________________
Posologia: __________________________________________________
Dose diária (mg/Kg/dia): _________________________________
Dose total ingerida durante o tto (g): ______________________
Sistema
REVISÃO DE SISTEMAS (Avaliação de comorbidades)
Aparelho/Sinais e sintomas
Geral
(1) Perda de apetite; (2) Alteração de peso; (3) Dor; (4) Tonteira; (5) Edema
Olhos/Ouvidos/
Nariz/Boca
(1) Alterações visuais; (2) Diminuição da audição; (3) Zumbidos; (4) Epistaxe; (5) Rinite alérgica; (6) Glaucoma;
(7) Hemoptise
Cardiovascular
(1) Dor no peito; (2) Hiperlipidemia; (3) Hipertensão; (4) Infarto do miocárdio
Pulmonar
(1) Asma; (2) Falta de ar; (3) Chiado
TGI
(1) Queimação; (2) Dor abdominal; (3) Diarréia; (4) Náusea; (5) Constipação
Endócrino
(1) Diabetes; (2) Hipertiroidismo; (3) Sintomas da menopausa
Urinário
(1) Freqüência urinária (2)Insuficiência Renal crônica
Geniturinário/
Reprod.
(1) Disminorréia; (2) Incontinência; (3) Impotência; (4) Diminuição do desejo sexual; (5) Corrimento vaginal/coceira;
(6) Ondas de calor
Hematopoiéticos
(1) Formação de hematomas; (2) Hemorragia; (3) Anemia
Musculoesquelético
(1) Dor nas costas; (2) Artrite (osteo/reumatóide); (3) Tendinite; (4) Dor muscular
Nervoso
(1) Parestesia; (2) Tremor; (3) Perda de equilíbrio; (4) Depressão; (5) Suicídio; (6) Ansiedade/nervosismo;
(7) Perda de memória (8) Doença de Alzheimer (9) Doença de Parkinson
Pele
(1) Eczema/psoríase; (2) Prurido; (3) Rash
Doenças
Infecciosas
(1) Malária; (2) Sífilis; (3) HPV; (4) Gonorréia; (5) Herpes; (6) Calazar
89
HÁBITOS DE VIDA
Prática
Prática atual
Fuma?
(
)S (
)N
Toma Café?
(
)S (
)N
Ingere bebidas
alcoólicas?
(
)S (
)N
Utiliza chás de
plantas
medicinais?
(
)S (
)N
Pratica atividade
física?
(
)S (
)N
Você considera
sua alimentação
saudável?
(
)S (
)N
HEMOGRAMA
1ª. COLETA
Observações
Se fuma: Qual a freqüência? ( ) 0-10 cigarros/dia ( )10-20 cigarros/dia ( ) Acima de 20 cigarros/dia
Se já fumou: Há quanto tempo deixou de usar? __________
Motivo?____________________________
Se toma café: Qual a freqüência? ( )1 xícara/dia ( )2-3 xícara/dia ( )4-6 xícaras/dia ( ) Acima de
6/dia
Se tomava café: Há quanto tempo deixou de tomar? _________
Motivo?_________________________
Se bebe: analisar possibilidade do paciente ser alcoólatra. Em média consome:
( ) 1 copo/semana ( ) 2-6 copos/semana ( ) 7-12 copos/semana
Se bebia: Há quanto tempo deixou de beber? ____________
Motivo?___________________________
Se sim, qual a frequência? ( )1 xícara/dia ( )2-3 xícara/dia ( )4-6 xícaras/dia ( ) Acima de 6/dia
Tipo de planta que utiliza?
_____________________________________________________________
Para qual
indicação?__________________________________________________________________
Tipo de prática que realiza:
______________________________________________________________
Freqüência: ( ) 1-2x/semana ( )3-4x/semana ( ) 5-7x/semana
Tipo de alimentação: ( ) Rica em massa
( ) Rica em carne branca
( ) Rica em frutas
( ) Rica em óleos e gorduras
( ) Rica em carne vermelha
( ) Outros. Especificar:
___________________
( ) Rica em verdura
EVOLUÇÃO DE PARÂMETROS LABORATORIAIS E CLÍNICOS
2ª. COLETA
3ª. COLETA
OBSERVAÇÕES
____/____/____
____/____/____
____/____/____
1ª. COLETA
2ª. COLETA
3ª. COLETA
____/____/____
____/____/____
____/____/____
1ª. COLETA
2ª. COLETA
3ª. COLETA
____/____/____
____/____/____
____/____/____
1ª. COLETA
2ª. COLETA
3ª. COLETA
____/____/____
____/____/____
____/____/____
Hemácias Mlh/mm3
Hb g/dL
Hc %
Leuc. /mm3
Neut. %
Linf. %
Monóc. %
Eosin. %
Monóc. %
Basóf. %
Plaq. /mm3
FUNÇÃO RENAL
OBSERVAÇÕES
Uréia (mg/dL)
Creat. (mg/dL)
FUNÇÃO HEPÁTICA
OBSERVAÇÕES
TGO( U/L)
TGP (U/L)
OUTROS EXAMES
BIOQUÍMICOS
Colesterol total
(mg/dL)
OBSERVAÇÕES
90
Triglicerídeos (mg/dL)
LDL (mg/dL)
HDL (mg/dL)
Glicose (mg/dL)
Na+/k+ (mmol/L)
Globulina (g/dL)
Albumina (g/dL)
Proteínas totais (g/dL)
TESTES PARA
CHAGAS
1ª. COLETA
2ª. COLETA
3ª. COLETA
____/____/____
____/____/____
____/____/____
OBSERVAÇÕES
HAI
IFI
ELISA
Xenodiagnóstico
OUTROS
PARÂMETROS
1ª. COLETA
2ª. COLETA
3ª. COLETA
4ª. COLETA
5ª. COLETA
6ª. COLETA
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
PA (mmHg)
Massa corpórea (Kg)
EXAMES CLÍNICOS
Eletrocardiograma
(1) Normal
(2) Anormal
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
OBSERVAÇÕES
Ecocardiograma
(1) Normal
(2) Anormal
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
OBSERVAÇÕES
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
OBSERVAÇÕES
RX coração
(1) Normal
(2) Dilatação
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
OBSERVAÇÕES
RX esôfago
(1) Normal
(2) Dilatação
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
OBSERVAÇÕES
Enema opaco
(1) Normal
(2) Dilatação
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
OBSERVAÇÕES
(1)
(2)
Holter
Normal
Anormal
91
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
DEPARTAMENTO DE ANALISES CLÍNICAS E TOXICOLÓGICAS (DACT)
LABORATÓRIO DE PESQUISA EM DOENÇA DE CHAGAS
PROGRAMA DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA AO PACIENTE CHAGÁSICO
1° Atend.: ___/___/___
2° Atend.: ___/___/___
FICHA PARA COLETA DE DADOS
(Retrospectivo)
Informações pessoais
Paciente:
N° prontuário:
N° no projeto:
Entrada no projeto (ano):
Ocupação:
Sexo: ( ) M ( ) F
Idade:
Estado civil: ( ) Solteiro
Local onde nasceu:
Procedência:
( ) NI
( ) Casado
( ) Viúvo
( ) Cidade ( ) Interior. Qual? _______________
( ) Amigado
Renda familiar:
( ) < 1 SM ( ) 1 SM ( ) 2 a 4 SM ( ) ≥ 5 SM
Escolaridade: ( ) AN ( ) Fund. inc. ( ) Fund. cp. ( ) Méd. inc.
Cor:
( ) Branco ( ) Pardo ( ) Negro
Tel.:
Possui plano de saúde? ( ) Sim ( ) Não
( ) M. Cp. ( ) Superior
Informações sobre a Doença de Chagas
Há quanto tempo sabe que tem a doença (anos)?
( ) Menos de 1 ano ( ) 1 a 5 anos ( ) 6 a 10 anos ( ) 11 a 15 anos ( ) 15 a 20 anos ( ) Mais de 20 anos
Como descobriu que tem a doença?
Forma Clínica da Doença: ( ) Indeterminada ( ) Cardíaca ( ) Megaesôfago ( ) Megacólon ( ) Mista
Sintomas característicos da DC?
_________________________________________________________________________________________________
Informações adicionais sobre o paciente
Histórico de RAM? ( ) Não ( ) Sim; Se sim, especificar RAM: ____________________________________________
Medicamento causador:______________________________________________
Histórico de alergia? ( ) Não ( ) Sim; Se sim, citar tipo de alergia: ________________________________________
Agente causador: ________________________________________________
Uso de medicamentos (uso contin.)? ( ) Não ( ) Sim; Se sim, quais? Total: ________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Existência de comorbidades? ( ) Não ( ) Sim; Se sim, quais?
Total: _______________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Hábitos de vida: Paciente fumante? ( ) Não ( ) Sim ( ) Ex-fumante
Ingere bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim ( ) Etilismo pregresso
Pratica atividade física? ( ) Não ( ) Sim Qual? __________________ Frequ.: ________________
92
Histórico de DC na família? ( ) Não ( ) Sim
OBS.: Ver possibilidade de investigar internações anteriores
Informações sobre o tratamento com o Benzonidazol
Inicio do tratamento:
Fim do tratamento:
Total de dias:
Quantidade de cp. prescritos:
Posologia:
Dose total ingerida em (g):
Suspendeu medicamento? ( ) Não ( ) Sim; Se sim, por qual motivo? ____________________________________
Apresentou RAM? ( ) Não ( ) Sim; Se sim, quais?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Peso:
Exames laboratoriais
HEMOGRAMA
Hemácias
Mlh/mm3
Hb g/dL
Hc %
1ª Coleta
___/___/___
2ª Coleta
___/___/___
3ª Coleta
___/___/___
FUNÇÃO
RENAL
Uréia mg/dL
Leuc. /mm3
Neut. %
TGP U/L
Mono. %
Eosin. %
Basóf. %
Plaq. /mm3
2ª Coleta
___/___/___
3ª Coleta
___/___/___
1ª Coleta
___/___/___
2ª Coleta
___/___/___
3ª Coleta
___/___/___
Creat. mg/dL
FUNÇÃO
HEPÁTICA
TGO U/L
Linf. %
1ª Coleta
___/___/___
93
APÊNDICE B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
DEPARTAMENTO DE ANALISES CLÍNICAS E TOXICOLÓGICAS (DACT)
LABORATÓRIO DE PESQUISA EM DOENÇA DE CHAGAS
PROGRAMA DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA AO PACIENTE CHAGÁSICO
N° mestrado: ______________ Nome: ___________________________________________________________
Ano de entrada: ____________________
QP: ____________________________________________________Data: ______________________________
___________________________________________________________________________________________
HDA: ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
FC: ______________________________________________PA:_______________________________________
EXAMES LABORATORIAS:
Data:______________________________
IFI:________________________________________________________________________________________
HI:________________________________________________________________________________________
ELISA:______________________________________________________________________________________
XENO: _____________________________________________________________________________________
ELETROCARDIOGRAMA:
___________________________________________________________________________________________
TGI:
___________________________________________________________________________________________
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N° mestrado: ______________ Nome: ___________________________________________________________
Ano de entrada: ____________________
QP: ____________________________________________________Data: ______________________________
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HDA: ______________________________________________________________________________________
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FC: ______________________________________________PA: ______________________________________
EXAMES LABORATORIAS:
Data:______________________________
IFI:________________________________________________________________________________________
HI:________________________________________________________________________________________
ELISA:______________________________________________________________________________________
XENO: _____________________________________________________________________________________
ELETROCARDIOGRAMA:
___________________________________________________________________________________________
TGI:
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