Resultado da Conferência Internacional de Experts
em Hipertensão IntraIntra-Abdominal (HIA) e Síndrome
Compartimental Abdominal (SCA)
DEFINIÇÕES
Intensive Care Medicine 2006; 32:172232:1722-1732
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
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WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL
COMPARTMENT SYNDROME (WSACS)
• A WSACS foi fundada para promover a
educação e revisões quanto a HIA e
SCA
• Seus
membros
incluem
médicos
cirurgiões, anestesistas e intensivistas,
enfermeiros, fisioterapeutas respiratórios
e outros
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INTRODUÇÃO
• Hipertensão intra
intra--abdominal (IAH) e síndrome compartimental
abdominal (ACS) reconhecidamente estão associados a significativa
morbimortalidade em pacientes gravemente enfermos
enfermos..
• A variedade de definições prévias geraram confusão e dificuldade
na comparação entre os estudos
estudos..
• Um grupo internacional de especialistas em doentes graves
padronizou as definições de ambos - IAH e ACS, assim como
estabeleceu o padrão para a medida da pressão intraintra-abominal
(IAP)..
(IAP)
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DEFINIÇÃO 1:
O QUE É PRESSÃO INTRAINTRA-ABDOMINAL?
Cavidade abdominal
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DEFINIÇÃO 1:
O QUE É PRESSÃO INTRAINTRA-ABDOMINAL?
• “Pressão intra
intra--abdominal (PIA) é a pressão compreendida dentro da
cavidade abdominal
abdominal..”
• PIA elevada é comum em pacientes de UTI
• PIA aumenta e diminui com a respiração
• PAP é diretamente afetada por
por::
1. Aumento de volume de vísceras e órgãos sólidos
2. Lesões ocupando espaço na cavidade abdominal
• Tumores, ascite, sangue
sangue..
3. Condições que limitam a expansibilidade da parede
abdominal::
abdominal
• Grande queimado, edema
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DEFINIÇÃO 2:
O QUE É PRESSÃO DE PERFUSÃO ABDOMINAL?
• “Pressão de perfusão abdominal (PPA) = pressão arterial média
menos a pressão intra
intra--abdominal (PPA) = PAM - PIA
PIA..”
• A PIA crítica que leva a falência orgânica é variável, de paciente
para paciente
paciente..
• Uma medida isolada de PIA não pode ser aplicada
aplicada..
• PPA determina o adequado fluxo sanguineo abdominal
abdominal..
• PPA é superior do que a PIA, pH arterial, excesso de base déficit, e
lactato arterial para predizer falência orgânica e morte
morte..
• Manutenção da PPA > 60 mmHg por 3 dias está relacionado com
sobrevida..
sobrevida
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“Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the
assessment of intraabdominal hypertension”
Cheatham ML et al (J Trauma 2000;49:621-626)
Manter APP > 60 mmHg
Associação com maior
sobrevida na SCA
Pressão de Perfusão Abdominal (PPA):
(PPA):
PPA= PAM – IAP
Onde::
Onde
PAM = pressão arterial média
IAP = pressão intraintra-abdominal
Pressão de Perfusão Abdominal (APP) =
> 60 mmHg
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DEFINIÇÃO 3:
O QUE É GRADIENTE DE FILTRAÇÃO?
• “Gradiente de filtração (GF) = pressão de filtração glomerular (PFG)
menos a pressão tubular proximal (PTP) = MAP – 2*IAP.”
• Pressão de perfusão renal e GF renal inadequados tem sido
propostos como desencadeantes de falência renal induzida pela
PIA.
PIA.
• A GF é uma força mecânica ao redor do glomérulo renal
• PFG pode ser estimada pela PPA ou PAM – PIA
PIA..
• PTP pode ser considerada igual à PIA, em pacientes com PIA
elevada..
elevada
• Variações na PIA podem ter significativo impacto sobre a função
renal e produção de urina
• Oligúria é um sinal inicial de elevação da PIA
PIA..
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DEFINIÇÃO 4:
COMO A PIA DEVE SER MENSURADA?
• “PIA deve ser expressa em mmHg e medida no final da expiração, em
posição supina, com completa ausência de contrações musculares
abdominais e com o transdutor zerado no nível da linha axilar média.”
• Exame físico é inadequado para predizer a PIA
– Sensibilidade 4040-61%
61%
– Valor preditivo positivo 4545-76%
76%
• Medidas da PIA são essenciais para diagnóstico de
estados de aumento da pressão e manejo da IAH
IAH..
• Várias técnicas podem ser utilizadas para medida da
PIA.
PIA.
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The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal
re-exploration.
I L Kron, P K Harman, and S P Nolan
Ann Surg. 1984 January; 199(1): 28–30.
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TÉCNICA DE KRON
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MONITORIZAÇÃO
Equipamentos
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Equipamentos
•
Spiegelberg Technique
CiMON Technique
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DEFINIÇÃO 5:
QUAL É O PADRÃO PARA MEDIDA DA PIA?
• “O padrão de referência para medidas intermitentes da PIA é através
da bexiga com instilação máxima
máxima de 25ml de volume (solução salina).”
• A pressão intra
intra--vesical é um método seguro, rápido e tem boa
relação custo / benefício
benefício..
• A pressão intra
intra--vesical pode ser medida com monitores comumente
utilizados nas UTIs
UTIs..
• As recomendações do volume infundido tem diminuído
diminuído::
– Grandes volumes estão relacionados a medidas falsamente
elevadas..
elevadas
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DEFINIÇÃO 6:
QUAL A PIA NORMAL?
• “PIA normal é aproximadamente 5-7 mmHg, em adultos gravemente
doentes.”
• PIA varia conforme a gravidade das doenças:
Adulto normal
0-5 mmHg
“Típico” paciente de UTI
5-7 mmHg
Paciente póspós-laparotomia
1010-15 mmHg
Paciente com choque séptico
1515-25 mmHg
Paciente com abdome agudo
2525-40 mmHg
• Elevações acima de 15 mmHg podem causar significativa disfunção
orgânica, com falência e morte.
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DEFINIÇÃO 7:
O QUE É HIPERTENSÃO INTRAINTRA-ABDOMINAL (HIA)?
• “HIA é definida como uma elevação sustentada ou repetida na PIA≥
12mmHg.”
• A definição de HIA tem variado através dos anos, com valores tão
altos quanto 40 mmHg
– Muitos concentram seus esforços com PIA excedendo 2020-25
mmHg
• Valor acima daquele que induz disfunção e falência
orgânica..
orgânica
– Intervenções com PIA somente acima de 25 mmHg se associam
a piores resultados finais
finais..
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DEFINIÇÃO 8:
COMO É GRADUADA A HIA?
A HIA é graduada em níveis:
– Grau I
– Grau II
– Grau III
– Grau IV
PIA 12 - 15 mmHg
PIA 16 - 20 mmHg
PIA 21 - 25 mmHg
PIA > 25mmHg
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DEFINIÇÃO 9:
O QUE É SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL?
• “SCA é definida como uma sustentada PIA > 20mmHg (com ou sem
PPA < 60mmHg) que está associada com nova falência ou disfunção
orgânica.”
• SCA = HIA + disfunção orgânica
• As falências / disfunções mais comuns:
– Acidose metabólica persistente
– Oligúria em paciente normovolêmico
– Pressão de pico em vias aéreas elevada
– Hipercarbia refratária a ajustes ventilatórios
– Hipoxemia refratária a aumento de FiO2 e PEEP
– Hipertensão intracraniana
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DEFINIÇÃO 10:
O QUE É SCA PRIMÁRIA?
• “SCA primária é a condição associada a injúria ou doença
pelvicoabdominal, que frequentemente requer intervenção cirúrgica ou
angioradiológica precoce. Pode estar relacionado a pós operatório.”
Lesão traumática
Ascite / Fluido
Tumor abdominal
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DEFINIÇÃO 11:
O QUE É SCA SECUNDÁRIA?
• “SCA secundária está relacionada a condições que patológicas que
não são originariamente da região pelvicoabdominal.”
Sepse /
Síndrome de extravasamento
capilar
Grande queimado
Ressuscitação massiva
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DEFINIÇÃO 12:
O QUE É SCA RECORRENTE?
• “SCA recorrente é a condição onde a SCA se desenvolve mesmo após o
tratamento adequado para a SCA, seja primária ou secundária.”
• SCA após tratamento descompressivo com
fechamento temporário da cavidade
• Revisão da peritoneostomia revelou edema visceral
– A descompressão resultou em resolução da HIA
(PIA 13 mmHg, PPA 67 mmHg) e restaurou a
adequada função renal.
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FATORES DE RISCO
1. Diminuição da Complacência da parede abdominal
Insuf. Respiratoria, Cirurgia abdominal com fechamento
primário,Trauma/Queimaduras, Prona
2. Aumento do conteúdo intraluminal
(gastroparesia, ileo, pseudo obstrução de colon)
3. Aumento do conteúdo abdominal
(hemoperitôneo/pneumoperitôneo, ascite, disfunção hepática)
4. Sínd. Extravazamento Capilar, ressuscitação hídrica agressiva > 5L/24h
(Acidose, hipotensão, hipotermia, politransfusão, Coagulopatia, Oligúria,
Sepse, Damage Control)
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vol.32 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2005
PRESSÃO INTRAINTRA-ABDOMINAL EM PACIENTES COM TRAUMA
ABDOMINAL
Centro de Trauma do Hospital Governador João Alves Filho, Estado de Sergipe
Luiz Flávio Andrade Prado;
Prado; Antônio Alves Júnior;
Júnior; Elisânio de Souza Cardoso;
Cardoso; Rocélia
Santana Andrade
Andrade;; Rosiane Santana Andrade
Andrade;; Maira Kalil Fernandes
Grande reposição volêmica x hipertensão intra-abdominal
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Manifestações da HIA
Efeitos adversos da HA
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Medida da Pressão Intra abdominal
• Qual o zero ideal ?
• mmHg ou cm H2O ?
• Posição do paciente influencia ?
• Qual o volume de líquido a ser infundido (fluído de
condução)?
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Medida da Pressão Intra abdominal
• Qual o zero ideal ?
• LINHA AXILAR MÉDIA
• mmHg ou cm H2O ?
• mmHG
• Posição do paciente influencia ?
• SIM -> posição supina!
• Qual o volume de líquido a ser infundido (fluído de
condução)?
• 25 ml
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CONCLUSÕES
• Ocorreram significantes progressos no entendimento das causas e a
fisiopatologia da HIA e SCA nas últimas décadas
décadas..
• A WSACS estabeleceu as definições baseada na melhor prática
médica atual, baseada em evidências científicas e opiniões de
experts,, interpretando o passado e desenhando e planejando a prática
experts
futura..
futura
• Protocolos e recomendações específicas para o manejo de pacientes
com HIA / SCA são publicados separadamente
separadamente..
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Padrão p/ Medidas da PIA
1. Expressa em mmHg (1 mmHg=1,36 cmH2O)
2. Medida no final da expiração
3. Realizada em posição supina
4. Zero na linha axilar média
5. Volume de líquido instilado na Sonda Vesical ≤ 25 ml
6. 30-60 segundos após a instilação (p/ permitir o relaxamento
do músculo detrusor da bexiga)
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Síndrome Compartimental Abdominal
PIA > 20 mmHg
Disfunção orgânica progressiva:
Débito urinário < 0.5 ml/kg/h
pO2/FiO2 < 200 ou Peak Airway Pressure > 45 mmHg
Índice Cardíaco < 3 L/min/m² apesar da ressuscitação adequada
Melhora da DMOS após descompressão
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