Resultado da Conferência Internacional de Experts
em Hipertensão IntraIntra-Abdominal (HIA) e Síndrome
Compartimental Abdominal (SCA)
DEFINIÇÕES
Intensive Care Medicine 2006; 32:172232:1722-1732
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
WORLD SOCIETY OF THE ABDOMINAL
COMPARTMENT SYNDROME (WSACS)
• A WSACS foi fundada para promover a
educação e revisões quanto a HIA e
SCA
• Seus
membros
incluem
médicos
cirurgiões, anestesistas e intensivistas,
enfermeiros, fisioterapeutas respiratórios
e outros
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
INTRODUÇÃO
• Hipertensão intra
intra--abdominal (IAH) e síndrome compartimental
abdominal (ACS) reconhecidamente estão associados a significativa
morbimortalidade em pacientes gravemente enfermos
enfermos..
• A variedade de definições prévias geraram confusão e dificuldade
na comparação entre os estudos
estudos..
• Um grupo internacional de especialistas em doentes graves
padronizou as definições de ambos - IAH e ACS, assim como
estabeleceu o padrão para a medida da pressão intraintra-abominal
(IAP)..
(IAP)
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 1:
O QUE É PRESSÃO INTRAINTRA-ABDOMINAL?
Cavidade abdominal
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 1:
O QUE É PRESSÃO INTRAINTRA-ABDOMINAL?
• “Pressão intra
intra--abdominal (PIA) é a pressão compreendida dentro da
cavidade abdominal
abdominal..”
• PIA elevada é comum em pacientes de UTI
• PIA aumenta e diminui com a respiração
• PAP é diretamente afetada por
por::
1. Aumento de volume de vísceras e órgãos sólidos
2. Lesões ocupando espaço na cavidade abdominal
• Tumores, ascite, sangue
sangue..
3. Condições que limitam a expansibilidade da parede
abdominal::
abdominal
• Grande queimado, edema
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 2:
O QUE É PRESSÃO DE PERFUSÃO ABDOMINAL?
• “Pressão de perfusão abdominal (PPA) = pressão arterial média
menos a pressão intra
intra--abdominal (PPA) = PAM - PIA
PIA..”
• A PIA crítica que leva a falência orgânica é variável, de paciente
para paciente
paciente..
• Uma medida isolada de PIA não pode ser aplicada
aplicada..
• PPA determina o adequado fluxo sanguineo abdominal
abdominal..
• PPA é superior do que a PIA, pH arterial, excesso de base déficit, e
lactato arterial para predizer falência orgânica e morte
morte..
• Manutenção da PPA > 60 mmHg por 3 dias está relacionado com
sobrevida..
sobrevida
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
“Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the
assessment of intraabdominal hypertension”
Cheatham ML et al (J Trauma 2000;49:621-626)
Manter APP > 60 mmHg
Associação com maior
sobrevida na SCA
Pressão de Perfusão Abdominal (PPA):
(PPA):
PPA= PAM – IAP
Onde::
Onde
PAM = pressão arterial média
IAP = pressão intraintra-abdominal
Pressão de Perfusão Abdominal (APP) =
> 60 mmHg
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 3:
O QUE É GRADIENTE DE FILTRAÇÃO?
• “Gradiente de filtração (GF) = pressão de filtração glomerular (PFG)
menos a pressão tubular proximal (PTP) = MAP – 2*IAP.”
• Pressão de perfusão renal e GF renal inadequados tem sido
propostos como desencadeantes de falência renal induzida pela
PIA.
PIA.
• A GF é uma força mecânica ao redor do glomérulo renal
• PFG pode ser estimada pela PPA ou PAM – PIA
PIA..
• PTP pode ser considerada igual à PIA, em pacientes com PIA
elevada..
elevada
• Variações na PIA podem ter significativo impacto sobre a função
renal e produção de urina
• Oligúria é um sinal inicial de elevação da PIA
PIA..
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 4:
COMO A PIA DEVE SER MENSURADA?
• “PIA deve ser expressa em mmHg e medida no final da expiração, em
posição supina, com completa ausência de contrações musculares
abdominais e com o transdutor zerado no nível da linha axilar média.”
• Exame físico é inadequado para predizer a PIA
– Sensibilidade 4040-61%
61%
– Valor preditivo positivo 4545-76%
76%
• Medidas da PIA são essenciais para diagnóstico de
estados de aumento da pressão e manejo da IAH
IAH..
• Várias técnicas podem ser utilizadas para medida da
PIA.
PIA.
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal
re-exploration.
I L Kron, P K Harman, and S P Nolan
Ann Surg. 1984 January; 199(1): 28–30.
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
TÉCNICA DE KRON
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
MONITORIZAÇÃO
Equipamentos
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
Equipamentos
•
Spiegelberg Technique
CiMON Technique
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 5:
QUAL É O PADRÃO PARA MEDIDA DA PIA?
• “O padrão de referência para medidas intermitentes da PIA é através
da bexiga com instilação máxima
máxima de 25ml de volume (solução salina).”
• A pressão intra
intra--vesical é um método seguro, rápido e tem boa
relação custo / benefício
benefício..
• A pressão intra
intra--vesical pode ser medida com monitores comumente
utilizados nas UTIs
UTIs..
• As recomendações do volume infundido tem diminuído
diminuído::
– Grandes volumes estão relacionados a medidas falsamente
elevadas..
elevadas
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 6:
QUAL A PIA NORMAL?
• “PIA normal é aproximadamente 5-7 mmHg, em adultos gravemente
doentes.”
• PIA varia conforme a gravidade das doenças:
Adulto normal
0-5 mmHg
“Típico” paciente de UTI
5-7 mmHg
Paciente póspós-laparotomia
1010-15 mmHg
Paciente com choque séptico
1515-25 mmHg
Paciente com abdome agudo
2525-40 mmHg
• Elevações acima de 15 mmHg podem causar significativa disfunção
orgânica, com falência e morte.
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 7:
O QUE É HIPERTENSÃO INTRAINTRA-ABDOMINAL (HIA)?
• “HIA é definida como uma elevação sustentada ou repetida na PIA≥
12mmHg.”
• A definição de HIA tem variado através dos anos, com valores tão
altos quanto 40 mmHg
– Muitos concentram seus esforços com PIA excedendo 2020-25
mmHg
• Valor acima daquele que induz disfunção e falência
orgânica..
orgânica
– Intervenções com PIA somente acima de 25 mmHg se associam
a piores resultados finais
finais..
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 8:
COMO É GRADUADA A HIA?
A HIA é graduada em níveis:
– Grau I
– Grau II
– Grau III
– Grau IV
PIA 12 - 15 mmHg
PIA 16 - 20 mmHg
PIA 21 - 25 mmHg
PIA > 25mmHg
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 9:
O QUE É SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL?
• “SCA é definida como uma sustentada PIA > 20mmHg (com ou sem
PPA < 60mmHg) que está associada com nova falência ou disfunção
orgânica.”
• SCA = HIA + disfunção orgânica
• As falências / disfunções mais comuns:
– Acidose metabólica persistente
– Oligúria em paciente normovolêmico
– Pressão de pico em vias aéreas elevada
– Hipercarbia refratária a ajustes ventilatórios
– Hipoxemia refratária a aumento de FiO2 e PEEP
– Hipertensão intracraniana
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 10:
O QUE É SCA PRIMÁRIA?
• “SCA primária é a condição associada a injúria ou doença
pelvicoabdominal, que frequentemente requer intervenção cirúrgica ou
angioradiológica precoce. Pode estar relacionado a pós operatório.”
Lesão traumática
Ascite / Fluido
Tumor abdominal
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 11:
O QUE É SCA SECUNDÁRIA?
• “SCA secundária está relacionada a condições que patológicas que
não são originariamente da região pelvicoabdominal.”
Sepse /
Síndrome de extravasamento
capilar
Grande queimado
Ressuscitação massiva
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
DEFINIÇÃO 12:
O QUE É SCA RECORRENTE?
• “SCA recorrente é a condição onde a SCA se desenvolve mesmo após o
tratamento adequado para a SCA, seja primária ou secundária.”
• SCA após tratamento descompressivo com
fechamento temporário da cavidade
• Revisão da peritoneostomia revelou edema visceral
– A descompressão resultou em resolução da HIA
(PIA 13 mmHg, PPA 67 mmHg) e restaurou a
adequada função renal.
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
FATORES DE RISCO
1. Diminuição da Complacência da parede abdominal
Insuf. Respiratoria, Cirurgia abdominal com fechamento
primário,Trauma/Queimaduras, Prona
2. Aumento do conteúdo intraluminal
(gastroparesia, ileo, pseudo obstrução de colon)
3. Aumento do conteúdo abdominal
(hemoperitôneo/pneumoperitôneo, ascite, disfunção hepática)
4. Sínd. Extravazamento Capilar, ressuscitação hídrica agressiva > 5L/24h
(Acidose, hipotensão, hipotermia, politransfusão, Coagulopatia, Oligúria,
Sepse, Damage Control)
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
vol.32 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2005
PRESSÃO INTRAINTRA-ABDOMINAL EM PACIENTES COM TRAUMA
ABDOMINAL
Centro de Trauma do Hospital Governador João Alves Filho, Estado de Sergipe
Luiz Flávio Andrade Prado;
Prado; Antônio Alves Júnior;
Júnior; Elisânio de Souza Cardoso;
Cardoso; Rocélia
Santana Andrade
Andrade;; Rosiane Santana Andrade
Andrade;; Maira Kalil Fernandes
Grande reposição volêmica x hipertensão intra-abdominal
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
Manifestações da HIA
Efeitos adversos da HA
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
Medida da Pressão Intra abdominal
• Qual o zero ideal ?
• mmHg ou cm H2O ?
• Posição do paciente influencia ?
• Qual o volume de líquido a ser infundido (fluído de
condução)?
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
Medida da Pressão Intra abdominal
• Qual o zero ideal ?
• LINHA AXILAR MÉDIA
• mmHg ou cm H2O ?
• mmHG
• Posição do paciente influencia ?
• SIM -> posição supina!
• Qual o volume de líquido a ser infundido (fluído de
condução)?
• 25 ml
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
CONCLUSÕES
• Ocorreram significantes progressos no entendimento das causas e a
fisiopatologia da HIA e SCA nas últimas décadas
décadas..
• A WSACS estabeleceu as definições baseada na melhor prática
médica atual, baseada em evidências científicas e opiniões de
experts,, interpretando o passado e desenhando e planejando a prática
experts
futura..
futura
• Protocolos e recomendações específicas para o manejo de pacientes
com HIA / SCA são publicados separadamente
separadamente..
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
Padrão p/ Medidas da PIA
1. Expressa em mmHg (1 mmHg=1,36 cmH2O)
2. Medida no final da expiração
3. Realizada em posição supina
4. Zero na linha axilar média
5. Volume de líquido instilado na Sonda Vesical ≤ 25 ml
6. 30-60 segundos após a instilação (p/ permitir o relaxamento
do músculo detrusor da bexiga)
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
Síndrome Compartimental Abdominal
PIA > 20 mmHg
Disfunção orgânica progressiva:
Débito urinário < 0.5 ml/kg/h
pO2/FiO2 < 200 ou Peak Airway Pressure > 45 mmHg
Índice Cardíaco < 3 L/min/m² apesar da ressuscitação adequada
Melhora da DMOS após descompressão
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
www.wsacs.org
Download

World Society of the Abdominal Compartment Syndrome