Universidade Camilo Castelo Branco
Instituto de Engenharia Biomédica
ANNE SHIRLEY MENEZES COSTA
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES DA VARIABILIDADE DA PRESSÃO
ARTERIAL E DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA APÓS CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
STUDY OF CHANGES IN BLOOD PRESSURE VARIABILITY AND RESPIRATORY
FUNCTION AFTER CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY
São José dos Campos, SP
2014
II
Anne Shirley Menezes Costa
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES DA VARIABILIDADE DA PRESSÃO
ARTERIAL E DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA APÓS CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
Orientador: Prof. Ovidiu Constantin Baltatu, MD PhD
Tese de doutorado defendida no Programa de Pós-Graduação em Engenharia
Biomédica da Universidade Camilo Castelo Branco, como complementação
dos créditos necessários para obtenção do título de Doutor em Engenharia
Biomédica.
São José dos Campos, SP
2014
III
IV
V
DEDICATÓRIA
Ao meu pai, Laércio, exemplo de vida, sempre presente apesar da
ausência, sinônimo de dedicação, carinho, compreensão, lealdade,
companheirismo, honestidade, coragem, perseverança e amor, valores
que me guiam até hoje.
A minha mãe, Janete, pela infinita dedicação e exemplo de
coragem e amor, seguidos por mim para conseguir chegar ao término
desta caminhada.
Aos meus irmãos e cunhadas, sobrinhos, tios e primos pelo
incentivo e torcida.
Ao meu marido Paulo Henrique pela construção de uma história de
vida que permanecerá através de nossos filhos.
Aos meus filhos Isabella, Bruno e Lucas, Bênçãos Divinas, pelo
incentivo e compreensão nas ausências e nos muitos momentos difíceis
dessa caminhada.
VI
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo dom da vida, que me inspira e me fortalece em todas as
horas
A Ovidiu Constantin Baltatu, pelo inesgotável apoio, confiança,
paciência e transmissão de conhecimentos durante toda elaboração,
análise e conclusão desta tese
A
Luciana
Aparecida
Campos
Baltatu
pelas
importantes
contribuições durante a elaboração deste estudo
Ao Prof Balbin Villaverde, que nos momentos necessários soube
oferecer sua amizade e compreensão além de sua experiência para
finalização de mais essa etapa acadêmica
A Luiz Evaldo de Moura Pádua pela amizade, confiança e
importantes contribuições na formatação e na estatística dessa
pesquisa.
A Carlos Eduardo Batista de Lima, pela amizade e paciência nas
avaliações deste estudo
As minhas amigas de doutorado do Piauí, pela convivência e
amizade, principalmente àquelas que, ao longo dessa caminhada, se
tornaram mais próximas
A Maria Ester pelo constante incentivo e apoio nas horas difíceis
Aos meus amigos voluntários e colaboradores Gabriella Siqueira,
Jivago Moreira, Mayson Laercio, Saulo Albuquerque e Noeme Soares,
que me ajudaram ao longo desta pesquisa
A toda equipe multidisciplinar da ambulatório, enfermaria e
unidade de terapia intensiva do Hospital São Marcos pelo apoio e
confiança na realização dessa etapa específica deste estudo
VII
A equipe de cirurgia cardíaca do Hospital São Marcos pela
atenção, apoio e confiança com que me ajudaram no desenvolvimento
das atividades desta pesquisa
As secretárias Marcia, Domingas e Ana pela grande ajuda na
marcação e registro de dados de cirurgias
Aos pacientes que, sem eles não seria possível a realização desta
pesquisa
A equipe docente da UNICASTELO – Universidade Camilo Castelo
Branco – pela atenção e confiança na elaboração da tese
A Nídia Almeida pela paciência, dedicação, competência e
amizade nos momentos certos
A direção do Hospital Getúlio Vargas em Teresina, Piauí, através
da coordenação do ambulatório de fisioterapia, pela liberação
profissional para realização dessa tese de doutorado
A Universidade Estadual do Piauí – Centro de Ciências da Saúde,
através da coordenação do curso de fisioterapia, pelo incentivo e
confiança para realização do doutorado
A Cecilia Paz pela disponibilidade, amizade e atenção
A Biotronic pelo incentivo incondicional a pesquisa
A Dixtal, através de Aristides e Edilson pela disponibilidade e apoio
durante toda etapa especifica deste estudo
E a todos aqueles que de alguma forma, contribuíram para a
realização deste trabalho
VIII
“Ninguém pode voltar atrás e fazer um
novo começo. Mas qualquer um pode
começar agora e fazer um novo fim.”
Chico Xavier
IX
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES DA VARIABILIDADE DA PRESSÃO
ARTERIAL E DA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA APÓS CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
RESUMO
A doença coronariana é responsável pelo alto índice de mortalidade e a
revascularização do miocárdio é a opção principal de tratamento. Complicações
pulmonares são frequentes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, por este motivo a
avaliação pré-operatória é importante para diminuir os riscos cirúrgicos e prevenir
complicações pós-operatórias. A alteração da musculatura respiratória pode ser um
importante fator que eleva o índice de morbidade e mortalidade pós-cirúrgica. O
objetivo dessa pesquisa foi avaliar se os parâmetros pré, intra ou pós-operatórios
poderiam indicar ou prever o grau de depressão respiratória que ocorre depois da
cirurgia. Estudo prospectivo, com 44 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de
revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. Como parâmetros préoperatório, avaliou-se o índice EuroSCORE (European System for Cardiac
Operative Risk Evaluation), pressões respiratórias (pressão inspiratória máxima PImáx e pressão expiratória máxima - PEmáx) e pico de fluxo expiratório (PFE).
Como intra-operatórios, volume de cardioplegia, tempo de circulação extracorpórea
(CEC), tempo de pinçamento aórtico e tipo e número de enxertos. Como parâmetros
pós-operatórios, os índices de variabilidade da pressão arterial média (PAM) durante
a Unidade de Terapia Intensiva (UTI); e pressões respiratórias e PFE no pósoperatório tardio. Os índices pré, intra e pós-operatórios foram submetidos a análise
de correlação com o ponto máximo de comprometimento da função respiratória no
pós-operatório. A (PAM) foi monitorada durante 3 dias na UTI. A variabilidade da
PAM foi avaliada através do desvio padrão (DP), coeficiente de variação (CV),
variação independente de média (VIM) e variabilidade sucessiva média (VSM). A
avaliação da PImáx, PEmáx e PFE foram realizados um dia antes da cirurgia e nos
dias 3 a 7 pós-operatórios e foram significativamente diminuídos no 4, 4 e 5 dias
pós-operatórios, respectivamente. De todos os parâmetros de variabilidade de PAM,
a VSM teve uma correlação de Spearman significativamente positiva com o ponto
X
máximo de depressão do PFE no terceiro dia após a cirurgia, porém o CV e VIM da
PAM foram associados com o pico de depressão respiratória pela PEmáx e PFE. A
VSM da PAM em UTI pode ter valor preditivo para a depressão da função
respiratória após cirurgia determinado pelo pico de fluxo expiratório.
Palavras chave: Pressão Arterial; Revascularização Miocárdica; Complicações pósoperatórias.
XI
STUDY OF CHANGES IN BLOOD PRESSURE VARIABILITY AND
RESPIRATORY FUNCTION AFTER CORONARY ARTERY BYPASS
SURGERY
ABSTRACT
Coronary heart disease is responsible for high mortality and CABG is the main
treatment option. Pulmonary complications are frequent in the postoperative period of
cardiac surgery, for this reason the preoperative evaluation is important to decrease
the surgical risks and prevent postoperative complications. The respiratory muscles
dysfunction may be an important factor that increases the morbidity and
postoperative mortality. The aim of this study was to evaluate whether the pre, intra
and post-operative parameters could indicate or predict the degree of respiratory
depression that occurs after surgery. A prospective study with 44 patients undergoing
elective coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary by-pass was carried
out. As preoperative parameters, the EuroSCORE index (European System for
Cardiac Operative Risk Evaluation), respiratory pressures (maximum inspiratory
pressure - MIP and maximal expiratory pressure - MEP) and peak expiratory flow
(PEF) were evaluated. As intraoperative, volume of cardioplegia, Cardiopulmonary
bypass time, aortic clamping time and number of grafts were evatuated. The
postoperative, rate of blood pressure variability during the Intensive Care Unit (ICU);
PEF and respiratory pressures in the late postoperative period were used. The pre,
intra and postoperative index underwent correlation analysis with the peak of
impaired respiratory function postoperatively. Mean arterial pressure (MAP) was
monitored for 3 days in the ICU. The variability of MAP was assessed using the
standard deviation (SD), coefficient of variation (CV), independent variation of mean
(VIM) and mean successive variability (VSM). The evaluations of MIP, MEP and PEF
were performed the day before surgery and on days 3 to 7 and postoperative were
significantly decreased on day 4, 4 and 5 day postoperatively, respectively. Of all
parameters of variability of MAP, VSM had a significantly positive Spearman
correlation with the peak of depression PEF with in third day after surgery. Also, CV
and VIM of MAP were significantly associated with nadir days of MEP and PEF.The
XII
variability of VSM MAP in ICU may have predictive value for depression of respiratory
function after surgery determined for peak expiratory flow .
Keywords:
complications
Blood
Pressure;
Myocardial
Revascularization;
postoperative
XIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Bomba de circulação extracorpórea..................................................
28
Figura 2: Modelo estrutural da circulação extracorpóre...................................
28
Figura 3: Calculadora EuroScore.....................................................................
32
Figura 4: Barorreceptores.................................................................................
35
Figura 5: Volumes e capacidades pulmonares.................................................
39
Figura 6: Monitor cardíaco da UTI....................................................................
42
Figura 7: Leito da UTI.......................................................................................
43
Figura 8: Equipamentos para avaliação respiratória. A – Manovacuometro
e Peak Flow; B – manovacuometria; C – Peak Flow........................
43
Figura 9. Parâmetros coletados........................................................................
44
Figura 10: Coeficientes de correlação de Spearman (rs) entre EuroScore e
os parâmetros respiratórios PImáx, PEmáx e PFE em pacientes
submetidos à CRM com CEC............................................................
50
Figura 11: Parâmetros respiratórios no pré e pós-operatório.............................
52
Figura 12: Correlação de Spearman’s entre os parâmetros intraoperatórios
(volume de cardioplegia) e entre eles e os parâmetros pósoperatórios, variabilidade da pressão arterial média e parâmetros
respiratórios......................................................................................
54
Figura 13: Correlação de Spearman’s entre os parâmetros intraoperatórios
(tempo de CEC) e entre eles e os parâmetros pós-operatórios,
variabilidade da pressão arterial média e parâmetros respiratórios.
55
Figura 14: Correlação de Spearman’s entre os parâmetros intraoperatórios
(tempo de clamp aórtico) e entre eles e os parâmetros pósoperatórios, variabilidade da pressão arterial média e parâmetros
respiratórios.......................................................................................
56
Figura 15: Correlação de Spearman’s entre os parâmetros intraoperatórios
(número e enxertos) e entre eles e os parâmetros pós-operatórios,
variabilidade da pressão arterial média e parâmetros respiratórios..
57
Figura16:. Correlação de Spearman’s entre DP da PAM na UTI e parâmetros
respiratórios, p < 0,05........................................................................
58
XIV
Figura 17: Correlação de Spearman’s entre CV da PAM na UTI e parâmetros
respiratórios, p < 0,05.......................................................................
59
Figura 18: Correlação de Spearman’s entre VIM da PAM na UTI e
parâmetros respiratórios, p< 0,05 de significância estatística. (– 1)
corresponde ao pré-operatório..........................................................
60
Figura 19: Correlação de Spearman’s entre VSM da PAM na UTI e
parâmetros respiratórios, p<0,05......................................................
61
XV
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Perfil da população ..........................................................................
47
Tabela 2: Frequência de faixa etária, gênero, tabagismo e comorbidades
48
Tabela 3: Frequência das variáveis números e tipos de enxertos ..................
49
Tabela 4: Coeficientes de correlação entre os parâmetros respiratórios
(pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima e pico
de fluxo expiratório) com idade, gênero, tabagismo no pósoperatório tardio (do terceiro ao sétimo dia pós-cirúrgico).............
50
Tabela 5: Parâmetros respiratórios (pressão inspiratória máxima, pressão
expiratória máxima e pico de fluxo expiratório) no pré-operatório e
do terceiro ao sétimo dia pós-cirúrgico............................................
51
Tabela 6: Parâmetros respiratórios (pressão inspiratória máxima, pressão
expiratória máxima e pico de fluxo expiratório) relacionados com
os intra-operatórios (número e tipo de ponte, tempo de clamp,
volume de cardioplegia e tempo de circulação extracorpórea).......
53
XVI
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA
- Análise de variância
ATI
- Artéria torácica interna esquerda
AVC
- Acidente vascular cerebral
CASS
- Coronary Artery Surgery Study
CC
- Cirurgias cardíacas
CEC
- Circulação extracorpórea
CEP
- Comitê de ética em pesquisas
CPT
- Capacidade pulmonar total
CREFITO
- Conselho regional de fisioterapia e terapia ocupacional
CRM
- Cirurgia de revascularização do miocárdio
CV
- Coeficiente de variação
DCNT
- Doenças crônicas não transmissíveis
DCV
- Doença cardiovascular
DP
- Desvio padrão
DP VSM
- Desvio padrão da variabilidade sucessiva da média
EuroScore
- European system for cardiac Operative - Sistema
europeu para avaliação de risco em cirurgia cardíaca
FACIME
- Faculdade de Ciências Médicas
FC
- Frequência Cardíaca
IMC
- Índice de Massa Corpórea
MS
- Ministério da Saúde
NAV
- Nódulo Atrio-Ventricular
OMS
- Organização Mundial da saúde
PA
- Pressão arterial
PAM
- Pressão arterial média
pCO2
Pressão parcial de dióxido de carbono
PEmáx
- Pressão expiratória máxima
PFE
- Pico de fluxo expiratório máximo
pH
- Pressão de hidrogênio
PImáx
- Pressão inspiratória máxima
PO
- Pós-operatório
XVII
pO2
- Pressão parcial de oxigênio
RM
- Revascularização do miocárdio
RX
- Raios X - radiografia
SNA
- Sistema nervoso autônomo
SNC
- Sistema nervoso central
SNS
- Sistema nervoso simpático
SUS
- Sistema único de saúde
UESPI
- Universidade estadual do Piauí
UTI
- Unidade de terapia intensiva
VIM
- Variação independente da média
VPA
- Variabilidade da pressão arterial
VPAM
- Variabilidade da pressão arterial média
VR
- Volume residual
VSM
- Variabilidade sucessiva da média
XVIII
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................
20
1.1. Objetivos gerais ...................................................................................... 22
1.2. Objetivos específicos............................................................................... 22
2. REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................
23
2.1. Cirurgia de Revascularização do Miocárdio............................................
23
2.1.1. Enxertos coronarianos.......................................................................... 25
2.1.2. Alterações da função pulmonar............................................................ 25
2.1.2.1. Anestesia geral.................................................................................. 26
2.1.2.2. Esternotomia mediana....................................................................... 27
2.1.2.3. Circulação extracorpórea..................................................................
27
2.1.2.4. Disfunção muscular respiratória........................................................
30
2.2. EuroScore................................................................................................ 31
2.3. Sistema Nervoso Autônomo.................................................................... 32
2.4. Variabilidade da pressão arterial.............................................................
33
3. MATERIAL E MÉTODOS...............................................................................
37
3.1. Aspectos éticos.......................................................................................
37
3.2. Tipo de pesquisa.....................................................................................
37
3.3. Amostra...................................................................................................
37
3.3.1. Critérios de inclusão.............................................................................
37
3.3.2. Critérios de exclusão............................................................................
38
3.4. Coleta de dados......................................................................................
39
3.4.1. Pré-operatório......................................................................................
39
3.4.2. Intra-operatório.....................................................................................
40
3.4.2.1. Técnica anestésica............................................................................ 40
3.4.2.2. Técnica cirúrgica...............................................................................
41
3.4.3. Pós-operatório......................................................................................
42
3.4.3.1. Pós-operatório imediato....................................................................
42
3.4.3.2. Pós-operatório tardio.........................................................................
43
3.5. Análise estatística.................................................................................... 45
4. RESULTADOS............................................................................
47
4.1. Perfil pré-operatório................................................................................. 47
XIX
4.1.1. Dados antropométricos........................................................................
47
4.1.2. Avaliação do EuroScore associado aos parâmetros respiratórios.......
50
4.1.3. Pressões respiratórias e pico de fluxo expiratório máximo no préoperatório comparados ao pós-cirúrgico........................................................
51
4.2. Variáveis intraoperatórias........................................................................ 53
4.2.1. Cardioplegia, tempo de CEC, tempo de Clamp, número e tipo de
enxertos..........................................................................................................
53
4.3. Variáveis pós-cirúrgicas..........................................................................
58
4.3.1. Variabilidade da pressão arterial média em UTI..................................
58
5. DISCUSSÃO................................................................................................... 62
5.1. Perfil da população.................................................................................. 62
5.2. EuroScore e parâmetros respiratórios..................................................... 62
5.3. PImáx, PEmáx e PFE no pré-operatório e pós-cirúrgico......................... 63
5.4. Variáveis intraoperatórias: cardioplegia, tempo de CEC, tempo de clamp,
número e tipo de enxertos com parâmetros respiratórios..............................
66
5.5. Variáveis pós-cirúrgicas..........................................................................
66
5.5.1. Variabilidade da pressão arterial média em UTI..................................
66
6. CONCLUSÕES............................................................................................... 69
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................
70
ANEXO A - Avaliação Fisioterapêutica............................................................... 79
ANEXO B - Termo De Consentimento Livre E Esclarecido................................ 83
ANEXO C - Comissão de Ética do Hospital São Marcos...................................
85
ANEXO D - Aprovação do Comitê de Ética da UESPI.......................................
86
20
1. INTRODUÇÃO
No mundo ocidental, a doença coronariana ainda é responsável pelo alto índice de
mortalidade em todo o mundo e encontra-se em grande crescimento nos países em
desenvolvimento. Apesar de várias abordagens para o tratamento, como por
exemplo o controle dos fatores de risco, a cirurgia de revascularização do miocárdio
é amplamente utilizada, constituindo uma opção com indicações precisas e com
bons resultados a médio e longo prazo, proporcionando a remissão dos sintomas
anginosos e contribuindo para o aumento da expectativa e qualidade de vida dos
pacientes.1-5
Em 2008, segundo a organização mundial de saúde, das 57 milhões de
mortes ocorridas no mundo, 36 milhões (63%) foram devido a doenças crônicas não
transmissíveis, principalmente as doenças cardiovasculares. No Brasil, as doenças
crônicas não transmissíveis correspondem atualmente a pelo menos 72% de todas
as causas de morte com destaque para as doenças cardiovasculares, que são
responsáveis por 29,4% de todas as mortes registradas no Brasil por ano, havendo
predominância daqueles indivíduos que se encontram em grupos vulneráveis, que
são os idosos e os que possuem baixo nível social e econômico.6,7
A avaliação pré-operatória é importante para minimizar os riscos cirúrgicos e
prevenir complicações pós-operatórias. Mesmo com avanços nos procedimentos
cirúrgicos, melhora nos cuidados pré, intra e pós-operatórios, os pacientes
submetidos a cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, com frequência
desenvolvem alterações pulmonares, como atelectasias, distúrbios ventilatórios e
hipoxemia. Devido a mobilização da caixa torácica, a dor, o receio pós-operatório
associado às disfunções na mecânica respiratória tornam essas alterações
pulmonares uma das principais causas de elevação do índice de morbidade e
mortalidade no pós-operatório.8-10
Fatores relacionados tanto a cirurgia (anestesia, posição do paciente na
maca, efeitos da circulação extracorpórea e hipotermia) quanto ao paciente (idade
avançada, obesidade, tabagismo, sedentarismo, alcoolismo, estado nutricional)
assim como dor, inabilidade de respirar profundamente influenciam no aparecimento
de complicações pulmonares no pós-operatório. Alguns fatores como idade ≥ 70
anos, tosse produtiva, diabetes mellitus e tabagismo, são também fatores de risco
21
pré-operatório para complicação pulmonar pós-operatória. A dinâmica respiratória
apropriada depende da força dos músculos respiratórios.10-12
As complicações pulmonares tem importante influencia no período de
internação hospitalizar, além de interferir também na taxa de morbidade e
mortalidade.13,14 A disfunção respiratória pós-operatória em pacientes submetidos a
cirurgia de revascularização do miocárdio é observada através da redução da
pressão inspiratória máxima (PImáx), pressão expiratória máxima (PEmáx) e pico de
fluxo expiratório máximo (PFE), quando comparados aos valores pré-operatório. É
elevado o índice de complicações pulmonares pós-cirurgia cardíaca. 9,15,16
Durante a utilização da circulação extracorpórea (CEC), o sangue passa por
um circuito artificial, impondo uma mudança no fluxo, ocorrendo uma elevação de
temperatura e estresse mecânico sobre os elementos figurados do sangue devido
ao contato com superfícies não endoteliais, iniciando-se reações inflamatórias que
são mais evidentes e deletérias em idosos e neonatos.17
Como um importante fator de risco, a hipertensão está presente em grande
percentual de pacientes e está associada a doença coronariana. Sabendo-se que na
doença cardiovascular ocorre alterações tanto no coração quanto nos vasos, essas
alterações na pressão arterial resultam da disfunção do sistema de controle, onde
grande parte é realizada pelo sistema nervoso autônomo, principalmente o ramo
simpático.18-20
A variabilidade da pressão arterial no pós-operatório ocorre pela estimulação
do sistema nervoso simpático (SNS), havendo alteração dos níveis de noradrenalina,
renina-angiotensina e vasopressina. Associado a utilização de CEC, na presença de
hipertensão pode ocorrer sangramentos ou alteração nas suturas, aumento do
consumo de oxigênio pelo miocárdio podendo levar a disfunção respiratória.21
Desta forma o presente estudo buscou demonstrar a relação das alterações
pulmonares pós-operatórias com os parâmetros de função pulmonar e pressão
arterial
no
pré,
intra-operatório
revascularização do miocárdio.
e
pós-operatório
de
cirurgia
eletiva
de
22
1.1. Objetivos gerais
Verificar se os parâmetros pré-operatórios, intra-operatórios ou pós-operatórios
podem indicar ou prever o grau máximo de depressão respiratória que ocorre depois
da cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea.
1.2. Objetivos específicos
Pré e pós-operatório:
Avaliar a variabilidade dos parámetros de pressão arterial nas primeiras 48
horas
Avaliar alterações respiratórias através das pressões respiratórias máximas
(manovacuometria) e Pico de Fluxo Expiratório Máximo (PFE).
Comparar as modificações na função respiratória no pré e pós-operatório com
as alterações da variabilidade da pressão arterial na unidade de terapia
intensiva (UTI).
Comparar as modificações na função respiratória com o EuroScore.
23
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento em que uma
veia ou artéria de outra parte de corpo, é utilizada para criar um caminho alternativo
para o fluxo sanguíneo do coração, ultrapassando o bloqueio arterial, através de
anastomoses feitas nas artérias coronárias.21
A existência de pequenas comunicações entre a circulação coronariana normal
e o suprimento vascular em torno das estruturas extracardíacas (diafragma,
brônquios e pericárdio) foi descrito por L. Langer em 1880, quando surgiu a ideia
para realização de cirurgia de coronária.22
No final do século XIX e início do século XX, o tratamento cirúrgico para
doença coronariana, a revascularização do miocárdio, era considerado uma opção
difícil de ser realizada. A partir dos anos 1950, com o advento da circulação
extracorpórea (CEC), possibilitou a realização da cirurgia cardíaca. Apesar de início
discreto até a segunda metade do século XX, a partir dos anos 1960, obteve
significante repercussão. Grandes nomes passaram a ser conhecidos como Dr
Christiaan Barnard, Denton Cooley, Michael DeBakey e Norman Shumway e no
Brasil os professores Euryclides Zerbini e Adib Jatene.23
Em 1964, Garret e colaboradores23 realizaram em Houston a primeira cirurgia
de revascularização miocárdica bem sucedida com veia safena, com seguimento por
sete anos, em seguida foi realizada uma angiografia que demonstrou a patência do
enxerto. Este caso foi relatado em 1973. Ainda em 1964, Kolessov, na Rússia
realizou a primeira anastomose da artéria torácica interna esquerda, porém com
pouca aceitação nos meios internacionais, onde afirmavam que essa artéria
apresentava um fluxo inferior ao das pontes de veia safena.
A partir de 1967, René Favarolo divulgou e demonstrou com bases científicas o
tratamento da insuficiência coronária com as pontes de veia safena. Foi
desenvolvida uma nova técnica e 15 pacientes com obstrução grave da artéria
coronária direita foram submetidos a cirurgia utilizando-se a veia safena com bons
resultados. Esse procedimento também foi realizado no Brasil, em 1968 pelos Drs
Euryclides Zerbini e Adib Jatene.23,24
24
O tratamento cirúrgico da doença coronariana passou por diversas etapas
como cirurgias com denervação simpática, neovascularização, implantação de
artéria no miocárdio, revascularização com veia safena, artéria torácica interna,
radial, sempre com aperfeiçoamento das técnicas para melhor sobrevida dos
pacientes.22
A mortalidade desse tipo de cirurgia varia de hospital para hospital. Existem
vários fatores que interferem no resultado desse procedimento, além da habilidade
técnica do cirurgião, como a dificuldade de atendimento pelo especialista, fazendo
com que ocorra demora para confirmação do diagnostico, o estágio evolutivo da
doença, estrutura hospitalar, equipe de saúde, cuidados no pós-operatório, além do
nível social e educacional do paciente.25
A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), proporcionou melhora dos
sintomas anginosos e a efetividade no tratamento da insuficiência coronariana, que
pode ser comprovada em vários estudos prospectivos, randômicos e multicêntricos,
assim como o aumento e melhora da qualidade de vida. Quanto maior a gravidade
da doença maior o benefício obtido com o procedimento cirúrgico.8,25
De acordo com a atualização da II Diretriz de Avaliação Perioperatória da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2013), o intervalo que engloba os períodos pré,
intra e pós-operatório é conhecido como período perioperatório e é composto de
várias etapas.26
Na etapa I – são verificadas as condições clínicas do paciente, identificação
das variáveis de risco associadas a alterações cardíacas como dados da história,
exame físico e testes diagnósticos; Etapa II – é avaliada a capacidade funcional,
limites em relação a realização de atividades domésticas, exercícios físicos, dentre
outros. A presença ou não de sintomatologia mostra a probabilidade da evolução no
pós-operatório; Etapa III – estabelece risco de complicações cardiovasculares
associadas
ao
tipo
de
procedimento.
A
detecção
precoce
de
eventos
cardiovasculares é fundamental para a redução da mortalidade.
De acordo com Piegas et al.27 em estudo de revisão sobre cirurgia de
revascularização do miocárdio relativos aos anos de 2005, 2006 e 2007, no Brasil,
79,03% da população está coberta pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para
tratamento médico. Essa cirurgia foi a mais realizada no país (com e sem
extracorpórea) e aproximadamente 80% delas coberta pelo SUS. A mortalidade
25
encontrada foi de 6,22%, sendo maior em mulheres e idosos em hospitais com
menor volume de cirurgias.
2.1.1. Enxertos coronarianos
Em 1967, René Favarolo revolucionou o tratamento cirúrgico da insuficiência
coronariana, utilizando a veia safena para a revascularização direta do miocárdio e,
na Rússia, Kolesov realizava as primeiras anastomoses de artéria torácica interna
esquerda.22,24
Na cirurgia de revascularização do miocárdio, o emprego da artéria mamária
interna esquerda para a artéria descendente anterior é considerado uma excelente
opção. Essa artéria possui vantagem sobre os demais enxertos em relação à
mortalidade e à sua perveabilidade. A escolha pelos cirurgiões por enxertos arteriais,
sobretudo dupla mamária, deve-se ao fato de ser um bom tratamento a longo prazo,
evitando reoperações e elevações das taxas de morbidade e mortalidade.2,28
Loures et al.,29 em seu estudo sobre perveabilidade do enxerto venoso afirmam
que os resultados dependem do manuseio cirúrgico, retirada e preparo da veia,
anastomoses e qualidade das artérias coronárias. Os enxertos venosos representam
maior incidência de reoperações quando comparados com os enxertos arteriais.
2.1.2. Alterações da função pulmonar
A cirurgia cardíaca predispõe a mudanças na mecânica respiratória, volumes
pulmonares e trocas gasosas podendo ocasionar alterações no pós-operatório,
como perda de força muscular respiratória o que leva a evidente disfunção
diafragmática.30,31
A morbidade e mortalidade da CRM são atribuídas na sua maioria ao uso de
circulação extracorpórea, apesar de haver alguns fatores que também contribuem,
como a disfunção diafragmática, atelectasias, incisão torácica assim como a pressão
exercida pelo coração nos pulmões que determina alterações mecânicas na caixa
torácica que implicam na redução da capacidade vital forçada, da capacidade
residual funcional e volume expiratório forçado no primeiro segundo.32-34
26
A lesão pulmonar nem sempre é causada pela CEC e sim pela necessidade de
transfusão sanguínea. Quando ocorre a disfunção pulmonar no pós-operatório, está
relacionada a presença de atelectasia, independente se a cirurgia utilizou ou não
circulação extracorpórea.35
Além
das
complicações
comuns,
como
atelectasias,
hipersecreção,
broncoespasmo, é preciso enfatizar a paralisia e a paresia diafragmática assim como
a lesão do nervo frênico. Em função da técnica e da via de acesso, na CRM há
extensa manipulação intratorácica desenvolvendo disfunção muscular pós-operatória
com redução importante dos volumes, prejuízos na mecânica respiratória,
diminuição na complacência pulmonar e aumento do trabalho respiratório.2,36,37
A lesão de nervo frênico pode ocorrer devido ao uso de solução salina gelada,
sendo considerada lesão por resfriamento, ou também pode ser ocasionada durante
a dissecção da artéria torácica interna (ATI). No paciente observa-se presença de
dispneia com movimento paradoxal do tórax e ao exame de raios-X é identificada
elevação de cúpula diafragmática, confirmando esse quadro.2,13,38
O resultado da associação do efeito da anestesia geral, esternotomia mediana,
circulação extracorpórea, disfunção diafragmática, hipotermia, dor, além de drenos
torácico pode interferir na oximetria, no grau de alteração da função pulmonar
induzindo a complicações respiratórias com prejuízo nos reflexos de defesa das vias
aéreas.10,13,36,39,40
Apesar de haver controvérsias de alguns autores, o tempo de ventilação
mecânica superior a 12 horas, reoperação decorrente de sangramento pósoperatório, número de enxertos e tempo de CEC tem influência no período de
internação na UTI, assim como também contribuem no aparecimento de
complicações pulmonares, podendo levar à insuficiência respiratória.21,41,42
2.1.2.1. Anestesia geral
Na CRM, a anestesia tem como objetivo promover analgesia ao paciente, perda
reversível da percepção e bloqueio temporário da resposta geral ao estímulo criando
condições favoráveis a cirurgia. Preconiza-se uma anestesia rápida, facilitando a
extubação, evitando assim complicações associadas ao uso de anestésicos.21
27
Atualmente, é utilizada a anestesia geral balanceada, com o uso de agentes
inalantes e venosos, permitindo a extubação precoce nas primeiras seis horas de
pós-operatório, diminuindo as alterações no volume pulmonar e diafragmática,
evitando a redução da capacidade residual funcional, que induz a formação de
atelectasias, diminuição da complacência pulmonar e aumento da resistência
vascular pulmonar consequentemente alterando as trocas gasosas.2,9
A posição supina e o relaxamento do diafragma também podem contribuir para
redução dos volumes pulmonares. A ventilação mecânica com pressão positiva
desloca passivamente no sentido caudal sua posição anterior pela menor
impedância do movimento, Isto ocorre porque o diafragma possui uma maior área e
maior número de fibras em sua região posterior.9
2.1.2.2. Esternotomia mediana
A CRM é realizada por meio de esternotomia mediana. A incisão na pele é feita
desde a fúrcula esternal até o processo xifoide e é dividido longitudinalmente na
linha mediana. O pericárdio é aberto anteriormente para expor o coração.21,43
Frequentemente a cirurgia de revascularização do miocárdio é realizada por
esternotomia mediana para realização de pontes de veia safena e/ou da artéria
torácica interna. Quando a ATI é retirada pode haver alteração da função pulmonar
pela diminuição do aporte sanguíneo para os músculos intercostais reduzindo a
força muscular, aumentando o trabalho respiratório, e independente das variáveis
pré e pós-operatórias, a esternotomia pode provocar diminuição da função
respiratória no pós-cirúrgico, pela instabilidade do esterno e pelos vários
comprometimentos musculares devido a incisão, o musculo peitoral maior é
fortemente acometido.36
2.1.2.3. Circulação extracorpórea
A circulação extracorpórea (CEC) envolve um circuito externo que fornece fluxo
sanguíneo para o corpo enquanto o coração e o pulmão não estão em atividade
(Figuras 1 e 2). As anastomoses nos vasos são realizadas durante a CEC e parada
cardíaca, com utilização de cardioplegia e clampeamento intermitente.2,44
28
Figura 1: Bomba de circulação extracorpórea.
Fonte: Bomba de CEC, google, imgens, Internet
Figura 2: Modelo estrutural da circulação extracorpórea.
Fonte: Google imagens, Internet
29
A utilização dos aspiradores para retirada do sangue do pericárdio e câmeras
cardíacas é a causa de microagregação de elementos do sangue. As alterações
ocorridas durante a CEC podem ser de múltiplas causas, desde hemodinâmicas até
bioquímicas. A oscilação do padrão de fluxo de pulsátil para contínuo gera
mudanças na resistência vascular periférica, na função renal e na perfusão
cerebral.2,17,44
Essa mudança no fluxo sanguíneo durante a CRM é imposta pela passagem
de sangue por um circuito artificial na CEC, ocorrendo aumento do gradiente de
temperatura e estresse mecânico sobre os elementos figurados do sangue devido
ao seu contato com superfícies não endoteliais, filtros, compressão e turbulências.
Neste processo, há início de uma cascata de reações inflamatórias ocasionando
aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de líquido para o interstício
com consequências pós-cirúrgicas. Estas reações sempre acontecem, em menor ou
maior grau, sendo mais evidentes e deletérias em idosos e neonatos.17,45
É imprescindível o uso de heparina que age no fim da cascata de coagulação.
A exposição do sangue heparinizado nas superfícies sintéticas do circuito de CEC
estimula a trombose e ativa parcialmente, as proteínas da coagulação,
comprometendo a hemostasia. Portanto, a utilização da circulação extracorpórea
está associada a um maior sangramento intra e pós-operatório.2
A disfunção pulmonar ainda é uma das mais importantes causas de morbidade
no pós-operatório de CRM. Apesar de haver alguns estudos onde relaciona este fato
como sendo influência da síndrome da resposta inflamatória sistêmica que ocorre
com o uso de CEC, ainda há controvérsias, porque independente de seu uso ou
não, a maioria dos pacientes apresenta alteração pulmonar.17,44-46
As possíveis causas para o maior comprometimento da função respiratória nas
cirurgias com CEC estariam relacionadas a diminuição da complacência pulmonar e
da
capacidade
vital
forçada
consequente
da
reação
inflamatória
citada
anteriormente, porém, apesar do decréscimo na oxigenação e troca gasosa, a CEC,
por si só pode não ser responsável pela disfunção pulmonar no pós-operatório.36,45,46
Durante a CEC ocorre a interrupção da ventilação pulmonar, alterando a
produção de surfactante alveolar, aumentando a tensão superficial potencializando o
colapso
alveolar
comprometendo
assim
a
função
respiratória.
cardioplégica pode causar lesão térmica do nervo frênico.13,47
A
solução
30
2.1.2.4. Disfunção muscular respiratória
A disfunção diafragmática é comum e em alguns casos tem recuperação
espontânea. Porém quando há presença de algum sintoma característico de esforço
respiratório, e não há melhora com o tratamento clínico é indicado intervenção
cirúrgica, onde é realizado uma plicadura no diagfragma deixando em posição de
grande expansão pulmonar. Há muitas controvérsias em relação a essa conduta.48
O quadro respiratório muitas vezes é tolerado porque o organismo utiliza
mecanismos compensatórios, como incremento da musculatura acessória. O
treinamento muscular inspiratório realizado pela fisioterapia precoce pode ser
benéfica aumentando a mobilidade diafragmática evitando tratamentos mais
agressivos. Menos de cinco por cento dos pacientes não melhoram com a
intervenção fisioterapêutica.48
A presença de alteração da função pulmonar no pós-operatório é multifatorial,
os eventos podem ocorrer de forma isolada ou associada, são evidenciadas por
hipoxemia, respiração superficial, aumento do trabalho respiratório, alteração no
raios X de tórax (RX), na ausculta pulmonar dentre outros.13,49
A estreita relação do nervo frênico com a retirada da ATI e a cardioplegia pode
explicar alguns casos de paresia ou paralisia do diafragma observados no período
pós-operatório, além da diminuição do aporte sanguíneo para a musculatura
intercostal alterando a força muscular, que pode ser verificada através das pressões
respiratórias máximas (Pressão Inspiratória máxima – PImáx e Pressão Expiratória
Máxima - PEMáx). A associação entre a PImáx e consumo de oxigênio sugere que
que a musculatura inspiratória é determinante para manter capacidade funcional
após a CRM.13,15,50
A disfunção muscular respiratória, identificada pela verificação das pressões
respiratórias máximas pode prolongar o período de recuperação quando estão
abaixo do valor previsto. Boa força muscular inspiratória pré-operatória diminui o
aparecimento de complicações pulmonares no pós-operatório, por este motivo,
considera-se que os valores de PImáx próximo a normalidade é um fator protetor e
parecem reduzir o tempo de internação pós-operatória.51-53.
31
Os pacientes submetidos a CRM apresentam redução da função pulmonar nos
primeiros dias. A alteração da força muscular respiratória e do volume pulmonar são
observados pela diminuição da PImáx, PEmáx e PFE. Estudos demonstram que o
treinamento muscular respiratório iniciado logo após a cirurgia é eficaz na reversão
do quadro de disfunção muscular.13,30,50,54
2.2. EuroScore
Vários modelos de estratificação de risco tem sido idealizados com o objetivo de
prevenir a mortalidade e morbidade na cirurgia cardíaca, entre eles o Sistema
Europeu para Avaliação de Risco em Cirurgia Cardíaca (EuroScore).55,56
O EuroScore começou a ser elaborado em 1995. Foram estudados 68 fatores
de risco pré-operatórios e 29 operatórios que poderiam ter influência na mortalidade
hospitalar em 19030 pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca, desses 63%
foram de cirurgia coronária isolada em 128 centros de oito estados europeus. Após
estudos estatísticos, foi identificado 17 fatores de risco reais, e para cada um deles
atribuídos um escore, e ao final, foi estruturada uma calculadora (Figura 3)
permitindo assim a classificação de acordo com o resultado em três grupos de risco:
baixo risco (0-2), médio risco (3-5) e alto risco (>6). Os autores concluíram que o
número de fatores de risco contribui para a mortalidade em cirurgia cardíaca na
Europa.55
A utilização deste modelo em alguns serviços de cirurgia cardíaca no Brasil
ocorreu de várias maneiras: para confirmação de diferentes taxas de mortalidade,
afirmando ser mais elevada em hospitais públicos; avaliação de estratégicas
cirúrgicas; questionamento sobre a utilização do mesmo em todas as regiões e
estados, o que neste aspecto há controvérsias, porque alguns autores argumentam
sobre a as diferenças regionais, culturais e socioeconômicas, que influenciam sobre
o resultado final.57,58,59,60
Nesta pesquisa, esse método foi utilizado para tentar identificar relação entre
os fatores de risco estabelecidos pelo EuroScore para doença coronariana e a
presença de alterações da função pulmonar no pós-operatório de cirurgia eletiva de
revascularização do miocárdio. Esse percentual foi calculado de acordo com o peso
32
de cada fator de risco já previamente estabelecidos e em calculadora específica
(Figura 3) para esse modelo.55,56
Figura 3: Calculadora EuroScore.
55
Fonte: Nashef et al,
2.3. Sistema Nervoso Autônomo
As fases de contração do coração são rítmicas e involuntárias, desse seu
funcionamento resultam ciclos cardíacos, que consiste numa fase de relaxamento,
diástole, seguida pela fase de contração, sístole.20
O estímulo elétrico para a contração miocárdica se origina no conjunto de
células especiais denominadas de nódulo sinusal, que por mecanismos químicos,
geram seu próprio impulso, que garante a automaticidade e a ritmicidade da
estimulação cardíaca. Esse estímulo gerado neste nódulo, se propaga pelos átrios e
alcança o nódulo átrio-ventricular e o feixe de Hiss, onde sofre um pequeno retardo
e rapidamente alcança os feixes direito e esquerdo e as fibras terminais de Purkinje,
que por sua vez, estimulam o miocárdio ventricular. O nódulo sinusal, o nódulo átrioventricular e o feixe de Purkinje recebem terminações nervosa simpáticas e
parassimpáticas.20
O sistema nervoso autônomo influencia tônica e reflexamente o sistema
cardiovascular. Evidências mostram a importância da hiperatividade simpática na
fisiologia da hipertensão. Da mesma forma, a redução da função parassimpática
33
parece contribuir para o aumento da variabilidade da pressão arterial e, podendo
atingir também as lesões de órgãos-alvo.61
A manutenção de estabilidade cardíaca sofre interferência do sistema nervoso
autônomo com seus ramos simpáticos e parassimpáticos, porém em relação a
variabilidade da pressão arterial, o sistema simpático torna-se mais influente.
Quando ocorre a estimulação simpática, liberam-se as catecolaminas adrenalina e
noradrenalina, que produzem aumento da frequência dos impulsos elétricos do
nódulo sinusal. A estimulação parassimpática ou vagal, se faz através da acetilcolina
e tem o efeito oposto, reduzindo a frequência dos impulsos.20,62
2.4. Variabilidade da pressão arterial
A doença cardiovascular é causada por desordens no coração e nos vasos e
apesar da melhora de estratégias para prevenir doença coronariana, o número de
procedimentos cirúrgicos estão em constante crescimento, devido principalmente ao
aumento da população idosa. Dentre vários fatores que contribui para o
aparecimento da doença cardiovascular, um dos mais frequentes e importantes é a
hipertensão.63
A hipertensão arterial, ou seja, nível pressórico sistólico igual ou superior a 140
mmHg e/ou nível pressórico diastólico igual ou superior a 90 mmHg, pode ocasionar
alterações funcionais e/ou estruturais além de metabólicas, levando a lesões de
órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos). Estas lesões crônicas e às
vezes assintomáticas, podem justificar os 25% das mortes dos pacientes por doença
arterial coronariana. Este fato faz com que a hipertensão seja considerada um dos
principais fatores de risco modificáveis e grande problema de saúde pública, sendo
importante na elevação da taxa de morbidade e mortalidade cardiovascular.64
A alteração da pressão arterial e/ou da frequência cardíaca é um fator de risco
importante. A verificação domiciliar está sendo incentivado para identificação da
variabilidade desses dois fatores. Este índice pode fornecer dados para
estratificação de risco, podendo evitar ou diminuir a ocorrência de eventos
cardiovasculares.65
Atualmente quando os pacientes submetidos a CRM apresentam hipertensão
arterial sistólica, constata-se o aparecimento de alguns quadros adversos como
34
acidente vascular cerebral (AVC), doença renal e insuficiência cardíaca que podem
sugerir que o controle da pressão arterial foi inadequado, porém esse fato necessita
ser suficientemente estudado, porque até pouco tempo só era importante a pressão
diastólica. A variabilidade da pressão arterial intraoperatória é considerada preditora
de mortalidade em 30 dias de pós-operatório18,66.
Em 2011, Schillaci and Pucci67 constataram que a VPAM é um forte preditor de
acidente vascular cerebral e eventos coronarianos, o que demonstra uma mudança
em relação a pressão arterial como fator de risco. A flutuação dos valores médios da
pressão arterial média, tanto em curtos como em longos períodos é resultado de
uma interação complexa entre o estímulo ambiental externo e o mecanismo de
resposta cardiovascular. Apesar de ser necessária a realização de mais estudos, a
monitorização da VPA dia e noite, é um importante marcador de risco
cardiovascular.
As alterações da pressão arterial (PA) resultam da disfunção dos sistemas de
controle. A modulação do sistema cardiovascular é complexa e é realizado em
grande parte pelo Sistema Nervoso Autônomo (SNA), com seus ramos simpático e
parassimpático que contribuem para resposta cardiovascular tanto em estados
fisiológicos quanto nos patológicos, porém, o que mais tem influência sobre a PA é
sistema nervoso simpático.20,62
Diferentes fatores funcionais influenciam na variação do tônus vascular, dentre
eles, destaca-se a atividade simpática. Três grandes arcos reflexos estão envolvidos
na modulação e são ligados aos barorreceptores arteriais, aos receptores
cardiopulmonares e aos quimiorreceptores arteriais, que operam para manter a PA
próximo ao normal.19,20
35
Figura 4: Barorreceptores.
Fonte: Google imagens, Internet
O reflexo barorreceptor é o mais conhecido no controle da PA. São
terminações nervosas, tipo buquê, localizadas nas paredes das artérias. São
abundantes na parede de cada artéria carótida interna, no seio carotídeo e na
parede do arco aórtico. É desencadeado por receptores de estiramento, e é
responsável pelo controle da PA momento a momento. Menor sensibilidade dos
barorreceptores é provavelmente a maior influência no aumento da variabilidade da
PA em indivíduos hipertensos e indiretamente está associada e lesões de órgãosalvo.19,20
O aumento da pressão arterial estira os barorreceptores, fazendo com que
transmitam sinais para o sistema nervoso central. Sinais de "feedback" são enviados
de volta pelo sistema nervoso autônomo para a circulação reduzindo a PA até seu
nível normal. Apesar de os barorreceptores arteriais serem importante na regulação
da mesma minuto-a-minuto, sua atuação no controle a longo prazo ainda é
controversa.20
Os receptores cardiopulmonares possuem três grupos que são ativados por
mudanças na pressão das câmaras cardíacas. O primeiro grupo, localizado nas
junções veno-atriais, é ativado pelo enchimento e contração atriais. A distensão
mecânica dessas regiões estimula esses receptores, que reflexamente promovem
aumento da frequência cardíaca devido à elevação da atividade simpática para o
nodo sino-atrial.19
36
O segundo grupo de receptores cardiopulmonares, comporta-se, quando
ativado, como os mecanorreceptores carotídeos e aórticos, reduzindo a atividade
simpática e aumentando a atividade do vago para o coração.19
O terceiro grupo segue junto aos aferentes cardíacos simpáticos até a medula
espinhal e são ativados por estímulos mecânicos ou por estímulos químicos gerados
em áreas isquêmicas do miocárdio, quando também ocorre sensação dolorosa.19
Os quimiorreceptores arteriais são constituídos por células altamente
especializadas, capazes de detectar alterações da pressão parcial de oxigênio
(pO2), pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) e pressão hidrogeniônica do
sangue. Encontram-se distribuídos em corpúsculos carotídeos e aórticos, localizados
bilateralmente na bifurcação da carótida comum (quimiorreceptores carotídeos) ou
em pequenos corpúsculos espalhados entre o arco aórtico e a artéria pulmonar
(quimiorreceptores aórticos).19,20
A ativação dos quimiorreceptores periféricos, quando a PA diminui a um nível
crítico, ocorre porque a diminuição do fluxo sanguíneo provoca a redução dos níveis
de oxigênio e o acúmulo de dióxido de carbono e de íons hidrogênio que não são
removidos pela circulação. São necessários ajustes ventilatórios. A variabilidade da
pressão arterial durante a cirurgia é associada a eventos pós-operatórios adversos
exercendo, portanto, um importante papel no controle reflexo da ventilação.19,20,66
37
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas (CEP) da Faculdade
de Ciências Médicas (FACIME) da Universidade Estadual do Piauí (UESPI) sob
número de registro 128/11 seguindo as recomendações da resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde – Ministério da Saúde, envolvendo pesquisa em seres
humanos e pela Comissão de Ética do Hospital São Marcos, aonde foi realizado o
estudo clínico.
3.2. Tipo de pesquisa
Estudo longitudinal, prospectivo, observacional e analítico. Foi realizado no Hospital
São Marcos na cidade de Teresina – Piauí com pacientes submetidos a cirurgia
eletiva de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. O estudo foi
registrado no clinicaltrials.gov. com o número NCT02074371.
3.3. Amostra
Sessenta e nove pacientes foram recrutados para o estudo, porém 25 não se
estavam de acordo com os critérios de inclusão e/ou exclusão. No total para a
pesquisa foram incluídos 44 pacientes, de ambos os sexos, maiores de 18 anos que
foram submetidos a cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com circulação
extracorpórea no Hospital São Marcos, na cidade de Teresina – Piauí, no período de
novembro de 2011 a maio de 2012.
3.3.1. Critérios de inclusão
Ambos os sexos;
Idade maior que 18 anos;
Doença coronariana comprovada por estudo cinecoronariográfico;
38
Primeira cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio com circulação
extracorpórea;
Uso da artéria torácica interna esquerda e/ou safena;
Fração de ejeção ventricular maior que 50%;
Pacientes que, após o procedimento cirúrgico, mantiveram-se em ventilação
espontânea no primeiro dia de pós-operatório;
Ausência de doença pulmonar crônica ou aguda;
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido concordando com a
participação no estudo.
3.3.2. Critérios de exclusão
Alteração da técnica cirúrgica no intra-operatório;
Complicações transoperatórias e/ou na Unidade de Terapia Intensiva;
Reoperação em caráter de urgência;
Insuficiência renal;
Não concordância em continuar a participar do estudo;
Presença de outras cardiopatias;
Presença de doenças pulmonares.
3.4. Coleta de dados
3.4.1. Pré-operatório
Os dados da história e exame clinico foram registrados em uma ficha de avaliação
específica, elaborada para esta pesquisa contendo dados pessoais, avaliação da
função pulmonar, fatores de risco para doença coronariana e doenças associadas,
como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, dentre outras
(ANEXO A)
39
Figura 5: Volumes e capacidades pulmonares. VC – volume corrente; VRI – volume de reserva
inspiratória; VRE – volume de reserva expiratória; VR - volume residual; CI – capacidade inspiratória;
CV – capacidade vital; CPT – capacidade pulmonar total; CRF – capacidade residual funcional.
Fonte: Google imagens, internet
Os dados da história e exame clinico foram registrados em uma ficha de avaliação
específica, elaborada para esta pesquisa contendo dados pessoais, avaliação da
função pulmonar, fatores de risco para doença coronariana e doenças associadas,
como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, dentre outras
(ANEXO A)
Através da análise do Índice de Massa Corpórea (IMC) foi determinado o
estado nutricional calculado pela relação peso/altura² (Kg/m2). Onde, segundo a
organização mundial de saúde, é considerado normal entre 18,5 e 24,99; abaixo do
peso ≤ 18,5; moderado e severa magreza ≤ 17; sobrepeso ≥ 25; pré-obeso entre
25,0 e 29,99; obeso - ≥ 30.
Para avaliação da força muscular respiratória foi utilizado um manovacuômetro
analógico, marca WIKA modelo MV 300® com escala de +/- 300 cmH2O (WIKA Brasil
Industria Comercio, Iperó, Brasil), com os pacientes sentados e os pés apoiados. As
narinas ocluídas com o clip nasal e bocal do equipamento acoplado à boca. A
verificação foi realizada conectando o manômetro ao paciente através de conectores
específicos.
Antes da realização do exame, o procedimento foi explicado para cada
paciente e foi essencial que o terapeuta observasse a presença de vazamento pela
região próxima a boca, assim como a utilização em excesso da musculatura
acessória.
40
A pressão inspiratória máxima foi aferida iniciando-se com a inspiração a partir
do volume residual (Figura 5) ocluindo-se o orifício próximo ao bocal e solicitado
uma inspiração máxima até a capacidade pulmonar total permanecendo a
sustentação por aproximadamente dois segundos. A pressão expiratória máxima, foi
verificada com a expiração a partir da capacidade pulmonar total até o volume
residual, mantendo também a sustentação por aproximadamente dois segundos.68
A manobra foi realizada por três vezes, sendo considerada a maior medida. De
acordo com Azeredo,11 as pressões respiratórias são classificadas em fraqueza
(PImáx entre -70 e -45 cmH2O), fadiga (PImáx entre -40 e -25 cmH2O) e falência
muscular (PImáx < -25 cmH2O).
A taxa de pico de fluxo expiratório máximo, foi avaliada com o equipamento
Assess Peak Flow® (Philips Respironics) e aferida com os pacientes na posição
sentada, realizaram uma inspiração máxima até a capacidade pulmonar total,
seguida de pausa inspiratória rápida de aproximadamente dois segundos, e logo
após realizaram uma expiração forçada. Este procedimento foi repetido por três
vezes e considerado o maior valor.68
Como já foi descrito anteriormente, o Euroscore foi inicialmente utilizado como
ferramenta de prevenção de morbidade e mortalidade em cirurgia cardíaca. Nesta
pesquisa esse método foi utilizado para tentar identificar relação entre os fatores de
risco estabelecidos pelo EuroScore para doença coronariana e a presença de
alterações da função pulmonar no pós-operatório de cirurgia eletiva de
revascularização do miocárdio. Esse percentual foi calculado de acordo com o peso
de cada fator de risco já previamente estabelecidos e em calculadora específica
(Figura 3) para esse modelo.55,56
3.4.2. Intra-operatório.
3.4.2.1. Técnica anestésica
Todos os pacientes receberam semelhante técnica anestésica, para este tipo de
procedimento neste hospital. Durante a cirurgia os parâmetros hemodinâmicos foram
monitorados continuamente de acordo com as normas utilizadas no serviço de
cirurgia cardíaca.
41
Segundo o médico responsável pela anestesia da equipe de cirurgia cardíaca
do hospital em que foi realizado a pesquisa, a cirurgia cardíaca corresponde a um
dos maiores desafios para os anestesiologistas. Demanda conhecimentos profundos
das patologias cardíacas, circulação extracorpórea, farmacologia e a influência dos
anestésicos venosos e inalatórios no sistema cardiovascular.
Avaliação pré-anestésica é fundamental e imperativa em todos os pacientes.
além dos dados corriqueiros, é preciso saber: peso, altura, dados laboratoriais,
principalmente coagulograma, hematócrito, hemoglobina, ureia, creatinina, glicemia
e eletrólitos, raios X de toráx, ecocardiograma, cineangiocoronariografia e os
medicamentos que estão em uso.
O preparo da sala de operação é de extrema importância antes da chegada do
paciente assim como as drogas que serão utilizadas. Como midazolam, propofol e
fentanil, opióides, relaxante muscular. Também são utilizados noradrenalina,
dobutamina e nitroprussiato para minimizar o desconforto da monitorização
hemodinâmica, salientando a influência do efeito dessas medicações na mecânica
respiratória. Segundo o anestesista é evidente que cada paciente é visto
individualmente.
É importante lembrar a rotina de coleta de sangue para realização de
gasometria antes, durante e logo após a CEC. Ao final da cirurgia, manter sedação
leve visando o transporte para a UTI, o objetivo é que o paciente seja extubado em
torno de quatro a cinco horas após a cirurgia.
3.4.2.2. Técnica cirúrgica
De acordo com o cirurgião cardíaco da equipe de cirurgia cardíaca deste hospital em
Teresina – Piauí, o procedimento cirúrgico é realizado através da esternotomia
mediana longitudinal, dissecção de mamária interna esqueletizada (sem pedículo, só
exclusivamente a artéria), os ramos intercostais são fixados com clips, com menor
agressão para o esterno e a musculatura. A safena magna é dissecada e o
pericardio é amplamente aberto, ocorre a heparinização sistêmica e canulação da
aorta e auriculeta direita, iniciando assim a circulação extracorpórea.
Orientado pelo cateterismo (cineangiocoronariografia) analisado previamente,
localiza-se os vasos que serão revascularizados com mamária e safena. Em seguida
42
é realizado o clampeamento da aorta ascendente e infusão de cardioplegia gelada a
cada 20 min para proteção miocárdica.
Preferencialmente é utilizada a ponte da mamaria esquerda para descendente
anterior (interventricular anterior), porque os resultados cirúrgicos são efetivamente
melhores. Assim que o equilíbrio hemodinâmico é atingido, a circulação
extracorpórea é interrompida. Realizada revisão de hemostasia, drenado mediastino
e tórax, quando as pleuras são abertas. Colocado fio de marcapasso em ventrículo
direito. Fechamento do tórax por planos anatômicos (muscular, subcutâneo e pele).
Durante todo o procedimento cirúrgico, os padrões hemodinâmicos como
pressão arterial média, temperatura, frequência e ritmo cardíaco foram monitorados
continuamente.
3.4.3. Pós-operatório
3.4.3.1. Pós-operatório imediato
Figura 6: Monitor cardíaco da UTI.
Fonte: Pesquisa
43
Figura 7: Leito da UTI.
Fonte: Pesquisa
Ao final da cirurgia, os pacientes foram transferidos para a unidade de pósoperatório de cirurgia cardíaca e foram seguidos os procedimentos de rotina
(ventilação mecânica, fisioterapia, extubação, etc.) deste setor. A monitorização
contínua de frequência cardíaca e pressão arterial foi verificada através de
esfigmomanômetro posicionado no braço direito a cada 30 min e visualizado através
do monitor DIXTAL 2220®, e salvos em uma central específica para a pesquisa.
As variáveis analisadas foram: Desvio padrão (DP), Coeficiente de variação
(CV), Variação Independente da Média (VIM), Variedade Sucessiva da Média (VSM),
de acordo com o estudo realizado em 2010 por Dolan e O'Brien.69
3.4.3.2. Pós-operatório tardio
A
B
C
Figura 8: Equipamentos para avaliação respiratória. A – Manovacuometro e Peak Flow; B –
manovacuometria; C – Peak Flow.
Fonte: Pesquisa e google imagens, internet
44
Em quarenta e quatro pacientes, de ambos sexos, após o período de unidade
de terapia intensiva (UTI
UTI) até o sétimo dia pós-cirúrgico, a monitorização diária da
PA foi verificada através do esfigmomanômetro
esfigmomanômetro BIC e estetoscópio Littmann.
Lit
Os
parâmetros da função
o pulmonar através da verificação das pressões respiratórias
(PImáx e PEmáx), pico
ico de fluxo expiratório
expiratór (Figuras 8A, 8B e 8C,
C, conforme descrito
no item 3.4.1).
As avaliações do antes e depois da cirurgia foram
fo
realizada de forma
realizadas
padronizada pela autora:
autora parâmetros respiratórios – antes da cirurgia, durante a
cirurgia, pós-operatório
operatório imediato (UTI) e pós-operatório
pós operatório tardio,
tardio de acordo com a
figura abaixo (Figura 9).
).
Parâmetros da cirurgia
Parâmetros depois da cirurgia
(UTI e PO tardio)
Parâmetros antes da cirurgia
Parâmetros respiratórios
Antes da
cirurgia
EuroScore
PMáx
PEmáx
PFE
Durante a
cirurgia
Cardioplegia
Tempo de CEC
Tempo de
Clamp
Nº e tipo de
enxertos
Pós-cirúrgico
UTI
Pós-cirúrgico
Tardio
VPAM
DP
CV
VIM
VSM
PImáx
PEmáx
PFE
Figura 9. Parâmetros coletados.
Fonte: Pesquisa
45
Medidas de variabilidade da pressão arterial média69
Desvio padrão (DP) = Raiz quadrada [soma (leitura individual – média)2 /
número de leituras]
Coeficiente de variação (CV) = DP / média
Variação independente da média (VIM) = DP / médiax, onde x é um parâmetro
de ajuste da função VIM á curva DP vs. média. VIM é semelhante com o CV,
porem não é correlata com a PA média
Variabilidade sucessiva da média (VSM) = Média da diferença absoluta entre
os valores sucessivos
3.5. Análise estatística
Para esta pesquisa, a amostra contemplou os indivíduos que foram submetidos a
procedimento eletivo de cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação
extracorpórea no período de novembro de 2011 a maio de 2012, respeitando para
utilização dos critérios de inclusão e exclusão.
Construiu-se um banco de dados alimentado através dos procedimentos
adotados nos pacientes desde a fase pré-operatória até uma semana após o
procedimento cirúrgico.
No banco de dados as variáveis foram categorizadas nos níveis de
mensuração nominal, ordinal e intervalar e passaram por uma análise estatística
descritiva. Estes procedimentos geraram descrição do perfil da amostra quanto às
características relacionadas à idade do paciente, gênero, tabagismo, doenças
associadas e índice de massa corpórea. Além disso, descreveu-se também o
número e tipos de enxertos utilizados.
Para a associação das variáveis de natureza quantitativa que não se
apresentaram com distribuição normal, constatação observada através do teste de
Shapiro-Wilk ao nível de significância de 5% de probabilidade e àquelas de natureza
nominal ou ordinal, procedeu-se ao uso do teste de correlação não paramétrico de
Spearman (rs) enquanto nas outras usou-se a correlação de Pearson (r).
46
As variáveis respiratórias (PImáx e PEmáx) que apresentaram distribuição
normal foram submetidas à ANOVA adotando-se o nível de 5% de significância. Os
dados analisados usando software estatístico, Prisma 6®.
47
4. RESULTADOS
4.1. Perfil pré-operatório.
4.1.1. Dados antropométricos.
O estudo foi realizado em um hospital situado na cidade de Teresina, Piauí no
período de novembro de 2011 a maio de 2012.
O grupo estudado foi homogêneo, os dados revelados a seguir mostram as
variáveis do estudo que definem o perfil da população quanto à idade do paciente,
gênero, IMC, tabagismo, comorbidades associadas, tipos e número de enxertos
(Tabelas 1, 2 e 3).
Em relação a ausculta pulmonar e frequência respiratória, todos os
pacientes foram observados no pré-operatório, tendo sido considerados dentro da
normalidade.
Os parâmetros respiratórios PImáx, PEmáx e PFE após a saída dos
pacientes da Unidade de Terapia Intensiva no terceiro dia de pós-operatório foram
correlacionados com a idade; gênero; tabagismo e IMC dos sujeitos da pesquisa e
são apresentados na Tabela 4.
Tabela 1: Perfil da população revelando IMC por gênero.
Perfil
Média ± DP
Mínimo
Máximo
IMC (Kg/m2)
- Geral
(n=44)
26,25 ± 3,93
19,50
36,50
- Feminino
(n=11)
25,85 ± 4,43
19,50
35,00
- Masculino
(n=33)
26,38 ± 3,81
20,20
36,50
48
Tabela 2: Frequências de faixa etária, gênero, tabagismo e comorbidades associadas.
Frequência
(N)
Percentagem
(%)
- Até 50 anos
4
9,09
- Entre 51 e 60 anos
13
29,55
- Entre 61 e 70 anos
19
43,18
- Entre 71 e 80 anos
8
18,18
- Feminino
11
25,00
- Masculino
33
75,00
- Sim
3
6,82
- Não
16
36,36
- Ex-Fumante
25
56,82
- Hipertensão
13
30,23
- Diabetes
3
6,98
- Dislipidemia
1
2,33
- Hipertensão + Diabetes
7
16,28
- Hipertensão + Dislipidemia
8
18,60
- Hipertensão + Diabetes + Dislipidemia
1
2,33
- Hipertensão + Diabetes + Dislipidemia + Outras
2
4,65
- Hipertensão + Diabetes + Outras
4
9,30
- Hipertensão + Dislipidemia + Outras
1
2,33
- Outras
1
2,33
- Nenhuma
3
4,65
Dados Categóricos
Faixa Etária
Gênero
Tabagismo
Comorbidades associadas
(n=44)
(n=44)
(n=44)
(n=44)
49
Tabela 3: Frequências das variáveis números de enxertos e tipos de pontes
Frequência
(N)
Percentagem
(%)
- Um
4
9,09
- Dois
7
15,91
- Três
23
52,27
- Quatro
9
20,45
- Acima de quatro
1
2,27
- Mamária
6
13,64
- Safena
1
2,27
- Mista
37
84,09
Dados Categóricos
Número de enxertos
Tipos de Enxertos
(n=44)
(n=44)
Tabela 4: Coeficientes de correlação entre os parâmetros relacionados à PImáx, PEmáx, PFE com a
idade; gênero; tabagismo no pós-operatório tardio
N
r(1)
p
- Idade
39
0,3822
0,0163
- Gênero
39
-0,2544
0,1180
- Tabagismo
39
0,0692
0,6755
- IMC
39
0,0784
0,6351
- Idade
36
-0,4365
0,0077
- Gênero
36
0,2516
0,1387
- Tabagismo
36
0,0751
0,6632
- IMC
36
0,0336
0,8459
- Idade
38
-0,2739
0,0961
- Gênero
38
0,4003
0,0127
- Tabagismo
38
0,3128
0,0558
- IMC
38
0,1466
0,3866
Parâmetro
PImáx
PEmáx
PFE
(1)
- Correlações de Pearson (r), exceção para as variáveis: gênero e tabagismo em que se fez uso da
Correlação de Spearman (rs).
50
Estes resultados permitiram caracterizar a população quanto aos critérios
estabelecidos para a realização da pesquisa.
4.1.2. Avaliação do EuroScore associado aos parâmetros respiratórios
A média do EuroScore neste estudo foi de 0,68 ± 0,2 obtido no pré-operatório e
foi associado aos parâmetros respiratórios após a saída dos pacientes da
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do terceiro ao sétimo dia após a CRM. As
correlações entre EuroScore e os parâmetros respiratórios PImáx, PEmáx e PFE
são apresentadas na Figura 10.
Figura 10: Coeficientes de correlação de Spearman (rs) entre EuroScore e os parâmetros
respiratórios PImáx, PEmáx e PFE em pacientes submetidos à CRM com CEC.
51
4.1.3. Pressões respiratórias e pico de fluxo expiratório máximo no préoperatório comparados ao pós-cirúrgico
Os parâmetros respiratórios PImáx, PEmáx, PFE foram avaliados no pré-operatório
(controle) e nos dias que sucederam a saída dos pacientes da UTI. Os dados
submetidos à ANOVA são apresentados na Tabela 5.
Tabela 5: PImáx, PEmáx e PFE no pré-operatório e a partir do terceiro ao sétimo dia após CRM.
Parâmetro Avaliado
n
Média ± DP
Valor
Valor
Mínimo
Máximo
PImáx
p
0,0255
- Pré-operatório
44
-76,82 ± 38,73
-240,00
-20,00
- 3° dia PO
39
-57,69 ± 32,58
-150,00
-20,00
- 4° dia PO
37
-69,32 ± 50,88
-240,00
-20,00
- 5° dia PO
30
-75,67 ± 45,48
-200,00
-20,00
- 6° dia PO
24
-90,00 ± 48,81
-200,00
-20,00
- 7° dia PO
13
-96,92 ± 47,33
-180,00
-40,00
PEmáx
0,0136
- Pré-operatório
42
88,21 ± 37,12
15,00
150,00
- 3° dia PO
36
63,61 ± 35,77
15,00
150,00
- 4° dia PO
36
70,00.± 37,34
20,00
200,00
- 5° dia PO
30
79,00 ± 39,64
25,00
170,00
- 6° dia PO
23
91,09 ± 40,73
30,00
180,00
- 7° dia PO
13
91,92 ± 27,27
45,00
135,00
PFE
< 0,0001
- Pré-operatório
44
372,25 ± 111,98
150,00
630,00
- 3° dia PO
38
207,50 ± 67,60
100,00
430,00
- 4° dia PO
38
237,24 ± 73,36
90,00
410,00
- 5° dia PO
32
279,69 ± 78,27
100,00
450,00
- 6° dia PO
25
318,00 ± 79,74
150,00
450,00
- 7° dia PO
14
338,57 ± 84,29
200,00
500,00
52
Foi procedida também a correlação de Spearman (rs) entre parâmetros
respiratórios e os dias após a CRM. Os resultados são apresentados na Figura 11.
Figura 11: Parâmetros respiratórios no pré e pós-operatório. *p<0,05, **p<0,01, #p,0,001
53
4.2. Variáveis intraoperatórias
4.2.1. Cardioplegia, tempo de CEC, tempo de Clamp, número e tipo de enxertos
Os parâmetros respiratórios foram avaliados no pós-operatório, após a saída dos
pacientes da UTI e associados com os parâmetros intraoperatórios. Os resultados
são apresentados na Tabela 6.
Tabela 6: Coeficientes de correlação entre os parâmetros relacionados à PImáx, PEmáx e PFE com
o número de enxertos, tipos de enxerto, tempo de clamp (min), cardioplegia (mL) e tempo de CEC
(min).
n
r(1)
p
- Nº de Enxertos
39
0,0509
0,7584
- Tipo de Enxerto
39
-0,0017
0,9919
- Tempo de Clamp (min)
37
-0,0248
0,8842
- Cardioplegia (ml)
35
0,0205
0,9068
- Tempo de CEC (min)
39
0,0692
0,6755
- Nº de Enxertos
35
0,3021
0,0777
- Tipo de Enxerto
36
0,1133
0,5105
- Tempo de Clamp (min)
34
0,1102
0,5348
- Cardioplegia (ml)
32
-0,0587
0,7497
- Tempo de CEC (min)
36
-0,0048
0,9779
- Nº de Enxertos
38
-0,1147
0,4929
- Tipo de Enxerto
38
-0,0014
0,9932
- Tempo de Clamp (min)
36
-0,0256
0,8821
- Cardioplegia (ml)
34
-0,1592
0,3683
- Tempo de CEC (min)
38
0,0466
0,7813
Parâmetro
PImáx
PEmáx
PFE
(1)
- Correlações de Pearson (r), exceção para a variável tipo de enxerto em que se fez uso da Correlação de
Spearman (rs).
54
A correlação de Spearman’s entre os parâmetros intraoperatórios e entre eles e
os parâmetros pós-operatórios, variabilidade da pressão arterial média e parâmetros
respiratórios é mostrada nas Figuras 12, 13, 14 e 15.
Correlação Spearman ρ
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
vol. de cardioplegia (ml)
tempo de CEC (min)
tempo de clamp (min)
***
no de enxertos
DP PAM UTI
CV PAM UTI
VIM PAM UTI
VSM PAM UTI
DPVSM PAM UTI
PImax pré-op
PImax dia 3
PImax dia 4
PImax dia 5
PImax dia 6
PImax dia 7
PEmax pré-op
PEmax dia 3
PEmax dia 4
PEmax dia 5
PEmax dia 6
PEmax dia 7
PFE pré-op
PFE dia 3
PFE dia 4
PFE dia 5
PFE dia 6
PFE dia 7
.
Figura 12: Correlação de Spearman’s entre os parâmetros intraoperatórios (volume de cardioplegia)
e entre eles e os parâmetros pós-operatórios, variabilidade da pressão arterial média e parâmetros
respiratórios. ***p<0,001
55
Correlação Spearman ρ
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
vol. de cardioplegia (ml)
tempo de CEC (min)
tempo de clamp (min)
no
***
de enxertos
DP PAM UTI
CV PAM UTI
VIM PAM UTI
VSM PAM UTI
DPVSM PAM UTI
PImax pré-op
PImax dia 3
PImax dia 4
PImax dia 5
PImax dia 6
PImax dia 7
PEmax pré-op
PEmax dia 3
PEmax dia 4
PEmax dia 5
PEmax dia 6
PEmax dia 7
PFE pré-op
PFE dia 3
PFE dia 4
PFE dia 5
PFE dia 6
PFE dia 7
Figura 13: Correlação de Spearman’s entre os parâmetros intraoperatórios (tempo de CEC) e entre
eles e os parâmetros pós-operatórios, variabilidade da pressão arterial média e parâmetros
respiratórios. ***p<0,001
56
Correlação Spearman ρ
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
n o de enxertos
tempo de clamp (min)
vol. de cardioplegia (ml)
***
tempo de CEC (min)
DP PAM UTI
CV PAM UTI
VIM PAM UTI
VSM PAM UTI
DPVSM PAM UTI
PImax pré-op
PImax dia 3
PImax dia 4
PImax dia 5
PImax dia 6
PImax dia 7
PEmax pré-op
PEmax dia 3
PEmax dia 4
PEmax dia 5
PEmax dia 6
PEmax dia 7
PFE pré-op
PFE dia 3
PFE dia 4
PFE dia 5
PFE dia 6
PFE dia 7
Figura 14: Correlação de Spearman’s entre os parâmetros intraoperatórios (tempo de clamp aórtico)
e entre eles e os parâmetros pós-operatórios, variabilidade da pressão arterial média e parâmetros
respiratórios. ***p<0,001
57
Correlação Spearman ρ
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
vol. de cardioplegia (ml)
tempo de CEC (min)
***
tempo de clamp (min)
no de enxertos
DP PAM UTI
CV PAM UTI
VIM PAM UTI
VSM PAM UTI
DPVSM PAM UTI
PImax pré-op
PImax dia 3
PImax dia 4
PImax dia 5
PImax dia 6
PImax dia 7
PEmax pré-op
PEmax dia 3
PEmax dia 4
PEmax dia 5
PEmax dia 6
PEmax dia 7
PFE pré-op
PFE dia 3
PFE dia 4
PFE dia 5
PFE dia 6
PFE dia 7
Figura 15: Correlação de Spearman’s entre os parâmetros intraoperatórios (número e enxertos) e
entre eles e os parâmetros pós-operatórios, variabilidade da pressão arterial média e parâmetros
respiratórios. ***p<0,001
58
4.3. Variáveis pós-cirúrgicas
4.3.1. Variabilidade da pressão arterial média em UTI
A variabilidade pressão arterial média (PAM) avaliada através do Desvio Padrão
(DP), do Coeficiente de Variação (CV), da Variação Independente da Média (VIM),
da Variabilidade Sucessiva da Média (VSM) foram associadas com os parâmetros
respiratórios (pré e pós-operatório). As correlações encontradas são mostradas nas
Figuras 16 a 19.
Desvio padrão (DP) da PAM na UTI e parâmetros respiratórios
Figura16:. Correlação de Spearman’s entre DP da PAM na UTI e parâmetros respiratórios, *p < 0,05.
59
Coeficiente de variação (CV) da PAM na UTI e parâmetros respiratórios.
Figura 17: Correlação de Spearman’s entre CV da PAM na UTI e parâmetros respiratórios, *p < 0,05.
60
Variação independente da média (VIM) da PAM na UTI e parâmetros
respiratórios.
Figura 18: Correlação de Spearman’s entre VIM da PAM na UTI e parâmetros respiratórios, p< 0,05
de significância estatística. (– 1) corresponde ao pré-operatório
61
Variabilidade sucessiva da média (VSM) da PAM na UTI e parâmetros
respiratórios
Figura 19: Correlação de Spearman’s entre VSM da PAM na UTI e parâmetros respiratórios, *p<0,05.
62
5. DISCUSSÃO
5.1. Perfil da população
O grupo estudado foi homogêneo em relação aos dados antropométricos: idade,
gênero e IMC, assim como as variáveis intraoperatórias (tipo e número de enxertos,
tempo de CEC, tempo de clamp). Registrou-se uma maior prevalência para o sexo
masculino dentro da população em decorrência do acaso na pesquisa,
provavelmente devido ao tamanho da população discordando de Lima e Kubrusly,2
porém está de acordo com Gimenes et al.70 que em seu estudo de associação de
variáveis
pré
e
intraoperatórias
com
complicações
pós-operatórias
foram
encontrados 67% de prevalência para o sexo masculino.
Com relação as características clínicas, comorbidades e fatores de risco para
doença arterial coronariana, o grupo também foi homogêneo, estando de acordo
com Schnaider et al.71 A incidência de doenças associadas encontra-se na Tabela 2.
5.2. EuroScore e parâmetros respiratórios
A utilização do EuroScore com o objetivo de correlacionar taxa de morbidade e de
mortalidade em cirurgia cardíaca já é conhecido na literatura.55,57,72,73 A classificação
neste método é realizada de acordo com o peso de cada fator de risco previamente
estabelecido e os cálculos são realizados em calculadora específica de acordo com
o estudo de Nashef et al.,55 nesta pesquisa a utilização do EuroScore consistiu na
possível identificação da relação com a presença de alterações pulmonares no pósoperatório. A população estudada foi classificada como de baixo risco (0-2) quando
avaliada junto aos critérios de inclusão e exclusão.
Neste estudo foi encontrado uma relação estatisticamente significativa entre o
EuroScore e a PImáx no 3º e 4º PO e durante todo o pós-operatório com a PEmáx.
O maior efeito sobre as pressões respiratórias foram observados no 3º e 4º PO onde
ambas se relacionaram estatisticamente, e o PFE foi significativo nos 5º e 6º PO
(Figura 10).
Como já foi descrito anteriormente 6,82% dos pacientes eram fumantes e 56,82
ex-fumantes, perfazendo um total de 63,6% (28 pacientes). Apesar de toda
63
população ter sido classificada no EuroScore como sendo de "baixo risco" (0-2), foi
observado que o tabagismo está presente em importante percentual dos indivíduos
estudados, embora neste método não possua este fator diretamente em seu cálculo
específico, estudos mostram que este hábito contribui no aparecimento de
alterações pulmonares e da mecânica respiratória, interferindo no volume pulmonar
e facilitando o aparecimento de outras complicações como a disfunção diafragmática
pelo aumento do trabalho respiratório.74,75
Santos et al.,76 em estudo retrospectivo com 100 pacientes submetidos a
cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio concluíram que o fumo (indivíduos
fumantes e ex-fumantes) apresentou associação com o aparecimento de hipóxia e
consequentemente alteração pulmonar. Em outro estudo, realizado em 2005 com 70
pacientes, foi analisada a função pulmonar e foi concluído que houve influência do
tabagismo nas trocas gasosas no pós-operatório.77
Neste estudo, o EuroScore foi utilizado com a finalidade de comparar os dados
pré-operatórios com as complicações pulmonares pós-operatórias. Encontra-se na
literatura alguns estudos, que já o utilizam com objetivos diferentes além da previsão
de mortalidade como já foi descrito, mas também para tempo de internação,
complicações específicas de cirurgia cardíaca entre elas, as respiratórias.78,79
5.3. PImáx, PEmáx e PFE no pré-operatório e pós-cirúrgico
Na verificação das medidas da função da musculatura respiratória na avaliação da
depressão pós-operatória, a PImáx reflete a força diafragmática e outros músculos
inspiratórios, enquanto a PEmáx reflete a força dos músculos abdominais e
intercostais. O PFE é considerado fisiologicamente como substituto da medida do
volume expiratório forçado no primeiro segundo.80,81
Ao relacionar a força muscular respiratória no pré-operatório com as
alterações no pós, foi observado que ocorreu significativa diminuição. As correlações
estabelecidas comprovam e revelam depressões para todos os parâmetros
respiratórios, PImáx, PEmáx e PFE (Figura 18). Esses achados estão de acordo
com Albu et al.82 em estudo onde avaliaram as vias aéreas e mecânica respiratória
em 35 pacientes no dia anterior e por seis dias após a cirurgia cardíaca e concluíram
64
que é importante o atendimento na tentativa de reduzir alterações pulmonares, em
virtude do declínio da força muscular respiratória.
As complicações pulmonares são responsáveis pela morbimortalidade e pelo
aumento dos custos hospitalares. McAllister et al.83 em estudo retrospectivo,
observaram que houve relação na redução importante no volume expiratório forçado
no primeiro segundo, com o tempo de internação hospitalar. A redução ou alteração
da mecânica respiratória no pós-operatório, pode estar associada a fatores como os
efeitos da cirurgia, esternotomia, circulação extracorpórea, dor, drogas anestésicas,
drenos, ventilação mecânica. Algumas estratégias cirúrgicas podem minimizar esse
quadro, por exemplo, técnicas minimamente invasivas e mobilização precoce da
musculatura respiratória.36,46,84-86.
A função respiratória na cirurgia cardíaca pode ser alterada através dos
mecanismos acima citados como também pelas reações sistêmicas87 e respostas do
sistema nervoso simpático.88,89 Nesta pesquisa ocorreu importante redução dos
parâmetros respiratórios (PImáx, PEmáx e PFE) estando de acordo com o estudo
realizado por Matheus et al.90 quando avaliaram se o treinamento muscular
influenciaria no volume pulmonar de 47 pacientes submetidos a CRM onde os
mesmos apresentaram redução desses parâmetros mostrada pela diminuição da
capacidade vital e força muscular respiratória no pós-operatório.
Ozkara et al.,91 estudaram o efeito da preparação da artéria torácica interna
na função respiratória dos pacientes submetidos a revascularização do miocárdio,
eles dividiram a amostra em dois grupos, o primeiro mantendo a pleura intacta e o
segundo com abertura da pleura. Em ambos os grupos ocorreu redução da função
pulmonar, porém os autores concluíram que o grupo em que houve preservação da
integridade da pleura teve efeito satisfatório na função respiratória e na resposta
clinica desses pacientes.
Apesar da recuperação da função respiratória iniciar em torno do quarto dia
pós-cirúrgico, até a alta hospitalar os valores não retornaram ao valor inicial, fato
ocorrido nos estudo de Silva et al92 e Baumgarten et al.93 que avaliaram a função
respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca e constataram significante
redução desses parâmetros quando comparados ao pré-operatório.
Resultados semelhantes ocorreram no estudo de Riedi et al.94 quando
avaliaram o comportamento da força muscular no pré-operatório em 63 pacientes
65
submetidos a cirurgia cardíaca com as complicações respiratórias no pós-cirúrgico,
ficou constatado importante diminuição da função pulmonar no pós-operatório porém
concluíram que as pressões respiratórias não podem ser utilizadas como preditor de
complicações no pós-operatório.
Morsch et al.49 em estudo sobre perfil ventilatório dos pacientes submetidos a
CRM, também encontraram significante redução tanto nos volumes e capacidades
pulmonares quanto na força muscular ventilatória no pós-operatório e apesar de
iniciar recuperação, os valores permaneceram reduzidos até o sexto dia. O mesmo
aconteceu com a pesquisa em 30 pacientes realizado por Giacomazzi; et al.95, onde
concluíram que o prejuízo da função pulmonar não retornou aos valores do préoperatório até o quinto dia pós-operatório.
A presença de drenos também podem ser responsáveis pela diminuição da
função pulmonar em virtude da fricção provocada durante os movimentos
respiratórios. Este fato foi observado em estudo com 28 pacientes submetidos a
cirurgia de revascularização do miocárdio.10
Matheus et al.90 quando avaliaram a função pulmonar e força da musculatura
respiratória em 47 pacientes submetidos a CRM com CEC, concluíram que as
pressões respiratórias reduziram significantemente no pós-operatório, retornando
gradativamente os valores iniciando a partir do dia 3 PO. Resultados semelhantes
aos encontrados neste estudo, onde foi observado melhora das variáveis PImax,
PEmax e PFE quando comparado ao período pré-operatório.
Schnaider et al.71 quando realizaram um estudo com 24 indivíduos sobre a
influência da força muscular respiratória pré-operatória na evolução clínica após
CRM, concluíram que não ocorreu retorno dos valores das pressões respiratórias
durante o período hospitalar, mais evidente no grupo onde não houve treinamento
muscular pós-operatório e as pressões respiratórias eram mais baixas no préoperatório.
Nos indivíduos estudados nesta pesquisa, foi encontrada alta incidência de
disfunção muscular respiratória na fase pré-operatória, só 27,3% dos indivíduos
apresentavam PImáx maior que 90 cmH2O, considerado normal segundo Azeredo11
e 36,4% apresentavam PEmáx acima de 100 cmH2O. Em relação ao PFE, 27,3%
apresentaram acima da normalidade, 450 L/min. Estes dados estão de acordo com
66
Schnaider; et al.71 e Saglan et al.,52 que identificaram a prevalência de fraqueza
muscular inspiratória em 48 pacientes no pré-operatório.
5.4. Variáveis intraoperatórias: cardioplegia, tempo de CEC, tempo de clamp,
número e tipo de enxertos com parâmetros respiratórios.
Nesse estudo, nenhum dos parâmetros intraoperatórios (volume de cardioplegia,
tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico, número e tipo de enxertos) tiveram
qualquer relação com a depressão respiratória no pós-operatório (Tabela 6).
Estudos mostram que fatores intra-operatórios influenciam na função pulmonar,
reduzindo os volumes com prejuízo na mecânica respiratória, aumentando o trabalho
muscular. Embora algumas pesquisas apontem a morbidade relacionada na
CRM45,46,49,94-96 essa pesquisa não revelou relação significantemente positiva entre
eles, corroborando com o estudo de Guizilini et al.,10 que analisou 28 pacientes e
concluíram que independentemente da posição do dreno, ocorre redução da função
pulmonar e observaram também que a CEC como potencializadora da alteração
pulmonar ainda é controversa.
As pressões respiratórias apresentaram-se bem diminuídas nos dias 3, 4 e 5
no pós-operatório quando comparado ao pré-operatório, apesar dos fatores intraoperatórios, por exemplo CEC, ter influência nesse quadro,96 não foram encontradas
significância nesse estudo, provavelmente devido aos critérios de exclusão, que
favoreceu uma amostra homogênea.
5.5. Variáveis pós-cirúrgicas:
5.5.1. Variabilidade da pressão arterial média em UTI
Há vários anos que a pressão arterial média vem sendo estudada como fator
preditivo de morbidade e mortalidade cardiovascular apenas em consultório médico,
atualmente a monitorização está mais ampla, podendo ser realizada também em
casa ou posto de saúde. Já é confirmado que a pressão arterial média altera de
acordo com alguns fatores como frequência com que é verificada, postura e
horário.97
67
Em 2011, Stergiou e Parati97 fizeram uma ampla pesquisa para elaboração de
um artigo de revisão e identificaram estudos sobre pressão arterial onde foi
concluído que quanto maior a variabilidade maior o risco de ter um acidente vascular
ou dano em algum órgão vital. Observaram também que variabilidade dentro de
determinado intervalo de tempo possivelmente seria preditivo de algum evento
cardiovascular. As alterações no balanço simpático que é induzida pelo stress
cirúrgico, pode ser determinada através da avaliação da variabilidade da pressão
arterial média.98,99
De acordo com os nossos resultados, a variabilidade da pressão arterial na
UTI pode indicar precocemente o início do atendimento fisioterapêutico programado
com treinamento muscular inspiratório sobre a força muscular respiratória no pósoperatório de CRM, podendo manter o fluxo nas vias aéreas, e recuperação da
capacidade funcional evitando assim complicações pulmonares.9,15,54,100
Nesse estudo, foi observado através dos parâmetros de variabilidade
sucessiva da média (VSM), coeficiente de variação (CV) e variação independente da
média da pressão arterial média na UTI que a estimativa desses parâmetros podem
ter valor preditivo de alteração respiratória após CRM determinada através do PFE.
Existem alguns estudos sobre a PAM mas poucos são relacionados à cirurgia
cardíaca associados a função respiratória.69
Di Iorio et al.,101 em estudo com pacientes submetidos a dialise e com
seguimento por cinco anos, concluíram que a variabilidade da pressão arterial pode
ser preditivo de mortalidade cardiovascular nesses pacientes e que pode também
ser utilizado para controle da hipertensão. Neto et al.,98 estudaram o efeito da
circulação extracorpórea sobre a variabilidade da pressão arterial média em 49
pacientes, divididos em três grupos, submetidos a cirurgia cardíaca eletiva e
concluíram que quando ocorreu variação da PAM durante a CEC em algum grupo,
esta foi reestruturada quando as intercorrências respiratória e cardíaca eram
solucionadas.
Com a realização desta pesquisa, mostrou que pode haver uma previsão com
baixo custo da evolução do quadro de cada paciente com base na variabilidade da
pressão arterial média calculada ainda na UTI. Planejamento de programa de
atendimento individualizado, evitando assim futuras complicações já frequentemente
descritas
na
literatura,
podendo
diminuir
o
tempo
de
hospitalização,
68
consequentemente os custos com a alta hospitalar precoce, além de favorecer a
autoestima e retorno da realização de atividades para o paciente.
69
6. CONCLUSÕES
A cirurgia de CRM, usando a ATI e/ou safena com CEC, induziu uma significante
redução da função pulmonar no pós-operatório.
O EuroScore revelou associações com os parâmetros das pressões
respiratórias (PImáx e PEmáx) sendo positivo para PImáx e negativo para PEmáx.
A estimativa dos parâmetros variabilidade sucessiva da média (VSM),
coeficiente de variação (CV) e variação independente da média (VIM) da pressão
arterial média (PAM) monitoradas em UTI apresentam valores preditivos para o
ponto máximo da depressão da função respiratória após a cirurgia de CRM
determinada pelo PFE. Maiores variabilidades desses parâmetros no pós-operatório
em UTI pode predizer um agravamento das funções respiratórias. Este achado pode
melhorar a assistência ao paciente iniciando um programa precoce de fisioterapia
respiratória.
Mais estudos podem ser realizados para descobrir benefício na redução da
variabilidade da pressão arterial média na UTI, podendo prevenir eventos
cardiovasculares no pós-operatório.
70
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79
ANEXO A
Avaliação Fisioterapêutica
1) IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________________________
sexo ___________Idade _______________Data de nascimento __________
RG ________________Estado Civil __________Profissão _______________
CPF __________________________________________________________
Data da internação _______ Pront ___________Data da cirurgia __________
Hipótese diagnóstica _____________________________________________
Proposta cirúrgica _______________________________________________
2) ANTECEDENTES
TABAGISMO
a) Fuma atualmente? ( ) Não ( ) Sim Quanto?_______anos _______ maço/dia
b) Já fumou? ( ) Não ( ) Sim
Quanto?_________anos/maço
c) Há quanto tempo parou de fumar?_________________________________
- Doenças associadas / outras_______________________________________
Cirurgias anteriores _______________________________________________
3) PRÉ-OPERATORIO
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
PImáx
FC
PEmáx
FR
Peak Flow
Peso
Sat O2
Altura
PA
IMC
Cirtometria
80
Repouso
Insp máx
Exp máx
C. amplitude
Axilar
Ap xifóide
Cicatriz umbilical
TOSSE / EXPECTORACAO
a) Tosse habitualmente? ( ) Não ( ) Sim
b) Elimina secreção? ( ) Não ( ) Sim
c) Quantidade____________________________________________________
d) Aspecto/cor____________________________________________________
DISPNEIA
a) Tem dificuldade para andar? ( ) Não ( ) Sim
b) Tem que andar mais devagar, de acordo com as pessoas da mesma idade,
devido a falta de ar? ( ) Sim ( ) Não
c) Tem falta de ar para se vestir, tirar a roupa ou para realizar alguma atividade
dentro de casa? ( ) Sim ( ) Não
MEDICAMENTOS ________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
Ventilação espontânea
( ) Não ( ) Sim
( ) AA ( ) Oxigenoterapia - quanto? __________________________________
Tipo de tórax
( ) longilíneo
( ) Brevelíneo
Alterações ______________________________________________________
Padrão respiratório
( ) eupneico ( ) taquipneico ( ) outros -------------------------------------------------------
81
Tipo respiratório
( ) predominantemente costal
( ) predominantemente abdominal
Expansibilidade ( ) simétrica ( ) assimétrica
Cianose ( ) Não ( ) Sim
Tiragens intercostais ( ) Não ( ) Sim
Ausculta pulmonar
4) EXAMES DO PRÉ-OPERATÓRIO
Ecocardiograma /Fração de ejeção___________________________________
RX ____________________________________________________________
_______________________________________________________________
ECG ___________________________________________________________
Teste Ergométrico ________________________________________________
Cateterismo _____________________________________________________
Exames sanguíneos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
82
5) INTRA-OPERATÓRIO
Nº de enxertos ___________________________________________________
( ) Com CEC
( ) Drenos, posição ________________
Tempo de Clamp ________________ Tempo de Perfusão________________
Volume da cardioplegia _______________
Dat H Hto Hb Gas Ph PO2 PCO2 BE SO2 HCO3 Na
K Ca++ G Lac FiO2
OBS
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
83
ANEXO B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do Projeto: Alterações da variabilidade da frequência cardíaca e
alterações pulmonares na cirurgia eletiva de CRN com circulação extracorpórea.
O objetivo deste projeto e de estudar as alterações da variabilidade circadiana
dos parâmetros de pressão arterial e frequência cardíaca que ocorressem durante
da recuperação da cirurgia eletiva de CRN com circulação extracorpórea (CEC).
Associações entre as alterações da variabilidade cardiovascular e ocorrências e
desenvolvimento das complicações pós-cirurgias cardíacas, respiratórias, renais
serão estudadas.
A avaliação da função pulmonar será verificada primeiras 48 h por meio de
exames na UTI como gasometria arterial, RX toráx, manovacuometria e
monitorização do ritmo cardíaco e após alta da UTI será mensurado a função
pulmonar através de manovacuometria e monitorização de 1 (uma) hora diariamente
de ritmo cardíaco com o equipamento holter.
Antes da cirurgia e durante os dias sete primeiros dias pós-cirúrgico, os dados
serão coletados pela fisioterapeuta mestre Anne Shirley Menezes Costa, CREFITO
9854-F, e-mail: [email protected] e que é a pesquisadora principal e
fisioterapeutas participantes da equipe devidamente preparados para este estudo,
Gabriela Naiara Silva de Siqueira, Jivago Gentil Moreira Pinto, Mayson Laércio de
Araújo Sousa, Noeme Madeira Moura Fé Soares e Saulo Francisco Pinto
Albuquerque.
Desde já afirmamos que as informações colhidas com a avaliação e durante
todo o tratamento bem como sua evolução serão utilizados apenas pelos
pesquisadores no intuito de mostrar o possíveis benefícios de identificação das
alterações pulmonares nos(nas) pacientes com esse perfil.
Não haverá despesas pessoais para o participante em qualquer fase do
estudo, incluindo exames e consultas. Também não haverá compensação financeira
relacionada a sua participação.
Qualquer informação relacionada ao estudo, por favor entre em contato com
Profa. Anne S. Menezes Costa, pelo telefone 086-9984-2622.
84
Eu,
________________________________________.RG____________,
abaixo assinado, tendo recebido informações sobre a pesquisa a ser desenvolvida e
ciente dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar.
•
Garantia de receber qualquer resposta a qualquer pergunta ou
esclarecimento à dúvidas em relação ao presente estudo.
•
Liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem que isso traga prejuízo à continuação do
cuidado e do tratamento ou qualquer tipo de despesa.
•
Segurança de que não serei identificado(a) e que será mantido o
segredo da informação relacionado com minha privacidade.
•
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaria o consentimento
livre e esclarecido deste paciente ou representante legal para
participação neste estudo.
________________________________________
Assinatura do paciente ou Responsável
________________________________________
Pesquisador
Testemunhas 01:_________________________________________
02:_________________________________________
Teresina, ___/___/_______.
85
ANEXO C
Comissão de Ética do Hospital São Marcos
86
ANEXO D
Aprovação do Comitê de Ética da UESPI