PRESSÃO INTRACRANIANA - PIC
Monitorização Neurológica Invasiva
Umas das grandes preocupações com os pacientes internados em UTI, especialidade na
Unidade de Neurologia, é a elevação da Pressão Intracraniana (PIC) e
conseqüentemente, alteração do fluxo sanguíneo cerebral, avaliado através da Pressão
de Perfusão Cerebral.
A PIC é usualmente conceituada como a pressão do líquido cefalorraquidiano
(LCR). A PIC pode variar de acordo com alterações na pressão arterial sistêmica (PA
sistêmica), na respiração, na posição determinada pelo paciente e também pelo aumento
do volume de um ou mais componentes cranianos.
Adicionado aos parâmetros clínicos, hemodinâmicos, respiratórios e metabólicos, a
monitorização da PIC auxilia e orienta a terapêutica dos pacientes neurológicos.
A PIC está diretamente relacionada ao volume no crânio. Uma elevação acima
do normal pode causar uma redução no fluxo sangüíneo, resultando em isquemia ou
lesão estrutural, decorrente de compressão ou atrito do tecido cerebral com o crânio,
causando complicações secundárias.
Em relação à monitorização, cabe ao enfermeiro
muito mais do que habilidade em manipular o sistema
de monitorização, é importante que saiba utilizar a
disponibilidade da monitoragem para identificação dos
níveis pressóricos e das ondas anormais emitidas e
registradas graficamente afim de intervir rápida e
efetivamente nos tratamentos que visam diminuir este
evento, assim como, adequar àqueles procedimentos de
enfermagem que, por associação, podem aumentar a hipertensão intracraniana.
A monitorização da PIC é o único método aceito indiscriminadamente como
forma para o diagnóstico seguro do aumento da pressão intracraniana, assim como para
o tratamento da HIC em algumas situações clínicas(25).
A PIC pode ser medida diretamente por meio da introdução intracerebral (em
um dos ventrículos que contém líquido) de cateteres permeados com fluido ou de fibra
óptica ligados a transdutor e conectado ao um monitor na cabeceira do paciente, que
permita medidas contínuas da PIC e drenagem de LCR(12,18).
A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedação,
hiperventilação leve (pCO2 em torno de 35 mmHg), em alguns casos é prescrito o
manitol em bolus.( (0,25-1,0 g/kg) para diminuir o volume do cérebro. 8,12,18,23).
A PIC interfere com o Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) por ser um determinante
da pressão de perfusão cerebral (PPC=PAM-PIC), sendo os valores normais acima de
70 mmHg(6,9,14,22).
Indicações de monitorização da PIC no TCE grave
- ECG < 9, com TC de crânio anormal (a monitorização com cateter em posição
intraparenquimatosa apresenta boa precisão nos primeiros três 3 a 4 dias de uso(9). ECG < 9, com TC de crânio normal, ao menos dois itens: - Idade > 40 anos) - Pressão
arterial sistólica < 90 mmHg(7,9) - Postura anormal (uni ou bilateralmente)(9,12)
As complicações na monitorização da PIC incluem infecção, hemorragia,
mau funcionamento da monitorização devido problemas com o sistema(7,9). Obstrução e
mau funcionamento do cateter.
Os sistemas de monitorização devem ser utilizados, no máximo, uma semana e
depois devem ser substituídos(21). Recomenda-se: a) monitorização básica: ECG,
oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, pressão venosa central (PVC),
temperatura e débito urinário e, idealmente, pressão arterial invasiva, capnografia e
pressão capilar pulmonar; b) monitorização metabólica: gasometria e eletrólitos séricos,
glicemia, osmolaridade sérica e densidade urinária; e, particularmente nos casos de
hipertensão endocraniana decorrente de trauma e c) monitorização cerebral: pressão
intracraniana, pressão de perfusão cerebral, oximetria de bulbo da jugular (SvjO2),
extração cerebral de oxigênio (ECerO2) e, muitas vezes, EEG contínuo(26).
Hipertensão intracraniana (HIC)
Comentários: a hipertensão intracraniana também é chamada de pressão
intracraniana, PIC. É causada por um desequilíbrio entre o sangue, 75 ml, o líquor
cefalorraquidiano (LCR) 75 ml e o cérebro com mais ou menos 1.400 g; estes são
protegidos pela calota craniana. Se há aumento do LCR força o encéfalo contra a calota
provocando o desequilíbrio entre estes elementos, há um aumento da pressão interna
sobre a estrutura cerebral.
Em circunstâncias naturais de funcionamento do corpo ocorrem pequenas
modificações no equilíbrio, quando há tosse, evacuações, espirro, soar o nariz, quando o
individuo muda de posição (levantar, agachar etc.), quando aumenta o CO2, quando
diminui o O2, entre outros esforços.
Quando há aumento significativo do líquido céfalo raquidiano (LCR) há uma
compressão do cérebro, este entra em sofrimento e pode isquemiar se não tratado. A
isquemia cerebral estimula os centros vasomotores; estes liberam as catecolaminas e
provocam aumento da PA na tentativa de manter em equilíbrio a perfusão cerebral
adequada.
O aumento da concentração de CO2 no sangue determina dilatação dos vasos
provocando aumento do fluxo cerebral e elevação da PIC/HIC. Se ocorrer diminuição
da CO2 ocorrerá vasoconstricção e haverá diminuição da drenagem o que também
provoca HIC.
O edema cerebral ocorre quando aumenta o LCR em nível do SNC, por algum
fator intrínseco ou extrínseco. Embora o trauma crânio encefálico (TCE), fator
extrínseco seja a causa principal, existem outras causas que eleva a HIC tais como:
lesão craniana, TU, AVE, hemorragia subaracnoide, hemorragia subdural, hemorragia
intracraniana, encefalopatias (exemplo: neurocistecercose aumenta o LCR), lesão
inflamatória, PCO2 alterado, retorno venoso diminuído (fatores intrínsecos).
Monitorização neurológica não-invasiva
Na assistência de enfermagem aos pacientes com distúrbios neurológicos, destaca-se a
avaliação do nível de consciência(10,11).
Avaliar a decorticação e descerebração: presença de posturas motoras anômalas
flexão de membros superiores e extensão de membros inferiores) e descerebração (extensão de
membros superiores e inferiores) indica progressiva lesão de tronco.
Observar os movimentos espontâneos do paciente:
resposta motora, resposta verbal, tipo de fala; postura (flexão,
extensão ou rotação dos membros). Outras avaliações incluem o
exame pupilar, incluindo tamanho e simetria (comparação do
lado D e E), foto reação e simetria. A agitação também é um
item de avaliação, porque às vezes, a inquietação indica
melhora do quadro do paciente (recuperação de sua
consciência). Entretanto, ela poderá ser também resultado de má
oxigenação cerebral. Ter-se á o cuidado de manter elevadas as
grades do leito e proteger o paciente contra superfícies duras, acolchoando-as. As contensões no
leito serão, na medida do possível, evitadas, pois deverão aumentar a agitação. Caso o paciente
tente retirar cateteres, será necessário enluvar suas mãos com ataduras de crepom. A sedação
exagerada será evitada, pois impedirá a avaliação do nível de consciência.
A contraturas musculares devem ser observadas e registradas, a intensidade da
contratura (pequena, média, ou grande) e a duração da mesma. Os tremores são mais comuns nas
mãos, porém podem ser notados também na face e nos membros inferiores.
Investigar se apresenta cefaleia, localização, característica (constrictiva, em pontada). Relacionar
a presença de cefaléia com variações de PA e de nível de consciência.
Nas convulsões avaliar: quanto à hora de início e término, onde começaram os movimentos ou
rigidez, tipo de movimento da parte comprometida. Observar a presença de sintomas ou
alterações como arritmias, problemas respiratórios, alterações no tamanho pupilar, emissão de
urina ou fezes durante a convulsão, alteração no nível de consciência.
Garantir proteção da permeabilidade de vias aéreas em pacientes com comprometimento do
nível de consciência ou perda dos reflexos protetores das vias respiratórias.
Escala de Coma de Glasgow: se avalia a Abertura Ocular (AO), Melhor Resposta
Verbal (MRV) e Melhor Resposta Motora (MRM). A ECG é constituída por três parâmetros: A
pontuação mais alta e 15 e a mais baixa 3. O resultado da ECG pode ser classificado segundo a
gravidade: - ECG de 13-15= trauma leve; - ECG de 9-12= trauma moderado; - ECG < 8= trauma
grave. Para a avaliação da ECG inicial, o paciente já deverá ter sido estabilizado (ressuscitação
cardiorespiratória inicial), sem estar hipotenso ou hipoxêmico.
Para pacientes sedados não deve ser utilizado a ECG, deve pesquisar os reflexos fotomotor,
direto e consensual e reflexo faríngeo e da tosse.
A ECG determina as alterações do nível de consciência de
maneira global, e os 4 demais parâmetros distinguem se o
coma do paciente é devido à lesão hemisférica cerebral, lesão
de tronco cerebral ou causa metabólica, ou seja, definem se a alteração é de origem estrutural ou
metabólica.
Pacientes com risco de comprometimento ou deterioração neurológica podem necessitar de
monitorização neurológica. Normalmente pacientes com ECG < 8.
Sintomas da HIC (PIC): confusão mental,
inquietação sem causa aparente, irregularidade
respiratória, letargia, sonolência, respiração atáxica,
cefaleia, pulso lento, pressão de pulso alargada,
diminuição do nível de consciência, vômitos em jato,
temperatura elevada, aumento da pressão arterial,
Fig
membros flácidos, reflexos abolidos, torpor, midríase.
153
Figura 153 mostra a midríase.
Tratamento:
a) Clínico: diuréticos, corticoides, restrição hídrica, redução do volume
circulação cerebral (diuréticos osmóticos), redução da demanda metabólica celular com
barbitúricos (altas doses se o cliente não responde ao tratamento convencional).
Estabilização das vias aéreas (intubação orotraqueal se necessário), monitoração
cardíaca e da circulação, acesso venoso, oxigenoterapia, exames neurológicos
periódicos para conferir: movimentos dos olhos, reflexo da deglutição, rigidez de nuca,
estímulo de dor, manobra de Babinsk, avaliação de postura normal se decortica ou
dicerebra. Suporte nutricional, medidas globais para
estabilização do cliente.
b) Cirúrgico: craniotomia descompressiva,
colocação do cateter no ventrículo, para drenagem
externa do LCR e controle do edema cerebral, vejam a
Fig
figura, Brunner 95.
154
c) De enfermagem: seguir com rigor a prescrição
médica e de enfermagem, controle hídrico rigoroso,
acompanhamento alimentar, controle de temperatura, PP,
P, PA, R, monitoração das ondas de pressão liquórica A B e C pelo monitor
(osciloscópio), controle para evitar infecção, permeabilidade do cateter da drenagem,
controle e cuidados com a tráqueo.
Cuidados de enfermagem na unidade de internação
Receber o cliente e transferir da maca para o leito com cuidados humanizados e
respeitando seus direitos; Instalar monitorização cardíaca e oximetria de pulso; Em caso de
portadores de DVP/DVE,( derivação ventrículo peritôneo – derivação ventrículo para o
exterior) no caso da DVE instalar no suporte de soro conforme a técnica e/ou orientações do
médico, veja a técnica em anexo); posicionar cabeceira do leito de acordo com a orientação
do cirurgião e anotar no impresso próprio o que foi realizado. Posicionar a cabeça alinhada
com o corpo para facilitar o retorno venoso; Verificar as condições do acesso venoso,
hidratação e drenos. Verificar condições do curativo, deve ser trocado 24horas após o ato
cirúrgico e/ou sempre que necessário, pela enfermagem competente ou pela equipe médica da
neurocirurgia. Verificar condições de permeabilidade de TOT, se entubado; Realizar o
controle da drenagem da DVE; Verificar sinais vitais 3/3horas, verificar a pressão de pulso
(PP) se diminuída ou
aumentada.
Manter
cuidados
com
a
derivação
ventricular
externa e interna (DVE
ou DVP) na externa,
manter a drenagem
liquórica pelo sistema
fechado; na interna
avaliação da sutura
cirúrgica.
Instalar
controle hídrico; Avaliação do ambiente; Cuidados
com a integridade cutânea, hidratar a pele com AGE; Realizar a evolução de enfermagem;
Proceder os registros da unidade.
Assistência de enfermagem na monitorização da PIC
O pessoal de enfermagem para trabalhar em UTI deve levar em conta não somente a
competência técnica do indivíduo, mas os princípios de disciplina, ética e responsabilidade
profissional.
O enfermeiro tem um papel importante no planejamento da assistência, devendo dar
continuidade ao cuidado através de uma avaliação diária e sistematizada, efetuando
intervenções precisas durante o atendimento(7).
Considera-se que nas Unidades de Terapia Intensiva, o enfermeiro ofereça
assistência contínua a pacientes críticos, e isso exige desse profissional uma melhor
capacitação, fundamentação teórica para aplicar o raciocínio clínico(27).
Os cuidados com pacientes neurológicos a cada dia são mais explorados e exigem
um grande conhecimento por parte dos profissionais que cuidam deles. Monitorizar
pacientes com alterações neurológicas é um grande desafio para toda a equipe, mas é através
dela que se obtêm dados confiáveis e necessários para a intervenção.
O enfermeiro deve estar atento, pois cuidados inadequados podem piorar o quadro
geral do paciente, agravando o quadro neurológico, podendo levar à morte.
Como pré requisito para monitorização da PIC, o enfermeiro deve conhecer os
princípios da monitorização asséptica, neuro-anatomia e neurofisiologia, bem como a
fisiopatologia da hipertensão intracraniana (HIC)(6).
A medida real da PIC é sempre invasiva, as medidas terapêuticas são iniciadas quando a
pressão ultrapassa 15-20 mmHg(23).
Os problemas mais frequentes: obstruções do cateter pelo tecido do cérebro.
A flexão ou rotação da cabeça diminui o fluxo na jugular e aumenta a pressão
intracraniana. Se a respiração espontânea do paciente não é suficiente para manter a PO2
acima de 60-70 mmHg e a PCO2 arterial entre 30-40 mmHg(12,23), a ventilação mecânica
deve ser instalada(23).
No Quadro 2
Plano de cuidados de enfermagem humanizado na HIC
Monitorar a instalação do sistema de drenagem da HIC se contínua com os parâmetros
da prescrição médica, figura 154. Veja a técnica a seguir (*).
a) Onda A: com duração entre cinco e 20 minutos,
amplitude de 50 a 100 mmHg, indicam alteração do
volume vascular no cérebro, são transitórias,
paroxísticas e recidivantes;
b) Onda B: até duas por minuto; tem duração de 30
segundos a dois minutos, tem menor amplitude, 50
mmHg de mercúrio. Pode preceder o aparecimento
Fig 155
da onda A em clientes que estejam rebaixando nível
de consciência;
c) Onda C: consiste em pequenas oscilações gráficas registradas pelo osciloscópio
(monitor) frequentes e com ritmo; aproximadamente seis por minuto.
Não abaixar a cabeceira do leito sem a orientação médica ou do enfermeiro conhecedor
do procedimento de drenagem. Veja gráfico das ondas da esquerda para a direita A mais
alta, B media e C da figura 155.
Monitorar rigorosamente o funcionamento do respirado e acompanhar a distensão
abdominal, pois pode haver formação de gases.
Preparar material para traqueotomia quando houver indicação
médica, auxiliar no procedimento quando necessário, circular a
sala de cirurgia na realização do procedimento, aspirar a cânula e
as vias aéreas superiores nas necessidades, trocar a cânula
metálica uma vez por dia, fazer os curativos;
Avaliar as condições da pele do cliente sempre nas mudanças de
decúbito, massageá-la se hiperemiada e prescrito (não quando
hiperemiada e intumescida) e documentar todos os pontos e
técnicas aplicadas ao cliente,
figura 156.
Fig
Observar se o cliente apresenta sintomas de hemorragia
156
extradural, cefaleia intensa, disartria, vertigens e/ou perda da consciência;
Fazer o controle de fluidos endovenosos rigorosamente na impossibilidade de uso da
bomba de infusão;
Preparar o cliente para craniotomia, depois de esclarecido que a hemorragia é subdural
pelo médico e indicado a cirurgia;
Mensurar a PA e medicar, conforme prescrição para equilibrá-la, conferir e registrar as
características do pulso, instalar oxigenoterapia e monitorar o resultado;
Instalada a drenagem da HIC, monitorar rigorosamente a drenagem e/ou acompanhar
pelo monitor, reveja a figura 153; siga a técnica (*).
Monitorar níveis glicêmicos de horário: a HIC pode aumentar a glicemia;
Elevar a cabeceira do leito a 30 graus, no máximo, mais ou menos, com prescrição
médica;
Monitorar dados vitais e pressão de pulso, registrar as intercorrências e informar ao
enfermeiro e/ou ao médico do cliente, caso o enfermeiro não possa ser localizado;
Diminuir estímulos que aumentem a HIC, tosse, manobra de Valsalva etc., informar ao
enfermeiro e se necessário ao médico. Mobilização passiva com maior número de
profissionais possível, a PIC não pode exceder a 25 mmHg, deve retornar a linha de
base em cinco minutos – 10 a 20 mmHg. As situações de estresse do cliente devem ser
evitadas;
Observar o nível de drenagem no coletor, que deve sempre ficar entre os números 8 e 9
da escala líquida; o ponto de referência é o conduto auditivo, a menos que esteja
prescrito o contrário;
Utilizar o instrumento de avaliação da ECG para avaliar resposta verbal, abertura ocular
e resposta motora;
Valorizar queixa de cefaleia, medicar e monitorar resultado;
Nas aspirações, fazer a hiperventilação antes; tentar realizar o mínimo de estímulos;
Não elevar o quadril sem elevar o tórax do cliente para não aumentar HIC;
Oferecer dieta rica em fibras para diminuir os esforços e não aumentar a HIC;
Realizar mudanças de decúbito com três funcionários, sem fletir as jugulares.
Se houver febre, coletar amostra da urina e encaminhar ao laboratório para certificar se
é infecção urinária, retirar a sonda nas indicações médica ou do enfermeiro;
Estimular o cliente à alimentação VO e ingestão hídrica; se a aceitação for satisfatória
deve-se retirar a sonda enteral;
Sentar o cliente fora do leito e acompanhar o resultado do seu comportamento, só se
deve afastar após ter certeza de que ele está estabilizado;
Com a melhora do cliente, deve-se estimular a auto-orientação; nas indicações, fazer a
educação vesical de três em três horas e abrir por 15 minutos;
Elevar o cliente no leito, depois de passado o período de repouso absoluto. Conferir o
pulso do cliente, antes de elevar o dorso por 45, 60 e 90 graus, só depois que estiver
estabilizado é que devemos retirá-lo do leito;
Conscientização do cliente para evitar os esforços de Valsalva (respiração profunda,
virar no leito sozinho, prender a respiração, se erguer no leito, elevar os MMII ou o
quadril, tossir e evacuar);
Preparar o cliente para o auto cuidado, estimulando-o sempre no momento da aplicação
dos cuidados básicos;
Chamar a família para treinamento se o cliente ficar dependente dos cuidados básicos.
Após ter treinado a família e orientado sobre a alta hospitalar, fazer a mensuração dos
dados vitais e encaminhar o cliente para junto da família para alta programada.
(*) Técnica de instalação do coletor na drenagem liquórica da HIC ao suporte de
soro
Responsável pela prescrição: médico/enfermeiro
Responsável pela execução: Enfermeiro, médico, TE
Finalidade: permitir uma drenagem satisfatória do excesso de LCR
Indicação: Hipertensão intracraniana
Contraindicação: pressão intracraniana (PIC) normal
Material necessário:
Um suporte de soro;
Um rolo de esparadrapo ou fita adesiva;
Uma régua niveladora de pressão venosa central (PVC);
Uma régua graduada em centímetros;
Um par de luvas de procedimento.
Descrição da técnica:
1- Lavar as mãos
2- Reunir o material;
3- Preparar o cliente explicando a finalidade;
4- Erguer o estrado da cama com o cliente a 30° em decúbito dorsal;
5- Aproximar o suporte de soro próximo do leito com o cliente;
6- Calçar as luvas;
7- Com a régua graduada, medir 2,5 cm acima do conduto auditivo (forame de Monro) e
marcar;
8- Segurar o coletor em uma das mãos pelo cordão junto do suporte de soro;
9- Nivelar a régua com a outra mão buscando o nível do ponto marcado;
10- Posicionar a outra extremidade da régua entre o número 8 e o número 9 da escala
graduada em centímetros do coletor de LCR ao suporte de soro; figura 153.
11- Fazer o nível e fixar com esparadrapo ou fita adesiva ao suporte de soro;
12- Abrir a pinça da extensão de drenagem do coletor de LCR;
12- Organizar a unidade do cliente e deixá-lo confortável;
13- Retirar as luvas e lavar as mãos;
14- Fazer relatório de enfermagem descritivo registrando os fatos.
Observações: caso for necessário abaixar ou elevar mais de 30° o tórax, deve-se
refazer o nível e a fixação do coletor conforme os passos anteriores para equilibrar
novamente a drenagem liquórica;
Mensurar a PA e medicar conforme prescrição para equilibrá-la;
Conferir e registrar as características do pulso;
Instalar oxigenoterapia e monitorar o resultado;
Instalado drenagem da HIC: deve-se monitorá-la rigorosamente ou pelo monitor
Monitorar níveis glicêmicos de horário, pois a HIC pode aumentar a glicemia;
Fazer o balanço hídrico rigorosamente;
Monitorar dados vitais e pressão de pulso, registrar intercorrências e informar ao
enfermeiro e/ou ao médico do cliente (caso não seja possível localizar o enfermeiro);
Diminuir estímulos que aumentem a PIC, tosse, manobra de Valsalva etc., informar ao
enfermeiro e se necessário ao médico;
Mobilização passiva do cliente com maior número de profissionais possível; a PIC não
pode exceder a 25 mmHg, deve retornar a linha de base em cinco minutos – 10 a 20
mmHg;
As situações de estresse do cliente devem ser evitadas;
Observar o nível de drenagem, que deve sempre ficar entre o número 8 e 9 da escala
líquida, ponto de referência ao conduto auditivo, a menos que esteja prescrito o
contrário;
Utilizar o instrumento de avaliação da ECG para avaliar resposta verbal, abertura
ocular, resposta motora;
Valorizar queixa de cefaleia, medicar e monitorar resultado;
Nas aspirações endotraqueais ou pela tráqueo, hiperventilar o cliente antes, tentar o
mínimo de estímulos possível;
Não elevar o quadril sem elevar o tórax do cliente para não aumentar PIC;
Oferecer dieta rica em fibra para diminuir os esforços e não aumentar a PIC;
Mudança de decúbito com três funcionários sem fletir as jugulares ou proporcionar
esforço do cliente.
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