Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Farmácia
Trabalho de Conclusão de Curso
EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DO USO DA MEMANTINA NAS
MANIFESTAÇÕES MODERADA A GRAVE DA DOENÇA DE
ALZHEIMER
Autora: Vanessa Aparecida Alves
Orientadora: MSc. Débora Santos Lula Barros
Brasília - DF
2014
VANESSA APARECIDA ALVES
EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DO USO DA MEMANTINA NAS MANIFESTAÇÕES
MODERADA A GRAVE DA DOENÇA DE ALZHEIMER
Trabalho apresentado ao curso de
graduação em Farmácia da Universidade
Católica de Brasília, como requisito parcial
para obtenção do título de Farmacêutico.
Orientadora: MSc. Débora Santos Lula
Barros
Brasília
2014
CURSO DE FARMÁCIA
COORDENAÇÃO DE TCC
Ciência do Orientador
Eu, Débora Santos Lula Barros professora do curso de Farmácia, orientadora
da estudante Vanessa Aparecida Alves, autora do trabalho intitulado “Evidências
clínicas do uso da Memantina nas manifestações moderada a grave da doença de
Alzheimer”, estou ciente da versão final entregue à banca avaliadora quanto ao
conteúdo e à forma.
Taguatinga: ____/_____/______
Débora Santos Lula Barros
Aos meus pais José Alves e Maria
Aparecida Barbosa Alves, que me
ensinaram ao longo da vida, que a
educação é o bem mais precioso que eles
poderiam me oferecer.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que sempre se mostrou presente em minha
vida, me dando forças para enfrentar os momentos mais difíceis, serenidade para
aceitar os desafios que encontrei. Sem minha fé a caminhada teria sido árdua e não
valeria a pena.
À minha família, meus pais e meus irmãos Vitor e Vinícius que sempre
estiveram ao meu lado, tolerando meus defeitos e minhas angústias, me apoiando e
acreditando no meu potencial. Obrigada por todo amor, carinho, compreensão e
confiança, essa vitória também é de vocês.
Aos amigos que me apoiaram ao longo do curso de Farmácia, aos que o
curso me proporcionou conhecer e dividir dúvidas, medos e alegrias diariamente.
Especialmente aos poucos que se mantiveram ao meu lado durante este processo
final, que aceitaram meus limites e dificuldades e compreenderam as mudanças
necessárias nestes momentos, obrigada por tudo.
Aos professores que me inspiraram a ser uma aluna melhor a cada dia, que
me transmitiram conhecimentos necessários à minha vida profissional e pessoal, e
que me orgulho em dizer que serei colega de profissão. Muito obrigada, aprender
com vocês foi uma honra!
À minha orientadora, Débora Santos, obrigada pela orientação, confiança e
apoio sempre. Trabalhar com você foi um grande prazer.
“O aumento do conhecimento é como
uma esfera dilatando-se no espaço:
Quanto maior a nossa compreensão,
maior o nosso contacto com o
desconhecido.”
Blaise Pascal
RESUMO
ALVES, Vanessa Aparecida. Evidências clínicas do uso da memantina nas
manifestações moderada a grave da Doença de Alzheimer. 2014. 43. Trabalho
de Conclusão de Curso (Farmácia) – Universidade Católica de Brasília, Taguatinga,
2014.
Objetivo: Avaliar a efetividade do tratamento com memantina em pacientes com as
manifestações moderadas à graves da Doença de Alzheimer (DA). Método:
Realizou-se uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados na base de
dados Medline/PubMed, através dos termos “memantine” e “alzheimer’s disease”,
entre o período de 2009 a 2014. Para a inclusão dos estudos clínicos foram
observados os seguintes critérios: Ter correlação com o objetivo do estudo, ser
randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, com pacientes com diagnóstico de
provável DA nas fases moderada a grave. Resultados: Foram incluídos quatro
artigos que preenchiam os critérios metodológicos adotados para este trabalho. Dos
artigos
utilizados,
pelo
menos
dois
estudos
demonstraram
vantagens
estatisticamente significativas para a utilização da memantina em cada um dos
domínios avaliados por diferentes escalas, sendo estes: comportamento, cognição,
estado global e comunicação dos pacientes. Apenas um estudo não demonstrou
vantagem da utilização da memantina em nenhum dos domínios avaliados. O perfil
de eventos adversos nos quatro estudos foi semelhante entre os grupos memantina
e placebo. Conclusão: O tratamento com memantina demonstrou efetividade nos
domínios cognitivos, comportamentais, globais e de comunicação, podendo ser
considerado uma opção segura e bem tolerada para o tratamento da DA moderada
a grave.
Palavras-chave: Doença de Alzheimer, memantina, tratamento.
ABSTRACT
Objective: Evaluate the effectiveness of memantine for the treatment of patients with
moderate to severe events of Alzheimer's disease (AD). Method: A systematic review
of randomized controlled trials, from 2009 to 2014, was conducted from Medline /
PubMed database, through the terms "memantine" and "Alzheimer's disease". To be
included, the clinical studies had to present the following criteria: correlation with the
objective of the study, be randomized, be double-blind, be a placebo-controlled study
and present patients diagnosed with probable AD in moderate to severe stages.
Results: Four articles that met the methodological criteria were included in this
review. From the articles chosen, at least two demonstrated statistically significant
advantages for the use of memantine in each of the domains assessed in different
scales, such as: behavior, cognition, global status and communication of the patients.
Only one study showed no benefit from the use of memantine in any of the domains
assessed. The profile of adverse events between the memantine and the placebo
group was similar on all four studies. Conclusion: The treatment with memantine
demonstrated effectiveness in the cognitive, behavioral, global and communication
fields, being able to be considered a safe and a well tolerated option for the treatment
of AD in moderate to severe stages.
Keywords: Alzheimer disease; Memantine, treatment.
.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADCS–ADL19: 19- item Alzheimer’s Disease Cooperative Study–Activitiesof Daily
Living inventory
ASHA FACS: Functional Assessment of Communication Skills for Adults
CBN: Communication of Basic Needs
CGI-C: Clinical Global Impression of Change
CGI-C: Clinical Global Impression Change
CIBIC-Plus: Clinician’s Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input
CMAI: Cohen-Mansfield Agitation Inventory
DA: Doença de Alzheimer
DSM-IV–TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Text Revision
FLCI: Functional Linguistic Communication Inventory
LOCF: Last observation carried forward
IAChE: Inibidores da acetilcolinesterase
IRM : Imagem de Ressonância Magnética
MMSE: Mini Mental State Examination
NMDA: N-metil D-Aspartato
NPI: Neuropsychiatric Inventory
NINCDS-ADRDA: National Institute of Neurological and Communicative Disorders
and Stroke–Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association
OC: Casos observados
OPT: Oral Production Test
SC: Social Communication
SIB: Severe Impairment Battery
TC: Tomografia computadorizada
VFT: Semantic Verbal Fluency Test
SUMÁRIO
ARTIGO DE REVISÃO SISTEMÁTICA................................................. 10
RESUMO .................................................................................................... 11
ABSTRACT ................................................................................................. 12
INTRODUÇÃO ............................................................................................ 13
METODOLOGIA ......................................................................................... 15
RESULTADOS ............................................................................................ 15
DISCUSSÃO ............................................................................................... 22
CONCLUSÃO ............................................................................................. 27
Referências ................................................................................................. 29
Figura 1. Etapa de seleção de artigos incluídos na Revisão Sistemática
........................................................................................................................... 31
Tabela 1. Visão geral dos artigos selecionados ...................................... 32
Anexo A ................................................................................................ 33
10
ARTIGO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DO USO DA MEMANTINA NAS
MANIFESTAÇÕES MODERADA A GRAVE DA DOENÇA DE ALZHEIMER
CLINICAL EVIDENCE OF THE USE OF MEMANTINE IN MODERATE
TO SEVERE MANIFESTATIONS OF THE ALZHEIMER'S DISEASE
Vanessa Aparecida Alves1, Débora Santos Lula Barros2
1
Autora: Graduanda do curso de Farmácia da Universidade Católica de Brasília
Rua A, n°120, Vila Bela, Formosa- GO, 73807-055.
[email protected] (Correspondência).
2
Orientadora: Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Universidade de Brasília. Docente da
Universidade Católica de Brasília
QS 06, conjunto F, lote 2, apartamento 108, Samambaia Norte, 72322-546.
dé[email protected]
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
11
RESUMO
Objetivo: Avaliar a efetividade do tratamento com memantina em pacientes
com as manifestações moderadas à graves da Doença de Alzheimer (DA).
Método:
Realizou-se
uma
revisão
sistemática
de
ensaios
clínicos
randomizados na base de dados Medline/PubMed, através dos termos
“memantine” e “alzheimer’s disease”, entre o período de 2009 a 2014. Para a
inclusão dos estudos clínicos foram observados os seguintes critérios: ter
correlação com o objetivo do estudo, ser randomizado, duplo-cego, placebocontrolado, com pacientes com diagnóstico de provável DA nas fases
moderada a grave.Resultados: Foram incluídos quatro artigos que preenchiam
os critérios metodológicos adotados para este trabalho. Dos artigos utilizados
pelo
menos
dois
estudos
demonstraram
vantagens
estatisticamente
significativas para a utilização da memantina em cada um dos domínios
avaliados por diferentes escalas, sendo estes: comportamento, cognição,
estado global e comunicação dos pacientes. Apenas um estudo não
demonstrou vantagem da utilização da memantina em nenhum dos domínios
avaliados. O perfil de eventos adversos nos quatro estudos foi semelhante
entre os grupos memantina e placebo. Conclusão: O tratamento com
memantina demonstrou efetividade nos domínios cognitivos, comportamentais,
globais e de comunicação, podendo ser considerado uma opção segura e bem
tolerada para o tratamento da DA moderada a grave.
Palavras-chave: Doença de Alzheimer, memantina, tratamento.
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
12
ABSTRACT
Objective: Evaluate the effectiveness of memantine for the treatment of patients
with moderate to severe events of Alzheimer's disease (AD). Method: A
systematic review of randomized controlled trials, from 2009 to 2014, was
conducted from Medline / PubMed database, through the terms "memantine"
and "Alzheimer's disease". To be included, the clinical studies had to present
the following criteria: correlation with the objective of the study, be randomized,
be double-blind, be a placebo-controlled study and present patients diagnosed
with probable AD in moderate to severe stages. Results: Four articles that met
the methodological criteria were included in this review. From the articles
chosen, at least two of them demonstrated statistically significant advantages
for the use of memantine in each of the domains assessed in different scales,
such as: behavior, cognition, global status and communication of the patients.
Only one study showed no benefit from the use of memantine in any of the
domains assessed. The profile of adverse events between the memantine and
the placebo group was similar on all four studies. Conclusion: The treatment
with memantine demonstrated effectiveness in the cognitive, behavioral, global
and communication fields, being able to be considered a safe and a well
tolerated option for the treatment of AD in moderate to severe stages.
Keywords: Alzheimer disease, memantine,treatment.
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
13
INTRODUÇÃO
A população mundial está passando por grandes mudanças no que diz
respeito a sua composição. O envelhecimento populacional é um fator
importante dessas mudanças. Estima-se que o número de pessoas com 65
anos, ou mais, cresça cerca de 500 milhões em 2010 (8% da população total)
para aproximadamente 1,5 bilhão em 2050, representando 16% da população
total estimada. Este aumento da longevidade contribui para o aumento da
prevalência de demências, sendo a principal delas a Doença de Alzheimer
(DA).1,2
A DA, descrita pela primeira vez por Alois Alzheimer em 1906, é
caracterizada por um transtorno neurodegenerativo progressivo, irreversível e
fatal, manifestando-se principalmente por deterioração gradual de memória e
cognição, gerando inúmeros sintomas psíquicos e comportamentais que
afetam a vida cotidiana do paciente e das pessoas envolvidas com ele. Sua
etiologia ainda não é bem esclarecida, sendo considerada multifatorial, com
combinação de fatores genéticos, ambientais e comportamentais.3,4,5
A sintomatologia da DA tem início característico, mas com a progressão
varia de paciente para paciente. O sintoma inicial, mais comum, é a perda
gradual da habilidade de reter novas informações. Com o avanço da doença, o
paciente manifesta perda de memória, que afeta o cotidiano, dificuldade de
completar tarefas e de resolução de problemas, confusão temporal e espacial,
pobreza de julgamento, dificuldade em falar e escrever novas palavras,
desatenção e perda de objetos pessoais, alterações de humor e de
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
14
personalidade, dificuldade de locomoção, entre outros. Nas fases mais graves,
o paciente possui um grande declínio cognitivo e funcional, necessitando de
auxílio até em atividades básicas, tornando-se vulnerável ao acometimento de
outras patologias e complicações que podem levá-lo à morte, além de gerar
uma maior sobrecarga do cuidador e aumento dos custos diretos e indiretos
com o tratamento.6,7
As abordagens farmacológicas no tratamento da DA se baseiam
principalmente nas teorias fisiopatológicas da doença. Para o tratamento da DA
leve
à
moderada,
os
inibidores
da
acetilcolinesterase
(IAChE)
são
considerados o principal tratamento farmacológico. Já para as fases moderada
a grave, há pouca evidência clínicas de tratamento efetivo, sendo a memantina
o único medicamento utilizado especificamente para este fim. 4,5,8
A memantina é um antagonista não competitivo de receptores de N-metil
D-Aspartato (NMDA) voltagem-dependente, de afinidade moderada à baixa.
Possui o sistema glutamatérgico como alvo. Sua utilização baseia-se na
importância do equilíbrio fisiológico do corpo humano, que se encontra afetado
na DA devido à hiperestimulação dos receptores de NMDA, que leva a um
influxo excessivo de Ca2+, causando excitotoxicidade neuronal. Atualmente é o
único fármaco comercializado desta classe.9,10
Muitos e válidos estudos sobre a abordagem terapêutica com
memantina na DA moderada a grave já existem e consistem em um importante
corpus documental. Não obstante, ainda temos pucas evidências que
comprovem o efeito benéfico deste tratamento. Assim, o objetivo deste trabalho
foi realizar uma revisão sistemática dos estudos clínicos randomizados que
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
15
analisaram a efetividade do tratamento com memantina em pacientes com DA
nas fases moderada a grave.
METODOLOGIA
Para a realização desta revisão sistemática foi realizada uma busca
bibliográfica na base de dados Medline/PubMed (Via National library of
Medicine), por meio do Portal da Capes em acesso autorizado pela
Universidade Católica de Brasília.
A busca foi conduzida entre os meses fevereiro e abril de 2014,
utilizando os descritores “memantine” e “alzheimer’s disease”. Para a seleção
dos artigos foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: Ser estudo
clínico randomizado cuja amostra consista em pacientes com diagnóstico
provável de DA nas fases moderada a grave; ser publicado no período de 2009
a 2014; ter correlação com o objetivo do estudo e haver acesso dos
pesquisadores da revisão à versão completa do artigo. Também foram
adotados os seguintes critérios de exclusão: Estudos clínicos que incluíram
pacientes com outras patologias de base e estudos que comparavam o uso da
memantina com outros grupos de medicamentos.
RESULTADOS
Seguindo a estratégia definida foram obtidos 1056 artigos científicos. Ao
restringir a busca com os filtros (data e tipo de estudo) foram encontrados 35
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
16
artigos completos. Após a análise de resumos e a aplicação dos critérios de
inclusão e exclusão, obteve-se para essa revisão sistemática 4 estudos. A
Figura 1 ilustra as etapas de seleção dos artigos e a tabela 1 apresenta uma
síntese dos dados dos artigos selecionados.
Figura 1. Etapa de seleção de artigos incluídos na Revisão Sistemática
Tabela 1. Visão geral dos artigos selecionados
Os quatro estudos que atenderam aos critérios metodológicos adotados
para este trabalho são descritos a seguir.
1) Fox et al. (2012), realizaram um estudo randomizado, duplo-cego,
controlado com placebo, com participantes recrutados no período de setembro
de 2007 a janeiro de 2010 no Reino Unido, avaliando a utilização da
memantina para a agitação na DA entre outros desfechos. Os selecionados
foram divididos aleatoriamente em dois grupos. O primeiro utilizou memantina
10 mg duas vezes ao dia (introduzida em 5mg por semana, durante as 4
primeiras semanas), já o segundo grupo recebeu placebo, cuja forma
farmacêutica possui idêntica aparência e sabor ao comprimido de memantina
Os participantes foram avaliados durante 12 semanas e não se observou
melhora da agitação devido a utilização da memantina, embora outros
sintomas tenham demonstrado beneficio ao longo do tratamento. A escala
Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) é utilizada para medir o nível de
agitação do paciente e foi empregada para avaliação do desfecho principal do
estudo. Na avaliação inicial do estudo, ambos os grupos obtiveram pontuação
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
17
média de 68,3 pontos na escala referida, não observou em nenhuma das
semanas do estudo uma diferença estatisticamente significativa entre os
grupos de estudo.
Como desfechos secundários a serem avaliados com o emprego da
intervenção da memantina utilizaram-se o Neuropsychiatric Inventory (NPI), o
Clinical Global Impression Change (CGI-C), o Mini Mental State Examination
(MMSE) e o Severe Impairment Battery (SIB).
O NPI é um instrumento
utilizado para distúrbios comportamentais com pontuações que avaliam
frequência e severidade de cada item individualmente sendo estimados
sintomas
como
depressão/disforia,
delírios,
ansiedade,
alucinações,
euforia,
agitação/agressividade,
apatia,
desinibição,
irritabilidade/labilidade, comportamento motor aberrante, sono e distúrbios do
apetite. A avaliação dos pacientes nesse desfecho demonstrou uma diferença
significativa para o grupo da memantina em relação ao grupo placebo na 6a
semana de estudo (p = 0,012) e na 12a semana de estudo (p = 0,0005),
demonstrando vantagem na utilização da memantina. Já avaliação das funções
cognitivas através do MMSE favoreceu o grupo que recebeu memantina
apenas na 12a semana (p < 0,01), assim como foi observado na escala SIB,
que avalia aspectos cognitivos em pacientes com demência grave (p=0,005).
Já na análise do CGI-C, medida de avaliação global do paciente, não se
observou resultados com diferenças significativa entre o grupo utilizando
memantina e o grupo placebo.
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
18
Em relação à segurança e tolerabilidade da memantina, os eventos
adversos observados foram semelhantes nos dois grupos de estudo, sendo
estes principalmente fadiga, sonolência e confusão, entre outros.
2) Grossberg et al. (2013), realizaram um ensaio clínico randomizado,
multinacional, duplo-cego e controlado com placebo entre junho de 2005 a
outubro de 2007. A amostra contou com 677 participantes de quatro países, a
maioria de origem hispânica. Foi avaliada a eficácia, segurança e tolerabilidade
da utilização de uma formulação de 28 mg de memantina em comprimidos de
liberação prolongada, durante 24 semanas em uso de IAChE.
Os participantes do estudo foram randomizados para receber 28 mg de
memantina de liberação prolongada (342 participantes), ou placebo (335
participantes) e foram avaliados pelo SIB e pelo Clinician’s Interview-Based
Impression of Change Plus Caregiver Input (CIBIC-Plus) como critérios
principais de avaliação de desfecho. Os resultados foram analisados com base
nos casos observados (OC) e na Last observation carried forward (LOCF). Na
análise do SIB, observou-se uma diferença estatisticamente significativa entre
os grupos entre a 12a e a 24a semana de estudo (OC e LOCF: p < 0,001). Já
na escala CIBIC-Plus, utilizada para avaliar o estado clínico global do paciente,
apesar do grupo de memantina de liberação prolongada apresentar-se superior
ao grupo placebo a partir da 4a semana, um resultado estatisticamente
significativo só foi observado na 12a semana (OC: p = 0,021) e na análise geral
do estudo na 24a semana (LOCF: p= 0,008).
As escalas 19- item Alzheimer’s Disease Cooperative Study–Activities of
Daily Living inventory (ADCS–ADL19), NPI e Semantic Verbal Fluency Test
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
19
(VFT) foram utilizadas para as análises secundárias do estudo. O desfecho da
escala ADCS-ADL19, utilizada para avaliar as habilidades funcionais do
paciente, não apresentou diferença significativa entre o grupo memantina e
placebo em nenhuma das semanas de estudo (LOCF: p = 0,177). Para o
instrumento VFT, em que os participantes foram analisados com base no
número de animais que eram capazes de citar em um minuto, e no NPI houve
uma
vantagem
estatisticamente
significativa
para
o
grupo
utilizando
memantina. Tanto no VFT quanto no NPI a diferença estatística ocorreu a partir
da 12a semana e permaneceu até o final do estudo na 24a na semana,
observando no VFT (OC: p = 0,010; LOCF: p=0,004), e no NPI (OC: p = 0,002;
LOCF: p = 0,005).
Em relação à segurança do tratamento, a incidência de eventos
adversos ao longo do estudo foi similar nos dois grupos, observando-se:
tontura, aumento de peso, constipação, sonolência, dor nas costas e dor
abdominal (principalmente no grupo de memantina), perda de peso,
irritabilidade e tosse (principalmente no grupo de placebo), queda, infecção do
trato urinário, agitação, insônia e dor de cabeça (predominantes em ambos os
grupos). A memantina de liberação prolongada foi considerada eficaz, segura e
bem tolerada pelo estudo nos pacientes com DA moderada a grave em uso de
IAChE.
3) Herrmann et al. (2013) realizaram um estudo randomizado, duplo
cego, controlado com placebo, com duração de sete anos (2003 a 2010),
analisando a ação da memantina no comportamento e cognição, durante 24
semanas. O estudo alocou 369 participantes de localidades diferentes no
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
20
Canadá, que foram aleatoriamente distribuídos em dois grupos com
características semelhantes, um com 182 participantes recebendo memantina
(incrementada em 5 mg por semana até a dose de 20 mg uma vez ao dia na 4a
semana),
e outro com 187 participantes recebendo placebo visualmente
idêntico e administrado de maneira similar ao comprimido de memantina.
Os principais parâmetros de eficácia avaliados foram a pontuação total
do NPI, avaliando distúrbios comportamentais e o SIB, avaliando aspectos
cognitivos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
entre o grupo que utilizou memantina e o grupo que utilizou placebo em ambas
as escalas, entre o início do estudo e a 24a semana, quando verificou-se para o
NPI (p = 0,43) e para o SIB (p = 0,60). Os desfechos secundários avaliados
pelo CIBIC-Plus, pelo ADCS-ADL19 e pelo CMAI, não tiveram seus resultados
apresentados individualmente no estudo, por não terem sido encontradas
diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em nenhum momento
do estudo.
Os eventos adversos foram avaliados durante todo o período de estudo,
assim como sinais vitais e a utilização de medicamentos concomitantemente.
Eventos adversos graves como queda e urosepse, foram experimentados por
pacientes do grupo memantina, assim como os demais efeitos adversos como
agitação, perda de peso, sonolência e náusea, sendo apenas a náusea mais
elevada no grupo placebo em comparação aos outros eventos no grupo de
utilização de memantina. Não foi demonstrada superioridade da memantina
em relação ao placebo em pacientes com DA moderada a grave neste estudo.
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
21
4) Saxton et al. (2012), realizaram um estudo duplo-cego, randomizado,
multicêntrico, controlado com placebo, examinando o efeito do tratamento com
memantina sobre a comunicação funcional dos pacientes por 12 semanas, em
256 pacientes utilizando memantina (10 mg duas vezes ao dia, incrementada
semanalmente em 5mg até a dose alvo de 20 mg na 4 a semana) ou placebo.
Os desfechos principais avaliados empregaram a ferramenta Functional
Linguistic Communication Inventory (FLCI) e a escala Functional Assessment
of Communication Skills for Adults (ASHA FACS) associada às suas subescalas Social Communication (SC) e Communication of Basic Needs (CBN). A
evolução da comunicação funcional dos participantes avaliada pelo FLCI,
instrumento que avalia áreas como a capacidade de saudação e nomeação,
compreensão de assinatura e correspondência do objeto-imagem, resposta a
perguntas, leitura e compreensão de palavras, escrita, seguir comandos,
pantomima e compreensão de gesto e conversa, apresentou superioridade da
memantina à partir da 4a semana de estudo, porem não obteve um resultado
estatisticamente significativo entre os grupos de estudo ao final das avaliações
(OC: p = 0,184; LOCF: p = 0,070). Já na escala ASHA FACS, que avalia os
domínios de comunicação social, comunicação das necessidades básicas,
planejamento diário, leitura, escrita e conceitos numéricos, os cuidadores do
grupo utilizando memantina relataram melhora na comunicação dos pacientes
em comparação com o relato do grupo placebo, na 12 a semana a pontuação
total da escala foi estatisticamente relevante (OC: p=0,013; LOCF: p = 0,010).
Em suas sub-escalas SC e CBN, também foi observada vantagem estatística
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
22
para a utilização da memantina ao final do estudo (OC: p = 0,033; LOCF: p =
0,022).
Os desfechos secundários da utilização da memantina neste estudo
foram o CGI-C e o Oral Production Test (OPT). A avaliação da escala CGI-C
demonstrou uma melhora global dos participantes tratados com memantina na
12a semana (OC: p= 0,031; LOCF: p= 0,033), avaliações adicionais desta
mesma escala demonstraram um benefício da memantina relativo a interação
social e comunicação, o mesmo não foi expresso estatisticamente ao final do
estudo.
Na avaliação do OPT, componente do
Neuropsychological
Assessment Battery, que avalia fluência e saída de voz do paciente ao
descrever uma cena ou imagem familiar, não foi encontrada diferença
significativa entre os grupos ao final do estudo.
O perfil de eventos adversos foi semelhante entre os dois grupos. Entre
esses efeitos foram relatados infecção do trato respiratório superior, queda,
hipertensão, edema periférico, aumento ou diminuição de peso, diarreia,
náusea, tontura, agitação, dor de cabeça (estes três últimos com maior
ocorrência no grupo de memantina). A memantina foi considerada uma opção
bem tolerada com beneficio nas habilidades de comunicação dos pacientes
com DA moderada a grave.
DISCUSSÃO
Uma análise de eficácia, tolerância e segurança do uso da Memantina
em pacientes com DA moderada a grave foi realizada nos quatro estudos
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
23
avaliados. Estes estudos do tipo Ensaio Clínico Randomizado, duplo-cego
controlado com placebo, apresentam um delineamento de pesquisas
semelhantes, embora trabalhem com desfechos diferentes nos domínios
avaliados, diferentes tempos de duração, tamanho e tipo de amostras
estudadas.2,6,11,12
Uma formulação diferente e de maior dosagem, como a memantina 28
mg em comprimido de liberação prolongada, avaliada por Grossberg et al
(2013), limita a comparação direta deste estudo com os demais. Entretanto o
mesmo demonstrou benefícios da memantina semelhantes aos outros estudos,
além de demonstrar benefícios ao proporcionar um aumento da dosagem
diária, uma maior comodidade posológica, segurança e tolerabilidade aceitável
nos pacientes tratados.
O estudo de Herrmann et al. (2013), foi o único a apresentar apenas
resultados negativos para a utilização da memantina em relação ao placebo
em todos os desfechos das escalas avaliadas. Diversas mudanças ocorridas
em seu protocolo ao longo dos sete anos da sua realização, diferenças entre
os grupos de estudo após a randomização, dificuldade de recrutar pacientes e
outros vieses negativos relatados no estudo podem ter contribuído para o
resultado final.
A utilização de IAChE concomitante ao tratamento de teste com a
memantina foi exigida nos estudos de Grossberg et al. (2013) e Herrmann et al.
(2013), já nos estudo de Fox et al. (2012) e de Saxton et al. (2012), o uso era
permitido, mas não categorizado como critério de entrada no estudo. O
donepezil foi o IAChE mais frequente em todos estudos, mas a utilização de
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
24
galantamina e rivastigmina também ocorreu, sendo para qualquer um exigida
uma dosagem estável há no mínimo três meses, entretanto não foram
apresentados resultados que correlacionem a eficácia da utilização de IAChE
concomitante a memantina com os desfechos dos estudos, podendo observarse apenas que o uso de IAChE associado ao antagonista de receptores NMDA
é tolerável.
Em relação aos domínios analisados pelos estudos, as funções
cognitivas, avaliadas por Fox et al. (2012), Grossberg et al. (2013) e Herrmann
et al. (2013), demonstraram melhora na maioria das avaliações, sendo
beneficiadas pela utilização da memantina tanto na dose habitual de 20 mg/dia
quanto na utilização da dosagem de 28 mg/dia em comprimidos de liberação
prolongada em seus pacientes.
Já no que se diz respeito às alterações da capacidade de realizar
atividades de vida diária, não se observou benefício da utilização da
memantina. No estudo de Grossberg et al. (2013), o fato da população de
estudo ser de maioria hispânica pode ter interferido no resultado desta
avaliação, visto que a escala utilizada ADCS-ADL19, não é validada na língua
espanhola, gerando um viés negativo à aplicação desta no estudo.
Todos os estudos avaliaram de alguma forma as alterações globais dos
pacientes e apresentaram resultados contraditórios, o que leva a uma
avaliação inconsistente deste desfecho. Fox et al. (2012) e Saxton et al. (2012)
avaliaram a alteração global através da CGI-C e Grossberg et al (2013) e
Herrmann et al. (2013) através do CIBIC-plus, em cada uma das escalas
apenas um dos estudos avaliados demonstraram uma leve diferença
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
25
significativa entre os grupos de tratamento que possa ser extrapolada para a
compreensão de um efeito benéfico da utilização da memantina na alteração
global do paciente com Doença de Alzheimer.
Embora apenas um estudo tenha trabalhado com desfecho primário de
alterações neuropsiquiátricas, e este não tenha apresentado resultados
estatisticamente significativos a favor da utilização da memantina, devido os
pacientes com sobrecarga neuropsíquica na entrada do estudo já se
encontrarem com um prejuízo comportamental severo, é possível observar nos
resultados secundários de dois estudos avaliados, um benefício da utilização
da Memantina na diminuição da severidade e frequência de distúrbios
neuropsiquiátricos, tanto em pacientes inicialmente comprometidos utilizando
uma dosagem habitual de memantina, quanto nos pacientes utilizando uma
nova formulação de memantina (liberação prolongada de 28 mg). Uma melhora
dos sintomas comportamentais sugere um benefício clínico da utilização deste
tratamento, visto que estes sintomas estão associados ao aumento gravidade
da doença com um aumento da dependência e declínio funcional dos
pacientes, institucionalização precoce destes, sobrecarga do cuidador,
aumento do custo com a doença, além de outros problemas de saúde e
sociais.2,6,11
A
agitação,
que
é
considerada
um
dos
piores
sintomas
neuropsiquiátricos na DA, está associada a um pior prognóstico da doença, má
qualidade de vida do paciente, cuidadores e familiares. A diminuição da
agitação dos pacientes, avaliada pelo CMAI, não apresentou nenhum resultado
benéfico à memantina, embora esta diminuição tenha ocorrido em algum
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
26
momento nos estudos, a utilização da memantina para esta finalidade não é
considerada aconselhável.2,11
Nos domínios de linguagem e comunicação funcional dos pacientes a
utilização da Memantina se mostrou benéfica. Um dos estudos, voltado para a
avaliação da comunicação funcional, mostrou superioridade da Memantina em
ambos os desfechos principais ao longo do estudo, embora a escala
direcionada ao paciente não tenha apresentado significância estatística ao final
do estudo, os domínios de comunicação social e comunicação das
necessidades básicas, relatados pelo cuidador se mostraram estatisticamente
significantes no grupo de tratamento. A avaliação da capacidade de fluência
verbal semântica dos pacientes utilizando memantina de liberação prolongada
também demonstrou uma diferença vantajosa e benéfica para utilização do
medicamento. A dificuldade de uma comunicação eficaz pode desencadear
comportamentos agressivos e agitados nos pacientes, aumentando a
sobrecarga do cuidador, contudo, benefícios do tratamento com memantina
nos domínios de comunicação podem auxiliar na relação do paciente com o
cuidador, além de estarem correlacionados a um desempenho positivo da
capacidade de memória e realização de atividades dos pacientes.6,12
A utilização da memantina demonstrou uma relação de segurança e
tolerabilidade aceitável com um perfil de efeitos adversos semelhante entre os
grupos de tratamento com memantina e os placebos em todos os estudos,
sendo que estes em sua maioria não são correlacionados com a utilização do
medicamento,
podendo
ser
considerados
efeitos
da
progressão
doença.2,6,11,12
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
da
27
Uma
análise
de
nove
estudos
randomizados,
duplo-cegos,
multicêntricos, controlados com placebo, avaliando a resposta do tratamento
com memantina 20mg/dia nos domínios cognitivos, funcionais e globais (SIB,
ADCS-ADL e CIBIC-plus respectivamente), em 2506 pacientes com DA
moderada a grave, demonstrou que pacientes tratados com memantina
apresentaram um menor declínio destas funções em relação aos pacientes
tratados com placebo. Um atraso da piora clínica destes pacientes foi
observando numericamente tanto na avaliação individual de cada domínio
quanto na resposta combinada dos três domínios avaliados, o que demonstra
um benefício clinicamente relevante da utilização da memantina para pacientes
com DA moderada a grave.13
CONCLUSÃO
A utilização de memantina nas manifestações moderada a grave da
Doença de Alzheimer demonstrou efetividade nos domínios cognitivos,
comportamentais, globais e de comunicação tanto na dosagem de 20 mg/dia
quanto na dosagem de 28 mg/dia em comprimidos de liberação prolongada,
por meio da análise de 1359 pacientes nos 4 estudos abordados. Ambas as
dosagens apresentam segurança aos pacientes, demonstrando assim que a
memantina pode ser considerada uma opção valiosa e bem tolerada para o
tratamento da Doença de Alzheimer moderada a grave.
O uso da memantina na DA ainda possui poucas evidência clínicas que
comprovem seu benefício. Dificuldades encontradas para delineamento de
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
28
estudos em populações severamente comprometidas como os pacientes com
DA moderada a grave ou mesmo a falta de realização de estudos na área,
limitam o número de publicações gerando um déficit de conhecimento sobre os
benefícios da utilização de medicamentos neste grupo. A integração de
estudos que informem sobre o benefício clínico do uso da memantina, seja
para melhora ou estabilização da doença, é de grande importância para nortear
as condutas clínicas e prescrição baseadas em evidência.
Um aumento nos investimentos em pesquisas para o tratamento
moderado a grave da Doença de Alzheimer, com busca de novas opções
terapêuticas ou associação das já existentes, assim como um número maior de
publicações na área são necessários para consolidar um tratamento efetivo
para a doença. Novos estudos com a memantina em domínios específicos
abordados, com maior abrangência de pacientes e de tempo de tratamento,
alem de uma maior homogeneidade das amostras também são necessários.
O aumento da longevidade da população mundial traz à tona a
necessidade da busca por conhecimento principalmente para as diversas áreas
da saúde, para que as intervenções terapêuticas atuem no fornecimento de
tecnologias efetivas para promoção, recuperação e reabilitação da saúde,
aliada à ampliação da qualidade de vida para o idoso e família.
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
29
Referências
1. World Health Organization, et al. Global health and ageing. Publications,
2011. [Acesso em 2014 mar 20]. Disponível em: URL <
http://www.who.int/ageing/publications/global_health/en/index.html >
2. Fox C, et al. Efficacy of memantine for agitation in Alzheimer’s dementia:
A randomised double-blind placebo controlled trial. PLoS One. 2012;
7(5): e35185.
3. ALZHEIMER ASSOCIATION™. Major Milestones in Alzheimer’s and
Brain Research. 2014. [Acesso em 2014 mar 20]. Disponível em: <
http://www.alz.org/research/science/major_milestones_in_alzheimers.as
p >.
4. Anand R, Gill, KD, Mahdi, AA. Therapeutics of Alzheimer's disease: Past,
present and future. Neuropharmacology. 2014. 76 (A): 27–50.
5. Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Portaria nº
491, de 23 de setembro de 2010. Anexo: Protocolo Clínico e Diretrizes
terapêuticas/ Doença de Alzheimer. Brasília: 2010. [Acesso em 2014
mar 15]. Disponível em : URL :
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2010/prt0491_23_09_20
10.html>
6. Grossberg GT, et al. The Safety, Tolerability, and Efficacy of Once-Daily
Memantine (28 mg): A Multinational, Randomized, Double-Blind,
Placebo-Controlled Trial in Patients with Moderate-to-Severe Alzheimer’s
Disease Taking Cholinesterase Inhibitors. CNS drugs. 2013; 27(6): 469478.
7. Bleiler L, Thies W. 2013 Alzheimer's disease facts and figures
Alzheimer's Association. Alzheimers Dement. 2013; 9 (2): 208-245.
8. Hampel H, et al. The future of Alzheimer's disease: the next 10 years.
Prog Neurobiol.2011; 95 (4): 718-728.
9. Brem AK, et al. Differential pharmacological effects on brain reactivity
and plasticity in Alzheimer’s disease. Front Psychiatry.2013; 4 (124): 17.
10. Puangthong U, Hsiung G-YR. Critical appraisal of the long-term impact of
memantine in treatment of moderate to severe Alzheimer’s
disease. Neuropsychiatr Dis Treatv.2009; 5: 553 -561.
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
30
11. Herrmann N, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
memantine in a behaviorally enriched sample of patients with moderateto-severe Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr. 2013; 25 (6): 919-927.
12. Saxton J, et al. Memantine and functional communication in Alzheimer's
disease: results of a 12-week, international, randomized clinical trial. J.
Alzheimers Dis.2012; 28(1):109-118.
13. Hellweg R, et al. Efficacy of memantine in delaying clinical worsening in
Alzheimer's disease (AD): responder analyses of nine clinical trials with
patients with moderate to severe AD. Int J Geriatr Psychiatry. 2012; v. 27
(6): 651-656.
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
31
Figura 1. Etapa de seleção de artigos incluídos na Revisão Sistemática
Memantina nas manifestações moderada a grave da DA
Tabela 1. Visão geral dos artigos selecionados
ESTUDO
AUTOR
ANO
AMOSTRA
TAMANHO
CARACTERIZAÇÃO
TEMPO DE
ESTUDO
INCLUÍDOS
NA ANÁLISE
DE EFICÁCIA
135
participantes
12
semanas
INTERVENÇÃO
ESCALAS DE AVALIAÇÃO
PRINCIPAL
SECUNDÁRIA
Memantina (20
mg/dia) ou
placebo
CMAI
NPI, CGI-C e MMSE
1
Fox et al.
2012
153
participantes
Idade > 45 anos.
Agitação a no mínimo 2
semanas : CMAI≥45.
DA provável (critérios: MMSE
≤ 19 e Hachinski ≤ 4).
2
Grossberg
et al.
2013
677
participantes
Idade ≥ 50 anos
DA provável (critérios: DSMIV-TR, NINCDS-ADRDA,
MMSE entre 3 -14, IRM e TC).
Terapia com IAChE.
661
participantes
24
semanas
Memantina (28
mg/dia) ou
placebo
SIB e CIBIC-Plus
ADCS–ADL19, NPI e
o VFT
3
Herrmann
et al.
2013
369
Participantes
Idade > 50 anos.
Agitação e agressividade
significantes.
DA provável (critérios:
NINCDS-ADRDA, MMSE ≥ 8
e ≤18, até 2004 e ≥5 e ≤15
após mudança no protocolo).
Terapia com IAChE.
306
participantes
24
semanas
Memantina (20
mg/dia) ou
placebo.
NPI e SIB
CIBIC-Plus, ADCSADL19 e CMAI
4
Saxton et
al.
2012
265
participantes
Idade ≥ 50 anos
DA provável (critérios:
NINCDS-ADRDA, MMSE
entre 10 -19, TC e IRM).
Falantes nativos de inglês e
cuidador fluente em inglês.
257
participantes
12
semanas
Memantina (20
mg/dia) ou
placebo.
FLCI e ASHA FACS
(sub-escalas SC e
CBN)
CGI-C e OPT
ADCS–ADL19: 19- item Alzheimer’s Disease Cooperative Study–Activitiesof Daily Living inventory; ASHA FACS: Functional Assessment of Communication Skills for Adults; CBN:
Communication of Basic Needs; CGI-C: Clinical Global Impression of Change ; CGI-C: Clinical Global Impression Change; CIBIC-Plus: Clinician’s Interview-Based Impression of Change
Plus Caregiver Input ; CMAI: Cohen-Mansfield Agitation Inventory; DA: Doença de Alzheimer; DSM-IV–TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Text Revision; FLCI:
Functional Linguistic Communication Inventory ; IAChE: Inibidores da acetilcolinesterase; IRM : Imagem de Ressonância Magnética; MMSE: Mini Mental State Examination; NPI:
Neuropsychiatric Inventory; NINCDS-ADRDA: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke–Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association; OPT:
Oral Production Test; SC: Social Communication; SIB: Severe Impairment Battery; TC: tomografia computadorizada; VFT: Semantic Verbal Fluency Test.
32
33
Anexo A
REVISTA BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA
ISSN 1809-9823 versão impressa
ISSN 1981-2256 versão online
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Escopo e Política
A Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia é continuação do título revista
Textos sobre Envelhecimento, fundada em 1998. É um periódico especializado que
publica produção científica no âmbito da Geriatria e Gerontologia, com o objetivo de
contribuir para o aprofundamento das questões atinentes ao envelhecimento
humano. A revista tem periodicidade trimestral e está aberta a contribuições da
comunidade científica nacional e internacional. Os manuscritos devem destinar-se
exclusivamente à Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
Categorias de Artigos
Artigos originais: são relatos de trabalho original, destinados à divulgação de
resultados de pesquisas inéditas de temas relevantes para a área pesquisada,
apresentados com estrutura constituída de Introdução, Metodologia, Resultados,
Discussão e Conclusão, embora outros formatos possam ser aceitos (Máximo de
5.000 palavras, excluindo referências bibliográficas, tabelas e figuras. Máximo de
referências: 35) Para aceitação de artigo original abrangendo ensaios controlados
aleatórios e ensaios clínicos, será solicitado o número de identificação de registro
dos ensaios.
Revisões: síntese crítica de conhecimentos disponíveis sobre o tema, com
análise da literatura consultada e conclusões. Apresentar a sistemática de
levantamento utilizada (máximo de 5.000 palavras e 50 referências).
34
Relatos
de
caso:
prioritariamente
relatos
significantes
de
interesse
multidisciplinar e/ou práticos, relacionados ao campo temático da revista (máximo de
3.000 palavras e 25 referências).
Atualizações: trabalhos descritivos e interpretativos, com fundamentação
sobre a situação global em que se encontra determinado assunto investigativo, ou
potencialmente investigativo (máximo de 3.000 palavras e 25 referências).
Comunicações breves: relatos breves de pesquisa ou de experiência
profissional
com
evidências
metodologicamente
apropriadas.
Relatos
que
descrevem novos métodos ou técnicas serão também considerados (máximo de
1.500 palavras, 10 referências e uma tabela/figura).
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
O trabalho deve ser aprovado pelo Comitê de Ética da instituição onde a
pesquisa foi realizada e cumprir os princípios éticos contidos na Declaração de
Helsinki, além do atendimento a legislação pertinente. Na parte “Metodologia”,
constituir o último parágrafo com clara afirmação deste cumprimento. O manuscrito
deve ser acompanhado de cópia de aprovação do parecer do Comitê de Ética.
Ensaios Clínicos
A Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia apoia as políticas para
registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a
importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, a partir de
2007, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que
tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios
Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços
estão disponíveis no site do ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado
ao final do resumo.
35
Autoria
O conceito de autoria está baseado na contribuição de cada autor, no que se
refere à concepção e planejamento do projeto de pesquisa, obtenção ou análise e
interpretação dos dados, redação e revisão crítica etc. Não se enquadrando nesses
critérios, deve figurar na seção "Agradecimentos". Explicitar a contribuição de cada
um dos autores. Os autores são responsáveis pela obtenção de autorização escrita
das pessoas nomeadas nos agradecimentos, já que se pode aferir que tais pessoas
subscrevem o teor do trabalho.
Avaliação de Manuscritos – Peer Review
Os manuscritos que atenderem à normalização conforme as “Instruções aos
Autores” serão encaminhados aos revisores ad hoc selecionados pelos editores.
Caso contrário, serão devolvidos para a devida adequação. Cada manuscrito é
encaminhado para dois revisores ad hoc, de reconhecida competência na temática
abordada. O procedimento de avaliação por pares (peer review) é sigiloso quanto à
identidade tanto dos autores quanto dos revisores. Os pareceres dos consultores
podem indicar: [a] aceitação sem revisão; [b] aceitação com reformulações; [c]
recusa com indicação de o manuscrito poder ser reapresentado após reformulação;
e [d] recusa integral. Em quaisquer desses casos, o autor será comunicado. O texto
não deve incluir qualquer informação que permita a identificação de autoria; os
dados dos autores devem ser informados na página de título. A decisão final sobre a
publicação ou não do manuscrito é sempre dos editores. No processo de editoração
e normalização, de acordo com o estilo da publicação, a revista se reserva o direito
de proceder a alterações no texto de caráter formal, ortográfico ou gramatical antes
de encaminhá-lo para publicação.
Conflito de Interesses
Sendo identificado conflito de interesse da parte dos revisores, o manuscrito
será encaminhado a outro revisor ad hoc. - Possíveis conflitos de interesse por parte
36
dos autores devem ser mencionados e descritos no “Termo de Responsabilidade”. Os autores receberão prova do manuscrito em PDF, para identificação de erros de
impressão ou divergência do texto original. Mudanças no manuscrito original não
serão aceitas nesta fase.
Preparo dos manuscritos – formato e partes
Os manuscritos podem ser escritos em português, espanhol e inglês, com
título, resumo e termos de indexação no idioma original e em inglês. Eles devem
destinar-se exclusivamente à Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia e não
serem submetidos para avaliação simultânea em outros periódicos. A indicação das
referências constantes no texto e a correta citação são de responsabilidade do(s)
autor(es) do manuscrito.
Texto: preparado em folha tamanho A-4, espaço duplo, fonte Arial tamanho 12,
margens de 3 cm. Todas as páginas deverão estar numeradas.
Tabelas: deverão ser apresentadas depois do texto, numeradas consecutivamente
com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas, e sua localização no
texto deve ser indicada. Não repetir em gráficos os dados apresentados em tabela.
Não traçar na tabela linhas internas horizontais ou verticais; os quadros terão as
bordas laterais abertas. Preferencialmente, a quantidade máxima de tabelas deve
ser cinco. A cada uma se deve atribuir um título breve e indicar a cidade/estado e
ano.
Imagens: o autor responsabiliza-se pela qualidade das figuras (desenhos,
ilustrações e gráficos), que devem ser enviados em impressão de alta qualidade, em
preto-e-branco e/ou cinza, e devem estar no programa original (Excel, Corel etc.) ou
em 300 dpi quando não forem editáveis.
Notas de rodapé: deverão ser restritas ao necessário. Não incluir nota de fim.
Página de título contendo: (a) Título completo do artigo, em português ou espanhol
e em inglês, e título curto para as páginas. Um bom título permite identificar o tema
37
do artigo. (b) Autores: devem ser citados como autores somente aqueles que
participaram efetivamente do trabalho, para ter responsabilidade pública pelo seu
conteúdo. Relacionar nome e endereço completo de todos os autores, incluindo email, última titulação e instituições de afiliação (informando departamento, faculdade,
universidade). Informar as contribuições individuais de cada autor na elaboração do
artigo. Indicar o autor para correspondência. (c) Financiamento da pesquisa: se a
pesquisa foi subvencionada, indicar o tipo de auxílio, o nome da agência
financiadora e o respectivo número do processo.
Resumo: os artigos deverão ter resumo com um mínimo de 150 palavras e máximo
de 250 palavras. Os artigos submetidos em inglês deverão ter resumo em
português, além do abstract em inglês. Para os artigos originais, os resumos devem
ser estruturados destacando objetivos, métodos, resultados e conclusões mais
relevantes. Para as demais categorias, o formato dos resumos pode ser o narrativo,
mas com as mesmas informações. Não deve conter citações.
Palavras-chave: indicar no mínimo três e no máximo seis termos que identifiquem o
conteúdo do trabalho, utilizando descritores em Ciência da Saúde - DeCS - da
Bireme (disponível em http://www.bireme.br/decs).
Corpo do artigo: os trabalhos que expõem investigações ou estudos devem estar
no formato: introdução, metodologia, resultados, discussão e conclusões.
Introdução: deve conter o objetivo e a justificativa do trabalho; sua
importância, abrangência, lacunas, controvérsias e outros dados considerados
relevantes pelo autor. Não deve ser extensa, a não ser em manuscritos submetidos
como Artigo de Revisão.
Metodologia: deve conter descrição da amostra estudada e dados do
instrumento de investigação. Nos estudos envolvendo seres humanos deve haver
referência à existência de um termo de consentimento livre e esclarecido
apresentado aos participantes após aprovação do Comitê de Ética da instituição
onde o projeto foi desenvolvido.
38
Resultados: devem ser apresentados de forma sintética e clara, e apresentar
tabelas ou figuras elaboradas de forma a serem auto-explicativas e com análise
estatística. Evitar repetir dados do texto. O número máximo de tabelas e/ou figuras é
cinco.
Discussão: deve explorar os resultados, apresentar a experiência pessoal do
autor e outras observações já registradas na literatura. Dificuldades metodológicas
podem ser expostas nesta parte. Conclusão: apresentar as conclusões relevantes
face aos objetivos do trabalho, e indicar formas de continuidade do estudo.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos a instituições ou
indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho, em parágrafo com até
cinco linhas.
Referências: devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver. A
identificação das referências no texto, nas tabelas e nas figuras deve ser feita por
número arábico, correspondendo à respectiva numeração na lista de referências. As
referências devem ser listadas pela ordem em que forem mencionadas pela primeira
vez no texto (e não em ordem alfabética). Esse número deve ser colocado em
expoente. Todas as obras citadas no texto devem figurar nas referências.
Exemplos:
1. ARTIGOS EM PERIÓDICOS
Artigo com um autor:
Marina CS. O processo de envelhecimento no Brasil: desafios e perspectivas.
Textos Envelhecimento 2005 jan-abr;8(1): 43-60.
Artigo com até três autores, citar todos:
Daumas RP, Mendonça GAS, León AP. Poluição do ar e mortalidade em idosos no
município do Rio de Janeiro: análise de série temporal. Cad Saúde Pública 2004 fev;
20(1):311-19.
Artigo com mais de três autores usar “et al”:
39
Silva DMGV, et al. Qualidade de vida na perspectiva de pessoas com problemas
respiratórios crônicos: a contribuição de um grupo de convivência. Rev Lat Am
Enfermagem 2005 fev;13(1):7-14.
2. LIVROS
Autor pessoa física:
Minayo CS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 10 ed. São
Paulo:Hucitec; 2007.
Autor organizador:
Veras RP, Lourenço R, organizadores.Formação humana em Geriatria e
Gerontologia: uma perspectiva interdisciplinar. 1ª ed. Rio de Janeiro: UnATI/UERJ;
2006.
Autor instituição:
Organização Mundial de Saúde (OMS). Envelhecimento ativo: uma política de
saúde.Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2005.
3. CAPÍTULO DE LIVRO
Prado SD, Tavares EL, Veggi AB . Nutrição e saúde no processo de
envelhecimento. In:Veras RP, organizador. Terceira idade: alternativas para uma
sociedade em transição. 1ªed. Rio de Janeiro: Relume Dumará; 1999. p. 125-36.
4. ANAIS DE CONGRESSO - RESUMOS
Machado CG, Rodrigues NMR. Alteração de altura de forrageamento de espécies de
aves quando associadas a bandos mistos. VII Congresso Brasileiro de Ornitologia;
1998; Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: UERJ/NAPE; 1998.
5. DISSERTAÇÃO E TESE
40
Lino VTS. Estudo da resposta imune humoral e da ocorrência de episódios de gripe
após a vacinação contra influenza em idosos. [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional
de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2001.
6. DOCUMENTOS LEGAIS
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução 196/96, de 10
de outubro de 1996. Dispõe sobre Diretrizes e Norma Regulamentadoras de
Pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União 1996; 16 set.
7. MATERIAL DA INTERNET
Artigo de periódico:
Meira EC, Reis LA, Mello IT, Gomes FV, Azoubel R, Reis LA. Risco de quedas
no ambiente físico domiciliar de idosos: Textos Envelhecimento [Internet]. 2005
[Acesso em 2007 nov 2]; 8(3). Disponível em
<URL:http://www.unati.uerj.br/tse/scielo.php?script=sci_arttext &pid=5151759282005000300006&ing=pt&nrm=iso.>
Livro:
Assis M, organizador. Promoção da saúde e envelhecimento: orientações para
o desenvolvimento de ações educativas com idosos. Rio de Janeiro; 2002. 146p.
(Série Livros Eletrônicos) [acesso em 2010 jan 13]. Disponível em: URL:
<http//www.unati.uerj.br>
Documentos legais:
Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Portaria nº
2.528, de 19 de outubro de 2006. Brasília: 2006. [Acesso em 2008 jul 17]. Disponível
em: URL: <
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/2528%20aprova%20a%20politica%20n
acional%20de%20saude%20da%20pessoa%20idosa.pdf>
Documentos
41
(a) Declaração de responsabilidade e Autorização de publicação
Os autores devem encaminhar, juntamente com o manuscrito, carta
autorizando a publicação, conforme modelo a seguir:
DECLARAÇÃO
DE
RESPONSABILIDADE
E
TRANSFERÊNCIA
DE
DIREITOS AUTORAIS
Título do manuscrito:
1. Declaração de responsabilidade
Certifico minha participação no trabalho acima intitulado e torno pública minha
responsabilidade por seu conteúdo. Certifico que não omiti quaisquer acordos com
pessoas, entidades ou companhias que possam ter interesse na publicação deste
artigo. Certifico que o manuscrito representa um trabalho original e que nem este ou
qualquer outro trabalho de minha autoria, em parte ou na íntegra, com conteúdo
substancialmente similar, foi publicado ou enviado a outra revista, seja no formato
impresso ou no eletrônico, exceto o descrito em anexo.
2. Transferência de Direitos Autorais Declaro que, em caso de aceitação do
artigo, a Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia passará a ter os direitos
autorais a ele referentes, que se tornarão propriedade exclusiva da Revista, sendo
vedada a reprodução total ou parcial sem o competente agradecimento à Revista.
3. Conflito de interesses
Declaro não ter conflito de interesses em relação ao presente artigo.
Data, assinatura e endereço completo de todos os autores.
(b) Autorização para reprodução de tabelas e figuras
42
Havendo no manuscrito tabelas e/ou figuras extraídas de outro trabalho
previamente publicado, os autores devem solicitar por escrito autorização para sua
reprodução.
PERMISSÃO DE REPRODUÇÃO
É permitida a reprodução no todo ou em parte de artigos publicados na
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sejam mencionados o nome do(s) autor(es), em conformidade com a legislação de
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