XVI CONGRESSO DA SBC-MS
Insuficiência Cardíaca
Aspectos Epidemiológicos Atuais
PROF. DR. ANTONIO CARLOS PEREIRA BARRETTO
Prof. Associado da FMUSP
Diretor do Serviço de Prevenção e Reabilitação do InCor
Conflito de Interesse
De acordo com as normas do Conselho Federal de Medicina
(n 15951200) e Vigilância Sanitária RDC 102, declaro que:
(X) Participo em estudos clínicos e ou experimentais subvencionados pelo (a):
Abbott, BMS, Jansen Cilag e Parexel.
(X) Sou conferencista/palestrante dos laboratórios: Abbott, Baldacci, Biolab,
Pfizer, Sanofi Aventis e Torrent.
(X) Escrevo material científico para os Laboratórios: Abbott, ACHE,
AstraZeneca, Baldacci, Libbs, Pfizer, Sanofi Aventis e Torrent.
(X) Não existe conflito de interesse, em minha participação.
Insuficiência Cardíaca
História Natural
Eventos (%)
Evolução de Pacientes Hospitalizados para Compensação 2005 e 2006
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mortalidade 1 ano= 32,5%
Mortalidade
Hospitalar
8,8%
Passagem no
Pronto Socorro= 54,5%
Re-internados= 33,56%
Sobreviventes
Hospitalizações/PS
0
100
200
300
Pereira-Barretto AC et al Arq Bras Cardiol 2008; 91: 335-341
400 dias
Insuficiência Cardíaca - Prognóstico
Sobrevida: IC e Neoplasias Malignas
mama
IAM
Sobrevida (%)
próstata
IAM
bexiga
bexiga
ICC
ICC
pulmão
McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58
pulmão
Hospitalizações - dados do SUS
2007
Doença Cardiovascular
10,2%
11.309.325
Hospitalizações/ano
Insuficiência Cardíaca
25,4%
Doença Cardiovascular
1.156.136 Hospitalizações/ano
Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
Insuficiência Cardíaca - dados do SUS
2007
Papel da Idade e Sexo na Prevalência e Mortalidade
Prevalência
Mortes
anos
Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
anos
Insuficiência Cardíaca - Internações
e Mortalidade
Número de internações por IC – Dados do SUS
Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
Insuficiência Cardíaca - Internações
e Mortalidade
Mortalidade Hospitalar em pacientes internados por IC no SUS
6,97%
6,45%
6,02%
5,41%
Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
Redução
17,6%
Insuficiência Cardíaca
Internações e Mortalidade
II Diretriz de IC Aguda Arq Bras Cardiol 2009; 93 (supl 3): 4
Insuficiência Cardíaca
Prognóstico
Mortalidade de pacientes com diagnóstico recente de IC
Blackledge HM et al. Heart 2003; 89: 615-20
Prevalência
Insuficiência Cardíaca
Número de Altas
Número de Altas com diagnóstico de IC
1.092.000
701.000
Ano
Advanced Data; National Hospital Discharge Survey 1990-2004; Avaible at:
http: www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/lidtpubs,htm. Accessed: June 27, 2007
IC descompensada
Impacto das Hospitalizações
Risco de morte (%)
Sobrevida (%)
Impacto das Re-hospitalizações após a Alta de Hospitalização
Lee DS et al. Am J Med 2009; 122: 162-69
Insuficiência Cardíaca
Função Sistólica Preservada
Distribuição da Fração de Ejeção em pacientes com IC
FEVE
25%
57,6%
Dados de Estudo de Framingham
Vasan RS et al. JACC 1999; 33: 1948-55
Insuficiência Cardíaca
EuroHeart Failure Survey
Disfunção Ventricular na IC
(n=2607)
65%
(n=3666)
61%
Cleland JGF et al. Eur Heart J 2003; 24: 442-63
Insuficiência Cardíaca
Função Sistólica Preservada
Sobrevida (%)
Prognóstico conforme o tipo de Disfunção presente
Ahmed A et al. Am Heart J 2002; 144; 365-72
Insuficiência Cardíaca
Impacto do Tratamento
Sobrevida de portadores de IC em diferentes épocas
Função Sistólica Preservada
Função Sistólica Reduzida
100
100
Sobrevida (%)
90
85
80
p=0,227
75
70
95
Sobrevida (%)
1991-1996
1997-1999
2000-2001
95
FEVE>=50%
65
FEVE<50%
90
85
80
75
1991-1996
1997-1999
2000-2001
70
65
60
p=0,040
60
0
6
12
18
24 meses
0
Grigorian L et al. JACC 2006; 47 (suppl A): 87A
6
12
18
24 meses
Insuficiência Cardíaca
Prognóstico
Sobrevida (%)
Melhora de Prognóstico entre Homens e não nas Mulheres
Estudo em pacientes com > 65 anos da Kaiser Permanent Northwest Region health plan
Barker WH et al. Circulation 2006; 113: 799-805
Insuficiência Cardíaca
Tratamento
Função Sistólica Preservada
Tratar doença de base:
Insuficiência Coronária
Hipertensão Arterial
Diabetes
Idosos
Diurético
Betabloqueadores
Ant. Canais de Cálcio
BRA
Função Sistólica Reduzida
Inibidores da ECA
Tratar doença de base:
Insuficiência Coronária
Miocardiopatia Dilatada
Hipertensão Arterial
Betabloqueadores
Espironolactona
Diuréticos
Digital
Insuficiência Cardíaca
Etiologia – Grande Ensaios Clínicos
Cardiomiopatia isquêmica é a principal causa de IC
31,7%
Ins
Coronária
68,3%
V-HeFT
CONSENSUS
Milrinone1989
PROMISE
SOLVD-T 1991
V-HeFT-2 1991
SOLVD-P1992
RADIANCE
Vesnarinone
CHF-STAT
Carvedilol
PRAISE 1996
DIG
Total
ano
1966
1987
230
1991
2569
804
4228
1993
1993
1995
1996
1153
1997
n
642
253
115
1088
1828
427
3518
178
477
674
1094
732
6800
20190
ICo
282
146
590
107
249
481
521
4793
13789
(68,3%)
Ghiorghiade M et al. Circulation 1998; 97: 282-89
Insuficiência Cardíaca
Etiologia no InCor- Amb e Enf
Etiologia observada no
ambulatório em outubro 1999
Valvopatia
Isquêmica
Dilatada
Hipertensiva
D Chagas
Valvopatia
Dilatada
Pacientes internados no InCor em 1995
Pereira Barretto AC e cols Arq Bras Cardiol 1998; 71: 15-20
Pereira Barretto AC et al Arq Bras Cardiol 2001; 77: 23-29
Isquêmica
Insuficiência Cardíaca
Sobrevida de acordo com a etiologia da cardiopatia
Pacientes do ambulatório de ICC (InCor)
Freitas HFG et al. Int J Cardiol e de Doutoramento FMUSP 2002
Insuficiência Cardíaca
Papel da Etiologia
Curvas de Kaplan-Meier para a Cardiomiopatia Isquêmica e Dilatada
Purek L et al. Heart 2006; 92: 598-602
Revascularização Miocárdica
com e sem viabilidade miocárdica
Proporção de Mortes (%/ano)
Mortalidade nos pacientes com e sem viabilidade miocárdica
de acordo com o tratamento instituído
RR - 79,6%
RR 23%
p<0,0001
Viável
Allman KC et al. JACC 2002; 39: 1151-58
p=0,23
Não Viável
Formas de IC Descompensada
Prevalência
Classificação da IC aguda descompensada (Formas de apresentação)
3%
4%
17%
10%
66%
Euro Heart Failure Survey II
IC Alto Débito
Nieminen MS et al. Eur Heart J 2006; 27: 2725-36
Classificação Clínica de acordo com
as Diretrizes Européias 2005
EHS HFII
ALARM-HF
Edema Agudos dos Pulmões (16% vs 35%) e Choque cardiogênico (4% vs
11%) são significantemente diferentes entre os 2 estudos
EHS HF II: 3,580 pacientes, ALARM-HF: 5,553 pacientes (2254 AdHF, 1955 p-oed, 635 Cshock, 407 Hyp AHF, 238 RV AHF, 64 high cardiac output)
Registro ALARM-HF mortalidade hospitalar
(11% vs 7% no Registro EHS HF II
Comparação das Taxas de mortalidade Hospitalar
45%
39%
40%
40%
35%
30%
25%
22%
20%
15%
10%
11%
7%
13%
13%
10%
7%
8%
5%
2%
0%
EHS HF II
All AHF
ADCHF
De NOVO
AHF
ADHF
P-OE
Cardio
shock
EHS HF II
C-Shock
Hyper
AHF
RV HF
Amostra =Todos pacientes com IC aguda Descompensada (5,553)
Cardiac
ouptput
Orientação Terapêutica com base na
Classificação Clínico-Hemodinâmica
Congestão em Repouso
Quente & Seco Quente & Úmido
Baixa
Perfusão
Em Repouso
IC normal
PCP normal
IC normal
PCP elevada
Frio & Seco
Frio & Úmido
IC reduzido
PCP baixa/normal
IC reduzido
PCP elevada
RVP
normal
IC - Índice Cardíaco
PCP - Pressão Capilar Pulmonar
RVP - Resistência Vascular Periférica
Sinais e Sintomas
de Hipoperfusão:
Hipotensão, pulso fino,
Sonolência, extremidades frias
Drogas Inotrópicas
Dobutamina
Milrinona
Levosimendana
Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251
Vasodilatores
Nitroprussiato
Nitroglicerina
Nesiritida
Levosimendana
RVP
elevada
Sinais e Sintomas
de Congestão:
Ortopnéia, distensão jugular,
Edema, estertores pulmonares
Forma de Apresentação
IC descompensada
Frio e Congesto
Congesto
69,2%
20,1%
Quente e Seco
27,2%
3,5%
49,1%
Frio e
Seco
Quente e Congesto
Boa Perfusão
76,3%
Orientação da Terapêutica com base na clínica (situação Hemodinâmica)
Nohria A et al. JACC 2003; 41: 1797-804
Incidência (%)
Forma de Apresentação IC descompensada
quente e seco
frio e seco
quente e úmido
n=174 pcts
Cardoso JN et al. Experiência do HA Cotoxó
frio e úmido
Forma de Apresentação
IC descompensada
Mortalidade (%)
Evolução de Acordo com forma clínica de apresentação
Nohria A et al. JACC 2003; 41: 1797-804
Insuficiência Cardíaca
ADHERE
Incidência (%)
Incidência de Co-morbidades em 50260 altas hospitalares
ADHERE report 03/31/2004
Insuficiência Cardíaca
Evolução da Anemia
Dados da Evolução da Anemia
38%
49,7%
21,6%
18,7%
9,9%
171 casos de IC avançada,
Pereira-Barretto AC et al. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1): 78
Insuficiência Cardíaca
Impacto da Anemia
Evolução conforme a presença ou não de anemia
Pereira-Barretto AC et al. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1): 78
Insuficiência Cardíaca
Impacto da Anemia
Evolução conforme a evolução da anemia
Pereira-Barretto AC et al. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1): 78
Insuficiência Cardíaca
Impacto da Anemia
Mortalidade conforme a evolução da anemia
P = 0,0005
P = 0,0139
P = 0,6174
N = 85
N = 17
N = 37
Pereira-Barretto AC et al. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1): 78
N = 32
Prevalência da Fibrilação Atrial
Idade e a prevalência da fibrilação atrial (estudo ATRIA)
Prevalência (%)
n=17.974
Go AS et al. JAMA 2001; 285: 2370-75
Fibrilação Atrial e
Insuficiência Cardíaca
Incidência de IC(%)
Incidência de IC(%)
Incidência de Insuficiência Cardíaca após episódio de Fibrilação Atrial
Anos após diagnóstico da fa
Anos após diagnóstico da fa
Miyasaka Y et al. Eur Heart J 2006; 27: 936-41
Insuficiência Cardíaca
Fibrilação Atrial
Sobrevida (%)
Sobrevida observada em diferentes períodos
p=0,001
Stevenson WG et al J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458-63
Insuficiência Cardíaca
Sobrevida
Sobrevida observada em diferentes períodos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1990-1993
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
sem fibrilação
fibrilação atrial
p=0,002
0
120
240
sem fibrilação
Sobrevida (%)
Sobrevida (%)
1985-1989
360
480
600
dias
fibrilação atrial
p=0,09
0
120
240
Stevenson WG et al J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1458-63
360
480
600
dias
AVC isquêmico ou Embolia Sistêmica
Anticoagulação – Meta-Análise
Varfarina vs Placebo
Varfarina vs Varfarina dose baixa
Varfarina vs Aspirina
Varfarina vs Aspirina + Clopidogrel
Varfarina vs Dabigatrana 150 0
0,3
0,6
Favorece varfarina
0,9
1,2
1,5 1,8 2,0
Favorece outros tratamentos
Camon J – Apresentação Oral Congresso Europeu de Cardiologia 2009
Estudo IMPACT
Iniciar Betabloqueadores antes da alta hospitalar
Livre de Morte ou Re-Hospitalização (%)
Evolução de acordo com início do Betabloqueador
Betabloqueador iniciado antes da alta
Betabloqueador iniciado após a alta
Gatis WA et al. JACC 2004; 43: 1534-41
Betabloqueador na Hospitalização
Evolução com vasodilatação múltipla
Situação na alta
Eventos Observados (%)
Freqüência (%)
78,8%
Fast-Carvedilol: 31 pacientes
Oliveira Jr MT et al. JACC 2004; 43 (suppl A): 158
Betabloqueador
Importância da dose
1.0
1.0
0.9
0.9
0.8
0.7
Carvedilol 50 mg/dia (5/17)
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
Carvedilol <25 mg/dia (9/14)
0.1
Sobrevida Livre de Eventos
Probabilidade de Sobrevida
Curvas de Sobrevida ou Livre de Eventos conforme
tolerância à dose plena
0.8
0.7
Carvedilol 50 mg/dia (8/17)
0.6
0.5
0.4
0.3
Carvedilol <25 mg/dia (12/14)
0.2
0.1
0 Loq-rank (qui-quadrado)=3,33 GL=1 p=0,062
0
200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Seguimento (dias)
Loq-rank (qui-quadrado)=5,403 GL=1 p=0,020
0
0
200
400
Pereira-Barretto AC et al. Eur J Heart Fail 2005; 4 (suppl 1): 44
600 800 1000 1200 1400 1600
Seguimento (dias)
Insuficiência Cardíaca Avançada
Fast-Carvedilol Prospectivo
COMPARAÇÃO DOS DOIS GRUPOS
Variável
Idade (em anos)
Controle (n=46)
66,98 + 14,39
Tratamento (n=46)
57,63 + 13,04
p
0,002
Masculino
Feminino
31 (67,4%)
15 (32,6%)
28 (60,9%)
18 (39,1%)
0,514
(2)
Branca
Negra
Parda
31 (68,9%)
9 (20,0%)
5 (11,1%)
33 (71,7%)
10 (21,7%)
3 (6,5 %)
0,794
(3)
DDFVE
65,98 + 9,71
66,33 + 7,54
0,848
(1)
DSFVE
56,59 + 11,34
57,50 + 8,47
0,663
(1)
FEVE
27,91 + 10,16
26,13 + 8,32
0,360
(1)
162,58 + 27,09
188,43 + 40,89
< 0,001
Sexo
Raça
Caminhada (em m)
Dosagem
Óbito
3,125 mg 2x dia
6,25 mg 2x dia
12,5 mg 2x dia
25 mg 2x dia
(1)
13 (28,3%)
82,6%
25 (54,4%)
6 (13,0%)
2 (4,4%)
7 (15,2%)
9 (19,6%)
< 0,001
7 (15,2%)
65,2%
23 (50,0%)
26 (56,5%)
16 (34,8%)
Melo DSB et al. Tese de Doutorado 2010
0,036
(1)
(2)
(2)
Insuficiência Cardíaca
Complacência ao Tratamento e Orientações
Sobrevida (%)
Evolução de acordo com a obediência ou não às orientações
e a Aderência ao Tratamento
HR 1,40 (IC95% 1,08 a 1,82); p=0,01
83% pesavam-se rotineiramente
90% aderiram à dieta e restrição hídrica
60% realizam exercícios prescritos
48% aderiram às 4 orientações
Dados do Estudo COACH
Van der Wal MHJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 1486-93
História Natural
Insuficiência Cardíaca Avançada
Mortalidade de acordo com período de tratamento
Probabilidade Cumulativa
de Sobrevida
1,0
2005-2006
0,8
0,6
p < 0,001
0,4
1997-2000
0,2
0,0
0
200
400
600
800
1000
Dias
Pereira-Barretto AC et al Arq Bras Cardiol 2008; 91: 335-341
1200
1400
História Natural
Insuficiência Cardíaca Avançada
Fatores associados ao Prognóstico (1999-2005)
RR 52%
RR 84%
Del Carlo CH et al. Arq Bras Cardiol 2008; 91 (supl 1): 163
Insuficiência Cardíaca
História Natural no HAC / InCor
Comparação das Taxas de Mortalidade e Re-internação
P < 0,001
P < 0,001
1999
2005
80,0%
P < 0,001
62,9%
51,4%
41,4%
27,9%
P = 0,009
23,8%
20,0%
8,8%
Morte Hosp
Morte (Seg.)
Morte/Internação
Del Carlo CH et al. Arq Bras Cardiol 2008; 91 (supl 1): 163
Reinternação
Insuficiência Cardíaca
Resultados
Mortalidade de acordo com período de tratamento
Mortalidade Pós-alta
Redução
55,5%
Probabilidade Cumulativa de Sobrevida
Mortalidade (%)
Mortalidade Hospitalar
1,0
0,8
p < 0,001
0,6
Redução 50%
0,4
0,2
0,0
0
200
400
600
800
Dias
Pereira-Barretto AC et al Arq Bras Cardiol 2008; 91: 335-41
1000
1200
1400