LACERAÇÃO PERINEAL DE TERCEIRO E QUARTO GRAUS:
PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO NO TERCEIRO MILÊNIO
Third- and fourth-degree perineal tears: prevalence and risk factors in the
third millennium
Asnat Groutz, MD; Joseph Hasson, MD; Anat Wengier, MD; Ronen Gold, MD;
Avital Skornick-Rapaport, MD; Joseph B. Lessing, MD; David Gordon, MD
Am J Obstet Gynecol. 2011 Apr;204(4):347.e1-4
Orientadora: Dr.ª Denise Cidade
Discentes: Marília Menezes
Otávia Araújo
Rafael Cavalcante
Rúbia Arakaki
Escola Superior de Ciências da Saúde – 13 de maio de 2011
www.paulomargotto.com.br
Introdução
 Parto vaginal está associado a possível lesão do
esfincter anal
 Lesão perineal:
 Oculta: diagnosticada por ultrassonografia anal, após
parto vaginal sem complicações aparentes
 Clínica: laceração perineal
 Classificação das lesões perineais (de acordo com
a profundidade da lesão):
 Leve: primeiro (pele e mucosa) e segundo graus
(músculo e aponeurose),
 Grave: terceiro (esfíncter anal) e quarto (mucosa
anal) graus
Introdução
 Lacerações perineais leves são comuns e ocorrem
em até 73% de parturientes nulíparas.
 Laceração perineal grave é bem menos comum,
com prevalência variando de 0,6-8% em diferentes
populações
 Mais de 60% das mulheres que tiveram laceração
perineal severa desenvolvem incontinência anal,
dor perineal ou dispareunia
Introdução
 Não há consenso sobre medidas preventivas e
sobre manejo clínico de lacerações perineais
graves, nem sobre os fatores de risco obstétricos
para laceração perineal
 Fatores consistentemente achados como de risco:
 Primiparidade,
 Uso de fórcipe,
 Variedade de posição occipto-posterior, e
 Peso ao nascer mais elevado
Introdução
 Modificações na prática obstétrica do terceiro
milênio:
 Aumento significante do número de cesarianas,
 Restrição ao uso de fórcipe,
 Adiamento da primeira gravidez,
 Interferência de questões éticas, financeiras e legais na
conduta médica, e
 Maior conscientização médica sobre bem estar
materno
Introdução
 Justificativa: o estabelecimento de fatores de risco
para laceração perineal pode levar à identificação
precoce de pacientes em risco e à adoção de
medidas preventivas apropriadas
 Objetivo: avaliar a prevalência e os fatores de risco
para laceração perineal de terceiro e quarto graus
em uma maternidade com aproximadamente
10.000 nascimentos/ano
Método
 Total de 50.905 mulheres do Hospital Maternidade Lis,
Tel Aviv, de janeiro de 2005 a dezembro de 2009
 43,9% primíparas
 56,1% multíparas
 O estudo populacional compreendeu 38.252 mulheres
(75,1% da coorte obstétrica) que preencheram os
seguintes critérios de inclusão:
 gestação única
 apresentação de vértice
 parto vaginal
Método
 Laceração de terceiro grau: lesões do períneo que
envolvem os músculos do esfíncter anal
 Laceração de quarto grau: lesão perineal envolvendo a
mucosa retal
 Episiotomia médio-lateral foram feitas seletivamente
 Analgesia peridural foi administrada em 77% das
mulheres
Método
 Parâmetros obstétricos:
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
Idade materna
Etnia
Paridade
Estatura
Peso antes da gravidez e no parto
Idade gestacional no parto
Indução ou progressão do trabalho de parto
Dilatação da primeira e da segunda fases do trabalho de
parto
Uso e tipo de analgesia (peridural ou entorpecentes)
Modo de parto (vácuo, espontâneo, de cesariana)
Episiotomia médio-lateral
Lacerações perineais
Método
 Durante o período do estudo, lacerações perineais
de terceiro ou quarto graus ocorreram em 96
mulheres (0,25% da população estudada)
 Os
dados destes partos foram analisados e
comparados com dados dos 38.156 partos vaginais
sem lacerações perineais graves
Método
 Análise estatística:
 Teste t de Student para variáveis contínuas
 X2 para variáveis categóricas
 p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo
 Todas
as variáveis que foram consideradas
estatisticamente significantes na análise univariada
foram inseridos em um modelo de regressão logística
multivariada para identificação de fatores de riscos
independentes
 SPSS 15.0 foi utilizado para análise multivariada
Resultados
 96 mulheres (0,25%), sendo 65 (68%) primíparas,
tiveram lacerações de terceiro (84) ou quarto (12)
graus.
 A média de idade dessas mulheres era de 30,5 +
4,8.
 14 (14,6%) mulheres eram de origem asiática.
 45 (47%) receberam ocitocina para indução ou
aceleração do trabalho de parto.
 74 (77%) receberam analgesia peridural.
Resultados
 A média de duração do trabalho de parto foi de 83
+ 68 minutos.
 15 (16%) tiveram segundo estágio do trabalho de
parto prolongado.
 76 (79%) tiveram parto vaginal espontâneo.
 20 (21%) foram submetidas a parto com uso de
vácuo.
 Posição
occipto-posterior
persistente
foi
identificada em 8 (8,3%).
Resultados
 A episiotomia mediolateral foi realizada em 37% dos
76 partos vaginais espontâneos e em todas as extrações
a vácuo.
 A média de peso ao nascimento foi de 3369 + 469 g,
sendo que 6 (6,3%) recém-nascidos pesavam mais de
4000g.
 De acordo com a Tabela 1, de vários parâmetros
obstétricos, etnia asiática, primiparidade, idade
gestacional avançada, longa duração do segundo
período do parto, posição occipto-posterior
persistente, extração a vácuo e pesos de nascimento
elevados foram significativamente mais comuns em
mulheres que tiveram lacerações de 3º e 4º graus.
Resultados
Resultados
 Comparação adicional entre extração à vácuo e
partos sem lacerações severas revelou taxas
significativamente maiores em mulheres asiáticas
e com feto em posição occipto-posterior
persistente entre os casos de lacerações severas.
 De
todas
as variáveis estatisticamente
significantes, 5 foram identificadas como
fatores de risco independentes: etnia asiática,
primiparidade, posição occipto-posterior
persistente, extração à vácuo e peso de
nascimento maior.
Resultados
Discussão
 Os resultados do estudo evidenciaram uma taxa
muito baixa de prevalência de laceração perineal
graus 3 e 4.
 A taxa de 0.25% é muito mais baixa do que
apontam relatos prévios.
 A prevalência varia em diferentes populações,
locais e tempo.
 Década de 90:
 Estudo Norte Americano: taxa de 7.3% dentre 258.507
partos vaginais na Pensilvânia de 90-91.
 Estudo na Europa: 1.94% entre 284.783 de 94-95
(Dutch National Obstetric Database)
Discussão
 Taxas baixas em estudos Inglês e Israelense (0.6% e 0.1%,




respectivamente).
Apesar das mudanças nas últimas décadas da prática
obstétrica moderna, quase não há dados atuais sobre a
prevalência.
Um estudo inglês de 2.278 partos vaginais, incidência de
1.58%.
Laine et al verificaram a incidência da lesão grave em 4 países
nórdicos nas últimas décadas (Dinamarca, Noruega, Suécia e
Finlândia)
.
Houve um significante aumento nas últimas 3 décadas:
Dinamarca 0.4% (76 a 87) para 3.6% em 2006; Noruega 1.6%
(68) para 4.1% em 2004; Suécia 0.5% (1973)para 4.2% em 2004
e na Finlândia de 0.1% em 87 para 1% em 2006.
Discussão
 Finlândia faz proteção manual ativa contra lacerações.
 Embora controversa, a mudança na política obstétrica pode ser
responsável pela diminuição dessa taxa na Finlândia.
 Outros fatores que podem ter contribuído para o aumento desses
números: melhor rotina de registro ou melhor diagnóstico.
 Um estudo com 241 mulheres após o primeiro parto vaginal:
 Das 241, 59 (25%) mantiveram a lesão grave.
 Dessas, 30 foram conduzidas por parteiras, que não
identificaram 26 (87%) dos casos;
 29 foram conduzidos por médicos, que falharam para
identificar 7 (24%) dos casos.
Discussão
 Apesar de haver a subnotificação como citado (87%),
das lacerações severas, a incidência no centro
pesquisado permaneceu baixa (<1%).
 Similarmente à Finlândia, essa taxa pode ser explicada
pela política de suporte manual ativo do períneo.
 Outros fatores como o parto por fórcipe e o uso
rotineiro de episiotomia foram eliminados da rotina
na última década.
 Fatores de risco com forte associação: primiparidade,
parto por fórcipe, persistência da posição occipto
posterior e PN>4000g
Discussão
 Fatores de risco com menor associação: idade materna,
pós-datismo, indução do trabalho de parto,
prolongamento do 2º período, trabalho de parto
prematuro, anestesia epidural e diversas posições de
parto materno.
 Outro FR nesse estudo: etnia asiática e parto por
vácuo.
 O hospital do estudo se localiza no centro de Tel Aviv
(Israel) onde a pop obstétrica é homogênea (mulheres
da classe média).
 Última década houve crescimento pop por
trabalhadores estrangeiros.
Discussão
 Durante o período de estudo, obteve-se um total de 566
mulheres asiáticas, sendo 485 procedentes das Filipinas
(1.5% do total).
 Das 96 que tiveram laceração severa de períneo, 14 (15%)
eram de origem asiática, ou seja, incidência de 2.5%.
 A alta prevalência em asiáticas pode estar associada a:
 Períneo relativamente pequeno
 Menor probabilidade de bom estiramento
 Aumento relativo de peso ao nascer
 Falta de comunicação efetiva entre estrangeiras e as
parteiras locais durante o curso do TP e parto.
Discussão
 Quase não há dados relacionados a parâmetros obstétricos
e prevalência de laceração perineal entre asiáticas em seus
países.
 Nakai et al estudou a incidência e FR para laceração severa
em mulheres japonesas.
 Das 7946 submetidas a parto vaginal entre 1997 e 2005, 135
(1.7%) tiveram tal lesão. Os principais FR foram:
episiotomia mediana, uso de fórcipe, uso de ocitocina e
menor experiência do assistente.
 No hospital estudado pelo atual projeto, não são usados o
fórcipe nem a ocitocina, entretanto, a incidência em
asiáticas foi 10 vezes maior do que na pop obstétrica geral.
Discussão
 Estudos prévios mostram um aumento do risco de
trauma perineal e vaginal após parto por fórcipe se
comparado ao parto por vácuo.
 No serviço em questão, parto por fórcipe não é
utilizado portanto não há como comparar ambos
os métodos.
 É muito possível que a principal causa de trauma
perineal durante o parto com auxílio instrumental,
seja a indicação obstétrica para a intervenção
(segundo período prolongado, posição occipto
persistente), ao invés do tipo de instrumento
utilizado.
Conclusão
 A laceração perineal severa foi diagnosticada em 0.25% dos
partos vaginais.
 FR mais significantes: etnia materna asiática, posição
occipto posterior persistente, parto assistido por vácuo e
maior peso ao nascer.
 Acredita-se que a baixa incidência se deva aos melhores
cuidados pré-natais, com detecção ultra-sonográfica mais
precoce e precisa de macrossomia, identificação mais
precoce de pctes em risco e mudanças nas práticas
obstétricas (suporte manual ativo do períneo, não
realização de episiotomia mediana e de parto com fórcipe,
uso seletivo de episio medio-lateral, e baixa taxa de cesárea)
Conclusão
 Acredita-se também no subdiagnóstico dessas
lesões.
 Portanto, a identificação precoce de mulheres em
risco pode facilitar o uso ou não de determinadas
intervenções obstétricas objetivando minimizar a
ocorrência dessas injúrias.
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Rafael
Marília
Turma 2006 – Grupo D
Otávia
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