Caso clínico
• Queixa principal
– Mulher, 41 anos, com compressão gástrica
extrínseca vista na EDA
• História da doença atual
– História de doença do refluxo
– Fez EDA 1 semana atrás
– Compressão gástrica extrínseca
– Sem dor abdominal, náuseas, vômitos, febre,
calafrios, mudanças no hábito intestinal ou
perda de peso
• História patológica pregressa
• Hospitalizações e operações:
– Doença do refluxo
• Medicações:
– Lanzoprazol 30 mg bid
• História pessoal e social:
– Sem abuso de álcool ou tabaco, ou drogas
– Nenhuma viagem
– Família estável economicamente
• História familiar:
– Nenhuma malignidade gastrintestinal ou em outro órgão
Massa gástrica evidenciada na
EDA
Dados complementares
• Exame físico normal
• Hemograma e bioquímica do sangue
normais
• Provas funcionais hepáticas normais
• Provas pancreáticas normais
• Alfa feto, CEA, Ca 19.9 normais
Tomografia
USE
• Vista radial
mostrando corpo e
ducto pancreático
normais
USE
• Entre a cabeça e o
corpo, no nível da
artéria esplênica foi
identificado um cisto
com paredes finas e
lisas, sem estruturas
complexas no interior
USE
• Não havia estruturas
vasculares no cisto, e
foi realizada uma
punção aspirativa
Citologia
• Células epiteliais
rosas provavelmente
introduzidas pela
agulha durante a
coleta
• Células ductais
pancreáticas em azul,
sem
hipercelularidade,
displasia ou
malignidade
Diagnóstico
• Lesão cística do pâncreas
Pergunta
1. O que são lesões císticas do
pâncreas?
Discussão
– É importante distinguir clinicamente entre um
cisto neoplásico de um não neoplásico.
– Cistos neoplásicos representam entre 10% e
13% dos cistos pancreáticos, e 1% dos
cânceres de pâncreas.
– Cerca de 40% são erroneamente
diagnosticados como pseudocistos.
– Warshw et al descreveram com detalhes a
histologia das neoplasias císticas do
pâncreas (1).
Discussão
• O cistoadenocarcinoma mucinoso,
cistoadenoma mucinoso, e suas variantes,
como a neoplasia cística papilar e a
ectasia ductal mucinosa, necessitam
ressecção, por serem francamente
malignos ou com alto potencial de
malignidade.
• Cistoadenomas serosos não são
geralmente considerados como de risco.
Discussão
• A identificação da lesão cística é fácil,
contudo sua especificação difícil.
• As características clínicas (tumores
mucinosos na mulher e papilar e ectasia
ductal no homem), tamanho, localização
no pâncreas, ou presença de dor, não
ajudam a distinguir o tipo histológico (1).
Conclusão
• A avaliação requer uma integração entre
características clínicas, com exames de
imagem, e aspectos bioquímicos e
citopatológicos.
Pergunta
2. Qual o papel da USE na avaliação e
tratamento das lesões císticas do
pâncreas?
Discussão
• USE, TC e MRI podem ser usadas para
diferenciar entre neoplasias císticas
grandes (> 3 cm) e pseudocistos
• Não há relatos de diferenciação em lesões
císticas menores que 2 cm
Discussão
• Koito et al. Avaliaram retrospectivamente
a acurácia diagnóstica da USE para
diferenciar tumores císticos solitários,
comparando com a histopatologia de
peças ressecadas:
– Classificou em 6 padrões (2).
Discussão
• Todos os cistos não neoplásicos tinham
septos finos ou simples.
• Todos os cistos neoplásicos tinha paredes
espessas, com projeção tumoral, septos
grosseiros ou formações microcísticas.
• Concluíram que a USE tem acurácia para
descrever a arquitetura interna dos
tumores císticos pancreáticos.
Conclusões
• Cistos simples, bem definidos,
uniloculados ou com septações finas, são
provavelmente lesões não neoplásicas.
• Cistos complexos, com paredes
espessadas, septações espessas, e
formação de microcistos, ou com protusão
de lesões sólidas para o interior, são
provavelmente neoplásicos
Conclusões
• Por este critério o caso clínico se refere a
um cisto não neoplásico:
– Tipo simples, ou
– Tipo septal fino
Pergunta
3. Qual o papel da análise do conteúdo
do cisto na avaliação e tratamento das
lesões císticas do pâncreas?
Discussão
• Hammel et al. Analisou o conteúdo cístico
preoperatóriamente, coletado com punção
com agulha fina
• Dosou amilase (< 70 U/mL) e lipase (<
100 U/mL)
• Dosou CEA (< 5ng/ml) e CA19-9 (< 37
U/ml) .
• Resultados: em 19 pacientes
• Tumores císticos (peça cirúrgica)
– Cistoadenoma seroso 7
– Tumores mucinosos 12
• CA 19-9 elevado (> 50,000 U/mL)
indicativo de tumor mucinoso
– 75% de sensibilidade
– 90% de especificidade
• CEA baixo (< 5 ng/mL) indicativo de
cistoadenomas
– 100% de sensibilidade 86% de
especificidade.
• Amilase elevada (> 5000 U/mL) indicativo
de pseudocistos
– 94% de sensibilidade 74% de especificidade.
• Nosso paciente (amilase > 100,000;
CEA = 2.2; CA 19-9 = 23)
– provavelmente se trata de um pseudocisto
ou um tumor seroso
• Deverá repetir a TC com 6 meses
• Se os exames não puderem excluir a
presença de tumor cístico mucinoso ou
uma de suas variantes a cirurgia deve ser
indicada
Lições
1. É importante distinguir entre lesões císticas
neoplásicas de não neoplásicas
2. Tumores císticos mucinosos (cistoadenomas,
cistoadenocarcinomas, neoplasias papilares
císticas e ectasia ductal mucinosa) têm alto
potencial de malignidade, e devem ser
ressecadas
3. O cistoadenoma seroso tem baixo potencial de
malignidade, assim como cistos de retenção e
pseudocistos
4. A USE é útil na avaliação das lesões císticas
pancreáticas
5. Cistos bem definidos, simples, uniloculares ou
com septações finas são provavelmente não
neoplásicos
6. Cistos complexos com paredes espessas,
septações espessas, com microcistos no
interior ou protrusão sólida são provavelmente
cistos neoplásicos
7. Para o diagnóstico acurado deve-se
combinar: dados clínicos, radiológicos,
ecoendoscópicos, e análise bioquímica
do cisto (mucina, glicogênio, amilase,
CEA, Ca 19-9)
Referências
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1. Warshaw et al. Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic,
and pathologic observation in 67 patients. Ann Surg 1990 ; 211:432-43.
2. Koito et al. Solitary cystic tumor of the pancreas : EUS-pathologic
correlation. Gastrointest Endoscopy 1997 ; 45:268-76
3. Hammel et al. Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential
diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Gastroenterol 1995 ; 108:12305.
4. Mallery et al. EUS-guided FNA with cyst fluid analysis in pancreatic cystic
lesions. Gastrointest Endoscopy 1998 ; 47:AB149.
5. Bhutani MS. Endoscopic Ultrasound in pancreatic diseases. Indications,
limitations, and the Future. Gastroentero Clinics 1999 ; 28:747-70.
6. Tenner et al. Evaluation of pancreatic disease by endoscopic
ultrasonography. Am J Gastro 1997 ; 92:18-28.
7. Le Borgne et al. Cystadenomas and cyst adenocarcinomas of the
pancreas - A multiinstitutional retrospective study of 398 cases. Ann Surg
1999;230:152.