TRANSTORNOS
ALIMENTARES
ELIANA MELCHER MARTINS
Psicóloga Clínica Cognitivo Comportamental
Especialista em Medicina
Comportamental
Mestre pelo Depto. de
Psicobiologia – UNIFESP - EPM
DEFINIÇÃO
 Anorexia Nervosa
 Bulimia Nervosa
 Transtorno do Comer Compulsivo
Periódico-Obesidade
 Transtorno do Comer Noturno (sem
critérios diagnósticos)-Obesidade
Anorexia Nervosa
 A – Recusa a manter o peso corporal em um nível
igual ou acima do mínimo normal adequado à
idade e à altura.
 B – Medo intenso de ganhar peso ou de engordar,
mesmo estando com peso abaixo do normal.
 C – Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a
forma do corpo, influência indevida do peso ou da
forma do corpo sobre a auto – avaliação, ou
negação do baixo peso corporal atual.
 D – Nas mulheres pós – menarca, amemorréia
 Tipos
 Restritivo: durante o episódio atual de
Anorexia Nervosa, o indivíduo não se
envolveu regularmente em um comportamento
de comer compulsivamente ou de purgação
(i.é, indução de vômito ou uso indevido de
laxante, diuréticos ou enemas).
 Compulsão Periódica/Purgativo: durante o
episódio atual de Anorexia Nervosa, o
indivíduo envolveu –se regularmente em um
comportamento de comer compulsivamente ou
de purgação (i., é, indução de vômito ou uso
indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
Bulimia Nervosa
A – Crises bulímicas recorrentes. Uma crise bulímica é
caracterizada por ambos os seguintes aspectos:
 (1) ingestão, em período limitado de tempo (por ex., dentro
de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos
definitivamente maior do que a maioria das pessoas
consumiria durante um período similar e sob circunstâncias
similares.
 (2) um sentimento de falta de controle sobre o
comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um
sentimento de incapacidade de parar de comer ou de
controlar o tipo e a quantidade de alimento)
 B – Comportamento compensatório inadequado e
recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso,
como indução de vômito, uso indevido de laxantes,
diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou
exercícios excessivos.
C – A crise bulímica e os comportamentos
compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo
menos duas vezes por semana, por 3 meses.
 D – A auto – imagem é indevidamente influenciada pela
forma e pelo peso do corpo.
 E – O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios
de Anorexia Nervosa.
Tipo:
 Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o
indivíduo envolveu – se regularmente na indução de vômitos
ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
 Não – Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia
Nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos
compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios
excessivos, mas não se envolveu regularmente na indução de
vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas.
Transtorno de Compulsão Periódica
 Consumo de uma grande quantidade de calorias em um
curto espaço de tempo
 Pode ingerir 2500 calorias em apenas 2 horas.
 Assim como em outros tipos de compulsão (jogo, sexo,
etc.) a pessoa se vê compelida a comer uma grande
quantidade de alimentos sem um motivo aparente, sem
estar com fome, talvez para matar uma fome ou um vazio
emocional que conscientemente não percebe existir.
Crença Central
 “É essencial que eu seja magra para que eu atinja
todos os meus objetivos de vida. Se minha vida
está ruim, isso se deve ao fato de que tenho uma
aparência feia, não tenho um corpo
suficientemente magro”
 A magreza está intrinsecamente associada a
autoestima.
 Às vezes, a única coisa de que se orgulham
Erros Cognitivos
Pensamento dicotômico:
“Se não estou completamente sob controle,
isso significa que perdi todo o controle”
Pensamento supersticioso:
“Se parar de achar que estou gordo, significa
que estou perdendo a vontade de ser magro”
Magnificação:
“Se alguém comentar sobre meu peso
novamente, não suportarei”
Erros Cognitivos
Abstração Seletiva:
“Se estou sem ninguém, isso significa que sou pouco
atraente para conquistar alguém”
Personalização e autoreferência:
“Duas pessoas riram e comentaram algo quando
passei. Estavam provavelmente dizendo que sou
feia” ou “Fico embaraçada quando outros me
vêem comendo pois ficam reparando no que eu
como”
Anorexia Nervosa
Pensamentos e Comportamentos
 Idéias fixas de emagrecimento
 Distorção da Imagem Corporal
 Insatisfeitos com certos aspectos corporais
 Restrição alimentar
Métodos que objetivam a perda
de peso (vômitos,abuso de
laxantes, diuréticos,
anorexígenos e exercícios físicos)
Anorexia Nervosa
Pensamentos e Comportamentos
 Quando obrigados a comer jogam fora os alimentos
 Alguns se interessam por comida e cozinham para os
outros
 Rituais alimentares: pesar, medir líquidos com precisão,
repetir mentalmente o que foi ingerido,cortar em
pedaços pequenos e evitar comer alimentos guardados
junto aos “engordantes”
 Início entre os 13 e 18 anos
 Pode haver episódio único
 Longa duração leva a grave distúrbio da Imagem
Corporal e alterações no sistema familiar
Sintomas devidos a desnutrição e
alterações neuroendócrinas
 Perda do interesse sexual
 Pele seca, amarelada e recoberta por penugem
 Unhas e cabelos quebradiços
 Sede excessiva
 Tonteira
 Pouca tolerância ao frio
 Cefaléia
 Letargia
 Anemia e distúrbios da coagulação
 Alterações metabólicas, gastrointestinais e
cardiovasculares
 Recuperados com a normalização da alimentação
Bulimia Nervosa
Pensamentos, Sentimentos e Comportamentos
 Ataques de comer incontroláveis de 2.000 a 6.000
Kcal num curto espaço de tempo
 Sentimento de falta de controle
 Podem interromper se alguém se aproxima
 Desencadeado por estados de humor disfórico,
ansiedade e fome intensa
 Forma de distração de pensamentos desagradáveis,
redução do tédio, solidão e tristeza
 Forma de alívio do rigor e monotonia da dieta
restritiva
 Pode terminar em consequência de desconforto no
estômago, de esgotamento, sono ou interrupção
externa
Pensamento e Comportamento do
anorético e do bulímico
 Associado à comida e à beleza
 Preocupação excessiva com o formato corporal
 A perda de peso não produz sensação de magreza
suficiente
 Os ataques aumentam o pavor mórbido de
engordar
 Limiar do peso abaixo do que seria normal
 Vergonha do corpo
 Evitam roupas justas e se medem muito
Bulímicos
 Vômitos auto induzidos
 Uso inadequado de laxantes, diuréticos e enemas
 Abuso de eméticos e moderadores de apetite
 Reduz o desconforto e a ansiedade
 Torna-se um fim em si mesmo
 Podem jejuar por 1 dia ou mais
 Exercitar-se exageradamente por compensação
 Abuso ou dependência de medicamentos
 Cleptomania
Bulímicos
 Roubo de alimento
 Tricotilomania
 Agressão corporal
 Automutilação e suicídio
 Desgaste do esmalte dos dentes
 Hipertrofia das glândulas salivares
 Cicatrizes no dorso da mão
 Alterações cardiovasculares,hidroeletrolíticas e
matabólicas
 Mais comum no final da adolescência e início da
vida adulta
Transtorno do Comer Compulsivo
 Ataques bulímicos
 Sem uso de vômitos ou abuso de laxantes,
exercícios e diuréticos
 Controle alimentar em público
 Só param quando empanturrados
 Embora façam dieta eventualmente, apresentam
obesidade de moderada a grave
 Não apresentam distúrbio da Imagem Corporal
 Categoria diagnóstica recente
Tratamento
 Equipe Multiprofissional:
 Psicólogos
 Psiquiatras
 Endocrinologistas
 Nutricionistas
 Clínicos gerais, entre outros
 Saúde geral
 Medidas antropométricas: composição corporal,
conteúdo de gordura, músculos, etc.
Fluxograma da Conceitualização de Caso
Diagnóstico/sintomas
Influências do Desenvolvimento
Questões situacionais/interpessoais
Hipótese de
Trabalho
Fatores biológicos,genéticos e médicos
Pontos fortes/ Recursos
Pensamentos automáticos, emoções
e comportamentos típicos
Esquemas subjacentes
Plano de Tratamento
Formulação do problema
 Fatores de desenvolvimento e manutenção, a
interligação entre os sintomas de TA e outras áreas
problemáticas
 Como o paciente percebe seus problemas, os
padrões prévios de perda e ganho de peso, eventos
associados às oscilações de peso e suas
consequências
 Os pensamentos, sentimentos e comportamentos
associados ao peso, formato corporal e alimentação
Formulação do problema
 A ocorrência de métodos de purgação e situações
críticas
 A presença de ataques, sua gravidade, frequência e
situações desencadeantes
 Os hábitos alimentares
 Os sentimentos associados à imagem corporal
 O nível de funcionamento social e familiar
 As estratégias utilizadas para enfrentamento de
problemas
 Deve ser checada continuamente
Formulação
 Dificuldade de dados precisos no início
 Informação de familiares
 Escala: Teste de Atitudes Alimentares
BITE (Bulimic Inventory Test Edinburgh)
 Automonitoria
Nome:
Dia da
semana:
Hora
Data:
Alimentos e Líquidos Consumidos
Local
*
Contexto e Comentários
Automonitoria
 ↑ ansiedade (qualidade e quantidade de alimento
ingerido,situações, pensamentos e sentimentos
associados, nível de fome e grau de controle
percebido pelo paciente, se este classifica a
quantidade de alimento ingerido como um ataque,
local onde foi ingerido e se houve comportamento
purgativo
 Registro dividido em períodos de 2 ou 3 hs e não de
acordo com o dia da semana
 Fica mais fácil o paciente não desistir do controle
 Decidir pelo tipo de tratamento no início: amb./inter.
Reestruturação Cognitiva na AN e na BN
 Comportamentos desadaptativos
associados a pensamentos disfuncionais
que desenvolvem e mantém o transtorno
 Técnicas comportamentais associadas às
técnicas cognitivas
 Modificação de crenças subjacentes através
de esclarecimentos apoiados em evidências
 Evidenciar a interligação entre TA e outras
dificuldades dos pacientes
 Psicoeducação:
 Peso relacionado a valores culturais irreais de
beleza
 Dieta pode ser ineficaz no controle de peso
 Uma dieta muito restritiva provoca pensamentos
recorrentes sobre alimentação, depressão,
dificuldades com a concentração, irritabilidade e
ataques bulímicos
 Informações sobre metabolismo, nutrição e
regulação normal de peso
Este trabalho pode mostrar resistência destes
pacientes
Anorexia Nervosa
 Motivação para o tratamento
 Redução da Restrição Dietética
 Monitoração do Peso
 Redução da Ansiedade associada à
Imagem Corporal
 Reconstrução Cognitiva
Bulimia Nervosa
 Controle dos ataques e dos métodos de
purgação
 Desenvolvimento de outras estratégias de
enfrentamento
 Eliminação do uso de laxantes e diuréticos
 Envolvimento familiar
 Reconstrução Cognitiva
Transtorno do Comer Compulsivo
 Controle do comer compulsivo
 Treino em solução de problemas
 Restrição alimentar não pode ser severa
 Incentivo ao exercício físico
 Estratégias para evitar o contato com comidas de
alto teor calórico
 Mudar hábitos alimentares e evitar estímulos que
levem ao comer indiscriminado
 Identificar a fome de vontade de comer para o alívio
de algum desconforto emocional
 Medicação
 Reconstrução Cognitiva
Obesidade
• Excesso de tecido adiposo no organismo
• Peso e altura fora dos padrões
• Fator genético
• Hábitos comportamentais
• Nem sempre “ o gordo” pode ser considerado
alguém sem força de vontade ou sem caráter,
mas uma pessoa que sofre de um mal
transmitido por seus antecessores e que precisa
mudar seus hábitos comportamentais, de outra
forma seu problema poderá persistir.
ETIOLOGIA
Várias causas e fatores:
- Ambientais;
98 %
- Genéticas;
- Culturais:
- Endócrinas
- Psicológicas e emocionais;
- Inatividade física (SEDENTARISMO)
- Dietas hipergordurosas e hiperglicídicas
Krause,1998.
Bray,1998.
% Obesos no brasil
40
30
20
10
o
es
ob
es
br
ep
so
ab
ai
xo
pe
s
o
o
0
Tabela: Classificação da % obesos no Brasil 1975/1997.
Fonte : Documento do Consenso Latino Americano em obesidade 1998.
DEFINIÇÕES
- Acúmulo excessivo de
gordura na forma de
tecido adiposo.
- Cintura :
80 cm --- mulher
94 cm --- homem
CONCEITOS
FOME: estímulo que faz com que a pessoa
procure o alimento; sensações gástricas como
contração e salivação.
APETITE: sensação que faz a pessoa desejar e
antecipar a ingestão alimentar. Estimuladas
pela visão, odor e audição.
SACIEDADE: conjunto de eventos que se
originam após o consumo dos alimentos.
Monteiro, 2000.
CLASSIFICAÇÃO
IMC = peso (kg)
31,3
altura (m2)
Ex:
80
1,60x 1,60
= 80
=
2,56
Tabela OMS/ 1998
IMC
classificação
Risco de comorbidades
< 18,5
Baixo peso
18,5 ~24,9
Normal
25 ~29,9
Sobrepeso
Aumentado
30 ~34,9
Obesidade grau I
Moderado
35 ~39,9
Obesidade grau II
Severo
>40
Obesidade grau III
Muito severo *
outros problemas
Fonte: Obesity Research, 2000.
TRATAMENTO
NUTRICIONAL
OBJETIVO: O TRATAMENTO NÃO DEVE SER
FOCADO APENAS NA PERDA DO PESO CORPORAL E NA
DIMINUIÇÃO DO PERCENTUAL DE GORDURA
CORPORAL, MAS TAMBÉM TER OBJETIVO PRINCIPAL
DA RECUPERAÇÃO DO BEM ESTAR FÍSICO,PSÍQUICO
E EMOCIONAL, OU SEJA, DA SAÚDE E QUALIDADE DE
VIDA.
- HÁBITOS DE VIDA
- FATORES COMPORTAMENTAIS
- ALIMENTAÇÃO ( QUANTIDADE E QUALIDADE)
CALORIAS: quantidade de calor
gasto para produção de energia, está
presente em todos os alimentos, uns mais
ou menos calóricos.
CARBOIDRATOS: principal fonte de
energia. Vem dos cereais, tubérculos,
raízes, frutas, leguminosas e o próprio
açúcar
LIPÍDEOS: gorduras.
PROTEÍNAS: substância
fundamental de todos os seres vivos, para
renovação dos tecidos, etc.
DIET X LIGHT
PIRÂMIDE ALIMENTAR
ESTILO DE VIDA É QUALIDADE
DE VIDA!
Tratamento Cognitivo
Comportamental
 1- Estabelecer Objetivos Modestos
10% do peso corporal
 2 – Entender o Comportamento Alimentar
Vergonha – Debate Socrático – Reestruturação
 3 – Usar o Controle de Estímulos
Minimizar ou eliminar deixas – treinamento de
assertividade - colaboração de outros
 4 – Exercícios
Exercício aeróbico regular diminui e mantém o peso –
aumenta a taxa de metabolismo, reduz apetite, queima
gordura, aumenta massa muscular
Tratamento Cognitivo
Comportamental
 5 – Praticar a Reestruturação Cognitiva
“nunca vou emagrecer” (generalização excessiva)
– numa festa: “eles me acham preguiçoso, gordo e
detestável e não me querem aqui realmente”
(inferência arbitrária)
Achar que no feriado não vai conseguir dar sequência
à dieta, vai perder o controle total (catastrofização)
Perder peso desejo impossível de ser realizado
(pensamento dicotômico)- fracasso após escorregada
TCC
 eficaz
 promove reestruturação
 corrigir atitudes anormais em relação
ao peso
 em relação à forma física
 habilidades de enfrentamento
Tratamento Cognitivo
Comportamental
 6 – Reduzir ou eliminar a Compulsão
Comer compulsivo e falta de controle – falta de
esperança – melhora a depressão
 7 – Adotar uma Dieta de Baixas Calorias
Ingestão reduzida de gorduras versus carboidratos
 8 – Traçar Objetivos Atingíveis em Curto Prazo
Diários - manhã, tarde e noite (novas cognições e
comportamentos) devagar e continuamente
Tratamento Cognitivo
Comportamental
 9 – Promover a Mudança Comportamental
Alimentar: comer mais devagar, só comer,
desenvolver alternativas prazerosas e
produtivas, romper rotinas habituais e
compulsivas pode ser benéfico
 10 – Desenvolver o Apoio Social
Família ou o grupo terapêutico (pode ser
inestimável ou um desastre) – Assertividade e
Reestruturação Cognitiva
Tratamentos mais longos são mais eficazes do
que os de curto Prazo
Tratamento em grupo
 De 6 a 8 pessoas
 Duração de 1 hora a 1 hora e meia
 Leve a moderadamente obesos (20% a 60% acima
do peso)
 Liberados por um médico para o exercício
aeróbico
 Capazes de realizar as tarefas de casa
 Engajamento no processo terapêutico
 Processo de avaliação – patologias mais sérias
Avaliação
 Individual – verificação de objetivos
 Histórico de peso – Questionário Stanford
de Transtornos Alimentares
 Presença de Psicopatologia – tratada
concomitantemente
 Psicopatologias mais sérias impossibilitam
a participação no grupo
 BDI
 Comprometimento com os horários e
reuniões
O processo de tratamento
 Processo educativo da TCC
 Estabelecimento da Agenda/Registros contínuos
mantidos pelo grupo – de acordo com os
participantes e discutidos
 Terapeuta: objetivo o grupo como agente de
mudança: comportamentos, cognições e
adaptações funcionais
 Início – educação sobre alimentação e exercícios –
depois paciente faz o papel de terapeuta quando
trabalha as cognições disfuncionais, influenciando
os colegas positivamente
 Lição de Casa - Registro
Primeira Sessão
Apresentação – Como farão o registro
 Sessões Iniciais
Foco educacional. Princípios e técnicas básicas
da TCC. Noções de alimentação e exercícios.
Auto-observação e manutenção dos registros
 Sessões Intermediárias
Áreas mais problemáticas cognitivas e
comportamentais são trabalhadas. Eliminar
compulsão, identificação e modificação de
esquemas
 Últimas sessões serão estabelecidas em
concordância terapeuta e paciente
Dinâmica de grupo
Ambiente seguro/ confiabilidade
Feedback sim ou não?
Trabalhar vergonha e culpa
Observação dos pensamentos
automáticos desde o início
 Registro Diário de Ingestão de
Alimentos (DFIR)




REGISTRO DIÁRIO DE INGESTÃO DE ALIMENTOS
NOME__________________________
DATA__________________________
DATA/HORA
ALIMENTO
LOCAL
SENTIMENTOS
PENSAMENTOS
SESSÕES INICIAIS
 DFIR – levantamento de cognições disfuncionais,
comportamentos e situações alimentares
problemáticos
 Agenda
 Dieta de baixo teor calórico/exercícios-lista realizada
pelo grupo:
 Lanches saudáveis
 Alimentos saudáveis
 Exercícios programados (caminhadas, corridas,
musculação, etc.)
 Exercícios de estilo de vida (cuidar do jardim,
caminhar com o cachorro, arrumar a casa, etc.)
 Atividades alternativas ao comer
 Mudanças úteis no comportamento alimentar
 Maneiras de reduzir as oportunidades de alimentação
REGISTRO DIÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA
NOME__________________________
DATA__________________________
DATA/HORA
EXERCÍCIO
PROGRAMADO
EXERCÍCIO DE
ESTILO DE VIDA
SENTIMENTOS
PENSAMENTOS
FOCO
Estabelecer formato de tratamento
Manter registros precisos
Desenvolver listas informativas
Focalizar comportamentos problemáticos
Identificar comportamentos novos e
desejáveis
SESSÕES INTERMEDIÁRIAS
 Mudança de Pensamentos Disfuncionais
 Compulsões/situações e alimentos problemáticos/partes
difíceis do dia, semana, mês e anos – ALVOS Objetivo – mudança permanente
Áreas problemáticas:
Alimentos problemáticos ou comer compulsivamente
bolos, pães e sorvetes
Horas problemáticas do dia
Pensamentos, sentimentos e situações que levam a desistir
Pensamentos, sentimentos e situações que levam ao
impulso de comer
A falta de alternativas viáveis a comer
A falta de atividade física
Técnicas Cognitivas
 CONTESTAR OS ABSOLUTOS:
“Nunca vou conseguir parar de comer
compulsivamente”
 REATRIBUIÇÃO:
“Eu simplesmente não tenho nenhuma
força de vontade”
(de quem é a culpa?)
Técnicas Cognitivas
 TRANSFORMAR A ADVERSIDADE EM
VANTAGEM:
“Estou totalmente desgostoso, fiz esforço e engordei 1
kg.” (exercícios)
 EXTERNALIZAÇÃO DE VOZES:
Dramatização da voz externa e interna do paciente
quanto ao fracasso de escorregar.
 DESCATASTROFIZAÇÃO:
“ Eu nem posso pensar em ir à casa de minha sogra
no Natal e comer moderadamente, como gostaria”
Técnicas Comportamentais
 ATRIBUIÇÕES DE TAREFAS GRADUADAS:
Caminhar 20/30/40/60 minutos
 PROGRAMAÇÃO DE ATIVIDADES:
Planejar atividades sem comer
Planejar as refeições
 TREINAMENTO ASSERTIVO
Driblar o ambiente – nem sempre fácil
Dizer a membros da família não comprar certos
alimentos ou não ofendê-lo com piadas sobre seu
peso
SESSÕES SUBSEQUENTES
 Modificação de crenças:
“Se eu parar de me censurar e me envergonhar
por comer demais e ser gordo, eu simplesmente
vou comer tudo que ver na minha frente e ficar
uma baleia”
Crença subjacente: se envergonhar é bom – é
necessário manter o impulso sob controle
Imprecisão da crença
 Por quanto tempo você vem se
envergonhando por comer demais e ser
gordo?
 Tem funcionado?
 Comer proporciona gratificação rápida e
fácil, porém não é a única opção
Esquema mais adaptativo
 “Sou gordo demais porque me acostumei a comer
muitas vezes por outras razões que não a de me
alimentar, e eu preciso desenvolver uma gama maior
de opções interpessoais, de exercícios, atividades para
atender minhas necessidades”
 Paciente nesta fase deve ser capaz de por em prática tudo
o que vem sendo ensinado
 Prevenção de recaídas – reconhecer a possibilidade e
aceitar como parte normal do processo de mudança
 Futuro
Bibliografia
 Terapia Cognitivo-Comportamental da Obesidade – Manual do
Terapeuta.Cooper, Fairburn e Hawker, Roca, 2009
 Pense Magro. A Dieta definitiva de Beck. Judith Beck, ARTMED,
2009
 Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo. White Freeman.
Artmed
 Psicoterapia Comportamental e Cognitiva de Transtornos Psiquiátricos.
Bernard Rangé, Editora Psy II, 1998
 Manual Clínico dos Transtornos do Controle dos Impulsos. Abreu,
Tavares, Cordás e Colaboradores. Artmed
 , 2008
Obrigada
Pela
Atenção