Autorização para Utilização e
Divulgação de Informações
Este formulário está disponível em formatos alternativos, incluindo Braille, disco informático e apresentação oral.
Secção A
Apelido legal
Nome próprio
Data de nascimento
Outro
apelido
Outros nomes utilizados pelo utente/candidato
Nº processo
Ao assinar este formulário, autorizo que os seguintes portadores de registos (individual, escola, empregador, agência,
médico ou outro prestador de serviços) divulguem as seguintes informações específicas e confidenciais:
Informações específicas a divulgar
Secção B
Autorização
Intercâmbio
mútuo:
Sim / Não
Se as informações incluírem qualquer um dos tipos de registos ou informações apresentados em baixo, poderá
aplicar-se legislação adicional quanto à utilização e divulgação. Compreendo que estas informações não serão
divulgadas, a menos que eu coloque as minhas iniciais no espaço junto às informações:
HIV/SIDA _______ Saúde Mental _______ Álcool/Drogas: diagnóstico, tratamento, encaminhamento _______ Testes genéticos _______
Data de
Validade ou
Evento*
Objectivo
Secção C
Autorizar a (endereço obrigatório em caso de envio postal)
Se autorizar uma equipa, listar os membros
Secção D
Posso cancelar esta autorização a qualquer momento. O cancelamento não afectará quaisquer informações que já
tenham sido divulgadas. Compreendo que a lei federal e estadual protege as informações acerca do meu processo.
Compreendo o que significa este acordo e aprovo as divulgações listadas. Assino esta autorização de livre vontade.
Compreendo que as informações utilizadas e divulgadas conforme indicadas nesta autorização poderão ser sujeitas a
uma re-divulgação e já não serão protegidas pela lei federal ou estadual. No entanto, também compreendo que a lei
federal ou estadual poderá restringir a re-divulgação de informações quanto a HIV/SIDA, saúde mental, diagnóstico,
tratamento e reencaminhamento de problemas com álcool/drogas.
Assinatura legal do indivíduo OU Representante pessoal autorizado
Nome do funcionário (maiúsculas)
Parentesco com o utente
Nome/Local da Agência Inicial
Data
Data
* A autorização é válida durante um ano a contar da data da assinatura a menos que seja especificado em contrário.
Assinatura legal do funcionário da Agência que realizou as cópias
Nome do Funcionário em Maiúsculas
Esta é uma cópia conforme o documento de
autorização original.
Consulte informações importantes na Página 2 deste formulário
Authorization for Use & Disclosure of Information
Portuguese DHS 2099 (8/04)
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Informações Importantes para o Utente
Para fornecer ou pagar serviços de saúde: Se o Departamento de Serviços Humanos (DHS) agir como prestador
dos seus serviços de cuidados de saúde ou pagar por esses serviços ao abrigo do Plano de Saúde do Oregon ou do
Programa Medicaid, poderá optar por não assinar este formulário. Essa opção não afectará adversamente a sua
possibilidade de receber serviços de saúde, a menos que os serviços de saúde sejam exclusivamente para fornecer
informações de saúde a terceiros e é necessária autorização para essa divulgação. (Os exemplos incluem pareceres,
testes ou avaliações.) A sua opção de não assinar poderá afectar o pagamento dos seus serviços se esta autorização for
necessária para o reembolso por seguradoras privadas ou outras agências não governamentais.
Esta autorização para utilização e divulgação de informações também poderá ser necessária nas seguintes situações:
Para determinar se é elegível para se candidatar a determinados programas médicos que pagam os seus cuidados
de saúde
Determinar se se qualifica para outro programa do DHS ou serviço que não funcione como prestador de serviços
de saúde
Este é um formulário voluntário. O DHS não pode condicionar o fornecimento de tratamento, pagamento ou
candidatura a programas de saúde financiados publicamente ao assinar esta autorização, excepto na medida do descrito
anteriormente. No entanto, deverão ser facultadas informações exactas sobre como a recusa em autorizar a utilização e
divulgação de informações poderá afectar adversamente a determinação de elegibilidade ou coordenação de serviços.
Se decidir não assinar, poderá ser encaminhado para um serviço único que poderá ajudar a si e aos seus familiares sem
o intercâmbio de informações.
Utilização deste Formulário
1. Termos utilizados: Intercâmbio mútuo: Um “sim” permite que as informações sejam trocadas entre o portador
dos registos e as pessoas ou programas listados na autorização. Equipa: Um número de pessoas ou agências que
trabalham em conjunto regularmente. Os membros da equipa devem ser identificados neste formulário.
2. Assistência: Sempre que possível, um funcionário do DHS deverá preencher este formulário. Certifique-se de que
compreende o formulário antes de assinar. Coloque as dúvidas que tiver acerca do formulário e do que autoriza.
Poderá substituir a sua assinatura por uma marcação ou pedir a uma pessoa autorizada que assine em seu nome.
3. Tutela/Custódia: Se a pessoa que assinar este formulário for um representante legal, tal como um encarregado de
educação, tem de ser anexada a este formulário uma cópia dos documentos legais que atestam a autoridade do
representante para assinar esta autorização. Da mesma forma, se uma agência tiver a custódia e o seu representante
assinar, o comprovativo de autoridade deve ser anexado a este formulário.
4. Cancelamento: Se, posteriormente, pretender cancelar esta autorização, contacte um funcionário do DHS. Pode
remover um membro da equipa do formulário. Poderá ser pedido que faça o pedido de cancelamento por escrito.
Os regulamentos federais não exigem que o cancelamento seja efectuado por escrito para Programas de Drogas e
Álcool. Não serão divulgadas ou pedidas mais informações após o cancelamento da autorização. O DHS pode
continuar a utilizar as informações obtidas antes do cancelamento.
5. Menores: Se for menor, pode autorizar a divulgação de informações de saúde mental ou abuso de substâncias se
tiver mais de 14 anos de idade; pode autorizar a divulgação de quaisquer informações acerca de doenças
sexualmente transmissíveis ou controlo da natalidade independentemente da sua idade; divulgação de informações
médicas gerais se tiver mais de 15 anos de idade.
6. Atenção Especial: Para informações acerca de HIV/SIDA, saúde mental, testes genéticos ou tratamento do
abuso de álcool/drogas, a autorização tem de especificar claramente as informações a divulgar.
Re-divulgação: Os regulamentos federais (42 CFR Parte 2) proíbem qualquer adicional divulgação de informações
relacionadas com Álcool e Drogas; a lei estadual proíbe a divulgação adicional de informações relacionadas com
HIV/SIDA (ORS 433.045, OAR 333-12-0270); e a lei estadual proíbe a divulgação adicional de informações
relacionadas com saúde mental, tratamento do abuso de substâncias, reabilitação vocacional e tratamento de
deficiências no desenvolvimento de programas financiados publicamente (ORS 179.505, ORS 344.600) sem
autorização específica por escrito.
Authorization for Use & Disclosure of Information
Portuguese DHS 2099 (8/04)
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