Formulários para Autorização de Representante
Um representante é alguém que um requerente/
membro do programa Prescription Advantage nomeia
para ter acesso à sua Informação de Saúde Protegida
[Protected Health Information (PHI)]. A Informação de
Saúde Protegida pode incluir inscrição, elegibilidade,
facturação ou informações sobre reclamações referentes
a prescrições de medicamentos. Reveja cuidadosamente
as descrições de representante antes de fazer as sua(s)
seleção(ões).
Se existe uma pessoa com autoridade legal para tomar
decisões em seu nome, tal como um responsável legal
ou uma pessoa com procuração com poderes para tratar
de questões de cuidados de saúde, por favor inclua
documentação para verificar este estado.
O que é um Representante Autorizado?
Representante Autorizado (RA) é uma pessoa nomeada
para tomar decisões em seu nome em relação aos seus
benefícios de Prescription Advantage. Por exemplo,
o seu Representante Autorizado pode apresentar um
pedido para terminar a sua qualidade de membro. Além
disso, todas as comunicações por escrito e verbais de
Prescription Advantage serão feitas ao seu representante.
Se você e o seu cônjuge quiserem nomear representantes
diferentes, devem utilizar-se formulários separados. Se
você e o seu cônjuge quiserem nomear a mesma pessoa,
poderá utilizar um único formulário e este tem de ser
assinado por ambos. Em todos os casos, o representante
tem de assinar o formulário.
Quando nomeia um Representante Autorizado, isso
significa que compreende que:
• Esta nomeação cobre a sua Informação de Saúde
Protegida, incluindo inscrição, elegibilidade, facturação
e ou informações sobre reclamações referentes a
prescrições de medicamentos;
• A nomeação continua mesmo se a sua categoria de
membro for negada ou terminada por quaisquer razões
a não ser que a tenha cancelado ou modificado. Pode
fazê-lo em qualquer altura enviando para esse fim uma
carta para Prescription Advantage;
• Prescription Advantage não pode eliminar quaisquer
informações que já tenham sido comunicadas;
• Assim que Prescription Advantage comunicar
informações ao seu representante, estas podem deixar
de estar protegidas pela lei de privacidade e o seu
representante pode comunicá-las de novo;
• Nomear, alterar ou retirar um Representante Autorizado
não tem impacto sobre a sua elegibilidade para receber
benefícios de Prescription Advantage.
P
Prescription
Advantage
O que é uma Pessoa Nomeada para Divulgar
Informações?
Uma Pessoa Nomeada para Divulgar Informações
é alguém a quem dá autorização para contactar
Prescription Advantage sobre a sua condição de
membro. Podemos partilhar informações com esta
pessoa sobre a sua elegibilidade, inscrição e/ou
compras de medicamentos, mas a dita pessoa não pode
tomar nenhumas decisões em seu nome em relação
a Prescription Advantage. Todas as comunicações
continuarão a ser consigo. Esta nomeação continua
mesmo se a sua condição de membro da Prescription
Advantage for recusada ou terminada por qualquer
razão, a não ser que a cancele ou modifique através de
uma carta enviada para Prescription Advantage.
O que é um Representante Autorizado Temporário?
Um Representante Autorizado Temporário é uma pessoa
a quem dá autorização para discutir o seu formulário
de inscrição, o seu conteúdo e a documentação exigida.
Um exemplo é uma pessoa, tal como um familiar ou
defensor, que o ajudou a preencher o formulário de
inscrição e se preferir que nós contactemos essa pessoa
caso precisemos de fazer algumas perguntas ou de obter
mais informações.
Uma Autorização Temporária só é válida durante o
processo do pedido de inscrição e terminará assim que
seja tomada a decisão final sobre sua elegibilidade.
Se obtiver aprovação para obter benefícios, o seu
Representante Autorizado Temporário pode continuar
a contactar-nos durante 30 dias úteis após a data da
sua obtenção de benefícios entrar em vigor. Se lhe for
recusada a obtenção de benefícios, esta pessoa pode
contactar-nos durante os 30 dias úteis após a data da
carta de notificação sobre a recusa. Além disso, assim
que a decisão sobre a elegibilidade seja tomada, todas as
comunicações verbais e por escrito serão directamente
consigo.
Como Nomear um Representante
Para nomear um representante, forneça as informações
que se encontram no verso, em relação ao tipo de
representante que preferir. Pode nomear mais do que uma
pessoa, mas apenas uma delas pode ser um Representante
Autorizado. Pode autorizar a Divulgação de Informação
a qualquer outro nomeado. Tanto você como o(s) seu(s)
representante(s) têm de assinar o(s) formulário(s) onde
for indicado. Devolva este formulário para:
Prescription Advantage
PO Box 15153
Worcester, MA 01615-0153
Se necessitar de esclarecimentos, telefone para o Serviço de Atendimento aos Clientes do Programa Prescription
Advantage para 1-800-AGE-INFO (1-800-243-4636) e pressione 2, ou TTY (linha gratuita) para as pessoas surdas
ou com perda parcial de audição, através do número 1-877-610-0241.
Preencha esta secção para nomear um Representante Autorizado
Nomeio a pessoa indicada abaixo para ser o meu Representante Autorizado e autorizo Prescription Advantage a divulgar a minha Informação de Saúde Protegida a essa pessoa. Compreendo as responsabilidades de um Representante
Autorizado, tal como se encontram descritas no outro lado deste formulário.
Nome do requerente/membro
Nome do cônjuge
Nome do Representante Autorizado (em letra de imprensa)
Endereço do Representante Autorizado
Número de telefone
Número de telefone
Cidade
Estado
Código postal
X______________________________________________________________________ Data:__________________
Assinatura do requerente/membro (ou alguém por este nomeado se o requerente/membro não puder preencher o formulário)
X______________________________________________________________________ Data:__________________
Assinatura do cônjuge (ou alguém por este nomeado se o cônjuge não puder preencher o formulário)
X______________________________________________________________________ Data:__________________
Assinatura do Representante Autorizado
Preencha esta secção para nomear uma Pessoa para Divulgar Informações
utorizo a pessoa indicada abaixo para fazer perguntas e receber informações sobre a minha condição de membro de
A
Prescription Advantage. Prescription Advantage pode discutir com essa pessoa a minha elegibilidade, inscrição e/ou
compras de medicamentos por prescrição. Compreendo as responsabilidades de uma pessoa nomeada para divulgar
informações, tal como se encontram descritas no outro lado deste formulário
Nome do requerente/membro
Nome do cônjuge
Nome da pessoa nomeada para divulgar informações (em letra de imprensa)
Número de telefone
Número de telefone
X______________________________________________________________________ Data:__________________
Assinatura do requerente/membro (ou alguém por este nomeado se o requerente/membro não puder preencher o formulário)
X______________________________________________________________________ Data:__________________
Assinatura da pessoa nomeada para divulgar informações
Preencha esta secção para nomear um Representante Autorizado Temporário
Autorizo a pessoa indicada abaixo para ser o meu Representante Autorizado Temporário. Prescription Advantage pode
discutir o meu formulário de pedido de inscrição, o seu conteúdo e a documentação exigida com a pessoa nomeada por
mim. Compreendo as responsabilidades de um Representante Autorizado Temporário, tal como se encontram descritas
no outro lado deste formulário.
Nome do requerente/membro
Nome do cônjuge
Representante Autorizado Temporário (em letra de imprensa)
Endereço do Representante Autorizado Temporário
Número de telefone
Número de telefone
Cidade
Estado
Código postal
X______________________________________________________________________ Data:__________________
Assinatura do requerente/membro (ou alguém por este nomeado se o requerente/membro não puder preencher o formulário)
X______________________________________________________________________ Fecha:__________________
Assinatura do cônjuge (ou alguém por este nomeado se o cônjuge não puder preencher o formulário)
X______________________________________________________________________ Data:__________________
Assinatura do Representante Autorizado