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UNINGÁ – UNIVERSIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ANDERSON ACCO
ALTERAÇÕES DECORRENTES DA DISJUNÇÃO ORTOCIRÚRGICA DA MAXILA, AVALIADAS PELA ANÁLISE
CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA – CASO CLÍNICO
PASSO FUNDO
2008
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ANDERSON ACCO
ALTERAÇÕES DECORRENTES DA DISJUNÇÃO ORTOCIRÚRGICA DA MAXILA, AVALIADAS PELA ANÁLISE
CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA – CASO CLÍNICO
Monografia apresentada à Unidade de PósGraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ–
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientador: Prof. Ms. Rogério Soliman
PASSO FUNDO
2008
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ANDERSON ACCO
ALTERAÇÕES DECORRENTES DA DISJUNÇÃO ORTOCIRÚRGICA DA MAXILA, AVALIADAS PELA ANÁLISE
CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA
Monografia apresentada à comissão julgadora da
Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá –
UNINGÁ– Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Aprovada em ____/____/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. Rogério Solliman
________________________________________________
Prof. Ms.
________________________________________________
Prof. Ms.
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DEDICATÓRIA
Ao meu pai Joãosinho, por ser um exemplo de vida, sua determinação e
coragem ensinou-me a superar os obstáculos que muitas vezes a vida nos
destina, inúmeras vezes deixou de lado suas necessidades para satisfazer as
minhas, lutou dia após dia para que pudesse estar onde estou. Meu eterno
agradecimento.
Minha mãe Adir, que esteve sempre ao meu lado quando precisei, foi uma
das pessoas que mais incentivou para que concluísse o curso de Odontologia.
Minha mãe uma pessoa maravilhosa, que ensinou ser uma pessoa digna e
honesta, sempre com sua garra encarou tudo de frente passando por obstáculos
para poder ajudar. Minha Inspiração.
Ao meu irmão Alberi, que tem um coração enorme fazendo tudo para
ajudar os que mais precisam, juntamente com sua esposa Sandra educa seu
filhos nos caminhos certos da vida, encarando de cabeça erguida muitas
dificuldade da vida. Grande irmão
Minha irmã Áurea e meu cunhado irmão Leandro, que são exemplo de
vida, e sempre estiveram no meu lado em tudo, dando força e coragem torcem
sempre por mim, nunca me abandonaram. Pessoas incomparáveis.
Meu irmão Andre e sua esposa Daniela mesmo sempre muito ocupados
em seus afazeres encontram tempo para poder dar apoio e incentivo nesta minha
jornada. Exemplos de dedicação.
Ao meu irmão Aluisio e a Ariela, meus verdadeiros amigos, com os quais
passo horas conversando sobre nossas vidas, trabalho, diversões e nossos
encontros de moto). Eternos companheiros.
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Aos meu sobrinhos Willian, Victória, Jéssica, e o Júnior, por serem a alegria
da família, transmitem a ingenuidade e vontade de viver. Continuem assim.
Aos meu sogros Victor e Anaires, pessoas simples e humildes, que
mostram através de seu caráter, gestos e atitudes a importância de nos
valorizarmos por aquilo que somos. Minha Gratidão.
A nona Ferminia, sempre muito preocupada comigo, querendo me ajudar,
dando seus conselhos sábios e carinhosos. Muito obrigado.
A meus cunhados Rogério e Daniele, que estão sempre dispostos a ajudar,
pelo carinho e força, por estarem sempre juntos comigo nos momentos mais
importantes da minha vida. Obrigado por tudo.
A meus cunhados Everton e Marcela, com os quais divido as minhas
alegrias e preocupações. Meus amigos de coração.
Aos meus amigos Maiara e Gilberto, que a alegria contagiante de vocês,
nos momentos de descontração, despertam a alegria de viver. Meus melhores
amigos.
A minha esposa Taís, exemplo de força de vontade, paciência, incentivo,
apoio incondicional, para que eu chegasse até esta etapa da minha vida. Nas
noites ao meu lado, procurando artigos na internet, ou nas bibliotecas buscando
material para a realização dessa monografia, agradeço você a tudo e pela
superação da minha ausência. Te amarei sempre, minha princesa.
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AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Professor Ms. Rogério Soliman, pela paciência e a ajuda
inestimável que sempre se dispôs a concretizar neste trabalho e realizar um
sonho. Pela convivência enriquecedora do dia-a-dia e inúmeras oportunidades
que o senhor me proporcionou, as quais estimularam meu crescimento. As
valiosas e surpreendentes contribuições para meu aprimoramento humano e
científico. Continue sendo esse ótimo professor.
Aos
professores
João,
Anamaria,
Andréia,
Lincoln,
Giovana, que
mostraram os caminhos da ortodontia pelos seus ensinamentos, exemplos de
dedicação, e competência. Obrigado por tudo!!
Ao professor Marco Knak que foi um amigo e sempre se dedicou para os
ensinamentos cirúrgicos para nós alunos da Ortodontia. Obrigado!
A professora Lilian Rigo, incansável e inspiradora, com toda sua energia se
dispôs e dedicou-se a ensinar e organizar a monografia com suas dicas e
correções. Minha Gratidão.
Aos colegas da primeira turma do curso de especialização em Ortodontia
Celso Franceschi, Michelli Bressan, Luize Raviozi, Lauter Teixeira, Flávia
Franciosi, Rúbia Vanz, Claudiane Tibolla, Fernanda Krososki por todos os
momentos de convívio durante todo o curso.
Aos funcionários do CEOM, que sempre estiveram dispostos a organizar as
clínicas e pacientes durante o curso.
6
"Não basta ensinar ao homem uma especialidade,
porque se tornará assim uma máquina utilizável
e não uma personalidade.
É necessário que
adquira um sentimento, um senso prático daquilo
que vale a pena ser empreendido, daquilo que é
belo,
do que
é moralmente
correto"
Albert Einstein
7
RESUMO
A Análise de McNamara é muito utilizada atualmente devido à facilidade de
entendimento entre profissionais e entre profissional e paciente devido suas
medidas serem mais lineares do que angulares. Visando informações mais
concisas e suporte ao ortodontista, este trabalho objetivou apresentar a utilidade
da Análise Cefalométrica de McNamara e demonstrar as alterações decorrentes
da Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente pela Análise proposta,
através de caso clínico de uma paciente do gênero feminino, 41 anos de idade
que procurou o Curso de Especialização em Ortodontia (CEOM–UNINGÁ,
Unidade Avançada Passo Fundo, RS), com queixa principal de mordida cruzada.
Pode-se concluir que a Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI) houve aumento de 2
mm após a disjunção, bem como o Ângulo do Lábio Superior aumentou 3º. O
Ângulo Nasolabial (ANL) diminuiu 5º. A relação da mandíbula com a base do
crânio (Pog – N Perp) aumentou 4 mm. Estruturas como Nasofaringe, relação do
incisivo inferior com a mandíbula, não houveram alterações. A orofaringe
aumentou 2 mm, mas segundo McNamara (1984) pode haver alteração na
posição da língua no momento da tomada radiográfica. Acreditamos que as
devidas mudanças ocorreram principalmente pelas alterações oclusais e rotação
da mandíbula no sentido vertical.
Palavras-chave: Cefalometria, Análise de McNamara, Expansão maxilar.
8
ABSTRACT
The Mcnamara analysis is very used currently due to easiness of
agreement between professionals, and between professional and patient because
its measures are more linear than angular. Aiming to get more concise information
and to offer greater support to the orthodontist, this work objectified to present the
utility of the McNamara Cefalometric Analysis and to demonstrate the resulting
alterations of the Fast Expansion of the Surgically Attended Jaw, for the proposal
Analysis, through clinical case of a patient who is 41 years old. She looked for the
course of Specialization in Orthodontics (CEOM – UNINGÁ, advanced Unit in
Passo Fundo, RS), with main complaint of bite crossed. It can be concluded that in
the Facial Height Previous Lower (FHPL) had increased 2 mm and after the
disjunction, as well as the Superior Lip Angle (SLA), increased 3º. The Nasal Lip
Angle (NLA) diminished 5º. The relation of the jaw with the base of the skull (Pog –
N Perp) increased 4 mm. In the structures as Nasal pharynx, in relation to the
inferior incisor with the jaw, it did not have alterations. Oro pharynx increased 2
mm, but, as McNamara (1984), can have alteration in the position of the tongue, at
the moment of the radiographic taking. We believe that the due changes had
mainly occurred for the occlusions alterations and rotation of the jaw in the vertical
direction.
Key words: Cephalometrics, McNamara Analysis, Maxillar expansion.
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Pontos situados sobre a radiografia lateral....................................
20
Figura 2
Linha N-perp A.......................................................................................
23
Figura 3
Relação entre Linha perpendicular com o ponto A..........................
23
Figura 4
Ângulo Nasolabial.................................................................................
24
Figura 5
Ângulo de Inclinação do Lábio Superior............................................
25
Figura 6
Relação da Mandíbula com a Base Crânio.........................................
26
Figura 7
Comprimento da Maxila........................................................................
27
Figura 8
Relação entre N-Perp com o Ponto A..................................................
28
Figura 9
Comprimento da mandíbula.................................................................
29
Figura 10
Dimensão Vertical – AFAI.....................................................................
30
Figura 11
Ângulo do Eixo Facial...........................................................................
31
Figura 12
Ângulo do Plano Mandibular................................................................
32
Figura 13
Relação do Incisivo Superior com Maxila, posição AnteroPosterior.................................................................................................
33
Figura 14
Relação do Incisivo Superior com Maxila, posição vertical.............
34
Figura 15
Determinação da posição ântero-posterior do incisivo inferior em
relação a mandíbula..............................................................................
35
10
Figura 16
Relação do Incisivo Inferior com a Mandíbula, posição vertical......
36
Figura 17 Nasofaringe............................................................................................
37
Figura 18
Orofaringe..............................................................................................
38
Figura 19
Análise cefalométrica de McNamara antes da expansão rápida da
maxila.....................................................................................................
39
Figura 20
RX oclusal antes da cirurgia................................................................
41
Figura 21
Análise cefalométrica de McNamara depois da expansão rápida
Figura 22
da maxila................................................................................................
42
RX oclusal, 40 dias após a cirurgia.....................................................
43
11
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..................................................................................
13
2
PONTOS CEFALOMÉTRICOS.........................................................
15
3
DESCRIÇÃO DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA..
21
3.1 AVALIAÇÕES CEFALOMÉTRICAS DE MCNAMARA................
22
3.1.1 Relação da maxila com a base do crânio.............................
22
3.1.2 Relação da mandíbula com a base do crânio......................
25
3.1.3 Relação entre maxila e mandíbula........................................
27
3.1.4 Relação do incisivo superior com maxila............................
32
3.1.5 Relação do incisivo inferior com a mandíbula.....................
34
3.1.6 Análise das vias aéreas..........................................................
36
CASO CLÍNICO.................................................................................
39
4
4.1 MEDIDAS DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA
INICIAL..............................................................................................
40
4.2 MEDIDAS DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA
FINAL.................................................................................................
42
4.3 ALTERAÇÕES OCORRIDAS APÓS EXPANSÃO RÁPIDA DA
MAXILA DE ACORDO COM A ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE
MCNAMARA......................................................................................
44
5
DISCUSSÃO.......................................................................................
45
6
CONCLUSÃO.....................................................................................
52
7
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................
53
12
1 INTRODUÇÃO
A telerradiografia lateral é uma das imagens mais freqüentes utilizadas por
ortodontistas e possui algumas limitações, como a de qualquer radiografia, pois
expõe apenas imagens em duas dimensões (vertical e ântero-posterior) e de
estruturas em três dimensões. Pode-se obter informações dessa radiografia sobre
crescimento e desenvolvimento, sendo que a maior parte da pesquisa ortodôntica
é baseada nessa radiografia. A avaliação da anatomia dos tecidos duros nas
estruturas craniofaciais, o crescimento, planejar o tratamento e seus resultados
são dados importantes obtidos com a telerradiografia de perfil. (NANDA, 2007).
Com o advento do Raio X, os ortodontistas passaram a contar com um
elemento a mais de diagnóstico. Broadbent (1931) citado por Araújo (1983),
McNamara (1990); McNamara e Brudon (1995) desenvolveu o cefalostato,
dispositivo que permitiu a obtenção de telerradiografias com a cabeça do paciente
sempre fixa numa mesma posição, com conseqüente melhor qualidade e
fidelidade das mesmas.
As análises cefalométricas são mensurações angulares e lineares,
preconizados por vários autores que utilizam padrões de normalidade para
comparar com as encontradas nos pacientes. Para que a arcada dentária superior
se posicione sobre a inferior adequadamente no sentido transversal, a largura do
arco basal da mandíbula e da maxila devem apresentar coincidente aproximação
de tamanho. No segmento lateral os dentes superiores cobrem os inferiores,
devido as suas inclinações nos longos eixos. (PEREIRA, MUNDSTOCK E
BERTHOLD, 1989).
Na cefalometria o objetivo é sempre a comparação, que são feitas por
motivos para descrever estrutura ou crescimento, diagnosticar anomalias, prever
futuras conexões, planejar tratamento ou avaliar resultados do tratamento.
(MOYERS, 1991).
Em pacientes com idade esquelética avançada, apresentam alto índice de
insucesso se realizado Expansão Rápida da Maxila, estando indicado esse
13
procedimento aqueles com idade óssea incompleta. Técnicas orto-cirúrgicas
possibilitam a correção de deformidades transversais em pacientes adultos com
uma previsibilidade muito aceitável, com poucas complicações, tornando-s e o
tratamento de escolha para esses pacientes. (PASTORI et. al. 2007).
O método de avaliação cefalométrica de McNamara tem se mostrado
bastante eficiente para o diagnóstico das discrepâncias dentoesqueléticas, e tem
sido amplamente utilizado e o ortodontista visualiza facilmente a posição dos
dentes em relação aos ossos basais, também o relacionamento das bases apicais
entre si. Assim essa Análise estabelece uma proporção entre o comprimento da
maxila, da mandíbula e da altura facial ântero-inferior, parâmetros importantes
para a avaliação da harmonia facial. (McNAMARA, 1984).
Visando informações mais concisas e suporte ao ortodontista, este trabalho
tem por objetivo apresentar a utilidade da Análise Cefalométrica de McNamara e
demonstrar as alterações decorrentes da Expansão Rápida da Maxila Assistida
Cirurgicamente pela Análise proposta, através de caso clínico de uma paciente do
Curso de Especialização em Ortodontia (CEOM–UNINGÁ, Unidade Avançada
Passo Fundo, RS).
14
2 PONTOS CEFALOMÉTRICOS
Segundo Araújo (1983), os pontos cefalométricos são identificados sobre
radiografias cefalométricas laterais e frontais e que são utilizados para o estudo
das relações crânio-faciais. De acordo com Araújo (1983) e Pereira, Mundstock e
Berthold (1989) os pontos localizados no plano médio sagital (PM) são ímpares e
constituem a maioria, são mais precisos e confiáveis. Os pontos localizados
lateralmente são pares (PL), um de cada lado da face.
De acordo com Boeck (2007), os pontos cefalométricos podem ser
classificados em medianos, quando situados no plano mediano, ou laterais,
quando estiverem lateralmente a este plano. Os pontos cefalométricos laterais
também são duplos nas imagens não coincidentes. Isso faz com que, para a
realização do traçado de orientação, se considere o ponto intermediário entre os
pontos laterais direito e esquerdo, ou os pontos cefalométricos do lado esquerdo
do indivíduo, em função da maior proximidade desse lado da face com o filme
radiográfico.
Steiner (1953), citado por Araújo (1983) adverte que na radiografia lateral,
quando a cabeça é desviada da verdadeira e exata posição de perfil, os pontos
sagitais sofrem um grau mínimo de deslocamento, enquanto que as estruturas
localizadas fora do plano médio sagital alteram rapidamente de posição,
movendo-se as estruturas dos lados opostos da cabeça em direções contrárias.
Os pontos cefalométricos apresentam um nome e são designados por meio
de abreviações que, normalmente, correspondem à primeira letra ou às letras
iniciais do nome do ponto, podendo inclusive, um mesmo apresentar várias
abreviações diferentes. Entretanto, alguns pontos cefalométricos não recebem
nomes específicos, sendo representados, simplesmente, por uma letra ou por sua
localização nas estruturas do desenho anatômico. (BOECK, 2007).
Vários autores descrevem os pontos cefalométricos, existentes e utilizados
em grande parte das análises, há outros que são específicos de uma determinada
análise. (ARAÚJO, 1983), (PEREIRA, MUNDSTOCK E BERTHOLD, 1989),
(VILELLA, 2001), (VELLINI-FERREIRA, 2004), (BOECK, 2007); (Figura 1).
15
Ponto Sela (S): Centro da imagem da sela túrcica do osso esfenóide. É
determinado pelo cruzamento do eixo maior e menor de seu contorno, então
marca-se o entrecruzamento de seus dois longos eixos. Pode ser definido
cefalometricamente, como o ponto médio da concavidade óssea da sela túrcica.
Pela sua relativa estabilidade e localização da base craniana média, é
considerado ponto de referência central na superposição
de
traçados
cefalométricos.
Násio (N): Ponto na parte mais anterior da sutura fronto-nasal, facilmente
identificável nas pessoas jovens. Quando não se identifica a sutura, marca-se na
região a parte mais reentrante. Observa-se a diferença de radiopacidade. Osso
frontal demonstra mais radiopaco que os ossos nasais.
Orbitário (Or): Segundo Pereira, Mundstock e Berthold (1989), ponto
situado mais inferior da órbita. De acordo com Vellini-Ferreira (2004), quando
tivermos imagens duplas da órbita, o ponto orbital será a média dos dois pontos
encontrados.
Fossa Glenóide (FG): Vários autores descrevem como o ponto mais
posterior do côndilo mandibular.
Condílio ou Condilar (Co): ponto do côndilo mandibular localizado mais
superior e posterior.
Articular (Ar): ponto de união da borda posterior do ramo e contorno inferior
da base do crânio.
Pório (Pr): ponto mais superior na borda externa do meato acústico
externo. Nem sempre é possível identificar o pório anatômico, sendo assim,
alguns autores, utilizam o pório metálico (ponto mais superior da projeção
radiográfica da oliva auricular metálica do cefalostato). Pereira, Mundstock e
16
Berthold (1989), relatam que o ponto pório não é facilmente identificável nas
telerradiografias, por isso existem autores que marcam na parte mais superior da
imagem da oliva do cefalostato.
Em crânios secos geralmente a parte mais alta da cabeça do côndilo da
mandíbula, esta no mesmo plano do pório, com essa dica pode-se facilitar a
localização do verdadeiro pório.
Vellini-Ferreira (2004) descreve o pório metálico, que está localizado na
parte mais superior das olivas auriculares do cefalostato, ou a 4,5 milímetros
acima dos seus centros. E o pório anatômico, ponto localizado mais superior do
conduto auditivo externo ou meato. Devido à porção petrosa do temporal sua
localização fica difícil.
Espinha Nasal Anterior (ENA): ponto mais anterior da maxila. Pode ser
dificultada a sua localização por apresentar continuidade com a cartilagem da
base do nariz. Pereira, Mundstock e Berthold (1989) orientam que para localizar a
espinha nasal anterior, prolonga-se para cima e para frente a curva anterior à
maxila até sua interseção com o prolongamento do assoalho das fossas nasais.
Espinha
Nasal
Posterior
(ENP):
ponto
mais
posterior da maxila,
determinado pelo prolongamento da fissura ptérigo-maxilar.
Pereira, Mundstock e Berthold (1989) descrevem que na prática para
localizar a Espinha Nasal posterior, marca-se o centro da fissura ptérigo-maxilar e
traça-se uma vertical até a intersecção com o plano biespinhal.
Fissura Ptérigo-maxilar (Ptm): ponto situado no centro da fissura ptérigomaxilar e utilizado por McNamara (1984) para sua Análise intitulada Análise de
McNamara. A imagem da fissura ptérigo-maxilar tem a figura de uma gota de
água invertida e alongada. Vellini-Ferreira (2004) orienta que esse ponto é obtido
pela bissetriz do ângulo formado pela tangente posterior à fissura.
17
Pterigóide (Pt): ponto localizado na junção do bordo inferior do canal do
forame redondo com o bordo posterior da fissura ptérigo-maxilar.
Ponto A ou Subespinhal (A): ponto situado mais profundo da concavidade
anterior ou alveolar da maxila (ponto mais posterior da concavidade subespinhal)
entre os pontos ENA e o próstio ou alveolar superior (ponto mais anterior e inferior
do rebordo alveolar superior). Este ponto separa osso alveolar e osso basal, por
isso sofre influência, quando da movimentação dos incisivos superiores.
Ponto B ou Supramentoniano (B): ponto mais profundo da concavidade
anterior da mandíbula (ponto mais posterior da concavidade da sínfise
mandibular), entre os pontos pogônio e infradentário ou alveolar inferior (ponto
mais anterior e superior do rebordo alveolar inferior). Este ponto situa-se no limite
entre osso alveolar e osso basal, portanto também sofre influência da
movimentação dos incisivos inferiores.
Pogônio (Pog): encontrado na literatura com abreviações dependendo da
análise utilizada: P (Análise de McNamara); (McNAMARA, 1984, 1990).
Representa o ponto mais proeminente do mento ósseo (ponto mais anterior da
sínfise mentoniana). Vellini-Ferreira (2004) relata que esse ponto é determinado
por uma tangente a partir do Násio.
Mentoniano (Me): situado no limite mais inferior da curva da sínfise
mentoniana, num ponto em que as linhas externas das imagens corticais
vestibular e lingual se encontram. Geralmente é o ponto de confluência da
margem inferior da sínfise com a linha da base mandibular.
18
Figura 1: Pontos situados sobre a Radiografia lateral. (VELLINI-FERREIRA, 2004).
3 DESCRIÇÃO DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA
Denominada de análise convencional, a Análise Cefalométrica de
McNamara consiste na predeterminação de um grupo de médias de ângulos e
distâncias para cada traçado cefalométrico. Conhecida mundialmente e utilizada
por Cirurgiões Buco-maxilo-facial por apresentar mais medidas lineares do que
angulares assim facilitando o entendimento entre profissionais e entre paciente e
Cirurgião-dentista. (MCNAMARA E BRUDON, 1995).
19
McNamara
(1984) baseou-se
de
a l g u m a s m e d i d a s das análises
cefalométricas de Ricketts no ano de 1960 e 1981 e de Harvold em 1974, e
desenvolveu a Análise Cefalométrica de McNamara.
Em seus estudos, McNamara (1984) avaliou três grupos de pacientes com
boa harmonia entre dentes, ossos e perfil mole. Nestes grupos estudados pode
ser avaliadas crianças compreendidas dentro do padrão Bolton, crianças do
Centro Ortodôntico de Burlington e um grupo reunindo 111 adultos jovens tratados
na Universidade de Michigan.
McNamara (1984), também citados por McNamara (1990), McNamara e
Brudon (1995) e Vellini-Ferreira (2004), em sua análise permitiu avaliar: (1)
relação da maxila com a base do crânio; (2) relação da mandíbula com a base do
crânio; (3) relação da maxila com a mandíbula; (4) relação dos incisivos
superiores com a maxila (5) relação dos incisivos inferiores com a mandíbula e (6)
análise das vias aéreas.
3.1 Avaliações Cefalométricas de McNamara
Relatamos a seguir a Análise de McNamara descrita por James A. McNamara
Jr. (1984, 1990) transcritas por vários autores como McNamara e Brudon (1995),
Vellini-Ferreira (2004) e Basílio et. al (2007); com figuras de McNamara (1990) e
Vedovello Filho et. al. (2007)
3.1.1 Relação da Maxila com a Base do Crânio
Dois fatores são considerados. O primeiro é a relação esquelética do Ponto
A a perpendicular ao Násio (N-perp) e o segundo, o perfil mole do paciente,
juntamente com a avaliação do angulo do lábio superior.
Avaliação dos tecidos duros
20
Primeiramente devemos traçar o Plano Horizontal de Frankfurt, usando
como pontos de referência o Pório anatômico e a órbita. Uma Linha vertical é
construída, a partir do ponto Násio, ortogonalmente ao Plano Horizontal de
Frankfurt que chamaremos de N-Perp. O Pório metálico é pouco confiável
para utilizá-lo. (VELLINI-FERREIRA, 2004).
A mensuração que se deve realizar é correspondente à distância entre o
Ponto A e a Linha N-perp. Como norma segundo McNamara (1984) a relação
do Ponto A com a Linha N-perp é de 0 mm para pacientes em fase de dentição
mista, e 1mm nos pacientes adultos do gênero masculino e feminino. Nota-se
que em duas situações que são consideradas exceções na aplicação da Linha
N-perp A quando da avaliação da posição maxilar. Uma, são os casos de
maloclusão de Classe III devido a pequena base cranial anterior, poderá haver
retrusão do ponto N, a construção da linha N Perp é falsa, obtendo um
posicionamento errôneo da maxila e mandíbula.
Outra, na maloclusão de Classe II 2ª divisão, Há também um
posicionamento falso da do ponto A. Quando existe uma inclinação mais a
frente das raízes dos incisivos centrais superiores. Nesta situação, a posição
do Ponto A poderá estar deslocada para vestibular, sendo necessário um
ajuste de dois mm para trás para corrigir o posicionamento da maxila em
relação à Linha N-perp. Portanto nestes casos deve ser feita essa correção
para se medir a distância de A a N-Perp. (Figura 2 e 3).
Figura 2: Linha N-perp A. (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007).
21
Figura 3: Relação entre Linha perpendicular com o ponto A.
A - dentição mista ideal (face curta).
B - feminino adulto ideal (face média).
C - Masculino adulto ideal (face longa). (MCNAMARA, 1990).
Avaliação dos tecidos moles - Ângulo Nasolabial
McNamara (1990) utilizou a mensuração do ângulo nasolabial e a
inclinação do lábio superior para a avaliação dos tecidos moles. O ângulo
nasolabial obtém-se tangenciando a base do nariz e outra ao lábio superior.
(Figura 4).
22
Figura 4: Ângulo Nasolabial (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007).
Segundo Vellini-Ferreira (2004), a protrusão maxilar é indicada por um
ângulo agudo e retrusão maxilar é indicado por um ângulo obtuso.
Avaliação dos tecidos moles - Ângulo de Inclinação do Lábio Superior
McNamara e Brudon (1995) relatam que deva formar um ângulo de 14º com a
linha N-Perp. Para a obtenção do ângulo de inclinação do lábio superior traça-se
uma linha tangenciando o lábio superior. O ângulo é medido com a intersecção da
Linha N-perp, Vellini-Ferreira (2004) explica que quando o lábio superior estiver
retraído ou verticalizado contra-indica-se a distalização da maxila ou dos dentes
superiores (Figura 5).
23
Figura 5: Ângulo de Inclinação do Lábio Superior. (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007).
3.1.2 Relação da Mandíbula com a Base Crânio
É medida linear pela distância do Ponto Pogônio à Linha N-perp. Na
dentição mista o p onto pogônio deverá estar atrás da Linha N-perp a uma
distância de 6 a 8 milímetros. Em pacientes do gênero feminino com dentição
permanente, o Pogônio ficará 4 milímetros atrás da Linha N-Perp ou coincidi-la
com a mesma e ficar em zero milímetros. Paciente do gênero masculino com
dentição permanente, esta medida se encontrará entre -2 a +2 mm da linha NPerp. (Figura 6).
24
Figura 6: Relação da Mandíbula com a Base Crânio. (VEDOVELLO FILHO et. al.,
2007).
3.1.3 Relação entre Maxila com a Mandíbula
Comprimento Efetivo da Maxila
No comprimento da maxila mede-se linearmente a distância entre os
Pontos Côndilo (Co) e o Ponto A. (Figura 7).
25
Figura 7: Comprimento da Maxila. (VEDOVELLO FILHO et. al, 2007).
Levar em consideração a posição do Ponto A, em relação à Linha N-perp.
Em caso que o Ponto A, não estiver localizado corretamente, ou seja,
protruído ou retruído, em relação à norma clínica e houver possibilidade de
alteração ântero-posterior do mesmo pela mecânica, faz-se sua correção para,
então, calcularmos as demais medidas. Por exemplo: se o Ponto A estiver
mais proeminente a frente da Linha N-perp em 5 mm, quando o normal é zero
na dentição mista devemos recuar 5 mm para mensurar
efetivo da maxila. (Figura 8).
o comprimento
26
Figura 8: Relação entre N-Perp com o Ponto A .
A - Protrusão maxilar, indicado por 5 mm de distância do ponto A da linha Nperp.
B - Retrusão Maxilar.
C - Retrusão maxilar e angulo nasolabial obtuso. (MCNAMARA, 1990).
O comprimento da mandíbula mede-se do Ponto Côndilio (Co) ao Ponto
Gnátio (Gn). (MCNAMARA e BRUDON, 1995); (Figura 9).
27
Figura 9: Comprimento da mandíbula. (VEDOVELLO FILHO et. al, 2007).
Dimensão Vertical – Altura Facial Ântero-Inferior
Dimensão vertical, também chamada de Altura Facial ântero-inferior
(AFAI), a medida é obtida da espinha nasal anterior (Ponto ENA) até o Ponto
Mentoniano (M). A AFAI aumenta com a idade e está relacionada com o
comprimento mandibular. (Figura 10).
28
Figura 10: Dimensão Vertical – AFAI. (VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007).
Aumento ou uma diminuição na medida da Altura Facial Ântero-Inferior
pode ter efeito profundo sobre a relação horizontal da maxila e da mandíbula.
Se a mandíbula está rotada para baixo e para trás, associada com aumento na
AFAI, o mento move-se no sentido horário, afastando-se da Linha N-perp,
assim a mandíbula parecerá menor do que realmente é devido a esta rotação.
Quando a AFAI estiver aumentada, a mandíbula estará retrognata (porém nem
sempre seu tamanho será menor); e quando a AFAI estiver diminuída, a
mandíbula estará bem posicionada ou prognata (o tamanho mandibular nem
sempre será normal, geralmente ele é menor que o normal). (MCNAMARA,
1990).
Ângulo do Eixo Facial
McNamara (2004) obteve essa medida através d a análise de Ricketts,
utiliza-se a Linha N-Ba (Násio - Básio) e o eixo facial (Ptm-Gn). Se o ângulo do
eixo facial for 90º, o crescimento facial harmônico; se for maior que 90º, indica
29
um crescimento Horizontal e da-se um sinal positivo; e menor que 90º; indicará
crescimento vertical e receberá sinal negativo. (Figura 11).
Figura 11: Ângulo do Eixo Facial. (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007).
Ângulo do Plano Mandibular
Ângulo do plano Mandibular formado pelo Plano Horizontal de Frankfurt
(Po-Or) e o Plano mandibular (Go-Me). Norma clínica é de 25º. (McNAMARA E
BRUDON, 1995); (Figura 12).
30
Figura 12: Ângulo do Plano Mandibular. (VEDOVELLO FILHO et. al., 2007).
3.1.4 Relação do Incisivo Superior com Maxila
Posição Ânteroposteriormente
Devemos seguir algumas orientações, utilizando medidas que relacionam a
porção dentária com a esquelética da maxila determina-se a posição ânteroposterior do incisivo superior com a maxila, ou seja, se está bem posicionada,
retruída ou protruída. Traça-se a Linha A: Linha paralela a N-perp, passando
pelo ponto A e mensura-se a distância entre a Linha A e a face vestibular do
incisivo superior. A medida considerada padrão está entre 4 milímetros a 6
milímetros. (Figura 13).
31
Figura 13: Relação do Incisivo Superior com Maxila, posição Ântero-Posterior.
(VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007).
Posição Vertical
A posição vertical do incisivo superior é mais bem determinada ao exame
clínico, mas pode ser útil a avaliação na telerradiografia em norma lateral com
lábio em repouso para observar se está intruído ou extruído. A medida padrão
segundo a Análise, a borda incisal deva ficar entre 2 milímetros a 3 milímetros
abaixo do lábio superior, ainda que ajustes devam ser feitos na interpretação
desta medida, em relação a hipotonicidade labial e inclinação do incisivo.
(Figura 14).
32
Figura 14: Relação do Incisivo Superior com Maxila, posição vertical.
(VEDOVELLO FILHO et. al. 2007).
3.1.5 Relação do Incisivo Inferior com a Mandíbula
Posição Ânteroposteriormente
Utiliza mensurações que relacionam a porção dentária com a esquelética
da maxila, determina-se a posição ântero-posterior do incisivo inferior com a
mandíbula, ou seja, se está bem posicionado, retruído ou protruído. Traça-se a
Linha A-P (Ponto A ao Pogônio) e mede-se a distância da superfície vestibular
do incisivo inferior até a Linha A-P. O valor normal do incisivo deverá ficar
entre 1 milímetro a 3 milímetros. (McNAMARA, 1990); (Figura 15).
33
Figura 15: Determinação da posição ântero-posterior do incisivo inferior em
relação a mandíbula. (MCNAMARA, 1990).
Posição Verticalmente
Traçando o plano oclusal funcional, segundo Ricketts, que tangencia as
faces oclusais dos dentes posteriores inferiores, e mede-se desde a incisal do
incisivo inferior para avaliar o quanto está extruído ou intruído, em relação ao
Plano Oclusal. O valor padrão é de 1 a 3 mm acima do Plano. (Vellini-Ferreira,
2004).
Avaliando corretamente a posição do incisivo depende da análise da Altura
Facial Ântero-Inferior. Casos de sobremordida por exemplo, onde a AFAI está
diminuída, opta-se pela extrusão dos dentes posteriores que, ao mesmo
tempo, corrigem a AFAI e a sobremordida. Se por outro lado, associada à
sobremordida, encontra-se uma AFAI normal ou aumentada, opta-s e p ela
intrusão dos incisivos inferiores. (Figura 16).
34
Figura 16: Relação do Incisivo Inferior com a Mandíbula, posição vertical.
(VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007).
3.1.6 Análise das Vias Aéreas
Nasofaringe
Também chamada de faringe superior, é a mensuração linear de um Ponto
Médio da parede posterior do palato mole até a parede posterior da faringe
onde houver maior fechamento da passagem aérea, no local onde localiza as
adenóides. Valores normais segundo McNamara (1984, 1990) na dentição
mista: 12 milímetros; e na dentição permanente: 17,4 milímetros. (Figura 17).
35
Figura 17: Nasofaringe (VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007).
Orofaringe
A largura da faringe é mensurada linearmente, onde a borda posterior da
língua cruza com a borda inferior da mandíbula. Normal: 10 milímetros a 12
milímetros para todas as idades.
Se este valor estiver aumentado, poderá ser indicativo de um
posicionamento anterior da língua, que pode ser de origem postural, ou por
hipertrofia de amígdalas, podendo gerar um prognatismo mandibular, mordida
cruzada anterior ou biprotrusão. De acordo com Vellini-Ferreira (2004), para
interpretação correta desta medida é de suma importância que o paciente
mantenha a língua em posição de repouso durante a tomada radiográfica com
o palato mole descansando sobre a borda da língua. (Figura 18).
36
Figura 18: Orofaringe. (VEDOVELLO FILHO, et. al. 2007).
4 CASO CLÍNICO
Paciente do gênero feminino, 41 anos de idade, procurou a Clínica de
Ortodontia do CEOM – UNINGA (Unidade Avançada de Passo Fundo - RS), com
queixa principal de “maloclusão” e mordida cruzada. Ao exame intra-oral e nos
modelos de estudo verificou-se deficiência transversal da maxila. O tratamento
proposto foi expansão maxilar cirurgicamente assistida, sob anestesia geral.
Avaliou-se a telerradiografia de perfil com a Análise Cefalométrica de
McNamara conforme figura 19.
37
Figura 19: Análise Cefalométrica de McNamara antes da Expansão rápida da
maxila.
4.1 Medidas da Análise Cefalométrica de McNamara inicial:
Maxila x Base do Crânio
N. Perp A.................................0 mm
ANL.........................................108°
Ângulo Lábio Superior…….....11°
Maxila x Mandíbula
Co – Gn……………………....121 mm
Co – A....................................96 mm
ENA – Me...............................65 mm
(Pó – Or) – (Go – Me)............21°
(Ba – N) – (Ptm – Gn)…….....94°
Mandíbula x Base do Crânio
Pog – N Perp………………….0 mm
38
Dente Incisivo Superior relação com maxila
Ântero-Posterior…………...….5 mm
Vertical....................................2 mm
Dente Incisivo Inferior relação com mandíbula
Ântero-Posterior…………..….3 mm
Vertical...................................3 mm
Vias Aéreas
Nasofaringe..........................19 mm
Orofaringe.............................12 mm
Para a confecção do expansor, foram anelados os primeiros pré-molares
superiores e os primeiros molares superiores, após foi realizado moldagem de
transferência com os anéis e confecção de modelo de gesso, depois soldado um
aparelho do tipo Hyrax. Após foi cimentado aos dentes do arco superior.
Foi realizado um RX Oclusal inicial, antes do procedimento cirúrgico, para
observar a separação da sutura palatina mediana comparando com o RX oclusal
após o procedimento. (Figura 20).
39
Figura 20: RX Oclusal antes da cirurgia.
Realizado o procedimento cirúrgico, iniciou-se a ativação do aparelho
disjuntor tipo Hyrax após sete dias da cirurgia, realizando ¼ de volta pela manhã e
¼ de volta pela noite, até o descruzamento desejado. A porção média do parafuso
foi acrilizado ao final da expansão e o aparelho permaneceu como contenção por
4 meses e 15 dias.
Após a remoção do Aparelho Disjuntor, foi realizada nova telerradiografia
de perfil e posterior Análise Cefalométrica de McNamara (Figura 21) para
comparação das alterações provenientes da Disjunção Orto-cirúrgica, e também
RX Oclusal 40 dias após o procedimento. (Figura 22).
40
Figura 21: Análise Cefalométrica de McNamara depois da Expansão rápida
da maxila assistida cirurgicamente.
4.2 Medidas da Análise Cefalométrica de McNamara final:
Maxila x Base do Crânio
N. Perp A................................0 mm
ANL..........................................103°
Ângulo Lábio Superior……...…14°
Maxila x Mandíbula
Co – Gn……………………....123 mm
Co – A.....................................96 mm
ENA – Me................................67 mm
(Pó – Or) – (Go – Me).............23°
(Ba – N) – (Ptm – Gn)………..97°
Mandíbula x Base do Crânio
Pog – N Perp………………..4 mm
41
Dente Incisivo Superior relação com maxila
Ântero-Posterior…………….8 mm
Vertical.................................2 mm
Dente Incisivo Inferior relação com mandíbula
Ântero-Posterior…………….3 mm
Vertical.................................3 mm
Vias Aéreas
Nasofaringe..........................19 mm
Orofaringe............................14 mm
Figura 22: RX Oclusal, 40 dias após a cirurgia.
4.3 Alterações Ocorridas após Expansão Rápida da Maxila de acordo com a Análise
Cefalométrica de McNamara.
1) Referente à relação da maxila com a base do crânio, houve alteração no
Ângulo Nasolabial que passou de 108º para 103º e o Ângulo do Lábio
Superior que passou de 11º para 14º. A medida N. Perp A manteve-se
igual (0 mm).
42
2) A relação da maxila com a mandíbula houve alterações leves. A medida
(Co – Gn) passou de 121 mm para 123 mm. (ENA – Me) aumentou de 65
mm para 67 mm. (Pó – Or) – (Go – Me) a angulação de 21º para 23º e o
(Ba – N) – (Ptm – Gn) de 94º para 97º.
3) Relação da mandíbula com a base do crânio (Pog – N Perp) de 0 mm para
4 mm.
4) Relação do incisivo superior com a maxila referente a posição vertical
manteve-se igual em 2 mm. Já na posição ântero-posterior passou de 5
mm para 8 mm.
5) Relação do incisivo inferior com a mandíbula, na posição vertical como na
ântero-posterior manteve-se igual em 3 mm.
6) Na análise das vias aéreas, a Nasofaringe manteve-se em 19 mm e a
Orofaringe de 12 mm alterou para 14 mm.
43
5 DISCUSSÃO
Segundo Isaacson, Wood e Ingram (1964), Isaacson e Ingran (1964) e
Zimring e Isaacson (1965) em seus trabalhos sobre forças produzidas pelo
tratamento com expansão rápida da maxila observaram que quando ativa-se o
disjuntor, forças de grandes magnitudes são geradas que oscilam entre 1000 a
3500 gramas em ativação única e resultar mais de 7000 gramas durante as
ativações seguintes contra os dentes superiores e o palato. Isaacson e Ingran
(1964) avaliaram que pacientes jovens a magnitude de força foi menor do que
pacientes com idades mais avançadas.
França et. al (2002) relacionaram a força aplicada e o custo biológico na
expansão rápida da maxila e avaliaram que esse procedimento requer o uso de
forças elevadas (entre 900 a 1800 g/cm2) para obtenção do máximo benefício
ortopédico e do mínimo movimento ortodôntico, mas usando o bom senso na
escolha do protocolo de ativação, adequando-o a idade, sexo, maturação óssea,
padrão muscular e esquelético do paciente.
Cleall et. al. (1965) avaliaram em estudos com macacos fêmeas com idade
de 30 a 40 meses comparado com a idade humana de 7 a 9 anos utilizando
aparelhos disjuntores, que as forças resultantes em gramas são forças
necessárias para vencer a resistência óssea e sutural e separar os processos
maxilares e palatinos ao nível de sutura palatina mediana seus resultados
corroboram com Starnbach et. al. (1966).
Haas (1961) em estudo utilizando porcos chineses da raça duroc-poland,
ao qual expandiu a arcada usando parafuso expansor fixado com acrílico,
observou mudanças significativas na maxila, aumentando a cavidade intra-nasal.
De acordo com Davis e Kronman (1969) em estudo da disjunção da sutura
palatino mediana, avaliaram 26 RX cefalométricos de crianças caucasianas norteamericanas, observaram que além do aumento da largura do arco dentário o
aparelho também propicia expansão palatina alta, correspondendo um acréscimo
significativo transversal na região profunda do palato.
Alpern e Yurosko (1987) avaliaram os resultados com expansão rápida da
maxila assistida cirurgicamente em adultos que seus pacientes de 22 a 43 anos
44
de idade apresentaram expansão com sucesso. Segundo Costa da Silva, Araújo e
Araújo (1999) a expansão rápida da maxila é um tratamento eficiente para
deficiências transversais da maxila em crianças e adultos jovens, mas em
pacientes adultos os resultados para a correção destas discrepâncias é
pessimista através dos métodos ortopédicos não cirúrgicos, devido às limitações
nos resultados e recidivas.
A realização da separação do palato através de uma osteotomia na linha
mediana e na parede lateral da maxila iniciando da abertura piriforme até a região
de tuberosidade maxilar foi descrito por Isaacson e Murphy (1964). Concluíram
Sarkis Filho, Sarkis e Santos (2002) que o aparelho do tipo Hyrax apresentou
maior abertura linear, por cada volta do parafuso expansor, quando comparado
com o aparelho de Haas, mas este último aparelho citado apresentou maior
eficiência no objetivo de concentrar as forças na sutura palatina mediana (menor
inclinação dentária).
Segundo Silva Filho et. al. (1994) relataram que atresias graves não são
raras e exigem maior expansão que a capacidade dilatadora de uma aparelho
expansor, com isso descrevem uma técnica de troca do parafuso assim
aproveitando de imediato a ação expansora do parafuso, ao qual se trata de uma
operação que não depende mais que 20 minutos de cadeira, tempo bem menor
que o exigido para o método convencional de substituição de todo o aparelho.
Quando do tratamento de pacientes pós adolescência, ao qual a maior
parte do crescimento havia finalizado, o ortodontista não terá problemas com
mudanças indesejáveis associadas aos padrões ruins de crescimento, mas é de
importância significativa o momento de se proceder em problemas de
discrepâncias transversais da maxila. (McNAMARA, 1996).
Langlade (1993) cita seis indicações para pacientes à cirurgia ortognática
que são relatadas a seguir: 1) A severidade da lesão esquelética excede as
possibilidades ortodônticas, 2) o resultado estético final não seria sedutor com
apenas um tratamento ortodôntico, 3) a idade do paciente não permite esperar um
crescimento favorável, 4) a amplitude dos movimentos a realizar é muito grande
para ser obtida ortodonticamente, 5) a oclusão funcional não pode ser obtida de
45
apenas protético, ortodôntico ou ortopédico, 6) a duração do tratamento é um fator
freqüente de freio à motivação do adulto.
Sant’ana e Gurgel (2006) em trabalho sobre método para controle dos
resultados da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, justificaram
que na fase pré-cirúrgica deve-se haver protocolo de atendimento com
telerradiografia lateral, onde se coloca o paciente em posição no aparelho
radiográfico com o plano de camper paralelo ao solo, linha média perpendicular
ao solo e utilizando o cefalostato para garantir a reprodutibilidade deste
posicionamento em radiografias futuras.
Ferreira Ramos et. al. (2004) descrevem que um correto diagnóstico das
discrepâncias transversais da maxila deve ser realizado, pois pode haver
problema amenizado por deformidades sagitais, sendo que o tratamento deve ser
realizado depois de uma minuciosa avaliação clínica, radiográfica e dos modelos
de gesso. A análise deve ser feita entre cirurgião Bucomaxilofacial e o
Ortodontista, para que se determine o procedimento mais apropriado a ser
realizado para o caso avaliado. Vasconcelos et. al. (2006) avaliaram em estudo
preliminar duas técnicas de expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida
com separação ou não dos processos pterigóides. A amostra foi de dez pacientes
com idade entre 18-40 anos e discrepância transversal da maxila de mais de
quatro milímetros, sendo realizada a cirurgia por um único cirurgião e concluíram
que não houve diferença estatística entre as medidas pré e pós-operatórias.
Miranda, Pacheco e Ruellas (2001), em relato de caso clínico com paciente
de cinco anos de idade, gênero feminino, explicam que os aparelhos de disjunção
da maxila são eficazes podendo realizar tratamentos em curto espaço de tempo e
impedindo a piora da maloclusão. De mesmo modo Rocha et. al. (2005) avaliaram
em paciente com 21 anos, gênero masculino com mordida cruzada bilateral, após
disjunção Orto-cirúrgica que as osteotomias das paredes laterais das maxilas
associadas a da sutura palatina mediana foram suficientes para a expansão da
maxila e correção da mordida cruzada posterior, sendo que para formular um
correto diagnóstico se observam os achados clínicos e complementares.
Brinhole et. al. (2006) apresentaram um caso de deficiência transversal de
maxila, com discrepância maxilo-mandibular de sete mm, paciente do gênero
46
feminino com 26 anos de idade, tratado com disjunção orto-cirúrgica utilizando
osteotomia Le Fort I e aparelho do tipo Hyrax e verificaram que o caso clínico
apresentou excelentes resultados com essa técnica.
Após os vinte anos de idade Netto (1998) relata que se devem providenciar
técnicas cirúrgicas para o tratamento de disjunção devido ao estado de
calcificação da sutura mediana. Alpern e Yurosko (1987) avaliaram que quanto
maior a idade do paciente, pior o prognóstico para a disjunção maxilar.
Gonçalves e Polido (1998) em relato de caso clínico de paciente tratado
orto-cirúrgicamente, gênero feminino, 22 anos de idade que apresentava
Desordem Têmporo-mandibular e atresia maxilar, explicam que a relativa falta de
complicações e a excelente estabilidade pós-operatória são as razões mais
importantes para a utilização deste procedimento.
Cavassan et. Al. (1993) em estudo com 16 pacientes de 11 a 18 anos e
quatro meses submetidos à disjunção ortodôntica tendo como metodologia
modelos de gesso obtidos na fase inicial (pré-tratamento), fase de contenção
(após a retirada do aparelho expansor), e fase final (após a finalização do
tratamento ortodôntico corretivo). Observou que o aparelho do tipo Haas, propicia
expansão palatina alta, o que corresponde a um acréscimo transversal na região
profunda do palato.
De Castro et. al. (1999) e Silva Filho e Capelozza Filho (1988) em revisão
de literatura sobre expansão rápida da maxila, concluíram que está indicada em
pacientes que necessitem de uma grande expansão da base óssea, tenham
perda óssea na região posterior da maxila, tenham tentado expansão rápida da
maxila sem sucesso. Ramires, Barone e Barone (2007) descrevem um caso
clínico de paciente, 36 anos de idade, gênero feminino submetido à ERM assistida
cirurgicamente e avaliaram que sempre que possível deve-se optar pelo expansor
do tipo Hyrax (dento-suportado), pois o aparelho muco-dento-suportado (tipo
Haas) pode gerar isquemia da mucosa com conseqüente necrose do palato.
Brites, Wagner e Volkweis (2007) em estudo das intercorrências nas
expansões rápidas de maxila assistidas cirurgicamente, avaliaram 22 prontuários
de pacientes submetidos à cirurgia ERM constataram que quatro desses
47
apresentaram intercorrências, todas controladas sem maior dificuldades, não
havendo correlação entre sexo e idade dos pacientes.
Scartezini et. al. (2007) avaliaram que em pacientes com deficiências
transversais associadas a deformidades verticais e/ou ântero-posteriores, quando
a discrepância transversal for menor ou igual a sete mm, deve-se usar a técnica
de Osteotomia Le Fort I segmentar. Siqueira et. al. (2006) avaliaram que ERM
assistida cirurgicamente é a intervenção preferida em relação à osteotomia Le
Fort I segmentada, devido à instabilidade desta última.
Tavares, Stuani e Medeiros (1999) com caso clínico de paciente do gênero
masculino de 23 anos de idade com severa deficiência maxilar, submetido ERM
cirurgicamente assistida relataram que a cirurgia ficou simplificada, devido à
osteotomia maxilar ser em um segmento.
De Paula e Freitas (1999) descrevem que o uso inapropriado da técnica de
expansão rápida da maxila, pode levar a resultados indesejáveis como a
reabsorção radicular, também concluiu que os locais mais suscetíveis à
reabsorção dos dentes de ancoragem são as superfícies mesio-disto-vestibulares,
nos seus terços cervicais e médios.
Segundo Haas (1980) a maxila migra anteriormente, muitas vezes
corrigindo a mordida cruzada anterior completamente. Também observou em
traçados cefalométricos que a ponta do incisivo superior e o ponto A moveram-se
ligeiramente para frente e para cima, também o plano oclusal desceu na parte
posterior e o plano mandibular tornou-se mais obtuso. Capelozza Filho e Silva
Filho (1997) com seus trabalhos realizados e revisões de literatura, a maxila não
se desloca anteriormente com a disjunção ortopédica, pelo menos com
constância, independentemente da faixa etária ou do estágio de crescimento
oclusal.
Pastori et. al. (2007) em caso clínico de paciente 22 anos de idade do
gênero feminino com acentuada mordida cruzada posterior do lado direito e
discreta no lado esquerdo, discordam da maioria dos autores a concluir que
existem controvérsias na literatura a respeito da idade ideal para a realização da
48
ERM assistida cirurgicamente, mas no caso descrito por eles mostrou-se muito
eficaz e estável.
De acordo com Capelozza Filho e Silva Filho (1997) mesmo não havendo
deslocamento da maxila no sentido sagital, a separação das suas metades a
impulsiona para baixo, levando consigo os molares de ancoragem, isso segundo
os autores influencia a posição espacial da mandíbula, que exibe uma posição
para baixo e para trás. Segundo Haas (1961, 1965, 1980), a mandíbula ao girar
no sentido horário, induz alterações cefalométricas significativas, como o aumento
do ângulo do plano mandibular e do eixo Y de crescimento, bem como da altura
facial ântero-inferior. Também é atribuído à alteração espacial da mandíbula, o
aumento do trespasse horizontal e nos ângulos do perfil facial. (HAAS, 1980).
Em estudo comparativo das radiografias cefalométricas propostas por
McNamara Jr realizado por Basílio et. al. (2007) avaliaram em 28 pacientes com
duas radiografias cefalométricas em norma lateral para cada paciente. Uma
radiografia obtida pelo método convencional e a outra posicionada em posição
natural da cabeça (NHP), proposta por Rocabado. Esses pacientes eram
brasileiros, leucodermas, não tratados ortodonticamente, portadores de
maloclusões de classe I, II e III de Angle, na faixa etária de entre dez e dezoito
anos, com dentição permanente.
Basílio et. Al. (2007) concluíram após a revisão de literatura e análise
estatística dos dados obtidos na amostra estudada, que a medida (Co-Gn) e a
medida (Ena-Me) AFAI indicam que há uma diferença estatisticamente
significante entre os métodos convencional e Rocabado. Observou que as outras
medidas não existiram diferença entre os métodos, mas pode estar mascarado
pelo tamanho da amostra. Janson e Martins (1992) em estudo longitudinal e
comparativo do crescimento facial em jovens brasileiros de 13 a 18 anos de idade
utilizando a análise cefalométrica de McNamara avaliaram telerradiografias de 31
jovens do gênero masculino e 29 do gênero feminino. Observaram que o ângulo
nasolabial sofreu aumento significante, apenas para o sexo feminino no primeiro
período de crescimento.
Sarkis Filho, Sarkis e Santos (2002) avaliaram clinicamente comparando
dois casos de expansão rápida da maxila sem assistência cirúrgica, em pacientes
49
com 13,5 anos de idade, do gênero feminino e gêmeas univitelinas, com
maloclusão de classe III de Angle, falta de espaço no arco superior e mordida de
topo inferior, utilizando em uma paciente o aparelho disjuntor de Haas, para outra
aparelho tipo Hyrax, observaram na telerradiografia lateral que nos dois casos
ocorreu aumento da dimensão vertical e pequena mudança na posição da
mandíbula.
Santos-Pinto e Henriques (1990) avaliaram que durante os procedimentos
para a realização da expansão maxilar, radiografias são realizadas para observar
as alterações que acontecem na face e na sutura palatina mediana. Concluem
que há alargamento simultâneo do nariz e o abaixamento do assoalho nasal, os
quais tornam possível a respiração nasal em indivíduos respiradores bucais. Netto
(1998) explica que quando do resultado da disjunção cirúrgica, ocorre separação
na cavidade nasal devido ao teto do palato forma o chão das cavidades nasais,
podendo haver melhora em alguns casos na passagem de ar nas vias aéreas
superior.
Lima, Lima Filho e Bolognese (2003) avaliaram que os efeitos da expansão
ortopédica da maxila em curto prazo, alterações ortopédicas significativas podem
ser efetuados, e em longo prazo alterações estáveis podem ser obtidas.
Teixeira, Silveira e Vale (1996) relatam que pessoas submetidas à ERM
sofrem alterações na maxila que se desloca sempre para baixo e os molares
acompanham a maxila para baixo. O aumento da altura facial é diretamente
proporcional ao deslocamento vertical dos molares superiores de ancoragem e a
mandíbula sempre rota para baixo e para trás, aumentando a dimensão vertical
no terço inferior da face. Teixeira, Silveira e Vale (1996) explicam que o
deslocamento anterior da maxila com mudança no SNA não deve ser esperado.
50
CONCLUSÃO
A Análise Cefalométrica de McNamara é conhecida mundialmente, pois
facilita a relação entre profissionais, paciente e cirurgião-dentista por ser uma
análise de fácil entendimento, pois utiliza medidas mais lineares do que
angulares.
Através do caso clínico de paciente com mordida cruzada, submetido à
disjunção Orto-cirúrgica da maxila e observadas as alterações cefalométricas
através da Análise Cefalométrica de McNamara podemos concluir que a altura
facial ântero-inferior (AFAI) houve aumento de 2 mm após a disjunção, bem como
o Ângulo do Lábio Superior aumentou 3º. O Ângulo Nasolabial (ANL) diminuiu 5º.
A relação da mandíbula com a base do crânio (Pog – N Perp) aumentou 4
mm. Estruturas como Nasofaringe, relação do incisivo inferior com a mandíbula,
não houve alteração. A relação do incisivo superior com a maxila na sua posição
ântero-posterior passou de 5 mm para 8 mm, achados que correspondem com
Haas (1980).
A orofaringe aumentou 2 mm, mas segundo McNamara (1984) pode haver
alteração na posição da língua no momento da tomada radiográfica.
Acreditamos que as devidas mudanças ocorreram principalmente pelas
alterações oclusais e rotação da mandíbula no sentido vertical descritas por Haas
(1961, 1965, 1980).
51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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