UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
PATRÍCIA APARECIDA DOS SANTOS COIMBRA
VIVIAN CAMPOS DAMASCENO
RELAÇÃO ENTRE O DESEQUILÍBRIO ESTÁTICO E O GRAU DE
DEGENERAÇÃO ARTICULAR NO JOELHO DO MEMBRO INTACTO DE
INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÃO UNILATERAL
JUIZ DE FORA
2009
PATRÍCIA APARECIDA DOS SANTOS COIMBRA
VÍVIAN CAMPOS DAMASCENO
Laboratório de Pesquisa
em Reabilitação
Musculoesquelético
RELAÇÃO ENTRE O DESEQUILÍBRIO ESTÁTICO E O GRAU DE
DEGENERAÇÃO ARTICULAR NO JOELHO DO MEMBRO INTACTO DE
INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÃO UNILATERAL
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado a Faculdade de Medicina,
Departamento de Fisioterapia, da
Universidade Federal de Juiz de Fora –
UFJF, como pré-requisito para a
conclusão de curso.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo José Danza Vicente
Co-orientadora: Profa. Jennifer Granja Peixoto
Juiz de Fora
2009
PATRÍCIA APARECIDA DOS SANTOS COIMBRA
VÍVIAN CAMPOS DAMASCENO
Laboratório de Pesquisa
em Reabilitação
Musculoesquelético
RELAÇÃO ENTRE O DESEQUILÍBRIO ESTÁTICO E O GRAU DE
DEGENERAÇÃO ARTICULAR NO JOELHO DO MEMBRO INTACTO DE
INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÃO UNILATERAL
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado a Faculdade de Medicina,
Departamento de Fisioterapia, da
Universidade Federal de Juiz de Fora –
UFJF, como pré-requisito para a
conclusão de curso.
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Eduardo José Danza Vicente
Prof. do Departamento de Fisioterapia
_________________________________________
Cláudia Helena Cerqueira Mármora
Fisioterapeuta
_________________________________________
Rosa Maria de Carvalho
Fisioterapeuta
Coimbra, Patrícia Aparecida dos Santos
Relação entre o desequilíbrio estático e o grau de degeneração
articular no joelho do membro intacto de indivíduos com amputação
unilateral / Patrícia Aparecida dos Santos Coimbra, Vívian Campos
Damasceno – 2009.
67 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)–Universidade Federal
de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2009.
1. Amputação - Reabilitação. 2. Articulação. I. Damasceno,
Vivian Campos. II. Título.
CDU 616-089.873
A Deus: Obrigada por me dar o dom da fortaleza,
porque assim eu pude enfrentar as dificuldades
com uma força que não sabia ter, obrigada pelo
dom da paciência, só assim fui capaz de
enxergar minhas potencialidades e limitações,
obrigada ainda por não ter me deixado sozinha e
por ter colocado anjos aqui para me ajudar.
À minha Família: Mãe, Pai (in memória) minha
irmã e irmãos, Obrigada por terem me dado tanto
amor e carinho, por toda a dedicação e
momentos de anulação para que os filhos
seguissem adiante a procura de um futuro
melhor. Vocês me fizeram entender para viver
agente precisa lutar, enfrentar desafios, conviver
com dificuldades e com as diferenças. Deram-me
irmãos fantásticos dos quais eu me orgulho tanto,
cada um com sua forma peculiar, mas todos
amados com a mesma intensidade. Obrigada por
sempre estarem presentes, me apoiando e me
incentivando em tudo que me proponho a fazer,
AMO TODOS VOCÊS!
Á minha família de coração: Obrigada pelo
acolhimento, por sempre me tratarem como uma
filha, por confiarem em mim e nas minhas
potencialidades... Juntos conseguimos seguir
adiante, ainda que nossos planos não sejam
concretizados nessa vida!
Celsinho, “Tudo o que amamos profundamente
se torna parte de nós” você sempre será uma
presença marcante mesmo na ausência física, se
fechar meus olhos sou capaz de sentir sua
vibração e seu amor protetor, você sempre
esteve e estará comigo me ajudando nessa
caminhada de duras provações, obrigada por
sempre ter acreditado em mim, por ter me
ajudado tanto durante a faculdade e por ter
repartido comigo seus conhecimentos, jamais
vou me esquecer da nossa historia! A maior
conquista da minha vida foi ter você a meu lado.
Certa de que um dia nos reencontraremos jamais
me despedirei de você,.... até breve... TE AMO
Vivian
sua
presença
nessa monografia foi
fundamental, você fez muita diferença, rende
mais quem trabalha em parceria! Valeu a pena
todo trabalho que tivemos, as inúmeras reuniões
em sua casa, dias de semana emendados aos
finais de semana para que pudéssemos terminar
o trabalho no prazo correto. Dessa parceria
nasceu uma amizade para vida toda! Obrigada
minha amiga, missão cumprida!
Meninas...Lidy,
começarei
Isa,
pelo
Pri,
final,
Isuda,
obrigada
Dai,
Carol,
por
TUDO!
Quando digo tudo, quero dizer obrigada por
vocês serem fiéis amigas de todas as horas: de
alegria e de dificuldade, vestiram minha camisa e
não me deixaram desistir, sempre a dizer ”Veja,
você não está só....estamos aqui para o que der
e
vier...você
vai
conseguir...não
desista....”
Agradeço à Deus o presente de ter vocês
comigo!
A todos amigos, sem exceção, obrigada!
Aos meus amados pais, Elismar e Fátima, pelo
amor incondicional, pelos conselhos e carinho
nos momentos de dúvida, tristeza, dificuldade e
pelo apoio sempre conferido a mim permitindo
com que eu alcançasse meus objetivos e
realizasse os meus sonhos. Obrigada pelos
ensinamentos, incentivos, orações e, sobretudo,
por confiarem e acreditarem em mim. Vocês são
grandes exemplos!
Aos meus amados irmãos, Vanessa e Vinícius,
que
me
acompanharam
nesta
conquista,
presenciando meu crescimento e fornecendo
apoio e ânimo sempre que necessário. Obrigada
pelo amor e amizade!
Agradeço muito a Deus por ter nascido em uma
família tão cheia de luz e amor. Devo a vocês
tudo o que sou hoje!
Ao
meu
grande
amor,
Johnny.
Pessoa
encantadora e admirável que têm feito dos meus
dias mais felizes desde que entrou em minha
vida. Obrigada pelo companheirismo, amor,
carinho, confiança e respeito.
A queridíssima amiga Patrícia, minha super
dupla! Obrigada por ter me acolhido, pela
paciência e pelo carinho. Muitos foram os
contratempos, as dificuldades, mas graças à
nossa relação de amizade e respeito tudo ficou
mais fácil. Maiores ainda foram os momentos de
alegria
e
descontração.
Lembra?
Quantas
risadas! Sentirei saudades... Saiba que você
sempre poderá contar com a minha sincera
amizade!
Às grandes amigas da “Liga”: Camila, Daniella,
Denise e Jaqueline pelo carinho e amizade
sincera. Amigas que ajudaram a superar e a
suavizar os momentos de tristeza e dificuldade,
que me deram o apoio e incentivo necessário
fazendo desta longa caminhada mais prazerosa e
divertida. Peço a Deus que ilumine todas vocês e
que esta nossa união jamais se perca! Liga, Liga,
Liga!...
Aos queridos avós, tios e grandes amigos. Vocês
que torcem por mim e que estiveram ao meu lado
me dando suporte, força e carinho durante toda
esta jornada. Obrigado por se fazerem presentes
em minha vida de uma forma tão especial.
A Deus, que se fez presente a todo o momento
me abençoando e me guiando sempre para o
melhor caminho. Obrigado meu Deus por todas
as pessoas maravilhosas colocadas em minha
vida e por ter me feito, mais uma vez, vitoriosa!
Ao querido Prof. Dr. Eduardo
Com
profunda
generosidade
gratidão
em
dividir
agradecemos
seu
tempo
sua
e
conhecimento para que pudéssemos concluir
esse
trabalho.
Ao
longo
desses
anos
de
convivência passamos por momentos difíceis e,
por
muitas
vezes,
de
dúvidas
também.
Felizmente, por termos tido ao nosso lado não
somente um professor, mas sim um exemplo de
Educador, pudemos contar também com seus
conselhos, com sua amizade. Obrigada pela
confiança depositada em nós, pela oportunidade
ímpar de enriquecimento curricular, e, sobretudo,
obrigada pelos ensinamentos além do âmbito
acadêmico, que certamente nos acompanharão
durante o dia a dia daqui para frente.
Às queridas professoras, Cláudia e Rosa, por terem
aceitado gentilmente o convite para serem banca do
nosso trabalho de conclusão de curso.
Ao fisioterapeuta Anderson Daibert, por disponibilizar
cordialmente o seu laboratório para a realização da
coleta de dados e atenção concedida em todos os
momentos da pesquisa.
Aos voluntários da pesquisa, por permitirem a
realização
deste
trabalho
contribuindo
para
ampliação do conhecimento científico.
Ao
médico
Reumatologista
Rafael
Fraga,
por
contribuir para a concretização desse trabalho.
A Coordenação e ao Departamento de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Juiz de Fora.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Imagem 1 – Sistema de baropodometria eletrônica, marca IST
Informatique, modelo Footwork...............................................23
Fotografia 1 – Indivíduo protetizado no membro inferior esquerdo,
sobre o baropodômetro, com os pés posicionados
funcionalmente........................................................................25
Imagem 2 – Menor (A) e maior (B) valor da média do pico de
pressão plantar no membro intacto de dois indivíduos
estudados...............................................................................33
Imagem 3 – Menor (A) e maior (B) valor da média do pico de
pressão plantar no membro amputado de dois
indivíduos estudados..............................................................34
Imagem 4 – Menor (A) e maior (B) valor da área de superfície
de contato plantar no membro intacto de dois
indivíduos estudados..............................................................37
Imagem 5 – Menor (A) e maior (B) valor da área de superfície de
contato plantar no membro amputado de dois
indivíduos estudados..............................................................38
Fotografia 2 - Radiografias em incidência ântero-posterior da
articulação do joelho no membro intacto de dois
indivíduos amputados. Em A pode-se observar o
espaço articular preservado, sem sinais de
degeneração articular. Em B nota-se uma
diminuição do espaço articular e degeneração......................42
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tabela utilizada na avaliação radiológica da
articulação do joelho do membro intacto dos
indivíduos amputados.............................................................26
Tabela 2 - Tabela utilizada na avaliação reumatológica da
articulação do joelho do membro intacto dos
indivíduos amputados............................................................27
Tabela 3 – Média, desvio padrão (DP), valor mínimo e
máximo da idade, em anos, índice de massa
corpórea, em Kg/m² e tempo de protetização,
em anos, dos 12 indivíduos estudados .................................30
Tabela 4 – Valores da variável média do pico de pressão
plantar, em Kgf/cm², nos membros intacto e
amputado dos 12 indivíduos estudado...................................31
Tabela 5 – Média e desvio padrão (DP), valores de p,
valores mínimo, máximo da média do pico de
pressão plantar, em Kgf/cm², nos membros
intacto e amputado dos 12 indivíduos estudados..................32
Tabela 6 – Valores da variável área de superfície de contato
plantar, em cm², nos membros intacto e amputado
dos 12 indivíduos estudados .................................................35
Tabela 7 - Média, desvio padrão, valores de p, mínimo e
máximo da área de superfície de contato
plantar, em cm², nos membros intacto e
amputado dos 12 indivíduos estudados.................................36
Tabela 8 – Valores da variável força de reação do solo,
em Kgf, sobre os membros intacto e amputado
dos 12 indivíduos estudados..................................................39
Tabela 9 – Média, desvio padrão, valores de p, mínimo e
máximo da força de reação do solo, em Kgf,
sobre os membros intacto e amputado dos 12
indivíduos estudados..............................................................40
Tabela 10 – Valores da variável descarga de peso em
porcentagem (%), nos membros intacto e
amputado dos 12 indivíduos estudados.................................41
Tabela 11 –Média, desvio padrão, valores de p, mínimo e
máximo da descarga de peso em porcentagem
(%), nos membros intacto e amputado dos 12
indivíduos estudados..............................................................41
Tabela 12- Resultado da avaliação radiológica da articulação do
joelho do membro intacto dos indivíduos amputados,
de acordo com o grau de degeneração e/ou
diminuição do espaço articular...............................................43
Tabela 13 - Resultado da avaliação clínica reumatológica
da articulação do joelho do membro intacto dos
indivíduos amputados, de acordo com os sinais de
dor, crepitação, rigidez matinal e sinovite,
associados aos achados radiográficos..................................43
RESUMO
Os indivíduos amputados de membro inferior apresentam desequilíbrio na
distribuição do peso durante a postura ortostática.
Em decorrência desse
desequilíbrio, o membro intacto desses indivíduos acaba sendo sobrecarregado, o
que pode ocasionar dor, degeneração articular e, conseqüentemente, osteoartrite
(OA). O objetivo do trabalho foi quantificar o desequilíbrio estático nos membros
inferiores de indivíduos com amputação unilateral transfemoral ou transtibial e o
grau de degeneração articular no joelho do membro intacto, relacionando com o
tempo de protetização e com a idade. Para o experimento, foram avaliados 12
indivíduos, de ambos os sexos, protetizados após amputação transtibial ou
transfemoral unilateral, com idade variando de 20 a 65 anos. No dia da coleta dos
dados os indivíduos tiveram que caminhar, por duas vezes, até o baropodômetro,
onde permaneciam parados com os pés em posição funcional para captação da
porcentagem da descarga de peso, da média do pico de pressão e da área de
superfície de contato plantar no membro protetizado e no membro intacto. Os
valores da força de reação do solo foram encontrados a partir das variáveis
supracitadas quando empregadas na fórmula de Pascal (P=F/A). Após a coleta, os
indivíduos tiveram o joelho do membro intacto radiografado, em incidência anteroposterior, avaliado por um médico radiologista e, clinicamente, por um
reumatologista. Pode-se observar que em 50% (6/12) dos indivíduos a
porcentagem da descarga de peso foi maior sobre o membro intacto enquanto que,
nos 50% (6/12) restantes, esta foi maior sobre o membro protetizado. A área de
superfície de contato plantar foi maior no membro intacto em 100% (12/12) e a
média do pico depressão plantar foi maior no membro protetizado em 100%
(12/12). A diferença entre os valores da força de reação do solo para o membro
intacto e o membro protetizado não foi estatisticamente significativa. Dessa forma,
concluímos que não há relação entre o desequilíbrio estático e o grau de
degeneração articular no joelho do membro intacto de indivíduos com amputação
unilateral transtibial ou transfemoral. No entanto, há uma relação direta entre a
idade e o grau de degeneração articular no joelho do membro intacto desses
indivíduos.
Palavras-chave: amputados, descarga de peso, osteoartrite de joelho
ABSTRACT
Background: Individuals of lower limb amputees have imbalance in the weight
distribution during the orthostatic posture. As a result of imbalance, the intact limb of
these individuals is overloaded, which can cause pain and joint degeneration as
osteoarthritis. Objective: Quantify the static imbalance in the lower limbs of
individuals with transtibial or transfemoral amputations and the degree of joint
degeneration in the knee intact limb, linking these with the time of prosthesis use
and age. Materials and methods: Were evaluated 12 adults of both sexes,
prosthesis after unilateral transtibial or transfemoral amputation, with age ranging
from 20 to 65 years. On the day of data collection, the individuals had to walk twice,
on the baropodômetro (pressure plate), where they remained standing with the feet
in functional position to capture the percentage of weight-bearing, the foot
maximum mean pressure and the foot contact surface area of the prosthesis limb
and intact limb. The values of the ground reaction force were found from the
variables already mentioned when they were inserted in the Pascal’s formula (P = F
/ A). After collection, the individuals had the intact limb knee X-rayed, in the anteroposterior position, and evaluated by a radiologist. The clinical evaluation for
diagnosis of osteoarthritis in the knee was made by a rheumatologist. Outcomes: It
was observed that in 50% (6 / 12) of individuals the percentage of weight-bearing
was greater on the intact limb whereas, in 50% (6 / 12) remaining, it was greater on
the prosthesis limb. The foot contact surface area was greater on the limb intact in
100% (12/12) and the foot maximum mean pressure was higher on the prosthesis
limb in 100% (12/12). The difference between the values of the ground reaction
force to the intact limb and to the prosthesis limb was not statistically significant.
Conclusion: There is not relation between the static imbalance and the degree of
joint degeneration in the intact knee of individuals with unilateral transtibial or
transfemoral amputation. However, the degree of joint degeneration is directly
related to their age.
Keywords: amputees, weight-bearing, osteoarthritis
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................14
2. OBJETIVO............................................................................................20
3. MATERIAIS E MÉTODOS....................................................................22
3.1. Materiais....................................................................................23
3.1.1. Permanentes...................................................................23
3.2. Aspectos éticos.........................................................................23
3.3. Indivíduos..................................................................................23
3.4. Procedimento............................................................................24
3.5. Análise Estatística.....................................................................27
4. RESULTADOS......................................................................................28
4.1. Característica dos indivíduos.....................................................29
4.2. Análise da média do pico de pressão........................................31
4.3. Análise da área de superfície de contato plantar......................35
4.4. Análise da força de reação do solo...........................................39
4.5. Análise da porcentagem da descarga de peso.........................40
4.6. Dados radiográficos e clínicos...................................................42
4.6.1. Análise radiográfica.........................................................42
4.6.2. Avaliação clínica reumatológica.......................................43
5. DISCUSSÃO..........................................................................................44
5.1. Discussão dos métodos.............................................................45
5.2. Discussão dos resultados..........................................................47
6. CONCLUSÃO........................................................................................55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................57
ANEXOS....................................................................................................63
Anexo 1......................................................................................................64
Anexo 2......................................................................................................67
1. INTRODUÇÃO
A remoção cirúrgica, total ou parcial, de um membro é denominada por
Buccolini, (2001) como amputação. A utilização da prótese vem com o propósito
de oferecer uma imagem corporal próxima a normal, a fim de ajudar o individuo a
desenvolver maior confiança e habilidades físicas, bem como promover uma
melhora em sua qualidade de vida (Barauna et al., 2005).
Durante a primeira e a segunda guerra mundial, no início e em meados do
século XX, respectivamente, houve um grande aumento no número de amputados
que necessitavam de protetização, o que acabou por estimular o desenvolvimento
de materiais e de técnicas para os diversos tratamentos, proporcionando assim
uma melhora na reabilitação funcional (Pastre et al., 2005). No entanto, hoje em
dia, os indivíduos amputados ainda enfrentam alterações físicas e desafios
emocionais conseqüentes de suas amputações (Norvell et al., 2005).
Atualmente a osteoartrite (OA) tem atingido proporções epidêmicas
(Symmons, 2001). Segundo Emrani, (2007) somente nos EUA é possível encontrar
mais de 21 milhões de pessoas afetadas por esta doença, sendo que 36% dos
idosos apresentam algum grau de degeneração na articulação do joelho
(D'ambrosia, 2005).
De acordo com Andrews, (1996) 80% da população acima dos 65 anos
apresenta pelo menos uma doença crônica, sendo a OA a mais comum dessas
desordens (Davis et al., 1991). Indivíduos na faixa etária dos 35 aos 54 anos estão
ligeiramente
mais
predispostos
a
desenvolverem
essa
condição
quando
comparados a adultos jovens. Quando a faixa etária é de 55 a 74 anos as chances
de desenvolver a OA aumentam de forma significativa, apresentando uma
porcentagem de acometimento nas articulações de joelho, sacrilíaca e quadril, em
150%, 360 e 800% respectivamente (Robbins et al., 2001). Baliunas et al., (2002)
concluíram que adultos com idade acima de 55 anos têm a articulação do joelho
acometido em 10% dos casos. Dentre as articulações do membro inferior, que
podem sofrer esse processo de degeneração, o acometimento do joelho
apresenta-se como a forma mais incapacitante (Davis et al., 1991).
Um dos prováveis fatores que favorecem o desenvolvimento da OA é o
incremento brusco nas forças de impacto durante a locomoção, que ocorre em
indivíduos não amputados em torno dos 50 anos em virtude do ajustamento
postural, conseqüente da instabilidade gerada pela diminuição da sensibilidade
plantar tátil (Robbins et al., 2001). Nos indivíduos amputados o que ocorre não é
uma diminuição da sensibilidade plantar táctil, mas sim uma perda total dessa
sensibilidade no antímero protetizado.
Para a descrição, bem como a classificação, da OA é utilizado um critério
padrão sensível e específico estabelecido pela American College of Rheumatology
(ACR).
Além de incluir a avaliação clínica (Bellamy et al., 1999), a confirmação da
OA se da pelos sinais radiográficos (Hungerford e Cockin, 1975; Lemaire e Fisher,
1994; Melzer et al., 2001). Peat et al., (2001) observaram que 50% dos pacientes
que apresentavam OA no joelho, diagnosticada através do exame radiológico, não
relatavam dor como sintomatologia, haja vista que o grau de degeneração articular,
observado nestes exames, não correspondia de forma diretamente proporcional
aos relatos de dor desses pacientes (Maly et al., 2008).
Nolan et al., (2002) acreditam que quaisquer assimetrias que promovam um
aumento na descarga de peso sobre o membro intacto, independentemente da
causa, ocasionam alterações degenerativas articulares sobre o membro contra
lateral. Isso ocorre em virtude de uma alteração patológica na biomecânica dos
membros inferiores resultando em uma descarga assimétrica, gerando uma
excessiva e anormal sobrecarga em um dos membros (Maly et al., 2008).
Estudos comprovam que, tanto na marcha quanto em repouso, a descarga
de peso ocorre, principalmente, sobre o compartimento medial do joelho. Essas
cargas
compressivas,
sendo
excessivas
e
repetitivas,
podem
contribuir
significantemente para o desenvolvimento e a progressão da degeneração articular
(Croft et al., 1992; Norvell et al., 2005).
As mudanças fisiológicas normais da idade, que acompanham de forma
diretamente proporcional às alterações biológicas, em geral, convergem para uma
condição que resulta em diminuição e até a ausência das atividades físicas. Dessa
forma, pode-se observar, com o sedentarismo, um aumento da massa corporal de
20 a 30% entre os 30 e 80 anos de idade que é decorrente da atrofia muscular e do
aumento da deposição do tecido adiposo (Andrews, 1996).
Nos indivíduos amputados essas alterações ocorrem de forma precoce ou
mais acentuada. Por tornarem-se sedentários ao diminuírem suas atividades
físicas, e ou muitas vezes interromperem a prática de esportes, acabam por
obter um aumento no índice de massa corpórea (IMC). Dessa forma, pode-se
observar uma sobrecarga e, conseqüentemente, a degeneração articular no
membro intacto que fica mais susceptível a apresentar a OA no joelho (Norvell et
al., 2002). Em contra partida, indivíduos que apresentam alto IMC e praticam
atividades físicas de repetição, também estão substancialmente expostos a esta
condição (Maly et al., 2008).
Norvell et al., (2005) observaram que, em indivíduos sem amputação, tanto
o joelho direito como o esquerdo são igualmente susceptíveis a desenvolver OA,
pois a descarga de peso entre os membros inferiores acontece de forma mais
equilibrada. No entanto, tal afirmação não pode ser aplicada quando se trata de
indivíduos que utilizam próteses. Nos amputados, pode-se observar na maioria das
vezes um desequilíbrio na descarga de peso entre o membro íntegro e o membro
amputado. Normalmente, o membro íntegro é sobrecarregado, diminuindo de
forma significativa a chance das articulações do membro amputado desenvolverem
e apresentarem a sintomatologia da OA. Essa sobrecarga imposta de forma
constante sobre o membro intacto pode acometer tanto a articulação do joelho
quanto a articulação do quadril, ou até mesmo as duas articulações (Burke, Roman
e Wright, 1978).
Há evidência de que nos amputados o risco de surgimento de OA aumenta
com o nível de amputação (Norvell et al., 2005), com o tempo de protetização
(Kulkarni et al., 1998), com a idade do amputado (Kulkarni et al., 1998), com a
diminuição da mobilidade associada ao aumento do IMC (Davis et al., 1991;
Kulkarni et al., 1998; Kaufmana, 2001; Peat et al., 2001; Norvell et al., 2005) e com
as alterações biomecânicas nos joelhos em virtude dos vários tipos de próteses
(Kulkarni et al., 1998).
A assimetria no comprimento dos membros inferiores também proporciona
um aumento no estresse articular, por gerar um desequilíbrio na descarga de peso
sobre o membro intacto (Dixon & Campbell-Smith, 1969), o que favorece o
desenvolvimento de OA na articulação do quadril e do joelho no membro íntegro.
No entanto, são poucos os trabalhos encontrados na literatura que descrevem, de
forma quantitativa, o desequilíbrio ou a assimetria na descarga de peso entre os
membros inferiores dos amputados (Rossi et al., 2008; Barbosa e Bernardes, 2009;
Noronha, 2009).
Em um estudo realizado por Melzer et al., (2001) pode-se observar que 65%
dos amputados de membro inferior possuíam graus diferenciados de degeneração
na articulação do joelho do membro intacto, sendo essa incidência altamente
significante em relação aos indivíduos sem amputação. Lemaire & Fisher, (1994)
relatam que amputados transtibiais acima dos 65 anos, que tenham feito uso de
prótese por mais de 25 anos, apresentam uma incidência altamente significante de
OA na articulação do joelho do membro intacto.
Hungerford & Cockin, (1975) comparando indivíduos com amputação
transfemoral, com indivíduos com amputação transtibial e com indivíduos sem
nenhuma amputação, observou alterações degenerativas nas articulações do
joelho do membro íntegro em 63% dos amputados transfemorais, em 41% dos
amputados transtibiais e, finalmente, em 21% nos indivíduos sem amputações.
Concluindo que, quanto maior o nível da amputação maior a chance do surgimento
de alterações degenerativas.
A dor no joelho intacto, que ocorre em ate 71% dos amputados transtibiais
ou transfemorais, acaba por dificultar o desempenho na realização das atividades
de vida diária reduzindo, dessa forma, a qualidade de vida destes indivíduos (Nolan
et al., 2002). Norvell et al., (2005) acreditam que é possível que amputados
participem menos de atividades recreacionais em virtude dessa condição.
As anormalidades da marcha, resultantes do uso da prótese para membros
inferiores, têm sido documentadas incluindo o aumento do gasto energético
metabólico, redução na velocidade da marcha (Zuniga et al., 1972; Hershler &
Milner., 1980; Czerniecki, 1996; Seroussi et al., 1996), redução na fase de balanço,
aumento do tempo da fase de apoio e das forças de reação do solo no membro
intacto (Hershler & Milner, 1980; Czerniecki, 1996; Seroussi et al., 1996). Tendo em
contrapartida, o aumento na fase de balanço, redução do tempo da fase de apoio
e menor força de impulsão no membro protetizado (Zuniga et al., 1972; Czernieck
et al., 1996; Seroussi et al., 1996; Nolan et al., 2002).
Esse aumento da fase de apoio no membro intacto de indivíduos
amputados, durante uma das fases da marcha, faz com que a maior parte das
forças de reação do solo seja absorvida pelo mesmo (Norvell et al., 2005),
gerando uma maior sobrecarga na articulação do joelho e, conseqüentemente,
uma maior exigência desse membro (Robbins et al., 2001).
Essas assimetrias podem ocorrer devido a uma combinação de fatores
como diminuição na força da musculatura do membro inferior, déficit na percepção
sensorial e instabilidade ou dor na porção em que ocorre a descarga de peso no
membro acometido (Royer e Wsilewski, 2005; Al-Zahrani e Bakheit, 2002).
É de conhecimento, diz Baraúna et al., (2005), que esses indivíduos
apresentam alterações de equilíbrio tanto na marcha quanto em repouso, sendo
maiores as oscilações sobre o antímero do corpo de maior massa, ou seja, o
antímero intacto, o que implica em maior descarga de peso nas articulações desse
membro. Ao relacionar as oscilações com a idade e com o tempo de protetização,
pode-se observar que essas são maiores em indivíduos com idade avançada e que
haviam sido reabilitados e protetizados há pouco tempo.
Segundo Royer e Koenig, (2005) ao se reduzir as forças de impacto e a
sobrecarga sobre a articulação do joelho do membro intacto é possível se obter
uma redução no risco de desenvolver um processo degenerativo. Melhorando-se o
conforto, a estabilidade e a propriocepção no membro protetizado é provável que a
demanda muscular e a sobrecarga sobre o membro intacto seja reduzida.
Royer e Koenig, (2005) concluíram que a sobrecarga articular, em indivíduos
amputados, acomete as articulações tanto em repouso quanto durante a marcha.
No entanto, a maioria dos trabalhos descritos estuda somente as alterações
durante a marcha, de forma dinâmica, enquanto que a avaliação quantitativa da
descarga de peso entre o membro protetizado e o intacto em posição de repouso,
ou seja, na postura ortostática, é negligenciada.
2. OBJETIVO
O objetivo desse trabalho foi quantificar, por meio das variáveis
baropodométricas, o desequilíbrio estático nos membros inferiores de indivíduos
com amputação unilateral transfemoral ou transtibial e o grau de degeneração
articular no joelho do membro intacto, relacionando com o tempo de protetização e
com a idade.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Materiais
3.1.1. Permanentes:
Foi
utilizado
o
sistema
de
baropodometria
eletrônica,
marca
IST
Informatique, modelo FootWork, pertencente ao Laboratório Anderson Daibert
(Imagem 1).
Imagem 1 - Sistema de baropodometria eletrônica, marca IST Informatique,
modelo FootWork.
3.2. Aspectos éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
Juiz de Fora, (Parecer nº 190/2008) (Anexo 1). Em um primeiro contato com os
participantes, foi realizada a conscientização e o esclarecimento da natureza e do
propósito da pesquisa. Os participantes do estudo fizeram a leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) e assinaram o mesmo concordando em
participar da pesquisa.
3.3. Indivíduos
A amostra selecionada foi de 12 indivíduos adultos, de ambos os sexos, com
idade variando de 20 a 65 anos com amputações transfemorais e transtibiais de
membro inferior, reabilitados das amputações no serviço de Fisioterapia do Centro
de Atenção à Saúde (HU-/CAS/UFJF) da Universidade Federal de Juiz de Fora
(UFJF), com radiografia recente (em incidência antero-posterior), de no máximo
dois meses, do joelho do membro não amputado.
Os critérios de exclusão foram: uso de medicamentos para problemas
neuromusculares ou outras patologias significantes (Hsu et al., 2006), como
doenças reumáticas, presença de lesões significantes no joelho do membro intacto
(Imeokparia et al.,1994; Coggon et al., 2000; Lau et al., 2000), bem como
indivíduos já submetidos à qualquer tipo de procedimento cirúrgico, (Burke, Roman
e Wright, 1978), os quais levem ao desequilíbrio entre membros inferiores .
3.4. Procedimento
No dia da coleta, os indivíduos caminharam até o baropodômetro
(plataforma de pressão) duas vezes, onde permaneceram por 30 segundos, para a
captação dos dados nos membros protetizado e intacto.
Por meio do baropodômetro, foi possível obter os dados das seguintes
variáveis: porcentagem da descarga de peso, da média do pico de pressão e a
área de superfície plantar no membro amputado e no membro intacto, por meio de
2074 captadores, trabalhando a uma freqüência de 150Hz. Os valores da força de
reação foram encontrados a partir das variáveis supracitadas quando empregadas
na fórmula de Pascal (P=F/A) (Fotografia 2).
.
*
Fotografia 2 – Indivíduo protetizado no membro inferior esquerdo (*), sobre o
baropodômetro (seta preta grande), com os pés posicionados
funcionalmente. O baropodômetro encontra-se conectado a um
computador por meio de um cabo USB localizado na porção superior
esquerda (seta preta pequena).
Após a coleta dos dados, os indivíduos foram submetidos a uma avaliação
por um médico radiologista e a uma avaliação clínica por um médico
reumatologista, pertencentes ao serviço de Clínica médica do HU/CAS/UFJF para
diagnóstico de OA de acordo com os critérios da American College of
Rheumatology (ACR), que é o critério padrão para classificação da OA de mão,
joelho e quadril e é sensível e específico (Bellamy et al, 1999).
Para que a avaliação da articulação do joelho ficasse mais objetiva, criou-se
uma tabela de pontos de forma que o médico radiologista classificou o espaço
articular e a degeneração no joelho do membro intacto em: 0 (sem diminuição e/ou
degeneração), 1 (leve diminuição e/ou degeneração), 2
(moderada
diminuição e/ou degeneração) e 4 (intensa diminuição e/ou degeneração) (Tabela
1).
Tabela 1 - Tabela utilizada na avaliação radiológica da articulação do joelho do
membro intacto dos indivíduos amputados, de acordo com o grau de
degeneração e/ou diminuição do espaço articular.
Indivíduos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Pontuação para degeneração
e/ou diminuição do espaço articular
0 - Sem diminuição do espaço articular e/ou presença de degeneração
1 - Grau leve de diminuição do espaço articular e/ou presença de leve
degeneração.
2 – Grau moderado de diminuição do espaço articular e/ou presença de moderada
degeneração.
3 – Grau intenso de diminuição do espaço articular e/ou intensa presença de sinais
degenerativos.
Da mesma forma, o médico reumatologista, de acordo com os critérios do
ACR, analisou durante a avaliação clínica a presença de dor, crepitação, rigidez
matinal e sinovite, associando esses dados ao diagnóstico radiográfico. A
pontuação ao final foi de 0 para ausência de OA de joelho; 1, 2 e 3 para leve,
moderada e intensa OA de joelho, respectivamente (Tabela 2).
Tabela 2 - Utilizada na avaliação reumatológica da articulação do joelho do
membro intacto dos indivíduos amputados, de acordo com os sinais de
dor, crepitação, rigidez matinal e sinovite, levando ao diagnóstico de
osteoartrite.
Indivíduos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Pontuação da avaliação
clínica reumatológica
0 - Ausência de osteoartite na articulação do joelho.
1- Leve osteoartrite de joelho
2- Moderada osteoartrite de joelho
3- Intensa osteoartrite de joelho
3.5. Análise Estatística
A análise estatística das variáveis coletadas foi realizada pelo teste “t” de
Student, que é um teste paramétrico utilizado para avaliação de variáveis
dependentes.
4. RESULTADOS
4.1. Características dos indivíduos
A amostra foi composta por 12 indivíduos, sendo que 41,67% (5/12) eram
protetizados após amputações transtibiais e 58,33% (7/12) indivíduos protetizados
após amputações transfemorais. Desses indivíduos, 16,66% (2/12) eram mulheres,
sendo uma com amputação transtibial e outra com transfemoral, e 83,34% (10/12)
eram homens, sendo quatro com amputação transtibial e seis com transfemoral.
A idade média foi de 51,33 anos (±13,62), tendo o voluntário mais jovem 20
anos e o mais velho, 65 anos. Esses indivíduos apresentaram índice de massa
corpórea com média de 24,44 Kg/m² (±3,25), variando de 18,82 a 30,80 Kg/m² e
média do tempo de protetização de 11,55 (±12,89) anos, variando de 1,42 a 33
anos (Tabela 3).
Tabela 3 - Média, desvio padrão (DP), valor mínimo e máximo da idade, em anos,
índice de massa corpórea, em Kg/m² e tempo de protetização, em
anos, dos 12 indivíduos estudados.
Indivíduos
Idade (anos)
Índice de massa
Tempo de protetização
corpórea (Kg/m²)
(anos)
1
51
23,22
30
2
20
24,40
6
3
61
21,45
33
4
40
24,64
4,5
5
62
23,60
7
6
63
24,40
1,5
7
57
30,80
1,5
8
62
22,30
1,42
9
43
24,72
1,67
10
65
18,82
2
11
54
29,70
19
12
38
25,30
31
Média
51,33
24,44
11,55
DP
13,62
3,25
12,89
Mínimo
20
18,82
1,42
Máximo
65
30,80
33
4.2. Análise da média do pico de pressão plantar, no membro intacto e no membro
amputado, por meio do baropodômetro
Em relação à média do pico de pressão plantar, na posição ortostática, nos
12 indivíduos estudados, pode-se observar que 100% (12/12) deles apresentavam
assimetria entre os membros inferiores (Tabela 4). No membro intacto pode-se
observar uma média de 2,06 Kgf/cm² (± 1,05), variando de 0,85 Kgf/cm² a 4,08
Kgf/cm² (Figura 3), no membro amputado pode-se observar uma média de 4,83
Kgf/cm² (± 1,81), variando de 3,16 Kgf/cm² a 8,77 Kgf/cm² (Figura 4). Apresentando
diferença estatisticamente significante (p<0,01) (Tabela 5).
Tabela 4 – Valores da variável média do pico de pressão plantar, em Kgf/cm², nos
membros intacto e amputado dos 12 indivíduos estudados.
Indivíduos
Média do pico de pressão no
Média do pico de pressão no
membro intacto (Kgf/cm²)
membro amputado (kgf/cm²)
1
1,26
5,78
2
4,08
7,77
3
2,85
5,31
4
4,07
8,77
5
1,7
3,37
6
0,85
3,16
7
1,49
4,74
8
1,49
4,23
9
1,99
3,48
10
1,39
3,2
11
1,82
4,12
12
1,77
4,09
Tabela 5 - Média, desvio padrão, valores de p, mínimo e máximo da média do pico
de pressão plantar, em Kgf/cm², nos membros intacto e amputado dos
12 indivíduos estudados.
Média do pico de
Média ± Desvio
pressão plantar
Padrão
Valores de p
Mínimo
Máximo
Membro intacto
2,06±1,05
P<0,01*
0,85
4,08
Membro amputado
4,83±1,81
P<0,01*
3,16
8,77
* Diferença altamente significante
3
A
A
B
Imagem 2 – Menor (A) e maior (B) valor da média do pico de pressão plantar no
membro intacto de dois indivíduos estudados. Pode-se observar as
diferenças nas tonalidades das cores de acordo com os diferentes
níveis de pressão. As cores quentes representam maiores pressões, as
cores frias menores pressões.
44
4
A
B
Imagem 3 – Menor (A) e maior (B) valor da média do pico de pressão plantar no
membro amputado de dois indivíduos estudados. Pode-se observar as
diferenças nas tonalidades das cores de acordo com os diferentes
níveis de pressão. As cores quentes representam maiores pressões, as
cores frias menores pressões.
4.3. Análise da área de superfície de contato
plantar, no membro intacto e no membro
amputado
Em relação à área da superfície de contato plantar na posição ortostática,
dos 12 indivíduos estudados, pode-se observar que 100% (12/12) deles
apresentavam assimetria entre os membros inferiores (Tabela 6). No membro
intacto, pode-se observar uma média de 121,70 cm² (± 13,20), variando de 95,7
cm² a 142,1 cm² (Figura 5), no membro amputado pode-se observar uma média de
30,45 cm² (± 11,48), variando de 18,56 cm² a 60,32 cm² (Figura 6). Apresentando
diferença estatisticamente significante (p<0,01) (Tabela 7).
Tabela 6 – Valores da variável área de superfície de contato plantar, em cm², nos
membros intacto e amputado dos 12 indivíduos estudados.
Indivíduos
Área da superfície de contato
Área da superfície de contato
plantar no membro intacto
plantar no membro amputado
(cm²)
(cm²)
1
122,38
27,84
2
114,84
35,38
3
142,1
34,22
4
95,7
27,84
5
109,04
40,02
6
136,88
20,88
7
127,6
25,52
8
121,22
20,3
9
122,38
23,2
10
120,64
18,56
11
110,78
60,32
12
136,88
31,32
Tabela 7 - Média, desvio padrão, valores de p, mínimo e máximo da área de
superfície de contato plantar, em cm², nos membros intacto e amputado
dos 12 indivíduos estudados.
Área de superfície
Média ± Desvio
de contato plantar
Padrão
Valores de p
Mínimo Máximo
Membro intacto
121,70 ± 13,20
P<0,01*
95,7
142,1
Membro amputado
30,45 ± 11,48
P<0,01*
18,56
60,32
* Diferença altamente significante
55
5
A
B
Imagem 4 – Menor (A) e maior (B) valor da área de superfície de contato plantar
no membro intacto de dois indivíduos estudados.
6
A
B
Imagem 5 – Menor (A) e maior (B) valor da área de superfície de contato plantar
no membro amputado de dois indivíduos estudados.
4.4. Análise da força de reação do solo, no membro intacto e no membro
amputado
Em relação à força de reação do solo na posição ortostática, dos 12
indivíduos estudados, pode-se observar que 100% (12/12) deles apresentavam
assimetria entre os membros inferiores (Tabela 8). No membro intacto, a média foi
de 46,96 (± 11,03) Kgf, variando de 30,53 Kgf a 69,62 Kgf, enquanto que no
membro amputado, a média foi de 41,30 (± 13,34) Kgf, variando de 23,57 Kgf a
69,04 Kgf. Apresentando diferença não estatisticamente significante (p>0,05)
(Tabela 9).
Tabela 8 - Valores da variável força de reação do solo, em Kgf, sobre os membros
intacto e amputado dos 12 indivíduos estudados.
Indivíduos
Força de reação do solo
Força de reação do solo
sobre o membro intacto (Kgf)
sobre o membro amputado
(Kgf)
1
40,38
41,76
2
48,23
49,88
3
69,62
40,22
4
48,8
69,04
5
30,53
32,41
6
41,06
30,06
7
53,59
36,23
8
38,79
29,84
9
59,96
33,17
10
33,71
23,57
11
50,95
52,47
12
47,9
57
Tabela 9 - Média, desvio padrão, valores de p, mínimo e máximo da força de
reação do solo, em Kgf, sobre os membros intacto e amputado dos 12
indivíduos estudados.
Força de
Média ± Desvio Padrão
Valores de p
Mínimo
Máximo
46,96 ± 11,03
P=0,135
30,53
69,62
41,30 ± 13,34
P=0,135
23,57
69,04
reação do solo
Membro
intacto
Membro
amputado
4.5. Análise da porcentagem da descarga de peso, no membro intacto e no
membro amputado, por meio do baropodômetro
Em relação à descarga de peso na posição ortostática, dos 12 indivíduos
estudados, pode-se observar que 100% (12/12) deles apresentavam assimetria
entre os membros inferiores (Tabela 10). No membro intacto, pode-se observar
uma media de 53,5% (±7,48), variando de 41% a 64%, no membro amputado
pode-se observar que a média foi de 46,5 (±7,48), variando de 36% a 59%.
Apresentando diferença estatisticamente significante (p<0,05) (Tabela 11).
Tabela 10 – Valores da variável descarga de peso em porcentagem (%), nos
membros intacto e amputado dos 12 indivíduos estudados.
Indivíduos
Descarga de peso no membro
Descarga de peso no membro
intacto em porcentagem (%)
amputado em porcentagem
(%)
1
49
51
2
49
51
3
64
36
4
41
59
5
48
52
6
57
43
7
60
40
8
56
44
9
64
36
10
59
41
11
49
51
12
46
54
Tabela 11 - Média, desvio padrão, valores de p, mínimo e máximo da descarga de
peso em porcentagem (%), nos membros intacto e amputado dos 12
indivíduos estudados.
Descarga de peso
Média± Desvio
Padrão
Valores de
Mínimo Máximo
p
Membro intacto
Membro amputado
53,5 ± 7,48
P<0,05
41
64
46,5 ± 7,48
P<0,05
36
59
4.6. Dados radiográficos e clínicos
4.6.1. Análise radiográfica
Pela análise radiográfica dos indivíduos protetizados pode-se observar que
75% (9/12) não apresentaram alteração degenerativa nem diminuição do espaço
articular na articulação do joelho, não recebendo ponto algum. Os outros 25%
(3/12) apresentaram um grau leve de diminuição do espaço articular e leve
presença de degeneração, recebendo 1 (um) ponto (Figura 7) (Tabela 12).
Nenhum indivíduo apresentou uma diminuição de espaço articular ou degeneração
articular com um grau moderado ou intenso.
A
B
Fotografia 2 – Radiografias em incidência ântero-posterior da articulação do joelho
no membro intacto de dois indivíduos amputados. Em A pode-se
observar o espaço articular preservado, sem sinais de degeneração
articular. Em B nota-se uma diminuição do espaço articular e
degeneração.
Tabela 12– Resultado da avaliação radiológica da articulação do joelho do membro
intacto dos indivíduos amputados, de acordo com o grau de
degeneração e/ou diminuição do espaço articular.
Indivíduos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
0
0
0
0
1
0
1
0
10
11
12
1
0
0
Pontuação para degeneração
e/ou diminuição do espaço articular
0 - Sem diminuição do espaço articular e/ou presença de degeneração
1 - Grau leve de diminuição do espaço articular e/ou presença de leve
degeneração
4.6.2. Avaliação clínica reumatológica
A análise clínica reumatológica, realizada de acordo com os critérios do ACR
incluindo os sinais radiográficos, demonstrou que 100% (12/12) dos indivíduos não
apresentavam nenhum dos sinais que pudesse levar ao diagnóstico de OA como
dor, crepitação, rigidez matinal e sinovite. Desta forma, de acordo com a tabela de
pontuação, todos os indivíduos não receberam nenhum ponto (Tabela 13).
Tabela 13 – Resultado da avaliação clínica reumatológica da articulação do joelho
do membro intacto dos indivíduos amputados, de acordo com os sinais
de dor, crepitação, rigidez matinal e sinovite, associados aos achados
radiográficos.
Indivíduos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Pontuação da avaliação 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
clínica reumatológica
0 - Ausência de osteoartite na articulação do joelho.
0
0
5. DISCUSSÃO
5.1. Discussão dos métodos
Muitos autores descrevem que a causa da amputação não atua
significantemente na porcentagem de descarga de peso distribuída entre os
membros intacto e amputado dos indivíduos protetizados (Eberhart et al., 1954;
Burke et al., 1978; Lemaire & Fisher, 1994; Kulkarni et al., 1998; Melzer et al.,
2001; Nolan et al., 2002; Norvell et al., 2005; Royer e Koenig, 2005; Mussman et
al., 1983). Dessa forma, em nosso estudo, não houve uma separação dos
indivíduos em virtude da etiologia da amputação, de modo que amputados por
trauma não foram divididos de amputados por problemas vasculares e alocados
em grupos distintos. Baraúna et al., (2005) avaliaram indivíduos amputados
somente por etiologia traumática, comparando com indivíduos sem amputações.
A OA é a mais prevalente forma de artrite em idosos, sendo particularmente
incapacitante quando os joelhos são afetados (Kaufman et al., 2001). É estimado que 9%
dos homens e 18% das mulheres acima dos 65 anos tenham OA de joelho (Davis et al.,
1991). Um estudo longitudinal sobre OA de joelho mostrou que mulheres apresentam um
risco 1,8 vezes maior de desenvolverem esse processo degenerativo, quando comparado
com os homens (Felson et al., 1997), de tal forma que Kaufman et al., (2001) descrevem
que o sexo atua de forma determinante e significativa na AO.
Vários trabalhos (Burke, Roman e Wright, 1978; Nolan et al., 2003; Royer e
Koening, 2005; Schmid et al., 2004; Vrieling et al., 2008), utilizaram em seus
estudos uma amostra composta por indivíduos tanto do sexo masculino quanto
feminino. Em nosso experimento não houve diferença nos resultados quando
analisados homens e mulheres separadamente, então optou-se por apresentar os
resultados sem essa divisão.
De acordo com Marks, (2007) a partir dos 40 anos, os indivíduos sem
amputações já apresentam uma maior predisposição a desenvolver OA de joelho
quando comparados com indivíduos com menos de 40 anos. Entretanto, na maioria
dos estudos (Kulkarni et al., 1998; Al-Zahrani e Bakheit, 2001; Sadeghi et al., 2001;
Royer e Koening, 2005; Royer and Wasilewski, 2005) a idade não é delimitada,
uma vez que amostras homogêneas de indivíduos amputados de membros
inferiores unilaterais ou bilaterais são difíceis de serem conseguidas.
Nesse estudo, a idade dos 12 indivíduos amputados unilateralmente variou
de 20 a 65 anos, sendo que 10 apresentaram idade superior a 40 anos e desses
somente 3 demonstraram, pela análise radiográfica, sinais de leve degeneração e
redução do espaço articular, sem diagnóstico clínico de OA.
Sobrepeso é um forte fator de risco para a incapacitante OA de joelho (Manninem et al.,
1996; McAlindon et al., 1996). Vários estudos têm demonstrado que indivíduos com alto
IMC apresentam um maior risco de desenvolver OA de joelho (Shouten et al., 1992;
Hochberg et al., 1995; Manninem et al., 1996; McAlindon et al., 1996; Felson et al.,
1997).
Esses indivíduos apresentaram um IMC com média de 24,44 Kg/m² (±3,25).
Marks, (2007) em seu estudo, correlacionou IMC com a idade e observou que, dos
24 indivíduos com mais de 40 anos diagnosticados com OA de joelho, 80%
apresentaram IMC maior que 25 Kg/m², classificando-os como indivíduos com
sobrepeso ou obesos. Nesse estudo, 16,66% (2/12) indivíduos apresentaram IMC
entre 25 Kg/cm² e 30 Kg/cm², ou seja, sobrepeso, não apresentando nenhuma
degeneração ou redução no espaço articular. Apenas 8,33% (1/12) dos indivíduos
apresentaram IMC maior que 30 Kg/cm², ou seja, obesidade grau I, não
apresentando nenhuma degeneração ou redução no espaço articular, de acordo
com a avaliação radiológica, não recebendo, portanto, diagnóstico de OA de joelho.
O método utilizado para avaliação, a baropodometria computadorizada,
mostrou-se adequada para analisar e quantificar os possíveis desequilíbrios na
distribuição do peso entre os membros inferiores de indivíduos com amputações
transtibiais ou transfemorais unilaterais, uma vez que se trata de uma plataforma
que contêm 4.098 captadores que detectam a pressão exercida pelo membro
sobre o solo, além de ser um método de coleta rápido, fácil e não invasivo.
Durante a análise baropodométrica, os indivíduos ficavam em posição
ortostática sobre a plataforma de pressão, durante 30 segundos, olhando para um
ponto fixo imaginário localizado na parede. Esse tempo para coleta dos dados das
variáveis baropodométricas foi o mesmo adotado por Baraúna et al., (2005) que, ao
estudar as oscilações no plano sagital e no plano frontal em indivíduos amputados
e não amputados, perceberam que as maiores oscilações do corpo ocorrem neste
intervalo de tempo.
5.2. Discussão dos resultados
O objetivo desse trabalho foi quantificar o desequilíbrio estático, por meio
das variáveis baropodométricas, nos membros inferiores de indivíduos com
amputação unilateral transfemoral ou transtibial e o grau de degeneração articular
no joelho do membro intacto, relacionando com o tempo de protetização e com a
idade. Para isso, foram coletados dados da porcentagem da descarga de peso, da
média do pico de pressão plantar e da área de superfície de contato plantar dos
membros intacto e amputado. Os valores da força de reação do solo, o dado mais
discutido na literatura, foram encontrados a partir das variáveis supracitadas
quando empregadas na fórmula de Pascal.
Por meio da baropodometria computadorizada, pode-se observar uma média
na porcentagem da descarga de peso no membro intacto de 53,5% (± 7,48), valor
máximo de 64% e valor mínimo de 41%, e, no membro amputado, uma média de
46,5% (±7,48) com valor máximo de 59% e valor mínimo de 36%, apresentando
diferença estatisticamente significativa (p<0,05).
De acordo com Kulkarni et al., (1998) a marcha de um indivíduo amputado de membros
inferiores é assimétrica, não importa o quanto de atenção for dada à reabilitação e à
prótese. A marcha alterada dos amputados coloca uma maior quantidade de estresse sobre
o membro intacto. Estes autores acreditam que o aumentado estresse é devido ao membro
intacto ter uma maior proporção de carga vertical exercida sobre ele, além dele fornecer a
maioria das forças ascendentes de reação do solo e gerar o movimento de impulsão.
Sendo assim, a marcha alterada, bem como o uso de uma prótese, estariam alterando a
distribuição da carga dentro da perna amputada. Essa alteração na descarga de peso não
acontece somente durante a marcha, mas também em repouso, na posição ortostática.
Em relação à média do pico de pressão plantar, no membro intacto, foi
encontrada uma média de 2,06 Kgf/cm² (±1,05), com valor máximo de 4,08 Kgf/cm²
e valor mínimo de 0,85 Kgf/cm², e, no membro amputado uma média de 4,83
Kgf/cm² (±1,8) com valor máximo de 8,77 Kgf/cm² e valor mínimo de 3,16 Kgf/cm².
A diferença entre os valores encontrados para membro amputado e membro
intacto foi estatisticamente significativa (p<0,01).
Para a área de superfície de contato plantar, no membro intacto, pode-se
observar uma média de 121,70 Kgf/cm² (±13,20) com valor máximo de 142,1
Kgf/cm² e valor mínimo de 95,7 Kgf/cm², e, no membro amputado uma média de
30,45 Kgf/cm² (±11,47), com valor máximo de 60,32 Kgf/cm² e valor mínimo de
16,56 Kgf/cm². A diferença entre os valores encontrados para membro amputado e
membro intacto foi estatisticamente significativa (p<0,01).
Ao relacionarmos os dados das variáveis supracitadas, pode-se observar que a média do
pico de pressão é inversamente proporcional à área de superfície de contato plantar, ou
seja, o maior valor para a variável média do pico de pressão sempre encontrada no
membro amputado está diretamente relacionado a menor área de superfície de contato
presente também neste lado.
Ao calcularmos a força de reação do solo, para o membro intacto,
encontramos uma média de 46,96 Kgf (±11,03), com valor máximo de 69,62 Kgf e
valor mínimo de 30,53 Kgf, e, para o membro amputado, uma média de 41,30 Kgf
(±13,34), com valor máximo de 69,04 Kgf e valor mínimo de 23,57Kgf. A diferença
entre os valores encontrados para membro amputado e membro intacto não foi
estatisticamente significativa (p=0,135).
Embora haja evidências de que um aumento nas forças de reação do solo sobre o membro
intacto, em decorrência da descarga de peso assimétrica, pode contribuir com OA em
adultos de meia idade (Robins et al., 2001). Em nosso estudo, não foi possível relacionar
a variável de força de reação do solo com a susceptibilidade a OA, uma vez que o nível
de amputação em nossa amostra não foi homogêneo e a área de superfície de contato em
que esta força é absorvida varia de um indivíduo para o outro não tendo, por esse motivo,
como ser calculada.
Royer e Koenig, (2005) estudando a densidade mineral óssea em indivíduos
com amputações unilaterais transtibiais, por meio de radiografias específicas com e
sem contraste, observaram que a diferença na carga mecânica entre os membros
inferiores havia sido refletida na densidade mineral óssea da tíbia proximal no
membro intacto, a qual foi 45% maior que no membro amputado. Concluíram,
portanto, que o membro intacto, por receber maiores cargas mecânicas durante a
marcha (Sanderson e Martin, 1997), apresenta maior densidade mineral óssea do
que o membro amputado (George et al., 2001). Entretanto, de quanto seria esse
desequilíbrio na descarga de peso, responsável por uma mineralização óssea
quase 50% maior no membro intacto, sobre os membros inferiores de um indivíduo
protetizado?
Mussman et al., (1983) aplicando um questionário em 47 amputados
protetizados de membro inferior observaram que 64% deles afirmavam descarregar
mais o peso do corpo sobre o membro intacto, durante atividades físicas.
Segundo Burke, Roman e Wright, (1978) o membro intacto carrega maiores cargas do
que membro protetizado. Além disso, o tempo gasto sobre o membro amputado é
marcadamente menor do que a gasta sobre o membro intacto, sendo essa a explicação
para o desenvolvimento de OA em quadril e joelho de indivíduos amputados (Borgmann,
1960). A desigualdade do comprimento da perna pode também contribuir para o aumento
do estresse sobre a perna intacta (Dixon e Campbell-Smith, 1969); para facilitar a fase de
balanço na marcha a perna protetizada é feita niveladamente menor que a perna intacta.
Não obstante, Baraúna et al., (2005) comparando as oscilações do centro de
gravidade no plano sagital e no plano frontal, em indivíduos amputados de membro
inferior e em indivíduos não amputados, observaram que os indivíduos amputados
oscilam mais para o lado do membro intacto. Tais resultados podem ser facilmente
compreendidos por Geurts e Mulder, (1994) os quais afirmam que amputados,
quando adotam posição estática, tendem a ter desequilíbrios para o lado de maior
massa, ou seja, para o lado do membro intacto. Isakov et al., (1992) também
explicam este fato, quando compararam equilíbrio e descarga de peso entre
amputados transtibiais com indivíduos não amputados, ao verificarem aumento das
oscilações para o lado do membro intacto.
De acordo com Baraúna et al., (2005) esses autores possibilitaram uma
nova explicação acerca do desequilíbrio ao afirmarem que, em indivíduos
amputados, ocorre uma perda da informação proprioceptiva da pele, tecido
subcutâneo, cápsula articular, ligamentos, tendões e músculos, como resultado da
amputação. Essa perda de informação faz com que os indivíduos sobrecarreguem,
através da assimetria na distribuição do peso, o membro intacto.
Por meio da análise radiográfica, percebeu-se que 75% (9/12) dos
indivíduos estudados não apresentavam diminuição do espaço articular e/ou
presença de degeneração na articulação do membro intacto. Os 25% (3/12)
restantes demonstraram grau leve de diminuição do espaço articular e/ou presença
de degeneração, recebendo 1 ponto na classificação de acordo com o médico
radiologista.
Burke et al., (1978) utilizaram um critério semelhante para avaliar o desgaste
articular na articulação do joelho. Em seus resultados, pode-se observar que
26,21% (11/42) dos indivíduos estudados apresentavam desgaste articular.
Entretanto, quando foi analisado a grau de desgaste nesses 11 indivíduos,
encontrou-se degeneração articular grau 1, 2 ou 3. Esses autores concluíram que o
membro intacto de indivíduos amputados unilaterais é mais susceptível à
degeneração articular e, conseqüentemente, a OA.
Norvell et al., (2005) utilizando o questionário de graduação de dor crônica,
entrevistaram 62 indivíduos amputados e protetizados em vários níveis, sendo que
50% eram transfemorais, 36,4% eram transtibiais e os 13,6% restantes eram
amputados em outros níveis de membro inferior. Esses autores observaram uma
prevalência de dor no joelho contrário ao lado amputado em 40,3% desses
indivíduos e afirmaram que a experiência de dor crônica após amputação de
membros inferiores é complexa e multidimensional não sendo limitada ao membro
amputado.
Quando associamos a análise radiográfica com a avaliação clínica
reumatológica, percebemos que nenhum dos 12 indivíduos estudados recebeu
diagnóstico de OA no joelho contrário à amputação, não apresentando sinais
radiográficos nem sintomas tais como dor, sinovite, rigidez matinal e crepitação.
Peat et al., (2001) observaram que 50% das pessoas na população em geral que possui
OA de joelho com diagnóstico radiográfico não apresentou dor. Peat et al., (2001) e
Hannan et al., (2000) descrevem que não é incomum observar um sinal radiográfico de
OA com ausência de sintomas de dor ou incapacidades. Contudo, indivíduos podem,
também, apresentar OA sintomática no joelho quando exames radiológicos podem não
demonstrar sinais de degeneração.
Os estudos de Norvel et al., (2005) sugerem que os indivíduos que foram submetidos à
amputação são mais que duas vezes susceptíveis a desenvolver dor no joelho do membro
intacto do que indivíduos sem amputação. Essa associação é maior ainda entre amputados
transfemorais.
Nesse estudo, foi possível observar que 50% (6/12) dos indivíduos
descarregavam a maior parte do peso sobre o membro intacto, enquanto que os
outros 50% (6/12) restantes descarregavam sobre o membro amputado. Desses,
16,66% (2/12) dos indivíduos apresentaram grande assimetria, sendo a descarga
sobre o membro intacto de 64% e sobre o membro amputado de 32%. No entanto,
estes indivíduos apresentaram diferentes tempos de protetização correspondendo
a 1,76 e 33 anos. Do mesmo modo, os 25% (3/12) dos indivíduos que
apresentaram menores assimetrias, sendo a descarga de peso sobre o membro
intacto de 49% e sobre o membro amputado de 51%, também apresentaram
diferentes tempos de protetização correspondendo a 6, 19 e 30 anos. Dessa forma,
não foi possível observar uma relação entre a assimetria na descarga de peso e o
tempo de protetização.
Dos 12 indivíduos estudados, 50% (6/12) foram protetizados antes dos 40
anos e os 50% (6/12) restantes foram protetizados com mais de 40 anos. Ao
analisarmos a idade dos indivíduos estudados com a assimetria na descarga de
peso entre seus membros inferiores, encontramos no indivíduo mais novo, com 20
anos, valores de 49% para o membro intacto e de 51% para o membro amputado
e, no indivíduo mais velho, com 65 anos, valores de 59% para o membro intacto e
41% para o membro amputado.
Embora Borer, (1995) ao revisar textos sobre o efeito do exercício no
crescimento musculoesquelético, tenha identificado que a maturidade deste
sistema é atingida em torno da terceira década de vida, não foi possível afirmar, no
presente estudo, que indivíduos protetizados acima do 40 anos têm uma menor
tendência a apresentar assimetria na descarga de peso, uma vez que a amostra
não se mostrou homogênea em relação à idade, não apresentando relação entre
essas variáveis.
Lemaire e Fisher, (1994) descrevem um significante aumento na incidência de OA na
articulação do joelho do membro intacto de indivíduos amputados transtibial acima dos
65 anos, os quais tinham usado prótese por ao menos 25 anos. Em contra partida,
Kulkarni et al., (1998) encontrou uma maior incidência de OA no quadril do membro
amputado quando comparado ao membro intacto entre veteranos da II Guerra Mundial.
Baraúna et al., (2005) ao estudar as oscilações corporais dos indivíduos protetizados,
observaram que estas são menores quanto maior for o tempo em anos de uso da prótese.
Em nosso estudo, o indivíduo que apresentou maior tempo de protetização,
o equivalente a 33 anos, não apresentou nenhuma alteração à avaliação
radiológica. Em contra partida, o indivíduo que apresentou menor tempo de
protetização, o equivalente a 1,42 anos, obteve pontuação 1 na avaliação
radiológica, ou seja, grau leve de degeneração e/ou diminuição do espaço articular.
Sendo assim, não foi possível observar uma relação entre o tempo de protetização
e a susceptibilidade em desenvolver OA no joelho do membro intacto.
Contudo, ao observarmos a idade dos 3 indivíduos que apresentaram, a
avaliação radiológica, grau leve de degeneração e/ou diminuição do espaço
articular, encontramos que esses possuíam idades iguais a 62, 63 e 65 anos,
sendo os indivíduos mais velhos da amostra. Dessa forma, foi possível relacionar a
idade com a susceptibilidade em desenvolver OA no joelho do membro intacto.
Royer e Koenig, (2005) sugerem que, embora exista uma plausível ligação
entre as forças mecânicas e os danos articulares, é importante reconhecer que a
OA é uma doença multifatorial e que a idade, o peso corporal, as lesões articulares
e os fatores genéticos, entre outros, podem contribuir para a degeneração da
cartilagem.
Segundo Burger et al., (1997) aproximadamente 68% a 88% dos indivíduos
amputados usam suas próteses mais de 7 horas diárias para auxiliar na mobilidade
e atividades rotineiras, o que pode ser um fator que influencia na sobrecarga
mecânica sobre o membro intacto e possível degeneração articular, e apenas um
pequeno número de amputados não permanece com suas próteses a maior parte
do dia.
Melzer et al., (2001) ao comparar indivíduos amputados que praticavam ou
não atividade física, concluiu que a incidência de OA na articulação do joelho do
membro intacto foi 65% maior no grupo que praticava exercício em relação ao que
não praticava. Em contra partida, Norvel et al., (2005) descreve que as alterações
advindas da OA, no caso de indivíduos amputados, ocorrem de forma precoce ou
mais acentuada. Por tornarem-se sedentários, ao diminuírem suas atividades
físicas e ou muitas vezes interromperem a prática de esportes, acabam por obter
um aumento no índice de massa corpórea (IMC). Dessa forma, estes aumentam
também a sobrecarga e a degeneração articular no membro intacto ficando
susceptíveis a OA de joelho.
Segundo Burke, Roman e Wright, (1978) a osteoporose característica no
membro amputado parece quase certamente representar uma forma da atrofia por
desuso. Isto pode bem ter um efeito protetor, considerando a reduzida prevalência
de OA nas articulações do membro amputado.
Um número de fatores potencial pode influenciar, em longo prazo, no desenvolvimento
de OA em indivíduos amputados, incluindo idade, imobilidade levando a um ganho de
peso e biomecânica alterada, a qual pode ser influenciada pelo tipo da prótese (Kulkarni
et al., 1998).
Além disso, a assimetria na descarga de peso durante o equilíbrio na
postura ortostática, que ainda não causou degeneração articular no joelho do
membro intacto dos indivíduos estudados, pode já ter causado degenerações
articulares no quadril desses indivíduos, o que não foi investigado no presente
estudo. A literatura descreve uma incidência de OA de quadril consideravelmente
maior do que OA de joelho em indivíduos sem amputações, com idade entre 55 a
74 anos (Robbins, Waked e Krouglicof, 2001) e, apesar de vários estudos
enfatizarem a ocorrência de OA no joelho do membro intacto de indivíduos
amputados, alguns autores também têm documentado sobre a incidência de OA no
quadril desses indivíduos (Kulkarni et al., 1998; Burke, Roman e Wright, 1978).
Um estudo realizado por Kulkarni et al., (1998) encontrou resultados de OA
tanto no quadril do membro intacto quanto no do membro amputado. Portanto,
seria sugestivo a realização de um novo estudo, com esses mesmos indivíduos,
tendo o propósito de investigar a ocorrência de degeneração e/ou diminuição no
espaço articular nos quadris ipsilateral e contra lateral à amputação.
6. CONCLUSÃO
Não há relação entre o desequilíbrio estático e o grau de degeneração
articular no joelho do membro intacto de indivíduos com amputação unilateral
transtibial ou transfemoral. No entanto, há uma relação direta entre a idade e o
grau de degeneração articular no joelho do membro intacto desses indivíduos.
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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
Juiz de Fora/MG – Brasil, CEP: 36016-130
TEL: (32) 3229-3837 TELEFAX: (32) 3229-3843, E-mail: www.ufjf.br
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do projeto:
Relação entre o desequilíbrio estático e o grau de degeneração articular no
joelho do membro intacto de indivíduos amputados unilaterais
Responsável:
Prof. Dr. Eduardo José Danza Vicente
Eu, _______________________________________, RG N.º
_____________, residente à
_________________________________ n.º ______, bairro
__________________, na cidade de
_________________________, estado
_______________________, declaro ser conhecedor das
condições sob as quais me submeterei no experimento acima
citado, detalhado a seguir:
A) O objetivo desse trabalho foi quantificar o desequilíbrio estático, por meio das
variáveis baropodométricas, nos membros inferiores de indivíduos com amputação
unilateral transfemoral ou transtibial e o grau de degeneração articular no joelho do
membro intacto, relacionando com o tempo de protetização e com a idade.
B) Inicialmente serei submetido a uma avaliação clínica por um médico
reumatologista, pertencente ao serviço de Clínica Médica do Centro de Atenção à
Saúde – CAS/HU para diagnóstico da osteoartrite no joelho de acordo com os
critérios da American College of Rheumatology.
C) Num outro momento, serei submetido à avaliação numa plataforma,
denominada baropodômetro, utilizada para avaliar a pressão sob os pés durante a
postura ortostática. Terei que caminhar duas vezes sobre o baropodômetro, na
primeira vez será coletada as variáveis baropodométricas no membro protetizado,
e, na segunda vez, no membro intacto.
D) Sei que os resultados dos testes serão disponibilizados para mim em qualquer
etapa da pesquisa.
F) Os dados obtidos neste trabalho, inclusive se houverem fotografias, serão
mantidos em sigilo e não poderão ser consultados por outras pessoas sem a
minha autorização por escrito. No entanto, poderão ser utilizados para fins
científicos, desde que resguardada a minha privacidade.
G) Minha identidade será preservada em todas as situações que envolvam
discussão, apresentação ou publicação dos resultados da pesquisa, a menos
que haja uma manifestação da minha parte por escrito, autorizando tal
procedimento.
H) Estou ciente que minha participação no presente estudo envolve risco mínimo,
uma vez que nenhuma intervenção ou modificação intencional em minhas
variáveis fisiológicas ou psicológicas ou que sejam invasivos à minha
privacidade. Entretanto, as possíveis despesas de ressarcimento serão
custeadas pelo pesquisador responsável em caso de ocorrer algum prejuízo,
seja ele de ordem física, psicológica ou social.
I) Minha participação nesse estudo é estritamente voluntária. Não receberei
qualquer forma de remuneração pela minha participação no experimento, no
entanto receberei vale transporte para as avaliações no CAS. Serei incluído nos
agradecimentos, quando da publicação futura desse trabalho. Os resultados
obtidos a partir do estudo não serão propriedades exclusivas dos
pesquisadores, mas concordo que os pesquisadores divulguem os resultados
da maneira que melhor convier ao meio científico, resguardando meu sigilo e
privacidade.
J) A minha recusa em participar do procedimento não me trará qualquer prejuízo,
estando livre para abandonar o experimento a qualquer momento.
Eu li e entendi todas as informações contidas neste
documento, assim como as da Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
Juiz de Fora, _______ de _____________________ de 2009.
_______________________________
Assinatura do Voluntário (a)
Responsável:
_________________________________________
Prof. Dr. Eduardo José Danza Vicente
Coordenador do Projeto
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Prof. Dr. Eduardo José Danza Vicente
ENDEREÇO: L a de ir a A l ex an dr e L eo n e l, 1 .0 1 0, a pt o 3 01
CEP: 36033-240 – JUIZ DE FORA – MG
TELEFONE : 323 6- 27 8 0
E-MAIL: [email protected]
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036.900
FONE:32 3229 3788