Punção Lombar
Punção Lombar
 Trata-se de um procedimento dos mais corriqueiros em
Pediatria.
 Tem por finalidade a retirada de líquido cefalorraquidiano, para
exames laboratoriais ou descompressão do sistema e para
infusão de medicamentos.
 Informações imediatas como, pressão, aspecto e cor do líquor,
além de, por análises bioquímicas e outras, estabelecem,
geralmente a origem da agressão ou problema.
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Anestesia
Hoje, é mandatório o estabelecimento de anestesia
locoregional (lidocaína 1%), além de em crianças
maiores se estabelecer, até mesmo, uma sedação
sistêmica (benzodiazepínicos de curta duração,
midazolam), caso a situação neurológica do pequeno
paciente permita.
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Crescimento Medular
8 sem
24 sem
Nascimento
Adulto
 Ao nascimento, a extremidade da
medula espinhal encontra-se no
corpo da terceira vértebra lombar,
com a cauda equina extendendo-se
distalmente. Com o crescimento,
estabelece-se um crecimento maior
da coluna espinhal em detrimento da
medula, sendo que no adulto jovem
a ponta da medula encontra-se na
primeira vértebra lombar.
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Ponto de Acesso
 Tanto em crianças quanto em
adultos, o terceiro ou quarto
espaços lombares são os
preferidos, sendo que L2-L3 e L4L5 podem ser utilizados. No RN,
em função da ponta medular
encontrar-se em uma posição
inferior, a posição L4-L5 é
considerada uma alternativa
segura, quando não consegue se
estabelecer-se a punção em L3-L4.
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Ponto de Referência
 O ponto exato de introdução
da agulha encontra-se na
junção de uma linha que passa
pela linha transversa que une
o ponto superior das cristas
ilíacas e a coluna espinhal;
Essa linha estabelecerá o
ponto referente a Quarta
vértebra lombar, portanto,
identificando a L3-L4.
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Material
 Uma bandeja com material para punção deve conter, além do
material para anestesia local , agulhas 40 x 7 ou 40 x8 e 80 x 8
ou 100 x 10 (crianças abaixo e acima de cinco anos,
respectivamente), scalps 21 e 23 para RN, montadas com
mandril, seringas de 3 e 5 ml, gase estéril, campos cirúrgicos
estéreis, 3 ou 4 tubos estéreis para coletagem de líquor, pinça
anatômica, soluções anti-sépticas e material de manometria.
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Agulhas
Idade
 RN
 Latente
 Crianças
 Adolescentes
Espessura da Agulha
21 a 23
20 a 21
20
20
Tamanho da Agulha
1 1/2polegadas
1 1/2polegadas
1 1/2-3 polegadas
3 polegadas
Obs. 1 polegada (inch) = 2,54 cm
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Contra-Indicações
 Evidência de aumento da pressão intracraniana (exame
neurológico pormenorizado, com fundo de olho – papiledema)
para que a realização do procedimento não cause herniação de
amigdalas cerebelares. Essa condição é rara em crianças
pequenas em função da complacência craniana (suturas
abertas).
 Infecções superficiais no local da punção.
Obs. Em caso de dúvidas quanto a possibilidade de aumento da pressão intracraniana,
indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realização do procedimento.
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Técnica
Um ajudante deve estar apto em função da
posição que deve ser adotada pelo paciente,
além do manuseio dos tubos para coleta de
material e auxílio na manometria.
Posição de Realização
Duas posições são descritas e possíveis:
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Decúbito Lateral
 anteflexão forçada da cabeça.
 contenção dos membros inferiores
em flexão.
 flexão forçada pode ser dispensada
em situações em que o quadro
geral se deteriorará.
 essa posição favoreceria a abertura
dos espaços, que na criança tem
em média 6 mm.
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Sentada
anteflexão da
cabeça; geralmente
acima de três anos.
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Técnica
Localizar L3 – L4 com a partir de uma
linha que parte da crista ilíaca e marcar o
local, em linha média.
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Técnica
Antisepsia no local
 Estabelecer como ponto de partida o
ponto de punção.
 Avançar em movimentos circulares.
 Não retornar com a mesma gase em
local previamente passado.
 Esse procedimento deve ser estabelecido
após limpeza rigororsa das mãos.
 Colocar as luvas estéreis e remover o
resíduo da solução iodada com álcool
70% e aguardar 30 segundos para
secagem do local.
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Técnica
Fazer um pequeno botão anestésico no local da
punção, independente da iadade.
Selecionar a agulha ideal para a punção.
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Técnica
Após um a dois minutos, o operador, com o
dedo polegar assinala o ponto em linha média
e, com a outra mão, introduz a agulha de forma
perpendicular ao plano do corpo, no espaço
intervertebral, com uma leve inclinação no
sentido cefálico mas sempre em linha média.
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Técnica
 Usar os indicadores unidos
como ponto de apoio na
pele, enquanto os polegares
unidos junto a extremidade
distal da agulha, empurra a
mesma até que haja a
perfuração da duramater e
posteriormente o espaço
subaracnoídeo.
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Técnica
 Remover o mandril freqüentemente para observação do fluxo pela agulha.
 Se não houver drenagem de liquor, repassar o mandril e continuar
avançando em pequenas progressões (2 a 3 mm).
 Quando a duramater é vencida, apreciamos uma sensação abrupta de perda
de resistência.
 Se a resistência é intensa analisar a possibilidade de punção do corpo
vertebral. Retirar a agulha até uma posição média e reordenar a mesma,
sempre em linha média.
 Estar atento na manutenção do bisel da agulha para cima.
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Técnica
A agulha posta no espaço subaracnoídeo retirar o
mandril e passar a recolher o liquor.
Caso o fluxo não apareça devemos tentar uma rotação
suave da agulha e/ou gerar uma aspiração com
seringa.
Se não houver resposta, empurrar ou puxar a agulha
1 a 2 mm, na tentativa de alcançar o espaço liquórico.
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Manometria
 A leitura da pressão deve ocorrer quando a oscilação do liquor estiver igual em
ambas as direções.
 Em RN e lactentes pequenos, a manometria é difícil e raramente é realizada.
Entretanto a pressão normal nessa faixa etária oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O.
 Em crianças normais que estão acordadas e relaxadas a pressão liquórica média é de
15 a 18 cm H2O; pressões entre 18 e 20 cm H2Osão questionáveis, enquanto as
acima de 20 cm H2O são consideradas anormais.
 A pressão também pode ser analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas
predeterminadas.
Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertensão, onde o liquor flui com pressão,
devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja frenado pelo êmbolo.
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Técnica
Após a coleta de liquor e o procedimento estando
terminado, o mandril é repassado na agulha e o
conjunto é removido em um movimento único. Um
pressão local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no
sítio de punção para minimizar o risco de escape
liquórico. A colocação de uma fita adesiva no local da
punção é um procedimento habitual, porém de eficácia
controversa.
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Complicações
 Cefaléia por diminuição abrupta do liquor e uma mais tardia por
hipertensão liquórica.
 Infecção em situações não estéreis.
 Sangramento persistente em pacientes com distúrbio da
coagulação.
 Lesão do plexo venoso e produção de hemorragia no liquor.
Existe um grande prejuízo para análise bioquímica, com
conseqüente problema na interpretação.
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Complicações
A principal e a mais temida das complicações é a
hérnia de amígdalas cerebelares. Essa gera a morte
por compressão repentina dos centros bulbares
cardiorrespiratórios. Diante de sinais de localização
(tumores SNC ou outras situações) realizar fundo de
olho e se a fontanela já estiver fechada uma
tomografia antes da realização do procedimento.
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