A Terapia de
Contra-pulsação
© Datascope Corp. 2001
A Terapia de contra-pulsação
 Introduzida na prática clínica no final dos anos 60.
 O BIA é posicionado descendente toráxica da aorta,
distal a artéria subclávia esquerda.
 A contra-pulsação é uma terapia estabelecida para
inúmeros tratamentos médicos e cirúrgicos.
 O balão é ajustado para inflar e desinflar em harmonia
com o ciclo mecânico cardíaco aumentando a oferta de
oxigênio e diminuindo a demanda de oxigênio pelo
miocárdio.
A terapia de Contra
Pulsação
• A bomba de balão intra-aórtico é um
equipamento de assistência cardíaca
temporária
• A disponibilidade deste equipamento de
assistência mecânica permite a
sobrevivência do paciente enquanto o
tratamento definitivo é executado.
Indicações
1. Angina instável refratária
2. Infarto iminente
3. Infarto agudo do miocárdio ( IAM)
4. Falha ventricular refratária
Indicações
5. Complicações do infarto agudo do
miocárdio
(ex. Defeito do septo ventricular, Regurgitação
mitral aguda, ruptura do músculo papilar)
6. Choque cardiogênico
7. No suporte para procedimentos
percutâneos diagnóstico ou de
revascularização
Indicações
8. Isquemia intratável relacionada a
arritmia ventricular
9. Choque séptico
10.
Geração de fluxo pulsátil intraoperatório
11. Desmame de extra-corpórea
Indicações
12. Suporte cardíaco para
procedimentos cirúrgicos não
cardíacos
13. Suporte profilático na preparação para
cirurgía cardíaca
14. Disfunção miocárdica pós cirúrgica /
síndrome de baixo débito cardíaco
Indicações
15. Contusão do miocárdio
16. Ponte mecânica na assistência a outros
devices
17 No suporte cardíaco seguido a correção
de defeitos congênitos
Contra-indicações
1. Insuficiência aortica severa
2. Aneurisma abdominal e/ou aórtico
3. Calcificação aorto-ilíaca severa ou
doença vascular periférica
4. Inserção sem bainha em pacientes com
obesidade severa e muitas cicatrizes no
local de inserção
Ciclo de eventos - Falha ventricular esquerda
Infarto do miocárdio
Cirurgia cardíaca
Trauma cardíaco
Perda da viabilidade de contração
ventricular do miocárdio
Aumento da
Aumento da Isquemia
isquemia no miocárdio
no miocárdio
Diminuição da oferta
de oxigênio
Diminuição da
função do VE
Aumento nos
batimentos cardíacos
Diminuição da perfusão
coronária
Diminuição da pressão
sanguinea
Aumento na demanda
por oxigênio
Decréscimo do
débito cardíaco
Aumento de
sobrecarga
Falha Ventricular Esquerda
Demanda
Oferta
MVO2
Objetivo da Terapia
Oferta
=
MVO
2
Deman
da
A Aplicação da Terapia de ContraPulsação
 A seleção do catéter balão
> Tamanho do catéter
> Volume do Balão
 Métodos de inserção percutânea
> Com Bainha
> Sem Bainha
 Localização do catéter balão
BIA Fidelity 8Fr.
Design Co-lumen
Inserção c/s Bainha
Ponta macia em
formato taper
>Lumen de pressão
Bainha reforçada
BIA 9.5 Fr. True Sheathless
Inserção s/ bainha
Guia de .030”
50 cc
> 6’ [183
cms]
40 cc
5’4”- 6’
[163 183 cms]
34 cc
5’- 5’4” [152 163 cms]
25 cc
< 5’ [152 cms]
Bolsa de infusão
Pressão mantida a
300mmHg
Device de flush
contínuo
Cabo de pressão
de 240 Cm.no max.
Conector Y
Conexão do luer na
Bomba
Monitorização da pressão através do lumen central
Colocação do catéter
balão Intra-aórtico:
• Preferencialmente deve ser
colocado usando fluoroscopia
Pressão arterial
Balão Console
• A ponta do balão deve estar
posicionada aproximadamente
de 1 a 2 cm. Distal a subclávia
esquerda.
• No caso de indisponibilidade da
fluoroscopia, posicione a ponta
do balão no angulo externo de
Luis até o umbigo, então
oblíquamente até o local de
inserção na femural.
[Nota: Deve se tirar um raio X do
paciente logo após a inserção
para que se verifique a
localização correta.
O catéter BIA deve estar posicionado entre o segundo
e terceiro espaço intercostal
Correto
Incorreto
A bomba do balão intra Fácil operação:
• Liga
• Tela de Ajuda
• Preferências do usuário
• Transportável
Automatizada:
• Sincronização
• Procedimento de re-carg
do hélio
• Remoção da condensaç
Seleção de disparo:
Electrocardiogram
R
Ponto de disparo
T
P
Q
S
Tempo exato:
Nó dicrótico
Marcador de inflação
Pressão
arterial
Diástole: Inflação do BIA
• Aumenta a perfusão coro
Sístole: Deflação do BIA
•Diminui o esforço card
•Diminui o consumo
de oxigênio
•Aumenta o débito card
Efeitos primários da terapia de
contrapulsação
Deflação do BIA
=
Oferta
MVO
Inflação do BIA
2
Deman
da
Efeitos fisiológicos da terapia de
contra-pulsação
Pressão
VE
Aórtica
Cardiaco
Sistólica
pós-carga
Volume
Fluxo
Sanguineo
Fluxo
Pressão
no VE
Sistólica
coronário
Diastólica Pre-carga
Trabalho
Débito
cardíaco
Distólica
Final
de ejeção
Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia
Fluxo
1988 June; 2(3):365-373
Tensão
Avaliação da sincronização
Perfusão da artéria
coronária aumentada
120
C
mm
Hg
D
F
100
B
B
80
A
A = Ciclo cardíaco completo
B = Pressão aórtica diastólica final desassistida
C = pressão sistólica desassistida
D = Aumento diastólico
E = Pressão aórtica diastólica final reduzida
F = Pressão sistólica reduzida
E
Demanda por O2
pelo miocárdio reduzida
Aumento sub-ótimo
120
mm
Hg
100
80
Sístole
Diástole
Fatores responsáveis pelo
aumento diastólico
1.
A Hemodinâmica do Paciente
• Batimentos cardíacos
• Volume de ejeção
• Pressão arterial média
• Resistência vascular sistêmica
Fatores responsáveis pelo
aumento diastólico
2.
Catéter BIA
• BIA com bainha
• BIA não desdobra
• Posição do BIA
• BIA com vazamento
• Baixa concentração de Hélio
Fatores responsáveis pelo
aumento diastólico
3.
Bomba de BIA
• Sincronização do tempo
• Posição do controle de aumento da
Bomba de BIA
Sincronização de tempo
Sincronização ótima
Erros de sincronização - 1
Inflação precoce
Erros de sincronização 1
Inflação precoce
Características na formação da onda:
- Inflação do BIA antes do nó dicrótico
- O aumento diastólico invade a sistole (identificação complexa)
Efeitos Fisiológicos:
- Possível fechamento precoce da válvula aórtica
- Aumento do stress na parede ventricular esquerda ou regurgitação aórtica
- Aumento na demanda por O2
Erros de sincronização - 2
Inflação Tardia
Erros de sincronização - 2
Inflação Tardia
Caracteristicas na formação da onda:
- Inflação do BIA após o nó dicrótico
- Ausência de V profundo
- Aumento diastólico sub-ótimo
Efeitos Fisiológicos
- Perfusão sub-ótima da artéria coronária
Erros de sincronização - 3
Deflação precoce
Erros de Sincronização 3
Deflação Precoce
Características da formação da onda:
- Deflação do BIA é verificado com uma queda abrupta seguido ao aumento diastólico
- Aumento diastólico sub-ótimo
- Pressão aorto diastólico final assistida pode ser igual ou menor que a pressão diastólica
final não assistida
- Pressão sistólica assistida pode aumentar
Efeitos Fisiológicos:
- Perfusão coronária sub-ótima
- Possibilidade de fluxo sanguineo retrógrado das coronárias e carótidas
- Angina pode ocorrer como resultado do fluxo sanguineo retrógrado das coronárias
- Redução sub-ótima da pós-carga
- Aumento da demanda por oxigênio
Erros de Sincronização - 4
Deflação Tardia
Erros de sincronização 4
Deflação Tardia
Características da formação da onda:
- Pressão aórtica diastólica final assistida pode ser
igual a pressão aórtica diastólica final desassistida
- Taxa de aumento da sístole assistida é prolongada
- Aumento diastólico pode parecer extendido
Efeitos Fisiológicos:
- Redução da pós-carga é praticamente ausente
- Aumento no consumo de O2 devido ao fato do VE ejetar
contra uma grande resistência assim como uma fase
prolongada de contração isovolumétrica
- O BIA pode impedir a ejeção do VE e aumentar a pós-carga
Possíveis efeitos colaterais e
complicações
Isquemia (1)
Sangramento no local de inserção (2)
Trombocitopenia (3)
Trombose -Imobilidade do balão (4)
Vazamento do balão (5)
Infecção (6)
Dissecção aórtica (7)
Síndrome de compartimento (8)
Isquemia de membros (1)
Varia em complição desde perda de pulso a perda
de membro
Fatores de Risco:
Mulheres
Diabéticos
Doença vascular periférica
Avaliação
Inicial: Tome o pulso distal das duas pernas e braço esquerdo,
a cor, temperatura e enchimento capilar, a cada 30 min. por
2 horas, e após a cada 2horas verifique diferença de temperatura
dos artelhos / pés
Após a remoção do balão: a cada 15 minutos por 2 horas e após
de hora em hora por duas horas
Cont.….
Isquemia de membros (1)
Varia em complição desde perda de pulso a perda
de membro
Prevenção:
Inserção do BIA s/ bainha sempre que possível
Posicionamento correto do BIA
Use o menor balão e bainha disponível
Use o membro com o melhor pulso distal
Tratamento:
Remova a bainha e observe o local para sangramento
troque o balão para o outro membro e se possível insira
sem bainha
Faça um bypass na artéria femural
Use lidocaina subcutânea no caso de espasmo arterial
Sangramento no local de
inserção (2)
Avaliação:
Observe o local de inserção antes e após a remoção do BIA para sintomas
de hematoma
Prevenção:
- Técnica de inserção cuidadosa
- Monitore os anticoagulantes
- Prevenção da movimentação do cateter no local de inserção
Tratamento:
- Aplique pressão manual
- Monitore o pulso distal
- Reparo cirúrgico
Trombocitopenia (3)
A redução no número de plaquetas
Avaliação
Contagem diária de plaquetas
Prevenção
Evite o uso excessivo de heparina
Tratamento
De acordo com opinião médica, transfusão de plaquetas
Trombose -Imobilidade do Balão
(4)
O Balão não deve permanecer inativo por mais de 30
minutos
Avaliação:
Verifique a presença do traço de pressão aumentada
Observe o indicador de status do BIA na tela e/ou câmara de segurança para
movimentação
Prevenção:
Manter o disparo adequado
Tratamento :
Caso se observe a inoperancia do sistema, disconecte o BIA da sua extensão e usando
uma seringa e uma torneira de 3 vias, infle o balão manualmente a cada 3 a 5 min..
Notifique o médico !
Vazamento no balão(5)
Vazamento de gás devido a ruptura do balão
Avaliação:
A única prova definitiva é o aparecimento de sangue no catéter ou sua extensão
Alarmes frequentes por aumento baixo, perda de gás podem indicar a possibilidade
de vazamento de gás no BIA, mesmo sem a presença de sangue no cateter e/ou extensão.
Prevenção:
Posicionamento correto do BIA
Tamanho do BIA adequado, especialmente para pacientes < de 1,64 cm. de altura
Retirada cuidadosa do BIA de sua embalagem.
Tratamento:
No caso de presença de sangue no BIA ou sua extensão, recomendamos
a remoção cirúrgica do balão..
O médico deve ser notificado imediatamente
Infecção (6)
Avaliação:
Observe atentamente o local de inserção, faça exames de sangue para
sintomas de infecção
Prevenção:
Use técnicas de esterilização durante a inserção e troque os campos etc. de acordo com
o protocolo de prevenção de infecções do hospital
Tratamento:
Antibióticos
Dissecção aórtica (7)
Avaliação:
Avalie as queixas de dor entre os ombros do paciente
Exames de hematócritos diários
Em caso de suspeita um aortograma
Prevenção:
Inserção do BIA sobre a guia e sob controle de fluoroscopia
Tratamento:
Remoção do Balão
Reparo Cirúrgico
Síndrome de Compartimento (8)
(Após a remoção do balão)
Avaliação:
Observação dos membros para inchaço e/ou endurecimento
Medir a circunferência da panturrilha
Monitoramento de pressão intersticial
Prevenção:
Use o menor BIA e inserção s/ bainha
Mantenha adequada a pressão colóidal osmótica
Tratamento:
Em caso necessário, fasciotomia
Bolsa de infusão
Pressão mantida a
300mmHg
Device de flush
contínuo
Cabo de pressão
de 240 Cm.no max.
Conector Y
Conecção do luer na
Bomba
Monitorização da pressão através do lumen central
Lumen Central- Cuidados e
Recomendações
-Flush a cada hora para preservar a patencia do lumen
-Transdutor a Zero de acordo com o protocolo
-Não faça o flush manual no lumen central com a seringa
-Suspenda a contra-pulsação antes da amostra de sangue
por precaução
Central lumen- Cuidados e
Recomendações
Administrando problemas com o lúmen central:
-Aspire 3cc de sangue do lúmen central no caso de queda da linha
de pressão.
- Na presença de resistência, considere o lumen como obstruido, não use
o lumen central para tomar pressão sanguinea e coloque um tampão do
tipo luer no conector Y e conector do cateter.
- Elimine dobras no catéter e mude aposição do balão.
-Assegure-se que todas as recomendações para estabelecer a pressão
sanguinea sejam seguidas.
Logística
- Um raio X deve ser tirado diariamente para
verificar o posicionamento do BIA
- Tenha sempre a mão um cilindro extra de Hélio
no caso de se fazer necessário uma troca de
cilindro no sistema
Paciente: Cuidados
Paciente:
- Descanso
- O encosto do leito não deve ser inclinado a mais de 30
a 45 graus
- Não dobre as pernas ou o joelho onde o BIA esta
colocado.
- Dorsiflexão do pé da perna involvida
Desmame
Operação do console no desmame e encerramento da
contra-pulsação ( Caso as condições do paciente permitam)
- Reduza progressivamente a frequencia de 1:1 para 1:2 e então 1:3.
- É também possível a redução progressiva da tecla aumento
- Os métodos de desmame descritos acima podem ser combinados
Os intervalos entre a e/ou aumento variam entre 3 a 4 horas
de acordo com o protocolo do hospital e critério médico.
Desmame
Inflação 1:2
Inflação 1:3
Desmame
Decréscimo no aumento
REMOÇÃO DO BIA
1. Interrompa a contra-pulsação e considere diminuir ou descontinuar
a terapia anti-coagulante.
2. Desconecte o catéter do contra-pulsador deixando que o balão expulse todo o gás.
3. Retire todos os pontos de sutura e afrouxe o obturador da bainha,
caso tenha sido utilizado.
4. Retire o catéter pela bainha até o encontro do balão com a bainha, caso tenha
sido utilizado.
ADVERTÊNCIA:
NÃO TENTE RETIRAR A MEMBRANA DO BALÃO
ATRAVÉS DA BAINHA.
REMOÇÃO DO BIA
Retire o balão e a bainha caso tenha sido utilizada, conjuntamente.
ADVERTÊNCIA:
CASO O OPERADOR PERCEBA ALGUMA RESISTÊNCIA DURANTE A
RETIRADA DO BALÃO, INTERROMPA O PROCESSO IMEDIATAMENTE
E CONSIDERE A RETIRADA VIA ARTERIOTOMIA.
O CASO DE UMA RETIRADA COM MUITA DIFÍCULDADE PODE DEVER-SE
AO CASO DE FORMAÇÃO DE COÁGULO DENTRO DO BALÃO POR UMA
FUGA DE GÁS NÃO DETECTADA E UMA POSSÍVEL SECAGEM
DESTE COÁGULO.
6. Pressione com os dedos em baixo do ponto de punção durante a extração do
balão / catéter. Deixe que o sangue flua livremente na parte proximal durante
alguns segundos.
Cont..
REMOVENDO O BIA
…. Estabeleça a hemostase aplicando pressão no local de inserção por
aproximadamente 30 minutos.
7. Examine cuidadosamente o membro na parte distal a inserção para
uma perfusão adequada.
AVISO: NO CASO DE OBSERVAÇÃO DE ISQUEMIA DE MEMBRO APÓS A
REMOÇÃO DO BIA, UM PROCEDIMENTO VASCULAR PODE SER
INDICADO.
NOTA: CASO SEJA NECESSÁRIO A CONTRA-PULSAÇÃO APÓS A
REMOÇÃO DO BIA, USE A INSERÇÃO PERCUTÂNEA CONTRA-LATERAL.
NÃO USE O MESMO LOCAL DE INSERÇÃO.
Após o desmame e retirada do BIA
- Após o término da contra-pulsação, retire a extensão, eletrodos e cabos
do paciente, assim como o transdutor de pressão.
- Fechar o cilindro de hélio.
- Leve o equipamento ao local de armazenamento e conecte o cabo na
fonte de energia mais próxima.
OBRIGADO !