HOSPITAL CENTRAL DE MAPUTO
1as Jornadas Científicas do Hospital Central de
Maputo
05-11-2015
Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
1
UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE
FACULDADE DE MEDICINA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
Adesão a terapêutica anti-retroviral (TARV):
Experiência dos Serviços Farmacêuticos do Hospital
Central de Maputo
Autor:
Feliciano Pedro Maurício Cumaquela
Supervisores:
Mohsin Sidat MD, MSc, PhD
César Palha de Sousa MD, MSc, PhD
Maio , 2011
05-11-2015
Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Ordem de apresentação
1. Introdução
1.1. Infecção por HIV no Mundo e em Moçambique
1.2. Tratamento Anti-retroviral em Moçambique
2. Objectivos
2.1. Gerais e específicos
3. Materiais e métodos
3.1. … local, população de estudo, amostragem, etc.
4. Resultados e discussão
4.1. … características sócio-demográficas, adesão ao TARV, etc.
5. Conclusões e recomendações
5.1. Conclusões
5.2. Recomendações
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Infecção por HIV no Mundo e em Moçambique
Taxas de infecção por
HIV no mundo
América do
Norte
Europa
Ocidental
790 000 – 1,2 milhões
Taxas de infecção por HIV
em Moçambique
Europa Oriental
e Ásia Central
Norte
6,1 %
1.2 – 1.8 milhão
520 000 – 680 000
Asia oriental e Pacífico
0.7 – 1.3 milhões
Caraibas
Africa do Norte
e Medio Oriente Asia do Sul e Sul-oriental
350 000 - 590 000
América
Latina
1,3 – 1,9 milhões
470 000 – 730 000
4,6 – 8,2 milhões
Centro
14,4%
Africa Sub-Sahariana
22,8 milhões
INSIDA , 2009
Australia e Nova
Zelandia
12 000 - 18 000
Sul
20,2 %
Geral
11,5%
WHO, 2008
O HIV/SIDA é sem dúvida a pandemia mais devastadora da actualidade.
Em 2007, o número estimado de mortes em adultos e crianças por
SIDA foi de 2,1 milhões, sendo que 1,6 milhões (76%) desses óbitos
ocorreram na África Sub Sahariana, (OMS, 2008)
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Tratamento Anti-retroviral (TARV)
• A introdução do TARV contribuiu para a redução da
morbi-mortalidade em pacientes infectados por HIV.
(Brambatti, 2007)
– O TARV diminui a carga viral, aumenta as células CD4,
melhora a imunidade e por conseguinte melhora a
qualidade de vida dos pacientes. (Nachega e col., 2007)
• O sucesso do TARV requere uma adesão ≥ 95%.
(Saberi e col., 2008)
– Vários métodos possiveis para avaliar a adesão ao TARV
(Brambatti, 2007);
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Métodos e recursos para avaliação da adesão
ao TARV. (Brambatti,2007)
1. Auto-relato.
2. Monitoramento electrónico dos medicamentos.
3. Contagem de pílulas.
4. Monitoramento dos níveis de medicamentos antiretrovirais.
5. Registo de aviamento de anti-retrovirais (farmácia).
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Objectivos gerais
1. Estimar a adesão ao TARV através dos registos de
Farmácia e correlacionar com as características
sócio-demográficas e com o estado de progressão
da doença por HIV (CD4)
2. Apresentar recomendações para alertar
atempadamente o sistema de atenção e cuidados
aos pacientes para melhorar a adesão ao TARV.
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Objectivos específicos 1
1. Caracterizar os dados dos pacientes em TARV
registados por rotina na Farmácia do HDD do HCM;
2. Estimar a taxa de adesão ao TARV através dos
registos de Farmácia e avaliar a sua relevância face
aos parâmetros de progressão da infecção pro HIV
(CD4);
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Objectivos específicos 2
3. Analisar a relação entre a taxa de adesão estimada
através dos registos e parâmetros sóciodemográficos;
4. Estimar a adesão cumulativa de todos os pacientes
por cada um dos meses de seguimento (12 meses)
assim como as medidas de tendência central e de
dispersão para adesão cumulativa para este
período;
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Objectivos específicos 3
5. Recomendar estratégias ao nível da Farmácia para
alertar atempadamente o sistema de atenção e
cuidados aos pacientes para melhorar a adesão ao
TARV.
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Materiais e métodos
• Local de estudo: Hospital de Dia do Hospital Central
de Maputo. (Escolhido por conveniência)
• Tipo de estudo: Estudo observacional transversal
(retrospectivo).
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População de estudo e amostragem
• Foram revistos todos os processos existentes no HDD
do HCM.
• Foram seleccionados todos os indivíduos em TARV há
pelo menos 6 meses, com ≥ 18 anos de idade, que
foram atendidos no HDD de 2006 a 2009.
• A população total da qual a amostra deveria ser
seleccionada resultou em 2,500 pacientes.
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Cálculo do tamanho
• onde:
• n = ?: Tamanho da amostra para o estudo (a ser calculada);
• 2 = 4: Nível de confiança escolhido, expresso em número de
desvios-padrão;
• p = 30: Percentagem com a qual o fenómeno se verifica (o
nível de pobre adesão estimada como máximo neste estudo
para efeitos do cálculo da amostra)
• q = 70: Percentagem complementar (100 - p);
• N = 2.500: Tamanho da população de estudo
• e2 = 5: Erro máximo permitido
n= 296,3 (300 pacientes)= AMOSTRA DO ESTUDO
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Representação do processo de selecção dos
pacientes para o presente estudo.
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Recolha de dados
• O estudo foi baseado no uso e análise de dados
secundários, (dados recolhidos na Farmácia de forma
rotineira).
• Foi elaborada uma ficha de recolha de dados, através
dos registos dos processos clínicos e registos da
Farmácia.
• Foram recolhidos os seguintes dados: dados sóciodemográficos, clínico-laboratoriais, infecções
oportunistas e reaviamento de Anti-retrovirais.
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Análise de dados 1
• Os dados recolhidos foram introduzidos numa base de
dados criada para o efeito no pacote estatístico SPSS
versão 15.0.
• Foi efectuada uma análise descritiva dos dados sóciodemográficos e clínico-laboratoriais.
• Foi estimada a adesão cumulativa de todos os
pacientes por cada um dos meses de seguimento.
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Análise de dados 2
• Com relação ao nível de adesão ao TARV foram
diferenciados 2 grupos: os com boa adesão (≥ 95%) e
os considerados com pobre adesão (<95%).
• Foram feitas análises bivariadas através da adesão
estimada pelos registos farmacêuticos para cada
paciente e as suas características sócio-demográficas,
presença de infecções oportunistas e a evolução
temporal de CD4.
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Adesão ao TARV: Definições:
• “Habilidade da pessoa vivendo com HIV/SIDA em se envolver
na escolha, inicio, manutenção do regime terapêutico para
controlar a replicação viral e melhorar a função imunológica".
(Brambatti, 2007).
• Neste trabalho, serão considerados aderentes (óptima
adesão), os pacientes que após os cálculos de adesão
obtiverem valor de adesão ≥95% e não-aderentes (pobre
adesão) os pacientes que tiverem valor de adesão <95%.
(Saberi e col., 2008)
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Adesão ao TARV: Cálculos
• Foram calculadas medidas de tendência central e de
dispersão para adesão cumulativa para o período de
12 meses.
• A adesão foi determinada a partir dos registos dos
medicamentos reaviados e frequência de
reaviamentos subsequentes de acordo com a
fórmula proposta pelo Saberi P, et. Al.
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Principais limitações deste método de recolha
• A exclusão de alguns pacientes pode ter enviesado o
estudo por 2 motivos:
- pacientes em TARV há pelo menos 6 meses;
- pacientes com dados diferentes.
• A fiabilidade da informação contida nos registos;
• O facto de receber os medicamentos na Farmácia não
garante que o paciente vá tomar os mesmos;
• O facto de o paciente ter ido reaviar em outra Farmácia.
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Resultados e discussão
Características sócio-demográficas 1
Características Sócio-Demográficas
Sexo:
Grupos etários (em anos):
Estado civil:
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Masculino
Feminino
≤ 20
21-30
31-40
41-50
51-60
≥ 61
Casado(a)
União de facto
Solteiro(a)
Viúvo(a)
Sem informacão
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Freq.
%
118
182
2
91
109
70
22
6
43
113
114
26
4
39.3
60.7
0.7
30.3
36.3
23.3
7.3
2.0
52.0
38.0
8.7
1.3
23
Características sócio-demográficas 2
Características Sócio-Demográficas
Escolaridade:
Profissão/Ocupação:
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Sem escolaridade
Níveis primário e básico
Nível médio
Nível superior
Sem informação
Estudante
Doméstico(a)
Comerciante
Técnico(a)
Camponês(a)
Auxiliar (serventes, outros)
Gestor(a)
Motorista
Operário(a)
Professor(a)
Sem informação
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Freq.
15
232
31
7
15
12
142
31
31
2
43
5
17
5
3
9
%
5.0
77.4
10.3
2.3
5.0
4.0
47.3
10.3
10.3
0.7
14.3
1.7
5.7
1.7
1.0
3.0
24
Características sócio-demográficas 3
Características Sócio-Demográficas
Distrito/ local onde reside:
Pacientes referidos de:
Regimes de TARV (iniciais):
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Freq.
%
Cidade de Maputo
186
62.0
Província de Maputo
Outros
Sem informação
HCM
Outros
Sem informação
D4T-3TC-NVP
AZT-3TC-NVP
D4T-3TC-EFV
AZT-3TC-EFV
D4T-3TC-IDV
D4T-3TC-RTV-SAQ
101
5
8
210
61
29
251
30
15
1
2
1
33.7
1.7
2.7
70.0
20.3
9.7
83.7
10.0
5.0
0.3
0.7
0.3
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Adesão segundo os parâmetros sóciodemográficos 1
• Apenas 12% (36/300) com pobre adesão <95%;
(média = 97.6%; mediana de 98.3%; variação: 85.6% a 100%; e desv. Padrão = 2.4%).
Parâmetros avaliados
Sexo
Idade
Estado
Civil
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Masculino
Feminino
≤40
≥41
Casado/U. de facto
Outros (solteiro,
viúvo, etc)
Adesão ao TARV
(estimada)
Óptima
Pobre
adesão
adesão
Freq. (%) Freq. (%)
102(86,4) 16 (13,6)
162(89,0) 20 (11,0)
175(86,6) 27 (13,4)
89 (90,8)
9 (9,2)
139(89,1)
125 (86,8)
17 (10,9)
19 (13,2)
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OR (95% IC)
Valor
de p
0,79 (0,37-1,68)
0,63
0,66 (0,27-1,54)
0,40
1,24 (0,59-2,64)
0,66
26
Adesão segundo os parâmetros sócio-demográficos 2
Adesão ao TARV
(estimada)
Parâmetros avaliados
Óptima
adesão
Freq. (%)
<=7a classe
Escolaridade
>7a classe
Profissão ou Doméstico
Ocupação
Outros
HCM
Referência
Outros
Regime
inicial TARV
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161 (87,5)
90 (89,1)
125 (88,0)
130 (87,2)
188 (89,5)
51 (83,6)
D4T+3TC+NVP 250 (89,0)
AZT+3TC+NVP 14 (73,7)
e outros
Pobre
adesão
Freq. (%)
OR (95% IC)
Valor de p
23 (12, 5)
0,86 (0,37-1,94) 0,83
11 (10,9)
17 (12,0)
1,07 (0,51-2,98) 0,98
19 (12,8)
22 (10,5)
1,68 (0,69-4,01) 0,30
10 (16,4)
31 (11,0)
2,88 (0,84-9,37) 0,10
5 (26,3)
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Adesão segundo os parâmetros sócio-demográficos 3
Adesão ao TARV
(estimada)
Parâmetros avaliados
Óptima
Pobre
OR (95% IC)
adesão
adesão
Freq. (%) Freq. (%)
Próximo do HCM 20 (91,0)
2 (9,0)
1,38 (0,29-8,93)
Local de
Outros
240(88,0) 33 (12,0)
Residência Distante do HCM 87 (89,7) 10 (10,3)
1,26 (0,55-2,95)
Outros
173(87,0) 25 (13,0)
CD4 > 250
Contagem
30
4
células/mm3
de CD4
1,03 (0,32-3,68)
CD4 ≤ 250
(início)
234
32
células/mm3
Contagem CD4 > 250
117
29
de CD4 (≥
0,32 (0,12-0,82)
CD4 ≤ 250
87
7
6meses)
CoCom Tuberc.
19
6
0,80 (0,34-3,10)
infecção
Sem Tuberc.
95
30
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
Valor
de p
0,94
0,70
1,0
0,01
0,80
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Adesão e os valores de contagem de CD4
Pacientes com CD4 >250
A
Pacientes com CD4 ≤250
Pacientes com CD4 >250
Pobre
Pobre
Pobre
Óptimo
Óptimo
Óptimo
250 200 150 100
50
0
50 100 150 200 250
Frequência absoluta (número de
pacientes)
B
Pacientes com CD4 ≤250
Pobre
Óptimo
200
150
100
50
0
0
50
100
150
200
Frequência absoluta (número de
pacientes)
A Figura A (acima à esquerda) mostra a variação dos valores da contagem de CD4 no início do TARV e a Figura B (acima à direita) a variação
dos valores da contagem de CD4 com ≥6 meses de TARV.
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Distribuição dos valores da contagem de CD4 no início
do TARV e CD4 com ≥6 meses
A
CD4 com ≥6 meses de TARV
100
50
80
40
Frequência
Frequência
CD4 no início do TARV
60
40
30
20
20
10
0
0
0
250
500
750
1000 1250
0
05-11-2015
400
200
600
800
1000
Contagem de CD4
Contagem de CD4
n =300
Média = 157.0
Desvio Padrão =112.4
B
n =300
Média = 328.0
Desvio Padrão =149.5
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30
Distribuição dos valores da média de adesão e os dias
de atraso cumulativos dos pacientes em TARV. (n=300)
Média de adesão
100.00
95.00
90.00
85.00
0
50
100
150
200
250
Dias de atraso cumulativos
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Distribuição dos diferentes níveis de adesão (em %) ao
TARV por sexo
Masculino
Feminino
100.00
100.00
98.00
98.00
96.00
96.00
Nível de
94.00
adesão (%)
94.00
92.00
Nível de
adesão (%)
92.00
90.00
90.00
88.00
88.00
86.00
86.00
60
50
40
30
20
10
0
10
20
30
40
50
60
Frequência
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Nível de adesão (%)
Variação das médias de adesão ao longo dos 12 meses
de seguimento
Meses de seguimento
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Variação das médias de adesão por trimestres
Trimestres de seguimento
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Representação gráfica dos dias de atraso no
reaviamento dos medicamentos antiretrovirais
300
250
Frequência
200
Sem atrasos
1,5 dias
150
2 a 5 dias
Mais de 6 dias
100
50
0
Tempo 1 Tempo 2 Tempo 3 Tempo 4 Tempo 5 Tempo 6 Tempo 7 Tempo 8 Tempo 9 Tempo 10 Tempo 11 Tempo 12
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Frequência
Representação gráfica de máximo de Dias de
atraso em reaviamentos ao longo dos 12 meses
de seguimento dos pacientes
Dias de atraso
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Distribuição dos dias de atraso cumulativos dos
pacientes com adesão pobre ao TARV.(n=36)
Frequência
25
20
15
10
5
N =36
Média = 59.72
Desvio Padrão= 44.954
Mediana= 42.00
0
0
50
100
150
200
250
Dias de atraso cumulativos
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Distribuição dos dias de atraso cumulativos
dos pacientes considerados de adesão óptima
ao TARV. (n=264)
Frequência
30
20
10
n =264
Média= 6.92
Desvio Padrão.= 5.391
Mediana= 6.00
0
0
10
20
30
Dias de atraso cumulativos
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Conclusões e recomendações
Conclusões 1
• A amostra era composta maioritariamente por mulheres 61%
(182/300);
• Apenas 11% (34/300) dos pacientes tiveram que mudar
alguma vez o seu regime de TARV inicial neste estudo;
• Cerca de 45% (136/300) de pacientes começou o TARV dentro
de 27 semanas e cerca de 12% (37/300) começou dentro de 2
semanas;
• Cerca de 50% (150/300) tiveram alguma outra enfermidade
ou infecção associada à infecção por HIV;
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Conclusões 2
• Constatou-se que apenas 4% (12/300) dos pacientes nunca se
atrasou para o reaviamento dos seus medicamentos;
• Os atrasos nos reaviamentos de 1,5 dias foram o mais
comumente observado (84% dos casos ou 252/300);
• Cerca de 45% (136/300) de pacientes começou o TARV dentro
de 27 semanas e cerca de 12% (37/300) começou dentro de 2
semanas;
• Cerca de 50% (150/300) tiveram alguma outra enfermidade
ou infecção associada à infecção por HIV;
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Conclusões 3
• Os pacientes com óptima e pobre adesão mostraram melhorias
nos valores das contagens de CD4 cerca de 6 meses após o
inicio do TARV;
• Foi encontrada uma associação fortemente significativa para a
relação entre a adesão e os valores da contagem de CD4 após 6
meses de TARV (p = 0.01);
• A média dos valores da contagem de CD4 no início do TARV era
de 157.0 células/mm3 e após 6 meses foi de 328.0 células/mm3
o que corresponde a um aumento de 171.0 células/mm3;
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Conclusões 4
• É possível estimar com alguma fiabilidade o nível de adesão ao
TARV a partir dos registos da Farmácia confirmando estudos
similares noutros países;
• Este estudo confirma o facto de que uma boa adesão contribui
significativamente para a melhoria dos valores da contagem de
CD4;
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Recomendações 1
• A principal recomendação é que avaliações de adesão devem
ser feitas periódicamente, possivelmente como parte da
rotina das consultas integradas de doenças crónicas;
• Há necessidade de montar na Farmácia um sistema de alerta
informatizado (electrónico) de modo a ajudar a detectar na
Farmácia os referidos pacientes faltosos para o reaviamento
dos seus medicamentos;
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Recomendações 2
• Há necessidade de criação de condições, tais como telefone e
fax, ao nível da Farmácia, para a detecção atempada dos
pacientes faltosos;
• Como a maioria dos pacientes se atrasa entre 1,5 dias no
reaviamento dos medicamentos, há necessidade de
compreender as razões por detrás desses atrasos (p.e. através
de um outro estudo) e definir estratégias apropriadas às
evidências obtidas;
05-11-2015
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Recomendações 3
• Cerca de 600 dos 3,103 pacientes em TARV e sem critérios
representados no processo de selecção não tiveram dados
completos, pelo que há necessidade de se realizarem
auditorias da qualidade do preenchimento dos processos dos
pacientes de forma periódica para detectar e educar sobre
este problema.
05-11-2015
Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Lista de Referências
1. Brambatti LP (2007). Compartilhando olhares, diálogos e caminhos: adesão ao
tratamento e qualidade de vida em pessoas vivendo com HIV/AIDS em Maputo,
Moçambique. Instituto de Psicologia. Brasília, Universidade de Brasília.
Doutoramento.
2. Saberi P, Caswell N, et al. (2008). "Pharmacy-refill measure of adherence to efavirenz
can predict maintenance of HIV viral suppression." AIDS Care 20(6): 741-745.
3. Nachega JB, Hyssop M, et al. (2006). "Adherence to Highly Active Antiretroviral
Therapy Assessed by Pharmacy Claims Predicts Survival in HIV-Infected South African
Adults." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 43(1): 78-84
4. MISAU and INE (2009). Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e
Informação sobre o HIV e SIDA em Moçambique INSIDA. Instituto Nacional de Saúde,
Ministério da Saúde e Instituto Nacional de Estatística.
5. ...
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Adesao ao TARV. Autor: Feliciano Cumaquela.
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Muito Obrigado
pela Vossa atenção.
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