UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS
Rede Nacional de Associações de Pais e Portadores com
Lesões Labiopalatais (Rede PROFIS) e a Telessaúde: Uma
parceria para a capacitação profissional da área da fissura
labiopalatina.
Relatório final de Pesquisa
Projeto CNPq nº 478508/2010-7
Hospital
de Reabilitação
de
Anomalias
Craniofaciais
(HRAC/USP)
Autora: Silvana Aparecida Maziero
Custódio.
BAURU
2013
1. INTRODUÇÃO.
O Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São
Paulo (HRAC-USP), criado em 1967, é hoje um exemplo concreto do avanço técnicocientífico e das possibilidades de reabilitação. Tem por finalidade o ensino, a pesquisa e a
extensão de serviços a pessoas com anomalias craniofaciais, síndromes relacionadas e/ou
distúrbios da audição. É considerado, por profissionais nacionais e estrangeiros, um dos
mais completos centros especializados de reabilitação na área. (UNIVERSIDADE DE SÃO
PAULO, 2009).
O atendimento prestado é integral, suportado financeiramente com recursos da
Universidade de São Paulo (USP) e Ministério da Saúde especialmente por meio do
Sistema Único de Saúde (SUS).
Ao todo, são mais de 80 mil pacientes matriculados (até dezembro de 2012) com
diferentes anomalias craniofaciais e deficiências auditivas, e de várias localidades do
Brasil. Especificamente os pacientes com fissuras labiopalatinas são procedentes das
diferentes regiões do país, assim distribuídos: Sudeste (61%), Sul (18%), Centro-Oeste
(11%), Norte (5,0%), Nordeste (4,7%); além do Exterior (0,3%) 1. De um total de 5.565
municípios existentes no Brasil (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA, 2010), 3.701 (67%) estão cadastrados no HRAC-USP.
Na sua maioria, esses pacientes pertencem a estratos baixos ou médios, de acordo
com a classificação socioeconômica utilizada no HRAC, que compreende os seguintes
indicadores: situação econômica da família, número de membros, escolaridade, ocupação e
habitação, sistematizados em seis estratificações: baixa inferior (BI) 24%, baixa superior
(BS) 47%, média inferior (MI) 20,5%, média (ME) 7%, média superior (MS) 1,4% e alta
(A) 0,1%. Tal classificação baseia-se na metodologia de Graciano, Lehfeld (2010).
Independentemente dos indicadores adotados, esses índices vão de encontro aos índices
estabelecidos pelos Critérios de Classificação Econômica Brasil (CCEB) (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA, 2012), que separa os consumidores em
classes (A, B, C, D e E ) nas seguintes distribuições: A1 (1%), A2 (5%), B1(5%), B2 ( 9%),
C (36%), D ( (31%) e E (4%). Portanto, a maior parte da população brasileira também
pertence às camadas menos favorecidas.
1
Fonte: Serviço de Informática Hospitalar (SIH) - HRAC-USP, dezembro de 2012.
1
Como forma de prestar assistência social aos pacientes em tratamento no HRAC,
em 1975 foi criada em Bauru, a Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio Palatal
denominada PROFIS sendo esta a primeira associação de pais e pacientes.
(www.profis.com.br)
A existência das associações de pais e pessoas com fissuras labiopalatinas é uma
realidade em muitas cidades.
Em um estudo sobre o processo histórico de associações de pais e portadores de
lesões labiopalatinas no país, Graciano (1996) destaca que a organização desse segmento da
sociedade civil vem construindo diferentes espaços de luta e tem como eixo central à
questão da solidariedade em função de um problema comum – as fissuras labiopalatinas.
Esse processo de organização social é um exemplo de luta pela conquista de direitos
garantidos pela Constituição, numa sociedade em fase de construção da democracia. O
número de associações atualmente é de 33 (até dezembro de 2012) 2.
A partir de 2004, foi criada, com apoio de um programa de políticas públicas, a
Rede Nacional de Associações de Pais e Portadores de Fissuras Labiopalatais denominada
REDE PROFIS cuja finalidade principal é congregar, integrar, representar e defender os
interesses institucionais de suas associadas, colaborando com o desenvolvimento da
solidariedade social (BAURU, 2004). A REDE PROFIS atualmente congrega 33
associações nas cinco regiões, com potencial de cobertura de aproximadamente 28 mil
pacientes 3.
Como o hospital tem um compromisso assumido com os seus usuários na
viabilização dos serviços de apoio à reabilitação nas diferentes regiões do país, mediante
parcerias com associações, núcleos, fundações (subsedes), prefeituras municipais e outros,
foi desenvolvida pesquisa de doutorado, para conhecer os serviços de reabilitação utilizados
pelos usuários do HRAC, diagnosticando as necessidades e interesse de capacitação dos
reabilitadores (CUSTÓDIO, 2007).
Diante da confirmação dos profissionais pesquisados sobre a necessidade e interesse
na capacitação (94%), foram estudadas várias propostas viáveis e, dentre elas, a criação da
comissão de telemedicina e telessaúde do HRAC por meio da Portaria 024/2007, com
objetivo de consolidar a Telessaúde no âmbito hospitalar, por meio de projetos sociais e de
pesquisas multicêntricas, cursos de teleducação interativa e teleconsultoria e/ou
2
3
Fonte: Serviço Social de Projetos Comunitários – HRAC-USP.
Fonte: Serviço Social de Projetos Comunitários e Serviço de Informática Hospitalar do HRAC
2
teleassessoria, agregando e socializando conhecimentos.
(UNIVERSIDADE DE SÃO
PAULO, 2007)
Soma-se a essa iniciativa, o iminente convênio do HRAC-USP com a Rede
Nacional de Associações de Pais e Portadores de Fissuras Lábiopalatais (REDE PROFIS)
que poderá apropriar-se dessas novas tecnologias fazendo das associações pontos de apoio
para o seu desenvolvimento a partir da capacitação dos profissionais em suas cidades ou
regiões de origem (teleconsultoria e/ou teleassessoria), descentralizando os serviços do
hospital, procurando manter a excelência do atendimento nele oferecido.
O HRAC-USP em julho de 2009 foi convidado a participar da Rede Universitária de
Telemedicina (RUTE) que visa apoiar o aprimoramento de projetos em telemedicina já
existentes e incentivar o surgimento de futuros trabalhos interinstitucionai. Na fase atual, o
HRAC encontra-se na etapa teste de equipamentos para homologação dos serviços,
participando das atividades da RUTE por meio dos profissionais de diversas áreas,
representados na Comissão de Telemedicina e Telessaúde do HRAC-USP. ( RUTE, 2012)
A relevância deste estudo é inquestionável viabilização da disseminação de
conhecimentos aos interessados, independentemente de sua localização. Tal iniciativa
propiciou a integração das equipes de profissionais de saúde vinculados as Associações e à
REDE PROFIS, diminuindo custos, evitando deslocamentos desnecessários de pacientes
além de possibilitar a qualificação de profissionais dos serviços existentes e a segunda
opinião especializada formativa, que foca a transmissão do conhecimento de forma dirigida
para a construção do raciocínio.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.
2.1 - A política nacional de saúde.
Com a promulgação da Constituição Federal (BRASIL, 1988), a Política Nacional
de Saúde passou a ser elaborada de acordo com os dispositivos nela contidos referentes à
saúde, adquirindo uma nova face do ponto de vista jurídico. A Constituição anterior (1969)
apenas mencionava a saúde como direito do cidadão, reduzindo-a ao conceito de
“Assistência Sanitária Hospitalar e Médico-Preventiva” (LIMA, 1996, p.17).
Já o sistema de saúde implantado pelo SUS e o que o antecedeu são opostos,
destacando-se no sistema atual a ampliação do entendimento do que é a saúde, ou seja, que
esta não se limita à presença de enfermidade e sua cura, mas sim à ausência de doenças,
3
como resultado de múltiplas condições sociais, econômicas, sanitárias e alimentares que
permeiam o cotidiano das pessoas.
Atualmente, a saúde não é mais considerada como mera assistência médicohospitalar, curativa ou preventiva; é o resultado de políticas públicas do Governo.
Na Lei Orgânica da Saúde – Lei 8080 (BRASIL, 1990, p.1), o art. 3° dispõe que “a
saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a
moradia, saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte,
o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população
expressam a organização social econômica do país”.
Pela Constituição, a Saúde, a Previdência Social e a Assistência Social compõem a
Política de Seguridade Social, que compreende um conjunto integrado de ações de
iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos sociais,
substituindo as políticas sociais compensatórias, capazes de processar a garantia e o acesso
aos mínimos de dignidade e cidadania (BRASIL, 1988).
Na Constituição de 1988 a saúde se apresenta como a área que mais sofreu
transformações significativas, como:
♦
Alteração do conceito de saúde - como um processo de convergência de políticas
públicas, econômica e sociais;
♦
A instituição da saúde como direito de cidadania e dever do Estado;
♦
A estratégia do SUS como profundo reordenamento setorial – novo olhar e atuação
sobre a saúde individual e coletiva;
♦
A construção de um novo modelo de atenção à saúde;
♦
A descentralização das ações para esfera estadual e municipal, delegando poderes para
formulação de política de saúde de acordo com as prioridades locais;
♦
A democratização do poder local, mediante o estabelecimento de novos mecanismos de
gestão, por meio dos conselhos.
Essas mudanças se referem à incorporação do princípio da universalidade, que
indica ampliação do acesso, na medida em que toda a população passa a ter direito aos
serviços de saúde até então restritos aos contribuintes da Previdência Social.
A formulação de uma política voltada para a organização de um sistema de saúde
equânime, integral e resolutivo requer, para o atendimento efetivo dos problemas de saúde
da população, a realização de um conjunto de ações articuladas entre os diferentes níveis de
4
complexidade da atenção à saúde. O modelo atual de organização da atenção está
estruturado em três níveis hierárquicos complementares de atenção à saúde: atenção básica,
de média e alta complexidade (BRASIL, 2009a).
Atenção básica à Saúde
Constitui o primeiro nível de atenção à saúde, de acordo com o modelo adotado
pelo SUS. Engloba um conjunto de ações de caráter individual ou coletivo, que envolve a
promoção da saúde, a prevenção de doenças, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação
dos pacientes. Nesse nível da atenção à saúde, o atendimento aos usuários deve seguir uma
cadeia progressiva, garantindo o acesso aos cuidados e às tecnologias necessárias e
adequadas à prevenção e ao enfrentamento das doenças, para prolongamento da vida.
A atenção básica é dispensada pelas seguintes especialidades básicas: clínica
médica, pediatria, obstetrícia, ginecologia, inclusive as emergências referentes a essas
áreas. Cabe também à atenção básica da Saúde encaminhar os usuários para os
atendimentos de média e alta complexidade. Uma atenção básica bem organizada garante
resolução de cerca de 80% das necessidades e problemas de saúde da população de um
município e consolida os pressupostos do SUS: eqüidade, universalidade e integralidade.
A estratégia adotada pelo Ministério da Saúde como prioritária para a organização
da atenção básica é a estratégia Saúde da Família, que estabelece vínculo sólido de coresponsabilização com a comunidade descrita. A responsabilidade pela oferta de serviços
de atenção básica à saúde é da gestão municipal, sendo o financiamento para as ações
básicas à saúde de responsabilidade das três esferas de governo (BRASIL, 2009a).
Média Complexidade
Compõe-se por ações e serviços que visam atender aos principais problemas de
saúde e agravos da população, cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais
especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico.
Os grupos que compõem os procedimentos de média complexidade do Sistema de
Informações Ambulatoriais são os seguintes: procedimentos especializados realizados por
profissionais médicos, outros de nível superior e nível médio; cirurgias ambulatoriais
especializadas; procedimentos traumato-ortopédicos; ações especializadas em odontologia;
patologia clínica; anatomopatologia e citopatologia; radiodiagnóstico; exames ultrasonográficos; diagnose; fisioterapia; terapias especializadas; próteses e órteses; anestesia
(BRASIL, 2009a).
5
O gestor deve adotar critérios para a organização regionalizada das ações de média
complexidade, considerando a necessidade de qualificação e especialização dos
profissionais para o desenvolvimento das ações; os dados epidemiológicos e sócio
demográficos de seu município; a correspondência entre a prática clínica e capacidade
resolutiva diagnóstica e terapêutica; a complexidade e o custo dos equipamentos; a
abrangência recomendável para cada tipo de serviço; economias de escala e métodos e
técnicas requeridas para a realização das ações (BRASIL, 2009a).
Alta Complexidade
Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto
custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando os
serviços aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade).
As principais áreas que compõem a alta complexidade do SUS, e que estão
organizadas em "redes", são: assistência ao paciente com doença renal crônica (por meio
dos procedimentos de diálise); assistência ao paciente oncológico; cirurgia cardiovascular;
cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica; procedimentos da cardiologia
intervencionista;
procedimentos
endovasculares
extracardíacos;
laboratório
de
eletrofisiologia; assistência em traumato-ortopedia; procedimentos de neurocirurgia;
assistência em otologia; cirurgia de implante coclear; cirurgia das vias aéreas superiores e
da região cervical; cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático;
procedimentos em fissuras labiopalatais4; reabilitação protética e funcional das doenças da
calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos para a avaliação e
tratamento dos transtornos respiratórios do sono; assistência aos pacientes com
queimaduras; assistência aos pacientes com obesidade (cirurgia bariátrica); cirurgia
reprodutiva; genética clínica; terapia nutricional; distrofia muscular progressiva;
osteogênese imperfecta; fibrose cística e reprodução assistida (BRASIL, 2009a).
Na tentativa de superar a fragmentação das políticas e programas de saúde, a
qualificação da gestão e o reconhecimento da autonomia dos entes federados, o Ministério
da Saúde por meio da PORTARIA Nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 (BRASIL,
4
O HRAC foi cadastrado como um serviço de alta complexidade na área das fissuras labiopalatinas em 1994,
conforme portaria n. 62 de 19 de abril de 1994 estabelece normas para cadastramento de hospitais que
realizem procedimentos integrados para realização estético-funcional dos portadores de má-formação lábiopalatal para o sistema único de saúde – Ministério da Saúde. (BRASIL, 1994).
6
2006a), Divulga o Pacto pela Saúde - Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes
Operacionais do Referido Pacto.
O Pacto pela Saúde é um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre
as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios) com o objetivo de promover
inovações nos processos e instrumentos de gestão, visando alcançar maior eficiência e
qualidade das respostas do SUS. Ao mesmo tempo, o Pacto pela Saúde redefine as
responsabilidades de cada gestor em função das necessidades de saúde da população e na
busca da equidade social. O Pacto pela Saúde implicará o exercício simultâneo de definição
de prioridades articuladas e integradas nos três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em
Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS (BRASIL, 2006a).
O Pacto pela Vida está constituído por um conjunto de compromissos sanitários,
expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da análise da situação de
saúde do País e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais.
As prioridades do Pacto pela Vida são: saúde do idoso; câncer de colo de útero e de
mama; mortalidade infantil e materna; doenças emergentes e endemias, com ênfase na
dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; promoção da saúde; atenção básica à
saúde.
O Pacto em Defesa do SUS envolve ações concretas e articuladas pelas três
instâncias federativas no sentido de reforçar o SUS como política de Estado mais do que
política de governos; e de defender, vigorosamente, os princípios básicos dessa política
pública, inscritos na Constituição Federal.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS são:
♦
Implementar um projeto permanente de mobilização social; 5
♦
Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usuários do SUS.
O Pacto de Gestão estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado de
forma a diminuir as competências concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o
quê, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS.
5
Tal projeto tem a finalidade de: mostrar a saúde como direito de cidadania e o SUS como sistema público
universal garantidor desses direitos; alcançar, no curto prazo, a regulamentação da Emenda Constitucional nº
295, pelo Congresso Nacional; garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos orçamentários e
financeiros para a saúde; aprovar o orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão,
explicitando o compromisso de cada uma delas. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 399/GM, de 22 de
fevereiro de 2006 (BRASIL,2006). Divulga o pacto pela saúde – Consolidação do SUS e aprova as diretrizes
operacionais do referido pacto. [on-line] 23 fev 2006 [Consultado em 10 mar 12; [127 telas]. Disponível:
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/pacto_portaria_399_06.pdf
7
As prioridades do Pacto de Gestão são: definir de forma inequívoca a
responsabilidade sanitária de cada instância gestora do SUS; estabelecer as diretrizes para a
gestão do SUS, com ênfase na descentralização; regionalização; financiamento;
programação pactuada e integrada; regulação; participação e controle social; planejamento;
gestão do trabalho e educação na saúde. (BRASIL, 2006a)
O Pacto pela Saúde do SUS o efetivará como “política pública em defesa da vida",
reconhecendo que estados, municípios e serviços de saúde estão implantando e
implementando práticas de humanização nas ações de atenção e gestão, com bons
resultados.
2.2 - As malformações labiopalatinas.
2.2.1 - Etiologia, conceituação e classificação.
A palavra fissura, de etiologia latina, significa fenda, abertura (SILVA FILHO;
FREITAS, 2007). Com base em conceitos vigentes na etiologia das fissuras labiopalatinas,
Capelozza Filho et al (1988) afirmam que as deformidades congênitas estruturais que
afetam a face humana manifestam-se de diferentes formas clínicas, variando desde as
fissuras labiopalatinas mais comuns ou raras, até as mais complexas malformações
craniofaciais.
Essas malformações, também denominadas de fissuras ou lesões, são resultantes da
falta de coalescência dos processos maxilar, mandibular e frontonasal. Assim, o
desenvolvimento insuficiente de um ou mais desses processos ou a ocorrência de falhas na
desintegração da superfície epitelial nas regiões de contato entre os processos resultarão na
ocorrência das mais variadas fissuras.
Entre as malformações que atingem a face do ser humano, os defeitos congênitos
identificados como fissuras labiopalatinas são comuns e ocorrem com uma prevalência
média entre 1 e 2 indivíduos brancos para cada mil nascimentos. No Brasil, admite-se que a
incidência de fissuras labiopalatinas oscila em torno de 1:650 (SILVA FILHO; FREITAS,
2007). Os autores ainda relatam que as malformações são estabelecidas precocemente na
vida intra-ulterina, mais precisamente no período embrionário e no período fetal, o que
significa dizer até a 12ª semana gestacional.
A classificação das fissuras labiopalatinas utilizada pelo HRAC baseia-se em Spina,
Psillskis, Lapa, (1972), com uma modificação proposta por Silva Filho et al. (1992) e
8
Silva Filho e Freitas (2007), especialmente na inclusão das fissuras medianas também no
grupo II, como demonstrado na figura sinóptico.
Grupo I
Fissuras
completa
pré-
forame incisivo
direita

Unilateral
incompleta
esquerda

Bilateral
completa
completa
incompleta
incompleta

Mediana
completa
incompleta
Grupo II
Fissuras
direita

Unilateral
transforame
incisivo
Esquerda

Bilateral
Mediana
Grupo III

Completa
Fissuras pós-forame

Incompleta
incisivo
Grupo IV
Fissuras raras da
face
Fonte: TRINDADE, I.L.K.; SILVA FILHO, O.G, coordenadores. In: FISSURAS
LABIOPALATINAS: uma abordagem interdisciplinar. 2007. p.21.
Figura 2 - Sinóptico.
Essa classificação, simples e objetiva, fundamenta-se na teoria embriológica que
reconhece os mecanismos independentes de formação das estruturas anteriores (palato
primário) e posteriores (palato secundário) ao forame incisivo, ponto anatômico de
referência elegido para essa categorização.
9
Para melhor entendimento, as fendas pré-forames são as de lábio, as pós-forame são
as do palato (céu da boca) e as transforame são as que envolvem lábio, alvéolo (gengiva) e
palato, e são popularmente conhecidas como lábio-leporino (fissuras labiais) e/ou goela de
lobo (fissuras palatais).
Há uma controvérsia muito grande na literatura e muito pouco se conhece sobre a
etiologia das fissuras de lábio e/ou palato. Para tentar explicá-las, dois fatores são
imputados: os fatores genéticos e os ambientais que podem atuar isoladamente ou
associados. Contudo, a determinação dos fatores hereditários e sua comprovação são
difíceis na espécie humana.
Assim, a maior parte das fissuras é ocasionada pela interação de muitos fatores
genéticos e ambientais, individualmente indistinguíveis que consiste em causas
multifatoriais. Essa teoria, por permitir avaliar os riscos de recorrência, é a mais aceita na
literatura (CAPELOZZA FILHO et al. 1988).
No entanto, independentemente das “causas”, sabe-se que as fissuras labiopalatinas
interferem intensamente na vida dos pacientes, desde o nascimento em virtude das
alterações funcionais e estéticas, provocando transtornos psicológicos e sociais.
2.2.2 - Aspectos estéticos funcionais e psicossociais.
A alimentação, como fator de sobrevivência, é uma das primeiras preocupações dos
pais, diante do nascimento de um filho. Essa preocupação se agrava com a presença das
fissuras labiopalatinas, pelo temor frente a intercorrências como refluxo nasal do leite,
engasgos, e a demora no processo da administração alimentar, que pode prejudicar o ganho
ponderal (MARQUES et al. 2007).
Segundo Marques et al. (2007), a comunicação entre a cavidade oral e a nasal nas
crianças com fissuras labiopalatinas pode levar a maior freqüência de infecções, desde
resfriados comuns até quadros de broncopneumonia. A presença de fissura de palato pode
facilitar o refluxo de alimentos e secreções, que favorece sua aspiração para a trompa de
Eustaquio e uma freqüência considerável de otites por disfunção tubária, que levam a
perdas auditivas. No entanto, essas infecções do ouvido médio tendem a reduzir, após a
realização de cirurgias primárias (MONTAGNOLLI; ROCHA, 1990).
Montagnolli e Rocha (1990) ressaltam que as crianças com fissura apresentam
problemas fonéticos, pois a aquisição de linguagem é um mecanismo complexo e é
10
necessário que os órgãos envolvidos na formação dos sons estejam anatomicamente
adequados. Essas crianças poderão adquirir uma fala característica decorrentes da chamada
incompetência ou disfunção velofaríngea, o que provoca hipernasalidade (comunicação
nasal-oral); além disso, a dentição irregular gera desvio na articulação.
Segundo Altmann et al. (1997), os indivíduos com fissuras labiopalatinas podem
apresentar as seguintes alterações fonoaudiológicas: audição, linguagem, fala, voz, órgãos
fonoarticulatórios (OFA), e de leitura e escrita; a terapia fonoaudiológica pode ser
direcionada para todos esses fatores concomitantemente.
De acordo com Genaro et al. (2007) geralmente os distúrbios da fala repercutem
negativamente junto à sociedade, e a fala é justamente um dos aspectos mais
estigmatizantes no caso da fissura labiopalatina. As alterações são as mais variadas,
podendo ocorrer desde uma leve distorção de algum fonema causada por deformidade
dentofacial até o desenvolvimento de hipernasalidade e de mecanismos compensatórios que
tornam a fala ininteligível.
Os autores ressaltam, ainda, que das alterações da fala presentes na fissura palatina,
grande parte relaciona-se direta ou indiretamente à disfunção no mecanismo velofaríngeo,
que pode comprometer o desenvolvimento da fala quanto aos aspectos fonético e
fonológico.
Os pacientes com fissuras labiopalatinas, de modo geral, podem apresentar os
seguintes distúrbios da fala: - distúrbios articulatórios do desenvolvimento, que
correspondem a alterações comuns da fase de aquisição dos fonemas; - distúrbios
articulatórios compensatórios, que correspondem a distúrbios do aprendizado, decorrentes
de alterações estruturais, provocadas pela própria fissura palatina ou pela presença de
fístulas do palato; - distúrbios obrigatórios, que correspondem a alterações decorrentes
exclusivamente da disfunção velofaríngea como a hipernasalidade e a emissão de ar nasal;
e adaptação compensatória relacionada a distorções na produção articulatória frente a
alterações estruturais, como as deformidades dentofaciais (GENARO et al.; 2007).
Segundo Gomide e Costa (2007), a ocorrência de dentes natais e neonatais na região
da fenda é comum em bebês com fissuras transforame incisivo unilateral e o
desenvolvimento de dentição, com a irrupção dos dentes decíduos é semelhante ao da
população em geral, demonstrando atraso de irrupção no lado da fissura, sendo esse
11
significativo apenas para o incisivo lateral superior da região da fenda, que pode irromper
com atraso de até dois anos nas fissuras labiopalatinas completas.
Em crianças com fissuras com envolvimento do rebordo alveolar é comum a
presença de dente decíduo supranumerário e/ou numerário mal posicionado adjacentes à
fissura, cuja permanência é importante para preservar o tecido ósseo que se encontra
deficiente nessa região. Por isso, os cuidados orientados aos pais, relativos aos
procedimentos de higiene específicos para tais dentes, proporcionam sua manutenção em
boas condições.
“As anomalias dentárias de forma, de número e de posição, particularmente na área
da fissura, podem ter efeito deletério no desenvolvimento maxilo-mandibular e
comprometem não só a estética como também as funções de mastigação, respiração,
deglutição e fonação” (ANDRÉ et al.; 1997, p.239).
Roxo et al. (1997) ressaltam que as cirurgias visam ao restabelecimento anatômico e
funcional, favorecem o equilíbrio muscular, que é o grande colaborador e orientador do
crescimento do terço médio da face e da obtenção de uma fala e voz adequadas,
propiciando ao paciente uma auto-imagem positiva e, conseqüentemente, melhor integração
social.
O HRAC-USP objetiva não só a reabilitação estética e funcional, como também a
reabilitação psicossocial do paciente e sua família. A atenção psicossocial se revela como
um importante instrumento para reabilitação mais efetiva dos pacientes com fissuras
labiopalatinas (GRACIANO et al.; 2007).
Segundo Amaral (1997), com relação aos aspectos psicossociais, as fissuras
labiopalatinas trazem aos indivíduos contingências físicas, psicológicas, afetivas e sociais
que produzem conseqüências manifestadas em algumas características comumente
levantadas no grupo, como: redução de autoconceito, mais dependência dos pais,
isolamento, esquiva de contatos sociais em situações novas, redução da capacidade verbal,
entre outras.
Segundo Graciano, Tavano, Bachega (2007), as repercussões da doença no
desenvolvimento físico e/ou psicológico do paciente, bem como o impacto psicossocial na
família devem ser compreendidos pelos profissionais de saúde que compõem a equipe de
atendimento.
12
Tal postura é efetivada no HRAC por uma equipe de profissionais que, por meio de
uma ação interdisciplinar junto à pessoa com fissuras labiopalatinas, seus familiares e a
comunidade, procura minimizar seus problemas, favorecendo as condições para o pleno
desenvolvimento de suas capacidades físicas, psicológicas afetivas e sociais (GRACIANO
TAVANO, BACHEGA; 2007).
Os autores ressaltam, ainda que a equipe interdisciplinar deve estar atenta a todas as
fases do desenvolvimento, desde o nascimento até a fase adulta, a fim de que alcance com
sucesso os objetivos da tarefa de reabilitar, estimulando o envolvimento da família/paciente
no processo de reabilitação que, por sua complexidade, exige esforços conjuntos para se
efetivar.
2.3 - A formação e a capacitação dos profissionais de saúde.
A formação profissional, segundo Silva (1984), não pode se reduzir ao período da
graduação ou da pós-graduação. A formação profissional é entendida como um processo
dialético, portanto, aberto, dinâmico e permanente, incorporando as contradições
decorrentes da inserção da profissão e dos profissionais na própria sociedade. Esse processo
contínuo de preparação científica e técnica de profissionais fornecerá subsídios para dar
resposta às demandas sociais que se apresentam para profissão, de produção de
conhecimento de extensão de profissão.
O Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1997) reconhece, conforme resolução
n.º218, de 6 de março de 1997, como profissionais de saúde de nível superior as seguintes
categorias: assistentes sociais, biólogos, profissionais de educação física, enfermeiros,
farmacêuticos,
fisioterapeutas,
fonoaudiólogos,
médicos,
médicos
veterinários,
nutricionistas, odontólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.
Este reconhecimento reflete a importância da ação interdisciplinar no âmbito da
saúde e a imprescindibilidade das ações realizadas pelos diferentes profissionais de nível
superior, constituindo-se num avanço que tende à concepção de saúde e à integralidade da
atenção.
De acordo com o Conselho Nacional de Educação (CNE) (BRASIL, 2002), A
formação do profissional de saúde tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos
requeridos para o exercício das seguintes competências e habilidades gerais:
I - Atenção à saúde: os profissionais de saúde, dentro de seu âmbito profissional, devem
estar aptos a desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da
13
saúde, tanto em nível individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que
sua prática seja realizada de forma integrada e contínua com as demais instâncias do
sistema de saúde, sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da
sociedade e de procurar soluções para os mesmos. Os profissionais devem realizar seus
serviços dentro dos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética, tendo em
conta que a responsabilidade da atenção à saúde não se encerra com o ato técnico, mas
sim, com a resolução do problema de saúde, tanto em nível individual como coletivo;
II - Tomada de decisões: o trabalho dos profissionais de saúde deve estar fundamentado na
capacidade de tomar decisões visando ao uso apropriado, à eficácia e ao custoefetividade da força de trabalho, de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos
e de práticas. Para este fim, os mesmos devem possuir competências e habilidades para
avaliar, sistematizar e decidir as condutas mais adequadas, baseadas em evidências
científicas;
III - Comunicação: os profissionais de saúde devem ser acessíveis e devem manter a
confidencialidade das informações a eles confiadas, na interação com outros
profissionais de saúde e o público em geral; envolve comunicação verbal, não-verbal
e habilidades de escrita e leitura; o domínio de, pelo menos, uma língua estrangeira e
de tecnologias de comunicação e informação;
IV - Liderança: no trabalho em equipe multiprofissional, os profissionais de saúde deverão
estar aptos a assumir posições de liderança, sempre tendo em vista o bem-estar da
comunidade. A liderança envolve compromisso, responsabilidade, empatia,
habilidade para tomada de decisões, comunicação e gerenciamento de forma efetiva e
eficaz;
V - Administração e gerenciamento: os profissionais devem estar aptos a tomar iniciativas,
fazer o gerenciamento e administração tanto da força de trabalho, dos recursos físicos
e materiais e de informação, da mesma forma que devem estar aptos a atuar como
empreendedores, gestores, empregadores ou lideranças na equipe de saúde;
VI - Educação permanente: os profissionais devem ser capazes de aprender continuamente,
tanto na sua formação, quanto na sua prática com responsabilidade e compromisso
com a sua educação e o treinamento/estágios das futuras gerações de profissionais,
mas proporcionando condições para que haja beneficio mútuo entre os futuros
14
profissionais e os profissionais dos serviços, inclusive, estimulando e desenvolvendo
a mobilidade acadêmico/profissional, a formação e a cooperação por meio de redes
nacionais e internacionais (BRASIL, 2002).
Santana e Christófaro (2003) refletem sobre as repercussões desses processos entre
elas, o aumento da cultura científica das populações, concorrendo para mudanças nas suas
formas de demandar, selecionar, consumir e avaliar os serviços e produtos disponíveis.
A incorporação da Internet, da telemedicina e da miniaturização de equipamentos e
outros avanços tecnológicos na área deverão transformar a maneira de planejar, organizar,
administrar e realizar os cuidados à saúde, a partir da atenção básica na forma de meios de
apoio diagnóstico e terapêutico que se agregarão ao arsenal de recursos tradicionalmente
manejados nesse nível de atendimento.
Compreender essa realidade e entender seus desdobramentos específicos para o
trabalho e para a educação no setor saúde representa um desafio, a começar pela definição
de papéis e ações no espaço de trabalho e de formação/capacitação profissional do setor que
extrapolam normas e processos de auto-regulação profissional.
As articulações entre o processo de formação de profissionais e trabalhadores de
saúde e a produção de serviços do setor expressam particularidades da relação geral entre
educação e trabalho na sociedade.
Na atualidade brasileira, esse duelo foi levado para o âmbito jurídico e institucional,
ao fazer-se constar na Constituição Federal (BRASIL, 1988) que compete ao SUS ordenar a
formação de recursos humanos na área de saúde.
Uma idéia recorrente na história das relações entre o setor educação e saúde, gira
em torno da utilização de incentivos propiciados pelo sistema de saúde para a reordenação
curricular das profissões da saúde.
O Ministério da Educação e do Desporto, em consonância com o Conselho Nacional
de Educação, estabelecerá diretrizes curriculares nacionais, constantes de carga horária
mínima do curso, conteúdos mínimos, habilidades e competências básicas, por área
profissional (SANTANA; CHRISTÓFARO, 2003).
Dificuldades existem para o processo de reordenação do ensino superior que se
somam à das dificuldades no contexto geral das instituições universitárias.
Não basta adotar um conceito de competência, entre os muitos existentes, para
pensar a educação profissional dirigida à produção de serviços de saúde. Pensar
em
15
formação profissional hoje exige mais que adotar um conceito e um método, uma vez que
esse espaço é um mundo onde se inscrevem a educação básica, a educação continuada e
especializada e onde é preciso considerar os modelos, as teorias, a legislação e a
regulamentação da própria educação, do trabalho, da saúde. Pensar a educação profissional
é refletir sobre as práticas reais dos atores e das instituições de educação e de produção de
cuidados à saúde (SANTANA; CHRISTÓFARO, 2003).
A efetiva integração entre os processos de ensino-aprendizagem e de produção de
serviços é requisito indispensável para o desenvolvimento de competências profissionais.
A complexidade que envolve as relações entre os mundos do trabalho e da educação
e como lidar com suas decorrências são questões presentes na agenda dos gestores de
recursos humanos do SUS. A análise permanente dessa problemática torna-se um exercício
indispensável para o bom desempenho de suas responsabilidades, tanto que uma política
específica foi criada pelo Governo Federal (SANTANA; CHRISTÓFARO, 2003).
2.4 – Política de Educação e Desenvolvimento para o SUS.
O artigo 200, da Constituição Federal de 1988, em seu inciso III, atribui ao SUS a
competência de ordenar a formação na área da Saúde (BRASIL, 1988). Portanto, as
questões da educação na saúde passam a fazer parte do rol de atribuições finalísticas do
sistema. Para observá-lo e efetivá-lo, o Ministério da Saúde tem desenvolvido, ao longo do
tempo, várias estratégias e políticas voltadas para a adequação da formação e qualificação
dos trabalhadores de saúde às necessidades de saúde da população e ao desenvolvimento do
SUS.
O Governo Federal tem como uma de suas diretrizes principais a formulação e
implementação de políticas de recursos humanos para a saúde. Essa diretriz está sendo
desenvolvida pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério
da Saúde (SGETES/MS) por meio de suas várias estratégias.
Na saúde, são várias as ações: Política Nacional de Educação Permanente como
estratégia do SUS para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor; o
AprenderSUS, política direcionada para as mudanças na graduação em coerência com as
diretrizes e princípios do SUS; o VER-SUS, que visa proporcionar aos estudantes
diversificadas experiências do mundo de trabalho e do controle social do sistema, o
MultiplicaSUS, que tem o objetivo de promover espaços de reflexão, de discussão e de
troca de conhecimento com os trabalhadores da área de saúde, tornando-os sujeitos ativos e
16
críticos – agentes de mudança – de seus processos de trabalho para o aperfeiçoamento do
SUS e, por meio de portaria interministerial, foi instituído no âmbito do SUS o Programa
de Educação para Trabalho em saúde (PET). No seu conjunto, as políticas em
desenvolvimento buscam a interação entre os segmentos da formação, da atenção, da gestão
e do controle social: o quadrilátero da Educação Permanente em Saúde (EPS).
A Educação Permanente em Saúde impulsiona a transformação dos processos
formativos, das práticas pedagógicas e de saúde e para a organização dos serviços,
empreendendo um trabalho articulado entre o sistema de saúde, em suas várias esferas de
gestão, e as instituições formadoras (BRASIL, 2004b).
A educação permanente requer ações no âmbito da formação técnica, de graduação
e de pós-graduação, da organização do trabalho, da interação com as redes de gestão e de
serviços de saúde e do controle social neste setor.
Na educação permanente em saúde, não se esgotam o conceito e a noção de
educação para o trabalho técnico, uma vez que ocorrem na dimensão das equipes de
trabalho e da gestão do trabalho, propiciando, em sua implementação, a discussão sobre os
programas e o sistema de saúde, as novidades tecnológicas ou epidemiológicas e a
integralidade da atenção à saúde, os protocolos de atenção à saúde e a clínica ampliada
criando, continuamente, processos de análise e de problematização.
Para a implantação da Política de Educação Permanente em Saúde, tornou-se
necessário que o Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES) articulasse
agenda e compromissos de ação com os diversos órgãos do Ministério da Saúde (MS), com
o Conselho Nacional de Saúde, com o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de
Saúde (CONASS) e com as Secretarias Estaduais de Saúde e Conselhos Estaduais de
Saúde, com o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e
com as Secretarias Municipais de Saúde, e Conselhos Municipais de Saúde, com o
Ministério da Educação (MEC), com as entidades de profissionais e de ensino das
profissões de saúde, com as entidades estudantis e com os movimentos e práticas de
educação popular em saúde, entre outros (BRASIL, 2004b).
O Ministro de Estado da Saúde por meio da Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de
agosto de 2007(BRASIL, 2007) instituiu as diretrizes para a implementação da Política
Nacional de Educação Permanente em Saúde e outras providências, dentre elas; definiu
novas diretrizes e estratégias para a implementação da Política Nacional de Educação
17
Permanente em Saúde adequando-a as diretrizes operacionais e ao regulamento do Pacto
pela Saúde e a que condução regional da Política Nacional de Educação Permanente em
Saúde se dará por meio dos Colegiados de Gestão Regional, com a participação das
Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço (CIES).
O Ministério da Saúde é responsável pela Política de Educação na Saúde que inclui,
entre suas várias ações, a utilização das modernas tecnologias de informação e
comunicação, visando à qualificação da atenção à saúde.
O atendimento em saúde depende da troca de informações sobre o paciente, daí vem
a possibilidade de uso de ferramentas para ampliar os horizontes dessa rotina, alterando
paradigmas, como a telemedicina e a telessaúde.
2.5. A internet a serviço da saúde
2.5.1 - Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP)
Foi criada em 1989 pelo Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT) com o objetivo
de construir uma infra-estrutura de rede Internet nacional para a comunidade acadêmica. A
RNP oferece conexão gratuita à Internet para instituições federais de ensino superior
ligadas ao Ministério da Educação (MEC), unidades federais de pesquisa ligadas ao MCT,
agências de ambos os ministérios e outras instituições de ensino e de pesquisa públicas e
privadas.
2.5.2 A Rede Universitária de Telemedicina (RUTE)
A RUTE é uma iniciativa do Ministério da Ciência e Tecnologia, apoiada pela
Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) e pela Associação Brasileira de Hospitais
Universitários (Abrahue), sob a coordenação da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa
(RNP). (RUTE, 2009)
A RUTE visa apoiar o aprimoramento da infra-estrutura para telemedicina já
existente em hospitais universitários, bem como promover a integração de projetos entre as
instituições participantes. O HRAC como hospital de ensino, foi convidado a participar da
RUTE.
A RUTE vai possibilitar, em um primeiro momento, a utilização de aplicativos que
demandam mais recursos de rede e o compartilhamento dos dados dos serviços de
telemedicina dos hospitais universitários e instituições de ensino e pesquisa participantes da
iniciativa. Em um segundo momento, a RUTE poderá levar os serviços desenvolvidos nos
18
hospitais universitários do país a profissionais que se encontram em cidades distantes, por
meio do compartilhamento de arquivos de prontuários, consultas, exames e segunda
opinião.
Sua implantação trará impactos científicos, tecnológicos, econômicos e sociais para
os serviços médicos já existentes, permitindo a adoção de medidas simples e de baixo
custo, como a implantação de sistemas de análise de imagens médicas com diagnósticos
remotos, que pode contribuir muito para diminuir a carência de especialistas, além de
proporcionar treinamento e capacitação de profissionais da área médica sem deslocamento
para os centros de referência.
A implantação da infra-estrutura de suporte às atividades de Telemedicina na RUTE
compreende sete etapas: Diagnóstico, Apresentação de propostas, Assinatura de contrato,
Licitação dos equipamentos e serviços, Implantação da infra-estrutura, Teste dos
equipamentos e serviços, Ativação dos hospitais na RNP, Homologado e operacional na
RNP.
2.5.3 Telessaúde
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (World Health Oranization 2010),
a telessaúde pode ser utilizada entre os centros distantes, para discussão de casos entre
profissionais da área da saúde, por meio de tecnologia de informação, auxiliando no
diagnostico, prevenção e tratamento de doença, alem do desenvolvimento de pesquisas,
especialmente onde a distancia é uma barreira aos cuidados de saúde.
2.5.3.1 Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes).
O Art. 1º da Portaria - 2.546, DE 27 DE OUTUBRO DE 2011 (BRASIL, 2011)
redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, que passa a ser denominado Programa
Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes). O Telessaúde tem por
objetivo apoiar a consolidação das Redes de Atenção à Saúde ordenadas pela Atenção
Básica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
O Telessaúde Brasil Redes fornecerá aos profissionais e trabalhadores das Redes de
Atenção à Saúde no SUS os seguintes serviços:
19
I - Teleconsultoria: consulta registrada e realizada entre trabalhadores, profissionais e
gestores da área de saúde, por meio de instrumentos de telecomunicação bidirecional, com
o fim de esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões
relativas ao processo de trabalho, podendo ser de dois tipos:
a) síncrona - teleconsultoria realizada em tempo real, geralmente por “chat”, web ou
videoconferência;ou
b) assíncrona - teleconsultoria realizada por meio de mensagens off-line;
II - Telediagnóstico: serviço autônomo que utiliza as tecnologias da informação e
comunicação para realizar serviços de apoio ao diagnóstico através de distância e temporal;
III - Segunda Opinião Formativa: resposta sistematizada, construída com base em revisão
bibliográfica, nas melhores evidências científicas e clínicas e no papel ordenador da
atenção básica à saúde, a perguntas originadas das teleconsultorias, e selecionadas a partir
de critérios de relevância e pertinência em relação às diretrizes do SUS; e
IV - Tele-educação: conferências, aulas e cursos, ministrados por meio da utilização das
tecnologias de informação e comunicação.
Art. 3º O Telessaúde Brasil Redes é integrado por gestores da saúde, instituições
formadoras de profissionais de saúde e serviços de saúde do SUS, sendo constituído por:
I - Núcleo de Telessaúde Técnico-Científico: instituições formadoras e de gestão e/ou
serviços de saúde responsáveis pela formulação e gestão de Teleconsultorias,
Telediagnósticos e Segunda Opinião Formativa; e
II - Ponto de Telessaúde: serviços de saúde a partir dos quais os trabalhadores e
profissionais do SUS demandam Teleconsultorias e/ou Telediagnósticos.
As Teleconsultorias, os Telediagnósticos, as Segundas Opiniões Formativas e as
ações de Tele-educação demandadas pelos profissionais de saúde do SUS poderão ser
elaborados e respondidos por Teleconsultores a partir de qualquer Núcleo de Telessaúde
Técnico-Científico ou Ponto de Telessaúde.
O Programa Telessaúde Brasil Redes é uma ação nacional que busca melhorar a
qualidade do atendimento e da atenção básica no Sistema Único da Saúde (SUS),
integrando ensino e serviço por meio de ferramentas de tecnologias da informação, que
oferecem condições para promover a Teleassistência e a Teleducação. (BRASIL, 2011)
“Construir possibilidades para além dos limites de territórios de saberes é uma
exigência ético-política para a produção de mais e melhor saúde". (BRASIL, 2009b p. 20)
20
Essa pesquisa, certamente reduziu a sensação de isolamento dos profissionais de
Saúde dos serviços de reabilitação cadastrados na REDE PROFIS e demais profissionais do
HRAC favorecendo o intercambio de conhecimentos a otimizando da prestação de serviços
na área da fissura lábiopalatina.
3. OBJETIVOS.
Objetivo geral.

Implantar via telessaúde, uma rede cooperativa para viabilizar a capacitação dos
profissionais/instituições na área da Fissura Lábiopalatina no Brasil.
Objetivos específicos.

Caracterizar os serviços de reabilitação cadastrados na REDE PROFIS no que se
refere à infra-estrutura para se integrar a telessaúde;

Identificar as áreas de atuação que integram os serviços de reabilitação das
instituições (medicina, odontologia, fonoaudiologia, enfermagem, nutrição,
psicologia e serviço social);

Identificar o conhecimento dos profissionais sobre o Projeto Nacional de
Telessaúde e sua contribuição para a capacitação continuada e/ou segunda
opinião formativa a distancia

Verificar o interesse e necessidade de participação na capacitação via telessaúde
com profissionais do HRAC;

Estruturar um sistema de consultoria e/ou segunda opinião formativa entre
especialistas do HRAC e os profissionais dos serviços vinculados a REDE
PROFIS.

Elaborar, desenvolver e avaliar programa de capacitação a distância.
4. MATERIAL E MÉTODO.
De acordo com Minayo (2012), a metodologia é o caminho e o instrumental
próprio de abordar a realidade; inclui as concepções teóricas de abordagem, o conjunto de
técnicas que possibilitem a apreensão da realidade e também o potencial criativo do
pesquisador.
A pesquisa foi desenvolvida por meio de estudos exploratórios e descritivos. O
exploratório permitiu ao investigador aumentar sua experiência em torno do assunto
21
pesquisado, buscando o aprimoramento de idéias ou descobertas de intuições; esclarecer e
modificar conceitos e idéias. O estudo descritivo propiciou a descrição das características
de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis
(GIL, 2007).
De acordo com Barros e Lehefeld (2000), a pesquisa descritiva englobou a pesquisa
bibliográfica, documental e de campo.
A abordagem foi quanti-qualitativa, sendo a abordagem qualitativa essencialmente
interpretativa e a abordagem quantitativa de natureza analítica.
Segundo Chizotti (1995), as pesquisas quantitativas provêm às mensurações de
variáveis pré-estabelecidas, procurando verificar e explicar a sua influência sobre outras
variáveis, mediante a análise da freqüência de incidência e de correlações estatística,
fornecendo por meio de dados estatísticos condições necessárias para uma análise mais
profunda dos resultados apresentados.
As pesquisas qualitativas procuram compreender as experiências que os sujeitos
têm, as representações que formam e os conceitos que elaboram, partindo do princípio que
todos os sujeitos são igualmente dignos de estudo, permanecem únicos e todos os seus
pontos de vista são relevantes. Alem disso, a pesquisa qualitativa tem como características
gerais: o fato de ser descritiva, de ter ambiente natural como fonte direta de dados e o
pesquisador como instrumento-chave (FURTADO, 2006).
No inicio do projeto o HRAC contava com 37 associações de pais e pessoas com
anomalias craniofaciais e destas, 19
prestavam
serviços de reabilitação
e estavam
cadastrados na REDE PROFIS. Entre as 19, consideradas como universo da presente
pesquisa, 13 associações prestavam serviços diretos e 06 estavam vinculadas a outros
serviços especializados na área de fissura labiopalatina.
Antes da coleta de dados, quatro associações foram desativadas,totalizando em 33
associações, sem, no entanto, alterar o universo de 19 associações que compuseram a
pesquisa.
É importante ressaltar que o número de profissionais pesquisados oscilou em cada
associação e também em cada área ou seja: 66 profissionais (100%) distribuídos por áreas:
14 (21%) odontólogos, 12 (18%) fonoaudiólogos, 11(17%) psicólogos, 10 (15%)
assistentes sociais, 08 (12%) pedagogos, 03 (4%) cirurgião plástico, 02 (3%)
22
fisioterapeutas, 02 (3%) educação, 02 (3%) educação especial, 01(2%) nutricionista,
01(2%) pediatra.
Os Serviços pesquisados e que se constituíram da amostra estão relacionados a seguir:
1) APOFILAB – Associação de Fissurados de Cascavel – Cascavel/PR
2) CEFIL – Centro de Apoio e Reabilitação do .Portador de Fissura Lábio Palatal de
Londrina e Região – Londrina/PR
3) AFIM – Associação Fissurados de Maringá – Maringá/PR
4) APPDF – Associação Pontagrosense de Portadores de Deformidades Faciais – Ponta
Grossa/PR
5) AFIPP – Associação de Apoio ao Fissurado Lábio Palatal de Presidente Prudente e
Região – Presidente Prudente/SP
6) AAFLAP – Associação Apoio F. L. Palatais – São José dos Campos/SP
7) AFISSORE - Associação dos Fissurados de Sorocaba e região – Sorocaba/SP
8) PROFIS – Joinville – Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio Palatal Joinville/SC
9) AFILAPPE - Associação dos Fissurados Lábio Palatais de Pernambuco - Recife/PE
Portanto a amostra foi constituída de 09 (47%) associações de pais e pessoas com
fissura labiopalatinas e respectivos profissionais que aderiram ao estudo a partir da resposta
do questionário que foi enviado no primeiro semestre de 2011.
Foi caracterizada como
não probabilística intencional, pois, seus elementos foram escolhidos intencionalmente, de
acordo com as características pré-estabelecidas: acesso a internet, interesse e
disponibilidade.
Como instrumental técnico para a coleta de dados foi elaborado um questionário,
com duas partes, a primeira para a instituição/serviço e a segunda para os profissionais dos
serviços (anexo 1), com enfoque para os das áreas de medicina, fonoaudiologia,
odontologia, psicologia e serviço social e outras pertinentes aos serviços prestados pelas
associações.
O questionário foi enviado pelo correio com uma carta explicativa sobre a natureza
da pesquisa, sua importância e data de devolução, bem como dos termos de consentimento
livre e esclarecido (anexo 2).
A partir das respostas dos questionários, foi elaborado o programa de capacitação
nas diferentes áreas atendendo as necessidades e sugestões dos pesquisados quanto as
23
temáticas, com a participação dos profissionais da Comissão de Telemedicina e Telessaúde
do HRAC-USP.
A avaliação do programa foi realizada via enquete “online”, após o término de cada
atividade considerando, basicamente, o conteúdo, a didática e o domínio do assunto.
5. RESULTADOS
Caracterização dos serviços de reabilitação cadastrados na REDE PROFIS no que se
refere à infraestrutura para se integrar a telessaúde;
Observou-se que 08 (89%) das associações, oferecem serviços de reabilitação diretos ao
paciente e apenas 1 (11%), presta assistência social por existir um serviço habilitado pelo
SUS em alta complexidade em seu município.
Destes 09 (47%) verificou-se que 05 (55%) dos serviços são pertencentes a Região Sul,
03 (34%) da Região Sudeste e 01 (11%) da Região Nordeste. Os serviços, em sua
totalidade, pertencem ao Terceiro Setor, prestando não só serviços de reabilitação, mas,
também assistência social.
A Constituição Federal, em seu art. 199, §1º17 (Brasil 1988) e a Lei Orgânica da Saúde
(Brasil 1990), em seu art. 2518, prevêem que as entidades filantrópicas e as sem fins
lucrativos têm preferência para participar de forma complementar no Sistema Único de
Saúde, proporcionando a participação da sociedade civil na promoção de políticas sociais e
abrindo novos espaços de atuação das organizações sociais.
A totalidade das entidades possui parcerias/intercâmbios/convênios com as
prefeituras municipais (100%), Universidades (55%), associações (33%) e outros (55%),
entre esses, parceria/convênio com o próprio Estado, com a Organização Internacional
“Smile Train” 6, com Laboratórios Protéticos e também com Clinicas Odontológicas. Tais
parcerias garantem legitimidade e o cumprimento de exigências legais e também recursos
físicos e humanos.
6
“Smile Train”, Organização não governamental – ONG tem como missão é oferecer a uma criança nascida com fissura
as mesmas oportunidades de uma criança nascida sem este problema. Oferecem cirurgias de fissura gratuitas para
milhares de crianças pobres que residem nos países em desenvolvimento, treinamento de médicos e profissionais da área
médica em mais de 80 países,--tratam a criança “por completo” com um abrangente tratamento de reabilitação
fonoaudiológica, dentária e ortodôntica. ( http://smiletrainbrasil.com/missao.html)
24
A palavra parceria (FERREIRA, 2012) significa reunião de pessoas para um fim de
interesse comum, que é o entendimento corrente tanto na mídia como nas referencias
utilizada em conversas cotidianas. Pode significar ainda convênio ou acordo.
Segundo Di Pietro (2006), citado por Brasil (2007b p.12), “o convênio pode ser
definido como forma de ajuste entre Poder Público e entidades públicas ou privadas, para a
realização de objetivos de interesse comum, mediante mútua colaboração, todos os
partícipes querem a mesma coisa”.
Para Meirelles (2003), também citado por Brasil (2007b p12), “convênio é acordo
onde os partícipes têm interesses comuns e coincidentes. Por essa razão, no convênio, a
posição jurídica dos signatários é uma só, idêntica para todos, podendo haver apenas
diversificação na cooperação de cada um, segundo suas possibilidades para a consecução
do objetivo comum, desejado por todos. Assim, a realização de um convênio confere às
entidades conveniadas a condição de parceira do Poder Público”.
“O convênio pode ser utilizado para regular a relação com entidades privadas sem
fins lucrativos, entidades filantrópicas e, também, com entidades públicas quando houver o
interesse mútuo em promover a saúde da população. Em razão do disposto no art. 199, §11
da Constituição Federal, entidades privadas sem fins lucrativos, entidades filantrópicas têm
prioridade na participação complementar na rede pública de saúde” (BRASIL, 2007b p13).
Especificamente quanto à infraestrutura para as instituições se integrar a telessaúde,
observamos que a totalidade das instituições possui computadores e o acesso a internet
(100%) e 04 (44%) fazem uso de “webcam”. O domínio das Tecnologias da Informação e
da Comunicação (TICs) passou a ser condição necessária tanto para o sucesso em qualquer
uma das atividades humanas quanto para a própria vida cotidiana e profissional dos
cidadãos e mesmo para o avanço e a difusão do conhecimento cientifico e tecnológico.
(BRASIL, 2010a, pág. 46)
Identificou-se que a totalidade dos profissionais pesquisados, acessa a internet e o local
deste acesso é em sua residência (80%) - mesmo as instituições contando com o
equipamento - e também no próprio trabalho (68%).
Observou-se que mesmo com os recursos disponíveis, a totalidade das instituições não
desenvolve programas de capacitação dos profissionais via internet, mas apresentam o
interesse em participar de atividades, via telessaúde, com enfoque na fissura lábiopalatina e
25
o processo de reabilitação. Elas também referem contar com equipamentos e espaço físico
para tal atividade.
A importância da capacitação/formação profissional para a vida das pessoas encontrase na possibilidade de acesso às oportunidades de trabalho que, por sua vez, têm suas
características modificadas a cada dia.
A capacitação não só oferece condições para o exercício de determinadas profissões,
mas também objetiva preparar o profissional para o mundo do trabalho, oferecendo a
oportunidade de uma melhor adaptação ao mercado competitivo, que exige das pessoas,
prontidão e atitudes condizentes às exigências desse mercado.
Na perspectiva do trabalho na sociedade do conhecimento, a criatividade e a
disposição para capacitação permanente são requeridas e valorizadas, motivo pelo qual os
serviços foram questionados quanto a programas/projetos de capacitação via internet.
Identificação das áreas de atuação que integram os serviços de reabilitação das
instituições
As áreas de atuação identificadas nas Associações pesquisadas foram:
- Fonoaudiologia: 100%
- Odontologia: 100%
- Serviço Social:100%
- Psicologia: 90%
- Medicina: 50%
- Outras (Nutrição, Fisioterapia, Educação e Pedagogia): 40%
A presença de diferentes áreas demonstra o interesse dessas organizações na
reabilitação global dos pacientes do HRAC
Identificação do conhecimento dos profissionais sobre o Projeto Nacional de
Telessaúde e sua contribuição para a capacitação continuada e/ou segunda opinião
formativa a distancia
Mesmo com a facilidade de acesso a internet apenas 25% dos profissionais tinham
conhecimento do Projeto de Telessaúde; 74% não conheciam e apenas 1% não respondeu.
Observamos ainda, que 67% dos sujeitos nunca participaram de nenhuma atividade
referente à telessaúde e 32% já haviam participado ao menos de videconferências.
26
Segundo os autores MACIEL; FERNANDES, (2011 p.), as tecnologias sociais têm
emergido no cenário brasileiro como um movimento de "baixo para cima", que se
caracteriza pela capacidade criativa e organizativa de segmentos da população em gerar
alternativas para suprir as suas necessidades e/ou demandas sociais. Elas não se constituem,
ainda, em políticas públicas, mas vêm obtendo um reconhecimento crescente no que se
refere à sua capacidade de promover um novo modelo de produção da ciência e da
aplicação da tecnologia em prol do desenvolvimento social.
Quanto à contribuição esperada em relação à telessaúde, 75% dos entrevistados
responderam que facilitaria o acesso a serviços especializados e também se integrariam em
uma rede para acompanhar os problemas de saúde, das diferentes regiões, na área de fissura
lábiopalatina. 66% dos profissionais sentem que reduziria a sensação de isolamento dos
profissionais de saúde dos serviços de reabilitação vinculados a Rede Profis e o HRAC.
Para 65% essa pratica racionalizaria o custo de saúde por meio da redução de
deslocamentos desnecessários e intensificaria as atividades de prevenção de doenças e
promoção de saúde e a agilização na solução de problemas regionais, como citado por 61%
dos sujeitos.
“Trabalhar em rede tornou-se em parte uma necessidade, a partir do momento em
que a economia foi aos poucos deflagrando modos descentralizados de produção sustentada
na informação e no conhecimento” GOMES (2010, p.98).
Interesse e necessidade de participação na capacitação via telessaúde
com
profissionais do HRAC
É unânime o interesse dos profissionais em participar de capacitação via telessaúde com
os profissionais do HRAC, reforçando que a telessaúde efetiva a aproximação dos
profissionais de saúde dos serviços de reabilitação vinculados a REDE PROFIS e o HRAC.
A necessidade de participar de alguma atividade via telessaúde com os profissionais do
HRAC foi expressa por 86% dos profissionais.
Estruturação de um sistema de consultoria e/ou segunda opinião formativa entre
especialistas do HRAC e os profissionais dos serviços vinculados a REDE PROFIS.
27
Os profissionais pesquisados foram questionados sobre o melhor dia da semana e
melhor período para participarem da atividade de telessaúde: 29% dos participantes
preferem às 2ª e 6ª feiras; 17% escolheram 4ª e 5ª feira e 14% não opinaram.
Quanto ao período: 60% optaram pela manhã; 37% pela tarde e 20% noturno; e 05%
não opinaram.
Com relação aos meios para efetivar a “Telessaúde”, 67% dos profissionais optaram
pela vídeoconferência 42% pela webcam e 06% não opinaram.
A maioria dos profissionais (74%) sentem-se preparados pra participar dessa
iniciativa
Segundo Gomes, (2010, p.9) estamos caminhando para uma nova fase de
convergência e integração de mídias. As mudanças que estão acontecendo na sociedade,
mediadas pelas tecnologias em rede, são de tal magnitude que implicam – a médio prazo –
em reinventar a educação como um todo, em todos os níveis e de todas as forma.
Elaboração, desenvolvimento e avaliação do programa de capacitação à distância.
Apesar da referência da capacitação “online” ser mediante vídeoconferencia, no
momento de estruturação, ou seja, quando em contato para agendar a vídeoconferência,
constatou-se que o meio a ser utilizado pelas Associações seria via webcam, por meio de
Skype um recurso limitado em termos de abrangência quantitativa.
Assim, as associações foram orientadas sobre a instalação do Skype que é um
software que permite comunicação pela Internet através de conexões de voz sobre IP
(VoIP). Pertence, desde maio de 2011, à Microsoft. É é uma empresa global de
comunicação via Internet, permitindo comunicação de voz e vídeo grátis entre os usuários
do software. Agendaram-se três Associações por dia para conferência que contaram com a
participação de: Profis de Joinville, AFIPP de Presidente Prudente, Profis Bauru, AAFLAP
de São José dos Campos, APOFILAP de Cascavel, AFISSORE de Sorocaba, CEFIL de
Londrina, AFIM de Maringá e APPDF – Ponta Grossa.
Nas atividades foram discutidos assuntos de atualização sobre as ações
desenvolvidas no HRAC como: Rotina de Casos Novos, Recesso nas atividades do HRAC
em dezembro, Critérios para matricula de novos casos, Agendamento de pacientes e outros.
Quanto ao tratamento reabilitador do paciente com fissura lábiopalatina foram prestadas
orientações quanto direitos e deveres (legislação pertinente), recursos comunitários e
28
institucionais disponíveis para tratamento (Carona Amiga, Tratamento Fora do Domicilio –
TFD, pais coordenadores, Prefeituras Municipais e PROFIS), informações quanto exames
solicitados e quanto encaminhamento para unidade de Saúde Auditiva, Secretarias de saúde
e outros. Todos foram unânimes sobre a satisfação com a forma como a atividade foi
desenvolvida e a oportunidade de aprenderam a utilizar essa ferramenta de tecnologia.
As informações sobre as atividades e os profissionais participantes foram
registradas para subsidiar o desenvolvimento das ações posteriores, mas não é suficiente
para garantir a descentralização e disseminação das ações de telessáude do HRAC.
Verificou-se que para o êxito do projeto, além do sistema utilizado ( Skype), faz se
necessário ainda, uma maior conectividade com todos os envolvidos, por meio de diferentes
formas de comunicação como por exemplo: Google + que é um sistema gratuito e que
permite “hangouts” isto é, um chat por vídeo com nove pessoas ao mesmo tempo.
Para tanto foi elaborado o manual explicativo de como criar uma conta no Google +
para utilização do hangouts e este será enviado às associações para que as mesmas se
inscrevam no Google, pois, o HRAC ainda não tem o sistema de Adobe® Connect™, um
sistema seguro e flexível de comunicação via Web que permite aos profissionais de TI dar
suporte e estender a funcionalidade do Adobe Acrobat® Connect Professional na Web e
colaboração on-line.
Quanto a realização de videoconferências, as mesmas serão agendadas assim que
houver a inauguração dos equipamentos da Rede Universitária de Telemedicina do HRAC.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
7. REFERÊNCIAS.
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promulgada em 5 de outubro de 1988. São Paulo: Imprensa Oficial do Estado; 1988.
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dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências
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normas para cadastramento de hospitais que realizem procedimentos integrados
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o
sistema
único
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saúde.
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importância da ação interdisciplinar no âmbito da saúde; e o reconhecimento da
imprescindibilidade das ações realizadas pelos diferentes profissionais de nível
superior, constitui um avanço no que tende a concepção de saúde e a integralidade da
atenção resolve] [online] 5 maio 1997 [Consultado em 6 ago 2010]; Disponível:
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34
35
PROGRAMAÇÃO – VIDEOCONFERÊNCIA - 2012
Associações
Telefone
Contato
Skype?
E-mail para
chamada
Data
Horário
1-Associação de Fissurados de Cascavel
(APOFILAB) - Cascavel/PR
45-3326-7986
Ass.Social: MariaTereza
Diretoria: Sonia Maria
sim
ok - add no
skype
29/11
14h00
2-Centro de Apoio e Reabilitação do
Portador de Fissura Lábio Palatal de
Londrina e Região
(CEFIL) – Londrina/PR
43-3344-2393
sim
ok - add no
skype
04/12
14h00
3-Associação Fissurados de Maringá –
(AFIM) Maringá/PR
44-3265-7851
sim
ok-add no
skype
27/11
14h00
Ass. Social: Selma
Ass. Social: Maria Catarina
Diretora: Sonia Maria
Contato
por
telefone
e/ou email
Regina Lascosk
Diretor: Clemerson
Não - internet via
rádio.
Não possui
recursos
necessários para
conferência.
ok - add no
skype
18-3223-5770
Ass. Social: Maria Inês
sim
ok - add no
skype
30/11
09h00
6-Associação Apoio F. L. Palatais –
(AAFLAP)
São José dos Campos/SP
12-3942-5059
Ass. Social: Graciane
Direrora: Eliana Bonadio
sim
ok - add no
skype
29/11
14h00
7-Associação dos Fissurados de Sorocaba
e região
( AFISSORE) – Sorocaba/SP
15-3211-3697
sim
ok-add no
skype
04/12
14h00
8-Sociedade de Promoção Social do
Fissurado Lábio Palatal (PROFIS –
Joinville) Joinville/SC
47-3433-1800
sim
ok-add no
skype
27/nov
14h00
4-Associação Pontagrosense de
Portadores de Deformidades Faciais –
(APPDF) - Ponta Grossa/PR
42-3222-9238
5-Associação de Apoio ao Fissurado Lábio
Palatal de Presidente Prudente e Região –
(AFIPP)
Presidente Prudente/SP
Ass. Social: Olga Diretora:
Tânia Kanashiro
Ass. Social: Ana Paula
Diretora: Tatiane Selbch
36
-
9-Associação dos Fissurados Lábio
Palatais de Pernambuco - (AFILAPPE) Recife/PE
Ass. Social: Gabriela
Diretora: Valéria
81-3222-4515
Dispostos a
instalar
Não
-
-
Sistema Gandhi foi criado para profissionais registrem sua produção.
Inserir dados do ganhi
Odonto
Fono
14
Psico
12
SSocial
11
Pedag
10
08
C.
Fisio
Plástico
Educação
02
Educação
Nutrição
Pediatria
01
01
Especial
02
03
02
Acesso a internet
Sim
14(100)
12(100)
11
10
08
03
02
02
13(93)
11(92)
11(1
08
01
03
02
01
02
01
01
01
01
Local de acesso
Residência 52
(80%)
Trabalho45
00)
08(57)
08(67)
05
09
07
02
01
02
02
01
-
-
01
-
-
-
-
-
-
-
-
(69%)
Outros
Conhece o programa de Telessaúde
Sim 16(25%)
02(14)
05(42)
03
04
-
01
-
-
-
-
01
Não 48 ((74%)
12(86)
07(58)
08
04
08
02
02
02
02
01
-
Não respondeu
-
-
-
02
-
-
-
-
-
-
-
14(100)
12(100)
11
10
08
03
02
02
02
01
01
01
1 (1%)
Total
Participou de atividades como videoconferência,
Sim 21 (32%)
03(21)
07(58)
05
02
-
01
01
01
-
-
Não 44(67%)
11(79)
05(42)
06
07
08
02
01
01
02
01
Não resp.1(1%)
Total
01
14(100)
12(100)
11
10
08
03
02
02
02
01
01
Sente necessidade de participar
Sim 57 (86%)
14
11(92)
10
09
06
02
02
01
-
01
01
Não 7 (11%)
-
01(08)
-
-
02
01
-
01
02
-
-
Não respondeu
-
-
01
01
-
-
-
-
-
-
-
14
12
11
10
08
03
02
02
02
01
01
2 (3%)
TOTAL
Tem interesse de participar
37
Sim 100%
14
12
11
10
08
03
02
02
02
01
01
Melhor dia da semana para participação
2º feira
03(21)
-
01
02
07
01
-
02
02
01
-
01(7)
-
04
01
-
-
-
-
-
-
-
01(7)
02(17)
04
02
01
-
-
-
-
01
-
02(14)
02(17)
02
04
-
-
01
-
-
-
-
07(50)
06(50)
01
03
-
-
01
-
-
-
01
Sábado 2 (3%)
-
02(17)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Não Respondeu
01(7)
04(33)
-
02
-
02
-
-
-
-
-
19(29%)
3º feira
6 (9%)
4º feira 11
(17%)
5º feira
11(17%)
6º feira
19(29%)
9 (14%)
Qual melhor Período
Manhã 39(60%)
12 (86)
08
03
05
06
01
01
01
01
-
01
Tarde 24(37%)
02 (14)
03
08
07
01
-
01
01
01
-
-
Noite 13(20%)
03 (21)
02
01
03
01
02
-
-
-
01
-
Não Respondeu
-
01
-
02
-
-
-
-
-
-
-
3 (5%)
Número de participantes
1 18(28%)
02
02
04
06
01
01
01
-
-
01
-
+ 2 28(43%)
04
05
03
03
07
-
01
02
02
-
01
Não Respondeu
08
-
-
01
-
02
-
-
-
-
-
06(43)
10
04
04
-
02
01
-
-
01
-
09(64)
07
07
06
08
01
02
02
01
01
01(7)
01
01
-
-
-
01
-
-
-
-
11(15%)
Quais os meios de comunicação
Web cam
28(42%)
Videoconferênc
ia 44(67%)
Outros 4 (6%)
Instituição está preparada
Sim 49(74%)
11(79)
08
07
08
08
02
-
02
02
-
01
Não 13(20%)
02(14)
04
03
01
-
01
02
-
-
-
-
Não Respondeu
01(7)
-
01
01
-
-
-
-
-
01
-
14
12
11
10
08
03
02
02
02
01
01
4 (6%)
Na sua opinião qual contribuição
38
Facilitar
07(50)
11
08
09
07
-
01
02
02
01
01
07(50)
09
06
05
07
-
01
02
02
-
01
10(71)
10
07
06
07
02
01
02
02
01
01
09(64)
07
06
07
08
-
-
02
02
-
01
07(50)
09
07
06
06
01
01
02
02
01
01
02(14)
01
02
02
01
-
-
-
-
-
-
49(75%)
Agilizar
40(61%)
Formar
49(75%)
Racionalizar
42 (65%)
Reduzir
43 (66%)
Outros 8 (12%)
39