1
ADRIANA MARIA DE ALMEIDA RIBEIRO
ABORDAGEM PRÉVIA PARA IMPLANTES AO PACIENTE COM PROBLEMAS
DECORRENTES
DO
REIMPLANTE
DENTAL
CRESCIMENTO ESQUELÉTICO.
TRÊS CORAÇÕES
2010
DURANTE
A
FASE
DE
2
ADRIANA MARIA DE ALMEIDA RIBEIRO
ABORDAGEM PRÉVIA PARA IMPLANTES AO PACIENTE COM PROBLEMAS
DECORRENTES
DO
REIMPLANTE
DENTAL
DURANTE
A
FASE
DE
CRESCIMENTO ESQUELÉTICO.
Monografia apresentada ao Curso de Especialização
em Implantodontia do Centro de Aperfeiçoamento
Profissional de Três Corações, como requisito para
obtenção
do
título
de
Especialista
Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Julio Cesar Joly.
TRÊS CORAÇÕES
2010
em
3
Apresentação da Monografia em
/
/ 2010 ao curso de Especialização em
Implantodontia do Centro de Aperfeiçoamento Profissional de Três Corações.
Coordenador: Prof. Danilo Lazzari Ciotti.
Orientador: Prof. Dr. Julio Cesar Joly.
4
DEDICO ESTE TRABALHO
Ao meu esposo, José Silvestre, que
sempre
incentivou
meu
crescimento
profissional, e ao meu amado filho,
Marcos.
Aos meus pais, Maura e Reynaldo, que
me
educaram
obstáculos.
forte
não
temendo
5
AGRADECIMENTOS
Ao professor Paulo Fernando, que me encantou e, assim, me motivou nos meus
primeiros passos na implantodontia, e no exemplo de ser humano simples e um
cirurgião excepcional.
Ao professor Dr. Julio Cesar Joly, pela orientação a minha monografia.
Ao professor Danilo, que atento me orientou em tantos momentos necessários.
Ao professor Dr. Guilherme, que, paciente, me auxiliou, inúmeras vezes, em
situações inéditas para mim.
Ao professor Neander, pelo dinamismo que conduziu o curso.
Aos meus colegas do Curso de Especialização, por dividirem comigo momentos
inesquecíveis de nossas vidas.
6
Vale mais prevenir que remediar.
Vale mais pão duro que figo maduro.
Vem a ventura a quem procura.
Vingar é lamber frio o que outro cozinhou
quente demais.
Vintém poupado, vintém ganho.
Vão-se os anéis, fiquem os dedos.
Vê quem pisas na subida, porque irás
encontrá-los na descida.
¨ Provérbios e ditos populares.¨
7
RESUMO
A abordagem interdisciplinar é importante para um tratamento odontológico eficaz. O
conhecimento do comportamento das estruturas periodontais é necessário para a
avaliação da atividade biomecânica do movimento dentário, bem como o
entendimento de suas limitações com bom prognóstico. Este relato clínico descreve
a seqüência de intervenções ao paciente em crescimento esquelético com um dente
condenado com histórico de avulsão dentária seguido de reimplante dental. O
objetivo do tratamento foi estabelecer saúde, função e estética, preocupando-se com
a reconstrução tecidual para a futura reabilitação implanto-suportada, sem
necessidade de cirurgias ósseas e/ou de tecido mole prévias ao implante dentário.
Palavras-chave: Abordagem interdisciplinar. Crescimento esquelético. Reimplante
dental. Implante dentário
8
ABSTRACT
The interdisciplinary approach is important for an effective dental treatment. The
knowledge of the behavior of the periodontal structures is necessary to evaluate the
biomechanical activity of tooth movement and the understanding of its limitations with
a good prognosis. This clinical report describes the sequence of interventions on a
patient in skeletal growth with a tooth with a history of convicted avulsion followed by
dental dental reimplantation. The treatment goal was to establish health, function and
aesthetics, worrying over the reconstruction of tissue for future implant-supported
reabilitation without the need for bone surgery and / or soft tissue prior to implant
dentistry.
Keywords: Interdisciplinary approach. Skeletal growth. Dental reimplantation. Implant
dentistry.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES:
Figura 1 - Análise fotográfica (2003)
23
Figura 2 - Análise fotográfica de perfil (2003)
23
Figura 3 - Análise radiográfica (2003)
24
Figura 4 - Análise radiográfica de perfil (2003)
24
Figura 5 - Observações radiográficas
25
Figura 6 - Semelhanças fotográficas entre dois pacientes distintos
com histórico de reimplante dental
26
Figura 7 - Análise fotográfica (fevereiro/2007)
27
Figura 8 - Comparações fotográficas, entre o início do tratamento até o
momento da decisão pela exodontia do elemento dental anquilosado,
de acordo com o fechamento da mordida aberta anterior.
27
Figura 9 - Paciente avaliado após dois meses da exodontia
28
Figura 10 - Comparações radiográficas entre fevereiro a abril 2007
29
Figura 11 - Paciente após remoção aparelho fixo
29
Figura 12 - Radiografia dedo médio
30
Figura 13 - Avaliando integridade óssea: radiografia panorâmica
30
Figura 14 - Avaliação fotográfica (2008)
31
Figura 15 - Escala da Estética Cor de Rosa (Novembro/2008)
32
Tabela 1 - Variáveis da Estética Cor de Rosa
21
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO GERAL E REVISÃO DA LITERATURA
11
1.1 Avulsão dental e anquilose dental
11
1.2 Anquilose x exodontia
12
1.3 Periodontia x ortodontia
14
1.4 Maturação óssea : ortodontia x implantodontia
16
1.5 Ortodontia x periodontia x implantodontia
17
2 RELATO DO CASO CLÍNICO
22
2.1 Histórico do paciente
22
2.2 Prognóstico tratamento ortodôntico
22
2.3 Relatos do paciente
22
2.4 Avaliações Gerais
22
2.4.1 Classificação segundo maloclusão:
22
2.4.2 Planejamento estético, Check List
23
2.5 Tratamento ortodôntico
25
2.5.1 Resumo Tratamento ortodôntico do paciente
29
2.6 Paciente aos 16 anos (Novembro/2007)
29
2.7 Paciente aos 17 anos (Novembro/2008)
30
3 DISCUSSÃO
33
4 CONCLUSÃO
35
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
36
11
1 INTRODUÇÃO GERAL E REVISÃO DA LITERATURA
1.1 Avulsão dental e anquilose dental
A avulsão de um dente é uma fatalidade que sempre preocupou os
profissionais da Odontologia. A avulsão é definida como a completa exarticulação do
dente de seu alvéolo. A incidência relatada de avulsão dentária varia entre 1% a
11% de todas as lesões traumáticas para a dentição permanente. O incisivo central
superior é o dente mais frequentemente avulsionado na dentição permanente, e o
grupo etário mais acometido é entre 7 a 10 anos (Trope M.; 2002). A avulsão é mais
frequente na maxila do que na mandíbula e os dentes mais afetados são os incisivos
centrais superiores, sequidos dos incisivos laterais superiores, incisivos centrais
inferiores e caninos superiores (Lenstrup & Skieler, 1959; Ravn, 1974 e 1975;
Blomlof et al., 1983; Filippi et al., 1997).
Quando um dente é avulsionado e reimplantado após traumatismo dentário,
complicações como a substituição e reabsorção inflamatória podem ocorrer
(Finucane D, Kinirons MJ., 2003). Em última análise, esta reabsorção pode resultar
na perda do dente (Niikuni N, Seki N, Sato K, Nasu D ; 2007). A reabsorção de
origem inflamatória pode ocorrer na parede do canal radicular (reabsorção interna),
na superfície externa da raiz (reabsorção externa), na área cervical do dente
(reabsorção cervical) e pode ser transitória ou progressiva.
A anquilose dento-alveolar é uma condição de fusão anquilótica entre o osso e
a superfície de cemento radicular ou entre o osso e uma lacuna de reabsorção rasa.
O ligamento periodontal não esta presente entre essas estruturas em função da
extensa injúria traumática. A reabsoção substitutiva é o processo onde a dentina
radicular é substituída por osso. A anquilose dento-alveolar é uma forma tardia de
reabsorção por substituição, na qual a camada de cemento diminui a rabsorção e
substitui a dentina por osso. A anquilose dento-alveolar e a reabsorção por
substituição ocorrem se, após a injúria, a membrana periodontal torna-se necrótica
em uma área da raiz. Uma avulsão favorece a anquilose devido à desidratação e
morte das células do ligamento periodontal. Um processo inflamatório remove os
restos necróticos da superfície radicular e se a infecção não estiver presente para
12
sustentar a inflamação, o reparo será seguido por uma competição entre as células
vitais remanescentes do ligamento periodontal e a invasão do espaço periodontal
(Trope, 2002). Na anquilose por substituição, os tecidos dentais em contato com o
osso são reabsorvidos e são substituídos por osso.
O tratamento endodôntico não é eficaz para alterar a progressão da reabsorção
substitutiva que, embora lenta, após anos ou décadas, reabsorve completamente a
raiz (Hammarström et al, 1985; Cvek et al.,1990; Trope, Melo, 1998).
O sucesso clínico do reimplante de dentes avulsionados varia entre 4% e 50%.
Estes devem ser acompanhados clínica e radiograficamente por longos períodos (10
anos ou mais), pelo risco eminente à reabsorção radicular (Andreasen & Andreasen,
1991; Trope, Melo, 1998; Oliveira M.A. et al, 2002) .
1.2 Anquilose x exodontia
A exodontia do elemento dentário envolvido está indicada quando há risco
eminente no prognóstico vascular da região evoluindo para reabsorções radiculares
de moderadas a severas.
A decisão da exodontia também depende do grau de estagnação vertical do
tecido ósseo que passa a não mais responder aos estímulos ortodônticos locais,
promovendo a gênese de uma assimetria quando comparado com o aspecto contra
lateral, ou seja, a região onde se localiza o dente anquilosado não responde, da
mesma maneira aos estímulos ortodônticos. Sendo a anquilose dento-alveolar uma
condição de fusão anquilótica entre o osso e a superfície de cemento radicular,
durante a exodontia, pode ocorrer resposta indesejável à luxação forçada, pela
própira ausência do ligamento periodontal, proporcionando perdas ósseas
indesejáveis.
A exodontia do dente anquilosado pré-indicada visa amenizar ou evitar a
restauração e reconformatação da anatomia óssea previamente à instalação e
estabilização primária satisfatória do futuro implante osseointegrado que, se não
prevista numa abordagem prévia, só serão alcançadas através de várias
intervenções cirúrgicas como: transplantes ósseos autógenos associados a
13
biomateriais
e redimensionamento tecidual através de manipulações cirúrgicas
plásticas que otimizem sua elasticidade (Manso, 2001).
Segundo Funato (2007) diagnosticar o motivo da exodontia possibilita a
correção de defeitos ósseos e teciduais locais possibilitando sua correção ou
amenizando suas seqüelas. A anquilose dental influencia na extensão e na
severidade dos defeitos de tecido mole e ósseo.
De acordo com Chen (2004) a extensão da perda óssea pós exodontia é
influenciada a fatores relacionados ao motivo da exodontia, mas sempre ocorre a
reabsorção do processo alveolar com redução de altura e espessura óssea.
Quando indicada a exodontia deve-se recorrer a exodontia atraumática, ou
seja, visando a preservação máxima dos tecidos duros e/ou moles. A utilização de
materiais de colágeno, no interior do alvéolo, favorece o controle do sangramento,
auxilia na formação do tecido de granulação e serve de arcabouço físico, prevenindo
o colabamento dos tecidos moles, minimizando os efeitos no processo natural de
reparo do alvéolo. O preenchimento com matriz de colágeno normalmente é
associado a colocação do pôntico (2 a 3 mm no interior do alvéolo) para auxiliar o
suporte dos tecidos moles. Suturas de estabilização podem ser necessárias.
As técnicas de exodontia atraumática devem ser direcionadas à diminuição do
trauma local procurando amenizar perdas ósseas que possam comprometer a futura
instalação de um implante osseointegrado.
Alguns
instrumentos
como
extratores,
instrumentos
rotatórios,
limas
endodônticas, periótomo e dispositivos mecânicos podem ser utilizados para
amenizar o trauma tecidual e favorecer a preservação tecidual. Em dentes
anquilosados, após a remoção do fragmento coronário, remanescentes radiculares
podem permanecer em íntimo contato com o tecido ósseo. Nestes casos podemos
optar pela utilização de fresas que desgastem tanto a estrutura óssea quanto os
remanescentes radiculares (Joly & col, 2009).
14
1.3 Periodontia x ortodontia
A anquilose dentoalveolar limita o tratamento ortodôntico por ser uma
anomalia que envolve a fusão anatômica do osso alveolar com o cemento e/ou
dentina. É graças ao periodonto (cemento, ligamento periodontal, osso alveolar) que
se torna possível, através de técnicas ortodônticas, realizar a movimentação
dentária. As forças ortodônticas aplicadas ao dente a ser mobilizado, provoca no
periodonto zonas de pressão e zonas de tensão. As primeiras estão sempre
presentes no lado para o qual o dente se desloca, e as de tensão, no lado oposto.
Alterações na distribuição de força no periodonto após a aplicação das forças
ortodônticas acionam remodelagem de processos que tornam possível o movimento
do dente. O movimento dentário está ligada à força aplicada ao sistema de encaixe
(Cattaneo PM et al, 2008).
A importância do conhecimento da tendência de crescimento facial pode nos
apontar situações fundamentais de conduta. Estudos confirmam que os pacientes
dolicocefálicos apontam a prevalência de mordida aberta anterior, rotação para
baixo e para trás do mento e a elevada altura ântero-posterior, fazendo com que os
ativadores de crescimento mandibular estimulem estas características. Com relação
ao diagnóstico, Sassouni estabelece uma classificação para os tipos faciais onde
descreve tipos de anomalias ântero-posteriores e verticais. As ântero-posteriores
seriam: Classe II esquelética e Classe III esquelética, e as verticais: mordida
profunda esquelética e mordida aberta esquelética. A partir da telerradiografia lateral
é realizado o traçado cefalométrico. Os planos horizontais se divergem e tendem a
se encontrar em um ponto; o ângulo da base craniana e o ângulo goníaco são
obtusos. A altura facial posterior (S-Go) tende a ter a metade do tamanho da anterior
(SOr-Me) e a altura facial inferior excede à superior, sendo o ramo mandibular curto.
Na mordida aberta esquelética a sínfise é longa verticalmente e estreita
anteroposteriormente.
Segundo Suzuki e Ayala (1999), um ângulo maior ou mais aberto, indica uma
posição mais horizontal da base posterior do crânio (S-Ar), e o crescimento crâniofacial irá deslocando a fossa articular para cima e para trás, provocando a
retroposição mandibular. Para os mesmos autores, o valor desse ângulo é
15
encontrado geralmente nas maloclusões de Classe II e mordida aberta esquelética.
A face será retrognata mesmo com uma mandíbula de tamanho normal (Scanavini et
al , 2001).
A análise facial subjetiva permite o estudo da avaliação estética realizada
rotineiramente pela sociedade e a determinação do padrão facial. Por meio dessa
análise classificamos os indivíduos. Um dos objetivos desta análise é facilitar a
comunicação entre o paciente e os profissionais envolvidos no tratamento.
A organização do diagnóstico ortodôntico de acordo com os padrões faciais
permite abordar o tratamento das más oclusões, considerando a localização da
discrepância
esquelética,
quando
presente,
a
etiologia
da
má
oclusão,
estabelecendo protocolos de tratamento específicos para cada padrão em cada faixa
etária, com protocolos em curto prazo e perspectivas em longo prazo previsíveis,
considerando a gravidade da discrepância.
Os benefícios dessa nova visão da Ortodontia dependem do diagnóstico
adequado do padrão facial. Considerando a limitação das medidas faciais em
expressar forma ou normalidade, a classificação do padrão deve ser realizada pela
avaliação morfológica da face nas visões frontal e lateral. Os indivíduos podem ser
classificados como padrão I, II, III, face longa ou face curta (Capelozza, 2004).
A mordida aberta é um fenômeno multifatorial. A etiologia desempenha um
papel importante no diagnóstico. Hereditariedade, padrões de crescimento
desfavoráveis, anquilose, controle do biofilme deficiente, má postura mandibular, são
características da mordida aberta esquelética (Stojanović L, 2007).
Dentre as alterações decorrentes da anquilose podem ser citadas: perda do
comprimento do arco; inclinação dos dentes adjacentes; risco de cárie e doença
periodontal nos dentes adjacentes pela dificuldade de higienização e impactação
alimentar, redução da altura vertical dos dentes vizinhos e extrusão dos antagonistas
(alterando o plano oclusal); mordida aberta e hábitos nocivos linguais; desvio de
linha média para o lado da anquilose unilateral (Adans et al, 1981; Coutinho &
Stulberg, 1995; Becker & Karneiem, 1992; Manso, 2001).
16
O paciente com biotipo facial fino e fenestrado apresenta osso delgado que
interfere negativamente no prognóstico para a implantodontia . Segundo Saadoum
(1998) é o correto posicionamento do implante que vai permitir a obtenção dos
aspectos anatômicos naturais aos tecidos perimplantares. Três direções são
consideradas para região anterior da maxila: ápico-coronária, mésio distal e
vestíbulo- palatina.
O posicionamento vertical do implante deve variar de acordo com o
periodonto encontrado nos dentes adjacentes. No biotipo espesso não há grande
diferença de altura entre o nível ósseo vestibular e intermediário e sua cobertura
gengival. O implante deve ser colocado de 1,5 a 2 mm apical da crista óssea
interproximal. Já no periodonto fino há uma maior discrepância entre os níveis das
cristas vestibular e proximal, logo o implante deve ser colocado de 3 a 4 mm abaixo
da crista óssea, dependendo de quanto festonado ele é, para que atinja o contorno
ideal (Smukler et al.,2003).
1.4 Maturação óssea : ortodontia x implantodontia
É Importante salientar o respeito que se deve dar a cada etapa de um
tratamento odontológico e em que fase de maturidade esquelética o paciente se
encontra. A idade óssea é uma maneira de descrever o grau de maturação do osso
de um indivíduo. Certos estágios de ossificação na mão e no punho
constituem os indicadores de maturidade somática mais comumente utilizados, em
função da facilidade de sua determinação e eficiência do método.
Radiograficamente é realizada a avaliação do índice de estimativa da
maturação esquelética. Tanto o Índice de Maturação Carpal (IMC) quanto o Índice
de Maturação Vertebral (IMV), são confiáveis para avaliar a maturação (Damian,
2006).
Na ortodontia, estudos mostram que as respostas aos tratamentos
ortopédicos e ortodônticos são mais satisfatórios quando o tratamento é realizado
durante o surto de crescimento pubescente, ou seja, quando a terapia ocorre na fase
da puberdade, com idade óssea entre os estágios 4 (início da ossificação do
17
sesamóide) e 7 (capeamento da falange média do dedo mínimo) de maturação
esquelética, segundo o sistema de avaliação de maturidade esquelética de Fishmam
(1982).
Na implantodontia, o paciente deve se encontrar na fase de maturação
esquelética completa, após a puberdade.
A puberdade se refere àqueles eventos que levam ao amadurecimento
biológico. As principais manifestações da puberdade são o surto de crescimento
pubescente, o desenvolvimento das gônadas, o desenvolvimento das características
sexuais secundárias, as alterações na composição corporal devido á distribuição de
gordura, o desenvolvimento muscular e esquelético, e finalmente, o aumento da
capacidade e resistência física, particularmente no sexo masculino. Presume-se que
o crescimento físico cesse após esta fase, não considerando os processos
relacionados ao crescimento em geral, que continuam durante a vida toda.
Existem evidências de que o crescimento esqueletal seja contínuo e pode
alterar-se na fase adulta. Behrents (1985) avaliou radiograficamente o crescimento
facial de indivíduos na fase adulta, aos 18 anos, e após duas ou três décadas. Os
resultados indicam que, particularmente no sexo masculino, algum crescimento
acontece durante a idade adulta, embora a quantidade não seja clinicamente
relevante.
Nos estágios acima de 8 (fusão da falange próxima do dedo médio), o
paciente encontra-se praticamente em final de crescimento. Atingindo o estágio 11
(fusão do rádio), considera-se praticamente o crescimento terminado, segundo
análise do índice carpal. Esta constatação é de fundamental importância nos
pacientes indicados para cirurgia ortognáticas e/ou implantodontias. (Ursi, 1999;
Mercadante, 2001).
1.5 Ortodontia x periodontia x implantodontia
O conhecimento do comportamento das estruturas periodontais é necessário
para a avaliação da atividade biomecânica do movimento dentário, bem como
preparar a região comprometida para a reconstrução tecidual para a futura
18
reabilitação implanto-suportada procurando amenizar ou evitar a restauração e
reconformação da anatomia óssea previamente à instalação do implante
osseointegrado poupando o paciente de transplantes ósseos para obter estabilidade
primária
satisfatória
e
também
evitando
manipulações
cirúrgicas
plásticas
tecidual(Mellonig & Nevins, 1998)
A abordagem prévia prescrita por Hürzeler (1996) são procedimentos
cirúrgicos e/ou não cirúrgicos realizados ao redor do dente ou rebordo cicatrizado,
antes da implantação do implante ósseo-integrado. Os procedimentos cirúrgicos diz
respeito aos cuidados com os rebordo alveolar pós exodontia quando há a
impossibilidade, por um motivo qualquer, da implantação imediata, devendo, então,
aguardar algum tempo para que essa implantação seja concretizada. Os
procedimentos não cirúrgicos pode se referir à movimentação ortodôntica
promovendo benefícios clínicos importantíssimo, pois, podem reverter condições
teciduais desfavoráveis.
Quando se movimenta um elemento dentário ortodonticamente, em qualquer
direção, desde que seja lento, todo o periodonto (de proteção e sustentação)
acompanha essa movimentação (Janson, 2008).
No que diz respeito à fase ortodôntica a realização de profilaxia periódica
mantêm a higiene bucal adequada evitando a formação de biofilme e doenças
periodontais. Evita-se desta maneira, a presença de problemas interrelacionados à
ortodontia e à periodontia, assegurando melhores resultados de movimentação
ortodôntica e preservação de nível ósseo, em consequência da eliminação da lesão
inflamatória (Kessler, 95; Polson, 84).
O objetivo da periodontia é a manutenção de função e estética, reconstrução
tecidual para posterior substituição dos dentes. (Greenwell, 2001).
Prever precocemente, ainda que numa fase ortodôntica, a futura instalação de
um implante com restauração estética gengival que seja harmônica com os dentes
adjacentes é um desafio formidável.
19
Para prever com maior precisão o resultado estético perimplantar, antes da
implantação dentária, mesmo que esta implantação só aconteça após a maturação
esquelética, 5 itens de diagnósticos devem ser discutidos:
1) Posição dentária,
2) Forma do periodonto,
3) Biotipo do periodonto,
4) Margem da gengiva,
5) Posição da crista óssea.
A previsão de um bom prognóstico após encerramento do crescimento
esquelético nunca deve ignorar a avaliação da análise estética subjetiva e objetiva,
biotipo periodontal e tecidual, integridade óssea, posição da margem gengival e
tecidual, espaço protéticos e dentes adjacentes que são fundamentais para a
individualização do tratamento (Keys,1983).
O planejamento estético também envolve análise facial, labial, linha do
sorriso, altura e harmonia da margem gengival, biotipo periodontal e tecidual (Kois,
2004).
A intervenção prévia a um futuro implante osseointegrado com movimentos
ortodônticos não deve perder de foco o que se refere a preservação das papilas
interdentais e o comportamento dos tecidos moles peri-implantares pois ambos são
considerados um ponto crítico para o sucesso estético. A manutenção de um
contorno harmônico dos tecidos peri-implantares influenciam, significativamente, o
resultado estético final.
Recentemente,
alguns
autores,
preconizaram
que
as
restaurações
implantossuportadas harmônicas e estéticas devem imitar a aparência do dente
natural (Belser U et al, 2004). Mesmo havendo inúmeros recursos protéticos para a
restauração coronária nas reabilitações implantossuportadas o grande desafio
estético encontra-se na zona de transição, entre a região cervical protética e os
tecidos perimplantares. Neste contexto, o tecido peri-implantar é crítico para o
sucesso estético das futuras restaurações protéticas instaladas no implante
osseointegrado realizados pós maturação esquelética.
20
Para melhorar a previsibilidade tendo em foco o que se refere a papila
interdental é interessante conhecer algumas classificações:
 Cardarapoli et al, 2004 sugeriram um sistema de classificação do nível da
papila interproximal em dentes naturais, denominando de Índice de Presença
de Papila (PPI). Segundo estes autores as avaliações estéticas relacionam a
posição da papila, à junção amelocementária (CEJ) e dentes adjacentes.
Este é um aspecto positivo desta classificação, pois possibilita uma visão
mais ampla e comparativa da apreciação estética. Classificaram o Índice de
presença de papila, PPI, em 1, 2, 3 e 4. Tem como objetivo mensurar a
papila interdental correlacionando à recessão gengival.
Sendo assim, no relato clínico a seguir, a papila mesial e a distal podem ser
classificadas como PPI 1, uma vez que estão inteiramente presentes, e se estendem
apicalmente ao ponto de contato.
 Fürhauser, et al propuseram uma classificação papilar denominada de Escala
da Estética Cor de Rosa (PES). Os critérios de avaliação são compostos por
sete variáveis do PES: papila mesial, papila distal, zênite, margem gengival,
volume do processo alveolar, cor do tecido mole e sua textura. A
classificação baseia-se na comparação da região investigada com o lado
contralateral. Os itens avaliados foram pontuados em uma escala de 0 a 2,
na qual a pontuação mínima varia de zero e a máxima de quatorze pontos.
Os autores tiveram como objetivo obter uma apreciação estética de conjunto
dos tecidos moles, mas esta sujeita à subjetividade dos avaliadores. O
sistema apresenta uma excelente escolha para avaliar a evolução de um
tratamento, visto que a simetria é um ponto crítico para a estética.
No caso relatado, a seguir, considerando que a papila mesial e distal estão
presentes e todos os outros itens podem ser quantificados com o escore 2,
alcançando um resultado final de 14 pontos na Escala da Estética Rosa.
21
Variáveis da estética cor de rosa:
Variáveis
Papila mesial
Papila distal
Zênite
0
1
2
Ausente
Incompleta
Completa
Ausente
Incompleta
Completa
Nível x dente
Discrepância
Discrepância
Nenhuma
contralateral
maior 2 mm
1-2 mm
discrepância
Artificial
Artificial
Natural
Forma x dente
contralateral
Forma x dente
contralateral
Margem
Margem
gengival
gengiva
Após o término do crescimento a quantidade e qualidade óssea na região que
receberá um implante osseointegrado deve contar com um maior número de
paredes ósseas possíveis, uma grande profundidade óssea e com muitos ângulos
melhorando assim a previsibilidade para instalação do futuro implante. A extensão,
tipo e localização do defeito altera todo o prognóstico. O conhecimento da
classificação dos defeitos ósseos ajuda nesta previsibilidade.
Defeitos ósseos com perdas ósseas em espessura, classe I, têm prognóstico
bom; perdas ósseas classificada como classe III, com perdas em altura combinada
com perda em espessura têm prognóstico duvidoso, enquanto perdas ósseas em
altura têm prognósticos hipotéticos,segundo Seibert.
22
2 RELATO DO CASO CLÍNICO
2.1 Histórico do paciente
Paciente aos 13 anos (junho/2005). Queixa estética. Paciente com nível de
exigência estético muito alto. Foi, então, prontamente esclarecido que a
previsibilidade do resultado estético poderia ser restrito, por haver vários fatores que
interferiam negativamente no prognóstico de altíssima exigência estética, mas seria
muito mais negativo se nenhuma intervenção odontológica fosse executada.
2.2 Prognóstico tratamento ortodôntico
Desfavorável pois após avaliação foi notado:
 Paciente com tendência de crescimento vertical;
 Mordida aberta anterior bilateral;
 Histórico do dente reimplantado após avulsão dentária;
 Incisivo central superior esquerdo com provável anquilose;
 Desnivelamento dentário;
 Incisivos laterais proporcionalmente menores: discrepância de Bolton.
2.3 Relatos do paciente
 Tratamento ortodôntico já procurado anteriormente pelo paciente (2003), mas
adiado pelo profissional para não ¨comprometer¨ o dente reimplantado.
 Incisivo central superior esquerdo avulsionado. Dente reimplantado logo após
acidente de bicicleta, paciente com 8 anos de idade na ocasião.
2.4 Avaliações Gerais
2.4.1 Classificação segundo maloclusão
Avaliação do padrão dentário segundo Angle, avaliadas pelo exame clínico e
pela análise de modelo, em Relação Cêntrica:

Mordida aberta anterior

Cl II relação canino

C I relação molar
23
Análise fotográfica 2003
Perfil: Convexo
2.4.2 Planejamento estético, Check List
 Análise facial: face longa
 Análise labial e linha do sorriso: lábio médio e côncavo, e linha do sorriso
média.
 Altura e harmonia da margem gengival: boa
 Biotipo periodontal e tecidual: osso delgado
Observar desvio severo linha mediana superior para esquerda
Análise fotográfica perfil - 2003
24
Análise radiográfica. 2003
Reabsorção radicular interna e externa: 21
Análise radiográfica de perfil. Lucas 2003
Relação maxila/mandíbula: Paciente com problemas verticais esqueléticos:
 Maxila retruída
 Mandíbula retruída
Relação dentes x Maxila/mandíbula: Paciente com problemas de inclinações
dentárias para vestibular:
 Superior: vestibularizado/protuído
 Inferior: vestibularizado/protuído
Análise do padrão facial: Paciente com predominância de crescimento vertical e
mordida aberta, face longa:
 Dolicocefálico
25
2.5 Tratamento ortodôntico
1. 2005: Paciente com 13 anos, motivado. Início de nivelamentos dentários,
incluindo o dente avulsionado.
2. 2006: Bracket ortodôntico descolado do dente reimplantado, logo que
constatada a gênese de uma assimetria quando comparada com o lado
contra lateral, ou seja, a região onde se localizava o dente, já definido, assim,
como anquilosado, não respondia da mesma maneira aos estímulos
ortodônticos.
A
intenção
era
fechar
a
mordida
aberta
anterior
ortodonticamente.
3. 2007: Observações radiográficas: Nota-se:
 Incisivo Central superior esquerdo em infraoclusão, dente não incluso na
mecânica ortodôntica,
 incisivo Central Superior esquerdo com reabsorção radicular,
 obturação endodontica dos canais radiculares.
Momento decisão pela exodontia ICSE :
O paciente, e principalmente os pais, ficaram resistentes a extrair o dente que
já foi submetido a muitos tratamentos odontológicos (endodontia, dentística,
acompanhamentos radiográfico por anos), sem contar todos os transtornos
sucedidos durante a reimplantação dentária após avulsão, com o objetivo de mantêlo na arcada dentária a todo custo.
26
Este paciente, em particular, tinha uma irmã (18 anos) que, neste mesmo
momento, estava se preparando para enxertias ósseas, visando uma futura
implantação, na região de um elemento dentário com o mesmo histórico de avulsão
dentária com reimplantação. Este fato ajudou muito que o paciente, e a família
deste, aceitassem a exodontia.
Semelhanças fotográficas entre 2 pacientes distintos
com histórico de reimplante dental
O paciente ¨consciente¨ aceitou e concordou com a decisão pela exodontia, já
que este ficou convencido que a conservação do elemento dentário condenado seria
uma das causas de perda de rebordo alveolar e papilas interdentais; Assim sendo,
aquele momento de decisão pela exodontia do elemento dentário anquilosado seria
um momento precioso nesta fase de crescimento esquelético e tratamento
ortodôntico que este se encontrava. O paciente estava muito bem esclarecido que a
abordagem prévia seria fundamental, já que esta fase de crescimento seria um
momento único para ele e, só assim, se poderia almejar aumentar a preservação de
nível ósseo e tecidual para reduzir ou eliminar a necessidade de correção de futuros
defeitos periimplantares como regeneração tecidual com enxertos de epitélio e
conjuntivo e/ou regeneração óssea com enxertos ósseos.
27
Análise fotográfica - fev.2007
Observações:
 ICSE anquilosado;
 Bracket descolado do dente desde;
 Mordida aberta inferior acentuada em relação ao início do tratamento;
 Disnivelamento dentário em relação à fase oclusal dos demais;
 Região edemasiada confirmando inflamação local;
 Linha mediana desviada para esquerda;
 Reabsorção radicular confirmada radiograficamente.
Comparações fotográficas, entre o início do tratamento até o
momento da decisão pela exodontia do elemento dental
anquilosado, de acordo com o fechamento da mordida aberta
anterior.
28
Momento da exodontia:
Alguns instrumentos como extratores, periótomo e dispositivos mecânicos
foram utilizados para amenizar o trauma tecidual e favorecer a preservação tecidual.
Exodontia realizada com grau de dificuldade acentuada no terço apical radicular.
Como o dente estava anquilosado, após a remoção do fragmento coronário,
remanescentes radiculares permaneceram em íntimo contato com o tecido ósseo.
Nestes casos optamos pela utilização de fresas que desgastem tanto a estrutura
óssea quanto os remanescentes radiculares.
Foram utilizados esponjas de colágeno no interior do alvéolo para favorecer o
controle do sangramento, auxiliar na formação do tecido de granulação e servir de
arcabouço físico, prevenindo o colabamento dos tecidos moles, minimizando os
efeitos no processo natural de reparo do alvéolo.
Suturas de estabilização foram necessárias. Foi receitado ao paciente
antibioticoterapia, via oral: amoxilina 2 gr, 1 hora antes do procedimento e 1
comprimido de 500gr de 8/8 horas durante 7 dias e uso de clorexidina 0,12% local, 2
vezes ao dia.
Dente ICSE extraído (26/02/2007) e a coroa dentária, após acertos e
polimentos necessário, foi incluído no arco ortodôntico para manutenção do espaço
e condicionamento gengival;
Retorno do paciente em abril/2007. Avaliação do paciente dois meses depois.
29
Comparações radiográficas entre fevereiro a abril 2007
Dente anquilosado na arcada
2 meses após exodontia
2.5.1 Resumo Tratamento ortodôntico
Junho/2005: Colagem aparelho fixo (straight Wire): Nivelamento sup./inf.;
Maio2006: Certifica-se um agravamento na mordida aberta anterior;
Maio/2006: Descolagem bracket colado ICS;
Fev/2007: Constatada pouca melhora, ou quase nenhuma, na mordida aberta
anterior e desnivelamento do dente anquilosado;
Fevereiro/2007: Extração atraumática ICS.
Abril/2007: Nota-se acentuado fechamento na mordida aberta anterior;
Outubro/2007: Remoção aparelho fixo superior, arco lingual superior
Novembro/2007: Remoção aparelho fixo inferior.
2.6 Paciente aos 16 anos (Novembro/2007)
Paciente após remoção aparelho fixo
30
Paciente aguardando final de crescimento ósseo para posterior implantodontia.
Em 2007, paciente encontra-se ainda em estágio de crescimento ósseo estatural.
Radiografia dedo médio mostra:
 Aparecimento nítido e completo do gancho,começa a haver a projeção das
extremidades laterais das epífises,como que recobrindo as diáfises;
 significa que o paciente esta na curva ascendente de crescimento, no surto de
crescimento.
2.7 Paciente aos 17 anos (Novembro/2008)
Respeitar os objetivos da periodontia estabelecendo manutenção de saúde,
função e estética proporcionando reconstrução tecidual para posterior
substituição de dentes (Greewell,2001).
31
1. Avaliando integridade óssea: radiografia panorâmica do paciente após
1 ano da remoção do aparelho fixo. Nota-se formação óssea na região
ICSE.
2. Avaliando posição margem gengival/tecidual: Tecido gengival
condicionado, papilas definidas.
3. Avaliando estética subjetiva e objetiva: Percebe-se linha gengival
cervical ICSE abaixo da linha cervical ICSD
4. Avaliando biotipo periodontal/tecidual:Biotipo periodontal:
Fino/Festonado
Rebordo cicatrizado
5. Avaliando espaço protético e dentes adjacentes (Keys)
Avaliação fotográfica 2008
32
Escala da estética cor de rosa (PES) nov/2008
6
4
75
3
1
1-papila mesial
2-papila distal
2
3-zênite
4-margem gengiva
5-Volume do processo
alveolar
6-cor do tecido mole
7-textura
Fürhauser, et al, (2005) comparam a área investigada (ICSE) com a área
contralateral.
No caso deste paciente, considerando que a papila mesial e distal estão
presentes e todos os outros itens, podem ser quantificados com o escore dois,
alcançando um resultado final de quatorze pontos na Escala da Estética Rosa. Um
excelente resultado para o requisito estética.
Paciente aguardando a fase de maturação esquelética, final do crescimento
esqueletal.
Condicionamento gengival e preservação do espaço através da coroa
provisória fixada em contenção palatina superior.
Esta contenção deverá ser preservada e monitorada até o momento da
reabilitação implanto-suportada.
33
3 DISCUSSÃO
Normalmente o paciente, e principalmente os pais, ou responsáveis por estes,
são muito resistentes a extrair o dente que já foi submetido a tantos tratamentos
odontológicos
(endodontia,
contenção
com
fios
ortodônticos,
dentística,
acompanhamentos radiográfico por anos, sem contar todos os transtornos, estresse
e pânicos sucedidos durante a reimplantação dentária após avulsão) com o objetivo
de mantê-lo na arcada dentária. A família torna-se emocionalmente, muito fragilizada
com tal proposta.
O profissional deve ter, no mínimo, o conhecimento básico das especialidades
que englobam a odontologia para que o paciente ¨consciente¨ possa fazer sua
opção.
É básico saber que a conservação de um elemento dentário condenado é
uma das causas de perda de rebordo alveolar e papilas interdentais, assim sendo, o
momento de decisão pela exodontia atraumática do elemento dentário anquilosado é
um momento precioso, nesta fase de crescimento esquelético e tratamento
ortodôntico, que não deve ser negligenciado.
Esta abordagem prévia é fundamental já que esta fase de crescimento é um
momento único para o paciente e, só assim, se pode almejar aumentar a
preservação de nível ósseo e tecidual para reduzir ou eliminar a necessidade de
correção de futuros defeitos periimplantares como regeneração tecidual com
enxertos de epitélio e conjuntivo e/ou regeneração óssea com enxertos ósseos.
Fatores primordiais na terapia com implantes:

Reeimplantar dentes avulsionados é discutível por provocar reabsorção
óssea

Preservação do dente avulsionado reimplantado com anquilose e/ou
reabsorção dentária e óssea não está indicada quando há risco eminente
no prognóstico vascular da região

Dificuldade de manutenção da margem perimplantar e de regeneração de
papila em um caso de periodonto fino e dentes triangulares. Segundo
Smukler et al (2003) quando o periodonto é fino o protocolo de implante
34
imediato e provisionalização imediata deve ser substituído por um
protocolo de multi estágios, no qual seja possível todas as etapas
cirúrgicas para alcançar a estética. As técnicas que vem sendo utilizadas
são: enxerto de conjuntivo, regeneração tecidual guiada, enxerto ósseo,
regeneração óssea guiada, extrusão ortodôntica, técnica de reabertura e
condicionamento de tecido mole com provisória.
35
4 CONCLUSÃO
Durante o crescimento crânio-facial a abordagem prévia é um procedimento
imprescindível no que diz respeito aos cuidados com o rebordo alveolar,
promovendo, assim, benefícios clínicos importantíssimo, pois podem reverter
condições teciduais desfavoráveis e complexa em condições teciduais e ósseas
favoráveis e previsíveis.
Esta abordagem prévia consiste em decidir sobre:

A exodontia indicada deve ser executada no momento exato,

Indicada a exodontia deve-se recorrer a exodontia atraumática, ou seja,
visando a preservação máxima dos tecidos duros e/ou moles,

Ter cuidados após exodontia indicada quando não há a possibilidade para
a implantação imediata,

Intervir com a movimentação ortodôntica,

Provocar condicionamento gengival com provisória até o momento da
implantação.
Após o término do crescimento, a quantidade e qualidade óssea na região
que receberá um implante osseointegrado deve contar com um maior número de
paredes ósseas possíveis, uma grande profundidade óssea e com muitos ângulos
melhorando, assim, a previsibilidade para instalação do futuro implante. A extensão,
tipo e localização do defeito, altera todo o prognóstico.
Os elementos que ditam a chamada estética rosa são, principalmente, o
perfeito posicionamento tridimensional do implante, contorno de tecidos moles
estáveis e estéticos e a manutenção ou regeneração das papilas. Estes objetivos só
podem ser alcançados com um perfeito planejamento ortodôntico-cirúrgico-protético
no qual o poder de decisão, bem como o seu momento, não pode ser negligenciado.
36
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