ADRIANA APARECIDA FREGONESE
Gestantes de Alto Risco com e sem histórico de óbito
fetal ou neonatal: sintomas de ansiedade e depressão,
capacidade para o relacionamento com o feto e
estratégias de enfrentamento
Tese apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Titulo de Doutora em
Ciências da Saúde.
SÃO PAULO
2014
ADRIANA APARECIDA FREGONESE
Gestantes de Alto Risco com e sem histórico de óbito
fetal ou neonatal: sintomas de ansiedade e depressão,
capacidade para o relacionamento com o feto e
estratégias de enfrentamento
Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo para obtenção do Titulo de Doutora em
Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
(versão corrigida)
Orientadora: Profa. Dra. Wilma Carvalho Neves Forte
Coorientadora: Profa. Dra. Wilze Laura Bruscato
SÃO PAULO
2014
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Fregonese, Adriana Aparecida
Gestantes de alto risco com e sem histórico de óbito fetal ou
neonatal: sintomas de ansiedade e depressão, capacidade para o
relacionamento com o feto e estratégias de enfrentamento./ Adriana
Aparecida Fregonese. São Paulo, 2014.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientadora: Wilma Carvalho Neves Forte
Co-orientadora: Wilze Laura Bruscato
1. Psicologia 2. Gravidez de alto risco 3. Ansiedade 4. Depressão
5. Enfrentamento
BC-FCMSCSP/34-14
.
Dedicado a todas as gestantes de alto risco
Para retribuir um pouco de tudo que aprendo com elas
Sempre presente, que tudo impregna,
Que tudo conhece, eterno, sem motivo ou causa.
Maior que os maiores.
Menor que os menores.
Começas tua jornada como uma partícula de inteligência.
Alimento, imagens, lembranças e desejos,
Transformam-te em células, olhos, ouvidos e carne.
Curvando-te para trás dentro de ti mesmo,
Crias sempre, vez após vez.
Deepak Chopra
Agradecimentos
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela possibilidade
de praticar os desafios da ciência.
À minha orientadora Prof.ª Drª Wilma Carvalho Neves Forte, pela
disponibilidade em investir e acreditar em meus projetos de pós-graduação,
sempre cuidadosa, dedicada ao trabalho, com quem aprendo a alimentar
sonhos e manter o foco. Como pessoa e profissional é indispensável em minha
caminhada.
À minha coorientadora Prof.ª Drª Wilze Laura Bruscato, pela dedicação
minuciosa na elaboração de todas as etapas desse trabalho. Por ter me
ensinado a pensar grande e a trabalhar nos detalhes para atingir o objetivo.
Simplesmente, uma pessoa imprescindível para o meu crescimento pessoal e
profissional.
À equipe médica da Gestação de Alto Risco, em especial ao Profº Drº
José Júlio de Azevedo Tedesco (in memoriam), que me acolheram
efetivamente como membro da equipe, dividindo reflexões, discussões,
informações, conhecimento teórico e experiência prática.
Às psicólogas Prof.ª Drª Maria Lúcia Livramento e a Prof.ª Drª
Glaucia Rosana Guerra Benute que gentilmente aceitaram participar da
banca no exame de qualificação desse trabalho,
com muita habilidade e
profissionalismo me conduziram para a organização, primeiramente interna, e
posteriormente do conteúdo e forma dessa pesquisa.
À Prof.ª Drª Lilian de Paiva Rodrigues Hsu que, além de suas
contribuições para a lapidação desse trabalho no exame de qualificação,
compartilha comigo diariamente experiências emocionais, espirituais e
reflexões sobre a vida.
Ao Serviço de Psicologia que me oferece possibilidades infinitas de
aprendizado e crescimento.
Às queridas colegas psicólogas com quem compartilho grandes
reflexões e pequenos detalhes: Ana Paula Sabatini de Melo Braga, Andrea
Cristina Silva, Danielle Lopes Palermo, Flavia Fusco Barbour, Renata
Pereira Condes, Sandra Rodrigues dos Reis e Vivian Azevedo Amaral
Braguini, agradeço o todo o apoio logístico e afetivo durante a elaboração
desse trabalho. Sem vocês teria sido muito difícil.
À principal fonte promotora da minha vida em todos os sentidos: meus
amados pais Inês Marinelli Fregonese e José Antônio Fregonese, que me
sustentaram em seus desejos e permitiram o aparecimento dos meus.
Ao meu irmão Anderson José Fregonese e meu sobrinho Lucas
Fregonese, pelo incentivo e reconhecimento dos meus esforços.
À Rodrigo Nalio Pricoli que me ensinou a não temer meus desejos, a
aquietar a ansiedade e apostar na grandiosidade das sementes.
À amiga Carolina Castelli de Paula, que vivenciou comigo os
momentos de intenso investimento no percurso da pós-graduação, sempre me
motivando e ajudando a pensar sobre as questões envolvidas no mundo
materno infantil.
À Profª Drª Maria Luisa Louro de Castro Valente, que me apresentou
e me conduziu rumo aos conhecimentos da Psicologia da Gestação durante a
graduação. Admirável como pessoa, professora e orientadora.
SUMÁRIO
1-
INTRODUÇÃO
01
2 – REVISÃO DE LITERATURA
03
2.1 – Gestação de Alto Risco
03
2.2 – Quando a morte acontece no lugar do nascimento
07
2.3 – Ansiedade e Depressão
16
2.4 – Capacidade para o relacionamento com o feto (Relações objetais)
20
2.5 – Estratégias de enfrentamento
28
2.6 – Comunicação psicofisiológica entre mãe e feto
31
3 - OBJETIVOS
36
3.1 - Geral
36
3.2 - Específicos
36
4 – CASUÍSTICA E MÉTODO
36
4.1 - Desenho de estudo
36
4.2 - Amostra
36
4.3 - Critérios de inclusão
36
4.4 - Critérios de exclusão
37
4.5 - Instrumentos
37
4.6 - Procedimentos
39
4.7 - Tratamento dos Dados
39
5 - RESULTADOS
41
5.1 – Dados sociodemográficos
41
5.2 – Antecedentes obstétricos
46
5.3 – Gestação atual
48
5.4 – Histórico e repercussões frente à perda
65
5.5 – Ansiedade, depressão, relações objetais e recursos de enfrentamento
73
6 – DISCUSSÃO
77
7 – CONCLUSÕES
93
ANEXOS
95
8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
107
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE TABELAS
APROVAÇÃO ÉTICA
1
– INTRODUÇÃO
A maternidade compõe a história temporal e atemporal de cada gestante com
inúmeras particularidades. Cada relato de paciente convoca vários saberes e a
compreensão demanda aspectos distintos e ao mesmo tempo integrados, é
necessário analisá-los em um universo de variáveis.
O presente estudo é fruto de profundas inquietações a respeito de cada
história que ouvi ao longo de muitos anos trabalhando com ginecologia, obstetrícia e
pediatria. Eu me recordo do primeiro contato com a enfermaria obstétrica, ainda na
graduação, em um hospital público. Uma paciente muito jovem me questionou
porque ela ainda tinha “barriga de grávida” se o bebê já havia nascido. Naquele
momento, percebi que informação ou orientação não bastavam para amenizar a
expressão de choque daquela paciente. Fui buscar as respostas na literatura
científica e percebi que essa busca não se finda, outras perguntas surgem e
alimentam o desejo por outras descobertas. Assim, essa temática tão complexa e
desafiadora foi se configurando em minha vida profissional.
Diante da grande demanda de uma instituição hospitalar, a Psicologia
necessita criar possibilidades de atuação e assistência que contemplem parte das
necessidades das equipes multiprofissionais, contribuindo com intervenções
associadas com o tratamento médico. Considerando que a etiologia das doenças é
multifatorial a abordagem terapêutica também depende da integração dos aspectos
emocionais e físicos. A gestação de alto risco envolve muitos sentimentos, crenças,
anseios, medos e expectativas e o trabalho psicológico com essa população pode
contribuir, preventivamente, para a saúde física e mental da futura criança e da
relação que cada mãe irá estabelecer com seu filho.
No contexto prático da minha atuação assistencial com essa população
específica, algumas questões ganharam relevância quando percebi que elas se
repetiam, sendo comuns para muitas mulheres. Frequentemente as pacientes com
histórico de perda fetal ou neonatal me surpreenderam com relatos de dor frente à
perda, ou várias perdas, concomitantes com a alegria da gestação atual,
extremamente idealizada. O pouco tempo transcorrido entre uma gestação
malograda e a gestação atual chamou minha atenção inúmeras vezes. Outro fator
2
que também se destacou foi a religiosidade como suporte e depositária de todas as
esperanças. Para outras pacientes as relações familiares e sociais pareciam
fornecer esse suporte.
Assim, como pesquisadora, percebi a necessidade de compreender como as
reações emocionais em gestação, subsequente ao óbito fetal ou neonatal, se
manifestam e as relações existentes com características de personalidade e a
utilização de estratégias de enfrentamento. O objetivo deste estudo foi de investigar
sintomas de ansiedade e depressão em gestantes de alto risco com e sem histórico
de óbito fetal, a capacidade para o relacionamento com o feto atual e as estratégias
de enfrentamento diante do alto risco. Para construir o entendimento teórico das
questões observadas na prática assistencial foi realizado um levantamento de
literatura contemplando as repercussões emocionais frente ao alto risco,
hospitalização e perda, ansiedade e depressão em gestantes, a formação da
capacidade para o relacionamento e estratégias de enfrentamento.
A teoria
psicanalítica e os modelos psicodinâmicos derivados dela foram utilizados para a
compreensão e interpretação dos dados obtidos nessa pesquisa.
3
2
– REVISÃO DE LITERATURA
A maternidade é um direito, um dever, uma obrigação?
Poderá existir uma humanidade sem filhos?
Raquel Soifer
2.1 - Gestação de Alto Risco
Toda gestação traz em si risco para a mãe ou para o feto. Quando esse risco
é potencialmente maior ocorrem as chamadas gestações de alto risco. O Ministério
da Saúde define a gestação de alto risco como aquela na qual a vida ou saúde da
mãe e/ou feto e/ou do recém-nascido, têm maiores chances de serem atingidas que
as da média da população considerada (Brasil, 2000).
Os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes
grupos: o primeiro engloba as características individuais e condições sóciodemográficas desfavoráveis como idade menor que 17 e maior que 35 anos,
situação ocupacional que gera esforço físico, carga horária intensa, rotatividade de
horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos e estresse. A
situação
conjugal
insegura,
baixa
escolaridade
e
condições
ambientais
desfavoráveis também influenciam. Assim como, altura menor que 1,45 m, e peso
inferior a 45 kg ou acima de 75 kg e dependência de drogas lícitas ou ilícitas (Brasil,
2000).
O segundo grupo de fatores de risco contempla a história reprodutiva anterior
à gestação atual como morte perinatal explicada e inexplicada, recém-nascido com
crescimento
retardado,
pré-termo
ou
malformado,
abortamento
habitual,
esterilidade/infertilidade. Também são considerados o intervalo interpartal menor
que 2 anos ou maior que 5 anos, a nuliparidade e multiparidade, síndrome
hemorrágica ou hipertensiva e cirurgia uterina anterior (Brasil, 2000).
As doenças obstétricas na gestação atual caracterizam o terceiro grupo de
fatores de risco. Os diagnósticos importantes são: desvio do crescimento uterino,
número de fetos e volume de líquido amniótico, trabalho de parto prematuro,
4
gravidez prolongada, ganho ponderal inadequado, pré-eclâmpsia, eclâmpsia,
diabetes
gestacional,
amniorrexe
prematura,
hemorragias
da
gestação,
aloimunização e óbito fetal (Brasil, 2000).
No quarto grupo de fatores de risco estão as intercorrências clínicas, tais
como
a
hipertensão
arterial,
cardiopatias,
pneumopatias,
nefropatias,
endrocrinopatias, hemopatias, epilepsia, doenças infecciosas, doenças autoimunes
e ginecopatias (Brasil, 2000).
Segundo Jackson, Ganiats (1999) os óbitos fetais a partir da 22a semana de
gestação são considerados como natimortalidade e os óbitos neonatais menores
que sete dias de vida são denominados de neomortalidade precoce. Contudo, outras
definições são usadas para definir nascido vivo e natimorto (Cartlidge, Stewart,
1995; Gourbin, Masuy-Stroobant, 1995; Richardus et. al, 1997). Para natimorto são
usados dois critérios: idade gestacional de 24 semanas ou 28 semanas e/ou peso a
partir de 500g, fetos com peso inferior a 500g são considerados como aborto
(Richardus et. al, 1997). Quanto ao óbito neonatal, a maioria dos estudos considera
apenas aqueles com menos de sete dias, havendo, no entanto, autores que
advogam a inclusão de todos os óbitos neonatais (menos de 28 dias) no cálculo da
mortalidade perinatal (Cartlidge, Stewart, 1995). Jackson, Ganiats (1999) levantaram
a discussão sobre a extinção do termo mortalidade perinatal já que, pelo menos nos
países desenvolvidos, os determinantes da natimortalidade vêm-se distinguindo
cada vez mais dos da neomortalidade.
Toda gestação também traz em si um desafio emocional adaptativo. Para que
o processo se desenvolva saudavelmente a gestação demanda que a mulher realize
a ligação afetiva com o feto e encontre gratificações no processo gestacional. O ciclo
gravídico-puerperal constitui-se em um período crítico e biologicamente determinado
de transição e potencial desenvolvimento psíquico da mulher. Caracteriza-se pelo
estado temporário de instabilidade devido às grandes perspectivas de mudanças
envolvidas (Tedesco, 1997; Quayle, 1997; Maldonado, 2000).
A maternidade é momento de transição, de mudança de identidade, que faz
parte do processo normal do desenvolvimento, é período crítico de passagem e
acompanhado biologicamente por mudanças metabólicas complexas. Essas
transformações
acompanham-se
de
equilíbrio
instável
devido
às
grandes
5
perspectivas de alterações, havendo necessidade de novas adaptações e
reajustamentos interpessoais e intrapsíquico. A solução elaborada pelo indivíduo
para superar uma crise pode ser saudável ou doentia, implicando em um novo nível
de integração e amadurecimento da personalidade, ou maior grau de desintegração,
desorganização e desajustamento da personalidade (Maldonado, 2000).
O rótulo de gestação de alto risco representa maior problema emocional e
pessoal para a grávida, a família e a equipe de saúde. A identificação de fator de
risco intensifica as dificuldades de adaptação e acrescenta inúmeras outras
emoções ao quadro. Frente ao fator de risco surge o medo em relação ao filho e a si
própria. Como consequência, altera-se o nível de satisfação e envolvimento com os
cuidados
médicos,
comportamentos
aflorando
regressivos,
atitudes
negativas,
hostilidade,
exigências,
ansiedade
controles
elevada,
excessivos,
desinteresse ou passividade frente ao tratamento. A ansiedade é favorecedora do
aparecimento de problemas relacionados com a evolução clínica da gravidez e
parto. Quando não controlada também dificulta o ajustamento emocional e propicia
efeitos indesejáveis na dupla mãe e bebê, que repercutem no desenvolvimento
emocional e cognitivo da futura criança (Tedesco, 1997).
A maternidade é adiada muitas vezes em detrimento de outros desejos e
como consequência entram em cena os fatores de risco, como a idade materna
avançada. A mulher contemporânea vive em um mundo que a obriga a grandes e
constantes transformações e como consequência, também necessita aprender a
lidar com suas dificuldades e potencialidades em direção a um amadurecimento e
evolução psíquica (Soifer, 1980; Macedo,1987; Souza, 1997; Maldonado, 2000).
As evoluções tecnológicas e científicas das ciências médicas diminuíram a
mortalidade materna e perinatal, no entanto a morbidade para os aspectos
psicológicos aumentou muito. As internações sucessivas, por vezes prolongadas, o
repouso no leito e os controles rígidos com dieta e cuidados físicos levam à melhora
do quadro clínico materno e fetal, mas podem alterar drasticamente o equilíbrio
emocional, as relações interpessoais e a dinâmica familiar. Na gravidez de alto risco
afloram emoções como censura (a si mesma ou a outros pelos problemas atuais),
punição (por acontecimentos do passado), sentimentos de falha e incapacidade
(para desenvolver o papel de mãe). Negar a realidade também é um recurso
6
emocional freqüentemente utilizado pelas pacientes, principalmente porque o feto
corre riscos de não sobreviver. Da mesma forma o sentimento de culpa é frequente
e decorrente da crença de que a própria gestante é responsável pela situação de
risco, principalmente se a mulher apresentava fator de risco pré-existente à
gestação. Nesse contexto de doença pré-existente a mulher passa a se ver como
diferente em relação a outras grávidas e, como consequência, há perda da
autoestima. A gestante com baixa autoestima pode sentir-se incompetente e incapaz
de manter o desenvolvimento saudável da gravidez (Tedesco, 1997; Quayle, 1997).
Considerando
toda
intensidade
emocional
que
permeia
o
processo
gestacional, qualquer fator de risco diagnosticado pode se configurar como um
evento estressor. Na análise dos aspectos emocionais envolvidos na assistência à
gestação de alto risco, outros fatores também são considerados como agentes
estressores: a hospitalização, a família e a equipe de saúde. A hospitalização pode
ser tomada como o principal dos cuidados obstétricos e representa verdadeiro
desafio adaptativo para a mulher e sua família, representa a conscientização da
doença e suas conseqüências, o que gera medo em relação à sua saúde e em
relação à saúde e desenvolvimento do feto. Quando a mulher tem outros filhos,
emerge a culpa por deixá-los sozinhos ou submetidos aos cuidados de outros, e o
sentimento de incapacidade de desempenhar o papel de mãe. Ao longo do processo
pode surgir raiva em relação ao feto, pois a ligação afetiva com outros filhos é ainda
muito mais forte. Essas reações emocionais fazem ressurgir a ambivalência entre
querer e não querer a gestação, movimento este comum no início da gestação, mas
que pode se reinstalar de forma ampliada. Para as mulheres com fator de risco préexistente a hospitalização confronta suas condições clínicas estáveis anteriormente
e reacende ansiedade, desconfiança e raiva e, muitas vezes, essas reações são
direcionadas para a equipe de saúde. As mulheres sem fator de risco prévio são
surpreendidas com o diagnóstico no curso da gestação e, caracteristicamente,
podem exibir os sinais clássicos de reação de luto. Na gravidez de alto risco, o luto
resulta da “morte” da gravidez idealizada e livre de intercorrências (Tedesco, 1997;
Quayle, 1997).
No que se refere à família como fator de estresse, além do distanciamento
dos filhos, a grávida hospitalizada ainda precisa administrar, em maior ou menor
grau, as reações do companheiro. Por vezes, ele sente-se excluído do processo,
7
recebe poucas informações e pouca atenção da equipe de saúde, pode também
reagir com ansiedade, culpa, raiva, ressentimento, censura e preocupação, muitas
vezes exerce resistência ao tratamento e solicita alta ou troca de equipe atendente.
Soma-se a esse cenário a alteração da dinâmica familiar. Com a ausência da
companheira o pai assume a responsabilidade pelas tarefas domésticas, cuidados
com outros filhos e eventuais dificuldades financeiras quando a mulher é também
provedora da casa. Todas essas reações, maternas e paternas, podem gerar
desacertos e desencontros desestabilizando a dinâmica familiar (Tedesco, 1997;
Quayle, 1997).
Frente a todo esse contexto se encontra a equipe de saúde que necessita
amparar e administrar a paciente em todos os sentidos. Inúmeras dificuldades
surgem na rotina dos profissionais de saúde: problemas no trato com a
paciente/familiares, reações de agressividade, censura e hostilidade que podem ser
projetados nos profissionais, demandas administrativas e institucionais, gravidade
de cada paciente, desfecho feliz ou triste dos casos, tomada de decisões,
comunicação de notícias difíceis, dentre outras. O estresse da gestante/familiares se
sobrepõe, muitas vezes, ao estresse da equipe de saúde, fechando-se, assim, um
círculo que constringe e imobiliza a todos (Tedesco, 1997; Quayle, 1997).
Em geral, as reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco podem
ser transitórias, decorrentes do processo de adaptação. No entanto, o não
ajustamento mobiliza mecanismos de defesa como a negação, a regressão e a
racionalização que podem dificultar a adesão ao tratamento e a piora do nível de
estresse (Tedesco, 1997; Quayle, 1997).
2.2 - Quando a morte acontece no lugar do nascimento
Logo no início da gravidez a mulher se depara com uma criança imaginada.
Isto geralmente ocorre a partir do segundo trimestre da gestação quando é possível
perceber os movimentos fetais. O filho imaginário nasce do pensamento materno,
sendo portador de “mensagens” e de valores transmitidos de geração em geração.
Como exemplo citamos a escolha do nome, que não foge a essa regra. Quando se
escolhe um nome de um personagem amado ou tido como herói, admirado, ou até
8
mesmo o nome de outra criança já falecida ou de um parente, o filho imaginário se
reveste dessa identidade emprestada e se torna um portador desse personagem.
Também ocorre freqüentemente, com muitos casais, o desejo de ter um filho como
solução para uma crise conjugal, ou seja, a futura criança já vem ao mundo com
uma missão que também não lhe compete: unir os pais. Portanto, quando a criança
nasce, os pais se confrontam com o bebê e com uma dupla referência: o imaginado
e o real. As futuras crianças podem chegar ao mundo com uma responsabilidade
que não pertence a elas, já que serão depositárias das fantasias idealizadas dos
pais. Os pais inundam-se de esperanças e podem pensar que todos os seus
problemas se resolverão com a chegada do futuro filho, que aparece como um
salvador, quase como divino. O investimento emocional no filho pode vir a ser muito
grande. A futura criança é extremamente idealizada e a quebra repentina desta
idealização, pode trazer consequências muito sérias para a vida psíquica dos pais e
da criança. Os novos pais identificam-se com o bebê gerando expectativas e
anseios com relação ao papel de pais e às características da criança (Soifer, 1980;
Costa, Katz, 1992; Rosenberg, 1994).
Quando há óbito concreto do feto ou do neonato, assim como em situações
de abortamento, fica impossível aplicar a capacidade materna. A morte acontece no
lugar do nascimento. Morte do bebê concreto e da mãe daquele bebê. É necessário
fazer novas adaptações. A realidade é recebida com grande choque. Os pais podem
sentir mais do que a perda do filho, também podem perder a fé na medicina e nos
médicos e em sua própria capacidade de produzir um bebê normal. Aumentando
ainda mais as dificuldades, as sociedades industrializadas perderam a familiaridade
diária com a morte e o luto, tornando os cidadãos mal preparados para lidar com
essa situação trágica. A morte de fetos ou natimortos costuma ser tratada como um
não evento, não há velório e nem rituais de despedida. (Bowlby 1985; Quayle, 1997;
Enkin et al, 2005; Parkes, 2009).
É comum mulheres não divulgarem a gravidez antes das doze semanas de
gestação. Caso sofram abortamento, o sigilo as protege da exposição do sofrimento.
A mulher pode ainda nunca superar o luto, considerando a tristeza como fidelidade
ao filho morto. O fracasso na elaboração do processo de luto é frequente e conduz a
severas dificuldades. Do mesmo modo é necessário considerar as características de
personalidade do enlutado antes da perda, como aspectos de fragilidade emocional
9
e dificuldades de suportar frustrações que podem intensificar o processo de luto. A
expressão dos sentimentos nessas situações é fundamental para o desenvolvimento
do processo de luto. Somente existirá luto quando tiver existido um vínculo que
tenha sido rompido. O luto é a resposta da separação, o rompimento do laço afetivo
(Bowlby 1985; Quayle, 1997; Enkin et al, 2005; Parkes, 2009).
A morte de alguém se configura como a vivência da morte em vida. É
vivenciar a experiência de morte que não é a própria, mas é sentida como se uma
parte da pessoa morresse, uma parte ligada pelos vínculos estabelecidos. A perda e
a sua elaboração são elementos contínuos no processo de desenvolvimento
humano, de forma irreversível rompe os vínculos e evoca sentimentos fortes. A
perda é vivenciada conscientemente e muitas vezes mais temida do que a própria
morte.
A
morte
de
maneira
inesperada
apresenta
a
potencialidade
de
desorganização, paralisação e impotência (Kovács, 2002).
Não é correto afirmar que luto é uma doença, já que será vivido por todos,
mais cedo ou mais tarde. O luto é classificado como um processo e não como um
estado, o que dificulta colocá-lo entre as categorias de doenças. O luto pode não
causar dor física, mas causa desconforto e geralmente altera funções e comumente
é confundido com depressão (Parkes, 1998).
O processo de luto é definido por um conjunto de reações diante de uma perda.
Bowlby (1985) elencou quatro fases do processo de luto:
1) Fase de choque com duração de algumas horas ou semanas, que pode vir
acompanhada de manifestações de desespero ou raiva.
2) Fase de desejo e busca do objeto perdido, com duração de meses ou anos. A
raiva também pode estar presente provocando o desespero, inquietação, insônia
e preocupação. A raiva pode ser potencializada quando o enlutado se sente
responsável pela perda. Manifestações como irritabilidade ou profunda amargura
expressam a raiva. Enquanto persistir a raiva é sinal de que a perda não foi
aceita. Essa raiva pode ser transferida para a equipe médica que confirma a
realidade da perda.
3) Fase de desorganização e desespero. A tristeza profunda é sentida quando
ocorre a constatação da perda definitiva, muitas vezes acompanhada de desejo
de morte, desinteresse pela vida sem o objeto perdido.
10
4) Fase de início de organização. Constata-se a perda definitiva e a necessidade
de recomeçar uma nova vida. Podem ocorrer novas escolhas baseadas nas
características do objeto perdido.
O processo de luto é gradual, o tempo é variável de pessoa para pessoa e,
em alguns casos, pode durar anos. Todos os aspectos e reações descritos nas
quatro fases podem se apresentar concomitantemente, independentemente da fase
vivenciada, e retornar mesmo no período de organização. Com o passar do tempo
essas reações e sentimentos tendem a ocorrer com menos freqüência. O final do
processo é a possibilidade de sentir paz e disponibilidade para novos investimentos.
A perda é considerada um momento de crise, que será enfrentada de acordo com as
características de personalidade que o indivíduo já possuía (Bowlby 1985).
Kovács (2002) alerta que, durante o período de elaboração do luto, podem
ocorrer distúrbios na alimentação ou sono, quadros somáticos e doenças graves
podendo se configurar como depressão reativa ou até um quadro mais grave. Em
alguns casos o processo de luto pode muito tempo dependendo do investimento
afetivo no objeto perdido. Quanto maior o investimento afetivo maior será a energia
necessária para o desligamento. Outros fatores psicológicos e sociais podem afetar
o desenvolvimento da elaboração do luto, como as condições sócio-econômicas,
ausência de companheiro e de rede de apoio familiar, no caso de gestantes a
existência ou não de outros filhos, a idade reprodutiva que a mulher se encontra e as
condições clínicas para futura gestação.
Um processo de luto pode ocorrer por morte de um ser humano, de um
animal de estimação, por separação conjugal, amputação de um membro do corpo,
doença incurável, doença degenerativa, aposentadoria, demissão, envelhecimento,
catástrofes. Duas vertentes implicam no processo de luto: tempo e intensidade. Não
há tempo certo para um processo de luto se finalizar e também não existe tipo de
luto pior, ou melhor, que outro (Bromberg, 1994; Kovács, 2002).
O luto normal ou saudável se define pela aceitação e modificação do mundo
externo e a conseqüente modificação do mundo interno com a reorganização dos
vínculos que permaneceram. Para Kovács (2002) quando os processos patológicos
assumem caráter irreversível tornam-se parte integrante da vida do indivíduo.
Pessoas com características de personalidade de dependência nas relações com
outras pessoas são mais predispostas ao luto patológico, quando sofrem uma perda
11
de alguém significativo, experienciam uma mudança na autoimagem, fragilizando-se
e sentindo desamparo.
Quando ocorre aborto, óbito fetal ou neonatal o luto frequentemente não é
reconhecido, muitas vezes pela própria equipe de saúde que “esconde” o feto para
que a mãe não o visualize, principalmente quando há malformação fetal ou
prematuridade extrema. É comum as pacientes serem “consoladas” com falas que
tentam diminuir a intensidade da dor destacando a não existência de vínculo ou
convivência com o feto/bebê. No caso de abortamento há a crença errônea de que a
dor é proporcional ao tempo de gestação. Mesmo no processo de luto normal há
uma dinâmica mais profunda relacionada com a qualidade e a intensidade dos
sentimentos presentes nesse momento, produzindo sofrimento e ansiedade.
Considerando o feto como parte do corpo da grávida, é pertinente destacar o
narcisismo presente nesse contexto (Quayle, 1997; Freitas, 2000).
Narcisismo é uma característica normal de todos os seres humanos, está
relacionado com o desenvolvimento da libido e com o processo pelo qual o indivíduo
assume a imagem de seu próprio corpo como sua.
Trata-se de um aspecto
fundamental para a constituição de sujeito é a forma como uma pessoa trata a si
mesma baseada nos cuidados que foram apreendidos na relação com sua mãe. O
narcisismo é muito importante durante o processo gestacional, pois o amor e outros
sentimentos direcionados ao feto são narcísicos, o bebê faz parte do corpo materno.
A ocorrência de aborto ou óbito fetal provoca uma profunda dor narcísica. Muitas
mulheres não visualizam e nem tocam em seus filhos, filhos que foram objetos
concretos de investimento narcísico, tão internalizados e tão imateriais quando se
vão. A perda da autoestima é ligada à dor narcísica ou luto narcísico (Mathelin,
1999).
Para Mathelin (1999) Quando a grávida prepara o enxoval para seu bebê ela
“fabrica, para além da roupa, os braços, as pernas, a imagem do corpo do bebê na
cabeça da mãe, o que lhe permite conceber uma representação de seu filho. A
criança toma corpo, cresce, cria formas, não só no ventre da mãe, mas na sua fala,
no seu desejo” (p.66). Se houver uma gestação subsequente à perda, sem
elaboração da perda, pode ser bem difícil criar esse corpo de bebê. Para se
defender do sofrimento, a grávida pode negar ao feto atual o espaço para ele tomar
corpo em seu imaginário. O nascimento de um filho saudável alimenta o
12
investimento da mãe em si mesma, enquanto a perda fere narcisicamente. No caso
de perdas consecutivas o luto é ainda mais difícil. Quando o feto atual se encontra
em situação de risco e a medicina não consegue lhe dar a garantia desejada, a
grávida reencontra o “fantasma” e o trauma se instala ou é revivido. Quando uma
pessoa se encontra frágil narcisicamente ela vivencia o desamparo. “Para que o
bebê deseje viver é preciso que sua mãe o deseje primeiro” (p.66).
No Brasil, os autores que investigaram as repercussões emocionais do óbito
fetal ou neonatal, concordam que o processo de construção da identidade materna
sofre brusca interrupção gerando sentimentos de fracasso e impotência. O projeto
de vida, os desejos, as fantasias relacionadas ao bebê dão lugar a outros
sentimentos quando ocorre a perda: vazio, culpa e fracasso. Nasce não o filho, mas
o inesperado e necessário processo de luto. A antecipação de nova gestação é
frequentemente utilizada como estratégia de elaboração do luto, acompanhada da
fantasia de que outra gestação trará a sensação de casais saudáveis física e
emocionalmente, capazes de gerar filhos. Todos os autores concordam que o
adiamento da próxima gestação, pelo menos por um ano, pode proporcionar maior
bem estar psicológico devido à diminuição de sintomas do luto (Kennell, Klaus,
1992; Quayle, 1997; Bartilotti, 1998; Neto, Aquino, 2000; Santos et al, 2004; Binotto,
2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer, Carvalho, 2007).
Na literatura internacional as pesquisas concluem que pais e mães vivenciam
a perda de forma dolorosa, mas para as mulheres a angústia aparenta ser de maior
intensidade. Os homens tendem a ignorar a situação, o quê pode levá-los ao
isolamento e à não comunicação entre o casal. A mulher tende a recorrer ao
pensamento positivo e à religião, podendo ser vista pelo homem como
extremamente emocional. O descompasso de expectativas entre o casal pode levar
ao rompimento matrimonial. Os indicadores de sintomatologia depressiva também
são maiores para a população de mulheres. Todos os autores concordam que há
grande probabilidade do aparecimento de sintomas depressivos e ansiosos intensos
até seis meses após a perda, tanto para mulheres como para os homens, e a
necessidade de tratamento especializado. Outros sintomas predominantes são:
insônia, medos persistentes, cansaço excessivo, dores de cabeça, pesadelos e
medo de colapso emocional. Os estudos mostram sentimentos de culpa e de
13
responsabilidade pessoal pelo óbito associados aos sintomas de ansiedade e
depressão.
Por outro lado, mulheres com boa autoestima demonstram significativamente
baixo sentimento de culpa e de responsabilidade pelo óbito. A ausência da criança é
profundamente sentida como se fosse retirada uma parte do corpo. Ocorrem
também as dificuldades de separação entre mãe e bebê morto, saúde e doença,
produções boas e ruins. É consenso entre os autores que o processo de indução do
parto não deve ser apressado, o transcorrer natural desse procedimento proporciona
a adaptação emocional da mulher para conhecer e se despedir do bebê. Familiares
e amigos não sabem como dar suporte ao casal enlutado, fato que acarreta o
isolamento social e sentimento de inadequação ao casal, ou tratam a perda como
insignificante e subvalorizada. A perda por aborto espontâneo é usualmente vista
como natural e incapaz de promover tensão emocional. É como se a mulher
devesse sentir alívio por expulsar um feto que seria malformado. Normalmente os
sintomas não são expressos de imediato, por isso, seguem após alta hospitalar
trazendo riscos maiores de desequilíbrio psicológico futuro. A dor física que
normalmente acompanha a experiência de perda desaparece dentro de alguns
meses, a dor emocional, no entanto, pode prosseguir por anos (Klock et al, 1997;
Nikcevic et al, 1998; Brier, 1999; Franche, Mikail, 1999; Andajani-Suthahjo,
Manderson, 2004; Hsu et al, 2004; Trulson, Radestad, 2004; Burgoine et al, 2005;
St John et al, 2006; Badenhorst, Hughes, 2007).
Os estudos científicos, tanto nacionais quanto internacionais, sinalizam que
são imprescindíveis, para o tratamento dos pais, informações detalhadas sobre as
causas do óbito fetal ou perinatal, incluindo os problemas fisiológicos e psicológicos
implicados em futura gestação. Uma gestação subseqüente pode ser exaustiva do
ponto de vista psicológico, os pais necessitam de orientação quanto ao alto grau de
ansiedade envolvida nesse momento. A ansiedade é um fator psicológico importante
que aumenta as chances de novas perdas. A construção de vínculos afetivos fica
comprometida principalmente se ocorreram perdas subsequentes. A expressão dos
sentimentos em relação à morte e a participação nos rituais de despedida estão
intimamente relacionadas com o decorrer do processo de enlutamento adequado,
independentemente do contexto social ou cultural dos países (Neto, Aquino, 2000;
Andajani-Suthahjo, Manderson, 2004; Hsu et al, 2004; Santos et al, 2004; Trulson,
14
Radestad, 2004; Binotto, 2005; Burgoine et al, 2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al,
2005; Meyer, Carvalho, 2007; St John et al, 2006; Badenhorst, Hughes, 2007).
Heller (1999) defende que as mães implicadas na situação de luto narcísico
apresentam risco potencial de perturbações no vínculo afetivo com os bebês
nascidos subsequentemente. A relação entre perda perinatal e as gestações
subseqüentes foi publicada, primeiramente, por Bourne, Lewis (1984), ponderando
suas observações clínicas sobre os riscos psicológicos ligados a questões
emocionais maternas observadas na interação com o bebê nascido. Os autores
afirmam que o contato com a realidade ajuda na futura aceitação da perda, desde
que respeitado o desejo e o preparo da mãe para esse momento de visualizar o
filho. As emoções, nesse encontro, podem ser muito intensas porque ele envolve
grande sofrimento. De qualquer forma, é importante para as mães conhecerem seus
filhos. O fato de não terem gerado um bebê com êxito ataca a autoestima e pode
criar, no imaginário, a imagem de um bebê feio e deformado. Mesmo quando os
bebês apresentam malformação, a imagem mental pode ser muito pior e
aterrorizante não condizente com a realidade. É comum a comparação entre a dor
da perda do bebê com a perda de algum membro da família, é o luto não por alguém
concretamente conhecido, mas por um bebê imaginário, que já possui laços afetivos
e espaço na composição familiar. Os familiares mais próximos, como os avós,
podem ser convidados a ter contato com o bebê, já que todos precisam elaborar o
luto.
Poznanski (1972) descreveu o termo “Síndrome da Criança de Substituição”
após ter estudado famílias com gestações subseqüentes à perda de uma criança. A
nova criança pode nunca ser capaz de atender às expectativas dos pais e corre o
risco de se tornar o alvo de qualquer raiva não resolvida dos mesmos. Desses
estudos se derivou outro termo: “Síndrome da Criança Vulnerável” decorrente da
distorção da percepção materna que produz superproteção e hipervigilância em
relação à saúde e segurança da criança. Esse contexto espelha as dificuldades
emocionais presentes nos processos de separação e individuação desses pais para
com seus filhos. Por sua vez, as dificuldades emocionais implicam em repercussões
diretas no desenvolvimento da autonomia da criança.
Com relação às mulheres gestantes com histórico de perdas fetais, aborto ou
neonatais Couto, et al (2009) estudaram 240 gestantes, na cidade de Campinas,
15
divididas em 120 mulheres com antecedentes gestacionais adversos (aborto
espontâneo recorrente, óbito fetal, prematuridade ou óbito neonatal precoce) e 120
sem esses antecedentes. O estudo investigou a qualidade de vida, ansiedade e
depressão. Os autores concluíram que mulheres com antecedentes adversos
parecem ter pior qualidade de vida e mais sintomas de ansiedade e depressão
durante a gestação subseqüente quando comparadas com mulheres sem
antecedentes.
Freire, Chatelard (2009) publicaram o resultado da experiência clínica em
atendimentos grupais de sala de espera, com gestantes, com histórico de perda
anterior à gestação atual, que aguardavam consulta de pré-natal. As autoras narram
as experiências de perda dessas mulheres e fazem uma reflexão de como elas
podem superar o luto e se tornar aptas a investir em nova gestação. Elas concluem
que por defesa, medo de reviver a perda anterior, estas mulheres não apresentam
envolvimento afetivo com a gravidez, com os bebês e consigo mesmas. Esses
mecanismos de defesa são acompanhados por sintomas como fantasias em relação
ao bebê, baixa autoestima e traços melancólicos. Algumas mulheres se negam a
comprar o enxoval ou escolher o nome e não “conversam” com seus bebês. As
autoras concluem que há explicitamente falta de investimento neste objeto “bebê”.
Por necessidade de defesa as pacientes fazem uso dos mecanismos como a
negação, formação reativa e racionalização.
Alguns autores defendem, para essa população de mulheres, o seguimento
assistencial em quatro eixos: o efeito do processo de enlutamento na gravidez atual;
os mecanismos de enfrentamento utilizados durante a gravidez; a formação da
identidade parental e os riscos para a síndrome da criança de substituição ou
criança vulnerável. Todos concordam que o luto não resolvido ou não vivenciado de
forma adequada influencia diretamente as relações de parentalidade da futura
criança. Identificaram altos índices de sintomas ansiosos e depressivos nas
gestantes de seus estudos. No entanto, para as perdas precoces (abortamento) os
níveis foram menores em comparação com gestantes com perdas tardias, após 22
semanas de gestação (Cote-Arsenault, Mahlangu, 1999; Franche, Mikail, 1999;
Condon, 2000; Armstrong, 2002).
16
Blackmore et al (2011) em estudo longitudinal com gestantes com histórico de
perda em gestação anterior, avaliaram sintomas de ansiedade e depressão durante
a gestação, oito semanas após o nascimento e trinta e três meses após o parto.
Todas as gestações foram bem sucedidas e os bebês nascidos a termo. Os autores
concluíram que os níveis de ansiedade e depressão se mantiveram durante todo o
estudo, se mostrando um padrão persistente que continua após o nascimento de
uma criança subsequente saudável.
2.3 - Ansiedade e Depressão
Diante do contexto de desequilíbrio psicológico entram em cena com maior
intensidade os sintomas ansiosos e ou depressivos. A ansiedade é um sinal de
alerta frente à sensação de uma ameaça de perigo. Ela faz parte da vida e é
experimentada de modo singular e pessoal frente às situações novas e
desconhecidas. A ansiedade é uma reação natural frente ao adoecimento, ou seja, é
uma resposta temporária esperada diante do estresse (Botega et al, 2002; Cabrera,
Sponholz, 2002). No entanto, em determinadas condições ela se traduz como um
sintoma patológico mental ou orgânico podendo chegar aos transtornos de
ansiedade (Cabrera, Sponholz, 2002). Para Dalgalarrondo (2000) ansiedade é um
estado de humor desconfortável, uma inquietação interna desagradável, um malestar físico e psíquico e que muitas vezes não se apresenta visível. Também se
caracteriza pela apreensão negativa em relação ao futuro e pode se intensificar à
medida do desenrolar de exames e diagnósticos no caso de doença física.
Historicamente a saúde mental da gestante nunca foi assistida com muita
atenção pelos profissionais da saúde, certamente devido à crença popular de a
gravidez ser um período de bem estar e tranquilidade para as mulheres e baixo risco
para doenças psiquiátricas. No entanto, dados epidemiológicos apontam que a
prevalência de transtornos de humor e ansiosos são maiores no período gestacional
em relação ao período pós-parto, com isso a gravidez não protege as mulheres do
adoecimento mental. A ansiedade pode ser patológica quando é desproporcional à
situação que a desencadeia, ou quando não existe um motivo específico para o seu
aparecimento, ou ainda, quando é uma resposta inadequada à determinada
17
ameaça, em virtude de sua intensidade ou duração (Evans et al, 2001; Heron et al,
2004; Limlomwongse et al, 2006).
Frente ao desequilíbrio psicológico e fisiológico destaca-se também a
depressão, que atualmente é um problema de saúde pública, que afeta 50 milhões
de pessoas no mundo todo e representa a primeira causa de incapacidade entre
todos os problemas de saúde. É considerada patológica quando aparecem sinais e
sintomas com duração e gravidade que levam a uma perda significativa da
capacidade funcional do indivíduo. Caracteriza-se por uma multiplicidade de
sintomas afetivos (tristeza, choro fácil, apatia, irritabilidade e desesperança),
instintivos e neurovegetativos (fadiga, desânimo, insônia ou hipersonia, perda ou
aumento de apetite, diminuição da libido e da resposta sexual e perda de prazer),
ideativos (pessimismo, ideias de culpa, ideias de morte e ideação suicida) e
cognitivos (déficit de atenção, concentração e memória). Estão envolvidos também a
autovaloração (baixa autoestima, sentimento de insuficiência e autodepreciação) e a
psicomotricidade (lentificação do movimento, diminuição da fala, tendência a
permanecer na cama o dia todo, recusa à interação pessoal). As pessoas
depressivas têm visões pessimistas do futuro, manifestam maior submissão e uma
predominância marcante de sentimentos de culpa, inutilidade e derrota, com
alteração global das atividades e ideação de atos autolesivos ou de suicídio.
Sintomas psicóticos, idéias delirantes de culpa e ideação paranóide podem estar
presentes (Dalgalarrondo, 2000).
Diversos
pesquisadores,
nacionais
e
internacionais,
investigaram
a
associação entre complicações obstétricas e sintomas de ansiedade e depressão
em mães de bebês nascidos a termo. As mulheres diagnosticadas com desordem de
ansiedade pré-natal apresentaram maior probabilidade de complicações obstétricas
durante a gravidez. Por sua vez, as complicações atuaram como estressores
crônicos durante a gestação. A ansiedade materna foi considerada como fator de
risco ao desenvolvimento normal do feto. Fetos de mães com alto nível de
ansiedade apresentaram altas taxas de batimentos cardíacos quando comparados
aos fetos de mães com baixo nível de ansiedade. A ansiedade materna pré-natal e a
depressão
materna
pós-natal
contribuíram
na
predição
de
problemas
comportamentais e emocionais em crianças avaliadas aos quatro anos de idade.
Também, mães que apresentaram ansiedade e depressão em níveis altos, tiveram
18
filhos com maior probabilidade para desenvolver depressão e transtornos de
comportamento
na
adolescência.
Em
relação
à
ansiedade
materna
e
desenvolvimento do bebê, os estudos apontaram que quanto mais alto os escores
maternos mais baixos são os escores de desenvolvimento dos bebês. Além disso,
altos níveis de ansiedade pré-natal foram associados a pensamentos negativos e
preocupações, estresse elevado e dificuldades de manejo do mesmo. Mães
apresentaram maiores índices de ansiedade quando comparados com os índices
dos pais. Altos níveis de ansiedade parecem interagir com altos níveis de
depressão, potencializando, assim, as dificuldades emocionais na dupla mãe e bebê
(Allen, et al, 1998; Ponirakis et al, 1998; Feldman et al, 1999; Monk et al, 1999;
Pinelli, 2000; Zanardo, Freato, 2001; O’Connor et al, 2002; Verdoux et al, 2002).
A gestação e o puerpério são períodos caracterizados por inúmeras
alterações, de todas as ordens, que podem refletir diretamente na saúde mental das
mulheres. Diversas questões ainda estão em aberto no que se refere a um tema tão
amplo. É sabido que a presença de ansiedade e depressão na gestação está
associada a sintomas depressivos no puerpério. Durante a gestação os níveis de
estrógeno e progesterona são superiores àqueles vistos nas mulheres fora do
período gestacional e esse fator pode estar envolvido nas alterações de humor que
ocorrem nessa fase. A queda brusca desses hormônios no pós-parto estaria
envolvida na etiologia da depressão puerperal (Bloch et al, 2003; Faisal-Cury, Rossi,
2007).
A instabilidade de humor e o surgimento de ansiedade são comuns durante a
gravidez,
quase
todas
as
mulheres
admitem
preocupações
relativas
ao
desenvolvimento do bebê, de maneira especial quando há histórico de aborto,
malformações ou natimorto. Além disso, o maior ou menor grau de aceitação da
gravidez por parte do ambiente social reforça ou não a tendência da mulher para a
maternidade. As náuseas e vômitos evidenciam a gestação e adquirem maior ou
menor intensidade de acordo com o grau de aceitação da maternidade em si e
podem esconder ansiedades específicas como sentimento de incapacidade da
mulher em assumir o papel materno. A grávida pode experimentar ampla variedade
de emoções que incluem introversão, passividade, mudanças bruscas de humor,
inquietação, irritabilidade e preocupação, todas elas reflexos da ansiedade instalada.
Em geral esses sintomas são transitórios na medida em que a gestação avança, no
19
entanto, a ansiedade não controlada pode levar a desajustamento emocional para
com a gravidez e a relação mãe e filho com efeitos indesejáveis no desenvolvimento
emocional e cognitivo da criança (Soifer, 1980; Langer, 1981; Tedesco, 1997;
Botega, Dias, 2006).
Estudos mostram que durante a gestação até 70% das pacientes apresentam
sintomas depressivos, sendo que de 10 a 16% realmente desenvolvem a doença. O
início da depressão durante a gravidez é habitualmente não identificado devido à
sobreposição de sintomas gestacionais. São comuns sintomas de fadiga, alterações
do sono, de peso e da libido, tanto na depressão quanto na gestação. A depressão
pós-parto pode ser a continuação de uma doença com início na gestação, no
entanto, grande número de estudos enfoca a depressão no puerpério e poucos
trabalhos estudam a depressão durante a gestação. Associada à dificuldade de
identificação de sintomas, as mulheres apresentam tendência a não aderirem ao
tratamento.
Quando
a
mãe
não
é
tratada
pode
acarretar
prejuízo
ao
desenvolvimento fetal, pois se a mulher apresenta diminuição de apetite,
consequentemente o ganho de peso pode ficar abaixo do esperado, acarretando,
entre outras coisas, baixo peso fetal ao nascer. Quando a gestante apresenta
doença crônica prévia à gestação, muitas vezes, as alterações fisiológicas podem se
exacerbar, como conseqüência, altera-se o nível de satisfação frente à gestação e
afloram atitudes negativas. Ter dois ou mais filhos foi apontado como fator de risco,
assim como a situação conjugal das gestantes, especificamente o fato de ser
solteira e não morar com um companheiro, é um fator de risco para a depressão
durante a gestação, interpretado pelas mulheres como ausência de suporte social do
pai da criança. Também foi encontrada associação entre ocupação e transtornos
depressivos em gestantes (Nonacs, Cohen, 2002; Ryan et al, 2005; Botega, Dias,
2006; Rich-Edwars et al, 2006; Grant et al, 2008; Vesga-Lopez et al, 2008; FaisalCury et al, 2009; Pereira et al, 2009; Lancaster et al, 2010; Almeida et al, 2012).
Diante disso, o sofrimento emocional materno repercute em seu entorno, na
família e na equipe de saúde que necessitam administrar todas essas variáveis.
Quando a grávida traz consigo a vivência de luto, concomitante com a gestação,
pode ser difícil para a equipe de saúde identificar e diferenciar os sintomas de
ansiedade e depressão.
20
2.4 - Capacidade para o relacionamento com o feto (Relações objetais)
É primordial para o processo gestacional que a mulher se relacione com o
feto, considerando seus pensamentos e sentimentos, bons e ruins, suas
expectativas, positivas e negativas e a evolução da gravidez, com ou sem
intercorrências. Assim, entra em cena o modo como os sujeitos se relacionam com o
mundo externo por meio de suas características individuais internas. É importante
ressaltar, para esse estudo, a influência do modo de relação que cada indivíduo
estabelece com seu mundo. Esse modo de relação estará envolvido no processo
gestacional e excepcionalmente no processo de luto quando houver perda do filho.
O termo relação aqui trata da interação entre o indivíduo e outra pessoa, logo
um relacionamento interpessoal. Considerando os pressupostos da Psicanálise cada
indivíduo desenvolve sua capacidade para relacionamentos indicando atitudes e
comportamentos que podem se referir a pessoas reais ou imagens mentais. A
Psicanálise reconhece que as primeiras relações do ser humano, quando bebê,
compõem a pedra fundamental da personalidade. A interação da figura materna com
o bebê é que propicia toda a organização das estruturas psíquicas (Bruscato, 2001).
A vida de interação com a figura materna se inicia imediatamente após o
nascimento. A vida do bebê varia entre a fome, o frio e outros estímulos
desagradáveis e o sono e a saciedade. Os estímulos desagradáveis geram um
estado de tensão que cessa quando o bebê é atendido em suas necessidades. O
bebê, no primeiro momento, não percebe o mundo externo, e sim, apenas, sua
própria tensão ou o aumento e a diminuição desta. A manutenção de sua vida
depende integralmente dos cuidados maternos (Fenichel, 2000).
De início o bebê perceberá a tensão como “alguma coisa dentro”,
posteriormente, com a percepção de que existe um objeto para acalmar essa tensão
haverá também a percepção de “alguma coisa fora”. O termo objeto é usado para
designar uma pessoa ou coisa física, real. O objeto pode ser animado ou inanimado,
mas é externo. Sua contrapartida na mente do sujeito é um objeto interno, com
atributos do objeto externo, que também é chamado de representação objetal.
Quando o bebê desejar algo capaz de gratificar suas necessidades, mas ausente
naquele momento, acontecerá a primeira percepção de um objeto. Portanto, a fome
21
e a saciedade são responsáveis pelos primeiros sinais de representação objetal
(Fenichel, 2000; Bruscato, 2001).
O termo relacionamento objetal pode ser usado para distinguir o que é
externo e o que é interno na interação entre o indivíduo e outra pessoa, ou seja, no
relacionamento interpessoal. A experiência que se tem do objeto interno é
profundamente dependente da experiência que se tem do objeto externo, o objeto
interno é como espelho da realidade. A interação entre mãe e bebê cria na mente da
criança a primeira representação interna, não só de uma outra pessoa, mas da
própria relação. A qualidade dessa relação materno filial se tornará a matriz para o
desenvolvimento das futuras estruturas psíquicas. O termo relação objetal pode ser
reservado para o fenômeno psicológico relacionado às representações de objeto na
mente humana. Deste modo, as relações objetais estão presentes desde as
relações primitivas da criança até os relacionamentos complexos do adulto. Os
aspectos de relacionamentos de satisfação de necessidades do bebê, tanto bons
como ruins, proporcionados pela mãe, são preservados pelo bebê tornando-se parte
do seu eu. Esse processo é chamado de internalização. A partir das internalizações
o indivíduo gradualmente assumirá as funções originalmente supridas por outros, da
dependência total do bebê para a independência total do adulto. Quando a
diferenciação da mãe é alcançada, a criança pode formar outras identificações, com
outras pessoas e ou objetos, preparando o terreno para a autonomia e
independência. A identificação é o processo pelo qual a criança adquire as técnicas
que a mãe utiliza para cuidar dela, antes de conseguir separar-se dela e tornar-se
um indivíduo independente (Mahler, Gosliner, 1955; Ainsworth, 1969; Bruscato,
2001).
A Teoria das Relações Objetais constitui um sistema de explicação baseado
na premissa de que a mente é constituída de elementos tomados de fora,
primariamente aspectos do relacionamento com outras pessoas. O desenvolvimento
do ego (eu) e a maturação dos relacionamentos objetais são dependentes um do
outro. O bebê, e seu cérebro em desenvolvimento, deve interagir com um ambiente
responsivo para que o desenvolvimento do cérebro e da personalidade ocorra
satisfatoriamente (Kandel, 1999; Bruscato, 2001).
22
O conceito de escolha de objeto foi descrito primeiramente por Freud (1905)
para descrever que ao objeto cabe uma única condição que é proporcionar alívio
das tensões (fome, frio, desconfortos do bebê). No decorrer de sua obra Freud fez
vários acréscimos à Teoria das Relações Objetais. No texto Três Ensaios sobre a
Teoria da Sexualidade (1905) discute detalhadamente as relações mãe e filho como
uma relação complementar, o crescimento e desenvolvimento psicológico do bebê
são essencialmente dependentes do estabelecimento e progressivo desdobramento
das relações objetais. No texto Inibições, Sintomas e Ansiedade (1926) Freud
acrescenta ao objeto a tarefa de regular a ansiedade no bebê. E em Luto e
Melancolia (1917) ele descreve como após uma perda, busca-se continuar
recebendo gratificação do objeto perdido, internalizando-o. Desta forma o sujeito
continua a se relacionar com o objeto, agora como um objeto interno. O enlutado
não só internaliza o objeto, mas se identifica com ele, faz da imagem do objeto uma
parte de si mesmo, desta forma desenvolvendo a sua identidade.
A Teoria das Relações Objetais foi muito bem definida na Psicanálise
Freudiana clássica e todas as outras teorias partiram daí, seja em oposição ou em
extensão das ideias de Freud. Assim, o conceito de estruturas psíquicas operando
em um mundo interno, como resultado das relações com os objetos externos,
constitui a base sobre a qual todas as sucessivas contribuições para essa teoria
foram desenvolvidas. Desde a década de 30 especialmente na Grã-Bretanha, as
relações objetais tornaram-se o enfoque principal da Escola de Relações Objetais,
tendo como sua principal representante Melanie Klein. Klein e seus seguidores
reforçaram a importância das relações precoces para o desenvolvimento humano.
Heinz Hartmann também contribuiu na modificação do modelo pulsional para
acomodar novas informações sobre o papel das relações objetais. Em 1946, Anna
Freud dedicou sua atenção ao ego e às suas tentativas de lidar com os conflitos e
manter sua integridade através de um aumento crescente de séries elaboradas de
mecanismos de defesa. William Ronald Dodds Fairbairn, nas décadas de 50 e 60,
propôs novos entendimentos sobre o direcionamento da libido, constituição da
personalidade, estados psicopatológicos, objetos internos e relação com os objetos
(Fairbairn, 1980; Hamilton, 1989; Tyson, Tyson, 1993; Greenberg, Mitchell, 1994;
Mitchell, 2000; Bruscato, 2001; Figueiredo, 2003).
23
Donald Woods Winnicott, também nas décadas de 50 e 60, contribuiu para o
desenvolvimento da Teoria das Relações Objetais com os conceitos de ambiente
assegurador (holding), de objeto transitório (transitional object) e de mãe
suficientemente boa (good enough mother) que reflete o reconhecimento da
importância da mãe para o desenvolvimento do bebê. Winnicott defende que o bebê
é intensamente relacionado com o objeto desde o nascimento, entretanto nasce com
o potencial para uma individualidade singular de personalidade que pode ser
desenvolvida no contexto de um ambiente assegurador. O ambiente assegurador
deve ser proporcionado por uma mãe suficientemente boa, cuja função é de
propiciar
ao
bebê
uma
proximidade
continente
enquanto
lhe
permite
o
desenvolvimento da autonomia. Winnicott é concordante com as ideias de Otto
Kernberg sobre a qualidade das relações objetais que depende em grande parte da
integração da identidade, o que engloba o conceito de continuidade temporal que
um indivíduo tem de si mesmo e dos outros. Os dois autores defendem a
importância das relações objetais para o desenvolvimento saudável ou patológico do
bebê (Kernberg, 1980; Winnicott, 2000).
Winnicott considera os objetos internos como representações mentais, a
criança internaliza as funções maternas de tal forma que pode se autoconfortar e se
separar de seus pais. Para ele o objeto não se trata de mecanismo de descarga
pulsional e sim de uma questão de relacionamento. Ele cria o conceito de “unidade
mãe/bebê” e afirma que o ponto de referência de estudo não devem ser os
processos que ocorrem apenas dentro da criança, mas no campo relacional entre a
criança e o cuidador (Winnicott, 1975).
Em suma, as primeiras relações objetais são interações entre as
necessidades desenvolvimentais da criança e os cuidados maternos oferecidos pela
figura de cuidado, separados de satisfação pulsional. Sendo extremamente imaturo,
o bebê é pressionado por suas necessidades existenciais a buscar algo que ele não
sabe o que é; no entanto, como nada existe para além dele, o que ele procura é algo
nele mesmo. Quando o ambiente, em comunicação eficaz com o bebê, fornece
aquilo que atende às suas necessidades, a criança vivencia a experiência ilusória de
que criou um objeto adequado às suas necessidades. Assim, do ponto de vista do
bebê o mundo é criado por ele (Winnicott, 2000).
24
Logo, a Teoria das Relações Objetais ganha força sobre a concepção na qual
o indivíduo adquire capacidade de criar significados de acordo com seus próprios
padrões de vinculação, se engajando nas relações com um outro (Ogden, 1983).
René A. Spitz, na década de 50, foi o pioneiro nas pesquisas sobre
observação de bebês. Considerando os pressupostos de Freud e os estudos de
Hartmann, Spitz se baseou em observações diretas e experimentais com crianças
para construir suas ideias sobre a Teoria das Relações Objetais. Dedicou-se com
muita atenção aos estágios precoces das relações de objeto chamando de gênese
das relações objetais. No início o recém nascido está em estado de não
diferenciação ou estágio não objetal “não há distinção clara entre psique e soma,
entre dentro e fora, entre pulsão e objeto, entre “eu” e “não eu” (Spitz, 1991, p.32).
O ciclo seqüencial de ação-reação-ação no quadro das relações mãe e filho
cria no mundo exclusivo do bebê um clima emocional específico, uma experiência
singular para cada ser humano. A reciprocidade mãe e bebê é um processo não
verbal complexo e significativo, com influências tanto para a mãe como para o bebê,
insere um diálogo afetivo de duas vias que irá além da ligação da díade (Spitz,
1991).
Spitz (1991) também enfatizou o tema das relações objetais do ponto de vista
da anormalidade. Primeiramente, vale resumir a definição de normalidade nas
relações objetais. As relações entre mãe e filho envolvem dois indivíduos
completamente diferentes, o que satisfaz a mãe é completamente diferente do que
satisfaz a criança. Para o conceito de relações objetais normais é importante
destacar que tanto a mãe quanto a criança sejam satisfeitas. O fato de a mulher
gerar, dar à luz e criar um bebê a coloca em um relacionamento diferente de todos
os outros, o investimento no feto é ao mesmo tempo um investimento reservado ao
próprio corpo da mãe, denominado de catexia narcisista. Após o parto a mãe deve
passar por um processo gradual de separação de seu próprio corpo com o bebê.
“Por muito tempo, qualquer conquista do bebê será sua própria realização e
qualquer deficiência do bebê será seu fracasso” (p.151).
Os desconfortos do puerpério, traduzidos pelas dores, decorrentes do parto,
mais as dificuldades frente à amamentação, entrarão direta ou indiretamente nos
sentimentos maternos em relação ao bebê.
Esses eventos normalmente
25
representam uma vantagem ou desvantagem na relação da dupla, tudo irá depender
da dinâmica de personalidade da mãe e dos significados que serão atribuídos a tais
eventos. Além disso, um número grande de fatores contribui para esse quadro:
idade materna, relação com seus pais, o sexo da criança e também, tão importante
quanto, sua relação com o pai do bebê. Para Spitz “o pai do bebê é o ponto
culminante da primeira relação objetal da mãe. Ele é, em última instância, o produto
das vicissitudes das relações objetais vividas pela mãe, desde as primeiras relações
pré-objetais dela com o seio, desde a formação do objeto libidinal na pessoa da mãe
dela e a transposição para o pai na fase edipiana, até sua plena realização, seu
amante e marido, o pai da criança” (p.152). Esse relacionamento com o pai do bebê
pode sofrer alterações após o nascimento. Com a presença real do filho os pais
podem competir entre si, o pai se sentir rejeitado e excluído da dupla ou a mãe ter a
necessidade de excluir o pai. O bebê é para a mãe o principal objeto de amor e,
antes de tudo, uma fonte de satisfação. As satisfações que a mãe pode obter são
determinadas por vários elementos, desde a personalidade da mãe até a
capacidade do bebê em adaptar-se às circunstâncias da realidade exterior.
O bebê está em rápido processo de desenvolvimento, passando por várias
mudanças. Assim a natureza e a forma de satisfação que as relações objetais são
demandadas mudarão gradualmente em cada nível sucessivo do desenvolvimento.
Nos recém-nascidos as relações satisfatórias serão satisfações de necessidades
mais próximas da fisiologia do que da psicologia. À medida que o bebê cresce as
respostas da mãe facilitam e possibilitam a integração do processo de
amadurecimento. Por sua vez, esse desenvolvimento expande as exigências da
criança em relação às satisfações ofertadas pelas relações objetais, sob a forma de
interações circulares, segundo Spitz (1991). “Nunca é demais frisar nem repetir que
as relações objetais ocorrem como uma interação constante entre dois parceiros
diferentes, mãe e filho; que um provoca a resposta do outro; que essa relação
interpessoal cria um campo de forças constantemente em mudança. Talvez se
possa dizer que as relações objetais que satisfazem mãe e filho são relações nas
quais operam forças, no sentido de ambos se completarem, de maneira não só a se
proporcionarem satisfação, mas também de modo que um deles, ao obter a
satisfação, possa proporcioná-la ao outro. O que é o relacionamento amoroso senão
26
a satisfação completa das relações objetais?”. Essa proposição também é
transposta para os relacionamentos entre o casal na vida adulta (Spitz, 1991, p.153).
Assim, mãe e bebê, unidos por tantas coisas tangíveis e intangíveis estão
expostos à possibilidade de uma quebra de sintonia. Quando a mãe, por quaisquer
motivos, ficar em desarmonia com seu ambiente, será inevitável que seu próprio
desacordo se reflita no desenvolvimento do bebê, dado que ela é o parceiro ativo e
dominante e a criança, pelo menos no início, é a receptora passiva. Spitz considera
que as “influências psicológicas prejudiciais são a conseqüência de relações
insatisfatórias entre mãe e filho” (p.154). Por sua vez, as relações insatisfatórias são
patogênicas. Spitz (1991) dividiu em duas categorias as relações insatisfatórias:
a) Relações inadequadas entre mãe e filho: do ponto de vista qualitativo a
mãe não seria capaz de oferecer ao filho uma relação normal, principalmente por
conta de suas características de personalidade, significado do filho, aceitação ou
rejeição da maternidade, comportamento materno que expressa hostilidade com a
criança, superpermissividade ou “superproteção” ansiosa da mãe, momento de vida
da mãe, maior ou menor ansiedade em ser assertiva como mãe, capacidade de
estabelecer regras e limites à criança, alterações cíclicas de humor da mãe,
capacidade de interpretar as necessidades da criança, entre outras. Ele denominou
esse grupo de “distúrbios das relações objetais” e suas conseqüências como
“doenças psicotóxicas da primeira infância”.
b) Relações insuficientes entre mãe e filho: do ponto de vista quantitativo
quando a criança é privada de suas relações com sua mãe, por ausência física dela,
sem um substituto adequado, é privada, portanto, de relações objetais com prejuízo
direto no desenvolvimento. Spitz denominou essa categoria de “doenças de carência
psicogênica” ou “doenças de carência afetiva”. Nesse contexto os primeiros
sintomas que a criança apresenta são: comportamento de retraimento choroso,
perda de peso, insônia e suscetibilidade a resfriados. Após três meses, em média, o
choro é substituído por um tipo de rigidez da expressão facial. Para Sptiz a
sintomatologia e a expressão facial lembram muito adultos com diagnóstico de
depressão, razão pela qual ele denominou esse conjunto de reações de “depressão
anaclítica”. Se a criança retorna aos cuidados maternos em um período de três a
cinco meses é possível recuperar esse estado. No entanto, se no decorrer do
27
primeiro ano de vida as crianças forem privadas de todas as relações objetais, por
um período maior que cinco meses, elas apresentarão sintomas irreversíveis.
Outro autor de destaque nesse cenário foi John Bowlby. Apesar de ter sido
supervisionado por Melanie Klein e influenciado principalmente por Freud e Spitz,
desenvolveu uma visão diferente da concepção psicanalítica sobre a Teoria das
Relações Objetais. Bowlby, insatisfeito com as teorias tradicionais, buscou nova
compreensão em campos como a biologia, a psicologia do desenvolvimento e a
etiologia. Apresentou um modelo teórico que enfatiza que as crianças reagem a
eventos da vida real e não a fantasias inconscientes. Foi influenciado pelos estudos
de Mary Ainsworth, psicóloga norte-americana que se dedicou ao estudo da
psicologia do desenvolvimento e ficou conhecida por seu trabalho em apego
emocional. Posteriormente Bowlby desenvolveu a chamada “Teoria do Apego” e
publicou um estudo completo em três volumes “Apego, Separação e Perda”. O
apego estaria ligado não apenas às possibilidades da mãe em nutrir o bebê, não só
à satisfação como parte de uma herança arcaica cuja função é a sobrevivência da
espécie. Sugere que há reações de luto por parte da criança quando ocorre a
separação com a mãe, e essas reações seriam a demonstração explícita do
surgimento do apego primário (Greenberg, Mitchell, 1994).
Para Bowlby (1985) os padrões de relacionamento com os cuidadores
gerarão “modelos de apego”, que por sua vez, são desenvolvidos em nossa história
e integrados em nossa estrutura de personalidade na forma de modelos internos de
funcionamento.
Esse
modelo
interno
de
funcionamento
determinará
as
características que um indivíduo utiliza para reagir a determinadas situações de vida.
Esse fato reforça a existência, na visão de Bowlby, de forte ligação entre as
experiências do indivíduo com seus pais e a capacidade para estabelecer vínculos
afetivos na vida adulta (Greenberg, Mitchell, 1994).
A teorização de Bowlby foi criticada pelos psicanalistas. No entanto, Golse
(2004) defende que o apego representa o papel de ponte entre a teoria das pulsões
e a teoria das relações de objeto. Bowlby e Winnicott são concordantes ao tratar da
importância das experiências de aproximação e distanciamento na formação do
psiquismo e diferenciação eu-outro. Abreu (2005) revisando a teoria do apego
também frisa a importância da experiência física da criança pequena com relação
28
aos cuidados maternos, fato que influencia diretamente na construção do “eu
corporal” e está associado ao seu “eu psíquico”.
A história da Psicanálise vem beneficiando temas diferentes de acordo com
os acontecimentos sociais e culturais ao longo das décadas, vários movimentos
psicanalíticos deixaram de lado a ênfase freudiana à sexualidade para focalizar
outros temas, como as relações de objeto. É fato que os modelos de funcionamento
emocional da criança tendem a se repetir durante toda a sua vida adulta. A soma
das experiências infantis, das características de personalidade de cada indivíduo e
do contexto de vida se sobrepõem no processo de construção da identidade
materna e nas respostas às separações ou perda de algo (Soifer, 1980).
Na vida adulta, durante a gestação, a mulher passa por um processo natural
de revisão dos modelos de relação com as figuras materna e paterna. Essa revisão
das relações é imprescindível para a futura relação que será estabelecida com o
filho. São avaliados os aspectos satisfatórios e os insatisfatórios (ganhos e perdas)
do relacionamento com os próprios pais e sobrepostos na relação com o filho. A
maternidade é o momento de mudança de identidade e envolve a necessidade de
reajustes (Soifer, 1980).
A repercussão emocional decorrente de uma situação de óbito fetal ou
neonatal dependerá da intensidade do investimento afetivo que a mulher depositou
no bebê. Ou seja, durante o processo gestacional o bebê caracteriza-se por um
novo objeto de relação, na vida subjetiva da mulher, que será internalizado de
acordo com os padrões de relações objetais estabelecidos na dinâmica psíquica de
cada mulher. Assim, o significado do filho, as reações frente às frustrações e a
dinâmica das relações objetais determinarão o desenrolar do processo gestacional e
do processo de luto quando houver perdas. No processo de luto entra em cena um
modelo de relação não com o bebê, mas com a dor pela ausência deste.
2.5 – Estratégias de enfrentamento
No contexto social a gravidez é associada a expectativas alegres e
considerada como um momento de plenitude na vida da mulher. As mulheres
surpreendidas com o diagnóstico de gestação de alto risco passam por um processo
29
adaptativo constante, em muitos casos, com internações sucessivas, dietas
rigorosas e repouso prolongado. A gestante necessita mobilizar recursos
psicossociais em esforço adaptativo para lidar com o estresse decorrente do
adoecimento e hospitalização. Esse processo de mobilização emocional é chamado
de enfrentamento e seu objetivo é promover a adaptação às situações que se
modificam conforme a doença e as etapas do tratamento.
Vale conceituar que o estresse psicológico se caracteriza como a relação
entre o indivíduo e o contexto ambiental, quando é percebida por ele como indo
além daquela possível de ser suportada, excedendo seus recursos pessoais e
ameaçando seu bem estar. Por sua vez o estresse pode se tornar positivo
(eustresse) ou negativo (distresse) de acordo com a percepção e a interpretação de
cada pessoa. O eustresse motiva e estimula o indivíduo a lidar com a situação. O
distresse pode intimidar o indivíduo promovendo a fuga das situações estressoras
(Folkman, 1984).
O modo como cada pessoa lida com o estresse tem importância crucial na
busca e manutenção do equilíbrio emocional. Esse processo é denominado como
coping, termo de origem na língua inglesa que foi traduzido para o português como
respostas de enfrentamento. Para alguns autores o estudo do enfrentamento ou
coping constitui uma área problemática pela falta de clareza conceitual e por
problemas metodológicos. Não há consenso entre os estudiosos sobre o conceito de
enfrentamento (Gimenes, 1997; Cerqueira, 2000; Peçanha, 2008). Uma das
definições mais utilizadas é a de Folkman, Lazarus (1985) que se refere ao
enfrentamento como um conjunto de estratégias utilizadas pelos indivíduos com o
objetivo de manejar situações estressantes. Todos concordam que há uma
complexidade envolvida nesse construto multidimensional.
Por ser coping um processo de interação entre indivíduo e ambiente, sua
função é administrar (reduzir/minimizar/tolerar) a situação estressora, mais que
controlá-la ou dominá-la. A exposição freqüente, intensa e crônica ao estresse está
associada a numerosos efeitos diversos na saúde física e mental. O processo de
enfrentamento do estresse tem duas importantes funções que merecem destaque,
embora os autores tenham nomeado um número maior de funções: regular a
resposta emocional aos eventos estressantes - este é o enfrentamento focado na
30
emoção; e controlar ou alterar o problema que causou o distresse - este é o
enfrentamento focado no problema. As estratégias centradas na emoção englobam
mecanismos de defesa como a negação, a repressão, o isolamento e a fuga por se
tratar de esforços intrapsíquicos. Nenhuma estratégia de enfrentamento é superior a
outra na lida com o estressor, cada uma apresenta vantagens e desvantagens que
dependem do indivíduo, de seu grupo social e de sua doença (Folkman, 1984;
Folkman, Lazarus, 1985; Gimenez, Queiros, 1997).
Beutler, Moos (2003) relacionam enfrentamento ao estresse considerando
duas formas de concepção, como situacional e como traço. Na forma situacional, o
enfrentamento aparece como resposta frente ao contexto de estresse, que pode
variar ao longo do tempo e de acordo com as situações vivenciadas. Essa
concepção se fundamenta na teoria cognitiva. Na forma de traço, prevalece a ideia
de uma disposição para responder de determinada maneira reportando a uma
característica de permanência como estilo de personalidade. A teoria psicanalítica
fundamenta essa concepção.
Para pesquisadores as estratégias de enfrentamento colocadas em prática no
processo de adaptação ao estresse são inúmeras. A compreensão da experiência
do adoecimento, em estudos científicos, demanda do pesquisador uma avaliação
ampla. É necessário ponderar a natureza do evento estressor, os recursos
disponíveis para lidar com a situação, os fatores pessoais de história de vida, as
crenças religiosas, suas relações familiares, o contexto sociocultural e os fatos
relacionados à doença em questão, como tratamento, prognóstico e relacionamento
com a equipe de saúde. As pesquisas na área tendem a focalizar processos de
enfrentamento apoiados na teoria cognitiva, por sua vez, estudos sobre estilos ou
traços de enfrentamento costumam ser fundamentados de acordo com a teoria
psicanalítica. Não há superioridade de um referencial teórico sobre o outro, o que
importa é avaliar a funcionalidade das estratégias de enfrentamento no contexto de
cada pessoa e sua doença (Gimenes, 1997; Cerqueira, 2000; Peçanha, 2008).
Os autores também divergem quanto à classificação e função das estratégias
de enfrentamento, na literatura elas são divididas em duas amplas categorias que
fazem referência a padrões diretos ou indiretos. As estratégias diretas se relacionam
com a utilização de habilidades para resolução de problemas e envolve o indivíduo
31
em alguma ação, focalizando no problema. As estratégias indiretas, por sua vez,
agem mentalmente modificando a forma do indivíduo as experimenta no mundo
interior, focalizando na emoção. Nem sempre as estratégias diretas são melhores do
que as indiretas, essas últimas podem ser funcionais quando o indivíduo se ajusta a
situações que não podem ser resolvidas de imediato. Em geral, há concordância no
sentido de que o enfrentamento é efetivo quando serve para amenizar os
sentimentos desconfortáveis, associados a ameaças ou perdas.
As condições crônicas de saúde são fontes de vários estressores sobrepostos
à gestação como regime de tratamento e mudanças no estilo de vida. Os
estressores são enfrentados de acordo com o significado que eles têm para os
envolvidos, e a saúde emocional dessas mulheres dependerá também do resultado
do processo de enfrentamento. Na teoria de estresse e enfrentamento, estima-se
que o segundo amenize os efeitos do primeiro e favoreça o processo adaptativo.
Fatores que trazem alto grau de estresse numa gestação são: gravidez
extremamente desejada ou indesejada, infertilidade prévia, abortamento e perdas
fetais, histórico de perdas significativas ao longo da vida, mulheres sem filhos vivos,
ausência de suporte social e mau enfrentamento de perdas (Folkman, Lazarus,
1985; Miller, 1992; Trentini, Silva, 1992; Brier, 1999).
Na busca dos estudos publicados sobre o tema dessa pesquisa não foram
identificados trabalhos relacionando gestantes de alto risco hospitalizadas, com e
sem histórico de perdas, com recursos de enfrentamento.
2.6 - Comunicação psicofisiológica entre mãe e feto
Outro ponto que merece destaque é a comunicação psicofisiológica entre
mãe e feto que acontece durante todo o período gestacional. No cenário científico
despontam estudos, acerca do psiquismo pré-natal, que buscam ampliar os
conhecimentos sobre a vida emocional do ser humano, principalmente no que se
refere ao feto, dando origem a um ramo denominado de Psicologia Pré-Natal. O
ambiente intrauterino é fonte constante de estimulação fetal, sendo passível de
sofrer influências maternas. Com o advento da ultrassonografia, da fotografia
intrauterina e o desenvolvimento da psiconeuro-endócrino-imunologia, modificou-se
32
a visão de que o feto vive isolado em um estado de satisfação e felicidade plena
indiferente ao mundo externo (Golfeto, 1993; Piontelli, 1995; Wilheim, 1997; Caron
et al, 2000).
É importante destacar que, desde as primeiras descrições dos movimentos
fetais, realizadas pelo obstetra austríaco Emil Reinold, em 1971, vários aspectos do
comportamento fetal passaram a ser observados e analisados. Percebeu-se que o
feto não é um ser passivo, interage com seu meio mediante atividades que não são
desprovidas de objetivos e o preparam, em certa medida, para a vida extrauterina.
Estudos realizados na década de 80 apontam a continuidade de funções neurais da
vida pré-natal à pós-natal decorrente da ampla gama de funções previamente
adaptadas, sobretudo durante a primeira metade da gestação. O feto responde a
estímulos táteis, de pressão, cinestésicos, gustativos e dolorosos, sobretudo a
capacidade e a sensibilidade auditiva são utilizadas para o estabelecimento de perfis
de reatividade no diagnóstico pré-natal. O feto não só ouve como discrimina
diferentes síbalas, memoriza sons e músicas, prefere a voz da mãe em detrimento a
de outras pessoas (Bunduki, Quayle, 1997; Busnel, 2002).
Os estudos sugerem a existência de uma continuidade, entre as vidas intra e
extrauterina, maior do que se supunha. Freud (1926), embora não tenha abordado
diretamente a temática, faz menção à existência de fantasias relacionadas com a
vida intrauterina e com o nascimento. Ele afirma que “há muito mais continuidade
entre a vida intrauterina e a primeira infância do que nos permite saber a
impressionante
censura
do
nascimento”
(p.162).
Posteriormente,
outros
psicanalistas também contribuíram para a discussão assinalando a existência de
inscrições pré-natais no psiquismo (Rascovsky, 1960; Rank, 1961; Bion, 1992).
Segundo Piontelli (1995), desde o início da vida intrauterina é possível
observar a presença de padrões comportamentais e, inclusive, evidências de
elementos interacionais entre pares de gêmeos, que se mantêm de forma
característica após o nascimento. A autora realizou estudo longitudinal descritivo do
comportamento fetal, em exames ultrassonográficos, durante todo o período
gestacional e seguiu com observações comportamentais e psicanalíticas depois do
nascimento até, aproximadamente, os quatro anos de vida das crianças. O objetivo
do estudo foi de integrar dados observacionais e psicanalíticos e investigar a
33
existência ou não de padrões reativos e comportamentais antes e após o
nascimento. Souza-Dias (1995) também relata a existência de vida emocional no
feto. Acrescenta que o estado emocional da gestante e a qualidade do vínculo com
seu parceiro exercem grande influência nas reações motoras fetais, sendo os
movimentos fetais tomados como forma de comunicação não verbal.
Para Golfeto (1997) a personalidade se desenvolve em função da sequência
de acontecimentos pré e perinatais, sendo que “há evidência que a história de cada
ser humano se inicia a partir do nascimento de cada célula germinativa que traz em
si registros feitos por meio de memórias bioquímicas” (p.35). O autor considera ainda
que o feto não é um ser reflexivo, mas que percebe os estímulos internos e externos
e que há uma relação entre ele, a mãe e o ambiente. E, ainda, nem tudo que
acontece com a mãe no período gestacional determina de maneira decisiva o futuro
da criança. O feto, com suas potencialidades inatas, pode, de certa forma, se
defender das agressões maternas e do meio extrauterino.
Wilheim (1997) argumenta que, atualmente, são os aspectos traumáticos da
vida intrauterina que despertam o interesse dos psicanalistas, que entendem ser
este o lugar gênese de diversas psicopatologias. O feto é capaz de expressar seus
sentimentos
de
agrado
e
desagrado
a
partir
de
seus
comportamentos,
movimentando-se. A comunicação mãe e feto é uma via de mão dupla, uma vez que
os movimentos do bebê ganham interpretação e sentido para a mãe, como exemplo:
chutes são entendidos como agressão ou como sinal de vitalidade do feto. A autora
descreve que a comunicação mãe e feto se dá por meio de três vias: a fisiológica, a
via empática e a do comportamento.
A via fisiológica é responsável por veicular as emoções maternas ao bebê.
Quaisquer substâncias ingeridas pela mãe são passadas ao feto pela placenta,
assim como as alterações neuro-hormonais ou de pressão arterial também irão
repercutir sobre o estado neurofisiológico do feto. Em outras palavras, seu estado
emocional é semelhante ao estado emocional da mãe.
Os neuro-hormônios,
genericamente também chamados de catecolaminas, são lançados na corrente
sanguínea da mãe e chegam ao feto pelo cordão umbilical. Quando a mãe se
encontra em estado emocional de maior tensão ou estresse, produz maiores
quantidades
de
adrenalina,
serotonina,
oxitocina,
epinefrina
e
dopamina,
34
substâncias chamadas de catecolaminas. As catecolaminas uma vez lançadas na
corrente sanguínea produzem sensações psicológicas associadas ao temor e à
angústia. O feto sentirá a mesma perturbação emocional sentida pela mãe: temor e
angústia (Wilheim, 1997).
Outros estados emocionais maternos também são responsáveis por
alterações neuro-hormonais que irão afetar o bebê, são eles: tristeza profunda,
depressão
ou
melancolia.
Nesse
caso
as
alterações
bioquímicas
atuam
principalmente na elevação do cortisol. Nos estados de depressão e de melancolia,
além do feto ser afetado fisiologicamente/emocionalmente, ocorre outro agravante
que é a entrega da mãe à depressão. Assim, entra em cena a via empática de
comunicação, a mãe em tristeza profunda deixa de estar afetivamente disponível
para investir em seu bebê. Se o estado emocional da mãe não favorece a
disponibilidade afetiva, ela retira sua libido do contato com o feto, deixando-o só. “A
disponibilidade afetiva da mãe é fundamental para que ocorra o desenvolvimento
psicoafetivo do indivíduo, de célula a feto, de feto a bebê, de bebê a criança” (p.66).
Para a autora as falhas na comunicação durante o período pré-natal irão construir
imprints traumáticos e seus efeitos se propagarão vida afora (Wilheim, 1997).
Wilheim (1997) defende que as perturbações emocionais são inevitáveis e
fazem parte do processo adaptativo de qualquer gestante. Mas é importante que as
mesmas desenvolvam recursos para abrandar ou neutralizar os efeitos negativos.
Esses recursos se efetivam pela via empática de comunicação entre mãe e bebê.
Eles se traduzem pela dedicação, em algum momento do dia, da mãe para seu
bebê, em ações como: acariciar a barriga, cantarolar, ouvir música relaxante para
ambos, contar histórias para o feto, tomar um banho de banheira, ou seja, qualquer
ação que produza uma intimidade e cumplicidade da dupla, portanto, momentos de
tranquilidade sem os efeitos do estresse. Quando a mãe vivencia perturbações
constantes ou estresse crônico, o feto é tomado por sensações de pânico ou
angústia profunda e como ainda não possui recursos para discriminar, ele fica
entregue às sensações de ameaça de aniquilamento. A comunicação empática é
imprescindível para restituir ao feto a sensação de segurança, otimismo e
esperança, reassegurando, desde esse momento, a existência de vínculo de vida
entre ambos. Em resumo, o investimento libidinal da mãe é imprescindível para o
bebê desde o início da vida biológica. “Os sentimentos negativos de abandono,
35
desamparo, pessimismo, desesperança, desconfiança têm suas raízes fincadas na
experiência pré-natal” (p.68). Para Wilheim (1997) as marcas deixadas se
constituem em imprints negativos ou “núcleos geradores de pessimismo e
desesperança” (p.68). As repercussões desse episódio de início da vida serão
sentidas ao longo do desenvolvimento, a angústia registrada no pré-natal será
reproduzida em sinais negativos do tipo: “não sou desejado”, “não sou querido”, “não
sou aceito”, “não sou acolhido”, “não pertenço”.
Apesar de todo esse pano de fundo, vale lembrar, segundo Spitz (1991) que o
afeto materno é capaz de criar um clima favorável, um mundo completo de
experiências vitais para a criança, “portanto a atitude emocional materna, seus
afetos, é que servirão para orientar os afetos do bebê e conferir a qualidade de vida
à experiência do bebê” (p.155).
Contudo, o período de instabilidade ou de crise durante a gestação,
principalmente no alto risco, não termina no parto. Estende-se ao puerpério, pois
esse é o momento que ocorre a assimilação e o desempenho do papel e da função
materna. A vivência do puerpério proporciona o estabelecimento da relação com o
bebê e com todos os ajustamentos e tarefas que lhe são peculiares. Quando ocorre
a interrupção abrupta da gestação, o concepto prematuro ou sem vida corresponde
à quebra de todas as expectativas. A ausência do filho concreto confirma fantasias
de incapacidade de gestar e albergar a vida. Frequentemente ficam as marcas e as
cicatrizes emocionais. A maioria das mulheres não se lembra ou não valoriza tal
acontecimento porque teme expor sua dor e ser responsabilizada pelo fato. Porém,
esse sofrimento se prolonga pelo tempo dificultando o processo de luto (Quayle,
1997).
Todo esse panorama teórico descrito é vivenciado na rotina hospitalar, pelas
equipes de saúde, e se soma a outras dificuldades enfrentadas na assistência direta
a essa população específica. Esse estudo pretende investigar elementos que
orientem a assistência dos profissionais da saúde e os auxiliem a elaborar
intervenções mais eficazes e profiláticas.
36
3
- OBJETIVOS
3.1 - Geral:
- Investigar sintomas de ansiedade e depressão em gestantes de alto risco com e
sem histórico de óbito fetal ou neonatal, a capacidade para o relacionamento com o
feto e as estratégias de enfrentamento diante do alto risco.
3.2 - Específicos:
- Caracterizar sociodemograficamente a amostra;
- Avaliar e comparar a associação entre as variáveis sociodemográficas, sintomas de
ansiedade e depressão, capacidade para o relacionamento com o feto atual e
estratégias de enfrentamento entre as gestantes com histórico de perda fetal ou
neonatal e as gestantes sem histórico de óbito fetal ou neonatal.
4 – CASUÍSTICA E MÉTODO
4.1 - Desenho do estudo: quantitativo, transversal e descritivo.
4.2 - Amostra: Participaram do estudo 56 gestantes, como amostra de
conveniência, hospitalizadas em Enfermaria de Alto Risco do Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo - Hospital Central. As 56 gestantes foram divididas em dois grupos: 24
pacientes com histórico de aborto, óbito fetal ou neonatal, em gestação anterior,
para composição do Grupo 1 e 32 pacientes sem histórico de aborto, óbito fetal ou
neonatal para composição do Grupo 2.
4.3 – Critérios de inclusão:
Grupo 1: gestantes hospitalizadas em enfermaria de alto risco, acima de 18
anos; com no mínimo uma gestação anterior; com histórico de aborto, óbito fetal,
natimorto ou óbito neonatal (até 28 dias de vida) de gestação anterior;
independentemente da idade gestacional da perda; independentemente do tempo
transcorrido do óbito; independentemente do tempo de hospitalização e da idade
gestacional atual; com diagnóstico de doença obstétrica ou pré-existente, exceto
37
doença oncológica; independentemente do grau de instrução, todavia com
condições de expressar seu consentimento por meio de assinatura.
Grupo 2: gestantes hospitalizadas em enfermaria de alto risco, acima de 18
anos; com no mínimo uma gestação anterior; sem histórico de aborto, óbito fetal,
natimorto ou óbito neonatal (até 28 dias de vida); independentemente do tempo de
hospitalização e da idade gestacional atual; com diagnóstico de doença obstétrica
ou pré-existente, exceto doença oncológica; independentemente do grau de
instrução, todavia com condições de expressar seu consentimento por meio de
assinatura.
4.4 - Critérios de exclusão:
Foram excluídas as gestantes com funções psíquicas comprometidas;
gestantes com diagnóstico de malformação fetal na gestação atual ou doença
oncológica, as primigestas, as gestantes que não desejaram participar do estudo e
aquelas sem condições de expressar seu consentimento por meio de assinatura.
4.5 - Instrumentos:
a) Ficha sociodemográfica: elaborada para esta finalidade específica, baseada na
ficha de uso de rotina do Serviço de Psicologia da Santa Casa de São Paulo. A ficha
sociodemográfica recolheu informações como idade, escolaridade, estado civil,
composição familiar, antecedentes obstétricos, reações emocionais frente ao
adoecimento, hospitalização e gestação (Anexo I).
b) HAD - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and
Depression Scale – HAD, Zigmond, Snaith, 1983). A HAD possui sua versão em
português validada por Botega et al (1998). É um instrumento utilizado tanto para
rastreamento diagnóstico, quanto para medir a gravidade de ansiedade e depressão.
É uma escala de auto-preenchimento com sete itens para ansiedade e sete para
depressão. A pontuação em cada subitem pode ir de 0 a 21. As pontuações acima
de sete são sugestivas de quadros de ansiedade e depressão (Anexo II).
c) EMEP - Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas: elaborada por
Vitaliano et al (1985), adaptada para a população brasileira por Gimenes, Queiroz
(1997) e validada por Seidl, Trócolli, Zannon (2001). A EMEP mensura estratégias
de enfrentamento em relação a estressores específicos, englobando pensamentos e
38
ações das quais as pessoas fazem uso para lidar com as demandas internas ou
externas. Contém 45 itens, distribuídos em quatro fatores: enfrentamento focalizado
no problema, enfrentamento focalizado na emoção, busca de práticas religiosas e
busca de suporte social. As respostas são dadas em escala Likert que variam de 1 a
5 pontos (1 = Eu nunca faço isso; 5 = Eu faço isso sempre). Os escores mais
elevados indicam maior utilização de determinada estratégia de enfrentamento
(Anexo III).
d) Teste BORRTI – Forma O (Bell Object Relations and Reality Testing Inventory,
Bell, 1995), com versão em português validada por Bruscato (1998). Trata-se de um
inventário baseado em pressupostos psicanalíticos, planejado para ser usado em
indivíduos acima de 16 anos, que avalia relações objetais. O BORRTI – Forma O é
um instrumento planejado para ser autoadministrável. Ele consiste de 45 itens, nos
quais o sujeito responde “Verdadeiro” ou “Falso”, de acordo com sua experiência
mais recente. É composto por quatro subescalas:
- Alienação: indica falta de confiança básica nos relacionamentos, perda do valor do
relacionamento interpessoal, falta de habilidade para conseguir proximidade, crença
de que os relacionamentos são desagradáveis e que os outros lhe desapontarão,
crença de não ter com quem compartilhar os sentimentos e os pensamentos mais
íntimos.
- Vinculação Insegura: indica sofrimento nas experiências de relacionamento
interpessoal, insegurança nos relacionamentos próximos, sensibilidade à rejeição,
preocupações em ser amado ou aceito, desejo desesperado de proximidade. Os
relacionamentos podem surgir como resultado de uma busca dolorosa de segurança
e não do prazer de conviver com um outro separado e único, culpa, preocupação e
ciúme levam a vínculos intensamente sado masoquistas.
- Egocentrismo: indica a desconfiança da motivação do outro, os outros podem ser
manipulados para objetivos próprios, crença em que a cooperação para objetivos
comuns é impossível, porque cada um só pensa em si mesmo e alguém tentará
humilhar e derrotar qualquer um outro se tiver a oportunidade. Ver a si mesmo
alternadamente ou como onipotente ou como impotente e sob o controle da alguma
força invencível.
39
- Incapacidade Social: indica timidez, nervosismo, incerteza sobre como agir com
pessoas do sexo oposto, inabilidade para fazer amigos, insegurança social,
ausência
de
relacionamentos
próximos,
ajustamento
sexual
insatisfatório,
relacionamentos, principalmente com pessoas do sexo oposto, imprevisíveis e
desconcertantes (Bruscato, 1998) (Anexo IV).
4.6 - Procedimentos: A coleta de dados foi iniciada após a avaliação do Projeto
pela Comissão Científica do Serviço de Psicologia, pela Comissão Científica do
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia e aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo. As pacientes foram selecionadas de acordo com os critérios de inclusão a
partir da admissão na enfermaria de Patologia Obstétrica. Foram convidadas a
participar do estudo e receberam informações sobre os objetivos da pesquisa e o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo V), elaborado conforme a
Resolução NO 196 de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, em
duas vias, sendo uma via entregue à paciente. Após a concordância em participar do
estudo e assinatura do TCLE cada paciente foi submetida aos instrumentos. A ficha
sociodemográfica foi aplicada pela pesquisadora. O Teste BORRTI, as escalas HAD
e EMEP são autoaplicáveis, mas a pesquisadora acompanhou passo a passo todas
as pacientes para esclarecer as dúvidas. Para as pacientes semialfabetizadas a
pesquisadora fez a leitura e auxiliou na compreensão dos instrumentos, para
garantir o mesmo entendimento das questões para todas as pacientes.
4.7 - Tratamento dos dados: Os dados foram analisados primeiramente de acordo
com a recomendação dos autores dos instrumentos, posteriormente foram
organizados em banco de dados do pacote estatístico SPSS Windows (Statistical
Package for Social Scienes), versão 13.0.
A análise estatística foi realizada em dois estágios com níveis crescentes de
dificuldade. Inicialmente, através da estatística descritiva, foi realizada uma análise
exploratória para verificar as medidas de tendência central e de dispersão,
averiguando se a distribuição da amostra era normal em todas as variáveis
analisadas, para que os pressupostos para testes paramétricos fossem compatíveis
e para que as inferências feitas a partir dos dados fossem válidas. Este
procedimento forneceu ainda a análise descritiva das frequências. Em seguida,
40
análises univariadas foram utilizadas explorando cada uma das variáveis
sociodemográficas relevantes para o estudo, em relação às variáveis psicológicas
contidas em todos os instrumentos: HAD, EMEP e BORRTI – Forma O, para verificar
a distribuição destes em cada uma delas e para estudos de estatística inferencial
das amostras. O teste t de Student foi usado para comparar as médias de cada um
dos escores para os dois grupos (com perda e sem perda). A análise de variância
(ANOVA) foi utilizada como uma extensão do teste t, com o objetivo de testar a
hipótese de que as várias médias obtidas em algumas das variáveis eram iguais
para cada grupo e para examinar o relacionamento entre os escores dos
instrumentos e um conjunto de variáveis sociodemográficas, na tentativa de verificar
as contribuições individuais de cada uma destas variáveis nos escores e estabelecer
se o valor das variáveis resposta era função dos valores de uma ou mais das
variáveis preditoras ou explicativas. Para todos os testes estatísticos deste estudo,
arbitrou-se o nível de significância em ≤ 0,05.
41
5 - RESULTADOS
5.1 – Dados sociodemográficos
Com relação aos dados sociodemográficos coletados, temos que, a média
de idade das pacientes do Grupo 1 (com perda) é de 34,3 anos (DP=5,9), variando
entre idade mínima de 22,7 anos e idade máxima de 42,1 anos. Três pacientes
(12,5%) se encontram na faixa etária entre 19 e 25 anos, uma paciente (4,2%) está
entre 26 e 30 anos, sete pacientes (29,2%) se concentram na faixa etária entre 31 e
35 anos, nove pacientes (37,5%) estão entre 36 e 40 anos e quatro pacientes
(16,7%) acima de 40 anos. Para o Grupo 2 (sem perda) a média de idade é de 33,5
anos (DP=6,3), variando entre idade mínima de 19,1 anos e idade máxima de 44,3
anos. Quatro pacientes (12,5%) estão na faixa etária entre 19 e 25 anos, cinco
pacientes (15,6%) se encontram entre 26 e 30 anos, dez pacientes (31,3%)
compreendem a faixa etária entre 31 e 35 anos, oito pacientes (25%) estão entre 36
e 40 anos e cinco pacientes (15,6%) acima de 40 anos. Esses dados podem ser
visualizados na tabela 1.
Tabela 1: Idade
Grupo 1 (n=24)
(com perda)
Variáveis
Categorias
Média de idade
Entre 19 e 25 anos
03
Entre 26 e 30 anos
G1 = 34,3 (DP=5,9)
Frequência
Grupo 2 (n=32)
(sem perda)
%
Frequência
%
12,5
04
12,5
01
4,2
05
15,6
Entre 31 e 35 anos
07
29,2
10
31,3
Entre 36 e 40 anos
09
37,5
08
25
Acima de 40 anos
04
16,7
05
15,6
Idade mínima = 22,7
Idade máxima = 42,1
G2 = 33,5 (DP=6,3)
Idade mínima = 19,1
Idade máxima = 44,3
42
Para o Grupo 1 (com perda) duas pacientes (8,3%) são naturais da região
norte do Brasil, três (12,5%) são da região nordeste, dezessete (70,8%) são
provenientes da região sudeste e duas pacientes (8,4%) são naturais da região sul
do país. Quanto à raça, catorze pacientes (58,3) são brancas, quatro pacientes
(16,7%) são negras e seis pacientes (25%) são pardas. Com relação à
escolaridade sete pacientes (29,2%) possuem ensino fundamental incompleto, seis
pacientes (25%) cursaram até o ensino fundamental completo, sete pacientes
(29,2%) possuem ensino fundamental incompleto, duas (8,3%) apresentam ensino
médio completo e duas pacientes (8,3%) possuem ensino superior incompleto.
Cinco pacientes (20,8%) se declaram solteiras quanto ao estado civil, doze
pacientes (50%) estão casadas, cinco pacientes (20,8%) são conviventes e duas
(8,4%) são divorciadas. Quanto ao número de uniões conjugais doze pacientes
(50%) estão na primeira união, sete pacientes (29,2%) se encontram na segunda
união, quatro pacientes (16,7%) estão na quarta união e uma paciente (4,2%)
possue mais de quatro uniões conjugais.
No Grupo 2 (sem perda) catorze pacientes (43,8%) são naturais da região
nordeste, quinze (46,9%) são provenientes da região sudeste e três pacientes
(9,4%) são naturais da região sul do Brasil. Para a cor da pele, dezessete pacientes
(53,1%) são da raça branca, seis (18,8%) são negras e nove pacientes (28,1%) são
pardas. Quanto à escolaridade, quatro pacientes (12,5%) são semialfabetizadas,
dez pacientes (31,3%) possuem ensino fundamental incompleto, cinco (15,6%)
cursaram o ensino fundamental completo, nove pacientes (28,1%) apresentam
ensino médio incompleto, uma (3,1%) completou o ensino médio e três pacientes
(9,4%) possuem ensino superior incompleto. Oito pacientes (25%) afirmaram serem
solteiras quanto ao estado civil, oito (25%) estão casadas, onze pacientes (34,4%)
são conviventes e cinco (15,6%) estão divorciadas. Para o número de uniões
conjugais, temos que, dezesseis (50%) estão na primeira união, quatro pacientes
(12,5%) se encontram na segunda união conjugal, nove (28,1%) referiram três
uniões conjugais, duas pacientes (6,3%) estão na quarta união e uma paciente
(3,1%) possui mais de quatro uniões.
A tabela 2 mostra esses dados.
43
Tabela 2: Naturalidade, raça, escolaridade, estado civil e número de uniões
conjugais
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Variáveis
Categorias
Naturalidade
Norte
02
8,3
-
Nordeste
03
12,5
14
43,8
Sudeste
17
70,8
15
46,9
Sul
02
8,4
03
9,4
Branca
14
58,3
17
53,1
Negra
04
16,7
06
18,8
Parda
06
25
09
28,1
-
-
04
12,5
Ensino fundamental incompleto
07
29,2
10
31,3
Ensino fundamental completo
06
25
05
15,6
Ensino médio incompleto
07
29,2
09
28,1
Ensino médio completo
02
8,3
01
3,1
Ensino superior incompleto
02
8,3
03
9,4
Solteira
05
20,8
08
25
Casada
12
50
08
25
Convivente
05
20,8
11
34,4
Divorciada
02
8,4
05
15,6
Uma
12
50
16
50
Duas
07
29,2
04
12,5
Três
-
-
09
28,1
Quatro
04
16,7
02
6,3
Mais de quatro
01
4,2
01
3,1
Raça
Escolaridade
Estado civil
Uniões conjugais
Semialfabetizada
Frequência
%
Frequência
%
-
Quanto à situação ocupacional, no Grupo 1 cinco pacientes (20,8%) estão
desempregadas, nove pacientes (37,5%) se encontram empregadas, duas pacientes
44
(8,3%) exercem atividade autônoma, sete pacientes (29,2%) são do lar e uma
paciente (4,2%) obtém renda por outras atividades. Para a variável número de
pessoas residentes na casa, para duas pacientes (8,3%) são apenas duas
pessoas, para três pacientes (12,5%) são três pessoas, para seis pacientes (25%)
residem quatro pessoas na mesma casa, para sete pacientes (29,2%) são cinco
pessoas e seis pacientes (25%) convivem com mais de cinco pessoas na casa. A
renda familiar para duas pacientes (8,3%) está em até um salário mínimo, dez
pacientes (41,7%) vivem com a renda familiar entre dois e três salários mínimos,
onze pacientes (45,8%) contam com a renda familiar entre três e cinco salários
mínimos e uma paciente (4,2%) relata mais de cinco salários mínimos de renda
familiar. Para a variável religião quatro pacientes (16,7%) se dizem indefinidas,
onze pacientes (45,8%) são católicas, seis pacientes (25%) se declaram evangélicas
e três pacientes (12,6%) se referem em outras religiões. Quanto ao tabagismo,
quinze pacientes (62,5%) não fazem uso de tabaco e nove pacientes (37,5%) são
fumantes.
Para o Grupo 2 (sem perda) a situação ocupacional de distribui da seguinte
forma: cinco pacientes (15,6%) estão desempregadas, treze pacientes (40,6%) se
encontram empregadas, sete pacientes (21,9%) extraem renda de atividade
autônoma, cinco pacientes (15,6%) são do lar e duas pacientes (6,3%) conseguem
renda por outras atividades. Quanto ao número de pessoas residentes na casa,
duas pacientes (6,3%) residem em apenas duas pessoas, outras duas pacientes
(6,3%) residem em três pessoas na mesma casa, cinco pacientes (15,6%) moram
em quatro pessoas, oito pacientes (25%) estão em até cinco pessoas na mesma
casa e para quinze pacientes (46,9%) são mais de cinco pessoas. Para seis
pacientes (18,8%) a renda familiar é de um salário mínimo, dezessete pacientes
(53,1%) possuem renda entre dois e três salários mínimos e nove pacientes (28,1%)
contam com renda entre três e cinco salários mínimos. Quanto à religião, seis
pacientes (18,8%) se dizem indefinidas, doze pacientes (37,5%) são da religião
católica, sete pacientes (21,9%) são evangélicas e sete pacientes (21,9%) são
distribuem em outras religiões. Para a variável tabagismo, dezessete pacientes
(53,1%) se dizem não fumantes e quinze pacientes (46,9%) admitem o consumo de
cigarros. Esses dados podem ser visualizados na tabela 3.
45
Tabela 3: Situação ocupacional, número de pessoas residentes na casa, renda
familiar, religião e tabagismo
Variável
Categorias
Situação ocupacional
Pessoas residentes na casa
Renda familiar
Religião
Tabagismo
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
Desempregada
05
20,8
05
15,6
Empregada
09
37,5
13
40,6
Autônoma
02
8,3
07
21,9
Do lar
07
29,2
05
15,6
Outros
01
4,2
02
6,3
Duas pessoas
02
8,3
02
6,3
Três pessoas
03
12,5
02
6,3
Quatro pessoas
06
25
05
15,6
Cinco pessoas
07
29,2
08
25
Mais de cinco pessoas
06
25
15
46,9
Até um salário mínimo
02
8,3
06
18,8
Entre dois e três salários mínimos
10
41,7
17
53,1
Entre três e cinco salários mínimos
11
45,8
09
28,1
Mais de cinco salários mínimos
01
4,2
-
Indefinida
04
16,7
06
18,8
Católica
11
45,8
12
37,5
Evangélica
06
25
07
21,9
Outras
03
12,6
07
21,9
Não
15
62,5
17
53,1
Sim
09
37,5
15
46,9
-
Para os dados sociodemográficos, descritos até o momento, não houve
significância estatística na comparação das médias entre Grupo 1 (com perda) e
Grupo 2 (sem perda). Com relação aos dados com significância estatística na
comparação de médias entre os grupos, destacou-se a variável cohabita com o pai
do bebê. Para o Grupo 1 (com perda) a média é de 1,83 (DP=0,38) e para o Grupo
2 (sem perda) a média é de 1,59 (0,50). A tabela 4 mostra esses dados.
46
Tabela 4: Dados sociodemográficos com significância estatística
Variável
Cohabita com o pai do bebê
G1 (com perda)
G2 (sem perda)
n=24 (42,9%)
n=32 (57,1%)
Média (DP)
Média (DP)
1,83 (0,38)
1,59 (0,50)
t Teste
p
2,038
0,046
5.2 – Antecedentes obstétricos
Com relação ao número de gestações para o Grupo 1 (com perda), temos
que, treze pacientes (54,2%) são tercigestas, sete pacientes (29,2%) estão na
quarta gestação, uma paciente (4,2%) é quintagestas, duas pacientes (8,3%) são
sextigestas e uma paciente (4,2%) é septigesta. Quanto ao histórico de doenças
anteriores à gestação atual dezoito pacientes (75%) não possuem histórico de
adoecimento e seis (25%) adoeceram antes da gestação atual. Quanto à doença
obstétrica em gestação anterior dezessete pacientes (70,8%) não adoeceram
durante a gestação e sete (29,2%) possuem histórico de adoecimento durante a
gestação anterior. Para o Grupo 2 (sem perda) o número de gestações de distribui
da seguinte forma: sete pacientes (21,9%) estão na segunda gestação, onze
pacientes (34,4%) se encontram na terceira gestação, cinco pacientes (15,6%) são
quartagesta, cinco pacientes (15,6%) vivenciam a quinta gestação, uma paciente
(3,1%) se encontra na sexta gestação e três pacientes estão acima de sete
gestações. Para a variável histórico de doenças anteriores à gestação atual
dezenove pacientes (59,4%) não possuem histórico de adoecimento e treze (40,6%)
apresentam histórico de adoecimento antes da gestação atual. Quanto à doença
obstétrica em gestação anterior vinte e duas pacientes (68,8%) não adoeceram
durante a gestação e dez (31,3%) referem adoecimento durante a gestação anterior.
Esses dados podem ser visualizados na tabela 5.
47
Tabela 5: Número de gestações, histórico de doenças anteriores à gestação e
doença obstétrica em gestação anterior
Variável
Categorias
Número de gestações (incluindo a atual)
Secundigesta
anteriores
à
Doença obstétrica em gestação anterior
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
-
-
07
21,9
Tercigesta
13
54,2
11
34,4
Quartagesta
07
29,2
05
15,6
Quintagesta
01
4,2
05
15,6
Sextigesta
02
8,3
01
3,1
Septigesta
01
4,2
-
-
-
03
9,4
Não
18
75
19
59,4
Sim
06
25
13
40,6
Não
17
70,8
22
68,8
Sim
07
29,2
10
31,3
Acima de sete
Histórico de doenças
gestação atual
G1 (n=24)
-
Para a variável número de filhos vivos, catorze pacientes (58,3%), do
Grupo 1 (com perda), possuem pelo menos um filho vivo, quatro pacientes (16,7%)
têm dois filhos vivos, duas pacientes (8,3%) apresentam três filhos vivos, uma
paciente (4,2%) têm quatro filhos vivos, uma paciente (4,2%) possui mais de cinco
filhos vivos e duas pacientes (8,3%) não possuem filhos vivos. Para vinte e duas
pacientes (91,7%) não consta histórico de tentativa de aborto ao longo da vida
reprodutiva (sem sucesso), duas pacientes (8,3%) tentaram praticar aborto pelo
menos uma vez. Para o Grupo 2, quanto ao número de filhos vivos, oito pacientes
(25%) possuem pelo menos um filho vivo, onze pacientes (34,4%) têm dois filhos
vivos, quatro pacientes (12,5%) apresentam três filhos vivos, cinco pacientes
(15,6%) têm quatro filhos vivos, uma paciente (3,1%) possui cinco filhos vivos e três
pacientes (9,4%) possuem mais de cinco filhos vivos. Para trinta pacientes (93,8%)
não consta histórico de tentativa de aborto ao longo da vida reprodutiva (sem
48
sucesso), uma paciente (3,1%) tentou praticar aborto pelo menos uma vez e uma
paciente (3,1%) tentou a prática de aborto duas vezes ao longo da vida reprodutiva.
Esses dados estão organizados na Tabela 6.
Tabela 6: Número de filhos vivos e tentativa de aborto ao longo da vida reprodutiva
Variáveis
Categorias
Número de filhos vivos
Um
Tentativa de aborto ao longo da
vida reprodutiva (sem sucesso)
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
14
58,3
08
25
Dois
04
16,7
11
34,4
Três
02
8,3
04
12,5
Quatro
01
4,2
05
15,6
Cinco
-
-
01
3,1
Mais de cinco
01
4,2
03
9,4
Nenhum
02
8,3
-
-
Nenhuma
22
91,7
30
93,8
Uma
02
8,3
01
3,1
Duas
-
-
01
3,1
Para os dados sobre os antecedentes obstétricos não houve significância
estatística na comparação das médias entre Grupo 1 (com perda) e Grupo 2 (sem
perda).
5.3 - Gestação atual
Quanto à doença obstétrica atual, para o Grupo 1 (com perda), oito
pacientes (33,3%) apresentaram a doença antes de engravidarem e dezesseis
(66,7%) adoeceram durante a gestação atual. Com relação à idade gestacional,
quatro pacientes (16,7%) estão entre vinte e vinte e cinco semanas de gestação,
onze pacientes (45,9%) se concentram entre vinte e seis e trinta semanas
49
gestacionais e nove pacientes (37,6%) estão entre trinta e uma e trinta e nove
semanas de gestação.
Oito pacientes (33,3%) apresentaram diagnóstico de Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS), cinco pacientes (20,8%) foram diagnosticadas com trabalho de
parto prematuro, três pacientes (12,5%) possuem alteração no volume de líquido
aminiótico, duas pacientes (8,3%) apresentam doença respiratória, duas pacientes
(8,3%) foram hospitalizadas devido à doença autoimune, uma paciente (4,2%)
apresenta doença infecciosa, cinco pacientes (20,8%) foram diagnosticadas com
Diabetes Mellitus e duas pacientes (8,3%) com cardiopatias. Ainda quanto ao
diagnóstico, vinte pacientes (83,3%) apresentam apenas um diagnóstico e quatro
pacientes (16,7%) sobrepõem mais de um diagnóstico na gestação atual. Com
relação à presença de sintomas, nove pacientes (37,5%) não apresentam sintomas
e quinze pacientes (62,5%) relatam a presença de sintomas.
Para o Grupo 2 (sem perda), quanto à variável doença obstétrica atual,
doze pacientes (37,5%) apresentaram a doença antes de engravidarem e vinte
(62,5%) adoeceram durante a gestação atual. Com relação à idade gestacional,
cinco pacientes (15,6%) se encontram entre vinte e vinte e cinco semanas de
gestação, onze pacientes (34,4%) estão entre vinte e seis e trinta semanas
gestacionais e dezesseis pacientes (50%) se concentram entre trinta e uma e trinta e
nove semanas de gestação.
Para dez pacientes (31,3%) o diagnóstico de alto risco foi Hipertensão
Arterial Sistêmica (HAS), cinco pacientes (15,6%) foram diagnosticadas com
trabalho de parto prematuro, cinco pacientes (15,6%) apresentam alteração no
volume de líquido aminiótico, uma paciente (3,1%) foi hospitalizada por doença
respiratória, seis pacientes (18,8%) apresentam doença autoimune, uma paciente
(3,1%) foi diagnosticada com doença infecciosa, três pacientes (9,4%) apresentam
Diabetes Mellitus e uma paciente (3,1%) com diagnóstico de cardiopatia. Ainda
quanto ao diagnóstico, vinte e oito pacientes (87,5%) apresentam apenas um
diagnóstico e quatro pacientes (12,5%) sobrepõem mais de um diagnóstico na
gestação atual. Com relação à presença de sintomas, treze pacientes (40,6%) não
50
apresentam sintomas e dezenove pacientes (59,4%) relatam a presença de
sintomas. Esses dados podem ser visualizados na tabela 7.
Tabela 7: Doença obstétrica atual, idade gestacional, diagnóstico e presença de
sintomas
Variável
Categorias
Doença obstétrica atual
Idade gestacional
Diagnóstico
Presença de sintomas
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
Prévia à gestação
08
33,3
12
37,5
Gestacional
16
66,7
20
62,5
De 20 a 25 semanas
04
16,7
05
15,6
De 26 a 30 semanas
11
45,9
11
34,4
De 31 a 39 anos
09
37,6
16
50
HAS
08
33,3
10
31,3
Trabalho de parto prematuro
05
20,8
05
15,6
Volume de líquido amniótico
03
12,5
05
15,6
Doença respiratória
02
8,3
01
3,1
Doença autoimune
02
8,3
06
18,8
Doença infecciosa
01
4,2
01
3,1
Diabete Mellitus
05
20,8
03
9,4
Cardiopatia
02
8,3
01
3,1
Apenas um diagnóstico
20
83,3
28
87,5
Mais de um diagnóstico
04
16,7
04
12,5
Não
09
37,5
13
40,6
Sim
15
62,5
19
59,4
Para o Grupo 1 (com perda) a compreensão do diagnóstico e
consequências para a saúde materna se apresenta da seguinte forma: seis
pacientes (25%) compreendem adequadamente, dezesseis pacientes (66,7%)
apresentam
compreensão
parcial
e
duas
pacientes
(8,3%)
apresentam
compreensão inadequada. Com relação à compreensão do diagnóstico e
51
consequências para a saúde do bebê nove pacientes (37,5%) compreendem
adequadamente, doze pacientes (50%) apresentam compreensão parcial e três
pacientes (12,5%) compreendem inadequadamente. Para dezessete pacientes
(70,8%) a adesão ao tratamento é adequada, seis pacientes (25%) aderem
parcialmente ao tratamento e para uma paciente (4,2%) a adesão ao tratamento é
inadequada. Quanto ao pré-natal atual dezessete pacientes (70,8%) realizam
adequadamente, cinco pacientes (20,8%) realizam de forma parcial e duas
pacientes (8,3%) realizam de forma inadequada.
Para o Grupo 2 (sem perda) a compreensão do diagnóstico e
consequências para a saúde materna, cinco pacientes (15,6%) compreendem
adequadamente, dezessete pacientes (53,1%) apresentam compreensão parcial e
dez pacientes (31,3%) apresentam compreensão inadequada. Com relação à
compreensão do diagnóstico e consequências para a saúde do bebê sete
pacientes (21,9%) compreendem adequadamente, dezessete pacientes (53,1%)
apresentam
compreensão
parcial
e
oito
pacientes
(25%)
compreendem
inadequadamente. Para dezesseis pacientes (50%) a adesão ao tratamento é
adequada, catorze pacientes (43,8%) aderem parcialmente ao tratamento e para
duas pacientes (6,3%) a adesão ao tratamento é inadequada. Quanto ao pré-natal
atual dezessete pacientes (53,1%) realizam adequadamente, doze pacientes
(37,5%) realizam de forma parcial e três pacientes (9,4%) realizam de forma
inadequada.
Para a variável compreensão do diagnóstico e consequências para a
saúde materna e para a saúde do bebê foi solicitado às pacientes um relato
conforme seu próprio entendimento, cada relato foi comparado com o diagnóstico da
paciente e avaliado pela pesquisadora quanto à adequação. As variáveis adesão ao
tratamento e pré-natal atual foram caracterizadas pelas próprias pacientes quanto
à adequação. Foi solicitado às pacientes uma análise considerando a frequência nas
consultas de pré-natal, a realização dos exames solicitados, os cuidados com a dieta
alimentar, o uso de medicamentos e as dificuldades de seguir as orientações
médicas.
A tabela 8 mostra esses dados.
52
Tabela 8: Compreensão do diagnóstico, adesão ao tratamento e pré-natal atual
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Variável
Categorias
Compreensão do diagnóstico e
consequências para a saúde
materna
Adequada
06
Parcial
Compreensão do diagnóstico e
consequências para a saúde do
bebê
Adesão ao tratamento
Pré-natal atual
Frequência
%
Frequência
%
25
05
15,6
16
66,7
17
53,1
Inadequada
02
8,3
10
31,3
Adequada
09
37,5
07
21,9
Parcial
12
50
17
53,1
Inadequada
03
12,5
08
25
Adequada
17
70,8
16
50
Parcial
06
25
14
43,8
Inadequada
01
4,2
02
6,3
Adequado
17
70,8
17
53,1
Parcial
05
20,8
12
37,5
Inadequado
02
8,3
03
9,4
Para onze pacientes (45,8%) do Grupo 1 (com perda) a gestação para a
mãe foi planejada e
desejada, para doze pacientes (50%) a gestação não foi
planejada, mas é desejada e para uma paciente (4,2%) a gestação não foi planejada
e não é desejada. Quanto à gestação para o pai do bebê, na visão da mãe, dez
pacientes (41,7%) relatam que a gestação foi planejada e desejada, uma paciente
(4,2%) afirma que a gestação foi planejada e é indesejada pelo pai do bebê, para
onze pacientes (45,8%) a gestação não foi planejada, mas é desejada pelo pai do
bebê e para duas pacientes (8,3%) a gestação não foi planejada e não é desejada
pelo pai do bebê.
No Grupo 2 (sem perda) a gestação para a mãe foi planejada e desejada,
para quinze pacientes (46,9%) a gestação não foi planejada, mas é desejada e para
treze pacientes (40,6%) e a gestação não foi planejada e não é desejada para
53
quatro pacientes (12,5%). Quanto à gestação para o pai do bebê, na visão da mãe,
dez pacientes (31,3%) relatam que a gestação foi planejada e desejada, doze
pacientes (37,5%) afirmam que a gestação não foi planejada, mas é desejada pelo
pai do bebê e para dez pacientes (31,3%) a gestação não foi planejada e não é
desejada pelo pai do bebê. A tabela 9 organiza esses dados.
Tabela 9: Planejamento e desejo pela gestação
Variável
Gestação para a mãe
Gestação para o pai do bebê
Categorias
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
Planejada e desejada
11
45,8
15
46,9
Não planejada e desejada
12
50
13
40,6
Não planejada e indesejada
01
4,2
04
12,5
Planejada e desejada
10
41,7
10
31,3
Planejada e indesejada
01
4,2
-
-
Não planejada e desejada
11
45,8
12
37,5
Não planejada e indesejada
02
8,3
10
31,3
No Grupo 1 (com perda), para a variável sentimentos autoidentificados
frente à evolução da gestação, temos que, oito pacientes (33,3%) não se sentem
confiantes e dezesseis pacientes (66,7%) apresentam confiança frente à evolução
da gestação, dezesseis pacientes (66,7%) não sentem angústia e oito pacientes
(33,3%) relatam esse sentimento, quinze pacientes (62,5%) não referem tristeza
frente à evolução da gestação e nove pacientes (37,5%) apresentam tristeza,
dezenove pacientes (79,2%) não se sentem tranquilas e cinco pacientes (20,8%)
referem tranquilidade, dezesseis pacientes (66,7%) não apresentam dúvidas frente à
evolução da gestação e oito pacientes (33,3%) demonstram dúvidas. No Grupo 2
(sem perda) dezessete pacientes (53,1%) não se sentem confiantes e quinze
pacientes (46,9%) apresentam confiança frente à evolução da gestação, vinte e três
pacientes (71,9%) não referem angústia e nove pacientes (28,1%) relatam esse
sentimento, vinte e uma pacientes (65,6%) não sentem tristeza frente à evolução da
54
gestação e onze pacientes (34,4%) apresentam tristeza, vinte e uma pacientes
(65,6%) não se sentem tranquilas e onze pacientes (34,4%) relatam tranquilidade,
vinte e três pacientes (71,9%) não apresentam dúvidas frente à evolução da
gestação e nove pacientes (28,1%) possuem dúvidas. Esses dados podem ser
visualizados na tabela 10.
Tabela 10: Sentimentos autoidentificados frente à evolução da gestação
Variável
Categorias
Confiança
Não
Angústia
Tristeza
Tranquilidade
Dúvidas
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
08
33,3
17
53,1
Sim
16
66,7
15
46,9
Não
16
66,7
23
71,9
Sim
08
33,3
09
28,1
Não
15
62,5
21
65,6
Sim
09
37,5
11
34,4
Não
19
79,2
21
65,6
Sim
05
20,8
11
34,4
Não
16
66,7
23
71,9
Sim
08
33,3
09
28,1
Com relação aos dados sobre os sentimentos autoidentificados frente à
evolução da gestação obtivemos significância estatística na comparação de
médias entre os grupos, em duas variáveis:
Para a variável medo a média é de 1,71 (DP=0,46) para o Grupo 1 (com
perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,41 (DP=0,50).
Para a variável ansiedade a média é 1,79 (DP=0,41) para o Grupo 1 (com
perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é 1,47 (DP=0,51).
Os dados podem ser visualizados na tabela 11.
55
Tabela 11: Sentimentos autoidentificados frente à evolução da gestação
com significância estatística
Variável
Medo
Ansiedade
G1 (com perda)
G2 (sem perda)
n=24 (42,9%)
n=32 (57,1%)
Média (DP)
Média (DP)
1,71 (0,46)
1,41 (0,50)
Média (DP)
Média (DP)
1,79 (0,41)
1,47 (0,51)
t Teste
p
2,333
0,024
2,619
0,011
Quanto aos dados sobre os sentimentos autoidentificados frente à
movimentação fetal, três pacientes (12,5%) do Grupo 1 (com perda) não sentem
alegria e vinte e uma pacientes (87,5%) relatam alegria frente à movimentação fetal,
dezessete pacientes (70,8%) não sentem tristeza e sete pacientes (29,2%)
apresentam esse sentimento, dezoito pacientes (75%) não referem angústia e seis
pacientes (25%) confessam sentir angústia frente à movimentação fetal, cinco
pacientes (20,8%) não apresentam felicidade e dezenove pacientes (79,2%) se
sentem felizes, vinte e duas pacientes (91,7%) não referem solidão e duas pacientes
(8,3%) sentem solidão frente a movimentação fetal, dezoito pacientes (75%) não
apresentam tranquilidade e seis pacientes (25%) se sentem tranqüilas, dezenove
pacientes (79,2%) não demonstram irritação e cinco pacientes (20,8%) se sentem
irritadas quando o bebê se movimenta.
Para o Grupo 2 (sem perda) sete pacientes (21,9%) não sentem alegria e
vinte e cinco pacientes (78,1%) relatam alegria frente à movimentação fetal, vinte e
oito pacientes (87,5%) não sentem tristeza e quatro pacientes (12,5%) apresentam
esse sentimento, vinte e sete pacientes (84,4%) não relatam angústia e cinco
pacientes (15,6%) referem sentir angústia frente à movimentação fetal, dez
pacientes (31,3%) não apresentam felicidade e vinte e duas pacientes (68,8%) se
sentem felizes, vinte e nove pacientes (90,6%) não referem solidão e três pacientes
(9,4%) sentem solidão frente a movimentação fetal, dezoito pacientes (56,3%) não
apresentam tranquilidade e catorze pacientes (43,8%) se sentem tranqüilas, vinte e
sete pacientes (84,4%) não demonstram irritação e cinco pacientes (15,6%)
se
56
sentem irritadas quando o bebê se movimenta. Os dados estão organizados na
tabela 12.
Tabela 12: Sentimentos autoidentificados frente à movimentação fetal
Variáveis
Alegria
Tristeza
Angústia
Felicidade
Solidão
Tranquilidade
Irritação
Categorias
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
Não
03
12,5
07
21,9
Sim
21
87,5
25
78,1
Não
17
70,8
28
87,5
Sim
07
29,2
04
12,5
Não
18
75
27
84,4
Sim
06
25
05
15,6
Não
05
20,8
10
31,3
Sim
19
79,2
22
68,8
Não
22
91,7
29
90,6
Sim
02
8,3
03
9,4
Não
18
75
18
56,3
Sim
06
25
14
43,8
Não
19
79,2
27
84,4
Sim
05
20,8
05
15,6
Com relação aos dados sobre os sentimentos autoidentificados frente à
movimentação fetal que apresentam significância estatística, na comparação de
médias entre os grupos, se destacaram três variáveis.
Para a variável ansiedade a média é de 1,83 (DP=0,38) para o Grupo 1 (com
perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,53 (DP=0,51).
Para a variável medo a média é de 1,79 (DP=0,41) para o Grupo 1 (com
perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,25 (DP=0,44).
57
Para a variável incerteza a média é de 1,58 (DP=0,50) para o Grupo 1 (com
perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,31 (DP=0,47).
A tabela 13 mostra os dados.
Tabela 13: Sentimentos autoidentificados frente à movimentação fetal com
significância estatística
Variável
G1 (com perda)
G2 (sem perda)
n=24 (42,9%)
n=32 (57,1%)
Média (DP)
Média (DP)
1,83 (0,38)
1,53 (0,51)
Média (DP)
Média (DP)
1,79 (0,41)
1,25 (0,44)
Média (DP)
Média (DP)
1,58 (0,50)
1,31 (0,47)
Ansiedade
Medo
Incerteza
t Teste
p
2,547
0,014
4,671
0,000
2,067
0,043
Quanto aos dados sobre o investimento afetivo no bebê, no Grupo 1 (com
perda) dez pacientes (41,7%) demontram investimento no bebê, catorze pacientes
(58,3%) apresentam investimento afetivo parcial (dados obtidos por meio de
observação direta da pesquisadora durante a aplicação dos instrumentos).
Com relação ao preparo de enxoval onze pacientes (45,8%) investem no
preparo, onze pacientes (45,8%) o realizam parcialmente e duas pacientes (8,3%)
não preparam enxoval para seu bebê.
Dezesseis pacientes (66,7%) apresentam sentimentos de segurança e
capacidade para cuidar do bebê e oito pacientes (33,3%) demonstram
parcialmente (dados obtidos por meio de observação direta da pesquisadora durante
a aplicação dos instrumentos).
Com relação ao desejo de ter outros filhos, nove pacientes (37,5%) não
apresentam esse desejo e quinze pacientes (62,5%) idealizam uma futura gestação.
58
Para quinze pacientes (62,5%) o relacionamento com a figura materna é
satisfatório, para sete pacientes (29,2%) o relacionamento é parcialmente
satisfatório e para duas pacientes (8,3%) é insatisfatório.
Quanto às alterações negativas no relacionamento conjugal após a
concepção, sete pacientes (29,2%) negam alterações negativas e para dezessete
pacientes (70,8%) há presença de alterações negativas.
No Grupo 2 (sem perda) a variável investimento afetivo no bebê se
apresenta da seguinte forma: dezesseis pacientes (50%) demonstram esse
investimento no bebê, quinze pacientes (46,9%) apresentam investimento afetivo
parcial e uma paciente (3,1%) não demonstra investimento afetivo no bebê.
Com relação ao preparo de enxoval dezenove pacientes (59,4%) investem
no preparo, dez pacientes (31,3%) o realizam parcialmente e três pacientes (9,4%)
não preparam enxoval para seu bebê.
Vinte e uma pacientes (65,6%) apresentam sentimentos de segurança e
capacidade para cuidar do bebê, nove pacientes (28,1%) demonstram
parcialmente e para duas pacientes (6,3%) é ausente.
Com relação ao desejo de ter outros filhos, dezenove pacientes (59,4%)
não apresentam esse desejo e treze pacientes (40,6%) idealizam ter outros filhos.
Para vinte pacientes (62,5%) o relacionamento com a figura materna é
satisfatório, para cinco pacientes (15,6%) o relacionamento é parcialmente
satisfatório e para sete pacientes (21,9%) é insatisfatório.
Quanto às alterações negativas no relacionamento conjugal após a
concepção, onze pacientes (34,4%) afirmam não haver alterações negativas e vinte
e uma pacientes (65,6%) reconhecem a presença de alterações negativas.
A tabela 14 expõe esses dados.
59
Tabela 14: Relação afetiva com o bebê, com a figura materna e com o pai do bebê
Variáveis
Categorias
Investimento afetivo no
bebê
Presente
Parcial
Sentimentos de segurança
e capacidade para cuidar
do bebê
Relacionamento com a
figura materna
Alterações negativas no
relacionamento conjugal
após a concepção
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
10
41,7
16
50
14
58,3
15
46,9
-
-
01
3,1
Existente
11
45,8
19
59,4
Parcial
11
45,8
10
31,3
Inexistente
02
8,3
03
9,4
Presente
16
66,7
21
65,6
Parcial
08
33,3
09
28,1
-
-
02
6,3
Não
09
37,5
19
59,4
Sim
15
62,5
13
40,6
Satisfatório
15
62,5
20
62,5
Parcial
07
29,2
05
15,6
Insatisfatório
02
8,3
07
21,9
Não
07
29,2
11
34,4
Sim
17
70,8
21
65,6
Ausente
Desejo de ter outros filhos
G2 (n=32)
%
Inexistente
Preparação de enxoval
G1 (n=24)
Frequência
Com relação aos dados sobre relação afetiva com o bebê, com a figura
materna e com o pai do bebê obtivemos significância estatística na comparação de
médias entre o Grupo 1 (com perda) e Grupo 2 (sem perda), em duas variáveis.
Para a variável relacionamento satisfatório com o pai do bebê a média é
de 1,54 (DP=0,93) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a
média é de 2,28 (DP=1,20).
Para a variável categorias de alterações no relacionamento conjugal,
temos três sub categorias: distanciamento afetivo, diminuição do sentimento de
60
confiança
no
parceiro
e
diminuição
do
sentimento
de
união.
Para
distanciamento afetivo a média é de 1,17 (DP=0,38) para o Grupo 1 (com perda) e
para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,47 (DP=0,51). Para diminuição do
sentimento de confiança no parceiro a média é de 1,33 (DP=0,48) para o Grupo
1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,06 (DP=0,025). Para
diminuição do sentimento de união a média é de 1,17 (DP=0,38) para o Grupo 1
(com perda). Para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,41 (DP=0,50). A tabela 15
mostra esses dados.
Tabela 15: Relacionamento satisfatório com o pai do bebê e alterações no
relacionamento com o pai do bebê com significância estatística
Variável
G1 (com perda)
G2 (sem perda)
n=24 (42,9%)
n=32 (57,1%)
Média (DP)
Média (DP)
1,54 (0,93)
2,28 (1,20)
Alterações no relacionamento
conjugal: distanciamento
afetivo
Média (DP)
Média (DP)
1,17 (0,38)
1,47 (0,51)
Alterações no relacionamento
conjugal: diminuição
sentimento de confiança no
parceiro
Média (DP)
Média (DP)
1,33 (0,48)
1,06 (0,25)
Alterações no relacionamento
conjugal: diminuição
sentimento de união
Média (DP)
Média (DP)
1,17 (0,38)
1,41 (0,50)
Relacionamento satisfatório
com o pai do bebê
t Teste
p
-2,599
0,012
-2,547
0,014
2,745
0,008
-2,038
0,046
Outra categoria de dados coletados diz respeito às reações emocionais
frente ao diagnóstico de alto risco. No Grupo 1 (com perda) catorze pacientes
(58,3%) não apresentam irritação frente ao diagnóstico e dez pacientes (41,7%)
reagem com irritação. Seis pacientes (25%) não sentem medo e dezoito pacientes
(75%) demonstram reação de medo. Nove pacientes (37,5%) não sentem ansiedade
frente ao diagnóstico de alto risco e quinze pacientes (62,5%) reagem com
ansiedade. Vinte e uma pacientes (87,5%) não relatam solidão e três pacientes
(12,5%) sentem solidão. Vinte e uma pacientes (87,5%) não reagem com
tranquilidade e três pacientes (12,5%) demonstram tranqüilidade frente ao
61
diagnóstico de alto risco. Para o Grupo 2 (sem perda) vinte e seis pacientes (81,3%)
não referem irritação frente ao diagnóstico e seis pacientes (18,8%) reagem com
irritação. Dezesseis pacientes (50%) não sentem medo e dezesseis pacientes (50%)
demonstram essa reação. Onze pacientes (34,4%) não sentem ansiedade frente ao
diagnóstico de alto risco e vinte e uma pacientes (65,6%) reagem com ansiedade.
Vinte e oito pacientes (87,5%) não relatam solidão e quatro pacientes (12,5%)
sentem solidão. Vinte e seis pacientes (81,3%) não reagem com tranquilidade e seis
pacientes (18,8%) demonstram tranquilidade. Esses dados podem ser visualizados
na tabela 16.
Tabela 16: Reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco
Irritação
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
Não
14
58,3
26
81,3
Sim
10
41,7
06
18,8
Não
06
25
16
50
Sim
18
75
16
50
Não
09
37,5
11
34,4
Sim
15
62,5
21
65,6
Não
21
87,5
28
87,5
Sim
03
12,5
04
12,5
Não
21
87,5
26
81,3
Sim
03
12,5
06
18,8
Medo
Ansiedade
Solidão
Tranquilidade
Com relação aos dados sobre reações emocionais frente ao diagnóstico
de alto risco obtivemos significância estatística na comparação de médias entre o
62
Grupo 1 (com perda) e Grupo 2 (sem perda), em três variáveis. Para a variável
incerteza a média é de 1,79 (DP=0,41) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo
2 (sem perda) a média é de 1,53 (DP=0,51). Para a variável tristeza a média é de
1,63 (DP=0,49) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média
é de 1,19 (DP=0,40). Para a variável angústia a média é de 1,58 (DP=0,50) para o
Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,22 (DP=0,42).
Esses dados estão dispostos na tabela 17.
Tabela 17: Reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco com
significância estatística
Variável
Incerteza
Tristeza
Angústia
G1 (com perda)
G2 (sem perda)
n=24 (42,9%)
n=32 (57,1%)
Média (DP)
Média (DP)
1,79 (0,41)
1,53 (0,51)
Média (DP)
Média (DP)
1,63 (0,49)
1,19 (0,40)
Média (DP)
Média (DP)
1,58 (0,50)
1,22 (0,42)
t Teste
p
2,112
0,039
3,560
0,001
2,951
0,005
Quanto às reações emocionais frente à hospitalização, vinte e duas
pacientes (91,7%) do Grupo 1 (com perda) referem não sentir alegria frente à
hospitalização e duas pacientes (8,3%) se sentem alegres. Quatro pacientes
(16,7%) não reagem com ansiedade e vinte pacientes (83,3%) demonstram
ansiedade frente à hospitalização. Vinte e duas pacientes (91,7%) não sentem
felicidade e duas pacientes (8,3%) se sentem felizes. Quinze pacientes (62,5%) não
se sentem solitárias e nove pacientes (37,5%) relatam solidão frente à
hospitalização. Vinte pacientes (83,3%) não reagem com tranquilidade e quatro
pacientes (16,7%) demonstram tranqüilidade. Vinte e uma pacientes (87,5%) não se
irritam frente à hospitalização e três pacientes (12,5%) apresentam irritação. No
Grupo 2 (sem perda) vinte e sete pacientes (84,4%) referem não sentir alegria frente
à hospitalização e cinco pacientes (15,6%) se sentem alegres. Cinco pacientes
(15,6%) não reagem com ansiedade e vinte e sete pacientes (84,4%) demonstram
63
ansiedade frente à hospitalização. Trinta pacientes (93,8%) não sentem felicidade e
duas pacientes (6,3%) se sentem felizes. Dezessete pacientes (53,1%) não se
sentem solitárias e quinze pacientes (46,9%) relatam solidão frente à hospitalização.
Vinte e sete pacientes (84,4%) não reagem com tranquilidade e cinco pacientes
(15,6%) demonstram tranqüilidade. Vinte e sete pacientes (84,4%) não se irritam
frente à hospitalização e cinco pacientes (15,6%) apresentam irritação. Esses dados
podem ser visualizados na tabela 18.
Tabela 18: Reações emocionais frente à hospitalização
Alegria
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
Não
22
91,7
27
84,4
Sim
02
8,3
05
15,6
Não
04
16,7
05
15,6
Sim
20
83,3
27
84,4
Não
22
91,7
30
93,8
Sim
02
8,3
02
6,3
Não
15
62,5
17
53,1
Sim
09
37,5
15
46,9
Não
20
83,3
27
84,4
Sim
04
16,7
05
15,6
Não
21
87,5
27
84,4
Sim
03
12,5
05
15,6
Ansiedade
Felicidade
Solidão
Tranquilidade
Irritação
64
Com relação aos dados sobre reações emocionais frente à hospitalização
obtivemos significância estatística na comparação de médias entre o Grupo 1 (com
perda) e Grupo 2 (sem perda), em quatro variáveis. Para a variável tristeza a média
é de 1,79 (DP=0,41) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a
média é de 1,22 (DP=0,42). Para a variável angústia a média é de 1,63 (DP=0,49)
para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,28
(DP=0,46). Para a variável medo a média é de 1,71 (DP=0,46) para o Grupo 1 (com
perda) e para o Grupo 2 (sem perda) a média é de 1,44 (DP=0,50). Para a variável
incerteza a média é de 1,88 (DP=0,34) para o Grupo 1 (com perda) e para o Grupo
2 (sem perda) a média é de 1,41 (DP=0,50). Os dados estão organizados na tabela
19.
Tabela 19: Reações emocionais frente à hospitalização com significância
estatística
Variável
Tristeza
Angústia
Medo
Incerteza
G1 (com perda)
G2 (sem perda)
n=24 (42,9%)
n=32 (57,1%)
Média (DP)
Média (DP)
1,79 (0,41)
1,22 (0,42)
Média (DP)
Média (DP)
1,63 (0,49)
1,28 (0,46)
Média (DP)
Média (DP)
1,71 (0,46)
1,44 (0,50)
Média (DP)
Média (DP)
1,88 (0,34)
1,41 (0,50)
t Teste
p
5,078
0,000
2,659
0,009
2,082
0,042
3,966
0,000
Quanto à observação da paciente sobre atitudes de familiares durante a
hospitalização, para o Grupo 1 (com perda) temos que, vinte e uma pacientes
(87,5%) não sentem distanciamento afetivo de familiares e três pacientes (12,5%) se
lamentam dessa atitude. Seis pacientes (25%) não se sentem superprotegidas e
dezoito (75%) relatam superproteção de familiares. Dez pacientes (41,7%) não
referem acolhimento afetivo por parte de familiares e catorze pacientes (58,3%) se
sentem acolhidas. Vinte e três pacientes (95,8%) não se sentem banalizadas por
65
familiares e uma paciente (4,2%) percebem essa banalização durante a
hospitalização. No Grupo 2 (sem perda) vinte e oito pacientes (87,5%) não sentem
distanciamento afetivo de familiares e quatro pacientes (12,5%) se lamentam dessa
atitude. Doze pacientes (37,5%) não se sentem superprotegidas e vinte (62,5%)
relatam superproteção de familiares. Onze pacientes (34,4%) não referem
acolhimento afetivo por parte de familiares e vinte e uma pacientes (65,6%) referem
acolhimento. Vinte e nove pacientes (90,6%) não se sentem banalizadas por
familiares e três paciente (9,4%) percebem essa banalização durante a
hospitalização.
Tabela 20: Atitudes de familiares durante a hospitalização
Distanciamento afetivo
G1 (n=24)
G2 (n=32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
Não
21
87,5
28
87,5
Sim
03
12,5
04
12,5
Não
06
25
12
37,5
Sim
18
75
20
62,5
Não
10
41,7
11
34,4
Sim
14
58,3
21
65,6
Não
23
95,8
29
90,6
Sim
01
4,2
03
9,4
Superproteção
Acolhimento afetivo
Banalização
5.4 – Histórico e repercussões frente à perda (Grupo 1)
Para o Grupo 1, com histórico de aborto, óbito fetal, natimorto e óbito
neonatal, temos que, duas pacientes (8,3%) apresentam histórico de aborto
espontâneo uma única vez, doze pacientes (50%) tiveram óbito fetal uma vez,
duas pacientes (8,3%) vivenciaram óbito fetal duas vezes, sete pacientes (29,2%)
66
tiveram a experiência de natimorto, cinco pacientes (20,8%) apresentaram óbito
neonatal uma vez, uma paciente (4,1%) vivenciou óbito neonatal duas vezes.
Quanto às causas de óbito fetal, uma paciente (4,1%) atribuiu à síndrome
fetal, três pacientes (12,5%) à doença materna e dez pacientes (41,6%) não
souberam responder. Para as causas de natimorto, cinco pacientes (20,8%)
atribuíram a causa do óbito à prematuridade e duas pacientes (8,3%) não souberam
responder. Para as causas de óbito neonatal, duas pacientes (8,3%) justificam o
óbito por doença materna e quatro pacientes (16,7%) não souberam responder.
Esses dados estão apresentados na tabela 21.
Tabela 21: Histórico de aborto, óbito fetal, natimorto e óbito neonatal (n=24)
Aborto espontâneo
Frequência
%
02
8,3
Uma vez
12
50
Duas vezes
02
8,3
07
29,2
Uma vez
05
20,8
Duas vezes
01
4,1
Síndrome fetal
01
4,1
Doença materna
03
12,5
Não sabe
10
41,6
Prematuridade
05
20,8
Não sabe
02
8,3
Doença materna
02
8,3
Não sabe
04
16,7
Uma vez
Óbito fetal
Natimorto
Uma vez
Óbito neonatal
Causas de óbito fetal
Causas de natimorto
Causas de óbito neonatal
67
Com relação à perda na gestação anterior, doze pacientes (50%)
apresentaram óbito fetal, sete pacientes (29,2%) tiveram óbito neonatal e cinco
pacientes (20,8%) relatam natimorto como perda anterior.
Quanto ao contato com o bebê após o óbito, onze pacientes (45,8%) não
tiveram contato, oito pacientes (33,4%) realizaram apenas contato visual com o bebê
e cinco pacientes (20,8%) realizaram contato físico.
Com relação ao motivo do não contato, sete pacientes (29,2%) não
desejaram o contato, três pacientes (12,3%) justificam o não contato por
impedimento da equipe de saúde, dez pacientes (41,6%) relatam que não foram
consultadas e também não se manifestaram e para quatro pacientes (16,7%) o não
contato se justifica pelo baixo peso e tamanho do bebê.
Os dados podem ser visualizados na tabela 22.
Tabela 22: Perda na gestação anterior, contato com o bebê após o óbito e motivo
do não contato (n=24)
Perda na gestação anterior
Frequência
%
Óbito fetal
12
50
Óbito neonatal
07
29,2
Natimorto
05
20,8
Nenhum
11
45,8
Visual
08
33,4
Físico
05
20,8
Não desejou
05
20,8
Equipe não permitiu
03
12,5
Não foi consultada e não se manifestou
08
54,2
Bebê menor que 500g
03
12,5
Contato com o bebê após o óbito
Motivo do não contato
68
Para a variável tempo transcorrido da última perda até a gestação atual,
dez pacientes (41,6%) engravidaram em menos de seis meses após a perda, doze
pacientes (50%) engravidaram entre seis meses e um ano após a perda e duas
pacientes (8,2%) engravidaram pelo menos um ano após a perda.
Quanto ao período em que a paciente se sentiu em luto, seis pacientes
(25%) relatam que em nenhum momento se sentiram enlutadas, nove pacientes
(37,5%) se sentiram em luto entre três e seis meses após a perda, seis pacientes
(25%) se sentiram em luto até um ano após a perda e três pacientes (12,5%)
permaneceram enlutadas por mais de um ano.
Os dados estão organizados na tabela 23.
Tabela 23: Tempo transcorrido entre a última perda até a gestação atual e período
que a paciente se sentiu em luto (n=24)
Tempo transcorrido entre a última perda até a gestação atual
Frequência
%
Menos de seis meses
10
41,6
Entre seis meses e um ano
12
50
Mais de um ano
02
8,2
Em nenhum momento
06
25
Entre três e seis meses
09
37,5
Até um ano
06
25
Mais de um ano
03
12,5
Período em que a paciente se sentiu em luto
Com relação às repercussões após a perda, na variável desejo de
engravidar imediatamente, vinte pacientes (83,4%) apresentaram esse desejo e
quatro pacientes (16,6%) não desejaram engravidar imediatamente. Quanto à
variável desejo concretizado, catorze (58,3%) não concretizaram a gravidez
imediatamente e dez pacientes (41,6%) engravidaram logo após a perda.
Quanto às alterações na vida após o óbito, dez pacientes (41,6%) relatam
que não sentiram alterações e catorze pacientes (58,3%) afirmam que ocorreram
alterações em suas vidas após o óbito. A tabela 24 mostra os dados.
69
Tabela: 24: Repercussões após a perda (n=24)
Desejo de engravidar imediatamente
Frequência
%
Presente
20
83,4
Ausente
04
16,6
Não
14
58,3
Sim
10
41,6
Não
10
41,6
Sim
14
58,3
Desejo concretizado
Alterações na vida após o óbito
Dentre as alterações na vida após o óbito, a variável relacionamento
conjugal não sofreu modificações para dezoito pacientes (75%) e para seis
pacientes (25%) houveram alterações no relacionamento conjugal. Para a variável
sexualidade, sete pacientes (29,2%) não sentiram alterações e dezessete pacientes
(70,8%) afirmam alteração na vida sexual. Para a variável dificuldade de
concentração, treze pacientes (54,2%) não apresentaram alteração e onze
pacientes (45,8%) sentiram dificuldade de concentração após o óbito.
Quanto às dores de cabeça e no corpo, dezoito pacientes (75%) não
apresentam essa queixa e para seis pacientes (25%) esses sintomas se fizeram
presente após a perda. Com relação à variável sono, seis pacientes (25%) afirmam
nenhuma alteração no sono e dezoito pacientes (75%) constataram alteração. Para
a variável relacionamento familiar, quinze pacientes (62,5%) não sentiram
alteração após o óbito e nove pacientes (37,5%) sofreram alterações no
relacionamento familiar após o óbito. Com relação à adaptação ao trabalho, treze
pacientes (54,2%) não identificaram diferença e onze pacientes (45,8%) relatam que
houve dificuldades de adaptação ao trabalho. Para dezesseis pacientes (66,6%)
não consta alteração na variável cansaço constante e para oito pacientes (33,4%)
há alteração quanto à sensação de cansaço constante após a perda. Esses dados
estão apresentados na tabela 25.
70
Tabela 25: Alterações na vida após o óbito (n=24)
Relacionamento conjugal
Frequência
%
Não
18
75
Sim
06
25
Não
07
29,2
Sim
17
70,8
Não
13
54,2
Sim
11
45,8
Não
18
75
Sim
06
25
Não
06
25
Sim
18
75
Não
15
62,5
Sim
09
37,5
Não
13
54,2
Sim
11
45,8
Não
16
66,6
Sim
08
33,4
Sexualidade
Dificuldade de concentração
Dores de cabeça e no corpo
Sono
Relacionamento familiar
Adaptação ao trabalho
Cansaço constante
Onze pacientes (45,8%) não identificam outras alterações na vida após o
óbito e treze pacientes (54,2%) relatam outras alterações após o óbito, além das
descritas na tabela anterior. Com relação à variável alterações persistentes há
mais de seis meses, dez pacientes (41,6%) não sentiram alterações por mais de
71
seis meses após o óbito e catorze pacientes (58,4%) afirmam que as alterações
persistiram por mais de seis meses. Os dados podem ser visualizados na tabela 26.
Tabela 26: Outras alterações na vida após o óbito e tempo de duração (n=24)
Alterações na vida após o óbito – outras
Frequência
%
Não
11
45,8
Sim
13
54,2
Não
10
41,6
Sim
14
58,4
Alterações persistentes há mais de seis meses
Quanto aos recursos utilizados no processo de luto, para seis pacientes
(25%) a religião não foi um recurso utilizado e para dezoito pacientes (75%) a
religião foi um recurso utilizado no processo de luto.
A variável apoio familiar não foi um recurso utilizado para oito pacientes
(33,4%) e para dezesseis pacientes (66,6%) foi utilizado como recurso no luto. Com
relação ao apoio social vinte pacientes (83,4%) não utilizaram esse recurso e
quatro pacientes (16,6%) utilizaram o apoio social como recurso para o luto.
Quatro pacientes (16,6%) não utilizaram o recurso não pensar nem falar e
vinte pacientes (83,4%) empregaram esse recurso no processo de luto.
Engravidar novamente não foi um recurso utilizado para onze pacientes
(45,8%) e para treze pacientes (54,2%) esse recurso foi empregado.
Para a variável intensificar o trabalho, dezenove pacientes (79,2%) não
fizeram uso desse recurso e cinco pacientes (20,8%) empregaram esse recurso no
processo de luto.
Os dados estão organizados na tabela 27.
72
Tabela 27: Recursos utilizados no processo de luto (n=24)
Recursos utilizados no processo de luto – religião
Frequência
%
Não
06
25
Sim
18
75
Não
08
33,4
Sim
16
66,6
Não
20
83,4
Sim
04
16,6
04
16,6
20
83,4
Não
11
45,8
Sim
13
54,2
Não
19
79,2
Sim
05
20,8
Recursos utilizados no processo de luto – apoio familiar
Recursos utilizados no processo de luto – apoio social
Recursos utilizados no processo de luto – não pensar nem falar
sobre
Não
Sim
Recursos utilizados no processo de luto – engravidar novamente
Recursos utilizados no processo de luto – intensificar o trabalho
Com relação à variável culpabilidade pelo ocorrido, doze pacientes (50%)
não apresentam sentimento de culpa pelo óbito e doze pacientes (50%) se sentem
culpadas pelo ocorrido. Nove pacientes (37,5%) acreditam que não poderia ter feito
algo para evitar a perda e quinze pacientes (62,5%) referem que poderiam ter feito
algo para evitar a perda. Vinte pacientes (83,4%) relataram não sentir raiva do bebê
e para quatro pacientes (16,6%) esse sentimento esteve presente após o óbito. Dez
pacientes (41,7%) alegam não sentir raiva do destino e catorze pacientes (58,3%)
confessam sentir raiva do destino. Para dezoito pacientes (75%) não é presente o
sentimento de raiva de si mesma e para seis das pacientes (25%) há presença do
sentimento de raiva de si mesma. A tabela 28 organiza esses dados.
73
Tabela 28: Sentimento de culpa e raiva pelo óbito (n=24)
Culpabilidade pelo ocorrido
Não
12
50
Sim
12
50
Não
09
37,5
Sim
15
62,5
Não
20
83,4
Sim
04
16,6
Não
10
41,7
Sim
14
58,3
Não
18
75
Sim
06
25
Poderia ter feito algo para evitar a perda
Raiva do bebê
Raiva do destino
Raiva de si mesma
5.5 – Ansiedade, Depressão, Capacidade para o Relacionamento e Recursos de
Enfrentamento.
Com relação aos dados sobre Ansiedade e Depressão obtivemos
significância estatística na comparação de médias entre os grupos. Para o Grupo 1
(com perda), para a variável Ansiedade, a média é de 12,00 (DP=3,93) e para o
Grupo 2 (sem perda) a média é de 8,41 (DP=5,35).
Para a variável Depressão, o Grupo 1 (com perda) obteve média de 10,29
(DP=3,91) e para o Grupo 2 (sem perda) a média foi de 7,09 (DP=3,11).
A tabela 29 mostra esses dados.
74
Tabela 29: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD)
Variável
G1 (com perda)
G2 (sem perda)
n=24 (42,9%)
n=32 (57,1%)
Média (DP)
Média (DP)
12,00 (3,93)
8,41 (5,35)
Média (DP)
Média (DP)
10,29 (3,91)
7,09 (3,11)
Ansiedade
Depressão
t Teste
p
3,397
0,001
2,545
0,011
Para a variável Capacidade para o Relacionamento, temos quatro fatores
que agrupam as categorias não patológico e patológico para as relações objetais,
são eles: Alienação, Vinculação Insegura, Egocentrismo e Incapacidade Social.
Para o Grupo 1 (com perda), no Fator Alienação, dezesseis pacientes
(66,7%) não apresentam relações objetais patológicas. No Fator Vinculação
Insegura quinze pacientes (62,5%) pontuaram relações objetais patológicas. No
Fator Egocentrismo treze pacientes (54,2%) apresentam relações objetais
patológicas. No Fator Incapacidade Social doze pacientes (50%) não demonstram
relações objetais patológicas e as outras doze pacientes (50%) demonstram
relações objetais patológicas.
Para o Grupo 2 (sem perda), no Fator Alienação, dezenove pacientes
(59,4%) apresentam relações objetais patológicas. No Fator Vinculação Insegura
dezesseis pacientes (50%) não apresentam relações objetais patológicas e
dezesseis pacientes (50%) pontuaram relações objetais patológicas. No Fator
Egocentrismo vinte e três pacientes (71,9%) demonstram relações objetais
patológicas. No Fator Incapacidade Social vinte e duas pacientes (68,8%) não
indicam relações objetais patológicas.
Para esses dados sobre Capacidade para o Relacionamento não houve
significância estatística na comparação das médias entre Grupo 1 (com perda) e
Grupo 2 (sem perda). Os dados estão apresentados na tabela 30.
75
Tabela 30: Teste BORRTI – forma O (Relações objetais)
Categorias
Grupo 1 (n= 24)
Grupo 2 (n= 32)
(com perda)
(com perda)
Frequência
%
Frequência
%
Fator Alienação
Não patológico
16
66,7
13
40,6
Patológico
08
33,3
19
59,4
Não patológico
09
37,5
16
50
Patológico
15
62,5
16
50
Não patológico
11
45,8
09
28,1
Patológico
13
54,2
23
71,9
Não patológico
12
50
22
68,8
Patológico
12
50
10
31,3
Fator Vinculação Insegura
Fator Egocentrismo
Fator Incapacidade Social
Quanto aos dados sobre Recursos de Enfrentamento, não obtivemos
significância estatística na comparação de médias entre os grupos. Como resultados
verificamos que, para o Grupo 1 (com perda), uma paciente (4,2%) utiliza o recurso
de enfrentamento focalizado no problema, oito pacientes (33,3%) fazem uso do
recurso de enfrentamento focalizado na emoção, onze pacientes (45,8%) utilizam o
recurso de enfrentamento focalizado no pensamento fantasioso/religiosidade e
quatro pacientes (16,7%) recorrem ao recurso de enfrentamento focalizado na busca
por suporte social.
Para o Grupo 2 (sem perda), duas pacientes (6,3%) fazem uso do recurso de
enfrentamento focalizado no problema, dezoito pacientes (56,3%) utilizam o recurso
de enfrentamento focalizado na emoção, seis pacientes (18,8%) empregam o
recurso de enfrentamento focalizado no pensamento fantasioso/religiosidade e seis
76
pacientes (18,8%) recorrem ao recurso de enfrentamento focalizado na busca por
suporte social.
Esses dados podem ser visualizados na tabela 31.
Tabela 31: Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (EMEP)
Categorias de enfrentamento
Grupo 1 (n= 24)
Grupo 2 (n= 32)
(com perda)
(sem perda)
Frequência
%
Frequência
%
Focalizado no problema
01
4,2
02
6,3
Focalizado na emoção
08
33,3
18
56,3
Focalizado no pensamento fantasioso / religiosidade
11
45,8
06
18,8
Focalizado na busca por suporte social
04
16,7
06
18,8
77
6 – DISCUSSÃO
No contexto prático da minha atuação assistencial fui surpreendida,
frequentemente, por pacientes com histórico de perda fetal ou neonatal,
relatando a dor da perda anterior e as estratégias utilizadas como recurso para
suportar e administrar as reações emocionais que surgiam no decorrer do
processo gestacional. Na minha leitura, como psicóloga, o desejo de a nova
gestação terminar com sucesso ressoava como uma exigência dessas
mulheres em provar a si mesmas sua capacidade em ser mãe, ao mesmo
tempo em que sucumbiam frente às intercorrências. Somado a isso, observei
que muitas pacientes recorriam à religiosidade com uma conotação de súplica
frente ao desespero. Além disso, a maioria das pacientes com histórico de
perda se apresentava visivelmente mais fragilizada emocionalmente, com
autoestima prejudicada, em comparação com as pacientes sem histórico de
perda. O processo de adaptação emocional se mostrava mais difícil para as
pacientes com histórico de perda. O pouco tempo transcorrido entre uma
gestação malograda e a gestação atual também ganhou destaque, com
frequência, no relato dessas pacientes.
Sabendo que muitas reações são consideradas normais e esperadas
frente ao alto risco e hospitalização e de maior intensidade em comparação
com a gestação de baixo risco, escolhi estudar essa população dividindo as
pacientes em um grupo com histórico de perda e outro grupo sem histórico de
perda. O intuito foi comparar essas reações emocionais e obter elementos para
refletir sobre como uma perda em gestação anterior pode repercutir na vida
emocional dessas mulheres. As estratégias relatadas por elas para suportar e
amenizar o sofrimento eram as mais variadas possíveis e não se mostravam
funcionais no processo adaptativo. Uma possível explicação poderia ser
apoiada em características de personalidade envolvidas na eleição dessas
estratégias
de
enfrentamento,
dificultando
o
equilíbrio
emocional
e
intensificando os sintomas de ansiedade e depressão.
Na literatura psicológica é mais do que consagrada a importância da
relação mãe e filho e suas vicissitudes para o desenvolvimento emocional do
78
bebê até a fase adulta. A teoria das Relações Objetais, há mais de cem anos,
abarca o estudo da capacidade para o relacionamento humano desde as
primeiras relações no início da vida. No que diz respeito às pesquisas
científicas com gestantes de alto risco, considerando esse corpo teórico da
Psicologia, não foram encontrados estudos publicados que investigaram a
capacidade para o relacionamento humano nessa população. Da mesma forma
as pesquisas publicadas sobre estratégias de enfrentamento em gestantes de
alto risco não contemplam as pacientes em gestação subsequente à perda. Os
estudos publicados fazem referência à gestação de alto risco decorrente de
diagnóstico de mal formação fetal. Diante disso foram selecionados os
instrumentos de investigação, adaptados e validados para a população
brasileira e considerados adequados para investigação em Psicologia
Hospitalar, e que pudessem responder às questões não encontradas nas
publicações científicas.
Considerando os dados coletados que apresentam significância
estatística na comparação de médias entre o Grupo 1 (com perda) e Grupo 2
(sem perda), o primeiro tema que se apresenta nos dados sociodemográficos é
o fato das pacientes cohabitarem ou não com o pai do bebê. Foi observado que
no Grupo 1 (com perda) as mulheres cohabitam mais com os parceiros do que
no Grupo 2 (sem perda). Esse dado nos reporta para outra variável, também
com significância estatística, que diz respeito ao relacionamento com o pai do
bebê. As mulheres do Grupo 1 (com perda) apresentam um relacionamento
com o pai do bebê menos satisfatório do que as mulheres do Grupo 2 (sem
perda). Esse estudo não pretendeu investigar as particularidades desses
relacionamentos, no entanto podemos refletir sobre esse dado.
Somado a isso mulheres do Grupo 1 (com perda) apresentam outro
dado que nos chama a atenção, apesar de não apresentar significância
estatística, julgamos pertinente para essa reflexão, do ponto de vista de
dinâmica emocional. No teste BORRTI que mede a capacidade para os
relacionamentos (relações objetais) o Grupo 1 (com perda) apresentou
relações objetais patológicas, para a maioria das pacientes, no fator Vinculação
Insegura. Esse fator indica sofrimento nas experiências de relacionamento
79
interpessoal, insegurança nos relacionamentos próximos, sensibilidade à
rejeição, preocupações em ser amado ou aceito, desejo desesperado de
proximidade e os relacionamentos podem surgir como resultado de uma busca
dolorosa de segurança e não do prazer de conviver com um outro separado e
único, culpa, preocupação e ciúme que levam a vínculos intensamente sado
masoquistas (Bruscato, 2001).
Diante
disso,
parece-nos
que
esses
relacionamentos
ganham
significados ou necessidades para o Grupo 1 (com perda), do ponto de vista da
dinâmica emocional, de se manterem mesmo que insatisfatoriamente. As
relações objetais patológicas também indicam que essas mulheres possuem
poucos recursos emocionais para ajustar esses relacionamentos de forma mais
adequada. Essa dinâmica emocional é responsável por mantê-las insatisfeitas,
ao mesmo tempo em que sofrem para manter esse relacionamento
insatisfatório. Outro dado importante, com significância estatística, no Grupo 1
(com perda) é a diminuição do sentimento de confiança no parceiro após a
descoberta da gestação atual.
A gestação se configura como um processo de alterações e ajustes em
vários
níveis,
emocionalmente
a
descoberta
da
gestação
remete
imediatamente às relações que se sobrepõem no psiquismo feminino, filhamulher-mãe. Esses papéis são reconsiderados e analisados resultando na
aceitação da gravidez e na tendência da mulher para a maternidade (Soifer,
1980). Nesse momento também entra em cena uma nova relação: com o feto.
Um novo objeto estampa o cenário e os modos de se relacionar com o mundo
e com as coisas, de cada mulher.
O fato de a gestação acontecer no corpo feminino traduz para a mulher
que esse novo objeto de relação faz parte dela. Considerando que, para as
mulheres do Grupo 1 (com perda) seus relacionamentos com os companheiros
são insatisfatórios, a gravidez pode ser a possibilidade de uma nova relação
com maior grau de satisfação e, sintomaticamente, diminui o sentimento de
confiança no parceiro com a expectativa de que a nova relação possa lhe
80
ofertar menos frustrações e mais gratificações de acordo com as demandas e
expectativas maternas em seus relacionamentos interpessoais.
Além disso, essa dinâmica emocional materna tentará conduzir essa
relação com o bebê após o nascimento de acordo com suas necessidades
particulares de relacionamento. De acordo com Spitz (1991) o que satisfaz a
mãe é completamente diferente do que satisfaz a criança. Para o conceito de
relações objetais normais é muito importante que tanto a mãe quanto a criança
sejam satisfeitas. O investimento no feto, durante a gestação, é ao mesmo
tempo um investimento no próprio corpo. Após o parto a mãe deve passar por
um processo gradual de separação de seu próprio corpo com o bebê. Tudo
dependerá da dinâmica de personalidade da mãe e dos significados atribuídos
a todos os eventos que surgirão dessa nova relação. A relação com o pai do
bebê é produto das relações objetais vivenciadas pela mãe ao longo de sua
história, se esse relacionamento sofre alterações significativas ainda no
processo gestacional, o vínculo com o bebê pode ganhar um status de que o
bebê trará as satisfações e gratificações que estão ausentes no relacionamento
com o pai do bebê.
As alterações no relacionamento com o pai do bebê são mais comuns
de acontecer após o nascimento, o pai pode se sentir rejeitado ou excluído da
dupla. O bebê é para a mãe o principal objeto de amor. No entanto, as relações
objetais patológicas no Fator Vinculação Insegura nos sugerem que essas
mulheres apresentam dificuldades e inseguranças em ponderar suas reações e
atitudes frente ao companheiro, buscando sempre no outro as respostas para
suas necessidades de forma dependente. A mutualidade no relacionamento
fica comprometida quando se espera que o outro conduza a relação. A
diminuição do sentimento de confiança sugere que a gestação promova e
oferte essa “garantia” de retorno afetivo de forma mais intensa, porque o feto é
parte do corpo da grávida e, após o nascimento, poderá ser o filho que
atenderá às necessidades maternas.
Ao contrário do Grupo 1 (com perda) as mulheres do Grupo 2 (sem
perda) cohabitam menos com o pai do bebê, novamente outro dado nos chama
81
a atenção com relação à variável relacionamento com o pai do bebê. As
mulheres do Grupo 2 (sem perda) apresentam maior distanciamento afetivo e
diminuição do sentimento de união com o parceiro, com significância estatística
em comparação com o Grupo 1 (com perda). Recorremos novamente ao teste
BORRTI para refletir sobre o Grupo 2 (sem perda), a maioria das mulheres do
Grupo 2 apresentam relações objetais patológicas em dois Fatores importantes
para essa questão envolvendo o companheiro.
Um dos Fatores é Alienação, as relações objetais patológicas nesse
Fator
podem
ser
entendidas
como
falta
de
confiança
básica
nos
relacionamentos, perda do valor do relacionamento interpessoal, falta de
habilidade para conseguir proximidade, crença de que os relacionamentos são
desagradáveis e que os outros lhe desapontarão, crença de não ter com quem
compartilhar os sentimentos e os pensamentos mais íntimos. O outro Fator do
BORRTI que indica relações objetais patológicas é o Egocentrismo. Esse Fator
representa a desconfiança da motivação do outro, os outros podem ser
manipulados para objetivos próprios, crença em que a cooperação para
objetivos comuns é impossível, porque cada um só pensa em si mesmo e
alguém tentará humilhar e derrotar qualquer um outro se tiver a oportunidade,
ver a si mesmo alternadamente ou como onipotente ou como impotente e sob o
controle de alguma força invencível (Bruscato, 2001).
Esses dados podem estar sobrepostos na dinâmica emocional da
maioria das mulheres do Grupo 2 (sem perda) produzindo as resposta com
relação ao companheiro. Spitz (1991) defende que o relacionamento com o pai
do bebê é o ponto culminante das relações objetais vividas pela mulher ao
longo de sua história. Se esse relacionamento não é satisfatório, decorrente
das relações objetais patológicas, ele será um padrão de escolhas e repetições
na vida dessas mulheres. Repetições inclusive com o futuro bebê. No entanto,
a gestação é o momento de investimento em si mesma, porque o bebê está no
corpo da mãe. No início a mãe se depara com uma criança imaginada, o filho
nasce do pensamento materno e adquire característica de acordo com o
desenvolvimento da gestação e do ideais maternos (Winnicott, 1975; Spitz,
1991).
82
As satisfações que a mãe pode obter na relação com o bebê serão
determinadas por vários elementos incluindo a capacidade do bebê em se
adaptar às circunstâncias da realidade exterior. Isso significa que a mãe não
está no controle total do bebê. Como exemplo, algumas mães oferecem a
ponta do cobertor para a criança na esperança que ela se “apegue” ao objeto,
muitas vezes a criança elege outro objeto de “apego”. Da mesma forma, a
função da amamentação também ganha significados à medida que a mãe
interpreta o filho, como mais preguiçoso ou mais voraz, como aceitação ou
rejeição do leite materno. Uma mãe com as características de relações objetais
patológicas, nos Fatores Alienação e Egocentrismo, pode interpretar as
reações do bebê como muito frustrantes ou permeadas por raiva, porque o
bebê não corresponde às expectativas maternas e ao bebê imaginado. As
relações inadequadas entre mãe e filho, do ponto de vista qualitativo, poderão
levar o bebê ao desenvolvimento de relações objetais patológicas (Winnicott,
1975; Spitz, 1991).
É importante destacar que a dinâmica emocional da mãe é permeada
por muitas variáveis e depende tanto do contexto vivenciado nesse momento,
como da frequência desses acontecimentos. As patologias nas relações
objetais ganham maior ou menor intensidade de acordo com todas as variáveis
atuantes. O ciclo sequencial de ação-reação-ação das relações mãe e bebê é
um processo não verbal, complexo e significativo (Winnicott, 1975; Spitz,
1991).
Esse padrão de repetições da mãe nos relacionamentos pode, por um
lado dificultar o investimento adequado no bebê reproduzindo as características
das relações objetais patológicas, por outro lado pode ser a possibilidade da
mulher reavaliar suas relações interpessoais. Toda gestação se configura como
um período de crise, a solução elaborada pelo indivíduo pode ser saudável ou
doentia, implicando em maior ou menor grau de organização e ajustamento da
personalidade (Soifer, 1980; Maldonado, 2000).
Em síntese, tanto as mães do Grupo 1 (com perda) como as do Grupo 2
(sem perda) apresentam prejuízos em seus relacionamentos interpessoais com
83
companheiros, diferentes em conteúdo e forma, mas de maneira semelhante
as deixam vulneráveis a sofrimentos, que podem se repetir na relação com o
bebê.
Contudo, a identificação do fator de risco na gestação e a hospitalização
como fato concreto do adoecimento intensificam as dificuldades de adaptação
emocional. A relação que a mãe estabelece com o feto pode ficar abalada
porque altera o nível de satisfação buscado na gestação.
Diante disso, os dados sobre sentimentos autoidentificados frente à
evolução da gestação, demonstram significância estatística na comparação
entre as médias dos Grupos. O Grupo 1 (com perda) demonstra maior
sentimento de medo e ansiedade, frente à evolução da gestação, do que o
Grupo 2 (sem perda). O medo é decorrente do histórico da perda anterior e da
ameaça de novo acontecimento, a ansiedade (declarada pela paciente) diz
respeito à necessidade de sair com rapidez dessa situação desconfortável. De
acordo com a literatura as mulheres com histórico de perda apresentam maior
fragilidade emocional com relação à evolução da gestação. À medida que a
gestação evolui, o medo e a ansiedade podem diminuir, possibilitando o
ajustamento emocional. Mas, para essas pacientes do Grupo 1 (com perda),
nos parece que esses sentimentos as acompanha durante todo o processo
gestacional (Matheli, 1999; Aquino, 2000; Santos et al, 2004; Binotto, 2005;
Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer, Carvalho, 2007).
Da mesma forma, os resultados para os sentimentos autoidentificados
frente à movimentação fetal, que apresentam significância estatística, nos
chamam a atenção para o Grupo 1 (com perda). A maioria dessas mulheres
apontam a ansiedade, o medo e a incerteza como reações frente à
movimentação fetal em comparação com o Grupo 2 (sem perda). O fato do
bebê se movimentar pode desencadear interpretações diversas para a mãe,
assim como os momentos de baixa movimentação fetal. Pode trazer à tona as
lembranças do bebê anterior, quanto ao padrão de movimentação ser parecido
ou não. A ansiedade, o medo e a incerteza são as respostas frente a essa
lembrança, mas que estão sobrepostas na relação que a grávida estabelece
84
com esse bebê atual. A relação pode ser permeada pela dúvida e, como não
há garantias para o sucesso dessa gestação, essas mulheres podem
referenciar o bebê de forma ambígua, buscando sinais ou padrões de
comportamento fetal diferentes daqueles que o bebê perdido apresentava.
Quando esses padrões são parecidos podem potencializar a ansiedade, o
medo e a incerteza como um ciclo vicioso.
O tempo entre o último óbito até a gestação atual também é significativo
para diminuir ou intensificar essas reações. A maioria das pacientes do Grupo
1 (com perda) engravidou novamente antes de completar um ano da perda
anterior. A literatura indica que uma nova gestação antes de um ano após o
óbito pode ser exaustiva do ponto de vista emocional. A perda de um bebê
deixa uma ferida narcísica que impede a mãe de se ligar adequadamente com
o novo bebê porque se encontra fragilizada. O fruto do investimento narcísico
pode ser sentido, pela mãe, como uma produção ruim, alimentando a dinâmica
das relações objetais patológicas (Matheli, 1999; Aquino, 2000; Santos et al,
2004; Binotto, 2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer, Carvalho,
2007).
Com relação às reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco,
o Grupo 1 (com perda) também apresentou respostas, com significância
estatística, em comparação com o Grupo 2 (sem perda). A incerteza, a tristeza
e a angústia predominam frente ao diagnóstico de alto risco para essas
mulheres. A identificação do fator de risco é a sinalização de que “algo saiu da
normalidade” e as intercorrências podem surgir no curso da gestação, inclusive
uma
repetição
da
perda.
Quanto
às
reações
emocionais
frente
à
hospitalização, o Grupo 1 (com perda) também apresentou significância
estatística. Tristeza, angústia, medo e incerteza permeiam a hospitalização
para o Grupo 1 (com perda), em maior frequência, em comparação com o
Grupo 2 (sem perda). A hospitalização somada ao diagnóstico de alto risco
pode ganhar a conotação de alto risco de tudo dar errado, alto risco de falhar
como mãe ou alto risco da doença materna interferir no desenvolvimento do
bebê e no sucesso da gravidez. O momento da hospitalização pode
representar um processo de luto pela perda da gestação idealizada e livre de
85
intercorrências. Além disso, o distanciamento da família e do trabalho
intensifica as reações emocionais. As emoções da última gestação são
revividas e sobrepostas à gestação atual, inclusive, quanto ao processo de luto.
É importante destacar que todo esse cenário se configura em estresse
psicológico para as gestantes. A forma como cada paciente lida, com a
situação estressante, também se configura em um relacionamento e as
características da capacidade para o relacionamento entram em cena
novamente. A Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (EMEP) não
apresentou significância estatística, porém achamos importante resgatar seus
resultados para uma reflexão acerca do enfrentamento da situação de
estresse.
Para o Grupo 1 (com perda) a maioria das pacientes enfrenta seu
estresse utilizando o recurso de enfrentamento focalizado no pensamento
fantasioso / religiosidade. Segundo Gimenez, Queiroz (1997) essa estratégia
de enfrentamento pode não ser a mais adequada como recurso para minimizar
a situação estressora, justamente porque a paciente permanece em posição
passiva frente ao tratamento. Deixar para o outro resolver a situação
estressante retira dela sua responsabilidade pessoal sobre a situação. A
responsabilidade pessoal é deslocada para a sorte, o destino ou para Deus.
Isso vem ao encontro, novamente, com as características encontradas no teste
BORRTI, no fator Vinculação Insegura, que indica pessoas com postura
dependente, com presença de medo de perda do objeto, que interfere na
autonomia. Com isso, a escolha das estratégias de enfrentamento sofre
influência dessa dinâmica emocional que pode resultar no enfrentamento
disfuncional.
Essas pacientes se relacionam com o estresse da mesma forma,
dependentes de algo ou alguém para aliviar o desconforto. A equipe de saúde
se encontra, também e ao mesmo tempo, nesse relacionamento. Na medida
em que a paciente deposita suas expectativas, quanto ao tratamento, na
equipe, também poderá depositar toda culpa caso acorra um insucesso. Ou irá
se sentir inteiramente responsável e culpada, mantendo e alimentando, assim,
86
o sofrimento. Podemos observar isso na variável Culpabilidade pelo ocorrido,
na qual metade das mulheres apresenta sentimento de culpa pelo óbito.
Imputar a culpa ao destino, à equipe de saúde ou a Deus as deixa em situação
de impotência frente ao ocorrido, se sentindo, até mesmo, merecedoras dos
fracassos.
É sabido na comunidade científica que o fator religiosidade fala a favor
dos indivíduos frente ao adoecimento e tratamento, como estratégia de
enfrentamento positiva. No entanto, vale ressaltar que esse recurso necessita
estar associado com uma postura mais ativa do paciente frente à situação. O
pensamento fantasioso / religiosidade deixa a paciente entregue a algo de
natureza mágica que não demanda implicação pessoal dela, diferentemente de
um indivíduo que faz uso da religiosidade, mas comprometido com seu
tratamento e com pensamentos mais direcionados para a realidade.
Em síntese, essa dinâmica se sobrepõe às suas posturas frente à vida,
aos fatos e aos relacionamentos, com reflexos na autoestima e na perpetuação
de relações insatisfatórias geradoras de sofrimento. Quanto menos assertivas
as pacientes se apresentam frente ao estresse, aumentam as chances de
transtornos ansiosos, depressivos e de prejuízos no desenvolvimento
emocional do bebê.
Outro dado que se soma a esse cenário diz respeito à variável Raiva do
destino, que não apresentou significância estatística, mas considerando as
dinâmicas emocionais das pacientes dos dois grupos nos parece pertinente
trazê-lo para a discussão. Com relação ao Grupo 1 (com perdas) mais da
metade das pacientes relataram sentir raiva do destino, fato que se coaduna
com o recurso de enfrentamento utilizado e com as relações objetais
patológicas, no Fator Vinculação Insegura. Reforçando tudo isso, o luto por
perda gestacional é considerado um luto não reconhecido em nossa sociedade
e, não havendo permissão social para expressar a perda, são comuns os
sentimentos de raiva, tristeza e isolamento. A raiva também é o sentimento da
primeira fase do processo de luto, a fase de choque ou de constatação, e
poderá ser sentida durante o desenrolar de outras fases do processo. A
87
constatação do alto risco pode reavivar essa vivência como se fosse a
constatação do óbito anterior. Para os estudiosos em luto, enquanto persistir a
raiva a perda não foi aceita. Essa raiva também pode ser entendida, na
perspectiva da dinâmica emocional dessas mulheres, como reação materna ao
sentimento de abandono gerado pelo óbito do bebê. O objeto bebê, tão
investido narcisicamente, se separa dessa mãe deixando-a com o vazio
(Bowlby, 1985; Kovács, 2002).
Por sua vez o Grupo 2 (sem perda) lida com situações estressoras
utilizando o recurso de enfrentamento focalizado na emoção. Essa estratégia
se relaciona à expressão de auto-regras negativas relacionadas ao tratamento,
à culpabilização de outros ou à auto-culpabilização, ao afastamento do
problema ou expressão de emoções negativas. As pessoas tendem a ficar
impactadas e não partem para a ação (Gimenez, Queiroz, 1997). Esse recurso
de enfrentamento utilizado pode ser potencializado pelas características
encontradas no teste BORTTI. As pacientes do Grupo 2 (sem perda)
apresentam características patológicas, nas relações objetais, como ver a si
mesmas como onipotentes ou como impotentes e sob o controle de alguma
força invencível. Diante disso, o resultado do relacionamento com o estresse é
permanecerem impactadas e sem ação, fato que predispõe o aumento da
ansiedade e ou aparecimento de sintomas depressivos.
Com relação ao instrumento HAD (Escala Hospitalar de Ansiedade e
Depressão) obtivemos significância estatística na comparação entre as médias
dos dois grupos. É significativo, para esse estudo, que as mulheres do Grupo 1
(com perda) apresentam mais sintomas de ansiedade e depressão do que as
mulheres do Grupo 2 (sem perda).
Assim, como na literatura revisada, é fato que os transtornos ansiosos e
depressivos estão presentes nessas mulheres da amostra com histórico de
perda. Podemos inferir que, frente a essa fragilidade emocional, durante o
processo gestacional, aumentam as chances dessas mulheres desenvolverem
depressão pós-parto, ainda mais se a gravidez caminhar novamente para o
insucesso (Kennell, Klaus, 1992; Quayle, 1997; Bartilotti, 1998; Neto, Aquino,
88
2000; Santos et al, 2004; Binotto, 2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005;
Meyer, Carvalho, 2007).
As mulheres desse estudo vivenciam perturbações constantes, ou
estresse crônico, com risco de se perpetuarem no puerpério. Dessa forma, a
comunicação delas com o feto o expõe, ao longo do processo gestacional, aos
efeitos fisiológicos da ansiedade e depressão, nos indicando que é por meio
dos medos, da incerteza e da dúvida, que essas mulheres constroem sentido
para a gestação atual, subsequente à perda. O investimento afetivo no bebê é
parcial para a maioria das mulheres desse estudo, ou seja, permeado por
dúvidas. O fato de estarem hospitalizadas, em situação de risco, aproxima a
gestação atual da anterior malograda, o trauma se instala ou é revivido frente à
iminência de nova perda. A comunicação com o feto é cruzada constantemente
pelo medo da perda.
Considerando as dificuldades emocionais observadas no estudo, a
utilização das estratégias de enfrentamento, mais as relações objetais
patológicas, podemos inferir que as pacientes do Grupo 1 (com perda)
apresentam dificuldades para abrandar ou neutralizar os efeitos do estresse
para si próprias e para seus bebês. Frente à fragilidade emocional elas podem
vivenciar o desamparo, que por sua vez, trará reflexos na relação que elas
estabelecem com o feto. Mães em situação de desamparo emocional deixam
seus bebês “desamparados” também, pois seus recursos para restabelecer o
equilíbrio estão comprometidos. A capacidade de exercitar a maternagem pode
ficar comprometida também após o nascimento do bebê e as mães podem se
sentir inseguras ou pouco assertivas, frente às demandas do filho.
Com o desenvolvimento saudável do bebê essas fragilidades podem se
minimizar, porém os efeitos, principalmente da ansiedade, deixarão imprints
negativos no bebê que, segundo Wilheim (1997), potencializam o pessimismo e
a desesperança. Os imprints ganharão força ao longo do desenvolvimento dos
filhos se essas mães continuarem se relacionando de forma patológica em
suas relações objetais. Além disso, Blackmore et al (2011) identificaram que os
89
níveis de ansiedade e depressão se mantém após o parto de bebês
subsequentes saudáveis.
As relações objetais estarão sobrepostas na dinâmica entre mãe e filho,
principalmente quando esses filhos galgarem autonomia e caminharem para
uma identidade diferenciada das mães. Para essas mães, nesse momento do
estudo, a tentativa do outro de atingir uma identidade diferenciada,
companheiro ou filhos, são vistas como muito ameaçadoras. A questão da
perda na gestação anterior pode reforçar essa dinâmica porque instala o
trauma configurado pelo medo da perda do objeto. Para essas mulheres,
podemos inferir que os primeiros sinais de autonomia da criança poderão ser
interpretados como ameaçadores e serem até boicotados pelas mães na
tentativa de postergar esse movimento no filho. O bebê que recebe os imprints
relacionados ao medo, que serão reforçados ao longo da convivência com a
mãe, pode se tornar uma criança insegura e futuramente um adulto inseguro e
pouco assertivo frente a situações geradoras de ansiedade. A superproteção
pode expressar um sintoma dessa dinâmica que impedirá a criança de se
desenvolver e ganhar autonomia.
Com relação ao processo de luto que essas pacientes vivenciaram após
a última gestação, podemos inferir que esse modo de relação patológica
também se sobrepõe nessa vivência. A permanência no sofrimento é uma
característica na dinâmica emocional delas, o processo de luto pode ser
potencializado nesse contexto. E, como o recurso de enfrentamento utilizado
também não contribui para o restabelecimento do equilíbrio, podemos dizer que
essas mulheres demandariam mais tempo para amenizar os efeitos da perda
anterior. Como a maioria engravidou antes de completar um ano após a perda
a questão que se configura é que essa gestação está justaposta ao processo
de luto, talvez pouco elaborado ainda. A assistência psicológica atua na
dinâmica patológica das relações objetais, promovendo relações mais
saudáveis e menos sofridas.
A sintomatologia ansiosa e depressiva ganha intensidade na gestação
de alto risco porque pode ser resultado da vivência do luto. Conforme a
90
literatura pesquisada, esses sintomas podem aparecer até seis meses após a
perda, ou seja, muitas pacientes desse estudo já estavam grávidas novamente
seis meses após a perda (Neto, Aquino, 2000; Andajani-Suthahjo, Manderson,
2004; Hsu et al, 2004; Santos et al, 2004; Trulson, Radestad, 2004; Binotto,
2005; Burgoine et al, 2005; Enkin et al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer,
Carvalho, 2007; St John et al, 2006; Badenhorst, Hughes, 2007).
A gestação atual pode representar a tentativa dessas mulheres de
superação da perda anterior, mas a movimentação fetal, o fator de risco e a
hospitalização trazem à tona essa perda a todo o momento. A construção da
parentalidade, em situação de risco, produz questionamentos e avaliações
entre o que se idealiza e o que é possível de ser realizado, transpassada pelas
dificuldades emocionais apresentadas pelas mulheres desse estudo. O luto não
resolvido proporciona sofrimento prolongado e prejuízos no desenvolvimento
do futuro filho, na medida em que resulta em vazio, culpa, fracasso e
impotência na identidade materna (Kennell, Klaus, 1992; Quayle, 1997;
Bartilotti, 1998; Neto, Aquino, 2000; Santos et al, 2004; Binotto, 2005; Enkin et
al, 2005; Goulart et al, 2005; Meyer, Carvalho, 2007).
O processo de luto é gradual e variável de pessoa para pessoa, o luto
por um filho não nascido pode ser sentido com a mesma intensidade como se
fosse a perda de um ente querido, isso dependerá do investimento afetivo que
a mãe realizou nesse bebê. O final do processo é a possibilidade de sentir paz
e disponibilidade para novos investimentos (Bowlby, 1985; Kovács, 2002). É
fato que as mães do Grupo 1 (com perda) não demonstram disponibilidade
afetiva, nesse momento, para realizar um investimento afetivo no feto livre das
intensidades do processo de luto.
O luto é classificado como um processo e não como um estado e não é
considerado uma doença. No entanto, as consequências de um processo de
luto não elaborado podem agravar as condições físicas e emocionais das
gestantes, com prejuízos igualmente para o feto. Todas as pacientes desse
estudo foram submetidas à assistência psicológica que acontece de forma
rotineira na enfermaria de Gestação de Alto Risco. Quando recebem alta
91
médica são encaminhadas para o seguimento psicológico no ambulatório de
Psicologia em Gestação de Alto Risco. As dificuldades emocionais e as
relações objetais patológicas, apresentadas pelas mulheres desse estudo, são
passíveis de tratamento especializado, visando a melhor qualidade afetiva na
dupla mãe e filho e nos relacionamentos maternos como um todo. Quanto às
pacientes que, infelizmente, recebem alta após uma gestação fracassada, o
Serviço de Psicologia oferece assistência psicológica em ambulatório
específico para Luto.
Para as equipes de saúde, atuantes em gestação de alto risco, cabe a
árdua tarefa de ajudar as pacientes a minimizar os riscos de disfuncionalidade
no processo adaptativo. É fundamental a qualidade dessa ajuda que se
oferece, pois os profissionais de saúde podem ser agentes de apoio ou fonte
de dificuldades.
Em casos de comunicação de notícias difíceis, como em óbito fetal, não
é possível prever a reação de quem recebe a notícia, o momento é
imprevisível, demanda do profissional de saúde conhecimento das reações
típicas e disponibilidade para deixar a paciente se expressar da maneira como
se sentir melhor. Uma atitude de ajuda, nesse momento, se expressa pela
disponibilidade do profissional em acolher o sofrimento da paciente e saber
manejá-lo. O manejo adequado se traduz em ouvir mais e falar menos e,
principalmente, não sugerir soluções como “você é nova pode ter outros filhos
ainda”, “não fique triste foi melhor assim, seria um bebê malformado”, “Deus
sabe o que é melhor para cada um”, “se eu fosse você adotaria uma criança”.
O fato de apenas permanecer ao lado da paciente pode gerar no profissional a
sensação de que não está fazendo nada para aliviar o sofrimento, mas
proporcionar esse espaço o faz praticar outra possibilidade de intervenção em
saúde: a continência e o acolhimento.
Além disso, a decisão de entrar em contato com o bebê morto deve ser
sempre da mãe, os profissionais não devem julgar o que é melhor ou pior para
a paciente. É importante, para o desenrolar do processo de luto, que a equipe
ofereça a possibilidade para a mulher, a qualquer momento, de visualizar e até
92
mesmo poder acolher nos braços seu bebê. As instituições de saúde podem
criar espaços para despedidas com rituais religiosos de acordo com as crenças
dos familiares e incluir o pai, os irmãos e avós do bebê, isso permite que a
paciente compartilhe sua dor com outros membros da família e vice e versa.
A resolução obstétrica não encerra o caso, apenas dá o início ao
trabalho emocional dessas pacientes no âmbito pessoal, familiar e social em
busca da ressignificação de suas vidas. O reconhecimento do luto no ambiente
hospitalar é importante para a saúde mental das pacientes e para o processo
de adaptação às mudanças.
93
7 – CONCLUSÕES
♦ Sintomas de Ansiedade e Depressão
As pacientes do Grupo 1 (com perda) apresentam mais sintomas de
Ansiedade e Depressão, com significância estatística, em relação ao Grupo 2
(sem perda).
♦ Capacidade para o relacionamento com o feto atual
As gestantes dos dois Grupos do estudo apresentam relações objetais
patológicas que influenciarão o relacionamento com o feto atual e no
desenvolvimento emocional do futuro bebê.
♦ Estratégias de Enfrentamento
As gestantes dos dois Grupos do estudo utilizam recursos de
enfrentamento pouco eficazes para amenizar ou neutralizar os efeitos do
estresse, frente ao adoecimento e hospitalização. Quando o enfrentamento se
apresenta ineficiente para garantir o bem estar aumentam as chances de
transtornos ansiosos e depressivos.
As mulheres do Grupo 1 (com perda) demonstram maior fragilidade
emocional, medo e incerteza são sentimentos presentes durante todo o
processo gestacional. Essas gestantes não apresentam disponibilidade afetiva,
nesse momento, para realizar um investimento afetivo no feto livre das
intensidades do processo de luto, demandariam um intervalo maior de tempo
para recuperarem o equilíbrio emocional, entre uma gestação e outra. Como a
maioria engravidou antes completarem um ano após a perda a questão que se
configura é que essa gestação está justaposta ao processo de luto, talvez
pouco elaborado ainda.
As reações emocionais, frente ao adoecimento e hospitalização,
presentes nas mulheres de ambos os grupos, sofrem forte influência das
características
de
personalidade.
Apresentam
prejuízos
em
seus
relacionamentos interpessoais que as deixam vulneráveis a sofrimentos, com
94
dificuldades em escolher estratégias de enfrentamento funcionais no processo
de adaptação.
A assistência psicológica, em pré-natal de alto risco, pode amenizar os
efeitos negativos da dinâmica das relações objetais patológicas, promovendo
relações mais saudáveis e menos sofridas. O trabalho preventivo com
gestantes de alto risco pode minimizar os efeitos desagradáveis do estresse
em eventuais intercorrências.
95
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
SERVIÇO DE PSICOLOGIA
ANEXO I – Ficha sociodemográfica
I - Identificação
Protocolo n.º __________________________
Data: ___________________________
Nome da Paciente ____________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Complemento:__________________________ Bairro:________________________________
Cep: ____________Cidade: _____________________ Estado: ________________________
Telefone:____________________________________________________________________
II – Dados sócio demográficos
1) Idade: ________________________________________________________________
2) Naturalidade:___________________________________________________________
3) Data de admissão na enfermaria: __________________________________________
4) Idade Gestacional: ______________________________________________________
5) Cor da pele: (1) branca
(2) negra
(3) amarela
(4) parda
(5) outros
6) Escolaridade:
(1) analfabeta (2) ensino fundamental incompleto (3) ensino fundamental completo
(4) ensino médio incompleto
(5) ensino médio completo
(6) ensino superior incompleto
(7) ensino superior completo
7) Estado civil: (1) solteira
(2) casada
(3) convivente
(4) divorciada
(5) viúva
8) Número de uniões conjugais: (1) uma (2) duas (3) três (4) quatro (5) mais de quatro
9) Co-habita com o pai do bebê: (1) não (2) sim
10) Situação ocupacional: (1) desempregada
(5) pensionista
(2) empregada
(3) autônoma
(6) outros
11) Número de pessoas residentes na casa: (1) duas (2) três (3) quatro
(4) cinco (5) mais de cinco pessoas
(4) do lar
96
12) Renda mensal familiar: (1) até um salário mínimo
(2) dois a três salários mínimos
(3) três a cinco salários mínimos (4) mais de cinco salários mínimos
13) Religião: (1) indefinida
(5) espírita
(2) testemunha de Jeová
(3) católica
(4) evangélica
(6) protestante
(7) outras
(8) atéia
14) Tabagismo: (1) não (2) sim
15) Etilismo: (1) não (2) sim
16) Outras drogas: (1) não (2) sim
17) Antecedentes psicológicos e/ou psiquiátricos:
(1) não
(2) sim
Qual? __________________________________________________
18) Histórico de doenças crônicas anteriores à gestação atual: (1) não
(2) sim
III – Antecedentes Obstétricos
19) Número de gestações incluindo atual:
(1) primigesta
(2) secundigesta
(3) tercigesta
(6) sestigesta
(7) setegesta
(8) acima de sete
20) Número de filhos vivos: (1) um
(4) quartigesta (5) quintigesta
(2) dois (3) três
(4) quatro (5) cinco (6) mais de cinco
21) Histórico de doenças obstétricas em gestações anteriores: (1) não (2) sim
22) Tentativas de aborto: (1) nenhuma
(5) quatro
23) Aborto espontâneo: (1) nenhum
(6) cinco
(2) um
(3) dois
(6) cinco
(2) um
(4) três
(7) mais de cinco
(3) dois
(4) três
(5) quatro
(7) mais de cinco
IV - Gestação atual:
24) Pré-natal: (1) adequado (2) parcialmente adequado
(3) inadequado
25) Gestação para a mulher: (1) planejada e desejada
(2) planejada e indesejada
(3) não planejada e desejada
26) Gestação para o pai do bebê: (1) planejada e desejada
(4) não planejada e indesejada
(2) planejada e indesejada
(3) não planejada e desejada (4) não planejada e indesejada
97
27) Sentimentos frente à evolução da gestação e do bebê em função da patologia:
Medo (1) não (2) sim
Ansiedade (1) não (2) sim
Confiança (1) não (2) sim
Tristeza (1) não (2) sim
Angústia (1) não (2) sim
Outros (1) não (2) sim
Tranqüilidade (1) não (2) sim
Dúvidas (1) não (2) sim
28) Sentimentos frente à movimentação fetal:
Alegria (1) não (2) sim
Felicidade (1) não (2) sim
Irritação (1) não (2) sim
Tristeza (1) não (2) sim
Solidão (1) não (2) sim
Medo (1) não (2) sim
Angústia (1) não (2) sim
Tranqüilidade (1) não (2) sim
Incerteza (1) não (2) sim
Ansiedade (1) não (2) sim
Outros (1) não (2) sim
29) Investimento afetivo no bebê: (1) adequado (2) parcialmente adequado (3) inexistente
30) Preparação de enxoval para o bebê: (1) existente (2) parcialmente existente (3) inexistente
31) Sentimentos de segurança e capacidade para cuidar do bebê:
(1) presente
(2) parcialmente presente
32) Desejo de outros filhos futuramente: (1) não
(3) ausente
(2) sim
33) Relacionamento afetivo com o pai do bebê:
(1) satisfatório
(2) parcialmente satisfatório
(3) insatisfatório
34) Alterações no relacionamento conjugal após a concepção:
O relacionamento se manteve sem alterações (1) não (2) sim
Maior sentimento de confiança (1) não (2) sim
Maior sentimento de união (1) não (2) sim
Melhora na sexualidade (1) não (2) sim
Distanciamento afetivo (1) não (2) sim
Diminuição da confiança (1) não (2) sim
Diminuição do sentimento de união (1) não (2) sim
Distanciamento sexual (1) não (2) sim
Outro (1) não (2) sim
35) Relacionamento com a figura materna:
(1) satisfatório
(2) parcialmente satisfatório
(3) insatisfatório
(4) inexistente
98
V – Adoecimento e hospitalização
36) Patologia obstétrica atual: Prévia à gestação (1) não (2) sim
Gestacional
(1) não (2) sim
37) Diagnóstico:
HAS (1) não (2) sim
DM (1) não (2) sim
TPP (1) não (2) sim
Doenças do trato urinário (1) não (2) sim
Volume de líquido amniótico (1) não (2) sim
Hemorragias (1) não (2) sim
Doenças respiratórias (1) não (2) sim
Cardiopatias (1) não (2) sim
Nefropatias (1) não (2) sim
Endocrinopatias (1) não (2) sim
Doenças autoimunes (1) não (2) sim
Ginecopatias (1) não (2) sim
Doenças infecciosas (1) não (2) sim
Câncer (1) não (2) sim
Outros (1) não (2) sim
38) Presença de sintomas: (1) não (2) sim
39) Reações frente ao diagnóstico de alto risco:
Irritação (1) não (2) sim
Tristeza (1) não (2) sim
Solidão (1) não (2) sim
Medo (1) não (2) sim
Angústia (1) não (2) sim
Tranqüilidade (1) não (2) sim
Incerteza (1) não (2) sim
Ansiedade (1) não (2) sim
Outro (1) não (2) sim
40) Sentimentos que prevalecem frente à hospitalização:
Alegria (1) não (2) sim
Felicidade (1) não (2) sim
Irritação (1) não (2) sim
Tristeza (1) não (2) sim
Solidão (1) não (2) sim
Medo (1) não (2) sim
Angústia (1) não (2) sim
Tranqüilidade (1) não (2) sim
Incerteza (1) não (2) sim
Ansiedade (1) não (2) sim
Outros (1) não (2) sim
41) Compreensão da paciente sobre o diagnóstico e conseqüências para sua saúde:
(1) adequado
(2) parcialmente adequado
(3) inadequado
42) Compreensão da paciente sobre o diagnóstico e conseqüências para o bebê:
(1) adequado
(2) parcialmente adequado
43) Adesão ao tratamento: (1) adequada
(3) inadequado
(2) parcialmente adequada
(3) inadequada
44) Percepção da paciente sobre a atitude de familiares durante a hospitalização:
Distanciamento afetivo (1) não (2) sim
Acolhimento afetivo (1) não (2) sim
Superproteção (1) não (2) sim
Banalização (1) não (2) sim
Outros (1) não (2) sim
99
VI – Histórico de óbito fetal ou neonatal
45) Número de óbitos fetais: (1) um (2) dois (3) três (4) quatro (5) cinco (6) mais de cinco
46) Causa do último óbito fetal: (1) malformação fetal
(2) síndrome fetal
(3) doença materna
(4) não sabe
(5) outro
47) Número de óbitos neonatais: (1) um (2) dois (3) três (4) quatro (5) cinco (6) mais de cinco
48) Causa do último óbito neonatal: (1) malformação fetal
(3) doença materna
(2) síndrome fetal
(4) não sabe
(5) outro
49) Número de natimortos: (1) um (2) dois (3) três (4) quatro (5) cinco (6) mais de cinco
50) Causa do último óbito do natimorto: (1) prematuridade (2) malformação
(4) outro
(3) síndromes
(5) não sabe
51) Contato com o bebê após o óbito: (1) nenhum (2) visual (3) físico
52) Motivo do não contato com o bebê: (1) não desejou (2) a equipe não permitiu (3) a família
não permitiu (4) não foi consultada e não se manifestou
(5) menor que 500 gramas
53) Tempo transcorrido do último óbito até gestação atual:
(1) menos de seis meses
(2) entre seis meses e um ano
(3) mais de um ano
54) Período que a paciente se sentiu em luto:
(1) em nenhum momento
(2) um mês
(3) entre um e três meses
(4) entre três e seis meses
(5) até um ano
(6) mais de um ano
55) Desejo de engravidar imediatamente após o óbito: (1) presente
56) Desejo concretizado: (1) não (2) sim
57) Alterações na vida após o óbito:
Sem alterações (1) não (2) sim
Relacionamento conjugal (1) não (2) sim
Sexualidade (1) não (2) sim
Dificuldades de concentração (1) não (2) sim
(2) ausente
100
Dores de cabeça ou dores pelo corpo (1) não (2) sim
Dificuldades para dormir (1) não (2) sim
Relacionamento familiar (1) não (2) sim
Adaptação ao trabalho (1) não (2) sim
Cansaço (1) não (2) sim
Outros (1) não (2) sim
58) Alterações persistentes há mais de seis meses: (1) não (2) sim
59) Recursos utilizados no processo de luto
Religião – espiritualidade (1) não (2) sim
Apoio familiar (1) não (2) sim
Apoio social – amigos (1) não (2) sim
Não pensar e falar sobre o assunto (1) não (2) sim
Engravidar novamente (1) não (2) sim
Intensificar o trabalho (1) não (2) sim
Nenhum recurso foi utilizado (1) não (2) sim
60) Sentimento de culpa pelo ocorrido: (1) não (2) sim
61) Poderia ter feito algo para evitar a perda: (1) não (2) sim
62) Sentimento de raiva:
Do bebê (1) não (2) sim
Do destino (1) não (2) sim
De si mesma (1) não (2) sim
101
ANEXO II – ESCALA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO – HAD
Por favor, leia todas as frases. Marque com um X a resposta que melhor
corresponde a como você tem se sentido na última semana.
Não é preciso ficar pensando muito em cada questão. Vale mais a sua resposta
espontânea.
A Eu me sinto tenso ou contraído
3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca
D Eu ainda sinto gosto (satisfação) pelas
mesmas coisas de que costumava gostar
0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes
1 ( ) Não tanto quanto antes
2 ( ) Só um pouco
3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada
A Eu sinto uma espécie de medo, como se
alguma coisa ruim fosse acontecer
3 ( ) Sim, de um jeito muito forte
2 ( ) Sim, mas não tão forte
1 ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa
0 ( ) Não sinto nada disso
D Dou risada e me divirto quando vejo
coisas engraçadas
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Atualmente um pouco menos
2 ( ) Atualmente bem menos
3 ( ) Não consigo mais
A Estou com a cabeça cheia de
preocupações
3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca
D Eu me sinto alegre
3 ( ) Nunca
2 ( ) Poucas vezes
1 ( ) Muitas vezes
0 ( ) a maior parte do tempo
A Consigo ficar sentado à vontade e me
sentir relaxado
0 ( ) Sim, quase sempre
1 ( ) Muitas vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Nunca
D Estou lento (lerdo) para pensar e
fazer as coisas
3 ( ) Quase sempre
2 ( ) Muitas vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca
A Tenho uma sensação ruim de medo (
como um frio na espinha, ou um aperto no
estômago...)
0 ( ) Nunca
1 ( ) De vez em quando
2 ( ) Muitas vezes
3 ( ) Quase sempre
D Eu perdi o interesse em cuidar de minha
aparência
3 ( ) Completamente
2 ( ) Não estou mais me cuidando como
deveria
1 ( ) Talvez não tanto quanto antes
0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes
A Eu me sinto inquieto, como se eu não
pudesse ficar parado em lugar nenhum
3 ( ) Sim, demais
2 ( ) Bastante
1 ( ) Um pouco
0 ( ) Não me sinto assim
D Fico esperando animado as coisas boas
que estão por vir
0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Um pouco menos do que antes
2 ( ) De vez em quando
3 ( ) Quase nunca
A De repente, tenho a sensação de entrar
em pânico
3 ( ) A quase todo momento
2 ( ) Várias vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Não sinto isso
D Consigo sentir prazer ao assistir a um
bom programa de TV, de rádio, ou quando
leio alguma coisa
0 ( ) Quase sempre
1 ( ) Várias vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Quase nunca
102
ANEXO III
Escala Modo de Enfrentamento de Problemas (EMEP)
As pessoas reagem de diferentes maneiras a situações difíceis ou estressantes. Para
responder a este questionário, pense sobre como você está lidando com a sua enfermidade,
neste momento do seu tratamento. Concentre-se nas coisas que você faz, pensa ou sente para
enfrentar esta condição, no momento atual.
Veja um exemplo: Eu estou buscando ajuda profissional para enfrentar o meu problema
1
Eu nunca faço
isso
2
Eu faço isso
um pouco
3
Eu faço isso
às vezes
4
Eu faço isso
muito
5
Eu faço isso
sempre
Você deve assinalar a alternativa que corresponde melhor ao que você está fazendo
quanto à busca de ajuda profissional para enfrentar o seu problema de saúde. Se você não
está buscando ajuda profissional, marque com um X ou um círculo o número 1 (nunca faço
isso); se você está buscando sempre esse tipo de ajuda, marque o número 5 (eu faço isso
sempre). Se a sua busca de ajuda profissional é diferente dessas duas opções, marque 2, 3 ou
4, conforme ela está ocorrendo.
Não há respostas certas ou erradas. O que importa é como você está lidando com a
situação. Pedimos que você responda a todas as questões, não deixando nenhuma em branco.
Muito brigado pela sua participação!
Registro:_________________
Nome do paciente:________________________Data de nascimento:___/___/___Idade:_____
Escolaridade:_________________________________Profissão:________________________
Procedência:_____________________________
1
Eu nunca faço
isso
2
Eu faço isso
um pouco
3
Eu faço isso
às vezes
4
Eu faço isso
muito
5
Eu faço isso
sempre
1. Eu levo em conta o lado positivo das coisas.
1
2
3
4
5
2. Eu me culpo.
1
2
3
4
5
3. Eu me concentro em alguma coisa boa que pode vir desta situação.
1
2
3
4
5
4. Eu tento guardar meus sentimentos para mim mesmo.
1
2
3
4
5
5. Procuro um culpado para a situação.
1
2
3
4
5
6. Espero que um milagre aconteça.
1
2
3
4
5
7. Peço conselho a um parente ou a um amigo que eu respeite.
1
2
3
4
5
103
8. Eu rezo/ oro.
1
2
3
4
5
9. Converso com alguém sobre como estou me sentindo.
1
2
3
4
5
10. Eu insisto e luto pelo que eu quero.
1
2
3
4
5
11. Eu me recuso a acreditar que isto esteja acontecendo.
1
2
3
4
5
12. Eu brigo comigo mesmo; eu fico falando comigo mesmo o que devo fazer.
1
2
3
4
5
13. Desconto em outras pessoas.
1
2
3
4
5
14. Encontro diferentes soluções para o meu problema.
1
2
3
4
5
15. Tento ser uma pessoa mais forte e otimista.
1
2
3
4
5
16. Eu tento evitar que os meus sentimentos atrapalhem em outras coisas na
minha vida.
17. Eu me concentro nas coisas boas da minha vida.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
18. Eu desejaria mudar o modo como eu me sinto.
1
2
3
4
5
19. Aceito a simpatia e a compreensão de alguém.
1
2
3
4
5
20. Demonstro raiva para as pessoas que causaram o problema.
1
2
3
4
5
21. Pratico mais a religião desde que tenho esse problema.
1
2
3
4
5
22. Eu percebo que eu mesmo trouxe o problema para mim.
1
2
3
4
5
23. Eu me sinto mal por não ter podido evitar o problema.
1
2
3
4
5
24. Eu sei o que deve ser feito e estou aumentando meus esforços para ser bem
sucedido.
25. Eu acho que as pessoas foram injustas comigo.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
26. Eu sonho ou imagino um tempo melhor do que aquele em que estou..
1
2
3
4
5
27. Tento esquecer o problema todo.
1
2
3
4
5
28. Estou mudando e me tornando uma pessoa mais experiente.
1
2
3
4
5
29. Eu culpo os outros.
1
2
3
4
5
30. Eu fico me lembrando que as coisas poderiam ser piores.
1
2
3
4
5
31. Converso com alguém que possa fazer alguma coisa para resolver o meu
problema.
32. Eu tento não agir tão precipitadamente ou seguir minha primeira idéia.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
33. Mudo alguma coisa para que as coisas acabem dando certo.
1
2
3
4
5
34. Procuro me afastar das pessoas em geral.
1
2
3
4
5
35. Eu imagino e tenho desejos sobre como as coisas poderiam acontecer.
1
2
3
4
5
36. Encaro a situação por etapas, fazendo uma coisa de cada vez.
1
2
3
4
5
104
37. Descubro quem mais é ou foi responsável.
1
2
3
4
5
38. Penso em coisas fantásticas ou irreais (como uma vingança perfeita ou achar
muito dinheiro) que me fazem sentir melhor.
39. Eu sairei dessa experiência melhor do que entrei nela.
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
40. Eu digo a mim mesmo o quanto já consegui.
1
2
3
4
5
41. Eu desejaria poder mudar o que aconteceu comigo.
1
2
3
4
5
42. Eu fiz um plano de ação para resolver o meu problema e o estou cumprindo.
1
2
3
4
5
43. Converso com alguém para obter informações sobre a situação.
1
2
3
4
5
44. Eu me apego à minha fé para superar esta situação.
1
2
3
4
5
45. Eu tento não fechar portas atrás de mim. Tento deixar em aberto várias
saídas para o problema.
1
2
3
4
5
Resultados
Enfrentamento focalizado no problema
Enfrentamento focalizado na emoção
Enfrentamento focalizado no pensamento
fantasioso/religiosidade
Enfrentamento focalizado na busca por
suporte social
105
ANEXO IV
BORRTI - FORMA O
Leia cada item com cuidado, então assinale a letra que mostra sua resposta. Responda de acordo com sua experiência mais
recente. Se uma afirmação tende a ser verdadeira para você, assinale na coluna classificada como Verdadeiro (V). Se a afirmação
tende a ser falsa para você, assinale na coluna classificada como Falso (F). Assinale apenas uma letra para cada afirmação. Por
favor, tente responder a todas as afirmações.
BORRTI Form O copyright _ 1995 by Western Psychological Services. Translated and
reprinted by Wilze Laura Bruscato for limited research use by permission of the publisher,
Western Psychological Services, 12031 Wilshire Boulevard, Los Angeles, California
90025-1251, USA .All rights reserved. No reprodution without the prior written authorization
of Western Psychological Services.BORRTI Form O copyright _ 1995 by Western Psychological Services. Traduzido e
reimpresso por Wilze Laura Bruscato para uso limitado em pesquisa com permissão do
editor, Western Psychological Services, 12031 Wilshire Boulevard, Los Angeles, California
90025-1251, USA. Todos os direitos reservados. Não é permitida a reprodução sem
autorização prévia do Western Psychological Services.
106
ANEXO V
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Serviço de Psicologia da Santa Casa de São Paulo, na responsabilidade da pesquisadora
Adriana Aparecida Fregonese, está realizando uma pesquisa, que não inclui medicamentos ou qualquer
outra forma de intervenção sobre os participantes, denominada: “Gestantes de alto risco com e sem
histórico de óbito fetal ou neonatal: capacidade para relacionamento com o feto, repercussões
emocionais e estratégias de enfrentamento” e que se destina investigar as reações emocionais diante da
gestação.
Ao aceitar participar deste estudo, a participante será abordada pela pesquisadora do Serviço
de Psicologia que realizará entrevistas e lhe fornecerá alguns questionários de avaliação, que constam de
itens que não implicam em risco, e que podem ser respondidos em cerca de 40 minutos. As participantes
têm a liberdade de retirar o seu consentimento a qualquer momento e abandonar o estudo, sem que isto
lhes traga qualquer prejuízo quanto ao seu tratamento na Instituição. Os dados obtidos serão mantidos
em lugar seguro, codificados e a identificação só será realizada pela pesquisadora. Caso o material venha
a ser utilizado para publicação científica ou atividades didáticas, não serão utilizados nomes que possam
vir a identificá-los, estando garantidos a confidencialidade, o sigilo e a privacidade conforme a
Resolução N.º 196 de 10 de Outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde.
As pessoas que aceitarem participar da pesquisa podem receber resposta a qualquer pergunta
ou esclarecimento de qualquer dúvida acerca dos assuntos a ela relacionados. A pesquisadora estará à
disposição no telefone 2176-7980, no Serviço de Psicologia da Santa Casa, situado à Rua Santa Isabel,
305, 7º andar, Bairro de Santa Cecília, São Paulo/SP.
Declaro que li as informações e recebi todos os esclarecimentos necessários junto à
pesquisadora e concordo em participar do estudo. Recebi uma via deste documento, que ficará em meu
poder.
Data: São Paulo,
de
de 20 .
Nome do participante: _______________________________________________________
Documento de identificação: (RG) _____________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador: _____________________________________________
107
8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abreu, C. N. Fundamentos, pesquisas e implicações clínicas. São Paulo: Casa
do Psicólogo; 2005.
Ainsworth, MDS. Object relations, dependency and attachment: a theoretical
review of the infant-mother relationship. Child Development. 1969;40:969-1025.
Almeida, MS; Nunes, MA; Camey, S; Pinheiro, AP; Schmidt, MI. Transtornos
mentais em uma amostra de gestantes da rede de atenção básica de saúde no
Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2012; 28( 2):385-94.
Allen, N.B.; Lewinsohn, P.M.; Seeley, J.R. Prenatal and perinatal influences on
risk for psychopatology in childhood and adolescence. Dev Psychopathol, 1998;
10:513-29.
Andajani-Suthahjo, S.; Manderson, L. Stillbirth, neonatal death and reproductive
rights in Indonesia. Reproductive Health Matters 2004;12(24):181-88.
Armstrong DS. Emotional distress and prenatal attachment in pregnancy after
perinatal loss. J Nurs Scholarship. 2002; 4th Quarter:339–344.
Badenhorst, W.; Hughes, P. Psychological aspects of perinatal loss. Best.
Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007;21(2): 249-59.
Bartilotti, M.R.M.B. Obstetrícia e Ginecologia: Urgências Psicológicas. In:
Angerami-Camon (org), V.A. Urgências Psicológicas no Hospital. São Paulo:
Pioneira, 1998.
Bell, MD. Bell Object Relations and Reality Testing Inventory (BORRTI). Los
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Beutler, L.E.; Moos, R.H. Coping and coping styles in personality and treatment
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v.59,n.10,p.1045-7, 2003.
108
Binotto, A. M. F. Natimorto, aborto e perda perinatal: a morte no lugar do
nascimento. In: Casellato, G. organizador. Dor Silenciosa ou Dor Silenciada?
Perdas e Lutos não Reconhecidos por Enlutados e Sociedade. Livro Pleno;
2005. P. 35-50.
Bion, WR. Conversando com Bion. Rio de Janeiro: Imago, 1992.
Blackmore, ER; Cote-Arsenault, D; Tang, W; Glover, V; Evans, J; Golding, J;
O’Connor, T. Previous prenatal loss as a predictor of perinatal depression and
anxiety. The British Journal of Psychiatry. 2011;198:373-378.
Bloch, M.; Daly, RC.; Rubinow, DR. Endocrine factors in the etiology of
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Botega, N.J., Pondé, M., Silveira, D.C. e cols. Validação da Escala Hospitalar
de Ansiedade e Depressão (HAD) em pacientes epilépticos ambulatoriais.
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Gestantes de Alto Risco com e sem histórico de óbito fetal ou neonatal:
capacidade para o relacionamento com o feto, ansiedade e depressão e
estratégias de enfrentamento, FREGONESE, A.A., tese, 2014. Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
RESUMO
Toda gestação traz em si um desafio emocional adaptativo. Para que o
processo de desenvolva saudavelmente a gestação demanda que a mulher
realize a ligação afetiva com o feto e encontre gratificações no processo
gestacional. A identificação de fator de risco intensifica as dificuldades de
adaptação e acrescenta inúmeras outras emoções ao quadro. Quando há óbito
concreto do feto ou do neonato fica impossível aplicar a capacidade materna. O
processo de construção da identidade materna sofre brusca interrupção
gerando sentimentos de fracasso e impotência. A antecipação de nova
gestação é frequentemente utilizada como estratégia de elaboração do luto,
acompanhada da fantasia de que outra gestação trará a sensação de casais
saudáveis física e emocionalmente. Considerando esse panorama teórico essa
pesquisa teve como objetivos investigar a capacidade para o relacionamento
com o feto atual, em gestantes de alto risco com e sem histórico de óbito fetal
ou neonatal, os sintomas de ansiedade e depressão e as estratégias de
enfrentamento diante do alto risco. A mostra foi composta por 56 gestantes
hospitalizadas, divididas em dois grupos, Grupo 1 com histórico de aborto,
óbito fetal ou neonatal em gestação anterior e Grupo 2 sem histórico de aborto,
óbito fetal ou neonatal em gestação anterior. Foram utilizados como
instrumentos de investigação uma Ficha Sociodemográfica, Escala Hospitalar
de Ansiedade e Depressão – HAD, Escala de Modos de Enfrentamento de
Problemas – EMEP e Teste BORRTI – Forma O. Por meio da análise
quantitativa dos dados foi possível concluir que as gestantes dos dois Grupos
apresentam relações objetais patológicas que influenciarão o relacionamento
com o futuro bebê. As pacientes do Grupo 1 apresentam mais sintomas de
ansiedade e depressão, com significância estatística, em relação ao Grupo 2.
As gestantes de ambos os Grupos utilizam recursos de enfrentamento pouco
eficazes para amenizar os efeitos do estresse, frente ao adoecimento e
hospitalização. As mulheres do Grupo 1 demonstram maior fragilidade
emocional e disponibilidade afetiva comprometida para realizar um
investimento afetivo no feto livre das intensidades do processo de luto.
Unitermos: psicologia,
enfrentamento.
gravidez
de
alto
risco,
ansiedade,
depressão,
High-risk pregnants with and without a history of fetal or neonatal death:
ability to the relationship with the fetus, anxiety and depression and
coping strategies, Fregonese, A.A., thesis, 2014, Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo.
ABSTRACT
Every pregnancy brings with it an adaptive emotional challenge. The process to
develop healthily the pregnancy demands that women develop an affective
bond with the fetus and find gratification in the gestational process. The
identification of the risk factor intensifies the difficulties of adaptation and adds
numerous other emotions to the clinic status. When there is a concrete death of
the fetus or neonate it is impossible to apply the maternal ability. The process of
the development of maternal identity suffers sudden interruption generating
failure feelings and impotence. The anticipation of a new pregnancy is often
used as a strategy of elaborate of mourning, accompanied by the fantasy that
another pregnancy will bring a sensation of couples physically and emotionally
healthy. Considering these theoretical background this research aimed to
investigate the ability of the relationship with the current fetus in high-risk
pregnancies with and without a history of fetal or neonatal death, symptoms of
anxiety and depression and the coping strategies in the presence of high risk .
The research consisted of 56 hospitalized pregnants divided into two groups,
Group 1 with a history of miscarriage, fetal or neonatal death in previous
pregnancy and Group 2 with no history of miscarriage, fetal or neonatal death in
previous pregnancy. As research tools were used a Sociodemographic form,
Hospital Scales of Anxiety and Depression – HAD, Scales of Ways of Facing
Problems - EMEP and BORRTI Test- O Form. Through the quantitative
analysis of the data it was concluded that the two groups of pregnants showed
pathological objectal relations that influence the relationship with the unborn
baby. The patients in Group 1 had more symptoms of anxiety and depression,
with significant statistical compared to Group 2. Pregnants from both groups
used ineffective coping resources to mitigate the effects of stress,to confront the
illness and hospitalization. Women in Group 1 showed greater emotional
fragility and emotional availability committed to make an emotional investment
in the fetus free from the intensities of the grieving process.
Keywords: psychology, high-risk pregnants, anxiety, depression, coping.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Idade
41
Tabela 2: Naturalidade, raça, escolaridade, estado civil e número de uniões conjugais
43
Tabela 3: Situação ocupacional, número de pessoas residentes na casa, renda familiar,
45
religião e tabagismo
Tabela 4: Dados sociodemográficos com significância estatística
46
Tabela 5: Número de gestações, histórico de doenças anteriores à gestação e doença
47
obstétrica em gestação anterior
Tabela 6: Número de filhos vivos e tentativa de aborto ao longo da vida reprodutiva
48
Tabela 7: Doença obstétrica atual, idade gestacional, diagnóstico e presença de sintomas
50
Tabela 8: Compreensão do diagnóstico, adesão ao tratamento e pré-natal atual
52
Tabela 9: Planejamento e desejo pela gestação
53
Tabela 10: Sentimentos autoidentificados frente à evolução da gestação
54
Tabela 11: Sentimentos autoidentificados frente à evolução da gestação com significância
55
estatística
Tabela 12: Sentimentos autoidentificados frente à movimentação fetal
56
Tabela 13: Sentimentos autoidentificados frente à movimentação fetal com significância
57
estatística
Tabela 14: Relação afetiva com o bebê, com a figura materna e com o pai do bebê
59
Tabela 15: Relacionamento satisfatório com o pai do bebê e alterações no
60
relacionamento com o pai do bebê com significância estatística
Tabela 16: Reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco
61
Tabela 17: Reações emocionais frente ao diagnóstico de alto risco com significância
62
estatística
Tabela 18: Reações emocionais frente à hospitalização
63
Tabela 19 Reações emocionais frente à hospitalização com significância estatística
64
Tabela 20: Atitudes de familiares frente à hospitalização
65
Tabela 21: Histórico de aborto, óbito fetal, natimorto e óbito neonatal
66
Tabela 22: Perda na gestação anterior, contato com o bebê após o óbito e motivo do não
67
contato
Tabela 23: Tempo transcorrido entre a última perda até a gestação atual e período que a
68
paciente se sentiu em luto
Tabela 24: Repercussões após a perda
69
Tabela 25: Alterações na vida após o óbito
70
Tabela 26: Outras alterações na vida após o óbito e tempo de duração
71
Tabela 27: Recursos utilizados no processo de luto
72
Tabela 28: Sentimento de culpa e raiva pelo óbito
73
Tabela 29: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
74
Tabela 30: Teste BORRTI – forma O
75
Tabela 31: Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (EMEP)
76