UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
ALEXANDRE RUBIK
MEDICAÇÃO INTRACANAL EM DENTES COM NECROSE
PULPAR APÓS O PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO
PASSO FUNDO
2007
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ALEXANDRE RUBIK
MEDICAÇÃO INTRACANAL EM DENTES COM NECROSE
PULPAR APÓS O PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Endodontia.
Orientador: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins
Hartmann
PASSO FUNDO
2007
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ALEXANDRE RUBIK
MEDICAÇÃO INTRACANAL EM DENTES COM NECROSE
PULPAR APÓS O PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO
Monografia
apresentada
à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Endodontia.
Aprovada em ___/ ___/_____.
BANCA EXAMINADORA:
_____________________________________________
Prof. Ms. Matheus S. Martins Hartmann
_____________________________________________
Prof. Dr. José Roberto Vanni
_____________________________________________
Prof. Ms. Volmir João Fornari
4
RESUMO
As medicações intracanais fazem parte do tratamento endodôntico e são
motivo de discussão pelo fato de não haver uma unanimidade sobre qual o melhor
medicamento, já que os vários estudos a respeito do assunto são contraditórios.
Muitas substâncias foram utilizadas ao longo dos tempos com o objetivo principal de
eliminar os microrganismos que sobreviveram ao PQM sem que essa medicação
causasse danos aos tecidos vivos. É importante salientar que nenhuma medicação
intracanal utilizada nos dias atuais preenche todos os requisitos desejáveis a uma
medicação ideal e as opiniões ainda são contraditórias sobre qual seria a medicação
intracanal mais indicada. Vários estudos têm demonstrado que algumas substâncias
merecem destaque quando utilizadas para esse fim por apresentarem resultados
satisfatórios. As principais medicações utilizadas em dentes com necrose pulpar
após o PQM são o tricresol formalina, o paramonoclorofenol canforado, o hidróxido
de cálcio e a clorexidina. Este trabalho teve por objetivo, através de um
levantamento bibliográfico, expor as vantagens, as desvantagens, as indicações, as
contra-indicações, as formas de apresentação e a aplicação das substâncias
disponíveis mais utilizadas como medicação intracanal em dentes com necrose
pulpar após o preparo químico-mecânico (PQM). Desta maneira, concluí-se que,
após o PQM de dentes com necrose pulpar e não sendo possível sua obturação
imediata, a medicação intracanal de escolha é o paramonoclorofenol canforado,
pelas suas excelentes propriedades antimicrobianas, ação satisfatória em tempo
reduzido, além da facilidade de aplicação e remoção do interior dos canais
radiculares.
Palavras-chave: Endodontia. Tratamento do canal radicular. Necrose da polpa
dentária. Dente não-vital.
5
ABSTRACT
Intracanal medications are part of the endodontic treatment and have been a
motive of discussion because no consensus has yet been reached with respect to
which should be the best medication, as contradictory outcomes have been reached
in different studies. Therefore, over the last years, several substances have been
purposed with the main goal of eliminating persistent microorganisms that survive the
CMP without causing any damage to the living tissues. It is worthy mentioning that no
currently used intracanal medication fulfills all desirable requirements of an ideal
medication and the opinions are still controversial with respect to which would be the
most indicated dressing. Several studies have demonstrated that some substances
stand out when used as intracanal dressings because of their satisfactory results.
The most commonly used intracanal medications for teeth with pulp necrosis after
CMP are tricresol formalin, camphorate paramonochlorophenol, calcium hydroxide
and chlorhexidine. The purpose of this review of literature was to address the
advantages, disadvantages, indications, contraindications, forms of presentation and
application of the substances that are most frequently used as intracanal dressings in
teeth with pulp necrosis after chemomechanical preparation (CMP). Therefore, it may
be concluded that, after CMP of teeth with pulp necrosis, and in cases where
immediate obturation is not possible, camphorate paramonochlorophenol should be
the material intracanal dressing of choice because of its excellent antimicrobial
properties, satisfactory action in a short period of time, and ease of application and
removal from the root canals.
Key Words: Endodontics. Root canal treatment. Dental pulp necrosis. Non-vital tooth.
6
SUMÁRIO
1 Introdução ..........................................................................................................
07
2 Revisão de literatura ..........................................................................................
08
2.1 Paramonoclorofenol ......................................................................................
11
2.2 Tricresol formalina ......................................................................................... 13
2.3 Hidróxido de cálcio ........................................................................................ 15
2.3.1 Ação antimicrobiana ................................................................................. 15
2.3.1.1 Mecanismos de ação ..........................................................................
17
2.3.1.2 Limitações da utilização do hidróxido de cálcio ..................................
18
2.3.1.3 Efeito do veículo na atividade antimicrobiana ..................................... 19
2.3.2 Ação antiinflamatória ................................................................................ 20
2.3.3 Biocompatibilidade ................................................................................... 21
2.3.4 Veículos ...................................................................................................
21
2.3.5 Métodos de introdução no canal radicular ...............................................
25
2.4 Clorexidina ....................................................................................................
25
3 Conclusão ..........................................................................................................
28
4 Referências ........................................................................................................
29
7
1 INTRODUÇÃO
O avanço tecnológico e científico na Endodontia, pelo aprimoramento das
técnicas de preparo e obturação dos canais radiculares, tem melhorado o
prognóstico dos tratamentos endodônticos. Novos equipamentos, c o m o o s
instrumentos de níquel-titânio, o emprego dos localizadores eletrônicos foraminais e
as mais diversas substâncias irrigadoras, facilitaram a ação do endodontista
(LEONARDO; SILVA, 2005).
Entretanto, é necessário um conhecimento biológico sobre a patologia que
envolve o sistema de canais radiculares, para que se chegue ao diagnóstico mais
correto possível e a um tratamento individualizado para cada caso.
O preparo químico-mecânico (PQM) é um dos passos mais importantes do
tratamento endodôntico, porém essa manobra por si só não é capaz de destruir
completamente os microrganismos. Além disso, não existe uma droga capaz de
promover a total desinfecção do sistema de canais radiculares, ficando a dúvida
sobre se o canal radicular pode ou não ser obturado (QUIDUTE; AGUIAR, 2002).
Assim, as medicações intracanais fazem parte do tratamento endodôntico há
muito tempo, sendo motivo de discussão pelo fato de não haver uma unanimidade
sobre qual o melhor medicamento, já que os vários estudos a respeito do assunto
são contraditórios. Sabe-se que há um receio entre muitos profissionais de realizar a
endodontia em dentes com necrose pulpar em sessão única. Mesmo os cirurgiõesdentistas mais habilidosos nem sempre conseguem realizar o tratamento em sessão
única, por falta de tempo, seja por condições do próprio paciente, e necessitam
utilizar uma medicação intracanal.
Todavia, é unanimidade que, após o PQM de dentes necrosados, quando
esses não forem obturados na mesma sessão, torna-se imprescindível a colocação
de uma medicação intracanal (LEONARDO; SILVA, 2005).
Desta forma, este trabalho tem por objetivo, por meio de um levantamento
bibliográfico, expor às vantagens, as desvantagens, as indicações, as contraindicações, as formas de apresentação e a aplicação do paramonoclorofenol, do
tricresol formalina, do hidróxido de cálcio e da clorexidina que são as principais
substâncias utilizadas como medicação intracanal em dentes com necrose pulpar
após o PQM.
8
2 REVISÃO DE LITERATURA
O tratamento endodôntico ideal visa à limpeza e a modelagem de todo o
sistema de canais radiculares, procurando eliminar a infecção, auxiliado por
soluções irrigadoras indicadas e por medicações intracanais apropriadas, para que,
ao final, obtenha-se uma obturação satisfatória do sistema de canais radiculares
(ALBUQUERQUE; DINIZ; MATHEUS, 1999).
Para Hizatugo et al. (2002), o objetivo principal do tratamento endodôntico é
criar condições propícias para que ocorra o restabelecimento da normalidade dos
tecidos periapicais. Esse objetivo é conseguido principalmente pela ação químicomecânica dos instrumentos endodônticos e das soluções irrigadoras, promovendo a
desinfecção do sistema de canais radiculares, e pela obturação tridimensional desse
sistema.
Entretanto, sabe-se que os microrganismos não são destruídos na sua
totalidade do complexo de canais radiculares após o PQM (SJÖGREN et al., 1997),
o que pode ocorrer por falhas na instrumentação, pela presença de áreas
inacessíveis à ação dos instrumentos endodônticos e da solução irrigadora e pela
presença de microrganismos.
Assim Khademi et al. (2006) avaliaram qual seria o instrumento mínimo a ser
utilizado para que houvesse uma efetiva penetração da substância irrigadora e
remoção da lama dentinária. Foram utilizados 40 raízes vestibulares de molares
extraídos que foram divididos em quatro grupos de acordo com o instrumento apical
utilizado: 20, 25, 30 e 35. Após a irrigação final e remoção da lama dentinária as
amostras foram avaliadas por microscópio eletrônico de varredura. Os autores
concluíram que o instrumento apical mínimo a ser utilizado para uma eficiente
penetração da solução irrigadora é o 30.
Hshieh et al. (2007) avaliaram a importância da profundidade de inserção das
agulhas de irrigação em sete dentes extraídos unirradiculares, instrumentados com
calibres diferentes de limas que variavam de 25 até 80. O calibre das agulhas para
irrigação utilizadas foram 23, 25 e 27, e a profundidade de inserção das agulhas foi
de 3, 6 e 9 mm aquém do ápice radicular. Comprovaram que a agulha com calibre
27, utilizada a 3 mm do ápice em um canal radicular dilatado até o instrumento 30
mostrou uma efetiva irrigação da região periapical. Quando a agulha estiver a 6 mm
9
do ápice radicular, a irrigação será satisfatória na região periapical somente se o
canal radicular for dilatado até o instrumento 50 ou um de número maior. Já quando
a agulha de irrigação estiver a uma distância de 9 mm do ápice radiográfico a
irrigação não será efetiva sobre a região periapical.
Para Estrela e Estrela (2002), a fase do preparo radicular é a responsável
pela sanificação do canal radicular, com a eliminação de restos de matéria orgânica
e de grande quantidade de microrganismos, porém, isoladamente, não garante a
sua completa remoção. Afirmam ainda que a presença de microrganismos nem
sempre determina um fracasso, todavia a ausência desses certamente contribuirá
para o sucesso do tratamento.
Siqueira Jr. (2002) afirma que a infecção no interior do sistema de canais
radiculares não é eliminada de forma eficaz somente pelo PQM e pela obturação do
canal radicular, estando o sucesso do tratamento dependente também da aplicação
de uma medicação intracanal adequada após o PQM.
Dessa forma, após o PQM faz-se necessária a utilização de uma substância
no interior do canal radicular ou da câmara pulpar com o objetivo de destruir os
microrganismos que sobreviveram ao PQM. Assim, deverá ser aplicado um
medicamento no interior do sistema de canais radiculares que atuará como um
recurso auxiliar ao PQM, visando à destruição dos microrganismos (SOARES;
GOLDBERG, 2001; BATISTA; BERGER, 2002).
A medicação intracanal também pode ser encontrada na literatura com outras
nomenclaturas, como curativo entre sessões, curativo de demora e medicação local
(SOARES; GOLDBERG, 2001).
A busca por uma substância ideal para ser utilizada como medicação
intracanal que atenda a todos os requisitos para essa função tem gerado um número
elevado de pesquisas, com resultados muitas vezes contraditórios. Estes autores
salientam que a medicação intracanal deve atuar de forma efetiva sobre toda a
microbiota do sistema de canais radiculares (mesmo aquela protegida pelo biofilme
apical), além de ter ação anti-exsudativa, induzir a mineralização, ter capacidade de
dissolver restos orgânicos e estimular o reparo apical e periapical (LEONARDO;
SILVA, 2005).
Segundo Lopes e Siqueira Jr. (1999), a utilização de uma medicação
intracanal dá-se por diversos motivos: promover a eliminação e impedir a
proliferação de microrganismos remanescentes após o PQM; atuar como barreira
10
físico-quimica contra a infecção ou a reinfecção por microrganismos da saliva;
reduzir a inflamação perirradicular; solubilizar matéria orgânica; neutralizar produtos
tóxicos; controlar exsudação persistente; controlar reabsorção dentinária inflamatória
externa e estimular a reparação por tecido mineralizado.
Souza (2003) considera que o medicamento intracanal ideal deve apresentar
duas características básicas: exercer uma ação antiinflamatória (em virtude de o ato
operatório ser traumático) e apresentar ação bactericida (pelo temor da permanência
de microrganismos após o PQM).
Os principais requisitos desejáveis para uma medicação intracanal são:
capacidade antimicrobiana, biocompatibilidade, largo espectro de ação, atividade
prolongada, não manchar as estruturas dentárias, não ser alergênico e ser de fácil
remoção. Porém, ainda não existe uma substância que reúna todas essas
características (RUIZ; ANDRADE; SILVA, 2007).
Soares e Goldberg (2001) ressaltam a importância da quantidade de
medicação, do local de aplicação e do tempo de aplicação, que deverá ser
individualizado para cada medicamento e para cada caso clínico.
Ainda que, atualmente, as dúvidas quanto à escolha de uma substância ideal
para ser utilizada como medicação intracanal sejam menores quando comparadas a
um passado recente, ainda existem (SOUZA, 2003) e podem estar relacionadas à
grande quantidade de substâncias encontradas no comércio (LEONARDO; SILVA
2005).
Pelisser et al. (2005), entendendo a fase de medicação intracanal como um
componente importante do tratamento endodôntico, enviaram um questionário para
141 faculdades de odontologia do país, direcionado à disciplina de Endodontia de
cada faculdade. O questionário constituiu-se de perguntas com relação ao tipo de
medicação preconizada em diferentes condições patológicas e fases do tratamento
endodôntico. Concluíram que o diagnóstico da condição pulpar e a fase do
tratamento endodôntico influenciam na seleção da medicação utilizada. As
medicações mais utilizadas nos casos de polpa viva, segundo a pesquisa, são a
associação corticosteróide-antibiótico e o hidróxido de cálcio. Já, nos casos de polpa
morta, as medicações comumente utilizadas são o hidróxido de cálcio, o
paramonoclorofenol canforado e o tricresol formalina.
Assim, discorre-se sobre as principais substâncias utilizadas como medicação
intracanal em dentes necrosados após o preparo químico-mecânico.
11
2.1 Paramonoclorofenol
O paramonoclorofenol foi proposto, inicialmente, como medicação intracanal
por Walkhoff em 1891, sendo que a forma mais utilizada dessa medicação é em
associação com a cânfora (PMCC), alteração sugerida por este autor em 1929
(BATISTA; BERGER, 2002). Constitui-se, sem dúvida, na medicação intracanal mais
utilizada durante muitos anos. A quase unanimidade pela utilização dessa
medicação deve-se a sua grande ação antimicrobiana e à praticidade do seu uso
(SOUZA, 2003).
O paramonoclorofenol é um anti-séptico que age baseado em sua função
fenólica e pela presença do íon cloro que é liberado lentamente; caracteriza-se por
apresentar um odor fenólico característico e é normalmente associado a outras
substâncias, ou diluído em relação a sua formulação original. Pode ser associado à
cânfora (PMCC) e ao furacin, ou, ainda, diluído em água. A cânfora, além de servir
como veículo, ajuda a diminuir a ação irritante do paramonoclororofenol e aumenta
seu poder bactericida (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999; SOARES; GOLDBERG, 2001).
É unanimidade entre vários autores a preocupação com a ação irritante do
PMCC sobre os tecidos periapicais (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999, SOARES;
GOLDBERG, 2001; SOUZA, 2003; LEONARDO; SILVA, 2005).
Em relação à forma de ação do PMCC, ainda há divergências se este age
somente por contato ou à distância pela ação de vaporização. Dessa forma, Batista
e Berger (2002) afirmaram que a aplicação do PMCC poderá ser com bolinhas de
algodão levemente umedecidas com a medicação, seladas no interior da câmara
pulpar, ocorrendo, assim, a ação do medicamento pela liberação de vapores. Porém,
a utilização através do umedecimento de cones de papel absorvente com o PMCC
colocados no interior dos canais radiculares, é defendida pelos que julgam que a
ação do PMCC ocorre pelo contato deste com os microrganismos (SOARES;
GOLDBERG, 2001).
Morais et al. (2001) concluíram que o paramonoclorofenol canforado não
possui ação a distância e que a sua utilização deve se dar com pontas de papel
absorvente embebido na medicação e introduzido no canal radicular até o
comprimento de trabalho. Salientam ainda que os anti-sépticos devem ser utilizados
com cautela e que são ineficazes contra alguns tipos de enterococcus.
12
Soares e Goldberg (2001) ressaltam a importância do uso do PMCC em
dentes despulpados que apresentam canais radiculares atrésicos e que necessitem
de uma resolução clínica rápida (menos de sete dias), impossibilitando, dessa forma,
a ação eficiente do hidróxido de cálcio como medicação intracanal.
É consenso que o PMCC só poderá ser utilizado como um medicamento
intracanal em dentes necrosados e somente após o PQM estar concluído (SOARES;
GOLDBERG, 2001; LEONARDO; SILVA, 2005). Isso ocorre porque a presença de
matéria orgânica provoca a neutralização do poder anti-séptico desse medicamento.
Também a capacidade de coagular proteínas leva à formação de tampões
impermeáveis, o que impossibilita uma ação efetiva desse medicamento na
presença de matéria orgânica.
Leonardo et al. (1993) avaliaram a penetrabilidade dentinária de diferentes
substâncias utilizadas como medicação intracanal. Concluíram que o PMCC
utilizado no interior do canal radicular em um cone de papel absorvente umedecido
com o medicamento foi a substância que apresentou a menor penetração dentinária,
quando comparado com as seguintes substâncias: Calen (S.S. White Artigos
Dentários Ltda. Rio de Janeiro); Calen + PMCC (preparado pela disciplina de
Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP); Calen +
paramonoclorofenol
(preparado
pela
Faculdade
de
Odontologia
de
Araraquara/UNESP); pasta aqu o s a d e hidróxido de cálcio (preparado pela
Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP). Os últimos três medicamentos
foram os que alcançaram o maior índice de difusão na massa dentinária.
Sardi, Froener e Fachin (1995) realizaram estudo in vivo no qual selecionaram
19 pacientes que apresentavam dentes com necrose pulpar e lesões periapicais
visíveis
radiograficamente.
Esses
dentes
foram
submetidos
a
amostras
bacteriológicas após o PQM e após a remoção da medicação intracanal. Foi
utilizado como medicação intracanal o PMCC em cinco dentes e a pasta de
hidróxido de cálcio associada ao soro fisiológico foi em 14 dentes. Sete dias após, a
medicação intracanal foi removida e novo teste bacteriológico foi realizado.
Constataram que nos dentes onde o PMCC fora utilizado como medicação
intracanal não houve crescimento bacteriano em 100% dos casos, ao passo que nos
canais radiculares nos quais a pasta de hidróxido de cálcio fora utilizada não houve
crescimento bacteriano em 80% dos casos.
13
Fachinelli et al. (2005) avaliaram a efetividade antibacteriana de diferentes
medicações intracanais: hipoclorito de sódio 1%, gel de clorexidina 2%, pasta de
hidróxido de cálcio utilizando água destilada como veículo e paramonoclorofenol
canforado. Vinte dentes com necrose pulpar e com lesão periapical visível
radiograficamente foram instrumentados e divididos em quatro grupos de cinco
dentes cada, variando conforme a medicação utilizada no interior dos canais
radiculares. Após sete dias foram realizadas a coleta e a cultura microbiológica. Em
relação aos microrganismos anaeróbios, todas as medicações foram eficientes:
100% das culturas negativas. Já, para os microrganismos aeróbios, somente a pasta
de hidróxido de cálcio foi totalmente eficiente, com 100% de casos negativos, ao
passo que o paramonoclorofenol canforado e a clorexidina apresentaram 60% de
culturas negativas. Já o hipoclorito de sódio apresentou 100% de casos positivos.
Fachin, Nunes e Mendes (2006) avaliaram in vivo a cicatrização de dentes
portadores de lesão periapical após o PQM e a utilização de quatro diferentes
medicações intracanal, que permaneceram por sete dias antes da obturação do
canal radicular. O acompanhamento da lesão foi radiográfico, aos três, seis e nove
meses após a obturação radicular. Os medicamentos utilizados foram: PMCC, gel de
clorexidina 2%, pasta de hidróxido de cálcio (veículo água destilada) e hipoclorito de
sódio 1%. Ao final de nove meses, os melhores resultados foram obtidos nos dentes
nos quais se utilizou o PMCC como medicação intracanal, seguido pelo hidróxido de
cálcio, clorexidina 2% e hipoclorito de sódio 1%.
2.2 Tricresol formalina
O formocresol e o tricresol formalina são considerados a mesma substância
quanto a sua composição química; diferem, porém, pela concentração de formalina
em suas formulações, visto que o tricresol formalina apresenta em torno de 90% de
formalina em sua composição, ao passo que o formocresol tem em torno de 19 a
43% (SIQUEIRA JR.; LOPES, 1999).
O tricresol formalina foi introduzido como medicamento intracanal na
odontologia em 1906 por Buckley (BATISTA; BERGER, 2002).
Para Leonardo e Silva (2005), o tricresol formalina constitui-se, sem dúvida,
no mais potente anti-séptico contra microrganismos anaeróbios, porém, pelo fato de
14
este medicamento agir a distância pela vaporização de gases, acreditam que pode
causar uma extensa necrose nos tecidos periapicais. Dessa forma, estes autores
recomendam a utilização do tricresol formalina somente em casos específicos, como
em pacientes de alto risco sem a devida cobertura antibiótica, ou para uma
neutralização mediata do conteúdo séptico-tóxico do canal radicular, com o objetivo
de evitar pós-operatórios desagradáveis.
A ação antimicrobiana do tricresol formalina ocorre pela ação alquilante sobre
proteínas e ácidos nucléicos dos microrganismos, levando-os à destruição. Essa
propriedade é devida à ação da formalina. O tricresol, por sua vez, caracteriza-se
por ser um anti-séptico extremamente potente, cerca de quatro a cinco vezes mais
ativo que o fenol, porém menos tóxico, tanto que foi adicionado ao formaldeído com
o objetivo de diminuir suas propriedades irritantes (SIQUEIRA JR.; LOPES, 1999).
A grande desvantagem do tricresol formalina é o seu poder de irritação aos
tecidos vivos, característica que é responsável pela contra-indicação como um
medicamento intracanal pela grande maioria dos autores. Assim, quando utilizado, o
tricresol deve ser aplicado em quantidades mínimas com uma bolinha de algodão
levemente umidificada posicionada somente na câmara pulpar (SOARES;
GOLDBERG, 2001).
Esberard, Queiroz e Santos (1993) avaliaram clínica e radiograficamente
cinqüenta dentes com lesão periapical radiograficamente visível, os quais foram
abordados e receberam um curativo com tricresol formalina. Os dentes foram
analisados a cada trinta dias por, no máximo, nove meses, por meio de radiografias
periapicais. Notaram uma diminuição da lesão radiográfica em 34 dentes. Segundo
os autores, o tricresol formalina não determina o aparecimento de sintomatologia
dolorosa em dentes com lesão periapical crônica, porém, em dentes necrosados
sem lesão periapical visível radiograficamente, essa afirmação não pode ser feita
com exatidão.
Melo, Albuquerque e Castro (2004) estudaram a efetividade antibacteriana do
tricresol formalina em sua fórmula comercial e diluído em álcool 96, nas proporções
de 1:2, 1:3, 1:5, 1:10, sobre as seguintes bactérias: Enterococcus faecalis,
Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis e a mistura destas. Concluíram que o
tricresol formalina na diluição de 1:3 mostrou-se efetivo na destruição de todas as
bactérias e com um provável potencial citotóxico baixo.
15
Thomas et al. (2006), em uma revisão de literatura da utilização de
medicamentos intracanais a base de formaldeído, como é o caso do tricresol
formalina, afirmaram que o potencial citotóxico desta medicação está relacionado
diretamente com a quantidade utilizada da substância. Salientaram que a dificuldade
maior está em limitar o volume da medicação a ser colocada no interior da câmara
pulpar, ficando dúvidas sobre qual a concentração e a quantidade ideal a serem
utilizadas da medicação sem causar efeitos indesejáveis locais e sistêmicos.
Silva et al. (2006) avaliaram o efeito antimicrobiano do tricresol formalina
através de contato e por volatilização. O estudo foi realizado in vitro, sendo utilizadas
duas cepas bacterianas, Enterococcus faecalis e Bacillus subtilis. O tricresol
formalina foi aplicado no interior da câmara pulpar dos dentes utilizados no estudo
por meio de uma bolinha de algodão levemente embebida com a medicação e a
ação antimicrobiana foi avaliada através do método de difusão em ágar por contato
e à distância. Foram utilizadas placas de Petry que foram inoculadas com as
suspensões microbianas. Os resultados demonstraram que o tricresol formalina não
apresentou efeito antimicrobiano por volatilização via forame apical e que a ação
antimicrobiana por contato do tricresol formalina foi de difusão e não de inibição.
2.3 Hidróxido de cálcio
Os primeiros relatos da utilização do hidróxido de cálcio na odontologia são
atribuídos a Nygren, em 1838, para o tratamento da fístula dental. Já Codman, em
1851, relatou o seu uso em amputações radiculares de dentes com vitalidade pulpar.
Entretanto, o hidróxido de cálcio só foi introduzido na endodontia baseado em
evidências científicas em 1920 por Hermann (FAVA; HERMANN apud LOPES;
SIQUEIRA JR., 1999).
2.3.1 Ação antimicrobiana
O h idróxido de cálcio caracteriza-se por ser uma base forte, com pH
aproximado de 12,5. Apresenta-se na forma de um pó, o qual deve ser adicionado a
um veículo para que possa dissociar-se em íons cálcio e hidroxila, que são os
responsáveis pela elevação do pH do meio onde a medicação estará presente. Essa
16
elevação do pH é a principal responsável pelo efeito antimicrobiano que este
medicamento apresenta
(QUIDUTE; AGUIAR, 2002; SIQUEIRA JR., 2002;
LEONARDO, 2005).
A atividade antimicrobiana de medicamentos a base de hidróxido de cálcio foi
estudada por Maniglia et al. (2003), o qual utilizou sete diferentes formulações a
base de hidróxido de cálcio: hidróxido de cálcio PA + aderogil, pasta base do
cimento dycal, hidróxido de cálcio + adeforte, pasta base do cimento life, pasta
catalisadora do cimento Hydro C, pasta base do cimento Hydro C, hidróxido de
cálcio PA + água destilada. Essas medicações foram testadas por método de
d i f u s ã o e m ágar
com
dois
tipos
de
bactérias: Enterococcus faecalis
e
Staphylococcus aureus. Os resultados mostraram que a pasta base do Hydro C,
base do Dycal, hidróxido de cálcio PA + água destilada e pasta base do Life não
mostraram diferença estatística entre si, porém foram superiores quanto ao efeito
antimicrobiano em relação à pasta catalisadora do Hydro C, hidróxido de cálcio PA +
aderogil e hidróxido de cálcio PA + adeforte.
Estrela, Estrela e Pécora (2003) realizaram um estudo in vitro com o objetivo
de avaliar o tempo necessário de permanência do hidróxido de cálcio no interior de
canais radiculares infectados, com o objetivo de eliminar os microrganismos que
sobreviveram ao PQM. Foram utilizados 168 dentes humanos anteriores, os quais
foram
contaminados
com Staphylococcus
aureus,
Enterococcus
faecalis,
Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis e Candida albicans. Após o PQM, os
canais radiculares foram preenchidos com uma pasta de hidróxido de cálcio
associada à água destilada. As amostras foram coletadas nos intervalos de 1
minuto, 7, 15, 21, 27, 30, 45, 60 e 90 dias. Os resultados indicaram que o efeito
antimicrobiano ideal ocorreu após sessenta dias de utilização da pasta de hidróxido
de cálcio.
Bisterzo et al. (2003) compararam o efeito antimicrobiano de quatro
substâncias
utilizadas
como
medicação
intracanal
sobre
microrganismos
normalmente encontrados em infecções endodônticas. O estudo foi realizado pela
técnica de difusão em ágar e as substâncias utilizadas foram: hidróxido de cálcio
associado ao soro fisiológico, hidróxido de cálcio associado ao PMCC,
paramonoclorofenol + polietilenoglicol 400 + rinossoro (PRP) e fosfato de
dexametasona + paramonoclorofenol + polietilenoglicol 400 + rinossoro (NDP). O
estudo concluiu que o PRP e o NDP apresentaram uma acentuada atividade
17
antimicrobiana contra todos os microrganismos utilizados no estudo, ao passo que o
hidróxido de cálcio associado ao soro fisiológico e ao PMCC apresentou a menor
atividade antimicrobiana das medicações que foram testadas.
Segundo Leonardo et al. (2004), o hidróxido de cálcio é o único medicamento
intracanal capaz de inativar os efeitos tóxicos da endotoxina bacteriana, tanto in vitro
quanto in vivo. Afirmam ainda que a endotoxina bacteriana está presente em todos
os canais radiculares necrosados com lesão periapical visível radiograficamente e é
responsável pela origem e manutenção da destruição óssea periapical.
Alencar et al. (2005) compararam amostras bacteriológicas em 45 dentes
humanos necrosados antes do preparo biomecânico e após a instrumentação e
utilização de uma medicação intracanal com Calen+PMCC por 7, 14 e 30 dias.
Houve uma redução mínima de 97% e máxima de 98,5% na microbiota radicular,
sendo os melhores resultados obtidos nas amostras após trinta dias de utilização da
medicação intracanal.
Num estudo clínico, Siqueira Jr., Magalhães e Rôças (2007) avaliaram a
redução bacteriana em onze dentes com lesão periapical crônica. Os dentes foram
preparados usando hipoclorito de sódio a 2,5% como solução irrigadora e, após, os
canais radiculares foram preenchidos com uma pasta de hidróxido de cálcio
associada ao PMCC, que permaneceu por um período de sete dias. Foram
realizadas três amostras microbiológicas, uma antes do PQM, outra após o PQM e a
última após a utilização da medicação intracanal. Observaram uma diminuição
bacteriana de 45,5% após o PQM, quando comparado com a amostra microbiológica
inicial. Porém, após a utilização da medicação intracanal, a redução dessas
bactérias no interior dos canais foi de 90,9%, quando comparadas com a amostra
inicial.
2.3.1.1 Mecanismos de ação
O mecanismo de ação do hidróxido de cálcio ocorre por contato, ou seja, a
medicação precisa entrar em contato com os microrganismos para que possa
eliminá-los ou inativá-los. A ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio depende da
dissociação do hidróxido de cálcio em íons cálcio e hidroxila, o que ocorre em
presença de água. O pH elevado proporcionado pela dissociação dos íons provoca a
destruição da membrana celular das bactérias e de sua estrutura protéica,
18
interferindo no seu metabolismo e levando-as à morte (LOPES; SIQUEIRA JR.,1999;
RUIZ; ANDRADE; SILVA, 2007).
Para Estrela (1999), também ocorre dano ao DNA da célula bacteriana,
dificultando a multiplicação sem mutações das células. A inativação enzimática
bacteriana também é conseqüência da ação do hidróxido de cálcio, porém, essa
inativação pode ser reversível quando a medicação agir por um curto período de
tempo sobre as bactérias.
Maniglia et al. (2005) compararam nos tempos de 1, 2, 7, 14, 17 e 33 dias a
concentração de íons cálcio e hidroxila e também o pH do meio proporcionado pela
dissociação do hidróxido de cálcio com os seguintes veículos: hidróxido de cálcio
com água destilada, pasta base do cimento life, hidróxido de cálcio adicionado ao
aderogil e hidróxido de cálcio adicionado ao adeforte. Em relação à liberação de
cálcio, o hidróxido de cálcio adicionado à água destilada mostrou-se superior às
outras formas do hidróxido de cálcio; já, em relação ao pH do meio, a pasta base do
cimento life apresentou o pH mais elevado, seguida do hidróxido de cálcio
adicionado à água destilada.
Camargo et al (2003) também avaliaram in vitro a concentração de pH e a
liberação de íons cálcio, utilizando o hidróxido de cálcio como medicação intracanal
com diferentes veículos: detergente, solução salina, polietilenoglicol 400 +
paramonoclorofenol
canforado
(Calen
PMCC)
e
polietilenoglicol
400
+
paramonoclorofenol furacinado (PMFC). Após 7 e 14 dias as mensurações de pH e
liberação de cálcio foram obtidas. Como resultado o Calen PMCC foi superior as
demais análises, seguido pelo PMFC e solução salina, que se mostraram
equivalentes entre si, porém esses foram superiores ao detergente. Ainda, notou-se
que o período de 14 dias apresentou uma maior liberação de íons cálcio.
2.3.1.2 Limitações da utilização do hidróxido de cálcio
O fato de o hidróxido de cálcio agir por contato pode levar a uma dificuldade
de ação em canais radiculares muito atrésicos, em razão da dificuldade de inserção
da medicação nesses canais (SOARES; GOLDBERG, 2001). Também se faz
necessário um tempo maior de atuação dessa medicação quando comparada com
as medicações inespecíficas, já que a difusão dos íons hidroxila não ocorre
imediatamente. Existem alguns microrganismos que são mais resistentes a um alto
19
pH, como a Enterococcus faecalis, Cândida albicans e o Actinomyces radicidentis;
quando estes microrganismos não são destruídos, o tratamento endodôntico pode
ficar comprometido (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999).
Outro fator que dificulta a ação do hidróxido de cálcio é a dificuldade de
desinfetar o interior dos túbulos dentinários, bem como as porções externas da raiz
radicular. Essa característica ocorre em razão da dificuldade de difusão ou baixa
solubilidade do hidróxido de cálcio, bem como pela capacidade tampão da dentina,
que tende a neutralizar o pH elevado proporcionado pela presença do hidróxido de
cálcio (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999).
Como o hidróxido de cálcio age por contato, as paredes dentinárias devem
estar permeáveis à dissociação dos íons; dessa forma, vale lembrar a importância
da utilização do EDTA para expor os túbulos dentinários (BATISTA; BERGER,
2002).
2.3.1.3 Efeito do veículo na atividade antimicrobiana
A função antimicrobiana do hidróxido de cálcio está diretamente relacionada
com o tipo do veículo utilizado e com o tempo de permanência da medicação no
interior do canal radicular. Dessa forma, acreditam que a associação do hidróxido de
cálcio com veículos biologicamente ativos aumenta o poder anti-séptico do hidróxido
de cálcio (SIQUEIRA JR., 2002).
Em uma revisão de literatura, Siqueira Jr. e Lopes (1999) afirmaram que a
principal função do hidróxido de cálcio como medicamento intracanal está centrada
na sua atividade antimicrobiana, mesmo que sua forma de atuação ainda não esteja
completamente esclarecida. Porém, sabe-se que essa medicação não é capaz de
eliminar todas as espécies de microrganismos presentes no interior dos canais
radiculares infectados. Em virtude de suas características físicas, a sua atividade
antimicrobiana pode ser ineficaz em todo o sistema de canais radiculares, quando
utilizado em curtos períodos de tempo. Os autores sugerem, assim, a necessidade
de novos estudos, bem como a associação do hidróxido de cálcio com outros
medicamentos, com o objetivo de potencializar sua atividade antimicrobiana, sendo
a associação mais indicada com o PMCC.
Siqueira Jr. et al. (2000) compararam os efeitos antibacterianos do hidróxido
de cálcio com diferentes veículos com um medicamento intracanal pouco conhecido,
20
o óleo ozonizado. O estudo foi realizado por meio do teste de difusão em ágar.
Várias espécies bacterianas foram utilizadas no experimento e os seguintes
medicamentos foram avaliados: óleo ozonizado, pasta de hidróxido de cálcio
associado à glicerina, pasta de hidróxido de cálcio associado ao tricresol formalina e
glicerina (na proporção de 1:10), pasta de hidróxido de cálcio associado ao PMCC e
glicerina (nas proporções de 1:1 e 1:2). O medicamento que apresentou o melhor
resultado em relação à inibição do crescimento bacteriano foi o óleo ozonizado,
seguido pela pasta de hidróxido de cálcio associado ao PMCC e glicerina,
principalmente na proporção de 1:1. Por outro lado, a pasta de hidróxido de cálcio
associado à glicerina apresentou ausência total de inibição do crescimento de todas
as bactérias.
2.3.2 Ação antiinflamatória
Os resultados das pesquisas em relação à ação antiinflamatória ainda são
bastante contraditórios, porém
sabe-s e q u e , por apresentar característica
higroscópica, o hidróxido de cálcio diminui um dos sinais da inflamação que é o
edema (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999).
Além da função higroscópica, a ação antiinflamatória do hidróxido de cálcio é
atribuída à formação de pontes de proteinato de cálcio e à inibição da enzima
fosfolipase, responsável por desencadear reações que dão origem final às
prostaglandinas, que são mediadores químicos da inflamação. Contudo, o hidróxido
de cálcio pode causar um efeito contrário, causando um influxo de cálcio para o
interior das células, originando uma injúria a essas, desencadeando um processo
inflamatório e a liberação de prostaglandinas. Por isso, Lopes e Siqueira Jr. (1999)
não consideram o hidróxido de cálcio como uma substância antiinflamatória.
A formação de pontes de proteinato de cálcio ocorreria pela reação do cálcio,
oriundo da dissociação i ô nica do hidróxido de cálcio com as proteínas das
substâncias intercelulares de células endoteliais. Lopes e Siqueira Jr. (1999)
consideram essa hipótese pouco provável, pois acreditam que o cálcio reagiria antes
com proteínas extracelulares, com proteínas do exsudato e com o gás carbônico
residual; dessa forma, o cálcio seria rapidamente consumido.
Gahyva e Siqueira (1999) avaliaram a sintomatologia pós–operatória em 320
dentes uni e multirradiculares com necrose pulpar e lesão radiográfica visível. Após
21
o PQM, os canais radiculares foram totalmente preenchidos por uma pasta de
hidróxido de cálcio associado ao tricresol formalina e glicerina. Na análise dos
resultados observaram um pós–operatório considerado excelente em 85% dos
casos, bom em 6,9%, regular em 4,4% e ruim em somente 3,7% dos casos.
2.3.3 Biocompatibilidade
A biocompatibilidade do hidróxido de cálcio é, sem dúvida, uma de suas
características em que há unanimidade entre os autores. O fato de o hidróxido de
cálcio apresentar uma difusibilidade baixa colabora para que não penetre em grande
quantidade no interior dos tecidos, não causando, dessa forma, áreas extensas de
necrose, já que sempre ocorre uma necrose superficial dos tecidos vivos quando
entram em contato com o hidróxido de cálcio (LOPES; SIQUEIRA JR.,1999).
Nelson Filho et al. (1999) avaliaram a resposta inflamatória de tecidos vivos
em contato com pastas de hidróxido de cálcio com diferentes veículos. As pastas
utilizadas foram o Calen, o Calen associado ao PMCC, o Calen associado ao
paramonoclorofenol e o Calasept. As pastas foram introduzidas no tecido
subcutâneo de ratos e as avaliações foram feitas em diferentes tempos: 6, 12 e 24
horas e em 2, 3, 5, 7 e 15 dias; a cada avaliação três ratos de cada grupo contendo
um tipo diferente de hidróxido de cálcio eram sacrificados para que fosse feita a
análise microscópica do local onde o hidróxido de cálcio havia sido injetado.
Concluíram que todas as pastas causaram uma resposta inflamatória, porém o
Calen foi o mais biocompatível das pastas testadas. O Calen associado ao PMCC
mostrou-se menos agressivo aos tecidos quando comparado com o Calen associado
ao paramonoclorofenol sem a cânfora. Já o Calasept obteve os piores resultados,
originando uma resposta infamatória por um período mais prolongado que as outras
pastas.
2.3.4 Veículos
Como o hidróxido de cálcio se apresenta em forma de pó, faz-se necessária a
utilização de outra substância, que, associada a esse, permita a liberação dos íons
hidroxila e cálcio. Essas substâncias são chamadas de veículos e podem ser
classificadas sob diferentes pontos de vista.
22
Segundo Lopes e Siqueira Jr. (1999), em relação à atividade antibacteriana
os veículos podem ser chamados de inertes ou ativos. Os veículos inertes são na
maioria das vezes biocompatíveis, pois não influenciam significativamente nas
propriedades do hidróxido de cálcio. C o m o exemplo: a água destilada, o soro
fisiológico, as soluções anestésicas, a solução de metilcelulose, o óleo de oliva, a
glicerina, o polietilenoglicol e o propilenoglicol. Os veículos biologicamente ativos
conferem efeitos antimicrobianos adicionais ao hidróxido de cálcio, como, por
exemplo, o PMCC, a clorexidina, o iodeto de potássio iodetado, a cresatina e o
tricresol formalina.
Lopes e Siqueira Jr. (1999) também classificam os veículos em relação as
suas características físico-químicas, podendo ser hidrossolúveis ou oleosos. Os
veículos hidrossolúveis podem ser subdivididos em aquosos e viscosos.
AQUOSOS
HIDROSSOLÚVEIS
VEÍCULOS
VISCOSOS
OLEOSOS
Os veículos aquosos caracterizam-se pela rápida dissociação iônica e rápida
difusão desses íons, aumentando, dessa forma, a velocidade de ação do
medicamento, que age por contato frente aos microrganismos, porém esse também
perde mais rapidamente seu efeito junto aos microorganismos, necessitando de
trocas mais freqüentes da medicação. Entre esses veículos destacam-se o soro
fisiológico, a água destilada, soluções anestésicas e a solução de metilcelulose
(LOPES; SIQUEIRA JR., 1999; BATISTA; BERGER, 2002).
Os veículos viscosos caracterizam-se por apresentarem uma dissociação
mais lenta do hidróxido de cálcio, apresentando um efeito bactericida inicial não tão
potente, porém mais duradouro. Dentre esses veículos destacam-se a glicerina, o
polietilenoglicol e o propilenoglicol. Um exemplo comercial é o Calen (LOPES;
SIQUEIRA JR., 1999; LEONARDO; SILVA, 2005).
Os veículos oleosos são pouco solúveis em presença de água; dessa forma,
quando adicionados ao pó de hidróxido de cálcio, ocorre a formação de uma pasta
com característica de pouca solubilidade e difusão nos tecidos. São exemplos de
23
veículos oleosos o ácido oléico, o ácido linoléico, o ácido isosteárico, o óleo de oliva,
o óleo de papoula-lipiodol, o silicone e a cânfora (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999;
LEONARDO; SILVA, 2005).
Gomes et al. (2002) em um estudo in vitro, concluíram que a capacidade de
difusão das pastas de hidróxido de cálcio e sua conseqüente atividade
antimicrobiana estão diretamente relacionadas com o tipo de veículo utilizado.
Pastas com veículos oleosos mostraram atividade antimicrobiana superior à das
pastas que utilizaram veículos aquosos e viscosos.
Estrela et al. (2005) compararam a tensão superficial do hidróxido de cálcio
quando associado a diferentes veículos. Concluíram que não houve alteração
significativa na tensão superficial original dos veículos quando comparados a esses
em associação com o hidróxido de cálcio. As substâncias que apresentaram os
maiores valores de tensão superficial em ordem decrescente foram a água destilada,
e a clorexidina 2%. Os menores valores de tensão superficial em ordem crescente
foram observados na associação com um detergente aniônico (lauril éter sulfato de
sódio 3%), otosporin e paramonoclorofenol canforado. A associação com o
paramonoclorofenol furacinado apresentou um tensão superficial com v a l o r
moderado quando comparado com as outras substâncias utilizadas no estudo.
Soares et al. (2005) avaliaram o efeito do hidróxido de cálcio em veículo inerte
– Calasept como medicação intracanal em 32 raízes de dentes pré-molares de cães
com lesões periapicais crônicas. A pasta Calasept foi aplicada no interior dos canais
radiculares após o PQM, permanecendo por 15 e 30 dias. Amostras microbiológicas
foram realizadas antes do PQM, após o PQM e após a remoção do curativo
intracanal. Os autores concluíram que a pasta Calasept contribuiu para a diminuição
dos microrganismos remanescentes após o PQM, contribuindo para a anti-sepsia
dos canais radiculares. Notaram, ainda, que não houve diferença na ação antiséptica da pasta Calasept em relação aos dois períodos de permanência da pasta
no interior dos canais radiculares.
Estrela et al. (2006) testaram a influência do iodofórmio sobre a ação
antibacteriana do hidróxido de cálcio. O estudo foi realizado in vitro, tendo a
associação de hidróxido de cálcio + solução salina, hidróxido de cálcio – iodofórmio
+ solução salina e iodofórmio + solução salina. Foram utilizadas no experimento as
seguintes bactérias: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas
aeruginosa, Bacillus subtilis, Candida albicans. Os resultados demonstraram que o
24
iodofórmio não influenciou na atividade antibacteriana do hidróxido de cálcio, pois a
associação hidróxido de cálcio + solução salina obteve halos de inibição
semelhantes à associação hidróxido de cálcio – iodofórmio + solução salina. Já a
pasta contendo iodofórmio + solução salina mostrou-se um ineficiente antibacteriano
contra as bactérias testadas.
Soares, Leonardo e Silva (2006a) realizaram um estudo em 72 canais
radiculares de dentes de cães, na qual procuraram avaliar o efeito anti-séptico da
utilização de quatro pastas de hidróxido de cálcio associadas a diferentes veículos.
Os dentes tiveram lesões periapicais previamente induzidas e foram preparados
utilizando um sistema rotatório; a substância irrigadora utilizada foi o hipoclorito de
sódio a 5,25%. As pastas de hidróxido de cálcio utilizadas foram o Calen, Calen +
PMCC, hidróxido de cálcio + solução anestésica e hidróxido de cálcio + digluconato
de clorexidina a 2%. Foram realizadas duas amostras microbiológicas, a primeira
antes do PQM e a segunda após a remoção das pastas de hidróxido de cálcio. Os
resultados demonstraram que houve uma grande diminuição do número de
microrganismos em todos os canais radiculares onde as pastas de hidróxido de
cálcio foram utilizadas; entretanto, somente houve redução de 100% dos
microrganismos onde se utilizaram as pastas de hidróxido de cálcio associadas à
solução anestésica e ao digluconato de clorexidina.
Soares, Leonardo e Silva (2006b) avaliaram histomicrobiologicamente a
distribuição de microrganismos no interior de canais radiculares e região periapical
de oitenta raízes de cães que tiveram lesões periapicais induzidas. Os dentes
tiveram lesões periapicais previamente induzidas e foram preparados utilizando um
sistema rotatório; a substância irrigadora utilizada foi o hipoclorito de sódio a 5,25%.
As pastas de hidróxido de cálcio utilizadas foram o Calen, Calen + PMCC, hidróxido
de cálcio + solução anestésica e hidróxido de cálcio + digluconato de clorexidina a
2%. A medicação permaneceu no interior dos canais radiculares por 21 dias. A
análise histomicrobiológica dos canais radiculares e região periapical dos dentes
avaliados evidenciou uma diminuição discreta do número de microrganismos quando
comparados a um grupo de controle que não foi submetido ao PQM e medicação
intracanal.
25
2.3.5 Métodos de introdução no canal radicular
O pó de hidróxido de cálcio, quando adicionado a um veículo, origina uma
pasta com consistência semelhante à de um creme dental (BATISTA; BERGER,
2002). Essa pasta pode ser levada ao interior do canal radicular por meio de vários
métodos, como a utilização de limas endodônticas, porta-amálgama, condensadores
verticais, seringas especiais próprias e instrumentos acionados a motor com brocas
de Lentulo e McSpadden. Também a associação de técnicas é muito utilizada por
vários profissionais (LEONARDO; SILVA, 2005).
O preenchimento total do canal radicular é um passo essencial para o
tratamento medicamentoso com o hidróxido de cálcio, pois a sua ação depende do
seu íntimo contato com os tecidos. Um canal radicular bem preparado e modelado
facilita muito a inserção do material no interior radicular (LOPES; SIQUEIRA JR.,
1999).
Oliveira et al. (2005) avaliaram quatro diferentes métodos de preenchimento
de canais radiculares com pasta de hidróxido de cálcio utilizando um veiculo aquoso.
Foram utilizadas limas tipo K manuais (grupo I), calcadores de canal (grupo II),
condensadores McSpadden (grupo III) e brocas Lentulo (grupo IV) em raízes distais
de molares inferiores que foram instrumentadas até a lima K 80. Os autores
concluíram que no preenchimento do terço cervical não houve diferença estatística
entre os grupos; no terço apical, o melhor preenchimento foi com a lima tipo K,
seguido dos calcadores endodônticos, condensador de McSpadden, e, por último, a
broca lentulo e houve diferença estatística significante entre os grupos I e II sobre o
grupo IV.
Além das funções já relatadas do hidróxido de cálcio, ainda se destacam a
indução de reparo por tecido mineralizado, a capacidade de solubilizar matéria
orgânica e a propriedade anti-hemorrágica (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999; BATISTA
e BERGER, 2002; LEONARDO; SILVA, 2005).
2.4 Clorexidina
A clorexidina também se apresenta como uma substância que pode ser
utilizada como um medicamento intracanal, cuja principal característica como
medicamento diz respeito a sua substantividade (LEONARDO; SILVA, 2005)
26
Miranzi et al. (2000) avaliaram in vivo a ação da clorexidina como substância
irrigadora e como medicação intracanal. Foram selecionados dois pacientes que
apresentavam dentes com lesão periapical visível radiograficamente. A solução
irrigadora utilizada para o tratamento endodôntico desses dentes foi a clorexidina
0,2%, e a medicação intracanal utilizada foi a solução de clorexidina 2%. A
medicação intracanal foi introduzida no canal radicular de forma que preenchesse
toda a sua extensão. Foram realizadas várias trocas de medicação, objetivando a
diminuição da área radiolúcida periapical visível radiograficamente. Após 180 e 210
dias, os canais radiculares foram obturados. Os autores notaram uma sensível
diminuição da lesão radiográfica durante a fase de trocas de medicação. Dessa
forma, os autores concluíram que o uso racional da clorexidina como medicação
intracanal viabiliza a desinfecção do sistema de canais radiculares, mantendo essa
condição durante o tratamento, permanecendo ativa em constante concentração
durante tempo determinado. Aconselham, ainda, a utilização da clorexidina como
medicação intracanal pelo seu poder de penetração nos túbulos dentinários e deltas
apicais.
Lima, Fava e Siqueira Jr. (2001) realizaram um estudo in vitro com o objetivo
de comparar a eficácia antimicrobiana da clorexidina 2% e de outros medicamentos
intracanais a base de antibióticos contra o Enterococcus Faecalis. A clorexidina a
2% foi a única medicação utilizada capaz de reduzir significativamente o número de
bactérias, seguida pela associação de clindamicina com metronidazol, que
apresentou bons resultados em um dia de ação contra o Enterococcus Faecalis.
Ferreira et al. (2002) avaliaram in vitro a atividade antimicrobiana de quatro
substâncias utilizadas como medicação intracanal. As substâncias testadas foram o
hidróxido de cálcio 10% em solução, o paramonoclorofenol canforado, o digluconato
de clorexidina 2% e o detergente de mamona 10%. Os antimicrobianos foram
testados somente contra bactéria anaeróbias (Fusobacterium nucleatum, Prevotella
nigrescens, Clostridium perfringens e Bacteroides fragilis). Todas as substâncias
utilizadas demonstraram possuir um efeito bactericida, porém os maiores halos de
inibição de crescimento bacteriano ocorreram com a utilização do digluconato de
clorexidina 2%, seguidos pelo detergente de mamona, paramonoclorofenol
canforado e, por último, a solução de hidróxido de cálcio.
Almyroudi et al. (2002) testaram quatro diferentes substâncias anti-sépticas in
vitro contra o Enterococcus faecalis. Os antisépticos utilizados no estudo foram o
27
hidróxido de cálcio, a clorexidina em gel, clorexidina em forma líquida (Pério Chip) e
uma associação do hidróxido de cálcio com a clorexidina. As substâncias foram
avaliadas em 3, 8 e 14 dias. Os melhores resultados antibacterianos ocorreram com
a utilização da clorexidina. A clorexidina em gel e a associação com o hidróxido de
cálcio obtiveram os melhores resultados, seguida pela ação do Pério Chip. O
hidróxido de cálcio obteve bons resultados na eliminação dos Enterococcus faecalis
na avaliação de três e oito dias, porém não foi eficaz após 14 dias de utilização.
Schäfer e Bössmann (2005) compararam a clorexidina 2%, uma pasta de
hidróxido de cálcio (Calxyl) e uma associação em partes iguais de clorexidina 2% e
hidróxido de cálcio. O estudo foi realizado in vitro e procurou-s e a valiar o efeito
antimicrobiano dessas substâncias frente ao Enterococcus faecalis. A análise
microbiológica demonstrou que a clorexidina apresentou efeito antibacteriano
superior as das pastas de hidróxido de cálcio e que não houve diferença estatística
no efeito antibacteriano entre as duas pastas a base de hidróxido de cálcio.
Paquette et al. (2007) realizaram um estudo em vivo com 22 dentes com
lesão periapical visível radigraficamente. Primeiramente, foi realizado o preparo
químico mecânico desses dentes e, em seguida, uma coleta de microrganismos do
interior dos canais radiculares para contagem dos mesmos. Os dentes foram
preenchidos com gluconato de clorexidina na forma líquida e, após 7 e 15 dias, foi
realizada nova coleta do interior dos canais radiculares para contagem dos
microrganismos. Após as contagens dos microrganismos, concluíram q u e a
medicação intracanal a base de gluconato de clorexidina 2% não foi capaz de
reduzir a concentração de bactérias presentes no interior dos canais radiculares.
28
3 CONCLUSÃO
Ao final desta revisão bibliográfica a respeito das substâncias utilizadas como
medicação intracanal após o PQM em dentes necrosados, conclui-se que:
·
As principais substâncias utilizadas como medicação intracanal são o PMCC,
o tricresol formalina, o hidróxido de cálcio e a clorexidina;
·
O tricresol formalina é o medicamento que apresenta o maior efeito antiséptico contra microrganismos anaeróbios, porém é extremamente irritante
aos tecidos periapicais e a sua utilização não é indicada após o PQM;
·
O PMCC caracteriza-se por ser um poderoso agente anti-séptico, porém
apresenta efeito irritante aos tecidos periapicais quando em contato com
estes;
·
O hidróxido de cálcio apesar de sua biocompatibilidade é de difícil inserção no
interior dos canais radiculares e necessita um longo tempo de permanência
para ser efetivo;
·
A clorexidina é um medicamento relativamente novo e a sua grande
vantagem está relacionada à sua substantividade, além de necessitar mais
estudos como medicação intracanal;
·
O PMCC é a medicação intracanal mais indicada pelas suas excelentes
propriedades antimicrobianas, ação satisfatória em tempo reduzido, além da
facilidade de aplicação e remoção do interior dos canais radiculares.
29
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