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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
DAS CRIANÇAS E DOS ADOLESCENTES VIVENDO
COM HIV/AIDS DE SANTA MARIA/RS/BR
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Letícia do Nascimento
Santa Maria, RS, Brasil
2014
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AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DAS
CRIANÇAS E DOS ADOLESCENTES VIVENDO COM
HIV/AIDS DE SANTA MARIA/RS/BR
Letícia do Nascimento
Dissertação de mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem. Área de Concentração: Cuidado, educação e trabalho em
enfermagem e saúde, Linha de Pesquisa: Cuidado e Educação em Enfermagem e
Saúde da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito
para obtenção do grau de
Mestre em Enfermagem
Orientadora: Prof. Drª Cristiane Cardoso de Paula
Coorientadora: Prof. Drª Tânia Solange Bosi de Souza Magnago
Santa Maria, RS, Brasil
2014
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© 2014
Todos os direitos autorais reservados a Letícia do Nascimento. A reprodução de partes ou do
todo deste trabalho só poderá ser feita mediante a citação da fonte.
E-mail: [email protected]
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Dedico esse trabalho ao meu esposo Evandro e
aos meus filhos Caroline e Henrique, que me
apoiaram e estimularam, tornando possível
concluir mais esta importante etapa de
qualificação profissional.
Amo vocês!!!
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AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a Deus que iluminou esta trajetória me fortalecendo na caminhada.
À Universidade Federal de Santa Maria e ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem,
por possibilitar-me a qualificação de mestrado.
À professora Drª Cristiane Cardoso de Paula, que aceitou orientar este trabalho, pelo
comprometimento, amizade, apoio, orientação segura e decisiva para a concretização desta
pesquisa, meus sinceros agradecimentos. Tenho imensa admiração por você!
À professora Drª Tânia Bosi de Souza Magnago, pela paciência, dedicação, amizade, por suas
valiosas sugestões para a construção deste estudo e apoio incondicional. Obrigada por tudo!
À professora Drª Eliane Tatsch Neves, pelo incentivo para a inserção no mestrado. Serei
eternamente grata a você. Você faz parte desta conquista!
Ao Dr Erno Harzhein pelas relevantes contribuições sem as quais não seria possível o êxito
desta pesquisa.
A banca de qualificação de projeto de mestrado e de defesa de dissertação pelas importantes
contribuições para a qualificação desta pesquisa.
Ao Grupo de Pesquisa Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade (PEFAS) pelo
acolhimento e pela contribuição nas etapas desta pesquisa. Sem o apoio de todos seria
impossível à concretização deste estudo.
À colega e amiga Clarissa Bohrer da Silva, pelo ombro amigo, apoio, dedicação e carinho.
Sua contribuição foi essencial para o desenvolvimento desta pesquisa. Conte sempre comigo!
À colega e amiga Daniela Kinalski por toda dedicação em seu TCC que culminou em uma
fonte de pesquisa bibliográfica para a construção desta dissertação.
À minha mãe Maria, pela torcida, auxílio, pelas lições de perseverança na superação de
obstáculos. És o meu porto seguro, mãe e avó exemplar! Com você aprendo todos os dias, a
acreditar mais no meu potencial, a ser mãe e a ser ativa! Amo você!
Às minhas irmãs Rubia e Daiana, pela disponibilidade em me escutar, auxiliar e aconselhar
em todos os momentos desta trajetória! Amo vocês!
Ao meu cunhado Alexandre Fuentefria, pelas palavras de incentivo, por acreditar no meu
potencial profissional e pelo carinho. Tenho em você um exemplo a ser seguido!
A minha cunhada Ana Paula, por estar sempre disposta a me auxiliar, pelas dicas de APS e
pelo carinho constante! Amo você!
Aos meus sogros Roberto e Laureci, pela torcida, incentivo e orações. Amo vocês!
Aos meus amores Evandro, Carol e Ique pela compreensão das minhas ausências. Vocês
caminharam de mãos dadas comigo nesta trajetória!
Às minhas amigas enfermeiras e colegas de mestrado Greice Pieszak, Tassiana Potrich, Laura
F. Cortes, Tatiane C. Trojahn, Andressa Rodrigues, Graciele Erthal pelo carinho, amizade e
parceria em todos os momentos desta trajetória.
A todos os amigos, colegas, professores que contribuíram direta ou indiretamente para a
construção desta pesquisa.
A Secretaria de Município de Saúde de Santa Maria e aos profissionais da APS do município
de Santa Maria/RS, agradeço pela contribuição para esta pesquisa.
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RESUMO
Dissertação de Mestrado
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem - Mestrado
Universidade Federal de Santa Maria
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DAS CRIANÇAS E DOS
ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV/AIDS DE SANTA MARIA/RS/BR
AUTORA: LETICIA DO NASCIMENTO
ORIENTADORA: CRISTIANE CARDOSO DE PAULA
COORIENTADORA: TÂNIA SOLANGE BOSI DE SOUZA MAGNAGO
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 26 de fevereiro de 2014.
Dissertação de mestrado integrante do projeto matricial “Avaliação da atenção primária à
saúde das crianças e dos adolescentes com HIV/AIDS”, na qual foi desenvolvida a avaliação
dos serviços de Santa Maria/RS/BR, versão profissionais. Estas crianças e adolescentes
exigem demandas de acompanhamento em saúde além do habitual, devido às especificidades
de sua condição sorológica. No entanto, dificuldades no acesso aos serviços de Atenção
Primária de Saúde (APS) resultam na busca da resolução dos problemas de saúde de baixa e
média densidade tecnológica nos hospitais. Isso gera um viés do sistema, atribuindo ao
serviço de referência à porta de entrada do mesmo. Questão norteadora: qual a qualidade da
APS às crianças e aos adolescentes vivendo com HIV/AIDS no município de Santa
Maria/RS/BR, na experiência dos profissionais? Objeto de estudo: os atributos da APS às
crianças e aos adolescentes vivendo com HIV/AIDS. Objetivo: medir a presença e a extensão
dos atributos da APS às crianças e aos adolescentes vivendo com HIV/AIDS do município de
Santa Maria/RS/BR, segundo o PCATool-Brasil versão Profissionais. Metodologia: Pesquisa
de abordagem quantitativa com delineamento transversal. A coleta de dados foi desenvolvida
de fevereiro a julho de 2013, nos serviços de APS de Santa Maria/RS/BR. A população do
estudo contemplou os profissionais dos serviços de APS. A coleta dos dados foi realizada por
meio de entrevista com aplicação do protocolo de pesquisa (questionário de caracterização e
PCATool-Brasil versão Profissionais). Este instrumento avalia o quanto os serviços de saúde
estão orientados para os atributos definidores da APS. Os dados foram organizados no
Programa Epi Info 6.04, com dupla digitação independente. Após correção de erros e
inconsistências, a análise foi realizada no Programa Predictive Analytics SoftWare, versão
18.0, for Windows. Foram construídos escores por atributo, escore dos atributos essenciais,
dos derivados e escore geral de APS. Foram respeitados os aspectos éticos das pesquisas com
seres humanos, seguindo a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Resultados:
Na avaliação geral, longitudinalidade, coordenação integração de cuidados e coordenação
sistema de informações apresentaram avaliação satisfatória. O valor atribuído ao Escore Geral
foi insatisfatório. Os profissionais da Estratégia Saúde da família (ESF) pontuaram
significativamente maiores médias nos itens integralidade serviços prestados e orientação
comunitária quando comparados aos da UBS. Na análise de regressão, mostraram-se
associadas ao alto escore: possuir especialização em APS, possuir outro emprego, trabalhar na
ESF e ter vínculo estatutário. Conclusão: Estratégias que qualificam a APS incluem o
investimento nos atributos com avaliação insuficiente, ampliação da cobertura de ESF,
qualificação dos profissionais e promoção de concurso público para efetivação destes.
Palavras chave: Saúde da Criança. Saúde do adolescente. HIV. Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida. Serviços de Saúde. Atenção Primária à Saúde. Enfermagem.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Atributos da Atenção Primária à Saúde...................................................................15
Figura 2 - Mapa do município de Santa Maria/RS segundo regiões administrativas...............20
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LISTA DE TABELAS
Artigo
Tabela 1 – Distribuição dos profissionais segundo características sociodemográficas, laborais
e escore para APS, Santa Maria, 2013......................................................................................30
Tabela 2 - Perfil de formação dos profissionais de acordo com a avaliação de alto e baixo
escore para APS, Santa Maria, 2013.........................................................................................31
Tabela 3 - Estatísticas descritivas dos atributos da APS, aferidos a partir da percepção dos
profissionais em relação à atenção a saúde das crianças e adolescentes vivendo com
HIV/AIDS.................................................................................................................................33
Tabela 4 - Comparação dos escores dos atributos da Atenção Primária à Saúde (APS) em
relação à atenção à saúde da criança e adolescente vivendo com HIV/AIDS, atribuídos pelos
profissionais da APS do município de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil......................34
Tabela 5 – Regressão bruta e ajustada para o Escore Geral da Atenção Primária à Saúde
(APS) de Santa Maria (RS) atribuído pelos profissionais à atenção a Saúde da criança e
adolescente vivendo com HIV/AIDS. Santa Maria, RS, Brasil, 2013......................................35
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO A - Carta de apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa ........................................56
ANEXO B – Questionário de caracterização dos profissionais da APS. ................................. 58
ANEXO C – Instrumento PCATool-Brasil versão Profissionais ............................................ 59
ANEXO D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os profissionais da Atenção
Primária de Saúde ..................................................................................................................... 68
ANEXO E - Termo de Confidencialidade dos Dados..............................................................69
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 11
ARTIGO .................................................................................................................................. 26
Resumo .................................................................................................................................... 26
Introdução ............................................................................................................................... 27
Método ..................................................................................................................................... 28
Resultados ............................................................................................................................... 31
Discussão ................................................................................................................................. 37
Conclusão ................................................................................................................................ 41
Referências .............................................................................................................................. 41
CONCLUSÃO......................................................................................................................... 46
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 48
ANEXOS ................................................................................................................................. 56
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INTRODUÇÃO
Passaram-se mais de três décadas (1980-2014) desde a descoberta da síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) e, nesse período, ocorreram importantes transformações
tanto no perfil epidemiológico quanto nas políticas públicas de enfrentamento da epidemia
(BERKMAN et al., 2005; SOUSA et al., 2012).
A transformação do perfil epidemiológico reflete que a doença que acometia adultos e
homossexuais passou a atingir também a população feminina, aumentando significativamente
os índices de infecção nas mulheres. Esta feminização do perfil, especialmente devido aos
casos de mulheres em idade reprodutiva, resultou no nascimento de crianças expostas ao HIV
(FONSECA, BASTOS, 2007; SILVA et al., 2010). A principal categoria de exposição em
crianças é a transmissão vertical, que ocorre da mãe para o seu bebê durante a gestação,
trabalho de parto, parto e/ou aleitamento materno. Entre os adolescentes a infecção ocorre por
transmissão vertical e horizontal. Este perfil evidencia a tendência de juvenização da epidemia
como consequência do aumento da distribuição dos casos entre mulheres, crianças e
adolescentes (SILVA et al., 2010).
No ano de 2012 no Brasil, houve notificação de 135 casos na categoria de exposição
de transmissão vertical, 584 de diagnóstico de AIDS em crianças e 923 em adolescentes. A
detecção de novos casos na população de crianças e adolescentes no mesmo ano representa
9,4 casos para cada 100.000 habitantes. Os dados epidemiológicos do Brasil, de 1980 até
2012, totalizam 18.807 casos de AIDS na população de crianças e 15.480 de adolescentes
(BRASIL, 2013a).
O panorama epidemiológico do Rio Grande do Sul em relação ao restante dos estados
brasileiros é preocupante, pois atualmente se destaca como primeiro estado da região Sul com
maior número de casos acumulados de AIDS. Do total de casos registrados entre 1980 e junho
de 2012, 367.540 (56%) são da Região Sudeste; 130.942 (19,9%) da Região Sul; 88.830
(13,5%) da Região Nordeste; 37.244 (5,7%) da Região Centro-Oeste; e 32.140 (4,9%) da
Região Norte. A região Sul ocupa o segundo lugar no Brasil nestas notificações, perdendo
somente para a região Sudeste (BRASIL, 2013).
Devido a magnitude dos casos notificados, a AIDS caracterizou-se como um problema
de saúde pública, atribuído ao seu potencial epidêmico, ao impacto na sociedade, resultado da
morbidade e mortalidade e dos custos do tratamento para a sociedade. Além de ser uma
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infecção com possibilidade de controle, considerando o acesso gratuito, no Brasil, à profilaxia
da transmissão vertical e ao tratamento com terapia antirretroviral (TARV). Soma-se ao
impacto na vida da pessoa, em termos de gravidade, desconforto e extensão de incapacidade,
que se reflete pelo índice de mortes prematuras, por ser uma doença ainda sem cura. Há
impacto na família, que resulta na dependência de cuidado, na reorganização familiar e na
repercussão socioeconômica (COSTA, VICTORA, 2006; PAULA, PADOIN, 2013a; 2013b).
Estas transformações no perfil epidemiológico implicaram na ampliação do conceito
de grupo de risco para comportamento de risco, incluindo os indivíduos que não eram
considerados pertencentes àqueles grupos, mas que apresentavam um comportamento
suscetível à infecção pelo HIV. Esta alteração ainda não foi suficiente para conter o avanço da
doença e potencializou o estigma, o preconceito e a discriminação às pessoas, principalmente
pela compreensão equivocada de ser uma doença do outro (KNAUTH, 1996; 1997; 1998).
Assim, para desenvolver as ações de prevenção à infecção pelo HIV ampliaram-se as
discussões em direção ao constructo da vulnerabilidade.
A vulnerabilidade visa reconhecer as diferentes susceptibilidades de indivíduos a
expor-se a infecção pelo HIV ou adoecimento pela AIDS, ou seja, maior ou menor contato
com a infecção e as chances de se defender dela. Contempla três planos interdependentes:
individual, social e programático. O plano individual se refere aos comportamentos que criam
a oportunidade de se infectar e/ou adoecer. O plano social analisa o acesso às informações,
serviços de saúde, condições de saúde e de bem-estar social. O plano programático se
configura como aglutinador de informações e recursos investidos nas áreas de saúde e de
educação (AYRES, 2006; MANN, 1993; CALAZANS et al., 2006; SCHAURICH,
MEDEIROS, MOTTA, 2007; SCHAURICH, FREITAS, 2011; SOUZA, MIRANDA,
FRANCO, 2011).
Diante desse panorama, o perfil epidemiológico da AIDS na população de crianças e
de adolescentes é resultado tanto da sobrevivência das crianças infectadas por transmissão
vertical, quanto da vulnerabilidade à exposição horizontal ao HIV, sendo esta por via sexual
ou por uso de drogas injetáveis. A preocupação com a AIDS na população infantil e na
adolescência fica evidente por tratar-se de populações vulneráveis tanto biologicamente,
devido ao processo de crescimento e desenvolvimento, quanto socialmente, pela dependência
de cuidados. As implicações para a atenção à saúde pautam-se na demanda de cuidados
contínuos e na prevenção da transmissão para outros e da reinfecção (PAULA, PADOIN,
13
2013a; 2013b).
Frente a estas transformações epidemiológicas, houve investimento no avanço do
tratamento com TARV, modificando a tendência da mortalidade e da morbidade por AIDS
(BROWN, LOURIE, 2000). Esta modificação é resultado das ações de controle da infecção,
da profilaxia da transmissão vertical do HIV e do manejo clínico da infecção e das doenças
oportunistas (BRASIL 2009; 2010a). Assim, a AIDS pode ser caracterizada como uma
doença crônica (SCHAURICH, COELHO, MOTTA, 2006), que evidencia novas perspectivas
na infância e na adolescência (PAULA, CABRAL, SOUZA, 2008; 2009; 2011).
Por meio da política pública brasileira de enfrentamento da epidemia se conseguiu
estruturar e manter um programa de acesso universal ao tratamento com TARV pelo Sistema
Único de Saúde (SUS) do Brasil (BRITO et al., 2006; DOURADO et al., 2006; SOUSA et al.,
2012). Inclui-se a aquisição e distribuição gratuita de medicamentos, cobertura de consultas,
dos custos de exames e procedimentos, atendimentos hospitalares, entre outros. Isso em
decorrência da resposta nacional à epidemia, que se sustenta na noção de saúde como direito
fundamental de todo ser humano, aliada a mobilização permanente da sociedade civil para sua
efetivação plena (SOUSA et al., 2012).
A partir de 1994, o Departamento Nacional de DST/AIDS passou a publicar um guia
de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes, revisto e atualizado
periodicamente, tem incluído temas cada vez mais abrangentes, com o intuito de tornar-se
uma referência para os profissionais. Prima que a atenção integral deve ser garantida em todo
atendimento em saúde; porém, em casos de doenças crônicas e de longa duração, como a
AIDS, certas particularidades devem ser levadas em consideração (BRASIL, 2004b).
As crianças e adolescentes com HIV/AIDS podem ser caracterizadas como portadoras
de necessidade especial de saúde, resultado de terem uma doença crônica e até então sem
cura. A demanda de cuidados de populações sobreviventes a doenças evitáveis apresenta
desafios de cuidado que podem ser apresentados sob dois aspectos centrais: a fragilidade
clínica e a vulnerabilidade social (NEVES, CABRAL, 2008; PAULA, PADOIN, 2013a;
2013b).
A fragilidade clínica envolve a condição de saúde dessas crianças e adolescentes
devido à condição sorológica, ou seja, demandam de cuidados de saúde contínuos, necessitam
de atendimento em saúde por profissionais de diversas especialidades, mantêm uso contínuo
de medicamentos para sobreviver, precisam de serviços de suporte emocional e
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comportamental podendo apresentar limitações de atividades (GOMES et al., 2011; PAULA,
PADOIN, 2013a; 2013b).
Já a vulnerabilidade social diz respeito sua dependência de cuidados, seja profissional,
seja familial. Potencializa-se essa vulnerabilidade quando os pais também têm HIV/AIDS e
nos casos de orfandade. Soma-se as dificuldades econômicas e culturais, reflexo da
pauperização no perfil da epidemia, o que remete à renda per capita insuficiente para atender
as demandas mínimas e da baixa escolaridade. Isso reflete, inclusive, na compreensão das
informações acerca da doença e dos direitos da criança e dos adolescentes aos programas
sociais, resultando em exposição aos agravos sociais. Somam-se, ainda, as dificuldades da
inclusão dessas crianças e adolescentes em creches e escolas, uma vez que a epidemia envolve
uma resposta social preconceituosa e atitudes de discriminação (PAULA, PADOIN, 2013a;
2013b; PADOIN et al., 2012).
Neste sentido, a criança e o adolescente vivendo com HIV/AIDS precisam manter
acompanhamento permanente em serviços de saúde, visando à prevenção do adoecimento
somada a recuperação e/ou manutenção da saúde. No cotidiano da organização do serviço de
saúde, destacam-se as questões de acesso, acolhimento, qualidade do atendimento,
estabelecimento e manutenção do vínculo entre profissionais, criança e sua família (GOMES,
CABRAL, 2010; GUERRA, SEIDL, 2009; PAULA, et al., 2012 a).
Dessa forma, precisam de condições que favoreçam o seu processo de crescimento e
desenvolvimento, tais como acesso adequado a saúde e educação, convivência em família,
lazer, cultura e recreação, políticas publicas especificas, respeito de seus direitos de cidadania,
entre outras (SCHAURICH, MEDEIROS, MOTTA, 2007). Quanto ao crescimento, faz-se
necessária uma avaliação sistemática já que as crianças e adolescentes infectados pelo HIV
podem apresentar dificuldade de ganho de peso e estatura aquém do esperado para a idade
(BRASIL, 2009 a). Quanto ao desenvolvimento, contempla a avaliação da dessa população
quanto a socialização, construção de identidade, capacidade cognitiva, estado emocional e
comportamental. Sendo que a mesma está constantemente exposta a situações de
discriminação (BRAGHETO, CARVALHO, 2013).
O acompanhamento terapêutico inclui desde o estabelecimento do diagnóstico, o
processo de revelação, a adesão a TARV, a orientação alimentar, entre outras ações
integrantes do acompanhamento permanente de saúde (PADOIN, PAULA, 2013b; PADOIN
et al., 2009).
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Esse cotidiano assistencial acontece, majoritariamente, em serviço de referência para
atendimento de pessoas vivendo com HIV/AIDS, onde crianças e adolescentes mantêm
acompanhamento permanente. Este acesso se justifica pela organização do serviço e
experiência dos profissionais (BRASIL, 2009; PALÁCIO, 2012; BARRETT, VICTOR,
1994).
No entanto, os serviços de referência são, na maioria, hospitais universitários, nos
quais o fluxo de estudantes e profissionais é intenso, o que resulta em fragilidade nos vínculos
para continuidade do tratamento. A relação entre o profissional e a família aponta a
necessidade de vínculos com o serviço de saúde, para haver segurança e compromisso no
percurso clínico, social e existencial (RIBEIRO et al., 2010).
Recomenda-se que esses serviços de referência contem com os serviços de APS pela
importância da integração entre estruturas especializadas e mecanismos de assistência
descentralizada (NEMES et al., 2008).
Desde a Conferência Internacional de Cuidados Primários em Saúde, na cidade de
Alma-Ata, em 1978, a APS foi definida como:
são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas,
cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance
universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e
a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu
desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem parte
integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o
foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da
comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e
da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são
levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham,
e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.
(OPAS/OMS, 1978).
A organização dos serviços de saúde vislumbra o cumprimento do previsto desde a
Constituição Federal de 1988, ou seja, a saúde como direito de todos e dever do Estado
(BRASIL, 1988). Está ao encontro da regulamentação do SUS (Lei Orgânica da Saúde de
1990, Lei 8.080), sob os princípios da universalidade de acesso aos serviços de saúde e da
igualdade da assistência à saúde (BRASIL, 1990a).
Em 1992, em uma releitura da Declaração de Alma-Ata, Starfield definiu atributos que
caracterizam um serviço quanto à orientação para APS, quais sejam: acesso de primeiro
contato com o sistema de saúde, longitudinalidade, integralidade da atenção, coordenação da
16
assistência e atenção centrada na família e comunidade (STARFIELD, 1992; 2004),
representados na Figura 1.
Figura 1: Atributos da Atenção Primária à Saúde
Fonte: Starfield, 1992.
Os atributos essenciais são conceituados conforme a seguir (STARFIELD, 2002;
BRASIL, 2010b):
•
Acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema único de saúde: acessibilidade e
utilização do serviço de saúde como fonte de cuidado a cada novo problema ou novo
episódio de um novo problema de saúde, com exceção de urgências e emergências.
•
Longitudinalidade: existência de uma fonte continuada de atenção. Deve ser uma relação
interpessoal intensa que expresse a confiança mútua entre os usuários e os profissionais
de saúde.
•
Integralidade: Ações que o serviço de saúde deve oferecer para que os usuários recebam
atenção integral, tanto no aspecto biopsicossocial como nas ações de promoção da saúde,
desde a prevenção, recuperação e manutenção da saúde no contexto da APS. Incluem os
encaminhamentos aos especialistas, hospitais.
17
•
Coordenação da atenção: Pressupõe uma forma de atendimento continuo seja pelo mesmo
profissional, por meio de prontuários médicos, ou ambos. Reconhecimento de problemas
abordados em outros serviços e a integração deste cuidado no cuidado global do paciente.
Integração do cuidado por meio da coordenação dos serviços.
Os atributos derivados que são as características que qualificam as ações da APS são
conceituados conforme a seguir (STARFIELD, 2002; BRASIL, 2010b):
•
Atenção à saúde centrada na família (orientação familiar): na avaliação dos cuidados
individuais para a atenção integral do usuário deve se considerar o contexto familiar, suas
condições de cuidado ou de ameaça à saúde, com ferramentas de abordagem familiar.
•
Orientação comunitária: reconhecimento por parte do serviço de saúde das necessidades
de saúde da comunidade através de dados epidemiológicos e do contato direto com a
comunidade, com planejamento e avaliação conjunta do serviço.
•
Competência cultural: adaptação da equipe dos profissionais de saúde às características
culturais especiais da população para facilitar a relação e a comunicação com a mesma.
Estes atributos se apresentam inter-relacionados na prática assistencial, individual ou
coletivamente, dos serviços de APS. Essa definição pode guiar as estratégias de avaliação e
investigação dos serviços e sistemas de saúde baseados na APS (BRASIL, 2010b).
Há uma frequente discussão sobre a terminologia para nomear os serviços primários
de atenção à saúde. No Brasil, a expressão “Atenção Básica” foi oficializada pelo Governo
Federal, embora, em documentos oficiais brasileiros, identifique-se uma crescente utilização
de “Atenção Primária à Saúde” (FONTENELLE, 2012).
No Brasil, a Portaria Nº 2.488/2011 define a Atenção Básica à Saúde como:
um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo
de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia
das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É
desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e
participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios
definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a
dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza
tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das
demandas e necessidades de saúde de maior freqüência e relevância em seu
território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo
ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos
(BRASIL, 2011).
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Para a efetivação de redes de atenção à saúde, de modo a promover a integração entre
serviço especializado e de APS, faz-se necessária a estruturação da política pública de saúde
nacional, estadual e municipal, além da implementação de sistema de transferência, da
definição das atividades que podem/devem ser realizadas na APS e da educação permanente
dos profissionais. Assim, os profissinais da APS precisam conhecer os usuários com
HIV/AIDS de sua área de abrangência e desenvolver ações de acolhimento, de acesso
resolutivo, de fortalecimento de vínculos, mediante a definição de responsabilidades (SILVA
et al., 2005; ACIOLI et al., 2007; PEREIRA, LIMA, 2008).
Por meio dessa integração, algumas questões estratégicas podem ser compartilhadas
entre os serviços, tais como: conhecimento do quantitativo de pacientes transferidos ao
serviço de referência, quais serviços de APS estão fazendo este encaminhamento e quais
pacientes efetivamente chegam ao serviço. Assim, poderia ser compartilhada a busca ativa
dos pacientes em situação de absenteísmo e o apoio à adesão a TARV (NEMES et al., 2008;
SILVA et al., 2005; ACIOLI et al., 2007).
No entanto, a dificuldade de acesso aos serviços de APS culmina na busca da
resolução dos problemas de saúde de baixa densidade tecnológica nos hospitais,
principalmente nos serviços de emergência. Isso gera um viés do sistema, atribuindo ao
serviço de referência à porta de entrada preferencial do mesmo (SHIMIZU, PAMELA,
SANCHEZ, 2012). Sendo assim, algumas ações que são desenvolvidas no serviço de
referência devido à demanda de atenção à saúde das crianças e dos adolescentes vivendo com
HIV/AIDS poderiam ser atendidas nos serviços de APS. Destaca-se que se fossem atendidos
precocemente na APS poderia prevenir a gravidade que, por vezes, chegam ao serviço
hospitalar, decorrente da espera de atendimento por profissional especializado. Se esse viés de
atendimento no sistema de saúde fosse corrigido, também teria resultados positivos para o
acesso de outras crianças e outros adolescentes que necessitam dessa especialidade oferecida
nos serviços de média e alta densidade tecnológica.
Além disto, os profissionais da APS possuem dificuldades no atendimento as pessoas
vivendo com HIV/AIDS, justificada pela sobrecarga de trabalho, falta de privacidade nos
serviços de saúde para atendimento e o estigma que eles possuem para trabalhar com esta
população (SILVA et al., 2005; ACIOLI et al., 2007; MUGALA et al., 2010).
Neste sentido, o fortalecimento de ações de promoção da saúde na APS é uma
estratégia importante para acompanhar e intensificar os cuidados de saúde a grupos
19
específicos e vulneráveis. As ações realizadas na APS são essenciais para o acompanhamento
permanente de saúde, com atenção às necessidades individuais e coletivas, estabelecendo o
vínculo. Isso possibilita uma identificação precisa das prioridades locais em seu contexto de
abrangência, bem como o desenvolvimento das ações de saúde adequadas à melhoria na
qualidade de vida das pessoas, de suas famílias e da comunidade (FARIA et al., 2010;
SANT’ANNA et al., 2011; DIAS, 2012).
Para avaliação da APS faz-se necessário a identificação da presença e extensão dos
atributos essenciais e derivados. Desta forma, um serviço de APS pode ser considerado
provedor da mesma, quando apresenta os quatro atributos essenciais, aumentando o seu poder
de interação com os indivíduos e com a comunidade ao apresentar também os atributos
derivados, sendo capaz de promover a atenção integral, do ponto de vista biopsicossocial da
comunidade adscrita. (HARZHEIM et al., 2006a; 2006b).
Um serviço de APS que não se responsabiliza para além da demanda espontânea é
considerado incompleto no que se refere à magnitude de serviços oferecidos e sem a interação
e complementação adequada dos outros serviços de atenção não são caracterizados como
estratégias de APS. Faz-se necessária uma avaliação rigorosa em diferenciar a APS da
atenção mínima à saúde (HARZHEIM et al., 2006a; 2006b).
Neste sentido, a identificação empírica dos atributos da APS permite verificar a
associação entre estes atributos e os resultados – a efetividade – da atenção sobre a saúde da
população. Sendo que a avaliação minuciosa dessas iniciativas é essencial para a definição de
políticas públicas e privadas relacionadas à prática de APS (HARZHEIM et al., 2006a;
2006b).
Justifica-se o desenvolvimento da presente pesquisa, primeiramente considerando o
panorama epidemiológico, social, clínico, e político da atenção à saúde das crianças e dos
adolescentes vivendo com HIV/AIDS, no qual ainda permanecem desafios do cotidiano
assistencial, que alcancem resultados almejados e fundamentado nos princípios do SUS do
Brasil. Perante a possibilidade de recuperação/manutenção da saúde dessa população,
evidencia-se a importância da atuação do enfermeiro, em conjunto com a equipe
interdisciplinar. Destaca-se a atuação do enfermeiro diante de estratégias de acolhimento e de
aconselhamento, de busca ativa dos usuários, de consultas de enfermagem desde o
acompanhamento do processo de crescimento e desenvolvimento até o processo da adesão, de
grupos de apoio, entre outras.
20
Neste sentido, no decorrer destes 30 anos de epidemia da AIDS se observa a
preocupação crescente da comunidade científica com pesquisas que envolvem o cuidado à
saúde da criança e adolescente vivendo com HIV/AIDS, entretanto estas em sua grande
maioria são realizadas em serviço de referência (SHERLOCK et al., 2011; BRASIL, 2009;
BARRETT, VICTOR, 1994). Ainda são poucos os estudos que envolvam esta população na
APS (SILVA et al, 2005; PAULA et al, 2013).
Destaca-se que este estudo está ao encontro da Agenda Nacional de Prioridades de
Pesquisa em Saúde, convergindo com a subagenda Saúde da criança e do adolescente e a
subagenda Doenças transmissíveis que define avaliação de intervenções, estratégias e
políticas e indica qualidade, impacto e resolutividade da assistência integral à populações de
soropositivos (BRASIL, 2004a; 2008a).
Diante do exposto, apresenta-se como questão de pesquisa: qual a qualidade da APS
às crianças e aos adolescentes vivendo com HIV/AIDS no município de Santa Maria/RS/BR,
na experiência dos profissionais? Sendo o objeto de estudo: os atributos da APS às crianças e
aos adolescentes vivendo com HIV/AIDS.
Tem-se como objetivo geral: medir a presença e a extensão dos atributos da APS às
crianças e aos adolescentes vivendo com HIV/AIDS do município de Santa Maria/RS/BR,
segundo o instrumento PCATool-Brasil versão Profissionais e objetivos específicos:
caracterizar os profissionais da APS quanto ao perfil sociodemográfico, laboral e de formação
acadêmica; descrever os resultados encontrados na aplicação do PCATool-Brasil versão
profissionais para questões relacionadas aos atributos essenciais e derivados dos serviços de
APS através da produção de escores padronizados; avaliar a qualidade de atenção a saúde de
criança e adolescente vivendo com HIV/AIDS entre os diferentes tipos de serviço de APS em
Santa Maria/Rio Grande do Sul, por meio do instrumento PCATool-Brasil, versão
profissionais.
Trata-se de uma pesquisa de abordagem quantitativa com delineamento transversal,
integrante do projeto matricial “Avaliação da atenção primária à saúde das crianças e dos
adolescentes com HIV/AIDS”, aprovada pelo Comitê de Ética (CEP) da Universidade Federal
de Santa Maria (UFSM) CAAE: 12223312.3.0000.5346, em 08/01/2013 (ANEXO A).
O estudo foi realizado no município de Santa Maria, Rio Grande do Sul (RS), Brasil,
situado na região central do Estado. A população do município totaliza 261.031 pessoas
(IBGE, 2010). Contempla oito (8) regiões administrativas (centro urbano; norte; centro leste;
21
leste; nordeste; sul; centro oeste e oeste) além de nove (9) distritos (Arroio do Só; Arroio
Grande; Boca do Monte; Pains; Palma; Passo do Verde; Santa Flora; Santo Antão e São
Valetim) (Figura 2).
Figura 2: Mapa do município de Santa Maria/RS segundo regiões administrativas.
Fonte: Prefeitura Municipal de Saúde, 2012.
22
Em Santa Maria, a rede pública de APS é constituída por diferentes tipos de serviços,
sob a responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde (SMS-SM), quais sejam: Unidades
Básicas de Saúde (UBS), contendo nestas a Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde
(EACS), e Estratégia de Saúde da Família (ESF). A cobertura de atenção básica no município
é de 49,63% considerando a ESF com cobertura de 21% da população do município
(BRASIL, 2013b).
Quanto à composição da equipe, as UBS, de maneira geral, são constituídas por
clínico geral, pediatra, ginecologista, enfermeiro e odontólogo, podendo contar com outros
profissionais, sendo que algumas possuem agentes comunitários de saúde (ACS). As ESF são
constituídas de médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, ACS e algumas equipes possuem
odontólogos e atendente de consultório dentário (ACD).
O campo de coleta de dados foram os serviços de APS do município de Santa
Maria/RS/BR. A população do estudo foram os profissionais de saúde da APS do referido
município: médicos, enfermeiros e odontólogos. Os profissionais foram acessados nos
serviços de APS, que contemplaram 31 serviços de APS, destas 18 UBS (13 urbanas e 5
distritais), das quais 5 contam com EACS e 13 ESF, que contam com 16 equipes.
A coleta de dados foi realizada no período de fevereiro a julho de 2013 por auxiliares
de pesquisa certificados. Foi utilizado o instrumento Primary Care Assessment Tool
(PCATool), que foi criado na Johns Hopkins Primary Care Policy Center (PCPC)
(STARFIELD et al., 2000; STARFIELD, 2004; STARFIELD, XU, SHI, 2001) com base no
modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian (2005). Este
questionário avalia o quanto os serviços de saúde estão orientados para os atributos
definidores da APS, a partir de respostas de profissionais/gestores de saúde (versão
Profissionais), de usuários (versão Adulto) ou de cuidadores (versão Criança). Neste estudo
foi utilizada a versão Profissional.
O manual do instrumento foi elaborado pelo Departamento de Atenção Básica da
Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde do Brasil (BRASIL, 2010b). Mediante
a validação no Brasil, o grupo de pesquisadores da UFRGS o denominou de Instrumento de
Avaliação da Atenção Primária (PCATool-Brasil). Originalmente o PCATool apresenta
versões autoaplicáveis, sendo que ao adaptá-lo para a realidade brasileira cada versão do
instrumento foi transformada em uma ferramenta aplicável por meio de entrevista.
Foi utilizado um protocolo de pesquisa composto por um questionário para
23
caracterização (ANEXO B) e pelo instrumento PCATool-Brasil versão Profissionais
(ANEXO C). Este é composto por 77 itens divididos nos oito (8) componentes, da seguinte
maneira:
1. Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade (A). Constituído por 9 itens (A1 a A9).
2. Longitudinalidade (B). Constituída por 13 itens (B1 a B13).
3. Coordenação – Integração de Cuidados (C). Constituído por 6 itens (C1 a C6).
4. Coordenação – Sistema de Informações (D). Constituído por 3 itens (D1 a D3).
5. Integralidade – Serviços Disponíveis (E). Constituído por 22 itens (E1 a E22).
6. Integralidade – Serviços Prestados (F). Constituído por 15 itens (F1 a F15).1
7. Orientação Familiar (G). Constituído por 3 itens (G1 a G3).
8. Orientação Comunitária (H). Constituído por 6 itens (H1 a H6).
As respostas possíveis para cada um dos itens das duas versões são: “com certeza
sim”, “provavelmente sim”, “provavelmente não”, “com certeza não” e “não sei/ não lembro”.
Para o controle de qualidade da coleta de dados, a mesma foi organizada em três
momentos:
1) Capacitação dos entrevistadores: foram inseridos nesta etapa de coleta de dados pelo
menos quatro (4) auxiliares de pesquisa. A certificação se deu por meio da capacitação,
que foi realizada em três encontros e teve como finalidade familiarização dos mesmos
com todos os itens do instrumento e termos frequentemente utilizados no SUS do Brasil.
Neste momento, foram realizadas as orientações pertinentes as seguintes questões:
a) material necessário para realização das entrevistas (identificação como entrevistador
desta pesquisa, carteira de identidade, lápis, borracha, apontador, caneta prancheta,
pasta, instrumento PCATool, manual de instruções, cartão resposta e as duas vias do
TCLE) – compondo um kit para cada entrevistador;
b) apresentação do entrevistador ao entrevistado: orientação quanto à apresentação
pessoal, motivo da pesquisa (objetivo), tempo médio de duração da entrevista,
importância do estudo, orientações em caso de recusa de participação da pesquisa,
reagendamento da entrevista conforme necessidade;
c) desenvolvimento da entrevista (dramatização) com a aplicação do instrumento:
1
Nesta pesquisa foram excluídos os itens E14 a E22 do componente Integralidade – Serviços Disponíveis e F4 a
F13 do componente Integralidade – Serviços Prestados, visto que não se referiam a população de crianças e
adolescentes.
24
postura do entrevistador, formulação dos itens exatamente como estão escritos no
instrumento, assim como as alternativas do cartão resposta, preenchimento legível em
letra de forma, ,revisão ao termino do questionário para evitar que algum item tenha
sido esquecido;
d) telefone de contato do responsável pela pesquisa caso houvesse necessidade de acessálo durante a entrevista;
e) local de armazenamento dos instrumentos sob a guarda do pesquisador responsável.
2) Coleta dos dados: O entrevistador realizou presencialmente a entrevista com os
profissionais que compuserem a população do estudo. Foi solicitado em cada serviço um
espaço para o desenvolvimento da entrevista a fim de garantir a privacidade. Em relação
as recusas, foram realizadas três (3) tentativas para o desenvolvimento da entrevista, após
foi considerado como perda. Esses dados coletados compuseram um banco de dados em
pesquisa que é gerenciado pela pesquisadora responsável do projeto matricial Dra
Cristiane Cardoso de Paula, servindo para futuros estudos.
3) Digitação dos dados: os dados foram digitados no programa Epi Info versão 6.04 com
dupla digitação independente e verificação de erros e inconsistências a fim de garantir a
exatidão dos dados.
Esta pesquisa respeitou os aspectos éticos da pesquisa com seres humanos, conforme
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, vigente na época da coleta de dados, a
saber: autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e equidade (BRASIL, 1996).
O princípio de autonomia foi garantido pela voluntariedade aos profissionais de saúde
da APS na participação da entrevista respeitando-se o sigilo a identidade e foi aplicado o
Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (ANEXO D) apresentado em duas vias, e
uma cópia ficou para cada participante do estudo e outra para a pesquisadora, constando a
assinatura de ambos. Por meio deste e do Termo de Confidencialidade dos Dados (ANEXO
E) foi garantido o caráter confidencial e o anonimato.
Em conformidade com os princípios norteadores da justiça e equidade, o acesso,
convite e seleção dos profissionais que responderam à entrevista aconteceu de modo a
contemplar aqueles que expressaram disposição para participar da pesquisa. Foi vetada
qualquer forma de pagamento e/ou recebimento de quaisquer formas de gratificações em
virtude de sua participação. As informações fornecidas pelos entrevistados tiveram sua
privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis.
25
Os benefícios da pesquisa para os entrevistados foram indiretos, visto que pode
contribuir na melhoria da atenção à saúde da criança e do adolescente vivendo com
HIV/AIDS na APS. Os riscos: a participação nesta pesquisa representou um risco mínimo de
ordem física ou psicológica para o entrevistado.
Os dados coletados foram utilizados para execução deste projeto e composição de um
banco de dados. Os instrumentos e os TCLE serão guardados por cinco anos na sala 1336 do
Departamento de Enfermagem da UFSM no Centro de Ciências da Saúde (prédio 26) no
Campus da UFSM, núcleo de pesquisa do GP-PEFAS, cadastrada no Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sob a guarda da pesquisadora responsável
deste projeto Dra Cristiane Cardoso de Paula. Após esse período, os dados serão destruídos.
Desta forma, esta dissertação será apresentada por meio de um artigo científico,
conforme as normas de submissão da Revista Latino Americana de Enfermagem, classificado
como periódico A1 pela CAPES.
26
ARTIGO
Qualidade da Atenção Primária à Saúde de crianças e adolescentes vivendo com
HIV/AIDS
Resumo
Objetivo: avaliar a qualidade de atenção à saúde da criança e adolescente vivendo com
HIV/AIDS entre os diferentes tipos de serviço de Atenção Primária à Saúde (APS) de Santa
Maria/Rio Grande do Sul. Método: estudo transversal, desenvolvido 118 profissionais da
APS, no período de fevereiro a julho de 2013. Utilizou-se a versão brasileira do Primary Care
Assessment Tool (PCATool), versão Profissionais. Resultados: Na avaliação geral,
longitudinalidade, coordenação integração de cuidados e coordenação sistema de informações
apresentaram avaliação satisfatória. O valor atribuído ao Escore Geral foi insatisfatório. Os
profissionais da Estratégia Saúde da família (ESF) pontuaram significativamente maiores
médias no escore geral e derivado bem como nos itens integralidade serviços prestados e
orientação comunitária, quando comparados aos de Unidades Básicas de Saúde (UBS).
Mostraram-se associadas ao alto escore: possuir especialização em APS, possuir outro
emprego, trabalhar na ESF e ter vínculo estatutário. Conclusão: Em relação aos modelos de
serviços em APS, destaca-se a ESF com o maior grau de orientação à APS. Evidencia-se
como estratégias importantes para qualificação da APS: investimento na qualificação
profissional direcionada para APS, ampliação da cobertura em ESF e efetivação dos
profissionais da APS por meio de concurso público.
Descritores: HIV; Síndrome de Imunodeficiência Adquirida; Atenção Primária à Saúde;
Avaliação de Serviços de Saúde.
27
Introdução
As crianças e os adolescentes vivendo com o Vírus da Imunodeficiência Humana
(HIV) ou com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) apresentam demandas
específicas de sua condição sorológica, resultado de uma condição crônica e, até então, sem
cura. Precisam de acompanhamento permanente nos serviços de saúde para prevenção do
adoecimento e manutenção da saúde(1). Atualmente, este cuidado acontece, majoritariamente,
em serviço de referência, devido a organização do serviço e a experiência dos profissionais(2).
Se por um lado há um crescente quadro epidemiológico das condições crônicas no
Brasil, dentre as quais está o HIV/AIDS, por outro os serviços de Atenção Primária à Saúde
(APS) ainda estão voltados a atender os problemas agudos; interferindo negativamente na
eficiência e na qualidade do acompanhamento permanente de saúde. A fragmentação na
organização desses serviços prejudica a APS como centro de coordenação do cuidado(3).
O fortalecimento de ações de promoção da saúde na APS é uma estratégia para
intensificar os cuidados a grupos específicos e vulneráveis. Assim, a recomendação é que os
cuidados aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil sejam partilhados em um
sistema de redes de atenção à saúde, fazendo com que os serviços de referência contem com
os serviços de APS. Dessa forma, os pontos dessa rede são igualmente importantes e se
relacionam horizontalmente implicando num contínuo de atenção nos diferentes serviços(2-3).
A APS pode ser definida como um conjunto de valores, princípios e atributos
estruturais e complementares do sistema de saúde. A efetivação da APS se dá por meio dos
seus atributos norteadores, denominados de essenciais (primeiro contato, longitudinalidade,
integralidade da atenção e coordenação do cuidado) e derivados (atenção centrada na família e
orientação comunitária)(4). Desta forma, a avaliação minuciosa destes atributos é essencial
para subsidiar a definição de políticas públicas relacionadas à prática de APS(5).
28
Para a avaliação da qualidade da APS destaca-se o Primary Care Assessment Tool
(PCATool), que mede a presença e a extensão dos atributos baseado na mensuração de
aspectos de estrutura, de processo e de resultados dos serviços(4-5). Este instrumento, aplicável
nas versões criança, adulto e profissionais, está sendo utilizado em pesquisas nacionais(6-8) e
internacionais(9-11), inclusive para condições crônicas(12) e infecciosas e transmissíveis(13-15).
Destaca-se a lacuna na produção do conhecimento com a população vivendo com HIV/AIDS.
Assim, o objetivo deste artigo é avaliar a qualidade de atenção a saúde de criança e
adolescente vivendo com HIV/AIDS entre os diferentes tipos de serviço de APS em Santa
Maria/Rio Grande do Sul, por meio do instrumento PCATool-Brasil, versão profissionais.
Método
Esta pesquisa integra um projeto matricial intitulado “Avaliação da atenção primária à
saúde das crianças e dos adolescentes com HIV/AIDS de Santa Maria/RS/BR” vinculado ao
Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM). Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido na APS do município de Santa
Maria/RS.
Em Santa Maria, a rede pública de APS é constituída por diferentes tipos de serviços,
sob a responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde, quais sejam: Unidades Básicas de
Saúde (UBS), contendo nestas a Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), e
Estratégia de Saúde da Família (ESF. Contemplam 31 serviços de APS, destas 18 UBS (13
urbanas e 5 distritais), das quais 5 contam com EACS e 13 ESF, que contam com 16 equipes.
A população de estudo foi constituída por todos os profissionais da saúde a partir dos
dos critérios de inclusão: profissional médico, enfermeiro e odontólogo que atuassem na APS
29
de Santa Maria/RS. Foram excluídos os profissionais em período de férias, atestado de saúde
ou afastamento do trabalho no período da coleta de dados.
Para caracterização dos profissionais foi utilizado um instrumento com variáveis
sociodemográficas, de formação acadêmica e de situação ocupacional (variáveis
independentes). A avaliação da qualidade da atenção à saúde (variável dependente), neste
estudo, é considerada como a presença e a extensão dos atributos essências e derivados da
APS4. Para sua mensuração foi aplicado o “Primary Care Assessment Tool (PCATool)”
validado no Brasil como Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool-Brasil)
versão Profissionais. O PCATool mede a presença e a extensão de cada atributo da APS por
meio da média aritmética dos itens constantes no instrumento. As respostas são em escala
Likert, sendo “com certeza sim” (valor=4), “provavelmente sim” (valor=3), “provavelmente
não” (valor=2), “com certeza não” (valor=1) e “não sei / não lembro” (valor=9). Para fins de
análise, as respostas marcadas com “não sei/não lembro” foram consideradas “provavelmente
não”16.
A coleta de dados foi realizada no período de janeiro a julho de 2013, por auxiliares de
pesquisa previamente capacitados pela coordenadora da pesquisa. Os profissionais foram
acessados nos serviços de saúde que atuam, durante o seu turno de trabalho, sendo solicitado
um espaço para o desenvolvimento da entrevista a fim de garantir a privacidade. Para
aplicação do instrumento os profissionais foram orientados a respondê-lo com foco no
atendimento de crianças e/ou adolescentes com HIV/AIDS. Para a inserção dos dados foi
utilizado o programa Epi-info®, versão 6.04, com dupla digitação independente, para garantir
a exatidão dos dados. Após a verificação de erros e inconsistências a análise dos dados foi
realizada no programa Predictive Analytics SoftWare (PASW) versão 18.0 for Windows.
30
A análise de confiabilidade do instrumento PCATool foi feita por meio de α de
Cronbach (foram considerados indicadores de consistência valores > 0,70). A distribuição de
normalidade das variáveis foi avaliada pelo Teste Kolmogorov-Smirnov. As variáveis
categóricas foram apresentadas em frequência absoluta e relativa e as variáveis contínuas em
média, desvio padrão quando apresentaram distribuição simétrica e em mediana e intervalo
interquartil quando assimétricas.
Para caracterização dos entrevistados foram analisadas: variáveis sociodemográficas:
sexo (feminino, masculino), idade (em anos e dicotômica); variáveis de formação acadêmica:
formação; tempo de formado (em anos; dicotômica), pós-graduação (APS e outras) e
variáveis de situação ocupacional: unidade de trabalho (UBS e ESF), vínculo (celetista,
estatutário e terceirizado; estatutário e outro), tempo de serviço (em anos; dicotômica), turno
de trabalho (manhã, tarde e misto; turno único e misto), outro emprego (sim e não), função
neste serviço (sim e não).
Para análise do PCATool, primeiramente, todos os profissionais tiveram calculados os
escores dos atributos da APS. Os valores que originalmente variam em escala de 1 a 4, foram
transformados em escala contínua de 0 a 1016. A partir daí, foi calculado os escores para os
atributos essenciais; para os atributos derivados e o escore geral da APS (essencial +
derivado), obtidos pela média aritmética dos itens que os compõem16. Para avaliação de alto e
baixo escore para APS, foi utilizado valores de escores ≥ 6,6 foram definidos como extensão
adequada (satisfatória) de cada atributo e equivalentes ao valor três ou mais na escala Likert16.
Para comparação das proporções (escores dicotomizados dos atributos da APS), perfil
sociodemográfico, de formação e situação ocupacional dos profissionais) foi utilizado o Teste
Qui-quadrado de Pearson com correção quando necessário. Para a comparação dos escores
médios dos atributos da APS atribuídos pelos profissionais da APS segundo o tipo de unidade
31
(ESF ou UBS) utilizaram-se os testes U de Mann Whitney e t Student. Para todas as análises
estatísticas, foi adotado o nível de significância de 5%.
Para verificação das variáveis associadas ao alto escore da APS foi utilizado a
Regressão de Poisson com variância robusta, sendo estimada a razões de prevalência (RP) e o
seus respectivos intervalos de confiança (IC95%). Foram incluídas nas análises bruta e
ajustada, as variáveis independentes associadas ao alto escore da APS com valor de p< 0,25.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSM (CAAE:
12223312.3.0000.5346), em 08/01/2013. Este estudo respeitou os preceitos éticos dispostos
na Resolução n. 196/96.
Resultados
Dos 122 profissionais atuantes na APS de Santa Maria/RS, 118 (96,7%) participaram
deste estudo. As perdas (N=04; 3,3%) foram devido a recusas em participar da pesquisa.
A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas e laborais dos profissionais
atuantes na APS do município de acordo com a avaliação de alto e baixo escore para APS.
Tabela 1 – Distribuição dos profissionais segundo características sociodemográficas, laborais
e escore para APS, Santa Maria, 2013. (N=118)
Variável
Sexo
Masculino
Feminino
Idade
≤ 47 anos
> 47 anos
Unidade de trabalho
UBS
ESF
Vínculo serviço (N=117)
Celetista
Estatutário
Terceirizado
(Continua)
PCATOOL
Baixo escore APS
Alto Escore APS
P
(<6,6)
(≥6,6)
N
%
N
%
N
%
43
75
36,4
63,6
19
37
44,2
49,3
24
38
55,8
50,7
0,590*
53
64
45,3
54,7
25
30
47,2
46,9
28
34
52,8
53,1
0,975*
89
29
75,4
24,6
48
8
53,9
27,6
41
21
46,1
72,4
0,014*
5
106
6
4,3
90,6
5,1
4
46
6
80
43,4
100
1
60
0
20
56,6
0
0,090†
32
Variável
(Conclusão)
PCATOOL
P
Baixo escore APS
Alto Escore APS
(<6,6)
(≥6,6)
N
%
N
%
N
%
Tempo de serviço
≤ 7 anos
61
51,7
26
42,6
35
> 7 anos
57
48,3
30
52,6
27
Turno trabalho
Manhã
40
33,9
24
60
16
Tarde
17
14,4
8
47,1
9
Misto
61
51,7
24
39,3
37
Outro emprego
Não
51
43,2
29
56,9
22
Sim
67
56,8
27
40,3
40
Função neste serviço
Não
91
77,1
42
46,2
49
Sim
27
22,9
14
51,9
13
Qual função (N=26)
Responsável técnico do serviço
16
61,5
10
62,5
6
Coordenador do serviço
7
26,9
2
28,6
5
Responsável pelos ACS
3
11,5
2
66,7
1
*Teste do qui-quadrado de Pearson; †Teste Qui-quadrado com correção de Monte Carlo.
57,4
47,4
40
52,9
60,7
0,277*
0,127*
43,1
59,7
0,074†
53,8
48,1
0,603*
37,5
71,4
33,3
0,289†
Em relação às características sociodemográficas e laborais, os profissionais da APS de
Santa Maria/RS são majoritariamente do sexo feminino (N=75; 63,6%), possuem idade entre
27 a 76 anos e com média de 47 anos e desvio padrão de 11,7. O maior percentual atua nas
UBSs (N=89; 75,4%), são estatutários (N=106; 89,8%) com tempo de serviço de até sete anos
(N=61; 51,7%). Em relação ao turno de trabalho, 51,7% (N= 61) dos profissionais trabalham
em turno misto; 56,8% (N=67) possuem outro emprego; 22,9% (N=27) assumem alguma
função, prevalentemente o de responsável técnico do serviço (61,5%; N=16) - Tabela 1.
Quanto aos escores para a APS, evidenciou-se diferença estatística significativa entre
os percentuais obtidos quanto ao tipo de unidade de trabalho. Os profissionais das ESF
apresentaram maiores percentuais (72,4%; p=0,014) para alto escore da APS, quando
comparados a UBS.
As variáveis do perfil de formação dos profissionais com a avaliação de alto e baixo
escore para APS podem ser observadas na Tabela 2.
33
Tabela 2 - Perfil de formação dos profissionais de acordo com a avaliação de alto e baixo
escore para APS, Santa Maria, 2013.
Variável
PCATOOL
Baixo escore APS
Alto Escore APS
(<6,6)
(≥6,6)
N
%
N
%
P
N
%
Formação
Clínico geral
34
28,8
13
38,2
21
61,8
Ginecologista
15
12,7
8
53,3
7
46,7
0,600*
Pediatra
11
9,3
4
36,4
7
63,6
Enfermeiro
34
28,8
18
52,9
16
47,1
Odontólogo
24
20,4
13
54,2
11
45,8
Tempo Formado N= 117
0,778
≤ 24 anos
59
50,4
29
49,2
30
50,8
*
> 24 anos
58
49,6
27
46,6
31
53,4
Pós-graduação
Não possui
18
15,3
11
61,1
7
38,9
0,378
Residência
41
34,7
16
39,0
25
61,0
*
Especialização
51
43,2
26
51,0
25
49,0
Mestrado
8
6,8,
3
37,5
5
62,5
Tempo Formado Pós
≤ 9 anos
50
42,4
22
44,0
28
56,0 0,519*
> 9 anos
68
57,6
34
50,0
34
50,0
Pós-graduação
Não possui
18
15,3
11
61,1
7
38,9
Residência
41
34,7
16
39,0
25
61,0 0,378†
Especialização
51
43,2
26
51,0
25
49,0
Mestrado
8
6,8
3
37,5
5
62,5
Residência (n=41)
1 Saúde coletiva/ Medicina da
5
12,2
1
20
4
80
0,375†
família
‡
2 Outras
36
87,8
15
41,7
21
58,3
Especializações§ (N=63)
1 Saúde comunitária/ coletiva/
42
66,7
17
40,5
25
59,5
0,076†
saúde da família/ Saúde pública
2 Outras
21
33,3
14
66,7
7
33,3
Mestrado (N=8)
1 Endodontia
1
12,5
0
0
1
100
2 Geomática
2
25
1
50
1
50
0,804†
3 Acadêmico em enfermagem
4
50
1
25
3
75
4 Engenharia da produção
1
12,5
1
100
0
0
Formação complementar
Não
20
16,9
9
45
11
55
0,809*
Sim
98
83,1
47
48
51
52
* Teste do qui-quadrado de Pearson †Teste Qui-quadrado com correção de Monte Carlo.
‡
Cirurgia Geral, Urologia, Clínico medica, Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria, Gastroenterologia, Psiquiatria.
§Alguns profissionais fizeram mais de uma especialização.
Características de formação dos profissionais: Quanto à formação, há predomínio
do médico clínico geral (28,8%, N= 34), com até 24 anos de formados (50,4%, N=59).
Referente à qualificação, 84,7% (N=100) são pós-graduados, com especialização na área de
34
atuação APS (43,2%, N=51) (66,7%, N=42). Quando questionados quanto ao tempo que
realizaram a última pós-graduação, as respostas variaram em tempo inferior a 1 ano até 36
anos, com mediana de 9 anos. O grau máximo de titulação foi a de mestre (6,8%, N=8).
Ao serem avaliadas as características de formação e relacionadas aos escores da APS,
não foi evidenciada diferença estatística entre os grupos. Na tabela 3 são apresentadas as
estatísticas descritivas dos atributos da APS, aferidos a partir da experiência dos profissionais
na atenção a saúde das crianças e adolescentes vivendo com HIV/AIDS.
Tabela 3 - Estatísticas descritivas dos atributos da APS, aferidos a partir da percepção dos
profissionais em relação à atenção a saúde das crianças e adolescentes vivendo com
HIV/AIDS.
Avaliação dos atributos essenciais da APS de Santa Maria /RS
Atributos da APS
Acesso de primeiro
contato*
Longitudinalidade*
Integralidade serviços
disponíveis†
Integralidade serviços prestados*
Coordenação integração de
cuidados *
Coordenação sistema de
informações *
Orientação
Familiar*
Orientação
Comunitária*
Média
Desvio
padrão
Mediana
Mín.
Máx.
Moda
Skewness
Range
Variância
Alfa de
Cronbach
4,02
1,3
3,70
1
8
4
0,9
7
1,68
0,43
6,7
1,37
6,41
3
10
6
-0,009
7
1,87
0,73
6,13
1,54
6,28
2
10
7
-0,29
8
2,39
0,69
6,45
3,04
7,33
0
10
10
-0,61
10
9,23
0,86
6,97
1,56
6,94
3
10
7
-0,009
7
2,43
0,56
8,44
1,61
8,89
2
10
10
0,223
8
2,62
0,18
7,80
Avaliação dos atributos derivados da APS de Santa Maria /RS
2,36
8,89
0
10
10
-1,32
10
5,59
5,41
2,03
5,56
0
10
6
Avaliação Geral da APS
Escore dos
6,45
1,06
6,63
3
9
3
atributos
essenciais†
6,94
Escore dos
6,61
1,88
1
10
7
Atributos
derivados*
Escore Geral*
6,49
1,15
6,69
3
9
3
* Distribuição normal † Distribuição assimétrica
-0,336
10
4,12
-0,653
6
1,12
0,74
0,69
0,83
-0,709
9
3,54
0,77
-0,69
6
1,32
0,87
35
Na avaliação geral da APS dos serviços de APS do referido município, pode-se
observar que das seis dimensões essenciais pesquisadas, três apresentaram avaliação
satisfatória (Média ≥ 6,6): longitudinalidade do cuidado (Média=6,7), coordenação integração
de cuidados (Média=6,97) e coordenação sistema de informações (Média=8,44). Dos dois
atributos derivados somente a orientação familiar ficou acima do ponto de corte
(Média=7,80). Entre os atributos que receberam as piores avaliações destaca-se o acesso de
primeiro contato com os serviços de saúde (Média=4,02).
O valor atribuído ao Escore Geral da APS de Santa Maria/RS foi próximo ao ponto de
corte (Média= 6,49). No entanto, ainda considerado insatisfatório. O Escore essencial também
ficou abaixo do ponto de corte (Média= 6,45). Já a média geral dos atributos derivados
apresentou valor acima do indicado (Média= 6,61) considerado extensão adequada. A
consistência interna do instrumento (α=0,87) e seus atributos essenciais (α=0,83) e derivados
(α=0,77) foi adequada.
A Tabela 4 apresenta os escores dos atributos e os Escores Essencial e Geral da APS.
Tabela 4 - Comparação dos escores dos atributos da Atenção Primária à Saúde (APS) em
relação à atenção à saúde da criança e adolescente vivendo com HIV/AIDS, atribuídos pelos
profissionais da APS do município de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil.
(continua)
Atributos da APS
Atributos essenciais
Acesso de primeiro contato
Longitudinalidade
Integralidade (serviços
disponíveis)
Integralidade (serviços prestados)
Coordenação (integração de
cuidados)
Coordenação (sistemas de
informações)
Atributos derivados
Orientação familiar
Orientação comunitária
Escores (0-10)
UBS (n=89)
ESF (n=29)
Média
DP
Mediana Média
DP
Mediana
p
4,05
1,453
3,70
3,93
0,645
3,70
0,890*
6,58
1,391
6,41
7,06
1,257
6,67
0,199*
6,10
1,565
6,15
6,22
1,516
6,41
0,726†
5,89
3,207
6,67
8,16
1,498
8,00
0,002*
7,00
1,573
7,22
6,88
1,539
6,67
0,758*
8,3
1,717
8,89
8,85
1,206
8,89
0,158*
7,58
2,543
7,78
8,47
1,555
8,89
0,183*
4,98
2,012
5,00
6,76
1,417
6,67
<0,001*
36
(conclusão)
Escores (0-10)
UBS (n=89)
ESF (n=29)
Média
DP
Mediana Média
DP
Mediana
Escore essencial da APS
6,32
1,119
6,53
6,85
0,725
6,78
Escore derivado da APS
6,28
1,934
6,67
7,61
0,128
7,78
Escore geral da APS
6,30
1,207
6,48
7,04
0,719
7,06
* Teste de Mann Whitney. † Teste t Student
Atributos da APS
p
0,201†
0,001*
0,003*
Na avaliação dos atributos da APS segundo o tipo de unidade, os profissionais da ESF
pontuaram significativamente maiores médias nos itens integralidade serviços prestados (8,16
vs 5,89) e orientação comunitária (6,76 vs 4,98), quando comparados aos de UBS. Da mesma
forma, nos escores derivados (7,61 vs 6,28) e geral (7,04 vs 6,30) da APS. Nos demais itens
avaliados não foram evidenciadas diferenças significativas (p>0,05).
Na tabela 5, estão apresentadas análise bruta e ajustada entre os escores gerais da APS
de Santa Maria (RS) atribuídos pelos profissionais à atenção à saúde da criança e adolescente
vivendo com HIV/AIDS.
Tabela 5 – Regressão bruta e ajustada para o Escore Geral da Atenção Primária à Saúde
(APS) de Santa Maria (RS) atribuído pelos profissionais à atenção a Saúde da criança e
adolescente vivendo com HIV/AIDS. Santa Maria, RS, Brasil, 2013.
Variáveis
Possuir especialização
APS
Outras
Possuir outro emprego
Sim
Não
Tipo de serviço
ESF
UBS
Vínculo com o serviço
Estatutário
Outro
RPb*
1,08
1,00
1,12
1,00
1,18
1,00
1,34
1,00
Alto Escore APS
RPaj†
IC95%
p
P
1,04-1,40
0,012
1,19
1,00
1,06-1,33
0,002
0,006
1,21
1,00
1,04-1,14
0,012
0,002
1,37
1,00
1,20-1,57
<0,001
0,96 – 1,22
0,182
0,99 – 1,26
0,074
1,05-1,33
1,11-1,62
1,21
1,00
IC95%
IC 95% - intervalo de confiança de 95%.
*RPb – Regressão de Poisson bruta.
†RPa – Regressão de Poisson ajustada por:Tipo de serviço, especialização, Vinculo, Turno e Outro
Emprego.
37
A análise de regressão bruta demonstrou que os profissionais das ESF e os que
possuem vínculo estatutário possuem prevalências mais elevadas para alto escore de APS
(RP=1,18; IC95%=1,05-1,33 e RP=1,34; IC95%=1,11-1,62, respectivamente). Após ajustes,
mostraram-se associadas ao alto escore de APS: possuir especialização em APS (RP=1,21;
IC95%= 1,04-1,40), possuir outro emprego (RP=1,19; IC95%=1,06=1,33), trabalhar na ESF
(RP=1,21; IC95%=1,04-1,14) e ter vínculo estatutário (RP=1,37; IC95%= 1,20-1,57).
Discussão
As características sociodemográficas dos profissionais entrevistados no município de
Santa Maria/RS convergem com os resultados encontrados em pesquisas desenvolvidas
nacional e internacionalmente, as quais evidenciaram maiores freqüências de profissionais do
sexo feminino e com idade média de 47 anos(9,17-18). As características laborais encontradas no
presente estudo convergem com pesquisas realizadas em Porto Alegre/RS quanto a atuação
em UBS(17-18) e diverge de estudo realizado em municípios do Vale do Taquari/RS quanto ao
vínculo, visto que não sendo estatutário o profissional tem um tempo de atuação reduzido na
ESF(19). Entretanto, a variável possuir outro emprego não foi investigada nas pesquisas. No
que se refere à formação destacaram-se: o profissional médico clínico geral, com até 24 anos
de formados; com pós-graduação voltada a APS. Esse perfil é semelhante ao encontrado em
estudo desenvolvido na região Sul(18). Todavia, a titulação máxima de mestre dos
profissionais da APS não foi mencionada nos estudos.
Os profissionais das ESF apresentaram maiores percentuais para alto escore da APS
do que os vinculados a UBS, corroborando com pesquisas comparativas(8,17).
A avaliação geral dos serviços de APS foi satisfatória para os atributos
longitudinalidade do cuidado, coordenação integração de cuidados, coordenação sistema de
38
informações e orientação familiar. Assim como estudos realizados na Ásia Oriental que
evidenciaram que os cuidados primários apresentam maior desempenho nestes atributos(10-11).
Da mesma forma que em outra pesquisa de Porto Alegre/RS(20), o valor atribuído ao
Escore Geral e ao Essencial da APS de Santa Maria/RS foram considerados insatisfatórios.
No entanto, a média geral dos derivados foi considerada extensão adequada, igualmente a
estudos da Ásia Oriental que encontraram a maior média de pontuação nestes(10-11).
Ao serem comparados os modelos de APS, evidenciou-se diferença estatística
significativa entre as médias do escore geral apontando que a ESF apresenta maior grau de
orientação à APS (7,04 vs 6,30). Estudo realizado em Porto Alegre/RS também apresentou
diferença significativa à favor da ESF (7,08 vs 6,58)(17). Da mesma forma, evidenciou-se
diferença estatística no escore derivado, convergente com as características inerentes a ESF
(7,61 vs 6,28). Este resultado apresenta consonância com outros estudos comparativos
apontando diferenças significativas à favor da ESF nos atributos derivados(6,8-17).
Destacam-se com significância estatística os atributos integralidade serviços prestados
(8,16 vs 5,89) e orientação comunitária (6,76 vs 4,98). Converge com a avaliação realizada
em Porto Alegre/RS, que encontrou escores maiores e estatisticamente significantes na
integralidade serviços prestados (8,27 vs 7,02) e orientação comunitária (6,75 vs 5,58)(17).
Pesquisa que enfoca as condições crônicas demonstrou melhoria significativa na continuidade
do tratamento entre os pacientes que receberam cuidados e orientações próximos de seu
domicílio(12). Estudos apontam a necessidade de melhorias nas ações de parcerias sociais, na
busca ativa e na participação da comunidade em doenças infecciosas e contagiosas(13-15).
A análise da integralidade serviços disponíveis não distinguiu a ESF da UBS, ambas
apresentaram escores abaixo do ideal. Divergente de estudos em que a ESF apresentou
avaliação positiva neste atributo(6,17). Entretanto, estudo revelou que independente da
39
utilização dos serviços de APS, as
pessoas vivendo
com HIV/AIDS buscam
preferencialmente o serviço especializado, visto que o consideram capaz de garantir a
integralidade na atenção à saúde, interferindo negativamente na rede de serviços(2).
O acesso de primeiro contato se configurou como o de pior desempenho, tanto na ESF
quanto na UBS. Este achado converge com outros estudos que indicaram que este é o ponto
de estrangulamento do sistema(7-8). Há dificuldades de acesso, embora as unidades de APS
devessem estar próximas do local de moradia dos usuários, o que pode influenciar na
organização do sistema, que prevê que esta seja a porta de entrada(21). Estudo realizado em
João Pessoa/PB, com cuidadores de crianças que apresentam doença crônica, conferiu que a
APS não está capacitada como porta de entrada do sistema e demonstra-se fragilizada para
atender de modo resolutivo às demandas. Contribuindo, assim, para a busca pelos serviços de
média e alta densidade tecnológica como opção preferencial(22). No entanto, cabe destacar que
um estudo revelou que os pacientes obtiveram o diagnóstico tardiamente quando a APS foi
serviço de primeira escolha para tratamento de doenças infecciosas e contagiosas, o que
aponta a necessidade de investimento na qualidade da APS(23).
A coordenação do cuidado apresentou avaliação satisfatória em ambos os modelos.
Este dado confere com pesquisa em que essa característica é considerada presente na APS em
geral(8,10), não destacando o modelo de ESF. A avaliação satisfatória evidenciada nesse
atributo em ambos os modelos, talvez possa ser atribuída à percepção da necessidade de
envolver a rede de atenção primária e especializada à saúde da população com HIV/AIDS(2-3).
A avaliação da longitudinalidade foi satisfatória na ESF (p>0,05). Estudo realizado
nos Estados de Goiás e Mato Grosso do Sul apontou que a ESF apresentou diferença
significativa na vinculação com os usuários, quando comparado a UBS(8). Este vínculo é
resultado da confiança no profissional, favorecendo a resolução e o encaminhamento dos
40
problemas de saúde, reduzindo a necessidade de utilização de serviços de alta densidade
tecnológica
(24)
. Entretanto, um estudo realizado em Ribeirão Preto/SP com usuários do SUS
vivendo com HIV/AIDS relatou a necessidade de aprimoramento na comunicação e no
acolhimento por parte dos profissionais de saúde, sendo imprescindível para o processo de
adesão e continuidade do acompanhamento em saúde(2).
A avaliação da orientação familiar foi satisfatória em ambos modelos (p>0,05),
igualmente em estudos que envolvem a APS (8-9,11,17). Pesquisa realizada em Florianópolis/SC
com famílias de crianças vivendo com HIV/AIDS apontou que o diálogo e a interação com os
profissionais de saúde favorece o vínculo, a confiança e melhoria do bem-estar familiar,
ratificando a importância de um cuidado direcionado à família(25).
A análise multivariada ajustada confirmou prevalências mais elevadas para alto escore
de APS quando os profissionais possuem especialização na área, trabalhar na ESF, ter vínculo
estatutário e possuir outro emprego. Os profissionais possuírem especialização em APS
aparece como potencialidade para a transformação do modelo de atenção, a partir dos
atributos da APS(17). O número elevado de profissionais estatutários é uma característica
particular do município pesquisado e é positiva em favor da APS, o que em muitos
municípios da região Sul é colocado como um impasse na implementação da ESF(19). Por fim,
possuir outro emprego apareceu como um achado inédito, podendo estar associado a
comparação que o profissional realiza nos diferentes serviços em que participa. Ressalta-se a
importância de novos estudos que avaliem a qualidade da APS, considerando os limites do
estudo, quais sejam: a APS foi avaliada apenas na visão do profissional de saúde, o que tende
a torná-la mais positiva quando comparada com avaliação feita pelos usuários; os resultados
estão limitados às características de um único município; e o possível viés da causalidade
reversa comuns aos estudos transversais, os quais não garantem temporalidade.
41
Conclusão
Em relação aos modelos de serviços em APS, destaca-se a ESF com o maior grau de
orientação à APS. Entretanto, a cobertura de ESF no município ainda é baixa (21%) o que
significa que a maior proporção da população recebe atenção à saúde com menor grau de
orientação. Evidenciando a necessidade de ampliação da cobertura de ESF no município.
Através da identificação das variáveis associadas ao alto escore de APS
“especialização em APS”, “possuir outro emprego”, “trabalhar na ESF” e ter “vínculo
estatutário”, evidencia-se que o investimento na qualificação do profissional direcionada para
APS, bem como a ampliação da cobertura em ESF e da efetivação dos profissionais da APS
por meio de concurso público são estratégias importantes para a qualificação da APS.
Por fim, no Brasil, as discussões do Ministério da Saúde referentes a estratégias de
inclusão da população vivendo com HIV/AIDS na APS, em particular com a população
adulta, estão se iniciando, objetivando a mudança de paradigma de atenção à saúde para a
lógica das redes de atenção. No entanto, a população de criança e adolescente com HIV/AIDS
ainda não foi inserida pelo MS nesta discussão, este estudo corrobora com a necessidade da
inclusão desta população nas políticas públicas.
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46
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo apontam, por meio da experiência dos profissionais, para a
necessidade de melhoria de alguns atributos da APS referentes às práticas assistenciais na
atenção à saúde das crianças e adolescentes vivendo com HIV/AIDS. Os atributos acesso de
primeiro contato com os serviços de saúde, integralidade da assistência e orientação
comunitária apontaram entraves para a qualificação da APS. Urge-se a necessidade de
investimentos na estrutura e no processo de atenção para que a APS do município de Santa
Maria/RS/Brasil exerça seu papel de coordenadora do cuidado nas redes de atenção à saúde.
Da mesma forma, a expansão da cobertura do modelo de ESF, o qual demonstrou melhores
resultados na avaliação, ratifica esta como uma estratégia importante para qualificação da
APS.
Além disto, as variáveis dos profissionais possuir especialização em APS, possuir
mais que um emprego, trabalhar em ESF e ser estatutário, se apresentaram como
potencializadoras do alto escore de orientação do serviço para a APS, corroborando a
necessidade de investimento na qualificação profissional e na promoção de concurso público
para efetivação dos servidores.
Por fim, este estudo apresentou contribuições para a tríade pesquisa, ensino e prática
assistencial. Para a pesquisa, pelo ineditismo da aplicação deste instrumento de avaliação da
APS com foco nos profissionais que atendem a população de crianças e adolescentes vivendo
com HIV/AIDS. O investimento nesta temática foi convergente com a Agenda Nacional de
Prioridades de Pesquisa em Saúde. Aponta-se a necessidade de pesquisas, que visem avaliar
os serviços de APS com foco no HIV/AIDS em populações distintas, como
familiares/cuidadores, gestantes, adultos e gestores, assim como em diferentes municípios e
estados. Esta investigação reafirma a qualificação do instrumento em pesquisas avaliativas em
APS. Soma-se a contribuição para o grupo de pesquisa no que se refere a ampliação e
aprofundamento dos conhecimentos investigativos, assim como a contemplação em editais de
financiamento de recursos que possibilitam o planejamento, a execução e a divulgação dos
resultados em trabalhos científicos a nível nacional e internacional.
Para o ensino, a partir do conhecimento da realidade da APS do município, possibilita
a ampliação de discussões acerca da atenção à saúde das crianças e dos adolescentes vivendo
47
com HIV/AIDS, mais especificamente do cuidado de enfermagem. Desta forma, propõe-se a
associação de teoria e prática para um direcionamento das atividades dos graduandos que
contemple esta população e sua família de modo a fortalecer os atributos da APS. Destaca-se
o compromisso da universidade com a formação qualificada dos alunos que tem como campos
práticos os serviços de APS do município estudado.
Para a assistência, a partir do reconhecimento das fragilidades evidenciadas nos
atributos da avaliação da APS sugere-se: no acesso de primeiro contato a ampliação do
horário de funcionamento e a disponibilização de contato telefônico para as necessidades dos
usuários; na integralidade remete-se as dificuldades estruturais dos serviços como a
disponibilização de recursos materiais e/ou humanos, os quais não dependem exclusivamente
do profissional de saúde; e na orientação comunitária, a aproximação dos profissionais com a
comunidade e com a prática de incentivo à população em participar dos conselhos de saúde.
Diante deste diagnóstico situacional da APS no município de Santa Maria/RS/BR evidenciase a possibilidade de articulação entre os serviços, permitindo que os cuidados às crianças e
adolescentes vivendo com HIV/AIDS sejam partilhados em um sistema de redes de atenção à
saúde.
Assim, contribui-se para a discussão da política pública municipal no sentido de
identificar aspectos de estrutura e processo dos serviços que exigem reafirmação ou
reformulação, na busca de maior qualidade no planejamento e na execução das ações. Essa
avaliação pode nortear o gestor a proporcionar serviços de atenção primária de qualidade para
essa população. Assim, propõem-se o (re)pensar das ações desenvolvidas e da reorganização
do fluxo das crianças e dos adolescentes com HIV/AIDS nos serviços de saúde, a fim de
promover a aproximação entre os profissionais do serviço de referência e da APS para
facilitar o acesso e a adesão ao tratamento.
48
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56
ANEXOS
57
Anexo A – Carta de Aprovação Comitê de Ética em Pesquisa
58
59
Anexo B – Questionário de caracterização dos profissionais da APS.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUACAO EM ENFERMAGEM
GRUPO DE PESQUISA CUIDADO À SAÚDE DAS PESSOAS, FAMÍLIAS E SOCIEDADE
No da entrevista: _____________
Data da entrevista: ___/___/___
Entrevistador: ____________________
UBS ______________________________
ESF ______________________________
A1
Qual a sua data de nascimento?
Data de nascimento: ___/____/___
A2
Qual o seu sexo?
1. masculino
2. feminino
1. convive com esposo/a ou companheiro/a
2. solteiro/a
3. separado/a, divorciado/a ou viúvo/a
1. medicina
2. enfermagem
Ano: ______
1 superior completo
2. especialização incompleta
3. especialização completa
4 mestrado incompleto
5. mestrado completa
6. doutorado incompleto
7. doutorado completo
Ano: ______
__________ meses
1. sim
2. não
A3
A4
A5
Qual a sua situação conjugal?
Qual a sua formação?
Quando você concluiu sua faculdade?
Qual a sua escolaridade?
A5
A6
A7
A8
Quando você concluiu sua ultima pos-graduação?
Há quanto tempo você trabalha neste serviço de saúde?
Você trabalha em algum outro serviço de saúde, público
ou privado?
(dia)
(mês)
(ano)
60
Anexo C – Instrumento PCATool-Brasil versão Profissionais
61
62
63
64
65
66
67
68
69
Anexo D - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os profissionais da
Atenção Primária de Saúde∗
No do instrumento: ________
Título da pesquisa: AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DAS CRIANÇAS E
ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV/AIDS.
Objetivo do estudo: Medir a presença e a extensão dos atributos da APS às crianças e adolescentes expostos
com HIV/AIDS, segundo o instrumento PCATool-Brasil.
Pesquisador(es) responsável(is): Profa Dra Cristiane Cardoso de Paula
Instituição/Departamento: Universidade Federal de Santa Maria – Departamento de Enfermagem e Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem.
Local da coleta de dados: Unidades Básicas de Saúde e Estratégias de Saúde da Família de Santa Maria/RS
Prezado(a) Senhor(a):
Você está sendo convidado(a) a responder às perguntas deste questionário de forma
voluntária. Antes de concordar em participar desta pesquisa, é importante que você
compreenda as informações contidas neste documento. A concordância ou não em participar
da pesquisa em nada irá alterar sua condição profissional na Unidade de Saúde em que você
trabalha e você poderá, a qualquer momento, desistir da pesquisa.
Procedimentos: Sua participação compreenderá responder um instrumento para avaliar a
qualidade da atenção à saúde prestada no seu serviço de saúde, que irá compor um banco de
dados de pesquisa. A entrevista será realizada no seu ambiente de trabalho e contamos com
cerca de 40 minutos da sua atenção.
Benefícios: Esta pesquisa ampliará com o conhecimento no tema saúde da
criança/adolescente com HIV/AIDS. Espera-se contribuir para as ações desenvolvidas no
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e no acompanhamento específico da
condição sorológica, no sentido de, a partir desse diagnóstico situacional da APS apontar as
possibilidades de articulação entre os níveis de atenção à saúde para promover o acesso e a
adesão ao tratamento.
Riscos: Este estudo não implica em nenhum risco para sua saúde ou da criança/adolescente,
apenas a disponibilidade de tempo para responder ao instrumento.
Sigilo: O pesquisador responsável garante que seu nome será preservado e que nenhum dado
sobre sua pessoa do conteúdo individual de sua entrevista será divulgado.
Eu ______________________________________(profissional de saúde), fui
informado dos objetivos da pesquisa de maneira clara, detalhada e livre de qualquer forma de
constrangimento ou coerção. Recebi informações a respeito do método que será utilizado. Sei
que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão se
assim eu desejar. Fui informado da garantia de que não serei identificado quando da
divulgação dos resultados e que as informações obtidas serão utilizadas apenas para fins
científicos vinculados a este projeto de pesquisa. Em caso de dúvidas sobre estar pesquisa,
estou ciente de que poderei telefonar, a cobrar, para o pesquisador.
____________________________________________ Data: ___/___/___
Assinatura do profissional de saúde
____________________________________________ Data: ___/___/___
Assinatura do entrevistador
______________________________ Telefone: (55) 32208938 ou (55) 99993282
∗
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato: Comitê de Ética em Pesquisa – UFSM - Cidade
Universitária - Bairro Camobi, Av. Roraima, nº1000 - CEP: 97.105.900 Santa Maria – RS. Telefone: (55) 3220-9362 – Fax: (55)3220-8009
Email: [email protected]. Web: www.ufsm.br/cep
70
Anexo E - Termo de Confidencialidade
Título do estudo: AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DAS CRIANÇAS
E DOS ADOLESCENTES VIVENDO COM HIV/AIDS NO MUNICÍPIO DE SANTA
MARIA/RS/BRASIL.
Pesquisador responsável: Profa Drª Cristiane Cardoso de Paula.
Instituição/Departamento:
Universidade
Federal
de
Santa
Maria
(UFSM/RS)
–
Departamento de Enfermagem e Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.
Telefone para contato: (55) 32208938 ou (55) 99993282.
Local da coleta de dados: Ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário de Santa
Maria (HUSM/RS), Unidades Básicas de Saúde e Estratégias de Saúde da Família de Santa
Maria/RS.
Os pesquisadores do presente projeto se comprometem a preservar a privacidade dos
profissionais cujos dados serão coletados em forma de entrevista com aplicação de
questionário PCATool-Brasil versão Criança e versão Profissionais. Concordam, igualmente,
que estas informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução do presente
projeto e composição de um banco de dados. As informações somente poderão ser divulgadas
de forma anônima. Os instrumentos e os TCLE serão guardados por cinco anos na sala 1336
do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) no Centro
de Ciências da Saúde (prédio 26) no Campus da UFSM, núcleo de pesquisa do Grupo de
pesquisa: “Cuidado à Saúde das Pessoas, Família e Sociedade” (GP-PEFAS), cadastrada no
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), sob a guarda da
pesquisadora responsável deste projeto Dra Cristiane Cardoso de Paula. Após esse período, os
dados serão destruídos.
Este projeto de pesquisa foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da UFSM em ...../....../......., com o número do CAAE .........................
Santa Maria,..........de ............................de 20......
.........................................................................
Cristiane Cardoso de Paula – pesquisador responsável