UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL
DA ASA SUL/SES/DF
Boletim Informativo Pediátrico (BIP)
Enfoque Perinatal
Ano 27/2007
Nº 70
Elaboração: Dr. Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Uso do Curare na UTI Neonatal
Impacto das Práticas Clínicas no Cérebro em
Desenvolvimento
Avanços no Diagnóstico e Prevenção da Sepse Neonatal
Choque Séptico
Nutrição Enteral Plena
A Nova Displasia Broncopulmonar
Ventilação Não Invasiva
Hipertensão Pulmonar Persistente: Novas Terapias
O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada.
Caminhando e semeando, no fim teremos o que colher (Cora Coralina)
1
PAULO ROBERTO MARGOTTO
Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Coordenador do Internato
(Eixo Saúde da Criança|) / Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) – Secretaria de
Estado de Saúde do Distrito Federal.
Doutor em Perinatologia – CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano) / OPAS
(Organização Panamericana da Saúde) / OMS (Organização Mundial da Saúde) – Montevideo, Uruguai.
Coordenador do Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/
HRAS/SES/DF (1990-2000)
Chefe da Unidade Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (1999-2002)
Coordenador da Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (1999-2002)
Diretor de Ensino Médico Continuado da Associação Médica de Brasília (1999-2001)
Especialista em Neonatologia (TEN) pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Neonatologista do Hospital das Forças Armadas / EMFA
Neonatologista Hospital Planalto (Unimed Brasília)
A melhor maneira de prever o futuro é criá-lo
(Peter F. Drucker)
2
INDICE
ARTIGO ESPECIAL
1-Uso do Curare na UTI Neonatal
Paulo R. Margotto.........................................................................09
NEUROLOGIA
2-Impacto das práticas clínicas no cérebro em desenvolvimento
Augusto Sola (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto.............41
3- Estratégias para a proteção do cérebro: uso da hipotermia
Richard Polin (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto...........53
4-Caso Clínico: Infarto hemorrágico periventricular
Benvinda Morais (Cabo Verde) e Paulo R. Margotto................63
INFECÇÕES BACTERIANAS
5- Avanços no diagnóstico e prevenção da sepse neonatal
Richard Polin (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto...........74
6-Choque séptico
Eduardo J. Troster (SP). Realizado por Paulo R. Margotto......86
7-Avaliação do débito cardíaco e novas terapias de suporte
hemodinâmico
Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto......102
8-Monitorização do choque no recém-nascido
Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto.......................................................................................113
3
9-Choque no recém-nascido: tratamento
Renato S. Procianoy (RS).Realizado por Paulo R. Margotto.119
10-Manuseio do choque séptico no recém-nascido
Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul..................128
11-Uso da milrinona no recém-nascido pré-termo com baixo
fluxo sanguíneo
Martim Kluckow (Austrália), Mary Paradisis et al (Austrália),
Antony Chang (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto......129
12-Manejo de cateteres e infecção
Lilian dios Santos Sadeck (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto......................................................................................139
13-Quando considerar hemoculturas positivas ou negativas para
o Staphylococcus coagulase negativa
Denise Nogueira da Gama Cordeiro (DF)................................144
NUTRIÇÃO
14-Nutrição parenteral: quando iniciar
Mauro Silva Athayde Boher (RS). Realizado por Paulo R.
Margotto......................................................................................146
15-Nutrição parenteral total agressiva e precoce no recémnascido de baixo peso
Ibrahim HM et al (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto..153
16-Alimentação do prematuro: uso da enteral mínima
Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto.......................................................................................156
4
17-Nutrição enteral plena: meta precoce ou tardia
Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto................165
18-Nutrição parenteral e a transição para a nutrição enteral
Francisco Martinez (SP).Realizado por Paulo R. Margotto...175
19-Cuidado nutricional em situações especiais
Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto....185
20-Leite materno para prematuro: fortificar ou não
Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto....190
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
21-Doença pulmonar crônica após nascimento prematuro
Baraldi E, Filippone M (Itália). Realizado por Paulo R.
Margotto.......................................................................................198
22-Ventilação com pressão positiva intermitente nasal. O que
sabemos em 2007?
Louise S. Owen et al (Inglaterra). Realizado por Carlos Alberto
Zaconeta e Thais Borges..............................................................213
23-Proposta de protocolo de ventilação com pressão intermitente
nasal (VNI)
Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul...................220
24- Nova displasia broncopulmonar: diagnóstico
Lílian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP). Realizado por Paulo
R. Margotto..................................................................................221
25-Displasia broncopulmonar: suporte ventilatório
Milton Miyoshi (SP). Realizado por Paulo R. Margotto.........231
5
26- Displasia broncopulmonar: prevenção e tratamento
Renato S. Procianoy (RS). Realizado por Paulo R. Margotto..237
27-Assistência fisioterapêutica na displasia broncopulmonar
Mônica Sanches Stopiglia (SP).Realizado por Verônica Alves
Correa de Oliveira e Paulo R. Margotto....................................244
28-Novas terapias para a hipertensão pulmonar persistente
neonatal
Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto.......247
29-Enfoque atual do nascimento complicado por liquido
amniótico
Nestor Vain (Argentina). Realizado pro Carlos Alberto
Zaconeta e Paulo R. Margotto.....................................................263
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
30-Hiperbilirrubinemia neonatal
Liu C. de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo R. Margotto.......269
DISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOS
31-Anemia da prematuridade: uso da eritropoetina
Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto.................295
6
Boletim Informativo Pediátrico (BIP)
Enfoque Perinatal
Ano 27/2007
Nº 70
Elaboração: Dr. Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Uso do Curare na UTI Neonatal
Impacto das Práticas Clínicas no Cérebro em Desenvolvimento
Avanços no Diagnóstico e Prevenção da Sepse Neonatal
Choque Séptico
Nutrição Enteral Plena
A Nova Displasia Broncopulmonar
Ventilação Não Invasiva
Hipertensão Pulmonar Persistente: Novas Terapias
Se você não sabe para onde está indo, você provavelmente não
chegará lá (Winston Groom)
No 27 Ano do nosso Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Enfoque
Perinatal, No 70, abordamos temas de alta relevância na nossa prática diária
da neonatologia intensiva, a maioria dos quais apresentados no XIX
Congresso de Perinatologia ocorrido em Fortaleza, entre os dias 25 e 28 de
novembro de 2007.
o
Iniciamos com um artigo especial de revisão da literatura sobre o Uso do Curare
na UTI Neonatal, com o objetivo de proporcionar ao neonatologista uma base na
compreensão do mecanismo de ação dos diferentes bloqueadores neuromusculares, para
que se possa otimizar o seu uso e prevenir os seus efeitos colaterais.
São de destaques o Impacto das Práticas Clínicas no Cérebro em
Desenvolvimento (talvez estejamos criando seres humanos com reações diferentes em sua
vida adulta; temos que aceitar de que não somos deuses, mas há uma sapiência do que não
podemos usar e temos que erradicar isto; há uma diferença entre mediocridade e a
excelência dos resultados). O aumento da sobrevida dos recém-nascidos de muito baixo
peso não se acompanha de melhores resultados a longo prazo, sendo então importante que
sejam revistas as nossas práticas clínicas, com ênfase no cérebro em desenvolvimento;
7
Nutrição do Pré-termo, enfocando a importância de se atingir o mais rápido possível a
nutrição enteral plena, meta esta associada com redução da sepse tardia, além de importante
repercussão no desenvolvimento desses recém-nascidos (a nutrição parenteral nos mostra
cada vez mais que ela é um acessório, não é uma solução); Avanços no Diagnóstico e
Prevenção da Sepse Neonatal (virtualmente todas as hemoculturas - 1 ml de sangue - para
microrganismos gram-positivo e gram negativos foram positivas após 24 a 36 horas de
incubação; culturas crescendo S. epidermidis foram virtualmente todas positivas após 36-48
horas de incubação); Choque Séptico (nem sempre corrigir a pressão arterial significa
necessariamente que estamos melhorando a perfusão tecidual); A Nova Displasia
Broncopulmonar (novos mecanismos da lesão pulmonar têm surgido e a clínica e as
características patológicas do envolvimento pulmonar tem mudado profundamente, embora
não se conheça muito bem a história natural e o prognóstico na vida adulta).
Apresentamos também a nosso protocolo de uso de Ventilação com Pressão
Positiva Intermitente Nasal (ventilação não invasiva, a VNI): esta modalidade nada mais
é do que o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas, com pico de pressão definido;
não se sabe ainda o seu efeito na morbidade respiratória e neurológica, no crescimento e na
retinopatia da prematuridade a longo prazo; existem evidências da redução da taxa de reintubação em RN muito prematuros. Estamos iniciando estudo randomizado, comparando a
VNI com o CPAP nasal nos RN com peso ao nascer <1500g que são extubados. Existe
uma limitada evidência observacional de que a VNI possa ser usada como modo primário
de ventilação.
Apresentamos no novo capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
3a Edição em preparação, sobre Hiperbilirrubimemia Neonatal, onde abordamos as
diretrizes da Academia América de Pediatria para os recém-nascidos com peso ao nascer
>=35 semanas, enfatizando os chamados prematuros bilirrubínicos (são recém-nascidos
de 37-38 semanas que não sugam vigorosamente o seio e que devem ser revistos mais cedo,
se deixarem nossas Maternidades com 24-48 horas de vida).
Quanto ao Uso da Eritropoetina no tratamento da Anemia da Prematuridade, Cléa
Leone enfatiza o risco do aumento para a progressão da retinopatia da prematuridade (Odds
ratio de 1,27 por 500 unidades/kg - IC a 95% de 1,04-1,55-p-0,02), sendo considerado uma
situação de gravidade!
O Dr. Jacques Belik enfatiza que a remodelação vascular que ocorre na
Hipertensão Pulmonar Persistente não é resultado apenas da proliferação de músculo a
nível de capilares e de vasos próximos do alvéolo com aumento da capacidade de
vasoconstricção (se assim fosse, haveria resposta ao óxido nítrico inalado); existe um
enorme depósito de colágeno e elastina nestes vasos, ocasionando a obstrução do lúmen, o
que faz com que este tipo de patologia não responde ao óxido nítrico inalado. Quanto ao
sildenafil, a resposta pode ser a não esperada, devido a abolição da resposta fisiológica a
hipoxia, permitindo fluxo de sangue para áreas que não estão sendo ventiladas, com piora
da oxigenação.
Agradecemos a ASTEM (Assistência Técnica de Equipamentos da FANEM), pelo
apoio na realização da capa deste Boletim Informativo.
Agradecemos a Coordenação de Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal pelo importante apoio na concretização deste Boletim Informativo/2007.
Capa: Paula Cristina Margotto, aos 6 meses.
8
Todo o conteúdo deste Boletim Informativo (Enfoque Perinatal), No 27/Ano
2007, pode ser consultado no site www.paulomargotto.com.br
USO DO CURARE NA UTI NEONATAL
Paulo R. Margotto
9
RESUMO
A introdução dos bloqueadores neuromusculares revolucionou a prática na medicina, ocorrendo
uma redefinição na anestesia. Entre as indicações do seu uso na neonatologia, a evidência mostra eficácia do
seu uso nos recém-nascidos que “brigam” com o ventilador (assincronia) na diminuição da hemorragia
intraventricular e a experiência mostra, no pós-operatório, a redução da rotura da sutura nos recém-nascidos
com atresia de esôfago, sem efeitos adversos.
Os relaxantes musculares diferem no mecanismo de ação, havendo 2 tipos: despolarizantes
(succinilcolina) e os não despolarizantes (pancurônio, vecurônio, atracúrio, cisatracúrio, rocurônio,
doxacúrio, pipecurônio, mivacúrio). Os efeitos adversos, agravados com a interação com outras drogas devem
ser reconhecidos, para a otimização do uso dos curares.
Os curares despolarizantes (succinilcolina) têm sido usados para a seqüência rápida de
entubação, embora na neonatologia, tem sido proposta mais atualmente outra droga, como o propofol, devido
à ocorrência de bradicardia devido ao seu antagonismo com os receptores colinérgicos. Nesta situação, o uso
de atropina se impõe. Devido a sua rápida ação, a succinilcolina tem sido também usada na reversão do
laringoespasmo, especialmente quando não se dispõe de um acesso venoso.
A necessidade de melhorar a margem de segurança cardiovascular e metabólica dos
bloqueadores neuromusculares implicou no surgimento de novos agentes não despolarizantes. Torna-se
importante o conhecimento da farmacodiâmica e farmacocinética destes agentes para que seja usado o
relaxante muscular melhor indicado
. O relaxante muscular ideal é aquele que apresenta início da ação
rápido e que apresenta curta duração do efeito, via de eliminação independente do fígado e do rim, ausência
de efeitos cardiovasculares e que tenha rápida reversão com anticolinesterásicos e se possível, espontânea.
Nenhum dos agentes bloqueadores neuromusculares da atualidade cumprem totalmente estas exigências.
Entre os curares não despolarizantes em uso temos:
-vecurônio: melhor do ponto de vista químico do que o pancurônio; é desprovido de efeitos cardiovasculares
do pancurônio (este leva a taquicardia e a hipertensão arterial)
-atracúrio: tem a vantagem da sua eliminação por um processo independente do fígado e do rim (eliminação
de Hoffmann), sendo o curare de eleição para pacientes com insuficiência hepática ou renal (no entanto, por
liberar histamina, apresenta efeitos cardiovasculares, caracterizado por taquicardia e hipotensão arterial)
-mivacúrio: tem a vantagem de sofrer hidrólise pela acetilcolinesterase hepática, o que o torna um curare de
curta duração (causa efeitos cardiovasculares em decorrência da liberação de histamina).
-rocurônio: semelhante ao vecurônio tem início de ação rápido, sendo indicado na seqüência rápida de
entubação.
-cisatracúrio: é mais potente que o atracúrio e apresenta grande margem de segurança cardiovascular e
metabólica, com a vantagem de leve liberação de histamina, sendo indicado para pacientes com patologia
cardiovascular.
-pipecurônio: semelhante ao pancurônio, no entanto, carece de efeitos vagolíticos do pancurônio, sendo
indicado em cirurgias de longa duração em pacientes com patologia cardiovascular.
-doxacúrio: semelhante ao pipecurônio, com a vantagem de apresentar efeitos cardiovasculares do
pancurônio e tem as mesmas indicações do pancurônio (intervenção cirúrgica de longa duração)
-rapacurônio: devido causar grave broncoespasmo e broncoconstrição irreversível, foi retirado da prática
clínica.
A reversão do efeito dos relaxantes musculares é importante para evitar o risco do
desenvolvimento do bloqueio residual. Assim, torna-se importante a necessidade de novos agentes para
reverter o bloqueio neuromuscular, com início rápido de ação com melhor eficácia e segurança do que os
anticolinesterásicos, como a neostigmina (causa eventos colinérgicos adversos, cardiovasculares e
gastrintestinais, além de serem inefetivos quando administrados durante bloqueio profundo). Entre estes
agentes, o Sugammadex, uma gama-ciclodestrina, após estudos de fase III, tem-se mostrado efetivo na
reversão do bloqueio neuromuscular. O Sugammadex (inclusive a Agência Européia de MedicamentosEMEA aceitou a solicitação para a sua comercialização em julho de 2007) se liga seletivamente ao relaxante
muscular, encapsulando-o, mais especificamente com o rocurônio e mais recentemente com o vecurônio.
Na busca do bloqueador neuromuscular ideal (todos os compostos que estão sendo estudados tendem
a substituir a succinilcolina) a atenção está voltada para os derivados dos ésteres do ácido clorofumarínico e o
composto mais promissor parece ser o clorofumarato (gantracúrio). Este agente tem início rápido de ação
(122 a 54 segundos) com uma duração ultracurta (3,5 a 10 minutos) e não apresentou efeitos colaterais
significantes; a reversão foi acelerada em animais com o uso de cisteína e em humanos, com o uso do
edrofônio.
10
USO DO CURARE NA UTI NEONATAL
Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF),
Intensivista neonatal da Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF, do Hospital das
Forças Armadas (EMFA) e do Hospital Unimed-Brasília
www.paulomargotto.com.br
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O termo bloqueio neuromuscular refere, especificamente ao bloqueio da
transmissão pelas drogas que interagem com os receptores da acetilcolina na face pósjuncional das placas motoras finais dos músculos estriados1. Como o primeiro princípio
ativo que teve esta ação foi o curare, tornou-se de costume chamar todos os bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes (veja a frente) como curares e o seu efeito bloqueador
de curarização e a sua antagonização como descuralização e o reaparecimento do
bloqueio depois do antagonismo de recurarização2.
A introdução dos bloqueadores neuromusculares revolucionou a prática da medicina
(antes, a anestesia era induzida e mantida por agentes endovenosos e inalatórios). A
entubação traqueal era rara e o relaxamento muscular, se necessário, era mantido pela
anestesia inalatória profunda com o risco de depressão cardiorrespiratória. Após a
introdução dos relaxantes musculares a anestesia foi redefinida como uma tríade de
narcose, analgesia e relaxação muscular, sendo usadas drogas específicas para cada um
destes efeitos3.
Os bloqueadores neuromusculares são freqüentemente empregados para facilitar a
ventilação mecânica e outras intervenções terapêuticas em adultos e crianças4.
Na UTI Neonatal tem sido sugerido que o seu uso diminuiu a incidência e a
gravidade da hemorragia intraventricular, devido à eliminação do fluxo sanguíneo
flutuante5. Stark e cl6 evidenciaram que a incidência de pneumotórax ocorreu em 3 de 35
dos recém-nascidos ventilados que foram curarizados. Nos recém-nascidos que “brigavam”
com o respirador, o pneumotórax ocorreu em todos os 11 RN não paralisados versus 1 de
11 paralisados no estudo de Greenough A e cl7. No pós-operatório de atresia de esôfago
tem sido preconizado o uso do curare para diminuir a tensão na anastomose. Existe uma
estreita relação entre rotura da anastomose e tensão. No estudo recente de Uchida et al, o
uso da ventilação mecânica com curare e flexão do pescoço reduziu a rotura da sutura,
sem efeitos adversos na anastomose, atelectasia, refluxo gastroesofágico e sem aumento
dos dias de ventilação e sem diminuição na taxa de sobrevivência8. No pós-operatório de
atresia de esôfago, na Unidade de Neonatologia usamos o vecurônio, um curare não
despolarizante (veja adiante).
O objetivo deste estudo de revisão é proporcionar ao neonatologista uma base na
compreensão do mecanismo de ação dos diferentes bloqueadores neuromusculares, para
que possamos otimizar o seu uso e prevenir os efeitos adversos.
11
MECANISMO DE AÇÃO
-fisiologia da transmissão neuromuscular9,10
A inervação da musculatura esquelética é composta de fibras mielinizadas eferentes
do tipo alfa, cujos corpos celulares estão localizados nos núcleos dos nervos cranianos ou
na substância cinzenta do corno anterior da medula. A porção do nervo junto à fibra
muscular não possui a bainha de mielina. Aqui, a superfície de fibra muscular é invaginada
para receber os ramos do axônio. Um amplo espaço de 70nm separa a terminação nervosa
da fibra muscular na sinapse, sendo conhecido por fenda sináptica. (Costarino, 1987)
(Figura l).
w
Figura 1. Diagrama e micrografia de uma sinapse de uma junção neuromuscular
1- Vesículas sinápticas;
2- -Neurônio pré-sináptico (axônio terminal);
3- Fenda sináptica;
4- Neurônio pós-sináptico
A transmissão neuromuscular ocorre devido à transmissão do estímulo elétrico do
nervo para o músculo, mediado pela acetilcolina (esta se liga aos sítios das 2 subunidades
alfa dos receptores acetilcolina.).
A acetilcolina (ACh) é uma molécula simples sintetizada a partir de colina e acetilCoA através da ação da colina acetiltransferase. Os neurônios que sintetizam e liberam
ACh são chamados neurônios colinérgicos. Quando um potencial de ação alcança o botão
terminal de um neurônio pré-sináptico, um canal de cálcio controlado pela voltagem é
aberto. A entrada de íons cálcio, Ca++, estimula a exocitose de vesículas pré-sinápticas que
contém ACh, a qual é conseqüentemente liberada na fenda sináptica. Uma vez liberada, a
ACh deve ser removida rapidamente para permitir que ocorra a repolarização; essa etapa, a
12
hidrólise, é realizada pela enzima acetilcolinesterase ou colinesterase verdadeira ou
colinesterase específica. A acetilcolinesterase encontrada nas terminações nervosas está
ancorada à membrana plasmática através de um glicolipídeo.
Os receptores ACh são canais de cátions controlados por ligantes, composto por
quatro unidades subpeptídicas dispostas na forma [(alfa2) (beta) (gama) (delta)]. Duas
classes principais de receptores de ACh foram identificadas com base em sua reatividade ao
alcalóide, muscarina, encontrada no cogumelo chapéu-de-cobra e à nicotina,
respectivamente, os receptores muscarínicos e os receptores nicotínicos.
Os receptores nicotínicos (ionotrópicos - funcionam por abertura rápida do canal
iônico) são canais iônicos na membrana plasmática de algumas células, cuja abertura é
desencadeada pelo neurotransmissor acetilcolina, fazendo parte do sistema colinérgico. O
seu nome deriva do primeiro agonista seletivo encontrado para estes receptores, a nicotina,
extraída da planta Nicotiana tabacum. O primeiro antagonista seletiva descrito foi o curare
(d-tubocuranina). Ambas as classes de receptores são abundantes no cérebro humano. Os
receptores nicotínicos ainda são divididos conforme encontrados nas junções
neuromusculares (Nm) e aqueles encontrados nas sinapses neuronais (Nn). O subtipo n
encontra-se presente na membrana de um leque relativamente extenso de neurônios, sendo
o responsável pela propagação do estímulo em todos os circuitos nervosos que têm como
neurotransmissor a acetilcolina (ACh). Estes circuitos incluem todo o sistema nervoso
parassimpático, e a parte pré-ganglionar do sistema nervoso simpático. Os receptores Nn
encontram-se também presentes no sistema nervoso central. Os subtipos (Receptores
“musculares”) estão presentes na placa motora. A sua ativação causa despolarização e
contração do músculo esquelético, responsável pelos movimentos voluntários.
Compreende-se assim o efeito de substâncias como o curare, utilizado por tribos indígenas
sul-americanas na caça, que ao atingir o animal com um dardo ou seta impregnada com a
substância causam paralisia e morte da vítima (por paralisia dos músculos da respiração)
em poucos minutos.
Os receptores muscarínicos são receptores metabotrópicos acoplados a proteína G.
São estimulados pela acetilcolina desencadeando uma cascata intracelular que é
responsável pelas respostas ditas"muscarínicas". Devem o seu nome à muscarina, um
fármaco presente no cogumelo Amanita muscaria que ativa seletivamente estes receptores.
O seu antagonista clássico é a atropina, produzido, por exemplo, pela planta Atropa
belladonna. Estão descritos pelo menos 5 tipos de receptores, de M1 a M5. A ação que
exercem depende da sua localização, assim como do tipo de proteína G a que estão
acoplados:
A ativação dos receptores de ACh pela ligação com o ACh aos sítios em cada
duas subunidades alfas, provoca uma entrada de Na+ na célula e uma saída de K+,
provocando a despolarização do neurônio pós-sináptico e no inicio de um novo potencial de
ação. Portanto, a ligação de ambos os sítios ao transmissor, provoca uma mudança na
conformação do receptor, permitindo a alteração nos gradientes de concentração do sódio,
potássio e cálcio. Assim, o receptor acetilcolina é uma porta quimicamente reativa para o
movimento de cátions. A acetilcolina se liga ao receptor muito brevemente (<1 msec). A
sua ação termina com a hidrólise pela acetilcolinesterase, presente na fenda sináptica.
13
O curare é um composto orgânico do grupo do alcalóide que exerce ação relaxante
sobre a musculatura. É uma droga paralisante usada em pequenas doses para relaxamento
muscular, e derivada de várias plantas alcalóides da família Loganiaceae ou Loganlácea do
gênero Strychnos Destas plantas são tirados vários subprodutos como exemplo as
substâncias estricnina e Chondrodentoin.
É um potente inibidor, relaxante sobre o músculo estriado.Atuando como competidor da
acetilcolina pela ligação aos receptores nicotínicos (um dos dois tipos de receptores
sinérgicos para o neurotransmissor) da placa motora. Assim, ao bloquear os receptores de
acetilcolina, esses receptores, os quais são ionotrópicos para cátions, não se abrem. Desse
modo, não ocorre o influxo de Sódio desencadeado pela atividade normal da placa motora,
o que provocaria a despolarização da membrana pós-sináptica. O potencial gerado pela
ligação, em condições fisiológicas, da acetilcolina ao seu receptor na placa motora é
chamado de potencial da placa motora, o qual é responsável por estimular a abertura de
canais de Sódio dependentes de voltagem, os quais contribuirão para a amplificação do
potencial despolarizante que se espalha pela fibra muscular, desencadeando a contração.
JUNÇÃO NEUROMUSCULAR NO RECÉM-NASCIDO4
Há diferenças importantes estruturais e bioquímicas entrem a junção neuromuscular
do RN e de crianças maiores. A unidade motora é difusamente larga no recém-nascido e
nos adultos, varia com o grupo muscular. A relação entre nervo terminal e fibra muscular
também difere. No RN há múltiplas fibras musculares por axônio terminal e já no adulto, as
fibras musculares se restringem ao contato com um único nervo (inervação focal). Esta
relação difusa do nervo para músculo nos RN é refletido no número e distribuição dos
receptores de acetilcolina na membrana pós-sináptica (o RN apresenta menor superfície de
área em relação aos adultos) e os receptores são difusamente distribuídos na placa motora
final e através da membrana muscular (receptores extrajuncionais). As propriedades dos
canais iônicos dos receptores de acetilcolina são também diferentes no RN em relação ao
adulto. A taxa com que ocorre o fechamento dos canais após a estimulação pela acetilcolina
é aproximadamente 3 vezes menor no neonato, tornando mais semelhante ao adulto por
volta do primeiro mês de vida extra-uterina. A produção de acetilcolina a partir do terminal
nervoso é menor no RN em relação ao adulto. A magnitude da despolarização na placa
motora neuromuscular após a estimulação é menor no RN e aumenta dramaticamente
durante o período neonatal. Há sugestão de produção de menos vesículas de acetilcolina
por potencial de ação nervosa no RN
Estas diferenças na anatomia e bioquímica das junções neuromusculares dos RN,
assim como outras diferenças fisiológicas nos compartimentos aquosos do corpo e função
renal, podem ter importantes implicações para o uso de agentes bloqueadores
neuromusculares na UTI Neonatal.
Tais diferenças podem contribuir para uma relativa sensibilidade do RN aos
bloqueadores neuromusculares
14
-fisiologia do bloqueio neuromuscular
Há 2 categorias de agentes bloqueadores neuromusculares
- -bloqueadores neuromusculares NÃO DESPOLARIZANTES
bloqueadores neuromusculares DESPOLARIZANTES
-Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
Estes agentes evitam a transmissão neuromuscular ligando-se competitivamente
aos sítios de ligação da acetilcolina nos receptores pós-juncionais (receptores nicotínicos).
Se quantidades suficientes de receptores são ocupadas pelos agentes bloqueados, a
despolarização da placa final não alcançará um limiar (50mV) e a contração muscular não
ocorrerá4. Como vimos na fisiologia da transmissão neuromuscular, as moléculas de
acetilcolina devem se ligar a ambos os sítios do receptor para que ocorra a abertura dos
canais. O início da ação ocorre dentro de 2-3 minutos, sendo assim não disponível para o
rápido controle da via aérea3.
A ligação destes agentes ao receptor é reversível. Assim quantidades suficientes de
acetilcolina podem conter os efeitos da medicação. Esta é a razão do urso de antagonistas
da acetilcolinesterase (neostigmina e edrofônio) para conter o efeito dos bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes.A junção meuromuscular do recém-nascido parece
ser mais susceptível do que a do adulto ao bloqueio pelos agentes neuromusculares não
despolarizantes4.
Os principais bloqueadores neuromusculares pertencentes a este grupo empregados
na prática diária são: pancurônio, vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio, pipecurônio,
doxacúrio e mivacúrio.
-Bloqueadores neuromusculares despolarizantes
Estes agentes despolarizantes mimetizam o efeito da acetilcolina na junção
neuromuscular; inicialmente causam fasciculações e paralisia. Este agente tem início da
ação rápida (5 minutos) e dura 5 minutos, efeito não reversível pela acetilcolinesterase, tais
como a neostigmina, mas a colinesterase plasmática bloqueia rapidamente a sua ação. O
bloqueio da neurotransmissão ocorre pela despolarização prolongada causada pela colina
que age sobre os canais de cálcio.
O único agente clinicamente empregado nesta situação é a succinilcolina. Entre os
mecanismos de ação de destacam o efeito agonista da succinilcolina que ocupa as
subunidades alfa, causando despolarização e dissensibilização a acetilcolina e tendo como
efeito final a flacidez muscular11. A succinilcolina não é susceptível a degradação
enzimática pela acetilcolinesterase4.
O bloqueio apela succinilcolina, clinicamente é manifestado pela difusa
miofasciculação no início da sua ação, seguido pela paralisia (a ação da succinilcolina na
membrana pré-sináptica promove a liberação adicional de acetilcolina que poderia explicar
este fato)11.
A ação da succinilcolina termina em 5-15 minutos (menor duração em crianças),
assim que sofre hidrólise enzimática catalisada pela enzima plasmática e hepática,
succinilcolinesterase. As crianças parecem ser relativamente resistentes a administração de
succinilcolina em relação aos adultos. A distribuição difusa dos receptores de acetilcolina
15
que caracteriza a membrana muscular do RN na junção neuromuscular e o maior volume de
distribuição, podem contribuir para esta diferença4.
A succinilcolina continua ser a droga de escolha para a paralisia muscular.
Particularmente quando há necessidade de início rápido do efeito. Nenhum dos relaxantes
musculares não despolarizantes (veja a frente) tem o perfil farmacodinâmico da
succinilcolina. Assim a succinilcolina continua sendo usada para entubação endotraqueal
urgente no período pré-operatório nas salas de emergências, na Unidade de Cuidados
Intensivos e mesmo fora do Hospital durante transporte urgente de pacientes. Devido a sua
rápida ação, mesmo sendo administrada intramuscular, é também. Usada para o tratamento
do laringoespasmo, especialmente quando está associado com dessaturação e não está
disponível acesso venoso 12. Em contraste, a succinilcolina é um antagonista dos receptores
colinérgicos autônomos e bradicardia vagal pode ocorrer após a sua administração4.
As crianças parecem ser mais susceptíveis que os adultos, sendo que a prémedicação com a atropina é freqüentemente aconselhável4.
Quando a succinilcolina é administrada no paciente saudável, ocorre despolarização
dos receptores que estão presentes somente na junção neuromuscular, ocorrendo efluxo de
potássio intracelular limitada à área juncional; esta despolarização resulta em uma mudança
na concentração plasmática do potássio de aproximadamente 0,5 a 1,0mEq/l, Havendo uma
perda da excitação muscular (contração) por qualquer razão 9denervação, imobilização,
terapia por relaxante muscular, toxinas) há uma espalhamento dos receptores colinérgicos
juncionais através de toda a membrana muscular12. Assim, a hipercalemia induzida pela
acetilcolina tem significado clínicos nos pacientes com queimaduras (estes pacientes têm
aumento dos receptores colinérgicos juncional e extrajuncional). As diferenças na junção
neuromuscular das crianças podem influenciar o potencial para a produção de potássio
seguindo ao uso de succinilcolina, mas não há dados que sugerem que isto seja um
problema nas Unidades Neonatais4.
QuelicinR – frasco ampola de 10 ml com 500mg; frasco ampola de 100 ml com
100mg de cloreto de succinilcolina
INDICAÇÃO PARA A CURARIZAÇÃO
Por muitos anos os agentes bloqueadores neuromusculares têm sido usados nos
pacientes que requerem longo período de internação. A indicação mais importante é a
facilitação do controle da relaxação muscular a pacientes que são submetidos a
procedimentos cirúrgicos13.
O amplo uso destes agentes na UTI Neonatal ocorreu durante os anos 60. Nesta
época os ventiladores só permitiam fluxo durante a inspiração e como os RN não podiam
respirar fora da fase do respirador, requeriam paralisia muscular e sedação para evitar a
“briga”. Em 1974, com o desenvolvimento de respirador que permitia fluxo de gás contínuo
através do ciclo respiratório (ventilação mandatória intermitente), houve uma diminuição
do número de RN que requeriam paralisia4.
No entanto, nos anos 80, reviveu o interesse pelo uso de relaxantes musculares
devido ao risco da ocorrência de barotrauma e hemorragia intraventricular4.
No estudo de Greenough e cl7, o uso do pancurônio nos RN ventilados ocasionou
menor incidência de pneumotórax nos recém-nascidos que “brigavam” com o respirador e
são estes os RN de maior risco para desenvolver pneumotórax. Por outro lado, 13 de 17 RN
16
tratados requereram aumento das pressões do respirador e foram ventilados por um tempo
significativamente mais longo.
Analisando 50 RN com DMH sob ventilação mecânica nos primeiros dias de vida,
Perlman e cl5 detectaram significante relação entre flutuação da VFSC, assim como da
pressão arterial e o subseqüente desenvolvimento da hemorragia intraventricular. Relataram
também a conversão do padrão flutuante da VFSC para o estável da VFSC. Observem as
figuras 2 e 314.
Pressão Sangüínea Arterial
Figura 2
Figura 3
A variabilidade da VFSC foi significativamente maior nos RN que respiravam fora de
sincronia com o respirador, no estudo de Rennie e cl. Quando o RN está assincrônico com o
respirador, ocorrem maiores alterações nas pressões intratorácicas. Durante a assincronia,
ocorre queda das pressões intratorácicas e conseqüentemente queda das pressões sistêmicas
arterial ou venosa, quando o RN respira durante a fase de deflação do ventilador e altas
pressões intratorácicas e conseqüentemente altas pressões sistêmicas arterial e venosa,
quando o RN respira enquanto o ventilador está tentando inflar os pulmões. Se o RN respira
sincronicamente com o respirador (respiração espontânea coincide com a inflação) as
alterações nas pressões intratorácicas são menores. Assim, ventilação assincrônica leva a
grandes flutuações na VFSC e como vimos no estudo de Perlman e cl5, a flutuação da
VFSC aumenta o risco de hemorragia intraventricular.
Cowan e Thoresen15 relataram alterações na VFSC com o uso de diferentes pressões
de insuflação pulmonar (PIP): não ocorreram alterações ventilando o RN com PIP de 14cm
H2O e alterações entre 5,6 a 12,3%, com o aumento da PIP para 18cm H2O; semelhantes
variações foram observadas a nível venoso. Os autores sugerem manter a PIP em níveis
menores possíveis, principalmente nestes RN pré-termos extremos nos primeiros dias de
vida quando o risco de hemorragia intraventricular é maior e o uso da ultra-sonografia
Doppler regularmente para verificar se a VFSC está sendo afetada pela PIP.
Perlman e cl5 evidenciaram que a freqüência de hemorragia intraventricular nos RN
que usaram pancurônio (também apresentavam fluxo sanguíneo cerebral flutuante) foi
significativamente menor em relação aos RN controles que não receberam pancurônio. Os
17
bebês paralisados tenderam a apresentar menos severa hemorragia (de 10 RN com VFSC
flutuante não paralisados, 10 (100%) apresentaram hemorragia intraventricular, dos quais 7,
hemorrragia intraventricular severa; 5 de 14 (36%) paralisados apresentaram com
hemorragia intraventricular e 0 com hemorragia intraventricular severa. Severa. Observe na
Figura 4 a conversão da VFSC flutuante pelo uso do relaxante muscular no recém-nascido
em ventilação mecânica. O traçado do fluxo sanguíneo cerebral foi obtido com o uso do
Doppler na fontanela anterior de um recém-nascido com doença da membrana hialina
antes e após o uso do relaxante muscular (brometo de pancurônio).
Antes do pancurônio
Após o pancurônio
Figura 4. Conversão Da velocidade do fluxo cerebral flutuante pelo uso do pancurônio em um recémnascido com doença da membrana hialina assincrônico com o respirador (Perlman JM et al. N Engl J
Med 1985; 313:1353-7
Segundo Costarino 4, o pancurônio pode ser inapropriado para muitos RN prematuros que
não apresentam fluxo sanguíneo cerebral flutuante, além de que nem todas as Unidades
dispõem do Doppler.
Recém-nascido ventilado, respirando assincronicamente com o ventilador, apresenta
alto risco de pneumotórax e hemorragia intraventricular e ficam mais expostos ao severo
barotrauma que pode piorar a evolução clínica. A paralisia muscular que elimina os
esforços respiratórios do RN, apresenta uma vantagem potencial a este respeito16.
A metanálise de Cools e Offringa16 englobando 6 estudos (486 RN) realizada com o
objetivo de determinar se o uso rotineiro de paralisia muscular no RN sob ventilação
mecânica em relação ao RN que não recebeu paralisia muscular mostra importante redução
de complicações agudas pulmonares e neurológicas durante a ventilação mecânica e se há
melhora a longo prazo na evolução pulmonar e neurológica (
O pancurônio foi a única droga usada na dose de 0,03mg/kg a 0,01mg/kg, sendo
repetida para manter a paralisia.
Os autores concluem nesta metanálise que o uso rotineiro de bloqueadores
neuromusculares em uma população selecionada de RN prematuros ventilados em
assimetria com o respirador resultou em redução da hemorragia intraventricular e
possivelmente do pneumotórax. Não foi possível obter conclusões a respeito da segurança
quanto ao prognóstico a longo prazo, tanto pulmonar como pulmonar e neurológico.
18
Quando um RN está assincrônico com o respirador, os clínicos devem estar alerta
para prover adequada analgesia e sedação e assegurar uma ventilação com normoxia e
normocapnia, além de uma adequada circulação.
Devido ao falta de dados de estudos randomizados, o uso rotineiro de pancurônio
nos RN prematuro ventilados, não pode ser indicada. Também para o RN a termo, não há
dados disponíveis de ensaios controlados e randomizados a respeito da eficácia ou efeitos
adversos da paralisia em RN a termos ventilados ou sobre os efeitos de outros bloqueadores
neuromusculares que não o pancurônio.
Mais estudos são necessários para identificar que RN possivelmente se
beneficiariam de paralisia neuromuscular. Deveria ser desenvolvido e testado métodos que
identificassem uma maneira prática e fácil de ventilar os RN que estão em assincronia com
o respirador, após a otimização das técnicas ventilatórias e adequada sedo-analgesia. Mais
ensaios são necessários para avaliar os efeitos a curto e a longo prazo de novos
bloqueadores neuromusculares nos RN ventilados
Como vemos na tabela abaixo desta metanálise, ocorre diminuição significativa
(observe o risco relativo; não contém a unidade) para a hemorragia intraventricular e o
pneumotórax, quando o curare foi usado em condições de assincronia com o respirador. Na
condição em que houve seleção para a assincronia, não houve diferenças nas taxas de
hemorragia intraventricular e pneumotórax (vejam que o risco relativo contém a unidade).
Observamos também que em ambas as condições não houve diminuição da mortalidade e
da dependência do oxigênio aos 28 dias e na 36ª semana de idade pós-concepção nos
sobreviventes
19
20
O uso de bloqueadores neuromusculares em recém-nascidos que necessitam de
ventilação mecânica é controverso4. Apesar de vários estudos evidenciarem benefícios,
muito deles não foram estudos controlados (Costarino). Há uma preocupação quanto à
segurança do uso prolongado de paralisia neuromuscular nos recém-nascidos16.
Portanto, o pancurônio pode ser vantajoso na redução do barotrauma e na prevenção
da hemorragia intraventricular. Este efeito benéfico ocorre numa população de alto risco
que deve ser identificada, ou seja, naqueles RN que “brigam” com o respirador ou que
apresentam velocidade do fluxo sanguíneo cerebral flutuante. Assim, o pancurônio não
deve ser administrado indiscriminadamente, devido aos riscos de hipoventilação
inadvertida ou hipoxia.
O bloqueador neuromuscular tem sido sugerido na facilitação da entubação de RN,
com a finalidade de evitar as complicações decorrentes da entubação sem pré-medicação,
comi alterações na frequência cardíaca, pressão arterial e oxigenação. Kelly e cl17.
relataram os resultados dos efeitos fisiológicos de um estudo clínico prospectivo
randomizado na avaliação do uso de pancurônio e atropina como pré-medicação.
Geralmente tem sido usado com este propósito a succinilcolina. Os RN (peso de 580g a
3450g; Idade gestacional: 725-40 semanas) que receberam pancurônio (0,1mg/kg) e
atropina (0,01mg/kg) não apresentaram significante queda da freqüência cardíaca e menor
aumento da pressão intracraniana em relação aos RN controles (RN recebendo apenas
atropina ou nenhuma medicação). O menor aumento da pressão intracraniana foi atribuída
aos menores problemas mecânicos e esforço, muito observado nos RN não paralisados. A
menor incidência de bradicardia foi atribuída ao efeito sinérgico da atropina e pancurônio
nos receptores muscarínicos cardíacos.
Em junho de 2007, foi publicado estudo randomizado de Ghanta et al18 realizado na
Austrália, envolvendo 63RN com o objetivo de comparar a eficácia do propofol
(DiprivanR,),agente hipnótico, ao regime de morfina, atropina e suxamethodium (MASsuxAnectineR- succinilcolina) como um agente indutor para
a intubação endotraqueal
neonatal não emergencial; 33 RN receberam propofol e 30 RN receberam o regime
MASsux. O peso ao nascer (1020g x 1095g), idade gestacional (27 x 28 semanas), assim
como os pesos na entubação (1068g x 1275g) foram comparáveis. Os autores relataram que
o tempo para alcançar sucesso na entubação foi menor com o propofol do que com o
regime MASux (120 x 260 minutos). A saturação de oxigênio durante o procedimento foi
significantemente menor nos RN com o regime MASux em relação aos RN que receberam
propofol (60% x 80%). Trauma nasal/oral foi menor e o tempo de recuperação foi menor
(780 x 1425 segundos) no grupo do propofol.O propofol foi escolhido como pré-medicação
na entubação endotraqueal não emergencial pela conveniência do uso de uma única droga e
por sua habilidade em preservar respirações espontâneas enquanto provê hipnose A dose
usada foi de 2,5mg/kg endovenosa, sendo permitido um máxima de 2 doses.Não foram
observados efeitos adversos notados em adultos, como hipotensão, vagotomia ou apnéia.
Muito cuidado deve ser tomado no uso do propofol em infusão contínua, devido à
ocorrência de severas complicações relatadas em adultos. Portanto, NÃO deve ser usado o
propofol em infusão continua. Assim, o propofol é mais efetivo como um agente indutor
para facilitar a entubação endotraqueal neonatal. A hipoxemia foi menos severa
provavelmente devido à manutenção da respiração espontânea.
Recentemente, Pershad e cl19 evidenciaram que o propofol permite início mais
rápido, assim como recuperação e com eficácia comparável ao regime de
pentobarbital/midazolam para sedação de crianças que vão realizar ressonância magnética.
21
A revisão sistemática de Shah e cl20 mostrou uma variabilidade no uso de drogas
como premedicação na entubação dos RN: anticolinérgicos, analgésicos, agentes
anestésicos, relaxantes musculares, sedativos, usados isoladamente ou em várias
combinações. A combinação mais comumente avaliada foi a da atropina, fentanil e
succinilcolina. A maioria destes estudos foi conduzida sob circunstâncias relativamente
controladas, tais como entubação eletiva ou semi-eletiva (cirurgia ou troca de tubo
endotraqueal). Devido os estudos usar diferentes drogas e medidas de prognósticos, Shah e
cl foram incapazes de identificar dois estudos dos quais os dados pudessem ser sumarizados
usando a técnica de metanálise. Portanto, a evidência disponível a respeito da eficácia e
efetividade das diferentes drogas para a premedicação nos RN é limitada (pequeno número
de RN estudados). Os resultados de alguns dos estudos sugerem uma atenuação das
respostas fisiológicas nos RN que recebem premedicação para a entubação. Nenhum estudo
traz informações relevantes do prognóstico a curto prazo, como duração da ventilação
mecânica, desenvolvimento neurocomportamental, estenose subglótica. As Unidades
Neonatais necessitam desenvolver específicos guias práticos a respeito da premedicação
para a entubação e assegurar que todos os médicos estejam familiarizados com os efeitos
das drogas usadas. Em situações como anormalidade da anatomia da via aérea superior
(severa micrognatia, estenose subglótica), a entubação do RN acordado parece ser
aceitável. Havendo a decisão do uso de premedicação, estas devem ser feitas com atenção e
com monitorização do estado cardiorespiratório por profissionais competentes. Futuros
estudos deverão ser realizados para documentar a segurança e eficácia da premedicação na
entubação de RN pré-termos e a termo instáveis e estáveis. Um segmento de longo prazo
destes RN deve ser incluído no desenho destes ensaios (consulte Margotto PR. Analgesia e
sedação no recém-nascido em ventilação mecânica21).
QUANTO AOS EFEITOS ADVERSOS
Devido a diferentes mecanismos de ação destes agentes (não despolarizantes e
polarizantes), pode resultar em diferentes efeitos adversos.
Quanto aos efeitos cardiovasculares: estes efeitos resultam da ação destes agentes na
ação nos receptores colinérgicos do sistema nervoso autônomo. Os agentes não
despolarizantes antagonizam competitivamente os receptores colinérgicos autônomos. Eles
incluem os receptores nicotínicos pré-ganglionares no sistema simpático e os receptores
muscarínicos pré e pós-ganglionares no sistema parassimpático. Assim existe potencial
para taquicardia (bloqueio vagal do coração) e vasodilatação periférica (bloqueio
simpático). A extensão destas alterações varia entre os agentes e pacientes. A produção de
histamina, um fator não relacionado à ação colinérgica dos bloqueadores não
despolarizantes, pode causar efeitos cardiovasculares colaterais adicionais4.
Cheung e cl22 relataram perda auditiva sensorial nas crianças sobreviventes de
hérnia diafragmática submetida ao uso prolongado de pancurônio. A dose acumulativa e a
duração do uso do pancurônio foram significativamente correlacionadas (r=0,66/r=0,81)
com a perda auditiva.
Entre outros efeitos adversos, são relatados, diminuição da oxigenação (10mmHg
ou mais) em 1/3 (6 de 18) dos RN com doença da membrana hialina. No entanto, muitos
RN com síndrome de aspiração meconial e pneumonia melhoram a oxigenação. Houve
aumento significante da freqüência cardíaca23.
22
O aumento da hemorragia intraventricular relatada por Bancalari na década de 80
pode ter resultado do aumento da pressão intrapleural seguindo a paralisia com
interferência secundária do retorno venoso da cabeça4. Outro fator seria o aumento da
pressão arterial e o aumento da concentração sérica de norepinefrina e epinefrina no RN
que recebeu pancurônio. O aumento da pressão arterial persistiu por 50 minutos após a
administração do pancurônio. A duração da taquicardia durou 30 minutos. Os resultados do
estudo de Cabal e cl24 sugerem que o pancurônio estimula a atividade simpática no RN com
desconforto.
No entanto, estudo experimental em ovelhas recém-nascidas saudáveis realizado por
Belik e cl25 não evidenciou alterações no fluxo sanguíneo cerebral.
Tem sido relatada contratura nas juntas, fraqueza no RN que recebeu pancurônio,
assim como diminuição do tamanho das fibras musculares nas crianças que receberam
pancurônio por 24-27 dias. Movimentos passivos, freqüentes e regulares dos membros
podem prevenir estas complicações4,26. O uso concomitante de gentamina pode
potencializar este efeito27. Tem sido descrito em adultos, severa tetraparesia com
arreflexia, algumas vezes combinado com distúrbios dos músculos extraocular e facial e
difusa atrofia muscular, sem distúrbio sensorial, em pacientes após a descontinuação do
pancurônio usado por 6 dias ou mais. A alta dose, disfunção hepática e o uso do
aminoglicosídeo podem ter contribuído28.
Os RN que recebem relaxantes musculares não despolarizantes, com freqüência
desenvolvem anormalidades que incluem: tórax em forma de sino e edema de tecidos
moles4. Kopecky e cl29 comparando os RX de RN que usaram bloqueador neuromuscular
com os RN que não usaram, relataram nos RN que usaram bloqueadores neuromusculares
tórax em forma de sino em 24 de 57 RN (42,10%) e diminuição de gás intestinal em 46 de
52 RN. Dillard e cl30 relataram diminuição de gás intestinal em 22 de 24 (91,7%) RN
ventilados tratados com pancurônio. O pancurônio previne a deglutição do ar, mas não
inibe a peristalse, ocorrendo a eliminação do gás 3 horas ou mais após a administração da
droga. Portanto, os clínicos devem estar alerta para este fenômeno para evitar estudos
radiológicos desnecessários.
Entre os efeitos adversos da succinilcolina se destacam: miofasciculações (ocorre
menos freqüentemente em crianças abaixo de 5 anos de idade) e edema pulmonar 4.
FARMACODINÂNIMICA/FARMACOCINÉTICA
Em 1942 foi introduzia a d-tubocurarina. Este curare aumenta a produção de
histamina e facilita o bloqueio autônomo em nível de receptores nicotínicos préganglionares no sistema simpático e ambos os receptores muscarínicos pré-ganglionares e
pós-ganglionares do sistema parassimpático. Esta ação leva a hipotensão e diminuição da
resistência vascular associada ao seu uso4.
Devido à importante liberação de histamina, a d-tubocurarina foi substituída por
outros bloqueadores neuromusculares não despolarizantes.
Do ponto de vista químico, o pancurônio, vecurônio, o rocurônio e o pipecurônio
são
agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes aminosteróides. O
atracúrio, mivacúrio e o doxacúrio são pertencentes ao grupo da benzilisoquinolinas (este
grupo caracteriza-se por não ter efeito na liberação de histamina)
23
PANCURÔNIO
O pancurônio, um bloqueador neuromuscular não despolarizante sintético de longa
ação, foi introduzido na clínica em 19672.
O pancurônio é um produto sintético semelhante à d-tubocurarina, atua no receptor
colinérgico e canais de íons (tem uma ação mais específica no receptor). Diferente de
outros curares, o pancurônio não diminui a resistência vascular periférica, embora tenha um
efeito vagolítico, causando aumento na pressão arterial, taquicardia e aumento do débito
cardíaco. Os efeitos cardiovasculares do pancurônio são causados pelo aumento da
atividade nervosa simpática como conseqüência da facilitação de liberação de
noradrenalina pré e pós-ganglionares ou por inibição da recaptação de noradrenalina. Além
de bloquear os receptores nicotínicos da placa motora, também bloqueia os receptores présinápticos muscarínicos do tipo M2, localizados nas terminações noradrenérgicas do nódulo
sinusal e das células musculares cardíacas e aumenta a liberação de noradrenalina,
potencializando a taquicardia, ação derivada do seu efeito vagolítico2, 3.
Em pequenas quantidades, penetra no líquor cefalorraquidiano4. (Costarino).
Provavelmente ocorre significante ligação com as proteínas. Nos RN com menores
níveis de proteínas e possivelmente devido à alteração na afinidade da ligação, pode ocorrer
aumento dos níveis livres da droga disponível para interação com o receptor 4.
A principal rota de excreção dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
é a excreção urinária. Aproximadamente 40% da dose do pancurônio é excretada nas urina
e 6% é excretada na bile.
DOSES:
Goudsouzian e cl31 não demonstraram qualquer diferença no requerimento de
pancurônio nos RN <32 semanas em relação aos RN mais maduros. Houve uma dificuldade
pára reverter o bloqueio neuromuscular nos RN mais imaturos. (de 33 RN estudados, 7
apresentaram recuperação espontânea, 23 RN necessitaram de 1 ou mais doses de atropina
e 1 necessitou de atropina e neostigmina e 3 apresentaram falha para a reversão do
bloqueio)
Segundo Bozzo2, os RN necessitam de doses maiores que os adultos para produzir o
mesmo bloqueio. Para o RN a dose recomendada para entubação é 0,15mg/kg. O tempo
para o início da ação após a entubação varia entre 3,0-4,0 minutos. Duração da ação
clínica: 60-80 minutos (duração total; 120 a 160 minutos), duração esta muito superior aos
bloqueadores neuromusculares não despolarizantes de duração intermediária. Devido aos
procedimentos cirúrgicos habitualmente curtos, o seu uso tem diminuído significativamente
na pediatria.
O uso do pancurônio tem sido diminuído com o surgimento de bloqueadores
neuromusculares de duração intermediária; A sua indicação limita—se a intervenção de
longa duração ou quando se requer ventilação mecânica no pós-operatório2.
Nos pacientes com insuficiência renal, o seu uso deve ser evitado ou monitorizado.
Segundo Tobias32, o pancurônio pode ser usado em infusão contínua em crianças e
o custo é bem menor do que os novos bloqueadores neuromusculares ($5,88 versus $91,2
para o vecurônio e $113,0 para o atracúrio em infusão contínua - 0,7; 0,10; 0,6 mcg/kg/h,
respectivamente).
PavulonR- ampolas de 2 ml; cada ml contém 2 mg de brometo de pancurônio
24
NOVOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
O bloqueador neuromuscular ideal é aquele que tem a sua ação iniciada
RAPIDAMENTE, não seja cumulativo, independente da função renal e hepática,
rapidamente reversível, sendo facilmente reversível e livre de efeitos colaterais3.
A longa duração da ação dos relaxantes musculares não despolarizantes, a
dependência da excreção renal, lento início da ação e os seus efeitos colaterais autônomos
ou motores, resultou na demanda por outros bloqueadores neuromusculares que não
apresentam os efeitos indesejados assinalados anteriormente4.
VECURÔNIO
O vecurônio é muito semelhante do ponto de vista químico ao pancurônio. Foi
introduzido no mercado em 1984. No entanto, há diferenças significativas na farmacologia:
tem pouco ou nenhum efeito cardiovascular, sendo rapidamente eliminado pela bile (como
vimos, o pancurônio bloqueia os receptores muscarínicos cardíacos e causa taquicardia.
Assim, o vecurônio tem duração de ação intermediária e início lento e tem pouco ou
nenhum efeito cumulativo, podendo ser usado no paciente com insuficiência renal4. No
entanto, pode ser observado prolongamento do seu efeito em pacientes com insuficiência
renal, devido ao acúmulo dos seus metabólitos ativos, o 3-desacetil, 17 desacetil e o 3,17
desacetil vecurônio32. A sua potência é semelhante ao pancurônio, sendo a dose recomenda
a mesma do pancurônio. O tempo de recuperação é menor do que qualquer outro agente
não despolarizante (30 a 40 minutos)4.
A dose de entubação é de 0,1mg/kg com o tempo de início da ação em 2,5 minutos.
Duração clínica: 35 a 45 minutos (duração total: 60-75 minutos)2.
Hodges33 evidenciou, através do uso da aceleromiografia, haver significativa
diferença, no requerimento de vecurônio em relação á idade (os neonatos e crianças mais
jovens requereram 45% menos vecurônio do que as crianças maiores), além de maior
duração da ação no grupo pediátrico mais jovem além de apresentar recuperação mais
rápida. Segundo autor, a aceleromiografia é um método conveniente e disponível para a
monitorização da função neuromuscular na UTI pediátrica.
Portanto, a grande característica do vecurônio é que está totalmente desprovido de
efeitos cardiovasculares derivados do bloqueio dos receptores muscarínicos, do bloqueio
ganglionar, da facilitação de liberação de noradrenalina e o bloqueio da recaptação e
liberação de histamina, ou seja, o vecurônio carece de todo efeito vagolítico2.
A associação do vecurônio com altas doses de opiáceos pode desencadear
bradicardia severa e inclusive assistolia (há uma adequada e rápida resposta à atropina)2.
A sua grande indicação é em paciente com patologia cardiovascular submetido à
cirurgia cardíaca ou outros tipos2.
Nos pacientes com insuficiência renal, as doses de repetição devem ser
monitorizadas. No pós-operatório está contra-indicado o seu uso por mais de 48 horas,
especialmente se associado ao corticosteróide2.
Nos pacientes com colestase, devido ao predomínio da sua eliminação ser hepática,
deve ser preferido outros bloqueadores neuromusculares não despolarizantes que não
dependem do fígado para a sua eliminação, especialmente aqueles que sofrem eliminação
de Hoffman (veja adiante), como o atracúrio e o cisacúrio2.
25
A Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul34, usamos o
vecurônio no pós-operatório para evitar que ocorre rotura da sutura
esofágica.Vecurônio (Norcuron®) – frasco de 10mg (pó)
− ataque: 0,1 mg/kg;
− manutenção: 0,1 mg/kg/hora.
Exemplo: RN com 3,8 kg – 0,1 mg/kg/h = 0,1 x 3,8 x 24 = 9,12 mg
Diluir 1 frasco em 5ml de água destilada
1ml = 2 mg: retirar 4,5ml e infundir com 20ml de soro glicosado 5% a 1ml/h.
NorcuronR - ampolas de liofilizado de 4mg e 10 mg + solvente; cada 1 ml contém
4 mg e 10 mg de brometo de vecurônio, respectivamente
ATRACÚRIO
Este é o único bloqueador neuromuscular (introduzido na clínica em 1984)
cuja eliminação é independente da ação renal e hepática. A sua degradação ocorre por
um processo não enzimático, chamado de degradação de Hoffman. Por este motivo, é
sugerido como sendo o curare de eleição no recém-nascido4.
O atracúrio é um eterno competidor do vecurônio, cujo principal atrativo tem
sido a sua via original de eliminação, com um perfil farmacodinâmico muito semelhante ao
vecurônio, mas por ser de grupos químicos distintos, com uma diferente eliminação, não
produz metabólitos com efeito bloqueador neuromuscular2.
A eliminação de Hoffmann é um processo químico não biológico de degradação
que ocorre a temperatura e pH fisiológicos (há aumento da degradação em pH alcalino),
mediante o qual os sais de amônio quaternário podem decompor em um meio fortemente
alcalino para formar uma base terciária; a hipotermia inadvertida ou artificial pode atrasar a
inativação do atracúrio, enquanto que a hipertermia acelera a recuperação2. Nos recémnascidos menores, particularmente se apresentarem temperatura abaixo de 36o C, é
vantajoso usar menor dose de atracúrio35.
Há um indefinido potencial para toxicidade no sistema nervoso central
secundário ao acúmulo de maior metabólito da degradação de Hoffmann, que é o
laudanosino. Concentrações elevadas deste metabólito no sistema nervoso central em
animais pode levar a convulsões. No entanto, em humanos, o nível deste metabólito que
estimula o sistema nervoso central permanece desconhecido36.
Em relação a custos, o atracúrio mostrou custo total mais baixo do procedimento
anestésico em relação ao vecurônio (18,27 Euro por paciente versus 226,61 Euro por
paciente, respectivamente)37.
Dose
0,5mg/kg. Tempo de início da ação:+-2,5 minutos. Duração da ação clínica: 50 minutos
(duração total: 1/3 a ½ dos relaxantes de longa duração: 80 minutos)2.
O atracúrio é facilmente antagonizado pelos acetilcolinesterásicos2.
26
Efeitos colaterais: os efeitos colaterais derivam fundamentalmente do seu efeito
liberador de histamina e efeitos cardiovasculares (hipotensão, taquicardia). Deve ser contraindicado nos pacientes asmáticos. Os efeitos hemodinâmicos são secundários ao seu efeito
liberador de histamina. A liberação de histamina pode levar a hipotensão arterial,
possivelmente por um efeito direto da relaxação sobre os receptores H1 e H2 da
musculatura lisa vascular Até uma dose de 0,4mg/kg não se observam modificações na
pressão arterial ou na freqüência cardíaca. A partir de 0,5mg/k e até 1mg/kg se produzem
alterações cardiovasculares típicas de liberação de histamina (hipotensão e taquicardia) de
forma proporcional à dose. Assim, com uma dose de 0,5mg/kg, a pressão arterial diminui
em 13% e a freqüência cardíaca aumenta em 5%; já com uma dose de 0,6mg/g, a pressão
arterial diminui em 20% e a freqüência cardíaca, em 8%. A diminuição da velocidade de
injeção diminui significativamente os efeitos secundários derivados da liberação de
histamina. O pré-tratamento com bloqueadores dos receptores H1 e H2 diminui
parcialmente a resposta hemodinâmica2.
O atracúrio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante de ação
intermediária de grande versatilidade, podendo ser usado de forma rotineira. É um curare
de eleição nos pacientes com insuficiência renal e hepática. Apesar da resposta
hemodinâmica transitória (hipotensão e taquicardia) mais observada com doses elevadas,
em pacientes saudáveis não há repercussões usando a dose de entubação em forma de bolus
rápido, mas em pacientes hemodinamicamente instáveis, hipovolêmicos ou com patologia
cardíaca, pode haver importantes repercussões. Não é um relaxante muscular de eleição nos
pacientes com patologias cardíacas. Nestes pacientes é melhor o uso do vecurônio, o
cisacúrio e o pipecurônio (vejam este dois curares adiante)2.
Em comparação com o vecurônio, o atracúrio não apresentou interação com a
gentamicina ou tobramicina. Portanto, em pacientes em uso destes antibióticos, o atracúrio
pode representar vantagem sobre o vecurônio quando não se deseja o prolongamento do
bloqueio38.
TracurR – ampolas de 2,5 ml (cada ml contém 10 mg de besilato de atracúrio)
MIVACÚRIO
O maior atrativo deste bloqueador neuromuscular não despolarizante é a sua
susceptibilidade de sofrer hidrólise pela colinesterase plasmática humana a uma velocidade
suficiente o que o torna agente bloqueador neuromuscular o relaxante de menor duração de
ação. Não atravessa a barreira hematoencefálica e não efeito cardiovascular. É rapidamente
metabolizado pela colinesterase plasmática. Foi introduzido na clínica em 19882.
Dose
Dose de entubação: 0,15mg/kg (na prática usa-se 0,2mg/kg). Tempo de ação: 2,5 minutos.
Duração da ação: 20 minutos e duração total: 30 minutos2.
Efeitos colaterais:
Liberação de histamina (eritema. broncoespasmo hipotensão, taquicardia). Nos pacientes
com insuficiência renal não há alteração na farmacocinética.
Doucet e cl39 descreveram um caso de um RN que fez uso de mivacúrio e a
duração do bloqueio durou 8 horas (a dose usada foi de 0,2mg/Kg). A duração do bloqueio
foi devido a uma variante anormal da colinesterase plasmática. O diagnóstico foi feito
27
através de estudo molecular, mostrando que o RN era homozigoto e a família heterozigota
para a variante anormal da colinesterase plasmática.
Indicação
Deve ser usado em intervenções de curta douração (consultórios pediátricos ou
ambulatórios) ou de duração imprevisível que requeira uma rápida reversão do bloqueio
neuromuscular2. (Bozzo)
Roberts e cl40 estudaram a associação do mivacúrio com a atropina e fentanil
como premedicação na entubação eletiva neonatal; os resultados foram comparados com o
uso de atropina e fentanil sem o mivacúrio. Os autores relataram menor tempo e menor
número de tentativas para o sucesso da entubação com o uso do mivacúrio associado à
atropina e fentanil, com significante redução da incidência de severa dessaturação e
concluem que a inclusão de relaxante muscular de curta duração deveria ser considerada
para as entubações neonatais eletivas.
MivacronR – ampolas com 1 ml; cada ml contém 2 mg de comocloreto de mivacúrio
ROCURÔNIO
A duração da ação é semelhante a do vecurônio, mas com um curto tempo de início da
ação em relação aos bloqueadores não polarizantes de duração intermediária. Foi
introduzido na clínica em 19952.
O fígado é a principal via de eliminação2.
Dose
Entubação: 0,6mg/kg; início da ação: 1,5 minuto, o menor de todos (1 minuto a menos do
que os de duração intermediária, com exceção do cisacúrio) e 3 a menos do os de longa
duração.Duração clínica da: 40 minutos (duração total: 70 minutos).
Duas razões são colocadas para explicar o curto tempo de início da ação: baixa
potência e o maior efeito pré-sinápticos do rocurônio em relação a outros bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes2.
A reversão do rocurônio com anticolinesterásicos ocorre de forma rápida como
com o vecurônio e o atracúrio2.
Efeitos colaterais
Nas doses usadas na clínica, o rocurônio tem mínima ou nenhuma atividade
sobre outros receptores que não sejam os receptores nicotínicos colinérgicos da placa
motora. Tem efeitos mínimos a nível dos receptores muscarínicos do nódulo sinusal,
Não produz liberação de histamina. Vários estudos demonstram que o rocurônio produz
variações hemodinâmicas sem significação clínica e ainda com doses maiores que as
necessárias. Tem somente um suave efeito cronotrópico, o que permite associar esta droga
com opiáceos (como vimos, a associação do opiáceo com o vecurônio produz bradicardia
severa)2.
Em doses baixas, o rocurônio não produz liberação de histamina. No entanto, à
medida que se aumentou o uso do rocurônio, tem sido relatada uma série de reações
28
alérgicas. No Reino Unido, a incidência de reações anafiláticas ao rocurônio está em torno
de 1 em 30002. Rose e Fisher41 sugerem que o rocurônio é intermediário em causar alergia
em comparação aos conhecidos relaxantes musculares de baixo risco (pancurônio e
vecurônio) e os relaxantes musculares de maior risco (alcurônio, succinilcolina). Segundo
os autores, não há motivos para alarme em relação à anafilaxia ao rocurônio.
Indicação
Pode ser usado nas mesmas circunstâncias do vecurônio e do atracúrio, com a vantagem, do
rocurônio ter início mais rápido da ação. Nos pacientes com insuficiência hepática, preferir
outros curares de eliminação independente do fígado. Pode ser usado nos pacientes com
insuficiência renal, embora se recomende a monitorização cuidadosa da droga2.
O rocurônio é de eleição na indução em seqüência rápida quando a succinilcolina está
contra-indicada. Nos pacientes com estômago cheio, a succinilcolina ainda é o curare de
eleição no manejo da via aérea em situações de emergência, especialmente em adultos. Nas
crianças, é preferível o uso do rocurônio ou mivacúrio, dependendo da duração da cirurgia,
deixando a succinilcolina para emergências extremas2.
Kalpan e cl42 evidenciaram que o uso intramuscular do rocurônio não constitui
uma alternativa adequada a succinilcolina intramuscular quando é necessária uma rápida
entubação, em crianças entre 3-12 meses.
Castillo-Zamora e cl13 não evidenciaram diferenças na resposta hemodinâmica
entre o pancurônio e o rocurônio nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Quanto aos
custos, o rocurônio é aproximadamente 8 vezes mais caro que o pancurônio e 4-7 vezes
mais caro que o vecurônio.
EsmeronR – ampolas de 5 mgl; cada ml contém 10 mg de brometo de rocurônio
CISATRACÚRIO
Potente relaxante muscular, 4 vezes mais potente do que o atracúrio43. Apresenta grande
margem de segurança do ponto de vista cardiovascular e metabólico. Compete com o
vecurônio na indicação melhor para pacientes com patologias cardiovasculares e com o
atracúrio, sendo melhor em pacientes com insuficiência renal e hepática. Foi introduzido
2
em 1996 .
A via predominante de eliminação é a eliminação de Hoffmann (77%), que é
dependente do pH; o restante (23%) é órgão dependente, sendo que 16,4% da eliminação
ocorre no rim, sendo assim, o rim a via de eliminação mais importante do cisacúrio após a
degradação de Hoffmann.
O bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio é antagonizado
efetivamente com anticolinesterásicos, mas um pouco mais lento em relação aos outros
bloqueadores neuromusculares não despolarizantes.
Dose
Entubação: 0,1mg/kg. Duração clínica da ação: 33-43 minutos (duração total:70 minutos)
Efeitos colaterais
29
Não produz efeitos secundários derivados da liberação de histamina e nem do
bloqueio de receptores autonômicos nas doses utilizadas na clínica. Por não carecer
absolutamente de efeitos hemodinâmicos derivados de efeitos cardiovasculares ou
autonômicos, o cisatracúrio não aporta nada de novo com respeito aos outros bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes, como o vecurônio, pipecurônio e o doxacúrio. No
entanto, é o único disponível que além de não liberar histamina e nem ter efeito vagolítico,
sofre eliminação de Hoffmann e, portanto, tem metabolismo órgão dependente2.
Indicação
Tem grande margem de segurança do ponto de vista cardiovascular e
metabólico. É indicado em pacientes com patologia cardiovascular submetidos a qualquer
tipo de cirurgia, em pacientes hipovolêmicos ou em estado de choque e em cirurgias
cardiovasculares. É o relaxante muscular mais atrativo para ser usado por longo período em
pacientes em estado crítico.
É um relaxante muscular de eleição em pacientes com insuficiência renal. Devido ao alto
grau de metabolização independentes da função hepática, torna-se o curare de eleição nos
pacientes com insuficiência hepática2.
O cisatracúrio permitiu eliminar definitivamente duas desvantagens do atracúrio:
a leve liberação de histamina que limita a sua administração em bolus rápido e seu uso em
doses maiores e a produção de concentrações potencialmente perigosas do metabólito
laudanosino que limitava teoricamente o seu uso em infusão durante longos períodos, como
se faz habitualmente nas Unidades de Cuidados Intensivos2. O cisatracúrio tem um perfil
de recuperação mais rápido que o vecurônio nos pacientes críticos, tanto em adultos36,44,
como em crianças45 e em recém-nascidos46, provavelmente pelo seu metabolismo
independente dos órgãos e a ausência de metabólitos, (como o laudanosino, uma amina
terciária análogo à morfina) farmacologicamente ativos que podem prolongar o bloqueio. A
sua velocidade de recuperação é semelhante ao do atracurúrio com a vantagem de ter uma
grande estabilidade hemodinâmica por não liberar histamina e produzir a terça parte do
metabólito laudanosino. É o bloqueador neuromuscular não despolarizante mais atrativo na
atualidade para ser usado por longos períodos em pacientes críticos2.
Devido o cisatracúrio ser 3 vezes mais potente que o atracúrio, o uso do
cisatracúrio na UTI deveria obter bloqueio neuromuscular equivalente ao atracúrio,com a
vantagem de produção significativamente menor de laudanosino36.
NimbiumR – ampola de 5 ml; cada 1 ml contém 2mg de besilato de cisatracúrio
PIPECURÔNIO
É um relaxante muscular não despolarizante com um perfil farmacológico
clínico muito semelhante ao do pancurônio, mas sem os efeitos vagolíticos daquele curare.
É uma droga útil em cirurgias de longa duração em pacientes com doenças cardiovasculares
e em cirurgias cardíacas, especialmente se necessita de ventilação mecânica no pósoperatório. Introduzido na clínica em 1983 (leste da Europa) e no ocidente, nos fins dos
anos 80 e na América Latina, nos anos 902.
A sua eliminação mais importante é via renal2.
Não é um curare de boa indicação nos pacientes com insuficiência renal,
hepática ou falha de múltiplos órgãos.
30
A tendência tem sido usar relaxantes musculares de longa duração cada vez
menos, devido à menor recurarização no pós-operatório que se obtém com os relaxantes de
duração intermediária2.
Dose:
Entubação: 0,1mg/kg-Início da ação:3,5 minutos. Duração clínica da ação: 8-120 minutos.
Por sua estabilidade hemodinâmica, se tem usado associado à sedação e analgesia contínua
em Unidade de Tratamento Intensivo em doses de 3mg/hora (0,04mg/k ou 0,66
micrograma/kg/minuto)2.
ArduanR- cada frasco –ampola contém 4mg de brometo de pipecurônio, 6 mg de
manitol; cada ampola do diluente contem 2 ml de solução fisiológica a 0,9%
DOXACÚRIO
É uma relaxante muscular com grande margem de segurança, desde o ponto de vista
cardiovascular. Foi introduzida na clínica em 19912.
A sua eliminação é principalmente renal em forma não modificada2.
Dose
Intubação: 0,05mg/kg. Início da ação: 6 minutos, significativamente maior do que os
outros. Duração clínica: 85-125 minutos (duração total; 120-200 minutos), muito
semelhante ao pancurônio.A reversão do bloqueio com uma dose padrão de neostigmina
requer um tempo semelhante para a recuperação em relação aos outros bloqueadores de
longa duração2.
Efeitos colaterais
O doxacúrio está praticamente isento dos efeitos derivados da liberação de
histamina. Ainda que não se tenha descrito a aparição de eritema generalizado ou
broncoespasmo, se tem relatado a aparição de ma hipotensão severa transitória após a
administração de uma dose de Entubação de doxacurônio associado a um eritema cutâneo,
mas curiosamente, sem taquicardia compensatória e sem broncoespasmo. No homem,
parece que a margem de segurança vagolítica é tão alta quanto ao vecurônio2.
Indicação
É um bloqueador neuromuscular não despolarizante comparável ao pipecurônio
por sua grande estabilidade cardiovascular, mesmo com um tempo de início maior.
Compete em suas indicações com o pipecurônio: intervenções de longa duração e cirurgia
cardíaca. Deve ser evitado o seu uso em pacientes com insuficiência renal. Pode ser usado
em pacientes com patologia hepática2.
NuromaxR – 1 ml contem 1 mg de cloridrato de doxacúrio
31
RAPACURÕNIO
O rapacurônio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante do grupo
aminosteróides, de ação ultracurta. Foi introduzido clinicamente para substituir a
succinilcolina para indução na rápida seqüência de entubação, mas foi retirado do uso
clínico um ano depois, devido à freqüente incidência de severo broncoespasmo e a
broncoconstricção irreversível (3,4%) e de relato de eventos sérios, especialmente no grupo
pediátrico. Este currare foi introduzido somente nos Estados Unidos, em 1999, sendo
chamada a atenção a rápida aprovação pelo FDA, quando a droga recém começava a fase
clínica de investigação e havia poucos estudos em animais e muito pouco estudos em
humanos publicados na literatura médica47 ,2
A despeito da retirada do uso clínico é imperativo que se entenda o mecanismo
da broncoconstricção induzida por este curare, para que novos bloqueadores
neuromusculares que possam causar este efeito adverso não seja introduzida na prática
clínica 47.
O broncoespasmo durante a anestesia geral é um evento potencialmente mortal.
A produção de histamina é um dos fatores conhecidos para o broncoespasmo e tem sido
atribuído a outros curares, como o atracúrio. Um mecanismo adicional que pode facilitar a
broncoconstricção durante o uso de agentes bloqueadores neuromusculares e
instrumentação das vias aéreas envolve interação dos agentes bloqueadores
neuromusculares com receptores muscarínicos nervos da via aérea e musculatura lisa.
Instrumentação da traquéia superior bem inervada inicia um reflexo que desencadeia na
produção de acetilcolina dos nervos parassimpáticos que atuam nos receptores
muscarínicos M2 e M3 na musculatura lisa da via aérea, resultando em broncoconstricção.
Normalmente a produção de acetilcolina é terminada pela ação da acetilcolina nos
receptores muscarínicos M2 presentes nos terminais pré-sinápticos dos nervos pósganglionares pós-sinápticos. Agentes bloqueadores neuromusculares com maior afinidade
pelos receptores muscarínicos M2 versus M3 pode levar a uma inibição seletiva dos
receptores muscarínicos M2 nos nervos parassimpáticos durante a estimulação dos nervos
parassimpáticos (exemplo, entubação), resultando numa maciça produção de acetilcolina
para atuar nos receptores M3 não antagônicos na musculatura lisa da via aérea, facilitando
o broncoespasmo47.
Em estudo experimental, Jooste e cl47 evidenciaram que o rapacurônio pode
precipitar a broncoconstrição pelo antagonismo seletivo dos receptores muscarínicos M2
(tem 50 vezes maior habilidade para potencializar a contração muscular através do
antagonismo dos receptores muscarínicos M2, do que a sua habilidade para inibir a
contração através do antagonismo dos receptores muscarínicos M3) nos nervos
parassimpáticos, aumentando a produção de acetilcolina par atuar nos receptores M3
muscarínicos antagônicos no músculo da via aérea.47.
É bem provável que a próxima geração de agentes bloqueadores
neuromusculares para substituir a succinilcolina tem afinidade para os receptores
muscarínicos. No entanto, a maior afinidade do rapacurônio pelos receptores muscarínicos
M2 versus M3 é o responsável pela broncoespasmo, parece então prudente que estes novos
agentes seja avaliados para o seu potencial em inibir seletivamente os receptores
muscarínicos M2 nas concentrações usadas na clínica47.
Associado a este mecanismo, Stuth48 especula que a direta estimulação vagal
através da manipulação da via aérea é uma importante causa do broncoespasmo. Este
32
mecanismo poderia aumentar profundamente o efeito do bloqueio do receptor M2 pelo
rapacurônio.
RaplonR – Brometo de rapacurônio – o fabricante retirou do mercado devido a
possível associação com eventos de broncoespasmo (ANVISA).
REVERSÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR: SELETIVA LIGAÇÃO COM
O AGENTE RELAXANTE
Pacientes que recebem bloqueadores neuromusculares podem apresentar risco de
bloqueio residual, contribuindo para o desenvolvimento de complicações pulmonares pósoperatórias e aumento da morbimortalidade pós-operatória49.
Há varias formas de reduzir o risco do desenvolvimento do bloqueio residual
quando se usa agentes neuromusculares não despolarixantes. Uma forma é esperar a
recuperação espontânea do bloqueio combinado com a avaliação clínica da recuperação da
função neuromuscular. No entanto os testes clínicos não têm sido mostrados ser muito úteis
aos anestesistas nesta avaliação. Outra forma seria o uso a aceleração da recuperação
através da reversão farmacológica do bloqueio neuromuscular, como o uso de
anticolinesterases, como a neostigmina e o edrofônio. No entanto, estes agentes podem
causar eventos colinérgicos adversos (cardiovasculares e gastrintestinais), além de não
serem efetivos quando administrados durante profundo bloqueio. Assim, torna-se
importante a necessidade de novos agentes para a reversão do bloqueio neuromuscular,
com início rápido de ação, com melhor eficácia e segurança 49, 50.
O sugammadex é uma nova gama ciclodextrina solúvel em água e o primeiro da
nossa classe de agentes com seletiva ligação com o relaxante, encapsulando rapidamente o
bloqueador neuromuscular não despolarizante esteroidal, mais especificamente o rocurônio,
prevenindo assim a sua atuação nos receptores de acetilcolina. Os estudos em animais têm
evidenciado que o sugammadex reverte rapidamente, in vitro, o bloqueio neuromuscular,
incluindo o bloqueio profundo, além de aumentar a excreção renal do rocurônio. Quanto à
reversão do bloqueio do vecurônio, espera-se que o sugammadex seja igualmente efetiva
devido à semelhança farmacológica co vecurônio com o rocurônio 49, 50.
Com o propósito de avaliar a eficácia do sugammadex, Suy e cl49randomizaram
80 pacientes adultos para receber vecurônio ou rocurônio; a dose de sugammadex ou
placebo foi escolhida de maneira exploratória; iniciou com 1mg/kg, sendo a dose repetida
após avaliação clínica, A nédia de recuperação para o rocurônio foi de 31,8min no grupo
placebo, comparado com 1,1 min após a administração de 4,0mg/kg de sugammadex; para
o vecurônio, o tempo de recuperação no grupo controle (recuperação espontânea) foi de
48,8 min versus 1,4 min após 8mg/kg de sugammadex. O sugammadex foi bem tolerado.
Os atores concluem, neste estudo fase II, que o sugammadex rapidamente reverte o
bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio e vecurônio, havendo uma relação doseresposta.
Sparr e cl50 relataram, reversão precoce do bloqueio neuromuscular profundo
induzido pelo rocurônio com o uso do sugammadex em um estudo multicêntrico (98
pacientes adultos do sexo masculino foram randomizados para receber sugammadex nas
doses de 1,2, 4,6 ou 8mg/kg ou placebo 3, 5 ou 15 minutos após o uso do rocurônio na dose
de 0,6mg/kg). O tempo de recuperação após 3, 5 e 15 minutos do bloqueio com o uso do
33
placebo caiu de 52,1, 51,7 e 36,6 minutos respectivamente para 1,8, 1,3 e 1,4 com o uso do
sugammadex na dose de 8mg/kg . O sugammadex foi seguro e bem tolerado. Assim,
reverteu de forma rápida o bloqueio neuromuscular profundo induzido pelo rocurônio, além
de aumentar a excreção renal do rocurônio.
No estudo de Shields e cl51, a dose de sugammadex para reverter efetivamente o
bloqueio profundo e prolongado pelo rocurônio esteve entre 2 e 4mg/kg.
Organon, a unidade de negócios de saúde humana da Akzo Nobel, anunciou que a
solicitação de autorização para comercialização de Sugammadex (Org 25 969) foi aceita para
revisão da Agência Européia de Medicamentos (EMEA). Este novo agente destina-se
especificamente a reverter os efeitos do relaxante muscular - brometo de rocurônio
(Esmeron®/Zemuron®) - utilizado em anestesia geral durante procedimentos cirúrgicos.
Sugammadex age ao encapsular a molécula do relaxante muscular, removendo a
droga de seu local de ação, deixando-a inativa.
A reversão do bloqueio
neuromuscular é utilizada para reduzir o risco de uma recorrência de “relaxamento”
no paciente, o que pode acarretar complicações graves, tais como fraqueza muscular e
dificuldade de respiração (20 de julho de 2007).
INTERAÇÃO DOS BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES COM
DROGAS
Várias drogas e fatores metabólicos podem influenciar a resposta dos RN aos
agentes bloqueadores não despolarizantes, como o magnésio (Mg) e os aminoglicosídeos.
Estes agentes competem com o movimento de cálcio pré-juncional para o axônio terminal
que é necessário para a produção da acetilcolina. O Mg e os antibióticos podem diminuir a
produção de acetilcolina. É improvável que estas drogas causem significante bloqueio
neuromuscular, mas podem prolongar as ações dos bloqueadores neuromusculares ou
piorar a fraqueza muscular causada por várias doenças. Além do cálcio antagonizar este
efeito no laboratório, tem efeito clinico imprevisível33, 4. Em adultos, tem sido relatado
paralisia respiratória com o uso de gentamicina e tem sido tratado com cálcio ou inibidores
da colinesterase, como a neostigmina52
Assim, vários fatores metabólicos e drogas podem influenciar a resposta dos RN aos
agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. A hipotermia aumenta o
bloqueio, devido à diminuição da excreção urinária e biliar; a acidose aumenta o bloqueio e
a alcalose antagoniza o bloqueio, ambas condições por um efeito direto na membrana e
transmissão neuromuscular; a hipermagnesemia, como citamos, aumenta o bloqueio
(competição com o movimento do cálcio para o axônio terminal, inibindo a produção de
acetilcolina), assim como a hipocalemia (efeito direto no potencial de membrana e
transmissão neuromuscular); diminuição do fluxo sanguíneo muscular atrasa início do
bloqueio e prolonga o bloqueio após ter sido estabelecido, devido à diminuição da droga ao
músculo e diminuição da retirada da mesma; insuficiência renal prolonga o bloqueio, na
dependência da droga, devido à diminuição do ritmo de filtração glomerular, retardando a
excreção; miastenia gravis aumenta o bloqueio, devido ao efeito sinérgico com a
transmissão neuromuscular defeituosa; drogas, como aminoglicosídeos e polimixina
aumentam o bloqueio devido à inibição da produção da acetilcolina4. A difenilhidantoína
diminui a produção de acetilcolina e a furosemide aumenta a sua produção. A
metroclopramida deprime a atividade da colinesterase e prolonga a duração do bloqueio
34
neuromuscular. Portanto, a probabilidade das interações clínicas aumenta nos pacientes
recebendo várias drogas com possíveis efeitos na transmissão neuromuscular contração
muscular53.
Dotan e cl54 demonstraram que o efeito do vecurônio aumenta com o uso de maiores
doses de gentamicina (4mg/kg); modesto aumento ocorreu com dose de 1,2mg/kg em
relação aos pacientes sem uso de gentamicina.
A associação do vecurônio com altas doses de opiáceos pode desencadear
bradicardia severa e inclusive assistolia (há uma adequada e rápida resposta à atropina)2.
O uso de corticosteróide concomitantemente com o vecurônio pode prolongar o
efeito da ação curarizante, devido à inibição aditiva dos receptores de acetilcolina
nicotínicos. Assim, o aumento do bloqueio neuromuscular produzido quando é usado
corticosteróide juntamente com o vecurônio pode aumentar a denervação farmacológica e
contribui, do ponto de vista fisiopatológico, a fraqueza observada em alguns pacientes
críticos na UTI55.
NOVOS RELAXANTES MUSCULARES
Os relaxantes musculares têm melhorado enormemente a sua segurança de tal modo que
se torna difícil o aparecimento de novas drogas, pois as novas devem ter as boas
características dos seus predecessores e aportar algo mais2.
À medida que se tem melhorado a margem de segurança cardiovascular e metabólico
dos bloqueadores neuromusculares, tem aumentado exigências que devem caracterizar um
relaxante muscular2:
-mecanismo de ação não despolarizante
-início de ação tão rápido que compete com a succinilcolina na instauração de boas
condições para a entubação
-curta duração do efeito: altamente metabolizado para que não ocorra efeito acumulativo
-via de eliminação alternativa: sem dependência da função hepática e renal para a sua
eliminação
-seletividade de ação: ausência de efeitos cardiovasculares (hemodinâmicos e autonômicos)
-sem interação com outros fármacos usados na anestesia
-resposta dose-efeito altamente previsível
-reversão rápida com anticolinesterásicos e se possível, espontânea, tanto administrado em
forma de bolus como em infusão.
-alta potência para minimizar os efeitos colaterais 9difícil compatibilizar isto com um curto
início da ação
-estável em solução aquosa.
Nenhum dos relaxantes musculares na atualidade cumpre todas estas
exigências, de tal modo que está justificado prosseguir na busca de novos agentes, ainda
que seja pouco provável a sua comercialização em curto prazo. Todos os compostos que
estão sendo estudados tendem a substituir a succinilcolina2.
A atenção está voltada para os compostos com propriedade de relaxante
muscular nos derivados dos ésteres do ácido clorofumarínico e os derivados do tropinil
diéster. O composto mais promissor do primeiro grupo parece ser o clorofumarato
assimétrico e o mais estudado do segundo grupo é o sal de amônio biquaternário de tropinil
35
diéster. Já estão sendo estudados em animais de experimentação e alguns já testados em
humanos56, 2.
Segundo Almeida57, gantracúrio é uma nova classe de bloqueadores
neuromusculares chamada de clorofumarato, rapidamente inativado por cisteínas
plasmáticas, resultando em um fármaco de rápido início da ação com uma duração
ultracurta. O tempo para atingir 90% do bloqueio é 122 a 54 segundos na dependência da
dose administrada. A duração é igualmente muito curta, em torno de 3,5 a 10 minutos. Em
animais de laboratório, a reversão é facilmente obtida com a injeção de cisteína e em seres
humanos, foi acelerada com o uso do edrofônio. Estudos animais e no homem, a injeção da
droga não mostrou efeitos colaterais significantes. O aumento discreto da frequência
cardiaca e a diminuição da pressão arterial ocorreram com doses muito elevadas.
Dose
Inicio
Duração
Clínica
Pancurônio
0,15
mg/Kg
3 - 4'
60 - 80'
Vecurônio
0,1 mg/Kg
2,5'
35 - 45 '
Atracúrio
0,5 mg/Kg
2,5'
50'
Mivacúrio
0,2 mg/Kg
2,5'
20'
Liberação
de
Histamina
Efeitos
Cardiovasculares
Eliminação
Indicação
Duração
Total
Hepática renal
Intervenção
cirúrgica de longa
duração
120 - 160'
Não
hepática
Cirurgia Cardíaca
60 - 75'
Sim
Sim pela liberação
de histamina
(↑ FC↓PA)
Múltiplas vias
(Eliminação de
Hoffmann)
Em paciente com
insuficiência renal
ou hepática
80'
Sim
Sim pela liberação
de histamina
(↑ FC↓PA
hidrolise pela
colisterase
plasmática
Intervenção de
curta duração
30'
70'
↑ FC e PA
Rocurônio*
0,6 mg/Kg
1,5'
40'
Não
Não
Hepática
Indução em
sequência rápida se
a succinilcolina
estive contraindicada
Cisatracúrio
0,1 mg/Kg
5,2'
33 - 45'
Não
Não
Múltiplas vias
(Eliminação de
Hoffmann)
Em paciente com
insuficiência renal
ou hepática
70'
Pipecurônio
0,1 mg/Kg
3,5'
80 - 120'
Não
Não
Renal
Intervenção
cirúrgica de longa
duração paciente
cardiovasculares
2 - 3 horas
Doxacúrio
0,05
mg/Kg
6'
85 - 125'
Não
Não
Renal
4-5mg IM
0,5-1´
5-10`
Não
bradicardia
hidrólise pela
Acetilcolinesterase
plasmática
Succinilcolina
36
Cirurgia Cardíaca
de longa duração
entubação de
urgência
120 - 200 min
RESUMO
A introdução dos bloqueadores neuromusculares revolucionou a prática na medicina, ocorrendo
uma redefinição na anestesia. Entre as indicações do seu uso na neonatologia, a evidência mostra eficácia do
seu uso nos recém-nascidos que “brigam” com o ventilador (assincronia) na diminuição da hemorragia
intraventricular e a experiência mostra, no pós-operatório, a redução da rotura da sutura nos recém-nascidos
com atresia de esôfago, sem efeitos adversos. Os relaxantes musculares diferem no mecanismo de ação,
havendo 2 tipos: despolarizantes (succinilcolina) e os não despolarizantes (pancurônio, vecurônio,
atracúrio, cisatracúrio, rocurônio, doxacúrio,pipecurônio, mivacúrio). Os efeitos adversos, agravados com a
interação com outras drogas devem ser reconhecidos, para a otimização do uso dos curares.
Os curares despolarizantes (succinilcolina) tem sido usados para a seqüência rápida de
entubação, embora na neonatologia, tem sido proposta mais atualmente outras drogas, como o propofol,
devido à ocorrência de bradicardia devido ao seu antagonismo com os receptores colinérgicos. Nesta situação,
o uso de atropina se impõe. Devido a sua rápida ação, a succinilcolina tem sido também usada na reversão do
laringoespasmo, especialmente quando não se dispõe de um acesso venoso.
A necessidade de melhorar a margem de segurança cardiovascular e metabólica dos
bloqueadores neuromusculares implicou no surgimento de novos agentes não despolarizantes. Torna-se
importante o conhecimento da farmacodiâmica e farmacocinética destes agentes para que seja usado o
relaxante muscular melhor indicado
. O relaxante muscular ideal é aquele que apresenta início da ação
rápido e que apresenta curta duração do efeito, via de eliminação independente do fígado e do rim, ausência
de efeitos cardiovasculares e que tenha rápida reversão com anticolinesterásicos e se possível, espontânea.
Nenhum dos agentes bloqueadores neuromusculares da atualidade cumprem totalmente estas exigências.
Entre os curares não despolarizantes em uso temos:
-vecurônio: melhor do ponto de vista químico do que o pancurônio; é desprovido de efeitos cardiovasculares
do pancurônio (este leva a taquicardia e a hipertensão arterial).
-atracúrio: tem a vantagem da sua eliminação por um processo independente do fígado e do rim (eliminação
de Hoffmann), sendo o curare de eleição para pacientes com insuficiência hepática ou renal (no entanto, por
liberar histamina, apresenta efeitos cardiovasculares, caracterizado por taquicardia e hipotensão arterial).
-mivacúrio: tem a vantagem de sofrer hidrólise pela acetilcolinesterase hepática, o que o torna um curare de
curta duração (causa efeitos cardiovasculares em decorrência da liberação de histamina).
-rocurônio: semelhante ao vecurônio, tem início de ação rápido, sendo indicado na seqüência rápida de
entubação.
-cisatracúrio: é mais potente que o atracúrio e apresenta grande margem de segurança cardiovascular e
metabólica, com a vantagem de leve liberação de histamina, sendo indicado para pacientes com patologia
cardiovascular.
-pipecurônio: semelhante ao pancurônio, no entanto, carece de efeitos vagolíticos do pancurônio, sendo
indicado em cirurgias de longa duração em pacientes com patologia cardiovascular.
-doxacúrio: semelhante ao pipecurônio, com a vantagem de apresentar efeitos cardiovasculares do
pancurônio e tem as mesmas indicações do pancurônio (intervenção cirúrgica de longa duração).
-rapacurônio: devido causar grave broncoespasmo e broncoconstrição irreversível, foi retirado da prática
clínica.
A reversão do efeito dos relaxantes musculares é importante para evitar o risco do
desenvolvimento do bloqueio residual. Assim, torna-se importante a necessidade de novos agentes para
reverter o bloqueio neuromuscular, com início rápido de ação com melhor eficácia e segurança do que os
anticolinesterásicos, como a neostigmina (causa eventos colinérgicos adversos, cardiovasculares e
gastrintestinais, além de serem inefetivos quando administrados durante bloqueio profundo). Entre estes
agentes, o Sugammadex, uma gama-ciclodestrina, após estudos de fase III, tem-se mostrado efetivo na
reversão do bloqueio neuromuscular. O Sugammadex (inclusive a Agência Européia de MedicamentosEMEA aceitou a solicitação para a sua comercialização em julho de 2007) se liga seletivamente ao relaxante
muscular, encapsulando-o, mais especificamente com o rocurônio e mais recentemente com o vecurônio.
Na busca do bloqueador neuromuscular ideal (todos os compostos que estão sendo estudados
tendem a substituir a succinilcolina) a atenção está voltada para os derivados dos ésteres do ácido
clorofumarínico e o composto mais promissor parece ser o clorofumarato (gantracúrio). Este agente tem
início rápido de ação (122 a 54 segundos) com uma duração ultracurta (3,5 a 10 minutos) e não apresentou
efeitos colaterais significantes; a reversão foi acelerada em animais com o uso de cisteína e em humanos, com
o uso do edrofônio.
37
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AOS 5 –Bloco D-Apto 205
706650-054-0xx6132333614 / 0xx6199868953
40
IMPACTO DAS PRÁTICAS CLINICAS NO CÉREBRO EM
DESENVOLVIMENTO
Augusto Sola (EUA)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007
Realizado por Paulo R. Margotto, Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS) / SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
“Life can only understood backwards, but it must be lived forwards.” (‘Para
trás a vida deve ser somente entendida, mas deve ser vivida para frente’).
“Talvez estejamos criando seres humanos com reações diferentes na sua vida adulta”
“Criamos um novo caso de paralisia cerebral para cada 7 recém-nascidos que recebem
corticosteróides para sair mais rápido do respirador”
“Temos que aceitar que não somos deuses, mas há uma sapiência do que não
podemos usar (já foi provado que é ruim) e temos que erradicar isto, mesmo que haja
alguma evidência (pequena) de que podemos usar (só usar quando realmente houver
uma indicação). Há uma diferença entre mediocridade e a excelência dos resultados”
“Devemos enxergar cuidadosamente o que estamos fazendo”
A sobrevida de recém-nascidos (RN) de muito baixo peso está aumentando, mas os
resultados a longo prazo não melhoraram (parece que pioraram).
Quais são os impactos das nossas práticas no cérebro em desenvolvimento?
Existem 3 causas fundamentais que podem danificar o cérebro em desenvolvimento:
PREMATURIDADE, PREMATURIDADE, PREMATURIDADE.
Como o cérebro se desenvolve na vida neonatal? É muito complicado. Não sabemos
exatamente, mas sabemos que muitas coisas que fazemos prejudicam o seu
desenvolvimento. Temos que fazer somente as coisas necessárias.
41
Como podemos ter um impacto favorável ou desfavorável com as nossas práticas?
Por exemplo, RN com pneumotórax, (ninguém consegue drenar o tórax), hipoxemia por 3
minutos são fatores que podem levar a danos cerebrais.
Nesta Conferência vou abordar sobre aquelas práticas que podem lesar o cérebro em
desenvolvimento. Confiamos muito na ecografia cerebral: não tem hemorragia e então o
bebê está bem. Quero dizer a vocês que existem lesões cerebrais não detectáveis com as
novas tecnologias disponíveis, muito menos com a ecografia cerebral.
A encefalopatia hipóxico-isquêmica, o infarto hemorrágico e a leucomalácia
periventricular são fatores importantes na lesão cerebral.
Vamos discutir sobre os tratamentos que realizamos na nossa prática diária na UTI
Neonatal que podem ser lesivas ao cérebro em desenvolvimento.
Imaginem vocês recebendo um recém-nascido pré-termo de muito baixo peso, a mãe
tem história de corioamnionite e o RN tem baixo índice de Apgar. Estes são dois fatores que
aumentam o risco de paralisia cerebral espástica (78 vezes). Assim este bebê chega ao
mundo já marcado para a lesão cerebral.
Entretanto, a partir dos estudos de Marret et al (Effect of ibotenate on brain
development: an excitotoxic mouse model of microgyria and posthypoxic-like lesions. J
Neuropathol Exp Neurol 1995;54:358-70) e Dommergues et al (Proinflammatory
cytokines and interleukin-9 exacerbate excitotoxic lesions of the newborn murine
neopallium. Ann Neurol. 2000;47:54-63) há evidências que a exposição destes bebês a
eventos citotóxicos ou mesmo eventos moderados na UTI leva a uma lesão na substância
branca (teoria do segundo golpe). É como no boxe, a pessoa é nocauteada, ela fica meio
tonta e depois vem o segundo golpe, quando a pessoa é definitivamente nocauteada. Assim,
a exposição à corioamnionite seguida por algum efeito citotóxico até mesmo eventos
moderados leva a uma enorme lesão da substância branca cerebral.Ou seja, alguma coisa que
ocorre após a exposição à inflamação induz a lesão cerebral grave.
Há 4 cenários diferentes:1) alguns bebês são expostos a citocinas pró-onflamatórias
ou apresentam fatores genéticos que lesam o cérebro, mas os fatores ambientais (práticas na
UTI Neonatal) podem agravar a lesão cerebral 2) outro grupo de bebês é exposto todos estes
problemas, mas não apresentam lesão cerebral (alguns morrem e ao exame do cérebro, não é
detectada lesão alguma). 3) outros bebês não apresentam lesão pré-natal, mas apresentam
problemas perinatais (comprimento inadequado do cordão umbilical, descolamento
prematuro de placenta, não se consegue intubar na sala de parto) e podem vir a apresentar
lesão cerebral 4) outro grupo de bebês, não é detectada a lesão, mas existe um dano grave
que leva as um deficiente desenvolvimento cerebral em um bebê que estava perfeitamente
normal ao nascimento.
A questão é: o que podemos fazer para evitar o 2º golpe (second hit)?
O trabalho começa na Sala de Parto: aquecer os gases, usar misturadores de gases,
monitorar as pressões, controlar a temperatura, diminuir o ruído, posicionamento adequado,
proteção das vias aéreas, pessoas suficientes para o bom atendimento do recém-nascido. Há
muitos locais no mundo com Unidades Neonatais de 3 milhões de dólares e a Sala de Parto é
o pior do que nos Hospitais de vilarejos do Interior. Isto tem que mudar se realmente
queremos proteger o cérebro dos nossos bebês. Assim temos que antecipar o nascimento
destes RN de alto risco. Não somente pensar nos pulmões, no coração e no rim. Temos que
pensar também no cérebro.
42
OXIGÊNIO
Os bebês prematuros não necessitam ficar rosados (para ficarem rosados, temos que
dar muito oxigênio e criaremos uma situação de hiperoxia). Existe uma revisão interessante
que vocês podem baixar gratuitamente do site www.siben.net :Oxígeno, un riesgo para la
salud neonatal: Un llamado a revisar la practica clínica. Publicación de articulo por el
Dr. Sola, la Dra. Marta R. Rogido y el Dr. Richard Deulofeut. pdf.
Segundo Collins MP et al (Hypocapnia and other ventilation-related risk factors
for cerebral palsy in low birth weight infants. Pediatr Res. 2001;50:712-90) e Klinger G
et al (Do hyperoxaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after
intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F49-52), a
hiperoxemia é um fator independente para aumentar 2-3 vezes o risco de paralisia cerebral
nos RN de muito baixo peso sob suporte respiratório. No estudo de Klinger G et al houve
uma associação entre prognóstico adverso (morte e déficits neurocomportamentais) e
hiperoxemia de 3,85 (IC a 95% de 1,67-8,88 – p=0,002). Quando combinado hiperoxemia
com hipocapnia severa (PaCO2 <20mmHg), esta associação foi de 4,56 (IC a 95% de 1,4 a
14,9 – p=0,0012).
Nós temos muitos antioxidantes (comemos chocolate, tomamos vinho), mas os bebês
não têm como receber estes antioxidantes. Os antioxidantes aumentam durante a vida pósnatal, com exceção da catalase (Aspberg A, Tottmar O. Development of antioxidant
enzymes in rat brain and in reaggregation culture of fetal brain cells. Brain Res Dev
Brain Res. 1992 20;66:55-8).Os danos oxidativos dos lipídios são significativos. Além
disto, foram comprovadas alterações no DNA do cérebro pelos danos oxidativos. Assim em
animais, observamos, na situação de hiperoxemia:
-apoptose
-danos oxidativos
-diminuição do fluxo sanguíneo cerebral em prematuros
-proliferação de células troncos para compensar os danos
Macey PM et al (Hyperoxic brain effects are normalized by addition of CO2.
PLoS Med. 2007;4:e173) usando a ressonância magnética funcional em criança de 8-15
anos de idade, após uma exposição de 2 minutos a 100% de oxigênio, evidenciou
modificação do fluxo hormonal e simpático mediado pelo hipotálamo, insula e hipocampo.
O Dr. Ronald Harper, um grande pesquisador dos efeitos do oxigênio também fez parte do
presente estudo.Isto pé assustador. Manter a PSaO2 (saturação de oxigênio) menor que 94%.
ESTRESSE
Temos que lembrar que o cérebro em desenvolvimento é muito sensível a mudanças
mínimas do ambiente.
O estresse pré-natal pode constituir um novo risco para a paralisia cerebral, como
ficou evidenciado no estudo experimental de Rangon CM et al (Chronic mild stress during
gestation worsens neonatal brain lesions in mice. J Neurosci. 2007;27:7532-40). Ao
estresse pré-natal, se acrescentado ao estresse na UTI Neonatal, a lesão cerebral se agrava.
DOR
Temos que diminuir o estímulo à dor. A sensibilidade a dor é maior quanto maior for
a prematuridade. Anand fez estudo em ratos injetando formol e analisou os grupos com e
sem anestesia e depois examinou os cérebros destes animais. Observaram que o número de
43
células cerebrais foi menor no grupo com estímulo doloroso sem anestesia. Estas
observações podem permanecer na vida adulta (talvez estejamos criando seres humanos com
reações diferentes na sua vida adulta).
FENTANIL / MOPRFINA/ MIDAZOLAM
O cérebro do bebê diz para nós: POR FAVOR, NÃO ME DÊ MIDAZOLAM.
O fentanil tem risco elevado. Nos ratos, a associação clínica é importante. Estes
alterações não foram observadas com a morfina.
Os opióides, exógeno ou endógeno diminuem a resposta a fatores tróficos, diminuem
a diferenciação dos neurônios e diminuem a sobrevida neuronal. Não podemos ignorar esta
literatura que existe e é muito importante. Também diminui o comportamento em adulto. Se
isto ocorre em adultos, imaginem nos bebês.Também altera a regulação do eixo pituitário.
McLaughlin PJ et al (Opioid receptor blockade during prenatal life modifies postnatal
behavioral development. Pharmacol Biochem Behav. 1997 ;58:1075-82) evidenciaram,
experimentalmente, que o bloqueio de receptores opióides durante a vida pré-natal modifica
o desenvolvimento comportamental na vida pós-natal.
Ensaio randomizado de Anand de 1999 (Analgesia and sedation in preterm
neonates who require ventilatory support. results from the NOPAIN trial. Neonatal
Outcome and Prolonged Analgesia in Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med.
1999;153:331 –338) comparou morfina, midazolam e placebo (10% de dextrose) em 67
recém-nascidos pré-termos de 9 centros, entre 24-32 semanas que estavam intubados.Pior
prognóstico neurológico ocorreu em 24% no grupo placebo, 32% no grupo do midazolam e
4% no grupo da morfina.
NOTA: Da Conferência do Dr. Jacob V. Aranda sobre Analgesia e Sedação do RecémNascido, ocorrida no 4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26 a 28
de agosto de 2005
Atualmente há uma preocupação com o uso da morfina na analgesia e na ventilação
dos RN pré-termos. Por que esta preocupação? Anand KJ e al publicaram no Lancet 2004;
363:1673-1682 (Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary
outcomes from the NEOPAIN randomised trial), um estudo envolvendo 898 RN (23 a 32
semanas de gestação). Doze Centros nos EUA e 4 Centros na Europa participaram deste
ensaio randomizado. É o maior número de RN que se tem estudado abordando esta área.
A morfina foi usada como analgésico nestes RN pré-termos ventilados. Este ensaio foi
chamado de NEOPAIN (Neurologic Outcomes and Preemptive Analgesia in Neonates). Os
objetivos a serem avaliados foram: óbito neonatal e hemorragia intraventricular e
leucomalácia periventricular. Houve diminuição da dor nestes bebês. Não houve diferença
entre os grupos quanto ao óbito, hemorragia intraventricular e leucomalácia
periventricular. Houve uma tendência, em determinadas idades gestacionais ao aumento da
leucomalácia periventricular no grupo morfina. A morfina, então não foi exatamente boa
neste caso. Os RN pagaram para ter o alívio da dor: os que receberam morfina tiveram
mais hipotensão (após uma dose-carga, ou mesmo durante a infusão da droga,
principalmente nos neonatos entre 23-26 semanas de idade gestacional. Hall RW, et al.
Morphyne, hipotension, and adverse outcome among preterm neonates: who´s to blame?
Secondary results from NEOPAIN trial. Pediatrics 2005;115:1351-9), maior duração da
ventilação, tempo maior de utilização de nutrição parenteral. Assim, a morfina diminui o
44
escore de dor, mas aumenta a hipotensão, prolonga a ventilação e aumenta a intolerância
alimentar. Há um preço a se pagar. O que mais preocupou foi o uso de morfina de “rótulo
aberto” (a morfina era administrada, independente do grupo morfina ou placebo se o
médico percebesse que o RN estivesse sentindo dor; é uma dose adicional de morfina). Os
RN que estavam no grupo de morfina receberam menos reforço de morfina, pois já estavam
recebendo. Ao se observar o resultado foi assustador: os RN do grupo morfina que
receberam dose adicional apresentaram significativamente maior incidência de severa
hemorragia intraventricular (19% versus 9% (p=0,0024), ou seja, uma duplicação; a
hemorragia intraventricular grave no grupo placebo foi de 4% versus 16% no rótulo
aberto.
Quanto ao MIDAZOLAM: nunca foi bem estudado em neonatos. Esta droga foi
aprovada para o uso em curto prazo para sedação para processo invasivo em adultos. A
questão é: esta droga sofre hidroxilação hepática (a capacidade de hidroxilação hepática
nestes bebês é zero). Estamos administrando uma droga que não pode ser metabolizada. Não
sei por que como alguém possa dar o midazolam em forma contínua. Existe muito álcool
benzílico, aumenta a mortalidade, aumenta o risco de leucomalácia periventricular e
hemorragia intracraniana, piorando o prognóstico neurológico. Qual é a osmolaridade do
midazolam? Se compara com a do bicarbonato de sódio: 2000mOsm/l!
Há relato de diminuição da interação social, movimentos distônicos e os recémnascidos podem apresentar convulsões e os resultados a longo prazo são ruins. Se isto
acontece, porque, porque continuamos a dar midazolam para os nossos bebês?
Se vocês não estão convencidos clinicamente, há uma publicação que chama atenção. Será
que os fármacos pediátricos causam suicídio neuronal? Eles relataram que com o midazolam
ocorre morte neuronal nos animais com supressão da atividade neuronal e dirige os neurônio
em desenvolvimento para cometer suicídio (Olney JW et al. Do pediatric drugs cause
developing neurons to commit suicide? Trends Pharmacol Sci. 2004 ;25:135-9; Farber
NB, Olney JW. Drugs of abuse that cause developing neurons to commit suicide. Brain
Res Dev Brain Res. 2003;147:37-45).
HIPOTENSÃO ARTERIAL: uso de dopamina
Os receptores de dopamina são expressos no cérebro em desenvolvimento, incluindo
a gânglia basal e o neocórtex. Estes receptores podem ser importantes para o
desenvolvimento do cérebro. Através dos receptores D2, a dopamina acelera a diferenciação
interneural durante o desenvolvimento cortical in vitro. Os receptores D3 podem estar
envolvidos durante na organização da citoarquitetura do córtex somatosensorial.A dopamina
é também um neurotransmissor e um modulador do sistema límbico.
Assim, nos preocupamos com o uso de cocaína pela mãe (a cocaína altera o
equilíbrio entre excitação e inibição no córtex cingulado anterior que por sua vez recebe uma
densa entrada dopaminérgica (Wang XH et al Altered neuronal distribution of
parvalbumin in anterior cingulate cortex of rabbits exposed in utero to cocaine. Exp
Brain Res. 1996;112:359-71), mas damos dopamina quando não é necessário. A questão é
que a cocaína e dopamina têm receptores bem semelhantes. A dopamina altera a extensão
e as interconexões neuronais na área do córtex cerebral. Além disto, a dopamina tem um
efeito sobre o desenvolvimento cortical, alterando a arborização dendrítica (Reinoso BS ET
AL.Dopamine receptors mediate differential morphological effects on cerebral cortical
neurons in vitro.
45
J Neurosci Res. 1996;43:439-53).
No entanto, decidimos dar a dopamina, pois queremos tratar a pressão arterial. Nós
sempre vemos a coisa pelo ângulo do imediatismo, ao invés do longo prazo.
CORTICOSTERÓIDES
Em 1974, Fitzhardinge PM et al (Sequelae of early steroid administration to the
newborn infant. Pediatrics. 1974;53:877-83) relataram que o uso de 2 doses de
hidrocortisona causou maior incidência de hemorragia intracraniana (2 vezes mais) e pior
desenvolvimento motor (11 pontos menos).
Noble-Jamieson CM et al (Dexamethasone in neonatal chronic lung disease:
pulmonary effects and intracranial complications. Eur J Pediatr 1989;148:365-367) em
1989 evidenciaram maior incidência de ecogenicidade periventricular nos RN que
receberam corticosteróides (em 3 de 5 com prévia ecografia cerebral normal versus em
nenhum dos 4 controles) para o tratamento da doença pulmonar crônica.
O’Shea. T. et al. (Randomized placebo-controlled trial of a 42-day tapering
course of dexamethasone to reduce the duration of ventilator dependency in very low
birth weight infants: outcome of study participants a 1-year adjusted age. Pediatrics
1999;104: 15-21) demonstraram anormalidades neurológicas no grupo da dexametasona
(paralisia cerebral-4 vezes mais). Mortalidade um pouco menor.
Segundo Barrington KJ (Postnatal steroids and neurodevelopmental outcomes: a
problem in the making. Pediatrics. 2001;107:1425-6) criamos um novo caso de paralisia
cerebral para cada 7 recém-nascidos que recebem corticosteróides para sair mais rápido do
respirador.
PaCO2
Se você permitir alto nível de PaCO2 e administrar corticosteróides, o problema
piora. Ventilação alveolar = espaço morto (EM) – ventilação minuto. Ventilação Minuto
(VM) = frequência respiratória x volume corrente
Não medimos o EM e então, não sabemos da ventilação alveolar por causa da
fisiologia.
EM: área ventilada sem perfusão. Existe o EM anatômico. Em RN sob ventilação
mecânica isto muda muito rapidamente. Quanto maior o EM, você vai desperdiçar mais
ventilação. Quando aumentamos o EM, maior será a PaCO2 e menos ventilação alveolar.
Como medir isto? Temos que lembrar que a PaCO2 tem uma relação muita estreita com a
ventilação alveolar (logicamente, esta relação é inversa). Quanto maior a ventilação alveolar,
menor será a PaCO2 .Se você aumentar a ventilação alveolar em 30%, a PaCO2 deve
diminuir em 30%
A sobrevida é melhor se conseguirmos prevenir a hipocapnia. A hipocapnia dever ser
proibida.
NORMOCAPNIA: 30-34 mmHg (44-45mmHg, a ventilação alveolar sofre um
pouco). Alguns dizem que PaCO2 de 50-55mmHg diminui a displasia broncopulmonar. A
idéia é que esquecemos que devemos achar o nível ótimo de PaCO2 principalmente se
preocuparmos com o cérebro em desenvolvimento do bebê. A PaCO2 alta tem efeito no
cérebro, no pulmão, no intestino, na retina (há aumento da sintetase do NO e com aumento
46
do NO local com aumento da proliferação), pior desenvolvimento neuronal e aumento da
hemorragia intraventricular.
No estudo de Mariani G et al (Mariani G et al. Randomized trial of permissive
hypercapnia in preterm infants. Pediatrics 1999; 104: 1082–1088) a hipercapnia não
reduziu a duração da ventilação significativamente no grupo tratado. Nenhum benefício e
com possibilidade de danos cerebrais. Segundo editorial de
De Jonghe, (Permissive
hypercapnia: does a high PaCO2 level require high sedative doses? Crit Care Med.
2006 Jun;34:1833-4), a hipercapnia permissiva relatada no estudo de Vinayak AG et al
(The relationship between sedative infusion requeriments and permissive hypercapnia
in critically ill, mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2006;34:16681673)necessitou maiores doses de sedação e o aumento da sedação leva a prolongada
duração da ventilação mecânica.
No estudo de Kaiser JR et al (Hypercapnia during the first 3 days of life is
associated with intraventricular hemorrhage in very low birth eight infants. J Perinatol
2006;26:279-85), a hipercapnia (definida como a máxima percentagem de valores de PaCO2
maior ou igual a 55 e 60mmHg), além dos fatores tradicionais, é um preditor dosedependente de severa hemorragia intraventricular na era da hipercapnia permissiva. A
deficiente autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral nos prematuros está associada com
lesão cerebral. A hipercapnia pode influenciar o desenvolvimento de severa hemorragia
intraventricular pela vasodilatação das arteríolas cerebrais, aumentando o fluxo sanguíneo
cerebral, com risco de rutura dos frágeis capilares da matriz germinativa.
VENTILAÇÃO MÍNIMA
A ventilação com maior nível de PaCO2 pode reduzir a lesão pulmonar e a displasia
broncopulmonar. Thome UH et al (Outcome of extremely preterm infants randomized at
birth to different PaCO2 targets during the first seven days of life. Biol Neonate.
2006:218-25) randomizaram prematuros entre 23 e 28 semanas para receber ventilação com
PaCO2 entre 55 e 65 e 35 e 45mmHg nos primeiros 7 dias de vida. A média de peso ao
nascer foi de 640g. Quanto aos resultados: a morte ou displasia broncopulmonar, definida
como a necessidade de ventilação mecânica ou suplementação de oxigênio na idade pós
concepção de 36 semanas, ocorreu em 64% nos RN com ventilação mínima (PaCO2 entre
55 e 65 mmHg) e em 59% dos RN com PaCO2 entre 35 e 45mmHg. A ventilação mínima
foi associada com uma tendência a maior mortalidade e maior deficiência
neurocomportamental e quando combinou morte e deficiência mental (18 a 22 meses),
houve significante aumento (p<0,05). Assim, a ventilação mínima como realizada neste
estudo não melhorou o prognóstico clínico e pode estar associada com piora do prognóstico
neurocomportamental.
Segundo Fabres J et al (Both extremes of arterial carbon dioxide pressure and the
magnitude of fluctuations in arterial carbon dioxide pressure are associated with
severe intraventricular hemorrhage in preterm infants. Pediatrics. 2007;119:299-305)
ambos os extremos (hipercapnia e hipocapnia) e flutuações da PaCO2 são associadas com
severa hemorragia intraventricular (os RN com hemorragia intraventricular tiveram maior
PaCO2:72 versus 59 mmHg e menor PaCO2: 32 versus 37 mmHg), sendo prudente evitar
tanto a hipercapnia como a hipocapnia no período de risco para a hemorragia
intraventricular. Devemos enxergar cuidadosamente o que estamos fazendo.
APNÉIA: uso da cafeína
47
O ensaio de Barbara Schmidt et al publicado este ano não demonstrou haver
problemas cerebrais com o uso da cafeína (Long-term effects of caffeine therapy for
apnea of prematurity. N Engl J Med 2007;357:1893-1902). O presente resultado deste
estudo multicêntrico internacional, randomizado com grupo controle placebo mostra que a
cafeína, na idade corrigida de 18 a 21 meses melhorou a taxa de sobrevivência sem
desabilidade neurocomportamental. A cafeína reduziu a incidência de paralisia cerebral e o
atraso cognitivo, mas não teve efeitos significativos nas taxas de morte, severa surdez ou
cegueira bilateral. Os dados do presente estudo indicam que seriam necessárias que 16
crianças recebessem cafeína para prevenir um resultado adverso aos 18 meses.
REFLUXO GASTROESOFÁGICO: uso de metroclopramida
A metroclopramida é um antagonista da dopamina. Em animais adultos, há uma
depressão do sistema nervoso central, alucinações, problemas extrapiramidais, convulsões e
problemas endócrinos.
Evitar o uso desta droga no tratamento do refluxo
USO DO FERRO
4-5 mg/kg/dia/Kg induz oxidação. O excesso de ferro produz mais dano
É possível entender os danos do ferro usando estes dois estudos: Ogihara T et al
(Non-protein-bound transition metals and hydroxyl radical generation in cerebrospinal
fluid of newborn infants with hypoxic ischemic encephalopathy.
Pediatr Res. 2003;53:594-9) detectaram ferro não ligado à proteína em 8 de 10 líquor
céfaloraquidiano de RN com síndrome hipóxico-isquêmica e o nível foi significativamente
correlacionado com os estágios clínicos de Sarnat, enquanto nenhum dos controles teve
níveis detectáveis de ferro livre. Sarco DP et al (The neuroprotective effect of
deferoxamine in the hypoxic-ischemic immature mouse brain. Neurosci Lett. 2000 Mar
17;282(1-2):113-6) demonstraram em estudo experimental o efeito neuroprotetor da
deferoxamina no cérebro imaturo do rato com síndrome hipóxico-isquêmica.
Portanto, cuidado com o uso do ferro na UTI Neonatal e NÃO inicie antes de 5-6
semanas.
Conversando com a mãe, o bebê sobreviveu, todos trabalharam muito, mas temos
que lembrar a mãe que o bebê pode ter alguma anormalidade no desenvolvimento. Por quê?
Pode dizer quer o resultado ruim não tem nada a ver com o que você fez na UTI Neonatal.
Os médicos precisam definir o significado da doença, mas também precisamos reconsiderar
o significado da maternidade, paternidade, complicações familiares e as do ser humano.
Temos uma responsabilidade como médicos e perante a comunidade. Somos os únicos que
podemos escolher o que os pacientes vão ou não receber. Como podemos fazer as escolhas?
Sei que vocês estão preocupados. Então vejamos o que Soren Kiekegaard (1813-1855) disse:
Life can only understood backwards, but it must be lived forwards.” (‘Para trás a vida
deve ser somente entendida, mas deve ser vivida para frente’).
Temos que aceitar que não somos deuses, mas há uma sapiência do que não
podemos usar (já foi provado que é ruim) e temos que erradicar isto, mesmo que haja
alguma evidência (pequena) de que podemos usar (só usar quando realmente houver uma
indicação). Há uma diferença entre mediocridade e a excelência dos resultados.
48
Em resumo: evitar sempre que for possível, condutas que podem resultar na lesão
cerebral:
-posição inadequada
-dexametasona
-hiperoxia/hipoxia
-hipercapnia/hipocapnia
-midazolam
-estresse
-dor
-não dar muito ferro
O cérebro de Einstein não é maior do que o nosso cérebro, mas apresentava uma
anomalia congênita, ocasionando o crescimento do lobo inferior parietal (responsável pelo
raciocínio matemático e pela visão) em 15%.
Assim suponhamos que façamos uma ressonância magnética do cérebro de um bebê
e vemos que há uma área ausente. O que falar com os pais? O seu bebê será um problema?
Então, a última coisa que quero dizer: tomar cuidado com o que falamos aos pais,
pois podemos estar errados. Não temos a solução de todos os problemas do mundo em
nossas mãos, mas encarando os problemas do mundo que queremos encarar, temos em
nossas mãos armas valiosas: os nossos corações, os nossos cérebros, o nosso compromisso.
Assim torna-se possível um bom atendimento e um bom cuidado.
NOTA: Dr. Paulo R. Margotto Consultem os seguintes artigos:
1-Oxígeno, un riesgo para la salud neonatal: Un llamado a revisar la practica clínica.
Publicación de articulo por el Dr. Sola, la Dra. Marta R. Rogido y el Dr. Richard Deulofeut.
pdf.
2-Klinger G, Beyene J, Shah P, Perlman M.
Do hyperoxaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after intrapartum asphyxia?
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Jan;90(1):F49-52
(Nota: para acessar o artigo integral é necessário que você se cadastre. É grátis!)
3-Macey PM, Woo MA, Harper RM.
Hyperoxic brain effects are normalized by addition of CO2.
PLoS Med. 2007 May;4(5):e173.
4-Sharek PJ, Powers R, Koehn A, Anand KJ.
Evaluation and development of potentially better practices to improve pain management of
neonates.
Pediatrics. 2006 Nov;118 Suppl 2:S78-86.
5- Stark AR, Carlo WA, Tyson JE, Papile LA, Wright LL, Shankaran S, Donovan EF, Oh
W, Bauer CR, Saha S, Poole WK, Stoll BJ; National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network.
49
Adverse effects of early dexamethasone in extremely-low-birth-weight infants. National
Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network.
N Engl J Med. 2001 Jan 11;344(2):95-101.
(Nota: para acessar o artigo integral é necessário que você se cadastre. É grátis!)
6-Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA.
Randomized trial of permissive hypercapnia in preterm infants.
Pediatrics. 1999 Nov;104(5 Pt 1):1082-8.
PMID: 10545551 [PubMed - indexed for MEDLINE]
7- Analgesia e sedação do recém-nascido
Autor(es): Jacob V. Aranda (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
8- Analgesia e sedação no recém-nascido em
ventilação mecânica
Autor(es): Paulo R. Margotto
9- Dor Neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto, Debora Nunes
10- Repercussão a longo prazo da dor neonatal
Autor(es): K. Singh Anand (EUA).Realizado por Paulo R. Margotto
11- Importância da dor neonatal
Autor(es): Kanwaljeet Singh Anand (EUA) .Realizado por Paulo R.
Margotto
12- Dexametasona na prevenção e tratamento da
displasia broncopulmonar
Autor(es): Paulo R Margotto
50
13- Avaliando o prognóstico de longo prazo no recémnascido de muito baixo peso como estratégias para
melhorar o cuidado neonatal
Autor(es): Barbara Schmidt (Canadá). Realizado por Paulo R.
Margotto
14- Segmento do recém-nascido pré-termo-Avaliação
Neurológica
Autor(es): Soraya Abbasi (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
15-Prognóstico do prematuro de extremo baixo peso
follow-up do prematuro extremo: como e quando
fazer?
Autor(es): Michael O’ Shea (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
16- Efeitos a longo prazo da terapia com cafeína para a
apnéia da prematuridade
Autor(es): Schimidt B, Robersts RS, Davis P et al. Realizado por
Paulo R. Margotto
17- Terapia pós-natal com dexametasona e volumes
dos tecidos cerebrais nos recém-nascidos de extremo
baixo peso
Autor(es): Parikh NA et al. Apresentação: Caroline Imai, Cejana
Hamú, Clarissa Duarte e Paulo R. Margotto
18- Neuroimagem na predicção do prognóstico dos
recém-nascidos prematuros extremos (ressonância
magnética x ultra-sonografia cerebrais)
Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido
por Paulo R. Margotto
19- Lesão da substância branca dos recém-nascido prétermos
Autor(es): Paulo R. Margotto
51
20- Infecção materna na gênese da leucomalácia
periventricular
Autor(es): Endla Anday (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
21- Lesão na substância branca cerebral – mais comum
do que você pensa ultra-sonografia / ressonância
magnética
Autor(es): Paullo R. Margotto
22- Alterações placentárias como fator de risco para
lesão cerebral em recém-nascidos prematuros com
peso de nascimento abaixo de 1500g
Autor(es): Lídia de Souza Galvão/Paulo R. Margotto
23- Inflamação, citocinas e injúria cerebral perinatal
Autor(es): E. Saliba, C. Rausset, S. Cantagrel, A. Henrot, S. Chalon,
C. Andres. Realizado por Paulo R. Margotto
24- Neonatologia, a terceira onda
Autor(es): Carlos Moreno Zaconeta , Ana Paula Rocha de Siqueira ,
Fernanda Rocha de Siqueira, Elaine Cristine Ramos.
Revisão: Dr. Paulo R. Margotto
25-Toque mínimo
Autor(es): Henrietta S.Bada (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
26-Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido
pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
27-Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do
recém-nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
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ESTRATÉGIAS PARA A PROTEÇÃO DO CÉREBRO: USO
DA HIPOTERMIA
Richard Polin (EUA)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital
Planalto (Unimed-Brasília).
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
“Acredito que se as pessoas fizeram a hipotermia de forma segura, é uma estratégia
efetiva para diminuir a morbidade neurológica”.(Polin R)
Há muitas causas de pontuação de Apgar baixo que nada tem a ver com a asfixia. A
grande maioria dos RN com pontuação de Apgar de 0-3 acaba por evoluir normal.
A boa notícia é que em 2007 temos um razoável entendimento da fisiopatologia das
lesões cerebrais hipóxico-isquêmicas e temos também um tratamento que oferece pelo
menos alguma melhora no resultado neurológico, que é a hipotermia.
A má notícia é que existem 2 estratégias que são discutidas na realização da
hipotermia: o resfriamento da cabeça (hipotermia seletiva) e o resfriamento do corpo inteiro.
Outra má notícia é que não sabemos a melhor maneira de reduzir a temperatura corporal do
bebê.
Os efeitos do resfriamento não são muito grandes, mas tem efeitos modestos na
redução da morbidade.
Vou iniciar esta Conferência falando sobre a fisiopatologia da lesão cerebral
hiipóxico-isquêmica e depois falarei sobre os ensaios atuais sobre o uso d a hipotermia.
Como sempre faço em minhas Conferências vou iniciar apresentando um caso
clínico: Recém-nascido (RN) de 3,5Kg. 37 semanas, gesta I, mãe com 32 anos, no dia do
parto apresentou rotura de placenta e teve uma freqüência cardíaca de 85, sendo indicada
uma cesariana de urgência. Ao entrar no útero, cirurgião percebe uma rotura de 60% da
placenta.. O Apgar foi de 1-1 e 1-5- no 15o minuto de vida. O pH arterial umbilical foi de
53
6,8, o BE (base excess) foi de –20. O RN foi intubado, sendo necessário o uso de adrenalina
endotraqueal e ventilação positiva. O RN foi levado a UTI Neonatal, sendo mantido no
respirador. Com 2 horas de vida, o exame físico mostra encefalopatia hipóxico-isquêmica
grau 3 de Sarnat (Sarnat H.B., Sarnat M.S.: Neonatal encephalopathy following fetal
distress. Arch Neurol 33. 696-705.1976. É o pior estágio: o RN está comatoso, pode ter
postura de descerebração, hipotonia, arreflexia, convulsões, pupilas não reagentes,
respiração apneica). A perfusão piorou. Apresenta acidose metabólica. A ultra-sonografia
cerebral não mostra os ventrículos, sugerindo a presença de edema cerebral.
Se você estivesse com este RN na sua UTI aqui no Brasil, o que você faria:
a) manitol
b) restrição hídrica
c) dexametasona
d) fenobarbital
e) hipotermia.
Sei que a maioria de vocês já está respondendo: RESTRIÇÃO HÍDRICA!
A próxima pergunta que eu faria a vocês: qual, destes tratamentos é baseado em
evidências? O único tratamento baseado em evidências é a HIPOTERMIA. Nenhum destes
outros tratamentos foi demonstrado haver benefícios quanto à redução da morbidade nos RN
asfixiados
CAUSAS DA LESÃO CEREBRAL NO PERÍODO NEONATAL
Os RN com síndrome hipóxico-isquêmica, independente da causa, sofreram da falta
de oxigênio no cérebro em certo período de tempo. Os advogados deverão falar que por ter
um Apgar baixo o RN deve ter sofrido lesão cerebral hipóxico-isquêmica. A Dra, Apgar era
Chefe da Anestesiologia da Universidade de Columbia. Quando estava sendo treinado, eu a
via toda manhã. Quando ela escreveu sobre a sua pontuação em 1953 (Apgar V. A proposal
for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anes Anal 32. 260267.1953), o propósito deste estudo era o restabelecimento de uma classificação simples,
clara para ser usada como base de discussão para avaliar as práticas obstétricas e os efeitos
da reanimação. Obviamente nada aqui foi para prever os RN que teriam lesão cerebral.
Assim, a pontuação de Apgar não prevê a incapacidade a longo prazo de forma alguma.
Existem 2 estudos famosos na literatura. Um estudo feito nos Estados Unidos (EUA)
nos anos 60 e publicado nos anos 70 e é chamado de Projeto Colaborativo Perinatal
Nacional que mostra uma pontuação de Apgar de 0-3 após 5 minutos de vida em RN AIG
(Adequados para a Idade Gestacional), houve previsão de paralisia cerebral (PC) em 0,47%
(o que quer dizer que dos RN que sobreviveram com Apgar de 0-3 no 5o minuto, 95% foram
normais).
Em 2001, Moster D et al (Moster D., Lie R.T., Irgens L.M., et al: The association
of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: a population-based study in
term infants. J Pediatr 138. 798-803.2001, mostraram algo bastante semelhante: os RN
com baixo Apgar no 5o minuto de vida, a PC ocorreu em 7% (93% foram normais). Então, a
pontuação de Apgar é um mal predictor de lesão cerebral a longo prazo,
Agora pergunto, se a grande maioria dos RN que nascem com Apgar baixo se
desenvolve normal, qual é a origem da paralisia cerebral?
Aí temos que nos dirigir ao Dr. William John Littler (1818-1894). O Dr. William não
era pediatra, nem obstetra e nem neurologista; era ortopedista. Ele foi o primeiro a
classificar a PC e também estudar as possíveis etiologias da PC e falou que o nascimento
54
prematuro, o nascimento difícil, lesões mecânicas antenatais estão associadas a convulsões,
as defeitos nos membros das crianças (rigidez espástica).
Outro Doutor famoso foi o Dr. Sgmund Freud que todos vocês conhecem. Foi um
brilhante neurologista pediátrico. O Dr. Freud conheceu o Dr. William John Littler depois de
velho e o Dr. Freud, um visionário extraordinário, fez a seguinte declaração em 1890: o
nascimento difícil em alguns casos é meramente um sintoma de efeitos mais profundos que
influenciam o desenvolvimento do feto. Ele estava dizendo que existem casos na vida fetal
que resultam em lesão cerebral que não tem nada a ver com o processo do nascimento.
Então, em 2007 quando eu penso na etiologia da paralisia cerebral (PC) é assim que
faço a subdivisão:
-asfixia: 3-20% (média entre 10-11%)
-infecção intra-uterina: 30%
-malformações: 30-50%
-eventos pós-natais: sepse, hipotensão, hipoglicemia
O melhor estudo que analisou a etiologia da encefalopatia do RN (veja que eu não
disse PC) foi publicado em 1998 por Badawi N et al no British Medical Journal (Badawi
N., Kurinczuk J.J., Keogh J.M., et al: Intrapartum risk factors for newborn
encephalopathy: the western Australian case-control study. BMJ 317. 15541558.1998). Este foi um estudo de controle de caso baseado numa população de 164
lactentes a termo ao nascer com encefalopatia moderada a severa em comparação com 400
controles. O estudo mostra que os fatores de risco intraparto eram infecção materna, posição
occipito-posterior persistente, evento intraparto agudo (mecânico) e sinais de posição fetal
anormal eram comuns nos casos com encefalopatia do que nos RN normais. Os fatores
anteparto ocorreram em 70% dos casos; anteparto e intraparto, em 25% dos casos e somente
intraparto, em 5% dos casos. Em 2% dos casos não foram identificados fatores anteparto e
intraparto. Assim, a maioria dos RN com encefalopatia, principalmente tem fatores de risco
anteparto ao invés de intraparto causando a encefalopatia hipóxico-isquêmica.
Vamos agora conceituar a lesão cerebral hipóxico-isquêmica:
A Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é um subconjunto de encefalopatia devido a falta
de oxigênio ou vascularização no cérebro. Então, estes RN são letárgicos, apresentam
convulsões, podem ter arreflexia, apnéia, coma, tal como descrevemos anteriormente (Sarnat
estágio 3). A taxa é provavelmente de 1-2/mil nascimentos; 25-50% dos RN morrem e 25 a
30% ficam com incapacidade de desenvolvimento neurocomportamental a longo prazo.
Como vocês imaginam este grupo de RN com EHI é um grupo bastante heterogêneo. O
estudo australiano de Dixon G et al (Early developmental outcomes after newborn
encephalopathy. Pediatrics. 2002 Jan;109(1):26-33) evidenciou que no acompanhamento
destes RN, 38% apresentaram deficiente desenvolvimento, assim como 25% dos RN com
moderada. O deficiente desenvolvimento foi definido como morte, paralisia cerebral ou
significante grau no atraso do desenvolvimento. EIH. Os pacientes que apresentaram
convulsões foram 3 vezes mais prováveis de desenvolver paralisia cerebral em relação aos
pacientes que não apresentaram convulsões ((16% versus 6% - Odds Ratio: 3.4 ;95% de
intervalo de confiança: 1.14- 10.2; P = .0) .Assim, o grau de EHI ao nascer é um bom
preditor de paralisia cerebral.
O conceito mais importante a ser lembrado sobre lesões cerebrais hipóxicoisquêmica é o processo que ocasiona a morte de algumas células. No entanto, o dano
contínuo celular acaba acontecendo durante dias ou semanas e as vezes até mais após o
evento.É por isto que podemos entrar com a terapia, como a hipotermia, que interrompe
muitos ciclos celulares que acontecem após o evento inicial.
55
Com a ocorrência da asfixia perinatal, o feto tenta preservar a circulação cerebral se o
faz através de vários mecanismos, como a redistribuição da vascularização de órgãos não
vitais no corpo, como os intestinos e rins. Mudando o fluxo sanguíneo para o cérebro e o
coração, ocorre vasoconstricção que obviamente aumentará a pressão arterial com aumento
do fluxo sanguíneo cerebral, ocorrendo aumento da
PaCO2 e da PaO2 e acidemia
(vasodilatador cerebral que aumenta ao fluxo sanguíneo cerebral) e a perda da autorregulação do cérebro.
O que ocorre depois: o fluxo sangüíneo cai, há taquicardia e aumento da pressão
arterial e isto leva a paralisia cerebral isquêmica e muita destas lesões se deve a liberação de
aminoácidos ) citotóxicos, como o glutamato que destroem algumas células o faz com que
outras células se incham e o cérebro entra em falência primária de energia. São dados
animais, mas existem dados similares em humanos: com a asfixiai a fosfocreatinina diminui
e quando diminui, ocorre uma insuficiência primária de energia. Com a reperfusão, o
metabolismo energético é restaurado ao nível normal e neste momento, o inchaço do cérebro
diminui. Durante o período de reperfusão, o RN entra numa fase que chamamos de fase
latente (asfixia secundária). Estes dados são de ovelhas fetais (colocado clamp na artéria
carótida e depois foi removido). Observamos que com o tempo, ela vai entrar numa segunda
fase de falência, que é a fase latente (asfixia secundária). Muitas coisas ocorrem nesta fase.
O eletroencefalograma (EEG) é bastante deprimido.
Resumindo: o RN sofre uma agressão (insuficiência primária), seguida de
reanimação, quando radicais livres são liberados; o RN entra na fase latente onde a
amplitude do EEG é baixa.
Qual é a importância do ATP: o ATP É um excelente preditor como o RN estava neste
período e como se recupera. Ver estudo de 1996 de Martin. Em um excelente estudo Martin
E et al (Diagnostic and prognostic value of cerebral 31P magnetic resonance
spectroscopy in neonates with perinatal asphyxia. Pediatr Res. 1996 Nov;40(5):749-58),
englobando de 23 RN a termo asfixiados e o mesmo número de controles. Foi realizada
espectroscopia por ressonância magnética (RM) e observando a taxa de fosfocreatinina nos
RN com EHI, os autores relataram menores taxas de fosfocreatinina nos RN com EHI
severa . Houve significante correlação entre a severidade da EHI e o prognóstico (r=0,7)
Assim, os níveis de energia do cérebro se correlacionam com o grau e o prognóstico da
EHI.
Existem 4 padrões principais de lesão cerebral detectadas pela RM:
-lesão cerebral parassagital (sequela : quadriparesia espástica)
-necrose cerebral focal e multifocal isquêmica (a sequela está relacionada com a localização
e a extensão da lesão: hemiplegia espástica, quadriplegia espástica e convulsões
-leucomalácia periventricular (ocorre em 50% dos RN com EHI; sequela: diplegia
espástica e quadriplegia espástica com déficits cognitivos e visuais na lesão severa)
-necrose neuronal l seletiva ( sequela: retardo mental e convulsões
Como estes padrões se relacionam com os resultados neurológicos? Este é um estudo
de São Francisco, realizado por Miller SP et al (Patterns of brain injury in term neonatal
encephalopathy.J Pediatr. 2005 Apr;146(4):453-60). A RM foi feita aos 6 dias nos RN
com EHI. Os que tiveram lesão na gânglia basal e tálamo tiveram mais freqüentemente
convulsões (72%). Eram mais graves. Aos 30 meses, o índice de desenvolvimento mental foi
menor naqueles com lesão no tálamo e gânglia basal.
Agora, vou falar sobre a NEUROPROTEÇÃO.
56
Todos nós praticamos a base da neuroproteção que é manter a ventilação, a
oxigenação, preservar a circulação cerebral, tratar as convulsões, prevenir a hipoglicemia.
Estas são ações básicas.
Quanto a hipotermia: Nos Estados Unidos estamos bastante a pares dos efeitos
neuroprotetores da hipotermia. Todo ano onde eu moro, há um artigo como este: uma
criança que caiu no gelo, parece que está sem vida, é reanimada e levada ao Hospital e
vários dias depois, a criança sai de alta e todos acham que ocorreu um milagre, Há muitos
relatos como este em todo o país. Em 1975, Siebke H et al (Survival after 40 minutes;
submersion without cerebral sequeae.Lancet. 1975 Jun 7;1(7919):1275-7) documentou
o primeiro caso da literatura médica sobre uma criança de 5 anos que caiu no gelo; quando
saiu parecia morta, estava em fibrilação ventricular; levada a o Hospital, foi reanimada,
aquecida e saiu do Hospital e teve um resultado neurológico perfeitamente normal.
Quando penso em hipotermia, penso em um famoso jogador de basebol (Ted
Williams); veio a óbito em 2002 e houve uma briga entre os dois filhos: cremar ou congelar;
Finalmente, após longa batalha judicial, Ted Williams foi congelado em 2002. Se vocês
quiserem ser congelados, a firma que faz isto nos EUA é a Alcor´s Patient Care Bay. A
primeira referência Sobre o uso da hipotermia na reanimação neonatal ocorreu em 1697 (Sr.
John Floyer). A Sra.Floyer teve um nenêm em morte aparente e um jovem médico sugeriu
colocar o menino em uma banheira de gelo e de lá, o menino saiu gritanto.
O primeiro interesse na hipotermia data de 1949 quando este cientista Miller JÁ
(Factors in Neonatal Resistance to Anoxia. I. Temperature and Survival of Newborn
Guinea Pigs Under Anoxia.Science. 1949 Jul 29;110(2848):113-114) já disse que
animais recém-nascidos toleravam a hipoxia quanto mais frios estavam. A hipotermia passa
a ser um tratamento padrão, diminuindo a mortalidade em comparação com os controles
históricos. Questionamentos surgiram
Infelizmente, o resfriamento parou nos anos 70 devido as evidências mostrarem que
os RN pré-termos com temperaturas normais evoluía melhor. Sendo bom para os bom para
os RN pré-termos, então será igualmente para os RN a termo.
Estudos em adultos que apresentaram parada cardíaca, os resultados foram melhores
se o corpo fosse mantido a 33oC por 12-24 horas. Em 1977, Gunn AJ et al (Dramatic
neuronal rescue with prolonged selective head cooling after ischemia in fetal lambs.J Clin
Invest. 1997;99 :248-256) mostraram em ovelhas fetais que de diminuísse a temperatura
corporal após a asfixia, havia diminuição da perda neuronal.
Existem outros mecanismos que explicam a ação da hipotermia: diminuição da
utilização de energia cerebral, diminuição de liberação de glutamato, diminuição da
produção de radicais livres que lesam o cérebro, preservação do metabolismo cerebral.
Este é o estudo de Bernard et al (Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002 Feb
21;346(8):557-630) realizado na Austrália que tiveram parada cardíaca e que foram
randomizados para o tratamento com hipotermia (33oC) por 12 horas e normotermia, dentro
de 2 horas após o retorno da circulação espontânea. A Odds Ratio para o melhor
prognóstico com a hipotermia em relação a normotermia foi 5,25 (intervalo de confiança a
95% de 1,47-18,76-p=0,011).
O mais importante é que o resfriamento preserva a janela terapêutica, ou seja ,
PROLONGA A FASE LATENTE. Isto é importante para que seja possível a utilização de
alguma outra intervenção para diminuir a lesão cerebral, melhorando a neuroproteção
(O´Brien FE et al. Delayed whole-body cooling to 33 or 35 degrees C and the
57
development of impaired energy generation consequential to transient cerebral
hypoxia-ischemia in the newborn piglet.Pediatrics. 2006 May;117(5):1549-590)
Quanto mais precoce o resfriamento, maior será o benefício (começamos a resfriar
até 6 horas após o nascimento).
Este é um estudo experimental de 2005 que analisa a precisa temperatura cerebral
que provê ótima proteção (Iwata et al.. Depth of delayed coolong alters neuroprotection
pattern after hypoxia-ischemia. Ann Neurol 2005 Jul;58(1):75-87); foram estudados
diferentes temperatureas (35oC, 33oC e temperatura corporal normal). Em relação a
normotermia, a hipotermia a35oC levou ao aumento de 25 e 39% na viabilidade neuronal na
substância cinzenta cortical e profunda, respectivamente.A hipotermia a33oC resultou em
um aumento de 55% na viabilidade neuronal na substância cinzenta profunda. Comparando
35 e 33oC. 35oC resultou em mais neurônios viáveis na substância cinzenta profunda
enquanto 33oC resultou em neurônios mais viáveis na substância cinzenta cortical.Assim,
dependendo da temperatura você pode ter temperatura ótima para diferentes regiões do
cérebro.
Quantos aos efeitos potenciais da hipotermia na encefalopatia hipóxico-isquêmica:
Eicher DJ et al (Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes.
Pediatr Neurol 2005 Jan;32(1):18-24) relataram os seguintes eventos adversos com o uso
da hipotermia a partir de um estudo multicêntrico, randomizado e controlado do uso da
hipotermia sistêmica moderada (33oC) versus normotermia (37oC) por 48 horas, iniciando 6
horas após o nascimento: bradicardia, maior tempo de dependência de agentes pressores,
maiores tempos de protrombina, menor contagem de plaquetas com maior necessidade de
transfusão de plasma e plaquetas, maior frequência de convulsões. Estes efeitos adversos
foram de severidade moderadas a leve.
O nosso estudo (Wyapp et al: Determinants of outcomes after head cooling for
neonatal encephalopathy. Pediatrics. 2007 May;119(5):912-21) multicêntrico realizado
na Nova Zelândia, Austrália, Reino Unido e Canadá e EUA usando resfriamento da cabeça
(iniciado 6 horas após o nascimento e mantido por 72 horas) mantendo a temperatura
corporal (retal profunda) em torno de 34,5 +/-0.50C envolveu 218 RN com moderada a
severa EHI. Tivemos 3 estágios para a seleção: história de asfixia, Apgar baixo, necessidade
de reanimação, a acidose metabólica severa, encefalopatia hipóxico-isquêmica Sarnat 2-3,
EEG amplitude integrada, moderada e severa e convulsões detectadas pelo EEG.
Resultados: 66% dos RN controles e 55% dos RN resfriados tiveram resultados
desfavoráveis e foi significativo. Morte ou incapacidade severa: 60% dos controles e 48%
dos resfriados com EEG de amplitude integrada moderada a severa e com EEG de amplitude
severa, 28% e 12%, respectivamente.
O resfriamento teve melhores resultados nos RN maiores: quanto maiores os RN,
melhores são os resultados. Como explicar isto? Os RN maiores precisam de mais
resfriamento na cabeça para diminuir a sua temperatura corporal. A temperatura da água
gelada na touca era mesmo menor nos RN maiores em relação aos RN menores (OR de 0,42
; intervalo de confiança a 95%:0,22-0,80; número necessário para tratamento de 6). Os RN
maiores não resfriados tenderam a ter maiores temperatureas corporais.
Os RN no grupo controle tinham maior temperatura corporal (cerca de 38oC) e isto é
muito mais possível de acontecer nos RN maiores e qualquer RN com temperatura acima de
38 tinham maior risco de resultados desfavoráveis. Maiores temperaturas nestes RN devem
sem rigorosamente evitadas.
O último estudo de resfriamento de corpo inteiro por 72 horas foi feito pelo National
Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (Shankaran
58
S et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy.
N Engl J Med. 2005 Oct 13;353(15):1574-84)com critérios simples de inclusão.Dos 239
RM elegíveis, 102 ficaram no grupo da hipotermia e 106 constituíram o grupo controle. Os
RN foram resfriados até a uma temperatura esofágica de 33,5oC. O resultado foi o seguinte:
a hipotermia reduziu o óbito ou a incapacidade motora moderada a severa aos 18 a 22 meses
de 62% no grupo normotérmico para 44% no grupo resfriado (OR=0,72;intervalo de
confiança de 95% de 0,51-0,95 – p=0,01). O óbito ocorreu em 24% no grupo resfriado
versus 37% no grupo controle com uma Odds Ratio de 0,68 (intervalo de confiança a 95%
de 0,44 a1,05-p= 0,08). Uma preocupação com qualquer terapia que reduz a mortalidade
entre as crianças de alto risco para a morte e desabilidade é a possibilidade do aumento do
número de crianças que sobrevivem com desabilidade. Neste estudo não se observou
aumento das taxas de desabilidade moderada a severa aos 18 a 22 meses de idade entre as
crianças tratadas com hipotermia: taxa de paralisia cerebral foi de 19% no grupo resfriado
versus 30% no grupo controle 9odds Ratio de 0,68, com intervalo de confiança de 0,38-1,22
– p=0,20).
O estudo de Rutherford MA et al (Mild hypothermia and the distribution of
cerebral lesions in neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2005
Oct;116(4):1001-6) avaliou, através da RM, as duas formas de resfriamento
(temperatura retal de 34,5oC: resfriamento da cabeça (14 RN com EHI)) e
resfriamento do corpo inteiro (20 RN com EIH). O grupo controle foi constituído de 52
RN com EHI de semelhante severidade. O resfriamento foi realizado nas primeiras 6
horas de vida e durou 48 a 72 horas. O estudo não é randomizado.Ambas as formas de
resfriamento foram associadas com diminuição das lesões na gânglia basal e tálamo. Esta
diminuição ocorreu naqueles RN com EEG de amplitude moderada, mas não naqueles com
EEG de amplitude severa. Houve uma diminuição de incidência de severas lesões corticais
nos RN resfriados com touca (resfriamento seletivo da cabeça): 25%(corpo inteiro) versus 0
(apenas a cabeça).Lesões severas em 25% no corpo inteiro e O% no resfriado com touca. É
o único dado no momento que pode nos dizer que possa haver diferenças entre as duas
formas de resfriamento.
Estamos prontos para incorporar a hipotermia como terapia rotineira?
Tivemos 3 metanálises nos últimos 3 meses, evidenciando diminuição da morte ou
incapacidade motora severa. São estudos muito heterogêneos. Não é justo fazer uma
metanálise
O jeito melhor de pensar na hipotermia é o conceito de equipoise (quer dizer que
você está incerto se a temperatura vai ter benefício ou não). Quando você é pesquisador,
você sempre tem que ter esta equipoise que a terapia vai ajudar o RN porque senão, você
não usaria. Você tem que ter a equipoise porque você não tem certeza que a terapia vai
ajudar o RN. Como clínicos não devemos ter esta equipoise o que significa que temos muita
certeza que o resfriamento vai ajudar a mudar o resultado.
Este é um estudo teórico (Edwards AD. Therapeutic hypothermia following
perinatal asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Mar;91(2):F127-31), onde
os resultados não são melhores no grupo de trabalho e no grupo controle.
Comecei a minha fala falando que os benefícios da hipotermia são modestos.
Acredito que estejam lá. Mas não são dramáticos.
Em conclusão: No RN severamente deprimido é importante evitar a hipertermia .A
hipertermia tem efeitos neurológicos adversos. RN candidatos a hipotermia devem ser
identificados o quanto antes. A hipotermia deve ser realizada até 6 horas após o nascimento
e parece diminuir a morbidade neurológica.O resfriamento é relativamente seguro e só deve
59
ser feito por pessoas altamente treinadas e isto não é o fim da história. Acabaram de serem
realizadas mais 32 ensaios clínicos randomizados na Inglaterra e estão na fase do follow-up.
Acredito que se as pessoas fizeram a hipotermia de forma segura, é uma estratégia
efetiva para diminuir a morbidade neurológica.
Nota: Dr. Paulo R. Margotto .Consultem os seguintes artigos integrais:
Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O'Sullivan F, Burton PR, Pemberton
PJ, Stanley FJ.
Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian casecontrol study. BMJ. 1998 Dec 5;317(7172):1554-8
Dixon G, Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Silburn SR, Zubrick SR, Stanley FJ.
Early developmental outcomes after newborn encephalopathy.
Pediatrics. 2002 Jan;109(1):26-33
Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K.
Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.
N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):557-63
O'Brien FE, Iwata O, Thornton JS, De Vita E, Sellwood MW, Iwata S, Sakata YS, Charman
S, Ordidge R, Cady EB, Wyatt JS, Robertson NJ.
Delayed whole-body cooling to 33 or 35 degrees C and the development of impaired energy
generation consequential to transient cerebral hypoxia-ischemia in the newborn piglet.
Pediatrics. 2006 May;117(5):1549-59
Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF,
Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Finer NN, Carlo WA, Duara S, Oh W,
Cotten CM, Stevenson DK, Stoll BJ, Lemons JA, Guillet R, Jobe AH; National Institute of
Child Health and Human Development Neonatal Research Network.
Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy.
N Engl J Med. 2005 Oct 13;353(15):1574
Edwards AD, Azzopardi DV.
Therapeutic hypothermia following perinatal asphyxia.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Mar;91(2):F127-31. Review
60
Rutherford MA, Azzopardi D, Whitelaw A, Cowan F, Renowden S, Edwards AD, Thoresen
M.
Mild hypothermia and the distribution of cerebral lesions in neonates with hypoxic-ischemic
encephalopathy.
Pediatrics. 2005 Oct;116(4):1001-6.
Encefalopatia hipóxico isquemica: estratégias de
neuroproteção
Autor(es): Ruth Guinsburg (SP) e Augustin Legido (EUA).
Realizado por Paulo R. Margotto
Encefalopatia hipóxico-isquêmica: uso da hipotermia
Autor(es): Jeffrey Perlman (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Desenvolvimento Neurológico de Crianças Tratadas
com Resfriamento da Cabeça após Asfixia Neonatal
Autor(es): Malcolm R. Battin et al. Apresentação: Dr.
Fabiano Cunha Gonçalves Coordenação : Dra. Ana Maria de Castro
Paula
Não deixe de consultar:
1) Neonatal Aspects of the Relationship Between Intrapartum Events and Cerebral
Palsy
Orna Flidel-Rimon,
Eric Stuart Shinwel
Clinics in Perinatology - Volume 34, Issue 3 (September 2007) - Copyright © 2007 W. B.
Saunders Company
Nenhum tratamento específico está ainda aprovado para a prevenção da sequela após
ter ocorrida a encefalopatia hipóxico-isquêmica. No entanto devido a perda neuronal
durante a fase de reperfusão levou os investigadores acharem que possa haver uma janela
terapêutica em um período de tempo após a reanimação inicial quando a apoptose pode ser
abortada ou minimizada. A intervenção mais promissora é o RESFRIAMENTO DA
CABEÇA OU DO CORPO INTEIRO para aproximadamente 34 oC. Com isto, há redução
61
da taxa metabólica cerebral com diminuição da produção de aminoácidos excitatórios,
diminuição de radicais livres tóxicos e óxido nítrico a prevenindo a morte celular apoptótica.
Dois grandes estudos randomizados e controlados estudaram os efeitos da neuroproteção
pela hipotermia: o de Shankaran S et al (Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkrantz
R.A., NICHD neonatal research network, et al: Whole-body hypothermia for neonates
with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med 353. 1574-1584.2005) que usou o
resfriamento de corpo inteiro, evidenciou que a hipotermia reduz o risco de morte ou
desabilidade nos RN com moderada a severa encefalopatia hipóxico-isquêmica. O segundo
estudo (Gluckman P.D., Wyatt J.S., Azzopardi D., et al: Selective head cooling with
mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy. Multicentre randomized
trial. Lancet 365. 663-670.2005), envolvendo RN com moderada a severa encefalopatia
hipóxico-isquêmica e EEG de amplitude integrada anormal, foram randomizados dentro de 6
horas para tratamento convencional e resfriamento da cabeça por 72 horas, evidenciou
benefício nos RN com moderada encefalopatia hipóxico-isquêmica. No entanto, apesar
desta intervenção ser promissora, mais estudos são necessários para identificar a população
alvo mais apropriada, a ótima temperatura e a duração da hipotermia.
3) Gunn AJ et al. Therapeutic hypotermia changes the prognostic value of clinical
evaluation of neonatal encephalopathy. J Pediatr 2008;152:58
O presente estudo foi uma análise secundária do estudo multicêntrico com 234 RN a
termos com EHI randomizados para o resfriamento da cabeça por72 horas iniciando dentro
de 6 horas após o nascimento, com manutenção da temperatura retal de 34,5oC +-0,5oC ,
seguido pelo re-aquecimento por 4 horas ou tratamento padrão com temperatura de 37oC +0,5oC. A severidade da EHI foi avaliada antes da randomização e no dia 4, após o reaquecimento. A hipotermia não afetou a severidade da EHI no dia 4, mas no entanto, aqueles
RN com moderada EHI tiveram significativamente melhor prognóstico (31 de 45
crianças:69%-p;0,006) em comparação com aqueles submetidos ao tratamento padrão.
Portanto, os RN com moderada EHI são os que mais se beneficiaram da hipotermia.
4) Segundo a Academia Americana de Pediatria: Novas Normas de Reanimação (maio
de 2006)
O uso da hipotermia terapêutica na reanimação do RN asfixiado em sala de parto
para evitar ou reduzir a lesão neurológica não foi estudado e nem é preconizado. Por outro
lado, cuidado especial deve ser dirigido no sentido de evitar a hipertermia nestes RN, pois
pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados.
http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=421&tipo_det
alhe=s
Novas normas de reanimação neonatal
Autor(es): Ruth Guinsburg (SP), Fernanda Branco de Almeida (SP),Realizado por
Paulo R. Margotto
62
Caso Clínico
INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR
Benvinda Morais (Cabo Verde), Paulo Margotto (Brasil).
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Introdução
Apesar dos grandes avanços no cuidado perinatal, o Infarto Hemorrágico Periventricular (IHP)
permanece como uma das mais importantes complicações neurológica da prematuridade.
O IHP é uma complicação da hemorragia da matriz germinativa e tem sido associada com
significante prognóstico neurocomportamental adverso. O IHP tem sido considerado a mais severa forma
de hemorragia na matriz germinativa, tendo sido chamado por outros de hemorragia grau IV.
Apresentamos um caso de um recém nascido de 26 semanas, no qual foi detectado IHP no 4º dia
de vida, após quadro de instabilidade hemodinâmica e pneumoperitônio.
Relato do caso
Mãe 36 anos, GIP0, IG-26S+2d
Cesariana de emergência por causa materna (Doença específica da gravidez com centralização fetal +
insuficiência cardíaca e derrame pleural).
Sem uso de corticosteróide pré-natal
Sexo Masculino, peso-720grs, Índice de Apgar de 8/8
Surfactante com 20min de vida.
Evoluiu clínica e hemodinamicamente estável.
Ecografia transfontanelar (ETF) no 1º dia de vida- Hiperecogenicidade bilateral.
4º dia de vida – Instabilidade hemodinâmica , bradicardia mantida, hemorragia pulmonar grave, acidose
metabólica e distensão abdominal.
RX- “pulmão branco” bilateral e pneumoperitômio.
ETF no 4º dia - Hemorragia intraventricular grau III bilateral e IHP à direita (Figura 1.A-corte coronal e
B-corte sagital).
Figura 1
63
ETF no 13º dia de vida – Dilatação biventricular com coágulo de coalescência . (Figura 2)
Figura 2
ETF no 20º dia de vida – Hidrocéfalo pós hemorrágico com presença de coágulos em coalescência(Figura
3)
Figura 3
Recém-nascido evoluiu grave, dependente do respirador, com quadro de sepse, falecendo aos 28
dias de vida. Não foi autorizada autópsia.
Nota: Correspondência entre os achados ultra-sonográficos de IHP e a peça anatômica de
outro recém-nascido(Dr. Paulo R. Margotto)
RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou
doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US
realizadacom 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com
hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Abaixo (Fig. 4),
os corte cerebrais evidenciando a hemorragia intraventricular e o infarto hemorrágico à esquerda.
Fig. 4
64
Discussão
A Hemorragia Intraventricular normalmente é secundária á imaturidade dos vasos da matriz
germinativa e encontra-se associada a alterações do fluxo sanguíneo cerebral. Classifica-se em
Hemorragia Graus I, II, III. A principal conseqüência da hemorragia intraventricular é a dilatação
ventricular. A severidade da hemorragia da hemorragia intraventricular é o determinante mais crítico da
probabilidade do recém nascido apresentar dilatação ventricular. Na hemorragia moderada o início da
dilatação ventricular ocorre após 2 a 3 semanas e a probabilidade de resolução espontânea é alta. O
mecanismo de hidrocéfalo pós-hemorrágico relaciona-se em parte com a taxa de progressão e o tempo.
Quando a hemorragia é maciça, haverá uma rápida distensão ventricular e aumento da pressão
intracraniana, podendo a dilatação ventricular ocorrer em dias, sendo a probabilidade de resolução
espontânea muito baixa.
Com base nos critérios clínicos, Allan e Philip (1985), determinaram “ um ponto de corte” ao
ultra-som (corte sagital), para direcionar uma eventual intervenção: 15mm. Uma medida superior a 15mm,
requer monitorização rigorosa. Na UTI Neonatal do HRAS, todo o recém-nascido com dilatação
ventricular pós-hemorrágica, que ultrapassa 15 mm, é encaminhado para avaliação e seguimento pela
neurocirurgia, visando eventual derivação se necessário.
A ecografia transfontanelar é a maior técnica de imagem do cérebro neonatal, usada ao lado do
leito. A realização de ecografias seriadas, nos recém-nascidos com hemorragia intraventricular, mostra
com clareza, que nem todos os que desenvolvem dilatação ventricular, evoluirão para hidrocéfalo póshemorrágico.
A ocorrência de obstrução da veia terminal ipsilateral á hemorragia intraventricular, origina-se o
IHP, também denominado por alguns “ Hemorragia grau IV” (a mais severa forma de hemorragia na
matriz germinativa). Figura 4.
Figura 4. Em A, infarto hemorrágico periventricular com hemorragia intraventricular (corte
coronal). Observem o infarto hemorrágico (setas) do mesmo lado de uma grande hemorragia
intraventricular. Em B, a drenagem venosa da substância branca cerebral. As veias medulares com
distribuição em forma de leque drenam sangue da substância branca cerebral para a veia terminal,
que cursa através da matriz germinativa (Volpe JJ, 1997.)
O seu pico de ocorrência dá-se normalmente no 4º dia de vida, estando normalmente associado a
alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc.
65
A despeito dos avanços da medicina perinatal, o Infarto Hemorrágico Periventricular (IHP)
continua sendo uma importante complicação da prematuridade, com grande impacto no
neurodesenvolvimento.
.Diferente da leucomalácia periventricular, o IHP é unilateral e se bilateral, é claramente
assimétrico. Quando a hemorragia intraventricular é bilateral, geralmente é maior no lado em que ocorreu
o IHP.
Bassan et al (2006) categorizaram a topografia do IHP (frontal anterior e frontal posterior
{corpo}, parietal, temporal ou occipital), a extensão (localizado, isto é, limitado a um território ou
extensivo, isto é, envolvendo 2 a 5 territórios) e a presença de desvio da linha média. (Figura 5-B).
Figura 5 (corte coronal). A. IHP focal e B.IHP com desvio da linha média (Bassan H et al,
2006)
No estudo de Bassan et al (2006), envolvendo 58 RN pré-termos com IHP evidenciou o
envolvimento mais freqüentemente dos territórios parietal e frontal e com característica de cisto único ou
múltiplos; ¼ dos casos, o IHP foi bilateral e foi extenso em aproximadamente 70% dos casos (quando
envolveu mais de 2 territórios) e quase metade apresenta desvio da linha média(Figura 6).
Figura 6. Distribuição das ecogenicidades parenquimatosas de todos os
pacientes em vista parassagital (Bassan H et al, 2006).
66
A severidade do escore para o IHP foi desenvolvido com base de 3 fatores associados com a
severidade do IHP: IHP bilateral, desvio da linha média e extensão do IHP (isto é, ecogenicidade
envolvendo 2 ou mais territórios [baseado no pior lado, se bilateral]).O escore ficou assim definido
(Figura 7):
0: sem IHP
1:lesão de 2 ou mais territórios
2: IHP bilateral
3: IHP com desvio da linha média
Figura 7. Severidade do escore do IHP derivado do ultra-som craniano com o máximo tamanho do
IHP com base em: extensão da lesão em 2 ou mais territórios (A); IHP bilateral (B) e desvio das
linha média (C). O escore é zero na ausência destes fatores e com a presença dos 3 fatores, o escore é
3. Em A: Corte parassagital com divisão em 5 territórios; 3 linhas imaginárias na fronteira do
tálamo. B: Corte coronal. A seta indica o IHP no hemisfério esquerdo e direito. C: corte coronal de
maciço IHP. A seta indica o desvio da linha média da direita para esquerda (Bassan H et al, 2007)
Não houve predominância do lado esquerdo, sendo a incidência em ambos os lados igual. O
diagnóstico usualmente é feito no 4º dia de vida, mas em 1/5 dos seus casos, foi feito no primeiro dia de
vida (provavelmente o uso de ultra-som de menor frequência não detecta a leve apresentação). A
ocorrência precoce levanta a possibilidade do início do processo intraparto ou anteparto.
No estudo de Bassan H et al (2006) não houve associação significativa entre fatalidade e
topografia do IHP.
A evolução mais comum do IHP é para um único e largo cisto periventricular que pode ou não se
comunicar com o ventrículo. A outra evolução possível é a coexistência do cisto grande com de múltiplos
cistos e a terceira forma de evolução e menos comum, (ocorreu em 9% dos casos no estudo de Bassan et
al, 2006) é para múltiplos pequenos cistos (esta forma é mais vista na zona final arterial de leucomalácia
periventricular). Uma alta proporção de pacientes apresentou na evolução ventriculomegalia, atribuída a
perda de tecido periventricular e deficiente dinâmica do LCR com o aumento da pressão ventricular ou
ambos.
Murphy BP et (2002) al recentemente relataram ventriculomegalia nos sobreviventes de IHP em
mais de 70%.
No estudo de Bassan H et al (2006), a análise univariada de fatores de risco revelou que o mais
alto escore de IHP esteve associado com baixos níveis de bicarbonato nos primeiros 2 dias de vida
(p<0,02). A regressão logística múltipla de 3 preditores (hemorragia pulmonar, baixos níveis de
bicarbonato e baixo Apgar no 5o minuto) mostrou que a hemorragia pulmonar é um preditor independente
para maior severidade do IHP (P=0,014), enquanto o baixo Apgar no 5o minuto apresentou uma
significância limite (p=0,049) e o baixo bicarbonato não foi estatisticamente significativo (p=0,11).
A associação significativa do IHP com a hemorragia pulmonar pode ser explicada por
distúrbios intrínsecos da coagulação e consumo de fatores da coagulação; a hemorragia no cérebro e
pulmões pode ocorrer durante a reperfusão de áreas vulneráveis previamente afetadas pela isquemia,
segundo Perlman JM et al (1993).
67
Quanto ao prognóstico neurocomportamental aos 12 meses de idade ajustada: houve associação
com o escore de gravidade proposto por Bassan H et al (2006): Houve uma associação significante entre
a severidade do escore de IHP e fatalidade (decisão para retirar o suporte), convulsões precoces e
exame neuromotor anormal aos 12 meses. Regressão logística de exame neuromotor anormal e escore
mostrou relação estatisticamente significativa (p=0,011) com uma Odds Ratio de 4,1 para exame
neurológico anormal aos 12 meses por unidade de aumento do escore de IHP (IC a 95% de 1,411,9).Tabela 1
Tabela 1: Severidade do IHP como preditor prognóstico (Bassan H et al)
No estudo de Bassan H et al (2006) envolvimento frontal foi associado com o exame neuromotor
anormal, ao contrário do relatado em prévios estudos que relataram prognóstico neuromotor ruim com o
envolvimento posterior (Rademaker KJ et al). IHP.
Estudo recente de Bassan H et al (2007) avaliando o prognóstico neurocomportamental nos
sobreviventes de IPH aos 30 meses (variou entre 12-66 meses) evidenciou: significância estatística
(regressão logística) entre a severidade do escore do IHP e epilepsia (Odds ratio de 4,5, com intervalo de
confiança de 95% de 1,35-15,50-a lesão da substância branca associa-se com deficiente desenvolvimento
cortical), microcefalia (Odds Ratio de 3,8, com intervalo de confiança a 95% de 1,15-12,79), tônus
anormal (Odds ratio de 16,7;IC de 2,20-126,10), déficit visual (Odds Ratio de 9,36, intervalo de confiança
de 1,70-31,30), déficit de linguagem (Odds Ratio de 3,04 com intervalo de confiança de 1,10-9,16) e
déficit cognitivo (Odds Ratio de 3,5, com intervalo de confiança de 1,14-11,02). A extensão da
ecodensidade e o desvio da linha média foram significativamente associados com alterações no
desenvolvimento motor grosso, no desenvolvimento visual, exame neuromotor anormal e
hipertonia(Tabela 2)
Tabela 2. Severidade do escore do IHP e o prognóstico (Bassan H et al, 2007)
O envolvimento dos territórios frontal anterior e posterior foi significativamente associado com
escores anormais visuais, alterações do motor fino, com exame neurológico anormal e com hipertonia. O
envolvimento do território frontal posterior foi significativamente associado com escores anormais do
motor grosso.
68
O envolvimento dos territórios parietal, occipital e temporal não teve associação significativa com
nenhum dos fatores estudados (uma explicação deste resultado que contrasta com outros autores poderia
ser devido diferenças metodológicas na topografia e na definição do prognóstico utilizado; esperam-se
outros estudos para validação).
IHP no lado esquerdo foi preditor de anormalidades no tônus, assim como a sua evolução para
microcistos.
A evolução da ecogenicidade para múltiplos cistos, versus cisto único teve associação significativa
com habilidades motor fino, motor adaptativo e com hipertonia.
O presente estudo de Bassan H et al (2007) evidenciou que o IHP nos recém-nascidos prematuros
representa o maior risco para um desenvolvimento neurocomportamental adverso, a despeito dos avanços
no cuidado aos recém-nascidos prematuros críticos nas últimas 2 décadas. Este quadro provavelmente se
deva a maior sobrevivência dos recém-nascidos pré-termos doentes, os quais apresentam grande risco para
o IHP. No geral, 2/3 dos sobreviventes tiveram atraso motor e metade apresentou déficit cognitivo; 13
apresentam déficit no campo visual e ¼, convulsões. No entanto, habilidades adaptativa e comunicação
foram preservados em 2/3. De importância deste estudo, é que aproximadamente 1/3 dos sobreviventes do
presente estudo não demonstraram seqüelas neuromotora e cognitiva.
Portanto, no presente momento, 2/3 dos sobreviventes do IHP desenvolvem anormalidades
significantes motoras e/ou na cognição, enquanto habilidades adaptativas são relativamente poupadas. O
maior grau de escore do IHP obtido a partir do ultra-som cerebral prediz prognóstico ruim em várias
modalidades, podendo ser uma prova útil para a determinação prognóstica.
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Links úteis:
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Autor(es): Paulo R. Margotto
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Neuroimagem na predicção do prognóstico dos recém-nascidos prematuros extremos
(ressonância magnética x ultra-sonografia cerebrais)
Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido p
R. Margotto
Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto
Infarto hemorrágico cerebral isquêmico
Autor(es): Ande Du Plessis (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do recém-nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R.Margotto
Infarto hemorrágico cerebral X Leucomalácia periventricular
Autor(es): Bass WT et al. Realizado por Paulo R. Margotto e
Fabiana Pontes
hemorragia peri/intraventricular no recém- nascido pré-termo
Autor(es): Paulo R Margotto
Estudo retrospectivo caso controle sobre fatores de risco para hemorragia
intraventricular em prematuros de muito baixo peso
Autor(es): Nehama Linder et al. Realizado por Viviane Sampietro e
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73
AVANÇOS NO DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO DA SEPSE
NEONATAL
Richard Polin (Estados Unidos)
Director, Division of Neonatology Children`s Hospital of New York, Professor of Pediatrics Columbia
University College of Physicians and Surgeons
XIX Congresso de Perinatologia , 25 a 28 de novembro de 2007, Fortaleza
Realizado por Paulo R. Margotto,Intensivista da UTI Neonatal do Hospital das Forças Armadas (EMFA),
Brasília, DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Veja o seguinte caso! Idade Gestacional de 28 semanas em trabalho de parto, membranas
intactas, 2 cm de dilatação; 1ª gravidez com recém-nascido (RN) a termo, índice de massa
corporal normal, excelente cuidado pré-natal. Excluindo o trabalho de parto pré-termo, parece não
haver um fator de risco para o nascimento pré-termo : o exame físico não evidencia sinal de
corioamnionite.Olhando a boca, você observa periodontite (não é gengivite, provavelmente todos
nós temos um pouco de inflamação na gengiva); periodontite é uma infecção subconjuntival.
Periodontite
Parece haver maior risco do nascimento prematuro em mãe com periodontite. Qual é o
mecanismo? Existem 2 possíveis:
1-Alguns dos microorganismos recuperados do fluído amniótico de mães com prétermos são de origem bucal Este é provavelmente um mecanismo improvável;
2- O que é mais provável é o mecanismo imunologicamente mediado:
temos alta concentração de mediador inflamatório no tecido periodontal, assim como
aumento a nível sistêmico de várias citocinas como a interleucina-1beta, interleucina-6
e o fator-alfa de necrose tumoral (TNF-alfa). Em quantidades apropriadas, estimulam
o trabalho de parto.
Se tratar a periodontite, você consegue evitar o pré-termo? Há dois estudos randomizados: 1)
o estudo piloto de intervenção de Jeffcoat MK et al (Periodontal disease and preterm
birth:results of a pilot intervention study. J Periodontol 2003;74:1214-8) demonstrou
que o tratamento da mãe com doença periodontal com raspagem diminui o nascimento prétermo (o uso concomitante de metronidazol não melhorou os resultados); 2) o estudo chileno
de Lopez NJ et al (Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in
women with pregnancy-associated gengivitis. J Periodontol 2005; 76(11 Suppl):214453), envolveu 870 pacientes com gengivite entre 18 e 42 anos de idade que foram
randomizados para o tratamento (590 pacientes:raspagem) ou nada (280 pacientes). Análise
de regressão logística evidenciou que as mães que não receberam tratamento periodontal
apresentaram significativamente maior risco de nascimento prematuro/baixo peso (Odds
ratio de 2,79; intervalo de confiança de 1,29 a 5,88;p= 0,008).
74
O melhor estudo foi publicado em 2006 (Michalowwicz BS et al. Treatment of
periodontal disease and the risk of preterm birth. N Eng J. Med 2006;355:1885-1894).
Os autores randomizaram 823 mulheres onde o diagnostico de periondontite foi feito entre
13-17 semanas de gestação e em torno de 21 semanas. As pacientes foram randomizadas em
termo de raspagem e aplanamento radicular (413 mulheres) e o outro grupo (410 mulheres),
com segmento de rotina (controle). Qual foi a incidência de prematuros? No final do estudo,
sem diferenças entre os dois grupos (Odds ratio para o tratamento versos controle no
nascimento prematuro: 0,93 com intervalo de confiança de 0,63-1,37; o mesmo para o peso
ao nascer: 3239g versus 3258-p=0,64) e o mesmo para o nascimento de RN pequenos para a
idade gestacional (Odds ratio de 1,04 com intervalo de confiança de 0,68-1,58) Assim, não
temos respostas se o tratamento da periodontite será de valor.
Vaginose bacteriana
Vaginose bacteriana é um desequilíbrio da flora vaginal normal com um
supercrescimento de bactérias anaeróbicas e a falta da flora lactobacilar normal. A vaginose
bacteriana é a mudança da flora, em que os lactobacilos são substituídos pela Gardnela
vaginalis. È encontrada em 15% da população em geral. A maioria das mulheres são
assintomáticas.
A vaginose bacteriana durante a gravidez tem sido associada com resultados
perinatais ruins, em particular com o nascimento de RN pré-termos.Entre as mulheres com
vaginose bacteriana, o maior risco para o parto prematuro foi encontrado naquelas com
bacteróides vaginal e Mycoplasma hominis.
Quanto à fibronectina: com 26 semanas, o cérvix vaginal era positivo para
fibronectina fetal (isto é como “cola” molecular: está entre a decídua e o córion). As
mulheres com parto prematuro ou com corioamnionite que muitas vezes tem fibronectina
vazando no canal de parto pode ser sinal de infecção. As mulheres que são positivas para
fibronectina fetal tem mais chance de apresentar corioamnionite (OR-16) e a incidência de
sepse neonatal precoce para RN cujas mães foram positivas para fibronectina ou que
apresentaram vaginose está em torno de 50% versus as mulheres fibronectina e vaginose
negativas (13/1000).
Quanto ao tratamento da vaginose e o nascimento pré-termo: dados reafirmam que se
você tratar a vaginose antes de 26 semanas de gestação pode haver benefícios. Esta é uma
revisão recente de Cochrane (McDonald HM et al. Antibiotics for treating bacterial
vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 20070, envolvendo 5888 mulheres.
Esta metanálise evidenciou que o uso de antibióticos no tratamento da vaginose bacteriana
ANTES DE 20 SEMANAS DE GESTAÇÃO reduziu significativamente o risco de
nascimento prematuro (Odds ratio de 0,63, com intervalo de confiança de 0,48-0,84 ). Após
20 semanas, o tratamento com antibiótico não funciona. A grande pergunta é: mãe que teve
RN pré-termo e com vaginose bacteriana; se tratarmos esta vaginose vai prevenir o
nascimento subseqüente de um RN prematuro? A resposta é: não é significativamente
importante.
O estudo do NIH tinha um grande intervalo entre a identificação da vaginose e o
tratamento (8-10 semanas). O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda
triagem de mulher de alto risco (mulher com nascimento prematuro) e tratamento. Não é o
tratamento universal para toda mulher com vaginose bacteriana.
75
Streptococcus do Grupo B (GBS)
Você está preocupado com o GBS, mas, no entanto você não tem nenhuma cultura
de triagem reto-vaginal, porque você sabe que a recomendação a ter estas culturas de
triagem entre 34-35 semanas de gestação.
A paciente apresentou estas culturas positivas para o Streptococcus do Grupo B, urocultura
negativa (mulher com vaginose bacteriana tem grande risco de ter RN prematuro com GBS).
A pergunta agora é: o que fazer nesta mulher? Como vocês sabem, há várias diretrizes
publicadas no MMWR (relatório semanal de morbimortalidade). (Perinatal Group B
Streptococcal Disease after universal screening recommendations-United States, 20032005. MMWR, July 20, 2007/ 56[28]:701-705). Em 2002, a recomendação era bem
simples, para que todas as mulheres fizessem triagem pré-natal para o GBS com 35-37
semanas de gestação, procurar fatores de risco e tratar as mulheres (procurar somente fatores
de risco é ineficaz). Hoje, a recomendação é uma triagem universal. Todas as mulheres com
cultura positiva recebem antibiótico intraparto, mas há outras indicações para se administrar
antibióticos intraparto: histórico de sepse neonatal pelo GBS, status GBS da mulher
desconhecido que tem parto prematuro com tempo de bolsa rota acima de 18 horas,
temperatura intraparto de 38oC. Qual é a eficácia destas estratégias de triagem?
De 1994-2005, a incidência GSB precoce caiu 80% (1,7/1000 para
0,33/1000).
Existem diferenças étnicas nos EUA. A incidência é maior em mulheres afro-americanas e
nestas mulheres, a incidência não está diminuindo (parece que está aumentando a
incidência de GBS[70%] entre prematuros negros).
Assim, a disparidade étnica se relaciona somente para os RN pré-termos; entre as
crianças negras, 80% da GBS precoce ocorre em RN prematuros de <35 semanas de
gestação e 40% em brancos.
Nos EUA, os negros têm maior risco de colonização com o Streptococcus e tem
maior risco de prematuridade e menor acesso aos cuidados pré-natais.
Uma gestação a termo: 80% das crianças com sepse precoce vem de mulheres que
fazem a triagem pré-natal. O sistema de triagem está deixando passar algumas destas
mulheres. Além disto, 65% das crianças com sepse precoce nascem de mulheres sem
fatores de risco.
Por que as estratégias atuais de triagem são subótimas? Há duas possibilidades :
- RN nascem prematuros (você perde 1/3 de casos desta sepse precoce)
- Grande intervalo entre a triagem e o momento do nascimento (1-2
semanas)
Estratégias alternativas: são quatro
-sistemas rápido de triagem para identificarmos as mulheres em trabalho de parto e assim
não dependerem destas culturas de triagem antenatais.
-quimioprofilaxia seletiva pós-natal;
-combinação do tratamento intraparto + tratamento pós-natal
-vacinas: estudos de fase II já terminado e planejado os de fase III.
-alguns grupos desinfetam o canal de nascimento com clorexidina.
Vou me concentrar em 2 principais
Este artigo de 2006 (Honest H et al. Rapid tests for group streptococcus
colonization in laboring women: a systematic review. Pediatrics 2006;117:1055-1066)
fez uma revisão sistemática., com o objetivo de avaliar 6 testes diferentes para rapidamente
identificar o GBS e assim, determinar a necessidade para o uso do antibiótico na prevenção
76
da infecção neonatal pelo GBS: PRC (polymerase chain reactions), aglutinação de látex,
optical immunossay (OIA), DNA hybridization e Islam starch médium test. O teste mais
acurado para a mais rápida identificação do GBS foi o teste da PCR, sendo menos rápido do
que o OIA (30 minutos para o OIA versus 40 minutos para a PCR). Nos EUA há um ensaio
que identifica as mulheres colonizadas pelo GSB usando a PCR.
Profilaxia: dar antibiótico antes do nascimento.
Quimioprofilaxia pré-natal: para os RN que nascem de mulheres que não recebem profilaxia
intraparto ou seja, tem cultura negativa e sem fatores de risco ou se a mãe recebeu
antibióticos subótimos , como a clindamicina e eritromicina que são dados para mulheres
alérgicas a ampicilina e não são considerados efetivos ou que recebem antibióticos <4 horas
antes do parto.
Eu me lembro do relato feito por Steigman AJ et al no Pediatrics, em 1978
(Intramuscular penicillin administration at birth: prevention of early-onset group B
streptococcal disease. Pediatrics. 1978;62:842-4) que disseram “nunca vimos GBS nas
crianças porque administramos uma dose de penicilina”. Isto fez com que Siegel JD et al
(Single-dose penicillin prophylaxis of neonatal group-B-streptococcal disease.Lancet.
1982;26;1(8287):1426-30; Single-dose penicillin prophylaxis against neonatal group B
streptococcal infections. A controlled trial in 18,738 newborn infants N Engl J Med.
1980;303:769-75) fizessem um estudo muito famoso, envolvendo 32.000 crianças (um
grupo recebeu penicilina ao nascer e outro grupo, só observação). A quantidade de
penicilina administrada foi de 50.000 UI IM (não fizeram hemocultura). Os autores
demonstraram diminuição da sepse precoce pelo GBS, mas não da mortalidade (ficou
inalterada) e observaram possível aumento da mortalidade devido a microrganismo
resistente a penicilina. .
Patel DM et al (Role of postnatal penicillin prophylaxis in prevention of
neonatal group B streptococcus infection. Acta Paediatr 1999;88:874-9) estudaram
10998 RN, sendo randomizados para receberem penicilina profilática pós-natal (5589 RN) e
5609 RN não receberam. Houve redução da sepse clínica no grupo que recebeu a penicilina
profilática (1,7% versus 2,5%-p<0,01), assim como infecção pelo GBS (0,4 versus 0,9%p=0,001) e morte por sepse (0,1% versus 0,3%-p,0,005).Velaphi S et al (Early-onset group
B streptococcal infection after a combined maternal and neonatal group B
streptococcal chemoprophylaxis strategy. Pediatrics. 2003;111:541-7) no Texas,
analisaram a estratégia do uso combinado de antibiótico intraparto (ampicilina) e pós-natal
(penicilina) para prevenção da infecção precoce pelo GBS. Foi observada uma redução de
76% na incidência da sepse precoce pelo GBS em relação ao ano de 1986-1994 quando não
se aplicava esta estratégia. Em 41% dos casos não havia nenhum fator de risco materno. Dos
fatores de risco materno, a febre materna intraparto foi o mais freqüente, seguida pela
prematuridade e a rotura prolongada de membranas. Assim, a combinação quimioprofilaxia
intraparto e neonatal reduziu significativamente a infecção precoce pelo GBS.
A conclusão que chego é que a evidência da abordagem combinada, ainda não é conclusiva;
talvez devêssemos usar antibiótico intraparto para os RN cujas mães têm fatores de risco,
como mãe com cultura positiva, corioamnionite estabelecida e se a mãe usou antibiótico
intraparto inefetivo (<de 4 horas) ou subótimo (clindamicina, eritromicina).
Exames laboratoriais
Na sepse precoce: a única triagem que não ajuda é a urocultura (é raro ser positiva)
(Philip AGS, Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980;65:10361041)
77
Ao fazer os testes de laboratório, analisar a sensibilidade, especificidade, o valor
preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo negativo (VPN). A sensibilidade considera a
população DOENTE e a especificidade considera a população SAUDÁVEL.
Há uma relação importante entre sensibilidade (S) e especificidade (E) e esta relação
é definida pela Curva ROC, na qual a sensibilidade é colocada na ordenada e na abscissa, 1especificidade.
Sensibilidade
1-especificidade
No mundo real, você não pode ter todas as 4 características muito altas. Tem que fazer
trocas entre as características. Temos que nos perguntar o que é importante para nós como
clínicos
Alta sensibilidade: é uma das características que deve ser procurada; se a doença for
séria, for tratável, podemos tratar a maioria com antibióticos simples, pois este tratamento
não traz conseqüências sérias.
Alta especificidade: a possibilidade do tratamento não é tão importante; se o seu tratamento
tiver repercussão séria, você deve usar alta especificidade.
Valor preditivo alto: para o oncologista é importante, pois há necessidade de identificar
somente os doentes. No caso da sepse, o tratamento não tem conseqüências muito sérias.
Não estamos interessados no valor preditivo muito alto
Valor preditivo negativo alto: estamos interessados. Quando você pede exames
laboratoriais, não é dizer que esta criança está infectada; o que você que falar é que aquela
criança NÃO está infectada e você quer parar o antibiótico ou não iniciar.
Assim, para resumir: para a sepse precoce, procuramos testes diagnósticos com
ALTA SENSIBILIDADE e ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO. No caso da
corioamnionite, o contrário, pois quando você faz o diagnóstico, termina em uma cesariana
com maior risco de morbimortalidade.
-testes simples:
-ÍNDICES DE NEUTRÓFILOS: a contagem total de leucócitos não ajuda muito (há uma
sobreposição entre crianças saudáveis e crianças doentes), mas o que ajuda são os seus
subcomponentes :neutrófilos totais (NT), imaturos (I) e a relação imaturos para neutrófilos
totais (I/T). Podemos argumentar aqui durante 100 anos quais são os valores anormais, mas
o que uso, em termos de índices de neutrófilos são: neutrófilos totais <1750 (mais
específico); I/T >0,2 (maior sensibilidade); Imaturos=2000/mm3.
A contagem de leucócitos não deve ser realizada imediatamente ao nascimento, pois
freqüentemente será NORMAL, pois são necessárias várias horas para que se desenvolva a
resposta inflamatória. Se você suspeita de sepse, obter a contagem de leucócitos com 12
horas de vida (vai ser muito mais informativa).
-HEMOCULTURA: quanto mais sangue, maior será a probabilidade da hemocultura ser
positiva (0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade; 1 ml:97% de probabilidade de
ser positiva e 2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.; 0,5 ml de sangue é
inadequado quanto à sensibilidade e o tempo na detecção da bacteremia (Schelonka RL et
al. Volume of blood required to detect comon neonatal pathogens. J Pediatr
78
1996;12:275-8). Estudo recente de Connel TG et al (How reliable is a negative blood
culture result? Volume of blood submitted for culture in routine practice in a
children’s hospital. Pediatrics 2007;119:891-6). evidenciou que hemoculturas com
adequado volume de sangue são mais prováveis tornarem-se positivas em relação às culturas
com inadequado volume de sangue; na prática clínica grande proporção de hemoculturas são
negativas devido a inadequado volume de sangue colhido. No meu Serviço, colhemos 1 ml
para hemocultura.
Quanto tempo esperar para declarar uma hemocultura negativa? Basicamente, 99% das
culturas (sistema automatizado) para bactérias torna-se positiva em 36 horas, sendo este
temo mais do que suficiente.; um período de 36 horas é suficiente para excluir sepse nos
recém-nascidos assintomáticos e 3 dias de incubação é suficiente para detectar todas as
infecções clinicamente importantes (Kumar Y et al. Time to positivity of neonatal blood
cultures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:182-186). No estudo de GarciaPrats JA et al (Rapid detection of microorganism in blood culture of newborn infants
utilizing an automated blood culture. Pediatrics 2000;105:523-7) virtualmente todas as
hemoculturas para microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram positivas após 24
a 36 horas de incubação; culturas crescendo S.epidermidis foram virtualmente todas
positivas após 36-48 horas de incubação.
Há uma nova tecnologia, ao lado do leito que é o uso de chips de DNA e RNA que são
homólogos com os ácidos nucléicos de micróbios (bactérias, fungos, vírus,
protozoários).Temos um chips com 228.000 seqüências virais, 48.000 seqüências
bacterianas, 40.000 seqüências fúngicas e 186 seqüências de protozoários. Tudo o que você
deve fazer é tomar uma pequena amostra de sangue, amplificar o DNA usando a PCR e
marca com um marcador fluorescente e vai olhar no microscópio. Tenho certeza que isto é o
futuro daqui a 10 anos, nos Laboratórios de Microbiologia.
PCR: resposta de fase aguda; esperar 12-24 horas tem alta sensibilidade. Como todos
os testes, a PCR é um valor para VPN. Este estudo, de 1999, mostra que 2 PCR normais
,excluindo a colhida ao nascimento, tem um VPN de 99%. O VPP é de 35%.
CITOCINAS: parece que a Interleucina-6 parece ser a mais valiosa. É um medidor precoce
de inflamação. Tem maior sensibilidade e menor vida média. Quando usada com a PCR,
passa a ter alta sensibilidade.
Veja o seguinte caso: RN tem 10.0000 leucócitos , NT= 1200, I/T: 0.02, imaturos
normais,.PCR. normal. Deve receber antibiótico apesar de assintomático? A melhor
abordagem para a sepse é usar a triagem: combinação destes índices de neutrófilos +
PCR (esta sai em 30minutos à 1 hora quando automatizada)
Nos anos 80, o estudo de Philip AGS, Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis.
Pediatrics 1980;65:1036-1041, a triagem de sepse deles foi a combinação de índices de
neutrófilos + PCR (Proteína C Reativa). A sensibilidade é de 93% e o VPN é de 99% A
triagem positiva para sepse é definida com pelo menos 2 valores anormais observados: se
I/T e PCR anormais, a triagem é positiva. Se a contagem absoluta de neutrófilos totais é
anormal e é a única anormalidade, a triagem é considerada negativa.. Se você não fizer a
PCR, a sensibilidade cai dramaticamente e o VPN cai de 100% para 97% (parece não cair
muito, mas ao tentar decidir não tratar um RN com antibiótico, você que um VPN de 99 a
100%).
ALGORITMO DE TRATAMENTO
No meu Serviço, uso o seguinte algoritmo com base em fatores de risco:
79
-Tempo de bolsa rota > 18 horas
-Corioamnionite ou colonização pelo GBS
-Prematuridade (idade gestacional <35 semanas)
ASSINTOMÁTICOS: com 1 destes fatores de risco, realizamos o leucograma e PCR com
12 horas de vida (não AO NASCIMENTO) . Se a combinação do diferencial dos leucócitos
com a PCR for negativa, 48 de observação. Se positivo, hemocultura (colho 1 ml de
sangue).Se negativa, o RN é observado e não faço nada; se positivo, tratar.
SINTOMÁTICOS
-triagem de sepse com 12 horas, hemocultura ao nascimento e inicio antibiótico. Se a
triagem for negativa e o RN tem boa aparência, usar o antibiótico por 48 horas. Se a triagem
for positiva e a cultura for positiva, tratar. Se a triagem for positiva e a hemocultura for
negativa, tratar por 7 dias se a mãe não recebeu antibióticos intraparto e 48 horas se a mãe
recebeu antibióticos intraparto.
RN assintomáticos podem ser simplesmente observados? Ninguém sabe. Os dados são
limitados. A Academia Americana de Pediatria só recomenda observação para RN de 35
semanas cujas mães receberam terapia intraparto inadequada para o GBS.
Termino esta Conferência com esta informação: quão bons são os nossos meios de
estimativa da probabilidade de identificar a sepse neonatal? Os médicos identificam
corretamente mais de 70% das crianças com infecção comprovada antes dos resultados da
cultura.
É sempre melhor você dizer que não sabe do que blefar.
NOTA: Dr. Paulo R. Margotto
Consultem os seguintes artigos, aqui mesmo (links):
Jeffcoat MK, Geurs NC, Reddy MS, Cliver SP, Goldenberg RL, Hauth JC.
Periodontal infection and preterm birth: results of a prospective study.
J Am Dent Assoc. 2001 Jul;132(7):875-80.
Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ, Lupo VR, Novak MJ, Ferguson JE, Buchanan W, Bofill J,
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Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth.
N Engl J Med. 2006 Nov 2;355(18):1885-94.
López NJ, Smith PC, Gutierrez J.
Higher risk of preterm birth and low birth weight in women with periodontal disease.
J Dent Res. 2002 Jan;81(1):58-63
80
Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, Cotch MF, Edelman R,
Pastorek JG 2nd, Rao AV, et al.
Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal
Infections and Prematurity Study Group.
N Engl J Med. 1995 Dec 28;333(26):1737-42
Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier SL, Thom EA, Ernest JM, Heine RP, Nugent RP, Fischer
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Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis.
National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units.
N Engl J Med. 2000 Feb 24;342(8):534-40. Summary for patients in: Can Fam Physician. 2002
May;48:891-3.
PMID: 10684911 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Perinatal group B streptococcal disease after universal screening recommendations--United States, 20032005.
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Rapid tests for group B Streptococcus colonization in laboring women: a systematic review.
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Velaphi S, Siegel JD, Wendel GD Jr, Cushion N, Eid WM, Sánchez PJ.
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Benitz WE, Gould JB, Druzin ML.
Antimicrobial prevention of early-onset group B streptococcal sepsis: estimates of risk reduction based
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Risk factors for early-onset group B streptococcal sepsis: estimation of odds ratios by critical literature
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Benitz WE, Gould JB, Druzin ML.
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Neonatal sepsis workups in infants >/=2000 grams at birth: A population-based study.
Pediatrics. 2000 Aug;106(2 Pt 1):256-63.
Infecções bacterianas
Autor(es): Martha Gonçalves Vieira,
Suassuna Santos, Paulo R. Margotto
Maria
Alves
Avanços no diagnóstico e tratamento da infecção no Recém-Nascido
Autor(es): Renato S Procianoy (RS) e Márcia M. Salazar (DF)
Pneumonia neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto / Marta David Rocha
82
Normas
para
Antibioticoterapia
Neonatologia/HRAS
Neonatal
da
Unidade
de
Autor(es): Dr. Paulo R. Margotto
Quando considerar hemoculturas positivas ou negativas para Staphylococcus
coagulase negativo
Autor(es): Denise Nogueira da Gama Cordeiro
TESE DE MESTRADO (Universidade de Brasília): Significância clínica da
presença de Staphylococcus coagulase-negativo isolados de recém-nascidos
de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal em Brasília-DF
Autor(es): Denise Nogueira da Gama Cordeiro
Interpretação do leucograma no recém-nascido:valores normais para
neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos (PDF)
Autor(es): Barbara Manroe et al. Apresentação|: Ana Carla Holanda,
Candice C. Q. de Araújo, Flávia Gomes de Campos, Camila Amaral
Venuto, Paulo R. Margotto
Validade externa de escore preditivo à beira de leito para diagnóstico de
sepse neonatal tardia
Autor(es): C Okascharoen et al. Apresentação: Cláudia Janaína,
Leonardo Soares, Paulo R. Margotto
Diferencial do tempo de positividade: método útil para diagnóstico de
infecção da corrente sanguínea associada ao catéter
Autor(es): Raada I et al. Apresentação: Rafael Guedes Araújo Dias,
Renato Augusto Oliveira, Paulo R. Margotto
83
Sustentando taxas reduzidas de infecção hospitalar neonatal seguindo as
intervenções do Controle Abrangente de Infecção
Autor(es): RL Schelonka, S Scruggs, K Nichols, RA Dimmitt and WA
Carlo. Apresentação:Carlos Alberto Mauricio Júnior, Renato Augusto de
Oliveira Lourenço, Paulo R. Margotto
Prevenção da Infecção neonatal na UTI Neonatal: novos desafios
Autor(es): Shahnaz Duara (EUA). Resumido por Paulo R. Margotto
Controle de infecção na UTI Neonatal
Autor(es): Rosana Richtmann (SP)
Um estudo do papel de hemoculturas de múltiplos sítios na avaliação de
sepse neonatal
Autor(es): Sarkar et al. apresentação:Cicília R. dos Santos, Lenira
Silva Valadão, Paulo R. Margotto
Procalcitonina como screening na sepses tardia do recém-nascido pré-termo
de muito baixo peso
Autor(es): Vazzalwar R, Pina- Rodrigues E, Puppala B, Angst DB,
Schweig L.
Antibióticos mais usados em Neonatologia
Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D. Rocha
84
Antibioticoterapia Empírica Uso Racional de Antibióticos
Autor(es): Paulo R. Margotto
Deve-se suspender o antibiótico após 48 horas de avaliações da sepse na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal?
Autor(es): Jeffrey R Kaiser , James E Cassat , and Mary Jo Lewno.
Apresentado: Joseneide Maria Feitosa de Oliveira, Paulo R. Margotto
85
CHOQUE SÉPTICO
Eduardo J. Troster
Congresso Norte-Nordeste de Medicina Intensiva, 31 de maio a 2 de junho de 2007, João
Pessoa, PB
Realizado por Paulo R. Margotto, intensivista neonatal da Unidade de Neonatologia do
Hospital das Forças Armadas (EMFA)/DF
www.pulomargotto.com.br
[email protected]
É a principal causa de mortalidade em pediatria. No entanto, ele não aparece como
causa de mortalidade, pois geralmente vem a causa primária. No Instituto da Criança, em São
Paulo, internamos 400 crianças por ano na UTI. Destas, por volta de 100 têm choque séptico.
Definição e Conceito
O mérito da Conferência de Consenso de 1992 (International Consensus Conference
on Pediatric Sepsis) foi padronizar os conceitos para que todos possam chamar do mesmo jeito
(Goldstein B et al. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis
and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8)
Conferência Consenso Internacional sobre Sepse Pediátrica: Definições de Sepse e
Disfunção de Múltiplos Órgãos em Pediatria
Autor: Brahm Goldstein et al. Apresentação: Francyne Britto Funayama Isabela
Medeiros Novais, Taina Oriente, Wiliam Cesar Gomes de Oliveira Dias e Paulo
R. Margotto
Sepse: resposta inflamatória sistêmica e um sinal de infecção (o correto é sepse e não sepsis,
que é um termo inglês). Várias doenças podem dar uma Resposta Inflamatória Sistêmica (do
inglês SIRS) que veremos mais à frente. Por exemplo, em adulto, não é incomum um paciente
alcoólatra apresentar um pancreatite com uma resposta inflamatória sistêmica e isto se chama
SIRS, ou seja, Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica. Um paciente com trauma,
queimado, paciente em quimioterapia podem apresentar SIRS. Se você tiver SIRS junto com
infecção, isto é sepse.
Sepse grave: sepse + um dos seguintes: disfunção cardiovascular ou síndrome do
desconforto respiratório agudo ou 2 ou mais disfunções de órgãos. Assim, a sepse grave é uma
sepse que tem falência de um órgão que pode ser um só, se for cardiovascular ou respiratório ou
dois a mais se for os outros.
Choque séptico: Sepse com disfunção cardiovascular
Muitas vezes quando o paciente chega na UTI e ele se encontra na fase de choque séptico e
falência de múltiplos órgãos.
SIRS: Síndrome da resposta inflamatória sistêmica. Você tem 2 dos 4 critérios, um dos quais
deve ser temperatura anormal ou contagem de leucócitos anormal.
-temperatura central (temperatura retal: é 0,5 a 1o C maior que a temperatura
axilar): febre (>38,5o C) ou hipotermia ( <36o C)
-Taquicardia (em crianças menores que 1 ano, Bradicardia):
-Taquipnéia
-Hemograma alterado
86
Então você tem que ter 2 destes 4 sinais, mas um dos 2 tem que ser ou a
temperatura ou hemograma.
Imaginemos que um de nós tenha uma amigalite. Se for uma infecção localizada,
não é uma SIRS, mas uma amigalite com febre, hemograma alterado e taquipnéia, é uma SIRS
Infecção: É uma infecção suspeita ou provável: hemocultura positiva, PCR alterado.
Portanto, sepse é uma infecção que se generalizou, comprometendo um pouco estado
geral associado à infecção provável ou suspeita: imagine uma criança que chega meio pálida, está
com estertores pulmonares, sendo feito o diagnóstico de pneumonia; faz o Rx e não mostra
pneumonia, hemocultura negativa, mas é uma pneumonia química. Assim, uma suspeita vale
também.
SIRS
A presença de pelo menos dois dos quatro critérios a seguir, um
dos quais deve ser anormalidade na temperatura ou no número
de leucócitos.
• Temperatura central (temperatura retal: é 0,5 a 1o C maior que a
temperatura axilar): >38,5o C ou <36o C
• Taquicardia, definida como uma freqüência cardíaca média dois
desvios padrões acima do normal para idade na ausência de
estímulos externos, uso crônico de drogas ou estímulo
doloroso; ou elevação persistente sem outra explicação da
freqüência cardíaca média por um período acima de 0,5 a 4,0
horas; ou para crianças menores que 1 ano de idade:
bradicardia, definida como uma freqüência cardíaca média <10º
Percentil para a idade na ausência de estímulo vagal externo,
beta-bloqueadores,ou doença cardíaca congênita;ou ou
diminuição persistente sem outra explicação da freqüência
cardíaca média por um período acima de 0,5 hora.
87
SIRS (continuação)
• Freqüência respiratória média acima de dois
desvios padrões acima do normal para idade ou
necessidade de ventilação mecânica por um
processo agudo não relacionada a uma doença
neuromuscular subjacente ou resultada de uma
anestesia geral.
Sepse severa
SepseNamais
um dos seguintes: disfunção
tabela a seguir, as definições da frequência cardíaca, frequência
respiratória,
contagem de leucócitos
e asíndrome
pressão sistólica. do
É importante
conhecer
cardiovascular
ou
desconforto
estes dados, pois quem trabalha na UTI Pediátrica convive com uma variabilidade
muito
grande de parâmetros
fisiológicosou
(estadois
pressãoou
arterial
é normal? Esta
respiratório
agudo
mais
frequência cardíaca é normal). Nem sempre é fácil saber. Você tem que saber para
cadadisfunções
idade quais são osde
valores
normais órgãos.
(um RN pode ter uma frequência
outros
respiratória acima de 50 e um adolescente tem um frequência respiratória quase 1/3
menor). O mesmo para a disfunção cardiovascular.
Choque séptico
Sepse e disfunção cardiovascular.
88
Sinais vitais e variáveis laboratoriais específicas para a idade
(menores valores segundo o percentil 5º para a idade e maiores
valores segundo o percentil 95º para a idade).
Freqüência cardíaca, batimentos por
minuto.
NA: não aplicado
Grupo etário
Taquicardia
Bradicardia
0 a 7 dias
> 180
< 100
Freqüência
respiratória,
incursões
respiratórias
por minuto
> 50
Contagem
de
leucócitos,
Leucócitos
x10³
>34
7 dias a 1
mês
> 180
< 100
>40
>19,5 ou < 5 <75
1 mês a 1
ano
> 180
< 90
>34
>17,5 ou < 5 <100
2-5 anos
> 140
NA
>22
>15,5 ou < 6 <94
6-12 anos
> 130
NA
>18
>13,5 ou
<4,5
13 a < 18
anos
> 110
NA
>14
>11 ou < 4,5 <117
Pressão
sangüínea
sistólica,
mmHg
<65
<105
Disfunção cardiovascular
O paciente apresenta, a despeito da administração de volume em bolus
maior ou igual a 40 mL/kg em 1 hora: (aqui vai uma primeira informação
importante: na sepse grave ou no choque séptico, a primeira coisa que você tem que
fazer é DAR VOLUME rápido; há evidência de que quanto mais rápido e mais
89
volume você der, menor é a mortalidade; a idéia é pegar uma seringa e administrar
rapidamente o volume):
-hipotensão: a hipotensão é um sinal tardio de choque, diferente do adulto que faz mais
facilmente hipotensão. Em pediatria, a hipotensão demora mais.
-necessidade de drogas vasoativas para manter a pressão arterial: dopamina > 5ug/kg/minuto
ou dobutamina, adrenalina ou naradrenalina em qualquer dose. A dose de dopamina foi
colocada acima de 5ug/kg/min, pois apesar de não ter nenhuma evidência científica, muitos
usam a famosa “dopinha” (<5 ug/kg/min) para proteger o rim e não há nenhuma evidência
científica; faz urinar mais pelo efeito diurético.
-2 dos 5 sinais:
-inexplicável acidose metabólica: base excess >-5mEq/L
-aumento do lactato arterial 2 vezes acima do valor normal
-oligúria: débito urinário <0,5 mL/kg/h
-tempo de enchimento capilar >5 segundos
-diferença de temperatura central e periférica >3o C (extremidades geladas e a
temperatura central mais quentinha)
Portanto, após ter dado volume, você fala que o seu paciente está com disfunção
cardiovascular quando ele apresenta HIPOTENSÃO, NECESSIDADE DE DROGAS
VASOATIVAS, E 2 DOS 5 SINAIS ALTERADOS ACIMA CITADOS.
Disfunção respiratória
-PaO2/FiO2 < 300 na ausência de doença cardíaca congênita ou doença pulmonar préexistente. Um paciente com displasia broncopulmonar, fibrose cística tem esta relação
menor que 300 e não constitui uma disfunção aguda.
-PaCO2 >65mmHg ou 20mmHg acima do valor basal de PaCO2
-Necessidade de uma FiO2 >50% para manter uma saturação >= a 92%
-Necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva
Disfunção Neurológica
-Escala de Glasgow <= 11. Para crianças pequenas em que a parte de linguagem é mais
difícil, há necessidade de usar a Escala de Glasgow adaptada
-Alteração aguda no nível de consciência com uma diminuição do score da
Escala de Glasgow >= 3 pontos da linha de base anormal
Disfunção hematológica
-Plaquetas baixas (<80.000/mm3 ou uma diminuição na contagem de plaquetas
do valor mais alto obtido nos 3 dias antes -para pacientes hematológicos crônicos/oncológicos).
Na sepse grave e choque séptico é comum haver alteração de coagulação. O choque séptico é uma
doença do endotélio: havendo um processo endotelial alterado, desencadeia a reação inflamatória
e desencadeia a coagulação intravascular. É muito comum encontrarmos alterações na coagulação
nos pacientes com sepse.
-Tempo de protrombina aumentado (INR >2)
Disfunção renal
-creatinina sérica >= 2 vezes o limite superior ao limite normal para a idade ou 2
vezes maior que o valor basal de creatinina
Função Hepática
-Bilirrubina total >=4mg% (não aplicável ao recém-nascido)
-Transaminases 2 vezes superior ao limite normal para a idade.
Uma coisa que gostaria de chamar atenção é que antes, chamávamos de FALÊNCIA
DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS e agora falamos em DISFUNÇÃO, pois disfunção é mais sensível
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(alterações pequenas já consideram disfunção de órgão e a idéia é fazer o diagnóstico da disfunção
e para você diagnosticar precocemente tudo; quanto mais precoce você diagnosticar, mais cedo
você trata e melhor é o prognóstico).
Critérios de disfunção de órgãos.
Disfunção cardiovascular
O paciente apresenta, a despeito da administração de volume em bolus maior ou
igual a 40 mL/kg em 1 hora:
•Diminuição da pressão sangüínea (hipotensão) < 5º percentil para a idade ou
pressão sangüínea
sistólica < dois desvios padrões abaixo do normal para a
idade. (ou)
•Necessidade de drogas vasoativas para manter a pressão sangüínea na escala da
normalidade.
(ou)
•Dois dos seguintes:
-inexplicável acidose metabólica: base excess >5mEq/L.
-aumento do lactato arterial 2 vezes acima do valor normal.
-oligúria: débito urinário <0,5 mL/kg/h.
-tempo de enchimento capilar >5 segundos.
-diferença de temperatura central e periférica >3o C.
Disfunção respiratória:
•PaO2/FiO2 < 300 na ausência de doença cardíaca congênita ou doença
pulmonar pré-existente.
(ou)
•PaCO2 >65mmHg ou 20mmHg acima do valor basal de PaCO2. (ou)
•Necessidade de uma FiO2 >50% para manter uma saturação ≥ a 92%. (ou)
•Necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.
91
Disfunção Neurológica
•Escala de Glasgow ≤ 11. (ou)
•Alteração aguda no nível de consciência com uma diminuição do
score da
escala de Glasgow ≤ 3 pontos da linha de base anormal.
Disfunção hematológica
•Plaquetas baixas (<80.000/mm3 ou uma diminuição na contagem
de plaquetas
do valor mais alto obtido nos 3 dias anteriores (para pacientes
hematológicos/oncológicos crônicos). (ou)
•Tempo
de protrombina aumentado (INR >2)
Disfunção renal
•creatinina sérica ≥ 2 vezes o limite superir do normal para a idade
ou 2 vezes
maior que o valor basal de creatinina
Disfunção Hepática
•Bilirrubina total ≥ 4mg% (não aplicável ao recém-nascido). (ou)
•TGP 2 vezes superior ao limite normal para a idade.
Choque
O choque é um diagnóstico fisiológico: síndrome na qual a perfusão tecidual está
reduzida a ponto do qual o fluxo sanguíneo ser inadequado para suprir as demandas metabólicas
celulares. No choque séptico, o miocárdio, os vasos e o sangue não conseguem levar às células, o
oxigênio para o seu metabolismo. Isto normalmente não se consegue medir. No PALS são dados
todos os parâmetros clínicos para o rápido diagnóstico de que uma criança que está entrando em
falência cardiovascular: tempo de enchimento capilar, nível de consciência, taquicardia, oligúria.
Mesmo que você acerte tudo, o seu paciente pode ainda estar chocado. Ele pode ter uma desordem
de oxigenação oculta (os dados clínicos estão bons, mas falta oxigênio para a célula). A única
forma de se saber isto é a medida da Saturação Venosa de Oxigênio. Em pediatria, de forma
geral não monitoramos muito a parte hemodinâmica e em neonatologia, menos ainda. Muitos
pacientes pediátricos e neonatais que entram choque estão mal oxigenados e não estamos vendo e
isto, seguramente, é um dos fatores que contribui com a mortalidade. Toda a vez que as células
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ficam mal oxigenadas, elas começam a funcionar mal e entram na disfunção de vários órgãos.
Quanto mais órgãos estiverem com disfunção, maior é a chance do paciente morrer. Havendo a
disfunção de 2 ou 3 órgãos, a chance do paciente morrer vai aumentado. Você pode fazer as
condutas atrasadas, como hemodiálise, ventilação mecânica, drogas vasoativas, fatores de
coagulação, só que você já está atrasado. O importante é o diagnóstico precoce. Por isto que é
importante o médico do Pronto Socorro!
O Choque séptico é um choque por sepse grave com disfunção cardiovascular. Há
um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio (consumo aumentado na célula e a oferta
diminuída). Assim, falta oxigênio na célula e é por isto que eles morrem.
Colocado desta forma, quando a célula está mal perfundida, o paciente evolui para
falência de múltiplos órgãos e isto leva ao óbito.
Quanto à reserva orgânica funcional: quanto menor a criança, menor é a sua reserva
orgânica funcional. Para nós adultos, quanto mais velhos, pior a reserva orgânica funcional. O
recém-nascido ou prematuro tem uma frequência cardíaca muito maior que a do adulto. O recémnascido consegue mandar menos volume de sangue cada vez que contrai. O miocárdio do
prematuro, olhando histologicamente, tem pouca fibra muscular, sendo assim pouco eficaz. O
adulto manda 100-120 ml de sangue cada vez que o coração contrai. Já o prematuro manda 5 ml
cada vez que o seu coração contrai! Assim, ele tem que contrair muitas vezes e mais ainda, o
prematuro por kg, consome mais oxigênio que o adulto. Vejam que é pequena a reserva que ele
tem para mandar sangue cada vez que o seu coração contrai. O débito cardíaco é volume
sistólico x frequência cardíaca. O volume não se consegue aumentar muito (ele não tem o que se
chama de função diastólica adequada; não consegue dilatar bem para contrair e mandar mais
sangue). A frequência cardíaca já está no máximo. Ou seja, o prematuro (estou dando um exemplo
extremo na pediatria) não consegue aumentar o débito cardíaco. Se o prematuro necessitar de uma
demanda maior, por exemplo, se ele tiver uma infecção grave, ele morre por falta de oxigenação,
coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal.
Intensidade e duração do choque
Quanto mais rápido você tratar é melhor.
Lesões associadas
Pacientes imunodeprimidos que apresentam choque séptico apresentam maior mortalidade,
em relação a crianças saudáveis que vem apresentar choque séptico.
Epidemiologia
Este um trabalho americano publicado no Crit Care Med de 2001 (Angus DC, et al.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and
associated cost of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10) realizado em uma população
adulta mostrou que a incidência de sepse grave, em 1995, era de 3 casos para 1000
habitantes e 1/3 morriam.A média de custo por caso foi de 22.100 dólares com um custo
total anual nacional de 16,7 bilhões de dólares. O paciente com choque séptico é o paciente
mais caro na UTI.
No Am J Resp Crit Care Med de 2003 (Watson RS, et al. The epidemiology of
severe sepsis in children in the United States.Am J Respir Crit Care Méd 2003;167:695-701)
foi publicado um estudo americano feito em crianças que evidenciou uma internação por sepse
grave para cada 2000 crianças internadas/ano. A maior parte ocorreu em recém-nascido. A
incidência é um pouco maior no sexo masculino (15% maior em meninos: 0,6 versus 0,52/1000p<0,001). A duração média de internação foi de 1 mês. Custo por paciente: 40.000 dólares/ano
(muito mais do que se gasta em Saúde no Brasil).
Quanto ao sexo, observamos que os recém-nascidos com sepse do sexo masculino
morrem mais que as meninas. Já para infecção congênita não faz diferença. A mortalidade é igual
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na infecção congênita pela Listeria Já para infecção adquirida pela Listeria, a mortalidade é maior
no sexo masculino.
O que fez cair a mortalidade dos anos 70 para cá? É dar volume rápido,
mais do que antibiótico. A lição mais importante da minha apresentação de hoje é dar
volume cedo
O estudo de Eliezer Silva realizado
em adultos
(Brazilian sepsis
epidemiologycal study -BASES study-Crit Care 2004;8:R251-60)) mostrou que a mortalidade
aumentava de acordo com a gravidade da sepse: SIRS (24,3%), sepse (34,7%), sepse grave
(47,3%), choque séptico (52,2%) .Os pacientes com SIRS sem infecção, a mortalidade foi de
11,3%. A principal fonte de infecção foi o pulmão e o trato respiratório.
Vários fatores de fisiopatologia
No pós-operatório de cirurgia cardíaca o que mata o paciente é o coração que não
funciona bem (CHOQUE CARDIOGÊNICO). Quem fez o ATLS aprendeu que você tem que dar
rapidamente volume para o coração funcionar bem.
Ás vezes a oferta pode estar aumentada ou normal (CHOQUE DISTRIBUTIVO:
SEPSE). Apesar de estar aumentada em valores absolutos, em relativo está faltando oxigênio.
No CHOQUE NEUROGÊNICO ocorre uma vasoplegia por uma lesão medular ou
uma droga anestésica que dá uma grande vasoplegia e falta oxigênio para a célula.
No CHOQUE HIPOVOLÊMICO: falta de volume e é o mais comum.
O CHOQUE SÉPTICO na realidade tem os 3 componentes. O miocárdio funciona
mal (o paciente morre porque o coração não funciona direito). Está hipovolêmico porque recebe
pouco volume. Outra coisa importante é saber que o choque séptico é uma doença do vaso
(aumenta a permeabilidade do vaso com extravasamento de líquido e assim, o paciente fica
normalmente um pouco edemaciado). É comum às vezes o intensivista estar preocupado com o
aspecto cosmético e começa a dar furosemide, pois o paciente está ficando edemaciado. O
resultado: o paciente fica mais hipovolêmico ainda, pois este paciente que já tem aumento da
permeabilidade capilar só vai ficar com uma volemia boa se ficar inchado mesmo.
O que é oferta de oxigênio: é o produto do débito cardíaco x o conteúdo arterial de
oxigênio. Assim, ao tratar uma criança com choque séptico, temos que melhorar os dois lados:
melhorar o débito cardíaco e melhor a oferta de oxigênio. O débito cardíaco é a frequência
cardíaca x o volume sistólico. Quando o paciente tem queda do débito cardíaco, a primeira coisa
que o paciente faz é ficar taquicárdico. Você tem o hábito de ler o relatório da enfermagem? É um
relatório muito rico e mais preciso que o do médico (elas escrevem mais). A taquicardia é um
sinal muito inespecífico (a agitação dá taquicardia, assim como a dor). No entanto a falta de
volume dá taquicardia. Assim a taquicardia é um sinal precoce de choque séptico. Uma
criança na enfermaria com taquicardia, você tem que pensar em choque séptico, entre os
diagnósticos diferenciais. Volume sistólico: tem que otimizar este volume que é o volume de
sangue que sai do coração a cada sístole. Primeiro você deve otimizar a pré-carga (DAR
VOLUME-20 ML/KG de SORO FISIOLÓGICO-e VER O QUE ACONTECE). Você pode fazer
isto usando uma seringa, não tão rápido para extravasar. Não é prescrever um “sorinho” e deixar
gotejando! Para recém-nascido, só pode fazer isto em crianças a termo. Para os recém-nascidos
pré-termos não é citado, pois há o perigo da ocorrência de hemorragia intraventricular com o uso
de volume muito rápido.
Otimização da pós-carga: às vezes o paciente tem vasoconstricção igual ao
cardiopata. Você tem que dar um vasodilatador. Primeiro você otimiza a pré-carga. Não resolveu,
então você deve melhorar a pós-carga. Se o paciente está vasoconstricto, você tem que usar um
vasodilatador para melhorar a contratilidade miocárdica (dobutamina, dopamina) ad Às vezes as
drogas não estão funcionando, apesar de estarmos aumentando continuamente. Ás vezes, o
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problema é hormonal (dar ou hormônio tireoidiano ou corticosteróide). Tivemos um caso de pósoperatório de cirurgia cardíaca em uma criança com Síndrome de Down que melhorou com
hormônio tireoidiano (percentagem razoável destas crianças tem disfunção tireoidiana).
Qual é o nosso problema na Pediatria e na Neonatologia? Monitorizamos pouco os
nossos pacientes. Um jeito bom de estudar a contratilidade cardíaca é ter o ecocárdio ao lado do
paciente. Não temos 24 horas por dia o ecocárdio (só pela manhã, das 8-12 horas, de segunda a
sexta-feira). Quando faz o ecocárdio e nos informa que a fração de injeção está baixa, aí
aumentamos a dobutamina, a adrenalina. Repete o ecocárdio e observamos a melhora.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO: muito freqüente, pode ser por perda absoluta de
sangue (hemorragia interna e externa, seqüestro esplênico) ou perda relativa (vasodilatação por
algumas drogas; temos que ter a farmacovigilância; todo paciente que tem alguma alteração
clínica ou laboratorial, você tem que pensar em droga). Sugiro que ao chegar em casa hoje, após o
jantar, veja os 10 remédios que você mais usa diariamente e cita 5 eventos adversos de cada
medicamento. Assim você terá 50 efeitos adversos de medicamentos.
Na fase inicial do choque séptico, temos a fase compensada e depois ocorre a fase
descompensada.
Queda da Pressão Venosa Central: queda do volume sistólico, queda do débito
urinário, taquicardia, aumento da resistência vascular sistêmica, tentativa de aumento da
contratilidade cardíaca.
O paciente está mal perfundido: como 20% do débito cardíaco vai para o cérebro,
um sinal precoce de baixo débito é a sonolência; pulsos finos, extremidades finos, tempo de
enchimento capilar aumentado. É a fase compensada do choque hipovolêmico. O tempo de
enchimento capilar é um dado precoce e fácil de fazer e tem que ser bem feito. Uma coisa
importante: não avaliar a perfusão abaixo do coração; tem que avaliar acima do coração,
pois senão você não vai ver enchimento arteriolar e sim venoso; não pode estar muito frio,
pois assim a perfusão vai piorar porque está frio mesmo (tem que estar em um ambiente
aquecido); a criança não pode estar com febre (a febre altera o tempo de enchimento capilar).
Tomando estes cuidados, o tempo de enchimento capilar acima de 2 segundos é um sinal precoce
de baixo débito cardíaco.
CHOQUE SÉPTICO: o fígado pára de produzir albumina para produzir as proteínas
de fase aguda, como PCR, interleucinas, haptoglobulina. Ocorre uma vasoplegia. Aumenta a
permeabilidade vascular. Má distribuição do volume circulatório. Depressão do miocárdio. Queda
da oferta de oxigênio.
CHOQUE CARDIOGÊNICO: ocorre sempre em uma criança com cardiopatia
congênita (hipoplasia de coração esquerdo, coactação da aorta cujo diagnóstico não foi feito no
Berçário). Como são cardiopatias canal-dependentes, com o fechamento do canal arterial a
criança se descompensa e é tratada como tendo sepse. Sepse em recém-nascido ENTRE A
PRIMEIRA E SEGUNDA SEMANA DE VIDA E LACTENTE JOVEM, pensar em
cardiopatia.
Pós-operatório de cirurgia cardíaca: o que mais mata estas crianças é a síndrome do
baixo débito no pós-operatório. É por isto que os cirurgiões cardíacos pedem para dosar cálcio e
potássio toda hora (tudo que interfere na contratilidade cardíaca). Lembrar que a acidose, a
hipotermia e a hipoglicemia prejudicam a função cardíaca. Lembrar sempre de monitorar a
glicemia destes pacientes.
Sinais clínicos: taquicardia, oligúria (20% do débito cardíaco vai para o rim.). O rim
é o primeiro lugar em que o débito cardíaco não vai para nutrir o rim e sim para FILTRAR o
sangue e o que ocorre, é a vasoconstricção renal. Então, outro sinal precoce do choque é a
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oligúria. Temos que monitorizar a diurese. Outros achados: acidose, hipotensão, letargia, tempo
de enchimento capilar aumentado, hepatolegalia, creptações pulmonares.
O conteúdo arterial de O2: 1,34 x Hb X SATO2 + PaO2 X 0,03. A oferta de oxigênio,
como falamos é o débito cardíaco x o conteúdo arterial de oxigênio.
Quanto à transfusão de papa de hemácias: às vezes você transfunde mediante um
raciocíno medular (hemoglobina baixa faremos papa de hemácias). Nem sempre a hemoglobina
(Hb) reflete a oxigenação. Quem de vocês, ao prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou
sangue até 2-3 dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforço que o uso de sangue velho não
melhora a oxigenação. O critério de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo estudo
canadense em adultos: abaixo de 6g%, transfundir. Acima de 10g%, não transfundir, a não ser em
raras condições, como cardiopatia. A discussão ficou entre 6 e 10g%. Estudo multicêntrico,
randomizado e controlado publicado em 1999 (Herbert PC et al. A multicenter, randomized,
controlled clinical trial of transfusion requeriments in critical care. Transfusion
requeriments in critical care investigators, Canadian Critical Care Trial Groups. N Engl J
Med 1999;340:409-17) evidenciou que os dois grupos (liberal: transfundir se <10g% e manter a
Hb entre 10-12g% e conservador:transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%) não
apresentaram diferença na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os pacientes
coronariopatas. Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas do sangue, não
melhora tanto a oxigenação. Recado: SE TIVER DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO
TRANSFUNDA! Erro em medicina é excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI
erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.
Ao tratar um paciente com choque, você tem que pensar no organismo como um
todo. Intensivista, na realidade ele vê o paciente como todo, ele não vê só o coração.
Estudo de Ceneviva, em 1998, mostrou que as crianças com choque séptico morriam
mais por baixo débito cardíaco. Já os adultos morrem mais por vasoplegia (Hemodynamic
support in fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics. 1998;102:e19)
Este é um artigo do Carcillo, publicado no Jornal de Pediatria em 2002 (Carcillo JA
et al. Parâmetros na prática clínica para suporte hemodinâmico a pacientes pediátricos e
neonatais em choque séptico. J Pediatr (Rio J) 2002;78:449-66) (consulte no site
www.jped.com.br ) que resume como deve ser tratado o choque séptico hoje. Reconhecer
rapidamente e começar a dar volume; se em 15 minutos não respondeu, dar dopamina; se não
respondeu, adrenalina e noradrenalina;não respondeu, corticosteróide; medir a saturação venosa
de O2.Vejam que o importante é o RESTABELECIMENTO DO VOLUME. Obserbem também
a importância do o restabelecimento do volume intravascular, a otimização do suporte
cardiovascular (uso das drogas vasoativas), prevenção e o tratamento da disfunção multiorgânica.
O trabalho de Rivers et al realizado em adultos, publicado em 2001 (Early goaldirected therapy in the treatment os severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;
345:1368-1377) evidenciou que quanto mais rápido você dava volume menos os pacientes
morreriam.
Estudo realizado por nós, em 2005 evidenciou que se demorasse mais de 60 minutos
para administrar líquido, ¾ dos pacientes morriam e se demorasse meia hora, a mortalidade caiu
para 40%.
Usamos mais cristalóide do que colóides. Meta-análise mostrou que o risco de morte
era maior nos pacientes que receberam albumina (6% maior) (Alderson P, et al. Colloids versus
crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. (Cochrane Database System Rev
2000(2);2004 (4). Há uma tendência hoje de se usar mais cristalóide.
Estudo de Ernest (Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in
septic patients. Crit Care Med 1999; 27:46-50) sugeriu que mais líquido se move do
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intracelular para o extracelular nos pacientes com choque séptico com expansão do extracelular
em excesso de volume de albumina a 5% infundida. .
Há evidência (estudo em adulto) de que a mortalidade é menor com o uso de solução
cristalóide ao invés de colóide (Choi PT et al. Crystalloids vs. Colloids in fluid resuscitation: a
systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-10)
Qual volume a ser administrado, na Neonatologia: para RN a termo, 20 ml/kg 20 e
20 minutos e RN prematuro: 10 ml/kg.
O estudo de Carcillo et al (Role of early fluid resuscitation in pediatrics septic
shock. JAMA 1991;266:1242-5) evidenciou que a rápida reanimação com flúido acima de
40ml/kg na primeira hora APÓS A APRESENTAÇÃO CLÍNICA NO Departamento de
Emergência foi associado com melhora na sobrevivência, diminuição da ocorrência de persistente
hipervolemia e não houve aumento do risco de edema pulmonar cardiogênico neste grupo de 34
crianças com choque séptico. Mais uma vez ficou demonstrado que quanto menor volume nas
crianças com choque séptico, maior foi a mortalidade.
Assim, no Choque Séptico o que é importante é o RESTABELECIMENTO DO
VOLUME INTRAVASCULAR, OTIMIZAÇÃO DO SUPORTE CARDIOVASCULAR (uso das
drogas vasoativas), PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MULTIORGÂNICA.
Nota: A seguir Protocolo para o Manuseio de Casos de Choque Séptico preparado
pela Equipe Neonatal da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul.
Secretaria de Saúde do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul / Unidade de Neonatologia
Protocolo para Manuseio de Casos de Choque
Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem
Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do
paciente
Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle
da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)
Primeira Etapa (60 min)
Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial
média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva
disponível no setor)
Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recémnascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT),
repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg)
Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver
hipertensão arterial (consultar tabelas)
Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as
infusões
Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia
documentadas
Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório
Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg
Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min
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Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min
Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser
continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão
periférica e diurese (que tem que ser > 1,2 ml/kg/hora)
Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min,
se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou saturação venosa central < 70 mmHg
Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg
Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até
0,5 mcg/kg/min
Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopamina
Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min,
iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8h
Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases anteriores se hipoglicemia resistente
Quarta Etapa
Ampliar a discussão com outros colegas da unidade para tomar condutas adicionais
Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica
Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentada
Nota: Dr. Paulo R. Margotto Consultem os artigos integrais.
Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J,
Angus DC.
Related Articles,
Links
The epidemiology of severe sepsis in children in the United States.
Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1;167(5):695-701. Epub 2002 Nov 14.
Silva E, Pedro Mde A, Sogayar AC, Mohovic T, Silva CL, Janiszewski M, Cal RG, de
Sousa EF, Abe TP, de Andrade J, de Matos JD, Rezende E, Assuncao M, Avezum A,
Rocha PC, de Matos GF, Bento AM, Correa AD, Vieira PC, Knobel E; Brazilian Sepsis
Epidemiological Study.
Related
Articles,
Links
Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study).
Crit Care. 2004 Aug;8(4):R251-60. Epub 2004 Jun 15.
Irazuzta J, Sullivan KJ, Garcia PC, Piva JP.
Related Articles,
Pharmacologic support of infants and children in septic shock.
J Pediatr (Rio J). 2007 May;83(2 Suppl):S36-S45.
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Links
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G,
Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E.
Related Articles,
Links
A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in
critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical
Care Trials Group.
N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17. Erratum in: N Engl J Med 1999 Apr 1;340(13):1056.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E,
Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group.
Related Articles,
Links
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
Para os cadastrados no Jornal de Pediatria: artigo em português
Parâmetros de prática clínica para suporte hemodinâmico a
pacientes pediátricos e neonatais em choque séptico
Joseph A. cARCILLO; Alan I. Fields;
J Pediatr (Rio J) 2002; 78(6): 449
Carcillo JA, Fields AI; Comite de Forca-Tarefa.
Related Articles,
Links
[Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal patients in septic shock]
J Pediatr (Rio J). 2002 Nov-Dec;78(6):449-66. Portuguese.
Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA.
Related Articles,
Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock.
Pediatrics. 1998 Aug;102(2):e19.
Consultem também, do site www.paulomargotto.com.br
Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recém-nascido de
muito baixo peso
Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno Almeida
Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto
Manuseio do choque séptico no recém-nascido
Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
99
Links
Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso
durante a primeira semana de vida
Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques
Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcão
Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recém-nascido de muito baixo
peso
Autor(es): Paulo R. Margotto
Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona
para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros
Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro
Cunha, Paulo R. Margotto
Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável que requer
tratamento
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
Hipotensão neonatal
Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de
Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela
Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto
Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido
Autor(es): Anthony Chang (USA)
Choque séptico
Autor(es): Martha Vieira
Efeitos cardiovasculares do uso da hidrocortisona em RN com hipotensão persistente.
Autor(es): UNIDADE DE NEONATOLOGIA HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEONATOLOGIA R3 Clube de Revista :31/07/2001
Paulo R. Margotto(Coordenador) Preceptor(a): Maria A. Suassuna Liú Campello
Márcia Pimentel Nilcéia P. Lessa
100
Choque no recém-nascido
Autor(es): Renato S. Procianoy (RS) 5ºCongresso Latino-Americano de
Perinatologia, Rio de Janeiro 30 de novembro a 2 de dezembro de 2000
Realizado por Paulo R. Margotto e Márcia Pimentel.
Uso de inotrópicos
Autor(es): Robert M. Ward, Ralph A. Lugo. Apresentação: Karinne Cardoso
Muniz
Quando valorizar a hipotensão arterial no recém-nascido pré-termo extremo
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Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo extremo
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Choque séptico
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Ensaio randomizado de solução salina versus solução de albumina 5% para o tratamento
da hipotensão neonatal
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Farmacologia cardiovascular na uti neonatal
Autor(es): Drs. Jacques Belik (CANADÁ), Karina Nascimento Costa (DF) e
Paulo R. Margotto (DF)
Choque séptico
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Anátomo-clínica: Sepses Neonatal
Autor(es): Francyne Britto Funayama, Luiz Alberto de Sousa Cunha Machado,
Ivania Gouvea, Paulo R. Margotto
101
AVALIAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E NOVAS TERAPIAS
DE SUPORTE HEMODINÂMICO
Jaques Belik (Canadá)
Professor of Pediatrics University of Toronto, Hospital for Sick Children, Division of
Neonatology
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25 a 28 de novembro de 2007, Fortaleza
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da UTI Neonatal do Hospital Planalto
(Hospital Unimed-Brasília)
[email protected]
www.paulomargotto.com.br
Na maioria das Unidades Neonatais, o que se mede é a pressão arterial (PA), sendo
considerada um fator fidedigno do débito cardíaco (DC), ou seja, se a PA está baixa, o DC
está baixo e se a PA estiver alta, o DC está alto. Vou mostrar a vocês que o mais importante
não é medir a PA e sim o DC. O DC é a medida do sangue que está sendo levada aos vários
órgãos e o que é importante para a função do órgão, é a quantidade de oxigênio que chega a
célula. Esta é a função do DC. A PA, sem dúvida, tem a ver com o fluxo sanguíneo, mas
também tem a ver com a resistência vascular periférica e existem muitos exemplos de
dissociação ente DC e PA. A pressão arterial é diretamente proporcional ao DC, mas PA é
DC/resistência vascular (no caso da circulação sistêmica, resistência vascular sistêmica e no
caso da circulação pulmonar, resistência vascular pulmonar). O DC pode ser definido como
a quantidade de sangue na circulação por unidade de tempo (no recém-nascido,
ml/kg/minuto). A oferta de O2 aos tecidos tem a ver com o DC e com o conteúdo de
oxigênio no sangue. O conteúdo de oxigênio do sangue é relativamente desprezado ou não é
reconhecido, devido a grande variabilidade do nível de hemoglobina do RN. Existe, às
vezes, grande preocupação em tentar corrigir a PA ou o DC em um RN com hemoglobina
baixa com o objetivo de melhorar o conteúdo de oxigênio. Ás vezes a atitude mais fácil é
corrigir a hemoglobina baixa do que usar agentes inotrópicos (esta é tema para outra
Conferência).
Existem alguns trabalhos comparando PA com fluxo sanguíneo e com o DC,
havendo demonstração de que existe pouco relação entre PA e DC. Estudo de 1999 de
Pladys P et al (Left ventricle output and mean arterial blood pressure in preterm
infants during the 1st day of life. Eu J Pediatr 1999;158:817-24) demonstrou que a
hipotensão arterial esteve freqüentemente associado com DC normal ou alto, não havendo
relação alguma entre PA e DC.
O estudo de Osborn DA et al (Randomized trial of dobutamine versus dopamine
in preterm infants with low systemic blood flow. J Pediatr 2002; 140:183-91) mostrou a
importância de se utilizar o DC como parâmetro relevante de hipóxia tecidual. Neste estudo
se usou a medida do fluxo da veia cava superior e se observou que nos recém-nascidos (RN)
com baixo fluxo na veia cava superior (<41ml/kg/min) que receberam a infusão de 10 ml/kg
de soro fisiológico com baixo retorno venoso se corrigiu este baixo fluxo na veia cava
superior sem nenhuma alteração da PA. Na maioria dos Serviços, se mede a PA e se não
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melhorou, repete a infusão do soro fisiológico. Na verdade, houve uma melhora do retorno
venoso não evidenciado com a medida da PA.
É fácil falar sobre a importância do DC, mas como se mede o DC? A sua medida
ainda é difícil, não somente aqui no Brasil, mas também para nós. A maioria expressiva das
Unidades Neonatais da América do Norte não mede a DC. É possível de se medir o DC, mas
não constitui parte da rotina dos Serviços Neonatais. A ecografia é sem dúvida a melhor
maneira de se medir o DC e através do Doppler se pode medir o retorno venoso da cava
superior. Existe no presente momento outras modalidades de se medir o DC, talvez sendo
até mais apuradas do que as medidas pela ecografia. Uma delas é o uso da ressonância
magnética (Foran AM et al. Three-tesla cardiac magnetic resonance imaging for
preterm infants. Pediatrics 2007;120:78-83).
Outras técnicas como, por exemplo, a espectroscopia infravermelha multicanal e a
densitometria com indociacina verde evidenciaram boa correlação (r=0,7) entre o DC e o
fluxo sanguíneo cerebral(o aumento do DC ocasionava aumento do fluxo sanguíneo
cerebral) (Kusaka T et al.Cerebral distribution of cardiac output in newborns infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F77–F78).
Correlação entre DC (Cardiac output) e fluxo sanguíneo cerebral (Cerebral blood
flow) pela espectroscopia multicanal e a densitometria com indocianina verde. O coeficiente
de regressão linear é descrito por Fluxo sanguíneo cerebral= 0,03 x DC + 8,71. com um
coeficiente de correlação de 0,7 e p=0,002)
A maneira indireta de avaliar o DC na prática clínica (acredito que a maioria de nós
assim fazemos) é a avaliação da freqüência cardíaca, da perfusão periférica, da pressão
arterial (medida indireta) e do débito urinário.
As alterações laboratoriais são úteis para estimar o DC. A presença de acidose
sugere, embora não necessariamente, um débito cardíaco baixo. O lactato é o parâmetro
laboratorial que todos nós mais comumentemente usamos. Existe controvérsia quanto ao
nível do lactato que indica o baixo DC. Existe na literatura adulta evidência que o lactato
não é um parâmetro metabólico específico de baixa oxigenação tecidual. O alerta que
gostaria de deixar é o fato de que a medida do lactato não seja tão específica para a medida
do DC como gostaríamos que fosse.
Outra medida indireta que está ao alcance da maioria dos Serviços Neonatais é a
medida do sangue venoso. Neste estudo, (SM Tibby, Murdoch IA. Monitoring cardiac
function in intensive care. Arch. Dis. Child 2003;88;46-52) foi colocado um cateter na
veia umbilical posicionado no átrio direito e foi medido continuamente a saturação de
103
oxigênio venoso. É preciso explicar primeiro como isto funciona para vocês entenderem o
princípio. O princípio é baseado no seguinte: uma vez que o DC caia na criança com quadro
instável, as células teciduais vão procurar extrair o máximo a quantidade de oxigênio do
sangue que perfunde o tecido; se a quantidade de sangue que chega ao tecido é menor, o DC
está baixo; o sangue passando por aquele tecido vai perder mais oxigênio, pois o tecido vai
tentar extrair a maior quantidade de oxigênio possível, ou seja a extração de oxigênio
aumenta e assim a saturação de oxigênio venosa, retornando ao átrio direito, será menor
(70%), indicando diminuição do DC.
Uma maneira talvez mais fácil na ausência deste cateter é a realização de gasometria
venosa (a PO2 venosa normal de um RN ou adulto com DC normal está em torno de
40mmHg). Na medida que está abaixo de 40mmHg, o DC está alterado. A resposta a
medidas terapêuticas, como o uso do soro fisiológico, uso de agentes inotrópicos, pode ser
medida através da avaliação da PO2 venosa (o mais próximo de 40mmHg indica efeito
benéfico do tratamento).
Existem parâmetros que alteram o DC e um deles é a ventilação de alta freqüência.
Existe uma tendência a usar mais ventilação de alta freqüência, embora precisar ser provado
o seu maior benefício em relação a ventilação convencional. A alta freqüência é mais
provável levar à diminuição do DC do que a ventilação convencional. Isto é mostrado no
estudo de Goodman AM e Pollack MM (Goodman AM, Pollack MM. Hemodynamic
effects of high-frequency oscillatory ventilation in children. Pediatr Pulmonol
1998;25:371-4), em que eles evidenciaram piora da gasometria nas primeiras 4 horas após a
mudança da ventilação convencional para a ventilação de alta freqüência. Por que piora? A
piora se deve devido o uso de pressões de via aérea constantes. Não houve mudanças nas
variáveis circulatórias pulmonares.Estudos antigos de animais, de 1985 (Truog WE,
Standaert TA. Effect of high-frequency ventilation on gas exchange and pulmonary
vascular resistance in lambs. J Appl Physiol 1985;59:1104-9), com ovelhinhas,
comparando com a ventilação convencional houve evidência de aumento da pressão arterial
média pulmonar com o uso da ventilação de alta freqüência e diminuição do fluxo
sanguíneo pulmonar. Existem evidências de que isto também ocorre em RN. Este é um
estudo (Simma B et al. Conventional ventilation versus high-frequency oscillation:
hemodynamic effects in newborn babies. Crit Care Med 2000;28:227-31) que
demonstrou uma melhora do quadro destas crianças com o uso de osciladores, ou seja, a
FiO2 caiu de 80% para 46%. Quando se comparou a PA em relação aos ventilados
convencionalmente, havia muito pouca diferença (36 x 34). No entanto, o DC caiu
significativamente nas crianças ventiladas com alta freqüência. Isto evidencia a dissociação
entre DC e PA.
Assim, mensagem que gostaria de deixar é o uso de ventilação de alta freqüência
com pressões mais altas das indicadas, causa importante redução do DC. A dificuldade de
se perceber que estamos usando pressão mais alta é porque na maior parte das vezes estamos
medindo somente a PA e esta não se modifica muito; no entanto, se medíssemos o DC destas
crianças, iríamos perceber que a pressão que estamos usando está sendo excessiva e deveria
ser ajustada.
Quanto à sedação: há uma tendência correta de se usar a sedação e analgesia nas
crianças ventiladas. Existe um perigo do excesso de sedoanalgesia nestas crianças levar a
hipotensão arterial . No nosso Serviço já vi vários casos, principalmente aqueles que
retornam da cirurgia (ligação de canal arterial) que estavam anteriormente
hemodinamicamente estáveis, apresentarem hipotensão, havendo necessidade de se usar
104
naloxone (1 dose ) para reverter temporariamente a quantidade enorme de narcóticos usados
durante a cirurgia. Gostaria de deixar este alerta.
TRATAMENTO
No tempo que era fellow de neonatologia nos Estados Unidos, há quase 30 anos, se
discutia o valor normal da pressão arterial e quando se devia tratar ou não. Ainda hoje se
discute as mesmas coisas. Parece que nada mudou.
Este é um estudo recente (West CR et al. Early low cardiac output is associated
with compromised eletroencephalographic activity in very preterm infants. Pediatr Res
2006; 59:610-5) em que se estudou a relação entre DC e o eletroencefalograma. (EEG) em
crianças prematuras (24-30 semanas; 510-1900g ao nascer). O DC com 12 horas após o
nascimento foi relacionado com a amplitude do EEG com 12 e 24 horas de vida e atividade
contínua com 24 horas. A pressão arterial média com 12 e 24 horas relacionou-se com a
atividade EEG contínua com 12 e 24 horas Análise de regressão logística mostrou que o DC
com 12 horas relacionou-se com a média da amplitude do EEG com 12 horas e a pressão
arterial diastólica com 24 horas foi relacionada com a atividade EEG contínua com 24
horas.. O aumento do DC é muito maior do que a alteração da PA. Baixo fluxo sanguíneo
cerebral nos RN pré-termos associa-se com atividade EEG descontínua e tem sido associado
com prognóstico ruim.
Este é um estudo retrospectivo publicado em 2007 nos Estados Unidos (Laughon M
et al. Factors associated with treatment for hypotension in extremely low gestational
age newborns during the first postnatal week. Pediatrics 2007;119:273-280), envolvendo
1507 RN entre 23 a 27 semanas, em 14 centros dos Estados Unidos, entre 2002-2004.
Concluíram que a decisão de tratar a hipotensão estava mais relacionado aos protocolos dos
Centros do que as características clínicas dos bebês. Eles tentaram estabelecer os critérios
clínicos para o tratamento como perfusão, débito urinário, etc, para ver se havia alguma
lógica entre estes 14 Centros americanos que levou os clínicos a tratar estes RN, ou seja,
tentaram descobrir como eles decidiram tratar estes RN. A conclusão foi que não havia
lógica nenhuma, cada Centro tinha sua forma de cuidar dos seus RN. O mais preocupante é
que eles concluíram que a pressão arterial dos RN tratados era mais baixa do que os dos RN
não tratados, antes, durante e depois do tratamento! Na verdade, não sabemos o que
estamos fazendo com estes RN!
-Uso de inotrópicos ou volume
Após ter sido colocado a dificuldade quanto a decisão do tratamento, vamos discutir
sobre o uso de inotrópicos ou volume. Esta discussão já se arrasta por 10 anos e ainda não se
tem respostas definitivas. Há autores que avalia o retorno venoso, o estado de hidratação da
criança, o DC, a pós-carga, a resistência sistêmica. O RN é muito especial em relação ao
adulto. Não tende a apresentar o choque quente. Ás vezes vemos crianças hipotensas na
incubadoras devido a hiperaquecimento (você vasodilata a criança e a PA cai-fenômeno da
sauna).
A utilização de expansores tem a ver com o aumento da pré-carga (Osborn DA,
Evans N. Early volume expansion for prevention of morbidity and mortality in very
preterm infants. Cochrane Database Syst Rev, 2004.Cochrane Neonatal). Não há evidência
105
nenhuma para o uso de expansores de volume, assim como sem evidência quanto ao tipo de
expansor usado e o efeito benéfico da albumina em comparação com o soro fisiológico.
A questão do suporte inotrópico comparado com expansores ainda continua. Os
estudos de Gill AB, Weindling AM (Echocardiographic assessment of cardiac function
in shocked very low birthweight infants. Arch Dis Child 1993;68:14-21; 1993;69:284287), Lundstrom K et al (The haemodynamic effects of dopamine and volume
expansion in sick preterm infants. Early Hum Dev 2000;57:157-63) mostraram que a
dopamina foi mais eficaz que a albumina na correção da hipotensão arterial destes RN. Não
se trata aqui de discutir se a dopamina é mais eficaz que a dobutamina, mas RN
apresentando hipotensão ou baixo DC tem um problema mais freqüentemente inotrópico ou
seja a contratilidade do miocárdio está alterada, muito mais do que com baixa da pré-carga.
A disfunção cardíaca é uma importante característica dos RN de muito baixo peso chocados.
A expansão de volume pode não ser nem sempre o mais apropriado tratamento para estes
recém-nascidos.
Este estudo comparou dopamina com dobutamina (Subhedar NV, Shaw NJ.
Dopamine versus dobutamine for hypotensive preterm infants. Cochrane Database
Syst Rev, 2004.Cochrane Neonatal) e se concluiu que a dopamina é mais eficaz que a
dobutamina no tratamento da hipotensão arterial do prematuro.
Estudo italiano mais recente de 2007 (Filippi L et al. Dopamine versus
dobutamine in very low birthweight infants: endocrine effects. Arch Dis Chil-Fetal and
Neonatal Edition 2007;92:F367-371) também concluiu que a dopamina é mais eficiente do
que a dobutamina no tratamento da hipotensão arterial nos RN. Foram estudados 35 RN de
muito baixo peso hipotensivos que não responderam a expansores de volume e foram
randomizados para receber dopamina ou dobutamina (estudo não cego). O que foi
interessante neste estudo é que se mediu alguns aspectos da tireóide (TSH, T4) e a prolactina
destas crianças. A dopamina reduziu os níveis séricos de TSH, T4 e prolactina nestes recémnascidos, mas esta supressão é rapidamente revertida com a suspensão do tratamento.
O estudo espanhol de Eva Valverde E (Dopamine versus epinefrine for
cardiovascular support in low birth weight infants: analysis of systemic effects and
neonatal outcomes. Pediatrics 2006;117:1213-1222), envolveu 60 RN hipotensivos, com
peso ao nascer <1501g ou idade gestacional <32 semanas, randomizados para receberem
dopamina-28RN e epinefrina-32 RN). Os autores evidenciaram que a dopamina é tão eficaz
quanto a epinefrina, sendo que a epinefrina leva mais a taquicardia e uma tendência a o
aumento de glicemia e aumento do lactato. Em doses baixas, a epinefrina é tão eficaz quanto
à dopamina, apesar destes efeitos transitórios.
-Uso do corticosteróides
A controvérsia ainda continua. Seri I et al (Cardiovascular effects of
hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant hypotension). Pediatrics
2001;107:1070-4) evidenciaram que o corticosteróide leva a melhora da hipotensão arterial
não responsiva a expansão de volume e aos agentes inotrópicos. Ao avaliar o cortisol,
lembrar que o estresse aumenta em quase 4 vezes o nível de cortisol. No nosso Serviço
monitoramos o cortisol nestas crianças. É controverso o nível que seria considerado baixo.
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-Milrinona e Vasopressina
A milrinona é um inibidor da fosfodiesterase 3 e assim, aumenta o AMPcíclico. O
miocárdio responde ao amento do AMPcíclico através do aumento da contratilidade. A
milrinona leva a vasodilatação a nível pulmonar e seria de grande vantagem em crianças
com baixo DC e com hipertensão pulmonar, ou seja, aumentar a contratilidade do ventrículo
direito e diminuir o pós-carga (ou seja, vasodilatar a vasculatura pulmonar) seria de grande
benefício, pois aumentaria a capacidade do coração de bombar contra a resistência pulmonar
aumentada, como também diminuiria a resistência pulmonar. Existem estudos no nosso
Serviço mostrando que crianças com hipertensão pulmonar que não responderam a outras
terapias, como sildenafil, óxido nítrico inalatório, prostaciclina, o fizeram com o uso de
milrinona. O conceito é interessante. Existem evidências em adultos mostrando que é isto
mesmo que ocorre, porém em RN, devemos esperar mais estudos sobre esta droga.
Quanto à vasopressina: é um hormônio natural com efeito antidiurético. Existem no
mercado para tratamento de hipotensão arterial. Age a nível de 3 receptores, V1, V2 e V3 e
tem efeito importante duplo sobre o receptor V1 (vasopressor, vasodilatador pulmonar) e o
seu efeito seria de maior valor no caso de hipertensão pulmonar, onde tem a possibilidade
de causar vasopressão e vasodilatar a pulmonar, ou seja, em crianças hipotensas e ao mesmo
tempo com hipertensão pulmonar. A dose utilizada é 0,001-0,003U/kg/h. Se realmente é de
grande valor no RN é discutível.
Conclusão
O choque é a diminuição do DC e na grande maioria das vezes, usamos a avaliação
apenas da pressão arterial para seguirmos o tratamento destes RN. O critério para o
tratamento da hipotensão arterial nos RN é muito controverso, principalmente nos RN
abaixo de 1000 gramas. A impressão que se tira da literatura é que ainda não sabemos qual
é a pressão abaixo da qual devemos usar para tratar os nossos RN, assim como a melhor
forma de avaliar o DC.
O suporte inotrópico inclui a dopamina, epinefrina, hidrocortisona, dobutamina
(melhor em RN a termo) e expansores de volume. Muitas vezes temos o nosso RN
extremamente edemaciado de tanta expansão, às vezes sem razão. A vasopressina e a
milrinona são drogas ainda experimentais e parecem ser promissoras do ponto de vista
teórico, mas são necessários mais estudos para avaliar o efeito benéfico destas drogas, antes
do seu uso indiscriminado.
Nota: Dr. Paulo R. Margotto
Consultem os seguintes artigos:
Comentário do artigo de Laughon M pela Dra. Keith Barrington (Canadá)
Barrington K.
Time for pressure tactics.
Pediatrics. 2007 Feb;119(2):396-7. No abstract available
Terapias para a hipotensão nos RN pré-termos estão entre as mais comuns
intervenções dadas a estes frágeis pacientes. A proporção destes RN que recebem
107
intervenções potente e potencialmente tóxicas varia dramaticamente de uma UTI Neonatal
para outra, nos Estados Unidos (Al-Aweed I et al).
O estudo de Laughon M et al (Factors associated with treatment for hypotension
in extremely low gestational age newborns during the first postnatal week.Pediatrics
2007;119:273-280) mostrou que a proporção de RN abaixo de 28 semanas que foram
tratados para a hipotensão arterial variou entre 32 a 98% e a proporção de RN que receberam
tanto hidrocortisona ou agentes vasopressores variou entre 85 a 86%. Os autores foram
incapazes de mostrar que a hipotensão arterial foi mais severa ou mais freqüente nos centros
em que ocorreram maiores intervenções. É interessante que de 14 UTI Neonatais
participantes, <10% dos RN abaixo de 28 semanas foram considerados apresentar suficiente
estado cardiovascular para evitar o tratamento.
A enorme variação nas práticas reflete as diferenças entre os critérios para o
tratamento (Dempsey EM et al).O critério mais comum foi a considerar hipotensão arterial
como sendo a pressão arterial média abaixo da idade gestacional em semanas (com ou sem
sinais clínicos).Há um espontâneo aumento da pressão arterial nos primeiros dias de vida.
Mais de 50% dos RN pré-termos terão pressão arterial abaixo deste nível no primeiro dia de
vida (Barrington K et al). Usando este critério é também inconsistente com a bem descrita
falta de associação entre pressão sanguínea e fluxo sanguíneo sistêmico( Kluckow M, et al)
Assim, é evidente, infelizmente, que não há idéia quais RN prÉ-termos podem ser
beneficiar do suporte cardiovascular (Evans JR et al) ou que intervenções são efetivas na
melhora do prognóstico clínico.
Infelizmente os autores do estudo não forneceram dados que indicam se a variação
na prática do tratamento da hipotensão arterial nestes RN resultou em variações importantes
no prognóstico, mas outros autores sugerem que tal associação existe. A Rede Neonatal
Canadense, por exemplo, mostrou uma odds ratio para o desenvolvimento de hemorragia
intraventricular acima de 10 vezes mais entre as Unidades Neonatais, mesmo após o ajuste
para a severidade da doença de dos fatores demográficos que afetam o risco (Synnes AR et
al). Tal estudo sugere que o tratamento pressor para a hipotensão foi associado com pior
prognóstico para os RN pré-termos. Estudos anteriores tem evidenciado um aumento da
hemorragia intraventricular (Goldberg RN et al) e mortalidade (Ewer AK et al) nos RN
pré-termos associado com administração de fluido em bolus.
Oitenta e dois por cento dos RN do estudo de Laughon et al receberam tratamento
para hipotensão arterial. Se isto é verdade nos Estados Unidos, onde 16,000 RN nascem
prematuros ao ano, então, mais de 13000 RN de alto risco estão recebendo tratamento de
eficácia e toxicidade desconhecidas para indicações incertas ao ano.Similar quadro
dramático pode ser calculado para outros países.
Referências do comentário:
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Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo extremo
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R.
Margotto
Quando valorizar a hipotensão arterial no recém-nascido pré-termo extremo
Autor(es): Jaques Belik (Canadá).Realizado por Paulo R.
Margotto
Titulo: Novas terapias para hipertensão pulmonar persistente neonatal
Autor: Jacques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R.
Margotto
Tratamento da hipotensão em recém-nascidos pré-termos: quando e com o que:
uma revisão crítica e sistemática
Autor(es): EM Dempsey and KJ Barrington.
Apresentação:Carina Lassance, Hans Stauber Vanessa Cândido e
Paulo R. Margotto
110
Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recémnascido de muito baixo peso
Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno
Almeida Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto
A hipotensão arterial refratária no recém-nascido pré-termo é uma manifestação
do shunt ductal precoce?
Autor(es): Sarkar S et al.Apresentação:Juliana Tepedino, Janice
Bauab, Paulo R. Margotto
Manuseio do choque séptico no recém-nascido
Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF
Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito
baixo peso durante a primeira semana de vida
Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana
Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao
Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recém-nascido de
muito baixo peso
Autor(es): Valverde E et al. Realizado por Paulo R. Margotto
Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de
hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recémnascidos prematuros
Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento
Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto
111
Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável
que requer tratamento
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
Hipotensão neonatal
Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla
H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando
Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens
Riella, Paulo R. Margotto
Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido
Autor(es): Anthony Chang (USA)
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação
mecânica
Autor(es): Paulo R. Margotto
Uso de inotrópicos
Autor(es): Robert M. Ward, Ralph A. Lugo. Apresentação:
Karinne Cardoso Muniz
112
MONITORAÇÃO DO CHOQUE NO RECÉM NASCIDO
Helenilce de Paula Fiad Costa (SP)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza.
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Medidas de fluxo e não da pressão é que devem ser utilizadas, uma vez que na prevenção da
injúria de qualquer órgão, incluindo o cérebro é o volume de sangue que perfunde o órgão que
deve ser melhorado e não a pressão com que o sangue é entregue ao órgão (Kluckow M)
O exame clínico e a experiência do médico talvez seja este o estado da arte no tratamento
da hipotensão arterial(Costa HPF)
O sucesso do tratamento do choque no recém-nascido (RN) depende principalmente
da antecipação do diagnóstico e a pronta intervenção dos problemas identificados. Tornam-se
importante uma história perinatal bem detalhada, a avaliação clínica meticulosa e a
monitorização não invasiva ou invasiva importante.
Inicialmente fazemos cateterismo da artéria e veia umbilicais para obter informações
sobre a mecânica cardiovascular e parâmetros diretos e indiretos da função circulatória: é
importante que a monitorização seja constante.
Em relação à monitorização clínica, um dos dados mais importante é o controle
respiratório: observar a presença de taquipnéia, batimentos de asa do nariz, retração de caixa
torácica, uso de musculatura acessória.
Parâmetros que identificam distúrbios a nível circulatório: Cor: palidez importante,
cianose, acrocianose, cútis marmórea, esfriamento de pele, instabilidade vasomotora.
Temperatura: o esfriamento das extremidades leva a uma vasoconstrição periférica,
o importante é o gradiente entre a temperatura central e periférica (tem que estar menor que 2º
C); atenção especial para os RN pré-termos extremos.
Perfusão tissular: é o tempo de enchimento vascular (reflete a velocidade com que a
microcirculação cutânea retorna às condições basais após a aplicação de uma pressão). È
bastante subjetivo. É influenciado pela temperatura do RN, e de uma baixa luminosidade do
ambiente. Técnica: pressão por 5 segundos na região central da fronte. O tempo ideal é que
esteja ≤ 3 segundos. Tempo> 3 segundos, já pode indicar disfunção cardiovascular.
Débito urinário: < 1ml/kg/h: pode significar hipovolemia
É importante analisar tudo em conjunto: a monitorização clínica e a laboratorial.
Clinica:
Hipoatividade, irritabilidade, hipotonia, convulsões são sinais de baixa perfusão
cerebral.
Pulso nos 4 membros: é importante observar o gradiente entre os pulsos centrais
(femoral e axilar) e os periféricos (tibial e radial).
Freqüência cardíaca: é o parâmetro que mais se altera no RN. Mudanças no débito
cardíaco às vezes se refletem com alteração da frequência cardíaca (FC). A FC é o primeiro
mecanismo de aumento de débito cardíaco. Está baixa quando o coração falha em manter a
113
perfusão e a oxigenação e nestes casos, vamos ter hipercapnia, hipoxemia, acidose e aumento
do lactato. Uma bradicardia persistente (<100 bpm) pode significar colapso cardiovascular
eminente; FC> 160bpm, pode significar uma insuficiência hemodinâmica.
É lógico que temos que monitorar estes RN em condições ideais (repouso, sem dor,
sem estresse).
Pressão Venosa Central (PVC)
É outra monitorização da perfusão tissular; é a medida da pressão na entrada da
câmara direita. A PVC reflete a pré-carga do ventrículo direito (VD) e infere a função do
ventrículo esquerdo (VE), se não houver fatores que aumentam a pressão intratorácica, como
pneumotórax, hiperventilação, hipertensão pulmonar, a obstrução de vias de saída dos
ventrículos como ocorre na Tetralogia de Fallot ou aumento da pressão intra-abdominal (RN
com ascite, RN no pós-operatório de gastrosquise).
Como medir a PVC: cateter na veia umbilical localizado no átrio direito (AD) e veia
cava superior. RN em posição supina.
Quando instalar a PVC no RN: quando o RN apresenta sinais persistentes de
insuficiência cardiovascular após o uso de soluções ou sinais de sobrecarga de volume. Os
valores são: -3 a +3,5mmHg ou 4 -5,5cmH2O
Em RN doentes, tentar manter a PVC entre uma +3 a +7mmHg ou +4 a +9-10 cm
H2O. Uma PVC > 7mmHg pode refletir disfunção do miocárdio e <7, hipovolemia.
Monitorização do O2
É realizada através da saturação de O2, pela diferença de saturação entre pré e pósductal (deve ser < 5). Manter a hemoglobina (Hb) em torno de 12g% (Hb muito baixa não
adianta tentar monitorar este RN, pois ele vai precisar de Hb para oxigenar os tecidos). Assim,
manter o hematócrito > 35%. Manter o lactato sérico <11,5. Manter a saturação de O2 < 92%.
A monitorização transcutânea de O2 e CO2 foi muito usada na década passada. Há
limitações. A hipotensão altera muito os valores da PaO2 e superestima a PaO2; para evitar
queimaduras trocar de lugar os sensores a cada 4 horas; não exercer pressão sobre os sensores.
A Capinografia é um método que usa uma luz infravermelha que mede o PCO2 por
espectrofotometria. As limitações: aumenta o espaço morto, aumenta a resistência de vias
aéreas, pesa no circuito (o aparelho é pesado). Quando seria útil: em extubação acidental,
obstrução de cânula.
Monitorização laboratorial: a gasometria tanto arterial como venosa é fundamental. Se
a pressão venosa de O2 < 30mmHg e saturação de O2,<70, pode indicar uma baixa perfusão;
lactato sérico elevado mostra que a perfusão tissular pode está comprometida: outros exames:
Na+, K+, glicemia uréia, creatinina, pré-albumina, hemograma, PCR, hemocultura.
Pressão arterial
Por último, a pressão arterial (PA): é a monitorização que mais fazemos, mas é
muito discutida os seus valores normais. A PA não invasiva é a técnica oscilométrica que deve
ser feita com paciente em repouso, ajustar o tamanho de manguito. A mais fidedigna é a pressão
arterial média.
A PA não invasiva pode não detectar níveis abaixo de 25-35mmHg, prejudicando
assim a monitorização da hipotensão.
A PA invasiva é o padrão ouro para monitorar a PA; é feita através de um cateter
inserido na artéria umbilical ou radial com a ponta localizada na aorta conectado a um transdutor
114
de pressão. O cateter não deve ter ar e tudo que conecta o cateter ao transdutor de pressão deve
ter diâmetro semelhante. O transdutor de pressão deve ser mantido na linha média.
Existem várias curvas e tabelas de PA. Quando existem diferentes valores para a
determinação de limites, é que ele é bastante discutido. Temos usado a pressão arterial média
(PAM). Qual é a PAM normal? O Comitê Britânico da Sociedade de Medicina Perinatal
informa que a PAM deve ser aquela que se aproxima da idade gestacional (32 semanas = PAM
de 32 mmHg) (Joint Working Party of British Association of Perinatal Medicine and the
Research Unit of the Royal College of Physicians. Development of audit measures and
guidelines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome.
Arch Dis Child 1992; 67: 1221–1227).
Há um trabalho nos EUA/Canadá em que foi feito um questionário com 18 questões
com o objetivo de identificar o critério de definição de hipotensão arterial nas primeiras 72h
(Dempsey EM, Barrington KJ. Diagnostic criteria and therapeutic interventions for the
hypotensive very low birth weight infant. J Perinatol. 2006 Nov;26(11):677-81. Epub 2006
Aug 24). Os autores relataram que dos 120 questionários, 95 foram respondidos, sendo que 75
trabalhavam com RN de muito baixo peso e destes 57% tinham mais de 3 anos de prática.
Somente 25% destes neonatologistas usavam o critério PAM = I Gest. Os 75% restantes
incluíam sinais clínicos (cor, perfusão capilar, volume circulatório, volume urinário).
O que se tem mais de novo é a ecocardiografia funcional: a pressão arterial (PA) é
um fraco indicador de fluxo sanguíneo e não existe relação entre DC e PA devido a variação da
resistência vascular periférica.
Podemos ter PA normal com débito cardíaco baixo e PA baixa com débito
normal.Com a mesma PA podemos ter fluxos diferentes dependendo do calibre do vaso.
O grupo da Austrália, Martin Kluckow e Evans N (Kluckow M, Evans N. Superior
vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82(3):F182-7).Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000
May;82(3):F188-94.) fez estudo da função da contratilidade miocárdica e deu muito valor ao
fluxo medido na veia cava superior (VCS). Este fluxo representa o fluxo que retorna ao coração
pela VCS e representa a metade superior do corpo (80% vem do cérebro) e isto não é previsto
pela PA.
Em 126 RN com idade gestacional menor que 30semanas (média de 27
semanas, peso de 991g), foi avaliado o fluxo na VCS com 5-12 e 24 e 48hs de vida. Os
autores observaram nestes RN baixo fluxo na VCS (30, 34, 42 e 46ml/Kg/min,
respectivamente) e concluíram que havia uma fraca correlação da PA e o fluxo na VCS e
uma correlação inversa entre a resistência vascular e o fluxo na VCS. O fluxo na VCS
diminui com a idade, com a idade gestacional, com a presença do canal arterial patente
(PCA), forâmen oval patente. Houve uma forte correlação entre baixo fluxo na VCS e
aumento da hemorragia intraventricular e estes RN na maioria das vezes tinham PA
normal.
A grande dúvida nestes dois trabalhos: Quando e como tratar a hipotensão e como
diagnosticar?
Termino dizendo que infelizmente não temos um tipo de monitorização ideal para
estes RN. O exame clínico e a experiência do médico talvez seja este o estado da arte no
tratamento da hipotensão arterial.
Nota: Paulo R. Margotto. Consultem:
115
Dempsey EM, Barrington KJ.
Treating hypotension in the preterm infant: when and with what: a critical and systematic
review. J Perinatol. 2007 Aug;27(8):469-78. Review.
Tratamento da hipotensão em recém-nascidos
pré-termos: quando e com o que: uma revisão
crítica e sistemática
Autor(es): EM Dempsey and KJ Barrington. Apresentação:Carina Lassance,
Hans Stauber Vanessa Cândido e Paulo R. Margotto
Dempsey EM, Barrington KJ.
Diagnostic criteria and therapeutic interventions for the hypotensive very low birth weight
infant.
J Perinatol. 2006 Nov;26(11):677-81. Epub 2006 Aug 24
Critérios diagnósticos e intervenções
terapêuticas para hipotensão em recém-nascido de
muito baixo peso
Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno Almeida
Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto
Kluckow M, Evans N.
Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82(3):F182-7
Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Martin Kluckow. Realizado por Paulo R. Margotto
Os autores estudaram 126 bebês prematuros (<30 semanas – média de 27 semanas e
média de peso 991g), com o ultra-som sendo realizado com 5-12-24 e 48 horas de vida (Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 82: F188-F194). Simultaneamente mediram o débito
cardíaco, o fluxo sangüíneo na veia cava superior (VCS) e os shunts observados. Observaram
haver uma relação clara entre os bebês que sofreram HP/HIV e baixo fluxo sangüíneo na VCS.
Tiveram um percentual de 38% de RN com baixo fluxo na VCS nas primeiras 4 horas de vida,
caindo para 5% nas 48 horas de vida. Os fluxos baixos foram associados significativamente com
menor idade e idade gestacional, alta resistência vascular na parte superior do corpo, grande
diâmetro dos shunts ductais e maior pressão média nas aéreas.
Os valores normais do fluxo sangüíneo na VCS foram 30, 34, 42 e 46ml/Kg/min,
respectivamente, com 5, 12, 24 e 48 horas de vida.
Houve uma fraca correlação entre fluxo da VCS e pressão arterial (r=0,21) e grande
correlação inversa entre fluxo na VCS e resistência vascular (r> 0,94), havendo aumento
exponencial da resistência vascular com menores fluxos na VCS.
116
A HP/HIV já estava presente com 5 horas de vida em 9 RN, antes de efeitos pósnatais. O fluxo da VCS estava baixo em 3 destes RN com HP/HIV que posteriormente tornou-se
mais grave, oito destes RN ( 90%) nasceram de parto normal, o que nos mostra que cesariana
confere uma certa proteção. Provavelmente nestes RN com HP/HIV com fluxo na VCS normal
seja a tradução da reperfusão, com a hipoperfusão ocorrendo possivelmente durante o trabalho
de parto e nascimento (os prematuros podem ser menos capazes do que o RN a termo de tolerar
períodos de hipoxia que ocorrem durante o parto vaginal.).
A HP/HIV tardia (após o 1º ultra-som com 5 horas de vida) ocorreu em 18 RN ( 11%
com 12 horas, 22% com 24 horas e o restante 67% com 48 horas); 13 de 14 RN com HP/HIV
grau 2 a 4 tiveram fluxo na VCS abaixo do normal antes do desenvolvimento da HP/HIV (
média de 23 ml/Kg/min.); 2 de 4 RN com grau I tiveram fluxo na VCS normal. Em todos, a
HP/HIV foi observada após a melhora do fluxo na VCS e o grau da hemorragia
peri/intraventricular correlacionou-se com a duração e a severidade do baixo fluxo na VCS. O 9
RN que tiveram baixo fluxo na VCS e NÃO desenvolveram HP/HIV ou leucomalácia
periventricular foram considerados mais maduros ( 28 semanas x 25 semanas).
Dos 126 RN, 23 morreram no período neonatal; houve informações de follow-up de
98 RN (7 RN foram perdidos). Os autores observaram que o desenvolvimento anormal foi mais
comum nos RN com baixo fluxo na VCS, havendo uma relação entre o desenvolvimento
neurológico e a duração da injúria.
Estes dados evidenciaram a forte associação entre baixo fluxo na VCS e subsequente
HP/HIV assim que o fluxo melhora. Cerca de 80% do fluxo sangüíneo na metade superior do
corpo vai ao cérebro e assim, quando o fluxo na VCS é muito baixo, é provável que o fluxo
sangüíneo cerebral é também baixo. Estes achados enfatizam a importância de minimizar a
pressão média de vias aéreas precoce e sugere que o fechamento farmacológico do ductus
arteriosus nas primeiras horas de vida seria de grande importância. Medidas de fluxo e não da
pressão é que devem ser utilizadas, uma vez que na prevenção da injúria de qualquer órgão,
incluindo o cérebro é o volume de sangue que perfunde o órgão que deve ser melhorado e não a
pressão com que o sangue é entregue ao órgão.
Consultem também:
Avaliação do débito cardíaco e novas terapias de
suporte hemodinâmico
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
A hipotensão arterial refratária no recémnascido pré-termo é uma manifestação do shunt
ductal precoce?
Autor(es): Sarkar S et al.Apresentação:Juliana Tepedino, Janice Bauab,
Paulo R. Margotto
Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo
sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante
a primeira semana de vida
Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques
Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao
117
Hipotensão neonatal
Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de
Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto
Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto
Quando valorizar a hipotensão arterial no recémnascido pré-termo extremo
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado pro Paulo R. Margotto
118
CHOQUE NO RECÉM-NASCIDO: TRATAMENTO
Renato S. Procianoy (RS)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25 a 28 de novembro de 2007,
Fortaleza, Brasil
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da UTI Neonatal do Hospital
Planalto (Hospital Unimed-Brasília)
www.paulomargotto.com.br , [email protected]
O que é importante, a pressão arterial (PA) ou perfusão tecidual?
Nem sempre corrigir a PA significa que necessariamente estamos melhorando a perfusão
tecidual; a dopamina aumenta a PA pelo aumento da pós-carga (ou seja, vasoconstrição
periférica, com aumento da resistência vascular periférica) e não melhora a perfusão
tecidual.
A dobutamina pode não aumentar a pressão arterial (PA), mas melhorar a perfusão
tecidual
O tratamento do choque no Recém-Nascido (RN) compreende o tratamento de
suporte (tratar a acidose, a hipoglicemia, a hipoxia, a hipotermia; se sepse, iniciar o esquema
de antibiótico; se anemia, corrigí-la, etc) e o tratamento do choque propriamente dito.
A primeira dúvida que aparece quando se trata o choque do RN qual é a solução que
se deve usar: cristalóide ou colóide? Existem vários trabalhos que comparam o uso de
solução salina e albumina no tratamento de hipotensão do RN em choque. Aqui está um
deles (So KW. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997 Jan;76(1):F43-62), mostrando
que ambas soluções funcionam igualmente. Considerando que a solução salina é mais
barata, de mais fácil acesso e mais segura em termos de transmissão de doença (não é
derivado sanguíneo),a preferência hoje para o tratamento de hipotensão no RN em choque é
o uso de solução cristalóide.
Depois do volume, vamos às drogas inotrópicas positivas. As drogas mais usadas são
a dopamina, a dobutamina, a adrenalina e a milrinona.
-dopamina: A droga mais usada no RN em choque é a dopamina; na dose muito
baixa, tem pouco efeito sobre o débito cardíaco (mas tem efeito no rim com aumento do
débito urinário); uma dose intermediária já tem efeito sobre o débito cardíaco (aumenta a
pressão arterial); uma dose alta tem efeito basicamente alfa-adrenérgico, aumentando muito
a pressão arterial pelo aumento da resistência periférica (não é necessariamente o que
gostaríamos de obter no quadro de choque). Tem efeitos adversos, como necrose tecidual
(extravasamento), pode causar taquicardia, arritmia e hiponatremia.
-dobutamina: efeito basicamente beta-adrenérgico (aumenta a contratilidade cardíaca
causando vasodilatação periférica; diferente da dopamina que em altas doses aumenta a
contratilidade cardíaca, mas dá um grande vasoconstrição periférica., a dobutamina, pode
não aumentar a pressão arterial (PA), mas melhora a perfusão tecidual. Aqui entramos
naquela discussão sobre o que é importante, a pressão arterial ou perfusão tecidual Nem
sempre corrigir a PA significa que necessariamente estamos melhorando a perfusão
119
tecidual.; a dopamina aumenta a PA pelo aumento da pós-carga (ou seja, vasoconstrição
periférica, com aumento da resistência vascular periférica) e não melhora a perfusão
tecidual.
Outra grande dúvida que existe em relação o tratamento do choque no RN maior (RN
de termo) é o uso do corticosteróide. Os RN que recebem corticosteróide são aqueles que
não respondem a expansão volumétrica e as drogas vasoativas.
O nosso Protocolo no tratamento do choque séptico é: diagnóstico, volume,
dopamina no máximo de 15µ/kg/min; Se não responder, associamos dobutamina; se não
responder, associamos a adrenalina. Em alguns casos usamos bicarbonato de sódio, apesar
das controversas. Não respondendo a estas drogas, associamos a hidrocortisona na dose de
1mg/kg dose de 8/8h. Se hipertensão pulmonar usamos o óxido nítrico inalado (NOi).
O que gostaria de conversar com vocês é a Hipotensão arterial no RN de muito
baixo peso. Estes RN freqüentemente apresentam hipotensão refratária ao uso de volume e
drogas vasoativas.
Hoje sabemos que estes RN apresentam níveis de cortisol sérico relativamente baixos
e quando são submetidos a estímulo, a resposta confere a uma insuficiência adrenal
relativa.. Os RN com hipotensão refratária respondem ao uso de corticosteróides sistêmicos.
Aqui está um trabalho (Ng PC et al.Transient adrenocortical insufficiency of
prematurity and systemic hypotension in very low birthweight infants. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2004 Mar;89(2):F119-26) que analisou a resposta pituitária-adrenal
após a estimulação com corticotropina nos RN com peso ao nascer menor que 1500g; os
RN que menos respondiam ao estímulo eram aqueles que mais faziam hipotensão arterial.
Houve uma significante relação entre cortisol e pressão arterial nos recém-nascidos de
muito baixo peso.
Há alguns estudos na literatura que mostram a resposta ao uso de corticosteróides
nestes pacientes. Este estudo de Gaissmaier RE (Single-dose dexamethasone treatment of
hypotension in preterm infants. J Pediatr. 1999 Jun;134(6):701-5) evidenciou que a
duração do uso da epinefrina foi significativamente menor no grupo que usou uma dose de
dexametasona (0,25mg/kg) em relação ao grupo placebo (este necessitou de uma dose extra
de dexametasona), mostrando que a dexametasona foi efetiva no manuseio da severa
hipotensão arterial do recém-nascido pré-termo não responsivo ao tratamento padrão.
Seri I et al (Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with
pressor-resistant hypotension. Pediatrics. 2001 May;107(5):1070-4) usaram
hidrocortisona na dose de 1mg/kg/dose de 12/12 horas em RN com peso ao nascer <1250g
com hipotensão arterial resistente a volume e vasopressores. Os RN responderam com
aumento da pressão arterial dentro de 6 horas e mantiveram-se estáveis.
O estudo randomizado e cego de Ng et.al (A double-blind, randomized, controlled
study of a "stress dose" of hydrocortisone for rescue treatment of refractory
hypotension in preterm infants. Pediatrics. 2006 Feb;117(2):367-75) para o uso de
hidrocortisona nos RN hipotensos (24 RN em cada grupo), evidenciou que os RN que
receberem hidrocortisona normalizaram a sua pressão arterial muito antes do que o grupo
placebo
A coisa não é tão simples assim. Será que a pressão arterial nestes RN de muito baixo
peso é um bom marcador de fluxo sanguíneo tecidual? Será que o fato do RN ter uma PA
adequada significa uma perfusão tecidual adequada? Será que o RN hipotenso também
corresponde a uma má perfusão tecidual? Aqui entram os estudos australianos de Kluckow
M e Evans N (Low superior vena cava flow and intraventricular haemorrhage in
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82(3):F188-94; Superior
120
vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82(3):F182-7) que demonstraram fraca correlação
(r=0,38) entre fluxo da veia cava superior (VCS) e a pressão arterial média (PAM) ou seja,
houve RN com baixa pressão arterial e débito cardíaco normal, assim como RN com baixo
débito cardíaco e pressão arterial normal.
A seguir surgiram estudos evidenciando associação entre hemorragia intraventricular
(HIV) e baixo fluxo na VCS nas primeiras 24h e não com hipotensão arterial (Osborn DA
et al. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late
periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics. 2003
Jul;112(1 Pt 1):33-9). O baixo fluxo da VCS nas primeiras 24h esteve associado com óbito
e com comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor; neste grupo, não houve
associação aos 3 anos de idade, com hipotensão arterial nas primeiras 24h de vida. l
(Osborn DA et al. Low superior vena cava flow and effect of inotropes on
neurodevelopment to 3 years in preterm infants. Pediatrics. 2007 Aug;120(2):372-8;
Hunt RW et al.Low superior vena cava flow and neurodevelopment at 3 years in very
preterm infants. J Pediatr. 2004 Nov;145(5):588-92).
Assim, a avaliação do fluxo na VCS seria mais importante que a medida da pressão
arterial..
Osborn DA. et al (Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm
infants with low systemic blood flow.J Pediatr. 2002 Feb;140(2):183-91) compararam
dopamina com dobutamina (estudo randomizado com grupo controle). Evidenciaram que a
dopamina é muito mais eficaz na correção da hipotensão, mas o fluxo da VCS melhora
muito mais com a dobutamina, ou seja, a dobutamina não melhora muito a PA, mas melhora
o fluxo da VCS ou seja, melhora o fluxo do SNC, porque a dopamina em doses altas tem
efeito alfa (dá vaconsctricção), levando ao aumento da PA com diminuição do fluxo
sanguíneo tecidual. Já a dobutamina não aumentou a pressão arterial, mas melhorou o fluxo
da veia cava superior (VCS).
Paradisis M.et al (Pilot study of milrinone for low systemic blood flow in very
preterm infants. J Pediatr. 2006 Mar;148(3):306-13) recentemente estudaram o efeito da
administração profilática de milrinona a RN pré-termos de alto risco para baixo fluxo na no
fluxo da VCS. A milrinona é um inotrópico positivo e causa vasodilatação periférica. Com a
milrinona houve melhora do fluxo da VCS.
Hoje estamos em dúvida: até que ponto da hipotensão arterial na RN de muito baixo
peso tem algum significado. Precisa ser tratada? Qual é a droga mais indicada?
Em resumo, no tratamento do choque séptico do RN:
-1ª medida: volume (solução salina): 10-20ml/kg em forma de push repetindo até 6 vezes;
no RN pré-termo, damos menos, devido a grande variação do fluxo sanguíneo cerebral, com
risco de HIV;
-ainda hoje, a droga vasoativa de escolha inicial é a DOPAMINA;
-não mantendo a PA após a infusão de volume e o uso de dopamina, iniciar corticosteróide
(devido a insuficiência adrenal relativa);
São necessários mais estudos para comprovar o significado do baixo fluxo na VCS
no RN de muito baixo peso e a relação entre fluxo na VCS e a pressão arterial.
Assim, ainda hoje, nos guiamos pela PA nestes RN prematuros de muito baixo peso e
tentamos normalizar a PA destes RN.
Nota (Dr. Paulo R. Margotto). Sugerimos as seguintes consultas
121
Manuseio do choque séptico no recém-nascido na Unidade
de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
So KW, Fok TF, Ng PC, Wong WW, Cheung KL.
Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997 Jan;76(1):F43-6.
(é necessário se cadastrar;é grátis!)
Ensaio randomizado de solução salina versus solução de
albumina 5% para o tratamento da hipotensão neonatal
Autor(es): Oca MJ, Nelson M, Donn SM. Realizado por Paulo R. Margotto
Perel P, Roberts I.
Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000567. Review
Ng PC, Lee CH, Lam CW, Ma KC, Fok TF, Chan IH, Wong E.
Transient adrenocortical insufficiency of prematurity and systemic hypotension in very low
birthweight infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Mar;89(2):F119-26.
(é necessário se cadastrar; é grátis!)
Ng PC, Lam CW, Fok TF, Lee CH, Ma KC, Chan IH, Wong E.
Refractory hypotension in preterm infants with adrenocortical insufficiency.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001 Mar;84(2):F122-4 (é necessário se cadastrar;é
grátis!)
Subhedar NV, Duffy K, Ibrahim H.
Corticosteroids for treating hypotension in preterm
infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD003662. Review
Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants
Seri I, Tan R, Evans J.
Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor-resistant
hypotension.
Pediatrics. 2001 May;107(5):1070-4
Efeitos cardiovasculares do uso da hidrocortisona em RN com
hipotensão persistente.
Autor(es). Seri I et al. Apresentação: Luciane Braga, Paulo R. Margotto
122
Ng PC, Lee CH, Bnur FL, Chan IH, Lee AW, Wong E, Chan HB, Lam CW, Lee BS, Fok
TF.
A double-blind, randomized, controlled study of a "stress dose" of hydrocortisone for rescue
treatment of refractory hypotension in preterm infants. Pediatrics. 2006 Feb;117(2):367-75
Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de
estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na
hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros
Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo
Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto
Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um
problema identificável que requer tratamento
Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto
Os pacientes que deveriam receber doses fisiológicas de esteróide seriam aqueles
pacientes com choque séptico vasopressores dependentes
Em 2006, estudo de Ng PC et al, realizado em Hong Kong, evidenciou efetividade
com o uso de baixas doses de hidrocortisona para o tratamento de resgate da hipotensão
refratária e da insuficiência adrenal da prematuridade. O estudo foi randomizado, duplo
cego e controlado. Foram estudados 48 RN com idade gestacional menor que 32 semanas e
peso menor que 1500g que tinham hipotensão e necessitavam de dose de dopamina >=10
µg/Kg/min. Estes bebês foram randomizados (24 RN) para receber baixas doses (“dose de
estresse”) de hidrocortisona (1 mg/Kg/dose de 8/8 horas por 5 dias) e 24 RN para receber
equivalente volume de solução placebo (solução salina isotônica). A definição de hipotensão
arterial foi a pressão arterial média numericamente inferior a idade gestacional em semanas
completas. A dopamina foi iniciada na dose de 5 µg/Kg/min, sendo a dose aumentada em 5
µg/Kg/min cada 30 minutos até se obter adequada pressão arterial. A dobutamina foi
reservada para aqueles bebês com deficiente contratilidade cardíaca ou quando a pressão
arterial não foi controlada com um único vasopressor. No entanto, quando se atingiu
20µg/Kg/minuto de dopamina e a dobutamina falhou na manutenção de uma adequada
pressão arterial, a infusão de adrenalina foi realizada na dose de 0,2 µg//Kg/min, sendo
aumentada na taxa de 0,2 µg/Kg/minuto cada 30 minutos até a normalização da pressão
arterial. Uma vez mantida a pressão arterial média acima dos níveis desejados por mais de 6
horas, foi iniciado o desmame dos vasopressores. O desmame da adrenalina foi iniciada na
taxa de 0,2 µg//Kg/minuto cada 1 a 2 horas. Uma vez descontinuado a adrenalina, foi
descontinuada a dopamina e dobutamina, tanto individualmente ou simultaneamente,
dependendo da pressão arterial e da contratilidade cardíaca numa taxa de 5 µg//Kg/minuto
cada 1 a 2 horas até a retirada do suporte vasopressor. O cortisol sérico foi medido
imediatamente após a randomização e antes da administração da hidrocortisona. Todos os
bebês receberam omeprazol endovenoso profilaticamente (1mg/Kg) por 5 dias antes da
administração das medicações (hidrocortisona ou placebo). Um total de 79,2% dos
pacientes deste estudo receberam indometacina para a profilaxia da hemorragia
peri/intraventricular (o uso de esteróide + indometacina propiciam a perfuração
gastrintestinal e o omeprazol, por diminuir a produção de ácido gástrico, pode conferir
proteção a mucosa contra perfuração). Este estudo não teve poder para avaliar a proteção do
123
omeprazol na perfuração gastrintestinal). Os resultados foram: o cortisol sérico foi baixo em
ambos os grupos. Significativamente mais RN que foram tratados com hidrocortisona foram
desmamados dos vasopressores 72 horas após o início do tratamento, além deste grupo ter
necessitado de menos expansões, menor dose acumulativa de dopamina e dobutamina,
menor tempo de tratamento com vasopressor e significativamente apresentou maior pressão
arterial média. Os autores concluíram que estas doses pequenas de hidrocortisona são
efetivas no tratamento da hipotensão refratária nos RN de muito baixo peso. Embora, NÃO
SEJA RECOMENDADO o uso profilático e rotineiro de esteróides sistêmicos devido
aos seus potenciais efeitos adversos, a escolha de baixas doses de hidrocortisona seria
provavelmente preferível a altas doses de dexametasona para o tratamento de hipotensão
refratária em situações emergenciais.
Kluckow M, Evans N.
Low superior vena cava flow and intraventricular haemorrhage in preterm infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82(3):F188-94
(é necessário se cadastrar;é grátis!)
Kluckow M, Evans N.
Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82(3):F182-7
(é necessário se cadastrar;é grátis!)
Osborn DA, Evans N, Kluckow M.
Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular
hemorrhage in premature infants.
Pediatrics. 2003 Jul;112(1 Pt 1):33-9
Evans N, Kluckow M, Simmons M, Osborn D.
Which to measure, systemic or organ blood flow? Middle cerebral artery and superior vena
cava flow in very preterm infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002 Nov;87(3):F181-4.
(é necessário se cadastrar;é grátis!)
Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo extremo
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto
Paradisis M, Evans N, Kluckow M, Osborn D, McLachlan AJ.
Pilot study of milrinone for low systemic blood flow in very preterm infants.
J Pediatr. 2006 Mar;148(3):306-13.
Uso de milrinona no recém-nascido pré-termo com baixo
fluxo sanguíneo sistêmico
Autor(es): Mary Paradisis, Nick Evans, Martin Kuckow, David Osborn,
Andrew J. McLachlan.Resumido por Paulo R. Margotto
124
Um baixo fluxo sistêmico as extremidades superiores do corpo e cérebro, medido
através do fluxo na VCS é comum após o nascimento do RN pré-termo, afetando por volta
de 35% dos RN abaixo de 30 semanas e 61% dos RN abaixo de 27 semanas de idade
gestacional. É fortemente associada com baixa idade gestacional, com a presença de um
grande canal arterial, alta pressão ventricular e alta resistência vascular. O baixo fluxo na
VCS ocorre nas primeiras 6 a 12 horas após o nascimento e melhora nas subseqüentes
24-48 horas. O baixo fluxo na VCS é fortemente associado com o risco de hemorragia
peri/intraventricular, maiores taxas de mortalidade e desabilidade neurocomportamental aos
3 anos.
Há semelhanças entre este estudo de baixo fluxo no pré-termo a síndrome de baixo
débito descrito nos neonatos após cirurgia cardíaca. Em ambas situações os pacientes
encontram-se em um estado de transição cardiovascular e requerem suporte por um curto
período para permitir que o coração se adapte. A síndrome do baixo débito cardíaco afeta
por volta de 25% das crianças após a cirurgia cardíaca.Ocorre entre 6-12 horas após a
cirurgia é associado com aumento da resistência sistêmica pulmonar. A milrinona é um
inibidor seletivo da fosfodiesterase (PDE) III que tem efeito inotrópico positivo além de
efeito vasodilatador. A milrinona aumenta significativamente o débito cardíaco nas crianças
com síndrome do baixo debito cardíaco quando usada terapeuticamente. E, quando usada de
forma profilática, diminui a incidência desta condição.
Estratégias terapêuticas usuais para o baixo fluxo sistêmico nos RN pré-termos são
inadequadas porque acima de 40% falham para aumentar e manter o fluxo sanguíneo em
resposta aos inotrópicos comumentemente usados (dopamina e dobutamina). A intervenção
terapêutica pode ser tarde demais para ser obter uma resposta ou para modificar o
prognóstico. O presente estudo australiano de Paradisis et al examinou a possibilidade de
prevenção do baixo fluxo na VCS com o uso de milrinona durante as primeiras 24 horas de
vida, diminuindo assim a incidência de hemorragia peri/intraventricular e outras lesões
cerebrais dos RN pré-termos.
Os presentes autores examinaram os efeitos hemodinâmicos da administração
profilática de milrinona aos RN de muito baixo peso com alto risco de baixo fluxo na VCS e
investigaram também a eficácia preliminar e segurança de uma ótima dose. O estudo foi
prospectivo, rótulo aberto em dois estágios. O primeiro estágio consistiu no escalonamento
de duas coortes: administração de milrinona na dose de 0,25µg/Kg/minuto (n=8) e de
0,5µg/Kg/minuto (n=11) entre 3 e 24 horas de vida. Foi usado um modelo farmacocinético
populacional para desenvolver um regime otimizado de dose. Dez RN então receberam um
ataque de 0,75µg/kg/minuto por 3 horas, seguido por uma manutenção de 0,2µg/Kg/minuto
até 18 horas de vida. O objetivo primário foi a manutenção do fluxo na VCS maior que
45ml/kg/minuto durante as primeiras 24 horas de vida. Os objetivos secundários
incluíram hipotensão arterial, baixo débito cardíaco direito, trombocitopenia,
taquiarritmia e hemorragia peri/intraventricular (precoce se detectada no ultra-som de
3 horas e tardia, se foi detectada nos subseqüentes ultra-sons).
Os autores encontraram os seguintes resultados: o baixo fluxo na VCS desenvolveu
em 36% dos RN usando milrinona na dose de 0,25µg/Kg/minuto e 0,5µg/kg/minuto. Com a
dose de 0,75µg/kg/minuto em 3 horas (ataque) e manutenção de 0,2µg/kg/minuto, nenhum
RN teve fluxo na VCS abaixo de 45ml/kg/minuto, comparado com 61% dos controles
históricos (RN abaixo de 27 semanas) e 35% (RN abaixo de 30 semanas).
Quanto à hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV) e morte:
na dose de
0,25µg/kg/minuto 2 RN tiveram hemorragia peri/intraventricular precoce grau I e um RN
com baixo fluxo na VCS teve HP/HIV grau IV e morreu. Na dose 0,5µg/Kg/minuto 2 RN
125
tiveram HP/HIV precoce grau I e 2 RN tiveram HP/HIV grau III e ambos morreram. Dois
outros RN neste grupo morreram, um no dia 3 de insuficiência respiratória e o outro no dia
89 com sepse por gram-negativo após cirurgia de catarata. Na dose de 0,75µg/Kg/minuto e
manutenção de 0,2µg/Kg/minuto, um RN teve HP/HIV grau II tardia. Quatro mortes tardias
ocorreram neste grupo (no dia 36 com severa insuficiência respiratória;no dia 25 com
enterocolite necrosante; no 49 dia com enterocolite necrosante;no dia 62 com o diagnóstico
de Síndrome de Haddad, uma condição congênita letal associada com hipoventilação
congênita e agangliose total do intestino.
Na verdade, os autores descreveram um ensaio piloto de uma nova abordagem do
sistema circulatório do RN pré-termo, oposto a abordagem tradicional. A base racional teve
como respaldo as observações destes autores que os RN pré-termos têm alto risco de baixo
fluxo sanguíneo sistêmico precocemente e a baixa acurácia do diagnóstico do baixo fluxo
sistêmico, usando somente a pressão sangüínea, além da efetividade limitada das estratégias
utilizadas na manutenção do fluxo sanguíneo sistêmico.
Não há dados publicados sobre o uso da milrinona na população de pré-termos, razão
pela qual este estudo dói rótulo aberto.
A eficácia limitada do uso de baixas doses de milrinona pode ser devido a demora
para se obter níveis para o período de risco de baixo fluxo na VCS com 6 - 12 horas de
vida. Assim a milrinona foi se acumulando por volta de 24 horas de vida quando o sistema
cardiovascular está espontaneamente se recuperando. Isto é provavelmente devido a longa
vida-média da milrinona no RN pré-termo (10 horas versos 1 a 1,69 horas nos adultos
saudáveis). Este fato pode também explicar a maior incidência de hipotensão arterial neste
grupo.
Com o regime de 0,75µ
µg/kg/minuto e manutenção de 0,2µ
µg/kg/minuto todos os 10
RN mantiveram o fluxo da VCS normal. No controle histórico, 35% dos RN antes de 30
semanas e 61% dos RN antes de 27 semanas tinham baixo fluxo na VCS. Embora este
constitua um ponto encorajador de eficácia, A FALTA DE UM GRUPO CONTROLE NÃO
PROVA AINDA QUE A MILRINONA TEM UM PAPEL PREVENTIVO NA
CIRCULAÇÃO DO PRÉ-TERMO.
A hipotensão arterial foi o principal efeito colateral potencial da milrinona. No
entanto, esta é uma população com uma alta incidência de hipotensão arterial. Em estudos
anteriores, 55% dos bebês com idade gestacionais menor que 28 semanas necessitaram de
inotrópicos para baixar a pressão arterial. A hipotensão foi mais comum (45%) no grupo da
dose de 0,5µg/Kg/minuto. Isto pode ser devido, em parte, ao acúmulo da milrinona com 24
horas de idade com esta dosagem. Nenhum dos RN desenvolveu trombocitopenia ou
taquiarritmia. Estes RN prematuros extremos são de alto risco para prognósticos adversos. A
mortalidade esteve nos patamares esperados. Dos bebês que morreram, metade morreu por
complicações respiratórias e infecciosas tardias, improváveis estarem relacionadas com o
uso da milrinona. Novamente, a falta de um grupo controle indica que esta interpretação
deva ser feita com cuidado.Concluindo, os autores do presente estudo NÃO recomendam
o uso de milrinona nos pré-termos fora de um protocolo de pesquisa.
Farmacologia cardiovascular na uti neonatal
Autor(es): Drs. Jacques Belik (CANADÁ), Karina Nascimento Costa (DF)
e Paulo R. Margotto (DF)
Choque séptico
Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto
126
CHOQUE SÉPTICO
Autor(es): Alexandre Serafim
Monitorização do choque no recém-nascido
Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
Avaliação do débito cardíaco e novas terapias de suporte
hemodinâmico
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
A hipotensão arterial refratária no recém-nascido pré-termo é
uma manifestação do shunt ductal precoce?
Autor(es): Sarkar S et al.Apresentação:Juliana Tepedino, Janice Bauab,
Paulo R. Margotto
Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no
neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de
vida
Autor(es): Seri I. Apresentação: Lenira Silva Valadão, Luciana Marques
Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcão
Uso de inotrópicos
Autor(es): Robert M. Ward, Ralph A. Lugo. Apresentação: Karinne
Cardoso Muniz
Hipotensão neonatal
Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de
Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto
Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto
Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido
Autor(es): Anthony Chang (USA). Realizado por Paulo R. Margotto
O cardiologista na UTI Neonatal
Autor(es): Sérgio Ramos (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto
Quando valorizar a hipotensão arterial no recém-nascido prétermo extremo
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
127
SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
UNIDADE DE NEONATALOGIA
ROTINA PARA MANUSEIO DE CASOS DE CHOQUE SÉPTICO
Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem
Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do
paciente
Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle
da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)
Primeira Etapa (60 min)
Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial
média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva
disponível no setor)
Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recémnascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT),
repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg)
Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver
hipertensão arterial (consultar tabelas)
Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as
infusões
Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia
documentadas
Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório
Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg
Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min
Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min
Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser
continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão
periférica e diurese (que tem que ser > 1,2 ml/kg/hora)
Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min,
se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou saturação venosa central < 70 mmHg
Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg
Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até
0,5 mcg/kg/min
Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopamina
Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min,
iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8h
Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases anteriores se hipoglicemia resistente
Quarta Etapa
Ampliar a discussão com outros colegas da unidade para tomar condutas adicionais
Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica
Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentada
Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
128
USO DE MILRINONA NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO
COM BAIXO FLUXO SANGUÍNEO SISTÊMICO
(NOVA ABORDAGEM PREVENTIVA PARA O SUPORTE CIRCULATÓRIO DO
RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO?)
Martin Kluckow (Austrália)
3° Simpósio Internacional de Neonatologia, Rio de Janeiro, 31/8 a 1/9/2002.
Mary Paradisis, Nick Evans, Martin Kuckow, David Osborn, Andrew J. McLachlan
(Australia)
J Pediatr 2006;148:306-13
Anthony Chang (USA)
4º Congresso Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro,
26 a 28 de agosto de 2005
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
COMPLICAÇÕES DO BAIXO FLUXO SANGUÍNEO SISTÊMICO
Martin Kluckow (Austrália)
Medidas longitudinais do fluxo sangüíneo sistêmico (FSS) demonstram queda nas
primeiras 6-12 horas após o nascimento, freqüentemente menos do que a metade do normal,
com um retorno gradual ao normal por volta de 24-48 horas de idade. Esta redução do FSS
seguida de recuperação provavelmente seja o resultado de tratamento (uso de inotrópicos) ou
recuperação espontânea à medida que o miocárdio se adapta às circunstâncias pós-natais.
Este baixo FSS nem sempre é reconhecido pela avaliação da pressão arterial.
Cerca de 30% dos pré-termos têm uma evidência de débito ventricular baixo que está
relacionado com a presença de ductus arteriosus que retira sangue da circulação sistêmica
para a circulação pulmonar. A ventilação mecânica, devida à pressão positiva, pode diminuir
o retorno venoso ao coração e assim, diminuir o débito cardíaco. Um débito cardíaco (DC)
baixo (que não é identificado pela pressão arterial) é raro após o 2º dia de vida.
A identificação e o apropriado tratamento da redução do FSS pode prevenir algumas
das complicações da prematuridade, entre os quais a hemorragia peri/hemorragia
intraventricular (HP/HIV) e a hipercalemia.
1. Hemorragia Peri/Hemorragia Intraventricular (HP/HIV)
A incidência de HP/HIV varia de maneira acentuada entre as diferentes Unidades
neonatais. Nos prematuros extremos a incidência de HP/HIV pode chegar 15-20% (bastante
preocupante).
129
A etiologia da HP/HIV não está, para nós, ainda muito clara. Existem diferentes
mecanismos explicativos. Muitas destas explicações estão relacionadas ao fluxo sangüíneo:
excesso de fluxo levando a rotura dos vasos sangüíneos, pouco fluxo levando a isquemia
com conseqüente hemorragia depois de uma reperfusão e flutuação do fluxo sangüíneo.
O modelo que nos interessa aqui é o de Laura Ment e al, de 1983 (J Neurosurg 1983;
58: 857-62). A Dra. Laura Ment tem feito muitas pesquisas nesta área e foi ela que iniciou o
uso de indometacina profilática na prevenção da HP/HIV.
No modelo desta autora, em cachorrinhos da raça beagle, a HP/HIV é produzida pela
indução de um ciclo de severa hipoperfusão-reperfusão. Estas duas coisas combinadas
poderiam levar a uma injúria isquêmica e a reperfusão da área levaria a alterações do fluxo
sangüíneo que resultaria numa HP/HIV.
A deficiente auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral foi um modelo clássico para
explicar a HP/HIV por muitos anos, ou seja, o fluxo sangüíneo cerebral (FSC) varia de
acordo com a pressão arterial (um aumento na pressão arterial levaria a um aumento do FSC,
com conseqüente HP/HIV). Esta deficiente auto-regulação do FSC é a maneira clássica de
entender a ocorrência da HP/HIV no pequeno prematuro (Tsuji et al. Pediatrics 2000;
106:625-632).
Dados de Ment et al, no modelo de cachorrinho da raça beagle: o cachorro foi
exsangüinado em 5% do volume, levando a uma injúria isquêmica seguido de reposição,
havendo então a reperfusão da circulação neste filhote da raça beagle, resultando numa
hemorragia peri/intraventricular na matriz germinativa.
Há semelhanças do modelo da Dra. Laura Ment et al com dados que temos obtido em
nossos estudos com os prematuros. Vamos tentar entender isto: como vimos, os prematuros
sofrem essencialmente um episódio de injúria isquêmica nas primeiras 12-24 horas e à
medida que o miocárdio se adapta a esta vida pós-natal ou quando começamos a tratar
efetivamente este baixo débito cardíaco, existe um aumento deste fluxo sangüíneo e neste
momento ocorre a HP/HIV. Assim, estamos vendo um insulto isquêmico seguido de uma
lesão de reperfusão em bebês que apresentam HP/HIV.
Estudamos 126 bebês prematuros (<30 semanas – média de 27 semanas e média de
peso 991g), com o ultra-som sendo realizado com 5-12-24 e 48 horas de vida (Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 82: F188-F194). Simultaneamente medimos o débito
cardíaco, o fluxo sangüíneo na veia cava superior (VCS) e os shunts observados.
Observamos haver uma relação clara entre os bebês que sofreram HP/HIV e baixo fluxo
sangüíneo na VCS. Tivemos um percentual de 38% de RN com baixo fluxo na VCS nas
primeiras 4 horas de vida, caindo para 5% nas 48 horas de vida. Os fluxos baixos foram
associados significativamente com menor idade e idade gestacional, alta resistência vascular
na parte superior do corpo, grande diâmetro dos shunts ductais e maior pressão média nas
aéreas.
Os valores normais do fluxo sangüíneo na VCS foram 30, 34, 42 e 46ml/Kg/min,
respectivamente, com 5, 12, 24 e 48 horas de vida.
Houve uma fraca correlação entre fluxo da VCS e pressão arterial (r=0,21) e grande
correlação inversa entre fluxo na VCS e resistência vascular (r> 0,94), havendo aumento
exponencial da resistência vascular com menores fluxos na VCS.
A HP/HIV já estava presente com 5 horas de vida em 9 RN, antes de efeitos pósnatais. O fluxo da VCS estava baixo em 3 destes RN com HP/HIV que posteriormente
tornou-se mais grave, oito destes RN (90%) nasceram de parto normal, o que nos mostra que
cesariana confere uma carta proteção. Provavelmente nestes RN com HP/HIV com fluxo na
VCS normal seja a tradução da reperfusão, com a hipoperfusão ocorrendo possivelmente
130
durante o trabalho de parto e nascimento (os prematuros podem ser menos capazes do que o
RN a termo de tolerar períodos de hipoxia que ocorrem durante o parto vaginal.).
A HP/HIV tardia (após o 1º ultra-som com 5 horas de vida) ocorreu em 18 RN (11%
com 12 horas, 22% com 24 horas e o restante 67% com 48 horas); 13 de 14 RN com
HP/HIV grau 2 a 4 tiveram fluxo na VCS abaixo do normal antes do desenvolvimento da
HP/HIV (média de 23 ml/Kg/min.); 2 de 4 RN com grau I tiveram fluxo na VCS normal. Em
todos, a HP/HIV foi observada após a melhora do fluxo na VCS e o grau da hemorragia
peri/intraventricular correlacionou-se com a duração e a severidade do baixo fluxo na VCS.
O 9 RN que tiveram baixo fluxo na VCS e NÃO desenvolveram HP/HIV ou leucomalácia
periventricular foram considerados mais maduros (28 semanas x 25 semanas).
Dos 126 RN, 23 morreram no período neonatal; temos informações de follow-up de
98 RN (7 RN foram perdidos). Observamos que o desenvolvimento anormal foi mais
comum nos RN com baixo fluxo na VCS, havendo uma relação entre o desenvolvimento
neurológico e a duração da injúria.
Estes dados evidenciaram a forte associação entre baixo fluxo na VCS e subseqüente
HP/HIV assim que o fluxo melhora. Cerca de 80% do fluxo sangüíneo na metade superior
do corpo vai ao cérebro e assim, quando o fluxo na VCS é muito baixo, é provável que o
fluxo sangüíneo cerebral é também baixo. Estes achados enfatizam a importância de
minimizar a pressão média de vias aéreas precoce e sugere que o fechamento farmacológico
do ductus arteriosus nas primeiras horas de vida seria de grande importância. Medidas de
fluxo e não da pressão é que devem ser utilizadas, uma vez que na prevenção da injúria de
qualquer órgão, incluindo o cérebro é o volume de sangue que perfunde o órgão que deve
ser melhorado e não a pressão com que o sangue é entregue ao órgão.
2. Hipercalemia e Baixo fluxo Sangüíneo
A hipercalemia ocorre em 30% nos RN extremamente prematuro. Os RN com
oligúria, particularmente nas primeiras horas 24 horas são de maior risco para a
hipercalemia. A hipercalemia pode resultar de um aumento da carga de K+, diminuição da
secreção renal de K+ ou um desvio de íons K+ do intra para o extracelular, além de pode
também ser devido à redução da taxa de filtração glomerular ou disfunção tubular.
O termo hipercalemia não oligúrica tem sido usado para descrever RN que
apresentam hipercalemia sem redução no fluxo urinário nos primeiros 2-3 dias de vida
(Gruskay et al. J Pediatr 1988; 113:381-6). Entretanto, estudo que fizemos, o débito urinário
diminui apenas nas primeiras 24 horas e depois ocorre a diurese nos 2-3 dias de vida. Se
você analisar o débito urinário médio nos 2-3 primeiros dias, talvez você não detecte esta
fase oligúrica inicial seguida pela fase diurética. Esta é uma falha dos estudos, que
descreveram a hipercalemia não, oligúrica porque não quantificaram o débito urinário dia a
dia.
Outro mecanismo potencial para a hipercalemia seria a redução do débito cardíaco
que prejudicaria o fluxo renal, resultando em hipercalemia, seguido de recuperação nas 24
horas. Redução do fluxo sangüíneo sistêmico pode ser um fator importante na filtração e
excreção do K+ nos RN pré-termos.
Analisamos em 119 pré-termos (idade gestacional <30 semanas) o fluxo da VCS
como medida do fluxo sangüíneo sistêmico da metade superior do corpo, fluxo este não
corrompido por shunts sistêmico à circulação pulmonar (pelo ductus arteriosus ou foramen
ovale). Analisamos neste RN o K+ em cada gasometria e o débito urinário (pesagem de
fraldas) em ml/Kg/h nas primeiras 48 horas de vida. Observamos hipercalemia (K+≥
131
6,5mEq/l) em 17 RN. A média do menor fluxo na VCS nas primeiras 48 horas para o grupo
com hipercalemia foi de 29,5ml/Kg/min., sendo a diferença entre os 2 grupos altamente
significativa (p< 0,001).
O débito urinário nas primeiras 24 horas foi significativamente menor no grupo
hipercalêmico; 47% ( 8 de 17 RN) dos RN hipercalêmicos morreram versus 14% ( 14 dos
102 RN) dos RN normocalêmicos.
Houve significante relação entre a média do K+ nas primeiras 24 horas e a menor
medida individual do fluxo na VCS (r= 0,31 p= 0,01), assim como o pico de K+ nas
primeiras 24 horas e a menor medida individual do fluxo na VCS (r= 0,31-p= 0,001).Baixo
fluxo na VCS com 5 horas de vida foi o melhor preditor da taxa de aumento do K+ e o fluxo
sangüíneo na VCS com 12 hs foi o melhor preditor do pico de K+. A redução do fluxo na
VCS freqüentemente ocorreu muitas horas antes do subseqüente aumento do K+ sanguíneo e
foi associado com oligúria, sugerindo que reduzido fluxo na VCS pode ser o reflexo da
redução do fluxo sanguíneo sistêmico e subseqüentemente, da taxa de filtração glomerular.
Outro achado importante foi à associação observada entre hipercalemia e HP/HIV; os
RN com maior nível de K+ foram os que mais tiveram significante HP/HIV grau 2 ou mais.
A HP/HIV ocorreu após o pico de K+ ter sido alcançado em muitos RN. Assim, a HP/HIV e
a hipercalemia são ambas conseqüências de um estado precedente de baixo fluxo.
Aumento do fluxo urinário espelha o aumento espontâneo no fluxo sanguíneo
sistêmico, com a melhora da função cardíaca e renal e a hipercalemia começa a se resolver.
Qual é o tratamento desta hipercalemia ou hiperpotassemia como queiram outros:
-evitar níveis que ameaçam a vida
-screening de eletrólitos com 6hs em RN < 26 semanas de idade gestacional
-prevenir perda de líquido excessiva, evitando a desidratação que leva a falência
renal (usar ambiente umidificado: o tratamento destes bebês em ambientes abertos-berços de
calor irradiante-pode levar a grandes perdas hídricas com exarcebações da hiperpotassemia).
-gluconato de cálcio: estes bebês com hipercalemia e que apresentam baixos níveis
de cálcio podem estar em maior risco de arritmias cardíacas
-glicose + insulina regular
-salbutamol EV ou pela nebulização contínua (resultados não muito claros para estes
RN)
Concluindo, gostaria de frisar a importância de se avaliar o sistema cardiovascular no
RN pré-termo de todas as formas que tivermos acesso; pressão arterial é importante, mas a
avaliação do débito cardíaco vai acrescentar muito mais; avaliar a perfusão do bebê; tratar a
acidose metabólica. Ter consciência de que o coração está sempre relacionado a muitas
complicações da prematuridade e o apoio ao sistema cardiovascular é uma estratégia
fundamental nestes RN pré-termos extremos.
NOTA: SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO
Paulo R. Margotto
As Conferências proferidas pelo pesquisador australiano Prof. Martin Kluckow
nos leva a reflexões na decisão da terapia inotrópica e vasoativa para os nossos
pequenos bebês na UTI Neonatal
Mais importante que a pressão arterial (na imensa maioria das vezes é o parâmetro
que utilizamos) é a medida do fluxo sanguíneo que deve ser utilizada, uma vez que na
prevenção da injúria de qualquer órgão, incluindo o cérebro, é o volume de sangue que
132
perfunde o órgão que deve ser melhorado e não a pressão com que o sangue é entregue ao
órgão.
A pressão arterial é um fraco indicador do fluxo sanguíneo. Muitos clínicos
acreditam que a pressão arterial no RN prematuro representa o fluxo sanguíneo sistêmico ou
o débito ventricular esquerdo e conseqüentemente indica perfusão adequada ao órgão.
A pressão arterial sofre influência de variáveis, como a ventilação mecânica, shunts
da circulação sistêmica à pulmonar (ductus arteriosus e foramen ovale), disfunção do
miocárdio e variável resistência periférica e pulmonar
Estudando 67 RN pré-termos (peso médio de 1015g, idade gestacional média de 28
semanas) sob ventilação mecânica através do ecocardiograma feito com média de 19 horas
de vida, Kluckow e Evans, relataram uma fraca correlação entre a pressão arterial e débito
ventricular esquerdo ( r=0,38). Houve RN com baixa pressão arterial e débito cardíaco
normal, assim como RN com baixo débito cardíaco e pressão arterial normal. Os RN prétermos que apresentaram menores pressões arteriais eram aqueles com menores idades
gestacionais (27 semanas x 28 semanas), estavam sob ventilação mecânica com maiores
pressões médias das vias aéreas( 9 x 7 cmH2O), com os maiores diâmetros do ductus
arteriosus ( 1,6 X 0,7mm) e tinham menor resistência vascular sistêmica.
A falta de relação entre fluxo sanguíneo cerebral e pressão arterial média
demonstrada por Volpe et al em 30 RN pré-termos, vem evidenciar que o fluxo sangüíneo
sistêmico é o mais importante.
O fluxo sanguíneo sistêmico pode ser medido através do débito ventricular direito e
esquerdo (boa correlação na ausência de shunts) e através da avaliação do fluxo na veia cava
superior (VCS). Os shunts pelo ductus arteriosus e pelo foramen ovale afetam
respectivamente as medidas do débito ventricular esquerdo e direito. Quando o ductus
arteriosus está fechado, o débito ventricular esquerdo se iguala ao fluxo sanguíneo sistêmico.
O fluxo retornando ao coração através da VCS oferece a solução do problema, uma
vez que não é afetado por estes shunts pelos canais fetais, além de representar o fluxo
sanguíneo da metade superior do corpo, dos quais 80% vem do cérebro.
Kluckow e Evans (referência 4) determinaram o fluxo na VCS em 2 grupo de RN:
um grupo de 14 RN normais acima de 36 semanas, com uma média de peso de 3418g e um
segundo grupo constituído de 25 RN abaixo de 30 semanas de idade gestacional e média de
peso de 1250g com RX de tórax normal e com mínimo suporte de oxigênio e ventilatório. O
fluxo da VCS foi calculado usando a seguinte fórmula:
Fluxo na VCS: (tempo de velocidade integral x (pi x(média do diâmetro da
VCS2 /4) x freqüência cardíaca/ peso corporal)).
-para os RN normais acima de 36 semanas: fluxo na VCS: 76 ml/kg/min com 17 hs a
93ml/Kg/min com 42 HORAS DE VIDA
-PRA OS RN ABAIXO DE 30 SEMANAS: Fluxo na VCS: 62ml/Kg/min com 5
horas a 86 ml/Kg/min com 48horas.
A determinação do fluxo na VCS pode ser de utilidade para avaliar os efeitos das
intervenções no suporte cardiovascular no período crucial da vida, quando os débitos
ventriculares são provavelmente afetados por shunts através dos canais fetais (vamos
conversar com o nosso cardiologista neonatal para começar a fazer a avaliação do fluxo na
VCS).
A identificação e o apropriado tratamento do baixo fluxo na VCS (abaixo de
41ml/Kg/min) pode prevenir complicações da prematuridade, como:
133
-Hemorragia Peri/Hemorragia Intraventricular
Diferente do modelo clássico da deficiente auto-regulação do fluxo sanguíneo
cerebral, a isquemia (devido ao baixo débito cardíaco) seguida pela reperfusão (recuperação
do débito cardíaco), representa importante papel na fisiopatologia. Assim, medidas que
evitam o baixo fluxo na VCS (e conseqüentemente o baixo débito cardíaco) vão minimizar a
ocorrência desta complicação (minimizar o uso da pressão média de vias aéreas/ fechar o
canal arterial).
-Hipercalemia
A diminuição do fluxo na VCS com redução do débito cardíaco compromete a taxa
de filtração glomerular com hipercalemia. A associação de hipercalemia com hemorragia
peri/hemorragia intraventricular evidencia o estado precedente de baixo fluxo na veia cava
superior.
Assim, evitar o baixo fluxo sanguíneo nos RN pré-termos extremos possibilita-nos a
diminuir complicações graves, como a hemorragia peri/hemorragia intraventricular e
hipercalemia ou hiperpotassemia.
No suporte cardiovascular a estes RN pré-termos, com bases nos conhecimentos dos
estudos do Prof. Kluckow et al na Austrália, considerar o coração como fator
fundamental nas complicações da prematuridade:
QUAL É O INOTRÓPICO QUE DEVEMOS USAR?
-a DOPAMINA aumenta a pressão arterial por induzir vasoconstricção
periférica, com conseqüente queda do débito cardíaco (quando se aumenta a
resistência vascular, o débito cardíaco diminui).
-a DOBUTAMINA aumenta modestamente a pressão arterial, MAS produz
maior aumento do fluxo sistêmico do que a dopamina.
Assim, o aumento da pressão arterial obtida pelo uso da dopamina pode ser
contraprodutivo, devido à queda do débito cardíaco, durante o primeiro dia de vida.
Portanto, temos que decidir se vamos tratar a pressão arterial independente do débito
cardíaco ou se vamos raciocinar em termos de débito cardíaco também ou se vamos usar
uma combinação dos dois: nem pressão arterial baixa, mas também nem baixo débito
cardíaco. Se vamos usar uma combinação dos dois, com certeza será a melhor escolha.
Lembrar sempre de corrigir a volemia (com soro fisiológico) antes de lançar mão de
drogas inotrópicas e vasoativas.
REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS
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dopamine in preterm infants with low systemic blood flow. J Pediatr 2002;140:185-91)
2)Kluckow M, Evans N. Low superior vena cava flow and intraventricular
haemorrhage in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82:F188-F194
3)Kluckow M, Evans N. Low systemic blood flow and hyperkalemia in preterm
infants. J Pediatr 2001; 139:227-32
134
4)Kluckow M, Evans N. Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker
of systemic blood flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82:F182-187
Kluckow M, Evans N.
Related Articles,
Links
Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic blood flow.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82(3):F182-7.
5)Kluckow M, Evans N. Relationship between blood pressure and cardiac output in
preterm infants requiring mechanical ventilation. J Pediatr 1996; 129:506-12
6)Evans N, Kluckow M. Early determinants of right and left ventricular output in
ventilated preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1996; 74:F88-94
7)Zhanf J, Penny DJ et al. Mechanism of blood pressure increase induced by
dopamine in hypotensive preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999;81:F99104
8)Kluckow M, Evans N. Low systemic blood flow in the preterm infant. Seminars
Neonatol 2001; 6:75-84
9)Ment LR, Stewart WB et al. Beagle puppy model of intraventricular hemorrhage.
Effect of indomethacin on cerebral blood flow. J Neurosurg 1983: 58: 857-62
10)Tsuji M, Saul JP, et al. Cerebral intravascular oxygenation correlates with mean
arterial pressure in critically ill premature infants. Pediatrics 2000;106: 625-632
USO DA MILRINONA NO BAIXO FLUXO SISTÊMICO NOS RECÉMNASCIDOS PRÉ-TERMOS EXTREMOS
Mary Paradisis, Nick Evans, Martin Kluckow, David Osborn, Andrew J. McLachlan
USO DA MILRINONA NA Um baixo fluxo sistêmico as extremidades superiores
do corpo e cérebro, medido através do fluxo na VCS é comum após o nascimento do RN
pré-termo, afetando por volta de 35% dos RN abaixo de 30 semanas e 61% dos RN abaixo
de 27 semanas de idade gestacional. É fortemente associada com baixa idade gestacional,
com a presença de um grande canal arterial, alta pressão ventricular e alta resistência
vascular. O baixo fluxo na VCS ocorre nas primeiras 6 a 12 horas após o nascimento e
melhora nas subseqüentes 24-48 horas. O baixo fluxo na VCS é fortemente associado com
o risco de hemorragia peri/intraventricular, maiores taxas de mortalidade e desabilidade
neurocomportamental aos 3 anos.
Há semelhanças entre este estudo de baixo fluxo no pré-termo a síndrome de baixo
débito descrito nos neonatos após cirurgia cardíaca. Em ambas situações os pacientes
encontram-se em um estado de transição cardiovascular e requerem suporte por um curto
período para permitir que o coração se adapte. A síndrome do baixo débito cardíaco afeta
por volta de 25% das crianças após a cirurgia cardíaca.Ocorre entre 6-12 horas após a
cirurgia é associado com aumento da resistência sistêmica pulmonar. A milrinona é um
inibidor seletivo da fosfodiesterase (PDE) III que tem efeito inotrópico positivo além de
efeito vasodilatador. A milrinona aumenta significativamente o débito cardíaco nas crianças
com síndrome do baixo debito cardíaco quando usada terapeuticamente. E, quando usada de
forma profilática, diminui a incidência desta condição.
Estratégias terapêuticas usuais para o baixo fluxo sistêmico nos RN pré-termos são
inadequadas porque acima de 40% falham para aumentar e manter o fluxo sanguíneo em
resposta aos inotrópicos comumentemente usados (dopamina e dobutamina). A intervenção
135
terapêutica pode ser tarde demais para ser obter uma resposta ou para modificar o
prognóstico. O presente estudo australiano de Paradisis et al examinou a possibilidade de
prevenção do baixo fluxo na VCS com o uso de milrinona durante as primeiras 24 horas de
vida, diminuindo assim a incidência de hemorragia peri/intraventricular e outras lesões
cerebrais dos RN pré-termos.
Os presentes autores examinaram os efeitos hemodinâmicos da administração
profilática de milrinona aos RN de muito baixo peso com alto risco de baixo fluxo na VCS e
investigaram também a eficácia preliminar e segurança de uma ótima dose. O estudo foi
prospectivo, rótulo aberto em dois estágios. O primeiro estágio consistiu no escalonamento
de duas coortes: administração de milrinona na dose de 0,25µg/Kg/minuto (n=8) e de
0,5µg/Kg/minuto (n=11) entre 3 e 24 horas de vida. Foi usado um modelo farmacocinético
populacional para desenvolver um regime otimizado de dose. Dez RN então receberam um
ataque de 0,75µg/kg/minuto por 3 horas, seguido por uma manutenção de 0,2µg/kg/minuto
até 18 horas de vida. O objetivo primário foi a manutenção do fluxo na VCS maior que
45ml/kg/minuto durante as primeiras 24 horas de vida. Os objetivos secundários
incluíram hipotensão arterial, baixo débito cardíaco direito, trombocitopenia,
taquiarritmia e hemorragia peri/intraventricular (precoce se detectada no ultra-som de
3 horas e tardia, se foi detectada nos subseqüentes ultra-sons).
Os autores encontraram os seguintes resultados: o baixo fluxo na VCS desenvolveu
em 36% dos RN usando milrinona na dose de 0,25µg/kg/minuto e 0,5µg/kg/minuto. Com a
dose de 0,75µg/kg/minuto em 3 horas (ataque) e manutenção de 0,2µg/kg/minuto, nenhum
RN teve fluxo na VCS abaixo de 45ml/kg/minuto, comparado com 61% dos controles
históricos (RN abaixo de 27 semanas) e 35% (RN abaixo de 30 semanas).
Quanto à hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV) e morte:
na dose de
0,25µg/kg/minuto 2 RN tiveram hemorragia peri/intraventricular precoce grau I e um RN
com baixo fluxo na VCS teve HP/HIV grau IV e morreu. Na dose 0,5µg/kg/minuto 2 RN
tiveram HP/HIV precoce grau I e 2 RN tiveram HP/HIV grau III e ambos morreram. Dois
outros RN neste grupo morreram, um no dia 3 de insuficiência respiratória e o outro no dia
89 com sepse por gram-negativo após cirurgia de catarata. Na dose de 0,75µg/kg/minuto e
manutenção de 0,2µg/Kg/minuto, um RN teve HP/HIV grau II tardia. Quatro mortes tardias
ocorreram neste grupo (no dia 36 com severa insuficiência respiratória;no dia 25 com
enterocolite necrosante; no 49 dia com enterocolite necrosante;no dia 62 com o diagnóstico
de Síndrome de Haddad, uma condição congênita letal associada com hipoventilação
congênita e agangliose total do intestino.
Na verdade, os autores descreveram um ensaio piloto de uma nova abordagem do
sistema circulatório do RN pré-termo, oposto a abordagem tradicional. A base racional teve
como respaldo as observações destes autores que os RN pré-termos têm alto risco de baixo
fluxo sanguíneo sistêmico precocemente e a baixa acurácia do diagnóstico do baixo fluxo
sistêmico, usando somente a pressão sangüínea, além da efetividade limitada das estratégias
utilizadas na manutenção do fluxo sanguíneo sistêmico.
Não há dados publicados sobre o uso da milrinona na população de pré-termos, razão
pela qual este estudo dói rótulo aberto.
A eficácia limitada do uso de baixas doses de milrinona pode ser devido a demora
para se obter níveis para o período de risco de baixo fluxo na VCS com 6 - 12 horas de
vida. Assim a milrinona foi se acumulando por volta de 24 horas de vida quando o sistema
cardiovascular está espontaneamente se recuperando. Isto é provavelmente devido a longa
vida-média da milrinona no RN pré-termo (10 horas versos 1 a 1,69 horas nos adultos
136
saudáveis). Este fato pode também explicar a maior incidência de hipotensão arterial neste
grupo.
Com o regime de 0,75µ
µg/kg/minuto e manutenção de 0,2µ
µg/kg/minuto todos os 10
RN mantiveram o fluxo da VCS normal. No controle histórico, 35% dos RN antes de 30
semanas e 61% dos RN antes de 27 semanas tinham baixo fluxo na VCS. Embora este
constitua um ponto encorajador de eficácia, A FALTA DE UM GRUPO CONTROLE NÃO
PROVA AINDA QUE A MILRINONA TEM UM PAPEL PREVENTIVO NA
CIRCULAÇÃO DO PRÉ-TERMO.
A hipotensão arterial foi o principal efeito colateral potencial da milrinona. No
entanto, esta é uma população com uma alta incidência de hipotensão arterial. Em estudos
anteriores, 55% dos bebês com idade gestacionais menor que 28 semanas necessitaram de
inotrópicos para baixar a pressão arterial. A hipotensão foi mais comum (45%) no grupo da
dose de 0,5µg/kg/minuto. Isto pode ser devido, em parte, ao acúmulo da milrinona com 24
horas de idade com esta dosagem. Nenhum dos RN desenvolveu trombocitopenia ou
taquiarritmia. Estes RN prematuros extremos são de alto risco para prognósticos adversos. A
mortalidade esteve nos patamares esperados. Dos bebês que morreram, metade morreu por
complicações respiratórias e infecciosas tardias, improváveis estarem relacionadas com o
uso da milrinona. Novamente, a falta de um grupo controle indica que esta interpretação
deva ser feita com cuidado.Concluindo, os autores do presente estudo NÃO recomendam
o uso de milrinona nos pré-termos fora de um protocolo de pesquisa.
SÍNDROME DO BAIXO DÉBITO CARDÍACO APÓS CIRURGIA
CARDÍACA
Anthony Chang (USA)
A milrinona é uma droga é uma inibidora da fosfodiesterase 3 que funciona
independentemente dos receptores beta-adrenérgicos da membrana celular. Assim, a
milrinona funciona dentro da célula para aumentar o cálcio intracelular. Este agente
melhora a performance do miocárdio sem o aumento do consumo de oxigênio do miocárdio.
Os seus efeitos são: aumento do inotropismo, vasodilatação periférica. A milrinona na dose
de 50µg/Kg por 15 minutos seguido por uma infusão de uma dose moderada de 0,5
µg/Kg/minuto parece ser bem tolerada no recém-nascido. A milrinona mostrou-se eficaz em
10 RN com baixo débito cardíaco após cirurgia cardíaca corretiva (Chang AC, et al.
Milrinone: systemic and pulmonary hemodynamic effects in neonates after cardiac surgery.
Crit Care Med 1995;23:1907-14). O estudo de Hoffman et al evidenciou que dose maior
como 75µg/Kg em bolus seguido de 0,75 µg/Kg/minuto mostrou-se eficaz na redução do
risco da síndrome de baixo débito após cirurgia cardíaca (esta síndrome ocorre em mais de
25% destes pacientes). O estudo foi duplo cego, controlado com grupo placebo. Foram
usados 2 regimes doses: dose baixa (0,25µg/Kg em 60 min seguido com 0,25 µg/Kg/minuto
por 35min) e alta dose (75µg/Kg seguido de 0,75µg/Kg/minuto por 35 min). O uso do
regime de alta dose reduziu significativamente o risco do desenvolvimento da síndrome do
baixo debito cardíaco (p=0,007, redução do risco relativo de 64%). Este estudo representa o
maior ensaio randomizado na população pediátrica de cirurgia cardíaca. Não se
evidenciaram diferenças na incidência de eventos adversos, como hipotensão, arritmia e
trombocitopenia em relação ao grupo placebo. Com o uso da menor dose, houve uma
tendência à diminuição da síndrome do baixo debito (não estatisticamente significante).
Hoffman TM, et al Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output
137
syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease.
Circulation. 2003;25:107:996-1002.
Hoffman TM, Wernovsky G, Atz AM, Kulik TJ, Nelson DP, Chang AC,
Bailey JM, Akbary A, Kocsis JF, Kaczmarek R, Spray TL, Wessel DL.
Related Articles,
Links
Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and
children after corrective surgery for congenital heart disease.
Circulation. 2003 Feb 25;107(7):996-1002.
138
MANEJO DE CATETERES E INFECÇÃO
Lílian dos Santos R. Sadeck (SP)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza.
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital das
Forças Armadas (EMFA)/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
A melhor via para o acesso venoso é ainda a periférica desde que usemos esta via no
máximo a 10- 14 dias para medicação endovenosa ou nutrição parenteral.
A localização ideal dos cateteres venosos centrais é ficar na veia cava superior,
próxima a entrada de átrio.
Entre as complicações dos cateteres venosos centrais, vamos nos ater nesta
Conferência, às complicações infecciosas.
PICC: Cateter Central de Inserção Periférica
A grande vantagem é que não se perde a veia após a sua utilização; fácil inserção;
menores riscos de acidentes na sua implantação; reduz muito o desconforto do recémnascido (RN); pode persistir, por várias semanas sem necessidade de troca de cateter; tem
menor custo.
Entre as desvantagens: pessoas não treinadas para a passagem do PICC podem levar
à complicação importantes; é necessária vigilância rigorosa do dispositivo; não se pode usar
esta disposição para infusão rápida ou com volume grande ( pode romper o cateter);
Contra-indicações: uso de grandes volumes ou uso de pressão maior na infusão;
punções anteriores de veias vai dificultar o acesso (sempre que pensamos em colocar um
PICC, tentar proteger estas veias dos membros superiores para que com 24h de vida possa
ser passado o PICC); ; RN extremamente pequenos; a não aceitação por parte dos pais para a
colação do cateter (é sempre importante colocar para os pais as vantagens para o RN deste
acesso venoso).
O cateter mais adequado seria de material poliuretano ou de silicone (os de
polietileno tem maior risco de infecção e de formação de tromboses levando à síndrome da
veia cava superior)
Quanto aos locais de preferência: membro superior esquerdo e veias do membro
inferior.
Como pode ocorrer a contaminação: na grande maioria das vezes a via de
contaminação é através da progressão da bactéria da pelo túnel de inserção; mais raramente,
falha do cuidado de esterilização com a penetração de bactérias no lúmen do cateter.
Como diminuir a infecção?
139
Em 1º lugar, a escolha do local adequado, limpeza do local com clorexidina alcoólica
a 0,5% ou Polvidine iodo alcoólico (o álcool a 70% pode lesar a pele dos RN prematuros
extremos), lavagem das mãos com anti-sépticos, paramentação completa ((lembrar que é um
procedimento cirúrgico e a quebra de barreira é uma das importantes causas de evolução
para infecção). Nas primeiras horas, usar o curativo com gases estéreis e posteriormente,
colocar um curativo transparente, poroso se não houver sangramento no local. O uso do
curativo transparente pode facilitar a avaliação das condições locais desta inserção
periférica, podendo facilitar a identificação de algum sinal inflamatório ou infeccioso.
É importante a troca da solução de nutrição parenteral (NP) no máximo em 24h, a
troca de equipe a cada 24h, curativo asséptico a cada 48h em um ambiente mais estéril
possível.
Sempre que for manipular o cateter (troca do equipe ou do soro) é importante fazer a
desinfecção do cateter, com álcool a 70%, tanto antes como a após a manipulação.
Evitar refluir sangue no conector do cateter (a presença de sangue aí pode favorecer
a colonização é posteriormente à infecção). Se refluir sangue no cateter é importante que
este conector seja trocado.
Não infundir sangue ou medicações por estes cateteres. Preservar o cateter para a NP
se for possível.
Cuidados não recomendados:
-Antibiótico sistêmico profilático: não diminui nenhuma redução de infecção;
-Uso de antibiótico no cateter: não foi demonstrada nenhuma vantagem em diminuir o risco
de infecção.
Antibiótico local: pode levar a uma dermatite de contato, aumentando a colonização e o
risco maior de infecção;
-Cateter impregnados de antibióticos: parece ter algum efeito na UTI Pediátrica e
Adulta.Não há disponibilidade para crianças <3kg.
-Necessidade de trocar cateter a cada 7 dias sem diferenças na incidência de infecção.
RN com cateter central em que suspeitaria que fosse ter infecção: retirar ou não
o cateter.
Na neonatologia é um grande problema provavelmente nos RN pré-termos extremos
nas quais temos grandes dificuldades de acesso venoso;
-suspeita de infecção se o RN apresentar sinais clínicos, como instabilidade térmica,
letargia, má perfusão periférica, alterações no ritmo respiratório ou cardíaco ou apnéia.
-examinar o local: hiperemia ou secreção;
-colher o screening para infecção : hemograma, plaquetas, hemocultura, RX de tórax (se
sintomas respiratórios), PCR, liquor cefalorraquidiano (LCR), se o número de plaquetas
permitirem.
-Se o RN que estou suspeitando que tenha infecção e está clinicamente estável e não
há nenhuma alteração a nível de local de inserção do cateter, posso ou não iniciar
antibiótico (>34 semanas, posso até esperar e aguardar os resultados dos exames) ou posso
iniciar o antibiótico e mantenho o cateter.
-Se a criança tiver hemocultura negativa, PRC, LCR normais, suspender o antibiótico
se for >34 semanas e se for <34 semanas, posso manter até 7 dias (ele teve uma suspeita de
infecção que não foi confirmada).
-Se a hemocultura for positiva para fungo, retirar o cateter, pois caso contrário a
criança pode evoluir para óbito em poucas horas e suspender a antibioticoterapia e iniciar a
anfotericina B.
140
-Se hemocultura for positiva para somente Staphylococcus, coagulase negativa,
RETIRAR O CATÉTER, pois quanto mais antibiótico usarmos, será mantida a cultura
positiva. Enviar a ponta para cultura.
Se estivermos frente a um RN que está grave ou que apresenta sinais de alteração no
seu cateter, iniciamos a antibioticoterapia, retirar o cateter neste momento inicial e mandar a
ponta para a cultura.
Lembrar que se retiramos o cateter, aguardar 48-72h de antibiótico antes de um novo
acesso central.
SEPSE ASSOCIADA A CATETER OU NÃO
-Hemocultura positiva e cateter com mais de 15 unidades formadoras de colônia :
infecção relacionada a cateter (manter o antibiótico por 7 dias; repetir a PCR e o
hemograma antes de suspender o antibiótico)
-Hemocultura negativa e LCR negativo: cateter com mais de 15 unidades formadoras de
colônias: provavelmente esta criança teve uma infecção relacionada ao cateter que você
tratou na hora que você retirou o cateter: preferimos manter o antibiótico por 7 dias.
-Hemograma normal, PCR normal, LCR e hemocultura negativa e a criança sem clínica e
cateter com mais de 15 unidades formadoras de colônia, podemos suspender o antibiótico.
Trabalho realizado na COVISA (1º semestre de 2005 e 2º semestre de 2006):
-incidência do uso do cateter de acordo com o peso ao nascer: sem diferença entre os grupos
(idade gestacional e peso) entre os 2 períodos
-densidade de incidência de infecção na corrente sanguínea associada ao cateter, observamos
que no grupo <1000g, variou no 1º semestre de 2005, de 10,96/1000 cateter/dia para 11, 6
/1000 /cateter/dia/ (sem diferença significante do ponto de vista estatístico); mas para as
crianças >1000g, houve uma queda, expressiva da densidade de incidência de infecção na
corrente sanguínea associada. Entre o RN de 1500-2500g : com de 38/mil/cateter/dia para
7,36/mil/cateter/dia. O que ocorreu? Foi a mudança implantada; ou seja, uma mudança no
olhar, com mais atenção no procedimento de inserção e manutenção de dispositivos. A
implantação de educação continuada com treinamento permanente da inserção e manutenção
do PICC da equipe que trabalhou na UTI Neonatal (uso de cloredexina na assepsia da pele,
retirar o cateter assim que não estiver mais indicado; não esperar para o dia seguinte)
Não enviar a ponta para cultura de rotina (somente quando temos suspeita de
infecção).
NOTA: Dr. Paulo R. Margotto. Consultem:
Cateterismo de vasos umbilicais
Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende, Martha G.
Vieira, Patrícia Botelho de Souza
Diferencial do tempo de positividade: método útil para diagnóstico de
infecção da corrente sanguínea associada ao cateter
Autor(es): Raada I et al. Apresentação: Rafael Guedes Araújo Dias,
Renato Augusto Oliveira, Paulo R. Margotto
141
Raad I, Hanna HA, Alakech B, Chatzinikolaou I,
Johnson MM, Tarrand J.
Differential time to positivity: a useful method for diagnosing catheterrelated bloodstream infections.
Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):18-25. Summary for patients in:
Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):I39.
Controle de infecção na UTI Neonatal
Autor(es): Rosana Richtmann (SP)
Cateter vascular: o curativo do cateter é trocado a cada 7 dias. Temos o Grupo do
Cateter: só eles passam o cateter (se previsto acesso EV > 6 dias, usar o PICC;cateter central
de inserção periférica), trocam curativos. Passar álcool no hub. Muita gente mexe e risco
para infecção por coagulase negativo aumenta muito. É questionado o uso de cefalotina
(uma dose) quando se demora a passar o cateter no RN <1000g
Remoção de cateteres: depende do agente etiológico. Na infecção fúngica, sempre
remover o cateter vascular central. Em infecção por gram-negativo: repetir a hemocultura
em 24 horas para ver se você conseguiu esterilidade, caso contrário, remova o cateter. No
coagulase negativa, colhemos uma cultura central e periférica: se houver crescimento na
cultura central 2 horas antes da cultura periférica, há uma especificidade e sensibilidade altas
para falar que está desenvolvendo uma infecção pelo cateter (Odds ratio de 5,27;IC a
95%:3,25-8,54) que deve ser removido (Raad I, Hanna HÁ, et al. Differencial time to
positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann
Intern Med 2004;140:18-25) Se mantiver, NÃO TRATAR com oxacilina (se você retirou
o cateter, você pode até usar oxacilina).
Funk D, Gray J, Plourde PJ.
FREE
Two-year trends of peripherally inserted central catheter-line complications at a tertiarycare hospital: role of nursing expertise.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Jun;22(6):377-9
O cateter central inserido perifericamente (PICC) é uma alternativa aos cateteres
venosos centrais, sendo empregado em pacientes que requerem antibioticoterapia de longa
duração, quimioterapia ou nutrição parenteral prolongada. Ele foi introduzido em 1994 no
Hospital Saint Boniface, de Manitoba, Canadá, uma instituição universitária de 500 leitos
Infecção: definida por sinais clínicos (febre, drenagem purulenta pelo sítio de
inserção, flebite que não responde ao tratamento conservador) associados à cultura positiva
do acesso ou da ponta do cateter(acima de 15 UFC por técnica da rolagem em placa)
142
Infecção associada ao uso de cateteres vasculares
Autor(es): André Gadelha, Débora Fernandes Oliveira, Paulo R. Margotto
CVC + suspeita ICS
Hemocultura central (HC), se CVC > 7d
Hemocultura periférica sempre
PC R
Hemograma
HC neg.
HP neg.
HC pos.
HP pos.
HC neg.
HP pos.
Sepse não relacionada
ao CVC
Tratar e manter o CVC
Observar
CVC envolvido
Manter o CVC?
Tratar
bacteremia
CVC:cateter venoso central;ECN: estafilococo coagulase negativa;ICS: infecção na corrente
sanguínea
CVC + suspeita ICS
Não
complicada
Complicada
Trombose séptica,
endocardite,
osteomielite
Remover
CVC e
tratar ATB
sistêmico 46sem; 68sem
osteomielite
ECN
Remover
CVC e
tratar ATB
5-7d;
Se CVC
mantido,
ATB
sitêmico
14d +
hemo
controle
em 72h +
desviar
NPT
S.
aureus
Bacilo
gram -
Remover
CVC e
tratar
ATB por
14d
Se
mantiver
CVC:
hemo em
24h
Remove
CVC e
tratar
ATB por
10-14d
Se
mantiver
CVC:
hemo
24h
Tamponamento cardíaco com o uso do PICC:
143
Candida
Remove
CVC e
tratar
antifúngic
os por
14d a
partir da
1ª hemo
negativa
Anátomo Clínica: Tamponamento cardíaco com o uso do catéter
central de inserção periférica
Autor(es): Francisco Pereira, Julio Cesar Albernaz Guimarães e Paulo R.
Margotto
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS
PARA Staphylococcus coagulase negativa
POSITIVAS
(ScoN)
Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama
Cordeiro, UnB, 17/12/2007)
Se os recém-nascidos (RN) apresentam:
a) três ou mais dos seguintes critérios:
- procedimentos invasivos presentes até duas semanas antes e
depois da coleta da hemocultura: CAVU (cateter arterial ou venoso
umbilical), CVC (cateter venoso central), PICC, dissecção venosa, VM
(ventilação mecânica), CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos,
drenagem;
- quadro clínico (na semana que antecedeu e na semana que
sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou episódios de apnéia,
hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade,
letargia, baixa digestibilidade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;
-
alterações
hematológicas
e
de
resposta
inflamatória:
leucocitose, leucopenia, neutrofilia ou neutropenia, neutrófilos imaturos e
índice I/T aumentados, fração de neutrófilos dos polimorfonucleares
aumentada, plaquetopenia e proteína C reativa aumentada e
- uso de antibioticoterapia prévia e de antibióticos específicos
para tratamento
do SCoN.
b) presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas
orgânicos diferentes (respiratório,
144
circulatório,
instabilidade
da
temperatura,
dificuldade
na
alimentação, alteração hematológica) e
um procedimento invasivo.
c) envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e que
não receberam antibioticoterapia específica e foram a óbito.
HEMOCULTURAS CONSIDERADAS CONTAMINADAS PARA ESTAFILOCOCOS
COAGULASE NEGATIVO (Tese de Mestrado da Dra.Denise Nogueira da Gama Cordeiro,
UnB, 17/12/2007)
Se os RN apresentam:
a) apenas fatores de risco para infecção (CAVU, CVC, PICC,
dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos,
drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou
b) evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso de
antibióticos específicos ou
c) o isolamento concomitante de outro agente etiológico em
hemocultura.
TESE DE MESTRADO (Universidade de Brasília): Significância clínica da presença de
Staphylococcus coagulase-negativo isolados de recém-nascidos de uma Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal em Brasília-DF
Autor: Denise Nogueira da Gama Cordeiro
Significância clínica da presença de Staphylococcus coagulase-negativo isolados de
recém-nascidos de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal em Brasília-DF
(Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da UnBApresentação
Autor: Denise Nogueira da Gama Cordeiro
145
NUTRIÇÃO PARENTERAL: QUANDO INICIAR
Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza.
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)
[email protected]
www.paulomargotto.com.br
O objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição:
-atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce;
-raciocinar como se estes recém-nascidos fossem fetos vivos fora do útero.
A Nutrição Enteral mínima não pode oferecer todo aporte nutricional necessário,
devido às condições do nosso paciente. Para que a nutrição enteral mínima possa apresentar
todos os benefícios já citados pela Dra. Helenilce de Paula Fiad Costa, há necessidade que
o nosso paciente tenha um suporte nutricional adequado.
Há um consenso de que o nascimento de um recém-nascido (RN) prematuro é uma
urgência nutricional (Intravenous alimentation in pediatric patients. J Pediatr. 1972
mar;80(3):351-72.; Ziegler EE et al. Body composition of the reference fetus. Growth.
1976 Dec;40(4):329-41). As reservas nutricionais destes RN seriam de poucas horas (<24h).
A meta da alimentação do RN prematuro está clinicamente definida pela Academia
Americana de Pediatria através de seu Comitê de Nutrição em publicações sucessivas
(American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Nutritional needs of lowbirth-weight infants.Pediatrics. 1985 May;75(5):976-86). A meta seria proporcionar um
crescimento pós-natal que se aproximasse ao do feto normal com a mesma idade
gestacional.
Nos últimos anos, RN de extremo baixo peso começaram a sobreviver e o aumento
da sobrevida destes RN fez com que transportássemos a eles os mesmos conceitos
convencionais da alimentação do prematuro maior.
O que ocorreu? O metabolismo fetal foi estudado, pois houve uma mudança de
paradigma: para que atendêssemos a RN prematuros muito pequenos era necessário que
passássemos a considera-los fetos vivos fora do útero!
Estudos do metabolismo fetal permitiram estes conhecimentos: a placenta envia
continuamente aminoácidos (AA) para o feto através do trofoblasto com gasto energético, de
maneira que o AA grama fetal é maior que o AA grama materno. Estes AA são usados
como fonte energética na vida fetal e a necessidade protéica intra-uterina chega em torno de
3,85g/kg/dia para fetos entre 700-1000g.
Outro dado também da literatura é que há grande síntese protéica. Apesar desta
grande síntese protéica nesta idade, a adequação do AA excede ao gasto para a síntese
protéica e este excesso de AA é oxidado produzindo energia e esta oxidação é documentada
pela identificação da uréia no metabolismo destes fetos.
Quando o cordão umbilical é ligado ao nascer, há um corte abrupto de oferta de AA a
esta criança e isto leva a um estado que a literatura chama de inanição. Este estado de
inanição neste RN prematuro provoca uma produção exagerada de glicose.
146
Durante muitos anos interpretamos esta hiperglicemia de maneira errada: intolerância
do RN de muito baixo peso a infusões de glicose.
E o que fazíamos? Como pautávamos a nutrição parenteral pela quantidade de
calorias não protéicas, diminuíamos a oferta de glicose e mantínhamos a mesma quantidade
de proteína. Resultado: o RN não progredia. Já em 1993, Rivera A Jr. et al (Effect of
intravenous amino acids on protein metabolism of preterm infants during the first
three days of life. Pediatr Res. 1993 Feb;33(2):106-11) diziam que a administração
precoce de AA (1,5g/kg/dia já no primeiro dia de vida), aumentava a tolerância à glicose.
Na verdade não era isto que ocorria. Em 2002, Sunehag AL e Haymond MW (Clin
Perinatol. 2002 Jun;29(2):245-60 -60) documentaram cientificamente que não havia um
aumento de tolerância à glicose e sim a não necessidade da produção exagerada de
glicose, pois não havia inanição quando se acrescentava precocemente AA ao esquema de
nutrição parenteral do nosso RN pré-termo extremo
Ziegler EE et al (Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin
Perinatol. 2002 Jun;29(2):225-44) documentaram que as reservas de glicogênio se
formavam no 3º trimestre da gestação (já sabíamos); apenas com glicose endovenosa estes
RN prematuros de muito baixo peso chegavam a perder 1% da massa protéica por dia e a
necessidade protéica para equilibrar o balanço nitrogenado era pelo menos1-1,5g/kg/dia.
Carlson SJ e Ziegler EE em 1988 (Nutrient intakes and growth of very low birth
weight infants. J Perinatol. 1998 Jul-Aug;18(4):252-8) e Ehrankranz RA et al, em 1999
(1Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics. 1999
Aug;104(2 Pt 1):280-9. 999) comparando o feto com o RN pré-termo de muito baixo peso
(que deveria continuar no útero), indicaram a necessidade de nutrição parental pelo menos
por algum tempo.
Desde 1960 já se dizia que havia problemas de crescimento em criança com aporte
inadequado de proteínas, mas não se sabia naquela época como corrigir. Em 1981, 1990 e
em 2001 foram demonstrados efeitos da desnutrição precoce. Destes estudos se concluíram
que as conseqüências da desnutrição precoce seriam, para toda a vida: a alteração do
comportamento e da cognição, alteração do crescimento somático e alterações metabólicas
(obesidade, hipercolesterolemia e diabetes).
Pauls J et al, na Alemanha, em 1998 (Postnatal body weight curves for infants
below 1000 g birth weight receiving early enteral and parenteral nutrition. Eur J
Pediatr. 1998; 157(5):416-21) publicaram estudo com a administração precoce de proteína
endovenosa aos RN prematuros de extremo baixo peso. Donovan R et al (Outcomes of
early nutrition support in extremely low-birth-weight infants. Nutr Clin Pract. 2006
Aug;21(4):395-400), acompanhando crianças com suporte nutricional parenteral precoce
relataram que o suporte nutricional iniciado precocemente nos RN prematuros extremos
produzia rápida recuperação da perda de peso inicial, melhorava o ganho de peso e
possibilitava chegar mais precocemente à nutrição enteral plena.
Poindexter BB et al, em 2006 (Early provision of parenteral amino acids in
extremely low birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental
outcome. J Pediatr. 2006 Mar;148(3):300-3050),
não só confirmaram melhor
crescimento, como também documentaram melhor desenvolvimento neurocomportamental
nas crianças alimentadas precocemente com proteína.
Já sabíamos dos estudos clássicos de Lucas A et al (Breast milk and subsequent
intelligence quotient in children born preterm. Lancet. 1992 Feb 1;339(8788):261-4) em
que compararam
a alimentação de pré-termo com leite humano versus fórmula
(acompanharam na idade pré-escolar e na idade de 18 anos). Os autores documentaram que
147
o QI das crianças alimentadas com leite humano foi superior ao das crianças alimentadas
com fórmula. É importante dizer que nesta época as fórmulas para o prematuro não
disponibilizavam ácidos graxos polinssaturados de cadeia longa (estes têm importância vital
no crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso central). As fórmulas atuais já
dispõem (elas imitam as do leite materno que sempre tem polissaturados de cadeia longa).
Apesar dos estudos, devido ao medo de intolerância dos nossos RN prematuro de
extremo baixo peso a nutrição parenteral, só há poucos anos o suporte parenteral avançou.
Desde 2003, no nosso Serviço administramos aminoácidos na primeira prescrição do
RN com peso ao nascer abaixo de 1500g.
Qual é o objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição:
-atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce.
-raciocinar como se estes RN fossem fetos vivos, fora do útero.
Assim, vamos evitar a hiperglicemia iatrogênica por inanição, melhorar o prognóstico tanto do crescimento como do desenvolvimento.
Em 2006, Poindexter BB et al (Early provision of parenteral amino acids in
extremely low birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental
outcome.J Pediatr. 2006 Mar;148(3):300-305), Donovan R et al (Outcomes of early
nutrition support in extremely low-birth-weight infants.Nutr Clin Pract. 2006
Aug;21(4):395-400 ) e Yeung MY ( Influence of early postnatal nutritional management
on oxidative stress and antioxidant defense in extreme prematurity.Acta Paediatr. 2006
Feb;95(2):153-63) documentaram os resultados de se adotar uma prática de administração
precoce de aminoácidos desde a primeira prescrição e os resultados foram favoráveis.
Em 2007, Denne SC (Evidence supporting early nutritional support with
parenteral amino acid infusion.Semin Perinatol. 2007 Apr;31(2):56-60), Thureen PG
(Early aggressive nutrition in very preterm infants. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr
Program. 2007;59:193-204; discussion 204-8) e te Braake FW et al ( Parenteral amino
acid and energy administration to premature infants in early life. Semin Fetal Neonatal
Med. 2007 Feb;12(1):11-8) documentaram a tolerância excelente, sem complicações
metabólicas e uma boa evolução no crescimento e desenvolvimento com a introdução
precoce do aminoácido na nutrição parenteral
Portanto, a administração de aminoácido endovenosa deve ser realizada
imediatamente ao nascimento.
Nota: (Dr. Paulo R. Margotto). Consultem os seguintes artigos, aqui e agora!
Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, Katsikiotis
V, Tyson JE, Oh W, Shankaran S, Bauer CR, Korones SB, Stoll BJ, Stevenson DK, Papile
LA.
Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants.Pediatrics. 1999
Aug;104(2 Pt 1):280-9.
148
Pauls J, Bauer K, Versmold H.
Postnatal body weight curves for infants below 1000 g birth weight receiving early enteral
and parenteral nutrition.
Eur J Pediatr. 1998 May;157(5):416-21
Estes autores elaboraram curva de crescimento para os primeiros 30 dias de vida para
RN com peso ao nascer abaixo de 1000g. Estes RN receberam aminoácido já no primeiro
dia e lipídio a partir do segundo dia de vida.A nutrição enteral foi iniciada no primeiro dia
de vida. Houve recuperação do peso ao nascer por volta do 11o dia de vida e por volta do 20o
dia de vida, os RN já estavam com nutrição enteral plena.Esta Curva é utilizada no nosso
Serviço (Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF).
Crescimento pós-natal
Autor(es): Paulo R. Margotto
Em 1998, Pauls e cl, apresentaram curvas para recém-nascido de peso ao nascer
abaixo de 1000g, onde todos os RN receberam nutrição enteral precoce no primeiro dia de
vida e aminoácido endovenoso, sendo, evidenciado os seguintes resultados:
① a taxa calórica de 92 ± 11 cal/kg/dia: alcançada na primeira semana de vida.
②perda de peso: 10,1 ± 4,6% do peso ao nascer.
③recuperação do peso ao nascer: 11 ±3,7 dias.
④ média de ganho de peso/dia: 15,7 ± 7,2g/kg/dia.
⑤nutrição enteral exclusiva: 20 dias em média, com dieta de leite humano fortificado em
60% dos RN.
149
CURVAS DE PESO PARA RN < 1000 g AO NASCER
IDADE PÓS NATAL (DIA)
Assim, as curvas propostas por Pauls e cl para os RN abaixo de 1000g são mais
adequadas na avaliação do crescimento desses prematuros, pois os seus valores são
baseados em RN tratados de acordo com padrões nutricionais usados atualmente.
Portanto, acreditamos que deveríamos usar a curva de Pauls e cl para os RN< 1000g
nos primeiros 30 dias de vida, para acompanhamento diário de peso dos nossos RN
prematuros, uma vez que a curva de Dancis e cl (de 1948) para esta faixa ponderal é falha,
devido a ausência de RN sobreviventes nesta faixa de peso no ano de 1948.
A importância de dispormos de curvas de referência no acompanhamento destes RN
prematuros, relaciona-se com o nosso interesse em vigiar o crescimento de peso da criança
de forma padronizada, no sentido de confirmar se o seu crescimento está seguindo o
corredor esperado para ela.
150
Recém-nascido de muito muito baixo peso
Autor(es): Paulo R. Margotto/Jefferson G. Resende
Cuidados nutricionais
- A nutrição parenteral com aminoácidos e glicose começa no primeiro dia de vida e
segue o protocolo de nutrição parenteral da Unidade. No intuito inicial de fornecer calorias e
oferecer balanço de nitrogênio para prevenir o catabolismo e balanço de nitrogênio positivo,
iniciar aminoácidos nas primeiras 24 horas de vida (1,5g/kg para os RN com peso ao nascer
<1500g)). Estes RN apresentam uma perda protéica de 0,5-1g/kg/dia, causando significante
retardo do crescimento e outras morbidades importantes como a hiperglicemia, que resulta
de uma diminuição da secreção de insulina em resposta à queda da concentração plasmática
de aminoácidos responsáveis pela estimulação da insulina.
A nutrição enteral mínima (leite materno ordenhado ou leite humano de banco) após
24 hs de vida para os RN que não sofreram asfixia ao nascer, não tiveram alteração de fluxo
sangüíneo intra-útero: iniciar com 1 ml de 6/6 horas. Para os recém-nascidos que sofreram
(fetos centralizados, dopplerfluxometria cerebral evidenciando baixo índice de resistência,
em condições policitêmicas) iniciar dieta enteral após 72 horas, desde que estejam sem
cateter em artéria umbilical. Certamente é necessário estabelecer que os RN não tenham
alterações hemodinâmicas. Muita atenção para aqueles que estejam infectados. Progredir a
dieta lentamente, buscando atingir a cota calórica total de 120 cal/Kg/dia nos primeiros 10
dias. Não utilize fortificante artificial antes de 14 dias de vida .
Com 14 dias de vida, colher Cálcio e Fósforo urinários (urina de 6 horas), além de Cálcio, Fósforo e
Fosfatase alcalina no sangue Ao primeiro sinal de enterocolite necrosante, refluxo duodeno-gástrico e
ainda que leve distensão abdominal, suspeitar de enterocolite necrosante estágio IA de Bell e o tratamento
deve ser prontamente iniciado.
Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal,
otimização do crescimento, nutrição pós-alta
Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Nutrição parenteral total agressiva e precoce no recém-nascido
de baixo peso
Autor(es): Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R,
Krouskop RW.
Alimentação do prematuro: uso da enteral mínima
Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por
Paulo R. Margotto
151
Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia
Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
Segurança e eficácia do uso precoce de aminoácidos em prétermos <28 semanas de gestação: comparação prospectiva
observacional
Autor(es): K Kotsopoulos et al. Apresentação: Marcelo O. Prata,
Nicolas Cayres, Paulo R. Margotto
Nutrição parenteral e a transição para a nutrição enteral
Autor(es): Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
Agradeço a Dra. Márcia Pimentel, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa
Sul, pela revisão do texto.
152
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL AGRESSIVA E
PRECOCE
NO RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO
(Agressive early total parental nutrition in low-birth-weight infants)
Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R, Krouskop RW.
Lousiana State University Health Sciences Center
J Perinatol 2004;24:482-496
Resumido por Paulo R. Margotto, Intensivista neonatal do Hospital Unimed-Brasília
INTRODUÇÃO
Os recém-nascidos (RN) de muito baixo peso (MBP) nascem em um período de
rápido crescimento intra-uterino (cérebro e peso). Estes RN têm um limitado estoque de
energia endógena e o rápido estabelecimento da nutrição pós-natal é essencial para prover a
continua administração de nutrientes.
Os RN de muito baixo peso recebendo somente glicose, tem uma perda de protéica
de 0,5 a 1 g/Kg/dia. A oferta insuficiente de proteínas a este RN por um período longo pode
causar significante atraso no crescimento e morbidade nestes RN. O uso de aminoácidos
(AA) na nutrição parenteral a partir de nascimento pode ser uma solução para evitar que o
balanço negativo de nitrogênio ocorra.
Períodos de subnutrição podem resultar em déficits irreversíveis no crescimento
cerebral (a desnutrição protéica calórica resulta em diminuição da divisão celular, assim
como diminuição da mielinização no cérebro em desenvolvimento, com conseqüências
potencialmente irreversíveis no desenvolvimento cognitivo, motor e comportamental. Lucas
e cl (Randomized trial de early diet in preterm babies and later intelligence quotient.
Br Med J 1998;317: 1481-7) têm evidenciado que as primeiras semanas de vida são
criticas para o desenvolvimento neurológico do RN de muito baixo peso, durante o qual a
desnutrição tem um papel extremamente importante nos efeitos adversos.
É comum nas Unidades Neonatais iniciarem a nutrição parenteral vários dias após o
nascimento. É durante o período pós-natal que os RN são freqüentemente mais doentes e
necessitam de ótima nutrição.
Apesar da evidência que a administração de aminoácidos e lipídeos pode ser tolerada
no RN de muito baixo peso já nos primeiros dias de vida, os requerimentos nutricionais a
estes bebês continuam incertos.
Os lipídeos desempenham papel fundamental na provisão da densidade energética
necessária para o balanço positivo de energia, permitindo ótima utilização da proteína para o
crescimento tecidual e suprindo os ácidos graxos essenciais.
A deficiente oferta de lipídeos provavelmente resultará em deficiente oferta
energética que pode contribuir significativamente com a desnutrição calórica e protéica.
OBJETIVO DO ESTUDO
O presente ensaio randomizado em RN de muito baixo peso com doenças de
membrana hialina avaliou se a agressiva nutrição parenteral total precoce aumenta a
153
retenção de nitrogênio e a ingestão energética, assim como a tolerância bioquímica em
comparação a nutrição parenteral total de inicio mais tardio.
MÉTODOS
Foram estudados 32 RN de muito baixo peso (501 – 1250g – I gestacional: 24 – 32
sem). O grupo 1 ( nº 16) recebeu nutrição parenteral precoce e agressiva (com 1 hora de
vida): AA: 3,5g/Kg e lipídeos a 20%: 3g/Kg. O grupo 2 (nº16) recebeu nutrição parenteral
tardia: neste grupo, os RN receberam nas 48 hs de vida solução contendo glicose seguido de
2g/Kg de AA e 0,5g/Kg de lipídeos, com aumento de 0,5g/Kg/dia ate chegar a 3,5g/Kg de
AA e 3g/Kg de AA e 3g/Kg de lipídeos.
RESULTADOS
Os autores relataram significativamente maior retenção nitrogenada no grupo 1 até o
7º dia (período do estudo). Nas primeiras 48 hs, os RN do grupo 1 estavam com balanço
nitrogenado negativo, o que não ocorreu no grupo 1. Nos primeiros 5 dias, a oferta
energética foi significativa mais no grupo 1 (p<0,001). A oferta de fluidos foi semelhante
entre os 2 grupos durante o período de estudo. A média de ganho de peso foi semelhante
entre os dois grupos. Os níveis de colesterol, triglicerídeos, HCO3-, uréia, creatinina e pH
foram semelhantes entre os dois grupos durante o período de estudo. Não houve diferença
estatisticamente significativa quanto a morbilidade entre os dois grupos (1 RN do grupo 1
faleceu com 34 dias devido a enterocolite necrosante-ECN- e 2 RN do grupo 2 morreram
com 14 e 36 dias por insuficiência respiratória e ECN, respectivamente). Não houve
diferenças entre os dois grupos quanto à ocorrência de displasia broncopulmonar,
hemorragia peri/intraventricular, sepses, canal arterial patente e retinopatia da
prematuridade..
DISCUSSÃO
A introdução precoce e agressiva da nutrição parenteral em RN de muito baixo peso
resultou em retenção nitrogenada positiva e maior efeito energético; sem aumentar a
incidência de seqüelas clinicas adversas ou distúrbios metabólicos. No entanto, não houve
melhora significativa no ganho de peso na primeira semana de vida.
Não há um consenso na idade ideal que deve ser introduzido o AA e lipídeos na
nutrição do RN pré-termo. Dos dados disponíveis da literatura, o RN de muito baixo peso
requer um mínimo de 60Kcal/Kg (incluindo 2,5/Kg/dia de AA) para prevenir o catabolismo
e 80 – 90 Kcal/Kg/dia (incluindo 2,7g a 3,5g/Kg/dia/dia) de AA para manter a taxa de
crescimento que teriam intra-útero.
Quando o AA e lipídios são iniciados após 48 hs de vida, 80 –90 Kcal/Kg/dia pode
ser alcançado pelo 5º - 7º dia de vida. Os autores do presente estudo acreditam não haver
razão para não oferecer 3,5g/Kg/dia de AA e 3g/Kg/dia de lipídeos imediatamente ao nascer.
Neste estudo, todo o RN com o uso agressivo e precoce da nutrição parenteral tiveram um
balanço nitrogenado positivo. Embora seja incerto se existe a vantagem clinica a longo prazo
deste balanço nitrogenado positivo precoce, os autores acreditam ser uma vantagem,
particularmente nesta fase crítica de transição da adaptação extra-uterina.
154
Interessante que o RN do grupo 1 alcançaram uma oferta energética > 60
Kcal/Kg/dia. Já os RN do grupo 2 não alcançaram este limiar critico mínimo para prevenir o
catabolismo (60Kcal/Kg/dia) nos primeiros 5 dias de e vida.
Embora os níveis de bilirrubina foram estatisticamente maiores no grupo 1 ((7,7 ±
0,42) do que no grupo 2 ( 6,2 ± 0,43), não houve diferença clinica, indicando que a dose de
3g/Kg/dia de lipídeos ingerido precocemente pode ser bem tolerado, não havendo efeito
adverso na concentração de bilirrubina.
O grupo 1 teve significativamente maior nível de glicose ( 83,8mg% ± 5,2) do que o
grupo 2 ( 101,1mg% ± 5,4), mas ambos grupos tiveram níveis de glicose na faixa do normal.
Os achados destes autores estão de acordo com os de Murdock e cl (Low-birth weight
infants and total parenteral nutrition immediately after birth.I I.Randomized study of
biochemical tolerance of intravenous glucose, amino acids and lipid. Arch Dis Child
1995; 73:F8-12) que evidenciaram que a introdução precoce de AA diminuiu o nível sérico
de glicose (esta diminuição pode ser devido à estimulação do AA na secreção da insulina).
O fato de não haver diferenças significativas em retinopatia da prematuridade,
hemorragia peri/intraventricular, sepses, canal arterial pérvio e displasia broncopulmonar
entre os 2 grupos pode ser devido à pequena amostra e a possibilidade concomitante de um
erro tipo 2 (beta).
Concluindo, este estudo evidencia que o uso de 3,5g/Kg/dia de AA e 3g/Kg/dia de
lipídeos iniciando na 1ª hora de vida pode ser tolerado sem complicações metabólicas e
respiratórias, prevenindo o balanço nitrogenado negativo.
A nutrição parenteral neonatal deveria ser refinada com o objetivo de encontrar
necessidades específicas dos RN pré-termos doentes e assegurar que a passagem da vida
fetal para a vida extra-uterina ocorra com o mínimo de interrupção na provisão de nutrientes.
155
ALIMENTAÇÃO DO PREMATURO:
USO A ENTERAL MÍNIMA
Helenilce de Paula Fiad Costa (SP)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza.
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
A Nutrição Enteral Mínima (NEM) em várias denominações na literatura:
alimentação trófica devido ao seu impacto no crescimento intestinal, não nutritiva ou
hipocalórica, pois não é a escolha preferencial neste momento da vida para nutrir o recém
nascido (RN) pré-termo.
A NEM é a técnica de administrar pequenos volumes para suplementar os nutrientes
fornecidos pela nutrição parenteral (NP) e principalmente para preparar o trato
gastrintestinal (TGI) do RN com peso ao nascer <1250g.
Um termo ainda não usado é gastrintestinal priming, que quer dizer uma pintura do
TGI que teria o papel de estímulo à função intestinal.
Quais são os princípios da NEM:
O feto, deglute continuamente líquido amniótico contendo eletrólitos, proteínas e
células epiteliais; com o nascimento, cessa esta oferta de nutrientes, diminuem a função do
TGI, o crescimento da mucosa, a atividade das dissacaridases e a absorção de nutrientes.
Tudo isso ocorre se este RN não receber alimentação pelo TGI. Um dado importante é a
diminuição da atividade motora do TGI deste RN e isto vai comprometer a absorção e a
tolerância alimentares.
Quero discutir com vocês 3 pontos importantes:
-Quando alimentar?
-Como alimentar?
-Duração da alimentação
Nós sabemos que nos primeiros 4 dias de vida, o RN deveria receber alimentação
enteral para que ele tenha uma maior taxa de ganho de peso, recuperação de peso ao nascer
mais rápido, diminuição do tempo de duração da NP e conseqüentemente de cateter central
de inserção periférica (PICC), diminuição das horas de fototerapia e permanência hospitalar.
O ideal é iniciar a nutrição enteral mínima nos primeiros 4 dias de vida.
A grande discussão na literatura dos anos 80 foi a preocupação quanto ao aumento da
enterocolite necrosante (ECN). Os trabalhos têm evidenciado não haver aumento da
incidência de ECN; desde que iniciemos esta a NEM bem devagar (1ml até no máximo
24ml/kg/dia com leite materno) e de preferência com leite materno cru.
Quais são os benefícios da NEM: crescimento, maturação, manutenção da função
fisiológica do TGI, manutenção da função imunológica (o RN não alimentado pode ter um
super crescimento de bactérias e translocação bacteriana), crescimento de massa intestinal
pelo contato do leite materno com o tecido intestinal).
Quais são os efeitos:
-efeito direto sobre a mucosa intestinal
156
-efeitos não mucosos, como efeitos musculares, vasculares, endócrinos, metabólicos e
efeitos sobre a flora intestinal e estímulo sobre a atividade motora.
Em relação aos efeitos musculares, a exposição dos nutrientes aumenta a atividade coordenada das camadas musculares, sendo muito importante para a RN de extremo
baixo peso. A mistura dos alimentos no suco digestivo vai levar ao aparecimento de ondas
intestinais que funcionam como varredura do TGI e melhora a absorção dos alimentos e isto
prepara a mucosa intestinal.
Trabalhos realizados pela Carol Berseth CL (Berseth CL. Effect of early feeding on
maturation of the preterm infant's small intestine. J Pediatr 1992; 120: 947–953.)
mostraram que mesmo o RN com doença da membrana hialina também se beneficia muito
quando associa NP com a NEM. Através de estudos de manometria, há alteração altamente
detectável da atividade motora em resposta ao alimento. Assim, esta mucosa estava mais
madura. Em relação aos fatores musculares, esta autora mostra que quando os RN receberam
a água estéril ao invés de uma fórmula ( no nosso meio temos a felicidade de usar o leite
materno) você aumenta a atividade motora ativa e mais rapidamente alcança a nutrição
enteral plena (Berseth CL, Nordyke C. Enteral nutrients promote postnatal maturation
of intestinal motor activity in preterm infants. Am J Physiol 1993; 264: G1046–G1051)
Lucas A et al (Gut hormones and 'minimal enteral feeding'. Acta Paediatr
Scand. 1986 Sep;75(5):719-23) já mostraram o aumento de hormônios como gastrina,
enteroglucagon, motilina nestes RN alimentados por via enteral.
Mais recentemente, McClure RJ, Newell SJ (Randomized controlled study of
digestive enzyme activity following trophic feeding. Acta Paediatr. 2002;91(3):292-6)
evidenciaram o papel da NEM sobre a atividade das enzimas digestivas: houve aumento das
dissacaridases intestinais (eles não conseguiram mostrar o aumento da atividade da
quimotripsina pancreática, provavelmente porque o método usado não tenha sido adequado
para avaliar esta enzima).O estudo foi realizado em 80 pré-termos; a NEM iniciada no 2º
dia de vida, e mantida até 24h até sair da ventilação mecânica (39 RN); 41 RN só receberam
NP . A NEM alterou a atividade da dissacaridase, provavelmente pela indução da produção
de lactase e isto levou a uma sensível melhora da tolerância ao leite.
Atuação sobre a flora intestinal: quando o RN recebe leite materno exclusivo, a sua
flora é de lactobacilos bífidos e se receba fórmula, a sua flora é de enterobactérias Os RN
não alimentados retardam a colonização, favorecendo a translocação bacteriana sempre de
flora gram-negativa.
A alimentação com o leite materno leva ao aumento da musculina e de IGA
secretora. O leite materno é rico em acetilhidrolase e isto estimula a resposta imunológica e
impede a formação de Fator Ativador de Plaquetas, responsável pela ECN.
Grandes dúvidas:
-Alimentando a RN com canal arterial aumenta pérvio (PCA) aumenta o risco de
ECN? Sabemos, que o RN com PCA tem menor perfusão intestinal com maior risco para
ECN. Então, o que a literatura recomenda: se tiver um RN com PCA sem repercussão
hemodinâmica, a NEM deve ser feita; havendo repercussão hemodinâmica, a NEM deve ser
suspensa; usar a indometacina (suspender 12h antes e 12h depois a NEM). A grande
complicação além da ECN, é o aparecimento de hemorragia pelo uso da indometacina.
-Cateter de artéria umbilical: Davey AM et al (Feeding premature infants while low
umbilical artery catheters are in place: a prospective, randomized trial. J Pediatr. 1994
May;124(5 Pt 1):795-9), usaram em 60 RN com cateter arterial umbilical duas estratégias
de dieta: a NEM iniciada no 2º dia em um grupo (29 RN) e em outro grupo (32 RN) no 5o
dia, 24 horas após retirar o cateter arterial umbilical. Os autores observaram que no grupo
157
precoce, a NP foi usada por 13 dias e no grupo tardia, 30 dias! A ECN ocorreu em 2
no grupo precoce e 4 no grupo tardio, sendo que 3 foram a óbito, com 8, 17 e 28
dias.. Concluíram que não houve diferença na incidência de problemas alimentares
entre os grupos e foram observadas vantagens no grupo precoce: menor tempo de NP,
menor tempo de PICC e menor tempo de fototerapia e alta mais cedo da UTI
Neonatal.
-RN infectado: a literatura recomenda que a nutrição
enteral seja suspensa enquanto você está tratando aquela
bacteremia na fase aguda, principalmente se o RN está
com sepse ou em íleo. Ao estabilizar o RN entrar com a
NEM.
Schanler RJ et al (Feeding strategies for premature infants: randomized trial of
gastrointestinal priming and tube-feeding method. Pediatrics 1999; 103(2): 434–439)
realizaram um estudo clássico: fez 3 grupos para estudar não só a nutrição enteral
mínima ( priming), mas também o método de alimentação (contínua ou intermitente) e leite
materno ou fórmula. Conclui que o grupo que fez o priming (grupo da nutrição enteral
mínima) teve maior retenção de cálcio e fósforo e menor tempo para estabelecer o trânsito
intestinal. A alimentação intermitente (bolus) foi melhor que a contínua (maior ganho de
peso, menor intolerância gastrintestinal, e o leite materno levou a menor morbidade. Assim,
o priming (nutrição enteral mínima) + leite materno + intermitente foi um sucesso total, pois
se chegou a Nutrição Enteral Plena com maior rapidez e menor morbidade.
Para concluir usar ou não usar a NEM:
1) Quando não usar:
- ECN confirmada;
- RN com instabilidade hemodinâmica;
- RN com PCA em tratamento com indometacina
- RN com sinais de íleo ou patologia intestinal.
Excetuando estas, todas as indicações para a NEM só trarão benefícios para o
RN.
2) Quanto à duração ótima e progressão:
O Pediatrics de 2003 publicou as melhores práticas da Rede Vermort Oxford
(Kuzma-O´Reilly B et al.Evaluation, development, and implementation of potentially
better practices in neonatal intensive care nutrition.Pediatrics. 2003 Apr;111(4 Pt
2):e461-70) e em 2005 nós integramos a esta rede e tentamos seguir as normas que eles nos
orientavam.
Dentro da Rede Vermont há um grupo que só estuda alimentação enteral. O
que recomendam: precisamos de quantidade e qualidade (definir protocolos em
relação a idade gestacional, ao peso, à adequação do peso/idade gestacional (PIGX
AIG: estes RN são diferentes!) e a presença de doença. Iniciar a NP precoce (nas
primeiras 12-24h de vida) e agressiva nos RN pré-termos extremos: 3,5g/kg/dia de
aminoácidos e a NEM com 24-48h iniciando com 8ml/kg até 24ml/kg/dia.
Para fazer tudo isto precisamos ter na Unidade, o suporte principalmente da
lactação. O mais importante para este RN é o uso do leite da sua mãe e leite cru.
Educar a equipe:
158
O que precisa verificar: a estabilidade cardiopulmonar (se a saturação de O2
está caindo, o RN está instável, suspender a NEM e retornar novamente bem
devagar). Tudo tem o seu tempo certo e devemos respeitar o tempo de bebê (apnéia,
bradicardia, resíduo). Pensar que a NEM é uma medicação extremamente valiosa
para estes RN.
Portanto: Iniciando a NEM com 24-48h, estamos fazendo um priming e
estamos dando um reforço à NP para que este RN não entre numa fase catabólica
importante; prosseguir lentamente até o 7º dia e a partir daí avançar 10-20mg/kg até a
Nutrição Enteral Plena. É desejável que o RN esteja em Nutrição Enteral Plena com
14 dias de vida com 100-120cal/kg/dia.
A grande mensagem: iniciar bem precocemente e ir devagar até o 7º dia de vida e
após isto, avançar mais rapidamente.
Nota: Dr. Paulo R. Margotto Consultem os seguintes artigos:
Kuzma-O'Reilly B, Duenas ML, Greecher C, Kimberlin L, Mujsce D, Miller D, Walker DJ.
Evaluation, development, and implementation of potentially better practices in neonatal
intensive care nutrition.
Pediatrics. 2003 Apr;111(4 Pt 2):e461-70.
A definição de intolerância a alimentação inclui a presença de qualquer dos seguintes:
1-distensão abdominal significante ou descoloração
2-sinais de perfuração
3-óbvio sangue nas fezes
4-resíduo gástrico 25% a 50% do volume por 2 a 3 alimentações
5-resíduo gástrico bilioso ou emese
6-significante apnéia ou bradicardia
7-significante instabilidade cardiopulmonar
159
Mishra S, Agarwal R, Jeevasankar M, Deorari AK, Paul VK.
Minimal enteral nutrition.
Indian J Pediatr. 2008 Mar;75(3):267-9
Vantagens da Gastrintestinal Priming (nutrição enteral minima)
-diminuição do tempo para a recuperação do peso ao nascer
-melhora a tolerância alimentar
-aumenta a maturação das enzimas
-melhora a motilidade gastrintestinal
-melhora a absorção mineral, mineralização
-diminui a incidência de colestase
Protocolo para a Nutrição Enteral Mínima
-QUEM: todos os pré-termos <32 semanas hemodinamicamente estáveis, mas que não podem receber
alimentos por via enteral
-QUE TIPO DE ALIMENTO: preferencialmente leite materno cru
-QUANTIDADE: 8-12 ml/kg dado por gavagem, cada 6-8 horas
-para os RN <1000g: 1-2 ml cada 4-6 horas
-para os RN >=1000g: 2-3 ml cada 2-4 horas
Pode ser iniciada com o RN em ventilação mecânica e em nutrição parenteral; para os RN com severa
asfixia, diagnóstico pré-natal de fluxo sanguíneo arterial umbilical alterado (diástole reversa ou diástole
zero): iniciar a NEM 48-72 horas de vida
Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU.
Prolonging small feeding volumes early in life decreases the incidence of necrotizing
enterocolitis in very low birth weight infants.
Pediatrics. 2003 Mar;111(3):529-34
160
Weiler HA, Fitzpatrick-Wong SC, Schellenberg JM, Fair DE, McCloy UR, Veitch RR,
Kovacs HR, Seshia MM.
Minimal enteral feeding within 3 d of birth in prematurely born infants with birth weight <
or = 1200 g improves bone mass by term age.
Am J Clin Nutr. 2006 Jan;83(1):155-62
Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU.
Prolonging small feeding volumes early in life decreases the incidence of necrotizing
enterocolitis in very low birth weight infants.
Pediatrics. 2003 Mar;111(3):529-34
Tyson JE, Kennedy KA.
Minimal enteral nutrition for promoting feeding tolerance and preventing morbidity in
parenterally fed infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000504. Review. Update in: Cochrane Database
Syst Rev. 2005;(3):CD000504
Neu J.
Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants.
Am J Clin Nutr. 2007 Feb;85(2):629S-634S. Review
Weiler HA, Fitzpatrick-Wong SC, Schellenberg JM, Fair DE, McCloy UR, Veitch RR,
Kovacs HR, Seshia MM.
Minimal enteral feeding within 3 d of birth in prematurely born infants with birth weight <
or = 1200 g improves bone mass by term age.
Am J Clin Nutr. 2006 Jan;83(1):155-62
Hawthorne KM, Griffin IJ, Abrams SA.
Current issues in nutritional management of very low birth weight infants.
Minerva Pediatr. 2004 Aug;56(4):359-72. Review
van Elburg RM, van den Berg A, Bunkers CM, van Lingen RA, Smink EW, van Eyck J,
Fetter WP.
Minimal enteral feeding, fetal blood flow pulsatility, and postnatal intestinal permeability in
preterm infants with intrauterine growth retardation.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Jul;89(4):F293-6.
161
Tiffany KF, Burke BL, Collins-Odoms C, Oelberg DG.
Current practice regarding the enteral feeding of high-risk newborns with umbilical catheters
in situ.
Pediatrics. 2003 Jul;112(1 Pt 1):20-3
Davey AM, Wagner CL, Cox C, Kendig JW.
Feeding premature infants while low umbilical artery catheters are in place: a prospective,
randomized trial.
J Pediatr. 1994 May;124(5 Pt 1):795-9
Alimentação em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixo
Autor(es): Andrew M Davey e cl. Realizado por Albaneyde Formiga
NUTRIÇÃO ENTERAL MÍNIMA NO RECÉM-NASCIDO <1000g:
Este é o primeiro estudo que analisa a Nutrição Enteral Mínima (NEM) nos recémnascidos abaixo de 1000gramas. Em abril de 2008, Mosqueda E et al do Department of
Pediatrics, Loyola Medical Center, Maywood II ,USA (The early use of minimal enteral
nutrition in extremely low birth weight newborns. J Perinatol 2008;28:264-269)
publicaram estudo piloto envolvendo 2 grupos de RN de extremo baixo peso (<1000g), com
idade gestacional média de 26 semanas e peso médio de 760g, randomizados para nutrição
parenteral (NP) + NEM e apenas NP nos primeiros 7 dias de vida. A NEM foi iniciada com
12 ml/kg/dia dividida em 6 alimentações, sendo iniciada no 2o dia de vida ( 82% dos RN
deste grupo tinha cateter arterial umbilical e 90% dos RN deste grupo também
continuaram a receber a NEM enquanto recebiam indometacina para tratar canal arterial).
Após o 7o dia de vida, ambos os grupo receberam bolus de 20ml/kg, com aumento
subsequente de 10 ml/kg/dia até atingir a Nutrição Enteral Plena(150 ml/kg/dia). A NP foi
sendo desmamada a medida que se avançava a nutrição enteral Sempre que possível, foi
dado preferência ao leite humano (usado em 52%)
Os autores relataram significativamente menor incidência de hemorragia
intraventricular graus 3-4 no grupo de NEM (p=0,03), achado não descrito na literatura (este
achado pode ter sido por acaso). Não houve associação de hemorragia intraventricular com o
tipo de parto, apesar da cesariana ocorrer significativamente no grupo com NP
exclusiva(p=0,03). De forma geral, menores taxas de hemorragia intraventricular foram
observadas nas crianças que nasceram por parto vaginal.
Os autores não observaram diferenças entre os dois grupo quanto a efeitos adversos,
como mortalidade, enterocolite necrosante e sepse, tal como relatado em estudos anteriores
envolvendo RN de muito baixo peso mais maduros. No entanto, diferente daqueles estudos,
o presente estudo foi incapaz de demonstrar significante efeito benéfico da NEM nestes RN
<1000g quanto à tolerância alimentar, velocidade de crescimento, necessidade de
fototerapia,, dias para recuperar o peso de nascimento, dias para atingir a nutrição enteral
plena, média de dias de nutrição parenteral, dias de cateter venoso central, ganho de
peso/dia, nível máximo de bilirrubina, nível de bilirrubina direta, nível de fosfatase alcalina,
canal arterial pérvio, ligação do canal arterial pérvio, uso de esteróide pós-natal, dias de
cateter arterial umbilical, peso com 32 semanas, comprimento com 32 semanas, perímetro
cefálico com 32 semana e dias de internação hospitalar (Consulte a tabela a seguir)
162
Características das crianças que completaram o protocolo alimentar NEM+NP=33
Dias para recuperação do peso de nascimento,
média (variação)
Dias para nutrição enteral plena (média e
variação)
Episódios de intolerância(média e variação)
Dias de Nutrição parenteral total, (média e
variação)
Dias de cateter venoso central (média e
variação)
Dias de nutrição parenteral (média e variação)
Ganho de peso por dia (média e desvio padrão)
Pico da bilirrubina total (média e variação)
Bilirrubina direta em mg% (média e variação)
Fosfatase alcalina (média e variação)
13 (7–20)
12 (5–17)
p
0.89
32.5 (22–
0.83
66)
3 (0–30)
5.5 (0–26) 0.29
30.5 (18–
29 (18–88)
0.81
60)
32 (21–90)
35 (20–95) 34 (17–86) 0.87
1 (0–38)
12.23 3.06
6.6 (3.7–
12.2)
0.6 (0.3–
4.7)
413 (173–
1039)
2 (0–7)
21 (64)
9 (43)
20 (61)
Dias de fototerapia (média e variação)
Canal arterial patente, n (%)
Ligação do canal arterial patente, n (%)
Esteróide pós-natal, n (%)
Dias com cateter arterial umbilical (média e
7 (1–15)
variação)
Peso com 32 semanas, em gramas (média e
1296 205
desvio padrão)
Comprimento com 32 semanas, em cm (média e
37.9 1.5
desvio padrão)
Perímetro cefálico com 32 semanas, em cm
27.6 1.2
(média e desvio padrão)
Dias de hospitalização (média e variação)
NP=28
81 (48–145)
2 (0–27)
13.27 3.63
7.25 (5.3–
18.5)
0.6 (0.3–
13.9)
364 (272–
1621)
2 (0–9)
15 (54)
4 (25)
13 (46)
0.47
0.24
0.07
0.43
0.77
0.20
0.43
0.26
0.27
8 (1–13)
0.79
1338 229
0.45
38.6 2.2
0.19
28.1 1.4
0.13
79.5 (49–
134)
0.73
As limitações deste estudos são: amostra pequena, realizado em um único Centro.
Desde que as práticas alimentares diferem entre os diferentes centros, um grande ensaio
multicêntrico com protocolo uniforme deveria ser realizado para demonstrar com clareza a
segurança e os efeitos benéficos da nutrição enteral mínima na tolerância alimentar nos
recém-nascidos de extremo baixo peso.
Com base na diferença na mortalidade ou na incidência de enterocolite necrosante
neste estudo piloto, seria necessário uma amostra de 191 RN por grupo para um apropriado
poder (beta de 0,20 e alfa de 0,05).
Consultem também:
Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia
Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por PauloR. Margotto
163
Colestase associada à nutrição parenteral (CANP) em recém-nascidos pequenos para a idade
gestacional
Autor(es): Daniel T. Robinson and Richard A. Ehrenkranz.
Apresentação:Cynthia Bettini L. de C. Monteiro, Clarice de Menezes,
Alberto Guerra Dias, Paulo R. Margotto
Cuidado nutricional em situações especiais
Autor(es): Gilberto Pereira (Estados Unidos). Realizado por Paulo R.
Margotto
Nutrição parenteral total agressiva e precoce no recém-nascido de baixo peso
Autor(es): Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R, Krouskop RW. Realizado
por Paulo R. Margotto
NOVOS CONCEITOS NA NUTRIÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMOS
Autor(es): Richard Schanler (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Peculiaridades nutricionais do recém-nascido de muito baixo peso
Autor(es): Nestor Vain ( Argentina). Realizado por Paulo R. Margotto
NUTRIÇÃO ENTERAL (Apresentação)
Autor(es): Paulo R. Margotto
164
NUTRIÇÃO ENTERAL PLENA: UMA META PRECOCE OU
TARDIA
Cléa Leone (SP)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza.
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do
Hospital Planalto (UNIMED Brasília)
www.pauilomargotto.com.br
[email protected]
O grande objetivo de uma boa nutrição aos recém-nascidos (RN) pré-termos é
promover o seu crescimento e desenvolvimento da forma mais plena.
A nossa responsabilidade é muito grande, existem muitos desafios, muitas dúvidas. O
que fazer então? Temos que garantir uma boa nutrição.
Nutrição Parenteral (NP): a NP nos mostra cada vez mais que ela não é uma
solução; é uma alternativa, diria, um acessório, para nos ajudar a chegar aonde deveremos
chegar.
Nutrição Enteral (NE): a NE é um grande desafio; há muitas dúvidas; vem se
desenvolvendo ao longe dos anos.
O tema de hoje: Nutrição Enteral Plena. A NE plena vem ganhando uma força muito
grande dentro da abordagem da nutrição do RN pré-termo, pelas dificuldades de se atingir a
NE e quanto ao tempo que deve ser esperado para atingir a NE.
Em primeiro lugar, o que é NE Plena? Consultando a literatura, há diferenças
conceitos: desde volume maior ou igual a 110ml/kg/dia, volumes de 115-120ml/kg/dia e
140ml/kg/dia, (mais citado). Os últimos estudos têm usado o conceito 150ml/kg/dia.
Olhando o nosso dia a dia, dificilmente vamos chegar precocemente a este volume (no
máximo chegamos a 115-120ml/kg/dia).
Esta é a recomendação de NE Plena segundo um painel de 35 peritos em NE (35
neonatologistas que se dedicam a pesquisar sobre nutrição) reunidos em um Simpósio e
definiram NE plena como sendo uma oferta de 150ml/kg/dia, com uma oferta energética
concomitante de 120kcalkg/dia (110-175kcal/dia), com uma relação protéica/calórica de
2,5 a 3,6g/100 kcal.
Por que é tão importante esta NE Plena?
A grande característica metabólica do pré-termo extremo é a intensa proteólise (tem
catabolismo intenso: Denne SC.Regulation of proteolysis and optimal protein accretion
in extremely premature newborns.Am J Clin Nutr. 2007 Feb;85(2):621S-624S). O nosso
desafio é suprimir esta proteólise e implementar a síntese protéica e assim, alcançar um
balanço protéico que vá promover o crescimento.
Por outro lado, estes pré-termos extremos têm uma resistência grande de resposta à
oferta endovenosa de aminoácidos (embora se preconize o uso precoce de aminoácidos e
este, seguramente é um avanço) os efeitos sobre a proteólise são muito limitados. Assim,
quando se atinge a NP Plena, 17% dos RN de termo conseguem suprimir a proteólise. Nos
prematuros, praticamente não se tem resposta. Portanto, para se alcançar os objetivos
propostos com a nutrição, temos que investir na NE (esta é muito mais efetiva na diminuição
da proteólise e aumenta a incorporação protéica).
165
Os estudos de Poindexter BB et al (Amino acids do not suppress proteolysis in
premature neonates. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001 Sep;281(3):E472-8; Amino
acids suppress proteolysis independent of insulin throughout the neonatal period.Am J
Physiol. 1997 Apr;272(4 Pt 1):E592-9),usaram a infusão de aminoácidos com 1,2g/kg e
aumentado para 2,4g/kg e compararam com um grupo sem infusão endovenosa de
aminoácidos, em RN a termo e pré-termo. O marcador usado da proteólise foi a taxa de
aparecimento de leucina endógena. Os autores verificaram que nos RN pré-termos não
ocorre nada com a mudança da taxa de infusão de aminoácidos, enquanto que nos RN a
termo ele apresenta redução significativa da proteólise.
Este é um outro estudo que verifica a possibilidade de diminuição da proteólise
associando a nutrição parenteral com a nutrição enteral (60% dos prematuros receberam NP
e 40% NE), sendo comparados com o RN em NE Plena. Os autores relataram que o grupo da
NE Plena conseguiu reduzir a taxa de proteólise. Assim, mesmo fazendo aquela transição da
NP para NE, ainda não houve efeito sobre a redução de catabolismo protéico. (van der
Schoor SR et al.Lysine kinetics in preterm infants: the importance of enteral
feeding.Gut. 2004 Jan;53(1):38-43). Então vejam que é a NE que realmente vai reduzir a
proteólise.
Segundo Zello GA (Minimum protein intake for the preterm neonate
determined by protein and amino acid kinetics. Pediatr Res. 2003 Feb;53(2):338-44),
ofertando maior quantidade de proteína ao recém-nascido, ele vai responder com o aumento
do balanço protéico. O uso de fórmulas com 3,6g de proteínas /100 kcal X 3,0g de proteínas
/100 kcal, aumenta mais o balanço protéico.
Estudo realizado em Israel (Flidel-Rimon O et al. Early enteral feeding and
nosocomial sepsis in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2004 Jul;89(4):F289-92) avaliou anualmente a idade média de início da alimentação em RN
de muito baixo peso e a taxa de sepse tardia nestes RN. Os autores observaram que houve
uma redução da sepse tardia a cada ano, pois a cada ano se reduzia a idade que se iniciava a
alimentação enteral. À medida que se iniciava mais precocemente a NE, a taxa de sepse era
menor.
Este é um estudo de NE Plena feito na Noruega (Rennestad A et al. Septicemia in
the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature infants.
Pediatrics. 2005 Mar;115(3):e269-76. Epub 2005 Feb 1) entre 1999 a 2000 em que foi
avaliado a percentagem acumulada de pré-termos extremos de acordo com o início da NE e
o tempo para alcançar a NE Plena com leite materno. Para eles o conceito de NE Plena foi
de 170-180ml/kg/dia em 7-8 dias. O início da NE ocorreu nos primeiros 3 dias de vida, mas
a NE Plena atingiu 90% em 3 semanas. Se fizéssemos este estudo no nosso meio, com
certeza o resultado seria muito pior (com 3 semanas, estaríamos no máximo com 50-60% de
NE Plena). Os autores relataram que de acordo com a idade em que os RN atingiram a NE
Plena, existia um risco de sepse tardia (>6 dias de vida).Quando passaram 10 dias de vida
para atingir a NE Plena, havia aumento significativo do risco de sepse tardia à medida que
cada 24 horas não se alcançava a NE Plena (altamente significativa). Portanto, até 10 dias
de vida é um prazo importante para atingir a NE Plena.
Ao atingir a NE Plena, é importante considerar que ela vai ter repercussão sobre o
desenvolvimento deste prematuro. O estudo de Vohr B et al, de 2007 (Persistent beneficial
effects of breast milk ingested in the neonatal intensive care unit on outcomes of
extremely low birth weight infants at 30 months of age. Pediatrics. 2007
Oct;120(4):e953-9), avaliou prematuros extremos aos 30 meses de idade (773 prematuros
<800g, <28semanas). Os autores observaram que a ingestão de leite materno foi associado a
166
um menor tempo para se atingir a NE Plena e menor tempo de internação hospitalar e com
aumento dos índices de desenvolvimento mental e psicomotor (Escala de Bayley) aos 30
meses de idade. A cada aumento do leite de 10ml/kg/dia se aumento os escores mentais
(59%) e de desenvolvimento (56%). Assim, esta NE Plena tem efeitos imediatos precoces e
tardios importantes.
Então que estratégias podemos usar para melhorar a tolerância alimentar
destes pré-termos e conseguirmos nutrir por via enteral adequadamente as nossas
crianças?
-Corticosteróide antenatal: uma das armas é intensificar o uso de corticosteróide
antenatal, pois além de outros benefícios, o corticóide pré-natal acelera a maturação do
sistema gastrintestinal. Diferentes estudos com o corticosteróides pré-natal evidenciaram
diminuição da captação de macromoléculas a partir da mucosa intestinal (diminui a chance
de lesão intestinal), diminuição da translocação bacteriana que é importante nos
mecanismos fisiopatológicos da enterocolite necrosante, aumento da atividade enzimática
intestinal como a lactase, maltase e sucrase e aumento da atividade da Na- K- ATPase que
é muito importante no sistema de absorção e transporte em membrana intestinal. Assim, o
uso de corticosteróide antenatal é uma arma importante para esta intolerância alimentar
nestes RN.
-Leite Materno: o leite materno tem inúmeras vantagens: é o leite específico para a
nossa espécie, apresenta a hidrolase que antagoniza as ações do Fator Ativador Plaquetário
que é o desencadeante da enterocolite necrosante.
-Nutrição Enteral mínima: o volume vai de 5-25m/kg/dia; estimula a função
intestinal, iniciar nas primeiras 24h de vida se houver condições clínicas. A revisão da
Cochrane, utilizando 8 ensaios clínicos randomizados e controlados, utilizando volumes
iniciais 12-24mg/kg/dia em idades de 1-8 dias e mantidas por 5-10 dias mostrou que se
introduzirmos a Nutrição Enteral mínima, vamos atingir a NE Plena antes (quase 6 dias
antes), vamos reduzir o tempo de hospitalização, sem o aumento de enterocolite necrosante.
Porém, a nutrição enteral mínima é uma grande arma que temos para melhor a tolerância
alimentar destes prematuros (Tyson JE, Kennedy KA. Cochrane Database Syste Rev
2000 [Trophic feedings for parenterally fed infants] )
Velocidade de aumento
É discutível; estudos evidenciando que o aumento de mais de 35ml/kg/dia não
aumentou a enterocolite necrosante (ECN), no entanto, ao se examinar a criança que
apresenta ECN, são crianças que nunca poderiam ter apresentado ECN, pois não estavam na
faixa de risco (idade gestacional e peso ao nascer eram maiores). Assim, não se pode
afirmar que aquela velocidade de aumento não tenha aumentado o risco de ECN. Tem que
avaliar comparando RN de mesmo risco. São 2 estudos mais importantes que levaram os
Serviços a aumentar a velocidade de aumento da dieta,
O estudo de Berseth Cl et al (Prolonging small feeding volumes early in life
decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight
infants.Pediatrics. 2003;111(3):529-34).trabalhou com 2 grupos, envolvendo 141 RN prétermos: um grupo foi mantido com 20ml/kg por 10 dias e outro grupo, 20 ml/kg no
primeiro dia e aumentando 20ml/kg dia até 140ml/kg/dia que foi mantido até o dia 10. Os
autores verificaram que no grupo com aumento diário de 20ml/kg/dia, o número de ENC foi
exagerado (10% versus 1,4% é difícil acreditar que eles tenha tido tanta ECN!). O que tiro
deste estudo é que temos que ter bom senso ao aumentar a dieta e a tendência hoje é de
167
segurar um pouco esta velocidade de aumento. Na fase inicial, entre com a enteral mínima
(posso até iniciar com 20ml/kg). Observar a tolerância (pode ficar 2 ou 3 dias sem aumento);
no final da 1ª semana, depois que estimulei bastante o trato gastrintestinal, aumento
20ml/kg/dia.
A análise dos dados da Cochrane (Tyson JE, Kennedy KA[Trophic feedings for
parenterally fed infants] , Patole SK, de Klerk N [Impact of standardised feeding
regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a systematic review and
meta-analysis of observational studies.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005
Mar;90(2):F147-51. Review], mostrou que maior a velocidade de aumento está relacionada
com o menor tempo para se atingir a NE Plena e maior recuperação do ao nascer (isto é
obvio). Há efeito sobre a ECN. Os autores consideraram os resultados de todos os estudos
insuficientes sobre segurança no uso de maiores velocidades de aumento de NE e não
permitem a sua indicação.
Outras estratégias:
-Início precoce: o início precoce da dieta levou a menor tempo de NP total, menor
tempo de PICC, menos RN interrompem a dieta, menos sepse. Ninguém tem dúvida sobre o
uso mais precoce possível da NE.
-Contínua ou intermitente: quanto à administração (contínua ou intermitente), a
posição da Cochrane é intermitente, pois a contínua aumentou o tempo para atingir a NE
Plena (Premji S, Chessell L (Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus
milk feeding for premature infants less than 1500 grams).
-Posição e esvaziamento gástrico: o decúbito lateral direito leva a um
esvaziamento gástrico mais rápido. Em situações de refluxo gastroesofágico, está indicado
o decúbito lateral esquerdo, devido à posição do antro e do piloro e assim, diminui a
chance de ocorrência do refluxo
Da Conferência do Childrens’Hospital of Philadelphia (Clohertg JP, Stark,1998).
Esquema alimentar.
Logo ao nascimento, dieta Enteral mínima de 10-20mg/kg/dia, manter 7-14 dias
dependendo se o RN está ou não em estado crítico (má perfusão, ventilação, etc). Se
estável clinicamente, nos <800g aumentamos 10 ml/kg/dia e nos RN com peso >800g,
aumentamos ↑ 20mg/kg/dia.
Quantos aos probióticos – Há algum efeito na NE Plena?
O uso de probióticos foi capaz de reduzir de forma significativa o tempo para se
atingir a NE Plena, além da diminuição significativa da enterocolite necrosante (Deshpabde
G et al. Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with
very low birthweight: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2007
Probiotics for prevention
May 12;369(9573):1614-20. Review; AlFaleh K, Bassler D.
of necrotizing enterocolitis in preterm infants). Portanto, o probiótico ajuda muito. Como
vocês sabem, o leite materno, tem uma concentração enorme de probióticos, uma das
razões pelas quais o leite materno é um bem tolerado
168
Quanto à morbidade: canal arterial patente
Quando se fala em prematuro extremo, temos um grande desafio que é a assistência
de canal arterial pérvio (PCA). Temos que detectar precocemente, fechar
farmacologicamente sem produzir problemas intestinais, como ECN, perfuração que têm
sido relatadas neste RN com canal arterial sintomático e o uso de indometacina (tanto o
canal arterial pérvio como a indometacina, diminuem o fluxo sanguíneo intestinal).
Patole SK et al, em 2007 (Does patent ductus arteriosus affect feed tolerance in
preterm neonates?Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Jan;92(1):F53-5), estudaram
252 prematuros 28 semanas em um grupo com PCA sem repercussões, outro grupo com
PCA com repercussões e outro grupo sem PCA. Usaram os esquemas habituais de
indometacina (diário 3 doses e consideraram NE Plena ao atingir 150mg/kg/dia. No grupo
com PCA com repercussões, de forma estatisticamente significante se iniciou a NE mais
tardiamente e a idade e tempo para atingir a NE Plena foi muito maior. Assim, o tempo para
atingir a NE Plena esteve associado com a forma de canal arterial, com sepse e idade
gestacional (lógico, quanto menor a IG, maior será o tempo para se atingir a NE Plena). No
entanto, o grande complicador que vem sendo reconhecido é a presença de PCA e depois a
ocorrência de todos os processos infecciosos.
Há um estudo Berseth Cl. (Risk factors for delays in establishing full enteral
feeding volumes in preterm infants. Pediatr Res 2003;2:A2647): a falha para atingir a NE
Plena até com 10 dias de início da dieta (140ml/kg) ocorreu em 49% nas crianças<30
semanas e os fatores mais importantes foram o PCA e PCA e sepse tardia (após o 3o dia de
vida). Estes, então são os nossos grandes vilões do dia a dia.
A NE Plena (140-150mg/kg/dia) é uma meta precoce ou tardia?
Chamaríamos de precoce o atingir a NE Plena aos 10 dias de vida. Ter esta meta em
mente não significa, por em risco as nossas crianças. Nutrição, como tudo em Neonatologia,
tem que ser apoiado em bom senso: avaliar as condições clínicas da criança, avaliar o quanto
ela pode tolerar. Não é porque, do ponto de vista científico, a meta é 10 dias, é que vamos
forçar a meta nas nossas crianças.
Se conseguirmos a NE Plena até 14 dias de vida, considero razoável e que estamos
avançando na nutrição da nossa criança e estamos contribuindo para maior desenvolvimento
do trato gastrintestinal e para projeção de uma evolução futura mais sadia que é o nosso
grande objetivo.
Perguntas
-Resíduo gástrico e interrompimento da dieta:
- Dra. Cléa Leone: volume maior do que a metade oferecida: é um sinal de alerta .
Suspender e aguardar a evolução.
-Desconta a enteral mínima da oferta hídrica total?
-Dr.Martinez: Não, pois a quantidade é muito pequena.
- Decúbito lateral direito acelera o esvaziamento gástrico. Qual é a lógica do
decúbito lateral esquerdo no caso do refluxo gastroesofágico?
169
- Dra.Cléa Leone: Realmente, no refluxo gastroesofágico, o decúbito é lateral
esquerdo (devido à posição do antro e do piloro e assim diminui a chance de ocorrência do
refluxo). O decúbito lateral direito é a posição rotineira ao alimentar a criança; caso haja
refluxo gastroesofágico, usar o decúbito lateral esquerdo.
-RN com asfixia grave
-Dr. Martinez: a enteral mínima deve ser usada após a estabilização da criança,
melhora da drenagem pela SOG; observar o RN de forma global para ver se tolera. Estas
crianças apresentam diminuição da perfusão intestinal.
-Uso de TCM ou fortificante para aumentar o teor energético de leite materno.
-Dra. Cléa Leone: Nunca usar TCM no leite materno (já se usou no passado, 10-15
anos atrás) não adianta acrescentar gordura somente se não der a proteína correspondente,
pois causará um desbalanço do ponto de vista nutricional e ao invés de promover
crescimento através do aumento de massa magra, você vai provocar aumento de depósitos
de gordura.
-Aditivos:
-Dra. Cléa Leone: É universalmente aceito na alimentação dos prematuros extremos
o uso de leite da própria mãe e adicionado (aditivos ou suplementos) para adequar as
necessidades dos RN pré-termos extremos. É indicado pela RN <1500g, particularmente
<1250g e seguramente para <1000g. Mesmo assim, não conseguimos muitas vezes, oferecer
o que ele precisa, mas melhora a oferta de cálcio, fósforo, proteínas e energia.
Desvantagens: é um produto de composição constante sendo adicionado ao leite
humano de composição variável (varia de mãe para mãe, inclusive). As outras desvantagens,
como alteração do balanço de componentes nutricional não existe mais; hoje se sabe que o
que levava esta alteração era a quantidade de oligoelementos que se tinha nos aditivos e hoje
se .trabalha.com quantidades mínimas destes oligoelementos e este risco não existe mais.
Assim, para mantermos o aleitamento materno, é a utilização do aditivo.após atingir 80100ml/kg/dia de leite materno; usamos com 2% até chegar a 5%.
Nota: Dr. Paulo R. Margotto.Consultem os seguintes estudos, aqui e agora:
B. B. Poindexter, C. A. Karn, C. A. Leitch, E. A. Liechty, and S. C. Denne
Amino acids do not suppress proteolysis in premature neonates
Am J Physiol Endocrinol Metab, September 1, 2001; 281(3): E472 - E478.
[Abstract] [Full Text] [PDF]
S. C Denne
Regulation of proteolysis and optimal protein accretion in extremely
premature newborns
Am. J. Clinical Nutrition, February 1, 2007; 85(2): 621S - 624S.
[Abstract] [Full Text] [PDF]
170
M. M. Kadrofske, P. S. Parimi, L. L. Gruca, and S. C. Kalhan
Effect of intravenous amino acids on glutamine and protein kinetics in low
birth-weight preterm infants during the immediate neonatal period
Am J Physiol Endocrinol Metab, April 1, 2006; 290(4): E622 - E630.
[Abstract] [Full Text] [PDF]
van der Schoor SR, Reeds PJ, Stellaard F, Wattimena JD, Sauer PJ, Büller HA, van Goudoever
JB.
Lysine kinetics in preterm infants: the importance of enteral feeding.
Gut. 2004 Jan;53(1):38-43.
Flidel-Rimon O, Friedman S, Lev E, Juster-Reicher A, Amitay M, Shinwell ES.
Early enteral feeding and nosocomial sepsis in very low birthweight infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Jul;89(4):F289-92.
Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S, Reigstad H, Lossius K, Kaaresen PI, Egeland T,
Engelund IE, Irgens LM, Markestad T.
Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving
very early full human milk feeding.
Pediatrics. 2005 Mar;115(3):e269-76. Epub 2005 Feb 1
Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Higgins RD, Langer JC, Poole WK;
National Institute of Child Health and Human Development National Research Network.
FREE
Persistent beneficial effects of breast milk ingested in the neonatal intensive care unit on
outcomes of extremely low birth weight infants at 30 months of age.
Pediatrics. 2007 Oct;120(4):e953-9
Tyson JE, Kennedy KA.
FREE
Trophic feedings for parenterally fed infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD000504. Review
Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU.
Prolonging small feeding volumes early in life decreases the incidence of necrotizing enterocolitis
in very low birth weight infants.
Pediatrics. 2003 Mar; 111(3):529-34.
171
Patole SK, de Klerk N.
Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal necrotising enterocolitis: a
systematic review and meta-analysis of observational studies.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Mar;90(2):F147-51. Review (requer registro grátis!)
Premji S, Chessell L.
FREE
Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants
less than 1500 grams.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001819. Review
Patole SK, Kumaran V, Travadi JN, Brooks JM, Doherty DA.
Does patent ductus arteriosus affect feed tolerance in preterm neonates?
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Jan;92(1):F53-5. Epub 2006 Jun 23 (requer registro
grátis!)
Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal, otimização do
crescimento, nutrição pós-alta
Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Controvérsias no manuseio do refluxo gastresofagiano no pré-termo
Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Leite materno para prematuro: fortificar ou não
Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Leite Materno e Desenvolvimento Cerebral
Autor(es): Giancarlo Q. Fonseca, Gisela Maria L. Menezes, Paulo R.
Margotto
172
Leite humano para o recém-nascido pré-termo
Autor(es): Francisco E. Martinez (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
Uso do leite humano na nutrição do recém nascido pré - termo
Autor(es): Francisco E. Martinez (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
Nutrição do pré-termo: uso do leite humano e leite humano fortificado
Autor(es): Richard Schanler (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Novos conceitos na nutrição de recém-nascidos prétermos
Autor(es): Richard Schanler (EUA). Reproduzido por Paulo R.
Margotto
Bases científicas do aleitamento materno e suas implicações sobre o recémnascido a termo e pré-termo
Autor(es): Richard Schanler (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Enterocolite necrosante
Autor(es): Paulo R. Margotto
Importância do leite humano na alimentação do prematuro: O Fator de Ativação Plaquetária (PAF: Platelet
Activa ting Factor) está implicada na fisiopatologia da enterocolite necrosante neonatal (ECN). O PAF é uma citocina
inflamatória que contribui com a necrose intestinal observada na ECN experimental. Em relação aos adultos, o
173
tecido gastrintestinal neonatal tem maior capacidade para a produção do PAF. Os níveis plasmáticos do PAF
aumentam após a exposição à hipóxia (estudos experimentais). O leite humano contém altos níveis de PAFacetilhidrolase, uma enzima que destrói o PAF. Já é conhecido de todos de que o leite humano protege o RN prétermo da ECN. Interessante que o corticosteróide pré-natal aumenta esta enzima, além de diminuir a PAFacetiltransferase, a enzima- chave na biosíntese do PAF. Portanto, o esteróide pré-natal pode exercer papel
protetor da ECN nos pré-termos.
174
NUTRIÇÃO PARENTERAL E A TRANSIÇÃO PARA A
NUTRIÇÃO ENTERAL
Francisco Eulógio Martinez (SP)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital das
Forças Armadas (HFA)/EMFA/DF
[email protected]
www.paulomargotto.com.br
Há muitas dúvidas quanto à nutrição parenteral (NP) nos recém nascidos (RN) e para
o RN pré-termo, como todos sabem, temos muitas dificuldades para nutrir. Uma das
dificuldades é que estas crianças têm um crescimento intra-útero absurdo; considerando um
RN de e 6 meses de gestação, este RN tem um crescimento intra-útero em torno de 6
cm/mês (para o RN a termo, o crescimento intra-útero é de 3cm/mês). Para se ter uma idéia,
o estirão de crescimento de um adolescente chega a 10 cm/ano.
O significado deste rápido crescimento neste RN implica na necessidade de grande
aporte de nutrientes para conseguir este crescimento. A deficiente oferta de nutrientes pode
levar a problemas no crescimento do cérebro. Portanto, o RN pré-termo tem uma
necessidade absurda de nutrientes.
Outro ponto que quero frisar é: quando nasce um RN pré-termo, é internado na UTI
neonatal e ficamos preocupados somente com o pulmão e esquecemos que a nutrição no
pré-termo é uma urgência e que a necessidade nutricional desta criança não acaba quando sai
do útero (muito pelo contrário, aumenta).
Este estudo mostra que RN pré-termos que nasceram adequados para a idade
gestacional, por ocasião da alta, são pequenos para a idade gestacional (muitos RN entre 24
e 29 semanas de gestação não alcançaram a média de peso ao nascer na referência fetal da
mesma idade gestacional pós-concepção). (Ehrenkranz RA, et al. Longitudinal growth of
hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics. 1999 Aug;104(2 Pt 1):280-9).
Nutrir esta criança prematura é difícil. O que inicialmente fazemos é usar a nutrição
parenteral (NP), pois na grande maioria das vezes, não é possível iniciar a nutrição enteral
(NE) ao nascimento.
O emprego da NP exige o cuidado de todos os componentes: fluídos, calorias, micro
e macronutrientes e estes nutrientes tem que ser colocados na forma adequada nas condições
da criança e de acordo com a idade gestacional.
O primeiro aspecto que devemos cuidar ao iniciarmos a NP é o volume de fluido. O
volume mínimo a ser usado depende das perdas da criança; a principal perda é a cutânea e
esta perda cutânea é maior quanto menor a idade gestacional e menor a idade cronológica.
Um RN de 24 –25 semanas perde no 1º dia em torno de 140 ml/kg pela pele. Recémnascido de 1kg sob umidade de 40%, perde somente 10ml/kg. Lembrar que quando há
evaporação, há perda de calorias. Então não é só perda de volume, e sim de calorias também.
175
O cálculo de volume depende das condições clínicas do RN e vocês sabem muito
bem isto.
A dúvida reside em: dar mais ou menos líquidos. Consultando a literatura (Bell EF Effect of fluid administration on the development of symptomatic patent ductus
arteriosus and congestive heart failure in premature infants.N Engl J Med. 1980 Mar
13;302(11):598-604;, Lorenz JM et al. Water balance in very low-birth-weight infants:
relationship to water and sodium intake and effect on outcome.J Pediatr. 1982
Sep;101(3):423-32. Van Marter LJ et al.. Hydration during the first days of life and the
risk of bronchopulmonary dysplasia in low birth weight infants.J Pediatr. 1990
Jun;116(6):942-9; Van Marter LJ et al. Rate of bronchopulmonary dysplasia as a
function of neonatal intensive care practices.J Pediatr. 1992 Jun;120(6):938-46.)
constatamos que o uso de maior oferta hídrica fez com que os RN ganhassem peso mais
rápido, mas aumentou a incidência de displasia broncopulmonar e canal arterial patente.
Assim, em termos de oferta hídrica, o RN “prefere ficar mais seco”. Sempre avaliar as
variáveis; o RN está no berço aquecido ou na isolete umidificada e a idade gestacional;
avaliar sempre, a freqüência cardíaca, a pressão arterial, eletrólitos, densidade urinária,
perfusão.
Em termos de necessidades calóricas, 100,120-135 calorias/kg/dia.
Qual é o valor da glicemia? William WW (Workshop summary: nutrition of the
extremely low birth weight infant.Pediatrics. 1999 Dec;104(6):1360-8) fez a definição de
hipoglicemia de RN de muito baixo, peso (< 1000), mas continua sendo um problema atual.
O feto humano na 2ª metade da gestação tem uma concentração de glicose plasmática de 5055mg%. Assim, o nível de 50-55mg%, deveria ser considerado o limite inferior de glicemia
neste RN. Um RN pré-termo de 1 kg tem 2% do seu peso de gordura e <0,5% de glicogênio;
já o RN a termo tem 15% de seu peso em gordura e 1,2% de glicogênio. Assim, o RN
prematuro extremo não tem reserva (um RN pré-termo 24 semanais teria energia para menos
de 1 dia de vida).
Um recém-nascido a termo necessita de cerca de 3 a 4 mg/kg/min (ou menos) de
glicose para prevenir hipoglicemia. O pré-termo, freqüentemente, necessita de mais. Para o
RN pré-termo, administra-se 7-8,5mg/kg/min conforme a sua tolerabilidade, com o objetivo
de manter uma glicemia entre 60-120mg%. Estes níveis são um pouco acima dos de recémnascidos a termo, em parte porque a relação cérebro/corpo do pré-termo é maior e em parte
devido a sua maior necessidade de energia.Oferecer muita glicose também não é bom
(apenas adiciona tecido gorduroso e produz muito CO2). A partir de 7,5 mg/kg/min, parece
ser ineficaz do ponto de vista energético.
Aminoácidos (AA)
É uma área que precisamos estudar mais. Sabemos muito pouco. O feto capta AA
muito mais do que necessita para síntese de tecido. Ele queima AA como fonte de energia
(seria como se a fonte básica não fosse a glicose e sim o AA). Há inclusive no feto um
sistema de transporte ativo de AA, diferente da glicose que é passagem passiva. Interessante,
que a concentração de AA no espaço interviloso da placenta (sangue da mãe que está dentro
da placenta de onde o feto vai retirar os nutrientes) é bem maior do que o nível sérico da
mãe. Os níveis de AA no cordão são bem parecidos com os da placenta. Assim, existe um
gasto energético para “jogar” o AA para o feto.
176
A maior incorporação de proteína durante a vida ocorre antes de 32 semanas de
gestação. Os RN com peso ao nascer <1000g, que recebem somente glicose como
alimentação, perdem por volta de 1,2g/kg/dia de proteínas endógenas. Já no 1ªº dia de vida,
iniciando AA na quantidade de 1-1,5g/kg/dia (há autores iniciando com 3g/kg/dia) e uma
oferta maior de calorias diminui a proteólise, levando ao anabolismo. Os níveis limites de
oferta proteica com o objetivo de se atingir os níveis de agregação protéica intra-uterina,
supõe-se que sejam 3,85g/kg/dia (RN entre 700-1000g).
Não só a quantidade de AA é importante, mas também para a manutenção de um
crescimento adequado. (AA essenciais e AA não essenciais). Entre os AA essenciais:
tirosina, cisteína,taurina, histidina, glicemia, glutamina arginina. No leite humano, a
composição de AA é adequada, o que não ocorre nas fórmulas e nas composições
parenterais (AA essenciais como glutamina [AA instável], cistina, cisteína e tirosina não
estão presentes nas soluções de nutrição parenteral disponíveis).
Em 1974, Goldman, HI. Et al (Late effects of early dietary protein intake on lowbirth-weight infants.J Pediatr. 1974 Dec;85(6):764-9) usavam dar mais proteínas
(6kg/kg/dia), mas as soluções de AA eram muito inadequadas.
Em 2006, Poindexter BB et al.(Early provision of parenteral amino acids in
extremely low birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental
outcome. J Pediatr. 2006 Mar;148(3):300-305) evidenciaram significante melhor
crescimento na idade gestacional pós-concepção (IGPc) de 36 semanas nos RN que
recebiam ≥ 3gkg/dia de proteína com ≤ 5 dias de vida. Também na idade corrigida de 18
meses os meninos do grupo com menos proteína tinham menor perímetro cefálico. Não
sabemos porque, o homem precisa de mais aminoácidos!
Os lipídeos
Os lipídeos são fundamentais para o desenvolvimento cerebral e faz parte de
substancias chaves na membrana celular. O feto de termo nasce com 15% de gordura,
enquanto o prematuro nasce com 2%.
A definição das necessidades está restrita às necessidades de ácidos graxos
essenciais, como por exemplo, de 1% a 4% da energia ingerida em forma de ácido linoléico
(18:2w6) e aproximadamente 1% do total da energia ingerida como ácido a-linolênico
(18:3w3).
Se não administrarmos lipídeos nos primeiros 7 dias de vida aos pré-termos, eles
podem desenvolver deficiência de ácidos graxos essenciais, principalmente em uma situação
de baixa ingesta calórica (nesta situação os lipídeos são oxidados para gerar energia).
(Foote, KD. Effect of early introduction of formula vs fat-free parenteral nutrition on
essential atty acid status of preterm infants. Am J Clin Nutr. 1991 Jul;54(1):93-7)
Para evitar esta deficiência usar 0,5g/kg/dia, chegando até 3-4g/kg/dia. A quantidade
máxima de triglicerídeos que pode ser tolerada deve estar abaixo de 150-200mg%. Não
interrompemos a nutrição parenteral para dosar os triglicérides. A solução a ser usada deve
ser a 20% em relação a 10% (o clareamento de lipídeo plasmático é mais lento com solução
a 10%). A solução a 10% não tem sido usada devido à interferência de fosfolípides, que
estão em maior quantidade nestas soluções.
Está publicada na Revista Semin.Fetal Neonatal Med. 2007;12:64-70 (Reynolds
RM. Special circumstances: trophic feeds, necrotizing enterocolitis and
bronchopulmonary dysplasia.Semin Fetal Neonatal Med. 2007 Feb;12(1):64-70. Epub
177
2006 Dec 26. Review) as recentes normas de nutrição parenteral, basicamente o que
falamos nesta Conferência.
Inicia AA com (2-3g/kg nos RN <1750g; lipídeos inicia com 0,5 a 1g\kg)
Oligoelementos
As recomendações são muito mais complicadas. A certeza que temos é que quanto
menor a criança, maior a necessidade. As necessidades de sódio variam de 1-7mEq/kg/dia; a
administração de 200-250mg/kg de Cálcio e 110-125mg/kg\dia de fósforo possibilita a
deposição óssea destes minerais nos prematuros semelhante o que ocorre intra-útero.
Estudo interessante foi o de Aladangady N. et al (Urinary excretion of calcium and
phosphate in preterm infants. Pediatr Nephrol. 2004 Nov;19(11):1225-3). Estes autores
evidenciaram que a perda de cálcio vai diminuindo á medida que o tempo passa (cai a perda
à medida que o rim amadurece); com a perda de fósforo não ocorre tudo isto. A teofilina e a
furosemide aumentam demais a perda de cálcio.
Complicações
As complicações da NP são enormes, como hiperglicemia, aumento do colesterol,
acidose, infecção uremia, atrofia da mucosa intestinal (mucosa intestinal “careca”).
Realmente a NP desnuda o intestino. É uma situação perigosa. Temos que sair da nutrição
parenteral o mais rápido possível.
Alimentação enteral
Alimentação do recém-nascido pré-termo
Francisco E. Martinez; José Simon Camelo Jr.;
J Pediatr (Rio J) 2001; 77(7): s32
Não existem informações adequadas sobre a melhor época para introduzir o leite para
o pré-termo doente. A maioria dos autores sugere que a criança deve estar estável ou
previsível(Newell SJ. Enteral feeding of the micropremie. Clin Perinatol 2000;27:22134.).
O recém-nascido pré-termo com 34 semanas de gestação ou mais geralmente
apresenta reflexo de sucção eficiente e boa coordenação sucção-deglutição. Não havendo
contra-indicações, inicia-se a alimentação por via oral logo após o parto. A criança pode ir
ao seio materno, ou se houver algum impedimento, o leite materno pode ser oferecido por
copo ou por sonda. Inicia-se a alimentação com volumes menores que 24 a 30 ml/kg/d e
aumenta-se o volume nesta proporção, já que aumentos rápidos podem aumentar o risco de
enterocolite. Em nosso serviço, habitualmente utilizamos 20 ml/kg/d sempre segundo a
tolerância da criança, até atingir o volume de 140 a 160 ml/kg/d.
A maioria dos pré-termos nascidos com menos de 34 semanas de gestação, por suas
limitações de sincronia sucção-deglutição-respiração, são alimentados por sonda naso ou
orogástrica. A sonda nasogástrica é mais fácil de fixar, porém obstrui uma das narinas. A
orogástrica, por sua vez, é mais difícil de se manter, porém não ocupa as vias aéreas.
Costumamos utilizar sonda orogástrica nos primeiros dias, e assim que ocorre estabilidade
178
respiratória, passamos para a nasogástrica. A infusão contínua ou em bolus não apresentou
muitas diferenças de resultados entre os estudos(Toce SS, Keenan WJ, Homan SM.
Enteral feeding in very low birth weight infants: A comparison of two nasogastric
methods. Am J Dis Child 1987;141:439-44.). Se houver problema com um desses tipos de
nutrição, vale a pena avaliar a outra opção. A introdução do leite na presença de cateter
arterial, ou de cateter venoso, não aumentou a incidência de enterocolite necrosante (Newell
SJ. Enteral feeding of the micropremie. Clin Perinatol 2000;27:221-34.). Durante a
infusão do leite, a sucção não nutritiva foi associada com menor estada no hospital (Steer
PA, Lucas A, Sinclair JC. Feeding the low birthweight infant. In: Sinclair JC, Bracken
MB, eds. Effective care of the newborn infant. Oxford: Oxford University
Press;1992.p94-140.).
É possível a oferta enteral de leite mesmo nas crianças menores. Nestas crianças
muito pequenas a alimentação parenteral, que é instituída logo ao nascer, gradualmente é
substituída pela alimentação enteral. Mesmo que a ingestão de volumes significativos de
leite não seja tolerada pela criança, deve-se procurar manter a oferta mínima de leite, entre
10 a 20 ml/kg/d, a fim de aproveitar dos efeitos tróficos de sua ingesta mínima. Entre as
vantagens descritas na alimentação enteral mínima estão a promoção da motilidade
intestinal, melhor tolerância alimentar, redução da incidência de sepse e indução da
atividade da lactase (McClure RJ, Newell SJ. Randomised controlled trial of trophic
feeding and gut motility. Arch Dis Child 1999;80:F54-F58). Essas vantagens não estão
completamente confirmadas após metanálise da literatura disponível(Tyson JE. Kennedy
KA. Minimal enteral nutrition for promoting feeding tolerance and preventing
morbidity in parenterally fed infants. [Review] Cochrane Database of Systematic
Reviews [computer file];2000.).
Quanto ao leite a ser utilizado, a literatura atual fornece quase unanimidade em
apresentar o leite da própria mãe como o ideal para o pré-termo(Atkinson AS. Human milk
feeding of the micropremie. Clin Perinatol 2000;27:235-47.). A literatura da última
década tem apresentado um grande número de informações a respeito de estudos de
acompanhamento do impacto, a longo prazo, do leite humano nas aquisições intelectuais e
no desenvolvimento da visão segundo o método de alimentação(Lawrence RA, Howard
CR. Given the benefits of breastfeeding, are there any contraindications? Clin
Perinatol 1999;26:479-90.).
As vantagens acarretadas pelo uso do leite humano vão muito além de seus
constituintes nutricionais. A proteção contra infecções gastrintestinais está muito bem
documentada. A proteção contra infecções do trato respiratório alto e baixo, assim como do
trato urinário, é igualmente impressionante, e só mais recentemente pôde ser bem
documentada(Beudry M, Dufour R, Marcoux S. Relation between infant feeding and
infections during the first six months of life. J Pediatr 1995;126:191-7.). Estudos
epidemiológicos comparando crianças com aleitamento natural às com aleitamento artificial
mostram importante diminuição da necessidade de consultas médicas, de uso de antibióticos
e de hospitalização por doenças infecciosas entre as crianças alimentadas ao seio, com
importante redução dos custos médicos(American Academy of Pediatrics, Committee on
Infectious Diseases. 1997 Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases.
Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics;1997.). Além de todos os
benefícios nutricionais e da diminuição da incidência de doenças infecciosas, doenças
crônicas, alergia, doenças imunológicas, bem como do melhor desempenho
cognitivo(Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive
development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525-35.), deve-se atentar para os
179
benefícios para a mãe, que não devem ser menosprezados. Inclui-se aí a redução de risco de
câncer de ovário e de câncer de seio pré-menopausa(Brinton LA, Potischman NA,
Swanson CA. Breastfeeding and breast cancer risk. Cancer Causes Control
1995;6:199-208.). A mulher volta ao seu estado original pré-gestação muito mais
rapidamente e diminui a incidência de obesidade. O risco de osteoporose é diminuído. A
lactação estimula a absorção de cálcio, assim como estimula a produção de calcitriol e de
hormônio da paratireóide(Lawrence RA, Howard CR. Given the benefits of
breastfeeding, are there any contraindications? Clin Perinatol 1999;26:479-90.).
Outro ponto interessante é o fato de que a política de uso do leite humano na
alimentação do pré-termo trouxe a mãe para dentro da unidade neonatal. Passou-se a
estimular a mãe a participar ativamente na alimentação de seu recém-nascido, mesmo nas
fases em que não está sendo alimentado ao seio. Este envolvimento pode ser um estímulo
positivo à manutenção da lactação, que é extremamente difícil neste tipo de
população(Xavier CC, Jorge SM, Gonçalves AL. Prevalência do aleitamento materno
em recém-nascidos de baixo peso. Rev Saude Publica 1991;25:181-7.).
Durante o acompanhamento dos pré-termos, constata-se que são sujeitos ao desmame
precoce. Apresentam muitas dificuldades em relação ao aleitamento materno, sendo algumas
inerentes à própria prematuridade e outras, decorrentes da manutenção da lactação e
cuidados maternos. Freqüentemente, existe um longo período de separação mãe-filho, o que
pode afetar a habilidade da mãe em amamentar(Procianoy RS, Fernandes Filho PH,
Lazaro L, Sartorin N. Influência de fatores neonatais sobre o aleitamento materno. J
Pediatr (Rio J) 1982;53:327-9). Em nosso meio, entre as crianças nascidas com menos de
1.500 g, 58,3% não foram amamentadas, e a prevalência do aleitamento materno foi menor
do que 20%, no 3º mês de vida(Xavier CC, Jorge SM, Gonçalves AL. Prevalência do
aleitamento materno em recém-nascidos de baixo peso. Rev Saude Publica
1991;25:181-7). Torna-se assim importante a utilização de técnicas de incentivo à
amamentação desde o início da hospitalização do bebê, visto que a mãe da criança prematura
se depara com limitações pela própria condição de nascimento da criança.
O leite humano habitualmente é adequado para pré-termos com mais de 1500 g. No
entanto, para pré-termos menores, é baixa a densidade de alguns nutrientes como proteína,
sódio, cálcio e fósforo. Para as crianças menores, deve-se adaptar o leite às suas maiores
necessidades. O cálcio e o fósforo do leite humano representam apenas 25% das
necessidades para o crescimento ósseo adequado do pré-termo. Assim, existe a necessidade
de adição desses minerais. A questão é definir o quanto deveria ser adicionado(Nutrition
Committee, Canadian Pediatric Society. Nutrient needs and feeding of premature
infants. Can Med Assoc J 1995;152:1765-85.). Os diversos suplementos disponíveis hoje
apresentam composições diferentes, porém são todos compostos de diversos
nutrientes(Santos MM, Martinez FE. Human milk concentrate for preterm infants.
Nutrition Research 1996;16:769-72). A composição ideal desses preparados está por ser
definida. Já existe evidência suficiente, na literatura, demonstrando os benefícios a curto
prazo desses suplementos. Habitualmente, o suplemento é adicionado ao leite humano assim
que a ingestão atinge pelo menos 100 ml/kg/d.
Com a presença mais constante das mães na Unidade, especialmente pelo estímulo
dado à ordenha de seu leite para a alimentação do seu pequeno pré-termo, tem sido possível
procurar métodos de estreitar os laços de união entre mãe e filho. Uma das possibilidades
para tal é estimular o contato pele a pele, ou técnica da mãe canguru.
Este método foi desenvolvido para aquecer os pré-termos em unidades onde os
equipamentos não eram disponíveis(Whitelaw A, Sleath K. Myth of the marsupial
180
mother: Home care of very low birthweight babies in Bogota, Colombia. Lancet
1985;2:1206-9.). O contato pele a pele entre mãe e pré-termo acabou por demonstrar que a
técnica promove melhor desenvolvimento, crescimento e bem estar das crianças. Dados mais
recentes indicam que o contato pele a pele aumenta a produção de leite e o tempo de
aleitamento(Hurst N, Valentine C, Renfro L, et al. Shin-to-skin holding in the neonatal
intensive care unit influences maternal milk volume. J Perinatol 1997;17:213-7). Foi
feita uma comparação randomizada entre colocar a criança em contato pele a pele, na
posição ortostática, só com fraudas, entre os seios desnudos da mãe e coberta por lençol, e o
contato habitual de segurar a criança envolta em coberta . O grupo que manteve contato pele
a pele apresentou melhor oxigenação durante as mamadas, e o tempo de aleitamento foi mais
longo neste grupo(Bier JB, Ferguson AE, Morales Y, et al. Comparison of skin-to-skin
contact with standard contact in low-birth-weight infants who are breast-fed. Arch
Pediatr Adolesc Med 1996;150:1265-9.).
Diversos autores têm avaliado os efeitos de diferentes formas de oferecer o leite aos
recém-nascidos. Os neonatos alimentados ao seio exibem diferença na organização
fisiológica, com relação à mamadeira. Quando estão ao seio, detecta-se menor freqüência
cardíaca, maior variabilidade do período cardíaco e elevado tônus vagal, com padrões de
oxigenação mais estável. A justificativa para tal é encontrada no fato de que os recémnascidos têm maior habilidade em controlar o fluxo de leite durante a amamentação ao seio,
do que na alimentação por mamadeira. A liberação de maior fluxo de leite, que ocorre na
alimentação por mamadeira, ocasionaria uma significativa redução na ventilação por minuto.
Foi observado também que o pré-termo se utiliza de dois recursos para proteger as vias
respiratórias durante o ato alimentar: alterna sucções vigorosas com pausas respiratórias e
períodos respiratórios enquanto impede a progressão do fluxo alimentar(Meier PP. Bottle
and breast-feeding. Effects on transcutaneous oxygen pressures and temperature in
preterm infants. Nurse Res 1988;37:36-41). A criança tem dificuldades em apresentar esta
técnica quando o leite é oferecido por mamadeira.
O uso do copo como método artificial seguro de alimentar crianças pré-termo e de baixo
peso tem sido descrito por alguns autores e recomendado, pela OMS, para uso em bebês
doentes e de baixo peso ao nascer, entre outros itens da Iniciativa Hospital Amigo da
Criança(Lang S, Lawrence CJ, Orme R. Cup feeding: An alternative method of infant
feeding. Arch Dis Child 1994;71:365-69.). Em recente estudo desenvolvido em nosso
meio, o uso do copo não chegou a trazer vantagens evidentes sobre a mamadeira, em termos
de aumento da incidência de aleitamento materno. Em crianças com problemas pulmonares,
o acompanhamento da pulso-oximetria durante a mamada pode minimizar os episódios de
hipóxia (Rocha NMN, Martinez FE, Jorge SM. Cup or bottle for preterm infants:
Effects on oxygen saturation, weight gain and breastfeeding. J Hum Lact. 2002
May;18(2):132-8).
Existe um longo caminho de aprendizado sobre a segurança e eficácia dos nutrientes
administrados para os pré-termos, sobre as técnicas para avaliar as diferentes estratégias
alimentares e sobre os efeitos, a longo prazo, desses regimes no desenvolvimento,
crescimento e aparecimento de doenças.
Nota: Paulo R. Margotto. Consultem, aqui mesmo, as seguintes referências:
181
Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, Fanaroff AA, Donovan EF, Wright LL, Katsikiotis
V, Tyson JE, Oh W, Shankaran S, Bauer CR, Korones SB, Stoll BJ, Stevenson DK, Papile
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Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Mar;89(2):F108-11. Review
Hay WW Jr, Lucas A, Heird WC, Ziegler E, Levin E, Grave GD, Catz CS, Yaffe SJ.
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Pediatrics. 1999 Dec;104(6):1360-8. Review. No abstract available
Thureen PJ, Anderson AH, Baron KA, Melara DL, Hay WW Jr, Fennessey PV.
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Am J Clin Nutr. 1998 Nov;68(5):1128-35. Erratum in: Am J Clin Nutr 1999 Aug;70(2):303
Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Wright LL, Poole WK, Oh W, Bauer CR, Papile
LA, Tyson JE, Carlo WA, Laptook AR, Narendran V, Stevenson DK, Fanaroff AA, Korones
SB, Shankaran S, Finer NN, Lemons JA; National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network.
Parenteral glutamine supplementation does not reduce the risk of mortality or late-onset
sepsis in extremely low birth weight infants.
Pediatrics. 2004 May;113(5):1209-15.
Pencharz PB, Ball RO.
Amino acid needs for early growth and development.
J Nutr. 2004 Jun;134(6 Suppl):1566S-1568S. Review.
Foote KD, MacKinnon MJ, Innis SM.
Effect of early introduction of formula vs fat-free parenteral nutrition on essential fatty acid
status of preterm infants.
Am J Clin Nutr. 1991 Jul;54(1):93-7
182
Alimentação do recém-nascido pré-termo
Francisco E. Martinez; José Simon Camelo Jr.;
J Pediatr (Rio J) 2001; 77(7): s32
Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição
pós-natal, otimização do crescimento, nutrição pósalta
Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Predictores de sucção nutritiva nos recém-nascidos
pré-termos
Autor(es): RH Pickler et al. Apresentação: Sylvia Ma. L. Freire,
Viviane de O. Pereira, Viviane Queli M. de Alcântara, Paulo R. Margotto
Função motora oral no neonato
Autor(es): Chantal Lau, Richard J. Schanler. Apresentação: Lauro
Francisco Felix Júnior
Leite materno para prematuro: fortificar ou não
Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Cuidado nutricional em situações especiais
Autor(es): Gilberto Pereira (Estados Unidos). Realizado por Paulo R.
Margotto
Crematócrito e a composição nutricional do leite
materno
Autor(es): Christine D. Wang et al. Apresentação: Ana Cláudia de A.
Dantas, Anelise A. Salge Prata, Paulo R. Margotto
183
Segurança e eficácia do uso precoce de aminoácidos
em pré-termos <28 semanas de gestação:
comparação prospectiva observacional
Autor(es): K Kotsopoulos et al. Apresentação: Marcelo O. Prata,
Nicolas Cayres, Paulo R. Margotto
Leite humano para o recém-nascido pré-termo
Autor(es): Francisco E. Martinez (SP)
Nutrição parenteral total agressiva e precoce no
recém-nascido de baixo peso
Autor(es): Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R,
Krouskop RW.
Uso do leite humano na nutrição do recém nascido pré - termo
Autor(es): Francisco E. Martinez (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
184
CUIDADO NUTRICIONAL EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gilberto Pereira (Estados Unidos)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25-28 de novembro de 2007.
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital
Planalto (Unimed-Brasília)
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Cirurgia abdominal
Quando recomeçar a alimentação enteral?
Isto vai depender do tempo que leva para a resolução do íleo paralítico que ocorre principalmente
nesta cirurgia. A resolução da distensão abdominal, a ocorrência da evacuação significa que o
peristaltismo intestinal está presente e então pode ser reiniciada a nutrição enteral. O início da
realimentação após 5 dias de pós-operatório nestas crianças, deve ser geralmente decidido em conjunto
com o cirurgião.
Recém-nascidos (RN) que desenvolvem enterocolite necrosante (ECN)
Esta condição requer, na maioria dos casos, um jejum que depende da gravidade da ECN. Os RN
com suspeita de ECN (não confirmada) recebem antibióticos e ficam em jejum por 3 dias. Os RN com
ECN nos estágios II e III, necessitam de jejum por 7 dias a 14 dias, ficando em nutrição parenteral.
Os RN com ENC que necessitam de ressecção intestinal que podem terminar no quadro de
Síndrome do intestino curto e esta é a complicação mais importante da ECN:
Síndrome do Intestino Curto (SIC)
Com que alimentar estes RN?
Existem leites artificiais pré-digeridos (hidrolisados de proteínas), com 50% de triglicérides de
cadeia média com redução, geralmente em 50% do carboidrato e da lactose. No nosso Serviço
resolvemos eleger o leito humano (LH) como o leito ideal para estes RN. Usamos de preferência o leite
da própria mãe ou do Banco de leite. Diluir ou não o LH ou o leite artificial? Iniciamos com quantidades
pequenas e não fazemos diluição. Estes RN com SIC têm trânsito intestinal acelerado, necessitando de
alimentação enteral contínua, ao invés de alimentação intermitente. É importante a monitorização diária
de perdas pela ileostomia e ou colostomia. Fazemos o aumento da dieta enteral com base nas perdas pela
ileostomia e ou colostomia. Enquanto estiverem 20% da quantidade de leite administrada, controlamos a
dieta para manter estas perdas ≤20%. Alguns dos nossos cirurgiões toleram 30 a 40% de perdas. A meu
ver, perdas >20% sugerem que devemos continuar a alimentação enteral, mas não devemos aumentar.
Quais são os elementos essenciais em relação à nutrição parenteral nestes pacientes com síndrome
do intestino curto?
185
Estes RN necessitam de cateter central, devendo ser feito monitorização para a infecção (no nosso
serviço, 20-30% destas crianças apresentam infecção: é uma incidência alta). Iniciamos neste RN pelo
menos 2g/kg de aminoácido no 1º dia e no 2º -3º dia, aumentamos para 3gkg/dia. Além destes,
administramos o restante das calorias em glicose, lipídeos (50% de cada). Estas crianças permanecem em
nutrição parenteral, mas procuramos diminuir a sua duração para 22 h e isto parece proteger contra uma
complicação importante que é a colestase hepática (fazemos isto após alguns meses). Devemos
monitorizar a osteopenia, pois não conseguimos administrar cálcio e fósforo em quantidades suficientes
na nutrição parenteral, para prevenir o desenvolvimento desta complicação.
Nos casos de colestase hepática, retiramos o cobre e o manganês da nutrição parenteral, pois estes
2 oligoelementos são eliminados pelo fígado. Se não forem retirados, podem atingir níveis de toxicidade.
Temos o privilégio de podermos monitorar os níveis destes 2 oligoelementos.
Como tratar os prematuros que estão em nutrição parenteral e que desenvolvam colestase
hepática?
Ainda não temos certeza absoluta do que causa a colestase, mas provavelmente a infecção e o não
uso da nutrição enteral são fatores importantes na causa da colestase hepática nestas crianças. O fato mais
importante no tratamento desta condição, é iniciar ou aumentar a nutrição enteral e tentar diminuir o mais
rápido possível a nutrição parenteral. Se conseguirmos fazer esta transição mais rápida, geralmente esta
complicação se resolva espontaneamente.
É uma complicação grave, pois pode levar, após alguns dias, à cirrose hepática e muitos de nossos
RN acabam sendo transplantados.
O uso de fenobarbital e colecistoquinina (aumenta a contratilidade da vesícula biliar) é
controvertido. Usamos, quase que de rotina, o ácido ursodeoxicólico que é o ácido biliar primário do
urso. Quando o urso hiberna, ele não desenvolve colestase; este ácido é muito colerético. Quando
adicionamos este ácido à dieta enteral, ele se torna o principal ácido biliar e por ser mais colerético,
aumenta o fluxo biliar. É um tratamento médico com efeito benéfico no tratamento da colestase hepática.
Também devem ser administradas as vitaminas lipossolúveis para prevenir a deficiência. Se a
alimentação não for LH, deve conter triglicérides de cadeia média, uma vez que estes RN têm dificuldade
de absorver de triglicérides de cadeia longa. O uso do aminoácido da nutrição parenteral por via enteral
levou ao aumento da resolução da colestase hepática; é um estudo pequeno, ainda não publicado. Nós
ainda não adotamos esta rotina até que se tenha comprovação deste benefício com maior número de
casos.
Tratamento nutricional com Sepse
Geralmente os RN pré-termos desenvolvem distensão abdominal e íleo paralítico e geralmente
suspendemos a nutrição enteral. Obviamente iniciamos a nutrição parenteral, devendo ser monitorizado
os eletrólitos (estes RN apresentam edema generalizado de origem capilar), triglicérides, glicemia.
Geralmente estes RN desenvolvem hiperglicemia (resistência periférica à ação da insulina) e
hipertrigiciredemia (intolerância aos lipídeos). Estes pacientes com freqüência desenvolvem hipotensão
arterial e acidose metabólica (usamos acetato ou bicarbonato de sódio na nutrição parenteral para tratar
esta condição).
186
RN com hérnia diafragmática
Estes RN tem quadro respiratório grave em conseqüência da hipoplasia pulmonar. Estes RN têm
que ser alimentados por via parenteral, uma vez que eles têm a maior parte do intestino no tórax e deve
ser mantida até a correção cirúrgica. A dieta enteral é feita por sonda gástrica de forma contínua, pois
muitos destes RN apresentam refluxo de difícil tratamento. Em alguns RN temos que avançar a sonda
gástrica no duodeno e alimentar continuamente.
O início da dieta oral é difícil e deve ser avaliado pelos fisioterapeutas (a sucção e deglutição são
muito comprometidas nestes RN). Além desta dificuldade de sucção e deglutição, estes RN apresentam
refluxo gastroesofágico, que requer a alimentação contínua, ou duodenal ou jejunal e uso de medicações
para o refluxo. Muitos RN acabam recebendo tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico
(fundoplicatura).
RN com Displasia Broncopulmonar (DBP)
A DBP é uma complicação ainda não totalmente prevenível. O problema destes RN é o déficit
nutricional (geralmente são mal alimentados enquanto em ventilação mecânica). Estes RN têm aumento
do metabolismo basal. Tem muitas vezes, deficiência de vitamina A. Além da DBP, estas crianças
apresentam as complicações da prematuridade como enterocolite necrosante, colestase hepática,
síndrome do intestino curto, osteopenia, dificuldade de alimentação enteral (a grande maioria destas
crianças é prematura).
Estes pacientes apresentam aumento de metabolismo basal em relação aos RN prematuros
controles, de mesmo peso e idade gestacional.
Estes RN com DBP necessitam de 11-24 cal/kg a mais, devido provavelmente ao aumento de
trabalho respiratório (estes RN têm um frequência cardíaca, frequência respiratória muito maiores).
Assim, calculamos na oferta de 10 a 20 cal/kg/dia a mais para estes RN. Ao administrarmos carboidratos
como fonte principal de calorias, é importante saber que para cada molécula carboidrato metabolizada,
uma molécula de CO2 é produzida, de tal forma que o quociente respiratório entre o O2 consumido e o
CO2 produzido é 1. Quando administramos proteína, existe mais O2 consumido do que CO2 produzido,
de maneira que o quociente respiratório é 0,8. Quando administramos lipídeos como fonte principal de
caloria, o quociente respiratório é 0,7.
Assim, se quisermos escolher em substrato mais ideal para o RN com DBP, a proteína é
necessária. Devemos fazer uma predominância de gordura já que o CO2 produzido tem que ser eliminado
pelo pulmão e isto vai aumentar o trabalho respiratório. Assim, se administramos mais gordura a estes
RN estaremos diminuindo a produção de CO2 que ocasionará a diminuição da necessidade de eliminação,
sendo possível desmamar mais rapidamente do respirador. Isto não ocorre se usarmos quanto excessiva
de carboidratos. O excesso de carboidrato pode causar aumento da produção de CO2, além do aumento do
consumo de O2, aumentando a demanda da função respiratória que já é comprometida nestes recémnascidos.
Este é um estudo realizado por nós (Pereira GR et al. Use of high-fat formula for premature
infants with bronchopulmonary dysplasia: metabolic, pulmonary, and nutritional studies. J Pediatr
1994;124:605-11) em que randomizamos 10 RN com displasia broncopulmonar para receber por 7 dias
um leite adicionado com carboidrato e outro para receber um leite adicionado de gordura. O peso médio
foi de 1,13 e idade pós-natal média foi de 9 semanas. Observamos que a produção de CO2 foi menor no
grupo que recebeu leite adicionado de gordura, com conseqüente menores quocientes respiratórios (0,8
versus 0,9), além de promover adequado crescimento. A fórmula com maior teor de carboidrato
promoveu significante maior ganho de peso, possivelmente devido ao aumento no acréscimo de gordura
187
corporal. Assim, se tivermos de escolher um aditivo calórico para este RN, devemos escolher o
microlipídeo (não sei se vocês têm no Brasil) ou triglicérides de cadeia média.
Em resumo, no tratamento nutricional do RN com DBP devemos :
-Administrar calorias a mais, além da necessidade dos prematuros (130-140 cal/kg);
-Não administrar carga hídrica excessiva;
-Concentrar o leite (não há risco de enterocolite necrosante nestas crianças nesta faixa de idade) e
o suplemento calórico preferido é a gordura na forma de microlipídeos e triglicérides de cadeia média, ao
invés de carboidratos.
Nota: Dr. Paulo R. Margotto. Consultem os seguintes artigos:
Nutrição parenteral
Autor(es): Fabiana Moreira Pontes, Maria Rita
Carvalho Garbi Novaes, Paulo R. Margotto, Cira
Ferreira Antunes Costa
Síndrome do intestino curto em recém- nascidos
Autor(es): Maria Rita Carvalho Garbi Novaes, Paulo
R. Margotto
Colestase associada à nutrição parenteral total:
prematuridade ou aminoácidos?
Autor(es): Paulo R. Margotto
Nutrição e displasia broncopulmonar
Autor(es): Maria Elizabeth Lopes Moreira (RJ)
Nutrição parenteral total agressiva e precoce no recém-nascido de baixo
peso
Autor(es): Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, Dhanireddy R,
Krouskop RW. Realizado por Paulo R. Margotto
188
Monitorização do paciente em nutrição parenteral
Autor(es): GILBERTO PEREIRA (EUA)
Leite materno para prematuro: fortificar ou não
Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal, otimização do
crescimento, nutrição pós-alta
Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Nutrição parenteral no recém-nascido
Autor(es): Helenilce de Paula F. Costa (SP)
Terapia com o ácido ursodeoxicólico (UDCA) em neonatos de muito baixo
peso ao nascer com colestase associada à nutrição parenteral
Autor(es): Chien-Yi Chen Po-Nien Tsao. Realizado por Alexandre
L. Miralha e Sílvia Neila Hermes
189
LEITE MATERNO PARA PREMATURO: FORTIFICAR OU
NÃO
Gilberto Pereira (EUA)
XIS Congresso Brasileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências (ESCS);Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
“O termo enriquecer o leite materno é mais adequado; o recém-nascido prematuro
recebendo o leite humano enriquecido, com certeza vai ter um crescimento com
mineralização óssea mais adequada”. (Gilberto Pereira)
“Apenas uma pequena percentagem de recém-nascidos humanos deve correr o risco de
ingerir fórmulas artificiais" (Forestes Cockburn, Reino Unido)
Talvez o termo enriquecer o leite humano seria o termo mais adequado. O uso do
leite humano é o alimento adequado para o recém-nascido (RN) de termo e temos
suficientes evidências que o uso do leite humano para o RN prematuro seria de primeira
escolha. O índice de aleitamento materno está aumentando em todo o mundo, graças às
campanhas de várias Sociedades médicas mostrando que o leite humano é o alimento mais
seguro e econômico para a espécie humana. Como vocês vêem, as estatísticas do mundo
inteiro em 6 anos, a incidência de aleitamento materno no Hospital continua aumentando, no
entanto, após a alta ou após o primeiro mês de lactância este aumento de incidência, cai. Aos
6 naqueles RN que saíram amamentando, em menos de 50% ainda continuam amamentando
ao seio. Nos EUA, quase 70% das mães amamentam os seus filhos com queda significativa
aos 6 meses de idade.
A Academia Americana de Pediatria (AAP) considera que a alimentação ideal é o
leite materno, devendo ser iniciado logo após o nascimento, não havendo indicação para
uso de dextrose. Após a alta, nos RN a termo, estes RN deve ser visto pelo pediatra ou
enfermeira nos primeiros dias de vida, para ver se o RN está bem hidratado e não está
perdendo peso. A AAP recomenda o uso exclusivo do leite materno até 6 meses e
continuado mais 2 meses, recomenda também para continuar até 2 anos de vida, desde que
este aleitamento materno seja apenas complementar.
Desde a década de 70 se questiona se o uso do leite materno (LM) poderia satisfazer
todas as necessidades nutricionais destes RN. Sabemos agora que sim, mas devemos fazer
algum enriquecimento para que o RN prematuro receba o leite humano com todas as suas
vantagens imunológicas.
A maioria dos prematuros nasce dentro de um canal normal de crescimento, mas
quando eles saem, todos são pequenos para a idade gestacional em termos de peso.
190
O aporte calórico do prematuro está em torno de 120cal/kg (RN a termo: 110
cal/Kg).
Outra vantagem de usar o leite humano é o período do esvaziamento gástrico: com o
uso do leite de vaca ou fórmula, este esvaziamento está em torno de 6 horas e com leite
humano, 1 hora 1hora e meia.. Assim, a freqüência da amamentação é muito maior com o
leite humano.
Os RN em uso de leite humano apresentam menos infecção e menos enterocolite
necrosante. (Schanler R, Lau C, Hurst N, O'Brian Smith E. Randomized trial of donor
human milk versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the
feeding of extremely premature infants. Pediatrics 2005; 116: 400–406 ; Schanler R,
Shulman R, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of
feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics 1999; 103: 1150–1157)
O trabalho de Lucas A et al (Breast milk and subsequent intelligence quotient in
children born preterm. Lancet. 1992 Feb 1;339(8788):261-4) e
comprovado por outros pesquisadores comprovaram que os RN que usam leite humano
apresentam maior QI do que aqueles alimentados com leite artificial. Foi discutido se esta
vantagem seria pelo melhor nível educacional da mãe ou devido ao menor tempo de
ventilação ou nível sócio-econômico materno, mas controlando estas variáveis, esta
diferença de QI entre os dois grupos foi mantida com o uso do leite humano. Talvez o tipo
de lipídeo, não se sabe exatamente qual, mas o que é certo, é que os RN alimentados com
leite materno apresentam melhora desenvolvimento neurológico
Os RN prematuros recebendo leite da própria mãe recebem um leite que tem uma
concentração energética, de proteína e de vários outros nutrientes maior do que recebendo
leite da mãe do RN a termo. Não se sabe exatamente porque isto ocorre, mas sabemos da
literatura que durante o primeiro mês estas diferenças permanecem. Assim, o leite da mãe
do prematuro é o leite ideal para ser utilizado nos prematuros.
A recomendação mais atual é que se faça uma sucção em ambos os seios para
estimulação da produção. O leite coletado no Berçário é estocado por 48 horas no
refrigerador se for usado em 48 horas; do contrário, é congelado e antes da sua
administração é descongelado com água morna (não usar o microondas, pois ele inativa
algumas faz imunoglobulinas). Usando leite de doadoras, as mães são rastreadas para AIDS,
citomegalovírus, hepatite e outras infecções; o leite é pasteurizado, congelado e
enriquecido com fortificante antes de administrar para o prematuro.
Para o RN antes de 34 semanas, o leite é administrado por sonda nasográstrica ou
orogástrica. Estando pronto para alimentação oral, ele suga em sua própria mãe e na sua
ausência, é administrado o leite da sua própria mãe enriquecido.
Quais são as preocupações que havia com o uso do leite humano para prematuro: os
déficit de crescimento, nutricional, principalmente a osteopenia, com aportes inadequados de
cálcio e fósforo nos RN prematuros com peso menor que 1500g ,que estão usando
diuréticos, que estão com colestase hepática e estão usando Vitamina D.
Então, a razão pela qual usamos de rotina este enriquecimento do leite humano é
para aumentar o teor calórico, proteínas, vitaminas, minerais e oligoelementos. Há vários
tipos de enriquecedores do leite humano. Usamos de rotina o enriquecimento em pó, mas
existe também o enriquecedor em forma líquida que é adicionado ao leite humano. Outra
forma seria, ao invés de usar estes enriquecedores, usar de forma intercalada com o leite
humano, fórmulas pra prematuros, que tem alto teor de cálcio, fósforo e vitaminas. O
PROBLEMA com esta suplementação é que não se faz o uso integral do leite humano
191
que todos sabem o benefício do leite humano na redução de infecção e na melhora do estado
imunológico do recém-nascido.
Outra técnica preconizada pelo Schanler (Schanler RJ et al. The use of human
milk and breastfeeding in premature infants. Clin Perinatol. 1999 Jun;26(2):379-98) é
coletar o leite na segunda metade da mamada e este leite no final tem um teor de gordura
maior e portanto, maior teor energético. Se a mãe tem uma quantidade suficiente de leite,
podemos ter esta conduta de coletar o leite no final da mamada, propiciando um ganho de
peso mais adequado. Para os RN com ganho de peso inadequado, esta conduta é indicada.
Existem também trabalhos, inclusive no Brasil, com a realização da evaporação do
leite humano e usando assim o próprio leite humano enriquecido desta maneira. Não vi
resultados clínico deste estudo.
O problema com o uso dos enriquecedores é o aumento da osmolaridade: a indicação
são 2 pacotes para cada 50 ml (para o FM-85, enriquecedor usado aqui no Brasil, são 2
pacotes para cada 40 ml). Começamos com o uso de 1 pacote (ou seja, fazemos metade do
enriquecimento) e de acordo com a tolerância (resíduo gástrico, distensão abdominal,
vômitos) chegamos ao uso de 2 pacotes para cada 50 ml.
O que se discute é se todos os prematuros se beneficiariam deste tipo de
enriquecimento: a literatura mostra que todos os menores de 1500g se beneficiam em termos
de mineralização óssea. Outro aspecto importante é que este enriquecimento quando o RN
está com mais de 34 semanas e está com 12 alimentações orais é difícil fazer esta
enriquecimento. Talvez para estes RN, seja melhora aumentar a composição nutricional que
a mãe esta recebendo. Sabemos que a dieta materna tem importante impacto na composição
do leite materno ou usar fórmula, mas somente nos casos especiais.
Usamos o enriquecimento do leite humano quando o RN estiver recebendo leite
materno em um volume maior que 100ml/kg. Estes enriquecedores são de uso estritamente
hospitalar. Se for necessário usar em casa, temos que fazer uma requisição especial para a
Companhia fornecedora.
Quais são os outros tipos de enriquecimento do leite humano: nos EUA há uma
Companhia que está manipulando o leite humano; coleta leite humano de doadoras, faz a
evaporação e enriquecimento e vende para os Hospitais. É um boa técnica sem dúvidas em
termos da qualidade do produto, mas é muito recente, faltam dados clínicos de estudos
sobre os efeitos do uso destes enriquecedores. Estes estudos estão sendo feitos agora.
No Brasil, há um trabalho publicado, realizado em Ribeirão Preto: é realizada a
evaporação a vácuo do leite humano, resultando em um produto com maior concentração de
fósforo, potássio, lactose,proteína 3-4 vezes ao leite humano não enriquecido. Também
existe um trabalho realizado na Universidade do Mato Grosso quando o leite é pasteurizado,
faz evaporação cerca de 70% do volume original, resultando em um leite humano com maior
teor de proteína ,gordura e lactose e de todos os outros minerais. No entanto a pasteurização
faz uma redução dos níveis de imunoglobulinas como é de se esperar. Estas são duas opções
brasileiras que estão sendo usadas, não sei por quantos Berçários no país.
A metanálise de Kuschel CA, Harding JE (Cochrane:Multicomponent fortified
human milk for promoting growth in preterm infants ) de todos os estudos, incluindo
mais de 500 RN que receberam leite humano enriquecido em relação aos RN que receberam
leite humano não enriquecido, mostra maior grau de mineralização óssea, sem aumento do
risco de enterocolite necrosante, maior peso estatura e perímetro cefálicos melhor
densitometria óssea aos 8 meses de idade nos RN prematuros que receberam LM
enriquecido.
192
Finalizando, não há menor dúvida que o enriquecimento do leite humano aumenta o
teor de macio e micronutrientes, aumenta a osmolaridade, não aumenta o risco de
enterocolite necrosante. Usar até quando? Nos EUA geralmente fazemos dieta para a mãe
incluindo peixe 2-3 vezes por semana para aumentar os níveis de ácido graxo polinsaturados
no leite humano, principalmente o ácido ducosahexanóico.
Se usarmos todas estas recomendações, acredito que o RN prematuro recebendo o
leite humano ENRIQUECIDO, com certeza vai ter um crescimento com mineralização óssea
mais adequada.
Nota: (Dr. Paulo R. Margotto)
Consultem os seguintes artigos:
-Kuschel CA, Harding JE (Cochrane)Multicomponent fortified human milk for
promoting growth in preterm infants
-Schanler R, Shulman R, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial
outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics 1999; 103:
1150–1157. | Article | PubMed | ChemPort |
-Schanler R R, Lau C, Hurst N, O'Brian Smith E. Randomized trial of donor human milk
versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the feeding of extremely
premature infants. Pediatrics 2005; 116: 400–406. | Article | PubMed | ISI |
LEITE HUMANO EXCLUSIVO PARA O RN PRÉ-TERMO: A necessidade de adição
Autor(es): Paulo R. Margotto
Osmolaridade do Leite Humano Adicionado
Curtis e cl estudaram a osmolaridade do LH logo após a adição e 24h depois
utilizando cinco diferentes adicionadores de LH, sendo observado aumento da osmolaridade
do LH 10 minutos após a adição. Os autores explicam este fato pela atividade da amilase do
LH, que induzindo hidrólise da dextrina que contém nos adicionadores do LH, leva a
produção de pequenas moléculas de oligossacarídeos osmoticamente ativas. A adição de
gordura nos novos adicionadores do LH reduziu a osmolaridade e esta redução pode
melhorar a tolerância
Segundo Schanler, os aditivos do leite humano aumentam a osmolaridade do leite,
mas não contribui com a intolerância (a osmolaridade em média do leite humano é de 230335mOsml/l; com a adição, a osmolaridade vai para 400mOsm/l; a osmolaridade do trato
gastrintestinal está na faixa de 600mOsm/l). Devido a este fato, aumentar o aditivo do leite
humano lentamente, num período de 2-3 dias.
O relato de maior incidência, embora não significativa de enterocolite necrosante no
estudo de Lucas e cl comparando RN alimentados com LH adicionado versus fórmula, pode
ser devido à grande proporção de uso de fórmula nos dois grupos.
Conclusões
193
A adição do LH tem-se tornado uma prática quase universal. Entre 1987 e 1994, o uso do
LH adicionado, passou de 5% para 72% nas Unidades Neonatais do Reino Unido.
Os adicionadores ajudam a aumentar o conteúdo nutritivo e aumentar a ingesta de
cálcio, fósforo e de sódio melhorando a taxa de crescimento e mineralização óssea
comparáveis aos RN com fórmulas especiais com alto conteúdo de Ca, P e proteínas. Uma
mistura imprópria pode causar precipitação e sedimentação dos sais minerais. A retenção de
Ca e P evidenciada pelo conteúdo mineral ósseo do rádio foi maior nas preparações
contendo gluconato-glicerofosfato de cálcio do que nas preparações com fosfato de cálcio.
As preparações comerciais para o
enriquecimento de LH são benéficas porque
proporcionam suspensões mais estáveis dos nutrientes. Os adicionadores são disponíveis na
forma de pó e líquido. Os adicionadores líquidos diminuem o conteúdo de gordura do LH.
A adição ao LH deve ser prescrita a partir de 15 dias de vida ou quando a
ingesta oral atingir 100ml/kg/dia de leite humano para RN com peso <1500g e idade
gestacional <30-32 semanas, principalmente em RN com complicações médicas, como
nutrição parenteral por longo tempo, terapia com esteróide, restrição hídrica. A adição deve
ser introduzida lentamente até chegar à quantidade total O tratamento com dexametasona
pode aumentar o risco de osteopenia pelo aumento da excreção de fosfato. A adição do LH
deve ocorrer no momento em que for administrado. O término deve ocorrer quando o RN
estiver mamando predominantemente ao seio, devendo se adicionado ao LH a seguir com
cálcio e fósforo até completar 40 semanas de idade pós-concepcional, com a finalidade de
salvaguardar a mineralização e impedir fraturas no 1º ano de vida, assegurando um
crescimento linear nestas crianças.
Concluindo, a nutrição num período vulnerável do desenvolvimento do cérebro pode
ter efeitos permanentes no tamanho do cérebro, comportamento, memória, número de
células e no aprendizado. É a programação biológica que ocorre em períodos críticos e o
nosso paciente de muito baixo peso está num momento crítico de sua vida: a forma pela qual
nutrimos o nosso pequeno prematuro repercutirá no seu prognóstico a longo prazo. O Uso
do leite de sua própria mãe com adição para este RN no seu momento crítico é a melhor
forma de alimentá-lo, permitindo manter um adequado status bioquímico especialmente do
ponto de vista para o sódio, o fósforo e a proteína . Assim, vamos permitir que o RN de
muito baixo peso continue usufruindo todas as indescritíveis qualidades do LH,
principalmente a proteção que confere contra as infecções hospitalares e a qualidade
nutricional tão importante na edificação das estruturas funcionais cerebrais (visão, memória,
aprendizado, inteligência). Nesta programação biológica, o LH desempenha transcendental
papel de tal forma que frisamos as palavras de Forestes Cockburn “apenas uma pequena
percentagem de RN humanos deve correr o risco de ingerir fórmulas artificiais".
v
A adição ao LH preserva os benefícios inquestionáveis do LH, sobretudo quando se
usa o da própria mãe do RN pré-termo, mantendo-se o crescimento e a incorporação de
nutrientes em níveis mais próximos aos intra-uterinos.
Segundo Leone, pensar no leite humano como uma medicação que está sendo
PRECRITA aos nossos RN pré-termos. Devemos usar o leite materno da própria mãe,
fortificá-lo em algum momento e este momento é bem precoce. É importante que
conheçamos o nosso RN, avaliemos o seu grau de maturidade, avaliemos os riscos das
nossas decisões e que estejamos próximos a eles no acompanhamento das conseqüências das
nossas decisões, tendo a coragem de mudar a opção quando detectarmos que uma
determinada direção nutricional está trazendo mais desvantagens que riscos. A adequação do
leite humano (uso de aditivo) é INQUESTIONÁVEL, mas devemos reconhecer que dentro
194
da população de RN prematuros, hoje, com o aumento da sobrevida de RN cada vez mais
imaturo, se criou uma população heterogênea em que podemos e devemos distinguir
diferentes níveis de atuação quanto às necessidades nutricionais.
A adição ao LH deve ser prescrita pelo médico seguindo as recomendações específicas.
Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal, otimização do
crescimento, nutrição pós-alta
Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Aleitamento Materno Precoce está Associado com Baixo Risco de
Enterocolite Necrosante em Recém Nascidos de Muito Baixo Peso
Autor(es): Sisk PM et al. Apresentação:Pedro C. Brandão,
Roberta T. Tallarico, Paulo R. Margotto
Nutrição Enteral (Apresentação)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Crematócrito e a composição nutricional do leite materno
Autor(es): Christine D. Wang et al. Apresentação: Ana Cláudia
de A. Dantas, Anelise A. Salge Prata, Paulo R. Margotto
Fração de excreção de sódio, osmolaridade e densidade urinária em recémnascidos prematuros alimentados com leite humano de banco adicionado de
complemento.
Autor(es): Tanaka A et al e Baumgart S (Editorial).
Apresentação:Barbara Saito, Breno Prado, Loyane Medeiros, Érica
Nascimento Coelho, Túlio Gama Pinto e Paulo R. Margotto
Leite Materno e Desenvolvimento Cerebral
Autor(es):Vohr BH et al. Apresentação: Giancarlo Q.
Fonseca, Gisela Maria L. Menezes, Paulo R. Margotto
195
Fortificação ajustável do leite humano na alimentação do RN pré-termo: faz a
diferença?
Autor(es): S Arslanoglu, GE Moro, EE Ziegler. Resumido por
Vinicius Silveira Amaral e Paulo R. Margotto
Os efeitos do uso de fortificantes no crescimento bacteriano no leite humano
Autor(es): Ana Cláudia de Aquino Dantas, Lia Nogueira Lima,
Paulo R. Margotto
Construindo o cérebro do recém-nascido (efeito da nutrição na composição do
cérebro infantil)
Autor(es): Forestes Cockburn (Reino Unido). Realizado por Paulo
R. Margotto
Nutrição e dano cerebral
Autor(es): William H Hay Jr (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
LEITE HUMANO PARA O RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO
Autor(es): Francisco E. Martinez (RJ). Realizado por Paulo R.
Margotto
NUTRIÇÃO E DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Autor(es): Maria Elizabeth Lopes Moreira (RJ). Realizado por
Paulo R. Margotto
USO DO LEITE HUMANO NA NUTRIÇÃO DO RECÉM NASCIDO PRÉ TERMO
Autor(es): Francisco E. Martinez (RJ). Realizado por Paulo R.
Margotto
NUTRIÇÃO DO PRÉ-TERMO: USO DO LEITE HUMANO E LEITE HUMANO
FORTIFICADO
Autor(es): Richard Schanler (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
196
NOVOS CONCEITOS NA NUTRIÇÃO DE RECÉM-NASCIDOS PRÉTERMOS
Autor(es): Richard Schanler (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
BASES CIENTÍFICAS DO ALEITAMENTO MATERNO E SUAS
IMPLICAÇÕES SOBRE O RECÉM-NASCIDO A TERMO E PRÉ-TERMO
Autor(es): Richard Schanler (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
ASPECTOS IMUNOLOGICOS DO LEITE HUMANO
Autor(es): Magda Carneiro Sampaio (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
USO DE FORTIFICANTES DO LEITE MATERNO
Autor(es): Salin Moysés Jorge (SP). Realizado por Paulo R.
Margotto
197
DOENÇA PULMONAR CRÔNICA APÓS NASCIMENTO
PREMATURO
(Chronic lung disease after premature birth)
Baraldi E, Filippone M
N Eng J Med 2007 (November 8);357:1946-1955
Do Department of Pediatrics, Unit of Respiratory Medicine and Allergy, Unit of Neonatal
Intensive Care, University of Padua, School of Medicine, Padua, Italy.
Address reprint requests to Dr. Baraldi at the Department of Pediatrics, Via Giustiniani 3,
35128 Padua, Italy, or at [email protected]
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/Brasília, Distrito Federal.
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Há 40 anos, Northaway et al descreveram uma nova doença respiratória crônica, a
displasia broncopulmonar (DBP) que se desenvolvia em recém-nascidos (RN) prematuros
expostos a ventilação mecânica e a suplementação de oxigênio. Duas décadas depois, os
mesmos autores relataram que sintomas respiratórios significantes e anormalidades
funcionais persistiram na adolescência e nos adultos jovens, em uma coorte de sobreviventes
com DBP, sugerindo que lesão pulmonar precoce na vida pode ter conseqüências a longo
prazo. A DBP agora é a mais comum doença pulmonar crônica da infância nos Estados
Unidos.
Hoje, os recém-nascidos sobrevivem nas idades gestacionais entre 23-26 semanas, 8
a 10 semanas mais jovens dos que os RN nos quais a DBP foi descrita. Novos mecanismos
da lesão pulmonar têm surgidos e a clínica e as características patológicas do envolvimento
pulmonar tem mudado profundamente, embora não se conheça muito bem a história natural
e o prognóstico na vida adulta.
CARACTERISTICAS DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR
A DBP é agora definida como a necessidade de oxigênio suplementar aos 28 dias
de vida e a sua severidade é graduada de acordo com o suporte respiratório requerido a
termo (36 semanas de idade pós concepção para os recém-nascidos que nasceram abaixo de
32 semanas ou 56 dias de vida para os nascidos maior ou igual a 32 semanas)
-Leve: FiO2 0,21
-Moderada: - FiO2 entre 0,22-0,29
-Severa: FiO2 maior ou igual a 0,30 ou em pressão positiva contínua ou em
ventilação mecânica
198
O diagnóstico de DBP identifica muitos RN com riscos de seqüelas respiratórias a
longo prazo. No entanto, a prolongada dependência de oxigênio no período neonatal não
prediz com certeza o prognóstico respiratório a longo prazo (marcadores acurados da lesão
pulmonar crônica nos RN prematuros ainda estão faltando). No entanto, crianças com DBP
podem ter completa recuperação clínica e funcional, e sintomas respiratórios tardios e
anormalidades na função respiratória podem aparecer mesmo em pacientes que não
requereram prolongada suplementação de oxigênio.
PATOGÊNESE
Vários fatores são potencialmente lesivos ao pulmão.Diferentes padrões de lesão
pulmonar podem ocorrer, na dependência do tempo, da extensão e da duração da
exposição.Veja na Figura 1.
Figure 1. Estágios do desenvolvimento pulmonar, fatores potencialmente lesivos e tipos
de lesão pulmonar
Em RN prematuros os pulmões são freqüentemente expostos a vários fatores de lesão,
tanto antes como depois do nascimento.Tais exposições, assim como a susceptibilidade
genética ao desenvolvimento problemático do pulmão, podem
causar lesão direta na via
aérea e no parênquima e induz o desvio do desenvolvimento pulmonar do normal.
Dependendo do tempo e da extensão da exposição, a lesão pulmonar pode variar de um
precoce parada do desenvolvimento (nova displasia broncopulmonar) a uma lesão
estrutural do pulmão relativamente imaturo (velha displasia broncopulmonar). Os recémnascidos que nasceram na idade gestacional entre 23 a 30 semanas (região sombreada em
vermelho)-durante o estágio canalicular e sacular – são os que apresentam maior risco de
apresentar displasia broncopulmonar.
O que agora consideramos “velha” DBP foi originalmente descrita (em 1967) em
prematuros leves com doença da membrana hialina expostos a agressiva ventilação
mecânica e altas concentrações de oxigênio. Lesão difusa da via aérea, hipertrofia da
musculatura lisa, inflamação neutrofílica e fibrose parenquimatosa refletiam a extensão da
lesão de estruturas relativamente imaturas(Figura 2)
199
200
Figura 2. Lesão da via aérea parenquimatosa na velha (OLD) e nova (NEW) displasia
broncopulmonar
A “velha” (old) e a ‘nova”(new) displasia broncopulmonar são dois resultados
morfológicos de combinações de fatores capazes de lesar os pulmões de diferentes
maturidades. Na velha displasia broncopulmonar, a inflamação intensa e o rompimento das
estruturas pulmonares normais leva a uma doença não homogênea da via aérea e do
parênquima. Em contraste, a principal característica da nova dysplasia broncopulmonar é a
redução difusa do desenvolvimento alveolar que é associado com significante perda clínica
da área de superfície de troca gasosa, com lesão, inflamação e fibrose geralmente menor
do que na velha displasia broncopulmonar
O uso de surfactante, esteróide pré-natal e uma abordagem mais conservadora no
suporte respiratório a estes RN causaram uma substancial redução desta forma velha de
DBP. No entanto, a prevalência desta condição, no entanto não mudou, devido a melhora da
taxa de sobrevivência dos RN muito prematuros. Assim, novo padrão de DBP tem surgido.
Esta “nova” forma de displasia broncopulmonar é interpretada como um doença do
desenvolvimento (Figura 2). Estes RN nascem várias semanas antes da completa
alveolarização e são de risco para apresentar a nova DBP mesmo com leve doença da
membrana hialina ao nascer. Nesta idade precoce do desenvolvimento pulmonar, mesmo a
exposição mínima a fatores lesivos podem comprometer o processo normal do crescimento
microvascular e da alveolarização. Certos fatores pré-natais, como a corioamnionite, pode
tornar o pulmão mais suscetível a subseqüente lesão.Como resultado, ocorre a perda da
complexidade estrutural normal do pulmão, resultando, poucos, grandes alvéolos e redução
da superfície de troca gasosa. A inflamação é geralmente menos proeminente do que na
velha DBP. A susceptibilidade genética e a influência hereditária provavelmente
desempenham papel no desenvolvimento desta nova DBP.
Devido estes pacientes estar sobrevivendo, não tem sido possível obter dados
patológicos dos pulmões na infância nos sobreviventes da DBP da prematuridade. Os
resultados pulmonares a longo prazo são provenientes da clínica sem esclarecimentos a
partir de exames teciduais.
EPIDEMIOLOGIA
A DBP ocorre quase sempre em crianças com idade gestacional de 30 semanas ou
menos e com peso ao nascer menor que 1500g. Nos Estados Unidos, a DBP ocorre por volta
de 20% nos RN abaixo de 1500g. O tratamento destas crianças demanda altos custos. A
DBP é um distúrbio multissistêmico que pode estar associado com várias outras condições,
como restrição do crescimento, hipertensão pulmonar, atraso do neurodesenvolvimento,
defeitos na audição, retinopatia da prematuridade. Há uma necessidade de um
acompanhamento multidisciplinar destas crianças
CURSOS CLINICO E FUNCIONAL DA DOENÇA PULMONAR CRÔNICA COM A
IDADE
201
Chiado recorrente é enormemente aumentado nas crianças que nasceram antes de 33
semanas de idade gestacional em relação às crianças de termo. A taxa de readmissão
hospitalar por sintomas respiratórios nos mais pequenos está acima de 50% no primeiro ano
de vida. Medidas para prevenir infecção viral e evitar fatores ambientais adversos, como
fumo passivo, são cruciais no manuseio destas crianças.
Vários estudos relatam aumento de tosse e chiado nos pré-escolares e escolares que
nasceram prematuros, especialmente aqueles que apresentaram DBP e que necessitaram de
ventilação mecânica prolongada.
Estudos têm evidenciado aumento da prevalência de sintomas de asma e o uso de
medicações para a asma entre as pessoas de 8-19 anos que nasceram prematuros,
independente se tinham ou não DB, em relação aos que nasceram a termo. Uma tendência a
melhora ocorre com o tempo nestas pessoas.
FUNÇÃO PULMONAR
Os estudos de função pulmonar disponíveis refletem os resultados para as crianças
com a velha displasia broncopulmonar que podem não coincidir com a nova DBP que
geralmente ocorre em RN mais imaturos. Infelizmente não há informação suficiente para a
análise do prognóstico pulmonar para estas crianças com a nova DBP.
Estudos longitudinais tem evidenciado que nos sobreviventes de DBP severamente
afetados nos primeiros meses apresentam melhora da complacência pulmonar com o tempo.
No entanto, a análise do fluxo expiratório forçado mostrou substancial limitação ao fluxo de
ar em numerosos sobreviventes aos 3 anos de idade. Semelhantes anormalidades tem sido
relatadas em crianças sem DBP que nasceram prematuros, evidenciando assim a importância
da prematuridade no desenvolvimento pulmonar. O grau de limitação do fluxo de ar nos
primeiros anos prediz a função pulmonar mais tarde. Estes achados apontam para um
processo irreversível de remodelamento da via aérea.
Valores espirométricos refletindo o fluxo de ar são menores nos sobreviventes com
DBP em qualquer idade em relação aos controles a termo, com substancial obstrução da via
aérea e hiperinsuflação alveolar,
Pacientes que foram prematuros podem apresentam limitação no fluxo de ar na idade
escolar, mesmo aqueles que não apresentam DBP. Há poucos estudos envolvendo estes
pacientes
Dois estudos relataram alguma melhora na obstrução da via aérea ou na
hiperinsuflação pulmonar em adolescentes sobreviventes da DBP. Por outro lado, Doyle et
al, recentemente relataram substancial declínio na função pulmonar com o tempo nos
sobrevivente com DBP que apresentaram peso ao nascer menor que 1500g e que foram
seguidos dos 8 aos 18 anos.
Outra anormalidade funcional claramente associada com o nascimento prematuro é a
hiperresponsividade da via aérea que pode ocorrer entre 50-60% dos adolescentes que
apresentaram DBP. A origem desta hiperresponsividade da via aérea é desconhecida (fatores
genéticos, lesão pulmonar, desenvolvimento anormal da via aéreas provavelmente estão
envolvidos).
VELHA
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
BRONCOPULMNAR
202
VERSUS
NOVA
DISPLASIA
Os pacientes com doença pulmonar crônica leve tem geralmente melhores resultados
espirométricos a longo prazo do que aqueles com curso neonatais mais severo e assim é de
se esperar prognóstico respiratório melhor. No entanto não está claro dos efeitos benéficos a
longo prazo da melhora do cuidado neonatal. Entre as crianças jovens que nasceram
prematuros após a introdução dos corticosteróides antenatais e do uso do surfactante
pulmonar, a prevalência de sintomas respiratórios e a necessidade de drogas inaladas
permaneceram altas (Vrijlandt EJ et al). Não há evidência que crianças com DBP que
nasceram a partir da introdução do surfactante tem melhores resultados espirométricos em
relação às crianças que nasceram antes da era do surfactante pulmonar. Dois estudos
recentes (Doyle LW et al, Halvorsen T et al) mostraram que nos RN com idade gestacional
menor que 29 semanas, o advento do surfactante melhorou o cuidado neonatal, mas não
reduziu a limitação ao fluxo de ar na idade escolar.O benefício associado com o melhor
cuidado pode ter sido parcialmente mascarado pelo progressivo aumento da taxa de
sobrevivência dos recém-nascidos mais imaturos.
A prematuridade por si só tem uma importante influência independente no
prognóstico respiratório. Os RN de risco para a nova displasia broncopulmonar são aqueles
que estão nascendo nos limites de sobrevivência (23-26 semanas). Assim a caracterização
prognóstica da nova DBP permanece elusiva-não houve tempo suficiente para permitir uma
adequada avaliação de como o aumento da sobrevivência influenciará o prognóstico
respiratório nestas crianças.
SINAIS E SINTOMAS COMO ASMA (ASTHMALIKE)
Muitas destas crianças com sintomas que lembram aqueles da asma e a evidência
espirométrica da limitação do fluxo de ar faz com que estas crianças que tiveram DBP sejam
taxadas imprecisamente de asmáticas e freqüentemente são tratadas com corticosteróides
inalados, mesmo embora não haja evidência para esta prática. As crianças com asma e as
crianças sobreviventes da DBP dividem algumas características clínicas, mas não
apresentam a mesma inflamação subjacentes da via aérea. Embora a inflamação eosinofílica
seja central na asma infantil, o óxido nítrico exalado (biomarcador da inflamação
eosinofílica e da resposta ao corticosteróide) é normal nas crianças com displasia
broncopulmonar. As crianças com DBP respondem parcialmente aos beta-2 agonistas,
sugerindo um processo de remodelação estabilizado. Estudos tomográficos mostram
diferenças nos pulmões de ambas as crianças com asma e com DBP (a fibrose pulmonar, a
distorção do parênquima pulmonar são achados mais comuns nos sobreviventes da DBP);
Finalmente, os prematuros não apresentam aumento da prevalência de atopia, sendo este um
fator de maior risco nas crianças com asma.
O termo asma tem que ser usado com cuidado, pois asma e doença pulmonar crônica
são duas entidades clínicas distintas. Alguns sintomas se superpõem, mas o mecanismo
causal, os fatores de risco, a resposta ao tratamento e a história natural são diferentes.
TRATAMENTO
Há falta de bons ensaios clínicos no tratamento da doença persistente na infância e
vida adulta. A terapia com corticosteróides é controversa. O uso rotineiro de esteróide nos
prematuros deve ser evitado devido as evidência de efeitos adversos e o risco de deficiente
neurodesenvolvimento.
Após a alta da Unidade de Neonatologia, estas crianças podem receber cursos curtos
de corticosteróides sistêmicos para o tratamento agudo do chiado. O uso de esteróide inalado
203
para a profilaxia de sintomas nestas crianças não reduziu a incidência e nem melhorou o
prognóstico.
Os broncodilatadores devem ser usados na presença de sinais clínicos reversíveis de
obstrução de das vias aéreas e no tratamento de exacerbações.
O papel dos diuréticos não está claro, devendo ser usado somente nas crianças
recebendo altas concentrações de oxigênio ou que apresentam insuficiência cardíaca.
Palivizumab pode ser usado para a profilaxia dos vírus sincicial respiratório. As
crianças que deveriam receber este tratamento são aquelas abaixo de 2 anos que requerem
terapia medicamentosa para doença pulmonar crônica dentro de 6 meses antes da estação do
vírus.
O uso de antagonistas dos receptores de leucotrieno e agonistas beta-2 de longa ação
não tem sido ainda estudados.
HISTORIA NATURAL DA OBSTRUÇÃO DO FLUXO DE AR
A função pulmonar normalmente aumenta a um valor máximo na vida adulta jovem,
permanecendo estável por alguns anos e então declina por volta de 30 ml a cada ano até a
senescência, nunca alcançando valores associados com a desabilidade. A situação é mais
complexa nos fumantes (cai 60 ml a cada ano).
Nos sobreviventes adultos jovem de DBP o máximo valor do FEV (forced
expiratory volume) é menor que 80% do valor predito. Não se sabe se este declínio nestes
pacientes seria normal ou se seria precoce ou acelerado. O fumo é um fator reconhecido
deste declínio. Por volta de 30% das pessoas que nasceram prematuros fumam quando
adultos jovens (Doyle LW et al e Halvorsen T et al) e a redução da função pulmonar é
muito maior em relação aos fumantes que nasceram a termo. Deve ser realizado grande
esforço para prevenir o fumo nos adultos jovens que nasceram prematuros.
Alguns investigadores expressaram preocupação quanto ao risco dos sobreviventes
de DBP apresentarem doença obstrutiva pulmonar crônica (DPOC) na vida adulta, mas são
necessários mais dados de follow-up e achados patológicos pulmonares antes de incluir
estes pacientes no diagnóstico bem estabelecido de DPOC.
Consultem a Figura 3 (Modelo teórico das mudanças no FEV1 (volume expiratório
forçado em 1 segundo) nos sobreviventes da displasia broncopulmonar e pessoas saudáveis
de acordo com a idade.
Figure 3. Modelo teórico das mudanças no FEV1 (volume expiratório forçado
em 1 segundo) nos sobreviventes da displasia broncopulmonar e pessoas saudáveis de
acordo com a idade.
204
Curvas teóricas são mostradas para o volume forçado expiratório em 1 segundo
(FEV1-forced expiratory volume in 1 second) em pessoas saudáveis e sobreviventes da
displasia broncopulmonar. Os sobreviventes da displasia broncopulmonar podem ter
variável limitação no fluxo de ar desde os primeiros anos de vida, com pouca evidência de
"catch-up" no crescimento da função pulmonar. Em alguns destes pacientes, os valores de
FEV1 não alcançam os valor máximo normal na vida adulta jovem e a fase de declínio dos
valores da começa de um valor substancialmente reduzido do valor máximo. Se a taxa de
declínio com o avança da idade será paralelo com as pessoas saudáveis ou se será acelerado,
não é conhecido. As linhas tracejadas representam o efeito potencial do fumo nas taxas de
declínio do FEV1 nas pessoas susceptíveis. Valores de FEV1 nos primeiros 3 anos de vida
são extrapolados de medidas do máximo fluxo na capacidade funcional residual. Adaptado
de Fletcher e Peto.
CONCLUSÕES E FUTURAS DIREÇÕES
A doença pulmonar crônica não pode ser considerada somente uma doença
pediátrica. Para algumas crianças nascidas prematuras, especialmente aquelas que
apresentaram DBP, substancial doença pulmonar obstrutiva persiste na adolescência e na
vida adulta jovem.O desarranjo pulmonar permanece latente em muitas pessoas, mas a
reduzida reserva pulmonar poderia aumentar o risco do fenótipo DPOC-like na vida mais
tarde.
Avanços no cuidado neonatal resultou no aumento da sobrevivência dos recémnascidos prematuros. Devido muito destes sobreviventes estão agora se aproximando da
vida adulta, os médicos de família e os pneumologistas estão vendo mais casos desta nova
doença pulmonar crônica que começa na vida neonatal.
A patogênese das displasia broncopulmonar é ainda elusiva e seu tratamento é
empírico. Provas deveriam ser desenvolvidas para o diagnóstico fenótipo-específico e
manuseio da doença pulmonar crônica. Estudos de acompanhamento de longo prazo serão
necessários se quisermos melhor entender a história natural da doença pulmonar crônica
após o nascimento.
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Consultem também:
Displasia Broncopulmonar: o que há de novo?
Autor(es): Congresso Norte – Nordeste de Medicina Intensiva,
Sociedade Paraibana de Pediatria. Apresentação: Paulo R. Margotto
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Autor(es): Paulo R. Margotto
Episódios de quedas de saturação no recém-nascido
com displasia broncopulmonar
Autor(es): Vinod Buthani (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Influência genética na determinação das doenças
respiratórias
Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
210
Terapia pós-natal com dexametasona e volumes dos
tecidos cerebrais nos recém-nascidos de extremo
baixo peso
Autor(es): Parikh NA et al. Apresentação: Caroline Imai, Cejana
Hamú, Clarissa Duarte e Paulo R. Margotto
Cafeína e apnéia neonatal-estudo colaborativo
internacional
Autor(es): Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R.
Margotto
Displasia broncopulmonar: Seguimento
Autor(es): Ana Virgínia Lopes de Souza, Lisliê Capoulade
Contribuição da inflamação na lesão pulmonar e
desenvolvimento
Autor(es): Kallapur SG, Jobe AH. Apresentação: Karine Cardoso
Muniz, Jefferson G. Resende
Uso do óxido nítrico inalado no recém-nascido prétermo na prevenção da displasia broncopulmonar e
lesão cerebral
Autor(es): Kinsella JO et al; Ballard RA et a; Sartk ARl. Resumido por
Paulo R. Margotto
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Autor(es): Alan H Jobe
Tratamento da displasia broncopulmonar
Autor(es): Judy Aschner (USA)
211
Desenvolvimento e injúria das vias aéreas
Autor(es): Thomas Shaffer (EUA)
Reações inflamatórias e o desenvolvimento pulmonar
no recém nascido
Autor(es): Alan Jobe
Corticosteróides pós-natais para a displasia
broncopulmonar: para onde devemos ir a partir de
agora
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Displasia broncopulmonar: o papel das citocinas próinflamatórias
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Ventilação mecânica e injúria pulmonar
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Displasia broncopulmonar (workshop summary)
Autor(es): Drs. Carlos Zaconeta, Paulo R. Margotto e Martha G.
Vieira
Desenvolvimento e crescimento pulmonar pós-natal
nos prematuros de extremo baixo peso.
Autor(es): Alan Jobe (EUA).
212
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE
NASAL
O QUE SABEMOS EM 2007?
(Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation: what do we know in 2007?)
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Sep;92(5):F414-8.
1Louise S Owen, 1,2Colin J Morley, 1,2Peter G Davis.
Autores:
1
Neonatal Services, Royal Women’s Hospital Grattan Street, Carlton, VIC 3053, Australia.
2
University of Melbourne, Australia.
Email: [email protected]
Traduzido por Carlos Moreno Zaconeta e Thais Borges
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da As Sul (HRAS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
O que é ventilação com pressão positiva intermitente nasal?
A ventilação com pressão positiva intermitente nasal (VNI) proporciona suporte
respiratório não invasivo para RN prematuros, que, de outro modo, requereriam intubação
endotraqueal e ventilação. A VNI é o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas, com
pico de pressão definido. A VNI pode ser realizada por máscaras nasais ou prongas nasais,
que podem ser curtas ou longas, simples ou bi-nasais. Alguns dispositivos tentam
sincronizar as insuflações com a inspiração do recém-nascido (RN). A pressão no final da
expiração (PEEP), o pico de pressão (PIP), a freqüência respiratória e o tempo inspiratório
podem todos ser pré-definidos. Sinônimos na literatura incluem: ventilação mandatória
sincronizada intermitente nasofaríngea (NP-SIMV) ou Bipap nasal (N- Bipap).
Evolução da VNI nasal neonatal
A intubação e ventilação endotraqueal em neonatologia são potencialmente
salvadoras de vidas, mas estão associadas com aumento da morbidade pulmonar, estenose
subglótica, infecção respiratória, lesão pulmonar induzida pela ventilação, e aumento do
risco de displasia broncopulmonar (DBP). Apesar do uso de surfactante, e de novas técnicas
de ventilação, a DBP permanece como causa importante de mortalidade e morbidade
neonatal.
O CPAP nasal foi inicialmente utilizado como uma alternativa para ventilação em
1971. Desde então ele tem sido cada vez mais utilizado para prover suporte respiratório em
lugar de intubação e ventilação e ficou estabelecido como uma ponte efetiva entre ventilação
e respiração sem suporte.
O CPAP tem-se mostrado útil em reduzir a falha na extubação, no tratamento da
doença da membrana hialina (DMH) e na apnéia da pré-maturidade e reduz as taxas de DBP.
Reduz a resistência das vias aéreas, aumenta a Capacidade Residual Funcional, estabiliza a
parede do tórax, reduz as apnéias obstrutivas, e melhora volume pulmonar e a oxigenação.
Contudo, alguns RN tratados com CPAP precoce desenvolvem insuficiência
respiratória devido à progressão da doença pulmonar, à apnéia da prematuridade ou às
213
atelectasias progressivas . Estudos mostraram que 25-40% dos RN com baixo peso de
nascimento apresentam falha na extubação para CPAP. Os esforços para melhorar estas
taxas de falha induziram ao uso de VNI nasal, como um meio de prover suporte ventilatório
suficiente para evitar a intubação endotraqueal em alguns RN.
O uso da VNI nasal está bem estabelecido em muitas condições no paciente adulto e
pediátrico . Em adultos com exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), cifoescoliose e doença restritiva torácica, a VNI comprovadamente melhora os
gases sanguíneos, o esforço respiratório, a freqüência respiratória, o volume corrente e a
resposta ventilatória para altos níveis de gás carbônico (CO2). A VNI é usada também para
auxiliar o desmame ventilatório e reduzir as taxas de re-intubação. Em terapia intensiva
pediátrica a VNI tem mostrado aumentar a oxigenação, e reduzir a dispneia, a taquipneia e a
taquicardia. Nestas populações a VNI precisa de uma máscara muito justa cobrindo a boca e
nariz, ou apenas o nariz, com vazamento mínimo e um fluxo de gases disparado por
sincronização. A VNI nasal neonatal utiliza prongas nasais com vazamento variável pela a
boca e nariz, e sem disparo de fluxo.
A VNI nasal neonatal foi inicialmente realizada usando uma máscara facial
(cobrindo a boca e nariz). A técnica perdeu valor após relatos de deformidades cranianas e
hemorragias cerebelares.
Como a probabilidade de RN muito pequenos serem extubados precocemente é
maior na atualidade, a VNI nasal está sendo usado como uma técnica que poderia melhorar a
função respiratória, reduzir as taxas de re-intubação e tratar a apnéia da pré-maturidade.
Como trabalha a VNI nasal?
Os efeitos fisiológicos do CPAP nasal em RN prematuros com distúrbios
respiratórios estão bem descritos, mas o mecanismo de ação da VNI nasal permanece
incerto. As hipóteses incluem: aumento da extensão faríngea; aumento do drive respiratório,
indução do reflexo paradoxal de Head (*), aumento da pressão média da via aérea
permitindo recrutamento de alvéolos, aumento da capacidade residual funcional (CRF) e
aumento do volume corrente e volume minuto.
Efeito na fisiologia respiratória
Em um estudo com RN muito prematuros (< 1500 g) depois da extubação Moretti et
al. mediram as mudanças do volume do tórax com uma jaqueta inflável, e compararam o
CPAP nasal com a VNI sincronizada (VNI). Os ajustes da VNI foram os mesmos que
aqueles usados durante o ventilação. Eles viram maiores volumes correntes e maior
ventilação minuto durante a VNI. Eles também encontraram que durante a VNI o dióxido de
carbono transcultâneo (TcPCO2) foi significativamente mais baixo (7.0 vs. 7.3 kPa) com
uma freqüência respiratória mais baixa (38/min vs. 44/min) que durante o CPAP nasal.
Migliori encontrou que durante a VNI 20 crianças prematuras (gestação de 24-31 semanas)
tiveram significativo aumento na saturação periférica de oxigênio (SpO2 95.5% vs. 93.4%) e
oxigênio transcutâneo (TcPO2 51.5 mm Hg vs. 49.8 mm Hg), com um ligeiramente mais
baixo TcPCO2 (51.1 mm Hg vs. 51.8 mm Hg) e freqüência respiratória menor (53/min vs.
57.4/min). Previamente Ryan, e Lin divulgaram um trabalho randomizado, comparando VNI
nasal com CPAP nasal em RN com < 32 semanas com apnéia, e não acharam nenhuma
mudança significa nos gases sanguíneos. Então a VNI nasal pode levar a uma melhora
pequena mais significativa da função respiratória em crianças muito pré-termo.
Efeito na sincronia tóraco-abdominal
214
Kiciman et al mediram o movimento tóraco-abdominal com receptores de
estiramento em14 RN prematuros (gestação de 26-36 semanas) durante a VNI. Eles
avaliaram o grau de sincronia entre o tórax e o abdômen, e evidenciaram melhora da
sincronização durante VNI comparado com o CPAP convencional. Eles sugeriram que a
menor retração da parede torácica refletia a melhora da mecânica pulmonar durante a VNI.
NIPPV para apnéia da pré-maturidade
Dois estudos randomizados controlados compararam a VNI nasal com o CPAP nasal
para o tratamento de apnéia. Ryan et al randomizaram 20 RN prematuros com apnéia em
CPAP nasal, para um estudo de tipo “cross-over” de seis horas de duração usando VNI
nasal ou CPAP nasal, e não encontraram diferenças em número ou severidade de apnéias.
Eles notaram que durante algumas apnéais a pressão de pico de 20 cm H2O não produzia
movimento do tórax, postulando que estas apnéias fossem devidas a obstrução da via aérea
superior. Em 1998, Lin et al randomizaram 34 crianças com apnéia em respiração
espontânea, para 4 horas de tratamento em CPAP nasal ou VNI nasal. O grupo de VNI
nasal teve uma redução significativa na severidade e número de apnéias (3.5/hr a 0.8/hr,
comparado com 2.6/hr a 1.5/hr no grupo de CPAP, p= 0.02). Contudo, metanálises destes
trabalhos pequenos não mostraram nenhuma vantagem da VNI nasal sobre o CPAP no
tratamento da apnéia.
VNI nasal pós extubação
Três trabalhos randomizados e controlados investigaram o efeito de VNI nasal e
CPAP nasal pós extubação. Todos os três estudos mostraram maior número de RN tratados
com VNI permanecendo extubados às 48 ou 72 horas. A análise conjunta destes três
trabalhos (totais 159 crianças) mostrou uma redução significativa do risco absoluto para
falha na extubação de 32% usando VNI nasal, com número necessário de tratados de três.
Alguns RN randomizados para CPAP nasal, e que atingiram os critérios de re-intubação, não
foram re-intubadas, mas foi oferecido VNI nasal como “resgate”. Oito entre nove destas
crianças permaneceram extubadas. Os números foram muito pequenos para descobrir
diferenças confiáveis em relação a DBP, dias de oxigênio ou dias de internação hospital.
VNI como o modo primário de ventilação
Dois estudos observacionais em RNPT com DMH sugerem que a VNI pode ser uma
alternativa possível para intubação endotraqueal, os trabalhos fora realizados em RN com IG
media de 31 e 33 semanas, totalizando 75 pacientes. Nenhum estudo randomizado foi
publicado avaliando VNI nasal como o modo inicial de suporte respiratório.
Qual o melhor dispositivo para realizar VNI?
Muitas prongas nasais e naso-faríngeas foram usadas para realizar VNI, incluindo
prongas Hudson (Hudson-RCI, Temecula, CA, EUA), prongas Argyle (Sherwood Médico,
St Louis, Missouri, EUA), 3.0Fr silicone Bi-nasal da via aérea faríngea (Colete Inc., WI,
EUA), prongas Inca (Laboratórios de Ackrad, NJ, EUA), e prongas Infant Flow (EME,
Brighton, Reino Unido). Não existe nenhum estudo comparando tipos de pronga para
realizar VNI. Em uma pesquisa recente de 91 unidades neonatais na Inglaterra, todas as que
faziam VNI, usaram prongas bi- nasais curtas, 50% usou também máscaras nasais. Existem
relatos de que o uso de tubos nasofaríngeos pode estar associado com distensão gástrica.
Não existe nenhum estudo publicado investigando a eficácia das mascaras para VNI ou
CPAP.
215
Existe alguma vantagem da VNI tipo sincronizada em neonatologia?
Não existe nenhum estudo que comparou VNI sincronizado com não sincronizado. A
sincronização, definida como insuflação mecânica iniciada dentro de 100ms do início da
inspiração, usa uma cápsula para detectar movimento abdominal no inicio da inspiração.
Comparada com a ventilação endotraqueal não sincronizada, a ventilação sincronizada está
associada com redução do trabalho respiratório, melhora da função pulmonar, estabilização
da pressão sangüínea e melhora dos padrões de fluxo sangüíneo cerebral. Estes efeitos não
foram investigados na VNI. Não existe nenhum estudo publicado observando a precisão dos
dispositivos de sincronização em VNI.
Em 1981 Moretti, usando VNI não sincronizada notou que, “a maioria de pacientes ficaram
facilmente adaptados e seguiam o ventilador”. Em 1999 usando VNI sincronizada ele achou
volumes correntes maiores com insuflações disparadas pela respiração dos RN quando
comparados com as insuflações disparadas pelo ventilador na ausência de esforço infantil
(7.9 ml/kg vs. 3.9 ml/kg). Tem havido preocupações em relação a que s VNI nãosincronizada pudesse enviar alta pressão durante a expiração, com aumento do risco de
pneumotórax, embora não existe nenhuma evidência para sustentar isto. Recentemente
Jackson e Manzar introduziram VNI não-sincronizada para seus berçários com efeito
aparentemente bom, sem complicações.
Que parâmetros no ventilador devemos usar durante a VNI nasal?
Nenhum estudo investigou como diferentes parâmetros afetariam no sucesso de VNI,
nem investigaram como mudando os parâmetros influenciariam na condição clínica.
PEEP: Em estudos publicados até agora, a PEEP variou de 3 até 6 cmH2O. Não existe
nenhum estudo investigando o nível de PEEP ideal durante a VNI. As metanálises de
estudos com CPAP sugerem que pressão de pelo menos 5 cmH2O é necessária para prover
maior benefício que oxigênio sem pressão.
PIP: não existem estudos investigando a PIP ideal durante a VNI. Alguns estudos com VNI
usam uma PIP semelhante à utilizada durante a ventilação , outros usaram PIP de 2 - 4
cmH2O acima da PIP pré-extubação. Um estudo usou pressão suficiente “para ver o tórax
expandir”, outros escolheram pressões específicas (16 - 20 cm H2O) . Ryan notou que
apesar de definir uma pressão de 20 cmH2O no aparelho, a pressão gerada na extremidade
da pronga nasal era muito variável (8 a 21 cmH2O, média de 10 cm H2O).
Alguns aparelhos de VNI tem capacidade de limitar a PIP, por exemplo SiPAP
(Viasys Healthcare, CA, EUA) que tem uma pressão máxima de 15 cmH2O e Infant Flow
advance (Viasys Healthcare); com PI máximo de 11 cm H2O.
Freqüência respiratória: não existe nenhum estudo investigando a freqüência respiratória
ideal durante a VNI. Tem sido usadas freqüências que variam entre 10 e 25 ipm. Dois
estudos relatam o uso do modo de assisto controlado, onde cada respiração iniciada pelo RN
é sustentada por uma insuflação do ventilador.
Tempo Inspiratório: Muitos estudos não mencionam o tempo inspiratório usado. Outros
usam de 0.4 a 0.6 seg. Tempos inspiratórios maiores são usados pensando que isto poderia
otimizar o recrutamento alveolar, embora não exista nenhuma evidência de que isto
aconteça. Todavia, existem preocupações sobre a possibilidade de acontecer uma insuflação
que ocorra durante a expiração espontânea, aumentando o risco de escapes de ar.
216
Fluxo oferecido: não existem estudos investigando o fluxo para ser usado durante a VNI. O
fluxo oferecido , e as perdas de fluxo no sistema, influenciarão no PIP alcançado durante
cada insuflação. Moretti sugeriu que uma rápida subida da onda de pressão é necessária para
produzir insuflações eficientes na VNI, indicando que o fluxo pode ser importante. Estudos
tem relatado usos de fluxo de 8-10 L/min. Alguns dispositivos (Infant Flow Advance and
SIPAP) usam fluxos variáveis (acima de 15 L/min) para gerar pressões acima de 15 cm
H2O.
Desmamando da VNI
Nenhum estudo comparou estratégias para desmame da VNI. Nos estudos revisados
neste artigo, os RN foram desmamados de acordo com critérios clínicos e gasométricos
reduzindo a freqüência respiratória ,as pressões e a FiO2.
Quais são as complicações da VNI?
Na história inicial da VNI foram houve preocupação em relação aos excessivos
relatos de perfurações gastrointestinais e hemorragias cerebelares associadas à mascara
facial. Estes não foram relatados nos estudos recentes. Existem complicações bem
estabelecidas do CPAP nasal que incluem distensão gástrica, trauma nasal e pneumotórax.
Estes efeitos podem ser razoavelmente esperados na VNI, embora nenhum tenha sido
formalmente divulgado. Alguns estudos sugerem a necessidade de SOG, aberta para o ar,
para evitar distensão gasosa do estômago durante a VNI, embora não existe nenhuma
evidência destes trabalhos. Jackson et al, descreveram distensão abdominal excessiva devida
ao incorreto posicionamento da pronga naso-faríngea, até que mudaram a prática e usaram
prongas mais curtas nos RN mais pequenos. Outros estudos não relataram problemas com
distensão abdominal.
As complicações teóricas de uma elevada pressão na nasofaringe incluem infecção
de ouvido médio, diminuição da audição e inflamação crônica da mucosa, embora nenhum
deles tenha sido divulgado. Friedlich descreveu um caso de epistaxe três dias depois de parar
a VNI. Os estudos não têm mostrado outros efeitos adversos da VNI comparada com CPAP ,
porém nenhum trabalho teve o objetivo de procurar tais complicações.
Quais são os benefícios a longo prazo da VNI?
O foco principal dos estudos com VNI tem sido os resultados respiratórios a curto
prazo. Um estudo de caso controle pequeno, não randomizado e retrospectivo, com RN de
idade gestacional < 33 semanas, relatou o efeito da VNI (n = 30) comparado com CPAP
nasal (n = 30) depois de extubação, na incidência de DBP, nutrição e ganho de peso. O
número de RN com DBP foi significativamente menor no grupo VNI (73% contra 40%; p <
0.01). Não houve diferença no ganho de peso, retenção calórica ou dias de nutrição
parenteral. São necessários estudos randomizados, com capacidade metodológica para
determinar o efeito da VNI na morbidade respiratória e neurológica, no crescimento e na
retinopatia de pré-maturidade a longo prazo.
Quão amplamente está sendo usada a VNI em neonatologia ?
Em 1986 uma pesquisa, de 19 unidades de terapia terciária no Canadá, mostrou que
mais de 50% tentaram alguma forma de VNI, apesar de existirem evidências mínimas de sua
eficácia naquele tempo . Uma pesquisa recente de 91 unidades neonatais na Inglaterra
mostrou que 48% estão usando VNI [comunicação pessoal]. O fim do ventilador Infant Star,
significou que algumas unidades perderam a habilidade de sincronizar respirações na VNI.
217
A presença recente de novos dispositivos projetados especificamente para sincronizar a VNI
com a inspiração do RN pode ter aumentado seu uso. Estudos recentes relatam que a
introdução de VNI parece ter sido bem aceita .
Conclusões e trabalho Futuros:
Existem evidências de que a VNI reduz a taxa de re-intubação em RN muito
prematuros. Existe pouca evidência do uso da VNI no tratamento de apnéia mas isto é
inconclusivo. Existe limitada evidência observacional de que a VNI possa ser usada como
modo primário de ventilação.
Nós sabemos pouco a respeito de como a VNI trabalha. A VNI pode melhorar o
sincronismo tóraco-abdominal, o volume corrente e a ventilação minuto. Existe evidência
limitada que a VNI melhore a troca gasosa.
Não existe nenhuma evidência a respeito do melhor aparelho, de quais parâmetros
ventilatórios usar ou se é melhor usar VNI sincronizada ou não sincronizada. Não existe
nenhuma evidência sobre a maneira de desmamar da VNI. Nenhum trabalho investigou ou
teve peso cientifico suficiente para determinar resultados a longo prazo ou as infreqüentes
complicações .
A VNI é amplamente usada. Porém, mais pesquisas são necessárias para definir seu
lugar entre as técnicas de suporte respiratório neonatal e delinear exatamente em que
condições, e por que métodos, conseguirá mais benefícios com o menos danos.
•
Nota do tradutor: Reflexo de Head: quando se infla o pulmão se produz uma
inspiração forçada; este é um reflexo quase exclusivo do RN (Ver aula: bases
fisiopatológicas
da ventilação
convencional, de
Wally Carlo em
www.paulomargotto.com.br).
BASES FISIOPATOLÓGICAS DA VENTILAÇÃO CONVENCIONAL
Autor(es): WALLY CARLO (USA)
Quanto aos quimioreceptores: paciente com pCO2 elevada, principalmente
prematuro, faz com que respondem com aumento de ventilação. O que quero convencê-los é
que nos pacientes ventilados temos que usar também os mecanorreceptores. Cada paciente
que examino, utilizo mecanorreceptores. Quantos aqui utilizam mecanorreceptores? Apenas
um que participa do estudo do grupo canadense. Temos que usar mecanorreceptores para
ventilar nossos pacientes. O exemplo mais típico é saber se o paciente recebe um volume
corrente adequado: como sabemos isto? Porque há uma pausa respiratória após o volume
corrente adequado. O que quero lhes dizer quando o ventilador dá um volume corrente,
devemos buscar essa pausa respiratória que o paciente tem: quando examino cada paciente
me preocupo em saber que o paciente tenha uma pausa inspiratória. Esta pausa se deve ao
reflexo de Hering Breuer (a insuflação de pulmão diminui a inspiração e prolonga a
expiração: é uma pausa muito breve (15 a 50 milisegundo). Havendo pouca insuflação se
prolonga a expiração (é o caso de um paciente com o tubo endotraqueal obstruído): não infla
o pulmão e se respira com uma expiração muito prolongada. Por outro lado, temos o
reflexo paradoxal de Head : quando infla o pulmão se produz uma inspiração forçada
(é um reflexo quase exclusivamente do RN).
Se o paciente não respira, pensamos que tem pouco esforço respiratório (pouco drive
respiratory) ou que está com pressão inspiratória elevada, pCO2 baixo, volume pulmonar
218
muito aumentado. Quando temos um paciente no respirador, não usar somente a gasometria;
avaliar também os mecanorreceptores atuando.
Consultem também
Ventilação com pressão positiva intermitente nasal (NIPPV)
versus pressão positiva continua nasal (NCPAP) em
recém-nascido
prematuros
após
extubação
Autor(es): Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG. Realizado
por Márcia Pimentel e Paulo R. Margotto
Por que usar CPAP precocemente?
Autor(es): Carlos Alberto Moreno Zaconeta
CPAP e ventilação não invasiva
Autor(es): Courtney SE, Barrington KJ. Apresentação: Carlos Alberto
Moreno Zaconeta
CPAP e ventilação não invasiva
Autor(es): Courtney SE, Barrington KJ. Apresentação: Carlos Alberto
Moreno Zaconeta
219
PROPOSTA DE PROTOCOLO DE VENTILAÇÃO COM
PRESSÃO POSITIVA INTERMITENTE NASAL
(VNI)
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
• Definição: A VNI é o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas,
com pico de pressão definido. A pressão no final da expiração (PEEP), o
pico de pressão (PIP), a freqüência respiratória (FR) e o tempo
inspiratório (TI) podem todos ser pré-definidos.
• Indicações: Extubação de RN pré-termo com peso ao nascer < 1500
gramas (efeito comprovado). Ainda há pouca evidência de beneficio na
apnéia da prematuridade, sendo indicado nestes casos, apenas após
discussão em Equipe em casos particulares.
• Parâmetros iniciais: PEEP: 6cmH2O; PI: 2cmH2O a mais da que estava
na ventilação mecânica convencional (espera-se que na pronga exista
uma queda de ± 2cmH2O entre a pressão oferecida e a que chega no
pulmão), TI: 0,4 seg; FR: 20-25 incursões por minuto; Fluxo: 8-10
L/min; FiO2: a mesma que estava na ventilação mecânica convencional.
Posteriormente, na dependência da clinica e dos raios-X, alguns casos
precisam PEEP maior (8cmH2O)
•
Desmame da VNI: Com base em critérios clínicos e, se necessário
gasométricos e radiográficos, diminuir parâmetros vagarosamente.
Deixar 72 horas em VNI e depois colocar em CPAP convencional.
•
Quando considerar insucesso na VNI e retornar à ventilação
mecânica? pH<7,25; FiO2> 60%; PaCO2 > 60mmHg; mais de 6
episódios de apnéia que precisem de estimulo táctil ou mais de um
episódio que precise de ventilação com máscara em 6 horas e estando em
uso de aminofilina. O insucesso na VNI não indica que não possa se
tentar de novo posteriormente.
www.paulomargotto.com.br
220
A NOVA DISPLASIA BRONCOPULMONAR
DIAGNÓSTICO
Lílian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25 a 28 de novembro de 2007, Fortaleza,
Brasil
Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de
Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br / [email protected]
A primeira definição de displasia broncopulmonar (DBP) data de 1967, por
Northway et al (Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane
disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med. 1967 Feb16;276(7):357-68). Estes
autores classificaram como DBP as alterações clínicas, radiológicas e patológicas do recémnascido (RN) pré-termo que tinha apresentado quadro de doença da membrana hialina grave
com a necessidade de ventilação mecânica (VM) que levava a alterações no parênquima
pulmonar, causando uma doença pulmonar que chamaram de DBP.
Dez anos mais tarde, Bancalari et al (Bronchopulmonary dysplasia: clinical
presentation. J Pediatr. 1979 Nov;95(5 Pt 2):819-23) definiram a DBP como a
dependência de O2 com 28 dias de vida para manter PaO2>50mmHg ou apresentando
alterações clínicas e radiológicas características em RN pré-termos ventilados nas duas
primeiras semanas de vida.
Em 1988, Shennam et al (Abnormal pulmonary outcomes in premature infants:
prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics 1988; 82: 527532 [Abstract/Free Full Text]) colocaram na definição a idade gestacional ficando como
definição DBP a dependência de O2 na IGPc (idade gestacional pós-concepção) de 36
semanas, com alterações clínicas e radiológicas em crianças que necessitaram de VM nos
primeiros dias de vida, independente do número de dias em VM.
Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir
Em 2001, Jobe HA e Bancalari E (
Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1723-9) publicaram um consenso englobando todas as
definições anteriores: dependência de O2 aos 28 dias de vida para manter a PaO2>50mmHg,
com sinais clínicos e características radiológicas em RN prematuro em VM nas duas
primeiras semanas pelo menos por 3 dias.
Também deste Consenso saiu a classificação de gravidade da DBP (RN<32
semanas): dependência de O2 aos 28 dias de vida com sinais radiológicos e clínicos e ao ser
avaliado com IGPc de 36 semanas:
- DBP leve: ar ambiente
- DBP moderada: FiO2<30%
- DBP grave: FiO2≥30% ou com suporte ventilatório (CPAP/VM)
Para os RN com mais de 32 semanas, a avaliação seria com 50 dias de vida ou com
IGPc de 40 semanas ou no momento da alta:
- DBP leve: ar ambiente
- DBP moderada: FiO2<30%
- DBP grave: FiO2≥30% ou com suporte ventilatório (CPAP/VM)
Este é o Consenso atual e talvez venhamos ter um novo conceito a ser feito, devido
ao surgimento de novas informações.
221
Assim temos o Conceito da Clássica DBP e da Nova DBP. Tentando englobar estes
dois conceitos Baraldi E e Filippone M (Chronic lung disease after premature birth.N
Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1946-55) citam que na verdade estas duas DBP seriam
duas expressões clínicas e anatomopatológicas diferentes de uma complicação desencadeada
por fatores capazes de lesar o pulmão em fases distintas da maturidade. Na verdade, estamos
trabalhando com RN de diferentes maturidades pulmonares.
Na DBP clássica, temos muito mais inflamação, fibrose e rotura de estruturas
pulmonares, levando a uma lesão heterogênea de vias aéreas e do parênquima pulmonar
(prematuros ao redor de 32-34 semanas). Na nova DBP: redução ou parada de
desenvolvimento alveolar com diminuição da superfície de troca, com discreto processo
inflamatório.
-RN com menos de 30 semanas estão numa fase canalicular (imaturidade pulmonar
importante) que quando expostos a fatores que interferem neste desenvolvimento pulmonar,
vão apresentar a nova DBP.
-RN > 32-34 semanas pulmão que já está na fase sacular e estes mesmos agravos
podem levar as alterações pulmonares diferentes (a Clássica DBP).
No desencadeamento da displasia broncopulmonar, são de importância, entre os
fatores pré-natais, a corioamnionite e a restrição do crescimento intra-uterino. Entre os
fatores pós-natais, a VM, o estresse oxidativo, os processos infecciosos, a presença do
canal arterial pérvio, a sobrecarga hídrica e déficits nutricionais.
Na DBP clássica temos todos estes fatores, mas o processo principal é o de lesãoreparação: temos que nos preocupar com volutrauma, barotrauma, alto volume corrente e
parâmetros elevados do respirador.
Nos RN com IG>30semanas vamos ter um processo de muito mais metaplasia nas
vias aéreas inferiores com hipertrofia da musculatura lisa levando muitas vezes a áreas de
obstrução das vias aéreas, atelectasias e enfisema.
Podemos também ter um grupo de crianças com hipertensão pulmonar devido a
hipertrofia da musculatura lisa e menor número de vasos. Podemos ter também,
consequentemente ao volutrauma, rotura de alvéolos, aumento de fibronectina e aumento da
elastase com fibrose de parênquima pulmonar.
Na Nova DBP, temos um pulmão na fase diferente da maturação. Este RN foram de
mães que geralmente receberam corticosteróide antenatal e receberam surfactante logo após
o nascimento. Assim, o quadro respiratório inicial é muito mais brando e que está
melhorando progressivamente quando no 2° - 3° dia tem uma intercorrência e começa a
deteriorar (apnéia, PCA, processo infeccioso). A ação inflamatória nestes RN é importante
(ativação de neutrófilos, elastase, proteinase). Nas vias aéreas vamos encontrar colapso das
mesmas (disfunção do calibre destas vias) e fibrose discreta peribrônquica. Vamos ter uma
parada de desenvolvimento vascular, podendo evoluir para hipertensão pulmonar. Temos
uma parada do desenvolvimento alveolar com diminuição da septação e diminuição da
superfície de troca e com isto, eles terão alvéolos maiores, mas em menor número de
capilares. A lesão é muito menos inflamatória com fibrose do que a DBP Clássica. São RN
com IG<30 semanas, <1000g, evoluem inicialmente com necessidades baixas do respirador,
mas que deterioram, apresentado infecção, PCA ao redor do 2° - 3° dia. A clínica é muito
mais de taquipnéia e edema pulmonar com discretas áreas de atelectasias na radiografia e
edema. À microscopia: números menores de alvéolos, com interrupção do desenvolvimento
pulmonar e menor número de vasos. A radiografia é mais de congestão.
Assim é necessário o conhecimento da fisiopatologia do tipo DBP para que possamos
atuar de forma mais específica para prevenir a DBP. Assim, a grande diferença está na
222
idade gestacional, para melhor abordagem da assistência ventilatória e assim evitar a
ocorrência da DBP.
NOTA: Dr. Paulo R. Margotto
I-Displasia broncopulmonar atípica
REAÇÕES INFLAMATÓRIAS E O DESENVOLVIMENTO PULMONAR NO
RECÉM NASCIDO
Autor(es): Alan Jobe
Na classificação da displasia broncopulmonar, deve incluir a Displasia
broncopulmonar atípica que se caracteriza por desconforto agudo, período assintomático e
depois necessidade de oxigênio suplementar até no mínimo 28 dias de vida.
Muitos bebes pré-termos não desenvolvem a doença da membrana hialina, no
entanto, vão apresentar displasia broncopulmonar. Por quê? Qualquer infecção neonatal é
uma parte da explicação do que ocorre.
Atypical chronic lung disease patterns in
O estudo de Charafeddine et al (
neonates. Pediatrics. 1999 Apr;103(4 Pt 1):759-65) teve como objetivo determinar, na era
pós-surfactante, a incidência e características clínicas dos RN com displasia
broncopulmonar atípica, chamada displasia broncopulmonar do “desenvolvimento” (ocorre
sem doenças da membrana hialina prévia ou após a melhora da doença da membrana
hialina) versus os RN com displasia broncopulmonar clássica (o RN requer suplementação
de oxigênio desde o nascimento até 28 dias de vida), entre 232 RN com peso ao nascer
menor que 1251g ao nascer. Entre os 177 RN que sobreviveram aos 28 dias, os autores
relataram que 27 RN (15%) apresentaram displasia broncopulmonar do “desenvolvimento”.
Entre estes RN com displasia broncopulmonar atípica, 4% não apresentaram doença da
membrana hialina e requereram suplementação de oxigênio com 6 ou mais dias de vida e
subseqüentemente desenvolveram um RX de tórax anormal; 11% recuperaram-se da doença
da membrana hialina, permaneceram em ar ambiente por 72 horas, mas requereram oxigênio
até 28 dias de vida e apresentaram um RX de tórax anormal.
A epidemiologia da doença pulmonar crônica atípica
nos recém-nascidos de extremo baixo peso
Autor(es): A H Streubel, P K Donohue and S W Aucott.
Apresentação:Hermínio de Paula Ramos Netto, Letícia de Paiva Alcântara
Gentil, Paulo R. Margotto
A incidência da doença pulmonar atípica neste estudo foi cerca de 15% dos casos.
Com a sofisticação do suporte ventilatório e o uso do surfactante exógeno pulmonar, a lesão
pulmonar aguda devido a doença da membrana hialina tornou-se melhor manuseável. No
entanto, recém-nascidos que melhoram da doença pulmonar na primeira semana de vida
estão ainda em risco de apresentar as formas atípicas de doença pulmonar crônica .Estes RN
podem apresentar complicações além da doença pulmonar devido ao suporte respiratório
prolongado. Assim, a patogênese divergente dos padrões atípicos de doença pulmonar
223
crônica nos recém-nascidos demanda mais estudos. Os autores especulam que a
INFLAMAÇÃO SECUNDÁRIA A INFECÇÃO ADQUIRDA PÓS-NATAL PODE
TER IMPORTANTE PAPEL NA PATOGENESE DA DOENÇA PULMONAR
CRONICA ATÍPICA
Displasia Broncopulmonar: o que há de novo?
Autor(es): Congresso Norte – Nordeste de Medicina Intensiva, Sociedade
Paraibana de Pediatria. Apresentação: Paulo R. Margotto
II - Consultem os seguintes artigos, aqui e agora!
-Shennan AT, Dunn MS, Ohlsson A, Lennox K, Hoskins EM. Abnormal pulmonary
outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period.
Pediatrics 1988; 82: 527-532 [Abstract/Free Full Text].
Jobe AH, Bancalari E.
Bronchopulmonary dysplasia.
Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1723-9. No abstract available
DISPLASIA BRONCOPULMONAR (WORKSHOP
SUMMARY)
Autor(es): Drs. Carlos Zaconeta, Paulo R. Margotto e Martha G. Vieira
G. S. Cunha, F. Mezzacappa-Filho, and J. D. Ribeiro
Risk Factors for Bronchopulmonary Dysplasia in very Low
Birth Weight Newborns Treated with Mechanical Ventilation
in the First Week of Life
J Trop Pediatr, December 1, 2005; 51(6): 334 - 340.
[Abstract]
(Artigo integral: só para assinantes)
Estudo realizado na UNICAMP: Os mais importantes fatores de risco para o
desenvolvimento da DBP nos RN de muito baixo peso tratados com ventilação mecânica na
primeira semana de vida foram: a prematuridade, a persistência do canal arterial e níveis
elevados de pressão inspiratória pulmonar. Estes 4 fatores foram responsáveis por 96,4% das
DBP..
224
M. Ochs, J. R. Nyengaard, A. Jung, L. Knudsen, M. Voigt, T. Wahlers, J.
Richter, and H. J. G. Gundersen
The Number of Alveoli in the Human Lung
Am. J. Respir. Crit. Care Med., January 1, 2004; 169(1): 120 - 124.
[Abstract] [Full Text] [PDF]
Usando o método indicado pelos autores, foi encontrado um número médio de 480
milhões de alvéolos com um tamanho médio de 4.2 x 106 µm3 , com um diâmetro
grosseiramente de 200 µm; o número de alvéolos esteve relacionado com o volume total do
pulmão, não ocorrendo o mesmo com o tamanho.
E. Baraldi and M. Filippone
Chronic Lung Disease after Premature Birth
N. Engl. J. Med., November 8, 2007; 357(19): 1946 - 1955.
[Full Text] [PDF]
(Artigo integral: só para assinantes)
Doença pulmonar crônica após nascimento
prematuro
Autor(es): Baraldi E, Filippone M. Realizado por Paulo R. Margotto
Há 40 anos, Northaway et al descreveram uma nova doença respiratória crônica, a
displasia broncopulmonar (DBP) que se desenvolvia em recém-nascidos (RN) prematuros
expostos a ventilação mecânica e a suplementação de oxigênio. Duas décadas depois, os
mesmos autores relataram que sintomas respiratórios significantes e anormalidades
funcionais persistiram na adolescência e nos adultos jovens, em uma coorte de sobreviventes
com DBP, sugerindo que lesão pulmonar precoce na vida pode ter conseqüências a longo
prazo. A DBP agora é a mais comum doença pulmonar crônica da infância nos Estados
Unidos.
Hoje, os recém-nascidos sobrevivem nas idades gestacionais entre 23-26 semanas, 8
a 10 semanas mais jovens dos que os RN nos quais a DBP foi descrita. Novos mecanismos
da lesão pulmonar têm surgidos e a clínica e as características patológicas do envolvimento
pulmonar tem mudado profundamente, embora não se conheça muito bem a história natural
e o prognóstico na vida adulta.
Vários fatores são potencialmente lesivos ao pulmão.Diferentes padrões de lesão
pulmonar podem ocorrer, na dependência do tempo, da extensão e da duração da
exposição.Veja na Figura a seguir.
225
Figure 1. Estágios do desenvolvimento pulmonar, fatores potencialmente lesivos e tipos
de lesão pulmonar
Em RN prematuros os pulmões são freqüentemente expostos a vários fatores de lesão, tanto
antes como depois do nascimento.Tais exposições, assim como a susceptibilidade genética
ao desenvolvimento problemático do pulmão, podem causar lesão direta na via aérea e no
parênquima e induz o desvio do desenvolvimento pulmonar do normal. Dependendo do
tempo e da extensão da exposição, a lesão pulmonar pode variar de um precoce parada do
desenvolvimento (nova displasia broncopulmonar) a uma lesão estrutural do pulmão
relativamente imaturo (velha displasia broncopulmonar). Os recém-nascidos que nasceram
na idade gestacional entre 23 a 30 semanas (região sombreada em vermelho)-durante o
estágio canalicular e sacular – são os que apresentam maior risco de apresentar displasia
broncopulmonar.
O que agora consideramos “velha” DBP foi originalmente descrita (em 1967) em
prematuros leves com doença da membrana hialina expostos a agressiva ventilação
mecânica e altas concentrações de oxigênio. Lesão difusa da via aérea, hipertrofia da
musculatura lisa, inflamação neutrofílica e fibrose parenquimatosa refletiam a extensão da
lesão de estruturas relativamente imaturas ( veja na igura a seguir).
226
Figura 2. Lesão da via aérea e parenquimatosa na velha (OLD) e nova (NEW) displasia
broncopulmonar
A “velha” (old) e a ‘nova”(new) displasia broncopulmonar são dois resultados morfológicos
de combinações de fatores capazes de lesar os pulmões de diferentes maturidades. Na velha
displasia broncopulmonar, a inflamação intensa e o rompimento das estruturas pulmonares
normais leva a uma doença não homogênea da via aérea e do parênquima. Em contraste, a
principal característica da nova dysplasia broncopulmonar é a redução difusa do
desenvolvimento alveolar que é associado com significante perda clínica da área de
superfície de troca gasosa, com lesão, inflamação e fibrose geralmente menor do que na
velha displasia broncopulmonar
227
N. R. Payne, M. LaCorte, S. Sun, P. Karna, M. Lewis-Hunstiger, J. P.
Goldsmith, and on behalf of the Breathsavers Group
Evaluation and Development of Potentially Better Practices to
Reduce Bronchopulmonary Dysplasia in Very Low Birth Weight
Infants
Pediatrics, November 1, 2006; 118(Supplement_2): S65 - S72
A maior evidência para uma efetiva prevenção da DBP parece ser evitar a
ventilação mecânica e quando necessária, usar o menor volume corrente, com a menor
concentração de oxigênio e menor duração.
R. Turunen, I. Nupponen, S. Siitonen, H. Repo, and S. Andersson
Onset of Mechanical Ventilation Is Associated With Rapid
Activation of Circulating Phagocytes in Preterm Infants
Pediatrics, February 1, 2006; 117(2): 448 - 454.
[Abstract] [Full Text] [PDF]
Em
recém-nascidos pré-termos com doença da membrana hialina, ocorre
significativa ativação de fagócitos dentro de 1-3 horas de início da ventilação mecânica,
independente da administração de surfactante, indicando que a ventilação mecânica pode ser
um indutor desta resposta inflamatória sistêmica.
D J Henderson-Smart, J L Hutchinson, D A Donoghue, N J Evans, J M
Simpson, I Wright, and for the Australian and New Zealand Neonatal
Network
Prenatal predictors of chronic lung disease in very preterm
infants
Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., January 1, 2006; 91(1): F40 - F45.
[Abstract] [Full Text] [PDF]
(requer senha para acessar artigo integral; é grátis!Enquanto, use: margotto – 555335)
A baixa idade gestacional foi o fator dominante,dobrando o risco a cada diminuição
de 1 semana entre 31 semanas e abaixo de 25 semanas (p<0,0001).RN prematuros abaixo
do percentil 3 de peso para a idade gestacional apresentam Odds ratio de 5,67 para o
desenvolvimento da DBP, em relação aos RN prematuros entre o percentis 25 e 75
%p<0,0001); há um significante aumento do risco para DBP entre os RN de sexo masculino
(1,51;IC a 95% de 1,36 a 1,68-p<0,0001)
Displasia broncopulmonar: novo conceito
Autor(es): Alan H Jobe
Displasia broncopulmonar
Autor(es): Paulo R. Margotto
228
Desenvolvimento e crescimento pulmonar pós-natal
nos prematuros de extremo baixo peso.
Autor(es): Alan Jobe (EUA).
O pulmão fetal não começa alveolarizar até por volta de 32 semanas de idade
gestacional e a alveolarização continua até por volta dos 18 meses de idade, quando a
criança passa a ter 300 milhões de alvéolos. Entre 32 semanas e a termo,
aproximadamente 1/3 do número de alvéolos da fase adulta se forma nesta janela de
tempo. Vejam vocês então que se interferirmos neste processo de rápida formação de
alvéolos, vamos agravar o desenvolvimento posterior desta alveolarização (os
corticosteróides, a ventilação mecânica, o O2, o déficit nutricional e a inflamação podem
interferir com a alveolarização).
http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phas
en07.html
229
Nova Displasia Broncopulmonar
Estágio Alveolar
Estágio Sacular
Estágio Canalicular
20
25
30
35
Termo
40
Idade Gestacional
1
2
Idade Pós-Natal
(Semanas)
(Anos)
Entre 32 sem – termo: formação de 1/3 do nº de alvéolos da idade adulta
Jobe AH, 2002
230
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: SUPORTE VENTILATÓRIO
Milton Miyoshi (SP)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25-28 de novembro, Fortaleza,
Brasil.
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do
Hospital das Forças Armadas (EMFA), Brasília.
www.paulomargotto.com.br / [email protected]
O surgimento da nova displasia broncopulmonar (DBP) só foi possível devido ao
progresso dos cuidados respiratórios no período neonatal: equipamentos novos (novos
respiradores), o uso de terapias não ventilatórias, uso do corticosteróide antenatal,
surfactante e principalmente de cuidados não respiratórios que aprendemos nestes últimos 40
anos.
Assim, houve uma mudança no perfil da DBP. Não significa que a velha DBP não
esteja ocorrendo ainda. Esta nova DBP ocorre principalmente em prematuros extremos e
este é o grupo que está desenvolvendo este quadro de intenção de desenvolvimento e
crescimento do pulmão.
Então vamos discutir o que ocorre com estes pacientes e que tipo de estratégia
ventilatórias tem sido discutidas para melhor abordar este recém-nascido (RN) na tentativa
de prevenir esta intenção de desenvolvimento e crescimento pulmonar.
A grande preocupação das Unidades Neonatais se concentra nos RN < 1000g
(representam <0,5% dos nascimentos).
A grande maioria deste RN necessita de ventilação mecânica (80% a 90% deles). Os
que sobreviveram 1/2 a 2/3 deles evoluem com dependência de 02 na 36ª semana de idade
gestacional pré concepção.
A grande maioria deste RN está entre 23-25 semanas de gestação. Estes RN se
encontram na metade do período canalicular e no período sacular, quando está começando o
desenvolvimento da porção respiratória do pulmão (metade do período canalicular e no
período sacular, quando ainda não temos os verdadeiros alvéolos).
Assim, ao ventilar um RN com peso ao nascer <1000g ter em mente que estamos
com grande quantidade de interstício e ainda com pouca quantidade de vias aéreas
desenvolvidas.
Interessante que quando nasce uma criança < 28 semanas, o mesmo desenvolvimento
pulmonar que ocorreria, ocorrerará
após o nascimento. Então o processo de
desenvolvimento e crescimento é interrompido nesta fase. Assim, a nova DBP caracteriza-se
pela hipoalveolarização. Como fazer para minimizar?
Na tentativa de ventilar e oxigenar este RN, temos que ter em mente que estamos
lesando este pulmão (lesão pulmonar induzida ou associada à ventilação).
Existe uma série de processos da ventilação mecânica desencadeantes da lesão
pulmonar: volutrauma (ventilação com volume pulmonar alto com hiperinsuflação),
atelectrauma (volumes pequenos com seqüência de colapso e insuflação), excesso do uso de
02, fase inflamatória (recrutamento de células inflamatórias que poderia amplificar a lesão
local e também a lesão à distância).
Que estratégias ventilatórias temos para minimiza esta lesão:
231
-tradicional: ventilação mandatória intermitente com as novas modalidades ditas
sincronizadas (SMV, assistocontrolada), CPAP, alta frequência e mais recentemente, a
pressão de suporte e volume controlado.
1)Alta freqüência:
Vários estudos em animais têm demonstrado que provoca menor lesão, seja em termos
de avaliação inflamatória e no aspecto histológico:
O estudo de Yoder BA et al (High-frequency oscillatory ventilation: effects on lung
function, mechanics, and airway cytokines in the immature baboon model for neonatal
chronic lung disease.Am J Respir Crit Care Med. 2000 Nov;162(5):1867-76) avaliou o
aspecto histológico de pulmão de balbuíno ventilado com alta freqüência versus ventilação
convencional. Os autores relataram que o pulmão ventilado na alta freqüência tem um
aspecto bem próximo do normal.
Em RN, foram comparados os estudos com alta freqüência e ventilação
convencional de forma eletiva.
A metanálise de Henderson- Smart et al (Cochrane, 2002: ELECTIVE HIGH
FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION VERSUS CONVENTIONAL
VENTILATION FOR ACUTE PULMONARY DYSFUNCTION IN PRETERM
INFANTS)) avaliando a dependência de 02 com 36 semanas, mostrou que no grupo
convencional, a DBP ocorreu em 41% versus 36%, na alta freqüência. Esta diferença, apesar
de mínima foi significante.
Assim, mesmo em RN, estes estudos mostram que a alta freqüência provoca menos
lesão.
O grande problema da alta freqüência é que existe algumas evidências que possam
provocar efeitos sistêmicos piores do que a ventilação convencional, principalmente em
relação ao desenvolvimento neuropsicomotor.
A grande maioria dos Centros Neonatais do mundo utiliza a alta freqüência como
estratégia de resgate e não como estratégia eletiva para ventilar estes RN.
A forma menos invasiva: CPAP. Teoricamente provocava menos lesão. Quais são
as evidências?
Estudo de Thomson MA et al (Treatment of immature baboons for 28 days with
early nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med. 2004
May 1;169(9):1054-62. Epub 2004 Feb 12), usou de modelo de balbuínos prematuros que
receberam corticóide e surfactante logo após o nascimento; um grupo foi ventilado com
baixos volumes e outro grupo usou o CPAP nasal. Depois de 28 dias sacrificaram os animais
e observaram os aspectos histológicos do pulmão. Animais em CPAP nasal por 28 dias
apresentavam aspectos histológicos do pulmão próximo ao termo. Assim, o CPAP provoca
menos lesão pulmonar. E em humanos? A grande maioria das evidências em humanos
provêm de estudos observacionais (poucos estudos controlados).
Temos dúvidas quanto à faixa de peso a ser usada para o uso do CPAP. Sabemos
que RN <1000g, 50% falham no CPAP. Devemos usar na Sala de Parto ou na chegada à
UTI? Como usar? Como parar?
Este estudo australiano (Morley CJ et al Nasal CPAP or intubation at birth for
very preterm infants. N Engl J Med. 2008 Feb 14;358(7):700-8) englobou 610 RN de 2528 semanas, com o uso de CPAPnasal a partir da sala de parto O resultado final avaliado foi
óbito c /ou DBP. Com 28 dias ocorreu menos óbito e ou DBP no grupo do CPAP, mas esta
diferença desapareceu com 36 semanas de IGPc. Então, a questão do CPAP está em aberto.
232
Precisamos de mais evidências para sabermos se esta estratégia é mais ou menos efetiva em
relação à estratégia de ventilação.
Estratégias sincronizadas: com novos equipamentos estamos mudando a estratégia
de ventilação. A nova estratégia é o paciente controlando a ventilação de acordo com as suas
necessidades. As modalidades mais estudadas foram:
-Assistida controlada: quando desencadeiam todos os ciclos;
-SMV: quando desencadeia os ciclos que precisa
Na verdade em ambas as formas, o paciente não controla todo ciclo; ele vai
desencadear os ciclos que está precisando.
Comparando as formas sincronizadas com a tradicional (mandatória intermitente),
nos RN com 33 semanas, não houve diferença entre os resultados. O que se observou foi o
menor tempo de ventilação na forma sincronizada e esta diminuição foi muito maior na
modalidade assistida controlada em comparação com o SMV:. Por que isto ocorreu? O SMV
é uma modificação do IMV tradicional. Os ciclos são pré-estabelecidos e o paciente
desencadeia entre um e outro ciclo, ciclos espontâneos até o próximo. Assim, à medida que
diminuímos a freqüência respiratória de apoio, a grande maioria dos ciclos fica espontâneo
e neste processo, ele vai ter assistência com a pressão basal e este pode aumentar o trabalho
respiratório e começa a ter queda da PSa02 (saturação de 02 ) e episódios de apnéia.
A idéia da pressão de suporte é assistir estes ciclos espontâneos . Às custas disto,
existem alguns estudos, como o de grupo do Bancalari (Reyes Z et al.Randomized,
controlled trial comparing synchronized intermittent mandatory ventilation and
synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support in preterm
infants.
Pediatrics. 2006 Oct;118(4):1409-17) onde se avaliou o SMV isoladamente e o SMV com
pressão de suporte em crianças < 1000g. Os autores observaram aos 28 dias de vida, que
menos crianças no grupo com SMV com pressão de suporte estavam dependentes do
oxigênio. Assim, a modalidades está em aberto. Existe uma perspectiva para possibilitar
melhor suporte para estes pacientes.
Quanto à ventilação controlada pelo volume:metanálise da Cochrane realizada por
McCallion N et al(VOLUME-TARGETED VERSUS PRESSURE-LIMITED
VENTILATION IN THE NEONATE) mostrou vantagem com este tipo de ventilação
quanto à lesão pulmonar. È uma perspectiva em aberto, mostrando vantagem em controlar o
volume em relação ao controle de pressão.
Nos últimos 40 anos temos observado que todas estas estratégias têm minimizado a
lesão pulmonar, mas não totalmente. Assim, a nova DBP continua; ela não depende apenas
da estratégia ventilatória. A lesão pulmonar ocorre em várias fases, antes e após o
nascimento.
Antes do nascimento há vários fatores que podem provocar a lesão ou aumentando o
risco do paciente apresentar lesão após o nascimento.
Na Sala de Parto: esquecemos durante muito tempo e hoje está mais evidente, que
provocamos a lesão pulmonar já na Sala de Parto por várias estratégias usadas e depois na
UTI (várias práticas usadas provocam lesão). A somatória de todos estes processos resulta
na alteração do desenvolvimento e crescimento pulmonar após o nascimento, que é a nova
DBP.
Só tratar das estratégias ventilatórias, possivelmente não vamos conseguir
interromper o processo que atrasa o desenvolvimento alveolar.
No dia a dia, na grande maioria das UTI Neonatais brasileiras o que temos é a
ventilação convencional. Então como otimizá-la?
233
-Corticosteróide pré-natal/surfactante pulmonar;
-Estratégias de proteção pulmonar ;
-usar o menor pico de pressão inspiratória máxima
-nunca esquecer o PEEP (existe entre os neonatologistas a “peepfobia” (começam com 4 e
terminam com 4 cmH2O)
-uso de 02 : evitar o uso > 60% ;
-aceitar PaC02 elevada na fase aguda (35 é muito mais lesivo do que 55mm Hg) ;
-nunca retardar o desmame : pode ser feito em qualquer horário (não só no horário
comercial!);
-nunca perca a oportunidade para extubar;
-não espere que a criança decida por você.
Nota: Paulo R. Margotto. Consultem os seguintes artigos, aqui e agora!
:: A nova displasia broncopulmonar: diagnóstico
Autor(es): Lílian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP).
Realizado por Paulo R. Margotto
Yoder BA, Siler-Khodr T, Winter VT, Coalson JJ.
High-frequency oscillatory ventilation: effects on lung function, mechanics, and airway
cytokines in the immature baboon model for neonatal chronic lung disease.
Am J Respir Crit Care Med. 2000 Nov;162(5):1867-76.
Os autores relataram que o uso precoce e prolongado da ventilação de alta freqüência em um
modelo animal de doença pulmonar crônica tratado com corticosteróide antenatal e
surfactante pós-natal, foi associado com significante melhora no aspecto histológico do
pulmão. Houve uma redução da concentração de células inflamatórias e interleucina 8 no
aspirado traqueal na fase de recuperação da doença da membrana hialina, com melhora
sustentada da resistência das vias aéreas e na complacência dinâmica respiratória.
E
C
Eichenwald
High frequency oscillatory ventilation: is equivalence with conventional
mechanical
ventilation
enough?
Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., September 1, 2006; 91(5): F315 -F317.
[Full Text] [PDF]
(necessita criar senha; é grátis; enquanto, use: margotto; 555335)
Em muitos centros a ventilação de alta freqüência é administrada sob protocolo
restrito e pode oferecer pequeno benefício em crianças de alto risco para DBP.No entanto,
muitas evidências não dão suporte a esta vantagem. Para os prematuros com DMH, o
manejo adequado inclui: imediata assistência na sala de parto com muita atenção ao volume
corrente usado se for administrado pressão positiva, precoce administração de surfactante
exógeno e ventilação convencional intermitente sincronizada com baixo volume corrente e
com objetivos a serem alcançados. A ventilação de alta freqüência deveria ser reservada em
condições de falha da ventilação convencional.
234
ELECTIVE HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION VERSUS
CONVENTIONAL VENTILATION FOR ACUTE PULMONARY DYSFUNCTION IN
PRETERM INFANTS
Não há uma clara evidência que a ventilação de alta frequência eletiva ofereça
importantes vantagens sobre a ventilação convencional quando usada como estratégia inicial
no tratamento de RN com disfunção pulmonar aguda
P. Truffert, J. Paris-Llado, B. Escande, J.-F. Magny, G. Cambonie, E. Saliba, G.
Thiriez, V. Zupan-Simunek, T. Blanc, J.-C. Roze, et al.
Neuromotor Outcome at 2 Years of Very Preterm Infants Who Were
Treated With High-Frequency Oscillatory Ventilation or Conventional
Ventilation for Neonatal Respiratory Distress Syndrome
Pediatrics, April 1, 2007; 119(4): e860 - e865. [Abstract] [Full Text] [PDF]
O presente estudo evidenciou melhor prognóstico nos RN com o uso precoce da alta freqüência, contrariando informações de estudos
anteriores.
M. A. Thomson, B. A. Yoder, V. T. Winter, H. Martin, D. Catland, T. M. SilerKhodr,
and
J.
J.
Coalson
Treatment of Immature Baboons for 28 Days with Early Nasal Continuous
Positive
Airway
Pressure
Am. J. Respir. Crit. Care Med., May 1, 2004; 169(9): 1054 – 1062
O CPAP nasal é uma técnica ventilatória não invasiva que minimiza a lesão pulmonar nestes animais estudados com o risco de
desenvolver displasia broncopulmonar
Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial
Investigators.
Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants.
N Engl J Med. 2008 Feb 14;358(7):700-8
Nos RN entre 25 e 28 semanas, o uso precoce do CPAP nasal não reduziu de forma
significativa a taxa de morte ou DBP em relação aos RN intubados. Mesmo ocorrendo mais
pneumotórax no grupo do CPAP, poucos RN receberam O2 aos 28 dias de vida e tiveram
menos dias de ventilação.
CPAP nasal ou intubação ao nascer para recém-nascido prétermo extremo
Autor(es): Morley Colin J et al. Realizado por Carlos Alberto
Zaconeta e Paulo R. Margotto
235
Reyes ZC, Claure N, Tauscher MK, D'Ugard C, Vanbuskirk S, Bancalari E.
Randomized, controlled trial comparing synchronized intermittent mandatory ventilation and
synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support in preterm infants.
Pediatrics. 2006 Oct;118(4):1409-17.
A adição de suporte de pressão como suplemento ao SMV durante os primeiros 28
dias de vida pode ter papel na redução da duração da ventilação mecânica nos RN com peso
ao nascer entre 700 a 100g.
VOLUME-TARGETED VERSUS PRESSURE-LIMITED VENTILATION IN THE
NEONATE
Embora as taxas de morte e DBP não tenham sido significativamente diferentes entre
as duas estratégias ventilatórias, foram demonstrados efeitos estatisticamente significativos
para alguns resultados clinicamente importantes (como a menor duração da ventilação,
menor incidência de hemorragia intraventricular grau 3-4), favorecendo a ventilação
controlada por volume
Displasia Broncopulmonar: o que há de novo?
Autor(es): Congresso Norte – Nordeste de Medicina Intensiva,
Sociedade Paraibana de Pediatria. Apresentação: Paulo R. Margotto
Ventilação pulmonar mecânica: evitando a lesão pulmonar
Autor(es): Jefferson G. Resende
236
DISPLASIA BRONCOPULMONAR – PREVENÇÃO E
TRATAMENTO
Renato Procianoy (RS)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25 a 28 de novembro de 2007, Fortaleza,
Brasil
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do
Hospital Planalto (Unimed-Brasília)
www.paulomargotto.com.br / [email protected]
Diferente da displasia broncopulmonar (DBP) clássica (ventilação mecânica e O2),
hoje vemos a DBP em recém-nascido (RN muito pequeno, muitas vezes não fizeram uso de
ventilação mecânica (VM) e muitas vezes não necessitaram de O2 aos 28 dias. Basicamente,
a DBP está associada aos aspectos infecciosos maternos e pós-natal.
Baraldi E e Filippone M (Chronic lung disease after premature birth.N Engl J
Med. 2007 Nov 8;357(19):1946-55) compararam os fatores de risco para a nova DBP e a
Clássica DBP e a diferença básica reside na fase de desenvolvimento alveolar no qual
ocorreu a agressão.
Há várias estratégias na prevenção da DBP.
-CPAP nasal (Van Marter LJ et al. Do clinical markers of barotrauma and oxygen
toxicity explain interhospital variation in rates of chronic lung disease? The
Neonatology Committee for the Developmental Network. Pediatrics. 2000
Jun;105(6):1194-201): o uso precoce diminui o início da VM (esta pode ser mais tardia),
fazendo com que haja diminuição da DBP. Para RN<1500g, a OR foi de 13,4 (1º dia), 9,6
(1-3 dias) e 6,3 (acima de 4dias), significando que RN<1000g se ventilados no primeiro dia
de vida, ele tem 13,4 de chance de desenvolver DBP assim como 9,6 de chance se
ventilados nos primeiros 3 dias e, para o início da ventilação a partir do quarto dia, o risco
cai para 6,3. Assim, o CPAP nasal vai prevenir de alguma forma o aparecimento da DBP.
-Surfactante pulmonar exógeno: melhora o quadro de doença da Membrana Hialina
(DMH), mas não previne o aparecimento da DBP.
-Corticosteróide pré-natal: há uma sensível redução da DMH, mas parece que não diminui
a ocorrência da DMH. Não é surpreendente, uma vez que a nova DBP pode ocorrer em RN
que não foram ventilados e não necessitaram de O2 nos primeiros dias de vida.
-Hipercapnia permissiva (Mariani G et al Randomized trial of permissive hypercapnia
in preterm infants. Pediatrics. 1999 Nov;104(5 Pt 1):1082-8): o objetivo é usar
parâmetros menos agressivos; Mariani et al, envolvendo 49 RN que foram randomizados
para uma PaCO2 de 35 a 45 mmHg e 50-55mgHg (hipercapnia permissiva) verificaram que
a hipercapnia permissiva diminuía a duração da VM, mas não reduzia a necessidade de O2
com 28 dias de vida.
237
-Ventilação de alta freqüência: os dois maiores estudos randomizados de alta freqüência
(Courtney SE et al High-frequency oscillatory ventilation versus conventional
mechanical ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2002 Aug
29;347(9):643-52; Johnson AH et al. High-frequency oscillatory ventilation for the
prevention of chronic lung disease of prematurity.N Engl J Med. 2002 Aug
29;347(9):633-42), envolveram RN prematuros (um deles: 500 crianças – 600 a 1200g;
outro: 400 RN de 23 a 28 semanas); os RN foram randomizados para receberem alta
freqüência e ventilação convencional. Um dos estudos mostrou que havia na diferença na
incidência de DBP com o uso de alta freqüência (56% na convencional versus 47% na alta
freqüência- p=0,046); o outro estudo mostrou não haver diferença (66% na alta freqüência e
68% de DBP na convencional-OR: 0,99 com IC a 95% de 0,89-1,08). Então, não existe
nenhum consenso que a ventilação de alta freqüência possa ser mais benéfica ou mais
protetora que a ventilação convencional para a redução da DBP.
- Restrição líquida( Oh W et al. Association between fluid intake and weight loss
during the first ten days of life and risk of bronchopulmonary dysplasia in extremely
low birth weight infants. J Pediatr. 2005 Dec;147(6):786-90): parece ter alguma efeito
benéfico; estudo retrospectivo com 1382 RN<1000g mostrou que o grupo com maior
mortalidade e maior incidência de DBP foi o grupo que recebeu mais líquido em seus
primeiros dias de vida e perdeu menos peso.
-Uso de Indometacina profilática: estudo de Schimidt B (Indomethacin prophylaxis,
patent ductus arteriosus, and the risk of bronchopulmonary dysplasia: further
analyses from the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP). J Pediatr.
2006 Jun;148(6):730-734. 2006), envolveu 999 RN com peso <1000g em que foi feito o
uso profilático de indometacina nas primeiras 12 horas de vida. Os autores não
evidenciaram diferença na incidência de DBP entre os grupos que usaram e não usaram
indometacina: surpreendentemente nos RN sem canal arterial patente (PCA), a ocorrência de
DBP foi maior. Por quê? Nos pacientes sem PCA a indometacina diminuiu a diurese e
provocou maior reabsorção líquida e perdeu menos peso, ou seja, cairia no grupo sem
restrição líquida, como citado anteriormente.
-Vitamina A (Tyson JE et al Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight
infants. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal
Research Network.N Engl J Med. 1999 Jun 24;340(25):1962-8) o uso da vitamina A 5000
UI intramuscular (IM) 3 vezes/semana por 4 semanas diminuiu a incidência de DBP;o
número necessário para tratar (NNT) para prevenir 1 caso foi de 14-15 pacientes. Segmento
destes RN entre 18-22 meses não demonstrou aumento da mortalidade e ou deficiente
desenvolvimento neuromotor (Ambalavanan N et al. Vitamin A supplementation for
extremely low birth weight infants: outcome at 18 to 22 months.Pediatrics. 2005
Mar;115(3):e249-54. Epub 2005 Feb 15).
-Uso de superoxidodesmutase (Davis JM et al.Pulmonary outcome at 1 year corrected
age in premature infants treated at birth with recombinant human CuZn superoxide
dismutase. Pediatrics. 2003 Mar;111(3):469-76): é um antioxidante, não mostrou
diminuição da incidência da DBP. Estes RN apresentaram na infância menos sibilância e
menos problemas respiratórios.
238
-Corticosteróides: têm uma gama de efeitos antiinflamatórios; o uso nas primeiras 96h de
vida reduz a incidência de DBP, mas aumenta o risco de hemorragia, perfuração
gastrintestinal e hiperglicemia, além do que pode levar a problemas de desenvolvimento
neuropsicomotor futuro e, portanto essa estratégia não tem sido utilizada. O uso nas duas
primeiras semanas não mostrou ser eficaz com importante risco de deficiente
desenvolvimento neuromocomportamental (Halliday HL et al.
EARLY POSTNATAL (<96 HOURS) CORTICOSTEROIDS FOR PREVENTING
CHRONIC LUNG DISEASE IN PRETERM INFANTS
MODERATELY EARLY (7-14 DAYS) POSTNATAL CORTICOSTEROIDS FOR
PREVENTING CHRONIC LUNG DISEASE IN PRETERM INFANTS
DELAYED (>3 WEEKS) POSTNATAL CORTICOSTEROIDS FOR CHRONIC LUNG
DISEASE IN PRETERM INFANTS).
Na nossa Unidade não usamos corticóide preventivo e usamos excepcionalmente e
em situação especiais, quando o RN corre risco eminente de vida e dependente de
ventilador; fazemos um esquema curto e preferimos a hidrocortisona (parece ser menos
tóxico ao sistema nervoso central).
-Uso de óxido nítrico inalado (NOi) em baixas doses: Metanálise da Cochrane, de 2006
(INHALED NITRIC OXIDE FOR RESPIRATORY FAILURE IN PRETERM INFANTS)
com de 7 estudos, o NOi não mostrou efeito muito satisfatório em termos de prevenção da
DBP; Ballard et al (Inhaled nitric oxide in preterm infants undergoing mechanical
ventilation. N Engl J Med. 2006 Jul 27;355(4):343-53) usaram o iNO iniciando acima de 7
dias de vida (a taxa de sobrevivência sem DBP no grupo do iNO foi de 43,9% versus
36,8%p=0,042) e Kinsella et al(Early inhaled nitric oxide therapy in premature
newborns with respiratory failure.N Engl J Med. 2006 Jul 27;355(4):354-64), iniciando
no primeiro dia de vida não demonstraram diferença nas taxas de DBP, exceto para os RN
acima de 1000g. Portanto, estes dois estudos evidenciaram resultados conflitantes quanto ao
uso do NOi em recém-nascidos prematuros com o objetivo de prevenir a DBP.
Fazendo um sumário de tudo que se falou aqui, na verdade, a prevenção da DBP é a
prevenção da prematuridade (todos os fatores de risco citados agem sobre o pulmão
imaturo).
Quanto ao Prognóstico da DBP
Short EJ et al. (Developmental sequelae in preterm infants having a diagnosis of
bronchopulmonary dysplasia: analysis using a severity-based classification system.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Nov;161(11):1082-7) demonstraram déficit cognitivo aos
8 anos de idade em RN com baixo peso ao nascer, comprometimento da função pulmonar a
longo prazo, maior taxa de readmissão hospitalar e menor crescimento destas crianças.
Concluindo, a DBP ocorre em RN com IG<30 semanas e RN<1000g; as citocinas
pró-inflamatórias parecem que são fatores mais importantes no desenvolvimento da DBP. O
uso de corticosteróide pós-natal para a prevenção e tratamento deve ser evitado devido aos
danos ao sistema nervoso central, o uso de NOi no momento não existe uma indicação
formal. Devemos lutar para a prevenção da prematuridade.
239
Nota: Dr. Paulo R. Margotto.
Consultem as seguintes referências, aqui e agora!
Van Marter LJ, Allred EN, Pagano M, Sanocka U, Parad R, Moore M, Susser M, Paneth N,
Leviton A.
Do clinical markers of barotrauma and oxygen toxicity explain interhospital variation in
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Baraldi
and
M.
Filippone
Chronic
Lung
Disease
after
Premature
Birth
N. Engl. J. Med., November 8, 2007; 357(19): 1946 - 1955.
[Full Text] [PDF]
(Artigo integral: só para assinantes)
Doença
pulmonar
crônica
após
nascimento
prematuro
Autor(es): Baraldi E, Filippone M. Realizado por Paulo R. Margotto
Mariani G, Cifuentes J, Carlo WA.
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N Engl J Med. 2002 Aug 29;347(9):633-42
240
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Caffeine therapy for apnea of prematurity.
N Engl J Med. 2006 May 18;354(20):2112-21
Cafeina e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional
Autor(es): Barbara Schimidt (Canadá), Realizado por Paulo R. Margotto
Efeitos a longo prazo da terapia com cafeína para a apnéia da
prematuridade
Autor(es): Schimidt B, Robersts RS, Davis P et al. Realizado por Paulo R.
Margotto
Uso da cafeína na apnéia da prematuridade
Autor(es): Schmidt B, et al. Apresentação; Eula Leisle Braz Lima,
Fernanda Carvalho Oliveira, Paulo R. Margotto
Tyson JE, Wright LL, Oh W, Kennedy KA, Mele L, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, Lemons JA,
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241
Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW (Cochrane)
EARLY POSTNATAL (<96 HOURS) CORTICOSTEROIDS FOR PREVENTING
CHRONIC LUNG DISEASE IN PRETERM INFANTS
MODERATELY EARLY (7-14 DAYS) POSTNATAL CORTICOSTEROIDS FOR
PREVENTING CHRONIC LUNG DISEASE IN PRETERM INFANTS
DELAYED (>3 WEEKS) POSTNATAL CORTICOSTEROIDS FOR CHRONIC LUNG
DISEASE IN PRETERM INFANTS
Barrington KJ, Finer NN (Cochrane): INHALED NITRIC OXIDE FOR RESPIRATORY FAILURE
IN PRETERM INFANTS
Ballard RA, Truog WE, Cnaan A, Martin RJ, Ballard PL, Merrill JD, Walsh MC, Durand
DJ, Mayock DE, Eichenwald EC, Null DR, Hudak ML, Puri AR, Golombek SG, Courtney
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Kinsella JP, Cutter GR, Walsh WF, Gerstmann DR, Bose CL, Hart C, Sekar KC, Auten RL,
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Early inhaled nitric oxide therapy in premature newborns with respiratory failure.
N Engl J Med. 2006 Jul 27;355(4):354-64.
Uso do óxido nítrico inalado no recém-nascido pré-termo na
prevenção da displasia broncopulmonar e lesão cerebral
Autor(es): Kinsella JO et al; Ballard RA et a; Sartk ARl. Resumido por
Paulo R. Margotto
Segundo Ann R. Stark, em Editorial ao New England Journal Medicine 353; 404405(july 27, 2006), em muitos RN pré-termos com peso extremamente baixo, o NOi parece
não melhorar a sobrevivência ou a displasia broncopulmonar. Uma vez que este tratamento
pode estar associado com lesão cerebral ou aumento da mortalidade em alguns grupos, NÃO
É RECOMENDADO O SEU USO NOS RECÉM-NASCIDOS PÉ-TERMOS. Os dois
ensaios clínicos publicados no N Eng J Med do dia 27/7/2006 sugerem benefícios aos RN
menos criticamente doentes, mas permanecem vários questionamentos, como: a dose efetiva,
a duração, o tempo do início do tratamento e a seleção de RN que mais se beneficiariam. O
achado do estudo de Kinsella et al de não progressão e talvez redução do risco de
anormalidades no ultra-som craniano é promissor; a patogenia da lesão cerebral é complexa
e os RN de extremo baixo peso com ultra-sons cranianos normais permanecem em alto risco
para paralisia cerebral e atraso do desenvolvimento mental.
242
O follow-up a longo prazo é essencial, principalmente pelos ensinamentos que
tivemos com o uso da dexametasona pós-natal (esta mostrou benefícios a curto prazo, mas
aumentou o risco de deficiência neurocomportamental posteriormente).
Ao usarmos NOi, estamos usando uma das drogas disponíveis mais caras na UTI
Neonatal (3000 dólares/dia e acima de 12.000 dólares por um período de 30 dias), sendo
difícil justificar o seu uso até que os seus benefícios sejam provados.
Portanto, para a obtenção do sim para o uso do NOi nos RN pré-termos, são
necessários mais dados, especialmente do follow-up a longo prazo dos RN dos dois ensaios
discutidos, o de Kinsella et al e o de Ballard et al.
No momento, o uso do NOi no RN pré-termo deveria ser limitado a ensaios clínicos.
Uso do óxido nítrico no recém-nascido pré-termo
Autor(es): Shahnaz Duara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Short EJ, Kirchner HL, Asaad GR, Fulton SE, Lewis BA, Klein N, Eisengart S, Baley J,
Kercsmar C, Min MO, Singer LT.
Developmental sequelae in preterm infants having a diagnosis of bronchopulmonary
dysplasia: analysis using a severity-based classification system.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Nov;161(11):1082-7
Avaliando o prognóstico de longo prazo no recém-nascido de muito
baixo peso como estratégias para melhorar o cuidado neonatal
Autor(es): Barbara Schmidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto
Terapia pós-natal com dexametasona e volumes dos tecidos
cerebrais nos recém-nascidos de extremo baixo peso
Autor(es): Parikh NA et al. Apresentação: Caroline Imai, Cejana Hamú,
Clarissa Duarte e Paulo R. Margotto
CORTICOSTERÓIDES PÓS-NATAIS PARA A DISPLASIA
BRONCOPULMONAR: PARA ONDE DEVEMOS IR A PARTIR DE AGORA
Autor(ES): Paulo R. Margotto
DEXAMETASONA NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
Autor(ES): Paulo R Margotto
EFEITOS ADVERSOS DO USO DE CORTICOSTERÓIDES NO
PREMATURO DE MUITO BAIXO PESO: EXPERIÊNCIA DA REDE NORTE
AMERICANA DE PESQUISA DO NICHD
Autor(ES): Linda Wright (EUA)
243
ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NA DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
Mônica Sanches Stopiglia (SP)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza.
Realizado por Verônica Alves Corrêa de Oliveira(fisioterapeuta) e Paulo R. Margotto (
intensivista) da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Existem muitas controvérsias na literatura quanto à realização da fisioterapia na displasia
broncopulmonar (DBP). Quais são as controvérsias?
- Escolha da técnica
- Quando utilizar
- Tipo de recém nascido (RN) a utilizar.
Até 1990 a fisioterapia era baseada em técnicas convencionais, como tapotagem e vibração.
As técnicas eram adaptadas de adultos para o período neonatal.
Estas técnicas englobam a utilização da ação da gravidade e, portanto, como sabemos, a
maior parte das posturas de drenagem envolve a utilização do Trendeleburg e a definição da técnica é a
utilização de uma onda de choque (criar uma onda vibratória) sobre um reparo rígido. Nesta faixa etária
não temos o anteparo rígido e assim, ela não é aplicada. Por isto os estudos que envolvem a utilização de
percussão e vibração demonstram uma maior irritabilidade, aumento do metabolismo e aumenta a
incidência de intercorrência.
A partir de 1990, começaram a ser utilizados no Brasil as técnicas atuais de fisioterapia
respiratória que são baseadas nas variações do fluxo aéreo, isto é a modificação do calibre das vias aéreas
e que promove um deslocamento e o carreamento destas secreções para a via aérea proximal para ser
expelida. Estas técnicas mostram melhora da mecânica ventilatória e na saturação de O2. São técnicas
mais eficazes, menor tempo de fisioterapia e não provocam alteração de saturação ou outras alterações
hemodinâmicas.
Nós começamos desobstruindo vias aéreas superiores das crianças que não estão intubadas.
Desde pequenos usamos a desobstrução das vias aéreas superiores através da pressão
positiva, como assoar o nariz. Quando assoamos o nariz provocamos entrada de secreção para as
cavidades sinusais, entupindo toda esta região. Para a desobstrução das vias aéreas hoje usamos uma
pressão negativa (nasoaspiração). Esta nasoaspiração segue o efeito Venturi, drenando essa secreção para
o fluxo corrente principal para que ela possa ser eliminada.
A técnica que promove esta nasoaspiração, principalmente a desobstrução rinofaringea
retrógrada, é realizada através da derivação da mandíbula inferior com o fechamento da boca
para que a criança faça uma nasoaspiração. Logo, aproveitamos o reflexo inspiratório, o choro ou
a utilização de técnicas associadas a utilização de soro fisiológico nasal ou substância
medicamentosa. É a mais utilizada em crianças pequenas, ela produz só um desconforto;
utilizamos principalmente na pós-extubação do bebê, onde a secreção está mais sem ser aderida,
liberando a via nasal e promovendo uma nasoaspiração, diminuindo também a necessidade de
ficar aspirando frequentemente essas crianças.
Com relação a desobstrução de vias aéreas superiores, temos usado a aceleração do fluxo
expiratório. Esta técnica foi primeiramente descrita nos anos 70, na França, pelo aumento do fluxo
expiratório que alcança o pico através de uma pressão tóraco-abdominal simultânea utilizando-se de uma
mão sobre o tórax e outra sobre o abdômen. Essa técnica já foi adaptada ao período neonatal para ser
utilizada no recém-nascido. Hoje não se realiza a compressão abdominal. Realiza-se somente o apoio
abdominal. Utiliza-se a mão no tórax para a pressão expiratória para o início da técnica; ela foi
244
readaptada aos prematuros, denominada técnica da ponte, onde pegamos um pilar com o polegar e o
indicador nas últimas costelas e esse pilar delimita o movimento que impede a passagem dessa pressão.
Ela pode ser utilizada em crianças intubadas ou pós–extubadas; a pressão utilizada é uma
pressão bastante leve, não produz desconforto nem agitação.
A drenagem autogênica apesar da mesma colocação de mão, ela tem uma diferença
fundamental; ela não pode ser modificada para crianças mais novas, ou seja, essa técnica é utilizada com
uma pressão torácica e outra abdominal, esvaziando totalmente esse pulmão e permitindo que a criança
respire durante algumas incursões respiratórias muito próximas ao volume de reserva respiratória,
fazendo com que a secreção se mobilizem em vias aéreas mais distais para áreas mais centrais. Como ela
não pode ser adaptada, é utilizada a partir do primeiro mês de vida quando a criança não tem diagnóstico
de refluxo gastroesofágico.
Por último a drenagem autógena Chevallier: é uma adaptação da drenagem autógena onde
através da pressão média das vias aéreas acompanhamos a expiração e depois mantemos uma pressão
leve fazendo com que a criança inicialmente respire dentro do volume de reserva respiratória para
descolar secreções com o aumento dos esforços inspiratórios; ela respira dentro de volume corrente e
volume de reserva inspiratória na fase de eliminação de secreções. Ela foi adaptada para a utilização em
prematuros com a colocação da própria fralda, dando sustentação ao abdômen e com a mão torácica entre
a parte esternal e linha mamária, realiza-se uma pressão de aceleração simétrica.
A drenagem autógena de Chevallier, apesar de ser uma técnica bastante eficaz, ela envolve
um nível de terapia um pouco maior do que as técnicas convencionais.
Quais são os fatores relevantes em relação à utilização da fisioterapia?
A idade gestacional é um fator relevante. Crianças abaixo de 36 semanas são sujeitas a
alteração do fluxo sanguíneo cerebral; assim, não devemos utilizar apoio abdominal e garantir
que esse abdome seja suficientemente pérvio. A avaliação deve ser sempre constante porque
essas crianças têm maior tendência ao colapso dinâmico ao final da expiração. Como
trabalhamos próximos ao volume de reserva respiratória, ou seja, baixos volumes pulmonares,
em algumas crianças podemos desencadear uma perda ainda maior de estruturas e arquiteturas
nas vias aéreas periféricas, conduzindo a um broncoespasmo; na realidade um broncoespasmo
característico, mas que também leva a criança a necessidade de maior oferta de oxigênio (
aumentar oxigênio sempre em 10%, visando manter a saturação entre 92 e 96%, monitorizando
sempre a freqüência cardíaca.
Estas crianças precisam de atenção, não só nas alterações respiratórias. Existe o predomínio
da musculatura extensora sobre a flexora traduzindo na hiperextensão de cabeça e de tronco,
cintura escapular e de ombro e hipertonia global. Durante todo o primeiro ano de vida, essas
crianças têm que ter uma musculatura esquelética muito plástica que consiga um posicionamento
no meio. Exemplo: essa é uma postura freqüente de criança com displasia principalmente em
associação com refluxo gastroesofágico com alteração importante da mecânica respiratória do
individuo, alterações do gradiente de pressão do tórax e do abdome. O predomínio da
musculatura extensora sobre a flexora é traduzido pela falta de ativação da musculatura flexora e
ativação da musculatura extensora de maneira normal.
Exemplo: temos uma criança com
displasia broncopulmonar que faz fixação postural ativa com retração de cintura escapular e
ombro, extensão de tronco e membros inferiores com flexão plantar e extensão de hálux. É uma
postura típica do recém-nascido prematuro que fica mal posicionado em decúbito ventral. E essa
postura é agravada pelo distúrbio respiratório. Esta postura leva a um encurtamento unilateral da
musculatura do pescoço que é denominado falso torcicolo. Esse falso torcicolo congênito leva a
uma alteração da postura da cabeça, impedindo o seguimento visual total devido ao encurtamento
e diminuição da mobilidade. Isso leva a alterações do seguimento visual do lado esquerdo (a
criança não segue o objeto para o lado direito).
245
Nessas crianças realizamos alongamento mesmo com a criança intubada, fazendo o
relaxamento da cintura escapular, alongamento da musculatura do pescoço; trabalhamos com
mobilização intrarticular de ombro produzindo um relaxamento e trabalhamos a cintura
escapular, exercícios de membros superiores e inferiores, exercícios globais que nós só iniciamos
quando a criança consegue manter uma saturação de oxigênio adequada sem aumento do gasto
energético, relaxamento de tronco e por último, posicionamento terapêutico que sempre foi
utilizado como não invasivo para melhora da oxigenação. O decúbito ventral sempre foi o mais
utilizado, levando ao aumento da saturação de oxigênio, aumento da pressão parcial de O2,
melhor sintonia tóraco-abdominal com posicionamento do diafragma e diminuição dos episódios
de queda de saturação. Porém, mesmo o decúbito ventral tem que ser bem posicionado na linha
média, com diminuição da rotação externa do quadril e cintura escapular. Esse posicionamento
tem vários benefícios como melhora da função pulmonar, diminuição das alterações articulares e
musculares e auxilia no desenvolvimento do tônus flexor fisiológico normal. Os trabalhos hoje
mostram que as crianças bem posicionadas apresentam uma redução dos episódios de
desorganização durante o período de internação, além de melhorar o desenvolvimento
osteomuscular. Essas crianças são encaminhadas após a alta para o ambulatório de seguimento
tanto respiratório quanto neurológico dando continuidade ao tratamento.
Consultem:
FISIOTERAPIA
Autor(es): Verônica Alves Corrêa de Oliveira/ Maria Elizabeth Corrêa Santos
246
NOVAS TERAPIAS PARA HIPERTENSÃO PULMONAR
PERSISTENTE NEONATAL
Jacques Belik (Canadá)
Professor of Pediatrics University of Toronto Hospital for Sick Children, Division of
Neonatology
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Fortaleza (Ceará, Brasil), 25 a 28 de
novembro de 2007
Realizado por Paulo R. Margotto, intensivista Professor do Curso de Medicina da Escola
Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF e Danielli Feitosa Pereira, R3 da Unidade
de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/Distrito Federal
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Vou iniciar esta Conferência fazendo breve revisão da patogenia da hipertensão
pulmonar (HP) neonatal, para podermos entender melhor as terapias para as várias formas de
HP no recém-nascido (RN). Entre as terapias vou discutir o uso dos inibidores da
fosfodiesterase 3 e 5 (milrinona e sildenafil, respectivamente), uso da vasopressina e uma
nova categoria de drogas, com efeito, muito importante, os inibidores da Ro-kinase.
A síndrome da hipertensão pulmonar é caracterizada pela presença de um shunt da
direita para a esquerda em nível de foramen ovale e canal arterial. A anatomia cardíaca tem
que ser normal e a apresentação é de hipoxemia com presença ou ausência de patologia
pulmonar. Como vocês sabem a criança pode ter um Raio X de tórax evidenciando pulmão
perfeitamente normal e ter hipertensão pulmonar. O problema não é o aumento da pressão da
artéria pulmonar e sim o shunt; se for possível diminuir o shunt mesmo sem alterar a
pressão na artéria pulmonar, se consegue melhorar a PaO2 nesses bebês.
A etiologia apesar de muita pesquisa (essa é minha principal área de pesquisa) até hoje
não se sabe qual é a etiologia da HP; acredita-se ser multifatorial (alguns RN, como vocês
sabem tem a ver com asfixia, outros com a infecção). Em alguns RN a única maneira de
caracterizar a patologia é dizer que eles sofreram um estresse sem saber exatamente o que o
estresse significa. A hiperoxia é o modelo que mais se utiliza em animais para induzir a HP.
A patogenia esta dividida entre estes 3 fatores (é muito importante ter isto em mente).
Cada um individualmente ou em combinação pode levar a HP. Com relação à terapia é
importante entender a diferença entre estes 3 fatores porque a terapia para cada um é
totalmente distinta (vou brevemente rever cada patogenia)
vasoconstricção: é a mais simples, ou seja, a musculatura ao redor da artéria pulmonar
uma vez que se contrai reduz o lúmen do vaso levando a um aumento da resistência vascular
pulmonar e com isso acontece o shunt da direita para a esquerda; neste caso, não existe nada
de errado com a vasculatura; tudo o que ocorre é uma contrição do vaso e esse é o tipo de
247
patologia que responde a vasodilatadores pulmonares; é a única forma de HP que responde a
vasodilatadores pulmonares.
A impressão que temos é que a vasoconstricção única atualmente representa um 1/3
dos casos de HP, ou seja, não é a forma de HP mais comum do RN e é por isso que é tão
difícil tratar a HP. Os RN não respondem aos vasodilatadores como a gente acha que eles
deveriam responder e a razão tem haver com o fato de que não é só a vasoconstricção que
está presente.
Remodelação vascular: tem a ver com a anatomia vascular; as artérias, à medida que se
aproximam ao nível de alvéolo, a túnica muscular começa a diminuir; a artéria tem um
tecido conectivo; a camada media da artéria é muscular e o endotélio é a parte interna do
vaso. No processo normal de desenvolvimento da vasculatura pulmonar, à medida que o
vaso se aproxima do alvéolo tem menos e menos músculo a ponto de que ao nível do
alvéolo os capilares não tem músculo nenhum. No caso da HP quando existe a remodelação
vascular um dos fenômenos que acontece é a migração ou proliferação de músculo a nível de
capilares e de vasos muito próximos do alvéolo e isso levaria a um aumento da capacidade
de vasoconstricção. A remodelação vascular não é só a migração de músculo a nível de
periferia; se fosse assim, este processo de remodelação vascular também responderia a
vasodilatadores; o problema é que a histologia de RN com HP, a camada muscular na
remodelação vascular esta aumentada, existe uma deposição enorme de colágeno e elastina
nesses vasos, obstruindo o lúmen do vaso; este tipo de vaso não vai responder ao óxido
nítrico porque na verdade o que está diminuindo o lúmen do vaso é o colágeno e elastina;
então este tipo de patologia não responde ao vasodilatador
Diminuição da vasculatura pulmonar: o crescimento da vasculatura depende de um
processo de angiogênese que é complementar a formação dos vasos (vasculogênese é a
formação de vasos e a angiogênese é a continuação, com a formação de ramos cada vez
mais finos desses vasos). À medida que o pulmão vai se desenvolvendo novos alvéolos
estão sendo formados , sendo necessário que novos capilares se formem a partir do extremo
desses vasos, fazendo com que esses novos capilares se aproximem dos alvéolos. O que
ocorre na HP (esse é um modelo animal, mas a histologia humana mostra que o fenômeno
é parecido a um modelo que se obtêm através exposição do animal a hiperoxia 60 a 95% de
oxigênio por 1 ou 2 semanas): há uma diminuição do alvéolo como ocorre na nova displasia
broncopulmonar como todos vocês já sabem, mas existe também uma diminuição da
vasculatura pulmonar e isso leva a esse quadro de aumento da resistência vascular pulmonar
simplesmente porque a trama vascular está diminuída ;isso também não responde a
vasodilatadores
Imagino que a Dra. Cleide Suguihara deve ter mencionado isso : a nova tendência a dar o
óxido nítrico inalatório para prematuros com displasia broncopulmonar é uma tentativa de
evitar esse bloqueio ou inibição do processo de angiogênese; o óxido nítrico é um
estimulador da angiogênese. Então a lógica de dar óxido nítrico por tempo prolongado
nessas crianças não é com a finalidade de se obter a vasodilatação mas sim promover a
248
angiogênese (veja que é um processo totalmente diferente} Um RN que apresenta já a
hipoplasia pulmonar, não vai apresentar resposta aguda nenhuma com o uso do óxido nítrico
inalatório (NOi). Porém expor esse RN por uma semana ao óxido nítrico vai levar a um
quadro de melhora ou de reversão do processo de HP por causa da promoção de angiogênese
ou seja a melhora de PaO2 vai acontecer uma semana depois. Assim, é importante ter em
mente essa diferença entre esse dois quadros
A maravilha do oxido nítrico inalatório como vocês sabem é de que o oxido nítrico
inalatório quando administrado chega ao nível do alvéolo e, tem um efeito a nível da
musculatura pulmonar, mas sendo um gás não só penetra pela barreira alvéolo-capilar, como
chega na musculatura lisa e chega a nível de endotélio, passando para o lúmen do vaso e a
hemoglobina imediatamente se combina ao óxido nítrico. A hemoglobina tem uma avidez
muito grande ao óxido nítrico e inativa-o. Esse óxido nítrico que agora está circulando
ligado na hemoglobina e não tem nenhum efeito sistêmico É completamente diferente em se
administrar nitropussiato, sulfato de magnésio e postraciclina ( todas essas outras drogas
que estão sendo administradas por via inalatória têm efeitos sistêmicos). A justificativa
teórica que só vai agir no pulmão não é verdade; dependendo da dose, como por exemplo, as
prostaciclinas vão circular e não são inativadas pelo sangue, apresentando, portanto, efeitos
sistêmicos. O fato de usar por via inalatória não quer dizer que o efeito será apenas no
pulmão. É importante lembrar essa diferença.
A patologia de remodelação vascular acredita-se que seja um fenômeno que é
melhor descrito por este artigo Stenmark KR et al, de Denver (Stenmark KR, Fagan KA,
Frid MG.Hypoxia-induced pulmonary vascular remodeling: cellular and molecular
) em que eles propõem essa teoria que o começo
mechanisms. Circ Res. 2006 ;99:675-9
da HP é vasoconstricção e com passar do tempo (acredita-se que em RN é uma questão de
2 a 3 dias) o processo de remodelação começa e depois de alguns dias existe já um
processo de remodelação importante dentro de um tempo indeterminado. Acredita-se que o
processo principal é a remodelação e não é mais o que eles chamavam de componente
reativo de vasoconstricção. Isso explicaria, porque os RN respondem em 2-3 dias aos
vasodilatadores (me lembro quando eu era fellow de neonatologia há 25 anos atrás;
acreditávamos que se o bebê não respondesse nos primeiro 3 a 5 dias nem tentava, morria
mesmo). Ainda hoje acho que essa regra tem uma certa veracidade, ou seja aqueles que
respondem aos vasodilatadores respondem nos primeiros 2 a 3 dias. Aqueles que não
respondem provavelmente ou já nasceram com o processo de remodelação (começou na
vida fetal) ou já existe um processo de remodelação sério que já não vai mais permitir a
resposta aos vasodilatadores .
Então a patogenia com relação ao quadro clinico: a vasoconstricção quando aguda
responde a vasodilatadores e a remodelação é um processo crônico (a resposta vascular
também está ausente ou limitada dependendo do componente de vasoconstricção e a
inibição da angiogênese (crônica: a resposta a vasodilatadores é ausente ou limitada , porém
se recomenda o uso de óxido nítrico). Existem vários trabalhos mostrando que o óxido
nítrico pode ser beneficio e de novo é importante lembrar que o óxido nítrico esta sendo
249
recomendado neste tipo de patologia não como vasodilatador mas como promotor da
angiogênese.
O processo de HP é um processo em que a resistência vascular pulmonar esta aumentada,
o ventrículo direito (VD) tem que bombar contra uma resistência vascular aumentada; se o
canal arterial estiver aberto naturalmente uma pressão maior desse lado vai levar um shunt de
direita para a esquerda a nível do canal arterial; se estiver fechado, o VD não consegue
bombar contra essa pressão aumentada e vai haver um shunt a nível de átrio direito para o
esquerdo; então o shunt depende do canal arterial se está fechado ou não e da capacidade do
ventrículo direito bombar contra uma resistência aumentada. É importante lembrar com
relação aos vasodilatadores, as drogas inotrópicas que utilizamos: se a pressão da artéria
pulmonar é 50, comparado com a pressão média sistêmica de 40 ou seja HP e canal arterial
está fechado, dar uma droga como a epinefrina ou qualquer outro vasopressor que vá aumentar
a pressão sistêmica, baseado neste conceito de que é importante aumentar a pressão sistêmica,
não leva a uma melhora do quadro porque essas drogas tem um efeito alfa que é igual na
circulação sistêmica e pulmonar; então a pressão vai de 40 para 60 na sistêmica ou seja um
aumento de 20 e na pulmonar vai de vai de 50 para 70,não havendo melhora alguma.. O
importante é o efeito inotrópico dessas drogas. Então se utilizar drogas, como a dopamina,
dobutamina, o fazer em doses baixas mesmo a epinefrina (em doses baixas tem efeito
importante sobre contratilidade não só do ventrículo esquerdo mais também do VD, fazendo
com que o VD consiga bombar contra resistência aumentada e sem efeito vasodilatador
nenhum essas drogas conseguem melhorar a oxigenação simplesmente porque se o VD
consegue bombar, a pressão de átrio direito cai e esse shunt de direita para esquerda tem a ver
com a pressão desse átrio direito ser mais alta que a pressão do átrio esquerdo; na medida que
o VD consegue bombar e a pressão desse átrio direito cai, o shunt da direita para a esquerda
desaparece.Então essas drogas inotrópicas que tem um efeito benéfico na hipoxemia do RN,
não estão agindo na circulação sistêmica e sim estão causando melhor contratilidade do VD; é
por isso que ao poupar o efeito vasoconstrictor de certas drogas e usar epinefrina em doses
mais baixas de 10microgramas/minuto tem um efeito beta e um efeito dopa que leva a uma
melhora na função de miocárdio direito, porém acima de 10 passa a ter um efeito alfa e
aumentaria a resistência pulmonar. Então entendendo como essas drogas estão melhorando a
hipoxemia, a terapia dos RN fica bem melhor e mais efetiva.
A estratégia no tratamento da HP , apesar das drogas novas, ainda é tratar a causa
primária (se for septicemia, tratar com antibióticos, usar surfactante onde existe uma
evidência de inativação de surfactante, evitar ventilações com pressões altas que é
iatrogênica).
Vasodilatação especifica pulmonar: é importante lembrar que a única terapia que tem
efeito especifico sobre a circulação pulmonar é o óxido nítrico inalatório e a alcalinização
que é muito barata. O aumento da contratilidade do VD (grande parte dessas crianças que
tem HP tem componente de asfixia em que o miocárdio do VD esta alterado) pode também
ser importante sem a utilização dessas drogas vasodilatadoras pulmonares. A alcalinização,
250
eu acho que ainda é de grande valor e é muito antiga; veja bem, em 1965 propuseram tratar
RN de 1500 gramas com membrana hialina e provavelmente também com HP importante;
os autores (Chu J, Clements JA, Cotton E et al. Preliminary report: the pulmonary
hypoperfusion syndrome. Pediatrics 1965;35:733-742) mostraram que o uso da
acetilcolina (foi usada via cateter umbilical com a ponta dentro ou próximo ao átrio direito
em 12 recém-nascidos com doença da membrana hialina grave) tinha pouco efeito, porém o
uso de bicarbonato de sódio levou a um aumento importante da PaO2 junto com a ventilação.
Em 1965 ainda não se conhecia o surfactante, o óxido nítrico. Acreditava-se naquela
época que o bicarbonato estava só resolvendo a acidose, porém, além de correção da
acidose, a alcalinização tem efeito específico sobre a circulação pulmonar.
NOVAS TERAPIAS
O óxido nítrico como eu falei e eu acredito que a Dra. Cleide Suguihara deve ter
mencionado é para a reversão da remodelação da angiogênese. É o mesmo óxido nítrico
inalado, porém em doses mais baixas, tempos prolongados, sem que haja a espera de
melhora aguda dessa crianças
Inibidores da fosfodiesterase
É importante lembrar que existem dois caminhos que levam ao relaxamento da
musculatura lisa: AMP cíclico (cAMP) que estimula a PKA (“quinase da proteína A”) e esta
leva a estimulação da PKG (“quinase da proteína G”) que eventualmente vai levar ao
relaxamento. Existe um caminho do óxido nítrico inalatório (NOi) que é independente deste
caminho descrito. O NO estimula o GMP cíclico (cGMP) que vai estimular a “quinase da
proteína C” (PKC) que vai estimular a PKG. Então o que deve ser lembrado é a razão pela
qual se fala da prostaciclina e outras drogas no tratamento da hipertensão pulmonar
persistente do RN que não responde ao NOi, pois estas drogas agem no caminho do
cAMP. O NO age em um braço diferente da prostaglandina, estimulando o cGMP
enquanto a prostaciclina estimula o cAMP. Entretanto, a estimulação destes dois braços
leva a estimulação da “quinase da proteína G” (existe pouca pesquisa sobre esta importante
proteína), levando a estimulação da fosfatase da miosina de cadeias leves (myosin light
chain kinase), levando ao relaxamento, com a saída de cálcio da musculatura lisa. Lembremse destes dois braços e do agente comum (PKG).
Prostaglandina
NO
↓
↓
cAMP
cGMP
↓
↓
PKA → PKG ← PKC
↓
Fosfatase da miosina
↓
251
Relaxamento → Ca++ sai do intracelular da
Musculatura lisa.
Droga como a milrinona, inibidora da fosfodiesterase 3, tem um efeito duplo, pois
além de agir inibindo a destruição do AMPcíclico, levando a aumento do AMPcíclico na
musculatura lisa que ocasiona a vasodilatação pulmonar, esta droga melhora a capacidade de
contração do ventrículo direito e ventrículo esquerdo (o miocárdio responde ao aumento do
AMPCíclico com o aumento da capacidade de contrair). Teoricamente, esta droga é de
interesse no tratamento do recém-nascido com HP. Dados de modelo animal em que se
induziu HP, várias doses de milrinona levou a diminuição da pressão arterial pulmonar ou da
resistência vascular pulmonar (Deb B, Bradford K, Pearl RG.Additive effects of inhaled
nitric oxide and intravenous milrinone in experimental pulmonary hypertension. Crit
Care Med. 2000 ;28:795-9). Houve um efeito aditivo quando se combinou a milrinona com
o óxido nítrico inalatório.
E em recém-nascidos? Estes são dados do nosso Berçário de alguns RN com índices de
oxigenação altos (por volta de 30) que estavam recebendo o óxido nítrico; lembrem-se que o
óxido nítrico funciona no braço do cGMP. Quando começamos com a milrinona houve uma
queda importante do índice de oxigenação sem que houvesse um efeito grande ou
estatisticamente significativo sobre a pressão sistólica e diastólica e média o que se discute
muito é se esse efeito da milrinona tem a ver com melhora a contratilidade de ventrículo
direito, vasodilatação pulmonar ou a combinação dos dois; isso nós não sabemos ainda. Se
for, basicamente melhora da contratilidade do ventrículo direito. Será que a milrinona é
melhor que outras drogas como a dopamina, dobutamina e epinefrina? Ainda não existem
estudos comparando essas drogas. Então a mensagem é: a milrinona sob o ponto vista
teórico tem efeito; sob o ponto de vista prático vemos crianças melhorando (embora não
todas, pois já vimos vários RN utilizando milrinona que não tiveram resposta nenhuma). A
dificuldade é: os RN que não responderam a milrinona é porque a droga não funciona ou
porque eles já tinham remodelação pulmonar? Vejam que esses são os aspectos muito
difíceis de lidar na pratica clinica e que precisam ser pesquisados ou em modelos animais ou
se utilizar técnicas sofisticadas de medidas de fluxo pulmonar e contratilidade miocárdica
como a ressonância magnética. No nosso Serviço estamos tentando responder a essas
perguntas com a ressonância magnética de pulmão.
A fosfodiesterase 5 inibe a destruição do GMPc levando a um aumento da duração
desse GMPc que leva a um relaxamento muscular. O composto mais conhecido de todos é o
sildenafil.
Funciona o sildenafil para HP do RN? Funciona. Esses são dados em modelo animal
( 18 porquinhos, sendo que 6 receberam sildenafil, 6 óxido nítrico e 6 controle) de aspiração
de mecônio em que se elevou a resistência vascular pulmonar (RVP) com mecônio e ao
introduzir o sildenafil em um grupo e óxido nítrico em outro grupo, evidenciou-se que o
sildenafil levou a uma diminuição importante da RVP nesse modelo (Shekerdemian LS,
Ravn HB, Penny DJ.Intravenous sildenafil lowers pulmonary vascular resistance in a
model of neonatal pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med.
2002;165:1098-102
). O uso do sildenafil em nebulização (Ichinose F, Erana-Garcia
252
J, Hromi J et al. Nebulized sildenafil is a selective pulmonary vasodilator in lambs with
acute pulmonary hypertension. Crit Care Med. 2001;29:1000-5) também apresentou um
efeito importante, mostrando que a combinação de sildenafil com o óxido nítrico levou a
uma melhora ainda maior (queda ainda maior da pressão da artéria pulmonar). Então
realmente não há duvidas que o sildenafil funciona e que também existem muitos trabalhos
mostrando que é bom, pois diminui a RVP. Porém em algumas crianças e modelo animais o
que se observou foi a hipoxemia com sildenafil. Lara Shekerdemian LS
é uma
pesquisadora que trabalhou, publicou muito esse modelo de porquinhos em que se induziu a
HP com mecônio; o tratamento com sildenafil + NOi, apesar de diminuir a RVP de maneira
importante, levava a uma queda da PaO2 . Nesses estudos os porquinhos com HP induzida
pelo mecônio respirando a 100% de oxigênio tinham uma PaO2 de 69 e com sildenafil+
NOi, a PaO2 caía para 49mmHg. A dificuldade é como resolver essa incongruência entre o
efeito importante da droga sobre a RVP que deveria melhorar a PaO2 e a piora da PaO2
nesses animais. (Shekerdemian LS, Ravn HB, Penny DJ. Interaction between inhaled
nitric oxide and intravenous sildenafil in a porcine model of me conium
aspiration syndrome. Pediatr Res. 2004 ;55:413-8).
Esse é um trabalho que realizamos recentemente em Toronto e a hipótese era de que
a explicação dessa incongruência aparente do sildenafil tem a ver com a resposta à hipoxia.
O que acontece em um quadro de membrana hialina e em um quadro de aspiração de
mecônio é que existem áreas que estão cheias de mecônio ou seja, não estão sendo
ventiladas, são hipóxicas, quer dizer, não é porque se está administrando concentrações
baixas de oxigênio para o RN. O fato de que certos alvéolos estão cheios de mecônio faz
com que esse alvéolo seja hipóxico, com relação a outros alvéolos, adequadamente
ventilados. O que nossa fisiologia vascular pulmonar faz para aumentar a oxigenação é
contrair ou fechar ou diminuir o fluxo de sangue para essas áreas hipóxicas e aumentar o
fluxo de sangue pra essas áreas não hipóxicas. Então a vasoconstricção pulmonar em
resposta a hipoxia tende a aumentar o fluxo para áreas que realmente podem permitir
a oxigenação de sangue.
Estes são dados de laboratório mostrando o efeito importante sobre a hipoxia: você
submete o animal a hipoxia total ou seja, coloca 10 a 12 % e a pressão de artéria pulmonar
dobra ou quase que dobra mostrando como esta resposta fisiológica em nosso pulmão é
importante. E o que nós propusemos neste estudo era testar se o sildenafil tem um efeito
importante sobre a resposta fisiológica o que nos acreditamos é que se o sildenafil ao abolir
a resposta fisiológica, ou seja, permitir fluxo de sangue para áreas que não estão sendo
ventiladas, isso pioraria a oxigenação. Era exatamente isto que queríamos saber se
acontecia ou não.
A técnica já foi publicada, se utiliza ressonância magnética e através de um físico de
Toronto conseguimos desenvolver uma tecnologia de identificar vasos dentro do pulmão e
medir o fluxo de sangue em cada vasinho. Assim conseguimos determinar as alterações de
fluxo de sangue em um animal vivo ventilado.
Eu não vou entrar em muitos detalhes dessa técnica, mas esse é o porquinho intubado, e
o sistema que nós utilizamos foi passar uma sonda com um balãozinho na ponta e encher o
253
balão de tal maneira a criar uma área de atelectasia; então essa é a fluoroscopia desses
animais; ao colocarmos o cateter o nível do lobo inferior do pulmão direito, enchemos o
balãozinho, criando uma atelectasia de lobo inferior direito e nós estávamos interessados no
fluxo de sangue nessa área que é muito difícil de você determinar com mecônio, qual é a
área de pulmão que está atelectasiada ou não; aqui temos um modelo puro, o lobo direito
estava atelectasiado, o lobo esquerdo não e isso permitia que nós comparássemos vasos de
um lado com os vasos de outro lado; o protocolo que nós utilizamos foi o de testar duas
doses de sildenafil, 0.2 e 1 mg e medindo o fluxo total sangüíneo para pulmão em resposta a
atelectasia, houve uma queda de fluxo para aquele pulmão e um aumento do pulmão normal
como se esperaria (essa é a resposta fisiológica com relação a atelectasia ou seja hipoxia a
nível alveolar); a PaO2 desses animais a 100% logo depois da atelectasia de lobo inferior
direito caiu para 350 a 250 mmHg e naqueles que receberam o sildenafil a PaO2 caiu mais
ainda depois. A razão pela qual a PaO2 caiu mais ainda tem a ver com o que aconteceu com
o fluxo dos dois pulmões. Enquanto no pulmão esquerdo que não estava atelectasiado, a
droga levou a um a tendência a aumentar o fluxo para esse lobo, no entanto, a droga teve
um efeito muito importante sobre o lobo atelectasiado. Isso explica o porquê do sildenafil,
apesar de ter um efeito vasodilatador importante, levar a piora da PaO2, ou seja, está
dilatando áreas de pulmão que não estão sendo ventiladas.
O tadalafil tem um efeito também importante na oxigenação; o princípio é o mesmo,
com algumas diferenças importantes.
Então para resolver essa aparente discrepância entre a melhora reportada por alguns
autores e a piora, o sildenafil inibe a resposta vasoconstrictora pulmonar, leva a piora do
índice de oxigenação. Em situações clinicas crônicas, muitos trabalhos mostrando que o
sildenafil melhora, o que provavelmente acontece, e já existem dados animais bem recentes,
de que com displasia pulmonar ou quadros crônicos, essa resposta vasoconstrictora é
diminuída ou está quase ausente. Em um quadro desses o sildenafil levaria a uma melhora
da PaO2, porque já não existe mais essa vasoconstricção a nível de áreas que estão sendo
pouco ventiladas, porém agudamente levaria a uma piora,. Isto talvez explique porque em
certos estudos terapêuticos mostram melhora e em outros estudos mostram piora.
Vasopressina
A vasopressina é uma droga interessante que age a nível de receptores V1,V2 e V3 e
ela tem um efeito importante e interessante porque não só leva a vasoconstricção sistêmica
como também a vasodilatação pulmonar através de estimulação de óxido nítrico; então a
grande maravilha da vasopressina seria ter esse efeito teoricamente distinto da circulação
sistêmica e pulmonar, enquanto a constrição de um e dilatação de outro, esse efeito
importante de vasoconstricção sistêmica levaria a uma melhora do retorno venoso e melhora
de fluxo sangüíneo a nível de coronária que levaria a uma melhora da contratilidade do
ventrículo direito e esquerdo. A droga não tem um efeito direto sobre a musculatura do
coração; ela tem efeito sobre as duas circulações.
254
Funciona? Funciona. Na literatura adulta essa é uma droga considerada de grande valor.
Nos RN a grande discussão é se esses receptores V1 são tão maduros quanto aos do adulto.
No momento estamos no meio de um trabalho, examinando isso em ratinhos,
comparando artérias pulmonares de ratinhos recém-nascidos e de adultos; ainda está muito
no início para saber os resultados, mas a impressão inicial que se tem é que o efeito
vasodilatador da vasopressina no feto e recém-nascido de rato não é tão grande quanto a de
adulto.
É importante ainda ter um pouco de paciência com a pesquisa nessa área porque
apesar dessa teoria maravilhosa isso funciona em adulto e não funciona da mesma
maneira no RN
Inibidores da Rho-kinase
A vasoconstricção é um fenômeno interessante; é um aumento da concentração de
cálcio no nível do músculo, levando a ativação dessa enzima que se chama. myosin light
chain kinase (Uehata M, Ishizaki T, Satoh H et al. Calcium sensitization of smooth
muscle mediated by a Rho-associated protein kinase in hypertension. Nature. 1997 Oct
30;389:990-40)leva à vasoconstricção, porém existe uma outra maneira de causar
vasoconstricção que é a inibição do relaxamento. A inibição do relaxamento é feita através
desse composto Rho-kinase que parece ser estimulada em grande parte das patologias;
existem mais e mais evidências de que a HP está sempre relacionada com o aumento desta
Rho-kinase, sempre com inibição do relaxamento que faz que isso seja muito mais
complicado e a presença deste composto que inibe o relaxamento do vaso e pode ser a razão
da não resposta a vasodilatadores.
Há dados de animais com hipertensão sistêmica, em que o uso desse composto corrigia
completamente a hipertensão sistêmica desses animais.Temos dados de HP induzida por
hipóxia em ratinho (McNamara PJ, Murthy P, Kantores C et al .Acute Vasodilator
Effects of Rho-Kinase Inhibitors in Neonatal Rats with Pulmonary Hypertension
Unresponsive to Nitric Oxide. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2007 Nov 21)
mostrando que o Y-27632 é o composto inibidor da Rho-kinase; esse ainda é um composto
experimental, não existe ainda no mercado; o Y-27632 levou à uma redução importante da
resistência vascular pulmonar. A maravilha dessa inibição é que parece não causar efeitos
colaterais nenhum, não leva a hipotensão sistêmica nesses animais. Existe um grande
interesse na indústria farmacêutica em começar a experimentar esses composto sob o ponto
de vista químico. Em 1 ou 2 anos vocês vão ouvir mais sobre a inibição da Rho-kinase.
Encerrando, queria enfatizar que a hipertensão pulmonar tem uma etiologia
multifatorial, que é importante levar em conta a patogenia da vasoconstricção, remodelação
e inibição da angiogênese. A terapia tem muito a ver com o tipo de patogenia envolvida na
hipertensão pulmonar. A terapia convencional ainda é o óxido nítrico inalatório, a
alcalinização e essas novas formas de terapias inibidores de fosfodiesterases 3 e 5 e
vasopressina e esses inibidores da Rho-kinase talvez tenham benefícios para o RN, mas
ainda são experimentais, sendo importante conseguirmos mais dados para provar os seu
benefícios terapêuticos.
255
RESUMO DA CONFERÊNCIA:
Dr. Paulo R. Margotto
A terapia da hipertensão pulmonar (HP) persistente do recém-nascido (RN) deve ser
realizada com a compreensão da sua patogenia, conhecendo os seus tipos: vasoconstricção;
remodelação da vasculatura pulmonar; diminuição da vasculatura pulmonar.
O tipo vasoconstricção é a única forma que reponde aos vasodilatadores pulmonares
e ocorre em 1/3 dos RN.
O tipo remodelação vascular não responde bem aos vasodilatadores pulmonares,
devido à ocorrência da obstrução do lúmen do vaso pela enorme deposição de colágeno e
elastina na parede dos vasos. Não ocorre somente a migração ou proliferação muscular
(consulte a Figura abaixo de um caso ocorrido na Unidade de Neonatologia do
HRAS/SES/DF, em 2001).
O tipo diminuição da vasculatura pulmonar, também não responde a
vasodilatadores.
Acredita-se que no início da HP ocorre a vasoconstricção e com o passar do tempo
(2-3 dias no recém-nascido), o processo de remodelação começa.Este fato explica porque o
RN pode responde melhor aos vasodilatadores nos 2-3 primeiros dias. Os que não
respondem, provavelmente nasceram com grave remodelação da vasculatura pulmonar.
Ao usar drogas vasoativas, ter em mente que o mais importante é aumentar a
contratilidade do ventrículo direito e não aumentar a pressão arterial sistêmica, pois com
doses elevadas, estas drogas também atuarão na vasculatura pulmonar, aumentando a
pressão na artéria pulmonar. O problema não é o aumento da pressão da artéria pulmonar e
sim o shunt; se for possível diminuir o shunt mesmo sem alterar a pressão na artéria
pulmonar, se consegue melhorar a PaO2 nesses bebês
Sempre devemos tratar a causa básica da HP. Quanto ao uso de vasodilatadores, o
óxido nítrico inalatório (NOi) é a única terapia com efeito específico sobre a vasculatura
pulmonar. A alcalinização, terapia barata, ainda é de valor devido ao seu efeito específico
sobre a circulação pulmonar
Entre os inibidores da fosfodiesterase, o uso da milrinona (inibidor da fosfodiesterase
3) parece promissor devido a sua ação na melhora da contratilidade do ventrículo direito,
além de causar vasodilatação pulmonar, no entanto, nem todos os RN respondem a
milrinona (provavelmente apresentam grave remodelação da vasculatura pulmonar). O uso
do sildenafil (inibidor da fosfodiesterase 5) isoladamente em modelos animais com HP
induzida pela aspiração meconial mostrou-se efetivo na diminuição da resistência vascular
pulmonar (estudo de Shekerdemian LS et al, 2002). No entanto, em combinação com o NOi
nestes mesmos modelos animais mostrou piorar a oxigenação pela inibição da resposta
fisiológica pulmonar à hipoxia (em áreas não ventiladas, o fluxo sanguíneo é direcionado
para as áreas ventiladas). Ou seja, o sildenafil redireciona o fluxo sangüíneo de regiões
ventiladas e seletivamente dilatadas pelo NOi para região não ventiladas, sendo a
conseqüência deste fato, o aumento do shunt intrapulmonar, com exarcebação da hipoxemia
arterial (Shekerdemian LS et al, 2004). Com o uso de ressonância magnética pulmonar,
Belik, no seu Serviço em Toronto evidenciou esta resposta em modelo animal (foi produzida
atelectasia em um pulmão) usando o sildenafil isoladamente.Este fato explica porque o
sildenafil melhora em certas condições e piora em outras. Nas situações clínicas crônicas, o
sildenafil melhora a oxigenação, devido a diminuição ou mesmo a ausência desta resposta
vasoconstrictora fisiológica à hipoxia.
256
Mais recentemente, uma droga que tem sido bastante estudada e poderá ser
promissora , são os inibidores da Rho-kinase. Existe outra forma de causar a vasoconstricção
que é a inibição do relaxamento muscular e a inibição do relaxamento muscular é feita
através deste composto Rho-kinase. A presença deste composto pode explicar a razão da não
resposta aos vasodilatadores. Estudos em animais usando droga que inibe a Rho-kinase
levou a importante redução da resistência vascular pulmonar e sem efeitos colaterais, como
hipotensão arterial sistêmica.
A terapia convencional é ainda o óxido nítrico ( em situações de displasia
broncopulmonar que cursam com HP, os seu efeito ocorre vários dias depois, pois o óxido
nítrico é usado nesta condição para estimular a angiogênese)
A alcalinizaçao e as novas formas de terapias como os inibidores da fosfodiesterase 3
e 5, o uso da vasopressina (de valor em adultos com HP)e os inibidores da Rho-kinase são
terapias experimentais, sendo necessário mais dados para comprovar os seus benefícios
terapêuticos.
Figura: Observem o aspecto histológico do vaso pulmonar (grave remodelação vascular
pulmonar) em um caso grave de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
que não respondeu ao óxido nítrico, ocorrido na da Unidade de Neonatologia do
HRAS/SES/DF (2001). Dr. Paulo R. Margotto
Nota: Dr. Paulo R. Margotto.Consultem os artigos a seguir
Uso de vasodilatadores no tratamento da síndrome de hipertensão pulmonar persistente no
recém-nascido
Autor(es): Jacques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R.
Margotto
257
Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido
Autor(es): Paulo R. Margotto
.................Apesar das evidências do sinergismo entre o sildenafil e o NOi na potencialização
da vasodilatação pulmonar em crianças maiores com hipertensão pulmonar primária e
hipertensão pulmonar seguindo a cirurgia cardíaca, tal fato não foi evidenciado no estudo
australiano de 2004 de Shekerdemian e cl. Os autores estudaram a interação entre
hipertensão pulmonar aguda e lesão pulmonar secundária a aspiração meconial em 12 leitões
recém-nascidos: 6 animais (controles) não receberam intervenção após a instilação de
mecônio e 6 animais receberam NOi (20ppm) com sildenafil endovenoso (2mg/Kg). Este é
um modelo de hipertensão pulmonar aguda com injúria pulmonar aguda sem shunt
intracardíaco. O NOi reduziu a pressão média da artéria pulmonar e a resistência vascular
pulmonar sem influenciar na oxigenação. A adição do sildenafil reduziu ainda mais a
pressão média da artéria pulmonar, tendeu aumentar o débito cardíaco e reduziu a resistência
vascular pulmonar. No entanto, os autores relataram que o sildenafil diminuiu a pressão
arterial sistêmica e a resistência vascular sistêmica, produzindo uma profunda hipoxemia
arterial, reduzindo a PaO2 de 69+-23mmHg para 49+-15mmHg, a despeito do aumento da
FiO2 e pressão média de vias aéreas. Assim, o índice de oxigenação aumentou
significativamente (p=0,01).
O mecanismo pelo qual o uso de um inibidor da fosfodiesterase associado ao NOi
piora a oxigenação nos casos de hipertensão pulmonar aguda e injúria pulmonar sem shunt
intracardíaco, provavelmente se deva a redireção do fluxo sanguíneo de regiões ventiladas e
seletivamente dilatadas pelo NOi para regiões não ventiladas. A conseqüência deste fato é o
aumento do shunt intrapulmonar, com exarcebação da hipoxemia arterial.
Shekerdemian e cl atribuíram a este mecanismo a pior oxigenação observada no
modelo de hipertensão pulmonar neonatal seguindo a aspiração meconial tratado com
sildenafil e NOi. Tais fatos não ocorreram no idêntico modelo destes autores de 2002,
quando o sildenafil foi usado isoladamente, não sendo observadas mudanças significativas
na hemodinâmica.
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260
Efeito do óxido nítrico inalado na função pulmonar nos recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Di Fiore JM, Hibbs AM, Zadell AE et al. Realizado por Paulo R.
Margotto
Uso do óxido nítrico inalado no recém-nascido pré-termo na prevenção da displasia
broncopulmonar e lesão cerebral
Autor(es): Kinsella JO et al; Ballard RA et a; Sartk ARl. Resumido por Paulo R.
Margotto
Avanços recentes na patogênese e tratamento da hipertensão pulmonar persistente do
recém-nascido
Autor(es): Steven H. Abman. Apresentação: Henrique Gomes, Carlos Alberto
Zaconeta
Fatores de risco para Hipertensão Pulmonar Persistente no Recém-Nascido
Autor(es): Sonia Hernández-Díaz et al. Apresentação:Renata Abrão Vieira, Carlos
Alberto Moreno Zaconeta
Características da hipertensão pulmonar em neonatos pré-termos
Autor(es): Kumar VH et al. Apresentação: Lara Freitas, Marcos Pessôa, Paulo R.
Margotto
Hipertensão pulmonar no recém-nascido
Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Uso endovenoso de adenosina para a hipertensão pulmonar refratária em um recémnascido prematuro de baixo peso: uma potencial nova droga para terapia de resgate
Autor(es): Motti A et al. Realizado por Paulo R. Margotto
Uso de milrinona no recém-nascido pré-termo com baixo fluxo sanguíneo sistêmico
Autor(es): Mary Paradisis, Nick Evans, Martin Kuckow, David Osborn, Andrew J.
McLachlan.Realizado por Paulo R. Margotto<O< span>
261
Sildenafil no tratamento da hipertensão pulmonar severa neonatal
Autor(es): Hon KE, Cheung K, Siu K, Leung T, Yam M, Fok T, Ng P.
Apresentação:Ana Paula Ribeiro Gomes, Giselle Zanchetta, Vinícius Amaral, Paulo
R. Margotto
Novas terapias para a hipertensão pulmonar em recém-nascidos e crianças
Autor(es): Judy Aschner (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
262
ENFOQUE ATUAL DO NASCIMENTO COMPLICADO POR
LIQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
Nestor Vain (Argentina)
o
5 Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28-30 de setembro de 2006
Realizado por Carlos Zaconeta e Paulo R. Margotto, Intensivistas neonatais da Unidade de
Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
[email protected]
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Quando falamos em líquido amniótico meconial, temos que lembrar que a freqüência de
líquido amniótico meconial varia segundo o local e a idade gestacional. O estudo de Ovelese
et al mostra que a incidência aumenta com a idade gestacional (Oyelese et al. Obstet
Gynecol. 2006 Aug;108(2):345-9.). A incidência global é de 12% mas, com 32 semanas de
idade gestacional a incidência é de 1,2% e com 41 semanas a incidência sobe para 38%. O
local de nascimento também é importante. Na Argentina ocorre em torno de 11 -12% nos
Hospitais públicos. Nos Hospitais particulares é difícil alguém chegar a 40-41 semanas e até
é difícil a mulher entrar em trabalho de parto. Nesses serviços a incidência é em torno de
5%. Isto não quer dizer que seja melhor para a mãe ou para a criança, mas fica claro que
quando falamos em incidência de líquido amniótico meconial devemos sempre esclarecer a
idade gestacional, o local e o tipo de parto.
Qual é o significado da presença de mecônio no líquido amniótico? Na população
geral, a necessidade de reanimação nos recém-nascidos é entre 5-10%. Quando o líquido é
meconial, a necessidade de reanimação sobe para 25%. Um trabalho de Eli Maymon et al
mostrou que a presença de mecônio em gestantes de baixo risco aumentava em 4 vezes a
mortalidade neonatal, 12 vezes a mortalidade intraparto e 3 vezes a alteração no
monitoramento fetal (Eli Maymon et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998
Oct;80(2):169-73).
Como é a epidemiologia da síndrome da aspiração meconial (SALAM)? Se
considerarmos que o líquido amniótico meconial ocorre em 10% das gestações, a SALAM
ocorre em 7%. De aqueles que desenvolvem SALAM a mortalidade é de 10%, mas aqui
também varia de acordo com a definição de SALAM. Sim considerarmos SALAM toda
criança que tinha líquido amniótico meconial e apresentou qualquer grau de desconforto
respiratório, a incidência será baixa. Se consideramos como SALAM apenas aqueles que
precisaram de oxigênio por mais de 24 hs ou de FiO2 > que 40%, aí a mortalidade será
maior.
Aproximadamente 30% dos pacientes com SALAM requerem assistência respiratória
mecânica.
Tem que ser líquido amniótico espesso para considerar SALAM? Não, em 20% dos
casos o líquido amniótico é fluido.
Quais as variáveis associadas a SALAM? Líquido meconial espesso, alterações do
monitoramento fetal, necessidade de reanimação ao nascimento, presença de mecônio
abaixo das cordas vocais e aumento no número de hemácias nucleadas no recém-nascido
263
(RN). Isto se deve a que as hemácias nucleadas estão aumentadas no RN quando houve
hipóxia crônica que é o que está realmente associado com SALAM.
A SALAM acontece em útero ou após o nascimento? Vários trabalhos evidenciaram
o seguinte: a instilação de mecônio em via aérea causa inflamação alveolar, mas para ter
necrose tem que ter também asfixia e não apenas instilação de mecônio. As mudanças
histopatológicas presente nos animais que apresentam asfixia e aspiração meconial é
diferente daqueles que apresentam apenas mecônio na luz alveolar (Jovanovic, Obstet
Gynecol 1989; Cornish JD et al, Am J Obstet Gynecol 1994; Ghidini and Spong, AM J
Obstet Gynecol, 2001). Isto foi reforçado por um trabalho de necrópsia de crianças com
SALAM onde havia evidências anatômicas de hipertensão pulmonar. Essas mudanças
musculares anatômicas não acontecem em algumas horas; são preciso pelo menos alguns
dias. Disto se infere que na SALAM grave, a injúria aconteceu alguns dias antes do
nascimento (Murphy et al J Pediatr 1984; Patti et al Am J Obst Gynecol 1997).
O que foi feito para tentar prevenir a SALAM? Primeiramente e indiscutivelmente a
prevenção do sofrimento fetal.
Em relação a amnioinfusão houve muitos trabalhos e em 2001 a metanálise da
Cochrane mostrava que a maioria dos trabalhos não evidenciavam um benefício concreto da
amnioinfusão na presença de liquido amniótico meconial, mas um grande estudo realizado
em Simbawen mostrava claros benefícios e envolveu grande número de pacientes. Então,
com este estudo, a metanálise teve uma alavancada. Contudo, esse mesmo grupo tinha
realizado este mesmo estudo na Europa sem conseguir achar benéfico da amnioinfusão. O
que aconteceu é que o estudo em Simbawen foi realizado em hospitais onde a freqüência de
cesarianas era de apenas 5% porque eles não podiam fazer cesarianas. Aqui temos um claro
exemplo de que quando lemos um estudo publicado devemos saber se as condições em que
foi realizado se aplica a nossa realidade.
Mais recentemente um grupo colaborativo publicou em 2005 um estudo
multicêntrico internacional em uma estrutura de assistência mais parecida com a nossa onde
se evidenciou que tanto o grupo de amnioinfusão quanto o grupo controle tinha praticamente
o mesmo risco de SALAM ou morte( Fraser WD et al N Engl J Med. 2005 Sep
1;353(9):909-17). Então reforçando, quando lemos trabalhos, devemos saber se eles são
comparáveis as nossas populações e as nossas condições de atendimento. Com esse estudo
ficou claro que a amnioinfusão não tem benefício e nenhum procedimento sem benefício
deve ser realizado, mais ainda se for um procedimento invasivo. Portanto não há lugar para
uma amnioinfusão.
Outro ponto a ser discutido é aspiração de boca, faringe e narinas antes do
desprendimento dos ombros. Esta era uma recomendação até o ano de 2005 da Academia
Americana de Pediatria e da Academia Americana de Ginecologia e Obstetrícia, porém não
era universal, já que o British Council de reanimação não o recomendava. Qual era a
evidência que justificava a realização deste procedimento em obstetrícia durante 25 anos?
Até porque este procedimento não tinha regras, alguns aspiravam muito e outros poucos,
alguns superficialmente, outros mais profundamente e quem olhava de fora ficava
suspeitando que não adiantava muito, pois para que um procedimento seja eficiente tem que
estar pelo menos bem regulamentado e não adianta apenas dizer que o bebe foi aspirado. O
único estudo que sugeria o beneficio era o estudo da Dra. Carson publicado no Am J Obstet
Gynecol 1976; 126:712-715. No grupo que ela começou aspirar a incidência foi de 0,4% e
no controle anterior a 1976 era de 1,9%. Mais este trabalho hoje em dia não seria publicado.
Por outro lado até hoje ninguém nunca conseguiu reproduzir uma incidência tão baixa de
aspiração de mecônio de 0,4%.
264
O Dr. Horacio Falciglia que é um neonatologista Argentino que trabalha em Ohio
realizou trabalhos retrospectivos com características similares que mostraram que aspirar ou
não aspirar as vias aéreas superiores antes do desprendimento dos ombros não fazia a menor
diferença (Obstet e Gynecol, 1998; Am J Obstet Gynecol, 1992), mas ninguém deu
importância pra ele. O nosso grupo na Argentina junto com o Dr. Wiswell desenhamos um
estudo randomizado multicêntrico para avaliar se servia ou não a aspiração de via aérea
superior intraparto. Foram incluídos todos os RN a termo com antecedente de liquido
amniótico meconial de qualquer consistência, com apresentação cefálica e sem diagnóstico
pré-natal de malformações congênitas graves; excluímos aqueles casos em que o obstetra
não autorizou a inclusão de seu paciente no estudo e aqueles em que não deu tempo de
realizar a distribuição aleatória por meio de envelope fechado. Um grupo era aspirado e o
outro não, posteriormente eram seguidas as recomendações da Academia Americana de
Pediatria sendo entubados apenas os RN deprimidos. Os neonatologistas que fizeram o
diagnóstico de SALAM desconheciam o grupo ao que o paciente pertencia. O número de
pacientes foi de 1263 no grupo aspiração e de 1251 no grupo de não aspiração. Não houve
diferença entre o peso de nascimento, idade materna, sexo, consistência de mecônio, tipo de parto, nem
monitoramento fetal. Os resultados mostraram que a incidência de SALAM foi de 4,1% no grupo que aspirou e
de 3,8% no grupo que não aspirou. Precisaram de ventilação mecânica 1,9% no 1º grupo e 1,4% no 2º grupo. A
mortalidade foi de 0,7% e 0,3% respectivamente, quer dizer, não houve diferença estatisticamente significativa
para nenhuma destas variáveis como não houve também diferença em relação ao tempo de ventilação mecânica
ou de oxigenioterapia. A nossa conclusão foi de que a aspiração intraparto de vias aéreas superiores em RN
termo não previnem o SALAM e nem as suas complicações e que as recomendações deviam ser revistas
(Lancet. 2004 Aug 14-20;364(9434):597-602).
Essa revisão aconteceu em 2005 em que o ILCOR, a American Heart Association
and European, Resuscitation Council reuniram-se e com base nos trabalhos prévios
decidiram modificar a recomendação. Assim, a aspiração intraparto no liquido amniótico
meconial não é mais recomendada. Contudo alguns obstetras na Argentina ainda a utilizam
pois, como disse Einstein é mais fácil desintegrar um átomo que superar um preconceito.
Neste caso o preconceito é que a SALAM é produzida por uma obstrução mecânica, mas na
verdade sabemos que a SALAM tem mais a ver com a asfixia e com a hipertensão pulmonar
associada.
Em relação as intervenções neonatais durante muito tempo achamos que devíamos
intubar todos os pacientes com liquido amniótico meconial com base no trabalho de Gregory
de 1974. Embora um trabalho de Linder 1998 mostrava o contrário, a recomendação não
foi modificada. No ano 2000 foi publicado o trabalho do Dr. Wiswell realizado em vários
países, incluindo 3 hospitais da América Latina, com um total de 2094 pacientes que
demonstrou que a aspiração dos recém-nascidos vigorosos não tinha qualquer benefício
(Pediatrics 2000 Jan;105(1 Pt 1):1-7). Portanto a Academia Americana de Pediatria mudou
as normas e hoje não se recomenda mais a aspiração traqueal em RN vigorosos com liquido
amniótico meconial.
Recentemente saiu um trabalho evidenciando que após mudar a norma e não entubar
todos os pacientes com liquido amniótico meconial, a incidência de síndrome da aspiração
meconial não aumentou. Resumindo devemos aspirar traquéia nos seguintes casos: RN
em apnéia, RN com depressão respiratória, RN bradicárdico ou com tônus diminuído
(Pediatrics. 2000 Sep;106(3):E29).
A SALAM pode ter achados radiológicos típicos como áreas de hiperinsuflação junto
com áreas atelectásicas. O pulmão sujo é clássico que pode evoluir para pneumotórax.
Contudo a imagem radiológica não fala obrigatoriamente a respeito do quadro clínico do
paciente. Ele pode ter o RX muito ruim e a criança se encontrar muito bem inclusive em ar
265
ambiente. Esta é outra demonstração de que não é a quantidade de mecônio presente no
pulmão que determina o prognóstico.
Em relação ao suporte ventilatório este compreende desde O2 livre até oxigenação
por membrana extracorpórea (ECMO) se houver disponibilidade, passando pelo CPAP e
Ventilação Mecânica e pela Ventilação de alta freqüência. Tem muitos serviços que usam
CPAP nasal na aspiração meconial, mas no nosso serviço a experiência não é muito boa e
não usamos. Utilizamos ventilação mecânica convencional com tempos inspiratórios
maiores e freqüências respiratórias menores. Se não responder com ventilação mecânica
convencional utilizamos a ventilação de alta freqüência, mas devo reconhecer que a
resposta não tem sido muito boa.
Em relação à pneumonia houve alguns estudos que sugeriram maior probabilidade de
infecção na presença de liquido amniótico meconial. Contudo, hoje se sabe que não há
diferença na incidência se sepse na presença de liquido amniótico meconial. Eu não sei se
devemos administrar antibiótico a todos. Mesmo assim, no meu serviço uma criança
meconiada grave é muito difícil que não acabe por receber antibiótico nos primeiros dias, se
as hemoculturas vierem negativas com 2 ou 3 dias, suspendemos o antibiótico.
Em relação a SALAM e surfactante sabemos que o mecônio pode inibir a função do
surfactante. Contudo, a base de dados Cochrane 2000 não achou diferenças na diferença de
escape de ar, hemorragia intracraniana, displasia broncopulmonar ou mortalidade com o uso
de surfactante na SALAM. Mostrou sim uma diminuição significativa na necessidade de
ECMO. Recentemente o Dr. Maturana do Chile apresentou na SPR 2005 um trabalho que
também não achou diferença significativa, mas o número de pacientes era pequeno, apenas
55.
O tratamento da SALAM com surfactante é muito caro porque são doses altas para
crianças de mais de 3 kg e com resultados duvidosos. Talvez os surfactantes sintéticos sejam
uma alternativa no futuro imediato. Atualmente existem vários trabalhos em andamento
pesquisando a vantagem da lavagem bronquioalveolar com surfactante.
Como em toda doença grave também se tentou tratar com corticóides, mas estes não
evidenciaram nenhum benefício e não estão indicados na SALAM.
Resumindo:
a) a presença de mecônio está mais relacionada com a maturidade fetal que com a asfixia;
b) o mecônio não é inócuo, mas quando não há asfixia o pulmão se defende melhor;
c) a asfixia severa é o maior determinante de mau prognóstico por hipertensão pulmonar
persistente;
d) a pior combinação é asfixia e mecônio;
e) aspirar a via aérea antes de desprender os ombros não parece ser efetivo;
f) a recomendação é aspirar a traquéia dos meconiados deprimidos;
g) nos últimos anos diminuiu a incidência de SALAM devido a diminuição dos nascimentos
pós-termo e a maior flexibilidade na indicação de cesarianas.
266
Nota: Dr. Paulo R. Margotto
Consultem as seguintes referências (artigos completos)
1- Uso do surfactante pulmonar exógeno na Síndrome de Aspiração MECONIAL NO
Recém-Nascido a Termo: El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF
SURFACTANT FOR MECONIUM ASPIRATION SYNDROME IN FULL TERM
INFANTS
Statistical
Comparison or outcome
Studies
Participants
Effect size
method
01 Surfactant therapy vs.placebo or no therapy in term/near-term infants
RR (fixed),
0.98 [0.41,
01 Mortality
4
326
95% CI
2.39]
RR (fixed),
0.64 [0.46,
02 Treatment with ECMO
2
208
95% CI
0.91]
RR (fixed),
0.82 [0.39,
03 Pneumothorax
3
269
95% CI
1.73]
04 Pulmonary interstitial
RR (fixed),
0.55 [0.18,
1
61
emphysema
95% CI
1.70]
05 Air leaks (pneumothorax,
1.04 [0.23,
RR (fixed),
1
57
pneumomediastinum,
95% CI
4.71]
interstitial emphysema)
WMD
0.60 [-0.41,
06 Duration of assisted
3
158
(fixed), 95%
1.62]
mechanical ventilation (days)
CI
WMD
07 Duration of supplemental
0.40 [-2.83,
2
97
(fixed), 95%
oxygen (days)
3.64]
CI
08 Need for supplemental
RR (fixed),
0.75 [0.32,
1
40
oxygen at discharge
95% CI
1.77]
09 Chronic lung disease (age
RR (fixed),
0.47 [0.12,
1
168
at diagnosis not stated)
95% CI
1.80]
10 Intraventricular
RR (fixed),
0.67 [0.31,
2
229
hemorrhage (any grade)
95% CI
1.46]
11 Severe intraventricular
RR (fixed),
2.79 [0.30,
1
168
hemorrhage
95% CI
26.31]
WMD
12 Duration of hospital stay
-8.40 [-13.65, 1
40
(fixed), 95%
(days)
3.15]
CI
2Oyelese Y, Culin A, Ananth CV, Kaminsky LM, Vintzileos A, Smulian JC.
Related Articles,
Meconium-stained amniotic fluid across gestation and neonatal acid-base status.
Obstet Gynecol. 2006 Aug;108(2):345-9.
267
Links
3Fraser WD, Hofmeyr J, Lede R, Faron G, Alexander S, Goffinet F, Ohlsson A,
Goulet C, Turcot-Lemay L, Prendiville W, Marcoux S, Laperriere L, Roy C, Petrou
S, Xu HR, Wei B; Amnioinfusion Trial Group.
Related Articles,
Links
Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome.
N Engl J Med. 2005 Sep 1;353(9):909-17.
4Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K, Schutzman D,
Cleary GM, Filipov P, Kurlat I, Caballero CL, Abassi S, Sprague D, Oltorf C,
Padula M.
Related Articles,
Links
Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate:
results of the multicenter, international collaborative trial.
Pediatrics. 2000 Jan;105(1 Pt 1):1-7.
5-
Dargaville PA, Copnell B; Australian and New Zealand Neonatal Network.
Related Articles,
Links
The epidemiology of meconium aspiration syndrome: incidence, risk factors, therapies,
and outcome.
Pediatrics. 2006 May;117(5):1712-21.
6-Halliday HL, Sweet D. ENDOTRACHEAL INTUBATION AT BIRTH FOR
PREVENTING MORBIDITY AND MORTALITY IN VIGOROUS, MECONIUMSTAINED INFANTS BORN AT TERM
7- SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL
Autor(es): Edgar Szyld (Argentina). Realizado por Paulo R. Margotto
268
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
Liu Campello de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo R. Margotto
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por
Paulo R. Margotto, 3ª Edição, em preparação
Icterícia é a coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas devido a uma
elevação da concentração de bilirrubinas séricas que surge em decorrência da incapacidade
do fígado em conjugar toda bilirrubina produzida.
Apresenta etiologias diversas, sendo a manifestação clínica mais freqüente do
período neonatal, e as conseqüências podem ser graves uma vez que pode levar a lesão
SNC.
I) METABOLISMO DA BILIRRUBINA
A bilirrubina forma-se essencialmente pela degradação da hemoglobina (Hb). Do produto
desta degradação surge o heme que passa por um processo catabólico em duas etapas
resultado na formação da bilirrubina.
25% eritropoisese
ineficaz dos
tecidos, proteínas
75% catabolismo
hemácias
Heme
Hemeoxigenase
NADPH
O2
NADPH Citocromo C
P(450)
redutase
NADP
H2O
CO (excretado pelos pulmões)
(reciclado) Fe
Biliverdina
(excretada pala Bile)
NADPH
Reação
de
oxidação
ocorre
dentro
Sistema
Retículo
endotelial
NADP
Biliverdina
Redutase
Nos mamíferos, a beliverdina é metabolizada pela beliverdina redutase para formar a
Bilirrubina
A bilirrubina; para ser excretada precisa ser transportada até o fígado e conjugada
para ser excretada pela bile.
269
Sabemos que 1g de hemoglobina forma 35mg de bilirrubina.
A bilirrubina que chega à circulação Bilirrubina indireta (BI) ou não conjugada ligase a albumina e assim não atravessa a barreira hematoliquórica, mas a bilirrubina livre, não
ligada à albumina pode penetrar no sistema nervoso central.
A bilirrubina para ser excretada deve ser conjugada com o acido glicurônico sob a
ação da glicuroniltransferase formando o glicuronídio de bilirrubina.
Captação Cel
Hepática
Bilirrubina + Albumina
excreção
Bilirrubina
Conjugada
Ac. Glicurônico sob
ação da
glicuroniltransferase
Processo seletivo difusão mediado
Intestino
Circulação
enterohepática
Reabsorvida
B
Glucoronidase
Eliminada mecônio
urobilinogênio
Pela proteína Y ligandina proteína Z
O intestino do feto não funciona, assim a via de excreção da bilirrubina é a placenta,
e apenas 40mg de bilirrubina é encontrada no mecônio. Normalmente a bilirrubina não
conjugada (bilirrubina indireta) resultante da destruição das hemácias fetais envelhecidas é
depurada através da placenta para a circulação materna onde é conjugada no fígado da
gestante. Para ser transportada através da placenta a bilirrubina deve permanecer em sua
forma não conjugada
O feto produz duas vezes mais bilirrubina que o adulto; e as produz precocemente
em torno da 24.ª semana, a biliverdina é encontrada na vida fetal em torno 16.ª semana de
vida. Como no feto a excreção no feto da bilirrubina é completamente diferente da do adulto
não há interesse por parte do organismo fetal no desenvolvimento do sistema de
glicuronização, assim como na produção de proteínas Y e Z e ligandina.
Assim muitos bebês apresentam um acúmulo transitório de BI nos primeiros dias de
vida.
Então podemos compreender que a etiopatogenia da hiperbilirrubinemia pode ser
esquematizada como se segue:
A. AUMENTO DA PRODUÇÃO
Isoimunização Rh, ABO e subgrupos;
Esferocitose hereditária;
Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoquinase e
outras;
270
Hematomas;
Policitemia;
Drogas (Vitamina K 3)
B. AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA
Jejum prolongado
Sangue deglutido
Obstrução intestinal
Íleo paralítico (induzido por drogas)
C. DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO
Deficiência congênita da glucoronil-transferase;
Hipotireoidismo congênito;
Inibição enzimática;
Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol);
Galactosemia (inicial);
Síndrome de Lucey-Driscol;
Leite humano;
Recém-nascido (RN) de diabética;
Prematuridade;
Síndrome de Down.
II) CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA
A. ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
1) CARACTERÍSTICAS
A. FISIOLÓGICA
Inicia-se após as 24 h de vida.
No RN a termo
-níveis séricos até 13mg%
-pico entre 3º e 5º
.duração de 1 semana.
271
RN pré-termo
-níveis séricos até 15 mg%
-pico entre o 5º e 7º dia de vida
-duração até 2 semanas.
B. HEMOLÍTICA
1. CARACTERÍSTICAS
Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores de bilirrubina que
ultrapassam 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nos RN pré-termo e
com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos
e esferócitos).
2. TIPOS
a) Anemias hemolíticas adquiridas: por incompatibilidade materno-fetal (ABO, Rh,
grupos raros) ou associadas a infecções.
1) incompatibilidade ABO
2) incompatibilidade Rh:
Há risco menor de sensibilização materna se houver
incompatibilidade ABO concomitante: passa de 16% para 2%.
C. OUTRAS CAUSAS
Icterícia induzida pelo leite materno
Policitemia
Sangue no extravascular
Defeito de conjugação de bilirrubina
Patologias que retardam o trânsito intestinal.
III) QUADRO CLÍNICO: O RN deverá ser avaliado quanto à intensidade (expressa em
cruzes) e a abrangência da icterícia (zona de Kramer).
272
RN Termo
Limites
RN pré-termo
Média
Limites
Média
1
4,3-7,8
5,9 (±0,3)
4,1-7,5
-
2
5,4-12,2
8,9 (±1,7)
5,6-12,1
9,4 (±1,9)
3
8,1-16,5
11,8 (±1,8)
7,1-14,8
11,4 (±2,3)
4
11,1-18,3
15,0 (±1,7)
9,3-18,4
13,3 (±2,1)
5
15
-
10,5
-
.
Zona I = Cabeça e pescoço;
Zona II = Tronco até umbigo;
Zona III = Hipogástrio e coxas;
Zona IV = Joelhos e cotovelos até punhos e tornozelos;
Zona V = Mãos e pés, inclusive palmas e plantas.
Adaptado de KRAMER L. A. DIS CHILD 118:454, 1969
IV) DIAGNÓSTICO
Dosagem de bilirrubinas (total e frações);
Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN;
Teste de Coombs direto do sangue do RN;
Determinação do hematócrito;
Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou baixo).
V) CONTROLE LABORATORIAL
Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem de
bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas.
Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas ou de 24/24h
conforme a gravidade do caso
VI) TRATAMENTO
O tratamento da hiperbilirrubinemia na verdade não se modificou. Devemos
promover uma diminuição da circulação enterohepática, através do aumento da ingesta
enteral e uso da fototerapia intensiva e exsanguineotransfusão e há um interesse crescente
hoje na quimioprevenção (diminuição da produção de bilirrubina, prevenção da reabsorção
da bilirrubina, aumento da eliminação enteral da bilirrubina). O que esperamos prevenir são
os casos de kernicterus. Muitos neonatos que apresentaram kernicterus não receberam um
tratamento rápido para reduzir a hiperbilirrubinemia de forma rápida. O número de casos
vem crescendo, principalmente em bebês nascido no início e final dos anos 90. Estudos
mostram que todos os recém-nascidos com níveis de bilirrubina total acima de 35mg%
273
passaram a ter danos irreversíveis no cérebro. A taxa de elevação nestes RN antes dos 5 dias
de vida foi de 0,2 mg%/hora (taxa que corresponde ao percentil 95 do Bilimapa).
A. FOTOTERAPIA
A fototerapia vem sendo extensivamente usada como modalidade terapêutica de
escolha para Hiperbilirrubinemia Indireta Neonatal
1)MECANISMO DE AÇÃO:
Consiste na aplicação de luz de alta intensidade a qual promove transformação
fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas a luz. Essas reações alteram a estrutura da
molécula de bilirrubina e permite que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo
fígado sem sofrerem modificações metabólicas. Contudo, a molécula de bilirrubina absorve
energia luminosa emitida no comprimento de onda entre 400-500 nanômetros (nm), a luz
emitida nesta faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutâneo, entretanto somente a
bilirrubina que estiver próxima da superfície da pele será afetada diretamente pela luz e a
eficácia da fototerapia dependerá da quantidade de energia luminosa liberada no
comprimento de onda citado.
Utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em
produtos mais hidrossolúveis, através da fotoisomerização e
fotooxidação
Fotoisomerização: é a mais importante; causando a transformação de
bilirrubina em lumirrubina: solúvel em água, rapidamente excretada
pela bile e urina sem necessidade de conjugação
A molécula de bilirrubina absorve energia luminosa emitida no
comprimento de onda entre 425-475 nm. A eficácia da fototerapia
dependerá da sua irradiância no comprimento de onda citado
Irradiância: é a quantidade de energia luminosa liberada. A
irradiância ideal ainda é discutível, mas a mínima considerada eficaz é
de 4 µw/cm2/nm
2)EFICÁCIA
Dependerá de:
a) Dose terapêutica mínima de irradiância que corresponde a 4 µw/cm2/nm
b) Ideal que a irradiância seja superior a 16 µw/cm2/nm (a irradiância média
dos aparelhos de fototerapia encontram-se muito abaixo da recomendada na
literatura).
c) Irradiância do aparelho: quantidade de energia luminosa emitida na faixa
de comprimento de onda entre 425-475 (lâmpadas azuis são as que têm maior
274
irradiância nesse comprimento de onda).A bilirrubina absorve luz entre 400500 nm (pico máximo: 460nm que corresponde à luz azul);
d) Nível sérico inicial de bilirrubina: quanto maior, mais rápida a queda. A
eficácia é mínima com níveis < 5mg%;
e) Superfície corporal exposta à luz: redução significativa de bilirrubina
iluminando-se todo o corpo;
f) Tipo de nutrição: livre demanda auxilia na queda dos níveis de
bilirrubina.
g) distância entre a fonte luminosa e o paciente
h) características intrínsecas do recém nascido como peso e patologias
associadas
COMO MELHORAR A EFICÁCIA:
DAS FOTOTERAPIAS COMUNS:
Iniciar fototerapia com níveis séricos de bilirrubina mais elevados
o
Envolver a fototerapia com pano branco: a irradiância aumenta em 20%
(exige mais atenção aos cuidados com o RN);
o
Posicionar foto comum à distância de 30-35 cm do RN;
o
Manter limpos os acrílicos da incubadora e do aparelho de fototerapia.
o
Verificar se todas as lâmpadas estão acesas;
o
Posicionar o foco luminoso a uma distância ideal,
o
Trocar as lâmpadas quando a irradiância medida por irradiômetro ou
dosímetros for menor que 4 µw/cm2/nm (ideal) ou após 2000h de uso ou a
cada 3 meses, caso não haja irradiômetro;
o
Utilizar 7 ou 8 lâmpadas brancas. Se possível substituir as duas do centro por
lâmpadas azuis;
o
RN despido com proteção ocular;
o
o
uso de superfícies refletoras colocadas abaixo ou lateralmente ao paciente,
tais como espelho parabólico, filme refletor, folha de alumínio ou tecido
branco ao redor da fototerapia aumentam em até 35% a área corporal
iluminada.
Utilizar fototerapia dupla nos RN com hiperbilirrubinemia mais grave.
A mudança de posição do RN, embora seja prática comum, não auxilia na
eficácia da fototerapia. A queda dos níveis de bilirrubina foi maior nos RN
mantidos em posição supina do que nos RN que eram mudados de posição,
num estudo israelense de 2002.
275
3)TIPOS DE APARELHO DE FOTOTERAPIA
Como todo e qualquer tipo de luz que emita luz na faixa de 400 a 500 nm será capaz de
promover a fotodegradação da bilirrubina, diversos tipos de fontes de luz têm sido utilizados
em fototerapias, dentre elas: lâmpadas fluorescentes brancas e azuis, halógenas, de fibra
óptica, entre outras.
FOTOTERAPIA COMUM:
o
Aparelho com 6 a 7 lâmpadas fluorescentes brancas (day light) na
o
Maioria dos Serviços, sendo que o ideal é 7 a 8 lâmpadas.
o
Irradiância de 3-4 µw/cm2/nm (50% menor que similares importadas),
emitindo doses subterapêuticas.
FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS AZUIS:
o
Maior irradiância no comprimento de onda ideal: 425-475 nm.
o
Irradiância = 22 µw/cm2/nm (7 lâmpadas "special blue").
o
Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas.
o
Absorvida muito rapidamente.
o
Similares nacionais emitem 25% menos irradiância que as importadas.
o
RN deve ser monitorizado com monitores cardíacos e respiratórios, pois a
avaliação da cianose é prejudicada.
FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS VERDES
o
o
A maior eficácia das lâmpadas verdes deve-se ao seu maior comprimento de
onda o que garante penetração mais profunda na pele e, conseqüentemente, a
maior penetração nos vasos sanguíneos da derme.
Mais eficaz que a fluorescente branca e semelhante à fototerapia com luz azul
FOTOTERAPIA DE FIBRA ÓPTICA (BILIBLANKET)
o
-Consiste num colchão de 13 x 10 cm, no qual a luz trafega em um cabo de
fibra óptica se espalhando através do mesmo.
o
Irradiância em torno de 35 µw/cm2/nm
o
Mais eficaz em RN pequenos, pois o tamanho do colchão é um fator limitante
para RN com peso maior que 2500g.Constitui-se de um foco de 20 cm de
diâmetro com uma lâmpada de halogênio-tungstênio e filtro para ultravioleta
e infravermelho.
276
o
Mais eficaz em RN < 2500g.
BILI-BERÇO
o
o
Trata-se de um berço de acrílico com 5 lâmpadas fluorescentes brancas no
fundo. O RN deita-se sobre um colchão de silicone e são colocados filmes
refletores nas paredes internas do berço e da cúpula curva que o cobre.
Irradiância é de 19µw/cm2/nm
FOTOTERAPIA DO TIPO HALÓGENA
- foco luminoso contendo uma lâmpada halógena com um filtro de vidro
especial
-propriedade de filtrar os raios infravermelhos que produzem aquecimento, e
os raios ultravioletas, lesivos a pele
-emite irradiância de 33 µw/cm2/nm quando colocada a uma distância de 45cm
do recém nascido e de 25 a 30 µw/cm2/nm na distância de 50cm
BILITRON
No Brasil, a FANEM lançou o BILITRON que utiliza uma nova fonte de luz,
chamada Super Led (Light Emitting Diode), com lâmpadas eletrônicas já
focadas no espectro azul que não necessitam de filtros para o uso neonatal. O
equipamento utiliza uma bateria com 5 Super Leds azuis composta por nitreto
de índio e gálio. O Bilitron permite controlar a irradiância entre 4 até
50µw/cm2/nm a uma distância central de 30 cm. A sua faixa de luz visível
varia entre 400 e 550 nm com o pico do espectro em 450nm e grande atenuação
de radiação ultravioleta e infravermelha e produz um mínimo de calor
irradiante. Toda luz emitida pela fototerapia LED é teoricamente utilizada na
fotoisomerização da bilirrubina, o que não acontece com a lâmpada halógena
(espectro amplo entre 380 e 600nm) Enquanto uma lâmpada halógena dicróica
tem vida média de 2 mil horas, o sistema de Super Leds dura dez vezes mais..
Em uso contínuo, o super Led tem uma vida de 1 ano. A superfície corporal
exposta à luz é maior do que a conseguida com a fototerapia halógena.
CUIDADOS COM O RN
o
RN totalmente despido;
o
Usar protetor ocular;
o
Aumentar a ingesta, se possível, oral;
o
Temperatura deverá ser medida de 4/4h;
o
Proteção da genitália é discutível.
277
INDICAÇÃO
A indicação de fototerapia dependerá dos níveis séricos de bilirrubina, do tipo de
icterícia (hemolítica ou não) e das características do RN (idade gestacional, peso de
nascimento e fatores de risco para Kernicterus).
A grande discussão, atualmente, é quando colocar sob fototerapia ou optar pela
exsanguineotransfusão em RN de termo, saudáveis, sem doença hemolítica. Com relação
aos demais RN, as indicações vêm sendo pouco alteradas, na literatura mundial.
Na indicação do tratamento, fototerapia e/ou exsanguineotransfusão, considerar
a bilirrubina total.
Na ausência de icterícia obstrutiva, a concentração sérica da bilirrubina indireta (BI)
é melhor estimada pela medida da bilirrubina total (BT). Calculando a fração indireta
diminuindo a bilirrubina direta (BD) da BT, pode ser enganoso em muitos RN, devido altos
níveis de BI podem produzir elevação da fração direta (cerca de 10% da BT) que não
representa a BD (Wennberg et al, 2006).
Segundo Maisels (1999), nunca foi totalmente resolvido de forma satisfatória o
problema de como lidar com um ocasional RN que apresenta alto nível de BT associado a
uma elevação da BD. Mais recentemente a maioria das diretrizes adota a BT como critério
para o tratamento. Tem sido relatado kernicterus em RN com BT de 18mg% e BD de
4,1mg% e em RN com BT de 27,6mg% d BD de 8,7mg%.
Gartner e Lee recomendaram que a BD não fosse subtraída da BT, a menos que seja
superior a metade da BT. Segundo Maisels, apesar deste conceito ser puramente empírico,
parece ser razoável.
A Academia Americana de Pediatria (AAP, 2004) cita que em situações em que o
nível da BD é 50% ou mais da BT, não há dados bons para proverem uma guia para terapia
sendo recomendada uma consulta a um especialista neste campo.
Nos RN com hiperbilirrubinemia direta (mais de 3-4mg%), pela sua capacidade de
forte ligação com as garras da albumina, pode haver competição com a ligação da BI sérica,
levando ao aumento de bilirrubina livre (BL), contribuindo potencialmente para a sua
toxicidade para o sistema nervoso central (Filho NA, Júnior RB, 2006).
Segundo AAP (2004), a medida laboratorial da bilirrubina direta não é precisa e
valores entre laboratórios podem variar muito.
Nas diretrizes da AAP, a bilirrubina usada é a bilirrubina total, não devendo ser
descontada a bilirrubina direta. Segundo Buthani (2006), em mais de 5000 estudos de
bilirrubina, os dados coletados para a neurotoxicidade foram da bilirrubina total.
278
DIRETRIZES PARA FOTOTERAPIA
INDICAÇÕES DE FOTOTERAPIA (RN A TERMO SAUDÁVEIS SEM
HEMOLÍTICA)
HORAS
DE
DOENÇA
FOTOTERAPIA
VIDA
24 – 48
>15
> 48
>18
72 – 96
>20
>96
>22
Obs: RN ictéricos com peso de nascimento < 2500 g e < 24 h de vida não são considerados
saudáveis. Para os RN com doença hemolítica, considerar a tabela de peso na faixa
entre 2001-2500g. RN com níveis de bilirrubina direta que ultrapassem 15-20% do valor de
bilirrubina não serão colocados sob fototerapia.
INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA EM RECÉM NASCIDOS COM PESO DE
NASCIMENTO INFERIOR A 2500 GRAMAS (bilirrubina total)
Na presença de qualquer um dos seguintes fatores, considerar níveis menores (veja
Peso
de 24 – 48 horas de 48 - 72 horas de 72 - 96 horas de > 96 horas de
nascimento
vida
vida
vida
vida
<1500
6
8
8
8
1501-2000
8
10
10
10
2001-2500
12
14
14
14
adiante os Gráficos da Academia Americana de Pediatria, 2004): prematuridade, doença
hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia
significante, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%.
FOTOTERAPIA PROFILÁTICA
Sabemos que a fototerapia é eficaz na modificação das moléculas de bilirrubina que
estão acumuladas no tecido subcutâneo, caracterizando a pele ictérica e níveis de
bilirrubina indireta > 5-6 mg%. Se não há icterícia não há sentido em se fazer
fototerapia profilática.
FOTOTERAPIA PRECOCE
Indicada em RN com peso de nascimento < 1000g e níveis séricos de bilirrubina
indireta de 5-6 mg%.
279
FOTOTERAPIA INTENSIVA
Fototerapia intensiva implica no uso de altos níveis de irradiância no comprimento de
onda de 430-490nm (usualmente 30µw/cm2 /nm ou mais), envolvendo a maior área
possível. A distância da fonte de luz do RN tem um efeito dramático no espectro da
irradiância e este efeito é mais significativo quando são usadas luzes special blue. Para tirar
vantagens deste efeito, as luzes fluorescentes devem ser colocadas o mais próximo possível
do RN (10 cm), devendo o RN estar em um berço e não em uma incubadora. RN a termo
despidos não ficam superaquecidos sob estas luzes. No uso de spot halógeno, estes não
podem ficar posicionados muito próximos aos bebês, além do que é recomendado pelos
fabricantes. Veja na Figura 2 a seguir, o efeito da fonte de luz e a sua distância do RN na
irradiância espectral média. A special blue provê maior irradiância em relação à azul regular
porque provê luz predominantemente no espectro azul-verde. Nestes comprimentos de onda,
a luz penetra muito bem na pele e é absorvida o máximo pela bilirrubina (AAP, 2004).
Existem casos em que o RN tem níveis de bilirrubinas indicativos de ET e optamos
por colocá-lo sob fototerapia intensiva (dupla ou tripla) na tentativa de evitar a ET. A
fototerapia intensiva associada à alimentação em livre demanda foi realizada em alguns
centros enquanto se aguardava o sangue para a realização da ET na tentativa de diminuir os
riscos de neurotoxicidade. Em 2 e 6 horas foram verificados novamente os níveis de
bilirrubinas que muitas vezes estavam abaixo dos níveis indicativos de ET, que era suspensa.
Porém, se a fototerapia intensiva não era eficaz em diminuir os níveis de bilirrubinas, a ET
era realizada. Portanto, se optarmos por fazer fototerapia intensiva em RN com níveis
indicativos de ET, devemos ter resultados de bilirrubinas nas próximas 6 horas e, optar
pela ET, caso os níveis ainda sejam indicativos.
B) EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
-Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediatamente se o recém-nascido mostra
sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo).
-Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato
desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da
temperatura, albumina menor que 3g%
RELAÇÃO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA
A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um diânion ligado
reversivelmente à albumina (A) sérica. Como cada molécula de albumina é capaz de se
combinar fortemente com uma molécula de bilirrubina no ponto principal de ligação, uma
razão molar bilirrubina-albumina igual a 1 representa aproximadamente 8,5mg de bilirrubina
por grama de albumina. Assim, um RN a termo que apresente uma concentração sérica de
albumina de 3 a 3,5g% deve poder combinar aproximadamente 25 a 28mg% de bilirrubina.
Nos RN doente, RN prematuros, a capacidade de ligação da albumina com a bilirrubina é
menor, assim como apresentam níveis séricos mais baixos de albumina.
Para a previsão da capacidade de ligação de bilirrubina, Stevenson e Wennberg
(1990) sugeriram para uso, de um fator igual a 7 vezes o nível de albumina nos RN a termo
saudáveis (para um RN com albumina de 3,4mg%, corresponderia a uma BT de risco de
24,5mg%) e 5 ou 6 vezes a concentração de albumina para os RN doentes, com baixo peso
ao nascer.
Nas diretrizes da AAP (2004) contém referências ao nível sérico de albumina e da
relação B/A como fatores que podem ser considerados na decisão de iniciar a fototerapia ou
280
na realização de uma exsanguineotransfusão. A medida da BL (a bilirrubina não ligada à
albumina) não está rotineiramente disponível nos Estados Unidos. A relação B/A
correlaciona-se com a medida de BL nos RN podendo ser usada em substituição à medida da
BL. No entanto, deve ser reconhecido tanto os níveis de albumina como a sua capacidade de
ligar-se à bilirrubina varia significativamente entre os RN. A ligação da albumina com a
bilirrubina é deficiente nos RN doentes, havendo um aumento desta ligação com o aumento
da idade gestacional, assim como com a idade pós-natal. O risco de encefalopatia
bilirrubínica é improvável estar simplesmente em função da BT ou da concentração de BL,
mas provavelmente, em função da combinação de ambas, ou seja, BT disponível e a sua
tendência em entrar nos tecidos (ou seja, concentração de BL). Assim, o uso da relação B/A
é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como um fator adicional
na determinação da necessidade de exsanguineotransfusão. Segundo Ahlfors (2003), há
uma necessidade de interpretar a bilirrubina total no contexto da concentração de
albumina sérica.
Relação B/A que deveria ser considerada para a exsanguineotransfusão (AAP, 2004)
Categoria de Risco
Relação B/A
(BT em mg% / Albumina em g%)
RN >=38 0/7 semanas
RN 35 0/7 – 36 6/7 semanas e sem
risco ou >=38 0/7 se alto risco para
Doença isoimune ou deficiência de
G6PD
RN 35 0/7 – 37 6/semanas se alto risco
ou doença hemolítica isoimune ou deficiência de G6PD
8,0
7,2
6,8
A hiperbilirrubinemia é um risco para a neurotoxicidade e este risco depende da
habilidade da albumina se ligar com a bilirrubina. A bilirrubina livre, a relação bilirrubina
total/albumina estão associados com anormalidades nas respostas auditivas evocadas nos RN
prematuros.
RECÉM-NASCIDO COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA
-Devera ser submetido à exsanguineotransfusão, independente do nível de bilirrubina total.
281
-Considerar o uso de albumina 1g/Kg (tratamento de choque na fase aguda). Há diminuição
significativa dos níveis de bilirrubina livre com 6 e 24 horas após o uso da albumina.
CONSIDERAR A BILIRRUBINA TOTAL
-Descontar a Bilirrubina Direta somente nos casos em que esta for > = 50% da bilirrubina
total.
-Se há necessidade de fototerapia, a presença de hiperbilirrubinemia direta não deve
constituir uma contra-indicação.
-RN com Síndrome do Bebê Bronzeado cuja bilirrubina total está no nível de fototerapia
intensiva e a fototerapia não está diminuindo o nível rapidamente, considerar
exsanguineotransfusão.
-A bilirrubina direta não deve ser subtraída da bilirrubina total na tomada de decisão para
realizar exsanguineotransfusão
-Se o RN estiver bem e apresentar entre 35-37 semanas (médio risco), pode-se
individualizar os níveis de exsanguíneotransfusão baseando-se na idade gestacional atual
-Para os RN internados, a ET é recomendada se os níveis de bilirrubina total aumentam a
despeito da fototerapia intensiva
-Para os RN readmitidos, se o nível de bilirrubina total está acima do nível para ET,
repetir a bilirrubina total cada 2 a 3 horas e considerar ET se a bilirrubina total permanecer
acima dos níveis indicados para ET após fototerapia intensiva por 6 horas
Os mecanismos responsáveis pela sua eficácia são
1. bilirrubina é removida da circulação e dos tecidos;
2. o sangue removido do paciente está revestido de anticorpos maternos que tem
possibilidade de ser hemolisado. A remoção dessas células remove a “bilirrubina
potencial”;
3. o sangue que retorna ao paciente é Rh negativo não será hemolisado e terá tempo de
vida mais prolongado;
4. durante o procedimento algum anticorpo materno é removido;
5. outros subprodutos da hemólise, desconhecidos, podem também ser removidos;
6. melhora do hematócrito em pacientes anêmicos;
7. hemoglobina fetal substituída pela do adulto tem a vantagem de ter menor afinidade
pelo oxigênio, aumentando a liberação da molécula ao nível dos tecidos
COMPLICAÇÕES
Alterações dos níveis de antioxidantes e alteração do volume sanguíneo cerebral.
INDICAÇÃO
282
A indicação de exsanguineotransfusão (ET) está sendo mundialmente reconsiderada
para aqueles RN saudáveis (a termo, peso de nascimento > 2500 g, sem doença
hemolítica): bilirrubina indireta ≥ 22 mg%. Com hemólise ou doente: 20 mg%
Esses RN têm chance muito pequena de desenvolver kernicterus, pois a sua
instalação dependerá do aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica, o
que geralmente não ocorre nesse grupo.
Antes da indicação de exsanguineotransfusão devemos levar em consideração:
•
idade gestacional do RN
•
peso de nascimento
•
fatores de risco para aumento de permeabilidade da barreira hemato-encefálica
(hemorragia intracraniana, anóxia, hipoalbuminemia, infecção, hipercapnia)
•
tempo de fototerapia
Alguns Serviços consideram, além dos níveis de bilirrubina as seguintes condições:
(não considerados em nosso serviço)
•
dosagem de bilirrubina livre, quando possível (ver adiante relação bilirrubina
total/albumina)
•
métodos eletrofisiológicos: potencial evocado auditivo do tronco cerebral (BAER)
•
ressonância magnética: sinal de alta intensidade no globo pálido e núcleos
subtalâmicos
EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO MUITO PRECOCE
Realizada até 12 h de vida nas seguintes condições:
a)hemoglobina < 12,5%
b) Htc < 40%
c) Coombs direto +
d) Bilirubina total > 5 mg% no sangue de cordão
e) Elevação dos níveis de bilirrubina total de 0,5 mg%/h, na doença hemolítica pelo
fator Rh
Realizada desde o nascimento até 24 horas de vida de acordo com os níveis de
bilirrubina
283
PRECOCE
AUMENTO DA BILIRRUBINA TOTAL 0,5 mg% / h ou:
HORAS DE VIDA
BILIRRUBINA
INDIRETA
<12
>10
<18
>12
<24
>14
TARDIA
RN
< 1000
SEM COMPLICAÇÃO COM COMPLICAÇÃO
10
10
1000-1249
13
10
1250-1499
15
13
1500-1999
17
15
2000-2499
18
17
>2500
22
20
De uma forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada quando a bilirrubina sérica
atingir a metade da idade gestacional. (Não realizar ET com nível abaixo de 10 mg%).
EM CASO DE DOENÇA Rh CONSIDERAR NÍVEIS COM COMPLICAÇÃO
OBS: 1) os RN serão considerados com complicação se os fatores anteriormente
mencionados estiverem causando a instabilidade do paciente. Paciente já estável será
considerado sem complicação;
2) os RN deverão já estar sob fototerapia intensiva. Devem ser dosados os níveis de
bilirrubina, após 6 horas de fototerapia intensiva e, caso os níveis tenham caído 3 mg%, a
exsanguineotransfusão não será indicada;
C) GLOBULINA hiperimune: ( SANDOGLOBULINA )
-O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsanguineotransfusão e de
fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como ABO.
A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos
do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO:
O uso da globulina hiperimune está indicado em casos de icterícia precoce/ anemia por
incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +
Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais tempo de fototerapia foi
necessário.
284
DOSE: 0,5-1 g / kg EV por 4-5 horas . repetir a dose 24-48 horas após;
VI) MANUSEIO DA HIPERBILIRRUBINEMIA NO RECÉM-NASCIDO PRÉTERMO
Para os RN com 35-37 semanas pode ajustar os níveis de bilirrubina total em torno da
linha de risco médio. É uma opção intervir com níveis de bilirrubina total menor para RN
mais próximos de 35 semanas e para níveis maiores para RN mais próximos de 37 semanas
e 6 dias.
Assim, em um RN de 35-37 semanas de gestação e que não apresenta quaisquer
uns destes sinais para neurotoxicidade da bilirrubina, vamos nos preocupar quando a
bilirrubina total atinge a 15mg% se tiver com 4 dias de vida e níveis menores, como 11mg%
se tiver 48 horas de vida. Observe a tabela a seguir:
Os níveis de Bilirrubina Total Sérica que definem intervenção em RN pré-termo (>=35
semanas)**
Nível de Bilirrubina Total Nível de Bilirrubina Total
Plasmática até 48 h (mg%) Plasmática ≥ 96 h (mg%)
Risco para DNIB* Fototerapia Exsanguineo Fototerapia Exsanguineo
(segundo AAP**)
Alto Risco (presença de 11
18
15
19
risco para DNIB em
RN de 35 – 37 sem IG)
Moderado Risco
13
20
18
22,5
(35 – 37 sem IG sem
risco de DNIB)
Baixo Risco (RN de 15
termo sem risco para
DNIB)
22
21
25
DNIB* : Disfunção Neurológica induzida pela Bilirrubina
Fatores de Risco: História familiar de icterícia ou hemólise, prematuridade tardia (34-38
sem), policitemia, hemorragia interna ou externa, elevação de bilirrubina (> 0,5 mg%/h),
anemia hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, letargia significativa, sepses, acidose,
asfixia, instabilidade da temperatura e nível sérico de albumina < 3.0 g%
AAP** : Academia Americana de Pediatria
(Buthani VK, Johnson L. Kernicterus in late preterm infants cared for as term heath infants.
Semin Perinatol 2006;30:89-97)
De acordo com a Academia Americana de Pediatria (2004), estas são as diretrizes
para Fototerapia e Exsanguinetransfusão:
285
FOTOTERAPIA
-Fatores de risco: prematuridade, doença hemolítica isoimune, deficiência de
glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da
temperatura, albumina menor que 3g%). Na presença de qualquer um destes dados, nos leva a preocupação
quanto à neurotoxicidade pela bilirrubina
-Para os RN com 35-37 semanas pode ajustar os níveis de bilirrubina total em torno da linha de risco
médio. É uma opção intervir com níveis de bilirrubina total menor para RN mais próximos de 35 semanas e
para níveis maiores para RN mais próximos de 37 semanas e 6 dias
286
-EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
-EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
A linha apagada nas primeiras 24 horas indica a incerteza devido à grande
variação de circunstâncias clínicas e resposta à fototerapia
-Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediatamente se o recém-nascido
mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo)
ou se o nível de bilirrubinas é maior ou igual a 5mg% acima destas linhas
-Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato
desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da
temperatura, albumina menor que 3g%
-Usar a bilirrubina total
-Se o RN estiver bem e apresentar entre 35-37 semanas (médio risco), pode-se
individualizar os níveis de exsanguíneotransfusão baseando-se na idade gestacional atual
-Para os RN internados, a ET é recomendada se os níveis de bilirrubina total
aumentam a despeito da fototerapia intensiva
-Para os RN readmitidos, se o nível de bilirrubina total está acima do nível para
ET, repetir a bilirrubina total cada 2 a 3 horas e considerar ET se a bilirrubina total
permanecer acima dos níveis indicados para ET após fototerapia intensiva por 6 horas
VII) AVALIAÇÃO DE RISCO NA ALTA HOSPITALAR
-A linha apagada nas primeiras 24 horas indica a incerteza devido à grande variação de
circunstâncias clínicas e resposta à fototerapia
-Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediatamente se o recém-nascido
mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro agudo)
ou se o nível de bilirrubinas é maior ou igual a 5mg% acima destas linhas
287
-Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato
desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da
temperatura, albumina menor que 3g%
-Usar a bilirrubina total
-Se o RN estiver bem e tem entre 35-37 semanas (médio risco), pode-se
individualizar os níveis de exsanguíneotransfusão baseando-se na idade gestacional atual
-Para os RN internados, a ET é recomendada se os níveis de bilirrubina total
aumentam a despeito da fototerapia intensiva
-Para os RN readmitidos, se o nível de bilirrubina total está acima do nível para
ET, repetir a bilirrubina total cada 2 a 3 horas e considerar ET se a bilirrubina total
permanecer acima dos níveis indicados para ET após fototerapia intensiva por 6 horas
VIII) AVALIAÇÃO DE RISCO NA ALTA HOSPITALAR
Dados recentes mostram aumentam da incidência de kernicterus nos RN com alta
precoce. Um nomograma realizado em RN normais a termo, mostra a zona de alto risco
(>percentil 95: a probabilidade dos RN nesta zona apresentar hiperbilirrubinemia grave
foi de 14,08), a zona intermediária (zona intermediária alta: bilirrubina entre o percentil de
75 e 95: A probabilidade de hiperbilirrubinemia de 3,2) e zona intermediária baixa
(bilirrubina entre o percentil de 40 e 75; a probabilidade de hiperbilirrubinemia de 0,48) e a
zona de baixo risco (bilirrubina abaixo de percentil 40; a probabilidade de
hiperbilirrubinemia foi de 0) Na alta hospitalar o nomograma (Bilimapa) pode predizer que
RN está nas zonas de alto, intermediário e baixo risco para hiperbilirrubinemia além de
permitir a individualização do seguimento do RN.
Segundo Keren et al, RN com idade gestacional menor que 38 semanas teve a
probabilidade de apresentar bilirrubina acima do percentil 95 do Bilimapa 2,6 vezes maior
(IC a 95% de 1,5 a 4,5).
Bilimapa: Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14
A recomendação, no momento da alta, é que os recém-nascidos sejam reavaliados com 5
dias de vida.
288
IX) COMPLICAÇÕES DA HIPERBILIRUBINEMIA
A. HIDROPSIA FETAL
Causada pela hipoalbuminemia devido à redução da capacidade de síntese do
fígado pela distorção do cordão de células hepáticas. A intensa hemólise resulta em aumento
das ilhotas de eritropoiese que causam alteração da arquitetura hepática.
B. KERNICTERUS (Encefalopatia bilirrubínica)
FISIOPATOLOGIA
Como a bilirrubina causa apoptose (mata o neurônio)? Sabemos que há uma morte
celular tanto in vivo ou in vitro. O mecanismo desta morte celular se baseia no nível de
cálcio que é composto dentro da célula para depois levar o apoptose que é a morte celular
programada. A bilirrubina atua prejudicando a homeostase do cálcio intracelular, que é o
principal mecanismo da morte celular em modelos de isquemia Há sempre um receptor que
permite a entrada da bilirrubina nas células, mas também ela é bombeada para fora. Se há
ruptura deste influxo e efluxo podemos ter a neurotoxicidade. A MDRI (energy dependent
multidrug resistant transporter) ou P-glicoproteina é um dos transportadores envolvidos no
efluxo; ela é expressa nas células endoteliais dos capilares da barreira hematoencefálica,
astrócitos e no plexo coróide. A bilirrubina livre é um fraco substrato para a MDRI. A
inibição da P-glicoproteína potencializa a apoptose induzida pela bilirrubina.
A entrada da bilirrubina no cérebro pode ser aumentada em condições como:
alterações da permeabilidade da barreira hematoencefálica (hiperosmolaridade, severa
asfixia - havendo rompimento desta barreira, o complexo bilirrubina-albumina move-se
rapidamente para o espaço extracelular do cérebro); tempo de trânsito prolongado, como no
aumento da pressão venosa; aumento do fluxo sanguíneo, como na hipercapnia; aumento da
taxa de dissociação (alteração na ligação bilirrubina-albumina), como ocorre nos RN
doentes.
Outros mecanismos de defesa celular que o cérebro possui que ajuda a uma certa
reversibilidade destas alterações da encefalopatia induzida pela bilirrubina incluem: outros
transportadores, incluindo MDRI e fatores anti-apoptóticos. Há agentes endógenos que
atuam como competidores da bilirrubina com a albumina, como o lactato, o piruvato,
acetona, acetoacetado, a betahidroxibutirato. Agentes estabilizadores que também realizam
esta competição: N-acetiltriptofano, caprilato de sódio, mandelato de sódio.
MANIFESTAÇÕES S CLÍNICAS
Quanto às manifestações clínicas da disfunção neurológica induzida pela bilirrubina:
muitos bebês morrem ou apresentam encefalopatia aguda, convulsões, episódios de apnéia,
hipertensão, taquicardia, anormalidades eletrolíticas (talvez devido a Síndrome de Secreção
Inapropriada do Hormônio Antidiurético) e alterações nas respostas auditivas do pedúnculo
cerebral. Mecanismos de defesa podem se bem frágeis nos RN prematuros.
Apresenta-se em quatro fases:
Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos primeiros 2 a
3 dias;
289
Fase II: espasticidade, opistótono e febre;
Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no fim da
primeira semana, com diminuição da espasticidade;
Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com sinais
sugestivos de paralisia cerebral.
O sistema auditivo não pode ser analisado do ponto de vista de imagem e sim do
ponto de vista neurofisiológico. A ressonância magnética evidencia lesão bilateral do globo
pálido e os núcleos subtalâmicos podem também ser afetados (presença do sinal de alta
intensidade – veja as setas nas figuras a seguir) A lesão difere da lesão da hipóxicoisquêmica, pois esta afeta o tálamo, o córtex, a substância branca periventricular, o núcleo
caudado e o putamen.
Sempre que possível todo recém-nascido com níveis elevados de bilirrubina deveria
ser submetido ao potencial evocado auditivo e os recém-nascidos com clínica de
encefalopatia bilirrubínica, a ressonância magnética.
No follow-up, vemos que estes RN têm neuropatia auditiva (perda auditiva), muito
mais comum aos sinais clássicos de kernicterus que leva a distonia e atetose. Uma
característica desta neurotoxicidade é a dificuldade de diferenciar entre sons e tons. Porém,
não há retardo mental. Ao se tornarem adolescentes, conseguem controlar o tônus muscular
e a atetose. Parecem crianças com retardo do desenvolvimento.
TRATAMENTO
-Devera ser submetido à exsanguineotransfusão, independente do nível de bilirrubina total.
-Considerar o uso de albumina 1g/Kg (tratamento de choque na fase aguda). Há diminuição
significativa dos níveis de bilirrubina livre com 6 e 24 horas após o uso da albumina.
PROFILAXIA
Os preditores clínicos que estamos buscando são: a bilirrubina sérica total, relação
bilirrubina total/albumina e a bilirrubina livre. É importante que se conheçam os
competidores da bilirrubina com a albumina que deslocam a bilirrubina da albumina,
aumentando os níveis de bilirrubina livres: sepses, hipotermia, acidose, hipoxia,
hipercapnia, hemólise.
290
Quanto à quimioprevenção para a hiperbilirrubinemia deve-se diminuir a produção
da bilirrubina, prevenir a reabsorção enteral da bilirrubina, aumentar a eliminação enteral da
bilirrubina. Para a neuroproteção: aumentar a habilidade da ligação bilirrubina-albumina e
facilitar a proteção neuronal da bilirrubina.
Temos que nos preocupar com a idade abaixo de 72 horas, asfixia, hemorragia
intracraniana, hipercapnia, hipoalbuminemia, hemólise (rápido aumento da bilirrubina),
competidores da bilirrubina pela albumina e aumento do fluxo sanguíneo cerebral
(hipercapnia). Além disso, examinar detalhadamente as drogas que usamos na UTI
Neonatal que exerçam competição da bilirrubina com a albumina, como ibuprofeno,
benzoato, ceftriaxona.
O kernicterus é somente prevenível, mas severa hiperbilirrubinemia é prevenível e
tratável (Buthani VK, Johnson L, 2006).
X) PREVENÇÃO
Em linhas gerais, os tópicos importantes responsáveis pelo reaparecimento do kernicterus
são:
- nível de preocupação com o quadro de icterícia
- limitação do reconhecimento visual da icterícia.
- não reconhecimento da gravidade da hiperbilirrubinemia
- avaliação do risco com auxílio do Bilimapa.
- atenção aos níveis de bilirrubina acima de 25%
- não garantia do seguimento 24-48 h após a alta,
- atraso na intervenção intensiva
- não há razão para preocupação quando o valor de bilirrubina estiver abaixo do
percentil 40.
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294
ANEMIA DA PREMATURDADE: USO DA ERITROPOETINA
Cléa R. Leone (SP)
XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza.
Realizado por Paulo R. Margotto, Intensivista da Unidade de Neonatologia do Hospital
Planalto (Unimed-Brasília)
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Uma dose cumulativa de 6 semanas de eritropoetina foi associada com um risco
aumentado para a progressão da retinopatia da prematuridade (Odds ratio de 1,27 por
500 unidades/kg -IC a 95% de 1,04-1,55-p=0,02). É uma situação de gravidade!
Todo o esforço deve ser feito para que a anemia fisiológica passe a ser não
fisiológica. Critério de transfusão: a idéia é ficar no grupo moderadamente restrito. É
importante ter critérios para a transfusão. A transfusão sanguínea é um fator que
bloqueia ainda mais a produção da eritropoetina, o que vai fazer com que o nível de
hemoglobina seja ainda menor mais tarde. Iniciamos ferro a partir da segunda semana de
vida (2-4mg/kg). O uso da eritropoetina deve ser repensado. O uso de eritropoetina na
rotina de prematuros extremos é altamente questionado.
Quando se aborda a anemia do recém-nascido (RN) prematuro é preciso deixar claro
a diferença entre a anemia precoce e a anemia tardia. A anemia Precoce é aquela que ocorre
nas duas primeiras semanas e está relacionada à perda sanguínea e caracteriza uma anemia
não fisiológica (não prevista) que evolui para a necessidade de uma correção. A Anemia
Tardia é aquela muito mais relacionada com a evolução fisiológica do RN, às condições de
nascimento, devido a uma menor vida média das hemácias, falta de produção em
conseqüência da prematuridade; muitas vezes esta anemia é só fisiológica e, portanto
autolimitada, mas em algumas situações quando se associa a outras causas como excesso de
coleta sanguínea, ou perda sanguínea, ela se torna não fisiológica.
O que fazer com relação a estas duas apresentações de anemia no prematuro:
transfusões sanguíneas, uso de eritropoetina (este é o tema central desta Conferência: qual é
o papel da eritropoetina na Anemia da Prematuridade).
Quando se fala em anemia fisiológica é importante lembrar que ela é decorrente de
uma mudança de oferta de O2 nos tecidos em decorrência de mudanças de afinidade da
hemoglobina ao oxigênio.Durante os três primeiros meses de vida, a curva de dissociação da
hemoglobina se desvia gradualmente para a direita, facilitando a entrega de oxigênio aos
tecidos em um menor nível de hemoglobina. A anemia fisiológica do RN corresponde à
queda dos níveis de hemoglobina, hematócrito, eritropoetina e reticulócitos, atingindo níveis
mínimos entre 8-12 semanas no RN a termo e entre 6-8 semanas no RN pré-termo e isto
ocorre em função dos processos de adaptação perinatal. Quanto menor a idade gestacional
teremos menor nível de hemoglobina, tendendo a chegar em torno de 7g% em RN < 1000g.
É preciso considerar ainda que ocorra nos prematuros extremos um aumento
excessivo da velocidade de hemólise (a vida média das hemácias do prematuro é menor).
295
Esta queda da hemoglobina é dita fisiológica porque a oferta de O2 é mantida; a partir do
momento em a oferta de O2 aos tecidos começa a ser deficiente, este processo se torna
patológico, necessitando de intervenção. Aí vem a discussão: qual é o indicador desta
intervenção? Há critérios moderadamente restritos, restritos ou liberais para a transfusão;
lembrar que as transfusões sanguíneas ocorrem principalmente nos RN<31, sendo que a
maior concentração de transfusão está entre a 3ª-4ª semana de vida. Assim, juntam os fatores
da anemia precoce com o início do processo de anemia fisiológica.
A EPO é um hormônio glicoproteico; no prematuro se discutia se havia uma resposta
à administração de EPO. A eritropoese fetal inicia-se no saco amniótico com cerca de 14
dias de gestação e se mantem neste local até os 2 meses, com a produção de eritrócitos
macrocíticos nucleados. A eritropoese fetal típica ocorre primariamente no fígado. E
secundariamente no baço entre 6-8 semanas de gestação. Quando é atingida a maturidade,
são descritos três progenitores eritróides: as Unidades Formadoras de burst Eritróides (BFUE) primitivos e maduros e as Unidades Formadoras de Colônias Eritróides (CFU-E). As
BFU-E primitivas têm capacidade proliferativa intensa e são dependentes de grande
quantidade de EPO in vitro. . Exceto a eritropoiese que ocorre no saco amniótico, este
processo é primariamente controlado pela EPO durante o período fetal, particularmente na
segunda metade da gestação. Os níveis de EPO aumentam gradualmente durante o terceiro
trimestre como forma de desenvolvimento regulado. Este aumento, paralelamente à elevação
do hematócrito, decorre da maior necessidade de oxigênio do feto em crescimento num
ambiente intrauterino relativamente hipóxico. A EPO provavelmente não atravessa a
placenta, e a sua produção parece ser controlada pelo feto.
Ao longo do desenvolvimento intra-uterino, o órgão efetor inicialmente é o fígado;
passa para o rim, em segunda (a partir do 3o trimestre). Estes prematuros extremos podem
nascer em um período de transição do órgão efetor. Não se sabe exatamente quando ocorre
esta transição. Quando o órgão efetor é o fígado, existe uma sensibilidade muito menor a
hipoxia para a produção de eritropoese em relação ao rim (o fígado tem uma sensibilidade à
hipoxia diminuída, através da comparação das quantidades de EPO produzidas entre ele e os
rins, sendo apenas 10% da produção renal mediante o mesmo estímulo hipóxico). Além
disso, o fígado requer maior tempo de exposição ao estímulo.
Assim, a resposta pode ser variável á EPO.
Estudo de Shannnon KM et al (Circulating erythroid progenitors in the anemia
of prematurity.N Engl J Med. 1987 Sep 17;317(12):728-33) evidenciaram aumento do
número de colônias derivadas das Unidades Formadoras de burst Eritróides (BFU-E)
(BFU-E) na presença de EPO, evidenciando uma inadequada produção de EPO como causa
da anemia da prematuridade. Foi este estudo que deu origem aos vários estudos de EPO.
Lembrar que o nível de EPO no cordão umbilical é menor quanto menor a idade
gestacional caracterizando os RN < 30 semanas como uma população de maior risco.
A primeira experiência com o uso de EPO ocorreu em um número muito pequeno de
crianças (7 crianças com anemia da prematuridade, iniciado entre 21 e 33 dias de vida, na
dose de 75 a 300 unidades/kg/semana por 4 semanas), em Centros que não usam mais EPO;
foi observado aumento dos retículócitos em 2 semanas e uma diminuição de ferritina e
saturação de transferrina associado à neutropenia (Halperin DS et al. Effects of
recombinant human erythropoietin in infants with the anemia of prematurity: a pilot
study. J Pediatr. 1990 May;116(5):779-86).
O estudo clássico de Maier EF et al (The effect of epoetin beta (recombinant
human erythropoietin) on the need for transfusion in very-low-birth-weight infants.
European Multicentre Erythropoietin Study Group. N Engl J Med. 1994 Apr
296
28;330(17):1173-8), com base no critério de transfusão liberal, realizado em 12 Centros
europeus, randomizou 241 crianças de muito baixo peso para receber ou não a EPO na
idade de 3 dias de vida. Os autores relataram diminuição significativa da necessidade de
transfusão com o aumento de reticulócitos com 2 semanas.
O estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado Sul-Africano de Meyer MP et
al (.Recombinant human erythropoietin in the treatment of the anemia of prematurity:
results of a double-blind, placebo-controlled study. Pediatrics. 1994 Jun;93(6 Pt 1):91823) incluiu 80 RN. A idade gestacional foi menor do que 32 semanas e o peso de nascimento <s
1500g. A idade de tratamento foi de 2 a 8 semanas e o hematócrito inicial foi de 35%. Nenhuma
criança necessitou de ventilação mecânica. A dose utilizada foi de 600 unid/kg/semana,
subcutánea; com suplementação de ferro ( 3mg/kg/d) e vitamina E (25 UI). Ao final do estudo, o
hematócrito e a contagem absoluta de reticulócitos foi maior no grupo tratado com EPO; assim
como houve menor necessidade de transfusão neste grupo em relação ao controle. Houve a
ocorrência de uma morte súbita com 4 meses de idade em uma criança tratada com EPO. Foram
utilizados critérios de transfusão moderados.
O grande estudo multicêntrico, randomizado e controlado de Shannon KM et al
(Recombinant human erythropoietin stimulates erythropoiesis and reduces erythrocyte
transfusions in very low birth weight preterm infants.Pediatrics. 1995 Jan;95(1):1-8l),
que é um estudo que chamo de moderadamente restrito, é a base da maioria das nossas
indicações. Os autores usaram a EPO em dose maior (100 U/kg/d, 5 dias por semana),
associada ao ferro; estes autores estudaram 157 crianças nascidas com idade gestacional de
26,9+-1,6 semanas e com peso médio de 924+/183g ao nascer; todos receberam ferro, pois
os primeiros estudos, haviam demonstrada diminuição de ferritina e diminuição
da
saturação de transferrina com o uso da EPO. Os autores relataram diminuição das
transfusões (1.1 +/- 1.5 por criança no grupo da EPO versus 1.6 +/- 1.7 por criança no grupo
placebo; p =0.046) e redução do volume transfundido (16.5 +/- 23.0 mL versus 23.9 +/25.7 mL por criança; p = .023). Mesmo usando o ferro, foi notada deficiência de ferro, mas
no final com níveis iguais. Também, houve aumento dos reticulócitos (resposta clássica). A
elevação do hematócrito foi maior no grupo da EPO (32% versus 27,3% no final do
tratamento – p=0,0001).
O estudo de Bader D et al (Decreased ferritin levels, despite iron
supplementation, during erythropoietin therapy in anaemia of prematurity. Acta
Paediatr. 1996 Apr;85(4):496-501) envolvendo 29 RN com idade gestacional menor que
34 semanas +/-14 dias, evidenciou importante depleção da ferritina e do ferro sérico com 2
semanas.
A metanálise com 9 estudos randomizados e controlados mostrou que o uso de EPO
resultou em uma redução de 19% no número de RN transfundidos. No entanto, nos RN
mais instáveis, foi menos eficaz (Obladen M, Maier F. Erythropoetin in preterm infants.
In. Harisen TN, McIntosh N, Ed. Current topics in neonatology, London Saunders,
19978, p.108-124).
A metanálise de Vamvakas EC, Strauss RG (Meta-analysis of controlled clinical
trials studying the efficacy of rHuEPO in reducing blood transfusions in the anemia of
prematurity.Transfusion. 2001 Mar;41(3):406-15) incluindo 24 ensaios clínicos mostrou
que com o uso da EPO houve redução de transfusão sanguínea (média de <11ml/kg de
volume de hemácias). No entanto, os estudos foram muito pequenos com resultados
variáveis. E aí se questiona se 11 ml/kg foi uma resposta importante e se 1 transfusão
sanguínea a menos foi uma diferença importante que justificaria o uso da EPO.
A partir deste, existiram os estudos que discutia o uso precoce da EPO, como o
estudo argentino de Donato H et al (Effect of early versus late administration of human
297
recombinant erythropoietin on transfusion requirements in premature infants: results
of a randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Pediatrics. 2000
May;105(5):1066-72). Neste estudo foram randomizados 114 crianças com peso ao nascer
menor que 1250g para receber EPO (1250 unidades/kg/semana, EV;grupo precoce-2-14 dias
de vida:57 crianças) ou placebo (grupo tardio:-segunda semana em diante: 57 crianças).
Todos receberam EPO na dose de 750unidades/kg/semana subcutânea por 6 semanas
adicionais.Todos receberam ferro (6mg/kg/dia e ácido fólico 2mg/dia). Não houve
diferença no número total de transfusões entre os dois grupos. Nos RN com peso menor que
800g com perda por flebotomia acima de 30 ml/kg, os RN que receberam EPO precoce (nas
primeiras 2 semanas de vida) tiverem menor número de transfusões sanguíneas, em
comparação com o grupo tardio, da segunda semana ao final do tratamento..Trombocitose
foi relatada em 31% dos pacientes. Não houve outros efeitos colaterais.
O estudo multicêntrico, randomizado e controlado de Ohls RK et al (Effects of
early erythropoietin therapy on the transfusion requirements of preterm infants below
1250 grams birth weight: a multicenter, randomized, controlled trial. Pediatrics. 2001
Oct; 108(4):934-42) com o uso precoce da EPO iniciando aos 4 dias de vida, em
combinação com a administração de ferro não teve impacto no número de transfusões nos
recém-nascidos menor que 1250g.
Com base em grande número de ensaios clínicos e metanálises destes ensaios,
claramente a EPO é eficaz na estimulação da eritropoese nos recém-nascidos pré-termos,
mas a eliminação ou significante redução da necessidade de transfusão não sido
demonstrada de forma definitiva (Strauss RG.(Controversies in the management of the
anemia of prematurity using single-donor red blood cell transfusions and/or
recombinant human erythropoietin. Transfus Med Rev. 2006 Jan;20(1):34-44).
A última revisão da Cochrane (Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red
blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants) envolveu 23 estudos (2074 crianças
prematuras de 18 países) mostrou que o uso precoce de EPO (antes de 8dias) e tardia (8-28
dias) não interferiu no número de transfusão sanguínea, aumentando o risco de retinopatia
da prematuridade grau III (RR; 1.71 (95% CI 1.15, 2.54) e não se justificam mais
estudos comparando o uso precoce e tardio de EPO. Devido aos limitados benefícios e ao
aumento da retinopatia da prematuridade, a administração precoce de EPO não é
recomendada.
298
Assim, a recomendação quanto a EPO após toda esta análise de literatura:
-não existe recomendação internacional aceita para o uso de EPO no prematuro;
-a EPO estimula a medula óssea;
-a dimensão do efeito sobre a restrição de transfusão é desapontadora (não tem sido
definitivamente demonstrada a redução da necessidade de transfusões com ouso da EPO)
-nos RN pré-termo>1000g, existe uma necessidade menor de transfusão
sanguínea; (é importante racionalizar a flebotomia)
-os, RN <1000g, nem sempre respondem ao uso da EPO (a maior resposta foi com
150-400ui/kg subcutânea 3X semana, usando ferro nos primeiros dias por 6-8 semanas, com
controle de coleta sanguínea
Assim, o uso de EPO é muito questionado; devemos controlar as coletas sanguíneas
para diminuir as transfusões sanguíneas e assim, reduzir as complicações decorrentes da
transfusão sanguínea.
Por outro lado, há outros efeitos, como no sistema nervoso central (SNC) : a
concentração de receptores de EPO nas células gliais e neurônio é muito grande e aumenta a
partir de 17 semanas de idade gestacional. Estudos experimentais tem evidenciado que após
situação de isquemia cerebral a EPO poderia ser de proteção neurogênica. (Gonzalez FF et
al. Erythropoietin enhances long-term neuroprotection and neurogenesis in neonatal
stroke. Dev Neurosci. 2007;29(4-5):321-300. Outros estudos tem identificado o papel do
EPO, na remodelação neurovascular após episódio hipóxico-isquêmico em RN com
promoção de proteção tecidual, revascularização neurogênica. Há toda uma linha nova
trabalhando com neuroproteção.
O segmento de RN na idade gestacional corrigida de 18-22 meses que receberam
EPO, mostrou que a concentração de EPO não tinha relação com o índice de
desenvolvimento motor ou deficiência do desenvolvimento. As maiores concentrações de
EPO estavam relacionadas com maior desenvolvimento mental (Bierer R et al.
Erythropoietin concentrations and neurodevelopmental outcome in preterm infants.
Pediatrics. 2006 Sep;118(3):e635-40. Epub 2006 Aug 14).
Quanto a ROP, este é o estudo de Brown MS et al (Association between higher
cumulative doses of recombinant erythropoietin and risk for retinopathy of
prematurity. J AAPOS. 2006 Apr;10(2):143-9) que mostrou que uma dose cumulativa de
299
6 semanas de EPO foi associado com um risco aumentado para a progressão da retinopatia
da prematuridade (odds ratio de 1,27 por 500 unidades/kg -IC a 95% de 1,04-1,55-p=0,02).
É uma situação de gravidade!
A EPO é capaz de estimular os fatores de crescimento de vasos sanguíneos, além de
estimular a medula óssea. Assim, levaria ao aumento da retinopatia da prematuridade; o uso
precoce a EPO encontra o RN com a retina numa fase sensível (retina imatura). Portanto,
quanto mais imatura a criança, maior será o grau de retinopatia da prematuridade com uso de
EPO.
Outro risco que deve ser evitado, já identificando em adulto com insuficiência renal
em uso crônico de EPO, é o aparecimento de anticorpos anti-EPO que poderiam levar a
aplasia de células vermelhas..
É importante citar que tudo o que foi dito ainda é investigativo e que existem poucas
observações clínicas.
O fato de se identificar o aumento da retinopatia da prematuridade é muito grave e
que nos faz repensar o uso de EPO em RN prematuros, principalmente aqueles de maior
risco (<1000g).
Portanto, todo o esforço deve ser feito para que a anemia fisiológica passe a ser não
fisiológica. Critério de transfusão: a idéia é ficar no grupo moderadamente restrito. É
importante ter critérios para a transfusão. A transfusão sanguínea é um fator que bloqueia
ainda mais a produção da EPO,o que vai fazer com que o nível de hemoglobina seja ainda
menor mais tarde. Iniciamos ferro a partir da segunda semana de vida (2-4mg/kg). O uso da
eritropoetina deve ser repensado O uso de EPO na rotina de prematuros extremos é
altamente questionada.
Nota: Dr. Paulo R. Margotto. Consultem as seguintes referências:
O risco da transfusão demanda cuidadosa razão da transfusão.
HEMODERIVADOS
Autor(es): Samiro Assreuy
Critérios utilizados na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF para
transfusão sanguínea:
Hematócrito (Htc ≤ 40%)
• Doença cardíaca severa com cianose ou insuficiência cardíaca congestiva.
• Se FiO2 > 35% no HOOD.
• Se em CPAP ou ventilação mecânica com pressão média das vias aéreas (MAP:
mean air pressure) > 6cm H2O .
• Enterocolite necrosante.
Htc ≤ 30%
•
•
•
•
Se em FiO2 > 21% sob qualquer forma.
Em CPAP ou ventilação mecânica (com MAP < 6cm de H2O).
Se apnéia significante e bradicardia (> 6 episódios em 12 horas ou 2 em 24 horas,
requerendo uso de ventilação pulmonar positiva) na vigência de doses terapêuticas de
teofilina.
Se freqüência cardíaca > 180 batimentos por minuto em freqüência respiratória > 80
rpm persistente por 24 horas.
300
•
•
Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias com ingesta > 100 cal/kg/dia.
Se for submetido à cirurgia (considerar estabilidade clínica do RN e natureza da
intervenção cirúrgica).
Htc ≤ 25%
• Todos.
Não Transfundir
•
Para repor sangue removido para exames de laboratório, a não ser que ultrapasse
10% da volemia em 1 semana no RN < 1000g, na 1º semana.
• Pelo simples motivo de que o hematócrito está baixo.
O concentrado de hemácias lavadas (produto obtido por meio de lavagens sucessivas
com soro fisiológico a 0.9%, a uma temperatura de 40C, removendo-se assim proteínas
plasmáticas e a quase totalidade das plaquetas e leucócitos, com importante diminuição
de antígenos plaquetários, plasmáticos, leucocitários e do sistema HLA). Esta indicada
nas seguintes situações: 10ml/Kg
-na forma anêmica da incompatibilidade sanguínea materno-fetal Rh e ABO
-Hb <=12g% e reticulócitos >= 0.5g% nos primeiros dias de vida
-Hb <11g% e reticulócitos >= 0.5% até o final do primeiro mês de vida
ANEMIA
Autor(es): Paulo R. Margotto
Uso de Eritropoetina Recombinante Humana:
- O seu uso determina aumento da contagem de reticulócitos (uma semana após),
estabilização ou aumento dos níveis de Htc (duas a três semanas após), aumento do
consumo de ferro e redução da transfusão de concentrado de hemácias, causa desvio da
curva de dissociação da hemoglobina para a direita (aumenta o 2,3-DPG), sem alterações
no desenvolvimento neurocomportamental, diminuição da incidência de enterocolite
necrosante
- Dose: 400 a 800 UI / Kg / semana (3 x / semana), via subcutânea na primeira semana de
vida, por 6 semanas ou até a idade gestacional pós - concepção de 36 semanas .Há
muitas dúvidas quanto a sua indicação, dose, intervalo e a duração apropriada do
tratamento. São necessários mais estudos para avaliar os efeitos adversos, como
neutropenia, trombocitose (tem sido detectada em 31% dos RN < 800g recebendo
eritropoetina iniciada nas primeiras 72 hs de vida), morte súbita, hipertensão, infarto
intestinal e infecções.
- Aumentar a oferta protéica: 3,1-3,5 g/Kg/dia
- Ferro na dose de 3 a 15 mg/Kg/dia (dosar ferro sérico):16mg/Kg/dia não foi mais
eficiente que 8mg/Kg/dia
- Há evidências preliminares do efeito da eritropoetina por via oral (600 U/Kg/semana em
3 dias na semana): o leite humano contém substancial quantidade de eritropoetina
recombinante que acelera a eritropoiese nos RN prematuros.
(NÃO TEMOS USADO A ERITROPOETINA)
301
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Limiar de Transfusão para RN Pré-Termo:Até onde devemos ir ?
Autor(es): Edward F. Bell. Apresentação: Mariana Regis Jansen, Mathias
Palácio John,Paulo R. Margotto
Estudo randomizado e controlado de transfusão restritiva versus
liberal nos recém-nascidos de extremo baixo peso
Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentação: Giselle Maria Araujo Felix,
Paulo César Montalvão de Albuquerque, Paulo R. Margotto
Estratégias de transfusão para pacientes em Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricas
Autor(es): Lacroix J et al. Apresentação: Mila Maia
Anemia da prematuridade: uso de eritropoetina
Autor(es): Karinne Cardoso Muniz
Estudo randomizado de protocolos liberais versus restritos para a
transfusão de hemácias em recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Bell EF, et al. Apresentação: Virgínia Lira
303
Alterações Hemodinânicas em RN Prematuros Anêmicos: Estamos
permitindo os hematócritos baixos demais ?
Autor(es): Alkalay Al et al. Apresentação:Virgínia Lira, Mauro Bacas
Anemia neonatal (Apresentação)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Transfusão sanguínea em recém nascido com apnéia da
prematuridade
Autor(es): Weastkamp E, Soditt V, Adrian S, Bohnhorst B, Groneck P,
Poets CF. Realizado por Paulo R. Margotto
O Efeito da Eritropoetina Humana Recombinante no Tratamento da
Anemia da Prematuridade.
Autor(es): Vera Lúcia L. Rocha et al. Realizado por Paulo R. Margotto
Chefe da Unidade de Neonatologia e Coordenador da Residência
Preceptores
Paulo R. Margotto (AOS 5 Bloco D Apto 205,Brasília,DF)
70660-054 – 0xx6199868953 – 0xx6132333614
01 de junho de 2008
304