1
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
TEMPO E MOTIVOS DISPENDIDOS PELOS ENFERMEIROS
NAS RESPOSTAS ÀS AUDITORIAS
CURITIBA
2011
2
KELLY ADAM
TEMPO E MOTIVOS DISPENDIDOS PELOS ENFERMEIROS
NAS RESPOSTAS ÀS AUDITORIAS
Monografia apresentada ao Curso Auditoria e Gestão
em Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como
requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Auditoria e Gestão em Saúde.
Profª. Ana Maria Dyniewicz
CURITIBA
2011
3
KELLY ADAM
TEMPO E MOTIVOS DISPENDIDOS PELOS ENFERMEIROS
NAS RESPOSTAS ÀS AUDITORIAS
Monografia apresentada ao Curso Auditoria e Gestão em Saúde, como requisito
parcial para obtenção do título de Especialista em Auditoria e Gestão em Saúde,
Universidade Tuiuti do Paraná, pela Comissão Formada pelos Professores.
Nome/Assinatura- Profª. Orientadora Ana Maria Dyniewicz
Nome/Assinatura - Prof.º
Nome/Assinatura - Prof.º
DATA DEFESA
MÉDIA OBTIDA
LOCAL
CURITIBA-PARANÁ
4
RESUMO
Este estudo tratou da minha observação frente ao impacto das anotações de
enfermagem no contexto das glosas hospitalares. Tive como objetivo identificar o
tempo que o enfermeiro dispensa ao sair da assistência de enfermagem para
realizar as auditorias nos prontuários evidenciando os principais tipos decorrentes
destes registros em uma UTI de um hospital privado de pequeno porte na cidade de
Curitiba. Para o desenvolvimento deste estudo foi utilizada a abordagem quantitativa
de pesquisa, cuja análise foi feita de forma exploratória dos dados obtidos. Também
se optou para complementar o trabalho a pesquisa bibliográfica sendo que todo o
material recolhido foi submetido a uma triagem e um plano de leitura. O estudo se
materializou com a utilização de uma planilha contendo mês e ano, data, se o
prontuário estava conforme ou não, observação, ação, assinatura do enfermeiro
responsável e o tempo gasto para as correções. A auditoria de apenas um
prontuário era realizada todos os dias de 2ª a 6ª feira pelo enfermeiro coordenador
da UTI. Após o término do mês o enfermeiro realizava o levantamento dos dados,
nestes levantamentos emergiram duas tabelas sendo a primeira de quanto tempo o
enfermeiro deixava de prestar a assistência para realizar as correções dos
prontuários e a segunda tabela quais eram as principais ações corretivas sendo
faltas de checagem % e falta evolução enfermagem % entre outras citadas no
trabalho. Desta forma procurei expor a importância de um enfermeiro auditor na
instituição no processo de diminuição de glosas hospitalares, visto que a auditoria
era realizada pelo enfermeiro coordenador. Também verifiquei que é de interesse de
todo a equipe multidisciplinar que o prontuário esteja com o preenchimento correto já
que o profissional de enfermagem é a ferramenta fundamental neste contexto.
Observei também a necessidade de avaliação por parte dos enfermeiros, de como
estão sendo realizados os registros de sua equipe focalizando para a educação
continuada, realizando treinamentos sistematizados, capacitando sua equipe para a
valorização dos registros, visto que, a instituição não tinha um enfermeiro somente
para a educação continuada.
Palavras – Chave: auditoria; enfermeiro auditor; glosas hospitalares.
5
ABSTRACT
This study was aimed at my notes? the face of the impact of the notes nursing in the
context of glosses hospital. Had as objective to identify the time the nurse to leave
the dispensing assist. NCIA nursing to perform audits in prontu rivers showing the
primary results of records in an ICU of a small private hospital in the city of Curitiba.
To develop this study we used a quantitative research, which and analysis was done
exploratory estuary of the data. Too was chosen to complement the work to
bibliographic search being is that all the material collected was subjected to a
screening and a reading plan. The study was realized with the use of a spreadsheet
containing month and year, date if the record was compliant or not, observation,
action, signature of the nurse in charge and the time spent on corrections. The audit
of only one record was held every day from 2nd to 6th Tuesday by the nurse
coordinator of the ICU. After the end of the month the nurse performed the data
collection, surveys have emerged in these two tables the first being how long the
nurse failed to provide any assistance to make the corrections and the second table
of the records which were the primary corrective actions and failures to check %%
and nursing shortage trend among other cited work. Thus I tried to expose the
importance of a nurse auditor at the institution in the decline of glosses hospital,
since the audit was performed by the nurse coordinator. I also checked that is of
interest to the entire multidisciplinary team that is the chart with the correct
completion as the nursing staff is the key tool in this context. I also observed the
need for assessment by nurses are being made as the records of his team for
continuing education focusing on conducting systematic training, enabling his team to
the recovery of records, since the institution was not only a nurse for education
continued.
Key Words: glosses hospital: nurse auditor; audits.
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LISTA DE QUADROS, TABELAS E GRÁFICOS
QUADRO 1
- TAREFAS E FINS DA AUDITORIA.....................................
QUADRO 2
- QUADRO SINÓTICO: DIFERENÇAS ENTRE AUDITOR
INTERNO E AUDITOR EXTERNO...................................................
- PRONTUÁRIOS ANALISADOS/CORRIGIDOS PELO
ENFERMEIRO NAS RESPOSTAS ÀS AUDITORIAS ......
- PRONTUÁRIOS ANALISADOS/CORRIGIDOS PELO
ENFERMEIRO NAS RESPOSTAS ÀS AUDITORIAS.......
- PRINCIPAIS MOTIVOS PELAS “EVENTUAIS GLOSAS”
NOS PRONTUÁRIOS – COLETADAS ENTRE OS
MESES DE SETEMBRO/2010-FEVEREIRO/2011 ............
- PRINCIPAIS MOTIVOS PELAS “EVENTUAIS GLOSAS”
NOS PRONTUÁRIOS – COLETADAS ENTRE OS
MESES DE SETEMBRO/2010-FEVEREIRO/2011.............
TABELA 1
GRÁFICO 1
TABELA 2
GRÁFICO 2
15
18
40
40
41
41
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AMB
- Associação Médica Brasileira
BRASINDICE - Guia Farmacêutico
CBHPM
CID
- Classificação Brasileira Hierárquica de Procedimento
- Classificação Internacional de Doenças
CIEFAS
- Comitê Integrado Entidades Fechadas Assistência Saúde
COFEN
- Conselho Federal de Enfermagem
COREN
- Conselho Regional de Enfermagem
DENASUS
- Departamento Nacional de Auditoria SUS
GREMES
- Grupo de Empregados de Auto Gestão Saúde
IAA
- Instituto Administração Automativa
IAPB
- Instituto de Aposentadoria e Pensão dos Bancários
IAPI
- Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários
INPS
- Instituto Nacional de Previdência Social
IPASE
- Instituto de Pensão e Aposentadoria dos Servidores Estaduais
ISO
- Organização Internacional para Padronização
MS
- Ministério Saúde
OMS
- Organização Mundial de Saúde
ONA
- Organização Nacional de Acreditação
SAE
- Sistematização Assistência de Enfermagem
SAS
- Secretaria Assistência a Saúde
SNA
- Sistema Nacional de Auditoria
SOBEAS
SSVV
- Sociedade Brasileira em Enfermeiros Auditores em Saúde
- Sinais Vitais
SUS
- Sistema Único de Saúde
UTI
- Unidade Terapia Intensiva
8
SUMÁRIO
RESUMO ...........................................................................................................
02
ABSTRACT......................................................................................................
03
LISTA DE QUADROS, TABELAS E GRÁFICOS............................................
04
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..........................................................
05
INTRODUÇÃO..................................................................................................
07
1 AUDITORIA...................................................................................................
10
1.1 TAREFAS E FINS DA AUDITORIA............................................................
14
1.2 FINALIDADES E BENEFÍCIOS DA AUDITORIA........................................
15
1.3 CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA.............................................................
16
1.4 TIPOS DE AUDITORIA...............................................................................
19
1.5 O ENFERMEIRO........................................................................................
20
1.5.1 Perfil do Enfermeiro Auditor.................................................................
21
1.5.2 Objetivos do Enfermeiro Auditor......................................................
22
1.5.3 Ferramentas de Trabalho do Enfermeiro Auditor...............................
23
1.5.4 Atribuições do Enfermeiro Auditor no Convênio...............................
25
1.5.5 Atribuições do Enfermeiro Auditor no Hospital.................................
26
1.6 DISCUSSÃO DA VIABILIDADE DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM
FRENTE AO PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
2 HISTÓRIA DA AUDITORIA...........................................................................
26
30
2.1 HISTÓRIA DA AUDITORIA NO BRASIL....................................................
32
3 METODOLOGIA............................................................................................
38
3.1 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTUDO......................................................
38
3.2 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ...................................................
40
3.3 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.............................................................
42
CONCLUSÃO...................................................................................................
46
REFERÊNCIAS................................................................................................
49
APÊNDICE 1 - MODELO PLANILHA: AUDITORIA INTERNA DE PRONTUÁRIOS...
52
ANEXO 1 - ATIVIDADES DO ENFERMEIRO AUDITOR - RESOLUÇÃO COFEN - NR. 266/2002................................................................
ANEXO 2 - REGULAMENTAÇÃO DA LEI NR. 7498/86 DE 25 JUNHO DE 1986....
54
58
9
INTRODUÇÃO
Em suas múltiplas atribuições, o enfermeiro está constantemente avaliando
problemas de enfermagem e buscando solucioná-los. A natureza dos problemas de
enfermagem será influenciada pela filosofia, teoria, dores, crenças e metas da
instituição e da equipe de enfermagem.
Compete ao enfermeiro identificar, julgar e resolver os problemas de
enfermagem. A qualidade da enfermagem como um todo está na dependência da
tomada de decisão do enfermeiro.
O problema pode ser caracterizado como uma necessidade do ser humano diante
de um fato e buscar meios de resolução que constituem a própria essência do problema,
ressaltando a importância da exatidão quanto aos resultados que se pretende obter.
Nas ações de enfermagem, com relação à qualidade da assistência existem
diversas influências que podem interferir como: formação profissional, número de
profissionais, mercado de trabalho e legislação específica urgente além da política,
da estrutura da organização das instituições.
As ações de enfermagem são executadas em conjunto com outros trabalhos
realizados por distintos agentes da equipe multiprofissional de saúde. Ou seja,
médico, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicólogo e outros especialistas.
Esse trabalho realizado em equipe pode ser executado de forma
fragmentada, com a mera justaposição das ações dos diferentes profissionais, de
que forma articulada, o que favorece a oferta de assistência integral de enfermagem
e de atenção integral à saúde (CIAMPONE PEDUZZI, 2000; PEDUZZI, 2001).
Assim impõe-se a necessidade de os serviços de saúde aprimorar e
garantirem assistência contínua de qualidade. Os enfermeiros vêm assumindo novo
papel e tendo novas oportunidades no sistema de saúde nos hospitais: a auditoria.
10
Para a instituição hospitalar, os principais benefícios encontram-se no fato de a
auditoria ser um meio de verificar o alcance dos seus objetivos, auxiliar no controle de
custos e avaliar o conjunto de atividades desenvolvido por uma equipe de trabalho.
A auditoria tem ampliado seu campo de atuação para a análise da
assistência prestada, tendo em vista a qualidade e seus envolvidos: o paciente,
hospital e as operadoras de saúde.
Sendo assim, a enfermagem tem um papel importante na auditoria: avaliar a
assistência que o paciente está recebendo, assim como a integridade e exatidão da
documentação dessa assistência. No prontuário, 60% da conta hospitalar refletem
diretamente o serviço de enfermagem.
Kurcgant et al. (1991) mostra que a aplicação da auditoria em enfermagem
contínua por algumas instituições, permitiu não só a caracterização do nível de
atuação da enfermagem, como também serviu para identificar os aspectos
deficientes relacionados à assistência da enfermagem prestada.
Para que uma auditoria ocorra em uma instituição, é necessário a participação
e o entendimento de toda a equipe sobre sua real finalidade: esclarecer que não estará
sendo avaliado o profissional, mas o conjunto de todas as atividades desenvolvidas
pela equipe de trabalho. Caso contrário, o não entendimento dos benefícios e a forma
de sua realização neste processo, poderão levar a equipe a restringir o trabalho do
Auditor e assim, prejudicar o resultado final (MOTTA et al., 2003).
O auditor não tem a função do fiscal e sim de orientador, pacificador, agente
de mudança, de efetividade, de economicidade e eficiência. Com a crescente
preocupação das instituições hospitalares e operadoras de planos de saúde, no que
diz respeito à qualidade da assistência prestada ao cliente e no âmbito financeiro,
tendo a enfermagem como o seu foco principal no cuidado.
11
Apontou-se entre os problemas relativos ao serviço de enfermagem o tempo
gasto pelo enfermeiro para a correção do prontuário, visto que, a revisão do
prontuário do paciente não é realizada por um enfermeiro auditor e sim, um auditor
administrativo.
OBJETIVOS
Objetivo Geral
O objetivo deste estudo é analisar o tempo dispendido pelo enfermeiro no
auxílio à auditoria.
Objetivos Específicos
- Identificar as atividades do enfermeiro auditor nas instituições.
- Identificar o impacto causado pelo não-registro de enfermagem,
contrapondo às eventuais glosas, evidenciando os principais tipos decorrentes
destes registros.
12
1 AUDITORIA
Magalhães Filho (1996) e Sá (1994), conceituam auditoria como
uma atividade que cuida da verificação a veracidade de dados contábeis,
cumprimento de obrigações e a adequação do que se evidencia em
confronto com a realidade, com a finalidade de opinar sobre o examinado,
tendo também o lado preventivo, relacionado com dados de prejuízos que
possam ocorrer ao patrimônio da entidade auditada.
Já Moura (1990) diz que “a auditoria é uma técnica que consiste na
verificação dos elementos contábeis e físicos para determinar a opinião do auditor
com relação à exatidão e à fidedignidade das demonstrações financeiras ou
contábeis em determinada data”.
Pode-se dizer que “a auditoria é uma estratégia para melhorar o cuidado
através de levantamento prévio e identificação da deficiência na organização e
assistência prestada” (SOUZA, 2001).
Segundo Falk (2001) “o conjunto de ações utilizadas na avaliação e
fiscalização dos prestadores de serviços de saúde e na conferência de contas
relativas aos procedimentos executados, do atendimento ao gasto, do custo à
qualidade a ser alcançada”.
É um sistema de revisão e controle para informar a administração sobre a
eficiência dos programas em desenvolvimento. Sua função não é somente
indicar as falhas e os problemas, mas também, apontar sugestões e
soluções, assumindo, portanto, um caráter eminentemente educacional
(SCARPARO, 2005, p.46).
Souza (2001) define auditoria como “um conjunto de medidas através as
quais, perito interno ou externo revisa as atividades operacionais de determinados
13
setores de uma instituição, com a finalidade de mensurar a qualidade dos serviços
prestados”.
A qualidade do registro das ações assistenciais reflete a qualidade da
assistência e a produtividade do trabalho. E com base nesses registros,
pode-se permanentemente construir melhores práticas assistenciais, além
de implementar ações que visem melhorias nos resultados operacionais
(FONSECA, 2005, p.8).
Uma referência importante Falk (2001) consiste na conferência da conta ou
procedimento, pelo auditor analisando o documento no sentido de corrigirem falhas
ou perdas, objetivando a elevação dos padrões técnicos e administrativos, bem
como a melhoria das condições hospitalares, e um melhor atendimento à
população.
É uma atividade profissional da área saúde que analisa, controla e autoriza
os procedimentos para fins de diagnose e condutas terapêuticas, propostas
e/ou realizadas, respeitando-s a autonomia profissional e preceitos éticos,
que ditam as ações e relações humanas e sociais FALK (2001, p.32).
Em saúde, a auditoria tem ampliado seu campo de atuação para a análise
da assistência prestada, tendo em vista a qualidade e seus envolvidos, que são
paciente, hospital e operadora de saúde, conferindo os procedimentos executados
com os valores cobrados, para garantir um pagamento justo. Essa análise envolve
aspectos quantitativos e qualitativos da assistência, ou seja, avaliação da eficácia e
eficiência do processo de atenção à saúde. (SCARPARO, 2005).
A auditoria em Serviços de Saúde é um tema dos mais relevantes às
Instituições e operadoras de plano de Saúde, porquanto essencial à manutenção da
própria saúde financeira de tais organizações. (FALK, 2001)
Segundo Falk (2001, p.42),
14
sua existência, necessidades e objetivos são plenamente reconhecidos pela
Legislação e pelos Códigos de Ética da área de saúde, além e reconjugado
pelas Normas Administrativas das Instituições de Saúde. Portanto,a Equipe
de Auditoria deve estar atenta aos seus limites, claramente definidos nos
respectivos Códigos de Ética, e embasados em Normas Técnicas próprias e
Pareceres de Sociedades Científicas.
Conforme Motta (2008), auditoria de enfermagem trabalho desenvolvido
exclusivamente pelo profissional enfermeiro (a), vem constituir um crescente campo
de trabalho abrindo novos espaços para esses profissionais.
Uma referência importante Souza (2005) auditoria pressupõe avaliação e
revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para
verificação da qualidade da assistência. O conceito mais ampliado de auditoria refere-se
a analise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem, através do prontuário e
geral, principalmente das anotações, tendo em vista a qualidade da assistência
prestada. Inclui ainda, a condição de diminuir custos, conciliando a qualidade do
cuidado prestado com a sustentabilidade financeira da instituição de saúde.
Segundo Motta (2008),
auditoria de enfermagem avalia continuamente a qualidade da assistência
de enfermagem prestada ao paciente, desde a internação até alta por mio
da análise da documentação da assistência registrada no prontuário do
paciente, verificação das condições do atendimento prestado ao paciente
durante o período de internação, por meio de visitas in loco, a fim de
assegurar o pagamento com exatidão.
De acordo com Kurcgant (2000, p.24): “Auditoria de enfermagem é a
avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada
através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente”.
A auditoria em enfermagem representa a função de controle do processo
administrativo,verificando se os resultados da assistência estão de acordo com os
objetivos. (SETZ, 2009)
15
O Prontuário do paciente espelha a eficiência dos cuidados instituídos,
sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados, sendo
necessário o seu preenchimento exato e completo, como garantia para os
profissionais de saúde e para o paciente, 60% da conta hospitalar reflete
diretamente o serviço de enfermagem.
Todo processo assistencial deve sempre ser acompanhado com uma visão
holística, pois a análise fragmentada não permite uma aferição da qualidade e, muito
menos, dos custos. O processo assistencial ou de atendimento ao cliente deve ser visto em
sua integridade: a consulta, os exames, as terapias, a hospitalização, a convalescença.
Para que uma auditoria ocorra em uma instituição, é necessário a
participação e o entendimento de toda equipe sobre sua real finalidade, esclarecer
que não estará sendo avaliado o profissional, mas o conjunto de todas as atividades
desenvolvidas pela equipe de trabalho. Caso contrário, o não entendimento dos
benefícios e a forma de sua realização deste processo poderão levar a equipe a
restringir o trabalho do Auditor e assim, prejudicando o resultado final. (MOTTA et
al., 2005)
Para Motta, Leão e Zagatto (2005), no caso das empresas hospitalares a
enfermagem desempenha um papel importante relacionado aos materiais de
consumo, pois ela é a usuária da maior parte deles, devendo haver uma grande
preocupação por parte de toda a equipe quanto ao custo desses materiais.
Tal como citado auditoria de enfermagem vem tomando novas dimensões ao
longo dos anos e mostrando sua importância dentro das instituições hospitalares e
no sistema saúde suplementar. (MOTTA, 2008)
Desta forma, constata-se que a auditoria de enfermagem vem ganhando
cada vez mais espaço nas instituições.
16
1.1 TAREFAS E FINS DA AUDITORIA
O objetivo principal da auditoria pode-se dizer que é a verificação da
veracidade das demonstrações financeiras preparadas pelas companhias auditadas
(ATTIE, 1993).
O mesmo autor afirma que para a auditoria ser efetuada deve-se seguir as
normas usuais da auditoria e deve ser executada por pessoas com capacidade
técnica, competência, independência e ética profissional.
Moura (1990), diz que a auditoria é executada por um profissional (auditor) que
na execução de seu trabalho deve usar de seus conhecimentos, de seu bom senso, ser
franco, honesto e sincero ao executar seu trabalho. Deve ser justo e não permitir que
prevenção ou preconceitos influenciem sua objetividade, deve manter atitude imparcial
e ao mesmo tempo ser e parecer livre de qualquer interesse que possa ser considerado
como sendo incompatível com honestidade e objetividade.
Segundo Sá (1994), o auditor para executar um bom trabalho deve planejar,
organizar, executar, coordenar as conclusões e aí então emitir a sua opinião ou
parecer.
Muitos são os fins para os quais uma auditoria é feita, entre algumas temos
o detectar fraudes e erros; oferecer um parecer sobre um balanço; manter o controle
sobre vida da empresa; prevenir a empresa contra fraudes; opinar sobre o
pagamento de tributos; possibilitar decisões administrativas; opinar sobre o
cumprimento de contrato (SÁ, 1994).
Já em 1998, o mesmo autor diz que auditor não pode estabelecer barreiras
na obtenção dos seus fins e por isso deverá integrar-se e todo o conhecimento
acessório necessário.
17
Quanto às tarefas e fins da auditoria, o quadro a seguir (QUADRO 1)
apresenta detalhes.
QUADRO 1 – TAREFAS E FINS DA AUDITORIA
1. Comprovação de exatidão dos fatos patrimoniais, pelo registro;
2. Comprovação da propriedade na identificação dos mesmos fatos em face da dinâmica
patrimonial.
3. Comprovação do tempo e do valor como medidas dos mesmos fatos em face da dinâmica
patrimonial.
4. Interpretação e critica dos exames a que se procedeu;
5. Orientação para o governo do patrimônio;
6. Proteção contra fraudes;
7. Pesquisas patrimoniais sobre fatos ocorridos;
8. Previsão de fatos patrimoniais;
9. Exame da eficácia;
10. Exame de eficiência;
11. Exame dos riscos patrimoniais;
12. Exame da capacidade de equilíbrio da empresa;
13. Exames da capacidade de produtividade;
14. Exames da capacidade de elasticidade;
15. Exames da economicidade ou da capacidade de sobrevivência;
16. Exames da capacidade de pagamento;
17. Exames da capacidade de obtenção de resultados;
18. Orientação e opinião sobre os exames.
FONTE: SÁ, A.L. Curso de Auditoria. São Paulo: Atlas, 1998.
Por último, Sá (1998) fala que meios usados para desempenhar suas tarefas
são: documentos, fichas de lançamento, fitas, livros ou fichas de registro, discos e
disquetes de computadores, demonstrações de balanços, lucros e perdas, estoques,
bens móveis, impressos de rotina, pesquisa direta com os funcionários, chefes de
setores e outros informes de qualquer natureza que possa vir a ser útil.
1.2 FINALIDADES E BENEFÍCIOS DA AUDITORIA
Monteiro (2002); Kurcgant et al (1991); Feldman (1982), concordam em dizer
que as finalidades da auditoria em enfermagem servem para a identificação das
áreas (unidades) deficientes do serviço de enfermagem, quanto ao número de
profissionais e qualidade de assistência prestada, auxiliando assim, para que as
18
decisões quanto ao remanejamento e aumento de pessoal sejam tomadas com base
e dados concretos; fornecer dados para a melhoria da qualidade do cuidado de
enfermagem e obter dados para a programação de reciclagem e atualização do
pessoal de enfermagem.
Por meio da auditoria em enfermagem obtêm-se benefícios para os
pacientes possibilitando para eles uma assistência de melhor qualidade, segura e
eficaz; para a equipe de enfermagem fornecendo subsídios e reflexão profissional;
para a instituição verificando os seus objetivos alcançados, continuidade da
programação e auxílio no controle de custos e para a profissão que tem a
possibilidade de desenvolvimento de indicadores de assistência, estabelecimento de
critérios de avaliação, geração de novos conhecimentos, levantamento de
problemas e as condutas adotadas para cada um deles e a resolutividade destas
(MONTEIRO, 2002 e KURCGANT et al, 1991).
1.3 CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA
A auditoria pode ser classificada como Interna ou Externa.
A auditoria Interna é uma atividade de extrema importância para a
administração da empresa. Por esse motivo, quando uma auditoria interna é
eficiente e atuante, considera-se como um ponto forte para um eficiente controle
interno.
A administração da empresa utiliza-se da auditoria interna para uma
identificação de todos os procedimentos internos, política definida pelas empresas e
se os sistemas contábeis e de controle interno estão sendo efetivamente seguidos
(ATTIE, 1983).
19
A auditoria interna é realizada por um profissional enfermeiro contratado pela instituição
registrado, responsável pela análise das contas após a alta do paciente (MOTTA, 2005).
A auditoria interna é desenvolvida por um profissional da própria empresa.
Ou seja, possui vínculo empregatício (MAGALHÃES FILHO, 1996; SÁ, 1994).
Tem
como
vantagem
maior
profundidade
no
trabalho,
tanto
pelo
conhecimento da estrutura administrativa como das inovações e expectativas nos
serviços, o que possibilita a elaboração de uma análise mais profunda, com
recomendações mais apropriadas à realidade organizacional.
Tem como desvantagens a dependência administrativa, que pode limitar a
amplitude das conclusões e recomendações finais do trabalho de auditoria; e
também o envolvimento afetivo do profissional com a instituição poderá intervir nos
julgamentos a serem realizados, prejudicando e até mesmo invalidando os
resultados (JUNQUEIRA, 2001).
A auditoria externa é desenvolvida por um profissional ou empresa
contratada, não possuindo assim um vínculo com a empresa auditada.
(MAGALHÃES FILHO, 1996; SÁ, 1994)
A auditoria externa é realizada por um profissional enfermeiro contratado pela
operadora de plano de saúde, podendo realizar a auditoria enquanto o paciente está
internado pela análise do seu prontuário ou visitando o paciente (MOTTA, 2005).
A auditoria externa é realizada por pessoas contratadas pela instituição,
especificamente para a realização desta. Este tipo de auditoria traz como vantagem
a imparcialidade dos auditores pela falta de vínculo afetivo à instituição.
Tem por desvantagens a falta de maior conhecimento sobre os aspectos
organizacionais e técnicos da empresa, por não vivenciar a realidade da instituição, podendo
impedir a apresentação de uma análise mais profunda e específica (CALEMAN, 2000).
20
O trabalho executado pela auditoria interna é o mesmo executado pela
auditoria externa. Ambas realizam seus trabalhos se utilizado das mesmas técnicas
de auditoria, tem sua atenção voltada ao controle interno, formulam sugestões de
melhorias para as deficiências encontradas e ambas modificam a extensão do seu
trabalho de acordo com as observações e eficiência dos sistemas contábeis e
controle internos existentes (ATTIE, 1983).
Mas, segundo Almeida (1990) e Attie (1983), o serviço executado pelos
auditores internos e externos tem suas diferenças, como apresentado no quadro a
seguir. (QUADRO 2)
QUADRO 2 – QUADRO SINÓTICO: DIFERENÇAS ENTRE AUDITOR INTERNO E AUDITOR EXTERNO
AUDITOR INTERNO
- É empregado da empresa auditada.
- O objetivo principal é atender as necessidades
da administração.
- Executa auditoria contábil e operacional.
- A revisão das operações e do controle
interno é principalmente realizada para
desenvolver aperfeiçoamento e para induzir
ao cumprimento da política e normas, sem
estar restrito aos assuntos financeiros.
- O trabalho é subdividido em relação às
áreas operacionais e às linhas de
responsabilidade administrativa.
- O auditor diretamente se preocupa com a
intercessão e prevenção da fraude.
- O auditor deve ser independente em relação
às pessoas cujo trabalho ele examina, porém
subordinado às necessidades e desejos da
alta administração.
- A revisão das atividades da empresa é
contínua.
AUDITOR EXTERNO
- Não há vínculo empregatício.
- O objetivo principal é atender as
necessidades de terceiros no que diz respeito à
fidedignidade das informações financeiras.
- Executa apenas auditoria contábil.
- A revisão das operações e do controle
interno é principalmente realizada para
determinar a extensão do exame e a
fidedignidade das demonstrações financeiras.
- O trabalho é subdividido em relação às
principais contas do balanço patrimonial e da
demonstração do resultado.
- O auditor incidentalmente se preocupa com a
intercepção e prevenção da fraude, a não ser
que haja possibilidade de substancialmente
afetar as demonstrações financeiras.
- O auditor deve ser independente em relação
à administração, de fato e de atitude mental.
- O exame das informações comprobatórias
das demonstrações financeiras é periódica,
geralmente anual.
FONTE: ATTIE, W. Auditoria: conceitos e aplicações. São Paulo: Atlas, 1983.
Em relação à cooperação da auditoria externa com a interna Attie (1983), diz
que uma não eliminaria a outra, pois cada uma tem funções e objetivos diferentes.
Trabalhando em conjunto, podem evitar a duplicidade de trabalho.
21
Ainda Segundo Attie (1983)
Uma eficiente integração entre a auditoria interna e a auditoria externa pode
promover, entre outros, os seguintes benefícios.
- Redução dos honorários;
- Maior segurança ao auditor externo em função da extensão e qualidade
dos trabalhos realizados pelo auditor interno;
- Cumprimento de prazos por parte do auditor externo;
- Intercâmbio de informações técnicas ou operacionais;
- Direcionamento de trabalhos em função das recomendações formuladas;
- Identificação de problemas que para efeito das demonstrações financeiras
tomadas em conjunto não seja material, mas importante para efeito de uma
boa questão administrativa.
1.4 TIPOS DE AUDITORIA
A) Auditoria Retrospectiva
"É aquela realizada após a alta do paciente, onde se utiliza o prontuário para
avaliação; portanto, os dados obtidos não reverterão em benefícios deste paciente
diretamente, mas para assistência de maneira global" (KURCGANT et al., 1991).
A auditoria retrospectiva "é aquela orientada para a análise das atividades,
numa revisão dos resultados finais, dos cuidados prestados; é realizada após o
paciente receber os serviços" (FALK, 2001).
A Auditoria Retrospectiva realiza a análise de documentos, de relatórios
encaminhados, da auditoria concorrente, de autorizações prévias, da conta médica
propriamente dita, com análise do auditor médico e de enfermagem, emitindo um,
conforme o caso, detalhando itens e distorções detectadas (SCARPAZO, 2005)
B) Auditoria Operacional ou Concorrente
Segundo Kurcgant et al. (1991)
22
É aquela realizada enquanto o paciente está hospitalizado ou em atendimento
ambulatorial, podendo ser realizada através do exame do paciente e confronto
das necessidades levantadas com a prescrição da enfermagem e/ou avaliação
dos cuidados in loco; entrevista com o próprio funcionário logo após a
prestação do cuidado, levando-o à reflexão; avaliação feita pelo paciente e sua
família, verificando a percepção destes quanto à assistência prestada; pesquisa
junto à equipe médica, verificando o cumprimento da prescrição médica e
interferências das condutas de enfermagem na terapêutica médica.
Denominada em alguns locais como visita hospitalar ou auditoria externa,
tem sido praticada, cada vez mais, como forma de analisar previamente as contas
médicas. A auditoria concorrente é, na realidade, um acompanhamento contínuo das
hospitalizações, enfocando os custos e a qualidade dos serviços prestados. (FALK,
2001).
A auditoria operacional ou concorrente desenvolve-se enquanto o cliente
está internado. Envolve a análise e avaliação dos registros de enfermagem,
entrevista com o paciente ou familiar, exame físico e observação do ambiente. Ela é
mais dinâmica, por permitir tomar providências se problemas forem detectados.
(MARQUES, 2004)
1.5 O ENFERMEIRO
O
enfermeiro
em
sua
formação
tem
quatro
funções
importantes:
educacional, assistencial, de planejamento e administrativa. Como gerente do
serviço de enfermagem ou como responsável por uma unidade de serviço, o
enfermeiro inserido neste sistema tem que se posicionar cada vez mais como
administrador de uma unidade que gera custos e envolver-se nas questões relativas
a ela: gastos, falhas e estratégias (FONSECA, 2005).
Goto (2001) enfatiza que atualmente há um reconhecimento cada vez maior
do que é possível separar a contribuição da enfermagem no resultado obtido com o
23
paciente; esse reconhecimento de resultados sensíveis à enfermagem cria uma
responsabilidade para os enfermeiros enquanto profissionais, importante no
desenvolvimento da enfermagem como profissão.
A qualidade dos serviços de enfermagem inclui não só a formação do
enfermeiro, o processo de restauração da saúde do cliente ou quando esta não é
possível a melhoria das condições de vida, as orientações quanto ao auto-cuidado, a
simplificação e a esperança nos procedimentos de enfermagem, mas também o
resultado do produto hospitalar, medido por meio da qualidade da documentação e
do registro de todas as ações de enfermagem (FONSECA, 2005).
1.5.1 Perfil do Enfermeiro Auditor
Compõem o Perfil do Enfermeiro Auditor:
Respeitar em qualquer circunstância, os níveis hierárquicos existente em
toda organização;
Manter comportamento ético e sigiloso absoluto a respeito de informações
confidenciais;
Observar os comportamentos internos;
Procurar, continuamente, melhorar sua capacidade e efetividade de
trabalho, sempre atualizando seus conhecimentos;
Manter espírito independente isenta de influências das áreas de revisão, e
muito equilibrado, sem representar arrogância ou impassividade;
Expressar sua opinião sempre apoiada em evidências suficientes.
Cultivar o senso de proporção e julgamento, alicerçando seu ponto de
vista impessoal e imparcial;
24
Ser
afável
no
trato
com
as
pessoas,
pois
o
relacionamento
auditado/auditor não pode ser frívolo e casuístico, mas harmônico e humano;
Relatar possíveis deficiências objetivamente;
Cada auditor representa a imagem da organização a qual está ligado, daí
a importância de seus atos e mesmo de sua apresentação;
Nenhum auditor pode prescrever, evoluir ou alterar evoluções /
informações no prontuário do paciente;
É vedado ao auditor tecer comentários de qualquer natureza com
pacientes, familiares e / ou funcionários do hospital, de observações feitas através
de prontuário, ainda que seja arquido por eles.
É vedado a auditor discutir sobre procedimentos realizados indevidamente pelo
prestador de serviço em ambientes estranhos à auditoria. A postura e o respeito deverão ser
mantidos sempre nas discussões e apresentações realizadas com prestadores de serviços.
É vedado ao auditor trabalhar na Instituição a ser auditada, ou receber
qualquer tipo de remuneração ou vantagens da mesma.
1.5.2 Objetivos do Enfermeiro Auditor
Garantir a qualidade da assistência prestada ao usuário;
Viabilizar economicamente a Instituição;
Conferir a correta utilização / cobrança dos recursos técnicos disponíveis;
Efetuar levantamentos dos custos assistenciais para determinar metas
gerenciais e subsidiar decisões d corpo diretivo da Instituição.
Educar os prestadores de serviços;
Proporcionar um ambiente de diálogo permanente entre o prestador e a empresa;
25
Proporcionar aos usuários confiabilidade e segurança na relação
Prestador / Instituição / Usuário.
1.5.3 Ferramentas de Trabalho do Enfermeiro Auditor
O auditor para desenvolver suas atividades profissionais necessita de um
conjunto de elementos classificados como ferramentas de trabalho, elementos
indispensáveis para o bom desenvolvimento da tarefa. Não pode um auditor realizar
sua atividade em toda sua plenitude se não conhecer:
Seu papel de auditor no processo;
Relação dos Prestadores de Serviços;
Detalhes do Contrato firmado entre as partes envolvidas;
Diagnóstico da doença em código (CID – 10);
Tabela de honorários médicos (Tabelas AMB, CBHPM, GREMES/CIEFAS, etc).
Tabela de negociação adotada (Taxas e Diárias);
Tabela de materiais descartáveis;
Tabela de órteses e próteses;
Tabela de valores BRASINDICE;
Dicionários de especialidades farmacêuticas e de Genéricos;
Conta hospitalar;
Prontuários clínicos com os relatórios médicos e de enfermagem;
Antigamente as ferramentas de trabalho colocadas à disposição atendiam as
necessidades de um auditor apenas o Código Internacional de Doenças, as Tabelas
de Procedimentos Médicos e as listas de preços de materiais e medicamentos.
26
Hoje, com o surgimento da lei dos planos de saúde e o código de defesa do
consumidor, os dispositivos colocados para o auditor como fonte de consulta e
elementos de trabalho, assumiram pelo mercado e suas exigências, características
próprias, o que obrigou de modo indispensável o conhecimento do contrato de
prestação de serviço oferecido e acordado entre as partes.
As tabelas de procedimentos permitem ao auditor tanto na pré-análise como
na fase de auditoria analítica melhor poder de decisão, tanto na adequação do
código do procedimento quanto nos valores a serem pagos pelos procedimentos
realizados tanto para diagnose terapêutica, atendendo aos procedimentos clínicos e
os cirúrgicos. Neste caso estabelecendo número de auxiliares e portes anestésicos
e ainda orientado cobrança para procedimentos cirúrgicos associados pela mesma
via ou vias distintas, pela mesma equipe ou por mais de uma equipe e ainda
duplicando valores dos honorários profissionais nos casos pertinentes. São alguns
dos elementos colocados à mão do auditor, entre tantos outros que as tabelas de
procedimentos médicos oferecem (LOUVERDOS, 2000)
Os materiais e medicamentos utilizados por um paciente quando submetido
a um procedimento, tem como ponto de referência de seus valores a tabela
BRASÍNDICE. Este referencial de uso universal no Brasil, alguns itens utilizados
durante a realização de um procedimento podem por vários motivos não estar
presente no BRASÍNDICE, neste caso são feitos acordos e formas de pagamento.
Sendo a mais comum o pagamento pelo valor da nota fiscal de compra desde que
esteja anexada, em outras ocasiões se paga o preço de mercado e ainda há casos
em que se paga por similaridade de produto.
Segundo Louverdos (2000) é importante o auditor estar ciente que sobre o valor do
produto cobrado e que a tabela apresenta para cada produto um valor de preço mínimo e o
27
máximo de comercialização, sobre o qual deverá incidir a taxa de comercialização, a qual
permite variação no percentual a ser cobrado, motivo de negociação.
O
Dicionário
de
Especialidades
Farmacêuticas
e
atualmente
o
de
Medicamentos Genéricos é outra ferramenta de consulta do auditor.Quando do
fechamento dos prontuários e contas médicas nas auditorias analíticas, a diversificação
de medicamentos, sua apresentações e embalagens não permite que o auditor guarde
tantas informações na cabeça, assim sendo por mais familiarizado com os produtos
habitualmente usados, há momentos em que se torna necessário fazer consulta para
permitir uma melhor análise (LOUVERDOS, 2000).
1.5.4 Atribuições do Enfermeiro Auditor no Convênio
Avaliar a assistência de enfermagem prestada ao cliente através do
prontuário médico;
Verificar a observância dos procedimentos frente aos padrões e protocolos
estabelecidos;
Adequar o custo do procedimento;
Elaborar relatórios / planilhas através das quais se define o perfil do
prestador; custo por dia, custo por procedimento, comparativos entre prestadores
por especialidade;
Participar de visitas hospitalares;
Avaliar, controlar (com emissão de parecer) as empresas prestadoras de
serviços, fornecendo dados para a manutenção / continuidade do convênio
(assessoria do credenciado);
Elo entre as partes = parceria.
28
1.5.5 Atribuições do Enfermeiro Auditor no Hospital
Análise do Prontuário Médico, verificando se está completa e corretamente
preenchido nos seus diversos campos tanto médico como de enfermagem, como por
exemplo: história clínica, registro diário da prescrição e evolução médica e de
enfermagem, checagem dos serviços, relatórios de anestesia e cirurgia;
Avaliar e analisar a conta hospitalar, se condiz com evento realizado;
Fornecer subsídios e participar de treinamentos do pessoal de enfermagem;
Analisar contas e glosas, além de estudar e sugerir reestruturação das
tarefas utilizadas, quando necessário;
Fazer relatórios pertinentes: glosa negociada aceita ou não, atendimentos
feitos, dificuldades encontradas e áreas suscetíveis de falhas e sugestões;
Manter-se atualizado com as técnicas de enfermagem, com os serviços e
recursos oferecidos pelo hospital, colocando-se a par (inclusive) e preços, gastos e
custos alcançados:
Utilizar, quando possível os dados coletados para otimizar o Serviço de
Auditoria; saber apontar custos de cada setor, locais onde pode ser feita a redução
nos gastos, perfil dos profissionais envolvidos e dados estatísticos.
1.6 DISCUSSÃO DA VIABILIDADE DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM FRENTE
AO PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
No Brasil a saúde é um dos setores mais conservadores e tradicionais em
termos de gesta impermeável às inovações.
O modelo de saúde no Brasil nunca foi concebido para atender as
necessidades de saúde da população, mas sempre determinado para cumprir
funções estruturais dominantes.
29
A enfermagem incorporou esse papel no processo de trabalho taylorista
(disciplina militar e autoritário), voltado para o cumprimento do objetivo com
obtenção de lucro dando menor valor a qualidade da assistência prestada.
Cabe ao enfermeiro romper com a distância entre o saber e o fazer na atual
prática da enfermagem, substituindo o modelo taylorista de trabalho por uma gestão
participativa com integração do saber técnico e planejamento, execução, avaliação e
organização coletiva das ações de enfermagem.
No modelo positivista as leis da ciência moderna privilegiam as causas em
razão da funcionalidade das coisas, não focalizando o conhecimento do agente e o seu
fim, o que provoca uma ruptura entre o conhecimento científico e o senso comum.
Desta forma o conhecimento científico só pode ser obtido se for possível de ser medido,
ou seja, a realidade só existe no âmbito de que é perceptível, em que o fato é isento de
valores ou de subjetividade, porque buscar as causas não é tarefa da ciência positiva.
A medicina entende também a positividade como mecanismo para a
compreensão do corpo, e a doença enquanto espaço de sua projeção.
Observa-se que a construção do saber e da prática de enfermagem foi
praticamente subsidiada pela abordagem positivista de concepção de mundo, da
natureza do objeto e dos princípios e instrumentos de assistir em saúde. É
importante dizer que o positivismo ou os conhecimentos nele pautado não devem
ser descartados, pois foram criados em situações determinadas pelo contexto
econômico, cultural e político da sociedade.
Torna-se assim necessário o uso do planejamento da assistência de
enfermagem que nada mais é que a determinação das ações de enfermagem, pela
utilização de um método de trabalho, a fim de atender as necessidades da clientela
(KURCGANT et al., 1991).
30
A mesma acredita que o planejamento da assistência em enfermagem é a
função que possibilita ao enfermeiro exercer a administração da assistência de
enfermagem de forma global, coerente e responsável.
O decreto nº. 94406, de 08 de junho de 1987, que regulamenta a lei do
exercício profissional, no seu artigo 8º, diz: "o enfermeiro exerce todas as atividades
de
enfermagem,
cabendo-lhe
privativamente,
entre
outras
atividades,
o
planejamento, a organização, a coordenação, a execução e a avaliação dos serviços
de assistência de enfermagem" (KURCGANT et al., 1991).
A mesma afirma que a administração da assistência de enfermagem tem
como centro o paciente, é orientado para a assistência e envolve o planejamento, a
direção, a supervisão e a avaliação das atividades desenvolvidas pela equipe de
enfermagem, visando ao atendimento das necessidades dos pacientes.
Por isso fazer a auditoria de enfermagem é difícil no que se refere ter
quantidade e qualidade da assistência de enfermagem, buscando ainda reduzir
custos e para tanto, assegurar uma assistência mínima onde se valoriza o
improvisar, quebrar galho, fiscalizar e justificar insuficiências e erros.
Para uma boa realização de auditoria e principalmente auditoria de
enfermagem deve existir a flexibilidade da estrutura organizacional da instituição,
podendo sofrer modificações nas normas e rotinas de acordo com as condições
internas e externas que a influenciam. Isso implica naturalmente no uso constante
de concepções inovadoras, mas que exige mudanças de valores, padrões e
serviços.
Mulhall et al. (1992), referiu que a qualidade da assistência de enfermagem
não depende somente do conhecimento e habilidade prática, mas também da
provisão e adequação dos materiais necessários para seu uso.
31
Portanto, na legislação da auditoria de enfermagem, no que se refere a
custo-qualidade, custo-benefício poucos são os hospitais que tem empreendido uma
análise.
Crítica do real significado desse sinônimo e o que eles representam no
gerenciamento de recursos materiais.
Castilho e Leite (1991), relatou que os recursos materiais representam um
custo da ordem de 30 a 45% das despesas das instituições de saúde. Sendo assim,
o hospital deve restringir os gastos no que for possível, sem danos para o paciente e
transmitir à equipe de enfermagem uma consciência do custo da assistência
prestada a fim de conseguir o uso adequado de materiais e equipamentos, bem
como evitar dependências por ser usuário de uma gama considerável dos mesmos,
além de estar ligada diretamente a eles.
A sistematização da assistência de enfermagem é fundamental na
administração da assistência, pois, além de nortear a caracterização de recursos
humanos e materiais, facilita a avaliação da assistência prestada, o que permite
verificar o alcance dos padrões mínimos de assistência, oferecendo subsídios dos
indicadores de custos e rendimentos, indicando também áreas que requeiram
aprimoramento (KURCGANT et al., 1991).
A mesma conclui que a mensuração da qualidade da assistência de
enfermagem realizada através da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para
uma enfermagem científica a qual necessita de ações comprovadas que levem à
constituição de um saber específico. A auditoria surge com a fase final do processo
de planejamento da assistência de enfermagem.
32
2 HISTÓRIA DA AUDITORIA
Pfaltzgroff (1975), conta que os primeiros indícios da existência das funções
da auditoria ocorreram no Antigo Oriente, devido aos proprietários que confiavam
seus bens a terceiros e mais tarde iriam conferir os rendimentos, praticando dessa
forma funções de auditoria. Somente em meados do século XIII foi dado início à
auditoria na Inglaterra, quando Eduardo I, em 1285, mencionou o termo auditor e
disse que quando um proprietário dono de bens, contratasse uma determinada
pessoa para verificar seus rendimentos e que se tais informações verificadas não
condissessem com a realidade, seria motivo para punição dos infratores.
Cruz (1997; Franco e Marra 1982) discordam do autor citado anteriormente
no que diz respeito ao início da auditoria, mas concordam em dizer que ela iniciouse primeiramente na Inglaterra, devido às necessidades de confirmação dos
registros contábeis, em virtude do aparecimento das grandes empresas e da
taxação do imposto de renda, pois era a Inglaterra que na época dominava os mares
e controlava o comércio mundial.
Segundo Santi (1998), o nome do primeiro auditor permanecerá ignorado, pois
a história da auditoria se perdeu no tempo. Supõe-se que a auditoria se estabeleceu
como profissão distinta da atividade contábil quando utilizada para assessorar os
especialistas e mercadores, transformando-se assim em consultor público liberal.
Quanto ao aperfeiçoamento dos procedimentos de auditoria conhecidos,
Pfaltzgroff (1975), diz que se deu por volta do século XVIII devido à revolução
industrial, que aperfeiçoou a atividade econômica da Inglaterra.
Sendo a Inglaterra o berço da moderna auditoria, foi então exportada para
outros países, inclusive o Brasil, junto com seus investidores com o objetivo de
33
administrar construções de estradas de ferro e outros serviços de utilidade pública
(SANTI, 1998).
(Cruz, 1997; Franco e Marra 1982; Pfaltzgroff, 1975) concordam ao dizer que
por volta de 1850 criaram-se as primeiras associações da classe dos auditores, para
proteção dessa integridade e moral que havia sido denegrida, devido à negligência e
incompetência de muitos profissionais. Sendo assim, só poderiam executar as
funções de auditor os profissionais que estivessem habilitados legalmente nas
associações de classe.
O desenvolvimento econômico em todos os países do mundo vem exigindo
cada vez mais utilização da auditoria em virtude de dois fatores principais _ crescimento
das sociedades anônimas e taxação do imposto de renda (FRANCO e MARRA, 1982).
Em 1580, na Itália, Camilo de Lellis passou a exigir que, dentre os documentos
dos pacientes, constasse a prescrição médica individual, prescrição alimentar,
passagem de plantão e relatórios de enfermagem em cada plantão. Em 1877, o
Hospital Gera de Massachussets, nos Estados Unidos, começou a arquivar os
documentos clínicos, organizando assim o Serviço de Arquivo Médico e Estatística e,
em 1928 foi fundada a Associação Americana de Arquivo Médico (RIOLINO, 2003).
Segundo a autora Motta (2008), a auditoria tem origem na área contábil, é a
partir do século XII que passou a receber o nome de auditoria contratando na
Inglaterra seu maior desenvolvimento. Com a Revolução Industrial no século XVII, a
prática da auditoria recebe novas diretrizes, na busca de atender às necessidades
das grandes empresas, tendo continuidade até nos nossos dias atuais.
Em 1918 a auditoria surge no estudo realizado pelo médico George Gray
Ward, nos Estados Unidos, no qual foi verificada a qualidade da assistência médica
prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário. (Kurcgant, 2000).
34
No ano de 1952, no Brasil, foi criada a Lei Alípio Correia Neto na qual era
dever dos hospitais filantrópicos a documentação das histórias clínicas completas de
todos os pacientes. No Brasil foi fundada em 18 de julho de 1966 a Associação
Brasileira de Arquivo Médico e Estatístico (MEZZOMO, 2001).
Em 1955 um dos primeiros trabalhos de auditoria em enfermagem
desenvolvido no Hospital Progress nos Estados Unidos. A qualidade das ações de
enfermagem vem influenciada por diversos fatores, como: formação do profissional,
número de profissionais e auxiliares, mercado de trabalho e legislação específica
vigente, política, estrutura e organização das instituições (KURCGANT, 2000).
2.1 HISTÓRIA DA AUDITORIA NO BRASIL
Em agosto de 1960 a política de saúde do País estava a cargo das caixas de
assistência e benefícios da saúde, que atendiam seus associados e dependentes
agrupadas de acordo com a categoria profissional a que pertencia o trabalhador.
Muitos ainda se lembram dos institutos IAPI, IAPTEC, IPASE, IAA, IAPB, etc. (FALK,
2001).
Com a unificação dos institutos, para atender a demanda no campo da
saúde, dois fatos novos surgiram: o primeiro ligado à necessidade da compra de
serviços de terceiros, e o segundo, afeto à importância do atendimento à clientela,
de maneira individualizada, por classe social e pelo direito de escolha do
atendimento ( LOUVERDOS, 2000).
A terceirização dos serviços de saúde levou o Governo, como órgão
comprador, a adotar medidas analisadoras, controladoras e corregedoras,
prevenindo o desperdiço, a cobrança indevida e a manutenção da qualidade dos
35
serviços oferecidos. Para garantir o programa proposto e a integridade do sistema
em funcionamento, tornou-se necessário a criação de um quadro de pessoal
habilitado em auditoria médica, surgindo assim, o corpo funcional de auditores da
previdência social. (FALK, 2001)
Segundo Louverdos (2000) a evolução da medicina e as imposições sociais
levaram as profundas alterações no sistema de saúde do país para atender a
crescente demanda do mercado, significava os planos de medicina de grupo, e, com
estas, a maior necessidade de adequação dos serviços para acompanhar a
revolução Médica Social.
Na década de 70, houve o aparecimento da necessidade de um sistema de
controle e avaliação da assistência médica, tanto por parte do INPS, quanto por
parte do Sistema Supletivo. Esta necessidade deve-se ao fato de que começaram a
surgir fraudes criminosas e outros desvios graves, com a evasão de recursos
financeiros, tanto no sistema público quanto no suplementar. (LOUVERDOS, 2000)
Cabe ressaltar, que antes do ano de 1976, as atividades de auditoria com
base no então Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) eram realizadas pelos
supervisores, por meio de apuração de prontuários de clientes e contas hospitalares,
porque nesta época não havia auditoria direta em hospitais. Neste mesmo ano, as
contas hospitalares transformam-se em guia de internação hospitalar, ficando as
atividades de auditoria estabelecidas como controle formal e técnico. Logo no de
1978, foi criada a Coordenadoria de Controle e Avaliação nas Capitais e o Serviço
de Medicina Social nos municípios.
Assim no ano de 1983, se reconhece o cargo de médico auditor, e a
auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais. E acontece no Brasil, o início de
experiências isoladas com auditoria médica, com lista ao fornecimento de
36
informação para decisões administrativas e para o corpo clínico, realizada no
hospital de Ipanema, no Rio de Janeiro.
Quanto à auditoria na área de enfermagem, surgiu no hospital Universitário
de São Paulo como um processo implantado desde 1983, com padrões
estabelecidos para sustentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE), com o mesmo objetivo ouros hospitais universitários implantaram na década
de 80 o método avaliativo.
Logo no ano de 1985, a demanda por serviços de saúde de qualidade,
mobilizou tanto profissionais individualmente, quanto instituições. Um exemplo foi o
documento a Organização Mundial de Saúde (OMS), quando foi estabelecido como
meta a ser atingida: “Saúde para Todos”. Embora não concretizada, houve a
proposta de estabelecer métodos de monitorização sistemática dos cuidados
ministrados, visualizou-se a avaliação e o controle como componentes permanentes
das atividades profissionais e institucionais.
No ano de 1990, a lei nº. 8.080, estabelece a necessidade de criação do
Sistema Nacional de Auditoria (SNA) como instrumento fiscalizados atribuindo a este
uma coordenação da avaliação técnica e financeira do Sistema Único de Saúde
(SUS) em todo o território nacional. O Decreto nº. 1651, de 28 de setembro de 1995,
regulamenta o SNA, e define suas competências nos três níveis de gestão: Federal,
Estadual e Municipal. E a lei nº. 9.649, de 27 de maio de 1991, define ainda as áreas
de competência, como função legal a coordenação, fiscalização do SUS.
A portaria do Ministério da Saúde (MS) nº. 169, do gabinete do ministro, de
19 de agosto de 1999, estabelece uma nova organização de atividades do SNA, são
elas: as de controle e avaliação ficam com a Secretaria de Assistência a Saúde
(SAS), e as atividades de auditoria com o Departamento Nacional de Auditoria do
37
SUS (DENASUS), representada em todos os estados da federação no distrito
federal.
No mês de dezembro de 1999, foi criada a Sociedade Brasileira em
Enfermeiros Auditores em Saúde (SOBEAS), tendo como finalidade agregar
profissionais de todo o país, sendo enfermeiros envolvido e/ou interessados em
auditoria.
No ano de 2000 (decreto nº. 3496) compete ao DENASUS, determinar as
responsabilidades dos órgãos de auditoria, controlar e avaliar a correção de irregularidades
praticadas no SUS, e ainda da assistência direta e imediata ao Gabinete do Ministro.
Existe atualmente uma série de organizações que praticam a avaliação da
qualidade da saúde em instituições de forma global, como exemplo: Organização
Internacional para Padronização (ISO) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Além de comissões internas que possibilitam a execução de avaliação, sendo esta a
comissão da auditoria em enfermagem, responsável por atuar em vários hospitais.
Desta forma, percebemos que no Brasil, a auditoria vem tomando impulso
nos últimos cinqüenta anos, necessitando ainda de alguns arranjos que melhor se
adaptem ao processo da nossa realidade.
Segundo Albuquerque et. al (2008), em 1976, o Ministério da Previdência
sistematizou a avaliação dos serviços médicos prestados, através da auditagem
médica e administrativa das contas a serem pagas. O sistema Supletivo também
trilhou o mesmo caminho, e na década de 80 tivemos a consolidação da Auditoria
Médica como uma atividade necessária a todas as modalidades referência.
Hoje os planos e seguro de saúde são os responsáveis por quase toda
assistência à saúde do País, sendo importante para a manutenção do equilíbrio do
sistema uma equipe multiprofissional de auditoria a análise dos serviços realizados,
38
tanto em ambulatório como em regime de internação hospitalar, seja em caráter
eletivo, ou seja, em caráter urgência/emergência.
Os profissionais da área de saúde, agrupados em equipe tem, portanto um
papel fundamental no sistema e na política da saúde do País.
As mais antigas práticas de auditoria que aconteciam no Brasil ocorriam no
seio das civilizações indígenas e com todas as limitações e concepções em um
estágio rudimentar e não convencional. Os povos indígenas adotavam a seu próprio
modo uma forma para o controle do resultado das operações (CRUZ, 1997).
O mesmo autor conta que há hipóteses de que o início da auditoria no Brasil
se deu devido às primeiras expedições marítimas que aqui chegaram.
(Cruz, 1997; Almeida, 1990), concordam em dizer que há possibilidades da
auditoria no Brasil ter sido iniciada por empresas estrangeiras instaladas no país que
estavam habituadas ao controle interno de suas operações, seguindo o exemplo dessas
empresas, que os dirigentes nacionais mudaram seus hábitos gerenciais e passaram a
adotar a nova técnica, que posteriormente seriam aperfeiçoadas e, em 1965, estabeleceuse a Lei n.º 4728, que obrigava a prática da auditoria governamental no Brasil.
No relato de Santi (1988), nos conta que não se tem ao certo divulgações de
pesquisas sobre os primórdios da auditoria no Brasil, talvez tendo ocorrido em 1903
com a publicação do primeiro parecer de auditoria. Segundo o mesmo, em 1909 já
existia o registro de uma firma de auditoria no Rio de Janeiro, atualmente com o
nome de Arthur Andersen S/C.
A auditoria foi oficialmente reconhecida em 1968 em São Paulo com a
formação dos Institutos dos Contadores Públicos do Brasil.
As firmas de auditoria abriram escritórios no Brasil e sob a supervisão de
auditores estrangeiros os brasileiros estavam desempenhando suas funções.
39
O fortalecimento da atividade de auditoria ocorreu em 1972 com a
regulamentação do Conselho Federal de Contabilidade e a criação de um órgão
para esses profissionais, o Instituto dos Auditores Independentes do Brasil (SANTI,
1988).
40
3 METODOLOGIA
Foi realizado em um primeiro momento o levantamento de dados através
dos prontuários dos pacientes da UTI (Unidade de Terapia Intensiva) conveniados
de prestadoras como Unimed, Petrobras, Amil, Cassi antes de serem enviados às
operadoras de saúde.
Para esta coleta de dados, como proposta de controle das atividades da
enfermagem pelo auditor, foi utilizada como instrumento uma Planilha, (APÊNDICE
1) contendo mês e ano, data, se o prontuário estava conforme (ou não), observação,
ação, assinatura do enfermeiro responsável e o tempo gasto para as correções. A
seguir, foram analisados os dados e mensurados os resultados.
Optou-se para complementar o trabalho de pesquisa bibliográfica: todo o
material recolhido foi submetido a uma triagem e um plano de leitura.
Tratou-se de uma leitura atenta e sistemática que se fez acompanhar de
anotações que serviram de fundamentação teórica do estudo.
A pesquisa bibliográfica teve como objetivo conhecer as diferentes
contribuições científicas disponíveis para determinado tema, uma vez que auxiliou
na definição do problema, na fundamentação da justificativa da escolha do tema e
na elaboração do relatório final.
3.1 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTUDO
A pesquisa foi desenvolvida em uma instituição privada de assistência à
saúde da cidade de Curitiba, abrangendo os meses de setembro de 2009 - fevereiro
41
de 2010 em uma UTI com 10 leitos tanto clínicos como cirúrgicos, tendo como
objetivo prestar assistência integral à saúde constituindo-se num centro de alta
complexidade e referência em neurologia e cardiologia clínica-cirúrgica.
O quadro funcional da UTI era de 04 enfermeiros, 01 para cada turno e o
quadro de funcionários técnicos de enfermagem num total de 24, sendo 06
funcionários em cada turno, tendo uma jornada de trabalho de 36 horas
semanais.
O enfermeiro coordenador da UTI realizava a função também de
assistencialismo no período da manhã (06 horas) e o restante do seu horário
como administrativo (02 horas), totalizando sua carga horária de 40 horas
semanais.
A auditoria de apenas 01 prontuário era realizada todos os dias de 2ª a 6ª
feira menos aos sábados, domingos e feriados pelo Enfermeiro Coordenador.
Após o término do mês o enfermeiro realizava o levantamento dos dados
de quanto tempo e quais os motivos dispendidos nas respostas às auditorias,
visto que a Instituição não possui um enfermeiro auditor para a realização deste
trabalho.
Para o desenvolvimento deste estudo foi utilizada a abordagem quantitativa
de pesquisa, cuja análise foi feita de forma exploratória dos dados obtidos.
Abordagem quantitativa caracteriza-se pela formulação de hipóteses,
definições operacionais das variáveis, quantificação nas modalidades de coleta
de dados e informações, utilização de tratamentos estatísticos. Amplamente
utilizada, a abordagem quantitativa tem, em princípio, a intenção de garantir a
precisão dos resultados, evitar distorções de análise e interpretação.
42
3.2 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
TABELA 1 – PRONTUÁRIOS ANALISADOS/CORRIGIDOS PELO ENFERMEIRO NAS RESPOSTAS
ÀS AUDITORIAS
PERÍODO/TOTAL
NÚMERO DE
PRONTUÁRIOS
ANALISADOS
AÇÃO
CORRETIVA
S
13
13
11
13
14
12
TEMPO
(HORAS)
N
09
08
11
10
07
08
PERCENTAGEM
PRONTUÁRIOS
ANALISADOS/CORRIGID
OS
(%)
59,9
61,9
50,0
56,5
66,6
60,0
Setembro/10
22
175
Outubro/10
21
208
Novembro/10
22
178
Dezembro/10
23
199
Janeiro/11
21
226
Fevereiro/11
20
182
6
TOTAL
110 prontuários
53
1168
76
69,9
meses
FONTE: DADOS COLETADOS EM UM HOSPITAL DA REDE PRIVADA, CURITIBA-PR, 2010-2011
GRÁFICO
1
–
PRONTUÁRIOS ANALISADOS/CORRIGIDOS
RESPOSTAS ÀS AUDITORIAS
60,0%
PELO
ENFERMEIRO
59,9%
61,90%
66,6%
56,5%
NAS
set/10
out/10
nov/10
dez/10
jan/11
fev/11
50,0%
FONTE: DADOS COLETADOS EM UM HOSPITAL DA REDE PRIVADA, CURITIBA-PR, 2010-2011
43
TABELA 2 – PRINCIPAIS MOTIVOS PELAS “EVENTUAIS GLOSAS” NOS PRONTUÁRIOS –
COLETADAS ENTRE OS MESES DE SETEMBRO/2010-FEVEREIRO/2011
PRINCIPAIS MOTIVOS SET/10 OUT/10 NOV/10 DEZ10 JAN/11 FEV/11
TOTAL
1 -Falta de checagem
02
03
03
02
03
05
18
2 - Fa l ta e v ol ução
e n fer mag em
02
01
02
03
02
01
11
3 - Prontuários desorganizados
02
02
02
02
02
01
11
4 - Falta prescrição
médica
02
02
01
01
01
01
08
5 -Rasuras
_
02
01
01
02
02
08
6 - Falta evolução
procedimentos invasivos
02
01
02
01
06
7 - Falta balanço hídrico
_
01
01
01
02
01
06
8 - Dados incompletos
no balanço hídrico
01
01
01
02
05
9 - Anotação enfermagem
01
01
trocada
02
10 - Falta evolução
01
01
procedimentos médicos
FONTE: DADOS COLETADOS EM UM HOSPITAL DA REDE PRIVADA, CURITIBA-PR, 2010-2011
GRÁFICO 2 – PRINCIPAIS MOTIVOS PELAS “EVENTUAIS GLOSAS” NOS PRONTUÁRIOS –
COLETADAS ENTRE OS MESES DE SETEMBRO/2010-FEVEREIRO/2011
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
set/10
5
out/10
6
7
nov/10
8
dez/10
9
10
jan/11
fev/11
FONTE: DADOS COLETADOS EM UM HOSPITAL DA REDE PRIVADA, CURITIBA-PR, 2010-2011
44
Dentre as situações de falhas em evolução de enfermagem identificou-se
que:
- 11 ausências de evolução do dia de internação;
- 18 não checagem de medicamentos em todos os turnos, especialmente
durante os turnos manhã e tarde;
- 11 desorganização de prontuários, especialmente nos finais de semana e
feriados. Destaca-se aqui situações de documentos de pacientes em prontuários
que não eram seus. Ou seja, troca de exames, balanço, evolução, prescrições
anexadas em prontuários errados;
- 08 rasuras nos horários de prescrição, ora checado, ora cancelado, de tal
maneira que, não era compreensível se a medicação tinha sido administrada ou não.
- 06 prontuários em anotação de balanço hídrico;
-06 evoluções de procedimentos invasivos, tais como acesso central; swangganz, PICC entre outros.
3.3 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
De acordo com o meu objetivo de identificar o tempo e motivos dispendidos
pelo enfermeiro evidenciando os principais tipos decorrentes do não registro de
enfermagem contrapondo as eventuais glosas em uma Unidade de Terapia Intensiva
de um hospital privado de pequeno porte na cidade de Curitiba através da coleta de
dados elaborados na planilha no Programa Microsoft Excel sendo esta realizada no
período de setembro de 2010 a Fevereiro de 2011 com um total de 110 prontuários
atendidos num tempo gasto de 1168 horas e um total de 10 tipos de itens glosados.
A rotina na Instituição estabelece que todos os prontuários de alta e óbitos
na UTI tenham os prontuários revistos pela enfermeira da Unidade. Acrescente-se
45
que o faturamento recebe primeiramente os prontuários e os encaminha para UTI já
com as anotações daqueles que precisam de ajustes.
Elaborei 2 tabelas sendo a primeira o período de coleta de dados, o número
de prontuários revisados, destes quantos precisavam de ação corretiva e quantos
estavam corretos e o tempo gasto que a enfermagem deixa de prestar assistência
para realizar as correções.
Na segunda tabela descrevi os respectivos motivos pelas “eventuais glosas”
como:
• Falta evolução de enfermagem;
• Falta de checagem;
• Falta prescrição médica;
• Falta evolução de procedimentos médicos;
• Dados incompletos no balanço hídrico;
• Falta evolução procedimentos invasivos;
• Prontuários desorganizados;
• Anotação de enfermagem trocada;
• Falta balanço hídrico;
• Rasuras.
Na tabela 1 vimos que no mês de Dezembro o número de prontuários
corrigidos foi de 23, sendo que somente 13 precisaram de ação corretiva num
tempo gasto de 199 horas. Já no mês de Janeiro o número de prontuários
corrigidos foi de 21, sendo que somente 14 precisaram de ação corretiva, sendo
que neste mês foi o maior tempo gasto pelo enfermeiro para realizar as correções
226 horas.
46
Já no mês de setembro o número de prontuários foi quase o mesmo, a ação
corretiva a mesma, mas o tempo gasto foi menor: 175 horas. Na tabela 2 o que
chama a atenção é que dos 110 prontuários analisados, em 11 faltam solução da
enfermagem (10 %) e 18 falta checagem (61,1%) e apenas em 1 prontuário falta
evolução de procedimentos médicos.
Estes desacertos que vêm ocorrendo, é na maioria das vezes, a
enfermagem atuando com certa desatenção nas anotações. As anotações de
enfermagem são incompletas, não dando a informação necessária e gerando
dúvidas sobre o tratamento realizado, basta que a instituição possua o prontuário
eletrônico. Salvo em alguns casos onde o sistema é inoperante por alguns minutos,
horas ou dias, traduzindo em informações não disponíveis.
Observamos também que em todos os meses faltou prescrição médica; nos
meses de outubro e fevereiro não houve erro quanto aos dados incompletos no
balanço hídrico como: falta SSVV (sinais vitais), oferta de líquidos via oral ou via
sonda enteral e ou nasogástrica, planos de soroterapia.
Já nos meses de novembro – janeiro / 2011 não houve erro quanto a falta
evolução de procedimentos invasivos como acesso central, PICC (pressão
intracraniana) cateter SWAN-G'ANZS, cateter diálise, passagem sonda nasogástrica
enteral e vesical.
Observei durante o estudo que os prontuários desorganizados aconteciam
mais nos finais de semana e feriados, visto que o enfermeiro administrativo não se
encontrava no setor devido sua carga horária, sendo que o quadro dos prontuários
era realizado nas segundas-feiras.
Já nos meses de setembro e outubro as anotações enfermagem trocadas
ocorreu no período noturno e as rasuras ocorreram em todos os turnos.
47
É importante destacar que as anotações não abrangem toda a prática
assistencial da enfermagem, mas é por meio das informações registradas que as
ações criativas são evidenciadas, possibilitando a avaliação dos procedimentos
assistenciais por meio de auditoria.
Dentre o tempo dispendido pela enfermeira na correção de prontuários
somam-se 76 ações para completar ou corrigir dados da enfermagem.
Destaca-se que não é somente uma ação de correção, mas de busca para
completar ou corrigir corretamente. Ou seja, buscar por recursos diversos para tomar
ciência do que havia acontecido no plantão para depois fazer as devidas anotações
nos prontuários.
Nesta busca foi necessário recorrer aos registros dos médicos; contatos com
a farmácia que fornece os medicamentos e materiais; discussões com a equipe de
enfermagem; recorrer à colega supervisora de fim de semana e dos termos.
Considera-se que tais atividades dispenderam um total de 1168 horas que
divididos em 6 meses, correspondem a 195 horas/mês. A enfermeira que realizava
esta ação corretiva dos prontuários, tinha 48 horas semanais. Isso se configura
numa demanda de quase 85% de seu tempo em correção de prontuários.
Em relação de correções de procedimentos médicos somou-se 9 ações, às
quais a enfermeira tinha como responsabilidade fazer contato com estes
profissionais para o complemento de anotações.
Esta era uma tarefa difícil pois houve situações em que o prontuário ficou
dias na unidade por dificuldade do médico em preenchê-lo.
48
CONCLUSÃO
Na área da saúde, a auditoria consiste na análise crítica e sistemática da
assistência prestada, comparando-a com padrões de atendimento e utilização de
recursos considerados de excelência.
O perfil do enfermeiro para atuar nesta área deverá ser de alguém
sistemático, ético, detalhista, com bom nível de atenção e de memória, capacidade
de liderança, gosto por desafios e capacidade de se comunicar; além de atuar em
educação continuada em serviço, na emissão de relatórios e indicadores mensais de
identificação do número de glosas e eventuais intercorrências detectadas.
Com a evolução da assistência à saúde, a elevação de custos e a busca da
qualidade dos serviços, percebem-se o desenvolvimento do enfermeiro na área de
auditoria, pois ele e o profissional mais envolvido em tal assistência. A auditoria de
enfermagem vem tomando novas dimensões ao longo dos anos e mostrando sua
importância dentro das instituições hospitalares e no sistema saúde suplementar. A
partir desta nova abordagem, as instituições de saúde começaram a constatar a
necessidade de diminuir perdas, reduzir custos e extirpar desperdícios.
Os enfermeiros vêm assumindo um novo papel e tendo novas
oportunidades no sistema de saúde relacionado à administração dos serviços.
Esta é uma realidade em se tratando de alguns hospitais aonde o enfermeiro vem
progressivamente ocupando cargos nas áreas de autorização, revisão de contas
médico-hospitalares, faturamento, entre outras. Com isso surge a necessidade da
aquisição de conhecimento inicialmente fundamentais sobre auditoria e as leis
que a regulamentam; reduzindo custos e aumentando a qualidade dos serviços
prestados.
49
A guisa de finalização vale dizer que todas as informações atinentes às
ações e observações cumpridas pela equipe de enfermagem, são registradas para
gerencial a assistência e avaliar a qualidade do atendimento ao paciente. Tendo as
auditorias externas provenientes dos convênios de saúde os as interno da própria
instituição, que visa apurar a desatenção na assistência e assim reavaliar as contas
que são detectadas freqüentemente a ausência de dados fundamentais para o
esclarecimento de ações realizadas, bem como a falta de registros.
Ressalta-se que a anotação de enfermagem não deve ser encarada como
um simples cumprimento de norma burocrática, possível de esquecimento, é preciso
que se tenha a noção de sua real importância e das implicações decorrentes do não
preenchimento correto deste documento.
Desta feita conclui que é de interesse de toda a equipe multidisciplinar que o
prontuário esteja com o preenchimento correto, pois o mesmo é obrigatório, quando a
informação entre a equipe multidisciplinar, sendo um documento na eventualidade de
um litígio entre as partes e diante dos procedimentos que não comprovados ou feitos
dificilmente, repercutem em glosas e a instituição tem efeitos diretos no financeiro.
O quantitativo de profissional muitas vezes, não é suficiente para a execução
de da forma completa das ações pertinentes a equipe de enfermagem cabendo a
empresa atentar-se se mais vale a pena ter poucos profissionais e assim acarretar
em futuras glosas ou se no lugar contratar mis profissionais, seria a solução.
Sendo assim, acredito na necessidade de avaliação por parte dos
enfermeiros, de com estão sendo realizados os registros, tendo uma visão crítica e
propositora de sua atuação, pois devemos desempenhar as atividades, ficando
sempre
na
qualidade
da
assistência
administrativamente gerenciando sua equipe.
prestada
aos
pacientes
e
aturar
50
Neste estudo observei que os enfermeiros passem a auditar como estão os
registros de sua equipe fazendo um planejamento das atividades, visando a
educação continuada, realizando treinamento sistematizado, capacitando sua equipe
para a valorização das anotações sendo esta um indicador de qualidade dos
cuidados restado ao cliente e de uma questão eficaz.
É indispensável neste processo o pleno conhecimento da equipe, a
padronização do processo de trabalho com protocolo, a capacitação continua e
sistematizada, reflexão sobre o conteúdo das informações e dos impressos para
anotação.
Cabe também salientar a importância do compromisso, da responsabilidade,
da competência técnico-científica e o resgate do trabalho da enfermagem expresso
nas anotações acerca da assistência prestada.
Diante do exposto, espero que este estudo possa contribuir no sentido de
proporcionar uma maior reflexão dos profissionais de enfermagem, quanto à
importância de seus registros e na trajetória a de disseminação como exercício
fundamental e aumento do conhecimento diante deste importante contexto e assim
colaborar para a linha de pesquisa do ensino permanente e da qualidade na
assistência.
51
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54
APÊNDICE 1
MODELO PLANILHA - AUDITORIA INTERNA DE PRONTUÁRIOS
55
AUDITORIA INTERNA DE PRONTUÁRIOS
Mês
DATA
Ano
C
N
OBSERVÇAO
C
C: Conforme
NC: Não Conforme
FONTE: ELABORAÇÃO PRÓPRIA, 2010
AÇÃO
RESPONSÁVEL
56
ANEXO 1
ATIVIDADES DO ENFERMEIRO AUDITOR
RESOLUÇÃO - COFEN - NR. 266/2002 1
1
FONTE: POSSARI, J. Auditoria de Enfermagem. Pátria, 2005.
57
RESOLUÇÃO - COFEN - NR. 266/2002
I- É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no Exercício de suas atividades:
Organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e
emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem.
II- Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde:
a) Atuar no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;
b) Atuar na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde;
c) Atuar na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de danos
que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem;
d) Atuar na construção de programas e atividades que visem a assistência integral à
saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de
alto risco;
e) Atuar na elaboração de programas e atividades da educação sanitária, visando a
melhoria da saúde do indivíduo, da família e da população em geral;
f) Atuar na elaboração de Contratos e Adendos que dizem respeito à assistência de
Enfermagem e de competência do mesmo;
g) Atuar em bancas examinadoras, em matérias específicas de Enfermagem, nos
concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal
Técnico de Enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem como de provas e
títulos de especialização em Auditoria de Enfermagem, devendo possuir o título de
Especialização em Auditoria de Enfermagem;
h) Atuar em todas as atividades de competência do Enfermeiro e Enfermeiro Auditor,
de conformidade com o previsto nas Leis do Exercício da Enfermagem e Legislação
pertinente;
i) O Enfermeiro Auditor deverá estar regularmente
J) O Enfermeiro Auditor, quando da constituição de Empresa Prestadora de Serviço
de Auditoria e afins, deverá registrá-la no COREN da jurisdição onde se estabelece
e se identificar no COREN da jurisdição fora do seu Foro de origem, quando na
prestação de serviço;
k) O Enfermeiro Auditor, em sua função, deverá identificar-se fazendo constar o
número de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do prontuário do
paciente;
58
l) O Enfermeiro Auditor, segundo a autonomia legal conferida pela Lei e Decretos
que tratam do Exercício Profissional de Enfermagem, para exercer sua função não
depende da presença de outro profissional;
m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender
de prévia autorização por parte de outro membro auditor, Enfermeiro, ou
multiprofissional;
n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel, tem o direito de
acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada;
o) O Enfermeiro Auditor, para executar suas funções de Auditoria, tem o direito de
acesso ao prontuário do paciente e toda documentação que se fizer necessário;
p) O Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua função, tem o direito de
visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo
com o serviço de Enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessário
acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas
que possam interferir no seu relatório.
III- Considerando a interface do serviço de Enfermagem com os diversos serviços,
fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo
relativo à assistência de Enfermagem, devendo o Enfermeiro Auditor registrar em
relatório tal fato e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes à área específica,
descaracterizando sua omissão.
IV- O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, tem o direito de solicitar
esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros, com
fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/desconformidades,
infundadas.
V- O Enfermeiro, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco toda a
documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias
da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que
devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante
legal.
Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do cliente, cuja
comprovação necessite de análise do prontuário do paciente, é permitida a retirada
de cópias exclusivamente para fins de instrução de auditoria.
VI- O Enfermeiro Auditor, quando no exercício de suas funções, deve ter visão
holística, como qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico-
59
econômico-financeiro, tendo sempre em vista o bem estar do ser humano enquanto
paciente/cliente.
VII- Sob o Prisma Ético.
a) O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, deve fazê-lo com clareza,
lisura, sempre fundamentado em princípios Constitucional, Legal, Técnico e Ético;
b) O Enfermeiro Auditor, como educador, deverá participar da interação
interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e
desenvolvimento da Auditoria de Enfermagem, e Auditoria em Geral, contudo, sem
delegar ou repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor;
c) O Enfermeiro Auditor, quando integrante de equipe multiprofissional, deve
preservar sua autonomia, liberdade de trabalho, o sigilo profissional, bem como
respeitar autonomia, liberdade de trabalho dos membros da equipe, respeitando a
privacidade, o sigilo profissional, salvo os casos previstos em lei, que objetive a
garantia do bem estar do ser humano e a preservação da vida;
d) O Enfermeiro Auditor, quando em sua função, deve sempre respeitar os princípios
Profissionais, Legais e Éticos no cumprimento com o seu dever;
e) A Competência do Enfermeiro Auditor abrange todos os níveis onde há a
presença da atuação de Profissionais de Enfermagem;
VIII- Havendo registro no Conselho Federal de Enfermagem de Sociedade de
Auditoria em Enfermagem de caráter Nacional, as demais Organizações Regionais
deverão seguir o princípio Estatutário e Regimental da Sociedade Nacional.
IX- Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de Enfermagem.
60
ANEXO 2
REGULAMENTAÇÃO DA LEI NR. 7498/86 DE 25 JUNHO DE 1986 2
2
Disponível em http://www.portaleducacao.com.br/enfermagem/artigos/1735/decreto-n-94406-87regulamentacao-da-lei-n-7498-86 Acesso em 02 mar. 2011
61
REGULAMENTAÇÃO DA LEI 7498/86 DE 25 DE JUNHO DE 1986
DECRETO Nº. 94.406, DE 08 DE JUNHO DE 1987
REGULAMENTA A LEI Nº. 7.498, DE 25 DE JUNHO DE 1986, QUE DISPÕE
SOBRE O EXERCÍCIO DA ENFERMAGEM, E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS.
O Presidente da República, usando das atribuições que lhe confere o Art. 81, item
III, da Constituição, e tendo em vista o disposto no Art. 25 da Lei nº. 7.498, de 25 de
junho de 1986,
DECRETA:
Art. 1º - O exercício da atividade de Enfermagem, observadas as disposições da Lei
nº. 7.498, de 25 de junho de 1986, e respeitados os graus de habilitação, é privativo
de Enfermeiro, Técnico de Enfermagem, Auxiliar de Enfermagem e Parteiro e só
será permitido ao profissional inscrito no Conselho Regional de Enfermagem da
respectiva região.
Art. 2º - As instituições e serviços de saúde incluirão a atividade de Enfermagem no
seu planejamento e programação.
Art. 3º - A prescrição da assistência de Enfermagem é parte integrante do programa
de Enfermagem.
Art. 4º - São Enfermeiros:
I - o titular do diploma de Enfermeiro conferido por instituição de ensino, nos termos
da lei;
II - o titular do diploma ou certificado de Obstetriz ou de Enfermeira Obstétrica,
conferidos nos termos da lei;
III - o titular do diploma ou certificado de Enfermeira e a titular do diploma ou
certificado de Enfermeira Obstétrica ou de Obstetriz, ou equivalente, conferido por
escola estrangeira segundo as respectivas leis, registrado em virtude de acordo de
intercâmbio cultural ou revalidado no Brasil como diploma de Enfermeiro, de
Enfermeira Obstétrica ou de Obstetriz;
IV - aqueles que, não abrangidos pelos incisos anteriores, obtiveram título de
Enfermeira conforme o disposto na letra d do Art. 3º. do Decreto-lei Decreto nº
50.387, de 28 de março de 1961.
Art. 5º. São técnicos de Enfermagem:
I - o titular do diploma ou do certificado de técnico de Enfermagem, expedido de
acordo com a legislação e registrado no órgão competente;
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II - o titular do diploma ou do certificado legalmente conferido por escola ou curso
estrangeiro, registrado em virtude de acordo de intercâmbio cultural ou revalidado no
Brasil
como
diploma
de
técnico
de
Enfermagem.
Art. 6º São Auxiliares de Enfermagem:
I - o titular do certificado de Auxiliar de Enfermagem conferido por instituição de
ensino,
nos
termos
da
Lei
e
registrado
no
órgão
competente;
II - o titular do diploma a que se refere a Lei nº. 2.822, de 14 de junho de 1956;
III - o titular do diploma ou certificado a que se refere o item III do Art. 2º. da Lei nº.
2.604, de 17 de setembro de1955, expedido até a publicação da Lei nº. 4.024, de 20
de dezembro de 1961;
IV - o titular de certificado de Enfermeiro Prático ou Prático de Enfermagem,
expedido até 1964 pelo Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia,
do Ministério da Saúde, ou por órgão congênere da Secretaria de Saúde nas
Unidades da Federação, nos termos do Decreto-lei nº. 23.774, de 22 de janeiro de
1934, do Decreto-lei nº. 8.778, de 22 de janeiro de 1946, e da Lei nº. 3.640, de 10 de
outubro de 1959;
V - o pessoal enquadrado como Auxiliar de Enfermagem, nos termos do Decreto-lei
nº. 299, de 28 de fevereiro de 1967;
VI - o titular do diploma ou certificado conferido por escola ou curso estrangeiro,
segundo as leis do país, registrado em virtude de acordo de intercâmbio cultural ou
revalidado
no
Brasil
como
certificado
de
Auxiliar
de
Enfermagem.
Art. 7º - São Parteiros:
I - o titular de certificado previsto no Art. 1º do nº. 8.778, de 22 de janeiro de 1946,
observado
o
disposto
na
Lei
nº.
3.640,
de
10
de
outubro
de
1959;
II - o titular do diploma ou certificado de Parteiro, ou equivalente, conferido por
escola ou curso estrangeiro, segundo as respectivas leis, registrado em virtude de
intercâmbio cultural ou revalidado no Brasil, até 26 de junho de1988, como
certificado de Parteiro.
Art. 8º - Ao enfermeiro incumbe:
I - privativamente:
a) direção do órgão de Enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de
saúde, pública ou privada, e chefia de serviço e de unidade de Enfermagem;
b) organização e direção dos serviços de Enfermagem e de suas atividades técnicas
e
auxiliares
nas
empresas
prestadoras
desses
serviços;
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c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da
assistência de Enfermagem;
d) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de Enfermagem;
e) consulta de Enfermagem;
f) prescrição da assistência de Enfermagem;
g) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
h) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas;
II - como integrante da equipe de saúde:
a) participação no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;
b) participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de
saúde;
c) prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde
pública
e
em
rotina
aprovada
pela
instituição
de
saúde;
d) participação em projetos de construção ou reforma de unidades de internação;
e) prevenção e controle sistemático da infecção hospitalar, inclusive como membro
das
respectivas
comissões;
f) participação na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de
danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de
Enfermagem;
g) participação na prevenção e controle das doenças transmissíveis em geral e nos
programas de vigilância epidemiológica;
h) prestação de assistência de enfermagem à gestante, parturiente, puérpera e ao
recém-nascido;
i) participação nos programas e nas atividades de assistência integral à saúde
individual e de grupos específicos, particularmente daqueles prioritários e de alto
risco;
j)
acompanhamento
da
evolução
e
do
trabalho
de
parto;
l) execução e assistência obstétrica em situação de emergência e execução do parto
sem distocia;
m) participação em programas e atividades de educação sanitária, visando à
melhoria de saúde do indivíduo, da família e da população em geral;
n) participação nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de
saúde,
particularmente
nos
programas
de
educação
continuada;
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o) participação nos programas de higiene e segurança do trabalho e de prevenção
de
acidentes
e
de
doenças
profissionais
e
do
trabalho;
p) participação na elaboração e na operacionalização do sistema de referência e
contra-referência do paciente nos diferentes níveis de atenção à saúde;
q) participação no desenvolvimento de tecnologia apropriada à assistência de saúde;
r) participação em bancas examinadoras, em matérias específicas de Enfermagem,
nos concursos para provimento de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal
Técnico
e
Auxiliar
de
Enfermagem.
Art. 9º - Às profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de
Enfermeira Obstétrica, além das atividades de que trata o artigo precedente,
incumbe:
I
-
prestação
de
assistência
à
parturiente
e
ao
parto
normal;
II - identificação das distócias obstétricas e tomada de providências até a chegada
do médico;
III - realização de episiotomia e episiorrafia com aplicação de anestesia local,
quando necessária.
Art. 10 - O Técnico de Enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nível médio
técnico,
atribuídas
à
equipe
de
Enfermagem,
cabendo-lhe:
I - assistir ao Enfermeiro:
a) no planejamento, programação, orientação e supervisão das atividades de
assistência de Enfermagem;
b) na prestação de cuidados diretos de Enfermagem a pacientes em estado grave;
c) na prevenção e controle das doenças transmissíveis em geral em programas de
vigilância epidemiológica;
d)
na
prevenção
e
controle
sistemático
da
infecção
hospitalar;
e) na prevenção e controle sistemático de danos físicos que possam ser causados a
pacientes durante a assistência de saúde;
f) na execução dos programas referidos nas letras i e o do item II do Art. 8º.
II - executar atividades de assistência de Enfermagem, excetuadas as privativas do
Enfermeiro e as referidas no Art. 9º deste Decreto:
III - integrar a equipe de saúde.
Art. 11 - O Auxiliar de Enfermagem executa as atividades auxiliares, de nível médio
atribuídas à equipe de Enfermagem, cabendo-lhe:
I - preparar o paciente para consultas, exames e tratamentos;
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II - observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nível de sua qualificação;
III - executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras
atividades de Enfermagem, tais como:
a)ministrar medicamentos por via oral e parenteral;
b)realizar controle hídrico
c)fazer curativos;
d) aplicar oxigenoterapia, nebulização, enteroclisma, enema e calor ou frio;
e)
executar
tarefas
referentes
à
conservação
e
aplicação
de
vacinas;
f) efetuar o controle de pacientes e de comunicantes em doenças transmissíveis;
g) realizar testes e proceder à sua leitura, para subsídio de diagnóstico;
h) colher material para exames laboratoriais;
i) prestar cuidados de Enfermagem pré e pós-operatórios;
j) circular em sala de cirurgia e, se necessário, instrumentar;
l) executar atividades de desinfecção e esterilização;
IV - prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente e zelar por sua segurança,
inclusive:
a) alimentá-lo ou auxiliá-lo a alimentar-se;
b) zelar pela limpeza e ordem do material, de equipamentos e de dependência de
unidades de saúde;
V - integrar a equipe de saúde;
VI - participar de atividades de educação em saúde, inclusive:
a) orientar os pacientes na pós-consulta, quanto ao cumprimento das prescrições de
Enfermagem e médicas;
b) auxiliar o Enfermeiro e o Técnico de Enfermagem na execução dos programas de
educação para a saúde;
VII
-
executar
os
trabalhos
de
rotina
vinculados
à
alta
de
pacientes:
VIII - participar dos procedimentos pós-morte.
Art. 12 - Ao Parteiro incumbe:
I - prestar cuidados à gestante e à parturiente;
II - assistir ao parto normal, inclusive em domicílio; e
III - cuidar da puérpera e do recém-nascido.
Parágrafo único - As atividades de que trata este artigo são exercidas sob
supervisão de Enfermeiro Obstetra, quando realizadas em instituições de saúde, e,
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sempre que possível, sob controle e supervisão de unidade de saúde, quando
realizadas em domicílio ou onde se fizerem necessárias.
Art. 13 - As atividades relacionadas nos arts. 10 e 11 somente poderão ser exercidas
sob supervisão, orientação e direção de Enfermeiro.
Art. 14 - Incumbe a todo o pessoal de Enfermagem:
I - cumprir e fazer cumprir o Código de Deontologia da Enfermagem;
II - quando for o caso, anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência
de Enfermagem, para fins estatísticos;
Art. 15 - Na administração pública direta e indireta, federal, estadual, municipal, do
Distrito Federal e dos Territórios será exigida como condição essencial para
provimento de cargos e funções e contratação de pessoal de Enfermagem, de todos
os graus, a prova de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem da respectiva
região.
Parágrafo único - Os órgãos e entidades compreendidos neste artigo promoverão,
em articulação com o Conselho Federal de Enfermagem, as medidas necessárias à
adaptação das situações já existentes com as disposições deste Decreto,
respeitados os direitos adquiridos quanto a vencimentos e salários.
Art.
16
-
Este
Decreto
entra
em
vigor
na
data
de
sua
publicação.
Art. 17 - Revogam-se as disposições em contrário.
Brasília, 08 de junho de 1987, 166º da Independência e 99º da República.
JOSÉ SARNEY
Eros Antonio de Almeida
Publicado no DOU de 09.06.87
Seção I - fls. 8.853 a 8.855