Educação em Saúde na Atenção Básica
Aluna: Tania Rose de Carvalho Nunes1
Orientador: Dante Marciano Girardi2
Tutora: Juliana Pereira3
Resumo
Abstract
Objetiva-se estabelecer um “diálogo” com a
Portaria MS/GB n. 2488 de 21 de outubro
de 2011, buscando identificar e categorizar
a educação permanente dos trabalhadores
do SUS e dos usuários, com o intuito de incentivar sua autonomia e assim o controle
social das políticas públicas de saúde. Serão
abordadas as determinações que respaldam
a educação em saúde nas categorias apontadas. Num primeiro momento será estabelecida uma distinção entre a educação em
saúde do ponto de vista da promoção de
saúde e empoderamento dos sujeitos para
em seguida destacar a educação em saúde
dos trabalhadores, que objetiva o aprimoramento de suas funções, conhecimento de
novas tecnologias, gestão e planejamento
adequados dos recursos.
The present work aims to establish a dialogue between the MS / GB 2488 of October
21th, 2011, seeking to identify categorize
continuous education of employees of SUS
by users in order to encourage their autonomy and thus the social control of public
health policies. The highlight of the determinations that support health education
in the categories already mentioned, will
be detached. At first the establishment of a
distinction between health education from
the viewpoint of health promotion and empowerment of individuals to then highlight
the health education of workers, which aims
at improving its functions, knowledge of
new technologies, management and planning adequate resources.
Key words: Continuous education. PermaPalavras-chave: Educação continuada. nent health education.
Educação permanente em saúde.
1
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal
de Santa Catarina. E-mail: [email protected].
2
Doutorado em Gestão do Conhecimento pela Universidade Federal de Santa Catarina
(2009). E-mail: [email protected].
3
Especialista em Gestão de Pessoas nas Organizações e Bacharel em Administração pela
Universidade Federal Santa Catarina (UFSC). E-mail: [email protected].
Educação em Saúde na Atenção Básica
1 Introdução
A Política Nacional de Educação em Saúde (EPS), lançada pelo Ministério da Saúde através da Portaria n. 198, de fevereiro de 2004, possibilita
a identificação das necessidades de formação e de desenvolvimento dos
trabalhadores da área da saúde e a construção de estratégias e processos que
qualifiquem a atenção e a gestão da saúde, fortalecendo o controle social com
o objetivo de produzir um impacto positivo sobre a saúde individual e coletiva
da população. (CAROTTA, 2009)
A Educação Permanente em Saúde trabalha, desde então, com ferramentas que buscam a reflexão crítica sobre a prática cotidiana dos serviços
de saúde, sendo, por si só, um processo educativo aplicado ao trabalho
que possibilita mudanças nas relações, nos processos, nos atos de saúde e
nas pessoas. Outras potencialidades dessa estratégia são: fortalecimento do
controle social; repolitização do Sistema Único de Saúde (SUS); incentivo
ao protagonismo de usuários e trabalhadores no processo saúde–doença; e
a produção de um impacto positivo sobre a saúde individual e coletiva da
população. (CAROTTA, 2009)
No entanto, a gestão da educação em saúde é um desafio para o Sistema
Único de Saúde (SUS), que traz em si a imprescindível necessidade de cuidar
mais de seus “cuidadores”. Os recursos humanos de uma empresa pública são
alvos constantes dos chamados Fatores Críticos de Sucesso e constituem-se
em fator essencial para o alcance das metas propostas no planejamento do
Sistema Único de Saúde. (COBRA, 2011)
O trabalhador do SUS é percebido como sujeito e agente transformador de seu ambiente e não apenas um mero recurso humano realizador de
tarefas previamente estabelecidas pela administração local. Nessa abordagem,
o trabalho é visto como um processo de trocas, de criatividade, coparticipação e corresponsabilização, de enriquecimento e comprometimento mútuos.
(COBRA, 2011)
Essa política pressupõe a garantia de requisitos básicos para a valorização do trabalhador da saúde e do seu trabalho, tais como a capacitação
e educação permanente dos trabalhadores bem como a humanização da
qualidade do trabalho, dentre outros. A implementação dessa proposta vem
sendo difundida desde 2003 com a criação da Secretaria da Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), no Ministério da Saúde, e de seus
dois departamentos: Departamento de Gestão e da Regulação do Trabalho
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 12
Tania Rose de Carvalho Nunes # Dante Marciano Girardi # Juliana Pereira
em Saúde (DEGERTS) e Departamento de Gestão da Educação na Saúde
(DEGES). (COBRA, 2011)
A Educação em Saúde refere-se tanto a um processo educativo de
construção de conhecimentos em saúde que visa à apropriação temática pela
população, à profissionalização e à carreira na saúde. Trata-se de um conjunto
de práticas do setor que contribui para aumentar a autonomia das pessoas no
seu cuidado e no debate com os profissionais e os gestores a fim de alcançar
uma atenção de saúde de acordo com suas necessidades. A educação em
saúde potencializa o exercício do controle social sobre as políticas e os serviços de saúde para que estes respondam às necessidades da população e dos
trabalhadores em saúde, de maneira a contribuir para o incentivo à gestão
social da saúde. (CONASS, 2007)
Há necessidade da abordagem de outros modos explicativos para a
relação educação em saúde e trabalho em saúde, na qual parece impossível
uma separação de termos, uma vez que um produz o outro. Com efeitos fundamentais tanto para a construção da competência do trabalhador quanto
para a expressão de seu lugar como sujeito ético-político produtor de cuidado,
que impacta o modo de viver de outro, material e subjetivamente constituído
(o usuário, individual e/ou coletivo). (COBRA, 2011)
A Educação em Saúde tem por desafio gerar cidadania para o usuário e para o profissional, na lógica de um comportamento participativo e
responsabilizador. Segundo Campos (2009), com sujeitos coprodutores que
influenciam e são influenciados, que compreendem, agem e se envolvem; que
são produtos e produtores de si mesmos e de seu contexto natural e social.
(MARIA et al., 2007)
Entretanto, não pode ser desconsiderado que o processo de implantação
do SUS teve que lidar com inúmeras limitações, uma vez que representava
uma proposta de ação renovada em saúde, quando na verdade os profissionais não haviam sido formados em consonância com o modelo de promoção
à saúde, como também os gestores deparavam-se com inúmeras dúvidas
ao tentar adequar a estruturação de ações básicas de saúde, sem dispor na
ocasião de recursos para esta finalidade. (MARIA et al., 2007)
A atribuição dos profissionais de saúde do SUS como agentes de
mudança no contexto de atenção à família passa a ser a de facilitadores no
processo da educação em saúde. Essa perspectiva converge para a formação
continuada dos profissionais de saúde visto que uma profunda renovação das
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Educação em Saúde na Atenção Básica
organizações de saúde não se faz sem uma política de educação para o setor.
(MARIA et al., 2007)
No entanto, a formação e o desenvolvimento dos trabalhadores de saúde devem ter como desafio não dicotomizar a atenção individual da atenção
coletiva, as doenças e adoecimentos da vigilância da saúde; a qualidade de
vida (biologia) do andar da vida (produção subjetiva); não fragmentar os
grupos de trabalhadores (da gestão, da atenção e da vigilância); não perder
o conceito de atenção integral à saúde e realizar o trabalho educativo junto
à população; e, finalmente, aceitar que há incerteza na definição dos papéis
profissionais, em que há alternância de saberes e práticas de cada núcleo
constituído das profissões de saúde e do campo da atenção integral à saúde.
(MARIA et al., 2007)
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
Discutir se há e quais são as políticas que a Portaria MS/GM n. 2.488
de 21/10/2011 – que aprova a Política Nacional de Atenção Básica e institui
a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para
a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS) – estabelece para a educação em saúde dos trabalhadores
e usuários do SUS.
1.1.2 Objetivos Específicos
• Discutir a importância da educação em saúde na Promoção da Saúde.
• Discutir a educação em saúde para o aprimoramento dos trabalhadores
em saúde e para os usuários, dentro da Portaria MS/GB n. 2.488.
• Identificar se há implementação de espaços de discussão, análise
e reflexão das práticas no cotidiano do trabalho e dos referenciais
que orientam essas práticas na atenção básica à luz da Portaria
supracitada.
Este trabalho constitui-se de uma pesquisa qualitativa que teve como
ponto de partida a Portaria MS/GB n. 2.488. Foram consultadas as bases de
dados LILACS e MEDLINE, utilizando-se as palavras-chaves já relacionadas, buscando distintas abordagens da “educação em saúde” na literatura.
Busca-se averiguar, ainda, se existem espaços disponíveis e garantidos pela
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Portaria para a educação em saúde no Brasil, como uma política de Estado
que permeia as ações em saúde como uma estratégia, e os desafios para a
sua consolidação como tal.
2 Educação em Saúde
A educação em saúde constitui um conjunto de saberes e práticas
orientados para a prevenção de doenças e a promoção da saúde. (COSTA;
LÓPEZ, 1996)
Trata-se de um recurso por meio do qual o conhecimento cientificamente produzido no campo da saúde, intermediado pelos profissionais de
saúde, atinge a vida cotidiana das pessoas, uma vez que a compreensão dos
condicionantes do processo saúde–doença oferece subsídios para a adoção
de novos hábitos e condutas de saúde. (ALVES, 2005)
Dentre os diversos espaços dos serviços de saúde, Vasconcelos (1999)
destaca os de atenção básica como local para a educação. A consideração
do autor justifica-se pela particularidade dos serviços prestados pela Atenção
Básica, caracterizados pela maior proximidade com a população e a ênfase
nas ações preventivas e promocionais. (VASCONCELOS, 1999)
Para tal tarefa, de acordo com Mendes (1996), os serviços de atenção
básica precisam apropriar-se de uma tecnologia de alta complexidade que
envolve conhecimentos, habilidades e técnicas, dentre as quais é possível
reconhecer a educação em saúde. Dentre as funções de um médico, o autor
destaca prestar atenção preventiva, curativa e reabilitadora, ser comunicador
e educador em saúde. (MENDES, 1996)
A educação em saúde é uma prática prevista e atribuída a todos os
profissionais que compõem a Equipe de Saúde da Família. Estas equipes devem estar capacitadas para assistência integral e contínua às famílias da área
adstrita, identificando situações de risco à saúde na comunidade assistida,
enfrentando em parceria com a comunidade os determinantes do processo
saúde–doença, desenvolvendo processos educativos para a saúde, voltados
à melhoria do autocuidado dos indivíduos. (BRASIL, 1997)
A educação em saúde vem mudando seu enfoque ao longo do tempo.
Em diferentes momentos históricos, os saberes e as práticas de educação em
saúde foram impregnados por um discurso sanitário subjacente e fizeram uso
de estratégias comunicacionais coerentes com esses discursos. Em conforColeção Gestão da Saúde Pública – Volume 12
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Educação em Saúde na Atenção Básica
midade com os interesses das classes dirigentes do Estado e com o objetivo
de controle social sobre as classes subalternas, o discurso desenvolvido em
torno da questão saúde no século XVIII foi essencialmente normalizador e
regulador. (ALVES, 2005)
No Brasil do século XIX, o discurso sanitário segue a tendência europeia,
concentrando-se nas cidades e desenvolvendo-se em torno da moralidade e
disciplinação higiênica. O hospital, o hospício, a prisão e a escola despontam
como espaços de atenção, cuidado e educação à saúde. (ALVES, 2005)
Em virtude das necessidades de domínio sobre epidemias de varíola,
peste, febre amarela, tuberculose, dentre outras nos grandes centros urbanos,
uma vez que estas acarretavam transtornos para a economia agroexportadora,
desenvolveram-se no Brasil as primeiras práticas sistemáticas de educação em
saúde. Estas se voltavam principalmente para as classes subalternas e caracterizavam-se pelo autoritarismo, com imposição de normas e de medidas de
saneamento e urbanização com o respaldo da cientificidade. (ALVES, 2005)
Um discurso puramente biologicista orientava essas práticas que reduziam a determinação do processo saúde–doença a uma dimensão individual,
sem considerar as condições de vida e de trabalho, bem como das políticas
sociais, para a saúde. (MORETTI-PIRES, 2009)
O discurso biologicista propagava que os problemas de saúde eram decorrentes da não observância das normas de higiene pelos indivíduos e que a
mudança de atitudes e comportamentos individuais garantiriam a resolutividade
dos problemas de saúde. Esse discurso predominou no campo da educação
em saúde durante as décadas seguintes, podendo ser encontrado ainda hoje
como orientador de algumas práticas educativas. (FERREIRA et al., 2010)
Na década de 1970 iniciaram-se movimentos que buscavam romper
com a tradição autoritária e normalizadora da relação entre os serviços de
saúde e a população, destacando-se o movimento da Educação Popular
em Saúde. Esse movimento veio da insatisfação com os serviços oficiais de
alguns profissionais de saúde, que dirigiram-se para as periferias dos grandes
centros urbanos e regiões rurais, aproximando-se das classes populares e dos
movimentos sociais locais. Esta iniciativa deu-se integrada a projetos mais
amplos, dentre os quais predominava a metodologia da Educação Popular.
(VASCONCELOS, 1999)
O movimento de Educação Popular em Saúde tem priorizado a relação
educativa com a população, rompendo com a verticalidade da relação profis-
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Tania Rose de Carvalho Nunes # Dante Marciano Girardi # Juliana Pereira
sional–usuário e indo ao encontro do proposto pela Portaria n. 2.488. Com a
valorização das trocas interpessoais e a procura por iniciativas, da população
e dos usuários, e por diálogo, buscam-se a explicitação e a compreensão do
saber popular. Essa metodologia se contrapõe à passividade usual das práticas educativas tradicionais, potencializando o desenvolvimento de gestão e
de cuidados na atenção básica na medida em que aumentam as alternativas
para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos trabalhadores em
seus cotidianos. (BRASIL, 1997)
Há na Portaria um reconhecimento de que a Educação Permanente deva
ser ascendente, de tal forma que cada local (Unidade de Saúde, município)
proponha e desenvolva ações que julgue importantes para a sua realidade e
resolução de seus problemas, tornando o aprendizado efetivo, útil e contextualizado. (BRASIL, 2011)
A Portaria n. 2.488 define as Redes de Atenção à Saúde e destaca:
[...] a Atenção Básica estruturada como ponto de atenção e principal
porta de entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar
que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado
e atendendo as suas necessidades de saúde.
[...] A atenção básica deve cumprir algumas funções para contribuir com o funcionamento das Redes de Atenção em Saúde,
entre elas [...] coordenar o cuidado. [...] Atuar como o centro de
comunicação entre os diversos pontos de atenção responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer destes pontos
através de uma relação horizontal, contínua e integrada com o
objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral
[...]. (BRASIL, 2011)
É responsabilidade da Atenção Básica em todas as esferas de governo:
Desenvolver mecanismos técnicos e estratégias organizacionais
de qualificação da força de trabalho para a gestão e atenção à
saúde, valorizar os profissionais de saúde estimulando e viabilizando a formação e educação permanente dos profissionais e
das equipes. (BRASIL, 2011)
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Educação em Saúde na Atenção Básica
A Portaria em discussão coloca a Educação Permanente em Saúde como
importante fator na consolidação da reorientação do modelo de atenção à
Saúde no Brasil a partir da Atenção Básica, quando diz que há necessidade:
[...] de um saber e um fazer em educação permanente que sejam
encarnados na prática concreta dos serviços de saúde. A educação
permanente deve ser constitutiva, portanto, da qualificação das
práticas de cuidado, gestão e participação popular. O redirecionamento do modelo de atenção impõe claramente a necessidade
de transformação permanente do funcionamento dos serviços
e do processo de trabalho das equipes exigindo de seus atores
(trabalhadores, gestores e usuários) maior capacidade de análise, intervenção e autonomia para o estabelecimento de práticas
transformadoras, a gestão das mudanças e o estreitamento dos
elos entre concepção e execução do trabalho. (BRASIL, 2011)
Há um entendimento acerca da educação permanente como estratégia
de gestão, além de sua dimensão pedagógica, como um processo que se dá
no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho. (BRASIL, 2011)
A educação permanente é descrita na citada Portaria como um processo
pedagógico que contempla:
[...] desde a aquisição e atualização de conhecimentos e habilidades até o aprendizado que parte dos problemas e desafios
enfrentados no processo de trabalho, envolvendo práticas que
possam ser definidas por múltiplos fatores (conhecimento, valores,
relações de poder, planejamento e organização do trabalho, etc.)
e que considerem elementos que façam sentido para os atores
envolvidos (aprendizagem significativa). (BRASIL, 2011)
A Portaria dispõe, ainda, sobre metodologias em relação à Educação
Permanente:
A vinculação dos processos de educação permanente à estratégia de apoio institucional pode potencializar enormemente o
desenvolvimento de competências de gestão e de cuidado na
Atenção Básica, na medida em que aumenta as alternativas para
o enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos trabalhadores
em seu cotidiano. Nessa mesma linha é importante diversificar
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este repertório de ações incorporando dispositivos de apoio e
cooperação horizontal, tais como trocas de experiências e discussão de situações entre trabalhadores, comunidades de práticas,
grupos de estudos, momentos de apoio matricial, visitas e estudos
sistemáticos de experiências inovadoras, etc. (BRASIL, 2011)
3 Educação em Saúde e Empowerment
Diante das mudanças sociais, políticas e culturais, do esgotamento do
paradigma biomédico e da mudança do perfil epidemiológico, desenvolveuse, nas últimas décadas, o projeto da Promoção à Saúde como uma resposta
aos desafios sanitários contemporâneos. Surgida nos países desenvolvidos,
na década de 1970, essa proposta tornou-se uma das principais linhas de
atuação da Organização Mundial da Saúde influenciando, nos anos seguintes,
a elaboração de políticas de saúde de diversos países. (CARVALHO, 2004)
Os princípios e as diretrizes dessas ideias influenciaram, no Brasil, o
modelo de Vigilância em Saúde e as práticas de Educação em Saúde (BUSS,
2000). Em nosso País, o setor da saúde vem passando por um significativo
processo de reforma social e política, cuja ação é fundamental à continuidade
e ao avanço do movimento da Reforma Sanitária, bem como à construção
efetiva do SUS. Por isso, vários segmentos do SUS devem cumprir um papel
condutor de mudanças no campo tanto das práticas de saúde como na formação profissional. (MARIA et al., 2007)
Nesse sentido, o modelo assistencial de saúde tem sido reorganizado
sob a lógica do Programa de Saúde da Família, a partir da atenção básica.
O conceito de autonomia individual e coletiva passou a ser um eixo central
da Promoção à Saúde, na medida em que é abordado como o resultado de
ações educativas que possibilitam aos indivíduos e coletivos o aumento do
controle sobre os determinantes à saúde, de modo a terem uma melhora em
sua própria saúde. (MANUEL; FERNANDES, 2011)
Perante as mudanças decorrentes dessa reorganização, foi editada a
Portaria n. 2.488 definindo, então, a Política Nacional de Atenção Básica e
estabelecendo a revisão das diretrizes e normas para a organização da Atenção
Básica para a Estratégia da Saúde de Família (ESF) e para o Programa de
Agentes Comunitário (PACS).
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Educação em Saúde na Atenção Básica
No Anexo I da Portaria n. 2.488 está definida a Atenção Básica em
Saúde. A Portaria dispõe, entre outros tópicos:
A ampliação da autonomia dos usuários e coletividades. Estimular
a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia
e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas
e coletividades do território, no enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, na organização e orientação dos
serviços de saúde a partir de lógicas mais centradas no usuário
e no exercício do controle social. A Política Nacional de Atenção
Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para
a expansão e consolidação da atenção básica. (BRASIL, 2011)
A mesma portaria define como características do processo de trabalho
das equipes de Atenção Básica, entre outras:
Desenvolver as ações educativas que possam interferir no processo de saúde–doença da população, no desenvolvimento de
autonomia, individual e coletiva, e na busca por qualidade de
vida pelos usuários. (BRASIL, 2011)
Essa abordagem da autonomia dos cidadãos vem a partir da ideia do
empowerment, que surge em documentos relevantes a respeito da Promoção
da Saúde procedentes de países desenvolvidos, principalmente do Canadá
(CARVALHO, 2004). Empowerment é um conceito complexo que toma emprestado noções de distintos campos de conhecimento. É uma ideia que tem
raízes nas lutas pelos direitos civis, no movimento feminista e na ideologia da
“ação social” presentes nas sociedades dos países desenvolvidos na segunda metade do século XX. Nos anos 70 do século passado, esse conceito é
influenciado pelos movimentos de autoajuda e pela psicologia comunitária.
Na década de 1990 recebe o influxo de movimentos que buscam afirmar o
direito da cidadania sobre distintas esferas da vida social, entre as quais a
prática médica, a educação em saúde e o ambiente físico. (CARVALHO, 2004)
Com a caracterização do processo de trabalho como uma busca pelo
desenvolvimento de autonomia interferindo no processo saúde–doença, o
empowerment, ou seja, os sujeitos com sua autonomia potencializada a partir
da educação, seriam instrumentalizados, por exemplo, para o delineamento de
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Tania Rose de Carvalho Nunes # Dante Marciano Girardi # Juliana Pereira
ações que tenham como objetivo a superação da desigualdade de poder que
predomina na relação entre os profissionais e os usuários. (CARVALHO, 2004)
Ainda para Carvalho (2004), o trabalho, dessa maneira, deveria ser
visto do ponto de vista da parceria entre profissionais, indivíduos e comunidades no lugar da relação hierárquica que confunde o trabalhador em saúde
com o provedor de serviços e o usuário com o cliente. A incorporação do
empowerment às práticas assistenciais demanda novos modos de se fazer
saúde, os quais incorporem como diretriz uma postura que encare os usuários
na sua singularidade de sujeitos portadores de direitos, em substituição a uma
perspectiva que os entende como suplicantes e beneficiários dos serviços.
4 Educação, Saúde e Integralidade
Dentre os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS),
admite-se ser o da integralidade aquele que confronta incisivamente as
racionalidades hegemônicas no sistema, tais como o reducionismo e a fragmentação das práticas, a objetivação dos sujeitos e o enfoque na doença e
na intervenção curativa. No que diz respeito à organização dos serviços e das
práticas de saúde, a integralidade caracteriza-se pela assimilação das práticas
preventivas e das práticas assistenciais por um mesmo serviço. Dessa maneira,
o usuário do SUS não precisa dirigir-se a unidades de saúde distintas para
receber assistência curativa e preventiva. (ALVES, 2005)
A Portaria n. 2.488 de 21/10/11, dentro dos princípios gerais e das
diretrizes da Atenção Básica, dispõe que esta caracteriza-se por:
[...] um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo,
que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de
danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver
uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia
das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das
coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas
de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de
trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos,
pelos quais assume responsabilidade sanitária, considerando a
dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que
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223
Educação em Saúde na Atenção Básica
devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde
de maior frequência e relevância em seu território, observando
critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético
de que toda a demanda, necessidade de saúde ou sofrimento
devem ser acolhidos.
[...]
A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade e
inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral.
(BRASIL, 2011)
Atualmente a qualidade na assistência à saúde e a humanização dos
serviços têm ocupado espaço na agenda da gestão municipal como meta
prioritária para a consolidação do SUS. (CAROTTA, 2009)
Com a implementação da Saúde da Família, o discurso político governamental se alterou com vistas a reorientar o recurso humano em saúde,
em termos de capacitação para a integralidade e nova prática no SUS não
apenas no contexto do serviço, mas também na formação dos futuros profissionais já no âmbito dos cursos de Enfermagem, Medicina e Odontologia.
Cabe ressaltar que esse processo não se deu simplesmente por opção política
dos governos, mas sim em virtude de necessidades concretas de assistência
à saúde da população brasileira frente ao dever constitucional do Estado em
relação à saúde de todos os cidadãos. (MORETTI-PIRES, 2009)
O SUS, como já mencionado, foi desenvolvido para proporcionar
atenção integral à saúde, com ênfase na promoção da saúde e prevenção de
doenças. Porém, o que se observa nos serviços de saúde são práticas baseadas
no diagnóstico e tratamento, impermeáveis ao controle social e com profissionais que não conseguem trabalhar em equipe. Assim, formar profissionais
aptos a trabalhar de acordo com o que é proposto pelo SUS não é tarefa
fácil. Essa dificuldade é reflexo do modelo de formação, hospitalocêntrico e
fragmentado, baseado em uma metodologia de ensino não problematizadora.
(ARAÚJO et al., 2007)
O SUS tem assumido um papel ativo na reorientação das estratégias
de cuidado, tratamento e acompanhamento da saúde individual e coletiva,
e é nesse mesmo sentido que se apresenta a necessidade de rever os modos
de formação para se atuar nesse sistema de saúde (FERREIRA et al., 2010).
Nas últimas décadas, o ensino superior em saúde e o ensino médio
tem sido alvo de profundas críticas quanto à sua capacidade de cumprir as
finalidades gerais de seus programas, de desenvolver no estudante o potencial
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Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 12
Tania Rose de Carvalho Nunes # Dante Marciano Girardi # Juliana Pereira
intelectual, o julgamento, a avaliação crítica, a abordagem criativa de análise
e o raciocínio crítico. (COSTA, 2007)
Uma proposta transformadora dos processos de formação e organização
dos serviços seria alicerçada numa adequada articulação entre o sistema de
saúde, suas várias esferas de gestão e as instituições formadoras. Tal proposta
colocaria, e evidenciaria, a formação para a área da saúde como construção
da educação em serviço/educação permanente em saúde, agregando o desenvolvimento individual e institucional, os serviços, a atenção à saúde e o
controle social. (CECCIM; FEUERWERKER, 2004)
Nessa perspectiva, ao se adotar a Estratégia de Saúde da Família, uma
formulação que prima pelo atendimento integral, complexo, na multidimensionalidade humana, há necessidade de se ter profissionais que lidem com
determinantes sociais de saúde, articulando a atuação profissional de maneira
intersetorial com a realidade adstrita, uma vez que a formação fragmentada
dos profissionais de saúde pode comprometer o desempenho da Estratégia
como proposta de atenção à saúde. (MORETTI-PIRES, 2009)
No entanto, após 15 anos de implantação da ESF no Brasil, os ganhos,
no que dizem respeito aos princípios da equidade e da universalidade, mostraram-se significativos (ALVES, 2005). O mesmo não pode ser afirmado
sobre a consolidação do princípio da integralidade. (SCHIMITH; LIMA, 2004)
Os alcances e os limites dessa proposta têm alimentado discussões, cujos
argumentos visam desde estatísticas oficiais sobre a expansão do número de
equipes até a reflexão crítica sobre as práticas de saúde desenvolvidas no
contexto das unidades de saúde da família. (ALVES, 2005)
Partindo da concepção de que as políticas púbicas se materializam nos
serviços, mediante as ações de atores sociais e suas práticas cotidianas, há
que se refletir sobre as práticas de educação em saúde no contexto da Atenção
Primária, e, por conseguinte, no Programa Saúde da Família. (ALVES, 2005)
Em conformidade com o princípio da integralidade, a abordagem do
profissional de saúde não deve se restringir à assistência curativa, buscando
dimensionar fatores de risco à saúde e, por conseguinte, a execução de ações
preventivas, a exemplo da educação para a saúde. (ALVES, 2005)
A construção de um sistema de serviços de saúde democrático que seja
universal, igualitário e integral constitui um processo social e político que se
realiza por meio de formulação de políticas públicas voltadas para a saúde, mas
também, e essencialmente, no cotidiano dos serviços de saúde. (ALVES, 2005)
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 12
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Educação em Saúde na Atenção Básica
A Portaria n. 2.488 estabelece como fundamentos e diretrizes da Atenção Básica:
Coordenar a integralidade em seus vários aspectos [...] trabalhando
de forma multiprofissional, interdisciplinar e em equipe; realizando
a gestão do cuidado integral do indivíduo e coordenando-o no
conjunto de rede de atenção. A presença de diferentes formações
profissionais assim como um alto grau de articulação entre os
profissionais é essencial, de forma que não só as ações sejam compartilhadas, mas também tenha lugar um processo interdisciplinar
no qual progressivamente os núcleos de competência profissionais
específicos vão enriquecendo o campo comum de competências
ampliando assim a capacidade de cuidado de toda a equipe. Esta
organização pressupõe o deslocamento do processo e trabalho
centrado em procedimentos e profissionais para um processo
centrado no usuário, onde o cuidado do usuário é o imperativo
ético político que organiza a intervenção técnico-científica [...].
(BRASIL, 2011)
5 Considerações Finais
A abordagem da autonomia dos sujeitos pela Portaria n. 2.488 reafirma
uma perspectiva de valorização dos serviços do SUS que procura ampliar o
sentido de suas ações e consolidá-lo como um espaço privilegiado de socialização e politização de usuários, trabalhadores e gestores.
A transição epidemiológica e demográfica que atravessa nosso país
torna evidente a necessidade de formar profissionais de maneira diferente de
forma a corresponderem às necessidades em saúde.
Serviços de saúde que previnem a doença, que curam e que reabilitam
devem, no Brasil, ter como objetivo contribuir para o aumento da capacidade
reflexiva e de intervenção de diferentes sujeitos sobre o social. Ao contribuir
para a constituição de cidadãos saudáveis, conscientes de seu direito e portadores do “direito a ter direitos”, esses serviços aumentam a possibilidade
de ações sociais que incidam positivamente sobre os múltiplos determinantes
do processo saúde–doença. (CARVALHO, 2004)
Nessa perspectiva, uma autonomia maior de todos os atores é capaz
de instrumentalizá-los na discussão e execução de ações que tenham como
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objetivo a superação da desigualdade de poder que predomina na relação
entre os profissionais e usuários. Essa relação passa a ser vista como uma
parceria entre profissionais, indivíduos e comunidades no lugar da relação
hierárquica que confunde o trabalhador com o provedor de serviços e o usuário com o cliente. A incorporação da autonomia a partir de ações educativas
em saúde levaria as práticas assistenciais demandadas a novos modos de se
fazer saúde, incorporados então como diretrizes, ou seja, como uma postura
que aborde os usuários na sua singularidade de sujeitos portadores de direito,
em substituição a uma lógica que entende os usuários como suplicantes e
beneficiários dos serviços.
Estudos epidemiológicos têm demonstrado que o estado de saúde do
indivíduo pode ser determinado pela miséria e por outros fatores sociais, econômicos e políticos, no entanto, outros estudos demonstram que indivíduos
são capazes de reconfigurar o contexto social no qual vivem e que isso tem
consequências positivas para a saúde. Destaca-se dessa maneira a importância
do princípio da integralidade e de sua incorporação às práticas de saúde na
Atenção Primária.
Outro aspecto importante é que a autonomia dos sujeitos é a possibilidade de indivíduos e coletivos desenvolverem competências para participar
da vida em sociedade, o que inclui habilidades, mas também um pensamento
reflexivo que qualifique a ação política. Mais do que repassar informações e
induzir determinados comportamentos, o desenvolvimento da autonomia deve
buscar apoiar pessoas a realizarem suas próprias análises para que tomem
as decisões que considerem corretas, desenvolvendo a consciência crítica e a
capacidade de intervenção sobre a realidade.
O usuário do SUS, dentro desse contexto, passa a ser visto de outra
forma, como participante ativo do planejamento da assistência a partir da
valorização dos saberes e do contexto sociocultural no qual vive, levando a um
gradativo processo de horizontalização e humanização da relação profissional
de saúde–usuário. Dessa maneira o distanciamento entre os serviços de saúde
e seus usuários diminui, visto que o usuário passa a ser reconhecido como
sujeito detentor de um saber sobre o processo doença–saúde–cuidado capaz
de estabelecer um diálogo com o serviço de saúde e de analisar criticamente
sua realidade e contribuir no aperfeiçoamento das estratégias de abordagem
desse processo e da gestão dos recursos para a saúde.
O princípio da integralidade deve ser assimilado por todos os atores para
que ocorra uma efetiva reorientação do modelo assistencial como proposto
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pela Portaria n. 2.488. Para tanto, é necessário integrar ações preventivas,
promocionais e assistenciais, bem como integrar os profissionais com diferentes
formações para atuarem em equipes multidisciplinares e multiprofissionais,
de maneira a promover uma compreensão mais abrangente dos problemas
de saúde e intervenções mais efetivas.
A Portaria encontra-se bem contextualizada quando destaca a importância da sincronicidade das várias ofertas de Educação Permanente já
existentes com as necessidades das Equipes de Saúde da Família, de maneira
a torná-las efetivas.
A Atenção Básica e a Promoção de Saúde permeadas pela educação
em saúde sedimentam a estratégia de ações em saúde voltadas ao bem-estar
e à melhora na qualidade de vida dos cidadãos, ao contrário da estratégia de
campanhas adotadas antigamente, que tinham como foco a doença que se
abatia sobre determinada população.
São estabelecidos nessa Portaria marcos conceituais importantes que
valorizam um modelo de atenção à saúde que não seja centrado na doença,
nos procedimentos, nas especializações e na orientação hospitalar. Os aspectos
sociais e subjetivos das ações em saúde são também valorizados, bem como
a formação de vínculo entre os profissionais de saúde e a população, com o
foco na integralidade e sem perder de vista a quem são direcionadas essas
ações em saúde.
Fica clara a necessidade de consolidação da reorientação do modelo
assistencial, visando a uma horizontalização. A Educação Permanente em
Saúde, tanto da perspectiva do empoderamento e emancipação dos usuários
como da capacitação dos trabalhadores e gestores em saúde, executada a
partir de discussões e reformulações dos processos de trabalho, mostra-se um
campo fértil ainda a ser explorado e que favorece a consolidação do SUS e
seus princípios. A determinação do Sistema Único de Saúde como lócus para
a educação em saúde parece-nos acertada, pois ali se encontram interesses,
recursos e os atores envolvidos no processo da saúde.
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