Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica
Documento Final da Comissão de Avaliação da
Atenção Básica.
Produto do trabalho da Comissão
instituída pela Portaria Nº 676
GM/MS de 03 de junho de 2003,
publicada no DOU em 04 de junho
de 2003.
Outubro
2003
2
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO...................................................................................................................... 3
RESUMO EXECUTIVO.............................................................................................................. 5
1. SOBRE A CONCEPÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA.......................................................... 7
2. SOBRE A CONCEPÇÃO DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA.......................... 9
3. SOBRE A PROPOSTA DE AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA ........................... 10
3. 1. O desenho da proposta .............................................................................. 10
3.2. Matrizes de indicadores............................................................................... 12
3.3. Fluxos e processos ........................................................................................ 27
3.3.1. Pacto da Atenção Básica.......................................................................... 27
4. SOBRE A INSTITUCIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA ... 28
4.1. Estratégias de institucionalização da avaliação da atenção
básica............................................................................................................................ 28
4.2. Integração do processo de avaliação com outros processos
no âmbito do SUS ................................................................................................... 30
ANEXOS .................................................................................................................................... 32
3
Apresentação
A Comissão de Avaliação da Atenção Básica foi constituída pela Portaria
GM/MS Nº 676 de 03/06/03 publicada em 04/06/03 (Anexo 1) e instalada em 2 de
julho de 2003, tendo como atribuições:
1.
definir critérios, mecanismos e fluxos para avaliação da atenção
básica, de acordo com o que estabelece a NOAS-SUS 01/2002;
2.
elencar um número básico de indicadores para acompanhamento
efetivo e avaliação da atenção básica nos municípios;
3.
identificar todos os setores do Ministério da Saúde e instrumentos
utilizados para acompanhamento das ações da atenção básica;
4.
elaborar e propor estratégias para integração e unificação dos
processos de controle, acompanhamento e avaliação da atenção básica.
A Comissão foi composta pelos seguintes representantes:
?? quatro membros da SAS: Eronildo Felisberto (Coordenador), Clelia
Maria de Souza Ferreira Parreira, Cristina Sette de Lima e Salete de Andréa;
??
um representante da Secretaria Executiva: Dário Frederico Pasche;
?? três representantes da Secretaria de Vigilância à Saúde: Gilvânia
Westin Cosenza, Isabella Chagas Samico e Rosely Cerqueira de Oliveira;
?? um representante do Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde – CONASEMS: Maria Aparecida Carricondo ou José Ênio Servilha Duarte;
?? um representante do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de
Saúde – CONASS: Benedito Scaranci Fernandes ou Gisele Onete Marani Bahia.
A criação da Comissão partiu da existência de uma justificada reivindicação
dos municípios, principais executores das políticas de saúde, da necessidade de
integrar processos, instrumentos e um enorme elenco de indicadores, uma vez que
a esfera municipal arca com o maior ônus da fragmentação dos processos de
gestão no âmbito federal e estadual. Entretanto, a Comissão considerou que este
esforço requeria, inicialmente, que se definisse com clareza o que se compreendia
por avaliação, qual o objeto e escopo da avaliação que se quer implementar
através desta Comissão, quem seriam os avaliadores, qual o propósito e as
conseqüências do processo avaliativo, qual a interface e os limites entre avaliação,
controle e monitoramento e, finalmente, que etapas se precisaria cumprir para
definir o desenho da avaliação, produto final do trabalho desta Comissão.
Para responder à tarefa da Comissão, foi necessário um investimento
cuidadoso e consistente na construção de uma série de consensos, pois não se
tratou apenas de reunir um conjunto de instrumentos dispersos, de otimizar
recursos ou de minimizar multiplicidades decorrentes de uma pluralidade de ações
pouco coordenadas que chegam por vias diversas a lugares comuns.
4
Assim, a metodologia de trabalho da Comissão consistiu no desenvolvimento
das seguintes etapas:
1.
Construção de consensos em torno das concepções de atenção
básica e de avaliação.
2.
Levantamento dos instrumentos e mecanismos existentes hoje no MS
que têm interface com a avaliação da atenção básica (Anexo 2).
3.
Análise do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica como
instrumento de avaliação da atenção básica.
4.
Desenho da proposta de avaliação da atenção básica.
5.
Discussão dos propósitos, utilidade da avaliação e responsabilidade
das três esferas de gestão na perspectiva da institucionalização do processo de
avaliação.
Além das reuniões ordinárias da Comissão, neste período, a Coordenação
de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica promoveu a Oficina de
Avaliação da Atenção Básica no VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva,
contando com a presença de membros da Comissão e de especialistas em
avaliação de programas e serviços de saúde, cujos resultados foram encaminhados
e discutidos pela Comissão.
Este documento tem por objetivo sistematizar o processo de discussão
desenvolvido pela Comissão, ressaltando as questões fundamentais para o
estabelecimento das bases da proposta de avaliação da atenção básica, e
apresentar os produtos elaborados para responder as atribuições da Comissão
definidas em portaria.
5
Resumo Executivo
Resumo Executivo
Os trabalhos da Comissão foram iniciados identificando-se a necessidade de
estabelecer consensos sobre a concepção de atenção básica e de avaliação.
Também foram estabelecidos os objetivos que devem ser priorizados na avaliação da
atenção básica. Tais consensos nortearam as decisões e recomendações da
Comissão.
Para atender ao que determinava o inciso I do artigo 1º da Portaria GMMS Nº
676 de 03/06/03 sobre a definição de critérios, a Comissão partiu de uma análise
técnica do atual processo de pactuação. Isto incluiu a discussão e análise dos
indicadores do Pacto de Atenção Básica e se consolidou na elaboração do desenho
da proposta de avaliação traduzido em duas matrizes de indicadores.
A análise do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica permitiu identificar
potencialidades e limitações da avaliação a partir do uso deste instrumento. Verificouse que para atender os outros objetivos necessários para uma efetiva avaliação da
atenção básica, seria necessária a construção de uma matriz de indicadores. Nesta
matriz, foram estabelecidas dimensões, subdimensões, níveis e unidades de análise,
sugerindo-se também as respectivas fontes de informação.
A elaboração desta matriz contempla o elenco de um número básico de
indicadores para o acompanhamento e avaliação de que trata o inciso II do artigo 1º
da referida Portaria. Define aqueles que serão objeto de pactuação com estados e
municípios e aqueles que devem nortear a avaliação no âmbito federal. Optou-se, por
fim, em dividí-la em duas: uma que contém os indicadores a serem pactuados, e outra
que não os contém. O desenho da proposta contemplou os seguintes eixos:
?? o Pacto de Indicadores da Atenção Básica;
?? outras estratégias de avaliação, que incluem análise sistemática dos
indicadores provenientes dos sistemas de informação de base nacional, o
monitoramento de questões específicas em municípios selecionados e a
elaboração de estudos avaliativos.
A definição de mecanismos e fluxos de que trata o inciso I do artigo 1º da
Portaria GM/MS Nº 676 de 03/06/03 associa-se à definição das responsabilidades das
três instâncias de governo no processo de institucionalização da avaliação da atenção
básica.
A Comissão compreende que o gestor federal deve induzir a institucionalização
da avaliação nas diversas esferas de governos e reforçar o caráter formativo,
pedagógico e reorientador das políticas e práticas do processo de avaliação,
superando o tradicional enfoque punitivo e burocrático. Deve, também, pensar em
possibilidades de apoio financeiro para os estados e municípios, de modo a permitir a
estruturação da avaliação. As estratégias para esta missão estão explicitadas no item
5 deste documento.
6
A identificação de todos os setores do Ministério da Saúde e instrumentos
utilizados para o acompanhamento das ações de atenção básica de que trata o
inciso III do artigo 1º subsidiou a análise técnica do Pacto de Indicadores da Atenção
Básica, seu papel nestas ações e o diagnóstico sobre a integração das mesmas.
Neste caso, foi enviado roteiro aos órgãos do MS representados na Comissão, cujos
resultados encontram-se no anexo 2 deste documento.
No sentido da integração das diversas iniciativas de controle,
acompanhamento e avaliação proposto no inciso IV do artigo 1o. da Portaria,
recomenda-se a implementação de espaços colegiados de integração e a criação de
fóruns de informação e de avaliação com a participação de diversos atores
institucionais.
Sugere-se, também, a permanência desta Comissão como um espaço de
interlocução para o debate sobre os processos de avaliação implementados pela
esfera federal, devendo ser desencadeada uma ação política que se articule às
diversas comissões e fóruns internos no MS, tais como o Fórum de
Descentralização, as áreas de Avaliação, Regulação e Controle do Ministério da
Saúde, entre outras, promovendo a integração das ações de controle, regulação e
avaliação.
Ainda no sentido da integração dos processos, o Pacto 2003 deve tornar-se
instrumento de gestão. Internamente, no MS, o Pacto precisa deixar de ser um
instrumento burocrático de prestação de contas dos estados e municípios.
Recomenda-se, ainda, a manutenção da atual relação de indicadores, com vistas à
construção da série histórica, publicando-se a portaria do Pacto ainda este ano e
deflagrando-se o processo de pactuação nos estados e municípios juntamente com
os processos de programação (PPI-ECD e outros processos que os estados
eventualmente implementem). O documento detalha as etapas do processo de
pactuação.
Finalmente, a comissão ressalta a necessidade de estabelecer canais de
comunicação entre aqueles que coordenam as atividades de avaliação e os que
gerenciam os sistemas de informação. O acesso à informação deve ser assegurado,
de forma que ela possa, de fato, apoiar os processos decisórios em saúde. Desse
modo, o SIAB, em reformulação, é um instrumento importante do processo de
Avaliação da Atenção Básica, cujos desdobramentos do processo de reformulação,
após sua finalização, devem ser articulados à proposta aqui apresentada.
7
1. Sobre a concepção de Atenção Básica
Atenção básica tem sido uma denominação adotada no país, especialmente
no âmbito do SUS, para designar uma abordagem, que corresponderia ao que se
tem chamado, na literatura internacional, de atenção primária de saúde. Esta
elaboração conceitual, no nosso país, no âmbito do Sistema Único de Saúde, está
relacionada à necessidade de construção de uma identidade institucional própria,
capaz de estabelecer uma ruptura com uma concepção redutora desse nível de
atenção, concepção esta que compreende a atenção primária como a prestação de
cuidados de saúde a parcelas excluídas da população, apoiadas num padrão de
assistência médica (primária) de limitado alcance, baixa densidade tecnológica e
pouca efetividade na resolução dos problemas de saúde das populações.
O consenso em torno de uma elaboração conceitual compartilhada (no
interior do Ministério da Saúde e com as demais esferas de governo) sobre a
atenção básica é fundamental, não só por oferecer bases explícitas para a
formulação e implementação de propostas de intervenção dirigidas ao alcance das
prioridades políticas de expansão e qualificação da atenção básica, mas para
indicar os elementos de referência para o monitoramento e avaliação de tais
políticas, no horizonte temporal da atual gestão federal do SUS. Nesse sentido, a
concepção delineia a construção do próprio objeto a ser avaliado. Os instrumentos
e indicadores de avaliação devem ser coerentes com a concepção de atenção
básica e de organização de serviços que a sustenta, com a direcionalidade em
relação ao modelo de atenção proposto, com as prioridades estabelecidas no
âmbito da política de saúde.
A Comissão apresenta o seguinte conceito de atenção básica:
“ Atenção básica é um conjunto de ações de saúde que englobam a
promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. É desenvolvida
através do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e
participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de
territórios (território-processo) bem delimitados, pelas quais assumem
responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade,
que devem resolver os problemas de saúde das populações de maior freqüência e
relevância. É o contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde. Orientase pelos princípios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade,
integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, eqüidade e participação
social.
A atenção básica deve considerar o sujeito em sua singularidade,
complexidade, inteireza e inserção sócio-cultural, além de buscar a promoção de
sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de
sofrimentos que possam estar comprometendo suas possibilidades de viver de
modo saudável”.
Na formulação apresentada, os seguintes aspectos devem ser ressaltados:
??o objeto da atenção básica apresenta uma dimensão coletiva - problemas
de saúde de populações e potencialidades de organização social para a promoção
8
da saúde – e uma dimensão individual – sujeitos portadores de problemas, projetos
e/ou de sofrimentos;
??o processo de trabalho da atenção básica deve se pautar, entre outros,
pelo princípio da integralidade. Isto significa que: a) deve ser desenvolvido de modo
a promover a integração de práticas de promoção e recuperação da saúde,
prevenção de doenças e agravos e reabilitação de seqüelas, incorporando ações
de assistência, promoção e vigilância da saúde; b) que a atenção básica extrapola
seu âmbito de atuação e se articula com os outros pontos de atenção do sistema
para assegurar a continuidade da atenção prestada à saúde da população; e c) que
para que a atenção básica cumpra sua função, é necessária a articulação do setor
saúde com outros setores;
??os meios de trabalho da atenção básica necessitam articular ferramentas e
instrumentos, bem como saberes e práticas de natureza diversa, incorporando
tanto conhecimentos oriundos das ciências que constituem os diversos campos
disciplinares, quanto o exercício concreto de habilidades e valores que envolvem a
relação entre sujeitos;
??os agentes do processo de trabalho constituem uma equipe de saúde;
??a finalidade da atenção básica deve ser a de resolver os problemas de
saúde da população mais freqüentes e relevantes;
??a atenção básica tem um papel fundamental na organização do sistema de
saúde, na medida em que constitui o contato preferencial do usuário com o sistema
e favorece o acesso dos usuários a todo o sistema; nesse sentido, território e
responsabilidade sanitária constituem conceitos fundamentais na formulação da
concepção de atenção básica.
9
2. Sobre a concepção de avaliação da atenção básica
No que diz respeito à avaliação, há uma pluralidade de conceitos na
literatura e na prática de avaliação dos serviços de saúde, sendo necessária a
explicitação do lugar que ocupa avaliação e dos pressupostos que a orientam no
âmbito do SUS. Constata-se que os processos de avaliação são ainda muito
incipientes, não tendo sido incorporados às práticas dos serviços de saúde.
Quando ocorrem, não resultam, de fato, de processos de negociação, adotando um
caráter mais prescritivo, burocrático e punitivo que subsidiário do planejamento e
gestão. Não se constituindo, ainda, em instrumento de suporte ao processo
decisório nem de formação dos sujeitos que, em tese, deveriam estar envolvidos
(profissionais de saúde, gestores e usuários do sistema de saúde).
Especificamente no que se refere à (avaliação da) atenção básica, ressaltase a dificuldade de conduzir / implementar processos de avaliação, tendo em vista:
a) a distância que separa a concepção que constitui a imagem-objetivo da atenção
básica e o que vem sendo exercido na prática dos serviços de saúde e b) a
necessidade de que a avaliação possibilite a percepção de mudanças na
perspectiva de reorganização do sistema e reorientação das práticas de saúde.
A seguinte formulação de avaliação sistematiza o consenso do grupo em
torno do conjunto de proposições levantadas na discussão:
A avaliação em saúde é um processo crítico-reflexivo sobre práticas e
processos desenvolvidos no âmbito dos serviços de saúde. É um processo
contínuo e sistemático cuja temporalidade é definida em função do âmbito em que
ela se estabelece. A avaliação não é exclusivamente um procedimento de natureza
técnica, embora essa dimensão esteja presente, devendo ser entendida como
processo de negociação entre atores sociais. Deve constituir-se, portanto, em um
processo de negociação e pactuação entre sujeitos que partilham coresponsabilidades.
O processo de avaliação é mediado por relações de poder. Isto não deve ser
ignorado por quem tem a responsabilidade de conduzí-lo, sendo fundamental
reforçar a implementação de mecanismos que assegurem a participação
democrática dos envolvidos.
A avaliação é uma função importante da gestão. Nesse sentido, não é
meramente atribuição de avaliadores externos, devendo fazer parte do conjunto de
atividades desempenhadas pelos gestores do sistema e das equipes de saúde.
Em se tratando da avaliação em saúde, e em especial, da avaliação da
atenção básica, o objeto da avaliação é um objeto em movimento. As três esferas
de governo são co-responsáveis no que se refere à avaliação da atenção básica.
Deve-se reforçar seu caráter formativo, pedagógico e reorientador das políticas e
práticas, superando o tradicional enfoque punitivo e burocrático. Deve-se ter o
cuidado de, ao recortar o objeto, não reduzí-lo, sob o risco de que o processo de
avaliação não expresse toda a riqueza das diversidades regionais e locais e os
novos valores que vêm sendo incorporados ao SUS.
A pergunta orientadora da avaliação da atenção básica é se ela cumpre, e
em quanto cumpre, a sua função, devendo-se proceder a uma análise de que
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fatores estão obstaculizando e que medidas são necessárias para superação das
dificuldades observadas.
3. Sobre a proposta de avaliação da atenção básica
3. 1. O desenho da proposta
A avaliação da atenção básica deve ser coerente com a política de saúde do
país, tendo como referência os princípios do SUS.
Os seguintes objetivos orientam a proposta de avaliação da atenção básica:
?? Avaliar o cumprimento da programação da atenção básica;
?? Avaliar a resolubilidade dos serviços básicos de atenção;
?? Analisar a capacidade do sistema de saúde em prover a infra-estrutura,
recursos humanos e equipamentos necessários ao nível básico de atenção;
?? Analisar a acessibilidade aos serviços de atenção básica;
?? Avaliar a ocorrência de mudanças na composição dos serviços ofertados;
?? Analisar a coerência entre as práticas de saúde implementadas na atenção
básica e os seus princípios (humanização, interdisciplinaridade, e estabelecimento
de vínculo);
?? Avaliar a participação social na gestão do sistema de saúde;
?? Analisar a coerência entre as práticas da atenção básica e os princípios do
SUS (principalmente quanto à integralidade e eqüidade).
Em âmbito nacional, os principais instrumentos de acompanhamento e
avaliação da atenção básica são o Sistema de n
I formação da Atenção Básica
(SIAB) e o Pacto de Indicadores da Atenção Básica. Vale ressaltar que está em
curso o processo de reformulação do SIAB, sistema de informação territorializado
que, atualmente, reúne indicadores sistemáticos de monitoramento das ações
desenvolvidas pelas equipes de saúde da família. Sua nova versão ampliará a
abrangência do sistema, com vistas a incorporar o monitoramento do conjunto de
ações desenvolvidas em unidades básicas, sejam elas referidas a equipes de
saúde da família ou não. As diretrizes e indicadores do SIAB estão sendo definidos
num processo participativo, envolvendo os diversos setores do Ministério da Saúde,
o CONASS e o CONASEMS, não tendo sido objeto de discussão específico por
esta Comissão.
O Pacto, estabelecido entre as três esferas de gestão, cada vez mais tem se
constituído num esforço coletivo de incorporação da avaliação à prática da gestão.
No período 1999-2002, o processo do Pacto foi aprimorado tecnicamente. A eleição
de indicadores mais sintéticos e estratégicos em relação às áreas prioritárias da
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atenção básica e a definição de indicadores principais e complementares,
permitiram maior adequação da análise às diferentes realidades regionais e locais.
O confronto da análise dos indicadores do Pacto e a concepção de atenção
básica adotada pela Comissão expressam uma distância entre a imagem-objetivo
formulada e os meios utilizados para a sua avaliação.
Em primeiro lugar, os indicadores de resultado existentes no Pacto não
discriminam os efeitos em relação às subdimensões promoção, prevenção e cura;
ou seja, não é possível, a partir da análise dos indicadores, concluir que dimensões
estão sendo priorizadas.
Em segundo lugar, os indicadores de processo não expressam a qualidade
das práticas gerenciais ou sanitárias, nem revelam a natureza do trabalho em
equipe (multiprofissional, interdisciplinar ou transdisciplinar).
Em terceiro lugar, em relação às ações programáticas, os indicadores do
Pacto avaliam as ações e problemas que mais tradicionalmente vêm sendo
assistidos pelos serviços e ações básicas: saúde da criança, mulher e controle de
doenças. A inclusão apenas da área de saúde bucal foi insuficiente para avaliar a
necessidade de ampliação do elenco das ações básicas, como, por exemplo,
saúde mental, saúde ambiental e ações intersetoriais de combate à violência.
E, em quarto lugar, através do Pacto não há como avaliar a coerência das
práticas desenvolvidas pela atenção básica com os princípios do SUS:
universalidade,
acessibilidade
ao
sistema,
continuidade,
integralidade,
responsabilização, humanização, vínculo, eqüidade e participação social.
Pode-se concluir que os indicadores do Pacto servem, principalmente, para
revelar situações críticas de um elenco mínimo de ações básicas definido pela
NOAS. Entretanto, o elenco de indicadores do Pacto é insuficiente para revelar
experiências exitosas de mudança nos modelos de atenção e gestão, no sentido da
promoção da saúde e qualidade de vida.
A proposta de avaliação da atenção básica formulada por esta Comissão
busca fortalecer e aprimorar o Pacto, como instrumento capaz de apontar para a
institucionalização da avaliação, e de outro, reconhecendo seus limites, agregar
outras estratégias de avaliação que dêem conta da abordagem de aspectos não
contemplados por essa ferramenta.
Sumarizando, o desenho da proposta contempla os seguintes eixos:
?? o Pacto de Indicadores da Atenção Básica;
?? outras estratégias de avaliação, que incluem análise sistemática dos
indicadores provenientes dos sistemas de informação de base nacional, o
monitoramento de questões específicas em municípios selecionados e a
elaboração de estudos avaliativos.
O SIAB não foi incluído enquanto um eixo particular desta proposta de
avaliação, compreendendo a especificidade do seu processo de reformulação.
Entretanto, ressalta-se sua importância enquanto sistema de informação de base
nacional, fundamental para a análise sistemática de necessidades de saúde e das
ações prioritárias desenvolvidas pelas unidades básicas de saúde, bem como do
impacto dessas ações na situação de saúde das populações. Nesse sentido, os
12
encaminhamentos e desdobramentos do processo de reformulação do SIAB, após
sua finalização, devem ser articulados à proposta aqui está apresentada.
A seguir, apresentam-se duas matrizes que sistematizam os objetivos da
avaliação da atenção básica, com seus respectivos critérios/indicadores e meios de
verificação. A primeira matriz apresenta os indicadores que devem ser pactuados e
utilizados para avaliação da atenção básica pelas três esferas de gestão do SUS.
Vale ressaltar que a Comissão propõe que não haja alteração, este ano, dos
indicadores da Portaria do Pacto da Atenção Básica. A segunda matriz apresenta
um conjunto de indicadores/critérios que orientará o processo de acompanhamento
e avaliação da atenção básica implementado pelo gestor federal. As matrizes
apresentam:
?? Os objetivos de avaliação priorizados pela Comissão.
?? As dimensões da avaliação, compreendidas como recortes do objeto
avaliado; foram destacadas as seguintes dimensões: a) político-institucional
- aspectos relacionados à gestão do sistema de saúde, b) organizacional aspectos relacionados à organização do sistema, serviços e das práticas
de saúde – e c) atenção à saúde - aspectos relacionados às práticas
desenvolvidas pelos trabalhadores de saúde; quando pertinente, as
dimensões foram desagregadas em subdimensões, qualificando-as.
?? Os níveis da avaliação que consistem, também, em recortes do objeto
avaliado, classificados em: práticas, serviços, estabelecimentos, programas
e sistemas de saúde.
?? Os indicadores ou critérios propostos – nem sempre foi possível ou
adequado definir os indicadores a serem utilizados na avaliação; nesses
casos, apontam-se os critérios que devem orientar a construção posterior
de indicadores.
?? As unidades de análise – país, estado e município - em que cada
indicador/critério necessita ser avaliado.
?? Os meios de verificação, de onde serão obtidos os indicadores de
avaliação.
3.2. Matrizes de indicadores
A seguir encontram-se as duas matrizes de indicadores. A primeira,
contempla os indicadores a serem pactuados entre os entes federados, e a
segunda, que deverá nortear a esfera federal diante do processo de avaliação da
atenção básica aqui proposto.
MATRIZ 1
OBJETIVOS, DIMENSÕES, SUBDIMENSÕES, NÍVEIS, INDICADORES, UNIDADE DE ANÁLISE E MEIOS DE VERIFICAÇÃO
PARA O PROCESSO DE PACTUAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA
Objetivo: Avaliar a resolubilidade dos serviços básicos de atenção
Dimensão
Organizacional
Organizacional
Organizacional
Subdimensão
Efetividade
Efetividade
Efetividade
Nível
Sistema de
saúde
Sistema de
saúde
Sistema de
saúde
Indicador/ Critério
Unidade de
análise
Meios de verificação
Indicadores de morbidade:
?? Proporção de nascidos vivos com baixo-peso ao
nascer
Nacional, estadual SIAB, SINAN, SINASC,
?? Taxa de detecção de casos de hanseníase
e municipal.
SIH
?? Proporção
de
abandono
do
tratamento
de
hanseníase
?? Proporção de abandono do tratamento de tuberculose
Hospitalização por causas sensíveis à atenção básica
?? Proporção de internação por cetoacidose e coma por
diabetes mellitus
Nacional, estadual
?? Proporção de internação por AVC
e municipal.
?? Taxa de internação por Infecção Respiratória Aguda
em menores de 5 anos de idade
SIH
Indicadores de mortalidade:
?? Taxa de mortalidade infantil
?? Mortalidade infantil neonatal
Sistemas de
?? Mortalidade proporcional em menores de um ano por Nacional, estadual informação: SIM SINAN
e municipal.
causas mal definidas
?? Taxa de mortalidade materna
?? Taxa de mortalidade por doenças cerebro-vasculares
?? Mortalidade infantil pós-neonatal
Objetivo: Analisar a acessibilidade aos serviços de atenção básica
14
Dimensão
Subdimensão
Nível
Indicador/ Critério
Unidade de
análise
Meios de verificação
Organizacional
Acesso à atenção
básica
Sistema de
saúde
Cobertura do Saúde da Família
Nacional, Estadual
e Municipal
SIAB
Sistema de
saúde
Organizacional
Acesso à Atenção
Básica
Sistema de
saúde
Média anual de consultas médicas nas especialidades básicas
por habitante
Cobertura da primeira consulta odontológica;
Razão entre procedimentos odontológicos coletivos e a
população de 0 a 14 anos
Proporção de Nascidos Vivos de mães com 4 ou mais
consultas de pré-natal
Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em
mulheres de 25 a 59 anos e a população feminina nesta faixaSistemas de
etária
Nacional,
Estadual
informação:
SIAB, SIA,
Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil investigados
e Municipal
SIPNI, SEVISA,
Sisprenatal
Homogeneidade da cobertura vacinal por tetra valente em
menores de um ano de idade
Estadual
SIPNI
15
MATRIZ 2
OBJETIVOS, DIMENSÕES, SUBDIMENSÕES, NÍVEIS, INDICADORES, UNIDADE DE ANÁLISE E MEIOS DE VERIFICAÇÃO
PARA SEREM AVALIADOS PELO ÂMBITO FEDERAL.
Objetivo: Avaliar o cumprimento da programação
Dimensão
Subdimensão
Nível
Indicador/Critério
Unidade de análise
Meio de Verificação
Nacional, Estadual e
Municipal
Programação da
Atenção Básica
e
SIA/SUS.
Proporção de procedimentos realizados em
relação ao programado por tipo e programa
prioritário da NOAS
Atenção à
saúde
Promoção,
prevenção, cura e
reabilitação.
Programas de
Saúde
Proporção de procedimentos realizados em
relação
a
parâmetros
mínimos
de
programação propostos
16
Objetivo: Avaliar a resolubilidade dos serviços básicos de atenção
Dimensão
Subdimensão
Integralidade
Nível
Sistema de saúde
Indicador/ Critério
Unidade de análise
Proporção
de
pacientes
que
foram
Nacional, estadual e
referenciados
para
serviços
de
nível
municipal.
secundário
e
terciário
e
receberam
atendimento
Meio de verificação
Sistemas
de
informação:
Cartão Nacional de Saúde;
Relatório
de
Gestão
e
estudos e pesquisas.
Organizacional
Resolubilidade
Organizacional
Sistema de saúde
Sistemas
de
informação:
Percentual de gestantes inscritas no PHPN
Nacional, estadual e Cartão Nacional de Saúde;
que realizaram todos os exames básicos e
Relatório
de
Gestão
e
municipal.
que possuam pelo menos 240 dias de idade
estudos e pesquisas. Sis-pregestacional
natal
Sistema de Saúde.
Proporção
de
pacientes
que
foram
referenciados em relação àqueles que foram
atendidos na unidade básica de saúde
Resolubilidade
Sistema de saúde
Percepção da resolubilidade por parte dos
usuários
Municipal
Sistemas
de
informação:
Cartão Nacional de Saúde;
Relatório
de
Gestão
e
estudos e pesquisas
Municipal
Estudos
17
Dimensão
Subdimensão
Nível
Indicador/ Critério
Unidade de análise
Meio de verificação
Nacional, estadual e
municipal.
SIAB, SINAN, SINASC, SIH
e
Estudos e Pesquisas
Indicadores de morbidade:
?? Incidência de doenças
compulsória selecionadas
Organizacional
Efetividade
Sistema de saúde
de
notificação
?? Proporção de cura de casos de tuberculose
?? Proporção
pessoas
com
hipertensão
controlada que estão sendo acompanhadas
pela Unidade Básica
?? Prevalência de desnutrição em menores de 2
anos
Hospitalização por causas sensíveis à atenção básica;
Organizacional
Efetividade
Sistema de
Saúde
Organizacional
Efetividade
Sistema de
Saúde
?? Proporção de internação por diarréias e suas
complicações;
?? Proporção de internação por pneumonia
Proporção de casos
registradas/esperadas
de
mortalidade
materna
Nacional, estadual e
municipal
Sistemas de Informações
Estadual
Estudos e pesquisas
18
Objetivo: Analisar a capacidade do sistema de saúde em prover a infra-estrutura, recursos humanos e equipamentos
necessários ao nível básico de atenção.
Dimensão
Políticoinstitucional
Políticoinstitucional
Subdimensã o
Sustentabilidade:
Sustentabilidade
Nível
Indicador/ Critério
Infra-estrutura da rede básica
Sistema de Saúde Suficiência: Proporção de municípios brasileiros
com profissionais, equipamentos e serviços
relacionados à Atenção Básica
Infra-estrutura da rede básica
Suficiência:
Proporção
de
profissionais,
Sistema de Saúde
equipamentos e serviços suficientes relacionados
à Atenção Básica disponível no âmbito municipal
Unidade de análise
Meio de verificação
Nacional, Estadual
Estudos e pesquisas
(Port. 397/2003 Aval. AB)
Municipal
Estudos e pesquisas
(Relatórios de gestão
e - CNES e Critérios
de Programação +
Portaria GM/MS N º
1101)
19
Dimensão
Políticoinstitucional
Políticoinstitucional
Políticoinstitucional
Subdimensão
Nível
Indicador/ Critério
Unidade de análise Meio de verificação
Sustentabilidade
Percepção das esferas municipais quanto a
suficiência/qualidade de recursos físicos e
financeiros
disponibilizados
pelo
Estado
(Cooperação técnica, Supervisões realizadas,
Reuniões promovidas e capacitações promovidas
com as coordenações municipais da AB, Eventos
promovidos, Atividades de Avaliação)
Estadual
Estudos qualitativos
Sustentabilidade
Percepção das esferas estaduais e municipais
quanto à suficiência/qualidade de recursos físicos e
financeiros disponibilizados pelo MS (Número de
Publicações, Supervisões realizadas, Reuniões
Sistema de Saúde
promovidas e capacitações promovidas com as
coordenações
estaduais
da
AB,
Eventos
promovidos, Pesquisas financiadas, Premiações,
Atividades de Avaliação)
Nacional
Estudos qualitativos
(avaliação pelos
estados)
Sustentabilidade
Qualificação dos Recursos HumanosProporção de profissionais que participaram de
Sistema de Saúde
processos de educação permanente em atenção
básica nos pólos de educação permanente
Estadual
CNES e Relatórios
dos Pólos de
Educação
permanente
Municipal
Relatórios de gestão
e dos Pólos de
Educação
Permanente
Políticoinstitucional
Sustentabilidade
Dimensão
Subdimensão
Qualificação
recursos
humanos
na
esfera
municipal:
Proporção
de
profissionais
que
Sistema de Saúde participaram de processos de atualizações nos
pólos de educação permanente por categoria
Nível
Indicador/ Critério
Unidade de análise Meio de verificação
20
Políticoinstitucional
Sustentabilidade
Sistema de Saúde
Regularidade e suficiência da provisão dos
suprimentos (medicamentos)
Municipal
Estudos
(Relatórios de gestão,
e Sistemas de
Informação da
assistência
farmacêutica)
21
Objetivo: Analisar a acessibilidade aos serviços de atenção básica
Dimensão
Subdimensão
Nível
Organizacional
Acesso
Organizacional
Acesso à
Atenção Básica
Sistema de
Saúde
Cobertura de serviços básicos de saúde (pré-natal, imunização,
saúde bucal, consultas básicas, visitas domiciliares, vigilância
epidemiológica e sanitária) por tipo PSF e tradicional
Organizacional
Acesso à
Atenção Básica
Serviços de
Saúde
Sistema de saúde Proporção de estados com PPI da assistência implantada
Unidade de análise Meios de verificação
Nacional
SIS-REG
Existência de UBS com horário flexível de atendimento (Saúde
do trabalhador)
Municipal
Estudos e Pesquisas
Proporção de UBS que desenvolvem avaliação de risco
Municipal
Estudos e Pesquisas
Proporção de UBS que possuem mecanismos de agendamento
Municipal
Estudos e Pesquisas
Serviços de
Saúde
Barreiras de acesso aos serviços (geográficas, econômicas e
culturais): tempo de percurso até a unidade de saúde, tempo
médio para obtenção de consultas, tempo de espera na sala de
recepção antes da consulta, turnos de atendimento
Municipal
Estudos e pesquisas
(Relatórios de gestão)
Práticas e
Serviços de
Saúde
Percepção do usuário quanto ao: tempo de percurso até a
unidade de saúde, tempo médio para obtenção de consultas,
tempo de espera na sala de recepção antes da consulta, turnos
de atendimento
Municipal
Estudos e pesquisas
(Cons. Municipais e
Locais de saúde)
Serviços de
Saúde
Ofertas de atividades coletivas a grupos populacionais
específicos (mulher, adolescente...) tais como atividades
físicas e educativas
Municipal
Estudos e Pesquisas
Práticas e
Serviços de
Saúde
Práticas e
Serviços de
Saúde
Acesso à
Organizacional
Atenção Básica
Indicador/ Critério
22
Objetivo: Avaliar a ocorrência de mudanças na composição dos serviços ofertados
Dimensão
Subdimensão
Níveis
Sistema de saúde
Indicador/ Critério
Unidade de análise
Relação entre ações de promoção, prevenção e
tratamento e reabilitação
Nacional, Estadual e
Municipal
Meios de verificação
Estudos e pesquisas
Práticas e Serviços de Proporção de UBS que desenvolvem
Nacional
Saúde
práticas terapêuticas complementares
Estadual e Municipal
Estudos e pesquisas
Práticas e Serviços de Proporção de UBS que desenvolvem
Nacional
Saúde
atividades coletivas (culturais ou de lazer)
Estadual e Municipal
Estudos e pesquisas
Organizacional
Organizacional e
Atenção à Saúde
Organizacional
Integralidade e
Intersetorialidade
Integralidade e
Intersetorialidade
Sistema de saúde
Consultas de saúde
básica- habitante/ano
Nacional
Estadual e Municipal
Estudos e pesquisas
Sistema de saúde
Proporção de Procedimentos coletivos de
Nacional
saúde bucal na população coberta pela
Estadual e Municipal
Saúde da Família
Estudos e pesquisas
Práticas e Serviços de Proporção de UBS que desenvolvem ações
Nacional
Saúde
rotineiras de prevenção da violência
Estadual e Municipal
Estudos e pesquisas
Programas de Saúde
(*) Acompanhar alterações da política de governo
bucal
na
atenção
Cobertura do Programa Bolsa -alimentação
(*)
Nacional
Estadual e Municipal
Sistema bolsaalimentação
23
Objetivo: Analisar a coerência entre as práticas de saúde implementadas na atenção básica e os seus princípios
(humanização, interdisciplinaridade e estabelecimento de vínculo)
Dimensão
Atenção à Saúde
Subdimensão
Níveis
Indicador/ Critério
Unidade de análise Meios de verificação
Humanização
Práticas de
Saúde
Incorporação dos princípios da humanização da assistência às
diretrizes dos processos de educação permanente na atenção
básica (**)
Nacional
Relatório de GestãoSGETS
Práticas de
Saúde
Existência de protocolos clínico-epidemiológicos nas UBS
Municipal
Relatórios de gestão
Serviços de
Saúde
Taxa de Assistência Domiciliar (nº usuários em Assistência
Domiciliar / população X 1.000)
Municipal
Pesquisas, S I A
(04.012.04)
Práticas e
Serviços de
Saúde
Proporção de usuários internados que receberam visita do
médico ou enfermeiro da ESF em relação ao total de usuários
internados, residentes na área de adscrição
Municipal
Estudos e SIAB
Práticas e
serviços de
Saúde
Grau de satisfação dos usuários e profissionais - percepção
dos usuários quanto à atenção à saúde
Municipal
Estudos e pesquisas
Organizacional
Integralidade
Humanização /
Atenção à Saúde Estabelecimento de
vínculo
(**) Após a implementação das diretrizes da Política de Humanização no âmbito da Atenção básica, indicadores e critérios para avaliação desta política
deverão ser incorporados a esta proposta.
24
Objetivo: Avaliar a participação social sobre o sistema de saúde
Dimensões
Subdimensões
Níveis
Participação Social
Sistema de
saúde
Participação Social
Serviços de
Saúde
Políticoinstitucional
Indicadores / Critérios
Unidade de análise
Meios de verificação
Participação da comunidade no gerenciamento das UBS
Municipal
Estudos e pesquisas
(relatório de gestão)
Proporção de UBS com conselho local em funcionamento
Municipal
Estudos e pesquisas
25
Objetivo: Analisar a coerência entre as práticas da atenção básica e os princípios e diretrizes de integralidade e equidade
Dimensões
Organizacional
Organizacional
Subdimensões
Indicadores / Critérios
Integralidade
Proporção de UBS por tipo que desenvolvem
acompanhamento do processo de reabilitação
psicossocial de pessoas com transtorno mental
Integralidade
Níveis
Meios de verificação
Nacional, estadual e Sistemas, Servi ços e
municipal
Práticas
Estudos e pesquisas
Proporção de UBS por tipo que desenvolvem
Nacional, estadual e Sistemas, Serviços e
acompanhamento do processo de reabilitação de pessoas
municipal
Práticas
com deficiência
Estudos e pesquisas
Integralidade
Proporção de UBS por tipo que desenvolvem
acompanhamento do processo de reabilitação de
pessoas idosas
Integralidade
Proporção de pacientes atendidos em serviços de nível
secundário e terciário que foram contra-referenciados
para o nível básico, e receberam atendimento-
Equidade
Descentralização
Políticoinstitucional e
Organizacional
Unidade de análise
Nacional, estadual e Sistemas, Serviços e
municipal
Práticas
Estudos e pesquisas
Municipal
Sistemas, Serviços e
Práticas
Estudos e pesquisas
(Cartão Nacional de
Saúde)
Indicadores que apontem para o monitoramento de
desigualdades na distribuição de recursos
Nacional
Sistema
Estudos e Pesquisas
Proporção de estados e municípios habilitados pela
NOAS, por condição de gestão
Nacional
Sistema
Sec. Técnica da CIT
3.3. Fluxos e processos
3.3.1. Pacto da Atenção Básica
O processo de pactuação de indicadores de avaliação da atenção básica
pressupõe o desenvolvimento de algumas etapas. A seguir, apresentam-se as etapas
requeridas:
1. Definição dos indicadores de avaliação - No período 1999-2002, o processo de
definição de indicadores foi sendo aperfeiçoado. Em geral, tem havido participação
das áreas técnicas do Ministério, representantes do CONASS e CONASEMS e o apoio
de especialistas em avaliação na formulação dos indicadores de avaliação. Mesmo
identificando a necessidade de aprimoramento dos indicadores, a Comissão considera
prioritário, neste momento, a permanência da atual relação de indicadores com vistas
à manutenção da série histórica.
2. Elaboração de minuta de Portaria contendo o elenco de indicadores fluxos e prazos
para a pactuação entre municípios e estados e entre estados e Ministério da Saúde –
A Comissão sugere como prazo para a elaboração da minuta a data de 30 de outubro
de 2003. Este prazo busca compatibilizar o processo do Pacto da Atenção Básica com
a PPI-ECD.
3. Aprovação da minuta da Portaria pela CIT e publicação pelo Gabinete Ministro – A
Portaria deve ser apreciada na Reunião da CIT do mês de novembro.
4. Publicação da Portaria – Sugere-se a publicação ainda no ano de 2003.
5. Deflagração do Processo de Pactuação – O processo de pactuação da atenção básica
deve ser deflagrado nos estados e municípios juntamente com os processos de
programação (PPI-ECD e outros processos que os estados eventualmente
implementem). O Ministério da Saúde e os Estados, através das secretarias estaduais
de saúde, devem prover o apoio necessário à implementação do Pacto, em termos de
suporte técnico e operacional no que for pertinente.
6. Acompanhamento pelo Ministério da Saúde, via participação em oficinas e pela
internet, dos processos de pactuação entre municípios e estados.
7. Finalização do processo de estabelecimento de metas nos âmbitos municipal, estadual
e federal.
8. Acompanhamento, pelo MS, estados e municípios dos indicadores de avaliação
pactuados. Esse processo deve permitir a revisão das metas pactuadas por estados e
municípios quando pertinente.
9. Divulgação, pelo MS, dos resultados da análise dos indicadores do Pacto da Atenção
Básica de municípios e estados para as Comissões Intergestores e Conselhos de
Saúde, em momento prévio ao período de pactuação do ano subseqüente.
28
4. Sobre a institucionalização da avaliação da atenção básica
A Comissão compreende que é papel do gestor
institucionalização da avaliação nas diversas esferas de governo.
federal
induzir
a
Para tanto, é necessário que se implemente uma política de avaliação de
políticas e programas no âmbito do SUS, da qual a atenção básica é parte integrante,
entendendo a necessidade de pactuação desta política com os diversos atores e da
explicitação do como e do para que se está avaliando. Esse processo de formulação
deve se dar de forma participativa, agregando os sujeitos envolvidos (gestores das
três esferas, conselhos, técnicos e profissionais de saúde) deixando de ser um mero
processo de “prestação de contas”, para estar efetivamente articulado ao processo de
gestão, explicitando a utilidade do processo de avaliação e a responsabilidade dos
gestores nas diferentes esferas de governo.
Questões como quem são os sujeitos, os objetos, quais os propósitos da
avaliação, de como se articula de modo efetivo a avaliação com os processos
decisórios, e de quais os compromissos a serem assumidos no processo de avaliação,
devem, permanentemente, ser colocadas em pauta.
A seguir, são apresentadas as estratégias propostas pela Comissão para
fortalecimento dos processos e institucionalização da avaliação no âmbito do Sistema
Único de Saúde.
4.1. Estratégias de institucionalização da avaliação da atenção
básica
A institucionalização da avaliação requer o enfrentamento de aspectos técnicos
(definição de critérios, indicadores e instrumentos), culturais-organizacionais
(referentes ao modus operandi de como as instituições desenvolvem suas práticas (de
avaliação) e políticos (relacionadas às relações de poder que se estabelecem entre as
esferas de gestão e os diferentes atores envolvidos nas práticas de saúde) no Sistema
Único de Saúde.
É necessário que os sujeitos introjetem o “olhar avaliador” para que a avaliação
seja orgânica aos processos de trabalho cotidianos, desde o nível local, na ponta do
sistema, até a esfera federal, no Ministério da Saúde. Cada ação ou intervenção
proposta deve contemplar a sua avaliação, o como e o para que esta ação vai ser
avaliada.
Desenvolvimento de capacidade técnica
Para institucionalização da avaliação, são fundamentais o desenvolvimento de
instrumentos e a qualificação em avaliação dos profissionais nas diversas esferas,
devendo tal tarefa ser assumida pelo MS, estados e municípios. O Ministério da Saúde
29
deverá desenvolver um programa de formação de avaliadores nos estados, articulado
ao próprio processo de implementação do Pacto da Atenção Básica, reforçando a
capacidade técnica dos estados.
Recomenda-se, também, a elaboração de
documentos técnicos de orientação, que dêem suporte à implementação de processos
de avaliação a municípios e estados.
O Ministério da Saúde deve incrementar a integração das diversas iniciativas de
avaliação existentes nas diversas esferas do SUS. Especificamente no âmbito do MS,
propõe-se a implementação de espaços colegiados de integração e a criação de
fóruns de informação e de avaliação com a participação de diversos atores
institucionais. Sugere-se a permanência da Comissão de Avaliação do MS como um
espaço de interlocução para o debate sobre os processos de avaliação implementados
pela esfera federal.
Para apoiar o desenvolvimento de capacidade técnica em avaliação no SUS, o
MS deve buscar o estabelecimento de parcerias com instituições de excelência em
avaliação, que se constituirão em centros colaboradores em acompanhamento e
avaliação. Tais centros apoiarão o desenvolvimento de estudos e pesquisas com base
nas prioridades definidas a partir dos objetivos de avaliação, priorizados na matriz
apresentada anteriormente, cabendo à Coordenação de Acompanhamento e
Avaliação desenhar uma proposta a partir dessas diretrizes. Ressalta-se a importância
de manter coerência com os processos e prioridades estabelecidos para a gestão
descentralizada do SUS.
Nas relações que se estabelecem entre o MS e os
importância do feedback da informação e dos processos
instituições e os profissionais de saúde. Faz-se necessário
mecanismos de divulgação das pesquisas realizadas pelo
exitosas implementadas por estados e municípios.
estados, ressalta -se a
de avaliação para as
o aperfeiçoamento dos
MS e de experiências
Dinamização do Pacto
O Pacto precisa deixar de ser um instrumento burocrático de prestação de
contas dos estados e municípios ao Ministério da Saúde. Nesse sentido, além dos
mecanismos técnicos, acima apontados, o fortalecimento de uma outra concepção do
Pacto passa pelo desenvolvimento de mecanismos de fortalecimento político desse
processo, conferindo maior visibilidade e aprimorando os mecanismos de participação
e responsabilização dos diversos atores envolvidos.
A Comissão apresenta como propostas de dinamização do Pacto:
?? Explicitação de responsabilidades a serem assumidas por cada instância de
gestão do SUS, como um pressuposto para um processo nacional de pactuação
de metas;
?? Divulgação do processo de pactuação de indicadores da Atenção Básica
junto aos pólos de educação permanente e coordenações do PSF, induzindo
sua inclusão nas atividades de capacitação e supervisão das equipes de
profissionais da Atenção Básica;
30
?? Incrementar o processo de discussão do Pacto nos fóruns deliberativos do SUS,
Conselhos de Saúde e Comissões Intergestores, com vistas ao seu aperfeiçoamento
enquanto instrumento de avaliação e de gestão;
?? Construir uma agenda, com a definição de ocupação de espaços estratégicos, tais
como a 12ª Conferência Nacional de Saúde, Congressos ABRASCO/Epidemiologia e
fóruns próprios para divulgação e debate do Pacto;
?? Utilizar o Pacto como instrumento de gestão, articulando-o aos instrumentos de
programação, avaliação e acompanhamento. Especificamente na esfera federal,
apresenta-se as seguintes propostas:
- As áreas técnicas do Ministério devem analisar os indicadores, as metas
e os resultados alcançados por estado, como base para a programação
de suas intervenções;
- O MS deve promover a realização de macro-oficinas regionais para
avaliação e discussão das ações a serem implementadas;
- Os diversos setores do MS devem utilizar os pactos e sua avaliação de
desempenho para o acompanhamento integrado de estados e
municípios.
Financiamento
Um das dificuldades para a institucionalização da avaliação é a ausência de
financiamento específico para o desenvolvimento das ações e processos que ela
envolve nas três esferas de organização do SUS. Nesse sentido, a Comissão aponta
algumas iniciativas que visam dar sustentabilidade à avaliação no âmbito do SUS.
??
Deve-se pensar em possibilidades de apoio financeiro para os estados e
municípios, de modo a permitir a estruturação da avaliação (mecanismos sistemáticos,
núcleos de avaliação) no âmbito de secretarias estaduais e municipais de saúde e
analisar a pertinência e possibilidade de premiação de experiências inovadoras e de
serviços ou unidades com excelência de desempenho, a exemplo da utilização do IVR.
4.2. Integração do processo de avaliação com outros processos
no âmbito do SUS
A integração institucional no âmbito do MS é um elemento chave no processo
de institucionalização da avaliação, com repercussões diretas em todas os níveis do
sistema de saúde.
Para induzir a articulação do processo de avaliação com o demais processos de
planejamento no âmbito do SUS, a Comissão apresenta as seguintes propostas:
31
?? Implementar a articulação entre o Pacto da Atenção Básica e a programação das
ações. A Coordenação de Acompanhamento e Avaliação enviará os resultados do
Pacto 2003 às áreas técnicas do Ministério da Saúde, propondo-se a realização de
uma oficina interna onde deve ser elaborada uma programação de ações
estratégicas para superação das situações analisadas, estabelecendo consensos
com estados e municípios.
?? Proposição de estudos e elaboração de consensos em torno de parâmetros de
programação. Tais parâmetros servem de referência para processos avaliativos.
?? O Ministério deve reformular e dar ampla divulgação às diretrizes para elaboração
dos relatórios de gestão, de forma que eles possam servir de subsídio aos
processos de avaliação.
?? Deve-se garantir assessoria técnica aos estados, articulando o processo de
avaliação com a supervisão e o desenvolvimento de processos pedagógicos,
visando uma melhor qualificação dos profissionais no desempenho de suas
atividades.
?? Deve ser desencadeada uma ação política que articule as diversas comissões e
fóruns internos no MS, tais como, o Fórum de Descentralização, as áreas de
Avaliação, Regulação e Controle do Ministério da Saúde, entre outras, promovendo
a integração das ações de controle, regulação e avaliação.
?? Finalmente, é importante ressaltar a necessidade de estabelecer canais de
comunicação entre aqueles que coordenam as atividades de avaliação e aqueles
que gerenciam os sistemas de informação. O acesso à informação deve ser
assegurado, de forma que ela possa, de fato, apoiar os processos decisórios em
saúde.
32
ANEXOS
ANEXOS
33
Anexo 1.##ATO Portaria nº 676/GM Em 3 de junho de 2003.
## O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais,
Considerando que a transferência direta dos recursos relativos ao Piso de
Atenção Básica – PAB para os Municípios é uma ação efetiva de descentralização da
gestão do Sistema Único de Saúde – SUS;
Considerando que a Portaria GM/MS nº 384, de 04 de abril de 2003, alterou o
item 54 da Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2002, bem
como excluiu o componente “desenho satisfatório do Pacto dos Indicadores no ano
anterior” como requisito da avaliação da Atenção Básica para habilitação dos
Municípios em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada – GPAB-A, nos termos da
NOAS-SUS 01/02, e
Considerando que uma adequada gestão compartilhada por três instâncias de
governo requer a elaboração de instrumentos que possibilitem os consensos na
definição de critérios, mecanismos de acompanhamento e avaliação da situação de
saúde da população.
RESOLVE:
Art. 1º Constituir uma Comissão, cujas atribuições estão descritas a seguir:
I- definir critérios, mecanismos e fluxos para avaliação da atenção básica, de
acordo com o que estabelece a NOAS-SUS 01/2002;
II- elencar um número básico de indicadores para acompanhamento efetivo e
avaliação da atenção básica nos Municípios;
III- identificar todos os setores do Ministério da Saúde e instrumentos utilizados
para acompanhamento das ações de atenção básica;
IV- elaborar e propor estratégias para integração e unificação dos processos de
controle, acompanhamento e avaliação da atenção básica.
Art. 2º Determinar que a referida Comissão será composta pelas seguintes
representações sob a coordenação da primeira:
I - 04 (quatro) representantes da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério
da Saúde;
II - 01 (um) representante da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde;
III - 03 (três) representantes do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação
Nacional de Saúde –CENEPI -FUNASA/MS;
IV - 01 (um) representante do Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de
Saúde - CONASS;
V - 01 (um) representante do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de
Saúde - CONASEMS.
Art. 3º Estabelecer um prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da data de publicação desta Portaria,
para a Comissão ora constituída apresentar produtos relativos às atribuições definidas no artigo
1º, podendo esse prazo ser prorrogado caso necessário.
Art. 4º Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação.
##ASS HUMBERTO COSTA
ANEXO 2. INSTRUMENTOS DE ACOMPANHAMENTO RELACIONADOS A ATENÇÃO BÁSICA UTILIZADOS PELO MS
SETOR
AÇÕES DESENVOLVIDAS
EM INTERFACE COM ATENÇÃO BÁSICA
METODOLOGIA
ÂMBITO
DERACCGRA
- Implantação do SISREG – Sistema de Regulação
em estados e municípios, onde as USF’s são
cadastradas como unidades solicitantes.
- Consolidação do PNASH – Programa de Avaliação
dos Serviços Hospitalares – 2002, com avaliação de
ambulatórios de hospitais, que fazem atenção
básica.
Oficinas com os
estados e
municípios, que
operacionalizam as
atividades.
Federal
Estadual
Municipal
Dependend
o da
situação.
CAA
Monitoramento através do SIAB (PACS e PSF)
Pacto de Indicadores da Atenção Básica
(Basicamente: Indicadores epidemiológicos)
Estudos e pesquisas realizados por instituições de
pesquisa.
INSTRUMENTOS
PROGRAMAÇÃO
OUTROS
PROCESSOS EM
ANDAMENTO
Discussão interna
sobre regulação e
avaliação da atenção.
PPI Assistência
Reformulação do
SIAB (DAB, DAPE,
SVS, DERAC...)
Revisão normativa do
SF
Estratégias para
institucionalização da
AB:
Comissão de
avaliação- Habilitação
NOAS ;
35
SETOR
AÇÕES DESENVOLVIDAS
EM INTERFACE COM ATENÇÃO BÁSICA
METODOLOGIA
ÂMBITO
INSTRUMENTOS
DAPE-Saúde
Mental
Estão sendo desenhadas ações de AB em Saúde
Mental baseada em Experiências locais, oficinas e
encontros promovidos pelo MS com a participação
de movimentos sociais e várias instituições
envolvidas com a reforma psiquiátrica.
Ações já foram incentivadas no Proesf
Ainda não foi
elaborada forma de
acompanhamento e
avaliação
Não há
Não há
PROGRAMAÇÃO
OUTROS
PROCESSOS EM
ANDAMENTO
A Coordenação de
Saúde Mental
pretende realizar
conjuntamente com o
DAB e SEGTES, o
mais breve possível,
uma Oficina
específica sobre a
política de inclusão da
saúde mental na AB,
objetivando a
elaboração de
consensos mínimos
entre estas partes
envolvidas dentro do
MS. Serão objeto
desta discussão, as
diretrizes gerais sobre
esta política no que
tange à organização
da gestão, definição
de instrumentos de
avaliação de impacto,
processo e
monitoramento,
capacitação, entre
outros.
36
SETOR
AÇÕES DESENVOLVIDAS
EM INTERFACE COM ATENÇÃO BÁSICA
METODOLOGIA
ÂMBITO
DAPE-Saúde
da Criança,
Adolescente
e Mulher
SVS
AÇÃO
I- PARÂMETROS TÉCNICOS
1- NOTIFICAÇÃO
2- INVESTIGAÇÃO
3- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
4- VIGILÂNCIA AMBIENTAL
5- VIG DOENÇAS TRANSMITIDAS POR VETORES
ANTROPOZOONOSES
6- CONTROLE DE DOENÇAS
7- IMUNIZAÇÃO
8- MONITORIZAÇÃO DE AGRAVOS
9- DIVULGAÇÃO DE INFORMAÇÃO
10- REALIZAÇÃO DE ESTUDOS E PESQUISAS
11- ALIMENTAÇÃO DOS SIST DE INFORMAÇÃO
12- SUPERVISÃO PPI
13- EDUCAÇÃO EM SAÚDE E MOBILIZAÇÃO
SOCIAL
II- ACOMPANHAMENTO EXECUÇÃO
FINANCEIRA
III- ACOMPANHAMENTO ADMINISTRATIVO
ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOSREGIONALIZAÇÃO
RECURSOS HUMANOS
(SUFICIÊNCIA, CAPACITAÇÃO).
CONTROLE SOCIAL
Através de
indicadores obtidos
a partir dos
Sistemas de
Informação de
Saúde. SIS-PPI .
Através da análise
de dados obtidos
em Sistemas de
informação
gerenciais
específicos. SINAN,
SISMAL, SISPNI, e
outros específicos
por agravos
Outras formas:
visitas in loco
Estadual e
Municipal
quando
necessário
INSTRUMENTOS
Instrumento
Gerencial de
avaliação das
ações do PAISC,
PAISM e
PROSAD.
Portaria 1399/99,
IN 002/2001. São
vários os
instrumentos
utilizados pelas
várias áreas da
SVS.
A avaliação /
acompanhamento vem
sendo feito de
forma
fragmentada pelas
várias áreas do
Ministério da
Saúde, não
havendo um
instrumento
padronizado e
periodicidade,
apesar da
normatização
existente (IN
002/2001)
PROGRAMAÇÃO
OUTROS
PROCESSOS EM
ANDAMENTO
Instrumentos
deixaram de ser
utlizados.
PPI-ECD
A SVS encontra-se
atualmente em
processo de
discussão interna para
uniformizar o conceito,
instrumentos, e
processos de
acompanhamento aos
estados e municípios.