Oftalmologia - Vol. 34: pp. 453 - 458
Estudo Comparativo da Midríase
na Cirurgia de Catarata - Tópica vs
Mydriasert Intracamerular
Gabriel Morgado 1, Pedro Barros 1, Rui Carvalho 1, André Lima 2, Neves Martins 3
1 – Interno Complementar
2 – Assistente Hospitalar
3 – Director de Serviço
Hospital Pedro Hispano
[email protected]
RESUMO
Objectivo: Comparar a eficácia midriática e segurança cardiovascular das opções
midriáticas em estudo. Métodos: Análise prospectiva, randomizada, de 90 olhos,
submetidos a cirurgia de catarata senil. Grupo A (30 olhos) - midríase tópica, Grupo
B (30 Olhos) - midríase com o dispositivo Mydriasert e Grupo C (30 olhos) - midríase
intracamerular. Foi registado o diâmetro pupilar; a pressão arterial e frequência cardíaca
em 4 tempos; a necessidade de medicação hipotensora; e a estabilidade subjectiva da íris.
Resultados: A midríase obtida no início e no fim da cirurgia foi de 8,1 e 7,0 mm no Grupo
A; 8,2 e 7,7 mm no Grupo B; e 6,3 e 6,1 mm no grupo C, respectivamente. O tempo médio
de cirurgia foi de 8,3m no Grupo A; 8,1m no Grupo B e 12,3m no grupo C (p<0.05).
A média da estabilidade subjectiva da íris foi de 8,7/10 no grupo A; 9,3/10 no grupo B e
6,1/10 no grupo C (p<0.05). A pressão arterial sistólica atingiu valores superiores a 180
mmHg em 9 (30%) doentes no Grupo A, 3 (10%) no grupo B, e 2 (6,6%) no Grupo C.
Foi administrada medicação hipotensora a 8 (26,6%) doentes no Grupo A, 2 (6,6%) no
grupo B, e 0 (0%) no Grupo C (p<0.05). Conclusões: A midríase mais eficaz foi obtida
no grupo do Mydriasert, seguido pelo da midríase tópica. Do ponto de vista cardiovascular
a midríase mais segura foi a intracamerular e a menos atópica.
ABSTRACT
Purpose: To compare the mydriatic efficacy and cardiovascular safety of the mydriatic
options in study. Methods: Prospective randomized analysis of 90 eyes submitted to senile
cataract surgery. Group A (30 eyes) – Topical mydriasis, Group B (30 eyes) – mydriasis
with the ophthalmic insert: Mydriasert and Group C (30 eyes) – intracameral mydriasis.
Measures were: mydriasis value before viscoelastic injection and at the end of surgery;
Blood pressure and heart rate; need for anti-hypertensive medication; and Subjective Iris
Stability. Results: Before viscoelastic injection and at the end of surgery pupillary dilation
was 8,1 and 7,0 mm in Group A; 8,2 and 7,7 mm in Group B and 6,3 and 6,1 mm in Group
C, respectively. Mean surgery time was 8,3m in Group A; 8,1m in Group B and 12,3m in
Group C (p<0.05).The mean Subjective Iris Stability score was 8,7/10 in group A; 9,3/10
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Gabriel Morgado, Pedro Barros, Rui Carvalho, André Lima, Neves Martins
in group B and 6,1/10 in group C (p<0.05). Systolic arterial pressure was superior to 180
mmHg in 9 (30%) patients in Group A, 3 (10%) in Group B, and 2 (6,6%) in Group C.
Antihypertensive medication was administered to 8 (26,6%) cases in Group A, 2 (6,6%)
in Group B, and 0 (0%) in Group C (p<0.05). Conclusions: The most effective mydriasis
was obtained within the Mydriasert group, followed by the Topical mydriasis group. From
the cardiovascular point of view Intracameral mydriasis was the safetiest and Topical
mydriasis the least.
Palavras-chave: Midríase; Facoemulsificação; Mydriasert; Intracamerular; Catarata.
Key words: Mydriasis; Phacoemulsification; Mydriasert; Intracamerular; Cataract.
Introdução
P
ara se poder realizar a cirurgia de catarata
é necessária uma midríase adequada 1.
O tamanho da pupila é provavelmente a variável
mais importante na cirurgia de catarata 2. Com
a excepção das incisões de trabalho, todas as
acções major decorrem no ou atrás do plano da
íris 2. A constrição pupilar durante a cirurgia de
catarata aumenta o risco de complicações como
dano da íris, remoção incompleta do córtex,
ruptura da cápsula posterior e perda de vítreo 3.
Obter e manter uma boa midríase é por isso
crucial durante todo o procedimento.
A midríase é habitualmente conseguida
com a aplicação de colírios anticolinérgicos
e simpaticomiméticos. Contudo este regime
tem desvantagens. A penetração dos fármacos
aplicados topicamente no olho é baixa (2-10%),
sendo a maioria da droga absorvida sistemicamente (até 80%) pela conjuntiva e mucosa
nasal, ricamente vascularizados 4. Além disso
a permanência do fármaco no filme lacrimal
é curta 1. As complicações cardiovasculares
aumentam sobretudo em doentes com hipertensão arterial, doenças cardiovasculares 5, 6 e
crianças7. Além disso o procedimento é moroso
e implica a disponibilidade de um profissional
de saúde.
As alternativas a este método são essencialmente duas: O Mydriasert e a midríase intracamerular. O Mydriasert consiste num inserto
oftálmico de libertação prolongada que contém
0.28 mg de tropicamida e 5.4 mg de hidro454
cloreto de fenilefrina (o equivalente a uma gota
de tropicamida 0,5% e de fenilefrina 10%), que
é aplicado no fundo de saco conjuntival inferior,
60 minutos antes da cirurgia. A midríase
intracamerular consiste num cocktail de midriáticos (lidocaína 1%, ciclopentolato 0,1% e fenilefrina 1,5%) injectados na câmara anterior após
a paracentese inicial1, 8, 9. Lundberg concluiu
que a utilização de ciclopentolato não aumenta
a eficácia midriática e por isso pode ser retirado
do cocktail 9.
O objectivo deste estudo foi comparar a
eficácia midriática, estabilidade da íris e
segurança cardiovascular das opções midriáticas
referidas.
Material e Métodos
Estudo prospectivo, randomizado, que incluiu
90 olhos de 90 doentes submetidos a cirurgia de
catarata por facoemulsificação. Foram incluídos
olhos com catarata senil e excluídos olhos com
sinéquias posteriores da íris, cirurgia ocular
prévia e malformações do segmento anterior. Os
doentes deviam ter a pressão arterial controlada.
A cirurgia foi efectuada por 2 cirurgiões com a
mesma técnica cirúrgica. Foi utilizado o sistema
Stellaris© da Bausch & Lomb, técnica coaxial e
incisão principal de 2,2 mm. Como viscoelástico
foi utilizado AmviscPlus © . A anestesia foi
efectuada com oxibuprocaína tópica, iniciada 10
minutos antes da cirurgia e suplementada com
lidocaína 1% intracamerular. Todos os doentes
OFTALMOLOGIA
Estudo Comparativo da Midríase na Cirurgia de Catarata - Tópica vs Mydriasert vs Intracamerular
foram sedados com midazolam e alfentanil
antes do início da cirurgia. Quando necessário,
a pressão arterial foi controlada com bisoprolol
endovenoso administrado antes do início e
durante a cirurgia.
Foram criados 3 grupos: Grupo A – midríase
tópica com 1 gota de tropicamida a 1% e
fenilefrina a 10% aplicados 3 vezes e espaçados
5 minutos, a iniciar 60 minutos antes da cirurgia. Grupo B – midríase com o dispositivo
Mydriasert colocado no fundo de saco conjuntival inferior pelo menos 1 hora antes da
cirurgia. Grupo C – midríase intracamerular
com lidocaína 1% (já efectuada no protocolo de
anestesia) e fenilefrina 2,5% administrados na
câmara anterior sequencialmente (0,3 ml cada
fármaco).
Registaram-se as variáveis demográficas;
grau de catarata; comorbilidades (pseudoexfoliação, glaucoma, toma de alfa antagonistas,
hipertensão arterial e Diabetes Mellitus);
diâmetro pupilar (medida no plano horizontal
da córnea antes da injecção do viscoelástico e
no fim da cirurgia); pressão arterial e frequência
cardíaca (medida em 4 tempos: na enfermaria
pré-fármacos, no momento antes do início da
cirurgia, durante a cirurgia e no fim da cirurgia);
necessidade de medicação hipotensora, e
parâmetros relacionadas com a cirurgia. Para
avaliar o comportamento da íris criou-se
uma escala que se designou por Estabilidade
Subjectiva da Íris (classificada de 0 a 10, em
que 10 representa o mais estável). A mácula foi
avaliada com o OCT espectral Copernicus© da
Optopol, antes da cirurgia e aos 30 dias de pós-operatório.
Resultados
Os dados demográficos, comorbilidades e
parâmetros oculares, representados na tabela 1,
foram considerados homogéneos entre grupos
(p>0.05, Anova).
A midríase obtida no início e no fim da
cirurgia foi de 8,1±0,9 e 7,0±1,2 mm no Grupo
A; 8,2±0,6 e 7,7±1,0 mm no Grupo B e 6,3±1,4
e 6,1±1,1 mm no grupo C, respectivamente
(gráfico 1). No tempo pré-viscoelástico a
diferença foi estatisticamente significativa para
A ou B vs C (p<0.05, teste T). No tempo fim
da cirurgia, a diferença foi estatisticamente
significativa entre grupos (p<0.05, teste T).
Tabela 1 – Dados demográficos, comorbilidades e parâmetros oculares (1 densidade nuclear – classificação Lens
Opacities Classification System III; 2 dilatação tópica com 1 gota de tropicamida 1% e de fenilefrina 10% e avaliada
ao fim de 45 minutos em consulta). (p>0.05, Anova; todas as variáveis)
Tópica
Mydriasert
Intracamerular
77,3
80,1
79,3
Sexo Feminino
66,6%
73,3%
70,0%
Hipertensão arterial
83,3%
86,6%
83,3%
Diabetes Mellitus
23,3%
26,6%
30,0%
Pseudoexfoliação
6,6%
13,3%
10,0%
Glaucoma
13,3%
10,0%
6,6%
α antagonistas
10%
6,6%
10,0%
Grau de catarata 1
4,34
4,12
4,31
Dilatação pupilar 2 (mm)
7,83
7,78
7,80
Idade (anos)
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Gabriel Morgado, Pedro Barros, Rui Carvalho, André Lima, Neves Martins
Gráfico 1 – Diâmetro pupilar obtido no início e no fim
da cirurgia.
Gráfico 2 – Variação da pressão arterial sistólica média.
No grupo da midríase intracamerular as
melhores dilatações pupilares foram conseguidas nos doentes mais novos, com uma boa e
rápida midríase tópica (avaliada na consulta) e
sem comorbilidades associadas (DM, pseudoexfoliação ou toma de alfa-antagonistas).
A variação da pressão arterial (PA) e frequência cardíaca está representada na tabela 2.
Não se encontraram diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos (p>0.05, Anova)
nos tempos avaliados. Contudo há que ter em
conta a medicação hipotensora efectuada.
Dentro dos grupos o aumento da pressão arterial
sistólica (PAS) foi significativo na passagem do
tempo enfermaria pré-fármacos para antes do
início da cirurgia, no grupo da midríase tópica.
(p<0.05, Teste T, amostras emparelhadas).
A variação da PAS está representada no Gráfico 2.
A PAS atingiu valores superiores a 180 mmHg
em 9 (30%) doentes no Grupo A, 3 (10%)
no grupo B, e 2 (6,6%) no Grupo C (p<0.05,
Anova) (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Representação do número de doentes que
atingiram pressão arterial sistólica superior a 180
mmHg. (p<0.05, Anova).
Tabela 2 – Variação da pressão arterial e frequência cardíaca nos 4 tempos estudados.
Enfermaria pré-fármacos
Antes do início da cirurgia
Durante a cirurgia Fim da cirurgia
PA sistólica A
PA sistólica B
139,6±16
140,5±18
156,6±30
149,5±22
153,7±26
147,1±19
153,4±25
151,0±21
PA sistólica C
138,5±13
151,2±21
151,3±20
152,0±20
PA diastólica A
76,3±9
74,9±13
77,9±13
75,2±12
PA diastólica B
79,3±11
77,5±15
77,8±12
80,6±14
PA diastólica C
77,7±12
75,5±6
78,7±10
79,1±12
FC A
68,2±8
66,3±13
65,6±9
67,1±9
FC B
72,3±15
68,6±16
66,6±17
67,8±15
FC C
70,1±15
70,3±9
71,2±10
71,1±9
Representa os fármacos midriáticos no momento da sua aplicação
Valores são média ± desvio padrão
PA = pressão arterial; FC = frequência cardíaca; A = Grupo midríase tópica; B = Grupo midríase com Mydriasert; C = Grupo midríase intracamerular
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OFTALMOLOGIA
Estudo Comparativo da Midríase na Cirurgia de Catarata - Tópica vs Mydriasert vs Intracamerular
Foi administrada medicação hipotensora a
8 (26,6%) doentes no Grupo A, 2 (6,6%) no
grupo B, e 0 (0%) no Grupo C (p<0.05, Anova).
O tempo médio de cirurgia foi de 8,3m no
Grupo A; 8,1m no Grupo B e 12,3m no grupo C
(p<0.05, Anova).
A média da Estabilidade Subjectiva da Íris
foi de 8,7/10 no grupo A; 9,3/10 no grupo B e
6,1/10 no grupo C (p<0.05, Anova).
Não foram observadas complicações nos
grupos A e B. No grupo C ocorreu um caso
de ruptura de cápsula posterior na fase de irrigação/aspiração e 36,6% dos casos neste grupo
apresentaram complicações relacionadas com a
íris (íris flácida, herniação da íris pelas incisões,
captação da íris pelo peça de mão).
Não ocorreram casos de edema macular
cistóide. A espessura média central da fóvea
manteve-se estável em todos os grupos.
Discussão
A maior midríase, no início e no fim da
cirurgia, foi obtida no grupo do Mydriasert
seguido pelo da tópica. No grupo B, a pupila
contraiu significativamente menos que no
Grupo A. Estes dados confirmam o já referido
por outros autores10.
A dilatação pupilar obtida no início da
cirurgia no Grupo C de 6,3±1,4 mm é semelhante à obtida em outros estudos: 5,7±1,0mm 1
e 6,7±1,0 8 (note-se que a dilatação nestes estudos foi medida após a injecção de viscoelástico). Contudo a pupila contraiu durante a cirurgia em oposição ao reportado por Lundberg o
que pode estar relacionado com uma amostra
consideravelmente diferente (idade menor em
cerca de 10 anos, menos comorbilidades e cataratas menos densas).
O pior score da Estabilidade Subjectiva
da Íris e o elevado número de complicações
relacionadas com a íris evidenciam a imprevisibilidade do comportamento desta no grupo C.
Apesar de não terem sido colocados retractores da íris em nenhum dos grupos, os autores
concordam que no grupo C deveriam ter sido
utilizados, e com alguma frequência.
VOL. 34, JULHO - SETEMBRO, 2010
Apesar de Lundberg defender a midríase
intracamerular, deixa transparecer as limitações
deste regime ao considerar a instilação de um
midriático antes da cirurgia para melhorar os
resultados 1. O mesmo faz Sughar que inclui
1 gota de tropicamida 1%, 20 minutos antes da
cirurgia, no seu protocolo 11.
O aumento da pressão arterial sistólica no
grupo C no tempo “antes do início da cirurgia”
em relação aos valores baseline, permitem concluir que existe um aumento importante da PA
não atribuível aos fármacos, uma vez que neste
tempo o doente ainda não teve contacto com
os midriáticos. Este aumento, provavelmente,
deve-se a condições de stress / ansiedade relacionadas com a cirurgia.
Apesar da maior elevação da pressão arterial
sistólica ter ocorrido no Grupo A, a relevância deste aumento é melhor observada no gráfico 3, em que 9 (30%) dos doentes atingiram
PAS superiores a 180mmHg. Além disso deve
ter-se em conta que 8 (26,6%) dos doentes
necessitaram de medicação hipotensora no
grupo A (em contraste com 2 doentes no Grupo
B e nenhum do Grupo C), o que baixa artificialmente os valores de PA encontrado sobretudo
no grupo A. Estes resultados confirmam as
alterações cardiovasculares já descritas com a
utilização de colírios midriáticos5,6,7
A pouca variação da pressão arterial atribuída ao Mydriasert deve-se a que as quantidades cumulativas dos componentes activos
libertados em 2 horas, que é o tempo máximo
recomendado de permanência, pelo inserto
representam menos de 40% da dose contida na
placa12.
Após a injecção intracamerular dos midriáticos as variáveis cardiovasculares mantiveram-se
estáveis o que estará provavelmente relacionado
com o facto de a concentração de fenilefrina
ser ¼ da utilizada topicamente, o tempo de
permanência na câmara anterior ser inferior a
1 minuto e não ocorrer absorção pela mucosa
nasal. Infelizmente não existem estudos que
quantifiquem a absorção sistémica desta via.
A pressão arterial diastólica e a frequência
cardíaca não sofreram alterações significativas
em nenhum dos grupos.
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Gabriel Morgado, Pedro Barros, Rui Carvalho, André Lima, Neves Martins
Em conclusão, pela eficácia midriática e
segurança cardiovascular demonstrada o
Mydriasert apresenta-se como uma alternativa
à midríase tópica, a ser aplicado por rotina na
cirurgia de catarata. A midríase intracamerular
só em casos seleccionados deverá constituir
uma opção.
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OFTALMOLOGIA