CARDIOVASCULAR
SCIENCES FORUM
CARDIOVASC SCI FORUM - Vol 5 / Number 2 - April/June - 2010
EDITORIAL COORDINATION
Pascal Dohmen, Carlos Henrique Marques Santos, Alexandre Ciappina Hueb,
José Carlos Dorsa V. Pontes, Danton R. Rocha Loures, Osvaldo Sampaio Netto
ASSOCIATED EDITORS
Alfredo I. Fiorelli, Elias Kallás, Francisco Diniz Affonso Costa,
João Batista V. Carvalho, Melchior, Luiz Lima, Rafael Diniz Abrantes
EDITORIAL SECRETARY:
Otoni Moreira Gomes
Sponsored by:
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SÃO FRANCISCO DE ASSIS TRUTH IS JESUS CARDIOVASCULAR FOUNDATION
FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR SAN FRANCISCO DE ASSIS JESUS ES LA VERDAD
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of Clinical Cardiology, Brazilian Association of Intensive Cardiology, Brazilian Academy of Cardiology for
the Family, SBCEC - Brazilian Society of Extracorporeal Circulation
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2):
CARDIOVASCULAR
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CARDIOVASC SCI FORUM - Volume 5 / Número 2 - April/June - 2010
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“Truth is Jesus
of God”
the Word
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ISSN 1809-3744 (Publicação Online)
ISSN 1809-3736 (Publicação Impressa)
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Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2):
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2):
CARDIOVASC SCI FORUM - April/June - 2010; 5 (2): 1 - 63
ISSN 1809-3744 (Publicação Online)
ISSN 1809-3736 (Publicação Impressa)
CONTENTS
EDITORIAL
Avanços e Desafios na Proteção Miocárdica para Transplantes Cardíacos
Advances and Challenges in Myocardium Protection for Heart Transplantation
Melchior Luiz Lima
08
UPDATING ARTICLES /ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO
Epidemiology and Current Challenges Regarding Rheumatic Fever in Brazil and Worldwide
(English)
Moisés Ezequiel Chissonde
10
UPDATING ARTICLES /ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO
Venous Sclerosants for Subcutaneous Varicose Veins (English)
24
Rodrigo L. A. Salles, Rafaela E. Linhares, Otoni M. Gomes
UPDATING ARTICLES /ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO
Effects of the aerobic exercise in the vascular reactivity in patients with heart failure with
preserved ejection fraction (Português)
Eduardo Lima Garcia, Márcio Garcia Menezes, Luiz Claudio Dazmann, Ilmar Köhler, Solange Bordignon,
Marco Antonio Rodrigues Torres.
31
UPDATING ARTICLES/ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO
Malnutrition, Inflamation and Cardiac surgery (English)
Alessandro Gonçalves Altoé, Otoni Moreira Gomes, Álvaro Armando Carvalho de Moraes, Marcellus Gasola Grilo,
Luis Daniel da Fraga Torres, Odilon Silva Henrique Junior, Bárbara Petronetto Fafá, Thiago Caetano Valadão Azeredo
39
UPDATING ARTICLES /ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO
Señales Especiales Presentadas por los Niños con Enfermedades Cardiacas
Congénitas Importantes. (Español)
Glicerio Ceballos Puentes
52
UPCOMING EVENTS
58
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
62
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 8-9
EDITORIAL
Avanços e Desafios na Proteção Miocárdica para
Transplantes Cardíacos
Advances and Challenges in Myocardium
Protection for Heart Transplantation
Melchior Luiz Lima
A disfunção ventricular seguida de
parada cardíaca anóxica é uma das principais
causas de morte durante e após a cirurgia
cardíaca. Deve-se, em grande parte, às alterações
celulares após período de isquemia seguido
da reperfusão. Representa um grande desafio
pelo desconhecimento de grande parte dos
mecanismos intrínsecos envolvidos. A etiologia
da disfunção pós-isquêmica do miocárdio
após cirurgia cardíaca é multifatorial, podendo
determinar lesões reversíveis e irreversíveis. As
lesões reversíveis caracterizam funcionalmente
o atordoamento do miocárdio e as irreversíveis
a morte celular, envolvendo o mecanismo de
apoptose responsável pela seqüência degenerativa
induzida pela anóxia tecidual. O atordoamento
é uma lesão que pode durar algumas horas ou
persistir por vários dias, apesar da restauração
do fluxo normal de sangue. Após isquemia mais
prolongada, o coração começa a sofrer lesão sob a
forma de infarto com destruição das membranas,
edema celular, degradação do DNA, citólise e
resposta inflamatória. Tais fenômenos ocorrem
porque a interrupção ou diminuição do fluxo
sangüíneo ao miocárdio implica na limitação
da oferta de oxigênio e substratos metabólicos
aos cardiomiócitos, provocando alterações
funcionais, estruturais e metabólicas no músculo
cardíaco. O metabolismo aeróbico passa para
anaeróbico com acúmulo de íons e metabólitos
intracelulares. A interrupção do fluxo sangüíneo
resulta na rápida depleção das reservas celulares
de adenosina trifosfato (ATP) e creatinafosfato
(fosfatos de alta energia). Como conseqüência,
a função contrátil e as bombas iônicas ATP
dependentes (cálcio ATPase do retículo
sarcoplasmático, do sarcolema e bomba de Na+/
K+) ficam deprimidas. O acúmulo dos íons Ca++
e Na+ no citosol, com concomitante perda do íon
K+ intracelular, afeta o potencial de membrana
e o gradiente iônico transmembrana. Essas
alterações levam a um acúmulo de subprodutos
e metabólitos, à acidose celular, ao aumento da
carga osmótica, à formação de espécies reativas
de oxigênio e, finalmente, à ativação de enzimas
sensíveis ao Ca++. A partir desse momento as
alterações morfológicas começam a ocorrer.
As proteases ativadas, sobretudo pelo
súbito aumento da concentração de Ca++
e espécies reativas de oxigênio, começam
a degradar as proteínas miofibrilares do
citoesqueleto celular enquanto as lipases afetam
as membranas, provocando sua ruptura e, em
conseqüência, a morte celular. Seria esperada
a recuperação da produção de energia por parte
dos cardiomiócitos que não sofreram apoptose
durante o período isquêmico após o reinício da
perfusão. Contudo, a reperfusão gera um efeito
deletério ainda maior sobre a célula cardíaca.
O retorno do oxigênio e nutrientes faz com que
Fundação Cardiovascular São Francisco de Assis - Verdade é Jesus, Pós-Graduação Stricto Sensu, Mestrado em Cirurgia Cardiovascular
MSc Postgraduation Cardiovascular Surgery Fellow São Francisco de Assis Truth is Jesus Cardiovascular Foundation, Cardiovascular
Surgeon CIAS Hospital Unimed-ES.
Endereço para correspondência:
Melchior Luiz Lima - Rua Alfeu Alves Pereira, 60 - Enseada do Suá - 29050-160 - Vitória - ES, Brasil - CEP:
E-mail: [email protected] / [email protected]
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Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 8-9
o Ca++ citosólico, já em níveis elevados no
período isquêmico, aumente mais ainda durante
o início da reperfusão em virtude da entrada
adicional desse íon na célula pelos canais de
Ca++ voltagem-dependentes. Esses canais estão
localizados no sarcolema e são regulados pela
enzima translocadora Na+/Ca++ e também pela
liberação do Ca++ pelo retículo sarcoplasmático.
Assim, com a perda do rigoroso controle sobre
a coordenação dos mecanismos intracelulares,
ocorrem as arritmias de reperfusão, cujo
mecanismo está relacionado com as oscilações
transitórias do Ca++ citosólico e superestimulação
do ciclo do ácido tricarboxílico. Finalmente, em
decorrência de lesões mitocondriais importantes,
com sobrecarga de Ca++ e bloqueio respiratório
celular vai ocorrer a geração de espécies reativas
de oxigênio.
Portanto, durante a isquemia e reperfusão,
os cardiomiócitos são expostos a uma seqüência
de eventos deletérios e adaptativos com dois
componentes principais: durante a isquemia
(lesão de isquemia) e durante a reperfusão (lesão
de reperfusão). Dados experimentais indicam que
o dano causado pela reperfusão é proporcional
ao grau do dano causado pela isquemia. Sendo
assim, os protocolos de tratamento que visam
aliviar o componente isquêmico da lesão
(adenosina, bloqueadores dos canais de Ca++,
agonistas dos canais de K-ATP dependentes)
irão indiretamente reduzir o inevitável dano
causado pelo componente da reperfusão. Além
disso, diferentes áreas do miocárdio podem
ser mais ou menos intensamente atingidas,
dependendo da duração e do grau de restrição do
suprimento sangüíneo. Assim, os cardiomiócitos
podem apresentar diferentes estados de danos
reversíveis e irreversíveis.
A proteção miocárdica cumpre objetivo
de atenuar ou minimizar os efeitos deletérios
resultantes da isquemia e reperfusão, tornando
o miocárdio mais resistente à parada cardíaca
anóxica. Tem sofrido diferentes modificações
ao longo dos anos na tentativa de se encontrar
o método ideal. Os avanços alcançados têm
permitido que as intervenções beneficiem
doentes com enfermidades cardíacas mais graves
e complexas, com bons resultados. Contudo, a
maior preocupação atual dos cirurgiões é quanto
à preservação de órgãos por longos períodos de
tempo de isquemia como ocorre nas cirurgias
cardíacas complexas e nos transplantes de
coração.
Devido ao fato de a maior parte dos órgãos
transplantados serem de doadores falecidos, o
órgão deve ser estocado após sua remoção do
doador até ele ser transplantado no receptor.
Frequentemente, doador e receptor estão em
locais diferentes, e é necessário tempo para
transportar o órgão. Métodos eficientes, seguros
e confiáveis são necessários para conservar o
órgão ex vivo até o transplante ser realizado.
Uma única infusão de uma solução de preservação
miocárdica seguida de estocagem hipotérmica de
4-10 ºC é o método de preservação preferido na
maior parte dos centros de transplante.
De acordo com a composição iônica,
as soluções de preservação disponíveis no
mercado são classificadas em: 1) intracelulares
(exemplos:
Wisconsin,
Euro-Collins,
Bretschneider-HTK e Soluções de Stanford).
Compostas por concentrações moderadas a
elevadas de potássio e baixas concentrações
de sódio, significativamente reduzem o edema
celular induzido pela hipotermia, simulando o
meio intracelular; 2) extracelulares (exemplos:
Hopkins, Celsior®, Krebs-Henseleit e St.
Thomas II), Compostas por concentrações baixas
a moderadas de potássio e concentrações mais
altas de sódio, pela vantagem admitida de que a
utilização de soluções hipopotassêmicas diminui
dano celular. Comparações de diferentes soluções
no resultado do transplante cardíaco mostram
resultados variados. Do ponto de vista histórico
e técnico, avanços notáveis já foram alcançados.
Porem, a busca de aprimoramentos deve ser
constante. As atuais evidências científicas têm
mostrado superioridade das novas soluções
de preservação, provendo melhor proteção
miocárdica para transplantes cardíacos.
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
UPDATING
ARTICLES
Epidemiology and Current Challenges Regarding
Rheumatic Fever in Brazil and worldwide
Realidade Epidemiológica e Desafios Contemporâneos
da Febre Reumática no Brasil e no Mundo
Moisés Ezequiel Chissonde
Abstract
Rheumatic Fever remains being a
great problem of public health, especially in
undeveloped countries, with few economic
resources and under difficult sanitary conditions.
In Brazil Rheumatic Fever is the main reason
for hospitalizations due to cardiovascular
diseases among individuals below 40 years
old. The clinical manifestations, the EcoCardiogram, laboratory and immune exams lead
to diagnosis. Eradication of the causal agent
is made with Benzil-penicillin. Poliarthritis
is treated with Non-Steroidal Analgesics and
Anti- Inflammatory drugs. Carditis is treated
with prednisone and Chorea with Haloperidol or
Valproate.
Methods: This article is a result of
bibliographical revision. It describes current
aspects on epidemiology of rheumatic fever, with
main emphasis on incidence and prevalence of
the illness in all continents in general and Brazil
in particular, as well as its social and economic
impact. Based on epidemiological collected data
and experiences from different countries, this
article brings conclusions, recommendations
and insights toward the definition of strategical
actions and solutions to struggle against
rheumatic fever.
Key-Words: Rheumatic fever, cardiac
rheumatic disease, epidemiology.
Institution:Department of Cardiovascular Surgery,
Medical University Berlin, Charité Hospital, Berlin, Germany
Correspondence: Torsten Christ - Medical University Berlin, Charité Hospital Department of Cardiovascular Surgery / Charitéplatz 1
10117 Berlin-Germany
Phone: +4930450522092 / Fax: +4930450522921 /E-mail: [email protected]
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CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2):10-23
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
Description
Rheumatic Fever is a bacterial,
inflammatory, non-suppurative and autoimmune disease of the connective tissue. It
results from delayed complications of the
streptococcal pharyngotonsillitis. The causal
agent is Lancefield’s Beta-Hemolitic Group A
Streptococcus, or streptococcus pyogenes.
Between 1 and 4 weeks after infection
the patient presents inflammation and pain
on joins (poliarthritis), carditis, eurological
manifestations (chorea) and dermatological
lesions (Erythema marginatum and subcutaneous
nodules). In absence of treatment patients with
carditis develop permanent injury of valves, heart
failure due to stroke and atrial fibrilation [1,2].
Epidemiology
Rheumatic affects mainly children and
adolescents between 5 and 15 years old (peak of incidence
at 12 years old), with genetic predisposition in and under
socioeconomic and sanitary difficult conditions. The
results of some studies suggest that the girls are more
affected than boys, the reason is unknown.
It is the main cause of acquired cardiac disease
among children and young adults. The incidence
is 10/100.000 children/year. The prevalence of the
rheumatic carditis among scholar children in developed
countries, is 0,6/1000. In developing countries is above
7/1000. In Brazil, the prevalence is 3-5/1000 [2,3].
Its estimated that 2.5% to 4% of children with
pharyngitis, develop rheumatic fever. According to
IBGE (Brazilian Institute of Geo-statistics), in Brazil are
registered 10 million cases of bacterial tonsillitis per year.
30 thousand of them develop rheumatic Fever and half of
them (15 thousand) may have heart lesions [1].
Pathogenesis
Transmission and clinic signals occur
as result of genetic factors (susceptibility of the
patient) and immunologic factors [4]. There are
3 immunologic phenomena: Direct action of the
bacteria in the tissues; action of the bacterium
toxins in affected tissues (mainly streptolysin);
and autoimmune/hipersensibility reactions. Due
to molecular mimicry (antigenic similarity) of
streptococcal proteins with some human tissues,
the antibodies produced against bacterium have
crossed reaction against structures/of the patient
(sinovia, joints cartilage, myocardium, cardiac
valves, neurons of the caudate and subtalamic
nucleus). Once affected these structures, appears
the clinical manifestations of the rheumatic fever.
The most common are arthritis, the carditis, the
valve disease and chorea. It’s common also to
find residual injuries in heart as calcification and
fibrosis [5].
There is a particularity in Australian
aboriginal people. Among them, the causal agent
of rheumatic fever is a pyodermic streptococci
strain which causes skin infection. In children
of this ethnic group, Rheumatic Fever is not
preceded by pharyngitis, but by pyoderma.
Infections from Coxsackie virus B is also able to
provoke valve injuries [5,6].
Clinical Manifestations [1,7,8]
Arthritis. Occurs in 75% of patients
and it is characterized by mono-arthritis of great
joints (knees, ankles, fists and elbows), painful
(it can generate pseudo-paralysis). The arthritis is
migratory, non-symmetric and persists for 1 or 2
days in each joint. It is important to differentiate
the arthritis (major criteria) to arthralgia (minor
criteria). Arthralgia is a simple joints pain, while
arthritis is the presence of edema in the joint or,
in the lack of this, when to pain is associated
limitation of movements.
Rheumatic Carditis. Uses to be a
pancarditis (endocarditis, myocarditis and
pericarditis). It occurs in 40 to 70% of the
patients. It can have mild presentation or involve
definitive cardiac sequelae. It is the main factor
of burden and mortality. Carditis is manifested
by tachycardia, finding of a new cardiac murmur,
cardiac failure, arrhythmia and pericardium
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Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
rubbing. Endocarditis uses to affect the valvular
tissue, mainly, mitral valve, followed by aortic
valve and rarely pulmonary and tricuspid. The
cohabitation of mitral and aortic regurgitation in
a previously healthy patient is highly suggestive
of rheumatic fever. Miocarditis culminates
with the rupture of chordae tendinae, resulting
in cardiomegaly, heart failure and pulmonary
congestion. Occasionally it is possible to find
pericarditis and pericardium stroke.
Sydenham Chorea. Occurs between 1
and 12 months after the streptococcal infection
and Affects 5%-36% of patients. It consists on
generalized, uncoordinated, involuntary and
abrupt movements, which affects face, lips,
eyelids and tongue. Usually the mother or the patient relates slips when walking, dysarthria,
easy falls, drop of objects (plates, cups, books),
has difficulties of writing and has emotional
lability. Symptoms are precipitated by stress
situations and reduced by rest or sleep. It affects
mainly adolescent girls. The outbreak of uses to
endure 2 to 3 months or go until 1 year or more.
Erythema Marginatum and subcutaneous nodules. These symptoms are rare, but
very specific to rheumatic fever. Erythema is an
evanescent, macular, nonpruritic rash with pale
centers and rounded or serpiginous margins.
Lesions vary greatly in size and occur mainly on
the trunk and proximal extremities, not on the
face. It is more common in patients with chronic
carditis.
Subcutaneous nodules are firm, painless,
freely movable nodules, usually located over
extensor surfaces of the joints and tendons.
Complications
The main long-term complication
is the valvular disease. A research realized
in Yemen from 1997 to 1998 analyzed 5000
children from 5 to 18 year old and found these
valvular lesions: pure mitral regurgitation (44%),
combined aortic and mitral valve disease (27%)
and mitral stenosis with regurgitation (17%)
as illustrated in Figure 1 [9]. Each one of this
kind of lesions is a specific clinical entity. The
Fig. 1 - Common valvular lesions in rheumatic heart disease.
AVD = aortic valve disease,AVR = aortic valve replacement,
CHD = congenital heart disease, MR = mitral regurgitation,
MS = mitral stenosis, M VD = mitral valve disease.
Source: Al- Munibari AN et al.(Adapted)
approach of the patient depends on the dominant
lesion. Clinical and echo-cardiographic findings
determine the stage, classification and
risk
stratification. These data lead to the definition of
the therapeutic approach which may include or
not per-cutaneous or surgical intervention.
Diagnosis
The diagnosis of rheumatic fever is
clinical and is based on modified Jones’ criteria
(American Heart Association) [10] as shown in
Table 1.
The diagnosis is made by evidence of
previous infection by group A streptococcus
Table 1: Modified Jones criteria for the diagnosis of RF
12
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
(Elevation ASL or rapid test BHGAS) + 2 major
criteria or 1 major criteria + 2 minor.
Laboratory tests. Although they are
nonspecific, they confirm the diagnosis of
inflammation and streptococcal infection and
allow control of the evolution and assessment
of therapeutic response. The erythrocyte
sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein
(CRP) are the most commonly used tests in the
diagnosis. A recent streptococcal infection is
established with a single dosage of ASLO when
their levels are above 500 IU/ml or when there is a
double or higher increase in the second dosage.
Differential Diagnosis
The differential diagnosis of rheumatic
fever with other disease is described in Table 2.
Treatment
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2):10-23
Table 3: Primary and secondary
prophylaxis of rheumatic fever
Table 4: Symptomatic treatment of
clinical findings of rheumatic fever
Some authors suggest the nomenclature of
tertiary prophylaxis which consists on surgical or
per- cutaneous intervention toward the treatment
of cardiac sequelae and preservation of patient
life [11].
According to the Brazilian Guidelines
[1], treatment should involve 3 phases: General
Measures, Eradication of streptococci, and
Treatment of symptoms. General measures which
include hospitalization, rest and control of fever with
paracetamol. The rest is required and should last 2
weeks in mild carditis and 4 weeks in moderate to
severe. Eradication of streptococci is the primary
prophylaxis (eradication) and prophylaxis (prevention
of recurrence and reduction of cardiac sequelae). The
approach is summarized in Table 3 and 4.
Prognosis
If not treated, the episode endures 2 or 3
weeks. The us of penicillin reduces the clinical
manifestations, Figure 2. Arthritis has a good
response to non-steroidal anti-inflammatory,
with remission of symptoms in 48 or 72 hours,
and does not leaves sequelae.
Around 5% of patients have prolonged
Chorea for more than 6 months. Carditis is the only
problem which leaves permanent
Table 2: Differential diagnosis of rheumatic fever
sequelae and is determinant for
the prognosis. Death occurs due to
acute cardiogenic shock and/oracute
pulmonary edema as consequence of
severe myocarditis [2].
Follow-Up. Patients without
carditis should be followed
during 2 to 3 weeks. If carditis
is present, it is essential a long time follow-up by a cardiologist.
The presence of murmur or
heart failure suggestive of
valvular or myocardial lesion or
13
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
endocarditis. It is crucial to do secondary prophylaxis
and prophylaxis against endocarditis [12].
EPIDEMIOLOGY IN THE WORLD
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
Rheumatic heart disease causes functional
and psychosocial limitations, resulting in decline
of productivity, reduction on life quality and
temporary or permanent absence in school or
professional activities [14].
All these factors involve high costs for
health programs and have a significant economic
impact on the lives of patients and their families.
A Brazilian study showed that 22% of patients
with rheumatic fever had high rate of repetition
in school, and 5% of patients parents lost their
jobs as result of their absences [15].
EPIDEMIOLOGICAL CHANGES IN
THE 20th AND 21st CENTURY
With the introduction of antibiotics on
the approach of infections, during the 2nd World
War (1939-1945), there was a rapid reduction
in the incidence (new cases) of rheumatic
fever, especially in developed countries: From
77/100.00 in the 1930s declined to 30/100.00
in the 1970s and 10/100.000 in the 1980s. In
United States the incidence today is less than 1
case/100.000 inhabitant [16].
In developing countries the rate of
incidence is 20.3/100.000. The highest rates are
among Pacific indigenous peoples of Australia
and New Zealand, with 374 new cases/100.000
inhab, followed by Asia with 37.6 new
cases/100.000 inhab [3].
Among children with 5-14 years old,
the prevalence of rheumatic heart disease in
the world today is 1.3/1.000. In the developed
countries this rate is 0.3 / 1000. In developing
countries still remains above 2/1000 [3] and in
these countries, rheumatic
Table 5: Burden and mortality of rheumatic disease in children 5-14 years old
disease is responsible
for 12% to 65% of
hospital
admissions
related to cardiovascular
diseases among youth
and adolescents. The
overview of prevalence
in the world is illustrated
The third world countries have 79% of all
rheumatic fever world patients. Asia, Africa, Latin
America and Mediterranean are the most affected
regions, with up to 1% of school-age children
affected.
SOCIALIMPACT. Rheumatic Fever affects
18 million people. Only the Rheumatic Carditis is
present in 15 million people, as shown in Table 5 [3].
There are 470.000 new cases of rheumatic
fever every Year [3]. Approximately 3 million patients
affected by rheumatic fever develop valve lesions
and congestive heart failure. These, require repeated
hospital admissions and long medical treatment with
drugs that are difficult to manage (anticoagulants,
for example). Many cases require cardiac surgery
or interventionist procedure within next 5 -10 years.
About 30% die within 12 -20 years. Rheumatic
disease leads to premature death. A study in India
found that age of death is around 24,4 years old [13].
14
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
in Figure 3. In the 90s the U.S. had a prevalence
of 0.6/1.000, Japan 0.7/1.000, Asia 0,4-21/1.000,
Fig. 3 - Worldwide prevalence of Rheumatic cardiac disease, 5-14 years old
Source: Lancet Infectious diseases 2005
Africa 0,3-15/1.000 and South America 117/100.000 [7].
Currently U.S.
and
developed
countries have a prevalence of 0.3/1.000, Asia
0,2-21/1.000 Africa 1,8-5,7/1.000 and South
America 2 - 4.1/100.000. The highest rates are
registered in sub-Saharan Africa (5.7/1.000),
among Indigenous people in Pacific, Australia
and New Zealand (3.5/1.000) and Central Asia
and Caucasus (2.2/1.000) [3].
MORTALITY. Rheumatic heart disease
complications result on 349.000 deaths per year.
Rheumatic Fever is also responsible for 65% of
endocarditis cases, a serious clinical entity with
mortality rate of 25% [2,3].
In 2002, China, India, Pakistan, Indonesia
and Bangladesh had the highest rates of annual
mortality in the world due to rheumatic disease,
with beyond 10 thousand deaths each one [17].
Researches in 2004 [2,3] have concluded that
in the lack of antibiotic prophylaxis, 1- 2% of
patients with rheumatic disease died per year.
When prophylaxis was used, the rates varied
from 0 - 0.6%/deaths/year.
REGIONAL AND NATIONAL
PECULIARITIES
NORTH AMERICA AND CANADA
Since the 1980, there was noted a
progressive increase in the number of cases of
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2):10-23
rheumatic fever, especially in North America
and Europe, probably due to the emergence of
a resistant serotype of Streptococcus [18-20]. A
research in San Diego EUA identified an outbreak
which affected school age children, but also with
significant expression among adults. Differently
to the default behavior of the disease, in these
outbreaks in the USA, most patients were white
and economically stable [18].
A study held from 1996 to 2007 in
Canada [21] found the disease in remote areas,
among Aboriginal communities. The survey
registered the incidence of 8.33/100.000 inhab.,
a rate higher than the actually observed among
North America countries (During 2009 the
incidence was 0.1- 2/100.000 and prevalence
0.3/1.000 inhabitants). Another Canadian study
found different incidences for each specific
group [22]:0,17 hospitalized patients/100.000,
0.4/100.000 among 5-19 years old, 0.6/100.000 among indigents and 2/100.000 among Indian
descendents.
Following records of 134 patients
below 18 years hospitalized and diagnosed with
rheumatic fever, since 1979 to 2005 a research
concluded that carditis is the most common
clinical manifestation (73% of patients),
followed by Chore (49%). Chorea was the
most common clinical finding among Canadian
native patients (frequency of 69%). Carditis
was the most common finding among patients
with Aboriginal origin and other ethnic groups
(31%) [23]. These rates and variant behaviors
of the disease reinforce the influence of genetic
and socioeconomic factors on clinical and
epidemiological profile of rheumatic fever.
AFRICA
Rheumatic disease is the most important acquired cardiovascular disease among children and adolescents in Africa. According to WHO report in 2004, during 2003 sub-Saharan Africa registered 1.008.207
cases of rheumatic heart disease among children
15
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
5 -14 years old. It was the highest rate of the
world. Recent studies [3] suggest an incidence
of 13,4/100.000 and prevalence of 5.7 per 1000
inhabitants. The incidence is the 4th largest,
after the Oceania, Asia and Latin America. In
terms of prevalence it is in first place, followed
by Oceania.
Africa is marked by a lack of
epidemiological data and few statistics updates.
However, some studies of African researchers
or about Africa bring interesting insights on
management of rheumatic heart disease, as
related below.
SOUTH AFRICA. A retrospective
study [24] concluded that rheumatic heart
disease is the most important co-morbidity
during pregnancy, due to the high rate of African
teenage pregnancy. It is very common in Africa
mitral stenosis (complication of rheumatic fever) be discovered at first time during
pregnancy, due to physiological changes and
high hemodynamic demands in the pregnant.
In the absence of appropriate management, the combination of rheumatic valve
disease with pregnancy may be fatal. Pregnant
women with mechanical valve problems need
special care to ensure the survival of the mother
and fetus. Warfarin is teratogenic. The surgical
or interventionist approach exposes the fetus to
anesthesia, radiation (in the case of percutaneous
balloon valvuloplasty) and several hemodynamic
risks (in the case of surgical commissurotomy,
which may require extracorporeal circulation).
In another study that took place in Soweto, South
Africa, from 2006 to 2007, was found an incidence
of 23.5/100000 inhab/year, with a predominance
of black girls. The study recommends the need
for rheumatic fever become a notifiable disease,
to enable secondary prevention measures, based
on registered statistical data [25].
SUDAN. Sudan has lived an interesting
experience in the course of a project of preventive
education in schools of Khartoum. The project
included training of teachers and the inclusion
of the disease in the school curriculum. As result
16
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
was, in 10 years (1986 to 1996) the prevalence
declined from 12/1000 to 3/1000 inhab. Project
results were presented by Dr. Nawal Ahmed
Kordofan (National Heart Center, Khartoum,
Sudan) in the World Congress of Cardiology in
2006 in Barcelona, Spain.
NIGERIA. A Nigerian study followed
174 patients with cardiovascular disease and
observed that in 68% of the cases the heart disease
was acquired and in 32% congenital. Among
those, 144 required surgery or interventionist
procedure, most of them outside of the country
[26]. The study calls attention to the problem
of disproportionate concentration of skilled
professional in urban areas, leaving remote areas
without specialists to deal with the challenges of
rheumatic disease.
MOZAMBIQUE. A randomized study
in Mozambique realized that on the process of
screening of, use of echo-cardiography increases
the detection and prevalence rates of rheumatic
disease. By clinical evaluation the prevalence
was 2.3/1.000, while by of echo-cardiography
evaluation the prevalence rose to 21.5/1.000, an
increase of almost 10 times [27].
AFRICAN
CHALLENGES. The
studies are unanimous in recommending that
African governments may do the effort to improve
health and socioeconomic conditions of their
countries, towards a preventative approach. The
primary and secondary prevention of rheumatic
fever is among the priorities of the World Health
Organization (WHO), World Heart Federation
and the Pan African Federation of Cardiology,
as described in the 2005 Report of the African
Regional Committee [28].
OCEANIA
The Oceania (Australia, New Zealand
and Pacific Islands) has the highest incidence of
rheumatic fever in the world (374/100.000) and
the second highest prevalence (3.5/1000), after
sub-Saharan Africa. However, its researchers
have made significant scientific contributions on
the subject.
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
A study conducted by Carapetis et al.
[28] concluded that the major cause of rheumatic
fever in this context is a pyodermic serotype of
streptococcus with rheumatogenic effects. So it
clear now that is not only pharyngitis that causes
rheumatic fever. Another finding of this study was
the prevalence of rheumatic disease higher among
adults above 34 years (10 to 20/1000 inhab) than
among children 5 - 15 years (4.6/1.000). This fact
reveals the complexity of the disease and the need
for a differentiated approach in this population.
The studies led to the adoption of programs and
strategies in a partnership between Aboriginal
peoples, non-indigenous health professionals,
governmental and non governamentais [29].
In New Zealand, two parallel studies
found the same result: The incidence of the
whole country had a great reduction (3.4/100.000
in 2005). However, among Aboriginal people
incidence
continues
growing,
reaching
54/100.000 [30,31]. This reinforces the need for
specific approaches in that context.
PACIFIC ISLANDS. The countries of
the region spend 4 - 12% of their health budgets
to cover costs of valve surgery and treatment of
rheumatic fever sequelae. In 2005, the World
Heart Federation has established the Program
for Control of Rheumatic Heart Disease in the
Pacific Islands, which have been reaching good
results in Fiji and Samoa. The program focuses on
secondary prevention by reducing the recurrence
of rheumatic fever and preventing progression to
stages of valvular lesions.
MIDDLE EAST
Middle East has an incidence of
13.4/100.000 (like Africa), the 3rd largest in the
world, following Asia and Oceania. The prevalence
is 1.8/1.000, also the 3rd of the World [3].
EGYPT. A cross-sectional study found
that after the primary prophylaxis the recurrence
of rheumatic fever occurred in 37.3% of patients.
The study suggests the need for a more effective
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
strategy on primary and secondary prophylaxis
toward a most efficient control of the disease
[32].
A research held in Oman schools
[33] concluded that the statistics of rheumatic
fever in the country are very close to those of
industrialized countries and do not justify the
existence of a national prevention and control
of rheumatic fever. The treatment and control
should be included in the primary health care
system.
ASIA
A 5 year study [34] concluded that
the disease is a serious public health problem
in countries such as China, Indonesia, Lao,
Mongolia, Philippines, Tonga and Vietnam.
Excepting India and Bangladesh, most of the
countries do not have standardized measures
for the control of rheumatic fever. The study
acknowledged the important contributions of
research conducted in Taiwan (on rheumatic
fever and pregnant women) and Cambodia
(on the role of echo-cardiography on accurate
diagnosis of mild rheumatic fever). It finishes
recommending WHO and health authorities
to urgently implement programs to control the
disease in different countries.
PAKISTAN. A study in rural areas in
Pakistan recognized prevalence of 5.7/1.000
(considered high), and noted that the prevalence
has not decreased over the last 3 decades. All
people with rheumatic heart disease, even those
with known diagnosis, are not under secondary
prophylaxis [35]. A research in INDIA followed
3760 children in 11 cities and found a prevalence
of 4/1000, predominantly among female [36]. CHINA. A study among 46,595 students
in CHINA found: An incidence of 12.87/100.000
and prevalence of 11/1.000. The peak incidence
is during the autumn and winter [37].
EUROPE
17
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
The European epidemiological reality is
similar the U.S. and other industrialized countries.
A research conducted in FRANCE since 1995 1997 in 284 hospitals and pediatric clinics, found
that the incidence of rheumatic fever had risen
from 0.08/100.000 to 0.15/100.000 during 1997
[38]. SERBIA is a country that has experienced
a reemergence of RF in Europe. A study from
1991 to 1999 recorded 166 cases of rheumatic
fever [39]. A study in GREECE registered 76
cases of rheumatic fever in 18 years. Affected
children were predominantly from middle
class, with easy access to medical care [40]. In
ENGLAND since 2002 to 2003 were registered
27 cases of rheumatic fever. 74% were women
and the mean age was 32 years old. 67% of cases
with cardiac involvement were also women [41].
A TURKEY study during 3 years has identified
129 cases of rheumatic fever, 118 acute and 11
recurrent. Among the clinical manifestations,
carditis was predominant. In terms of valvular
sequelae mitral regurgitation was the most
common (97%). The study concluded that the
recurrence rate of 8.5% indicates that rheumatic
fever is still a major problem in Turkey and calls
for the need of effective secondary prevention
programs [42].
CENTRAL AMERICA AND THE
CARIBBEAN
It is a region with varying standards. In
Cuba and Barbados, the epidemiological data are
similar to developed countries. In other countries,
however, the reality is typical of underdeveloped
countries. The regional incidence is 26/100.000
and the prevalence of 1.1/1.000.
In 1971 COSTA RICA has implemented
a program of primary prevention as part of a
WHO pilot program. Until 1991 there was noted
a reduction on the incidence from 90/100.000
to 1/100.000. In 1990 there was not registered
any death from acute rheumatic fever. There was
also a great reduction in the severity of cases and
need to surgery [43].
18
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
MARTINIQUE AND GUADELOUPE.
In 10 years of implementation of a control
program in these islands, led to a great reduction
on disease incidence (78% in Martinique and
74% in Guadeloupe). Costs for the treatment of
rheumatic fever and its sequelae reduced by 90%
[44].
GRENADA. The combination of
epidemiological studies, use of media and
information network inner medical class
associations, conducted to a quickly decrease on
incidence of rheumatic fever as shown in Figure
4 [45].
In CUBA rheumatic fever is a notifiable
disease. As a result of control programs in
Havana, during a single year (1971 to 1972) the
prevalence of rheumatic fever decreased from
2.1/1.000 to 1.1/1.000 [46]. In Pinar del Rio a
control program resulted on 92% of reduction on
incidence (from 34.3 to 2.7/100.000) and 93% in
prevalence (from 2.9 to 0.2/1.000).
In 10 years there has been no death due
to acute rheumatic fever. Costs with treatment
of acute rheumatic fever and chronic disease
reduced from $264.000 to $26,000. Pillars of
the Cuban program are: training of doctors,
education of families and commitment to
secondary prophylaxis[47].
LATIN AMERICA AND BRAZIL
The prevalence of rheumatic fever in Latin
America is 2.8/1.000. Bolivia and Brazil have the
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
highest rates with 5.7 and 3.6/1.000 respectively
[3]. In the region, the disease is responsible
for 7% of hospitalizations among children and
3% among all ages. In Chile and Venezuela the
disease is notifiable and in Brazil is part of the
health primary care program [48]. Due to the
scarcity on bibliographic and statistic data in
Latin America, this article focuses on Brazilian
r studies and its reality.
BRAZIL
The prevalence of rheumatic heart disease in
the country is 1-7/1.000, around 10 times higher
than in developed countries. In all the regions of
the country the incidence is falling, as shown by
reducing of the hospital admissions number by
disease [1]. According to the Government Health
System (SUS) data, the mortality rate among
patients in public hospitals was 6.8% in 2005
and 7.5% in 2007 [49].
ECONOMIC AND SOCIAL IMPACT.
In Brazil, the management of rheumatic fever
and its complications has an annual social cost
over 51 million dollars. This was a conclusion
of a research [15] which observed 100 patients
under 18 years old during 12 months. In this this
period, the total cost was U$ 319/patient/year
in the SUS and U$ 684,351/patient/year in the
private hospitals system.
Direct and indirect expenses consumed 1.3%
of annual family incomes. The loss of working days
for parents of patients was 22.9% (total of 901 days),
due to repeated visits, hospitalizations and surgeries.
About 5% of parents lost their jobs. Sick children
showed poor academic performance (repetition rate
of 22%).
Surgeries and Interventionist procedures had
expended of 94 million of Brazilian Reals in 2005 and
100 million in 2007 [1]. In Brazil, are made about 11
thousand surgeries of prosthetic valvular implantation’s/
year. In 2004 30% of cardiac surgeries performed in
Brazil were due to rheumatic heart disease [50].
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
PREVENTION VERSUS TREATMENT. Valvular surgeries are very expensive overnment pays about R$ 7.000,00/surgery) and uses to
have have serious complications. In the other side, the
cost of primary prophylaxis R$ 1.50 for a single dose
(Benzathine penicillin) and secondary prophylaxis
costs R$26.00/year/patient. According to a recent study that involved 6 Brazilian states, the rate of recurrence of rheumatic fever after treatment is 21.5% [51].
ACTIONS IN BRAZIL. One of the most important
achievements was the creation of the Brazilian Program
for Rheumatic Fever Prevention (PREFERE) in 2003.
I is a partnership between the Ministry of Health,
Laranjeiras National Institute of Cardiology (INCL)
and Pediatric Society of Rio de Janeiro (SOPERJ).
It aims to reach the school community (students,
teachers, parents and workers) with information about
the disease, through brochures, posters and folders.
Seeks to encourage early diagnosis of rheumatic fever
among school children and referral of suspected cases
to health professionals for traeatement [49].
ACTIONS IN THE WORLD
In 1954 the WHO held the first meeting
for discussion on rheumatic fever and since there
has launched efforts around the world to reduce
burden and mortality of this disease. In 1972
created a program of secondary prevention in
seven countries of Africa, Asia and America. In
1999, the World Health Organization has defined
the prevention of rheumatic fever as priority
[43].
In 1966 WHO began to establish
reference and research centers and laboratories
for bacteriological and sorological diagnosis
of streptococcal infections in countries such as
China, Philippines and Vietnam. Until today
these centers support rheumatic fever control
programs [50-52].
In last decades, prevention programs have
been adopted in several countries around the world
resulting in the decline of the incidence, prevalence
and costs with the disease and its complications.
19
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
Currently there are 3 control programs
of rheumatic fever sponsored by World Health
Organization [53].
Two of these programs cover 22
countries in the world, in direct collaboration
with the governments of these nations. In
countries where these programs are ongoing
as Cuba, Martinique, Pakistan, Zambia and the
Philippines, the incidence and prevalence of the
disease have fallen significantly. There is also a
third program which is a partnership between
WHO and UNESCO (United Nations Fund for
Education and Culture) to provide literature and
advertisement material in different languages, to
support several rheumatic fever control programs
in different countries across the world.
The World Heart Federation (WHF)
has a large network on rheumatic fever. Has
partnerships with international organizations
to facilitate the support of control programs
in developing countries. One of the strategies
advocated by the WHF, is the creation of
statistical databases in several countries, to
register rheumatic fever/rheumatic heart disease
collected conformations, including diagnosis,
classification, severity, secondary prophylaxis,
cardiac surgery and deaths [54].
LOOKING AHEAD
The production of vaccines against
group A streptococci is the great challenge for the future. Research to obtain the vaccine
against rheumatic fever have been running for
more than 18 years. The major difficulty is that
there are over 200 serotypes and streptococcal
immunity must be available for each one of
them. Some researchers suggest that a twelvevalency vaccine (with fragments from 12
different serotypes) may be able to promote
protection against rheumatic fever with around
85% of effectiveness [49].
In Brazil there is a research project, held at
InCor Immunology Laboratory, in Hospital
das Clínicas -USP, involving more than 12
20
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
reserchers [55]. From the M1 serotype (the most
common), the researchers created a recombinant
protein that, once injected into mice, induces an
autoimmune response. Initial tests reveals that
the vaccine achieved 50% protection to mice,
which is already an excellent result. In addition
to preventing infection, the vaccine should be
used also by patients with under prophylaxis
with Benzathine penicillin.
Another study is underway at Rockefeller
University in USA. The researchers aim to
produce a multivalent vaccine resulting from
the combination of fragments of M serotype
with fragments of E. Coli [56]. Pharmaceutical
companies are also investing in researches for
this purpose.
CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS
Rheumatic fever and rheumatic heart
disease are a public health challenges especially
in developing countries which have high
incidence and prevalence rates. Among aboriginal
peoples, as part of etiopathogenic diagnosis and
approach the of disease, it is essential to consider
pyoderma.
The treatment of the disease and its
sequelae carries high economic costs to patients,
their families and society. The pillars of the
therapeutic approach are: primary prophylaxis to prevent the onset of rheumatic fever,
and secondary prophylaxis, which prevents
recurrences and cardiac lesions. The clinical
manifestations are treated by symptomatic
drugs.
It is very important that governments
promote control programs for the rheumatic
fever, which may include training and clinical
screening of symptomatic children. The use of
echo cardiogram increases greatly the diagnostic
accuracy and the detection of mild cases, with
chances to develop sequelae. It is important
to ensure access to this diagnosis method to
people, especially in countries with low-income
populations.
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
The great hope for prevention and
eradication of disease is the emergence of a
vaccine against streptococcus. Researches are on
going on toward this goal.
REFERENCES
1. Barbosa PJB, Müller RE, Latado AL, Achutti
AC, Ramos AIO, Weksler C, e col. Diretrizes
Brasileiras para Diagnóstico, Tratamento e
Prevenção da Febre Reumática da Sociedade
Brasileira de Cardiologia, da Sociedade
Brasileira de Pediatria e da Sociedade
Brasileira de Reumatologia. Arq Bras
Cardiol.2009; 93(3 supl.4):1-18.
2. WHO, Rheumatic fever and rheumatic
heart disease: Report of a WHO Expert
Consultation. Geneva: World Health
Organization; 2004.
3. Carapetis, Jonathan R, The Current
Evidence for the Burden of Group A
Streptococcal Diseases, World Health
Organization 2005.
4. Bryant PA, Robins-Browne R, Carapetis JR,
Curtis N. Some of the People, Some of the
Time: Susceptibility to Acute Rheumatic Fever,
Circulation, Feb 2009; 119: 742 – 753.
5. Terreri MTRA, Hilário MO. Aspectos
imunogenéticos da febre reumática. Rev.
Bras. Reumatol, v.36, n. 6, 1996. p391-394.
6. Rachid A. Etiopatogenia da febre
reumática. Rev. Bras. Reumatol, v. 43, n. 4,
2003. p. 232- 237.
7. Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease,
7th Edition, WB Saunders Company, 2005.
8. Pereira BAF; Associação Médica Brasileira,
Conselho Federal de Medicina, Sociedade
Brasileira de Pediatria. Projeto Diretrizes:
Febre reumática, 2002. Disponível em: www.
projetodiretrizes.org.br [10 de Novembro de
2009]
9. Al-Munibari AN, Nasher TM, Ismail SA,
Mukhtar EA. Prevalence of Rheumatic Fever
and Rheumatic Heart Disease in Yemen,
Asian Cardiovasc Thorac Ann 2001;9:41-44.
10. Dajani AS. Guidelines for the diagnosis of
rheumatic fever: Jones Criteria, 1992 update.
Special writing group of the Committee on
Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
Disease on the Council of Cardiovascular Disease in
the Young of the American Heart Association. JAMA.
1992; 268: 2069-73.
11. Mota CCC, Meira ZMAA, Prevenção da Febre
Reumática, Revista de Cardiologia da Sociedade
Mineira de Cardiologia, Belo Horizonte-MG, v. VIII, n.
1, p. 28-33, 2002.
12. Schwartz MW. Schwartz: The 5-Minute Pediatric
Consult, 4e, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, USA, June 2005.
13.Kumar R, Raizada A, Aggarwal AK, Ganguly NK.
A community-based rheumatic fever/rheumatic heart
disease cohort: twelve- year experience, Indian heart
journal. 54(1):54-8.
14. Carvalho MF, Bloch KV, Oliveira SK. Qualidade de
vida de crianças e adolescentes portadores de febre
reumática, J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):438-442,
Sociedade Brasileira de Pediatria, 2009.
15. Terreri MT, Len C, Hilário MOS, Goldenberg J,
Ferraz MB. Utilização de recursos e custos de pacientes
com febre reumática. Rev Bras Reumatol. 2002 ;42 (4)
211-217.
16. Miyake CY, Gauvreau K, Tani LY, Sundel RP,
Newburger JW. Characteristics of Children Discharged
from hospitals in USA in 2000 with the diagnosis of
Acute Rheumatic Fever, Pediatrics. 2007; 120, 503508.
17.Prokopowitsch AS, Lotufo PA. Epidemiologia da
febre reumática no século XXI, Rev Soc Cardiol Estado
de São Paulo.2005;1:1-6.
18.Denny FW Jr. A 45-year perspective on the
streptococcus and rheumatic fever: the Edward H. Kass
Lecture in infectious disease history. Clin Infect Dis.
1994; 19 (6) : 1110-22.
19.Wallace MR, Garst PD, Papadimos TJ, Oldfield EC.
The return of acute rheumatic fever in young adults.
JAMA. 1989;262:2557-6.
20.Bronze MS, Dale JB. The Reemergence of Serious
Group A Streptococcal Infections and Acute Rheumatic
Fever. Am J Med Sci, 31(1): 41-54,1996.
21.Madden S, Kelly L. Update on acute rheumatic
fever, It still exists in remote communities Can Fam
Physician. 2009 May; 55 (5):475-8.
22. Hutten-Czapski P. Management of Streptococcal
Pharyngitis: The Conundrum of Acute Rheumatic Fever , Fam
Pract. 1988 Sep;5(3):200–208.
23. Carceller A, Tapiero B, Rubin E, Miró J. Acute rheumatic
fever: 27 year experience from the Montreal’s pediatric
tertiary care centers, An Pediatr (Barc). 2007;67:5-10.
21
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 10-23
24.Essop MR, Nkomo VT. Rheumatic and
nonrheumatic valvar heart disease: epidemiology,
management, and prevention in Africa, Circulation.
2005 Dec 6;112(23):3584-91.
36. Agarwal, AK, Yunus, M, Ahmad, J, Khan, A.;
Rheumatic heart disease in India, The Journal of the
Royal Society for the Promotion of Health, Vol. 115,
No. 5, 303-309 (1995).
25. Sliwa K, Carrinton M, Mayosi BM, Zigiriadis E,
Mvungi R, Stewart S. Incidence and characteristics of
newly diagnosed rheumatic heart disease in Urban
African adults: insights from the Heart of Soweto Study,
European Heart Journal. 2009 Dec 7, 0: ehp530v1ehp530.
37. Chen X, Zhang M, Huang D, Huang M, Xiong
Y, Xie M, et al. An epidemiologic investigation of
acute rheumatic fever and rheumatic heart disease
among students aged 5-18 in west area of Sichuan
Province, Sichuan Da Xue Xe Bao Yi Xue Ban. 2003
Jul;34(3):533-5.
26. Omokhodion SI. Management of patients with
rheumatic fever and rheumatic heart disease in Nigeria
- need for a national system of primary, secondary and
tertiary prevention March 2006, Vol. 96, No. 3 SAMJ.
38. Oliver C, Portier H, Cohen R, Schlemmer B, Boucot
I, Peyramond D, Graph P. Rhumatisme articulaire aigu:
Resultats d’une enquête nationale (19995-1997), BEH,
nr 12, Mars 1999.
27. Marijon E, Ou P, Celermajer DS, Ferreira
B, Mocumbi AO, Sidi D, Jouven X. Prevalence
of Rheumatic Heart Disease Detected by
Echocardiographic Screening, N Engl J Med
2007;357:470-6.
39. Ranin L, Opavski N, Djukic S, Mijac V.
Epidemiology of diseases caused by Streptococcus
pyogenes in Serbia during a nine- year period. Indian J
Med Res. 2004 May;119 Suppl:155-9 (1991-1999).
28. Cardiovascular Diseases In The African Region:
Current Situation And Perspectives, Report of the
Regional Director, WHO, African Regional Office,
Maputo, August 2005.
29. Carapetis, JR, Currie, BJ, Preventing rheumatic
heart disease in Australia, A coordinated approach is
needed, together with improved living conditions in
affected indigenous communities, MJA 1998; 168:
428-429.
30. Hanna JN, Heazlewood RJ. The epidemiology of
acute rheumatic fever in Indigenous people in north
Queensland, Australian and New Zealand journal of
public health. 2005; 29(4):313-7.
31. Jaine R, Baker M, Venugopal K. Epidemiology of
acute rheumatic fever in New Zealand1996-2005,
Journal of paediatrics and child health. 01/11/2008;
44(10):564-71.
32. Bassili A, Zaher S.R, Zaki A, Abdel-Fattah M, and
Tognoni G. Profile of secondary prophylaxis among
children with rheumatic heart disease in Alexandria,
Egypt, Eastern Mediterranean Health Journal, Volume
6, Issue 2/3, 2000, Page 437-446.
33. Hasab AA, Jaffer A, Riyami AM. Rheumatic
heart disease among Omani schoolchildren, Eastern
Mediterranean Health Journal, Volume 3, Issue 1,
1997, Page 17-23.
34. Carapetis, JR, Rheumatic Heart Disease in Asia,
Circulation. 2008;118:2748-2753.
35. Rizvi SF, Khan MA , Kundi A, Marsh DR, Samad
A, Pasha O. Status of rheumatic heart disease in rural
Pakistan, HEART 2004;90:394-399, Britsh Medical
Journal and British Cardiovascular Society.
22
40. Giannoulia-Karantana A, Anagnostopoulos G,
Kostaridou S, Georgakopoulou T, Papadopoulou A,
Papadopoulos G. Childhood acute rheumatic fever
in Greece: experience of the past 18 years, Acta
paediatrica, 2001 Jul;90(7):809-812.
41. Hospital Episode Statistics, Department of Health,
England, 2002-03, disponível em: www.cureresearch.
com [27 de Dezembro de 2009].
42. Özer S, Hallıoğlu O, Özkutlu S, Çeliker A, Alehan
D, Karagöz T. Childhood acute rheumatic fever in
Ankara, Turkey, The Turkish Journal of Pediatrics 2005;
47: 120-124.
43. Toure MK, Mukelabai K, Matenga JA, JaureguiTapia P, Fernandez JJ, Millard D. et.al. WHO
programme for the prevention of rheumatic fever/
rheumatic heart disease in 16 developing countries:
report from Phase I (1986-1990). WHO Bulletin, Vol
70 199211, WHO 1999.
44. Bach JF, Chalons S, Forier E, Elana G, Jouanelle J,
Kayemba S et al. 10-year education programme aimed
at rheumatic fever in two French Caribbean islands.
Lancet, 1996, vol. 347, no9002, pp. 644-648.
45. Noel TP, Zabriskie, J, Macpherson CNL, Perrotte G.
Beta-haemolytic streptococci in School Children 5–15
years of Age with an Emphasis, on Rheumatic Fever,
in the Tri-island state of Grenada, West Indian Med J
2005; 54: (1) 22.
46. Cardona PN, La Llave G, Lopez H, Aranguren P,
Rodriguez LR, Nande LR. Rheumatic fever in Havana city:
prevalence and characteristics; Cuba, 1972 and 1987,
Rev. cuba. pediatr;61(2):228-37, mar.-abr. 1989.
47. Rodriguez RL, Lóriga FMC, Suárez MAM, Rodríguez
JAG, Rodríguez JEL, López LAS e col. Prevalencia de
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
CHISSONDE ME - Tissue engineering of heart valves
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2):10-23
Fiebre reumatica en Pinar del Rio, Una decada de
experiencia. Rev Cubana Cardilol y Cir Cardiovas
2001;15 (1): 21-5.
48. Ricart MD, Fiebre Reumatica en las Americas, Acta
Medica Dominicana, Vol.12. No.3, Mayo-Junio 1990.
49. Xavier RMA, Nolasco M, Müller RE, Santos
MS, Lima ABR, Lucas MJ, Schilke ALT. PREFERE - da
informação a prevenção, Editorial Laranjeiras, v. 1,
p. 61-63, 2004, Instituto Nacional de Cardiologia
Laranjeiras, RJ.
50. Smeesters PR, Campos Junior D, Van Melderen L,
Aguiar E, Vanderpas J, Vergison A. Pharyngitis in LowResources Settings: A Pragmatic Clinical Approach to
Reduce Unnecessary Antibiotic Use, Pediatrics 2006.
51. Costa LP, Domiciano DS, Pereira RMR.
Demographic, clinical, laboratorial, and radiological
characteristics of rheumatic fever in Brazil: systematic
review, Bras J Rheumatol 2009;49(5):606-16.
52. WHO - Regional Office for the Western Pacific,
1998. Disponível em: www.wpro.who.int/publications
[11 de Janeiro 2010]
53. Nordet P. Global Programme for prevention and
Control of Rheumatic Fever/Rheumatic Heart Desease.
WHO, Geneva, 2000.
54. WHF, World Heart Federation. Disponível em: www.
world-heart-federation.org/rhd, [28 de Dezembro de
2009]
55. Guilherme L, Kellen C. Faé KC, Kalil J.
Etiopatogenia da Febre Reumática, (Rev Soc Cardiol
Estado de São Paulo. 2005;1:7-17).
56. Mishra A, Phukan AC, Jaya. Group A Streptococcal
infections and its sequelae: Epidemiology and evention.
Indian J. Prev. Soc. Med, Vol 37, Nr. 1&2, 2006.
23
SALLES, RLA et al - Venous Sclerosants for Subcutaneous Varicose Veins: Literature Review
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 24-30
UPDATING
ARTICLES
Venous Sclerosants for Subcutaneous Varicose Veins:
Literature Review
Esclerosantes Venosos para Varizes Subcutâneas: Revisão de Literatura
Rodrigo Lolli Almeida Salles1, Rafaela Ervilha Linhares1, Otoni Moreira Gomes2
Abstract
Sclerotherapy, along with the surgical
procedures, has great importance in the
treatment of varicose veins in the subcutaneous
tissue, allowing better cosmetic effect and
lower rates of complications. The method
involves chemical effect, and is injection of
liquid sclerosant intravenously, leading to the
obliteration of varicose veins and improvement
of venous hemodynamics and the aesthetic
effect. The most commonly used sclerosants
in medical practice today are the polidocanol,
sodium tetradecyl sulphate, the ethanolamine
oleate and the hypertonic glucose. Besides these,
there are several other types of sclerosing agents
that act causing obliteration of varicose veins in
different ways. This article is to review various
sclerosing agents currently existing reporting
characteristics of each and their respective
advantages and disadvantages.
Resumo
A escleroterapia, ao lado das condutas
cirúrgicas, tem grande importância no tratamento
de varizes no tecido subcutâneo, permitindo
efeito estético melhor e taxas de complicações
menores. O método envolve efeito químico,
e consiste na injeção de líquido esclerosante
intravenosamente, levando à obliteração da veia
varicosa e melhora da hemodinâmica venosa e do
efeito estético. Os esclerosantes mais utilizados
na prática médica atualmente são o polidocanol, o
tetradecil sulfato de sódio, o oleato de etanolamina
e a glicose hipertônica. Além desses, há diversos
outros tipos de esclerosantes que agem causando
olbiteração das veias varicosas de maneira
distinta. Esse artigo se propõe a revisar diversos
agentes esclerosantes atualmente existentes,
pontuando características próprias de cada um e
suas respectivas vantagens e desvantagens.
1. Acadêmicos FM-UFMG
2. Professor Titular do Departamento de Cirurgia FM-UFMG / Diretor Científico da Fundação Cardiovascular São
Francisco de
Assis
Endereço de Correspondência:
Rodrigo Lolli Almeida Salles
Av. Protásio de Oliveira Penna, 353/401, Buritis, Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 30575-360
E-mail: [email protected]
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CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
SALLES, RLA et al - Venous Sclerosants for Subcutaneous Varicose Veins: Literature Review
INTRODUCTION
Reports on varicose veins of the lower
limbs have been found since antiquity, as
documented in the Ebers papyrus, during the
rule of Amenhotep I (1550 B.C.). In ancient
Greece, lower limb replicas were offered to the
gods in temples to obtain relief of symptoms
[1]. Hippocrates (460-377 B.C.) once noticed
the association between varicose vein and leg
ulcers. He recommended those patients not
to remain standing and a surgical treatment
involving making multiple traumatisms to the
veins using hot iron. However, nowadays the
surgical treatment of the disease has passed
through enormous improvements. Various
surgical procedures have been developed with
great success. Examples of these are the ligation
of insufficient perforating veins and staggered
resection of varicose tributaries, transcutaneous
ligation, partial excision, phleboexcision of
internal and external saphenous veins, ligation
of saphenous veins, microphlebectomy,
laser application, saphenofemoral external
valvuloplasty, sclerotherapy, and others.
Nowadays venous disease affects millions of
people in the world, and it is the seventh most
frequent chronic pathology in human species,
with great demand to the health service due to
the aesthetic problems, limitation in normal
activities, suffering that it imposes on patients, as
well as to the complications that might occur [2].
Because of this huge impact of venous disease
in society, the existence of different treatments,
some of which are cited above, is of great
importance, and further improvements on the
existing methods of treatment are still needed.
Sclerotherapy is one of these methods
available for treatment of varicose veins, therefore
it needs further improvements; nevertheless
this technique has proved to be very efficient,
unexpensive, secure, and therefore it has been
utilized for 150 years, since it was developed,
after the invention of the syringe in the 19th
century. This method involves a chemical effect,
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 24-30
and consists of the injection of liquid sclerosant
intravenously, leading to the obliteration of
varicose veins and improvement of venous
hemodynamics and the aesthetic effect. The
sclerosant provokes endothelial injury that
transforms the venous structure into a fibrous
cord that cannot be recanalized. Effects are
concentration-dependent. Two clinically utilized
sclerosants, polidocanol (aethoxyclerol or AET)
and sodium tetradecyl sulfate (TDS), are anionic
surfactants capable of injuring the endothelial
cell membrane phospholipid bilayer. Sclerosants
can also activate intracellular signaling pathways,
resulting in intracellular calcium release or
alterations in nitric oxide production heralding
cellular injury or death. Cell death may result
from activation of apoptotic pathways, induction
of necrosis, or direct chemical toxicity (e.g.,
digestion) effects on the cell membrane [3].
Beside these two sclerosants mentioned above,
other utilized agents are ethanolamine oleate,
hypertonic glucose, sodium morrhuate and
phenol. In Brazil, most of the authors recommend
sclerotherapy only to thin varicose veins, dermal
venules and telangiectasias, and mainly to those
that are residuals after surgical treatment. This
is because the complications are much more
common, and relatively more severe, when
sclerotherapy is applied to a larger vein.
Sclerosants can be classified in organic
and inorganic. The later are more effective to the
vessels, even though they are more aggressive to
the skin. It can’t be forgotten that sclerotherapy
isn’t a risk free method. Its main complications are
anaphylaxis, minor allergic reactions, lipothymy,
headache, cramps, tingling in extremities and
lips, arthralgia, ulceration on the injection area,
hyperpigmentation, superficial phlebitis, deep
venous thrombosis, and telangiectasic spot [2].
The usual contraindications for sclerotherapy are
allergy to one of the components of the formula,
recent deep vein thrombosis, local or systemic
infection and impossibility to walk.
In 1944, Orbach described the method
that combines air and sclerotherapy. The
25
SALLES, RLA et al - Venous Sclerosants for Subcutaneous Varicose Veins: Literature Review
technique was improved in the 90s with Cabrera,
when it reached its technological majority and
had its repertory of indications enlarged [4]. This
technique is the ecosclerotherapy and is better
described below.
Having this introduction in mind, it
becomes easy to understand the great importance
the sclerosants have in medical practice, and,
therefore, we propose here to review the main
sclerosing agents.
Polidocanol
Polidocanol (AET) is an irritant liquid
surfactant (detergent effect) capable of damaging
endothelial cells, whose formula is C30H62O10.
It is the most used sclerosant agent, and can
be administrated both in liquid or foam forms.
It can be used in various doses and types of
preparation.
Ecosclerotherapy with foam has shown
to be a very efficient and secure method, and has
progressively been each time more used. This
technique consists in injecting intravenously the
foam, which is usually prepared by mixing 4mL
of biological gas with 1mL of sclerosant solution
(method of Tessari or “three way” method). To
do so, it is used a catheter or an insulin needle,
so the process isn’t painful. The option of carbon
dioxide as a biological gas has been implied in
the reduction of systemic complications. The
foam can be seen entering into the vein and
pushing the blood forward. This eliminates the
image of the patient’s insufficient vein, once
visualized through the skin. Since the foam
replaces the blood instead of mixing to it, the
foam’s distribution can be more homogeneous
inside the vein and therefore it remains in contact
with the endothelium cell surface for a longer
period of time. The foam carries polidocanol
to the middle layer of the veins after destroying
the endothelium and passing through the elastin
layer that supports the endothelium. The amount
of polidocanol that reaches the middle layer
(muscular layer) of the vein causes an edema
26
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 24-30
reaction and contraction of the myofibrils, which
causes a spasm of 50% of its volume. A review
by Hamel-Desnos et al showed that the efficacy
of foam-using treatment is actually greater than
with liquid sclerosant, and the difference is
between 20% and 50% [5]. There are evidences
that 3% policocanol foam is no more effective
than 1% polidocanol foam [6].
Ecosclerotherapy of varicose veins has
become far more practical and easy with the
introduction of its use combined to duplexscan (ultrasound) or veinlite (LED light). These
methods allow a much better visualization to
what is happening inside and around the handled
vein. Moreover, the guided sclerotherapy can
be considered an easily repeatable method
and has low costs. It has high safety and
the contraindications are few and generally
nonspecific and it may be used in elderly and
frail patients.
On the other hand, ultrasound-guided
sclerotherapy should be performed by welltrained, since the effectiveness of the technique
depends on accurate use strategies. Also, you
should never ignore the real possibility of
complications, though they are rare. Those can
be simple, such as headache, pain at the injection
site and a dry cough, or potentially serious, such as
cerebral vascular accident, pulmonary embolism,
hypersensitivity and deep vein thrombosis.
The most common is residual subcutaneous
hyperpigmentation or matting, which, despite
not damaging the patient’s body, may generate
great suffering, as many of the patients that seek
treatment for varicose veins do so for aesthetic
reasons. Another severe associated effect is
the accidental injection of polidocanol intraarterially, which can cause arterial occlusion and
consequent tissue necrosis. Other complications
include bruising venipuncture, superficial
phlebitis, skin necrosis and ulceration and visual
disturbances. It is believed that such effects
are related to the volume of foam injected and
to the rest immediately after the session of
ecosclerotherapy.
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
SALLES, RLA et al - Venous Sclerosants for Subcutaneous Varicose Veins: Literature Review
The mean durability of the ecosclerotherapy
treatment is three years and the occlusion of the
treated vein between 67 and 93.8% (the mean
is 84.4%). The recurrence or the appearance of
new varicose veins occurs in 27.8% [4].
Tetradecyl Sulfate
The tetradecyl sulfate (TDS) is one of
the most commonly used sclerosant in medical
practice for the treatment of varicose veins, and
has been introduced between 1981 and 1991.
It consists of an ionizable anionic detergent
with active surface, and is able to digest the
endothelium in less than a second; dissolve the
intercellular cement, cause the endothelium to
peel in plates and cause endothelial pyknosis
of cell nuclei [7]. Like all classes of sclerosing
agents, it acts through endothelium aggression,
followed by thrombosis and fibrotic occlusion of
the damaged vein.
Like Polidocanol, the TDS can be used
as a liquid or foam. Currently, the most widely
used method for the preparation of the foam is
the Tessari method, described in 2001, in which
two coupled syringes are used to mix varying
amounts of air and liquid sodium tetradecyl
sulfate. The quantities of each component of
the mixture directly reflect the stability of the
foam. The longer the sclerosing agent remains
in the form of foam, the greater the likelihood of
spreading to other veins of the body. According
to the author of this technique, the best foam of
sodium tetradecyl sulphate in terms of efficacy
and safety was obtained by mixing one part of
the sclerosing liquid to four or five parts of air
[8]. However, besides the air-sclerosant ratio,
the stability of foam may be related to several
other factors, such as the type of sclerosant used,
the concentration used, diameter of the bubbles
created in the foam and the presence of any
additional ingredients in the mixture. Rao J et al
showed that the TDS has maximum stability at
a concentration of 0.5%, while the Polidocanol
is most stable at a concentration of 1.0% [9].
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 24-30
No one knows for sure which is the safe amount
of sodium tetradecyl sulphate that can be used.
However, Kanter showed that 1 mL of sclerosant
injected at 3% was more effective than 2 mL,
and also has shown fewer side effects. In
addition, a larger volume of injected sclerosant
did not reduce the number of sessions required
for effective treatment [10].
Many studies have demonstrated the
efficacy and relative safety of the TDS in the
treatment of varicose veins, which shows results
similar to Polidocanol in several studies. The
adverse effects of TDS are rare and, moreover,
a bactericidal activity was demonstrated for
the sclerosant in question, as well as for the
Polidocanol. In addition to lowering the resistance
of some subtypes of S. aureus to various
antibiotics, they showed synergistic action with
penicillin, increasing its effect in up to 16x [11].
However, although rare, is important to always
be aware of the possible toxicity of the sclerosing
agent. It has been reported various effects
such as hyperpigmentation, visual scotomas,
thrombophlebitis, chronic facial pain and even
anaphylactic reactions, cardiorespiratory failure
and skin necrosis if the sclerosant is accidentally
injected in the arterial wall or in the subcutaneous
tissue [8]. In the case of necrosis of skin tissue, it
was demonstrated that injection of hyaluronidase
was the only treatment able to reduce the area
of tissue death [12]. Besides these effects, it
has been shown in vitro that the TSS, as well as
the Polidocanol, causes lysis of blood cells and
endothelial cels in therapeutic concentrations.
This effect was partially reversed by albumin,
which could be important to explain the low
incidence of thromboembolic events due to
sclerotherapy [13].
Sodium Morrhuate
The sodium morrhuate is a fatty acid that,
like any other sclerosing agent, is an irritant that
can cause sclerosis of insufficient and varicose
veins. As the tetradecyl, polidocanol, sodium
27
SALLES, RLA et al - Venous Sclerosants for Subcutaneous Varicose Veins: Literature Review
sulphate and ethanolamine oleate, it belongs
to the class of ionizable anionic sclerosing
detergent. In addition to its use in sclerotherapy,
it also has its use in orthopedics, being used for
various purposes in this area.
The biosafety of sodium morrhuate is
proven in past studies, dating from the 30s. Since
that time, it was reported that the sclerosant in a
concentration of 5% did not have toxic effects
when it is used in adequate quantity, and does
not cause ulcers, infectious phlebitis, pain,
hyperpigmentation or systemic reactions if
applied properly [14]. However, more recent
studies have reported some adverse effects,
although mild, resulting from its use for the
treatment of varicose veins, such as edema and
inflammation, moderate pain and wounds at the
injection site. It hasn’t been reported any serious
complications [15]. Nevertheless, it was shown
in vitro that the addition of sodium morrhuate to
granulocytes caused immediate aggregation, and
was cytotoxic at higher concentrations to these
cells and to endothelial cells. In addition, 0.05%
sodium morrhuate caused hemolysis up to 84%
when added to red blood cells. These effects
were also observed on ethanolamine oleate,
polidocanol and sodium tetradecyl sulfate [16].
Despite the apparent safety of sodium
morrhuate, articles about its biocompatibility
when used for sclerotherapy of varicose veins
are scarce and old. More studies should be
made, in light of current technology, so that this
sclerosant can be used safely and effectively in
the treatment of varicose veins.
Ethanolamine Oleate
The ethanolamine oleate is a sclerosing
agent with detergent function, acting on the
plasma membrane lipids of endothelial cells and
destroying that membrane. After that, it occurs
the deposition of platelets and hyaline material
of fibrin, forming a thrombus, which undergoes
a process of organization. This is a very fluid
sclerosing substance, allowing injections with
28
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 24-30
an increased flow, but on the other hand provides
a greater risk of complications. It has a strong
sclerosing power and should be administered
cautiously. Possible complications of its
administration include necrosis, crisis of chest
pain, cough, scotoma and hyperpigmentation. It is
applied diluted in distilled water or 50% glucose
at a ratio of 1:4. The monoethanolamine oleate
is an ester compound by chemical synthesis of
oleic acid with monoethanolamine.
In addition to the use in hypodermic veins,
the ethanolamine oleate is also often used as a
sclerosant for esophageal varices. In Brazil, it is
often reported in literature the use in esophageal
varices in patients with portal hypertension
secondary to schistosomiasis, as well as the use
in patients with liver cirrhosis. In such cases the
application is performed endoscopically.
Hypertonic Glucose
The hypertonic glucose, introduced by
Kausch in 1917, constitutes one of the most
important substances of sclerotherapy, and is
considered an osmotic sclerosant. It acts through
cellular dehydration by osmosis, which leads
to the destruction of the endothelium. Both
concentrations of 50% for the 75% are quite
effective and have been used by the vast majority
of vascular surgeons in Brazil for several
decades.
Currently, hypertonic glucose is the
sclerosant with the lowest risk of allergy, since it is
an organic substance. It has other advantages as low
cost, readily availability, the extremely low rate of
serious complications such as necrosis and systemic
reactions, rarely leads to hyperpigmentation, and,
unlike most other sclerosing agents, can be used
on the face, once avoiding the peri-orbital region
and the use of large volumes. Side effects of this
sclerosant are minimal and it can be used even in
diabetics, since these patients are biochemically
controlled [17, 18].
Glucose is the most viscous sclerosing
agent (as well as glycerin, another osmotic
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
SALLES, RLA et al - Venous Sclerosants for Subcutaneous Varicose Veins: Literature Review
sclerosant) and, as such, its administration is
extremely slow. This, in one hand, prevents the
increase in intraluminal pressure observed with
the use of other agents; on the other hand, is
responsible for prolonging the procedure [17].
Moreover, hypertonic solutions are considered
the most painful, causing a burning sensation
when injected intravenously. This causes many
angiologists to choose its dilution in lidocaine,
which, in spite of reducing the pain of the
procedure, increases the risk of allergies and
complications [19].
Phenol
The injection of phenol in varicose veins
is a generally unpainful, safe and efficient process.
Its use is also described in other types of venous
insufficiency, such as hydroceles, esophageal
varices and hemorrhoids. Chen Jen Shan et al
[20] compared the effect of sclerotherapy with
phenol and surgical treatment of a hydrocele
and concluded that both techniques are equally
effective regarding healing and interference
with spermatogenesis, but that sclerotherapeutic
treatment causes less morbidity and allows
the patient to return to normal activities on
the same day. Adverse reactions, described
after treatment of hemorrhoids with phenol,
include hepatotoxicity [21], impotence [22] and
necrotizing fasciitis [23].
Conclusion
Some people believe that the future of
varicose vains treatment would be a combination
of vascular surgery and sclerotherapy, well
orientated by detailed studies of the venous system.
Currently, the methods most commonly used
include ultrasound-guided foam sclerotherapy.
This method consists of an intravenous injection
of foam, which is usually prepared by mixing
4 mL of organic gas with 1mL of sclerosing
solution, so that the distribution of the foam is
more homogeneous and therefore it remains in
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 24-30
contact with the endothelial cell surface for a
longer period of time.
Polidocanol is an anionic detergent
sclerosing agent which has the advantage of
being safe. Besides, its contraindications are few
and generally nonspecific, and therefore it may
be used in elderly and frail patients. On the other
hand, ultrasound-guided sclerotherapy should be
performed by well-trained professionals, since
the effectiveness of the technique depends on
accurate strategies of use. Sodium tetradecyl
sulfate (STS) is one of the most widely used
sclerosing agents internationally, and has the
same mechanism of action than polidocanol. The
adverse effects of STS are rare and, moreover,
a bactericidal activity was demonstrated for
the sclerosant in question. Ethanolamine oleate
acts on the lipids of the endothelium plasmatic
membrane, destroying it. It is a very fluid
substance, allowing injections with an increased
flow, but on the other hand provides the greatest
risk of complications. Hypertonic glucose is
widely used nowadays in Brazil. It acts through
cellular dehydration by osmosis, which leads
to the destruction of the endothelium. It is the
sclerosant with the lowest allergy risk, since
it consists of an organic substance. However,
hypertonic solutions are considered the most
painful, causing a burning sensation when
injected intravenously. Other sclerosing agents
include sodium morrhuate and phenol.
Better venous sclerosants may one day
be developed. Until then, the greater knowledge
we have about the existing ones, the better we’ll
be able to treat our patients.
29
SALLES, RLA et al - Venous Sclerosants for Subcutaneous Varicose Veins: Literature Review
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 24-30
REFERENCES
1. Medeiros CAF. Varicose vein surgery:
History and evolution. Jornal Vascular
Brasileiro 2006;5(4):295-302.
2. Brito CJ. Cirurgia vascular: cirurgia
endovascular, angiologia. 2.ed. Rio de Janeiro:
Revinter, 2008.,
3. Kobayashi S, Crooks S, Eckmann DM. Doseand time-dependent liquid sclerosant effects on endothelial cell death. Dermatologic Surgery
2006;32(12):1444-52.
4.Bastos FR, Lima AE, Assumpção AC. Varices
eco-esclerotherapy with foam: literature
review. Revista
Médica de Minas Gerais
2009; 19(1):38-43.
13. Parsi K, Exner T, Connor DE, Herbert A, Ma DDF,
Joseph JE. The lytic effects of detergent sclerosants on
erythrocytes, platelets, endothelial cells and microparticles
are attenuated by albumin and other plasma components
in vitro. European Journal of Vascular and Endovascular
Surgery 2008;36(2):216-23.
14. Cooper WM. Use of sodium morrhuate in injection
treatment of varicose veins. The American Journal of
Surgery 1933;21(3):408-10.
15. Li L, Feng J, Zeng X-, Li Y-. Fluoroscopy-guided
foam sclerotherapy with sodium morrhuate for peripheral
venous malformations: Preliminary experience. Journal of
Vascular Surgery 2009;49(4):961-7.
5. Hamel-Desnos C, Allaert F-. Liquid
versus foam sclerotherapy. Phlebology
2009;24(6):240-6.
16. Stroncek DF, Hutton SW, Silvis SE, Vercellotti GM, Jacob
HS, Hammerschmidt DE. Sodium morrhuate stimulates
granulocytes and damages erythrocytes and endothelial
cells: Probable mechanism of an adverse reaction during
sclerotherapy. J Lab Clin Med 1985;106(5):498-504.
6. Coleridge Smith P. Foam and liquid
sclerotherapy for varicose veins. Phlebology
/ Venous Forum of the Royal Society of
Medicine 2009;24 Suppl 1:62-72.
17. Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia
e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/
ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://
www.lava.med.br/livro.
7. Sales SNA. A escleroterapia no tratamento
das telangiectasias de membros inferiores:
prevenção das complicações. Revista de
Angiologia e Cirurgia vascular 2001;10(2):5563.
18. Gaspar RJ, Medeiros CAF. Tratamento combinado da
cirurgia de varizes com a escleroterapia de telangiectasias
dos membros inferiores no mesmo ato. Jornal Vascular
Brasileiro 2006; 5(1):53-57.
8. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary
experience with a new sclerosing foam in the
treatment of varicose veins. Dermatologic
Surgery 2001;27(1):58-60.
9. Rao J, Goldman MP. Stability of foam in
sclerotherapy: Differences between sodium
tetradecyl sulfate and polidocanol and the
type of connector used in the double-syringe
system technique. Dermatologic Surgery
2005;31(1):19-22.
10. Kanter A. Clinical determinants of
ultrasound-guided sclerotherapy: Part II:
In search of the ideal injectate volume.
Dermatologic Surgery 1998;24(1):136-40.
11. Sadick NS, Senterfit LB, Klein RF. The
intrinsic antimicrobial activity of selected
sclerosing agents in clerotherapy. Dermatologic
Surgery 1996;22(4):369-71.
19. Correia ME, Oliveira AP. Complicações em
escleroterapia. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E,
editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL; 2003. Disponível em: http://
www.lava.med.br/livro.
20. Shan CJ, Lucon AM, Arap S. Comparative study
of sclerotherapy with phenol and surgical treatment for
hydrocele. J Urol 2003;169(3):1056-9.
21. Suppiah A, Perry EP. Jaundice as a presentation of phenol
induced hepatotoxocity following injection sclerotherapy
for haemorrhoids. The Surgeon 2005;3(1):43-4.
22. Bullock N. Impotence after sclerotherapy
of haemorrhoids: Case reports. Br Med J
1997;314(7078):419.
23. Kaman L, Aggarwal S, Kumar R, Behera A, Katariya
RN. Necrotizing fascitis after injection sclerotherapy
for hemorrhoids: Report of a case. Dis Colon Rectum
1999;42(3):419-20.
12.Zimmet SE. The prevention of cutaneous
necrosis following extravasation of hypertonic
saline and sodium tetradecyl sulfate. J Dermatol
Surg Oncol 1993;19(7):641-6.
30
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
garcia, el et al - Efeitos do Exercício Aeróbio na Reatividade Vascular em Portadores de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada.
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 31-38
UPDATING
ARTICLES
Efeitos do Exercício Aeróbio na Reatividade
Vascular em Portadores de Insuficiência
Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada.
Effects of the Aerobic Exercise in the Vascular Reactivity
in Patients with Heart Failure with of Preserved Ejection Fraction
Eduardo Lima Garcia1, Márcio Garcia Menezes1, Luiz Claudio Dazmann2, Ilmar Köhler3,
Solange Bordignon4, Marco Antonio Rodrigues Torres5.
Abstract
The heart failure currently has increased
its incidence in the world all being responsible
for a high index of morbidade and mortality,
being characterized by dispnéia and intolerância
the efforts where a difficulty of the heart occurs
to generate one adequate debit. Patients with
heart failure with fraction of preserved ejection
(ICFEP) present intolerance symptoms the
efforts due to a reduction of the relaxation of
the left ventricular (VE) and a reduction of its
complacência, increase the concentrations of
colágeno in the ventricular wall raising the levels
of fibrótico process being characterized well in
the patients with ICFEP. Another determinative
factor is the increase of the arterial rigidity and
reduction of the complacênce of the arteries,
where the speed of pulse wave (VOP) and the
pressure of pulse (PP) if have demonstrated
important tools in the aid of the diagnosis of the
illness, as well as ecocardiografics parameters
to determine the level of the gravity and the
intolerance the efforts. The practical one of
aerobic exercises seems to have an important
paper in the reduction of the arterial stiffness,
increase of the complacênce of the arteries,
increase of the of the one IN the 2, reduction
of the concentrations of colágeno in the wall of
the arteries, reduction of the pulse wave velocity
(VOP) and pressure of pulse (PP) and perhaps
the point most important, the improvement of
the quality of life and reduction of the referring
symptoms the picture physical presented in the
ICFEP.
Keywords: Heart failure,Aerobic Exercise,
Arerial Stiffness.
1. Educadores Físicos, Mestrandos Pós-Graduação Ciências Cardiovasculares Universidade Federal do RS (UFRGS) Porto Alegre(RS)
2. Professor Adjunto Curso Medicina Universidade Luterana do Brasil (ULBRA)
3. Professor Adjunto Curso Medicina Universidade Luterana do Brasil (ULBRA); Coordenador Ambulatório de
Insuficiência Cardíaca do Hospital Universitário - ULBRA
4. Professora da Pós-Graduação da Fundação Universitária de Cardiologia do RS; Responsável pelo Serviço de
Transplante Cardíaco do Instituto de Cardiologia do RS.
5. Professor Adjunto Faculdade Medicina Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Professor da PósGraduação Ciências Cardiovasculares Universidade Federal do RS (UFRGS).
Endereço para correspondência:
Marco Antonio Rodrigues Torres
Rua Ramiro Barcelos, 2350 sala 2060, Bairro Rio Branco - Porto Alegre - RS,Brasil - CEP: 90035-903
E-mail: [email protected]
31
garcia, el et al - Efeitos do Exercício Aeróbio na Reatividade Vascular em Portadores de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada.
Resumo
A insuficiência cardíaca atualmente tem
aumentado sua incidência no mundo todo sendo
responsável por um índice elevado de morbidade e mortalidade, sendo caracterizada por dispnéia e intolerância a esforços onde ocorre uma
dificuldade do coração de gerar um adequado
débito.
Pacientes com insuficiência cardíaca com
fração de ejeção preservada (ICFEP) apresentam sintomas de intolerância a esforços devido
a uma diminuição do relaxamento do ventrículo
esquerdo (VE) e uma diminuição da sua complacência, aumento as concentrações de colágeno na parede ventricular elevando os níveis de
processo fibrótico sendo bem caracterizada nos
pacientes com ICFEP. Outro fator determinante
é o aumento da rigidez arterial e diminuição da
complacência das artérias, onde a velocidade de
onda de pulso (VOP) e a pressão de pulso (PP)
é uma ferramenta importante no auxílio do diagnóstico da doença, bem como parâmetros hemodinâmicos avaliados por ecocardiodopller para
determinar o nível da gravidade da doença e a
intolerância a esforços.
A prática de exercícios aeróbios parece ter um papel importante na diminuição da
rigidez arterial, aumento da complacência das
artérias e da biodisponibilidade do óxido nítrico (NO2), diminuição das concentrações de
colágeno na parede das artérias, diminuição da
(VOP) e (PP) e talvez o ponto mais importante,
a melhora da qualidade de vida e diminuição dos
sintomas referentes ao quadro clínico apresentado na ICFEP.
Palavras Chaves: Insuficiência cardíaca, rigidez arterial, exercício aeróbico
INTRODUÇÃO
Apesar dos avanços científicos e de melhores condições socioeconômicas terem possibilitado um aumento da longevidade na popula32
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 31-38
ção mundial, a insuficiência cardíaca (IC) obteve
um aumento de sua incidência no mundo todo,
sendo responsável por um elevado índice de
morbidade e mortalidade [1,2].
Nos Estados Unidos a prevalência da IC
esta em torno de 5 milhões de indivíduos, com
550.000 novos casos por ano com mais de um
milhão de hospitalizações em 2005 e um custo
anual de 34,8 bilhões de dólares em 2008 [1,3].
Dados do estudo de Framinghan demonstram que
a incidência de IC aumenta progressivamente em
ambos os sexos de acordo com a idade, atingindo
mais de 10 casos novos anuais por 1000 septuagenários e 25 casos novos anuais por 1000 octogenários [3].
No Brasil as admissões hospitalares por
IC representaram no ano de 2002 cerca de 4% de
todas as internações e 31% das internações por
problemas cardiovasculares chegando a 450 mil
casos ano em 2002 [4,5].
A gravidade da IC bem como seus sintomas é avaliada por uma tabela de estratificação
de risco do NYHA (New York Heart Association) sendo representada por classes funcionais
em níveis de I a IV. Atualmente estudos tem se
direcionado para pacientes portadores de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Esta revisão tem como objetivo buscar
esclarecimentos em relação a fisiopatologia e as
condições que cercam estes pacientes em relação
a sua capacidade funcional e a prática de exercícios físicos [6,7,8].
Insuficiência Cardíaca com Fração de
Ejeção Preservada
A insuficiência cardíaca com fração de
ejeção preservada (ICFEP) associa-se a uma diminuição do relaxamento do ventrículo esquerdo
e ou uma redução de sua complacência, tendo
uma prevalência que varia entre 30% a 50% em
estudos epidemiológicos, sendo mais freqüente
em mulheres, idosos e hipertensos [9,10,11].
Pacientes com disfunção diastólica apresentam aumento do processo fibrótico do VE
principalmente com a ação dos colágenos tipo I
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
garcia, el et al - Efeitos do Exercício Aeróbio na Reatividade Vascular em Portadores de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada.
(Carboxilico terminal propriopeptidio e telopeptidio tipo l e amino terminal propriopeptidios) e
tipo III(Amino terminal propriopeptidio) gerando um aumento da rigidez ventricular, por maiores concentrações de colágeno por alterações na
matriz das metaloproteinase MMP -1, MMP-2,
MMP-9. Estas alterações promovem uma diminuição do tempo de relaxamento isovolumétrico
diastólico em todo o período de diástole, no relaxamento e na complacência. Existem evidências
que o aumento do processo fibrótico de pacientes
com função diastólica, pode ser um importante
marcador para ajudar a entender melhor a fisiopatologia desta característica de pacientes objetivando novas formas de diagnóstico e intervenções terapêuticas [12,13]
Outro fator relevante nos pacientes com
(ICFEP), é que estes pacientes possuem um aumento na rigidez arterial e diminuição da complacência das artérias, agravando ainda mais o
quadro clínico e limitando a capacidade funcional [14-16].
Fisiopatologia da Rigidez Arterial
A elasticidade arterial pode ser determinada pelas fibras elásticas, células musculares
lisas e colágeno da parede arterial, tendo o processo de envelhecimento importantes fatores que
contribuem para a rigidez arterial tais como dilatação do lúmen arterial, espessura de camadas
médias e intimas, enrijecimento vascular e disfunção endotelial [17].
Estudos realizados por Zieman et al, aborda questões estruturais ligadas a rigidez arterial,
como componentes celulares, contribuição genética, matriz extracelular, moléculas inflamatórias,
função endotelial e espécies oxidativas reativas.
Todos estes componentes estavam relacionados
com o estilo de vida e estavam relacionados com
aumento da rigidez arterial [18].
Em concordância, um importante estudo
realizado por Najjar et al. [19], Baltimore Longitudinal Study of Aging, avaliaram 449 pacientes
normotensos ou hipertensos com idades acima de
53 anos utilizando a mensuração da velocidade
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 31-38
de onda de pulso arterial (VOP) como um índice
de rigidez arterial sendo relacionado como um
preditor de modificações nos valores da pressão
arterial sistólica e na incidência de hipertensão
arterial sistêmica (HAS). O estudo confirma que
a VOP foi um determinante longitudinal para o
aumento da pressão arterial sistólica e um preditor de incidência a HAS, observando um aumento de 10% no risco relativo para cada 1m/s
de aumento de VOP. O estudo conclui que a
VOP é uma importante ferramenta para se identificar indivíduos normotensos que deveriam ser
tratados para prevenir rigidez arterial e hipertensão [19].
Insuficiência Cardíaca e Rigidez Arterial
Existe uma forte tendência de que pacientes com ICFEP apresentam uma maior rigidez
das artérias e uma diminuição da complacência,
aumentando ainda mais a gravidade e os sintomas, diminuindo a capacidade de realização de
esforços.
Em um importante estudo retrospectivo, Chae et al, avaliou 1621 homens e mulheres
com média de idade de 79.9 anos durante 5 anos
de acompanhamento, no qual foram mensuradas a PA e a incidência de hospitalização com
diagnóstico por IC. Após ajustes para as variáves com potencial de viés de confusão, foi observado que a pressão de pulso (PP) se mostrava
como um preditor de risco independente para o
desenvolvimento da IC, sendo que um aumento
de 10mmHg na pressão de pulso foi associado a
uma elevação de risco de 14% [20].
Pacientes que apresentam maior rigidez
passiva do ventrículo esquerdo e uma anormalidade no relaxamento possuem fortes correlações
com a rigidez arterial, e disfunção diastólica.
Em um estudo prospectivo multicêntrico
realizado por Zile et al., avaliou 47 indivíduos
com IC submetidos a ecocardiografia com Doppler com o objetivo de verificar se ICFEP teria
anormalidades da contração ventricular e maior
rigidez arterial. Os resultados deste estudo de33
garcia, el et al - Efeitos do Exercício Aeróbio na Reatividade Vascular em Portadores de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada.
monstram que os pacientes com diagnóstico de
ICFEP apresentavam alterações na contratilidade ventricular esquerda, por conta de um relaxamento anormal e uma passiva rigidez ventricular, onde o grupo de pacientes com ICFEP apresentaram 59 msec em comparação com o grupo
conrole que foi de 34 mseg [21].
Papel do Exercício Físico na ICFEP e
na Rigidez Arterial
A prescrição de exercícios físicos para
pacientes com ICFEP tem sido bastante discutida nos meios que trabalhem com reabilitação
cardíaca, onde surgem muitos questionamentos
sobre a promoção da melhora da qualidade de
vida e na diminuição de novos eventos cardiovasculares são bastante freqüentes.
Muitos pacientes com idade acima dos
65 anos com diagnóstico de IC , possuem fração de ejeção normal (ICFEP). Por outro lado
estes pacientes sofrem intolerância ao esforço e
ao exercício, tendo os fatores como o processo
de envelhecimento, distensibilidade aórtica reduzida, diminuição da complacência arterial,
aumento da resistência vascular periférica e modificações metabólicas e estruturais dos tipos de
fibras musculares da periferia como principais
determinantes [22,6].
Em estudo realizado por Hundley et
al. [23], buscou correlacionar a redução exagerada da área aórtica torácica e sua distensibilidade com a intolerância ao exercício em
pacientes idosos com ICFEP. Foram selecionados 30 pacientes, onde foram divididos em
três grupos: G1-10 pacientes saudáveis de
20-30 anos, G2-10 pacientes com mais de 60
anos hipertensos e G3- 10 pacientes com mais
de 60 anos, classe funcional II-III (NYHA) e
fração de ejeção ventricular (FEVE) >55%.
Os fatores em estudo e desfechos foram avaliados por ressonância magnética cardíaca,
ECG de esforço e ergoespirometria respectivamente.
Como resultado o estudo apresentou que
os pacientes com ICFEP, apresentaram uma
34
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 31-38
redução no tempo de exercício e VO2 pico, a
distensibilidade aórtica torácica avaliadas por
ressonância magnética correlacionou significativamente com a capacidade de pico de exercício,
comprovando que a diminuição distensibilidade
aórtica gera uma dimnuição na intolerância ao
exercício pela maior rigidez. Isto porque o fluxo
sanguíneo para a periferia após a sístole ventricular gera um aumento da capacidade de trabalho do VE, acelerando o retorno da onda reflexa periférica para a aorta, reduzindo a perfusão
muscular para o exercício, determinando fadiga
muscular precoce resultando de um metabolismo
anaeróbio mais proeminente e, consequentemente uma maior acidose metabólica [23].
Outro importante fator é o relaxamento
do miocárdio e intolerância ao exercício, estudos
realizados por Skaluba e Litwin [24], procurou
avaliar os mecanismos de intolerância ao esforço
por ecocardiografia com Doppler e teste ergométrico de esforço máximo determinando um ponto
de corte para a intolerância ao esforçon menor
que 7 mets. O estudo testou a relação do relaxamento miocárdico com tolerância ao exercício
e se os dados derivados da razão entre as velocidades “E” do enchimento precoce do Doppler
transmital e a velocidade “e” de deslocamento
diastólico precoce do anel mitral seriam úteis
na predição da capacidade do exercício. Como
resultado, pacientes que obtiveram um E/e<10
(Padrão lento de relaxamento), tiveram menor
desempenho em esteira com média de 5 mets. O
fluxo trasmital combinado com as velocidades do
anel transmitral, um índice não invasivo de relaxamento e pressão de enchimento ventricular,
permitiram predição da capacidade de exercício,
sugerindo que as pressões de enchimentos elevadas do VE tem no relaxamento anormal uma
das causas mais diretas a intolerância ao esforço
[24,25].
Para Mottram P, et al. a ICFEP caracteriza-se por dispnéia e o aumento da pressão ventricular esquerda durante o stress físico. Em seu
estudo, procurou relacionar o aumento induzido
pelo exercício no BNP e índices de estimativa
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
garcia, el et al - Efeitos do Exercício Aeróbio na Reatividade Vascular em Portadores de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada.
pressórica diastólica do VE em pacientes com
suspeita de ICFEP. Foram avaliados 26 pacientes com suspeita de ICFEP, com FEVE acima
de 50% medida por Ecocardiografia e teste de
exercício usando protocolo de Bruce em teste de
esteira, o BNP foi coletado no repouso, a ecocardiografia foi obtida por Doppler transmital e
tissular e as velocidades anulares mitral foram
obtidas no repouso e pico de exercício, o fluxo
de pressão do VE foi estimado com a relação e/
Ea. Os resultados apresentaram que o BNP em
repouso correlaciona-se com a pressão de pulso em repouso ( r=0.45, p=0.02) a performance
máxima de exercício (4.6 min) estava limitada
pela dispnéia. A pressão arterial aumentou com
o exercício de 143 a 191 mmHg; 50% dos pacientes obtiveram resposta hipertensiva. O pico
de exercício e o BNP correlacionam-se com a
velocidade trasmital(r= 0.41, p< 0.5) onde o
BNP aumentou com o exercício de 48 para 74
pg/ml. O aumento do BNP com exercício em pacientes hipertensos com suspeita de ICFEP, esta
associado com a capacidade de exercício, onde
quanto maior for a hipertensão maiores os níveis
de BNP, maior probabilidade de ICFE, menor tolerância ao exercício. O pico de exercício e os
níveis aumentados de BNP identificam elevação
do fluxo pressórico em ICFEP [26].
Em elegante estudo, Arruda et al. [27]
procurou relacionar capacidade de exercício pelo
padrão respiratório com trocas gasosas, comparando pacientes com insuficiência cardíaca com
fração sistólica comprometida (ICFEC),ICFEP e
grupo controle sem IC. O objetivo, foi verificar
as respostas de troca respiratória ao exercício nos
pacientes com ICFER, ICFEP e no grupo controle. Foram testados pelo teste ergoespirométrico
de esforço, ecocardiografia, obtendo os seguintes
resultados: Os pacientes portadores de Insuficiências cardíaca (sistólica-diastólica), quando comparados ao grupo controle, demostraram menor
capacidade de atingir o pico de VO2 e volume
de ar corrente. A ventilação era mais elevada nos
portadores de Insuficiências cardíaca diastólica,
como também o equivalente ventilatório para
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 31-38
CO². O estudo conclui como resultado mais importante, que as velocidades precoces do influxo
transmital e do anel mitral são preditores de capacidade de exercício e de elevada capacidade
de respostas ventilatórias em pacientes com insuficiência cardíaca distólica [27].
Exercícios Aeróbios e Rigidez Arterial
Pacientes com ICFEP possuem um aumento na VOP, aumento da rigidez arterial e diminuição da complacência das artérias, devido
ao processo de envelhecimento, desenvolvimento de hipertensão arterial, tabagismo, sedentarismo e dislipidemia.
Atualmente se reconhece que os exercícios aeróbios possuem uma importância significativa na reabilitação de pacientes com ICFEP
melhorando a qualidade de vida e permitindo níveis de aptidão física ideais para manter suas atividades de vida diária sem comprometer o sistema cardiovascular e desenvolver novos eventos
sintomáticos.
Um estudo realizado por Hayashi et al.
[28] avaliou os efeitos do trabalho aeróbio na rigidez arterial central e periférica com exercícios
de grau moderado a intenso. Foram avaliados 17
homens saudáveis, sedentários com idade de 50
anos normotensos e não fumantes. Foram submetidos a sete meses de treinamento aeróbio
em intensidades de 60% da freqüência cardíaca
máxima durante 30 minutos 3 vezes por semana
e após 75% da freqüência cardíaca máxima, 45
minutos 4 vezes na semana.
A rigidez arterial foi avaliada pela VOP
carótida-femoral, tendo após o período de treinamento a VOP aórtica uma redução significativa enquanto a femoral não ocorreram mudanças,
demonstrando que em intensidades mais altas a
redução da rigidez periférica é maior devido ao
aumento do diâmetro arterial em atividades mais
intensas [28].
Comprovando esta hipótese, estudos realizados
por Sugawara et al, demonstrou que o diâmetro
da artéria femoral tem aumento significativo em
estudos de 6 semanas de duração com intensida35
garcia, el et al - Efeitos do Exercício Aeróbio na Reatividade Vascular em Portadores de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada.
des médias de 80% da freqüência cardíaca máxima [29].
Estudo realizado por Tanaka et al. [30],
avaliou os efeitos do exercício aeróbio, correlacionando rigidez arterial, idade e complacência das
artérias em 152 homens saudáveis na faixa-etária
de 18 a 77 anos. Foi avaliado complacência das
artérias por tonometria de aplanação realizando
trabalho aeróbio com intensidades de 60% a 70%
da freqüência cardíaca máxima durante 3 meses.
Houve um aumento da complacência das
artérias e redução de 20% da rigidez arterial, observando que o fato da complacência não se modificar
em alguns casos, é pelo efeito elástico das artérias
que estão envolvidas com os níveis de colágeno e
elastina, sugerindo protocolos de treinamento mais
longos e intensidades maiores, nesses casos [30].
Outros fatores importantes estão relacionados a resposta do exercício na rigidez arterial
e complacência das artérias, uma melhora no fluxo sanguíneo periférico, uma melhor contração
da bomba muscular e consequentemente uma
melhora no retorno venoso, um poder maior de
vasodilatação promovida por uma maior secreção do oxido nítrico, uma melhora na biodisponibilidade do substrato energético envolvido no
exercício, menores concentrações de lactato estão todos envoltos de um sistema integrado.
Para Seals et al. o trabalho aeróbio favorece uma diminuição na modulação severa da elasticidade das artérias, melhorando a função vascular,
diminui o estress oxidativo e promove uma melhor
resposta a complacência arterial [31].
Em portadores de doença arterial coronariana, observou-se uma redução da rigidez
arterial com 12 semanas de treinamento aeróbio, tendo uma redução da reflexão da onda de
pulso , sugerindo que 12 semanas seria tempo
suficiente para promover mudanças positivas na
rigidez arterial e complacência das artérias nestes
pacientes [32].
Em relação a idade e rigidez arterial, um
estudo recente aponta que homens acima dos 50
anos com diagnostico de rigidez arterial, tanto
em hipertensos como normotensos, o treina36
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 31-38
mento aeróbio induz uma diminuição da rigidez
arterial, aumento da complacência e diminuição
de riscos cardiovasculares relacionado a idade
[33].
Parece não haver muitas dúvidas indo de
acordo aos estudos citados, que o trabalho aeróbio possui uma influência positiva em relação
a diminuição da rigidez das artérias e melhora
da complacência tanto em hipertensos, normotensos, pacientes com diagnóstico de doença
arterial coronariana e IC. Em relação a rigidez
arterial e a raça, parece que o nível de aptidão e
condicionamento aeróbio pode ser uma causa determinante importante na rigidez arterial quando
comparado indivíduos africanos e caucasianos
e idosos, sendo neste último que o decréscimo
acentuado dos níveis de condicionamento aeróbio aumenta a rigidez e diminui a complacência
das artérias. A rigidez arterial é um preditor de
risco cardiovascular modificável independente
da raça [34,35].
CONCLUSÃO
Em conclusão aos estudos apontados
nesta revisão indicam que o exercício aeróbio
parece ser uma estratégia não farmacológica que
vem a auxiliar no tratamento de pacientes com
ICFEP, com diagnóstico de rigidez arterial.
A diminuição da velocidade de onda de
pulso, aumento da complacência arterial promovidas pela ação dos exercícios aeróbios gera
uma redução nas respostas negativas ligadas ao
remodelamento cardíaco na IC, diminuindo a
sobrecarga cardiovascular, agindo diretamente
na pressão de pulso, promovendo níveis menores da pressão arterial, diminuindo a resistência
vascular periférica, aumentando a biodisponibilidade do oxido nítrico por maior sizilhamento
endotelial (shear stress), diminuição das concentrações de lactato e consequentemente maior
tolerância ao exercício, diminuição dos marcadores cardiovasculares como proteína c reativa,
TNF1 e interleucinas.
As modificações ocorridas com a prá-
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
garcia, el et al - Efeitos do Exercício Aeróbio na Reatividade Vascular em Portadores de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada.
tica contínua de exercícios aeróbios, promove
adaptações tanto centrais quanto periféricas,
sendo esta última uma das grandes responsáveis
pela diminuição da tolerância a pratica de exercícios por pacientes com ICFEP. As respostas
ventilatórias tendem a melhorar com um maior
incremento do VO2 pico e alterações nas fibras
musculares esqueléticas que apresentam modificações em fibras do tipo I oxidativas em fibras
do tipo IIa e IIb mais glicolíticas aumentando
a quantidade de mitocôndrias e capilares diminuindo apoptose e estado de caquexia apresentado nas fazes inicias da IC. O mais importante de
todas as adaptações apresentadas e sem dúvida
alguma a melhora da qualidade de vida destes
pacientes com esta característica.
REFERENCES
1. American Heart Association 2005. Heart disease and stroke statistical update.www.americanheart.org 14/09/2008
2. Mesquita ET, Bocchi EA, Boas FV, Blatouni
M, II diretrizes para diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol.
2002;79(Supl.IV):1-30.
3. Ho K, Pinsky JL ,Kannel WB, Levy D.The
epidemiology of heart failure:the Framingham
Study. Journal American College Cardiology.
1993;22:6A-13A.
4. I Mesquita ET, Bocchi EA, Boas FV. I diretrizes
latino Americano para avaliação e conduta na
Insuficiência Descompensada. Arq Bras Cardiol. 2005; 85(Supl.III).
5. Jessap N, Suzan B. Heart Failure. Review Article. N.Engl.J. Med.2003; 348:2007-18
6. Rosenguine TB, Chiappa RG, Ribeiro JP. Fluxo sangüíneo muscular na Insuficiência Cardíaca: Interação entre fatores centrais e locais. Rev
Hospital de 2007,27:41-46
7. The Criteria Committee of the New York Heart Association: Nomenclature and criteria for
diagnosis of diseases of the heart and great
vessels. 9th ed. New York: Copyright, 1994:
259-63.
8. Vasan RS, Larson MG, Beijamin EJ, Evans JC.
Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort.
Journal Amer Coll Cardiol.1999;33:1948-55.
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 31-38
9. Mosterd A, Cost B, Hoes AW, Bruijine MC. The prognosis of heart failure in the general population the Rotterdam study. Eur J Heart Failure.2001;22:1318-27.
10. Klotz S, Hay I, Zhang G, Maurer M, Wang J, Burkhoff
D. Development of Heart Failure in Chronic Hypertensive
Dahl Rats: Focus on Heart Failure With Preserved Ejection
Fraction. Hypertension ; 2006;47;901-911
11. Kuznetsova T, Herbots L, Lopez B, Yu Jin, Richart T,
Thijs L, et al. Prevalence of Left Ventricular Diastolic Dysfunction in a General Population. Circulation: Heart Failure. 2009;2:105-112
12. Martos R, Baugh J, Ledwidge M, O’Loughlin C, Conlon C, Anil Patle et al. Diastolic Heart Failure: Evidence of
Increased Myocardial Collagen Turnover Linked to Diastolic Dysfunction. Circulation 2007;115;888-895
13. Barasch E, Gottdiener JS, Aurigemma G, Kitzman W,
Han J, Kop WJ, et al. Association Between Elevated Fibrosis Markers and HeartFailure in the Elderly. Circ Heart
Fail. 2009;2:303-310.
14. Weber T, O’Rourke MF, Ammer M, Kvas E, Punzengruber C, Elber B. Arterial stiffness and arterial wavw reflections are associated with systolic and diastolic function
in patients with normal ejection fraction. Am J Hypertension 2008 Nov;21(11)1194-202.
15. Desai AS, Mitchell GF, Fang JC, Creager MA. Central
aortic stiffness in patients with heart failure and preserved
ejection fraction. J Card Fail 2009 Oct;15(8):658-64
16. Tomomi M, Yuji N, Atsuhi N, Chiori S, Nobusuke K,
Masaru S. Elevated arterial stiffness evaluated by brachialankle pulse wave velocity is deleterious for the prognosis
of patients with heart failure. Circ Journal 2009;73:673680
17. Cohn NJ. Arterial stiffness, vascular disease, and risk
of cardiovascular Circulation.2006; 113:601-3.
18. Zieman JS, Melenovsky V, Kass AD.Mechanism,Path
ophysiology,and therapy of arterial stiffness. Arterioscler.
Thromb.Vasc.Biol.2005;25:932-943
19. Najjar SS, Scuteri A, Shetty V, Wright GJ, Muller CD, Fleg
LJ et al. Pulse wave velocity is an independent predictor of
the longitudinal increase in systolic blood pressure and of
incident hypertension in the Baltimore longitudinal study
of aging..J. Amer Col Cardiol 2008;51:1377-1383.
20. Chae UC, Pfeffer AM, Glynn JR.Increased pulse
pressure and risk of heart failure in the elderly.
JAMA1999;281(7):634-643.
21. Zile RM, Baicu FC, Gaasch HW.Diastolic heart failureAbnormalities in active relaxation and passive stiffness of
relation and passive stiffness of the left ventricule. N Engl
J Med .2004;350:1953-9
37
garcia, el et al - Efeitos do Exercício Aeróbio na Reatividade Vascular em Portadores de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada.
22. Aurigemma PG, Gaasch HW. Diastolic heart failure.
N Engl J Med .2004;351:1097-105.
23. Hundley WG, Kitzman DW, Morgan TM, Hamilton CA,
Darty SN, Stewart KP et al. Cardiac-dependent changes
in aortic area and distensibility are reduced in older
patients with isolated distolic heart failure and correlate
with exercise intolerance. J Am Coll Cardiol.2001;38(3):
797-802.
35. Takeshi O, Seiji M, Jun S, Yumiko K, Haruka MT,
Takashi M, et al. Age-Related Reduction of Systemic
ArterialCompliance Relates to Decreased AerobicCapacity
during Sub-Maximal Exercise. Hypertens Resv 2006; 29:
759–765
24. Skaluba SJ, Litwin SE.Mechanisms of exercise
intolerance.Circulation. 2004;109:972-977.
25. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic
heart failure: diagnostic,prognostic and therapeutic
aspects. Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:9
doi:10.1186/1476-7120-3-9
26. Mottram PM, Haluska BA, Marwick TH. Response
of B-type natriuretic pepticle to exercise in hypertensive
patients with suspected diastolic heart failure: Correlation
with cardiac function, hemodynamics, and workload.
2004; American Heart Journal, 148 2: 365-370.
27. Arruda ALM, Pellikka PA, Olson TP, Johnson
BD. Exercise Capacity, Breathing Pattern, and Gas
Exchange During Exercise for Patients with Isolated
Diastolic Dysfunction. J Am Soc Echocardiogr. 2007
Jul;20(7):838-46
28. Hayashi K, Sugawara J, Takashiy. Effects of aerobic
exercise training on the stiffness of central and peripheral
arteries in middle-aged sedentary men.Japanese journal
of physiology.2005.235-9.
29. Hayashi K, Sugawara J, Komine H, Maeda S, Takashi.
Effects of Aerobic Exercise Training on the Stiffness of
Central and Peripheral Arteries in Middle-Aged Sedentary
Men. Japanese Journal of Physiology, 2005;55, 235–
239.
30. Tanaka H, Dinenno F, Monahan D. Aging, habitual
exercise, and dynamic arterial compliance. Circulation
2000; 102:1270-5.
31. Seals DR, Souza CA, Donato AJ, Tanaka H. Habitual
exercise and arterial aging. 2008-J Appl Physiol
105:1323-1332.
32. Schofield S, Edwards G. Effects of exercise training on
central aortic pressure wave reflection in coronary artery
disease. Am J Hypertension. 2004; 17:540-3.
33. Hiromi Muratani. Improvementn of Arterial Stiffness
by Aerobic Exercise in Eldery Subjects. Hypertension
2007;30:875-877.
34. Aren R, Ding-Yu Fey, Arrowood JA, Kraft KA. Influence
on Aerobic Fitness on Aortic Stiffness in Apparently Healthy
Caucasian and African-American Subjects. Int J Cardiol.
2007 Nov 30; 122(3): 202–206.
38
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 31-38
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
UPDATING
ARTICLES
Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
Malnutrition, Inflammation and Cardiac Surgery
Alessandro Gonçalves Altoé¹, Marcellus Gasola Grilo², Luis Daniel da Fraga Torres³,
Odilon Silva Henrique Junior4
Abstract
Patients who undergo heart surgery are
often serious cases that have a great number of
comorbities and surgical risk factors. Malnutrition and inflammation are two important risk
factors that can influence the postoperative evolution of these patients. Postoperative nutritional
assessment: It is important to associate clinical
data (anamnesis and physical examination) to
supplementary medical examinations (glucose, complete blood count, lipidogram, total and
fractions of protein, prealbumin). Several indexes can be used to assess the malnutrition grade:
Subjective Global Assessment, Nutritional Risk
Score, Nutritional Risk Index, and Malnutrition
Universal Screening Tool. Malnutrition and inflammation: Inflammation provokes alterations
that can aggravate the nutritional condition; it
can lead to cachexia under certain circumstances. It is common to associate inflammation to
some chronic diseases: heart failure, coronary
artery disease, neoplasias, chronic kidney disease, and obesity. Some indices (PINI, Glasgow Prognostic Score, PCR/albumin ratio) use
the protein acute-phase dosage and can provide
relevant information concerning the prognostic
of certain patients. Malnutrition and heart physiology: Some studies have shown that malnutrition can interfere in the heart function and
provoke reduction of myocardial mass. In the
advanced heart disease, the inflammatory stage can aggravate the nutritional condition and
consequently the heart function. Malnutrition
and immune system: Malnutrition can provoke immunological disorders and a greater
susceptibility to infections. Endocrine metabolic changes provoked by surgery trauma in
association with the extracorporeal circulation
can aggravate the nutritional and immunological condition leading to a greater possibility of
postoperative infections in heart surgery. Nutritional management: Studies have shown that
nutritional therapy in preoperative phase decreases mortality and postoperative mortality. Immunomodulatory formulas may have additional
benefits compared to the traditional ones. Conclusion: We can conclude that the nutritional
and inflammatory assessment in preoperative
heart surgery is very important because it allows us to identify, treat, and control nutritional
disturbs and deficits because of loss or excess
of weight, so reducing morbidity, mortality and
the time of postoperative internment.
1-Cirurgião Cardiovascular do Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapermirim, Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular,
Mestrando em Cirurgia Cardiovascular pela Fundação São Francisco de Assis - Verdade é Jesus
2- Título de Especialista em Terapia Nutricional (SBNPE), Título de Especialista em Nefrologia (SBN), Título de Especialista Terapia Intensiva (AMIB), Mestrado
em Terapia Intensiva, Professor da Pós-Graduação em Medicina Intensiva da Faculdade Redentor/AMIB-ES
3- Cirurgião Cardiovascular, Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
4- Cirurgião Cardiovascular, Membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Endereço para correspondência:
Alessandro Gonçalves Altoé
Rua Aramis Barroso de Lima, 19, Ap 201, Gilberto Machado - Cachoeiro de Itapemirim - ES, Brasil - CEP:29303-390
E-mail: [email protected]
39
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
Key-words: extracorporeal circulation,
inflammatory markers, nutritional markers, immune system.
Resumo
Fundamentos: pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca são geralmente pacientes graves com grande nº de comorbidades e fatores de
risco cirúrgico. Desnutrição e inflamação são
dois fatores de risco importantes e que podem
influenciar a evolução pós-operatória destes
pacientes. Avaliação nutricional no pré-operatório: é importante a associação entre dados
clínicos (anamnese e exame físico) e exames
complementares (glicose, hemograma completo, lipidograma, proteínas totais e frações, préalbumina). Existem vários índices que podem
ser utilizados para avaliar o grau de desnutrição:
avaliação subjetiva global, Nutrition Risk Score, Nutrition Risk Index, Malnutrition Universal
Screenging Toll. Desnutrição e inflamação: inflamação provoca alterações que podem piorar o
estado nutricional, podendo levar a caquexia em
determinadas condições. É comum a associação
entre inflamação e determinadas doenças crônicas: insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, neoplasias, insuficiência renal, obesidade.
Alguns índices (IPIN, Glasgow prognostic score, relação PCR/albumina) utilizam à dosagem
de proteínas de fase aguda e podem fornecer
informações importantes relativos ao prognóstico de determinados pacientes. Desnutrição
e fisiologia cardíaca: estudos revelaram que a
desnutrição pode interferir na função do coração
e provocar redução da massa miocárdica. Na insuficiência cardíaca avançada o quadro inflamatório presente pode piorar o estado nutricional
e conseqüentemente à função cardíaca. Desnutrição e sistema imunológico: desnutrição
pode provocar deficiências imunológicas e uma
maior suscetibilidade a infecções. Mudanças
endócrino-metabólicas provocadas pelo trauma
cirúrgico em associação com a circulação extracorpórea podem piorar o estado nutricional e
40
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 23-28
imunológico, levando a maior possibilidade de
infecções no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Manejo nutricional: estudos têm demonstrado que a terapia nutricional no pré-operatório
reduz morbidade e mortalidade pós-operatória.
Fórmulas imunomoduladoras teriam benefícios adicionais comparadas com as tradicionais.
Conclusão: podemos concluir que a avaliação
nutricional e inflamatória no pré-operatório de
cirurgia cardíaca é de grande importância, pois
permite identificar, tratar e controlar distúrbios e
déficits nutricionais por perda ou excesso, reduzindo morbidade, mortalidade e tempo de internação no pós-operatório.
Palavras - chave: Circulação extracorpórea, marcadores inflamatórios, marcadores.
Nutricionais, sistema imunológico.
INTRODUÇÃO
À medida que os métodos menos invasivos avançam acompanhando a evolução tecnológica e a população envelhece, o número de
pacientes com doenças de maior complexidade
associadas cada vez mais a um maior número de
comorbidades que são encaminhados à cirurgia
cardíaca, tem aumentado na mesma proporção;
por isso, a avaliação pré-operatória com a identificação de possíveis fatores de risco e a sua correção é de grande importância, na tentativa de
reduzir o número de complicações e mortalidade
no pós-operatório.
A importância do estado nutricional em
cirurgia foi reconhecida a mais de 70 anos, em
1936 por Sutdley, ao observar que os portadores
de úlceras duodenais estenosantes com perda de
peso de 20% apresentavam maior taxa de complicações e mortalidade do que aqueles com menor perda de peso [1].
Desnutrição pode ser definida como um
estado em que à deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteínas e outros nutrientes
causam efeitos adversos mensuráveis na estrutura tecidual ou corporal, função orgânica e evolução clínica. Trata-se de conceituação ampla,
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
que inclui a deficiência protéico-calórica, mas
também o desequilíbrio de micronutrientes, encontrado principalmente em idosos, obesos e portadores de doenças crônicas debilitantes [2].
No Brasil estima-se que em 2050, a expectativa de vida ao nascer chegue a 85 anos, elevando assim, a parcela de idosos na população. Atualmente 15 milhões de pessoas (8,6 % da população
total) já passaram dos 60 anos. As estimativas indicam que em 2025, o país terá mais do que o dobro
do número de idosos existentes na atualidade. Com
o envelhecimento, mudanças fisiológicas, metabólicas e capacidade funcional resultam em alterações das necessidades nutricionais. Além disso, a
população de idosos é heterogênea pela diversidade social, cultural, econômica e idade fisiológica.
Essas mudanças, assim como, a diversidade entre
os idosos, podem contribuir para alterar o seu estado nutricional. O mais importante distúrbio nutricional observado nos idosos é a desnutrição a
qual está associada ao aumento da mortalidade e
suscetibilidade a infecções [3]. Atualmente a população mundial de pessoas acima de 60 anos é
de aproximadamente 11% do total e a previsão é
de que em 2050 chegue a 22% da população total
segundo o Census Bureau [4].
A obesidade também pode estar associada a estados de carência nutricional. Pesquisas
demonstram ingestão inadequada de micronutrientes na maioria dos obesos mórbidos, principalmente ferro, vitamina B9 e D [5,6]. Outros estudos revelaram que a prevalência de desnutrição
em pacientes hospitalizados pode variar de 20 a
61% dos pacientes internados e que quanto maior
o tempo de internação, maior será a possibilidade
do paciente se tornar desnutrido [7,9]. A desnutrição hospitalar pode refletir o perfil nutricional da
população e por outro lado, problemas nutricionais associados a processos patológicos [10].
A desnutrição pré-operatória é reconhecida
como um fator independente de risco de maior morbidade e mortalidade pós-operatórias por diminuição dos compartimentos de composição corporal,
notadamente massa magra, imunodepressão celular
e retardo na cicatrização de feridas [11,12].
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
Verificou-se recentemente, que doentes graves, tanto portadores de doenças agudas quanto os
portadores de doenças crônicas, tais como: insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, insuficiência renal, neoplasias; podem apresentar algum grau
de inflamação sistêmica associada e que esta condição pode causar ou agravar um quadro de desnutrição
pré-existente [13-17].
O presente artigo tem como objetivo despertar a atenção para a importância do estado nutricional
e a sua relação com inflamação no pré-operatório de
cirurgia cardíaca para detecção de possíveis níveis de
deficiência nutricional e inflamação sistêmica, objetivando suas correções na tentativa de diminuir possibilidades de complicações no pós-operatório.
Avaliação Nutricional no Pré-Operatório
O adequado rastreamento do estado nutricional no pré-operatório de cirurgia cardíaca deve
ser realizado através da associação entre os parâmetros clínicos e laboratoriais. A avaliação clínica
pode ser obtida através da avaliação subjetiva global elaborada por Detsky et al. [18,19]. Esta avaliação inclui anamnese e exame físico. Na anamnese
estão incluídos dados relativos ao peso corpóreo,
dieta, sintomas gastrointestinais, capacidade funcional física, grau de estresse da doença e no exame físico são avaliados a presença de edema, de
perda de tecido subcutâneo e de massa muscular
(Tabela 1).
A avaliação objetiva pode ser realizada
através da obtenção de dados antropométricos e
laboratoriais. Os dados antropométricos incluem:
circunferência do braço, panturrilha, abdominal,
pregas cutâneas, índice de massa e composição
corpórea; sendo que os laboratoriais incluem: hemograma completo, eletroforese de proteínas, balanço nitrogenado, colesterol sérico, etc. [20,21].
Podem ser considerados como marcado
res de desnutrição:
•Perda involuntária de peso de aproxi-
madamente 5% em 1 mês, 7,5% em três meses, 10% em 6 meses;
41
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
Tabela 1. Avaliação Nutricional Subjetiva Global
• Peso baixo para altura, inferior a mais de 20% do peso corpóreo ideal;
• Índice de massa corporal (IMC) menor
que 19 Kg/m²;
•Albumina abaixo de 3,5 mg/dl;
• Nível de colesterol inferior a 160 mg/dl;
• Mudança do estado funcional de independente para
dependente;
• Ingestão alimentar inadequada;
• Circunferência muscular do braço inferior ao percentil 10;
• Prega cutânea tricipital menor que o percentil 10 ou maior que o percentil 95;
• Contagem de linfócitos <1500/mm³ [22,23]
flamatória sistêmica, mas tem um
valor prognóstico
importante, estando associado
a um aumento
de morbidade e
mortalidade no
pós-operatório
de cirurgia geral,
cardíaca e também de pacientes
hospitalizados
[25-32]. Outros
estudos revelam
que a pré-albumina e transferrina
são marcadores
nutricionais com
sensibilidade mais elevada que a albumina, podendo ser utilizados como marcadores de desnutrição subclínica em cirurgia cardíaca [33,34].
Existem vários outros índices nutricionais na literatura que podem ser utilizados para
avaliar o grau de desnutrição no pré-operatório
de cirurgia cardíaca. A maioria destes índices
Tabela 2. Nutrition Risk Score (NRS)
Alguns estudos revelam que a
concentração de albumina sérica é um
pobre marcador de estado nutricional,
raramente está alterada em casos de
desnutrição calórica [24].
A hipoalbuminemia parece estar mais
comumente relacionada a resposta in42
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
leva em consideração dados objetivos e subjetivos como: IMC, perda de peso, albumina, alteração do apetite. Dentre estes índices podemos citar: Nutrition Risk Score (NRS), Nutrition Risk
Index (NRI), Malnutrition Universal Screening
Toll (MUST)[35-37]. Tabelas (2, 3 e 4).
Desnutrição e Inflamação
Tabela 3. Nutrition Risk Index (NRI)
Tabela 4. Malnutrition Universal Screening Toll (MUST)
Na inflamação sistêmica crônica ocorre a
liberação de mediadores inflamatórios que suprimem o apetite e induzem o hipermetabolismo, levando a lipólise, catabolismo muscular e aumento
do “turn-over” de proteínas. O resultado é uma
caquexia progressiva e declínio funcional [38].
Na desnutrição caquética há inflamação
crônica associada à ingestão insuficiente de alimentos, sendo que o prognóstico e a resposta à
terapia nutricional dependem da intensidade da
inflamação e da possibilidade de controle da doença de base. Na hipoalbuminêmica ocorre uma
descarga maciça de mediadores inflamatórios
e o prognóstico depende do controle do agente
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
agressor, sendo que este tipo de desnutrição está
presente nas grandes agressões como na sepse e
no grande queimado [39].
Estudos revelam que algum grau de inflamação crônica pode ser encontrada em determinadas doenças crônicas, tais como: neoplasias,
insuficiência renal crônica, diabetes, insuficiência
cardíaca, insuficiência coronariana,obesidade,
etc. [40-45]. Outros estudos revelam que
existe uma associação entre inflamação e
desnutrição [46,47]. Isto pode ser observado nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca, caquexia cardíaca,caquexia
neoplásica,doença aterosclerótica [48-50].
A intensidade da resposta inflamatória pode
ser identificada pelo aumento de determinadas proteínas no sangue, dentre elas podemos
citar a alfa-1-antitripsina, feritina e em especial, o PCR.
A associação entre desnutrição
e a intensidade da inflamação crônica
no pré-operatório podem influenciar o
prognóstico de pacientes submetidos a
grandes traumas cirúrgicos, como é o
caso das cirurgias abdominais de grande
porte, cirurgias torácicas [51] e cirurgias
cardíacas. Pacientes cronicamente inflamados submetidos ao trauma cirúrgico e
a circulação extra-corpórea podem apresentar uma resposta inflamatória mais
intensa no pós-operatório e consequentemente aumentar o número de complicações
[52]. Após o trauma cirúrgico , em função da
ação conjunta de hormônios contrarreguladores,
mediadores e citocinas pró-inflamatórias ocorre
reação de fase aguda, com desvio da síntese de
albumina para proteínas de fase aguda, consumo
de massa celular orgânica em seus vários compartimentos (muscular e visceral) e imunodepressão pós-traumática. Enquanto perdurar esta
grave condição clínica, pouca eficiência terá a
terapia nutricional tradicional. Ações buscando
reduzir a infecção e inflamação (reoperações,
drenagem, antibióticos) em associação com uso
criterioso de nutrientes imunomoduladores (glu43
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
tamina, arginina, ácido graxos ômega-3 e antioxidantes) podem ser úteis na condução desses
pacientes [53,54].
Ingenbleek e Carpentier propuseram em
1985 o índice de prognóstico inflamatório e nutricional (IPIN) para avaliar o prognóstico de
pacientes gravemente enfermos, consistindo na
seguinte fórmula:[55]
IPIN: α-1-GA(mg/l) + PCR(mg/l)
Alb(g/l) + TTR(mg/l)
α-1-GA→ alfa-1- glicoproteína ácida;
PCR→ proteína C reativa;
Alb→ albumina;
TTR→ transtiretina.
Corrêa et al. demonstraram e propuseram
em 2002 que a relação PCR/albumina apresentava
sensibilidade semelhante ao índice de prognóstico inflamatório e nutricional para diagnóstico dos
graus de risco de complicações, entretanto mais
simples e com menor custo (Tabela 5) [56].
Tabela 5. Relação PCR/albumina
Recentemente McMillan desenvolveu
o Glasgow Prognostic Score, o qual se baseia
na dosagem de albumina e PCR, para avaliar o
prognóstico de pacientes portadores de neoplasias (Tabela 6) [57].
Tabela 6. Glasgow Prognostic Score
44
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
Desnutrição e Fisiologia Cardíaca
Em 1866, Voit demonstrou através de estudo realizado em felinos com privação alimentar que estes animais apresentavam o coração
levemente diminuído quando comparados com
animais normais e concluíram que a desnutrição não influenciava de maneira significativa no
coração [58]. Este conceito foi aceito até 1947,
quando Keys et al. demonstraram através de uma
grande série de autópsias de pessoas com deficiência alimentar que a redução do miocárdio
era proporcional a redução do restante do corpo
[59]. Neste mesmo estudo, Keys, demonstrou
que àqueles pacientes que perdiam 25% do peso
corporal após seis meses de dieta hipoproteíca
e hipocalórica apresentavam uma diminuição
significativa na dimensão do coração. Abel demonstrou através de estudos em cães que a atrofia miocárdica se correlaciona com vacualização
das fibras miocárdicas , redução do tamanho e
as vezes fragmentação de miofibrilas [60]. Outro
estudo realizado por Kyger et al. em 1978, revelou que em pacientes desnutridos o trabalho da
ventrículo esquerdo e o volume sistólico estavam
significativamente reduzidos.
Na insuficiência cardíaca avançada geralmente existe inflamação associada à liberação de
mediadores pró-inflamatórios (citocinas,ex:TNFα) e inflamatórios que inibem o apetite, aumentam o catabolismo e pioram o estado nutricional,
levando a desnutrição; por sua vez, a desnutrição
piora a função cardíaca, agravando ainda mais o
quadro a insuficiência cardíaca e levando a caquexia [61,62].
A caquexia cardíaca pode ocorrer em
53% dos pacientes com insuficiência cardíaca
congestiva em classe III ou IV. Diversos mecanismos parecem estar envolvidos na gênese desta
síndrome, tais como: anorexia devido a inibição
do apetite pela ação de mediadores inflamatórios,
modificações na ingestão alimentar conseqüente
a dietas rigorosas, alterações na absorção de alimentos devido ao edema de alças intestinais e o
metabolismo anormal. Todos estes fatores parecem desempenhar papéis fundamentais no desen-
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
volvimento desta síndrome, entretanto, a hipóxia
celular é um achado comum, secundário a um
quadro semelhante a resposta inflamatória sistêmica, com liberação de mediadores inflamatórios,
citocinas e ativação do sistema neuro-hormonal. A
depleção protéica grave como a encontrada nesta
condição, leva a debilitação, inanição, cicatrização
lenta das feridas, aumento da morbidade e tempo
de internação hospitalar; portando, a desnutrição
pré-operatória está associada aos piores resultados
em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, sendo a reposição pós-operatória de nutriente pouco
eficaz para reverter esta condição clínica [61,62].
Desnutrição e Sistema Imunológico
Deficiências protéica e protéico-calórica promovem alterações importantes no sistema imunológico, tais como: queda no nível dos
componentes do sistema complemento, prejuízo
na função dos neutrófilos, reação de hipersensibilidade retardada, queda na massa e função dos
tecidos linfóides; levando consequentemente a
deficiências imunológicas e a uma maior suscetibilidade as infecções [63,64].
A resposta do sistema imunológico às infecções envolve a ativação e propagação de células imunológicas; síntese de um conjunto de
moléculas requerendo replicação de DNA, expressão de RNA; síntese e secreção de proteínas
(imunoglonulinas); além de consumo adicional de
energia. Os mediadores inflamatórios, por sua vez,
promovem o aumento das respostas catabólicas
e diminuição do apetite, levando a um aumento
no consumo energético, degradação de proteínas,
piorando o estado nutricional e consequentemente
aumentando as deficiências imunológicas [65].
Os mecanismos de resistência do hospedeiro podem ser divididos em dois tipos principais: antígeno-específico e não específico. As
defesas não específicas incluem: pele, mucosas,
células fagocitárias, muco, cílios, complemento,
lisossomos, interferon e outros fatores humorais.
Mecanismos antígeno-específico incluem a produção de anticorpos pelos linfócitos B e T sistê-
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
micos. Na desnutrição protéico-calórica ocorre
atrofia linfóide importante; diminuição do peso
e tamanho do timo; menor diferenciação corticomedular; depressão das respostas de hipersensibilidade cutânea; redução na maturação e
diferenciação completa de linfócitos T; redução
significativa dos linfócitos CD4+ e CD8+; diminuição no número de células produtoras de
anticorpos e na quantidade de secreção de imunoglobulinas; queda na afinidade de anticorpos;
alterações nos mecanismos de fagocitose; redução na quantidade de C3, C5 e fator B; redução
da destruição intracelular de bactérias; diminuição na produção de citocinas (interleucina 1, 2 e
interferon ); menor eficiência das barreiras físicas; mudanças na qualidade do muco; redução
na função de neutrófilos e monócitos [66,67].
Durante a circulação extra-corpórea ocorre à ativação de neutrófilos, linfócitos, monócidos, mocrófagos, sistema complemento e células
endoteliais, levando a liberação de mediadores
inflamatórios e pró-inflamatórios (fator de necrose tumoral, interleucinas) tendo como conseqüência uma resposta inflamatória sistêmica que pode
variar de grau entre os pacientes [68]. Este estado
inflamatório desencadeado pela CEC pode intensificar o quadro de desnutrição no pós-operatório,
devido a redução do apetite, ao hipermetabolismo
e ao aumento do catabolismo; podendo resultar em
um aumento da disfunção imunológica e do quadro
inflamatório quando pré-existente.
Todas estas alterações ocasionadas no sistema imunológico pela desnutrição, quando associadas às mudanças endócrinas, metabólicas e inflamatórias provocadas pelo trauma cirúrgico e circulação extra-corpórea podem levar ao aumento de
infecções e outras complicações no pós-operatório
de cirurgias cardíacas [69].
Manejo Nutricional
Vários estudos têm demonstrado que
a terapia nutricional no pré-operatório reduz a
morbidade e a mortalidade cirúrgica, devido a
melhora do balanço nitrogenado, hidroeletrolí45
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
tico, do processo de cicatrização e da resposta
imunológica [70-73]. Abel et al. em 1976, demonstraram que pacientes com caquexia cardíaca submetidos à cirurgia de troca valvar apresentavam uma evolução pós-operatória desfavorável e que a introdução de nutrição parenteral
no pós-operatório era ineficaz na redução da
mortalidade e morbidade [74]. Estudos recentes
têm demonstrado que a oferta pré-operatória de
suplementos orais, enriquecidos com nutrientes
imunomoduladores (arginina, nucleotídeos, ácido graxos ômega-3 e antioxidantes) cinco dias
antes da cirurgia é capaz de atenuar a resposta
inflamatória e modular a resposta imunológica,
reduzindo a taxa de complicações no pós-operatório e o tempo de internação hospitalar [75,76].
Uma revisão recente apontou que a recomendação para o uso da suplementação com
ômega-3 está bem estabelecida para determinadas condições clínicas, entre elas doença cardiovascular, hipertrigliceridemia e artrite reumatóide; entretanto, outras condições, que podem se
beneficiar da ação anti-inflamatória do ômega-3,
ainda estão sendo estudadas, apresentando evidências desses benefícios [77-79].
O equilíbrio entre os lipídeos da dieta
tem como propósito controlar a resposta inflamatória exacerbada, por meio da relação entre os
dois tipos de ácidos graxos polinsaturados ingeridos [80]. O alto consumo do ácido linoléico na
dieta (ômega-6) favorece o aumento do conteúdo de ácido araquidônico nos fosfolipídios das
membranas celulares, aumentando, consequentemente, a produção de prostaglandina E2 e leucotrieno B4, por meio das vias enzimáticas da ciclooxigenase e 5-lipoxigenase, respectivamente;
entretanto, a ingestão de óleo de peixe introduz
o ácido eicosapentaenóico (EPA) (20:5 -3) nos
fosfolipídios das membranas, inibindo o metabolismo do ácido araquidônico por competição
pelas mesmas vias enzimáticas (ciclooxigenase
e 5-lipoxigenase), promovendo a formação de
prostaglandinas E3, em vez da PGE2, e leucotrieno B5, em vez do B4, que são mediadores inflamatórios menos ativos, e consequentemente,
46
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
atenuando a reação inflamatória [81].
Recentemente, McGuinness et al. demonstraram através de estudo experimental que células
endoteliais de veia safena estimuladas com endotoxina quando pré-tratada com ômega-3 apresentavam menor resposta inflamatória [82].
Vários trials prospectivos e randomizados sugerem benefícios adicionais com fórmulas
imumoduladoras comparadas com as tradicionais quando bem indicadas, demonstrando redução de complicações infecciosas e do tempo de
internação hospitalar [83-85]. Revisão recente,
de 14 ensaios clínicos controlados, que testaram
a suplementação com ômega três, isolada ou
combinada com arginina e/ ou ácido ribonucléico versus placebo, demonstrou redução do risco
relativo para complicações após cirurgia de câncer em todos os pacientes [86]. Em outro estudo
prospectivo, randomizado e controlado, 45 pacientes candidatos a cirurgia cardíaca receberam
dieta oral imunomoduladora no pré e no pós-operatório ou dieta controle, sendo que os pacientes
que receberam a formulação contendo nutrientes
imunomoduladores tiveram redução da taxa de
complicações infecciosas [87].
Outros estudos demonstraram que em pacientes com lesão pulmonar aguda ou síndrome
do desconforto respiratório, sob ventilação mecânica, o tempo de internação na UTI, tempo de
ventilação mecânica e ocorrência de novas disfunções orgânicas estão reduzidos com a utilização de dietas enterais enriquecidas com ácidos
graxos ômega três e antioxidantes [88,89].
A dose diária de ômega três para modular o
processo inflamatório ainda não está bem estabelecida. Heller et al. demonstraram que ômega três administrado intravenosamente na dose de 0,11 g/kg
em média 8,7 dias , reduziu mortalidade em 661 pacientes cirúrgicos e de UTI.[90] Quando utilizado
por via enteral, o ômega 3 leva aproximadamente 3
dias para alcançar níveis adequados na membrana
celular, entretanto, por via parenteral resposta clínica relevante pode ser alcançada em 3 h [91].
Embora existam várias evidências favoráveis da suplementação com -3, outros estudos
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
[92] publicaram resultados contrários, em que os
ácidos graxos poliinsaturados dessa família inibiram a resposta imune mediada por linfócitos T.
Tal efeito é indesejável, principalmente em indivíduos previamente imunossuprimidos. Apesar
dos resultados desses estudos, uma análise mais
crítica sugere que a imunossupressão ocorreu,
em parte, devido ao aumento da peroxidação lipídica pela oferta reduzida de antioxidantes, em
particular de vitamina E, que pode ser prevenido
com sua suplementação [93].
Alguns estudos sugerem que a nutrição
parenteral tem melhores resultados quando administrada de preferência no pré-operatório, evitando sua indicação de rotina no período pós-operatório. Deverá ser usada no período pós-operatório,
na vigência de complicações operatórias ou quando
a via gastrointestinal não puder ser usada num período entre 5 a 7 dias. [94,95]; entretanto, sempre
que possível, deve-se preferir o uso de dieta enteral, considerando aspectos fisiológicos e seu menor
custo. A oferta pré-operatória de suplementos orais
enriquecidos com nutrientes imunomoduladores é
capaz de atenuar a resposta inflamatória e modular
a resposta imunológica, reduzindo a taxa de complicações no pós-operatório [96-98].
Em resumo, podemos concluir que a avaliação nutricional e inflamatória no pré-operatório de cirurgia cardíaca é de grande importância,
pois permite identificar, tratar e controlar distúrbios e déficits nutricionais por perda e excesso
na fase pré-operatória, diminuindo morbidade,
mortalidade e tempo de internação hospitalar. A
reposição nutricional pode reverter às mudanças
provocadas no miocárdio e no sistema imunológico devido à desnutrição. Fórmulas contendo
nutrientes com atividade imunomoduladora no
pré e pós-operatório pode contribuir para atenuar o estado inflamatório e modular a resposta
imunológica pós-operatória. A via enteral deverá
ser a preferencial, sempre que possível, quando
a suplementação oral não for mais suficiente. A
via parenteral deverá ser reservada apenas para
situações especiais quando a via enteral não for
possível ser utilizada.
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
Agradecimentos
Agradeço ao Professores Dr. Otoni Moreira Gomes e Dr. Álvaro Armando de Moraes
pelo grande incentivo e orientação. Também
agradeço a minha esposa Kátia e meus filhos
(Rafaela e Felipe) pela compreensão e apoio.
REFERENCES
1. Sutdley HO.Percentge of weight loss: a basic
indicator of surgical risk in patients with chronic
peptic ulcer 1936.Nutr Hosp 2001;16(4):141-3.
2. Watzberg DL. Desnutrição calórico-proteica e sua
importância clínica. Nutrinews 1997;3:12- 13.
3. Souza VMC, Guariento ME.Avaliação do
idoso desnutrido.Rev Bras de Clin Médica
2009;7:46-49.
4. International Data Base U.S Census Bureau.World
population by age and sex. www.census.gov/ipc.
5. Ammor N, Berthoud L, Gerber A, Giusti V.
Nutritional deficiencies in candidates for bariatric
surgery. Rev Med Suisse 2009; 5(196): 676-9.
6. Flancbaum L, Belsley S, Drake V, Colarusso T,
Tayler E. Preoperative nutritional status of patients
undergoing Roux-en-y.Gastric bypass for morbity
obesity. J. Gastrointest Surg 2006; 10(7): 1033-7.
7. Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck CL, Butterworth CE Jr. Hospital malnutrition: a prospective evalution of general medical patients during
the course of hospitalization. An J Clin Nutr
1979; 32:418-26.
8. Nursal TZ, Nayon T, Atalay BG, Koz N, karakaly H. Simple two-part tool for screening of
malnutrition. Nutrition 2005;21:659-65.
9. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey
(IBRANUTRI): a study of 4000 patients 2001;
17(7-8):573-80.
10. Garcia RWD, Leandro Merhi VA, Pereira AM.
Estado nutricional e sua evolução em pacientes
internados em clínica médica. Rev Bras Nutr Clín
2004; 19:59-63.
11. Daley J, Khuri SF, Henderson W, Hur K, Gibbs JO, Barbour G. Risk adjustment of the postoperative morbidity rate for the comparative asses-
47
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
sment of the quality of surgical care: results of the National
Vetereans Affairs Surgical Risk Study.J Am Coll Surg 1997;
185(4): 328-40.
26. Reinhardt GF, Mycofski JW, Wilkens DB, et al. Incidence and mortality of hypoalbuminemic patients in hospitalized
veterans. J Parenter Enteral Nutr 1980; 4: 357- 359.
12. Schiesser M, Muller S, Kirchhoff P,Bretenstein S, Schafer
M, Clavein PA. Assessment of novel screening score nutritional risk in predicting complication in gastro-intestinal surgery. Clin Nutr 2008; 27(4):565-70.
27. Mohamed Y R, Thomas R, Norman JS.Clinical characteristics of preoperative hypoalbumineminia predict outcome of cardiovascular surgery. Journal Parenter Enteral Nutr
1997; 21: 81-90.
13. Santos WB, Mesquita ET, Vieira RMR et al. Proteína C reativa e Doença Cardiovascular. As Bases da Evidência Científica. Arq Bras Cardiol 2003; volume 80 (nº4): 452-6.
28. Engelman DT, Adams DH, Byme JG, Aranki SF, Collins
JJ, Couper GS, Allred EN, Cohn LH, Rizzo RJ. Impact of mass
and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery.Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1999;
118(5):866-873;
14. Bengmark S. Acute and “chronic” phase reaction - a
mother of disease. Clin Nutr 2004; 23:1256-66.
15. Balciunas M, Bagdonaite L,Samalavicius R, Griskevicius
L,Vuylsteke A.Pre-operative high sensitive C-reative protein
predicts cardiovascular events after coronary artery baypass
grafting surgery: a prospective observational study. Ann
Card Anaesth 2009; 12(2):127-32.
16. David A, Hao Z, Bernard P, Paul MH, Martin F, Houward
TT. Inflammation and outcome after general thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:431-434.
17. Roxburgh CS, McMillan DC. Role of systemic inflammatory response in predicting survival in patients with primary
operable cancer. Future Oncol 2010; 6(1):149-63.
18. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global
assessment of nutritional status? J. Parenter. Enteral Nutr
1987; 11: 8-13.
19. Silva MCGB, Barros AJD. Avaliação nutricional subjetiva:
parte 2 - Revisão de suas adaptações e utilizações nas diversas especialidades clínicas. Arq Gastroenterol 2002; 39(4).
20. Acuna K, Cruz T. Nutritional assessment of adults and
elderly and the nutritional status of the Brazilian population.
Arq Bras Endocrinol Metabol, 2004; 48:345-361.
21. Souza VMC, Guariento ME. Avaliação do idoso desnutrido. Rev Bras Clini Méd,2009;7:46-49.
22. Riobó Serván P, Sánchez-Vilar O, González de Villar N.
Geriatric nutrition. Nutr Hosp, 1999; 14:(Suppl2):32S-42S.
23. Nishida T, Sakakibara H.Low lymphocyte count in
underweight japanese women.Environ Health Prev Méd
2008;13:345-348.
24. Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albuminin human
physiology and pathophysiology. J Parenter Enteral Nutr
1991; 15: 207-211.
25. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem
E.The influence of nutritional status on complications after
major intraabdominal surgery. Journal of the American College of Nutrition 2004; 23:227-232.
48
29. Cabral VLR, Carvalho L, Miszputen SJ. Importância da
albumina sérica na avaliação nutricional e de atividade inflamatória em pacientes com doença de Crohn. Arq. gastroenterol;2001; 38(2):104- 108
30. Bengmark S. Acute and “chronic” phase reaction - a
mother of disease. Clin Nutr 2004; 23:1256- 66.
31. Haupt W, Holzheimer RG, Riese J, Klein P, Hohenberger
W. Association of low preoperative serum albumin concentrations and the acute phase response. Eur J Surg 1999;
165(4):307-13.
32. Kudsk KA, Tolley EA, DeWitt RC, et al. Preoperative albumin and surgical site identify surgical risk for major postoperative complications. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27:1-9.
33. Ulicny KS, Hiratzka LF. Nutrition and the cardiac surgical
patient.Chest 1992; 101: 836- 842.
34. Beck FK, Rosenthal TC.Prealbumin: a marker for nutritional evalution. Am Farm Physican 2002; 65(8):1575-1579.
35. Reilly HM. Nutritional screening: evaluation and implementation of a simple Nutrition Risk Score. Clin Nutr 1997;
14:269-73.
36. Prendergast JM, Coe RM, Chavez MN, Romeis JC, Miller DK, Wolinsky FD. Clinical validation of a nutritional risk
index. J CommunityHealth 1989; 14:125-35.
37. Stratton JS, Hackston A, Longmore D et al. Malnutrition
in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent
validity, and ease of use of the “malnutrition universal screening tool”(MUST) for adults. Br J Nutr 2004;92:799-808.
38. Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC.
Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. Journal Parenteral Enteral 2009;33(6):710-6.
39. Bistrian BR. Dietary treatment in secondary wasting and
cachexia. J Nutr 1999;129 (Suppl 1):290S-294S.
40. Balciunas M, Bagdonaite L,Samalavicius R,
Griskevicius L,Vuylsteke A.Pre-operative high sensitive
C-reative protein predicts cardiovascular events
after coronary artery baypass grafting surgery: a
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
prospective observational study. Ann Card Anaesth
2009;12(2):127-32.
54. Daly JM. The evolution of surgical nutrition: nutrient and
anabolic interventions. Ann Surg 1999;229(1):19-20.
41. Fearon KC, Barber MD, Falconer JS, McMillan DC, Ross
JA, Preston T. Pancreatic cancer as a model: inflammatory
mediators, acute-phase response, and cancer cachexia.
Cancer 2005;103(9):1856-64.
55. Ingenbleek, Y., Carpentier, Y.A. A prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Int. J.
Vitam. Nutr. Res.1985; 55: 91-101.
42. Maio R, Berto JC, Corrêa CR, Campana AO, Paiva SAR.
Estado nutricional e atividade inflamatória no pré-operatório
de pacientes com cânceres da cavidade oral e da orofaringe.Rev Bras Cancerologia 2009;55(4):345-353.
43. Menon V, Greene T, Wang X, Pereira AA, Marcovina SM,
Beck GJ et al. C-reactive protein and albumin as predictors
of all-cause and cardiovascular mortality in chronic kidney
disease.Kidney International 2005;68:766-772.
44. Moraes AAC, Faintuch J, Leal AAD, Noe JAB, Bertollo
DM, Moraes RC, et.al. Inflammation and Biochemical Features of Bariatric Candidates: Does Gender Matter? Obes
Surg 2010.
56. Corrêa CR, Angeleli AYO, Camargo NR, Barbosa L,
Burini RC. Comparação entre a relação PCR/albumina e o
índice de prognóstico inflamatório nutricional. J. Bras. Patol.
e Med. Lab. 2002;38:183-190
57. McMillan DC. An inflammation-based prognostic score
and its role in the nutrition-based management of patients
with cancer. Proc Nutr Soc 2008;67:257-62.
58. Voit C. Ueber die Verschiedenheiten der Eiwesszersetzung beim Hungern.Z Biol 1866;2:309-65.
59. Keys A, Henschel A, Taylor HL. The size and function of
the human heart at rest in semi-starvation and in subsequent
rehabilitation. Am J Physiol 1947; 50: 153-169.
45. Faintuch J, Marques PC, Bortolotto LA, et al. Systemic
inflammation in morbidly obese subjects: response to oral
supplementation with alpha-linolenic acid. Obes Surg.
2007;17:341-7.
60. Abel RM, Paul J. Failure of short-term nutritional convalescence to reverse the adverse hemodynamic effects of
protein-calorie malnutrition in dogs.JParenter Enteral Nutr
1979;3:211-14.
46. McMillan DC. Systemic inflammation, nutritional status
and survival in patients with cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12:223-6.
61. Pecoits R, Lindholm B ,Stenvinkel P.The malnutrition, inflammation, and atherosclerosis (MIA) syndrome - the heart
of the matter.Nephrol Dial Transplant 2002;17:28-31.
47. O’Gorman P, McMillan DC & McArdle CS . Longitudinal
study of weight, appetite, performance status, and inflammation in advanced gastrointestinal cancer. Nutr Cancer 1999;
35:127-129.
62. Andrade FN, Lameu EB.Caquexia cardíaca.Rev Socerj
2005;18(3):220-226.
48. Mustafa I, Leverve X. Metabolic and nutritional disorders
in cardiaca cachexia.Nutrition 2001;19:756-760.
49. Fearon KC, Barber MD, Falconer JS, McMillan DC, Ross
JA, Preston T. Pancreatic cancer as a model:inflammatory
mediators, acute-phase response, and cancer cachexia.
Cancer 2005;103(9):1856-64.
50. Pecoits R, Lindholm B ,Stenvinkel P.The malnutrition, inflammation, and atherosclerosis (MIA) syndrome - the heart
of the matter.Nephrol Dial Transplant 2002;17:28-31.
51. Amar D, Zhang H, Park B, Heerdt PM, Fleisher M,
Thaler HT. Inflammation and outcome after general thoracic surgery. Europen Journal of Cardio-Thoracic Surgery
2007;32:431-434.
52. Straten AHM, Hamad MAS, Zundert AJV, Martens EJ,
Schonberger JPAM, Wolf AM.Predictive C-reactive protein
levels to predict early and late mortalities after coronary artery bypass surgery: Eight years of follow-up.J Thorac and
Cardiovasc Surg 2009;138:955-8.
53. Wilmore DW. Metabolic response to severe surgical illness:overview. World J Surg 2000;24(6):705-11.
63. Ulicny KS, Hiratzka LF. Nutrition and the cardiac surgical
patient.Chest 1992;101:836-842.
64. Anstead GM, Chandrasekar B, Zhao w, Yang J, Perez LE,
Melby PC. Malnutrition alters the innate immune response and
increases early visceralization following Leishmania donovani
infection. Infection and Immunity 2001;69(8):4709-4718 .
65. Schaible UE, Kaufmann SHE. Malnutrition and infection: complex mechanisms and global impacts . Plos Med 2007 ;4(5):115.
66. Chandra RK. Nutrition and the immune system: an introduction. Am J Clin Nutr 1997;66:460S-3S.
67. Nishida T, Sakakibara H. Low lymphocyte count in
underweight Japanese women. Environ Health Prev Med
2008;13:345-348.
68. Menasche P, Edmunds LH Jr. Extracorporeal Circulation:
The Inflammatory Response. In:Cohn LH, Edmunds LH Jr,
eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill,
2003:349-360.
69. Ulicny KS, Hiratzka LF, Williams RB, Grunkemeier GL, Flege JB Jr, Wright CB, et al. Sternotomy infection: poor prediction by acute phase response and delayed hypersensitivity. Ann
Thorac Surg 1990;50:949-58.
49
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
70. Blackburn GL, Gibbons GW, Bothe A, Benotti PN,
Harken DE, McEnany TM. Nutrition support in cardiac
cachexia. J Thorac Cardiovasc Surg 1977: 73: 48996.
83. Heyland DK, Novak F, Drovern JW, el al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A
systematic review of the evidence.JAMA 2001;286:944953.
71. Daly JM, The evolution of surgical nutrition: nutrient
and anabolic interventions. Ann Surg 1999;229(1):1920.
84. Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutrition supplementation with key nutrients in patients with
critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized
cliniacal trials. Ann Surg 1999;229:467-477.
72. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, et al. A randomized
controled trial of preoperative oral supplementation with
a specialized diet in patients with gastrointestinal cacer.
Gastroenterology 2002; 122:1763-1770.
73. Braga M, Gianotti L, Vignali A et al. Hospital resources consumed for sugical morbidity: effects of preoperative arginine and omega-3 fatty acid supplementation on
cost. Nutrition 2005;21:1078-1086.
74. Abel RM, Fischer JE, Buckley MJ, Barnett GO, Austen
WG. Malnutrition in cardiac surgical patients of a prospective, randomized evaluation of early postoperative
parenteral nutrition Arch Surg 1976; 111: 45-50.
75. Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van, SH, Deventer
SJ, Ince C, Eysman L et al. Effect of preoperative oral
immune-enhancing nutritional supplement on patients at
high risk of infection after cardiac surgery: a randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2001;358(9283):696701.
85. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrion in critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care
Med 1999;27:2799-2805.
86. Maclean CH, Newberry SJ, Mojica WA, et al. Effects
of Omega-3 fatty acids on cancer. Evid Rep Technol Assess. 2005; 113:1-4.
87. Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van SH, Deventer SJ, Ince C, Eysman L et al. Effect of preoperative oral
immune-enhancing nutritional supplement on patients al
high risk of infection after cardiac surgery: a randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2001; 358(9283):696701.
88. Pontes-Arruda A, Aragão AM, Albuquerque JD. Effects
of enteral feeding with eicosapentaenoic acd, gamma-linolec acid, and antioxidants in mechanically ventilated
patients with severe sepsis and shock. Crit Care Med
2006;34(9):2325-33.
76. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and
outcome after coloretal resection for câncer . Surgery
2002;132(5):805-14.
89. Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski
E, Cohen J. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care Med
2006;34(4):1033-8.
77. Robert O. Practical applications of fish oil (w-3 fatty
acids) in primary care. J Am Board Pract. 2005; 18:2836.
90. Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Omega-3 fatty acids
improve the diagnosis-related clinical outcome. Crit Care
Med 2006; 34:972-979.
78. Meier R. Enteral fish oil in acute pancreatitis. Clin
Nutr 2005; 24:169-71.
91. Calder PC. Fatty acids and gene expression related to
inflammation. Nestlé Nutr Worshop Ser 2002; 7:19-40.
79. Garófalo A, Petrilli AS. Balanço entre ácidos graxos
omega-3 e omega-6 na resposta inflamatória em pacientes com câncer e caquexia. Rev Nutr 2006;19(5).
92. Thies F, Nebe-von-Caron G, Powell JR, Yaqoob P,
Newsholme EA, Calder PC. Dietary supplementation with
eicosapentaenoic acid, but not with other long-chain n-3
or n-6 polyunsaturated fatty acids, decreases natural killer
cell activity in healthy subjects aged >55 y. Am J Clin Nutr.
2001; 73(3):539-48.
80. Calder PC. Long-chain n-3 fatty acids and inflammation: potential application in surgical and trauma patients. Braz J Med Biol Res. 2003; 36(4):433.
81. James MJ, Gibson RA, Cleland LG. Dietary polyunsaturated fatty acids and inflammatory mediator production. Am J Clin Nutr. 2000; 71(S):343-8.
82. McGuinness J, Byrne J, Condron C, Hayes DB, Redmond JM. Pretreatment with -3 fatty acid infusion to
prevent leukocyte-endothelial injury responses seen cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:135141.
50
93. Wu D, Meydani SN. N-3 polyunsaturated fatty acids
and immune function. Proc Nutr Soc 1998; 57(4):503-9.
94. Klein S, Koretz RL. Nutrition support in patients with
câncer. What do the data really show? Nutr Clin Pract
1994;6(3):91.
95. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L,
Cozzaglio L et al. Perioperative total parenteral nutrition in
malnourished gastrointestinal cancer patients: a randomized clinical trial. J Parent Enter Nutr 2000;24(1):7-14.
CARDIOVASCULAR SCIENCES FORUM
Altoe, AG et al - Desnutrição, Inflamação e Cirurgia Cardíaca
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 39-51
96. Waitzberg D. Nutrição pré e pós-operatória. Prática
Hospitalar 2009; 62:109-14.
97. Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van SH, Deventer SJ, Ince C, Eysman L et al. Effect of preoperative oral
immune-enhancing nutritional supplement on patients al
high risk of infection after cardiac surgery: a randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2001; 358(9283):696701.
98. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and
outcome after coloretal resection for câncer . Surgery
2002;132(5):805-14.
51
PUENTES, GC - Señales Especiales Presentadas por los Niños con Enfermedades
Cardiacas Congénitas Importantes
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 52-57
UPDATING
ARTICLES
Señales Especiales Presentadas por los Niños con
Enfermedades Cardiacas Congénitas Importantes.
Os Sinais Especiais em Crianças com Doenças
Cardíacas Congenitais Importantes.
Glicerio Ceballos Puentes
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares en el
niño considerando las malformaciones congénitas, fiebre reumática, arritmias, etc. su presencia
estarán determinadas por diferentes factores. Los
mismos pueden ser factores sociales, biológicos,
en fin multifactoriales. Para poder comprender
no podemos considerar los mismos factores en
un país del 3er Mundo a un país del 1er Mundo.
Las enfermedades cardiovasculares congénitas en el niño podemos afirmar que las mismas oscilan alrededor entre 6 a 8 por 1000 recién
nacidos vivos de los cuales un 50% de las mismas corresponderán al grupo de cardiopatías críticas, más graves y con más peligro con la vida.
Ello no es más que la punta de “un iceberg” ya
que si consideráramos aquellos fetos que mueren antes de nacer por abortos espontáneos, 40 a
60% son anomalías cromosomicas y 90% de los
embriones perdidos tienen anomalías [1].
Del grupo del cual hablaremos corresponde aquellos relacionados con las cardiopatías
congénitas en el niño las cuales en dependencia
de su gravedad y características será el momento
de sus primeras manifestaciones, inclusive algunas pueden pasar inadvertidas y ser un hallazgo
que constituyen un capitulo hoy en día estudiado como son las “Cardiopatías Congénitas en el
Adulto”, a veces por pasar inadvertidas como
comentamos anteriormente y otras por el desarrollo alcanzado que ha permitido mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Comentarios Generales
Antes de comenzar hablar sobre el tema
nos gustaría mencionar algo al respecto del comienzo en la vida fetal que encierra una etapa
maravillosa del comienzo de la vida y donde
comienza el diagnostico del grupo de entidades
que nos motiva. Ello ha creado la Especialidad
de Medicina Fetal donde se integran diferentes
Especialidades para el abordaje de esta etapa de
la vida.
Una de las mismas se corresponde con un
método diagnostico precoz de la malformaciones
congénitas cardiovasculares llamada Ecocardiografía Fetal. El corazón puede evaluarse en esta
etapa tanto su forma como su función a través de
la imagen del ultrasonido que puede ser evaluado entre las 12 a 16 semanas cuando es utilizado
un transductor transvaginal o a partir de las 20
semanas en caso del uso de un transductor convencional [2,3].
Especialista en Pediatría y Cardiología Pediátrica. Master en Genética Clínica. Hospital Docente Universitario “William
Soler”. La Habana.
E-mail: [email protected]
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Cardiacas Congénitas Importantes
Cardiovasc Sci Forum 2010; 5(2): 52-57
En la figura 1 pueden ver un tipo de imagen realizada en esta etapa de la vida donde se
puede ver algunas estructuras correspondientes a
la salida del corazón correspondiente al lado derecho Y algunos se harían la pregunta, ¿quienes
deben realizarse esta prueba?
Para concluir deseamos mostrar dos
imágenes de cómo se efectúa la circulación de la
sangre en vida fetal para comentar las vías preferenciales que durante la misma existen. (Figura 2 y 3).
Estas vías preferenciales se deben a que
aun los pulmones no funcionan y la nutrición y
oxigenación dependen de la madre.
Fig. 1. Imagen ecocardiografica llamada eje corto (AD, aurícula derecha.
Fig. 2. Esquema donde se puede comprobar a la Placenta y sus conexiones
VD, ventrículo derecho. PO, arteria pulmonar. RD y RI, ramas de la arteria
pulmonar derecha e izquierda).
con las vías sanguíneas del feto.
Existen un grupo de factores tanto obstétricos, maternos y fetales que orientan a la realización de este examen.
Sin detallar vamos a mencionar los factores que Friedman considera y que hemos tenido
en cuenta Tabela 1.
Fig. 3. Esquema donde se puede comprobar el Ductus Venoso
y el Foramen Oval.
En las mismas podemos ver el gran Laboratorio de la vida fetal que es la Placenta, vías
preferenciales de la sangre a través del Ductus
Venosos y Arterial y el Foramen Oval.
Luego de haber comentado algunos aspectos de la vida fetal vamos a comenzar hablar
luego del nacimiento como se manifiestan y como
se presentan las malformaciones cardiovasculares congénitas donde para poder comprender debemos clasificarlas. ¿Y como podemos hacerlo?
Existen muchas clasificaciones pero una con la
cual siempre nos hemos identificado es con la
Clasificación atendiendo su estado Clínico de B.
Reyes Vega [4].
La misma considera 3 grupos de cardiopatías:
- Aquellas que son cardiopatías criticas, muy graves desde el comienzo (Figuras 4, 5, 6, 7).
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PUENTES, GC - Señales Especiales Presentadas por los Niños con Enfermedades
Cardiacas Congénitas Importantes
- Aquellas potencialmente críticas que depende de la intensidad de la malfor
mación y de condiciones asociadas.
- Y aquellas que no son críticas.
Ahora bien, tanto las criticas como las
potencialmente criticas pueden a su vez dividirse en dos subdivisiones en dependencia del fenómeno funcional determinante en las mismas,
y ellas son: Hipercianoticas (cianosis, coloración de la piel cuando la oxigenación de la sangre es deficitaria) y con Sobrecarga Volumétrica
(llegada de mas sangre que la correspondiente
debido a un defecto determinado), donde predomina la Insuficiencia Cardiaca Severa y el shock
u obstrucción del gasto cardiaco sistémico .
Cardiopatías Críticas que se manifiestan
en los primeros 3 días de nacido:
-Transposición de grandes vasos con ta
bique intacto (tanto tabique interauricu
lar como interventricular).
-Síndrome de Hipoplasia de cavidades izquierdas.
-Interrupción del Arco Aórtico.
-Estenosis Aórtica Crítica.
-Atresia Pulmonar con tabique intacto.
-Atresia pulmonar con comunicación in
terventricular.
-Atresia de tricúspide con atresia
pulmonar.
-Fallot extremo.
-Cardiopatías complejas con atresia
pulmonar
-Anomalía de Ebstein
-Drenaje Anómalo Total de Venas
Pulmonares Obstructivo.
-Otras
En este tipo de malformaciones el comportamiento clínico estará determinado por la
funcionalidad del corazón con este defecto y es:
Cianosis, determinada por circulación sanguínea
en paralelo con mezcla inadecuada de la sangre
o lo que se denomina Ductus Dependiente. También por obstrucción o compromiso de la salida
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del ventrículo que envía la sangre a los pulmones
(ventrículo derecho).
Shock con gasto cardiaco obstruido y
edema pulmonar por sobrecarga de sangre del
corazón e hipertensión venosa a nivel de los pulmones.
La cianosis determinara todas aquellas
manifestaciones clínicas por una oxigenación de
sangre deficiente, color azulado de la piel, trastornos de la conciencia, aumento de la frecuencia respiratoria, etc. Obliga a un tratamiento de
inmediato tanto medico, intervencionista (cateterismo) y quirúrgico.
El shock y el edema pulmonar determinara la intolerancia al decúbito horizontal, aumento de la frecuencia respiratoria con “hambre de
aire”, área del tórax con hiperactividad, latidos
de los vasos sanguíneos del cuello visibles, cambios de coloración de la piel distal por la mala
circulación y el shock, etc.
A continuación veremos algunos esquemas
de ejemplos de algunas cardiopatías complejas:
Fig. 4. Interrupción del Arco Aórtico.
Fig. 5. Síndrome de hipoplasia de Fig. 6. Atresia de la tricúspide
Fig. 7. Tetralogía de Fallot con
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cavidades izquierdas.
Estenosis pulmonar severa.
PUENTES, GC - Señales Especiales Presentadas por los Niños con Enfermedades
Cardiacas Congénitas Importantes
Estos comentarios nos obligan a pensar
que sucede con estos pacientes portadores de
este tipo de malformaciones tan graves y cual es
su tratamiento.
En primer lugar debemos considerar que el
abordaje de estos pacientes estará en relación con
los mecanismos patogénico desencadenantes [5]
y ello necesitara de un equipo multidisciplinario
para el abordaje de los mismos [6]. Tratamiento
de inminente muerte, diagnóstico, cateterismo
diagnóstico y terapéutico y tratamiento
quirúrgico paliativo o curativo. Podemos inferir
la alta mortalidad que existe en este grupo de
malformaciones y a estas edades.
Otras potencialmente críticas con debut
más tardío entre las 2 semanas y 18 semanas de
vida podemos citar:
-Canal aurículo-ventricular completo.
-Tetralogía de Fallot con ligera obstrucción
pulmonar.
-Comunicación interventricular de gran
tamaño.
-Formas complejas de transposición de grandes vasos o ventrículo único sin
estenosis pulmonar significativa.
-Drenaje anómalo total de venas pulmonares no obstructivas, etc.
Vamos a encontrar a un paciente con las
siguientes características mas frecuentes:
-Polipnea con aleteo nasal, tiraje subcostal
e intercostal.
-Dificultad para alimentarse.
-Retardo del crecimiento.
-Sudoración excesiva.
-Cianosis (TF y DATVP).
-Shock muy raro pero puede presentarse en la poco frecuente malformación de
origen anómalo de coronaria izquierda.
Este grupo de malformaciones de
no recibir el tratamiento quirúrgico curativo
necesario en cada caso evolucionaran con la
repercusión correspondiente y las consecuencias
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anatómicas y funcionales que determinaran
una mala calidad de vida y un pronóstico muy
desfavorable.
En aquellas que tienen compromiso de
sobrecarga volumétrica como es la malformación
tipo Canal A-V completo su evolución natural
es hacia una hipertensión pulmonar irreversible
que su incremento conlleva a una inversión
de la circulación de izquierda a derecha
comportándose posteriormente y con el tiempo
como una cardiopatía cianótica, antes de que esto
suceda su comportamiento estará dado por las
manifestaciones tipo insuficiencia cardiaca dado
por retraso pondoestatural, signos de malnutrición,
mala tolerancia al decúbito horizontal, polipnea y
falta de aire, hiperactividad del área precordial, la
palpación del área precordial permite comprobar
un latido del corazón muy acentuado motivo del
crecimiento del mismo así como, frémito “zumbido
como una maquinaria”, infecciones respiratorias
frecuentemente, edemas (colección de liquido en
el espacio del tejido subcutáneo) que en los niños
que aun no caminan estos podremos notarlos en la
superficies declive como es en el dorso, en la cara,
porción posterior de la cabeza etc. [7, 8].
En aquellas con compromiso de salida
del ventrículo derecho donde la cianosis es la
característica fundamental encontraremos las
manifestaciones acorde con el tiempo de evolución
y la intensidad del defecto:
Mal desarrollo pondo-estatural, cianosis de
grado variable, disnea de esfuerzo, grados diversos
de intolerancia al ejercicio, irritabilidad (por hipoxia
del Sistema Nervioso Central), hipocratismo digital
o “dedos en palillos de tambor” (consecuencia de
la hipoxia distal en las articulaciones de los dedos) y
uňas en “vidrio de reloj”, “encuclillamiento” (el niño
aprende que de esta forma se siente mejor) por aumento
de la resistencia vascular y mejor salida de la sangre del
ventrículo afecto. Y la complicación mas temida de las
mismas que son las Crisis Hipóxicas, (Figura 8).
En estos casos es característica la polipnea
sin traducción en el aparato respiratorio porque es un
fenómeno producto de la hipoxia (no existen estertores,
“sine materia”).
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PUENTES, GC - Señales Especiales Presentadas por los Niños con Enfermedades
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Fig. 8. Disposición típica de flexión de miembros.
Otra manifestación “obligada” con el
tiempo de evolución es el aumento de la masa
de glóbulos rojos de la sangre por mecanismos
compensatorios y de la hemoglobina por tanto el
niño debe verse “cianótico” de no ser así, tiene
una anemia severa y corre peligro. En estos
casos existen parámetros de control porque
aunque son mecanismos compensatorios ellos
tienen un limite y aumento exagerado obliga a
la extracción de sangre por la predisposición a
fenómenos trombóticos sobre todo del Sistema
Nervioso Central [9, 10].
A hora deseamos hacer mención al grupo
de cardiopatías no criticas pero que las mismas
pueden bajo ciertas circunstancias convertirse
en criticas que luego haremos mención de ello.
Dentro de este grupo podemos encontrar:
-Comunicación interauricular tipo
Foramen Oval.
-Estenosis Valvular Pulmonar con
gradientede Presión menor o igual
de 30 Mm. Hg.
-Enfermedad de Roger.
Comunicación interventricular
pequeña y otras.
Este grupo que comentamos que no son
criticas y que pueden pasar inadvertidas pueden
aumentar su defecto como complicación de
una enfermedad denominada Endocarditis
Bacteriana, ¿Por qué? La presencia de estos
defectos ante ciertos manejos invasivos
(tratamiento estomatológico, cateterizaciones,
intervenciones quirúrgicas diversas etc.) pueden
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permitir la entrada de gérmenes a circular en
sangre y establecerse en estos defectos, los cuales
posteriormente ante los cambios inflamatorios
sufridos a ese nivel pueden conllevar al
aumento del defecto y conllevar a la repercusión
hemodinámica que no existía anteriormente.
Por ello es de gran importancia el tratamiento
antibiótico profiláctico 24 horas antes, durante y
24 horas después de cualquier proceso invasivo
en todo aquellos pacientes con una malformación
congénita cardiovascular.
Deseamos comentar como aspecto
final la asociación de las malformaciones
cardiovasculares congénitas a ciertas anomalías
genéticas sin pretender comentar todas porque
no es el motivo de este trabajo sino hacer alusión
a algunas frecuentes asociaciones.
La frecuencia de las malformaciones
cardiovasculares en el Síndrome de Down
son muy altas comparadas con la frecuencia
de las cardiopatías en los niños sin anomalías
cromosómicas, siendo las malformaciones
cardiovasculares la principal causa de muerte
en los primeros dos años de vida. A algunos
autores les ha llamado la atención que aunque
la Trisomia-21 es mas frecuente en varones, las
hembras portadores de la misma se asocian más
frecuentemente a cardiopatías [11].
Philip Evans [12] concluyó “Los defectos
congénitos cardiovasculares fueron encontrados
en cerca de la mitad de los niños con Síndrome
de Down, muriendo en los primeros 5 años de
vida” así como, la patología cardiovascular fue
frecuente en las autopsias estudiadas (N=28/63),
donde los defectos septales atriales y ventriculares,
ductus arterioso, estenosis pulmonar y canal
atrioventricular común fueron las mas frecuentes,
no fueron encontradas en los mismos las
anomalías del tipo de la transposición de grandes
vasos, coartación aórtica y tronco arterioso en
los pacientes fallecidos por cardiopatías en igual
período de tiempo ” esta última afirmación hecha
por Evans es lo que ha llevado afirmar a algunos
autores como si el Síndrome de Down estuviera
“protegido” para otras cardiopatías [13, 14].
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Fig. 9. Disposición mongoloide de los ojos. Fig. 10. Surco simiano, único.
Podemos apreciar en a continuación algunos
aspectos relevantes del síndrome, (Figuras 9, 10 y 11).
Otro síndrome al cual queremos hacer
mención es el Síndrome de Marfan hoy en día
bien definido que se integra al grupo de anomalías
genéticas de la fibrilina integrante del tejido conectivo.
Las anormalidades cardíacas mayormente vistas en
el mismo son la insuficiencia valvular y la dilatación
aórtica con o sin disección, aunque han sido descrito
dos tipos de anomalías cardiovasculares congénitas
asociadas, coartación aórtica y defecto septal auricular
[14]. Las lesiones aórtica tienden a ser predominantes
en la vida adulta, aunque de comienzo en la infancia y
generalmente progresiva (Figura 13) [15-17].
Solo queremos terminar haciendo mención
que otras patologías a tener en cuenta en el niño son
aquellas determinadas por las arritmias y Enfermedades
Primarias del miocardio a la cual no hemos hecho
mención por no ser motivo para este trabajo.
Fig. 11. Nariz en “silla de montar”
REFERÊNCIAS
1.Kalter H. Teratology in the 20th century. Environmental
causes of congenital malformations in humans and
how they were established. Neurotoxicology and
Teratology 2003; 25(2):131-282.
2.Ceballos Puentes, G. Ecocardiografía Fetal. Curso
a Distancia (www.cursososparamedicos.com).
3.Friedman, A.C., Copel, JIA., Kleiman, C.S.
Fetal Echocardiography and Fetal Cardiology:
Indications, Diagnient with and without Down’s
syndrome. Cardiol Young 1992; 2:308-310
9.Mehrizi A, Drash A. Growth disturbance in
congenital heart disease. J Pediatr 1962;61:418-29.
10.Ceballos Puentes, G. Tetralogía de Fallot.
Aspectos morfológicos, clínicos y tratamiento.
Diplomado de Cardiología. Cardiocentro W. Soler.
Cuba.
11.Pinto, FF, Nunes L, Ferraz F, Sampayo. Down`s
Syndrome: different distribution of congenital heart
disease between sexes. J Cardiol. 1990; 27,175
12. Evans, PR. Cardiac anomalies in mongolism.
Br Heart J 12, 258. 1950
13.Marino, B. Congenital heart disease in patients with
Down`s syndrome: anatomic and genetic aspects.
Biomed & Pharmacother 1993; 47:197-200.
14.Berg, JM, Crome L, France NE. Congenital
cardiac malformations in mongolism. Br Heart J
1960; 22,331.
15.Pyeritz RE. Heritable disorders of connective
tissue. The genetics of cardiovascular disease.
Boston: Martinus Nijhoff, 1987:265-303
16.Murdoch JL, Walker BA, Halpern BL, Kuzma
JW, McKusik VA. Life expectancy and causes
of death in the Marfan syndrome. N Eng J Med
1972;286:804-808
Fig. 12. Dilatación marcada de raíz aórtica en feto [8]
Structural Abnormalities.Clinical Symposia 1990; 42:2 12).
17.Phornphutkul C, Rosenthal A, Nadas AS. Cardiac
manifestations of Marfan syndrome in infancy and
childhood. Circulation 1973;47:587-596
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Controle Eletrocardioscópio de Marcapasso Cardíaco
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Hipopotassemia e Intoxicação Digitálica
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14:35 - Monitorização Cerebral
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14:50 - Parâmetros de Avaliação da Circulação Arterial Periférica
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15:40 - INTERVALO
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16:15 - Importância do Na, K e Cálcio nos Desvios Ácido-Básico
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16:25 - Parâmetros de Monitorização da Hemostasia na CEC
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17:35 - Monitorização da ICC pela Ausculta Cardíaca e Pulsos Periféricos
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17:55 - Exercícios de Interpretação Clínica de Desvios Ácido-Básicos e da Oxigenação
(PvO2, Sinal do pH, Sinal da PCO2 e Relação Lactato / Piruvato)
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18:15 - COLÓQUIO DE REVISÃO INTERATIVA
18:30 - SORTEIO DE LIVRO:
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Básicas e Distúrbios da Oxigenação”
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