Alexandre Corrêa
Anestesia Local Tumescente em Cadelas Submetidas à
Mastectomia
Cutitiba/PR
2013
Alexandre Corrêa
Anestesia Local Tumescente em Cadelas Submetidas à
Mastectomia
Monografia apresentada como requisito para
conclusão do Curso de Pós-Graduação,
Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de
Pequenos Animais, do Centro de Estudos
Superiores de Maceió, da Fundação Educacional
Jayme de Altavila, orientado pelo Dr. Thomas
Normanton Guim.
Curitiba/PR
2013
Alexandre Corrêa
Anestesia Local Tumescente em Cadelas Submetidas à
Mastectomia
Monografia apresentada como requisito para
conclusão do Curso de Pós-Graduação,
Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de
Pequenos Animais, do Centro de Estudos
Superiores de Maceió, da Fundação Educacional
Jayme de Altavila, orientado pelo Dr. Thomas
Normanton Guim.
Curitiba/PR, 10 de Julho de 2013
Orientador: MV. Dr. Thomas Normanton Guim
Curitiba/PR
2013
Agradecimentos
Primeiramente agradeço ao meu amigo e orientador Thomas Normanton Guim, pelo
esforço e dedicação, não só na realização deste trabalho, como no decorrer da minha
residência.
A minha namorada e amiga Taciana Kummer, pela ajuda e toda paciência. Você é meu
orgulho. Te amo!
Aos colegas de residência e ao Prof. Dr. Eduardo Santiago Ventura de Aguiar, me
ajudam na execução do projeto de R2 e indiretamente me auxiliaram na execução deste
trabalho de conclusão.
A minha família, em especial minha mãe Gessi Corrêa. Você é responsável por tudo.
Tua dedicação e persistência são incomparáveis. Te amo!
A equipe Equalis pelo apoio. Obrigado!
Resumo
A mastectomia unilateral é uma das cirurgias mais prevalentes em cadelas de idade mais
avançada e, apesar de manipular estruturas superficiais, abrange uma grande área cutânea,
desde a região inguinal até a torácica, causando uma ferida superficial de grandes dimensões,
cursando com grau de dor de moderada a grave. Nos últimos anos, a importância dada ao
tratamento analgésico em medicina veterinária tem aumentado. Por isso, as preocupações
sobre a eficácia analgésica dos opióides e dos antiinflamatórios não esteroidais (AINES), os
seus efeitos adversos sistêmicos, custo e o seu uso abusivo, levam à necessidade de procurar
alternativas mais econômicas e eficazes. O custo relativamente baixo e a absorção sistêmica
mínima dos anestésicos locais tornam esses fármacos ideais como alternativas ou adjuvantes
dos opióides ou AINES. As vantagens do uso da anestesia local tumescente (ALT) incluem
reduzido sangramento durante o período trans-operatório, analgesia trans e pós-cirúrgica,
anestesia local extensa alcançando a área cirúrgica em lateralidade e profundidade
simultaneamente, efeito antibacteriano, distensão da pele na área cirúrgica causada pelo
grande volume de solução levando a uma dissecção com menos trauma tecidual e hemostasia
por compressão de vasos sanguíneos, o que facilita a aproximação das bordas da ferida
cirúrgica, menor edema e desconforto pós-operatório e recuperação mais rápida. O presente
trabalho descreve a fisiologia da dor, uma revisão sobre anestesia local tumescente e o relato
de cinco casos de cadelas submetias a mastectomia com anestesia local tumescente e um caso
sem anestesia tumescente. Os animais que receberam ALT não necessitaram de analgésicos
opióides no período pós-operatório. Esses resultados sugerem a ALT como uma alternativa no
controle de dor em cadelas submetidas à mastectomia.
Palavras-chave: tumores mamários, dor, analgesia, cães.
Lista de figuras
Fig. 1 – Níveis de dor conforme procedimento cirúrgico. (SANTOS et al. 2010, p. 38)........... 9
Fig. 2 – Efeitos neuroendócrinos da dor. (SANTOS et al. 2010, p. 38) ..................................... 10
Fig. 3 – Efeitos sistêmicos deletérios da dor. (SALAMANCA et al. 2011, p. 46) .................... 10
Fig. 4 – Representação dos mecanismos envolvidos na fisiopatologia da dor ........................... 12
Fig. 5 – Sensibilização neuronal periférica da dor. (CAÑUTA et al. 2012, p. 12) ................... 14
Fig. 6 – Sensibilização neuronal central da dor. (CAÑUTA et al. 2012, p.12).......................... 15
Fig. 7 – Aspecto tumescente do tecido no período trans-cirúrgico (Arquivo pessoal) .............. 16
Fig. 8 – Vishnevsky local anestesia. (GALINA et al. 2002, p. 46) ............................................ 17
Fig. 9 – Vishnevsky local anestesia. (GALINA et al. 2002, p. 46) ............................................ 18
Fig.
10 – Agulha para punção epidural tipo Thouy 16G utilizada para realização de ALT
(Arquivo pessoal) ....................................................................................................... 25
Fig. 11 – Sistema fechado unidirecional para aplicação de ALT (Arquivo pessoal) ................. 25
Fig. 12 - Administração da ALT em cadela submetida à mastectomia (Arquivo pessoal) ........ 26
Lista de abreviaturas
AINES
Antiinflamatórios não esteroidais
ALT
Anestesia local tumescente
AMPA
Ácido L-amino-3-hidroxi-5-metilzaxosol-propiônico
ASA
American Society of Anesthesiologists
CGRP
Gene da calcitonina
ECG
Eletrocardiograma
EVA
Escala visual analógica
IM
Intramuscular
IV
Intravenoso
MPA
Medicação pré-anestésica
NK1
Neuroquinina 1
NMDA
N-metil-D-aspartato
NO
Óxido nítrico
PANI
Pressão arterial não invasiva
PVPI
Iodopovidine
RL
Ringer lactato de sódio
SNC
Sistema nervoso central
SpO2%
Oximetria de pulso
Sumário
INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 8
1. FISIOLOGIA DA DOR ......................................................................................................... 12
2. ANESTESIA LOCAL TUMESCENTE (ALT) ................................................................... 15
3. RELATO DE CASOS ............................................................................................................ 23
3.1. Procedimento anestésico-cirúrgico .................................................................................... 23
3.2. Tratamento da dor pós-operatória .................................................................................... 26
CONCLUSÃO............................................................................................................................. 29
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................... 30
ANEXOS ................................................................................................................................... 36
ANEXOS
ANEXO A.: Escala de Aldrete de alta anestésica (FANTONI et. al., 2009) ...................... 36
ANEXO B.: Escala de dor de Glasglow modificada (MITCH et. al., 2008) ...................... 37
8
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, têm se verificado um aumento considerável da prevalência do
câncer em cães, o qual é considerado por alguns autores como a maior causa de morte nesta
espécie (WITHROW 2007, p.15). Os neoplasmas mamários são os tumores que mais
acometem as cadelas e representam um problema de grande impacto em medicina veterinária,
visto que, quando malignos, implicam em alto índice de mortalidade, devido à recorrência
tumoral ou ocorrência de metástases (MISDORP 2002, p.575). A cirurgia é considerada a
terapia de escolha para os neoplasmas mamários, a menos que haja evidência de metástase
pulmonar. Somente a cirurgia, sem outra terapia adjuvante, é curativa na grande maioria dos
casos (WITHROW 2007, p.15).
A mastectomia unilateral é uma das cirurgias mais prevalentes em cadelas de idade
mais avançada (NAKAGAWA et al., 2007, p.939) e, apesar de manipular estruturas
superficiais, abrange uma grande área cutânea, desde a região inguinal até à torácica,
causando uma ferida superficial de grandes dimensões, cursando com grau de dor de
moderada a grave, conforme figura 1. A aplicação de uma tensão cutânea elevada, com o
objetivo de se proceder às suturas de aproximação e síntese, contribui para o grau de dor desta
cirurgia que, como descrito em medicina humana, pode dar origem à síndrome da dor pós
mastectomia (MORRISON et al., 2003, p.17).
9
FIGURA 1 – Níveis de dor conforme procedimento cirúrgico. (Fonte:
SANTOS et al., 2010, p.38).
A dor tem efeitos mórbidos na espécie humana e nos animais, comprometendo a
recuperação do paciente, já que aumenta significativamente a incidência de complicações
pós–operatórias. Associados a elas, a dor, não raro resulta em hiporexia, catabolismo protéico
exacerbado,
hipersensibilidade
central
a
estímulos
dolorosos
e
dor
crônica
(MASTROCINQUE et al., 2003, p.220). Esses efeitos neuroendócrinos deletérios e suas
conseqüências sistêmicas estão apresentados nas figuras 2 e 3, respectivamente.
10
FIGURA 2 – Efeitos neuroendócrinos da dor. (Fonte: SANTOS et al.,
2010, p.38).
FIGURA 3 – Efeitos sistêmicos deletérios da dor (Fonte: SALAMANCA
2011, p.46)
11
Nos últimos anos, a importância dada ao tratamento analgésico em medicina
veterinária tem aumentado. Por isso, as preocupações sobre a eficácia analgésica dos opióides
e dos antiinflamatórios não esteroidais (AINES), os seus efeitos adversos sistêmicos, custo e o
seu uso abusivo, levam à necessidade de procurar alternativas mais econômicas e eficazes
(SHIH et al., 2008, p.69). Deve-se considerar também que na grande maioria das vezes os
animais submetidos à mastectomia são geriátricos, onde os mesmos possuem uma reserva
funcional respiratória e cardiovascular limitada, sendo assim mais vulneráveis aos efeitos
depressores cardiorrespiratórios de determinados opióides (NEIGER-AESCHBACHIER
2007, p.303; PETTIFER et. al., 2007, p.985; HEDLUND 2002, p.596). Além dessa reserva
funcional limitada, apresentam regressão fisiológica em suas funções orgânicas e mecanismos
de compensação (NEIGER-AESCHBACHIER 2007, p.303), que manifesta-se por queda na
capacidade de adaptação, predisposição a falência da homeostasia e reduzida habilidade de
responder ao estresse extremo (PETTIFER et al., 2007, p.985). Portanto, a busca de terapias
alternativas visando menor requerimento analgésico no período trans e pós–operatório é de
grande valia, sobretudo em função dos riscos desses pacientes submetidos à mastectomia.
O custo relativamente baixo e a absorção sistêmica mínima dos anestésicos locais
tornam esses fármacos ideais como alternativas ou adjuvantes dos opióides ou AINES. Os
seus efeitos benéficos associados à infiltração incisional incluem a melhora do conforto do
animal no período pós-operatório, a obtenção de menores pontuações nas escalas de dor, uma
diminuição no consumo de opióides e diminuição da incidência da síndrome da dor crônica
pós-operatória (WOLFE et al., 2006, p.328).
As mastectomias são normalmente realizadas sob anestesia geral, todavia, muitas
são as técnicas de anestesia locoregional propostas, associados a uma anestesia geral ou a uma
sedação. A anestesia peridural (LYNCH 1995, p.222), bloqueios intercostais (ATANSOFF et
al., 1994, p.47), bloqueio paravertebral (MARRET et al., 2006, p.947), bloqueio intrapleural,
e, mais recentemente, a anestesia local tumescente (ALT) (SHOHER et al., 2003, p.191;
SLETH et al., 2006, p.74) têm sido utilizadas.
Dentre estas técnicas de anestesia local, destacamos a anestesia tumescente como
uma ferramenta de grande destaque no controle de dor trans e pós-operatória em cadelas
submetidas à mastectomia. O assunto será apresentado através de uma revisão de ALT e um
relato de seis casos clínicos, sendo cinco procedimentos de mastectomia com ALT e um sem
ALT.
12
1. FISIOLOGIA DA DOR
Etimologicamente “pain”, em inglês, deriva de “poena” em latim, que significa
“castigo” e paciente deriva do latim “patior” que significa “que agüenta ou suporta
sofrimento e dor” (PÉREZ-CAJARAVILLE et al., 2005, p.373). Dor é definida como uma
experiência sensorial e emocional desagradável, associado a uma lesão tecidual real ou em
potencial. Na atualidade, não existe a menor dúvida de que os animais são capazes de sentir
dor (OTERO 2004, p.1), motivo pelo qual surgem com certa regularidade novos estudos dos
mecanismos da nocicepção, com o objetivo de estabelecer novos tratamentos farmacológicos
para o controle da dor (ORTEGA et al., 2002, p.447).
A nocicepção é considerada como o componente fisiológico da dor (KLAUMANN et
al., 2008, p.1). Dependendo da intensidade do estímulo mecânico, químico ou térmico que um
animal sofre, desencadeia-se a ativação de diferentes receptores periféricos (nociceptores)
ocorrendo à descodificação desses estímulos em impulsos elétricos (transdução). Quando
esses impulsos são posteriormente transmitidos por neurônios aferentes primários até a
medula espinhal (transmissão) ocorre a sua modulação, com a percepção dos estímulos a nível
cortical dando origem a dor (percepção), conforme apresentado na figura 4 (LEMKE et al.,
2010, p.70).
FIGURA 4 - Representação dos mecanismos envolvidos na
fisiopatologia da dor (Fonte: Comunicação
pessoal).
13
Têm-se descrito três tipos principais de dor: nociceptiva, neuropática e idiopática. A
dor nociceptiva se define como uma resposta normal do organismo, que tem o objetivo de
prevenir um dano maior (CRUCIANI et al., 2006, p.312). Deriva da estimulação de
nociceptores de vários tecidos do corpo, produto de uma lesão tecidual periférica, somática ou
visceral, junto com as vias estruturais do sistema nervoso central (SNC) que conduzem a
percepção dolorosa (ZIEGLER 1997, p.199).
Um segundo tipo de dor é a dor neuropática, que é uma reação anormal, que implica
alterações na fisiologia das vias aferentes e ou eferentes da dor, as quais se localizam em
regiões corporais de onde os impulsos nervosos aferentes, em nível de sistema nervoso central
ou periférico, são interrompidos parcial ou completamente, dando lugar a um funcionamento
anormal das vias nociceptivas que determinam tais percepções dolorosas (CRUCIANI et al.,
2006, p.312).
A dor idiopática é o termo utilizado para um tipo de dor que não se consegue encontrar
uma causa identificável (ZIEGLER 1997, p.199).
Sensibilização neuronal periférica está caracterizada especificamente pelo incremento
da sensibilidade a estímulos mecânicos e térmicos na região lesionada (VARA 2002, p.47).
Frente a um estímulo doloroso, os impulsos nervosos gerados propagam ao longo dos
neurônios periféricos (geralmente do tipo A e C) até a medula espinhal, então o neurônio
através de suas vesículas libera tanto substância P como o peptídeo relacionado com o gene da
calcitonina (CGRP) (VARA 2002, p.47; GOICOECHEA et al., 2006, p.5). Essas substâncias
quando se unem aos receptores de neutrófilos, basófilos e mastócitos geram uma liberação do
conteúdo das células inflamatórias que incrementam a sensibilidade através dos mediadores
químicos da dor, como substância P, bradicinina, serotonina, óxido nítrico (NO) e histamina,
diminuindo o limiar dos nociceptores locais, gerando respostas mais pronunciadas frente a um
estímulo de baixa intensidade (TABACCHI et al., 2004, p.73), como representado na figura 5.
14
FIGURA 5 – Sensibilização neuronal periférica da dor. (Fonte:
CAÑUTA et al. 2012, p.12)
Quando uma célula nervosa não é ativada por um estímulo nocivo, os
neurotransmissores, tipo subtância P e glutamato, encontram-se armazenados nas vesículas
pré – sinápticas das fibras C e os receptores pós sinápticos Ácido–L-Amino–3–hidroxi–5metilzoxasol–propiônico (AMPA) e Neurokinina 1 (NK1) permanecem inalterados (VARA
2002, p.47). Nestas condições o potencial de ação da membrana se encontra em repouso e o
receptor N – Metil – D – Aspartato (NMDA), localizado na membrana pós-sináptica, aparece
bloqueado por um tampão de magnésio endógeno (PISERA 2004, p.29). A estimulação
aferente primária induz a liberação pré-sináptica de glutamato e substância P. O glutamato
atua sobre o receptor AMPA e a substância P sobre o receptor NK1 (PISERA 2004, p.29),
gerando então uma ativação do receptor NMDA de tal forma que, se o estímulo se mantém, a
despolarização faz com que o magnésio se libere da união com o receptor NMDA dando lugar
a um aumento na permeabilidade para o íon cálcio (Ca) o qual atravessa a membrana pós –
sináptica, provocando um aumento da excitabilidade (VARA 2002, p.47), conforme
representado na figura 6.
15
FIGURA 6 – Sensibilização neuronal central da dor. (Fonte: CAÑUTA et
al. 2012, p.12).
Em resposta a ação destes neurotransmissores, os neurônios do corno dorsal da medula
se tornam hiperexcitáveis, de tal forma que respondem a estímulos de forma exagerada e
prolongada, aumentando tanto a intensidade da dor como sua amplitude da área afetada,
podendo ocasionar o desenvolvimento de dor crônica (VARA 2002, p.47).
2. ANESTESIA LOCAL TUMESCENTE (ALT)
A técnica de anestesia local tumescente consiste na infiltração de grandes volumes, de
anestésicos locais diluídos em associação com vasoconstritor, no tecido subcutâneo da área
cirúrgica. O termo tumescência deriva do latim tumescere, que significa “inchar”, o que se
refere ao aspecto da área cirúrgica após a utilização desta técnica (Figura 7) (KLAUMANN et
al., 2013, p.80).
As vantagens do uso da ALT incluem reduzido sangramento durante o período transoperatório, analgesia trans e pós cirúrgica (podendo atingir até 10 horas), anestesia local
extensa alcançando a área cirúrgica em lateralidade e profundidade simultaneamente, efeito
16
antibacteriano, distensão da pele na área cirúrgica causada pelo grande volume de solução
levando a uma dissecção com menos trauma tecidual e hemostasia por compressão de vasos
sanguíneos, o que facilita a aproximação das bordas da ferida cirúrgica (KLAUMANN et al.,
2013, p.80), menor edema e desconforto pós operatório e recuperação mais rápida (FANTONI
et al., 2009, p.318).
FIGURA 7 – Aspecto tumescente do tecido no período transcirúrgico (Fonte: Arquivo pessoal)
Os anestésicos locais são substâncias que tem a capacidade de bloquear os impulsos
nervosos aferentes, principalmente os que conduzem os estímulos dolorosos. Possuem efeito
reversível e provocam perda temporária da sensibilidade da região. Seu mecanismo básico de
ação é o bloqueio dos canais de sódio, impedindo assim a despolarização da membrana
(MASSONE 2002, p.193). A anestesia local tem sido a cada dia mais aceita e utilizada, tanto
em protocolos anestésicos como em tratamentos de dor, independentemente de sua causa
(CARPENTER et. al., 2004, p.46). A lidocaína é o anestésico local mais utilizado em
anestesia tumescente e é o padrão pelo qual todos os anestésicos locais são medidos. Ela tem
um rápido início e uma duração clínica útil, particularmente quando combinada com a
epinefrina. O seu metabolismo é previsível, sua toxicidade a menor e de mais fácil reversão,
correspondendo a um melhor prognóstico. Outros anestésicos locais menos freqüentemente
empregados para anestesia tumescente incluem a prilocaína, bupivacaína, ropivacaína e
articaína (CONROY et al., 2013).
17
Galina et al., (2002, p.46) realizou uma revisão de literatura denominada “A história
da anestesia tumescente” onde identificou os primeiros relatos de uma técnica que era
amplamente conhecida e utilizada desde 1930, na Rússia, sob o nome de “Vishnevsky Local
Anesthesia” . Ele relata que esta técnica é muito semelhante ao que hoje conhecemos como
“Anestesia tumescente”. A anestesia Vishnevsky foi desenvolvida pela família de cirurgiões
Vishnevaky, compreendida pelo fundador Aleksandr Vasilyevich Vishnevsky, seu filho e
neto, ambos chamados de Aleksandr Aleksandrovich Vishnevsky. Estes autores publicaram
seu primeiro livro, do total de cinco edições, em 1932 o qual abordava a “Vishnevsky Local
Anesthesia” da seguinte forma: Uso de um grande volume (até 1,8L) de uma solução com
concentração fraca de novocaina (0,25%) associado à adrenalina 1:1.000 para
vasoconstrição e prolongamento da anestesia, infiltradas conforme figuras 8 e 9 (GALINA et
al., 2002, p. 46).
FIGURA 8 – Vishnevsky Local Anesthesia
(Fonte: GALINA et al. 2002,
p.46).
18
FIGURA 9 – Vishnevsky Local Anesthesia. (Fonte: GALINA
et al., 2002, p.46)
A ALT foi descrita pela primeira vez por Klein e foi inicialmente utilizada
exclusivamente em lipoaspiração (1987, p.263). Numerosos estudos confirmam o grande
benefício, eficácia e segurança deste procedimento em lipoaspiração (MATTHIAS et al.,
2010, p.248). Historicamente esta técnica tem reinado no mundo da lipoaspiração, cirurgias
cosméticas e plásticas, no entanto, tem penetrado em inúmeras especialidades e hoje em dia é
amplamente praticada. A anestesia local tumescente tornou as cirurgias de lipoaspiração
práticas ambulatoriais, não necessitando de anestesia geral, realizadas praticamente sem
sedativos e opióides, reduzindo desconforto pós operatório, náusea e vômitos, possibilitando
uma recuperação e alta hospitalar extremamente rápida (CONROY et al., 2013, p.1).
Klein (1987, p.263), médico dermatologista e farmacologista, através de ensaios
clínicos, seguidos de dosagens séricas de lidocaína, demonstrou que a técnica de ALT pode
ser usada com segurança, não atingindo níveis séricos tóxicos, proporcionando nível
adequado de anestesia local para lipoaspiração. Klein comprovou que soluções em baixas
concentrações (0,05% e 0,1%) conferem anestesia adequada, mesmo estando abaixo da
concentração considerada mínima (0,4%) para alcançar esse objetivo (1987, p.263). Essa
afirmação é, sem dúvida, o grande diferencial da ALT, a qual possibilita o uso de doses muito
acima da dose considerada tóxica (7 mg.kg-1) e ainda assim mantém níveis séricos abaixo da
toxidade.
Klein (1987, p.263) tinha como estimativa que uma dose segura de lidocaína para
ALT poderia ser de até 35 mg.kg-1, porém Lillis (1998, p.1145) relatou uso de doses entre 60
19
mg.kg-1 e 90 mg.kg-1 de lidocaína em anestesia tumescente, sem observar qualquer sinal de
toxidade da droga, baseado na concentração sérica plasmática por um período de uma hora. O
que foi questionado nos resultados de Lilis, é o fato de a lidocaína atingir seu pico plasmático
máximo posteriormente aos 60 minutos após a aplicação. Ostad et al. (1996, p.921) analisou
uma série de 60 pacientes que receberam uma dose média de lidocaína administrada de 55
mg.kg-1 e não encontraram nenhuma evidência de toxidade por lidocaína. A dose plasmática
mais elevada, encontrada em um dos 10 pacientes que se disponibilizaram a se submeter a
coletas seriadas venosas num período de 24 horas, foi de 3,6 mcg.ml-1, após receber uma dose
de 76,7 mg.kg-1 de lidocaína. A dosagem média de lidocaína variou entre 1,1 mcg.ml-1 e 3,6
mcg.ml-1. Esses valores se mantiveram abaixo dos níveis plasmáticos considerados tóxicos (5
mcg.ml-1), apesar das doses altas de lidocaína infundidas. Sleth et al. (2006, p.74) realizou
dosagem sérica de lidocaína a cada 30 minutos (T0, T30, T60, T90, T12O E T150), após
aplicação da ALT em uma senhora submetida à mastectomia sob a técnica tumescente,
observando valores séricos bem abaixo dos valores considerados tóxicos (4 mcg.ml-1), que
variaram entre 0,2 mcg.ml-1 e 1,1 mcg.ml-1.
Apesar da segurança da ALT, é importante prestar atenção na titulação da
concentração de maneira individual. Doses elevadas de lidocaína nas soluções tumescentes,
como, por exemplo, 55 mg.kg-1, foram utilizadas na suposição de que uma retirada de 20% a
25% do total infundido seria aspirada durante o procedimento, promovendo menor efeito
tóxico (MELTON et al., 2005). No entanto Ostad et al. (1996, p.921) e Coleman et al., (1996,
p.919) avaliaram a porcentagem de lidocaína removida durante a lipoaspiração e os resultados
do estudo demonstraram que apenas 1 a 10% do total de lidocaína infundida foram removidos
juntamente com o volume aspirado. Os autores concluíram que essa porcentagem não tem
interferência na segurança da técnica, mesmo utilizando doses tão elevadas quanto 55 mg.kg1
.
Vários fatores são responsáveis pela aparente seguridade da ALT. A taxa de difusão de
um fármaco através das membranas está diretamente influenciada pelo gradiente de
concentração. Soluções concentradas de lidocaína difundem-se mais rapidamente para o
espaço vascular, enquanto soluções com baixas concentrações tendem a ser absorvidas mais
lentamente. Infiltração de 1 g de lidocaína em solução a 1% resultou em pico plasmático de
1,5 mcg.ml-1, 9 horas após a infiltração. Em contraste, 1 g de lidocaína administrado como
uma solução de 0,1% resultou num pico plasmático de 1,2 mcg.ml-1, 14 horas após a infusão
(DO et al., 2007, p.33). Porém Coleman et al., (1996, p.919) comprovou que, mesmo soluções
20
tumescentes em concentrações maiores infundidas de maneira rápida, não elevam as
concentrações plasmáticas a níveis superiores das consideradas tóxicas.
A natureza muito diluída da solução tumescente de lidocaína (0,05% a 0,1%),
associada a fatores como tecido subcutâneo e tecido gorduroso praticamente avascular, efeito
vasoconstritor da epinefrina, elevada afinidade da lidocaína pelo tecido adiposo e compressão
vascular devido à tumescência dos tecidos, contribuem para a lenta absorção sistêmica da
lidocaína (KLEIN 1990, p.248; DE JONG 1994; TUCKER et al., 1971, p.538). Além disso, o
tecido subcutâneo e adiposo parecem se comportar como um dissipador da solução anestésica,
somado ao caráter lipofílico dos anestésicos locais, que facilita seu seqüestro neste
compartimento (OSTAD et al., 1996, p.921). Associado a esta informação, Conroy (2013,
p.1) afirma que, a distribuição da lidocaína através do compartimento periférico (subcutâneo e
adiposo) para o compartimento central (vascular) é extremamente lenta, e a absorção da
lidocaína ocorre efetivamente a uma taxa constante, independente da quantidade do fármaco
que permanece no tecido subcutâneo e adiposo. Ele considera essa absorção como um
processo de ordem zero, sendo possível infundir grandes quantidades de lidocaína e manter
níveis plasmáticos abaixo dos níveis tóxicos. Essa liberação lenta do compartimento
periférico, associada a uma eliminação central eficiente realizada pelo fígado (150 mg.hora-1),
podem justificar os níveis plasmáticos baixos encontrados em pacientes submetidos a
anestesia local tumescente (CONROY, et al., 2013, p.1).
Um componente crítico da solução tumescente é a epinefrina, pois seu efeito
vasoconstritor diminui a absorção sistêmica da lidocaína, aumenta o tempo analgésico e
proporciona significativa hemostasia. A epinefrina presente na diluição com lidocaína a 1%
está na concentração de 1:100.000 (10 mg.L-1), a qual pode induzir a taquicardia em alguns
pacientes. Solução com concentração 1:1.000.000 (0,65 a 1 mg.L-1) é suficiente para
proporcionar a hemostasia profunda, pois conferem efeito vasoconstritor efetivo sem
desencadear taquicardia indesejável (KLEIN 1995, p.449). Este efeito vasoconstritor da
adrenalina na solução tumescente pode ser avaliado melhor quando comparamos as perdas
sanguíneas dos procedimentos de lipoaspiração “secos”, realizados sem ALT, que podem
resultar numa perda sanguínea que corresponde até 40% do volume aspirado, comparada a
lipoaspiração com anestesia local tumescente, que varia entre 1% e 3% de perdas sanguíneas
no volume aspirado (MELTON et al., 2005). Além disso, ainda tem o potencial de prolongar
os efeitos anestésicos e analgésicos da técnica, sendo relatado por alguns autores de até 24
horas de analgesia no pós-operatório (KLEIN 1987, p.263).
21
Soluções de lidocaína comercialmente disponíveis, apresentam um caráter ácido
devido ao seu baixo pH na formulação (STEWART et al., 1989, p.1081). Essa característica
tem como conseqüência uma sensação de ardência e desconforto no momento da aplicação da
solução tumescente. A adição de bicarbonato (10 mEqL) aumenta o pH final da solução e, por
conseqüência, diminui o desconforto no momento da aplicação. Essa manobra permitiu a
realização da ALT sem administração de sedativos e opióides, ou mesmo, de anestesia geral
(KLEIN 1995, p.449; STEWART et al., 1989, p.1081); YANG et al., 2006, p.1119). Fantoni
(2009, p.318) e Klaumann (2013, p.80), sugerem que a substituição do NaCl 0,9% por Ringer
Lactato de Sódio (RL), por si só, minimiza os efeitos do caráter ácido do NaCl 0,9%. Além
disto, Fantoni (2009, p.318) relata que o pH da solução com RL diminui o período de latência
da adrenalina e favorece a ação vasoconstritora da mesma. Recomenda-se que após o final
da aplicação se espere de 30 a 45 minutos antes de iniciar o procedimento cirúrgico, para se
ter o melhor efeito vasoconstritor oferecido pela epinefrina (DO et al., 2007, p.33).
Esta técnica é indicada para a retirada de neoplasias cutâneas, lipoaspiração, cirurgias
plásticas, mastectomias e cirurgias vasculares periféricas (Klaumann, et. al. 2013, p.80).
Worland (1996, p.1321) descreveu a técnica pela primeira vez para realizar uma mastectomia,
depois de observar a utilização com sucesso da técnica para executar abdominoplastias. Em
mastectomias, há relatos do benefício da técnica, onde se alcança uma melhor dissecção do
tecido mamário, devido à hidrodissecção prévia, diminui consideravelmente o sangramento
trans cirúrgico e se aporta analgesia trans e pós-operatória de longa duração (CARLSON
2005, p. 100; ARMOUR et al., 2001, p.343; BELL 2007, p.178). Em medicina veterinária,
associada a uma anestesia balanceada, a técnica de anestesia tumescente pode beneficiar
pacientes com alguma alteração sistêmica que os coloquem numa situação de maior risco
anestésico (MASSONE 2002, p.193). Esse benefício é alcançado à medida que, nesses
pacientes submetidos à anestesia tumescente, o requerimento concomitante de anestésico
geral é menor, diminuindo os riscos dos planos anestésicos mais profundos (MASSONE
2002, p. 193; SKARADA 1996, p.426).
Chun et al., (2011, p.160) e Seth et al., (2011, p.3041), relatam como uma
desvantagem da técnica maior índice de necrose de flaps em reconstruções imediatas pós
mastectomia com utilização de implante, decorrente da ação da epinefrina que diminui o
aporte sanguíneo para os flaps. Segundo Chun et al., (2011, p.160) as mulheres submetidas à
mastectomia com anestesia local tumescente, apresentaram quatro vezes mais chances de
desenvolver necrose de flaps nas reconstruções imediatas de mama. Essa talvez não seja uma
alteração preocupante na veterinária, devido à aproximação das bordas cirúrgica ser linear,
22
onde o aporte sanguíneo é preservado, tornando-se desnecessária a reconstrução por flaps
cutâneos e implantes mamários.
Na medicina existem inúmeras formulações para soluções tumescentes, desenvolvidas
conforme a necessidade da técnica cirúrgica correspondente. Sleth et. al, (2008, p.941)
formulou uma solução tumescente para seis mulheres submetidas a mastectomia, contendo
500 ml RL, 20 ml ropivacaína 0,75%, 20 ml lidocaína 2% e 0,5 mg de epinefrina. Essa
solução possui uma concentração final de 0, 028% e 0, 073% de ropivacaína e lidocaína,
respectivamente. O autor infundiu um volume final de 380 ml em determinados pontos do
tecido mamário, correspondendo a um volume de aproximadamente 6,33 ml.kg-1 de peso,
levando em consideração uma média de 60 kg de peso corporal das mulheres. Para analgesia
do período pós-operatório, Sleth administrou paracetamol associado ao cetoprofeno. Cinco,
dos seis pacientes, foram submetidos a avaliações de dor através de uma escala visual
analógica (EVA), e nenhum paciente apresentou resultado superior a 1, não necessitando de
resgate analgésico com morfina (EVA > 3) nas primeiras 24 horas. Carlson (2005, p.100),
para realização de mastectomia total unilateral em quatro senhoras entre 61 e 95 anos,
consideradas ASA IV pelos padrões da American Society of Anesthesiology (ASA), utilizou
uma solução tumescente contendo 25 ml de lidocaína a 1%, 1 ml de epinefrina (1:1.000) em
1L de RL. Na ocasião, o autor infundiu a solução através de uma bomba peristáltica, numa
velocidade de 150 ml por minuto, com volume final de 1L. Carlson conclui que a técnica de
ALT foi adequada para a realização de mastectomia nas quatro pacientes, proporcionando
analgesia adequada no período pós-operatório. Joseph et. al. (2003, p.189) descreveu a técnica
para sete pacientes submetidos à mastectomia, onde a solução tumescente possuía uma
concentração final de 0,5 % de mepivacaína. Sleth et al., (2006, p.74) realizou mastectomia
sob anestesia local tumescente em uma senhora de 84 anos, pesando 42 kg e portadora de
estenose aórtica grave não sendo uma paciente indicada para anestesia geral. O autor utilizou
uma solução tumescente contendo 1g de lidocaína a 1%, 0,5 ml de epinefrina diluídas em 1L
RL, correspondendo a uma concentração de anestésico local de aproximadamente 0,09%. O
autor relata completa analgesia trans operatória, além de campo operatório praticamente sem
sangue. Sleth não observou nenhuma alteração hemodinâmica e neurológica durante a
aplicação da ALT e o procedimento cirúrgico, que pudesse ser associada à intoxicação por
lidocaína. Relata uma analgesia pós-cirúrgica adequada, não sendo necessária a administração
de nenhum analgésico opióide nas primeiras 5 horas, sendo a administração de paracetamol
suficiente para controle da dor no pós-cirúrgico.
23
Na veterinária é escassa a literatura sobre a anestesia tumescente, mas Fantoni (2009,
p.318) e Klaumann et. al. (2013, p.80), relatam uma formulação conforme segue: 500 ml de
RL, 40 ml de lidocaína a 2% e 0,5 ml de epinefrina 1:1.000. Essa solução possui uma
concentração final de 0,16% e deve ser injetada num volume de 15 ml.kg-1 (24 mg.kg-1) da
solução final. Lopes (2008, p.70) relata uma solução tumescente contendo 250 ml RL, 40 ml
de lidocaína a 2% sem vasoconstritor e 0,5 ml de epinefrina 1:1.000, constituindo uma
solução tumescente a 0,3% (3 mg.ml-1). Dessa solução, Lopes indica a infusão de 15 ml.kg-1
(45 mg.kg-1). A autora relata que esta solução vem sendo empregada com sucesso no serviço
de anestesiologia no Hospital Veterinário de Pequenos Animais da Universidade de Brasília
(LOPES 2008, p.70).
3. RELATO DE CASOS
3.1- Procedimento anestésico-cirúrgico
Foram realizadas cinco mastectomias com ALT e uma mastectomia sem ALT, no
Hospital Clínicas Veterinário da Universidade Federal de Pelotas (HCV–UFPel). Todos os
animais, independente de receberem ou não anestesia local tumescente, foram submetidos à
anestesia geral inalatória. Para o procedimento anestésico-cirúrgico, os animais foram
submetidos a jejum alimentar de 12 horas e hídrico de 2 horas (FANTONI et al., 2009). A
medicação pré-anestésica (MPA) foi realizada conforme a estabilidade clínica do paciente,
segundo classificação quanto ao risco anestésico proposta pela American Society of
Anesthesiologists (ASA) (FANTONI et al., 2009).
Nos pacientes considerados ASA I e II, a MPA foi realizada com uma associação de
sulfato de morfina na dose de 0,5 mg.kg-1 e maleato de acepromazina na dose de 0,03 à 0,05
mg.kg-1, ambos aplicados por via intramuscular (IM); enquanto que nos animais considerados
ASA III, foi utilizada como MPA a associação de sulfato de morfina na dose de 0,5 mg.kg-1 e
midazolam na dose de 0,3 à 0,5 mg.kg-1, ambos por via IM. Essa variação no protocolo da
MPA não produz interferências na avaliação da dor pós-operatória, uma vez que os
fenotiazínicos e benzodiazepínicos não possuem propriedades analgésicas.
24
Após 15 minutos da administração da MPA, o acesso venoso periférico foi realizado
com cateter adequado para o porte de cada animal. A venóclise foi realizada após ampla
tricotomia do membro e anti-sepsia rigorosa com iodopovidine (PVPI) e álcool iodado.
Decorrentes 30 minutos após a MPA, os animais considerados ASA I e II foram induzidos à
anestesia com a associação de propofol na dose de 2 mg.kg-1 e midazolam no dose de 0,3
mg.kg-1 , aplicados por via intravenosa (IV); enquanto que animais do grupo ASA III foram
induzidos à anestesia com a associação de etomidato na dose de 1 à 2 mg.kg-1 e midazolan na
dose 0,3 mg.kg-1, ambos por via IV, por ser uma associação mais segura, com mínimos efeitos
cardiorrespiratórios para animais em estado clínico menos estável. Imediatamente após a
indução, todos os animais tiveram vias aéreas acessadas através de intubação orotraqueal,
com tubos orotraqueais adequadas para cada paciente. Receberam suplementação com
oxigênio a 100% por meio de sistemas anestésicos apropriados, conforme a necessidade do
paciente.
A manutenção anestésica foi realizada com o anestésico inalatório halogenado
isoflurano “ao efeito”, baseado nos padrões clínicos da profundidade de plano anestésico
(reflexo palpebral, reflexo corneal, relaxamento da mandíbula, rotação do globo ocular) e
dados obtidos através do monitoramento anestésico, como freqüência cardíaca, freqüência
respiratória, pulso arterial, temperatura, pressão arterial não invasiva (PANI com método
oscilométrico ou doppler ultrassônico), oximetria de pulso (SpO2%) e eletrocardiograma
(ECG) na derivação II. Quando foi necessário um monitoramento mais invasivo, onde as
condições clínicas do paciente eram mais precárias, foi realizada cateterização arterial
periférica, para monitoramento da pressão arterial invasiva de forma direta e constante e o
acesso venoso central, para monitoramento da pressão venosa central (PVC).
A solução de ALT foi preparada com 40 ml de lidocaína a 2% sem vasoconstritor, 0,5
ml adrenalina 1:1.000 e 460 ml de solução de ringer com lactato de sódio (RL). A
administração da solução foi realizada com agulhas para punção epidural do tipo Thouy
(figura 10), por serem rombas e minimizarem a possibilidade de punção venosa acidental. Foi
montado um sistema fechado com a bolsa reservatório, contendo a solução anestésica
tumescente, um equipo macro gotas, uma torneira de três vias e seringa de 20 ml, conectado a
agulha Thouy, sendo assim um sistema mais seguro, unidirecional, minimizando as chances
de contaminação (figura 11). Essa solução anestésica foi distribuída na dose de 15 ml.kg-1 no
tecido subcutâneo mamário, conforme a necessidade individual de cada paciente (figura 12)
25
FIGURA 10 – Agulha para punção epidural do tipo Thouy 16 G utilizada para
realização de ALT (Fonte: Arquivo pessoal)
FIGURA 11 – Sistema fechado unidirecional para aplicação da ALT (Fonte:
Arquivo pessoal)
26
FIGURA 12 – Administração da ALT em cadela submetida à mastectomia (Fonte:
Arquivo pessoal)
As técnicas cirúrgicas empregadas neste estudo seguiram os preceitos de cirurgia de
Halsted, não tiveram caráter experimental e estão descritas na literatura (FOSSUM, 2008).
Após o término do procedimento cirúrgico e imediatamente após a interrupção da
vaporização do anestésico volátil, todos os animais receberam um antiinflamatório não
esteroidal (AINE), meloxicam na dose de 0,2 mg.kg-1, que indiretamente proporciona
analgesia.
Imediatamente após receber alta anestésica, determinada pela escala de alta anestésica
modificada de Aldrete (FANTONI et. al., 2009) (anexo A), os animais foram submetidos à
primeira avaliação da dor (T0), através da Escala de dor de Glasgow (MITCH et al., 2008,
p.78) (anexo B), já na sala de recuperação anestésica, e seqüencialmente a cada hora,
totalizando seis avaliações (T1, T2, T3, T4 e T5).
3.2 - Tratamento da dor pós-operatória
Quando o animal apresentava uma pontuação na escala de dor que fosse compatível
com dor moderada a grave (maior que seis pontos), três tratamentos analgésicos foram
instituídos, em ordem crescente de potência analgésica, conforme resposta do paciente à
27
terapia antiálgica. Primeiramente foi instituído o resgate da dor com cloridrato de tramadol na
dose de 2 mg.kg-1, lento e diluído, associado à dipirona sódica, na dose de 25 mg.kg-1 (TI),
ambos por via IV. Caso não se obtivesse o resultado esperado com a analgesia TI, avaliada
através escala de dor de Glasgow, era repetido o resgate de dor com cloridrato de tramadol na
dose de 2 mg.kg-1, lento e diluído, por via IV, até uma dose total de 6 mg.kg-1 (totalizando 3
aplicações de 2 mg.kg-1 de tramadol) (TII), conforme resposta do paciente à terapia antiálgica
.Caso a resposta à terapia TII fosse insuficiente para controle da dor, poderia ser instituída a
terapia analgésica com uma solução contendo sulfato de morfina 60mg, lidocaína 500mg e
cetamina 60mg, em 500 ml de ringer com lactato de sódio (TIII), administrada em infusão
contínua por via IV num volume de 1 a 3 mg.kg.hora-1, visando uma analgesia mais eficiente,
decorrente da ação sinérgica de fármacos com mecanismos de ação diferentes (analgesia
multimodal). Na tabela 1 a seguir estão resumidas as avaliações de dor, através da escala de
dor de Glasglow (anexo B), realizada em cinco animais submetidos à mastectomia com ALT
e um animal submetido à mastectomia sem ALT.
Tabela 1 – Pontuação de dor apresentada pelos animais através da escala de Glasgow
modificada e requerimento analgésico nos diferentes períodos de avaliação.
T0
T1
T2
T3
T4
T5
Animal 1
4 (AINE)
1
1
1
1
1
Animal 2
2 (AINE)
2
4
4
4
4
Animal 3
1 (AINE)
6
1
0
1
5
Animal 4
2 (AINE)
2
6
6
6
6
Animal 5
1 (AINE)
1
0
3
3
1
Animal 6*
11 (AINE+TI)
9 (TII)
8 (TII)
7 (TII)
6
6
*Animal que não recebeu ALT
AINE: antiinflamatório não esteroidal, meloxican 0,2 mg.kg-1
TI: tratamento a base de tramadol 2 mg.kg-1 e dipirona sódica 25 mg.kg-1; TII: tratamento com tramadol 2 mg.kg-1
Escores de pontuação: 0 a 6 dor leve; 7 a 12 dor moderada; 13 a 18 dor grave; 19 a 24 dor insuportável
Como se observa na tabela, os cinco animais submetidos à ALT não obtiveram escore
de dor superior a 6 pontos, sendo essa pontuação compatível com ausência de dor ou dor leve,
não sendo necessária a administração de analgésicos opióides nas primeiras 6 horas de pós-
28
operatório. Essa boa analgesia pós-operatória também foi observada por Sleth et. al, (2008,
p.941), Carlson (2005, p.100) e Sleth et al., (2006, p.74), onde nenhum dos autores utilizou
opióides no período pós operatório de mulheres submetidas a mastectomia com ALT. Os três
autores usaram apenas AINEs para controle da dor pós-cirúrgica. Já o animal que não recebeu
a solução tumescente apresentou escores de dor compatível com dor moderada nos momentos
T0, T1, T2 e T3, sendo necessário o resgate analgésico.
Durante o procedimento cirúrgico observou-se menor sangramento do sítio cirúrgico,
corroborando com a informação de Melton et. al., (2005), que observou um volume sanguíneo
de 1 a 3% do volume total lipoaspirado com ALT, comparados com um volume sanguíneo de
40% do total aspirado em lipoaspirações sem ALT.
Foi observado que apenas a substituição do NaCl 0,9% por ringer com lactato de sódio
não foi suficiente para minimizar o desconforto durante a aplicação da solução tumescente,
como relatado por Fantoni et. al., (2009, p.318). Os animais eram mantidos em planos
anestésicos superficiais durante a aplicação e foram observadas alterações como aumento da
FC, FR e PA, condizendo com desconforto da solução tumescente no momento da aplicação.
Até o momento as soluções tumescentes foram infundidas a temperatura ambiente. Uma
alternativa seria o aquecimento da solução para fornecer maior conforto ao paciente durante a
aplicação.
Não foi constatada nenhuma alteração clínica compatível com intoxicação por
lidocaína durante o período de seis horas de avaliação pós-operatória. Isso, na medicina, está
muito bem documentado. Apesar de Lillis (1998, p.1145), utilizar doses entre 60 mg.kg-1 e 90
mg.kg-1 de lidocaína em anestesia tumescente, não observou qualquer sinal de toxidade da
droga, baseado na concentração sérica plasmática por um período de uma hora. Ostad et al.
(1996, p.921) analisou uma série de 60 pacientes que receberam uma dose média de lidocaína
administrada de 55 mg.kg-1 e não encontrou nenhuma evidência de toxidade por lidocaína.
Apesar dessas informações, sugere-se uma avaliação de dosagens da lidocaína sérica em
cadelas submetidas à mastectomia, visando uma determinação do potencial tóxico da técnica
em cadelas submetidas a mastectomia com ALT.
29
CONCLUSÃO
A ALT pode ser uma alternativa analgésica eficaz para o controle de dor pósoperatória de cadelas submetidas à mastectomia, visto que os animais não necessitaram de
administração de opióides no período pós-cirúrgico. Além de aportar boa analgesia pósoperatória, diminuiu o sangramento durante o procedimento cirúrgico minimizando o tempo
operatório e os animais demonstraram uma boa estabilidade hemodinâmica, sugerindo um
aporte analgésico trans-cirúrgico adequado, sem apresentar qualquer sinal de toxicidade à
lidocaína. Mais estudos são necessários para avaliar os benefícios da analgesia trans e póscirúrgica proporcionada pela ALT em cadelas submetidas à mastectomia, além possíveis
efeitos tóxicos da lidocaína. Sugere-se também a avaliação de diferentes concentrações de
lidocaína nas soluções tumescentes.
30
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36
ANEXOS
Anexo A:
Escala de Aldrete de alta anestésica (FANTONI et. al., 2009)
Ficha Clínica:
Data:
CONSCIÊNCIA
2 – Alerta ( )
1 – Responsivo ( )
0 – Não responsivo ( )
SISTEMA RESPIRATÓRIO
2 – FR > 10mpm ( )
1 – FR < 10mpm ( )
0 – Dispnéia, taquipneia ( )
VÍA AÉREA
2 – Ausência de secreção ( )
1 – Presença de secreção ( )
SISTEMA CIRCULATÓRIO
2 – Pulso forte ( )
1 – Pulso fraco ( )
0 – Pulso filiforme ( )
COLORAÇÃO DAS MUCOSAS
2 – Róseas ( )
1 – Pálidas ( )
0 – Cianóticas ( )
Alta anestésica = 10 pontos
Total:
37
Anexo B:
Escala de dor de Glasglow modificada (MITCH et. al., 2008)
Ficha clínica:
Data:
A. Observe o cão no canil (sem o perturbar ou interagir com ele)
(i) O cão está
Sossegado
0
A chorar ou choramingar
1
Gemer
2
Ganir
3
(ii) O cão está
Ignorar qualquer ferida ou área dolorosa
0
A olhar para ferida ou área dolorosa
1
Lamber ferida ou área dolorosa
2
Esfregar ou coçar a ferida ou área dolorosa
3
Morder ferida ou área dolorosa
4
B. Ponha uma trela no cão conduza-o para fora do canil
(iii) Quando o cão se levanta/anda, ele está
Normal
Claudicar
Lento ou relutante
Andar rígido
Recusa-se a mexer
0
1
2
3
4
C. Aplique ligeira pressão 5cm à volta da ferida cirúrgica
(iv) Ele..
Não faz nada
Olha para o local
Encolhe-se, retira-se
Rosna e protege o local
Tenta morder
gane
0
1
2
3
4
5
D. Geral
(v) O cão está…
Alegre e contente
Sossegado
Indiferente ou não responsivo ao meio
Nervoso, ansioso ou medroso
Deprimido ou não responsivo a estímulos
0
1
2
3
4
38
(vi) O cão está…
Confortável
Desconfortável
Irritado, agitado
Cifose/lordose ou tenso
Rígido (posição fixa)
Pontuação total = (i+ii+iii+iv+v+vi)
0 – 6 = Ausência de dor (0) ou dor ligeira
7 – 12 = Dor moderada
13 – 18 = Dor grave
19 – 24 = Dor insuportável
0
1
2
3
4