TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – AUTORIZAÇÃO.
Paciente:_______________________________________________________________________
Idade:_________________________________________________________________________________
Convênio:______________________________________________________________________________
Médico Responsável:_____________________________________________________________________
Especialidade:__________________________________________________________________________
Procedimento de Emergência:
( )Sim
( )Não
Este Termo de Consentimento Informado – Autorização é destinado a registrar a discussão e o
entendimento prévio quanto à anestesia proposta, bem como aos procedimentos necessários à execução da
mesma, sendo firmado entre o Médico assistente e o Paciente e/ou seu Representante Legal.
O
Serviço
Médico
Autônomo
de
Anestesiologia,
através
do(a)
Dr(a).
_____________________________________, abaixo assinado, solicita do Paciente e/ou seu Representante
Legal,
adiante
qualificado(s),
em
razão
do
diagnóstico
de
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________,
doença
associada:
_____________________, o consentimento para a execução de anestesia apropriada à condição do
PACIENTE, através do(s) seguinte(s) procedimento(s):
( ) raquianestesia;
( ) peridural;
( ) anestesia geral;
( ) sedação;
( ) bloqueios diversos;
( ) anestesia combinada;
( ) Outro: _______________,
a ser realizado no BIOCOR - Hospital de Doenças Cardiovasculares Ltda., tendo sido prestadas, de modo
claro e acessível, as seguintes informações necessárias para a real compreensão da anestesia a ser
executada: trata-se de procedimento médico essencial para a realização da cirurgia e/ou exame diagnóstico,
que consiste no uso de agentes farmacológicos objetivando a hipnose, analgesia, relaxamento muscular,
diminuição dos reflexos autonómicos, cuidando da monitorização das funções vitais antes, durante e depois
do procedimento.
Foi exposto ao Paciente e/ou seu Representante Legal que a execução deste procedimento
envolve um risco sério de acarretar complicações de ordens e graus variados. Tais reações adversas são
agravadas se associadas a outros fatores de risco como, por exemplo: infecção de qualquer espécie;
alergias; hipertensão arterial não controlada; tabagismo; alcoolismo; diabetes; obesidade; insuficiência renal;
acidente vascular cerebral prévio recente; internação prolongada; insuficiência hepática; infarto do miocárdio
recente; doença arteriosclerótica; câncer; desnutrição grave; idade avançada. Dentre as complicações
relacionadas ao procedimento proposto as mais conhecidas e que apresentam um maior risco de ocorrência
são: lesão dentária, lesão de cordas vocais, problemas respiratórios, dificuldades ou impossibilidade de
instalar o tubo necessário para a ventilação pulmonar, lesões de artérias ou veias, cefaléias, nauseas e
vômitos, reação alérgica, choque anafilático, alterações neurológicas (transitórias ou permanentes).
É entendido que no caso concreto do Paciente podem estar associados outros riscos
específicos de complicações na execução do procedimento proposto, tais como aqueles relacionados no
exame clínico e pré anestésico do paciente.
Foi esclarecido, ainda, que há a possibilidade de alteração do procedimento original no
curso da citada anestesia o que será avaliado, decidido e realizado, se for o caso, pelo profissional médico
encarregado.
O Paciente e/ou seu Representante Legal está(ão) consciente(s) de que existe sempre o
risco de que outros eventos adversos possam ocorrer, conexos ou não, às complicações acima previstas e
alertadas, ficando claro, ainda, que dentre os riscos envolvidos no procedimento proposto está a própria
morte.
É compreendido, ainda, que os eventos adversos pertinentes ao procedimento proposto
decorrem do risco natural da própria anestesia e da situação do Paciente, ficando claro que não constituem
mau exercício profissional.
O Médico anestesista fica, desde já, autorizado a solicitar a presença de outros especialistas
que, a juízo do mesmo, possam colaborar no tratamento de eventuais complicações decorrentes do
procedimento proposto.
Enfim, é dado ciência ao PACIENTE de que a anestesia será executada por um dos
profissionais habilitados pertencentes ao Serviço de Anestesiologia ora solicitante.
Tendo em vista as informações acima, o Paciente e/ou Responsável reconhece(m),
expressamente, que o Médico assistente está colocando à disposição do Paciente um método para seu
tratamento que pode, inclusive, não oferecer resultados satisfatórios para a sua patologia, inexistindo a
garantia de cura e/ou ausência de complicações.
Ficou esclarecido também que, havendo necessidade, poderá ser realizada a contenção no
leito, conforme prescrito pelo Médico e que haverá vigilância junto ao paciente pela enfermagem.
Sendo o momento oportuno, o PACIENTE, pessoalmente ou por seu Representante Legal,
livre e espontaneamente, perguntou e recebeu todas as informações e esclarecimentos sobre a anestesia
proposta, ficando sem dúvidas.
O PACIENTE e/ou seu Representante Legal teve(tiveram) oportunidade para perguntar e
pedir esclarecimentos sobre o procedimento e a anestesia, seus riscos, as opções e procedimentos
alternativos, inclusive sobre a não realização do procedimento sugerido, declarando, neste ato, que foi(foram)
satisfatoriamente respondidas as perguntas e prestados os esclarecimentos necessários, estando, também,
cientes e de acordo com o(s) local(is) da cirurgia marcado(s) pelo médico assistente no desenho abaixo.
.
O(A) Paciente e/ou seu Representante Legal está(ão) ciente(s) que há a possibilidade de
alteração do local do procedimento original no curso da citada cirurgia e/ou de nova cirurgia para
continuidade do tratamento em região distinta daquela marcada originalmente acima, o que será avaliado,
decidido e realizado, se for o caso, pelo profissional médico encarregado, com o que, desde já, concorda(m)
e autoriza(m).
O PACIENTE e/ou seu Representante Legal afirma(m), ainda, ter(em) compreendido as
advertências e as informações prestadas, reconhecendo estar(em) completamente esclarecido(s) e
suficientemente consciente(s) para declarar(em) seu consentimento informado ao procedimento proposto.
Prestados os esclarecimentos solicitados e não havendo dúvidas, estando consciente(s) de
todas as informações fornecidas e acima resumidas, o PACIENTE e/ou seu Representante Legal, abaixo
assinado, manifesta, expressamente, o seu CONSENTIMENTO INFORMADO - AUTORIZAÇÃO, assinando
este Termo perante Dr.(a)
__________________________________________________________________, neste ato representando
o Serviço Médico Autônomo de Anestesiologia, autorizando, sem restrições, a execução dos
procedimentos necessários para a realização da anestesia consentida.
O presente Termo tem por objetivo melhor informar o PACIENTE e amparar o seu livre
convencimento acerca do consentimento ao procedimento proposto.
Nova Lima, ____ de _______________ de _____.
Paciente/Representante Legal: ________________________________________________________.
Assinatura: ____________________________________________________________________________________________.
Serviço de Anestesiologia
Médico solicitante:
________________________________________________________.
Assinatura:
________________________________________________________.
Testemunhas:
_________________________.
_______________________________.
Nome:
CI:
CPF:
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CI:
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