TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – AUTORIZAÇÃO.
PACIENTE: _____________________________________________________
Prontuário: ______________________________________________________
Idade:_________Estado nutricional: ____________________________.
Medicação em uso: _____________________
Infecção recente e/ou atual:________________________________
Alergias:_____________________Classificação
do
Paciente
segundo
a
gravidade
da
____________________________________________________
Serviço Médico responsável pelo encaminhamento:_________________________________________
Procedimento de Emergência:
( ) Sim
( )Não
doença:
Este Termo de Consentimento Informado - Autorização é destinado a registrar a discussão e o
entendimento prévio quanto ao tratamento proposto, bem como aos procedimentos necessários à execução do
mesmo, sendo firmado entre o Médico assistente e o Paciente e/ou seu Representante Legal.
O Serviço Médico Autônomo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia,
através do(a) Dr(a). _____________________________________, abaixo assinado, solicita do Paciente e/ou seu
Representante Legal, adiante qualificado(s), em razão do diagnóstico de _________________________________
_______________________________________________________________________, o CONSENTIMENTO
para a execução do(s) seguinte(s) procedimento(s): ____________________________________, a ser(em)
realizado(s) no BIOCOR - Hospital de Doenças Cardiovasculares Ltda., tendo sido prestadas, de modo claro e
acessível, as seguintes informações necessárias para a real compreensão da cirurgia a ser executada: trata-se de
procedimento para tratamento das doença(s), cuja complexidade é dependente da patologia a ser abordada,
contando com a participação de vários profissionais médicos e paramédicos, assim como, do emprego de
equipamentos mecânicos e/ou eletrônicos.
Foi exposto ao Paciente e/ou seu Representante Legal que a execução deste procedimento
envolve um risco sério de acarretar complicações de ordens e graus variados. Tais reações adversas são
agravadas se associadas a outros fatores de risco como, por exemplo: infecção de qualquer espécie; alergias;
hipertensão arterial não controlada; tabagismo; alcoolismo; diabetes; obesidade; insuficiência renal; acidente
vascular cerebral prévio recente; internação prolongada; insuficiência hepática; infarto do miocárdio recente;
doença arteriosclerótica; câncer; desnutrição grave; idade avançada. Dentre as complicações relacionadas ao
procedimento proposto as mais conhecidas e que apresentam um maior risco de ocorrência são: complicações
cardiovasculares; neurológicas; pulmonares; renais; metabólicas; hidroeletrolíticas; hematológicas; hepáticas;
gastrointestinais; dermatológicas; infecciosas e hemorrágicas, podendo acarretar tratamentos específicos e até
mesmo re-operações.
É entendido que no caso concreto do Paciente podem estar associados outros riscos
específicos de complicações na execução do(s) procedimento(s) proposto(s), tais como aqueles abaixo
relacionados:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________.
Foi esclarecido, ainda, que há a possibilidade de alteração do procedimento original no curso
da citada cirurgia o que será avaliado, decidido e realizado, se for o caso, pelo profissional médico encarregado.
O Paciente e/ou seu Representante Legal está(ão) consciente(s) de que existe sempre o risco
de que outros eventos adversos possam ocorrer, conexos ou não, às complicações acima previstas e alertadas,
ficando claro, ainda, que dentre os riscos envolvidos no(s) procedimento(s) proposto(s) está a própria morte.
É compreendido, ainda, que os eventos adversos pertinentes ao(s) procedimento(s) proposto(s)
decorrem do risco natural do tratamento, da própria anestesia e da situação do Paciente, ficando claro que não
constituem mau exercício profissional.
O Médico assistente, membro do Serviço de Cabeça e Pescoço, fica, desde já, autorizado a
solicitar a presença de outros especialistas que, a juízo do mesmo, possam colaborar no tratamento de eventuais
complicações decorrentes do(s) procedimento(s) proposto(s).
Tendo em vista as informações acima, o Paciente e/ou Responsável reconhece(m),
expressamente, que o Médico assistente está colocando à disposição do Paciente um método para seu tratamento
que pode, inclusive, não oferecer resultados satisfatórios para a sua patologia, inexistindo a garantia de cura e/ou
ausência de complicações.
Ficou esclarecido também que, havendo necessidade, poderá ser realizada a contenção no leito,
conforme prescrito pelo Médico e que haverá vigilância junto ao paciente pela enfermagem.
Sendo o momento oportuno, o PACIENTE, pessoalmente ou por seu Representante Legal, livre
e
espontaneamente,
solicita(m)
as
seguintes
informações
sobre
sua
condição
médica:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________.
O PACIENTE e/ou seu Representante Legal teve(tiveram) oportunidade para preencher todos
os espaços em branco, sendo que os campos não utilizados foram riscados pelo(s) mesmo(s) e, neste ato,
declara(m) que as perguntas, devidamente registradas acima, referentes ao(s) procedimento(s) proposto(s), aos
riscos envolvidos e das possíveis conseqüências quanto à não realização do tratamento sugerido, bem como
quanto a eventual existência de procedimentos alternativos, foram satisfatoriamente respondidas e que estão
cientes e de acordo com o(s) local(is) da cirurgia marcado(s) pelo médico assistente no desenho abaixo.
O PACIENTE e/ou seu Representante Legal afirma(m), ainda, ter(em) compreendido as
advertências e as informações prestadas, reconhecendo estar(em) completamente esclarecido(s) e
suficientemente consciente(s) para declarar(em) seu consentimento informado ao(s) procedimento(s) proposto(s).
Prestados os esclarecimentos solicitados e não havendo dúvidas, estando consciente(s) de
todas as informações fornecidas e acima resumidas, o PACIENTE e/ou seu Representante Legal, abaixo assinado,
manifesta, expressamente, o seu CONSENTIMENTO INFORMADO - AUTORIZAÇÃO, assinando este Termo
perante o Dr. __________________________________________________________________, neste ato
representando o Serviço Médico Autônomo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia,
autorizando, sem restrições, a execução dos procedimentos necessários para a realização da cirurgia consentida
O presente Termo tem por objetivo melhor informar o PACIENTE e amparar
convencimento acerca do consentimento ao procedimento proposto.
Nova Lima, ____ de _______________ de _____.
Paciente/Representante Legal:______________________________.
Assinatura:
______________________________.
Serviço de Anestesiologia
Médico solicitante:
______________________________.
Assinatura:
______________________________.
Testemunhas:
Nome: _______________________________.
CI:
_______________________________.
CPF: _______________________________.
Nome: _________________________.
CI:
_________________________.
CPF: _________________________.
Este documento é válido somente em pacientes que serão atendidos no BIOCOR.
Este documento não é autorizado para ser utilizado para outros fins.
o seu livre