3o. Simpósio da COLUFRAS,
Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil,
29 de novembro a 01 de dezembro de 2010
Roberto Bittencourt:
Professor
Doutor do Curso de
Medicina / Núcleo de Saúde
Coletiva - Universidade Católica de
Brasília
Médico Cardiologista do Serviço
de Emergência do Hospital de Base
do DF
Trabalhos brasileiros sobre
desempenho hospitalar
B624
Bittencourt, Roberto José
A superlotação dos serviços de emergência hospitalar como evidência
de baixo desempenho organizacional. / Roberto José Bittencourt. Rio
de Janeiro: s.n., 2010.
152 f. il., tab., graf.
Orientador: Hortale, Virginia Alonso
Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
Rio de Janeiro, 2010
1. Qualidade da Assistência à Saúde. 2. Serviço Hospitalar de Emergênciaorganização & administração. 3. Necessidades e Demandas de Serviços de
Saúde/organização & administração.
I. Título.
CDD - 22.ed. – 362.11
ACOLHIMENTO ?
Componente I: Superlotação da Porta do
Serviço de Emergência Hospitalar
Componente II: Superlotação da Sala de
Emergência
Revisão Sistemática: Intervenções para solucionar a
superlotação dos SEH

O período da pesquisa foi de 2000 a junho de 2007. Foram
pesquisados17 bancos de dados, encontramos 2.992 títulos,
selecionados 822, em seguida foram selecionados 325
resumos, e identificados 147 artigos, 49 comunicações e um
capítulo de livro, para a leitura integral. Ao final, fizeram
parte da revisão 25 artigos, 13 comunicações e o capítulo de
livro. Identificamos 66 citações de intervenções que foram
agrupadas em 47 intervenções afins. Essa revisão sistemática

era inédita.
Intervenções para solucionar a superlotação
21 intervenções relacionaram-se com o TP no SEH -15 intervenções
interferiram ativa e positivamente no fluxo dos pacientes: (1)
unidade de pronto-atendimento; (2) “bed czar” ou gerente de leitos;
(3) coordenação de altas do SEH; (4) prontuários eletrônicos; (5)
equipes de alto desempenho clínico; (6) laboratório-satélite; (7)
indicadores de saturação operacional; (8) censo de vagas e
demandas; (9) encaminhamento rápido para sala de observação
clínica; (10) busca ativa dos pacientes internados no SEH; (11)
coordenação de alta hospitalar; (12) pré-alta; (13) sala de alta; (14)
cancelamento de internações eletivas; (15) redistribuição de
cirurgias eletivas.
Conclusão II:

Asplin & Magid: “hospitais que tiveram maior sucesso em diminuir a
superlotação nos SEH foram aqueles que reconheceram o problema
do fluxo do paciente em todo o hospital e definiram iniciativas para
tirá-lo do SEH de forma mais eficiente - se você quer consertar a
superlotação, comece por consertar seu hospital”

Ou seja, o grande número de atendimentos nos SEH indica baixo
desempenho do sistema de serviços de saúde, e a superlotação dos
SEH revela o baixo desempenho do hospital. Trata-se, portanto, de
dois fenômenos distintos, que podem ou não coexistir.
MODELO DE DESEMPENHO PARA SERVIÇOS DE SAÚDE

A partir dos estudos de Sicote et al (1998), o Groupe de
Recherche Interdisciplinaire em Santé (GRIS) - Secteur Santé
Publique - Faculté de Medeciné - Université de Montréal
(GRIS, 2005), propôs o modelo denominado « Évaluation
Globale et Intégrée de la Performance dans les Systèmes de
Santé » (EGIPSS).
Dimensões e sub-dimensões do desempenho
do modelo integrador e configuracional EGIPSS
Equilíbrio estratégico
equilíbrio
alocativo
Atingir metas
Eqüidade
Eficácia
Eficiência
Equilíbrio tático
equilíbrio
contextual
equilíbrio
legitimado
Produção
Manter valores
Valores organizacionais
Clima organizacional
Equilíbrio
operacional
Fonte: A.P. Contandriopoulos, F, Champagne, H. Nguyen, I. Trabut, I. Hovelaque, L.
Grenier
Produtividade
Integração entre os serviços
Qualidade dos cuidados e
serviços
11
Conclusões sobre a dimensão produção de serviços – EGIPSS

A superlotação dos SEH revelam a existência de vários
“hospitais” em disputa. O ambulatório hospitalar, o CC, o CTI
o SEH demandam suas necessidades aos setores de suporte,
como o laboratório, setor de imagem e outros, mas é na
disputa do leito hospitalar, onde a disputa é mais acirrada,
exigindo um nível superior de integração - gestão de leitos e
vagas (NIR) - para evitar a superlotação.
Considerações Finais:

Considera limitada às abordagens que proponham arranjos
gerenciais
e
assistenciais
para
melhorar
os
SEH
desarticulados com o “fazer conjunto” do hospital, ou seja,
trata-se de matéria a ser concebida de forma integrativa;

A matriz de desempenho EGIPSS apresentada nesse estudo é
uma das possibilidades para esse objetivo, apesar das
condições
para
sua
implementação,
dado
o
grau
da
complexidade dessas organizações, desafiarem qualquer
instrumento de mudança.
Registro da experiências:

“A qualidade nos serviços de emergência de hospitais públicos e algumas
considerações sobre a conjuntura recente no município do rio de janeiro”.
C&SC 12 (4); 929-934. 2007

“Intervenções para solucionar a superlotação nos serviços de emergência
hospitalar: uma revisão sistemática”. CSP 25 (7); 1439 – 1454. 2009

“Gestão de Leitos e vagas hospitalar: relato de experiência no Hospital de
Urgência de Sergipe - HUSE”. QualiHosp (São Paulo). 2009

“Implantação do Núcleo Interno de Regulação de leitos e vagas do Hospital
Regional de Mato Grosso do Sul. 2º Congresso de Saúde Pública de Mato
Groso do Sul (Campo Grande). 2009.
Desempenho hospitalar enquanto
política
Desempenho hospitalar enquanto
resultado
Desempenho hospitalar enquanto política

“A maneira como um problema é estruturado determinará os
tipos de evidência que serão consideradas relevantes e o que
será descartado. As implicações políticas surgem dessas
evidências e não do quadro de referencia per se. E os
modelos implícitos ou explícitos de análise de (desempenho)
definem e incluem (ou excluem) categorias que são relevantes
para determinado referencial e não para outros.”
Projeto de
Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação de Desempenho de Sistema de Saúde Brasileiro (PROADESS, 2003; Viacava, 2004).
Desempenho hospitalar enquanto política

Champagne (2005a) e Smits (2008), realizaram estudos
comparativos, entre dimensões do desempenho em serviços
de saúde e modelos de gestão, no Canadá, EUA, França,
Austrália e OPAS. Concluíram que, não há neutralidade e sim
alinhamentos,
refletindo
valores,
responsabilidade
e
preferências hegemônicas em um determinado contexto
sócio-político-sanitário.
Desempenho hospitalar enquanto política:
“A autonomia gerencial, orçamentária e financeira dos órgãos
e entidades da administração direta e indireta poderá ser
ampliada mediante contrato, a ser firmado entre seus
administradores e o poder público, que tenha por objeto a
fixação de metas de desempenho para o órgão ou entidade,
cabendo à lei dispor sobre:
I - o prazo de duração do contrato;
II - os controles e critérios de avaliação de desempenho,
direitos, obrigações e responsabilidade dos dirigentes;
III - a remuneração do pessoal.”
Constituição Federal / Capítulo VII: Da Administração Pública / Seção I /Artigo
37 / Parágrafo 8º :
Desempenho hospitalar enquanto política:
Perguntas:
1) Qual é o melhor modelo de gestão e, conseqüentemente,
qual é a melhor matriz de desempenho?
2) Qual é o melhor ambiente externo e interno (serviços de
saúde)
para
desempenho?
implantar
uma
política
de
avaliação
de
Desempenho hospitalar enquanto resultado

Banco Mundial > DEA

MS / DERAC / ANVISA > PNASS
Análise Envoltória de Dados (DEA):

O DEA é uma metodologia para estimar a eficiência técnica de uma
unidade de produção. Considera a taxa de resultado (output) por
insumo (input) utilizado. Tem por princípio que um vetor input –
output é tecnicamente eficiente se: (a) o resultado for aumentado
desde que não aumente o insumo (b) o insumo for reduzido desde
que o resultado seja mantido.

A dimensão avaliada do desempenho é a Eficiência Técnica de cada
Unidade de Produção, considerada a soma ponderada das saídas
dividida pela soma ponderada das entradas
INSUMOS
PRODUTOS
Nº leitos
Altas hospitalares
Nº consultórios
Procedimentos de emergência
Índice de complexidade
baseado em equipamentos
Soma de médicos e residentes
Pessoal de enfermagem
Outras categorias
Insumos x Produtos utilizados no DEA / BM
De uma amostra de 7.397 hospitais
avaliou-se 588 hospitais com > 25
leitos escolhidos de forma aleatória
respeitando distribuição de porte e
região
DEA / ESTUDOS
INTERNACIONAIS (21)
DEA / ESTUDOS NACIONAIS (9)
3 estudos: hospitais de menor
porte são mais eficientes
Relação inversa entre tempo de
permanência e eficiência
1 estudo: hospitais de maior
porte são mais eficientes
Sem diferença na eficiência
entre hosp. públicos e privados
4 estudos: s/ diferença entre
hospital público e privado
HU com menos de 200 leitos
são mais eficientes (Lins ME,
C≻ 2007)
5 estudos: hospitais públicos
são mais eficiente
Hospitais com perfil cirúrgico
são mais eficientes
3 estudos: HU são mais
eficientes
1 estudo: quanto maior a
concorrência mais eficiente
2 estudos: mais produção
menor a qualidade
1 estudo: diminuir custos só
até 11% se alterar a qualidade
Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde
(PNASS, 2007)

Ministério da Saúde (DERAC), ANVISA, DATASUS, DENASUS,
CONASS e CONASEMS
PNASS - 2007

Foram capacitados 2.664 técnicos, selecionados entre as equipes de
vigilância sanitária e dos departamentos de controle, avaliação e
auditoria
dos estados
e municípios. Os
instrumentos foram
aplicados entre novembro de 2004 e outubro de 2006. A amostra a
ser pesquisada foi de 5.626 serviços de saúde; entre hospitais gerais
(60%), hospitais especializados (2%) e ambulatórios de especialidade
(38%), selecionados pelas equipes de forma não randomizada.
Foram
aplicados
PRIMÁRIOS).
105.000
questionários
(DADOS

Foram considerados 132 padrões, organizados em 22
critérios e três blocos (gestão organizacional; apoio técnico e
logístico; gestão da atenção). Os padrões de conformidades
sentinelas foram identificados como:
(a) imprescindíveis, ex. a unidade possui, para uso exclusivo,
carro de parada
(b) necessários, ex. a unidade de terapia intensiva está
instalada em local exclusivo
(c) recomendáveis, ex. está implantando a Política Nacional
de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde.
Qual instituição irá se responsabilizar pela melhoria
contínua do desempenho dos serviços de saúde no
Brasil?
PAÍS
INSTITUIÇÃO
Inglaterra
National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE)
Canadá
Canadian Council on Health Services
Acreditation (CCHA)
EUA
Joint Commission on Acreditation of
Health Care Organization (JCAHO)
Portugal
Programa Nacional de Acreditação –
Instituto de Qualidade em Saúde –
Ministério da Saúde
Brasil
?