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Anestesia para procedimentos Otorrinolaringológicos
CASO CLÍNICO 5
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Cirurgia Endoscópica Nasossinusal
CIRURGIA PROPOSTA
MJS, 52 anos, feminina
DADOS DEMOGRÁFICOS
Anestesia para procedimentos
Otorrinolaringológicos
CASO CLÍNICO
Professor auxiliar de Anestesiologia da Faculdade de Ciencias
Médicas de Minas Gerais
Responsável pelo CET do Hospital Universitário Sao José da FCMMG
Pós-Graduando do Departamento de Farmacologia da TSA - SBA
CRMMG: 22497
Dr. Paulo César Abreu Sales
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História pregressa da paciente: Portadora de HAS
e asma brônquica intermitente leve há 12 anos, em
uso regular de losartan 100 mg/dia; hidroclorotiazida
25 mg/dia. Nega cirurgias prévias e alergias medicamentosas.
Paciente ISSA, 52 anos, branca, apresenta quadro de
sinusite crônica de difícil controle clínico, sendo encaminhada para realização de cirurgia endoscópica
nasossinusal funcional .
CASO CLÍNICO
Cirurgia Endoscópica Nasossinusal
- Avaliação da via aérea: Mallampati 2, distância tireomentoniana > 6 cm, boa mobilidade da articulação atlanto-occipital, traqueia centrada.
- Exame cardiovascular e respiratório sem alterações.
- Corada, hidratada, afebril, eupneica.
Exame Físico:
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Exames pré-operatórios devem ser solicitados de
acordo com a cirurgia a ser realizada e o estado físico do paciente. São considerados procedimentos
de alto risco cirurgias intraperitoneais, intratorácicas
e vasculares suprainguinal. Muitos estudos demonstram que 56% dos diagnósticos são feitos apenas
com história clínica, aumentando para 73% quando
associado ao exame físico. Nesse caso, a história e
exame físico estavam inalterados, dispensando a realização de ECG e RX de tórax. Devemos, no entanto, avaliar se existe disfunção de órgãos-alvo, ureia
e creatinina devem ser solicitados, e se esta última
1. Quais os exames pré-operatórios que devem
ser solicitados e por quê?
Sim. Os procedimentos endoscópicos nasais são realizados em pequenos espaços, e o mínimo sangramento pode limitar a visibilidade do cirurgião com
consequente aumento do tempo cirúrgico e comprometimento do resultado final. Wormald e col ava-
2. A anestesia venosa total tem indicação para
este caso? Por quê?
for maior que 2 mg/dL uma avaliação cardiovascular
mais pormenorizada deve ser realizada. Eletrólitos
devem ser pedidos pelo uso crônico de diuréticos.
Por se tratar de asma intermitente leve, não se faz
necessária a avaliação da espirometria e gasometria
arterial.1,2,3,4,5
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3. A utilização da infiltração de soluções de
adrenalina pelo cirurgião pode ocasionar interação
com a técnica anestésica? Quais os cuidados a
serem tomados?
liaram as condições perioperatórias ao comparar 28
pacientes que receberam anestesia inalatória com
sevoflurno, e 28 pacientes que receberam anestesia
venosa alvo-controlada com propofol e demonstraram a superioridade da utilização da anestesia venosa total, ao proporcionar melhores condições perioperatórias (menor sangramento e melhor campo visual), em cirurgias endoscópicas nasais. Além disso,
permite maior previsibilidade e um despertar mais
suave.6,7,8
Sim. É sabido que a infiltração e a consequente absorção de adrenalina pela mucosa e seus efeitos tóxicos são potencializadas por anestésicos inalatórios
halogenados e podem provocar alterações importantes na pressão arterial, na frequência e no ritmo
cardíaco, podendo levar a arritmias ventriculares
malignas e até à parada cardíaca. Dessa forma, algumas medidas podem ser adotadas para diminuir
o sangramento perioperatório e suas consequências
como: utilização de hipotensão controlada, utilização de anestesia venosa total, colocação de tampão
faríngeo, diluição adequada de adrenalina e evitar
a utilização concomitante de adrenalina e halogenados, principalmente, o halotano.1,2,9,10
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Vários estudos demonstram a superioridade da infusão alvo-controlada de propofol-remifentanil, pois
permitem menor sangramento e melhor condição
cirúrgica, além de apresentar maior previsibilidade
e despertar mais suave. A indução pode ser realizada com a infusão alvo-controlada de propofol (entre
2-4 mcg/mL) e remifentanil 0,2-0,3 mcg/kg/min associado a bloqueador neuromuscular, para facilitar
a intubação orotraqueal (rocurônio 0,6 mg/kg). Propofol deve ser mantido em infusão alvo-controlada
entre 2,5-3,5 mcg/mL e remifentanil a 0,2-0,3 mcg/
kg/min.1,2,11
4. Como devem ser realizadas a indução e a
manutenção neste caso? Por quê?
Sim. Como sabemos, após o término da infusão contínua de uma droga, o despertar ocorre pela redistribuição da mesma, o que significa que ainda existe uma quantidade de droga importante ainda não
metabolizada distribuída em compartimentos periféricos. Concluímos então, que uma menor quantidade de droga será necessária para induzir e manter a
anestesia.1,12,13,14
5. No caso de reoperação imediata pode ser
utilizada a técnica de infusão alvo controlada?
Quais os cuidados?
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Segundo Kemppainen e colaboradores, o pós-operatório da cirurgia endoscópica nasal geralmente
cursa com dor leve a moderada, e o período médio
de recuperação é de 9-10 dias. Em seus estudos,
demonstraram que a utilização de acetominofeno
de 8/8 horas foi suficiente para analgesia pós-operatória, não havendo necessidade de utilização de
opioides, entretanto, cerca de 25% dos pacientes
apresentaram maior sensibilidade a dor e necessitaram de analgésicos de média e alta potência como
oxicodona ou tramadol.3,15
6. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que
pode ser utilizada?
Referências Bibliográficas: 1. Absalom A, Striys MMRF.
Overveiw of Target Controlled infusion of Target Controlled
infusions an Total Intravenous Anasthesia, Gent, Academia
Press, 2001, 108p. 2. Miller RD et al. Miller’s Anesthesia.7.ed.
Philadelphia:Elsevier Churchil Livingstone, 2009 set. 3. Kemppainen TP, Tuomilehto H, Kokki H, Seppä J, Nuutinen J. Pain
treatment and recovery after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 2007 Aug;117(8):1434-8. 4. Ragab,SM, Hassanin MZ.
Optimizing the surgical field in pediatric functional endoscopic sinus surgery: a new evidence-based approach Eur Arch
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May 6. 6. Eberhart LH. Folz BJ. Wulf H. Geldner G. Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during
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113(8):1369-73, 2003 Aug. 7. Wormald PJ et al The effect of the
total intravenous anesthesia compared with inhalational anesthesia on the surgical field during endoscopic sinus surgery.
.Am J Rhinol. 2005 Sep-Oct;19(5):514-20. 8. Leykin Y, Casati A,
Rapotec A, Dal Sasso M, Barzan L, Fanelli G, Pellis T. A prospective, randomized, double-blind comparison between parecoxib and ketorolac for early postoperative analgesia following nasal surgery. Minerva Anestesiol. 2008 Sep;74(9):475-9.
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Lee TJ, Huang CC, Chang PH, Chang CJ, Chen YW. Hemostasis during functional endoscopic sinus surgery: the effect of
local infiltration with adrenaline. Otolaryngol Head Neck Surg.
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Choi YK, Shin OY, Kim DS, Kwon MI. Effects of maintaining
a remifentanil infusion on the recovery profiles during emergence from anaesthesia and tracheal extubation. Br J Anaesth. 2009 Dec;103(6):817-21. Epub 2009 Oct 28. 12. Amorocho
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review. Anesthesiol Clin. 2010 Sep;28(3):497-504. Epub 2010
Aug 13. 13. Baker AR, Baker AB. Anaesthesia for endoscopic
sinus surgeryActa Anaesthesiol Scand. 2010 Aug;54(7):795803. Epub 2010 Jun 16. 14. Beule AG, Wilhelmi F, Kühnel TS,
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effective in pain treatment after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 2006 Dec;116(12):2125-8.
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Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração, com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser
usado para a sedação de pacientes adultos ventilados, que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e, também, para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contraindicações: Diprivan é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente
de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato
respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria
ou epiglotite, recebendo tratamento intensivo. Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan
é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem
ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem
ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recupera-
Diprivan® 1% e 2% (propofol)
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ção requer atenção especial, de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim
como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui
atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também
assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução
ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar
bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão.
Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarreia e/ou
sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de
anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados, que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR
não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é
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recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve
ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que
estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas:
recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados
na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas
mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apneia transitória durante a indução, náusea e
vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto).
Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através
de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão
e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar
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aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável, por injeção em bolus ou
por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A
profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados.
A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na
faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus
– recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 mL) a 50 mg (5 mL), de acordo com a
necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação
– a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus
de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças:
Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indu-
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ção de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes
com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução
da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela
administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente
Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de
administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a
indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI DIPRIFUSOR: Indução e manutenção da anestesia geral: Em
pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/mL. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/mL é recomendada em pacientes pré-medicados e, em pacientes sem pré-medicação, a concentração alvo inicial
recomendada é de 6 mcg/mL. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120
segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/mL em
intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/mL. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta
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do paciente, para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão
necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/mL (para informações
mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem
acidental acarrete depressão cardiorrespiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com
oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de
expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via
intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 mL ou 1 frasco-ampola contendo
50 ou 100 mL e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 mL. Diprivan 2% emulsão para
injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 mL ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 mL. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas
para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.
USO RESTRITO A HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06
Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.:
0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011
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Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou
opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares
atracúrio e mivacúrio, não devam ser administrados na mesma via IV antes de se
eliminar os indícios de Diprivan® (propofol).
Contraindicações: Diprivan® (propofol) é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.
1621142 - Produzido em Junho/2011
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1- Servin, F. S. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre study [Target Controlled Intravenous
Anaesthesia using ‘Diprifusor’]. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 82-86. 2- Coates D.. “Diprifusor” for general and day-case
surgery. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 46-48. 3- Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for ˝Diprifusor TCI
systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.
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