Artigo Original
CIRURGIA VÍDEO-ENDOSCÓPICA AA LARINGE SOB
ANESTESIA LOCAL E SEDAÇÃO CONSCIENTE: PROPOSTA
DE NOVA TÉCNICA
VIDEOENDOSCOPIC LARYNGEAL SURGERY (VELS) WITH LOCAL
ANESTHESIA AND CONSCIOUS SEDATION: A NEW TECHNIQUE
PROPOSAL.
SEBASTIÃO CONRADO-NETO
EDER RICARDO BIAZOLLA
RESUMO
Introdução: A técnica da Cirurgia VídeoEndoscópica da Laringe (CVEL) vem sendo utilizada na
prática hospitalar, principalmente em biópsias e ressecções
de pequenas lesões da região glótica, substituindo o uso do
microscópio cirúrgico. Essa técnica, quando realizada sob
anestesia geral, apresenta dificuldades devido à presença do
tubo endotraqueal, principalmente para a visualização direta
da comissura anterior e da infraglote. As técnicas de anestesia
local para microcirurgia da laringe usando bloqueios nervosos
regionais da orofaringe e laringe associado ao advento de
novos instrumentais cirúrgicos têm constituído uma
alternativa útil quando comparados à anestesia geral.
Objetivo: Avaliar a ressecção de pequenas lesões
glóticas sob anestesia local com sedação consciente através
do emprego de novos instrumentos, bem como seus
benefícios. Pacientes e método: Foram selecionados seis
pacientes, caucasianos, com idade entre 45 e 60 anos,
pesando entre 52 e 87 Kg e portadores de lesões localizadas
na glote, matriculados no Centro de Oncologia Bucal da
Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba da
Universidade Estadual Paulista UNESP, de novembro de
2004 a setembro de 2005. Todos foram submetidos à CVEL
sob anestesia local com sedação para remoção de lesões,
como edema de Reinke, nódulos bilaterais e pólipo. Para o
bloqueio anestésico, foi empregado o cloridrato de lidocaína a
2% injetável sem vasoconstrictor, lidocaína a 10% spray e,
para a sedação, foram utilizadas a associação de diazepam
10 mg com meperidina 100 mg diluídos e administrados
lentamente por via intravenosa fracionadas a cada 3 ml.
Resultados: A nova técnica avaliada para a CVEL
sob anestesia local e sedação consciente mostrou ser
Instituição: Centro de Oncologia Bucal Unidade Auxiliar da Faculdade de Odontologia do
Campus de Araçatuba Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” UNESP,
Rua José Bonifácio, 1193 16015-050 Araçatuba, SP. e-mail: [email protected]
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 35, nº 1, p. 32-36, janeiro / fevereiro / março 2006
promissora e seus benefícios foram, com a utilização dos
instrumentos desenvolvidos, melhor acesso para ressecção
das lesões de comissura anterior, visualização completa da
laringe e da mobilidade das pregas vocais no intra-operatório,
com redução dos custos hospitalares e do investimento em
equipamento.
Palavras-chave: cirurgia telescópica; microcirurgia da laringe;
cirurgia vídeo-endoscópica; bloqueio anestésico; anestesia
local.
ABSTRACT
Introduction: The technique of the Videoendoscopic
Laryngeal Surgery (VELS) has been employed in the hospital
practique, specially for biopsy and resection of small lesions of
the glottic region, as an alternative to the use of the surgical
microscope. When this technique is used under general
anesthesia, the presence of the endotracheal tube presents
difficulties due to the hiding visualization of the anterior
commissure and subglottis. The technique of local anesthesia
for microlaryngosurgery employs regional blockade of larynx
and oropharynx associated with the advent of new surgical
instruments has shown to be an useful alternative when
compared to general anesthesia. Objective: To evaluate the
resection of small glottic lesions under blockade anesthetic
and conscious sedation through the use of new tools, as well
as its benefits. Patients and methods: Six Caucasian patients
were selected for this study. Their ages varied from 45 to 60,
weighing from 52 to 87 Kg, and with lesions located in the
glottis. They were registered at the Oral Oncology Center at
the São Paulo State University UNESP Araçatuba Campus,
from November, 2004 to September, 2005. VELS was
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employed under local anesthesia and conscious sedation in
the patients with bilateral nodular lesions, Reinke's edema and
polypus. For the anesthesic blockade lidocaine 2% without
vasoconstrictor, and lidocaine 10% spray were used, and for
the conscious sedation, the patients got the intravenous
association of diazepan 10 mg, meperidine 100 mg, with
doses of 3 ml. Results: The new technique evaluated for the
VELS with local anesthesia and conscious sedation presents
advantages and its benefits had been, with the used of the
developed instruments, good access for resection of the
lesions of the anterior commissure, complete visualization of
the larynx and the mobility of the vocal folds during the surgery,
with reduction of the hospital costs and the investment in
equipment.
KEYWORDS: microscopic laryngeal surgery; telescopic
surgery; videoendoscopic surgery; blockade anesthesia; local
anesthesia.
INTRODUÇÃO
Algumas técnicas cirúrgicas realizadas por via
endoscópica, em diferentes localizações do corpo humano,
vêm-se modernizando rapidamente e têm-se mostrado
promissoras e efetivas no tratamento de patologias
específicas.
A técnica da Cirurgia Vídeo-endoscópica da Laringe
(CVEL) vem sendo utilizada recentemente na prática
hospitalar1,2, empregadas principalmente em biópsias e
ressecções de pequenas lesões da região glótica,
substituindo o uso do microscópio cirúrgico.
Entretanto, a técnica da CVEL apresenta
dificuldades, como a presença do tubo endotraqueal, quando
realizada sob anestesia geral, principalmente para a
visualização direta da comissura anterior e da infraglote em
alguns pacientes 3,4 . Outros fatores importantes são
observados pela impossibilidade de verificar a qualidade da
mobilidade e coactação das pregas vocais durante o ato
cirúrgico, o tempo de recuperação pós-operatória e o elevado
custo, tanto hospitalar quanto dos equipamentos utilizados
para essa técnica.
As técnicas de anestesia local para microcirurgia da
laringe usando bloqueios nervosos regionais da orofaringe e
laringe5,6,7 e o advento de novos instrumentais cirúrgicos têm
constituído uma alternativa útil quando comparados à
anestesia geral, principalmente quando se deseja: conferir a
qualidade da mobilidade das pregas vocais durante o ato
operatório, reduzir a resposta ao estresse da anestesia,
reduzir o tempo cirúrgico, reduzir os riscos de complicações
pós-anestésicas e operatórias, reduzir os custos hospitalares
e rapidez na recuperação pós-operatória em regime
ambulatorial.
A indicação da técnica sob anestesia local deve
obedecer a um critério importante que é a familiaridade do
cirurgião com o uso em outras aplicações, principalmente
quando usadas nas laringoscopias diretas para colheita de
biópsias da região glótica e nas ressecções de pequenas
lesões de difícil exposição pela abordagem direta do
laringoscópio sob visão microscópica.
Esse trabalho visa avaliar a ressecção de pequenas
lesões glóticas sob anestesia local com sedação consciente,
através do emprego de novos instrumentos, bem como seus
benefícios.
CASUÍSTICA E MÉTODO
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Foram selecionados seis pacientes, sendo dois do
gênero masculino e dois do feminino, todos caucasianos, com
idade entre 45 e 60 anos, pesando entre 52 e 87 Kg e altura
entre 1,65 e 1,82; portadores de lesões localizadas na glote,
matriculados no Centro de Oncologia Bucal da Faculdade de
Odontologia do Campus de Araçatuba da Universidade
Estadual Paulista UNESP, no período de novembro de 2004 a
setembro de 2005. Esses pacientes foram submetidos à
CVEL sob anestesia local com sedação para remoção de
lesões, como edema de Reinke grau II, nódulos bilaterais e
pólipo.
Para o bloqueio anestésico foi utilizado cloridrato de
lidocaína a 2% injetável sem vasoconstritor, lidocaína a 10%
spray e, para a sedação, foi a associação de diazepam 10 mg
com meperidina 100 mg, diluídos em uma seringa de 20 ml e
q.s.p. de soro fisiológico administrados lentamente por via
intravenosa fracionada a cada 3 ml. Foi administrada
hidrocortizona 500 mg por via intravenosa e adrenalina
1:1000 tópica na superfície da lesão.
Os pacientes foram monitorados durante todo o
procedimento operatório com anotações sobre a pressão
arterial, oximetria e eletrocardiografia.
Para a exérese das lesões pela CVEL, foi utilizado
um “laringoscópio de suspensão modelo Conrado-Neto”, uma
lente de fibra óptica rígida de 30° (4x162 mm) marca Taimin
acoplada a uma fonte de luz fria, uma microcâmera ligada a
um conjunto de monitor e vídeo, um “tubo guia para óptica
com três canais modelo Conrado-Neto” (figura 1),
instrumentos microcirúrgicos tipo Conrado-Neto e conjunto de
instrumental microcirúrgico tradicional marca Ferrari.
As etapas da CVEL sob anestesia local e sedação
consciente consistem, inicialmente, na administração de
medicações por via endovenosa, como diazepan, meperidina
e hidrocortisona, seguido pela assepsia e o posicionamento
da cabeça e do pescoço com ligeira elevação do dorso. Essa
etapa encerra-se com a pulverização da cavidade oral e
orofaringe com a lidocaína spray.
Figura 1 - Aparelhos utilizados para o procedimento cirúrgico. Da
esquerda para direita, tubo guia para óptica com três canais modelo
Conrado-Neto, lente de fibra óptica rígida de 30° (4x162 mm) marca
Taimin e laringoscópio de suspensão para cirurgia videoendoscópica
modelo Conrado-Neto.
Na etapa seguinte, é feito o bloqueio anestésico do
nervo laríngeo superior, introduzindo-se uma agulha
perpendicularmente à pele, até que repouse sobre a borda
súpero-lateral da cartilagem tireóide. Nesse momento,
traciona-se ligeiramente a seringa, reposicionando a agulha
mais superiormente na direção do espaço entre o osso hióide
e o corno lateral da cartilagem tireóide, atravessando a
membrana tireohioidea, onde se injeta entre 2 ml e 2,5 ml de
lidocaína sem vasoconstrictor. Esse procedimento é repetido
do lado oposto (figura 2).
Do mesmo modo, procede-se ao bloqueio
anestésico dos ramos do nervo glossofaríngeo, iniciando-se
com a introdução da agulha perpendicularmente à pele até
atingir a superfície mediana do osso hióide, retornando-a
ligeiramente e avançando-a superiormente no sentido da
base da língua, lateralmente em direção às lojas amigdalianas
e inferiormente para o espaço pré-epiglótico, onde é injetado
cerca de 1 ml a 1,5 ml de lidocaína a 2% sem vasoconstritor
em cada ponto descrito (figura 2).
A próxima anestesia é a trans-crico-traqueal tópica,
introduzindo-se uma agulha perpendicularmente à pele
ultrapassando a membrana cricotireoidea, até sentir o espaço
infraglótico, momento em que é realizada a manobra para
aspiração de ar, para se confirmar o posicionamento da
agulha no interior do espaço subglótico, em seguida injeta-se
de 2 ml a 3 ml lidocaína a 2% sem vasoconstritor (figura 2).
Figura 2 - Diagrama apresentando os pontos anatômicos para
realização do bloqueio anestésico: (1) nervo laríngeo superior, (2)
ramos do glossofaríngeo e (3) trans-crico-traqueal.
óptica com três canais modelo Conrado-Neto” (figura1),
posicionando-o lateralmente ao laringoscópio e progredindoo pela parede posterior da orofaringe, até a visualização
completa da lesão no monitor. A partir dessa etapa, o
instrumentador cirúrgico passa a movimentar o conjunto
óptico (figura 3).
Figura 3 - Diagrama esquemático mostrando: o paciente com o
laringoscópio de suspensão posicionado, a extensão do pescoço, o
levantamento da epiglote e a introdução da óptica externamente ao
tubo.
- Área do bloqueio produzido pela anestesia do nervo laríngeo
superior, glossofaríngeo e trans-crico-traqueal
- Ângulo de visão obtido através da fibra óptica com visualização
completa da laringe.
A sensibilidade das pregas vocais é testada
mantendo sobre sua superfície novelos de 0,5 cm de algodão
umedecidos em adrenalina 1:1000, introduzidas com auxílio
de micropinça com a finalidade de vasoconstrição tópica.
Nesse momento, a ausência de reflexo e o mínimo
desconforto são sinais clínicos do sucesso do bloqueio
anestésico. A partir dessa etapa, a técnica da CVEL para
ressecção da lesão deverá ser utilizada os instrumentais
microcirúrgicos tipo Conrado-Neto integrados aos
instrumentais tradicionalmente disponíveis.
No final do procedimento operatório, solicita-se ao
paciente que emita fonemas para verificação da qualidade da
mobilidade e coactação das pregas vocais. Os pacientes são
mantidos na sala de recuperação pós-operatória por período
necessário até que tenham as condições clínicas para alta
ambulatorial, sendo prescrito somente dipirona ou
paracetamol no pós-operatório imediato.
RESULTADOS
Após a realização das etapas da anestesia, é feita a
proteção dos dentes incisivos superiores com gazes,
posiciona-se o “laringoscópio de suspensão modelo ConradoNeto” (figura 1) na orofaringe, evoluindo de maneira
progressiva e suave sob visão direta através da iluminação
frontal (fronto-lux), até que ocorra o levantamento da epiglote
e visualização das aritenóides. Nesse momento, o
laringoscópio de suspensão modelo Conrado-Neto é fixado
com a haste de suspensão com apoio torácico. Após o
adequado posicionamento do aparelho é introduzida uma
lente óptica de 30° acoplada ao sistema de vídeo por dentro
do laringoscópio para que se obtenha a visualização
detalhada da lesão através da tela do monitor (figura 3).
Retira-se a lente óptica e reintroduz-se, dessa vez,
por fora do laringoscópio com o auxílio do “tubo guia para
A pressão arterial dos pacientes variou entre 150
mmHg de máxima e 60 mmHg de mínima, o
eletrocardiograma não apresentou alterações no traçado em
nenhum dos casos durante o intra-operatório, a freqüência
cardíaca variou entre 63 e 125 batimentos por minutos e a
saturação medida pela oximetria apresentou pequenas
oscilações, não ultrapassando a mínima de 90% de SpO2,
sendo mantida através das respostas ás solicitações de
hiperventilação pulmonar.
A sedação mostrou-se eficaz e manteve os
pacientes conscientes durante todo período cirúrgico. O
bloqueio anestésico foi suficiente para a anestesia e não
houve queixas relevantes com relação à analgesia e à
dispnéia. O tempo cirúrgico variou entre 20 e 50 minutos. Os
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instrumentais desenvolvidos por Conrado-Neto, próprios para
essa intervenção, forneceram aporte adequado, facilitando o
procedimento de remoção das lesões, principalmente
aquelas localizadas no segmento anterior da região glótica.
Ao final do procedimento cirúrgico, todos os
pacientes foram avaliados quanto à qualidade da fonação e
apresentaram boa mobilidade e coactação das pregas vocais.
Os pacientes receberam alta ambulatorial em média após três
horas do término da intervenção, com prescrição exclusiva de
analgésico.
DISCUSSÃO
Uma vez feito o diagnóstico topográfico da lesão, o
paciente deverá receber as orientações detalhadas do
procedimento cirúrgico, principalmente a ausência do risco de
obstrução respiratória e a necessidade de ficar imóvel e sem a
emissão de ruídos durante a intervenção. A partir da
habilidade técnica do cirurgião, é feita a escolha entre a
anestesia geral ou local com sedação, com a atenção voltada
para a preferência do paciente. Importante também é a
consideração, por parte do cirurgião, de alterações clínicas de
risco, graus de hiperreflexia da orofaringe, grau de
cooperatividade do paciente sob sedação consciente e o
estado emocional durante o ato da intervenção.
Deve ser considerado que a técnica da CVEL sob
anestesia local e sedação não é aplicável a todos os pacientes
ou procedimentos. É importante relatar que a não cooperação
ou quando se deseja obter uma melhor exposição cirúrgica ou
uma maior profundidade anestésica, essa técnica deverá ser
mantida sob anestesia geral ou sedação profunda. Podem ser
citados ainda aqueles pacientes portadores da síndrome do
pânico, os alcoólatras em crise de abstinência ou ainda, a
presença de fatores anatômicos que dificultam a
laringoscopia4,8, necessitando de especial atenção para o
grau de mobilidade cervical, o espaço entre o hióide e a
mandíbula, trismo, micrognatias, macroglossias, hipertrofias
das amígdalas e da base da língua. Nesses casos, é
necessária a associação de outras técnicas para se obter uma
profundidade anestésica adequada com uso de anestésicos
injetáveis e/ou inalatórios, indicação de ventilação a jato de
alta freqüência9 ou intubação, indicando ou não o uso de
relaxantes musculares3. Assim, torna-se importante a perfeita
integração cirurgião-anestesista.
Entre outras indicações, podem ser relacionadas as
intubações extremamente difíceis de pacientes que
necessitam de anestesia geral4-8 e, nesses casos, utiliza-se
como rotina a técnica descrita de anestesia local, associando
o uso de fibras ópticos flexíveis (nasofaringoscópios ou
broncoscópios) para introdução do tubo endotraqueal10.
A técnica de bloqueio anestésico para realização de
laringoscopia direta já é amplamente utilizada5-7 e deve-se
dispensar atenção para o risco de pequenas intercorrências,
como a possibilidade de hematoma local no espaço préepiglótico, levando à queda da epiglote, causando um
desconforto temporário motivado pela sensação de dispnéia,
o que é facilmente resolvido com o levantamento da epiglote
pelo laringoscópio, a compressão local externa e colocação
de oxigênio, se for necessário.
No momento da anestesia tópica trans-cricotraqueal, observam-se dois mecanismos de ação. O primeiro
é a verificação do posicionamento da agulha no interior do
espaço infraglótico e o segundo é o desencadeamento do
reflexo de tosse, causado pela injeção do anestésico,
favorecendo a pulverização da lidocaína em toda traquéia,
inclusive na região infraglótica, que são inervados pelo ramo
sensitivo do nervo laríngeo inferior (recorrente)5.
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Nos casos de hiperreflexia, pode-se optar pelo bloqueio do
glossofaríngeo, realizando a infiltração anestésica
lateralmente ao pilar amigdaliano posterior, utilizando-se uma
agulha longa angulada, como nas cirurgias de
amigdalectomias sob anestesia local7.
Nesse trabalho, não foi necessário a utilização de
oxigênio em nenhum paciente, apesar do tubo guia de três
canais modelo Conrado-Neto possuir uma adaptação lateral.
Na possibilidade de desconforto respiratório, é solicitado ao
paciente que execute algumas inspirações profundas, tendo
em vista que a técnica descrita prevê a sedação consciente.
A vantagem de introduzir a óptica de 30° acoplada ao
tubo guia externamente ao laringoscópio de suspensão é
possibilitar melhor movimentação dos instrumentais com
visão ampliada da lesão no monitor e pela possibilidade da
instrumentação bimanual do cirurgião. Poderá também ser
empregado outro modelo de lentes ópticas mais longas,
utilizados para laringoscopia de contato ou para visualização
da região infraglótica, o qual não se consegue sob visão no
microscópio cirúrgico.
A técnica de CVEL tem-se revelado um grande
avanço tecnológico nas microcirugias da laringe1-2,
necessitando de equipamentos acoplados com ópticas
especiais e de sistema de lentes para magnificação de
imagens, facilitando as técnicas microcirúrgicas, servindo
também para documentação do procedimento, tanto para
gravação em vídeo quanto para fotografias. Suas vantagens
estão amplamente descritas no trabalho de Kantor et al1. No
entanto, esses acessórios representam aquisição de um
equipamento específico e de alto custo. A adaptação de
ópticas de uso rotineiro nas cirurgias endoscópicas nasais
(óptica rígida de 30°) e o desenvolvimento dos modelos de
instrumentais por Conrado-Neto, mostroram-se eficaz para a
realização dessa técnica com baixo custo.
O uso da técnica sob anestesia local com sedação
consciente apresenta redução de gastos com medicação
necessária à anestesia geral, reduz custos com recuperação
e permite a alta ambulatorial precoce no pós-operatório.
Portanto, com essas considerações entende-se que haverá
uma redução dos custos hospitalares.
Embora este trabalho apresente pequeno número
de casos, a técnica sob anestesia local e sedação apresentou
resultados satisfatórios, foi eficaz e reduziu o tempo cirúrgico.
Esses fatos corroboram para que sejam viabilizadas parcerias
com outras instituições de ensino e pesquisa no sentido de
aumentar a casuística, com conseqüente melhor avaliação
desta técnica.
CONCLUSÃO
A nova técnica avaliada para a CVEL sob anestesia
local e sedação consciente mostrou ser promissora e seus
benefícios foram, com a utilização dos instrumentos
desenvolvidos, a visualização completa da laringe e da
mobilidade das pregas vocais no intra-operatório, redução
dos custos hospitalares e do investimento em equipamento.
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