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Anestesia para Cirurgia Cardiovascular
Avaliação Pré-Anestésica
Os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca,
em geral, têm doença mais avançada, e nunca é demais
enfatizar a importância de estabelecer uma reserva
cardíaca. Essas informações devem se basear na 1
tolerância ao exercício, 2 medidas de contratilidade
miocárdica, 3 severidade e localização das estenoses
coronarianas, 4 anormalidades de movimento de parede
ventricular, 5 pressões diastólicas finais, 6 débito
cardíaco, 7 áreas e gradientes valvares.
Deve-se enfocar as funções pulmonar,
neurológica e renal, já que o comprometimento dessas
funções interferem no prognóstico da cirurgia.
Período de Pré-Indução
Pré-Medicação
Geralmente é desejável uma pré-medicação
relativamente potente para pacientes com doença
coronariana; já para pacientes debilitados com doença
valvar, é mais apropriada uma pré-medicação mais leve,
já que estes são, muitas vezes, fisiologicamente
dependentes de um tônus simpático aumentado.
São utilizados com freqüência sedativohipnóticos benzodiazepínicos (midazolam, diazepam),
exclusivamente ou combinados com um opióide
(morfina). Alternativamente, escopolamina e morfina
intramuscular.
Após a pré-medicação, oxigênio suplementar (2
a 3L/min em cânula nasal) ajuda a evitar a hipoxemia.
Em pacientes com pouca reserva
cardíaca, e naqueles com doença pulmonar subjacente,
as doses devem ser menores que as usuais.
Deve-se evitar escopolamina em
pacientes com mais de 70 anos, nos quais se relaciona a
elevada incidência de confusão.
Acesso Venoso
A cirurgia cardíaca comumente se associa a
grande e rápidas alterações hídricas, requerendo
múltiplas infusões de drogas. De maneira ideal, são
feitos dois acessos venosos, um deles em veia central.
Cateteres de artéria pulmonar e cateteres
venosos centrais com múltiplos lumens facilitam a
infusão de drogas e permitem a medida simultânea de
pressões vasculares.
O local do acesso venoso central dependerá da
preferência da equipe.
Cateteres colocados na veia jugular
externa e subclávia, principalmente ao lado esquerdo,
podem dobrar-se após a retração do esterno. Por esse
motivo, pode-se dar preferência a jugular interna.
Monitorização
1. Eletrocardiograma
A eletrocardiografia, em Anestesiologia, tem
duas funções principais: a detecção de arritmias e de
isquemia do miocárdio. Para tanto, o ideal seria a
utilização de múltiplas derivações. No entanto, no
período intra-operatório, normalmente se usa uma única
derivação. Esta deve ser preferencialmente bipolar
(mede diferenças de voltagem entre dois pontos).
Uma modificação da derivação V5, a CM5, tem
sido uma das mais sensíveis, em se falando de
monitorização eletrocardiográfica com uma derivação, e
por isso a mais utilizada. É obtida colocando-se o
eletrodo positivo no local da derivação V5 (5º espaço
intercostal esquerdo, linha axilar anterior), o negativo na
direita do manúbrio esternal, logo abaixo da clavícula, e
o neutro logo abaixo da porção média da clavícula
esquerda.
As cirurgias cardiovasculares se dão
normalmente através da parede anterior do tórax. Assim,
utiliza-se a derivação CM5 modificada para a localização
dorsal. O paciente fica sentado, e então se coloca o
eletrodo vermelho (negativo) na região escapular direita;
o amarelo (positivo) sobre a loja renal esquerda; o
eletrodo preto (neutro) pode ficar na região escapular
esquerda; e o verde na loja renal direita. Depois de
posicionados, devem ser fixados com tiras largas de
esparadrapo ou Micropore.
2. Pressão Arterial
A pressão arterial deve ser monitorada
diretamente a partir da cateterização da artéria radial da
mão não dominante.
Alternativamente, pode-se cateterizar a ulnar,
braquial, femoral e axilar.
Cateteres da artéria radial, especialmente
do lado esquerdo, podem dar leituras falsamente baixas
após a retração esternal em decorrência da compressão
da artéria subclávia esquerda entre a primeira costela e a
clavícula.
Não se deve cateterizar a artéria radial
ipsilateral a uma dissecção prévia de artéria braquial,
devido ao maior risco de trombose e distorção das
ondas.
Faz-se ainda a monitorização não invasiva da
pressão arterial, para comparação com as medidas
diretas, através de um manguito manual ou automático
no lado oposto.
3. Pressão Venosa Central e Pressão Artéria
Pulmonar
A pressão venosa central deve ser monitorizada
em todos os pacientes. O cateter de artéria pulmonar
será usado dependendo do procedimento do
procedimento e da preferência da equipe; os principais
dados fornecidos são (1) pressão da artéria pulmonar,
(2) pressão propulsora, e (3) débito cadíaco por
termodiluição.
Indicações gerais para a cateterização da
artéria pulmonar: (1) comprometimento da função
ventricular (FE<40-50%); (2) hipertensão pulmonar; e (3)
procedimentos de alta complexidade.
4. Diurese
É importante a monitorização da diurese horária
através de uma sonda de demora.
O aparecimento súbito de urina vermelha
pode indicar hemólise excessiva causada pela CEC ou
uma reação à transfusão.
5. Temperatura
Geralmente são colocados múltiplos monitores
de temperatura uma vez que o paciente esteja
anestesiado, pois o paciente é resfriado e reaquecido e
isso deve ser acompanhado. São monitorizadas as
temperaturas: (1) vesical ou retal (representando uma
temperatura corporal média), (2) esofágica e da artéria
pulmonar (representando a temperatura corporal central),
e a (3) do miocárdio, diretamente durante a CEC.
6. Parâmetros Laboratoriais
É obrigatória a monitorização laboratorial intraoperatória durante a cirurgia cardíaca. Gasometria,
hematócrito, potássio sérico, cálcio ionizado e glicose,
devem estar à disposição e são solicitados durante a
cirurgia para controle. O tempo de coagulação ativada
(TCA) é usado para monitorizar a anticoagulação.
7. Campo Cirúrgico
Através do próprio campo cirúrgico, pode-se
avaliar (1) a expansão dos pulmões através da pleura;
(2) ritmo, volume e contratilidade cardíacos; (3) perdas
sanguíneas; (4) manobras cirúrgicas e suas relações
com alterações hemodinâmicas e do ritmo.
8. Ecocardiografia Transesofágica (ETE)
Fornece informações valiosas sobre a anatomia
e a função cardíaca. Suas aplicações mais importantes
são:
- Função Ventricular: avaliada pela (1) função
sistólica global, determinada pela fração de ejeção e o
volume diastólico final do VE; (2) função diastólica,
avaliada pelo relaxamento e velocidade do fluxo mitral; e
(3) função sistólica regional, avaliada pela movimento da
parede e anormalidades de espessamento.
A severidade das anormalidades regionais
de movimento da parede pode ser classificada em: (1)
hipocinesia, referente a diminuição o movimento da
parede, podendo ser leve, moderada ou intensa; (2)
acinesia, que é a ausência de movimento da parede; e
(3) discinesia, que é o movimento paradoxal da parede.
- Função Valvar: a ETE multiplanar pode avaliar
a morfologia valvar, e, com Doppler, pode avaliar os
gradientes de pressão, a severidade da estenose e/ou
insuficiência valvar. Assim, se faz útil na escolha do
procedimento a ser realizado na valva, bem como
avaliação da valva após o procedimento. Ainda é útil na
estimativa do tamanho valvar, na escolha de prótese.
- Exame para ar residual: a ETE é útil para
detectar ar residual após as manobras cirúrgicas para
retirada de ar, indicando mais manobras e evitando
embolia cerebral ou coronariana.
.
9. Doppler Transcraniano
Proporciona medidas não-invasivas da
velocidade do fluxo sanguíneo nas artérias da base do
cérebro, através do osso temporal. Parece ser útil para
detectar embolia cerebral.
10. Eletroencefalografia
É útil para avaliar a profundidade do plano
anestésico, e para assegurar o completo silêncio elétrico
antes da parada circulatória. No entanto, tem sua
utilidade para detectar agressões neurológicas durante a
CEC reduzida por sofrer influência dos agentes
anestésicos, hipotermia e hemodiluição.
A maioria dos AVCs durante a CEC se
deve a pequenas embolias que, provavelmente, não são
detectados no EEG.
Indução da Anestesia
As cirurgias cardíacas requerem anestesia
geral, intubação endotraqueal e ventilação controlada. A
indução deve ser realizada de maneira lenta, homogênea
e controlada, a chamada indução cardíaca. A dose
deve ser inversamente proporcional à função ventricular.
Deve-se certificar de que o paciente está num
plano anestésico profundo o suficiente para que, na
intubação, não tenha acentuada resposta vasopressora
ou hipotensão excessiva.
Assim que a consciência é perdida, é dado o
relaxante muscular. A pressão arterial e a freqüência
cardíaca devem ser continuamente avaliadas.
O período após a intubação costuma ser
caracterizado por diminuição gradual da pressão arterial,
decorrente do estado anestesiado (vasodilatação e
diminuição do tônus simpático), e de uma falta de
estimulação cirúrgica.
Os pacientes costumam ter depleção de volume
em razão do (1) jejum pré-operatório e (2) uso prévio de
diuréticos. Por isso, respondem bem a bolus de líquidos.
Esta medida, no entanto, pode agravar a hemodiluição
causada pela CEC. Podem ser necessárias pequenas
doses de fenilefrina ou efedrina.
Após intubação e ventilação controlada,
deve-se repetir as medidas hemodinâmicas – (1) TCA
basal, (2) gasometria arterial, (3) hematócrito e (4)
concentração sérica de potássio.
Escolha dos Anestésicos
Freqüentemente se utiliza a combinação das
técnicas intravenosa e inalatória.
Técnicas intravenosas totais são mais
adequadas para pacientes com função ventricular
comprometida.
Técnicas predominantemente inalatórias são
reservadas a pacientes com função ventricular
relativamente boa (Fração de Ejeção de 40-50%).
Em qualquer dos dois casos, deve ser
usado relaxante muscular para facilitar a intubação
endotraqueal e a retração da parede torácica.
1. Técnicas Predominantemente Inalatórias
Seguem, normalmente, as seguintes etapas:
- Indução intravenosa, em que se usa
barbitúricos, benzodiazepínicos, opióides, propofol,
cetamina ou etomidato, isoladamente ou combinados.
- Relaxante Muscular, aplicado logo após a
perda de consciência.
- Agente volátil, que vai sendo acrescentado
lentamente, monitorando-se sua concentração, e
adaptando-a em função da pressão arterial.
- Intubação, quando o paciente está
adequadamente anestesiado.
Sua principal vantagem é a capacidade de
mudar a concentração anestésica rapidamente. Sua
principal desvantagem é que causa depressão cardíaca
direta dose-dependente.
O isoflurano é o principal agente utilizado.
(a despeito de relatos sugerirem um potencial para
induzir roubo coronariano).
O óxido nitroso possui uma tendência a
expandir bolhas de ar intravascular que possam se
formar durante a CEC, sendo evitado. Se for usado, deve
ser interrompido 15-20 min antes da CEC.
2. Técnicas Predominantemente Intravenosas
- Técnicas com opióides em altas doses
São raramente utilizadas devido a suas
desvantagens: (1) o paciente tem consciência
(lembrança) durante a cirurgia; (2) depressão respiratória
prolongada no pós-operatório; (3) não conseguem
controlar a resposta hipertensiva à estimulação cirúrgica.
Pode-se acrescentar um vasodilatador
(nitroglicerina, nitroprussiato), um betabloqueador, ou um
agente volátil nos períodos de aumento da estimulação
para impedir hipertensão.
O uso concomitante de um
benzodiazepínico ou baixa dose de um agente volátil
diminui a probabilidade de consciência.
Altas doses de fentanil e sufentanil são
associadas a uma (1) depressão cardíaca mínima e (2)
relativa estabilidade hemodinâmica, quando usados
isoladamente. Quando usados em combinação com
outros agentes intravenosos como os barbitúricos e
benzodiazepínicos, contudo, causam hipotensão
decorrente de vasodilatação e depressão cardíaca. O
sufentanil pode causar mais dano hemodinâmico que o
fentanil, especialmente em idosos com má função
ventricular, possivelmente por uma redução do tônus
simpático. Por outro lado, os pacientes anestesiados
com sufentanil recuperam a consciência mais cedo,
podendo ser extubados antes dos anestesiados com
fentanil.
O alfentanil geralmente não é usado em altas
doses, devido ao seu custo e a relatos de que
proporciona menor estabilidade hemodinâmica.
Qualquer destes agentes, após
administração rápida, pode causar rigidez muscular e
bradicardia induzida por opióides. Para impedir a rigidez
deve ser feito relaxante muscular assim que a
consciência for perdida.
- Cetamina com benzodiazepínicos
A associação de cetamina com midazolam para
indução e manutenção anestésica, está associada a
hemodinâmica relativamente estável, boa amnésia e
analgesia, além de mínima depressão respiratória no
pós-operatório. Hipertensão significativa após a
intubação pode requerer o uso adicional de pequenas
doses de propofol, de um opióide, um agente volátil ou
de um vasodilatador.
Esta técnica é especialmente útil para pacientes
com função ventricular insatisfatória.
A cetamina associada a diazepam também é
associada a estabilidade hemodinâmica.
3. Relaxantes Musculares
A intubação geralmente é realizada com um
relaxante muscular adespolarizante, cuja escolha baseiase principalmente na resposta hemodinâmica desejada.
Há relatos de que o rocurônio e o vecurônio são mais
utilizados comumente.
O
vecurônio
pode
aumentar
acentuadamente a bradicardia induzida por opióides.
A succinilcolina deve ser considerada para
a intubação se existir um potencial para vias aéreas
difíceis.
Período Pré-CEC
Após a indução e intubação, o curso anestésico
é caracterizado por um período de estimulação mínima
(colocação de campos, preparação da pele)
frequentemente associado à hipotensão; seguido por
períodos de estimulação intensa (incisão na pele,
esternotomia, retração costal), que podem produzir
taquicardia e hipertensão.
Respostas vagais intensas, com
bradicardia e hipotensão, podem ocorrer durante a
retração costal e abertura do pericárdio, e podem ser
mais pronunciadas em pacentes que estavam em uso de
betabloqueadores, verapamil e diltiazem.
Após a abertura do tórax, a pressão
intratorácica,
normalmente
negativa,
torna-se
atmosférica. Isso pode ocasionar queda do retorno
venoso e débito cardíaco, requerendo infusão de
líquidos.
Anticoagulação
A anticoagulação deve ser estabelecida antes
da CEC para impedir coagulação intravascular
disseminada aguda e formação de coágulos na bomba
da CEC.
Para tanto, normalmente utiliza-se heparina, na
dose de 300 a 400U/kg, enquanto são feitas as suturas
em bolsa para a canulação. A heparina pode ser
administrada pelo cirurgião, diretamente no átrio direito,
ou pelo anestesiologista, por meio de uma linha central.
A anticoagulação deve ser assegurada através
da determinação de um TCA acima de 400 a 450s. O
TCA é medido após 3 a 5 minutos da infusão de
heparina em linha central. Se estiver abaixo de 400,
deve-se dar heparina na dose de 100U/kg, e medir o
TCA novamente.
Profilaxia de Sangramentos
A profilaxia de sangramentos é feita com
antifibrinolíticos, e pode ser realizada antes ou após a
anticoagulação.
A aprotinina é um inibidor das proteases da
serina, como a plasmina, a calicreína e a tripsina. Sua
ação mais importante, contudo pode ser preservar a
função plaquetária. É eficaz em reduzir a perda de
sangue no perioperatório e a necessidade de transfusão.
Também parece reduzir a atividade inflamatória
associada a CEC. Alguns pontos negativos são reação
anafilática, que eventualmente pode ocorrer, e
interferência com um tipo de TCA, o celite-TCA. O
caulim-TCA parece ser menos afetado pela aprotinina.
O ácido épsilon-aminocapróico e o ácido
tranexâmico não afetam o TCA e têm menor
possibilidade de induzir reações alérgicas.
O ácido épsilon aminocapróico é um
antifibrinolítico usado em cirurgia cardiovascular a fim de
inibir a fibrinólise e reduzir o sangramento após
circulação extracorpórea (CEC). Esse fármaco bloqueia
a produção do plasminogênio e do ativador do
plasminogênio tecidual. O AEAC combina-se ao
plasminogênio e à plasmina livre e impede que as
enzimas fibrinolíticas liguem-se aos resíduos de lisina
existentes na molécula do fibrinogênio, impedindo,
assim,a fibrinólise.
Canulação
Após a anticoagulação, a canulação da aorta é
realizada primeiramente, em virtude de (1) problemas
hemodinâmicos associados a canulação venosa e (2) a
possibilidade de infusões rápidas de líquido através da
cânula aórtica, caso sejam necessárias.
A redução da PA sistêmica, com uma sistólica
entre 90 e 100 mmHg, facilita a canulação arterial.
Neste momento, se houver falhas na remoção
das bolhas de ar da cânula e linha arteriais, pode haver
embolia coronariana ou cerebral; e, se houver falha na
entrada na aorta, dissecção.
A canulação venosa, precipita frequentemente
arritmias atriais, sendo comuns extrassístoles atriais e
períodos transitórios de taquicardia supraventricular.
Taquicardia atrial paroxística sustentada ou fibrilação
atrial podem facilmente levar a uma deterioração
hemodinâmica,
o
que
deve
ser
tratado
farmacologicamente,
eletricamente,
ou
por
anticoagulação imediata e início da CEC.
A manipulação das cavas, notadamente na
canulação bicaval, está associada a hipotensão por
comprometimeno do enchimento ventricular.
O mau posicionamento de cânulas venosas
pode interferir no retorno venoso, ou impedir a drenagem
venosa da cabeça e do pescoço.
Período da CEC
Uma vez colocadas e fixas as cânulas, se o
TCA estiver aceitável e o perfusionista pronto, inicia-se a
CEC. Neste momento, é crítico estabelecer adequação
do retorno venoso para o reservatório da bomba, cujo
nível deve aumentar gradualmente. Se o retorno venoso
for pequeno, o que seria demonstrado por uma
diminuição do nível do reservatório, a carga inicial da
bomba se esvaziará rapidamente, permitindo a entrada
de ar no circuito. Poderá ser necessário acrescentar
volume (sangue ou colóide) ao reservatório.
Devemos,
então,
sempre
checar
o
posicionamento das cânulas, obstrução delas por uma
pinça esquecida, dobras ou travas de ar.
Com a CEC estabelecida, o coração deve
gradualmente esvaziar-se. Se isso não acontecer, ou
ocorrer distensão progressiva do mesmo, se faz
necessário checar o posicionamento das cânulas, e
pesquisar regurgitação aórtica.
Fluxo e Pressão
A PA sistêmica é monitorizada de perto à
medida que o fluxo da bomba aumenta gradualmente até
2 a 2,5L/min/m No início da CEC, com freqüência a PA
diminui abruptamente, o que é atribuído pela
hemodiluição abrupta, diminuindo a viscosidade do
sangue e a RVS. Esse efeito é parcialmente
compensado pela hipotermia, que aumenta a
viscosidade sanguínea.
Diminuições persistentes e excessivas (menos
de 30mmHg), devem alertar para dissecção aórtica,
pouco retorno venoso, mau funcionamento da bomba, ou
erro no transdutor de pressão.
2.
Pressão arterial média= Fluxo da bomba X RVS
A conduta geral para a CEC, deve ser manter a
PA e fluxo de sangue adequados pela manipulação do
fluxo da bomba e RVS. Embora haja controvérsia, a
maioria dos centros se esforça por fluxos sanguíneos de
2 a 2,5L/min/m (50-60 ml/kg/min) e pressões arteriais
médias entre 50 e 80 mmHg. Há evidências de que,
durante uma hipotermia entre 20 e 25ºC, uma PAM que
não passa de 30mmHg ainda pode proporcionar fluxo
cerebral adequado. A RVS pode ser aumentada com
fenilefrina e metoxamina.
Em geral, quando a PAM excede 100mmHg,
diz-se que existe hipertensão, a qual é tratada com
diminuição do fluxo da bomba ou acrescentando
isoflurano ao gás que entra no oxigenador. E se a
hipertensão for refratária a essas medida, ou o fluxo da
bomba já estiver baixo, pode-se lançar mão de um
vasodilatador como o nitroprussiato.
2
Monitorização
A monitorização adicional durante a CEC inclui
o fluxo na bomba, o nível do reservatório venoso, a
pressão na linha de influxo arterial, o sangue (oxigenado
e venoso) e a temperatura do miocárdio, além da
saturação de oxigênio das linhas venosa e arterial. As
tensões dos gases sanguíneos e o PH devem ser
confirmados por medidas diretas. Na ausência de
hipoxemia, baixa saturação venosa de oxigênio, acidose
metabólica progressiva ou baixa diurese são indicativas
de fluxos inadequados.
Durante a CEC, a pressão na linha de influxo
arterial é quase sempre mais alta que a pressão arterial
sistêmica medida a partir da artéria radial. Essa diferença
de pressão representa a queda de pressão através do
filtro arterial, dos tubos arteriais e da estreita abertura da
cânula arterial. Ainda assim, é importante monitorizar
esta pressão, que deve permanecer abaixo de
300mmHg; pressões mais altas podem indicar um filtro
arterial obstruído, obstrução dos tubos ou da cânula
arterial ou dissecção aórtica.
TCA seqüencial, hematócrito e dosagens de
potássio são necessários durante a CEC. O TCA é
medido imediatamente após o bypass e depois a cada
20 a 30 minutos.
O resfriamento aumenta a meia-vida da
heparina e prolonga seu efeito. Costuma ser usada uma
curva dose-resposta par heparina, que facilita o cálculo
das doses subseqüentes e a reversão com protamina.
O hematócrito é mantido geralmente entre 20 e
25%, sendo que podem ser necessárias transfusões de
hemácias para o reservatório da bomba.
Aumentos acentuados nas concentrações de
potássio, que podem decorrer da cardioplegia,
geralmente são tratados com furosemida.
Hipotermia e Cardioplegia
De rotina, é usada hipotermia moderada (2632ºC) ou profunda para a maioria dos procedimentos.
Baixas temperaturas permitem fluxos mais baixos na
CEC, sendo que a 20ºC, podem ser adequados fluxos
que não ultrapassem 1,2L/min/m
Quando o coração é resfriado a 28-29ºC,
frequentemente ocorre fibrilação ventricular. A
cardioplegia deve ser estabelecida imediatamente, pois a
fibrilação consome os fosfatos de alta energia e prejudica
a preservação do miocárdio.
A cardioplegia é obtida com o clampeamento da
aorta ascendente proximalmente à cânula aórtica,
através de um pequeno cateter proximal ao clampe; se a
aorta estiver aberta, pode ser infundida diretamente no
óstio das coronárias.
2.
Ventilação
A ventilação pulmonar deve ser continuada até
que a CEC alcance um fluxo adequado e o coração pare
de ejetar sangue.
Interromper a ventilação prematuramente
faz com que qualquer fluxo sanguíneo pulmonar
remanescente haja como um shunt da direita para a
esquerda, o que pode acarretar hipoxemia.
Uma vez cessada a ventilação, o fluxo de
oxigênio pode continuar no circuito de anestesia com
uma pequena pressão expiratória final positiva para
impedir disfunção pulmonar no pós-operatório. Na
maioria dos centros cessa-se todo o fluxo de gás ou
continua-se um baixo fluxo de oxigênio no circuito de
anestesia.
A ventilação é reassumida na conclusão da
CEC, quando o coração começa a ejetar sangue.
Anestesia
A hipotermia em si é anestésica, mas a falta de
administração de anestésicos durante a CEC resulta em
anestesia superficial e contribui para a consciência,
sobretudo durante o reaquecimento. É freqüente o
desenvolvimento de hipertensão e, caso se permita o
desaparecimento da paralisia muscular, o paciente
começar a se movimentar.
Por isso, durante a CEC, podem ser
necessárias doses adicionais de relaxantes musculares e
anestésicos.
Baixas concentrações de um agente volátil,
como o isoflurano, através do oxigenador são usadas
frequentemente. Contudo, é necessário interromper o
agente volátil imediatamente antes do término da CEC,
para evitar depressão miocárdica adicional. Para
pacientes com função precária ventrículo esquerdo, é
preferível usar um narcótico ou pequenas doses de um
benzodiazepínico, pois eles podem ser muito sensíveis
aos efeitos adicionais da cardioplegia e de um agente
volátil.
Muito anestesistas administram de rotina um
benzodiazepínico, como o midazolam, ou a
escopolamina
durante
o
reaquecimento.
Alternativamente, infusão de opióide ou de cetaminamidazolam podem ser mantidas durante a CEC.
Sudorese durante o reaquecimento ocorre
como uma resposta hipotalâmica à perfusão do sangue
aquecido, não significando, portanto, anestesia
superficial.
Proteção Cerebral
As complicações neurológicas após a CEC
podem chegar a 40%. Consistem, na maioria dos casos,
em disfunção neuropsiquiátrica transitória, variando de
sutis alterações cognitivas e intelectuais a delírio e
síndromes cerebrais orgânicas. Complicações mais
graves como os AVCs, são menos comuns (2-5%).
Os fenômenos embólicos parecem ser
responsáveis pela maioria dos déficits neurológicos. No
entanto, não se conhece a contribuição da hipoperfusão
cerebral.
Embora controversas, relata-se que a infusão
profilática de tiopental (suprimindo a atividade
eletroencefalográfica) imediatamente antes e durante
procedimentos cardíacos diminuam a incidência e a
severidade dos déficits neurológicos. Contudo, podem
aumentar a necessidade de suporte inotrópico ao
término da CEC.
Antes da parada circulatória com hipotermia
profunda, também são administrados corticosteróide,
manitol e fenitoína.
Término da CEC
A interrupção do bypass é efetuada por uma
série de procedimentos e condições necessários.
- O reaquecimento deve estar finalizado
É importante a decisão do cirurgião sobre
quando reaquecer pois o reaquecimento adequado
requer tempo. O reaquecimento rápido demais (1)
remove os efeitos protetores da hipotermia; (2) resulta
em grandes gradientes de temperatura entre órgãos bem
perfundidos e os tecidos periféricos vasoconstrictos,
sendo que à retirada da CEC, o equilíbrio subseqüente
diminui novamente a temperatura central; (3) precipita a
formação de bolhas de ar na corrente sanguínea, à
medida que a solubilidade dos gases rapidamente
diminuir.
A infusão de um vasodilatador, como o
nitroprussiato ou a nitroglicerina, acelera o processo de
reaquecimento diminuindo os gradientes de temperatura,
ao permitir fluxos mais altos na bomba.
O coração pode fibrilar durante o
reaquecimento. A administração de lidocaína e sulfato de
magnésio antes da remoção do clampe aórtico pode
diminuir a probabilidade de fibrilação.
Para desmame da CEC, a temperatura
central deve estar de pelo menos 37ºC
- O ar deve ser eliminado do coração
O anestesista pode solicitar a posição de
cafalodeclive enquanto o ar intracardíaco está sendo
eliminado para diminuir a probabilidade de embolia
cerebral. A insuflação dos pulmões facilita a expulsão de
ar intracardíaco do lado esquerdo, pressionando os
vasos pulmonares e fazendo retornar sangue para o
coração esquerdo. A ecocardiografia transesofágica é útil
para a detecção de ar residual.
- O clampe aórtico deve ser removido
- A ventilação pulmonar deve ser reassumida
Para desmame da CEC, deve ter sido reiniciada
ventilação adequada com oxigênio a 100%. A
reinsuflação dos pulmões requer uma pressão
temporariamente mais alta das vias aéreas.
- Ritmo cardíaco
Deve estar presente um ritmo estável,
preferencialmente sinusal. Pode ser necessário um
marca-passo atrioventricular. A freqüência cardíaca deve
ser adequada, geralmente entre 80-100bpm.
À persistência de bloqueio atrioventricular,
deve-se medir prontamente o potássio no sangue. Uma
hipercalemia pode ser tratada com cálcio, NaHCO3,
furosemida ou glicose e insulina.
Frequencias cardíacas lentas são mais
problemáticas que as rápidas, sendo melhor tratá-las
com estimulação. Agentes inotrópicos são úteis.
Taquicardias supraventriculares costumam precisar de
cardioversão.
- Checar exames laboratoriais
Os exames laboratoriais devem ficar dentro dos
limites aceitáveis. Acidose significativa (pH < 7,2),
hipocalcemia e hipercalemia devem ser tratadas. O
hematócrito deve ser de pelo menos 22-25%.
Desmame da CEC
O desmame da CEC deve ser gradual, pois
devem ser avaliados a pressão arterial sistêmica, os
volumes ventriculares, as pressões de enchimento, o
débito e a contratilidade cardíaca.
Após liberar as amarras em torno da veia cava,
clampear progressivamente a linha do retorno venoso, e
ocorrer então o enchimento do coração em atividade, é
reassumida a ejeção ventricular. O fluxo da bomba é
gradualmente diminuído, a medida que a pressão arterial
se eleva.
Uma vez que a linha venosa esteja
completamente ocluída e a pressão arterial esteja
adequada (acima de 89-90mmHg), o fluxo da bomba
pára, e o paciente é avaliado.
Pacientes com boa função ventricular
geralmente desenvolvem boa pressão arterial e débito
cardíaco rapidamente, podendo ser separados da CEC
imediatamente.
Pacientes hiperdinâmicos emergem da
CEC com uma RVS muito baixa, de forma que possuem
boa contratilidade e volume adequado, mas a PA é
baixa; geralmente seu hematócrito está abaixo de 22%.
A ultrafiltração ou a transfusão de concentrado de
hemácias já é suficiente para aumentar a pressão
arterial, de forma que esses pacientes podem ser
desmamados rapidamente.
Pacientes hipovolêmicos com função
ventricular preservada respondem rapidamente a bolus
de 100ml de sangue da bomba de CEC infundido
diretamente na cânula aórtica. A pressão arterial e o
débito cardíaco aumentam a cada bolus, e o aumento se
torna cada vez mais sustentado.
Pacientes com falência de bomba saem
da CEC com o coração preguiçoso, que contrai pouco e
se distende progressivamente. Nesses casos, a CEC é
reinstituída e se inicia terapia inotrópica. Se a RVS for
alta, pode-se tentar vasodilatação com nitroprussiato ou
um inodilatador, como a milrinona. Caso essas medidas
falharem, deverá ser inicia o suporte com bomba de
balão intra-aórtico (BBIA). O uso de bypass parcial, sob a
forma de um dispositivo de assistência do ventrículo
esquerdo ou direito (DAVE ou DAVD) pode ser
necessário para pacientes com falência de bomba
refratária. Dispositivos de assistência circulatória podem
ser usados como ponte para transplante cardíaco.
Drogas inotrópicas devem ser usadas com
cautela em pacientes que vieram da CEC, pois
aumentam a demanda de oxigênio do miocárdio. O uso
de cálcio tem potencial para piorar lesão isquêmica e
pode contribuir para o espasmo coronariano,
especialmente em pacientes que vinham tomando
bloqueadores do canal de cálcio.
Dopamina e dobutamina são os agentes
mais comumente usados.
A dobutamina, diferentemente da
dopamina, não aumenta as pressões de enchimento e
pode associar-se a menos taquicardia;infelizmente, o
débito cardíaco costuma aumentar, sem alterações
significativas da pressão arterial.
A dopamina, muitas vezes, é mais eficaz
em elevar a pressão arterial do que o débito cardíaco.
A adrenalina é usada para aumentar o
débito cardíaco e a pressão arterial quando outros
agentes falharam.
Inibidores seletivos da fosfodiesterase tipo
III, anrinona e milrinona, são inotrópicos com
propriedades vasodilatadoras artérias e venosas
significativas. E, diferente de outros inotrópicos, não
aumentam apreciavelmente o consumo de oxigênio pelo
miocárdio.
A noradrenalina é útil para aumentar a
resistência vascular sistêmica, mas altas doses podem
comprometer o fluxo sanguíneo renal.
A arginina vasopressina pode ser útil em
pacientes com hipotensão refratária, RVS baixa e
resistência à noradrenalina.
O óxido nítrico e a prostaglandina E1
inalados podem ser úteis para hipertensão pulmonar
refratária e insuficiência do ventrículo direito.
Período pós-CEC
Durante o período pós-CEC, o sangramento é
controlado, as cânulas são removidas, reverte-se a
anticoagulação e o tórax é fechado.
A pressão arterial sistólica é mantida entre 90110mmHg para minimizar o sangramento. A
manipulação do coração em busca de sangramentos
pode causar hipotensão severa.
A maioria dos pacientes precisa de volume
sanguíneo adicional ao término da CEC. É desejável um
hematócrito final de 25-30%. O sangue restante no
reservatório da CEC pode ser transfundido através da
cânula aórtica, se esta ainda estiver colocada, ou
processado através de um dispositivo recuperador de
células e dado por via intravenosa.
Desequilíbrios
eletrolíticos
e
arritmias
ventriculares devem ser corrigidas; estas últimas, nesta
situação, podem deteriorar rapidamente para taquicardia
e fibrilação ventriculares.
Reversão da Anticoagulação
Uma vez que a hemostasia seja julgada
aceitável e que o paciente continue estável, reverte-se a
atividade da heparina com a protamina. A protamina é
uma proteína com alta carga positiva que se liga
efetivamente a heparina, que é um polissacarídeo
carregado negativamente.
Os complexos heparina-protamina são então
removidos pelo sistema reticuloendotelial.
Podem ser usadas várias técnicas de posologia
da protamina, mas todas são empíricas e a adequação
deve ser verificada medindo o TCA 3-5 minutos após a
reversão.
A administração de protamina pode resultar em
numerosos efeitos hemodinâmicos adversos, que
parecem ser secundários a reações imunes ou
idiossincráticas não-imunes. Geralmente, a protamina
dada lentamente tem efeitos mínimos, mas pode ser
vista hipotensão por vasodilatação sistêmica aguda, ou
acentuada hipertensão pulmonar. Os diabéticos
previamente mantidos com insulina contendo protamina
podem ter aumento do risco de reações alérgicas.
Quando se dá protamina em excesso, ela tem atividade
anticoagulante.
Sangramento persistente
É mais comum em cirurgias com mais de 2h de
CEC, e, na maioria das vezes, se deve a causas
multifatoriais:
- Controle cirúrgico inadequado dos pontos de
sangramento.
- Reversão inadequada de heparina.
- Re-heparinização – ocorre devido a uma
redistribuição de protamina para compartimentos
periféricos ou de redistribuição de heparina ligada
perifericamente para o compartimento central.
- Hipotermia de até 35ºC acentua os defeitos
hemostáticos, devendo ser corrigida.
- Trombocitopenia e disfunção plaquetária, que
são complicações conhecidas da CEC, devem ser
investigadas sempre que o sangramento persiste, a
despeito de uma hemostasia cirúrgica adequada e o TCA
for normal. As plaquetas devem ser mantidas acima de
100.000/mcL, e para isso pode ser necessário transfusão
de plaquetas.
- TAP e TTPA prolongados levam a suspeita de
depleção de fatores de coagulação, especialmente fator
V e VIII, que deve ser tratada com plasma fresco
congelado. Desmopressina pode aumentar a atividade
dos fatores VIII e XII, e do fator de Von Willebrand.
- Hipofibrinogenemia deve ser tratada com
crioprecipitado.
- Fibrinólise acentuada, diagnosticada por
elevação dos produtos de degradação da fibrina, pode
ser revertida com ácido épsilon-aminocapróico ou ácido
tranexâmico, se ainda não estiver sendo dado.
Anestesia
A menos que seja utilizada técnica de infusão
intravenosa contínua, agentes anestésicos adicionais
são necessários após a CEC, cuja escolha depende do
estado hemodinâmico do paciente.
Pacientes instáveis geralmente recebem
pequenas doses de opióides, benzodiazepínicos, ou
escopolamina. Os pacientes hiperdinâmicos toleram
doses anestésicas de um agente volátil.
Ainda que seja usado um agente volátil após a
CEC, costuma-se usar um opióide para proporcionar
sedação durante a transferência para a unidade de
terapia intensiva e analgesia durante a recuperação.
Transporte
A monitorização mínima durante o transporte
inclui ECG, pressão arterial e oximetria de pulso. Um
canal extra de pressão para pressões centrais também é
desejável. Um tubo traqueal, um laringoscópio,
succinilcolina e drogas de reanimação devem
acompanhar o paciente. Com a chegada a UTI, o
paciente deve ser conectado ao ventilador, com
verificação do murmúrio vesicular, e deve seguir uma
transferência organizada dos monitores e infusões. A
equipe da UTI deve receber um resumo da cirurgia,
intercorrências e qualquer dificuldade esperada.
Período pós-operatório
A maioria dos pacientes permanece em
ventilação mecânica por 2-12h no pós-operatório. A
sedação pode ser efetuada por pequenas doses de
morfina ou por uma infusão de propofol.
A ênfase nas primeiras horas do pós-operatório
deve ser a manutenção da estabilidade hemodinâmica e
a monitorização para sangramento excessivo. Débito de
250-300ml/kg pelo dreno de tórax nas primeiras duas
horas é excessiva e costuma requerer reexploração
cirúrgica.
Hipertensão não responsiva a drogas é um
problema comum, e deve ser tratado agressivamente
para que não exacerbe algum sangramento ou isquemia.
Em geral, usa-se nitroprussiato ou nitroglicerina.
A reposição de líquidos deve ser orientada pela
pressão de enchimento. A maioria dos pacientes
costumam requerer volume por várias horas após a
cirurgia. Hipocalemia e hipomagnesemia podem ocorrer
devido ao uso de diuréticos no intra-operatório.
Pensa-se em extubação quando a paralisia
muscular está ausente e o paciente estável
hemodinamicamente. Deve-se ter cuidado com obesos e
idosos. Procedimentos torácicos costumam resultar em
diminuições acentuadas da capacidade residual
funcional e à disfunção diafragmática. A maioria dos
pacientes são extubados na manhã seguinte.
Referências
1. Anestesiologia Clínica, 3ª edição, Ed.
Revinter, 2006.
2. DelRossi AJ, Cernaianu AC, Botros S,
Lemole GM, Moore R. Prophylactic
treatment of postperfusion bleeding using
EACA. Chest. 1989;96(1):27-30.
3. Temas em Anestesiologia para o curso de
graduação em medicina. 2ª Ed. São Paulo.
Editora UNESP: Artes Médicas, 2000.