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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE
FUNORTE
Érica Manuela Almeida de Oliveira
TÉCNICAS ORTODÔNTICAS EMPREGADAS NA VERTICALIZAÇÃO DE
MOLARES INFERIORES
Feira de Santana
2015
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Érica Manuela Almeida de Oliveira
TÉCNICAS ORTODÔNTICAS EMPREGADAS NA VERTICALIZAÇÃO DE
MOLARES INFERIORES
Monografia apresentada ao Programa de Especialização
em Ortodontia do ICS – FUNORTE NÚCLEO FEIRA DE
SANTANA, como parte dos requisitos para obtenção do
titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. MS. Dieter Antônio Pimenta kuehnitzsch
Feira de Santana
2015
3
DEDICATÓRIA
A Deus por mais essa conquista em minha vida e principalmente pela bênção da maternidade,
inundando minha vida de felicidade, motivação e inspiração com minha amada filha Luiza, a
que também dedico esse trabalho.
Aos meus pais Manoel e Natália, por todo amor e confiança que depositaram em mim,
acreditando sempre que esse sonho iria se realizar.
Ao meu marido Carlos por todo amor, dedicação e incentivo ao longo do curso.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos os professores, pelos ensinamentos compartilhados.
A todos os funcionários, pelo carinho e cuidado dedicados no decorrer do curso.
A todos os meus colegas, por todas as experiências, alegrias e risadas que tornaram mais
branda nossa jornada.
5
“O conhecimento nos faz responsáveis”
Che Guevara
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RESUMO
O presente trabalho tem por finalidade mostrar diferentes abordagens na verticalização de
molares. Sua importância é dada não só pela frequência de situações clínicas, mas também
pelos benefícios advindos do tratamento. Os fatores etiológicos incluem a perda precoce de
um ou mais dentes anteriores adjacentes ou de molares decíduos ou permanentes, anodontia
dos segundos pré-molares, irrupção ectópica e utilização prolongada de placa lábio ativa ou
ancoragem extrabucal. Dentre os benefícios destacam-se: maior facilidade de higiene na
região mesial do dente, eliminação do ambiente periodontal patológico, correção do defeito
ósseo proximal, melhor relação coroa/raiz e prevenção do trauma oclusal. Torna-se dessa
forma, conduta obrigatória em casos de tratamentos ortodônticos com grande valia, para os
procedimentos de prótese, periodontia e implantes.
O movimento de verticalização do molar
é difícil de ser realizado, principalmente, quando se quer um controle sobre os movimentos de
intrusão e extrusão. Inúmeras técnicas são descritas na literatura e sua seleção depende do
planejamento e do objetivo do tratamento.
PALAVRAS CHAVE: Molar inclinado; Verticalização de molares; Tratamento ortodôntico.
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ABSTRACT
This study aims to show different approaches to vertical integration molars. Its importance is
given not only by the frequency of clinical situations, but also the benefits from the treatment.
The etiologic factors include early loss of one or more adjacent anterior teeth or deciduous or
permanent molars, anodontia of second premolars, ectopic eruption and prolonged use of
active lip plate or headgear. Among the benefits are: greater hygiene facility in the mesial
region of the tooth, removal of pathological periodontal environment, correction of proximal
bone defect, best crown / root ratio and prevention of occlusal trauma. It is thus mandatory
management in cases of orthodontic treatments with great value for the prosthetic procedures,
periodontics and implants. The molar vertical movement is difficult to do, especially when
you want control over the movements of intrusion and extrusion. Numerous techniques are
described in the literature and their selection depends on the planning and the goal of
treatment.
KEYWORDS: Inclined Molar ; Piggybacking molars ; Orthodontic treatment.
LISTA DE FIGURAS
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Figuras 1 A e B – Molas de verticalização associadasaos aparelhos removíveis ---------------14
Figura 2 – Mola de verticalização preconizada por ROMEO & BURSTONE -----------------15
Figuras 3 A e B – Alça em “T” dupla e seu Sistema de forças ------------------------------------16
Figuras 4 A e B – Mola radicular gerando efeito de verticalização com intrusão --------------16
Figura 5 – Dispositivo de desimpactação dos segundos molares sugerido por LANG---------17
Figuras 6 A, B e C – Mola de verticalização preconizada por ORTON & JONES e seu sistema
de forças -----------------------------------------------------------------------------------------------18
Figuras 7 A e B – Alça de verticalização tipo “piggyback” ---------------------------------------19
Figura 8 – Cantilever duplo promovendo verticalização sem extrusão --------------------------19
Figura 9 – Desenho da mola preconizada por BURSTONE; ativação da mola descrita por
MARCOTTE e Sistema de forças com mola ativa ------------------------------------------------20
Figuras 10 A e B – Técnica de desimpactação e verticalização de segundo molar descrita por
MARJOURAU & NORTON ------------------------------------------------------------------------20
Figura 11 – Mola de verticalização associada a ligadura metálica para evitar abertura de
espaço durante a verticalização ---------------------------------------------------------------------21
Figuras 12 A e B – Distal Jet instalado nos pré-molares e no molar; após o tratamento,
inclinação distal da coroa ----------------------------------------------------------------------------22
Figuras 13 A e B – MUST 1 com tubos horizontais no molar e pré-molar; MUST 2 com tubo
vertical no pré-molar ---------------------------------------------------------------------------------23
Figura 14 – Duas molas helicoidais de verticalização orientadas para produzir a verticalização
do molar sem haver extrusão ------------------------------------------------------------------------24
Figura 15 – Microparafuso com ligadura metálica em posição -----------------------------------25
Figuras 16 A e B – Vista intra-bucal do arco utilidade utilizado no tratamento; ilustração da
ativação no setor molar (inclinação distal) para intrusão dos incisivos e verticalização dos
molares ------------------------------------------------------------------------------------------------25
Figuras 17 A e B – Desenho esquemático da mola “M” com ativação dada e movimento a ser
conseguido; Mola pré-ativada e mola ativada ------------------------------------------------------26
Figuras 18 A e B – Elástico em função fixado nos ganchos e nos botões colares nos segundos
molares; movimento dos molares conseguido -----------------------------------------------------27
Fuguras 19 A e B – Radiografia realizada após a fixação da mini-placa e antes da tração
ortodôntica ser iniciada; tração com elástico corrente entre a extremidade da mini-placa e dois
acessórios ortodõnticos fixados ao dente -----------------------------------------------------------28
9
Figuras 20 A e B – Mini-implante posicionado na mesial do molar a ser verticalizado e mola
ativada; cinco meses após o tratamento, molar verticalizado sem extrusão ---------------------28
10
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO -----------------------------------------------------------------------------------------11
PROPOSIÇÃO ------------------------------------------------------------------------------------------13
REVISÃO DE LITERATURA -----------------------------------------------------------------------14
DISCUSSÃO --------------------------------------------------------------------------------------------29
CONCLUSÃO -----------------------------------------------------------------------------------------33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS --------------------------------------------------------------34
11
INTRODUÇÃO
Com a crescente procura de pacientes adultos por tratamento ortodôntico cresce
também o desafio do profissional, via de regra, no sentido de solucionar problemas advindos
principalmente das perdas precoces, as quais esses pacientes foram submetidos no decorrer de
suas vidas. É muito comum deparar-se então com molares inclinados mesialmente, sendo
assim, a verticalização de molares vem sendo uma terapia ortodôntica muito utilizada e de
grande validade para os procedimentos de prótese, periodontia e implante.
Dentre as causas mais frequentes da inclinação de molares podem se destacar a
perda precoce de molares decíduos ou permanentes, anodontia de segundos pré-molares,
irupção ectópica, presença de anquilose severa, ou ainda a utilização prolongada de placa
lábio ativa ou aparelhos extra-bucais. Associado à inclinação mesial acompanham, com
freqüência, os defeitos infra ósseos verticais e bolsas infra ósseas na região mesial dos
molares, a migração distal dos pré-molares, extrusão do molar antagonista, contatos
prematuros em relação cêntrica, interferências oclusais nos movimentos de latero-protrusão
além de dificultar a confecção de prótese quando a inclinação é excessiva. SAKIMA (1999)
De acordo com Janson (2008), o sistema de força a ser utilizado deve ser muito bem
planejado evitando que efeitos colaterais indesejáveis como extrusão e reabertura de mordida
possam dificultar a intercuspidação final, deve-se levar em consideração o grau de severidade
da inclinação ou impacção, o comportamento periodontal, a dificuldade de acesso à coroa, se
desejamos fechamento do espaço ou a abertura para a reposição protética ou se necessitamos
de intrusão associada à verticalização. Ainda, segundo Ferreira (2001), é importante
considerar o tamanho do espaço edêntulo, quantos dentes necessitam movimentação, se o
tratamento é uni ou bilateral, se existem outros espaços no arco e se o objetivo é somente
verticalizar determinados dentes ou modificar todo o contorno e relacionamento inter-arcos.
Para Ferreira (2001), importantes benefícios podem ser conseguidos durante a
movimentação de molares inclinados, dos quais podemos citar a obtenção de espaço edêntulo
adequado, eliminação ou redução de defeitos ósseos verticais sem necessidade de
procedimentos cirúrgicos e melhora na proporção coroa-raiz em molares com envolvimento
periodontal, ainda, segundo Phiton (2009), a verticalização do molar para sua correta posição
leva à normalização da situação oclusal, funcional e periodontal, possibilitando o
posicionamento das raízes perpendicular ao plano oclusal de forma que resista melhor às
forças oclusais e facilite o plano de inserção da prótese paralela ao longo eixo do dente.
12
Esse artigo tem como objetivo abordar as causas, consequências bem como as formas
de tratamento dos molares inclinados, tópico extremamente relevante tendo em vista seus
benefícios e a grande incidência no dia a dia do ortodontista.
13
PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como propósito apresentar através de revisão de literatura diversas
propostas terapêuticas utilizadas na verticalização de molares inferiores, evidenciando as
causas e consequências da inclinação, bem como os benefícios advindos do tratamento.
14
REVISÃO DE LITERATURA
Em 1968 Proffit afirmou que molares inclinados, antes da confecção de próteses
fixas deveriam ter sua inclinação axial corrigida. Para tal feito sugeriu três tipos de molas
usadas em aparelhos removíveis: mola com dois helicóides curvados em forma de dedo, com
retenção no acrílico da região oclusal até o molar a ser verticalizado; mola contendo dois
arcos em forma de “loop”, os quais conectam pela vestibular e pela lingual o molar a ser
verticalizado; e mola com gancho lançador, em forma de sela, coberta por acrílico por mesial
e por distal, exceto no meio da mola. Sugeriu ainda, alguns dispositivos fixos, como a mola
em espiral aberta; mola contendo um helicóide e um braço de apoio e mola em forma de
caixa.
Figura 1 A e B
FONTE: Sakima, 1999
Gottlieb em 1971 indicou uma mola para verticalização de segundos pré-molares e
de segundos molares inferiores. A mola verticalizadora era composta por um arco lingual de
apoio soldado na banda do primeiro molar, por um helicóide no meio e por um braço para
inserir no dente o qual deveria ser ativado. Foi demonstrado um caso de verticalização de
segundo molar inferior com sucesso num curto período de tempo, confirmando a efetividade
dessa mola.
Johnson e Taylor em 1972 deram algumas opções de tratamento para os molares
inferiores impactados que estavam intra-ósseos. Todos os dentes tiveram exposição cirúrgica
15
para a colagem dos dispositivos ortodônticos, sendo que foram utilizados três tipos de
dispositivos: tipo A: arco ideal com molas auxiliares soldadas a ele, uma em cada ponta para
adaptar nos segundos molares inclinados, orientando-os distalmente; tipo B: mola semelhante
à do tipo A, com a mesma orientação distal, porém usada apenas quando os molares eram
bandados, não possuindo o arco ideal (nesse caso, utilizou-se um arco lingual para
ancoragem); e mola tipo C: semelhante aos tipos A e B, porém com um “loop” na vertical
para levantar o molar no momento que isso fosse necessário.
Em 1977, Burstone indicou uma mecânica de verticalização de molares a qual
denominou “tip-back”. Foi confeccionada uma mola com um fio 0,018 X 0,025 de aço,
possuindo uma hélice, a qual seria encaixada no dente a sofrer a movimentação e seria
anexada ao aparelho fixo na região anterior da arcada dentária.
Figura 2
FONTE: Sakima, 1999
Tuncay em 1980 propôs uma alça simples em T para verticalizar um molar e arco
segmentado com alças duplas em T para verticalizar dois molares. A mola foi confeccionada
com fio de aço retangular 0,18” x 0,25” e sua extremidade possuía
aproximadamente 30° para garantir a verticalização
uma dobra de
16
Figura 3 A e B
FONTE: Sakima, 1999
Roberts em 1982 indicou a mola segmentada de Burstone para verticalização de
molares inferiores. Na sua confecção foram utilizados três passos. O primeiro, foi a
construção propriamente dita, em que se formavam dois helicóides em um fio de aço de
0,018" X 0,025". Após este passo, seguiram-se as pré-ativações que dependiam do momento e
força desejados, do material utilizado na construção da mola, e da distância entre os
acessórios. As ativações teriam a mesma grandeza nas porções anterior e posterior se as forças
verticais de extrusão e intrusão não fossem desejadas para nenhum dos segmentos. A curva de
compensação que constituiu no terceiro passo, evitaria a ação de forças verticais. Sugeriu-se
ainda ancoragem no segmento anterior e arco lingual soldado ou colado de canino a canino ou
em pré-molares. Foram colados braquetes na face vestibular de todos os dentes passando-se
um fio de estabilização em suas ranhuras, travando-o em suas extremidades. No canino deve
ser utilizado braquete com ranhuras duplas. Esta mola proposta apresenta duas porções, a
anterior, inserida na ranhura mais gengival do canino, e a posterior, inserida ao tubo do molar
inclinado.
Figura 4 A e B
FONTE: Sakima, 1999
17
Em 1984, Simon realizou um relato de caso clínico no qual, para realizar a
verticalização utilizou a estabilização de pré- molar a pré-molar com fio de aço, colagem de
um tubo 0,022 x 0,025 no molar, paralelo a superfície oclusal. Confeccionou uma mola de fio
retangular de aço 0,018” x 0,022 com um helicóide que é ativado quando encaixado no
segmento anterior na região de canino e primeiro pré-molar. À medida que o molar verticaliza
há necessidade de ajustes oclusais, uma vez que ocorre extrusão do mesmo.
Lang em 1985 projetou uma mola para desimpactar os segundos molares, na qual
uma alça com gancho para distal com fio pesado (0.034”) é soldada no tubo vestibular para
distalizar o segundo molar inclinado através de alastiks colocados desde o gancho até o botão
colado na superfície oclusal do dente. Quando o molar está completamente impactado e
incluso sugeriu-se a colagem do botão com um gancho confeccionado com fio de amarilho
0.030”, que ficaria posicionado supra-gengivalmente
Figura 5
FONTE: Sakima, 1999
Orton e Jones em 1987 descreveram diferentes situações envolvendo a impactação de
segundos e/ou terceiros molares inferiores. As molas sugeridas pelos autores podem ser
confeccionadas com fios de aço 0.016” x 0.022”, 0.017” x 0.025” ou 0.018” x 0.025”
dependendo do slot do tubo. Segundo os autores elas são simples e práticas sendo utilizadas
para casos de segundos e terceiros molares impacctados. Podem ser confeccionadas em fio de
aço ou fio de TMA e o tempo de tratamento variaria de quatro a 12 meses. Os helicóides
diminuem a magnitude de força aplicada ao molar. A mola tenderia a produzir movimento
mesiodistal e suave extrusão.
18
Figura 6 A, B e C
Kogod; Kogod
FONTE: Sakima, 1999
em 1991 sugeriram para verticalização de segundos molares
inferiores as alças “piggyback”, que produzem forças verticalizadoras e distalizadoras. Essas
molas foram confeccionadas com o fio 0,018” redondo e apresentaram quatro alças: loop de
acabamento; loop para ativação; alça em “U” vertical; extremidade final, que deveria ser
inserida na mesial do molar impactado. A ativação da mola se realizaria ao amarrar
firmemente o segmento de estabilização (do primeiro molar até a região de pré-molares),
inserindo a extremidade final da alça na ameia entre o primeiro molar e o segundo molar
inclinado. Essa ativação foi feita uma vez por semana e o resultado começou a aparecer entre
duas e quatro semanas. Os autores demonstraram também que, na presença do terceiro molar,
essa mola também foi efetiva, verticalizando e distalizando tanto o segundo quanto o terceiro
molar.
19
Figura 7 A e B
FONTE: Sakima, 1999
Weiland em 1992 descreveu uma técnica que realiza a verticalização sem extrusão,
para isso utilizou uma mola de verticalização e uma segunda mola para neutralizar o efeito
extrusivo da primeira. As molas foram confeccionadas com fio de TMA ou aço retangular
Figura 8
FONTE: Sakima, 1999
Em 1993, Marcotte verticalizou molares inclinados utilizando uma mola composta de
dois binários opostos com tamanhos diferentes, resultando em duas forças verticais iguais e
opostas, uma de extrusão e outra de intrusão. Ao ser construída com fio .018”x.025” a mola
deveria estar passiva. O momento alfa de pré-ativação (45º) deve ser maior que o momento
beta (10º).
20
Figura 9
FONTE: Sakima, 1999
Majourau e Norton em 1995 apresentaram uma técnica que consistia de duas etapas:
inicialmente um botão foi colado na face oclusal do segundo molar e um fio TMA 0.017”x
0.025” associado a uma mola aberta, promoveu a desimpactação em nove semanas, mas sem a
correção da posição de oclusão; na segunda etapa, que teve uma duração de oito semanas, foi
realizada a colagem de bráquetes e a confecção de um cantilever com fio 0.017”x 0.025”
TMA e houve a correção da inclinação axial e intercuspidação com o molar oponente.
Figura 10 A e B
FONTE: Freitas, 2001
21
Em 1996, Melsen e Fiorelli relataram um caso em que conseguiram a verticalização
do molar inclinado associado ao movimento mesial simultâneo. Sendo assim, conjugou-se a
coroa do molar inclinado ao segmento dentário anterior com fio de amarrilho e foi associada
uma
mola
verticalizadora;
ocorreu
inibição
do
movimento
distal
da
coroa
e
concomitantemente movimentação mesial radicular sem abertura de espaço. Ainda
salientaram a importância do tamanho do braço do cantilever, que influencia diretamente na
extrusão ou não do molar a ser verticalizado, pois quanto maior o segmento do fio, menor a
extrusão ocasionada.
Figura 11
FONTE: Sakima, 1999
Carano em 1996 utilizou o mecanismo Distal Jet para verticalização de molares. Tal
dispositivo utiliza um tubo de 0,036” soldado na banda do pré-molar, paralelo ao plano
oclusal, mas abaixo da região edentada, sem que interfira na oclusão. Sugeriu orientar o tubo
de maneira que um fio, com dobra em baioneta pudesse deslizar dentro do tubo com acesso
pela abertura distal. Assim, o fio e banda molar foram mantidos unidos, mas estão livres para
rotacionar ao redor de eixo em comum. Foi sugerida a colocação de um parafuso com trava
ajustável e mola aberta, de Níquel Titânio, de 150g de força sobre o tubo. Sugeriu ainda
conectar os pré-molares com arco lingual soldado para formar uma unidade de ancoragem.
Quando a trava foi movida distalmente, a mola foi comprimida e foi aplicada força de
distalização. Sendo assim, o Distal Jet inferior promoveu controle do movimento molar com
insignificante componente extrusivo, além de ser confortável e pouco volumoso.
22
Figura 12 A e B
Fonte : Sakima, 1999
Capelluto & Lauweryns em 1997 desenvolveram uma técnica denominada Técnica
Simples de Verticalização de Molar (TSVM), a qual promove a verticalização de molares sem
extrusão. Foram desenvolvidos dois modelos discretamente diferentes. No TSVM 1, um tubo
de 0,018” x 0,025” foi soldado cervicalmente ao tubo do molar, paralelo ao plano oclusal
(com um tubo duplo do molar, pode ser utilizado o tubo auxiliar gengival). Um tubo mais
curto, com 0,018” x 0,025” foi soldado horizontalmente à aleta disto cervical do braquete do
pré-molar. Os tubos exibiram zero graus de torque para evitar interferência gengival. O
componente ativo da mola de verticalização constitui-se de um fio superelástico 0,016” x
0,022” de NiTi que produziu força leve e contínua durante o tratamento. Este fio se estendeu
da abertura mesial do tubo do premolar até a distal do tubo do molar. No desenho do TSVM
2, o tubo do premolar foi soldado verticalmente às aletas cervicais do braquete. O fio de
níquel titânio se estende da gengival do tubo do pré-molar até a terminação distal do tubo do
molar. Uma vez inserido nos tubos, o fio foi ativado puxando-o em direção mesial, para fora
do tubo do molar. Qualquer excesso de fio foi então cortado e as terminações foram dobradas
e cobertas com cimento de ionômero de vidro para evitar irritação. Esta ativação aumentou a
tensão interna no fio, logo aumentando as forças, binários e momentos. Também gerou força
de distalização horizontal contra o molar como reação à tração mesial do fio.
23
Figura 13 A e B
FONTE: Sakima, 1999
Em 1999, Shellhart e Oesterle apresentaram uma estratégia de modificação das
molas para que possam ser usadas na verticalização sem a ocorrência de extrusão. Uma
segunda mola helicoidal de verticalização foi presa a um tubo fixado no fio de ancoragem
anterior e enganchado na parte do fio extra distal colocado no tubo acessório do molar. Essa
mola exercerá uma força intrusiva no molar, evitando assim sua extrusão. Neste tipo de
mecânica o centro de rotação se situa na região distal do segundo molar e conforme a ação da
alça ou mola se evidencia, produz-se momento negativo, resultando a verticalização com
força extrusiva no segmento posterior, acompanhado de pequena abertura de espaço. Para
confecção destas molas utilizam-se fios retangulares 0,17” x 0,25” de TMA . O sistema
utilizado para verticalizar com intrusão seria o sistema de duas molas cantilever ou as duas
molas Tip Back cruzada que conseguem produzir tanto o momento de verticalização como a
força de intrusão dos molares. Um cantilever longo inserido no tubo molar é estendido até o
segmento anterior à distal dos incisivos laterais, liberando um momento de verticalização
associado à força de extrusão no molar. Um segundo cantilever inserido no tubo em cruz ou
cruzeta fixado entre pré-molares ou entre pré-molar e canino é estendido até a região distal do
2° molar que produz um componente de força intrusiva no molar, eliminando o efeito
indesejável de extrusão no molar e um momento anterior provocado pelo primeiro cantilever.
24
Figura 14
FONTE: Sakima, 1999
Ainda em 1999, Sakima realizou uma revisão literária na qual concluiu que o
tratamento de escolha de molares inclinados deve considerar não somente o grau de
severidade da impacção, mas também os tipos de movimentos necessários para correção nos
três planos espaciais, pois para qualquer movimento dentário individual há apenas um único
sistema de força correto em relação ao seu centro de resistência. As inclinações foram
classificadas da seguinte forma: para inclinações suaves podem ser usadas molas separadoras
ou fio de latão; nas inclinações moderadas deve-se aplicar um sistema de força ativa; por fim,
indica-se a exodontia quando o dente se encontrar em posição totalmente horizontal. Também
classificou as molas de verticalização de acordo com os efeitos resultantes produzidos por
elas: molas de verticalização com extrusão; molas de verticalização com intrusão; molas de
verticalização e intrusão com correção radicular e molas para verticalização com componente
mesiodistal.
Di Matteo em 2005 selecionou três indivíduos entre 40 e 48 anos de idade, que
apresentavam molares inclinados e utilizaram miniimplantes posicionados na linha oblíqua
externa para verticaliza-los. A escolha desta área anatômica baseou-se no fato desta estar
próxima ao local de interesse, apresentar uma cortical óssea adequada e por não ser passível
de seqüelas irreversíveis. Estes pacientes foram tratados ortodonticamente durante um período de
seis e doze meses. Os miniimplantes foram posicionados bilateralmente e posteriormente ás áreas
edêntulas, sob anestesia local, Após uma semana, aplicaram-se cargas ortodônticas entre 150 e 200
gramas/força por meio de elásticos. As dimensões e formas dos miniimplantes provaram ser
apropriadas e sua remoção, após o tratamento, foi feita sem dificuldade. O resultado foi à
redução de tempo para verticalizar os molares sem efeitos colaterais sobre os outros dentes.
Concluíram que, o uso de miniimplantes mostrou ser uma boa alternativa para ancoragem
ortodôntica efetiva, na verticalização dos molares inferiores.
25
Figura 15
FONTE: Di Matteo, 2005
Em 2008, Figueredo descreveu a utilização do arco utilidade na verticalização de
primeiros molares, afirmando que quando existe uma curva de Spee profunda e há condições
para se verticalizar os primeiros molares permanentes, pode-se realizar uma inclinação para
baixo no degrau posterior do arco utilidade com a intenção de promover a mesialização das
raízes dos primeiros molares permanentes e a distalização das coroas dos mesmos primeiros
molares. Como o centro de resistência do primeiro molar inferior está ligeiramente abaixo da
linha amelo-cementária na parte superior da raiz mesial, a simples verticalização do primeiro
molar inferior vai permitir um movimento de raiz de 2mm para frente e um movimento de
coroa de 2mm para trás. O efeito desta movimentação é a troca de espaço no osso alveolar por
um espaço no arco podendo-se chegar a 4mm de aumento do perímetro do arco, ao mesmo
tempo em que a curva de Spee é corrigida.
Figura 16 A e B
FONTE: Figueredo, 2008
26
Phiton em 2008 sugeriu a utilização da mola em “M” quando se deseja realizar a
verticalização de molares por inclinação distal de coroa e não se consegue fixar o miniimplante na região retromolar, por diversas situações clínicas como no caso de grande
extensão de mucosa alveolar, região retromolar estreita ou quando da presença de terceiros
molares parcialmente erupcionados, sendo assim, a fixação da ancoragem esquelética na
região mesial do molar inclinado torna-se uma alternativa. A mola deverá ser posicionada
com ativação de tip back no segmento que encaixa no tubo molar, sem ativação de abertura ou
fechamento da alça. A intenção é que o dente gire em torno do seu centro de resistência. A
mola de verticalização é confeccionada com fio de secção retangular da liga aço inoxidável ou
titânio molibdênio (TMA). Na extremidade mesial do tubo molar, o fio deverá ser dobrado em
direção inferior para confecção de alça com helicóide na ponta, após confecção da alça o fio
deverá ser dobrado e redirecionado para anterior circundando o mini-implante o qual servirá
de apoio para mesma.
Figura 17 A e B
FONTE: Phiton, 2008
Em 2010, Lima realizou um trabalho apresentando diversas indicações clínicas para
o uso dos miniiplantes e, para a mecânica de verticalização de molar usando miniparafusos de
ancoragem. Sugeriu que a associação do arco segmentado e o miniimplante diminuiria
27
consideravelmente o tempo de tratamento, eliminando até mesmo a necessidade de montagem
total do aparelho.
Ainda em 2010, Totti apresentou um caso clínico no qual utilizou um arco lingual
fixo modificado com ganchos para o tratamento de segundos molares permanentes inferiores
impactados. Justificou ainda sua utilização, afirmando que a verticalização se realizou num
tempo relativamente curto após a cimentação do aparelho, sem a necessidade de levantamento
oclusal e colaboração do paciente. O plano de tratamento consistiu na utilização de um arco
lingual com ganchos para tracionamento dos dentes 37 e 47, foi realizada colagem de botão
na oclusal (o mais mesial possível) desses dentes e instalação de elástico em cadeia unindo o
botão ao gancho do arco lingual, sendo que os elásticos em cadeia foram substituídos a cada
quinze dias. Após três meses de tratamento foi obtida a correção da inclinação mesial dos
segundos molares, estabelecendo-se, assim o posicionamento correto desses dentes no sentido
vertical.
Figura 18 A e B
FONTE: Totti, 2010
Maia em 2011 realizou um relato de caso clínico que apresentava impactação mesial
parcial do dente 47. Para auxiliar no tracionamento e verticalização do dente impactado foi
utilizada ancoragem esquelética, através de dispositivo rígido instalado na região do trígono
retromolar. Optou-se por uma miniplaca reta de 1,0mm de espessura com quatro furos e dois
parafusos, logo após a cirurgia de instalação, fixou-se um dispositivo ortodôntico na face
distal do dente 47 e a tração com elástico corrente foi iniciada. A desimpactação e
verticalização se deram no período de dois meses e a retirada da miniplaca foi realizada após
três meses da sua instalação.
28
Figura 19 A e B
FONTE: Maia, 2011
Em 2013, na tentativa de eliminar o efeito extrusivo indesejável na verticalização de
segundos molares inclinados, Drescher apresentou o relato de dois casos clínicos no qual
descreveu uma técnica alternativa de verticalização usando mini- implante ancorado na região
edêntula do primeiro molar ausente, destacando esta, como uma área que confere ótima
estabilidade a ancoragem, promovendo uma movimentação dentária eficaz.
Figura 20 A e B
FONTE: Drescher, 2013
29
DISCUSSÃO
Di Matteo em 2005 ressaltou que existe um alto grau de dificuldade para a correção
de inclinações insatisfatórias de dentes posteriores inferiores, pois na maioria das vezes, os
espaços protéticos localizados mesialmente a estes elementos dentários, possuem dimensões
grandes,
o
que
torna
mais
difícil
os
procedimentos
ortodônticos
necessários,
independentemente da técnica ortodôntica.
Em relação às causas das inclinações dos molares inferiores, podemos observar a
perda precoce de molares decíduos ou permanentes, anodontia de segundos pré-molares e
irrupção ectópica, já as inclinações que provocam a retenção dos dentes principalmente os
segundos e terceiros molares têm como causas principais a utilização prolongada de PLA ou
AEB, (Sakima, 1999), discrepância no comprimento do arco, ângulo goníaco fechado,
prognatismo alveolar inferior (Queiroz, 2007), taurodontismo, dilacerações radiculares,
crescimento inadequado da mandíbula e insuficiente reabsorção óssea na borda anterior do
ramo da mandíbula (FREITAS, 2001).
O dente que mais frequentemente se perde devido à cárie e/ou problemas
periodontais é o primeiro molar permanente, nos casos de impactação, em ordem de
frequência estão os terceiros molares superiores e inferiores, caninos superiores e segundos
pré-molares inferiores, podendo também ocorrer com os segundos molares inferiores
(FERREIRA, 2001) (SAKIMA, 1999).
É importante enfatizar que as vantagens da verticalização de um molar inclinado são
funcionais, periodontais e restauradoras (Sakima, 1999), dentre elas destacam-se a maior
facilidade de higiene na região mesial do dente; eliminação do ambiente periodontal
patológico; eliminação da pseudobolsa; correção do defeito ósseo proximal; melhor relação
coroa/raiz; alinhamento perpendicular das raízes em relação ao plano oclusal e prevenção do
trauma oclusal (JANSON, 2008).
Como visto na literatura, os aparelhos e técnicas para verticalização dos molares
variam conforme a necessidade do caso, para Freitas em 2001, as opções de tratamento
dependem do grau de inclinação do dente, do movimento desejado no plano mesiodistal e
vertical e da qualidade e quantidade do periodonto de inserção. Deve-se considerar também a
facilidade de acesso à superfície coronária, a decisão de abertura ou fechamento do espaço
protético, a necessidade de intrusão assim como a simplicidade e a efetividade da mecânica de
verticalização evitando efeitos colaterais indesejáveis (Sakima, 1999). Dessa forma, como
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terapêutica ortodôntica encontram-se de diversos tipos de aparelhos, como as alças, as molas e
os microparafusos. De acordo com Ferreira (2001), independentemente da escolha da técnica,
é importante salientar que cada caso deve ser estudado detalhadamente para produzir um
desenho individualizado da aparatologia utilizada, permitindo uma conduta segura e correta
do problema referindo-se a quantidade e à direção de força aplicada, para evitar injúrias na
mucosa e facilitar a higienização do local. O tratamento deve ser acompanhado com cuidado e
quando ocorrer uma interferência oclusal, devido uma extrusão excessiva, esta deve ser
observada e eliminada.
Os aparelhos removíveis destacam-se entre terapêuticas pioneiras na verticalização
de molares inferiores. Esses dispositivos são de fácil construção e proporcionam ancoragem
eficiente, porém o sucesso da movimentação dentária depende da eficiência biomecânica e da
colaboração do paciente ao usá-lo. Os autores Romeo & Burstone (1977) e Sakima (1999)
afirmaram que este tipo de mola gera predominantemente o movimento mesio-distal, podendo
produzir leve força extrusiva. Segundo Freitas (2001), seu desuso está atrelado à utilização
cada vez mais frequente das colagens diretas.
Inúmeras molas de verticalização relatadas na literatura ortodôntica normalmente
desencadeiam forças extrusivas aos molares. Para Ferreira (2001), o procedimento de extrusão
é indicado na correção de defeitos infra-ósseos, porém, a extrusão rápida e exagerada provoca
interferências oclusais que minimizam a correção da inclinação e podem prejudicar o suporte
periodontal. Sendo assim, Roberts em 1982 indicou a mola segmentada de Burstone, segundo
o autor, além do controle da extrusão do molar verticalizado, tem como vantagens a facilidade
da ativação poder ser realizada fora da cavidade bucal, a necessidade de poucos ajustes
oclusais durante o período de ação da mola e o fato de não depender da colaboração do
indivíduo a ser tratado. Carrano (1996) indicou o aparelho Distal Jet que permite controle
absoluto do movimento do molar, com uma componente de extrusão insignificante, sendo
relativamente confortável, pequeno, de fácil instalação e dispensa a cooperação do paciente.
Sakima em 1999, concluiu que quando o molar pode ser extruído, a verticalização é
frequentemente realizada com a mecânica de “tip back”, utilizando alças ou molas
segmentadas que se encaixam no molar inclinado e se estendem até a região anterior do arco.
Nesses casos, o controle da extrusão se dá pelo comprimento da mola, sendo este
inversamente proporcional ao efeito extrusivo.
A verticalização com intrusão é um movimento dentário difícil de conseguir, mas
desejável na resolução de grande parte dos casos (Freitas, 2001) e a possibilidade de obter
este tipo de resultante em pacientes com forte padrão muscular, em que a força oclusal ajuda a
31
neutralizar as forças extrusivas é maior (Queiroz, 1997). Para a verticalização que gera como
resultante a intrusão do molar, Tuncay (1980) utilizou molas em “T”, o autor afirmou que as
molas com alça em “T” seriam fáceis de fabricar e usar, além do que, ofereceriam
movimentos controlados nos três planos do espaço, boa aceitação do paciente e pouco tempo
de tratamento. Para Sakima (1999), essa técnica do arco segmentado foi usada para reduzir a
complexidade da mecânica e as chances de um indesejável movimento recíproco na unidade
de ancoragem. Nesse sentido, Weiland (1992) para garantir o controle vertical do molar,
sugeriu a utilização do sistema de duplo “cantlever” ou dupla mola “tipback”, assegurando
assim a intrusão do molar durante sua verticalização. A verticalização com intrusão também
pode acontecer através da utilização dos sistemas MUST 1 e MUST 2 preconizados por
Capelutto & Lauweryns. Concluiram que ambos os sistemas liberavam forças leves e
constantes, devido as propriedades mecânicas dos fios NiTi superelásticos, que quando se
deformavam, produziam um momento de verticalização e uma força intrusiva no molar
inclinado.
Nos casos de segundos molares retidos, os dispositivos propostos por Lang (1985);
Orton e Jones (1987); Kogod, Kogod (1991) e Norton (1995) surgiram com bom efeito de
verticalização e extrusão. Entretanto, em 2010, Totti relatou ter encontrado algumas
dificuldades durante os procedimentos clínicos de verticalização dos molares inferiores com a
utilização do dispositivo preconizado por Lang em 1985. Mencionam-se essas dificuldades
como desvantagens do sistema arco-lingual com ganchos que possibilitam poucos ajustes, o
que dificulta a correta aplicação biomecânica da força; pouco controle extrusivo do molar;
área de trabalho restrita devido à extensão do gancho e presença de ferimentos na mucosa
adjacente ao 2° molar. É válido ressaltar que essas desvantagens não inviabilizam o
mecanismo usado, porém, não são encontradas em alguns dos sistemas também utilizados
para esse fim.
O desenvolvimento dos dispositivos transitórios de ancoragem esquelética (miniimplantes / mini-placas) surgiram como alternativa de ancoragem para o movimento de
verticalização dos molares, com desempenho superior e sendo mais vantajosa que a
ancoragem convencional com AEB, PLA, barra transpalatina ou Botão de Nance. Impedem o
efeito indesejado nos dentes de ancoragem e a extrusão do próprio molar que é um dos fatores
críticos dentro do planejamento ortodôntico, produzindo movimentos ortodônticos mais
previsíveis sem efeitos colaterais, reduzindo o número de acessórios ortodônticos (DI
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MATTEO, 2005; PHITON, 2008; LIMA, 2010; MAIA, 2011; DRESCHER, 2013).
Concluíram que a utilização de mini-parafusos torna a terapia ortodôntica mais rápida e
segura, sem efeitos deletérios nas estruturas da cavidade bucal, podendo ser aplicadas forças
imediatamente após a implantação, sem haver necessidade de osseointegração. No intuito de
garantir a estabilidade da ancoragem, Drescher em 2013 ratificou a importância da escolha do
local e do domínio da técnica de instalação do micro-parafuso, fatores que evitam o
deslocamento lateral dos mesmos e garantem a estabilidade necessária para aplicação das
forças necessárias ao movimento desejado. Di Matteo (2005); Phiton (2008); Lima, (2010);
Maia (2011) consideram como fatores positivos o fato de não dependerem da colaboração do
paciente e não interferirem na estética, ainda apontam como desvantagem do uso desses
sistemas, o custo mais elevado, a necessidade de procedimentos cirúrgicos para instalação e
remoção dos dispositivos, maior dificuldade de higienização e, consequentemente, risco de
infecções. Para Ferreira (2001), deve-se observar também as contra-indicações de utilização,
entre as quais destacam-se macroglossia, inserções baixas dos freios, presença de infecções,
higiene bucal deficiente, queilite, hiperplasia gengival, quantidade e qualidade inadequada do
osso, patologias do osso, doença periodontal.
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CONCLUSÃO
Como descrito, a literatura expõe uma diversidade de sistemas de forças utilizados
para verticalização de molares que se encontram inclinados em diversas situações. Sendo
assim, a verticalização de molares é considerada uma terapia ortodôntica muito útil,
possibilitando melhora nas condições periodontais dos dentes inclinados tais como: a
diminuição ou eliminação de defeitos ósseos, melhora na proporção coroa-raiz nos dentes
comprometidos por problemas periodontais e melhor acesso para controle de higienização por
parte do paciente. Todas as técnicas visam o estabelecimento de uma função adequada para o
elemento dental inclinado ou impactado, cabe ao profissional realizar um correto diagnóstico
considerando o exame físico, a análise radiográfica e a finalidade do tratamento. Em alguns
casos, para um bom planejamento, é necessária a integração com outras especialidades como
o periodontista, o protesista e o implantodontista.
Cada técnica possui sua indicação e sua limitação, deste modo, deve-se estabelecer
os propósitos do tratamento, seja verticalização associada à extrusão, intrusão ou fechamento
de espaço. Mais recentemente a utilização dos micro-parafusos de carga imediata usados para
ancoragem tem facilitado as manobras de verticalização por eliminar a possibilidade de
efeitos colaterais indesejados.
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