UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
BERNARDO ALIEVI CAMARGO
EFETIVIDADE DAS TÉCNICAS DE LEVANTAMENTO
SINUSAL ATRAUMÁTICO
PASSO FUNDO
2009
BERNARDO ALIEVI CAMARGO
EFETIVIDADE DAS TÉCNICAS DE LEVANTAMENTO
SINUSAL ATRAUMÁTICO
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo –RS como requisito parcial para
obtenção
do
título
de
Especialista
Implantodontia.
Orientador: Ms.Alexandre Basualdo
PASSO FUNDO
2009
em
BERNARDO ALIEVI CAMARGO
EFETIVIDADE DAS TÉCNICAS DE LEVANTAMENTO
SINUSAL ATRAUMÁTICO
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo –RS como requisito parcial para
obtenção
do
título
de
Especialista
Implantodontia.
Orientador: Ms. Alexandre Basualdo
Aprovada em 05/11/2009
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. Alexandre Basualdo
_______________________________________________
Prof. Ms.Christian Schuh
______________________________________
Prof. Ms.Américo Loef
em
RESUMO
A região maxilar posterior freqüentemente necessita de técnicas cirúrgicas para
incrementar a altura óssea, pois com a perda dos dentes ela sofre um processo fisiológico de
reabsorção, fator que pode ser acelerado por exodontias traumaticas e próteses totais e
removíveis, havendo, ainda, a pneumatização do seio maxilar. A reconstrução com enxertos
permite a reabilitação da região, com a instalação de implantes longos que conferem maior
suporte ao sistema implantes- próteses- tecido ósseo. Porém, essas cirurgias são um tanto
quanto invasivas e de alta morbidade, além de seu alto custo e necessidade de um sítio
cirúrgico doador, o que muitas vezes inviabiliza sua realização. O objetivo deste trabalho foi
realizar uma revisão bibliográfica da literatura pertinente à técnica de levantamento sinusal
atraumático, pois esta permite um ganho ósseo com menor morbidade cirúrgica, menor
invasividade e menor custo. Para tanto, foi realizada uma revisão bibliográfica com artigos
referentes ao assunto, pesquisados em bases de dados e excluídos aqueles que não
apresentaram relevância científica para a redação desta monografia. Concluindo que a técnica
apresenta menores riscos cirúrgicos e diminui custos.
Palavras-chave: Osteotomia. Seio maxilar. Implantes dentários. Aumento do rebordo
maxilar. Cirurgia bucal.
ABSTRACT
The posterior maxillary region often requires surgical techniques to increase bone height,
because with the loss of teeth it undergoes a physiological process of reabsorption, a factor
that can be speeded up by traumatic tooth extraction and removable dentures, existing, still,
the pneumatization of the maxillary sinus. The reconstruction with grafts allows the region’s
rehabilitation, with the installation of long implants that provide more support to the implantprosthesis-bone’s system. Nevertheless, these surgeries are quite invasive and with high
morbidity, moreover its high cost and need for a surgical donor site, which often impedes
their achievement. The aim of this study was to realize a bibliographic review of the literature
relating to the atraumatic sinus lifting technique, as this allows a bone gain with less surgical
morbidity, less invasiveness and lower cost. To do that, it was realized a bibliographic review
with articles referring to the subject, researched in databases and excluded those who did not
present scientific relevance for the writing of this monograph. In conclusion, the technique
has a lower surgical risk and reduces costs.
Keywords: Osteotomy. Maxillary sinus. Dental implants. Increased maxillary ridge. Oral
surgery.
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado primeiramente aos meus pais, que mesmo não estando presente, me
proporcionaram as condições necessárias para que eu pudesse continuar meus estudos.
À minha irmã Patrícia e minha namorada Gabrielle, que sempre me incentivaram nas horas
difíceis e nunca me deixaram desistir mesmo nos momentos de maior abatimento.
Ao meu Orientador Alexandre, pela sua profunda colaboração e disponibilidade na realização
do trabalho.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente á minha irmã Patrícia, por me acolher em sua casa nesses dois anos
de duração do curso.
Aos colegas Aloísio, Daniel e Doglas pelos artigos pela disponibilidade e paciência em enviar
prontamente o material que lhes era solicitado para o trabalho.
Agradeço também aos colegas Miguel, Tiago e Leonardo e demais colegas e professores do
curso, por toda a ajuda e esclarecimentos de dúvidas durante a realização do curso.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..............................................................................................8
2 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................10
2.1 ANATOMIA SINUSAL..............................................................................10
2.2 TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA SEM ENXERTO.....................................12
2.3 TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA COM ENXERTO....................................18
2.4 ESTUDOS DE ENDOSCOPIA E PERFURAÇÃO DE MEMBRANA.....23
3 DISCUSSÃO..................................................................................................25
4 CONCLUSÃO................................................................................................28
REFERÊNCIAS................................................................................................29
APÊNDICES......................................................................................................32
8
1 INTRODUÇÃO
A maxila posterior edêntula usualmente apresenta limitações anatômicas para a
instalação de implantes ósseointegrados. Os principais obstáculos para a realização desses
procedimentos na maxila são a reabsorção do osso alveolar, a pneumatização do seio maxilar
em todas as suas direções e ainda uma diminuição na sua densidade óssea, classificado como
tipo III ou IV segundo Lekholm e Zarb (1985). Tornando o osso medular menos denso, o
processo pode ser acelerado pelo uso de próteses removíveis, agravamento de doença
periodontal ou ainda exodontias traumatizantes, acarretando assim na necessidade de cirurgias
de enxerto para a reconstrução óssea e posterior instalação dos implantes. Contudo, essas
cirurgias são um tanto quanto invasivas, traumáticas e demoradas, o que limita muito a sua
aplicabilidade rotineira.
Com a implantodontia tornando-se cada vez mais popular e praticada entre os
profissionais da Odontologia, requisitos básicos como quantidade e qualidade óssea estão
sendo cada vez mais discutidas antes da realização dos procedimentos clínicos. Muitas
técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas com o intuito de recuperação do osso alveolar,
obtendo excelentes resultados, porém, são procedimentos de alto custo, alta morbidade, longo
tempo de realização, longo período de cicatrização, além da necessidade freqüente de um sítio
doador distante do sítio cirúrgico.
A elevação da membrana de Schneider para aumento do seio maxilar foi
primeiramente descrita por Boyne e James (1980), como um caminho possível de restaurar
essa região problemática (ZITZMANN, 1998). Eles utilizavam a técnica de acesso lateral à
parede do seio para realização de uma osteotomia e descolamento de todo assoalho sinusal e
preenchimento com osso autógeno e hidroxiapatita (HOROWITZ, 1997). Tatum, em 1986,
publicou um artigo onde descrevia uma técnica de aumento sinusal com o acesso realizado
pela crista alveolar, utilizando-se de uma série de instrumentos manuais desenvolvidos pelo
próprio autor e a inserção de implantes também desenvolvidos por ele, todavia, esse tipo de
acesso foi gradualmente sendo abandonado em favor de uma janela através da parede lateral
do alvéolo.
Em 1994, Summers desenvolveu uma técnica cirúrgica usando osteótomos, indicada
para osso residual de 5 a 6 milímetros (mm) abaixo do assoalho sinusal e de baixa densidade
(DAVARPANAH, 1998). A técnica de levantamento sinusal atraumático, descrita numa série
de quatro artigos ao longo de todo aquele ano, foi desenvolvida com o intuito de realizar a
cirurgia sem o rompimento da membrana de Schneider, permitindo, assim, a colocação de
9
implantes mais longos, além de uma possível indução na melhora da densidade óssea,
promovendo uma compactação da parte medular do tecido ósseo, beneficiando, portanto, o
prognóstico destes implantes e da reabilitação protética, diminuindo o tempo clínico, o dano
tecidual, sem comprometimento da irrigação sanguínea local, reduzindo o custo cirúrgico e
ainda menor tempo de cicatrização para uma aplicação da carga protética. Para este propósito
o autor desenvolveu um kit de osteótomos com diâmetro crescente e uma ponta côncava
arredondada para preparação do sítio do cirúrgico de 1 a 2 mm aquém do limite sinusal.
Dentro deste contexto, autores como Zitzmann (1998), Davarpanah (2001), Berengo,
(2004), Bragger (2004) e Diss (2007), realizaram estudos com esta mesma técnica e
promoveram algumas modificações, como a utilização de enxertos autógenos e alógenos, no
intuito de incrementar ainda mais o ganho ósseo, obtendo igualmente sucesso clínico.
Revisar a anatomia sinusal, a técnica cirúrgica atraumática com e sem enxerto ósseo, a
quantidade óssea que pode ser obtida com a técnica, o sucesso da técnica através de
endoscopia sinusal, avaliando a integridade de recobrimento mucoso e ósseo implantar e a
taxa de sobrevida dos implantes, foram os objetivos desta revisão bibliográfica.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
O presente trabalho tem como metodologia uma busca retrospectiva na literatura
pertinente e bases de dados virtuais como: Pubmed, Bireme, Cochrane, buscando artigos que
relatassem as técnicas utilizadas. Desta forma, os artigos com relevância científica foram
utilizados para a redação final do trabalho, e levaram a construção de uma tabela, a qual se
encontra no final desta monografia no Apêndice A.
2.1 ANATOMIA SINUSAL
O seio maxilar é uma cavidade escavada no corpo da maxila, seu crescimento em
sentido vertical é condicionado pela erupção dos dentes, enquanto seu crescimento em sentido
ântero- posterior depende do desenvolvimento da tuberosidade da maxila (FIGUN; GARINO
2003). Segundo Sicher e Dubrul (1991), o seio maxilar ou antro maxilar é o maior dos seios
paranasais e normalmente ocupa inteiramente o corpo da maxila.
O seio pode ser comparado a uma pirâmide quadrangular cuja base corresponde à
parede lateral da fossa nasal e cujo vértice se estende até o osso zigomático. As dimensões
médias são 2.5 cm (centímetros) de largura, 3,75 cm de altura e 3,0 cm de profundidade
ântero-posterior, o seio maxilar é revestido pela membrana de Schneider e esta não pode ser
descolada do periósteo. O óstio nasotraqueal, é localizado 2.5 a 3.5 cm superior ao assoalho
sinusal, se comunica com o meato da cavidade nasal e provê a drenagem do mesmo
(IOANNIDOU, 2000). O volume total de um seio maxilar do adulto oscila entre 5 e 30 ml (
ROSENBAUER et al., 2001).
A parede anterior é convexa e corresponde á fossa canina, alojando em sua espessura o
feixe vásculo-nervoso alveolar superior anterior. Estende-se da margem infra-orbital ao
processo alveolar e é dividida em dois setores pelo sulco gengivogeniano.
A Parede posterior é formada pela tuberosidade da maxila, através da qual se
corresponde com a fossa zigomática. Nela se observam os canais para os vasos e nervos
alveolares superiores posteriores que se ramificam também na mucosa sinusal.
A parede superior faz parte do assoalho da orbita e apresenta principalmente no ângulo
que forma com a parede anterior o relevo de um canal que aloja o nervo maxilar e os vasos
infra-orbitais.
A parede inferior, devido às suas intimas relações com os ápices das raízes dos
molares e dos pré-molares, é denominada parede alveolar ou assoalho do seio maxilar. Entre
11
os ápices das raízes e o seio maxilar encontram-se os vasos alveolares e o plexo nervoso
dental superior.
O seio maxilar abre-se no limite póstero-inferior do hiato semilunar. A abertura é
situada próxima ao teto do seio e é deste modo desfavorável para a drenagem do mesmo. A
localização do óstio do seio maxilar tem pouco a ver com a postura ereta do homem. Sua
posição pode ser explicada pelo fato de que ao tempo em que o desenvolvimento do seio
maxilar começa, a grande parte inferior do corpo da maxila está ocupada pelos brotos dos
dentes decíduos, de tal forma que a pneumatização da maxila necessariamente começa na sua
parte mais superior, imediatamente abaixo do assoalho da órbita. Enquanto a maxila cresce e
os dentes se movem para baixo, o seio expande-se inferiormente, mas o primeiro local de
aparecimento do seio persiste como a comunicação com a cavidade nasal (SICHER;
DUBRUL, 1991).
Os seios maxilares são freqüentemente assimétricos. Casos são conhecidos de extremo
tamanho do seio de um lado e severa redução do outro. Após a perda dos dentes, o seio
maxilar deve expandir-se dentro da parte do processo alveolar que, pela perda de um dente,
perdeu parte de sua função mecânica. Recessos do seio devem então alcançar bem abaixo
entre os dentes remanescentes, e o assoalho de tal extensão da cavidade principal deve ser
delgado. Tais extensões do seio são explicadas pelo fato de que se desenvolvem como
“substituto” do osso sem função (SICHER; DUBRUL, 1991).
No maxilar com grande pneumatização, estabelecem-se relações topográficas estreitas
com o nervo infra-orbital e os vasos infra-orbitais (parede superior), com os ramos alveolares
superiores posteriores (parede posterior) e com as raízes dos molares, do segundo pré-molar e
eventualmente do primeiro molar (ROSENBAUER et al., 2001).
A vascularização e a inervação do seio maxilar são compartilhadas com os dentes
superiores. O suprimento arterial da parede mediana origina-se na vasculatura da mucosa
nasal (artérias do meato médio e artérias do etmóide) e da parede anterior, lateral e inferior da
vasculatura óssea (artérias infra-orbitais, faciais e palatinas). A parede mediana sinusal drena
através da veia esfenopalatina. Todas as outras paredes drenam através do plexo
pterigomaxilar. A circulação linfática é assegurada por meio dos vasos coletores na mucosa
do meato médio. A inervação é fornecida pelos nervos mucosos nasais (ramificações
superiores e látero-posteriores do V2) e pelos nervos alveolar superior e infra-orbitário
(MISCH 2000).
12
2.2 TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA SEM ENXERTOS
O estudo pioneiro de Summers (1994a) apresentou uma técnica onde o osso não os
implantes foram avaliados conforme os critérios de Albrektsson, com radiografias periódicas
que deveriam mostrar perda óssea menor que 2 mm (milímetros) para ser considerado
sucesso. O autor obteve uma taxa de sucesso de 96% após 18 meses de avaliação, com perda
de 5 dos 143 implantes colocados, sendo 3 perdidos devido à mobilidade, e 1 por infecção,
concluindo assim que a técnica do osteótomo é útil e previsível, além de melhorar o
prognóstico de implantes colocados na maxila posterior.
Ainda em 1994(b) Summers publicou outro estudo sugerindo que apenas com osteótomos,
em pacientes com 5 a 6 mm de osso remanescente entre a crista e o assoalho sinusal, seria
possível obter tecido ósseo suficiente para implantes mais longos, num técnica denominada
Elevação do Assoalho Sinusal por Osteótomos (OSFE). Essa técnica comprime a parede
óssea lateral e empurra o assoalho sinusal, sem contato direto entre o osteótomo e este,
conseqüentemente com menos risco e trauma do que métodos anteriormente descritos. O
autor preconiza que com a técnica, em sítios de 5 a 6 mm, podem ser colocados implantes de
10 mm e sítios de 8 a 9 mm podem receber implantes de até 13mm. Ainda, ele realizou uma
modificação na técnica original, com a adição de enxertos e desenvolveu a Elevação Sinusal
por Osteotomia e Enxertos (BAOSFE), cuja massa semi-sólida atua como um êmbolo que
empurra o assoalho e a membrana sinusal acima, a preferência é por osso autógeno e
hidroxiapatita, a qual da radiopacidade à massa. Em quatro anos de investigação clínica esses
procedimentos se mostraram mais efetivos e seguros, em pacientes com o mínimo de cinco
milímetros de osso remanescente.
No ano de 1998, Zitzmann et al, publicaram um estudo clínico, cujo objetivo era comparar
três diferentes métodos de elevação sinusal, com respeito ao possível aumento ósseo e sua
altura resultante, além de avaliar os critérios definidos de indicação de cada técnica. Foram
selecionados para o estudo 30 pacientes (12 homens; 18 mulheres) com idade média de 58
anos, livres de patologias sinusal e com reduzida altura alveolar maxilar posterior, após a
confecção de guias e tomografias decidiu-se que os implantes teriam altura mínima de 10 mm
para elementos individualizados e 8.5 mm para elementos unidos e os critérios de indicação
para cada técnica foram:
a) Antrostomia (Abertura da parede lateral dos seio) lateral em 2 passos: altura do rebordo
igual ou inferior a 4 mm;
b) Antrostomia lateral simples: altura de 4 a 6 mm e implantes na mesma sessão;
13
c) Osteotomia: altura maior que 6 mm.
Um total de 79 implantes MK II foram colocados, sendo 13 com antrostomia em dois
passos, 7 com antrostomia simples e 59 com osteótomo não associado á enxertos . Todos os
três implantes que falharam foram colocados com a técnica do osteótomo, obtendo uma taxa
de 95% de sucesso, para as outras técnicas foi de 96%. Os autores concluíram que a
osteotomia é uma técnica aceitável para elevação sinusal quando é necessário um aumento de
3 a 4 mm.
Summers (1998) publicou um artigo com relato de caso clínico, destacando as vantagens
da técnica do osteótomo frente à técnica convencional de perfuração com brocas. Segundo o
autor, a maxila posterior geralmente apresenta uma qualidade óssea tipo IV, segundo a
classificação de Branemark, onde a perfuração com brocas pode ser frustrante e causar uma
sobre instrumentação óssea. O autor sugere que com repetida pressão do instrumento na
cavidade, movimento das partículas ósseas e fluído é possível elevar o assoalho sinusal na
técnica denominada Elevação Sinusal por Osteótomos (OSFE). Além disso, podem ser
adicionados enxertos autógenos e xenógenos a técnica convencional, o que na visão dele
atuaria como um tampão hidráulico empurrando a membrana sinusal. Ele ainda descreve outra
técnica denominada Desenvolvimento do Futuro Alvéolo (FSD) cuja técnica consiste num
reposicionamento conservativo das paredes ósseas sem a necessidade de enxertos autógenos e
sem perda do suprimento sanguíneo, apenas com preenchimento dos espaços com osso
xenógeno. Concluindo assim, que a técnica do osteótomo reduz o trauma e a morbidade
cirúrgica e elimina a necessidade de área doadora, simplificando a cirurgia e reduzindo o
período de cicatrização.
Ainda em 1998, Bruschi et al. publicaram um estudo sobre uma nova técnica, denominada
de Gerenciamento Localizado do Assoalho do Seio Maxilar (LMSF), nessa técnica o autor
descreve a realização de uma cuidadosa fratura da cortical do assoalho do seio maxilar que
induz vantajosa osteogênese peri-implante, sem adição de enxertos, apenas utilizando uma
membrana de colágeno aposicionada no sítio antes do implante, essa fratura localizada faz o
osso exceder as dimensões pré-operatórias, tanto em comprimento quanto em diâmetro. Neste
estudo, foram colocados 499 implantes (317 IMZ e 182 Frialit 2 ) em 303 pacientes com
altura alveolar residual de 5 a 7 mm e edêntulismo em um ou ambos os lados da maxila
posterior, sendo estes submetidos a criteriosa avaliação pré-cirúrgica. Dos 499 implantes
colocados, apenas 12 falharam, perfazendo um total de 97,5%. Concluindo assim que a
técnica oferece uma osseointegração confiante mesmo com as tábuas expandidas, a técnica
14
permite a colocação de implantes mais largos, melhorando a situação protética e a relação
oclusal em sítios que eram considerados impróprios para implantodontia.
Aumento do assoalho sinusal no momento da extração de molares maxilares: Técnica e
relato de resultados preliminares. Foi o título do artigo publicado por Fugazzotto (1999) cujo
objetivo seria demonstrar uma modalidade terapêutica previsível, que permitisse preservar e
aumentar o osso disponível, tanto no sentido vestíbulo-palatino, quanto no sentido ápicooclusal no momento da extração do dente, trazendo muitos benefícios. Após uma criteriosa
seleção, 92 pacientes foram selecionados com idade entre 27 a 60 anos, constando assim 109
sítios cirúrgicos (97 primeiros molares e 12 segundos molares). O autor obteve 94% de
sucesso total (102 procedimentos) e 6% de sucesso parcial, definindo como sucesso absoluto
a possibilidade de colocar implantes de pelo menos 10 mm em comprimento e 4.8 mm de
diâmetro sem perfuração do assoalho do seio e membrana sinusal e sem fenestração ou
deiscência do implante. Concluindo assim, que a técnica pode regenerar o osso tanto
vestíbulo- palatino quanto ápico-oclusal, permitindo a colocação de implantes mais compridos
e largos na maxila posterior superior.
Davarpanah et al. (2001) publicaram um estudo sugerindo modificações na técnica da
osteotomia preconizada por Summers. Eles propuseram uma técnica onde se faz o uso
combinado de osteótomos, brocas e implantes no formato de parafuso com superfície rugosa e
enxertos, indicada para sítios de altura alveolar igual ou maior que 5 mm. Ele descreveu uma
série de vantagens em relação à técnica convencional como: cirurgia mais conservativa,
implantes mais longos e na mesma etapa cirúrgica, reduzido tempo clínico, melhor conforto
pós-operatório, melhoria na densidade óssea do local e preservação da cavidade sinusal. O
autor concluiu que esta técnica é indicada quando há uma crista alveolar igual ou maior que 8
mm e altura igual ou maior que 5 mm, além dos implantes com superfície rugosa permitirem
ótima ancoragem e cicatrização óssea, todavia, ele ressalta a necessidade de estudos
multicêntricos a longo-prazo.
Fugazotto e De Paoli (2002) realizaram um estudo, cujo objetivo era examinar os
resultados dos implantes colocados de acordo com a técnica da osteotomia de elevação sinusal
no momento da extração de molares maxilares, sendo que a técnica já foi previamente descrita
pelo mesmo autor em 1999, estando estes implantes colocados e em função por um período de
3 anos. Foram selecionados 150 pacientes com 167 procedimentos realizados ( 128 primeiros
molares e 39 segundos molares), destes 167 implantes, 137 tinham sido restaurados e estavam
em função com apenas 1 perdido por mobilidade, do total de implantes colocados (167)
apenas 2 foram perdidos, perfazendo uma taxa de sobrevivência de 98.2%. Desse modo, a
15
técnica resulta num alto nível de sucesso após 3 anos em função, parecendo assim oferecer
uma opção relativamente mais conservadora de tratamento após a extração de molares
superiores.
Fugazotto (2002) realizou outro estudo com o título de Colocação Imediata do Implante
Seguido de Acesso Modificado com Trefina/ Osteótomo: Taxas de sucesso de 116 Implantes
com 4 anos em função. Com o objetivo de diminuir o trauma ao paciente e conservar ao
máximo o osso remanescente no sítio cirúrgico, oferecendo benefícios clínicos. Após uma
criteriosa seleção de pacientes que excluía: diabéticos, portadores de doenças imunes, em
radioterapia ou quimioterapia, doença periodontal descontrolada, infecção sinusal, tabagistas
e ainda distúrbios psicológicos, foram realizadas 116 cirurgias em 103 pacientes (61 mulheres
e 42 homens) com idade entre 31 a 72 anos sendo o pré e pós-operatório, documentados pelo
presente autor. Apenas 2 implantes apresentavam mobilidade no momento da colocação dos
pilares e foram removidos, os demais foram avaliados segundo os critérios de sucesso de
Albrektsson, resultando numa taxa de sucesso de 98,3% e uma taxa cumulativa de sucesso de
98%. Concluindo assim, que a técnica permite uma implosão da matriz óssea autógena e o
deslocamento apical do assoalho sinusal na preparação para colocação imediata de implantes
e ainda que a técnica citada oferece vantagens sobre outras técnicas terapêuticas propostas.
Winter, Pollack e Odrich (2002), publicaram um estudo retrospectivo para investigar se
implantes podem ser colocados com sucesso, sem uso de enxertos na maxila posterior
atrófica, com altura residual igual ou menor que 4 mm, utilizando a técnica de Gerenciamento
do assoalho sinusal, descrita por Bruschi et al. (1998). Selecionou- se para o estudo 34
pacientes necessitando de pelo menos 1 implante na região maxilar posterior e crista atrófica,
não maior que 4 mm em altura, nenhum possuía alguma contra-indicação médica, estabilidade
primária foi um pré-requisito avaliado no trabalho, o implante que apresentasse mobilidade
não seria incluído no trabalho e seriam computados como falhos aqueles que apresentassem
mobilidade, dor ou rotação. De 58 implantes colocados, 56 eram Frialit 2 e o restante
Osseotite, a média do comprimento utilizado foi 11.9 mm e do diâmetro foi 5.94 mm, a
diferença entre o comprimento do implante e a quantidade de crista residual presente na hora
da cirurgia foi de 9.12 mm, 5 implantes foram perdidos, resultando numa taxa de
sobrevivência de 91.4%. O autor conclui preliminarmente que é possível colocar implantes
em cristas atróficas, com menos de 4 mm de osso residual, sem a necessidade de enxertos ou
outras cirurgias, porém ressalta a necessidade de acompanhar o sucesso a longo prazo desses
procedimentos.
16
A avaliação radiográfica de implantes também foi assunto de Leblebicioglu et al.
(2005), eles avaliaram radiograficamente os implantes colocados simultaneamente à elevação
sinusal, sem o uso de enxertos, relatando as mudanças radiográficas ocorridas imediatamente
e 6 meses após a cirurgia. Foram selecionados 40 pacientes (21 mulheres 19 homens), sem
doenças sistêmicas e patologias sinusais, entretanto, 10 pacientes eram fumantes, abrangendo
um total de 75 implantes em 54 seios maxilares, divididos de acordo com a altura óssea
remanescente menor que 9 mm ou maior/igual a 9 mm. Na avaliação, 2 implantes falharam na
etapa de osseointegração (ambos em fumantes) e não foram incluídos na análise estatística,
25% dos pacientes do estudo eram fumantes e não houve diferença estatística significativa no
volume inicial e no ganho cirúrgico, a presença de radiopacidade nas superfícies mesial e
distal do implante expostas com a criação do novo assoalho foi de 3.9 ± 1.9 mm e 2.9 ± 1.2
mm respectivamente para os dois grupos, falta de radiopacidade foi observada em 2 alvéolos
onde ocorreram perfurações. Os autores concluíram que em sítios com altura inferior a 9 mm
os implantes eram rodeados por um defeito ósseo mais pronunciado devido a um alargamento
do seio ou a uma maior reabsorção da crista e exposição de implante, além de limitada
formação óssea em sítios menores que 5mm, sugeriu-se mais estudos que possam além de
determinar a formação óssea, indicar também sua densidade.
Nedir et al. (2006), realizaram um estudo piloto prospectivo de um ano de avaliação da
técnica de elevação do assoalho sinusal sem enxerto associado, com o objetivo de avaliar a
previsibilidade da técnica e a possibilidade de ganhar tecido ósseo em altura, sem o
preenchimento. Foram selecionados 17 pacientes, após um minucioso critério de exclusão,
entre eles a ausência de dentes posteriores superiores e altura óssea menor ou igual a 8 mm,
sendo colocados 25 implantes ITI (Sistema de Implantes Dentais Instituto Straumann) e
mensurada a altura da crista após a cirurgia e 3 a 4 meses, com radiografias, tanto no lado
mesial, quanto no distal. O ganho médio foi de 2.5 mm ± 1.2 mm, sendo na mesial 2.4 ± 1.3 e
na distal 2.6 ± 0.9, apenas 1 implante (4%) não resistiu ao torque de 35 N.cm e a perfuração
da membrana ocorreu em 4 sítios cirúrgicos. O autor concluiu, que a elevação sinusal, mesmo
sem enxerto associado é apta a criar um espaço para a formação óssea previsível através do
assoalho sinusal, todos os implantes após 1 ano de avaliação demonstraram a clara
demarcação do novo limite sinusal associada à densificação óssea em 63,7 % dos casos.
No ano de 2006, Guirado, Yuguero e Zamora, publicaram um estudo cujo objetivo de
verificar a eficiência da elevação e expansão da crista maxilar através do uso de osteótomos
compressivos. Um total de 24 pacientes adultos, com idade variando entre 18 e 73 anos foram
selecionados, sendo excluídos aqueles que fumavam mais de 10 cigarros ao dia, tinham
17
diabetes descompensada e bruxismo, 48 implantes (Osseotite) foram colocados, a altura óssea
inicial variou de 5 a 13 mm e a largura da crista de 1.5 a 4.5mm, sendo os dentes mais
recolocados os primeiros molares superiores e segundo pré-molares superiores. Para a
elevação em altura o aumento foi de 6.75 mm ± 1.25 em média, e em largura a média foi de
3.2 mm ± 0.15 mm. Os autores concluíram que a técnica de elevação é recomendada tanto
para o tratamento de pacientes com perda parcial ou total de dentes e oferece um alto nível de
previsibilidade com 97 a 100%.
A formação óssea no assoalho sinusal seguida de elevação simultânea da mucosa e
instalação de implantes sem enxerto: Uma Avaliação de 20 pacientes tratados com 44
implantes (Astra Tech) foi o título do artigo publicado por Thor et al.(2007). O estudo
descreveu e avaliou uma modificação no protocolo cirúrgico para elevação sinusal e
simultânea instalação de implantes de formato cônico. Foram selecionados 20 pacientes com
idade média de 59 anos, todos sadios, 2 eram fumantes e o aumento foi considerado quando o
osso abaixo do seio tinha altura residual menor ou igual a 5 mm( média de 4.6 mm), 44
implantes (Astra Tech) foram colocados com diâmetros de 4.5 e 5 mm, ainda foram realizadas
análises radiográficas após 6 meses e anualmente durante 4 anos para avaliar o novo osso
formado e sua relação com cada implante. Apenas 1 implante foi perdido após 27.5 meses de
avaliação, obtendo assim uma taxa de sobrevivência de 97,7%, perfuração da membrana
ocorreu em 11 dos 27 seios maxilares operados ( 41%), a média de ganho ósseo no assoalho
do seio maxilar foi de 6.51 mm. O Autor conclui assim que houve uma consistente formação
óssea no assoalho do seio, sugerindo o uso desta técnica pode reduzir a morbidade relativa de
enxertos e reduzir custos.
Análise da estabilidade de implantes ITI por freqüência de ressonância com a técnica de
elevação sinusal por osteótomo, sem enxertos: um estudo prospectivo de 5 meses, foi o título
do artigo publicado Lai et al.(2007). O objetivo do estudo era avaliar as mudanças de
Estabilidade com Freqüência de Ressonância (RFA) e determinar os fatores que interferem no
Quociente da Estabilidade do Implante (ISQ) no momento de colocação do cicatrizador.
Quarenta e dois implantes ITI SLA (implante com superfície tratada) com diâmetros de 4.1 e
4.8, foram colocados em 32 pacientes não fumantes e com boa saúde, sendo 15 homens e 17
mulheres com idade entre 20 a 65 anos e altura vertical média entre a crista alveolar e
assoalho sinusal de 6.4 mm. Dos 42 implantes colocados, 2 foram perdidos por mobilidade
nas semanas 4 e 5, os 40 implantes osseointegrados apresentaram uma taxa de sobrevivência
de 95,2%, usando os critérios de avaliação de Buser. Concluindo assim, que implantes
colocados com a técnica do osteótomo, na maxila posterior, podem obter grande estabilidade
18
primária, e que não parece ser afetada pela qualidade óssea e altura residual óssea e
comprimento do implante, porém, mais dados clínicos são necessários para formular uma
conclusão mais definitiva.
Mais recentemente, Fermergard e Per Astrand (2008) realizaram um estudo retrospectivo
de 1 ano, para avaliar clinica e radiograficamente o resultado de implantes colocados na
maxila posterior com a técnica da OSFE, sem a adição de enxertos. Foram realizados 53
implantes (Astra Tech) em 36 pacientes com idade média de 64 anos, onde 8 eram fumantes e
foram divididos em 3 grupos de acordo com o tipo de edentulismo, a indicação para a
elevação sinusal foi altura óssea abaixo do seio maxilar em 10 mm ou menos, radiografias
intraorais foram usadas para medir a altura da margem óssea na conexão do abutment e 1 ano
após, nas faces mesiais e distais dos implantes e foram estabelecidos critérios para definir o
sucesso destes. Foi obtida uma taxa de sucesso de 96%, com a perda de apenas 2 implantes
após avaliação clínica de um ano, sendo que as perdas ocorreram no grupo com pacientes que
apresentavam edentulismo total, a media de elevação sinusal foi 4.4 ± 0.2 mm e a média de
perda óssea entre os dois exames foi de 0.4 ± 0.005 mm, apenas em 1 implante a perda óssea
foi maior que 1 mm. Concluiu-se assim que a técnica da OSFE é um procedimento previsível
e apresenta bom suporte para implantes, é um método menos invasivo, que deve ser
considerado como uma boa alternativa aos métodos de levantamento sinusal convencional.
2.3 TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA COM ENXERTOS
Branemark et al. (1984) Realizaram uma pesquisa experimental para avaliar em cães se a
penetração da cavidade nasal e mucosa por implantes aumentava o risco de infecção ou
causava algum outro efeito. Eles extraíram todos os pré-molares de três cães e aguardaram a
cicatrização por quatro meses, após colocaram dois parafusos de titânio perfurando
deliberadamente a fossa nasal e ainda um cão recebeu um enxerto, após, foram colocados
implantes adicionais que não penetraram toda a densidade óssea, então, análises clínicas e
radiográficas mensais eram realizadas até completado um ano do estudo, quando os cães
foram sacrificados e amostras retiradas para análise microrradiográfica e histológica. Não
houve perda da estabilidade dos implantes durante um ano, o mucoperiósteo formou uma
barreira para proteger a cavidade oral, as análises microrradiográficas mostraram remodelação
óssea compatível com a carga e a análise histológica demonstrou osso sadio em contato com o
titânio, sem fibrose, A radiografia do enxerto também apresentou aspecto sadio. Os autores
concluíram que as roscas penetrando estas cavidades não causaram efeitos indesejáveis
19
durante a cicatrização, mantiveram sua ancoragem mesmo com a aplicação de carga, tudo isso
creditado ao processo de osteointegração, que prevê intimo contato entre o osso vivo e o
implante.
A descrição da técnica do osteótomo para aumento do seio maxilar no momento da
colocação de implantes e sua avaliação em curto prazo foi assunto do estudo de Horowitz
(1997). Foram selecionados 18 pacientes, livres de patologias sistêmicas e sinusais que após
avaliação clínica e radiográfica, deveriam ter pelo menos 5 mm de altura óssea entre a crista
alveolar e o assoalho do seio maxilar, foram colocados 34 implantes ITI com a técnica do
osteótomo associada a enxertos (osteograft), com período de cicatrização de 4 a 9 meses e
acompanhados por um período de 2 a 15 meses (5.6 em média). Uma taxa de sucesso de 97%
foi obtida, em 4 implantes onde havia alguma mobilidade evidente na cirurgia, ocorreu a
osseointegração e o único implante perdido, segundo o autor, ocorreu por manipulação
imprópria do paciente. Concluindo que a técnica é um método efetivo de melhorar a taxa de
sobrevivência de implantes colocados na maxila, não requerendo cirurgias adicionais e
mínima seqüela operatória, sendo colocados em função mais rapidamente que na técnica
convencional, o autor ressalta, porém a necessidade de avaliações à longo prazo.
Um estudo para examinar os resultados de 4 anos de aumento indireto do seio maxilar foi
publicado por Coatoam e Krieger (1997), os dados foram coletados de 77 pacientes, num total
de 123 implantes colocados com a técnica do osteótomo e enxerto(xenógeno e autógeno) num
período médio de avaliação de 48 meses, para ser incluído no estudo, o implante deveria estar
em função por pelo menos 6 meses, no total 87 dos 123 implantes puderam ser confrontados
na análise estatística, no total foram utilizados 4 diferentes tipos de implantes: Screw- Vent
(Paragon) Bio-Vent( Paragon), Cylinder (Steri-oss) e PACE (CAL- Form), além disso, foram
feitas radiografias logo após a cirurgia, 2 semanas, 3, 6 meses após e análises histológicas de
amostras trefinadas. A taxa de sucesso total foi de 92,1%, os implantes PACE apresentaram a
taxa de sucesso mais alta de 97,1% e os 2 implantes Screw-Vent colocados falharam após a
colocação dos abutments sendo substituídos por implantes PACE. Concluindo assim, que a
técnica é útil onde há apenas um dente a ser reposto e o seio maxilar atravessou o espaço
edêntulo e pode ser efetivo também em casos múltiplos, mesmo com seios de base larga.
Uma descrição sobre a técnica de elevação do assoalho sinusal por osteotomia com
enxerto foi publicada por Rosen et al.( 1999). O estudo contou com um total de 101 pacientes
(37 homens e 64 mulheres) com idade média de 56.1 anos, sendo excluídos aqueles com
histórico de doenças imunes, diabetes descompensada, quimioterapia em andamento, radiação
de cabeça e pescoço, uso de álcool e tabagismo, instabilidade psicológica e apresentando um
20
mínimo de 3 mm de osso residual abaixo do seio maxilar. De um total de 174 implantes
colocados, uma taxa de sobrevivência de 95,4% foi obtida, num período médio de 20.2 meses
de avaliação. Os autores concluíram que esta técnica parece ser previsível para aumentar o
osso no assoalho do seio maxilar, e quando há 4 mm de altura óssea preexistente abaixo do
seio associado ao fumo, podem reduzir o potencial de sobrevivência do implante, porém o
autor sugere mais estudos a longo prazo.
Simplificando o Gerenciamento da Maxila Posterior Usando Implantes Curtos e de
Superfície Porosa com Simultânea Elevação Sinusal Indireta, foi o título do artigo publicado
por Deporter; Todescan e Caudry (2000). O objetivo do artigo foi descrever avanços no
gerenciamento da maxila posterior com implantes intra-ósseos, ou seja, a combinação de
implantes curtos, superfície porosa e formato de raiz combinado com a elevação indireta do
assoalho do seio maxilar descrita no sentido de resolver os problemas de baixa densidade
óssea e proximidade ao seio maxilar. Dezesseis pacientes foram selecionados após critérios de
exclusão como: não tabagistas, sem patologias crônicas sinusais, sem doença periodontal, e
mínimo de 3 mm de osso remanescente abaixo do assoalho sinusal, foram colocados 26
implantes de superfície porosa (Endopore) associado à enxerto xenógeno, com comprimento
médio de 6.9 mm em comprimento e acompanhados por um período médio de 11.1 meses,
com uma taxa de sobrevivência de 100%, avaliados nos seguintes critérios: radiografias
padronizadas, medição dos implantes com Periotest (Siemens), medida de profundidade de
bolsas e de profundidade de epitélio juncional e ainda sangramento à sondagem. Conclui-se
assim que a combinação de uma elevação sinusal minimamente invasiva, associado a
implantes porosos, podem se tornar uma técnica rotineira de cirurgia em sítios maxilares
posteriores, nos casos que necessitariam de tratamentos mais sofisticados e reconstruções
dispendiosas para receber implantes longos, porém períodos de acompanhamento maiores
serão documentados para substanciar esta posição.
Em (2004) Bragger et al, descreveram um estudo sobre o padrão de remodelação óssea
após a colocação de implantes ITI, usando a técnica do osteótomo. O objetivo da pesquisa era
de documentar radiograficamente a remodelação óssea apical e da crista colocados com esta
técnica. Em 19 pacientes selecionados (12 mulheres e 7 homens) com idade média de 59 anos
e excelente saúde geral, saúde periodontal e não fumantes, foram colocados 25 implantes
subjacentes ao assoalho do seio maxilar com a técnica do osteótomo associada á enxertos
(bio-oss), exceto nos casos de perfuração da membrana constatada por assopro nasal(
manobra de Valsalva) acompanhados com radiografias imediatamente, 3 e 12 meses após,
onde se avaliou a distância pré-cirúrgica da crista alveolar ao assoalho sinusal e outras
21
medidas pós-cirúrgicas dos limites ósseos, além de criar um índice de 0 a 3 para classificar a
remodelação do enxerto (onde 0 era considerado ruim e 3 escore máximo). A porção mesial
do implante penetrando a cavidade sinusal foi em média 3.66 mm e a porção distal 4.44 mm,
houve uma redução gradual no volume apical do enxerto de 1.52 imediatamente após a
cirurgia para 0.29 mm 12 meses após na face mesial e, na distal de 1.43 para 0.29 no mesmo
período, além de considerável incremento na mineralização e formação de nova lâmina dura
visível radiograficamente contornando o seio. O autor concluiu assim, que áreas com reduzido
volume ósseo adjacente ao seio maxilar associadas à osteotomia, prevêem suporte ósseo
previsível, a área enxertada submete-se a encolhimento e o limite original do assoalho sinusal
é substituído por um limite ósseo novo.
Um estudo para avaliar o sucesso clínico da colocação de implantes ITI na maxila
posterior colocados com a técnica do osteótomo foi realizado por Ferrigno; Laureti e Fanali
(2006). Esse estudo com 12 anos de duração englobou 323 pacientes (142 homens; 181
mulheres) com idade média de 51.2 anos, que estivessem sadios, além de preencher outros
requisitos prévios, como ausência de bruxismo, fumo, álcool, diabetes, entre outros, foram
colocados 588 implantes com a técnica do osteótomo associada a enxertos de 3 tipos
diferentes (Hollow Screw 4.1 mm), (Standard 4.1 mm) e (Wide Neck Screw 4.8 mm), com
alturas entre 8,10 e 12 mm, a altura óssea inicial deveria ser entre 6 mm e 9 mm. O autor
elaborou uma fórmula matemática para selecionar o implante, baseado nesse critério, 103
implantes (17,5 %) eram de 8 mm, 342 implantes (58,2 %) eram de 10 mm e 143 implantes
(24,3 %) eram de 12 mm e foram realizados exames 2 semanas, 1, 3, 6 e 12 meses após a
cirurgia além de exames anuais, até completar 12 anos, onde vários quesitos clínicos e
radiográficos eram avaliados. O período médio de observação foi 59.7 meses, a taxa de
perfuração de membrana foi de 2,2 %, uma taxa de sobrevida cumulativa de 94,8 % foi
obtida, sendo 90,8% em 12 anos de avaliação implantes de 8 mm tiveram uma taxa de 88,9%,
de 10 mm 90,5% e de 12 mm 93,4%. O autor concluiu assim que a elevação sinusal é uma
modalidade de tratamento previsível em sítios de reduzida altura alveolar.
Neste mesmo ano, dois autores publicaram um estudo retrospectivo de 8 anos, em
1100 pacientes com a colocação de 1557 implantes usando uma técnica minimamente
invasiva de condensação hidráulica sinusal, cujo objetivo era relatar uma técnica inovadora e
conservativa de acesso ao seio maxilar e colocação de implantes associada à enxertos. A
técnica consiste em realizar a preparação do sítio e na cortical da membrana realizar um
pequeno “furo” associado à pressão hidráulica, que disseca a membrana, podendo ser
introduzido e condensado o enxerto sem risco de perfuração. Os resultados relatados pelos
22
autores obtiveram uma taxa de sucesso de 99,99% de sucesso clínico com apenas 8 falhas e
14 implantes necessitando um período maior de cicatrização de 10 meses para a
osteointegração. Os autores afirmaram assim a eficácia da técnica utilizada, mesmo em sítios
com severa reabsorção menores ou iguais a 1 mm. (CHEN; CHA, 2005)
Emmerich e Stappert (2005) publicaram uma revisão sistemática da literatura e metaanálise, cujo objetivo era avaliar os resultados de implantes colocados no seio maxilar,
aumentados com a técnica do osteótomo. Foram identificados e selecionados artigos
relacionados com a técnica cirúrgica em questão, onde foi aplicado um rígido critério de
inclusão e período mínimo de carga dos implantes de seis meses, estimados pela curva de
Kaplan- Meier, apenas 8 artigos puderam ser incluídos neste estudo. A taxa de sobrevivência
para um total de 1139 implantes avaliados foi 98,2%, 97,5 %, 95,7% e 90,9% após 6,12, 24 e
36 meses de carga respectivamente o declínio da taxa de sobrevivência de 95,7 % aos 24
meses, para 90,9 % aos 36 meses foi devido a perda de um implante, a taxa de sucesso
avaliada num total de 848 implantes foi 98,7%, 98,0 %, 96,0%, após 6, 12, 24 e 36 meses de
carga respectivamente. Os autores concluem assim, que mesmo com a limitada quantidade de
estudos em longo prazo, os resultados de implantes colocados com o osteótomo parecem ser
similares aos colocados com a técnica convencional no segmento maxilar edêntulo, mais
estudos são necessários para avaliar o impacto dos fatores cirúrgicos a curto e longo prazo da
técnica.
O objetivo do estudo de Diss et al. (2008) foi documentar radiograficamente a
mudança apical tecidual ao redor de implantes microtratados, colocados de acordo com a
técnica do osteótomo e enxerto associado, utilizando como material de enxerto PRP ( Plasma
Rico em Plaquetas) e um período curto de cicatrização que variou de 6 a 12 semanas. Para
este estudo foram utilizados 20 pacientes, edêntulos em um ou ambos os segmentos maxilares
posteriores e altura residual entre a crista e assoalho sinusal menor que 8 mm em pelo menos
um lado do implante e ainda, seguidos os seguintes critérios de exclusão: diabetes ou doenças
imunes, radio e quimioterapia, doença periodontal descompensada, infecção sinusal,
tabagismo de 20 ou mais cigarros ao dia, problemas psicológicos e impossibilidade de
acompanhamento a longo prazo, foram colocados 35 implantes (Astra Tech) por apenas 1
cirurgião, com a técnica do osteótomo e utilizadas membranas de PRP como enxerto.
Ocorreram 4 perfurações de membrana todas em não fumantes, 1 implante apresentava
mobilidade no momento de colocação do abutment e foi removido, após 1 ano todos
implantes apresentavam-se estáveis, com uma taxa de sobrevivência de 97,1%, o ganho médio
intra-sinusal na porção mesial foi de 3.2 ±1.5 mm e na distal de 2.9 ± 1.6 mm. Conclusão, a
23
BAOSFE pode produzir espaço para formação óssea abaixo do assoalho sinusal, um período
de cicatrização de 2-3 meses foi suficiente para um torque de 25 N.cm no aperto do abutment,
porém a técnica deve passar ainda por um período maior de testes.
2.4 ESTUDOS DE ENDOSCOPIA E PERFURAÇÃO DE MEMBRANA
Em 2001, Reiser et al., realizaram um estudo em cadáveres para avaliar a resistência à
perfuração da membrana in vitro e a freqüência e extensão destas após a elevação sinusal,
além da quantidade de elevação obtida pela técnica do osteótomo. Para avaliar a resistência à
perfuração, 64 quadrados de 6 mm X 6 mm de 8 cadáveres foram recortados e divididos em 3
grupos e tratados por 24 horas com 3 diferentes soluções, essas membranas foram adaptadas
num aparelho, junto ao enxerto, onde se registrou a carga máxima na hora da perfuração. Para
medir a extensão de perfuração foram utilizados 14 hemi-crânios com pelo menos 4 mm de
altura óssea residual, não muito secos e crista para 2 sítios cirúrgicos com 7 mm de distância
entre si um para controle e outro para a elevação, os sítios foram elevados pela técnica de
Summers, num total de 25 implantes variando de 10 a 15 mm de comprimento e 3.75 mm de
diâmetro acompanhados de enxerto. Os sítios elevados foram aleatoriamente assinalados em
dois grupos (1) 4 a 5 mm (2) 6 a 8mm, sem levar em consideração a altura original,
radiografias pré e pós-perfuração, usando indicadores radiopacos para marcar o nível do
assoalho foram usadas, após realizou- se dissecção e exame para verificar a ocorrência e
classificação das perfurações em Classe I ( ≤ á 2mm)e Classe II (≥ à 2mm). Quanto à
resistência da membrana, não houve diferença estatística entre os três grupos analisados:
grupo (a) Formaldeído, (b) acido acético glacial 5% e (c) glicerol. Já no segundo teste
medindo a extensão da perfuração, de 25 sítios, onde 10 foram elevados 4 a 5 mm e 15
elevados 6 a 8 mm,6 (24%) apresentaram perfurações sendo: 3 Classe I e 3 classe 2, visto que
5 dessas foram no grupo elevado de 6 a 8 mm. O estudo indica uma baixa taxa de perfuração
da membrana sinusal, ainda, os resultados parecem validar o uso de cadáveres na simulação
de procedimentos cirúrgicos sem a necessidade de usar amaciantes teciduais como preparo
prévio.
Um estudo prospectivo para quantificar o ganho em altura de sítios de implantes
controlado endoscopicamente e relato do número de perfurações foi o objetivo de Nkenke,
(2002). Num procedimento denominado de elevação sinusal por Osteotomia Controlada
Edoscopicamente (ECOSFE), 14 pacientes sadios, com idade média de 51.4 anos foram
selecionados, provendo um total de 22 implantes colocados com esta técnica, associada a
24
enxertos, procedimento que consistia na instalação de um pequeno endoscópio antes da
cirurgia, para controlar a dissecção da membrana frente ao assoalho levantado. A altura
alveolar inicial variava de 4 a 9 mm (6.8 ±1.6 mm), implantes de 10 a 16 mm foram
colocados com um ganho alveolar médio de 3.0 ±0.8 mm, ocorreu apenas 1 perfuração, a qual
foi reparada com um retalho mucoperiostal, 2 implantes foram perdidos devido à mobilidade.
Eles concluíram que quando a osteotomia era realizada sem endoscopia ficava difícil detectar
perfurações, devendo o procedimento se restringir a uma elevação de 3 mm em média, o autor
ressalva porém, que a endoscopia por enquanto permanece restrita à pesquisas científicas
devido ao equipamento necessário, mínimo de 2 cirurgiões, maior tempo e invasividade nos
procedimentos realizados.
Em outro estudo com endoscopia autores avaliaram o uso de enxertos e elevação sinusal
simultânea à colocação dos implantes, bem como o possível deslocamento, integridade e
padrão de distensão da membrana sinusal. Um total de 8 pacientes com idade média de 52.6
anos e altura alveolar residual entre 4 a 6 mm foram selecionados para o estudo, após
avaliação local e sistêmica, a técnica cirúrgica consistiu na utilização de um endoscópio
previamente à osteotomia sinusal com enxerto e imediata colocação de 16 implantes
(Osseotite). Apenas 2 implantes em 2 pacientes apresentaram rompimento, sem perda do
enxerto confinado, 2 sítios perfurados demonstraram padrão de distensão vertical no ápice do
implante, todos os 16 implantes estavam clinicamente estáveis após o período de cicatrização.
Desse modo concluiu-se o seguinte: 2 padrões de distensão de membrana podem ser mais
freqüentemente observados, a perfuração é mais usual quando a distensão assume um padrão
vertical e localizado, pequenas perfurações são clinicamente inconseqüentes a curto e longo
prazo no pós-cirúrgico. (BERENGO et al., 2004).
25
3 DISCUSSÃO
Em 1994, quando Summers publicou o primeiro artigo sobre a técnica do osteótomo,
ele sugeriu que a altura pré-cirurgica entre a crista alveolar e o assoalho sinusal deveria ser
entre 5 a 6 mm. (ROSEN et al., 1999) realizou um estudo com a técnica do osteótomo
associada á enxerto e concluiu que quando há 4 mm ou menos de osso preexistente abaixo do
assoalho sinusal o procedimento se tornaria menos previsível. Fugazzotto (2003) cita o fato
de que se houver menos de 4 mm de osso alveolar presente, a técnica do osteótomo deve ser
abdicada em favor de uma terapia de aumento com acesso lateral. Todescan, Deporter e
Caudry (2000) publicaram um estudo onde a altura inicial era 3 mm ou menos e obtiveram
uma taxa de sucesso de 100% em 11.1 meses de avaliação clínica, a seguir, em 2002 Winter
et al. utilizando a técnica cirúrgica desenvolvida por Bruschi et al.(1998) obteve um ganho
médio intrasinusal de 9.12 mm em rebordos com altura igual ou menor que 4 mm e mais tarde
em Chen; Cha (2005) em rebordos com altura menor ou igual a 1 mm, utilizando a técnica de
condensação hidráulica sinusal, obteve 99,99% em 8 anos de avaliação, embora alguns
implantes necessitassem um período maior de cicatrização.Leblebicioglu et al. (2005) em sua
avaliação radiográfica de implantes colocados com a técnica do osteótomo destacou que
houve limitada formação óssea em sítios menores que 5 mm, porém destaca a necessidade de
mais estudos a longo prazo.
As perfurações da membrana durante a realização do procedimento levaram autores a
pesquisar como e quando elas podem acontecer e se seria possível identificá-las no transcorrer
da cirurgia. Reiser (2001) realizou um estudo com cadáveres para verificar o quanto a
membrana poderia ser estendida sem rompimento, dos 25 sítios levantados apenas 6
apresentaram perfuração, concluindo que a taxa de perfuração é muito baixa. Nkenke et al.
(2002) no seu estudo controlado endoscopicamente, constatou apenas 1 perfuração de
membrana sinusal em 22 implantes colocados com a técnica do osteótomo, e nesta perfuração
ocorrida, a manobra de Valsalva não foi útil para detectá-la. Berengo et al. (2004) realizou
estudo semelhante e em 16 implantes colocados com a técnica, ocorreram apenas 2
perfurações de membrana sinusal sem perda significante do enxerto confinado, estando todos
implantes estáveis após 8 meses de avaliação. Ferrigno, Laureti e Fanali (2006) no seu estudo
sobre a técnica do osteotómo, em 588 implantes ITI colocados ocorreram apenas 13
perfurações de membrana, o autor descreve ainda, dois métodos para avaliação de perfuração:
manobra de Valsalva e inserção de uma sonda com diâmetro de 2.8 mm para verificar sua
26
elasticidade, descrevendo este último como método mais eficaz. Leblebicioglu et al.(2005) e
Nedir et al.(2006) também relataram taxas muito baixas de perfuração sinusal em seus estudos
corroborando com os achados em estudos anteriores. Apenas no estudo de Thor et al.(2007) a
taxa de perfuração de membrana foi levada, correspondendo a 41% dos sítios levantados, ou
seja, 11 perfurações em 27 seios maxilares operados.
A avaliação do ganho ósseo intra-sinusal que pode ser obtido com a técnica, associada
ou não a enxertos também foi descrita pelos autores, que de uma maneira geral obtiveram
valores muito parecidos. Os autores relataram a quantidade óssea que pode ser obtida com a
técnica, seja ela associada ou não a enxertos, eles descreveram um ganho médio intra-sinusal
de 3 a 4 mm em média, as exceções foram as publicações de Winter et al. 2002 que
descreveu um ganho médio intra-sinusal de 9.12 mm, com a técnica de Gerenciamento Lento
do Assoalho Sinusal, Guirado, Yuguero e Zamora (2006) relataram um ganho médio em
altura de 6,25 ± 1.25 e ainda Thor et al.(2007) relatou uma média de ganho ósseo de 6.51mm.
Esses achados levam a crer que utilização da fórmula proposta por Fugazzotto em 2003 (2x-2)
onde x seria a altura alveolar inicial, determinaria o comprimento máximo do implante a ser
colocado no momento do aumento sinusal.
Bragger et al.(2004), descreve que ocorre uma redução no enxerto apical, que vai do
ápice do implante ate a borda superior do enxerto, essa redução ocorre tanto mesial quanto
distal no apicalmente ao implante, de 1.5 mm em média para 0.3 mm após 12 meses. Esse
padrão também foi observado por Ferrigno, Laureti e Fanali (2006), em seu estudo, o valor
médio de enxerto acima do ápice dos implantes após a cirurgia em radiografias de controle
era 1.2 mm, e esse valor caiu para 0.5 mm durante o período de acompanhamento do seu
estudo, ambos autores destacam que o assoalho sinusal passaria por um processo de fratura e
remodelação após 1 ano de consolidação dos implantes, estabelecendo, assim, um novo limite
cortical, porém, este critério não pode ser bem discutido devido a falta de maiores
informações sobre este padrão de remodelação.
É consenso na literatura pesquisada a menor invasividade da técnica, bem como uma
diminuição da morbidade cirúrgica, se comparada a outras técnicas de levantamento sinusal,
além de altas taxas de sucesso e sobrevivência avaliadas a curto e médio prazo, para os
implantes colocados com a técnica, independente da utilização ou não de enxertos. Summers
(1994) em seu primeiro estudo obteve uma taxa de sucesso de 96% em 143 implantes
colocados. Mais tarde, Coatoam e Krieger (1997) utilizaram a mesma técnica associada a
enxerto bovino e obtiveram uma taxa de sucesso de 97,1% utilizando implantes cilíndricos,
Bruschi et al.(1998) em 499 implantes colocados obteve sucesso de 97,5% após 24 meses de
27
avaliação, destacando que o procedimento é prático e bem tolerado pelo organismo e que
pode ocorrer leve sangramento nasal nas primeiras 24 a 48 horas.Horowitz (1997) obteve uma
taxa de sucesso de 97% num período médio de avaliação de 5.6 meses e destaca que
implantes colocados com a técnica não requerem o envolvimento de cirurgias adicionais e
possuem mínima seqüela pós-operatória, Rosen, (1999) obteve taxa de sobrevivência de 96 %
em 20,2 meses de avaliação nos 174 implantes colocados, porém destaca que quando a altura
óssea remanescente era menor que 4 mm essa taxa caia para 85,7%. Em 2006, Ferrigno,
Laureti e Fanali realizaram um estudo com 588 implantes colocados e 12 anos de avaliação,
obtendo taxa de sobrevivência de 90%, ressaltando a previsibilidade da técnica para maxilas
com reduzido volume ósseo. Outros autores pesquisados também compartilham desses
achados, como por exemplo: Leblebicioglu (2005) em 75 implantes colocados obteve taxa de
sucesso de 97,3% após 25 meses de avaliação e ainda, Thor et al.(2007) obteve taxa de
sobrevivência de 97,7% em 27,5 meses de acompanhamento clínico, destacando que o uso
desta técnica cirúrgica diminui a morbidade relacionada à sítios cirúrgicos doadores e ainda
diminui os custos relacionados aos enxertos.
Fugazzotto desenvolveu outra técnica cirúrgica, onde além de osteótomos, ele
utilizava trefinas, para realizar uma fratura do assoalho sinusal, o autor descreve em 3 artigos
a utilização desta técnica utilizada para aumentar o osso remanescente imediatamente após a
extração de molares superiores, permitindo assim, a colocação de implantes mais longos na
região. Em seu primeiro artigo em 1999, ele relata a colocação de 109 implantes, com 102
sendo considerado sucesso absoluto, com uma taxa de 94% de sucesso, destacando o fato de
que implantes de pelo menos 10 mm em comprimento e 4.8 de diâmetro foram colocados. Em
2002, Fugazzotto e De Paoli, utilizando a mesma técnica de trefina/osteótomo, em 137
implantes em função por pelo menos 3 anos, obtiveram uma taxa de sucesso de 98,2%, com
apenas 2 implantes perdidos. E ainda, Fugazzotto (2002), publicou outro estudo sobre a
técnica apontando taxas de sucesso de 98% com a utilização da mesma técnica mencionada
acima em 116 implantes colocados, estando esses quatro anos em função, concluindo assim
que a técnica pode regenerar o osso tanto vestíbulo-palatino quanto apico-oclusal, permitindo
a colocação de implantes mais longos e largos na maxila posterior superior, sem riscos de
perfuração do assoalho de seio e membrana, fenestração ou deiscência do implante.
28
4 CONCLUSÃO
Com este trabalho podemos concluir o seguinte:
 A quantidade óssea que pode ser obtida com a técnica foi limitada, tanto com e sem
enxertos, ficando restrita de 4 a 5 milímetros.
 As taxas de perfuração de membrana são baixas se comparadas ao numero de sítios
elevados.
 As técnicas de endoscopia para visualização da membrana devem ser restritas á
estudos científicos.
 As taxas de sucesso e sobrevivência para os implantes colocados com a técnica
tiveram taxas de sucesso entre 90 a 95% a curto e médio prazo de avaliação.
 A técnica sugere menores riscos cirúrgicos, menor invasividade, menores custos e pós
operatório mais favorável.
29
REFERÊNCIAS
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elevation procedure. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,
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32
33
Autor
Horowitz
(1997)
Amostra
18 pacientes
34 implantes
(ITI)
Técnica
Osteótomo e enxerto
(osteograft)
Objetivos
Relatar a colocação de implantes com a técnica do
osteótomo e discutir sua avaliação á curto prazo.
Resultados
Método efetivo, que evita cirurgias adicionais, com uma
taxa de sucesso de 97% num período médio de
5.6.meses de avaliação.
Coatoam;
Krieger
( 1997)
77 pacientes
173 implantes
Osteótomo e enxerto
(xenógeno e autógeno)
Examinar a eficácia da elevação sinusal indireta e
detalhar problemas em potencial
Procedimento útil para um ou mais dentes perdidos no
segmento posterior, com uma taxa de sucesso de 97,1%
de sucesso nos implantes PACE.
Zitzmann;
Scharer
(1998)
30 pacientes
79 implantes
(Nobel )
Osteótomo sem enxertos
Comparar 3 diferentes métodos de elevação sinusal
com critérios definidos para cada técnica, baseados
na crista residual definidos por tomografia
computadorizada.
Procedimento indicado para um ganho entre 3 a 4 mm,
com uma taxa de sucesso de 95%, avaliados por 30
meses e indicado para sítios com altura residual mínima
de 6mm.
Bruschi et al.
(1998)
303 pacientes
499 implantes
(317 IMZ)
(182 Frialit 2)
Gerenciamento
Localizado do Assoalho
Sinusal (LMSF) sem
enxerto
Relatar uma técnica de levantamento sinusal
atraumático que combina elevação e expansão da
crista óssea para colocação de implantes.
Possibilidade de expansão da crista tanto no sentido
vertical, quanto horizontal, com uma taxa de sucesso de
97,5%após 24 meses de avaliação clínica.
Rosen et al.
(1999)
101 pacientes
174 implantes
Osteótomo e enxerto
( xenógeno e autógeno)
Prover uma avaliação retrospectiva de tratamentos
recentes com a técnica do osteótomo e concomitante
colocação de implantes.
Todos obtiveram ganho intra-sinusal médio de 2.5 mm
sendo este ganho correlacionado com a altura residual
pré-cirúrgica, taxa de sobrevivência de 85,7%, quando a
altura residual era menor que 4 mm.
Fugazzotto
(1999)
92 pacientes
109 implantes
Osteotomo/ Trefina com
enxerto
(Bio-oss)
e
membrana ( Gore- Tex)
Descrever uma técnica para aumento sinusal no
momento de extração de molares maxilares
associando enxerto e regeneração óssea guiada.
Regeneração óssea adequada, que permite a colocação
de implantes de pelo menos 10 mm em comprimento e
4.8mm de diâmetro, com uma taxa de sobrevivência de
94%.
Deporter;
Todescan;
Caudry
(2000)
16 pacientes
26 implantes
(Endopore,
Innova)
Osteotomo e enxerto
( xenógeno)
Descrever recentes avanços no gerenciamento da
maxila posterior com implantes endósseos.
A combinação da técnica minimamente invasiva com
implantes de superfície porosa pode permitir um
tratamento de rotina para maxila posterior, com 100%
de sucesso em 11.1 meses de avaliação.
Fugazzotto;
De Paoli
( 2002)
92 pacientes
109 implantes
Osteótomo/Trefina
enxerto
(xenógeno)
Descrever a técnica cirúrgica de aumento do
assoalho da cavidade sinusal, após a extração de
molares superiores.
A técnica resultou num elevado nível de sucesso após 3
anos de avaliação dos implantes em função, com uma
taxa de sucesso de 97,8%.
e
34
Winter;
Pollack;
Odrich
(2002)
34 pacientes
58 implantes
( 56 Frialit 2)
(2 Osseotite)
Gerenciamento Lento do
assoalho sinusal (LMSF)
sem enxerto
Avaliar clinicamente o sucesso de implantes
colocados na maxila posterior com ≤ 4 mm de
tecido ósseo remanescente entre a crista alveolar e
assoalho do seio
A técnica permite a colocação de implantes no tipo de
rebordo referido, com uma taxa de sobrevivência de
91,4% após 22 meses de avaliação, sendo a média de
ganho obtido 9.12 mm.
Nkenke et al.
(2002)
14 pacientes
22implantes
( 5 Ankilos)
(5Nobel
MKII)
(4 Frialit 2)
( 8 ITI )
8 pacientes
16 implantes
(Osseotite)
Osteótomo e enxerto (βfosfato tricálcico)
Quantificar o ganho em altura de sítios cirúrgicos
controlados endoscopicamente associados à
colocação simultânea de implantes.
Técnica com alta previsibilidade, sendo relatada apenas
uma perfuração de membrana sinusal, com ganho
médio de 3 mm, porém, a endoscopia não é viável
clinicamente.
Osteótomo e enxerto
(Bio-oss)
Avaliar durante a técnica de osteotomia o
posicionamento do enxerto, a integridade de
membrana e o padrão de distensão da mesma, tudo
isso sob controle endoscópico.
Bragger et al.
(2004)
19 pacientes
25 implantes
ITI
Osteótomo e enxerto (biooss)
Documentar radiograficamente o padrão de
remodelação óssea ao redor de implantes colocados
com a técnica do osteótomo.
Existem vários padrões de distensão da membrana
sinusal perfurações em potencial podem ser esperadas
quando ela assume um padrão vertical, pequenas
perfurações são compatíveis com aspecto clínico
saudável.
Técnica minimamente invasiva que prevê previsível
suporte para implantes, a área aumentada sofre um
processo de fratura e remodelação, o ganho médio
intra-sinusal foi de 3 a 4 mm e apicalmente ao implante
de 0.3 mm após 12 meses de avaliação.
Chen; Cha
(2005)
1100
pacientes
1557
implantes
Condensação
sinusal
hidráulica com enxerto
associado
Demonstrar uma nova técnica cirúrgica de
levantamento sinusal associada a implantes, que
permite aumentar seios maxilares com ≤ 1 mm de
tecido ósseo entre a crista e o assoalho.
A pressão hidráulica e o enxerto podem separar o
tecido mole do osso, sem riscos de perfuração. Após 8
anos de avaliação, apenas 8 implantes falharam, o que
corresponde a 99,99% de sucesso.
Leblebicioglu
et al.
(2005)
40 pacientes
75 implantes
Osteótomo sem enxerto
associado
Avaliar radiograficamente implantes colocados
com a técnica do osteotómo sem adição de
enxertos.
Pode-se observar radiograficamente ganho de 3 a 4 mm em
Berengo
al.(2004)
et
média, perfuração da membrana ocorreu em 2 casos, fatores
como altura óssea inicial e quantidade de implante exposto,
podem afetar na presença óssea, 97,3% de sucesso aos 25
meses de avaliação.
35
Guirado;
Yuguero;
Zamora
( 2006)
24 pacientes
48 implantes
(Osseotite )
Osteótomo sem enxertos
Avaliar a eficácia da técnica de osteotomia para elevação
e expansão da crista maxilar posterior.
Ganho tanto em comprimento quanto em altura,
sucesso de 97 a 100%; oferecendo alto nível de
previsibilidade, aumento médio em altura de 6,75
mm ± 1,25 mm e em largura de 3.2 mm em média.
Nedir et al.
(2006)
17 pacientes
28 implantes
(ITI)
Osteótomo sem enxertos
Avaliar a previsibilidade da elevação por osteotomia e o
ganho em altura, sem adição de enxertos.
Método seguro e eficaz de aumento sinusal, taxa de
sobrevivência de 95,4 % em um ano de avaliação,
com ganho médio de 2.5 mm sendo que fume e
altura residual menor que 4 mm parecem interferir
nos resultados, perfuração de membrana ocorreu
em 4 casos.
Ferrigno;
Laureti;
Fanali
(2006)
323 pacientes
588 implantes
(ITI)
Osteótomo com enxerto
autógeno (Tuberosidade)
Avaliar o sucesso clínico da colocação de implantes ITI
na maxila posterior utilizando a técnica do osteótomo.
Modalidade cirúrgica previsível, com taxa de
sobrevivência de 90% após 12 anos de avaliação,
com uma média de ganho intra-sinusal de 2. 5 a 3
mm e taxa de perfuração sinusal de 2.2 %.
Diss et al.
( 2007)
20 pacientes
35 implantes
(Astra Tech)
Osteótomo e enxerto de
PRP(Plasma
rico
em
plaquetas)
Documentar radiograficamente as mudanças nos níveis
ósseos apicais após a instalação de implantes
microtratados .
A técnica cria um espaço para uma previsível
neoformação óssea de 3.2 mm em média e em até 1
ano um novo limite de assoalho sinusal é
visualizável, taxa de sobrevivência de 97.1 %. Em
1 ano de controle.
Lai et al.
(2007)
32 pacientes
42 implantes
ITI
20 pacientes
44 implantes (
Astra Tech)
Osteótomo sem enxerto
Monitorar as mudanças na estabilidade dos implantes
colocados com a técnica do osteótomo na maxila
posterior atrófica.
Descrever e avaliar a modificação do protocolo cirúrgico
de elevação sinusal com simultânea instalação de
implantes.
Osseointegração previsível, com
sobrevivência dos implantes de 95,2 %
36 pacientes
53 implantes
(Astra Tech)
Osteótomo sem enxertos
Avaliar clinica e radiograficamente implantes colocados
com a técnica do osteótomo na maxila posterior, no
período de 1 ano.
Procedimento previsível, com ganho médio intrasinusal de 4.4 mm em média e taxa cumulativa de
sobrevivência de 96%, sendo uma ótima alternativa
de tratamento.
Thor et al.
(2007)
Fermergard;
Per Astrand
( 2008)
Osteótomo sem enxertos
Quadro 1- Resumo dos estudos clínicos
taxa
de
Formação óssea consistente, com menores custos
cirúrgicos e menor morbidade, obtendo 97,7 % de
taxa de sobrevivência após 27.5 meses de
acompanhamento clínico. Ganho médio ósseo de
6.51 mm, com 11 perfurações de membrana 46%.