PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM ODONTOLOGIA THIAGO VINÍCIUS SEHN SLAVIERO AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOALVEOLARES EM MODELOS DIGITAIS DE PACIENTES COM MORDIDA ABERTA ANTERIOR TRATADOS COM GRADE PALATINA FIXA E REMOVÍVEL Londrina 2015 THIAGO VINÍCIUS SEHN SLAVIERO AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOALVEOLARES EM MODELOS DIGITAIS DE PACIENTES COM MORDIDA ABERTA ANTERIOR TRATADOS COM GRADE PALATINA FIXA E REMOVÍVEL Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Odontologia da Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia Orientadora: Profª. Drª. Thais Maria Freire Fernandes-Poleti. Londrina 2015 THIAGO VINÍCIUS SEHN SLAVIERO AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOALVEOLARES EM MODELOS DIGITAIS DE PACIENTES COM MORDIDA ABERTA ANTERIOR TRATADOS COM GRADE PALATINA FIXA E REMOVÍVEL Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Odontologia, área e concentração em Ortodontia como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores: ________________________________________ Profª. Drª. Thais Maria Freire Fernandes-Poleti UNOPAR _______________________________________ Profª. Drª. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarroro UNOPAR _______________________________________ Profª. Drª. Kelly Fernanda Galvão Chiqueto Faculdade São Leopoldo Mandic Londrina, 06 de fevereiro de 2015. Dedico este trabalho... Com todo amor e admiração aos meus queridos pais Nilton Slaviero e Eli Bernadete Sehn Slaviero Agradeço ao Senhor Jesus Obrigado Senhor por ser meu alicerce, minha rocha de sustentação Obrigado por ser meu melhor amigo e conselheiro Por me apoiar em todos os momentos e decisões da minha vida Por me dar forças nas situações difíceis e nunca desistir de mim Pela minha saúde Por me dar uma vida maravilhosa Obrigado por me ajudar a superar os obstáculos e desafios Por me guiar e estar ao meu lado todos os dias da minha vida “Sê forte e corajoso; não temas, nem te espantes, porque o SENHOR, teu Deus, é contigo por onde quer que andares” Josué 1:9 Agradeço especialmente... Aos meus pais Nilton e Eli pelo amor incondicional e por acreditarem em mim em todos os momentos, ao meu irmão Raffael, meu melhor amigo e companheiro e aos meus avós. Pai, até hoje me lembro do dia que contei a você que eu havia passado na prova do Mestrado e que iria dar início ao meu sonho de ser professor. Lembro quando você me ligou quase mais animado do que eu para me parabenizar, nesse momento senti um orgulho muito grande da sua parte e, sinceramente, me senti o melhor filho do mundo! Quero que você saiba que o tenho como exêmplo de caráter, humildade, garra, força de vontade e como exêmplo de um verdadeiro pai. Eu sei que não foi fácil para você chegar até aqui, dar bons exemplos mesmo estando longe de casa muitas vezes, dar o melhor estudo, os melhores cursos, as melhores condições e, para isso, se privar do seu próprio conforto. Saiba que o seu esforço nunca foi em vão, hoje me considero um homem bem sucedido e realizado, graças a você. Obrigado por sonhar este sonho comigo, obrigado por ser esse pai maravilhoso e estar sempre disponível para me escutar, acalentar e aconselhar. Saiba que te amo muito! Pra finalizar, uma única frase: “Quando eu for pai, quero ser um pai igual a você” Obrigado Pai. Mãe, acredito que só você sabe como é difícil ser pai e mãe ao mesmo tempo. Hoje vejo como você realmente se dedicou e se dedica a mim e ao meu irmão, todos os dias, horas e minutos da sua vida. Primeiramente, quero dizer que tenho a melhor mãe e a mais linda do mundo! Você me ensinou princípios e valores que ninguém pode tirar, você me tornou a pessoa que eu sou hoje, o homem que busca crescer na vida, que não desiste com o primeiro obstáculo, que se doa pelas pessoas e que sabe valorizar uma família. Obrigado por ser essa mãe zelosa, conselheira, GUERREIRA e maravilhosa. Obrigado pela disposição em me escutar sempre e por participar de todas as decisões da minha vida! Saiba que devo essa conquista a você, pois sem o seu apoio e suporte, sem o seu carinho e atenção eu nunca estaria aqui hoje. Amo você com um coração puro, agradeço todos os dias a Deus por ter você como minha mãe e não a trocaria por nada, saiba que sempre estarei ao seu lado como você esteve e está do meu. Obrigado Mãe! Raffa, mano, você tem se mostrado cada vez mais um grande amigo, alguém em quem eu posso confiar para compartilhar minhas ansiedades, meus medos, meus planos para o futuro, um verdadeiro irmão. Muito obrigado por fazer parte da minha vida, por me dar apoio quando eu preciso e por ser essa pessoa com um coração tão bom! Espero um dia poder retribuir a você todo o carinho e companheirismo que sinto em nosso convívio, quero que você saiba que sempre pode contar comigo em todos os momentos e que lhe admiro muito. Obrigado Brother! Vó Francisca, eu sei que hoje você não pode mais ler essa dedicatória, mas eu não poderia deixar de expor às pessoa o quão importante você foi e é na minha vida. Hoje tenho muita saudades da sua presença e das nossas conversas, gostaria que nosso convívio fosse eterno mas Deus sabe o melhor para todos nós. Apenas quero dizer que AMO muito a senhora e sinto muito sua falta, Obrigado! Vô Danilo e Vó Vanir, apesar da distância vocês merecem um agradecimento especial pois participam intensamente da minha vida, muito obrigado pelo carinho, pela dedicação e atenção que sempre me deram. Amo vocês! Agradecimento especial... A minha orientadora Profª. Drª. Thais Maria Freire Fernandes, por todos os ensinamentos e pela dedicação e atenção dada a mim durante esses dois anos de convívio. Posso lhe dizer que cada minuto ao seu lado me proporcionou um crescimento pessoal enorme, um amadurecimento como aluno e o conhecimento ideal para que eu me tornasse o professor que sou hoje. Obrigado por estar ao meu lado e me acolher nos momentos de dificuldade, nas etapas mais árduas desta jornada, obrigado por me fortalecer, me apoiar e por não me deixar abaixar a cabeça nunca! Vejo em você nitidamente a essência e o dom de ensinar, o amor e a dedicação de uma verdadeira professora e a atenção e cuidado de uma grande amiga que busca sempre o bem dos que estão ao seu redor. Hoje me considero privilegiado por poder estar ao seu lado, obrigado por ser esta grande amiga e companheira, por nunca ter me deixado sozinho e ter se preocupado comigo, mesmo nos momentos em que ainda não nos cohecíamos direito. Você, professora Thais e o seu marido professor Marcelo, merecem meus sinceros agradecimentos e minha eterna amizade, admiro a família que formaram juntamente com a Heleninha e quero poder conviver com vocês sempre que possível, pois sinto em vocês uma união e uma alegria muito rara de ser encontrada hoje, uma família unida na fé, no amor, e no companheirismo. Sempre digo aos meus colegas: “Quando eu casar, quero ter um casamento igual ao da professora Thais e do professor Marcelo” Obrigado Prof. Dr. Marcelo Lupion Poleti, pelo companheirismo, acolhimento e atenção dados a mim durante todo este tempo, agradeço também pela paciência e pela dedicação como meu professor e amigo. Admiro muito você e desejo um dia me tornar um grande profissional, um excelente professor como você e sua esposa são. Muito obrigado! Com carinho, agradeço... À Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro, pela atenção, dedicação em ensinar e querer que seus alunos prosperem, cresçam e amadureçam na profissão. Paula, admiro você como grande pesquisadora, uma prova de que vale a pena se doar pela ciência, um exemplo de garra, força de vontade e dedicação. Obrigado pelo aprendizado que me passou ao longo desses dois anos, espero ainda poder conviver e aprender com você por muito tempo! À Profa. Dra. Ana Cláudia de Castro Ferreira Conti, pelo auxílio e grande companheirismo no desenvolvimento da pesquisa, pela atenção dada em clínica e por estar sempre disponível e acessível quando eu precisei. Obrigado professora pelo conhecimento que você me passou, pelas dicas clínicas no atendimento aos pacientes e também pelo amadurecimento gerado durante as orientações nos seminários e aulas teóricas. Carregarei sempre comigo a lembrança de uma pessoa alegre, sábia e que teve grande influência na minha formação como mestre. Ao Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, um grande exemplo para todos nós, de dedicação e amor pela profissão. Obrigado professor pelo ensino, pelas dicas, pelo crescimento profissional que o senhor me proporcionou nos momentos em que estivemos juntos, pela grande amizade e pela valorização dada por você aos seus alunos. Saiba que o admiro muito, e que o tenho como exemplo de um verdadeiro ortodontista, alguém que se doa pelos pacientes e ama o que faz. Ao Prof. Dr. Marcio Rodrigues de Almeida, além de um excelente pesquisador, um excelente clínico. Obrigado pelos momentos de aprendizado, pela grande influência na orientação clínica, pela paciência, pelo companheirismo e amizade compartilhados ao longo destes anos. Espero poder aprender muito mais com o senhor ao longo da minha carreira como Ortodontista. Agradecimento Especial À minha grande amiga Tieni Carla Fell Bublitz. “Ti”, obrigado por ser essa pessoa maravilhosa, com um coração puro e sincero, obrigado pela humildade e disposição em me ensinar e me ajudar nos momentos que eu precisei. Saiba que aprendi muito com você! Nestes dois anos convivi com uma companheira verdadeira, alguém que preza pelos valores familiares, pelo amigos, por Deus e valoriza as pessoas que estão ao seu redor. Tieni, continue sendo sempre assim, sua dedicação e determinação me surpreendem a cada momento, nunca vou esquecer o quanto difícil essa fase foi para nós e o quanto de força você me passou enquanto estávamos nesta batalha. Mais uma vez, muito obrigado minha amiga! Você merece ser uma grande Mestre, essa vitória é nossa!!! Conte sempre comigo para o que você precisar, estarei sempre disponível, assim como você sempre esteve quando eu precisei, desejo que você seja muito feliz nessa nova fase da sua vida. Obrigado “Titi” À minha querida amiga Nádia Mazzei Mendes, um exêmplo de mulher, de mãe e de companheira. Muito obrigado Nádia por todos os momentos que tive o privilégio de estar ao seu lado e compatrilhar situações da minha vida contigo, saiba que a considero muito mais do que uma simples amiga e que conviver contigo me ensinou muito sobre como ser uma pessoa com valores, com princípios. Nádia, desejo que você siga em frente com seus objetivos profissionais, que continue sendo essa mulher de fibra, de garra e que não desista dos seus sonhos. Sentirei muitas saudades dos momentos de discontração e companheirismo, mas sei que uma verdadeira amizade nunca acaba! Muito obrigado mais uma vez por ser meu braço direito em diversas situações, saiba que você mora no meu coração! Obrigado parceira! A minha querida amiga Danna Moreira, um exêmplo de profissionalismo, de dedicação e amor pelo que faz, de garra e humildade. Amiga, mais do que tudo, quero que saiba que o que mais adimiro em você é sua simplicidade, sua capacidade de acolher as pessoas e de fazê-las sentir bem ao seu lado, independente da situação ou nível social em que se encontram. Você me fez enxergar a maneira como eu quero ser como professor, uma pessoa acessível, sempre disposta e sempre aberta a ensinar e valorizar os alunos. Ganhei você como grande amiga, vinda lá de longe para nunca mais ser esquecida! Obrigado pelo companheirismo, pelo carinho e atenção, por me escutar tantas vezes e estar disponível para conversar em todos os momentos desta jornada, tanto nos de alegria quanto nos de desânimo. Nunca vou esquecer de você, minha grande amiga! Obrigado Danninha! Agradeço... Aos meus grandes amigos que fizeram parte desta jornada e estiveram ao meu lado como colegas de curso. Obrigado Gabriel, Lucineide, Aline, Celso, Adriana, Paula, Melissa, Heloisa, Mayara, Thais, Helena, Mirchel, Sílvia e Bárbara. Alguns de vocês passei a conhecer mais tarde, mas todos me influenciaram de alguma forma, tanto na área profissional quanto pessoal. Obrigado pessoal pela amizade verdadeira, pelo companheirismo e apoio nos momentos difíceis, pelos momentos de alegria, discontração e crescimento proporcionados por vocês meus grandes amigos! Uma amizade verdadeira deve ser sempre valorizada, amigos são muito raros, estão ao nosso lado em todos os momentos e dão muito sentido à vida. Por isso, espero têlos sempre ao meu lado, mesmo à distância, que a nossa amizade se perpetue e se fortaleça! Obrigado queridos amigos! Agradecimento... Ao coordenador dos programas de Mestrado e Doutorado da Unopar, Prof. Dr. Alcides Gonini Jr, pelo acolhimento na instituição desde o primeiro dia. Obrigado professor pelo exêmplo de caráter, seriedade e compromisso para com os alunos. Obrigado também pelo conhecimento e ensinamento transmitidos ao longo destes dois anos. Saiba que sua influência foi muito importante para meu crescimento como profissional e que, acima de tudo, o tenho como grande amigo! À todos os demais docentes do curso de mestrado, que de uma maneira ou de outra contribuíram nesta trajetória. Profa. Dra. Karen Barros Parron Fernandes, Prof. Dr. Murilo Baena Lopes, Profa. Dra. Regina Célia Poli- Frederico, Prof. Dr. Ricardo Danil Guiraldo, Prof. Dr. Rodrigo Varella de Carvalho, Profa. Dra. Sandra Kiss Moura e Profa. Dra. Sandrine Bittencourt Berger. Obrigado professores pelo companheirismo, pela amizade e pelo conhecimento transmitido durante o curso de Mestrado, tenho certeza de que a participação de vocês foi essencial para minha formação como Mestre, exercendo grande influência no meu desejo de ser pesquisador e de buscar novos horizontes na área da docência. Agradecimento... Ao grande amigo Jhone, técnico do laboratório de Ortodontia. Sempre muito solícito e prestativo. Sou muito grato pela ajuda e colaboração nesta pesquisa, além dos infinitos serviços prestados. Sempre muito tranquilo e feliz. Muito obrigado Jhone. Ao amigo Gleydson Navarro, além da grande amizade que criamos, obrigado por estar sempre prestativo e disposto a ajudar no que precisei durante todo o tempo. Obrigado Gleydson. À todos os funcionários da Unopar: às meninas da recepção, esterilização, clínica e da limpeza. Fica aqui minha gratidão, pois sei que não foi fácil todo o trabalho que criamos. Obrigado pela atenção, pela disposição em me ajudar quando necessário, pela prestatividade e paciência para esperar o término dos atendimentos ou dos trabalhos em laboratório, para então concluir o serviço de vocês. Muitíssimo obrigado! SLAVIERO, Thiago Vinícius Sehn. Avaliação das alterações dentoalveolares em modelos digitais de pacientes com mordida aberta anterior tratados com grade palatina fixa e removível. 82 folhas. [Dissertação de Mestrado]. Programa de PósGraduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2015. RESUMO Objetivo: Avaliar as alterações dimensionais dos arcos dentários em modelos digitais antes e após um ano do tratamento da mordida aberta com grade palatina fixa e removível. Material e Métodos: A amostra foi composta por 41 pacientes do arquivo da disciplina de Ortodontia da UNOPAR, de ambos os gêneros, leucodermas, em fase de dentadura mista, com idades entre 7 a 10 anos, relação molar de Classe I de Angle, trespasse vertical negativo de pelo menos 1 mm. A amostra foi dividida em dois grupos: GF (n=23): indivíduos tratados com grade palatina fixa, com idade média inicial de 8,4 anos (DP = 0,8) e GR (n=18): indivíduos tratados com grade palatina removível, com idade média inicial de 8,4 anos (DP = 0,7). Os modelos de gesso iniciais (T1) e após um ano de tratamento (T2) foram digitalizados em um scanner 3D 3Shape R700 (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca), reproduzindo uma imagem tridimensional digitalizada, sobre a qual foram realizadas medidas utilizando o software OrthoAnalyzer™ 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca) versão 2013, por um examinador previamente calibrado. As variáveis avaliadas foram: perímetro e comprimento dos arcos dentários superior e inferior, inclinação dos incisivos superiores, desenvolvimento vertical dentoalveolar superior e inferior, altura dos incisivos superiores, trespasse horizontal, trespasse vertical e distâncias transversais entre os primeiros molares permanentes superiores e inferiores. A avaliação do erro intraexaminador foi realizada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI), BlandAltman e pelo teste t pareado. Para comparação entre os grupos ao início (T1), final (T2) e a diferença (T2-T1) foi utilizado teste t, com nível de significância de 5%. Resultados: Em T1, na comparação entre os grupos, foi possível observar resultados semelhantes em todas as variáveis avaliadas. As comparações entre T1 e T2 para o mesmo grupo demonstraram algumas diferenças estatisticamente significantes, porém a comparação em T2, entre os grupos, não demonstrou diferença, revelando uma redução média da mordida aberta de 3,68mm. Em T2-T1 foram observadas diferenças entre os grupos referente ao desenvolvimento vertical dentoalveolar e overjet. Conclusão: Pode-se concluir que os protocolos de tratamento empregados demonstraram haver características dentoalveolares similares produzidas pelos dois dispositivos utilizados (grade palatina fixa e grade palatina removível), contribuindo desta forma para a redução da mordida aberta anterior, sem diferenças significantes nos efeitos gerados pelos aparelhos durante o período estudado. Palavras-chave: Mordida Aberta; Ortodontia; Modelos Dentários. SLAVIERO, Thiago Vinícius Sehn. Evaluation of dentoalveolar changes in digital models of patients with anterior open bite treated with a fixed and removable palatal crib. 82 pages. [Dissertação de Mestrado]. Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2015. ABSTRACT Objective: To evaluate the dimensional changes of dental arches on digital models before and after one year of treatment of open bite with fixed and removable palatal crib. Material and Methods: The sample was composed of 41 patients of the Orthodontic UNOPAR, of both genders, caucasians, mixed dentition, aged 7-10 years, Angle Class I molar relationship, negative overbite of at least 1 mm. The sample was divided into two groups: GF (n = 23): patients treated with fixed palatal crib, with an initial mean age of 8.4 years (SD = 0.8) and GR (n = 18): patients treated with removable palatal crib, with an initial mean age of 8.4 years (SD = 0.7). Models of initial cast and after one year of treatment were scanned by a 3D scanner 3Shape R700 (3Shape A / S, Copenhagen, Denmark), reproducing a three-dimensional scanned image, on which measurements were performed by using the OrthoAnalyzer ™ 3D software ( 3Shape A / S, Copenhagen, Denmark) version 2013, by one calibrated examiner. The evaluated variables were: perimeter and length of the upper and lower dental arches, inclination of the upper incisors, vertical dentoalveolar development upper and lower, height of the upper incisors, overjet, overbite and transverse distances between the upper and lower first permanent molars. The evaluation of intra examiner error was performed by intraclass correlation coefficient (ICC) and BlandAltman and for the verification of systematic error was performed paired t test. For comparison between groups t test was used, with a significance level of 5%. Results: In T1, in the comparison between groups, was possible to observe similar results in all variables. The comparisons between T1 and T2 for the same group showed some statistically significant differences, but the comparison in T2, between groups, showed no difference, revealing an average reduction of open bite of 3,68mm. In T2-T1 differences were observed between the groups regarding the dentoalveolar vertical development and overjet. Conclusion: It can be concluded that employees treatment protocols demonstrated a similar dentoalveolar characteristics produced by the two devices used (fixed palatal crib and removable palatal crib), thus contributing to the reduction of anterior open bite, with no significant differences in the effects generated by appliances during the study period. Key words: Open Bite; Orthodontics; Dental Models. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Grade palatina fixa ................................................................................. 39 Figura 2 – Grade palatina removível ....................................................................... 39 Figura 3 – Scanner 3Shape R700 (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca) ........... 40 Figura 4 – Perímetro do arco dentário superior ....................................................... 42 Figura 5 – Perímetro do arco dentário inferior ......................................................... 42 Figura 6 – Comprimento do arco dentário superior ................................................. 43 Figura 7 – Comprimento do arco dentário inferior ................................................... 44 Figura 8 – Plano horizontal de referência ................................................................ 45 Figura 9 – Ângulo de inclinação dos incisivos superiores ....................................... 45 Figura 10 – Desenvolvimento vertical dentoalveolar superior ................................. 46 Figura 11 – Desenvolvimento vertical dentoalveolar inferior ................................... 46 Figura 12 – Altura dos incisivos superiores ............................................................. 47 Figura 13 – Overjet (trespasse horizontal)............................................................... 48 Figura 14 – Overbite (trespasse vertical) ................................................................. 49 Figura 15 – Distância inter primeiros molares permanentes superiores .................. 50 Figura 16 – Distância inter primeiros molares permanentes inferiores .................... 50 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Descrição dos segmentos a serem mensurados no perímetro do arco maxilar e mandibular...................................................................................................41 Tabela 2 – Descrição dos segmentos a serem mensurados na distância inter primeiros molares permanentes superiores e inferiores.............................................................51 Tabela 3 – Média, desvio padrão (DP) e diferença da primeira e segunda avaliação (milímetros e graus). Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), Bland-Altman e erro sistemático (teste t pareado).......................................................................................53 Tabela 4 – Caracterização da população do estudo quanto ao gênero (Qui-Quadrado) e idade (teste t)...........................................................................................................54 Tabela 5 – Comparação intergrupos inicial (T1) quanto às variáveis estudadas: Média, Desvio-padrão (DP) e Teste t (p).................................................................................54 Tabela 6 – Comparação inicial e final grupo Grade Fixa, teste t pareado (p)...............55 Tabela 7 – Comparação inicial e final grupo Grade Removível, teste t pareado (p).....56 Tabela 8 – Comparação intergrupos final (T2) quanto às variáveis estudadas: Média (M), Desvio-padrão (DP) e Teste t (p).........................................................................57 Tabela 9 – Comparação das diferenças intergrupos (T2-T1): Média (M), Desviopadrão (DP) e Teste t (p).............................................................................................58 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Per. Sup. Perímetro do arco dentário superior Per. Inf. Perímetro do arco dentário inferior Compr. Sup. Comprimento do arco dentário superior Compr. Inf. Comprimento do arco dentário inferior Incl. Sup. Inclinação dos incisivos superiores Des. Vert. Sup. Desenvolvimento vertical dentoalveolar superior Des. Vert. Inf. Desenvolvimento vertical dentoalveolar inferior Altura ISd Altura do incisivo central superior direito Altura ISe Altura do incisivo central superior esquerdo Overjet Trespasse horizontal Overbite Trespasse vertical CMV 16-26 Segmento correspondente à distância transversal entre as pontas de cúspides mesio-vestibulares dos dentes 16 e 26 CDV 16-26 Segmento correspondente à distância transversal entre as pontas de cúspides disto-vestibulares dos dentes 16 e 26 CP 16-26 Segmento correspondente à distância transversal entre as margens cervicais palatinas dos dentes 16 e 26 CMV 46-36 Segmento correspondente à distância transversal entre as pontas de cúspides mesio-vestibulares dos dentes 46 e 36 CDV 46-36 Segmento correspondente à distância transversal entre as pontas de cúspides disto-vestibulares dos dentes 46 e 36 CL 46-36 Segmento correspondente à distância transversal entre as margens cervicais linguais dos dentes 46 e 36 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 23 2 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO ................................... 24 2.1 MORDIDA ABERTA ANTERIOR .................................................................................. 24 2.1.1 Conceito ........................................................................................................... 24 2.1.2 Prevalência....................................................................................................... 24 2.1.3 Etiologia............................................................................................................ 25 2.1.4 Terapêutica ...................................................................................................... 26 2.1.4.1 Grades palatinas: fixa e removível ................................................................ 28 2.2 MODELOS DIGITAIS ................................................................................................. 30 3 PROPOSIÇÃO ................................................................................................... 34 4 ARTIGO ............................................................................................................. 35 5 CONCLUSÃO ................................................................................................ 3573 REFERÊNCIAS ................................................................................................. 74 ANEXOS ............................................................................................................ 80 ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética ........................................................... 81 23 1 INTRODUÇÃO A mordida aberta anterior pode ser definida como a presença de um trespasse vertical negativo entre as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores, com os dentes posteriores em oclusão4, 46. Sua prevalência pode variar de 11,2% a 18,5%36, 61, estando em torno de 17% nos indivíduos com dentadura mista 3, 16. Diversos fatores estão envolvidos em sua etiologia, podendo ser desenvolvida como resultado da realização de hábitos deletérios, tais como: sucção de polegar, sucção de chupeta4, respiração bucal e interposição lingual ou labial7, e alguns fatores de ação local, como anquilose dentária e distúrbios de erupção 30, além da influência dos fatores genéticos69. Apesar das diversas opções terapêuticas para a mordida aberta anterior existentes na literatura, ainda não existe um conhecimento com relação às alterações tridimensionais maxilares e mandibulares, provocadas pela aplicação destes métodos na fase de dentadura mista. Sabe-se que este tipo de má oclusão deve ser corrigido o mais precocemente possível (antes dos 5 anos de idade), para que o crescimento favoreça a obtenção de resultados melhores, mais rápidos e mais estáveis4. Sendo assim, as grades palatinas fixa e removível são recursos que podem ser utilizado com a finalidade de remoção do hábito, atuando como aparelhos recordatórios na fase de dentadura mista69, 73. Vários estudos foram realizados para avaliar a efetividade das grades palatinas, tanto fixas quanto removíveis, relatando seus efeitos pós tratamento, por meio de medidas realizadas em telerradiografias ou em modelos de gesso manualmente15, 22, 31, 50, 51, 68, 69, 73. Estes métodos não permitem a realização de certas medidas com maior riqueza de detalhes, devido a limitações dos recursos, as quais passam a ser muito mais reduzidas com a utilização de modelos digitalizados24. Villa e Cisneros73, 1997, observaram em modelos de gesso as mudanças na dentição em pacientes com sucção digital tratados com grade palatina, porém as limitações destas medidas manuais continuam impedindo a observação destas mudanças de uma forma mais minusciosa e precisa. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar, em modelos digitais, as alterações dimensionais dos arcos dentários antes e após um ano do tratamento da mordida aberta, e também comparar os resultados das alterações obtidas entre os dois métodos de tratamento: grade palatina fixa e grade palatina removível. 24 2 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO Para facilitar a leitura e a interpretação dos resultados deste estudo, a revisão de literatura foi dividida de acordo com os seguintes tópicos: 2.1 Mordida Aberta Anterior 2.1.1 Conceito 2.1.2 Prevalência 2.1.3 Etiologia 2.1.4 Terapêutica 2.1.4.1 Grades palatinas: fixa e removível 2.2 Modelos digitais 2.1 MORDIDA ABERTA ANTERIOR 2.1.1 Conceito A mordida aberta anterior pode ser definida como uma deficiência no contato vertical normal entre os dentes antagonistas durante a oclusão 8, ou também como a presença de um trespasse vertical negativo entre as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores, com os dentes posteriores em oclusão4, 46. Pode ocorrer tanto na região anterior como na posterior ou, mais raramente, em todo o arco dentário43. Essa má oclusão pode comprometer a estética facial e alterar o perfil, impossibilitando a apreensão e corte dos alimentos na região acometida, além de dificultar a pronúncia de alguns fonemas4, 5, 30, 43, pode também abalar a auto-estima do paciente69. 2.1.2 Prevalência A prevalência da mordida aberta pode variar de 11,2% a 18,5% 36, 61, estando em torno de 17% nos indivíduos com dentadura mista 16, como também observou Almeida et al.3, 2011, encontrando uma prevalência de 17,28% da mordida aberta em crianças entre 7 e 12 anos de idade. Além disso, a mordida aberta anterior também está presente em 78,5% das crianças com hábito de sucção prolongados 60. 25 2.1.3 Etiologia Diversos fatores estão envolvidos no desenvolvimento da mordida aberta anterior4, 13, 31, 64, 75, podendo ser dividida em três principais categorias: dentária, dentoalveolar e esquelética57. As do tipo dentária e dentoalveolar, são desenvolvidas como resultado de uma obstrução mecânica prolongada do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores e do processo alveolar69, predominando as causas ambientais, como hábitos de sucção de polegar, sucção de chupeta 4, respiração bucal e interposição lingual ou labial7, e alguns fatores de ação local, como anquilose dentária e distúrbios de erupção30. Já na do tipo esquelética, predominam os fatores genéticos, que se resumem ao padrão de crescimento desfavorável em geral49, sendo caracterizada por uma discrepância vertical esquelética significante, com características como rotação anti-horária do plano palatino, aumento da altura facial anterior inferior e ângulo goníaco, ramo mandibular curto e altura dentoalveolar posterior aumentada tanto em maxila quanto em mandíbula. Dentre os fatores ambientais que interagem e operam junto ao potencial de crescimento inerente a cada indivíduo e promovem a má oclusão, os hábitos de sucção digital e o de chupeta apresentam um importante papel etiológico no desenvolvimento da mordida aberta anterior dentária e dentoalveolar 77. Principalmente quando esses hábitos são prolongados além dos 4 anos de idade, quando a chance de provocar mudanças no crescimento e desenvolvimento facial normal foram maiores, segundo Estripeaut et al.19, em 1989. Alguns trabalhos confirmaram a relação entre hábitos de sucção e mordida aberta anterior. É o caso do estudo de Silva filho et al.60, no qual observaram que a mordida aberta anterior está presente em 78,5% das crianças com hábitos de sucção prolongados. E o de Chevitarese et al.13, realizado em 2002, no qual avaliaram 112 crianças com média de idade de 61 meses, concluindo, mediante os dados obtidos, que 75,8% apresentavam más oclusões e destas, 34,8% possuíam hábitos deletérios, sendo que a mordida aberta anterior foi a má oclusão de maior prevalência, mostrando uma forte correlação de causa e efeito. Alguns fatores também comumente relacionados ao desenvolvimento da mordida aberta anterior dentária e dentoalveolar são: a interposição lingual 34, 45, 65, a interposição labial75, a hipertrofia das tonsilas palatinas (amídalas)41, a respiração 26 bucal45, a macroglossia verdadeira70, a anquilose dentária, as anomalias do processo de erupção30, entre outros. A interposição lingual está presente em 100% dos casos de mordida aberta74, sendo mais frequentemente citada na literatura como uma consequência, e não como a causa da mordida aberta63. Segundo Graber23, 1959, a severidade da má oclusão varia conforme a intensidade, duração e frequência com que a pessoa exerce o hábito deletério. O tecido ósseo possui a característica de reagir a todo tipo de pressão exercida, principalmente aquelas de baixa magnitude e relativamente constantes, como a pressão da musculatura peribucal ou de hábitos de sucção, que podem facilmente modificar a morfologia óssea, sobretudo quando incidem na fase de crescimento e desenvolvimento45. Sendo assim, o somatório de diversos fatores, tanto ambientais como hereditários, determinará o grau de desenvolvimento de uma má oclusão, no caso a mordida aberta anterior. Deve-se enfatizar, deste modo, a importância da tendência genética do indivíduo, ou seja, o seu padrão de crescimento. O desenvolvimento e a severidade de uma má oclusão como a mordida aberta anterior, não são determinados somente por fatores ambientais, mas também pelos padrões de crescimento individual, que são definidos geneticamente 69. Portanto, a hereditariedade constitui um fator de extrema importância no contexto da etiologia da mordida aberta anterior6, e quanto mais vertical for o seu vetor de crescimento, maior será a probabilidade de apresentar uma mordida aberta anterior do tipo esquelética43, 45, 47, 75. 2.1.4 Terapêutica A conduta terapêutica a ser adotada pelo clínico, no tratamento da mordida aberta anterior, está diretamente relacionada à etiologia desta má oclusão e à época em que será realizada a intervenção 30. Almeida et al.2 enfatizaram a importância de se identificar os fatores etiológicos da mordida aberta anterior para que o tratamento seja realizado de forma que se aproveite o crescimento facial para se obter resultados satisfatórios. Algumas mordidas abertas quando tratadas precocemente são facilmente corrigidas com aparelhos “recordatórios”, enquanto outras constituem verdadeiros desafios à mecanoterapia, sendo passíveis de correção unicamente com a intervenção da cirurgia ortognática4, 49. A diversidade terapêutica e de prognóstico para o mesmo problema 27 aparente se devem, principalmente, ao menor ou maior grau de envolvimento esquelético que a mordida aberta anterior apresenta 4, 8, 49, sendo fundamental a realização de um bom diagnóstico49. A idade em que o paciente receberá o tratamento também é de extrema importância, portanto, em casos aonde o fator etiológico está relacionado com hábitos bucais deletérios, enfatiza-se que a partir dos 5 anos de idade, se houver a interrupção do hábito e o paciente apresentar um bom padrão de crescimento facial, a correção da mordida aberta pode ocorrer naturalmente, por permitir com que os processos alveolares na região anterior se desenvolvam normalmente. Na literatura, há praticamente o consenso de que este tipo de má oclusão deve ser corrigido o mais precoce possível (antes dos 5 anos de idade), para que o crescimento favoreça a obtenção de resultados melhores, mais rápidos e mais estáveis4. Worms76, em 1971, afirmou que quando o hábito deletério é eliminado até a fase da dentadura mista, pode ocorrer a correção da mordida aberta anterior dentária em até 80% dos casos. Segundo Proffit53, 1993, quanto mais tempo antes da erupção dos incisivos o hábito de sucção for interrompido, maior será a chance de resolução da mordida aberta anterior dentária. Contudo, um estudo de Valente e Mussolino72 (1989) revelou que os hábitos de sucção de dedo e de chupeta, que atingem praticamente 30% das crianças até os 3 anos de idade, não desaparecem espontaneamente após os 5 anos de idade em cerca de 1/4 dos casos, sendo necessária a intervenção ortodôntica. Sendo assim, o tratamento ortodôntico iniciado de forma precoce, atua como um benefício para que seja aproveitado o período de crescimento e esta oportunidade de correção não seja perdida, caso contrário para muitos dos paciente, a única alternativa restante é a cirurgia ortognática. É importante enfatizar que os indivíduos portadores de mordida aberta anterior também podem ter alterações no sistema respiratório, fonético, psicológico e postural, sendo muitas vezes necessária uma abordagem multidiscilpinar associada ao tratamento ortodôntico, envolvendo otorrinolariongologista, fonoaudiólogo, psicóloco e fisioterapeura29. Essa observação é fundamental para o sucesso do tratamento e redução do risco de recidivas. Há também, para os indivíduos diagnosticados em fase pós crescimento, a possibilidade do tratamento compensatório da mordida aberta anterior, como uma tentativa para a não realiação da cirurgia ortognática. A extração dentária pode ser uma das opções para solucionar os casos de mordida aberta anterior, 28 podendo envolver mais comumente a extração de primeiro ou segundo pré-molares18, 39, bem como de segundos molares permanentes. López40, em 2007, publicou um estudo envolvendo a extração de primeiros molares permantentes superiores para o tratamento da mordida aberta em pacientes adultos, concluindo que a extração destes dentes é uma alternativa segura de tratamento somente para casos específicos, onde se deseja fechar a mordida aberta com mínima ou nenhuma alteração tegumentar. Outras opções comuns para o tratamento compensatório da mordida aberta envolvem a intrusão da bateria posterior, por meio da utilização de miniparafusos 35 ou miniplacas20, a extrusão da bateria anterior por meio de elásticos intermaxilares 55, podendo ser superior e/ou inferior, denpendendo das características estéticas faciais do indivíduo, como também a combinação entre essas técnicas. Levando em consideração todas estas possibilidade de tratamento citadas, é notável a importância de se dar preferência para uma abordagem precoce dos pacientes após a realização de um correto diagnóstico, aonde o tratamento deve envolver principalmente a remoção do fator etiológico local, proporcionando um correto desenvolvimento do segmento anterior. Várias modalidades de tratamento precoce, que possibilitam uma terpêutica não cirúrgica da mordida aberta anterior estão presentes na literatura, entre elas estão as grades palatinas, fixa e removível 69, 73. 2.1.4.1 Grades palatinas: fixa e removível Grades palatinas, fixas ou removíveis, são dispositivos de fácil confeção, baixo custo e facilmente personalizáveis, descritas como uma excelente forma de tratamento das mordidas abertas anteriores, por atuarem como uma barreira mecânica empurrando e impedindo a interposição da língua, assim como desestimulando os hábitos de sucção69 15, 25, 31, 50, 73. Vários estudos foram realizados para se avaliar a efetividade das grades palatinas, tanto fixas quanto removíveis, para o tratamento da mordida aberta anterior. Entre eles, Haryett et al.25, 26 relataram que as grades foram efetivas na eliminação do hábito de sucção de polegar quando usadas por pelo menos 10 meses, enquanto que Justus33 relatou que as grades linguais podem fechar a mordida aberta anterior se usadas por um ano. Além destes, Huang et al.31, 1990, descreveram a eficácia e estabilidade aceitável da correção da mordida aberta anterior após 14 29 meses de terapia com grade palatina, em 26 pacientes com idade média de 9,5 anos no início do tratamento. Por outro lado, Subtelny e Sakuda64, 1964, ao avaliarem uma amostra composta por 8 pacientes com mordida aberta, tratados com grades linguais por seis meses, questionaram a efetividade da terapia com grade palatina, pois não encontraram nenhum fechamento da mordida aberta anterior durante o período de tratamento. Cooper14 também relatou que as grades eram ineficientes para promover o fechamento da mordida aberta, porém não apresentou dados estatísticos que comprovassem seus resultados. Villa e Cisneros73, 1997, compararam as mudanças na dentição em pacientes com sucção digital tratados com grade palatina, com pacientes em um grupo controle não tratado. Os autores observaram em modelos de gesso, antes e após o tratamento, o trespasse horizontal, trespasse vertical, comprimento e perímetro do arco, mostrando uma redução significante da mordida aberta anterior dentoalveolar nos pacientes tratados com grade palatina, com um aumento médio de 3,7mm no trespasse vertical dos indivíduos tratados com relação ao grupo controle. Também foram notadas diferenças estatisticamente significantes no comprimento do arco, perímetro do arco e angulação dos incisivos. Cozza et al.15, 2006, realizaram um estudo para investigar a efetividade de um aparelho quadrihelice com grade palatina acoplada em um grupo de 23 pacientes em fase de crescimento, com hábito de sucção de polegar e mordida aberta dentária e esquelética, tratados por um período de pelo menos 12 meses. Este grupo tratado foi comparado com um grupo controle não tratado, também composto por 23 pacientes que apresentavam relações verticais semelhantes. Os autores observaram uma efetividade na correção da mordida aberta dental em 90% dos pacientes, além de uma melhora clínica significante nas relações esqueléticas verticais, devido a rotação para baixo do plano palatino. Giutini et al.22, 2008, observando os resultados encontrados por Cozza et al.15, realizaram portanto um estudo para comparar a efetividade do tratamento entre a utilização do aparelho quadrihélice com grade palatina acomplada, e um aparelho de Shwartz modificado, removível, com uma grade palatina acoplada. 20 pacientes em fase de crescimento (média de idade de 8,4 anos), com hábito de sucção de polegar e mordida aberta dentoesquelética foram alocados em cada grupo avaliado. Cefalogramas laterais foram analisados antes (T1) e após o tratamento (T2), que durou em média 1,5 anos para ambos os grupos. Os autores concluiram que, para 30 ambos os grupos, os tratamentos induziram uma movimentação dentária favorável, entretanto o grupo tratado com aparelho quadrihélice com grade palatina acoplada, produziu mudanças esqueléticas verticais mais favoráveis. Rossato 58, 2013, analisou as alterações dentoalveolares promovidas por 4 diferentes aparelhos: esporão, mentoneira, grades palatinas fixa e removível, em indivíduos com mordida aberta tratados durante um ano. O autor observou que houve uma melhora na relação interincisivos para os quatro grupos experimentais, aonde os pacientes tratados com os dois ultimos aparelhos (média de idade inicial de 8,42 e 8,36 anos respectivamente) apresentaram melhores alterações na relação interincisivos do que os dois primeiros grupos (esporão e mentoneira). O grupo grade fixa apresentou correção da mordida aberta inicial de -3,31mm para 0,29mm e o grupo grade removível apresentou diminuição da mordida aberta inicial de -3,66mm para 0,34mm. De uma forma geral pôde-se concluir, a partir do estudo, que não houve uma diferença significante nos efeitos produzidos pelos diferentes dispositivos testados, com uma colaboração para a redução média de 3,1mm da mordida aberta anterior durante o período estudado. Da mesma forma, porém comparando os efeitos esqueléticos e tegumentares, Urnau 71, 2013, também avaliou a utilização de 4 diferentes aparelhos: esporão, mentoneira, grades palatinas fixa e removível, em indivíduos com mordida aberta tratados durante um ano. A autora observou que para todos os 4 grupos houve correção da mordida aberta anterior, não apresentando, entre os grupos, diferenças significativas, no padrão esquelético e tegumentar das crianças tratadas. 2.2 MODELOS DIGITAIS O avanço rápido e contínuo da ciência da computação tem resultado em um aumento no uso das novas tecnologias, em todos os níveis da sociedade. A ortodontia também vem sendo influenciada por esse fenômeno 62. A utilização de modelos de estudo digitais vem adquirindo cada vez mais espaço na Ortodontia, por uma série de vantagens como: a precisão e rapidez para obtenção dos dados de diagnóstico, o fácil acesso aos dados, a facilidade de armazenamento das informações, com redução do espaço físico no consultório, e a possibilidade de se dividir as informações via internet com outros profissionais42, 48. Recentemente, a utilização de modelos digitais foi aclamada como um novo componente da 31 documentação totalmente digitalizada48. Para avaliação das imagens geradas após o escaneamento do modelo, utilizam-se softwares que dispõem de recursos permitindo manipulação dos dados obtidos. Com as novas vantagens dos softwares 3D, o ortodontista pode examinar a relação intra e inter arcos com muito mais precisão. Além disso os arcos dentários, superior e inferior, podem ser visualizados em oclusão por diferentes ângulos na tela do computador, permitindo uma melhor avaliação da relação transversa entre eles. O profissional também pode realizar análises mensurativas (ex: análise de Bolton), análises de linha média, trespasse vertical, trespasse horizontal, contatos oclusais e contatos interproximais, permitindo uma avaliação mais completa das características dos pacientes avaliados, favorecendo assim o diagnóstico e o plano de tratamento24. Vários programas disponíveis no mercado, permitem ao ortodontista visualizar, manipular e analisar modelos de estudo digitais 3D, estes vem sendo testados por alguns pesquisadores. O software OrthoCAD tem sido o mais utilizado ao longo dos últimos 12 anos, com acurácia e reprodutibilidade comprovadas por vários pesquisadores, sendo um instrumento para medidas diversas em modelos digitais na odontologia e ortodontia24, 38, 44, 54, 59, 67, 78. Outros softwares associados com diversos tipos de scanners tridimensionais, estão sendo testados e utilizados por vários autores, entre eles: scanner de superfície 3D Minolta Vivid 700 com o software SketchUp37; software C3Dbuilder11; digitalizador tridimensional MicroScribe 3DX com o software TIGARO27; software eModel (Geodigm Corporation)48, 56; scanner Aurius3D, utilizando o software Pointstream 3D image suite viewer9; software O3DM17; scanner a laser (3Shape R250)52; scanner de superfície 3D (VIVID 910i), com o software Rapidform 200666; 3D scanner a laser Roland LPX-250 com o software Dr. Picza 332; scanner R250 associado ao software da empresa ESM digital solutions1; scanner de superfície a laser 3Shape D-250, associado ao software 3Shape Sewer Scan10, 21, 52, 62 e o scanner de superfície a laser 3Shape R-700, com o software OrthoAnalyzer 3D12, 28. Todos os softwares e seus respectivos scanners passaram por testes de acurácia, confiabilidade e reprodutibilidade e foram aprovados por meio de estudos científicos, podendo ser utilizados com segurança clinicamente e para pesquisas na odontologia, mais especificamente na ortodontia. Person et al.52, 2009, compararam a exatidão de impressões clínicas 32 simuladas de réplicas de gesso, utilizando digitalização e análise virtual tridimensional. Incisivos mandibulares, caninos e molares foram preparados para coroas totais, em um modelo artificial. Esse modelo foi replicado e vazado com gesso especial, e também foram relializadas impressões deste separadamente. Em seguida, os modelos de gesso foram digitalizados e também as impressões, por meio de um scanner a laser (3Shape D-250), para serem criados modelos virtuais. Assim, as discrepâncias encontradas entre determinados pontos nos preparos foram medidas, por meio de um software, e os dois métodos foram comparados. Os autores observaram que não houve nenhuma diferença estatisticamente significante na precisão entre as impressões digitalizadas e as réplicas de gesso digitalizadas, comprovando grande confiabilidade de ambos os métodos. Asquith e Mclntyre10, 2012, avaliaram a validade da utlilização de modelos digitais para medidas da relação dos arcos dentários, em pacientes com fissura labial unilateral e palatina aos 5 anos de idade. Trinta pares de modelos de pacientes com fissura labial unilateral e palatina aos 5 anos de idade foram obtidos, em seguida esses modelos foram escaneados com a utilização do scanner 3Shape D-250. Medidas virtuais foram realizadas, seguindo um índice específico para se avaliar a relação oclusal de pacientes com fissura labial unilateral e palatina aos 5 anos de idade. As mesmas medidas também foram realizadas diretamente nos modelos de gesso. Os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante, entre as medidas realizadas com o software digital e nos modelos de gesso, tornando os modelos digitais válidos para serem utilizados na avaliação dos arcos dentários, em pacientes com fissura labial unilateral e palatina. Sousa et al.62,em 2012, realizaram uma pesquisa para determinar a acurácia e a reprodutibilidade nas medidas de comprimento e largura de arcos dentários, obtidas com o scanner de superfície a laser 3Shape D-250. Vinte modelos dentários ortodônticos foram obtidos e mensurados, manualmente com um paquímetro digital e também por meio de de imagens virtuais, por meio de um software denominado 3Shape Sewer Scan. Em cada par de modelos foram marcados 50 pontos anatômicos, totalizando 11 medidas transversais em cada modelo. Os autores observaram que nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada entre as medidas físicas e digitais dos modelos, tornando o scanner de superfície a laser 3Shape confiavel para medidas de largura e comprimento de arcos dentários. Flugge et al.21, 2013, avaliaram a precisão de um escaneamento 33 intrabrucal sob condição clínica (iTero) em comparação com a precisão extrabucal digitalizada. Um paciente foi escaneado intra-oralmente com o sistema iTero, em seguida os seus modelos de gesso foram escaneados também com o mesmo sistema, e com o scanner de superfície a laser 3Shape D-250. Os modelos foram alinhados, com posicionamento padronizado e suas superfícies foram mapeadas. Um segundo processamento de escaneamento foi realizado, seguido de um novo alinhamento e posicionamento dos modelos, e para se avaliar a precisão, os desvios entre os modelos correspondentes, no primeiro e segundo escaneamento, foram comparados. Os resultados demonstraram a maior precisão com o escaneamento utilizando o scanner 3Shape, seguido do escaneamento extrabucal iTero e, por fim, uma menor precisão no escaneamento intra oral. Todos os métodos podem ser usados para o planejamento e tratamento com dispositivos dento-suportados, porém o escaneamento com o iTero apresentou menor acurácia que o escaneamento com o scanner D-250. Hayashi et al.28, em 2013, avaliaram a acurácia e a reprodutibilidade do escaneamento de 5 pares de modelos de gesso com o scanner de superfície a laser R-700 (3shape, Copenhagen, Denmark) comparando-o com as características obtidas nos modelos 3D padrão ouro criados pelo scanner SLP250 Laser Probe (Laser Design, Detroit, Mich). Os pares de modelos de gesso foram escaneados com os dois scanners pelo mesmo operador. Foram avaliadas a estabilidade de forma, distorção e tendência de ampliação ou redução, e foi observado que o scanner R700 apresentou uma precisão e cofiabilidade considerável com relação ao padrão ouro, podendo ser utilizado clinicamente. Até o momento, não há pesquisas científicas que avaliem as alterações dimensionais, utilizando modelos digitais, em pacientes submetidos ao tratamento da mordida aberta. Desta forma, o objetivo desta pesquisa foi avaliar as alterações dimensionais dos arcos dentários antes e após um ano do tratamento da mordida aberta, em modelos digitais utilizando o scanner de superfície a laser 3Shape R-700, com o software OrthoAnalyzer 3D versão 2013, e também comparar os resultados das alterações obtidas entre os dois métodos de tratamento realizados: grade palatina fixa e grade palatina removível. 34 3 PROPOSIÇÃO Este estudo teve como objetivo: Avaliar as alterações dimensionais dos arcos dentários em modelos digitais antes e após um ano do tratamento da mordida aberta com a grade palatina fixa e removível. 35 4 ARTIGO AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DENTOALVEOLARES EM MODELOS DIGITAIS DE PACIENTES COM MORDIDA ABERTA ANTERIOR TRATADOS COM GRADE PALATINA FIXA E REMOVÍVEL RESUMO Objetivo: Avaliar as alterações dimensionais dos arcos dentários em modelos digitais antes e após um ano do tratamento da mordida aberta com grade palatina fixa e removível. Material e Métodos: A amostra foi composta por 41 pacientes do arquivo da disciplina de Ortodontia da UNOPAR, de ambos os gêneros, leucodermas, em fase de dentadura mista, com idades entre 7 a 10 anos, relação molar de Classe I de Angle, trespasse vertical negativo de pelo menos 1 mm. A amostra foi dividida em dois grupos: GF (n=23): indivíduos tratados com grade palatina fixa, com idade média inicial de 8,4 anos (DP = 0,8) e GR (n=18): indivíduos tratados com grade palatina removível, com idade média inicial de 8,4 anos (DP = 0,7). Os modelos de gesso iniciais (T1) e após um ano de tratamento (T2) foram digitalizados em um scanner 3D 3Shape R700 (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca), reproduzindo uma imagem tridimensional digitalizada, sobre a qual foram realizadas medidas utilizando o software OrthoAnalyzer™ 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca) versão 2013, por um examinador previamente calibrado. As variáveis avaliadas foram: perímetro e comprimento dos arcos dentários superior e inferior, inclinação dos incisivos superiores, desenvolvimento vertical dentoalveolar superior e inferior, altura dos incisivos superiores, trespasse horizontal, trespasse vertical e distâncias transversais entre os primeiros molares permanentes superiores e inferiores. A avaliação do erro intraexaminador foi realizada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI), BlandAltman e pelo teste t pareado. Para comparação entre os grupos ao início (T1), final (T2) e a diferença (T2-T1) foi utilizado teste t, com nível de significância de 5%. Resultados: Em T1, na comparação entre os grupos, foi possível observar resultados semelhantes em todas as variáveis avaliadas. As comparações entre T1 e T2 para o mesmo grupo demonstraram algumas diferenças estatisticamente significantes, porém a comparação em T2, entre os grupos, não demonstrou diferença, revelando uma redução média da mordida aberta de 3,68mm. Em T2-T1 foram observadas diferenças entre os grupos referente ao desenvolvimento vertical dentoalveolar e overjet. Conclusão: Pode-se concluir que os protocolos de tratamento empregados demonstraram haver características dentoalveolares similares produzidas pelos dois dispositivos utilizados (grade palatina fixa e grade palatina removível), contribuindo desta forma para a redução da mordida aberta anterior, sem diferenças significantes nos efeitos gerados pelos aparelhos durante o período estudado. Palavras-chave: Mordida Aberta; Ortodontia; Modelos Dentários. 36 ABSTRACT: Objective: To evaluate the dimensional changes of dental arches on digital models before and after one year of treatment of open bite with fixed and removable palatal crib. Material and Methods: The sample was composed of 41 patients of the Orthodontic UNOPAR, of both genders, caucasians, mixed dentition, aged 7-10 years, Angle Class I molar relationship, negative overbite of at least 1 mm. The sample was divided into two groups: GF (n = 23): patients treated with fixed palatal crib, with an initial mean age of 8.36 years (SD = 0.84) and GR (n = 18): patients treated with removable palatal crib, with an initial mean age of 8.42 years (SD = 0.73). Models of initial cast and after one year of treatment were scanned by a 3D scanner 3Shape R700 (3Shape A / S, Copenhagen, Denmark), reproducing a three-dimensional scanned image, on which measurements were performed by using the OrthoAnalyzer ™ 3D software ( 3Shape A / S, Copenhagen, Denmark) version 2013, by one calibrated examiner. The evaluated variables were: perimeter and length of the upper and lower dental arches, inclination of the upper incisors, vertical dentoalveolar development upper and lower, height of the upper incisors, overjet, overbite and transverse distances between the upper and lower first permanent molars. The evaluation of intra examiner error was performed by intraclass correlation coefficient (ICC) and Bland-Altman and for the verification of systematic error was performed paired t test. For comparison between groups t test was used, with a significance level of 5%. Results: In T1, in the comparison between groups, was possible to observe similar results in all variables. The comparisons between T1 and T2 for the same group showed some statistically significant differences, but the comparison in T2, between groups, showed no difference, revealing an average reduction of open bite of 3,68mm. In T2-T1 differences were observed between the groups regarding the dentoalveolar vertical development and overjet. Conclusion: It can be concluded that employees treatment protocols demonstrated a similar dentoalveolar characteristics produced by the two devices used (fixed palatal crib and removable palatal crib), thus contributing to the reduction of anterior open bite, with no significant differences in the effects generated by appliances during the study period. Key words: Open Bite; Orthodontics; Dental Models. INTRODUÇÃO A mordida aberta anterior pode ser definida como a presença de um trespasse vertical negativo entre as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores, com os dentes posteriores em oclusão6, 42. Sua prevalência pode variar de 11,2% a 18,5%35, 56, estando em torno de 17% nos indivíduos com dentadura mista 5, 16. Diversos fatores estão envolvidos em sua etiologia, podendo ser desenvolvida como resultado da realização de hábitos deletérios, tais como: sucção de polegar, sucção de chupeta6, respiração bucal e interposição lingual ou labial7, e alguns fatores de ação local, como anquilose dentária e distúrbios de erupção 28, além da influência 37 dos fatores genéticos63. Apesar das diversas opções terapêuticas para a mordida aberta anterior existentes na literatura, ainda não existe um conhecimento com relação às alterações tridimensionais maxilares e mandibulares, provocadas pela aplicação destes métodos na fase de dentadura mista. Sendo assim, as grades palatinas fixa e removível são recursos que podem ser utilizado com a finalidade de remoção do hábito, atuando como aparelhos recordatórios na fase de dentadura mista 63, 64. Vários estudos foram realizados para avaliar a efetividade das grades palatinas, tanto fixas quanto removíveis, relatando seus efeitos pós tratamento, por meio de medidas realizadas em telerradiografias ou em modelos de gesso manualmente15, 20, 30, 45, 47, 61, 63, 64. Villa e Cisneros64, 1997, observaram em modelos de gesso as mudanças na dentição em pacientes com sucção digital tratados com grade palatina, porém as limitações destas medidas manuais continuam impedindo a observação destas mudanças de uma forma mais minusciosa e precisa. As avaliações nas radiografias e nos modelos de gesso não permitem a realização de certas medidas com maior riqueza de detalhes, devido a limitações dos recursos as quais passam a ser mais reduzidas com a utilização de modelos digitalizados 23. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar, em modelos digitais, as alterações dimensionais dos arcos dentários antes e após um ano do tratamento da mordida aberta de pacientes tratados com a grade palatina fixa e grade palatina removível. MATERIAL E MÉTODOS Material Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Norte do Paraná / Plataforma Brasil (Parecer n. 671.085) (Anexo A). A amostra para execução deste trabalho foi composta por documentações do arquivo da disciplina de Ortodontia da UNOPAR. Os critérios de inclusão dos pacientes foram: Relação molar de Classe I de Angle, com trespasse vertical a Dentadura mista; partir de -1 mm; 38 Entre 7 a 10 anos de idade, com os primeiros molares permanentes em oclusão; Leucodermas; Ausência de apinhamento severo; Forma do arco aceitável e ausência de mordida cruzada posterior. Para obtenção da amostra deste estudo, foram avaliadas aproximadamente 4700 crianças, das escolas municipais de Londrina, após a autorização da Secretária de Educação do Município. As crianças foram examinadas nas escolas, em ambiente aberto, com uso de espátula de madeira. Foi realizado o cálculo amostral, para verificar a quantidade de crianças necessárias para se obter uma amostra considerável. O tamanho da amostra de cada grupo foi calculado, por meio do programa Excell versão 2013, com um nível de significância alfa de 0,05 e beta de 0,2 para atingir um poder de 80% detectando uma diferença média de 2,1 mm entre os grupos, com um desvio padrão de 1,69mm 14, constatando-se a necessidade de 16 pacientes por grupo. Os indivíduos selecionados foram divididos em dois grupos, sendo o grupo GF correspondente a vinte e três indivíduos tratados com grade palatina fixa (Figura 1), com idade média inicial de 8,4 anos (DP 0,8), sendo 17 indivíduos do gênero feminino e 6 indivíduos do gênero masculino, e o grupo GR correspondente a dezoito indivíduos tratados com grade palatina removível (Figura 2), com idade media inicial de 8,4 anos (DP 0,7), sendo 8 indivíduos do gênero feminino e 10 indivíduos do gênero masculino. Os aparelhos para ambos os grupos foram confeccionados pelo mesmo protético, em um mesmo laboratório. Para avaliação das alterações dimensionais dos arcos dentários dos 41 pacientes, utilizou-se os modelos de gesso iniciais (T1), pré tratamento, e finais (T2), após 1 ano de tratamento. 39 Figura 1 – Grade Palatina Fixa Fonte: Arquivo Ortodontia/ UNOPAR Figura 2: Grade Palatina Removível Fonte: Arquivo Ortodontia/ UNOPAR Métodos Escaneamento e avaliação dos modelos ortodônticos Os modelos de gesso foram digitalizados por um scanner 3D 3Shape R700 (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca), desenvolvido para escaneamento em alta precisão, reproduzindo uma imagem tridimensional digitalizada, sobre a qual foram realizadas medidas. O tempo de escaneamento dura em torno de doze minutos e os modelos de gesso foram capturados separadamente e em oclusão. No microcomputador acoplado ao scanner, a imagem foi salva em formato SLT, compatível com o sistema operacional Windows e softwares específicos para imagens tridimensionais (Figura 3). 40 Figura 3: Scanner 3Shape R700 (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca) “Do autor (2015)” Após a digitalização, os modelos iniciais (T1) e após um ano de tratamento (T2) foram avaliados pelo método digital no software OrthoAnalyzer™ 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca) versão 2013, por um examinador previamente calibrado. As seguintes variáveis foram realizadas: Perímetro dos arcos dentários superior e inferior O perímetro dos arcos dentários foi mensurado em T1 e T2, por meio de distâncias lineares. As medidas estão descritas na Tabela 1 e foram padronizadas seguindo os mesmos pontos e segmentos, tanto para o arco superior (Figura 4) quanto inferior (Figura 5). Na ausência de ponto de contado entre os dentes, utilizou-se o ponto correspondente à distância média entre as faces proximais destes. 41 Tabela 1 – Descrição dos segmentos a serem mensurados no perímetro do arco maxilar e mandibular SIGLA DESCRIÇÃO SEGMENTO SUPERIOR D16-53 Distância entre o ponto de contato mesial do primeiro molar permanente superior direito (16) ao ponto de contato mesial do canino decíduo superior direito (53). D53-11 Distância entre o ponto de contato mesial do canino decíduo superior direito (53) ao ponto de contato mesial do incisivo central permanente superior direito (11). D21-63 Distância entre o ponto de contato mesial do incisivo central permanente superior esquerdo (21) até o ponto de contato mesial do canino decíduo superior esquerdo (63). D63-26 Distância entre o ponto de contato mesial do canino decíduo superior esquerdo (63) ao ponto de contato mesial do primeiro molar permanete superior esquerdo (26). SEGMENTO INFERIOR D46-83 Distância entre o ponto de contato mesial do primeiro molar permanente inferior direito (46) ao ponto de contato mesial do canino decíduo inferior direito (83). D83-41 Distância entre o ponto de contato mesial do canino decíduo inferior direito (83) ao ponto de contato mesial do incisivo central permanente inferior direito (41). D31-73 Distância entre o ponto de contato mesial do incisivo central permanente inferior esquerdo (31) até o ponto de contato mesial do canino decíduo inferior esquerdo (73). D73-36 Distância entre o ponto de contato mesial do canino decíduo inferior esquerdo (73) ao ponto de contato mesial do primeiro molar permanete inferior esquerdo (36). “Do autor (2015)” Os modelos foram girados e visualizados sob diversas perspecticas, bem como aproximados pela ferramenta “zoom”, para facilitar a definição dos pontos2, 3, 37, 43, 49. Após a demarcação destes, no software, foi realizada automaticamente a determinação das distâncias transversais. 42 Figura 4. Perímetro do arco dentário superior. Verde: D16-53, Rosa: D53-11, Azul: D21-63, Amarelo: D63-26 . “Do autor (2015)” Figura 5. Perímetro do arco dentário inferior. Verde: D46-83, Rosa: D83-41, Azul: D31-73, Amarelo: D73-36 “Do autor (2015)” 43 Comprimento dos arcos dentários superior e inferior Para mensurar essa variável nos arcos dentários superior e inferior, em T1 e T2, inicialmente, por meio de uma vista oclusal, foi traçada uma linha transversal passando pelo ponto de contato mesial dos primeiros molares permanentes2. Em seguida foi realizada uma medida linear milimétrica entre o ponto de contato dos incisivos centrais, ou o ponto médio entre eles, na margem gengival, na ausência do ponto de contato, com um ponto de intersecção perpendicular à linha traçada previamente entre os molares9, 17. Desta forma automaticamente pelo software, os comprimentos dos arcos obtidos dentários superior (Figura 6) e inferior (Figura 7). Figura 6. Comprimento do arco dentário superior “Do autor (2015)” foram 44 Figura 7. Comprimento do arco dentário inferior “Do autor (2015)” Inclinação dos incisivos superiores Esta variável foi obtida pelo valor observado na inclinação da coroa clínica do incisivo central superior direito, em relação a um plano horizontal de referência, em T1 e T2. Primeiramente, no modelo superior, foi definido o plano horizontal de referência, representado por uma medida linear formada pela união dos seguintes pontos: dois pontos correspondentes as pontas de cúspide mesio e distovestibulares do primeiro molar permanente superior direito, e um ponto corresponte a ponta de cúspide mesio-vestibular do primeiro molar permanente superior esquerdo (Figura 8)59. Posteriormente, em vista frontal, foi definida uma linha perpendicular ao plano horizontal de referência previamente determinado, partindo de um ponto médio cervical (mesio-distal) no dente 11 até este plano. Na sequência foi realizada uma medida angular entre uma linha oblíqua que passa tangente a 2/3 (terço cervical e médio) da face vestibular dos incisivo central superior direito, com uma linha paralela 45 ao plano horizontal, simulando a transferência deste plano sobre a superfície do dente no terço médio (Figura 9)13, 64. Quanto maior o valor do ângulo observado, menos vestibularizado estava o incisivo central superior direito. Quanto menor o valor do ângulo, mais vestibularizado estava este dente. Figura 8. Plano horizontal de referência “Do autor (2015)” Figura 9. Ângulo de inclinação dos incisivos superiores (vermelho) “Do autor (2015)” 46 Desenvolvimento vertical dentoalveolar superior e inferior Após estabelecido o plano horizontal de referência no modelo superior59, em uma vista frontal, foi realizada uma medida linear milimétrica entre o ponto de contato dos incisivos centrais superiores, ou o ponto médio entre eles, na ausência do ponto de contato, com um ponto de intersecção perpendicular a este plano horizontal previamente traçado. Esta avaliação foi realizada automaticamente pelo software e mostra a distância vertical dos processos alveolares superiores, com relação ao plano horizontal de referência (Figura 10). Após este procedimento, foi realizada outra medida linear milimétrica entre o ponto de contato dos incisivos centrais inferiores, ou o ponto médio entre eles, com um ponto de intersecção perpendicular ao plano horizontal de referência, para determinar o valor da distância vertical dos processos alveolares inferiores (Figura 11) 33, 44. Figura 10. Desenvolvimento vertical dentoalveolar superior “Do autor (2015)” Figura 11. Desenvolvimento vertical dentoalveolar inferior “Do autor (2015)” 47 Altura dos incisivos superiores A avaliação desta variável foi realizada por vestibular em uma vista frontal, nos dentes 11 e 21, por meio de uma medida linear vertical unindo dois pontos: ponto médio (mésio-distal) da borda incisal da coroa clínica e ponto médio (mésiodistal) da margem cervical da mesma. O valor foi gerado pela formação de uma linha paralela ao longo eixo da coroa clínica destes dentes. As medidas foram feitas em T1 e T2 e os valores lineares dessas variaveis foram gerados automaticamente pelo software1, 9 (Figura 12). Figura 12. Altura dos incisivos superiores “Do autor (2015)” Overjet (trespasse horizontal) Os modelos em oclusão foram posicionados em vista frontal e lateral e ampliados na tela, para facilitar e melhorar a precisão das medições. O trespasse horizontal foi medido em T1 e T2 a partir da demarcação de dois pontos, um no ponto médio (mésio-distal) da borda incisal do incisivo central superior mais proeminente e outro no ponto médio (mésio-distal) da borda incisal do incisivo central inferior antagonista1, 17, 23, 43, 53. Em seguida, o valor do trespasse horizontal foi determinado automaticamente, por meio de uma ferramenta do software, denominada “overjet/overbite” (Figura 13). 48 Figura 13. Overjet (vermelho) “Do autor (2015)” Overbite (trespasse vertical) Para mensurar o trespasse vertical, os modelos em oclusão foram posicionados em uma vista frontal e ampliados na tela, para facilitar e melhorar a precisão das medições. O trespasse vertical foi medido em T1 e T2 a partir da demarcação de dois pontos, um no ponto médio (mésio-distal) da borda incisal do incisivo central superior e outro no ponto médio (mésio-distal) da borda incisal do incisivo central inferior1, 17, 23, 43, 53. Foram eleitos os incisivos, superior e inferior, que apresentaram maior trespasse inicial, sendo utilizados em T2 os mesmo dentes de referência35. Em seguida, o valor do trespasse vertical automaticamente, por meio de uma ferramenta do software, denominada “overjet/overbite” (Figura 14). 49 Figura 14. Overbite (vermelho) “Do autor (2015)” Distâncias transversais inter primeiros molares permanentes Para mensurar as distâncias inter primeiros molares permanentes superiores e inferiores em T1 e T2, foram marcados pontos específicos para cada molar, bilateralmente, referente às pontas de cúspide vestibulares e à região cervical destes1, 49, 57. Os pontos localizados na região cervical dos dentes apresentavam duas referências para serem demarcados, são elas: o sulco palatino para molares superiores e o sulco lingual para molares inferiores. A união destes pontos formou medidas lineares geradas automaticamente pelo software, determinando assim o valor das distâncias transversais intermolares superiores (Figura 15) e inferiores (Figura 16). Estes pontos e medidas lineares estão descritos na Tabela 2. 50 Figura 15. Distâncias inter primeiros molares permanentes superiores. Azul: CMV1626, Roxo: CDV16-26, Branco: CP16-26 “Do autor (2015)” Figura 16. Distância inter primeiros molares permanentes inferiores. Azul: CMV4636, Roxo: CDV46-36, Branco: CL46-36 “Do autor (2015)” 51 Tabela 2 – Descrição dos segmentos a serem mensurados na distância inter primeiros molares permanentes superiores e inferiores SIGLA DESCRIÇÃO DO SEGMENTO SEGMENTO SUPERIOR CMV16-26 Distância entre o ponto localizado na ponta da cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior direito (16), ao ponto localizado na ponta da cúspide mesio-vestibular do primeiro molar permanente superior esquerdo (26). CDV16-26 Distância entre o ponto localizado na ponta da cúspide distovestibular de primeiro molar permanente superior direito (16), ao ponto localizado na ponta da cúspide disto-vestibular de primeiro molar permanente superior esquerdo (26). CP16-26 Distância entre o ponto localizado na cervical palatina do primeiro molar permanente superior direito (16) ao ponto localizado na cervical palatina do primeiro molar permanente superior esquerdo (26). SEGMENTO INFERIOR CMV46-36 Distância entre o ponto localizado na ponta da cúspide mesiovestibular de primeiro molar permanente inferior direito (46), ao ponto localizado na ponta da cúspide mesio-vestibular de primeiro molar permanente inferior esquerdo (36). CDV46-36 Distância entre o ponto localizado na ponta da cúspide distovestibular de primeiro molar permanente inferior direito (46), ao ponto localizado na ponta da cúspide disto-vestibular de primeiro molar permanente inferior esquerdo (36). CL46-36 Distância entre o ponto localizado na cervical lingual do primeiro molar permanente inferior direito (46) ao ponto localizado na cervical lingual do primeiro molar permanente inferior esquerdo (36). “Do autor (2015)” 52 Análise Estatística Erro do método Para verificar a calibração do examinador, 30 dias após a primeira avaliação foram repetidas as medidas de 30% da amostra, totalizando 1150 medidas realizadas em 25 pares de modelos de gesso selecionados aleatoreamente. Os erros foram avaliados por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e BlandAltman e teste t pareado, com nível de significância de 5% (p<0,05). O teste CCI é uma estimativa da fracção da variabilidade total de medidas devido a variações entre as mensurações. Segundo Fleiss18,1986, a presença de um CCI menor 0,4 configura uma correlação pobre entre as medidas, já se o valor é maior ou igual a 0,4 e menor do que 0,75, a correlação pode ser interpretada como satisfatória, e quando o valor é maior ou igual a 0,75, representa uma correlação excelente. Bland e Altman 11,1986, propõem que se calculem limites de concordância a partir das diferenças encontradas, sendo a média e o desvio padrão dessas diferenças a base para os cálculos destes limites (limites superior e inferior). Comparação dos grupos Para avaliar a normalidade das variáveis mensuradas, foi realizado o teste Kolmogorov-Smirnov. Devido a constatação de distribuição normal foram utilizados testes paramétricos. Comparação entre os grupos Para verificar a existência de diferença estatisticamente significante entre as medidas dentoalveolares iniciais (T1), finais (T2) e as alterações (T2-T1) entre os dois grupos foi utilizado o teste t. Todas as análises estatísticas foram realizadas pelos programas Statistica (Statistica 7.0, Statistical Software for Windows Version 7.0), com nível de significância de 5%. 53 RESULTADOS A Tabela 3 apresenta os resultados do erro intraexaminador. Nenhuma das 23 variáveis avaliadas apresentou erro sistemático estatisticamente significante. O Coeficiente de Correlação Intraclasse apresentou variações de 0,98 a 1, demonstrando uma excelente18 concordância entre os métodos para este tipo de avaliação, assim como o valor de Bland e Altman11, que apresentou pouquíssima variação nos limites superior (0,19 a 1,31) e inferior (0,03 a 0,26). Esses resultados demonstram que todas as variáveis estudadas foram precisas e coerentes, certificando a calibração do examinador. Tabela 3 – Média, desvio padrão (DP) e diferença da primeira e segunda avaliação (milímetros e graus). Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), Bland-Altman e erro sistemático (teste t pareado) Erro VARIÁVEIS 1ª Avaliação 2ª Avaliação Dif. CCI BlandSistemático (teste t pareado) Altman Média DP Média DP Lim. Lim. Sup. Inf. Per. Sup.(mm) 75,70 5,30 75,78 5,35 0,08 0,99 1,31 0,21 0,589 Per. Inf.(mm) 67,75 4,93 67,87 4,77 0,12 0,99 1,03 0,13 0,332 Compr. Sup.(mm) 27,82 2,37 27,84 2,43 0,02 1 0,38 0,06 0,622 Compr. Inf.(mm) 22,59 2,20 22,59 2,20 0 1 0,33 0,07 0,925 Incl. Sup. (°) 79,29 5,46 79,28 5,63 -0,01 1 1,08 0,23 0,916 Des. Vert. Sup.(mm) 6,57 2,35 6,57 2,37 0 0,99 0,55 0,12 0,96 Des. Vert. Inf. 2,82 2,08 2,89 2,05 0,07 0,99 0,43 0,03 0,175 Altura ISd(mm) 8,59 1,34 8,57 1,32 -0,02 1 0,19 0,06 0,182 Altura ISe(mm) 8,71 1,17 8,64 1,15 -0,07 0,98 0,54 0,17 0,178 Overjet(mm) 5,00 1,69 4,97 1,73 -0,03 0,99 0,52 0,13 0,544 Overbite(mm) -1,27 2,69 -1,26 2,70 0,01 1 0,28 0,05 0,686 CMV 16-26(mm) 51,03 2,75 51,03 2,75 0 0,99 0,68 0,14 0,995 CDV 16-26(mm) 53,36 2,58 53,28 2,66 -0,08 0,99 0,80 0,23 0,276 CP 16-26(mm) 35,12 2,80 35,09 2,73 -0,03 1 0,35 0,10 0,257 CMV 46-36(mm) 44,78 2,71 44,75 2,71 -0,03 0,99 0,81 0,19 0,743 CDV 46-36(mm) 46,28 2,52 46,18 2,65 -0,1 0,99 0,86 0,26 0,208 CL 46-36(mm) 33,63 1,76 33,64 1,80 0,01 1 0,32 0,05 0,644 *Significante para p<0,05 Lim. Sup: Limite superior; Lim. Inf.: Limite inferior “Do autor (2015)” Considerando o conjunto de planos e linhas de referência utilizados, foram interpretadas 23 grandezas tridimensionais, sendo 22 lineares e 1 angular. Essas variáveis possibilitaram a avaliação de alterações dentoalveolares e esqueléticas, com a finalidade de comparar a similaridade entre os grupos ao início e 54 final do período experimental. Na Tabela 4 é possível observar uma homogeneidade entre os gêneros feminino e masculino e a idade inicial nos grupos GF e GR. Tabela 4 – Caracterização da população do estudo quanto ao gênero (Qui-Quadrado) e idade (teste t). VARIÁVEIS GF (n=23) GR (n=18) P GÊNERO MASCULINO 6 (26,08%) 10 (55,55%) 0,055 FEMININO 16 (73,91%) 8 (44,44%) IDADE MÉDIA ± DP 8,4 ± 0,8 8,4 ± 0,7 0,829 *Significante para p<0,05 “Do autor (2015)” Com relação à comparação intergrupos das variáveis mensuradas no início do tratamento (T1), não houve diferença significante entre os grupos GF e GR (Tabela 5). Tabela 5 – Comparação intergrupos inicial (T1) quanto às variáveis estudadas: Média, Desvio-padrão (DP) e Teste t (p) VARIÁVEIS Per. Sup. (mm) Per. Inf.(mm) Compr. Sup.(mm) Compr. Inf.(mm) Incl. Sup. (°) Des. Vert. Sup.(mm) Des. Vert. Inf. Altura ISd(mm) Altura ISe(mm) Overjet(mm) Overbite(mm) CMV 16-26(mm) CDV 16-26(mm) CP 16-26(mm) CMV 46-36(mm) CDV 46-36(mm) CL 46-36(mm) *Significante para p<0,05 “Do autor (2015)” GF (n=23) Média DP 75,99 5,07 78,37 4,56 27,87 2,32 22,98 1,98 79,56 4,80 7,18 2,31 3,27 2,16 7,89 1,45 8,02 1,41 4,71 1,37 -2,95 1,60 50,43 2,69 52,74 2,67 34,62 2,54 44,37 2,65 45,94 2,69 33,28 1,78 GR (n=18) Média DP 78,60 4,29 70,78 4,07 29,15 2,09 24,07 2,20 77,03 4,79 7,95 2,31 2,54 1,45 8,15 1,46 8,08 1,57 4,88 1,94 -3,00 1,43 51,92 2,49 54,18 2,51 35,91 2,77 45,23 2,20 47,04 2,77 33,63 2,13 p 0,495 0,645 0,077 0,106 0,104 0,301 0,231 0,576 0,894 0,740 0,917 0,079 0,089 0,129 0,281 0,212 0,564 55 Já na comparação intragrupos, inicial (T1) e após um ano de tratamento (T2), verificou-se que o grupo GF apresentou uma redução no perímetro do arco inferior, passando de 68,37mm para 66,77mm, como também uma redução no comprimento do arco inferior, de 22,98mm para 22,07mm (Tabela 6). Ainda nesta tabela, foi possível observar um aumento na altura dos incisivos centrais superiores, direito (1,11mm) e esquerdo (1mm), e uma alteração significante no desenvolvimento vertical inferior em direção ao plano horizontal de referência, com crescimento de 1,66mm, representando um desenvolvimento no sentido anti-horário dos processos dentoalveolares inferiores. Houve correção do overbite dos indivíduos, com redução na mordida aberta de -2,95mm para +0,57mm, além de um aumento significativo nas distâncias tranversais entre os primeiros molares permanentes superiores, nos segmentos entre as cúspides mésio-vestibulares (0,54mm) e disto-vestibulares (0,45mm). Tabela 6 – Comparação inicial e final grupo Grade Fixa, teste t pareado (p) VARIÁVEIS Per. Sup. (mm) Per. Inf.(mm) Compr. Sup.(mm) Compr. Inf.(mm) Incl. Sup. (°) Des. Vert. Sup.(mm) Des. Vert. Inf. Altura ISd(mm) Altura ISe(mm) Overjet(mm) Overbite(mm) CMV 16-26(mm) CDV 16-26(mm) CP 16-26(mm) CMV 46-36(mm) CDV 46-36(mm) CL 46-36(mm) T1 Média 75,99 68,37 27,87 22,98 79,56 7,18 3,27 7,89 8,02 4,71 -2,95 50,43 52,74 34,62 44,37 45,94 33,28 T2 DP 5,07 4,56 2,32 1,98 4,80 2,31 2,16 1,45 1,41 1,37 1,60 2,69 2,67 2,54 2,65 2,69 1,78 Média 75,61 66,77 27,36 22,07 78,82 6,34 1,61 9,00 9,02 5,27 0,57 50,97 53,19 34,77 44,56 45,95 33,36 p DP 4,98 4,33 2,49 1,99 5,33 3,07 2,62 1,05 1,05 1,90 2,02 2,90 2,69 2,72 2,55 2,11 1,78 0,256 0,028* 0,191 0,001* 0,535 0,127 0,000* 0,000* 0,000* 0,068 0,000* 0,002* 0,004* 0,290 0,257 0,984 0,565 *Significante para p<0,05 “Do autor (2015)” O grupo Grade Removível (GR) apresentou redução no perímetro do arco superior de 78,60mm para 77,68mm e, do arco inferior, de 70,78mm para 69,37mm. Além disso, houve de uma redução no comprimento dos arcos superior e inferior, de 29,15mm para 27,81mm e 24,07mm para 23,19mm respectivamente 56 (Tabela 7). Ao contrário do grupo Grade Fixa, aonde foi observado uma redução no valor do desenvolvimento vertical inferior, este grupo apresentou uma alteração no valor do desenvolvimento vertical superior em direção ao plano horizontal de referência, aumentando em 1,35mm, o que representa um desenvolvimento no sentido horário dos processos dentoalveolares superiores. Também foi possível notar um aumento na altura dos incisivos centrais superiores direito (0,95mm) e esquerdo (1,13mm). Com relação a mordida aberta inicial representada pela variável Overbite, verifica-se uma correção de -3,00mm para 0,84mm. Houve também um aumento significativo nas distâncias tranversais entre os primeiros molares permanentes superiores, nos segmentos entre as cúspides mésio-vestibulares (0,53mm), distovetibulares (0,47mm), e margens cervicais palatinas das coroas clínicas destes (0,48mm), como também um aumento na distância transversal entre as cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares inferiores (0,35mm) (Tabela 7). Tabela 7 – Comparação inicial e final grupo Grade Removível, teste t pareado (p) VARIÁVEIS Per. Sup. (mm) Per. Inf.(mm) Compr. Sup.(mm) Compr. Inf.(mm) Incl. Sup. (°) Des. Vert. Sup.(mm) Des. Vert. Inf. Altura ISd(mm) Altura ISe(mm) Overjet(mm) Overbite(mm) CMV 16-26(mm) CDV 16-26(mm) CP 16-26(mm) CMV 46-36(mm) CDV 46-36(mm) CL 46-36(mm) T1 Média 78,60 70,78 29,15 24,07 77,03 7,95 2,54 8,15 8,08 4,88 -3,00 51,92 54,18 35,91 45,23 47,04 33,63 T2 DP 4,29 4,07 2,09 2,20 4,79 2,31 1,45 1,46 1,57 1,94 1,43 2,49 2,51 2,77 2,20 2,77 2,13 Média 77,68 69,37 27,81 23,19 78,48 6,60 2,00 9,10 9,21 4,48 0,84 52,45 54,65 36,39 45,58 47,28 33,89 P DP 4,36 3,59 2,14 1,72 5,76 2,33 1,92 1,09 1,07 1,46 2,24 2,63 2,66 2,80 2,00 2,57 1,95 0,025* 0,008* 0,000* 0,001* 0,259 0,000* 0,052 0,000* 0,000* 0,176 0,000* 0,044* 0,022* 0,023* 0,020* 0,430 0,093 *Significante para p<0,05 “Do autor (2015)” Após um ano de tratamento (T2), também não foi encontrada nenhuma diferença estatisticamente significante entre os grupos (Tabela 8). 57 Tabela 8 – Comparação intergrupos final (T2) quanto às variáveis estudadas: Média (M), Desvio-padrão (DP) e Teste t (p) VARIÁVEIS Per. Sup.(mm) Per. Inf.(mm) Compr. Sup.(mm) Compr. Inf.(mm) Incl. Sup. (°) Des. Vert. Sup.(mm) Des. Vert. Inf. Altura ISd(mm) Altura ISe(mm) Overjet(mm) Overbite(mm) CMV 16-26(mm) CDV 16-26(mm) CP 16-26(mm) CMV 46-36(mm) CDV 46-36(mm) CL 46-36(mm) GF (n=23) Méda DP 75,61 4,98 66,77 4,33 27,36 2,49 22,07 1,99 78,82 5,33 6,34 3,07 1,61 2,62 9,00 1,05 9,02 1,05 5,27 1,90 0,57 2,02 50,97 2,90 53,19 2,69 34,77 2,72 44,56 2,55 45,95 2,11 33,36 1,78 GR (n=18) Média DP 77,68 4,36 69,37 3,59 27,81 2,14 23,19 1,72 78,48 5,76 6,60 2,33 2,00 1,92 9,10 1,09 9,21 1,07 4,48 1,46 0,89 2,27 52,45 2,63 54,65 2,66 36,39 2,80 45,58 2,00 47,28 2,57 33,89 1,95 p 0,588 0,439 0,545 0,070 0,847 0,771 0,610 0,767 0,571 0,159 0,635 0,102 0,094 0,071 0,177 0,077 0,373 *Significante para p<0,05 “Do autor (2015)” Na comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos, verificou-se diferença estatisticamente significante para as variáveis Desenvolvimento Vertical Inferior e Overjet. Para a variável Overbite (Tabela 9). 58 Tabela 9 – Comparação das diferenças intergrupos (T2-T1): Média (M), Desviopadrão (DP) e Teste t (p) VARIÁVEIS Per. Sup. (mm) Per. Inf.(mm) Compr. Sup.(mm) Compr. Inf.(mm) Incl. Sup. (°) Des. Vert. Sup.(mm) Des. Vert. Inf. Altura ISd(mm) Altura ISe(mm) Overjet(mm) Overbite(mm) CMV 16-26(mm) CDV 16-26(mm) CP 16-26(mm) CMV 46-36(mm) CDV 46-36(mm) CL 46-36(mm) GF (n=23) Média DP -0,38 1,60 -1,60 3,35 -0,52 1,88 -0,91 1,22 -0,74 5,76 -0,84 2,58 -1,66 1,89 1,11 0,66 1,00 0,73 0,56 1,44 3,51 2,00 1,30 1,53 0,98 6,34 0,43 2,95 0,66 2,54 -1,04 1,70 -1,19 1,75 GR (n=18) Média DP -0,92 1,53 -1,41 1,94 -1,34 0,99 -0,88 0,90 1,45 5,12 -1,34 1,20 -0,54 1,07 0,95 0,62 1,13 0,73 -0,40 1,16 3,88 2,17 0,64 1,45 -1,99 5,28 1,49 1,28 0,23 0,98 -1,15 0,77 -1,51 0,84 p 0,284 0,835 0,107 0,933 0,217 0,454 0,034* 0,439 0,580 0,029* 0,574 0,173 0,123 0,172 0,513 0,810 0,484 *Significante para p<0,05 “Do autor (2015)” DISCUSSÃO Considerações Da Amostra Este estudo avaliou o efeito das grades palatinas fixa e removível em indivíduos em crescimento e com mordida aberta anterior. Para a obtenção de melhores resultados, recomenda-se a intervenção entre o final da dentadura decídua e o início da dentadura mista. No presente estudo, os indivíduos foram tratados com idade média de 8,4 anos (Tabela 4), compatível com as médias encontradas nos estudos de Giuntini et al.20(8,4) e Cozza et al.15 (8,4), Torres et al.63 (8,3), Pedrin et al. 47 (8,3) e Cassis et al.14 (8,1). Assim observa-se que a idade para intervenção abordada nesta pesquisa está dentro da ideal recomendada, permitindo a instalação de aparelhos fixos ou removíveis com maior compreensão e colaboração dos pacientes, oferecendo assim maior segurança e resultados mais satisfatórios. Das 23 grandezas tridimensionais avaliadas neste trabalho, quando mensuradas antes do início do tratamento, nenhuma apresentou diferença estatisticamente significante entre os grupos (Tabela 5). Esta característica revela 59 que, após a seleção dos pacientes pelos critérios de inclusão, os grupos apresentavam-se semelhantes na fase pré-tratamento. Esses resultados são importantes, pois mostram que há compatibilidade entre os dois grupos, possibilitando a obtenção de resultados mais confiáveis e menos tendenciosos10, 31, 32, 52. Métodos Indubitavelmente, a melhor forma de se avaliar a morfologia dentoalveolar e as características oclusais dos pacientes seria por meio do exame clínico direto, pois permitiria melhor visualização dos detalhes e melhor entendimento da má oclusão em questão. Porém, além de apresentar limitações para a avaliação de algumas variáveis que envolvem regiões de dificil acesso direto, esse tipo de avaliação se torna inviável para pesquisas retrospectivas. Os modelos de estudo são registros tridimensionais dos arcos dentários e suas relações, obtidos portanto, pelos clínicos, como método adicional de diagnóstico, monitoramento dos efeitos do tratamento, e documentação, sendo utilizados também em pesquisas e no ensino, pois compõem a melhor forma de se avaliar os espaços oclusais em longo prazo9, 13, 38. A utilização de modelos de estudo digitais oferece uma série de vantagens como: a precisão e rapidez para obtenção dos dados de diagnóstico, o fácil acesso aos dados, a facilidade de armazenamento das informações, com redução do espaço físico no consultório, e a possibilidade de se dividir as informações via internet com outros profissionais38, 43. A manipulação destes modelos é feita por meio de softwares específicos, os quais apresentam validação científica, comprovando não haver diferenças estatisticamente significantes entre variáveis coletadas nos modelos digitais e variáveis mensuradas manualmente em modelos de gesso 23, 37, 39, 49, 53, 60, 66. O método desta pesquisa consistiu no escaneamento tridimensional de dois pares de modelos de gesso (scanner 3D 3Shape R700). Os modelos foram avaliados no software OrthoAnalyzer™ 3D (3Shape A/S, Copenhagen, Dinamarca) versão 2013, por um examinador previamente calibrado. Vale lembrar que tanto o scanner quanto o software utilizados apresentam acurácia e reprodutibilidade comprovados na literatura27, revelando considerável precisão e confiabilidade, o que permite a sua aplicabilidade clínica e em estudos científicos. 60 Erro Do Método Para a utilização dos modelos digitais em pesquisas científicas, tornase necessária a determinação do erro proveniente das mensurações digitais railizadas, tornando a pesquisa confiável. De acordo com Houston 29, 1983, as medições deveriam ser realizadas duas vezes. Porém, considerando que o número de casos varia de acordo com o desvio padrão da variável, 30% da amostra deveria ser medido novamente. Portanto, para verificar a calibração do examinador, 30 dias após a primeira avaliação, foram repetidas as medidas de 25 pares de modelos de gesso selecionados aleatoriamente. A metodologia necessita ser suficientemente precisa para permitir sua reprodução, por isso os resultados dos erros sistemáticos (teste t pareado), coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e Bland-Altman são importantes para determinar o valor da pesquisa e sua viabilidade para ser reproduzida por outros pesquisadores. O teste t pareado foi utilizado para comparar as variáveis obtidas em dois momentos, demonstrando que não houve diferença estatisticamente significante entre ambas (Tabela 3). O teste CCI é uma estimativa da fracção da variabilidade total de medidas devido a variações entre as mensurações, podendo definir uma correlação pobre, satisfatória ou excelente entre elas18. Já, o teste Bland e Altman11, envolve os limites superior e inferior de concordância a partir das diferenças encontradas. O valor de CCI variou de 0,98 a 0,1 demonstrando uma excelente concordância e confiabilidade entre os métodos para este tipo de avaliação, assim como o valor de Bland e Altman, que apresentou pouquíssima variação nos limites superior (0,19 a 1,31) e inferior (0,03 a 0,26) (Tabela 3). Observa-se, portanto, uma adequada precisão e padronização das mensurações, decorrentes do treinamento prévio realizado no examinador. Discussão Dos Resultados Compatibilidade entre os grupos Uma vez que este estudo envolve pacientes em período ativo de crescimento, é essencial que se tenham grupos com idades cronológicas e gêneros semelhantes, para permitir uma melhor comparação dos efeitos produzidos pelos dois 61 tipos de grades palatinas14, 31. Não houve dimorfismo (p=0,055) entre os grupos e também não foi constatada diferença estatisticamente significante entre as idades (Tabela 4). Sendo assim, apesar da diferença do número de pacientes dos gêneros feminino e masculino que existiam entre os grupos, a ausência de dimorfismo e a compatibilidade das idades ao início do tratamento permitiu comparações válidas entre os indivíduos tratados com grade palatina fixa (GF) e removível (GR). Comparação intragrupos inicial e final Devido a natureza complexa, etiologia e ao padrão dentofacial da má oclusão da mordida aberta anterior, as estratégias de tratamento em pacientes durante o crescimento envolvem a modificação do comportamento ou do hábito, por meio da terapia ortodôntica e ortopédica24, 25, 30, 45. O uso da grade palatina têm sido defendido para desencorajar os hábitos de sucção por agir como um apaelho inibidor digital25, 30, 45. A partir da aplicação terapêutica, a correção da mordida aberta anterior tende a ocorrer por meio das alterações dentárias na região anterior31, 62. No presente estudo, os dois grupos avaliados apresentaram alterações dentoalveolares significantes que colaboraram para a diminuição da mordida aberta anterior (Tabelas 6 e 7). É importante salientar que as mensurações das variáveis avaliadas nesta pesquisa foram realizadas em uma imagem tridimensional de modelos de gesso escaneados, metodologia não empregada em nenhum outro estudo envolvendo o tratamento da mordida aberta anterior até o momento. Sendo assim, para interpretação e discussão dos resultados encontrados, foi realizada a comparação com outros estudos que avaliaram as mesmas variáveis, ou variáveis semelhantes, porém mensuradas em telerradiografias ou manualmente em modelos de gesso. Os resultados deste estudo mostram que os dois grupos avaliados promoveram diminuição da mordida aberta de maneira semelhante. É possível observar uma diminuição média da mordida aberta de 3,52mm para o grupo GF (Tabela 6) e de 3,84mm para o grupo GR (Tabela 7). Estes valores são semelhanes aos encontrados por Greenlee et al.22 (3,9mm), Villa e Cisneros64 (3,7mm), Cozza et al.15 (3,5mm) e Rossato P. H.51 (3,6mm para grade fixa e 3,32mm para grade removível). Por outro lado, um estudo realizado por Subtelny e Sakuda 58 questionou a efetividade da terapia com grade em pacientes com mordida aberta. É importante 62 ressaltar que, em sua pesquisa, estes autores trataram 8 pacientes com idade média de 12 anos e por um período de somente 6 meses, não estando portanto na idade e tempo ideais para o tratamento que, segundo a literatura, deveria ser realizado na fase dentadura mista precoce21, 25, 41, 46, 58, 65, o que pode ter gerado um prognóstico ruim para o estudo. Além da diminuição da mordida aberta, foram encontrados, para o grupo da grade fixa, uma extrusão dos incisivos superiores (1,11 mm para o dente 11 e 1 mm para o dente 21) e um desenvolvimento vertical anti-horário dos processos dentoalveolares inferiores (Tabela 6), já para o grupo da grade removível, houve também um aumento da altura dos incisivos superiores (0,95mm para o dente 11 e 1,13mm para o dente 21) além de um aumento no sentido horário do desenvolvimento dos processos dentoalveolares superiores (Tabela 7). Esses valores são semelhantes aos valores encontrados por Cozza et al. 15, aonde observou a extrusão dos incisivos superiores em telerradiografia em torno de 1,4mm, e estão de acordo com os relatos da literatura quanto ao uso de grades palatinas, que se observa a correção da mordida aberta anterior principalmente devido a alterações dentoalveolares, como a extrusão e verticalização dos incisivos maxilares e mandibulares6, 50, 51. Alterações significativas também foram observadas em outras variáveis não menos importantes, como o perímetro do arco, com uma redução no valor de 0,92mm para o arco superior, no grupo da grade removível, como também uma redução de 1,6mm e 1,41mm no perímetro arco inferior, para os grupos grade fixa e removível respectivamente (Tabelas 6 e 7). Os resultados encontrados neste trabalho se aproximam aos achados por Vila e Cisneros64, em seu estudo envolvendo o uso de grades palatinas, realizado em indivíduos observados por um período médio de 3,9 meses. Os autores verificaram uma redução média no perímetro do arco maxilar de 2,6mm e mandibular de 1,9mm. Essa característica é importante pois envolve o controle de espaço presente e espaço requerido no arco, quando da troca dos dentes decíduos pelos dentes permanentes, já que os pacientes estão sendo tratados em fase de dentadura mista, podendo de certa forma interferir e influenciar na terapêutica futura a ser empregada após a remoção das grades palatinas. Uma diminuição significante no comprimento dos arcos maxilares e mandibulares também foi observada. O grupo da grade fixa apresentou redução de 0,91mm para o arco inferior, já o grupo da grade removível apresentou redução de 1,34mm e 0,88mm para os arcos superior e inferior respectivamente (Tabelas 6 e 7). 63 Esses resultados diferem aos encontrados por Larsson E. 36 que mostrou nenhuma alteração no comprimento dos arcos, porém são semelhantes aos resultados encontrados por Vila e Cisneros64 (redução de 1,4mm para o arco superior e 1,2mm para o arco inferior). A postura da língua em repouso tem longa duração, o que a torna clinicamente importante, sua postura baixa pode favorecer a erupção dos dentes posteriores e causar a constrição da arcada superior, pela ausência da língua no palato em pacientes com mordida aberta anterior34, 48. Esse fator é envidenciado na literatura quando se afirma que desequilíbrios verticais esqueléticos geralmente estão acompanhados por discrepâncias significativas anteroposteriores, e também nas dimensões transversas15. Portanto, a reeducação postural da língua é importante para permitir o correto desenvolvimento transversal maxilo-mandibular, e esta é possibilitada pelo uso das grades palatinas. Assim, apesar de não ter sido utilizado parafuso expansor nos pacientes tratados neste estudo, foi possível observar, possivelmente pela reeducação da postura da língua, um aumento nas distâncias transversais dos modelos tridimensionais mensurados, para todas as variáveis, com diferença estatisticamente significante no arco superior para o grupo da grade palatina fixa (0,51mm e 0,45mm para as distâncias entre as cúspides mesio-vestibulares e disto-vestibulares respectivamente) e, para o grupo da grade palatina removível, nos arcos superior (0,53mm, 0,47mm e 0,48mm para as distâncias entre as cúspides mesio-vestibulares, disto-vestibulares e pontos cervicais palatinos respectivamente) e inferior (0,35mm para as distâncias entre as cúspides mesio-vestibulares) (Tabelas 6 e 7). Comparação intergrupos final e das diferenças entre os grupos (T2-T1) Os resultados que serão discutidos a seguir, têm o propósito de elucidar as alterações dentoalveolares ocorridas. Perímetro dos arcos Os resultados obtidos não demonstraram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos em T1, T2 e também nas alterações (T2-T1) como pode ser observado nas Tabelas 5, 8 e 9. 64 Houve uma tendência de redução no perímetro do arco nos dois grupos após 1 ano de tratamento, como observado nas Tabelas 6 e 7, porém sem diferença estatisticamente significativamente entre eles. Acredita-se que esta característica se deve ao fato da eliminação da projeção da língua para a região anterior e reeducação da postura da língua em repouso, disfunções secundárias que atuam como fatores etiológicos comumente encontrados na literatura 12, 40, 48, 54. Segundo Artese8, acredita-se que uma pressão suave, porém contínua, exercida pela língua contra os dentes seja capaz de movimentá-los, produzindo efeitos significativos. Este tratamento portanto, pode ter levado à redução da pressão da musculatura lingual sobre os dentes, promovendo assim um correto desenvolvimento dos processos dentoalveolares, reduzindo o perímetro dos arcos tanto para o grupo da grade fixa quanto para o da grade removível. Comprimento dos arcos No presente estudo, a comparação entre os grupos com relação ao comprimento dos arcos não demonstrou diferença estatisticamente significante em nenhum momento (T1, T2 e T2-T1), revelando que, independente do dispositivo utilizado, o comprimento dos arcos não sofreu influência significativa (Tabelas 5, 8 e 9). Assim como observado no perímetro dos arcos, também houve uma redução significativa no comprimento dos arcos tanto para os indivíduos tratados com grade palatina fixa quanto para os tratados com grade removível (Tabelas 6 e 7), característica justificável pela reestabelecimento das forças intrínsecas dos lábios e da língua em repouso, promovidos pela ação das grades sobre os incisivos, além da ativação do arco vestibular nos indivíduos tratados com grade palatina removível8, 16, 45. Esses fatores geram a condição de equilíbrio para a posição dos dentes, estímulo para fechamento da mordida aberta anterior e para o selamento labial, levando a consequente redução do comprimento dos arcos20. Desenvolvimento vertical dentoalveolar superior e inferior As Tabelas 5 e 8 mostram ausência de diferença estatística entre os grupos em T1 e T2 respectivamente, com relação ao desenvolvimento vertical 65 dentoalveolar superior e inferior. Porém, ao se observar a Tabela 9, nota-se uma diferença significante na comparação entre os grupos em T2-T1, caracterizada por um desenvolvimento dos processos dentoalveolares inferiores no sentido anti-horário maior para o grupo da grade palatina fixa (-1,66mm), do que para a grade palatina removível (-0,54mm). Embora os estudos de Torres et al. 61 e Giuntini et al.20 demonstrem não haver diferença estatisticamente significante em T2-T1 na comparação entre os dois grupos, com relação a extrusão dos incisivos inferiores, Pedrin et al.47, ao comparar pacientes tratados com grades palatinas removíveis combinadas com mentoneira, com um grupo controle não tratado, revelou uma diferença estatisticamente significante para o desenvolvimento anti-horário anterior inferior (extrusão dos incisivos inferiores) em 1,08mm. Da mesma forma, Cozza et al. 15 também demonstrou essa tendência em pacientes tratados com grades palatinas fixas ao comparar com um grupo controle não tratado (1,0mm de extrusão). Altura dos incisivos superiores Neste estudo, como observado nas Tabelas 5, 8 e 9, a comparação entre os grupos com relação à altura dos incisivos superiores não apresentou diferença estatisticamente significante (T1, T2 e T2-T1), demonstrando alterações equivalentes nos valores desta variável para os dois dispositivos utilizados. Inclinação superior, overjet e overbite A grade palatina atua como uma barreira mecânica que impede a sucção do dedo ou da chupeta e a interposição da língua4, 20, 26, 55. Essa característica prejudica o desenvolvimento do segmento anterior e em grande parte dos casos mantem os incisivos superiores com uma inclinação vestibular mais acentuada, alterando também o valor do overjet. Com a instalação das grades, é possível reestabelecer o selamento labial que tende a favorecer a verticalização dos incisivos superiores e a estabilidade da correção19. Como pôde-se observar no presente estudo (Tabelas 5, 8 e 9), não houve alterações significantes na inclinação dos incisivos superiores entre os dois grupos em nenhum momento (T1, T2 e T2-T1). Da mesma forma, nota-se a ausência de alterações no overjet em T1 e T2 entre os grupos (Tabela 66 5 e 8), corroborando com os achados por Villa e Cisneros 64, Larsson E36 e Cozza et al.15. Porém comparando-se as diferenças entre os grupos (T2-T1) na Tabela 9, fica evidente uma diferença estatisticamente significante no overjet, caracterizada pela redução do overjet para o grupo da grade removível (-0,40mm) e aumento no overjet para a grade fixa (0,56mm). Esses valores se aproximam aos valores encontrados por Torres et al.63, quando comparou o overjet em T2-T1 correlacionando grades palatinas removíveis (-0,75) e grades palatinas fixas (0,40). Torres et al.63 afirmam que quando uma grade fixa é utilizada, a pressão produzida pelos músculos periorais sobre os incisivos inferiores, principalmente durante a deglutição, não é contrabalanceada pela língua, porque ela é mantida permanentemente em uma posição posterior à grade. Esta mudança no equilíbrio muscular pode fazer com que ocorram mudanças na inclinação dos incisivos inferiores. Portanto, acredita-se que a diferença no overjet encontrada neste estudo pode estar relacionada a alterações nas inclinações dos incisivos inferiores, já que não houve diferença estatisticamente significante em nenhum dos grupos com relação à inclinação dos incisivos superiores. Com relação ao overbite, assim como relatado em diversos estudos15, 22, 47, 51, 64, as grades palatinas fixas ou removíveis favorecem efetivamente o fechamento da mordida aberta, condição observada nos dois grupos avaliados nesta pesquisa, que promoveram diminuição da mordida aberta de maneira semelhante (Tabelas 6 e 7). Além disso, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em T2 e T2-T1, demonstrando que os dois aparelhos testados foram efetivos para o fechamento da mordida aberta anterior (Tabela 8 e 9). Distâncias transversais Não houve alterações significantes nas distâncias transversais entre os dois grupos estudados, apenas uma tendência para o aumento desta variável (Tabelas 5,8 e 9). 67 CONCLUSÃO Com base nos resultados encontrados neste estudo, pode-se concluir que a aplicação dos protocolos de tratamento preconizados gerou alterações dentoalveolares para os dois grupos tratados, principalmente na região anterior, envolvendo extrusões dentárias e o desenvolvimento vertical dos processos dentoalveolares. Estas mudanças colaboraram para uma redução média de 3,68mm da mordida aberta anterior, sendo 3,52mm para o grupo da Grade Palatina Fixa e 3,84mm para o grupo da Grade Palatina Removível. REFERÊNCIAS 1. Abizadeh N, Moles DR, O'Neill J, Noar JH. Digital versus plaster study models: how accurate and reproducible are they? Journal of orthodontics. 2012 Sep;39(3):1519. 2. Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. 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