Curso Grannutrille
Cirurgia Bariátrica: como atuar efetivamente em equipe
Intervenção Nutricional
em Cirurgia Bariátrica
Rachel Horta Freire
[email protected]
Intervenção Nutricional em Cirurgia Bariátrica
 Abordagem dietética no período de preparo para a cirurgia
 Acompanhamento nutricional: periodicidade e objetivos
 Avaliação Nutricional: monitoramento através da antropometria e
bioimpedância
 Evolução dietética no pós-operatório de diferentes procedimentos
cirúrgicos
 Tratando as queixas e intercorrências nutricionais no pós-operatório:
intolerâncias alimentares, Síndrome de Dumping, vômitos e alterações
do funcionamento intestinal
 O problema da reaquisição de peso
 Apresentação de casos clínicos reais
Cirurgia
Psicologia
Psiquiatria
Equipe
Multidisciplinar
Nutrição
Endocrinologia
Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006
Acompanhamento
nutricional
Préoperatório
Pósoperatório
Objetivos e
rotina
Objetivos e
rotina
Reuniões
em grupo
Preparo
pré-operatório
Preparo pré-operatório
Conjunto de condutas e cuidados a fim de se
otimizar a segurança e os resultados da cirurgia
bariátrica.
Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade, 2006
Preparo pré-operatório
 Objetivos:
– Incentivar o emagrecimento (± 10% até a cirurgia)
– Detectar as principais complicações relacionadas à nutrição
– Iniciar o processo de mudanças comportamentais
(reeducação alimentar e exercício físico)
– Esclarecer e informar sobre a operação (benefícios, riscos
e consequências)
Benefícios da perda de peso
 Obesidade grave: contraindicação cirúrgica
 Pacientes obesos: maior incidência de complicações e morte
 Obesidade grave: fator independente para recorrência de
hérnia incisional
 Moderada redução do peso (10%):
 Melhora do risco cardiovascular, risco tromboembólico e
controle glicêmico
 ↓tempo gasto na operação e de internação após a operação
Preparo pré-operatório
ROTINA DE CONSULTAS








Periodicidade
Informações sobre a cirurgia
Anamnese
Exames bioquímicos
Avaliação dietética
Avaliação antropométrica
Avaliar a prática de exercício físico
Orientações nutricionais e plano individualizado
Plano alimentar individualizado
 VCT: déficit de 500 a 1000 kcal
 Proteína: 1g/kg de massa magra
 Lipídeo: 25%
 Carboidratos: 50 a 60%
 Colesterol: 200 a 300mg
 Fibras: 20 a 30g
Exercício Físico
 Respeitar os limites impostos pela obesidade
 EF assentado
 EF na água
Terapia comportamental
 Reeducação alimentar
– Mastigação adequada
– Fracionamento das refeições
– Qualidade da alimentação: adequar consumo de macro e
micronutrientes
– Introdução de adoçante, alimentos light, preparações de
baixo valor calórico, etc
Informações sobre a cirurgia
 Procedimento cirúrgico
 Benefícios: emagrecimento, melhora das
comorbidades e qualidade de vida
 Riscos e consequências da operação
– Distúrbios gastrointestinais, intolerâncias alimentares,
capacidade gástrica, deficiências nutricionais, uso de
suplementos, risco de reaquisição de peso, etc
Informações sobre a cirurgia
 Não é tratamento estético
 Perda de peso real: 56,7 – 66,5%
89 ± 8%
77± 9%
284 pacientes
67 ± 10%
49 ± 14%
DGYR ou BGA
KALY et al. Surg Obes Relat Dis 2008;4(6): 6-10
Operação não é solução definitiva
O sucesso da cirurgia depende do paciente
(mudanças de hábitos)
Intervenção dietética no pré e pós-operatório melhora
os resultados da perda de peso
Acompanhamento
pós-operatório
Derivação Gástrica em Y de Roux
 Padrão-ouro
 80% do total de procedimentos
CIRURGIA
BARIÁTRICA
Melhora da
qualidade de vida
Reaquisição de
peso
Melhora das
comorbidades
Deficiências
nutricionais
Perda do excesso
de peso
Alteração dos
hábitos
alimentares
Rotina de consultas








1 mês
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
1 ano
1 ano e 6 meses
Anual (caso não haja intercorrências)
Objetivos
 Promover PEP mínima de 50% no primeiro
ano e garantir a manutenção dessa perda
 Prevenir deficiências nutricionais
 Reduzir ou abolir as comorbidades
 Aumentar a atividade física diária
 Melhorar a qualidade da alimentação e a
qualidade de vida
Acompanhamento pós-operatório
ROTINA DE CONSULTAS








Avaliação das comorbidades
Exames bioquímicos
Avaliação de queixas
Avaliação antropométrica
Avaliação dietética
Suplementação
Avaliar e incentivar a prática de atividade física
Orientações Nutricionais
Avaliação dietética
 Recordatório 24h
 Registro alimentar
 QFCA
 Anamnese alimentar
– Investigar consumo hídrico
– Investigar intolerâncias alimentares
– Investigar consumo de bebida alcoólica
Avaliação antropométrica
 Aferição do peso
 IMC
Classificação
IMC (kg/m2)
Eutrofia
18,5 - 24,9
Sobrepeso
25,0 - 29,9
Obesidade Grau I
30,0 - 34,9
Obesidade Grau II
35,0 - 39,9
Obesidade Grau III
≥ 40,0
WHO Obesity: Preventing and managing the global epidemic, 2000
Composição corporal por bioimpedância
elétrica
%MG, MG (kg) MM (kg), H2O e TMB
Relação perda MG:MM ideal → 3:1
Circunferências
Circunferência do braço, cintura, abdome,
quadril...
 Podem ser utilizados para acompanhamento
da evolução do paciente
 Não são muito representativas
 Difícil aferição
Circunferências
Circunferências
Perda do excesso de peso (PEP)
Sendo:
PPré = Peso corporal pré-operatório
PAtual = Peso corporal avaliado
EP = Excesso de Peso (Peso pré – Peso para IMC de 24,9)
Observação: para pacientes idosos (>60 anos) utilizar para o cálculo do
excesso de peso o IMC de 27kg/m2
Perda do excesso de peso (PEP)
Sucesso: PEP > 50% mantido em longo prazo
Primeiro ano: perda acentuada
1º mês: 18 a 30%
3º mês: 37 a 41%
1 ano: 54 a 60%
Segundo ano: perda de peso menor
Após 2 anos: estabilização e manutenção
- Risco de reaquisição de peso
Variação média do peso após a DGYR
Média do peso após a operação
150
140
130
120
110
100
90
80
70
0
3 meses 9 meses
1 ano
2 anos
FREIRE et al., 2009
5 anos
10 anos
Evolução da dieta no pós-operatório
Recomendações gerais










Introduzir a dieta gradativamente.
Alimentar-se bem devagar e mastigar muito bem os alimentos.
Beber água e outros líquidos em pequenos goles.
Alimentar-se 3/3h, respeitar horários das refeições.
Hidratação adequada.
Servir as refeições em pratos e vasilhas menores.
Utilizar adoçante e alimentos light. Não usar açúcar.
Evitar alimentos industrializados.
Não fazer uso de bebida alcoólica e bebidas gasosas.
Respeitar a tolerância individual.
Evolução da dieta no pós-operatório
Te m p o d e PO
1ª e 2ª
semanas
Dieta
Líquida
restrita
Característica
A dieta deve conter apenas líquidos claros.
Não deve ter carne ou fibras de legumes e frutas, que
devem ser coados
Quantidade: 30 a 50mL por vez (máx. 150mL/refeição)
3ª semana
Líquida
completa
Exemplos: vitaminas de frutas com leite desnatado,
caldo de feijão, feijão batido, iogurte light, coalhada de
leite desnatado, mingau, sopa liquidificada
Alimentos em consistência de purê
4ª semana
Pastosa
Exemplos: fruta raspada ou amassada, arroz papa,
feijão batido, purê de legumes
Manter pequenas quantidades
5ª semana
Orientação individualizada
Exemplo de Cardápio (1 e 2ª semana)
7h
Chá sem açúcar
10h
Gelatina diet
12h
Caldo de legumes e de carne coado
15h
Suco de fruta coado sem açúcar
18h
Caldo de legumes e de carne coado
21h
Água de coco
Exemplo de Cardápio (3ª semana)
7h
Leite desnatado
10h
Suco de fruta sem açúcar
12h
Sopa liquidificada
15h
Mingau sem açúcar
18h
Sopa Liquidificada
21h
Chá sem açúcar
Exemplo de Cardápio (4ª semana)
7h
Fruta raspada ou amassada
10h
Iogurte light
12h
Caldo de feijão, purê de legumes e carne moída
15h
Vitamina de fruta
18h
Pão macio com requeijão light
21h
Água de coco
Dieta normal: a partir da 5ª semana
 Introduzir apenas se o paciente não apresentar
queixas como vômitos ou náuseas frequentes
 Elaborada individualmente
– Horários,
– Preferências e intolerâncias alimentares
– Comorbidades presente
Dieta normal: a partir da 5ª semana
 VCT: 1.000 a 1.200kcal/dia
 Proteína: 60 a 70g (25%)
 Carboidratos: 50%
 Lipídeo: 25%
Am J Med Sci 2006; 331(4):207-213
Orientações Nutricionais
 Orientações nutricionais gerais
 Mastigação adequada
 Respeitar os limites individuais
 Usar adoçante e alimentos light/diet
 Preferência aos alimentos proteicos
 Evitar alimentos calóricos
 Não consumir bagaços e sementes de frutas
Pirâmide
alimentar
EVITAR O CONSUMO – Óleos, gorduras e açúcares
- Gorduras saturadas e gorduras trans
- Alimentos ricos em colesterol
- Alimentos ricos em açúcar
- Bebidas alcoólicas e gaseificadas
CONTROLAR A INGESTÃO - Carboidratos
- Recomendado: 2 porções por dia
- Preferir os alimentos integrais
CONSUMO PREFERENCIAL – Frutas e verduras
- Recomendado: 2 a 3 porções por dia
- Todos os tipos de legumes
CONSUMO PREFERENCIAL - Proteínas
- Dar preferência às carnes magras e peixes: 2 porções por dia
- Preferir os leites e derivados desnatados: 2 a 3 porções por dia
- Leguminosas: 1 porção por dia
- Ovos: até 2 unidades por semana
Queixas e intercorrências
comuns no pós-operatório
Presença de distúrbios gastrointestinais
Presença dos distúrbios
gastrointestinais (%)
60
50
48
40
30
26
25
20
11
10
0
Vômito/Náusea
Dumping
Constipação
100 pacientes submetidos à DGYR no HC/UFMG
Tempo pós-operatório: 30 dias a 10 anos
FREIRE et al., 2009
Diarreia
Náuseas e vômitos
 Ingestão muito rápida e mastigação inadequada
 Ingestão de quantidade superior à capacidade gástrica
 Ingestão de alimentos que podem causar intolerância
 Complicações cirúrgicas (estenose ou obstrução)
 Vômitos persistentes: possibilidade de desidratação,
↓K+ e Mg2+ e tiamina (B1)
Náuseas e vômitos
Orientações nutricionais:
 Mastigar bem devagar os alimentos
 Atenção à quantidade suportada pela bolsa gástrica
 Reintroduzir os alimentos de vagar, experimentando
um de cada vez
 Observar orientações para desidratação
Intolerância alimentar
 É importante considerar a individualidade
 Sintomas: dor epigástrica, náuseas e vômitos
– Mais comuns no inicio do pós-operatório
Principais alimentos causas de intolerância
alimentar após a DGYR
70
65
56
60
50
41
40
28
30
28
27
23
24
17
20
12
11
10
24
3
6
5
6
1
3
7
10
0
90% dos pacientes relatou intolerância a pelo menos um alimento
FREIRE et al., 2009
8
Intolerância alimentar
Orientações Nutricionais
 Observar a tolerância individual
 Introduzir os alimentos gradativamente
 Experimentar novos tipos de preparações
 Substituir por outros alimentos do mesmo grupo
Síndrome de Dumping
Resposta fisiológica do organismo à chegada de
líquido hiperosmolar ao intestino
 Pode ser considerado eficiente
para o tratamento
 Sintomas: dor abdominal,
tremores, sudorese, taquicardia,
tonteira e mal-estar
Em alguns casos hipoglicemia
Fisiopatologia do dumping precoce e tardio
(IMERICH, 2004)
Síndrome de Dumping
Orientações Nutricionais
 Considerar a individualidade
 Evitar a ingestão de alimentos concentrados: açúcar e
doces em geral e alimentos gordurosos
 Fracionamento das refeições e mastigação adequada
 Evitar a ingestão de líquidos junto com as refeições
 ↑ consumo de fibras
Desidratação
 Atribuída principalmente à redução da ingestão hídrica
 Sintomas: debilidade, cansaço, cefaleia e visão turva
Orientações nutricionais:
 ↑ consumo hídrico – pequenos goles
 Ideal: 1,5 a 2 litros por dia
 Priorizar a ingestão de água de coco, bebidas isotônicas
e soro caseiro para reposição dos eletrólitos.
Alterações no funcionamento
intestinal
 Diarreia:
– Muito comum nos primeiros meses
– Considerar desidratação
– Considerar intolerância à lactose
 Constipação:
– Cuidado com suplementação de fibras
– Pode ser agravada pelo uso de suplementos
(carbonato de cálcio e sulfato ferroso)
O problema da
reaquisição de peso
Taxas da perda e da reaquisição de peso após DGYR
Estudo
Odom et al., 2010
Obes Surg 20:349-56
Faria et al., 2010
Obes Surg 20:135-9
Observações
Reaquisição de peso: 79% dos pacientes
Reaquisição: 19% (1.200 pacientes avaliados)
Dois anos PO: PEP > 70%
Cinco anos PO: 50% dos pacientes mantiveram a
perda
Magro et al., 2008
Dois anos PO: 46% dos pacientes (reaquisição)
Obes Surg 18:648-51
Quatro anos PO: 63,6%
Pajecki et al., 2007
Dois anos: PEP foi de 80,2%
Obes Surg 17:601-7
Sete anos PO: PEP = 71,8%
Sjöström et al., 2004
Maiores taxas de perda de peso foram
N Engl J Med 351:2683-93 observadas com um ano de pós-operatório.
Entre um e dois anos após a operação a PEP foi
Surgeman et al., 2003
de 66%, entre cinco e sete anos de 59% e de 10
Ann Surg 237:751-6
a 12 anos de 52%.
Barhouch et al., 2010
Obes Surg 20:1479-83
Frequência da Reaquisição de peso
(%)
Reaquisição de peso
100
84,8
80
13,5 ± 7,3kg
69,7
60
8,8 ± 8,1kg
40
31,1
20
4,9 ± 4,5kg
0
0
Até 1 ano
1 a 2 anos
2 a 5 anos
Tempo do pós-operatório
FREIRE et al., 2009
Após 5 anos
Possíveis mecanismos envolvidos na
reaquisição de peso
↑ consumo
energético
Qualidade da
alimentação
inadequada
Sedentarismo
↓ TMB
↓ sintomas do
dumping e
intolerâncias
alimentares
Ausência do
acompanhamento
multidisciplinar
Dilatação da bolsa
gástrica e da
anastomose
gastrojejunal
Presença de
desordens
alimentares
Adaptação à
cirurgia
Influência do acompanhamento nutricional e prática de exercício
físico no pré e pós-operatório sobre a reaquisição de peso
Requisição de peso
p
Sim
Sim
Não
35,8% (19)
64,1% (34)
Acompanhamento nutricional
< 0,01
Não
78,7% (37)
21,3% (10)
Sim
25% (7)
75% (13)
Exercício físico pré-operatório
< 0,05
Não
61,2% (49)
38,7% (31)
Sim
45,4% (25)
54,5% (30)
Exercício físico pós-operatório
< 0,05
Não
68,9% (31)
FREIRE et al., 2009
31,1% (14)
Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso
INGESTÃO CALÓRICA
Ingestão calórica segundo o
Recordatório de 24 horas
(kcal/dia)
1.600,0
*
1.200,0
1.182,3
948,7
800,0
400,0
0,0
Reaquisição de peso: sim
FREIRE et al., 2009
Reaquisição de peso: não
Influência da ingestão calórica a reaquisição de peso
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR
Consumo semanal em porções segundo o
QFCA (Mediana)
Reganho de peso: sim
21,2
Reganho de peso: não
20,8*
18,8
14,0
13,9
12,7
11,5 10,9
6,8
8,5
5,9
6,3
6,6
5,3
3,1*
1,5
Leite e
derivados
Carnes e Leguminosas Carboidrato
ovos
Vegetais
FREIRE et al., 2009
Frutas
Salgadinhos,
doces e
guloseimas
Óleos e
gorduras
Hipometabolismo
 PO: rápida perda de peso → perda de MM
 TMB: menor em pacientes que apresentaram reaquisição
de peso (260kcal)
 TMB: 300kcal menor que estimada por cálculos
 ↑kg de MM = ↑10,8kcal
Como lidar com a reaquisição de peso?
 Abordar o risco desde o pré-operatório
 Três pilares principais:
– Acompanhamento multidisciplinar
– ↑ gasto energético
– Controle da ingestão alimentar
reaquisição de peso
Estratégias para abordagem da
Acompanhamento
multidisciplinar
Controle da
ingestão alimentar
Cirurgião,
endocrinologista,
psicólogo/psiquiatra,
nutricionista
Reeducação
alimentar
Rotina de retornos
Pré e pós
- Identificar e corrigir erros no padrão
alimentar
- Adequar os horários
- Melhorar a qualidade da alimentação
- Respeitar os limites impostos pela
obesidade e doenças associadas
Exercício físico
- Aumentar a intensidade, frequência
e duração do exercício
- Incentivar o gasto com atividades
diárias
- ↓ %MG e ↑ MM
Aumento do gasto
energético
TMB
- Adequar ingestão de proteína (6070g/dia)
- Fracionar as refeições
Fator térmico dos
alimentos
↑ consumo de alimentos ricos em
proteínas e fibras
↓ consumo de alimentos ricos em
gordura
Casos clínicos
PÓS-OPERATÓRIO
4 anos e 7 meses
Paciente SAP, 28 anos
• Peso pré-operatório: 127kg
IMC: 47,2kg/m2
• Peso mínimo: 68kg
IMC: 25,2kg/m2
PO: 2 anos
• Peso atual: 121,4kg
IMC: 45,1kg/m2
15/07/09
Paciente SAPP, 26 anos
PRÉ-OPERATÓRIO
206kg (IMC 80,4kg/m2)
PÓS-OPERATÓRIO (1 ano)
Peso: 175,3kg (IMC: 58,5kg/m2)
PEP: 22,7%
Paciente JCO, 53 anos
PÓS-OPERATÓRIO (1 ano e 9 meses)
PRÉ-OPERATÓRIO
165kg (IMC 57,7kg/m2)
Peso: 85,0kg (IMC: 31,3kg/m2)
PEP: 81,2%