Population Reports
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SERIE C
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N o5
ABRIL DE 1977
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(Ediçáo em
inglês novembro de 1974)
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Departweit of Medical and Pubiiç Affairs
The
George Washington Universlty Medical Center, 1343
H
Street, NW, Washington, D.C 20005
,
com base
preparado por ~ u d ' i t h~ o r t m a n R.N.,
em trabalhos publicados e inéditos, entrevistas
pessoais e correspondência.
Praticando uma m~nuscula incisão de 2,5 a 3 cm de
e
de diferentes
comprimento no baixo a b d ~ ~ r nmedicos
paises iestão aperfeiçoando a rninilaparotomia, técnica de
esterilização feminina que talvez se revele util em
programas de pIanejamentof,?,miIiar em todo o mundo. N o
metodo de minilaparotomia--as vezes também denominada "mini-lapn-pratica-se uma pequena incisão suprapubica e se manipula o utero para trazer as trompas de
Fatopio para o campo de visão Pequena como e a incisão,
pode-se substituir a anestesia geral pela local. Isso
simplifica o processo e reduz o tempo de recuperação,
possibilitando a pratica da minilaparotomia em clinica
externa
A tecnica não é inteiramente nova Por muitos anos, vemse praticando uma pequena incisão na linha dos
pelos pubicos-tradicionalmente
conhecida por "miniPfannenstieln-para diagnosticar e tratar afecções pélvicas femininas. Também se têm feito esterilizações pósparto mediante uma pequena incisão abdominal A
novidade está em que a minilaparotomia pode ser
prontamente utilizada para a esterilização de intervalo
(praticada em épocas diferentes do puerpério o u posaborto) com anestesia local e em clínica externa.
Embora os ensaios do procedimento tenham incluído até
agora menos de 5000 mulheres, sugerem relatorios
preliminares da Tailândia, das Filipinas e dos Estados
Unidos que o critério da minilaparotomia pode ser
adaptado a diversos métodos de oclusão tubária Assim,
trabalhando no Hospital Ramathibodi e na Universidade
Mahidol, em Bangkok, o Dr Vitoon, depois de fazer uma
incisão de minilaparotomia, pratica sob visão direta uma
ligação tubária com a técnica padronizada de Pomeroy.
Também em Bangkok, o Dr. Pramote insere um proctoscópio através da incisão para localizar as trompas antes de
realizar a Iigação. Nas Filipinas, está sendo aplicada a
técnica de Vitoon Nos EUA, a técnica de Pramote foi
ensaiada com exito no Hospital Johns Hopkins. Outros
médicos estão desenvolvendo suas próprias variações em
atenção a preferências locais e pessoais.
Semelhante a laparoscopia por requerer apenas uma
pequena incisão, a minilaparotomia dela difere por
possibilitar a observação direta das trompas de Falópio,
que são expostas através da incisão para fins de Iigação
Agradecemos a assistência prestado pelos seguintes colaboradores e revisores: Drs. Louis
Keith, Theodore King, Leonard Laufe, Ira Lubell,
Vitoon Osathanondh, Pramote Rattakul, John
Sciarra, J. Joseph Speidel e Frank Spencer
Stubbs. Editora Gerente: Brenda J. Vumbaco
Receberemos de bom grado quaisquer comentários e materiais de atualização.
ou outras técnicas de oclusão. Não há necessidade de
treinamento e equipamento endoscópico especial. Contudo, pode-se usar um proctoscópio para ajudar a visão.
Ademais, o procedimento pode ser adaptado a diferentes
condições locais, dependendo da disponibilidade de
medicamentos e instrumentos. O cirurgião comum pode
realizar a operação em 10 a 30 minutos. A paciente
recupera-se em 1-4 horas, e a cicatriz com o tempo
desaparece.
Até o momento, a proporção de complicações é baixa. Na
Tailândia, onde 2800 mulheres foram esterilrzadas pela
técnica de Vitoon, a proporção média de complicações é
de 0,8O/0; das pacientes de Pramote, 6,5% sentiram
dificuldades, embora estas tenham ocorrido no início da
série. Não se reportaram complicações nos 30 procedimentos realizados no Hospital Johns Hopkins.
História .................................. C-2
Preparação Pré-Operatória ................ C-2
Anestesia ................................ C-3
Procedimento ............................ C-3
Fase Pós-Operatória ...................... C-5
Contra-Indicações ........................ C-5
Complicações ............................ C-6
Falhas ................................... C-6
Equipamento .............................C-6
Treinamento ........................... .'.C-7
Pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C-7
Bibliografiá.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..C-7
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Bopulaliori Reports é uma publicação bimestral
do Programa de Informações sobre População
(Sc~enceCommunication Division, Department
of Medical and Public Affairs of the George
Washington University Medica1 Center), situado
no seguinte endereço: 1343 H Staeet, NW,
Washington, D.C., 20005 EUA. Diretora do
Projeto: Helen M. Kolbe.
Claro está que a aceitabilidade a longo prazo de qualquer
programa de esterilização depende da satisfação das
clientes. Na Tailândia, muitas pacientes de Vitoon
empreendem longas viagens de regresso a seus lares duas
a quatro horas após a esterilização. Em casa, são
atentamente observadas por vizinhas interessadas em seu
estado de saúde. Quanto mais sadia a paciente, tanto mais
provável será que outras mulheres desejem submeter-se
ao procedimento. Informa Vitoon que, até agora, cada
uma de suas pacientes encaminhou cerca de três outras
mulheres para o procedimento.
hospitais e centros de saúde rurais. Esse método de
esteriliza@o feminina é particularmente indicado para
áreas onde ?ão existam anestesia geral e eletrocautério
(6,7). O procedimento deVitoon jáfoi experimentado com
êxito em diversos outros países em desenvolvimento. Nas
Filipinas, de maio a outubro de 1974, o Dr. Ruben Apelo
esterilizou 75 mulheres mediante essa técnica.
O uso de proctoscópio na minilaparotomia foi descrito
pela primeira vez em 1971 p0rT.C. Stevenson, no Hospital
St. Mary, Inglaterra. Stevenson valeu-se do procedimento
com anestesia g&al em 50 mulheres, a maioria das quais
permaneceram hospitalizadas 48 horas após a operação
(1 1). A minilaparotomia com proctoscópio está sendo
agora praticada com anestesia local em clínica externa
por Pramo'ieWattakul, no Hospital Rarnathibodi, Tailândia
(8,9).Com algumas modificações, o procedimento de
Pramote foi empregado por Julian Meyer em 30 mulheres
no Hospital Johns Hopkins de Baltimore, Maryland (EUA)
(3).
.
"r.
Em 1972, W.G. Saunders e R.A. Munsick, da Escola de
Medicina da Universidade do Novo México, descreveram
sua técnica de esterilização feminina de in-rervalo, que
requer uma incisão de 1,5 a 3 cm na linha dos pelos
púbicos. Foi utilizada uma cânula de Semm a vácuo para
anteverter e elevar o útero em direção à parede abdominal
anterior e conduzir as trompas de Falópio para o local da
incisão. A operação foi realizada com anestesia geral e as
pacientes permaneceram hospitalizadas por 48 a65 horas
(10). Quase simultaneamente, John Lyle, no Centro
Médico Dartmouth Hitchcock de Hanover, Nova Harnpshire (EUA), também empregava a mesma técnica com
uso de anestesia geral. De suas pacientes, 50%
internavam-se na própria manhã do dia marcado para a
esterilização e recebiam alta a noite (4).
Frank Stubbs (Texas, EUA) aperfeiçoou ainda mais a
técnica ao usar somente anestesia local e ao praticar tanto
a incisão como a oclusão tubária com equipamento de
cauterização. Com isso, reduziu a menos de quatro horas
o tempo da cirurgia e recuperação combinadas, criando
de fato uma verdadeira técnica de ambulatório (12).
Em 1973, Vitoon Osathanondh (Tailândia) aperfeiçoou
outra técnica simples de minilaparotomia usando anestesia local e equipãmento cirúrgico comum. Na Tailândia,
112 cirurgiões realizaram 2800 esterilizações por minilaparotomia: 400 no Hospital Ramathibodi e 2400 em
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A laparotomia realizada através de uma pequena incisão
abdominal é uma técnica consagrada. Para fins de
esterilização pós-parto, foi descrita pela primeira vez por
Uchida (Hospital Uchida, Kanazawa, Japão) e colaboradores em 1961 (13). Contudo, para fins de esterilização de
intervalo, a minilaparotomia é relativamente nova. As
técnicas especificas examinadas nesta edição de Population Repsrts foram aperfeiçoadas na década de 1970.
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Mínima é a preparação pré-operatória requerida. A
paciente chega a clínica ou ao hospital em jejum de oito
horas. Um dia a uma semana antes da operação
procedem-se a análises de laboratório, exame físico e
sessões de orientação (6, 7, 12).
Em geral, as pacientes recebem um tranquilizante na fase
pré-operatória para reduzir a ansiedade. Vitoon administra a cada paciente que chega ao hospital uma dose oral
de 10 mg de diazepam (Valium) com 30 cc de água. Outros
médicos tratam mais intensamente suas pacientes,
ministrando uma injeção intramuscular de tranquilizante
ou sedativo combinado com um analgésico narcótico tal
como cloridrato de meperidina (Demerol) (2, 12).
Na mesa de operação, a paciente recebe ajuda para se
colocar em posição supina, com as pernas separadas, ou
em posição de cistotomia ou cistotômica modificada. Os
pelos púbicos são raspados antes ou depois dachegadsa
sala de operação. Em sua maioria, os médicos preferem
cateterizar a paciente e reter a sonda durante a operação
para que a bexiga permaneça vazia e fora do campo
operatório (7, 9). Contudo, já que a cateterização sempre
oferece o perigo de infecção da bexiga, King sugere a
omissão da sonda se a paciente puder urinar imediatamente antes da operação (3).
Depois de um exame bimanual para determinar aforma, o
tamanho e a posição do útero, Vitoon insere navagina um
espéculo bivalve e pincela a porção vaginal superior e o
colo uterino com uma solução antisséptica. O baixo
abdome também é pincelada com solução antisséptica e
coberto com panos de campo, deixando-se a descoberto
apenas uma pequena área para a incisão (7).
A seguir, a mesa de operação é reajustada para colocar a
paciente em posição de Trendelenburg (cabeça baixa).
Isso faz com que os intestinos se afastem do local da
incisão. Quando conscientes, Vitoon estimula suas pacientes a relaxar o abdome para que os intestinos não
obstruam o caminho (7).
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Com as pacientes sedadas, Vitoon, Pramote e Apelo
realizam a minilaparotomia com anestesia local. Pode-se
começar com uma infusão intravenosa de dextrose em
água ou solução salina para manter uma veia do braço
aberta a administração de um analgésico narcótico (cloridrato de meperidina) cinco minutos antes do procedimento (2, 6, 7, 8, 9).
Na Tailândia, a minilaparotomia é frequentemente praticada com anestesia local e sem medicação adicional. Por
outro lado, no Hospital Johns Hopkins, em Baltimore, o
procedimento com anestesia apenas local foi considerado
dolorso pelas mulheres, razão pela qual foi utilizada
anestesia raquidiana ou geral (3). Embora seja possívei
que as mulheres asiáticas resistam mais a dor do que as
mulheres americanas, também é verdade que a operaç.Go
é mais fácil e, portanto, provavelmente cause menos dor
quando realizada em mulheres asiáticas, que geralmente
apresentam paredes abdominais mais delgadas e pelves
menos salientes.
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Em suas operações no Texas, embora empregue com
frequencía somente a anestesia local, Stubbs pré-medica
suas pacientes muito mais do que o fazem os médicos
asiáticos e procede ao bloqueio paracervical para a inserção da cânula de Semm. Frequentemente, administra um
analgésico leve tal como cetamina, fentanil com droperidol (Inovar) ou meto-hexital de sódio (Brevital de Sódio)
durante o procedimento. Quando a paciente está inusitadamente apreensiva ou não pode tolerar o desconforto,
Stubbs escolhe um anestésico geral de curto efeito (50%
de oxigênio oxidonitroso e halotano por máscara, sem
intubação) (12).
Para a anestesia local, Vitoon usa 0,5% de lidocaína
(Xilocaína) com adrenalina a 1:200.000. Empregando uma
agulha n o 20 com 1,5 polegadas de comprimento em
seringa de 20 cc, Vitoon infiltra subcutaneamente 10 a 15
cc do anestésico na área da operação. No peritônio
parietal infiitram-se 5 a 10 cc de Xilocaína. Talvez seja
necessário reforçar a anestesia local se a paciente sentir
dor durante a operação (6).
Fig. 1. Elevador uterino (dispositivo de mobilização)
desenhado por Vitoon Osathanondh, usado no Hospital
Ramathibodi, na Tailândia. O aparelho é utilizado para
elevar e anteverter o fundo uterino a fim de trazer as
trompas de Falópio para o campo operatório da esterilização. Feito de aço inoxidável, o instrumentotem 28 cm de
comprimento. Uma guarnição a 5 cm da extremidade
impede que o instrumento penetre demasiadamente no
útero e cause perfuração. A extremidade cega também
impede que a parede uterina seja Ilesionada. A haste é
recuwada em três diferentes pontos para facilitar a elevação uterina e impedir que o instrumento escorregue
após a inserção.
Fig. 2. Elevador uterino (dispositivo de mobilização) inserido para anteverter e elevar o fundo do útero em direção a
parede abdominal anterior.
Inserindo-se um proctoscópio na incisão, o campo de
visão melhora e há menos necessidade de manipulação
do útero. Se o útero é retrovertido, Pramote anteverte-o
inserindo o dedo indicador através da incisão. Se o útero
não puder ser mantido em posição anteversa, pode-se
usar um instrumento coma o elevador uterino de Vitoon.
No Hospital Johns Hopkins, a manipulação do útero na
minilaparotomia e na laparoscopia é feita com idêntico
instrumental (tenáculo de Jacob e cânula de Rubin). Já
que o próprio médico manipula o instrumento vterino
durante o procedimento de esterilização, a emponhadura
pode ser coberta com panos estéreis para evitar contaminação.
Incisão
Manipulação do útero
A pequena incisão da rninilaparotomia é menos traumática para a pacieyite do quea incisão comum da laparotomia, que é três vezes maior. Pratica-se uma incisão transversal de 2 a 2,5 cm acima da sinfise piibica e abaixo da
dobra suprapúbica (v. Fig. 3). Operando em ambiente
simples, Vitoon pratica uma incisão de 2,5 crn de oomprimento, usando bisturi para o corte e tesoura curva para
separar o tecido.
Para realizar a esterilização através da pequena incisão,
deve-se elevar o fundo do útero e girá-lo em direção a
incisão para que as trompas possam ser alcançadas. Isso
pode ser feito com instrumentos tais como uma sonda
uterina, uma cureta para biopsia uterina, a cânula uterina
a vácuo de Semm, uma cânula para insuflação uterinotubária, ou o tenáculo de controle uterino de Hulka. Para
essa função, Vitoon desenhou um elevador uterino específico (aparelho de mobilização) v. Figs. 1 e 2).
A incisão é feita em camadas a medida que se expõem o
tecido e a fáscia. Após a incisão cutânea, afasta-se o
tecido ou a adiposidade subcutânea por dissecção cega,
até ser atingida a fáscia retal anterior. Nesse ponto,
Stubbs separa longitudinalmente por seç3o cega os músculos vetos abdominais na linha média, a fim de expor a
fáscia posterior do reto e o peritônio (12). Por outro lado,
Vitoon aplica um corte transversal de 5 mm na bainha do
músculo reto. Após a l i g a ~ ã odas bordas do corte com
O procedimento da minilaparotomia dura 10a30 minutos,
do momento do ingresso da paciente na salaatéaconclusão da operação.
J
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6-3
É possível aplicar, embora não se o faça atualmente, uma
cinta de Voon ou um grampo de Hulka por minilaparotomia. A medida em que forem sendo aperfeiçoados, esses
métodos poderão simplificar ainda mais o procedimento,
por eliminarem a necessidade de amarrar as trompas
depois de expostas através da incisão. Ao invés da suspensão das trompas, o aplicador da cinta ou do grampo
seria inserido através da incisão para prenderatrompa ou
introduzi-la na cinta (3).
Stubbs utiliza o eletrocautério para a oclusão tubária após
envolver uma alçadatrompa com um sacadorde amígdala
isolado. Contudo, o eletrocautério acarreta o perigo de
queimaduras e pode ser impróprio quando é instável a
corrente elétrica. Por permitirem observar diretamente as
trompas, até agora tem-se dado preferência as técnicas de
liaacão.
2
Fig. 3. Incisão cutanea de 2,s cm com bisturicomum, cerca
de 2 cm acima da linha superior da sínfise pubiana.
pinças hemostáticas, cada lado da incisão é ampliado em
1 cm em linha transversal com tesoura. Os músculos
~iramidaissubiacentes são seccionados da bainha do
músculo reto 1,5 crn acima e abaixo da incisão. Com pinça
hemostática, seccionam-se vertical e cegamente cerca de
2,5 cm do tecido conjuntivo intermuscular. Ao ser atingido, o peritonio é alçado por pinças hemostáticas, praticando-se uma incisão de 2 cm para expor a cavidade
pélvica (6).
Fechamento da Incisão
A incisão éfechada por camadas. Usando categute fino de
cromo no 00, Vitoon, Pramote e Apelo inicialmente fe-
Interrupção da Permeabilidade Tubária
Teoricamente, embora a minilaparotomia possa ser empregada com qualquer método de oclusão das trompas de
Falópio, inclusive a fita de Voon ou o grampo de Hulka (v
Population Reportç, Série C, n o 4), até agora tem-se
notícia de seu emprego em apenas quatro métodos: a
técnica de ligação de Pomeroy ou sua variação, a técnica
de ligação de Madlener, a incisão do trecho ampular da
trompa e o eletrocautério.
No procedimento de Vitoon, a incisão abdominal é retraída para abrir um campo operatório de cerca de 6,5
cm2. Movendo o punho doelevador uterino, o médico traz
alternativamente para a incisão o fundo citerino e a parte
proximal de cada trompa de Falópio. Aplica-se em cada
trompa, gola a gota, cerca de 1 cc de Xilocaina a 0,5%
Depois de aguardar 30 segundos para que a solução faça
efeito, Vitoon apanha suavemente a trompa com uma
pinçaatraumática (v. Fig. 4) ou um gancho tubário porele
mesmo desenhado para casos difíceis (v. Fig. 5). após
identificar a extremidade firnbrial para verificar a trompa,
Vitoon realiza uma ligação de Porneroy (v. Fig. 6).
Pramote, que pratica uma incisão abdominal semelhante
a de Vitoon, insere um procloscópio de McEvedy na
abertura, uma vez feita a incisão. Pode-se usar qualquer
proctoscópio com cursor. Removido o obturador, a ponta
do aparelho é deslocada em direção ao útero, até que uma
das trompas de FaIópio possa ser identificada e presacom
uma pinça de Babcock. Aseguir, removem-se da incisão0
cursor do proctoscópio e, depois, o próprio aparelho.
Enquanto a incisão é mantida aberta por afastadores,
Pramote traz suavemente a trompa de Falópio para a
superfície com uma segunda pinça de Babcock e realiza
uma ligação de Pomeroy. Se a paciente acusar dor, procede-se a anestesia local por aspersão na trompa ou por
injeção na mesosalpinge. As Figs. 7 e 8 mostram o método
proctoscópico deesterilização adotado no Hospital Johns
Hopkins.
C-4
Fíg. 4. Enquanto afastadores mantêm aberta a incisão,
Vitoon faz passar pela mesma uma alça da trompa de
Falópio e identifica a sua extremidade fimbrial.
Fig. 5. Dobrada sua extremidade até formar um circulo fechado perpendicular a haste, este gancho comum para a
remoçáo de DEU foi transformado em gancho tubário
uterino. Vitoon só usa o gancho quando é difícil fazer
passar as trompas de Falópio através da incisão.
Fig. 6. Ligação da trompa de Falópio pelo método Pomeroy, utilizado no procedimento de Vitoon. Aplica-se uma
ligadura à base de uma alça da trompa, seccionando-se a
parte superior da alça.
cham o peritônio com uma sutura em bolsa e depois a
bainha do músculo reto com uma sutura em oito (2,6,7,8,
9). A incisão cutânea e da adiposidade subcutânea são
fechadas com duas suturas de seda e a seguir cobertas
com gaze e protegidas com esparadrapo. Os pontos são
removidos sete dias depois da operação (v. Fig. 9).
Stubbs fecha o peritonio com sutura oclusiva continua de
categute crômico 0. A bainha do músculo reto anterior é
fechada com suturas interrompidas de fio de merseleno
2-0 ou de aço inoxidável 5-0. Usam-sesuturas interrompidas de categute simples 3-0 para fechar o tecidosubcutâneo. Finalmente, a pele é fechada com um ponto subcuticular de fios simples de aço inoxidável 5-0 reforçado por
esparadrapo cirúrgico e coberto com atadura curativa. O
fio é removido depois de 10 dias (12).
Certos cirurgiões usam propositadamente suturas de pele
não absorviveis, que requerem remoção por pessoal médico, a fim de obrigar as mulheres a retornar para o
cuidado de seguimento. Em áreas da Tailândia onde o
retorno das mulheres não é exequível, um auxiliar de
Fig. 9. Voltando a crescer, os pelos púbicos ocultaram a
pequena cicatriz resultante da sutura da incisão.
saúde local visita-as a domicílio para remover os pontos e
verificar sua condi@ão.Se preferível, podem-se usar suturas de pele absorvíveis em vez de seda.
Após a minilaparotomia, qinimo é o tratamento pósoperatório requerido, já que a maioria das mulheres recuperam-se rapidamente-dentro de uma a quatro horas.
Embora possam caminhar imediatamente depois da operação, as pacientes de Vitoon e Pramotesãoaconselhadas
adescansar durante duas ou três'horas, até que asonolência e/ou a tontura passem completamente (6,7,8,9). Para
a dor pós-operatória ministram-se analgésicos comuns,
como a aspirina. Instruem-se as mulheres a não lavarem o
local da incisão, conservando-o, em vez disso, seco e
limpo. Não há restrição a atividades, a não ser o trabalho
pesado. As mulheres podem reiniciar a atividade sexual
tão logo o desejem (7).
Fig. 7. Concepção artística da miniiaparotomia executada
no Hospital Johns Iiopkins. Como na iaparoscopia, a
rnanipulaCão do Ujero B feita com um tenhcula de dacobs e
uma cânula de Rubin. Introduz-se um pnoctoscópio
através da incisão para observar as trompas; através do
proctoscopio, introduz-se um fórceps para prender a
trompa.
As contra-indicações ginecológicas da minilaparotomia
são idênticas as de outros procedimentos de esterilização
feminina. Por haver necessidade de manipular o Ijtero a
fim de facilitar o acesso as trompas através da pequena
incisão, qualquer obstáculo ao movimento uterino, como
adesões devidas a endometriose ou a doença inflamatória
pélvica, dificulta particularmenteo procedimento. A infeccão local deve ser previamente limpa e tratada (7). A
paciente grávida também deve ser excluída.
Dado que o pequeno tamanho da incisão impede a exploração abdominal extensiva ou o tratamento, essa forma de
esterilização é inadequada para mulheres com suspeita de
patologia anexial (4). Contudo, vista ou sentidaaanormalidade durante o procedimento, é possível aumentar a
incisão para possibilitar a cirurgia corretiva (4).
Fig. 8. Detalhe da trompa presa por um fórceps de Babcock
inserido através do proctoscópio.
Na minilaparotomia, a obesidade extrema é uma contraindicação relativa, por ser difícil atingir a cavidade pélvica
através de múltiplas camadas adiposas. A obesidade não
só torna a operação mais difícil como prolonga o seu
tempo e aumenta a possibilidade de subsequente morbidade (1, 8). No Hospital Dr. Jose Fabella (Filipinas), por
disporem apenas de afastadores curtos, Apelo e seus
colegas enfrentaram dificuldades em expor o peritônio de
cinco mulheres obesas. Uma vez exposto o peritônio, era
fácil expor as trompas. Contudo, o tempo da operação em
mulheres obesas prolongou-se por 34 a 55 minutos, ao
invés dos costumeiros 20 a 25 minutos.
A experiência com a esterilização por minilaparotomia é
ainda muito limitada para dar margem a um índice exato
de complicações. Nos 300 primeiros casos operados por
Vitaon, três pacientes (1%) sofreram dificuldades. Uma
mulher teve o iitero perfurado pelo eleviidor, que desde
então foi modificado; outra apresentou hematomasubcutâneo sio segundo dia pós-operatório; a terceira apresentou abscesso subcutâneo que requereu drenagem no
décimo dia pós-operat~rio(6, 7). De todas as 2800 operações realizadas por 112 cirurgiões em 50 diferentes
hospiiais e çentros de saúde da Tailandia, a proporção das
com~iicaç~e
variou
s
de 1% a 0,4% (5).
A morbidade geral nos casos de Pramotefoi de 6,5%, mas,
como no caso de outros procedimentos novos, ascomplicaçbes ooorreram em sua maioria no comet;o da série.
Inicialmente, Pramote usou sutura de categute para fechar a incisão; contudo, depois de quatro casos de abscessos de sutul'a que requereram evacuação e curativos
diários, Pramote derivou para a seda e desde então não
mais constatou abscessos. Ocorreram seis casos de pequenos hematomas subcutâneos que foram espontanea-
mente absorvidos. Numa paciente, a bexiga superior foi
atingida porquea incisãofoi praticadaem local excessivamente baixo da pelve. Uma paciente sofreu espasmos
bronquiais em reação ao agente neuroleptoanalgésico
droperidol (Talamonal). Na anteversão do útero de uma
paciente ocorreu perfuração por sonda uterina, cujo uso,
como parte do procedimento, foi abandonado. A hemorragia de uma paciente com aderências abdominais múltiplas fo a única cornplicaçáo grave. Este caso requereu laparotomia com anestesia geral (8).
1
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2
2
1
1
1
1
2
1
grampos de campo de Backhaus
5 112 pol
grampo de Allis
7 112 pol
seringa de controle de 10 cc
seringas hipodermicas de 10 cc
agulhas hipodermicas, calibre 20
1 112 pol
pinça de curativo
5 112 pol
pinça tissular (comum)
5 112 pol
pinças curvas de Halstead, t!po "mosqu~to" 5
pol
6 114 pol
pinças arteriais retas de Pean
pinças tissuiares de Babcock
7 314 pol
pinça arterial curva
8
pol
pinça de Bozemann para curativo
10 pol
cabo de bisturi cirurgico
porta-agulhas de Mayo-Hegar
7
pol
agulhas de sutura, ponta triangular reta
2 112 pol
agulhas de Mayo, de ponta afilada (tamanho 6)
cateter uretral (calibre francês 14)
tenaculo de Jacobs
proctoscopio de Hirchman
elevador uterino de Ramathibodi
gancho tubário de Rarnathibodi
cuba de aço inoxidável para compressas
afastadores Richardson Eastrnan
afastadores de Middeldorpf (dois tamanhos)
afastador abdominal
espéculo vaginal de Graves (médio)
tesoura de sutura
6
pol
tesoura cirúrgica reta
tesouras curvas de Metzenbaum
7
pol
esterilizadorde instrumentos com tampadeengate
Fig. 10. Estes instrumentos estão incluidos no estojo para
minilapauotomia (no 8), organizada pela USAID.
*-
Devido a sua proximidade da abóbada da bexiga, a incisão
deve ser praticada com muito cuidado para evitar lesão
desse orgão. Como ocorreu com Pramote, Stubbs seccionou acidentalmente uma bexigaem sua série inicial de 20
pacientes. A lesão foi reparada por suturas em camadas
múltiplas da bexiga com ponto descontínuo de categute
crômico 4-0. A seguir, a ressecção tubária foi realizada
normalmente. Na fase pós-operatória, a incisão foi fechada com um dreno de Penrose inserido no espaço de
Retzius. O dreno foi removido no terceiro dia pósoperatório. Inseriu-se na bexiga um cateter de Foley para
manter a drenagem por 10 dias, rninistrando-sea paciente
antibióticos para prevenir infecção. Sua recuperação foi
normal (12).
Nas Filipinas notificou-se um óbito pós-minilaparoscbpico. A causa de morte foi atribuida a lesão
intestinal acidental que ocorreu quando da abertura do
peritônio. Entre as 75 mulheres esterilizadas não se constataram perfurações uterinas, infecções, lesões da bexiga
ou outras complicações (1). Não se constataram complicações nos 30 procedimentos realizados no Hospital
Johns Hopkins.
8 lâmiqas cirurgicas (tamanho 10)
4
7
1
4
12
1
1
6
3
2
1
1
I
1
2
12
1
1
,
Ocorreram duas falhas nas 215 mulheres esterilizadas por
Pramote. Uma delas correspondeu a uma paciente com
aderências pélvicas que impediram a tração das trompas
através da incisão. No caso, as trompasforam amarradas
sem formação de alça ou transsecção, o que for insuficiente para prevenir a concepção. A outra falha foi a de
uma gravidez pré-existente. Na opinião de Pramote, a
cuidadosa seleção de futuras pacientes reduzirá a cerca
de zero o índice de fali-tas (8).
Para ajudar os médicos de países em desenvolvimento
interessados em utilizar o procedimento de esterilização
por minilaparotomia, a Agência dos Estados Unidos para
o Desenvolvimento Internacional está organizando um
estojo de esterilização "mini-lap". O elevador uterino
(dispositivo de mobilização) eo gancho tubário uterino de
Ramathibodi serão incluídos no estojo (no8), cuja distribuição deveria ter começado em princípios de 1975 (v. Fig.
10). As consultas a respeito desse estojo devem ser
endereçadas as seguintes organizações:
-
\
.
1. The Inlernaitional Project of the Açsociation for
Volurita[y S~eriliaation
7'08 ~ h i l ~fiirrenue
ld
New Park, Mew York 10017-EUA
2. The/ Igiieinna$ionalPlanned Parenthood Federation
18-20 Loyer" Regeqt Street
~@ddÒl;i,
BWIY 4 PW, England
e ad$#ldia$õeslocais de planejamento da família
3. Tht? Riatbfjnder Fund
85@Bi~ylstonÇtreet
Chestri~tHills
~ p d t a nMBssachusetts
,
02167-EUA
alc: @r. Ricbard Gamble
4. Family Planriing International Assistance
Interiiationdl Planned Parenthood Federation
of A l e r i c a
810 Sdventd Avenue
New 'fork, New York 10019-EUA
a/c; Mr. John Palrner Smith
5. Agencia dos Estados Unidos para o
Desepvalvimento Internacional-Missão
Local
Tailâhdia, oferece treinaNos ~ r ó x i m o sdois anos.
Vitoon preten,detdeinai' médicos não só para a realização
em 300 centros da Tallândia como
do procediment~(
também em outro8 países. O Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital preparou um manual de
treinamento ,para os médicos interessados de países em
desenvolvirnento,que poder& ser encomendado ao seguinte endere~or
International Project
Association for Voluntary Sterilization
708 Third Avenue
New York, New York 10017-EUA
Além disso, é possível que o Programa de Técnlcas
Avançadas em Controle da Fertilidade (ATMF) não tarde a
oferecer treinamento em minilaparotomia (v. Population
Report, Série J, no 3, dezembro de 1974). Os centros de
treinamento participantes do programa são os seguintes:
Universidade Johns Hopkins (Baltimore, Maryland, EUA)
e Universidade Washington (St. Louis, Missouri, EUA). Os
candidatos devem ser ginecologistas-obstetras ou cirurgiões formados e membros de uma clínica, escola de
medicina ou hospital, e professores de clínica ou médicos
de um programa de planejamento familiar. Os médicos
interessados de países em desenvolvimento deverão enviar suas inscrições ao seguinte endereço:
Office of the Registrar
Advanced Techniques for Management of Fertility
Hampton House
624 N. Broadway
Baltimore, Maryland 21205
EUA
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1
Como método simples, rápido e barato de esterilização
feminina, especialmente utilizável em países ern desenvolvimento, a minilaparotomia é prometedora. Contudo,
recente como é, o procedimento exige maiores pesquisas
para determinar sua eficácia geral. Os pesquisadores de
países em desenvolvimento interessados em obter apoio
para suas investigações deverão dirigir-se aos seguintes
endereços:
Program for Applied Researc
Regulation (PARFR)
Northwestern University
Room 1040, Passavant Pavilio
303 East Superior Street
Chicago, Illinois 6061 1
EUA
e
International Fertility Research Progrprn (IFRPJ
Research Triangle Park
,
North Carolina 27709
EUA
I
I
1 APELO, R A Personal communication October 15, 1974.
2 APELO, R A Personal communication to USAID Septernber
5. 1974
3 KING, T Personal cornrnunication. October 9, 1974
4 LYLE, J Personal cornmunication Septernber 1 9 7 4
5 OSATHANONDH, V
1974
Personal cornmunication October 28,
6 OSATHANONDH. V Suprapubic mini-laparotorny, uterine elevatron technlque sirnple, inexpensive and outpatient procedure
for interval fernale sterilization Contraception 10(3) 251-262
Septernber 1974
7 OSATHANONDH, V Suprapubic tubal sterilization-uterine
elevation rnethod I Training manual 1 17 p (Unpublished)
8 RATTAKUL, P Proctoscopic tuba) sterilrzation Contraception
8(5) 41 5-428 Novernber 1973
9 RATTAKUL. P Suprapublc tubal sterilization-proctoscopic
rnethod ITraining manual 1 5 p (Unpublished)
10 SAUNDERS, W G and MUNSICK, R A Nonpuerperal female
sterilization Obstetrics and Gynecology 40(3). 443-446. September 1972
11 STEVENSON, T C. Abdominal sterilization using the proctoscope The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British
Cornrnonwealth 7 8 273-276 March 1971
12 STUBBS, F S A simplified method of outpatient tubal resection for female sterilization Paper presenred at the Assocration
of Planned Parenthood Physicians, 12th Annual Meeting,
Mernphis, Tennessee, April 16-17, 1974 5 p
13 UCHIDA, H Uchida sterilization i n family pianning I n
Hudono, S T and Saifuddin, A 8 , eds. Fifth Asian Congress of
Obstetrics and Gynaecology. Djakarta, Indonesia, October 8-15.
1971 Djakarta. Indonesia, Sub-Cornmittee Publication and
Publicity, 1971 p 157-158
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