CONSENTIMENTO
PARA ANESTESIA
CARIMBO DA PLACA DO DOENTE AQUI
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Como paciente, tem o direito de ser informado acerca do seu estado e dos procedimentos cirúrgicos, médicos ou de
diagnóstico a serem utilizados de modo que possa decidir se quer ou não se sujeitar a tais procedimentos depois de ter
conhecimento dos riscos, benefícios e alternativas possíveis. Existem também riscos, benefícios e alternativas inerentes
à administração da anestesia que deverá considerar antes de tomar a decisão de continuar. Este formulário não se
destina a alarmá-lo(a), mas sim a ajudá-lo(a). Assim, é importante lê-lo e colocar ao representante do Departamento de
Anestesia quaisquer dúvidas que possa ter antes de assiná-lo.
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Compreendo que um médico do Departamento de Anestesia irá administrar e supervisionar a administração de anestesia
e quaisquer cuidados relacionados de que necessite. Compreendo que poderá incluir a supervisão de enfermeiros/as de
anestesia registados/as e certificados/as, estudantes de anestesia, tais como enfermeiros/as residentes e registados/as
ou outros profissionais de saúde ou estudantes, incluindo, mas não se limitando a, técnicos de medicina de emergência.
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Compreendo que, embora a anestesia moderna seja muito segura, não está isenta de riscos. Alguns dos riscos mais
comuns são a dor e o desconforto, náuseas e vômitos, dor de garganta, sonolência e dores de cabeça. Poderão ocorrer
outros riscos, incluindo, mas não se limitando a, lesões nos dentes impossíveis de evitar (tais como perda de dentes ou
dentes fraturados ou lascados, danos em pontes, dentaduras, coroas e amálgamas/obturações, lábios, gengivas e/ou
cordas vocais, cicatriz ou descoloração facial, principalmente nos procedimentos em que está deitado de bruços
durante longos períodos, lesões oculares, incluindo, mas não se limitando a, cegueira, problemas cardíacos (tais como
ataque cardíaco, parada cardíaca, alterações na pressão arterial ou no ritmo cardíaco), problemas respiratórios (tais
como a incapacidade de retirar o tubo respiratório conforme planejado, edema pulmonar ou um ataque de asma),
reacções alérgicas ou reacções a outros remédios, paralisia, infecção, hemorragia, coágulos, lesões nos nervos, estar
consciente ou acordado sob efeito de anestesia geral, lesão cerebral, convulsões, derrame, danos nas artérias ou veias,
aspiração ou até mesmo, morte.
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Compreendo também que, além da monitorização normal das minhas funções vitais, poderão ser utilizadas técnicas de
monitorização invasivas, incluindo, mas não limitadas a linhas arteriais, cateteres venosos centrais, ecocardiografia
transesofágica e cateteres arteriais pulmonares, sempre que seja necessário para a minha segurança. Os riscos
possíveis da inserção de tais linhas/cateteres poderão incluir, mas não se limitam a contusões, hemorragias, trauma
esofagial, infecção, lesões dos nervos, danos dos vasos sanguíneos, colapso pulmonar, arritmia cardíaca e derrame.
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Para a anestesia geral, compreendo que será utilizada uma medicação para que fique inconsciente e que poderá ser
colocado um tubo de respiração/ventilação.
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Compreendo que os bloqueios nervosos ou anestesia regional envolvem a administração de um anestésico local
através de uma agulha junto a um nervo tanto como forma principal de anestesia ou como analgésico pós-operatório.
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Compreendo que os Cuidados de Anestesia Monitorizados envolvem a administração de medicamentos intravenosos
para fornecer vários níveis de sedação, dependendo das circunstâncias.
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Compreendo que, caso seja administrada uma anestesia raquidiana ou epidural, anestésicos locais e/ou narcóticos
serão administrados através de uma agulha ou catéter colocado no espaço espinhal /raquial. Os riscos específicos
associados a estas técnicas incluem, mas não estão limitados a dores de cabeça, abscesso epidural, hematoma epidural,
meningite, paralisia e dor lombar. Adicionalmente, para mulheres grávidas, é possível que seja necessário uma cesariana
emergente relacionada com estes procedimentos.
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Compreendo que, além desses os seguintes riscos possíveis me foram explicados, quando pertinentes:
Formulário 123-MR, Rev. 4/15/08, MAH
A possiblidade de ocorrência de cada uma das complicações descritas acima é bastante variável e tenho consciência de que poderão ocorrer
outros riscos ou complicações inesperados não discutidos ou incluídos neste documento. Adicionalmente, confirmo que não me foram feitas
quaisquer garantias ou promessas relativamente aos resultados da administração da anestesia.
Compreendo que a anestesia __________________________ está planeada para a minha intervenção. Confirmo que discuti tipos alternativos
de anestesia e os seus respectivos riscos e sinto-me satisfeito(a) com as respostas obtidas. Compreendo que, por vezes, seja necessária, para a
minha segurança e conforto, mudar o método de anestesia planeado com base na minha situação clínica e dou o meu consentimento para esta
alteração. Também estou ciente de que, durante o decurso da anestesia, poderão ocorrer situações imprevistas que impliquem o recurso a
intervenções adicionais e autorizo que estas intervenções consideradas medicamente necessárias sejam levadas a cabo nestas condições.
Consinto a administração de sangue ou de produtos que contém sangue durante esta intervenção ou no período pós-operatório imediato caso
seja indicado. Tenho conhecimento de que isto envolve riscos adicionais, incluindo, mas não limitados a febre, sobrecarga de líquidos, reacções
alérgicas, reacções hemolíticas, transmissão de doenças como a hepatite, SIDA e citomegalovírus.
Confirmo que li e compreendi este formulário de consentimento, que me foi explicada a natureza do(s) plano(s) de anestesia, riscos materiais,
benefícios, possíveis complicações e alternativas, se existentes e que tive a oportunidade de obter respostas às minhas dúvidas. Por
conseguinte, consinto com a administração de serviços de anestesia, com as seguintes limitações : (se não existirem limitações, não preencher
esta linha). _______________________________________________________________________________________________________
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Assinatura do paciente ou da pessoa autorizada a dar consentimento
pelo paciente e sua relação com o mesmo.
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Data
Hora
Confirmo que discuti com o paciente e/ou representante do paciente a natureza, riscos materiais, benefícios possíveis complicações e
alternativas apropriadas, se existentes, do(s) plano(s) de anestesia e que respondi a todas as dúvidas com satisfação visível do paciente ou seu
representante.
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Assinatura do Anestesista/CRNA
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Data
Hora
PARA DOENTES QUE NÃO QUEREM SER REANIMADOS (DNR)
Compreendo que devido à natureza reversível dos eventos perioperatórios e o carácter da anestesia como apoio intrínseco da vida, o estado de
"Não Reanimar" pode ser temporariamente interrompido durante a realização de procedimentos invasivos que necessitem de anestesia ou
sedação. As ordens de DNR são então repostas após a realização da intervenção e alta dos cuidados pós-anestesia.
Pacientes com ordem de não reanimar (DNR) : por favor, assine o seu nome após a opção que melhor reflecte os seus desejos:
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Discuti com o representante do Departamento de Anestesia a respeito dos meus desejos relativamente à possível modificação do estado
de DNR durante esta intervenção e quando estiver na Unidade de Cuidados Pós-Anestesia e escolhi conservar o estado de DNR
__________________________________________________________________________________________ ,
‰
modificar o estado de DNR da seguinte forma _____________________________________________________ ,
‰
Ou, revogar o estado de DNR e passar para full code
(ou seja , usar todos os meios possíveis para preservar a vida) ________________________________________ .
________________________________________________________
Assinatura do paciente ou da pessoa autorizada a dar consentimento
pelo paciente e sua relação com o mesmo
________________________________________________________
Assinatura do Anestesista/CRNA
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Data
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Data
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Hora
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Hora