Cristina Frutuoso
1. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
A adequada preparação da doente para a
cirurgia é fundamental para o sucesso do
procedimento cirúrgico e a realização da
história clínica e do exame objectivo são os
elementos chave da avaliação pré-operatória. Há, no entanto, dados que suportam a
necessidade de utilizar também exames laboratoriais e de imagem adequados ao tipo
de procedimento e de doente.
Tem igual importância a explicação a dar à
doente sobre o procedimento cirúrgico e a
disponibilidade para esclarecer as dúvidas
existentes.
1.1. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME OBJECTIVO
A história clínica pré-operatória deve incluir
as situações clínicas passíveis de serem agravadas pelo procedimento cirúrgico ou, por
outro lado, de complicar quer o acto cirúrgico quer a anestesia e a recuperação pós-operatória.
1.1.1. DOENÇAS CRÓNICAS,
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS E HÁBITOS
O risco de complicações cardíacas e pulmonares no pós-operatório foi associado a
vários factores, a maioria dos quais podem
ser identificados pela história clínica e exame físico.
O quadro 1 mostra as condições mais frequentemente associadas a complicações
cardíacas ou pulmonares no pós-operatório.
Algumas situações requerem exames complementares específicos e consulta com especialista. Pode ser necessária a realização de
ecocardiograma em situações de insuficiência
cardíaca ou doença valvular ou de prova de
esforço, se há suspeita de doença isquémica.
Nas doentes com asma ou doença pulmonar
obstrutiva crónica (DPOC) pode ser necessário
fazer estudo funcional respiratório. A suspensão do consumo de tabaco, pelo menos 4 semanas antes do acto cirúrgico, reduz para metade o risco de complicações respiratórias1.
A diabetes associa-se a um acréscimo de risco de morbilidade e mortalidade de 50%, incluindo risco de enfarte agudo do miocárdio
no perioperatório, complicações infecciosas,
cicatrização da ferida operatória ou de insuficiência renal aguda2. O controlo da glicemia
capilar no perioperatório diminui significativamente estes riscos. Se houver história de
diabetes descompensada ou de doença de
órgão deve ser consultado endocrinologista.
Os antecedentes cirúrgicos são importantes
por poderem alertar para algumas complicações anestésicas ou operatórias. Pode ter
havido resposta anormal a determinados
anestésicos ou técnica anestésica. Deve ser
inquirido se houve problemas hemorrágicos, tromboembólicos, peritonite ou oclusão intestinal. A história de cirurgia pélvica
alerta o cirurgião para maior probabilidade
de aderências que envolvam o intestino ou
de estenose ureteral. Pode haver indicação
para estudo da anatomia ureteral e eventual
colocação pré-operatória de cateter uretérico duplo J.
603
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53 Cuidados pré-operatórios
e pós-operatórios
Cardiovasculares
Pulmonares
Enfarte miocárdio prévio
Angina
Insuficiência cardíaca congestiva
Diabetes
Hipertensão
Idade > 70
Arritmia
Doença valvular
Tabaco
Obesidade
DPOC
Asma
ASA* > 2
Idade > 70
Cirurgia abdominal ou torácica
Duração cirurgia > 3 h
Adaptado de Gynecologic oncology2.
*Sociedade Americana de Anestesia
1.1.2. MEDICAÇÃO CRÓNICA
Deve ser conhecida toda a medicação que a
doente faz e identificada a que se deve continuar e a que deve ser interrompida. A maioria dos medicamentos não necessitam de ser
suspensos para que a doente seja operada e
alguns devem mesmo ser administrados no
dia da cirurgia de manhã, como os hipotensores ou substitutos hormonais.
Mesmo a prática de suspender os contraceptivos orais 2-4 semanas antes da cirurgia não
têm suporte em estudos prospectivos com
grupo controlo e não se recomenda a sua
descontinuação por rotina3. As alterações
induzidas pela contracepção oral requerem
interrupção durante 4-6 semanas para retoma da normalidade. Foi estimado um risco
de complicações tromboembólicas (CTE) de
0,96% nas doentes que estão sob contracepção oral e de 0,5% nas não-utilizadoras, mas
a suspensão implica risco de gravidez4.
São excepção os medicamentos que interferem com a coagulação, os hipotensores
inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
e os antidiabéticos orais (ADO) de longa
duração de acção. Os IMAO devem ser suspensos 2 semanas antes da cirurgia, enquanto os ADO se suspendem apenas 2-3
dias antes.
604
O quadro 2 mostra os principais antiagregantes plaquetares (AAP) utilizados e tempo de suspensão prévio necessário. Se a
condição clínica que levou à prescrição do
AAP não permitir a sua suspensão, como por
exemplo nas doentes que têm stent coronário, deve ser providenciada a sua substituição por triflusal 200 mg, 2/dia, dado poder
ser interrompido 24-48 h antes da cirurgia.
Nas doentes que estão sob dicumarínicos,
estes tem de ser interrompidos 3-5 dias antes
do acto cirúrgico e substituídos por heparina
de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina
endovenosa, em função da condição médica
subjacente. A heparina pode ser iniciada apenas quando a relação normalizada internacional (INR) for inferior a 2. Se for prescrita HBPM
em dose terapêutica esta deve ser reduzida e
passada a dose profiláctica na véspera da cirurgia. A heparina endovenosa deve ser interrompida 4-6 h antes da cirurgia. A acção anticoagulante da HBPM não se traduz no tempo
de tromboplastina parcial activado (TTPa), ao
contrário do que acontece com a heparina,
para a qual o TTPa se usa na monitorização
da dose (2x o tempo do controlo).
A retoma da dose terapêutica da HBPM ou
da heparina endovenosa é função do tipo de
cirurgia e do risco tromboembólico da doente e se feita precocemente pode produzir
Capítulo 53
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Quadro 1. Situações associadas a complicações cardíacas ou pulmonares no pós-operatório
Mecanismo de acção
Suspensão antes da cirurgia
Ácido acetilsalicílico
Acetilsalicilato de lisina
Inactivação irreversível da
ciclooxigenase
7-10 dias
Clopidogrel
Ticlopidina
Bloqueio do receptor ADP* nas
plaquetas
7-10 dias
Dipiridamol
Aumento da concentração do
cAMP†
24 h
Triflusal
Bloqueio da ciclooxigenase
24-48 h
AINE não selectivos
Inactivação reversível das
ciclooxigenases
Função da semivida
*adenosina difosfato †adenosina monofosfato cíclico
hemorragia, que complica o pós-operatório
e atrasa a retoma da anticoagulação eficaz.
A interrupção de hipotensores ou de ADO
pressupõe a monitorização da tensão arterial
(TA) ou da glicemia capilar e prescrição de
hipotensor ou insulina para administração
em SOS. No dia da cirurgia, deve ser avaliada
a glicemia capilar e a doente ser puncionada
com soro glicosado a 5% para evitar hipoglicemia. Após a cirurgia, a glicemia deve ser
monitorizada cada 2-4 h e prescrito esquema insulínico adequado ao valor da glicemia
capilar. Os ADO e a insulina no regime habitual devem ser retomados quando a doente
iniciar dieta oral.
1.1.3. ALERGIAS
A doente deve ser inquirida sobre passado de alergia a determinados fármacos ou
produtos. São mais frequentes a alergia a
produtos iodados, utilizados na desinfecção,
e a derivados da penicilina, utilizados na
profilaxia antibiótica. Nos dois casos devem
ser usados produtos alternativos.
A alergia ao látex é rara mas pressupõe substituição de material na prestação de cuidados e na sala de operações. Pelas importantes implicações, a alergia ao látex deve ser
sempre confirmada.
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
1.1.4. EXAME OBJECTIVO
O exame objectivo deve ser global. É certo
que a maioria das doentes que se submetem a cirurgia ginecológica são saudáveis,
mas não deve ser esquecida a avaliação de
outros órgãos, além do exame pélvico, em
particular a função cardíaca e respiratória.
Por outro lado, restrições ao movimento nas
articulações coxofemorais podem condicionar o posicionamento da doente nas cirurgias realizadas por via vaginal.
O exame pélvico permite-nos optar pela melhor via de abordagem, vaginal ou abdominal e, se escolhida a via abdominal, pelo tipo
de incisão a fazer.
Se for identificada qualquer infecção vulvo-vaginal, deve ser tratada antes da cirurgia.
As vaginoses podem ser tratadas com metronidazol 500 mg oral 2/dia ou por aplicação tópica de metronidazol ou de clindamicina, durante 7 dias.
Também a atrofia da mucosa vaginal deve ser
corrigida pela aplicação tópica de estrogénios, durante 4-6 semanas antes da cirurgia.
1.2. AVALIAÇÃO LABORATORIAL E POR IMAGEM
Em Portugal é habitual a realização de exames de rotina pré-operatória, independen-
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Quadro 2. Antiagregantes plaquetares5
patologia conhecida e assintomáticas, a
escola americana recomenda a realização
de história clínica e exame físico completo e a determinação da hemoglobina se
a doente tem menos de 40 anos; depois
desta idade passa a ser obrigatório o ECG.
Só após os 65 anos se recomenda a determinação do azoto ureico e da glicemia.
Recomenda-se a classificação do grupo
sanguíneo se há potencial para uma perda moderada de sangue. Se a doente for
submetida a cirurgia ginecológica complicada e sem outra patologia conhecida
e assintomática, recomenda-se a realização de hemograma completo, o estudo da
coagulação, da função renal e hepática e
o pedido de classificação e de provas de
compatibilidade para transfusão de GV.
Recomenda-se consulta de anestesia neste grupo.
Se a doente tem comorbilidades, do foro
cardíaco, pulmonar, renal, endócrino, vascular, neurológico ou ortopédico com necessidade de medicação crónica, e independentemente do tipo de patologia ginecológica
e procedimento cirúrgico, recomendam-se
os mesmos exames referidos para as doentes com patologia ginecológica complicada
e acrescentam o ECG e consulta da especialidade dirigida à comorbilidade.
Quadro 3. Escala de condição física da ASA
Classe 1 – Doente sem alterações orgânicas, fisiológicas ou psiquiátricas. O processo patológico a ser tratado
é localizado e não envolve distúrbios sistémicos
Classe 2 – Doente com alterações sistémicas ligeiras a moderadas, causadas pela situação a ser tratada cirurgicamente ou por outros processos fisiopatológicos
Classe 3 – Doença sistémica grave de qualquer causa
Classe 4 – Doença sistémica grave que coloca em risco a vida do doente e que poderá não ser tratável pelo
procedimento a efectuar
Classe 5 – Doente moribundo, com poucas hipóteses de sobreviver, mas que é submetido ao procedimento
em desespero de causa
Classe 6 – Dador de órgãos
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Capítulo 53
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temente do tipo de doente e do procedimento cirúrgico a realizar.
É comum o pedido de hemograma e estudo
da coagulação, glicemia e ionograma, da
função renal e hepática, de radiografia do
tórax e de electrocardiograma (ECG) e, por
vezes, de análise da urina.
Há um estudo americano que mostra que
72,5% dos testes pré-operatórios foram
considerados desnecessários após revisão
da história clínica e do exame físico do doente3. Munro concluiu que o poder dos testes realizados para avaliar o risco de complicações no pós-operatório nas doentes
assintomáticas era fraco ou nulo6.
Uma avaliação pré-operatória racional pressupõe o conhecimento da categoria de risco
da doente e o tipo de procedimento cirúrgico. Para classificar a condição física da doente é habitualmente utilizada a classificação
da Sociedade Americana de Anestesia (ASA)
(Quadro 3).
Roizen propõe três categorias para o procedimento cirúrgico (A, B, C) em função
da probabilidade da doente necessitar de
transfusão de glóbulos vermelhos (GV), de
necessitar de monitorização invasiva ou de
cuidados intensivos no pós-operatório3.
Para as mulheres propostas para cirurgia
ginecológica não complicada e sem outra
1.4. PROFILAXIA DA TROMBOEMBOLIA
O período de internamento deve ser limitado
ao tempo mínimo necessário por se associar a
riscos acrescidos, em particular de infecção e
também pelos custos que implica. No entanto,
algumas doentes precisam de internamento
antecipado para equilíbrio de condições médicas concomitantes ou ajuste terapêutico.
Doenças crónicas graves, como a insuficiência
cardíaca congestiva, as valvulopatias e a hipertensão pulmonar severa, a doença pulmonar obstrutiva crónica e a asma ou a diabetes
descompensadas, requerem monitorização e
podem precisar de ajuste terapêutico.
As doentes que estão sob anticoagulação
com dicumarínicos precisam, habitualmente, de internamento precoce para administração de heparina de baixo peso molecular
ou heparina endovenosa.
Para todos os procedimentos cirúrgicos deve
ser dado consentimento da doente. Deve
ser dada informação oral ou escrita sobre o
procedimento a realizar, bem como sobre as
complicações possíveis, e a doente deve assinar uma declaração de consentimento da
intervenção cirúrgica.
A doente submetida a cirurgia pélvica tem um
risco de 2-45% de vir a ter uma trombose venosa dos membros inferiores. Destas, 20% são
da região poplítea ou femoral, e destas, 40%
vão ter tromboembolia pulmonar (TEP)7.
As doentes de alto risco tem uma probabilidade de 80% de ter trombose da perna e um
risco de TEP de 5%8.
A indicação para fazer profilaxia das CTE,
trombose venosa profunda e TEP relaciona-se com o tipo de procedimento cirúrgico e
com as comorbilidades que a doente apresenta (Quadro 4).
A cirurgia pélvica é por si só uma indicação
para a profilaxia das CTE. A estase venosa é
o principal factor desencadeante da trombose pós-operatória. Doran demonstrou que
durante o procedimento cirúrgico o retorno
venoso nos membros inferiores está reduzido
em 50%, como consequência do relaxamento
muscular induzido pela anestesia7. Esta diminuição do retorno venoso mantém-se durante as 2 semanas que se seguem à cirurgia. Por
outro lado, também a compressão prolongada da veia cava inferior, que é produzida pelo
Quadro 4. Factores de risco de trombose venosa profunda9
Obesidade (índice de massa corporal [IMC] > 30)
Idade > 40 anos
Gravidez
Fumador
Estase venosa crónica
Imobilização
Trauma
Modeladores selectivos dos receptores de estrogénios
Estrogénios
Cirurgia abdominal e pélvica
Cirurgia extensa*
Trombofilia*
Doença maligna*
História de trombose venosa crónica*
História de TEP*
*Alto risco.
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
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1.3. CUIDADOS GERAIS
A mobilização precoce é outro factor de prevenção das CTE, que é facilmente aplicável e
exequível em quase todos os procedimentos
cirúrgicos ginecológicos (excepto na vulvectomia e na exenteração pélvica). O quadro 5
mostra as recomendações para prevenção
dos acidentes tromboembólicos12.
As doentes de muito alto risco, em particular
as que tem antecedentes de CTE e que estão
sob anticoagulação à data da cirurgia, têm indicação para colocação pré-operatória de filtro
na veia cava inferior para prevenção da TEP2.
Outros autores recomendam o uso simultâneo da HBPM, meias de compressão elástica
ou compressão pneumática extrínseca8.
1.5. PROFILAXIA DA INFECÇÃO
DE PÓS-OPERATÓRIO
A utilização profiláctica de antibioterapia de
largo espectro na cirurgia ginecológica foi
proposta pelo risco de contaminação do campo operatório pela flora bacteriana da vagina.
A eficácia da profilaxia baseia-se no princípio
de que a proliferação bacteriana e infecção
podem ser inibidas por acção do antibiótico,
na altura da inoculação do agente infeccioso.
Há dados que suportam o uso profiláctico de
antibióticos de largo espectro na histerectomia abdominal e vaginal, dado que nestes
procedimentos a antibioterapia profiláctica
reduz significativamente o risco de abcessos
pélvicos e da cúpula vaginal3. Não há, pelo
Quadro 5. Recomendações para profilaxia das CTE12
Procedimentos breves, situações benignas, sem
outra patologia, < 40 anos
Mobilização precoce e persistente
Intervenções em situações benignas, sem outra
patologia
20-30 mg enoxaparina
2.500 U dalteparina
Intervenções extensas, situações malignas, doentes
com factores de risco
40 mg enoxaparina ou
5.000 U dalteparina
(compressão pneumática extrínseca)
Doentes com elevado risco hemorrágico
Compressão pneumática extrínseca
608
Capítulo 53
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intestino e pano ou compressas utilizados
para preparar campo operatório, é facilitadora da estase venosa. O desnudamento dos
vasos pélvicos realizado na linfadenectomia
pélvica, por exemplo, induz a agregação plaquetar e a cascata da coagulação. O risco de
CTE está directamente relacionado com a duração da intervenção7.
A utilização profiláctica da heparina e a compressão pneumática extrínseca reduzem
significativamente o risco de CTE nas doentes de moderado e alto risco10. Estima-se
uma redução de risco de 75%11. A heparina
actua por inibição da formação de trombina
enquanto a compressão extrínseca evita a
estase venosa e estimula o sistema fibrinolítico10. A HBPM é pelo menos tão eficaz quanto a heparina não-fraccionada na prevenção
das CTE e tem maior semivida, permitindo
administração única diária, e tem resultados
mais reprodutíveis. É actualmente a forma de
administração da heparina que é standard na
profilaxia das CTE. A enoxaparina e a dalteparina são as mais frequentemente utilizadas7.
A compressão pneumática extrínseca é favorecida pela escola americana por ter menor custo e menos efeitos colaterais que a
HBPM, como a trombocitopenia e aumento
da drenagem retroperitoneal após linfadenectomia2.
Qualquer destes métodos deve ser mantido
pelo menos 5-7 dias no pós-operatório, mas a
duração da profilaxia deve ser individualizada.
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
talidade, implicando elevados custos. É das
três mais prevalentes no meio hospitalar. A
contaminação do local da incisão é precursora da ILFC. Quando é colocado material de
prótese, a quantidade de inoculum necessária para desencadear a infecção é menor.
É consensual que a principal fonte de microrganismos é a flora endógena da doente
(pele, mucosas, vísceras ocas), mas as fontes
exógenas são também importantes (equipa
cirúrgica, ambiente da sala de operações,
instrumentos e material utilizado).
Medidas que podem ser adoptadas para redução da ILFC:
— Banho com agente anti-séptico na noite
anterior à cirurgia.
— A tricotomia abdominal e púbica associa-se a aumento do risco de infecção do
local da cirurgia, sobretudo se realizada
na véspera da cirurgia. Como tal, recomenda-se que seja restrita ao local da
incisão, realizada imediatamente antes
da cirurgia e com máquina eléctrica.
— Preparação da vagina, vulva e períneo
sistemática: pré-lavagem.
— Preparação da pele abdominal, em círculos concêntricos do centro para a periferia, desde as últimas costelas a meio
da coxa e, lateralmente, até à crista ilíaca
anterior e linha axilar anterior.
1.6. PREPARAÇÃO INTESTINAL
Nos casos de cirurgia ginecológica não complicada é habitualmente recomendada a limpeza do cólon baixo. Recomenda-se a realização de um clister de limpeza na véspera da
cirurgia, que se pode repetir de manhã, se o
primeiro não tiver sido eficaz. Em alternativa
ou em associação, podem ser usados laxantes
orais e microclisteres de citrato de sódio.
Nas doentes em que se preveja ser necessária
a ressecção intestinal ou haja risco de lesão
do intestino, deve ser feita preparação intestinal total. Pode ser utilizada a preparação
mecânica associada ou não a antibiótico. Recomenda-se a sua realização em situações de
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contrário, dados que permitam recomendar a
profilaxia antibiótica na cirurgia laparoscópica ou histeroscópica não infectada.
Recomenda-se a administração única de 1-2
g de cefazolina, em função do peso inferior
ou superior a 70 kg, 1-2 h antes do início
da cirurgia, para que exista concentração
bactericida do fármaco no momento da incisão. A dose deve ser repetida se a cirurgia
tiver duração superior a 3 h, ou a perda de
sangue for superior a 1.500 ml, permitindo
manter os níveis séricos e nos tecidos do
fármaco, durante o acto cirúrgico e algum
tempo após encerramento da ferida operatória. As cefalosporinas de segunda e terceira geração, como o cefotetan e cefotaxima,
são igualmente eficazes. Pode também ser
administrado o metronidazol.
No pós-operatório de cirurgia ginecológica
ou outra, a doente tem também risco de
infecção respiratória, urinária e da ferida
operatória. A prevenção da infecção não se
limita, como tal, à simples administração
profiláctica de antibióticos e são necessárias
outras medidas3.
Cuidados gerais para diminuição do risco de
infecção no pós-operatório:
— Limitar o internamento pré-operatório
ao tempo mínimo necessário.
— Suspensão do tabaco, pelo menos 30
dias antes da cirurgia.
— Adequado controlo da glicemia capilar,
evitando valores superiores a 150 mg/dl.
— Analgesia adequada e a mobilização precoce, para diminuição do risco de atelectasia no pulmão e de infecção respiratória.
— Posicionamento no leito com a cabeça
levantada a 30-45°, diminuindo o risco
de microaspiração de bactérias residentes no estômago, prevenindo a infecção
respiratória baixa.
— Remoção precoce de dispositivos invasivos como a sonda nasogástrica, facilitadora da infecção respiratória ou do cateter vesical, facilitador da infecção urinária.
A infecção no local da ferida cirúrgica (ILFC)
é causa importante de morbilidade e mor-
2. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Podemos dividir os cuidados no pós-operatório em três fases: imediata ou pós-anestésica, intermédia, correspondente ao internamento hospitalar, e a de convalescença.
No pós-operatório imediato são preocupações dominantes a analgesia, a detecção precoce e tratamento de alterações cardiovasculares, pulmonares e do balanço de fluidos.
2.1. ANALGESIA
A dor no pós-operatório é secundária ao procedimento cirúrgico e/ou anestésico e pode
ser agravada com a mobilização, respiração,
tosse, mobilização de drenos e realização de
pensos. Há trabalhos que referem que 50%
dos doentes têm medo da cirurgia por medo
da dor e 82% dos doentes referem dor no
pós-operatório14,15.
610
A dor influencia a resposta fisiológica no
pós-operatório. O controlo da dor diminui
as complicações no pós-operatório, permite uma mobilização mais precoce, encurta
o período de hospitalização, diminui as readmissões hospitalares, diminui os custos e
previne a ocorrência de dor crónica.
Intra-operatoriamente e no pós-operatório
imediato há dor forte e devem ser usados
opióides fortes como a morfina, o fentanil
ou a petidina. Devem ser associados a anti-inflamatórios não esteróides (AINE) e a paracetamol. Para a dor moderada, pode ser
usado o tramadol, também em associação
com AINE e paracetamol. O tramadol, em
relação aos opióides fortes, tem menor risco de depressão respiratória e obstipação.
O uso de pelo menos dois analgésicos com
diferentes mecanismos de acção permite reduzir as doses e as reacções adversas
dose-dependentes e está associada a maior
eficácia analgésica15. Não devem ser esquecidos os efeitos secundários dos analgésicos, dado poderem ser tão mal tolerados
quanto a dor: sedação (41%), náuseas (35%),
cefaleias (30%), obstipação (26%), vómitos
(14%), perturbações do sono (14%), tonturas (14%), prurido (10%)15.
São igualmente eficazes na redução da dor
pós-operatória o uso de anestésicos locais
para infiltração na ferida operatória, bloqueio de nervos periféricos ou neuroaxiais16.
A abordagem terapêutica da dor pós-operatória prevê iniciar a intervenção farmacológica antes do pico doloroso, preferir a via
endovenosa e logo que possível passar a via
oral, administrar em doses e intervalos posológicos adequados, ajustar doses até obtenção do efeito pretendido, rever esquema terapêutico após controlo da dor e aumentar a
dose durante procedimentos dolorosos16.
O recurso ao drug infusion ballon (DIB) e à
patient controlled analgesia (PCA) permite a
infusão endovenosa contínua de opióides,
durante 24-48 h, e conferem uma analgesia
mais eficaz do que a administração parentérica regular17.
Capítulo 53
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doença maligna, endometriose ou situação
de risco de aderências, por cirurgia pélvica ou
peritonite prévias.
Há, no entanto, uma revisão Cochrane sobre
preparação intestinal para cirurgia electiva
do cólon, que não mostrou vantagem da
preparação mecânica intestinal na redução
das complicações habitualmente associadas
à cirurgia do cólon13. No entanto, a preparação intestinal total continua a ser aconselhada na cirurgia do cólon.
Podem ser utilizados regimes à base de polietilenoglicol (Klean-Prep®) ou de fosfato
sódio por via oral (Fleet’s Phospha Soda®).
Em Portugal, é mais frequente a utilização
do primeiro, ainda que requeira ingestão de
maior volume de água e se associe mais frequentemente a náuseas. O segundo só deve
ser administrado a adultos saudáveis, pelo
risco de desequilíbrio hidroelectrolítico e insuficiência cardíaca.
Pode ser associado antibioterapia oral com
neomicina 1 g e metronidazol 1 g, administrados na véspera da cirurgia às 14 e 23 h.
2.2. FLUIDOS E ELECTRÓLITOS
A monitorização dos fluidos e electrólitos é
muito importante na doente que é submetida a cirurgia. As doentes diferem na idade,
estado nutricional basal e na complexidade
dos problemas médicos.
A maioria dos procedimentos cirúrgicos em
ginecologia se decorrerem sem complica-
ções, não implicam grande perturbação de
volume nem de electrólitos.
São sobretudo as doentes que são submetidas a cirurgia digestiva ou cirurgia complicada
por hemorragia, com necessidade de reposição de volemia, que requerem maior atenção
aos problemas de volume e electrólitos.
O corpo humano é constituído por água em
60% do peso, e existe uma troca de aproximadamente 2 l de fluidos/dia, entre 1.5002.000 ml de ingestão alimentar e 750-1.500
ml de perda na urina, 300 ml nas fezes e 500
ml perdas insensíveis.
Os componentes do balanço hídrico, que é a
diferença entre a entrada e a saída de líquidos, que são habitualmente considerados
na prática diária, são a ingestão de líquidos
ou fluidos endovenosos, por um lado, e a
diurese, as drenagens gástricas e do campo
operatório, por outro. São difíceis de contabilizar as perdas insensíveis pela pele e respiração, as perdas de líquido nas fezes ou os
líquidos da comida sólida. No doente febril,
com taquipneia ou com diarreia, há perdas
de líquidos habitualmente não contabilizadas (Quadro 6).
Quadro 6. Entradas e saídas de sódio
– Entradas de Na
Dieta
Parenteral
10 g NaCl/24 h (177 mEq Na+ e Cl–)
1.000 ml soro fisiológico = 9 g NaCl (155 mEq Na+ + 155 mEq Cl–)
– Saídas de Na+
Urina
Variável: quase todo o NaCl ingerido é eliminado pela urina
Pele
Secreções gastrointestinais
Fezes normais
Diarreia
Secretora
Malabsorção
Vómitos
Normais
Acloridia
Outras secreções
50-60 mEq/l
1 mEq/24 h
130 mEq/l
50 mEq/l
40 mEq/l
130 mEq/l
130 mEq/l
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
611
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A PCA é preferida por 90% dos doentes, mas
é caro e requer formação do doente e dos
profissionais de saúde.
A analgesia epidural permite um efeito mais
prolongado, pela administração de opióides
fortes e anestésicos locais, por via epidural,
em doses mais baixas.
Quer com a PCA ou DIB, quer com a epidural, devem ser associados AINE e/ou paracetamol e deve ser mantida a vigilância regular
dos sinais vitais.
Nas cirurgias abdominais extensas ou em
casos de doença maligna, recomenda-se o
uso de opióides fortes por PCA ou DIB ou
analgesia epidural, com anestésicos locais e
opióides fortes16,17.
612
plo por aumento da ingestão de água ou
administração de solutos hipo-osmolares,
ocorre diminuição da secreção de hormona
antidiurética (HAD) e consequente aumento
da permeabilidade à água nos ductos colectores no rim. Quando há défice de volume,
acontece o contrário e há diminuição da permeabilidade dos ductos colectores.
A ingestão de água ou a perfusão de dextrose a 5% (D5) resulta na expansão de todos
os compartimentos líquidos: como a osmolaridade dos compartimentos intra e extracelular é igual, a distribuição da água é proporcional. Assim, 1.000 cc de soro glicosado
a 5% resultam num aumento de LIC de 666
cc, de LEC de 333 ml, sendo o aumento de
LIV de apenas 83 cc.
A ingestão ou perfusão de solutos que
entram devagar na célula, como a glicose,
ou são activamente excretados da célula,
como o sódio, obriga a água a manter-se
junto destes solutos no compartimento
LEC para não ser quebrado o equilíbrio osmolar entre os LIC e LEC. Se estes solutos
são administrados em soluções hiperosmolares, há saída de líquido do LIC para o LEC
e, consequentemente, contracção do LIC e
expansão do LEC.
As alterações electrolíticas do líquido extracelular são detectadas pela determinação
da concentração sérica dos electrólitos, e o
tratamento a efectuar pressupõe saber se
há diminuição, aumento ou normal volume
extracelular.
Na avaliação do estado do volume do LEC
deve ter-se em mente que o volume crítico é
a porção do LIV que efectivamente mantém
a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e assegura o débito cardíaco.
O volume total pode ser avaliado a partir da
medição da pressão venosa central (PVC),
que é feita por intermédio de cateter colocado numa veia torácica de grande calibre,
próxima da aurícula direita. No adulto normal situa-se entre os 5-12 cm H2O. Se inferior
a 3 cm H2O pode assumir-se que há redução
significativa do LIV.
Capítulo 53
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Na maior parte das situações clínicas, as alterações no balanço hídrico são secundárias
a alterações no balanço de sódio e há retenção de líquidos por haver retenção de sódio.
O líquido intracelular (LIC) corresponde a
66% dos fluidos totais do organismo. O compartimento extracelular (LEC) tem os restantes 33% e, destes, 25% correspondem ao líquido intravascular (LIV). A membrana celular é permeável à água, pelo que a osmolaridade do LEC é igual à do LIC. A osmolaridade
do LEC é determinada fundamentalmente
pelo sódio e aniões acompanhantes. Em situações clínicas específicas, algumas substâncias em elevadas concentrações como a
glicose, o manitol, o álcool e a ureia contribuem para aumento da osmolaridade plasmática. A osmolaridade do LIC é determinada pelo potássio e aniões acompanhantes,
em particular o fosfato e as proteínas.
As forças oncóticas (albumina e globulinas)
são fracas em relação às forças osmóticas
(cristalóides Na e K+) na determinação da osmolaridade, mas são importantes nos sistemas biológicos, porque as proteínas são selectivamente mantidas no espaço intravascular. A concentração de água e electrólitos
está selectivamente reduzida no LIV em relação ao espaço intersticial, produzindo uma
deslocação de água e electrólitos do espaço
intersticial para o LIC. A hipoalbuminemia
produz diminuição da pressão oncótica plasmática e aumento efectivo da concentração
de água e electrólitos e consequente movimento de água e electrólitos para o LEC. O
volume intersticial aumenta e o volume intravascular diminui, ao que o rim responde
retendo água e sódio. A hipoalbuminemia
grave pode conduzir à diminuição do LIV e
choque. Assim, a regulação da transferência
de água e electrólitos entre os compartimentos intravascular e intersticial é determinada
pelo balanço entre as forças oncóticas, forças hidrostáticas e também pela permeabilidade capilar às proteínas plasmáticas.
Quando há sobrecarga hídrica, que se traduz
na diminuição da osmolaridade, por exem-
2.2.1. CORRECÇÃO DE DISTÚRBIOS
HIDROELECTROLÍTICOS
Volume
À doente que está em dieta zero prolongada deve ser feito o balanço hídrico diário e
devem ser repostos a água e electrólitos perdidos.
Na doente que não tem alterações da função
renal nem perturbações do metabolismo da
água ou dos electrólitos, recomenda-se a
administração diária de 2 ml/kg/h de soro
polielectrolítico.
Se a doente tem perdas gástricas, estas devem ser substituídas, além do volume de
manutenção.
Se a doente tem perda de volume por febre
ou hiperventilação, a reposição é feita com
dextrose a 5%.
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
Se a causa é a diarreia ou a drenagem gástrica, a reposição faz-se com cloreto de sódio 9%.
Hipo e hipernatremia
O sódio sérico reflecte o volume total de
água e não o sódio total.
Na maioria dos casos a hiponatremia representa um excesso relativo de água e a
correcção faz-se por restrição de água. Só
nos casos em que coexiste hiponatremia e
depleção de volume é que há necessidade
de repor sódio e volume, o que habitualmente se faz por administração de cloreto
de sódio a 9%.
Só há indicação para tratamento da hiponatremia, com reposição de sódio e independentemente do estado do LEC e da
causa, se houver clínica. A hiponatremia
manifesta-se por náuseas, vómitos, convulsões, alterações do estado de consciência
e coma. Este quadro implica, habitualmente, valores de sódio inferiores a 125 mEq/l,
e requer correcção rápida dos valores de
natremia. Usa-se o cloreto de sódio hipertónico a 3%. Para calcular a quantidade de
sódio a administrar usa-se a fórmula descrita no quadro 7.
A hiponatremia pode ser uma complicação
da histeroscopia cirúrgica, por absorção intra-operatória de quantidades significativas
de líquido de irrigação.
A hipernatremia é uniformemente hiperosmolar e acontece por perda de água ou
por excessiva administração de soluções
salinas. Valores de natremia superiores a
160 mEq podem associar-se a sintomas
de letargia, astenia, podendo evoluir para
fasciculações, convulsões e coma. Nestas
situações, deve ser feita perfusão de 2-3
l de dextrose a 5% e administrado furosemido, de forma a obter um débito urinário
de 10-20 ml/min. Se não há clínica, deve ser
estimado o défice de volume e a correcção
pode ser programada para 24-48 h. A fórmula a utilizar para determinar o défice de
água está no quadro 7.
613
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Do ponto de vista laboratorial, a creatinemia/azotemia e o hematócrito acima do
valor normal são também indicadores de
diminuição do LIV. A azotemia pode ser assumida como resultante da diminuição da
perfusão renal se a creatinina está elevada,
se a urina está concentrada (U osm/P osm
> 1,5) e se o rim consegue preservar de sódio (U Na < 20 mEq/l).
Há outros parâmetros clínicos não invasivos que podem ser usados para avaliação
da volemia: a determinação do peso diário, a TA abaixo do normal numa doente
com hipotensão ortostática, ou a diminuição da turgescência cutânea. O edema,
a ascite e o derrame pleural estão associados a aumento do volume intravascular na insuficiência cardíaca congestiva.
Contudo, se a causa destas alterações for
a hipoalbuminemia, não se pode assumir
que haja aumento do volume intravascular. De facto, o aumento de peso diário
está normalmente associado ao aumento
do LIV, excepto se há hipoalbuminemia,
obstrução venosa ou desenvolvimento de
terceiro espaço, como a oclusão ou isquemia intestinal.
Défice de água (l)
[(Na no plasma – 140)/140] × água corporal total
Água corporal total
0,6 × peso
Défice de sódio (mEq/l)
(140 – Na actual) × 0,6 água corporal total
Défice em potássio (mEq/l)
(3,5 – K actual) × 0,4 × peso
Cálculo da taxa de infusão (ml/min)
Infusão pretendida (Mg/kg/min) × peso (kg)/
concentração (Mg/ml)
Hipo e hipercaliemia
As alterações na caliemia são frequentes e
importantes pela importância que este ião
tem na manutenção do potencial transmembranar da fibra muscular cardíaca. Como só
2% do potássio é extracelular, pequenas alterações na concentração do potássio reflectem grandes modificações no potássio total.
As causas mais frequentes de hipocaliemia
no doente cirúrgico são as perdas digestivas
e a administração de diuréticos. Todos os
diuréticos, excepto a espironolactona, triametereno e amiloride promovem a eliminação de potássio. Manifesta-se por fraqueza,
ileus, cãibras e risco de arritmia cardíaca. A
hipocaliemia inferior a 2 mEq/l requer tratamento urgente: 20 mEq em 100 cc de cloreto de sódio a perfundir em 1 h. As hipocaliemias não graves podem ser tratadas com
correcção da causa e reposição endovenosa,
usando 40 mEq em 1.000 cc de soro fisiológico (máximo 60-80 mEq/l). A utilização de
concentrações superiores pode também ser
cardiotóxica, e raramente são necessários
mais do que 120-160 mEq/dia para corrigir
hipocaliemia.
A causa mais frequente de hipercaliemia é
a insuficiência renal e a incapacidade para
eliminar a produção diária de potássio, a
destruição celular e também a mobilização
de potássio do líquido intra para o extracelular em situações de acidemia. Pode haver
pseudo-hipercaliemia associada à hemólise,
produzida pelo traumatismo mecânico na
614
punção venosa. Os sinais electrocardiográficos incluem ondas T pontiagudas, prolongamento de PR e alargamento QRS. Valores
superiores a 6,5 mEq/l e alterações no ECG
requerem tratamento imediato. Pode ser
utilizada 500 cc glicose a 10% com 15 U de
insulina, em perfusão rápida; 5-10 ml de gluconato de cálcio a 10% e 1-2 ampolas de 50
ml de bicarbonato a 8,4%. O gluconato de
cálcio e o bicarbonato revertem a acção do
potássio na fibra muscular. A diurese deve
ser forçada com furosemido. Em situações
de insuficiência renal pode ser necessária
diálise.
Hipo e hipercalcemia
Aproximadamente, 40% do cálcio circula ligado à proteínas, mas é a fracção livre que é
activa. A calcemia reflecte o cálcio livre e ligado às proteínas. A hipoalbuminemia afecta a calcemia total de acordo com a seguinte
fórmula: cálcio corrigido mg/dl = cálcio medido + [(4 – albumina g/dl) × 0,8]. A hipocalcemia manifesta-se por cãibras, parestesias,
sinal de Chevostek e de Trosseaux.
As doentes com hipocalcemia e hipoalbuminemia estão normalmente assintomáticas e
não requerem terapêutica.
A hipocalcemia sintomática pode ser tratada
com 10 ml de gluconato de cálcio a 10%, por
via endovenosa, durante 15 min.
A hipercalcemia está normalmente associada a aumento da reabsorção óssea por
lesões secundárias e diminuição da eliminaCapítulo 53
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Quadro 7. Fórmulas usadas na correcção do distúrbio hidroelectrolítico
Magnésio, fosfato
O magnésio tem múltiplas funções no organismo, em particular na função neuromuscular. Apenas 1% está no líquido intersticial.
O metabolismo do magnésio depende do
sódio e do potássio. A hipomagnesiemia é
mais comum do que a hipermagnesiemia,
e resulta de perdas gastrointestinais ou défice alimentar. A clínica é inespecífica. A reposição pode ser feita por via oral com 240
mg, 1-4/dia. Se houver valores inferiores a 1
mEq/l pode ser feita reposição endovenosa
com 4 g de magnésio em 50 ml de dextrose
a 5%, em 30 min.
A quase totalidade do fósforo está no osso
e espaço intracelular, e apenas 1%, como
acontece com o magnésio, se encontra no
espaço extracelular.
Os níveis de fósforo, cálcio, magnésio e potássio devem ser monitorizados em conjunto porque os seus metabolismos interagem.
Também a clínica da hipofosfatemia é inespecífica, e apenas o nível de fósforo inferior
a 1 mEq/l requer terapêutica endovenosa.
Deve tratar-se com 2,5-5 mg/dl/kg de fósforo elementar, administrado em 6 h.
Equilíbrio ácido-base
Existem diversos sistemas tampão que permitem a manutenção do equilíbrio ácido-base no organismo, apesar do desenrolar
constante de processos metabólicos produtores de carga ácida.
O sistema mais importante e, também mais
facilmente mensurável, é o equilíbrio bicarbonato - ácido carbónico. Este sistema tampão reflecte-se nos níveis de bicarbonato
no plasma e na tensão de CO2, que está em
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
equilíbrio com o ácido carbónico no plasma. Alterações nos valores de cada um dos
elementos deste sistema tampão reflectem
alterações no equilíbrio ácido-base.
Alterações na tensão do CO2 (Pco2) reflectem
quer uma alteração primária respiratória
(hiper ou hipoventilação) e consequentes
distúrbios respiratórios no equilíbrio ácido-base, quer uma tentativa respiratória de
compensar alterações na concentração sérica de bicarbonato (distúrbio metabólico).
A hiperventilação, como causa primária,
resulta na diminuição da Pco2 no sangue
e alcalemia respiratória. A hipoventilação,
como causa primária, resulta na subida da
Pco2 e produção de acidemia respiratória.
Por outro lado, quando a causa primária
não é respiratória, há uma tentativa ventilatória de manter o pH, que pode ser de
hipo ou hiperventilação, criando assim alterações compensatórias na Pco2. Assim,
avaliando o pH e as alterações na Pco2 e a
concentração do bicarbonato, é habitualmente possível distinguir acidemia e alcalemia respiratória primária, bem com a sua
duração, dos fenómenos de compensação
secundária (Quadro 8).
Alterações primárias na concentração de
bicarbonato reflectem fenómenos menos
óbvios que as alterações pulmonares primárias.
A acidose metabólica é definida como a
diminuição da concentração do bicarbonato, que surge como uma causa primária
ou mecanismo compensatório de distúrbio
metabólico.
O primeiro passo na avaliação da acidose
metabólica primária é a avaliação dos electrólitos séricos e o cálculo do anion-gap. A
fórmula do anion-gap utilizando os electrólitos é a seguinte: anion-gap = (Na) – (Cl– +
HCO3–). Um anion-gap normal tem valores
de 10-14 mEq/l. As causas de acidose metabólica em função do valor do anion-gap estão no quadro 9.
O segundo passo é a avaliação da eficácia
da resposta ventilatória compensadora. O
615
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ção renal. Ao contrário dos outros distúrbios
electrolíticos, é raramente iatrogénica. O
tratamento é feito por hidratação e diurético, associados a bifosfonatos: 2-3 l de soro
polielectrolítico, furosemido endovenoso,
ácido zoledrónico ou pamidronato de cálcio
endovenoso. Pode haver necessidade de repetir o pamidronato.
Distúrbio ácido-base
Episódio inicial
Episódio compensação
Alteração no H+ e pH
Acidose metabólica
n HCO3–
n Pco2
l H+ en pH
Alcalose metabólica
l HCO3–
n Pco2 mínima e só com
l HCO3– acentuada
n H+ e l pH
Acidose respiratória
Aguda
Crónica
l Pco2
l Pco2
l HCO3– ligeira
l HCO3– importante
l H+ e n pH
l H+ e n pH
Alcalose respiratória
n Pco2
l HCO3–
n H+ e l pH
Adaptada de Te Linde’s7.
Quadro 9. Causa do distúrbio ácido-base em função do anion-gap
Anion-gap elevado
Anion-gap normal
Anion-gap normal com
hipercaliemia
Falência renal
Necrose tubular aguda
Falência renal inicial
Cetoacidose
Diarreia
Hidronefrose
Acidose láctica
Acidose pós-hipocapnia
Derivação urinária
Inibidores da anidrase carbónica
Adição de HCL
Toxicidade sulfúrica
Adaptado de Practical Gynecological Oncologic3.
mecanismo esperado é a hiperventilação
com diminuição da Pco2, reduzindo os efeitos nefastos do n HCO3–.
A fórmula utilizada para determinar a resposta respiratória esperada para a acidose
metabólica é: Pco2 esperada = 1,5 × (HCO3–
actual) + 8 (± 2). Nas doentes nas quais os
níveis de Pco2 descem abaixo do esperado
deve-se pensar que há um segunda causa
para o distúrbio (alcalose respiratória). Nas
doentes nas quais a Pco2 está mais elevada
do que o esperado, deve-se pensar numa
patologia respiratória, que não permite a
compensação (acidose respiratória além do
distúrbio metabólico).
616
O tratamento da acidose metabólica depende da causa. Habitualmente o tratamento da
causa é suficiente. Nas doentes com HCO3– <
10 mEq/l ou pH < 7,2, sobretudo se há hipotensão e se espera agravamento do problema de base, deve ser considerada a terapia
com bicarbonato. A terapia com bicarbonato deve ser ponderada dado o risco teórico
de agravar transitoriamente o pH do líquido
cefalorraquídeo, induzir sobrecarga de líquido ou induzir alcalose metabólica (rebound).
A alcalose metabólica está mais frequentemente associada a hipovolemia: a reabsorção de sódio pelo rim arrasta a reabsorção
de HCO3–. A resolução da situação passa pela
Capítulo 53
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Quadro 8. Distúrbio do equilíbrio ácido-base
2.3. NUTRIÇÃO
A nutrição do doente cirúrgico é um componente essencial do suporte perioperatório. A
maioria das doentes submetidas a procedimentos cirúrgicos apresentam reservas nutricionais suficientes para tolerar um curto
período de jejum e catabolismo. No entanto, alguns indivíduos necessitam de suporte
nutricional, principalmente aqueles que são
submetidos a grande traumatismo cirúrgico
ou apresentam infecção ou caquexia, relacionada com doença maligna.
As doentes com carcinoma do ovário avançado têm prevalência mais alta de malnutrição, em relação aos outros cancros ginecológicos.
A nutrição adequada mantém o metabolismo basal, a cicatrização da ferida operatória e a resposta imunológica. Donato2 et al.,
num trabalho com 104 doentes com cancro
do ovário submetidas a cirurgia intestinal,
relacionaram as complicações infecciosas
com a proteinemia pré-operatória e perda
de peso, e por outro lado não encontraram
relação com a extensão da cirurgia de redução tumoral, nem com número de anastomoses intestinais.
A doente que foi submetida a cirurgia ginecológica não complicada pode retomar alimentação oral no primeiro dia de pós-operatório. É importante avaliar o abdómen, o
peristaltismo intestinal e averiguar se a doente está ou não nauseada. Há uma revisão
Cochrane de 2007 que comparou o início de
alimentação oral com comida ou fluidos nas
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
primeiras 24 h, com o início tardio, depois
das 24 h ou após restabelecimento do peristaltismo intestinal, em doentes submetidas a
cirurgia ginecológica major. Concluíram que
o início precoce é seguro e associado a internamento mais curto, ainda que com maior
risco de produzir náuseas18.
As doentes que são submetidas a cirurgia
com extenso envolvimento intestinal podem beneficiar de alimentação parenteral
pré- e pós-operatória.
A decisão de iniciar alimentação parentérica
deve ser baseada no número de dias de dieta zero, que se supõe serem necessários, e
aquela deve ser iniciada antes que aconteça
qualquer deterioração do estado nutricional. Deve ter-se em conta, no entanto, que
a alimentação enteral é sempre preferível
por proteger a doente de complicações gastrointestinais, hemorrágicas e infecciosas19. A
alimentação parenteral requer habitualmente a colocação de cateter venoso central. Há
um estudo realizado em doentes pós-cirúrgicos que mostrou que os riscos associados
à alimentação parenteral só são excedidos
pelos benefícios, se a alimentação se mantiver por via parentérica mais do que 14 dias20.
No entanto, a maioria dos autores preconiza
a via parenteral no pós--operatório, se a via
oral ou enteral não puder ser utilizada durante 7-10 dias21,22.
O cálculo das necessidades calóricas individuais deve ter em conta o peso, a altura, a
idade e a condição clínica do doente, sendo que os indivíduos mais altos e em pior
condição clínica tem maiores necessidades,
enquanto os obesos e idosos tem menor
necessidade calórica. De um modo geral,
estima-se que as necessidades calóricas são
de 35 kcal/kg/dia e de 1 g/kg/dia de proteínas. Se a doente estava malnutrida ou há aumento do metabolismo basal, por exemplo
por infecção, o aporte calórico pode ser 45
kcal/kg peso e o aporte de proteínas ser de
1,5 g/kg/dia de proteínas. A doente obesa
pode ter um aporte calórico de apenas 25
kcal/kg/dia.
617
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reposição da volemia. O soluto a utilizar na
reposição da volemia depende do valor do
cloro na urina. As doentes que eliminam
baixas quantidades de cloro tiveram provavelmente elevadas drenagens gástricas ou
vómitos ou terapia diurética, e pode ser feita
terapêutica com soro fisiológico. As doentes
com elevada excreção da urina (> 15 mEq)
não respondem a esta terapêutica e deve ser
tratada a doença de base.
No perioperatório é fundamental que sejam
definidos os cuidados específicos do procedimento cirúrgico. Deve ser dada indicação
sobre a monitorização dos sinais vitais, a necessidade de imobilização e a dieta.
Os sinais que obrigam a contactar o médico
são: hipotensão, taquicardia, taquipneia, diminuição do débito urinário e febre.
2.4.1. CHOQUE HEMORRÁGICO
A monitorização dos sinais vitais com avaliação da TA, frequência cardíaca (FC) e
respiratória (FR) e do débito urinário vão
permitir o diagnóstico precoce de choque
hipovolémico.
Choque é definido como uma síndrome clínica em que a doente mostra sinais de hipo-perfusão de órgãos vitais, incluindo oligúria
e alterações de consciência. Não são usados
valores absolutos para definição de choque,
mas há uma diminuição substancial da TA.
A doente deve ter um débito urinário de 0,5
ml/kg/dia. A TA, FC e FR, o débito urinário e
o estado de consciência sofrem evolução em
função da quantidade de sangue perdido
(Quadro 10).
A clínica do choque é muito variável em função do volume total e por unidade de tempo,
de sangue perdido. O valor da hemoglobina
e o hematócrito não reflectem a volemia, e os
doentes podem estar euvolémicos, hipovolémicos ou hipervolémicos. Há trabalhos que
mostraram que há uma subida do hematócrito de 5% nas primeiras horas após cirurgia,
por incapacidade de correcção do volume de
plasma de acordo com o sangue perdido.
O choque hipovolémico é tratado com reposição de cristalóides ou colóides. As soluções
cristalóides contêm açúcares e electrólitos
(Quadro 11). As soluções colóides incluem
a albumina, as soluções de amido e as soluções de gelatina. As principais diferenças
entre os tipos de colóides advêm dos efeitos
colaterais associados, sendo as perturbações
da coagulação mais frequentes nas soluções
de amido e as reacções anafilácticas mais frequentes nas soluções de gelatina. A albumina é um derivado do sangue, mas está isenta
de risco de transmissão de infecções virusais.
O tratamento com cristalóides ou colóides
permite melhorar o volume de ejecção ventricular e débito cardíaco, assegurando a
perfusão adequada dos órgãos vitais. Não há
evidência científica de que os colóides sejam
melhores que os cristalóides para este fim.
A melhor evidência disponível em relação a
essa questão advém do estudo Saline versus
albumin fluid evaluation (SAFE). É um estudo
clínico, prospectivo, controlado, randomizado
e duplamente cego, que comparou a administração de solução de albumina humana 4%
Quadro 10. Choque
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Volume perdido
< 750 ml
< 15%
750-1.500 ml
15-30%
1.500-2.000 ml
30-40%
> 2.000 ml
> 40%
FC
< 100
> 100
> 120
> 140
TA
Normal
Normal
TA média < 60 mmHg
nn
FR
14-20
20-30
30-40
> 35
Debito urinário ml/h
> 30
20-30
5-15
Anúria
Estado consciência
Normal
Ansiosa
Confusa
Letargia
618
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2.4. COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO
Catiões*
LEC
Aniões*
Na
K
Ca
Mg
Cl
HCO3
Osmolaridade
142
4
5
3
103
27
280-310
†
273
Lactato ringer
130
4
3
-
109
28
NaCl a 9%
154
-
-
-
154
-
308
D5 com NaCl a 4,5%
77
-
-
-
77
-
407
D5 simples
-
-
-
-
-
-
253
NaCl a 3%
513
-
-
-
513
-
1.026
Polielectrolítico
140
4
2,5
1
127
304
*Electrólitos em mEq/l.
Presente na solução como lactato que se converte em bicarbonato
†
com solução salina de cloreto de sódio 0,9%,
em 7.000 pacientes graves que necessitavam
de ressuscitação volémica. Os resultados mostraram mortalidade idêntica nos pacientes
que receberam albumina ou solução salina.
Os colóides estão indicados depois de terem
sido transfundidas quantidades importantes de cristalóides e, em primeira linha, nas
situações de baixa pressão oncótica, que se
estima através da albuminemia.
As doentes com perda significativa de proteínas por ascite neoplásica precisam de
colóides numa fase precoce da reposição de
volume. Por outro lado, tendo em conta que
a distribuição do líquido extracelular é de
dois terços no espaço intersticial e um terço no intravascular, em 24 h de perfusão de
cristalóides, dois terços do volume vai estar
no espaço intersticial e apenas um terço no
espaço intravascular. A relação cristalóides/
colóides deve, assim, ser dois terços e um
terço. Os colóides perfundidos não devem
exceder 30 ml/kg/dia, dado o risco acrescido
de alterações da coagulação, sobrecarga de
volume e hipoproteinemia por diluição.
A transfusão de glóbulos vermelhos é habitualmente necessária quando a perda de sangue foi superior a 20-30% da volemia mas,
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
mesmo neste caso, a correcção da volemia
começa por cristalóides. Apesar do valor da
hemoglobina ser o principal determinante
da adequada oxigenação dos tecidos, a oxigenação permanece suficiente com valores
baixos de hemoglobina (> 7 g/dl), desde que
o débito cardíaco seja mantido. Para perdas
de sangue superiores a 30-40% do volume
inicial, estes mecanismos de compensação
começam a falhar (Quadro 12).
O volume de cristalóides a perfundir em relação ao volume de sangue perdido é de 3
para 1; a relação é de 1 para 1 se se trata de
colóides.
2.4.2. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Apesar da profilaxia dos acidentes tromboembólicos, a trombose venosa profunda e a tromboembolia pulmonar são causa frequente de
morbilidade e mortalidade associadas a cirurgia ginecológica. É necessário monitorizar.
A confirmação faz-se pela realização de cintigrama de V/P ou angiotomografia computarizada (angio-TC) torácica.
O tratamento é mais frequentemente feito
com HBPM em dose terapêutica (2 mg/kg,
para a enoxaparina).
619
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Quadro 11. Composição do LEC e dos principais cristalóides
Componente
Dose/volume
Indicação
Glóbulos vermelhos
1 U = 250-300 cc, l Hb 1 g/dl e l Hct 3%
Hb < 8 g/dl
Perda > 30% da volemia*
Plaquetas
8-10 U, l 10 000 plaquetas
< 50.000, se contagem normal em
pré-operatório e hemorragia activa
< 20.000 se contagem baixa
em pré-operatório
Plasma fresco
1 U = 225 ml tem 200 U dos factores
VIII e V e outros factores
Hemorragia por défice de factores, como
insuficiência hepática ou perda hemática
maciça
Crioprecipitados
15 ml tem 80 U de factor VIII e 150 mg
de fibrinogénio
Doença de Von Willebrand, perda
hemática maciça
Adaptado de Gynecologic oncology2.
*Volemia total = 75 cc/kg peso.
2.4.3. INFECÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO
2.4.4. ILEUS E OBSTRUÇÃO INTESTINAL
É frequente a febre no pós-operatório na doente submetida a cirurgia ginecológica. Nas
primeiras 48 h, a febre não está normalmente
associada a infecção (Quadro 13) e, regra geral, é suficiente fazer exame físico à doente.
À medida que passa o tempo em relação à
cirurgia, aumenta a gravidade do quadro
etiológico subjacente.
Se a doente tiver quadro de sépsis são obrigatórias as culturas de sangue e urina. De outro
modo, são mais importantes a avaliação da
ferida operatória, a identificação de infecção
respiratória e a pesquisa de infecção urinária.
Se houver exsudado na ferida operatória,
esta deve ser explorada para excluir infecção
e deiscência e deve ser feito exame pélvico,
para excluir abcesso da cúpula.
Na febre tardia, deve ser pedida ecografia ou
TC abdomino-pélvica para excluir abcesso
pélvico, trombose, lesão do uréter ou deiscência de anastomose intestinal, se existir.
Na maioria das infecções no pós-operatório,
o antibiótico deve ser endovenoso até 48 h
após a febre terminar e depois continuado
por via oral (Quadro 14).
No pós-operatório são frequentes as náuseas, vómitos, dor e distensão abdominal.
A retoma da função intestinal normal
depende do tipo e extensão da cirurgia
realizada, mas é também influenciada pelos antecedentes da doente, cirurgias prévias e coexistência de outras patologias
como a diabetes. O recurso a analgésicos
opióides e o desequilíbrio hidroelectrolítico com hipocaliemia são causas de ileus
paralítico.
É fundamental o diagnóstico diferencial
entre ileus e obstrução (Quadro 15). Em
ambos os casos a radiografia do abdómen
pode ser normal nas primeiras 48 h, mas
pode ser importante a comparação de películas seriadas. Pode ser necessária uma TC
abdomino-pélvica para determinar o nível
de obstrução e a causa desta. O abcesso
pélvico pode ser a causa do ileus. O tratamento obriga habitualmente a colocação
de sonda nasogástrica e a correcção hidroelectrolítica. Podem ser colocados enemas.
Se há obstrução é necessário proceder a exploração cirúrgica.
620
Capítulo 53
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Quadro 12. Terapêutica com substitutos do sangue
Tempo após cirurgia
Diagnóstico diferencial
0-4 h
Atelectasia, pneumonia por aspiração, tromboflebite
2-7 dias
Infecção respiratória, infecção da ferida operatória, pneumonia nosocomial
7-21 dias
Abcesso pélvico, lesão do ureter, deiscência de anastomose intestinal, abcesso
da cúpula vaginal
Quadro 14. Escolha do antibiótico na infecção no pós-operatório
Local da infecção
Agentes comuns
Antibioterapia empírica
Ferida operatória
Staphylococci,
Pneumococci
Cefazolina ou vancomicina
Infecção urinária
Gram-negativos
Enterococci
Cefazolina, ciprofloxacina, trimetoprim/
sulfametoxazol
Pneumonia
Gram-negativos
Ticarcilina + ácido clavulânico, ciprofloxacina
Abcesso intra-abdominal
ou pneumonia
Gram-negativos entéricos
e anaeróbios
Cefotetan, imipenem, ampicilina +
gentamicina, metronidazol
Adaptado de Gynecologic oncology2.
Quadro 15. Ileus e obstrução pós-operatória
Ileus
Obstrução
Tempo após cirurgia
48-72 h
5-7 dias
Sintomas
Dor constante, da distensão
Cólicas
Exame físico
Distensão abdominal e ausência de
ruídos intestinais
Distensão abdominal e ruídos
intestinais aumentados
Radiografia
Distensão de ansas de delgado e
cólon; ar no recto
Distensão de ansas de delgado e
cólon; sem ar no recto
Adaptado de Gynecologic oncology2.
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Quadro 13. Diagnóstico da infecção no pós-operatório
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