Artigo original
Sistemas de Informação em Saúde: a
perspectiva e a avaliação dos profissionais
envolvidos na Atenção Primária à Saúde de
Ribeirão Preto, São Paulo
Health Information Systems: perspective and evaluation by the
professionals involved in primary healthcare in
Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil
Débora Cristina Modesto Barbosa1, Aldaísa Cassanho Forster2
Resumo
O Programa Saúde de Família (PSF) é uma estratégia que se utiliza de indicadores locorregionais. Para isso, incorpora instrumentos que possibilitem a coleta de dados e a conversão destes em informações que possam ser analisadas. Os Sistemas
de Informação em Saúde (SIS) surgem nesse contexto como ferramenta possibilitadora de tais ações. Esta pesquisa teve
como objetivo conhecer a percepção dos profissionais do PSF sobre o SIS que manipulam, por meio de um estudo descritivo
e qualitativo, realizado em cinco unidades do PSF do município de Ribeirão Preto, São Paulo. A coleta ocorreu por meio
de entrevistas semiestruturadas, gravadas com 37 profissionais. Foram respeitados os aspectos éticos e legais (resolução
196/96). Os resultados foram produzidos após o tratamento dos dados segundo Bardin para análise temática, resultando em
três temas: a atuação profissional de atenção básica, na qual os profissionais classificam sua atuação como basicamente
assistencial; o SIS utilizado no PSF e a percepção dos profissionais, observando-se que o Sistema de Informação da Atenção
Básica (SIAB) é o SIS utilizado nas unidades, mas que tem pouca interferência nas ações da equipe; a utilização do SIAB
para planejamento de ações, em que a equipe opta por outros instrumentos para nortear seu planejamento que não os
produzidos pelo SIAB.
Palavras-chave: Programa Saúde da Família, informação, sistemas de informação
Abstract
The Brazilian family health program (PSF, acronym in Portuguese) is a strategy that aims at actions based on local and regional
indicators, so it incorporates instruments that make possible the data collection and the conversion of these data into information that can be analyzed. The health information systems (HIS) are tools that make these actions possible. The objective
of this research was to evaluate the perception of the PSF professionals on the HIS that they manage through a descriptive
and qualitative study, carried out in five PSF units in the city of Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil. The data collection was
performed through semi-structured interviews with 37 PSF professionals. The ethical and legal aspects have been respected,
according to the law resolution 196/96. The results were yielded according to Bardin for thematic analysis, resulting in three
subjects: 1) the primary healthcare professional performance, in which most of the staff characterized their role as assisting
basic assistance; 2) the HIS used in the PSF and in the professionals’ perception – it is noticeable that the primary healthcare
information system (SIAB, acronym in Portuguese) is the HIS used in the units, but it has little influence on the team’s actions;
3) the use of SIAB for action planning – the team generally use other instruments, not the ones produced by the SIAB, to plan
their actions.
Keywords: Family Health Program, information, information systems
1
2
Mestre em Ciências Médicas. Docente da Faculdade de Ciências da Saúde de Campos Gerais (FACICA). End.: Rua Ana Amado, 119 – Jardim Zara –
Ribeirão Preto (SP) – CEP: 14092-330 – E-mail: [email protected]
Docente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).
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Sistemas de Informação em Saúde: a perspectiva e a avaliação dos profissionais envolvidos na Atenção Primária à Saúde de Ribeirão Preto, São Paulo
Introdução
A temática central deste estudo insere-se na Atenção Primária em Saúde (APS) por meio da percepção dos profissionais
referente ao Sistema de Informação em Saúde (SIS), manipulado na Estratégia Saúde da Família (ESF).
A APS tem sido definida como “aquele nível de um sistema
de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para todas
as novas necessidades e problemas” (Starfield, 2002, p. 28) e
como a habilidade dos países de
elaborar estratégia coordenada, eficaz e sustentável para combater os problemas de saúde existentes, preparar para novos
desafios de saúde e melhorar a equidade (OMS, 2005, p. i).
A APS é o ponto estratégico e primordial para se coletivizar
o trabalho, gerir serviços de saúde e estabelecer estratégias que
possam facilitar a assistência, no sentido de acolher a demanda,
programar a oferta e favorecer a lógica participativa e democrática, transformando trabalhadores e usuários em atores no
processo de cidadania.
Para tanto, é necessário que a mesma seja entendida e revista, no intuito de garantir que realmente possibilite uma maior
equidade e eficiência do cuidado, refletindo, assim, em gastos
condizentes com a necessidade e satisfação dos usuários, não
sendo uma assistência seletiva e focalizada na população de
extrema pobreza. Essa renovação proposta pela Organização
Mundial da Saúde para a APS incorpora a importância de
profissionais qualificados e o uso dos determinantes sociais da
saúde.
O Programa Saúde da Família (PSF) surge dentro dessa nova
abordagem e lógica incorporadas à APS, além de ser colocado
como uma tentativa de reorganização das práticas assistenciais
(Furtado e Santana, 2003; Brasil, 2001).
A ESF está inserida no nível operacional do programa e é
responsável pela geração de dados e informações que possibilitem “identificar, conhecer e analisar a realidade local”, produzindo, assim, um ambiente capaz de “propor ações capazes de
nelas interferir” (Brasil, 2001, p. 73).
A informação em saúde surge como uma das áreas de
conhecimento da Saúde Coletiva por levar em consideração
as determinações sociais do processo saúde-doença, além de
atuar também como
ferramenta analisadora de produção de ações de saúde, nas
decisões, na (re) construção do modelo assistencial possibilitando aos sujeitos alcançarem a autonomia no desenvolvimento de seu trabalho em saúde (Pinto, 2000, p. 3).
A informação é fonte fundamental para o desenvolvimento
do planejamento das ações locais, assim como sustentação para
os integrantes da equipe alicerçarem suas atividades e ações
pautadas na realidade locorregional, e o sistema de informação
é a arma aliada para que sejam produzido meios para a geração
de informações.
Os SISs possuem diferentes definições:
um conjunto de unidades de produção, análise e divulgação
de dados que atuam integradas e articuladamente com o
propósito de atender às demandas para o qual foi concebido
(Brasil, 2005, p. 67).
reunião de pessoas e máquinas, com vistas à obtenção e processamento de dados que atendam à necessidade de informação da instituição que o implementa (Brasil, 2005, p. 67).
estruturas administrativas e unidades de produção, [...]
articuladas, com vistas à obtenção de dados mediante o seu
registro, coleta, processamento, análise, transformação em
informação e [...] divulgação (Brasil, 2005, p. 67).
Esses sistemas são capazes de produzir indicadores que
podem e devem ser utilizados na organização da assistência realizada. É importante que os SISs se reestruturem de
“forma que possam ser readequados aos novos processos
de trabalho vigentes nas unidades” (Proietti, 2003, p. 285),
pois sua ausência implica a restrição de análise dos problemas, visto que dificulta a produção de indicadores de
necessidades e cobertura/utilização dos serviços de saúde
(Paim, 2003).
O trabalho desenvolvido pelos integrantes da ESF aparece
como estratégia fundamental para o desempenho real das
ações condizentes com essa nova proposta, sendo necessário
não somente a incorporação dessa lógica como também ações
inovadoras e planejadas.
Individualmente, cada profissional possui características
específicas para realizar o trabalho no âmbito de suas competências. Esse aspecto pode ser classificado como positivo,
pois viabiliza que cada um possa adaptar seu trabalho de
acordo com a variabilidade de situações e das suas próprias
características individuais e estilos de trabalho (Mascia et
al., 2006).
Investigar como esses profissionais se veem nessa lógica e as
alternativas que adotam para desenvolvimento da mesma é de
suma importância para avaliar condutas e evidenciar limitações
ou maximizações encontradas no serviço e, consequentemente,
nos equipamentos utilizados para isso.
Sendo assim, o presente estudo propôs a investigação da
percepção e da avaliação que esses profissionais têm do SIS, o
qual manipulam nessa unidade.
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Débora Cristina Modesto Barbosa, Aldaísa Cassanho Forster
Metodologia
Esta é uma pesquisa de caráter descritivo exploratório,
cujo objetivo foi observar, descrever e explorar aspectos de
uma situação real de relacionamento entre profissionais e SIS.
Sua abordagem é qualitativa, na tentativa de suprir as necessidades do estudo nesse campo, além de produzir subsídios
que possam informar programas de formação sobre o lidar
qualificado com os SISs.
Na realização do estudo, foram utilizadas entrevistas
semiestruturadas como forma de abordar os profissionais
de interesse da investigação, presentes em cinco Núcleos de
Saúde da Família (NSF) no Município de Ribeirão Preto, São
Paulo, ligados ao Centro de Saúde Escola Dr. Joel Domingos
Machado, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (USP) e pertencentes ao Distrito
Oeste/Sumarezinho.
As entrevistas foram realizadas entre os meses de janeiro e
março de 2006, perfazendo um total de 37 entrevistas, sendo
os sujeitos da pesquisa (médicos e residentes, enfermeiras,
auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde)
entrevistados em seus locais de trabalho.
Um roteiro com questões norteadoras contemplou questões como: atuação profissional, o principal SIS informatizado
na unidade e sua utilização, bem como sua finalidade sob a
ótica de cada profissional, seu emprego no planejamento das
ações, dificuldades e falhas do sistema, além do treinamento
da equipe para a sua operacionalização.
Por ser um trabalho com seres humanos, o projeto de estudo foi encaminhado e submetido à apreciação do Comitê de
Ética em Pesquisa do Centro de Saúde Escola da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da USP, tendo recebido a devida
aprovação para sua execução.
Foram realizadas entrevistas individuais com cada membro das equipes dos NSF, utilizando-se de ambiente tranquilo
e reservado. Todas foram gravadas.
Para interpretação dos dados, fez-se uso da análise de
conteúdo fundamentada em Bardin, que tem significado mais
amplo do que um procedimento técnico, ou seja:
um conjunto de técnicas de análise de comunicação visando
obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos
ou não) que permitam a interferência de conhecimentos
relativos às condições de produção/acolhimento destas mensagens (Bardin, 1977, p. 3)
Mais especificamente, empregou-se a análise de conteúdo
do tipo temática, que consiste em descobrir os núcleos de
sentido que compõem uma comunicação, cuja presença ou
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frequência signifiquem algo para o objetivo analítico visado.
Na pesquisa qualitativa, a análise temática encaminha-se para
a presença de determinados temas ligados a uma afirmação
a respeito de determinado assunto, podendo ser apresentado
por meio de uma palavra, uma frase ou um resumo.
A análise dos dados foi baseada na percepção da ESF em relação ao SIS utilizado na Unidade de Saúde da Família (USF).
Resultados e discussão
Após a realização das entrevistas baseadas no roteiro,
conseguiu-se estruturar a análise em três grandes grupos
relativos aos seguintes aspectos: a atuação profissional de
atenção básica; o SIS utilizado na atenção básica e a percepção
dos profissionais; e a utilização do Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB) para planejamento de ações.
A atuação profissional de atenção primária à saúde
O Ministério da Saúde (Brasil, 2008, p. 7) relata que
o trabalho é constituído por um conjunto de atividades
simultâneas, que possuem características diferentes e são
exercidas por trabalhadores de diversas áreas, com saberes e
experiências específicas.
Essas características ressaltam que:
No processo de trabalho em saúde [...] as instituições devem
ser espaços de produção de bens e serviços para os usuários,
e também espaços de valorização do potencial inventivo dos
sujeitos que trabalham nessas instituições/serviços: gestores,
trabalhadores e usuários. O trabalho é o que está definido de
forma prescritiva para ser executado pelos diferentes profissionais, mas também e, principalmente, o que efetivamente
se realiza nas situações concretas de trabalho. Inclui, portanto, o esforço que se despende no cotidiano profissional, para
o trabalhador dar conta dos acordos e pactos realizados com
o gestor e com os companheiros de trabalho, em função das
necessidades dos usuários (Brasil, 2008, p. 6).
Sendo assim, os conceitos de trabalho e de processo de trabalho devem ter uma análise mais ampla que não se restrinja
somente à sua composição ambiental, mas que incorpore
também uma “categoria explicativa, que se inscreve nas relações sociais de produção existentes entre capital e trabalho”
(Lacaz, 2002).
Na USF, esse trabalho tem sido exercido por uma equipe
multiprofissional, que realiza ações específicas e interdisciplinares, possibilitando ações de cunho individual e coletivo.
Sistemas de Informação em Saúde: a perspectiva e a avaliação dos profissionais envolvidos na Atenção Primária à Saúde de Ribeirão Preto, São Paulo
Ao tentar-se identificar o que esses profissionais, atores do processo de trabalho, visualizam sobre sua atuação,
identificou-se que os mesmos ainda apresentam uma grande
dicotomia entre as ações que desenvolvem de cunho mais
administrativo e aquelas que são de cunho mais assistencial.
Eles relatam ambas as atividades, mas não de forma complementar, e sim como ações isoladas e fragmentadas.
Eu sou agente comunitária. Eu faço as visitas domiciliares da
minha área. (ACS (agente comunitário de saúde) – NSF A)
A atividade para o enfermeiro [...] tem, além das atividades
de organização administrativa [...] a assistência [...]. (ENF
(enfermeiro) – NSF B)
A atividade é basicamente a de fazer a supervisão dos
médicos residentes e dos alunos de medicina. Também faço
alguns atendimentos, eventualmente, mas principalmente
eu fico por conta dessa supervisão dos atendimentos que eles
fazem. (MED (médico) – NSF E)
Bom aqui no núcleo eu sou residente de medicina de família
e a gente trabalha mais na parte de assistência. (RESID
(residente) – NSF E)
Isto [visitas, orientações] é o que a gente realiza. Fora a
parte burocrática, da papelada, as metas que tem que cumprir. (ACS – NSF D)
É o que eu falo, você fica navegando no meio da papelada
também. (ACS – NSF C)
Perde-se muito tempo dentro da unidade preenchendo
fichas disto, fichas daquilo. [...] Poderíamos estar fazendo
visitas, prestando assistência as pessoas, mas ficamos aqui.
(ACS – NSF E)
As falas demonstram que ainda existe um falta de entrosamento entre os mecanismos existentes (formulários,
instrumentos, visitas, consultas) na USF para um real desenvolvimento dos cuidados de saúde. A ocorrência desse fato
influencia a resposta produzida pelo setor, visto que se pode
gerar um resultado inadequado àquele realmente apresentado,
o que possibilita falhas na antecipação de situação e solução
de problemas (OMS, 2008).
A informação gerada pelo serviço, quando pautada
nos indicadores produzidos pela equipe, proporciona o
desenho real de uma realidade apresentada pela população,
viabilizando, assim, ações condizentes com as necessidades
locorregionais.
Há, desse modo, uma necessidade de articulação entre
o processo de trabalho realizado na ESF e os instrumentos
existentes, visto que a inserção de novas tecnologias nesse
contexto de trabalho contribui significativamente para o desenvolvimento do setor Saúde, tanto no que se refere às questões de caráter assistencial quanto às de caráter organizativo.
Para que haja essa possibilidade de detecção e intervenção e, consequentemente, aumento da resolutividade
dos problemas de saúde, é necessário que os profissionais
saibam seu papel, as habilidades e competências de que necessitam, além de traçarem estratégias que viabilizem essas
ações e terem aporte para realização das mesmas, visto que,
conforme Oliveira (2000), os profissionais devem apresentar
habilidades específicas e disposição para aprender, e não
somente entusiasmo.
Outro cuidado necessário é ter clareza para que o trabalho desenvolvido não se prenda somente à produtividade,
devido a uma cobrança repetida, ou à realização de ações
pontuais voltadas para etapas do ciclo vital ou controle de
alguns agravos (Santos et al., 2007); caso contrário, o trabalho em equipe passa a atuar perante uma lógica de racionalização e agilização das tarefas para cumprir simplesmente
metas numéricas, o que compromete essa equipe, tornando-a
marcada pelo agrupamento de agentes marcados pela fragmentação e pela justaposição das ações sem ação integrativa
(Peduzzi, 2001).
Enquanto essa clareza não se torna tão evidente, há um
comprometimento na utilização adequada das informações
para uma real programação e planejamento daquilo que se
realiza e, consequentemente, para o desenvolvimento do trabalho em equipe.
O SIS utilizado no Programa Saúde da Família e a
percepção dos profissionais
O SIAB tem por objetivo acompanhar a implementação
e monitorar os resultados do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do PSF (Brasil, 2003). A unidade
privilegiada de geração e coleta das informações do sistema
é a família/domicílio. O processamento das informações no
sistema consiste basicamente na agregação dos dados entre os
diversos níveis operacionais (microárea, área, segmento, município, regional de saúde, estado) e na respectiva construção
de indicadores. As saídas são relatórios de dados e indicadores agregados, voltados para o acompanhamento e avaliação
do desempenho das equipes de saúde da família e dos agentes
de saúde (Brasil, 2005).
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Débora Cristina Modesto Barbosa, Aldaísa Cassanho Forster
Para produzir, consolidar e facilitar a análise da informação, utiliza-se um sistema que compreende pessoas, equipamentos, procedimentos, documentos e comunicações e que
colhe, valida, transforma, armazena, recupera e apresenta
dados, gerando informação para usos diversos. Embora seja
possível contar com um sistema de informação eficaz e sem
qualquer grau de informatização, a ampla e crescente presença
da informática em todos os domínios da vida social brasileira
tem feito com que o próprio conceito de sistema de informação encontre-se atrelado à ideia de informatização.
O principal SIS utilizado nas USFs é o SIAB, que foi, segundo o Datasus,
desenvolvido como instrumento gerencial dos Sistemas
Locais de Saúde e incorporou em sua formulação conceitos
como território, problema e responsabilidade sanitária.
(Brasil, 2010)
O SIAB aparece como um SIS diferenciado dos demais por
possibilitar a utilização pontual das informações, produção de
indicadores e consolidação progressiva da informação, partindo dos níveis menos agregados para os mais agregados.
A informação é fonte fundamental para o desencadeamento de ações pautadas na realidade local e para a possibilidade
de programação prévia, assim como identificação de obstáculos a serem transpostos. Mas é necessário primeiramente que
esta seja clara e acessível para permitir sua real compreensão
(Wurman, 1991 apud Pinto, 2000) por toda a equipe e que
seja verídica e fidedigna para proporcionar a viabilidade das
ações. Para tanto, é necessário que esses profissionais tenham
“a capacidade de gerar, aceder, lidar com a informação de características diferentes, onde se pode recorrer a diversas formas de conhecimento” (Mishima, 1995), garantindo, assim,
sua real utilização.
O SIAB é um sistema informatizado, que apresenta
formulários manuais e informatizados. Sua manipulação e
preenchimento são classificados como de fácil tecnologia
que não demanda tamanho manejo e habilidade, visto que os
dados lançados são os mesmos apresentados no formulário
impresso. Silva e Laprega (2005) também chegaram às mesmas conclusões quanto à manipulação.
Já quando se analisa a valorização do conteúdo, possibilitado
pelo processamento do sistema, os profissionais relatam que:
O SIAB que é nosso sistema de informação aqui. Ele tem
muitas potencialidades. Nem todas a gente dá conta de
olhar. Mas algumas a gente dá conta de olhar. Fazer uso
delas. (ENF – NSF A)
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É um desperdício. Poderia e deve ser uma ferramenta muito
importante utilizada dentro dos seus limites, mas ainda
assim traria um impacto muito positivo para as práticas do
PSF. E que é desperdiçado. (MED – NSF E)
[...] a gente manipula [...] o sustenta diariamente com
informações que a gente trás das famílias. Então a gente
manipula ele o tempo todo, porque ele é a fonte, é dali que
tira tudo. Quase todas as informações. (ACS – NSF E)
Não, eu quase não faço nada no SIAB. A gente anota a
produção diariamente, e no fim do mês quem alimenta o
SIAB é a enfermeira e os agentes comunitários. Auxiliar não
alimenta o SIAB. (AE (auxiliar de enfermagem) – NSF A)
As falas evidenciam que o SIAB é utilizado pontualmente
para atualização de dados e produção de relatórios mensais,
e, apesar de possuir uma gama maior de possibilidade de
uso para apoio da equipe, muitas vezes não é usado com esse
intuito.
Apesar de manipulado frequentemente, ainda não se
evidencia com clareza e sistematização o desenvolvimento de
todas as etapas do processo do sistema.
É necessário que haja uma maior divulgação dos passos
e desenvolvimento do SIAB, pois isso facilitaria e viabilizaria
sua utilização de forma mais integrada e maximizada expandindo, assim, seu uso não só para coleta e preenchimento dos
dados no sistema, mas também para geração de informações
por meio dos relatórios para uso na programação das ações e
visualização de indicadores.
Estudos como o de Freitas e Pinto (2005) apontam para
situação similar, na qual mesmo a produção de informações
em saúde sendo um importante instrumento, a preocupação
maior da ESF em relação ao SIAB não se concentra na análise
das informações que ele é capaz de fornecer para a realização
da programação local.
Apesar de apresentar possibilidades, o SIAB também
apresenta falhas inerentes tanto ao software quanto à forma
de operacionalizá-lo. Quanto ao software, os profissionais
informam que ele não atualiza as idades automaticamente;
apaga dados das pessoas de 14 anos quando elas completam
15; as famílias excluídas em bases secundárias não são excluídas na base municipal após o repasse dos relatórios. Além
disso, são solicitados dados de crianças até dois anos como
amamentação, peso e vacinação, mas essas informações não
são encontradas no seu consolidado. O mesmo ocorre com
algumas patologias prevalentes na área, que não podem ser
digitadas e, consequentemente, não constam no consolidado
Sistemas de Informação em Saúde: a perspectiva e a avaliação dos profissionais envolvidos na Atenção Primária à Saúde de Ribeirão Preto, São Paulo
do sistema que deveria ser utilizado como base para o planejamento das ações locais.
Eu acho que é burocracia e prestação de serviço, só. (ACS
– NSF B)
Igual os menos de 14 anos. Quando fazem 15 tem que mudar para adultos, só que ele não faz. Ai quando se tenta
mexer, ele deleta e tem que digitar de novo. (ACS – NSF E)
É um sistema que tem todas as informações da área. Que ai
a gente separa por cada micro-áreas. (ACS – NSF A)
Eu acho que é um sistema bom, que precisava ser [...] menos
gessado.[...] Nossa situação epidemiológica é um pouco diferente de norte e nordeste. [...] Você não tem um espaço para
colocar um problema de saúde importante para nós como a
obesidade [...] a depressão [...]. (ENF – NSF B)
Ele não atualiza as idades. Você tem que atualizar manualmente. Ai tem que ficar um dia inteiro só para isso. Ele podia
fazer isso, não podia? Ai quando vai olhar o consolidado, os
dados não batem porque ele não atualizou. (ACS – NSF C)
Eu acho que não é condizente com a realidade. É um sistema do qual a gente dispõe, eu não acho que seja o sistema
ideal. (MED – NSF E)
Quando não se evidencia uma sintonia entre o que se
coleta e a forma de consolidação pelo sistema, a tendência é
a incredibilidade e o consequente desinteresse de realização,
visto que o retorno não vem na mesma proporção, fazendo
com que os profissionais somente coletem os dados.
O fato de ser um sistema de ordem nacional faz com que
o SIAB seja classificado como gessado. Isso viabiliza a aglomeração de dados em ordem nacional, mas, para a unidade em
questão, ficam pendências de alguns dados inerentes à realidade
local que precisam ser analisados em sistema à parte do SIAB.
O interessante é identificar as falhas para que essas possam ser sanadas, ou pelo menos minimizadas. Porém, para
conseguir detectá-las, é necessário primeiramente conhecer
profundamente o sistema, pois somente assim se consegue
evidenciar esses aspectos passíveis de melhoria e oferecer
alternativas de soluções, visto que quem está envolvido com
esse nível mais operacional é realmente o que consegue enxergar com mais clareza todo o processo.
Pontuar as possibilidades de utilização do sistema também
é de fundamental importância, pois possibilita a disseminação
de formas reais e factíveis de sua utilização. Os profissionais
deste estudo se posicionaram da seguinte forma:
Acho que é um instrumento de gerenciamento importante.
Com todas as dificuldades ele tem muitas potencialidades.
(ENF – NSF A)
O SIAB proporciona relatórios do conjunto dos pacientes e de suas famílias. São geradas tabelas de produção e das
características epidemiológicas, proporcionando resultados
para a elaboração de um diagnóstico populacional. Esse diagnóstico deveria ser utilizado na organização da USF, nas ações
de cada profissional no contexto do trabalho em equipe e na
gerência do serviço.
Porém, volta-se novamente à dicotomia entre o que é coletado e as possibilidades de utilização quando se comparam as
falas dos profissionais. Outra situação percebida é que os profissionais da equipe têm uma atuação mais dirigida à clínica.
Para desenvolvê-la, necessitam das informações registradas
no prontuário individual e de família, que não estão inseridas
no software.
O SIAB, apesar de representar um avanço e possibilitar a
produção de indicadores locais, não é uma ferramenta que deve
ser usada isoladamente de outros instrumentos, visto que as informações obtidas por meio dele não são suficientes para “uma
análise da situação da saúde que contemple tanto os problemas
do estado de saúde da população quanto os problemas dos serviços de saúde” (Paim, 2003, p. 193), assim como para um grau
de desagregação necessário (Portugal, 2003).
Quando se prevê a minimização de iniquidades, a OMS
relata que
a menos que os sistemas de informação recolham dados
utilizando estratificadores sociais uniformizados, tais como
o nível socioeconômico, gênero, etnia e área geográfica, é difícil identificar e localizar iniqüidades. (OMS, 2008, p. 38).
As USF adotam algumas formas alternativas para incrementar os dados que não são agregados pelo SIAB. Apresentam instrumentos de coleta próprios para algumas patologias
prevalentes, planilhas, cadernos, lousas, sistemas que surgem
como estratégias no apoio ao desenvolvimento de informações complementares necessárias para uma compreensão
mais profunda das necessidades da comunidade.
Dados da OMS relatam que “à medida que a informação
melhora as múltiplas dimensões da crescente inequidade sem
saúde vão-se tornando mais obvias” (OMS, 2008, p. 10).
A incorporação de formas alternativas de geração de
indicadores demonstra que há um interesse por parte dos
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Débora Cristina Modesto Barbosa, Aldaísa Cassanho Forster
profissionais em enxergar o que tem sido realizado com a
população e que esses indicadores são importantíssimos para
o desenvolvimento de suas ações e visualização das mesmas.
Seria interessante que essas novas estratégias aproveitassem um pouco mais do que é produzido pelo sistema, para
organizar-se de forma complementar ao que ele apresenta,
ou seja, trazer características mais intrínsecas do serviço
de forma qualitativa, acoplada às informações geradas pelo
SIAB, possibilitando, assim, a formulação de uma base de
dados própria – não desintegrada, e sim complementar.
A utilização do SIAB para planejamento de ações
Ao se discutir a análise da situação de saúde, pode-se identificar que a mesma corresponde ao momento explicativo do
processo de planificação. Uma vez que os problemas de saúde são
identificados, sendo passíveis de avaliação, consequentemente é
aberta a possibilidade de evidenciar as necessidades e realidades
de uma situação atual, a explicação lógica e factual de determinantes e problemas que apresentam maior veracidade e racionalidade de análise, visto que oferecem elementos-chave para
confecção de soluções e ações (Knox, 1981 apud Paim, 2003).
A ausência ou limitação de um sistema que consiga em
sua totalidade ou parcialidade oferecer indicadores de necessidades e cobertura de serviços de saúde restringe a possibilidade de utilização do mesmo para a realização de análise de
problemas existentes nas unidades.
O SIAB, inicialmente concebido para o acompanhamento do PACS/PSF, inclui diversos indicadores (demográficos, sociais, cobertura, morbidade, mortalidade),
além de contemplar as dimensões de território, microlocalização de problemas e responsabilidade sanitária. Abrange
diversos níveis de agregação/microárea em que residem as
famílias adscritas no território de um segmento, estado,
região e país. Esse sistema tem sido objeto de propostas de
reformulação, no sentido de contemplar todas as unidades
básicas de saúde e não apenas aquelas de saúde da família,
podendo contribuir para a “identificação de desigualdades
nas condições de saúde da população através da espacialização das necessidades e respostas sociais” (Brasil, 2000
apud Paim, 2003, p. 193).
Os profissionais do presente estudo referem que, apesar
dessa característica embutida ao SIAB, ele não é colocado
como instrumento norteador para o planejamento e programação das atividades desenvolvidas e discutidas na unidade.
Em sua maioria, é utilizado esporadicamente, principalmente
para fins de ensino e conhecimento de perfil epidemiológico.
Não existe uma padronização de discussão de seus dados
entre os profissionais da equipe.
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Aqui constantemente ele é usado, Quando vêm pesquisadores, que querem algumas informações e usam o SIAB.
Também ele é utilizado, às vezes, para elaborar grupos. (AE
– NSF A)
Essa não é prática comum, ta? Usando SIAB para nortear
serviço, fazendo planejamento local. Isto é muito bonito no
papel, na realidade não tem acontecido. (MED – NSF E)
Não com uma freqüência mensal. Eu faço para dar uma
olhada assim como é que foi a cobertura de visitas que os
agentes aquele mês conseguiram. (ENF – NSF D)
Infelizmente, essa é uma realidade encontrada na utilização de outros SISs, como apontado por Sampaio (2003) em
seu estudo, que detectou que o mesmo acontece com o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), o qual
tem sido pouco utilizado para fins de planejamento.
Avalia-se que a reflexão crítica no e do trabalho será possível quando os trabalhadores tiverem a clareza e a possibilidade
de dominar o processo de trabalho, ou seja, de “intencionar a
finalidade da atenção” e “eleger o que será tomado como objeto do trabalho a partir da leitura das necessidades de saúde”
dos usuários “para então definir os instrumentos do trabalho”
(Santos et al., 2007).
Outra situação é que, para que haja um “conhecimento
pertinente”, é necessário um conhecimento gerado por meio
da condição de “apreender problemas globais e fundamentais
para neles inserir os conhecimentos parciais e locais”. Sendo
assim, o conhecimento profissional deveria estar direcionado
para “apreender os objetos em seu contexto, sua complexidade, seu conjunto” (Morin, 2000 apud Silva e Cunha, 2002).
É necessário também identificar que o desempenho apresentado pelo SIS interfere diretamente nisso, conforme já
discutido anteriormente.
Ao discutir-se o fluxo dos dados, tem-se que, mensalmente,
os dados produzidos pelo sistema são consolidados e transmitidos para a instância cabível, no caso, a Secretaria Municipal de
Saúde. Lá, uma nova consolidação é realizada, na sistemática de
aglomeração das informações provindas das outras unidades
do município, possibilitando sua utilização para o planejamento das ações municipais. O fluxo seguinte compreende: Direção
Regional, Secretaria Estadual e Ministério da Saúde. Assim,
essas informações ganham uma dimensão que não se restringe
somente ao local onde são produzidas, visto que são disponibilizadas para acesso universal, de maneira uniforme, devido à
permanência de suas características centralizadoras, ou seja, a
padronização dos instrumentos de coleta de dados.
Sistemas de Informação em Saúde: a perspectiva e a avaliação dos profissionais envolvidos na Atenção Primária à Saúde de Ribeirão Preto, São Paulo
Uma vez que dados e informações da unidade são inseridos no sistema que apresenta instrumento de coleta universal,
também o consolidado será de abrangência nacional, apesar
de não ser universal para todos os casos de atendimento. Com
isso, as informações locais se diluem. Assim, um consolidado
de interesse da unidade deixa de ser produzido, visto que o
mesmo não incorpora as peculiaridades dela em seu resultado final. O instrumento e o processamento são universais,
porém adotados em unidades que apresentam características
próprias, ou seja, a fonte é peculiar. Nesse processo, o que era
informação particular de uma unidade torna-se uma informação universal.
Esse fechamento é geralmente realizado pela enfermeira
que fica como responsável por encaminhar os dados via disquete e é também a responsável por acionar a equipe técnica
caso ocorra algum problema com o sistema; esses dados que
são encaminhados não retornam para a unidade.
Os profissionais aprendem a lidar com o SIAB por meio de
treinamento interno, no qual a enfermeira e outros profissionais mais antigos explicam o funcionamento do sistema para
os novos profissionais.
Quando eu entrei as agentes comunitárias e a enfermeira
me mostraram o SIAB, como é feito aí elas fizeram pra mim.
(ACS – NSF A)
Quando o núcleo abriu foi autodidata. (ENF – NSF A)
Porque quando tem problema a enfermeira chama ele.
(ACS –NSF C)
A realização desse treinamento interno mostra que há necessidade de os processos de comunicação serem claros e precisos.
Para que as pessoas tomem boas decisões e essa engrenagem funcione em harmonia, é preciso manter a equipe motivada, unida.
E, para que isso aconteça, deve-se ter uma preocupação maior
com os processos de comunicação com a equipe; é preciso que
as informações sejam passadas com clareza, integralmente, sem
nenhum tipo de máscara e, ao invés de focar apenas nos pontos
negativos e de cobrança, fornecer também um feedback positivo
para a equipe sobre o que merece ser elogiado e aproveitado
como fator de motivação do grupo. Trabalhar as informações
dessa maneira não é tarefa fácil; é preciso superar algumas barreiras naturais da comunicação e das necessidades humanas, além
de desenvolver uma maneira satisfatória de reconhecimento da
equipe a partir de pequenas ações.
Campos (1994) assinala que há um movimento de “dupla
mão”, no qual a gerência, ao se constituir num “instrumento
de efetivação de políticas”, como um elemento estratégico
ao processo de transformação dos serviços, é, ao mesmo
tempo, uma ação que “resulta” de alterações definidas desde
o interior do processo de trabalho, subordinando-se às suas
finalidades.
A produção agilizada, atualizada, completa e confiável de
informações em saúde, em todos os níveis de gestão, é um
importante instrumento de controle social do SUS e na programação local (Freitas e Pinto, 2005).
Caso as informações produzidas pelo sistema fossem
mais lógicas e utilizadas para o desenvolvimento geral e
não somente em situações específicas, conseguir-se-ia, provavelmente, identificar os determinantes das desigualdades
em saúde e, consequentemente, elaborar instrumentos e
evidenciar indicadores de monitoramento dos processos de
reforma dos sistemas de Saúde (Almeida et al., 1999 apud
Senna, 2002)
É a informação que, impressa em suportes objetivos, possibilita ser apreendida pelo sujeito trabalhador, tornando-a um
componente de sua subjetividade, a qual, quando mobilizada
em processos produtivos reais, como o do trabalho em saúde,
alcança a condição de saber, um instrumento de intervenção
efetiva na solução dos problemas sobre os quais é aplicada
(Charlot, 2000).
Mesmo com algumas limitações de ordem profissional e
do próprio sistema, consegue-se evidenciar que os profissionais lidam com o sistema de acordo com o que lhes é cobrado
e colocado como necessidade básica e, para os pontos que
acreditam ser falhos e que têm intervenção direta com o andamento do serviço, fazem uso de outros instrumentos que
produzem indicadores mais próximos das suas realidades. O
sistema ganha, assim, classificação secundária pelos profissionais quanto à importância de amparar as ações das unidades,
visto que não vislumbra alguns dos dados necessários a eles.
Há uma necessidade de adequação, para que não se realize
um sistema que não supre claramente a realidade do serviço
e não pode ser usado como monitoramento e sustenção para
mudanças e organização da tomada de decisão.
Considerações finais
O PSF tem suas raízes na APS e, enquanto estratégia de
mudança do modelo de assistência, apresenta a proposta de
uso de tecnologias específicas para o desenvolvimento do
trabalho.
A insuficiência de informações acarreta o comprometimento da racionalização das ações de planejamento e,
consequentemente, contribui para a iniquidade do cuidado,
por acreditar que existe uma população com características
homogêneas da rede de serviço (CNDSS, 2008).
Cad. Saúde Colet., 2010, Rio de Janeiro, 18 (3): 424-33 431
Débora Cristina Modesto Barbosa, Aldaísa Cassanho Forster
A informação é coletada e pode ser usada de forma desagregada ou agregada pelo sistema. Portanto, a análise de
informações desagregadas no espaço urbano pode ensejar
também um planejamento desagregado e a organização da
saúde no nível local (Mendes, 1998).
Mesmo sendo evidenciado que as necessidades de saúde
apresentem uma significância expressiva, elas também apresentam algumas limitações, principalmente quando se considera
os contextos em que ocorrem, que podem sofrer alterações
devido ao seu contexto, uso e utilização (Vieira, 2005).
Um bom SIS depende da periodicidade do fluxo de fornecimento dos dados e do criterioso preenchimento dos instrumentos de coleta, proporcionando relatórios e resultados viáveis para utilização no planejamento de atividades locais. Mas
para que isso aconteça, é necessário que as pessoas envolvidas
na sua manutenção tenham clareza sobre suas possibilidades,
visando ao alcance do objetivo de extrair o seu potencial e
transformá-lo em realidade local, detectando focos prioritários e levando a um planejamento local e à execução de ações
que condicionem a realidade às transformações necessárias
encontradas.
Este estudo possibilitou identificar que o SIAB, no uso cotidiano, segundo a percepção de alguns membros da equipe,
não alcançou adequadamente o objetivo de ser um instrumento de reorganização das práticas de trabalho. Ele é o principal
sistema informatizado de que dispõem, mas basicamente só
o alimentam.
Algumas limitações e falhas do SIAB foram citadas pelos
entrevistados. Parte dessa limitação pode ser atribuída à presença incipiente da educação permanente e de um treinamen-
to adequado para a equipe, estimulando, assim, o uso do SIAB
não só como base de dados a ser preenchida, mas como fonte
de informações e instrumento de planejamento.
Neste estudo, o enfermeiro e o agente comunitário de saúde
(ACS) foram os profissionais que mostraram maior envolvimento com o SIAB. Os outros profissionais permaneciam mantendo um contato maior com o preenchimento de suas fichas.
Cabe ressaltar a importância de SIAB como instrumento
de reorganização do processo de trabalho, mesmo que sua
utilização pela ESF tenha se mostrado incipiente, se comparada às suas possibilidades de uso.
O SIAB, mesmo com as dificuldades apontadas, é um sistema de informação que deve ser considerado como uma base
fundamental de dados na APS.
Caso seus problemas operacionais e as falhas do software
fossem sanados e a equipe recebesse um treinamento adequado, sua utilização seria mais adequada, visto que, se os
profissionais tivessem mais clareza sobre a importância e as
possibilidades do SIS, mais se interessariam em discutir seus
dados no sentido de formular o planejamento local. Isso providenciaria uma melhor satisfação do usuário, já que, conforme a publicação da OMS sobre Cuidados de Saúde Primários,
agora mais do que nunca:
As pessoas estão cada vez mais impacientes perante a incapacidade dos serviços de saúde em prestar níveis de cobertura nacional, que vão ao encontro das exigências expressas
e das necessidades de mudança, bem como perante a sua
incapacidade de prestação de serviços no moldes que correspondam às suas expectativas. (OMS, 2008, p. xi).
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Aprovado em: 20/03/2010
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